Anexa 11 – Model solicitare act adițional

Nota Solicitare Act Adițional

1. Date generale

Nume Beneficiar......
Cod proiect:…….
Număr contract de finanțare: ……

Va înaintăm nota de solicitare pentru semnarea actului adițional la Contractul de finanțare nr….

Contract inițial Act adițional nr.1 Act adițional nr…..

Valoare Totala
proiect
Durata luni
Data finalizării

Modificări solicitate Descriere

Scopul Actului
Adițional
Justificarea
modificării
Impact asupra liniilor
bugetare
Impact asupra
activităților
proiectului
Impact asupra
rezultatelor/
indicatorilor
proiectului

Nume prenume-Reprezentant legal ..........................

Data ..........................
Semnătura ..........................