INFORMAȚII PENTRU DEȚINĂTOR

Acest document servește ca un certificat al reglementărilor de securitate socială care vi se aplică,

și ca confirmare că nu trebuie să plătiți nicio contribuție în alt stat.

Înainte de a părăsi statul în care sunteți asigurat pentru a lucra într-un alt stat,

ar trebui să vă asigurați că aveți documentele care vă autorizează, cele necesare

Primiți prestații în natură (asistență medicală, tratament spitalicesc etc.) în țara dvs. de muncă.

• Dacă locuiți temporar în statul în care lucrați, aplicați la dvs

operator de asigurări de sănătate un card european de asigurări de sănătate (CEAM/CEAM). Ai

nevoie de asta

Prezentați cardul furnizorului dumneavoastră de asistență medicală dacă primiți beneficii în natură
în timpul șederii dumneavoastră

trebuie să revendice.

• Dacă vă stabiliți în statul în care lucrați, aplicați la dvs

asigurătorii de sănătate formează S1 și îl trimit persoanei responsabile în cel mai scurt timp posibil

Instituția de asigurări de sănătate a locului în care lucrați (**).

Transportatorul de asigurări din țara de reședință devine provizoriu în cazul unui accident de muncă
sau al unei boli profesionale

presta servicii speciale.

certificat A1 de

legislatia securitatii sociale,

aplicabil titularului

coordonarea sistemelor

de securitate socială

Regulamentele (CE) Nr. 883/2004 și Nr. 987/2009 (*)

2. STAT MEMBRU CARE SE APLICĂ REGULAMENTE

2.1 Stat membru

2.2 Data de începere 2.3 Data de încheiere

 2.4 Certificatul este valabil pe durata activității

 2.5 Determinarea este provizorie

 2.6 Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 se aplică în conformitate cu articolul 87 alineatul (8) din
Regulamentul (CE) nr. 883/2004

aplicarea continuă

1. INFORMAȚII PERSONALE ALE DEȚINĂTORULUI

1.1 Număr de asigurare personală  Femeie  Bărbat

1.2 Nume

1.3 Prenume

1.4 Nume de fată (***)

1.5 Data nașterii 1.6 Cetățenia

1.7 Locul nașterii

1.8 Adresa din statul de rezidență

strada 1.8.1, nr.1.8.3 cod poștal

1.8.2 Locație 1.8.4 Cod de țară

1.9 Adresa din statul de rezidență

strada 1.9.1 nr.1.9.3 cod poştal

1.9.2 Locație 1.9.4 Cod de țară

INFORMAȚII PENTRU DEȚINĂTOR

Acest document servește ca un certificat al reglementărilor de securitate socială care vi se aplică,

și ca confirmare că nu trebuie să plătiți nicio contribuție în alt stat.

Înainte de a părăsi statul în care sunteți asigurat pentru a lucra într-un alt stat,

ar trebui să vă asigurați că aveți documentele care vă autorizează, cele necesare

Primiți prestații în natură (asistență medicală, tratament spitalicesc etc.) în țara dvs. de muncă.

• Dacă locuiți temporar în statul în care lucrați, aplicați la dvs

operator de asigurări de sănătate un card european de asigurări de sănătate (CEAM/CEAM). Ai

nevoie de asta

Prezentați cardul furnizorului dumneavoastră de asistență medicală dacă primiți beneficii în natură
în timpul șederii dumneavoastră

trebuie să revendice.

• Dacă vă stabiliți în statul în care lucrați, aplicați la dvs

asigurătorii de sănătate formează S1 și îl trimit persoanei responsabile în cel mai scurt timp posibil

Instituția de asigurări de sănătate a locului în care lucrați (**).

Transportatorul de asigurări din țara de reședință devine provizoriu în cazul unui accident de muncă
sau al unei boli profesionale

presta servicii speciale.

certificat A1 de

legislatia securitatii sociale,

aplicabil titularului

coordonarea sistemelor

de securitate socială

Regulamentele (CE) Nr. 883/2004 și Nr. 987/2009 (*)

2. STAT MEMBRU CARE SE APLICĂ REGULAMENTE

2.1 Stat membru

2.2 Data de începere 2.3 Data de încheiere

 2.4 Certificatul este valabil pe durata activității

 2.5 Determinarea este provizorie

 2.6 Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 se aplică în conformitate cu articolul 87 alineatul (8) din
Regulamentul (CE) nr. 883/2004

aplicarea continuă

1. INFORMAȚII PERSONALE ALE DEȚINĂTORULUI

1.1 Număr de asigurare personală  Femeie  Bărbat

1.2 Nume

1.3 Prenume

1.4 Nume de fată (***)

1.5 Data nașterii 1.6 Cetățenia

1.7 Locul nașterii

1.8 Adresa din statul de rezidență

strada 1.8.1, nr.1.8.3 cod poștal

1.8.2 Locație 1.8.4 Cod de țară

1.9 Adresa din statul de rezidență

strada 1.9.1 nr.1.9.3 cod poştal

1.9.2 Locație 1.9.4 Cod de țară

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)
(text)

(*) Regulamentul (CE) nr. 883/2004, articolele 11 până la 16, și Regulamentul (CE) nr. 987/2009,
articolul 19.

(**) În Spania, documentul relevant trebuie obținut de la Direcția Provincială a Securității Sociale de
Stat

institutul (INSS) des

locul de reședință și în Suedia și Portugalia către instituția de asigurări sociale respectivă de la locul
de reședință.

(***) În cazul în care furnizorul nu deține informații despre aceasta, proprietarul îi va informa în
consecință.

1/3

©Comisia Europeană

4. DETALII DESPRE ANGAJATOR/AUTO MUNCĂ ÎN STAT

CARE LEGISLAȚIE SE VA APLICA

 4.1.1 Angajat  4.1.2 Lucrător independent

4.2 Numărul de identificare a angajatorului/independenților

4.3 Numele sau identificarea companiei

4.4 Adresă permanentă

4.4.1 Strada, nr. 4.4.2 Codul țării

4.4.3 Oraș 4.4.4 Cod poștal

5. DETALII DESPRE ANGAJATOR/AUTO MUNCĂ ÎN CELELLT STAT MEMBRU/

ÎN CELTE STATE MEMBRE

5.1 Numele (numele) sau numele (numele) companiei și numerele de identificare ale unității
(unităților) sau

a navei (navelor) în care veți fi angajat

5.2 Adresa (adresele) sau numele (numele) navei (navelor) unde vă aflați în statul (statule) de muncă
(independenți) vor avea o activitate salariată

 5.3 Sau: Fără o adresă fixă în țara(rile) în care lucrează (independenți)

2/3

A13. CONFIRMARE STARE

 3.1 Angajat detașat

 3.2 Angajatul lucrează în două sau mai multe

state

 3.3 Persoană independentă detașată

 3.4 Independenții lucrează în două sau mai multe

state

 3.5 Funcționari publici  3.6 Angajații contractuali

 3.7 Apartenența la grupul navigatorilor  3.8 Activități ca lucrători salariați și independenți

persoană angajată în diferite

ţări

 3.9 Lucrul ca funcționar public într-o țară

și ca angajați/independenți

persoană în una sau mai multe alte țări

 3.10 Acord de excepție

coordonarea sistemelor

de securitate socială

certificat de

legislatia securitatii sociale,

aplicabil titularului

4. DETALII DESPRE ANGAJATOR/AUTO MUNCĂ ÎN STAT

CARE LEGISLAȚIE SE VA APLICA

 4.1.1 Angajat  4.1.2 Lucrător independent

4.2 Numărul de identificare a angajatorului/independenților

4.3 Numele sau identificarea companiei

4.4 Adresă permanentă

4.4.1 Strada, Nr. 4.4.2 Codul țării

4.4.3 Oraș 4.4.4 Cod poștal

5. DETALII DESPRE ANGAJATOR/AUTO MUNCĂ ÎN CELELLT STAT MEMBRU/

ÎN CELTE STATE MEMBRE

5.1 Numele (numele) sau numele (numele) companiei și numerele de identificare ale unității
(unităților) sau

a navei (navelor) în care veți fi angajat

5.2 Adresa (adresele) sau numele (numele) navei (navelor) unde vă aflați în statul (statule) de muncă

(independenți) vor avea o activitate salariată

 5.3 Sau: Fără adresă fixă în țara (țarile) în care lucrează (independenți)

2/3

A13. CONFIRMARE STARE

 3.1 Angajat detașat

 3.2 Angajatul lucrează în două sau mai multe

state

 3.3 Persoană independentă detașată

 3.4 Independenții lucrează în două sau mai multe

state

 3.5 Funcționari publici  3.6 Angajații contractuali

 3.7 Apartenența la grupul navigatorilor  3.8 Activități ca lucrători salariați și independenți

persoană angajată în diferite

ţări

 3.9 Lucrul ca funcționar public într-o țară

și ca angajați/independenți

persoană în una sau mai multe alte țări

 3.10 Acord de excepție

coordonarea sistemelor

de securitate socială

certificat de

legislatia securitatii sociale,

aplicabil titularului

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(caseta de bifare) Nebifat

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)
6. TRANSPORTATOR EXPOZANT

6.1 Nume

strada 6,2, nr.

6.3 Localizare

6.4 Cod poștal 6.5 Cod de țară

6.6 Numărul de identificare a instituției

6.7 Număr de fax

6.8 Număr de telefon

6.9 E-mail

6.10 Data

6.11 Semnătura

STAMPILA

A1 Coordonarea sistemelor

de securitate socială

certificat de

legislatia securitatii sociale,

aplicabil titularului

6. TRANSPORTATOR EXPOZANT

6.1 Nume

strada 6,2, nr.

6.3 Localizare

6.4 Cod poștal 6.5 Cod de țară

6.6 Numărul de identificare a instituției

6.7 Număr de fax

6.8 Număr de telefon

6.9 E-mail
6.10 Data

6.11 Semnătura

STAMPILA

A1 Coordonarea sistemelor

de securitate socială

certificat de

legislatia securitatii sociale,

aplicabil titularului

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

(text)

3/3