STUDIU SOCIO-ECONOMIC

1. DATE GENERALE UTILIZATORULUI

Nume: ____________________________________ Sex: ___________ Vârsta: ______

Nume tatăl, Prenume matern, Prenume

Data nașterii: ____________ Locul și originea: _____________________

Zi lună an

Stare civilă_____________Educație: _________________ Ocupație_______________

Ultimul grad absolvit

Tip de dizabilitate: ___________________________________

2. DATE DE IDENTIFICARE GOSPODĂRII

Acasă: __________________________________________________________________
Numărul străzii. Köln

__________________________________________________________________________________
CP Delegatia Unitatii Teritoriale

Străzi adiacente adresei: ________________________________________________________________

Telefon: ________________ Mijloc de transport pentru a ajunge la domiciliu:______________

4.- VENITURI SI CHELTUIELI FAMILIEI

VENIT lunar (înregistrați cine, cât contribuie și suma totală.).

CHELTUIELI lunare
Tipuri de cheltuieli Cantitate Tipul de cheltuială

Hrănire $___________ Transport $__________

Gaz sau Combustibil $___________ Educaţie $__________
Chirie $___________ Cheltuieli medicale $__________
Apă $___________ Recreere $__________
Predial $___________ Abonamente sau credite $__________
Electricitate (lumină) $___________ Haine și pantofi $__________
Telefon $___________ fonduri de economii, $__________
Telefon mobil $___________ loturi, împrumuturi
Credit pentru constructii $__________
case $__________

Cheltuieli totale $__________ Surplus $__________

Deficit $__________

5. LOCUINȚĂ

Proprietatea locuinței
Proprietar ( ) Închiriat ( ) Împrumutat ( ) Invadat ( )
Tip de locuință
Casă single ( ) Apartament ( ) Cartier ( ) Tabără ( ) Cămin ( ) Accesoriu ( )
Număr dormitoare: ________ Indicele de supraaglomerare: ________ Living ( ) Sufragerie ( )
Bucătărie ( ) Baie privată ( ) Baie comună ( )
Material predominant în construcția de locuințe
Pereți: Despărțitor ( ) Lemn ( ) Carton ( ) Alte materiale ( ) Precizați: ___________
Acoperișuri: beton ( ) tablă azbest ( ) tablă carton ( ) tablă metal ( )
Podele: Mozaice ( ) Gresie ( ) Ciment ( ) Pământ batut ( ) Lemn ( )
Alte materiale: (specificați) _________________
Mobila:
Televizor ( ) Stereo ( ) Video ( ) DVD ( ) Aragaz ( ) Cuptor cu microunde ( )
Mașină de spălat ( ) Centru de spălătorie ( ) Frigider ( ) Computer ( )
 6. SĂNĂTATE

Servicii medicale de care dispune familia:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centru de sănătate ( ) Dispensar ( ) Medic privat ( ) Alții ( ) (Precizați)
________________
Frecvența cu care utilizatorul vizitează medicul:
O dată pe săptămână ( ) Lunar ( ) Anual ( ) Când vă îmbolnăviți ( )
Boli frecvente în familie:
Respirator ( ) Care este)? __________ Cine suferă de ea? ___________
Gastrointestinal ( ) Care este)? __________ Cine suferă de ea? ___________
Dermatologic ( ) Care este)? __________ Cine suferă de ea? ___________
Neurologic ( ) Care este)? __________ Cine suferă de ea? ___________
Cancer ( ) Ce tip? __________ Cine suferă de ea? ___________
Hipertensiune ( ) Care este)? __________ Cine suferă de ea? ___________
Obezitatea ( ) Care este)? __________ Cine suferă de ea? ___________
Diabet zaharat ( ) Ce tip? __________ Cine suferă de ea? ___________

7.- ALIMENTARE

Fel de Frecvența cu care îl consumați

mancare
Jurnal În fiecare a O dată pe O Din cand in cand
treia zi săptămână singura
data
o luna
Vită
Carne de pui
Carne de porc
Carne de peste
Lapte
Cereale
Ou
Fructe
Legume
Leguminoase
Fasole, fasole,
linte,
Fasole, alverjón
etc.

8.- RECREAREA SI UTILIZAREA TIMPULUI LIBER FAMILIEI

 Activitati in familie in weekend:
Faceți sport ( ) Mergeți la film ( ) Vizitați rudele ( ) Faceți treburile casnice ( )
Activități în aer liber ( ) Altele: ___________________________________
Specifica
Activități utilizator: studiază (dacă da, ce studiezi)___________________
Faceți sport ( ) Uitați-vă la televizor ( ) Faceți-vă temele ( )
Faceți treburile casnice ( )
Jocuri video ( ) Joacă-te cu prietenii ( ) Joacă-te cu fratele sau familia ( ) Muncă ( )
Altele (precizați)___________________________________________________________

9.- DINAMICA FAMILIEI:

A) Organizare și funcționare
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Comunicare
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
C) Roluri
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D) Autoritate
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E) Limite
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F) Exprimarea afectiunii
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
G) Ciclul de viață
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

10.- FAMILIOGRAMA
11.- DIAGNOSTIC SOCIAL
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

12.- OBSERVAȚII ALE ELEVULUI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Data aplicării

Zi Lună An

Student Asistent Social Profesor Supraveghetor

____________________
Nume și semnătură
Nume și semnătură
. STRUCTURA FAMILIARĂ
(oameni care locuiesc în casă )

Nu. Numele complet Vârst Sex Stare Relația cu Bursa de Du-te la Ocupaţie Starea de Observatii
ă civila utilizatorul studiu școală sănătate