PATRIARHIA ROMANA

Mitropolia Clujului. Maramureşului şi Sălajului

Episcopia Ortodoxa Româna a Maramureşului şi Sătmarului

Preasfinţite Părinte Episcop,

Subsemnatul (a)………………………………………………, domiciliat (ă) în

localitatea………………….,judeţul………………,str…………………,nr…………..,
bl…..,ap……, et……, cu fiască supunere, vă rog să-mi acordaţi arhiereasca
binecuvântare pentru oficierea Tainei Sfântului Botez, în data de ……………………., la
Mănăstirea Făget din localitatea Sălsig, Protopopiatul Chioar.

Solicit această dispensă din următoarele motive:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Vă sărut dreapta și vă mulțumesc anticipat!

Data, Semnătura,

Preasfinţiei Sale Iustin, Episcopul Maramureșului și Sătmarului.