TULBURARI LEGATE DE CONSUMUL DE AMFETAMINE

 dependenta la amfetamine
 abuzul de amfetamine
 intoxicatia cu amfetamine – se specifica daca exista tulburari de perceptie
 sevrajul la amfetamine
 delirium in cadrul intoxicatiei cu amfetamine
 tulburare psihotica indusa de amfetamine - cu delir/cu halucinatii – se specifica cu debut in timpul intoxicatiei
 tulburare afectiva indusa de amfetamine - se specifica cu debut in timpul intoxicatiei sau in timpul sevrajului
 tulburare anxioasa indusa de amfetamine - se specifica cu debut in timpul intoxicatiei
 disfunctie sexuala indusa de amfetamine - se specifica cu debut in timpul intoxicatiei
 tulburare de somn indusa de amfetamine - se specifica cu debut in timpul intoxicatiei sau in timpul sevrajului
 tulburari legate de consumul de amfetamine nespecificate

 stimulentele de tipul amfetaminei sunt compusi derivati de la structura feniletilaminica a amfetaminei

 metamfetamina (METH), metcationa, fentermina, metilendeoxiamfetamina (MDA), 3,4-metilendeoximetamfetamina (MDMA),
metilendeoxietilamfetamina (MDEA)
 micile variatii in ceea ce priveste locatia sau tipul de substitutie la scheletul de baza feniletilaminic pot sa duca la efecte psihoactive si
grade de toxicitate foarte diferite  nu este tocmai corect ca acest grup de substante sa fie prezentat ca o clasa omogena. (Ex: MDMA
este mai degraba inclus la clasa halucinogenelor)

EPIDEMIOLOGIE
 conform United Nations Office on Drugs and Crime – METH a doua cea mai folosita substanta dupa marijuana
 studiu 2006 SUA- aproximativ 4-5% din populatia peste 12 ani consum in ultimul an, cel mai frecvent intre 18-25 ani

1
ETIOLOGIE
 multifactoriala  proprietatile psihoactive ale substantei
 caracteristici individuale – genetice, trasaturi de personalitate, comorbidiati psihiatrice
 factori socioculturali si economici

Farmacologia:
 efect euforigen, cresterea energiei, increderii in sine si capacitatii de concentrare, stare de bine generala, scaderea apetitului si a nevoii
de somn  efectul de intarire pozitiva
Majoritatea studiilor au implicat nucleul accumbens si amigdala in instalarea efectelor de intarire pozitiva si negativa
 implicate mai multe sisteme de neurotransmitatori – dopamina, norepinefrina, serotonina, peptidele opioide, GABA, glutamatul – direct
sau indirect
 efectele acute stimulante sunt in principal determinate de eliberarea de DA si NE de la nivelul terminatiilor nervoase dopaminergice si
noradrenergice. In plus METH blocheaza si recaptarea DA si NE dar aceasta actiune este mai putin proeminenta.
 in prezent cea mai frecvent consumumata este metamfetamina care este fabricata ilegal intr-o varietate de forme. Din acest motiv
proprietatile farmacocinetice variaza mult in functie de produs. Farmacocinetica depinde de asemenea si de calea de administrare si de
doza.
 prin administrare iv sau inhalatorie se atinge varful concentratiei plasmatice mai rapid decat prin administrare orala
 la doze mai mari varful concentratiei plasmatice se atinge mai greu
 in general T1/2 al amfetaminelor este de aproximativ 4 ore (fata de 1 ora pt cocaina)  perioadele de intoxicatie acuta apar mai rar in
comparatie cu cocaina, cu perioade mai lungi de pauza intre administrari
 efectele fiziologice ale METH administrata oral persista timp de 6-12 ore, cu unele efecte reziduale si dupa 12 ore

Factori genetici:

 anumite gene par sa joace un rol in vulnerabilitatea la adictie – 30-60% din riscul global de a dezvolta adictie
 studii familiare, gemelare, de adoptie  exista un grad de ereditate in ceea ce priveste vulnerabilitatea, dar care nu este specifica
substantei – exista suprapuneri semnificative intre vulnerabilitatea la alcool, tutun si METH
 mecanismele prin care aceste gene influenteaza dezvoltarea adictiei nu se cunosc

2
 Personalitatea:

 poate influenta probabilitatea ca un individ sa aleaga la un moment dat sa experimenteze cu un drog, precum si probabilitatea ca uzul
sa devina problematic
 asociere intre problemele legate de substante si diferite aspecte ale impulsivitatii – comportamente de risc, sensation-seeking, novelty
seeking, esecul in a evalua consecintele inaintea actiunii)
 tendinte spre un afect negativ – identificata ca factor de risc pentru abuzul de substante – drogul utilizat ca mod de a contracara aceste
tendinte

Comorbiditati psihiatrice:

 diagnostic in copilarie de tulburare de conduita, ADHD  factor de risc pentru dezvoltarea de probleme legate de substante
 depresia, tulburarile anxioase, tulburarea afectiva bipolara, schizofrenia  risc crescut

Factori socioculturali:

 pot reprezenta de multe ori motivul initial de experimentare cu amfetaminele  exemplul tipic este reprezentat de MDMA care este
utilizat frecvent in cluburi de noapte ca mod de a creste empatia si conectivitatea sociala cu celelalte persoane prezente, pe langa faptul
ca ofera energia necesara pentru a rezista pe durata petrecerii

3
DIAGNOSTIC SI TABLOU CLINIC
1. Intoxicatia
Criterii DSM-IV-TR

A. Consum recent de amfetamine sau substante inrudite

B. Modificari maladaptative comportamentale si psihologice, clinic semnificative (ex: euforie sau aplatizare afectiva; modificari in
sociabilitate; hipervigilenta; sensibilitate interpersonala; anxietate, tensiune sau furie; comportamente stereotipe; tulburari ale judecatii;
tulburarea functionalitatii sociale sau ocupationale) care au aparut in timpul sau la scurt timp dupa consumul de amfetamine sau substante
inrudite

C. Cel putin 2 din urmatoarele, aparute in timpul sau la scurt timp dupa consumul de amfetamine sau substante inrudite:

(1) tahicardie sau bradicardie

(2) midriaza

(3) HTA sau hTA

(4) transpiratii sau frisoane

(5) greata sau varsaturi

(6) scadere ponderala

(7) agitatie psihomotorie sau lentoare psihomotorie

(8) slabiciune musculara, depresie respiratorie, dureri toracice, aritmii cardiace

(9) confuzie, convulsii, diskinezie, distonii, coma

D. Tulburarea nu este cauzata de o afectiune medicala generala si nu este explicata mai bine de o alta tulburare psihica

 simptomatologia poate sa difere in functie de forma de amfetamina consumata, calea de administrare, doza

4
  efecte fizice de tip simpatomimetic: tahicardie, transpiratii, piloerectie, HTA, tahipnee, midriaza, anorexie, greata, varsaturi, cefalee,
uscarea mucoaselor, piele uscata cu prurit si leziuni acneiforme, dentitie proasta
 simtome subiective: congestie faciala brusca in absenta sedarii, urmata de stimulare psihica si in cele din urma de o stare de inhibitie
neplacuta
 subiectii care au consumat recent amfetamine pot prezinta logoree, semne de hipomanie, grandomanie, neliniste psihomotorie sau
anxietate, iritabilitate, paranoia
 utilizarea cronica de doze mari: fatigabilitate datorata deficitului de somn si simptomelor depresive, cearcane, hipoprosexie, labilitate
emotionala, ocazional leziuni corneene, scadere severa in greutate datorita efectului anorexigen; aspect neingrijit dpdv al igienei
personale
 efecte toxice cardiace: dureri precordiale, dispnee, mai rar aritmii, cardiomiopatie, IMA
 efecte asupra comportamentului: cresterea starii de alerta, a fortei, a activitatii verbale si motorii, a stimei de sine, concentrarii,
scaderea apetitului, stare generala de bine. La doze mari – fuga de idei, supraevaluarea fortei fizice, excitatie, ideatie paranoida,
halucinatii tactile, confuzie
 administrarea inhalatorie poate produce epistaxis cronic sau perforatii nazale
 administrarea iv  efecte vasoconstrictoare acute  leziuni necrotice ale pielii la locul injectarii
 supradoza: febra, crize convulsive, hipotensiune arteriala, acidoza, bradicardie, confuzie, diskinezii, distonii, coma, hemoragie cerebrala,
deces
 utilizarea in timpul sarcinii  deficit ponderal si statural la fat, malformatii cardiace si ale palatului moale

2. Sevrajul
Criterii DSM-IV-TR

A. Incetarea (sau diminuarea) consumului de amfetamine sau substante inrudice, dupa un consum prelungit si in doze mari

B. Dispozitie disforica + cel putin 2 din urmatoarele modificari fiziologice, aparute la un interval de ore-cateva zile dupa criteriul A:

(1) fatigabilitate

(2) vise bizare, cosmaruri

(3) insomnie sau hipersomnie

5
 (4) apetit crescut

(5) lentoare psihomotorie sau agitatie

C. Simptomele de la criteriul B produc tulburari clinic semnificative in ceea ce priveste functionalitatea sociala, ocupationala, alte arii ale
activitatii

D. Simptomatologia nu este cauzata de o afectiune medicala generala si nu poate fi mai bine explicata de o alta tulburare psihica

 simptomele depresive sunt cu atat mai severe cu cat dependenta este mai veche; pot fi insotite de ideatie suicidara
 simptomele de sevraj ating maximul la 2-4 zile si se remit in aproximativ 1 saptamana

3. Tulburarea psihotica indusa de amfetamine

 in general la doze crescute de amfetamine
 cel mai frecvent agitatie psihomotorie si halucinatii tactile, dar pot sa apara si halucinatii vizuale si auditive, ideatie deliranta de tip
paranoid, episoade de incoerenta/confuzie, pierderea continuitatii asociatiilor, dar fara alogie si aplatizare afectiva
 in general se remite in cateva zile, cedeaza usor dupa un scurt tratament cu haldol
 in Japonia a fost descris si un sindrom psihotic cronic la consumatorii iv de METH, care poate sa dureze cateva luni si chiar peste 1 an si
care poate prezenta recaderi la un nou consum sau prin expunerea la anumiti factori psihostresanti

4. Tulburarea afectiva indusa de amfetamine

 in faza de intoxicatie predomina simptome de tip maniacal sau hipomaniacal; in sevraj predomina simptomele depresive si anhedonia
 efectele de stimulare, elatie in general sunt limitate in timp si dispar pe masura ce drogul este metabolizat. In schimb efectele depresive
asociate sevrajului diaspar in general dupa cateva saptamani, uneori pot persista cateva luni
 ca si in cazul altor dependente este dificil de stabilit daca tulburarea afectiva precede consumul de amfetamine sau este o consecinta a
acestuia

5. Tulburarea de somn indusa de amfetamine

 prin definitie drogurile psihostimulante inhiba somnul, insa consumul cronic determina tulburari severe ale ciclului somn-veghe
 dupa intreruperea consumului, pacientii dezvolta hipersomnolenta care poate persista cateva saptamani
 deoarece amfetaminele au potential neurotoxic la nivelul neuronilor monoaminergici, abuzul ar putea avea efecte negative prelungite
asupra somnului

6
Examene de laborator

 amfetaminele pot fi detectate in urina cel putin 24 de oare dupa ultimul consum, insa testele toxicologice de rutina nu sunt intotdeauna
suficient de sensibile si/sau specifice pentru a determina care tip de amfetamina a fost consumat
 deoarece progresia de la hipertermie la o complicatie potential fatala poate fi rapida (coagulare intravascvulara diseminata,
rabdomioliza, insuficienta renala sau hepatica), deciziile clinicianului trebuie adesea luate inainte de a obtine informatii detaliate despre
natura drogului consumat  pe langa examenul toxicologic din urina pot fi necesare investigatii de laborator aditionale: electroliti, uree,
creatinina, creatin kinaza serica, teste functionale hepatice, hemoleucograma.
 Daca de exemplu pacientul prezinta hiponatremie este utila masurarea osmolaritatii urinare, deoarece MDMA poate duce la sindrom de
secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH), care netratata poate duce la crize connvulsive si coma

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 in intoxicatie simptomatologia poate sa fie asemenatoate cu cea din manie/hipomanie
 delirium-ul sau in psihoza indusa de amfetamine  asemanatoare SK
 intoxicatia cu cocaina, hipertiroidia, feocromocitomul au un tablou clinic asemenator intoxicatiei cu amfetamine
 tulburarea anxioasa generalizata, atacuri de panica
 in sevrajul la amfetamine  tulburarea depresiva majora – adesea nu se poate preciza daca tulburarea de dispozitie este consecinta
consumului de amfetamine sau a fost tulburarea initiala

EVOLUTIE. PROGNOSTIC
 mai putine studii privind evolutia tulburarilor legate de consumul de amfetamine, fata de cocaina sau opioizi
 majoritatea studiilor – dependenta la amfetamine este o tulburare cronica cu evolutie proasta
 evolutia si raspunsul la tratament pare sa depinda in principal de calea de administrare – iv si inhalatorie prognostic mai prost decat
orala

7
  mai ales utilizarea iv pare sa fie mai des asociata cu complicatii/comorbiditati psihiatrice – nivele crescute de depresie, somatizare,
anxietate, ideatie paranoida
 consumatorii iv au raportat in procent mai mare istoric de trauma emotioana, fizica, sexuala

TRATAMENT
 principala metoda de tratament ramane abordarea cognitiv-comportamentala combinata cu psihoeducatie, educatie familiala, programe
de tip 12 pasi
 exista unele studii care sugereaza ca asocierea bupropion + terapie comportamentala de grup ar avea rezultate mai bune in tratamentul
unor subgrupuri de consumatori de METH
 in curs de cercetare – modafinil – psihostimulant utilizat in tratamentul narcolepsiei
- gamma-vinil-GABA (GVG) - antiepileptic