UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREȘTI

FACULTATEA DE INGINERIE INDUSTRIALĂ ȘI ROBOTICĂ

PROGRAM MASTER ”ECHIPAMENTE PENTRU TERAPII DE RECUPERARE”

Exoscheleti – Despre Lokomat

Prof. coordonator Dr. Ing. Cristina Mohora

Masterand
Modiga Mihaela (Neagu)

Anul universitar 2023-2024

 CUPRINS
1. Argument ...................................................................................................................3
2. Despre Lokomat ........................................................................................................3
3. Cercetare 1 ...............................................................................................................8
4. Cercetare 2 ............................................................................................................,...9
6. Cercetare 3 ................................................................................................................10
7. Cercetare 4 ................................................................................................................12
8. Cercetare 5 ................................................................................................................14
8. Concluzii ....................................................................................................................24
9. Bibliografie .................................................................................................................27
 Argument
Tehnologia asistivă include orice obiect, articol de echipament, serviciu sau
sistem de produse, inclusiv software, care se utilizează pentru a mări, a menține, a
înlocui sau a îmbunătăți capacitățile funcționale ale persoanelor cu dizabilități ori
pentru reducerea și compensarea unor deficiențe, limitări de activitate sau restricții
de participare.
În anul 2016, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a lansat o listă de
produse de asistență prioritară , cuprinzând 50 de produse de asistență pentru a
sprijini statele în procesul de selectare, procurare și furnizare a acestor tehnologii.
În luna mai 2018, Adunarea Generală a OMS a adoptat Rezoluția privind
îmbunătățirea accesului la tehnologiile asistive , care subliniază importanța vitală a
produselor de asistență, cum ar fi: scaunele cu rotile, aparatele auditive, cadrele de
mers, ochelarii, membrele protetice ș.a.m.d. Aceste produse permit oamenilor cu
dificultăți în funcționare să ducă o viață productivă și demnă, participând la
educație, piața muncii și viața socială. Fără o astfel de tehnologie, persoanele cu
dizabilități, persoanele în vârstă și alte persoane care ar avea nevoie de ele sunt
deseori excluse, izolate și condamnate la sărăcie, cu riscul accentuării morbidității
și dizabilității.

Despre Lokomat
Reeducarea funcțională a mersului asistată de roboți este o nouă tehnologie
globală de fizioterapie, care aplică principiul repetițiilor de mare intensitate și
specificitate pentru a îmbunătăți mobilitatea pacienților cu accident vascular
cerebral sau alte tulburări neurologice dar si in alte patologii post-interventii
chirurgicale (meniscectomie, artroplastie de genunchi sau sold, discectomie
vertebrala lombara etc).
Acesta realizează antrenarea mersului pe o bandă rulantă, prin
susținerea parțială sau totală a greutății corpului și prin mobilizarea
membrelor inferioare cu ajutorul sistemului exoscheleton; de asemenea,
permite mișcări de translație, rotație a pelvisului, cu rol în activarea
echilibrului.
Modelul fiziologic de mers este asigurat de exoscheletul reglabil
individual, combinat cu sistemul patentat de susținere dinamică a greutății
corporale.
Lokomat oferă suport natural de greutate, feedback senzorial aferent și
deplasare verticală fiziologică pe parcursul întregului ciclu de mers. Unghiurile
articulațiilor șoldului și genunchiului pot fi, de asemenea, ajustate individual în
timpul antrenamentului pentru a se adapta nevoilor specifice ale pacienților
În timpul reabilitării, pacienții trebuie să fie provocați în capacitățile lor
individuale actuale și nu numai. Viteza, suportul pentru greutatea corporală și
suportul robotizat pot fi ajustate pentru a modela intensitatea terapiei și pentru a se
adapta nevoilor individuale ale pacienților.

Pacienții sunt motivați să-și atingă obiectivele cu diverse exerciții de tip joc
bazate pe realitate virtuală; cunoscut și sub numele de Feedback de performanță
crescută (APF). Nivelul lor de activitate influențează îndeplinirea sarcinii și
modelul de mers și viteza. Mai multe orientări sugerează combinarea
antrenamentului de mers asistat de robot cu realitatea virtuală pentru a îmbunătăți
și mai mult rezultatele motorii ale membrelor inferioare.
Lokomat scutește terapeutul de a sprijini manual pacientul în timpul
mersului și, prin urmare, permite terapeuților să se concentreze asupra pacientului
și asupra terapiei în sine.

De ce este nevoie de asistare robotică?

În reabilitarea afecțiunilor neurologice centrale vorbim despre procesul de
neuroplasticitate. Atât creierul, cât și corpul trebuie să reînvețe cum să
funcționeze după leziuni neurologice, iar exploatarea acestei capacități inerente
pentru modificarea circuitului neuronal din creier poate fi esențială pentru a
maximiza beneficiul reabilitării.
Un studiu pe animale a arătat faptul că este nevoie de un număr între 400 și 600 de
repetări cu o sarcină funcțională mare (cum ar fi prehensiunea) pentru a produce
modificări structurale neurologice (sinapso-geneză) după un accident vascular
indus. În cazul pacienților fără patologie, s-a observat modificarea răspunsului
evocat al stimulării magnetice transcraniene către partea care era antrenată. Acest
lucru s-a produs după 15 – 30 de minute de mișcare continuă specifică a policelui
și s-a stins după 20 – 30 de minute.
După un accident vascular cerebral este nevoie de un număr mare de repetări
cu sarcini funcționale pentru a obține modificări corticale și îmbunătățirea
funcțională.
Membrul superior. Cercetările științifice au pus în evidență o reorganizare
corticală semnificativă și o îmbunătățire funcțională în comparație cu subiecții din
grupul de control după 1 200 de repetări ale aceleiași mișcări a mâinii.
Membrul inferior. Cercetările științifice și studiile clinice au demonstrat
necesitatea unui număr de repetări între 1 000 și 2 000 pentru a îmbunătăți
controlul asupra membrului inferior și a calității ciclului de mers.
Terapia cu exoscheletul Lokomat poate produce, într-o singură sesiune, un
număr adecvat de repetiții pentru a produce învățarea și reînvățarea motorie.

Ce patologii pot beneficia de reeducarea mersului asistată robotic?

Lokomatul este un sistem creat pentru a asista antrenamentul ciclului de
mers al persoanelor cu deficit de mers indiferent de originea handicapului lor. Mai
multe studii clinice arată posibilitatea utilizării în următoarele patologii:
 Leziuni cerebrale non-traumatice (accident vascular). De asemenea,
utilizarea Lokomatului este sigură și pentru pacienții cu comportament de
pusher (tendința de latero-pulsie).
 Leziuni cerebrale traumatice
 Traumatisme vertebro-medulare
 Paralizie cerebrală – adulți și copii
 Scleroză multiplă
 Parkinson
 Sindromul Guillain-Baré

Avantaje ale Terapiei cu Lokomat

 Realitatea Virtuală augmentată cu Feedback – pentru a menţine un nivel
motivaţional ridicat.
 Tipar de mers fiziologic – se datorează ortezelor reglabile individual, a
posibilității controlului forțelor care acționează asupra articulațiilor și
segmentelor și a sprijinului greutății corporale
 Funcţie de evaluare și raportare – pentru cuantificarea ușoară a
progresului pacientului.
 Orteze pediatrice – modul opţional ce oferă orteze de mers pentru
recuperarea la copii.
 Dovezile științifice arată că terapia cu Lokomat îmbunătățește
rezultatul procesului de recuperare.

Suport Funcţional
 Orteze robotice de mers pt. adulţi
 Orteze robotice de mers pt. copii (accesoriu)
 Suport la nevoie (avansat)
 Suport dinamic al greutăţii
 Programe de antrenament
 Varianţia automată a tiparului demersului
 Bandă de alergare cu acţionare manuală
Feedback Augmentat al Performanţei
 Biofeedback (avansat)
 Exerciţii motivante
Interfaţă Utilizator
 Interfaţă utilizator cu ecran tactil intuitiv
Evaluare și Rapoarte
 Instrumente de evaluare
 Instrument de înregistrare
 Rapoarte
 Cercetare 1
Baronchelli, Zucchella, Serrao, Intiso and Bartolo (2021) afirmă că
tulburările controlului echilibrului sunt frecvente după un accident vascular
cerebral, afectând calitatea mersului și crescând riscul de cădere. Deoarece
tulburările de echilibru și mers pot persista și în stadiul cronic, reducând
independența și participarea individuală, ele reprezintă obiectivele primare ale
programelor de neuroreabilitare. În acest scop, în ultimii ani au fost dezvoltate
numeroase dispozitive tehnologice, printre care unul dintre cele mai răspândite este
Lokomat, un exoschelet acţionat care ghidează membrele pacientului, simulând un
mers bilateral simetric. Dovezile preliminare sugerează că, dincolo de parametrii
de mers, antrenamentul asistat de robot poate îmbunătăți echilibrul. Prin urmare,
scopul acestei revizuiri sistematice a fost de a rezuma dovezile despre eficacitatea
Lokomat în îmbunătățirea echilibrului la pacienții cu AVC. Metode: Studiile
controlate randomizate publicate între ianuarie 1989 și august 2020, care compară
antrenamentul Lokomat cu terapia convențională pentru pacienții cu AVC, au fost
extrase din șapte baze de date electronice. Echilibrul, evaluat prin intermediul
scalelor clinice validate, a fost considerat ca măsură de rezultat. Pentru a evalua
calitatea metodologică a studiilor a fost utilizată scala Physiotherapy Evidence
Database (PEDro). Protocolul de studiu a fost înregistrat pe PROSPERO (nr.
CRD42020197531). Rezultate: După îndepărtarea duplicatelor, conform criteriilor
de includere, au fost selectate 13 studii, care au implicat 445 de pacienți cu AVC
subacut sau cronic. Unsprezece lucrări au contribuit la trei meta-analize. Rezultate
favorabile pentru recuperarea echilibrului la supraviețuitorii accidentului vascular
cerebral tratați cu Lokomat® au fost afișate utilizând Timed Up and Go (diferența
medie cumulata = -3,40, 95% CI -4,35 până la -2,44; p < 0,00001) și Rivermead
Mobility Index ca măsuri de rezultat (comunit). diferența medie = 0,40, 95% CI
0,26-0,55; p < 0,00001). S-au găsit rezultate neconcludente atunci când echilibrul a
fost măsurat cu ajutorul Scalei de echilibru Berg (diferența medie combinată =
0,17, IC 95% -0,26 până la 0,60; p = 0,44).
Concluzii: În general, majoritatea studiilor au arătat efecte benefice ale
Lokomat asupra recuperării echilibrului pentru supraviețuitorii accidentului
vascular cerebral, cel puțin comparabile cu terapia fizică convențională. Cu toate
acestea, din cauza numărului limitat de studii și a eterogenității lor ridicate, sunt
necesare cercetări suplimentare pentru a trage concluzii mai solide și definitive.

Cercetare 2
Un studiu efectuat în aprilie 2016 de PROSPERO (CRD 42016037366 )
sustine că antrenamentul de mers asistat de robot (RAGT) după leziunea măduvei
spinării (SCI) induce mai multe mecanisme neurofiziologice diferite pentru a
restabili capacitatea de mers, inclusiv activarea generatoarelor centrale de modele,
practicarea pasului specific sarcinii și exercițiile în masă. Scopul studiului a fost de
a evalua efectele RAGT asupra îmbunătățirii rezultatelor funcționale legate de
mers la pacienții cu SCI incomplet, în comparație cu alte modalități de reabilitare,
în funcție de timpul scurs de la accidentare. Această revizuire a inclus 10 studii
care au implicat 502 participanți la meta-analiză. Grupurile RAGT acute au arătat
îmbunătățiri semnificativ mai mari ale distanței de mers, forței picioarelor și
nivelului funcțional de mobilitate și independență decât grupurile de antrenament
la sol (OGT). Diferența medie combinată a fost de 45,05 m (95% CI 13,81 până la
76,29, P = 0,005, I2 = 0%; două studii, 122 de participanți), 2,54 (LEMS, 95% CI
0,11 până la 4,96, P = 0,04, I2 = 0% ; trei studii, 211 participanți) și 0,5 (WISCI-II
și FIM-L, 95% CI 0,02 până la 0,98, P = 0,04, I2 = 67%; trei studii, 211
participanți), respectiv. În grupul RAGT cronic, îmbunătățiri semnificativ mai mari
ale vitezei (diferența medie cumulata = 0,07 m/s, IC 95% 0,01 până la 0,12, P =
0,01, I2 = 0%; trei studii, 124 de participanți) și echilibrul măsurat prin TUG
(comunit). diferența medie = 9,25, 95% CI 2,76 până la 15,73, P = 0,005, I2 =
74%; trei studii, 120 de participanți) au fost observate doar în grupul fără
intervenție. Astfel, RAGT îmbunătățește rezultatele legate de mobilitate într-o
măsură mai mare decât OGT convențională pentru pacienții cu SCI incomplet, în
special în timpul stadiului acut. Tratamentul RAGT este o tehnică promițătoare
pentru a restabili mersul funcțional și pentru a îmbunătăți capacitatea locomotorie,
ceea ce ar putea permite pacienților cu SCI să mențină un stil de viață sănătos și să
își crească nivelul de activitate fizică.

Cercetare 3
PubMed, Scopus, Web of Science, CENTRAL și PEDro
Context: accidentul vascular cerebral este cea mai frecventă cauză de
dizabilitate în țările occidentale. Poate duce la pierderea mobilității, a capacității de
a merge și, în cele din urmă, la pierderea independenței în activitățile vieții de zi cu
zi (ADL). În acești ani au fost propuse mai multe abordări de reabilitare.
Reabilitarea mersului asistată de robot (RAGT) joacă un rol crucial în efectuarea
unui tratament repetitiv, intensiv și orientat spre sarcini la supraviețuitorii
accidentului vascular cerebral. Cu toate acestea, există încă puține date despre rolul
său la pacienții cu AVC subacut.

Scop: Scopul acestui studiu a fost de a evalua eficacitatea RAGT pentru

recuperarea mersului la supraviețuitorii unui AVC subacut.

Design: revizuire sistematică cu meta-analiză.

Cadrul: Cadrul studiului a inclus unități de reabilitare.

Populație: Populația analizată a fost reprezentată de pacienți cu AVC

subacut.

Metode: PubMed, Scopus, Web of Science, CENTRAL și PEDro au fost

căutate sistematic până la 18 ianuarie 2021, pentru a identifica studii randomizate
controlate (RCT) care prezintă: supraviețuitori ai accidentului vascular cerebral în
faza subacută (≤6 luni) ca participanți; dispozitive roboți exoschelet ca intervenție;
reabilitarea convențională ca comparator; evaluarea mersului, prin scale calitative,
scale cantitative de mers sau parametri cantitativi, ca măsurători de rezultat. S-a
efectuat, de asemenea, o meta-analiză a diferenței medii în categoria ambulației
funcționale (FAC) prin metoda cu efect aleatoriu.

Rezultate: Din 3188 de înregistrări, 14 RCT au fost analizate în această

revizuire sistematică. Cele 14 studii au fost publicate în ultimii 14 ani (din 2006
până în 2021) și au inclus 576 de supraviețuitori ai accidentului vascular cerebral,
dintre care 306 au primit RAGT, iar 270 au fost supuși reabilitării convenționale.
Sistemul robotizat Lokomat a fost cel mai investigat exoschelet robotic de către
RCT-urile incluse (N.=9), deși meta-analiza a demonstrat o diferență
nesemnificativă de -0,09 în FAC (95% CI: -0,22,0,03) între Lokomat și cele
convenționale. terapie. Conform scalei PEDro, 11 (78,5%) au fost clasificate ca
studii de bună calitate, două ca studii de calitate corectă (14,3%) și unul ca studii
de calitate slabă (7,1%).

Concluzii: Luate împreună, aceste constatări au arătat că RAGT ar putea

avea un rol potențial în recuperarea mersului la supraviețuitorii unui accident
vascular cerebral subacut. Cu toate acestea, RCT-uri suplimentare care compară
eficacitatea RAGT cu terapia fizică convențională sunt încă justificate în domeniul
neuroreabilitarii.

Impactul reabilitării clinice: Această revizuire sistematică oferă informații

despre eficacitatea RAGT în a permite pacienților cu AVC subacut să efectueze
antrenament de mare intensitate a mersului cu o povară fizică mai mică pentru
profesioniștii PRM.

Cercetare 4
Studiu 2022, Zhang, Lin, Sun and Chen
Obiectiv: Lokomat și mersul asistat de exoschelet (EAW) portabil nu au
fost comparați direct anterior. Pentru a efectua o meta-analiză de rețea a studiilor
controlate randomizate și nerandomizate pentru a evalua abilitățile locomotorii
obținute cu două tipuri diferite de program de antrenament de mers asistat de robot
(RAGT) la persoanele cu leziuni ale măduvei spinării (SCI).

Metode: Trei baze de date electronice, și anume, PubMed, Embase și

Biblioteca Cochrane, au fost căutate sistematic pentru studii controlate
randomizate și nerandomizate publicate înainte de august 2021, care au evaluat
abilitățile locomotorii după RAGT.
 Rezultate: Din 319 studii identificate pentru această revizuire, 12 studii au
fost eligibile și incluse în analiză. Studiile din 2013 până în 2021 au fost acoperite
și au conținut 353 de puncte de date valide (N-353) privind pacienții cu SCI care
au primit instruire EWA și Lokomat purtabile. În cazul EAW purtabil, scorurile de
distanță și viteză ale testului de mers pe 10 m (10-MWT) au crescut semnificativ
[distanță: 0,85 (IC 95% = 0,35, 1,34); viteza: -1,76 (95% CI = -2,79, -0,73)].
Distanța testului de mers de 6 minute (6-MWT) [-1,39 (IC 95% = -2,01, -0,77)] și
testul cronometrat și plecare (TUG) au crescut semnificativ [(1,19 (IC 95% = 0,74,
1,64) )], dar nu s-a observat nicio diferență semnificativă în indicele de mers
pentru leziunea măduvei spinării (WISCI-II) [-0,33 (95% CI = -0,79, 0,13)].
Printre pacienții care au utilizat Lokomat, scorul 10-MWT-distanță a crescut
semnificativ [-0,08 (95% CI = -0,14, -0,03)] și a fost găsită o creștere semnificativă
a WISCI-II [1,77 (95% CI = 0,23, 3,31)]. Rezultatul meta-analizei rețelei a arătat
că probabilitatea ca MEA purtabil să se claseze pe primul loc și cea a lui Lokomat
să se situeze pe locul al doilea a fost de 89, respectiv 47% la scorul de viteză de 10
MWT, în timp ce cea a lui Lokomat să se claseze pe primul loc și cea a lui
Lokomat să se situeze pe locul al doilea a fost de 73 și 63% în scorurile WISCI-II.

Concluzie: Lokomat și EAW purtabil au avut efecte asupra performanței

abilităților de locomoție, și anume, distanță, viteză și funcție. EAW purtabil ar
putea duce la rezultate mai bune în viteza de mers în comparație cu cea din cazul
Lokomat.
2022, Zhang, Lin, Sun and Chen
Cercetare 5
ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS - Antrenament pentru mers
asistat de robot și deficiențe motorii

Efectul antrenamentului de mers asistat de robot ca adjuvant la terapia

tradițională asupra deficiențelor motorii la copiii cu paralizie cerebrală

Dragana Djurić1, Snežana Ilić2, Alameri Shaima3, Almenhali Ameera3, Al

Yamani Tariq3 1Insitute of Applied Techology, Fatima College of Health Sciences,
Abu Dhabi, UAE 2Faculty of Special Education and Rehabilitation, Belgrade,
Serbia 3Zyed Higher Organisation for People of Determination, Abu Dhabi, UAE

Obiective. Scopul studiului a fost de a evalua eficacitatea antrenamentului

cu banda de alergare asistată de robot (Lokomat) ca adjuvant la kinetoterapie
tradițională în îmbunătățirea gamei de mișcare, a forței musculare și scăderea
spasticității la nivelul extremităților inferioare la copiii cu paralizie cerebrală.
Materiale și metode - Douăzeci și șase de participanți, cu o medie de 7,69 ±
2,90 ani, nivelurile I-IV conform Gross Motor Classification System (38,5% nivel
I-II și 61,5% nivel III-IV) cu formă bilaterală și unilaterală de paralizie cerebrală
au fost supusi tratamentului cu 20 de ședințe intensive de Lokomat și 20 de ședințe
tradiționale de fizioterapie, fiecare sesiune de antrenament cu durata de 40 de
minute. Pre- și post-testarea s-a făcut cu ajutorul goniometrului, verificarea si
testarea manuala a mușchilor și scala Ashworth modificată.
Rezultate. Efecte pozitive au fost observate la participantul care a suferit o
combinație de antrenament Lokomat și terapie tradițională. O creștere a
intervalului de mișcare a fost minimă (2 - 4 grade) în flexia șoldului, extensie și
abducție. O îmbunătățire semnificativă a fost obținută în dorsiflexia gleznei pe
dreapta (p = 0,003) și partea stângă (p = 0,006), în timp ce valorile extensiei
genunchiului pentru extremitatea stângă și dreaptă au fost p = 0,062 stânga și,
respectiv, p = 0,075. O creștere a forței musculare a membrului inferior a fost
observată la 30,8% - 80% dintre participanți. S-a observat o reducere a spasticității
la adductori, ischiogambieri și gastrocnemius 26,9% dintre participanți.
Concluzie. Antrenamentul Lokomat este un adjuvant al tratamentului
convențional de fizioterapie. Are un neglijabil efect asupra creșterii intervalului de
mișcare și a forței musculare a membrului inferior și reduce spasticitatea la copiii
cu paralizie cerebrală.

INTRODUCERE
Paralizia cerebrală (PC) este cea mai frecventă tulburare de neurodezvoltare
care implică tulburări motorii cauzate de o afectare a fătului sau creier în curs de
dezvoltare cu o incidență de 2,1 / 1000 de copii născuți. Clasificarea internațională
de Funcționare, dizabilitate și sănătate (ICF) descrie deprecieri ca abateri sau
pierderi semnificative în funcția corpului și structurile organismului. ICF oferă un
cadru pentru colectarea datelor despre dimensiunile deficiențelor, limitarea
activității și corelațiile și influența acestora asupra restricției de participare. În PC,
disfuncția controlului muscular duce la spasticitate, scăderea amplitudinii de
mișcare (ROM), scăderea forței musculare, posturi patologice, și mersul. Relația
neuromusculo-scheletale, tulburările dintre spasticitate, ROM, controlul motor
selectiv și influența lor asupra activității au fost discutate în studiul lui Ostensja et.
al.. În plus, a fost explorată corelația dintre abaterea mersului și tulburările motorii
la copiii cu PC (5).
Dispozitivul de rulare pentru antrenamentul asistat de mers robotizat
(RAGT), cum ar fi Lokomat®Pro (HocomaAG, Elveția, www.hocoma.com), este
cel mai recunoscut dispozitiv robot pentru antrenamentul mersului pentru pacientii
cu probleme neurologice. LokomatPro este format din două exoschelete pentru
ambele picioare, sistem de suspensie care controlează suportul greutății corporale
(BWS), bandă de alergare, monitor pt terapeuți și un monitor pentru feedback
augmentat. Forța de control a Lokomat a permis un model de mers fiziologic și un
antrenament intensiv. Motivația și participarea activă a copiilor sunt sporite de
jocurile video, ceea ce face tratamentul mai amuzant. LokomatPro este o
intervenție sigură, mai ușoară pentru terapeuți, care implică efort manual redus în
comparație cu recuperarea clasică.
Scopul acestui studiu a fost de a evalua eficacitatea RAGT (Lokomat), ca
adjuvant la kinetoterapia tradițională, în îmbunătățirea gamei de mișcare, forța
musculară și scăderea spasticității la copiii cu PC.

PACIENȚI ȘI METODE
Acest studiu a fost realizat la Health Care Department, Zayed Higher
Organisation for People of Determination, Abu Dhabi, UAE, din 2020 pana in
2021. Studiul a fost aprobat de Ethics Committee of Fatima College of Health
Sciences, Abu Dhabi, (INTSTF018PHY20).
Acest studiu a inclus 26 de copii cu forme bilaterale și unilaterală de
paralizie cerebrală. Criteriile de includere au fost: paralizie cerebrală forma
spastică și mixtă, nivelurile I până la IV privind Sistemul de clasificare a funcției
motorii brute (GMFCS), interval de vârstă de la 4,5 la 14 ani ani și copii capabili
să urmeze instrucțiuni simple. Criteriile de excludere au fost: injectarea de botox în
ultimele șase luni, intervenție chirurgicală pe membrul inferior in ultimul an,
contracturi fixe și instabilitate osoasă, pompe de perfuzie cu baclofen in situ,
tulburare convulsivă care nu este controlată prin medicație, contraindicație
generală ca fractură, leziuni cutanate deschise sau vasculare, tulburări ale
extremităților inferioare, osteoporoză, pacienti care au participat la un alt tratament
cu Lokomat în ultimele trei luni.
 Au fost colectate date demografice privind vârsta, sexul, nivelul funcțional,
comorbiditățile, tipul de mers și dispozitivele de asistență. Evaluările s-au făcut
două timpuri diferite – înainte și după finalizarea tuturor ședințelor de tratament.
Au fost utilizate următoarele măsurători pentru evaluarea deficiențelor : ROM
pasiv folosind un goniometru, Testare musculară manuală folosind scara Oxford și
Scala Ashworth modificată (MAS) pentru a afla spasticitatea mușchilor membrelor
inferioare. Patru kinetoterapeuți au fost instruiți într-un timp de două ore, pentru
precizie în măsurare.
Toți evaluatorii au fost fizioterapeuți instruiți care au avut experiență de lucru cu
copii cu paralizie cerebrală și care au urmat standarde de instrucțiuni scrise în
evaluare. Pentru a evita părtinirea, toate măsurătorile au fost efectuate de aceeași
evaluatori pentru același participant. Măsurile de bază au fost luate cu 1 - 2 zile
înainte de începerea studiului și din nou la una sau două zile după finalizarea celor
20 de ședințe de tratament.
Antrenamentul Lokomat a inclus un total de 20 sesiuni, 5 ședințe pe săptămână cu
o durată de antrenament de 40 de minute. Antrenamentul convențional avea
aceeași frecvență și timp. Protocolul RAGT a inclus ajustarea individuală a
parametrilor Lokomat ca suport pentru greutatea corporală și o forță de ghidare, în
funcție de nivelul funcțional al participanților, ROM a articulațiilor șoldului și
genunchiului, setând viteza de mers toate recomandate de ,,Recomandările practice
pentru RAGT,,. În timpul ședințelor, copiii au fost continuu încurajați de
instrucțiunile verbale ale kinetoterapeutului pe lângă supravegherea posturii de
mers și viteză. Protocolul de terapie convențională inclus 20 de minute de exerciții
individuale de întărire (întărire funcțională, antrenament de rezistență, ciclism,
exerciții izolate de întărire, contracții izometrice), 5 minute de exerciții de întindere
(30 secunde menținere pasivă sau activă per mușchi spastic), 10 minute de exerciții
de echilibru (în poziții diferite și moliciune diferită) și 10 minute de antrenamentul
mersului (bare paralele, mers pe pământ, trotuar, mers pe banda de alergare, mers
cu spatele). Aceiași terapeuți au tratat copiii în timpul 20 de sedinte de tratament.
 Rezultatele sunt prezentate ca număr procentaj (%), ± deviație standard.
Măsurătorile repetate sunt comparate utilizând un test parametric t-eșantioane
pereche. Toate valorile p mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative. Toate
datele au fost analizate folosind SPSS 20.0 (IBM Corp. Lansat în 2011. IBM SPSS
Statistics pentru Windows, versiunea 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.).

REZULTATE
Studiul a inclus 26 de participanți. Așa cum se arată în tabelul 1, majoritatea
participanților au avut vârste cuprinse între 6 și 11,9 ani, și numărul de băieți era
mai mare decât fetele. Jumătate dintre participanți au fost cu diplegie urmate de
hemiplegie, tetraplegie, mix și triplegie. Majoritatea participanților au fost la
nivelul II până la IV și cele mai puține din studiu au fost pe nivelul I privind
Clasificarea Funcției Motorii Grosse Sistem (GMFCS).
Este prezentat ROM al șoldului, genunchiului și gleznei în tabelul 2. Toate
rezultatele au indicat ușoare îmbunătățiri în flexie, extensie și abducție pe ambele
părți ale șoldul cu valoarea p mai aproape de nivelul convențional de semnificație.
Nu au existat diferențe semnificative observate în flexia genunchiului, dar
diferențele în ceea ce privește extensiile genunchiului au fost aproape de nivelul
convențional de semnificație. Extensia genunchiului a fost crescută la șase
participanți; la evaluarea inițială, 4 participanți de nivelul IV au avut contractura
genunchiului de 25 grade care a scăzut cu 10 grade odată cu tratamentul, iar la doi
dintre participanți, extensia genunchiului a fost mărită cu 5 grade. Rezultatele
flexiei plantare și flexiei dorsale a gleznei au indicat a îmbunătățire semnificativă
pe ambele părți. Flexia dorsală în post-evaluare s-a îmbunătățit între 5 și 10 grade
pentru șapte participanți de la nivelurile I – IV.
Îmbunătățirea forței musculare a șoldului, genunchiul și glezna sunt
prezentate în tabelul 3. Distributia dezvăluie îmbunătățiri la cel puțin o treime
dintre participanți atât la șold, cât și la gleznă. Majoritatea participanților (68% -
80%) au prezentat o creștere a a puterii cvadricepsului. Reducerea spasticității a
fost observată la participanți, așa cum se arată în Tabelul 4. Un sfert dintre
participanți a relevat o reducere a spasticității adductorului pe ambele părți. O
situație similară s-a observat la tendoane și gastrocnemiu, în timp ce cvadriceps a
arătat un procent mai mic de îmbunătățire.

Tabelul 1. Caracteristicile studiului

n ( % )/mean ± sd
Vârstă 7.69 ± 2.90
Mai mic de 6 8 (30.8%)
6 – 11.9 14 (53.8%)
12 + 4 (15.4%)
Sex masculin 16 (61.5%)
Forma
Diplegie 13 (50%)
Hemiplegie 7 (26.9%)
cvadriplegie 3 (11.5%)
Mix 2 (7.7%)
Triplegie 1 (3.8%)
GMFCS nivel
I 2 (7.7%)
II 8 (30.8%)
III 7 (26.9%)
IV 9 (34.6%)
 Tabelul 2. Intervalul de mișcare înainte și după terapie
Înainte După p- Valoare
Șold
Flex. stanga 127.8 ± 8.8 129.0 ± 9.1 0.056
Flex. dreapta 127.6 ± 8.6 129.0 ± 8.8 0.070
Ext. stanga 23.9 ± 8.9 27.0 ± 11.9 0.011
Ext. dreapta 25.0 ± 9.3 27.5 ± 11.9 0.021
Abd. stanga 30.0 ± 8.8 31.4 ± 8.8 0.018
Abd. dreapta 30.5 ± 7.2 31.7 ± 6.8 0.031
Genunchi
Flex. stanga 141.3 ± 9.1 141.5 ± 8.8 0.327
Flex. dreapta 141.4 ± 9.4 141.8 ± 8.8 0.204
Ext. stanga -3.9 ± 8.1 -2.2 ± 4.5 0.062
Ext. dreapta -4.7 ± 9.5 -2.8 ± 6.1 0.075
Glezna
Plant. Flex. stanga 64.6 ± 7.8 66.6 ± 10.0 0.015
Plant. Flex. 62.4 ± 8.5 65.2 ± 8.9 0.025
dreapta
Dorsiflex. stanga 15.5 ± 14.8 22.0 ± 13.0 0.006
Dorsiflex. dreapta 18.4 ± 13.3 22.4 ± 10.2 0.003
 Tabelul 3. Distribuția participanților privind îmbunătățirea forței musculare a
șoldului, genunchi și gleznă
Parte
a
Stângă Dreaptă
Șold
Iliopsoas 10 (38.5%) 13 (50%)
Gluteus Maximus 8 (30.8%) 8 (30.8%)
Gluteus Medius 10 (38.5%) 10 (38.5%)
Genunchi
Cvadriceps 17 (68.0%) 20 (80.0%)
Tendoane 10 (40.0%) 9 (34.6%)
Gleznă
Gastrocnemius 8 (30.8%) 10 (38.5%)
Tibialis Anterior 11 (42.3%) 12 (46.2%)
*Rezultatele sunt prezentate ca procentaj (%)
Procentele sunt calculate ca numere în tabel împărțit la 26 (numărul total de
participanți)

Tabelul 4. Distribuția participanților cu reducerea spasticității mușchilor

șoldului, genunchiului și gleznei
Parte
 a
Stângă Dreaptă
Șold
Adductor 7 (26.9%) 7 (26.9%)
Genunchi
Cvadriceps 2 (7.7 %) 5 (19.2%)
Tendoane 7 (26.9%) 5 (19.2%)
Gleznă
Gastrocnemius 7 (26.9%) 7 (26.9%)
*Rezultatele sunt prezentate ca procentaj (%)
Procentele sunt calculate ca numere în tabel împărțit la 26 (numărul total de
participanți)

Din ce se cunoaște, sunt studii limitate

privind evaluarea impactului RAGT asupra
deficiențelor motorii pentru copiii cu PC

utilizând măsuri de rezultat clinic. Motivul

principal privind subiectivitatea evaluării
copiilor, de care depind acestia sunt nivelul
cognitiv, motivația și durata de atenție.
Testarea de către un evaluator (aparatură)
necunoscut poate influența, de asemenea,
rezultatele și poate crea inexactități în
măsurători.
O modificare neglijabilă clinic în intervalul
de mișcare a articulației șoldului (mai puțin
de 4 grade) a fost înregistrată în studiu.
Pentru a observa o diferență semnificativă clinic, ar trebui să fie o îmbunătățire de
cel puțin 5 grade văzută în PC. Un studiu aprofundat asupra hemiplegiei adulte
arată că pentru importanță din punct de vedere clinic trebuie să fie diferență
(MCID), un minim de 5,18 grade în șold (16) și 8,48 în genunchi. Cu toate acestea,
datele sunt foarte limitate la copiii cu PC.
Contractura de flexie a genunchiului este observată mai ales în PC la copii
cu forma bilaterala, nivelele III-IV, si contractura gleznei la nivelele I-II. Limitarea
extensiei genunchiului la 15 - 25 de grade este considerată contractură ușoară.
Exoscheletele permit un grad de flexibilitate al unghiurilor pentru corectarea și
menținerea șoldului și genunchiulu în timpul sesiunilor RAGT.
Cincizeci la sută din participanții la studiu au mers cu flexia șoldului și
genunchiului în exces și nu a existat o creștere a extensiei șoldului după RAGT și
antrenamentul tradițional. Acest lucru este contrar constatărilor lui Gelder care a
găsit îmbunătățirea extensiei șoldului și genunchiului cu feedback vizual in timp
real. Acest lucru se datorează faptului că studiul nostru a folosit goniometrul, în
timp ce studiul lui Gelder folosit un laborator de analiză a mersului care poate
măsura mici schimbări. O îmbunătățire a extensiei genunchiului cu 10 grade a fost
observată în studiu pentru câțiva participanți de nivelul IV pe GMFCS. O
îmbunătățire de peste 5 grade a fost observată în cazurile mai ușoare. Nu este
întotdeauna posibil să se identifice dacă această îmbunătățire s-a datorat RAGT sau
întindere obișnuită a tendonului în timpul terapiei tradiționale. RAGT oferă
antrenament intensiv, menținând în același timp un model fiziologic de mers.
Curelele de elastic pentru picior al RAGT au permis întinderea gastrocnemius
spastic si strâns în timpul contactului inițial al mersului.
Un studiu recent a arătat o creștere semnificativă a forței musculare la
abductorii șoldului și la flexorii genunchiului pe ambele părți la adult hemiplegic
după RAGT. Acest studiu a arătat o îmbunătățire generală a forței în toți mușchii
membrelor inferioare. La majoritatea participanților, o creștere a forței musculare
s-a înregistrat la cvadriceps. Unul dintre scopurile RAGT este de a promova
activarea musculară prin scăderea BWS sau reglarea parametrilor de mers (viteză,
ghidare forță). Acest lucru este pentru a spori forța musculară și rezistența necesară
pentru activitățile lor din viața de zi cu zi. Un obiectiv similar poate fi atins prin
alte metode folosind rezistență externă și exerciții funcționale, ceea ce face dificil
uneori a determina efectul exact al RAGT. Prin urmare, aceasta demonstrează în
continuare necesitatea unui grup de control strict pentru comparații.
Spasticitatea este una dintre principalele caracteristici ale copiilor cu PC,
care crește în primii 5 ani de viata la toti muschii membrelor inferioare. Mușchiul
tendonului,în special, prezintă o creştere rapidă nu numai în timpul primilor patru
ani de viață, ci și în timpul adolescenței timpurii, ceea ce duce la contractura de
flexie a genunchiului. Nivelul de spasticitate la copiii diplegici este în general
ridicat în mușchii piciorului și al gleznelor, ceea ce este evident cu contractura de
flexie plantară a gleznei. Un studiu precedent asupra leziunilor măduvei spinării
(SCI) arată că sistemul Lokomat este un dispozitiv sensibil pentru evaluarea
rigidității și spasticității și este, de asemenea, benefic pentru normalizarea
tonusului muscular și îmbunătățirea funcției extremităților inferioare la persoanele
cu SCI. Cu toate acestea, măsura în care RAGT scade spasticitatea în PC este încă
neclară și este nevoie de mai multă cercetare în acest domeniu. Îmbunătățirea
mușchilor ca rezistență în comparație cu reducerea spasticității va duce la o
activitate fizică mai bună la copiii diplegici cu nivelurile I-III pe GMFCS.

CONCLUZII
RAGT este un adjuvant la kinetoterapia convențională. Are un efect
neglijabil asupra intervalului de mișcare, forța musculară și spasticitatea
extremităților inferioare la copiii cu paralizie cerebrală.
Limitarea acestui studiu este lipsa unui grup de control din cauza problemei
recrutării participanților în timpul pandemiei de Covid-19. Evaluarea Lokomat a
ROM, rezistenței izometrice și rigidității în articulațiile șoldului și genunchiului nu
au fost făcute din cauza incapacităților cognitive ale participanților. Analizele
tridimensionale ale mersului (3 DGA) nu au fost disponibile. Ele ar fi putut oferi
date exacte despre efectul RAGT asupra deficiențelor motorii la copiii cu PC.
 Mai multe studii controlate randomizate, de calitate, cu o metodologie mai
bună sunt necesare pentru a explora efectele RAGT asupra deficiențelor motorii la
copii cu PC.

BIBLIOGRAFIE

1. Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, et al. An update on the prevalence of

cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol.
2013;55(6):509-19. https://doi.org/10.1111/dmcn.12080
2. World Health Organization International classification of function, disability,
and health. 2001. Geneva. World Health Organization.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/42407/9241545429.pdf;jsessionid=534935F9
40A2D136F296C43D7C614870?sequence=1
3. Wichers M, Hilberink S, Roebroeck ME, et al. Motor impairments and activity
limitations in children with spastic cerebral palsy: a Dutch population-based study. J
Rehabil Med. 2009;41(5):367-74.
4. Ostensjø S, Carlberg EB, Vøllestad NK. Motor impairments in young children
with cerebral palsy: relationship to gross motor function and everyday activities. Dev
Med Child Neurol. 2004;46(9):580-9
5. . Papageorgiou E, Simon-Martinez C, Molenaers G, et al. Are spasticity,
weakness, selectivity, and passive range of motion related to gait deviations in children
with spastic cerebral palsy? A statistical parametric mapping study. PLoS One. 2019
11;14(10):e0223363.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0223363
 6. Borggraefe I, Kiwull L, Schaefer JS, et al. Sustainability of motor performance
after roboticassisted treadmill therapy in children: an open, non-randomized baseline-
treatment study. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46(2):125-31.
https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/40098/
7. Lefmann S, Russo R, Hillier S. The effectiveness of robotic-assisted gait
training for pediatric gait disorders: a systematic review. J Neuroeng Rehabil. 2017
5;14(1):1.
8. . Meyer-Heim A, Van Hedel HJA. Robot-assisted and computer-enhanced
therapies for children with cerebral palsy: current state and clinical implementation.;
Seminars in Pediatric Neurology. 2013; 20 (2),139–145.
9. Winchester P, Querry R. Robotic orthoses for body weight-supported treadmill
training. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(1):159-72.
https://europepmc.org/article/med/16517349
10. Borggraefe I, Schaefer JS, Klaiber M, et al. Roboticassisted treadmill therapy
improves walking and standing performance in children and adolescents with cerebral
palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(6):496-502.
https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2010.01.002
12. Aurich-Schuler T, Warken B, Graser JV, et al. Practical Recommendations for
Robot-Assisted Treadmill Therapy (Lokomat) in Children with Cerebral Palsy:
Indications, Goal Setting, and Clinical Implementation within the WHO-ICF Framework.
Neuropediatrics. 2015;46(4):248-60. https://doi.org/10.1055/s-0035-1550150
13. . Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale
of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67(2):206-7. https://doi.org/10.1093/ptj/67.2.206
14. . Hanssen B, Peeters N, Vandekerckhove I, et al. The Contribution of
Decreased Muscle Size to Muscle Weakness in Children with Spastic Cerebral Palsy.
Front Neurol. 2021; 26;12:692582. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.692582
15. van Gelder L, Booth ATC, van de Port I, et al. Real-time feedback to improve
gait in children with cerebral palsy. Gait Posture. 2017; 52:76-82.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2016.11.021
16. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status.
Ascertaining the minimal clinically important difference. Control Clin Trials.
1989;10(4):407-15. https://doi:10.1016/0197-2456(89)90005-6
 17. Guzik A, Drużbicki M, Perenc L, et al. Establishing the Minimal Clinically
Important Differences for Sagittal Hip Range of Motion in Chronic Stroke Patients. Front
Neurol. 2021; 12:700190. https://doi:10.3389/fneur.2021.700190