3/10/2022

Tehnica prezentării de caz clinic

dr. Claudiu Popescu

Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” București

date demografice
- fără nume, fără inițiale (! ) - ne-etice
În România se folosesc în mod eronat

- vârstă
- gen (femei și bărbați, nu femele și masculi)
- profesie/pensionar – dacă este relevant…
- mediu (rural, urban) – dacă este relevant…

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

1
 3/10/2022

internare/consult
- data
- departament: secție, ambulatoriu (dacă e relevant…)
- forma: d. ex. programare (dacă e relevant…)
- motivele internării: 1-3 (declarația pacientului
tradusă)

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

antecedente
- AHC - dacă este relevant…
- APF – dacă este cazul… (menopauza, e
însărcinată?, avorturi spontane,
anticoncepționale ș.a.)
- APP (d. ex. alergii, intervenții chirurgicale,
diagnostice cronice, infecții recente etc.) +
tratamentul lor actual (DCI)

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

2
 3/10/2022

comportamente
- dacă este relevant…
- fumat: da/nu, pachete-an = [țigarete/zi] x [ani de fumat]
- alcool: tip, frecvență, administrare (orală, intravenoasă…)
- alte „alea chestii” (mai ales la tineri… drugs, man!)
- dietă: vegetarieni, animalieni etc.

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

istoricul bolii
- istoricul motivelor internării actuale
- data debutului clinic ± manifestări para/clinice
- data diagnosticului ± manifestări para/clinice
- fenotipul bolii (d. ex. PR seropozitivă)
- istoric de tratament: preparate (AINS, GC,
csDMARD, bDMARD), răspuns terapeutic,
motive de întrerupere
dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

3
 3/10/2022

examen clinic
- elemente patologice
- elemente normale relevante!
- examen clinic general (e.g. BMI, t°C, TA, puls etc.)
- examen clinic musculoscheletal (e.g. NAT, NAD)
- dacă este relevant: fotografii clinice anonimizate

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

concluzie clinică
= diagnostic clinic (de obicei un sindrom)
- exemple: „sindrom reumatoid”, „puseu de PR”,
„dorsalgie joasă” etc.

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

4
 3/10/2022

investigații
- elemente patologice
- elemente normale relevante
- în evoluție, dacă sunt măsurători repetate
- analize ale probelor recoltate: sânge, urină, lichid articular
- investigații funcționale: EKG, spirometrie etc.
- imagistică: radiografii, ecografie, IRM, CT, DXA, scintigrafie
- consulturi interdisciplinare
- puteți menționa că aveți nevoie și de alte investigații sau
consulturi care nu s-au făcut
dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

diagnostic diferențial
- pleacă de la concluzia clinică
- integrează investigațiile efectuate/solicitate
- se face strict la caz (ce boli se potrivesc?)
- se folosesc argumente pro și contra, inclusiv
criterii de clasificare

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

5
 3/10/2022

diagnostic „pozitiv”
Ca în România (  ):
- diagnosticul principal și diagnostice secundare (entități nosologice)
- dacă este relevant:
- fenotip (d. ex. seropozitivitate, HLA-B27)
- stadializare
- gradul de activitate (scor compozit)
- tratamentul principial (DCI)
- exemplu: PR seropozitivă stadiu II radiografic, moderat activă
clinicobiologic (DAS28 = 4,21) în tratament cu metotrexat și
adalimumab

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

tratament
- tratament în timpul spitalizării
- recomandări la externare (dacă este cazul):
- tratament farmacologic (DCI)
- tratament de recuperare
- tratament chirurgical
- alte investigații/consulturi
- stil de viață (d. ex. igienă, fumat, alcool, carne)
- frecvența reevaluărilor
dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

6
 3/10/2022

evoluție, complicații, prognostic

- evoluție naturală și sub tratament
- complicații apărute, probabile, posibile
- prognostic
- vital (bun, rezervat, infaust)
- al stării de sănătate (vindecare,
cronicizare, remisiune, recădere, recidivă)
- funcțional (compensare, decompensare)

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

particularitatea cazului

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

7
 3/10/2022

sfaturi generale
1. limba română (diacritice, acordul, prepoziții);
2. anonimizarea pozelor clinice/investigațiilor;
3. font mare (> 18), maxim 10 rânduri pe slaid;
4. maxim 2-3 culori;
5. need-to-know basis (dacă este relevant);
6. oratorie;
7. imagine de final ne-penibilă (nu mulțumiți! că nu
aveți pentru ce!).

dr. Claudiu Popescu 10.03.2022, CCBR Dr. Ion Stoia București

NU

8
 3/10/2022

DA