A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem FO

A.
Petris - Note de stagiu 11
1. REDACTAREA FOII DE OBSERVATIE

Reprezentarea principalilor parametri clinici (temperatura, puls,
tensiune arteriala, diureza)
Scop:
Cuprinde informa]ii ce caracterizez\ pacientul din punct de
vedere al:
• ocupa]iei (actuale [i anterioare);
• expunerii la toxice (tabagism, etilism, alte toxice);
• antecedente heredo-colaterale;
• antecedente personale;
• istoricul bolii;
• motivele intern\rii actuale;
• examenul clinic al pacientului;
• recomand\ri de analize;
• recomand\ri terapeutice;
• evolu]ie;
• epicriz\.
Permite `nregistrarea monitoriz\rii temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale,
frecven]ei respiratorii, diurezei [i a altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a
pacientului.
Indica]ii:
Foaia de observa]ie este un document:
• clinic;
• [tiin]ific;
• medico-legal.
Foaia de observa]ie st\ la baza activit\]ii clinicii curente [i are rolul de a

consemna sub o form\ sistematizat\ dialogul dintre medic [i pacient dar [i
dintre medicul curant [i medicii de gard\ (`n sec]iunea referitoare la evolu]ia
pacientului).
12 A. Petris - Note de stagiu
Instrumentar:
• stetoscop;
• tensiometru;
• ciocan pentru reflexe;
• cronometru.
Rela]iile din cadrul triadei clinice clasice pacient - boal\ - medic (fig. 1.1)
sunt extrem de complexe [i contribuie la translarea actului medical de la
“me[te[ug” la “art\ medical\”.
Fig. 1.1. Triada pacient-boal\-medic.
Pacientul (“r\bd\torul”) ofer\ `n cadrul anamnezei [i prezint\ la examenul

fizic elementele esen]iale pentru formularea supozi]iilor de diagnostic pe baza
c\rora se vor solicita ulterior diversele explor\ri de laborator (contribuind la
stabilirea diagnosticul pozitiv [i oferind argumente pentru diagnosticul
diferen]ial). Buna comunicare dintre medic [i pacient devine astfel cheia unui
bun diagnostic, aceast\ rela]ie necesitând o abordare adecvat\: Gallavardin
spunea c\ sunt pacien]i pe care trebuie s\-i la[i s\ vorbeasc\ liber, al]ii pe care
trebuie s\-i determini s\ vorbeasc\, dar [i pacien]i c\rora trebuie s\ le limitezi
discursul. O bun\ documentare referitoare la pacient implic\ culegerea de date
A. Petris - Note de stagiu 13
de la acesta, de la apar]in\torii acestuia precum [i din vechile sale documente

medicale. Aceast\ informare este etapa cea mai cronofag\ (dar [i cea mai
important\!) din cadrul rela]iei medic-pacient.
Boala este `ntr-o permanent\ “schimbare la fa]\” ca urmare a amplific\rii

capacit\]ilor de investiga]ie [i a resurselor terapeutice. Vechile dogme sunt
supuse permanent verific\rii clinice pe loturi mari `n cadrul conceptului de
“medicin\ bazat\ pe dovezi” (Evidence Based Medicine - EBM). Ideea de a
reconcilia experien]a individual\ cu cele mai bune dovezi clinice existente
`ntr-un anumit moment (dovezi generate de cercetarea sistematic\) st\ la baza
unei adev\rate “culturi a eviden]elor”, declan[at\ din 1991 de c\tre grupul lui
Gordon Guyatt (Universitatea McMaster, Canada) [i preluat\ ulterior de c\tre
David Sackett (Universitatea Oxford) [i Bryan Haynes (Universitatea
McMaster, Canada), atitudine cel mai bine reliefat\ de butada: “doar `n
Dumnezeu credem; to]i ceilal]i trebuie s\ aduc\ dovezi”.
Ghidurile care au rezultat din aceste puneri la punct sistematice [i
consensuale au menirea de a asista medicii `n procesul de luare a deciziilor
clinice `n cazul majorit\]ii pacien]ilor [i `n majoritatea circumstan]elor clinice
`ntâlnite `n practica de zi cu zi. EBM ob]ine girul organiza]iilor profesionale
relevante [i ofer\ uniformitate actului medical prin evaluarea critic\ a
literaturii [i buna gestionare a informa]iei medicale. Menirea acestor informa]ii
(“cea mai bun\ solu]ie pentru acest moment”) este de a `ncepe cu [i de a se
`ntoarce la pacient.
~nv\]\mântul medical actual se face la patul bolnavilor (fig. 1.2. [i 1.3) [i
este o ac]iune “de curs\ lung\”, de-o via]\, conform standardelor impuse de
educa]ia medical\ continu\.
Fig. 1.2. ~nv\]\mânt medical scolastic (din Fig. 1.3. ~nv\]\mânt medical modern
Bucvarul latinesc-grecesc-rusesc de la (epoca oslerian\) (National Library of
Moscova, 1701). Medicine, Photo Archives, 1903).
EMB reprezint\ intersec]ia dintre experien]a clinic\ individual\, dovezile

[tiin]ifice de cea mai bun\ calitate [i valorile/ preferin]ele pacientului.
Medicul este cel care “guverneaz\” actul medical [i stabile[te rela]ia sa cu

pacientul pe baza a dou\ mari coordonate care sunt complementare:
compasiunea [i competen]a (fig. 1.4).
Un medic bun se `ngrije[te permanent de formarea sa profesional\ `n
condi]iile unei [tiin]e medicale `n expansiune conservându-[i `ns\ permanent
latura uman\ (“cutare este medic bun, dar are o hib\: nu-i plac bolnavii!” M.
Dinescu).
Este esen]ial\ tratarea cu respect a pacientului examinat indiferent de
condi]ia sa, medicul trebuind s\ se aib\ permanent `n minte felul `n care ar dori
s\ fie [i el tratat dac\ s-ar afla `ntr-o situa]ie similar\!
Fig. 1.4. Rela]ia pacient-medic (adaptat\, dup\ Spence J, 2003).
Tehnic\ :
• consemn\rile `n foaia de observa]ie se vor face f\r\
prescurt\ri (surs\ de confuzii), utilizând deseori expresiile
descriptive ale pacientului (se folosesc `n acest scop
ghilimelele).
• `n cazul consemn\rii evolu]iei se men]ioneaz\ data [i ora
examin\rii/ apari]iei simptomatologiei.
Tendin]a actual\ este de a realiza trecerea la Electronic Health Record

(EHR), adic\ la informa]ia digital\, sigur\, disponibil\ `n timp real, la locul de
administrare a tratamentului (point-of-care), centrat\ pe pacient [i orientat\
spre medicul practician.
Foaia de observa]ie (FO) clinic\ - general\
Pagina 1 (fig. 1.6)

R Date de identificare a unit\]ii sanitare (nume, sigl\ etc).
R Date de identificare a intern\rii (num\rul FO spital/ clinic\).
R Date de identificare a pacientului:
- nume, prenume (permit emiterea de suspiciuni legate de etnia pacientului,
zona geografic\ de provenien]\ - date care se pot corela cu o serie de afec]iuni
specifice);
- data na[terii (permite calcularea vârstei pacientului):
• speran]a de via]\ `n România este `n medie de 71.9 ani, respectiv de
68.41 ani pentru b\rba]i [i 75.62 ani pentru femei, cu o cre[tere `n 2007 fa]\ de
1989 cu 1.6 ani la b\rba]i [i cu 3 ani la femei (sursa CIA World Factbook,
accesat\ `n aprilie 2007). Comparativ, `n Japonia speran]a medie de via]\ este
de 81.3 ani (81.6 ani la b\rbat [i 84.5 ani la femeie)(fig. 1.5).
• `n literatur\, pentru grupele de vârst\ 65 ani se utilizeaz\ termenul de
«vârstnici tineri» (young old) iar pentru cei peste 75 ani (80 ani dup\ al]i
autori) termenul de “vârstnici b\trâni” (old old) (Lye M, 2000).
• Aten]ie la discrepan]a dintre vârsta biologic\ [i cea cronologic\!
• aceea[i afec]iune prezint\ particularit\]i diagnostice, evolutive [i
prognostice diferite `n func]ie de etapa vie]ii `n care aceasta se manifest\.
Fig. 1.5. Modificarea aspectului reparti]iei demografice a popula]iei (1920-2005-2050) `n

condi]iile sc\derii natalit\]ii [i cre[terii duratei medii de via]\ (“piramida vârstelor” se
transform\ `ntr-o ciuperc\!).
Fig. 1.6. Foaia de observa]ie – pagina 1.
- Sexul: masculin/ feminin. Se constat\ o inciden]\ diferit\ a afec]iunilor

`n func]ie de sex, unele cu ginotropism (mai frecvente la femei), altele cu
androtropism (mai frecvente la b\rba]i) (tabel 1.I).
- Domiciliul legal. Conform legii nr. 290 din 24 octombrie 2005:

domiciliul persoanei fizice este la adresa la care aceasta declar\ c\ are locuin]a
principal\. Re[edin]a este adresa la care persoana fizic\ declar\ c\ are locuin]a
secundar\, alta decât cea de domiciliu. Re[edin]a se înscrie în actul de
identitate la cererea persoanei fizice care locuie[te mai mult de 15 zile la
adresa la care are locuin]a secundar\). Intereseaz\ locul na[terii, domiciliul
anterior [i cel prezent: exist\ zone cu distrofie tireopat\ endemic\ (jude]ul
Neam], Câmpulung Moldovenesc), zone cu infest\ri cu botriocefal (zonele
riverane, Delta Dun\rii), zone cu nefropatie endemic\ balcanic\ (Oltenia,
Banat) etc.
- Mediul urban/rural genereaz\ afec]iuni specifice: sedentarism, nevroze,
zoonoze etc. O particularitate na]ional\ este adresabilitatea mai redus\ [i mai
tardiv\ c\tre servicile medicale `n cazul pacien]ilor provenind din mediul rural.
- Ocupa]ia / locul de munc\. Unele boli sunt `n leg\tur\ strâns\ cu locul de
munc\ al pacientului: saturnismul, silicoza, berilioza, alveolitele alergice
extrinseci etc.
- CNP (codul numeric personal).
- B.I. (seria [i num\rul buletinului de identitate).
- Num\r carnet de asigurat/ Talon de pensie.
- Statutul pacientului (din punct de vedere al asigur\rii sociale). Conform
legii nr. 95 din 14 aprilie 2006: sunt asigura]i, potrivit prezentei legi, to]i
cet\]enii români cu domiciliul `n ]ar\, precum [i cet\]enii str\ini [i apatrizii
care au solicitat [i ob]inut prelungirea dreptului de [edere temporar\ sau au
domiciliul `n România [i fac dovada pl\]ii contribu]iei la Fondul na]ional unic
de asigur\ri sociale de s\n\tate, `n condi]iile legii. ~n aceast\ calitate, persoana
`n cauz\ `ncheie un contract de asigurare cu casele de asigur\ri de s\n\tate,
direct sau prin angajator. Legea Asigur\rilor Sociale de S\n\tate a fost
adoptat\ `n iulie 1997 urmând modelul de asigur\ri tip Otto von Bismark
(existent `n Prusia din secolul XIX!) bazat pe principiul solidarit\]ii [i
func]ionând `n cadrul unui sistem descentralizat.
Tabel 1.I. Distribu]ia afec]iunilor cardio-vasculare `n func]ie de sex.
Afec]iuni respiratorii:
B\rba]i Femei
Carcinomul bron[ic Sarcoidoza pulmonar\
Emfizemul pulmonar Trombembolismul pulmonar
Bron[ita cronic\ Fibroza pulmonar\ idiopatic\
Pneumotoraxul spontan Fibroza pulmonar\ din artrita
reumatoid\
Silicoza
Afec]iuni cardio-vasculare:
B\rba]i Femei
Arteriopatii obliterante Tromboflebita
Anevrism de aort\ Boala Raynaud
Poliarterita nodoas\ Lupus eritematos diseminat
Coarcta]ia de aort\ Sindromul de cros\ aortic\
Tetralogia Fallot Defect septal atrial
Stenoza aortic\ Stenoza mitral\
Cord pulmonar cronic Prolapsul valvei mitrale
Afec]iuni digestive:
B\rba]i Femei
Cancerul bucal [i esofagian Litiaza biliar\
Cancerul gastric Cancerul veziculei biliare
Ulcerul duodenal Diskineziile biliare
Stenoza piloric\ Hepatita cronic\ autoimun\
Ulcerul perforat Ciroza biliar\ primitiv\
Hemocromatoza Constipa]ia habitual\
Afec]iuni renale:
B\rba]i Femei
Hipernefromul Infec]iile urinare asimptomatice
Carcinomul vezical Cistitele
Nefroangioscleroza malign\ Pielonefritele
Glomerulonefrita
Litiaza renal\
Afec]iuni endocrine:
B\rba]i Femei
Gigantismul hipofizar Boala Basedow
Acromegalia Mixedem
Diabetul insipid Sindromul Cushing
Boala Addison Hipopituitarism
Afec]iuni hematologice:
B\rba]i Femei
Hemofilie Anemia feripriv\
Hemoglobinurie de mar[ Trombocitopenia esen]ial\
Leucemie limfatic\ cronic\ Leucemia mieloid\ cronic\
Afec]iuni reumatismale:
B\rba]i Femei
Spondilita anchilopoetic\ Poliatrit\ cronic\ evolutiv\
Coxartroza Osteoporoza
Boala Dupuytren Osteomalacia
Afec]iuni metabolice:
B\rba]i Femei
Guta Obezitatea
- Grup sanguin A, B, AB, O [i Rh +/-. ~n cazul poporului român distribu]ia

grupelor sanguine este urm\toarea: grup O (I) 34%, grup A (II) 41%, grup B
(III) 19%, grup AB (IV) 6%, iar 86% dintre indivizi au Rh+ (fig. 1.7 [i 1.8).
Fig. 1.7. Distribu]ia grupelor sanguine `n Fig. 1.8. Grupele sanguine ABO [i Rh:
România (http://www.bloodbook. com/world- compatibilit\]i `ntre donator [i primitor.
abo.html).
- Alergic la ... : anamneza `n acest sens trebuie s\ fie foarte am\nun]it\.

Datele ob]inute se vor consemna `n rubrica de pe prima pagin\ cu o culoare
ro[ie pentru a atrage aten]ia asupra lor!
R - Date de identificare a medicului care a `ntocmit F.O. (semn\tura [i

parafa).
R Data [i ora intern\rii/ extern\rii pacientului (implica]ii medico-legate dar
utile [i `n auditarea serviciilor medicale).
R Diagnosticul de trimitere (a[a cum apare formulat `n biletul de trimitere).
R Diagnosticul de internare (a[a cum apare formulat la internare).
R Diagnosticul la 72 ore (`n cazul urgen]elor trebuie formulat\ o supozi]ie
diagnostic\ `n primele 24 ore).
R Diagnosticul la externare (diagnostic principal, boli secundare [i/sau
complica]ii)
• `n evaluarea performan]elor unui serviciu medical se apreciaz\ [i
corela]ia dintre diagnosticul final [i cel de trimitere/ internare.
• diagnosticul la externare este codificat [i st\ la baza clasific\rii DRG.
Sistemul de clasificare `n grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups -
DRG) este asem\n\tor sistemului de clasificare interna]ional\ a bolilor
(International Classification of Diseases - ICD) `n care diagnosticele sunt
clasificate `n clase [i subclase. ~n sistemul DRG se utilizeaz\ un criteriu

suplimentar de clasificare - costul resurselor consumate pentru `ngrijirea
pacientului. Prin sistemul DRG, pacien]ii pot fi clasifica]i simultan atât dup\
patologie cât [i dup\ costul `ngrijirilor, ceea ce asigur\ posibilitatea de a asocia
tipurile de pacien]i cu cheltuielile spitalice[ti efectuate.
• modul de concepere [i de redactare al diagnosticului la externare
ilustreaz\ calitatea profesional\ a medicului care `l formuleaz\ [i trebuie
sus]inut de con]inutul foii de observa]ie.
Exist\ numero[i factori care pot conduce la diagnostice eronate (ace[tia
au fost sintetiza]i de c\tre Fiessinger):
- ignoran]a - lacune `n cunoa[tere, refugiu `n supraspecializ\ri. ~ntrebat ce
drum ar alege dac\ ar mai fi tân\r rezident cardiolog, dr. Gabriel Tatu-Chi]oiu,
(prestigios cardiolog) a r\spuns (InfoCongres 2005): “Mai `ntâi de toate, a[
vrea s\ NU fiu tân\r rezident cardiolog. A[ vrea s\ fiu (din nou) medic de
medicin\ general\, s\ fac (din nou) un stagiu de medic de circumscrip]ie
rural\, apoi s\ fiu (din nou) rezident [i specialist `n medicin\ intern\ [i, de pe
aceast\ baz\, s\ devin (din nou) rezident [i specialist `n cardiologie cu
subspecializarea cardiologie clinic\ [i cu sub-subspecializarea `n cardiologie
de urgen]\. Cunosc, din p\cate, tineri ajun[i foarte repede supraspeciali[ti `n
cardiologie f\r\ s\ fi audiat un curs `n aceast\ disciplin\”.
- examenul clinic incomplet din cauza unor obiceiuri proaste, tehnicii
defectuoase, bolnavilor dificili sau a lipsei de timp.
- judecat\ medical\ deficitar\: absen]a unei gândiri eficiente, promovarea
unor concep]ii ilogice, a unor p\reri preconcepute (induse de al]i medici, de
pacient, de apar]in\tori), vanitate [i orgoliu (este de apreciat valoarea “celei
de-a doua opinii”), unui caracter defetist (activitate `ndelungat\ sub o
conducere represiv\), unui pesimism/optimism exagerat, tendin]ei spre
“diagnostice interesante” (profesorul Negoi]\ amintea mereu cuvintele
maestrului s\u: “bolile frecvente sunt frecvente, bolile rare sunt rare”, ceea ce
corespunde dictonului american care spune c\ “atunci când auzi tropot de
copite, gânde[te-te mai `ntâi la cai, nu la zebre; [i niciodat\ la inorogi”). “Sunt
medici care pun totdeauna doar diagnostice “interesante” [i rare [i nu se
mul]umesc cu un singur diagnostic, ci men]ioneaz\ `n foile de observa]ie
totdeauna o serie de diagnostice. ~n opozi]ie cu ace[tia stau medici care rareori
dep\[esc sfera diagnosticelor uzuale [i pentru care cazurile nu prezint\
niciodat\ probleme. Ambele tipuri de medici sunt la fel de periculoase pentru
bolnavi” (R. Hegglin, 1964).
- surse de eroare tehnic\: trebuiesc cunoscute sensibilitatea (testul recunoa[te
pacien]ii care au afec]iunea), specificitatea (testul recunoa[te pacien]ii care nu
au afec]iunea), valoarea predictiv\ pozitiv\ (probabilitatea de a avea maladia
atunci când testul este pozitiv – anormal) [i negativ\ (probabilitatea de a nu

avea maladia atunci când testul este negativ – anormal) precum [i acurate]ea
testelor utilizate (concordan]a testului cu diagnosticul final). Un test diagnostic
se bazeaz\ pe presupunerea c\ indivizii bolnavi [i s\n\to[i pot fi diferentia]i cu
acurate]e [i reproductibilitate.
Sub diagnosticul la externare vor figura semn\turile [i parafele [efului de
clinic\ [i a medicului curant al pacientului prin care ace[tia `[i asum\
responsabilitatea diagnosticului formulat [i a tratamentului administrat
pacientului respectiv.
Foaia de observa]ie - Pagina 2

Sec]iunea dedicat\ interven]iilor chirurgicale (interven]ia chirurgical\
principal\, consim]\mântul pentru interven]ie sau tratament, echipa operatorie,
data reinterven]iei, interven]ii chirurgicale concomitente).
Starea pacientului la externare poate fi: vindecat, ameliorat, sta]ionar,
agravat, transferat la ... sau decedat.
Tipul extern\rii poate fi: externat, externat la cerere, transfer
interspitalicesc, transfer intraspitalicesc sau decedat.
~n caz de deces al pacientului se completeaz\ sec]iunea urm\toare: deces
intraoperator, postoperator: 0-23 ore, 24-47 ore, peste 48 ore.
Diagnosticul `n caz de deces se formuleaz\ `n ordinea `n care acesta va
ap\rea [i `n actul constator de deces pe baza c\ruia apar]in\torii vor ob]ine de
la Starea Civil\ certificatul de deces al pacientului: I. a. Cauza direct\
(imediat\). b. Cauza antecedent\. c [i d. St\ri morbide ini]iale. II. Alte st\ri
morbide importante.
Diagnosticul anatomo-patologic `n cazul `n care se efectueaz\ necropsia
pacientului. Apar]in\torii acestuia pot solicita `ns\ scutirea de necropsie care
trebuie acordat\ conform prevederilor legale dac\ diagnosticul a fost clar
precizat iar tratamentul administrat nu a stârnit suspiciuni. Necropsia este `ns\
deosebit de util\ pentru educa]ia medicului (r\mâne valabil ceea ce scria pe
frontispiciul vechilor s\li de prosectur\: “aici mor]ii `i `nva]\ pe cei vii”).
Rubrica referitoare la statutul de “Parazitat” trebuie de asemenea
completat\ (dac\ este cazul!), oferindu-se astfel informa]ii despre starea
precar\ de igien\ a pacientului, indicând apartenen]a acestuia la un mediu
promiscuu [i ajutând la men]inerea igienei [i a siguran]ei epidemiologice a
celorlal]i pacien]i din salon.
Foaia de observa]ie. Consim]\mântul informat (fig. 1.9)

Legea drepturilor pacientului nr. 46 a fost publicat\ `n 29 ianuarie 2003 iar
Normele de aplicare la Lege drepturilor pacientului `n Ordinul nr. 386 din 7
aprilie 2004. Conform legii, pacientul este orice persoan\ s\n\toas\ sau
bolnav\ care utilizeaz\ serviciile de s\n\tate, care trebuie respectat\ f\r\
discriminare [i care are dreptul la îngrijirile medicale de cea mai înalt\ calitate
de care dispune societatea respectiv\.
Informarea este un proces complex pentru c\ trebuie s\ se aduc\ la
cuno[tiin]a pacientului date despre:
- serviciile medicale disponibile;
- medicii [i spitalul în care ace[tia pot fi g\si]i;
- regulile pe care pacien]ii trebuie s\ le respecte în timpul intern\rii;
- starea de s\n\tate a pacientului, interven]iile propuse, alternativele
terapeutice, riscurile poten]iale ale efectu\rii sau neefectu\rii fiec\rei
interven]ii propuse;
- rezumatul investiga]iilor [i precizarea st\rii la externare a pacientului (în
scris).
Unit\]ile medicale trebuie s\ asigure accesul egal al pacien]ilor la îngrijiri

medicale, f\r\ discriminare pe baz\ de ras\, sex, vârst\, apartenen]\ etnic\,
origine na]ional\, religie, op]iune politic\ sau antipatie personal\. Pacientul are
dreptul s\ cear\ o a doua opinie medical\, el poate s\ limiteze informarea sa
despre starea de s\n\tate dac\ acest lucru îi provoac\ suferin]\, poate delega o
alt\ persoan\ care s\ fie informat\ în locul s\u. Familia [i rudele unui pacient
au dreptul s\ cunoasc\ evolu]ia [i tratamentul numai cu acordul pacientului.
- Limbajul folosit de medic trebuie s\ fie respectuos, clar, accesibil, în

limba în]eleas\ de c\tre pacient.
- Pacientul trebuie s\-[i dea consim]\mântul pentru interven]iile medicale
iar atunci când refuz\ o interven]ie el trebuie s\-[i asume r\spunderea în scris,
dup\ ce i-au fost explicate consecin]ele. În urgen]\, când pacientul nu-[i poate
exprima dorin]a, consim]\mântul poate fi dedus din atitudinea anterioar\ a
pacientului, nefiind necesar consim]\mântul reprezentantului legal. În cazul în
care reprezentantul legal trebuie s\ consimt\, pacientul trebuie implicat în
luarea deciziei atât cât permite capacitatea sa de în]elegere. Atunci când
reprezentantul legal refuz\ o interven]ie pe care medicii o consider\ în
avantajul pacientului, se alc\tuie[te o comisie de arbitraj format\ din trei
medici pentru pacien]ii interna]i [i doi medici pentru pacien]ii din ambulator.
Consim]\mântul este necesar inclusiv pentru recoltarea probelor de laborator,
participarea la înv\]\mântul medical sau cercetarea [tiin]ific\, fotografierea
sau filmarea pacientului cu excep]ia cazului în care imaginile sunt necesare
diagnosticului, tratamentului sau evit\rii acuza]iei de culp\ medical\.
Toate informa]iile medicale privind pacientul sunt confiden]iale chiar [i

dup\ deces, cu excep]ia cazului în care pacientul însu[i sau hot\rârile juridice
solicit\ altceva. Nu este necesar consim]\mântul atunci când pacientul
reprezint\ un pericol pentru sine sau pentru s\n\tatea public\ [i când datele
sunt cerute de alt medic/spital care trateaz\ pacientul.
Fig. 1.9. Consim]\mântul informat (Spitalul “Sf. Spiridon” Ia[i).

Este interzis orice amestec `n via]a privat\, familial\ a pacientului, cu

excep]ia cazurilor `n care aceasta imixtiune influen]eaz\ pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori `ngrijirile acordate [i, chiar [i atunci, numai cu consim]\mântul
pacientului. To]i pacien]ii au dreptul la educa]ie [i servicii privind via]a
sexual\ [i s\n\tatea reproducerii. În situa]iile în care sarcina reprezint\ un
factor de risc major [i imediat pentru s\n\tatea femeii gravide, se acord\
prioritate salv\rii vie]ii mamei. Pacientul are dreptul s\ beneficieze de
asisten]\ medical\ (inclusiv stomatologic\) de urgen]\, de servicii
farmacologice non-stop. El are dreptul la îngrijiri medicale continue pân\ la
ameliorare sau vindecare.
Prin interven]ie medical\ se `n]elege orice examinare, tratament sau alt act
medical `n scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare.
Prin `ngrijiri terminale se `n]eleg `ngrijirile acordate unui pacient cu
mijloacele de tratament disponibile, atunci când nu mai este posibil\
`mbun\t\]irea prognozei fatale a st\rii de boal\, precum [i `ngrijirile acordate
`n apropierea decesului. Interven]iile medicale se realizeaz\ numai de c\tre
personalul medical competent [i unit\]ile acreditate, exceptând urgen]ele
extreme.
Pacientul are dreptul la sprijinul familiei, prietenilor, suport spiritual,
material [i îngrijiri medicale pentru a putea muri în demnitate.
Personalul din unit\]ile sanitare nu are dreptul s\ preseze sau s\
condi]ioneze pacientul pentru acordarea unor recompense suplimentare.
Pacien]ii pot oferi angaja]ilor sau spitalului pl\]i suplimentare/dona]ii cu
respectarea condi]iilor legale.

Con]ine codificarea explor\rilor func]ionale [i a investiga]iilor radiologice
efectuate precum [i sumarul examenelor de laborator efectuate `n timpul
intern\rii.

Cuprinde consemnarea datelor ob]inute prin anamnez\: motivele intern\rii,
antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale, condi]iile de via]\ [i
munc\, comportamentul fa]\ de mediu (tabagism cronic, consumul de etanol,
consumul de droguri, orientarea sexual\ etc.) [i istoricul bolii.
Anamneza (anamnesis, amintire) rezult\ din dialogul medicului cu
pacientul. Nu este un interogatoriu propriu-zis (de[i unii medici `i dau aceast\
coloratur\, abuzând de autoritatea lor) ci porne[te de la premiza stabilirii unei
colabor\ri depline cu pacientul care va `ncerca s\ ofere datele cele mai corecte
despre afec]iunea sa. Trebuie pornit de la ideea c\ “nu exist\ boli, ci bolnavi”,
fiecare imprimând, prin individualitatea sa, o pecete particular\ bolii

respective. Este important\ men]inerea unui caracter profesionist `n rela]ia cu
pacientul (evitarea glumelor, divaga]iilor, expunerii de prejudec\]i legate, de
exemplu, de etilismul cronic prezumat de localitatea de domiciliu sau de
profesia pacientului etc). O altfel de abordare nu face decât s\ imprime
superficialitate dialogului (alunecarea `n anecdotic) [i s\ genereze ne`ncredere.
Chiar dac\ se `ncearc\ inducerea impresiei de apropiere de pacient, acesta `[i
va expune `n am\nunt suferin]a unui cu totul alt tip de medic: celui atent,
r\bd\tor, adaptabil [i `n]eleg\tor (compasiunea este deosebit de important\,
a[a cum spunea cineva “`n mâinile mele unii bolnavi [i-au pierdut poate via]a,
speran]a `ns\ niciodat\!”).
Regulile de bun\-purtare `n mediul medical presupun ca, dup\ adresarea
formulei de salut, `n contextul primului contact cu pacientul, medicul care `l
examineaz\ s\ se prezinte [i s\ solicite permisiunea pacientului de a fi
consultat (“sunt medicul rezident/ specialist/primar ... , specialitatea ... [i v\
rog s\-mi permite]i s\ v\ examinez”).
~n cursul dialogului cu pacientul este de preferat utilizarea metodei
expozitive (bolnavul este `ncurajat s\-[i prezinte suferin]a f\r\ s\ fie `ntrerupt)
dar aceasta abordare este cronofag\. O alt\ abordare este cea `n care se
adreseaz\ `ntreb\ri-]intite de c\tre medic, dar `n acest caz exist\ dezavantajul
apari]iei de omisiuni [i de r\spunsuri induse de modul de formulare a `ntreb\rii
(“nu-i a[a c\ va doare acolo?” - ”sigur c\ da”). Deseori se utilizeaz\ o metod\
combinat\ `n care se las\ pacientul s\-[i prezinte pe scurt istoricul dar se
intervine cu `ntreb\ri care s\ ghideze discu]ia. Important\ este reluarea
`ntreb\rilor oricând survin dubii legate de vreun aspect al relat\rii. Metoda
complet\rii chestionarelor (completarea unei check list) nu ofer\ decât date
limitate [i las\ pacientul singur cu nel\muririle sale.
Pacientul poate fi câ[tigat `n aceast\ rela]ie biunivoc\ prin ini]ierea
dialogului cu o serie de `ntreb\ri simple la care acesta s\ poat\ s\ r\spund\ cu
u[urin]\. Aceasta strategie realizeaz\ a[a-numita “`ncadrare `n tablou” (metod\
pe care o recomand): pacientul este integrat `n mediul s\u (de unde provine, ce
lucreaz\, care sunt noxele la care este supus - tabagism, alcoolism, consum de
medicamente, de droguri etc). Apoi, pe al doilea plan, pacientul este `ncadrat
`n familie (antecedente heredo-colaterale ale p\rin]ilor, bunicilor, fra]ilor/
surorilor [i ale descenden]ilor). Cel al III-lea plan este cel al patologiei
individuale: antecedente personale fiziologice [i patologice, istoricul bolii [i
motivele actualei intern\ri (fig. 1.10).
Antecedentele heredo-colaterale – nu sunt niciodat\ “f\r\ semnifica]ie”! ~n

plus fa]\ de diferitele afec]iuni prezente `n familia pacientului se va consemna
vârsta la care au decedat p\rin]ii/ descenden]ii (decese la vârste tinere – de ce?,

decese la vârste `naintate – longevitate `n familie).
Antecedentele personale fiziologice – o rubric\ ce se completeaz\ la

pacien]ii de sex feminin consemnându-se vârsta primei menstrua]ii, data
ultimei menstrua]ii, anomalii ale ciclului menstrual (cronologie, durat\,
abunden]\ etc), num\rul de sarcini, de avorturi (spontane sau provocate),
num\rul de copii (greutatea lor la na[tere, prematuritate etc).
Plan I. Pacient integrat `n mediul s\u. Plan II. Pacient integrat `n familia sa.
Plan III. Pacient integrat `n patologia Sinteza informa]iilor ob]inute prin

personal\. anamnez\.
Fig. 1.10. Abordarea sistematic\ a anamnezei pacientului (metoda de “`ncadrare `n

tablou”).
Antecedentele personale patologice – sunt utile documentele medicale

anterioare (efortul de a le ob]ine este deseori r\spl\tit prin informa]ii
suplimentare). Discu]ia cu apar]in\torii este foarte util\ `n acest sens (mai ales
`n privin]a bolilor contagioase ale copil\riei, `n cazul pacien]ilor vârstnici,
discu]ia cu so]ia despre afec]iunile so]ilor etc). Unele interven]ii chirurgicale

pot fi “uitate” (amnezia evenimentelor dureroase) [i de aceea trebuie insistat `n
acest sens. Nici o cicatrice nu va r\mâne neexplicat\!
Antecedentele vor fi consemnate `n FO `n ordine cronologic\ (men]ionând
anul [i vârsta respectiv\ la care a survenit evenimentul, precum [i locul unde a
fost internat). Se consemneaz\ complica]iile survenite [i tratamentul urmat.
Condi]ii de via]\ [i munc\ - se noteaz\ profesia (dac\ este pensionat anul [i

motiva]ia – de vârst\/ medical, itinerarul profesional) [i starea civil\ c\s\torit/
nec\s\torit/ divor]at/ v\duv ceea ce indic\ [i modul `n care pacientul va putea
sau nu s\ fie ajutat `n cadrul familiei (aceasta nu se consemneaz\ `n rubrica
referitoare la antecedentele heredo-colaterale `ntrucât `ntre so]i este doar
alian]\ [i nu rela]ie de rudenie!). Se noteaz\ eventualele hobby-uri (`ngrijirea
animalelor, echita]ie etc) precum [i perioadele de privare de libertate
(prizonierat, deten]ie).
Comportamentul fa]\ de mediu – se consemneaz\ consumul de tutun, de
alcool, de medicamente, droguri. Ajutorul acordat de familie `n elucidarea
acestor “vicii” este deosebit de important. Se accept\ echivalarea: 80 ml
alcool/zi = 2 litri bere/zi = 1 litru vin/zi = 200 ml alcool rafinat/zi.
Pentru estimarea consumului etanolic al pacientului se poate folosi
chestionarul CAGE:
Chestionar CAGE
1. A]i sim]it nevoia s\ `ntrerupe]i consumul de b\uturi alcoolice (cut down)?
2. V-a]i s\turat de criticile celor apropia]i d-voastr\ referitoare la consumul de alcool
(annoyed by criticism)?
3. V\ sim]i]i vinovat de consumul de alcool (guilty feelings)?
4. Consuma]i b\uturi alcoolice de la prima or\ pentru a `ncepe mai bine ziua (eye-opener)?
Chestionarul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) cuprinde mult

mai multe `ntreb\ri (25!). No]iunea de alcoolism cronic se refer\ la dou\
elemente definitorii: dependen]a psihic\ [i dependen]a fizic\. Consumul se
consider\ “cronic” dac\ dureaz\ peste 5 ani [i “excesiv” `n cazul ingestiei a
peste 80 g alcool/zi.
Pentru estimarea tabagimului cronic se poate utiliza chestionarul
Fagerström (testul dependen]ei nicotinice) (tabel 1.II).
Se consemneaz\ vârsta la care a debutat fumatul, cantitatea de ]ig\ri/zi,
num\rul anilor de tabagism, sevrajul tabagic [i metoda (sau motivul!)
sevrajului.
Istoricul bolii trebuie s\ cuprind\ elementele esen]iale legate de suferin]a

pacientului: apari]ie (se poate preciza o dat\ precis\ sau este un debut insidios,
inaparent), evolu]ie, tratamente administrate, r\spunsul la tratament [i `n final
motivele intern\rii actuale.
Este important\ precizarea medica]iei primite de c\tre pacient (“punga cu
medicamente”) care uneori poate fi foarte plin\: de exemplu, Wasserfallen
identific\ la vârstnici un consum mediu de 10.3+/-6.7 medicamente, extremele
fiind 1-42 medicamente (!), 37% dintre acestea având o ]int\ cardiovascular\.
Motivele intern\rii (ierahizate `n func]ie de importan]\) vor reprezenta

finalul anamnezei – actualizarea suferin]ei pacientului (de[i enumerarea lor
este men]ionat\ `n fruntea paginii) – [i vor con]ine elemente subiective [i nu
obiective. Ele vor fi “traduse” cu acurate]e `n limbaj medical (febr\ - nu
“temperatur\”, v\rs\tur\ - nu “vom\” etc).
Tabel 1. II. Evaluarea dependen]ei farmacologice. Scorul Fagerström.
• 15 • 0 puncte
1. Câte ]ig\ri fuma]i/zi? • 15-25 • 1 punct
• >25 • 2 puncte
• 0.8mg • 0 puncte
Care este con]inutul nicotinei în ]ig\rile
2.
fumate? • 0.8-1.5mg • 1 punct
• >1.5mg • 2 puncte
• niciodat\ • 0 puncte
3. Inhala]i fumul? • uneori • 1 punct
• întotdeauna • 2 puncte
Fuma]i mai mult diminea]a decât dup\- • da • 1 punct
4.
amiaza? • nu • 0 puncte
• la trezire • 2 puncte
5. ~n care moment al zilei fuma]i prima ]igar\? • dup\ micul dejun • 1 punct
• mai târziu • 0 puncte
Care dintre ]ig\ri o considera]i a fi cea mai • prima • 1 punct
6.
bun\? • alta • 0 puncte
Fuma]i [i dac\ o oarecare afec]iune v\ oblig\ • da • 1 punct
7. s\ r\mâne]i la pat? • nu • 0 puncte
Considera]i c\ este dificil s\ nu fuma]i în • da • 1 punct
8.
locurile unde acest lucru este interzis? • nu • 0 puncte
Interpretare : 0-3 puncte - dependen]\ u[oar\/nul\; 4-6 puncte - dependen]\ medie; 7-8 puncte -
dependen]\ mare; peste 9 puncte - dependen]\ foarte important\.

Cuprinde a doua component\ important\ a foii de observa]ie –
consemnarea observa]iilor furnizate de examenul fizic al pacientului.
Examenul fizic trebuie s\ fie metodic, cu medicul plasat `n dreapta
pacientului. La patul bolnavului, clinicianul (clinos, pat) utilizeaz\ no]iunile
teoretice dobândite prin studiu la un subiect concret – omul bolnav “a c\rui
suferin]\ a ascultat-o, a observat-o [i pe care `ncearc\ s\ o `nl\ture sau m\car
s\ o aline”. Examenul clinic obiectiv cuprinde examenul general de ansamblu
[i examenul pe sisteme [i aparate.
Starea general\. Atitudinea normal\ (indiferent\) sau patologic\ (for]at\
sau pasiv\/adinamic\).
Talie. Greutate. Se va determina greutatea pacientului la internare dar [i `n
zilele ulterioare (`n cazul sindromului ascito-edematos este un criteriu de
eficien]\ al tratamentului igieno-dietetic [i diuretic).
Se va calcula indicele de mas\ corporal\ (IMC = G (kg)/T(m)2): 18.5-24
kg/m2 – normal; sub 18.5 kg/m2 subnutrit; 25-29 kg/m2 – supraponderal; > 30
kg/m2 – obez (grad I 30-34 kg/m2, grad II 35-39 kg/m2, grad III > 40 kg/m2).
Perimetrul abdominal (deteminat cu ajutorul unui metru de croitorie la
jum\tatea distan]ei dintre apendicele xifoid [i ombilic) este utilizat pentru
definirea sindromului metabolic.
Formula Lorenz: greutatea ideal\ = (T-100) – (T-150)/4 pentru b\rba]i [i
greutatea ideal\ = (T-100) – (T-150)/2 pentru femei.
Uneori este util\ [i determinarea suprafe]ei corporale (se utilizeaz\ o
nomogram\ bazat\ pe formula Du Bois) (fig. 1.11).
Starea de nutri]ie – normal, subnutrit, ca[ectic (bolnav cu o greutate cu
30% mai pu]in fa]\ de greutatea ideal\) sau obez.
Starea de con[tien]\ - vezi Glasgow Coma Scale (la evaluarea pacientului
cu afec]iune cardio-vascular\).
Facies – modific\ri ale aspectului fe]ii care apar consecutiv dezvolt\rii
unor boli.
Tegumente [i mucoase – se completeaz\ dup\ examinarea am\nun]it\ a
pacientului, se men]ioneaz\ cicatricile, tatuajele [i edemele (semnul godeului).
Fanere (modific\ri de form\/ grosime [i de culoare ale p\rului sau
unghiilor, ex. hirsutism sau alopecie, onicoze etc).
}esutul conjunctiv-adipos (exprimare nefericit\: examenul clinic nu
studiaz\ ]esuturile!); corect: sistem musculo-adipos. Principalele simptome ale
semiologiei mu[chilor stria]i sunt reprezentate de sc\derea for]ei musculare,
mialgia, durerea muscular\, atrofia [i hipertrofia muscular\, tumefac]ii
musculare localizate, contrac]ii musculare sau fascicula]ii. Normal mu[chii
sunt normotoni, normokinetici.
Sistemul limfo-ganglionar. Palparea ganglionilor pentru aprecierea formei,

dimensiunilor, consisten]ei, durerii, aglutin\rii [i aderen]ei lor la planurile
supra- [i subjacente. Ordinea de examinare: ganglionii occipitali,
retroauriculari, preauriculari, subangulomandibulari, submentonieri,
laterocervicali (anterior [i posterior mu[chiului sternocleidomastoidian),
supraclaviculari, axilari (examinatorul plaseaz\ o mân\ `n axil\ `n timp ce cu
cealalt\ comprim\ por]iunea extern\ a [an]ului delto-pectoral examinând toate
cele cinci grupe ganglionare prin palparea pere]ilor axilei [i vârful acesteia),
supraepitrohleeni, inghinali superficiali, inghinali profunzi [i ganglionii
spa]iului popliteu.
Fig. 1.11. Nomogram\ pentru determinarea suprafe]ei corporale la adult (Du

Bois, 1996).
Sistemul osteo-articular poate fi aparent integru sau s\ prezinte leziuni

specifice, caracteristice fiec\rui segment examinat.
Aparatul respirator. Examinare prin inspec]ie (aprecierea tipului respirator,
a frecven]ei respira]iilor, a configura]iei toracelui, a retrac]iilor toracice),
palpare (date privind modific\rile de la nivelul toracelui; palparea expansiunii
inspiratorii a vârfurilor [i a bazelor pulmonilor – manevra Lassegue; palparea
transmiterii vibra]iilor vocale – transmiterea vibra]iilor vocale generate `n
laringe la pronun]area cu voce tare [i egal\ a unui sunet cu multe consoane 33
sau 44), percu]ie (eviden]ierea sonorit\]ii pulmonare normale, a submatit\]ii

sau matit\]ii toracice) [i asculta]ie (`n mod normal se aude suflul tubar
fiziologic [i murmurul vezicular) (fig. 1.12).
Hippocrate din Cos Leopold T. H. René

Auenbrugger Laennec
INSPEC}IE PALPARE PERCU}IE ASCULTA}IE
Fig. 1.12. Cele patru componente ale unui examen clinic complet sunt inspec]ia, palparea,
percu]ia [i asculta]ia.
Aparatul cardio-vascular. Vezi capitolul separat referitor la evaluarea

cardio-vascular\ (subiectul 27).
Aparatul digestiv. Examinarea intereseaz\ cavitatea bucal\, scaunul,
abdomenul [i tu[eul rectal.
Inspec]ia abdomenului: form\, volum, participarea la mi[c\rile respiratorii,
prezen]a/ absen]a mi[c\rilor peristaltice, a pulsa]iilor (anevrism), circula]ia
colateral\, cicatricile (fig. 1.13), herniile (inghinale, inghino-scrotale,
ombilicale, epigastrice) (fig. 1.14) [i eventra]iile.
Fig. 1.13. Cicatrici abdominale Fig. 1.14. Hernie ombilical\

(interven]ii chirurgicale multiple). reductibil\.
~n pancreatita acut\ se pot observa pete echimotice periombilicale (semnul

Cullen) sau la nivelul flancului stâng (semn Grey-Turner).
Palparea abdomenului. Se vor examina cele nou\ zone topografice:

hipocondru, flanc, regiune inghinal\ dreapt\ [i stâng\, epigastru, mezogastru,
hipogastru. Palparea va fi ini]ial superficial\, apoi profund\ direc]ionat\ spre
viscere (ficat, splin\, cadru colic etc.). Coresponden]a acestor zone cu
viscerele abdominale este urm\toarea:
R Hipocondrul drept: lobul hepatic drept, vezicula biliar\, unghiul drept al
colonului, rinichiul drept.
R Epigastru: lobul hepatic stâng, ¾ gastrice, hilul hepatic, por]iunea I a
duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar.
R Hipocondrul stâng: marea tuberozitate gastric\, unghiul stâng al colonului,
splina, coada pancreasului, rinichiul stâng.
R Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.
R Mezogastru: colonul transvers, intestinul sub]ire.
R Flancul stâng: colonul descendent.
R Fosa iliac\ dreapt\: cecul [i apendicele.
R Hipogastrul: o parte din intestinul sub]ire, colonul pelvin, vezica urinar\,
uterul.
R Fosa iliac\ stâng\: colonul sigmoid.
Se identific\ punctele dureroase, prezen]a ap\r\rii musculare, a contracturii
sau `mp\st\rii `n diferite zone.
Principalele puncte dureroase abdominale sunt (fig. 1.15):

R xifoidian (X) – indic\ afectarea cardiei;
R epigastric (E) - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-
ombilicale;
R solar (S) – la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioar\ a liniei xifo-ombilicale.
R cistic (C) – la intersec]ia liniei medioclaviculare drepte cu marginea
inferioar\ a rebordului costal;
R duodenal (D) – la dreapta liniei medioclaviculare, sub punctul cistic;
R piloric (P) – deasupra [i median de punctul duodenal;
R mezenteric (M) – de o parte [i de alta a ombilicului;
R apendicular (A) cu trei variante:
• A1 – punctul MacBurney – la jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte.
• A2 – punctul Morris – la 2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilical\
dreapt\;
• A3 – punctul Lanz – la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern\ a liniei bispinale.
Se descriu [i:
- punctul pancreatic – la 5-6 cm deasupra ombilicului pe linia ombilico-
axilar\.
- semn Mayo-Robson – unghi costo-vertebral stâng dureros `n afec]iuni ale
pancreasului;
- punctul uterin – deasupra simfizei pubiene;
- punctul tubo-ovarian - `n fosele iliace, la jum\tatea liniilor care unesc
ombilicul cu mijlocul ligamentului inghinal.
- zona pancreatico-duodenal\ (Chauffard-Rivet) - `ntre linia xifo-
ombilical\ [i bisectoarea unghiului format de aceast\ vertical\ cu orizontala ce
trece prin ombilic.
Fig. 1.15. Punctele dureroase abdominale.
Semnul Blomberg – sensibilitatea prin destindere (prin recul): se exercit\

presiune profund\ monomanual pe abdomen [i apoi se retrage brusc mâna.
Apari]ia unei dureri bru[te tr\deaz\ prezen]a irita]iei peritoneale sau distensia
unei anse intestinale.
Manevra Carnett – palparea peretelui abdominal `n dou\ etape – ini]ial

relaxat [i apoi cu musculatura contractat\ (pacientul `[i ridic\ trunchiul f\r\ a
se sprijini `n mâini). Dac\ durerea se men]ine, ea este `n leg\tur\ cu peretele
abdominal [i nu este visceral\.
Metoda Grott – palparea pancreasului la nivelul locului s\u de `ncruci[are
cu coloana vertebral\ `n cazul pacientului plasat `n decubit dorsal, cu gambele
flectate, cu regiunea lombar\ sprijinit\ pe un sul de 6-8 cm grosime.
Examinatorul a[eaz\ mâna sa dreapt\ perpendicular `n afara marginii externe a
mu[chiului drept abdominal, p\trunzând cu vârful degetelor (printr-o ap\sare
profund\) spre linia median\.
Percu]ia abdomenului eviden]iaz\ hipersonorit\]i (meteorism) sau matit\]i

(acit\, tumor\, glob vezical). Matitatea are limita superioar\ cu concavitatea `n
sus (`n cazul ascitei) sau `n jos (`n cazul prezen]ei unei tumori). Matitatea este
deplasabil\ `n cazul ascitei. Se poate eviden]ia “semnul valului
transombilical”: un ajutor `[i plaseaz\ marginea cubital\ a mâinii
perpendicular pe mijlocul abdomenului pacientului, iar examinatorul love[te
un flanc, palpând `n acela[i timp flancul opus [i sesizând transmiterea
“valului” (ceea ce confirm\ prezen]a ascitei).
Asculta]ia abdomenului pentru eviden]ierea prezen]ei/absen]ei zgomotelor

hidro-aerice sau a unor sufluri (de exemplu, `n HTA reno-vascular\).
Ficat, c\i biliare

Inspec]ia – pozi]ia obi[nuit\ este cu pacientul `n decubit dorsal cu coapsele
flectate pe abdomen (pentru relaxarea peretelui abdominal) dar este
recomandat\ [i examinarea `n ortostatism. Se observ\ starea de nutri]ie,
existen]a varicozit\]ilor la nivelul pome]ilor, a rinofimei, a stelu]elor
vasculare, a subicterului/ icterului, diminuarea pilozit\]ii, ginecomastie, eritem
palmar [i plantar, paloare, purpur\, circula]ie venoas\ abdominal\, xantelasme/
xantoame, edem hepatic.
Palparea ficatului: procedee monomanuale sau bimanuale
- Procedeul monomanual simplu: palparea se face cu fa]a palmar\ a
ultimelor patru degete de la mâna dreapt\.
- Procedeul monomanual prin acro[are: cu degetele de la mâna dreapt\
strânse sub form\ de ghear\ se caut\, `n timpul inspirului profund, marginea
anterioar\ a ficatului.
- Procedeul prin lovire - `n caz de hepatomegalie cu ascit\ se eviden]iaz\
semnul “sloiului de ghea]\” (lovind ficatul cu degetele el se dep\rteaz\ [i apoi
revine).
- Procedeul policelui (Glenard): se aplic\ policele de la mâna stâng\ sub

rebordul costal iar celelalte patru degete plasate `n regiunea lombar\ `mping
masa muscular\ lombar\ [i implicit ficatul, apropiindu-l de police, `n timp ce
mâna dreapt\ apas\ peretele abdominal lâng\ police cu scopul `ndep\rt\rii
anselor intestinale.
- Procedeul bimanual simplu: se plaseaz\ fa]a palmar\ a ambelor mâini
paralel cu linia alb\ a abdomenului cu degetele `ndreptate spre torace.
- Procedeu prin balotare (Chauffard): cu mâna stâng\ a[ezat\ `n regiunea
lombar\ se imprim\ ficatului mici lovituri cu scopul de a-l apropia de mâna
dreapt\ care palpeaz\ fa]a anterioar\ a abdomenului.
- Procedeul Gilbert: mâna dreapt\ este `ndreptat\ spre torace iar mâna
stâng\ `n sens opus, astfel ca vârful degetelor s\ se ating\ iar palparea `ncepe
din partea inferioar\ a abdomenului progresând c\tre hipocondrul drept, mâna
stâng\ fiind cea care palpeaz\ `n timp ce mâna dreapt\ `ndep\rteaz\ celelalte
viscere de ficat.
- Procedeul Mathieu utilizeaz\ metoda acro[\rii folosind ambele mâini.
Se apreciaz\ volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consisten]a [i suprafa]a
ficatului.
Percu]ia ficatului se efectueaz\ `ncet, superficial, din partea superioar\ a
toracelui `n jos pe linia parasternal\, mamelonar\, axilar\ [i scapular\. Limita
inferioar\ se determin\ percutând la nivelul hipocondrului drept, de jos `n sus
[i corespunde, `n general, rebordului costal. Lobul drept hepatic m\soar\ 11
cm pe linia medioclavicular\.
Asculta]ia ficatului prezint\ un interes limitat.
Examenul clinic al ficatului trebuie s\ precizeze:

R proiec]ia cutanat\ a ficatului: limita superioar\ reperat\ prin percu]ie,
marginea inferioar\ reperat\ prin palpare;
R marginea inferioar\: regulat\, ascu]it\;
R fa]a anterioar\: regulat\, consisten]a;
R durere provocat\;
R existen]a unui suflu;
R refluxul hepato-jugular.
Examenul colecistului [i al c\ilor biliare

Inspec]ie: bombare a hipocondrului drept `n hidropsul vezicular sau `n
cazul colecistului voluminos din cancerul de cap de pancreas.
Palpare – procedeu monomanual descris mai sus. Procedeu Chiray-Pavel

(`n caz de palpare dificil\: obezitate, meteorism etc): bolnav `n pozi]ie [ezând\
cu corpul aplecat `nainte (pozi]ia relaxeaz\ peretele abdominal).
Manevra Muphy: degetele de la mâna dreapt\ a examinatorului sunt
plasate sub rebordul costal iar pacientul inspir\ profund - `n caz de vezic\
biliar\ sensibil\ pacientul `[i `ntrerupe brusc inspirul din cauza durerii.
Examenul splinei
Inspec]ia: splenomegalia voluminoas\ produce bombarea hipocondrului
stâng [i chiar a bazei hemitoracelui stâng.
Palparea: bolnav `n decubit dorsal sau lateral drept cu genunchii flecta]i,
mâna dreapt\ a examinatorului `n hipocondrul stâng (cu degetele spre um\rul
stâng) avanseaz\ prin ap\s\ri succesive spre rebordul costal `n timp ce
bolnavul respir\ profund iar mâna stâng\ a examinatorului ridic\ u[or regiunea
lombar\. Diferen]ierea de rinichiul stâng: marginea superioar\ a splinei este
crenelat\, are un caracter superficial, nu are contact lombar.
Clasificarea splenomegaliei (OMS):

I. splin\ palpabil\ doar `n inspir profund.
II. splin\ palpabil\ `n respira]ia normal\ pe linia mamelonar\ stâng\ dar
care nu dep\[e[te linia orizontal\ de la jum\tatea distan]ei dintre rebordul
costal [i ombilic.
III. splina coboar\ sub linia men]ionat\ dar nu dep\[e[te orizontala ce trece
prin ombilic.
IV. splin\ sub ombilic dar nu dep\[e[te linia ce trece linia ce trece la egal\
distan]\ `ntre ombilic [i simfiza pubian\.
V. splina ce coboar\ sub linia men]ionat\ mai sus.
Se apreciaz\ volumul, sensibilitate, consisten]a, suprafa]a, mobilitatea

respiratorie a splinei [i prezen]a frec\turilor splenice.
Percu]ia splinei: valoare doar `n cazul spenomegaliilor reduse, bolnavul
fiind plasat `n decubit lateral drept, cu genunchii flecta]i [i cu bra]ul stâng
deasupra capului. Normal: submatitate `ntre coastele IX [i XI cu un diametru
de 3-5 cm.
Asculta]ia splinei pentru frec\tur\ splenic\ (perisplenit\) sau sufluri
sistolice (anevrism de arter\ splenic\).
Aparat uro-genital.
Se examineaz\ aspectul urinii, caracteristicile mic]iunilor, regiunea lombar\
(rinichii), regiunea hipogastic\ (vezica urinar\) [i organele genitale.
Neexaminarea de rutin\ a organelor genitale st\ deseori la baza unor

diagnostice ratate (de exemplu, tromboz\ a venei cave inferioare la un bolnav
cu seminom testicular).
Inspec]ia regiunii lombare: bombarea lombar\ izolat\ (tumor\ renal\) sau
asociat\ cu tumefierea tegumentelor [i accentuarea desenului venos local care
sugereaz\ prezen]a unui flegmon perinefritic.
Palparea renal\ prin procedee bimanuale sau monomanuale:
- Procedeul bimanual (Guyon) cel mai folosit: bolnav `n decubit dorsal cu
gambele flectate pe coapse [i acestea flectate pe abdomen: examinatorul fiind
plasat de partea rinichiului de examinat a[eaz\ mâna opus\ rinichiului
examinat `n unghiul costo-vertebral al pacientului iar cealalt\ mân\ pe peretele
abdominal la marginea extern\ a drep]ilor abdominali. ~n inspir profund
mâinile care palpeaz\ se apropie (mâna plasat\ `n regiunea lombar\ apas\
masele musculare sau execut\ manevre de balotare `n scopul de a aduce
rinichiul cât mai aproape de mâna plasat\ pe peretele abdominal).
- Procedeul bimanual Israel folose[te aceea[i tehnic\ dar cu pacientul `n
decubit lateral de partea s\n\toas\, cu coapsele semiflectate. Se `ncearc\
palparea rinichiului la sfâr[itul inspirului.
- Palparea monomanual\ (Glenard): la persoanele slabe, bolnavul plasat `n
decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen iar examinatorul `[i a[eaz\ cele
patru degete ale mâinii `n regiunea lombar\ a pacientului cu policele pe
abdomenul acestuia `n `ncercarea de a prinde rinichiul. Se ajut\ cu cealalt\
mân\ plasat\ anterior `n apropierea policelui pentru a `mpiedica deplasarea
rinichiului spre linia median\.
Palparea rinichilor se poate face [i `n ortostatism (`n caz de ptoz\ renal\).
Rinichii prezint\ la palpare dou\ caracteristici importante: contact lombar
permanent [i participarea la mi[c\rile respiratorii.
Percu]ia lombar\ cu marginea cubital\ a mâinii poate eviden]ia o
sensibilitate dureroas\ `n regiunea respectiv\ (semn Giordano prezent).
Asculta]ia rinichiului `n regiunea lombar\ sau abdominal\ anterioar\
subcostal sau paraombilical poate eviden]ia prezen]a unui suflu stenotic la
nivelul arterei renale.
Cercetarea punctelor dureroase ureterale

Anterioare
- Ureteral superior – la intersec]ia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu
verticala ce trece prin punctul MacBurney (punctul apendicular, situat la
jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte).
- Ureteral mijlociu – la unirea treimii medii cu treimea extern\ a liniei ce
une[te spinele iliace antero-superioare.
- Ureteral inferior (punctul uretero-vezical): corespunde pozi]iei terminale a

ureterului [i poate fi examinat doar prin tu[eu rectal sau vaginal.
Posterior
- Punctul costo-vertebral: situat `n unghiul format de ultima coast\ cu
coloana vertebral\.
- Punctul costo-muscular: la unghiul format de coasta XII cu marginea
extern\ a masei musculare lombare.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim]. Se consemneaz\ un examen

neurologic minim (evaluarea reflexelor osteo-tendinoase, semnul Babinski,
tulbur\rile de mers [i de pozi]ie, sechelele post AVC, prezen]a sindromului
meningean) examinarea mai extins\ fiind solicitat\ serviciilor de profil.
Se consemneaz\ anomaliile endocrine evidente (nanism, acromegalie, boala
Basedow, hiperpigmenta]ia addisonian\ etc.) [i se examineaz\ glanda tiroid\.
Examen oncologic: cavitate bucal\, tegumente, grupe ganglionare

palpabile, sân, organe genitale feminine, citologia secre]iei vaginale, prostat\
[i rect, alte.
De exemplu, examinarea glandelor mamare presupune `mp\r]irea regiunii
`n patru cadrane (pentru o descriere topografic\ precis\) cu notarea aspectului
tegumentelor, prezen]a sensibilit\]ii spontane [i la palpare.
Fig. 1.16. Examenul oncologic al glandei mamare

(`n dreapta: direc]ii de palpare).
Palparea complet\ se face `n trei direc]ii: orizontal\, spiral\ [i concentric\

spre mamelon (fig. 1.16).
Foaia de observa]ie - Paginile 6-9
Examenele de laborator
Pe baza anamnezei [i a examenului fizic medicul formuleaz\ ipoteze de
diagnostic. Pentru confirmarea acetor ipoteze (diagnostic pozitiv) [i
excluderea altor afec]iuni (diagnostic diferen]ial) vor fi solicitate examene de
laborator “]intite”.
Trebuie s\ [tim c\:
R “Orice diagnostic este un diagnostic diferen]ial” (Siegenthaler W, Jenny S,
1978).
R Atunci când recomand\m o analiz\ trebuie s\ ne gândim ce facem dac\
rezultatul ei este A. pozitiv; B. negativ. Dac\ vom ac]iona `n acela[i fel, nu
mai are rost s\ solicit\m analiza respectiv\ (o lege Murphy).
R Legea lui Sutton (Willie Sutton, cunoscut sp\rg\tor de b\nci): `ntrebat de ce
ataca mereu b\ncile, Sutton a r\spuns ferm:”pentru c\ acolo se afl\ banii” –
este `ntotdeauna important s\ alegem testul diagnostic cu cea mai mare
probabilitate de a ne conduce spre ]int\.
R Lama lui Ockham: Pluralitas non est ponenda sine neccesitate (entit\]ile nu
trebuiesc multiplicate dac\ acest lucru nu este necesar): dintre mai multe
variante este bine s-o alegem pe cea mai simpl\. ~n cazul stabilirii
diagnosticului aceasta se traduce prin tendin]a medicului de a integra toate
semnele [i simptomele `ntr-o singur\ afec]iune principal\ [i de a `ncerca s\
elucideze ulterior de ce unele elemente nu “intr\” `n acest sistem.
Este important ca analizele s\ fie reluate (f\r\ abuz) `n dinamic\ pentru a
putea urm\ri evolu]ia afec]iunii sub tratament. Rezultatele analizelor se
completeaz\ `n FO astfel `ncât s\ poat\ fi u[or de g\sit `n urgen]\. Dac\ o
anumit\ analiz\ nu are rezultat se noteaz\ dup\ caz “nu s-a recoltat”, “nu se
lucreaz\”, “analiz\ `n lucru”. Fiecare analiz\ va fi `nso]it\ de unitatea de
m\sur\ (cu excep]ia indicilor, analizele nu sunt cifre izolate!).
Analizele se grupeaz\ `n: analize de sânge, analize de urin\ [i diverse
(electrocardiograme, oscilometrie, examen fund de ochi etc).
La aceste analize de rutin\ se adaug\ analizele provenind din metodele
imagistice utilizate (ecografie, computer-tomografie, imagistic\ prin rezonan]\
magnetic\, arteriografie etc) care vor fi consemnate de asemenea `n foaia de
observa]ie.
Colaborarea dintre clinician [i medicul de laborator va reduce num\rul

analizelor inutile [i va permite conturarea unui plan de explorare cât mai
adaptat cazului investigat.

Examenul anatomo-patologic (concluzia).
Epicriza
~n aceast\ sec]iune este inclus rezumatul sintetic al prezentei intern\ri
cuprinzând: date generale privind factorii de risc ai pacientului, istoricul [i
simptomatologia cazului, elementele pe care s-a construit diagnosticul final,
tratamentele aplicate [i rezultatele ob]inute, considera]ii legate de evolu]ie [i
prognostic:
- qvo ad vitam – se refer\ la riscul vital al pacientului;
- qvo ad longitudinem vitae - `n unele afec]iuni se poate estima durata
supravie]uirii pacientului, pe baza datelor statistice disponibile;
- qvo ad sanationem – se refer\ la redobândirea st\rii de s\n\tate de c\tre
pacient;
- qvo ad laborum – se refer\ la afectarea capacit\]ii de munc\ a
pacientului.
Epicriza va cuprinde [i recomand\rile de tratament igieno-dietetic [i
medicamentos, cu stabilirea revenirii pentru control sau precizarea serviciului
prin care pacientul va fi dispensarizat. ~n epicriz\ vor fi men]ionate [i
`ndoielile clinicianului (dac\ acestea exist\) [i rezumatul explor\rilor care au
fost efectuate pentru elucidarea diagnosticului.
~n caz de exitus (deces) se men]ioneaz\ rezultatele necropsiei (examenul
anatomopatologic post-mortem, macroscopic [i histologic).
Evolu]ia
Pacientul se interneaz\ `n spital pentru a fi observat. Aceasta este sarcina
`ntregului personal medical (de la infirmier\ pân\ la medicul curant). Este
obligatorie consemnarea zilnic\ `n acest\ rubric\ a modific\rilor intervenite `n
starea clinic\ a pacientului, a planului de explorare [i a celui terapeutic.
Foaia de temperatur\
Este ultima fil\ a acestui document (vezi imaginea) [i cuprinde o serie de
`nregistr\ri rezultând din monitorizarea zilnic\ (diminea]a [i seara) a
temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, frecven]ei respiratorii, diurezei [i a
altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a pacientului (fig. 1.17).
• linie neagr\ - temperatura;

• linie ro[ie continu\ - frecven]a cardiac\ central\;
• linie ro[ie discontinu\ - frecven]a cardiac\ periferic\.
• coloana ro[ie plin\ - tensiunea arterial\ `n clinostatism;
• coloana ro[ie ha[urat\ - tensiunea arterial\ `n ortostatism;
• coloana albastr\ goal\ - diureza diurn\;
• coloana albastr\ ha[urat\ - diureza nocturn\.
• coloana galben\ - valorile ]int\ ale tratamentului anticoagulant (indice de
protrombin\ 20-40%), linia verde - graficul valorilor indicelui de
protrombin\.
Fig. 1.17. Foaia de temperatur\.

Pe foaia de temperatur\ se consemneaz\ medica]ia de administrat (numele

medicamentului `n formularea DCI [i doza total\ zilnic\ sau dozele
frac]ionate) [i regimul alimentar (R4 – f\r\ sare, R7 – regim pentru diabetul
zaharat, regimul Kempner, regimul Giordano-Giovannetti etc).
Fig. 1.18. Abord\ri diferite ale actului medical (gravuri realizate de c\tre Nicolas de
Larmessin - Les Costumes Grotesques: Habits des métiers et professions….1695)
Foaia de observa]ie ofer\ informa]iile pe baza c\rora putem privi pacientul

(fiin]a uman\) `n ansamblul ei. Alexis Carrel remarca rolul limitativ al
hiperspecializ\rii (al purt\rii “ochelarilor de cal”): “cu cât un specialist este
mai eminent, cu atât e mai periculos”. Medicul de calitate este acela care a
reu[it s\ nu r\mân\ `ncremenit `ntr-o singur\ valen]\ (fig. 1.18).
Bibliografie selectiv\:
1. Hegglin R. Diagnosticul diferen]ial al bolilor interne. Ed Medical\, Bucure[ti
1964.
2. http://www.cnas.ro/
3. http://www.indexmundi.com/romania/life_expectancy_at_birth.html
4. Carrel A. Omul - fiin]\ necunoscut\ (trad. L. Busuioceanu) Ed. Tedit F.Z.H,
Bucure[ti, 1996.
5. Lye M, Donnenellan C. Heart disease in the elderly. Heart 2000; 84: 560-566.
6. Negoi]\ CI (sub red.). Clinic\ Medical\. Ed Didactic\ [i Pedagogic\ R.A.
Bucure[ti, 1995.
7. Pandele I. Semiologie medical\ (vol. I [i II). Ed. Cantes, Ia[i 2001.
8. Stanciu C. Semiologia medical\ de baz\. Ed. Junimea, Ia[i 1991.
9. Wasserfallen JB, Bourgeois R, Bula C, Yersin B, Buclin T. Composition and cost
of drugs stored at home by elderly patients. Annals of Pharmacotherapy 2003; 37:
731-7.

A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem FO

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem FO

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

A.

Petris - Note de stagiu 11

1. REDACTAREA FOII DE OBSERVATIE

Foaia de observa]ie st\ la baza activit\]ii clinicii curente [i are rolul de a

Fig. 1.1. Triada pacient-boal\-medic.

Pacientul (“r\bd\torul”) ofer\ `n cadrul anamnezei [i prezint\ la examenul

de la acesta, de la apar]in\torii acestuia precum [i din vechile sale documente

Boala este `ntr-o permanent\ “schimbare la fa]\” ca urmare a amplific\rii

EMB reprezint\ intersec]ia dintre experien]a clinic\ individual\, dovezile

Medicul este cel care “guverneaz\” actul medical [i stabile[te rela]ia sa cu

Fig. 1.4. Rela]ia pacient-medic (adaptat\, dup\ Spence J, 2003).

Tendin]a actual\ este de a realiza trecerea la Electronic Health Record

Foaia de observa]ie (FO) clinic\ - general\

Pagina 1 (fig. 1.6)

Fig. 1.5. Modificarea aspectului reparti]iei demografice a popula]iei (1920-2005-2050) `n

Fig. 1.6. Foaia de observa]ie – pagina 1.

- Sexul: masculin/ feminin. Se constat\ o inciden]\ diferit\ a afec]iunilor

- Domiciliul legal. Conform legii nr. 290 din 24 octombrie 2005:

Tabel 1.I. Distribu]ia afec]iunilor cardio-vasculare `n func]ie de sex.

- Grup sanguin A, B, AB, O [i Rh +/-. ~n cazul poporului român distribu]ia

- Alergic la ... : anamneza `n acest sens trebuie s\ fie foarte am\nun]it\.

R - Date de identificare a medicului care a `ntocmit F.O. (semn\tura [i

clasificate `n clase [i subclase. ~n sistemul DRG se utilizeaz\ un criteriu

atunci când testul este pozitiv – anormal) [i negativ\ (probabilitatea de a nu

Foaia de observa]ie - Pagina 2

Foaia de observa]ie. Consim]\mântul informat (fig. 1.9)

Unit\]ile medicale trebuie s\ asigure accesul egal al pacien]ilor la îngrijiri

- Limbajul folosit de medic trebuie s\ fie respectuos, clar, accesibil, în

Toate informa]iile medicale privind pacientul sunt confiden]iale chiar [i

Fig. 1.9. Consim]\mântul informat (Spitalul “Sf. Spiridon” Ia[i).

Este interzis orice amestec `n via]a privat\, familial\ a pacientului, cu

Foaia de observa]ie - Pagina 3

Foaia de observa]ie - Pagina 4

fiecare imprimând, prin individualitatea sa, o pecete particular\ bolii

Antecedentele heredo-colaterale – nu sunt niciodat\ “f\r\ semnifica]ie”! ~n

vârsta la care au decedat p\rin]ii/ descenden]ii (decese la vârste tinere – de ce?,

Antecedentele personale fiziologice – o rubric\ ce se completeaz\ la

Plan III. Pacient integrat `n patologia Sinteza informa]iilor ob]inute prin

Fig. 1.10. Abordarea sistematic\ a anamnezei pacientului (metoda de “`ncadrare `n

Antecedentele personale patologice – sunt utile documentele medicale

discu]ia cu so]ia despre afec]iunile so]ilor etc). Unele interven]ii chirurgicale

Condi]ii de via]\ [i munc\ - se noteaz\ profesia (dac\ este pensionat anul [i

Chestionarul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) cuprinde mult

Istoricul bolii trebuie s\ cuprind\ elementele esen]iale legate de suferin]a

Motivele intern\rii (ierahizate `n func]ie de importan]\) vor reprezenta

Tabel 1. II. Evaluarea dependen]ei farmacologice. Scorul Fagerström.

Foaia de observa]ie - Pagina 4

Sistemul limfo-ganglionar. Palparea ganglionilor pentru aprecierea formei,

Fig. 1.11. Nomogram\ pentru determinarea suprafe]ei corporale la adult (Du

Sistemul osteo-articular poate fi aparent integru sau s\ prezinte leziuni

sau 44), percu]ie (eviden]ierea sonorit\]ii pulmonare normale, a submatit\]ii

Hippocrate din Cos Leopold T. H. René

Aparatul cardio-vascular. Vezi capitolul separat referitor la evaluarea

Fig. 1.13. Cicatrici abdominale Fig. 1.14. Hernie ombilical\

~n pancreatita acut\ se pot observa pete echimotice periombilicale (semnul

Palparea abdomenului. Se vor examina cele nou\ zone topografice:

Principalele puncte dureroase abdominale sunt (fig. 1.15):

Fig. 1.15. Punctele dureroase abdominale.

Semnul Blomberg – sensibilitatea prin destindere (prin recul): se exercit\

Manevra Carnett – palparea peretelui abdominal `n dou\ etape – ini]ial

Percu]ia abdomenului eviden]iaz\ hipersonorit\]i (meteorism) sau matit\]i

Asculta]ia abdomenului pentru eviden]ierea prezen]ei/absen]ei zgomotelor

Ficat, c\i biliare