l--ormularul nr.

3 - Forrnularul de inEiinlare cu privire la plecarea in concediul de odihni a medicului

rezident

sprrALUL cLrNrc -TLTDE.I-EAN DE TJFtGENTA sr- sprRrfloN rAsr

:r_ffi T,NTTA.TE FUNcTIoNALA REGIoNALA DE URGENTA

Nlvf

NI]-
*.8:1
t Dtr aol-tPrT6{f;4 I4

.........../.
Brrt=y:rdlri Iod*pe.rdErrrri

,r,a-r-+-,,-,p!t,li--r,r.,dr.r-i o, .'-ti;r!l:
hf,_ i. -Gd 7oda1!.
l€l- ,r23? t-tO822. laY A2j2-2rrrAt
otf.<i-E!rrra.rlrlr!
l^sl

r.torr,r<, @B##

DON,INULE MANAGER

Sutrsernrratu l/a avdnd functia de tn cadrul

vi inhrmez cd in perioada
- ,rrrn"rra ua zlle
din concediul clc otlilrni at-cr"er.rt anului . confonn proerarnirii.
"f""m*,

Sentniitura.

Data:

Aprobat
rnedic coordonator

Aviz
Medic curant

_1