Raport de autoevaluare/monitorizare în privinţa conformităţii protocoalelor medicale perioada 01.01.

2022 - 31,12,2022

Nr. Denumirea Scopul Indicatorii Analiza indicatori Analiza abaterilor de la protocol Concluzii
Cod protocol Recomandari
crt. protocolului protocolului protocolului Justificate Nejustificate analiza

Informatii
privind
justificarea Se mentine
efectuarii protocolul in
Protocol practic examenului forma actuala si
pentru tomografic , se va insista
efectuarea si interpretarea Nr. de solicitari Protocolul nu asupra
interpretarea tomografiei examinari CT fara a fost aplicat respectarii de
computer precum si suficiente alte corect in catre medicii
tomografiei mentinerea investigatii toate clinicieni
1 RIM- CT-01 competentelor prealabile 112 85 26 situatiile. solicitanti.

Numarul
insuficient de
medici
radiologi cu
Stabilirea atestat CT nu
Protocol practic timpului si a permite
pentru cailor de eliberarea Completarea
comunicarea comunicare a Nr. reclamatii rezultatelor posturilor
rezultatelor rezultatelor intarziere suficient de vacante de
2 RIM- CT-02 imagistice radioimagistice. eliberare rezultat 14 4 10 rapid medici

Protocolul
stabileste modul
de acceptare si de
Protocol practic efectuare a Neconcludent
pentru pentru examinarii ele se
efectuarea tomografice datoreaza Se mentine
tomografiei pentru zona Procent rezultate dificultatilor protocolul in
3 RIM-CT-03 zonei capului capului concludente 98 % da examinarii forma actuala
 protocol stabileste
modul de
acceptare si de
Protocol practic efectuare a Neconcludent
pentru pentru examinarii ele se
efectuarea tomografice datoreaza Se mentine
tomografiei pentru zona cap si Procent rezultate dificultatilor protocolul in
4 RIM-CT-04 zonei cap si gat gat concludente 98 % da examinarii forma actuala

Scop: pentru a
stabili indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si Neconcludent
pentru pentru efectuarea ele se
efectuarea examenului datoreaza Se mentine
tomografiei tomografic pentru Procent rezultate dificultatilor protocolul in
5 RIM-CT-05 pentru torace zona toracelui concludente 97 % da examinarii forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si
pentru pentru efectuarea Neconcludent
efectuarea examenului ele se
tomografiei tomografic pentru datoreaza Se mentine
plaman la plaman la Procent rezultate dificultatilor protocolul in
6 RIM-CT-06 rezolutie inalta rezolutie inalta concludente 99 % da examinarii forma actuala
 pentru a stabili
indicatiile , Neconcludent
contraindicatiile ele se
precum si datoreaza
efectuarea dificultatilor
Protocol practic examenului
pentru tomografic pentru examinariisi a
efectuatrea si pacientii imposibilitatii
raportarea in diagnosticati cu administrarii Se mentine
screeningul de tumora Procent rezultate de substanta protocolul in
7 RIM-CT-07 cancer pulmonar pulmonara concludente 95 % da de contrast forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si Neconcludent
pentru pentru efectuarea ele se
efectuarea examenului datoreaza Se mentine
tomografiei de tomografic Procent rezultate dificultatilor protocolul in
8 RIM-CT-08 coloana pentru coloana concludente 98 % da examinarii forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile Neconcludent
precum si ele se
Protocol practic efectuarea datoreaza
pentru pentru examenului dificultatilor
efectuarea tomografic examinarii si a
tomografiei abdomen si lipsei de Se mentine
abdomen si pelvis Procent rezultate pregatire a protocolul in
9 RIM-CT-09 pelvis concludente 90 % da pacientului forma actuala
 pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si
pentru pentru efectuarea
efectuarea examenului
tomografiei tomografic Supraevaluare Se mentine
angio-CT angio-CT Procent rezultate clinica a protocolul in
10 RIM-CT-10 cervico-cerebral cervico-cerebral concludente 77 % da patologiei. forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si
pentru efectuarea
efectuarea și examenului
interpretarea tomografic de Se mentine
angiografiei de corp intregCTA Nr. rezultate Nu au fost protocolul in
12 RIM-CT-11 corp întreg CTA concludente solicitari forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
precum si
Protocol practic efectuarea
pentru examenului
efectuarea tomografic in
expunerii in cazul femeii
cazul femeii insarcinare sau
insarcinate sau partial Se mentine
potential insarcinate Nr. rezultate Nu au fost protocolul in
13 RIM-CT-12 insarcinata concludente solicitari forma actuala
 pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si
pentru efectuarea
efectuarea examenului
computer tomografic in Supraevaluare Se mentine
tomografiei in cazul pacientilor Procent rezultate clinica a protocolul in
14 RIM-CT-13 pediatrie pediatrici concludente 88 % da patologiei. forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile Neconcludent
Protocol practic precum si ele se
pentru efectuarea datoreaza
efectuarea examenului dificultatilor
computer tomografic examinariisi a
tomografie utilizand imposibilitatii
utilizand substanta de administrarii Se mentine
substanta de contrast. Procent rezultate de substanta protocolul in
15 RIM-CT-14 contrast concludente 93 % da de contrast forma actuala

Numarul
insuficient de Completarea
pentru a stabili medici posturilor
modul de radiologi nu vacante de
comunicare a permite medici;
Protocol practic rezultatelor in eliberarea reinstruire cu
pentru urma efectuarii rezultatelor privire la
comunicarea de radiografii si suficient de aplicarea
16 RIM- RX-01 rezultatelor radioscopii Nr.intarzieri 162 145 17 rapid protocolului.
 Informatii Protocolul a
privind fost aplicat
justificarea corect in
efectuarii toate
examenului ,inte situatiile. Au
Protocol practic rpretarea fost deficiente
pentru precum si legate de Se mentine
radiografia mentinerea Procent rezultate functionalitat protocolul in
17 RIM- RX-02 generala competentelor concludente 99 % da ea aparaturii. forma actuala

Protocolul a
fost aplicat
pentru a stabili corect in
indicatiile , toate
contraindicatiile
Protocol practic precum si situatiile. Au
pentru pentru efectuarea fost deficiente
efectuarea radiografiei legate de Se mentine
radiografiei pentru zona Procent rezultate functionalitat protocolul in
18 RIM- RX-03 pentru torace toracelui concludente 99 % da ea aparaturii. forma actuala

Scop: pentru a
stabili
indicatiile , Protocolul a
contraindicatiile fost aplicat
precum si corect in
Protocol practic efectuarea toate
pentru pentru examenului situatiile. Au
efectuarea radiografic fost deficiente
radiografiei pentru zona legate de Se mentine
coloanei coloanei Procent rezultate functionalitat protocolul in
19 RIM- RX-04 vertebrale vertebrale concludente 98 % da ea aparaturii. forma actuala
 Scop: pentru a
stabili Protocolul a
indicatiile , fost aplicat
contraindicatiile corect in
precum si toate
Protocol practic efectuarea situatiile. Au
pentru pentru examenului fost deficiente
efectuarea radiografic legate de Se mentine
radiografiei pentru zona Procent rezultate functionalitat protocolul in
20 RIM- RX-05 abdominale abdomen concludente 99 % da ea aparaturii. forma actuala

pentru a stabili Protocolul a

indicatiile , fost aplicat
contraindicatiile corect in
precum si toate
Protocol practic efectuarea situatiile. Au
pentru examenului fost deficiente
efectuarea radiografic legate de Se mentine
radiografiei pentru Procent rezultate functionalitat protocolul in
21 RIM- RX-06 extremitatilor extremitati concludente 90 % da ea aparaturii. forma actuala
 determinarea
absenței Protocolul a
afectiunii sau a fost aplicat
Protocol practic prezenței și corect in
pentru etiologiei toate
efectuarea tulburărilor care situatiile. Au
radiografiei cu implică fost deficiente
ajutorul plamanul pentru legate de lipsa Se mentine
instalatiei RX- pacienii Procent rezultate de colaborare protocolul in
22 RIM- RX-07 mobil netransportabili concludente 95 % da a pacientilor. forma actuala

Protocolul a
Scop: pentru a fost aplicat
stabili corect in
indicatiile , toate
contraindicatiile situatiile. Au
Protocol practic precum si fost deficiente
pentru efectuarea legate de Se mentine
efectuarea examenului Procent rezultate functionalitat protocolul in
23 RIM- RX-08 fluoroscopiei fluoroscopic concludente 96 % da ea aparaturii. forma actuala
 Protocolul a
pentru a stabili fost aplicat
Protocol practic indicatiile , corect in
pentru contraindicatiile toate
efectuarea si precum si situatiile. Au
interpretarea efectuarea fost deficiente
explorarilor examenului legate de lipsa Se mentine
imagistice la imagistic Procent rezultate de colaborare protocolul in
24 RIM- RX-09 copii scheletal la copii concludente 86 % da a pacientilor. forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
contraindicatiile
Protocol practic precum si
pentru efectuarea Protocolul a
confirmarea si examenului fost aplicat
descrierea imagistic pentru corect in Se mentine
scoliozei la copii confirmarea Procent rezultate toate protocolul in
25 RIM- RX-10 prin radiografie scoliozei la copii concludente 100 % da situatiile. forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
Protocol practic contraindicatiile
pentru precum si
efectuarea efectuarea
examenului examenului Se mentine
fluoroscopic la fluoroscopic la Procent rezultate protocolul in
26 RIM- RX-11 copii copii concludente 98.00% forma actuala
 Protocolul a
fost aplicat
pentru a stabili corect in
indicatiile , toate
Protocol practic contraindicatiile situatiile. Au
pentru precum si fost deficiente
efectuarea efectuarea legate de Se mentine
mamografiei de examenului Procent rezultate functionalitat protocolul in
27 RIM- RX-12 diagnostic mamografic concludente 99 % da ea aparaturii. forma actuala
 Monitorizarea
celor 3 indicatori
a a scos in
evidenta
urmatoarele
aspecte
:doza de radiatie
administrata In urma
pacientului se analizei
afla in intervalul efectuate se
de doze a constata ca
nivelelor de laboratorul de
maximizarea referinta radiologie si
utilizării In urma imagistica
eficiente a raportului de medicala
acestor doza anual emis respecta
proceduri, la de laboratorul nivelele de
optimizarea 1. Pastrarea dozimetric a referinta in
dozei de radiații dozei de radiatii aratat faptul ca expunerea
a pacientului,la in timpul doza de radiatie medicala
calitatea procedurilor a personalului se obtinand o
imaginii, la radiologice in afla sub limita de calitate buna
minimizarea limitele nivelelor doza impusa de a imaginii in
dozei de radiații de referinta legislatie, timp ce
pentru personal, 2.Mentinerea Analizarea personalul
la menținerea calitatii imaginilor din expus
Protocol practic condițiilor de imaginilor cadrul profesional la
pentru nivelele siguranță și la 3.Incadrarea laboratorului rx radiatii nu
de referinta si asigurarea personalului in arata ca acestea depaseste
dozele din conformității cu limita de doza respecta Nu au fost limita de doza Se mentine
radioimagistica reglementările pentru expusii standardul de constatate Nu au fost a expusului protocolul in
28 RIM- RX-13 medicala aplicabile profesionali calitate abateri constatate abateri profesional forma actuala
 Protocolul a
fost aplicat
pentru a stabili corect in
indicatiile , toate
Protocol practic contraindicatiile situatiile. Au
pentru precum si fost deficiente
efectuarea si efectuarea legate de
interpretarea examenului Procent rezultate pregatirea
29 RIM - ECO-01 echografiei echografic concludente 80 % da pacientului.

Protocolul a
fost aplicat
pentru a stabili corect in
indicatiile , toate
Protocol practic contraindicatiile situatiile. Au
pentru precum si fost deficiente
efectuarea efectuarea legate de Se mentine
echografiei echografiei Procent rezultate sensibilitatea protocolul in
30 RIM - ECO-02 sanului mamare concludente 85 % da metodei. forma actuala

pentru a stabili
indicatiile ,
Protocol practic contraindicatiile
pentru precum si
efectuarea efectuarea
echografiei de echografiei Se mentine
coloana pentru pentru sugari si Procent rezultate Nu au fost protocolul in
31 RIM - ECO-03 sugari si copii copii concludente solicitari forma actuala
 Acest protocol
practic are rolul
de a ajuta
practicienii să
Protocol practic efectueze
pentru investigatii
detectarea si echografice
evaluarea pentru
displaziei de detectarea și
sold prin evaluarea Se mentine
examen displaziei Procent rezultate Nu au fost protocolul in
32 RIM - ECO-04 echografic șoldului (DDH). concludente solicitari forma actuala

In urma
Toate analizei
echipamentele insatalatia de efectuate se
cu ultrasunete ultrasonografie constata ca
trebuie evaluate din cadrul laboratorul de
la instalare laboratorului de radiologie si
(teste de radiologie si imagistica
acceptare) și în Utilizarea imagistica medicala
mod obișnuit echipamentului medicala face respecta
după aceea cu aviz ANMDm dovada respecta
Protocol pentru pentru a se cu incadrarea in functionarii legislatia in
efectuarea asigura că parametrii acestuia in vigoare in Respectarea
monitorizarii acestea tehnici parametrii Nu au fost privinta permanenta a
echipamentului funcționează recomandati de recomandati de constatate Nu au fost verificarilor legislatiei
35 RIM - ECO-04 cu ultrasunete corect. producator producator abateri constatate abateri tehnice nationale
Legenda : Sef Laborator Radiologie si Imagistica Medicala
1 realizati Dr Tincu Oana-Corina
2 partial realizat
3 nerealizat