Sunteți pe pagina 1din 55

n munc e sntatea, cinstea, puterea i

farmecul vieii
(Alexandru Vlahu)

CURSUL Nr. 12
ANEMIA ACUT POST HEMORAGIC
SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE
Generaliti
Leucemiile acute
Leucemiile cronice: LLC, LGC
NODULII LIMFATICI PROBLEM DE
ORIENTARE DIAGNOSTIC

ANEMIA ACUT POST HEMORAGIC


anemia care se instaleaz n urma scderii rapide a masei sanguine.
Cauze:
hemoragii digestive;
homoptizii masive;
metroragii, menometroragii;
hematurie;
epistaxis;
diateze hemoragice;
sngerare n caviti: peritoneu, pleur, muchi, articulaii.
ATENIE
Cnd locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul digestiv, iar la
femeia tnr o eventual sarcin extrauterin rupt
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt n funcie de:
cantitatea de snge pierdut;
rapiditatea pierderii acesteia;
vrsta pacientului;
patologia asociat, mai ales cea cardio-vascular.

Astfel:
* adult tnr sntos poate tolera o scdere cu 50% a masei de eritrocite
circulante
* adult cu patologie c-vasc. simptome i semne de ischemie miocardic
la< de 30%.
volemiei+hipoxia la nivelul organelor (cord, SNC etc) determin:
cefalee, vertij,
astenie
dispnee, angin pectoral
mecanisme adaptative pentru a limita consecinele sngerrii:
palpitaii, tahicardie,
vasoconstricie cutanat
sngerarea mic este compensat prin mobilizarea sngelui din
rezervoare (splin, ficat, intestin, piele) i a apei interstiiale
gravitatea o confer repetarea sngerrii, situaie n care capacitatea
organismului de compensare este depit
Hemoragiile uoare pierderi de snge pn la 250ml
de multe ori neobservate sau
astenie i paloare cutaneo mucoas
Lipsa semnelor importante se datorete corectrii rapide a volumului
plasmatic.

Prin repetarea sngerrii pot apare manifestri cardio-vasculare:


TA pn la minim 100-90mmHg;
tahicardie de pn la 100 bti/minut;
transpiraii reci, lipotimie.
Indicele de oc (raportul ntre puls i TA sistolic n mmHg) se menine sub1
Diureza este normal
La hipertensivi, indicele de oc nu mai are valoare n aprecierea cantitii
de snge pierdut i a gravitii hemoragiei
n hemoragiile medii se pierd 5001000-1500ml de snge.
Sngerarea poate s:
apar brusc sau
precedat de: cefalee, ameeli, astenie, lipotimie
Obiectiv :
paloare a tegumentelor i mucoaselor;
transpiraii;
TA sub 90mmHg;
tahicardie 120 bti/minut
Indicele de oc crete peste 1 (1-1,5).
Diureza ncepe s scad.

n hemoragiile severe se pierd >1500-2000ml de snge


Parametrii mai importani sunt:
AV de peste 120 bti/minut;
TA sistolic sub 60mmHg;
presiunea venoas central sczut;
oligurie;
indicele de oc peste1,5.
De asemenea mai pot apare:
stare de nelinite, sudori reci;
uscciunea mucoaselor, sete marcat;
paloare (vasoconstricie reflex).
Paraclinic
n primele ore dup hemoragie, Hb i Ht=Nhemoconcentraie prin
pierderi de plasm i mobilizare de E din depozite.
Ulterior Hb i Ht
ATENIE
Ht continu s scad i dup oprirea hemoragiei prin procesul de
hemodiluie menit s contracareze efectele hipovolemiei i care apare prin
atragerea de lichide din spaiul extravascular n interiorul vasului.

Anemia este de tip normocrom-normocitar


Hipocromiadac rezervele de fier din organism sunt prin hemoragii
anterioare.
La 3-5 zileRt de refacere, care ajunge la valoarea maxim n 6-11zile.

Frecvent pot exista:

Nr.L 10000-30000/mmc cu neutrofilie i deviere la stnga a FL;


Nr.Tr 700000-1000000/mmc) prin stimulare medular.
Primul semn sanguin al unei sngerri din prima or trombocitoza
Nr. L i Nr.TrN dup 3-4 zile de la oprirea hemoragiei

Ureea sanguin n hemoragiile mari dat de absorbia intestinal a

amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor sanguine de ctre


flora intestinal (azotemie extrarenal)

BI n hemoragiile intracavitare sau intratisulare, prin catabolismul


local al hemoglobinei

foarte important s se precizeze dac hemoragia este:


de cauz local;
manifestarea unei diateze hemoragice;
primul semn de boal al unei hemopatii maligne.

SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE


Leucocitele
Valori normale: 3.900 - 10.900 /l (numrul mediu este de 7200/l)
n trecut, Nr.L se exprima sub form de celule pe mm3
n prezent, Nr.L se exprim sub form de numr de celule pe l sau numr
de celule x 109 /l ( exp.: 3,9 X 109/l ).
La determinrile automate, coeficientul de variaie este de 1,5%.
Formula leucocitar: - neutrofile = 4.000 /l
- eozinofile = 200 /l
- bazofile = 40/l
- limfocite = 2.000 /l
- monocite = 400 /l
Nr. de L poate fi influenat de:
fumat
contraceptive orale
obezitate
Leucocitoz cu neutrofilie (neutrofilie PMN> 7000 -8000/l) - Cauze:
stimuli fizici: cldur, frig, exerciii fizice, dureri, intervenii
chirurgicale, etc.;

infecii: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;


inflamaii sau necroze tisulare: PR, gut, nefrite, tiroidite, IM, arsuri,
tumori: mamare, bpn, gastrice, uterine, limfoame, mieloame,

melanoame,
boli hematologice: hemoliz cronic, hemoragii, BMPcr.;
medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, CS, factorii de cretere,
vaccinurile
Leucopenie cu neutropenie- cauze:
infecii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
anemie aplastic;
infiltraia mduvei;
hipersplenism;
anemii megaloblastice severe;
boli imune: LES, sindrom Felty, Sd. Evans;
agresiuni fizico-chimice: radiaiile ionizante, benzenul, unele pesticide;
medicamente: citostatice
Granulocite imature pn la blati apar n:
leucemii acute;
boli mieloproliferative cronice
Granulocite hipersegmentate apar n anemiile megaloblastice.

LEUCEMIILE ACUTE
boli neoplazice de etiologie necunoscut caracterizate prin oprirea n
difereniere i maturaie a celulelor hematopoietice asociat sau nu cu trecerea lor
n sngele periferic.
Celulele leucemice:
pierd capacitatea de difereniere i maturaie
pstreaz potenialul de multiplicare
Se acumuleaz celule imature n MO i teritoriile extramedulare :
limfoideLAL
mieloideLAM
LA :
afeciuni de sine stttoare (demble)
puseul blastic a unei BMPcr
Exp
LGC puseu blastic cu celul mieloid, mai rar cu celul limfoid;
PV puseu blastic cu celul mieloid;
Clasificarea leucemiilor acute:
* Leucemii acute limfoblastice
* Leucemii acute mieloblastice

LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE

provin din celula stem limfoid


mai frecvente la copii.
Clinic:adenopatii, S meningita blastic.
Prognosticul -mai bun dect n LAM
Clasificarea - dup grupul FAB (Franco-Americano-Britanic)
Ll = proliferare limfoblastic omogen cu celule mici;
L2 = proliferare limfoblastic heterogen cu celule de talii diferite;
L3= proliferare limfoblastic omogen cu celule mari, asemntoare cu
celulele observate n limfomul Burkitt.
LECEMII ACUTE MIELOBLASTICE
Clasificarea FAB i particularitile clinice:
M1 = leucemia acut mieloblastic
Auer;

30% blati din care >3% MPOX (+) sau prezena corpilor

promielocite 10%;
celule monocitare 10%.

M2 = leucemia acut mieloblasto-promielocitar


blati >30%;
promielocite >10% dar < 20%;
celule monocitare < 20%.
M3 = leucemia acut promielocitar (LAP)
30% promielocite anormale cu granulaii i posibil cu corpi
Auer n mnunchiuri (forma comun de M3)
30% celule hipo- sau agranulare cu nuclei bilobai sau
multilobai; granulaiile sunt totdeauna vizibile n microscopia electronic
(varianta de M3 sau M3V)
Promielocitele leucemice elibereaz un material procoagulant, care
declaneaz un proces de coagulare diseminat intravascular, responsabil
de sindromul hemoragic grav care domin tabloul clinic.
Foarte sugestive pentru LAP sunt:
sngerare prelungit, anormal, la locul venopunciilor;
extensia rapid a echimozelor care conflueaz;
apariia de hematoame subcutane sau la locul punciei sternale;
hemoragii retiniene care pot fuza n corpul vitros.

Sugestia clinic de CID este confirmat de testele de hemostaz:


trombocitopenie;
fibrinogenopenie;
alungirea timpului Quick;
prezena factorilor de degradare a fibrinei (FDP);
testul monomerilor de fibrin (TMF) pozitiv;
antitrombina III (AT III) sczut.
M4 = leucemia acut mielo-monocitar:
mieloblati peste 20% (predomin n mduva osoas) i
monoblati peste 20% (predomin n sngele periferic);
prezint frecvent determinri n sistemul nervos central i
descrcare crescut de lizozim n urin.
M5 = leucemia acut monocitar cu dou variante:
M5a - leucemia acut monocitar fr maturare (monoblatii >80% din
componenta monocitar) cu urmtoarele caracteristici:
hiperleucocitoz cu pericol de leucostaz;
hipertrofie gingival;
adenopatii;
lizozim crescut n urin;
M5b - leucemia monocitar cu maturare parial, (monoblati < 80%,

M6 = eritroleucemia acut (Di Guglielmo)


eritroblatii reprezint >50% din celulele medulare;
mieloblatii >30% din celulele medulare non - eritroide;
M7 = leucemia acut megakarioblastic (mielofibroz acut):
mai mult de 30% din totalul celulelor mduvei osoase sunt
blati; apartenena lor la seria megakariocitar se pune n eviden
prin imunofenotipare cu anticorpi monoclonali;
evolueaz de obicei fr organomegalii, cu trombocitopenie
sever;
prezint determinri cutanate sub form de leucemide;
biopsia osteomedular evideniaz mielofibroz;
prognostic infaust.
Tablou clinic
Invadarea mduvei cu aceste celule anormale i imatureIM se
exprim prin anemie, granulocitopenie i trombocitopenie responsabile
de triada simptomatic comun tuturor formelor de LA (indiferent de
varianta morfologic sau forma de debut) i anume:
1. Sindromul anemic manifest prin:
astenie fizic i psihic
paloare, ameeli
palpitaii, dispnee, tahicardie, sufluri anemice

2. Sindromul infecios este dominat de febr

infecii supraadugate ale cilor respiratorii i obinuit ale


cavitii bucale.

angine cu caracter ulcero-necrotic


amigdalite acute supurate
gingivite necrotice,
ulceraii ale vlului palatin
infecii cu germeni piogeni
3. Sindromul hemoragic

frecvent ca modalitate de debut


purpur, echimoze
gingivoragii, epistaxis grav i rebel la tratament
hemoragii viscerale (metroragii, melene, hemoptizii)
hemoragiile meningo-cerebrale.

Alte modaliti de debut sunt


dureri osoase generalizate sau articulare
meningit blastic
sindrom de leucostaz cu hipervscozitate (n cazurile cu
hiperleucocitoz), caracterizat prin somnolen, stri confuzionale, com.
Adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau II i hepatomegalia sunt mai
frecvente n LAL.
Infiltraiile cutanate (leucemide)
form de plci sau noduli violacei, nedureroi i sunt constituite
dintr-o infiltraie de celule blastice mieloide.
Hipertrofia gingival
infiltraia leucemic a gingiilor
gingivita hiperplazic, uneori cu caracter ulcerativLA cu
monocite.
Infiltraiile oculare
n oricare structur a ochiului
retina afectat n 90% din cazuri
FO pune n eviden hemoragii i infiltraii leucemice.

Atingerile neurologice mai frecvente n LAL se manifest prin:


afectarea nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII,
semne de meningit,
edem papilar.
Afectarea testicular la 1% din pacienii cu LAL
Examene paraclinice
Hemograma evideniaz:
anemie,
trombocitopenie
Nr.L crescut, normal sau sczut.
Frotiul de snge periferic:
celulele blastice foarte tinere +celule mature fr celule intermediare ca
vrst hiatusul leucemic
Celulele blastice pot lipsi de pe frotiu n cazul leucemiilor acute aleucemice
Medulograma - esenial pt. dg.
MO este hipercelular avnd aspect monomorf prin prezena de celule
blastice ntr-un procent de peste 30%.

Seriile celulare normale sunt mult reduse datorit infiltraiei leucemice.


FSP+frotiul de MO examinate de hematolog, pot preciza diagnosticul de
leucemie acut.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenierea blatilor leucemici n
caz de dificulti de interpretare ale aspectului citologic.
Cele mai utilizate reacii citochimice sunt:
**Reacia PAS (LAL+)
evideniaz compuii intracelulari n structura crora intr
glicogen i mucopolizaharide
n limfoblati, glicogenul este crescut i este dispus caracteristic
limfoblatii dau de regul reacia PAS +
n LAM reacia este de regul negativ.
**Reacia pentru peroxidaze (LAM+)
este pozitiv n LAM i negativ n LAL.
**Reacia Negru Sudan (LAM+)
evideniaz lipidele intracelulare.
negativ n LAL i pozitiv n LAM.

**Reacia pentru esteraze evideniaz celulele seriei monocitare.


Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de
leucemie acut.
Studiul cariotipului permite evidenierea unor anomalii structurale sau
numerice.
Modificri biochimice:
acidul uric
LDH-ului plasmatic
Elemente eseniale pentru diagnostic:
prezena celulelor blastice pe frotiul de snge periferic;
hiatusul leucemic;
prezena blatilor la examenul mduvei osoase;
reacii citochimice pozitive: PAS, peroxidaze, esteraze;
imunofenotipare.

LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC


boal primar a esutului limfatic caracterizat prin proliferarea
malign i acumularea unei clone de limfocite mici inerte imunologic
majoritatea cazurilor rezult din proliferarea monoclonal a limfocitului B
(95-98% din cazuri).
Limfocitul mic, tnr, i pierde mecanismul morii fiziologice
acumulndu-se n organele de depozit i n orice folicul limfatic, aflat pe
unitatea de suprafa corporal.
Tablou clinic
Modaliti de debut:
astenie fizic i psihic
scdere ponderal
transpiraii nocturne
infecii repetate (n special respiratorii)
apariia adenopatiilor sau
descoperire ntmpltoare

n perioada de stare:
infiltraiile limfatice din diferite esuturi i organe genereaz suferine
ca: balonri, flatulen, constipaie, diaree, date de splenomegalie sau
adenopatii abdominale
icter obstructiv dat de compresiunea coledocului prin adenopatii,
infiltrat pulmonar,
pleurezie leucemic,
compresiuni bronice,
hematurie,
hemiplegie, paralizii de nervi cranieni.
Tulburrile neurologice pot apare i n cadrul sindromului de
hipervscozitate, la valori ale leucocitelor peste 500000/mmc, caracterizat
prin: ameeli, cefalee, nistagmus i tulburri de vedere
infiltraia limfocitar a glandelor salivare i lacrimale sindromul
Mickulicz
mai frecvent sunt infiltrate izolat glandele salivare
hipertrofia amigdalian i a inelului limfatic Waldeyer
Pielea este bogat n structuri limfoide i pot apare manifestri cutanate
nespecifice i specifice.

Manifestrile cutanate nespecifice apar sub form de:


erupii eritemato-papuloase
urticarie
placarde inflamatorii mari ca dup nepturi de insecte
Manifestrile cutanate specifice (leucemide) iau aspectul de eritrodermie,
noduli sau infiltraii profunde
Infiltraia limfocitar a feei realizeaz aspectul de om rou Hallopeau
n stadiile avansate de boal apar:
paloare, peteii, echimoze ca expresie a anemiei i Tr.
Icterul se poate datora:
proces obstructiv (compresia coledocului prin adenopatii hilare,
mai rar prin infiltraie limfocitar hepatic)
proces hemolitic (anemie hemolitic).
Adenopatiile sunt
nedureroase,
neaderente,
generalizate, simetrice,
moi sau ferme
dimensiuni variabile
uneori pachete voluminoase laterocervical i supraclaviculargt

pot fi interesai i nodulii limfatici profunzi, mediastinali i abdominali


Splenomegalia
este frecvent
de dimensiuni moderate
cu tendin de progresiune
10-20% splina dimensiuni mari tulburri mecanice prin
compresiune
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat
Prinderea primitiv a splinei este foarte rar.
Hepatomegalia urmeaz de obicei splenomegalia.
Examene paraclinice
Hemograma
Hemoglobina: anemie prin:
insuficien medular (cnd infiltraia medular >50%)
liz autoimun,
hipersplenism,
pierderi de snge pe cale digestiv

Leucocitele:
leucocitoz prin limfocitoz frecvent peste 15.000/mmc.
Nr.L ntre 20.000-200.000/mmc, rareori depind 500.000/mmc
Trombocitele: trombocitopenie prin:
insuficien medular
mecanism autoimun
hipersplenism
Frotiul de snge periferic
limfocitele aparent normale morfologic dar n general sunt mai mici
frecvent umbre nucleare Gumprecht resturi ale nucleilor limfocitari
procent mic de limfocite mai tinere prolimfocite i limfoblati
proporia lor poate crete mult n stadiile avansate.
Mduva osoas
infiltratul medular cu limfocite reprezint >40% din celulele nucleate
sau minim 30%, cu fenotipul de celule B purttoare de CD5.
cnd infiltratul limfoid ocup > 50% din mduv, pot apare citopenii
Studiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determinnduse celula limfoid care prolifereaz i markerii specifici:
n LLC-B: Ig n cantitate mic, CD5, CD21;
n LLC-T: CD2, CD3.

Testul Coombs pozitiv liz autoimun a hematiilor


Autoanticorpi fa de plachete trombocitopenie autoimun
ATENTIE
AHAI i trombocitopenia autoimun pot deschide tabloul clinic al bolii sau
pot apare oricnd n cursul evoluiei ei
Electroforeza proteinelor serice
hipogamaglobulinemia la >50% din bolnavi.
dozarea imunochimic a Ig serice Ig care scad.
IgA scad primele i sunt responsabile de apariia infeciilor respiratorii
cnd concentraia de IgM este mare poate apare sindrom de
hipervscozitate
i
se
impune
diagnosticul
diferenial
cu
macroglobulinemia Waldenstrm
Anomalii citogenetice
n LLC se ntlnesc modificri cromozomiale nentmpltoare:
anomalia 12+ (cea mai frecvent),
anomalia 14 q+ (n stadii avansate de boal)
t (11;14) Alte investigaii:
Rt, BI , urobilinogenurie (semne indirecte de hemoliz);
acidul uric ;

LDH izoenzimele 3 i 5 crescute uneori


beta-2-microglobulina
crioglobuline prezente uneori
teste pentru punerea n eviden a altor autoanticorpi: FAN, FR;
biopsia unui nodul limfatic cnd se suspicioneaz transformarea
limfomatoas a LLC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
limfocitoz periferic 10000/mmc;
limfocitoz medular 30%;
organomegalie.
Grupul internaional de studiu al LLC (International Workshop on CLL) a
elaborat urmtoarele criterii eseniale pentru diagnostic:
limfocite > 10000/mmc care s persiste cel puin 4 sptmni;
infiltraia medular >30% limfocite sau demonstrarea clonalitii
limfocitelor (prezenta unui singur tip de lant usor sau )
Grupul de Lucru al Institutului National American de Cancer a stabilit un set de
recomandari privind criteriile de dg. In LLC:
1. Limfocitoz periferic>5000/l cu limfocite morfologic mature
2. Fenotip limfocitar cu urmatoarele caracteristici:
limfocite B pozitive pt. CD19, CD20, CD23,CD5;
monoclonalitate prezenta doar a unui singur tip de lant usor sau

Stadializarea RAI a leucemiei limfatice cronice


Stadiul 0 (supravietuire medie in jur de 12 ani):
limfocitoz periferic >15.000/mm3;
limfocitoz medular > 40%;
Stadiul I (supravietuire medie in jur de 10 ani):
stadiul 0 + adenopatii palpabile;
Stadiul II (supravietuire medie in jur de 8 ani):
stadiul 0 + splenomegalie i/sau hepatomegalie
+/-adenopatii;
Stadiul III (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + anemie cu Hb < 10 g/dl;
Stadiul IV (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + trombocitopenie sub 100000/mm3.
cu sau fara restul elementelor mai sus amintite
Pentru stadiile III i IV, anemia i trombocitopenia trebuie s fie rezultatul
insuficienei medulare i nu de cauz imun.

Stadializarea Binet
Pentru aceast stadializare autorul a luat n consideraie 5 arii limfatice: 3
arii de noduli limfatici (cervical, axilar, inghinal), splina i ficatul.
Stadiul A cu prognostic bun

*limfocitoza + cel mult 2 arii limfatice interesate ;


Stadiul B cu prognostic mediu

*limfocitoza + interesate 3-5 arii limfatice;


Stadiul C cu prognostic nefavorabil

*limfocitoza+anemie si/sau trombocitopenie


Hb <10g/dl sau Nr. Tr <100.000/mmc;

Anemia sau trombocitopenia de cauz autoimun au prognostic mai bun,


rspunznd la tratament cu glucocorticoizi.
Ali indicatori de prognostic nefavorabil sunt:
LDH crescut;
beta - 2 - microglobulina crescut
timpul de dublare al numrului de limfocite mai mic de 12 luni
anomalii cromozomiale complexe
infiltrarea difuz a mduvei

LEUCEMIA GRANULOCITAR CRONIC


boal neoplazic a CSP de origine clonal, caracterizat citologic prin

creterea anormal a masei granulocitare totale, apariia de granulocite


imature n snge i mielopoiez extramedular n splin i ficat.
LGC are un marker cromozomial unic: cromozomul Philadelphia
(Ph1)t(9;22) descoperit n 1960
prima anomalie cromozomial descris ntr-o boal neoplazic uman
Frecvena maxim 25 - 45 de ani cu uoar predominen a sexului
masculin
Boala poate evolua n urmtoarele etape:
Faza cronic controlabil terapeutic;
Faza accelerat care poate fi srit n evoluia bolii;
Faza de transformare blastic - tabloul clinic i paraclinic este cel al unei
leucemii acute

Tablou clinic
Debutul bolii poate fi:
Insidios cu
astenie fizic i psihic (neobinuit la aceast vrst
de maxim eficien)
transpiraii profuze
anorexie, G (10-15% din greutatea iniial).
Brusc prin
infarct splenic cu durere violent n hipocondrul stng
cu iradiere n umrul stng i febr
sd. de leucostaz (Nr. L>200.000) cu manifestri din
partea SNC sau ap. urogenital (priapism)
Descoperire ntmpltoare (20%) cu ocazia unor controale
periodice sau examene medicale de rutin adesea se constat
splenomegalia sau anomaliile hematologice
n 15% din cazuri boala poate debuta ca puseu blastic.

n perioada de stare mai pot apare:


febr
dureri osoase necaracteristice, difuze de obicei la pacienii cu
cifr mare de leucocite.
simptome legate de hiperuricemie: artrit gutoas, colic
renal.
Tardiv n evoluia bolii
manifestri hemoragice: gingivoragii, epistaxis, metroragie,
hematurie, hemoragii cerebrale.
Splenomegalia este semnul clinic esenial lipsa S sugereaz de obicei un
alt diagnostic
Splina de consisten ferm
nedureroas exceptnd infarctul splenic
crete progresiv cu evoluia bolii
ajunge s cntreasc ntre 2 i 10 kg
are esut mieloic i devine fragil
dup un infarct sau un traumatism se poate produce o ruptur
a splinei care aduce bolnavul cu simptome de abdomen acut i oc
Hepatomegalia este prezent n aproximativ 50% din cazuri la debut
n cursul evoluiei bolii poate deveni foarte important, formnd cu
splina un bloc tumoral

Adenopatiile
foarte rare n faza cronic
pot fi prima manifestare a transformrii blastice.
Tegumentele
uneori leziuni nespecifice de tip urticarian, consecin a
pruritului determinat de hiperhistaminemie i a intoleranei la cldur a
acestor bolnavi.
Insuficiena respiratorie i tulburrile de contien la com pot apare ca
manifestri ale leucostazei capilare.
Rinichii pot fi afectai
la debutul bolii
pe parcursul evoluiei bolii, datorit hiperuricemiei tulburri de
miciune, hematuria i colica renal.
Afectarea sistemului nervos este rar i se manifest prin:
nevralgii periferice
paralizii de nervi cranieni (mai ales de nerv facial)
vertij, sindrom Menire.

Examene paraclinice
Hemograma
Hbn maj. cazurilor chiar de la debut
principala cauz a anemiei o reprezint scderea eritropoiezei.
Foarte rar putem ntlni eritrocitoz n aceste cazuri, boala poate fi greu
de difereniat de policitemia vera.
Leucocitele sunt la diagnostic
Nr. L >100.000/mmc este caracteristic bolii (50% din cazuri).
Trombocitele N sau n faza cronic
Tr. apare de obicei n faza accelerat.
Anomaliile cantitative i calitative ale trombocitelor se ntlnesc frecvent n
bolile mieloproliferative cronice, jucnd un rol important n patogeneza
complicaiilor trombotice i hemoragice din aceste boli
Frotiul de snge periferic evideniaz precursori granulocitari n toate
stadiile de maturaie

Curba de distribuie a leucocitelor are dou vrfuri: unul mai mare


format din segmentate i nesegmentate i unul mai mic format din
metamielocite i mielocite

Celulele blastice (mieloblati i promielocite) sunt <10%) n faza


cronic
Bazofilele sunt crescute (5-10%)
Bazofilia i eozinofilia privite ca un factor de prognostic prost
Monocitele pot fi crescute n valoare absolut dar de obicei sunt
sub 3% din numrul de leucocite.
Eritroblati periferici i hematii n lacrim apar n cazurile cu
hematopoiez extramedular i mielofibroz
Fosfataza alcalin leucocitar
este sczut
normal sau crescut cnd se asociaz o infecie acut
Se poate normaliza n remisiune complet sau poate crete n fazele
de metamorfozare.
Medulograma
MO intens hiperplazic i grsimea este practic absent.
G/E 10-20/1 (normal 2 - 4/1).
Examenul citologic al frotiului este asemntor cu cel din sngele
periferic aspect de mduv circulant
Examenul citogenetic se face pe celulele medulare aflate n mitoz i

Alte anomalii de laborator:


Acidul uric crescut n ser i uraii n urin
LDH seric crescut
Elemente eseniale pentru diagnostic n LGC faz cronic:
splenomegalie
leucocitoz peste 50000/mmc
formula leucocitar deviat la stnga pn la mieloblast
bazofilie
FAL sczut pn la zero
Ph1 pozitiv

NODULII LIMFATICI PROBLEM DE ORIENTARE


DIAGNOSTIC
**organe

de consisten moale, de form ovoid, de dimensiuni variabile


ntre 315mm, situate de-a lungul marilor vase, coloanei vertebrale, n
mezenter, mediastin, hiluri pulmonare.
Adenopatiile pot fi:
1) Interne (profunde):
**cei mai muli noduli limfatici sunt situai n profunzime, n pachete sau
solitari;
**adenopatiile interne nu sunt accesibile ex. clinic i sunt depistate prin
mijloace tehnice.
2) Externe (superficiale):
nr. de noduli limfatici este situat superfical
**n condiii normale dificil de palpat (dimens. consisten moale,
nconjurai de esut adipos);
**la copii i la adulii slabi ei se pot palpa.
Apariia unei adenopatii poate fi sesizat de:
bolnav direct prin palpare n timpul toaletei;
anturaj care l atenioneaz pe pacient
medic cu ocazia unui examen motivat sau n cursul unui control de
**

Clasificarea adenopatiilor dup criteriul etiologic


1. Adenopatiile inflamatorii sunt :
a) Specifice:
adenopatia tuberculoas;
adenopatia luetic.
b) Nespecifice:
virale n adenoviroze: mononucleoz, din bolile eruptive ale
copilului (rujeol, rubeol), hepatita viral, SIDA;
bacteriene secundare unui focar dentar, angine acute, unui
panariiu, plgi tiate i infectate ale membrelor;
micotice histoplasmoz;
cu chlamidii limfogranulomatoza venerian;
cu spirochete leptospiroza.
2. Adenopatiile neoplazice sunt primare sau secundare (metastatice):
a) Primare n: BH, LMNH, LAL, LLC, boala Waldenstrm, mielomul
multiplu.
b) Secundare sau metastatice n:
adenopatia supraclavicular din cancerul gastric;
adenopatia axilar din cancerul mamar sau bronhopulmonar;
adenopatia inghinal din cancerul anorectal i genital extern;
metastaze ganglionare n melanom, sarcom Kaposi, seminom,
tumori ale prostatei, capului, gtului, tractului gastrointestinal, rinichilor etc.

3. Adenopatiile imunoalergice ntlnite n: LES, PR, sindrom Felty,


dermatomiozit, sindrom Sjgren, boala serului, CBP, reacii
medicamentoase (fenitoin, hidralazin, allopurinol)
4. Adenopatiile din bolile endocrine:
hipertiroidism (hiperplazie limfoid);
tezaurizmoze

lipidice (boala Gaucher, boala Niemann- Pick).


5. Adenopatii n alte boli: sarcoidoz, amilodoza, boala Castleman
(hiperplazia limfoganglionar angiofolicular), boala Kawasaki (sindrom
limfatic cutaneo- mucos).
Mrirea de volum a nodulilor limfatici reprezint totdeauna un fenomen
patologic.
Istoricul adenopatiei intereseaz n mod deosebit n ceea ce privete:
debutul acut sau cronic;
evoluia

n timp a adenopatiei;
asocierea sau nu cu simptome generale, scdere ponderal,
febr, transpiraii, prurit.

Examenul obiectiv
examen complet regiunile n care se gsesc nodulii limfatici + zonele
drenate de nodulii respectiv.
Inspecia:
permite constatarea nodulilor limfatici mrii de volum care
proemin sub piele i localizarea lor;
precizeaz modificrile tegumentelor supraiacente (roea,
fistul).
Palparea
reprezint metoda principal de evideniere a unei adenopatii i de
precizare a caracterelor ei:
dimensiuni;
consisten;
mobilitate fa de tegumente i planurile profunde;
sensibilitate.
Caracterele principale ale adenopatiilor inflamatorii sunt:
nodulii limfatici- dureroi spontan, dar mai ales la palpare;
uneori la palpare sunt bine individualizai; alteori se palpeaz o
mas tumoral prin reacie inflamatorie perinodal;
consisten elastic renitent sau moale, alteori fluctueni cu
tendin de fistulizare;

tegumentele supraiacente sunt roii i calde;


cu sau fr aderen la esuturile profunde i / sau piele.
Caracterele principale ale adenopatiilor tumorale sunt:
nodulii limfatici sunt duri, izolai, nedureroi, neadereni, uor
mobilizabili pe planurile profunde i superficiale;
in perioadele avansate pot fi reunii ntr-un bloc ganglionar care
crete repede i comprim.
Precizarea cauzei adenopatiei se face numai cu ajutorul investigaiilor
paraclinice. n acest sens se vor efectua:
hemograma
este primul examen care trebuie solicitat;
argumentul diagnostic hotrtor n leucemii i n mononucleoza
infecioas prin modificri sanguine caracteristice;
limfopenia i eozinofilia pun problema unei boli Hodgkin (atunci
cnd adenopatia are o desfurare cronic).
mielograma
cnd nu s-a putut exclude o leucemie n urma examinrii frotiului
de snge periferic;
examen serologic pentru lues;
testul HIV

reacii serologice speciale reacia Paul-Bunell-Hngnuiu cnd se


urmrete precizarea diagnosticului de mononucleoz infecioas;
biopsia unui nodul limfatic urmat de examenul histopatologic este
examenul de suprem valoare.
Pentru depistarea adenopatiilor interne se vor efectua:
radiografie toraco-pulmonar;
tomografie axial computerizat;
echografie abdominal;
limfografie.
n practica curent sunt examinate i investigate urmtoarele regiuni:
A. Regiunea cervical
Adenopatiile din hemopatiile maligne ntlnite n aceast regiune sunt
unice sau multiple (adesea bilaterale).
BH, LMNH, LLC i boala Waldenstrm
Hemograma primordial pt. dg. pozitiv ct i pentru cel diferenial
Biopsia unui nodul limfatic este indispensabil pentru diagnosticul de
certitudine n cazul limfoamelor.

Diagnosticul diferenial se face cu:


1. Adenopatii infecioase i inflamatorii
examenului atent al:
tegumentului feei i cel al cefei,
pielii capului,
nasului, buzelor, urechilor,
glandei tiroide,
cavitii bucale,
faringelui.
2. Metastaze ale unor neoplasme
tumora primitiva: buze, obraji, baza limbii, regiunea amigdalian,
cavum.
Examenult ORL neoplasm de cavum.
Nu orice formaiune situat n regiunea cervical nseamn adenopatie.
Confuzii i erori posibile cu:
chist sebaceu,
apofiz transvers mult dezvoltat,
nodul tiroidian,
tumor parotidian,
tumor mastoidian, mastoidit,

Elemente eseniale de reinut:


Adult tnr
adenopatia cervical este mai frecvent inflamatorie: tbc, focare de
infecie, mononucleoz infecioas
hemopatiile maligne - BH, LMNH
La persoanele peste 50 de ani
mai frecvent adenopatia metastatic (tumori maligne faringiene,
epiteliom al limbii, buzelor, obrajilor, carcinom tiroidian) LLC, MW
n cazul suspiciunii de TBC, limfom, cancer este obligatorie biopsia
nodulului limfatic.
B. Regiunea supraclavicular
BH, LMNH, LLC i LAL
Hemograma complet i biopsia unui nodul limfatic sunt eseniale
pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial cu:
1. Adenopatii inflamatorii
faringite, amigdalite, tiroidite, esofagite, etc.
frecvent n ultimul timp se ntlnete adenopatia TBC.

2. Metastaze ale unor neoplasme


Adenopatia supraclavicular stng izolat, pledeaz pentru metastaza
cancer primitiv gastric (semnul Virchow- Troisier)
cancer de pancreas, colon, rect, testicul, prostat, gland
suprarenal, ovare.
Adenopatia supraclavicular dreapt izolat, pledeaz pentru metastaza
cancer esofagian
hepatic primitiv.
Confuzii i erori posibile cu:
diverticul faringo-esofagian,
neurinom de plex brahial,
lipom local, celulit,
tumor clavicular,
neoplasm invadant al vrfului pulmonului.
Elemente eseniale de reinut:
n caz de adenopatie supraclavicular sunt necesare:
explorarea regional (gt, mediastin, esofag, faringe) pentru
cancer, iar a plmnului pentru cancer i TBC;
explorarea tubului digestiv, rinichi, organe genitale;

C. Regiunea axilar i epitrohlean


hemopatii maligne:BH, LMNH, LLC, LAL
Hemograma complet + biopsia unui nodul limfatic eseniale pentru
diagnostic.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. Adenopatii inflamatorii de la
focare septice ale minii, antebraului, braului, umrului,
toracelui,
herpes zoster situat deasupra regiunii supraombilicale,
sifilis secundar (adenopatia este bilateral),
sarcoidoz,
poliartrit reumatoid.
Adenopatia unilateral epitrohlear se datoreaz de obicei unei infecii a
minii iar cea bilateral apare n sarcoidoz, i sifilis.
2. Metastaze ale unor neoplasme
de sn
bronhopulmonar
sarcom digital.

Confuzii i erori posibile cu:


hidrosadenit,
chisturi sebacee,
anevrism local,
celulit nodular.
Elemente eseniale de reinut:
n caz de adenopatie n aceste regiuni sunt necesare:
examinarea atent a membrului superior, a peretelui toracic i a
snului;
examinarea complet a plmnului i a prii supraombilicale a
peretelui abdominal;
examinarea organelor genitale pentru lues;
RBW;
biopsia unui nodul limfatic la nevoie.
D. Regiunea inghinal i poplitee
Cele mai frecvente hemopatii maligne: BH, LMNH, LLC
Hemograma complet + biopsia unui nodul limfatic eseniale pentru
diagnostic
Nodulii limfatici inghinali dreneaz limfa din m. inferioare, organele
genitale externe, partea subombilical a peretelui abdominal, fese, anus.
n urma numeroaselor agresiuni infecioase ale teritoriilor drenate, nodulii

Diagnosticul diferenial se face cu:


1. Adenopatii inflamatorii n infecii acute sau cronice ale pielii
abdomenului sub ombilic, ale membrelor inferioare, ale organelor genitale
externe, boala Nicolas-Favre, sifilis.
2. Metastaze ale carcinomului anal sau vulvar.
Confuzii i erori posibile cu:
hernie inghinal sau crural
lipom sau miom
chist al canalului inghinal
chist sinovial
chist sebaceu
Elemente eseniale de reinut:
examinarea m. inferior excoriaii, flebite profunde
examinarea genital i anal;
examinarea subombilical a peretelui abdominal;
RBW;
biopsia unui nodul limfatic la nevoie

Afeciuni hematologice care evolueaz cu adenopatie


Adenopatiile din LLC

apar, n general, odat cu debutul bolii i evolueaz paralel cu aceasta


de mrime variabil (0,5-5cm)
bilaterale (simetrice), difuze,
consistena lor este de la normal pn la ferm
nedureroase
mobile fr periadenit
pot forma pachete voluminoase laterocervical i supraclavicular
nu au tendin la abcedare sau fistulizare
Nodulii limfatici hipertrofiai i edemul limfatic pe care l produc prin
compresiune pot realiza aspectul caracteristic de gt proconsular.
n multe cazuri adenopatiei superficiale i se asociaz i cea profund n
teritoriul corespunztor (axilar-mediastinal, inghinal-abdominal).
apar frecvent adenopatii abdominale de dimensiuni mari cu suferine
mecanice locale: balonri, senzaie de plenitudine, constipaie.

Diagnosticul pozitiv al bolii se pune pe:


imfocitoz periferic 10.000/mmc
limfocitoz medular 30% cu sau fr organomegalie (vezi LLC).
Adenopatiile din leucemia acut limfoblastic
adenopatiile sunt prezente n 76% din cazuri, n general cu volum
moderat
Adenopatia mediastinal se ntlnete att n LAL-T ct i n LAL-B i
poate determina compresia venei cave superioare, a traheei, etc.
Diagnosticul pozitiv
este sugerat de prezena celor trei sindroame: anemic, infecios i
hemoragipar (vezi leucemiile acute)
este confirmat de prezena blatilor leucemici la examenul FSP al MO
hematogene
Adenopatiile din leucemia granulocitar cronic
Transformarea blastic a LGC poate fi
medular sau
extramedular cu apariia de tumori localizate (pseudocloroame) pot
avea diferite localizri: vertebral, noduli limfatici, pleur, cutanat.

Transformarea poate fi
mieloblastic (60%)
limfoblastic (25%) cu un rspuns terapeutic i un prognostic
mai bun. n aceast ultim situaie se nsoete de adenopatii externe.

Adenopatiile din boala Hodgkin


manifestarea clinic dominant.
n aproximativ 75% din cazuri localizarea primar a adenopatiei este n
jumtatea superioar a corpului din care 1/3 este laterocervical stng
Debutul este de obicei la nivelul unui nodul limfatic.
Caracteristic este afectarea nodal localizat cu extensie progresiv.
Adenopatiile revelatoare se situeaz n patru teritorii principale:
supraclavicular care foarte frecvent se nsoete i de
adenopatii mediastinale;
cervical nalt, mai rar la aduli i mai obinuit la copii;
axilar care este rareori izolat de obicei se asociaz cu
afectare mediastinal i/sau supraclavicular;
inghinal care este de obicei asociat cu alte localizri
mediastinal (radiografie toracic) i abdominal (ECHO + TAC).

Indiferent de sediu, nodulii limfatici au urmtoarele particulariti


semiologice:
asimetrici;
dimensiuni diferite (de la 1-2cm pn la 4-5cm), variabile n
cadrul aceluiai grup i de la un grup la altul;
nedureroi la palpare (rar ingestia de alcool provoac dureri la
nivelul nodulilor limfatici afectai);
consistena este iniial normal dar pe msur ce boala
evolueaz, crete, ajungnd la fermitate cartilaginoas;
mobili.
Adenopatiile din BH nu abcedeaz i nu fistulizeaz.
n evoluie nodulii limfatici cresc n volum i determin mase tumorale de
dimensiuni mari. Astfel, adenopatiile cervicale pot da aspectul de gt
proconsular iar cele axilare pot mpiedica apropierea braelor de torace.
n general sunt interesate i grupele de noduli limfatici profunde se
impune cercetarea lor prin metode paraclinice
Adenopatia mediastinal poate fi localizare unic de debut i poate s nu dea
nici o simptomatologie, sau se poate manifesta prin:
tuse seac,
dispnee de tip inspirator
sindrom de ven cav superioar.

n cazurile cu debut la nivelul nodulilor limfatici abdominali sunt


interesai:

nodulii limfatici paraaortici


mezenterici,
din hilul hepatic sau splenic.

n adenopatiile abdominale voluminoase pot aprea fenomene ocluzive


intestinale i fenomene de compresiune pe vena port sau vena cav.
Prinderea nodulilor limfatici din hilul hepatic poate produce icter prin
compresie pe cile biliare.
Boala Hodgkin rar debuteaz n alte organe: plmn, stomac, intestin,
ficat, tiroid. n evoluie, BH poate afecta i alte organe n afara celor
limfatice.
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat ns prinderea
primitiv a sa este foarte rar.
Mduva osoas este frecvent interesat. Leziunile de la acest nivel sunt puse
n eviden prin biopsie osoas.

n afara simptomelor i semnelor clinice de localizare, BH poate prezenta


simptome i semne generale care formeaz aa numitele simptome B(vezi
BH).
Biopsia unui nodul limfatic este singura metod care traneaz diagnosticul,
inclusiv tipul histologic SN, DL, PL, CM;
Adenopatiile din limfomul non Hodgkin
Debutul poate fi la nivel nodal dar i extranodal.
Debutul la nivelul nodulilor limfatici poate fi:
unic
multiplu
supra sau subdiafragmatic.
Orice regiune poate fi afectat dar urmtoarele localizri apar aproape
exclusiv n limfoamele nehodgkiniene:
retroauricular
epitrohlear,
popliteu,
triunghiul Scarpa.
Debutul extranodal este mai frecvent dect n boala Hodgkin.

Localizrile primare extranodale n acest tip de limfoame sunt:

cutanate, cerebrale, pulmonare, gastro-intestinale, hepatice, splenice,


osoase, vezica urinar, testicule, ovare, sn.
Simptomele i semnele de ordin general (simptome B) sunt la fel ca n
BH (vezi capitolul limfoame).
Nici una din investigaiile curente nu au valoare diagnostic.
Biopsia unui nodul limfatic este obligatorie pentru diagnostic.