REUMATISMUL

REUMATISMUL
ARTICULAR
ARTICULAR ACUT
ACUT
 RAA - DEFINITIE

 Boala inflamatorie sistemica a tesutului conjunctiv, cu

debut acut si evolutie autolimitata, care afecteaza in
principal articulatiile, cordul, tegumentul si SNC si care
urmeaza unei infectii streptococice cu localizare faringiana
(complicatie postinfectioasa; proces inflamator de
natura imuna).
RAA - ETIOLOGIE

 RAA = complicatie postinfectioasa a unei faringo-amigdalite cu streptococ β-

hemolitic grup A;
 < 2/3 pacienti Dg cu RAA declara o infectie faringiana in perioada premergatoare
debutului RAA; totusi > 95% au Ac fata de cel putin un Ag streptococic (SLO,
hialuronidaza, streptokinaza) chiar daca nu raporteaza episod de faringita
premergator;
RAA – TABLOU CLINIC
 RAA apare mai frecvent intre 5-15 ani; rar < 3 ani si la adult;
 DG+ se stabileste pe date clinice;

Criteriile Jones revizuite 2015, populatie cu risc scazut:

(American Heart Association, American College of Cardiology)
 Criterii majore:
majore - artrita (poliartrita);
- cardita si valvulita (clinica/subclinica)
- coreea Sydenham;
- eritemul marginat;
- nodulii subcutanati.
 Criterii minore:
minore - poliartralgii;
- febra ≥ 38,5◦C;
- VSH ≥60 mm/CRP ≥ 3 mg/dl;
- interval PR prelungit (daca nu e vorba de cardita);
Probabilitatea de RAA e mare in situatia unei inf faringiene cu
SH urmata de 2M sau 1M si 2m, la primul puseu. 2m nu sustin Dg;
urmarirea acestor pacienti nu a demonstrat un debut tardiv de RAA.
 RAA – TABLOU CLINIC
Criteriile Jones revizuite 2015, populatie cu risc moderat/crescut:
Criterii majore - cardita (clinica/subclinica)

- artrita (mono/poliartrita/poliartralgii)
- coree
- eritem marginat
- noduli subcutanati
Criterii minore – febra ≥ 38,5◦C

- VSH ≥ 30 mm/CRP ≥ 3 mg/dl

- interval PR prelungit (daca nu exista cardita)
Pacientii cu istoric bine stabilit de RAA sau cardita reumatismala (CR) au risc crescut de atacuri recurente dca se
reinfecteaza cu SGA.
DG RAA/CR + inf SGA documentata: 2M/1M+2m/3m sunt argumente pt DG prezumptiv.
Daca sunt prezente doar manifestari minore, se recomanda sa se faca mai intai excluderea altor DG cu prezentare
clinica similara, doar apoi sa se afirme DG de recurenta de RAA..
RAA – TABLOU CLINIC
1M. ARTRITA

-manifestarea cea mai frecventa, cea mai benigna; in gen. e prima manifestare simptomatica;

-caracteristicile artritei din RAA: roseata;

caldura;
tumefactie;
durere;
impotenta functionala;

-afecteaza articulatiile mari:

mari genunchi, coate, glezne, pumni; NU pe cele axiale (umar, sold);

-afectarea articulara din RAA: migratorie (saltanta), in succesiune rapida;

asimetrica;
extrem de sensibila la medicatia antiinflamatoare;
autolimitata (cateva zile pana la 7 zile pt o singura articulatie, cca
3 saptamani pt toate impreuna);
se vindeca fara sechele;
orice alt aspect impune reconsiderarea DG.
 RAA – TABLOU CLINIC
2M. CARDITA
-se poate manifesta ca miocardita, endocardita, pancardita;
-poate preceda, poate fi concomitenta sau poate succeda (la scurta vreme) artritei;
-sechelele valvulare definitive nu sunt obligatorii, chiar daca in timpul puseului acut s-a afirmat DG
de cardita;
-DG+ de cardita: cardiomegalie nou aparuta
suflu semnificativ nou aparut (suflu sistolic rugos
/orice suflu diastolic)
insuficienta cardiaca
frecatura pericardica
-atacurile recurente de RAA necontrolate prin profilaxie eficienta
valvulopatie mitrala (regurgitatie/stenoza);
valvulopatie aortica (insuficienta);
leziunea mitro-aortica pe locul 3 ca frecventa.

DG+ cardita: ecografia Doppler identifica valvulite subclinice

pericardite (metoda ideala)
RAA – TABLOU CLINIC
3M. COREEA REUMATICA
- Prezenta in 15% pusee acute de RAA; semn major;
- Frecventa > F, > 3 ani; urmeaza (NU PRECEDA)
PRECEDA unui puseu tipic de RAA;
- Miscari involuntare de mimica faciala + trunchi + extremitati; rapide, ilogice, generalizate;
- Ataxie + incoordonare motorie + hipotonie musculara + tulburari de comportament (emotionale);
- Tablou tipic: miscari de flexie/extensie ale degetelor, aritmice, nu pot fi
controlate voluntar;
grimase faciale;
neindemanare in executarea unor miscari fine
(incheiat/descheiat de nasturi, de ex.);
specimenele de scris succesive evidentiaza alterari progresive;
dizartrie;
instabilitate emotionala;
durata autolimitata la 2-3 sapt;
Caract.:
Caract perioada de latenta mare 2-6 luni intre inf strepto si debutul coreei
dovada inf strepto + sd inflamator ABS (COREE PURA)
 RAA – TABLOU CLINIC
4M. ERITEMUL MARGINAT
- rash macular de culoare roz, cu forme variate, respecta fata
- accentuat de temperatura, nepruriginos, tranzitoriu, dispare la presiune
(zona centrala se albeste, ramane vizibila doar
periferia: “eritem marginat”);
- incidenta < 5% valoare redusa in DG, desi e criteriu major.

5M. NODULII SUBCUTANATI

- nedurerosi, se descopera prin palpare;
- formatiuni nodulare dure, rotunde, 0,5-2cm;
- situati la nivelul apofizelor spinoase, coate, occiput;
- evolueaza 10-14 zile;
- insotesc (f rar) carditele reumatismale severe.
RAA – TABLOU CLINIC

1m. FEBRA
semn constant, fara specificitate;
febra > 38-39ºC insoteste poliartrita;
f sensibila la terapia antiinflamatoare;
persistenta sub aceasta medicatie pune alte probleme de DG.

2m. ARTRALGIILE
caracter migrator;
afecteaza articulatiile mari;
alterneaza cu artrita;
RAA – TABLOU PARACLINIC
3m. TESTELE INFLAMATORII
constant pozitive, dar nespecifice;
-VSH > 30-60mm/1 ora;
CRP, fibrinogen;
valorile VSH sunt fals normale in insuficienta cardiaca, dar nu si
CRP;
VSH normal in coreea reumatica;
-nivele crescute ale citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-2, TNF-α;
-imunograma : hiper IgG, hiper IgA;
-Cp seric N ! (RAA = boala poststreptococica fara complexe
imune circulante)
-HEMOGRAMA : anemie, leucocitoza cu deviere la stg a FL.

4m. PRELUNGIREA INTERVALULUI PR PE ECG

RAA – DIAGNOSTIC +

SEMNE MAJORE + SEMNE MINORE

(dupa valoarea in Dg+ in puseu acut, NU dupa importanta in
suferinta bolnavului sau dupa valoarea prognostica).
DG+
2M sau 1M+2m
 Criteriile Jones se aplica doar la primul puseu de RAA.
RAA
RAA – DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

 Artrita idiopatica juvenila

 Lupus eritematos sistemic
 Leucemie acuta la debut
 Miocardita ± pericardita cu v. Coxackie
 B. Kawasaki
 Endocardita bacteriana
 Artrita reactiva poststreptococica
greu de diferentiat de forma articulara pura de RAA;
nu are niciodata cardita;
are caract. clinice ale artritei din RAA;
NU raspunde prompt la antiinflamatoare;
antiinflamatoare
poate fi recurenta.
RAA - EVOLUTIE

 Puseul acut de RAA se vindeca si este autolimitat dupa 2-3 luni;

 Prognostic excelent al tuturor manifestarilor clinice, < cardita reumatismala
MARCATA DE RECADERI SI DE RECURENTE;
 Recadere: reaparitia fenomenelor inflamatorii (clinic+biologic) la intreruperea tratamentului
antiinflamator;
 Tratamentul antiinflamator nu vindeca si nu scurteaza durata puseului acut, ci doar suprima expresia
clinica a bolii;:
 Recurenta: este conditionata de reinfectia faringiana cu SHGA a fostului bolnav de RAA;
 Puseul acut de RAA apare la 15% din cazuri dupa o angina strepto la un fost reumatic fata de 2-3%
in populatia generala;
 Recurenta are risc > in primii 5 ani de la puseul acut = 75%;
 Recurenta are risc > la pacientul cu recaderi > in antecedente;
 Profilaxia secundara reduce la 2-3% riscul recurentelor la un fost bolnav de
RAA.
 RAA - PROFILAXIE

 PROFILAXIA PRIMARA = tratamentul corect al anginei streptococice;

profilaxia primului puseu de RAA;
= reduce incidenta primului puseu de RAA < 3%:
- penicilina V po 250-500mg X 3/zi X 10 zile- tratament de
electie
- benzatinpenicilina 600.000ui im (<30kg) si 1.200.000 ui
(> 30kg) doza unica
- macrolide pt cei alergici la penicilina;
- cefalosporine, amoxicilina, ampicilina = acceptate;
 RAA - PROFILAXIE

 PROFILAXIA SECUNDARA: se adreseaza fostilor bolnavi de RAA, dupa

primul puseu (inclusiv cazuri de coree pura); profilaxia recurentelor de RAA
= a reinfectiilor cu SHGA;
Consta in administrarea prelungita a profilaxiei cu penicilina: la 3-4 sapt
600.000 ui (< 30 kg)-1.200.000 ui (> 30 kg) benzatinpenicilina im;
DURATA: RAA fara cardita 5 ani sau pana la 21 ani;
RAA cu cardita fara sechele valvulare 10 ani sau pana la 21 ani;
RAA cu cardita si cu sechele valvulare 10 ani sau pana la 40 ani,
uneori toata viata.
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE: in caz de manevre
stomatologice, amigdalectomie, endoscopie, etc celor cu sechele valvulare li
se vor administra 2g penicilina po inainte si 1g la 6 ore dupa.
 RAA–TRATAMENTUL PUSEULUI ACUT
 TRATAMENTUL ANTISTREPTOCOCIC
pt eradicarea SHGA (chiar in absenta unor culturi faringiene +);
urmat de profilaxia care se aplica tuturor fostilor bolnavi de RAA;
 TERAPIA ANTIINFLAMATOARE
-aspirina 80-100mg/kg/zi in formele articulare pure, 6-8 sapt;
-corticosteroizi po in cardita usoara/moderata/severa 1mg/kg X 2-6 sapt apoi scade
progresiv; ± aspirina 60mg/kg/zi asociata la scaderea dozelor de prednison < 1mg/kg/zi pt
a preveni recaderea;
-insuficienta cardiaca: prednison 2 mg/kg/zi + digitalice + diuretice;
 TRATAMENTUL COREEI: simptomatic; repaus la pat + evitarea zgomotelor;
fenobarbital, clonazepam, valproat de
sodiu ; haloperidol; NU
antiinflamatoare, DA profilaxia
infectiilor streptococice cu penicilina.
RAA-COMPLICATII,
PROGNOSTIC
 Complicatii:
Complicatii valvulopatia cronica = cea mai importanta sechela a RAA; apare in
gen. la 10-20 ani de la debut; este cea mai frecventa cauza de cardiopatie
dobandita;
leziunea mitrala – mai frecventa ca cea aortica;
incidenta carditei reumatismale cronice = variabila; in gen. o leziune
valvulara manifestata ca suflu e probabil sa apara tardiv in cca 50% cazurile cu
cardita la episodul initial.

 Alte complicatii:
complicatii aritmii cardiace, edem pulmonar acut, embolii pulmonare
recurente, endocardita infectioasa, etc.
 RAA-COMPLICATII, PROGNOSTIC
 Evolutie, Prognostic:
Prognostic -80% raspund la tratament in 12 sapt; restul de 20% in 15
sapt;
-in urma cu 100 ani RAA era cauza
principala de deces la pacientii intre 5-20
ani;
-inainte de aparitia penicilinei mortalitatea
prin RAA era de 8-30%; frecventa
manifestarii cardiace de 60-70%;
-dupa aparitia penicilinei mortalitatea a
scazut la 0 in SUA, 10% in alte tari
dezvoltate iar manifestarile cardiace apar
la 9-39%.