UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE INGINERIE MEDICALĂ

INSULINA ȘI RECEPTORUL PENTRU INSULINĂ:

BOLI ÎN CARE ESTE IMPLICAT ȘI MECANISME DE
IMPLICARE

Georgescu Diana Mihaela

Master: Inginerie medicală I

Profesor coordonator: Dr.Ing. Sonia Herman

2021
 CUPRINS

Introducere …………………………………………………… 3

Istoric ………………………………………………………….. 4
Date generale ………………………………………………….. 5
Sinteza insulinei, proinsulina ………………………………… 6
Secreţia insulinei ………………………………………………. 7
Secreţia de insulină ca răspuns la stimuli …………………… 10
Acţiunea insulinei la nivel celular ……………………………. 13
Receptorii de insulină și legarea de insulin ………………….. 15
Rezistenţa la insulină: Mecanism …………………………….. 16
Boli asociate cu rezistenţa la insulină ………………………… 20
Măsurarea rezistenţei la insulină ………………………………. 23

Concluzii ………………………………………………………… 24
Bibliografie ……………………………………………………… 25
 Introducere

Obezitatea și diabetul sunt de multă vreme o problemă la scală globală.

Numărul bolnaviilor crește alarmant, mai ales în țările dezvoltate. Astfel,
insulina devine din ce în ce mai populară în rândurile populației. Din acest motiv
înțelegerea rolului insulinei în procesele fiziologice ample și a influențelor
asupra sintezei și secreției sale, alături de acțiunile sale de la nivel molecular la
nivelul întregului corp, are implicații semnificative.
Această lucrare își propune sa ofere o imagine de ansamblu a insulinei,
istoria, structura, sinteza, secreția, acțiunile și interacțiunile urmate de o discuție
despre rezistența la insulină și manifestările sale clinice asociate. Domenii
specifice de interes includ acțiunile insulinei și manifestările rezistenței la
insulină în anumite organe și țesuturi, influențe fiziologice, de mediu și
farmacologice asupra acțiunii insulinei și rezistenței la insulină, precum și
sindroame clinice asociate cu rezistența la insulină. Măsurile clinice și
funcționale ale rezistenței la insulină sunt, de asemenea, acoperite. În ciuda
înțelegerii noastre incomplete a mecanismelor biologice complexe de acțiune la
insulină și rezistență la insulină, trebuie să luăm în considerare schimbările
sociale dramatice ale secolului trecut în ceea ce privește activitatea fizică, dieta,
munca, socializarea și tiparele de somn. Globalizarea rapidă, urbanizarea și
industrializarea au generat epidemii de obezitate, diabet și comorbidități asociate
acestora.
În consecință, la mai bine de un secol după ce oamenii de știință au
început să elucideze rolul pancreasului în diabet, studiul rezistenței la insulină și
insulină rămâne în avangarda cercetării medicale, relevante la toate nivelurile.

3
 Istoric

Cu toate că diabetul zaharat era deja cunoscut ca boală de multa vreme,

legătura directă cu un organ a fost făcută numai dupa ce Mering și Minkowski,
in 1889, la Strassbourg, au facut pancreatectomie totală la un câine, dupa care au
observat apariția diabetului. Cercetari ulterioare trebuiau sa demonstreze faptul
invers și anume că extrasul de pancreas are influență favorabilă asupra semnelor
diabetului.
Această demonstratie este atribuită lui Banting si Best, care au lucrat la
Toronto, în laboratorul condus de Mc Leod. Pentru aceasta descoperire s-a
acordat lui Banting și Mc Leod premiul Nobel, Best fiind uitat. Dar asa cum
arată Pavel într-o lucrare, veritabilul nedreptățit a fost N. Paulescu, pe atunci
professor de Fiziologie la Facultatea de Medicină din București, care a publicat
cu 8 luni înainte un memoriu asupra pancreinei, nume care l-a dat secreției
interne a pancreasului. Paulescu nu a injectat la om extrasul de pancreas obtinut
de el, din cauza iritației locale care apărea la câine la locul de injecție și el a luat
inițiative de a înființa un comitet care sa se ocupe cu purificarea extrasului
pancreatic obținut, dar dificultățile practice au întarziat o asemenea realizare
Banting si Best au lucrat in problema extrasului de pancreas in august
1921 si produsul obtinut de ei l-au denumit initial isletin, cu toate ca Meyer a
creat termenul de insulina in 1909.
Lucrari care au incercat sa demonstreze eficienta hipogliceminata a
extraselor de pancreas au mai fost facute si de alti cercetatori ca: Zuelzer (1908),
Lepine (1909), Allen (1913), Murlin (1913), Kleiner (1919), dar Best scria
textual: “Intotdeauna mi s-a parut ca Paulescu a venit mai aproape de tinta ca
oricare altul. El a comunicat scaderea glucozei, corpilor cetonici si ureei din
sangele si urina cainilor pancreatectomizati dupa administrarea extractelor
pancreatice… Eu simt, totusi, ca aceasta lucrare nu a primit recunoasterea pe
care o merita.”
Banting si Best sunt primii care injecteaza extras de pancreas la om, in 11
ianuarie 1922 , reusind sa salveze de la moarte pe copilul Leonard, care avea 14
ani si care era in coma diabetica.
De atunci s-au facut numeroase cercetari asupra structurii, sintezei,
depozitarii, secretiei, transportului si actiunii insulinei. Descoperirea insulinei
reprezinta un success deosebit de important in primul rand pentru ca a
transformat tabloul clinic grav al diabetului zaharat si in al doilea rand, a

4
constituit un punct de plecare pentru o serie de cercetari fundamentale. Insulina
a fost primul hormon de natura proteica cunoscut, a fost prima molecula de
proteina a carei structura a fost in întregime elucidate.

Date generale

Insulina este un hormon peptidic secretat de celulele beta ale pancreasului

endocrine, aceste celule fiind cuprinse în insulele Langerhans, si are rolul de a
mentine nivelul normal al glucozei in sange prin facilitarea celulara a glucozei
asimilata de organism, regland carbohidratii, lipidele si proteinele metabolice si
facilitand diviziunea celulara si cresterea , care sunt efecte mitogenetice.
S-au identificat patru tipuri diferite de celule in insulele lui Langerhans:
alfa, beta, C si delta.
Celulele alfa secreta glucagon si factorul lipocaic, celulele beta insulina,
celulele C sunt agranulare si au fost considerate ca fiind precursorii posibili ai
celulelor alfa, iar celulele delta ar secreta un factor cu rol in neoglicogeneza.
Celulele beta se caracterizeaza prin marele lor continut in ergastoplasma
si reticul endoplasmic, care face ca citoplasma sa fie mai densa decat in celulele
alfa. Mitocondriile sunt inconjurate de o dubla membrana, care prezinta
frecventi pori. Celulele beta sunt separate de capilare prin doua membrane
bazale distincte , una care tine de celula beta si alta de endoteliu.
Celulele beta sunt sediul sintezei, depozitarii si eliberarii de insulina.
Continutul in insulina este paralel cu numarul granulelor din celulele beta,
granulele fiind considerate acumulari de insulină.
Rezistența la insulină este definită în cazul în care un nivel normal sau
ridicat de insulină produce un răspuns biologic atenuat1; în mod clasic, aceasta
se referă la afectarea sensibilității la eliminarea glucozei mediate de insulină.
Hiperinsulinemia compensatorie apare atunci când secreția de celule
pancreatice β crește pentru a menține nivelurile normale de glucoză din sânge în
stabilirea rezistenței periferice la insulină în țesutul muscular și adipos.
Sindromul de rezistență la insulină se referă la grupul de anomalii și
rezultate fizice conexe care apar mai frecvent la persoanele rezistente la insulină.
Având în vedere diferențele tisulare în dependența de insulină și sensibilitate,
manifestările sindromului de rezistență la insulină sunt susceptibile de a reflecta

5
efectele compozite ale excesului de insulină și rezistența variabilă la acțiunile
sale2.
Sindromul metabolic reprezintă entitatea de diagnostic clinic care
identifică persoanele cu risc ridicat în ceea ce privește morbiditatea
(cardiovasculară) asociată cu rezistența la insulină.

Sinteza insulinei, proinsulina

Ca orice polipeptid, insulina este elaborata la nivelul ribozomilor, urmand

o inlantuire specifica dictata de AND si transmisa prin ARN mesager.
Sinteza insulinei se face in celulele beta ale insulelor lui Langerhans ale
pancreasului.
Ergastoplasma celulelor beta are un aspect lamelar: ribozomii sunt
suprafata exterioara a lamelelor: in cursul sintezei, lamelele acumuleaza o
substanta amorfa pe peretele lor intern, se separa si iau o forma sferica: acesta
este sacul ergastoplasmic care contine o substanta amorfa, apoi apare o
granulatie beta; sacul pierde ulterior ribozomii si devine neted.
Biosinteza insulinei urmeaza calea unei proteine mai mari, proinsulina
care este apoi scindata intracelular de catre un mecanism proteolitic pentru a da
insulina.
Proinsulina este transportata din reticulul endoplasmic in aparatul Golgi
unde este transformata in insulina.
Prelucrarea proinsulinei are loc sub actiunea unei endopeptidaze care rupe
doua legaturi peptidice flancate de resturi aminoacidice bazice. Rezulta trei
fragmente asupra carora actioneaza o carboxipeptidaza care detaseaza resturile
de arginina si lizina de la capatul C-terminal al lantului B(din insulina) si al
peptidului de legatura. Complexitatea structurala a proinsulinei este necesara
stabilirii corecte a puntilor disulfurice din insulina. Lanturile A si B separate nu
se pot organiza spontan in molecula activa a insulinei. Insulina, peptidul C si o
cantitate mica de proinsulina sunt incorporate in granule secretorii si sunt
eliberate impreuna in circulatie.

6
 Secretia insulinei

Sistemul fiziologic esential al celulelor beta este hiperglicemia, care tine

sub dependenta sa nu numai secretia, dar si sinteza insulinei.1 Glicemia este
factorul reglator principal al secretiei de insulina. Glicemia ce dimineața are
valoarea de (80-100 mg/dl) este suficienta pentru a declansa secretia de insulina.
Eliberarea insulinei creste odata cu glicemia, raspunsul maxim obtinandu-se la
300-500 mg/dl. In afara de glucoza, multi alti factori influenteaza secretia de
insulina:
 alte monozaharide usor metabolizabile ca fructoza, manoza au efect
stimulator;
 aminoacizii, in special arginina, lizina si leucina, stimuleaza puternic
secretia de insulina;
 agonistii alfa-adrenergici inhiba secretia de insulina; adrenalina prin
alfa-receptie este un inhibitor fiziologic al secretiei de insulina;
 somatostatina, produsa de celulele D din pancreas, prin actiune
paracrina, inhiba secretia de insulina;
 GIP (gastric inhibitory polypeptid), polipeptid eliberat de mucoasa
duodenala si jejunala la ingestia de glucoza, stimuleaza eliberarea de
insulina.
Insulina, in conditii normale, se secreta in modul urmator: sub efectul unui
stimul insulinosecretor, sacii cu perete dublu care contin granulele migreaza
catre membrana protoplasmatica si se fuzioneaza cu ea, iar la punctul de
contact intre saculet si membrana apare un hiatus, prin care granula patrunde
in capilar unde este dizolvata rapid. Suprimarea stimulului insulinosecretor
este urmata de refacerea saculetelor si a continutului lor.
Pentru a ajunge la locul de ejectie, granula de insulina trebuie sa
traverseze cinci membrane si cinci spatii intermembranare. Modificarile
structurale ale acestor membrane si ale acestor spatii, care pot fi legate de
conditii fiziopatologice, sunt capabile de a modifica viteza de migrare a
saculetului si sa modifice astfel caracterele de reactivitate ale celulelor beta
ca raspuns la un stimul insulinosecretor.
Desigur ca procesele implicate in insulinosecretie sunt foarte numeroase,
ele fiind rezultatul unor multiple experiente “in vivo” si “in vitro”.

7
 Factorii care influențează biosinteza insulinei și eliberarea
Secreția de insulină poate fi influențată de modificări ale sintezei la nivelul
transcrierii genelor, traducerii și modificării post-translaționale în Golgi, precum
și de factori care influențează eliberarea insulinei din granulele secretoare.
Modificarea pe termen mai lung poate apărea prin influențe asupra β masei
celulare și a diferențierii. Având în vedere rolul esențial al insulinei în utilizarea
glucozei și metabolismul, nu este surprinzător faptul că glucoza are influențe
multiple asupra biosintezei și secreției insulinei. Cu toate acestea, alți factori,
cum ar fi aminoacizii, acizii grași, acetilcolina, polipeptida adenilat hipofizar
care activează clasa medie (PACAP), polipeptida insulinotropă dependentă de
glucoză (GIP), peptida asemănătoare glucagonului-1 (GLP-1) și alți câțiva
agoniști, împreună în combinație, influențează, de asemenea, aceste procese.

Mecanisme de secreție de insulină

Nivelurile crescute de glucoză induc "prima fază" a secreției de insulină
mediată de glucoză prin eliberarea insulinei din granule secretoare în celula β.
Intrarea glucozei în celula β este resimțită de glucokinază, care fosforilează
glucoza la glucoză-6-fosfat (G6P), generând ATP.2 Închiderea canalelor
dependente de K-ATP duce la depolarizarea membranei și activarea canalelor de
calciu dependente de tensiune, ceea ce duce la o creștere a concentrației de
calciu intracelular; acest lucru declanseaza secretia de insulina
pulsatila. Augmentarea acestui răspuns are loc atât de un K-ATP canal
independent ca+2+-calea dependentă și K-ATP canal independent de Ca+2+-căi
independente de acțiune a glucozei. Alți mediatori ai eliberării de insulină includ
activarea fosfolipazelor și protein kinazei C (de exemplu, prin acetycholine) și
prin stimularea activității adenilyl cyclase și activarea β proteina celulară kinază
A, care potențează secreția de insulină. Acest ultim mecanism poate fi activat de
hormoni, cum ar fi peptida intestinală vasoactivă (VIP), PACAP, GLP-1 și GIP.
Acești factori par să joace un rol semnificativ în a doua fază a secreției de
insulină mediată de glucoză, după reumplerea granulelor secretorii translocate
din bazinele de rezervă.

Regulament și mecanisme de secreție de insulină la nivel celular

Sinteza și secreția de insulină este reglementată atât de secretagogii nutrienți,
cât și de cei nenutrienți, în contextul stimulilor din mediu și al interacțiunii altor
hormoni. Secretagogii nutritivi, cum ar fi glucoza, par să declanșeze secreția de
insulină din celula β prin creșterea ATP-ului intracelular și închiderea canalelor
K-ATP, așa cum s-a subliniat mai sus. Generarea de AMP ciclice și alte
8
intermediare de energie celulară este, de asemenea, augmentat, consolidarea în
continuare eliberarea de insulină. Glucoza nu necesită acțiune de insulină pentru
a intra în celula β (nici fructoză, manoză sau galactoză). Secretagogii non-
nutrienti pot actiona prin stimuli neuronali, cum ar fi căi colinergice și
adrenergice, sau prin hormoni peptidici și aminoacizi cationici.

Stimuli neuronali
1. Transmiterea colinergică
A fost bine recunoscut faptul că stimularea nervului vag duce la secreția de
insulină pancreatică. Acest lucru este gandit pentru a media așa-numita "faza
cefalică" a secreției de insulină, care apar atunci când produsele alimentare este
văzut, mirosit sau acut ingerate. Receptorii muscarinici colinergici celulari
activează fosfolipaza C, cu evenimente intracelulare ulterioare activând proteina
kinază C, fosfolipaza A2 și mobilizând calciu intracelular. Secretia de insulina
prin aceste mecanisme nu apare in starea de post sau daca nivelul glicemiei este
scazut, dar poate spori raspunsul anabolic la hranire.
2. Calea adrenergică
Catecolaminele, prin α2-adrenoceptori, inhibă de obicei eliberarea de
insulină în timpul stresului și exercițiilor fizice. Pancreasul are, de asemenea, β-
adrenoreceptori, care sporesc secreția de insulină prin cAMP, dar acest efect
pare a fi minor. Efectele mediate de α2 par să acționeze în aval de cele ale
secretogogues nutrienți.

Hormoni peptidici
O serie de hormoni peptidici influențează secreția de insulină. Hormonii
intestinali GLP-1 și somatostatina spori și inhibă acțiunea insulinei respectiv.
Secreția lor este stimulată de nutrienții din intestin. Mecanismele lor de acțiune
par a fi, cel puțin parțial, mediate de generarea de cAMP și activarea unei kinaze
proteice receptive la cAMP. Leptina și adiponectina par să acționeze într-un
mod similar, în timp ce proteina care stimulează acilația pare să funcționeze prin
fosforilarea glucozei, afluxul de calciu și proteina kinază C.

Aminoacizi
Efectul insulinotropic al argininei aminoacidului cationic este bine stabilit. L-
ornitina are efecte similare. Acțiunea argininei este asociată cu o creștere a
permeabilității potasiului fără niciun efect asupra biosintezei proinsulinei.
Absorbția argininei în celula β este asociată cu depolarizarea membranei
9
celulare și gating de canale de calciu dependente de tensiune.9 Leucina, un
aminoacid cu lanț ramificat esențial, este un potențiator puternic al secreției de
insulină, stimulând aperesteric glutamatul dehidrogenază și formând α-
ketoglutarat prin ciclul Krebs pentru a genera ATP. 

Secreția de insulină ca răspuns la stimuli

Răspuns la glucoză
La persoanele sănătoase glucoza stimulată secreția pancreatică este bifază.
Administrarea intravenoasă de glucoză este asociată cu o "primă fază" rapidă de
eliberare a insulinei în decurs de 1 minut, atingând un maxim de 3-5 minute și
durând aproximativ 10 minute; debutul mai lent "a doua fază" a secreției de
insulină începe la scurt timp după bolusul de glucoză, dar nu este evident decât
10 minute mai târziu, durează durata hiperglicemiei și este proporțional cu
concentrația de glucoză imediat înainte de administrarea glucozei.17 Prima faza a
secretiei de insulina reprezinta eliberarea insulinei deja sintetizate si stocate in
granule secretoare; a doua faza reprezinta secretia de insulina stocata si proaspat
sintetizata. Secreția generală de insulină se referă la doza totală de glucoză și
rata de administrare a acesteia; raspunsul pancreatic maxim apare cu 20 g de
glucoza administrat intravenos peste 3 minute la om.
Spre deosebire de modelul reproductibil al secreției de insulină ca răspuns la
glucoza intravenoasă, secreția de insulină după glucoza orală este mult mai
variabilă. Cu o încărcătură orală de glucoză, golirea gastrică și motilitatea
gastro-intestinală afectează absorbția glucozei, hormonii gastro-intestinali și
aportul neuronal asociat cu ingestia de glucoză modifică răspunsul la insulină,
iar secreția de insulină continuă la ceva timp după ingestia de glucoză.

Răspuns la arginină
Răspunsul la arginină este bine caracterizat. Secreția de insulină indusă de
arginină este proporțională cu nivelul de glucoză bazală și apare la 2-10 minute
după injectarea IV.Ingestia orală de aminoacizi stimulează secreția de insulină,
precum și hormonul de creștere și glucagonul.

10
 Efectele lipidelor
În circulație, acizii grași ne-esterificați (NEFA) pot fi derivați din lipide
dietetice și eliberați de ficat sau sintetizati în adipocite, ficat, piele și intestin
subțire din excesul de carbohidrați. NEFA nu numai că crește producția de
glucoză hepatică și reduce sensibilitatea periferică la insulină, dar poate
modifica, de asemenea, secreția de insulină stimulată de glucoză (GSIS).
Creșterea acută a PLASMEI NEFA este asociată cu o creștere a GSIS, în funcție
de concentrația predominantă de glucoză. Creșterea cronică a NEFA este
asociată cu o scădere a GSIS și o sinteză redusă a insulinei. Ingestia de lipide
poate modifica, de asemenea, răspunsul insulinei la glucoză prin efectele asupra
hormonilor gastrointestinali și golirea gastrică.

Răspuns la masa mixtă

Acesta este un stimul mult mai fiziologic pentru secreția de insulină. Modelul
secreției de insulină va depinde de proporțiile relative ale diferiților nutrienți, de
forma fizică în care sunt ingerate alimentele componente și de acei factori care
influențează răspunsul la glucoza orală.

Hormonii incretini
Nutrientii din tractul gastro stimuleaza secretia hormonilor cunoscuti sub
numele de incretini care amplifica eliberarea de insulina indusa de glucoza.
Acestea reprezintă răspunsul mai mare la insulină la orală, spre deosebire de
intravenoasă, glucoză. GIP și GLP-1 sunt cei mai importanți doi hormoni
incretini. GLP-1 inhibă, de asemenea, eliberarea glucagonului, întârzie golirea
gastrică și reduce pofta de mâncare.

Stimul Nutrient Hormon Neuron

Glucagon
BPL-1
GIP
Stimulatoriu Glucoză Secretin β-adrenergic
Aminoacizi Colecistokinină Vagal
Gastrină
VIP

Adrenocorticosteroizi
Somatostatină α-adrenergic
Adrenalină

11
 Inhibitor Noradrenalină
Galanin
Neuropeptida Y
Prostaglandina E
Tabel 1 - Efectele stimulilor neuronali și hormonali

Acțiunea insulinei la nivel celular

Insulina si metabolismul glucidelor

Insulina, indirect, favorizeaza influxul de glucoza in hepatocite. In aceste
celule transportorul pentru glucoza functioneaza ca o poarta dependenta numai
de gradientul de concentratie a glucozei intre spatiul extracelular si interiorul
celulei. In hepatocite, insulina induce sinteza de glucokinaza. Fosforilarea rapida
a glucozei intracelular determina influxul de glucoza in ficat.
Insulina favorizeaza toate caile de utilizare a glucozei in muschi, ficat,
tesut adipos. In ficat, glucoza este depozitata ca glicogen si este convertita in
acizi grasi. In muschii scheletici, glucoza este utilizata ca substrat energogen si
excesul este pastrat ca glicogen. In tesutul adipos, glucoza este utilizata mai ales
pentru a furniza glicerolfosfat, metabolitul de la care se sintetizeaza
triacilglicerolii.
Actiunile cumulate ale insulinei asupra metabolismului glucidic au ca
rezultat scaderea glicemiei.

Insulina si metabolismul lipidelor

Insulina are o importanta actiune lipogenetica si impiedica lipoliza.
Insulina influenteaza metabolismul lipidic prin actiunile directe asupra
adipocitelor dar si prin efectele sale asupra ficatului. La nivelul tesutului adipos,
insulina faciliteaza influxul de glucoza, transformarea glucozei in glicerolfosfat,
activarea lipoproteinlipazei.. De asemenea, insulina inhiba triacilglicerol lipaza
din tesutul adipos (lipaza hormon-sensibila) diminuand efluxul de acizi grasi din
adipocite cu scaderea nivelului de acizi grasi liberi (neesterificati) din plasma.
Insulina are actiune anticetogenica, scade productia de corpi cetonici.

12
 Insulina si metabolismul proteinelor
Actiunea insulinei asupra biosintezei proteinelor a fost raportata prima
data de Manchester si Young si este independenta de prezenta glucozei in
mediul exterior.
Deficitul insulinic duce la scaderea sintezei proteinelor si cresterea
catabolismului proteic. Deficitul metabolismului proteic, asociat cu tulburari de
crestere la animalele tinere si cu o balanta azotata negativa, explica intarzierea
vindecarii ranilor la diabetici. Excesul de degradare proteica da un exces de
aminoacizi plasmatici si de azot neproteic, perturbari aduse la normal de
insulina.

Proteinele transportoare pentru glucoza

Glucoza intră în celule într-un mod independent de ATP cu ajutorul
proteinelor transportoare de glucoză (GLUT), dintre care cel puțin 5 subtipuri au
fost identificate. Diferite în caracteristici, cum ar fi Km pentru transportul
glucozei maxime și dependența de insulină, acestea permit diferitelor tipuri de
celule să utilizeze glucoza în funcție de funcțiile lor specifice. De exemplu,
majoritatea celulelor creierului, având GLUT 1 ca proteină principală
transportoare, sunt capabile să miște glucoza intracelular la concentrații foarte
scăzute de glucoză din sânge fără a fi nevoie de insulină. Astfel, acești neuroni,
care sunt în principal dependenți de glucoză pentru energia intracelulară, sunt
capabili să o extragă din circulație și să funcționeze în ciuda nivelurilor scăzute
de glucoză și insulină observate în timpul stării de post. Pe de altă parte, celulele
adipoase și celulele musculare au GLUT 4 ca proteină majoră transportoare de
glucoză, care necesită insulină pentru acțiunea sa și are un Km mult mai mare
pentru glucoză. Acest lucru permite celulelor țesutului adipos, a căror funcție
este de a stoca excesul de energie, să răspundă la nivelurile mai ridicate de
glucoză caracteristice stării hrănite și permite glucozei să intre în celulele în care
este stimulată sinteza acizilor grași și glicerolului și lipoliza suprimată. Cu toate
acestea, în cazul în care nivelurile de glucoză și insulină scad la valori de post,
glucoza nu mai intră în celule, promovând lipoliza. În celulele musculare,
transportul glucozei intracelulare facilitează sinteza glicogenului în starea
hrănită. PI 3-kinaza pare a fi esențială pentru translocarea GLUT 4 la membrana
celulară din celulele musculare și adipocite; acest lucru facilitează acțiunile din
aval ale acestei enzime intracelulare cheie.

13
Izoenzima Distribuție Afinitate Km Caracteristic Locația
pt i genei
glucoză
Creier
Globule
roșii 1 Omniprezentă
GLUT 1 Placentă Ridicată nmol/L Chr 1
Rinichi Transportator
Toate bazal
țesuturile
Transportator
Ficat 15-20 de Km înalt
GLUT 2 Rinichi Scăzută nmol/L Insulino Chr 3
independent
Neuroni Transportator
Placentă <1 de Km scăzut
GLUT 3 Musculatur Ridicată nmol/L Se găsește în Chr 12
ă fetală țesuturile
Toate dependente de
țesuturile glucoză
Sechestrat
Celulele intracelular și
mușchilor 2,5-5 translocat pe
GLUT 4 Celulele Medie nmol/L suprafața Chr 17
grase celulară ca
Inimă răspuns la
insulină
Intestinul 6 Afinitate mare
GLUT 5 subțire Medie nmol/L pt. fructoză Chr 1
Testicule
Tabel 2 – Proteine transportatoare de glucoză

14
 Receptorii de insulină și legarea de insulină

Insulina mediază acțiunile sale prin legarea de receptorii de insulină.

Receptorul de insulină a fost caracterizat pentru prima dată în 1971. Se compune
dintr-un heterotetramer format din 2 α și 2 β subunități de glicoproteină legate
prin legături disulfurice și este situat pe membrana celulară. 25 Gena care codifică
receptorul de insulină este localizată pe brațul scurt al cromozomului 19 Insulina
se leagă de subunitatea extracelulară α, rezultând o schimbare conformațională
care permite ATP să se lege de componenta intracelulară a subunității
β. Legarea ATP la rândul său declanșează fosforilarea subunității β care conferă
activitatea tirozin kinazei. Acest lucru permite fosforilarea tirozina de proteine
substrat intracelular cunoscut sub numele de substraturi receptive la insulină
(IRS). IRS poate lega apoi alte molecule de semnalizare care mediază acțiunile
celulare ulterioare ale insulinei.
Există patru proteine IRS cunoscute în mod specific. IRS 1 și 2 au o
distribuție tisulară care se suprapune pe scară largă. IRS 1 este fosforilat atât de
receptorul de insulină, cât și de factorul de creștere insulin-like 1 (IGF-1 vezi
mai jos) receptor, mediază efectele mitogenice ale insulinei și cupluri de
detectare a glucozei la secreția de insulină cu IRS 1 propus a fi IRS majore în
mușchii scheletici. IRS 2, propus a fi principalul IRS în ficat, mediază acțiunile
periferice ale insulinei și creșterea celulelor β pancreatice IRS 3 și 4 sunt mai
puțin bine caracterizate. IRS 3 se găsește numai în țesutul adipos, β celule și
ficat și IRS 4 în timus, creier și rinichi. Proteinele IRS fosforilate leagă proteine
specifice domeniului src-omologie-2 (SH2), care includ enzime importante, cum
ar fi fosfatidilul 3-kinază (PI 3-kinază) și fosfocitrozină fosfatază SHPTP2 (sau
Syp) și alte proteine care nu au activitate enzimatică, dar care leagă IRS-1 și alte
sisteme de semnalizare intracelulară, de exemplu proteina adaptor Grb2 care se
conectează cu calea RAS (proteina sarcomului de șobolan).
PI 3-kinaza promovează translocarea proteinelor transportoare de glucoză,
glicogen, sinteza lipidelor și proteinelor, anti-lipoliză și controlul
gluconeogenezei hepatice. PI 3-kinaza actioneaza prin serina si treonon kinaze
precum Akt/protein kinaza B (PKB), protein kinaza C (PKC) si proteina kinaze
dependente de PI1 si 2 (PIPD 1&2). Calea RAS activează factorii de transcriere
și stimulează creșterea promovarea acțiunilor de insulină. Astfel, în linii mari, PI
3-kinaza mediază efectele metabolice ale insulinei, de exemplu, absorbția
glucozei celulare, în timp ce RAS mediază semnificativ efectele mitogenice ale
insulinei împreună cu alte acțiuni mai puțin bine descrise.

15
 Capacitatea unei celule de a raspunde la un mesaj hormonal este
determinata de prezenta in acea celula, pe suprafata sa sau intracelular, a unui
component capabil sa recunoasca hormonul, sa il fixeze si sa initieze evenimente
care sa constituie raspunsul celular la mesagerul extern. Aceste componente sunt
receptorii hormonali.
Receptorul pentru insulina (IR)este prezent in membrana aproape a tuturor
celulelor de la mamifere. Acest receptor a fost caracterizat pentru prima data in
anul 1971.
Receptorul pentru insulina este un complex bifunctional heterotetrameric,
alcatuit din doua subunitati extracelulare α, care fixeaza insulina si doua
subunitati transmembranare β, cu activitate tirozin-kinazica.
Legaturile din subunitatile α induc transfosforilarea unei subunitati β de
catre cealalta subunitate, prin reziduuri specifice de tirozina, printr-o bucla de
activare, rezultand o crestere catalitica a activitatii kinazei. Apoi, receptorul
activat fosforileaza reziduurile de tirozina in substratul intracelular, care include
substratul de “familie” al receptorului (IRS1 prin 4), IRS5/DOK4, IRS/DOK5,
Gab-1, Cbl, APS si Shc al izoenzimelor, si semnalul proteinei
regulatoare(SIRP). Unele dintre aceste proteine, inclusiv IRS si Shc, sunt luate
dintr-o regiune juxtamembranara in care receptorul contine un motiv NPXY, in
timp ce celelalte, precum APS, se fixeaza direct la o bucla de activare. La
fosforilare, aceste substrate interactioneaza cu o serie de molecule efectoare sau
de adaptare.

Rezistenta la insulina: mecanism

Fiziologic, la nivelul întregului corp, acțiunile insulinei sunt influențate de

interacțiunea altor hormoni. Insulina, Deși hormonul dominant de conducere
procesele metabolice în stare hrănite, acționează în concert cu hormonul de
crestere si IGF-1; hormonul de crestere este secretat ca raspuns la insulina,
printre alti stimuli, prevenind hipoglicemia indusa de insulina. Alte contra-
reglementare hormoni includ glucagon, glucocorticoizi și catecolamine. Acesti
hormoni conduc procesele metabolice in stare de post. Glucagonul promovează
glicogenoliză, gluconeogeneză și cetogeneză. Raportul dintre insulină și
glucagoni determină gradul de fosforilare sau defosforilare a enzimelor
relevante.29 Catecolaminele promovează lipoliza și glicogenoliza;
glucocorticoizii promovează catabolismul muscular, gluconeogeneza și lipoliza.

16
Secretia in exces a acestor hormoni poate contribui la rezistenta la insulina in
anumite setari, dar nu seama de marea majoritate a starilor rezistente la insulina.
Rezistenta la insulina, în cele mai multe cazuri, este considerat a fi
manifeste la nivel celular prin defecte post-receptorilor în insulină semnalizare.
În ciuda descoperirilor promițătoare la animalele experimentale cu privire la o
serie de defecte de semnalizare a insulinei, relevanța lor pentru rezistența la
insulină umană este în prezent neclară. Mecanismele posibile includ down-
regulament, deficiențe sau polimorfisme genetice de tirozina fosforilare a
receptorului de insulină, proteine IRS sau PIP-3 kinaza, sau poate implica
anomalii ale glut 4 funcției.

Locuri in care actioneaza insulina si manifestari ale rezistentei la

insulina
Efectele insulinei, deficitul de insulina si rezistenta la insulina variaza in
concordanta cu functia fiziologica a tesusurilor si organelor implicate si
dependenta lor pentru insulina in procesul metabolic. Principalele tesuturi ce se
definesc ca insulino-dependente, bazate pe transportul intracelular al glucozei,
sunt tesutul adipos si cel muscular.

Tesutul muscular
Glucoza asimilata de muschi este insulino-dependenta prin GLUT4. In
starile de alimetatie, insulina produce sinteza glicogenului prin activarea
glicogen-sintazei. Aceasta face posibil ca energia sa fie eliberata anaerob prin
glicoliza, de exemplu pe durata unei activitati musculare intense.Celulele
musculare nu se bazeaza pe glucoza (sau glicogen) pentru energie pe durata
starilor bazale, cand nivelul insulinei este scazut. Insulina suprima catabolismul
proteinelor, in timp ce deficitul de insulina il incurajeaza, eliberand aminoacizi
pentru gluconeogeneza. In starile de inanitie, sinteza proteinelor este redusa cu
50%.

Tesutul adipos
Transportul intracelular de glucoza in adipocite in starile postprandiale
este insulino-dependent prin GLUT 4. Insulina stimuleaza asimilarea glucozei,
incurajeaza lipogeneza, in timp ce suprima lipoliza, astfel incat acizii grasi liberi
se scurg in circulatia sangelui.

17
 Deoarece adipocitele nu sunt dependente de glucoza in starile bazale,
energia intracelulara poate fi alimentata de oxidarea acizilor grasi, in starile cu
deficit de insulina, in timp ce eliberarea acizilor grasi liberi in circulatie este
pentru utilizarea directa de alte organe, de exemplu inima, sau in ficat, unde ei
sunt transformati in cetone.Cetonele furnizeaza un substrat alternativ de energie
pentru creier, pe durata unei stari de inanitie prelungita.

Ficat
Glucoza asimilata de ficat nu este insulino-dependenta. Printre semnalele
intracelulare descrise anterior, sinteza glicogenului este stimulata, in timp ce
sinteza proteinelor si metabolismul lipoproteinelor sunt modulate.
Gluconeogeneza si productia cetonelor din corp sunt inhibate. Efectele
mitogenetice ale insulinei (si ale hormonului de crestere) sunt mediate prin
productia hepatica de insulina-ca factor de crestere si potential prin reprimarea
hormonului sexual, fiind obligatoriu pentru productia de globuline (SHBG).

Endoteliu si sistemul vascular

Insulina si actiunile sale joaca un rol important in diferite aspecte ale
functionarii endoteliului, de exemplu productia oxidului nitric, in timp ce
rezistenta la insulina este puternic asociata disfunctiilor endoteliale. Oxidul
nitric (NO) este factorul major in arterioscleroza. NO este sintetizat din L-
arginina, oxigen molecular si NADPH, prin activitatea endoteliala a enzimelor
oxidului nitric sintetizat (eNOS), si a cofactorilor sai tetrahidrobiopterin, flavin
adenin dinucleotid si flavin mononucleotid.

Creier
Desi creierul nu este prea mult insulino-dependent, ca si glucoza care este
asimilata intracelular, receptori pentru insulina au fost identificati in creier si
sunt concentrati in bulbul olfactiv, hipotalamus, hipocampus, retina si in vasele
plexului coroid, precum si in regiunile striate ale cortexului cerebral, de exemplu
in lobii temporali mediali. Se crede ca insulina actioneaza ca un neuropeptid,
implicat in satietate, reglarea apetitului, in miros, memorie si cunoastere.

Pancreas

18
 Celulele pancreatice β au receptori atat pentru insulina, cat si pentru IGF-
1. Insulina poate avea un rol in reglarea glucozei - stimuleaza secretia de
insulina, probabil prin senzor de glucoza sau prin celulele de crestere β.

Glanda pituitara
Receptorii pentru insulina se gasesc in glanda pituitara anterioara si se
gasesc in asociere cu β endorfine. Insulina actioneaza in concordanta si cu alti
hormoni. Insulina stimuleaza productia hormonului de crestere din glanda
pituitara, care in acest scop incurajeaza productia de IGF-1 din ficat.

Rinichi
Rinichii nu necesita insulina pentru transportul de glucoza. Receptorii
pentru insulina se gasesc in tubii proximali; insulina regleaza transportul mineral
si gluconeogeneza in rinichi. Insulina este degradata in rinichi. In vivo,
concentratii fiziologice de insulina reduc sodiul din urina.

Gonade
Receptorii pentru insulina se gasesc in ovare si se pare ca au un rol
important in imbunatatirea steroidogenezei. Insulina su IGF-1 actioneaza
sinergic cu FSH pentru a imbunatati productia de estrogen prin celulele
granuloase, si cu LH pentru a imbunatati productia de androgeni prin celulele
stromale.

Oase
Insulina pare a fi anabolica in oase. Receptorii pentru insulina se gasesc in
osteoblaste si in osteoclaste. Insulina stimuleaza formarea oaselor alaturi de
osteoblaste si de asemenea, s-a constatat ca reprima functia osteoclastelor

Sindromul rezistentei la insulina

Sindromul rezistentei la insulina descrie o multime de anormalitati care se
intampla cel mai frecvent in cazuri pariculare ale rezistentei la insulina. Acestea
includ intoleranta la glucoza, dislipidemie, disfunctii endoteliale si factori
procoagulanti, schimbari hemodinamice, markeri inflamatorii, metabolismul

19
anormal al acidului uric, secretia crescuta a testosteronului ovarian si tulburari
de respiratie in timpul somnului. Sindroamele clinice, asociate rezistentei la
insulina include diabetul de tip 2, tulburari cardiovasculare, hipertensiune,
sindromul ovarelor polichistice, tulburari ale ficatului gras non-alcoolic, anumite
forme de cancer si apnee.

Boli asociate cu rezistenţa la insulină

Diabetul zaharat este o boala metabolica, de cele mai multe ori

determinata genetic, cu evolutie cronica si stadiala, in care lipsa sau scaderea
insulinei eficiente determina scaderea glucozei celulare, care daca nu este
corectata, antreneaza perturbari ale metabolismului lipidic, proteic si ale
echilibrului hidroelectrolitic.
In afara diabetului ereditar, mai intalnim si diabetul zaharat castigat, asa
cum este diabetul pancreatic si cel endocrin. Factorii de mediu fizic extern, cum
sunt mai ales aupraalimentatia, sedentarismul, stresul psihic, joaca un rol
important atat in declansarea precoce a stadiului manifest al diabetului zaharat,
cat si in aparitia posibila a unui diabet zaharat neereditar.

Clasificarea diabetului zaharat

I. Diabetul zaharat primar (ereditar, genetic, esential, idiopatic) se
caracterizeaza si prin aceea ca are evolutie stadiala;
1. Diabetul potential (prediabet) este considerat perioada de la
conceptie pana la aparitia unei perturbari a metabolismului glucidic
depistata cu ajutorul testului de toleranta la glucoza sensibilizat cu
cortizon (TTGC). Obezul, in primul rand cel cu obezitate de tip
android, trebuie considerat ca avand diabet potential.
2. Diabetul latent este stadiul care urmeaza diabetului potential si este
identificat prin faptul ca TTGC este pozitiv.
3. Diabetul zaharat asimptomatic (chimic, subclinic) este stadiul in
care glicemia este normala, dar testul de toleranta la glucoza (TTG)
sau testul cu tolbutamid intravenos (TT. i.v.) sunt pozitive.
4. Diabetul zaharat manifest (clinic) este stadiul in care se constata
hiperglicemie cu sau fara glicozurie. In acest stadiu, diabetul zaharat
poate prezenta o serie de complicatii, dintre care cea vasculara
(angiopatia) este cea mai frecventa.

20
 II. Diabetul zaharat secundar (dobandit, castigat)

1. Diabetul zaharat pancreatic apare atunci cand o afectiune

pancreatica produce o distructie a parenchimului pancreatic, fara sa se
reduca concomitent ratia de glucide si mai ales alimentele
hiperzaharate.
2. Diabetul zaharat endocrin apare drept consecinta a exercitarii
excesive si prelungite a actiunii unuia din hormonii recunoscuti ca au o
activitate hiperglicemianta.
3. Diabetul zaharat iatrogen este acea forma care se considera ca a
aparut secundar unei medicatii, care printr-un mecanism sau altul
determina aparitia diabetului zaharat manifest. In aceasta forma sunt
incluse cazurile care apar dupa tratament cu corticoizi, saluretice,
diazoxid, L-asparaginaza.

III. Diabetul zaharat de tip juvenil este diabetul insulinodependent, cu

tendinta la acidocetoza, asa cum este diabetul infantil si al tanarului, dar si
adultul sau batranul pot sa aiba un diabet zaharat de tip juvenil.

IV. Diabetul zaharat instabil este acel diabet greu de echilibrat, cu tendinta
atat la hiperglicemie cu acidocetoza, cat si la hipoglicemie. Diabetul
zaharat instabil este destul de rar si aceasta instabilitate poate la un
moment dat sa se remita.

V. Diabetul zaharat insulinorezistent este acela care necesita o doza zilnica

de insulina mai mare decat 200 u.i. Astfel de cazuri sunt foarte rare.4

Bolile de stocare a glicogenului, afectează în special mușchii și ficatul și

sunt asociate cu diabetul și, respectiv, rezistența la insulină. În tulburările
mitocondriale există frecvent insuficiență pancreatică care reflectă eșecul β
generarea de energie celulară care contribuie la dezvoltarea diabetului
zaharat; cu toate acestea, oxidarea acizilor grași afectați poate contribui la
defecte în acțiunea insulinei la nivel celular. Interesant este că pacienții diabetici
cu MELAS (Myoclonus, Elipepsy, Acidoză lactică și episoade asemănătoare
accidentului vascular cerebral) par să se descurce mai bine pe o dietă bogată în
grăsimi, dar, de asemenea, prin urmare, o dietă săracă în carbohidrați, care
minimizează acumularea de lactat rezultat din metabolismul incomplet al
piruvatului în ciclul Krebs. În boala de stocare a glicogenului de tip I,
manifestările adulte sunt izbitoare clinic pentru suprapunerea lor cu Rezistența la
insulină în acest grup a fost recent documentată, și probabil se referă la
acumularea de grăsime hepatică care apare în această afecțiune. 
21
 Boala ficatului gras non-alcoolic (Non Alcoholic Fat Liver Desease –
NAFLD)
NAFLD devine din ce în ce mai recunoscut, diferite țări raportând rate de
prevalență de 10-24% din populația generală; cu toate acestea, în rândul
persoanelor obeze, 50-75% sunt afectate. 25-50% dintre copiii obezi sunt
afectați. NAFLD poate progresa spre steatohepatoză non-alcoolică,
steatohepatită, fibroză sau ciroză, reprezentând creșterea leziunilor hepatice. Pe
o perioadă de urmărire de 3,5-11 ani, 28% dintre pacienții cu NAFLD au suferit
leziuni hepatice progresive.121 Rezistența periferică la insulină în grăsimi și
mușchi duce la creșterea livrării de acizi grași liberi la ficat, crescând sinteza
trigliceridelor. Ficatul gras se dezvoltă atunci când sinteza trigliceridelor
hepatice depășește sinteza hepatică și exportul trigliceridelor VLDL.

Cancer
Rezistenta la insulina cu hiperinsulinemie compensatorie a fost implicata
in etiologia anumitor tipuri de cancer, inclusiv cancerele de colon, endometriale,
posibil pancreatice si renale și cancerul de sân.3 În cazul cancerului de colon se
propune ca rezistenta la insulina duce la hiperinsulinemie cu niveluri crescute de
IGF-1 promovarea proliferării celulelor epiteliale intestinale; modificări în NF-
B și proliferator peroxisome activat receptorilor de semnalizare poate influența,
de asemenea, cinetica colonocitelor. În plus față de efectele mitogenice ale
insulinei în sine, efectele rezistenței la insulină asupra funcției ovariene și
metabolismul hormonilor sexuali, împreună cu nivelurile scăzute de SHBG
potențial ridicate de hormoni bio-disponibile, pot contribui, de asemenea, la
carcinogeneză

Măsurarea rezistenţei la insulină

Există o varietate de abordări pentru evaluarea de laborator a rezistenței la

insulină. De-a lungul anilor, specificitatea limitată a radio-imunotestelor mai
vechi care reacționează încrucișat cu proinsulina au redus credibilitatea
măsurării rezistenței la insulină în setările clinice. Studiile actuale au îmbunătățit
22
specificitatea și precizia. O revizuire cuprinzătoare a lorays insulină este dincolo
de domeniul de aplicare al acestei revizuiri și cititorul este încurajat să consulte
Sapin în această privință. Rezistenta la insulina poate fi masurata uitandu-se
direct la absorbtia glucozei mediate de insulina in stare bazala sau post-
stimulata, prin deductie din concentratiile relative de glucoza si insulina, sau
uitandu-se la markerii surogat ai actiunii insulinei.

Metode de cercetare:
Cele mai acceptate metode de măsurare a rezistenței la insulină sunt
limitate la setările de cercetare datorită invazivității și complexității lor. Studiile
de clemă măsoară în mod specific absorbția glucozei mediate de insulină în
condiții controlate. Acestea includ clemă euglicemică (considerată standardul de
aur) și clemă hiperinsulinaemică. Mai puțin invazive sunt testul de sensibilitate
la insulină și testul de toleranță scurtă la insulină. Metodele mai puțin directe
includ evaluări ale rezistenței la insulină bazate pe modelarea matematică includ
modelul de evaluare a homeostaziei (HOMA) și indicele cantitativ de verificare
a sensibilității la insulină (QUICKI), infuzia continuă de glucoză cu evaluarea
modelului (CIGMA), testul de toleranță la glucoză intravenoasă frecvent
prelevată și modelarea minimă. Aceste metode au fost revizuite recent.

Metode clinice:
Majoritatea metodelor prezentate mai sus au aplicabilitate limitată în
setările clinice. Cea mai utilizată abordare ar fi măsurarea insulinei plasmatice
de post. În timp ce informații suplimentare pot fi obținute cu HOMA și
QUICKI, prin încorporarea glucozei simultane de post în ecuație, s-a susținut că
cea mai mare parte a varianței rezistenței la insulină se reflectă numai în nivelul
insulinei. 

Măsurări funcţionale de rezistenţa la insulină:

O altă abordare este identificarea pacienților rezistenți la insulină, pe baza
markerilor funcționali ai rezistenței la insulină. McLoughlin et al au fost capabili
de a identifica persoanele rezistente la insulină dintr-o cohortă supraponderal-
obezi uitandu-se la concentrația plasmatică de trigliceride, raportul dintre
trigliceride și concentrațiile de colesterol lipoproteine cu densitate mare și

23
concentrația de insulină. Folosind puncte de tăiere de 1,47 mmol/l pentru
trigliceride, 1,8 mmol/l pentru raportul trigliceride-colesterol lipoproteine cu
densitate mare și 109 pmol/l (16 mUI/L) pentru insulină, au obținut o
sensibilitate și o specificitate comparabile cu grupul de tratament pentru adulți
III pentru a diagnostica sindromul metabolic

Concluzii

Ca urmare a globalizarii rapide, urbanizarii, industrializarii numarul

bolnavilor obezi, dibetici, cu tendinta spre morbiditate, a crescut. De asemenea
cauze recente ale acestor boli sunt inactivitatea fizica, mancarea nesanatoasa si
alte obiceiuri care ne predispun la diferite boli. Mecanismul biologic al omului
este incurcat si complex si incomplet inteles de specialisti. De aceea ar trebui sa
luam in considerare dramele oamenilor care s-au inmultit in ultimele decenii si
ar trebui sa ne respectam prin activitate fizica, dieta, munca, socializare,
respectarea orelor de somn. O provocare importanta pentru noi ar fi sa incercam
sa adaptam modul de viata contemporan la cerintele genetice si fiziologice ale
organismului nostru.

BIBLIOGRAFIE

1. Bacanu Gh. S. Medicatia antidiabetica, Bucuresti, Centrala Industriala de

Medicamente si Coloranti, 1972;

24
2. Chang L., Chiang S., Saltul R. A. Insulin Signaling and the Regulation of
Glucose Transport, Molecular Medicine, July-December 2004, Vol. 10,
3. Dinu V., Trutia E., Popa-Cristea E., Popescu A. Biochimie medicala,
Bucuresti, Editura Medicala, 2006
4. Lacy P. E., Williamson J. R. Insulin Content of Dissected Beta Cells,
Diabetes, 1962
5. Mincu I., Dumitrescu C., Pirvulescu M. Boli de metabolism si de nutritie,
Bucuresti, Edit. Didactica si Pedagogica, 1969.
6. Wilcox G. Insulin and Insulin Resistance, Clin. Biochem. Rev. Vol. 26
May 2005;

25