FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI I FIBRINOLIZEI Echilibrul fluido-coagulant se realizeaz prin funcionarea normal a celor dou mecanisme componente ale acestuia,

hemostaza i fibrinoliza. n condiii patologice, studiul echilibrului fluido-coagulant poate decela: - sindroame hemoragice - vasculopatii; - trombocitopenii; - trombopatii; - coagulopatii; - boal tromboembolic; - sindrom fibrinolitic primar sau secundar (CID). Hemostaza fiziologic (spontan) Definiie: mecanism de aprare local, declanat de apariia unei leziuni vasculare, cu rol n oprirea sngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrinoplachetar. Fibrinoliza fiziologic Definiie: proces de liz a cheagului de fibrin, care permite reluarea circulaiei sanguine dup repararea leziunii vasculare. Hemostaza fiziologic (spontan) 1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primar); 2. Timpul plasmatic sau hemostaza secundar; 1. Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar) Hemostaza primar creaz condiii locale necesare formrii unui dop plachetar care s opreasc pentru moment sngerarea. Dopul plachetar nu reprezint o soluie definitiv pentru oprirea sngerrii pentru c nu este suficient de bine ancorat la nivelul peretelui vascular. Hemostaza primar are 4 faze: a) modificrile hemodinamice locale; b) aderarea plachetar la nivelul vasului lezat; c) agregarea trombocitelor aderate; d) metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate. a) Modificrile hemodinamice locale Modificrile hemodinamice locale constau n vasoconstricia activ a vasului lezat, realizat prin reflex local de axon, declanat de factorul mecanic inductor al leziunii vasculare. Fluxul sanguin tributar vasului respectiv este deviat din zona lezat spre colateralele indemne din jur care se dilat. La vasodilataie particip i mediatorii eliberai din trombocitele activate.

Toate aceste modificri au loc cu condiia ca, anterior apariiei leziunii, vasele interesate s fie normale din punct de vedere structural i funcional.

b) Aderarea plachetar la nivelul vasului lezat Aderarea plachetar reprezint procesul de ataare a trombocitelor la fibrele de colagen din structura peretelui vascular (fibre expuse intravascular datorit leziunii endoteliale). Aderarea este un proces pasiv care nu necesit consum de energie, activare plachetar sau modificri conformaionale ale membranei plachetare. Aderarea plachetar se realizeaz prin contact direct, sub forma unor puni, ntre membrana plachetar i structurile receptoare ale fibrelor de colagen. La formarea acestor puni particip: - factorul von Willebrand (component a factorului plasmatic VIII); - structurile receptoare ale colagenului specifice pentru factorul von Willebrand; - receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina IbIX). Factorul von Willebrand Factorul von Willebrand realizeaz puni ntre membrana trombocitar i fibrele de colagen. Aceste legturi sunt mediate prin structuri receptoare (receptori ai colagenului i receptorul trombocitar, glicoproteina Ib-IX). Receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina Ib-IX) Glicoproteina Ib-IX este un complex de glicoproteine format din dou componente: - glicoproteina Ib; - glicoproteina IX. * Glicoproteina Ib este un heterodimer transmembranar. Cele dou lanuri polipeptidice sunt: - Lanul alfa, mai lung, strict implicat n aderarea plachetar, - Lanul beta nu particip la aderare. Acest lan polipeptidic este legat de lanul alfa i are rol structural. Glicoproteina Ib este legat de glicoproteina-IX. * Glicoproteina-IX este receptorul trombocitar pentru factorul XI plasmatic (Rosenthal) al coagulrii. Aceast component nu particip la fenomenul de aderare plachetar. n urma legrii la receptorii colagenici, apar modificri conformaionale ale factorului von Willebrand ce se transmit la nivelul lanului alfa al glicoproteinei Ib i apoi la nivelul glicoproteinei-IX care, n acest fel, se activeaz i devine capabil s fixeze i s activeze factorul XI plasmatic. Prin activarea acestui factor, este declanat coagularea pe calea intrinsec (hemostaza secundar). n situaii patologice, scderea aderrii plachetare la fibrele de colagen poate fi ntlnit n urmtoarele situaii: - afectare plachetar (deficit de glicoprotein Ib-IX n sindromul numit distrofie trombocitar hemoragic); - afectare plasmatic (deficit de factor von Willebrand n boala von Willebrand);

- alterare a sintezei fibrelor de colagen din punct de vedere cantitativ sau calitativ (vasculopatii). c) Agregarea plachetar a trombocitelor aderate Agregarea plachetar reprezint stabilirea de legturi multiple i punctiforme ntre trombocite vecine care au aderat deja la fibrele de colagen. Legturile sunt realizate prin intermediul pseudopodelor (emise de trombocitele aderate) i moleculelor de fibrinogen. Agregarea plachetar este un proces activ ce necesit consum de energie. Energia provine din activarea trombocitelor aderate.

Activarea trombocitar Activarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen. Fixarea factorului von Willebrand pe glicoproteina Ib determin modificri conformaionale ale lanului alfa, transmise prin segmentul intracitoplasmatic la nivelul enzimelor plachetare (fosfolipaza A2 i fosfolipaza C) care devin active. Consecinele activrii trombocitare 1. Creterea concentraiei calciului n citoplasma trombocitar determin activarea trombosteninei. Aceasta este o protein contractil, asemntoare actinei, care face parte din structura citoscheletului plachetar. Contracia trombosteninei i a citoscheletului plachetar determin: a) reacia de eliberare a unor mediatori cu rol n hemostaza primar, dar i n cea secundar (factorul plachetar 3); b) emiterea de pseudopode 2. Activarea proteinkinazei C determin activarea receptorilor trombocitari (glicoproteinele IIb-IIIa) implicai n agregare. Segmentul intracitoplasmatic al acestui tip de receptori se afl n contact cu enzima activatoare. Receptorii specifici agregrii plachetare Glicoproteinele IIb-IIIa sunt receptori exprimai pe membrana plachetar aflai n contact cu proteinkinaza C. Aceti receptori sunt formai din dou componente. * Glicoproteina IIb, fosforilat n segmentul intracitoplasmatic de ctre proteinkinaza C, sufer modificri conformaionale ce se transmit glicoproteinei IIIa. * Glicoproteina IIIa de la nivelul unui pseudopod devine apt s fixeze un capt al unei molecule de fibrinogen circulant. Se formeaz puni de fibrinogen ntre pseudopode vecine. Dopul plachetar, rezultat n urma derulrii acestor etape ale hemostazei primare, este insuficient hemostatic, deoarece: - punile de fibrinogen realizate ntre trombocite sunt friabile; - ntre pseudopodele trombocitare legate prin puni de fibrinogen exist spaii mari prin care pot trece elemente figurate sanguine cu plasticitate crescut (eritrocite). d) metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate

Inductorul fenomenului de metamorfoz vscoas este trombina. Trombina rezult din activarea cii extrinseci a coagulrii de ctre tromboplastina tisular (eliberat din celulele endoteliale lezate). Trombina se fixeaz pe receptorii trombocitari specifici (glicoproteinele-V) i exercit urmtoarele efecte: - transform fibrinogenul n fibrin, cu apariia unor puni mai solide ntre trombocite; - crete permeabilitatea membranei trombocitare pentru sodiu; ptrunderea sodiului n interiorul trombocitului nsoit de ap (efect osmotic) determin o hiperhidratare celular, care, desfiineaz spaiile goale dintre pseudopode i dopul plachetar devine mai hemostatic. Acest dop plachetar rezultat din hemostaza primar oprete sngerarea doar atta timp ct dureaz fenomenul de vasoconstricie. Cnd vasoconstricia nceteaz, dopul plachetar este antrenat odat cu reluarea fluxului sanguin (n lipsa reelei de fibrin, dopul plachetar nu este suficient de solid ancorat la peretele vascular). Ancorarea dopului plachetar este consolidat odat cu apariia reelei de fibrin rezultat din procesul de coagulare. Colagenul vascular are receptori pentru fibrin. Fiziopatologia hemostazei primare Fiziopatologia hemostazei primare cuprinde: - vasculopatii; - anomalii plachetare - calitative (trombopatii); - cantitative (trombocitopenii). - boala von Willebrand Tulburarea hemostazei primare determin apariia spontan de sindroame hemoragipare manifestate clinic prin: - purpur, peteii, echimoze la nivel cutanat; - sngerri mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeze, melene, hematurie, sngerri genitale. Vasculopatii Vasculopatii dobndite Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein) Purpura anafilactic apare mai frecvent la copii sau tineri n cursul infeciilor cu streptococ beta-hemolitic (angin, reumatism articular acut etc.). Din punct de vedere clinic, purpura anafilactic se caracterizeaz prin: - febr; - erupie cutanat purpuric localizat n special n jumtatea inferioar a corpului; - dureri articulare; - dureri abdominale cu caracter colicativ; - insuficiene de organ (semne de insuficien renal acut n formele severe de boal).

Mecanismul patogen al bolii este de tip imun i const n apariia de complexe imune circulante (reacie de hipersensibilitate de tip III) care determin leziuni multiple la nivelul capilarelor. Complexele imune circulante (CIC) sunt formate din antigen streptococic i anticorpi de tip IgG, n prezena unui exces de antigen. CIC au dimensiuni mici i, de aceea, pot trece uor printre jonciunile interendoteliale de la nivelul peretelui capilar, n anumite zone prefereniale. n aceste zone prefereniale (tegument, perete intestinal, rinichi, sinoviale etc.) exist condiii hemodinamice speciale: flux sanguin turbulent (vase cu bifurcaii sau curburi), regim de filtrare, presiune hidrostatic mare, toate aceste condiii favoriznd extravazarea CIC i depozitarea lor perivascular. Prezena CIC perivasculare determin apariia reaciei inflamatoare, ca proces de angeit (capilarit) difuz. Fenomenele inflamatoare explic prezena simptomatologiei dureroase relatat de bolnavii cu purpur anafilactic. CIC activeaz local cascada complementului, cu apariia anafilatoxinelor (C3a i C5a) care au ca efecte: - degranularea mastocitelor situate perivascular, cu eliberare de histamin care crete permeabilitatea vascular, produce vasodilataie i favorizeaz constituirea edemului; - stimularea chemotactismului, cu atragerea n focar a celulelor proinflamatoare. Aceste celule se activeaz i elibereaz enzime proteolitice (hidrolaze, proteaze etc.) i radicali liberi de oxigen cu efect distructiv, att asupra endoteliilor, cu apariia de microfocare hemoragice (purpur), ct i asupra celulelor parenchimatoase (insuficiene de organ). n cazuri de boal cu evoluie sever, o inflamaie important la nivel glomerular poate determina scderea capacitii de filtrare, cu apariia insuficienei renale acute. Pot aprea, de asemenea, microtrombi plachetari datorit leziunilor endoteliale ntinse. Acetia pot realiza obstrucii, pn la apariia de micronecroze ce explic insuficiena de organ.

Vasculopatii ereditare Sindroamele Ehlers-Danlos Sindroamele Ehlers-Danlos sunt boli ereditare, cu transmitere autosomal dominant, caracterizate prin tulburarea sintezei fibrelor de colagen, din punct de vedere cantitativ sau calitativ. Din punct de vedere clinic, aceste sindroame se caracterizeaz prin: - hipermobilitate articular datorat unei hiperlaxiti ligamentare; - hiperelasticitate tegumentar, cu pliuri cutanate mari; - manifestri hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale ale vaselor, uneori ale vaselor de calibru mare. Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-Danlos, tipul 4 i tipul 6 evolueaz cu vasculopatie. Tipul 4 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizeaz printr-un deficit major n sinteza colagenului de tip III care intr n structura peretelui arcului aortic i a peretelui intestinal. Din punct de vedere clinic, aceast boal se caracterizeaz prin: - anevrisme aortice care se pot rupe i pot determina hemoragii de o gravitate extrem; - rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor intestinale i a peritonitelor. Tipul 6 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizeaz prin absena congenital a lizilhidroxilazei, enzim cu rol n formarea hidroxilizinei din structura receptorilor colagenici pentru factorul von Willebrand. La astfel de indivizi, apare un defect de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen, cu posibilitatea unor manifestri hemoragice. Din punct de vedere clinic, aceast boal se caracterizeaz prin hemoragii musculare. Trombopatii Caracteristici clinice i paraclinice ale trombopatiilor: - numr de trombocite variabil (normal, sczut sau crescut); - trombocite alterate din punct de vedere funcional; - sindroamele hemoragipare caracteristice tulburrilor de hemostaz primar apar i spontan, deoarece, trombocitele intervin n procesul fiziologic de meninere a integritii peretelui vascular. Trombopatii ereditare Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier) Distrofia trombocitar hemoragic este o boal ce se transmite autosomal recesiv. Trombocitele sunt anormale din punct de vedere funcional (trombopatie). Ele sunt mari (aspect limfocitoid) i au granulaii (dense i clare) foarte bine dezvoltate, situate central n celul. Din punct de vedere clinic, gravitatea bolii difer: -n forma homozigot hemoragiile sunt severe;

- n forma heterozigot hemoragiile sunt moderate sau chiar lipsesc. Anomaliile funcionale trombocitare ce caracterizeaz distrofia trombocitar hemoragic sunt cele ce urmeaz. 1. Deficitul de glicoprotein Ib (receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand) determin defectul major de aderare plachetar. 2. Deficitul de glicoprotein IX (receptorul trombocitar specific pentru factorul XI plasmatic al coagulrii) determin tulburarea procesului de coagulare. 3. Deficitul de trombostenin (factorul plachetar 7) determin defectul de agregare plachetar explicat prin: - reacie deficitar de eliberare a mediatorilor; - emitere deficitar de pseudopode. 4. Deficitul de glicoprotein V (receptorul trombocitar specific pentru trombin) determin alterarea metamorfozei vscoase. Trombastenia Glanzman Trombastenia Glanzman este o boal cu transmitere autosomal recesiv n care exist anomalii funcionale trombocitare ce sunt enumerate n continuare. 1. Deficitul de sintez a glicoproteinei IIIa-IIb (receptorul plachetar specific pentru fibrinogen) duce la apariia deficitului de agregare plachetar. 2. Deficitul enzimelor implicate n glicoliza trombocitar (piruvatkinaza, gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenaza trombocitar) determin un deficit al glicolizei (scderea produciei de ATP), cu tulburarea proceselor energodependente (reacia de eliberare, emiterea de pseudopode, retracia cheagului). 3. Deficitul de trombostenin determin tulburarea reaciei de eliberare i a procesului de emitere a pseudopodelor. n trombastenia Glanzman exist un deficit al agregrii plachetare (al formrii punilor de fibrinogen) dar i al celorlalte procese energodependente. Din punct de vedere clinic, boala se manifest prin apariia de sindroame hemoragipare localizate cutanat sau la nivelul mucoaselor. Trombopatii dobndite Trombopatiile din insuficiena renal cronic Insuficiena renal cronic se caracterizeaz prin prezena n circulaie a unor cantiti anormal crescute de produi de metabolism datorit reducerii filtratului glomerular. Acumularea n snge a acestor produi (ex: acidul guanidinsuccinic) care, n condiii normale, sunt eliminai prin urin are un efect toxic asupra trombocitelor, cu afectarea funciei lor. Trombocitemiile Trombocitemiile sunt asociate unor afeciuni caracterizate prin proliferarea malign a seriei megakariocitare (izolat sau asociat cu proliferarea granulocitar sau eritroblastic) la nivelul mduvei osoase hematopoietice. Pacienii cu sindroame mieloproliferative pot avea manifestri hemoragice datorit trombopatiei. Numrul de trombocite din sngele periferic depete limita superioar a valorilor normale, ajungnd uneori la peste 1 milion/mm3. Aceste trombocite sunt anormale din punct de vedere funcional (trombopatie). Tipuri de sindroame mieloproliferative

* Trombocitemia esenial este o proliferare malign exclusiv a seriei megakariocitare. * Leucemia granulocitar sau leucemia mieloid cronic poate fi asociat cu proliferarea seriei megacariocitare. * Policitemia vera (proliferarea seriei eritroblastice) poate fi asociat cu proliferarea seriei megakariocitare.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC Glicemia Nivelul glicemiei este meninut n limite normale (75-115 mg/dl) de echilibrul dintre: - producia hepatic de glucoz i absorbia glucozei (dup ingestia alimentar); - captarea glucozei de ctre esuturile periferice (n special esutul muscular). Producia hepatic de glucoz are loc prin: - glicogenoliz care elibereaz rapid glucoza (prin intervenia unui mecanism de reglare complex, enzimatic i hormonal); - gluconeogenez, prin care se formeaz glucoz din precursori neglucidici (n special alanin, glicerol i lactat). Absorbia digestiv este o surs de glucoz care contribuie la creterea postprandial a glicemiei. * Glicemia bazal (GB) este nivelul sanguin al glucozei la minimum 8 ore de la ultima ingestie caloric (glicemie a jeun). Sursa principal a GB este producia hepatic de glucoz, controlat de secreia bazal de insulin. * Glicemia postprandial (GP) este reprezentat de valorile glicemice crescute, aprute la 30-90 de minute dup ingestia caloric, determinate de: - absorbia gastrointestinal a glucozei; - captarea glucozei de ctre esuturile periferice, proces controlat de secreia postprandial de insulin i de aciunea insulinei. Meninerea homeostaziei glicemice se face cu ajutorul unui aparat reglator, n special hormonal, n care insulina este hormonul hipoglicemiant, iar glucagonul, catecolaminele, cortizolul, somatotropul etc. sunt hormoni hiperglicemiani. Insulina i efectele ei metabolice

esuturile dependente de aciunile metabolice ale insulinei se numesc esuturi insulino-dependente. Ele au o densitate mare de receptori insulinici: - esutul muscular striat; - esutul adipos; - ficatul. esuturile foarte puin/deloc dependente de aciunile metabolice ale insulinei se numesc esuturi insulino-independente. Ele au o densitate extrem de mic de receptori insulinici: - sistemul nervos (cu excepia neuronilor din centrul foamei care conine celule insulino-dependente); - celulele din structura pereilor vasculari.
1. Insulina i metabolismul glucidic n concentraii plasmatice normale, insulina are urmtoarele efecte la nivelul esuturilor insulino-dependente.

Insulina favorizeaz ptrunderea glucozei din snge n celulele care au densitate mare de receptori insulinici. Ea activeaz hexokinazele care preiau glucoza, o fosforileaz i o introduc n celul sub form de glucozo-6-fosfat. b) Insulina stimuleaz metabolizarea intracelular a glucozei: c) Insulina stimuleaz glicogenogeneza (depunerea excesului de glucoz la nivel hepatic sub form de glicogen) prin activarea glicogensintetazei. d) Insulina inhib glicogenoliza prin inactivarea fosforilazelor care iniiaz acest proces. e) Insulina inhib gluconeogeneza la nivelul ficatului prin inactivarea unor enzime cu rol important n acest proces. Concluzie: insulina are efect hipoglicemiant. 2. Insulina i metabolismul proteic n concentraii plasmatice normale, insulina are efect anabolizant. Ea stimuleaz sintezele proteice, prin: a) favorizarea ptrunderii amino-acizilor n celule; b) favorizarea formrii de legturi peptidice ntre aminoacizi; c) stimularea sintezei de acizi nucleici (ADN i ARN), datorit: - stimulrii unor enzime (ADN- i ARN-polimeraza); - stimulrii untului pentozo-fosfailor (asigur necesarul de ribozofosfai). 3. Insulina i metabolismul lipidic n concentraii plasmatice normale, insulina are efecte anabolizante: a) inhib lipoliza la nivelul esutului adipos (inhib lipaza hormonosensibil); b) stimuleaz sinteza de trigliceride din acizi grai i glicerol (activeaz triglicerid-sintetaza); c) stimuleaz sinteza de acizi grai (activeaz acetil-coenzima A-carboxilaza) favorizat i de formarea NADPH (pe calea untului pentozo-fosfailor stimulat de insulin); d) stimuleaz sinteza de colesterol, prin activarea hidroximetil-glutaril-coenzima A-reductazei (HMG-CoA-reductaza); e) inhib degradarea oxidativ (-oxidarea) a acizilor grai la nivelul ficatului i orienteaz metabolizarea acizilor grai pe calea sintezei de trigliceride; f) stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, prin activarea sintezei de apoproteine (componentele proteice ale complexelor lipoproteice); g) insulina stimuleaz metabolizarea periferic a lipoproteinelor (prin activarea sintezei receptorilor celulari specifici pentru lipoproteine i prin activarea lipoproteinlipazei), astfel c, dei insulina stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, nivelul plasmatic al acestora este meninut n limite normale. n condiii patologice, n funcie de nivelul anormal al glicemiei, pot fi descrise: A. Sindroame hiperglicemice; B. Sindroame hipoglicemice.

a)

A. Sindroamele hiperglicemice
I. Sindroamele hiperglicemice tranzitorii 1) fiziologice

10

- hiperglicemia postprandial aprut dup un prnz bogat n glucide; - hiperglicemii aprute n timpul unor reacii emoionale (fric, anxietate, stri conflictuale); - hiperglicemii aprute n timpul unui efort fizic. Descrcrile de catecolamine n timpul unor reacii emoionale sau n cursul efortului fizic determin stimularea glicogenolizei, cu eliberarea din ficat a glucozei. 2) patologice - hiperglicemiile postagresive din reacia sistemic postagresiv; - hiperglicemiile aprute n cursul tratamentelor cu preparate cortizonice, hormoni tiroidieni, diuretice tiazidice, asocieri de estrogeni i progesteron (anticoncepionale orale).

II. Sindroamele hiperglicemice permanente Diabetul zaharat (DZ) DZ reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronic i alte tulburri metabolice aprute ca rezultat al unor defecte n secreia i/sau aciunea insulinei. Acestea sunt nsoite de complicaii acute (cetoacidoza, hipoglicemia, coma) i cronice (micro i macro-angiopatia). Clasificarea diabetului zaharat I Clasificarea etiologic (tipuri etiologice de DZ) 1. Tipul 1 de DZ este produs de deficitul absolut de insulin (DZ aprut ca urmare a distruciei celulelor -pancreatice) i poate fi DZ subtip autoimun sau DZ subtip idiopatic. 2. Tipul 2 de DZ este determinat de deficitul relativ de insulin (DZ produs prin scderea capacitii secretorii a celulelor -pancreatice i/sau insulino-rezisten). 3. Tipurile specifice de DZ sunt produse prin: - defecte genetice ale celulelor -pancreatice; - defecte genetice ale aciunii insulinei (anomalii la nivelul receptorului insulinic); - pancreatopatii exocrine: pancreatite cronice (alcoolism), hemocromatoze, fibroz chistic pancreatic, tumori pancreatice; - endocrinopatii (sindrom Cushing, glucagonom, sindromul ovarului polichistic, tireotoxicoz, feocromocitom, acromegalie); - medicamente i substane chimice diverse (acid nicotinic, diuretice tiazidice, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, i -blocani adrenergici, contraceptive orale, interferon, fenitoin, vacor); - infecii (rubeola congenital, virusul citomegalic); - sindroame genetice rare (lipodistrofii, distrofia miotonic, ataxiotelangiectopia). - alte situaii. 4. Diabetul gestaional este produs prin mecanismele DZ de tip l sau 2, apare n timpul sarcinii i este determinat de modificrile hormonale i metabolice specifice acestei stri fiziologice.

11

Diabetul zaharat de tip 1 DZ de tip 1 este o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, determinat de interaciunea complex a mai multor factori genetici i de mediu, care duce la distrugerea progresiv a celulelor -pancreatice i la apariia unui deficit absolut de insulin. Fiziopatologia DZ de tip 1 Deficitul de insulin din DZ de tip 1 determin hiperglicemie (bazal i postprandial) prin: a) creterea produciei hepatice de glucoz care determin hiperglicemie bazal. b) reducerea captrii (utilizrii) glucozei de ctre esuturi - datorit deficitului de insulin (insulina are aciune limitant asupra glicemiei postprandiale); - datorit unui grad de insulinorezisten (prin scderea activitii tirozinkinazice a receptorului sau prin mecanism postreceptor). Ambele mecanisme accentueaz hiperglicemia postprandial. La o glicemie peste 180 mg/dl este depit capacitatea maxim de reabsorbie tubular a glucozei, cu apariia glicozuriei. Glicozuria determin poliurie prin efect osmotic (diurez osmotic), cu deshidratare extracelular hiperton (pierderile de ap sunt proporional mai mari fa de pierderile de sodiu). Hipernatremia atrage apa din celule, realiznd o deshidratare global (extra- i intracelular), parial compensat prin sete i polidipsie. n cetoacidoza sever din DZ apare tendina la hiponatremie prin: - pierderi renale de sodiu (acidul -hidroxibutiric i acidul acetoacetic eliminai urinar fixeaz sodiul); - inhibiia pompelor membranare de Na/K (are loc intrarea Na n celule, cu hiponatremie i ieirea K, cu hiperpotasemie). Hiperpotasemia determin tulburri de ritm cardiac ce duc la scderea debitului cardiac prin scderea umplerii ventriculare diastolice. n DZ cu deficit sever de insulin, scderea sintezelor proteice i hipercatabolismul proteic determin: - complicaii infecioase, prin scderea sintezei de anticorpi (imunoglobuline); - vindecare cu dificultate sau cronicizare a leziunilor (sinteza citokinelor i a factorilor de cretere, cu rol n reparaia tisular, este deficitar); - hipercatabolism proteic ce duce la topirea progresiv a masei musculare (bolnav foarte slab) i la apariia sindromului de insuficien proteic (scderea concentraiei plasmatice a proteinelor). n diabetul zaharat cu deficit sever de insulin (tipul 1), apar modificri patologice ale metabolismul lipidic: a) este intensificat lipoliza periferic (prin activarea lipazei hormonosensibile), cu eliberarea unor cantiti importante de acizi grai liberi (AGL) n circulaie; AGL inhib captarea glucozei n esuturi, cu agravarea hiperglicemiei;

12

b) este stimulat sinteza hepatic de trigliceride i VLDL, cetogeneza i gluconeogeneza (hiperglicemie bazal); c) scade sinteza de acizi grai i colesterol; d) scade metabolizarea periferic a lipoproteinelor (datorit deficitului de insulin), cu creterea concentraiei lor plasmatice. La pacienii cu DZ de tip 1, investigaiile biochimice arat creterea lipemiei, a trigliceridelor i colesterolului plasmatic. Apar manifestri clinice de ateroscleroz. n DZ de tip 1 apar tulburri n echilibrul acido-bazic. Metabolizarea hepatic a AGL este orientat preferenial spre degradarea oxidativ (-oxidare), cu formarea unor cantiti importante de acetil-CoA. n condiii normale, acetil-CoA poate fi metabolizat pe urmtoarele ci: - ciclul Krebs (cale insulino-dependent); - sinteza de acizi grai (cale insulino-dependent); - sinteza de colesterol (cale insulino-dependent); - sinteza de corpi cetonici (cale insulino-independent). n deficitul sever de insulin, primele trei ci metabolice insulino-dependente sunt afectate. Acetil-CoA se metabolizeaz, n cea mai mare parte, pe calea sintezei de corpi cetonici (acid -hidroxibutiric, acid acetoacetic i aceton). Producia hepatic de corpi cetonici depete capacitatea de metabolizare i eliminare urinar, cu apariia acidozei metabolice cu corpi cetonici (cetoacidoza diabetic). Diabetul zaharat de tip 2 Diabetul zaharat de tip 2 este rezultatul combinaiei dintre dou tulburri patologice majore: - scderea secreiei de insulin; - scderea aciunii insulinei la nivelul esuturilor int (insulino-rezisten).

Factori de risc 1. factorii genetici DZ de tip 2 este considerat o boal poligenic. n etiopatogenia lui sunt implicate mai multe gene, n special dintre cele care controleaz: - sinteza/secreia insulinei la nivelul celulelor -pancreatice (deficit hormonal); - aciunea insulinei a) afectarea legrii insulinei la nivelul receptorilor specifici; b) modificri ale receptorilor insulinici; c) modificri intracelulare (post-receptor). Acest tip de afectare poligenic induce o susceptibilitate genetic ce se exprim ca DZ doar prin interaciunea cu factorii dobndii. 2. factorii dobndii Stilul de via nesntos, precum i ali factori dobndii, contribuie la apariia DZ prin:

13

- alimentaia hipercaloric (bogat n grsimi saturate de origine animal sau glucide rafinate) induce obezitatea (n special de tip abdominal) cu rol cert n apariia DZ de tip 2; - sedentarismul duce la apariia DZ, n special prin favorizarea obezitii; - stresul sever i prelungit; - fumatul i consumul de alcool n cantiti mari; - endocrinopatiile caracterizate prin creterea nivelului hormonilor hiperglicemiani (acromegalia, sindromul Cushing, glucagonomul, feocromocitomul, tireotoxicoza); - medicamentele diabetogene (diuretice tiazidice, glucocorticoizi, contraceptive orale); - sarcina, care induce modificri hormonale i metabolice complexe (DZ gestaional); - malnutriia intrauterin a ftului (tulbur dezvoltarea normal a celulelor pancreatice) poate determina apariia DZ la vrsta adult. Obezitatea este cauza cea mai comun a rezistenei la insulin, n care scderea numrului de receptori insulinici este asociat cu un defect postreceptor (scderea activitii tirozinkinazei). Ca rezultat al insulinorezistenei apare hiperglicemia. Organismul compenseaz hiperglicemia prin creterea secreiei de insulin. Hiperinsulinismul limiteaz creterea glicemiei. Acest hiperinsulinism compensator are o durat limitat datorit: - reducerii capacitii secretorii a celulelor -pancreatice (determinat genetic); - persistenei factorilor care induc insulinorezisten (obezitatea). Hiperglicemia stimuleaz prin feed-back pozitiv secreia pancreatic de insulin (stimulnd glucoreceptorii), cu apariia hiperinsulinismului iniial. Acesta, prin feedback negativ (down regulation), determin scderea sintezei i expresiei receptorilor celulari pentru insulin, n special la nivelul membranei adipocitare. Se instaleaz, astfel, un cerc vicios n care insulina n exces nu se mai poate lega de receptori, glicemia crete i mai mult, secreia de insulin este mai mult stimulat, pn cnd se ajunge la o scdere a capacitii pancreasului de a sintetiza insulin (epuizarea pancreasului). De la hiperinsulinismul iniial se ajunge la hipoinsulinismul final caracteristic DZ de tip 2. Diabetul zaharat gestaional DZ gestaional se definete ca diabetul zaharat care apare n cursul sarcinii. n sarcina fiziologic exist o cretere a secreiei de insulin prin hiperplazia celulelor -pancreatice, indus de excesul de estrogeni i progesteron. n acelai timp, n sarcin exist o cretere a rezistenei tisulare la insulin datorit excesului de hormoni glucocorticoizi i datorit hormonului lactogen placentar, cu efect antagonic insulinei (deficit relativ de insulin). Glicemia gravidei este meninut n limite normale prin stabilirea unui echilibrul ntre creterea rezistenei tisulare la insulin i creterea secreiei de insulin. La unele gravide, la care rezistena tisular la insulin este mai mare dect hipersecreia de insulin, apare DZ gestaional. Acesta se poate exprima ca o scdere a toleranei la glucoz sau ca diabet zaharat propriu-zis.

14

Dup naterea copilului, cnd echilibrul hormonal al mamei se restabilete, DZ gestaional dispare. n unele cazuri, sarcina declaneaz un diabet zaharat de tip 1 (mai rar) sau de tip 2 (mai frecvent). Complicaiile diabetului zaharat A. Complicaii acute 1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic 2. Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz B. Complicaii cronice 1. Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic) 2. Complicaii microvasculare specifice (microangiopatia diabetic) - retinopatie diabetic - nefropatie diabetic - neuropatie diabetic A. Complicaii acute ale DZ 1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic Cetoacidoza diabetic este o acidoz metabolic determinat de: - supraproducia de corpi cetonici - hipoinsulinismul duce la intensificarea lipolizei periferice prin activarea lipazei hormonosensibile, cu mobilizare crescut a AGL; - metabolizarea hepatic a AGL este orientat preferenial pe calea oxidrii, cu apariia unor cantiti crescute de acetil-CoA din care se formeaz corpi cetonici; - incapacitatea organismului de metabolizare i eliminare urinar a excesului de corpi cetonici rezultai din supraproducia hepatic. Cetoacidoza diabetic este o urgen metabolic ce poate duce la moartea pacientului. Ea poate fi declanat de factori care accentueaz deficitul insulinic: - boli infecioase acute; - infarct acut de miocard; - accidente vasculare cerebrale; - ntreruperea tratamentului cu insulin; - intervenii chirurgicale; - sarcin; - stres etc. n DZ, cetoacidoza metabolic este iniial compensat (pH-ul plasmatic se menine n limite normale prin intervenia mecanismelor compensatoare): - activitatea sistemelor tampon celulare i extracelulare (sistem tampon bicarbonat/acid carbonic); - activitatea rinichiului, prin care se elimin cantiti crescute de valene acide i se reabsorb cantiti importante de bicarbonat; ntr-o deshidratare sever, gradul de compensare renal este redus datorit scderii presiunii de perfuzie renal (filtrarea glomerular i reabsorbia tubular scad); - activitatea aparatului respirator; creterea concentraiei plasmatice de H stimuleaz chemoreceptorii de la nivelul centrilor respiratori bulbari, cu polipnee (creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii) i hiperventilaie alveolar.

15

n condiii de cetoacidoz, se elimin o cantitate crescut de bioxid de carbon (acid potenial, care mpreun cu apa formeaz acid carbonic). Apare respiraia acidotic (Kussmaul) cu miros de aceton (corp cetonic volatil, eliminat respirator). Cnd mecanismele compensatoare sunt depite, n condiiile unei producii permanent crescute de corpi cetonici, apare cetoacidoza diabetic decompensat, cu scderea pH-ului sanguin. Efectele negative ale acesteia, care pot explica apriia comei diabetice cetoacidotice sau chiar moartea pacientului, sunt: 1) scderea tonusului vascular (acidoza scade afinitatea proteinelor contractile pentru calciu) determin hipotensiune arterial i staz sanguin n circulaia periferic (acidoza induce vasodilataie), cu scderea ntoarcerii venoase, a umplerii ventriculare i scderea debitului cardiac (scderea debitului cardiac determin hipoperfuzie tisular generalizat, inclusiv la nivel cerebral); 2) scderea contractilitii miocardice contribuie la scderea debitului cardiac (alturi de deshidratare, scderea ntoarcerii venoase i tulburrile potasiului); 3) inhibiia unor sisteme enzimatice determin grave tulburri metabolice celulare, inclusiv la nivel cerebral, amplificate de deshidratare (apa este mediul de reac ie al proceselor biochimice); 4) inhibiia pompelor de Na/K, inclusiv la nivel cerebral, tulbur procesele electrofiziologice; Na extracelular ptrunde n celule iar K intracelular iese (hiponatremia i hiperpotasemia determin grave tulburri de ritm ce duc la scderea debitului cardiac). Ca urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetic decompensat determin afectarea sever a funciilor cerebrale, cu pierderea strii de contien i instalarea comei cetoacidotice. Dispariia senzaiei de sete duce la accentuarea deshidratrii globale (oc hipovolemic) ce accentueaz tulburrile. 2. Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz se definete prin absena cetoacidozei, n condiii de hiperosmolaritate plasmatic, exclusiv hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic). Criterii de diagnostic: - hiperosmolaritate plasmatic peste 350 mOsm/l; - hiperglicemie peste 600 mg/dl; - pH plasmatic peste 7,25; HCO3- peste 15 mEq/l; - deshidratare masiv; - absena cetozei. Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz apare la un pacient cu DZ tip 2 neglijat, cu semne de ateroscleroz. Ateroscleroza cerebral explic alterarea osmoreglrii, cu instalarea toleranei crescute pentru hiperosmolaritate (absena senzaiei de sete). Pe acest fond, pot aciona factorii declanatori ai comei (factori care accentueaz deshidratarea hiperton realizat prin pierderi de lichide

16

hipotone). Deshidratarea duce la hiperosmolaritate plasmatic, hiperglicemic i hipernatremic (peste 350 mOsm/l). Factori care pot accentua tendina la deshidratare sunt: - boli febrile; - infarct miocardic acut i accidente vasculare cerebrale; - medicamente cu aciune hiperglicemiant; - nerespectarea regimului hipoglucidic. n DZ tip 2, insulinemia plasmatic, suficient pentru inhibiia cetogenezei, este insuficient pentru prevenirea hiperglicemiei (este inhibat utilizarea periferic a glucozei datorit modificrilor hemodinamice periferice, ca efect al hiperosmolaritii i deshidratrii). Astfel, poate fi explicat absena cetoacidozei. n coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz poate aprea o acidoz metabolic prin hiperproducie de acid lactic (hipovolemia, rezultat al deshidratrii, explic hipoperfuzia i hipoxia tisular), n condiiile scderii eliminrii renale de acid lactic (insuficien renal funcional prin scderea irigaiei renale datorit hipovolemiei). Acidoza lactic sever contribuie la suferina cerebral, n special prin inhibiia sistemelor enzimatice neuronale i poate duce la instalarea comei. Fiziopatologia insuficienei cardiace Definiie Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom determinat de incapacitatea cordului de a asigura debitul circulator necesar activitii metabolice optime a esuturilor (exprimat pe unitate de suprafa corporal), precum i de a asigura ntoarcerea venoas (pe unitatea de timp). Clasificare-denumiri * Din punct de vedere al originii defectului 1. n IC dreapt defectul aparine cordului drept. Exist staz n sistemul venelor cave din spatele atriului drept (AD) i presiune de umplere crescut n ventriculul drept (VD). 2. n IC stng defectul aparine cordului stng. Exist presiune de umplere crescut n ventriculul stng (VS) i presiune crescut n atriul stng (AS), precum i staz pulmonar, n spatele AS. 3. n IC global exist presiune de umplere crescut n ambii ventriculi i staz, att pulmonar, ct i sistemic. IC poate fi de la nceput global (tulburri grave de ritm, miocardite) sau, mai frecvent, ea este iniial stng; prin suprasolicitarea VD i apoi a AD, IC devine global. * Din punct de vedere al modalitii de instalare i al evoluiei 1. IC acut este instalat printr-un proces patologic aprut brusc (infarc miocardic acut, rupturi de cordaje sau alte structuri cardiace, tromboembolism pulmonar masiv etc.). 2. IC cronic este instalat n urma unui proces patologic ce afecteaz n timp, progresiv, funcia cordului. * Din punct de vedere al condiiilor n care apar manifestrile caracteristice IC 1. n IC latent, manifestrile caracteristice lipsesc n condiii de repaus. Uneori exist o scdere discret a DC, evideniabil prin diverse metode de nvestigaie

17

(scderea fraciei de ejecie, ce reprezint raportul ntre debitul sistolic i volumul telediastolic ventricular). 2. n IC manifest, tulburrile caracteristice apar n condiii de repaus. * Din punct de vedere al originii tulburrilor fiziopatologice 1. n IC anterograd predomin tulburrile fiziopatologice i manifestrile determinate de scderea debitului cardiac. Ischemia tisular, cu hipoperfuzie cerebral, muscular i renal, explic semnele neuropsihice, oboseala muscular i retenia hidrosalin (prin scderea filtratului glomerular). 2. n IC retrograd predomin tulburrile fiziopatologice i manifestrile determinate de staza sanguin retrograd i creterea presiunii sanguine venoase n amonte de sediul tulburrii cardiace. n IC congestiv apar manifestri de congestie venoas, secundar creterii presiunii venoase. Termenul definete coexistena stazei pulmonare cu staza sistemic. IC hipodiastolic apare ca urmare a deficitului de umplere ventricular (pericardit constrictiv, cardiomiopatii restrictive etc.). IC refractar sau ireductibil reprezint o form clinic a IC, caracterizat prin imposibilitatea controlrii simptomatologiei caracteristice sub un tratament corect aplicat. Elemente de fiziologie cardiac Debitul cardiac depinde de: 1. presarcin; 2. contractilitate (inotropism); 3. postsarcin; 4. frecvena cardiac. 1. Presarcina Presarcina este mecanismul prin care poate crete fora de contracie ventricular n funcie de creterea gradului de alungire a fibrelor miocardiace realizat naintea contraciei (n timpul diastolei ventriculare) i care depinde de volumul telediastolic (VTD). Creterea presarcinii reprezint un mecanism compensator important n IC acut (acioneaz imediat, fr o perioad de laten). n IC cronic, n care cavitile cardiace sunt dilatate i hipertrofiate, importana acestui mecanism compensator este redus. Conform legii inimii (legea Frank-Starling), fora de contracie a miocardului ventricular crete direct proporional cu VTD pn la o anumit limit, dincolo de care, creterea n continuare a VTD determin scderea forei de contracie ventricular. Aceast relaie poate fi explicat prin particularitile de structur ale sarcomerului. Fibrele musculare miocardice conin benzi de miofibrile, dispuse longitudinal, formate din structuri repetitive numite sarcomere. Sarcomerul reprezint unitatea anatomic i funcional a contraciei. Lungimea optim a sarcomerului, la care este generat o for de contracie maxim, este de 2,2 m. n aceste condiii, cele dou tipuri de microfilamente ale

18

sarcomerului au cea mai mare suprafa de interaciune (cel mai mare numr de situs-uri reactive). * Alungirea sarcomerului peste 2,2 m determin scderea forei de contracie miocardic explicat prin scderea gradului de suprapunere a filamentelor de actin i miozin. Reducerea numrului de situs-uri reactive mpiedic angajarea de legturi actin-miozin. La o lungime a sarcomerului de 3,6 m, filamentele de actin sunt complet retrase din banda A. * Reducerea lungimii sarcomerului sub 1,5 m duce la scderea forei de contracie miocardic. n aceste condiii, filamentele de actin se suprapun dublu unele peste altele, cu scderea sensibilitii situs-urilor contractile pentru Ca2+ i scderea forei de contracie. n condiii fiziologice, lungimea sarcomerului este suboptimal (ntre 1,8-2 m), astfel nct, fora de contracie a miocardului ventricular poate fi crescut printr-o umplere ventricular suplimentar. Miocardul ventricular dispune de rezerve funcionale (rezerv de presarcin) datorit unui numr de situs-uri de interaciune actin-miozin neutilizate la realizarea unei ejecii fiziologice. n condiiile unei suprasolicitri de volum, exist posibilitatea compensrii, deoarece, miocardul ventricular nu funcioneaz cu posibilitile contractile maxime. innd cont de aceste date, formele de insuficien cardiac pot avea drept cauz, att scderea presarcinii, ct i creterea presarcinii, n ambele situaii debitul sistolic fiind sczut. Volumul telediastolic (presarcina) depinde de: - presiunea de umplere ventricular (gradientul de presiune atrioventricular); - compliana ventricular; - durata diastolei ventriculare; a. Gradientul de presiune atrioventricular Gradientul de presiune atrioventricular are o valoare de aproximativ 10-12 mm Hg i la realizarea lui particip sistola atrial n proporie de 20%. Dac sistola atrial este afectat (fibrilaie atrial, flutter atrial, stenoz mitral), gradientul de presiune atrioventricular nu se modific semnificativ. b. Compliana (distensibilitatea) ventricular Compliana ventricular contribuie n proporie de 75-80% la realizarea gradientului de presiune atrioventricular i reprezint raportul dintre variaia VTD i variaia presiunii intraventriculare. * Miocardul ventricular cu complian normal Miocardul ventricular cu complian normal se umple cu un anumit volum de snge (VTD) fr ca presiunea intraventricular s se modifice semnificativ. Compliana ventricular este o proprietate explicat prin structura i proprietile mecanice ale fibrelor miocardice. Acestea sunt formate din componenta contractil (sarcomerul) i componenta elastic. * Miocardul ventricular cu complian sczut Cauzele de scdere a complianei ventriculare sunt: - leziunile ischemice ntinse;

19

- infarctul miocardic ntins; - hipertrofiile ventriculare importante; - compresia pericardic (limitarea extrinsec a umplerii ventriculare). c. Durata diastolei VTD depinde de durata fazei izotone a diastolei, care reprezint timpul efectiv de umplere diastolic. 2. Contractilitatea (inotropismul) Contractilitatea este funcia care permite controlul intrinsec al forei de contracie a miocardului ventricular, independent de condiiile de ncrcare (presarcin / ncrcare de volum i postsarcin / ncrcare de presiune). 3. Postsarcina Postsarcina este fora pe care fibrele miocardice o nving n momentul scurtrii lor, realiznd ejecia ventricular (n timpul fazei izotone a sistolei ventriculare). Postsarcina reprezint suma forelor care se opun ejeciei sngelui n sistemul arterial n timpul sistolei ventriculare. La nivelul fibrei miocardice, postsarcina se reflect n presiunea intraventricular (PIV) care alungete fibrele miocardice i se opune scurtrii lor. Fibrele miocardice trebuie s dezvolte o for contractil suficient de mare pentru a nvinge forele care se opun ejeciei sngelui dar i pentru a realiza aceast ejecie. La nivelul peretelui ventricular, postsarcina se reflect n tensiunea intramiocardic (TIM). Postsarcina este tensiunea dezvoltat n peretele ventricular n timpul ejeciei. TIM variaz, conform relaiei Laplace, n funcie de: - presiunea intraventricular (PIV), direct proporional; - raza (R) cavitii ventriculare, direct proporional (o raz mare ofer o suprafa mare de aciune); - grosimea peretelui ventricular (GPV), invers proporional (la nivelul unui perete ventricular gros exist un numr mare de uniti contractile). Relaia Laplace: TIM = (PIV x R) / GPV * n condiii normale, n timpul sistolei ventriculare TIM nu se modific. Pe msur ce PIV crete, R scade, iar GPV crete. Astfel, este anulat (cel puin parial) efectul creterii PIV: - scderea R ofer o suprafa mai mic de aciune PIV; - creterea GPV face ca PIV s se repartizeze la un numr mai mare de uniti contractile. * n condiii patologice, n timpul sistolei ventriculare TIM crete mult, cu efect defavorabil asupra performanelor cardiace: - crete travaliul fibrelor miocardice, cu creterea consumului de oxigen; - creterea PIV are efect negativ asupra perfuziei coronariene (straturile subendocardice sunt comprimate; n cazuri severe poate scdea i perfuzia miocardului de lucru). Datorit creterii TIM, apare un dezechilibru ntre creterea consumului de oxigen i scderea debitului coronarian i a perfuziei miocardice. 4. Frecvena cardiac

20

Frecvena cardiac influeneaz DC, n condiiile n care ceilali factori de care depinde performana cardiac (presarcina, contractilitatea i postsarcina) rmn constani. Clasificarea etiopatogenic a insuficienei cardiace A. IC prin afectarea funciei sistolice 1. Afectarea funciei sistolice prin suprasolicitare hemodinamic 2. Afectarea funciei sistolice prin scderea primar a contractilitii sau prin scderea eficienei contraciei B. IC prin afectarea funciei diastolice A. IC prin afectarea funciei sistolice 1. Afectarea funciei sistolice prin suprasolicitare hemodinamic n IC prin suprasolicitare hemodinamic, miocardul este iniial normal din punct de vedere morfofuncional. n evoluia acestui tip de IC apare i tulburarea de contractilitate. Suprasolicitarea (suprancrcarea) hemodinamic se poate realiza prin: - creterea presarcinii (suprancrcare de volum); - creterea postsarcinii (suprancrcare de rezisten). Insuficiena cardiac prin creterea presarcinii Insuficiena cardiac prin creterea presarcinii se caracterizeaz prin creterea VTD. Presarcina poate fi crescut din cauze cardiace sau extracardiace. a. cauze cardiace - insuficiene valvulare - insuficiena aortic (IA) - insuficiena pulmonar (IP) - insuficiene atrio-ventriculare (insuficiena mitral / tricuspidian) - unturi intracardiace (comunicri anormale ntre atrii / ventriculi prin defecte septale / ventriculare) b. cauze extracardiace - fistule arteriovenoase multiple care determin creterea ntoarcerii venoase - hipervolemie (retenie hidrosalin important n hiperaldosteronism sever)

* Insuficiena mitral (IM) Din punct de vedere hemodinamic, IM se caracterizeaz printr-o ejecie care se realizeaz n dou sensuri, anterograd, prin orificiul aortic i retrograd, prin orificiul mitral (deschis n diverse grade). Sngele care regurgiteaz din VS n AS se adaug sngelui care vine din circulaia mic n AS, cu ncrcarea de volum a AS. O cantitate mai mare de snge trece din AS n VS, cu creterea VTD. VS apeleaz la rezervele de presarcin (alungirea fibrei miocardice i alungirea sarcomerului pn la 2,2 m) pentru obinerea unei fore de contracie adaptat unei ntoarceri venoase crescute.

21

Alungirea fibrei miocardice determin dilataia VS, cu creterea razei. Conform relaiei Laplace, TIM ar trebui s creasc i s induc scderea performanelor cardiace. Acest lucru nu se constat (TIM rmne n limite normale) pentru c n IM sunt modificate ambele faze ale contraciei miocardice (izovolumetric i izoton). n condiii normale, exist dou faze ale contraciei miocardului ventricular: - faza izovolumetric (0,04 secunde) n care PIV crete la valori apropiate celor din aort, iar cavitatea ventricular este nchis; - faza izoton (0,28-0,30 secunde) n care PIV este mai mare dect presiunea din aort i are loc ejecia sngelui din VS n aort. n IM dispare faza izovolumetric. n primele 0,04 secunde sngele regurgiteaz din VS n AS, PIV scade, iar raza se reduce. n timpul ejeciei, PIV i R au valori practic normale, ceea ce explic faptul c n insuficiena mitral TIM nu crete. * Insuficiena aortic (IA) Din punct de vedere hemodinamic, umplerea VS se realizeaz anterograd, prin orificiul mitral i retrograd, prin orificiul aortic. n aceste condiii, apare dilataia VS, cu creterea R, dar i a TIM, deoarece, ejecia sngelui se realizeaz doar prin orificiul aortic i PIV crete. Creterea VTD (creterea presarcinii) reprezint mecanismul compensator major n IA prin care se realizeaz ejecia unui debit sistolic (DS) crescut cu o scurtare mai mic a fiecrei miofibrile (efectul geometric al dilataiei). n IA, dilataia ventricular i creterea presiunii sistolice n VS (creterea postsarcinii) determin creterea necesarului de oxigen care nu poate fi asigurat. n diastol, cnd presiunea arterial scade sub normal (ca efect al regurgitrii sngelui din aort n VS), presiunea de perfuzie coronarian scade. De asemenea, straturile subendocardice sunt comprimate datorit creterii TIM. Creterea necesarului de oxigen, n condiiile unui aport redus de oxigen, duce la ischemie miocardic i la scderea performanelor cardiace. Pe msur ce funcia VS se altereaz (fracia de ejecie i DS sistolic scad), apare hipertrofia miocardului ventricular. IA cronic se caracterizeaz prin creterea considerabil a grosimii peretelui ventricular. * Avantajele hipertrofiei ventriculare: - hipertrofia miocardului ventricular asigur o for de contracie mai eficient prin creterea numrului de puni actin-miozin / suprafa de perete ventricular; - creterea grosimii peretelui ventricular (GPV) determin, conform relaiei Laplace, scderea TIM. * Dezavantajele hipertrofiei ventriculare: - hipertrofia VS poate duce la apariia ischemiei miocardice relative, n condiiile unui travaliu crescut i a unui consum mare energetic, prin: - creterea masei miocardice nu este nsoit de creterea reelei coronariene; - presiunea care comprim arterele coronare depete presiunea de perfuzie coronarian; - hipertrofia VS determin alterarea proprietilor elastice ale miocardului ventricular, cu scderea complianei ventriculare, scderea VTD i a performanelor cardiace.

22

Insuficiena cardiac prin creterea postsarcinii Postsarcina poate fi crescut din cauze cardiace sau extracardiace. a. Cauze cardiace pot fi: - stenoze valvulare (stenoza aortic i stenoza pulmonar); - cardiomiopatia obstructiv hipertrofic (n timpul sistolei VS, hipertrofia septului inter-ventricular din vecintatea aortei determin obstrucia orificiului aortic). b. Cauze extracardiace pot fi: - hipertensiunea arterial (HTA) care determin insuficien ventricular stng (IVS); - hipertensiunea pulmonar (HTP) care determin insuficien ventricular dreapt (IVD); - hipervscozitatea sngelui (n poliglobulii). * Stenoza aortic (SA) Cauze de SA pot fi: - endocardita reumatismal (RAA); - valve aortice afectate congenital; - calcificarea valvelor aortice de cauz necunoscut (probabil degenerativ) ce apare la vrstnici etc. Din punct de vedere hemodinamic, SA se caracterizeaz prin obstrucia ejeciei sngelui n timpul sistolei VS, cu scderea fraciei de ejecie (FE) i creterea volumului rezidual sistolic (VRS). n condiiile n care SA se instaleaz acut, VS rspunde la suprasolicitarea de presiune prin dilataie. Dilataia duce la creterea forei de contracie a VS ce poate nvinge rezistenele din calea ejeciei ventriculare. Dezavantajul dilataiei const n creterea PIV i a razei, cu creterea TIM i scderea performanelor cardiace. Mecanismul compensator eficace n SA este hipertrofia VS. n SA sever, majoritatea pacienilor au un DC de repaus n limite normale care nu poate fi crescut suficient n condiii de efort. n faze tardive de evoluie a SA, DC i gradientul sistolic de presiune ntre VS i aort sunt sczute, iar presiunea medie n AS, presiunea n arterele pulmonare i presiunea din VD sunt crescute. B. IC prin afectarea funciei diastolice Acest tip de IC este determinat de deficitul umplerii ventriculare de cauz cardiac. Se mai numete IC hipodiastolic sau insuficien cardiac prin scderea presarcinii. Insuficiena cardiac prin scderea presarcinii Cauzele insuficienei cardiace prin scderea presarcinii sunt: - stenozele atrioventriculare (stenoza mitral i stenoza tricuspidian); - scderea complianei ventriculare; - scderea duratei diastolei (tahicardii paroxistice supraventriculare, fibrilaie atrial/flutter atrial). * Stenoza mitral (SM)

23

Barajul atrioventricular duce la scderea VTD (scderea presarcinii) i suprancrcarea de volum a AS. Creterea presiunii intracavitare n AS are valoare compensatoare. n fazele incipiente ale SM, presiunea crescut din AS menine un gradient de presiune atrio-ventricular suficient de mare pentru umplerea VS. Cu timpul, apare decompensarea AS, cu dou consecine: - scderea presiunii n AS determin scderea gradientului de presiune atrioventricular, cu accentuarea deficitului de umplere ventricular i scderea performanelor VS; - creterea presiunii venoase i capilare pulmonare, cu staz pulmonar i dispnee de efort. Staza retrograd din mica circulaie determin hipertensiune pulmonar (HTP) care reprezint un baraj pentru VD (al doilea baraj) i duce la decompensarea VD, cu instalarea insuficienei cardiace globale. * Scderea complianei ventriculare Scderea complianei ventriculare poate aprea n: - pericardite constrictive sau tamponad pericardic; - ischemii sau leziuni severe; - hipertrofie excesiv; - scdere a contractilitii (determin scderea forei de suciune elastic i creterea VRS); - cardiomiopatii primitive restrictive. * Scderea duratei diastolei Scderea duratei diastolei apare n: - tahicardii paroxistice supraventriculare; - fibrilaie atrial / flutter atrial cu ritm rapid (dispare participarea pompei atriale la umplerea ventricular). Creterea frecvenei cardiace peste 160-180/minut duce la scurtarea diastolei, cu dou consecine: - miocardul este incomplet relaxat, cu scderea complianei VS i scderea VTD; - durata fazei izotone a diastolei scade, cu scderea timpului de umplere ventricular, a VTD i a DC. Factori agravani sau precipitani ai insuficienei cardiace Insuficiena cardiac poate debuta acut sau se poate instala progresiv n evoluia natural a unei boli cardiace. Momentul apariiei IC i gravitatea tulburrilor caracteristice sunt dependente de o serie de factori precipitani sau agravani, care pot fi cardiaci sau extracardiaci. 1. Factori agravani sau precipitani cardiaci Factorii agravani sau precipitani cardiaci reprezint a doua boal cardiac, suprapus peste cardiopatia iniial. * Miocarditele Miocarditele sunt afeciuni inflamatoare de etiologie infecioas, toxic, reumatismal. Miocarditele tulbur activitatea cardiac prin scderea contractilitii miocardice i prin tulburri de ritm i de conducere. * Pericarditele

24

Pericardita lichidian se caracterizeaz prin acumularea de lichid n cavitatea pericardic (tamponad cardiac). Pericardita constrictiv se carcterizeaz prin fibrozarea pericardului care devine inextensibil. Acest tip de patologie pericardic determin insuficien cardiac hipodiastolic. * Endocarditele Endocarditele sunt boli infecioase ce complic de obicei o valvulopatie, pe care o pot agrava rapid. Endocarditele presupun i suprasolicitarea cordului n contextul sindromului febril i al strii septice grave. * Ischemia miocardic Ischemia miocardic, sub diverse forme, poate afecta suplimentar activitatea cardiac prin mai multe mecanisme: - ischemia miocardic scade contractilitatea miocardic i umplerea ventricular diastolic; - hipoxia poate genera tulburri de ritm, uneori severe; - ischemia miocardic afecteaz eficiena contraciei miocardice; - infarctul miocardic acut (cu rupturi de muchi papilari, cordaje, sept, perete ventricular etc.) poate determina IC acut. * Tulburrile funcionale cardiace Tulburrile de ritm i de conducere pot duce la scderea debitului cardiac. Tulburrile de ritm cu frecven mare determin creterea consumului de oxigen, cu apariia hipoxiei miocardice. * Factorii iatrogeni Exist numeroi factori iatrogeni care pot agrava sau precipita o IC: - administrarea de substane cu efect inotrop negativ (-blocante); - explorrile cardiace invazive (cateterismul cardiac); - interveniile chirurgicale pe cord deschis. 2. Factori agravani sau precipitani extracardiaci * Nerespectarea indicaiilor medicale IC poate fi agravat sau precipitat de nerespectarea indicaiilor medicale privind: - regimul alimentar hiposodat; - tratamentul medicamentos; - evitarea eforturilor fizice i respectarea repausului zilnic; - interdicia consumului de alcool, a fumatului etc. * Bolile infecioase Sindromul febril, caracteristic bolilor infecioase acute, presupune apariia tahicardiei care reprezint un factor de suprasolicitare la un pacient cu cardiopatie. Unele toxine bacteriene pot avea un efect nociv direct asupra miocardului. Infeciile pulmonare severe, prin hipoxie i hipercapnie, pot afecta suplimentar metabolismul cardiac. Pneumopatiile cronice, prin hipoxie cronic i vasoconstricie persistent n mica circulaie, determin hipertensiune pulmonar, cu posibilitatea apariiei IVD. * Suprasolicitrile suplimentare de rezisten Crizele de HTA, pe fondul unei stenoze aortice, suprasolicit suplimentar VS i pot duce la IVS acut, cu edem pulmonar acut (EPA).

25

Tromboembolismul pulmonar acut, pe fondul HTP, suprasolicit suplimentar VD i poate duce la IVD acut (cord pulmonar acut). * Suprasolicitrile suplimentare de volum Pe fondul unei IM, pot aprea factori ce reprezint o suprasolicitare suplimentar de volum: - perfuzarea excesiv a pacientului; - sarcina; - retenia hidrosalin la bolnavi cu nefropatii, endocrinopatii etc. * Sindroamele hiperkinetice Sindroamele hiperkinetice se caracterizeaz prin tahicardie, scderea rezistenei vasculare periferice sau a ntoarcerii venoase, creterea vitezei de circulaie a sngelui i a debitului cardiac de repaus: - hipertiroidism; - anemii severe; - fistule arteriovenoase; - ciroza hepatic. Tahicardia suprasolicit cordul prin creterea consumului de oxigen, cu efect defavorabil la pacieni cu hipoxie preexistent sau la pacieni cu sindroame anemice severe. *Interveniile chirurgicale O intervenie chirurgical reprezint o suprasolicitare pentru un pacient cu cardiopatie, prin: - administrarea de perfuzii; - complicaii infecioase; - tromboembolii; - hemoragii importante i hipoxie cardiac; - sindroame febrile. * Condiiile nefavorabile ale mediului ambiant Frigul excesiv poate induce vasoconstricie periferic important, cu creterea postsarcinii prin creterea tensiunii arteriale. Cldura excesiv produce vasodilataie periferic important, cu tahicardie reflex. Altitudinea, prin scderea presiunii oxigenului n aerul atmosferic, afecteaz suplimentar cordul la un pacient cu hipoxie miocardic preexistent. * Stres-ul emoional Emoiile i strile conflictuale pot suprasolicita cordul prin hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic, ce induce creterea forei de contracie i a frecvenei cardiace, cu creterea necesarului de oxigen. Mecanisme compensatoare n insuficiena cardiac Clasificare 1. Mecanisme compensatoare cardiace * Dilataia ventricular * Hipertrofia ventricular

26

2. Mecanisme compensatoare extracardiace * Creterea activitii simpatoadrenergice * Hipervolemia * Creterea extraciei tisulare de oxigen * Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob Dilataia ventricular Dilataia ventricular sau mecanismul diastolic este un mecanism compensator cardiac de urgen care nu are un efect compensator de durat. Dilataia intereseaz n special ventriculii i este important n situaia suprancrcrilor acute de rezisten sau de volum: - cord pulmonar acut prin tromboembolism pulmonar (suprancrcare de rezisten); - insuficiena mitral sau tricuspidian prin ruptur de valv (suprancrcare de volum); - insuficiena aortic (suprancrcare de volum). n suprancrcrile cronice, mecanismul diastolic este puin important. n acest caz, alungirea fibrei miocardice nu se face prin elongaie ci prin adugarea de noi sarcomere legate n serie, astfel nct, apare o hipertrofie excentric nsoit de dilataie. Dilataia ventricular, realizat prin alungirea fibrelor miocardice, are avantaje i dezavantaje. * Avantajele dilataiei ventriculare - La nivel microscopic, prin alungirea diastolic a sarcomerului se realizeaz creterea VTD care are ca efect utilizarea rezervelor de presarcin i creterea forei de contracie a fibrelor miocardice (se poate menine un debit sistolic normal sau chiar crescut). - La nivel macroscopic, creterea VTD are i un efect geometric. Un ventricul dilatat se contract mai puin pentru a ejecta acelai volum de snge, astfel nct, debitul sistolic poate fi meninut la un nivel corespunztor necesitilor metabolice tisulare cu o scurtare mai redus a fibrelor miocardice. * Dezavantajele dilataiei ventriculare - Creterea razei cavitii ventriculare, cu creterea TIM (creterea postsarcinii), duce la un travaliu crescut al fibrelor miocardice, cu creterea consumului de ATP i a necesarului de oxigen. Necesarul crescut de ATP ar putea fi asigurat de un aport crescut de oxigen la nivelul miocardului ventricular. n condiiile unei dilataii excesive, aportul crescut de oxigen nu poate fi asigurat. Dilataia excesiv nu poate asigura un debit coronarian corespunztor, deoarece: - reeaua coronarian nu se dezvolt proporional cu gradul dilataiei; - creterea TIM determin scderea perfuziei coronariene. - Alungirea excesiv a sarcomerului peste 2,2 m determin epuizarea rezervei de presarcin i scderea forei de contracie a miocardului.

27

- Apariia insuficienelor valvulare funcionale reprezint un efect al dilatrii inelului fibros pe care se inser valvele atrioventriculare. Hipertrofia ventricular Suprasolicitrile hemodinamice cu evoluie ndelungat determin apariia hipertrofiei miocardice, mecanism compensator ce caracterizeaz IC cronic. Hipertrofia ventricular (HV) este procesul reprezentat de creterea masei musculare miocardice prin sinteza de noi uniti contractile (noi sarcomere) care se adaug la cele preexistente. Prin creterea sintezei de proteine contractile i a numrului de sarcomere, crete fora de contracie ventricular. Conform legii Laplace, TIM = (PIV x R) / GPV, TIM este dependent de presiunea intraventricular (PIV) i de volumul intraventricular, exprimat prin raz (R). n condiii de suprasolicitare hemodinamic, meninerea TIM n limite normale se poate realiza prin creterea grosimii peretelui ventricular (GPV) sau prin scderea razei cavitii, ambele situaii fiind caracteristice hipertrofiei concentrice. * Hipertrofia ventricular excentric apare n suprasolicitri de volum ale: - VS (insuficien mitral, insuficien aortic); - VD (defect septal ventricular). Caracteristicile HV excentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular este puin crescut; - masa total ventricular este puin crescut; - diametrul cavitii ventriculare este crescut. * Hipertrofia ventricular concentric apare n suprasolicitri de presiune ale: - VS (hipertensiunea arterial sistolic, stenoza aortic, coarctaia de aort); - VD (hipertensiune pulmonar primar sau secundar). Caracteristicile HV concentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular este crescut; - diametrul cavitii ventriculare este sczut; - masa total ventricular este mult crescut. Creterea activitii simpatoadrenergice Creterea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic are efecte inotrop i cronotrop pozitive, cu posibilitatea creterii debitului sistolic i a debitului cardiac. Scderea debitului cardiac stimuleaz baroreceptorii arteriali, cu arterioloconstricie periferic selectiv n zone n care exist receptori adrenergici (esut muscular, esut adipos, tegumente, rinichi, viscere abdominale). Prin acest mecanism (centralizarea circulaiei), debitul cardiac este dirijat spre organele vitale (creier, miocard) unde nu se produce vasoconstricie. Venoconstricia determin mobilizarea sngelui din depozite, cu creterea ntoarcerii venoase, a presarcinii i a performanelor contractile ale cordului. Tahicardia (pn la o anumit limit) determin creterea debitului cardiac, n condiiile unui debit sistolic sczut: DC = frecvena cardiac x debitul sistolic

28

Creterea activitii simpatoadrenergice, cu creterea inotropismului cardiac, are i dezavantaje: I. Efecte defavorabile cardiace - Stimularea excesiv cardiac (prin tahicardie i creterea forei de contracie miocardic) indus prin nivelul crescut de catecolamine duce la creterea necesarului de oxigen, care nu poate fi asigurat prin creterea debitului coronarian. - Tahicardia indus de catecolamine poate duce la scurtarea diastolei, cu scderea umplerii diastolice (scade VTD) i a performanelor cardiace. II. Efecte defavorabile asupra circulaiei periferice - Eliberarea sistemic (de la nivelul suprarenalelor) de catecolamine, cu vasoconstricie periferic intens i prelungit, duce la creterea postsarcinii (suprancrcarea de presiune a VS). - Vasoconstricia periferic determin hipoxie tisular cu acidoz metabolic lactic. Hipervolemia Hipervolemia duce la mbuntirea performanelor contractile cardiace prin utilizarea rezervei de presarcin. Hipervolemia poate reprezenta un element de decompensare cardiac ce poate induce scderea debitului sistolic, staz pulmonar, venoas, hepatic i edeme periferice. Hipervolemia determin o umplere diastolic ventricular mai bun i se realizeaz prin retenie hidrosalin la nivel renal. Retenia hidrosalin se datoreaz scderii eliminrilor renale de ap i sare explicat prin mai multe mecanisme: - activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron; - creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH); Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron Scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular, datorit scderii DC, determin stimularea aparatului juxtaglomerular, cu eliberare de renin. Renina transform angiotensinogenul n angiotensin I. Angiotensina I este transformat de enzima de conversie n angiotensina II, cu efecte: - vasoconstricie periferic intens (rol n meninerea tensiunii arteriale); - stimularea secreiei de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a corticosuprarenalei. Aldosteronul stimuleaz reabsorbia sodiului, i secundar a apei, la nivelul tubilor renali. Hiperaldosteronismul secundar are un rol important n retenia hidrosalin. Creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH) n condiii normale, ADH eliberat din hipofiza posterioar stimuleaz reabsorbia renal a apei. Stimularea receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie inhib secreia de ADH. n insuficiena cardiac, dei exist hipervolemie, aceasta nu inhib secreia de ADH. Stimularea ndelungat a receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie duce la pierderea sensibilitii acestora.

29

Mecanismul compensator reprezentat de hipervolemie are i dezavantaje: - hipervolemia poate determina o suprasolicitare ventricular (de volum) care anuleaz efectul de cretere a presarcinii printr-o umplere diastolic mai bun; - retenia hidrosalin favorizeaz apariia edemelor periferice i a edemului pulmonar acut. Creterea extraciei tisulare de oxigen Creterea extraciei tisulare de oxigen (pe unitatea de volum) reprezint un mecanism compensator tisular n IC aprut ca o adaptare la hipoperfuzia tisular. Aceeai cantitate de oxihemoglobin cedeaz esuturilor mai mult oxigen dect n mod normal, cu creterea diferenei arterio-venoase de oxigen. Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob este un mecanism compensator extracardiac ce apare la pacieni cu DC mult sczut, de obicei, n condiii de efort. Prin acest mecanism compensator, scade consumul de oxigen n esuturile periferice (musculatur scheletic, teritoriul cutanat etc.) i se asigur necesarul de oxigen esuturilor care nu folosesc metabolism anaerob (cord, creier). Dezavantajul acestui mecanism compensator este producerea de acid lactic, cu acidoz metabolic lactic. Acidoza determin scderea afinitii proteinelor contractile pentru Ca++, cu scderea capacitii contractile a miocardului. FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROSALIN Apa total din organism reprezint n mod normal 60-65% din greutatea corpului i este repartizat n dou sectoare hidrice: 1. sectorul hidric intracelular (reprezint 40-45% din greutatea corporal); 2. sectorul hidric extracelular (reprezint 20% din greutatea corporal) care cuprinde dou compartimente (subsectoare) hidrice: a. compartimentul intravascular (reprezint 5% din greutatea corporal); b. compartimentul interstiial (reprezint 15% din greutatea corporal). Creterea procentului de ap la nivelul acestor sectoare hidrice caracterizeaz sindroamele de hiperhidratare (extracelular, celular sau global), iar scderea procentului de ap caracterizeaz sindroamele de deshidratare (extracelular, celular sau global). Exist i tulburri hidrice mixte (ntr-un sector hidric exist hiperhidratare, iar n cellalt exist deshidratare). Gradientul osmotic este fora care acioneaz la nivelul unei membrane semipermeabile (membrana celular) care separ dou compartimente lichidiene cu presiuni osmotice diferite. Datorit acestei fore, apa se deplaseaz ctre compartimentul unde presiunea osmotic este mai mare pn cnd presiunile osmotice ale celor dou compartimente lichidiene se egalizeaz. Meninerea repartiiei normale a apei ntre cele dou sectoare hidrice (celular i extracelular), precum i deplasrile hidrice patologice ntre acestea depind de gradientul de presiune osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular.

30

O soluie izoton (normoton) este soluia care are aceeai tonicitate ca plasma normal, soluia hiperton, respectiv hipoton, este soluia care are o tonicitate mai mare, respectiv mai mic, dect a plasmei normale. Deplasrile hidrice ntre vas i interstiiu se realizeaz la nivelul pereilor capilari i depind de mai muli factori. 1. Raportul dintre - gradientul de presiune hidrostatic ntre vas i interstiiu - gradientul de presiune coloid-osmotic ntre vas i interstiiu * Presiunea hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 25 mmHg. * Presiunea hidrostatic interstiial are o valoare negativ (-7mmHg). Gradientul de presiune hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 32 mmHg (conform acestui gradient de presiune, apa are tendina de a trece din vas n interstiiu). * Presiunea coloidosmotic (presiunea osmotic exercitat de proteine) are o valoare plasmatic normal de 28 mmHg. * Presiunea coloidosmotic din interstiiu este 4,5 mmHg. Gradientul de presiune coloidosmotic este 23,5 mmHg (conform acestui gradient de presiune, apa este atras din interstiiu n vas). Deoarece la captul arteriolar al capilarului gradientul de presiune hidrostatic are o valoare mai mare dect cea a gradientului de presiune coloidosmotic, se produce o deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu; * Presiunea hidrostatic la captul venular al capilarului scade la 9 mmHg. Gradientul de presiune hidrostatic la captul venular al capilarului este 16 mmHg, valoare inferioar celei care reprezint gradientului de presiune colid-osmotic (valoarea acestui gradient nu se modific); Deoarece la captul venular al capilarului gradientul de presiune coloid-osmotic depete gradientul de presiune hidrostatic, apa din interstiiu este recuperat n vas (n condiii fiziologice, volumul circulant rmne nemodificat). 2. drenajul limfatic al apei interstiiale O parte din apa interstiial este drenat prin capilarele limfatice i, prin canalul toracic, ajunge n sistemul venos. 3. permeabilitatea membranei capilare n condiii fiziologice, prin peretele capilar trec doar molecule mici (nu trec proteine), astfel nct, se menine gradientul de presiune coloidosmotic ntre sectorul intravascular i cel interstiial. Dac apar leziuni capilare, procese inflamatoare sau substane care cresc permeabilitatea membranei capilare, are loc o extravazare proteic nsoit de o deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu.

31

n condiii patologice, tulburrile hidrice pot fi, sau nu, asociate cu modificri ale tonicitii plasmatice.

A. Tulburri hidrice asociate cu modificri ale tonicitii plasmatice (extracelulare) Modificrile de tonicitate (hipertonia i hipotonia osmotic) determin deplasri hidrice ntre sectorul celular i cel extracelular datorit tulburrii echilibrului osmotic ntre aceste sectoare. Hipertonia osmotic extracelular Hipertonia osmotic extracelular apare datorit creterii concentraiei extracelulare a particulelor osmotic active. n aceste condiii, valoarea global a presiunii osmotice plasmatice (extracelulare) este peste 310 mosm/l (valoare normal: 285-295 mosm/l). Hipertonia osmotic extracelular poate fi: - hipernatremic (asociat, de obicei, cu hipercloremie); - hiperglicemic; - mixt. a) Hipertonia osmotic hipernatremic Hipernatremia reprezint creterea concentraiei plasmatice a Na peste 147 mEq/l (valoare normal: 136-145 mEq/l) i poate fi: - hipernatremie absolut (acumulare extracelular predominant de Na fa de ap); - hipernatremie relativ (pierderi din sectorul extracelular predominant de ap fa de Na). I. Hipertonia osmotic prin hipernatremie absolut se poate produce prin: - ingestia acccidental a unor cantiti importante de ap de mare (puternic hiperton); - administrarea unor perfuzii cu soluii saline hipertone la bolnavi cu oligoanurie (care nu pot elimina excesul de Na i ap); - scderea eliminrilor renale predominant de Na fa de ap (hiperaldosteronism sever). n aceste condiii, acumularea extracelular predominant a Na fa de ap (hiperhidratarea extracelular hiperton) duce la creterea presiunii osmotice extracelulare i la apariia unui gradient osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular care determin transferul unei cantiti de ap celular ctre sectorul extracelular. Tulburarea hidric aprut este de tip mixt (hiperhidratare extracelular hiperton asociat cu deshidratare celular). Consecine fiziopatologice 1. Creterea volemiei determin: - creterea debitului cardiac; - hipertensiune arterial;

32

- accidente vasculare hemoragice; - insuficien ventricular stng; - edem pulmonar acut. 2. Acumularea hidrosalin interstiial poate duce la apariia edemelor. 3. Deshidratarea celular determin: - suferina sistemului nervos central manifestat prin agitaie, somnolen, mioclonii, convulsii, com i moarte prin paralizia funcional a centrilor vitali; - senzaie de sete determinat de creterea presiunii osmotice la nivelul neuronilor din centrul setei, prin reducerea cantitii de ap celular; - hipertermie (reducerea termolizei datorit scderii secreiei sudorale); - uscciunea mucoaselor (explic jena la deglutiie, tulburrile de fonaie etc.). II. Hipertonia osmotic prin hipernatremie relativ se poate produce prin: - pierderi din sectorul extracelular predominant de ap fa de Na (pierderi de lichide hipotone); - prin reducerea aportului de ap (n condiiile unor eliminri hidrice fiziologice). * Pierderile hidrice patologice pot fi: - pierderi digestive - vrsturi abundente; - sindroame diareice; - fistule digestive; - aspiraiile i splturile gastrice; - pierderi renale (afeciuni nsoite de poliurie) - insuficiena renal cronic (faza poliuric); - insuficiena renal acut (faza de reluare a diurezei); - diabetul zaharat decompensat (poliurie osmotic); - diabetul insipid (poliurie prin deficit de hormon antidiuretic); - pierderi pe cale respiratorie (prin hiperventilaie) - stri febrile; - accidente vasculare cerebrale; - tumori cerebrale; - stri de acidoz metabolic sever (respiraie Kusmaul); - pierderi pe cale cutanat (hipersudoraie) - stri febrile; - hipertermie. * Scderea aportului de ap poate aprea n urmtoarele circumstane: - lipsa apei; - alterarea sau dispariia senzaiei de sete (com, traumatisme cranio-cerebrale, tulburri psihice etc.); - dificulti de ingestie (plgi maxilo-faciale, disfagii severe, stenoze esofagiene, trismus la bolnavii cu tetanos, hidrofobie la bolnavi cu rabie etc). Pierderea din sectorul extracelular predominant de ap duce la hipernatremie i la creterea presiunii osmotice extracelulare (deshidratare extracelular hiperton). n aceste condiii, o parte din apa celular este atras n sectorul extracelular de unde continu s se piard, cu apariia deshidratrii globale (extracelular i celular). Consecine fiziopatologice 1. Scderea volemiei determin: - hipotensiune arterial; - tahicardie reflex;

33

- scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i moarte; - scderea filtrrii glomerulare, pn la oligoanurie. 2. Deshidratarea extracelular poate explica: - globii oculari hipotoni, nfundai n orbite; - persistena pliului cutanat. 3. Deshidratarea celular Suferina cerebral datorat deshidratrii neuronale este amplificat i de hipoperfuzia i hipoxia cerebral, consecine ale hipovolemiei importante. b) Hipertonia osmotic hiperglicemic O cretere a glicemiei cu 18 mg/dl fa de valorile fiziologice crete osmolaritatea extracelular cu 1mosm/l. Hiperglicemia important (diabet zaharat decompensat) poate realiza un gradient osmotic ntre sectorul extracelular i celular, cu deplasare hidric dinspre sectorul celular spre sectorul extracelular. n aceste condiii, exist i pierderi hidrice din sectorul extracelular (prin poliurie osmotic indus de glicozurie). n lipsa unui tratament corect al diabetului zaharat decompensat, apare o deshidratare global. c) Hipertonia osmotic mixt De cele mai multe ori, hipertonia osmotic din diabetul zaharat este mixt. Pe lng hiperglicemie, exist i hipernatremie relativ (prin pierderi renale predominant hidrice n raport cu Na). O form grav de hipertonie osmotic mixt este coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, cu hiperosmolaritate de 350450 mosm/l, hiperglicemie de 500-1500 mg/dl i hipernatremie peste 150 mEq/l). Hipotonia osmotic extracelular Scderea tonicitii extracelulare se ntlnete relativ rar n practica medical. Hipotonia osmotic extracelular poate fi determinat doar de scderea natremiei (de obicei, asociat cu scderea Cl plasmatic). Hipoglicemia, chiar sever, nu determin scderea osmolaritii extracelulare cu mai mult de 3-4 mosm/l (scdere nesemnificativ). Hipotonia osmotic hiponatremic Hiponatremia reprezint scderea concentraiei plasmatice a Na sub 135 mEq/l i poate fi: - absolut (scade cantitatea total de Na prin pierderi predominant de Na n raport cu apa; se pierd lichide hipertone); - relativ (acumulare n sectorul extracelular predominant de ap n raport cu Na). I. Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut apare prin pierderi renale de Na nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice; pierderea este predominant de Na: - nefrita care pierde sare (alterarea reabsorbiei tubulare a Na); - scderea secreiei de aldosteron (hipoaldosteronismul sever); - tratamentul cu diuretice care inhib reabsorbia tubular de Na.

34

Pierderea de lichid hiperton (pierdere predominant de Na n raport cu apa) din sectorul extracelular determin deshidratare extracelular hipoton. Scderea tonicitii sectorului extracelular determin un transfer de ap extracelular spre sectorul celular, cu apariia hiperhidratrii celulare. Tulburarea hidric este mixt (deshidratare extracelular hipoton cu hiperhidratare celular). Consecinele fiziopatologice ale deshidratrii extracelulare Consecinele fiziopatologice ale hiperhidratrii celulare - Hiperhidratarea cerebral poate duce la creterea presiunii intracraniene, cu: - cefalee intens; - grea i vrsturi de tip central; - crampe musculare; - convulsii, delir, com i moarte prin afectarea centrilor vitali. - Hiperhidratarea neuronilor din centrul setei determin absena senzaiei de sete (bolnavul are repulsie fa de ap). II Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ se produce n urma scderii natremiei prin acumularea predominant de ap fa de sodiu n sectorul extracelular. Cauze de hiperhidratare extracelular hipoton sunt: - ingestia de lichide hipotone (ap) la bolnavi cu eliminare hidric sczut (oligoanurie); - administrare de perfuzii hipotone la bolnavi cu oligoanurie; - hipersecreia hormonului antidiuretic. Hipotonia sectorului extracelular determin un transfer de ap ctre sectorul celular, cu apariia hiperhidratrii globale (extracelular i celular). Consecinele fiziopatologice ale hiperhidratrii extracelulare i ale hiperhidratrii celulare (vezi anterior). B. Tulburri hidrice care nu sunt asociate cu modificri ale tonicitii extracelulare Meninerea la valori normale a tonicitii extracelulare explic echilibrul osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular (n condiii normale nu se produc deplasri hidrice ntre aceste sectoare). 1. Deshidratarea extracelular normoton (izoton) Deshidratrile extracelulare izotone se produc prin pierderea din sectorul extracelular de ap i Na n aceeai proporie ca cea din plasma normal. Cauzele deshidratrilor extracelulare izotone sunt: - hemoragiile acute (medii i severe); - pierderile importante de plasm (arsuri ntinse); - hipoaldosteronismul de gravitate mic sau medie (scderea reabsorbiei tubulare de Na determin i o scdere proporional a reabsorbiei de ap; un hipoaldosteronism grav implic o reducere sever a reabsorbiei tubulare a Na, cu pierdere predominant de Na fa de ap i cu apariia deshidratrii extracelulare hipotone); - transpiraiile abundente etc. Consecinele fiziopatologice ale deshidratrilor extracelulare izotone sunt legate de hipovolemie (vezi anterior).

35

2. Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele) Hiperhidratarea extracelular izoton se produce prin acumularea n sectorul extracelular de ap i Na n cantiti proporionale (tonicitatea extracelular nu se modific). Edemele reprezint hiperhidratri izotone localizate n spaiul interstiial. Principalele mecanisme de producere a edemelor 1. Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor, prin: - hipervolemia aprut ca rezultat al reteniei renale de ap i Na (n cantiti echivalente), produs prin hiperaldosteronism primar sau secundar (de severitate mic sau medie): - hiperaldosteronism primar; - insuficiena cardiac stng; - insuficiena hepatic; - sindromul nefrotic; - staza sanguin venoas, n - insuficiena cardiac dreapt (staz venoas retrograd generalizat); - insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare (staz venoas regional). 2. Scderea presiunii coloidosmotice plasmatice aprut n hipoproteinemii, n special hipoalbuminemii (albumina deine rolul major n exercitarea presiunii coloid-osmotice plasmatice), este caracteristic: - insuficienei hepatice (deficit de sintez proteic); - sindromului nefrotic (pierderi renale de proteine); - gastroenteropatiei exsudative (pierderi digestive de proteine); - malnutriiei, malabsorbiei (deficit sever de aport proteic). Scderea presiunii coloidosmotice produce un dezechilibru al forelor de care depind schimburile hidrice ntre capilare i interstiii (predomin presiunea hidrostatic intracapilar). O scdere relativ a proteinemiei, respectiv a albuminemiei, apare n hemodiluie. Aceasta apare ca rezultat al reteniei renale hidrosaline importante (prin exces de aldosteron sau ADH). 3. Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale apare prin blocarea circulaiei limfatice ntr-un anumit teritoriu, prin: - infiltrarea staiilor ganglionare cu celule leucemice sau celule maligne metastazante; - procese inflamatorii (limfadenite); - extirparea chirurgical a unor staii ganglionare; Edemul care se produce exclusiv prin acest mecanism patogenic se numete limfedem. n patologie exist i scderi ale drenajului limfatic al apei interstiiale cu caracter sistemic (insuficiena cardiac dreapt cu staz venoas retrograd). 4. Creterea permeabilitii capilare apare la nivelul focarelor inflamatoare i este determinat de aciunea unor mediatori cu proprieti hiperpermeabilizante vasculare: histamine, prostaglandine i leucotriene, componente C3a i C5a ale complementului activat (anafilatoxine), citokine, kinine etc.

36

Prin creterea permeabilitii capilare se produce un transfer de proteine din capilar n interstiiu, cu reducerea gradientului de presiune coloidosmotic i predominana gradientului de presiune hidrostatic. n aceste condiii, apare o acumulare hidric n interstiiul zonelor inflamate. Mai rar, poate aprea creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare, n situaii patologice nsoite de eliberarea sistemic a mediatorilor cu aciune de cretere a permeabilitii vasculare: - ocul anafilactic (alergic); - hipoxia sever generalizat (oc hipovolemic, oc toxico-septic etc.). Pentru formarea edemelor, n special a edemelor generalizate, acioneaz n acelai timp mai multe mecanisme patogene, cu predominana unuia sau altuia, n funcie de afeciunea care st la baza apariiei edemului. Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa teritoriului afectat Edemele sistemice sunt produse prin alterarea unor factori care acioneaz sistemic (la nivelul ntregului organism): - creterea cu caracter generalizat a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor: - retenie renal hidrosalin important (hiperaldosteronismul secundar i excesul de ADH din insuficiena cardiac stng, insuficiena hepatic, sindromul nefrotic, tratamente cu doze mari de glucocorticoizi); - staz venoas retrograd sistemic (insuficiena cardiac dreapt); - scderea presiunii coloidosmotice plasmatice produs prin hipoalbuminemie sever (insuficien hepatic, sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativ, sindroame severe de malnutriie i malabsorbie); - creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare (forme grave de oc hipovolemic, toxico-septic, anafilactic). Odat cu formarea edemelor sistemice, cnd cantitatea de ap acumulat n interstiii este important, volemia tinde s scad. n aceste condiii, apar mecanismele compensatorii ale hipovolemiei: - activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (datorit scderii perfuziei renale); - creterea descrcrilor de ADH (volum-receptorii percep tendina de reducere volemic). Hiperaldosteronismul secundar i excesul de ADH cresc reabsorbia renal de Na i ap. Persistena factorilor patogeni ai edemelor sistemice determin n continuare trecerea apei n interstiii, cu scderea volemiei (se instaleaz un cerc vicios de autontreinere a edemelor). Edemele regionale afecteaz unele teritorii (sunt mai mult sau mai puin ntinse): - edemele membrelor inferioare apar n: - insuficiena venoas cronic (prin creterea presiunii hidrostatice n capilare datorit stazei venoase); - obstrucii venoase (n tromboze sau tromboflebite ale venelor profunde). - limfedemele aprute n obstrucii limfatice sau ale ganglionilor limfatici prin neoplasme, leucemii, filarioz, rezecii ale unor grupuri ganglionare, aplazia vaselor limfatice (mecanismul de producere a acestui tip de edem este scderea drenajului limfatic);

37

- ascita este o form particular de edem regional i const ntr-o acumulare hidric la nivelul cavitii peritoneale; ascita apare n ciroza hepatic prin mai multe mecanisme (creterea presiunii hidrostatice n vena port, scderea presiunii coloidosmotice plasmatice i scderea drenajului limfatic la nivel hepatic). Edemele locale se produc prin creterea localizat a permeabilitii capilare sub aciunea unor mediatori eliberai la nivelul focarelor inflamatorii sau n cursul reaciilor alergice locale.

38