Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
D SN7A7 MIN7AL
pentru copiii din Romnia
Cercetare social calitativ
Consultan tiinifc:
Dr. Corneliu Crn, Cercettor tiinifc principal CURS metodologie de cercetare
Mihaela Manole, coordonator proiect Organizaia Salvai Copiii expert asisten
social i protecia copilului
Coordonare cercetare:
Ciprian Grdinaru
Colectivul de autori:
Ciprian Grdinaru sociolog
Diana Stnculeanu psiholog
Transcriere interviuri i focus group-uri:
Alexandra endrea, Ana Ristoiu, Lavinia Stoica, Oana Calfa, Teodora Panduru.
Echipa de cercetare mulumete Filialelor Salvai Copiii din judeele Constana, Braov, Iai,
Dolj, Trgu Mure, Suceava i Vaslui pentru implicarea n culegerea datelor.
Totodat, Organizaia Salvai Copiii mulumete tuturor medicilor, psihologilor, consilierilor
colari, cadrelor didactice, prinilor i copiilor care au participant la studiul de fa.
Acest material a fost creat n cadrul proiectului ngrijire de calitate pentru copii - Servicii
comunitare n sntatea mintal, realizat prin contribuia fnanciar a Guvernului Norvegian.
ISBN 978-973-8942-89-9
3 Cercetare social calitativ
Cuprins
INTRODUCERE 4
I OBIECTIVELE STUDIULUI 5
II METODOLOGIE 6
III CONTEXT NAIONAL 8
IV DIFICULTI ALE COPILULUI CU O TULBURARE DE SNTATE MINTAL 13
IV.I SISTEMUL DE SNTATE MINTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Instituii specializate n oferirea de servicii de sntate mintal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
IV.II SISTEMUL DE EDUCAIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Provocarea integrrii colare a copiilor cu risc/ tulburare de sntate mintal . . . . . . . . . . . . . 20
V TRASEUL COPIILOR CU TULBURRI DE SNTATE MINTAL
N SISTEMUL DE NGRIJIRI PSIHOSOCIALE 25
VI STIGMATIZAREA I CONTEXTE SOCIALE ALE STIGMATIZRII 31
VIICONCLUZII I RECOMANDRI 35
VIII.1 Principalele concluzii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
VIII.2 Recomandri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
VIII N LOC DE NCHEIERE sau un making of al studiului 37
IX ANEXE 41
I. Instrumente de cercetare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
II. Date statistice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
INTRODUCERE
De 20 de ani, Salvai Copiii Romnia promoveaz i apr drepturile copiilor din ntreaga ar.
n Convenia Organizaiei Naiunilor Unite cu privire la drepturile copilului, ratifcat de Romnia
prin Legea nr.18/1990, este stipulat dreptul copilului de a se bucura de cea mai bun stare de sntate pe
care o poate atinge i de a benefcia de serviciile medicale i de recuperare necesare pentru asigurarea
realizrii efective a acestui drept.
Cum nu exist sntate fr sntate mintal, asumarea unui demers care s i vizeze n mod direct
pe copiii cu tulburri de sntate mintal ca i grup vulnerabil cu caracteristici i nevoi specifce, a
devenit o prioritate pentru o organizaie cu istoric n dezvoltarea de servicii i programe destinate
copiilor vulnerabili.
Urmare freasc a inaugurrii Centrului de Educaie Emoional i Comportamental pentru Copii,
ce ofer servicii gratuite pentru copii cu tulburri de comportament, depresie, anxietate, comportament
agresiv, ADHD, studiul de fa a pornit de la necesitatea evalurii strii de fapt a sistemului de servicii
de sntate mintal destinate copiilor i adolescenilor din Romnia.
Cercetarea reprezint un prim pas n identifcarea i evaluarea obiectiv a dimensiunii difcultilor,
lacunelor, dar sperm i resurselor unui sistem complex, n care, adeseori, copilul cu un diagnostic de
tulburare de sntate mintal se pierde pe traseul labirintic al referirii ntre profesioniti i instituii.
Acest prim pas ne dorim s fe urmat fresc de cel al construirii de soluii i transferrii de bune
practici, care s conduc la creterea calitii vieii tuturor copiilor din acest grup vulnerabil.
Salvati Copiii mulumete tuturor profesionitilor care, prin bunvoina lor, au fcut posibil
elaborarea acestui material.
Gabriela Alexandrescu
Preedinte Executiv
Organizaia Salvai Copiii
5 Cercetare social calitativ
I. OBIECTIVELESTUDIULUI
Cercetarea Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia a avut ca principal
obiectiv descrierea traseului copiilor i adolescenilor cu difculti din sfera sntii mintale (de
tipul: tulburarea de hiperactivitate i defcit de atenie - ADHD, tulburri de anxietate, depresie,
tulburri de conduit etc), n sistemul romnesc de servicii psihosociale.
Prin traseu al copilului am defnit ansamblul legturilor psiho-sociale i de status dezvoltate
de copilul cu o tulburare de sntate mintal n relaia cu totalitatea persoanelor cu care intr n
contact (specialiti n domeniul sntii mintale, specialiti n medicin de familie i pediatric,
profesioniti n domeniul proteciei copilului, cadre didactice, consilieri colari, colegi etc.). Mai exact,
prezentul raport de cercetare urmrete s evidenieze, pe de o parte, modelele tipice (pattern-urile)
de identifcare (cine identifc aceste probleme, n ce context sunt identifcate, cui sunt adresate ulterior
etc.) i de referire / colaborare ntre specialitii implicai n tratarea acestor tulburri (cum i ctre
cine refer specialitii implicai n identifcarea, evaluarea i tratarea acestor tulburri medici pediatri,
de familie i psihiatri, consilieri colari, psihologi i psihoterapeui). Pe de alt parte, traseul copilului
urmrete s descrie legturile dezvoltate de acesta cu o serie de instituii implicate n socializarea sa
(grdini, coal, familie, grup de prieteni / grup de egali).
Exceptnd elementele care descriu traseul copilului, studiul de fa urmrete s descrie modalitile
de abordare terapeutic (cum sunt privite de ctre profesionitii n domeniu interveniile psiho-educaionale,
medicale i comportamentale / ce se face efectiv pentru tratamentul copiilor cu tulburrile menionate mai
sus) i s sublinieze nevoile de informare ale specialitilor din sistemul de sntate mintal.
innd cont de caracterul exploratoriu al studiului, raportul de cercetare surprinde i o serie de
elemente legate de: difcultile copilului cu tulburri de sntate mintal n raport cu instituiile
specializate n acest sens, dar i n relaia cu sistemul educaional, de protecie a copilului, a grupul lui
de egali etc.
Nu n ultimul rnd, cercetarea de fa dorete s ofere recomandri i/sau soluii n vederea
mbuntirii serviciilor de sntate mintal adresate copiilor i adolescenilor.
n completarea cercetrii calitative, studiul Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii
din Romnia conine i o parte cantitativ, de analiz de date, care a avut drept obiectiv sublinierea
ponderii diferitelor tulburri de sntate mintal din totalul copiilor care au benefciat de serviciile
instituiilor specializate.
6 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
II. METODOLOGIE
n acord cu obiectivele propuse pentru acest studiu s-a optat, ntr-o prim etap a demersului de
cercetare, pentru o abordare de tip calitativ pentru a pune n eviden modalitile de interaciune
ale profesionitilor din sistemul de sntate mintal, nevoile lor de informare, traseul copiilor i
adolescenilor cu risc sau diagnosticai cu diferite tulburri de sntate mintal, modul de relaionare
a acestora cu coala, familia sau grupul de prieteni etc.
Cercetarea calitativ, de tip exploratoriu, a urmrit att identifcarea percepiilor i atitudinilor
specialitilor din domeniul sntii mintale, ale profesorilor i prinilor copiilor cu tulburri din acest
spectru cu privire la problematica desprins din obiectivele studiului, ct i identifcarea posibilelor
soluii pentru mbuntirea serviciilor de sntate mintal adresate copiilor i adolescenilor.
Pentru a obine o imagine de ansamblu a problematicii studiate, cercetarea calitativ a avut
urmtoarele grupuri int:
1. Medici specializai n psihiatrie infantil sau neuro-psihiatrie infantil;
2. Psihologi clinicieni/psihoterapeui;
3. Medici de familie;
4. Medici pediatri;
5. Reprezentani ai direciilor de asisten social i protecie a drepturilor copilului;
6. Consilieri colari;
7. Cadre didactice;
8. Prini;
9. Copii.
Metodele de cercetare folosite au fost Focus Group-ul i Interviul individual n profunzime,
metode ce permit investigarea detaliat a percepiilor i atitudinilor subiecilor. Focus Group-ul
ca i tehnic de cercetare calitativ poate f descris drept o discuie moderat, centrat pe o tem bine
stabilit (focalizat) la care particip ntre 6 i 12 persoane, innd cont de omogenitatea opiniilor,
structura de vrst a participanilor, caracteristici de ordin socio-demografc sau de status, etc. Selecia
participanilor este fcut pe baza unui chestionar de recrutare care asigur omogenitatea grupului de
discuie i fltreaz n acelai timp participanii dup caracteristicile socio-demografce dorite.
Principalele motive pentru care a fost ales Focus Group-ul n cazul studierii opiniilor cadrelor
didactice, prinilor i copiilor au fost:
- posibilitatea de a genera o cantitate mare de informaii despre subiectul propus,
- ofer respondenilor prilejul de a-i exprima n detaliu sentimentele, opiniile i atitudinile,
- prin procesul interaciunii de grup, se obine o perspectiv mai ampl a fenomenului social
studiat, find fltrate, n acelai timp, opiniile i atitudinile marginale.
Interviul individual n profunzime este, de asemenea, o tehnic de cercetare calitativ care presupune
discuie moderat, centrat pe o tem bine stabilit sau pe un calup de teme. O astfel de tehnic de
cercetare este util n cazul studiilor asupra unui domeniu profesional (medici, psihologi, specialiti n
domeniul proteciei copilului etc.), deoarece timpul i locul desfurrii interviurilor pot f mai uor
adaptate la programul participanilor.
n afar de considerentele care in de programul participanilor, alte motivaii ale alegerii acestei
tehnici de cercetare (interviu individual n profunzime) au fost:
- posibilitatea de a explora n detaliu opiniile persoanelor participante, fr a face apel la
rspunsuri prestabilite,
7 Cercetare social calitativ
- utilitatea crescut n analiza unor subiecte de cercetare complexe sau pentru care nu exist
iniial sufciente informaii,
- dezvoltarea unei relaii de ncredere ntre cercettor i participant poate permite abordarea
unor subiecte mai delicate sau considerate tabu.
Datele obinute prin metoda Focus Group-ului i a Interviului individual n profunzime sunt
utile n sens de pattern-uri de raportare la o anumit stare de fapt, opinie/atitudine etc. Interpretarea
acestora este bazat pe metoda analizei de coninut. Trebuie menionat c datele sociale astfel culese
nu au reprezentativitate statistic, n sens de procente.
Structura ghidurilor de interviu i focus group a urmrit urmtoarele teme: modalitile
specifce de raporare la sistemul de sntate mintal pediatric, nevoile de informare i de formare
a specialitilor n domeniu, modul de indentifcare i referire a tulburrilor de sntate mintal,
modaliti de abordare terapeutic, identifcarea contextelor n care pot aprea difculti legate de
stigmatizare. (intrumentele de cercetare sunt disponibile n anexa 1)
Cercetarea calitativ a fost realizat n urmtoarele locaii: Bucureti, Braov, Trgu Mure,
Constana, Suceava, Iai, Vaslui i Dolj.
n total au fost realizate 75 de interviuri i 12 focus group-uri. Structura interviurilor i focus
group-urilor pentru fecare grup investigat a fost urmtoarea:
Nr. Grup investigat Metoda abordat Nr. de uniti
1. Medici psihiatri i neuro-psihiatri Interviu n profunzime 16
2. Medici de familie Interviu n profunzime 12
3. Medici pediatri Interviu n profunzime 12
4. Psihologi clinicieni Interviu n profunzime 16
5. Consilieri colari Interviu n profunzime 16
6. Cadre didactice Focus Group 6
7. Prini Focus Group 4
8. Copii Focus Group 2
9. Reprezentani ai ANPFDC Interviu n profunzime 2
10. Reprezentani ai Ministerului Sntii Interviu n profunzime 1
Cercetarea cantitativ a fcut parte dintr-o a doua etap a studiului i a fost bazat pe metoda
analizei datelor sociale.
Principalul obiectiv al acesteia a fost evidenierea (numeric sau procentual) a diferitelor tipuri
de tulburri de sntate mintal din totalul cazurilor avute de o anumit instituie specializat
n acest sens, a fost trimis o solicitare de date ctre 44 de instituii de specialitate centre de sntate
mintal pentru copii i adolesceni, spitale de psihiatrie sau secii de psihiatrie infantil.
Analiza este bazat pe 128.702 de cazuri de copii cu o tulburare de sntate mintal, care au
benefciat de serviciile instituiilor care au rspuns solicitarii noastre, n anii 2008, 2009 i n semestrul
I al anului 2010.
Procedeele de analiz sunt cele specifce statisticii descriptive sau infereniale.
8 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
III. CONTEXTNAIONAL
Datestatisticeidocumentedestrategie
Datele referitoare la sntatea mintal a copilului i adolescentului din Romnia sunt obinute prin
raportarea la datele internaionale furnizate de Organizaia Mondial a Sntii (Child and Adolescent
Mental Health Policies and Plans, 2005)
1
, precum i la Anuarul Statistic 2007.
Tabel nr 1 Estimarea numrului de copii cu tulburri de sntate mintal din Romnia
Numr total de
copii n Romnia
(Anuarul Statistic
2007
2
)
Datele internaionale valori
medii
Estimarea numrului de copii cu
probleme de sntate mintal din
Romnia
4403545
20 % dintre copii au probleme
sau tulburri de sntate mintal
care le afecteaz funcionarea
880709 copii cu probleme i tulburri
de sntate mintal
Din care
13% copii cu tulburri de
anxietate (anxietate generalizat,
anxietate social, fobii, anxietate
de separare, atacuri de panic)
572461 copii cu tulburri de anxietate
5% ADHD 220177 copii cu ADHD
3.5% copii cu depresie clinic 154124 copii cu depresie
2% copii cu tulburare de
conduit
88070 copii cu tulburare de conduit
1% schizofrenie i tulburri
psihotice
44035 copii cu schizofrenie si
tulburri psihotice
1 din 500 (0.2%) copii cu
autism i tulburri pervazive de
dezvoltare
8807 cu autism
1
Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans, 2005
2
Anuarul Statistic 2007
9 Cercetare social calitativ
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii (2001) sntatea mintal este acea stare de bine n care
individul este pe deplin contient de abilitile sale, poate s fac fa situaiilor difcile ale vieii de zi cu
zi, este productiv la locul de munc i are sentimentul satisfaciei pentru munca depus i este capabil s
contribuie la dezvoltarea comunitii n care triete.
Cele mai frecvente tulburri de sntate mintal n rndul copiilor i adolescenilor sunt: tulburrile
de anxietate, depresia, ADHD, problemele de comportament agresiv, de tip bullying, care merg pn
la tulburrile de conduit etc.
10 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
Politici
Documentele Organizaiei Naiunilor Unite importante pentru domeniul sntii mintale a
copilului i adolescentului sunt Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului (ratifcat
de Romnia nc din anul 1990) i Principiile pentru protecia persoanelor cu tulburri psihice i
ale ameliorrii ngrijirilor de sntate mintal coninute n Rezoluia 46/119 a Adunrii Generale a
Organizaiei Naiunilor Unite din 17 decembrie 1991.
Pn la adoptarea Legii privind promovarea sntii mintale i protecia persoanelor cu
tulburri psihice (487/2002) i a pachetului legislativ privitor la drepturile copilului n anul 2004 nu
a existat cadrul legal comprehensiv i nici mecanismele concrete de verifcare a implementrii acesteia
i monitorizare a drepturilor i sntii mintale a copilului i adolescentului.
Strategia n domeniul sntii mintale a Ministerului Sntii din Romnia
2
i propune
s furnizeze servicii de sntate mintal accesibile, de calitate i bazate pe nevoile existente, ntr-un
mediu ct mai puin restrictiv precum i programe acoperitoare de promovare, prevenire i educaie n
sntate mintal. Prin aceast Strategie, Ministerul Sntii consider ca find fundamental plasarea
n poziie prioritar, n cadrul modulului de prevenie, a programelor i aciunilor ce vizeaz sntatea
mintal a copiilor i adolescenilor.
Strategia naional n domeniul proteciei i promovrii drepturilor copilului 2008-2013
3
este
prima strategie care se adreseaz tuturor drepturilor copilului n Romnia. n ceea ce-i privete pe copiii
cu probleme de sntate mintal sau la risc de a dezvolta acest tip de probleme, Strategia reafrm i
susine dreptul copiiilor cu handicap fzic i mental de a benefcia de condiii de via normale i decente
care s le garanteze demnitatea, s le favorizeze autonomia i s le faciliteze participarea activ la viaa
colectivitii, precum i ameliorarea n fapt a situaiei reale a copiilor cu tulburri de comportament.
n prezent, Centrul Naional de Sntate Mintal a naintat forurilor decidente Strategia naional
de sntate mintal a copilului i adolescentului document n lucru.
Servicii
Dreptul la sntate este recunoscut de legislaia n vigoare, toi copiii pn la vrsta de 18 ani
avnd calitatea de asigurat, fr plata contribuiei n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate,
ceea le confer dreptul de a benefcia de asisten medical proflactic i curativ (inclusiv pentru
probleme de sntate mintal) n condiiile prevederilor actelor normative care reglementeaz materia
asigurrilor sociale de sntate.
ngrijirile de sntate mintal pentru copii i adolesceni n Romnia se concentreaz, n prezent, n
spitalele de psihiatrie (15 clinici de psihiatrie a copilului i adolescentului i de neuropsihiatrie infantil
sau secii de psihiatrie infantil - Arad, Arge, Bihor, Braov, Brila, Bucureti, Cluj, Dolj, Galai, Iai,
Neamt, Sibiu, Timi, Vaslui) i sunt subordonate unui model excesiv biologizant. Exist 20 de Centre
comunitare de sntate mintal (CSM) pentru copii i adolesceni: Bacu , Bihor, Braov, Bucureti,
Cluj, Constana, Galai, Hunedoara, Iai, Mehedini, Neamt, Olt, Prahova, Suceava, Sibiu, Tulcea,
Vaslui cu aproximativ 200 de profesioniti de sntate mintal (psihiatri, psihologi, asisteni medicali,
2
Strategia n domeniul sntii mintale a Ministerului Sntii din Romnia, www.ms.ro
Strategianaionalndomeniulprotecieiipromovriidrepturilorcopilului2008-2013,www.copii.ro
11 Cercetare social calitativ
asisteni sociali). Nu exist dect o comunicare formal ntre unitile cu paturi, cele ambulatorii,
medicii pediatri i medicii de familie, iar continuitatea ngrijirilor se limiteaz adesea la continuitatea
administrrii unui anumit medicament psihotrop. n opinia public persist imaginea negativ a bolii
psihice, a purttorilor acestor boli, a spaiilor de ngrijire i chiar a celor ce o ngrijesc.
Recomandrile Comitetului ONU pentru Drepturile Copilului
n ultimul Raport alternativ 2003-2007
4
trimis de Salvai Copiii Romnia ctre Comitetul ONU cu
privire la drepturile copilului, se fac referiri la aspecte specifce privind sntatea mintal a copilului
n Romnia.
! n prezent sntate mintal n Romnia nseamn spital de psihiatrie, este subordonat nc
modelelor medicale;
! Nu exist comunicare ntre instituiile care ofer servicii de ngrijire pe termen lung i cele de
tip ambulator, continuitatea ngrijirilor nsemnnd de cele mai multe ori doar continuitate n
administrarea aceluiai medicament;
! Exist cteva semne de ntrebare cu privire la pregtirea profesionistului din domeniul sntii
mintale, la conceptul de echip terapeutic precum i comunitate terapeutic evaluate la
nivel internaional ca subdezvoltate
5
.
! Datorit stigmei asociate tulburrii de sntate mintal, accesarea serviciilor disponibile n
spitale este limitat;
! Condiiile existente n numeroase faciliti de ngrijire genereaz riscuri suplimentare pentru
sntatea pacientului;
n iunie 2009 Comitetul ONU pentru drepturile copilului a fcut Romniei urmtoarele
recomandri
6
:
1. Romnia va dezvolta un document strategic comprehensiv, incluznd: promovarea sntii
mintale; prevenirea suicidului i a comportamentului violent; servicii ambulatorii i spitaliceti
pentru copiii i adolescenii cu probleme de sntate mintal; programe de sprijin pentru
copiii i familiile cu risc;
2. Comitetul recomand alocarea de resurse adiionale n vederea satisfacerii nevoilor copiilor
cu probleme de sntate mintal la nivel naional, cu atenie special acordat copiilor cu risc
major, celor aparinnd grupurilor minoritare, copiilor lipsii de ngrijirea prinilor, celor
care triesc n srcie sau sunt n confict cu legea.
3. Dezvoltarea de competene pentru medici de familie, asistente medicale, asisteni sociali i
ali profesioniti din asistena primar, n domeniul sntii mintale i emoionale a copiilor
i adolescenilor;
4. Realizarea unui studiu comprehensiv, multidisciplinar, n vederea evalurii problemelor de
sntate, inclusiv a celor de dezvoltare psiho-social, a copiilor i adolescenilor, cu date segregate
pe vrste i sex;
4
Salvai Copiii romnia, Raport Alternativ, www.salvaticopiii.ro
5
PeerReview2006,EvaluationMissiononMentalHealthinRomaniasReport
6
CommitteeontheRightsof theChild,Considerationof ReportsSubmittedbyStatesPartiesUnderArticle44of theConvention
12 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
Comitetul i-a exprimat cu precdere ngrijorarea cu privire la faptul c nu exist sufciente
departamente de psihiatria copilului i adolescentului, copiii find adesea plasai n instituii pentru
aduli, unde nu primesc ngrijiri adecvate.
De asemenea, cazurile frecvente de suicid la copii i adolesceni, statisticile privind violena n
coal precum i lipsa programelor de prevenie n acest sens, reprezint motive suplimentare de
ngrijorare.
13 Cercetare social calitativ
IV. DIFICULTIALECOPILULUICUOTULBURARE
DESNTATEMINTAL
Pentru a reliefa difcultile ntmpinate de copiii cu tulburri de sntate mintal, cercetarea calitativ a
urmrit principalele contexte/ instituii sociale n/ cu care aceti copii interacioneaz: instituii specializate n
oferirea de servicii de sntate mintal i din domeniul proteciei copilului, familie, grup de prieteni, coal.
Astfel, principalele difculti cu care se confrunt acetia, pot f grupate n funcie de aceste contexte.
IV.I. SISTEMUL DE SNTATE MINTAL
Instituii specializate n oferirea de servicii de sntate mintal
n prezent, ngrijirile de sntate mintal pentru copii i adolesceni se concentreaz n Romnia
n spitale de psihiatrie sau secii de psihiatrie infantil din alte tipuri de uniti sanitare. Exist,
de asemenea, aproximativ 20 de centre de sntate mintal pentru copii i adolesceni. Cercetarea
calitativ a urmrit reprezentarea ct mai echilibrat a diferitelor tipuri de instituii din sistemul
de sntate mintal, att din perspectiva tipului acestora, ct i geografc i ca mrime a localitii.
Totodat, la interviurile desfurate au participat att profesioniti implicai direct n acest sistem
(medici specializai n psihiatrie i neuropsihiatre infantil, psihologi clinicieni, asisteni medicali,
asisteni sociali), ct i medici de familie i pediatri.
nainte de a meniona principalele tipuri de probleme identifcate, trebuie subliniat c acestea sunt
caracteristice sistemului ca atare, cercetarea social urmrind identifcarea unor pattern-uri, nu a unor
probleme punctuale sau locale.
Principala difcultate subliniat de ctre participanii la interviuri este faptul c sistemul public de
sntate mintal pediatric este excesiv orientat spre aspectele curative n detrimentul preveniei:
Ideea ar f s poi face prevenie, nu doar intervenie. Dar pentru asta ai nevoie de un sistem
altfel gndit, ai nevoie de colaborare cu diferite instituii, de la coal la protecia copilului. Este
nevoie de programe de informare n rndul populaiei, de asigurarea unei anumite igiene a
sntii mintale. La noi, psihiatria e mai mult reactiv, copiii ajung aici i noi reacionm la
problemele lor...dar asta este...cnd nu ai programe i instrumente de screening. S-a dorit poate s
se fac ceva prin transformarea vechilor Laboratoare de sntate mintal n Centre comunitare de
sntate mintal....ns transformarea a fost doar de nume...psihiatria nu a fost adus aproape de
comunitate...
La ce anume v referii cnd spunei c nu a fost adus aproape de comunitate?
S v dau un exemplu...implicarea familiei n terapia copilului...nu poi, nu ai timpul i nici
specialitii la dispoziie s o faci...spre exemplu, aici eu nu am nici mcar asistent social...cine s mi
aduc mie informaii despre familie? Sau altceva...ai vzut, pn acum, campanii de informare
asupra sntii mintale a copilului? Pn nu scoatem psihiatria din secolul XIX i o aducem
aproape de comunitate, nu cred c o s se schimbe nimic...dar pentru asta ai nevoie de resurse,
specialiti i de voin...la noi lipsesc cam toate. (medic psihiatrie infantil)
14 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
O alt vulnerabilitate este dat de numrul insufcient de specialiti din sistem. n majoritatea
centrelor de sntate mintal, dar i a seciilor de psihiatrie infantil unde au avut loc interviuri, unele
categorii de specialiti sunt insufcient reprezentate (psihologii clinicieni - posturile exist, de regul, dar
nu sunt ocupate), iar alte categorii nu sunt deloc prezente: asisteni sociali, ergoterapeui, logopezi etc.
Astfel, posibilitile de intervenie n familie, de identifcare a factorilor de risc psihosociali din mediul
din care provine copilul n cauz sunt reduse:
Sunt dou ture, patru medici i doi psihologi. Noi avem un singur psiholog clinician, ne-ar
trebui doi sau trei. Asta dac ne referim exclusiv la cazurile de psihiatrie, dar sunt i evalurile
copiilor cu paralizii cerebrale, ale celor care au diferite forme de retard etc. ns sistemul nu ii
permite acest lucru, organizarea sistemului nu este pregtit s-i confere acest confort de a lucra
n echip. i ceea ce lipsete de multe ori din echip, ..., e asistentul social. Pentru mine asta este
marea durere. (medic psihiatrie infantil)
Din cte tiu eu sunt vreo dou sute de psihiatri specializai n psihiatrie infantil...la o
populaie de aproximativ patru milioane de copiii...acum vorbim despre copii sntoi, nu de
cei cu probleme...despre care nu avem date cu privire la ci sunt...dar i aa sistemul este foarte
aglomerat. S nu mai vorbim aici de pierderile din sistem...la cum merg lucrurile, mui colegi
pleac... (medic psihiatrie infantil)
n strns legtur cu problema numrului redus de profesioniti din sistem, o alt difcultate
subliniat de ctre specialitii din sistemul de sntate mintal care au participat la interviuri este
numrul mare al pacienilor, raportat la capacitatea sistemului de sntate mintal:
Suntem foarte ncrcai, avem foarte mult de lucru, avem un numr de cazuri, rulajul
pacienilor care vin la noi este mare i asta nseamn c efciena noastr n intervenia terapeutic
scade. (medic neuropsihiatrie infantil)
Difcultatea de a crea echipa terapeutic este un alt impediment identifcat, difcultate care este
generat, n principal, de dou cauze:
Lipsa unor categorii de specialiti, spre exemplu asistenii sociali, sau numrul redus de
psihologi specializai n psihoterapia copilului.
Sistemul este considerat verticalizat n mod excesiv, colaborrile pe orizontal find foarte
reduse (spre exemplu, este difcil de construit o relaie ntre medicul psihiatru i cel de familie,
atta vreme ct acesta din urm nu are competene de screening n sntate mintal).
Aceste dou cauze reliefate mai sus, alturi de difcultatea n comunicarea formal ntre specialitii
implicai (difcultate care este combtut uneori prin crearea unor reele paralele de comunicare la nivel
local bazate fe pe diverse structuri, de regul de tip ONG, care pun diferitele categorii de specialiti n
legtur, fe pe relaiile de amiciie dintre profesionitii implicai) limiteaz, adesea, ngrijirea copilului la
continuarea administrrii medicaiei.
O alt problem este intervenia psihoterapeutic; n sistemul public de sntate acest tip
de intervenie nu prea exist ... trebuie s formm un sistem n care s avem unde s trimitem
pacienii, pentru c aici efectiv nu avem timp s intervenim, munca noastr, munca mea, se refer
numai la diagnostic...se ntmpl de multe ori s nu am posibilitatea s m ntlnesc cu prinii
copilului. Copilul se interneaz, eu l vd n prima zi, trebuie s pun diagnosticul numai vznd
15 Cercetare social calitativ
copilul, fr s am o idee global, s discut cu prinii n primul rnd...nu mai vorbesc despre
educatori, profesori, acolo nu am nicio legtur... nu am timp s discut cu profesori, dirigini, rude
sau alte cunotine...ne limitm la copil. (psiholog clinician)
Sistemul nu ii permite ... s lucrezi n echip... ceea ce lipsete de multe ori din echip...este
asistentul social. ... Treaba lui este s identifce factori psihotraumatizani pe care eu nu am cum
s-i identifc, este o munc de teren, bine structurat, trebuie s aib cunotine excepionale ca s
poat s m ajute s completez ceea ce trebuie s fac. Eu ncerc s fac un puzzle i nu-mi iese fgura
central, nu am toate piesele(...) mai ales ca vin muli copii din familii monoparentale sau familii cu
probleme...acolo trebuie s intri n profunzime ca s poi s ai succes. Astfel find sistemul, de multe
ori terapia se limiteaz la administrarea unui anumit psihotrop. (medic psihiatrie infantil)
n strns legtur cu difcultatea de a crea echipa terapeutic, apare problema nchiderii n sine
a sistemului a lipsei colaborrii efciente cu sistemul educaional i cu cel de protecie a copilului.
Colaborarea cu coala este extrem de redus....pe de o parte este i problema timpului, nu
avem timp s ne ocupm de toate aspectele; este ns i o problem care vine din partea cadrelor
didactice, a diriginilor. Sunt foarte puine cazurile n care un profesor ia legtura cu noi, fe i
pentru a ne ntreba cum trebuie s se comporte cu un copil cu probleme. De asemenea, mai e i
problema consilierilor colari...care din cte tiu eu sunt foarte puini, unul la sute de elevi, dar nici
nu au competene n psihoterapie... (medic psihiatrie infantil)
Eu nu tiu ca la noi n localitate s f existat vreodat o colaborare ntre serviciile de psihiatrie
infantil i coal...nici nu ar avea cine s iniieze, s gestioneze aceast colaborare. i v dai
seama, o mare parte din cazuri sunt uoare sau medii, sunt copii care intr n coal i acolo nu
cred c are cine s i ajute, s i integreze n sistem ....
Pai sunt consilierii colari, nu?
Ei nu au competene de intervenie, ..., nu au nici cea mai vag legtur cu psihoterapia...O alt
problem a mea este colaborarea cu protecia copilului .... sunt anchete care dureaz foarte mult,
intervenia n familie este foarte sczut .... tiu cazuri concrete de copii care au ajuns la noi n
ultim faz din cauz c s-a implicat protecia copilului ... (medic psihiatrie infantil)
Un alt impediment identifcat de specialitii care au participat la interviuri este reticena prinilor,
fapt care se traduce n amnarea prezentrii la medic, sau a solicitrii ajutorului de specialitate, pn
n momentul n care simptomele sunt evidente, iar printele nu mai poate stpni copilul, ori acesta
are difculti evidente de a se integra n diverse colectiviti (grdini, coal):
Este o problem pentru c am ntlnit-o i eu n practic. S lum un caz, un copil. Printele mi
spune c nu tie unde s se duc, i e fric s mearg la psihiatru...copilul lui nu este nebun. Prevenia
i informarea, cultura psihologic a prinilor, a adulilor e precar. (psiholog clinician)
Printele nu tie cui s se adreseze, sau refuz realitatea, o neag i nu merge unde trebuie.
Mai sunt i anumite, cum s le spun eu, poate nu-i bun termenul, aspecte ce in de gndire magic.
Prinii se gndesc c totul o s se rezolve pe cale mistic, religioas, i ncearc acolo pentru
c lucrurile sunt mai retrase, acolo se pstreaz misterul, ..., dac te duci pe un coridor dintr-o
policlinic nu mai e nici un mister. Acolo totul e la vedere, eti vzut, etichetat i societatea te
condamn (medic neuropsihiatrie infantil)
16 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
Atunci cnd nu ai colaborarea din mediul din care provin copiii, s-a oprit totul i aceasta este o
mare nenorocire. Noi colaborm cu tot ce se poate, dar la un moment dat nu ai susinere din parte
celor care ar trebui s aib iniiativa pentru c i ei provin dintr-un mediu dezorganizat i nu-l
pot supraveghea pe copil. Degeaba ncerc eu s-i dau un tratament sau s-l trimit la psihoterapie
pentru c acesta nu merge. Nici printele nu este interesat, l aduce la mine pentru c i se pare lui
c nu e bine, dar vrea peste noapte s se rezolve tulburarea .... dac nu se rezolv imediat, se las,
nu mai vine (medic neuropsihiatrie infantil)
Dup internare sau consultul medicului de specialitate, legtura cu familia copilului i cu acesta
din urm este apreciat ca find mai degrab sporadic, copilul revenind periodic n sistem pentru
tratament. Avnd n vedere motivele enumerate mai sus, majoritatea specialitilor intervievai apreciaz
c tratamentul este axat ntr-o mare msur pe medicaie, n dauna interveniei psihoterapeutice.
Pe de alt parte, prinii de copii cu probleme din sfera sntii mintale care au participat la studiu,
subliniaz o serie de difculti / experiene neplcute avute n relaia cu sistemul public de sntate:
Timpii mari de ateptare / aglomerarea serviciilor de sntate mintal adresate copiilor este
principala problem identifcat de prinii care au participat la studiul de fa:
Am fost la psihiatrie, la o doamn doctor i am stat la ua ei trei ore i jumate, copilul meu nu
rezist att...ce s fac, s-i aduc i de mncare?...i cnd intri (la medic) stai un sfert de ora i se
uit la ceas c se termin programul. (printe)
De asemenea, prinii consider c specialitii din domeniul sntii mintale aloc foarte puin
timp pentru descrierea/ evaluarea problemelor copilului, pentru identifcarea posibilelor soluii
sau pentru a-i ndruma ctre servicii terapeutice alternative:
Te ntreab pe tine: ce ai observat la el, completezi nite chestionare, se uit la el dou minute
dup care ai plecat...pur i simplu ai plecat. Mie mi-au spus: dac nu ai s-i dai medicamentul sta nu
ai s te nelegi cu el niciodat. Dar asta a fost tot, nu mi-au mai spus la ce s m atept, dac s merg
i la psiholog....ntra- devr M. se las pe jos..., e capul rutilor peste tot, nu poate s socializeze cu
nici un copil... (printe)
Cercetarea cantitativ reliefeaz, la rndul ei unele probleme ce caracterizeaz sistemul de sntate
mintal. Informaiile culese evideniaz discrepane semnifcative ntre spitalele i clinicile incluse n
studiu, n ceea ce privete diagnosticul pe care l primesc copiii i adolescenii care acceseaz un serviciu
de sntate mintal. Spre exemplu, procentul copiilor care au fost diagnosticai cu ADHD variaz, n
funcie de clinica n care au benefciat de servicii de sntate mintal, ntre aproximativ 7% i 56%
7
(din
totalul benefciarilor), n anul 2009.
Avnd n vedere aceste discrepane, pot f formulate cteva ipoteze care s explice diferena dintre
date:
Exist ghiduri clinice care recomand proceduri de evaluare i intervenie pentru diferite
tulburri de sntate mintal care:
1. nu au fost nc pilotate i validate n practica profesional;
2. nu au fost distribuite n teritoriu;
3. nu sunt promovate de colegiile profesionale;
7
Datele sunt prezentate n grafcele de mai jos i sunt disponibile, de asemenea, n Anexa II
17 Cercetare social calitativ
Ca urmare a acestui fapt, practica terapeutic scoate la iveal diferene majore ntre profesioniti
n ceea ce privete procesul de evaluare i intervenie terapeutic. Numrul mic al instrumentelor de
evaluare validate pe populaia romneasc, lipsa fondurilor pentru achiziionarea acestora, precum
i pentru fnanarea pregtirii profesionale a specialitilor n vederea utilizrii bateriilor de teste,
sunt factori care genereaz proceduri de evaluare extrem de diferite i, din pcate, cel mai adesea
nestandardizate i subiectiv aplicate.
Exist diferene de competene i pregtire oferite de coala romneasc de medicin n
diferitele etape ale existenei sale. La ora actual, exist n cmpul profesional neuropsihiatri
de copii i psihiatri de copii, cele dou categorii de profesioniti confruntndu-se cu o
cazuistic diferit. ncepnd cu anul 1996, coala romneasc de medicin profesionalizeaz
n domeniile psihiatriei pediatrice i neurologiei pediatrice.
Implicarea clinicilor n studii de farmacoterapie crete probabilitatea identifcrii i
diagnosticrii n exces a copiilor cu o anumit patologie;
Practica utilizrii de stimulente pentru medici n cazul prescripiilor pentru anumite
medicamente recomandate n terapia anumitor patologii;
Sub diagnosticul de ADHD i / sau Tulburarea de conduit se ascund adeseori probleme de
intensitate subclinic, n cazul crora Casa Naional de Asigurri nu deconteaz costurile de
internare. Apare astfel presiunea asupra clinicienilor de a pune diagnostice clinice chiar i n
cazul unor probleme subclinice.
Sistemul de fnanare a psihiatriei este pe caz rezolvat (DRG). Acest lucru crete, potrivit unei
pri a participanilor la interviuri, riscul psihiatrizrii copilului; o parte a problemelor care
pot f tratate ambulatoriu, ajung s fe cazuri internate.
18 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
19 Cercetare social calitativ
20 Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia
IV.II. SISTEMUL DE EDUCAIE