ANEXA 2

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:

ANEXA la FIAM Nr. ___/___

1.ITM care a nregistrat accidentul:

PENTRU NREGISTRAREA

FINALIZARII INCAPACITII Cod jude**: |_|_| Nume Jude: _________

TEMPORARE DE MUNCA

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de

munca):
1. Denumire
angajator: ..............................................................
.

ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:

2. Judeul: |___________| 3. Cod UNIC*: |___________| 4. Localizare
geografic |_______|
*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se
va nscrie Codul Fiscal, iar n cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic
se va nscrie Codul Numeric Personal
5. Localitate: |__________________________|

6. Cod POTAL: |___________|

7. Strada: |___________________________________________________________|
8. Nr. |_____|
9.Bloc .. 10. Scara .. 11. Etaj .. 12. Ap. .. 13. Sect.: .. 14. Fax: ...
15. Interfon |____|
16. Tel.:|_________| 17. Interior: |_______|

18. Adresa e-mail: __________

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de

munca):

1. Tip Angajator: Unitate principala

[] Subunitate [] Sucursala [] Agenie
[] Punct de lucru [] Filiala [] Reprezentanta [ ] Alte tipuri [ ]

2. Forma Juridic:* SA - Societate pe aciuni

[] OC2 - Cooperativa de
consum
[]
*) Se va completa
forma juridic
bifandu-se doar o
singura casuta.

SRL - Societate cu Rspundere [] OC3 - Cooperativa de

credit
[]
Limitat
SCS - Societate n Comandit [] SAG - Societate
simpla
agricol
[]
SNC - Societate n Nume
Colectiv
RA - Regie Autonom

[] OSL - Organizaie cu
scop lucrativ[]
[] ALT - Alta forma
juridic(unitate []

OC1 - Cooperativa
mestesugareasca

economic,
cultural, social,
obsteasca fr
forma juridic
expres)
[] SCA - Societate n
Comandit pe
[]
Aciuni

3. Forma de Capital social

Capital social integral de stat
[] Proprietate obsteasca
[]
Capital social de stat peste 50% [] Proprietate integral strin
[]
Proprietate publica de interes naional i local []
Capital social integral privat
[] Alte tipuri de capital romanesc sau
romanesc si strain []
Proprietate cooperatista
[]

4. Denumire angajator
tutelar: .....................................................................
.........
5. CNP/CUI angajator tutelar: |____________| 6. Judeul angajatorului
tutelar |_________|

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz

accidental de munca):

1. Activ. ec. principala*: Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_|_| Clasa:|_|_|_| 2. Nr.

angaj.|_|_|
---------------------------------------------------------------------------3. Activ.ec. n care este
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
impl. accidentatul*:

4. Alte activ. ec. ale

Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
ag. ec.*:
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
5. Dimensiunea intreprinderii
0
angajati
0 [ ]
50 249 angajati
3 []
1-9
angajati
1 [ ]
250 499 angajati
4 []
10-49 angajati
2 [ ]
500 angj.sau mai multi
5 []
Nr. necunoscut de angaj. 9 []
6. Organizarea activit. de prev. i protecie
CSSM

[]

Nr. lucr. desemnati[]

Asumare de ctre angajator

Servicii interne

[]

Servicii externe

[]

[]

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grupa respectiv Clasa conform

codificarilor
CAEN
----------------------------------------------------------------------------E. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:


1. Numele __________________ 2. Prenumele: _______________________________
(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)
3. Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
(Inscrieti codul numeric personal din actul de identitate al
accidentatului)

F. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data producerii accidentului ziua:|_|_|

luna:|_|_|
anul:|_|_|_|_|

G. DATE DESPRE FINALIZAREA INCAPACITII TEMPORARE DE MUNCA (ITM)

1. TIP ACCIDENT: INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNCA:[] MORTAL []( *)Se va bifa

(la finalizarea ITM)
casuta corespunzat.
tipului accidentului)
2. Data nceperii incapacitii ziua:|_|_|
luna:|_|_|
anul:|_|_|_|_|
3. Data terminrii incapacitii ziua:|_|_|

luna:|_|_|

anul:|_|_|_|_|

4. Nr. zile Incapacitate Temporar |_|_|_| 5. Din care cte zile

de Munca(ITM) cumulate
de spitalizare?
6. Modalitate de terminare a ITM:
Invaliditate: []

Reluare

[]

Deces

|_|_|_|_|
[]

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE - se vor

completa informaiile de la poziia 7)

7. Grad INVALIDITATE: GR.I [] GR.II [] GR.III [] 8. Nr. decizie INV:|____|

Data |_/_/_|

(Se vor bifa casutele corespunztoare situaiei accidentatului/Data

emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz/ll/aaaa)

Semnatura conducatorului unitii (angajatorului)

L.S.
Semnatura inspectorului de munca care a verificat
Formularul

Data ___________

Data ___________