, . .

,l

> "i

r ! SA -. t.

ANATOMIA FIZIOLOGIA OMULUI

CU APLICAII PRACTICE
Pentru coli sanitare postliceale sub redac ia prof. univ. dr. ALEXANDRU TEODOR ISPAS

" ru/.'.Kil

EDITURA DIDACTICA l PEDAGOGICA' "

\aooi
BUCURETI, 2000

Acelt manual este elaborat pe baza programei colare aprobate ' de Ministerul Educaiei Naionale pentru colile sanitare postlice,

ISBN 973-^-9373-4
; , . . ^ " ' ' '

" ^ ' f ;

;
"

.
^ * ?

^wK

Copyright 2000. Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate Editurii Didactice i Pedagogice - Bucureti. :;

- ^*-H

rU H l l iHx/l

, *< ' /' * ',;:

f * ' ;, '

Redactor: Dr. Bianca Vasilescu Tehnoredactor: Anca Pea Coperta: Dumitru malenic

Autori
1. Bunea Dorina - Asist. Univ. Dr. - Catedra de Fiziologie, UMF Carol Davila" Bucureti 2. Drghia Florin - Asist. Univ. Dr. - Catedra de Anatomie, UMF Carol Davila" Bucureti 3. Dumitrache Constantin - Prof. Univ. Dr. - Spitalul C. I. Parhon" Bucureti 4. Filipoiu Florin - Asist. Univ. Dr. - Catedra de Anatomie, UMF Carol Davila" Bucureti 5. Ispas Alexandru Teodor - Prof. Univ. Dr. - Catedra de Anatomie, U M !' Carol Davila" Bucureti 6. Lupu Gheorghe - Asist. Univ. Dr. - Catedra de Anatomie, UMF Carol Davila" Bucureti 7. Poian Ctlina - ef Lucrri Dr. - Catedra de Endocrinologie, UMF Carol Davila" Bucureti 8. Popescu Daniel - Asist. Univ. Dr. - Catedra de Anatomie, UMF Carol Davila" Bucureti 9. Popescu Gabriela - Asist. Univ. Dr. - Catedra de Anatomie, UMF Carol Davila" Bucureti 10. Sepeeanu Ileana - Medic
11. Stanciu Gheorghe - Asist. Univ. Dr., UMF Carol Davila" Bucureti 12. Tu Anca - Asist. Univ. Dr., UMF Carol Davila" Bucureti 13. Trifan Ovidiu - Asist. Univ. Dr., UMF Carol Davila" Bucureti 14. icmeanu Mariana - Conf.,Univ. Dr., UMF Carol Davila" Bucureti 15. Vlad Marius - ef lucrri Dr., UMF Carol Davila" Bucureti 16. Voinea Liliana - ef lucrri Dr., UMF Carol Davila" Bucureti

CUPRINS

,1. Citologie - Asist. univ. dr. Ovidiu Trifan ...........................................................................

11

:,

!L

Celula ................................................................................................................... Membrana celular .......................................................................................... Specilizri ale suprafeei celulare ...................................................................... Jonciuni intercelulare ...................................................................................... Organitele celulare ........................................................................................... Nucleul ........................................................................................................... Matricea citoplasmatic ..................................................................., ................ Sinteza proteinelor ................... '.............................................................................. Ciclul celular .........................................................................................................

11 11 18' 19 20 24 28 . 30 33 34 34 35 [
37

2. Hlstologie - Prof. univ. dr. Alexanru Teodor Ispas......................................................... esuturile epiteliale ................................... .......'.... ........ '. .... .'...... ............................. Epitelii de acoperire ..................................................... ....:.i...............fu..... .....Apt ,,
; Epitelii glandulare .................................................................................................

' - , .

esuturile conjunctive ........................................................................................... esuturi conjunctive propriu -zise .............. .:.........;.......................... :... ............... :: esuturi conjunctive cu funcii speciale .......... ,....; ............................................. esutul cartilaginos .........................................................................................
esutul osos .................................................................... .'............... '....... .-...' ......

39 39: 40 41 .
42

esuturi musculare ................................................................................................

esutul muscular striat scheletic ........................................................................... esutul muscular cardiac .......... .'.'...................................... : ................................. esutul muscular neted ......................................................................................... esutul nervos ......................................................................................................... ..,..,

44
44 50 52 53

Nriirnmil ............................................................................... r ...................... ..."

Nevi ngli i le ................................................... ',........................................................
1

53
58

'

-'"i*

3. Ollnlo|l |l irlrolnglt - Allit. univ. dr. Florin Drghia, Prof. -Univ. Dr. Alexandru Teodor lipas ..........................................................................

Anpwiigeinrnlo privindilitemul 0101 .... M.: ....................................... .....:/ >< 60

Mm fulnglii liniilor............................ v........... .:........ x ........................... ()tipii||*iicM ...........................................................................................
Huhiill fliiii'lliiinl |( oiiolor .................................................. ............... .....:....,l 'ii'lfii uniilor ................................... ,.......! ...................................................... . 61 61

60

60 60

IfNIiMiil nnuilii! |l rtknlillle Inleroiou*..................................................... ..."''' 61

Sclilmiil |i nioulillle trunchiului ..................................................:...

61
68 72 78 81 86 86 90 94 94 94 94

Nrhliul uipulul ................................................................................................... Si'helvtul |l niculiille membrului superior ......................................................... Scheletul bazinului ................................................................................................ Scheletul |i irticuliile membrului inferior .......................................................... Aspecte privind,internul articular- ef lucrri dr. VladMarius ............... .;... ............ Morfologia articulaiilor. Clasificare..................................................................... Micrile articulaiilor........................................................................................... 4. Miologie - Asist. univ. dr. Florin Drghia, Prof. Univ. Dr. Alexandru Teodor Ispas .......... Aspecte generale privind sistemul muscular ................................................................ Forma muchilor ................................................................................................... Structura muchiului scheletic ..............................................................................

''*' Inervaia muchiului scheletic ............................................................................... 95 l', l .. Tipuri de contracie muscular............................................................................... 95 , . | Tonusul muscular .................................................................................................. 96 ' Dinamica organismului ......................................................................................... rrt > Ml Principalele grupe de muchi somatici i aciunile lor ........................................................... W ' Muchii trunchiului ................................................................................................ 97 d?l .. Muchii abdomenului ............................................................................................ 99 6;: , Perineul ................................................................................................................. 102 K'.i .... Diafragma ....................................................................................... i ..................... 103 ''i Muchii capului i gtului ...................................................................................... 104 ''' Muchii membrului superior .................................................................................. 108 ;j '!. .. Muchii membrului inferior ................................................................................... 111 $. Aparatul respirator ........................................................................................................... -Anatomia aparatului respirator - Asist. univ. dr. Florin Filipoiu ................................... i -' Cavitatea nazal ....................................................................................... : ............ A! ' J> Faringele .................................................................................................................. '-' ' .; Laringele ................................................................................................................ -'' ,' Traheea ........................................................................ :.;.,..,.. ............................. s"' .. Bronhiile................................................................ ; ....................................................................... <*V' .. Plmnii ...................................................................... ;..;...................................... Cavitatea toracic .................................................................................................. ~r Pleura ..................................................................................................................... '.... Mediastinul............................................................................................................. Proieciile pleuro-pulmonare................................................................................. Fiziologia respiraiei - Asist. univ. dr. Dorina Bunea ............... . >................................. Mecanica respiraiei .............................................................................................. Volume, capaciti i debite pulmonare ................................................................. Compoziia aerului atmosferic, expirat i alveolar ................................................. Ventilaia alveolar ................................................................................................ Transportul sanguin al gazelor respiratorii............................................................. Schimburile gazoase tisulare ................................................................................. Reglarea respiraiei ................................................................................................ Fonaia................................................................................................................... 6. Aparatul cardio - vascular ............................................................................................... Anatomie - Asist. univ. dr. Florin Filipoiu .......................................................... .'....... Inima ....................................................... . ................................. ; ......................... Sistemul circulator ................................................................................. .'.............. Fiziologia inimii - Asist. univ. dr. Dorina Bunea ........................................................ Proprietile fiziologice ale muchiului cardiac ..................................................... Ciclul cardiac ...................................................................... ............... ,.......... .!.... Manifestri electrice ale activitii cardiace ............................ ................ ...t .......... : Manifestri mecanice ale activitii cardiace .......................................................... Manifestri acustice ale activitii cardiace ........................................................... Reglarea activi taii inimii..... .................................................. !.;............................. Circulaia arterial ................................................................................................. Circulaia capilar ........................................................................................ i ....... Circulaia venoas .......................................................... : .................................... ......... Circulaia limfatic .......................................................................................... i ...... .................................................................................................................................... Circulaia pulmonar..................................................................................................... Circulaia coronarian ........................................................... i .............................. Circulaia cerebral ............................................................................................... Circulaia splenic ...................................... : ........................ .............. i ...............
?

96 97

i ;

117 117 117 118 118 119 119 119 121 121 122 123 123 123 125 126 127 127 128 129 130 131 131 131 135 142 142 144 145 146 146 147 148 148 149 151 l SI 151 132 152

7i Aparatul digestiv..................................................................... , ..................................

153

vi.1 ':.;.'.

Anatomie - Asist. univ. dr. Florin Filipoiu................ a-, ....................................... Cavitatea bucal.......................................................................................... Glandele salivare .................................. , .................... ........... % ............... Faringele .......................... : ..................................................................... .; Esofagul .................................................................................................... Stomacul...................................................................... , ............................ Duodenul ................................................................................................... Jejuno-ileonul .......................... ,................................................................. Intestinul gros ................................................... ; ....................................... Glandele anexe ale tubului digestiv............................................................... Vena port ................................................................................................. Peritoneul .................................................................................................. Fiziologia digestiei - Asist. univ. dr. AncaTu ..................................................... Digestia bucal ................ .; .........................................................................
Deglutiia ........................................................................................................

153 153 154 155 155 156 158 158 159 161 164 164 165 165
167

j j j J j j
l

; .. v ;

Digestia gastric ......................................................................................... Digestia intestinal ..................................................................................... Fiziologia intestinului gros .......................................................................... Funciile ficatului........................................................................................ Funciile cilor biliare .................................................................................

168 171 175 176 176 177 177 179 180 181 182 183 185 185 185 189 190 191 193 194 194 199 199 199 200 200 201 j ) t j j j

j j !,

|8. Metabolismul - Asist. univ. dr. Anca Tu................................................................... ' Metabolismul intermediar al glucidelor ............................................................... Metabolismul intermediar al proteinelor .............................................................. Metabolismul intermediar al lipidelor ................................................................. Metabolismul energetic ..................................................................................... Termoreglarea.................................................................................................. 9. Vitaminele - Asist. univ. dr. Anca Tu...................................................................... 10. Aparatul excretor - Asist. univ. dr. Gabriela Popescu ...................................... , ........ Anatomia aparatului excretor ............................................................................. Rinichii .......................... , ......................................................................... Cile excretoare ale urinei............................................................................ Vezica urinar ............................................................................................ Uretra masculin ........................................................................................ Uretra feminin .......................................................................................... Fiziologia aparatului excretor............................................................................. Funciile rinichiului .................................................................................... 11. Aparatul genital - Asist, univ. dr. Daniel Popescu.................................................... Aparatul genital masculin .................................................................................. Testiculul ................................................................................................... Cile spermatice ............................................. , .......................................... Punicului spermatic ................................... ...........,.................................. Prostata ..................................................................................................... ................................................................................................................ ; Vezicula seminal ............. , ........................................................................ Glandele bulbouretrale ................................................................................ Penisul ...................................................................................................... Uretra masculin ........................................................................................ Funciile aparatului genital masculin .................................,................................. Fiziologia testiculului exocrin....................................................................... Activitatea endocrin a testiculului ................................................................

: ! ! l : j

' ; '\

201 j 202 202 ' 203 203 203 204

Fiziologia cilor spermatice si a glandelor anexe ............................................. Mecanismul excreiei ................................................................................... Aparatul genital feminin .................................................................................... Ovarul ........................................................................................................ Tubele uterine ............................................................................................. Uterul ........................................................................................................
Vaginul ..................................................................................................................

205 205 206 206 207 208

210

Vulva ....... : ................................................................................................

Clitorisul................................................................................................................ Bulbii vestibulari ..................................................................................................

211
212 212

Fiziologia organelor genitale feminine ................................................................. Fiziologia ovarului ...................................................................................... Fiziologia uterului ....................................................................................... 12. Sistemul endocrin - Prof. univ. dr. Constantin Dumitrache ........................................ Generaliti ...................................................................................................... Hipofza .......................................................................................................... Anatomie ...................................................................................................
Hormonii hipofizei posterioare .............................................................................

213 213 214 217 217 21H 2IX

222

Hormonii hipofizei anterioare .......................................................................

Tiroida ......................................................................................................................... Anatomie ...............................................................................................................

224
2} l 231

' '* " i1 A ' '*"

Hormonii tiroidieni ..................................................................................... Calcitonina ................................................................................................. Paratiroidele .................................................................................................... Anatomie ................................................................................................... Hormonul paratiroidian ............................................................................... Glandele suprarenale .........................................................................................
Anatomie ...............................................................................................................

2)2 233 236 236 236 238

238

Catecolaminele ........................................................................................... Hormonii corticosuprarenali ......................................................................... Androgenii suprarenali ................................................................................. Pancreasul endocrin .................. l ....................................................................... Anatomie ...................................................................................................
Insulina ................................................................................................................. Glucagonul ............................................................................................................ Testiculul endocrin ......................................................................................................

239 241 246 247 247

247 249 249

Anatomie ................................................................................................... Aciunile testosteronului .............................................................................. Ovarul endocrin ............................................................................................... Anatomie ................................................................................................... Aciunile hormonilor estrogeni ..................................................................... 11 Aciunile progesteronului ............................................................................. Epifiza cerebral (glanda pineal) ....................................................................... ' ' Anatomie.............. '................ ; ...................................................................
> ' ' Fiziologia pinealei................................................................................................

249 250 251 251 252 253 254 254

254

. f' '"'' '''<

;

Timusul ........................................................................................................... Anatomie .................................................................................................... Fiziologie ................................................................................................... Placenta - aciuni endocrine ...............................................................................

255 255 255 256

?I3. Sistemul nervos - Asist. univ. dr. George Lupu., ................j....;.:..... ...,;.,.,...,.., ...... t ........ ' Noiuni generale .................................................................... ..'* ...... >i ....... Mduva spinrii ............................................................................ .-...j.- _ ......... Aezare i raporturi ................................................................................:..... Meningele spinale ................................................................ .........; ............ '." Configuraia extern a mduyei spinrii ............................................. , .......... i' :i Structura mduvei spinrii ............................................................................
i }<; Nervul spinal ............................................................................................. ; ....

258 258 260 260 260 260 261

266

'':
.! - :, ,; ''

Tmnchiul cerebral .............................................................................................

Configuraia extern.............................................................. .;..................... -....... Structura ...........................................................; ................................................................................ Nervii cranieni ............................................................................................................. Cerebelul .......................................................................................... .,,........................ Configuraie extern ............................................................................................. Structur ........................................... ,................................................................... Conexiunile i funciile cerebelului ....................................................................... Diencefalul .................................................................................................................. Configuraie extern ......................... , ..................................................................

267
268 269 272 277 277 277 278 279 280

Structura i funciile diencefalului .................................................................

:

281
282

Emisferele cerebrale ....................................................................................................

':.
', i. '.

Configuraie extern .................................................................................... Structur ....................................................................................................

Principalele localizri corticale .................................................................................. Meningele cerebrale ...................................................................................................

282 283
285 287

,;'.. <;":

Fiziologia emiseferelor cerebrale ................................................................. :. Sistemul nervos vegetativ .................................................................................. Centrii sistemului nervos vegetativ .................................. , ............................
Fiziologia sistemului nervos vegetativ............................ , ....... ." ..................... ,,,...

288 291 291

294

14. Analizatorii - Prof. univ, dr. Alexandru Teodor Ispas Asist univ. dr. George Lupu .......................................... : ..................
Analizatorul vizual ...................................................................................................... Anatomie...............................................................................................................

296
296 296

Fiziologie ................................................................................................... Analizatorii acustic i vcstibular .........................................................................

" Urechea extern......................................................................... -.i ......... Urechea medie ......................................................................... ;... ..................

300 303
304 304

';< Urechea intern .......................................................................................... ,)f.\ Fiziologia analizatorului vestibular ................................................................ , .. i'.'. Analizatorul olfactiv .......................................................................................... ^1". Analizatorul gustativ ........................................................................... ....:/!/....... "fi Analizatorul kinestezic ...................................... :,..> ................... ...vi/.; ... V.I..A, .... i''*. Analizatorul cutanat ................................................ ,1........................Ucu^;..'. ...... 'MS ' ' 'na:.. J.M. Aplicaii medicale privind osteologia - ef lucrri dr. Marius Vlad ......... -......:. ....., ..... ''" Axe, planuri i regiuni ale corpului uman .............................................................. iii Repere osoase i articulare pe viu ....................................................................... : '"': Anatomia radiologic a scheletului i articulaiilor ................................................ Elemente de patologie a aparatului locomotor ....................................................... ' ' > Explorarea antropometric a scheletului .............................................. i ............. .'..

305 307" 308 309 310 311 313 313 315 319 322 327

16. Aplicaii de miologie - efluorari dr. Manus Vlad .................v................ ................ ...;'.
"Analomiu fiiiic|ii>nal a poziiilor corpului uman ................. ,-.;.; ................................ ;.i

328
328

bff. Anatomia funcional a dinamicii corpului uman ..................................................... dtt Procedee simple de reeducare funcional locomotorie ............................................ Gtfc Explorarea clinic i paraclinic a aparatului locomotor ..........................................
Alte metode de examinare obiectiv a aparatului locomotor ........................................

329 332 332

335

i j .
s

'17: Aplicaii medicale privind aparatul respirator - Asist. univ. dr. Gheorghe Stanciu .... ifjr Explorarea semiologic a aparatului respirator ........................................................'. *' Examenul radiologie ..............................................................................................
Probe ventilatorii uzuale .............................................................................................

336 336 339

339

i
<}';<

Examenul biochimic'lgazelor respiratorii-v................-...;...;.. .... ..'............................

Respiraia artificial..................................................................................................... 18. Aplicaii medicale privind aparatul cardio -vascular Asist univ. dr. Gheorghe Stanciu .................... .-.......................... ; ................................... "<- Explorarea clinic a aparatului cardio-vascular...............: ........................................... Qlji' Proiecia toracic a cordului i a orificiilor valvulare- ...................................... __ U"fr Palparea ocului apexin ............................................................. * ........................ ' 'f . Ascultaia zgomotelor cardiace .............................................................................

340
340

342 342 342 342 343

)')!* f-W HW Mrf1

0

Palparea i numrarea pulsului .................................... .<.................... ; ............. Ascultaia arterelor ........................................................................................... Observarea desenului venos ............................................................................. Explorarea paraclinic a aparatului cardio-vascular...................................................
Msurarea tensiunii arteriale ................................................ : .............................

344 344 345 345

345

~(V .

... nregistrarea electrocardiogramei ....... ...................... ...:..................................... Examinarea fundului de ochi ............................................................................ Examenul oscilometric ...................................................................... ...../........
Explorarea radiologic vascular i cardiac .......................... :........... :.................. Investigaii de specialitate ....... : ........................................................................... Msurarea pulsului i presiunii venoase ................................................................ Rspunsul cardio-vascular la;efort.:............. : .... ...; ........... :...;..........: ..................... -' Probe pentru explorarea circulaiei arteriale ......................................................... Resuscitarea cardiac ............................................................................................

346 349 349

349 350 351 351 352 352

'

1-9. Aplicaii medicale privind anatomia si fiziologia aparatului digestiv ' ' Asist. univ. dr. Gheorghe Stanciu ................................................................................
Procedee clinice de examinare a organelor digestive ................................................... Examenul radiologie.................................................................................................... Examenul ecografic ..................................................................................................... Biochimia secreiilor digestive i dinamica lor ............................................................

354
354 356 357 358

Examenul materiilor fecale .................................................................................... Explorarea biochimic a funciilor ficatului i pancreasului......................................

Metode de explorare a pancreasului exocrin ................................................................

359 360
361

Explorarea biopsic a ficatului i pancreasului ........................................................ Explorarea tomografic.......................................................................................... Explorarea endoscopic......................................................................................... 20. Aplicaii medicale privind metabolismul organismului Asist. univ. dr. Gheorghe Stanciu ................................................................................ Greutatea corporal ............................................................................................... Metabolismul bazai ............................................................................................... Raia alimentar ....................................................................................................

362 362 162

36) UI Mf S70

21. Aplicafii medicale privind anatomia i fiziologia aparatului excretor Asist. univ. dr. Gheorghe Stanciu ..................................................... ; .............................. Procedee clinice de examinare a organelor aparatului excretor ................................... Explorarea paraclinic ................................................................................................. Rinichiul artificial........................................................................................................ 376 376 376 380

22. Aplicafii medicale privind anatomia si fiziologia aparatului genital Asist. univ. dr. Daniel Popescu ......................................................................................... Explorri clinice i paraclinice la femeie ..................................................................... Explorri clinice i paraclinice la brbat ..................................................................... 382 382 385

23. Aplicaii medicale privind anatomia i fiziologia sistemului endocrin ef lucr. dr. Ctlina Poian ........................................................................................ Explorri clinice i paraclinice privind funcionarea sistemului endocrin................... 24. Aplicaii medicale privind anatomia i fiziologia sistemului nervos Conf. univ. dr. Mariana icmeanu .............................................................................. , Explorarea clinic i informaiile pe care le ofer ......................................................
Informaii care se pot obine prin examenul funcional al nervilor cranieni ...........

386 386 400 400

400

Explorarea motilitii........................................................................................
Explorarea sensibilitii ........................................................................................ Mersul.................................................................................................................... Ortostaiunea ........................................................................................................ Explorarea funcional a limbajului scris i vorbit................................................ Examenul psihic .................................................................................................... Explorarea paraclinic i informaiile pe care le ofer ................................................. Elecrroencefalografia............................................................................... ....,<...... Examenul electromiografic.................................................................................... Examenul radiologie.............................................................................................. Examenul biochimic al lichidului cefalorahidian .................................................

401
403 403 404 404 405 405 405 406 406 409

23. Aplicaii medicale privind anatomia si fiziologia analizatoriloref lucr. dr. Liliana Voinea, dr. Ileana Sepeeanu ............................................................. 410

Analizatorul vizual ................................................................................................. Analizatorul acustic................................................................................................

Analizatorii chimici...................................................................................................... Analizatorul cutanat .....................................................................................................

410 411
412 412

1.
/ CITQLOGIE

CELULA

Toate organismele vii sunt alctuite din celule. Celulele au cteva caracteristici structurale comune, cum ar fi spre exemplu arhitectura membranelor, n diferite tipuri de celule, evenimente metabolice complexe se desfoar, n esen, n acelai fel: replicarea ADN-ului, sinteza proteinelor i producerea energiei chimice prin conversia glucozei. Din punct de vedere al organizrii morfologice, biochimice i genetice, exist dou tipuri de celule: - celulele eucariote (celule cu nucleu) care intr n alctuirea tuturor plantelor i animalelor. Tot eucariote sunt i microorganismele unicelulare: alge adevrate, amoebe i fungi; - celulele procariote (celule fr nucleu) care sunt bacterii. Att eucariotele ct i procariotele sunt nvelite de membrana plasmatic Spre deosebire de procariote, eucariotele conin n citoplasm un sistem complex de endomembrane, fr legtur cu membrana plasmatic, care delimiteaz compartimente, separndu-le de restul citoplasmei (fig. 1.1). MEMBRANA CELULAR
(PLASMALEMA, MEMBRANA PLASMATIC)

Toate celulele sunt delimitate la periferie de membrana celular. Plasmalema menine compartimentul intracelular diferit de mediul nconjurtor, de aceea, fr ea viaa celular este imposibil. Plasmalema este un filtru extrem de selectiv care menine de o parte i de cealalt concentraii inegale ale ionilor, permite substanelor nutritive s ptrund n celul i substanelor neutilizabile s prseasc celula. Toate membranele biologice, plasmalema i membranele interne (endo membranele) ale celulelor eucariote au o organizare general comun (modelul mozaic fluid): sunt ansambluri de lipide i proteine meninute mpreun prin legturi necovalente. 11

Granule secretorii

Reticul endophismic rugos

Reticul cndoplasmic neted

Aiivclopu nuclearii

Nucleol ''

Mitocondrie

Fig. 1.1. Schema organizrii generale a unei celule eucariote.

Moleculele lipidice (fosfolipide i colesterol) sunt dispuse ntr-un strat dublu continuu (fig. l .2). Acest bistrat lipidic asigur structura de baz a membranei celulare i servete drept barier relativ impermeabil pentru moleculele solubile n ap. Moleculele proteice sunt dispuse n mozaic n bistratul lipidic: fie sunt aezate de o parte sau alta:a bistratului lipidic, fie l strbat. Proteinele m'embranre care strbat integral bistratul lipidic se numesc proteine intrinseci,1 integralev-Proteinele dispuse pe feele stratului dublu lipidic sunt denumite proteine extrinseci.</o Ji

12

Lanuri oligozaharidice legate

Proteine extrinseci Proteine transmembranare Lipide ^e; proteine au da lipid*

, '

Fig. 1.2. Modelul mozaic fluid al structurii membranei celulare: membrana este alctuit dintr-un bistrat lipidic n care proteinele sunt dispuse n mozaic. Unele proteine sunt ataate de o parte i de alta a bistratului (proteine extrinseci), altele l strbat complet (proteine transmembranare). Toate proteinele transmembranare, proteinele extrinseci ataate versantului extern al membranei i unele lipide din monostratul extern, au ataate spre exterior lanuri oligozaharidice.

Proteinele membranare mediaz diferite funcii ale membranei, printre care: - transportul specific al moleculelor n i din celul; - cataliza reaciilor asociate membranei (enzimele); - stabilirea legturii structurale ntre citoscheletul celular i matricea cxtracelular; - recepia i traducerea semnalelor chimice din mediul nconjurtor celulei (receptori). Membranele sunt structuri fluide i asimetrice. Fluiditatea membranelor se datoreaz capacitii majoritii moleculelor lipidice i proteice de a se mica n planul membranei. Asimetria membranelor este consecina compoziiei lipidice i proteice diferite a celor dou fee membranare. Pe versantul extern al membranei celulare exist lanuri oligozaharidice ataate de proteine (glicoproteine), sau de lipide (glicolipide) alctuind glicocalixul. Pe versantul intern al membranei exist ataate proteine care alctuiesc o structur denumit citoschelet. Funcia citoscheletului este de a menine forma membranei celulare.
TRANSPORTUL PRIN MEMBRANA CELULARA

lipidic este permeabil pentru ap, gaze, molecule mici relativ ( hidrofobe\i este impermeabil pentru molecule mari, macromolecule, particule, ioni rfioleculc ncrcate electric. Diverse substane pot ajunge n citoplasm prin< mecanisme de transport variate. " ;

13

Transportul moleculelor, mici Muli ioni i unele molecule mici pot strbate membrana celular n sensul gradientului concentraiei lor chimice sau electrochimice, printr-un proces cunoscut drept transport pasiv, n care nu se consum energie metabolic. Pentru unii ioni transportul prin membran este cuplat cu hidroliza de ATP i se numete transport activ. Transportul moleculelor mpotriva gradientului de concentraie prin utilizarea energiei stocate n gradientul de concentraie transmembranar al unui ion se numete cotransport. Transportul pasiv Transportul pasiv se realizeaz prin: difuziune ampl, difuziune facilitai, proteine canal ionic. Difuziunea simpl >,. ,

n difuziunea simpl, o molecul mic n soluie apoas se dizolv n bistratul lipidic, l strbate i apoi se dizolv n soluie apoas de partea celalt a membranei. Procesul este puin specific, iar viteza relativ de difuziune a moleculelor prin bistrat este proporional cu gradientul de concentraie transmembranar i ci caracterul lor hidrofob. Prin difuziune simpl strbat membrana: apa, gazele (O 2, C02, N2) i moleculele mici relativ hidrofobe (ex.: etanol). Difuziunea facilitat Difuziunea facilitat este cel mai comun tip de transport pasiv i se realizeaz prin proteine specifice numite permeaze, care ajut la transportul prin membran n unor molecule, cu greutate molecular mic. Deoarece diferitele tipuri celulare au nevoie de anumite molecule, membrana plasmatic a fiecrui tip celular conine un set specific de permeaze care permit accesul selectiv al moleculelor, aa cum s-a ntmplat de altfel i cu membranele care nconjur fiecare tip de organi celular. Procesul este selectiv iar viteza de difuziune este mai mare dect n difuziunea simpl. Prin difuziune facilitat, spre exemplu, sunt transportate prin membrana hematiei glucoza i ureea. Transportul prin proteine canal ionic fe ^' "'

Membrana celular conine un tip special de proteine numite proteine canal ionic care permit anumitor ioni (ex.: Na+, K*, CI") s o traverseze cu viteze diferite n sensul gradientului lor de concen traie. Proteinele canal ionic determin 14

permeabilitatea selectiv a membranei celulare, care (mpreun cu gradientul) de concentraie genereaz potenialul electric transmembranar. Acest potenial variaz ntre - 30 i - 100 m V, cu interiorul celulei negativ fa de exterior (vezi potenialul electric transmembranar). Gradientul ionic i potenialul electric transmembranar au o importan deosebit n activiti celulare precum: conducerea impulsului electric n axonii neuronilor, iniierea contraciei musculare, declanarea secreiei n celulele exocrine. Transportul activ Membranele celulare (inclusiv endomembranele) conin enzime n care hidroliza ATP-ului este cuplat direct cu transportul ionilor mpotriva gradientului electrochimie, mecanism numit transport activ. Na*/K+ ATP-aza este localizat n plasmalem i transport ionii Na+ n exterior, iar ionii K+ n interiorul celulei. Ca2+ ATP-aza transport ionii Ca2+ afar din celul sczndu-se concentratul intracitosolic. Se gsete n fibrele musculare i n membrana reticulului -..m uplasmatic, sensul de transport fiind dinspre citoplasm spre lumenul rcticnlnlui Membrana lizozomilor conine H* ATP-aza care transport H' de cito|>l.i n> > (pH ~ 7,0) spre lumenul organitului (pH ~ 4,5-5,0). Se menine astfel n li/.- ...... o concentraie de aproximativ 100 de ori mai mare fa de citosol, difcrcn|a > undepinde de producia celular de ATP. Cotransportul !

Glucoza, aminoacizii, unii ioni pot fi transportai n celul mpotriva gradicntului de concentraie, prin utilizarea energiei stocate, n gradientul transmcmbrnnar al ionilor Na+ sau H+. Aceast modalitate de transport se numete cotransport i este de dou feluri: i simport, atunci cnd molecula sau ionul sunt transportate n acelai sens cu ionul al crui gradient transmembranar este utilizat (ex.: o molecul de gluco/fl este transportat n celul o dat cu un ion Na'1"); - antiport, atunci cnd molecula sau ionul sunt transportate n sens opus ionului al crui gradient transmembranar este utilizat (ex: un ion Ca2+ este schimbat cu 2 ioni Na+). Internalizarea macromoleculelor i particulelor Celulele pot prelua din mediul nconjurtor macromolecule, sau chiar particule mari, prin nvelirea lor de ctre o regiune a membranei plasmatice, urmat de formarea unei vezicule mtracelulare. 15

Endocitoza Endocitoza este mecanismul prin care regiuni mici din membrana.celular se invagincaz, pn cnd se formeaz o nou vezicul intracelular cu diametru de iiproximativ 0,1 mm. Endocitoza este de dou feluri: pinocitoz i endocitoz mediat de receptori. Pinocitoz const n preluarea nespecific a unor picturi mici din lichidul exlracelular n astfel de vezicule. Prin acest mecanism orice substan dizolvat n lichidul cxtracclular este internalizat proporional cu concentraia sa din lichid. Kndocitoza mediat de receptori const n recunoaterea" i legarea unei macromolecule (ligand) din spaiul intercelular de ctre un receptor de pe suprafaa membranei celulare. Ulterior, regiunea din membrana ~plasmatic care conine complexele ligand-rcceptor este endocitat. Aceeai vezicul de endocitoz poate fi folosit pentru pinocitoz i endocitoz mediat de receptori; se spune despre o macromolecul c intr n vezicul printr-un mecanism sau altul, n funcie de legarea sa de un receptor specific de pe membrana celular. Fagocitoza -s . ^r .( -i*'<

Fagocitoza const n internalizarea particulelor mari (pn la civa micrometri), cum ar fi bacterii sau fragmente de celule. La.nceput particula int este legat de suprafaa celular. Ulterior membrana plasmatic se extinde pe suprafaa particulei, nconjurnd-o complet. Veziculele de fagocitoz sunt mult mai mari dect cele de endocitoz. O alt deosebire important este c fagocitoz necesit participarea activ a microfilumcntclor de actin din imediata^vecintate a suprafeei celulare. Substanele introduse n celul prin endocitoz sau fagocitoz pot fi secretate n sp;i|iul cxtracclular de aceeai parte a celulei, sau pot fi transportate prin qelul i secretate, procesul numindu-se transcitoz. Unele din substane got fi stocate iiilracelular n vezicule de stocare. Cu toate acestea, n majoritatea situaiilor,, materialele ingcrate sunt degradate n lizozomi secundari. _,.,.,, Potocitoza Potocitoza este un mecanism de transport specific moleculelor mici, care combin endocitoz cu transportul pasiv. Moleculele transportate prin acest mecanism sunt nti concetrate (de exemplu prin interaciunea ligand-receptor) la nivelul unor invaginri ale membranei celulare denumite caveole. Dup nchiderea caveolei (se ntrerupe legtura cu spaiul extracelular) moleculele trec n citoplasm prin transport pasiv. 16

POTENIALUL ELECTRIC TRANSMEMBRANAR

O proprietate important a membranei celulare a unor celule (neuron, celule musculare) este permeabilitatea selectiv pentru diferii anioni i cationi. Acest fenomen se manifest inclusiv pentru principalii ioni celulari (Na'+, K+, Cl+), astfel nct ei au tendina de a se deplasa n sensul gradie'ntului de concentraie transmembranar cu rate diferite. Gradientul transmembranar al ionilor este meninut prin transport activ (cu consum de STP). Aceste dou proprieti, permeabilitatea selectiv i gradientul de concentraie al ionilor, determin o diferen de potenial ntre interiorul i exteriorul celulei, denumit potenial electric transmembranar (potenial de repaus, potenial de membran). Potenialul de membran se exprim n milivoli (mV) i este negativ n interiorul celulei fa de exteriorul considerat ca potenial de referin (O voli), n general el variaz ntre - 30 mV i - 100'mV. Dac membrana plasmatic ar fi permeabil doar pentru K +, potenialul de membran ar putea fi determinat cu ajutorul ecuaiei Nernst: "'- '~*~ : - " -, .:.,: :'. ; : . ; , , ; .
K

RT K EK= In= 91mV, ZF K,

" '

unde: EK reprezint potenialul de echilibru pentru potasiu, R = constanta gazelor, T = temperatura absolut; Z = valena, F = constanta Faraday, Kc i K. = concentraiile potasiului extra- i intracelular. K, i K. sunt meninute prin activitatea continu ' a Na+/K+ ATP-azei. n celule situaia este mult mai complicat, deoarece exist mai muli ioni, care difer prin capacitatea lor de a strbate membrana celular. Din acest motiv se definete pentru fiecare n parte constanta de permeabilitate P (msura capacitii unui ion de a strbate l cm2 de membran antrenat de o diferen de concentraie de IM; se exprim n cm/s). Pentru Na+, K+, Cl~, ioni care particip decisiv la Stabilirea potenialului de membran, constantele de permeabilitate PNa, PK, PC| depind de numrul i activitatea proteinelor canal ionic corespunztor. Potenialul electric transmembranar (E) este dat de o variant mai complex a ecuaiei Nernst n care concentraiile ionice sunt considerate potenial de permeabilitatea membranei pentru ionul respectiv:

*,,,,.:. , * , # , .
'***" ':' - i\f !'<

RT c
ti
=

, PnK-t+PN.Na. + PcA
'"

------- In -----------------------------------------------

ti: m.;. ';: ,w.ua

Utiliznd aceast ecuaie, potenialul de membran poate fi calculat fel orice moment i n orice punct. Spre exemplu, nlocuind n ecuaie datle;din tabdujU>l se obine o valoare a potenialului de repaus de - 52,9 mV. .'<
2 - Anatomii |l (Utologll omului cd. 116 17

Tabelul 1. J
Exemple de valori ale concentraiilor ionice i constantelor de permeabilitate pentru neuron [on K' Na' Concentraia extracelular (e) 4mM ISOmM 120mM 34 mM Concentraia intracelular (i) 140 mM 12mM Constanta de permeabilitate (P)

10'

io-8
IO8
1

CI
Ali anioni

4mM
148 mM

Concentraiile ionilor sunt n general meninute constante prin activitatea ATP-azelor membranare. Modificarea constantei de permeabilitate pentru un ion poate determina modificri previzibile ale potenialului de membran: 1. Creterea PK determin hiperpolarizarea membranei, potenialul din membran devenind i mai negativ (intuitiv, mai muli ioni K+ prsesc citosolul, ajungnd mai multe sarcini pozitive pe faa extern a membranei, lsnd un exces de sarcini negative pe faa citoplasmatic). Scderea PK determin depolarizarea membranei si un potenial mai puin negativ. 2. Creterea PNa determin depolarizare. Dac aceast cretere este suficient de marc, potenialul de membran poate deveni pozitiv n interior (vezi potenial de aciune). Scderea PNa conduce la hiperpolarizare. 3. Creterea Pc/ determin hiperpolarizarea membranei (intuitiv, ionii Cl~ au lciulin|ii de a intra n citoplasm, aducnd un exces de sarcini negative pe faa ciltiMilicfi a membranei i lsnd un exces de sarcini pozitive n exterior). Scderea Prl conduce la depolarizare. SPECIALIZRI ALE SUPRAFEEI CELULARE Unele celule din organismul uman pot avea la suprafaa lor anumite structuri specializate. Specializri ale suprafeei celulare sunt rnicrovilii, cilii i flagelul.
MICROVILH

Microvilii sunt prelungiri digitiforme ale membranei celulelor specializate n absorbia substanelor nutritive. Ei au un diametru de aproximativ 100 nm i conin n axul lor filamente de actin dispuse longitudinal. La nivelul enterocitelor (celulele absorbante din epiteliul intestinal) rnicrovilii formeaz marginea n perie. Ei mresc suprafaa celular, crescnd rata de absorbie n celul.
18

CILII i

Cilii sunt structuri lungi (1020 mm), subiri i mobile care proemin pe suprafaa celulei. Ei sunt alctuii dintr-un ansamblu complex de microtubuli, numit axonem, nvelit de o extensie a membranei celulare. Axonema const din 9 perechi de microtubuli dispuse n jurul unei perechi centrale (dispoziie 9+1). La baza cilului se gsete o celul numit corpuscul bazai. Cilii sunt structuri mobile i execut o micare de tip nainte-napoi. Prin micarea lor coordonat sunt antrenate mediile fluide de la suprafaa celulelor (ex: mucusul secretat la suprafaa celulelor din epiteliul respirator).

FLAGELUL

Flagelul este mai lung dect cilii, dar are o organizare comparabil. Spre deosebire de cili, flagelul execut o micare elicoidal. La mamifere, singura celul flagelat este spermatozoidul.

JONCIUNI INTERCELULARE
Multe din esuturile organismului (ex: esuturile epiteliale) sunt de fapt agregate de celule. Pentru a funciona integrat, diferitele tipuri de celule au structuri de suprafa specializate, denumite jonciuni intracelulare. Jonciunile permit sau mpiedic trecerea moleculelor printre celule i determin celulele s adere ntre ele sau la matricea extracelular. Principalele tipuri de jonciuni intercelulare sunt: jonciunile strnse, desmozomii i jonciunile gap.
JONCIUNILE STRNSE

Jonciunile strnse sunt structuri n form de centur care nconjoar celula. La acest nivel plasmalemele celulelor1 vecine fuzioneaz. Aceste jonciuni nchid spaiile intercelulare (mpiedic trecerea moleculelor prin stratul de celule) i ataeaz fiecare celul de^Vecinele ei. ;
DESMOZOMII

Desmozomii sunt jonciuni intercelulare care asigur rezistena esuturilor i sunt de mai multe feluri: Desmozomii n band - sunt jonciuni cu aspect de centur, care nconjoar complet celula, asigurnd adezivitatea celular. 19

Desmozomii n spot - sunt jonciuni de aspect punctiform ntre dou celule adiacente. Hcmodesmozomii - au o structur similar desmozomilor n spot i ancoreaz membrana celular de elemente ale matricei extracelulare (membrana bazal).
JONCIUNILE GAP

Jonciunile gap (comunicante) sunt structuri la nivelul crora citoplasmele celulelor comunic. Deoarece permit schimbul de molecule mici (ioni, metabolii), ele ajut Ia integrarea activitii metabolice a celulelor dintr-un esut.

CITOPLASM Citoplasm celulelor eucariote conine organitele celulare i matricea Itoplasmatic. ORGANITELE CELULARE
RETICULUL ENDOPLASMIC

Reticulul endoplasmic este format dintr-un sistem continuu de membrane de aspect variat (cel mai frecvent cisterne i tubuli), care delimiteaz n interiorul celulei un compartiment nchis numit lumenul reticulului endoplasmic. Deoarece membrana reticulului endoplasmic se continu cu membrana extern a anvelopei nucleare, lumenul reticulului endoplasmic comunic cu cisterna perinuclear (vezi nucleul). Unele regiuni din reticulul endoplasmic au numeroi ribozomi ataai pe faa extern a membranelor (fig. 1.3). Datorit aspectului vizibil la microscopul electronic, aceste regiuni sunt denumite reticul endoplasmic rugos. Reticulul endoplasmic rugos este implicat n principal n sinteza proteinelor care din punct de vedere funcional sunt n afara citosolului, adic:

Ribozomi

Pori Anvelopa nucleari nucleara

Fig. 1.3. Schema organizrii reticulului endoplasmic.

exportate din celul; - proteinele ncorporate n membran; - proteinele ncorporate n interiorul unor orgahite cum ar fi lizozomii. Proteinele care rmn n citosol sunt sintetizate de ctre ribozomii liberi" (neataali reticulului endoplasmic).
20

- protei nele care sunt

Reticulul endoplasmic rugos este foarte bine reprezentat n celulele specializate n sinteza de proteine pentru export, cum sunt spre exemplu plasmocitele (celule ale sistemului imun care sintetizeaz anticorpi), sau celulele acinare pancreatice (secret enzimele pancreatice). Poriunile din rcticulul endoplasmic care nu au ribozomi ataai formeaz reticulul endoplasmic neted. Morfologia i dimensiunile reticulului endoplasmic neted depind de varietatea celular. Reticulul endoplasmic neted poate interveni n procese variate, printre care: - modificarea proteinelor sintetizate n reticulul endoplasmatic rugos; - sinteza lipidelor; '"- sinteza hormonilor steroizi (ex: hormoni sexuali - celulele Sertoli din testicul, celulele interstiiale din ovar); - metabolizarea barbituricelor sau a altor medicamente (hepatocit); stocarea i eliberarea calciului (fibrele musculare).

APARATUL GOLGI

Aparatul Golgi este de obicei localizat n apropierea nucleului i este compus din numeroase seturi de cisterne turtite, cu aspect de disc, alctuite din membrane. Fiecare set de cisterne formeaz o structur asemntoare unei stive de farfurii. Dimensiunile aparatului Golgi variaz n funcie de tipul celular, n celulele specializate, cum sunt celulele caliciforme din epiteliul intestinal (care secret o glicoprotein numit mucus), el ocup cea mai mare parte a volumului citoplasmei. ' Cisternele golgiene sunt ntotdeauna nsoite de numeroase vezicule mici (microvezicule, cu diametrul de aproximativ 50 nm) cantonate n dre ptul feei orientate spre reticulul endoplasmic, precum i lateral, n vecintatea poriunii periferice, dilatate, a fiecrei cisterne (fig. 1.4). n celulele specializate n elaborarea de produi de secreie se gsesc vezicule de talie mare (diametrul de aproximativ 1000 nm) numite vezicule secretorii (granule secretorii), coninnd produsul de secreie concentrat. Veziculele secretorii sunt localizate n vecintatea feei aparatului Golgi orientat spre membrana plasmatic. Aparatul Golgi este polarizat structural i biochimic. Structural, o fa este convex, este numit fa cis, i este situat n imediaii vecintate a unei poriuni de trun/.iic, netede, a reticulului endoplas- Fig. 1.4. Schema tridimensional a organizrii mic. I'iija concav, numit fa trans, aparatului Golgi.

21

este de obicei orientat spre membrana plasmatic. Proteinele sintetizate n reticulul endoplasmic rugos sunt transportate n microvezicule de faacis a aparatului Golgi, apoi de la o cistern la alta (dinspre regiunea cis spre regiunea trans) i prsesc aparatul Golgi spre destinaii diferite prin faa trans. Biochimic, cele dou fee ale aparatului Golgi sunt diferite. Grosimea membranelor golgiene variaz (n poriunea cis sunt mai subiri, asemntoare membranelor reticulului endoplasmic; la polul trans mai groase, asemntoare membranei plasmatice), iar coninutul cisternelor este diferit. Aparatul Golgi intervine n: - modificarea covalent a proteinelor n scopul stabilirii formei finale a moleculei; , . . . . . . ., - sortarea proteinelor n funcie de destinaia (final), inracelular sau extracelular.
LIZOZOMII ' .

Lizozomii sunt vezicule delimitate de endomembrane ce conin numeroase enzime (aproximativ 40 enzime diferite) cu rol n digestia intracitoplasmatic. Lizozomii se ntlnesc aproape n toate varietile celulare, fiind mai numeroi n celulele cu activitate fagocitar (celule capabile s fagociteze i s distrug particule din mediul nconjurtor, spre exemplu: macrofage, leucocite, neutrofile, osteoclaste). Dei natura i activitatea enzimelor lizozomale difer n funcie de tipul celulei, cele mai comune enzime sunt: fosfataza acid (substrat: majoritatea fosfomonocslcrilor), ribonucleaza (substrat: ARN), dezoxiribonucleaza (substrat: ADN), protcaAi (substrat: proteine), sulfataza (substrat: sulfai organici), lipaza (substrat: lipide) si b-glucuronidaza (substrat: polizaharide i mucopolizaharide). Aceste cii/unc sunt capabile s degradeze toate clasele de macromolecule i sunt active la un/'l I acid. Ilnzimcle lizozomale sunt sintetizate n reticulul endoplasmic rugos i apoi transferate n aparatul Golgi unde sunt modificate, sortate i mpachetate n lizozomi. Absena congenital a unuia sau a mai multor enzime lizozomale poate determina boli extrem de grave, cum sunt spre exemplu mucopolizaharidozele (datorit deficitului enzimatic are loc acumularea mucopolizaharidelor-glicozaminoglicani - corespunztoare din matric3ea intercelular n fibroblaste; vezi esutul conjunctiv). Lizozomii care nu au intrat n procesul de digestie sunt denumii lizozomi primari; sunt de obicei sferici, au un diametru cuprins ntre 50 i 500 nm i examinai la microscopul electronic au un aspect dens, omogen. Lizozomii secundari sunt lizozomi n care are loc digestia. Ei rezult prin fuziunea lizozomilor primari cu vezicula de endocitoz sau fagocitoz, au n general un diametru cuprins ntre 0,2 i 2 mm, iar la microscopul electronic au un aspect eterogen, dependent de materialul digerat. 22

n urma digestiei coninutului lizozomilor secundari, substanele nutritive strbat membrana lizozomal ajungnd in citoplasm. Componentele nedigerabile sunt reinute n vacuole care devin astfel corpi reziduali, n unele celule cu via lung (ex: neuron, celulele din miocard), aceti corpi reziduali se acumuleaz formnd depozite de lipofuscin. Digestia substanelor provenite din mediul nconjurtor celulei se numete heterofagie. Materialul este preluat din mediul extracelular ntr-o vezicul (vezi transportul prin membrana celular), care fuzioneaz apoi cu un lizozom primar, formnd un lizozom secundar. O alt funcie a lizozomilor este cea de degradare a organitelor celulare, fenomen numit autofagie. Organitele sau poriuni din citoplasm sunt nvelite n endomembrane, rezult vezicule, care prin fuziunea cu lizozomii primari formeaz autofagozomi. Produii rezultai din digestie sunt reciclai, ceea ce permite celulei rennoirea, rearanjarea i reconstrucia componentelor citoplasmatice. n uncie situaii lizozomii primari i pot elibera coninutul n spaiul extracelular, enzimele acionnd la acest nivel. Acest fenomen se ntlnete fiziologic n timpul rspunsului inflamator, sau la degradarea colagenului din matricea osoas sub aciunea colagenazei eliberat de ctre osteoclaste (vezi esutul osos).

PEROXIZOMII

Peroxizomii sunt organite sferice (diametru de 0,5-1,2 mm) delimitate de endomembrane. Matricea peroxizomilor este omogen, i conine enzime oxidativc, Unele reacii peroxizomale genereaz peroxid de hidrogen (H2O,), o substan reactiv care este utilizat n oxidarea enzimatic a altor substane, sau degradarea printr-o reacie catalizat de enzima numit catalaz: 2 H2O2 - 2 H2O + O2. '

Funcia peroxizomilor este de a proteja celula de efectul peroxidului de hidrogen. Peroxizomii mai conin enzime implicate n p-oxidarea acizilor grai cu lan lung de atomi de carbon (18 atomi de carbon sau mai mult).
MITOCONDRIILE

Sursa principal de energie a majoritii celulelor din organismul uman este glucoza. Degradarea aerob complet a glucozei la CO2 i H,O este cuplat cu sinteza a 32 molecule de ATP: , C6H,206 + 6 02 + 32 Pa + 32 ADP - 6 CO2 + 6 H2O + 32 ATP + 32 H2O. n celulele eucariote, stadiile iniiale ale degradrii glucozei se petrec n citosol, iar stadiile finale, incluznd cele cele care implic oxigenul, se desfoar n mitocondrii. Dou molecule de ATP sunt generate n citosol. n mitocondrie " 23

pot fi sintetizate pn la 30 molecule de ATP. Cu toate acestea, energia disponibil pcnlni sinteza ATP n mitocondrie este mai mic, deoarece o parte din ea este consumat pentru alte scopuri, cum ar fi: generarea de cldur, transportul moleculelor n i din mitocondrie. Mitoeondriile sunt organite celulare cu aspect sferic sau filamentos, cu (linniMnil de 0,5-1 mm i o lungime de pn la 10 mm. l ,ocali/arca lor intracelular este variabil. Au tendina de a se acumula n /uncie din citoplasm n care consumul de energie este mai intens, cum ar fi: polul itpicnl al celulelor ciliate, piesa intermediar a spermatozoidului, polul bazai al celulelor spcciali/ate n transportul ionilor. Cnd nu sunt localizate specific au tendina de a se dispune paralel cu axul lung n celulele alungite, sau radiar n celulele rotunde. Aceste organite sunt prezente n toate celulele organismului uman (excepie hanuitia adult). Celulele conin numeroase mitocondrii (de exemplu se estimeaz aprox. 800 pentru celula hepatic), dar totdeauna ntr-un numr specific fiecrui tip de celul n parte. Ultrastructural mitocondriile au aspect caracteristic, cu mici variaii n funcie de tipul celular. Au o membran extern i o membran intern cu invaginri (pliuri spre interior care mresc suprafaa intern mitocondrial) numite criste (fig. 1.5). Majoritatea mitocondriilor au criste plate, de aspect lamelar, dar, spre exemplu, n celulele care secret hormoni steroizi mitocondriile au criste tubulare. Membranele mitocondriale delimiteaz dou componente: spaiul inter membranar i matricea mitocondrial. Membrana mitocondrial extern conine proteine i lipide n proporii egale. Caracteristic este prezena la acest nivel a unor proteine, porine, care fac ca aceast membran s fie permeabil pentru moleculele cu greutate molecular mai mic de 10 000. Membrana intern este mult mai puin permeabil i conine aproximativ 20% lipide i 80% proteine. Matricea mitocondrial conine ioni, metabolii, numeroase proteine i ADN milocondrial (implicat n sinteza unora dintre proteinele mitocondriale). . . . . La nivelul matricei i a membranei
Mombrana externa ^ ,.. . .. . .

^ ^ ^ mitocondriale sunt localizate enzimele Spaiul interrnembranar^,, -^"*^ care cata ijze az oxidarea final a Membrana interna ^/**\ \ glucidelor i lipidelor, precum i sinteza Matrice li f4! l ^^ ^ n ^^ ' fs f at anorganic.
Criste

NUCLEUL
n celula eucariot, n interfaz, nucleul este un compartiment intracelular distinct, separat de restul celulei printr- o structur numit anvelopa Fig. 1.5. Schema organizrii tridimensionale nuclear (nveli nuclear), n interiorul a mitocondriei. nucleului se afl cromatina, nucleolul 24

Fig. 1.6. Structura nucleului: anvelopa nuclear se continu cu reticulul endoplasmic (sgeata); HC - hetero-cromatina; EC - eucromatma; NU -nucleol.

i matricea nuclear (fig. l .6). Nucleul are n general o form rotund sau eliptic i un diametru cuprins n medie ntre 5 i 10 mm. Nucleul este sediul informaiei genetice, care la om este stocat n moleculele de acid dezoxiribonucleic (ADN). Anvelopa nuclear Anvelopa nuclear este alctuit din dou membrane i spaiul delimitat ntre ele, numit cisterna perinuclear. Membrana nuclear extern are o compoziie chimic asemntoare membranei reticulului endoplasmic i se poate continua cu aceasta. Pe faa sa extern exist ataai poliribozomi. Membrana nuclear intern este strns asociat cu o structur situat n interiorul nucleului, denumit lamina densa interna. Continuitatea anvelopei nucleare i a laminei densa interna este ntrerupt de pori nucleari. La nivelul lor interiorul nucleului comunic cu citoplasm (permit trecerea ansamblurilor macromoleculare: proteine, ARNm, subunitile ribozomale). Porii nucleari au un diametru mediul de 70 nm i o structur complex. Cromatina / n celulele umane lungimea moleculelor de ADN este extrem de mare (n total aproximativ l ,6 m) i de aceea ele sunt totdeauna mpachetate prin legarea de proteine speciale (histone), formnd cromatina. Unitatea structural de baz a cromatinei este nucleozomul. El este alctuit dintr-un mic/, de proteine histonice (cte 2 copii ale histonelor: H2A, H2B, H3, H4) n jurul cruia se nfoar molecula de ADN (fig. 1.7): Nucleozomii sunt legai prin segmente de ADN, ceea ce d cromatinei aspectul de mrgele pe fir". Fibra de cromatina poate fi la rndul su mpachetat sub forma unei fibre de 25

2 nm

n nm

30 nm

300 nm

700 nm

1400 nm

Fig. 1.7. Desen ilustrnd gradele de mpachetare ale cromatinei. Molecula de ADN (A) se nfoar n jurul octamerului histonic pentru a forma nucleozomii (B), Nucleozomii se leag de histonele HI (C) i se mpacheteaz pentru a forma fibra de 30 nm (D). Aceast fibr se onduleaz formnd fibra de 300 nm (E), care mai departe formeaz fibra de 700 nm (F), corespunztoare unei cro natide dintr-un cromozom n raetafaz (G). ; >ii i;> *><!'?

26

30 nm (solenoid), apoi sub forma fibrei de 300 nm, Cromozomii sunt forma cea mai nalt de mpachetare a moleculelor de ADN. Gradul de mpachetare al cromatinei difer n funcie de momentul ciclului celular (vezi ciclul celular) i de informaia coninut n segmentul respectiv de ADN. La microscopul optic i electronic cromatina poate fi evideniat sub dou forme: heterocromatin i eucromatin. Heterocromatina examinat la microscopul electronic apare sub forma unor granule mari, electronodense, iar la microscopul optic (dup colorarea adecvat) sub forma unor densificri intens bazofile. Heterocromatina corespunde segmentelor de cromatina nalt condensate i reprezint sectoarele de ADN care nu conin informaie genetic util. Eucromatin vizualizat la microscopul electronic are un aspect fin granulat, iar la microscopul optic este reprezentat de zonele slab bazofile din nucleu. Eucromatin conine sectoarele de ADN de pe care se face transcrierea informaiei genetice (vezi sinteza de proteine). Alternana dintre heterocromatin i eucromatin d aspectul de la ntunecat la luminos al nucleului. Raportul i dispoziia n nucleu a celor dou tipuri de cromatina sunt caracteristice pentru fiecare tip de celul, ajutnd de multe ori Ia identificarea varietilor de celule sau esuturi din organismul uman. n timp ce celula se pregtete pentru diviziune, n nucleu devin vizibile la microscopul optic structuri filamentoase, lungi, bazofile, denumite cromozomi. n acest moment ei sunt alctuii din dou cromatide identice unite la nivelul cinetocorului. Totalitatea cromozomilor dintr-o celul se numete cariotip. I.a om numrul de cromozomi este 46, cu excepia grneilor, care au cte 23 cromozomi. Cromozomii sunt perechi (23 la om). Cei doi componeni ai unei perechi, cromozomii omologi, sunt morfologic identici, cu excepia perechii XY de la masculi. Deoarece (cu excepia menionat) cromozomii apar n duplicat, cariotipul este numit diploid. Nucleolul Nucleolul este o formaiune intranuclear, de aspect aproximativ sferic, vizibil n majoritatea celulelor. Nu este delimitat de membrane i are o structur eterogen. Numrul nucleolilor ntr-un nucleu depinde de tipul i starea funcional a celulei. Ultrastructural nucleolul este alctuit din pars chromosoma (segmente de ADN din mai muli cromozomi ce conin informaia necesar sintezei AKNr),pars fibrosa (reprezint moleculele primare de AKNr),pars granulosa (conine ribozomi n curs de maturare) i pars amorpha. Nucleolul are funcia de a sintetiza ribozomii. Proteinele ribozomale sintetizate n citoplasm se asambleaz n nufclueol cu moleculele de ARNr modificate posttranscriere. Subunitile ribozomale astfel formate prsesc nucleul prin porii nucleari, jj,,. 27

Matricea nuclear Matricea nuclear este componentul nuclear care umple spaiile dintre cromatin i nucleoli. Ea conine proteine (unele au activitate enzimatic), metabolii i ioni. Se consider c lamina densa interna, asociat cu anvelopa nuclear, aparine matricei nucleare. Dac se ndeprteaz acizii nucleici i celelalte componente solubile, rmne o structur continu, fibrilar, alctuind citoscheletul matricei nucleare. i MATRICEA CITOPLASMATIC Matricea citoplasmatic are dou componente: faza fluid -citosolul - format din ap, electrolii, molecule organice mici i proteine solubile i faza solid ce conine ansambluri moleculare care se comport ca structuri solide. Multe din componentele matricei pot forma geluri reversibile, n faza solid intr: citoscheletul matricei citoplasmatice, ribozomii i depozitele de rezerve metabolice.

CITOSCHELETUL MATRICEI CITOPLASMATICE

n citoplasm celulelor eucariote exist o reea complex de proteine fibrilare, denumit citoschelet. n funcie de dimensiuni i compoziia molecular, aceste proteine sunt: microfilamente, filamente intermediare i microtubuli. Citoscheletul asigur forma i micrile celulei, localizarea diferitelor organite, micarea intracitoplasmatic. Citoscheletul i citosolul nu trebuie privite ca entiti matriceale izolate i rigid constituite, ci, dimpotriv, ca fiind fluctuante, aflate ntr-un permanent schimb de molecule proteice.
.!''!.

Microfilamente Microfilamentele sunt proteine fibrilare cu diametru mediu de 7 nm. Microflamcntelc de actin sunt prezente n toate varietile celulare i rezult prin polimerizarea monomerilor de actin. Acestea interacioneaz cu filamentele scurte de miozin i cu alte proteine contractile, formnd uniti motorii variate ca mrime, conformaie i funcie. n fibrele musculare striate se asociaz cu filamente de miozin, alctuind structuri contractile permanente. n majoritatea celulelor microfilamentele de actin sunt prezente n vecintatea plasmalemei, fiind implicate n procese cu membrana celular precum endocitoza, cxocitoza, micarea celulei, sau clivarea corpului celular n cele dou celule fice la 28

sfritul diviziunii celulare, n interiorul microvililor, microfilamente de actin sunt dispuse paralel cu axul lung, contribuind la micrile acestora. Microfilamentele sunt intim asociate cu organitele celulare, veziculele i granulele, jucnd un rol important n deplasarea lor intracelular. Filamente intermediare Filamentele intermediare sunt elemente citoscheletale cu diametru de aproximativ l O nm. Ele rezult prin polimerizarea unor proteine, a cror natur difer n funcie de tipul celular: 1) celulele epiteliale conin filamente alctuite din citokeratine; 2) n celulele de origine mezodermic filamentele sunt de vimentin; 3) filamentele de desmin se gsesc n celulele musculare; 4) neurofilamentele sunt caracteristice neuronilor; 5) gliofilamentele sunt specifice celulelor gliale. Microtubuli Microtubulii sunt structuri tubulare cu diametrul de aproximativ 25 nm. Ei rezult prin polimerizarea heterodimerilor de tubulin a i (3. Polimerizarea microtubulilor se realizeaz la concentraii sczute de Ca2* i este facilitat de proteine denumite proteinele asociate microtubulilor. Microtubulii sunt implicai n:l) determinarea i meninerea formei celulare; 2) asigur n interiorul celulei un sistem de ghidare, de-a lungul cruia se mic diferite componente subcelulare; 3) alctuiesc fusul de diviziune; 4) intr n structura cililor, flagelilor i a centriolilor. Centriolul este o formaiune cilindric (lungime de 0,35 mm i diametru de 0,5 mm) compus din 9 triplete de microtubuli, dispuse ca paletele unei turbine la periferia cilindrului, n interfaz, celula are o singur pereche de ccntrioli (dispui perpendicular), localizat n apropierea nucleului. nainte de nceputul profazei (vezi diviziunea celular), ccntriolii se duplici i fiecare pereche migreaz de o parte i de alta a nucleului, ntre cele dou perechi de centrioli se formeaz fusul de diviziune (prin polimerizarea heterodimerilor de tubulin) i devine vizibil dup dezansamblarea nveliului nuclear.
' ' RIBOZOMII
;

Ribozomii sunt particule vizibile la microscopul electronic, cu dimensiuni de aproximativ 20x30 nm. Sunt alctuii din dou subuniti: subunitatea ribozomal mare i subunitatea ribozomal mic. Din punct de vedere chimic, ribozoinii suni alctuii din 4 tipuri de ARN ribozomal (ARNr) i aproximativ 80 de proteine diferite. ARNr este sintetizat n nucleoli (vezi nucleul) i ansamblat cu proteinele ribo/.omalc (sintetizate n citoplasm) n cele dou subuniti ribozomale. Acestea piflsesc nucleul prin porii nucleari i ajung n citoplasm. Riho/.omii sunt prc/cni n toate varietile celulare avnd numr i distribuie caracteristice.

29

Ribozomii particip la sinteza proteinelor. Ei pot exista liberi n citoplasm sau ataai membranelor reticulului endoplasmic rugos, individuali sau aglomerai, formnd poliribozomi. n poliribozomi, ribozomii sunt inui mpreun prin ataarea pe o molecul de. ARN mesager (ARNm).

DEPOZITE DE REZERVE METABOLICE

(INCLUZIUNI CITOPLASMATICE)

n multe celule matricea citoplasmatic conine particule de glicogen i/sau. picturi Hpidice. t

Particulele de glicogen de 25 nm se gsesc n majoritatea celulelor. Particulele mai mari, cu diametru de 80 nm, se gsesc n hepatocite. Picturile lipidice au mrimi variate (de la 0,2 mm la 5 mm). Ele sunt mai frecvente n celulele al cror metabolism energetic se bazeaz pe acizi grai, n adipocite (celulele specializate n stocarea lipidelor) picturile pot ajunge pn la 80 mm. n celulele specializate pentru sinteza de hormoni steroizi picturile lipidice conin mari cantiti de esteri ai colesterolului.

SINTEZA PROTEINELOR
Pentru sinteza proteinelor celulele utilizeaz numai 20 aminoacizi (eseniali" - tabelul 1.2). Structura lanurilor polipeptidice ce alctuiesc proteinele este controlat de ctre gene.
Tabelul 1.2 Aminoacizii eseniali" Denumirea aminoacidului 1. Serin 2. Treonin 3. Asparagin 4. Glutamin 5. Lizin 6. Arginin 7. Histidin Denumirea aminoacidului 8. Acid glutamic 9. Acid aspartic 10. Cistein 11. Glicin 12. Prolin 13. AlaninS 14. Izoleucin Denumirea aminoacidului 15. Leucin 16. Metionin 17. Fenilalanin 18. Triptofan 19. ValinS ,im< 20. Tirozin ;""

Simbol

Simbol

Simbol

Ser Thr Asn Gin Lys Arg His

Glu Asp Cys

Leu Met Phe Trp

Gly Pro Ala Ile

Val Tyr
' ' ' i

30

^Genele sunt entiti elementare ale ereditii, dispuse liniar pe cromozomi. Din punct de vedere molecular, genele reprezint ntreaga secven de acizi nucleici (secvena ADN) necesar sintezei unui polipeptid funcional, sau unei secvene de ARN. La organismele diploide fiecare gen exist n dublu exemplar (cte una pe fiecare cromozom omolog), genele perechi numindu-se alele. Totalitatea genelor dintr-o celul se numete genom. Acizii nucleici sunt polimeri liniari formai din patru tipuri de mononucleotide. ADN conine nucleotidele adenin (A), citidin (C), guanin (G) i timidin (T). ARN conine nucleotidele adenin (A), citidin (C), guanin (G) i uridin (U). Cei 20 de aminoacizi sunt codificai de grupuri de cte 3 nucleotide, denumite codoni. Totalitatea codonilor se numete cod genetic (tabelul 1.3). Din cei 64 codoni posibili (43) doar 61 codific aminoacizi. Codul genetic este degenerat (n sensul c este redundant), deoarece acelai aminoacid poate fi codificat de mai muli codoni.
Tabelul 1.3

Codul genetic (corespondena ARN - aminoacizi)

Prima poziie A 2-a poziie A 3-a po/.i|ic

U Phe U Phe Leu Leu Leu Leu C Leu Leu Ile Ile A Ile
Met (start)
i)JV

C Ser Ser
Ser .

A Tyr Tyr
Stop Stop

G Cys Cys
Stop

U C A G U C A G U C A G

Ser
Pro Pro

His His Gin Gin Asn Asn

Lys

Trp Arg Arg

Arg

Pro Pro Thr Thr Thr Thr Ala Ala Ala Ala

Arg Ser Ser

Arg

Lys
Asp

Arg Gly Gly Gly Gly

G
!><.. . .

Val Val Val Val

Asp Glu Glu

y c
AG

31

Sinteza proteinelor debuteaz cu sinteza ARNm n nucleu pe baza ADN, fenomen denumit transcriere. Moleculele de ARNm prin prsesc nucleul prin porii nucleari, ajungnd n citoplasm. Sinteza lanurilor polipeptidice pe baza informaiei furnizate de (In nlouitn ARNm (se cvena de aminoacizi) se numete translaie i necesit participarea Vmicnln cin ribozomilor. rondenimo (impachutnip) Sinteza proteinelor presupune mai multe etape: - i Complex Qolji (glicuzilarn si niier alte modific ri) ea ataar ea Reticul endoplasmic molec rugos ulei (sinteza) de metion in de ARNul de Fig. 1.8. Reprezentarea schematic a drumutranspo lui parcurs de proteinele destinate exportului rt (ciclul secretor). (tARN ) corespunztor - tARNMcl; asamblarea tARNMct cu subunitatea ribozomal mic, o molecul de GTP i molecula de ARNm; ulterior aceste complexe se asociaz cu subunitatea ribozomal mare, formnd un ribozom funcional; - elongarea - n aceast etap lanul polipeptidic crete n lungime prin ataarea de noi aminoacizi, secvena fiind stabilit prin complementaritatea dintre ARNm i moleculele de tARN; i- terminarea^- elongarea continu pn se ajunge la unul dintre codonii UGA, UAA sau UAG; translaia este ncheiat prin intervenia unei proteine numit factor de terminare, cu eliberarea polipeptidului i disocierea subunitilor ribo/omale. Lanurile polipcptidice care urmeaz s rmn n citosol sau s ajung n oip.iimlc, precum i mitocondria i peroxizomii, sunt sintetizate de ctre poliriboy.omn liberi tlin citoplasm. Proteinele destinate exportului sau altor compartimente diferite de citosol (ex: aparat (olgi, lizozomi, membrana celular) sunt sintetizate n ribozomii atrai rcticulului endoplasmic rugos. Pe msur ce sunt sintetizate, lanurile polipeptidice ajung n lumcnul rcticulului, unde au loc primele modificri posttranslaionale (protcoliz i glicozilare). Ulterior aceste molecule sunt transportate prin microvezicule la aparatul Golgi unde sufer modificri care vor stabili forma final a proteinei. La nivelul ultimei cisterne golgiene, proteinele destinate exportului sunt mpachetate n vezicule de secreie i ulterior exocitate (veziculele de secreie fuzioneaz cu membrana celular, iar proteinele sunt eliberate n spaiul extracelular). Secvena parcurs de proteinele destinate exportului se numete ciclu secretor (fig. 1.8).
32

CICLUL CELULAR

(illvlzlmi.)

Celulele au proprietatea de a crete i a se divide. Celulele eucariote se divid prin mitoz. Mitoza este modalitatea de diviziune celular n care fiecare din celulele fiice primete un cariotip identic cu cel al celulei din care provin. Dei este un proces continuu, mitoz comport mai multe faze: Profaza. Este caracterizat prin mpachetarea treptat a cromatinei nucleare, cromozomii devenind din ce n ce mai evideni. Anvelopa Fig. 1.9. Ciclul celular pentru o celul cu timpul de via al unei generaii de 16 ore: M - mitoz; G, - faza nuclear,ncepe s de dezorganizeze, G,; S - faza de sintez; G, - faza G2 ; t - timpul iar centriolii migreaz spre polii opui ai parcurs n ore. celulei, ntre ei formndu-se fusul de diviziune. Unii microtubuli ai fusului de diviziune se ntind de la un centriol la altul, iar alii se ntind de la centrioli pn la cinetocor. Metafaza. Cromozomii migreaz spre planul ecuatorial al celulei, unde se aliniaz. La sfritul fazei, cele dou cromatide se separ. Anafaza. Fiecare cromatid migreaz spre cte un pol al celulei urmrind direcia microtubulilor din fusul de diviziune. La sfritul fazei ncepe s devin vizibil diviziunea corpului celulei mam prin citokinesis. Telofaza. Reapar nucleii n cele dou celule fiice, iar cromozomii se desfac, fiind mai puin evideni. Dispare fusul de diviziune i se definitiveaz cilokinesis(se separ cele dou celule). Intervalul de timp ce se scurge de la intrarea fiecrei celule nou formate ntr-o nou mitoz se numete interfaz. Aceasta se mparte i ea n mai multe faze: G, - este o faz activ, n care celula crete, procesele de sintez fiind extrem de active. S - este denumit i faza de sintez deoarece are loc replicarea semiconServativ a ADN-ului (sau replicarea cromozomilor - sinteza unei noi molecule de ADN pe baza moleculei preexistente; a helix-ul dublu de ADN se desface, pe fiecare din catenelc omoloage sintetizndu-se o nou caten complementar. Fiecare molecul de ADN nou format este alctuit dintr-o caten provenit din molecula de ADN original i o caten nou sintetizat). La sfritul acestei faze se dubleaz cantitatea de 'ADN din nucleu. G2 - reprc/iht perioada de timp scurs ntre faza S i urmtoarea mitoz. Alternana dintre mitoz i interfaz este cunoscut sub numele de ciclu celular (lift. l .9); Pentru celulele care nu se divid continuu, ciclul celular poate fi suspendat temporar siwpermanent (cx: neuronii). Aceste celule prsesc ciclul i progresea/. de la ( i , la un studiu numit GQ
3 Anatomia |l flglulogl* omului - cd II <<

33

2.
HISTOLOGIE

f"' Organismul uman este alctuit dintr -un numr extrem de mare de celule. ^Varietatea celulelor din corpul omenesc se datoreaz procesului numit difereniere ! (celule, care au aceeai informaie genetic, ajung s difere morfologic i funcional). Pentru a realiza diversele funcii necesare existenei i stabilitii organismului ca ntreg, celulele se organizeaz n grupuri. Agregatele de celule o rganizate n scopul efecturii unei anumite funcii se numesc esuturi. n ciuda variaiilor aspectului general, organizrii structurale i proprietilor funcionale ale diferitelor organe ce compun corpul uman, agregatele de celule care le compun pot fi clasificate n patru tipuri de esuturi fundamentale: 1. esuturile epiteliale; 2. esuturile conjunctive; 3. esuturile musculare i 4. esutul nervos.

ESUTURILE EPITELIALE
Epiteliile sunt alctuite din celule poliedrice strns agregate, cu puina substan intercelular. esuturile epiteliale au n principal urmtoarele funcii: 1) acoper corpul (epiderm), sau cptuesc organe cavitare (ex.: uroteliul); 2) transportul selectiv de substane (ex.: epiteliul intestinal); 3) secreia (celulele epiteliilor glandulare); 4) recepia stimulilor (epiteliul olfactiv, mugurii gustativi); 5) contractilitatea (celulele mioepiteliale). Epiteliile deriv din toate cele 3 foie embrionare. De exemplu epidermul i epiteliile care cptuesc cavitatea bucal, cavitatea nazal i anusul au origine ectodermal. Epiteliile care tapeteaz sistemul respirator i tubul digestiv, glandele asociate tubului digestiv (ex.: ficat, pancreas) sunt de origine endodermal. Epiteliile rinichiului i ale gonadelor, mezoteliul (cptuete cavitatea pleural, pericardic i peritoneal) i endoteliul (tapeteaz vasele sanguine i limfatice) sunt de origine mezodermal. Cu toate c au morfologie i funcie variate, dependente de localizarea lor n organism, esuturile epiteliale au cteva caracteristici comune. Sunt esuturi bogate n celule, cu spaiile intercelulare extrem de reduse, cel mai frecvent invizibile la microscopul optic. Celulele sunt puternic coezive, n principal datorit,prezenei jonciunilor intercelulare. Toate epiteliile sunt aezate cu polul bazai pe o membran bazal i nu sunt vascularizate. .,...-,
34 --.;*. -. .'

esuturile epitcliale prezint polaritate: au o suprafa liber, apical i o suprafa bazal aezat pe membrana bazal. Suprafaa extern a epiteliilor este reprezentat de straturi celulare foarte difereniate n cazul epiteliilor stratificate, sau de structuri speciale ale polului apical al celulelor (cum sunt microvilii i cilii) n cazul epiteliilor monostratificate i glandulare. Nutriia epiteliilor se realizeaz pe baza vaselor de snge aflate ntotdeauna n esutul conjunctiv de sub membrana bazal. Substanele nutritive i produii de metabolism ajung la, respectiv prsesc epiteliul prin difuziune. esuturile epiteliale primesc numeroase terminaii nervoase din sistemul nervos periferic. Celulele epiteliilor sunt rennoite continuu prin mitoz (celulele epiteliului intestinal sunt nlocuite n 2-5 zile). n anumite condiii, un tip de epiteliu se poate transforma reversibil n alt tip de esut epitelial. Acest proces este numit metaplazie (ex.: transformarea epiteliului respirator n epiteliu pavimentos stratificat la marii fumtori, sau n caz de hipovitaminoz A). Dup structura i funcia lor dominant, epiteliile se clasific n trei grup* principale: epitelii de acoperire, epitelii glandulare i cpitclii senzoriale (veii analizatorii), mprirea este arbitrar deoarece exist cpitclii de acoperire n cart toate celulele au funcie secretorie (ex.: epiteliul gastric). Tot de origine cpitclitll sunt i celulele mioepiteliale, specializate n contracie (localizate n glandelo exocrine).

EPITELIILE DE ACOPERIRE

Sunt epitelii cu celule dispuse n straturi, care acoper corpul, sau cptuesc organele cavitare. Morfologic ele pot fi clasificate, n funcie de numrul de straturi de celule, n epitelii simple i stratificate.

EPITELIILE SIMPLE

Dup forma celulelor epiteliile simple sunt pavimentoase, cubice i cilindrice (fig.2.1). Epiteliul pavimentos simplu (scuamos simplu) este alctuit dintr-un singur strat de celule turtite, cu aspect scuamos, dispuse pe o membran bazal. Endoteliul (cptuesc vasele de snge i limfatice) i mezoteliul (cptuete cavitile pleurale, pericardic i peritoneal) sunt exemple de epiteliu pavimentos simplu. Epiteliul cubic simplu este alctuit din celule cubice aezate ntr-un singur strat i poate fi ntlnit la suprafaa ovarului i a plexului coroid. Epiteliul cilindric simplu (columnar simplu) conine un strat de celule nalte, cilindrice. Un exemplu este epiteliul intestinal. 35

plltllu pavtmtnlo timplu

Epiteliu cubic simplu Epiteliu Membrana1' bazala >

Capilare

Epiteliu r' ~r' Membrana bazala . . esut conjunctiv

Mcrovili

Capilare

Fig. 2.1. Exemple de esuturi epiteli ale: A) epiteliu pavimentos simplu; B) epiteliu cubic simplu; C) epiteliu simplu cilindric. Toate epiteliile sunt separate de esutul conjunctiv subiacent printr -o membran bazala.
B Epiteliu de tranzi ie Celule

A Epiteliu pavimentos stratificat

umbeliforme Celule bzie Membrana 'bazala esut conjunctiv

C Epiloliu pseudostratilicat -v* M ucus C"'

,

Celule epiteliale
T. S" '* *

Celule caliciforme "H ' - ' Celule bzie Membrana i q. . 'bazala esut ' ' conjunctiv

Fig. 2.2. Exemple de esuturi epiteliale: A) epiteliu pivamento's stratificat moale; B) epiteliu de tranziie (uroteliu); C) epiteliu pseudostratifidat - celulele calciforme secret mucus, care formeaz un strat continuu deasupra cililor.

36

EPITELII STRATIFICATE

' "Jl.' n sunt funcfi'e de forma celulelor din stratul superficial, epiteliile stratificate pavimentoas^cubicc, cilindrice i de tranziie (fig. 2.2). Epifeliul pavimcntos stratificat keratinizat alctuiete stratul superficial al pielii (epiderm). Celulele sale sunt aezate n mai multe straturi: n imediata vecintate a membranei bzie celulele sunt cuboidale sau columnare (stratul germinativ sau bazai), straturile intermediare conin celule poliedrice (stratul spinos). Spre suprafa, celulele devin din ce n ce mai turtite (stratul granulos), iar la suprafa sunt scuamoase, i pierd nucleii (stratul lucid) i se keratinizeaz (stratul cornos). Epiteliul pavimentos stratificat nekeratinizat (moale) acoper .suprafee umede, expuse la solicitri mecanice (cavitatea bucal, esofag, cavitatea vaginal). Structural, acest epiteliu este identic cu epiteliul pavimentos stratificat keratinizat, cu excepia celulelor de la suprafa care mor i se exfoliaz fr se keratinizeze. Epiteliul stratificat cilindric (columnar) este rar. Este ntlnit la om n canalele excretorii ale unor glande exocrine i n conjunctuva ocular. Epiteliul tranziiona.l (uroteliul) tapeteaz vezica urinar, ureterul i poriunea superioar a uretrei. Celulele din vecintatea membranei bzie (stratul bazai) sunt mici. In'straturile imediat urmtoare celulele au form de rachet (de tenis), iaf'".n stratul de la suprafa, celulele sunt mari, umbeliforme. Modificarea suprafeei epiteliului (o dat cu mrirea de volum a organului) se face prin alunecarea celulelor, cu scderea numrului straturilor de celule (5 -8 straturi n epiteliul tranziional netensionat; 34 straturi n epiteliul ntins). Epiteliul pseudostratificat este alctuit dintr-un singur strat de celule cure se sprijin toate pe membrana bazal, unele neajungnd la suprafaa epiteliului. Aspectul pseudostratificat se datoreaz aezrii nucleilor la nlimi diferite. Exemple: epiteliul pseudostratificat cilindric ciliat al cilor respiratorii; epiteliul pseudostratificat cilindric cu stereocili din cile genitale masculine.

EPITELIILE GLANDULARE,,
Epiteliile glandulare formeaz glande i sunt alctuite din celule specializate n sinteza unor molecule care urmeaz a fi exportate. Glandele pot fi unicelulare (ex.: celulele caliciforme din epiteliul intestinal i respirator), sau pluricelulare (majoritatea glandelor). , Epiteliile glandulare deriv din epiteliile de acoperire, prin invaginarea n esutul conjunctiv subiacent urmat de difereniere. Glandele exocrine (ex.: glandele salivare) pstreaz legtura cu epiteliul de suprafa din care deriv (produsul de secreie este eliminat la suprafaa corpului sau ntr-un organ cavitar. Glandele endocrine (cx.: tiroida, hipofiza) pierd legtura cu exteriorul, produii lor de secreie (hormonii) fiind preluai i transportai la locul de aciune de ctre snge.
37

T
Tubulara simpla Tubologlomerulara Tubulara ramificat Acinoasa (alveolara)

Tubuloalveolara compusa

Tubulara compusa

Alveolara compusa

Fig. 2.3. Principalele tipuri de glande exocrine. Poriunea din gland format din celule cu funcie secretorie este reprezentat n negru. Glandele compuse au'ducte ramificate.

Glandele mixte au att o component endocrin ct i una exocrin (ex.: pancreasul). Glandele exocrine au o poriune secretorie i o poriune excretorie (duet excretor). n funcie de aspectul poriunii excretorii, glandele pot fi simple i compuse.

Forma unitilor secretorii clasific glandele simple n: tubulare, tubuloglomerulare, tubulare ramificate i alveolare (acinoase). Glandele compuse pot fi tubulare, alveolare sau tubuloalveolare (fig. 2.3). Un alt criteriu de clasificare a glandelor exocrine este natura produsului de secreie: glande seroase (produc secreii apoase, frecvent bogate n enzime), glande mucoase (secret mucus), glande mixte (produc ambele tipuri de secreii). n funcie de mecanismul de secreie, glandele exocrine se clasific n: glande merocrine (produsul de secreie este stocat n vezicule secretorii i este elim inat prin exocitoz; ex.: pancreas exocrin), glande holocrine (produsul de secreie este eliminat mpreun cu ntreaga celul; ex.: glanda sebacee), glande apocrine (produsul de secreie este eliminat o dat cu o poriune din citoplasm apical; ex.: glanda mamar).

38

ESUTURILE CONJUNCTIVE
esuturile conjunctive sunt cel mai bine reprezentate n organism i au rolul de a conecta diferite celule, esuturi, sau organe. Sunt alctuite din celule conjunctive i matricea intercelular. Celulele conjunctive sunt de dou feluri: 1) celule conjunctivepropriu-zise: fibroblaste, fibrociste, mastocite, celule adipoase i 2) celule de origine sanguin migrate n esutul conjunctiv: macrofage, plasmocite, limfocite, leucocite neutrofile i eozinofile. Matricea intercelular cuprinde fibre conjunctive i substan fundamental. Fibrele conjunctive sunt reprezentate de fibre de colagen, fibre de reticulin i fibre elastice. Substana fundamental conine lichid tisular i macromolecule complexe: glicozaminoglicani (mucoplizaharide), proteoglicani i glicoproteine structurala. n funcie de predominana i natura unui component sau a altuia (celule, fibre, matrice intercelular), esuturile conjunctive sunt de mai multe tipuri: 1. esut conjunctiv propriu-zi s: - lax (areolar); - dens: orientat (ordonat); neorientat (neordonat); 2. esut conjunctiv cu proprieti speciale: - elastic; - reticular; - mucos; adipos: alb-galben; brun; 3. esut cartilaginos: - hialin; -elastic; . .. ,. , ' - fibros; ." ......... .. , " \ ; 4. esut osos: ' ' - compact; ^i - spongios.

ESUTURI CONJUNCTIVE PROPRIU-ZISE

ESUTUL CONJUNCTIV LAX (AREOLAR)

esutul conjunctiv lax este foarte rspndit n organism, ocupnd toate locurile libere din organe i dintre organe. Este mai bine reprezentat n stratul papilar al dermului, n hipoderm, n corionul mucoaselor, n organele mobile sau mobilizabile. esutul conjunctiv lax conine toate tipurile de celule conjunctive (predomin fibroblastele i macrofagele), fibre de colagen, puine fibre elastice i de reticulin, iar matricea intercelular este cel mai bine reprezentat. Conine un numr mare de vase de snge i nervi. n organism, pe lng rolul mecanic, esutul conjunctiv lax intervine activ n metabolismul local i general. 39

ESUTUL CONJUNCTIV DENS

esutul conjunctiv dens conine aceleai elemente ca i esutul conjunctiv lax. Matricea intercelular este slab reprezentat. Predomin fibrele de colagen riirc se dispun n mnunchiuri orientate (esut conjunctiv dens orientat: tendonul, ii/>t>ncvmz(i. fesului conjunctiv lamelor-n cornee, teaca nervilor) sau neorientate umilit conjunctiv dens neorientat: dermul pielii, submucoasa tractului digestiv, ,i/i\nlcli- organelor). esnlul conjunctiv dens joac un rol mecanic important, intervine n M lumburilc nutritive i n aprarea tisular.

ESUTURI CONJUNCTIVE CU FUNCII SPECIALE

'
'

'
'^ " ' .. :

ESUTUL CONJUNCTIV ELASTIC

esutul conjunctiv elastic se ntlnete n ligamentele galbene ale coloanei vertebrale, n corzile vocale adevrate, n ligamentul cefei (nucal), n ligamentul suspensor al penisului. Are culoarea galben i o elasticitate mare. Este alctuit din fascicule groase de fibre elastice, dispuse paralel ntre ele. Spaiile dintre acestea sunt ocupate de fibre fine de colagen i fibroblaste turtite.
ESUTUL CONJUNCTIV RETICULAR

esutul conjunctiv reticular conine fibre de reticuliri i celule reticulare care secret o matrice fin n jurul fibrelor. Se ntlnete n organele hemato - i limfopoiclicc (mduva roie hematogen, ganglioni limfatici, splina).
ESUTUL CONJUNCTIV MUCOS

esutul conjunctiv mucos conine o cantitate mare de substan fundamental, un numlr mic de celule i puine fibre (de colagen) lungi, subiri. Se ntlnete n cordonul ombilical i n pulpa dinilor tineri.
ESUTUL ADIPOS

od-I
esutul adipos conine celule specializate numite adipocite, care deriv din celulele mezenchimale din care iau natere i fibroblastele. ncepnd cu sptmna a 30-a de dezvoltare embrionar, citoplasm adipocitelor se.ncarc cu picturi lipidice, care fuzioneaz apoi ntr-o bul lipidic unic ce ocup cea mai mare parte a citoplasmei. Exist dou tipuri de esuturi (celule) adipoase: esut adipos alb-galben (unilocular) i esut adipos brun (multilocular).
40

esutul adipos unilocular este foarte rspndit n organism (n hipoderm, n jurul unor organe, de-a lungul vaselor de snge), este bine vascularizat i inervat, este sensibil la unii hormoni (ACTH, cortizon) i are funcia de a depozita i metaboliza trigliceridele. esutul adipos multilocular conine celule de culoare ntunecat, datorat unui coninut ridicat de citocrom n mitocondriile din citoplasm. Este bine reprezentat la embrion i la nou-nscut, o dat cu naintarea n vrst fiind nlocuit cu esut adipos alb. Funcia esutului adipos brun este de a genera o parte din cldura organismului (termogeneza). ESUTUL CARTILAGINOS esutul cartilaginos este o form specializat de esut conjunctiv alctuit din matricea cartilaginoas (format am fibre i substan fundamentala), care are o consisten semidur, i celule: condrocite (celule adulte); condroblaste (celule tinere), localizate n matrice n caviti numite condroplaste (lacune). Cartilajele sunt avasculare, n majoritatea situaiilor, substanele nutritive ajungnd prin difuziune din esuturile conjunctive adiacente. Cartilajele nu au vase limfatice; i nu sunt inervate. Majoritatea cartilajelor (exceptnd cartilajele ce acoper suprafeele osoase din articulaiile mobile) sunt acoperite de pericondru, un strat de esut conjunctiv dens. esutul cartilaginos este de trei tipuri: hialin, elastic i fibros. ,,_,..-: , .CARTILAJUL HIALIN i.;.

Cartilajul hialin este cel mai bine reprezentat n organism. Se gsete sub form de cartilaj articular, care nvelete capetele osoase ale articulaiilor mobile, precum i n septul nazal, laringe, trahee, bronhiile mari, cartilaje costale. Pn la vrsta de 25 ani cartilaj hialin se gsete i ntre epifizele i diafiza oaselor lungi, asigurnd creterea lor n lungime (cartilaj de cretere). La embrion formeaz scheletul primitiv care este nlocuit treptat cu esut osos. Matricea cartilaginoas este omogen i este alctuit din fibre de colagen fine, cuprinse n substana fundamental bogat n glicozaminoglicani i proteoglicani. Celulele situate n condroplaste pot fi izolate, sau dispuse n grupuri izogene (grupuri de 4-8 celule). Grupurile izogene pot fi orientate dup un singur ax - grup izogen axial (de exemplu n cartilajele ce se osific), sau dup mai multe axe radiare - grup izogen coronar (de exemplu n cartilajele costale).
CARTILAJUL ELASTIC

Cartilajul elastic se gsete n epiglot, n unele cartilaje ale laringclui, n pavilionul urechii i n canalul'auditiv extern. Structura sa este asemntoare cartilajului hialin, dar conine mai multe celule i,,,-pe lng fibrele de colagen, conine numeroase fibre elastice, izolate sau n mnunchiuri, care nconjoar i separ grupurile izogene. 41

CARTILAJUL FIBROS

Cartilajul fibros (fibrocartilajul) intr n alctuirea discurilor intervertebrale, n unele fibrocartilaje articulare i n simfiza pubian. Are caracteristici intermediare ntre esutul conjunctiv dens i cartilajul hialin. Condrocitele sunt rare, aezate n coloane. Fibrele de colagen sunt numeroase, paralele ntre ele, fiind dispuse n benzi oblice unele fa de altele, care dau cartilajului un aspect penat. Cartilajul fibros nu are pericondru, este foarte rezistent i nu.se deformeaz la presiuni mari.

ESUTUL OSOS
esutul osos este o varietate de esut conjunctiv alctuit dintr-un material intercelular calcificat, matricea osoas, i 3 tipuri de celule:,osteocite, localizate n caviti (lacune, osteoplaste) spate n matrice; osteoblaste, care sintetizeaz componenta organic a matricei; i osteoclaste, celule gigante, multinucleate, implicate n resorbia i remodelarea esutului osos. n funcie de proporia i distribuia componentelor, esutul osos poate fi: esut osos haversian sau compact i esut osos spongios sau trabecular. Dup vrst, esutul osos se mparte n esut osos imatur sau primar (fibre de colagen dispuse dezordonat; coninut mineral mai sczut; osteocite mai numeroase) i esut osos matur, secundar sau lamelar (fibre de colagen dispuse ordonat n lamele). esutul osos intr n alctuirea oaselor. Suprafeele extern i intern ale oaselor sunt acoperite de esut conjunctiv numit periost, respectiv endost.
ESUTUL OSOS COMPACT

esutul osos compact se ntlnete n diafiza oaselor lungi, stratul superficial al epifizelor i corticala oaselor scurte i late. Unitatea morfofuncioal a esutului osos compact este sistemul haversian (osteon). Fiecare sistem haversian este un cilindru lung, frecvent bifurcat, paralel cu axul lung al diafizei (fig. 2.4). n seciune transversal osteonul apare centrat de un canal Havers, n jurul cruia sunt dispuse concentric 4-20 lamele osoase. Canalele Havers conin esut conjunctiv lax, vase de snge, terminaii nervoase. Ele comunic ntre ele, cu periostul, sau cu cavitatea medular prin canale Volkmann dispuse transversal sau oblic, n lamelele osoase exist osteoplaste (conin osteocite), care comunic ntre ele prin canalicule fine. Printre sistemele haversiene se gsesc grupuri de lamele necentrate de un canal Havers numite sisteme interstiiale (intermediare). Aceste structuri reprezint lamele rmase din sistemele haversiene distruse n timpul creterii'-i remodelrii osului. "' 42

Vdkmnw Periost

Endost

observa sistemele hevarsiene, iar n cel care proemin n dreapta este reprezentat orientarea fibrelor de colagen n fiecare lamel osoas.

Fig. 2,4. Reprezentarea schematic a peretelui diafizei unui os lung. Se pot

ESUTUL OSOS SPONGIOS

esutul osos spongios se ntlnete n epifizele oaselor lungi i n poriunea central a oaselor scurte i late. Este alctuit din trabecule osoase de grosimi i forme diferite. Trabeculele se orienteaz n general pe linia forelor care se exercit asupra osului respectiv i delimiteaz caviti inegale, ce conin mduv osoas. Trabeculele sunt formate din lamele osoase care conin osteoplaste cu osteocite, dar care nu sunt centrate de un canal haversian.
43

ESUTURILE MUSCULARE
esuturile musculare sunt alctuite din celule specializate pentru contracie. Diitoril formei lor alungite, aceste celule sunt denumite n mod uzual fibre iniiHcularc. Citoplasm fibrelor musculare se numete sarcoplasm, reticulul entloplasmic neted este denumit reticul sarcoplasmic, iar plasmalema (membrana) se numete sarculem, ( Pe baza caracteristicilor morfologice i fimcionale se disting 3 tipuri de esut muscular: striat scheletic, cardiac i neted (fig. 2.5). ESUTUL MUSCULAR STRIAT SCHELETIC esutul muscular striat scheletic este alctuit din celule cilindrice (diametru cuprins ntre 10-100 mm), lungi (pn la 35 cm), neramificate i multinucleate. esutul muscular striat scheletic intr n alctuirea tuturor muchilor scheletici (somatici), precum i n alctuirea: muchilor laringelui, sfincterului uretral extern, musculaturii cavitii bucale i faringelui, stratului muscular din jumtatea superioar a esofagului, sfmcte'rului anal extern (voluntar), muchilor extrinseci ai globilor oculari, muchilor din urechea medie. Muchiul scheletic, ca organ, este alctuit din fibre musculare striate scheletice dispuse paralel i legate ntre ele prin esut conjunctiv (fig. 2.6), care formeaz: endomisium (teac fin conjunctiv care nvelete fiecare fibr muscular, alctuit dintr-o membran bazal i fibre fine de ret[cnl\n),perimisium'-(teac conjunctiv care nvelete fascicule de fibre musculare) i epimisium (nveliul conjunctiv al

Mutch l neted
Nucleu

SECIUNI LONGITUDINALE1

SECIUNI TRANSVERSALE

Fig. 2.5. Diagrama structurii celor 3 tipuri de fibre musculare. Desenele din dreapta arat aspectul n seciune transversal. Muchii scheletici sunt alctuii din fibre multinucleare, extrem de lungi. Miocardul este alctuit din celule ramificate, solidarizate prin discuri inter calare. Muchii netezi sunt aglomerri de celule fuziforme.

44

Sarcoplasma

Fibre

Fig. 2.6. Structura unui muchi scheletic. Desenul din dreapta arat localizarea n muchi a ariei detaliate.

muchiului). esutul conjunctiv din muchi transmite fora generat de contracia fibrelor musculare i asigur ci de acces pentru vascularizaie i inervaie. Fibrele musculare striate scheletice sunt delimitate la periferie de sarcolem. n anumite locuri, sarcolem penetreaz n interiorul fibrei musculare scheletice sub forma unor invaginri tubulare numite tubi transveri sau tubi T. Aceti tubi au o direcie perpendicular pe sarcolem, totalitatea lor alctuind sistemul T (sistem tubular transvers) (fig. 2.7). Fibrele musculare striate scheletice au numeroi nuclei (cte 20-40 nuclei pentru fiecare centimetru de lungime) localizai imediat sub sarcolem. Sarcoplasma conine organite comune (mitocondrii, aparat Golgi, lizozomi, ribozomi, reticul endoplasmic rugos - n cantiti neglijabile), incluziuni sarcoplasmice (granule de glicogen, granule de lipide) i organite specifice (miofibrile, reticul sarcoplasmic). Miofibrilele1 sunt substratul contracii n fibra muscular striat scheletic, ocupnd aproximativ :8Q% din volumul fibrei. Ele au o grosime de 0,2-2 mm, se extind pcintrcaga lungime a fibrei i sunt ordonate n pachete cu orientare longitudinala.
45

Fig. 2.7. Diagrama unui segment dintr- o fibr muscular

' ' scheletic. Sunt reprezentate urmtoarele componente: (l)mio-

fibrele; (2) reticulul sarcoplasmic liber; (3) cisternele terminale

ale reticulului sarcoplasmic; (4) mitocondrii; (5 i T) sistemul

T; (6) sarcolema; (7) membrana bazal a fibrei musculare scheletice; (8) fibre de reticulin A i I.

Examinate la microscopul optic, fibrele musculare scheletice au un aspect striat transversal. Fibrele musculare scheletice sunt striate pentru c miofibrilele sunt striate. Aspectul striat al miofibrilelor este datorat alternanei unor benzi (fig. 2.8): banda A (anizotrop n lumina polarizat, ntunecat n contrast de faz) i banda I (izotrop n lumina polarizat, clar n contrast de faz). Benzile A i I sunt dispuse n general la acelai nivel pe miofibrile nvecinate, de unde i aspectul striat transversal al fibrei musculare. Banda A este bisectat de o band clar, banda H, care, la rndul su, este bisectat de o band ntunecat, banda M. Banda I este bisectat de o band ntunecat, denumit banda (linia) Z. Se consider c unitatea fundamental structural i funcional a miofibrilei este sarcomerul. Un sarcomer se ntinde ntr-o miofibril pe o distan de aproximativ 2,5 mm, fiind delimitat ntre dou benzi Z succesive. 46

/ /

banda linia banda banda~^.^ H Z A l

Muchi

Fibra musculara

<
4

3 nda MX' Z-Sarcomerai ZX

X

Miofibrila

i H i
in

> c
Miofilamente

<

N __

Filamente d ceUna Rlamente da mlozJn*

<
7

1 ----------------^^3/

ui

--------

----------! !

i f "-

Z^--,.

&

Fig. 2.8. Diagrama organizrii fibrelor musculare striate scheletice: A) fibra muscular; B) organizarea miofibrelor; C) organizarea sarcomerului; D) filamentele de actin i miozin; E) seciuni transversale la diferite niveluri ale sarcomerului.

Ultrastructural, miofibrilele sunt alctuite din subuniti orientate paralel cu axa longitudinal, numite miofilamente. Au fost puse n eviden dou tipuri de miofilamente: filamente groase i filamente subiri. Banda I conine numai filamente subiri, banda H conine numai filamente groase, iar restul benzii A (n afara benzii H) conine att filamente groase ct i filamente subiri, n seciune transversal, la nivelul benzii A (acolo unde miofilamentele se interdigiteaz), fiecare filament gros are n jurul su 6 filamente subiri, iar fiecare filament subire este nconjurat de 3 filamente groase. Filamentele groase sunt alctuite din molecule de miozin. Pe suprafaa lor exist aa-numitele puni transversale, care apar pe imaginile de microscopie electronic ca proiecii laterale, ce se extind ctre filamentele subiri.
47

Filamentele subiri sunt alctuite din molecule de actin, dar conin i proteinele cu funcie reglatoare: tropomiozina i troponina (C, T i I). Rcticulul sareoplasmic din fibra muscular scheletic este un exemplu tipic de speciali/ure funcional a reticulului endoplasmic i de aceea este considerat un orgaml specific fibrei musculare scheletice.' Reticulul sareoplasmic este alctuit din rctlnilul sareoplasmic joncional (care stabilete contacte cu tubii T) i reticulul snrcoplusmic liber (care nu vine n contact cu tubii T). Rol icului sareoplasmic joncional const din poriunile dilatate ale reticulului sareoplasmic numite eistcrne terminale. De regul, cisternele terminale sunt aezate cte douft, de o parte i de alta a unui tub T, formnd o triad. Triadele sunt localizate la jonciunea dintre banda I i banda A. Rcticulul sareoplasmic liber este format din tubi cu orientare predominant longitudinal, ce fac legtura dintre cisternele terminale. Funcia principal a reticulului sareoplasmic estede a acumula, stoca i elibera ionii de calciu.
MECANISMUL CONTRACIEI FIBREI MUSCULARE SCHELETICE

....

Contracia muscular const n ntreptrunderea prin alunecare a filamentelor subiri de actin printre filamentele groase de miozin. Ca urmare, dimensiunile benzii A rmn constante, iar scurtarea miofibrilelor se face prin ngustarea benzii I. Glisarea filamentelor subiri printre cele gro'ase are la baz formarea i desfacerea ciclic a unor legturi ntre punile transversale i filamentele subiri (interaciunea actin-miozin).
CUPLAREA EXCITAIEI CU CONTRACIA

Mecanismul prin care impulsul electric de la nivelul sarcolemei produce contracia miofibrilelor din interiorul fibrei implic urmtoarea secven: - potenialul de aciune este condus prin sistemul T adnc n interiorul fibrei musculare pAnfl n vecintatea reticulului sareoplasmic; - ea urmare a semnalului primit de la'tubii T, reticulul sareoplasmic elibereaz n sarcoplasm, prin canalele ionice din membrana sa, ionii Ca2+ (fig. 2.9); - creterea concentraiei Ca2+ sareoplasmic de la 10~7M la'lO^M, sau chiar l O'M; ' ' - Ca2' se leag de troponina C (proteina receptor pentru Ca2+) i via complex troponinic modific poziia tropomiozinei, ceea ce face posibil interaciunea actinmiozin, hidroliza ATP (fig. 2.10), urmat de alunecarea filamentelor de actin printre cele de miozin; - reacumularea ionilor Ca2+ n reticulul sareoplasmic (prin transport activ) scade concentraia sarcoplasmic de Ca2* producnd relaxarea.
48

Relaxat

Contractat

Fig. 2.9. A. n muchiul relaxat reticulul sarcoplasmic transport activ (cu consum de ATP) n lumenul su Ca 2 * din sarcoplasm. B. Potenialul de aciune ajuns n profunzimea fibrei musculare prin sistemul T declaneaz eliberarea Ca2' din reticulul sarcoplasmic.

Fig. 2.10. Contracia muscular este iniiat prin legarea Ca 2' de troponina C din complexul troponinic, urmat de deblocarea situsului de legare al miozinei de pe activ. Punile transversale (capul moleculei de miozin) se leag de actin, este hidrolizat ATP cu eliberare de energie care modific poziia punii transversale. Consecina acestor modificri n molecula de miozin conduce la alunecarea filamentelor subiri printre cele groase. Acest proces se repet de multe ori n timpul unei contracii musculare.
4 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116

49

ESUTUL MUSCULAR CARDIAC

esutul muscular cardiac intr n alctuirea miocardului. Pe baza proprietilor funcionale, celulele musculare cardiace se clasific n dou categorii: - celule miocardice lucrtoare, a cror funcie este contracia (formeaz masa miocardului contracii atrial i ventricular); - celule nodale sau excito-conductoare, avnd funcia de a genera i con duce impulsuri electrice (sunt dispuse n miocardul contracii sub forma unor aglomerri distincte, constituind: nodul sinoatrial, nodul atrio-ventricular, fasciculul His i reeaua Purkinje, formaiuni numite generic esut excito-conductor cardiac).
CELULELE MIOCARDICE LUCRTOARE

Celulele miocardice lucrtoare au o form aproximativ cilindric, uneori sunt ramificate, au un diametru mediu de 15 mm, o lungime de 100 mm i au un nucleu (uneori doi) localizat central ntr-o poriune de citoplasm n care lipsesc striaiile. Fibrele miocardice lucrtoare alctuiesc o reea plexiform. Masa cito plasmatic are striaii transversale, asemntoare striaiilor fibrelor musculare scheletice. Printre fascicule se gsete puin esut conjunctiv (echivalent cu cndomisiul) n care se afl capilare sanguine, n preparatele histologice (mai ales n cele colorate cu hematoxilin feric sau hematoxilin fosfotungstic) sunt vizibile linii transversale, intens colorate, care intersecteaz complet lanurile de celule musculare cardiace, la intervale neregulate, numite discuri intercalare (fig. 2.11).

Fig. 2.11. Schema unei seciuni prin muchiul cardiac artnd localizarea central a nucleilor i discurile intercalare.

50

Discurile intercalare sunt situate la interfaa dintre dou celule musculare ; -.cardiace adiacente. Ele reprezint complexe joncionale cu structur i funcionalitate special, existnd numai n miocard. Pot avea aspect de linie sau de trepte de scar (de aceea mai sunt denumite i strii scalariforme). Discurile intercalare conin jonciuni de adezivitate (care asigur solidarizarea celulelor) i jonciuni comunicante (care asigur cuplarea electric a celulelor, conferind miocardului proprieti de sinciiu funcional). Dintre toate celulele organismului uman, celulele miocardice lucrtoare sunt cele mai bogate n mitocondrii, acestea ocupnd aproximativ 40% din volumul celular. Celulele miocardice lucrtoare au lizozomi puini, un reticul endoplasmic rugos greu observabil, au aparat Golgi, peroxizomi, numeroase granule lipidice i de glicogen. i Aparatul contracii conine aceleai tipuri de proteine contractile ca i n fibra muscular striat scheletic. Miofilamentele sunt organizate n sarcomere, dar pe seciunile transversale miofilamentele sunt dispuse neregulat (nu formeaz miofibrile). Tubii T sunt mai numeroi n fibrele musculare cardiace ventriculare dect n fibrele musculare striate scheletice i sunt dispui n dreptul benzii Z. Reticulul sarcoplasmic este diferit morfologic, i probabil funcional, de cel din fibra scheletic. Este alctuit din reticulul sarcoplasmic joncional (dilataii sacciforme apoziionate plasmalemei periferice i sistemului T) i reticulul sarcoplasmic liber. n celulele musculare cardiace nu exist triade. Tubii T se asociaz doar cu o dilataie aparinnd reticulului sarcoplasmic joncional, alctuind diade. Dei morfologic au aspect de muchi striat, fibrele musculare cardiace se contract involuntar, contraciile sunt ritmice, iar muchiul nu obosete niciodat. Celulele miocardice lucrtoare atriale au n plus fa de cele ventriculare granule secretorii localizate n regiunea perinuclear. Aceste granule conin factorul natriuretic atrial, hormon ce acioneaz la nivelul rinichiului determinnd creterea eliminrii de ap (diureza) i sodiu (natriureza).
H

CELULELE SISTEMULUI EXCITOCONDUCTOR

Celulele sistemului excitoconductor sunt de trei tipuri: celule P, T i Purkinje. Celulele P au form rotund, citoplasm clar, nucleul mare, situat central. Celulele P, neavnd funcie contractil, au aparatul contracii slab dezvoltat. Ele stabilesc jonciuni ntre ele i cu celulele T. Sunt dispuse sub form de grmezi localizate central n nodul sinoatrial i atrioventricular. Se consider c celulele P au funcia de pace-maker. Celulele T au structur i organizare celular intermediar ntre celulele P i celulele miocardice lucrtoare. Sunt dispuse printre celulele P, Ia periferia nodului sinoatrial i atrioventricular. Ele stabilesc jonciuni cu celulele P i cu celulele miocardice lucrtoare. Rolul celulelor T este de a rspndi impulsurile de contracie generate de celulele P.
51

Celulele Purkinje sunt mai mari dect cele ale miocardului lucrtor i, similar celorlalte celule ale sistemului excitoconductor, nu au tubi T. Stabilesc jonciuni cu celulele T i cu celulele miocardice lucrtoare. Celulele Purkinje intr n alctuirea fasciculului His, a ramurilor sale i a reelei subendocardice Purkinje. Au funcia de a conduce i rspndi n masa ntregului miocard impulsurile de contracie. ESUTUL MUSCULAR NETED ; ., ,t,,,

esutul muscular neted este alctuit din celule avnd cel mai frecvent aspect fuziform, un diametru de aproximativ 46 mm i o lungime variind ntre 20 i 500 mm. Ele au o dispoziie n fascicule (circa 20-100 fibre musculare cu aceeai orientare), fiind solidarizate prin esut conjunctiv. Spre deosebire de muchii scheletici, muchii netezi nu formeaz organe anatomic distincte, intrnd alturi de alte esuturi n alctuirea unor organe. Fibrele musculare netede sunt prezente n: pereii tubului digestiv de la treimea medie a esofagului pn la sfmcterul anal intern; pereii canalelor excretoare ale glandelor anexe ale tubului digestiv; arborele respirator; conductele aparatului urogenital; tunica medie a arterelor, venelor i limfaticelor mari; muchii erectori ai firelor de pr; muchii intrinseci ai globilor oculari. Fibrele musculare netede sunt delimitate la periferie de sarcolem. Spre deosebire de fibrele musculare scheletice, sarcolem fibrelor musculare netede nu are tubi T, dar prezint specializri funcionale numite caveole (microinvaginri ale plasmalemei de aspect vezicular), arii dense (zone de material electronoopac aezate pe versantul intern al sarcolemei prin care filamentele subiri de actin sunt ancorate de membrana plasmatic) i jonciuni intercelulare (jonciuni comunicante; jonciuni intermediare - de tip adherens; apoziii prin proiecii dinitilbrmc - prelungiri cu forme i dimensiuni diferite care se ntreptrund cu cele ale celulei vecine). Fibrele musculare netede au un singur nucleu elipsoid, localizat central. Sarcopliisma conine organite celulare comune (mitocondrii, reticul endoplas inic rugos, ribozomi, aparat Golgi, lizozomi, centrozom etc.), incluziuni (granule de glicogcn, granule de lipide) i organite specifice (aparatul contracii, reticul sarcoplasmic). Aparatul contracii este alctuit din filamente groase de miozin i filamente subiri de actin (filamentele subiri mai conin proteine cu funcie reglatoare: tropomiozina i caldesmond). i Spre deosebire de fibrele musculare striate, n fibrele musculare netede aparatul contracii nu este organizat n miofibrile i nici nu exist sarcomere, citoplasm acetor celule avnd un aspect neted (omogen) la microscopul optic. Comparativ cu muchii scheletici, muchii netezi au for i vitez mai mic de contracie, au o capacitate mai mare de scurtare i nu sunt sub control voluntar. 52 j .

ESUTUL NERVOS
esutul nervos este distribuit n ntreg organismul, intrnd n alctuirea sistemului nervos. Din punct de vedere anatomic, sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos central (constituit din creier i mduva spinrii) i sistemul nervos periferic (constituit din nervi i grupuri de celule nervoase numite ganglioni nervoi). Structural, esutul nervos este alctuit din neuroni i mai multe tipuri de celule gliale (nevroglii) cu rol n protecia i susinerea fizic i metabolic a neuronilor. Creierul i mduva spinrii, secionate, apar alctuite din substana alb i substana cenuie. Substana cenuie este format din corpii neuronilor, nevroglii i o reea complex de prelungiri ale acestora. Substana alb nu conine corpi neuronali, ci doar prelungiri ale acestora i nevroglii, aspectul su datorndu-se prezenei mielinei, o substan albi .*, ^\. cioas care nvelete majoritatea pre- * .w </ > lungirilor neuronale. ^ _ , NEURONUL Neuronii sunt uniti independente funcional i anatomic, fiind rspunztori de recepia, transmiterea i prelucrarea stimulilor. Neuronii sunt alctuii din (fig. 2.12): 1. Corp celular (pericarion) centrul trofic al neuronului, este sensibil la sn'muli i conine nucleul i citoplasm perinuclear. 2. Dendrite - sunt prelungiri mul tiple, ramificate, cu rol n recepionarea stimulilor din mediu, de la celulele epiteliale specializate, sau de la ali neuroni. 3. Axon - este o prelungire unic, cilindric, diametrul su variind n funcie de tipul neuronului. Lungimea axonului poate ajunge pn la 100 cm (axonii neuronilor motori care inerveaz muchii piciorului). Zona de emergen a axonului se numete con axonal. Poriunea distalfl a axonului este de
Segmentul iniial al axonului Oligodendrocit Axon SISTEM NERVOS Nod Ranvier CENTRAL SISTEM NERVOS PERIFERIC 'Celula Schwann Ramuri colaterale

Fig.

2.12.

motorii

Reprezentarea schematic a unui neuron motor. Teaca de mielina este produs de oligodendrocite n sistemul nervos central i de ctre celulele Schwann n sistemul nervos periferic. Sunt reprezentate dendritele, o sinaps axodendritic i trei plci motorii.

5 3

Neuron piramidal (cortexul cerebral)

Neuron Purkinje (cerebel)

Neuron din aria optica Neuron central din sistemului nervos autonom

Neuron secretor

Neuron ganglionar din sistemul nervos

Neuron motor din mduva spinrii1

Neuroni bipolari

Neuron pseudounipolar

FIg. 2.13. Reprezentarea schematic a mai multor tipuri de neuroni. Toi neuronii exemplificai, exceptnd neuronii bipolari i pseudounipolari, sunt neuroni unipolari.

obicei ramificat, constituind arborizaia terminal. Fiecare din aceste ramificaii se termin pe o alt celul printr-o poriune dilatat numit buton terminal (vezi sinapsa). Neuronii i prelungirile lor au forme i dimensiuni variate (fig. 2.13). Corpul celular poate fi oval, sferic, triunghiular sau poligonal, iar dimensiunile sale pot varia ntre 4 mm (neuronii din stratul granular al scoarei cerebeloase) i 150 mm (neuronii motori Betz din aria motorie a scoarei cerebrale). n funcie de forma i dimensiunile prelungirilor, neuronii se clasific n: 1. Neuroni pseudounipolari - au o prelungire unic, care, dup un traiect scurt, se ramific lund aspectul literei T. n neuronii pseudounipolari stimulii sunt preluai de dendrite i ajung la axon rar s mai treac prin pericarion (ex.: neuronii din ganglionii senzitivi localizai pe rdcina posterioar a nervilor spinali). 2. Neuroni bipolari - au o dendrit i un axon (ex.: neuronii bipolari din retin, din ganglionii cohleari i vestibulari). 3. Neuroni multipolari - au mai multe prelungiri dintre care una este axonul. Majoritatea neuronilor din organism sunt multipolari. Funcional neuronii se clasific n: 1. Neuroni senzitivi (afereni) - sunt implicai n recepia stimulilor din mediu i din organism. 2. Neuroni motori (efereni) - controleaz organele efectoare cum ar fi fibrele musculare i glandele exocrine sau endocrine. 3. Interneuroni - stabilesc interrelaii ntre ceilali neuroni formnd circuite funcionale complexe.
54

POTENIALUL DE ACIUNE

Funcia integratoare a esutului nervos depinde de generarea i conducerea impulsurilor nervoase, n conducerea impulsului nervos (potenial de aciune) rolul cheie este jucat de membrana plasmatic. n neuronul n repaus, potenialul de repaus (vezi potenialul electric transmembranar) este de aproximativ - 90 mV, marea majoritate a canalelor de sodiu i potasiu fiind nchise. Stimularea neuronului (ex.: prin sinapsa excitatorie) produce depolarizarea local, adic deplasarea potenialului de membran spre O voli. Cnd potenialul atinge un nivel critic numit potenial prag (aproximativ - 70 mV) canalele de sodiu operate electric se deschid, permind sodiului s intre n celul. Aceasta are ca efect accentuarea depolarizrii, deschiderea i mai multor canale de sodiu, ceea ce duce la inversarea local a potenialului de membran (aproximativ + 35 mV). Ulterior canalele de sodiu se inactiveaz spontan i rmn n aceast stare circa 1-2 milisecunde. Consecutiv modificrii potenialului de membran canalele de potasiu operate electric se deschid, dar mai ncet i pentru o perioad mai mare de timp. Aceasta are efectul de a reduce potenialul de membran la valorile iniiale (repolarizarea). Aceast succesiune de evenimente se numete potenial de aciune i funcioneaz dup legea tot sau nimic", adic poate fi declanat doar de stimulii mai mari dect pragul i are durata i amplitudinea constante. Dup l -2 milisecunde (perioada refractar) canalele revin la starea iniial, plasmalema putnd rspunde la noi stimuli. Potenialul de aciune, generat n conul axonal, se propag dc-a lunpil membranei axonului. n axonii amielinici propagarea se face din aproape n aproape (0,6-2 m/s), deoarece depolarizarea membranei ntr-un anumit loc determin deschiderea canalelor de sodiu operate electric din'ariile nvecinate. Unii axoni sunt acoperii de mielin. n sistemul nervos periferic mielina este produs de celulele Schwann. ntre dou celule Schwann se gsesc nodurile Ranvier, la nivelul lor membrana axonului fiind expus mediului nconjurtor. Datorit proprietilor de izolator ale mielinei, n axonii mielinizai depolarizarea este posibil doar la nivelul nodurilor Ranvier, acolo unde sunt posibile schimburile ionice prin membrana axonal. Ca urmare potenialul de aciune se propag rapid de la un nod la altul (1-100 m/s), modalitate denumit conducere saltatorie.
SINAPSA

Stimularea artificial a axonului genereaz un impuls nervos care se poate propaga n ambele direcii fa de punctul de stimulare. Cu toate acestea impulsurile nervoase n sistemul nervos sunt transmise polarizat de la un neuron la altul. Acest fenomen se datoreaz unei structuri nalt specializate numit sinaps i descris clasic drept contactul unui axon cu dendritele (sinaps axodendritica), pericarionul
.,* 55

Propgaran

impuliulul
Impui

Rwaptori

nervos sau electrice. Ultrastructural, sinapsa chimic este alctuit din membrana presinaptic (aparinnd butonului terminal al neuronului presinaptic) i postsinaptic (aparinnd dendritei, nourotr , iiminitatoruiui 1 membrana Fig. 2.14. Reprezentarea schematic a unei pericarionului, sau axonului neuronului sinapse. postsinaptic). Membranele celor dou celule sunt separate printr-un spaiu de aproximativ 20-30 mm numit fanta sinoptic, n citoplasm din butonii terminali se afl veziculele sinaptice (cu un diametru cuprins ntre 20-60 mm), ce conin substane, numite neuromediatori (neurotransmitori), cu rol n transmiterea impulsului nervos prin sinaps. Eliberarea neuromediatorului se face prin exocitoz. Neuromediatorul stocat n aceste vezicule (ex.: adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina, acid y-aminobutiric) difer n funcie de tipul i localizarea neuronului n sistemul nervos. Transmiterea sinoptic: impulsul nervos ajuns la nivelul butonului terminal determin eliberarea n fanta sinaptic a neurotransmitorului (fig. 2.14). Membrana postsinaptic conine proteine receptor care dup legarea mediatorului iniiaz un rspuns, numit potenial local sinaptic. n funcie de natura neuromediatorului i a receptorului, rspunsul poate fi excitator (depolarizarea membranei postsinapticc) sau inhibitor (hiperpolarizarea membranei postsinaptice). Cnd membriiim neuronului postsinaptic atinge un prag de depolarizare, are loc generarea pnicniiiliilui de aciune. Sinapsele electrice sunt mai puin numeroase dect cele chimice. Ultrastrucluial, la nivelul sinapsei cele dou celule sunt legate prin jonciuni comunicante (vi'/.i jonciuni celulare). Aceste jonciuni permit trecerea ionilor de la o celul la alin, rcnli/AndU'Sc astfel cuplarea electric i, respectiv, transmiterea impulsului nervos de a un neuron la altul. Transmiterea informaiei de la neuronii motori spre fibrele musculare (ca organ cfector) se realizeaz printr-o structur specializat numit plac motorie (fig. 2.15). Butonul terminal al neuronului motor este separat prin fanta sinaptic de sarcolcma fibrei musculare. Impulsul nervos ajuns la nivelul butonului terminal determin eliberarea neuromediatorului aceticolin. Legarea mediatorului de receptori determin creterea permeabilitii pentru sodiu, urmat de depolarizarea sarcolemei (potenial local de plac). Depolarizarea sarcolemei de la nivelul plcii motorii conduce la generarea potenialului de aciune.

(sinaps axosomatic), sau, destul de rar, cu axonul altui neuron (sinaps axoaxo-nic). Neuronii pot stabili contacte de tip sinaptic i cu fibrele musculare, sau cu celulele glandulare. n funcie de mecanismul de transmitere a impulsului sinapsele pot fi chimice

56

Terminai i nervoase

Fibra musculara

Miofibrile

Fig. 2.15. Reprezentarea schematic a plcii motorii.

57

Astrocit protoplasmatic

Astrocit fibros

Microgl

Oligodendotit

Fig. 2.16. Exemple de nevroglii aa cum pot fi evideniate n impregnrile argentice. De remarcat doar c astrocitele au pedicul vascular.

NEVROGLIILE Ncvrogliile (celulele gliale) sunt celule ale esutului nervos asociate neuronilor. Se apreciaz c n sistemul nervos central exist n medie aproximativ l O celule gliale pentru fiecare neuron, dar, fiind mai mici, ele ocup doar 50% din volumul esutului nervos. n sistemul nervos central exist mai multe tipuri de nevroglii: astrocite, oligodendrocite, microglii i celule ependimare (fig. 2.16). n sistemul nervos periferic se gsesc celulele satelite i celulele Schwann. Nevrogliile nu genereaz potenial de aciune nervos i nu formeaz sinapse. Ele separ neuronii, formeaz tecile de mielin, au funcie trofic i fagocitar.

ASTROCITELE

Astrocitele sunt cele mai mari nevroglii, au prelungiri numeroase i lungi. Unele prelungiri au pediculi ce se ataeaz pe peretele capilarelor sanguine (pediculi vasculari) nconjurndu-le complet. Astrocitele sunt de dou feluri: protoplasmatice i fibroase.

58

Astrocitele protoplasmatice se gsesc n substana cenuie a sistemului nervos central i au prelungiri ramificate, mai scurte i mai groase dect cele ale astrocitelor fibroase. Prelungirile lor acoper neuronii din sistemul nervos central, sinapsele i vasele sanguine. Astrocitele fibroase se gsesc n substana alb a sistemului nervos central, au prelungiri lungi, subiri, puin ramificate.
OLIGODENDROCITELE

Oligodendrocitele sunt celule mult mai mici dect astrocitele, au prelungiri mai puin numeroase i mai scurte dect alte nevroglii. Oligodendrocitele se gsesc att n substana alb (dispuse n cojoane printre fibrele mielinizate) ct i n substana cenuie (n apropierea pericarionilor). Funcia lor este de a produce tecile de mielin n sistemul nervos central.
MICROGLIILE

h y

Microgliile sunt principalele celule fagocitare din creier. Au corpul celular mic i alungit. Prelungirile lor sunt scurte, acoperite de expansiuni, care le dau un aspect spinos. Microgliile sunt puin numeroase i se gsesc att n substana albi ct i n substana cenuie a sistemului nervos central.
CELULELE EPENDIMARE

Celulele ependimare tapeteaz cavitile creierului i ale mduvei spinrii, n poriunea lor apical celulele ependimare au cili i vin n contact cu lichidul cerebrospinal. Baza lor difer n funcie de localizarea n creier sau n mduva spinrii. Unele celule ependimare au o prelungire bazal lung ce ptrunde adnc n esutul nervos subiacent. Aceste celule se numesc tanicite i se ntlnesc n podeaua ventriculului III.
NEVROGLIILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Nevrogliile din sistemul nervos periferic sunt: a) celulele satelite localizate n ganglionii periferici, nconjur pericarionul fiecrui neuron; b) celulele Schwann - localizate n nervi, formeaz tecile de mielin.

3.
OSTEOLOGIE I ARTROLOGIE

ASPECTE GENERALE PRIVIND SISTEMUL OSOS

MORFOLOGIA OASELOR Forma oaselor este adaptat funciei lor. Dup dimensiuni, oasele se mpart n 3 categorii: - Oase lungi - la care lungimea depete mult grosimea i limea. Ele formeaz n cea mai mare parte scheletul membrelor. Unui os lung i se descriu mai multe pri: un corp sau diafiza (format din esut osos compact) care prezint n interior canalul medular, ce adpostete mduva osoas, dou extremiti sau epifize (formate din esut osos spongios) i metafiza care este partea interpus ntre diafiza i epifiz ce corespunde cartilajului de cretere al osului. - Oase late - la care limea este mai mare dect lungimea i grosimea. Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene, scapula, sternul, coxalul. Ele particip la formarea cavitilor de protecie (craniul, toracele, bazinul osos). La suprafa sunt formate din esut osos compact i n interior din esut osos spongios. - Oase scurte - ce au toate cele 3 dimensiuni aproximativ egale (de exemplu oase carpicnc, tarsicne, vertebre). Se gsesc n regiunile cu micri variate. Mftduva osoas - se gsete n interiorul canalului medular i n areolele |r .uiiilin c r.i r, spongios. Culoarea, structurai funciile mduvei corespund vrstei r.ulm. ,i .l. l M- poate mpri n 3 varieti: m,/,/im/ roie sau hematogen - ce exist n oasele ftului i la adult n o.r.' |. . mi< v,i late. Arc rol n formarea globulelor sngelui i n osteogenez (se in.n in .... , lr '.-i iniUluv osteogen); w.i./m'i/ galben - se gsete n oasele lungi ale adultului i este format din celule .idipoasc ce dau i culoarea caracteristic; niii<ln\ ii cenuie - se gsete n oasele btrnilor i conine mult esut conjunctiv. IVi lostul - este o membran conjunctiv ce nvelete suprafaa osului, cu excepia Miinafcclor articulare. Este alctuit din fibre conjunctive i elastice i este Toarte bine vascularizat i inervat.

OSTEOGENEZ
Procesul de formare a osului se numete osteogenez. El ncepe n perioada embrionar i se termin n jurul vrstei de 25 de ani. Osteogenez are dou faze: faza de osificare primar, n care predomin procesele constructive, de formare a osului brut, nedifereniat, i faza secundar, 60

n care predomin procesele de distrugere i remaniere structural, ajungndu-se la osul funcional. Dup cum prile scheletului embrionului sunt cartilaginoase i conjunctive, exist o osteogenez pe model cartilaginos, numit i osificare endocondral, i alta pe model conjunctiv, numit osificare desmal. Osificarea endocondral d natere majoritii oaselor lungi ale corpului. Ea determin creterea n lungime a osului la locul cartilajului de cretere diafizo-cpifizar. Osificarea desmal formeaz oasele late, numite i oase de membran. Prin ea se osific oasele bolii cutiei craniene, o parte din oasele feei i formeaz cluul n cazul fracturilor. Osteogenez are loc sub influena sistemului nervos, care coordoneaz aciunea mai multor factori: mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni sexuali), vitamine (mai ales D i A) enzime i ali factori metabolici. ROLURILE FUNCIONALE ALE OASELOR Prin duritatea i rezistena lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului i reprezint suportul prilor moi. Ele formeaz cavitile de protecie, n care sunt adpostite organele, de exemplu: cutia cranian, canalul vertebral, cutia toracic i bazinul osos. Sunt organe ale micrii, pentru c iau parte la fonnarca articulaiilor i dau inserii muchiilor. Osul este un organ hematopoietic prin mduva roie din oasele lungi i late. Prin componena lor mineral, oasele constituie un depozit de substane fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie. CRETEREA OASELOR Procesul de cretere a osului are loc n lungime i n grosime. Creterea n lungime se face la nivelul cartilajelor de cretere (metafiz) prin osificare endocondral. Creterea osului este influenat de factori endocrini i vitamine, astfel intervin hormonul de cretere hipofizar, hormoni paratiroidieni i tiroidieni precum i hormoni sexuali. Alturi de hormoni intervin i vitaminele A, B i n special vitamina D, ce favorizeaz depunerea calciului n oase.

SCHELETUL OMULUI I ARTICULAIILE INTEROSOASE

SCHELETUL I ARTICULAIILE TRUNCHIULUI
COLOANA VERTEBRAL

Coloana vertebral reprezint scheletul axial al trunchiului i este aezat p4 linia median, posterior. Este format din 33-34 de vertebre, dispuse metamcric care, dup regiunile n care se gsesc, se mpart n: cervicale (7), toracele (12), lombare (5), sacrale (5) i coccigiene (4-5). Coloana vertebral are aproximativ
61

73 cm, i prezint anterior coloana corpurilor vertebrale, ntre care se gsesc discurile intervertebrale, posterior prezint irul proceselor spinoase, iar lateral irurile proceselor transverse i articulare (fig. 3.1) Coloana vertebral prezint pe toat lungimea sa curburi fiziologice, dispuse astfel: A. n plan sagital (anteroposterior): 1. lordoza cervical, cu convexitate anterior, ce se accentueaz n luna 3-4 dup natere; 2. cifoza toracal, cu concavitatea anterior, ce este prezent din viaa intrauterin (datorit poziiei flectate a ftului n uter); 3. lordoza lombar, cu convexitatea anterior, ce apare la vrsta de 12-18 luni cnd copilul se ridic la poziia vertical; 4. curbura sacrococcigian, cu concavitatea anterior, ce apare din viaa intrauterin. B. n plan frontal: scolioza toracic, ce are convexitatea la dreapta datorit monodextriei drepte. Caracterele generale ale vertebrelor (Vertebra tip)

Vertebrele sunt formate din corpul vertebral i arcul vertebral, ce circumscriu gaura vertebral. Corpul vertebral (aezat n partea anterioar a vertebrei) este cilindic i prezint: 2 fee (superioar i Fig. 3.1. Coloana vertebral inferioar) i o circumferin. (Vedere lateral) Arcul vertebral situat n partea posterolateral) A atlas, 2. axis; 3. C7,'4. T12; 5, L5; 6, sacru; 7. coccis. prezint: Pediculul arcului vertebral ce leag arcul de corp; procesele transverse sub forma a 2 prelungiri orientate lateral; procesele articulare (o pereche superioar i una inferioar) ce servesc la articulaia cu procesele articulare corespunztoare ale vertebrelor adiacente i procesul spinos ce este o proeminen osoas posterioar i median. Gaura vertebral, prin suprapunerea vertebrelor formeaz canalul vertebral, n care se afl mduva spinrii nvelit de meninge
6

Caractere regionale ale vertebrelor Vertebrele cervicale Prezint corpul vertebral cel mai mic i alungit transversal; procesele transverse au la baz gaura transversar iar pe faa lor superioar se afl anul pentru nervul spinal, procesul spinos este apropiat de orizontal, procesele articulare orientate ntre planul orizontal i frontal, iar gaura vertebral este triunghiular (fig. 3.2).

62

Fig. 3.2. Vertebra cervical (Vedere superioar) 1. corp vertebral: 2. proces transvers bifid (tubercul anterior/posterior); 3. procese articulare; 4. arcul vertebral: 5. proces spinos; 6. canal vertebral; 7. orificiu transversal; 8. pedicul vertebral.

Fig. 3.3. Vertebra toracic (Vedere lateral) /. corp vertebral; 2. fafa costal superioar; 3. faa costa/ inferioar; 4. proces articulai' superior; 5. proces articular inferior, 6. nincts transvers; 7. proces spinos.

Vertebrele toracice Prezint: corpul vertebral de aspect cilindric, pe care se afl cte 2 faete articulare costale superioare i 2 inferioare (pentru articulaia cu capul coastei) Procesul transvers prezint faa costal transversal (pentru articulaia cu tuberculul coastei). Procesul spinos este lung i nclinat inferior. Procesele articulare suni dispuse n plan frontal. Gaura vertebral este cilindric (fig. 3.3). Vertebrele lombare Au corpul vertebral cel mai voluminos, procesele transverse mult reduse, iar anterior de ele se afl procesul costiform, rest al fostelor coaste lombare (disprute n cursul evoluiei). Procesul spinos este scurt, patrulater dispus n plan orizontal. Gaura vertebral este triunghiular (fig 3.4). Sacrul Este un os impar, situat pe linia median, format din sudarea vertebrelor sacrale. Orientare: cu faa concav antero- Fig. 3.4. Vertebra lombar (Vedere lateral) /. corp vertebral; 2. proces articular inferior: inferior i baza superior. Prezint faa anterioar, faa posteri- 3. proces articular superior; 4. proces costiform: 5. proces spinos. oar, 2 fee laterale, o baz i un vrf.

63

Fig. 3.5. Sacru (Faa anterioar) 1. ba:a sacrului: 2. aripioarele sacrului; 3. liniile Iransverse; 4. corpurile vertebrelor sacrale; 5. guri sacrale anterioare; 6. vrful sacrului.

Fig. 3.6. Sacru (Faa posterioar) /. canal sacral; 2. procese articulare superioare; 3. creasta sacral median; 4. creasta sacral intermediar; 5. guri sacrale posterioare; 6. creasta sacral lateral; 7. coarnele sacrale; 8. hiatusul sacral; 9. facies auricularis.

Faa anterioar prezint pe linia median corpurile sudate ale celor 5 vertebre sacrale, separate prin 4 linii transversale. La extremitile liniilor transverse se gsesc 4 perchi de guri, numite guri sacrale anterioare prin care se ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali (fig. 3.5). Faa posterioar prezint pe linia median creasta sacral median (format de sudarea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale). De o parte i de alta a acestei creste, dinspre medial spre lateral, se gsesc: creasta sacral intermediar (Iciniwtrt de sutlnrcji proceselor articulare), gurile sacrale posterioare n numr de rechi si creasta sacral lateral (format prin sudarea proceselor transverse) Ibrmca/.S cu curpul ultimei vertebre lombare un unghi deschis ('".irrior numit PROMONTORIU. Tot pe baz se afl (posterior de corpul ver Irliici S,) intrarea n canalul sacral, ce reprezint continuarea n sacru a canalului nu'dular (sau vertebral). Fetele laterale (dreapta i stnga) prezint superior cte o faet articular (numit fa auricular) pentru articularea cu osul coxal. Vrful sacrului se articuleaz inferior cu coccisul i posterior prezint hiatusul sacral (ce este orificiul de ieire din canalul sacral). Canalul sacral adpostete filum terminale i coada de cal. Coccisul Este un os mic, rudimentar, format prin sudarea vertebrelor coccigiene. El se articuleaz superior cu sacrul.
Vft). MII/H sitcnilui

64

ARTICULAIILE COLOANEI VERTEBRALE

Sunt reprezentate de articulaiile dintre corpurile vertebrale i cele dintre elementele arcului vertebral. Articulaiile ntre corpurile vertebrale sunt amfiartroze ce prezint: fee articulare (superioare i inferioare ale corpurilor vertebrale) i discuri intervertebrale situate ntre corpul a 2 vertebre vecine. Grosimea discurilor crete progresiv din regiunea cervical spre cea lombar, nlimea unui disc este mai mare anterior dect posterior. Tot aici exist i 2 ligamente: a) ligamentul longitudinal posterior situat pe faa posterioar a corpurilor vertebrale, Fig. 3.7. Ligamentele coloanei (Vedere lateral) ce se ntinde inferior pn la vertebra coccigian /. corp vertebral; 2. proces spinos; 3. ligal; b) ligamentul longitudinal anterior situat pe mentul interspinos; 4. ligamentul galben; faa anterioar a corpurilor vertebrale ce se 5. disc intervertebral; 6. gaura inlerntinde inferior pn la nivelul lui S3 (fig. 3.7). vertebral. Articulaiile dintre arcurile vertebrale sunt reprezentate de: a) articulaiile proceselor articulare ce sunt diartroze. Unirea lor se realizeaz prin capsul articular; b) ligam. interspinos ce unete marginile a 2 procese spinoase; c) ligam. supraspinos aflat ntre vrfurile a 2 procese spinoase n regiunea cervical el este mai gros i poart numele de ligam. nucal; d) ligam. intertransverar, ce unete procesele fransverse; e) ligam. galbene ce unesc lamele vertebrale. Articulaia lombosacral se realizeaz ntre L5 i baza sacrului pe baza elementelor enumerate mai sus. Articulaia sacrococigian se afl ntre coccis i vrful sacrului. Mijloacele de unire sunt ligamentele sacrococigiene: anterior, posterior, lateral i profund. Articulaiile coloanei vertebrale cu craniul Sunt reprezentate de: articulaia atlantooccipital, articulaia atlantoaxoidiene-median i lateral. Articulaia atlanto-occipital este o articulaie bicondilian ce prezint urmtoarele componente: fee articulare superioare (ale atlasului) ce sunt elipsoidale i concave; condilul occipital (al bazei craniului) ce este convex i acoperit cu cartilaj hialin. Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula articular, membrana atlantooccipital anterioar, i cea posterioar. Articulaia atlanto -axoidian median (articulaie trohoida) ce prezint: Faa articular anterioar a dintelui axisului i Foseta dintelui (fovea dentis) de pe faa posterioar a arcului anterior al atlasului. Astfel dintele axisului este cuprins ntr-un inel osteofibros format anterior de arcul anterior al atlasului (fovea dentis) i posterior de ligamentul transvers al atlasului. El trece pe faa posterioari l dintelui
5 - Anatomia i fiziologia omului cd. 116

65

axisului i se insera pe feele mediale ale maselor laterale ale atlasului. Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula articular, ligamentul cruciat i ligamentele alare. Articulaia atlantoaxoidian lateral (diartroz planiform) este format de feele articulare inferioare (de pe masele laterale ale atlasului) i feele articulare superioare de pe axis.
SCHELETUL TORACELUI

Scheletul toracelui este alctuit de stern, coaste i vertebre toracice.

Sternul

Este un os lat, alungit, situat n partea anterioar i median a toracelui. Orientare: cu baza superior i faa convex anterior. El este format din 3 pri: a) baza sau manubriul sternal; b) corpul i c) vrful sau procesul xifoid. n ansamblu el prezint o fa anterioar, una posterioar, dou margini laterale, o baz i un vrf. Faa anterioar este convex i situat subcutanat. Pe ea se observ unghiul manubriosternal (deschis posterior) format ntre manubriu i corpul sternului. El corespunde lateral articulaiei ntre coasta a Il-a i stern. Faa posterioar, concav i neted vine n raport cu viscerele toracelui. Baza, situat superior, prezint pe linia median incizura jugular, iar lateral de ea, incizura clavicular pentru articulaia cu clavicula. Vrful, numit proces xifoid, este mic, poate avea forme variate i poate s rmn cartilaginos, pn la vrste naintate. Marginile laterale sunt neregulate i pe ele se gsesc incizurile costale, dispuse astfel: prima pereche de coaste la nivelul manubriului, a Il-a pereche, la nivelul unghiului manubriosternal, perechile III pn la VII (inclusiv) pe corpul sternului. Coastele Coastele sunt 12 perechi de arcuri osoase care unesc coloana vertebral cu sternul. Ele sunt formate din osul costal i anterior, o mic parte, din cartilajul costal. Dup modul cum se prind de stern, coastele se mpart n: coaste adevrate, reprezentate de primele VII perchi (ce se articuleaz direct cu sternul); coastele false reprezentate de perechile VIII-X (ce se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului coastei VII) i coaste flotante reprezentate de perechile XI i XII (ce nu se articuleaz cu sternul i rmn n peretele posterolateral al abdomenului). Coasta prezint: capul, colul i corpul coastei. Capul coastei se gsete posterior, la nivelul discurilor intervertebrale i este mprit de creasta capului coastei n 2 faete articulare (superioar i inferioar), prin care capul se articuleaz cu feele costale corespunztoare ale celor 2 vertebre vecine. Colul coastei face legtura ntre cap i corp. El prezint o proeminen osoas numit tuberculul coastei ce are o fa articular pentru faa costal de pe procesul transvers al vertebrelor toracale. Pe col se prind mai multe ligamente, ntre col i corpul coastei se formeaz un unghi numit unghiul coastei. Corpul coastei prezint o fa extern (convex), una 66

intern (concav), o margine inferioar ce prezint n plus anul coastei n care se afl mnunchiul vasculonervos intercostal. Sternul, coastele i coloana toracal formeaz toracele osos, ce circumscrie cavitatea toracic. Aceasta comunic superior cu gtul prin apertura toracic superioar iar inferior prezint baza sau apertura toracic inferioar, nchis de muchiul diafragm (fig.3.8).
ARTICULAIILE TORACELUI

Articulaiile costovertebrale

Fig. 3.8. Toracftlc osos

articulaia costotransversal. 1. Articulaia capului coastei este format din faa articular a capului i feele costale corespunztoare (superioar i inferioar) a 2 vertebre toracice vecine, acoperite de cartilaj articular. Mijloace de unire: - capsula articular, se insera la periferia feelor articulare; - ligamentul radiat al capului coastei, ce se prinde cu un capt pe cnpul coastei i cu altul pe cele 2 vertebre i discul intervertebral corespunztor; - ligamentul intraarticular al capului coastei ce unete creasta capului coastei cu discul intervertebral. 2. Articulaia costotransversal este o diartroz planiform, ce prezint fee articulare situate pe procesul transvers al vertebrei i de pe tuberculul coastei. Mijloace de unire: - capsula articular - este subire; - ligament costotransvers, ce unete faa posterioar a colului coastei de procesul transvers al vertebrei corespunztoare; - ligam. costotransvers superior ce leag colul coastei de procesul transvers al vertebrei superioare. - lig. costotransvers lateral ce leag vrful procesului transvers de tuberculul coastei.
Articulaiile sternului cu coastele

/. Ti; 2. coasta l; 3. maiutbrtu xtti'nal; Coastele se articuleaz cu vertebrele 4. unghiul manubrio-stenial; 1. carpul toracice prin capul i tuberculului coastei ce sternului; 6. cartilaj costal; 7.procix(/bldi prezint articulaia capului coastei i S. rt'bord costul.

Datorit interpunerii cartilajului costal ntre stern i coaste se disting 2 tipuri de articulaii: dintre cartilaj i coast (costocondrale) i dintre cartilaj i stern (stemocostale). 67

Sincondrozele sternale Se realizeaz ntre manubriu i corpul sternului i ntre corp i procesul xifoid (se osific la o vrst naintat).

SCHELTUL CAPULUI
Craniul

Totalitatea oaselor capului formeaz craniul. Acesta este alctuit dintr -un etaj superior numit neurocraniu, ce adpostete encefalul i un alt segment numit viscerocraniu, ce adpostete orbitele, cavitatea nazal, gravitatea bucal, cu segmentele periferice ale analizatorilor (fig. 3.9; fig. 3.10). Neurocraniul Oasele neurocraniului formeaz cutia cranian. Aceasta are 2 poriuni: bolta cranian (calvaria) i baza craniului. La alctuirea neurocraniului iau parte 8 oase: 4 neperchi (frontal, etmoid, sfenoid, i occipital) i 2 perechi (temporal i parietal).

Fig. 3.9. Craniul (Vedere fa) y m frontal; 1. tiditus orbitae; 3. os zigonuitic; 4, os maxilar: 5. ramura mandihuM; 6. lubenailatea maseterin; 7. corpul mandibulei; H. aperlura piriform; 9. scuama temporalului; 10. gaura mental; 11. tuberozilalea mandibulei; 12. glabela; 13. orificiul supraorbilal; 14. orificiul infraorbital.

Fig. 3.10. Craniul (Profil) 1. os frontal; 2. orificiul supraorbital; 3. orbita; 4. os nazal; 5. maxilar; 6. orificiul intraorbitar; 7. corp mandibul; 8. gaura mental; 9. tuberozitatea maseterin; 10. ramul mandibulei; U. proces coronoid mandibul; 12. condil mandibul; 13. proces stiloid; 14. mastoid; 15. por acustic extern; 16. linie nucal mijlocie; 17. linie nucal superioar; 18. occipital; 19. sutura lambodoid; 20. parietal; 21. scuama temporalului; 22. zigomatic; 23. aripa mare sfenuid.

68

Olul frontal eite un os neperche, format dintr-o parte vertical i una orizontal. Partea verticali (scuama frontalului) formeaz peretele anterior al cutiei craniene i corcipundc frunii. Ea prezint 2 tuberoziti frontale ntre care se afl o fosct denumit Glabela. De asemenea particip la delimitarea superioar a orbitei prin arcurile suprasprncenoasc. Ea adpostete n interior sinusului frontal. Partea orizontal a frontalului formeaz tavanul orbitei. Osul etmold este un os neperche, situat n spatele frontalului i anterio r de sfenoid. El arc 3 pri: 1) orizontal (formeaz lama, ciuruit a etmoidului prin care trec nervii olfactivi) 2) partea vertical ce particip la formarea septului nazal i a crestei de coco (crista galii); 3) partea lateral ce particip la formarea peretelui medial al orbitei, n interiorul osului etmoid se gsete sinusul etmoidal. Osul sfenoid este un os neperche ce formeaz partea central a bazei craniului, situat ntre etmoid (anterior) i occipital (posterior). Sfenoidul prezint un corp central i 4 aripi (2 mici i 2 mari) avnd aspectul asemntor cu al unui fluture. Corpul sfenoidului prezint pe faa sa superioar o depresiune numit eaua turceasc n care se gsete glanda hipofiz. n interiorul corpului se gsete o cavitate pneumatic ce formeaz sinusul sfenoidal, iar feele laterale vin n raport cu arterele cartoide interne. Aripile mici sunt situate anterior de cele mai mari i particip la formarea peretelui superior al orbitei. Aripile mari se ntind lateral pe baza craniului pn la osul parietal i scuama temporalului. Sfenoidul prezint inferior i 2 apofize osoase denumite apofize pterigoidiene ce particip la delimitarea posterioar a deschiderii cavitii nazale. Osul occipital este un os neperche ce formeaz partea posterioar a bazei craniului i peretele posterior al cutiei craniene, n centrul su se gsete gura occipital mare ce leag canalul vertebral de cutia cranian. La acest nivel, mduva se continu cu trunchiul cerebral. Osul occipital este alctuit dintr-o parte bazilar, din 2 pri laterale i din scuama occipitalului. Toate sunt centrate de gaura occipital mare. Osul temporal este un os pereche care particip la formarea bazei craniului i a calotei craniene. El este alctuit din: stnca temporalului, partea mastoidian, partea hioidian, partea timpanic i scuama temporalului. Stnca temporalului particip la formarea bazei craniului i n ea se gsesc urecher. medie, cu cele 3 oscioare, i urechea intern. Este strbtut de nervii facial i acusticovestibular. Partea mastoidian este o parte proeminent a bazei craniului, n interiorul creia se afl mici caviti pneumatice denumite celule mastoidiene. Partea hioidian este format din apofizia stiloid pe care i au originea 3 muchi i 2 ligamente ce formeaz buchetul lui Riolan. Partea timpanic formeaz 2/3 din circumferina conductului acustic extern. Scuama temporalului particip la formarea peretelui lateral al cutiei craniene pe faa sa inferioar se gsete fosa mandibular, n care ptrunde condilul mandibulei, formnd articulaia temporomandibular. Osul parietal este un os pereche i particip la formarea pereilor laterali i superior ai cutiei craniene. Prezint o fa intern i una extern. Articulaia acestuia cu frontalul formeaz sutura coronal, iar articulaia cu occipitalul formeaz sutura lanibiloid. Articulaia mediosagital ntre cele 2 parietale formeaz sutura sagital. 69

Viscerocraniul

...

;{. >

Viscerocraniul este alctuit dintr-un masiv osos central n jurul osului maxilar i dintr-un os mobil numit mandibul, n total particip la formarea vicerocraniului 14 oase: 6 pereche i 2 neperchi (vomerul i mandibula) Maxilarul este un os pereche ce se sudeaz cu cel de partea opus pe linia median. Este format dintr-un corp central i mai multe apofize. Corpul central prezint n interior sinusul maxilar, ce este o cavitate pneumatic de forma unui cub cu 6 perei. El comunic cu cavitatea nazal prin deschiderea sa la nivelul meatului nazal mijlociu. Pe faa sa anterioar se gsete gaura infraorbital. Apofizele maxilarului' sunt: frontal, zigomatic, alveolar i palatin. Apofiza frontal particip la delimitarea peretelui medial al orbitei. Apofiza zigomatic se articuleaz cu osul zigomatic. Apofiza alveolar formeaz arcada alveolodentar, n care sunt fixai, prin intermediul alveolelor dentare, dinii superiori. Apofiza palatin particip la- formarea tavanului cavitii bucale (bolta palatin). Osul palatin este un os pereche situat posterior de maxilar. Are aspectul literei L, fiind format dintr-o lam vertical i una orizontal. Lama orizontal particip la formarea tavanului cavitii bucale (palatul osos). Lama vertical particip la formarea peretelui lateral al cavitii nazale. Osul zigomatic este un os pereche ce bombeaz infero-lateral de orbite i corespunde pomeilor obrajilor. Osul lacrimal este un os pereche, ce particip la formarea peretelui medial al orbitei. Osul nazal: os pereche ce particip la formarea piramidei nazale. Inferior, mpreun cu maxilarele delimiteaz apertura piriform ce reprezint deschiderea anterioar a cavitii nazale. Cornetul nazal inferior este un os pereche situat pe peretele lateral al cavitii nazale, ce delimiteaz un spaiu numit meat nazal inferior n care se deschide canalul nazolacrimal. Osul vomer este un os nepereche ce particip la formarea septului nazal osos. Mandibula este singurul os mobil al craniului visceral, format dintr-un corp situat median i 2 ramuri cu direcie ascendent spre baza craniului. Corpul prezint o fa extern pe care se gsesc dinspre medial spre lateral: protuberanta mental, tuberculul mental i gura mental, prin care ies nervii i vasele mentale. Faa intern a corpului prezint o creast numit linia milohioidian pe care se insera muchiul omonim. Deasupra liniei se afl fosa glandei sublinguale, iar sub linie fosa glandei submandibulare. Marginea superioar a corpului mandibulei formeaz arcul alveolodentar n care se gsesc dinii inferiori. Ramurile mandibulei formeaz cu corpul acesteia un unghi de aproximativ 120 de grade, denumit unghiul mandibulei. Ele prezint o fa lateral pe care se gsesc tuberozitatea maseterin (pentru inseria muchilui maseter), o fa intern pe care se gsete gaura mandibulei.care se continu cu canalul mandibulei, prin care trec vasele i nervi alveolari inferiori. Extremitatea superioar a ramurilor mandibulei prezint anterior apofiza coronoid pe care se insera muchiul temporal, iar posterior condilul mandibulei, care particip la formarea articulaiei temporomandibulare.
70

Osul hiold este un os nepereche situat n partea antero-superioar a gtului, , sub mandibul i deasupra laringelui. Prezint un corp i 4 coarne (2 mici i 2 mari). Este singurul os ce nu se articuleaz cu alte oase, ci este susinut la acest nivel numai prin inserii musculare i ligamentare. ;

l!
Orbita Are o form de piramid cu 4 perei, o baz i un vrf. Vrful este ndreptat postero-medial i corespunde fisurii orbitale superioare (prin care trec nervii cranieni in, IV i VI, venele oftalmice i nervul oftalmic), i canalul optic (prin care trec nervul optic i artera oftalmic). Prin vrf, orbita comunic cu etajul mijlociu al endobazei. Peretele superior este format din lama orbital a osului frontal i aripa mic a sfenoidului. Peretele medial este format de procesul frontal al maxilarului, osul lacrimal i faa orbital a osului etmoid. Peretele inferior este format de feele orbitale ale oaselor maxilar i zigomutic. Este desprit de peretele lateral prin fisura orbital inferioar. Pe el se gsesc anul i canalul infraorbital prin care trece mnunchiul vasculonervos cu acelai nume. Peretele lateral este format din faa orbital a zigomaticului i aripa marc a sfenoidului. Baza orbitei se numete aditus orbitae. n unghiul superolateral al orbitei se afl fosa lacrimal cu glanda lacrimal ce secret lichidul lacrimal. El umecteaz corneea i se adun n unghiul infero-medial al orbitei. Aici se gsesc fosa i sacul lacrimal care se continu inferior cu canalul nazolacrimal. Canalul se deschide n meatul nazal inferior. Cavitatea nazal Prezint 4 perei i 2 orificii, unul anterior denumit apertura piriform i altul posterior denumit choane nazale (ce se deschide n faringe). Peretele medial sau septul osos al cavitii nazale este format din osul vomer i lama perpendicular a etmoidului. Peretele superior este format dinspre anterior spre posterior de: oasele nazale, spina frontalului, lama ciuruit a etmoidului i feele anterioar i inferioar ale corpului sfenoidului. Peretele inferior reprezint n acelai timp tavanul cavitii bucale i este format n 2/3 anterioare de lamele palatine ale maxilarului i n 1/3 posterioar de lamele ori/ontulc ale palatinului. Peretele Interni este format din partea nazal a maxilarului, masele laterale ale etmoidului, huna vertical a palatinului, osul lacrimal i lama medial a procesului plcrigoidinn. l'c ticcsl perete se gsesc 3 proeminene osoase, numite cornete nti/ulc (superior, mijlociu si inferior). Primele 2 aparin etmoidului, iar cel inferior cslc un os aparte. Intre cornetele iia/.alc i peretele lateral, se formeaz 3 meaturi (supei un, nu jlociu interior) In meatul nu/al superior se deschide gaura sfenopalatin, n meniul mi/ni mijlociu, Iu nivelul lnatusului scmilunar, se deschid sinusurile maxilar si frontul, un in montul nn/nl interior NC deschide canalul nazolacrimal. 71

SCHELETUL I ARTICULAIILE MEMBRULUI SUPERIOR

OASELE CENTURII SCAPULARE

Centura scapular este format din clavicul i scapul. Ea leag membrul supcrioar de trunchi. Clavicula Este un os alungit, de forma literei S, aezat superior n partea antero-lateral a toracelui. Orientare: cu extremitatea turtit lateral, cu concavitatea acetia anterior i faa neted superior. Clavicula prezint dou extremiti (sternal i acromial) i un coip (fig. 3.11). Extremitatea sternal are form de prism i servete la articulaia claviculei cu sternul. Extremitatea acromial (sau lateral) este turtit superoinferior, i se articuleaz cu acromionul (ce
3

aparine scapulei). Corpulpre-zint dou fee i dou margini. Faa superioar este neted i superficial, fiind Fig. 3.11. Clavicula /. extremitatea sternal; 2. corpul claviculei; 3. extremitatea palpabil pe toat lungimea. Faa inferioar este denivelat i prezint acronial. mai multe formaiuni osoase, care

dinspre medial spre lateral sunt: linia tra-pezoid, tuberculul conoid i anul muchiului subclavicular. Cele 2 margini (anterioar i posterior) servesc la inserii musculare. ; Scapul Scapul este un os lat, triunghiular i aezat pe faa posterolateral a toracelui. Orientare: cu faa concav anterior, cavitatea glenoid lateral i unghiul cel mai ascuit inferior. Scapul prezint: dou fee (anterioar i posterioar), trei margini (superioar, medial i lateral), i Fig. 3.12. Scalpul /. acromion; 2. proces coracoid; 3. incizura supra-scapular; 4. marginea superioar; 5. 3 unghiuri (inferior, lateral i unghiul superior; 6. fosa supraspinoas; 7. spina superior) (fig. 3.12). scapulei; 8. marginea medial; 9. fosa infraspinoas; Faa anterioar este concav 10. unghiul inferior; U. marginea lateral; 12. anterior i se numete fosa tuberculul infraglenoidian; 13. cavitatea glenoid. subscapular (pe care se prinde muchiul cu acelai nume).

72

Faa posterior este convex i este strbtut oblic, ascendent dinspre medial spre lateral, de spina scapulei. Aceasta crete progresiv n nlime spre marginea lateral, pe care o depete sub forma unei apofize osoase numite ACROMION. Aceasta continu anterior spina scapulei. Prezint o fa superioar rugoas, palpabil, i una inferioar, iar pe marginea sa medial se afl faa articular acromial, prin care se articuleaz cu clavicula. Spina scapulei mparte faa posterioar a scapulei n 2 fose: superior fosa supraspinoas i inferior fosa infraspionoas. Marginea superioar prezint dou elemente: a) incizura scapulei, situat medial pe aceast margine. Ea este transformat n canal de ligamentul transvers al scapulei (ce trece peste aceast incizura). Prin canal trece nervul suprascapular iar deasupra ligamentului trece artera suprascapular; b) procesul coracoid, o apofiz osoas sub forma literei L, ce se ndreapt anterior i lateral. Marginea medial d inserie muchilor romboizi i dinat anterior. Marginea lateral prezint superior tuberculul infraglenoidal (pentru inseria captului lung al tricepsului.) In rest, marginea lateral servete la inseria muchilor rotunzi. Unghiul superior este ascuit i d inserie muchiului ridictor al scapulei. Unghiul inferior este i el ascuit. Unghiul lateral prezint o suprafa articular, concav, numit cavitatea glenoid ce servete la articulaia scapulei cu capul humeral.
ARTICULAIILE CENTURII SCAPULARE

Sunt reprezentate de articulaiile sternoclavicular i acromioclavicular. Articulaia sternoclavicular are feele articulare formate de: a) faa articular clavicular i b) incizura clvicular a manubriului sternal. ntre ele se afl i discul articular ce ajut la congruena perfect a celor dou fee. Mijloace de unire: a) capsula articular, ce are forma unui manon ce se insera pe marginile suprafeelor articulare; b) ligamentele stemoclavicular anterior, posterior i ligamentul costoclavicular. Articulaia apromioclavicular are fee articulare reprezentate de faa articular acromial i extremitatea lateral a claviculei, ntre ele se gsete discul articular. Mijloace de unire: a) capsula articular; b) ligamentele: acromioclavicular i coracoclavicular. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR Scheletul braului
.:;..; ' . . " . : '

.
' ' < ''' "

' ,

Este reprezentat de Humerus. Acesta este un os lung format din 2 extremiti (epifize) i un corp (diafiza). Orientare: cu capul humeral supero-medial i anul intertubercular anterior (fig.3.13).

,. .

73

Extremitatea proximal (superioar) prezint o formaiune ct 1/3 dintr-o sfer orientat superior, medial i posterior, numit capul humeral care inferior este mrginit de un an numit colul anatomic. Anterior de cap se afl o proeminen osoas numit tuberculul mic. Lateral de cap se afl tuberculul mare. ntre cei 2 tuberculi se afl anul intertubercular. Extremitatea proximal se termin prin colul anatomic, ce face legtura ntre aceasta i diafiza humeral. Dializa humeral are forma triunghiular-prismatic. Ea prezint 3 fee: antero-medial, antero-lateral (pe care se afl o proeminen osoas numit V-ul deltoidian) i faa posterioar (pe care se gsete anul nervului radial). Marginile n numr de 2 (anteromedial i antero-lateral) servesc pentru inseria septurilor intermusculare. Fig. 3.13. Humerusul Extremitatea distal (inferioar) se /. cap humeral; 2. col anatomic; 3. tubercul mare; 4. tubercul mic; 5. col chirurgical; 6. an numete condil humeral. El prezint mai intertubercular; 7. creasta tuberculului mare; multe elemente, ce dinspre lateral spre S. creasta tuberculului mic; 9. orificiu nutritiv; medial sunt: epicondilul lateral (ce 10. foseta radiat; 11. foseta coronoidian; 12.trohleea humeral; 13. capitulam; 14. epi- servete la inseria mm. epicondilieni laterali ai antebraului), capitulum hucondil medial; 15. epicondil lateral. m eral, ce este o formaiune de form sferic, ce servete la articulaia radiusului cu humerusul. Superior de aceasta se afl fosa radial (n care intr n flexie circumferina radial). Medial de capitulum se afl trohleea humeral (de forma unui mosora) ce se articuleaz cu ulna. Deasupra trohleei se afla fosa coronoidan, n care intr procesul coronoid al ulnei n flexie maxim. Lateral de trohlee se afl epicondilul medial pe care se insera mm. epicondilieni mediali ai antebraului. Posterior condilul humeral prezint foseta olecranian (n care intr n extensie olecranul ulnei).
SCHELETUL ANTEBRAULUI

Este format de radius i ulna. Ulna este un os lung situat n partea medial a antebraului (fig. 3.14). Ea este paralel cu radiusul numai n supinaie. Orientare: extremitatea voluminoas proximal, incizura trohiear anterior i marginea ascuit a corpului lateral. Extremitatea proximal: prezint anterior incizura trohiear ce se articuleaz cu trohleea humeral i este mrginit posterior de faa anterioar a olecranului
74

\itr S

Fig. 3.14. Ulna 7. olecran; 2. suprafaa articular troheal; 3. procesul coronoid; 4. tuberozitatea ulnei; 5. faa articular pentru capul radiusului; 6. diafila ulnei; 7. proces stiloidal ulnei; 8. faa articular carpian.

Fig. 3. l S. Radiusul /. capul radiusului; 2. circumftrina capului radiat; 3. colul radiusului; 4. tubtrozilalca rudial; 5. diaflza radial; 6. faa anterioar; 7. marginea anterioar; 8. procesul stiloid al radiusului; 9. suprafaa articulat carpian; 10. marginea inlerosoas.

(ce reprezint prelungirea posero-superioar a extremitii proximale a ulnei) i inferior de procesul coronoidian) al ulnei. Inferior de acesta se gsete tuberozitatea ulnar, iar pe faa lateral a acestuia se gsete mcizura radial (pentru articulaia cu circumferina capului radial ). ' Diafiza ulnar are forma prismatic -triunghiular, cu 3 fee (anterioar, posterioar i medial) ce servesc la originile i inseriile mm. antebrahiali, i 3 margini (anterioar, posterioar i interosoas), pentru septurile intermusculare i membrana interosoas (ce leag ntre ele radiusul i ulna). Extremitatea distal se numete capul ulnei. Pe faa sa lateral se afl circumferina articular pentru epifiza distal a radiusului. Capul se prelungete infero-medial cu procesul stiloid ulnar. Inferior capul ulnei se articuleaz cu osul piramidal. Radiusul. Este un os lung al antebraului, situat lateral de ulna. Prin rotirea lui n jurul ulnei, determin micrile de pronaie i supinaie. Orientare: cu extremitatea voluminoas distal, procesul stiloid al acesteia lateral i anurile acestei extremiti posterior (fig. 3.15). Prezint 2 extremiti i un corp. Extremitatea proximal se numete capul radiusului i are form de cilindru. Ea prezint o circumferin (ce se articuleaz cu faa radial a ulnei), o concavitate situat superior (ce se articuleaz cu capitulum numeral) iar inferior se continu cu colul radiusului. Inferior de acesta se afl tuberozitatea radial (pe care se insera tendonul bicepsului brahial).
75

Corpul radiusului prezint 2 curburi dispuse longitudinal: una concav anterior iar alta con cav medial. Ambele alctuiesc curbura pronatorie (ce permite micarea de pronaie). Corpul mai prezint 3 fee: anterioar, lateral i posterioar (pe care i . au originea mm. antebrahiali) i
3 margini: anterioar, posterior i interosoas. Extremitatea distal are forma unui trunchi de piramid. Ea are o baz i 4 fee. Baza se numete faa articular carpian i se articuleaz cu oasele scafoid i semilunar (ce sunt primele 2 oase carpiene). Faa lateral se prelungete inferior cu procesul stiloid radial (o puternic apofiz osoas). Faa medial prezint incizura ulnar a radiusului pentru articulaia cu extremitatea distal a ulnei. Faa anterioar este acoperit de te ndoanele mm. flexori i cea -posterioar de tendoanele mm. extensori ai antebraului.

12

Fig. 3.16. Oasele minii /. proces stiloid radiat; 2. proces stiloid ulnar; 3. scafoid; 4. semilunar; 5. piramidal-pixiform; 6. trapez; 7. trapezoid; B. osul mare; 9. osul cu crlig; l II. metacarpiene; 11. falange proximale; 12. falange medii; 13. falange distale.

Scheletul minii

Este format din 27 de oase aezate n 3 grupe (dinspre superior spre inferior): CSp, mctnciirp i falange (fig. 3.16). Carpul este format din 8 oase carpiene dispuse n 2 rnduri transversale (unul pioximal si altul distal). n primul rnd dinspre lateral spre medial se gsesc: scafoldul, semilunarul, piramidalul i pe acesta se afl aezat pisiformul. In aceeai ordine n rndul distal se afl: trapezul, trapezoidul, osul mare i osul cu crlig. Mctacarpul formeaz scheletul palmei i reprezint primul rnd de oase lungi ale mnii. Este format dinspre lateral spre medial din 5 oase metacarpiene numerotate de la I la V. ntre ele se gsesc spaiile interosoase. Ele se articuleaz superior cu rndul distal de carpiene, iar inferior cu baza falangei proximale. Oasele degetelor se numesc falange i alctuiesc partea distal a scheletului minii. Cu excepia policelui (ce are numai 2 falange), restul degetelor au 3 falange: proximal, mijlocie i distal. 76

SUPERIOR LIBER
* t

'U.

' -^rticuiaa umrului (articulaie sferoid)

Leag extremitatea liber a membrului superior de centura scapular (fig. 3.17). Feele articulare sunt reprezentate de cavitatea gle noid i capul humeral. Cavitatea glenoid a scapulei este concav. Ea este mrginit de labrumul glenoidal ce o mrete ca diametru. Pe faa extern a labrumului se insera capsula articular, iar faa intern a acestuia privete spre articulaie. Capul humeral este mai gros dect cavitatea glenoid a scapulei i este acoperit pe marginile circumferinei sale de labrumul glenoidal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: a) capsula articular ce nvelete articulaia i se insera pe circumferina cavitii glenoide, pe faa extern a labrumului glenoidal i pe colul anatomic al humerusului; b) ligamentele gleno-humerale (ce ntresc capsula); c) ligamentul coracohumeral (ce limiteaz flexia umrului); d) sinoviala ce cptuete capsula pe interior. Articulaia cotului '' "*'

Este o articulaie complex, ntre epifiza distal a humerusului i epifizele proximale ale radiusului i ulnei, precum i ntre acestea dou din urm. Deci este format din 3 articulaii: 1) art. humeroulnar; 2) art. humeroradial; 3) art. radipulnar. Cele 3 caviti articulare comunic ntre ele, capsula articular fiind comun (fig. 3.18). ,,

Fig. 3.17. Articulaia umrului /. clavicula; 2. acromion; 3. bursa subdeltoidian; 4. deltoid; 5. recesul axilar; 6. cavitatea glenoid; 7. capul humerusului; 8. diafiza "' humeral.

Fig. 3.18. Articulaia cotului /. humerusul; 2. radius; 3. ulna; 4. olecran + bursa olecranian; 5. membrana interosoas; 6. capsula articular; 7. ligamentul colateral radiat; 8. ligamentul angular; 9. tendonul bicepsului brahial,
11

Feele articulare sunt reprezentate de: 1) humerus (prin trohlee i capitulum ce sunt acoperite de cartilaj hialin); 2) radius (prin capul radial) i 3) ulna (prin incizura trohlear). De asemenea, epifizele proximale ale radiusului i ulnei se articuleaz ntre ele. Mijloace de unire: 1) capsula articular, se prinde pe humerus superior de fosetele radial i coronoid i olecranian, pe ulna se insera pe marginile incizurii trohleare i apoi trece pe radius n dreptul colului anatomic al acestuia. Ea este ntrit de mai multe" ligamente: 1) lig. colateral radial; 2) lig. colateral ulnar; 3) lig. inelar al radiusului i 4) lig. ptrat. Membrana interosoas a antebraului Unete cele 2 oase ale antebraului n cel e 2/3 inferioare ale marginilor interosoase ale radiusului i urnei. Articulaia raioulnar distal Este articulaia ntre cele 2 extremiti distale ale radiusului i ulnei. Feele articulare sunt incizura ulnar a radiusului i circumferina articular a ulnei. Discul articular este un fibrocartilaj dispus transversal, intraarticular ntre capul ulne i oasele piramdial i semilunar. Capsula articular se insera pe marginile suprafeelor articulare i se continu cu cea a articulaiei radiocarpiene. SCHELETUL BAZINULUI -

t
,

j
' !

Este format prin articularea n partea anterioar a celor 2 oase coxale (la nivelul simfizei pubiene), iar posterior prin articularea lor cu sacrul. Ar/orma unui trunchi de con cu baza situat superior. :
OSUL COXAL

Este un os lat, de form patrulatere, comparat cu o elice (fig. 3.19). Orientare: posterior marginea ce prezint o scobitur mai adnc, lateral faa ce prezint acetabulul i inferior incizura de la nivelul acesteia. Fiecare coxal este format din 3 oase unite la nivelul acetabulului (sutura are aspectul literei Y). Astfel, superior se afl ilionul format dintr-un corp, ce superior i posterior se prelungete cu aripa osului coxal. Infero-posterior se afl ischionul format din corp i ramura acestuia. Antero-inferior se afl pubisul, format din corp i 2 ramuri (superioar i inferioar). Osului coxal i se descriu 2 fee (lateral i medial), 4 margini (superioar, inferioar, lateral i medial).

78

:'

Faa lateral prezint dinspre superior spre inferior; a) partea extern a aripii osului iliac pe care se insera muchii fesieri; b) acetabulul ce este cavitatea ce servete pentru articularea cu capul femural n articulaia oldului; c) gaura obturatorie se afl n partea inferioar a feei laterale i are form ovalar. Este acoperit de membrana obturatorie. Pe marginea superioar a gurii se afl canalul obturator prin care trece mnunchiul vasculonervos obturator n drumul su spre membrul inferior. Faa medial prezint dinspre superior spre inferior: a) partea intern a aripii osului iliac, Fig. 3.19. Coxalul la nivelul cruia se gsete fosa iliac n care /. creasta iliac; 2. spina iliac anttro-iUse insera m. iliac. Fosa iliac este delimitat perioar; 3. spina iliac anteiv-inftrloar, 4. facies lunata; S. foxcta aci'tabulai', inferior de linia arcuat ce pornete poste rior de la promontoriu, traverseaz faa 6. incizur acetahular; 7. puhix; H, i.ichlnn (tuberozitatea i.ichiadic); 9. xpinn Ixchlintern a coxalului i se termin anterior la atic; 10. marea incizur ischiaitic; II. .iplnu nivelul crestei pecineale; iliac postero-inferioar; 12. spinu iliacA b) sub linia arcuat se gsete o supra postero-superioar; 13. gaura Hhlunitorie fa patrulater ce corespunde acetabuluhri. Marginea superioar are forma literei S culcat i prezint 2 buze (extern i intern), desprite de un interstiiu. Marginea anterioar prezint n sens superoinferior: spina iliac antcro superioar, spina iliac antero-inferioar, eminena ileopectinee, creasta pcctinealfl, tuberculul pubic i creasta pubic. Marginea posterioar prezint n sens superoinferior. spina iliac postero superioar, spina iliac postero-inferioar, mare incizur ischiatic, spina ischiatic, mica incizur ischiatic i tuberculozitatea ischiatic. Marginea inferioar este format din ramurile inferioare ale ischionului i pubisului. Coxalul prezint i 4 unghiuri corespunztoare spinei iliace antero-superioare, postero-superioare, tuberozitii ischiaticc i tuberculului pubic. Bazinul Prin articularea n partea anterioar a oaselor coxale ntre ele la nivelul simfizei pubiene, iar n partea posterioar cu sacrul, cele 2 coxale delimiteaz bazinul sau pelvisul osos (fig. 3.20). Acesta are form de trunchi de con cu baza mare situat superior; limita dintre bazinul mare i bazinul mic este Linia terminal, format din linia arcuat, creasta pecineal, tuberculul i creasta pubic. Cele 2 linii terminale formeaz strmtoarea superioar a bazinului. Marele bazin continu infer ior 79

--8

Fig. 3.20. Bazinul osos 1. canalul sacral; 2. corpul vertebrei SI; 3. articulaia sacmiliac; 4. creasta ii iac; 5. spina iliac antero-superioar; 6. spina iliac anteroinferioar; 7. eminena ileo-pectinee; 8. gaura obturatorie; 9. simftza pubian; 10. spina ischiadic; II. coccis; 12. sacru; 13. fosa iliac.

io 9 ii

Cavitatea abdominal. Bazinul mic este mai strmt i este numit i bazin obstetrical datorit importanei ce o are n obstetric. El are un perete anterior ce corespunde feei posterioare a simfizei pubiene, 2 perei laterali ce corespund feelor mediale ale coxalelor situate sub linia terminal i un perete posterior format de faa anterioar a sacrului i coccisului. Bazinul mic se termin la nivelul strmtorii inferioare format posterior de coccis, lateral de ligamentele sacrotuberoase, tuberozitile ischiatice, marginile inferioare ale ischionului i pubisului. Anterior se afl faa posterioar a simfizei pubiene. Pentru aprecierea evoluiei sarcinii dar mai ales a naterii, medicul trebuie s cunoasc diametrele strmtorii superioare. Strmtoarea superioar are urmtoarele diametre: - Diametrele antero-posterioare (conjugate) n numr de 3: promonto-suprapubian = 1 1 , 5 cm (ntre promotoriu i marginea superioar a simfizei pubiene), promonto-rclropubian = 10,5 cm (ntre promontoriu i punctul cel mai proeminent de pe fa|a posterioar a simfizei) i promonto-subpubian = 12 cm (ntre promontoriu i mintiile inferioar a simfizei). l )iiiinclrelc transvcrse ce poate fi: ' Irmisvcrs maxim = 13,5 cm (unete punctele cele mai ndeprtate de pe liniile mcuate); tiiinsveis mediu = 13 cm (unete liniile arcuate astfel nct intersecteaz diametrul nncro-postcrior la jumtate). - Diametrele oblice drept = 12 cm i stng = 12,5 cm ce unesc eminena ileopubian i articulaia sacroiliac de partea opus. Strmtoarea inferioar prezint: - Diametrul antero-posterior (cocci-subpubian) = 9 cm. La natere acest diametru crete pn la 11,5 cm datorit nutaiei (bascularea anterioar a bazei sacrului i posterioar a vrfului coccisului.) - Diametrul transver (biischiatic) =12 cm. - Diametrul oblic = 11 cm (ntre ligam. sacrococigian i jumtatea ramurii ischiopubiene).
80

SCHELETUL I ARTICULAIILE MEMBRULUI INFERIOR

f'OASlELE MEMBRULUI INFERIOR
Ui

Femurul este un os lung ce formeaz singur scheletul coapsei. Orientare: extremitatea cu cap articular superior, suprafaa emisferic a acesteia medial i marginea rugoas a corpului-posterior (fig. 3.21). Extremitateaproximal prezint capul femural, ce reprezint 2/3 dintr-o sfer. n centrul feei sale articulare se gsete foseta capului femural, unde se prinde ligamentul capului femural. Capul femural ptrunde n acetabul unde se articuleaz cu faa lunat de pe acesta. Capul femural se continu cu colul femural, ce face cu diafiza un unghi de 120-130 grade. La locul de unire ntre colul femural i din fi/A (supero-lateral) se gsete o proeminen osoas prismatic, numit.trohanterul mare. Pe faa superioar a trohanterului mare se afl o depresiune numit fosa trohanteric. Infero-medial de marginea inferioar a colului se afl alt proeminen osoas, numit trohanterul mic. Cele dou trohantere sunt unite anterior de o linie numit linia intertrohanterian, iar posterior de o creast numit creasta intertrohanterian. Diafiza sau corpul femural are o form triunghiular -prismatic ce prezint 3 fee i 3 margini. Faa anterioar este neted i pe ea se insera m. va'st intermediar. Feele posterioare, lateral i medial sunt i ele netede i sunt desprite ntre ele de marginea posterioar, numit linia aspr. Linia aspr este proeminent i prezint 2 buze, lateral i medial, ntre care se afl un interstiiu. Superior linia aspr se trifurc, iar inferior se bifurc. Linia de trifurcaie lateral merge pe faa lateral a marelui trohanter i se termin prin nite rugoziti ce formeaz tuberozitatea fesier (sau al 3-lea trohanter). Linia de trifurcaie mijlocie se numete linie pectineal (pe ea se insera m. pectineu). Linia medial (sau creasta m. vast medial) trece pe sub trohanterul mic i se continu cu linia inter-trohanteric. Ramurile bifiircaiei inferioare se termin pe cei 2 condili ai femurului i delimiteaz ntre ele faapoplitee a femurului. Epifiza distal este mai voluminoas i prezint 2 9proeminene numite condilii femurali, unul lateral i altul medial, n partea anterioar a epifizei se afl faa patelar (pentru articulaia cu patela). Cei 2 Fig. 3.21. Femurul condili sunt desprii posterior de o depresiune 1. cap femural: 2. col femural; 3. tronumit faa intercondilian n care se prind ligam. hanter mic; 4. trohanter mare; S. diafiza; ncruciate ale genunchiului. Pe feele externe ale 6. fosa patelar; 7. condil medial; 8. fosa celor 2 condili se afl cte o proeminen numit intercondilian; 9. condil lateral; 10. epicondil medial; 11. epicondil lateral. epicondil.
6 Anatomia i fiziologia omului cd. 116

81

i
| .

Condilul medial este mai voluminos i mai cobort dect cel lateral. Datorit acestei dispoziii femurul formeaz cu tibia un unghi de 170-175 de 8 grade. Cnd unghiul scade pn la 145 grade apare genu valgum (picioare n X"), n situaia n care condilul medial este egal sau mai mic dect cel lateral, apare deformaia numit genu varum (picioare n o"). Tibia i fibula formeaz cele 2 oase ale scheletului gambei (fig. 3.22). Tibia se orienteaz: anterior marginea cea mai ascuit a diafizei, inferior extremitatea cea mai puin voluminoas, iar medial apofiza acestei extremiti. Tibia este un os lung aezat n partea medial a gambei i prezint elementele expuse n continuare. Epifiza proximal este voluminoas i de Fig. 3.22. Oasele gambei /. eminena form patrulater cu axul mare transversal. Ea intercondilian; 2. condil median; 3. este format din cei 2 condili lateral i medial. condil lateral; 4. tuberozitatea tibiei; 5. marginea anterioar a tibiei; 6. Fiecare condil prezint cte o fa articular maleola medial (tibial); 7. maleola superioar (pentru condilii femurali), ntre cele 2 fibular (lateral); 8. capul fibulei; 9. suprafee articulare se gsete o proeminen diafiza fibulei. osoas numit eminena intercondilian, format din 2 tuberculi intercondilieni, unul medial i altul lateral. Anterior i posterior de eminen, ntre suprafeele articulare se afl cte o depresiune: aria intercondilian anterioar i aria intercondilian posterioar, n care se insera ligam. ncruciate ale genunchiului. Pe faa lateral a condilului lateral se gsete faa articular pentru fibula. Faa anterioar a extremitii superioare a tibiei prezint o proeminen numit tuberozitatea tibiei. Corpul tibiei este de form prismatic, cu 3 fee i 3 margini. Faa medial este sub piele i se poate palpa n ntregime. Faa lateral inferior este convex i pe ea alunec tendoanele mm. extensori. Faa posterioar prezint superior o linie oblic numit linia m. solear. Inferior de aceasta, faa posterioar este mprit de o creast vertical n 2 zone: medial pentru inseria m. flexor lung al degetelor i alta lateral pentru m. tibial posterior. Marginile sunt: anterioar ce se poate palpa n ntregime sub piele, medial i lateral sau interosoas. Epifiza distal este mai puin voluminoas i are form prismatic. Faa anterioar este neted i pe ea alunec tendoanele mm. extensori ai degetelor. Faa posterioar prezint un an pentru muchiul flexor lung al halucelui. Faa lateral prezint incizura fibulei (pentru articulaia cu extremitatea distal a fibulei). Pe faa inferioar se gsete faa articular inferioar pentru articulaia cu talusul. Faa medial prezint o apofiza osoas numit maleola medial ce se articuleaz cu talusul. Ea prezint posterior anul maleolar prin care trec n plant tendoanele m. tibial posterior i m. flexor lung al degetelor.

82

Fibula este al 2-lea os al scheletului gambei, situat lateral de tibie. Orientare: inferior extremitatea turtit a osului, medial suprafaa articular a acesteia, iar posterior marginea cu un an a acestei extremiti. Extermitatea proximal prezint capul fibulei ce are form piramidal i prezint medial faa articular a capului fibulei, pentru condilul lateral al tibiei. Capul prezint o apofiz osoas numit vrful capului fibulei. La limita inferioar a capului fibulei se gsete colul fibulei. Corpul fibulei prezint 3 fee o lateral, medial i posterioar) i 3 margini (anterioar, posterioar i interosoas). Extremitatea distal se prelungete lateral i inferior cu maleola lateral sau fibular. Pe faa ei medial se gsete faa articular maleolar (pentru talus).
Scheletul piciorului

Este format de 26 de oase aezate n 3 grupe: tars, metatars i falange (fig. 3.23). 11 Tarsul. Este format din oase mai Fig. 3.23. Oasele piciorului /. talus; voluminoase i puternice datorit solicitri- 2. calcanteu; 3. navicular; 4. cuboid; 5. lor crescute n staiunea biped. El este cuneiform lateral; 6. cuneiform intermediar; 7. cuneiform medial; 8. meta format din talus, calcaneu, navicular, tarsiene; 9. falangeproximale; IO. falange cuboid i oasele cuneiforme medial, medii; 11. falange distale. intermediar i lateral. Metatarsul este format din 5 oase metatarsiene ce se articuleaz proximal cu tarsul i distal cu falangele. Ele prezint un corp (cu 3 fee i 3 margini) i o baz proximal. Falangele formeaz scheletul degetelor i sunt cte 3 pentru fiecare deget, cu excepia halucelui (ce are numai 2).
ARTICULAIILE MEMBRULUI INFERIOR

Articulaiile membrului inferior, n comparaie cu cele ale membrului superior, sunt mai solide i mai bine dezvoltate. Solicitrile deosebite apar datorit staiunii bipede, prin susinere vertical a greutii corpului mpotriva gravitaiei, i duc la dezvoltarea mare a aparatului capsuloligamentar. 83

l
Fig. 3.24. Articu laia coxo-femural I. femur; 2. tmhanter mare; 3. ligamentul iliofemural; 4. ligamentul pubqfemural; 5. gaura obturatorii. Fig. 3.25. Articulaia coxo-femural 1. femur; 2. tmhanter mare; 3. cap femural; 4. gaura obturatorie; 5. ligamentul capului femural; 6. labrum acetabular; 7. capsula articulaiei coxal.

Articulaiile centurii pelvine Oasele centurii pelvine posed articulaii cu mobilitate extrem de redus. Cele dou coxale se apropie pe linia median, anterior formnd simfiza pubian, iar posterior se articuleaz cu feele auriculare ale sacrului, formnd articulaiile sacro-iliace drcupt si stng. Simli/.a pubian -- este format prin articularea feelor simfizare ale pubelui, ntre cure se interpune un fibrocartilaj, numit discul interpubian, ce solidarizeaz cele dniifl oase. Articulaia sacro-iliac - este realizat ntre feele auriculare ale sacrului i ai l e doufl oase iliace, unite ntre ele prin ligamente sacro-iliace interosoase. Capsula uilicuhirA este ntrit la suprafa de ligamentele sacro-iliace anterioare i posterioare. Articulaia oldului (art. coxo-femural) Este o articulaie de tip sferoidal situat la rdcina membrului inferior. Ea se reali/.cn/ ntre capul femural i acetabul, fiind o articulaie cu conducere ligamentul fi (IIg. 3.24; fig. 3.25). l'c|cle articulare sunt capul femural i acetabulul. n jurul acetabulului se afl un fibrocurlilaj inelar cu rol n a-i mri adncimea pn la 2/3 de sfer, numit labru acclabular. Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula articular, ce are baza mare inserat pe circumferina acetabulului, iar baza mic se insera pe linia inter trohantcric i pe faa posterioar a colului femural. Capsula articular este ntrit de urmtoarele ligamente: 1) ligam. iliofemural (pe faa anterioar a articulaiei n
84

form de evantai). El limiteaz extensia coapsei pepelvis; 2) ligam. pubofemural, ce este inserat tot anterior de artic. oldului dar are inserie mai mare. Limiteaz adducia i rotaia lateral. 3) ligam. ischiofemural. El limiteaz rotaia lateral i adducia femurului. 4) zona orbicu-lar, numit i lig. inelar, este o condensare a fibrelor profunde ale capsulei; 5) ligamentul capului femural, ce este ntins ntre fosa capului femural i fosa acetabular. Articulaia genunchiului Este articulaia dintre condilii femurali, 10 patela i condilii tibiali. Incongruena dintre feele articulare este completat de cele dou meniscuri, de Fig. 3.26. Articulaia genunchiului /. forma literei C, unul medial i altul lateral. condil mediu femur; 2. condil lateral Meniscurile sunt soldiare cu condilii tibiali i femur; 3. ligament colateral tibial; 4. ligaalunec pe feele articulare ale condililor mente ncruciate anterior/posterior; menise medial; 6. menise lateral; 7. ligafemurali. Articulaia este nvelit de o capsul 5. ment fibular lateral; 8. tibie; 9.fibula; articular, n interiorul creia se afl liga - 10. membrana interosoas. mentele ncruciate anterior i posterior (fig. 3.26). Anterior de capsula articular se afl ligamentul rotulian, medial i lateral se afl retinaculele rotulei i ligamentele colaterale tibial i fibular, iar posterior ligamentele poplitee oblic i arcuat. Articulaia genunchiului este un troho-gingliin cu conducere ligamentoas. Micrile principale sunt de flexie i extensie (ce au loc n jurul unui ax transversal ce trece pvin condilii femurali), rotaie intern i externa (n jurul unui ax vertical ce trece prin condilul medial) i nclinaia lateral minim. Articulaia tibio-fibular
ntre tibie i fibul exist dou articulaii: una superioar (ntre condilul Interni ni tibiei i capul fibulei) i una inferioar (ntre cele dou epifizc distale nlc libiei i fibulci). Diafizele celor dou oase sunt legate pe toat ntinderea prin membrului mlcrosoiisrt,

Articulaia talo-crural Este articulaia dintre epifizele distale ale tibiei i fibulei eu Irohlee osului talus. Maleola medial (tibial) i cea lateral (fibular) formeaz tnlrc ele uit p|iu concav n care ptrunde talusul. Articulaia prezint capsul articular, tnlAi Ilfl de ligamentele colaterale lateral, medial. Articulaia talo-crural, fiind un ginglim, are un singur griul de libertate, Micrile posibile sunt de flexie dorsal (piciorul se apropie de gnmbfl) fi flexie plantar (piciorul se deprteaz de gamb).

Articulaii intertarsiene Format de articulaia subtalar. Anatomic aceasta este format de o articulaie anterioar talo-calcaneo-navicular i alta posterioar talo-calcaneean. Fiecare prezint cte o capsul articular. Funcional ele formeaz o singur articulaie, numit articulaie subtalar, ntrit de ligamente puternice. Micrile posibile sunt de pronaie sau eversiune i supinaie sau inversiune a piciorului. De asemenea mai pot avea loc micri de adducie i abducie ale piciorului. La nivelul piciorului mai exist i articulaia mediotarsian, tarso -metatarsian, metatarsofalangian i interfalangian.

ASPECTE GENERALE PRIVIND SISTEMUL ARTICULAR

MORFOLOGIA ARTICULAIILOR. CLASIFICARE
Artrologia are ca obiect de studiu articulaiile. Segmentele osoase sunt legate ntre ele, ctre extermiti, prin pri moi, participnd la formarea articulaiilor. Dup gradul de mobilitate articulaiile (juncturae ossium) se mpart n: - articulaii mobile - diartroze; - articulaii semimobile - amfiartroze; : - articulaii fixe - sinartroze.
SINARTROZELE

Sunt articulaii fixe sau cu mobilitate extrem de redus. Se ntlnesc la nivelul craniului. Ele se clasific, n funcie de procesul de osificare prin care s-au format oasele articulate, n: 1. Sincondroze - sunt rezultatul unei osificri cartilagionoase. Suprafeele articulare sunt plane i conin ntre ele o lam de esut cartilaginos aderent la ambele suprafee articulare. Lama cartilaginoas fixeaz cele dou oase, iar periostul trece de pe un os pe altul i ntrete articulaia (exemplul articulaia sfeno occipital). 2. Sindesmozele - conin la nivelul suprafeelor articulare esut conjunctiv fibros care a fost respectat n timpul osificrii. Periostul trece de pe un os pe altul i ntrete articulaia. Majoritatea sindesmozelor se ntlnesc la nivelul craniului i poart numele de suturi. Exist mai multe varieti de suturi: a) sutura serata (dinat) la care marginile articulare iau aspectul dinilor de ferstru i se ntreptrund (exemplu articulaia fronto-parietal); b) sutura scuamoas (solzoas) n care o surafa este tiat oblic ntr -un sens, cealalt este oblic n sens opus (exemplu articulaia temporo-parictal);. 86

c) sutura plan (armonic) - suprafeele articulare sunt liniare (exemplu articulaiile intemazale); d) sutura schindilezic - este o simfibroz realizat de o creast osoas care ptrunde ntr-un jgheab osos (exemplu articulaia sfeno-vomerian); e) gomfoza - unul din oase este scobit, iar cellalt os ptrunde n el ca un cui. ntre cele dou oase exist un ligament de legtur (exemplu articulaia dinilor). Suturile craniului Existena suturilor asigur craniului un oarecare grad de elasticitate. Modul lor de alctuire explic de ce n traumatismele capului nu se produce desfacerea suturilor ci mai degrab se fractureaz oasele craniului. Cele mai importante suturi sunt: - sutura coronalis (frontoparietal) unete scuama frontalului cu marginile anterioare ale oaselor parietale; - sutura lambdoides (occipito-parietal) unete scuama occipitalului cu marginea posterioar a parietalelor; -sutura sagital (interparietal) unete marginile superioare ale celor don.i oase parietale. Are o extremitate anterioar n contact cu sutura coronar i uliu posterioar n contact cu sutura lambdoid.
AI^lFIARTROZELE
(ARTICULAIILE SEMI-MOBILE)

Prezint suprafee articulare i mijloace de unire. Suprafeele articulare sunt plane sau uor excavate i tapetate de cartilaj articular. Ele nu au cavitate aricular. Mijloacele de unire sunt: a) ligamentul interosos, un fibrocartilaj care ocup tot spaiul dintre suprafeele articulare; b) ligamentele externe sunt bezi conjunctive rezistente, care iau aspectul unei capsule articulare care are poriuni mai ngroate. Varieti: 1. Sincondroze - sunt articulaii tranzitorii la care suprafeele articulare sunt unite printr-un cartilaj hialin (exemplu sincondroza pieselor care acltuiesc coxalul). 2. Simfize ntre oase exist esut fibro-cartilaginos de continuitate cu form de disc (exemplu articulaia ntre oasele pubiene).
DIARTROZELE
(ARTICULAII MOBILE)

Sunt articulaii complexe alctuite din: I: suprafee articulare; II: mijloace de unire i III: mijloace de alunecare.
87

I. Suprafaa articular - reprezint acea poriune a osului care intr n con tact imediat cu alt os sau cu celelalte componente ale articulaiei. Suprafeele articulare sunt netede i net delimitate, fie de anuri (exemplu capul humerusului), fie de margini proeminente (exemplu acetabulum). Suprafeele articulare sunt tapetate de cartilaj articular hialin care se muleaz pe ele, le apr de erodare i atcnuca/. ocurile. Cartilajul articular este lipsit de vascularizaie. Poriunea lui marginal primete vase din vecintate. Nu se cicatrizeaz i nu regenereaz. Rezist mai bine dect esutul osos la factorii agresivi. Atunci cnd articulaia este imohili/al, cartilajul hialin sufer un fenomen de fibrozare ca reacie la lipsa excitaiilor mecanice din timpul micrilor. Atunci cnd suprafeele articulare nu concord perfect, fie pentru c una din suprafee este mai mic dect cealalt, fie pentru c ele nu se muleaz perfect, stabilirea concordanei se realizeaz prin prezena unui fibrocartilaj articular. Acesta poate fi: a) fibrocartilaj de mrire - se dispune ca un cadru pe marginile suprafeelor articulare mai mici, se ridic ca o margine proeminent i permite o bun receptare a suprafeei articulare opuse (exemplu fibrocartilajul cavitii glenoide care mrete i adncete cavitatea glenoid a scapulei). Fibrocartilajul de mrire are o form prismatic triunghiular cu trei fee - una aderent la suprafaa articular i o fa care privete spre cavitatea articular. b) fibrocartilajul cu rol de restabilire a concordanei celor dou suprafee articulare se prezint sub dou forme: - discul intraarticular; - mcniscLil intraarticular; Diacul intraarticular este o lam fibrocartilaginoas. interpus ntre dou suprafee articulare pe care le separ complet. Suprafeele articulare nu intr n conlacl nemijlocit (exemplu discul articulaiei temporo-mandibulare). Mcnisail intraarticular este o lam firbocartilaginoas incomplet, interpus ntre dou suprafee articulare. Fibrocartilajul prezint un orificiu, iar la nivelul ori finului cele dou suprafee tapetate de cartilaj articular intr n contact (exemplu ui l iruliiiii j.',numcliiului).Meniscurile se insera numai pe una din suprafeele articulare, prin i-xlmnililc lor i sunt, astfel, parial mobile. Sunt vascularizate i inervate. II, Mijloacele de unire sunt reprezentate de: n capsula articular; li ligmcntc; muchi; presiune atmosferic. a. Capsula articular este o formaiune conjunctivo-fibroas care se dispune ca un manon i nvelete suprafeele articulare. Dac capsula se insera pe marginea suprafeelor articulare, n acele articulaii sunt permise micri cu amplitudine mic. Dac se insera la distan de suprafeele articulare, atunci micrile vor avea amplitudine mare. Capsula articulaiilor cu mobilitate mare-este subire, n timp ce n articulaiile cu micri reduse, este groas. Capsulele sunt bogat vascularizate i inervate.

....., t,,

i.**,i, i t i 'Oj11r* j,

b. Ligamentele artlcuUrc suni lu-n/i fibroase care se insera pe oasele articulate ntre clc meninnd contactul nlrc supiafcele articulare. Dup poziia lor pot fi: ligamente cupxularc (se prc/inli'i c a ngroai ale capsulei), ligamente interosoase (se ntind ntre suprafeele artirulaie), ligamente la distan (nu intr n contact cu capsula articular). c. Muchii sunt clemente active ale aparatului locomotor care, prin inseriile lor pe oasele articulate ntre ele, menin contactul dintre suprafeele articulare. d. Presiunea atmosferic acionea/ prin diferena de presiune pe suprafaa articular i pe suprafaa segmentului n care este ae/at articulaia. III. Mijloacele de alunecare sunt: a) membrana sinovial; b) lichidul sinovial. a. Membrana sinovial este o lam subire, neted i lucioas care tapeteaz intim suprafa interioar a capsulei de care ader, astfel nct cavitatea articular devine un spaiu virtual delimitat de membrana sinovial. De pe faa extern a sinovialei se desprind dou categorii de prelungiri: - fundurile de sac care herniaz printr-un orificiu mic al capsulei i se dispun n jurul tendoanelor musculare favoriznd alunecarea; - foliculii care se insinueaz ntre ligamentele articulare. Prelungirile interne sunt ciucurii i vilozitile sinoviale care umplu cavitatea articular acolo unde ea nu este virtual. Este bogat vascularizat i are putere redus de absorbie. b. Lichidul sinovial se gsete n cantitate redus (1 -3 ml) n cavitatea articular. Este direct responsabil de lubrifierea suprafeelor articulare. Se formeaz din transsudatul de lichid plasmatic care ajunge n articulaie trecnd prin pereii capilarelor perisinoviale, ct i din produsele de descuamaie a sinovialei i a ; cartilajelor articulare care se freac n timpul micrilor. .. , Clasificarea diartrozelor Se clasific n funcie de forma suprafeelor articulare care condiionezi variabilitatea, amplitudinea i direcia micrilor. a) Enartroze (articulaii sferoide) sunt cele mai mobile din cnranism. n ele se execut micri variate de amplitudine mare. Una din supralcirK ,n iinilure M6 forma unui segment de sfer, iar cealalt suprafa are forma um-i < .ivitfli Ctrt recepioneaz segmentul de sfer (exemplu articulaia coxo-fcmmala i b) Condilartroze (articulaii condilare) - permit executarea de micri vari ate cu amplitudine mic. O suprafa articular este reprezentat de un roiulil, Jur cealalt de o cavitate care recepioneaz condilul (exemplu articulaia u-mpommandibular). c) Trohleartroze - permit micri puin variate, dar cu amplitudine mure. O suprafa articular are forma unui scripete (trohlee), iar cealalt este o cav itM care recepioneaz trohleea (exemplu articulaia tibio-astragalian).

89

d) Trohoide - permit efectuarea doar a micrilor de rotaie. O suprafa articular are forma unui cilindru gol, ostcofibros, iar cealalt forma unui cilindru plin osos (exemplu articulaia radioulnar proximal). e) Articulaiile prin mbuctur reciproc (selaris) - permit micri variate de amplitudine redus, cu excepia rotaiilor. O suprafa articular este concav ntr-un plan i convex n alt plan, iar cealalt suprafa articular se muleaz pe aceasta. MICRILE ARTICULAIILOR
CLASIFICAREA MICRILOR

Muchii, contractndu-se, iau punct fix pe unul din oase i mobilizeaz cellalt os care se deplaseaz n jurul unor linii imaginare numite axe articulare. Axul de micare reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan n jurul cruia unul din segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt. Axul articular nsumeaz totalitatea punctelor care nu se deplaseaz n timpul micrii i care reprezint prin urmare centre de rotaie. Micrile se clasific n raport cu planul anatomic n care este dispus axul de micare, n plan frontal se execut flexia i extensia, n plan sagital abducia i adducia. n mai multe planuri circumducia, iar n axul lung al segmentului, rotaia. Flexia i extensia se execut n jurul unui ax transversal. Flexia reprezint ndoirea fa de poziia iniial ortostatic, iar extensia reprezint revenirea la poziia ortostatic. Flexia umrului se numete anteproiecie sau anteducie, extensia umrului - retroproiecie sau retroducie. Micrile cu axul n plan sagital sunt abducia - segmentul se ndeprteaz de planul sagital al corpului, i adducia segmentul se apropie de planul sagital al corpului. Circumducia este micarea care se execut concomitent n mai multe planuri. Segmentul descrie un con cu baza mai mare sau mai mic, vrful fiind reprezentat de axul articulaiei. Rotaia se execut n jurul axului lung al segmentului mobil. La antebra rotaia intern poart numele de pronaie, rotaia extern - supinaie. Grade normale de libertate a micrilor n raport cu celei trei planuri ale spaiului, o articulaie poate executa una sau mai multe tipuri de micri. In funcie de gradul de libertate a micrilor, articulaiile se clasific n: 1. Articulaii cu un singur grad de libertate (uniaxiale); sunt: a) articulaii plane, care permit numai micri de alunecare; b) articulaii cilindroide, care permit doar micrile de rotaie. 2. Articulaii cu dou grade de libertate; permit micrile de flexie-extensie, abducie-adducie. Sunt articulaiile elipsoidale i articulaiile selare. 90

3. Articulaii cu trei grade de libertate; permit micrile de flexic-extensie, abducie-adducie, rotaie, circumducie. n aceast categorie intr articulai ile sferoidale care sunt cele mai mobile. sferoidale care sunt cele mai mobile. Tipuri de micri n articulaii i Micrile de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie se reduc n interiorul articulaiei la trei tipuri de micri: - alunecare - prin care nelegem deplasarea prin translaie a unei suprafee articulare peste alta (exemplu articulaiile intercarpiene); - rostogolire - una din suprafee se deplaseaz ca o roat pe cealalt suprafa articular (exemplu genunchiul); - nvrtire o suprafa articular execut o micare de rotire n jurul unui ax (exemplu articulaia atlanto-axoidian median).
BIOMECANICA PRINCIPALELOR ARTICULAII ALE CORPULUI

Biomecanica articulaiilor coloanei vertebrale n articulaiile coloanei se pot executa micrile de flexie-extensie, nclinaie lateral n jurul unei infiniti de axe orizontale. Pentru micarea de flexie i extensie axul micrii este dispus orizontal i transversal. Pentru micarea de nclinare lateral sau axul micrii este dispus orizontal i sagital. Rotaia se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul discului intervertebral. Circumducia este micarea rezultat din executarea alternativ a micrilor precedente. Biomecanica articulaiei umrului Articulaia umrului este o diartroz sferoidal. Suprafeele articulare sunt capul humeral i cavitatea glenoid a scapulei. Este cea mai mobil dintre articulaiile corpului, n articulaia umrului se pot face micri de flexie (proiecia braului nainte), extensie (proiecia braului napoi), adducie (apropierea braului de corp), abducie (ndeprtarea braului de corp), rotaie (medial i lateral) i circumducie. Flexia i extensia se execut n jurul unui ax transversal care trece prin centrul cavitii glenoide i tuberculul mare al humerusului. Flexia este efectuat de muchiul deltoid (cel mai puternic flexor), biceps i muchiul pectoral mare. Extensia este efectuat de muchiul rotund mare, m. latissimus dorsi i m. triceps brahial. Abducia i adducia se efectueaz n jurul unui ax sagital (anteroposterior) care trece prin capul humeral. Abducia este realizat pn cnd braul este dus n poziia orizontal de muchiul deltoid i muchiul supraspinos. Peste orizontal 91

continuarea micrii este posibil prin bascularea scapulei. Adductia se realizeaz prin contracia muchiului pectoral mare, captul lung al tricepsului, m. rotund mare, m. latissimus dorsi. i Rotaia se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului humeral. Rotaia medial este fcut de muchiul subscapular, muchiul pectoral mare, m. deltoid, m. rotund mare. Rotaia lateral este executat de m. infraspinos, m. rotund mic i fibrele posterioare ale deltoidului. Circumducia nsumeaz succesiv combinarea micrilor de flexie-extensie, abducie-adducci, rotaie lateral-rotaie medial; este o micare conic cu vrful ndreptat spre cavitatea glenoid. Biomecanica articulaiei cotului n articulaia cotului se fac micri de flexie-extensie a antebraului, rotaie lateral sau supinaie i rotaie medial sau pronaie. Suprafeele articulare sunt pe de o parte trohleea humeral i capitulum humeral, iar pe de alt parte incizurea trohlear a ulnei i foseta capului radial. Articulaia cotului este alctuit din articulaia dintre humerus i oasele antebraului (articulaia humero-antebrahial) n care se fac micri de flexie i extensie i din articulaia radioulnar superioar ntre radius i uln, n care se execut micri de rotaie. Axul flcxiei i extensie este un ax transversal care trece prin cei d' >i epicondilii ai humcrusului. Muchii flexori ai antebraului pe bra sunt muchiul b :eps brahial, brahial i muchiul brahioradial. Extensia este realizat n principal de muchiul triceps brahial Se rnnsidcr c micarea de pronaie i suplinaie este o micare de rolii|ic l'.ii se o.' nia n jurul unui ax vertical care trece prin mijlocul cupuoarei riidiuli1, M- nuli i . ' i > i .1 diagonal n jos i atinge stiloida ulnar. Supinaia - antebraul ui piiliuii umilii i.isucctc n afar. Micarea este executat de muchiul biceps liinliuil, siipiimloi iluluctor lung al policelui i extensor lung al policelui. Pronaia tliiNiil iiiiiiiiii iv.ir ioni spre nainte. Micarea este efectuat n principal de muchiul pfllnil pionului, rotund pmiiiitor, flexor i extensor radial al carpului. Hlomccanica articulaiei oldului Ailiniln|ia oldului este o articulaia cu trei grade de libertate n care se pot efectua llc.xic, extensie, abducic, adducie, rotaie, circumducie. Suprafeele articulare sunt capul femural i acetabulurn, cavitatea semisferic de pe lata Literal a coxalului. l'lcxiu este micarea prin care coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului. Extensia este micarea prin care coapsa se ndeprteaz de peretele abdominal anterior. Flcxia i extensia se execut n jurul unui ax transversal care trece prin centrul de curbur al capului femural. Flexia este realizat de muchii Ilexori situai anterior de axul de micare - m. iliopsoas, m. tensor al fasciei lata, m. sartorius, m. drept femural. Extensia este fcut de muchii extensori situai posterior de axul de micare; m. fesier mare, m. adductor mare, m. semitendinos. 92

Abducia i adducia se fac njurai unui ax sagital care trece prin centrul de curbur al capului femural. Micrile se fac n plan frontal. Adducia este reali/nil de muchii situai medial sau inferior de axul de micare - m. adductor marc. m. adductor lung, m. adductor scurt, m. fesier mare, m. gracilis, m. pcclincu. Abducia este realizat de fesierul mijlociu, fesierul marc, m. Icnsor ni l'nciel lata, m. fesier mijlociu, m. priiform. Rotaia lateral i medial se fac n jurul unui ax vertical care trece de sus n jos prin central de curbur al capului (cinului Micrile se fac n plan transversal. Rotaia lateral este realizai! de m, l'eniPi mare, fesier mijlociu, m. obturator intern, mm. gemeni, m. iliopsons. RolH|ia ittetllniA este realizat de fibrele anterioare ale muchiului fesier mic, m. tensor ttl ftueisi lata, m. drept femural. Circumducia este o micare complex care se realizeaz in planuri lueeeiivt Capul femurului se nvrte n cavitatea acetabular, cpifi/,H diitnlA ilenei le un etru, iar diafiza un con. Biomecanica articulaiei genunchiului
;

Este cea mai mare articulaie a corpului uman. Unejte epiflza inferioara l femurului cu epifiza superioar a tibiei. Este o candilartroz. tn articulaii) genunchiului se fac micri de flexie-extensie, rotaie medial i lateral. Floxia i cxleniia se fac n jurai unui ax transversal care trece prin condilul femural. Flcxia eite micarea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei, Muchii flexori sunt: m. biceps femural, semitendinos, semimcmbranos, croitor, gracilis, gastrocnemian. Extensia este micarea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de coaps. Cel mai puternic extensor este muchiul cvadriceps femural apoi muchiul tensor al fasciei lata. Rotaia se realizeaz numai cu gamba flectat. Axul micrii este vertical i trece prin eminena intercondilian. Rotaia lateral este efectuat de bicepsul femural, muchiul tensor al fasciei lata, m. gastrocnemian lateral. Rotaia medial este efectuat de croitor, gracilis, semitendinos, semimebranos, popliteu, gastrocnemian medial. ~

4.
MIOLOGIE

ASPECTE GENERALE PRIVIND SISTEMUL MUSCULAR

FORMA MUCHILOR Muchii sunt alctuii dintr -un corp, numit pntece sau venter, i dou extremiti ce se continu cu tendoane prin care se prind de oase. Exist muchi ce prezint dou corpuri musculare, i se numesc muchi biventeri. Dup dimensiuni i direcia fibrelor exist: muchi lungi (ce se gsesc mai ales la nivelul extremitilor, se contract mai repede i produc micri ample), muchi lai (se afl de obicei n pereii cavitilor trunchiului, de exemplu muchii lai ai abdomenului), muchi scuri (sunt muchi de efort cu for de contracie mare), muchi circulari (ce se dispun n jurul orificiilor, formnd sfinctere, de exemplu sfinctcrul anal). Dup direcia fibrelor musculare fa de tendon, exist muchi cu fibre drepte, cum sunt majoritatea muchilor scheletici, muchi cu fibre oblice numii muchi penai, ce la rndul lor pot fi uni- sau bipenai. Fiecare muchi scheletic prezint cte un capt de origine i altul de inserie. Captul de origine este acela ce se fixeaz pe osul ce rmne nemicat (i reprezint punctul fix al muchiului), iar captul de inserie este acela ce se fixeaz pe osul ce se deplaseaz n timpul contraciei (i reprezint punctul mobil al osului). Exist muchi ce au un singur capt de inserie i 2, 3 sau chiar 4 capete de origine (cum sunt muchii biceps brahial, triceps brahial, sau cvadricepsul femural).

STRUCTURA MUCHIULUI SCHELETIC

Corpul muscular este alctuit din fibre musculare striate, esut conjunctiv n care se gsesc vase i nervi. Fiecare fibr muscular este nvelit de o teac de esut conjunctiv numit endomysium, ce se sprijin pe sarcolema fibrei musculare, formnd o reea ce solidarizeaz fibrele musculare ntre ele. n grosimea muchiului, fibrele musculare se grupeaz n fascicule primare, secundare, sau teriare (dac muchiul este mai gros). esutul conjunctiv ce nconjoar fasciculele musculare se numete perimysium intern. El este strns legat de o membran conjunctivo elastic ce nvelete la suprafa ntregul muchi, numit perimysium extern. 94

Unitatea microscopic a muchilor striai este fibra muscular striat. Aceasta este un sinciiu celular cu mai muli nuclei. Membrana fibrei musculare se numete sarcolem; ea nvelete nucleii fibrei nconjurai de sarcoplasm, ce este rezervorul de energie chimic al miofibrilelor. Miofibrilele sunt diferenieri ale sarcoplasmei caracteristice fibrei musculare striate. Ele prezint, de-a lungul lor, striaii transversale formate de suprapunerea unor discuri clare i ntunecate care alterneaz ntre ele. Discul clar este strbtut transversal de o band ntunecat, ce se unete cu banda celorlalte miofibrile, strbate sarcoplasm i se prinde pe sarcolem. Aceast band este numit stria aipici sau membrana Z. Ea are rol n solidarizarea miofibrilelor n timpul contraciei, n discul ntunecat se observ n timpul contraciei o band clar numit stria Henscn ce este strbtut de o membran ntunecat numit membrana M. Segmentul miofibrilei cuprins ntre 2 membrane Z consecutive se numete sarcomer. El reprezini! unitatea funcional, contractil, a miofibrilelor. INERVAIA MUCHIULUI SCHELETIC ntre muchi i sistemul nervos este o strns legtur funcional. Tonusul, contracia i sensibilitatea muchiului se datoresc sistemului nervos. Muchii nu inervaie motorie, senzitiv i vegetativ. Fibrele vegetative simpatice si pura simpatice ajung la fibra muscular pe calea plexurilor perivasculare. Fibrele motorii ajung la muchi i formeaz la nivleul perimysiumului intern plexuri nervoase, din care pleac ramuri la fibra muscular, unde formeaz placa motorie. La nivelul acestei plci, axonul i pierde teaca de mielin, ptrunde sub sarcolem i d ramificaii scurte nconjurate de sarcoplasm. Fibrele senzitive ajung sub forma terminaiilor libere sau formeaz fusurile neuromusculare. De la fusuri pornesc spre scoara cerebral stimuli privind gradul de contracie i tonusul muscular. Tot de aici pornesc spre scoar stimuli kinestezici (ce informeaz sistemul nervos de poziia segmentelor corpului) sau stimuli dureroi. TIPURI DE CONTRACIE MUSCULAR Exist 2 tipuri de contracie muscular: contracia izotonic, n care muchiul se scurteaz sub o tensiune pasiv constant, producnd diferite forme de micare; contracia izometric, n care muchiul i modific doar starea de tensiune, nu i dimensiunile. S-au efectat studii pe un preparat neuromuscular la broasc, aplicnd un stimul electric direct pe muchi, sau indirect pe nervul motor. Se produce o contracie muscular simpl numit secus. Aceasta este precedat de o perioad de laten, creia i urmeaz faza de contracie i apoi faza de relaxare. Secusele musculare se produc foarte rar n organism (de exemplu frisonul i clipitul). Contracia muscular normal este contracia tetanic, obinut n urma impulsurilor 95

rapide, succesive i de durat. Contracia tetanic poate fi incomplet (tetanos incomplet), cnd impulsurile au frecven mai redus, sau tetarios complet, cnd frecvena stimulilor este mare. TONUSUL MUSCULAR Este o proprietate fundamental a muchiului cu inervaia pstrat. El reprezint starea de contracie uoar i permanent a muchiului n repaus. El este o contracie tetanic slab nsoit de toate fenomenele caracteristice ale contraciei musculare. Tonusul variaz n funcie de activitatea nervoas, scade n somn i crete la emoii i frig. Fora de contracie a muchiului este n raport de numrul fibrelor musculare i de intensitatea stimulilor. Contracia muscular are ca urmare producerea i eliberarea ueni cantiti variabile de cldur, muchiul fiind principalul furnizor de cldur al organismului, n condiii de inactivitate, cldura produs se numete cldur de repaus. Termogeneza reprezint mecanismul de acomodare a organismului la scderea temperaturii mediului. La frig, prin contracia izometric a muchiului, crete temperatura, energia consumat fiind eliberat sub form de cldur. Dac astfel nu se poate menine temperatura, apar frisoanele caracterizate prin contracii repetate ale musculaturii striate ce produc o cantitate i mai mare de cldur. Oboseala muscular reprezint reducerea temporar a capacitii funcionale a muchiului, datorit intoxicaiei fibrelor musculare prin acumularea de acid lactic. Manifestrile oboselii musculare sunt: scderea forei musculare, a excitabilitii, contractur fiziologic nsoit de dureri. DINAMICA ORGANISMULUI Mersul i fuga. Deplasarea corpului dinti-un loc n altul se face cu ajutorul oiisclor, articulaiilor i muchilor. Oasele i articulaiile reprezint organe pasive iile migrrii, n limp ce muchii sunt organe active. Mt't:\ul ivprivintfl ansamblul micrilor executate pentru deplasarea corpului tn spaiu, n mei s sunt interesate n primul rnd membrele inferioare, dar i membrele (tuperioiin* i trunchiul. Membrele inferioare execut n timpul mersului pai. Pasul repre/Jiilfl sa m de micri executate ntre 2 poziii identice ale aceluiai picior, n timpul mersului, trunchiul execut micri verticale, transversale, de torsiune, micflri ale ha/inului i ale umerilor. Micrile pe care le execut membrele superioare sunt o consecin a micrilor de rotaie efectuate n coloana vertebral. /'i/Krt este, dup mers, cea mar important modalitate de deplasare a omului. Se nelege, prin fug, un mod de deplasare analog cu mersul, deosebit de acesta prin rapiditatea mai marc i prin wnele caractere particulare, ca de exemplu: n fug nu exist nici un moment n care ambele membre inferioare se sprijin concomitent pe sol; n fug exist chiar un moment n care nici unul din membrele inferioare nu se gsete pe suprafaa de sprijin; n fug nu exist nici un moment n care membrul inferior s fie complet extins n articulaia genunchiului. 96

PRINCIPALELE GRUPE DE MUCHI SOMATICI I ACIUNILE LOR

5;iJ'

MUCHII TRUNCHIULUI
MUCHII PERETELUI ANTEROLATERAL AL TORACELUI

'

Se mpart dup origine, aciune i aezare n 2 planuri: superficial i profund (fig.4.1). Planul superficial Este format de muchii ce leag membrul superior de trunchi: a) Pectoralul mare: are originea pe: jumtatea medial a marginii anterioare a claviculei, faa anterioar a sternului n dreptul primelor 6 cartilaje costale i pe teaca muchiului drept abdominal. Inseria se gsete pe creasta tuberculului mare al humerusului. Vascularizaia este dat de ramurile pectorale ale arterelor toracoacromial toracic suprem i toracic intern. Inervaia provine din plexul brahial prin nervii pectorali. Aciune: adducie, rotaie medial i flexia braului. Este i un muchi inspirator accesor. b) Pectoralul mic are originea pe feele anterolaterale ale coastelor 3 -5. Inseria pe procesul coracoid. Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei axilare: toracic suprem i toracic lateral. Invervaia este dat de nervii pectorali, ramuri ale plexului brahial. Aciune: intervine n micarea de bascul lateral a scapulei, i este un muchi inspirator acceson

7
c) Subclavicular: are originea pe faa superioar a primei coaste, iar inseria pe faa inferioar a claviculei. Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei toracoacromiale. Inervaia este dat de nervii subclaviculari ai plexului brahial. Aciune: inspirator accesor. d) Dinat anterior: are originea pe feele laterale ale primelor 10 coaste. Inseria se afl pe marginea medial a scapulei. Vascularizaia din Fig. 4.1. Trunchi - vedere anterioar: /. m. artera toracic lateral i toraco- sternocleidomasloidian; 2. m. trapez: 3. clavicula: dorsal. Inervaia dat de nervul 4. stern: 5. m. pectoral mare: 6. m. deltoid: 7. m. toracic lung. Aciune: intervine n triceps brahial; 8. m. biceps brahial; 9. m. latis-simus micarea de bascul a scapulei i dorsi; 10. m. dinat anterior; 11. m. oblic extern; 12. m. drept abdominal. secundar n abducie.
l - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116

97

Planul profund Conine muchii ce intervin n mecanismele respiraiei, reprezentai de muchii: intercostal extern, intercostal intern, ridictor al coastelor, subcostali, intercostali intimi, transvers tor acic. Vascularizaia lor provine din arterele intercostale, iar inervaia din nervii intercostali. MUCHII SPATELUI Se mpart n muchii migrai i muchii erectori (fig. 4.2). Muchii migrai Muchii migrai sunt dispui superficial, reprezentai de: l. Trapez, cu originea pe protuberanta occipital extern i procesele spinoase ale vertebrelor C1-T12. Inseria pe marginea posterioar a claviculei, marginea medial a acromionului i pe buza superioar a spinei scapulei. Vascularizaia

Fig. 4.2. Muchii spatelui: /. m. sternocleidomastoidian; 2. m. splenus al capului: 3. m. trapez; 4. spina scapulei: 5. m. deltoid: 6. m. triceps brahial: 7. m. infraspinos; 8. m. rotund mic: 9. m, rotund mare: 10. m. latissimus dorsi; U. m. oblic extern; 12. fascia toracoolombar; l B. m. oblic extern; 14. m. dinat anterior; 15. m. rotund mare; 16. m. triceps brahial; 17. m. rotund mic; 18. m. infraspinos; 19. m. supraspinos.

98

provine din arterele suprascapular, occipital i transversa gtului. Inervaia prin nervul accesor i ramuri ale plexului cervical. Aciune: mobilizeaz umrul i intervine n micarea de bascul a scapulei. 2. Latissimus dorsi: are originea pe procesele spinoase T7-L5, pe creasta sacral median, pe buza lateral a crestei iliace i pe ultimele 4 coaste. Inseria se realizeaz pe anul intertubercular. Vascularizaia provine din artera subscapular, ultima intercostal i arterele lombare. Inervaia asigurat de nervul toracodorsal. Aciune: extensia, adducia i rotaia medial a braului. 3. Romboid mare: are originea pe procesele spinoase T2-T5. Inseria pe marginea medial a scapulei. Vascularizaia provine din artera transversa a gtului i arterele intercostale. Inervaia este asigurat de nervul dorsal al scapulei. Aciune: apropie scapula de planul median. 4. Romboid mic: originea pe procesele spinose C6-T1. Vascularizaia ilin artera transversa a gtului i artera intercostal. Inervaia din nervul dorsal al scapulei. Aciune: la fel ca romboidul mare. 5. Ridictor al scapulei: origine pe procesele transverse C1-C4. Inseria pe unghiul superior al scapulei, inervat de ramurile plexului cervical. Aciune: i i J n ,\ umrul i face nclinaia lateral a gtului. 6. Dinatul posterosuperior. Originea: pe procesele spinoase C6-T2. hr < i i m pe coastele 2-5. Vascularizaia asigurat de arterele intercostale. Inervaia d ai.i ilo nervii intercostali 1-5. Aciune: muchi inspirator. 7. Dinatul posteroinferior. Originea: pe procesele spinoase TI0-L2. Inseria pe ultimele coaste. Vascularizaia din arterele intercostale. Inervaia din nervii intercostali 9-11. Aciune: muchi expirator. Muchii erectori Muchii erectori spinali sunt reprezentai de muchii jgheaburilor vertebrale i sunt mprii n 2 grupe: superficiali i profunzi. Muchii superficiali au originea ntr-o mas comun, numit muchiul sacrospinal, ce are originea pe: faa posterioar a sacrului, creasta iliac, procesele spinoase ale vertebrelor lombare. Din el pleac muchii: spinal, longissimus i iliocostal. Muchii profunzi trec peste un numr mic de vertebre i sunt reprezentai de: semispinali, multifizi, rotatori, intertransversari, interspinoi, muchii profunzi ai capului i sacrococcigieni. MUCHII ABDOMENULUI i ntre linia median anterioar (ce corespunde la abdomen cu linia alb) i linia median posterioar (de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor), pentru fiecare jumtate de abdomen exist cte 6 muchi, mprii astfel: - muchii lai ai abdomenului reprezentai de: oblicul extern, oblicul intern i transversul abdominal, precum i muchii drept abdominal, piramidal i ptrat al lombelor (fig. 4.3). 99

Muchii lai ai abdomenului prezint fiecare 2 poriuni: una muscular ce se termin n peretele lateral al abdomenului i una aponevrotic, ce particip la formarea tecii muchiului drept abdominal i a liniei albe. Muchiul oblic extern are originea corpului muscular pe feele externe i marginile inferioare ale ultimelor 8 coaste. Inseria corpului se face posterior pe buza extern a crestei iliace, iar anterior fibrele musculare se termin, determinnd marginea anterioar i 8 parial cea inferioar a muchiului, de unde pornete apone-vroza sa. Astfel, corpului muscular al oblicului extern i se descriu 4 margini: Fig. 4.3. Perete abdominal - vedere anterioar: superioar (la nivelul originii), inferi/. stern; 2. m. pectoral mare; 3. m. deltoid; 4. in. oar (la nivelul inseriei), posterioar biceps brahial; 5. m. drept abdominal; 6. m. oblic (ntre coasta a XH-a i creasta iliac) i extern; 7. in. oblic intern; S. linia alb; 9. m. drept anterioar (ce corespunde verticalei abdominal. coborte din extremitatea coastei a IXa). Aponevroza oblicului extern particip anterior la fonnarca tecii muchiului drept abdominal i a liniei albe, iar inferior se insera pe spina iliac anterosuperioar, pn la tuberculul i creasta pubic, participnd la formarea peretelui anterior al canalului inghinal. Vascularizaia este dat de arterele intercostalc (VI-IX), toracic lateral i circumflex iliac superficial. Incrvaia asigurat de nervii intercostali (V-XII), iliohipogastric i ilioinghin.'il. Aciune: apleac trunchiul nainte, fixeaz coloana lombar i particip hi presa abdominal. Muchiul oblic intern are originea pe fascia toracolombar, interstiiul crestei ilnuT i ,'M liitcralc ale ligamentului inghinal. Inseria corpului muscular se face Niipin nu |>c niiit v.iMua inferioar a ultimelor 4 coaste i stern. Aponevroza muchiului piirlinpfl l;i lui muicii tecii dreptului abdominal, liniei albe i a peretelui superior al i'umilulm myjimal (mpreun cu muchiul transvers). Vascularizaie asigurat de Hrteirk1 inlCK'oslnle, epigastrica superioar i inferioar. Inervaie dat de nervii iliolupogaslric, ilioinghinal i intercostali. Aciune: flecteaz trunchiul pe bazin i este expimloi aecesor. Muchiul transvers abdominal are originea pe faa intern i marginile inferioare ;ile ultimelor 6 coaste, fascia toracolombar, buza intern a crestei iliace i 2/3 laterale ale ligamentului inghinal. Inseria se face pe linia alb, iar mpreun cu oblicul intern pe tuberculul i creasta pubelui. mpreun cu fascia sa profund, numit, fascia transversalis, particip la delimitarea peretelui posterior al canalului inghinal. Vasculari/atic asigurat de arterele epigastrice inferioar i superioar, circumflex iliac profund i ultimele 5 artere intercostale. Inervaie la fel ca i oblicul intern. Aciune: este principalul muchi al presei abdominale i particip i n expiraia forat. 100

5 J

Muchiul drept abdominal este un muchi lung format din 3-6 pntece musculare, ce se ntinde de la baza toracelui pn la simfiza pubian. Cei 2 muchi sunt separai ntre ei, pe linia median, de linia alb. Originea se afl pe faa anterioar i marginea inferioar a cartilajelor costale 5, 6, 7 i pe faa anterioar a procesului xifoid. Se insera printr-un tendon scurt pe creasta i tuberculul pubic i simfiza pubian. Vascularizaie din arterele epigastrice superioar i inferioar. Inervaie din nervii intercostali T5-L1, iliohipogastric i ilioinghinal. Aciune: flecteaz trunchiul pe bazin, particip la meninerea poziiei verticale a corpului i la presa abdominal. Teaca muchiului drept abdominal este format: - n 2/3 superioare: anterior (dinspre superficial spre profunzime) aponevroza oblicului extern, lama anterioar a aponevrozei oblicului intern; posterior de lama posterioar a aponevrozei oblicului intern i transvers toracic; - n 1/3 inferioar, anterior este format de aponevrozele muchilor oblic extern, oblic intern i transvers, iar posterior de fascia transversalis. Linia alb este o band fibrotendinoas, ntins de la procesul xifoid In simfizn pubian, ntre marginile mediale ale celor 2 muchi drepi abdominali. Supcriot pornete de pe faa posterioar a procesului xifoid, iar inferior se insera pe faa anterioar a simfizei pubiene. Muchiul piramidal este un muchi mic, triunghiular, situat n teaca muchiului drept abdominal antero-inferior de acesta. Originea se afl pe faa anterioar a simfizei pubiene. Inserie pe linia alb i marginea medial a muchiului drept abdominal. Vascularizaie asigurat de artera epigastric inferioar. Inervaie dat de nervul subcostal. Aciune: particip la aciunea dreptului abdominal. Muchiul ptrat al lombelor este un muchi patrula ter dispus vertical i regiunea lombar profund. El se ntinde ntre creasta iliac, coasta a XH-a si procesele costifprme lombare. Vascularizaie din arterele subcostal i lombare:. Inervaie din nervul subcostal. Aciune: nclin lateral trunchiul i cnd se contract bilateral accentueaz lordoza lombar. Canalul inghinal este un spaiu prin care coboar din abdomen n scrot testiculul la brbat, i n care se gsete ligamentul rotund al utemlui la femeie. El prezint 4 perei i 2 ;orificii. Pereii: - anterior format de aponevroza muchiului oblic extern; - superior format de aponevrozele reunite ale muchilor oblic intern i transvers; - posterior format de fascia transversalis; - inferior, format de ligamentul inghinal. Orificiile: '' superficial (extern): este o bre n aponevroza muchiului oblic extern, i este delimitat medial de stlpul medial, lateral de stlpul lateral, superior de fibre ce unesc aceti 2 stlpi numite fibre intercrurale. Posterior de stlpul posterior; - profund: este o bre n fascia transversalis, ntrit la acest nivel de o condensare de fibre ce formeaz ligamentul interfoveolar. 101

PERINEUL
Este alctuit din totalitatea prilor moi ce nchid strmtoarea inferioar a bazinului, n ansamblu, perineul are forma unui romb cu diagonala mare cuprins ntre pubis i coccis, iar cea mic reprezentat de linia biischiadic (ce unete cele 2 tuberoziti ischiadice). Diagonala mic mparte rombul perineal n 2 triunghiuri: unul anterior ce reprezint perineul anterior sau diafragma urogenital, i unul posterior, ce reprezint perineul posterior sau diafragma pelvin.
DIAFRAGMA PELVIN

Diafragma pelvin este format din muchii: ridictor anal, coccigieni, sfmcter anal extern i fasciile acestora, n ansamblu are forma unei plnii, cu deschiderea mare orientat superior spre pelvis i vrful ce nconjoar rectul la limita dintre ampula rectal i canalul anal. Diafragma pelvin prezint anterior, pe linia median, o despictur limitat de marginile mediale ale muchiului ridictor anal, numit hiatusul urogenital. El se ntinde anterior de la pubis pn la peretele anterior al rectului, posterior. Prin el trec la brbat uretra prostatic, iar la femeie uretra i vaginul. Hiatusul este nchis de diafragma urogenital, situat stratigrafie ntr-un plan inferior acestuia. Muchiul ridictor anal, principalul component al diafragmei pelvine, este format din 4 fascicule musculare: muchii pubococcigian, ridictor al prostatei (la brbat) sau pubovaginal (la femeie), puborectal i iliococcigian. Muchiul ridictor anal arc originea prin fasciculele sale pe o linie ce pornete anterior de pe faa cndopclvin a ramurii inferioare a pubisului i se continu lateral de-a lungul unei linii ce merge pe arcul tendinos al muchiului ridictor anal, situat pe faa intern ii muchiului obturator intern. Inseria se face inferior n jurul canalului anal i al prostatei (la brbat), i uretrei i vaginului la femeie. Aciune: prin toate fasciculele sale ridic canalul anal i rectul, ridic prostata i face constricia vaginului. Muchiul coccigian este un muchi mic, triunghiular, situat posterior de ridictorul anal. El nchide posterior de ridictor diafragma pelvin. Muchiul sfincter anal extern are originea pe vrful coccisului i inseria n centrul tendinos al perineului. El nconjoar semicircular partea anal a rectului. Aciune: are rol de sfincter al canalului anal. Fasciile diafragmei pelvine Fascia pelvin continu n pelvis fascia endoabdominal, iar n partea ei superioar este unic. Ajuns la nivelul arcului tendinos se desface n fascia pelvin parietal ce cptuete peretele pelvin, i fascia pelvin visceral ce nconjoar viscerele pelvine n prile lor subperitoneale. Fascia superioar a diafragmei pelvine acoper partea superioar a acesteia. Fascia inferioar a diafragmei pelvine acoper partea inferioar a acesteia. 102

DIAFRAGMA UROGENITALA

Este componenta principal a perineului anterior i se ntinde ntre marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile inferioare ale oaselor pubiene, ramurile ischioanelor i posterior linia biischiadic. Este alctuit din muchi dispui n 2 planuri: superficial i profund. Planul superficial Este format din muchii: Transvers superficial al perineului, situat la limita posterioar a perineului anterior; are originea pe tuberozitatea ischiadic i inseria n centrul tendinos al perineului. Aciune: pune n tensiune centrul tendinos al perineului. - Bulbospongios. Este un muchi pereche, dispus sagital la nivelul perineului. Ambii muchi mbrac bulbul penisului i corpul spongios pn sub simfiza pubianfi. Aciune: intervine n erecie i ejaculare prin comprimarea bulbului pcnian i a glandelor bulbouretrale. La femeie muchiul trece lateral de glandele vestibularc mari i orificiul vaginal i se insera pe faa lateral a clitorisului. Aciune: comprim segmentul posterior al clitorisului i ngusteaz intrarea n vagin. - Ischiocavefnos: muchi pereche, mbrac corpul cavernos pn sub simll/,tt pubian. Are rol n erecie. i Planul profund
:

..

Este format din muchii: - Transvers profund, cu rol n susinerea vaginului i uterului la femeie, precum i n erecie la brbat. - Muchiul sfincter al uretrei: nconjoar la brbat uretra membranoas i la femeie partea inferioar a uretrei. Aciune: fiind un muchi striat, nchide voluntar uretra.
CENTRUL TENDINOS AL PERINEULUI

Este locul de ntlnire al muchilor celor 2 diafragme ale perineului. Este situat pe linia median ntre bulbul penisului i anus la brbat, i ntre vagin i anus la femeie.

DIAFRAGMA
Este un sept musculomembranos ce separ cavitatea toracic de cavitatea abdominal. Ea are o form de bolt i cuprinde 2 cupole: una dreapt, mai nalt (datorit ficatului) i una stng, mai joas. Baza bolii diafragmatice circumscrie 103

intern apcrtura toracic inferioar, pe care se insera. Diafragma este alctuit din 2 pri distincte: una central numit centrul tendinos, i una periferic sau muscular. Centrul tendinos (centrul frenic) are aspectul unei frunze de trifoi, cu 3 foliole: anterioar, lateral dreapt i stng, ntre foliola anterioar i cea lateral ilreaptfi, posterior, se afl un orificiu de form oval, gaura venei cave inferioare, luni i111 re trece vena cu acelai nume. l'arteu muscular are 3 componente, denumite dup originea fasciculelor iiHisnilme: parte lombar, costal i stemal. l'iirica lombar are originea pe vertebrele lombare prin stlpii diafragmatici drept i stng, pe ligamentele arcuate medial i lateral i pe marginea posterioar a centrului tendinos. Marginile mediale ale celor 2 stlpi diafragmatici, coloana vertebral, posterior i ligamentul arcuat median, anterior circumscriu hiatusul aortic al diafragmei, prin care trec aorta descendent i canalul toracic. Fasciculele mediale ale celor 2 stlpi se ncrucieaz anterior de hiatusul aortic i apoi diverg pentru a delimita hiatusul esofagian al diafragmei (anterior i mai sus de cel aortic). Anterior de hiatusul esofagian, fibrele se ncrucieaz din nou i se insera pe centrul frenic. Partea costal are originea pe faa intern a ultimelor 6 coaste, n special n partea lor anterioar. Se insera pe marginile laterale ale centrului tendinos. Partea sternal, format din fascicule scurte cu originea pe faa posterioar a procesului xifoid, se insera pe foliola anterioar. Inervaie: nervul frenic. Vascularizaie: arterele pericardicofrenice, diafragmatice superioare, musculofrenice i intercostale 6-9. Aciune: este principalul muchi inspirator, dar particip i la reflexul de vom i intervine n miciune i defecaie.

MUCHII CAPULUI I GTULUI

MUCHII MASTICA^ORI

AlcAtuicsc un urup din care fac parte 4 muchi, caracterizai prin: inseria lor pe mmiilibulfl, inervajin provenind din nervul mandibular i aciunea lor asupra nrlli'ulii|iri Irmporomimdibulare. l MII>I hiiil temporal are origine pe fosa temporal i faa medial a arcadei /igomiilicc Inseria se face pe procesul coronoid i ramura mandibulei. Inervaia este nsiyiii'iita l c nervii temporali profunzi din nervul mandibular. Vascularizaia cslc usiguinlii ilc ramurile temporale cu origine n artera temporal superficial i mnxilflril. Aciune: ridic i trage mandibula napoi. 2. Muchiul mascter arc originea superficial pe partea anterioar a marginii inferioare a arcadei /.igomatice, iar profund pe marginea inferioar i faa medial u poriunii posterioare a arcadei zigomatice. Inseria se afl pe tuberozitatea masctcric de pe faa lateral a ramurii i unghiului mandibulei. Inervaia este asigurat de nervul maseterin (ramur a nervului mandibular). Vascularizaia este asigurat de artera maseterin, ramura arterei maxilare. Ridic i trag mandibula anterior. 104

3. Muchiul pterigoidian medial are originea n fosa pterigoidian, iar inseria pe faa medial a ramurii i unghiului mandibulei. Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei carotide externe. Inervaia este asigurat de nervul pterigoidian medial (din mandibular). Aciune: ridic i trage mandibula anterior. 4. Muchiul pterigoidian lateral are originea pe lama lateral a procesului pterigoid, iar inseria pe discul articulaiei temporomandibulare i pe faa medial a condilului mandibulei. Vascularizaia este asigurat de ramuri ale arterei carotide externe, iar inervaia de nervul pterigoidian lateral (din mandibular). Aciune: realizeaz propulsia i tragerea n jos a mandibulei. Prin contracia ambilor muchi pterigoidieni se realizeaz micarea de lateralitate a mandibulei.
MUCHII MIMICII

Au urmtoarele caracteristici: sunt aezai subcutanat, au un capt fix caro 16 insera pe oasele feei i altul mobil ce se insera n stratul profund al demnului, So grupeaz n jurul orificiilor orbitale, nazal, bucal, auditiv, fiind dilatatori SIU constrictori ai acestora. Inervaia lor este dat de nervul facial. Secundar acflfti muchi au rol n masticaie, deglutiie i fonaie. Ei sunt reprezentai de: 1. Muchiul epicranian ce are 2 corpuri: occipital i frontal; 2. Muchiul temporoparietal, ce trage medial i posterior pavilionul urechii; 3. Muchiul procerus, ce prin contracie coboar pielea dintre sprncene, n jurul orificiului auditiv se afl: 4. Muchiul auricular anterior ce trage pavilionul urechii anterior; 5. Muchiul auricular superior ce ridic pavilionul urechii; 6. Muchiul auricular posterior, ce trage posterior pavilionul urechii, n jurul orificiului orbital se grupeaz muchii: 7. Orbicular al ochiului ce are 2 pri, palpebral i. orbital, ce apropie marginile libere ale pleoapelor; V 8. Sprncenos ce trage inferior i medial sprnceana; 9. Cobortor al sprncenei. n jurul cavitii nazale se afl muchii: 10. Nazal ce comprim i dilat nrile; 11. Cobortor al septului nazal. n jurul cavitii bucale se afl muchii: 12. Orbicularul gurii ce are rol de sfincter i produce nchiderea normal a gurii i particip la micrile de supt, suflat i fluierat; 13. Buccinator ce trage posterior comisura bucal i particip la fluierat i suflat (dezvoltat la trompetiti); 14. Ridictorul buzei superioare i aripii nasului; 15. Ridictor al buzei superioare; 16. Ridictor al unghiului gurii; 105

17. Zigomatic mic i mare ce formeaz anul nazolabial i trag superior i lateral comisura buzelor; 18. Risorius ce imprim feei aspectul unui rs dureros; 19. Cobortor al unghiului gurii; 20. Cobortor al buzei inferioare; 21. Mental, ce imprim gropia brbiei i ridic pielea acesteia.
MUCOT GTULUI

Sunt dispui simetric fa de planul medio-sagital i, dinspre superficial spre profunzime, sunt: platysma, stemocleidomastoidian, infrahioidieni, suprahioidieni, scaleni, muchiul lung al gtului i spleniusul gtului.
Platysma .'.

Este o lam muscular subire, dispus subcutanat n regiunea anterioar a gtului, ce aparine funcional muchilor mimicii. Inseria inferioar se face pe fasciile muchilor pectoral mare i deltoid, iar inseria superioar se face pe protuberanta mental i corpul mandibulei. Iner-vaia este dat de nervul facial i vascularizaia de ramuri superficiale ale arterelor subclavie i carotid extern. Aciune: coboar unghiul gurii i ridic pielea gtului n regiunea superioar a toracelui. -3
Muchiul stemocleidomastoidian

Fig. 4.4. Cap i gt: /. m. occipitofrontal; 2. m. orbicularal ochiului; 3. m. orbicular al gurii; 4. m. zigomatic; 5. m. stemocleidomastoidian; 6. m. splenius al gtului; 7. mm. scalani; 8. m. trapez; 9. m. deltoid; 10. m. omohioidian; U. m. pectoral mare; 12. hioid; 13. mm. infraMoidian; 14. m. levator scapulae.

Sternocleidomastoidianul (SCM; fig. 4.4) are originea pe faa anterioar a manubriului sternal i extremitatea stemal a claviculei. ntre capetele de origine se delimiteaz fosa supraclavicular mic. Inserie pe procesul mastoidian i extremitatea lateral a liniei nucale superioare. Vascularizaie asigurat de 3 surse arteriale: suprascapular, tiroidian superioar i occipital. Inervatia asigurat de ramura extern a nervului accesor i ramuri ale plexului cervical. Aciune: fixeaz capul, l nclin de aceeai parte i l rotete de partea opus.

106

Muchii infrahioidieni Situai n regiunea anterioar a gtului, ntre stern i osul hioid. Aparin funcional aparatului hioidian i sunt n numr de 4 de fiecare parte a liniei mediene. Sunt reprezentai de: sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, omohioidian i ridictorul glandei tiroide (inconstant). 1. Sternohioidianul are originea pe faa posterioar a manubriului sternal. Inseria pe marginea inferioar a,corpului osului hioid. 2. Sternotiroidianul are originea pe faa posterioar a manubriului sternal i inseria pe linia oblic a cartilajului tiroid. 3. Tirohioidianul are originea pe linia oblic a cartilajului tiroid i inseria pe marginea inferioar a corpului i cornului mare ale osului hioid. 4. Omohioidianul este format din dou corpuri, legate printr -un tendon. Corpul (pntecele) inferior are originea pe marginea superioar a scapulei, iar corpul (pntecele) superior are inseria pe marginea inferioar a osului hioid. Vascularizaia muchilor infrahioidieni este dat de ramuri ale tiroidicnci inferioare i superioare. Inervaia este dat de nervii plexului cervical prin intermediul ansei cervicale. Muchii suprahioidieni Aezai n regiunea anterioar a gtului, ntre mandibul i osul hioid, aparin funcional aparatului hioidian i masticator. Ei sunt reprezentai de muchii: digns trie, milohioidian, stilohioidian i geniohioidian. 1. Digastric: este format din 2 corpuri unite ntre ele printr-un tendon. Corpul posterior are originea pe procesul mastoidian, tendonul intermediar se prinde de cornul mare al osului hioid, iar corpul anterior se insera n fosa digastric a mandibulei 2. Milohioidian: este situat ntre hioid i corpul mandibulei i particip la formarea planeului cavitii bucale. 3. Stilohioidianul: are originea pe procesul stiloid i inseria pe faa lateral a cornului mare al osului hioid. 4. Geniohioidianul: situat profund de milohioidian, are originea pe spina mental i inseria pe corpul osului hioid. Inervaia este asigurat astfel: nervul facial pentru corpul posterior al digastricului i stilohioidian, nervul milohioidian pentru corpul' anterior al digastricului i milohioidian, iar rdcina superioar a ansei cervicale pentru genioglos. Vascularizaia este asigurat de ramurile carotidei externe: facial, occipital, auricular posterioar i lingual. Aciunea muchilor supra- i infrahioidieni: intervin n deglutiie, fonaie i respiraie. i Muchii scalen! n numr de 4, sunt situai n planul profund al regiunii laterale a gtului, unde formeaz o mas muscular piramidal ntins ntre coloana vertebral i primele coaste. 107

1, Scalenul anterior, cu inseria superioar pe procesele transverse C3-C6 i Imteria inferioar pe tuberculul muchiului scalen de pe prima coast. 2. Sriilen mijlociu, cu inseria superioar pe procesele transverse C2-C7, nr liiHCi'in mlerionra' pe prima coast, posterior de anul arterei subclavii. .1. Soilriuil posterior, cu inseria superioar pe procesele transverse C5-C7, iii nmerni infi'iioar pe coasta a 2-a. 4. Scalenul minim, inconstant pleac de pe procesele teransverse C6-C7 i c inscifl pe cupulii plcural. Aparine aparatului suspensor al pleurei. Viisculuii/aiii muchilor scaleni este asigurat de arterele cervical ascendent i Imnsvcrsa colii, Inervaia este dat de ramuri ale nervilor cervicali C4-C8 i ale irimului nerv toracic. Aciunea muchilor scaleni este de flectare anterioar a :apului i/sau rigidizarca coloanei cervicale. n planul profund se gsesc muchii: lung al gtului, lung al capului, drept interior al capului i drept lateral al capului. Toi cei 4 muchi, prin contracie unilateral, flecteaz capul de aceeai parte, ar prin contracie bilateral flecteaz anterior capul.

MUCHII MEMBRULUI SUPERIOR

Se mpart din punct de vedere anatomic n: muchii umrului, muchii braului, mchii antebraului i muchii minii.
MUCHII UMRULUI

Sunt reprezentai de: 1. Muchiul deltoid, cu originea p e: 1/2 lateral a marginii anterioare a :lnviculei, mar^incii lateral n acromionului i buza inferioar a spinei scapulei. nser|iii pe tubcm/ilalca deltoidian a humerusului. Vascularizaia este dat de nmuiile drcumllexA hnmerala anterioar, posterioar i deltoidian din artera ixllnrA luci vn|m dnla de nervul axilar. Aciune: prin fasciculele sale clavicular i ii'loiMml fmv Ili-xic si rotaie medial, iar prin fasciculele posterioare face extensie l mintie InlrrnlA. ('And se contract n totalitate face abducie. 2. Suprimpliion: arc originea n fosa supraspinoas a scapulei. Inseria pe uberculul marc al humerusului. Vascularizaie prin ramurile suprascapular i rnnsversa colii din artera subcavic. Inervaie nervul suprascapular. Aciune: abducia iniului. 3. Inl'rnspinos: are originea n fosa infraspinoas a scapulei i inseria pe uherculiil mare al humerusului. Vascularizaie din ramurile suprascapular, ransvcrsa colii (din artera subclavie) i subscapular(dinaxilar). Inervaie: nervul luprascapular. Aciune: adductor i rotator lateral al braului. 4. Rotundul mic: are originea pe partea superioar a marginii laterale a ;capulei, inseria pe tuberculul mare al humerusului. Inervaie din nervul axilar. /ascularizaie i aciune la fel ca i mfraspinosul. ' .08

5. Rotundul mare: are originea pe partea inferioar a marginii laterale a scapulei, iar inseria pe creasta tuberculului mic. Inervaia dat de nervul toracodorsal. Vascularizaia la fel ca la rotundul mic. Aciune: adductor, extensor i rotator medial al braului. 6. Subscapularul: are originea pe faa anterioar a scapulei, iar inseria pe tuberculul mic al humerusului. Inervaia este dat de nervii subscapulari. Vascularizaia provine din artera circumflex scapulei.
MUCHII BRAULUI

Se mpart din punct de vedere anatomic n: muchi ai lojei anterioare (biceps brahial, brahial i coracobrahial) i muchi ai lojei posterioare (tricepsul brahial). Muchii lojei anterioare 1. Biceps brahial, are originea prin dou capete: capul scurt pe procesul coracoid al scapulei, capul lung pe tuberculul supraglenoidal al scapulei. Inseria se realizeaz printr-un tendon puternic pe tuberozitatea radial. Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei brahiale (colaterala ulnar inferioar i brahiala profund). Aciune: flexor al antebraului pe bra i rotator medial al braului. 2. Brahialul: are originea pe feele anterolaterale i antcromediale ale humerusului. Se insera pe tuberozitatea ulnar de pe antebra. 3. Coracobrahialul: are originea pe procesul coracoid al scapulei, inseria pe faa anteromedial a humerusului, superior de brahial. Vascularizaia din toracoacromiala i circumflex humeral anterioar. Aciune: flexor i adductor al braului. Toi muchii lojei anterioare a braului sunt inervai de nervul musculocutan. Muchii lojei posterioare 1. Tricepsul brahial ce are originea prin 3 capete: capul lung pe tuberculul infraglenoidal al scapulei, capul lateral pe faa posterioar a humerusului superior de anul nervului radial i capul medial pe faa posterioar a humerusului, inferior de anul nervului radial. Inseria celor 3 capete se face printr -un tendon unic, puternic, pe olecran. Vascularizaie din brahiala profund. Inervaie din nervul radial. Aciune: extensor i adductor al braului pe antebra. 2. Anconeul are originea pe epicondilul lateral i inseria pe faa lateral a olecranului. Aciune: extensor al braului pe antebra.
MUCHII ANTEBRAULUI

Muchii antebraului sunt dispui n 3 grupe: anteriori, laterali i posteriori. Muchii anteriori sunt n numr de 8 (fig. 4.5), dispui dinspre superficial spre profunzime n 4 planuri. Planul superficial, dinspre lateral spre medial, prezint: m. rotund pronator, m. flexor radial al carpului, m. palmar lung, m. flexor ulnar al 109

Fig. 4.5. Antebra vedere anterioar: /. m. flexor ulnar al corpului; 2. m. flexor superficial al degetelor; 3. m. palmar lung; 4. m. flexor radial al calpului; 5. m. flexor lung alpolicelui; 6. in. brahioradial; 7. m. rotund pronator; 8. m. biceps brahial; 9. m. triceps brahial; IO. m. brahial; 11. mm. eminenei tenare; 12. mm. eminenei

carpului. Planul al 2-lea este format de m. flexor superficial al degetelor. Planul al 3-lea este format de muchii flexor profund al degetelor i flexor lung al policelui. AI '4-lea plan este format de m. ptrat pronator. Toi muchii regiunii anterioare sunt muchi epiconilieni mediali (au originea pe epicondilul medial al humerusului), cu excepia ptratului pronator ce are originea pe diafiza ulnei. Inseria acestora se face astfel: m. rotund pronator pe faa lateral a radiusului, m. flexor radial al carpului pe faa anterioar a bazei metacarpianului II, m. palmar lung pe aponevroza palmar, m. flexor ulnar al carpului pe pisiform, flexorul superficial al degetelor pe feele laterale ale falangei mijlocii a degetelor II-FV, m. flexor profund al degetelor pe baza falangei distale a degetelor II-IV, flexorul lung al policelui pe faa falangei distale a policeului, iar ptratul pronator pe faa anterioar a radiusului n 1/3 distal. Sunt vascularizai de ramurile arterelor radial i ulnar. Inervaia este asigurat de nervul median, cu excepia m. flexor ulnar al carpului i a prii mediale a flexorului profund al degetelor, ce sunt inervai de nervul ulnar. Aciune: fac flexia minii pe antebra i a antebraului pe bra, iar mm. ptrat i rotund pronatori realizeaz micarea de pronaie. Muchii laterali sunt n numr de 4 i au originea pe epicondilul lateral (sunt m. epicondi-

ce are inseria pe procesul stiloid al radiusului, m. lung extensor radial al carpului cu inseria pe faa posterioar a bazei metacarpianului II, m. scurt extensor radial al carpului cu inseria pe baza metacarpianului III, m. supinator cu inseria pe faa lateral a radiusului n 1/3 proximal. Sunt vascularizai de ramurile arterei radiale. Inervaia este dat de ramurile nervului radial. Aciune: realizeaz extensia i adducia minii pe antebra. M. supinator intervine n micarea de supinaie. Muchii posteriori (fig. 4.6) sunt n numr de 8 i sunt aezai n dou planuri suprapuse. Planul superficial este format dinspre lateral spre medial de: m. extensor al degetelor, m. extensor al degetului mic, m. extensor ulnar al carpului i anconeu. Planul profund este format n aceeai ordine de: m. lung abductor al policelui, m. scurt extensor al policelui, m. lung extensor al policelui (toi 3 delimiteaz tabachera anatomic) i m. extensor al indexului. Sunt vascularizai de
hipotenare; 13. mm. lombricali.

lieni laterali). Sunt reprezentai de: m. brahioradial

110

artera interosoas posterioar, ramur a arterei ulnare. Inervai de ramura profund a nervului radial. Aciune: sunt extensori ai minii pe antebra.
MUCHII MAINH

Sunt grupai n muchi laterali (ce formeaz o proeminen vizibil pe faa anterioar a minii numit eminena tenar), muchi mediali (ce formeaz eminena hipotenar) i, profund ntre acetia, muchii lombaricali i interosoi. Muchii eminenei tenare sunt reprezentai de: m. scurt abductor al policelui, m. scurt flexor al policelui, m. opozant al policelui, m. adductor al policelui. Muchii eminenei hipotenare sunt reprezentai de: m. palmar scurt, m. abductor al degetului mic, m. scurt flexor al degetului mic i muchiul opozant al degetului mic.

MUCHII MEMBRULUI INFERIOR

MUCHII REGIUNH FESIERE

Sunt reprezentai, dinspre superficial spre profunzime, de: a) M. fesier mare, cu originea pe faa laterala a aripii osului iliac, i feele posterolaterale ale sacrului i coccisului. Inseria se face pe ramura lateral a liniei aspre i pe tuberozitatea fesier. Vascularizaia este asigurat de artera fesier inferioar, iar inervaia de nervul fesier inferior. Aciune: este rotator lateral, adductor i extensor al coapsei. b) M. fesier mijlociu: are originea pe faa lateral a aripii osului iliac (anterior de fesierul mare), pe spina iliac anterosuperioar. Se insera pe faa lateral a marelui trohanter. Vascularizaia este asigurat de artera fesier superioar i inervaia de nervul fesier superior. Aciune: rotator medial i abduc tor al coapsei. c) M. fesier mic: are originea pe faa lateral a aripii osului coxal (anteroinferior de primii doi) i se insera pe marginea anterioar a marelui trohan ter. Vascularizaia, inervaia i aciunea sunt identice cu cele ale fesierului mijlociu. d) M. piriform: are originea pe faa anterioar a sacrului, lateral de gurile sacrale II-IV, i se insera pe vrful marelui trohanter mpreun cu mm. gemeni i

Fig. 4.6. Antebra vedere posteriourfi: /. olecran; 2. epicumlil medial:,) HI jlexorulnar al carpului; 4. ancontui, S. m. brahiobrahial; 6. m. extensor radiat al carpului; 7. m. scurt exlensor radial al carpului; 8. ni. abductor lung al policelui; 9. m. scun extensor al policelui; 10. m. extensor al degetului mic; II. m. extensor ulnar al carpului; 12. tendon m. triceps brahial.

111

obturator intern. Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei fesiere superioare i incrvaia provine din ramuri ale plexului sacral. Aciune: abductor, rotator lateral si cxlcnsor al coapsei. c) M. obturator intern are originea pe faa intern a gurii obturatorii i inseria n fosa intcrtrohanteric i vrful marelui trohanter. Vascularizaia este diilfl de artera obturatorie, iar inervaia provine din ramuri ale plexului sacral. Aciune; roditor lateral al coapsei. l) M. gemen superior are originea pe faa extern a spinei ischiadice. g) M. KI-IUCII inferior are originea pe tuberozitatea ischiadic. Ambii muchi 10 inserrt prinlr-un tcndon comun n fosa trahanteric. Inervatie din ramuri ale plexului sunai. h) M. ptnit femural: are originea pe tuberozitatea ischiadic i se insera pe creasta intcrtrohnnlcric de pe faa posterioar a femurului. Aciune: rotator lateral al coapsei. i) M. obturator extern are originea pe faa extern a gurii obturatorii, iar inseria n fosa trohanteric. Inervatie dat de nervul obturator. Aciune: rotator lateral al coapsei.
MUCHII COAPSEI

l?

Se mpart n: mm. regiunii anterioare, regiunii mediale i regiunii posterioare. Muchii regiunii anterioare a coapsei *
:;, [!a

Fig. 4.7. Coiipsn vedere anterioar: /. /. illiir; .?. in, icn.iar al fasciei lata; 3. traci iliolihial; 4. m. croitor; 5, m. vast lateral; 6. m. drept femural; 7. m. vast medial; S. m. gracilis; 9. m. adductor mare; 10. m. adductor lung; 11. m. pectineu; 12. ligament inghinal; 13. arc iliopectineu.

Sunt reprezentai de (fig. 4.7): a) M. Tertsor al fasciei lata ce are originea pe spina iliac anterosuperioar i inseria prin tractul iliotibial pe condilul lateral al tibiei. Vascularizaia este dat de artera fesier superi oar i inervaia de nervul omonim. Aciune: flexor al gambei i fixeaz articulaia genunchiului n extensie. b) M. Croitor: are originea pe spina iliac anterosuperioar i inseria pe condilul medial al tibiei printr-o formaiune numit laba de gsc", format de inseria comun n acest loc a 3 mm.: croitor, semitendinos i gracilis. Vas cularizaia este asigurat de ramuri ale arterei femurale, iar inervaia de ramuri ale nervului femural. Aciune: este flexor al coap sei, flexor al gambei, i particip n micarea de rotaie medial a gambei.

112

c) M. CvadricepS: este cel m voluminos i puternic muchi al regiunii anterioare a coapsei. El este format din 4 muchi ce au origini diferite, dar inseria comun, printr-un tendon puternic pe tuberozitatea tibial. Cei 4 mm. ce l formeaz sunt: 1. m. drept femural cu originea pe spina iliac anterosuperioar, 2. m. vast lateral cu originea pe buza de trifurcaie lateral a liniei aspre, 3. m. vast medial cu originea pe buza medial a liniei aspre, 4. m. vast intermediar cu originea pe faa anterioar a femurului. Vascularizaia provine din artera femural profund i inervaia este dat de ramuri musculare ale nervului femural. Aciune: extensia gambei, mpreun cu m. fesier mare i tricepsul sural realizeaz lanul triplei extensii", indispensabil staiunii bipede. d) M. Articular al genunchiului cu rol de tensor al sinovialei articulaiei genunghiului. Muchii regiunii mediale a coapsei .'

Sunt reprezentai de: ' a) M. Pectineu ce are originea pe creasta pectinee i buza anterioar a anului obturator, iar inseria pe linia pectinee (buza intermediar de trifurcaie a liniei aspre). Vascularizaie dat de ramuri ale arterei circumflexe femurale mediale, iar inervaia este asigurat, pe faa superficial, de nervul femural i, pe faa profund, de ramura anterioar a nervului obturator. Aciune: flexie, adducie i rotaie lateral a coapsei. b) M. Adductor lung: are originea pe faa lateral a ramurii inferioare a pubisului i inseria pe interstiiul liniei aspre n 1/3 mijlocie a femurului, Vascularizaia este dat de ramuri ale arterei femurale profunde, iar inervaia este asigurat la fel ca la m. pectineu. Aciune: adducie, flexie i rotaie lateral a coapsei. c) M. Adductor scurt are originea pe ramura inferioar a pubisului i inseria pe interstiiul liniei aspre n 1/3 superioar. Vascularizaie din artera femural profund. Inervaie: pe faa superificial de ramura anterioar a nervului obturator i, pe faa profund, de ramura posterioar a nervului obturator. Aciune: adductor, flexor i rotator lateral al coapsei. d) M. Adductor mare are originea pe tuberozitatea ischiadic i ramura inferioar a pubisului, iar inseria prin 3 fascicule pe buza lateral a liniei aspre. Vascularizaie din artera femural profund, iar inervaia, pe faa superficial de ramura posterioar a nervului obturator i pe faa profund de nervul ischiadic. Aciune: adductor i extensor al coapsei. e) M. Gracilis cu originea pe ramura inferioar a pubisului i inseria pe laba de gsc". Vascularizaie din artera femural profund i inervaia de ramur anterioar a nervului obturator. Aciune: adductor al coapsei i flexor al gambei.
8 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 ]J3

Fig. 4.8. Coapsa - vedere posterioar /. creasta iliac; 2. fascia gluteal; 3. m. fesier mare: 4. m. gracilis; 5. m. adductor mare; 6. m. semimembranos; 7. m. semitendinos; 8. m. biceps femural - capt lung: 9. m. semimembranos; 10. m. plan-

Muchii regiunii posterioare a coapsei Sunt reprezentai de (fig. 4.8): a) M. biceps femural ce are originea prin 2 capete: capul lung pe tuberozitatea ischiadic i capul scurt pe 1/3 inferioar a interstiiului liniei aspre. Cele 2 corpuri musculare se unesc i se insera printr-un tendon comun pe capul fibulei. Inervaia este asigurat de nervul ischiadic. Aciune: flexor al gambei i extensor al coapsei. b) M. Semitendinos: are originea, mpre un cu capul lung al bicepsului femural, pe tuberozitatea ischiadic. Se insera pe laba de gsc". Vascularizaie din artera femural profund, iar inervaia din nervul ischiadic. Aciune: extensor al coapsei i flexor al gambei. c) M. Semimembranos, cu originea pe tuberozitatea ischiadic i inseria pe condilul medial al tibiei. Vascularizaia din artera femu ral profund, iar inervaia din nervul ischi adic. Aciune: ca i seraitendinosul.
MUCHII GAMBEI

litar; 11. m. gastrocnemian-capt lateral; 12. m. gastrocnemian - capt medial.

Se mpart n: mm. ai regiunii anterioare, laterale i posterioare. Muchii regiunii anterioare a gambei Sunt reprezentai de (fig. 4.9): a) M. Tibial anterior ce are originea pe condilul lateral al tibiei i faa lateral a acesteia n 1/3 proximal. Se insera pe cuneiformul medial i baza primului metatarsian. Aciune: flexie dorsal, adducie i rotaie medial a piciorului. b) M. Lung extensor al degetelor: are originea pe condilul lateral al tibiei i marginea anterioar a fibulei. Se insera pe falangele medie i distal ale degetelor II-IV. Aciune: extensor al degetelor, adductor i flexor dorsal al piciorului. c) M. Lung extensor al halucelui: are originea pe faa medial a fibulei i se insera pe falangele halucelui. Aciune: extensor al halucelui. d) M. al III-lea peronier: este inconstant i are originea pe faa medial a fibulei n 1/2 inferioar, iar inseria pe al V-lea metatarsian. Toi muchii regiunii anterioare a gambei sunt vascularizai de ramuri ale arterei tibiale anterioare. Inervaia lor este asigurat de nervul peronier profund.

114

Fig. 4.9. Gamba - vedere anterioar /. tendon cvadricipital; 2. inseria labei de gac"; 3. tibia - margine anterioar; 4. m. gastrocnemian - capt medial; 5. m. solear; 6. m. tibial anterior; 7. m. lung extensor al halucelului; 8. m. lung extensor al degetelor; 9.' m. peronier lung; 10. m peronier scurt.

Fig. 4.10. Gamba - vedere posterioarS 1. m. gastrocnemian - capt lateral; 2. m gastrocnemian - capt medial; 3. tendon calcanean; 4. m. soleai:

. ,i

Muchii regiunii laterale Sunt reprezentai de: a) M. Peronier lung ce are originea pe capul fibulei i faa ei lateral n 1/3 proximal. Se insera pe tuberculul primului metatarsian. Aciune: este flexor plan tar al piciorului i are rol n formarea i meninerea bolii piciorului. b) M. Peronier scurt: are originea pe faa lateral a fibulei n 1/2 distal i s.e insera pe baza ultimului metatarsian. Aciune: la fel ca precedentul. Toi muchii regiunii laterale sunt vascularizai de ramuri ale arterei tibiale anterioare i inervai de nervul peronier superficial. Muchii regiunii posterioare a gambei Sunt reprezentai de (fig. 4.10): a) M. Triceps sural ce este format din 2 muchi ce au origini separate, dar inseria comun printr-un tendon puternic (numit tendonul calcaneean sau tendonul 115

lui ACHILE) pe tuberozitatea calcaneean. Cei 2 muchi ce l formeaz sunt: l. m. yaslrocncmian, ce la rndul su prezint 2 capete de origine: capul medial cu originea pe lata postcrioar a condilului medial al femurului i capul lateral cu origine pe fuii lateral a condilului lateral al femurului. 2. m. solear ce are originea pe linia solear a libiei i pe capul fibulei. Aciune: este cel mai puternic flexor plantar al piciorului i arc un rol important n mers, dans i staiunea biped. b) M. Plantar cu originea pe condilul lateral al femurului i inseria pe lulu-io/itiiifii ciilcanecan. Aciune: este tensor al articulaiei genunchiului. c) M. l'lexor lung al degetelor: are originea pe linia solear i se insera pe bii/ii llitelor distalc ale degetelor II-V ale piciorului. d) M. flexor lung al halucelui are originea pe faa posterioar a fibulei n 2/3 dislilc. Se insera pe falanga mijlocie a halucelui( Aciune: face flexia halucelui, (lexic plantar, adducie i contribuie la meninerea bolii piciorului. e) M. Tibial posterior are originea pe tibie inferior de linia solear i pe fibul, pe faa posterioar a ei n 1/3 superioar. Inserie pe navicular. Aciune: menine bolta piciorului. Toi muchii regiunii posterioare sunt vascularizai din ramuri ale arterelor peronier i tibial posterioar. Inervaia lor este asigurat de ramuri ale nervului tibial.
MUCHII PICIORULUI

Se mpart n muchi ai regiunii dorsale i muchi ai regiunii plantare. Muchii regiunii dorsale Sunt reprezentai de: a) M. Scurt extcnsor al degetelor, ce are-originea pe faa superioar a calcancului i se insera pe articulaiile metatarsofalangiene ale degetelor II-IV. Ac|iunc: extensii) degetelor. h) M. Scurl cxlcnsor al halucelui: are originea pe faa superioar a ciilninculm i mscr|ia pe falanga proximal a halucelui. Aciune: extensia falangei proximnlc n hnlucclui Ambii muchi sunt vasculari/ai de ramuri ale arterei dorsale a piciorului i inervai de ritmuri ale nervului pcronier profund. Muchii regiunii plantare Se mpart In rndul lor n muchii lojei mediale, ai lojei mijloci i ai lojii laterale a plantei. Muchii lojei mediale sunt reprezentai de: m. abductor al halucelui, m. scurt flexor al halucelui i m. adductor al halucelui. Muchii lojei laterale sunt reprezentai de m. abductor al degetului mic i m. scurt flexor al degetului mic. Muchii lojei mijlocii sunt reprezentai de *n. scurt flexor al degetelor, m. ptrat al plantei, mm. lombricali i mm. interosoi plantari. 116

5.
APARATUL RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Este format din cile respiratorii i plmni. Cile respiratorii sunt mprite topografic n dou grupe: - cile respiratorii superioare reprezentate de cavitatea nazal, faringe, lanngc i trahee; - cile respiratorii inferioare reprezentate de ramificaiile bronice. CAVITATEA NAZAL Este divizat n dou pri printr-un perete median, dispus antero-posterior, numit sept nazal. Acesta are o parte anterioar, cartilaginoas i o parte posterioar, osoas. Anterior, se ptrunde n cavitatea nazal prin dou orificii numite narine, care se continu cu vestibulul nazal (o zon dilatat al crei tegument conine fire de pr). Posterior de vestibul este cavitatea nazal propriu-zis (fosele nazale"1 cptuit cu mucoas nazal. Mucoasa are dou regiuni: - regiunea olfactiv aezat TOStero -superior. Aici se gsete segmentul periferic al analizatorului olfactiv; - regiunea respiratorie ocup restul cavitii, este foarte bine vascularizat, are un epiteliu ciliat i conine glande mucoase. Aplicaie practic. Hemoragiile nazale, numite epistaxis, sunt cauzate de lezarea plexurilor venoase din mucoasa respiratorie. Obstrucia foselor nazale n afeciuni inflamatorii se realizeaz prin edemul mucoasei nazale (cretere de volum datorit reteniei hidrice). Pe peretele lateral al foselor nazale se gsesc trei lame osoase aezate cu axul lung antero-posterior, numite cornete nazale (cornetul superior, mijlociu i inferior). Aceste lame sunt concave inferior i limiteaz n concavitate trei spaii numite meaturi r.azale: superior, mijlociu i inferior. Cavitatea nazal se deschide posterior n nazofaringe prin dou orificii numite choane. Sinusurileparanazale sunt caviti n oasele din vecintatea cavitii nazale. Sunt cptuite cu o mucoas de tip respirator i comunic cu cavitatea nazal. Sinusul maxilar este cel mai mare. Se gsete n grosimea osului maxilar. Se deschide n meatul nazal mijlociu. 117

Sinusul frontal se gsete n grosimea osului frontal. Se deschide n meatul nazal mijlociu. Sinusul etmoidal din grosimea corpului osului etmoid este format din mai multe caviti numite celule etmoidale. Acestea se deschid n meaturile superior i mijlociu. Sinusul sfenoidal se gsete n corpul osului sfenoid, inferior de aua turceasc. Se deschide pe peretele superior al cavitii nazale. Aplicaie practic: inflamaia mucoasei sinusurilor se numete sinuzit.

FARINGELE
Va fi tratat la capitolul Aparatul digestiv". La nivelul bucofaringelui se intersecteaz calea digestiv i cea respiratorie. LARINGELE Este un organ cavitar cu schelet cartilaginos. Laringele are trei cartilaje pereche numite aritenoide, corniculate i cuneiforme. Are i trei cartilaje nepereche numite tiroid, cricoid i epiglot. Cartilajul tiroid (mrul lui Adam). Este cel mai voluminos. Are forma unei cri deschise posterior i cuprinde ntre lamele sale (corespunztoare coperilor crii) cavitatea laringian. Se articuleaz inferior cu cartilajul cricoid. Acesta seamn cu un inel cu pecetea dispus posterior (pecetea se numete lama cricoidului). Epiglot este un cartilaj ovalar. Este aezat antero-superior de tiroid. Acoper cavitatea laringelui n timpul deglutiiei. Cartilajele aritenoide se articuleaz cu partea superioar a lamei cricoidului. Au form de piramid triunghiular pe care se prind corzile vocale. Captul anterior al corzilor vocale se insera n unghiul posterior dintre lamele tiroidului. Spaiul dintre corzile vocale se numete glot. Cartilajele corniculate i cuneiforme, de dimensiuni mici, se gsesc la vrful aritenoidelor. Muchii laringelui: - muchiul cricotiroidian cu originea pe cricoid i inseria n partea posterioar a tiroidului. Este inervat de nervul laringeu superior. Aciune: prin balansarea antero-posterioar a tiroidului i cricoidului, tensioneaz sau relaxeaz corzile vocale. - muchiul vocal, cu originea pe tiroid i aritenoid i inseria pe corzile vocale. Produce vibraii ale corzilor vocale. - muchi dilatatori ai glotei; - muchi constrictori ai glotei. Configuraie intern. La interior, cavitatea laringelui este cptuit de mucoas. Corzile vocale ridic pe pereii laterali cele dou perechi de plici vocale (o pereche false i o pereche adevrate). Astfel, cavitatea laringelui este mprit n trei etaje: vestibulul (superior), ventriculul (ntre plici) i cavitatea infraglotic (inferior). 118

Inervaia senzitiv i motorie a laringelui provine din nervul vag prin nervii laringieni superiori i inferiori: vascularizaia laringelui se face prin ramuri laringiene din arterele i venele tiroidiene superioare i inferioare. Limfa laringelui dreneaz n ganglionii limfatici cervicali profunzi din jurul venei jugulare interne.

TRAHEEA
Este un organ tubular. ncepe la nivelul vertebrei C6 i se termin n torace, la nivelul vertebrei T4, unde se bifurc n cele dou bronhii principale. Are o lungime de aproximativ 1012 cm i un diametru de aproximativ 1,5 cm. Topografic, are o parte cervical i una toracic. Configuraie i structur. Traheea are un schelet fibrocartilaginos, finul format din suprapunerea unor cartilaje cu aspect inelar, incomplete poslenor Cartilajele sunt unite ntre ele prin ligamente inelare i sunt complclulc poslnmi de o membran fibroas (este posibil, astfel, trecerea bolului alimentar prin i'soliigul aezat posterior). La interior, traheea conine o mucoas cu glande seromucoasc si cpileliu cilindric ciliat. BRONHIILE Inferior, traheea se mparte'n bronhia principal dreapt i cea stng. AcCdten sunt extrapulmonare. Ele intr n plmni la nivelul hilului pulmonar i apoi le ramific n bronhii lobare i segmentare formnd aa-numitul arbore bronsic. Bronhiile principale pstreaz caracterele traheei, dar pe msura ramificrii lor inelele cartilaginoase se rresc, devin incomplete, pentru a disprea n bronhiile mici, numite bronhiole, n schimb, n bronhiole sunt bine reprezentate fibrele musculare netede dispuse circular. PLMNII Sunt organele centrale ale aparatului respirator. La nivelul lor se fac schimburile de gaze. Plmnii au o form aproximativ tronconic i prezint o baz, un vrf, o fa sternocostal, o fa diafragmatic i o fa mediastinal. (feele sunt numite astfel dup principalele lor raporturi). Plmnii prezint, de asemenea, o margine anterioar i o margine inferioar. Suprafeele plmnilor sunt brzdate de anuri adnci numite fisuri. Plmnul drept prezint fisura oblic i fisura orizontal care l mpart n trei lobi (superior, mijlociu i inferior). Plmnul stng are o singur fisur, care l mparte ntr-un lob superior i unul inferior, n centrul feelor mediastinale ale ambilor plmni se gsete o depresiune numit hilul pulmonar. Pe aici intr i ies din plmn elementele pediculului pulmonar 119

(dou vene pulmonare, o bronhie principal, o arter pulmonar, vase limfatice i nervi). Lobii pulmonari sunt mprii pe criterii vasculare i de ramificaie bronic n segmente pulmonare. Exist 10 segmente pentru fiecare plmn. Un seg ment pulmonar este un teritoriu limitat cu autonomie morfofuncional i care are bronhie, iiitcr i ven proprii. Aplicaie practic. Patologia pulmonar poate fi limitat la un singur seg ment. Chirurgical, se poate face rezecie segmentar. n inlcriorul segmentelor, bronhiile segmentare se mai ramific de aproximativ 10 15 ou. l lllima ramificaie nu mai are schelet cartilaginos i se numete bronhiol. Aceustii asigur ventilaia unui teritoriu numit lobul pulmonar, n lobul bronhiolele se mai ramific tic cteva ori pn la nivelul de canale alveolare n care se deschid sacii alveolari. Alveolele pulmonare au aspectul unor saci umplui cu aer, ai cror perei sunt formai dintr-un cpiteliu alveolar i o reea de fibre conjunctive numit strom. Aceasta formeaz septuri despritoare interlveolare. Celulele epiteliului alveolar secret o substan tcnsioactiv numit surfactant, datorit creia alveolele se menin deschise, n strom se gsete o important reea de capilare. Vascularizaia plmnului este dubl: nutritiv i funcional. Vascularizaia funcional se face astfel: din ventriculul drept pleac trunchiul pulmonar care se mparte n arterele pulmonare drpapt i stng. Acestea ptrund n plmni i se ramific segmentar i subsegmentar, ul timele ramuri terminndu-se ntr-o reea de capilare n jurul alveolelor. Din aceast reea se formeaz vene, care preiau sngele oxigenat, conflueaz n ramuri din ce n ce mai mari i, n final, prsesc plmnul prin dou vene pulmonare. Cele patru ven e pulmonare (dou drepte i dou stngi) se vars n atriul stng, nchiznd astfel-mica circulaie" pulmonar. Vascularizaia nutritiv se face prin arterele bronice (dou stngi i una dreapt), care pleac din aorta toracic. Acestea transport snge oxigenat pentru nutriia elementelor componente din structura plmnului (vase, bronhii, ganglioni limfatici, pleur visceral), n pereii acestor elemente componente arterele formeaz o rciM <k- capilare clin care se formeaz venele bronice. Acestea ajung, n final, n vou i avi'i supei mar. / ini/din v/r iilmnilor ajung, n principal, n ganglionii limfatici din pediculul pulmnimi l In i :ipoi prin staiile ganglionare paratraheale i se vars la stnga n utilului Ionicii i ; i r la dreapta n marea ven limfatic. Exist anastomoze limfatice ntre teritoriile < l ia fragmatic i pulmonar. Acestea explic posibilitatea metastazrii canceroase de la plmni spre ficat i invers. Jnervafia plmnilor este simpatic i parasimpatic. Incrvaia simpatic are originea n coarnele laterale ale mduvei toracice ntre T2-T5. Inervaia parasimpatic se face prin nervul vag. Efectele stimulrii parasimpaticului sunt: vasodilataie a plexurilor vasculare din pereii bronhiilor, hipersecreie glandular a glandelor bronice i contracia musculaturii bronice (toate aceste efecte duc la micorarea lumenului bronic). Simpaticul are efecte inverse. 120

:.,, oj.v , .;.;ttw,CAVITATEATORACICi';f:v'^'-T! ' : ', ; ' :

,;:, ..,.-.-. .... "". ,-;;... :(:^->:--:.-: : : Reprezint segmentul superior al trunchiului i este delimitat astfel: - faa anterioar, format de stern i articulaiile sterno -costale; -faaposterioar, format de coloana vertebral, coaste i articulaiile costovertebrale; - feele laterale, formate de ctre arcurile costale i spaiile intercostale ocupate de muchii intercostali; - apertura toracic superioar sau orificiul superior prin care toracele comunic cu gtul este limitat de coloana vertebral, arcul primei coaste i marginea superioar a sternului; apertura toracic inferioar sau orificiul inferior este limitat anterior de arcurile costale drept i stng (rebordurile costale) formate prin reunirea cartilajelor coastelor 10,9, 8. Orificiul este limitat posterior de coasta 12 i coloana vertebral. Arcurile costale formeaz unghiul infrasternal deschis inferior. Aplicaie practic: n anumite boli poate aprea modificarea formei tonicdui n rahitism, sternul bombeaz anterior i articulaiile sterno-costalc sunt proeminente, n emfizemul pulmonar cresc toate diametrele toracice rezultnd aspectul do Im IUT n butoi". Apertura toracic inferioar este nchis de diafragm, care supiinl Ionicele de abdomen. Diafragma este un muchi lat, dispus n bolt" la limita dintre tonice yi abdomen. Prezint un tendon central lit, numit centru tendinos. Se inscrA pe coloana vertebral, ultimele coaste i stern. Este strbtut de esofag, aort, cunalul toracic i nervii vagi. Inseria diafragmei n partea anterioar este situata mai sus dect inseria n partea posterioar, astfel c toracele este mai adnc posterior, n plan frontal, diafragma este convex superior, n fiecare hcmitoracc putnd fi descris o hemidiafragm dreapt i una stng (cea dreapt situat puin mai sus din cauza raportului cu ficatul). PLEURA Este o membran care acoper plmnii i faa intern a fiecrui hemitorace (fig. 5.1). Este o structur unitar, dar topografic poate fi mprit n dou foie n continuare una cu alta. Acestea sunt pleura visceral, care acoper plmnii i pleura parietal care cptuete cutia toracic, mediastinul i diafragma. Pleura parietal, cnd trece de pe un perete toracic pe altul (de exemplu de pe coaste pe diafragm sau de pe diafragm pe mediastin), formeaz funduri de sac numite

5
Fig. 5.1. Dispoziia pleurei /. peretele toracic; 2. traheea; 3. pleura viictral; 4. pleura parietal; 5. diafragma.

12 1

sinusuri sau recesuri pleurale (de exemplu sinusul costodiafragmatic sau sinusul costo-mediastinal). La vrful plmnului, pleura parietal formeaz aa-zisa cupol pleural acoperit de membrana pleural care nchide superior toracele. Aplicaie practic: n sinusul costo-diafragmatic se acumuleaz revrsatele lichidiene din cavitatea pleural. Aici se pot face punctii pleurale cu sc op diagnostic sau evacuator. Cele dou foie pleurale sunt solidarizate cu plmnii i faa intern a toracelui prin intermediul unui strat subire de esut conjunctiv, ntre pleura visceral i cea parietal se formeaz cavitatea pleural, care conine o lam fin de lichid, n cavitatea pleural presiunea este negativ. Datorit acestei situaii plmnul urmeaz micrile toracelui n timpul respiraiei. Cele dou caviti pleurale - dreapt i stng - nu comunic una cu alta. Aplicaie practic: ptrunderea aerului n cavitatea toracic se numete pneumotorax (plmnul este mpins spre hil). Acumulrile de lichid n cavitate sunt numite hidrotorax, iar cele de snge-hemotorax. Vascularizaiapleurei provine din arterele bronice, din artera toracic intern i arterele intercostale. Limfaticele pleurei: limfa pleural dreneaz n ganglionii intercostali i n ganglionii limfatici mediastinali. Limfaticele din pleura diafragmatic pot traversa diafragma pentru a se anastomoza cu vase limfatice ale ficatului. Aplicaie practic: se explic astfel metastazrile cancerelor hepatice ctre pleur i invers. Inervaia pleurei provine din nervii intercostali i din nervul vag. Pleura parietal este foarte bine inervat senzitiv. Aplicaie practic: durerea pleural se numete pleurodinie i poate migra de-a lungul nervilor intercostali. Lezarea pleurei parietale poate produce, prin reflexe vagale, stop cardiac. : MEDIASTINUL Este spaiul cuprins ntre cei doi plmni. Poate fi mprit astfel: 1. Mediastinul superior, cuprins ntre apertura toracic superioar i un plan inferior, care trece ntre T4 i T5. Este limitat anterior de manubriul stemal i posterior de coloana vertebral. Conine arcul aortic i ramurile sale, venele mari (cava superi oar i venele brahiocefalice), traheea, esofagul, nervii vagi, frenici i canalul toracic. 2. Mediastinul anterior, reprezentat de spaiul dintre stern i pericard. Conine esut conjunctiv, ganglioni limfatici i ligamentele sterno -pericardice. 3. Mediastinul mijlociu, cuprins ante rior i posterior ntre dou planuri frontale, tangente la pericard. Limitat inferior de diafragm. Conine inima cu vasele mari de la baza sa, bifurcaia traheei, bronhiile mari i nervii frenici. 4. Mediastinul posterior limitat anterior de pericard, posterior de coloana vertebral i inferior de diafragm. Conine aorta descendent i esofagul, canalul ! toracic i nervii vagi. TE i$f-'';;H 'rjt,ntre organele mediastinale se gsete esut conjunctiv lax. n \!\ Ii\>,.,'; ;^t> 122

PROIECIILE PLEURO-PULMONARE
Proiecia recesului costo-mediastinal drept este reprezentat de o linie, care pornete de la articulaia sterao-clavicular dreapt i apoi unete urmtoarele puncte: articulaia 2 sterno-costal stng, articulaia 4 sterno-costal stng i articulaia 7 condro-costal dreapt. Mai jos aceast linie se continu cu linia de proiecie a recesului costo-diafragmatic drept. Aceasta intersecteaz coasta a 8-a pe linia medio-clavicular, coasta a 10-a pe linia axilar medie i coasta a 12-a pe linia medio-scapular. Proiecia recesului costo-mediastinal stng este reprezentat de o linie, care ncepe la articulaia sterno-clavicular stng i unete punctele: articulaia 2 sterno-costal stng, articulaia 4 sterno-costal stng (cele dou recesuri drcpl i stng se apropie, dar nu se suprapun), spaiul 6 intercostal stng la 2 cm hilciul de stem, coasta a 8-a pe linia medio-clavicular. Linia de proiecie se mnlinini inferior cu proiecia recesului costo-diafragmatic stng, care are aceleai n-|>ru-. ,\ i n dreapta. Marginile plmnilor nu au o poziie fix, ele fiind mobile cu icspiiii|i,i Astfel, marginea inferioar nu ocup n ntregime recesul costo-dialhiKiiiuiii Diferena de spaiu este de 3 cm n inspir i de 9 cm n expir.

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Respiraia este o funcie vital a organismelor vii, reprezentnd ansamblul fenomenelor fizice i chimice prin care se asigur schimburile gazoase ntre organism i mediul nconjurtor. Cele mai importante fenomene chimice ale acestui proces sunt absorbia de oxigen i eliminarea de dioxid de carbon, care la nivel tisular poart denumirea de respiraie intern, iar la nivelul plmnilor de respiraie extern. Studiul respiraiei cuprinde analiza fenomenelor de: mecanic respiratorie; respiraie alveolar; transport al O2 i al CO2 prin snge; reglare a respiraiei.

;n ";'^ : !' :; ;; l:: MECANICA RESPIRAIEI ,"',.

Organul respiraiei este plmnul; ptrunderea i ieirea aerului din plmni, adic inspiraia i respectiv expiraia, fie n condiii de repaus, fie n condiii de efort, modific diametrele cutiei toracice (diametrul antero-posterior, diametrul transversal i cel longitudinal), modificnd n acelai timp capacitatea plmnului. Aderena plmnului la cutia toracic se datorete presiunii negative, (fa de presiunea atmosferic) care exist n cavitatea pleural (vidul intrapleural) i care n inspiraie este mai mare dect n expiraie. Cavitile pleurale stng i dreapt nu comunic i sunt caviti virtuale n tot cursul vieii, delimitate de foiele visceral i parietal ale pleurei, ntre care exist o pelicul fin de lichid pleural ce menine presiunea intrapleural negativ. Prin ptrunderea aerului se produce pneumotorax, iar prin acumulare de lichid-hidrotorax. 123

Micrile respiratorii ale unui individ adult au n mod normal o frecven de 16-18 excursii duble (inspiraie i expiraie) pe minut. La copil n repaus frecvena espiraiei este crescut (aproximativ 30 respiraii). nscrierea grafic a micrilor respiratorii se numete pneumogram. l nspiraia (cu o durat de aproximativ l s) este un proces activ, cu participarea niisdnlor inspiratorii (intcrcostali externi), avnd ca urmare mrirea tuturor Iwmclrcloi cutiei toracice: diametrele artero-posterior i transversal se mresc Inloril ori/ontali/rii i rotaiei coastelor, iar diametrul longitudinal se mrete >iin cobonin:i muchiului diafragma, acesta fiind considerat principalul muchi iispirulor deourece la o coborre de l cm capacitatea toracic crete cu aproximativ 270 cm'. In cursul inspiraiei forate, pe lng muchii inspiratorii mai particip i nuchii inspiratori accesori. In inspiraie are loc creterea volumului pulmonar, ealizndu-se n alveole o scdere a presiunii ce determin ptrunderea aerului Dan la nivel alveolar. Diferena de presiune dintre presiunea atmosferic i presiunea intraalveolar este de 2-3 mm Hg. Cutia toracic nu se destinde uniform, ca urmare nici expansiunea plmnilor iu va fi uniform. Exist: o zon neexpansibil n jurul hilului, o zon cu expansiune >ubpleural i o zon intermediar perihilar cu expansiuni reduse. Expiraia, cu o durat de aproximativ 2 s, urmeaz dup inspiraie, fr Dauz, i care n repaus este un proces pasiv. Cnd contracia muchilor inspiratori 'nceteaz, cutia toracic tinde s revin, datorit elasticitii ei inerente, la poziia niial; plmnii, elastici, se retracta spre hil i diafragma relaxat ^ste atras n ;us de presiunea intratoracic negativ i favorizat de contracia musculaturii ibdominalc. Revenirea cutiei toracice la forma iniial face ca volumul alveolelor > se reduc i presiunea n alveole s creasc devenind superioar presiunii atmosferice cu 2-4 mm Hg. Diferena ntre presiunea atmosferic i cea intra3ulmonar alveolar face ca aerul din interiorul plmnului s fie expulzat. n expiraia forat, n efortul fizic, expiraia devine activ prin intervenia iinchilor cxpiratorii. n msura n care la micrile respiratorii particip mai muli muchi ce iiixlificft pii/.iiii coastelor sau a diafragmei, exist un tip de respiraie costal spccil'icrt (unicilor) i una abdominal (specific brbailor). Conductele uerienc*. Acrul atmosferic ajunge la alveole prin inspiraie, ravei'Siul o /.onfl de conducte inerte, ce conin aer care nu particip la schimburile CRpirntDin, numiii din aceast cauz spaiul most anatomic. Fiziologic, spaiul nori uiijilomn1 mpiedic variaiile mari de concentraie i deci de presiune parial i gu/ulor lespiiiiloni la nivel alveolar, asigurnd un raport constant al eliminrii 'O, i aportului de (),. Conductele aeriene cuprind nasul, faringele, laringele, traheea, bronhiile nari care se divid succesiv de 20-25 ori, formnd n cele din urm bronhiolele cu 0 - l - l ,5 cm). Cile respiratorii superioare au rolul de nclzire a aerului atmosferic cnd nspiraia se face la o temperatur sczut, sau de rcire a lui cnd temperatura mediului :ste ridicat. De asemenea, mucoasa umectat cu secreie satureaz n vapori aerul nspirat, iar prin periori, situai la suprafa, reine microparticulele pulverulente.
124

Inelele cartilaginoase incomplete, de la nivelul bronhiolelor principale ce confer structurilor rigiditate, sunt nlocuite la nivelul bronhiolelor terminale i respiratorii de un strat muscular neted care intervine activ n modificarea lumenului bronhiolelor i, prin acesta, n reglarea circulaiei aerului n cile pulmonare. Parasimpaticul (vagul) o contract, prin acetilcolin, simpaticul o relaxeaz prin noradrenalin. La sfritul expiraiei, cnd presiunea transpulmonar are valori sczute, un mare numr de bronhiole sunt colabate; n timpul inspiraiei care urmeaz, aceste bronhiole se deschid i - pe msur ce presiunea crete - sunt deschise tot mai multe alveole. Epiteliul alveolar este acoperit de un strat discontinuu tensioactiv de lipoproteine secretat de celulele alveolare, numit s u r f a c t a n t u l p u l m o n a r , care asigur stabilitatea formei alveolelor i mpiedic filtrarea lichidelor din interstiiu i capilare spre alveole. Surfactantul este compus dintr-un complex de lipide i proteine sintcti/nle n reticulul endoplasmatic i transportate prin complexul Golgi la crepusculii lamcliiri. Surfactantul ncepe s se sintetizeze numai dup natere, sinteza fiind stimulat de glucocorticoizi i tiroxin. VOLUME, CAPACITI I DEBITE PULMONARE n timpul unei respiraii normale sau forate sunt introduse sau expulzate din plmni cantiti de aer caracteristice care au putut fi msurate prin spirometrie

OPT

(fig.5.2).
Fig. 5.2. Reprezentarea grafic a volumelor i capacitilor pulmonare. Voi. Cu. = volumul curent: Crf. = Capacitatea pulmonar funciona/; Vre, = volumul expirator de rezerv: Vr. = volum rezidual; Vri. = Volum inspirator de rezerv: ev. capacitatea vital: cpt. = capacitate pulmonar total.

125

Volumul curent (VC) reprezint volumul de aer inspirat n repaus i are o valoare de aproximativ 500 ml, din care 150 ml rmn n cile respiratorii (deci n spaiul mort anatomic) i nu particip la schimbur ile respiratorii alveolare, iar 350 ml ajung la nivel alveolar pentru a participa la schimburile respiratorii. Volumul inspirator de rezerv (V1R) (aprox. 3 000 ml) cuprinde volumul ce aer ce poate fi introdus n plmni dup o inspiraie normal, printr-o inspiraie forat. Volumul inspirator de rezerv + volumul curent alctuiesc capacitatea inspiratorie. Volumul expirator de rezerv (VER) (l 100 ml) reprezint volumul de aer eliminat din plmn dup o expiraie normal printr-o expiraie forat. VC, VIR, VER alctuiesc capacitatea vital (4 800 ml) i reprezint cantitatea maxim de aer care poate ptrunde n plmn dup o inspiraie forat care urmeaz dup o expiraie forat. Capacitatea vital are valori mai mari la brbai fa de femei, existnd mari variaii individuale, n funcie de nlime, greutate, fora muchilor respiratori, distensibilitatea pulmonar. Volumul rezidual este volumul de aproximativ l 200 ml aer ce rmn n plmn dup expiraia forat. Suma dintre VER i VR reprezint capacitatea rezidual funcional (CRF) cu o valoare de aproximativ 2 300 ml. Capacitatea pulmonar total nsumeaz capacitatea vital i volumul de aer rezidual. Debitele ventilatorii sunt volumele de aer care ventileaz plmnul n unitatea de timp (l min) n diferite condiii: bazele (debit ventilator de repaus), de efort fizic (debit ventilator de efort) sau de respiraie maxim. Debitul ventilator de repaus (8 1/min) este cantitatea de aer ce trece prin plmni ntr-un minut, n regim de repaus. Debitul ventilator de efort este cantitatea de aer ce ventileaz plmnul n condiii de efort fizic. Debitul (volumul) expirator maxim pe secund (VEMS) reprezint cantitatea de aer ce poate fi eliminat din plmni n prima secund a unei expiraii forate, fcut cu maximum de vitez, care a fost precedat de o inspiraie forat. Determinrile se fac spirografic. n mod normal VEMS reprezint nu mai puin de 70%dinC.V. i i COMPOZIIA AERULUI ATMOSFERIC, ! . f : EXPIRAT I ALVEOLAR ' Aerul atmosferic inspirat are o compoziie procentual constant, att la nivelul mrii ct i la altitudine, n diferitele regiuni geografice. Aerul atmosferic conine O2 - 20,93%, CO2 - 0,003%, N2 - 79,3%, vapori de ap - 0,5%, componente ce determin o presiune atmosferic de 760 mm Hg. 126

- --''-<'

VENTILAIA ALVEOLARA

Schimbul de gaze ntre aerul alveolar i sngele venos se face prin membrana alveolo-capilar, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii de o parte i de alta a membranei, transferul efectundu-se prin procesul de difuziune, ce respect anumii parametri caracteristici acestui proces. Membrana alveolo-capilar (0,2-10 mm), cu o suprafa de 70 m2, este format din componenta alveolar, interstiiu i capilarul pulmonar. Transferul se face continuu datorit aportului nentrerupt, la nivelul suprafeei de schimb, a aerului cu concentraie crescut n O2 i a sngelui capilar pulmonar cu exces de CO,. Deci, presiunea parial la nivel alveolar a O2 se menine n limite constante de 100 mm Hg, iar n sngele venos este de 37 mm Hg. Presiunea parial a CO2 n alveol este de 40 mm Hg, iar n sngele venos este de 46 mm Hg. Schimburile gazoase ntre alveole i snge, prin care se fixeaz O2 i se elimina CO2, se petrec rapid (0,75 s), timp n care se echilibreaz presiunea. ntr-un efort fizic, timpul n care sngele trece prin capilarele alveolare sciulc de la 0,75 s la 0,34 s, fiind totui suficient pentru oxigenare, deoarece debilul cardiac crete i capilarele alveolare se dilat. Transferul prin membrana alveolo-capilar a gazelor inerte deplinii - do solubilitatea lor i de debitul sanguin. Capacitatea de difuziune a acestor ga/o este de 100-1000 de ori mai mare dect capcitatea lor de transport circulator.

TRANSPORTUL SANGUIN AL GAZELOR RESPIRATORII

TRANSPORTUL SANGUIN AL OXIGENULUI

Cantitatea de oxigen transportat de snge depinde de presiunea pariali a gazului (PaO2) i de coeficientul de solubilitate (cantitate de gaz dizolvat ntr-un lichid dac asupra sa se exercit o presiune de 760 mm Hg = l atm). Oxigenul este transportat de snge sub o form dizolvat (0,3 ml O2/100 ml plasm) i una combinat cu Hb sub form de oxihemoglobin. Cea mai mare cantitate de O2 este transportat sub form de oxihemoglobin n care O2 este legat labil de ionul Fe2+ al hemului din hemoglobina. Cantitatea de O2 combinat este de aproximativ 70 de ori mai mare dect forma dizolvat i este determinat de PaOr Relaia ntre PaO2 i O2 combinat se nscrie ca o curb sinusoid, denumit curba de disociere a Hb. Afinitatea Hb pentru O2 este redus la presiuni mici ale O, i crete pe msur ce se satureaz, combinarea O2 cu primul ion Fe2+ crescnd afinitatea celui de-al doilea, .a.m.d., PJO exprimnd PO2 n momentul n care saturaia este de 50%. Volumul maxim de O2 ce se poate combina cu Hb sanguin (ce are o valoare de 1316 g%) reprezint capacitatea de oxigenare (CO) care este de aproxima tiv 20,85. Molecula de Hb poate s fixeze sau s elibereze, n afar de O2, CO2 i NO i ali liganzi cum ar fi: CO, H+, fosfai anorganici, care prin fixare pot reduce afinitatea 127

Hb pentru O,. Interaciunea dintre ionii de O, i H+ (protoni de H sau protoni Bohr) la nivelul moleculei de Hb este cunoscut sub denumirea de efect Bohr. R fcctul Bohr const n eliberarea de FT n timpul reaciei de oxigenare a Hb (s;iu fixare de CO, NO p Fe) cnd se expulzeaz i 2 -3 DPG, (2-3 de fosfoglicerat), un miMimolit specific glicozci eritrocitare. Rolul li/.iologic al efectului Bohr este dublu: este favorizat eliberarea d e O2 spu1 i-siiluri datoriii acumulrii de metabolii celulari acizi i, n acelai timp, are Ini Inmpnnai'cii ionilor H' produi din metabolismul celular.
TRANSPORTUL SANGUIN AL DIOXIDULUI DE CARBON

l )ioxidul ele carbon (CO2) este principalul produs rezultat din metabolismul celular. Cantitatea de CO, dizolvat n snge (2,5 ml O,%) depinde de presiunea parial a ga/.ului (Pc/CO 2) i de coeficientul de solubilitate care este de 0,48. Dioxidul de carbon dizolvat se gsete sub form de CO 2 gazos (cel mai mult) i acid carbonic (H,CO3) care disociaz uor i elibereaz H +. Dioxidul de carbon combinat se gsete sub mai multe forme: bicarbonat, legat de hemoglobina (carbohemoglina) i de proteine. Bicarbonatul rezult n urma unei reacii la care particip i eritrocitul i care este cunoscut ca fenomenul de membran Hamburger. n felul acesta, n sngele venos se acumuleaz un exces de CO r Aproximativ 80-85% CO, este transportat sub aceast form.

SCHIMBURILE GAZOASE TISULARE

Respiraia tisular cuprinde procesele fizice de difuziune a O, i CO2 determinate de gradientele de presiune parial din sectoarele capilar, interstiial i celular, i procesele chimice oxido-rcductoare cuplate cu fosforilarea oxidativ cu eliberare de energie. n sngele capilar-artcrial, PaO2 este de 95 mm Hg, iar la captul venos de 10 mm Hg. Intracululur presiunea medie a O 2 este de aproximativ 23 mm Hg. Diferena marc de presiune determin difuziunea rapid a O 2 n celul. esuturile benelcia/. de o anumit cantitate de O 2 n unitatea de timp, care se numete debit sanguin de O2 (l 200 ml/min n repaus). Acesta este n funcie de vasculan/.aia teritoriului i cantitatea de O 2 din sngele care l irig. La nivelul esuturilor nu se consum ntreaga cantitate de O2 adus prin sngele arterial. ('antitatea de O 2 care nu a fost consumat la nivel tisular se ntoarce pe cale venoas la inima dreapt, constituind debitul venos de O, (aprox. 1000 ml/min). Diferena dintre cei 2 parametri reprezint consumul de O 2 al esuturilor, ce variaz ntre 200 ml/min n repaus pn la 5 1/min ri efort. Presiunea parial a CO2 la capilarul arterial (PaCO2) variaz n jur de 40 mm Hg. Intracclular i interstiial .PaCO2 este de 4546 mm Hg. Dei diferena de presiune parial a CO 2 este doar de 5-6 mm Hg, trecerea CO 2 din interstiiu n :apilar se realizeaz cu mult uurin datorit marii difuzibilitii a CO 2. In acest fel aportul de O2 este dublat de eliminarea simultan de CO2. 128

Oxigenul adus pe cale sanguin la nivelul esuturilor este un factor indispensabil desfurrii reaciilor oxido-reductoare n vederea metabolizrii substanelor nutritiv i eliberrii de energie. Consumul de O2 la nivel tisular difer de la un organ la altul, n funcie de vrst, starea de repaus sau de activitate, n general, consumul de O2 este crescut la nivelul miocardului, creierului, ficatului, rinichiului. Raportul ntre CO2 eliberat i O2 consumat poart numele de coeficient respirator, care n condiiile unei alimentaii mixte este de 0,85. REGLAREA RESPIRAIEI Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitile n O, ale organismului se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale prin care se modific permanent frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii, n funcie de diferitele condiii.
.;... REGLAREA NERVOASA A RESPIRAIEI

Reglarea nervoas are 2 componente: reglarea automat i reglarea comportamental i voluntar. Reglarea nervoas automat se realizeaz cu participarea centrilor respiratori intrinseci bulbopontini din formaia reticular a trunchiului cerebral. Clasic s-au descris n bulb un centru inspirator i unul expirator, ntre care exist conexiuni anatomice i funcionale datorit crora se realizeaz alternana dintre inspiraie i expiraie. Cercetrile recente au precizat c n substana reticular a trunchiului cerebral exist populaii neuronale interconectate funcional care sunt mprite n neuroni (dorsali) i expiratori (ventrali). Ritmul bazai al respiraiei este generat de grupul neuronilor dorsali, prin generarea unor poteniale de aciune cu durata de cteva secunde ce produc contracia muchilor inspiratori. Aceti neuroni continu s descarce ritmic i dup secionarea supra- sau subiacent bulbar. Centrul inspirator este activ timp de 2 s, dup care intr ntr-un repaus de 3 s, dup care ciclul se repet. Neuronii ventrali sunt inactivi n timpul respiraiei normale. Centrul pneumotaxic din 1/3 superioar a punii deine un rol secundar, de limitare a duratei inspirului i chiar de ntrerupere a inspirului prin descrcarea de impulsuri inhibitorii. Limitarea inspiraiei este realizat i de impulsuri care vin de la nivelul plmnilor destini maximal prin activarea receptorilor de ntindere care determin pe cale vagal oprirea inspiraiei i declanarea expirului (reflexul Hering-Brever). Centrul apneustic din protuberant prelungete inspiraia. Reglarea voluntar a respiraiei. Centrii bulbopontini respiratori sunt mereu sub influena impulsurilor de la nivelele superioare (hipotalamus, sistem limbic, emisfer cerebral), ct i sub influena impulsurilor de la receptorii periferici, n
9 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 129

cazul hipotalamusului, legturile dintre acesta i centrii respiratori stau la baza integrrii i participrii funciei inspiratorii la procesele de termoreglare. (la animalele cu blan, lipsite de glande sudoripare, supranclzirea determin polipneea termic). Respiraia este sub contorl central, de aceea, n mod voluntar, ea poate fi oprit (apnee), poate fi amplificat sau accelerat (tahipnee, polipnee) sau ncetinit (bradipnee). Tot scoara cerebral controleaz activitatea n care este implicat ritmul respirator (vorbitul, cntarul vocal i instrumental). Reglarea umoral a respiraiei. Principalii factori de reglare umoral a respiraiei sunt reprezentai de concentraia dioxidului de carbon, oxigenului i ionilor de hidrogen din sngele arterial. Acetia acioneaz direct asupra ariilor chemosensibile ale centrilor respiratori i indirect prin intermediul zonelor chemosensibile periferice. Creterea CO, n snge are un efect stimulant asupra respiraiei, crescnd frecvena i amplitudinea respiraiilor. O cretere de numai 0,2% a concentraiei CO2 din aerul alveolar determin dublarea frecvenei i creterea amplitudinii respiraiilor. Ionii H+ acioneaz direct central pe neuronii respiratori, iar CO2 prin ptrunderea n lichidul cefalorahidian ca CO3H, care disociaz rapid n H+ i CO3H~. Stimulatorii finali ai ariei chemoreceptoare sunt ionii H* i nu COr Chemoreceptpriiperiferici sunt prezeni n pereii arterelor mari, n corpusculul carotidian i arcul aortic, fiind implicai att n reglarea cardio-vascular ct i n cea respiratorie. Pentru'reglarea respiraiei, impulsurile aferente ajung pe calea nervilor glosofaringieni i vag la nucleul tractului solitar i centrii inspiratori bulbari. Chemoreceptorii periferici sunt stimulai de scderea concentraiei oxigenului n sngele arterial. Ritmul descrcrilor din aceste zone crete cnd PaO2 scade ntre 60-30 mm Hg. Chemoreceptorii centrali sunt insensibili la variaiile concentraiei 02 arterial. n condiii normale, reglarea respiraiei prin scderea concentraiei O2 este de mai mic importan n comparaie cu reglarea central prin creterea concentraiei CO2 i ionilor H+, dar ponderea crete n stri patologice de cauz inspiratorie (pneumonie, emfizem) datorit alterrii schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. n afara acestor zone chemosensibile exist esuturi bogate n receptori sensibili la diferii stimuli, a cror excitare determin reflexe respiratorii i care se gsesc la nivelul cilor respiratorii, iar reflexele sunt mai ales reflexe de aprare (apnee reflex, strnutul, tuea). ..-,
1/;;^[, r; - !n

;;.;:;! -;- '.. ,- .< FONAIA -b^i

Fonaia este la om un instrument al vorbirii i al cntatului. Reprezint rezultatul vibraiilor corzilor vocale care sunt produse de trecerea aerului expirat, iar stimulii nervoi modific frecvena vibraiilor i nlimea sunetelor. Mecanismul care realizeaz emisia i nlimea sunetelor este localizat la nivelul laringelui, care are o structur complex adaptat funciei respiratorii i fonatorii. n laringe se produc sunete nearticulate: vocea articulat se obine prin modificarea sunetelor la nivelul cavitii bucale, laringelui, nasului.
130 : ' , -'

6.
APARATUL CARDIOVASCULAR

ANATOMIE
INIMA Este un organ musculo-cavitar. Este format din dou caviti aezate supr rior, numite atriul drept i atriul stng, i din dou caviti dispuse inferior, nuinii'ventriculul drept i ventriculul stng. Prezint pentru descriere trei fee numiic dup raporturile principale, sterno-costal, pulmonar (n raport cu plmnul nUlun i i diafragmatic. Cordul are uh vrf orientat inferior i o baz orientat supei n n Are i o margine numit margine dreapt. Atriile sunt separate de venlricull pi in anul coronar: Ventriculul este ntrerupt anterior de originea arterelor iniin (trunchiul pulmonar i artera aort). Ventriculii sunt separai ntre ei prin anurile interventriculare anterior i posterior. Fiecare atriu prezint o prelungire n fund de sac" numit urechiusa (auricul). Acestea ncadreaz

arterele mari de la baza cordului, formnd un ansamblu numit corona cordis" (fig. 6.1).
:'..' ,'.) f

CAVITILE INIMII ' nu-

Atriile sunt separate ntre ele jmn^septul interatrial. iar ventriculii prin septul interventricular. Atriile "pot fi separate de ventriculi printr-un plan transversal, numit planul ventil al inimii, n acest plan se gsesc inelele fibroase, care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept i stng i separ, de fapt, atriul de ventricul. Atriul drept, n el se des chid orificiile venelor cav superioar i inferioar i orificiul sinusului

Fig. 6.1. Inima. /. vena cav inferioar; 2. vena brahiocefalic dreapt; 3. vena brahiocefalic strng; 4. aorta ascendent; 5. trunchiul brahiocefalic arterial; 6. artera carotid comun stng; 7. artera subclavie stng; 8. trunchiul arterei pulmonare: 9. artera pulmonar stng; 10. urechiusa dreapt; 11. urechiusa stng; 12. ventriculul stng; 13. ventriculul drept.

131

coronar. Este tapetat pe aproape jumtate din suprafa cu muchi pectinai (fascicule de fibre musculare, dispuse ca dinii unui pieptene). Pe septul inter atrial se gsete o depresiune numit fosa oval. Inferior, n atriul drept se observ ori flciul atrio-vcntricular drept mrginit de valva tricuspid (format din trei valvule numite caspide). Aplicafic practic, n viaa intrauterin fosa oval este n mod normal deschisa si se numete fereastr oval. Persistena ferestrei ovale dup natere icpic/mt o comunicare patologic ntre inima dreapt", care vehiculeaz snge neoxigeiiut, i inima stng" care transport snge oxigenat. A t r i u l s t n g , n el se deschid orificiile celor patru vene pulmonare, dou drepte i dou stngi, n partea inferioar este orificiul atrio-ventricular stng hicuspid sau mitral. La interiorul ambelor caviti atriale se vd mici orificii prin care se deschid venele mici ale inimii. Ventriculul drept. Comunic cu atriul drept prin orificiul tricuspid. Pentru fiecare valvul a acestui orificiu exist n ventriculul drept cte un muchi alungit proeminent n cavitate, numit muchi papilar. De pe vrful acestor muchi se ntind pn la marginea liber a cuspidei corespunztoare aa-numitele corzi tendinoase. Acestea nu permit valvulelor s se rsfrng n atrii n timpul contraciei ventriculare. Restul peretelui ventricular este tapetat de fascicule musculare dispuse nesistematizat, numite trabecule. Acestea proemin fa de peretele ventricular i au rolul de a mri suprafaa de contact cu sngele. Din ventriculul drept pleac superior trunchiul pulmonar. El ncepe la nivelul orificiului trunchiului pulmonar, prevzut cu trei valvule n form de cuib de rndunic numite valvule semilunare. V e n t r i c u l u l s t n g comunic cu atriul stng prin valva mitral, n acest ventricul exist doi muchi papilari legai prin corzi tendinoase de cuspidele corespunztoare. i aici exist trabecule musculare dispuse n reea. Din partea superioar a ventriculului pleac aorta ascendent, care ncepe la nivelul orificiului aortic prevzut cu trei valvule.

STRUCTURA INIMII

Masa muscular cardiac poart numele de miocard. Acesta este acoperit la Xtcnor de cpicard (lama visceral a pericardului seros) i la interior, de endocard. lindocardul este un epiteliu unistratificat, care se continu la nivelul orificiilor irlcriulc si venoase cu tunica intim a vaselor care vin sau pleac din inim. Este ie/ii(A pe un strat de esut conjunctiv subendocardic care conine numeroase cnninaii nervoase. Scheletul fibros al inimii este suportul conjunctiv fibros pe care se insera Ibrele miocardului. Este format de partea superioar, membranoas, a septului nterventricular i de inelele fibroase, care limiteaz orificiile atrio-ventriculare i .le arterelor pulmonar i aort. Miocardul nu este uniform repartizat de-a lungul peretelui cardiac. Astfel, iereii atriilor sunt mai subiri dect cei ai ventriculilor, iar peretele ventriculului .rept este mai subire dect al celui stng. 32

Miocardul este format din esut muscular de tip adult i din esutul nodal (excito-conductor). Miocardul de tip adult, care reprezint cea mai mare parte, are fibrele dispuse n trei straturi i orientate longitudinal i circulat. El are rol n executarea contraciei, iar celulele sale se numesc miocite de lucru. esutul nodal este format din miocite de tip embrionar care pot genera, i conduce impulsul nervos. Acest esut formeaz sistemul excito-conductor organizat astfel: 1. Nodului sinoatrial Keith-Flack se gsete n atriul drept subepicardic, lng orificiul venei cave superioare. El genereaz stimuli electrici cu frecvena de 72/minut i conduce ntreaga activitate cardiac. 2. Nodului atrio-ventricular Aschoff-Tawara este situat la baza septului interatrial pe partea dreapt. ntre cei doi noduli nu exist o legtur direct cu structur excito-conductoarc. Stimulul electric emis din nodului sinoatrial ajunge la nodului atrio-vcntricular din aproape n aproape prin intermediul miocitelor de lucru. 3. Fasciculul atrio-ventricular His este singura cale de comunicare electric ntre atrii i ventricule. Pleac de la nodului atrio-ventricular i coboar pe pnrtoii dreapt a septului interventricular . El se mparte ntr-o ramur dreapt pentru ventriculul drept i o ramur stng, care strbate septul interventricular, ajunge n ventriculul stng i se bifurc ntr-o ramur anterioar i una posterioar, subendocardic. 4. Reeaua Purkinje este reprezentat de totalitatea terminaiilor nervoase n care se mpart ramurile fasciculul His. Fibrele acestei reele sunt n contact cu miocitele de lucru.
VASGULARIZAIA INIMII
i ' " t : i '.'

Vascularizaia arterial Cordul primete snge oxigenat prin intermediul a dou artere coronare, care pleac din prima parte a aortei ascendente numit bulbul aortic. Artera coronar stng, dup un traiect de l cm, se mparte n dou ramuri: - artera interventricular anterioar, care coboar n anul interventricular anterior; artera circumflex coronar, care merge n partea stng a anului coronar. Artera coronar dreapt, intr n partea dreapt a anului coronar. Toate arterele se termin pe faa diafragmatic a inimii. Ultimele ramificaii ale vaselor coronare sunt de tip terminal, adic reprezint unica surs de vascularizaie a unui teritoriu de miocard. Aplicaie practic. Aceasta explic de ce, n obstrucia ramurilor arterelor coronare, teritoriul muscular deservit de ele, neavnd alt surs de vascularizaie se necrozeaz, producndu-se infarctul miocardic. n realitate, ntre vasele coronare pot exista anastomoze, dar de calibru mic i ineficiente practic. 133

'';

Vascularizaia venoas

' / -^ <

Cea mai mare ven a inimii se numete sinusul coronar i se gsete n partea diafragmatic a anului coronar. Se deschide n atriul drept. Preia prin afluenii si 60% din sngele venos al inimii, n sinusul coronar se deschid venele: - vena mare a inimii, care vine din anul interventricular anterior, trece prin partea stng a anului coronar i se deschide n partea stng a sinusului; - vena medie a inimii, care vine din anul interventricular posterior; - vena mic a inimii, care vine din partea dreapt a anului coronar i se vars n partea dreapt a sinusului venos. Aproximativ 40% din sngele venos al cordului este preluat de venele anterioare i venele mici ale cordului. Acestea se deschid prin mici orificii n toate cavitile inimii.
INERVAIA EXTRINSEC A INIMII

Inervaia simpatic se face prin nervi cardiaci cervicali (superiori, mijlocii i inferiori) care pleac din lanul simpatic cervical. De asemenea, se face prin nervii cardiaci toracici care au originea n mduva toracic la T4 T5 i fac sinaps n lanul simpatic paravertebral. Inervaia parasimpatic se face prin ramuri cardiace superioare i inferioare din nervul vag Toate aceste ramuri formeaz o reea numit plexul cardiac situat la baza inimii. Din plex ramurile nervoase ajung la inim mpreun cu arterele coronare. Inervaia extrinsec are rolul de a adapta funcia cordului la nevoile organismului. Astfel, simpaticul are efect cardioaccelerator, iar parasimpaticul efect cardiomodcrator.

PERICARDUL

"

Este un sac fibro-seros, care nvelete inima. Are dou componente: \.pericardulfibros, aezat la exterior. Are consisten fibroas, este rezistent i inextensibil. Pericardul fibros este legat de formaiunile vecine prin ligamente: sternopericardice, frenopericardice (care l leag de diafragm) i vertebro pericardice. 2. pericardul seros este organizat topografic n dou foie, care se continu una cu cealalt: foia visceral (epicard) i foia parietal (care cptuete pericardul fibros). ntre foie exist o lam fin de lichid care faciliteaz micrile cordului. Cele dou foie delimiteaz cavitatea pericardului. Aplicaie practic: acumularea de lichid n sacul pericardic n cadrul pericarditelor poate duce la compresia cordului (sindromul de tamponad cardiac), datorit inextensibilitii pericardului fibros. 134

PROIECIA CORDULUI V^ PE PERETELE TORACIC ''' n ' i

Faa sternocostal are o zon care vine n contact direct cu peretele toracic. Restul acestei fee vine n raport cu peretele toracic prin intermediul recesurilor pleurale costo-mediastinale stng i drept, care o acoper parial. Proiecia la suprafaa toracelui a conturului ntregii fee sterno costale delimiteaz la percuia cordului aria matitii cardiace relative, n interiorul Fig. 6.2. Proiecia toracic a focarelor de auscultaie ale cordului. acesteia se poate delimita aria matitii cardiace absolute corespunztoare zonei de /. stern; 2. focarul aortic; 3, focarul pulmonar, 4. focarul tricuspid; 5. focarul Mitral raport nemediat dintre cord i torace. Astfel, proiecia matitii relative se poate obine unind urmtoarele puncte: drcupln sus articulaia 3 condrosternal dreapt; dreapta jos articulaia 5 condrostcrniilrt dreapt; stnga sus spaiul 2 intercostal stng la 2 cm lateral de stern; stngn |s . spaiul 5 intercostal stng pe linia meilm clavicular (corespunde loculvii unde vfli hil _____________ inimii vine n raport cu toracele i muie r 3- ---------j_\ Ir ___ 2. poate palpa ocul apexiun) (fig (>.2). SISTEMUL CIRCULATOR Acest sistem poate fi comparat cu o reea imens de vase comunicante prin care sngele este pus n micare datorit forei de pomp aspiro-respingtoare a inimii. Aceast reea vascular poate fi sistematizat n dou teritorii distincte (fig. 6.3):

_ Fie. 6.3. Sistemul circulator. ^~*\ f \ ^l) reeaapilarpulmonariJ) artere pulmo narej(JU vene pulmonare\4) artera- aort; \^5}vena cav inferioar f6\>e>taport;l7\artera mezenteric superioara \ 8jreea capilar uttestinal; 1,9) reea capUac periferic; f]0\ reea capilar hepaticlln venesupra ^ hepatice.

1. M area circul aie, n care snge le oxigenat pleac din ventriculul stng, este transportat prin artere la organe i esuturi unde pierde oxigenul la nivelul reelei de capilare. Sngele neoxigenat se ntoarce prin vene la inim n atriul drept. 2. Mica circulaie, n care sngele ne oxigenat pleac din ventriculul drept, ajunge prin arterele pulmonare n plmni, se oxige neaz la nivelul reelei de capilare i se n toarce prin venele pulmonare la inim n atriul stng. tErnar 135

GENERALITI PRIVIND STRUCTURA VASELOR "f*;?*.-:

'.

.,,. , . ,

Tipurile de vase din care este format sistemul circulator sunt: I. Artere, care transport snge oxigenat (excepie arterele pulmonare care Inmsport snge ncoxigenat). Dup calibrul i esutul predominant n tunica medie, arterele pot fi: artere mari (elastice); ' ' - artere mijlocii (musculo-elastice); " - artere mici sau artcriolc (musculare). Structura arterelor: au peretele format din mai multe tunici: tunica intim la interior, reprezentat de un cpiteliu (endoteliu); tunica medie format din fibre musculare i elastice n cantiti i proporii variate; tunica extern (adventicea) formalii clin (esut conjunctiv, vasa vasorum i fibre nervoase vegetative dispuse n reea n jurul arterei. Aplicaie practic: lezarea unei artere este foarte dureroas datorit bogatei inervaii senzitive a peretelui. II. Capilarele. Sunt vase de calibru foarte mic cu peretele foarte subire, for mat numai din endoteliu. Capilarele fac legtura ntre arteriole i venule. III. Venulele. Adun sngele din reeaua de capilare, se continu cu venele. IV. Venele. Transport snge neoxigenat (cu excepia venelor pulmonare care transport snge oxigenat). Peretele lor este mai subire dect cel arterial, iar diametrul este mai mare dect al arterelor. Venele sunt de culoare albastr i nu au puls. Au structura asemntoare cu arterele, dar tunicile medie i extern sunt mult mai subiri.
SISTEMUL VASCULAR AL MARII CIRCULAII
; s !!

<

"*.

Artera aort are originea n ventriculul stng, la nivelul orificiului aortic. Are trei pri: aorta ascendent, crosa aortei i aorta descendent. Se termin n abdomen, unde se mparte n arterele iliace comune - dreapt i stng. Auriu ascendent are o prim parte dilatat numit bulbul aortic. De aici pleacA arterele coronare. ("mvn (arcul aortei) nconjoar superior pediculul pulmonar stng. Se termin In nivelul ligamentului arterial (acesta se formeaz prin fibrozarea canalului arterial, care leag n viaa intrauterin artera pulmonar stng de artera aort). Din arcul aortic se desprind n ordine: trunchiul brahio-cefalic (care se mparte n arter subelavie dreapta i carotid comun dreapt), artera carotid comun stng i artera subelavie stng. Aorta descendenta arc dou mari segmente: toracic i abdominal. Aorta toracic se termin la nivelul vertebrei T12 unde strbate diafragma, coboar prin toracc, cuprins ntre esofag (anterior) i coloana vertebral (posterior). Are ramuri parietale: arterele intercostale 3-11, arterele subcostale i arterele diafragmatice superioare. Arc i ramuri pentru viscerele toracice: artere bronice, esofagiene, pericardicc i mcdiastinale. 136

Aorta abdominal se termin la nivelul vertebrei L5, unde se bifurc, are un traiect retroperitoneal i este situat anterior de coloana vertebral i la stnga venei cave inferioare. Ramuri: artere diafragmatice inferioare - dreapt i stng; trunchiul celiac care se mparte n artera gastric stng, artera hepatic comun i artera splenic; artere suprarenale mijlocii; artere renale; artera mezenteric superioar; artere genitale (ovariene sau testiculare); 4 artere lombare de fiecare parte; artera mezenteric inferioar i artera sacral medie. Arterele iliace comune dreapt i stng sunt ramurile terminale ale aortei abdominale. Se termin dup 4-5 cm, anterior de articulaiile sacrp-iliace. Aici se divid n arterele iliac intern i extern. Artera iliac extern strbate spre interior fosa iliac i prsete pelvisul, posterior de jumtate ligamentul inghinal. De aici se continu cu artera femural. Ramuri: artera circumflex iliac profund i artera epigastric inferioar. Artera iliac intern coboar pe peretele lateral al pclvisului. Dup 3-5 cin se mparte n ramuri: a) ramuri parietale: artera ruinoas intern, artera iliolombar, artera sucnilrt lateral, obturatoare, fesier inferioar i fesier superioar; b) ramuri viscerale: artera ombilical, artere vezicale, artera duetului defe rent, artera vaginal, artera uterin i artera rectal medie. Arterele capului i gtului Artera carotid comun dreapt se termin la marginea superioar a cartilajului tirtid unde se mparte n arterele carotid extern i intern. Artera .carotid comun mpreun cu nervul vag i vena jugular intern formeaz mnunchiul vasculonervos al gtului. Acesta este nconjurat de o teac de esut conjunctiv numit teaca carotic. Mnunchiurile vasculo -nervoase se gsesc lateral de trahee i esofag. Carotida comun prezint la nivelul bifurcaiei o dilataie a peretelui numit sinus caro tic. Acesta este o zon reflexogen important i este inervat de ramuri din lanul simpatic i din nervii IX i X. Aici exist numeroi receptori pentru presiune (baroreceptori) care pot sesiza rapid modificrile tensiunii arteriale i pot declana reflexe compensatorii. Artera carotid comun stng difer de cea dreapt prin faptul c are originea n torace, n crosa aortei. Artera carotid extern are originea la marginea superioar a cartilajului tiroid, ntr-o regiune topografic numit trigonul carotic. Se termin posterior de colul mandibulei n grosimea glandei parotide, unde se mparte n artera temporal superificial i artera maxilar. Ramuri: artera tiroidian superioar, faringian ascendent, facial, lingual, occipital, auricular posterioar, temporal super ficial, maxilar. Artera carotid intern ncepe n trigonul carotic i se termin n cutia cranian. Aceast arter intr n craniu prin canalul carotic i, dup un scurt traiect lateral de corpul sfenoidului, se mparte n ramuri: artera cerebral anterioar, artera cerebral medie, artera coroidian, artera comunicant posterioar. 137

Arterele membrului superior

'' ''- - ',/

Artera subclavie dreapt are originea n trunchiul brahiocefalic. Artera subclavie stnga are originea n torace n crosa aortei. Ambele artere subclavii se termin la unghiul dintre coasta l i clavicul, unde se continu cu artera axilar. Ramuri: artera toracic intern; artera vertebral (aceast arter urc prin gurile transversare ale vertebrelor cervicale, intr n craniu prin gaura occipital, se unete cu artera vertebral din partea opus i formeaz artera bazilar); trunchiul tirocervical care are trei ramuri (artera tiroidian inferioar, artera transvers a gtului i artera suprascapular); trunchiul costocervical care se mparte n arter cervical profund i primele dou artera intercostale posterioare. Artera axilar se termin la marginea inferioar a muchiului pectoral mare, unde se continu cu artera brahial. Este nconjurat de fasciculele plexului brahial i are medial vena axilar. Ramuri: artera toracic suprem, artera toraco-acromial, artera toracic lateral, artera subscapular i arterele circumflexe humerale anterioar i posterioar. Artera brahial coboar pe marginea medial a muchiului biceps brahial. Se termin inferior de plic cotului, unde se mparte n arter radial i arter ulnar. Ramuri: arter brahial profund, artere colaterale ulnare - inferioar i superioar. Artera radial este ramura lateral a arterei brahiale. Coboar pe marginea medial a muchiului brahio-radial. n treimea inferioar a antebraului trece prin anul pulsului" ntre tendoanele muchilor brahioradial (lateral) i flexor radial al carpului (medial), n continuare artera ajunge pe faa posterioar a minii, perforeaz spaiul unu interosos i ptrunde n regiunea profund a palmei. Aici se anasto mozeaz cu o ramur profund din artera ulnar i formeaz arcul palmar profund. Din artera radial se mai desprind: artera recurent radial, ramura carpian palmar, ramura carpian dorsal, ramura superficial palmar i artera principal a policelui. Artera ulnar. Este ramura medial din artera brahial. Coboar pe marginea lateral a muchiului flexor ulnar al capului. Trece la palm i se unete cu ramura superficial din artera radial pentru a forma arcul palmar superficial. Din acesta pleac artere digitale. Alte ramuri ale arterei ulnare sunt: artera recurent ulnar, artera interosoas comun, ramura palmar profund i ramurile palmare carpiene dorsal i palmar. Ramurile carpiene din arterele radial i ulnar se unesc i formeaz un arc carpian ventral i unul dorsal. Din arcul carpian dorsal pleac artere metacarpiene dorsale. Aplicaie practic. Arcurile arteriale reprezint o manier de anastomoz ntre artera radial i ulnar. Se motiveaz astfel anatomic de ce chirurgul poate lega orice arter a palmei, teritoriul respectiv primind snge de la artera din partea opus. Arterele membrului inferior

i'rnonrrs fnr,hf; ji ^u-.i^-i:'

riiii.-!; x-;; f,:iH>: >:,;.

Artera femural. Continu artera iliac extern i se continu cu artera poplitee. ncepe posterior de jumtatea ligamentului inghial i se termin la hiatul adductorului mare (un spaiu ntre inseria inferioar a adductorului i femur). Aplicaie practic. Artera femural poate fi puncional la 1-2 cm inferior de jumtatea ligamentului inghinal. 138

Ramurile arterei femurale sunt: artera epigastric superficial, artera circuin flex iliac superficial, arterele ruinoase externe superioar i inferioar, artei.i femural profund i artera descendent a genunchiului. Artera poplitee. Se termin la arcara muchiului solear. Trece prin axul fosei poplitee n raport cu planul osos. Aplicaie practic. In fracturile treimii inferioare a femurului, fragmentul osos deplasat posterior poate leza artera poplitee producnd o hemoragie ahiiiulcnin Artera poplitee d urmtoarele ramuri pentru genunchi: artera supcrolatri alfl i superomedial, artera medie, artere surale, artera inferolatcral i infcromtuIlalA Aceste ramuri se unesc ntre ele formnd reeaua arterial a genunchiului Artera tibial anterioar. Are o prim parte n regiunea postenoai A n gan Perforeaz apoi membrana interosoas i ajunge n regiunea infcrioai A Sr l profund de retinaculul muchilor extensori, unde se continu cu ailciii piciorului. Ramuri: arter recurent tibial anterioar i posterioaril, artei anterolateral i anteromedial. Artera dorsal a piciorului ajunge pn n spaiul unu nleioson mult f> poate palpa. De aici se ndreapt lateral formnd o arcad concav pontai lor |l * unete cu artera tarsian lateral. Din arcad pleac artere mctatarsicnc ilniMlt care se continu fiecare cu dou artere digitale dorsale. Ramuri: arter tarsian lateral i 2-3 artere tarsiene mediale. Artera tibial posterioar coboar n regiunea potei loara u gimilif l i * termin n anul -retromaleolar medial, unde se mparte n urtcr plantai A imulllfl i lateral. Ramuri: artera circumflex a fibulei, artera peronier, artera muleolaifl, medial i artere calcaneene. Artera plantar medial merge pe partea medial a plantei tcrmiiiAiidu-ne printr-o ramur superficial i una profund. Artera plantar lateral strbate planta lateral, apoi se rentoarce spre medial formnd un arc arterial plantar. Perforeaz spaiul unu interosos i se unete cu artera dorsal a piciorului. Din arc pleac artere metatarsiene plantare, care se mpart fiecare n dou artere digitale.
SISTEMUL VENOS AL MARII CIRCULAII

Acest sistem este format din vene superificiale i din vene profunde, n marea circulaie, arterele de calibru mare sunt nsoite de o singur ven profund, iar arterele mici i mijlocii de dou vene profunde care au acelai nume i traseu. Venele marii circulaii pot fi mprite n dou categorii, dup cum dreneaz sngele n vena cav superioar sau inferioar. , Sistemul venei cave superioare :., -; Cava superioar se formeaz prin unirea celor dou vene brahiocefalicc, dreapt i stng. Dup un scurt traiect, vena cav superioar se vars n atriul drept. Cele dou vene brahiocefalice se formeaz prin unirea venei jugulare in terne cu vena subclavie. .,... 139

K* Vena subclavie continu vena axilar careiaduc'e snge venos de la membrul superior. ^ft Vena jugular intern ncepe la baza craniului la gaura jugular. Preia sngele ncoxigenat de la sinusurile durei mater (vene intracraniene de tip special). Vena jugular intern particip, mpreun cu nervul vag i artera carotid comun, la formarea mnunchiului vasculonervos al gtului care coboar lateral de trahee i esofag. j/ Vuia jugular extern adun sngele venos din regiunea parotidian. Coboar subcutanat prin regiunea anterolateral a gtului i se vars n vena subclavie. i/ Sistemul venei cave inferioare

Adun sngele venos din jumtatea subdiafragmatic a corpului. Cava inferioar se formeaz la nivelul vertebrei L5 prin unirea celor dou vene iliace comune, dreapt i stng. Acestea se formeaz de fiecare parte prin unirea venei iliace interne cu vena iliac extern. Vena iliac extern reprezint continuarea venei femurale i primete sngele venos al membrului inferior. Vena iliac intern se formeaz prin unirea venelor care vin de la orga nele pelvine. - . --. ,y Sistemul venelor azygos Acest sistem reprezint o cale de anastomoz venoas ntre teritoriul venei cave superioare i cel al venei cave inferioare. Vena azygos are originea n venele lombare ascendente pe partea dreapt a coloanei vertebrale subdiafragmatic. Aceste vene adun sngele neoxigenat de la coloana vertebral i peretele posterolateral al trunchiului, deci din teritoriul venei c;we inferioare. Vena a/ygos strbate diafragma i urc n torace pe partea dreapt a coloanei vertebrale, n acest traseu primete venele intercostale posterioare, bronite si inediaslinale. La nivelul T, se vars n vena cav superioar. Vena iH'miiiy.ynos se formeaz pe partea stng a coloanei vertebrale, similnr cu vena a/ygos Urc anterior i la stnga coloanei vertebrale pn la nivelul T,, unde se vars.1 n vena azygos. Primete venele intercostale posterioare stngi. Vena hcmiu/.ygos accesorie se formeaz din unirea venelor intercostale 2-7 din partea stng. Se vars n vena hemiazygos. Sistemul venelor superficiale
1

Aceste vene sunt aezate subcutanat i nu nsoesc arterele. -.iH Venele superficiale ale membrului superior. Au originea n reeaua venoas superficial din regiunea dorsal a minii. De aici pleac lateral vena cefalic i medial vena bazilic. Acestea urc de-a lungul membrului superior. La jumtatea braului vena bazilic se vars ntr-o ven brahial. Pe faa anterioar a umrului, n anul deltopectoral, vena cefalic se vars n vena subclavie. 140

Anterior de articulaia cotului, cele dou vene au raporturi cu importan deosebit. Astfel, n ele se vars vena mediocefalic i vena mediobazilic, care trec prin dou anuri de o parte i de alta a tendonului muchiului biceps brahial. Aceste anuri se numesc anurile bicipitale medial i lateral. La nivelul cotului exist un desen conturat de venele superficiale numit M-ul venos" al cotului. ,^X Aplicaie practic. Funciile venoase se execut cel mai frecvent la nivelul M-ului venos. Cateterizarea venoas (introducerea unui tub de plastic n ven) este des practicat n anul bicipital medial pe vena mediobazilic. >^Venele superficiale ale membrului inferior, ncep la nivelul reelei venoase de pe faa dorsal a piciorului. Din partea medial a acestei reele pleac cea mai mare ven superficial din corp, numit vena safen mare. Din partea lateral pleac vtna safen mic. Vena safen mare urc pe faa medial a membrului inferior pn n trigonul femural. Aici face o cros i se vars n vena femural. Vena safen mic urc pe faa posterioar a gambei pn n fosa poplitee unde se vars n vena poplitcc. lAplicaie practic. Crosa venei safene mari este frecvent utilizat pentru cateterizri. Ea se descoper chirurgical printr-o incizie la 4 cm inferior de jumtatea ligamentului inghinal. Dilataiile venelor safene se ntlnesc n boala varicoas. Sistemul limfatic Acest sistem este format din vase limfatice i esut limfatic (acesta formeaz ganglionii limfatici, dar este prezent i n structura anumitor organe, de exemplu: tub digestiv, timus, splin i amigdale. Aceste organe se numesc organe limfoide). Sistemul circulator limfatic nu este un sistem de tip circuit" aa cum este sistemul sanguin. El ncepe prin capilare limfatice la nivelul esuturilor i se termin prin vase de calibru mai mare, care se deschid n ven. Capilarele limfatice formeaz o vast reea la nivelul esuturilor. Ele ncep n deget de mnu". Aceste capilare preiau moleculele mari din spaiul intercelular. Din teritoriul tubului digestiv, vasele limfatice preiau i grsimile emulsionate. Capilarele converg i dau natere unor colectoare din ce n ce mai mari. Cel mai important vas limfatic se numete canalul toracic. El se formeaz n abdomen din unirea a dou trunchiuri lombare cu un trunchi intestinal. La locul de unire exist o dilataie numit cisterna Chili. Canalul toracic urc apoi n torace anterior de coloana vertebral i ajunge n fosa supraclavicular stng unde, dup ce primete limfa de la membrul superior stng i jumtatea stng a capului i gtului, se vars n vena subclavie stng. Limfa din jumtatea supradiafragmatic dreapt a trunchiului, de la membrul superior drept i din jumtatea dreapt a capului i gtului este preluat de marea ven limfatic, ce se vars n vena subclavie dreapt. Ganglionii limfatici sunt mici formaiuni corpusculare (0,5-1,5 cm diametru) ncapsulai, formai din esutul limfoid. Se gsesc n general la rdcina membrelor, laterocervical i de -a lungul arcadelor arteriale ale organelor interne. Pe seciune ganglionii prezint o zon central, numit medular, i o zon periferic, numit cortical, unde esutul limfatic este aezat sub form de coliculi limfatici. 141

Structural, ganglionul esre format dintr-o reea de fibre reticulare n^are se gsesc limfocite n diferite stadii de evoluie. Ganglionii prezint un hil pe unde intr n ganglion vasele limfatice aferente i ies vasele eferente. Aplicaie practic. Ganglionii limfatici au rol n aprarea general a organismului, fiind implicai n geneza anticorpilor. Ganglionii reprezint obstacole relative n calea propagrii infeciilor sau metastazrii Canceroase. Ganglionii limfatici normali, n general, nu se palpeaz.
SPLINA

Este un organ limfoid, parenchimatos (plin), vascular i intraperitoneal. Este aezat n hipocondrul stng. Are form oval, cu axul lung oblic. Pe partea medial se gsete hilul organului, pe unde trec artera i vena splenic. Raporturi: - polul anterior cu flexura colic dreapt; < - polul posterior cu coloana vertebral; ; - faa medial cu stomacul, coada pancreasului i rinichiul stng; - ; ' , : - faa lateral -cu diafragma, sinusul pleural costodiafragmatic stng i grilajul costal. Structur. La exterior, splina are o capsul care conine fibre elastice i fibre musculare netede (splina se poate contracta la efort). La interior, ntr-o reea de fibre de reticulin, esutul splenic formeaz pulpa splenic". Aceasta este mprit n pulp roie (conine numeroase capilare) i n pulp alb (format din esut limfatic grupat n corpusculi splenici). Vascularizaia splinei este asigurat prin artera i vena splenic.

FIZIOLOGIA INIMII

;^

Activitatea contractil a inimii determin deplasarea sngelui prin sisteme de vase nchise, asigurnd diferenele de presiune necesare circulaiei mari (atriul stg. ventriculul stg. artere > capilare > vene - atriul drept) i circulaiei pulmonare (artiul drept > ventriculul drept > artere pulmonare vene pulmonare > atriul stng). PROPRIETILE FIZIOLOGICE ALE MUCHIULUI CARDIAC
AUTOMATISMUL

'"""" Inima i continu activitatea ritmic, dac este meninut n condiii fiziologice, i n afara organismului. Automatismul este capacitatea celulelor embrionare cardiace de a genera spontan i ritmic impulsuri ce determin depolarizarea muchiului cardiac urmat de contracie (sistol). 142

Pacemaker-ul fiziologic este nodului sinoatrial ce descarc impulsuri cu o frecven de 70-80 bt/min i determin ritmul sinusal. Restul esutului nodal reprezint pacemakeri lateni, ,intrnd n aciune doar n absena impulsurilor sinusale, dar cu o frecven sczut (de sub 60 bt/min nodului atrio-ventricular i sub 40 bt/min - fasciculul His). n legtur cu originea automatismului cardiac, au fost expuse teoria neurogen, care atribuie automatismul influenelor nervoase extrinseci (teorie n prezent abandonat) i teoria miogen, care consider automatismul ca fiind o proprietate intrinsec a celulelor nodale automate.

EXCITABILITATEA (FUNCIA BATMOTROP)

Excitabilitatea este proprietatea muchiului cardiac n repaus de a rspunde la o stimulare prin depolarizare (apariia potenialului de aciune) urmat de contracie. Excitabilitatea muchiului cardiac se caracterizeaz prin: - pragul excitabilitii (miocadrul rspunde prin contracie numai In slimuli cu valoarea prag sau mai mare); - legea tot sau nimic" (contracia este maxim la orice valoare a impulsului peste valoarea prag) (Bowditch, 1871); sumarea excitaiei - o excitaie sub valoarea prag urinat la scurt limp <lr u excitaie cu aceeai valoare produce o contracie, deoarece prima excitaii' si mie pragul de excitabilitate; - fenomenul scrii", adic rspunsul contraciei crete la impulsul i ilc intensiti egale, dac sunt repetate la intervale scurte, datorit ptrunderii n cclulu miocardic a unui exces de Ca2+; - inexcitabilitatea periodic: n timpul contraciei miocardul este refractar hi orice intensitate a stimulului, n perioada refractar relativ, excitabilitatea este sczut, contraciile aprnd la stimuli puternici. Existena perioadei refractare explic imposibilitatea tetanizrii muchiului cardiac i favorizeaz activitatea ritmic a inimii. Un stimul aplicat n diastol determin o contracie prematur numit extrasistol, ce poate fi atrial sau ventricular. Potenialele de aciune ce apar n fibra muscular cardiac reprezint depolarizarea sarcolemei miocardice (din negativ, interiorul celulei devine pozitiv) la stimulii nSA, sarcolem ce este impermeabil pentru Na+ n repaus i de aproximativ 100 ori mai permeabil pentru K+, realiznd repolarizarea fibrei miocardice. Potenialul de aciune n fibra miocardic ventricular are urmtoarele faze: ; 1) faza de excitabilitate maxim; '' 2) faza de repolarizare; '" 3) perioada refractar absolut; 4) perioada refractar relativ; 5) faza de revenire a excitabilitii. ;,,!,.,,.
14 <

CONDUCTIBILITATEA (FUNCIA DROMOTROP)

Impulsul generat de nSA se propag n muchiul atrial cu o vitez de 1-1,2 mm/s, excitaia fiind captat de nAV unde se propag cu o vitez de 0,02-0,1 mm/s, ntr/.icrc ce asigur asincronismul atriilor i ventriculelor, n fasciculul His viteza excitaiei este de aproximativ 2 m/s, iar n reeaua Purkinje de 3 m/s. n miocard vilc/n este de 50 cm/s. Afectarea transmiterii impulsului prin esutul nodal este cunoscut sub numele de bloc, (.x- poate fi de diferite tipuri: l, II, III, ca i bloc de ramur sau bloc atrioventriuilar.
CONTRACTILITATEA (FUNCIA INOTROP)

Contractilitatea este proprietatea muchiului de a -i scurta lungimea n contracie. Miocardul se contract prin secus datorit perioadei refractare lungi (0,27 s.) Contractilitatea se realizeaz prin 3 sisteme intracelulare: - cuplarea excitaiei cu contracia (reticul sarcoplasmatic i tuburile n T"); - sistemul contracii (miofilamente); - sistemul energogen (mitocondrial). Contracia miocardului este iniiat de excitaiile automate care depolarizeaz sarcolema printr-un influx de Na, urmat de trecerea n celul a ionilor Ca2+ care cresc fora de contracie i care se fixeaz pe tropomina C. Contracia const n formarea actomiozinei n sarcomer. Fora de contracie este reglat pe cale extrinsec prin influene vegetative nervoase i umorale ce adapteaz activitatea inimii la necesitile tisulare de O2 (factori inotrop pozitivi - catecolaminele) i pe cale intrinsec prin gradul de umplere diastolic ventricular, mecanism enunat prin legea inimii (Franck-Starling). Conform acestei legi, fora de contracie crete proporional cu lungimea iniial a sarcomerului, fiind un mecanism de autoreglare care adaplea/ fora de contracie btaie cu btaie. Energia necesar contraciei rcvull.'l din ATl'-ul furnizat din metabolismul intermediar din miocard: glucoza (aproximativ 18%), acizi grai (67%), aminoacizi (5,6%), lactat (16%). Sursa principalii de ATP este fosforilarea oxidativ mitocondrial, cuplat cu lanul respirator. Glucoza furnizeaz energia prompt, iar acizii grai.furnizeaz cea mai marc parte de energie. Consumul lactatului este o particularitate a miocardului, Iiind important n efortul fizic.

' > ' CICLUL CARDIAC

J;...,.^ .^mo^i ,.^i:^

Ciclul cardiac (revoluia cardiac) const din succesiunea unei contracii miocardice - sistol, cu o relaxare - diastol, timpi ce se caracterizeaz i prin variaii presionale ritmice. Succesiunea evenimentelor din inima stng este identic aceleia din inima dreapt, diferind valoarea presiunilor din diferitele faze ale ciclului cardiac. Durata unui ciclu cardiac este de aproximativ 0,80 s pentru o frecven de 144

70 bt/min. Revoluia cardiac ncepe cu sistola atrial (0,10-0,15 s), cnd sngele din atriu, la o presiune de 6-8 mm Hg n atriul stg. i 4-6 mm Hg n atriul dr, trece n ventriculi (capacitatea atrial stg. este de 140 ml, iar a ventriculului stg. de 120 ml). Urmeaz sistola ventricular, cu faza izovolumetric (0,05 s), ventriculul fiind o cavitate nchis prin nchiderea valvulelor atrioventriculare i nedeschiderea valvulelor semilunare. Volumul ventricular nu se modific, dar presiunea crete la 70-80 mm Hg i, depind presiunea din aort (120 mm Hg) i trunchiul pulmo nar; (25 mm Hg), se deschid valvulele semilunare i ncepe ejecia sngelui (rapida = 0,09-0,11 s i apoi lent = 0,13 s). Evacuarea sngelui n aort i trunchiul pulmonar; se realizeaz prin reducerea diametrelor transversal i longitudinal ale ventriculelor, iar dup evacuare presiunea din ventriculi scade, miocardul se relaxeaz, deci ncepe diastola ventricular (0,53 s). Aveasta ncepe cu relaxarea izovolumetric (0,04-0,06 s), cnd ventriculii sunt din nou caviti nchise i presiunea intraventricular scade, se deschid valvulele atrioventriculare, favoriznd umplerea ventricular (rapid = 0,11 s, i lent = 0,19 s), pentru o perioada de 0,42 secunde inima este n diastola jfeneral. Cantitatea de snge eliminat de inim n circulaie n decurs de un minut reprezint'debitul circulator (minut volumul), iar cantitatea de snge eliminat eu fiecare sistola este debitul sistolic (volum btaie). Minut-volumul i debitul sistolic variaz n diferite circumstane fiziologice i patologice, n condiii normale, debitul sistolic este de 50-80 ml. Minut-volumul are o valoare de 4-5 l n repaus, putnd ajunge la 30-40 l n efortul muscular la atlei. Presiunile intracavitare i n teritoriile vasculare corespunztoare n sistola i diastola sunt prezentate n tabelul urmtor. Pentru a propulsa volumul sistolic sanguin n artere mpotriva presiunii, inima presteaz un lucru mecanic, n cazul ventriculului stg., la un debit sistolic de 70 ml i o presiune de 100 mm Hg, lucrul mecanic este de aproximativ 95 g/m/sistol. Lucrul mecanic al ventriculului drept este de aproximativ 1/5 din cel stg.

MANIFESTRILE ELECTRICE ALE ACTIVITII CARDIACE

ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)

Fenomenele electrice din cursul activitii cardiace preced cu aproximativ 0,02 s fenomenele mecanice pe care le declaneaz. Electrocardiograma reprezint nregistrarea variaiilor de potenial ale vectorului rezultat din sumarea momentan, simultan i spaial a fenomenelor electrice de depolarizare i repolarizare din cursul unei revoluii cardiace. Curenii de aciune generai prin depolarizarea miocardului se rspndesc n tot corpul, ceea ce permite nregistrarea lor prin electrozi plasai pe suprafaa corpului. EKG const ntr-o succesiune de unde pozitive i negative: P, Q, R, S, T. Unda P (0,08-0,12 s) corespunde depolarizrii atriale i este urmat de segmentul izoelectric PQ (0,04-0,1 s) ce corespunde timpului de conducere atrioventricular.
10-Anatomia i fiziologia omului -cd. 116 145

Complexul QRS (0,04-0,10 s) reprezint depolarizarea ventricular: unda Q, und negativ (0,04 s), arat depolarizarea septal, dup care urmeaz unda R pozitiv, ampl, produs de activarea ventricular. Unda S negativ reprezint sfritul activrii ventriculare. Unda 7(0,15-0,25 s) corespunde repolarizrii ventriculare. n electrocardiografie se folosesc dou tipuri de derivaii: - derivaii bipolare - derivaiile standard (Einthoven - 1908) sunt I, II, III. Derivaia I (D I): bra drept (-), bra stg. (+); derivaia II (D II): bra drept (-), picior stg. (+), derivaia III (D III): bra stg. (-), picior stg. (+); - derivaii unipolare sunt AVL, AVR, AVF i msoar diferena de potenial dintre membrul superior drept (AVR), membrul superior stg. (AVL) i inferior stg. (AVF), i un electrod de referin. Tot derivaii unipolare sunt i derivaiile precordiale (V-V^ care permit nregistrarea variaiilor vectorilor cardiaci n plan orizontal. Axa electric a inimii (ntre 0-90) este vectorul principal, orientarea sa dnd informaii importante cu privire la starea morfofuncional a elementelor ce determin depolarizarea i repolarizarea cordului. Modificrile funcionale depind de axa anatomic a inimii. Astfel, inima se verticalizeaz n inspiraie i ortostatism i se orizontalizeaz n expiraie i clinostatism. MANIFESTRILE MECANICE ALE ACTIVITII CARDIACE Activitatea ciclic, mecanic, a inimii poate fi studiat prin manifestri ca: ocul apexian (apexocardiograma), pulsul arterial (sfigmograma), pulsul venos (flebograma). Apexocardiograma este nregistrarea ocului apexian, de fapt izbitura musculaturii ventriculului stg. n timpul contraciei, de peretele toracic. Sfigmograma este nregistrarea pulsului arterial. Ciclul cardiac produce n artere modificri de presiune transmise pereilor vasculari sub form de puls, deci unda de puls nu este nsoit de coloana de snge. Viteza undei pulsatile este de 5-9 m/s, pe cnd viteza coloanei de snge la nivelul aortei este de 0,5 m/s. Pulsul arterial nregistrat pe artera carotid se numete carotidogram. Flebograma este nregistrarea pulsului venos. Dac flebograma este obinut prin nregistrarea pulsului din vena jugular, se numete jugulogram. MANIFESTRI ACUSTICE ALE ACTIVITII CARDIACE n cursul activitii mecanice a inimii sunt generate zgomote a cror nregistrare formeaz fonocardiograma. Se descriu 4 zgomote: Zgomotul I (sistolic = 0,08-0,10 s) produs de nchiderea valvulelor atrioventriculare, deschiderea valvulelor sigmoide, ejecia sngelui; focarul optim de auscultaie este n spaiul V intercostal stg. pe linia medioclavicular.
146

Zgomotul II (diastolic = 0,025-0,050 s) determinat de nchiderea valvulelor sigmoide, iar focarul de auscultaie este spaiul II intercostal, parasternal drept (aort) i stng (a. pulmonar). Zgomotul III, mai greu decelabil auscultator este produs de deschiderea valvulelor atrioventriculare. Zgomotul IV este inaudibil la normali i coincide cu sistola atrial. !' -!

REGLAREA ACTIVITII INIMII

Adaptarea activitii cardiace la necesitile de O2 ale organismului impune meninerea unui debit cardiac adecvat, adic o reglare permanent a forei de contracie i frecvenei. Aceast reglare se realizeaz prin mecanisme intrinseci (autoreglare) i extrinseci (neuroreflexe i umorale). Reglarea intrinsec a activitii cardiace asigur adaptarea cordului la ncrcarea impus n absena oricror influene nervoase i umorale din afar, tn acest mecanisn intervine legea inimii (creterea lungimii fibrelor miocardice determin creterea forei de contracie i debitul cardiac); frecventa (crestcrcn frecvenei duce la creterea forei de contracie) i temperatura (hipotermia i piroxin reduc fora de contracie). Reglarea extrinsec se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale. Inima este inervat de SNVsimpatic i parasimpatic care influeneaz toate proprietile inimii. Inervaia simpatic se realizeaz prin cei trei nervi cardiaci - superiori, mijlociu i inferior, originea acestor nervi fiind n neuronii preganglionari din coarnele laterale ale mduvei care sunt sub influena centrilor cardio-vasculalori din formaia reticulat bulbar i hipotalamus. Simpaticul stimuleaz toate proprietile inimii, deci are efecte cronotrop, dromotrop, batmotrop i inotrop pozitive. Inervaia parasimpatic este asigurat de cei 2 nervi vagi, ale cror fibre pornesc din nucleul dorsal al vagului din bulb i ajung la inim dup ce s -au unit cu fibrele simpatice alctuind trunchiul vago -simpatic ce formeaz plexul cardiac. Vagul inhib toate proprietile cardiace, deci are aciuni crono-, dromo-, batmo- i inotrop negative, fiind sistemul de protecie a cordului. Excitarea prelungit a vagului provoac oprirea inimii, ns dup un timp ele reapar, fenomen cunoscut ca scparea inimii de sub influena vagului. Att vagul ct i simpaticul se afl ntr-o stare de excitaie continu. Reglarea umoral poteneaz i prelungete reglarea nervoas extrinsec prin descrcarea n circulaie a unor substane ce acioneaz pe receptorii membranari din cord: : - catecolaminele (adrenalina i noradrenalina determin efecte activatoare); 1 ' ' ' ' - insulina are efect inotrop pozitiv; - tiroxina i hormonii corticosuprarenalieni au efecte inotrop pozitive.
147

CIRCULAIA ARTERIAL
Arterele ca vase ce pleac de la inim, n funcie de predominana esutului elustie sau muscular, confer sistemului vascular 2 proprieti: ejasicitatea i eontructilitatea. Khistlcltatea este proprietatea arterelor de a se destinde i a reveni la forma inimlft in luncie de variaiile de volum i presiune; transform curgerea sacadat n rmp.nc'ii continu. Conlnictilitatea este capacitatea fibrelor musculare din mezarter de a se eoiilnictn i relaxa sub aciunea diverilor factori, fenomen cunoscut sub numele de vasomotriutate. I'rin vasoconstricie sau vasodilataie arterioral se realizeaz scderea sau creterea: tonusului vascular, fluxului sanguin, presiunii arteriale. Arterele ndeplinesc rolul de rezervor amortizor de contracie cardiac i rol de canale conductoare ce asigur deplasarea sngelui cu O, de la cord la periferie, ele coninnd doar 18% din volumul total de snge. Sngele circul n artere sub o anumit presiune ce se transmite pereilor arteriali, putnd fi msurat ca tensiune arterial (TA). Presiunea sngelui n artere este determinat de 3 factori: 1. Cardiac - fora de contracie a inimii, frecvena cardiac i ntoarcerea venoas sunt factori ce modific volumul - btaie i implicit presiunea sngelui. 2. Vascular - elasticitatea i motricitatea arterelor determin rezistena vascu lar, cu valoarea cea mai mare la nivel arteriolar. Vasodilataia scade rezistena i deci i TA, iar vasoconstricia crete rezistena i TA. 3. Sanguin - care este reprezentat de volumul i viscozitatea sngelui. Volumul sanguin asigur umplerea diastolic i debitul sistolic, meninnd presiunea arterial la valori normale. Viscozitatea depinde de elementele figurate i de coninutul n proteine al sngelui. Creterea viscozitii duce la creterea TA prin creterea rezistenei periferice. Rezistena periferic crete prin scderea elasticitii vaselor o dat cu vrsta. Vite/.a de circulaie a sngelui n arter (0,5 m/s n aort) scade lent n vasele mari i intens n arteriolc, ajungnd la 0,5 mm/s, datorit creterii imense a suprafeei loiale de seciune i creterii datorit micorrii calibrului vaselor. Tensiunea arterial este deci presiunea exercitat de masa sanguin asupra pereilor arteriali, l .a nivelul arterelor mari i mijlocii, presiunea arterial are valori de 120 140 nniHg n sistol i 70-90 mmHg n diastol. La nivelul arteriolar presiunea scade la 55 mmHg, iar la capilarul arterial este 30-35 mmHg; n capilarul venos este de 10 12 mmHg i cu valori n scdere n tot teritoriul venos, avnd valori de O sau chiar negative (-2 mmHg) n atriul drept. Presiunea arterial se msoar la nivelul arterei brahiale cu ajutorul tensiometrelor. CIRCULAIA CAPILAR Capilarele reprezint zona de schimb ntre snge i plasma interstiial extracelular. Capilarele, ce conin aprox. 5% din sngele circulant, avnd dimensiuni foarte mici, realizeaz totui o suprafa mare de contact (6300 m2 pentru organismul 148

uman) i au densitate mare n organele cu funcii importante (ficat, creier - aprox. 1000/mm3) sau n musculatur n activitate (300/mm3 n repaus i aprox. 3000/mm3 n activitate). Capilarele se caracterizeaz i prin fenomenul de vasomoie, adic au capacitatea de a se nchide i deschide ritmic (6-12/min) sub influena O, i CO2 din snge i condiionat de tonusul sfincterului precapilar, arteriolei i metarteriolei. Prin peretele capilarelor trec cu uurin apa cu substanele lipo- i hidrosolubile cu o greutate molecular sub 5000 daltoni i substanele micromoleculare (electrolii, gaze). Proteinele nu trec din snge n lichidul interstiial. Viteza mic de curgere a sngelui prin capilare (0,5-0,8 mm/s) favorizeaz schimburile nutritive dintre snge i esuturi, care se fac prin pinocitoz, difuziune i filtrare. Aceste schimburi depind, pe de o parte, de presiunea sngelui (care la capilarul arterial este de 35-36 mmHg iar la capilarul venos de 10-12 mmHg), iar pe clc alt parte, de presiunea coloidosmotic (oncotic) care este de aprox. 28 mmHg n snge i de aprox. 4,5 mmHg n interstiiu (dat de proteinele transvazatc). Predominana presiunii hidrostatice asupra celei oncotice la nivelul capilarului arterial determin trecerea apei i substanelor nutritive din snge n intcrsli|iu, iar la captul venos, presiunea oncotic mai mare determin trecerea apei i substanelor n snge, din interstiiu. Creterea presiunii hidrostatice peste normal i scderea presiunii oncotice determin rmnerea apei n interstiiu, formnd edemele. Circulaia n capilare este influenat de factori tisulari fizici, chimici, termici, de modificarea calibrului capilarelor, de produii de catabolism. CIRCULAIA VENOAS Sngele neoxigenat ncrcat cu substanele rezultate din metabolismul celular este transportat spre inim prin sistemul venos ce depoziteaz cea. 3500 ml snge, venele avnd rol de depozit i rezervor sanguin. Acest rol este ndeplinit datorit distensibilitii venelor (extensibilitate), proprietate ce se datorete prezenei fibrelor elastice n venele mari, n locul fibrelor musculare din venele mici. Distensibilitatea venelor este de aprox. 8 ori mai mare dect a arterelor, venele putnd depozita mari cantiti de snge fr modificri ale presiunii venoase. Fibrele musculare netede din venele mici i mijlocii menin tonusul venos ce ine de contractibilitatea venelor, ce regleaz stagnarea sau lansarea n circulaie a unei cantiti de snge n funcie de necesiti. Circulaia sngelui n vene este mult mai lent dect n artere (vene mari - 10 cm/s, venule - 0,5 mm/s). Creterea vitezei de la venule la venele mari se datorete creterii diametrului vascular i scderii presiunii intravenoase. Presiunea sngelui n venele periferice este n funcie de distana fa de atriul drept: pentru fiecare centimetru dedesubtul sau deasupra atriului, presiunea crete sau respectiv scade cu 0,77 mmHg (n ortostatism presiunea venoas la nivelul gleznei este 85-90 mmHg). 149

Paralel cu creterea calibrului venelor, scade presiunea, ajungnd la 3-4 mmHg la nivelul venelor mijlocii i valori de O sau negative n atriul drept (n poziie orizontal). ntoarcerea sngelui venos n atriul drept este asigurat de: - pompa cardiac: reprezint principal for de care depinde ntoarcerea venoas, avnd rol de pomp aspiratoare prin scdefea presiunii n atriu i ventricule; - aspiraia toracic: mai ales n inspir, presiunea negativ din torace se accentueaz i favorizeaz ntoarcerea sngelui; - fora gravitaional ajut circulaia n teritoriile situate deasupra nivelului cardiac, iar venele din jumtatea inferioar a corpului prezint valvule; - contracia musculaturii scheletice mpinge sngele numai n sens centripet spre venele mari i atriul drept.

REGLAREA CIRCULAIEI SNGELUI

, T; ' ,

Circulaia sngelui n vase este reglat pe cale nervoas vegetativ i pe cale umoral. Reglarea nervoas. Sistemul simpatic produce vasoconstricia arteriolelor, metarteriolelor i sfincterului precapilar, ce conin esut muscular neted; vasodilataia este produs de parasimpatic, dar exist i vasodilataie simpatic (vase coronare i musculatura striat prin receptori P, adrenergici). Vasomotricitatea este controlat de un centru vasomotor bulbar cu 2 arii una vasoconstrictoare i alta vasodilatatoare. La acest centra vin impulsuri de la zonele reflexogene, sinocarotidian i endocardoaortic, pe calea nervului carotidian (depresor) ce aparine nervului glosofaringian i nervului Ludwig, ram senzitiv al nervului vag. Zonele reflexogene sunt sensibile la variaiile de presiune, ntindere sau compoziie chimic. Creterea presiunii sanguine deprim centrii vasomotori determinnd vasodilataie. Centrii bulbari menin un tonus vascular permanent. n ceea ce privete presiunea arterial, sunt mecanisme depresoare (hipotensive) i presoare (hipertensive). Vasodilataia cu scderea rezistenei periferice, i scderea debitului cardiac produc scderea tensiunii arteriale. Cele mai importante reflexe depresoare sunt cel aortic i sinocarotidian. Reflexele presoare sunt determinate prin stimularea chemoreceptorilor din zonele reflexogene. Reglarea umoral. Vasodilataia local este produs de CO2, H+ i hipoxie, care n acelai timp stimuleaz central vasoconstrictor, producnd vasoconstricie generalizat; histamina produce vasodilataie cutanat; serotonina produce vasodilataie cutanat i vasoconstricie n teritoriul splanhnic; bradikinina este vasodilatatoare; factorii natriuretici atriali (FNA) au aciune vasodilatatoare; acetilcolina produce dilatarea arterelor mici. Vasocontricia este produs n primul rnd de catecolamine (noradrenalin i adrenalin) care acioneaz prin receptorii adrenergici. Pe receptorii P2-adrenergici din cord cotecolaminele produc vasodilataie. Renina, secretat de celulele juxtaglomerulare prin sistemul renin-angiotensin, produce vasoconstrucie cu creterea tensiunii arteriale. Vasopresina produce vasocontricie arteriolar. 150

CIRCULAIA LIMFATIC
Sistemul limfatic reprezint o cale derivat de drenaj al plasmei interstiiale, capilarele limfatice prelund din interstiiu proteinele, lipidele i chiar corpuri strine i le trec n circulaie. La nivelul ganglionilor limfatici au loc reinerea i distrugerea corpurilor strine (bacterii, celule, virui) prin reacii de aprare (fagocitoz, anticupogenez). Prin sistemul limfatic de la nivelul mucoasei gastrointestinale sunt transportate substane nutritive, mai ales grsimi sub form de chilomicroni. Limfa este o fracie de plasm interstiial, deci cu o compoziie asemntoare. Este glbuie, transparent, srac n proteine (2%), dar n canalul toracic, post prandial, cantitatea de proteine poate fi de 60% i lipide 1-2%. Viscozitatea i densitatea (1016-1023) sunt mai mici dect ale plasmei. Compoziia limfei depinde de locul unde se formeaz. Limfa conine aproape exclusiv limfocite depozitate n ganglionii limfatici care ndeplinesc rol de aprare. Circulaia limfei este determinat de diferena de presiune dintre lichidul interstiial i venele mari n care se vars vasele limfatice i este ajutat de coniw|m muscular i de pulsaiile arteriale. n canalul toracic, debitul de formare a limfei este de 100-200 ml/or, formurcii fiind stimulat de cldur i hiperpnee.

"

CIRCULAIA PULMONARA

Prin circulaia pulmonar, sngele venos din ventriculul drept ajunge n plmftni, prin ramificarea arterei pulmonare unde sufer procesul de oxigenare dup care, prin venele pulmonare, ajunge n atriul stng. Circulaia pulmonar (mica circulaie) se deosebete de circulaia sistemicfl prin: valorile presionale din sistol (22 mmHg), diastol (8 mmHg), arterii pulmonar (13 mmHg); lucrul mecanic efectuat de inima dreapt este de aprox. 5 ori mai mic dect al inimii stngi; debitul ventriculului stng este puin mai mare dect al celui drept; gravitatea influeneaz circulaia pulmonar, apexul pulmonar fiind cel mai puin irigat, n timp ce bazele sunt bine irigate. Circulaia pulmonar este un rezervor de snge ce poate fi mobilizat la nevoie (aprox. 450 ml). Plmnul are o vascularizaie dubl, nutritiv asigurat de vasele bronice i funcional realizat de circulaia pulmonar, ntre cele 2 sisteme vasculare fiind anastomoze. CIRCULAIA CORONARIAN Circulaia coronarian asigur nutriia i irigaia miocardului, prin cele 2 artere coronare, irigarea cordului realizndu-se n diastol. Ciclul irigaiei coronare are o durat de 8 s. Adaptarea la hipoxie se produce prin creterea debitului sanguin coronarian (n repaus, debitul coronarian = 225-250 ml/min, iar n efortul maxim = 1000-1250 ml/min).
III

Debitul coronarian depinde de presiunea de perfuzie a coronarelor, contracia sistolic, consumul de Or Consumul de 02 al inimii este de peste 30 ml O2/min, deci aproape 10% din consumul total al organismului. Circulaia coronar este reglat pe cale nervoas i umoral. Coronarele sunt inervate de simpaticul toracal i de fibrele parasimpatice vagale. Musculatura neted din vasele coronare conin muli b-receptori i puini a-receptori. La reglarea circuluici coronariene particip factori metabolici locali, n primul rnd consumul ik: O, al miocardului (deficitul de O 2 dilat vasele coronare). ( CIRCULAIA CEREBRAL "
!

Circulaia cerebral se caracterizeaz printr-o relativ inextensibilitate, pentru c se petrece ntr-un spaiu delimitat de cutia cranian rigid i de esutul nervos care este puin comprimabil. Volumul sngelui din vasele cerebrale este influenat de presiunea lichidului cefalorahidian (LCR), astfel nct perturbaiile circulaiei LCR influeneaz circulaia cerebral. Debitul circulator cerebral este de 750-800 ml/min, iar consumul de O, este de 3 ml/min la 100 g creier. Aportul sczut de oxigen afecteaz scoara emisferelor cerebrale, ntreruperea circulaiei cerebrale timp de l O-15 s fiind urmat de sincop. Circulaia cerebral protejeaz esutul nervos de influene nocive prin b ariera hematoencefalic, ce este format din endoteliul capilar cu o structur compact i din prelungirile padocitare ale astrocitelor. CIRCULAIA SPLENIC -: : ;;

Splina este un rezervor sanguin care expulzeaz sngele prin contracii ritmice, spontane cu o frecven de 2-5 min. Prin stimulare simpatic, adrenalina i noradrcnalina provoac splcnocontracie, mobiliznd sngele din sinusurile venoase, fenomen ntlnit n hemoragii. i , ,

 - " ' ' ' ; -"-*' ' 7. 'APARATUL DIGESTIV

ANATOMIE : ^'' "

; ,

CAVITATEA BUCAL Este primul segment al aparatului digestiv. Are dou pri: - vestibulul bucal, ntre obraji i arcadele dentare; - cavitatea bucal propriu-zis, la interiorul arcurilor dentare. Aici se gsete limba. Cavitatea bucal este delimitat astfel: - anterior, orificiul bucal, mrginit de buza superioar i inferioar, unite lateral prin comisuri; -posterior-comunicarea cu faringele, printr-un spaiu numit istm faringian; - lateral, obrajii, care de la exterior spre interior sunt formai din piele, corpul adipos, muchiul buccinator i mucoasa bucal. Obrazul este strbtut de canalul glandei parotide, care se deschide n vestibulul bucal, n dreptul molarului doi superior, pe o proeminen numit papila parotidian. Aplicaie practic: aceast papila devine roie i foarte bine vizibil n parotidita epidemic (oreion): - peretele superior este format spre anterior de palatul dur (osos) iar spre posterior de palatul moale, reprezentat de vlul palatin, la mijlocul cruia atrn lueta (omuorul); - peretele inferior, format de muchii suprahioidieni (hioidul este un os mic, mobil, n regiunea anterioar a gtului). Pe acest perete, se gsete LIMBA. Limba este un organ muscular, format din trei pri: vrf, corp (partea orizontal i mobil) i rdcin (partea Vertical, de deasupra hioidului, mai puin mobil). Limba prezint, de asemenea, dou margini laterale, o fa superioar i o fa inferioar, care este legat de planeul bucal printr-o plic mucoas, numit frul lingual. n structura organului, putem descrie urmtoarele componente: - scheletul fribros, reprezentat de septul limbii (perete fibros antero-posterior) i de aponevroza limbii, care este o tunic fibroas situat sub mucoasa lingual; - musculatura lingual, reprezentat de muchi intrinseci (ncep i se termin n limb) i de muchi extrinseci (pleac de pe oasele vecine i se termin n limb); - tunica mucoas acoper limba la exterior. La limita dintre corp i rdcin, pe faa superioar a limbii, este anul terminal. Acesta are forma literei V deschis anterior. Mucoasa prezint mici proeminene, numite papile linguale, care dau limbii uri aspect catifelat. Acestea pot fi de mai multe feluri. Cele mai mari, n numr de 10-12, se gsesc anterior de V -ul lingual i se numesc papile valate, i conin muguri gustativi. Alte tipuri de papile sunt: fungiforme, filiforme, foliate i conice; 153

- glandele limbii sunt de tip mucos, seros, mixt, i sunt rspndite n mucoasa lingual; - foliculii limfatici sunt dispui neregulat n mucoas, la rdcina limbii. Totalitatea lor formeaz amigdala lingual. Vascularizaia: - arterele linguale, dreapta i stnga, pleac din carotida extern; - venele se vars n vena jugular intern. Inervaia este complex: - inervaia motorie, care asigur mobilitatea organului, se face prin nervul hipoglos; - inervaia senzitiv general, pentru senzaiile tactile, termice, dureroase, este realizat de nervul lingual (ramur din trigemen); - inervaia senzorial, pentru informaiile gustative, se face printr-o ramur a facialului n 2/3 anterioare, i prin ramuri ale nervilor vag i glosofaringian n 1/3 posterioar. "
. ' . <: '. , 'r ... -.; ' ' : ' "

GLANDELE SALIVARE Sunt glande cu secreie extern. Exist glande mici, rspndite n mucoasa pereilor cavitii bucale, dar exist i trei glande mari n vecintatea acestei caviti. Cele trei glande mari sunt: glanda parotid, glanda submandibular i glanda sublingual.
GLANDA PAROTID

Este cea mai mare dintre glandele salivare. Ocup spaiul dintre ramura mandibulei i procesul mastoid. Are o parte superficial, care poate fi palpat lateral de ramura mandibulei, i o parte profund, care poate ajunge pn aproape de faringe. Partea superficial se continu cu canalul glandei, numit duet parotidian. Acesta perforeaz obrazul i se deschide n vestibulul bucal. Prin glanda parotid trec, dinspre superficial spre profund, nervul facial, vena jugular extern i artera carotid extern. Inervaia parasimpatic a glandei este dat de ner vul glosofaringian, iar inervaia simpatic are originea n ganglionul simpatic cervical superior. Aplicaie practic: infecia glandei parotide cu virusul urlian provoac boala numit oreion. Aceasta se manifest prin tumefacia dureroas a glandei parotide.
GLANDA SUBMANDIBULAR

Se gsete inferior de planeul cavitii bucale. Canalul ei strbate acest planeu i se deschide lateral de frul lingual, pe o proeminen a mucoasei, numit caruncula sublingual. Glanda este inervat parasimpatic de nervul fa cial, iar simpatic din ganglionul cervical superior.
: GLANDA SUBLINGUAL ' '

i : :.'. Este aezat n grosimea planeului cavitii bucale. Ridic mucoasa planeului, formnd plic sublingual. Canalul glandei se deschide tot pe caruncula sublingual. Inervaia este din aceleai surse ca la glanda submandibular. 154

FARINGELE
Este o cavitate cu pereii musculo-aponevrotici, n care se intersecteaz calea respiratorie cu calea digestiv. Este aezat posterior de cavitile nazal i bucal, i inferior de baza craniului. Dup raporturile anterioare, faringele se mparte n trei pri: nazo- oro- i laringofaringe. Nazofaringele este partea superioar. El comunic anterior, prin dou orificii numite choane, cu cavitatea nazal. Pe pereii laterali ai nazofaringelui se gsesc orificiile celor dou tube auditive (dou canale musculocartilaginoase, prin care urechea medie comunic cu faringele). Aplicaie practic: aa se expic de ce inflamaiile faringiene se pot complica cu inflamaii ale urechii medii, numite otite. Tavanul nazofaringelui se numete fomix. Aici se gsesc aglomerri de celule limfatice, care formeaz amigdala faringian. Aplicaie practic: acestea se pot hipertrofia, formnd aa-numitele vegetaii adenoide (polipi), care obstrueaz parial choanele. Orofaringele este partea intermediar. El comunic anterior cu cavitate bucal. De pe laturile vlului palatin, coboar spre planeul bucal dou plici urni ae, una anterioar i una posterioar. Spaiul cuprins ntre ele i rdcinii limbii w numete istm faringian, i face trecerea ntre cavitatea bucala i orofunngc, IV laturile istmului, de fiecare parte, ntre cele dou plici arcuutc, se gsesc IONII amigdalian. In partea ei inferioar, se afl amigdala (tonsilu) palatin, un orgmi de tip limfoid (conine aglomerri de celule limfatice). Aplicaie practic: inflamaia acestui organ se numete amigdalitfl, Laringofaringele este partea inferioar a faringelui. Arc raport spre unlunnr cu orificiul laringelui. Pe marginea lui superioar, spre anterior, se gsete o formaiune aproximativ circular, cu structur cartilaginoas, numit upiglot (n deglutiie, epiglota coboar i acoper laringele). Postero-inferior, la nivelul vertebrei C5, faringele comunic cu esofagul. Structura: peretele faringelui este tapetat la interior de tunica mucoas, cnrc conine esut limfoid, ce formeaz aa-numitul inel limfatic peri faringian, cu rol n aprarea local antimicrobian. Urmeaz tunica submucoas, cu aspectul unei aponevroze intrafaringiene. Aceasta este acoperit de tunica muscular, format de cei trei muchi constrictori ai faringelui (muchi striai: superior, mijlociu i inferior). La exterior, este adventicea, format din esut conjunctiv fibros. Inervaie: senzitiv nervul glosofaringian, iar motor, nervii glosofaringian i vag. ESOFAGUL Este un organ cu aspect tubular, cu direcie vertical, care leag faringele de stomac. Are o lungime de aproximativ 30 cm i, dup regiunile pe care le strbate, are trei pri: cervical, toracic i abdominal. Esofagul cervical coboar ntre coloana vertebral (posterior) i trahee (anterior). Esofagul toracic coboar prin mediastin (regiune topografic ce conine toate viscerele cuprinse ntre cei doi plmni) gsindu-se posterior de trahee i mai apoi de cord. La nivelul T4, bronhia principal stnga i arcul aortic comprim esofagul, determinnd strmtoarea bronhoaortic.
155

Aplicaie practic: corpii strini ingerai accidental se opresc de obicei la livelul acestei strmtori. Esofagul abdominal are 1-2 cm lungime i se termin la orificiul cardia. Vine n raport anterior cu lobul stng al ficatului. Structural, peretele esofagian este format din patru tunici: - tunica mucoas (la interior) are un epiteliu pavimentos nekeratinizat, cu numeroase glande mucoase; ~ tunica submucoas, din esut conjunctiv lax; - lumea muscular, format din fibre striate n partea superioar; i din fibre netede n partea inferioar; - tunica advcntice (la exterior), din esut conjunctiv fibros. Inervai esofagului este asigurat de nervul vag, iar vascularizaia de ramuri ale aortei, numite artere esofagiene. Sngele venos ajunge n vena cav superioar.

STOMACUL
Este un organ musculo-cavitar, aezat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale. Se proiecteaz n epigastru i parial n hipocondrul stng. Este intrapcritoneal i mobil. Se ntinde de la orificiul cardiei, pn la orificiul piloric. Are o lungime de aproximativ 25 cm, i o capacitate de 1300-1500 ml. Configuraie extern (fig. 7.1). Stomacul are o fa anterioar i una posterioar. Marginea lui dreapt se numete mica curbur, iar marginea stng se numete marea curbur. Didactic, stomacul poate fi divizat n dou pri. Prima este partea vertical, format din regiunea cardiei, fundul stomacului (punga cu aer ) i din corpul stomacului. A doua este numit parte orizontal i este format la rndul ei din dou segmente: canalul piloric, ntins aproximativ 3 cm la stnga orificiului piloric; antrul piloric, situat la stnga canalului piloric, pn la o linie imaginar care prelungete inferior mica curbur. Antrul este n continuarea corpului gastric. Orificiul cardiei nu are un sfincter propriu. Spre deosebire de acesta, musculatura circular de la nivelul pilorului formeaz sfincterul piloric, bine individualizat. Stomacul este meninut n poziie prin ligamente, care l fixeaz de organele vecine. Raporturi: Fundul stomacului vine n raport anterior cu grilajul costal, imediat la stnga apendicelui xifoid. Aplicaie practic: percuia acestei Fig. 7.1. fornix; cardia; corp gastric; antru pilortff zone produce un sunet timpanic, datorit canal piloric. acumulrii de aer din fundul stomacului.

156

- Corpul stomacului vine n contact anterior cu lobul stng hepatic i peretele anterior al abdomenului. - Raporturile posterioare se fac prin intermediul unei prelungiri a cavitii peritoneale, numit bursa omental. Aceasta are aspectul unui diverticul perito neal, n care se intr printr -un orificiu numit hiatul Winslow. Acesta se gsete posterior de pediculul hepatic. Posterior stomacul are raport cu pancreasul, artera splenic, rinichiul stng i splina. Structura stomacului De la interior spre exterior, peretele gastric este format din: - Tunica mucoas. Aceasta formeaz pliuri verticale n corpul gastric, i orizontale n antru. La suprafaa ei se pot distinge cu ochiul liber zone circulare numite arii gastrice, n care se deschid glandele gastrice. Epiteliul mucoasei este de tip cilindric simplu i conine glandele gastrice care sunt de mai multe tipuri: - glande cardiale, cu secreie de mucus; - glande gastrice propriu-zise. Se gsesc la nivelul fundului si corpului gas tric. Secret enzime, acid clorhidric, mucus i factorul intrinsec (necesar absorbiei vitaminei B-12); - glande pilorice, care secret mucus i gastrin. Tunica submucoas, format dintr-o ptur de esut conjunctiv lax, ce conine plexul nervos Meissner, i o important reea vascular. Aplicaie practic: un ulcer gastric evolutiv, ajuns n submucoas, erodeaz vasele i produce o hemoragie important. - Tunica muscular, care este format din trei straturi: superficial longitudinai, intermediar circular, i profund oblic. Aceste fibre oblice nconjoar ca o cravat orificiul cardiei, asigurndu-i astfel o mai bun nchidere. Musculara conine plexul nervos Auerbach. - Tunica seroas, reprezentat de peritoneu. ,/ Vascularizaia stomacului ...... Din trunchiul celiac (ramura anterioar a arterei aorte abdominale), pleac urmtoarele artere: gastric stnga, splenica i hepatica comun. Aceste artere dau ramuri care se unesc ntre ele, formnd dou cercuri arteriale, pe mica i pe marea curbur. Venele stomacului au acelai traseu cu arterele, i duc sngele n vena port, n jurul vaselor exist plexuri nervoase, care ptrund mpreun cu ramurile arteriale n peretele gastric. Inervaia parasimpatic provine din nervul vag, iar cea simpatic din ganglionul simpatic celiac. n raport cu arcadele vasculare, exist numeroi ganglioni limfatici. Vasele limfatice ale stomacului sunt larg anastomozate cu limfaticele organelor vecine, mai ales cele hepatice. Aplicaie practic: se explic astfel frecventa metastazare a cancerului gastric pe cale limfatic, n organele vecine. 157

DUODENUL Este un segment al tubului digestiv situat n continuarea stomacului. Are o lungime de aproximativ 25 de cm. Poate fi considerat prima parte a intestinului subire. Spre deosebire de acesta, este ns imobil, datorit aezrii sale retroperitoneale. Pe ansamblu are form de potcoav, n concavitatea creia se gsete capul pancreasului. Duodenul ncepe la anul duodeno-piloric i se termin la flexura duodeno-jejunal. Are mai multe pri (fig. 7.2). - anterior: faa visceral a ficatului, vezica biliar, mezocolonul transvers. - Posterior: canalul coledoc, vena port, rinichiul drept. - La stnga: capul pancreasului, cuprins n concavitatea (potcoava) duodenal. Structura: De la exterior spre interior, peretele duodenal este format din: - tunica seroas, reprezentat de peritoneu; - tunica muscular, cu fibre longitudinale la exterior i circulare la interior, ntre cele dou straturi, este plexul nervos Auerbach; - tunica submucoas, format din esut conjunctiv lax. Conine foliculi limfatici, plexuri vasculare i plexul nervos Meissner. Glandele duodenale Bumner ajung pn n submucoas; - tunica mucoasa, cu plici circulare i viloziti intestinale. Conine glande intestinale i duodenale, n duodenul descendent, exist dou proeminene ale mucoasei. Acestea sunt: - papila duodenal mare, n care se deschid reunite canalele pancreatic princi pal i coledoc; - papila duodenal mic, superior de prima, n care se deschide canalul pan creatic accesor. :
:

Fig. 7.2. esofag: stomac; Dl; D2; D3; D4;jejun.

Raporturi:

'

JEJUNO-ILEONUL ' '\

Este partea mobil, intra-peritoneal a intestinului subire. Are o lungime de aprox. 5-6 m, fiind cuprins ntre flexura duodeno-jejunal i valva ileocecal. Dup ce nvelete intestinul subire, peritoneul formeaz o structur ligamentar, numit mezenter, care se insera pe peretele posterior al trunchiului, ntre foiele mezenterului, trec vasele intestinale. Datorit lungimii mari, intestinul subire formeaz anse. 158

JEJUNUL

' '""" '

"'' '

Este prima parte a intestinului subire. Reprezint aprox. 3/5 din lungimea acestuia. Ansele lui sunt relativ orizontale. Are mai multe plici circulare, iar foliculii limfatici din submucoas sunt solitari.
ILEONUL

Reprezint aprox. ultimele 2/5 din lungimea intestinului subire. Ansele sale sunt relativ verticale, are mai puine plici circulare, iar n submucoas foliculii limfatici sunt agregai, formnd plcile Peyer. Raporturi: - anterior, epiploonul mare i peretele abdominal; - posterior, organele retroperitoneale; - lateral, colonul ascendent (n dreapta) i descendent (n stnga); - superior, mezocolonul transvers; : - inferior, organele pelvine. Vascularizaia arterial: prin ramura aortei abdominale numit!) itrleui mezenteric superioar. Aceasta formeaz arcade n mezentcr, din care pIcuuA i anini i drepte la intestin. Vascularizaia venoas: se face prin vena mezenteric superioar, care duce sngele spre vena port. Structura: n general aceeai ca la duoden. Mucoasa prezint caractenstu plici circulare i viloziti intestinale. Vilozitile intestinale sunt diverticuli epiteliali ai mucoasei, de 0,5-1,5 mm lungime, cu o densitate de cea 1000/cm. Prezint un epiteliu simplu, prismatic. Celulele acestuia au pe marginea liber microvili, vizibili la microscopul electronic, n axul vilozitii, o arteriol se desface ntr-un sistem de capilare, din care pleac o venul. n centrul vilozitii, exist un vas limfatic, numit chilifer central. INTESTINUL GROS. Este ultima parte a tubului digestiv. Se deosebete de intestinul subire, prin diametrul mai mare, i prin prezena unor dilataii numite haustre, separate ntre ele de plici semilunare. Intestinul gros are de-a lungul su trei benzi musculare longitudinale, numite tenii, pe care se insera ciucuri de grsime numii apendici epiploici. Intestinul gros este format din mai multe segmente: Cecul, prima parte a intestinului gros, cu aspect de fund de sac. Este aezat n fosa iliac dreapt, n peretele cecal medial se termin ileonul, la nivelul unei formaiuni numite valva ileocecal. Inferior de aceasta, cecul prezint un diverticul lung de 3-10 cm, numit apendice vermiform. >'- . 159

Aplicaie practic: inflamaia acestuia se numete apendicit. Simptomele bolii sunt diferite, n funcie de poziiile diferite ale apendicelui (inferomedial, retrocecal, latero-cecal, subhepatic i retrocecal) (fig. 7.3). Colonul Ascendent. Urc prin flancul drept abdominal. Este retroperitoneal i imobil. Are 1520 cm lungime, ncepe la valva ileo-cecal, i se termin la flexura colic dreapt. Colonul Transvers. ncepe la flexura colic dreapt i se termin la flexura colic stnga. Are aprox. 50 cm lungime. Este intraperitoneal i mobil. Mezoul su se numete mezo-colon transvers i se insera pe peretele posterior al trunchiului. Colonul Descendent. Coboar prin flancul stng, i se termin n fosa iliac stng. Are aprox. 25 de cm lungime i este retroperitoneal. Colonul Sigmoid. ncepe n fosa iliac stng i se termin pe linia median, la jonci unea recto-sigmoidian. Are o lungime de cea. 40 de cm, i este intraperitoneal i mobil. Mezoul su se numete mezosigmoid. /. //eon; 2. cec; 3. apendice; 4. colon Aplicaie practic: cnd sigmoidul prezint un ascendent; 5. flexura colic dreapt; exces de mobilitate i lungime, se poate torsiona, f), ctihtn transvers. boala numindu-se volvulus de sigmoid. Rectul. Ultima parte a intestinului gros, lung de circa 20 de cm. ncepe la nivelul vertebrei S3, i se termin la anus. Are o parte pelvin parial intraperitoneal, numit amputa rectal, i un segment distal de aprox. 4 cm lungime, care traverseaz perinetil, numit canal anal. Acesta se termin la, orificiul anal (fig. 7.4). Vuxcnldri:u\it:: ('wul, colonul ascendent i 2/3 drepte din colonul irunsvcrs primesc snge arterial din urtcrn inc/.cntcric superioar, i dre-sAiigdc1 venos prin vena mezenteric n vena port. - Treimea stimg a colonului transvers, colonul descendent si partea superioar a rectului sunt vuscularizate de artera i vena mezenteric inferioar. - Partea inferioar a rectului este vascularizat de ramuri rectale din artera i vena iliac intern. Fig. 7.4. Aplicaie practic: hemoroizii externi 1. colon sigmoid; 2. ampula rectal; 3. canal sunt dilataii de tip varicos ale venelor sub- anal; 4. muchi obturator intern; 5. muchi ridictor anal. cutanate, din jurul orificiului anal.
Fig. 7.3.

160

GLANDELE ANXE ALE HULUI DIGESTIV

n ' '': ,' :; ', ''^r::-'''. -....'. :?/:-; ' -:' '

.' '

'< -:'

'

' "---'
'

FICATUL

' ' ""

-'' ' - -

' - ' )

Este un organ parenchimatos (plin), intraperitoneal, supramezocolic. Este considerat drept o gland anex a tubului digestiv. Se gsete n hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o parte din hipocondrul stng. Limita superioar ajunge pn n spaiul cinci intercostal stng (puin mai sus n dreapta). Marginea inferioar este la nivelul rebordului costal drept. Aplicaie practic: marginea inferioar nu se poate palpa n mod normal. Devine palpabil n hepatite. Inspirai profund, cobornd ficatul, faciliteaz palparea marginii inferioare. Configuraie extern: Ficatul prezint o fa diafragmatic (superior), o fa visceral i o margine inferioar. Faa diafragmatic este convex i mprit prin existena ligamentului falciform n lobul stng i lobul drept. Faa visceral este situat inferior. Este mprit, printr-un sistem de anuri dispuse n forma literei H, n 4 lobi: drept, tng, ptrat (ant.) i caudat (posterior) n jumtatea anterioar a anului drept, se gsete vezica biliar, n jumtatea posterioar, trece vena cav inferioar. Prin anul stng, trec dou ligamente rezultate din obliterarea unor vase existente n perioada intrauterin (ligamentul rotund, spre anterior i ligamentul venos, spre psoterior). Prin bara" transversal a H-ului (corespunznd hilul hepatic), trec elementele pediculului hepatic: canalul hepatic comun, artera hepatic, vena port, vase limfatice i nervi vegetativi. Raporturi: i; - Faa superioar este n contact cu diafragma, prin intermediul creia vine n raport cu coastele, pleura, plmnii i pericardul. ' - Faa inferioar este n contact cu organele din anurile descrise mai sus. Aceast fa acoper primele dou pri ale duodenului, capul pancreasului, flexura colica dreapt i rinichiul drept. - Structura ficatului Ficatul este acoperit la exterior de o capsul fibroas i greu extensibil, fdafte bine inervat senzitiv, nvelit la rndul ei de peritoneu. ; Aplicaie practic: durerea hepatic este cauzat de presiuni sau traciuni asupra acestei capsule, fie din interiorul, fie din exteriorul organului. Ficatul este mprit, pe criterii de repartiie a vaselor, n doi lobi, drept i stng. Fiecare lob este format din 2 segmente. Segmentele sunt formate dintr-o multitudine de lobuli, de dimensiuni microscopice. Lobului este cea mai mic poriune de esut hepatic, care are o unitate de structur i funcie. Teoria clasic prezint lobului ca fiind format din cordoane de celule hepatice (hepatocite) dispuse radiar n jurul unei vene centrolobulare. ntre lobuli se formeaz spaii porte inerlpbulare,tn care se gases.c ramificaii din vena port, canalul hepatic i calea biliar, n interiorul lobului, intre cordoanele de hepatocite, trec capilarele sinusoide.
11 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 | (, |

Acestea unesc ramura venei po'rte din spaiul portal, cu vena centrolobular (sinusoidele reprezint modul n care se termin vena port n ficat, prin capilarizare). La periferia lobulului, n sinusoide, se deschid i ramificaiile din artera hepatic, astfel c la hepatocite ajunge snge care conine att oxigen ct i substane nutritive. Intre polul celulelor hepatice care?nu vine n contact cu capilarele sinusoide, se formeaz capilare biliare, care dreneaz bila-spre exteriorul lobului. Venele centrolobulare conflueaz treptat, formndu-se n final trei vene1 hepatice, care se deschid n vena cav inferioar. Vascularizaia ficatului este dubl, nutritiv i funcional. Cea nutritiv este reprezentat de artera hepatic, care aduce snge oxigenat. ;, Vascularizaia funcional este reprezentat de vena port, care aduce de la tubul digestiv snge cu substane nutritive. Cele dou sisteme fuzioneaz la nivelul capilarelor sinusoide: Aplicaie practic: medicamentele sau substanele-toxice, absorbite din tubul digestiv, ajung, pe calea venei porte, mai nti n ficat.
,, CILE BILIARE >

Sunt formate dintr-un sistem de canale prin care circul bila dinspre;'ficat spre duoden. Pot fi mprite topografic n ci biliare intra- i extrahepatice. Cile intrahepatice ncep la nivelul lobului hepatic i se unesc progresiv, formnd canale din ce n ce mai mari, pentru a se termina n final prin canalele hepatice drept i stng. Cile extrahepatice: prin unirea celor dou canale hepatice, drept i stng, rezult canalul hepatic comun, care se continu cu canalul coledoc. Acesta se deschide n duoden, mpreun cu canalul pancreatic principal, la nivelul unei proeminene a mucoasei numit papila duodenal mare. Aceast papila conine fibre musculare circulare, care formeaz sfincterul lui Oddi (fig. 7.5.). Canalul hepatic comun i, canalul coledoc formeaz calea biliar principal. Aplicaie practic: blocarea acesteia (calculi, inflamaii, compresii) mpiedic ajungerea bilei n duoden, i definete sindromul de i cter mecanic. Exist i o cale biliar secundar reprezentat prin vezica biliar i canalul cistic. Acesta se unete cu calea princi Fig. 7.5. " ' t pal, la limita dintre canalul hepatic 1. canal hepatic drept; 2. canal hepatic comun; comun i coledoc. 3. canal cistic; 4. vezica biliar; 5. canal coledoc; 6. ampula hepato-pancreatic Vater; 7. canal Vezica 'biliar este un organ cavitar, aezat pe faa visceral a ficatului. pancreatic principal Wirsung.

162

Are o lungime de 8-10 cm, i o capacitate de 30-50 ml. I se pot descrie trei prj;,fundul (care depete inferior marginea ficatului), corpul i colul. Acesta dijiiurm, se continu cu canalul cistic. ....... Aplicaie practic: blocarea canalului cistic cu un calcul exclude vezica din circuitul biliar. Pe faa inferioar, vezica este acoperit de peritoneu. Ea vine n raport cu duodenul i flexura colic dreapt. Aplicaie practic: acest raport explic posibilitatea formrii unor fistule ntre vezicula biliar, colon sau duoden.
PANCREASUL'

Este o gland mixt, aezat retroperitoneal. Este un organ parcnchi matos, alungit, cu o dispoziie transversal la baza epigastrului i o lungime di circa 15-18 cm. Configuraie extern: este format din cap, corp i coad. Capul este siliiMi in partea dreapt. Are o prelungire inferioar numit proces uncinat, mrginit In bz de o adncitur numit incizura pancreatic (prin aceasta trec vasek mezenterice superioare). Raporturi: capul pancreasului este ncadrat de concavitatea duodenului, cele dou organe fiind strns unite. Aplicaie practic: din aceast cauz, n tumorile din regiune, se practica duodenopancreatectomie cefalic, prin care sunt extirpate ambele organe simultan. Anterior de pancreas trece rdcina mezocolonului transvers. Superior de aceasta, pancreasul are raport cu artera splenic i faa posterioar a stomacului. Aplicaie practic: un ulcer al feei posterioare gastrice i poate continua evoluia, printr-o penetraie n pancreas. Inferior de rdcina mezocolonului, pancreasul are raport anterior cu ansele intestinale. : Posterior de capul pancreasului trec canalul coledoc, vena port i vena cav inferioar. Pancreasul trece peste coloana vertebral i artera aort, i ajunge cu coada pn n hilul splinei. Structura pancreasului: histologic, are o component endocrin i una exocrin. Partea exocrin este format din acini, grupai n lobuli. Secreia exocrin ajunge n duoden, la nivelul papilei duodenale mari, prin canalul pancreatic principal Wirsung, i prin canalul pancreatic accesor Santorini (la nivelul papilei duodenale mici), nainte de vrsare, canalul Wirsung se unete cu canalul coledoc. Componenta endocrin este format din grupuri de celule numite insule pancreatice, rspndite printre acinii glandulari. Insulele sunt alctuite din celule alfa, secretoare de glucagen i celula beta, secretoare de insulina. Secreia hormonal se vars direct n snge, n reelele de capilare care nconjoar insulele. Aplicaie practic: scderea secreiei de insulina (principalul hormon hipoglicemiant), determin apariia diabetului zaharat.
163

;,;

VENA PORT

- . ...-.,

Este o ven care transport sngele ncrcat cu substane nutritive de la tubul digestiv, la ficat, ncepe la nivelul peretelui tubului digestiv, printr-un sistem de capilare, care se unesc progresiv n vase din ce n ce mai mari. n final vena port se lorniea/ prin unirea venei mezenterice superioare (care aduce sngele de la intestinul subire i 2/3 drepte ale intestinului gros) cu vena hiezenteric inferioar (care aduce sngele de la restul intestinului gros) i cu vena splenic (care aduce sngele de la splin). Formarea are loc posterior de pancreas. Vena port trece apoi prin pcdiculul hepatic i intr n ficat, unde se ramific. Ultimele ramificaii din spaiul portal se continu cu capilarele sinusoide (deci vena port are caracteristic faptul c ncepe i se sfrete printr-un sistem tie capilare). PERITONEUL ' '

Este o membran (seroas) care acoper la interior pereii cavitii abdominopelvine, i nvelete cea mai mare parte a organelor interne. Este de fapt un sac nchis, ce limiteaz cavitatea peritoneal. Este format din dou componente, n continuare una cu cealalt: - peritoneul visceral, care acoper diferitele organe; - peritoneul parietal, ce tapeteaz la interior peretele abdomino -pelvin. n cavitatea peritoneal, exist aproximativ 100 ml de lichid peritoneal, ce uureaz mobilitatea viscerelor. Fa de cavitatea peritoneal, exist un spaiu extraperitoneal, subdivizat n spaiile pre-, retro- i subperitoneal. n spaiul retroperitoneal, se gsesc vasele mari (artera aort abdominal i vena cav inferioar), rinichii i ureterele. Fa de raportul cu periloncul, viscerele pot fi intraperitoneale, parial retroperitoneale sau leliopcritoneale (fig. 7.6). Organele intraperitoneale sunt legate de peretele abdominal posterior, printr-o formaiune peritoneal cu aspect ligamentar, numit mezou. Acesta este format din dou foie, printre care trec vasele i nervii organului respectiv. Mezo-* colonul transvers, mparte cavitatea peritoneal ntr-un etaj supramezocolic i un etaj inframezocolic
Fig. ,7.6. /. coloana vertebral; 2. mezou; 3. organ neal; 4. organ retroperitoneal; 5. organ peritoneal.

(fig. 7.7). Acesta din urm este mprit de mezenter (mezoul intestinului subire) n spaiile mezen-; terico-colice drept i stng.
164

Aplicaie practic: peritoneul este foarte bine inervat senzitiv. Drept urmare, lezarea lui este nsoit de durere intens Inflamaia peritonemui se numete' pentomt i este nsoit de o contractur muscular specific, numit aprare muscular.

FIZIOLOGIA DIGESTIEI Digestia reprezint totalitatea proceselor fizico-chimiCe pe care le sufer principiile alimentare n tubul digestiv n vederea absorbiei. Principiile alimentare reprezint un amestec eterogen de substane chimice, organice i anorganice, care odat ajunse n organism servesc la creterea acestuia precum i la meninerea troficitii tisulare. Digestia alimentelor ncepe n cavitatea bucal i sfrete n intestin.

Flg. 7.7. I. ficat: 2. stomac; 3. pancreas; 4. colon transvers; 5. etaj siipi'ame'octilic; 6 inczocolon transvers: 7. etaj inframe:ocolic,

DIGESTIA BUCALA La nivelul cavitii bucale are loc att o activitate secretorie ct i una motorie, prin intermediul crora ncep procesele de digestie alimentar. Activitatea secretorie este realizat prin intermediul glandelor salivare - produsul de secreie al acestora fiind saliva. Saliva este secretat n cantiti de 1,5 l/zi i conine: -99,5% ap; - 0,5% reziduu uscat: u , - 0,3 g% - substane organice (amilaz salivar; mucin; lizozim etc.); i;., - 0,2g% - substane anorganice (KC1, NaCl, bicarbonat de K, Na). ;,: 'Rolurile salivei sunt digestive i nedigestive. Rolurile digestive constau n: 1. nmuierea i solubilizarea alimentelor (datorit apei), uurnd masticaia i favoriznd senzaiile gustative; 2. hibrifierea i protecia mucoasei bucale (datorit mucusului), intervenind n. legareai bolului alimentar i n deglutiie; 3. rol chimic - prin intermediul amilazei salivare intervenind n digestia amidonului fiert sau copt; 4. sp laea cavitii bucale (prin intermediul apei). Rolurile nedigestive constau n: 1. meninerea echilibrului hidric. n deshidratri secreia salivar este sczut; 2. rol n yprbirea articulat, comunicarea prin limbaj fiind imposibil fr umectarea i lubrifierea cavitii bucale; 165

3. rol n termoreglare. La animalele care nu transpir (. cinele), exist 4 polipnee termic; . '*' 4. rol de excreie a unor substane: Pb, Hg etc.; 5. rol n transmiterea unor boli infecioase. Prin saliv se pot transmite hepatita epidemic (tip A); poliomielit, precum i virusul turbrii la animalele care au aceast boal (vulpi, cini, pisici); 6. rol antiseptic prin lizozim; 7. rol cariopriv prin intermediul factorilor antibiotici ai salivei precum i prin fluorul din saliv. Dintre rolurile digestive ale salivei este de menionat aciunea amilazei salivare asupra amidonului. Amilaza salivar acioneaz asupra amidonului fiert sau copt, n prezena apei i a ionilor de CI, producnd hidroliza acestuia. Amidonul trece prin stadii intermediare de dextrine (amilodextrine, eritrodextrine, acrodextrine), ajungnd n final n stadiu de maltoz.
REGLAREA SECREIEI SALIVARE , _--

Se face prin mecanisme nervoase i umorale. R e g l a r e a n e r v o a s presupune mecanisme reflex condiionate i necondiionate. Mecanismul reflex necondiionat: Receptori sunt situaii n cavitatea bucal, stomac, duoden, ci biliare, zone nedigestive (aparatul urogenital - ex. gravide, cutanai - stimuli mai ales pentru durere). Ci aferente - fibrele senzitive ale nervilor cranieini V, VII, IX i X. Centrii nervoi - situai n bulb (nucleul salivator superior pentru glanda parotid) i n punte (nucleul salivator inferior pentru glandele submandibulare i sublinguale). Cile eferente - sunt reprezentate de fibre pre- i postganglionare parasimpaticc anexate unor nervi cranieni. Astfel calea eferent n stimularea secreiei parotidiene este reprezentat de fibrele parasimpatice ale n. IX, iar pentru glandele sublinguale i submaxilare prin fibre parasimpatice anexate n. VII. Stimularea simpatic determin o secreie salivar vscoas, bogat n enzime. Mecanismul reflex condiionat se poate declana fr stimularea receptorilor din cavitatea bucal, excitanii fiind condiionai (sunet, gnd, vederea alimentului) i necesit participarea scoarei cerebrale. Reglarea u m o r a l a secreiei salivare exprim relaia dintre glandele salivare i sistemul endocrin. Secreia salivar poate fi inhibat de ctre ADH (vasopresina), ocitocin, i poate fi stimulat de bradikinin. Secreia salivar este vital, n lipsa ei se produc grave tulburri ce afecteaz epiteliul cavitii bucale, faringelui, iar n cazul n care are loc i infectarea cavitii bucale, poate s apar chiar i exitusul. Activitatea motorie a cavitii bucale presupune masticaia i timpul bucal al deglutiiei. Masticaia este pri mul act motor digestiv. La actul masticaiei particip: mandibula, muchii masticatori, oasele maxilare, precum i dinii, n cursul masticaiei se produc micri de ridicare i coborre ale mandibulei, de propulsie i retropulsie, de lateralitate i circumducie. n decursul actului masticator, aceste micri sunt combinate. Prin intermediul 166

dinilor, alimentele sunt tiate, zdrobite i sfiate. Limba, prin contracii sau relaxri, deplaseaz alimentele spre zonele masticatorii. Reglarea masticaiei este realizat prin mecanisme nervoase reflexe, condiionate i necondiionate. RECEPTORII: mugurii gustativi de pe suprafaa limbii, proprioceptorii muchilor masticatori, presoreceptorii din diferite formaiuni ale cavitii bucale, precum i receptorii pentru tact i durere. Centrii masticatori sunt localizai n punte, n vecintatea nucleului masticator al trigemenului. Acetia coordoneaz reflexele de ridicare i coborre ale mandibulei. Nervul VII coordoneaz musculatura obrajilor, iar nervul XII pe cea a limbii, Ali centrii masticatori sunt situai n punte i bulb, precum i n structuri nervoase superioare: cortex,, ganglionii bazali etc. Actul masticaiei poate fi declanat i voluntar, stimulii venind de la scoara cerebral, putndu-se continua ulterior automat prin intermediul sistemului motor extrapiramidal. Actul masticator se automatizeaz treptat n cursul vieii.

1J,;
hr /,

DEGLUTITIA

Actul deglutiiei presupune procesele prin care bolul alimentar, format n cavitatea bucal, este transportat n stomac. Deglutiia este un act reflex care NC desfoar n trei timpi: 1. timpul bucal - care asigur trecerea bolului alimentar n faringe; 2. timpul faringian; 3. timpul esofagian. 1. Timpul bucal este sub control voluntar i are o durat foarte scurt. Limbii este cea care mpinge posterior bolul alimentar, spre istmul bucofaringian. 2. Timpul faringian este un timp reflex, avnd de asemenea o durat foarte scurt. Prin timpul faringian bolul alimentar trece ri esofag. Deplasarea bolului alimentar are loc ca urmare a contraciilor peristaltice ale muchilor faringieni. ntoarcerea alimentelor napoi n cavitatea bucal este mpiedicat de contracia musculaturii ce a provocat timpul bucal. De aemenea, alimentele nu pot trece n cavitatea nazal datorit contraciei ridictorului i tensorului palatin i a muchilor faringieni ce detrmin ridicarea palatului moale. Accesul alimentelor spre cile respiratorii este mpiedicat de ridicarea orificiului laringian, prin contracia muchi lor faringieni i tirohioidieni, precum i de apropierea corzilor vocale prin contracia concomitent a muchilor aritenoizi. Intrarea n activitate a grupelor de muchi este coordonat de centrii deglutiiei din bulb. Ca urmare, bolul alimentar traverseaz faringele i ajunge la nivelul sfincterului esofagian superior. 3. Timpul esofagian este un timp involuntar ce dureaz difereniat pentru diversele tipuri de alimente (solide sau lichide). Alimentele transverseaz esofagul prin micri peristaltice. La nivelul esofagului exist und e peristaltice primare, iniiate reflex prin centrii deglutiiei de la nivel bulbar, i unde peristalice secundare, produse prin stimularea local a plexurilor nervoase intramurale de ctre coninutul esofagian. 167

Reglarea deglutiiei se face prin mecanisme exclusiv nervoase. 1 Receptorii: organele strbtute de bolul alimentar. Centrii: n substana reticulat din bulb. Sunt corelai cu suptul, respfiteri vorbirea. ''"*' ' ' ' ' ' Caile aferente: nervii V, VII, IX, X. Cile aferente: nervii V, VII, IX, X, XII.

'

DIGESTIA GASTRIC

La nivelul stomacului, bolul alimentar sufer transformri chimice i mecanice, transformndu-se ntr- o mas omogen, denumit chim gastric. Activitatea secretorie a stomacului este conse cina secreiei glandelor gastrice i a celulelor secrctorii izolate. Glandele gastrice: din punct de vedere topografic sunt mprite n glande cardiale, fundice (ale corpului stomacului), pilorice i antrale. n regiunea fundic glandele sunt de tip tubu lar simplu, pe cnd n regiunea antral sunt de tip tubular ramificat. Glandele gastrice sunt alctuite din celule exocrine. Exist trei tipuri fundamentale de celule exocrine la nivelul stomacului: - celule principale care secret pepsinogenul; ,....:'..' - celule paritale (oxintice) care secret HC1; , - celule mucoase care secret mucusul. Glandele fundice prezint toate cele trei tipuri de celule. Glandele antrale, pilorice i cardiale, sunt foarte bogate n celule secretoase de mucus i nu conin celule oxintice sau parietale. Sucul gastric este produsul de secreie al glandelor gastrice. Se secret n cantitate de l ,5 l//.i, este un \ichid limpede sau uor opalescent. Compo/iia sucului gastric: <><>% apa; -. , . - 1% rcy.iduu uscat: - ()/)% substane anor ganice HC1 0,5% = g HC1/1 1); - 0,4% substane organice (enzime, mucus, antigene de grup sg.). ' Sucul Austrie conine dou tipuri de fermeni: 1 - prolcolitid: pepsina- secretat sub form inactiv de pepsinogen, de ctre celulele pmitale Forma inactic este activat de HC1. pH-u\ optim de aciune al pepsinci este de 1- 1,5. Proteinele sunt atacate de pepsin, care trecndu -le prin stadii secundare de albumoze, le transform n peptone. Aciunea pepsienei este mult amplificat de HC1, care transform protein ele n acid-albumine. - Lahfermentul - are rol n coagularea laptelui; sub aciunea sa i n prezena Ca2+ , cazeinogcnul solubil se transform n paracazeinat de calciu. Rolul su este important doar la copii n perioada de alptare. - Gelatinaza - hidrolizeaz gelatina. - Lipaza gastric - exist un complex de lipiaze gastrice, care ns au o aciune foarte slab i una eficace doar asupra trigliceridelor ce se gsesc n grsimi gata emulsionate. 168

Mucusul

este

secretul

(liH'dltilnln

HH

3 i chimic'. Mucusul se compori fu ntnmi i interiorul cavitii gastrice, iar o iillrt puri* nsuculgastricseaflidoi'flu'toiipinitiiM vitaminei B12. Este vorba de H proteina

4 1 * 4 nliliin Bfis

facloiul hmi

R.

lipsa

lor

vitamina

Dl

nu

ne

n (megaloblastic). Acetia doi factori suni NQ0rtlu|i >l* telnh i - Acidul clorhidric-este secretat de celulele paritiila An illti i 1. antiseptic; 2. activeaz pepsinogenul1 n pepsin; 3. pregtete proteinele pentru aciunea pepenii, (IfimlHiSiidli l* i i forfnndu-le n acid-albumine (sintonine). Crete cinetioa tifiniRlIut a |iifieml, prinpH optim; 4. antianemic, prin reducerea Fc'1 la Fe2'; 5. controleaz hematopoieza -prin intermediul i Ho ilol lni'liMl ptollfll necesari absorbiei vitaminei B12. Reglarea secreiei gastrice se face prin mccimismc nei'vtiHae i uninin! 1. Reglarea nervoas este reflex condiionaii i nca>iuli|ioiwll\ Kelle^ul necondiionat gatrosecretor. Receptorii: suprafee receptoare din numliil iilimcnlm (receptori din cavitatea bucal, receptori gastrici, intestinali) sau din alina uiiwlului alimentar (aparatul urogenital, cord etc.). Centrii nervoi: centrul gastrosecretor din bulb, n substana rcticulat din vecintatea nucleului dorsal al vagului). Cile eferente: neuronii efectori din nucleul dorsal al vagului (nervul vag). Reflexele condiionate gastro-secretoase. Sunt declanate de excitani indifereni (stimuli condiionali), cum ar fi: ora mesei, sunet, lumin. Aceste reflexe se nchid n scoar-i de aceea necesit integritatea scoarei cerebrale. Reglarea umoral a secreiei gastrice. Mecanismul umoral este reprezentat n special de hormonul gastrin. Gastrina este secretat de celulele G ale mucoasei antrumului piloric, precum i de celulele similare din poriunea proximal a duodenului. Secreia de gastrin este stimulat de: l. distensia gastric; 2. substane secretagoge, cum ar fi: proteinele, alcoolul n cantiti mici, cafeaua etc; 3. stimulare vagal. Secreia de gastrin este inhibat de : l./>H-ul sczut la nivelul antrumului; 2. secretin; 3. glucagon. n afara gastrinei, mai exist i alte substane excitosecretoare sau inhibitoare ale secreiei gastrice. Histamina stimuleaz secreia de HC1 a stomacului, acionnd asupra receptorilor H2 gastrici. De asemenea, cantitile mici de alcool i insulina stimuleaz secreia gastric. Aldosteronul i nicotin exercit efecte inhibitoare asupra secreiei gastrice. Fazele secreiei .gastrice: Secreia gastric se desfoar n trei faze care se ntreptrund. l. Fazacefqlic este o secreie anticipativ, declanat fie condiionat (gnd la mncare, sune,t, lumin), fie necondiionat (miros, receptori gustativi, tactili buco-faringieniV Mecanismul este pur nervos (condiionat sau necondiionat). Att reflexele condiionate ct i cele necondiionate "se desfoar pe calea nervilor vagi. 169

2. Faza gastric presupune mecanisme nervoase i umorale. Este declanat de distensia stomacului consecutiv ptruderii alimentelor n stomac.,Este stimulat centrul gastrosecretor din tub, care amplific secreia gastric (prin intermediul nervului X). Mecanismul umoral este reprezentat de gastrina, a crei secreie este stimulat. 3. Faza intestinal este reglat nervos i umoral. Mecanismul predominant al acestei faze este cel umoral. Mecanismul nervos este reprezentat de reflexe scurte locale, vagul avnd rol excitator n faza intestinal. Aceast faz funcional n special prin inhibarea secreiei gastrice. Substanele care inhib secreia gastric n aceast faz sunt reprezentrate de: enterogastron, secretin, colecistokinin etc. Gastrina i enerooxintina au efecte stimulatorii. Aceste mecanisme nervoase i umorale sunt eseniale n vederea adaptrii permanente a volumului i calitilor sucului gastric la alimentele introduse, n vederea digestiei optime. s

ACTIVITATEA MOTORIE A STOMACULUI . , , , , ; , {

' ' '

iV

4?<- ;'V;f:1< - ^

'

Sunt: - micri ale stomacului gol; , i,- ,'' - micri ale stomacului plin. A. Micrile stomacului gol sunt grupuri de unde de contracie^cu durat de 10-15 minute, ntre care exist pauze de 90 minute. Aceste contracii nu sunt cauza senzaiei de foame, dar coincid cu ea. B. Micrile stomacului plin sunt de trei feluri. 1. de umplere; -, 2. de amestec; 3. de golire. 1. Micrile de umplere. Stomacul gol este o cavitate virtual. Pe msur ce se umple cu alimente, este redus tonusul postural al stomacului, permind umplerea. Umplerea se face treptat, dinspre periferie spre centru, n straturi concentrice. Astfel, la periferiepH-ul este acid, iar centralpH-ul este alcalin sau neutru, amilaza salivar putndu-i continua activitatea. Timp de 30 minute stomacul nu prezint nici un fel de activitate motorie, dup care ncep contraciile. 2. Micrile de amestec realizeaz amestecul alimentelor cu sucul gastric. Ele sunt micri peristaltice, comandate de un pace -maker situat n regiunea fundic, la mijlocul stomacului. Aceste micri peristaltice, alturi de contraciile tonice (variaii ale tonusului peretelui gastric cu diferite amplitudini), realizeaz amestecul cu sucul gastric. Aceste micri dureaz i ele aproximativ 30 minute. 3. Micrile de evacuare. Evacuarea stomacului nu ncepe pn cnd proprietile fizico -chimice ale chimului gastric nu sunt n concordan cu ale mediului intern. Micrile sunt combinate, reprezentnd o combinaie ntre contracii tonice, peristaltice, care conduc la final la deschiderea sfincterului pilone. Sfincterul pilone se deschide cnd prsiunea exercitat asupra lui devine inferioar forei de contracie a sfincterului. Alcalinizarea duodenului duce la scderea tonusului i relaxarea sfincterului, iar acidifierea lui la creterea tonusului sfincterian. i 170

Reglarea neuro-umoral a motilitii glastrice se face astfel: ' - mecanismul nervos: vagul are efecte stimulatoare, iar simpaticul inhibitoare; ''"mecanismul umoral. Evacuarea stomacului este stimulat de gastrin i motilin. Hormonii care inhib evacuarea stomacului sunt reprezentai de secretin, colecistokinin, enterogastron etc.
r

".> DIGESTIA INTESTINALA i

Digestia intestinal duce la formarea produilor finali de digestie, astfel nct s poat avea loc absorbia. Funcia secretprie a intestinului este reprezentat de secreia de suc pancreatic, secreia biliar i secreia de suc intestinal. SECREIA PANCREATIC Pancreasul este considerat glanda parotid" a abdomeniului. Sccrc|in MI este reprezentat de sucul pancreatic. Acinii pancreatici secret sucul pancrentii:, n cantitate de 1,5 l/zi. Este un lichid izoton ce conine: -98% ap; - 2% reziduu uscat: - substane organice (enzime amilolitice, enzime proteolitice, enzimc lipolitice; - substane anorganice (NaHCO3). pH-ul sucului pancreatic este puternic alcalin (8,5), ca urmare a prezenei bicarbonatului de sodiu. Enzimele amilolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatic. Aceasta este o alfa-amilaz ce hidrolizeaz amidonul (inclusiv cel crud) pn la stadiul de maltoz. La fel ca i amilaza salivar, acioneaz asupra amidonului n prezcn|;i ionilor de CI. Enzimele proteolitice sunt reprezentate de: l. tripsina; 2. chimotripsina; 3. labfermenrul pancreatic; 4. polipeptidaze: carboxipeptidaze i aminopeptidaze; 5. plinucleotidaze: ribonucleaze. Caracteristica acestor enzime este aceea c ele nu pot ataca proteinele n starea nativ, fiind obligatorie digestia gastric premergtoare. 1. Tripsina. Este secretat sub form inactiv de tripsinogen i activat n duoden sub aciunea enterokinazei, n prezena ionilor de calciu, n continuare ea se activeaz autocatalitic. Ea hidrolizeaz peptonele pn n stadiul de oligopeptide i peptide mai mici. 2. Chimotripsina. Este secretat sub form de chimotripsinogen i activat de tripsina sau autocatalitic. Are aciune asemntoare cu a tripsinei. 4. Carboxipeptidazele sunt activate i ele de tripsina i hidrolizeaz oligopeptidele pn n stadiul de aminoacizi. 5. Polinucleotidazele scindeaz acizii nucleici ADN i ARN n nucleotide. Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatic. Atacul ei este favorizat de emulsionarea grsimilor de ctre srurile biliare. Deci, ac tivitatea lipazei pancreatice este potenat de prezena srurilor biliare. Duce la apariia de acizi grai i glicerol. 171

Reglarea secreiei de suc pancreatic se face prin mecanisme nervoase i umorale. Mecanismul nervos poate fi condiionat i necondiionat. Centrul: pancrcatico-secretor bulbar. Cale eferent: n. X. Mecanismul umoral se realizeaz prin intermediul a doi hormoni. Secreia, secretat de celule din mucoasa duodenal, stirmile,T/ secreia pancrcatic bogat n ap i srac n enzime. Pri ncipalul stimulator al secreiei de secretinl reprezint aciditatea chimului. Colecistokinina sau piuicrco/imia este secretat tot de celulele mucoasei duodenale i determin secreia de suc pancreatic bogat n enzime. SECREIA BILIAR . " ' *
1

1
u < '

Bila reprezint produsul de secreie al ficatului. Cantitatea de bil secretat de ficat pe zi este de aprox. 800 ml. n periodele interdigestive, bila este depozitat n vezicula biliar, singurele perioade n care bila ajunge n duoden fiind cele digestive, n vezicula biliar, bila se concentreaz, prin reabsorbia apei. Astfel, bila hepatic este un lichid limpede, galben-citrin, iar boala vezicular este plin de mucus, filant, verde-nchis. Gustul bilei este amar. Compoziia bilei: bila hepatic conine 97% ap i 3% reziduu uscat, iar bila vezicular conine 85% ap i 15% rezidu uscat i mucos. Rezidul uscat conine: - compui cu importan digestiv (srurile biliare); - compui cu importan metabolic (colesterol, fosfolipide); - produi de epurare (pigmenii biliari). Srurile biliare sunt reprezentate de glicocolatul i taurocolatul de Na. Rolurile srurilor biliare sunt: 1. rol tcnsioactiv. Determin emulsionarea grsimilor, sczndu-le tensiunea superficial; 2. rol colcini/at. Este proprietatea srurilor biliare de forma, mpreun cu acizii grai insolubili n ap, complexe coleinice i micelii hidrosolubile; 3. rol de stimulare a peristaltismului intestinal; 4. activea/,ft lipaza pancreatic; 5. fnvori/.ca/ absorbia vitaminelor liposolubile i a hormonilor liposolubili; 6. rol untiputrid, frnnd procesele de putrefacie intestinal; 7. solubili/caz colesterolul, impedicnd mpreun cu fosfolipidele apariia calculilor biliari. Ficatul reface zilnic cantitatea de sruri care se pierde prin materiile fecale. Restul srurilor biliare recircul ntre intestin i ficat: ficat - duoden -jejun - ileon (arc loc reabsorbia deoarece sunt receptori pentru srurile biliaare, precum i mecanisme de transport) - ficat. Pigmenii biliari sunt produi de metabolism ai hemoglobinei. Ei sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Prezena lor n materiile fecale i urin determin coloraia acestora. Acumularea pigmenilor biliari n organism (prin obstacol mecanic sau prin dtstrucie'masiv eqtrocitar) determin apariia icterelor., icterul reprezentnd impregnarea esuturilor cu pigmeni biliari i apariia coloraiei galbene a acestora. 172

Regalarea secreiei i excreiei biliare. Secreia bielei se numete colerez, iar substanele ce cresc secreia biliar se numesc substane coleretice. Evacuarea sau excreia bilei din vezicula biliar reprezint funcia colagog. Substanele ce cresc fnotilitatea cilor biliare se numesc substane colagoge. Mecanismul nervos este reprezentat de reflexe scurte locale, precum i de reflexe generale exercitate prin intermediul nervului vag. Vagul are efect att coleretic, ct i colagog. Simpaticul are efecte opuse. M e c a n i s m u l u m o r a l : substanele cu aciune coleretic sunt reprezentate de secretin (hormon secretat de mucoasa duodenal), srurile biliare i de substane cum ar fi: uleiul vegetal, glbenuul de ou, ceaiuri amare (au efect caleretic ct i colagog indirect). Substanele calogoge sunt reprezentate de colecistokinin i de cele de mai sus, existnd o influenare a colerezei de ctre funcia colagog.
?
T ,>,*>

SUCUL INTESTINAL

3r

Este produsul de secreie al glandelor intestinale. Glandele de la nivelul intestinului subire sunt reprezentate de gl. Brunner din duoden i de glandele Lieberkuhn din jejun i ileon. Celulele care intr n construcia acestor glande mi furicii diferite. Glandele Brunner secret mucus i puine enzime, pe cnd glandele Lieberkuhn secret att enzimele sucului intestinal ct i substane cu rol hormonal, cum ar fi serotonina. Sucul intestinal este singurul suc digestiv cu aspect opalescent, fapt datorat celulelor descuamate. Secreia de suc intestinal este de 1,5-2 l/zi. Se susine c sucul intestinal nu are ap, mucus i sruri minerale, iar enzimele provin de la microvili sau celule descuamate. pH-ul sucului intestinal este alcalin (7,5-8,5(, avnd efect neutralizai asupra chimului gastric acid. Enzimele sucului intestinal sunt: 1. amilplitice: amilaza intestinal; , ,;,. 2. dizaharidazele: - maltaza - hidrolizeaz maltoza pn n stadiul de glucoza (2 molecule); - lactaza - hidrolizeaz lactoza pn la glucoza i galactoz; ;!< ^ . ; - zaharoza - hidrolizeaz. zaharoza pn la glucoza i fructoz; , 3. proteolitice: carboxipeptidaze i aminopeptidaze ce acioneaz asupra proteinelor, deja atacate de celelalte enzime proteolitice digestive, ducndu-le pn n stadiul de >aminoacizi; 4. lipoh'tice: lipaze i fosfolipaze ee degradeaz lipidele deja atacate pn las glicerol i acizi grai, componente absorbabile. 'Reglarea secreiei de suc intestinal se face prin mecanisme nervoase i umorale. Mecanismul nervos este reprezentat de reflexe locale provocate de distensia niHinic' Mse'ii Parasimpaticul este excitator, iar simpaticul inhibitor. Mecanismul umoral este 'reprezentat de hormoni cu ciunie''stimulatoare (secretin i VIP), rJre'curri i:'dc hormoni secretai de ctre glandele intestinale (ca enterocrinina i dc6'crirfina). Printre hormonii cu'aciune inhibitoare asupra" secreiei de suc gastric se'roima'i: G l P, cnteroglucagonul i somatostatinul.
Itoii -f,'i ' . ' . \i . -n1 - ,,,:fV.,f'iiMf;JH"-->:-,. v, ,;,

173

Activitatea motorie a intestinului subire. La nivelul intestinului subire pot fi observate trei tipuri de micri: 1. Micri peristaltice. Ele evolueaz ntodeauna spre rect. Ele sunt asemntoare micrilor peristaltice de la nivelul stomacului. Sunt unde peristaltice cu vitez lent (de aprox. l cm/min) i unde cu vitez rapid (de aprox. 600 cm/min: Ele asigur transportul chimului gastric de la pilor spre valvula ileo-cecal. 2. Micrile de segmentare. Rolul este de amestec cu sucurile intestinale. Reprezint contradicii circulare ritmice. Locul acestor contracii se schimb alternativ, aprnd succesiv n poriunea mijloacie a spaiului dintre dou contracii anterioare. 3. Micrile pendulare sunt rare la om i au rolul de a deplasa coninutul intestinal pe distane mari. Reglarea motricitatii intestinale. Se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale. Mecanismul nervos: Motricitatea intestinului subire este, la fel ca i a stomacului, automat i doar influenat de sitemul nervos vegetativ extrinsec. Astfel, motricitatea intestinal este asigurat de plexurile intrinseci Meissner i Aurebach. Parasimpaticul exercit o influen excitatorie, iar simpaticul inhibitorie. Aciunea sistemului nervos vegetativ asupra sfinctenlor este de relaxare pentru parasimpatic i inhibare pentru simpatic. Mecanismul umoral este reprezentat de: gastrin care relaxeaz sfincterul ileocecal; glucogonul care stimuleaz motilitatea intestinal; metilina cu efecte tot stimulatoare. De asemenea, serotonina are efect stimulator, iar VIP i somatostatina au efecte inhibitoare. Absorbia intestinal reprezint transferul substanelor nutritive din intestin n mediul intern. Principiile alimentare se absorb din intestin dup transformarea lor n forme elementare de monozaharide, aminoacizi i acizi grai, mono- sau di-gliceride. Intestinul, n vederea absorbiei, prezint o structur specializat. Aceasta este reprezentat de vilozitatea intestinal ce prezint o irigaie sanguin i limfatica foarte bogat. De asemenea, la polul intestinal al celulelor absorbante se afl i micro viloziti ce mresc suprafaa real de absorbie. Absorbia are loc prin procese fizice i chimice. Procesele de absorbie mai au loc i la nivelul stomacului (ap i alcool i unele medicamente), precum i la nivelul colonului (ap, vitamine, sruri minerale etc.). Mecanismele pasive sunt reprezentate de: 1. Difuziunea n gradient de concentraie (pentru o substanneutr din punct de vedere electric) i difuziune n gradient electric (pentru o.substan ncrcat electric). Procesul de difuziune poate fi simplu sau facilitat, cnd exist un cru". 2. Osmoza-reprezentnd procesul de deplasare a apei din compartimentul cu presiune osmotic mic spre cel cu presiune osmotic mare, deplasarea fcndu-se printr-o membran semipermeabil. 3. Filtrarea procesului fizic dirijat de diferena de presiune hidrostatic. Mecanismele active au loc cu consum de energie. Transportul activ are loc mpotriva gradientelor de concentraie. Mecanismul de transport activ este un mecanism selectiv, n sensul c prefer ^anumite substane pe care le preia din intestin i le d mediului intern. Aceste mecanisme sunt asimilate cu noiunea a da pomp" chimic Absorbia glucidelor. Este selectiv i se realizeaz printr-un mecanism de cotransport cu Na. Deci, este secundar activ, n regimul lipsit de sare, absorbia glucidelor este deficitar. Pentozele i unele hexoze (fructoza i galactoza) difuzeaz 174

pasiv. Absorbia activ a hexozelor este condiionat de fosforilarea iniial a acestora sau de prezena cruilor" ce asigur transportul concomitent al Na i al glucozei. Absorbia proteinelor. Se absorb sub form de aminoacizi, n poriunea proximal a intestinului subire. Sunt preferate formele L de aminoacizi, n dauna celor D. Exist de asemenea i un mecanism pasiv pentru aminoacizii dicarboxilici. De asemenea, exist un mecanism pasiv de absorbie la copilul mic unde pot fi absorbite anumite proteine i anticorpi din laptele matern. Absorbia lipidelor se face aproape exclusiv prin mecanisme pasive de difuziune. Astfel glicerolul, fiind hidrosolubil, poate trece paracelular i apoi poate ajunge n snge. Monogliceridele i acizii grai, fiind liposolubili, formeaz mpreun cu srurile biliare micelii. Miceliile sunt agregate plurimoleculare ce conin: colesterol, fosfolipide, acizi grai i monogliceride. La nivelul ileonului sunt reabsorbite (circuitul hepato-entero-hepatic), iar lipidele vor lua dou ci: - lipidele pinocitate i majoritatea grsimilor neutre ajung n chilifer ccnlrnl vilozitar i circul n limf sub form de chilomiconi, dup care ajung n sistemul venos al marii circulaii; - acizii grai cu lan scurt de atomi de C (sub 12) iau calea venei porte Absorbia apei i a srurilor minerale. Are Ioc pe tot parcursul intestinul (subire i gros). Apa se absoarbe pasiv n funcie de gradientul osmotic dintre snge si intestin. Sodiul (Na) se absoarbe prin mecanisme active, absorbia fiind favorizat de nsoirea cu ioni negativi sau prin mecanisme antiport cu ali ioni (H"). Clorul se absoarbe pasiv datorit Na sau prin schimb cu HCO3". K* se absoarbe prin difu/iunc pasiv sau activ. Calciul se absoarbe de asemenea prin mecanisme active sau pasive. Vitaminele se absorb prin mai multe modaliti: Vitaminele hidrosolubilc pasiv, iar cele liposolubile sub form de complexe coleinice. FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS La nivelul colonului se ntlnesc activiti secretorii, motorii, precum i dou procese chimice secundare activitii florei microbiene de la acest nivel: procese de fermentaie i de putrefacie. Activitatea secretorie. Este n principal dominat de secreia de mucus. Aceasta ajut la formarea i progresia bolului fecal. La nivelul intestinului gros au loc i procese de absorbie, fiind dominate de absorbia apei i a srurilor minerale. Anumite medicamente se pot absorbi i de la acest nivel, precum unele vitamine (B, K). Procesul de fermentaie se datoreaz prezenei florei microbiene aerobe de la acest nivel. Ea are rol n sinteza unor vitamine (K,B12, acid folie). Procesul de putrefacie are loc n ultima parte a colonului i se datoreaz prezenei florei microbiene anaerobe de la acest nivel. Conduc e la formarea de NHj, amine, precum i la formarea de substane toxice (indol, scatol) ce dau mirosul caracteristic al fecalelor. 175

Activitatea motorie. Este reprezentat de dou tipuri de micri: segmentare, limilare celor de la nivelul intestinului subire; peristaltice, care deplaseaz coninutul ;olic spre rect. Ele mai sunt denumite i micri n mas", iniiind i actul defecaiei. Rcj'Jiirea motilitii se face nervos i umoral. Mecanismele nervoase sunt reprezentate i Ic plexurile intnnscci i extrinseci (parasimpaticul excitator i simpaticul inhibitor). n/'fi'i-itjia este procesul prin care materialele fecale ajunse n ret sunt elimiimlc in mediul exterior. Poate fi controlat voluntar. Centrii sunt situai n mduva siiciiitfl. Receptorii: mecanoreccptorii situai n rect, stimulai de prezena bolului lecui In necst nivel. Impulsurile sunt transmise la mduv i la nivelul scoarei ccrrbnile. Ducii este posibil, scoara, prin nervii ruinoi externi, determin relaxarea slim tenii unal striat i defecaia. Dac defecaia nu poate avea loc, are loc contracia slinclenilui unal extern i materiile fecale sunt reinute n rect. n actul defecaiei participii i muchii abdominali.

FUNCIILE FICATULUI
Ficatul este un organ vital. El ndeplinete o serie de roluri, printre care: l. funcia biligenctic (vezi digestia intestinal); 2. Roluri metabolice: a. sinteza proteinelor, ureogeneza i gluconeogeneza - metabolismul proteinelor, b. sinteza fosfolipidelor i a colesterolului, precum i cetogeneza - metabolismului lipidelor c. glicogenogeneza i glicogenoliza - metabolismul glucidic d. depozit de vitamine e. rol n reglarea volumului sanguin f. depozit de fier g. inactiveaz o serie de gormoni h. rol antitoxic - neutralizeaz o serie de produi toxici provenii de la nivelul colonului i. organ hematopoietic n perioada feral j. rol n aprarea antiinfecioas.

FUNCIILE CILOR BILIARE

(Tulc biliare intra- i extrahepatice au rolul de a conduce bila, secretat de licpnlocilc, liciiuluoden (n penoadele digestive), fie n vezicula biliar (n perioadele Aceasta se realizeaz datorit mobilitilor cilor biliare.

FUNCIILE PANCREASULUI
l'imiTcasul are att un rol endocrin ct i unul exocrin. Rolul exocrin este lepre/.entat de secreia de ctre acinii pancreatici a suculului pancreatic. Rolul endocrin este reprezentat de secreia de hormoni: insulina (celulele P ale insulelor Langcrlians), glucagon (celulele.a) i somatostatin (celulele C).

176

8.
METABOLISMUL

Totalitatea reaciilor fizico-chimice care se petrec n organismele vii, i prin care substanele alimentare sunt transformate n substane asimilabile, poart denumirea de metabolism. Metabolismul intermediar semnific transformrile la care sunt supuse principiile alimentare dup absorbie i pn la eliminarea metaboliilor n mediul extern, reacii care sunt catalizate de enzime. Substanele nutritive melaboli/ulc n organism au rol energetic, plastic i funcional. n cadrul metabolismului se disting reacii de biosintez, consumatoare de energie, constituind anabolismul, i reacii de degradare care elibereaz energic, constituind ctabolismul. Monozaharidele, acizii grai i aminoacizii ajuni la nivel celular sunt oxidate i elibereaz mari cantiti de energie liber i stocat n legturile macroenrgetice ale ATP ce conin aproximativ 8000 cal/mol de ATI'.

METABOLISMUL INTERMEDIAR AL GLUCIDELOR

Metabolismul glucidic ocup un loc central n procesele generatoare de energie , deoarece glucidele, prin oxidare, nu genereaz substane toxice ci numai energie, C02 i ap. La nivel celular glucidele sunt folosite numai sub form de glucoza, aceasta fiind i forma de circulaie sanguin. Glucoza rezult din hidroliza polizaharidelor (amidon sau glicogen), dizaharidelor (zaharoz, lactoz) sau a monozaharidelor (fructoz, glucoza) dar n-snge nu sunt identificate dect monozaharidele, i n special glucoza. Fructoz i galactoza, prin fosforilare hepatic, sunt transformate aproape integral n glucoza. Concentraia glucozei reaciile anabolice i cele catabolice. Glucoza, depozitat n organism sub form de glicogen, este principala substan cu rol energetic a organismului animal, deci toate celulele o utilizea/fi n acest scop. Cantitatea total a glucozei n organismul uman este de aproximativ 370i;g, ceea ce reprezint aproximativ 1600 cal. _:; i---Procesele anabolice ale metabolismului glucidic sunt: :; !-. glucogeneza, adic producerea glucozei prin hidroliza polizaharidelor, dizaharidelor i fosforilarea monozaharidelor la nivel hepatic; -; " : i ;i;2.-gluconeogeneza, procesul de sintez a glucozei din diferite substane arninoacizi, acizi grai, acid lactic, pentru meninerea unei concentraii constante a
12 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116

177

glucozei sanguine, proces ce se desfoar n ficat i rinichi, n condiii de inaniie, gluconeogeneza reprezint unica surs de glucoza a organismului; 3. glicogenogeneza este sinteza glicogenului din glucoza, forma de depozit din ficat i muchi. Procesele catabolice sunt reprezentate de: 1. Glicoliza, care este ansamblul de reacii prin care glucoza este exidat pn la acizii piruvic i lactic, proces ce se desfoar n 11 etape i care ncepe cu fosfonlarea glucozei n interioarul celulei. Glicoliza are loc n toate celulele, n citoplasm. Glicoliza se defuar ntr -o etap de anaerobioz i are ca produs final acidul piruviric. In lipsa O2 acidul piruviric se transform n acid lactic, dar randamentul energetic este foarte sczut, totui se asigur sinteza a 2 molecule de ATP, fiind prima energie de care poate beneficia organismul. n prezena oxigenului, acidul piruvic se oxideaz n mitocondrie pn la CO2 i H2O, cu dezvoltarea unei cantiti de energie. Procesul este alctuit din 3 etape: ciclul Krebs (ciclul acidului citric), lanul respirator i fosforilarea oxidativ, care au loc numai n mitocondrii, unde se gsesc enzimele necesare. Pentru ca acidul piruvic s ptrund n ciclul Krebs, este decarboxilat pn la acetil-co A (sub aciunea unui complex enzimatic) care se combin cu acidul oxalacetic i formeaz acidul citric. Acesta este oxidat eliberndu-se CO2 i n cele din urm regenereaz acidul oxalacetic i ciclul se reia. Din ciclul Krebs rezult doar 2 mol de ATP, dar atomii de H rezultai sunt n numr de 24 i sunt introdui n lanul respirator, iar prin fosforilarea oxidativ ADP se transform n ATP. Din reaciile oxidoreductoare mitocondriale rezult 36 mol ATP. Din degradarea unei molecule de glucoza, prin glicoliz rezult 48 molecule ATP care este transferat din mitocondrie n citoplasm i utilizat dup necesitile celulare. 2. Glicogenoliza, proces care const n depolimerizarea glicogenului sub aciunea fosforilazelor. Glucoza rezultat poate servi ca surs local de energie i pentru meninerea glicemiei la valori normale. REGLAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC Reglarea metabolismului glucidic poate fi mprit n: . . ., 1. reglare la nivel celular i enzimatic; . . . . . . 2. reglarea hormonal a glicemiei ntre aceste dou peocese exist strnse interrelaii. Reglarea la nivel celular i enzimatic are n vedere mecanismele prin care se stimuleaz sau se deprim sinteza enzimelor sau transformarea unei enzime inactive n forma activ sau modificarea afinitii enzimei. Reglarea hormonal a glicemiei are n vedere meninerea glicemiei la valori normale, la aceasta participnd ficatul i o serie de glande endocrine. Singurul hormon cu efecte hipoglicemiante este insulina. Efecte hiperglicemiante au hormonii de cretere, cortizonul, adrenalina, glucagonuL 178

METABOLISMUL INDERMEDIAR AL PROTEINELOR

Proteinele sunt specifice fiecrui organism i se sintetizeaz endogen, n structura lor intr 22 de aminoacizi dintre care l O aminoacizi sunt eseniali (pot fi sintetizai n organism) i 12 aminoacizi sunt eseniali (nu sunt sintetizai n organism). Aminoacizii eseniali sunt: triptofanul, histidina, treonina, lizina, metionina, arginina, valina, fenilalanina, leucina i izoleucina. Dup intrarea n celule prin difuziune facilitat sau transport activ, aminoacizii sunt utilizai la sinteza de proteinfe sub controlul ARN, n reaciile de dezaminare i transaminare n vederea transformrii i utilizrii lor n scop energetic i funcional. Necesarul zilnic de proteine este de aprox. 40 g. Proteinele nu pot fi utilizate ca atare; ele sufer un proces de proteoliz sub aciunea pepsinei, n stomac, nprezcna HC1; proteoliz se continu n intestinul subire, n prezena enzimelor pancreaticc, punnd n libertate aminoacizii care se absorb la nivelul intestinului subire. Dup absorbie aminoacizii sunt transportai n ficat unde 20% [rec nclninsformai, ajungnd la esuturi, unde sunt folosii pentru restructurare si c;\ sublimi energetic. La nivelul fiecrui esut au loc sinteze de proteine proprii, rcali/iulu ,( un echilibru dinamic ntre aminoacizii plastici i proteinele tisulare, adic, dacii tui esut pierde proteine, el poate s le sintetizeze din aminoacizii circulan|i, si MIVIMN Sinteza proteinelor este determinat de prezena n nucleu i n citoplasm ;i acizilor nucleici care servesc ca matrice pentru proteina care va li formalii ACI/M nucleici sunt acidul deoxiribonucleic (ADN) i acidul ribonuclcic (ARN) ADN constituie gena care transmite tiparul ereditar. Fiecare celul are o limit inferioar de depozitare sau utilizare a anmoaci/i lor. Cnd s-a stins aceast limit, excesul de aminoacizi din circulaie csii- degradai n produi intermediari i convertit n glucide (gluconeogeneza) sau lipide enn gogcnc Fiecare aminoacid are un mod particular de a se metaboliza; exist ns tivi procese care sunt comune tuturor aminoacizilor: transaminare, dccarboxilare si dezaminare. Transaminarea const n procesul de transfer al gruprii amino de pe un aminoacid pe un cetoacid. La acest proces pot participa mai mult de jumtate din aminoacizii prezeni n fondul metabolic al organismului: acid glutamic, acid aspartic, alanina, ariginina, lizina, triptofanul, tirozina, fenilalanina, valina. leucina, cisteina. Transaminarea asigur sinteza continu de aminoacizi i cetoacizi corespunztori, reaciile fiind reversibile. Decarboxilarea este un proces prin care se formeaz aminele corespunztoare: din histidina se formeaz histamina i heparina; din triptofan > serotonin; din fenilalanina adrenalin i noradrelanin. Tot prin decarboxilare se formeaz i amine toxice (cadaverin). Dezaminarea este transformarea aminoacizilor n cetoacizi elibernd amoniac, proces realizat la nivelul ficatului cu ajutorul aminotransferazelor. Amoniacul eliberat este ndeprtat din snge prin conversie n uree, precoce ce se desfoar tot n ficat (ureogenez) dar ureea se elimin prin urin. Dup dezaminare, cetoacidul rezultat este transformat ntr-un produs intermediar al ciclului Krebs i degardat pn la CO2, H2O i cu eliberare de energie. 179

REGLAREA METABOLISMULUI PROTEICMetabolismul proteinelor este influenat de hormonul de cretere, insulina, glucoeorticoizi, testosteron, tiroxin. l lormonul de cretere intensific sinteza de proteine. Insulina reduce sinteza proteinelor. < ilucoeorticoi/.ii mobilizeaz proteinele tisulare. Testosteronul favorizeaz dispunerea aminoacizilor n esuturi. Tiroxma creste degradarea i mobilizarea proteinelor tisulare.

METABOLISMUL INTERMEDIAR AL LIPIDELOR

Chimie, lipidele sunt mprite n 2 categorii: lipide neutre (trigliceridele i colesterolul) i lipide complexe (fosfolipidelc). Structurilor chimice le corespund funcii biologice specializate: trigliceridele au rol energetic, iar fosfolipidele i colesterolul au rol plastic. Triglicendclc reprezint forma de depozit a gtsimilor (formnd esutul adipos), iar sub influena lipazelor elibereaz acizii grai liberi i glicerolul (lipoliza). Energetic, l g de tngliceride elibereaz 9000 calorii, deci lipidele constiuie o form de enregie condensat. Fosfolipidele i colesterolul se gsesc n combinaii lipoproteice n structurile celulare (rol structural i funcional). Lipidele coninute n plasma sanguin au o valoare de 500-700 mg %o. Digestia i absorbia lipidelor are loc la nivelul lumenului intest inal, n entcrocit, procesul constnd din 3 etape: l. cmulsionarca grsimilor ingerate sub aciunea acizilor biliari, obinndu-se picului i de giisime; J. Iiidioli/a lipidelor sub aciunea lipazelor; l constituiri-a de micelii i chilomicroni; acetia sunt constituii din proteine M lipide (iiii'.lii-i'iiilc, tbsfolipidc, colesterol liber i esterificat). Chilomicronii se ,ilr,uili _,! curula pun sistemul limfatic, fiecare organ utilizndu-i n mod specific. I i|)i(lcli- ;il)Miiliite circul n snge spre esutul adipos sub form de chilonii" ioni, din i-sutiil adipos spre ficat i esuturi consumatoare sub form de acizi grai hlii-ii. 1:11 di- la licai (lipide sintetizate) spre esutul adipos sub form de lipoproteine. I1 n'.lirmdi'U- alimentare emulsionate de acizii biliari sunt scindate de lipaza p;im'it'atii'i*\ pn la acizi grai i glicocerol, aoesta urmnd calea de metabolizare a glucidelor. Aci/ii grai liberi (neesterificai) n snge se combin cu o albumin plasmatiea. Acizii grai cstcrificai sunt esteri ai colesterolului i glicerolului. Acizii grai suni utilizai de toate celulele (cu excepia celor din creier), ca furnizori de energie.-' Degradarea i oxidarea acizilor.grai au loc numai n mitocondrii unde se transform n acetil-coenzim A prin procesul de beta-oxidare. Procesul de beta oxidare se rcpat, elibernd noi molecule de acetilcoenzim A, pentru fiecare molecul nou format clibcrndu-se 4 atomi de hidrogen, care contribuie la formarea de noi molecule de Atp. Prin oxidarea acidului stearic, de exemplu, se formeaz 104 molecule ATP. 180

La nivelul ficatului, acizii grai liberi pot fi transformai n triglicende, iar cnd afluxul este-crescut se formeaz corpi cetonici (acidul acetoacetic, acetona, acidul beta-hidoxibutiric). Cnd aportul de glucide este insuficient sau glucidele nu pot fi utilizate n scop energetic, mari cantiti de energie se formeaz pe seama metabolizrii lipidelor (inaniie, diabet zaharat). Se formeaz corpii cetonici procesul numindu -sc cetogcnez, ce duce la instalarea unei stri grave de acidoz. Lipoproteinele conin trigliceride, colesterol, fosfolipide i proteine (alfa- i bcta-globuline i albumin) i se formeaz exclusiv n ficat i mici cantiti n cnterocit. n funcie de densitatea lor, prin centrifugare s-au separat 5 tipuri de lipoproteine. Colesterolul sintetizat celular are o concentraie plasmatic de 180-200 mg %, valoare la care particip i colesterolul exogen prin ingestia zilnic. Colesterolul particip la sinteza acidului colic necesar sintezei srurilor biliare, la formarea hormonilor corticosuprarenalieni i gonadali.

REGLAREA METABOLISMULUI LIPID1C

Glucidele exercit un efect de economisire a lipidelor, astfel nct tri vor fi depozitate n esutul adipos (lipogeneza). n absena glucidelor, lipidele din esutul adipos sunt mobilizate si folosii1 m scop energetic, prin participarea unor hormoni. - Adrenalina i hormonii tiroidieni intensific eliberarea de aci/i grai din depozite, efect pe.care l are i scderea cantitii de insulina. j (jlucpcorticoizii intensific gluconeogeneza, astfel deficitul de hidrocarbonate afecteaz metabolismul lipidic i invers.

METABOLISMUL ENERGETIC
Din metabolismul glucidic, lipidic i protidic se elibereaz energie care este fblosit-n scop energetic, plastic, funcional. Energia este stocat n legturile macroenrgetice ale ATP. Flecare legtur conine 7300 -8000 cal/mol de ATP (12 000 cal). Excesul de enrgie produs este transferat creatinfosfatului (CP), n care fosforul e'ste fixat printr-o legtur macroenergetic de 9 500 cal. *. i Energia stocat n ATP este utilizat pentru contracia muscular, conducerea impulsului nervos, sinteza mediatorilor chimici, transportul prin membran, absorbiaiintestinal, sinteza proteinelor, a acizilor grai, fermenilor, hormonilor. Paralel, cu desfurarea acestor prodese, se elibereaz i cldur, n mod indirect, intensitatea .metabolismului intermediar i, deci, cantitatea de energic consumat. Msurarea cantitii de cldur produs de organism se face prin metoda calorimetric. ,;, Prin arderea unui gram de glucide se obin 4,1 kcal; prin arderea unui );i;im de grsimi se obin 9,3 kcal, iar prin a^unui gram de proteine - 5,4 kcal. 181

Metabolismul bazai reprezint cantitatea de energie folosit pentru meninerea funciilor vitale n condiii de repaus fizic, psihic, alimentar, n aceste condiii, 50% din calorii se datoresc metabolismului din muchi, iar restul din activitatea aparatului digestiv, inimii, rinichiului, sistemului nervos. Valoarea metabolismului bazai este n funcie de nlime, greutatCj suprafa corporal. Metabolismul bazai are valoare mai mare la brbai i scade spre btrnee. Metabolismul bazai (MB) variaz n funcie de alimentaie, vegetarienii avnd un MB mai sczut. Metabolismul bazai se exprim n procente fa de valoarea standard. Deviaiile 10 sunt considerate normale. Necesarul energetic zilnic, n repaus este de 2000 kcal, din care 1600-1700 kcal pentru ntreinerea funciilor vitale. Metabolismul este crescut de activitatea muscular, deci crete cu efortul fizic: alpinistul consum 6000-9000 kcal/24 ore, lctuul consum 3500 kcal/24 ore. Durata i intensitatea efortului determin creteri proporionale ale cheltuielilor de energie.

TERMOREGLAREA
Termoreglarea, component a homeostaziei, este meninerea constant a temperaturii organismului, funcie realizat de ctre snge, temperatura sngelui indicnd temperatua organismului uman (36,2C -36,9C). Termogeneza, sau procesele prin care se produce cldura, este rezultatul metabolismului energetic. Sursa cea mai important de cldur este activitatea esutului muscular striat. Temperatura sczut a mediului determin intensificarea termogenezei. Termoliza este fenomenul de pierdere de cldur prin iradiere, conducie, converie i evaporare. Termoliza se realizeaz la nivelul tegumentlor (85%). Temperatura corpului este meninut la valoari constante prin intervenia centrilor termoreglatori din hipotalamus. Termoliza este activat de centrul termolitic din hipotalamusul anterior, iar termogeneza de cel termogenetic din hipotalamusul posterior. Dac se distruge centrul termolitic, organismul nu se poate adapta la cdur, iar dac se distruge centrul termogenetic, organismele nu se adapteaz la frig. Activitatea centrului nervos al termoreglrii este influenat de excitarea termoreceptorilor prin mecanism reflex, mecanismul umoral fiind tardiv, dar mai important. Centrul termoreglator hipotalamic este influenat de corpii striai i scoara cerebral. - :* Hipertermia se produce prin meninerea organismului ntr-un mediu supranclzit. Insolaia apare prin expunerea organismului la radiaiile calorice. Febra - reprezint tulburarea echilibrului termoreglator. " 182

9.
VITAMINELE

Sunt substane aduse aproape exclusiv pe cale extern. Au rol de Ibiocatalizatori n procesele metabolice. Principalele vitamine sunt redate n tabelele 9. l i 9.2.
Tabelul ni V /

Vitaminele hidrosolubile Nr. cit. Denumire Surse Rol fiziologic

Boli l'olisrt l l l n r (Micui1) heri
I II

1. Vitamina Bl = tiamina 2. Vitamina B2 = riboflavina

- cereale ou, ficat - cereale ou, ficat i - cereale - ou, ficat - carne, ou ficat, lapte - carne, ficat

- coenzima decarboxilazelor - oxireducerea celular

livmill rp lli'l l. llr ',i imioia'.c

3. Vitamina B6 =
pirodoxina 4. Vitamina pp = nicotinamida 5. Vitamina B12 = ciancobalamina 6. Vitamina C = acid ascorbic

- coenzima transaminazelor

Ic/mm nil.in.ilr

- coenzima dehidrogenazelor oxidoreducerea celular - stimuleaz hemotopoieza biosinteza proteic

dcrmulila demen - anemic pernicioasa scorbut

- citrice, legume - oxidoreducerea celular -anemie verzi - ou, lapte protejarea endoteliul vascular - hemoragii cutanate i crete rezistena la infecii mucoase

Tabelul ni: 9.2

Vitaminele liposolubile Nr. Denumire crt. 1. Vitamina A = retinol Boli consecutive carenei - tulburri la adaptarea la ntuneric - uscarea corneei

Surse - morcovi - uleiuri vegetale Retinol: lapte, ou Caroten: legume

Provitamina caroten

Rol fiziologic - pigment vizual - protecia epitelial - osteogenez

183

Tabelul nr. 9. l (continuare)

IK'iuimirc Vnuiiima D
.lllIUi'lIllUl'a

Surse morcovi uleiuri vegetale

Provitamina - dehidrocolesterol colecalciferol

Rol fiziologic

Boli consecutive carenei

Yn.imiiKi 1 im ul'rrdl morcovi uleiuri vegetale reiineni de Viiiuumu R semine legume verzi sinteii/at de Hora colonic de fermentaie Vitamina F uleiuri grsimi

-metabolismul - rahitism, la copil fosfo.calcic - crete - osteomalacie, la absorbia intestinal aduli de Ca2' - funcionalitatea aparatului genital - sterilitate, la brbat - avort, la femei

NU

NU

- particip la sinteza protrombinei -reglarea funciilor sexuale

- sindrom hemoragie

NU:

- leziuni cutanate tulburri sexuale

LL
.,-'r:v..

- protecia epiteliilor

10.
*%*
APARATUL EXCRETOR

ANATOMIA APARATULUI EXijRETOR

Aparatul excretor este alcturit din cei doi rinichi (la nivelul crorn se pro duce continuu urina), ureterele (cepornesc de la rinichi i converg spre vc/icii nrin;ir;'i. cu rol de depozitare temporar a urinei) i uretra, prin care urina eslc dimin;iia

RINICHII
Excret produsele finale ale activitilor metabolice i apa n exces, aceste dou aciuni fiind esenaile pentru controlul concentraiei diferitelor substane n fluidele corpului Ei au, de asemenea, i activitate endocrin, prin producerea i eliberarea critropoietinei, reninei i a unui hormon implicat n controlul metabolismului calciului. n mod normal, rinichii sunt n numr de doi, dar pot fi situaii n care exist un singur rinichi, sau pot fi supranumerari. Ei sunt situai n spaiul retropentoneal de o parte i de cealalt a coloanei vertebrale, ntre un plan orizontal ce trece prin vertebra toracic T n i altul prin discul intervertebral L(L2. De menionat c, datorit existenei ficatului, rinichiul : drept este .situat cu 1-2 cm mai jos dect cel stng.. j n azul unor malformaii, rinichii pot fi fuzionai. Apare, astfel, rinichiul n potcoav; signioidiform, sau concrescut. ; Culoarea rinichiului este roie-brun, consistena ferm i forma de boaba de cafea (reniform"). ;; Dimensiunile normale sunt: lungimea = 11 cm, lime = 6 cm,: grosime = 3 cm. ,, Axul lung al rinichiului este oblic infero -lateral. n spaiul retroperitoneal, fascia subperitoneal se condenseaz n jurul rinichilor, formnd fascia renal, n inetriorul ei,-rinichii sunt nconjurai de (csui adipos, care se numete grsime perirenal, sau capsula adipoas a rinichiului. Fascia reaal este format din dopu lame, anterioar i posterioar, care suni fuzionate superior i lateral. Inferior, se pierd n esutul extraperitoneal. ntre l:im;i posterioar ;i peretele abdominal posterior exist omas de esut adipos, ce po:irla numele de grsime pararenal. l.ss

Extremitate upenoora

Margine laterala

frizam

Capsula fibros*

Hitulmul ? eu renala Pelvis renal

Ureter

Extremitate inferioara Fig. 10.1. Rinichiul

Fiecrui rinichi i descrie dou fee, anterioar i posterioar, dou margini, lateral i medial i dou extremiti sau poli, superiori i inferior. Pe marginea medial este hilul renal, locul pe unde pediculul renal format din vasele i nervii renali i bazinetul abordeaz rinichiul (fig. 10.1). Anterior, rinichiul drept vine n raport cu lobul drept al ficatului, flexura colic dreapt, duodenul descendent, intestinul subire i, la polul superior, cu glanda suprarenal dreapt, iar rinichiul stng cu faa renal a splinei, flexura colic stng i colonul descendent, corpul pancreasului, faa posterioar a stomacului i cu anse jejunale. Raporturile posterioare sunt identice pentru cei doi rinichi: diafragma, coasta a Xll-a muchii psoas mare, ptratul lombelor i cu aponevroza posterioar a muchiului transvers abdominal. Cu meniunea c rinichiul stng, fiind situat mai sus dect dreptul, vine n raport i cu coasta a Xl-a. Structura rinichiului. Fiecare rinichi este nvelit de o capsul fibroas, ce poate fi decolat cu uurin, n interiorul ei este parenchimul renal, n partea medial a lui, n interior, fiind un spaiu, numit sinus renal. Capsula fibroas este subire (0,2 mm), ader de parenchim prin tracturi fiboase i; la nivelul tulului, ptrunde n sinus (fig. 10.2). -T . . 186

Grsa ne in smuru l nntl

Certei Fig. 10.2. Structura rinichiului

Sinusul renal conine esut adipos, vase nervi i canalele exnrloan- .ilc rinichiului. Pe pereii lui sunt niste proeminene, numite papile renale, care ;ip;n lin medularei i, ntre ele, proeminene interpapilare. Parenchimul este format din dou componente: medulara, situat profund, i corticala, situat superficial, spre capsula renal. Medulara, de culoare roie-brun, este format din fragmente, numite piramide renale (Malpighi). Ele sunt n numr de 7-14 pentru fiecare rinichi i au form de piramid cu vrful n sinus i baza spre exterior. Vrful, numit papil renal, proemin n sinus i are 10-20 de orificii papilare. Pe papil renal se insera un caliciu mic. Exist piramide simple i piramide compuse, care se unesc prin vrfurile lor, bazele fiind izolate. Corticala, brun-glbuie, este continu i se insinueaz ntre piramidele renale, formnd colanele renale (Bertin), care ajung paria n sinus i dau proeminenele intrapapilare. Corticala periferic are dou pri: radiale medulare (sau piramidele Ferrein), ce se desprind de la baza piramidelor renale i sunt formate din tubi uriniferi, i pars convoluta, situat, ntre piramidele Ferrein i care conine corpusculi renali, tubi contori i vase de snge. O piramid renal, mpreun cu toate piramidele Ferrein dependente de ea i toat corticala adiacent, formeaz un lob renal, iar o piramid Ferrein i pars convoluta nconjurtoare formeaz un lobul renal. 187

Rinichiul mai csic sistematizat i dup distribuia arterei renale la nivelul lui. Astfel, exist cinci segmente renale: superior, antero -superior, antero-inferior, posterior i inferior. ' Unitatea not fo-funcional a rinichiului este nefronul. alctuit din corpuscul iciial i tuli renal. C'oi puseului renal (Malpighi) este situat n cordtical i este format din ('.Ionici ui, mvclil in capsula glomerular. Acesta este un ghem de anse capilare, ce piovine iluilr-o artcriol aferent. Din glomerul va lua natere artenola eferent. Ambele aitenole sunt situate la polul vascular al corpuscului renal. (ilouienilul este coninut ntr-o capsul epitelial cu perei dubli (capsula ISovvinan) care, la polul urinar (opus celui vascular) se continu cu tubul renal (fig. 10.3). l,a nivelul glomcrulului se produce ultrafiltrarea plasmei sanguine, cu formarea urinei primare, foarte diluat. Aceast trece mai departe, n tubul renal. Tubul renal ncepe la polul urinar al corpusculului renal i are o lungime de 30-50 mm. La acest nivel se produce prelucrarea calitativ i cantitativ a urinei primare. Tubul renal ncepe la nivelul unui corpuscul renal (n pars convoluta), formeaz meandre (aceast poriune se numete tub contor proximal), ptrunde n piramida Ferein vecin, coboar n medular spre papila renal formnd o bucl n ac de pr, numit ansa lui Henle. Ea are un bra descendent, mai subire i unul ascendent, mai gros. Tubul se rentoarce spre corpuscului renal corespunzto r. In apropierea acestuia descrie, din nou, cteva anse, numite tub contort distal, apoi se deschide ntr-un tub colector (fig. 10.4).

~ 3

l?ij;. 10.3. Corpuscul renal / aparul juxlaglamerular; 2. arteriala afemtl; 3. arteriola eferent; 4. glomerul; 5. capsula liowmun; 6. tub contoitproximal. l R

Fig. 10,4. Tub colector, cu doi nefroni /. cospuscul renal; 2. tub cantori proximal; 3. tub contort distal; 4. ansa Henle; 5. tub colettor.

Fig; 10.5. Vascularizaia rinichiului /. artera lobar (din artera renal); 2. artera interlobar; 3. artera interlobular; 4. arteriala aferent; 5. glomerul; 6. arteriala eferenl; 7. tub colector; 8. vena interlobular; 9. vena interlobar; 10. vena lobar (merge la vena renal); L reea de capilare peritubular.

Tubii colectori nu aparin nefronului i sunt situai n special n medular. Exist trei categorii principale de tubi colectori: 1) piesle intermediare ncep n cortical, unde primesc civa tubi conlorli distali, apoi trec n medular; 2) tubii colectori drepi, care formeaz cea mai marc parte a corticalci, 3) duetele papilare Bellini, situate n poriunea papilar a piramidelor u-nalc i se deschid prin orificiile papilare. Vascularizarea rinichiului este asigurat de artera renal, ramur din aorla abdominal (fig. 10.5). n afar de aceasta, capsula adipoas primete ramuri din arterele nvecinate: arterele frenice inferioare, arterele testicularc sau ovarienc, arterele lombare, sau din arterele suprarenale. Sngele venos al rinichiului dreneaz n vena renal, aflucnt al venei cave inferioare. La nivelul capsulei adipoase exist o arcad venoas, care este conectat cu venele renale i cu venele organelor vecine. Limfa rinichiului i a capsulei adipoase dreneaz spre ganglionii limfatici lombari, iar intervenia provine din plexul renal, plex derivat al plexului celiac.

CILE .EXCRETOARE ALE URINEI

Sunt ^reprezentate de caliciile mici, caliciile mari, pelvisul renal si ureterul .Caliciile mici sunt tuburi musculo-membranoase situate n pelvisul renal. Au form de plnie, cu una din extremiti se insera pe o papil renal, KII prin cealalt se unesc mai multe calicii mici i formeaz un caliciu mare. .Caliciile mari sunt dou sau trei.tuburi musculo-membranoase siiuali1 m sinusul renal, care prin confluena lor, formeaz pelvisul renal. Pefyisul renal sau bazinetul este situat parial n sinusul renal, paijial cxli a renaLPrin vrful su se continu cu ureterul. n poriunea sa intrarcnaki, ba/incinl face parte din pediculul renal, fiind situat ntodeauna posterior de artei a u-nal.i (aflat, lajnijloc) i vena renal (anterior). t ,; Ureterul este un tub muscular, lung de 25-30 cm i cu calibrul de 3 mm, pi m al$ crui contracii peristaltice urina este transportat n vezica urinar.

Calibrul su nu este uniform. El are segmente ngustate, ce alterneaz cu altele dilatate, ngustrile sunt marcate de colul ureterului (situat n prima poriune a lui), strmtoarea marginal (la trecerea ureterului peste vasele ilice comune) i ngustarea de la nivelul orificiului vezical. Dup traiectul lui, ureteral are dou poriuni: abdominal i pelvin. n poriunea abdominal descinde vertical pe marginea medial a muchilor psoas mare, fiind acoperit de peritoneu. Prin intermediul acestuia vine n raport anterior cu vasele testiculare sau ovariene i cu vsle colice, cu ansele intestinale. n poriunea pelvin descris o curb concav medial, avnd iniial traiect parietal, pe muchii obturator intern i ridictor anal, apoi are traiect transversal, ntre vezica urinar i rect la brbat, iar la femeie n ba/a ligamentului larg. De reinut c ureteral feminin, n poriunea parietal, vine n raport cu ovarul, iar n baza ligamentului larg, la cea 2,5 cm lateral de uter, artera uterin ncrucieaz anterior ureteral. n ultima sa poriune, intravezical, ureteral strbate oblic peretele fundului vezicii urinare, printr-un orificiu acoperit de plic ureteric, ce mpiedic refluxul din vezic n uter. Structural, peretele este alctuit din trei tunici: adventicea (extern), stratul muscular neted i mucoasa (intern); format din urtoliu i lamina proprie. Vascularizaie. Arterele cilor excretoare ale urinei provin din ramuri nvecinate: pentru calicii i pelvis din artera renal, pentru ureter din arterele renal, lombare, testicular sau ovarian, iliac comun i intern, artera vezical inferioar i uterin, sau astera duetului deferent. Venele ai traiect asemntor arterelor, iar limfa dreneaz n ganglionii limfatici lombari. Intervaia provine din plexul ureteric, ce primete aferente din plexurile renal, aortic abdominal, hipogastric superior i hipogastric inferior.

VEZICA URINAR
Este un rezervor al urinei, cu dimensiuni, form, poziie i raporturi variabile n funcie de gradul su de umplere. Este situat n pelvis, n spaiul subperitoneal, posterior de oasele pubiene. Cnd este goal are un vrf, fund sau baz care, inferior, se contm'ua cu colul vezicii, i corpul. Vezica plin are form de ovoid. Capacitatea sa medie este de 200-250 ml. Vezica urinar vine n raport posterior cu rectul la brbat, uterul la femeie, colonul sigmoid i anse intestinale, anterior este spaiul prevezical ce conine plexuri venoase. esut conjunctiv, ganglioni limfatici, iar inferior la brbat vine n raport cu baza prostatei, cu veziculele seminale i amputele duetelor deferente i la femeie : cu colul uterin i cu peretele anterior al vaginului. n interior, aspectul corpului vezicii urinare goale este areolar, iar fundul are dou poriuni: trigonul vezical i fosa retroureteric. Trigonul vezical aire auprafaa neted i unghiurile lui sunt marcate de orificiul intern al uretei i de cele dou 190

orificii ureterale, mrginite lateral de cte o plic ureteric. n cele dou orificii ureterale se formeaz o plic a mucoasei, numit plic interureteric, posterior de care este fosa retroureteric. Orificiul intern al uretrei, situat inferior, are dou buze, cea posterioar putnd fi proeminent la brbaii cu hipertrofie de prostat, cnd poart numele de uvula sau lueta vezical. Peretele vezicii urinare are mai multe straturi: tunica seroas, format de peri toneu, care acoper doarfaa posterioar i parial feele laterale; tunica fibroas, ce nvelete vezica; tunica muscular, format-din fibre musculare netede dispuse n trei straturi, ce se continu unul cu cellalt i alctuiesc muchiul vezical. Musculatura se conin i pe poriunea proximal a uretrei, unde poart numele de muchi sfincter vezical. . Vascularizarea vezicii. Arterele vezicii .urinare provin din cele vecine: arterclivezicale superioare i inferioare, artera obturatoare, uterin, vaginal. Sngele venos dreneaz ntr-un plex situat n jurul fundului vezicii urinari' si care, anterior, comunic cu plexul prostatic la brbat i utero-vaginal la femeii1, im posterior cu plexul venos rectal. ' * Limfa dreneaz n ganglionii iliaci interni i comuni. Inervaia este asigurat de plexul vezical, format din fibre simpatia1, > ,m provin din plexul aortic abdominal, i parasimpatice din nervii splanlniun pdviiii Simpaticul inhib muchiul vezical i contract sfincterul vezicii, nrpaniMmp.iliml are aciune invers:

URETRA MASCULINA
Este un conduct ce servete att pentru eliminarea urinei, ct si pentru elimina rea spermei (fig. 10.6). Uretra ine de la orificiul intern al uretrei pn Ia orificiul extern al uretrei, numit i meat urinar. n traiectul su, iniial ea strbate prostata, apoi penisul. Pleac de Ia nivelul vezicii urinare, cu direcie inferior i anterior, ocolete marginea inferioar a simfizei pubiene, apoi se curbeaz n jos mpreun cu corpul spongios i descinde vertical pn la orificiul extern. Uretra masculin descrie dou curburi: una posterioar, numit unghi sub pubian, cu concavitatea superior i anterior, iar cealalt anterioar, numit unghi prepubian, concav inferior i care dispare la penisul n erecie. Dei uretra are aceste curburi, cateterismul ei se face destul de uor. Curbura anterioar dispare prin ridicarea penisului, iar unghiul posterior se deschide tracionnd moderat penisul inferior. Din punct de vedere anatomic uretra masculin are trei poriuni: prostatic, membranoas i spongioas, iar dup criteriul mobilitii are o parte fix - n prostat i perineu i o parte mobil - n poriunea liber a penisului. n poriunea prostatic uretra este mai apropiat de faa anterioar a glandei, avnd anterior istmul prostatei. Uneori acesta poate lipi, iar uretra se afl ntr -un an de pe faa anterioar a glandei. 191

llrarn 1'it.i*

F nudul vraci minut

Gitulvencu anuare Tnpnalvezictl

CotpuB vezicii

Prostita

\ d,V fl r .fti*

f , ir
Fig. 10.6. Urctra masculin

w/TC T

Glandele butoouilecsk (Coopo) Sptal scrolsl

ri*fi

vi"/ H

\y .

In portium-a membranoas uretra strbate diafragma urogenital i este nconjurata de muchiul st'inctcr al uretrci. Ea are anterior ligamentul transvers ,il pi-iim-iiliu ',;i plcxmile vcnoase ve^ico-prostatice, iar posterior glandele bulboln poiiiuuca '.piuleioas, ptrunde n bulbul penisului pe faa superioar a lui ,,i '.ii.iluii- i uipul '.pougios al penisului. ( aliliiul UII-IUM iui este uniform La uretra goal pereii vin n contact dar, n (impui iiiuliuiui, se observ diferenele de calibru. De la exerioar spre interior .ivuin, uu\ial, o stimtare eliptic la nivelul'orificiului extern. Apoi o. dilatare m'oidalu luiijjdi- 2 2,5 cm. la nivelul glandului, numit fos navicular. Urmeaz siiiiiutaic iu coi pul spongios, apoi fundul de sac al bulbului, dilatare ce intereseaz n special peretele inferior al uretrci. La nivelul poriunii membranoase calibrul este mai nuc, datorit muchiului sfmcter al uretrei. Apoi este dilatarea prostatic si, n ultima poriune, este o strmtarc dat de orificiul intern al uretrei. Poriunile cele mai nguste au diametrul de 8 mm, iar cele dilatate de 12 mm. s n interior, aspectul uretrei nu este neted. Pe peretele posterior al uretrei proslaticc este o plic alungit, numit creast uretral. Ea este mai proeminent n partea mijlocie, unde se numete colicul seminal. La vrful colicului se deschide ulucului prostatic (un canal lung de l cm, nchis n fund de sac, rest al duetelor

paramezonefrotice Muller), iar-laleral de colicul sunt orificiile duetelor ejaculatoare. Pe toat circumferina acestei poriuni se deschid glandele prostatice. Superior, creasta uretral se ramific n mai multe plici ntre care se formeaz foseta prostatic Inferior, ea se bifUrc-i se tergeIn uf;etra nirrDtanoas^ tL.. La nivelul uretrei; membrafiase exist plici rezultate din bifurcarea crestei uretrale i n special pe peretele, superi or, sunt orificiile glandelor urctralc. Uretra spongioas are, n fundul de sac al bulbului? orificiilor glandelor bulbouretrale Cowper i este prevzut, pe toat lungimea sa, cu lacune uretrale Morgagni. Acestea sunt depresiuni ale mucoasei limitate *de cte o plic, spate oblic n peretele uretrei, cu fundul spre rdcina penisului i deschiderea^spre meatul urinar. Pe peretele superior, la 12 cm de orificiul extern al uretrei, exist o plic transversal a mucoasei, numit valvula fosei naviculare. ntre ea i peretele fosei naviculare se delimiteaz o depresiune, numit sinusul lui Guerin. Vascularizaia uretrei provine din artere nvecinate, n cele trei poi iuni aiisale: artera rectal medie, vezical inferior, artera bulbului peruan, uu-tiala ..! dorsal a penisului. Venele formeaz un plex n jurul uretrei, care'comunic cu venele vru iu- pk-\nl prestaie, cu vena ruinos intern, n final, sngele ajunge n veffn iliaca inii-ma Limfa dreneaz n ganglionii limfatici inghinali, ilici interni si iliari i-xii-im, iar inervaia provine din nervii spinali prin nervul ruinos, din parasimpalicul sat ral i din plexul hipogastric inferior.

URETRA FEMININ
Servete exclusiv eliminrii urinei (fig. 10.7). Ea are direcie oblic anterior i inferior. Lungimea ei este de 3,5 cm, iar calibrul de 7-8 mm, fiind ngustat la extremiti. n traiectul su strbate cavitatea pelvin i perineul. n poriunea pelvin (mai lung = 2-3 cm) este nconjurat de muchiul sfincter al uretrei i vine n raport anterior cu plexul venos vezical, posterior cu vaginul, de care ader, iar lateral cu muchii ridictori anali. Poriunea-perineal (lung de l cm) strbate diafragma uro-genital, avnd anterior ligamentul transversal al perineului i posterior, vaginul. Inferior de diafragma uro-genital, uretra corespunde extremitilor anterioare ale bulbilor vestibulari. -...Cele dou orificii ale uretrei sunt: orificiul intern situat la 2-3 cm posterior de simfiza pubian i orificiul exterior sau meatul urinar, situat n vestibulul vaginului, la 2 cm posterior de clitoris. <.. La interior, mucoasa uretrei. este prevzut cu plici longitudinale, lacune uretrale Morgagni i orificii ale glandelor uretrale. La civa milimetri lateral tic meatul urinar se deschid duetele parauretrale Skene.
13 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 l 93

Metttl xnetenl

Trigoaul vzical RecW Vgim

( Ubaan

' A.ff'. . ( y, ,

Ubanaci ,. Ureb Fig. 10.7. Uretra feminin.

Vascularizaia provine din arterele vezical inferioar i vaginal. Sngele venos dreneaz n plexurile vezical i vaginal, iar limfa n ganglionii inghinali i iliaci interni. Inervaia este asigurat de nervul i de plexul hipoga stric superior.

FIZIOLOGIA APARATULUI SECRETOR

.. ., ,,,'FUNCIILERINICHIULUI

. , ..... ,

Rinichiul exercit o serie de funcii: 1. principala funcie a rinichiu'lui este de formare a urinei; 2. rol endocrin: secret o serie de hormoni ca: renina, efitrbpfie' tina; 3. reglarea presiunii arteriale;' 4. reglarea volemiei; i > . > , , . 5. rol antitoxic: inactiveaz o serie de substane toxice -, < /
FORMAREA URINEI

La formarea urinei particip trei mecanisme: k la nivelul gloraerulului are loc ultrafiltrarea plasmei; 2, 3. la nivelul tubiloRrenali aiidoo procese de secreie reabsorbie (fig. 10.8). ... ... . ... , , . 194 ....

;s un

Capsula Bowman

urina primar Fig. lO.SfFactorii filtrrii glomeruljire ^f,H- piestunea hidrostatic din arteriala aferent (70 mm Hg): Pctl~/}n'xiiiiiciii(iliiiilinin, ^ din arteriala aferent (25 mm Hg): P Ha = presiunea hidrostaticii ilin r<i/>\u/<i /Imn ' (15 mm Hg); Prf = presiunea efectiv defiltrare(PH~Pco-PHB= 70 .'.> /.> III mu j

Ultrafiltrarea glomerular. Glomerulul are o membrana aclapliil;) h Datorit acesteia, precum i forelor fizice de la acest nivel, sandele ee I I C I T hi acest nivel sufer procesul de ultrafiltrare. Forele fizice de la acest nivel Mini reprezentate de: pres iunea hidrostatic din capilarele glomciulaie (70 mm MC,), presiunea coloid-osmotic din capilar (25 mm Hg) - se opune lillnlrii; piesinnea hidrostatic de la nivelul capsulei Bowman (15 mm Hg). Suma acestor presiuni ee se exercit din vas, din afara vasului, constituie presiunea efectiv de filtrare (30 mm l Ic.) Aceast presiune efectiv de filtrare are un debit de filtrare de 125 ml de plasma/mm Membrana de filtrare este constituit din endoteliul capilar glornerular i endotelinl foiei viscerale a capsulei Bowman. Filtrul prezint o serie de pori care nu permit trecerea proteinelor cu greutate molecular mare (peste 68 000 daltoni) i nici a ejementelor figurate. Lichidul ultrafiltrat poart numele de urin primar, avnd o compoziie identic celei a plasmei, dar fiind lipsit de proteine. Pe msur ce strbate nefronul, urina primar sufer procese de secreie i reabsqrbie i, astfel, urina definitiv ajunge s fie diferit din punct de vedere al volumului i al compoziiei de urin primar. Reabsorbia tubular. Majoritatea substanelor din urina primar sunt necesare organismului. De aceea, la nivelul nefrpnului, prin reabsorbie ele sunt re''duse n circulaie. Acest lucru se petrece datorit particularitilor morfologice i biochimice ale tubilor renali. Din punct de vedere morfologic,-celulele epiteliului tubular (tub contort proximal) prezint la polul apical o serie de microvili, care cresc suprafaa de absorbie a acestora. La polul bazai, celulele sunt dotate cu numeroase mitocondrii, implicate n procesul de formare a ATP-ului. Din punct de vedere biochimic, celulele sunt prevzute cu pompe" ce asigur transportul activ din lumen spre capilar.

195

Reabsorbia tabular poate fi activ sau pasiv. Reabsorbia pasiv se face conform gradieptelor de concentraie i electrice, precum i conform gradientelor osmotice. Nu necesit energie i nu este limitat de o capacitate maxim de transporta nefrocitului. Astfel, are loc reabsorbia apei, UIUM i ;i unei pri dm NaCl. keahsoibia apei. Arc loc n gradient osmotic, n toate segmentele tubilor icnah ( 'ea mai important rcabsorbie are loc la nivelul tubului contort proximal (tcalisorhic obligatorie). La nivelul tubului contort distal i al tubilor colectori are loc icahsorblia facultativ a apei, n sensul c ea poate fi sau nu reabsorbit la acest nivel M arc loc doar n prezena ADH. ADH crete permeabilitatea tubilor distali pentru ap i reduce eliminarea de ap. n absena ADH, au loc pierderi importante de urin diluat (diabet insipid). Reahxorblia activ arc loc cu consum de energie i poate fi limitat de capacitatea maxim de transport a nefrocitului. Reabsorbia activ intervine n transportul glucozei, aminoacizilor, vitaminelor, precum i al ionilor din ultrafiltrat (Na, K, HCO, etc.). Mecanismele secreiei sunt, la fel ca i cele ale reabsorbiei, pasive i active. Prin secreie, o parte din anumite substane prezente n capilarele peritubulare sunt transportate n lumenul tubular: prin acest proces, o serie de substane - strine sau endogene (cnd ating anumite concentraii) - pot fi eliminate din organism. Secreia activ necesit consum energetic i are sediul n principal la nivelul tubului contort proximal i distal. Secreia de K* are loc la nivelul tubului contort distal, mai ales, i este condiionat de prezena la acel nivel a aldosteronului. Secreia de H' este activ, arc loc la nivelul tubului contort proximal, n special, dar poate avea loc i n celelalte segmente. Prin secreia de H*, rinichiul intervine n reglarea echilibrului aeido-bazic. De asemenea, la nivelul tubului colector distal, piinit un mecanism activat de aldostcron are loc secreia de H", la schimb cu icalv;oili(ia de Na'. Serieia pasiv arc loc n sensul gradienilor electrici i de concentraie i nu un i-Miii consum cnerpiMic Intervine n secreia de K+, NH3, baze i acizi slabi, l'ini '.CM icia dr Nil (, rinichiul arc rol antitoxic, i de asemenea de eliminare asurpluMilm .Ic I I ' ut plusul de I I ' se elimin sub form de NH4+ (NH3 + H+ = NH4+). Ionii i Ir amoniu se elimina i ci la rndul lor legai de CI, sub form de NH 4C1 (i Im ui j de muoniu). ' R<'l(hu'ca formrii de urin. Se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale Ki'^ltii-ea nervoas: se adreseaz preponderent filtrrii glomerulare. Stimulai ea simpatic (cu origine lombar) produce vasoconstricia arteriolei aferente, sc/nd astfel filtrarea glomcrular. Vasoconstricia arteriolei aferente determin creterea presiunii de filtrare i implicit filtrarea glomerular. De asemenea, stimulai ea unor /one presoarc situate n bulb, hipotalamus, ct i a nervilor vegetativi renali duce la scderea diurezci pn la anurie. In plus, stimularea nervilor renali determin i creterea reabsorbiei de Na+ cu diminuarea eliminrilor urmare ale acestuia. Reglarea nervoas nu deine un rol foarte important n mecanismul formrii urinei, rinichiul dcncrvat putnd funciona normal. 196

Reglarea umoral joac- rolul fundamental. Astfel, ADH (hormonul antidiuretic), secretat-'de nucleii anteriori ai hipot alamusului, determin creterea permeabilitii fubilor distali i colectori pentru ap i consecutiv scderea diurezei (urine concentrate i cu volum mic). Mecanismul prin care ADH este secretat este un mecanism de feed-back. Astfel, creterea volumujui, scderea presiunii osmotice sau scderea concentraiei de Na* n lichidele extracelulare determin stimularea bsmo- i baroreceptorilor hipotalmici care vor determina reducerea secreiei de ADH i consecutiv creterea diurezei. Corticosuprarenala; prin gl ucocorticoizi, determin creterea fierrii glomerulare, iar prin mineralocorticoizi (aldosteron) realizeaz reabsorbia de Na* i secreia de K* la nivelul tubilor distali. Hormonii tiroidieni, datorit aciunii lor de a crete catabolismul celular i de a produce o serie de produi reziduali, cresc diureza. Parathormonul crete eliminarea urinar de Na* i K*, dar i pe cea a calciului i a fosfailor. La nivel renal exist o structur specific, format la contactul dintre aricrioh aferent i tubul contor distal, numit aparat juxtaglomerular. n condiiile in i';ne scade fluxul sanguin renal sau se produc modificri ale compoziiei urinei, aic lor sepreia de la acest nivel a unei enzime, renina, care acioneaz asupra unei lohiiluupasmatice (angiotensinogen) pe care o transform n angiotcnsina 1. Aiij'.iotcnsnu I, sub aciunea enzimei de conversie, n unele esuturi, se transform n ;\ii)',mUMv.iiu II. Angiotensina II este un octapeptid cu urmtoarele roluri: ..,, . - este cel mai puternic vasoconstrictor natural; - stimuleaz secreia de aldosteron, ca urmare determinnd rctcnie de Na' i CI , - acioneaz pe musculatura neted a arteriolelor glomerulare, influennd filtrarea. Miciunea. Eliminarea urinei din vezica urinar se face prin actul miciunii. Volumul de urin eliminat ntr-o zi este de 1,8 l i se numete diureza. Urina, colectat iniial n bazinetul renal, ajunge la nivelul vezicii urinare prin intermediul ureterelor. Ureterele emit urina n jeturi. Din vezica urinat, urina nu poare reflua n uretere, deoarece acestea au un traiect oblic n pereii vezicali, precum i datorit sfmcterelor ureterale prezente la acest nivel. Urina este acumulat n vezica urinar ntre dou miciuni. Cnd vezica este goal, ea devine o cavitate virtual (pereii sunt alipii). Pe msur ce se acumuleaz urina n vezica urinar, pereii vezicali se relaxeaz, mrind capacitatea vezical fr modificri importante de presiune. Aceast particularitate a muchiului vezical, de a-i mri volumul fr modificri semnificative ale presiunii, poart numele de plasticitate. La creteri foarte mari ale volumului vezical, presiunea crete brusc, declannd reflexul de miciune. Reflexul miciunii: receptorii sunt receptori de presiune intravezicali. Stimulul specific este rcprc/.cntat de creterea presiunii intravezicale peste 18 cm H,O. Centrii miciunii sunt situai n mduva sacral. Aferentele ajung la centrii medulari, precum i la scoar, provocnd contientizarea senzaiei. Mduva sacral conine centrii vegetativi parasimpatici care determin miciunea. ..! Cile efcrcntc suni rcprczcnlate de nervii pclvici (parasimpatici). Acetia determin contracia muchiului vc/.ical si relaxarea sfinclcrului vezical intern 197

Mduva lombar

Vezica urinar Sfincter uretral intern Sfincter uretral extern

Mduva, sacrat

LA
2

nervi ruinoi

Fig. 10.9. Reglarea miciunii (dup R. Crmaciu). .

(neted). Acest reflex poate fi i controlat voluntar. Doar la animale i la copiii mici el este un reflex involuntar. La aduli, el este un act corticalizat.,Dac n momentul apariiei senzaiei de miciune condiiile o permit, are loc miciunea. Cnd condiiile sunt improprii desfurrii miciunii, se produc o relaxare suplimentar a pereilor vezicali i contracia sflncterului extern (striat). Dac volumul de urin din vezic depete 600 ml, miciunea se va produce chiar i mpotriva voinei. La actul miciunii particip i muchii abdominali, care ajut miciunea i o i grbesc. Miciunile sunt n numr de 4-6 pe zi, noaptea n mod normal ele fiind absente (numrul lor variaz n funcie de cantitatea de lichide ingerate, starea de hidratare a organismului etc.) (fig. 10.9).

l "
...IU

11.

i 7 i.-

fi lub,

APARATUL GENITAL

APAJtATUL GENITAL MASCULIN

Aparaml genital masculin este fonnat din gonadaniasculiiKi(k-siiriiliil),rft!l. spermatice, glandele anexe i glandele genitale externe. falca f.i-mlah. l.i kiiluii are un segment comun cu calea urinar. TESTICULUL Este gonada masculin cu rol n formarea grneilor .i M-ITC|I,I de tfdohli'iuii iTesticulul are 20-30 grame, lungimea de 4 cm i grosimea de U-m la mhili l'slc un iGEgan pereche, de form ovoidal, situat n bursele scrolakv in ink-noiul huiM-lni. 'Sunt separai printr-un sept median. Are 2 margini (anterioara1 i poslciiimrn), ' extremiti (superioar i inferioar) i 2 fee (median i latcnil) l'c niariincii posterioar se gsete epididimul, formaiune compus din cap, corp si foad.l, d ^econtinu cu canalul deferent. Testiculul i epididimul sunt nvelii de seroasa Structura testiculului. Sub seroas, la exterior, testiculul prezint lniiifa albuginee, o membran fibroas care la nivelul marginii posterioare se ngroa .i formeaz mediastinul testiculului (fig. 11.1). Albugineea trimite n interior, de la nivelul mediastinului, septuri cu direcie radiar ce delimiteaz lobuli testiculari n numr de 200-300. Fiecare lobul conine pn la 3 tubi seminiferi contori, n care are loc gametogeneza. La vrful libului, tubii contori se unesc i formeaz tubii seminiferi drepi (20-30). n ei nu se mai produce spermatogeneza i reprezint primul l segment al cii spermatice. Tubii seminiferi drepi se deschid la nivelul jncdiastinului testicularn reeaua testicular, ce reprezint al 2-lca segment al cii spermatice. n lobul, tubii sunt neonjuP f |. j rafi de esut intcrstiial, n care se gsesc /. sept testicular; 2. lobul testicular J. iuni<;i celule I.FYDKi ce Secreta testosteron, albugineea,-4. duetul de/emil.

199

hormon cu rol n maturarea organelor genitale i apariia caracterelor sexuale masculine. Vascularizaia testiculului provine din artera testicular, ramur din aorta abdominal, care, la nivelul capului epididimar, se mparte ntr-o ramur anterioar i alta posterioar. Ramura posterioar se anastomozeaz cu artera duetului deferent, cu care formeaz o arcad arterial (fig. 11.2). n KiU. 11.2. bucla acesteia se anastomozeaz i artera / ietii ni. 2. rupii <7>/<//(/mm/ui, 3. artera testicucremasteric. Sngele venos este colectat Iniii. ! iiiifi'iiilc/i'i-rntiiiiri: 5 artera cremasteric. de 2 plexuri venoase situate la nivelul (uniculului spermatic, unul anterior i altul posterior. Cele 2 plexuri se unesc i l'oimea/. vena testicular ce se vars n vena cav inferioar (n partea dreapt) i n vena renal stng. Limfa dreneaz n ganglionii lombari. Inervaia provine din plexul tcsticular.

CILE SPERMATICE (fig. 11.3)

ncep de la tubn seminiferi drepi, care se deschid n reeaua testicular. Din acestea pornesc duetele eferente ce se deschid n duetul epididimar. Duetul epididimar are o lungime de 6-7 metri i, prin pliere pe marginea posterioar a testiculului, formeaz epididimul. Coada epididimului se continu cu duetul deferent. Duetul deferent, situat ntre coada epididimului i prostat, are 3 pri: scrotal (n scrot), inghinal (canalul inghinal) i abdomino-pelvin. Segmentul abdomino-pelvin are o parte abdominal i una pelvin. n partea pelvin, duetul deferent se dilat i fonnea/ ampula duetului deferent. Ampula este ncruciat de ureter i are raporturi cu fundul vc/icii urinnrc, rect, ve/.iculele seminale. Duetul deferent se unete cu r;in;tliil vr/inildor seminale i formeaz duetul ejaculator ce strbate prostata. Ari-stn st- deschide de o parte i de alta a coliculului seminal n uretra prostatic.

NJNICULUL SPERMATIC
Si- i'.Asi-sle intre epididim i inelul inghinal profund. El suspend testiculul, l'.slc lomul din duetul deferent, artera testicular, artera duetului deferent, artera ciemastenca, plexuri venoase, duete limfatice, nervi i ligamentul peritoneo-vaginal. I,;\ exterior este nvelit de fascia spermatic intern i fascia cremasteric.
SCROTUL

Este un sac tegumentar situat la baza penisului, ce conine testiculele, n interior exist un sept median, ce delimiteaz 2 compartimente, cte unul pentru ficcate testicul. 200

' '
. ; ' i ii

PROSTATA''' " '

: Os-'.. 1 -!*,;</':. l;.i .

Este o gland anex; situat sub vezica urinar', 1 i jurul primei pri a uretrei. Secreia glandei particip la formarea lichidului spermatic. Are culoarea cenuiu -rocat'i consistena elastic. Dimensiunile ei sunt: 3 cm vertical, 4 cm'trarisversal i 2,5 cm sagital. Prostata are o faa anterioar i alta posterioar, 2 fee infero-laterale, o baz orientat superior i un vrf situat infe rior. Poate fi palpat prin tact rectal, iar clinicienii o compar cu un as de pic". Faa anterioar se gsete n spatele simfizei pubiene, faa posterioar are un an vertical i este abordabil prin tueu rectal, feele infero-laterale au raport cu muchii ridictori anali, baza are raport cu vezica urinar, iar vrful se sprijin pe diafragma uro-genital. n interiorul prostatei se gsesc 3 can ale: uretra, utriculul prostatic (rest al canalului paramezonefrotic) i duetele ejaculatoare. Prostata este nvelit de fascia prostatei, peste care se gsete partea superioar a Fig. 11.3. muchiului sfincter extern al uretrei. /. testicul; 2. epididim; 3. corpul spongios cu Prostata este format din 4 lobi: 2 laterali, uretra; 4. glandul penisului; 5. corpul cavernos; unii anterior de uretra prin istmul pros - 6. duetul deferent; 7. glande bulboureirale; 8. prostata; 9. vezicule seminale; 10. vezica urinar; tatei, un lob mijlociu i unul posterior. II. uraca; 12. locul de dezvoltare a testiculului; Vascularizaie: este realizat prin 13. ureler; 14. bazinet; S. rinichi. ramuri din artera vezical inferioar i Cea rectal medie. Sngele venos este colectat de plexul venos prostatic ce se varsf i n vena ruinoas intern. Limfa este colectat de plexul periprostatic ce se vars n ganglionii iliaci.i sacrali. Inervaia: din plexul nervos prostatic situat pe prile laterale ale prostatei.

,',

VEZICULA SEMINAL

Este un organ pereche, cu rol secretor i de rezerv. Secreia particip l;i formarea lichidului spermatic. Are form conic i se gsete n spatele vezicii 'urinare, deasupra prostatei. Anterior are raport cu vezica urinar, posterior cu rectul,

201

inferior cu prostata, iar medial cu ampulele duetelor deferente.-garful se continu cu canalul vezipulei ce se^unete cu duetul deferent, formnd duetul ejaculator. Vascularizaia pfiiVJne din artera vezical inferioar i recaj medie. Sngele venos este drenat n plexul-veziga^i prostatic. Limfaticele dreneaz n ganglionii iliaci interni i externi. InervaiS; din plexul hipogastric inferior.

GLANDELE BULBOURETRALE /,-.Sunt glande n grosimea muchiului transyers profund aLperineuJui, secreia contribuind la formarea lichidului spermatic. Se deschid n uretra spongioas, n unghiul dintre bulbul penisului i uretra membranoas; vascularizate din artera ruinoas intern^Sjpgele venos este colectat n plexul venos prostatic. Limfa dreneaz n ganglioniitffiaci interni. Inervaia provine din nervul ruinos]

PENISUL r .
Penisul este organul masculin cu funcie dubl: genital i urinar. Are o rdcin situat n perineu i un corp mobil, liber. Rdcina este compus din 2 pri ale corpului cavernos i bulbul penisului ce aparine corpului spongios. Corpul are forma cilindric i se termin prin gland. Glandui, cu forma conic, este acoperit de o plic cutaneo-mucoas numit prepu. ntre prepu i gland se gsete un fru. La vrful glandului se gsete orificiul extern al uretrei. Penisul este fixat de perineu prin ligamentul fundiform i ligamentul suspensor. Structural, penisul este format din 2 corpi erectili: corpul cavernos i corpul spongios (fig. 11.4). Corpul cavernos are 2 rdcini fixate de ramurile ischiopubjene. Cele 2 rdcini se unesc pe linia median i formeaz corpul cavernos de form cilindric. Pe faa inferioar se gsete un an n care se afl corpul spongios. Corpul cavernos este acoperit de o membran fibroas numit albuginee. Aceasta trimite septuri n interior, ce delimiteaz cavernele corpului. Corpul spongios este strbtut de uretra spongioas i are o structur asemntoare xorpului cavernos. El se compune din bulb (situat n perineu), partea intermediar i gland. Vascularizaia

Fig. 11.4.
/ vezica urinar; 2. prostata; 3. glande bulbouretrate' 4. bulbul penisului; 5. rdcina penisului; 6. tunica albugineea; 7. trabeculele i cavernele corpului cavernos; 8. artera profund a penisului; 9. glandui pen isului; 10. prepu; 11. orificiul uretral extern; 12. corpul spongios.

202

perusului se realizeaz prin . ramuri d,in artera,,ruinoas , intern; arterele profunde ale penisului (ce se deschid prin,... artere, spiralate n cavernele ipgnisului), arterele dorsale ;ale penisului, artera uretral i artera bulbului penisului. , Sistemul venos este superficial i profund i se vars n venele ruinoase interne. Limfa este drenat n ganglionii inghinali i iliaci externi. Inervaia se face prin Fig. 11.5. ramuri ale plexului lombar, /. vezica urinar: 2. anus: 3. rect; 4. testicul in xrnii, 6. nervul ruinos i din plexurile glandulpenisului; 7. corpulcavernox. fi. /inixliitii: V \ini/l;u organelor din jur. pubianii.

(>

URETRA MASCULIN

Are ca limite orificiul uretral al vezicii urinare i orilictil cMcin .l iin-iici. situat la extremitatea liber a penisului (fig. 11.5). Strbate parlrii HI f momii n bazinului, perineul i penisul. Pe traiectul su are 2 curburi: subpul>i;m i picjm bian. Uretra masculin prezint trei poriuni: l) partea prostalic -sliiib.ih-pm.stiilii i prezint n interior o creast uretral numit colicul seminal, 2) prlea muiihiii noas - strbate diafragma urogenital i prezint n interior mai umile plia, 3) partea spongioas - strbate corpul spongios al penisului i prezint n interior lacune-uretrale ce sunt mici depresiuni ce sunt delimitate de plici, nainte de deschidere, uretra are o dilataie numit fosa navicular. Cateterismul uretrei masculine: pentru tergerea curburilor se ridic penisul (se terge prima curbur), i se tracioneaz moderat n jos (se terge a 2 -a curbur). Vascularizaia: ramurile arteriale provin din artera rectal medie, vezical inferioar, artera bulbului penisului, artera uretral. Sngele venos este colectat de venele organelor din jur. Limfa dreneaz n ganglionii iliaci. Inervaia provine din nervul ruinos.

FUNCIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN

FIZIOLOGIA TESTICULULUI EXOCRIN

Fiecare tub seminifer contort are la exterior o membran bazal, p interior celule de susinere SERTOLI i celule ale liniei seminale ce sunt spermatogoniile A i B ce conin 46 de cromozomi. Spermatocitul primar cu 46 de

203

cromozomi, rezultat din diviziunea mitotic a spermatogoniilor se transform n spcrmatocit secundar cu 23 de cromozomi printr-o diviziune reducional. Spcrmatociiul sccundarHtece n,spermatid ce conine tot 23 de cromozomi, care, prin inatun/.are fr diviiune,.;e transform n spermie, celula sexuala masculin cu 23 de cromozomi: Evoluia grneilor de la spermatogonie la spermatid ivprr/inta clapa spcrmatogcnezei, iar trecerea spermatidei n spermie reprezint clapa spcimiogcnezci. Sexul descendenilor este dat de cromozomul sexual X sau Y coninui numai de spermie. Prin fecundaie se reface numrul de cromozomi (4(>). Celule sexual feminin conine ntotdeauna cromozomul sexual X. Sexul masculin este conferit de grupul cromozomial XY, iar sexul feminin de grupul cromo/.omial XX. Trecerea spermatogoniilor n spermii se desfoar n 74 de zile i evolueaz astfel: spermatogonia A - 18 zile, spermatogonia B - 9 zile, spermatocitul primar - 23 zile, spermatocitul secundar - l zi, spermatida - 23 zile. Din fiecare spermatogonie rezult prin diviziune 4 spermii. Spermia are lungimea de 50-60 de microni i este format din cap, corp i coad. Capul este alungit i are dimensiunea de 4-5 microni. Cea mai mare parte a capului este ocupat de nucleu, iar aproximativ 3/4 este acoperit de acrosom (o vezicul cu enzime proteolitice, derivat din aparatul GOLG1). Colul este ntins ntre centriolul proximal i cel distal. Coada are 3 pri: principal, intermediar i terminal. Partea principal n centrul flagelul, nconjurat de o teac spiralat mitocondrial, iar n afar o teac protoplasmatic. Partea intermediar are n centru flagelul, iar la exterior teaca protoplasmatic. Partea terminal este format numai din flagel. Volumul de lichid seminal ejaculat o dat este de 3 ml i conine aproximativ 100 milioane de spcnnalo/oi/i pe mililitru. A( 'TIViTATEA ENDOCRIN A TESTICULULUI i 'ciulele mtcrstiiale Leydig sunt locul de producere al hormonilor androgeni. l'niu ip;ilul hormon tcsticular este testosteronul. Testosteronul este sintetizat din i ulc'.nnl, avnd un produs intermediar D-5 pregnenolon, care este produsul din ruif M- siMleti/ca/a i hormonii corticosuprarenalieni iprogesteronul. Testosteronul <".ti- ii.iiislorniiil n ficat ntr-o serie de metabblii care sunt biologic activi, cu efecte uiuli ngi'.nr, dur mult mai reduse. i corticosuprarenala produce un grup de hormoni iin(lini',cni (tlchidroepiandrosteron, adrenosteroni), cu activitate androgenicmic. l .ii liarlwtul matur, n 24 ore, se elibereaz n snge 2-A mg testosteron, astfel c valoaica leslostcronului n snge este de 0,65 mg/100 ml snge. i la femei exist o valoare de 0,03 mg,/100 ml snge de testosteron, produs de glandele suprarenale. Melaboli/.area n ficat a hormonului produce, pe lng androsteron activ, i produi inactivi, 17-cctostcroizi, ce se elimin prin urin. Aceti compui sunt dozabili n urin, dnd informaii asupra activitii hormonilor androgeni. La brbat, secreia de testosteron ncepe la pubertate i se menine toat viaa. Valorile maxime sunt atinse la 20 de ani, dup care scad progresiv, ntre 45 i 60 de ani exist de asemenea o curb cresctoare a valorii testosteronului, premergtoare andropauzei.
"m/i

. . i . Reglarea secreiei de'testosteron se face de ctre factorul hipotalamic eliberator de/gonadotropin (L.R.F.). El acioneaz prin declanarea eliberrii de ctre adenohipofiz a hormonului stimulator al celulelor interstiiale (I.C.S.H.). Hormonul'Stimulator folicular (F.S.H.) activeaz la brbat spermatogeneza. Androgenii, ajuni n circulaie, inhib secreia de gonadotropine. Pn la pubertate hormonii gonadotropi nu sunt detectai n urin. Aciunea fiziologic a androgenilor const n stimularea creterii i funcionrii organelor genitale masculine interne i externe i meninerea troficitii epiteliului spermatogenetic. De asemenea acioneaz asupra dezvoltrii la pubertate i meninerii caracterelor sexuale secundare. Ei au aciune metabolic stimulnd anabolismul protidic i inhibnd catabolismul. FIZIOLOGIA CILOR SPERMATICE l A GLANDELOR ANEXE Este legat de maturarea spermatozoidului i producerea spermei Sprnimlozoizii maturai n canalele seminifere sunt lipsii de motilitatc i inc;i|>;ibih de ;i fertiliza oul. Ei ajung n epididim unde, n curs de 18 orc, ctig motililau-ii nlr-iiii proces de maturare. Depozitai n epididim, spermatozoizii i pstrea/ Ici iihink-.i pn la 42 de zile. ;; Veziculele seminale care nu conin spermatozoizi secret un lichid nutritiv i p'ftitector pentru spermii (fructoz, acid ascorbic i acizi aminai) care reprezint 60% din volumul lichidului seminal. Glandele prostatice secret un lichid, care reprezint 20% din lichidul seminal, lptos, alcalin, coninnd acid citric, calciu, fosfataz acid i plasmin. Sperma final, care este ejaculat prin penisul n erecie, rivgin, n cursul actului sexual, este un amestec de sperm epididimar, colectat n poriunea distal a canalului deferent, cu lichidul veziculelor seminale i produsul de secreie a glandelor prostatice, precum i cu produsul glandelor mucoase, ndeosebi bulbouretrale. Energia neees'ar motilitii spermatozoizilor este furnizat de scindarea ana'erobica a fructozei, cu forrn'are'a de ATP din ADP. La unpH neutru, ri sperma'ejaculat, spermiile supravieuiesc 24-48 ore, la4-C supravieuiesc cteva zile, iar la'<- 79C, pn la 2 ani. ' MECANISMUL ERE CIEI ,

Sistemul nervos-vegetativ parasimpatic, prin nervii pelvici, determin relaxarea musculaturii netede din pereii arteriolari, ce sunt ramuri ale arterei ruinoase interne. Ca o consecin, crete afluxul sanguin n spaiile cavernoase din corpul pongios'i corpul cavernos penian, ce se dilat, i devin turgesccnte. Pun expansiunea esutului erectil, venele periferice sunt comprimate de tunica albugincc, astfel real-izndu-se= imposibilitatea rentoarcerii venoase a sngelui din corpii eavernos'iJConcomitent; muchii bulbo-cavernoi i ischio-cavemoi, care nvelesc rdcina penisului, prin contracie, cresc turgescena esutului erectil. Sub stimularea 205

sexual, din timpul actului sexual, prin stimulul vegetativ simpatic are loc contracia spastic i ritmic a duetului deferent; veziculelor seminale,, prostatei.i^aretrei, avnd ca efect final ejacularea spermei'Ea este nsoit de contracia involuntar a musculaturii diafragmei urogenitale, pelvine i sfineteruluii mal extern. Dac momentul ejaculrii poatetfi;controlat voluntar; odat pornit, ejacularea numai poate fi controlat voluntar i nici oprit. Dup ejaculare,'prin creterea influenei simpatice, are'loc o contracie a musculaturii netede din pereii arteriolari, cu scderea fluxului sanguin n esutul erectil, ce duce'Iar reducerea: tensiunii i evacuarea sngelui din esutul erectil. Funciile sexuale ale brbatului; ncep la pubertate, apoi, ntre 55- 60 de ani, scad progresiv, fenomen numit andropauz. Scderea secreiei de testosteron, la aceste vrste, se nsoete nttspecial de modificri de ordin psihic.

APARATUL GENITAL FEMININ OVARUL ,r-

Ovarul este gonada feminin, cu funcie endocrin i de formare a grneilor. El are form de ovoid turtit lateral, cu lungimea de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de l cm. Greutatea ovarului este de 6-8 g. La menopauz se atrofiaz i.ajunge pn la 2 g (fig. 11.6). ;.; :-i < Pn la pubertate are aspect neted. De la pubertate pn la menopauzprezint proeminene i cicatrice. Proeminenele sunt date de foliculii de Graff. ntre proeminene exist cicatrice, care sunt locul unde s-au rupt foliculii maturi pentru a elibera ovulul. Dup ncetarea ciclului menstrual, aspectul redevine neted. * Ovarul are culoarea roz. * Ovarele se formeaz n regiunea lombar, de unde cpbpar n pelvis. Aici se gsesc pe peretele lateral al bazinului, n cavitatea peritpneal pelvin. Locul ocupat de ovar se numete foset ovarian, care se afl inferior de bifijrcaia arterei iliace comune n artera iliac intern i extern. Prin aria fosei ovariene trece mnunchiul vasculonervos obturator, ceea ce explic nevralgia nervului obturator n inflamaii ale anexelor uterine. * Ovarul are o extremitate superioar sau tubar, o extremitate inferioar sau uterin, o margine anterioar, o margine posterioar i dou fee: medial i lateral. * Ovarul este meninut n poziie prin maicmulte formaiuni digamentare: 1) ligamentul lombo^ovarian, care se gsete ntre fosa idiac i polul supe rior al ovarului; . . r 2) ligamentul tubo-ovarian: se gsete ntre tuba uterin ipolul superior al ovarului; ' i? , . . , . . ,,; .,.< , 3) ligamentul utero-ovarian: ntre uter i poluHaferior al-ovarului; ,, 4) mezoovanul, reprezentat pe peritoneal te-formeaz ligamentul largi care abordeaz marginea anterioar a ovarului. .-. -ii 206

Ca structur este format din cortical, la exterior, n care se gsesc fdli'cuH'bvarierii'n diferite stadii de dezvoltare, i medular la interior, ce conine esut conjunctiv, vase limfatice, nervi i celule similare celule-Idf Leydiiig din testicul. Vascularizaia ovarului este asigurat de artera ovarian, ramur din aorta abdominal, i artera uterin, ramur din artera iliac intern Fiecare din aceste artere dau o ramur '-'.._ . ovarian i o ramura tubulara. Ramurile ovariene, prin anastomoz, fjorme ; az arcada paraovarian. Sngele venos se ndreapt n dou' dijecii: prin vena ovarian se vars n dreapta n vena cav inferioar, iar Q stnga n vena renal stng i, prin vena uterin, n vena iliac intern. Limfa djene,az n ganglionii lomboaqrtici, iliaci externi i interni. Inervaia este dubl: din plexul lomboaortic, prin plexul ovarian i din plexul hipogastric, prin plexul uterin.

MC. i i.o.

ducte supero-lateral al uterului i ovar.' * Ele ocup marginea superioar a ligamentului larg.'.'' * Au o lungime de aproximativ 12 cm i prezint patru'pri i dou orificii. Cele patru poriuni sunt: infuncfibular, la niveluf creia se gsete orificiul abdomino-pelvin al tubei prevzut cu 15 -20 de franjuri numii fimbrii, partea ampular, mai dilatat i cu traiect sinuos, partea istmic, cu calibru mai mic, i partea intra-uterin, ce strbate peretele uterin i se deschide n cavitatea uterin prin orificiul uterin al tubei. * Vascularizaia tubei provine din ramurile tubulare ale arterelor ovarian i uterin, ce formeaz o arcad subtubar. Sngele venos se ndreapt spre vena uterin i ovarian. Limfa dreneaz n ganglionii lombo-aortici.. * Inervaia provine din plexul ovarian i cel uterin.

/. rinichi: 2. />c/vi.t renul: .i. imii'i, / imn (Im ui r/r dezvoltare), 5. canalul Muller; (>. liy,iimenlul uli'iu ovarian; 7. canalul Wolff; 8. tuhu uterin; V. ulei. 10. injundibul; 11. ovar: 12. ligamentul mlunJ al TUBELE UERINE uterului; 13. vagin; 14. orificiul extern al urelrei; 15. orificiul vaginfii; 16. glandele vestibulare mari Tubele uterine sunt dou con- Bartholin; 17. bulb-yestibular; 18. clitoris; 19. uretra; musculare^ ntinse ntre unghiul 20. vezica urinar.

207

UTERUL
Uterul este un organ musculocavitar care adpostete pjod.usul.de concepie i intervine n cxpulzia ftului prin contracia musculaturii. * Uterul se gsete situat n bazin, deasupra vaginului, anterior de rect i posterior <lc vc/.ica urinar. * Kl arc aspect piriform, fiind format din corp, situat superior, istm i col, situiil interior. In mod normal ntre axul corpului uterin i axul colului uterin se lormeii/ un unghi, deschis anterior, de 130-150, numit unghiul de anteflexie. Hxist si variante anatomice de retroflexie, spre rect, sau lateroflexie. ntre axul colului uterin i axul vaginului se gsete un unghi deschis anterior de 90-110, numit unghiul de anteversic. Variantele anatomice sunt retroversie sau lateroversie. La nulipare uterul arc o greutate de 50-60 g i 6-7 cm. La multipare are 70-90 g i 8-9 cm. * Corpul uterin prezint superior fundul uterului, acoperit de peritoneu i n raport cu ansele intestinale: faa Sterioar este convexs i are raporturi prin fundul de sac peritoneal uterovezical cu faa posterioar a vezicii urinare. Faa posterioar vine n raport, prin intermediul fundului de sac peritoneal rectouterin Douglas, cu rectul. Marginile laterale ale corpului au raporturi cu vasele uterine i pe ele se insera ligamentele largi (fig. 11.7; fig. 11.8). ntre ele i fundul uterului se afl coarnele uterine, locul unde tubele uterine se implanteaz n uter. Colul uterin are form de butoia i prezint inseria extremitii superioare a vaginului. Aceast inserie se face pe o linie oblic, descendent, dinspre posterior spre anterior.

z-10

Fig. 11-7.
/. orificiul uterin extern: 2. ligamentul sacro-uterin; 3. ligamentul utero-ovarian; 4. ligamentul rotund al uterului; 5. tub'a uterin: 6. fundul uterului; 7. istmul tubei uterine; 8. amputa tubei uterine; 9. infundibulul tubei uterine; 10. vasele ovariene; U. f alicul ovarian; 12. ovar; 13. ligamentul lat; 14. ligamentul utero-ovarian.

Fig. 11.8.
/. excavaia recto-ulerinDouglas; 2. excavaia vezico-uterin; 3. fundul uterului; 4. rect; 5. vezica urinar; 6. vagin; 7. simfiza pubian.

Inseria vaginului submparte colul n dou pri: supravaginal i inlnivaginal. Partea supravaginal are raporturi anterior cu vezica urinarii, potei n>i cu rectul, iar lateral cu artera urinar ce ncrucieaz urctcrul la 2 cm lateral <U' fundul de sac lateral al vaginului. Partea intravaginal prezint inferior onlcml uterin extern prin care cavitatea uterin comunic cu vaginul. Acest orificiu este circular la nulipare i sub forma unei fante transversale la multipare. La exterior uterul este acoperit, la nivelul corpului, de pcritoncu. La locul de trecere al peritoneului de pe rect pe faa posterioar a uterului se delimiteaz fundul de sac rectouterin Douglas, iar la trecerea peritoneului de pe faa anterioar a uterului pe vezic se formeaz fundul'de sac utero-vezical. n fundul de sac rectouterin se colecteaz lichidele ce ajung accidental n cavitatea peritoneal (snge, puroi). Acest fund de sac poate fi palpat prin tueu vaginal. Lateral de uter, peritoneul formeaz ligamentele largi ale uterului. STRUCTURA. Sub peritoneu se gsete musculatura uterului numit miometru. Aceast musculatur este dispus n trei straturi: superficial, mijlociu i profund. Straturile mijlociu i profund se gsesc de la natere i stratul superficial apare la vrsta de 2 ani. Mucoasa uterin numit endometru este format dintr-un epiteliu cilindric n care se gsesc numeroase glande. Ea se hipertrofiaz ciclic. In interiorul uterului se gsete cavitatea uterin. Pereii cavitii sunt n contact, ea fiind o cavitate virtual; devine real cnd se dezvolt produsul de concepie. Cavitatea uterin comunic superolateral cu trompele uterine, iar inferior cu cavitatea colului uterin ce se deschide n vagin. Mijloacele de fixare ale uterului _1) ligamentul larg al uterului - este format din peritoneul laterouterin. El pjfizint o margine medial spre uter prin care trec artera i vena uterin, o margine Jateral spre.peretele lateral al pelvisului, o margine superioar ce conine trompa utejin, o baz situat inferior n care se gsete uterul, o fa anterioar ridicat de ,j|igamentul rotund al uterului si o fa posterioar care se insera pe ovar.
14 Anatomia i fi/ioloKi omului cil. 116

209

2) ligamentul rotund al uterului - pleac din unghiul superolateral al uterului, ptrunde n canalul inghinal i se insera pe faa anterioar a simfizei pubiene. 3) diafragmpelvin - ca mijloc principal de susinere a tuturor organelor pelvine. * t
;

;" : i

<."$?

';.

*'

Ypscularizaia uterului

.,..

* Se realizeaz nprincipardin a. uterin dar i din a. ovarian i a. ligamentului rotund. A. uterin, ramur din artera iliac intern, strbate ligamentul larg i urc pe marginea lateral uterului spre unghiurile uterului, unde se mparte n a. ovarian i a. tubar. Artera uterin-d farruri*colaterale pentru organele din jur i ramuri pentru corpul i colul uterului. Ramurile corpului se mpart n ramuri anterioare i posterioare. Zona median a corpului este slab vascularizat, fiind accesibil interveniilor chirurgicale. * Sngele venos este colectat de plexuri venoase uterine, situate lateral de uter, ce se deschid, superior, n vena ovarian, iar inferior prin venele uterine, n vena iliac intern. Limfaticele uterului ...

* Limfa corpului uterin se vars n ganglionii lombari, inghinali superficiali i iliaci interni. * Limfa colului uterin se vars n ganglionii iliaci i externi. Inervaia uterului (simpatic i parasimpatica)

* Se realizeaz din plexul utero-vaginal, ce provine la rndul lui din plexul vegetativ hipogastric inferior. Calea senzitiv trece prin plexul utero -vaginal i ajunge n segmentul medular T10-L2. * Calea motorie are originea pentru simpatic din coarnele laterale ale seg mentului T6-T11, iar pentru parasimpatic din segmentul medular S2-4- * n timpul naterii, simpaticul determin contracia uterului i vasoconstricie, iar parasimpaticul relaxare uterin i vasodilataie.
i * -

VAGINUL * Vaginul este un organ mu sculocavitar, situat ntre uter i vulv. Axul vaginului formeaz cu axul uterului un unghi de 90-110, deschis anterior. * Lungimea vaginului este de aproximativ 8 cm, iar diametrul de 3 cm. * Vaginul are o extremitate superioar ce se insera pe colul uterin, oblic, dinspre anterior spre posterior. Aceast inserie determin patru funduri de sac: anterior, mai mic, posterior, mai mare i dou laterale', intermediare ca dimensiuni. Fundul de sac posterior vine n raport cu fundul de sae peritoneal Douglas. Acest 210

raportperait-palparea i puncia rundului de sac Douglas prin vagin. Extremitatea inferioar a<vaginului se deschide la nivelul vestibulului vaginal ntre labiile mici, posterior de orificiul de deschidere uretral. La locul de deschidere se gset e, la virgine;;; o membran numit himen. Dup prima natere din himen rmn resturi ce se numesc carunculi himenali.. * Vaginul mai are i un perete anterior i unul posterior. Peretele anterior are raporturi cu vezica urinar i uretra, iar peretele posterior are raport cu rectul, prin intermediul unui sept conjunctiv. Lateral, vaginul are raporturi, superior, cu esutul pelvisubperitoneal, iar inferior cu muchiul levator ani. * Vaginul strbate perineul, avnd lateral muchiul sfincter extern al uretrei. Structura: la exterior se gsete tunica adventice din esut conjunctiv lax. Sub ea se gsete stratul muscular cu fibre longitudinale i circulare, iar la interior s'e'fl tunica mucoas. La nivelul tunicii mucoase, att pe peretele anterior ct i pe peretele posterior se gsesc dou plici longitudinale, numite columna rugarum anterioar i posterioar. De o parte i de alta a columnelor se gsesc creste transvn sale numite rugae vaginale. Columna i o rugae anterioar sunt mai proeminente . Vascularizaia vaginului. Arterele provin din ramuri ale arterelor vivu:o vaginale, cervico-vaginale, vezioala inferioar, rectala medie i vaginahi lungi) Sngele venos este colectat de un plex vaginal ce se vars n iliaca internii Inervaia vaginului provine din plexul hipogastric, prin plexul vaginul ee inerveaz mucoasa i musculara. Inervaia sen/.itiv se reali/.ca/.ii pun i n i i n i n /vaginale din nervul ruinos. ' , Limfa este colectat prin ganglionii iliaci interni, externi, sacrali iji inc.liiiiiili profunzi. VULVA * Vulva reprezint organul genital extern feminin i este format din dou plici tegumentare numite labii mari i labii mici. ntre labiile mici se delimiteaz o depresiune numit vestibul vaginal ce prezint anterior orificiul de deschidere al uterului, iar posterior orificiul de deschidere al vaginului. Lateral de orificiul uretrei se gsesc deschiderile canalelor glandelor periuretrale, iar lateral de orificiul de deschidere al vaginului se gsesc canalele glandelor Bartholin. Labiile mari se unesc anterior la nivelul comisurii anterioare, situate sub muntele lui Venus, ce corespunde regiunii pubiene, iar posterior la nivelul comisurii posterioare situate n apropierea anusului. Ele au o fa lateral acoperite de fire de pr i separate de coaps prin anul genito-femural i o fa intern acoperit de tegument fr pr. Labiile au o margine aderent spre ramura ischiopubian i o margine liber. Labiile mici se gsesc situate nuntrul labiilor mari i sunt mai mici. Prezint: o fa extern, separat de labiile mari prin anul interlabial; o fa intern ce delimiteaz vestibulul; o extremitate posterioar ce formeaz frul i prepuul clitorisului, o margine aderent i una liber. 211

Vascularizaia vulvei. Ramurile arteriale provin din artera ruiioas_extem i arterele labiale. Sngele venos se vars n vena femural, i vena ruinoasirrtem. Limfu se vars n ganglionii inghinali superficiali. Inervaia senzitiv - prin ramuri din nervul ilioinghinal i genitofeftiural , din plexul lombar.

CLITORISUL

;;

,_.-;

'

* ('liiorisul, alturi de bulbii vestibulari, formeaz organele erectile feminine. * Clitorisul este format din doi corpi cavernoi ce se unesc pe linia median i formca/ corpul clitorisului. Corpul este suspendat de simfiz prin ligamentul suspcnsor al clitorisului. Corpul este nvelit de prepu, o plic format din labiile mici. * Clitorisul se termin prin gland. Vascularizaia arterial are ca surs artera profund a clitorisului i dorsal a clitorisului. Sngele venos se vars n vena ruinoas. Inervaia prin ramuri ale plexului hipogastnc. - .1

BULBII VESTIBULARI
Bulbii vestibulari sunt dou organe erectile, situate lateral de orificiul vaginal. Sunt formate, ca i clitorisul, din esut erectil similar corpilor cavernoi ai penisului. Vasriilarizaia arterial provine din ramuri ale arterei ruinoase interne. Snucli1 venos se vars n vena ruinoas intern. l.im/ii (Irunca/ft n ganglionii inghinali superficiali i profunzi. Itirrvfiia - se realizeaz prin ramuri ale plexului hipogastric.

GLANDELE ANEXE: GLANDELE VESTIBULARE

MARI -B ART HOLIN

'"

* (llandclc sunt n numr de dou, situate de o parte i de alta a deschiderii vaginului, n partea postcrioar a bazei labiilor mari. * (i landele au secreie mucoas iar canalul de erecie strbate labiile mici i se deschide ntre vestibul i himen. * Foarte adesea aceste glande pot fi sediul unei inflamaii i, prin supra infectare, apare afeciunea numit bartholinit, ce necesit un tratament chirurgical. Glandele parauretrale Skene se deschid de o parte i de alta a orificiului uretral, extern. Ele sunt omoloage prostatei la brbat. i ele pot fi sediul unor infecii cil, germeni patogeni. ..: .;,. :.!.. 212

FIZI0LOGIA(>RGA!NELOR GENITALE FEMININE

,ewc" f FIZIOLOGIA OVARULUI

: * Ovarul are o dubl funcie: endocrin i exocrin. Funcia exocrin a ovarului se^aracterizeaz prin maturarea i eliberarea ciclic a unui ovul, dintr-un folicul, capabil de a fi fecundat. * La natere, ovarul conine ntre 1 00 000 i 400 000 de foliculi, dar majoritatea dispar pn la pubertate prin atrezie folicular, astfel c la pubertate se mai gsesc 15 000 de foliculi. ntre pubertate i menopauz, n fiecare lun, un folicul matur elimin, prin ovulaie, un ovul. Ovulaia are loc n a 14-a zi de ciclu, socotit din prima zi de menstruaie, indiferent de lungimea duratei ciclului. Dezvoltarea ovulului ncepe din viaa intrauterin, cnd din ovogonie se dezvolt ovocitul de ordinul I cu 46 de;cromozomi. Acest proces se blocheaz pn la pubertate n etapa de ovocit de ordinul I, n stadiul de profaz. La pubertate, sub aciunea hormonilor, procesul se continu cu metafaza, anafaza, telofaza, obinndu-sc prin divi/.iune ovocitul de ordinul II cu un globul polar. Ovocitul de ordinul II arc 23 de cromozomi. n a doua diviziune se obine ovulul, cu 23 de cromozomi i un globul polar. Ovulul obinut este pregtit pentru a fi fecundat. Fiecare ovul se gsete ntr-un folicul. n ovar foliculii trec prin mai multe stadii, legate de dezvoltarea ovulului. Prim etap este de folicul primordial. El conine n centru ovocitul de ordinul I, nconjurat de un rnd de celule foliculare turtite. Acest stadiu l ntlnim pn la pubertate. A doua etap este de folicul primar i secundar, etap ntlnit de la pubertate i pn la menopauz, evoluia foliculilor fiind sub influena hormonului F. S. H. n aceast etap, ovocitul este mai mare iar celulele foliculare tind s devin cubice, iar ulterior se multiplic. Celulele foliculare din profunzime secret n jurul ovocitului membrana pellucida. La periferia celulelor apare membrana SlaWianski. A treia etap este de folicul matur. Caracteristic pentru aceast etap este 'cavitatea folicular cu lichid. Acest lichid este secretat de celulele foliculare 'stib 'aciunea hormonului F.S.H. secretat de lobul anterior hipofizar. Celulele foliculaFe-au i rol n secreia hormonilor estrogeni. Aciunile fiziologice ale estrogenilor se exercit asupra mucoasei uterine, prin proliferarea endometrului, alungirea glandelor i creterea irigaiei 'uterine. De asemenea acioneaz prin proliferarea muchiului uterin i creterea excitabilitii la oxitocin. Glandele mamare, sub 'ffcrutiea estrogenilor se hipertrofiaz, aciune ce determin la pubertate apariia da'raeterelbr sexuale secundare. - ' ' ' * ri fiecare lun, un folicul matur sufer un proces de ovulaie i elimin un ovul matur mpreun cu lichidul folicular. Ovulul eliminat este captat de tromp. Teaca folicular, rmas n ovar dup ovulaie, se transform sub aciunea hormonului L.'HJ n corp 'galben, secretor de progesteron, hormon ce favorizeaz fix&rfe' ou'lui n uter. n afar de aceast aciune a progesteronului, el mai acfibnez i asupra musculaturii uterine creia i diminueaz excitabilitatea i 213

sensibilitatea la oxitocin, stimuleaz creterea-i dezvoltarea glandelor mamare, stimuleaz respiraia i creterea eliminrii urinare de Na+. * n cazul ovulului fecundat, corpul galben are o via de aproximativ 4 luni, timp n care secret progesteron. Dup 4 luni funcia lui este preluat de placent, iar el se fibrozeaz devenind corp albicans. * n cazul cnd ovulul nu a fost fecundat, corpul galben are o via de 9-10 zile, dup care i el sufer un proces de fibrozare, devenind corp albicans. Funcia endocrin a ovarului se manifest prin secreia a dou tipuri de hormoni: estrogeni i progesteron. * Hormonii estrogeni sunt un complex de trei hormoni, secretai de teaca folicular: 17 -|3-estradiol, estron i estriol. Ei sunt secretai n cantitatea de 200-500 (ig/zi, n momentul ovulatiei i circul legai n proporie de 2/3 de proteine. Al doilea hormon ovarian este progesteronul, secretat de corpul galben. Acest hormon este legat de existena corpului: galben, n a doua jumtate a ciclului. El este metabolizat n ficat i eliminat urinar ca glicuronat. Reglarea secreiei hormonilor ovarieni este legat de'gonadotropii hipofizari: L.H. iF.S.H. . , . . . .

FIZIOLOGIA UTERULUI.

., ,

, Jt .,

. ..,,

Modificrile mucoasei uterine ncep din a 5-a zi a cicjului, dureaz 10 zile i poart numele de faz proliferativ. n aceast etap endomerul crete repede n grosime, devine bogat vascularizat iar glandele din mucoas cresc n lungime i se dilat. Dup apariia corpului galben, se instituie faza secretorie, ce dureaz 12 zile. * n aceast etap, glandele ncep s secrete activ, sub aciunea progeste ronului, favoriznd implantarea ovulului fecundat. Dac ovulul nu a fost fecundat, corpul galben se transform n corp albicans. * Arterele spiralate din endometru se contract i straturile superficiale ale endometrului se distrug prin ischemie. Dup aceast etap, arterele spiralate se rup, prin necrozarea pereilor, i stratul superficial al endometrului se elimin cu instalarea fluxului menstrual. Durata fluxului menstrual este de aproximativ 4-5 zile, dup care endomerul ncepe s regenereze, ncepnd un nou ciclu menstrual. Durata unui ciclu menstrual este de 28 ,de zile. El poate fi.mai scurt, de 24 de zile, sau mai lung, de 32 de zile. .. ..,..,.. * Mucoasa colului uterin nu urmrete aceleai modificri ca i mucoasa corpului. Activitatea mucoasei colului se manifest prin secreia de mucus, secreie bazat pe glandele cervicale. Acest mucus, n perioada,de ovulaie, sub.aciunea estrogenilor, devine fluid, permind trecerea sperrnatozpizilor. ., * n etapa progesteronic acest mucus se-ngroa i nchide canalul cervical. * Rolul trompelor uterine se manifest n,captarea t ranspqrtul ovulului de la ovar spre uter. n perioada ovulatiei, franjurile situate n jurul orificiului abdomi nal devin turgescente (umplute de snge). Prin creterea greutii, datorit afluxului 214

sanguin, ele coboar pe ovar i capteaz mai uor ovulul eliminat prin ponta folicular. Ovulul captat se ndreapt spre cavitatea uterin, drumul durnd 3-4 zile. ': * Deplasarea ovulului prii tromp este favorizat de micrile peristaltice ale ifiusculaturii trompei i de1 btaia cililor din mucoasa trompei, ce creeaz un flux spre cavitatea uterin. Ovulul se ntlnete cu sperma la unirea a 2/3 mediale cu 1/3 lateral a trompei uterine, unde are loc fecundaia. Prin inversarea micrilor peristaltice i a btii cililor, ovulul fecundat se poate implanta n tromp sau poate fi expulzat n cavitatea abdominal (sarcina extrauterin). * Mucoasa vaginal urmrete modificrile ciclice ale mucoasei uterine, fiind sub aciunea hormonilor estrogeni i progesteron. * Mucoasa vaginal ncepe s se ngroae, din ziua a 6-a a ciclului sub aciunea estrogenilor i atinge grosimea maxim n a 14-a zi de ciclu. Dup accasl dat, sub aciunea progesteronului, mucoasa ncepe s se descuamczc, revenind In structura, iniial n a 28-a zi a ciclului. Aceste etape hormonale ale mueonsui se pot evidenia prin examenul citologic al frotiului vaginal (Papanicoluou). l c!xni nunul arat pn n a 9-a zi predominana celulelor bazofile. Dup aceasta ciupii, irlult'lr acidofile (ale stratului superficial) ncep s creasc n propoiic, ajungnd In <>(> /()" n frotiu n ziua a 14-a. n etapa urmtoare, sub aciunea progesteronului, celulele ncidulilc imrp NA scad, ajungnd n ziua a 28-a a ciclului In 10% din cdiilele liolinlm vnniiml Utilizarea examenului const n indicaiile oferite asuprii nctivilaii liuiinoimlf ovariene. Rolul vaginului este n copulaie, fiind locul unde penisul n ercc|ic dquuir sperma, n urma ejaculrii, i de culoar de trecere al mobilului fctal n cursul imlciu * Ciclul ovarian i secreia de hormoni sexuali feminini se gsesc sub nc|iiinca axei hipotalamo-hipofizare. Au fost izolai din adenohipofiz trei hormoni cu ncjiunc asupra gonadelor: hormonul stimulator folicular (F.S.H.), hormonul luleini/.nnl (L.H.) i hormonul luteotrop (L.T.H.). * La femeie, L.S.H. produce maturarea foliculului,. stimuleaz producerea de hormoni estrogeni, iar L.H. produce ruperea folicular i ovulaia i stimuleaz, mpreun cu F.S.H., secreia de estrogeni i transformarea foliculului rupt n corp galben. Maturarea foliculului este indus de factorul eliberator de hormon folicular stimulant (F.S.H. releasing factor) din hipotalamus. Secreia de F.S.H. n hipofiz stimuleaz dezvoltarea foliculului i producerea de estrogeni, care mresc secreia de L.H. n urma cruia foliculul se rupe i expulzeaz ovocitul. Dup ovulaie, sub influena L.H., foliculul se transform n corp galben, n aceast etap, hormonii ovarieni exercit un efect de reglare negativ asupra hipotalamusului, ceea ce produce scderea secreiei de F.S.H. i L.H. i stimuleaz secreia de L.T.H. Dup 8 zile de la ovulaie, corpul galben involueaz, ca urmare a scderii F.S.H. i L.H., consecutiv scade i secreia de estrogeni i progesteron i apare menstra. * Nivelul sczut de hormoni iniiaz prin stimularea pozitiv renceperea ciclului. * Fecundaia ovulului are loc n 1/3 extern a trompei uterine. La acest nivel, ovulul se ntlnete cu spermatozoizii ce se aaz n jurul lui. Din acetia, numai 215

unul ptrunde n interiorul ovulului, utiliznd enzimele litice din acrozom. In interiorul ovulului, nucleul spermatozoidului fuzioneaz cu nucleul ovulului, refacn-du-se numrul de cromozomi (46). Ovulul triete 72 de ore iar spermatozoidul 48 de orc, perioada fertil fiind de 120 ore. Deci fecundaia nu se poate produce nainte de a 9-a /i si dup a 20-a zi a ciclului. * Murilc etape ale vieii genitale feminine sunt: perioada prepubertar eti- etapa Iar nei vitale hormonal gonadal, numit i perioada linitit. Ea dureaz pftiifi la vsla de 10 ani. Pubertatea este etapa cuprins ntre lOi 15 ani. In aceast perioada ncepe activitatea hormonal gonadal, cu apariia ciclului menstrual (menai'ha este primii menstruaie) i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (sni, pilo/.itale, psihic). Etapa de plenitudine a activitii sexuale este cuprins ntre 15 i 4K de ani. Se caracterizeaz prin cicluri menstruale stabile, caractere sexuale secundare desvrite i nceputul vieii sexuale, cu gravidia i maternitatea. Menopauza survine n jurul vrstei de 48 de ani este momentul ncheierii ciclurilor ovarienc i se manifest prin rrirea ciclurilor menstruale pn la dispariie. Menslmaiilc devin reduse i neregulate i se nsoesc de dezechilibre hipotalamice datorit gonadotropinelor crescute. Dezechilibrele se manifest prin vasodilataie cutanat intens (senzaia de cldur), modificri psihice (hipersensibilitate, insomnii, plns fr motiv) i somatice (hiperponderabilitate, osteoporoz).

i,- /t" .'>' !' j.'

12.

SISTEMUL ENDOCRIN

GENERALITI
Permanenta'adaptare,'adecvat la multitudinea de modificri ale mediului intern i extern ale organismului, se realizeaz prin mecanismele de reglare i integrare,' perfecionate de-a lungul dezvoltrii flogenetice. Dintre accstiM, cele mai complexe sunt sistemul nervos i sistemul endocrin, ntre care exist profunde interaciuni funcionale i morfologice, n sensul c activitatea sistemului endocrin este controlat de sistemul nervos, n timp ce dezvoltarea i activitatea sistemului nervos sunt influenate i modulate de sistemul endocrin (fig. 12.1) Sistemul endocrin reprezint un sistem major de integrare, un ansamblu format din glandele endocrine, hormoni, cile de transport ale acestora precum i celulele int influenate de hormoni. Glandele endocrine sunt grande cu secreie intern, fr canale proprii de eliminare, ale cror uniti morfofuncionale (celulele endocrine) sunt responsabile de producerea hormonilor. Hormonul este o substan chimic produs de o celul (gland endocrin) specializat, cu rol de mesager, purttor al unei informaii, care determin rspunsurile a priori programate ale celulelor int, cnd sunt recunoscute" i legate de receptorii relativ specifici, avnd ca rezultat un efect celular amplificat. Celulele int sunt purttoare de receptori specifici, ce primesc informaiile transmise de hormoni i rspund prin anumite efecte. Din punct de vedere structural, hormonii se pot clasifica n: -peptide (includ i glicoproteinele)'- care sunt sistematizate de glandele endocrine de origine ectodermic i endodermal; - steroizi - sintetizai de glandele de origine mezoblastic;

Sistem nervos-

Sisfem endocrin

,,

;, / Tes'u'ful sau organul

_''< <' j " i'} i fi i

reglat

n u

"- >
217

a , Fig-12.1. Sistemele de controLin organism

- monoamine - secretate de medulo-suprarenale; - prostaglandine - derivate din lipide, cu rol de hormoni tisulari. Hormonii cu structuri asemntoare (exemplu: somatotropul i prolactina) pot avea efecte asemntoare dar i specifice, existnd coresponden ntre structura chimic a unui hormon i efectele acestuia. Activitatea biologic a hormonilor rezid din complexul hormon-receptor. . Receptorul este o macromolecul specializat avnd locuri (situsuri) cu stereospecificitate pentru hormon (fiind situat pe membrana celular sau n citoplasm i nucleul celular int) care capteaz, concentreaz i leag reversibil hormonul i, activat de hormon, transmite mesajul hormonal la sistemul de reglare celular, producnd un efect. Sistemul endocrin este un ansamblu complex, format din mai multe subsisteme, care regleaz, moduleaz funciile organismului, dar nu face dect s grbeasc sau s ncetineasc cinetica relaiilor celulare deja existente. Sistemul endocrin funcioneaz conform legii generale a sistemului cibernetic (acie-reacie), necesar pentru meninerea unui echilibru final constant. Mecanismul de. feed-back reprezint mecanismul totalitar al echilibrului endocrin, indiferent de distana la care se face (fig. 12.2). Sistemul endocrin exercit multiple i complexe funcii: - asigur homeostazia general a organismului (catecolaminele, mineral corticoizii, parathormonul); - intervine n procesele de cretere i dezvoltare (hormonii tiroidieni, somato tropul, hormonii sexuali); - asigur reproducerea (gameto-geneza, fertilizarea i hrnirea ftului) i perpetuarea speciei; - asigur rspunsul organismului la stress (fizic: infecii, traume, inaniie; psihic) (cortisolul, catecolaminele); - influeneaz sistemul nervos (hormonii tiroidieni, androgeni, estrogeni); - rol metabolic activ - nu exist metabolism neinfluenat de secreiile endocrine.

HIPOFIZA

.''
" - - . - - - . * - - - " "

^ANATOMIE
'

Hipofiza (glanda pituitar) este o gland endocrin mic, de dimensiuni 100 mm x 13 mm x 6 mm, cu o greutate de aproximativ 0,5-0,6 g (care la femei se dubleaz n timpul sarcinii), dar cu o structur i funcionalitate complexe. Este situat la baza cranhilui, ntr-o cavitate a corpului osului sfenoid, numit aua turceasc (sella turcica), sau fosa pituitar. Reperele >soase ale eii turceti sunt: tuberculul elar (anterior), 'dorsurn sellae (posterior), procesele clinoide anterioare i posterioare (superior) i lampnacdura, podeaua eii, care o separ anterior i inferior de sinusul sfenoid. Lateral, de o parte i de alta a eii se afl sinusurile cavernoase care conin: artera carotid intern, nconjurat de fibre 218

! } Vi "tV U.). '

,, .'t} ,<

Releasing hormone

Hormon trop

Hormon al glandei int

Glanda endocrina inta

(Tiroida, adrenala, gonad) Hormon

TISULARE
'' "jjflfeiUP' Cprifrolul prin feed-bapk al glandelor endocrine.

219

crvoasc simpatice i nervii cranieni, perechile III, IV, V (ramurile oftalmic i lax i Iar) i VI. Deasupra eii turceti se afl chiasma nervilor optici, de care este epurat prin cisterna supraelar ce^ conine lichid cefalorahidian i diafragma clara, care este o retlecie a durei mdter, prin care trec tija hipofizar i vasele ei imgume (ic la hipotalamus ctre hipofiz. llipofi/.a a fost alctuit din dou pori uni distincte din punct de vedere imbnologii:, structural i funcional (fig. 12.3): lolnil anterior (adenohipofiza) format dinpars distalis, pars intermedia i 'jarx iiihi'nilis: lobul posterior (ncurohipofiza) format dinpars nervosa i tija hipofizar (infundihular). Lobul intermediar este rudimentar la om. Uin punct de vedere cmbriologic, hipofiz se dezvolt prin fuziunea a dou formaiuni ectodcrmalc cu origini diferite: o evaginare a orofaringelui primitiv, numit punga lui Rathke din care provine adenohipofiza, care se extinde rapid spre baza creierului i ntlnete o prelungire a planeului ventriculului III din care se dezvolt neurohipofiza.

1 !

Eminena

Lobul posteriorul hipofizei

Lobul anterior al hipofizei

Dura marer"
^m

iU

Fig. 12.3. Seciune sagital a zonei hipotalamo-hipofizare.

220

Irigaia sanguin a hipofizei este realizat prin dou artere hipofizare inferioare, ramuri din carotidele interne i care se distribuie predominant neurohipofizei, i prin dou artere hipofizare superioare, ramuri din carotidele interne i/sau arterele comunicante posterioare care se anastomozeaz ntr-un plex capilar la nivelul eminenei mediane a hipotalamusului, se adun apoi n Venele portale lungi de-a lungul tijei hipofizare, formnd apoi o nou reea de capilare sinusoide la nivelul adenohipofizei. .. In acest sistem vascular, numit sistemul-port hipotalamohipofizar, descris de Popa i Fielding, circulaia se face n ambele sensuri, dar flirecia principal este dinspre hipotalamus ctre hipofiz. Inervaia adenohipofizei este asigurat de* fibre nervoase din plexul carotidian.
STRUCTURA MICROSCOPIC A ADENOHIPOTlZEI

Adenohipofiza este alctuit din mai multe tipuri de celule, clasic clasificiiic dup criteriul afinitii lor pentru colorani n celule cromofobc (45%) care nu fixeaz nici un colorant i celule cromafile: acidofile (35%) i bazofilc (20%) care fixeaz colorani acizi i, respectiv, bazici.Prin studii de microscopie" electronic i tehnici de imunocitochirijiie, celularitatca adenohipofizar" a fost clasificat n funcie de hormonul secretat n: somatotrofc (50%) care secret hormbnul somatrotrop sau;hormonul de cretere (STH, GH), lactotrofe (15%) care secret prolactina (PRLJ, corticotfofe (15%) care secret o molecul mare precursoare pro-opio-melano-cortina (POMC) din care se scindeaz hormonul adrenocorrieotrop (AGTH), hormonul beta-lipotropina (LPH) i hormonul melanocitostimulant (USHJ, tiro'trpfe (10%) care secret hormonul tireotrop (TSH) i gonadotrofe (10%) care secret horrnonii-gonadotropi: hormonul luteinizant (LH) i hormonul foliculo-stimulant (FSH)/*"" .,,f
CONEXIUNI HIPOTALAMO-HIPOFIZARE

Secreia hormonilor adenohipofizari se afl sub controlul direct al hipo talamusului, care,secret la nivelul neuronilor parvocelulari neurohormoni hipofiziofropi cu rol stimulator (de eliberare -r liberine, releasing-hormone) i cu rol inhibitor,(slatine,, inhibiting-hormone). Controlul hipotalamic asupra hipofizei este posibil prin strnsele conexiuni la acest nivel. Astfel, fibrele cu origine n neuronii parvocelulari hipotalamici formeaz tractul tubero-infundibular ce se termin la nivelul capilarelor pote ale eminenei mediane. De la acest nivel transportul este continuat prin sistemul vascular port hipotalamo-hipofizar pn la nivelul .adenohipofizei (fig. 12.4). Fibrele cu origine n neuronii magnocelulari hipotalamici coboar de-a lungul tijei hipofizare, terminndu-se n hipofiz posterioar, formnd astfel tractul hipotalamo-neurohipofizar. -. 221

' ,,.<;ili&- ,'JtL, ii

i i>Umjg|
'

oir^

.T

a
/

t;i ruin . /r 'i--ihi. r'1 fi

r

IKAOfTtt^L

' , \, r

\Ventriculul /

"-!l ''fl "' '

,1 l
1

'('.'* '1''

;
'.'M <
4

Lobul anterior e/u/e adenohipofizare

Fig. 12.4. Relaiile dintre hipotalamus i hipofiz.
* *trt;i ";

HOMONII fflPOFIZEI POSTERIOARE La nivelul neurohipofizei sunt depozitai doi neurohormoni: hormonul antidiuretic sau arginin-vasopresina i oxitocin,' care sunt produi la nivelul hipotalamusului n sistemul secretar magnocelular (nucleii supraoptici, paraventriculari i suprachiasmatici). -
HORMONUL ANTroiURETIC '.*.,,

Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina este un hormon peptidic, cu o greutate molecular de 1200 daltoni, format din 9 aminoacizi. El se sintetizeaz la nivel hipotalamic sub forma unei molecule precursoare mari, din care, n timpul transportului axonal (tractul hipotalamo-neuro-hipofizar) 222

IjJctre hipofiza posterioar, se scindeaz hormonul activ i proteina sa de tranport, neurofizina II, care este stimulat de nicotin. Concentraia plasmatic este 1-3 (lU/ml, (2,5-7,5 pg/ml) n condiiile unui aport hidric normal. > ":
Aciuni - favorizeaz reabsorbia apei (fr electrolii) prin aciune direct pe receptorii specifici renali de la nivelul tubilor contori i canalelor colectoare, fiind singura substan s negativeze clearance-ul apei libere. Prin acest efect apare antidiureza, cu scderea volumului i creterea concentraiei urinei; - intervine n ntreinerea echilibrului hemodinamic prin efect vasoconstrictor n stri de scdere a volumului lichidian extracelular. Reglarea secreiei este realizat de presiunea osmotic a plasmei i volumul sanguin eficace, care acioneaz pe osmoreceptorii hipotalamici i respectiv pe baroreceptori, realiznd un feed-back cu secreia vasopresinei. Eliberarea ADH este stimulat de stress, substane farmacologice (nk'otinrt, angiotensin, carbamazepin, opiacee, clofibrat) i inhibat de alcoolul i'lilic, difenilhidantoin, naloxon. Deficitul hormonal antidiuretic (carena absolut sau relativ a hormonului) duce Ia imposibilitatea reabsorbiei apei la nivel renal i caractcri/.ca/. diiihdul insipid, al crui tablou clinic este dominat de dou simptomc majore, politii iu l polidipsia, consecina setei nestpnite. Excesul de ADH contureaz sindromul hiperhidropexic descris de Scliwuttz i Bartter i presupune retenia hidric masiv i constant i apoi pierdere urinar de sare.

OXITOCINA Este hormon peptidic cu 9 aminoacizi nrudit cu hormonul antidiuretic, sintetizat la nivel hipotalamic i depozitat n hipofiza posterioar de unde se elibereaz n circulaia sistemic.
Aciuni

asigur ejecia laptelui n cursul suptului, prin stimularea concentraiei celulelor mioepiteliale ale glandei 'marnare; stimuleaz contracia uterului la expulzia ftului; - efecte secundare: antidiuretic, vasopresor. Reglare / Oxitocina este eliberat printr-un mecanism reflex declanat de supt cu participarea mezencefalului sau declanat de contracia uterului cu implicarea rinencefalului. Secreia este inhibat de stress. '" ,f \Patologia oxitocinei nu se cunoate. ' ',._., 223

HORMONII HIPOFIZEI ANTERIOARJfe oqr:<Vfl"-

Adenohipofiza, prin funcia sa secretorie, asigur aproape n totalitate statusul morfologic i funcional al sistemului endocrin. Aciunea acestor hormoni se poate exercita direct asupra esuturilor (somatotropul, prolactina, melanotropul) sau prin intermediul glandelor periferice int: tireotrop, adrenocorticotrop, gonadotropi (FSHiLH). "
HORMONUL SOMATOTROP SAU HORJVIONUL DE CRETERE (STHsauHGH)

Este un hormon polipeptidic, format din 191 de aminoacizi, cu o greutate molecular de 21 500 daltoni, secretat de celulele somatotrope acidofile . Concentraia sa plasmatic variaz cu vrsta: adult 5 ng/ml, copil 10 ng/ml, nou-nscut ntre 30-70 ng/ml. Aciuni asupra metabolismului proteic stimuleaz anabolismul proteic prin accelerarea intrrii aminoacizilor n celule i creterea sintezei de proteine n special n muchi, os, ficat, prin creterea sintezei de acizi ribonucleici, a numrului de ribozomi i a aparatului enzimatic; stimuleaz cartilajele de cretere prin intermediul somatomedinelor numite i factori de sulfatare", cu structur asemntoare proinsulinei, insuline-like growth factor" IGF, i 2, sintetizate n ficat i fibroblati. La nivelul cartilajelor de cretere somatotropul activeaz formarea i excreia de hidroxiprolin i exercit efect reglator al sintezei de poliamine (factor important n cretere). - asupra metabolismului glucidic: are efect hipcrglicemiant prin neoglucogenez pe seama acizilor grai i alaninci, prin scderea utilizrii periferice a glucozei i diminuarea fosforilrii i prin aciune mitiinsulinic periferic. - asupra metabolismului lipidic: el'ccl lipolitic prin mobilizarea grsimii din depozite, prin intensificarea hpolizei i frnarea lipogcnezei; - usnpra metabolismului fosfocalcic: crete reabsorbia tubular de fosfor i absorbia intestinal de calciu i excreia sa renal. Reglarea secreiei de STH este asigurat de hipotalamus printr-un factor de eliberare GH-RH (grawth hormone-releasing hormon) cu 40 i 44 aminoacizi i un factor de inhibare SR-IF (somatotropin release inhibiting factor sau somatostatina) cu 40 de aminiacizi. Secreia de somatotrop este1 stimulat de hipoglicemie, aminoacizi, scderea acizilor grai liberi, creterea ureei, somn, stress psihic i fizic, efort fizic, L-DOPA, estrogeni, glucagon, vasopresin. Secreia de somatotrop este diminuat de hiperglicemie, creterea acizili grai liberi, excesul ponderal, corticoizi n doze mari, medroxiprogesteron.. 224

Fig. 12.5. A. Nanism hipofizar la o.feti de 6 ani. B. Aspectul dup 15 luni de tratament cu hormon de cretere.:

Deficitul de somatotrop survenit n copilrie determin NANISMUL hipofizar, care este o microsomie generalizat, cu hipotrofie statural marcat i nnnonicfi, intensitatea manifestrilor clinice fiind n raport cu intensitatea deficitului (Ti^. 12.5). Excesul cronic de somatotrop determin n funcie de momentul iijrcsiunii: - la adult, deci dup nchiderea cartilajelor de cretere, prin aciune asupra esutului subperiostal apare creterea n grosime a osului, edificnd ACKOME GALIA, caracterizat printr-o megalizare generalizat, semnificativ i impresio nant la nivelul extremitilor (fig. 12.6); - la copil i prepuber, prin aciune asupra cartilajelor epifizo-diafizare, apare exacerbarea taliei, prin accelerarea .creterii liniare, conturnd GIGANTISMUL; - la tnr procesul poate fi intricat,"cu debut prin creterea taliei i s con tinue cu creterea extremitilor determinnd GIGANTO-ACROMEGALIA.

PROLACTINA (PRL)

Prolactifta este unhormonjpoiipeptidic cu 198 de aminoacizi a cror secven are analogii pariale cu STH-nl" i'este secretat de celulele lactotrope adenohipofizare. ' ' ' * Concentraia plasmatic normal_a prqlactinei este de pn la 18-20 ng/ml (360-400 mU/1) la femeie (n afara sarcinii) ican la 15 ng/ml (300 mU/1) la brbat. n timpul gestaiei, prinhiperplazia celulelor lactotrope indus de estrogeni, apar nivele serice ridicate de P.RL, ajungnd la natere la valori de 150-300 ng/ml. Suciunea mamelonului, n cadrul lactatiei, antreneaz vrfuri de pn la 200-400 ng/ml.

Aciuni

- iniierea i meninerea lactatiei pe un sn la a crui complet pregtire morfofuncional particip convergent estrogenii, progesteronul, insulina, cortizolul, tiroxina i hormonul de cretere;
15 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 225

226

Fig. 12.6. Acromegalie. Aspectul extremitii cefalice i al minilor.

- efecte metabolice asemntoare cu ale STlPultii, Bar nesemnificative ca :o intensitate: - ' ' ^ ? &* &'' : ' -a^N Reglare. Controlul secreiei de PRL se realizeaz printr-un cuplu hormonal hipotalamic: factorul de inhibare PIF (prolactin-inhibiting factor) i factorul de stimulare PRH (prolactin-releasing hormone), cuplu n care predomin tonusul inhibitor. Principalul PIF cunoscut este dopamina, iar recent s-a descris, cu aciune independent de a acestuia, GAP (gonadotrop-releasing asociated peptid), iar cu rol de PRH.se descriu: TRH (tireotrop releasing hormone), vasopresina, VIP (pohpeptidul'vasoactiv intestinal). Secreia de PRL este stimulat de supt, de stimularea mamelonar, somn, stress, act sexual, alimentaie, hipoglicemie, serotonin, endorfincle centrale, niedicamente ce interfera aciunea dopaminei la nivelul receptorului specific: psihotrope'(fenotiazine, butirofenone, sulpiride, pimozide), antihipertensivc (rcscrpiiui, alfa-metildopa), antiemetice (metoclopramid, domperidon), antihistaminicc blo cni de receptori - H, (cimetidina), opiacee i opioide (morfin, metadon), cstrof.'.i'iii ; IV,:; .Secreia de prolactin este inhibat de bromergocriptin, hormonii tiioiilinu. Levo-DOPA, antagonitii serotoninei. Excesul de prolactin induce: - inhibarea eliberrii gonadoliberinei hipotalamice (LRH) cu induccivu unui hipogonadism hipogonadotrop; - la femeie, sindromul amenoree-galactoree caracterizat prin: galacloree, tulburri ale ciclului menstrual pn la amenoree secundar, infertilitatc, diminuiiiea libidoului i a activitii sexuale; - la brbat, diminuarea libidoului, tulburri de dinamic sexuala, impoten, tulburri ale spermatogenezei, infertilitate, ginecomastie i rar galactorcc; la copil, individul prepuber: ntrzierea dezvoltrii pubertare.
: ;:>> nr HORMONUL TIREOSTIMULATOR (TSH) M" &;'

f.! "

' '"' '

sq , Este un hormon cu structur glicoproteic, cu masa molecular de 26 000 daltoni;. format din dou subuniti, alfa i beta. Este secretat la nivelul celulelor tireotrope bazofile adenohipofizare. Concentraia plasmatic la adult este de 2 jj.UI/ml. Aciuni: se exercit prin intermediul glandei periferice int: tiroida la nivelul celulelor tiroidiene prin intermediul unui receptor specific de membran, activnd sistemul adenilat -ciclaz-cAMP, stimuleaz toate etapele sintezei i secreiei hormonilor tiroidieni; pe plan morfologic determin o progresie pe vertical a celulelor foliculului tiroidian i n timp hiperplazia i multiplicarea celulelor tiroidiene. Reglare - reglarea este asigurat de TRH (tireotrop releasing -hormone), tripeptid hipotalamic cu rol de eliberare a secreiei de TSH; - hormonii tiroidieni circulani, prin feed-back negativ specific, i inhib secreia. 227

Excesul de TSH poate duce la apariia unei tireotopcoze clinice cu hiper funcie tiroidian i tireomegalie. Deficitul de TSH antreneaz hipotrofie tiroidian cu hipotirojdism clinic.
HORMONUL ADRENOCORTICOTROP (ACTH)

Este un hormon polipeptidic format din 39 de aminoacizi, cu o greutate molecular de aproximativ 4 567 daltoni, secretat de celulele corticotrope bazofile adenohipofi/.arc. Fraciunea biologic activ a hormonului este limitat la 24 d e aminoacizi (1-24), a fost sintetizat i este comun omului i altor mamifere, n timp ce secvena terminal (25-33) asigur specificitatea de specie i proprietile imunologicc. Celula corticotrop secret un precursor POMC (proopiomelanocortina) ce conine un pcptid semnal precursor care se scindeaz n:
A

p-pt, ,. . _ -a MSH (1-13) (melanotrop) ^~~~~-^ CLIP (peptidul corticotropin-like al lobului intermediar)

<

y MSH Y LPH - p MSH n AC 71 , Y endorfme ,npuu w P Kiorfine < me;enkefaline

Nivelul plasmatic cunoate un ritm circadian de secreie, cu un maxim dimineaa la 8 h - 20 pg/ml i minim seara, 18 h 10 pg/ml. , . Aciuni 1 - proprietatea major este aciunea asupra corticosuprarenalei i ndeosebi pe zonele fasciculat i moderat reticulat, cu secreie de glucocorticoizi i respectiv iindrogeni ^i doar modic asupra zonei glomerulare. Aciunea asupra corticosuprarenalei se realizeazprintr-un receptor specific de mcmhian, cu activarea sistemului adenilat-ciclaz-cAMP, dar i cGMP. ACTII-ul i manifest proprietile printr -o manier tripl: imediat, prin eliberarea *i punerea n circulaie a hormonilor steroizi, mediorapid dar durabil cu stimularea stcroidogenezei i pe termen lung cu inducerea hiperplaziei i multiplicare celular; - aciuni extracorticosuprarenale: c fect mclanotrop, datorat unei secvene comune cu hormonul melanotrop, aciune hiperglicemiant direct i de lipoliz. Reglarea secreiei recunoate un factor hipotalamic de eliberare: CRF-corticotropin releasing factor cu 41 aminoacizi; rol de CRF ndeplinete de asemenea i arginin vasopresina; . . - cortizolul liber circulant inhib secreia de ACTH (i CRF) prin mecanism specific de retrocontrol: feed-back negativ: astfel scderea cortizolului face s creasc ACTH-ul, iar creterea cortizolului duce la scderea lui; . (l ij(, )% - menionm i rolul stressului n inducerea secreiei de ACTH^.,., t 228

Excesul de ACTH de la nivelul celulelor corticotrope adenohipofizare (prin hiperplazie sau adenom) induce hiperplazia corticosuprarenal bilateral cu hipersecreie de glucocprticoizi i eventual androgeni conturnd clinic un tablou caracteristic bolu Cushlng. Deficitul de ACTH antreneaz hipotrofia corticosuprarenal bilateral cu scderea secreiei hormonale, conturnd tabloul insuficienei corticosuprarenale cronice secundare.
".'<".'-' ' HORMONUL MELANOTROP (MSH)
l

Este un hormon polipeptidie, secretat de celulele corticotrope adenohipofizare, scindat din POMC: - alfa MSH - format din'13 aminoacizi i mas molecular aprox. l 823; - beta MSH - format din 20 aminoacizi cu masa molecular aprox. 2 734. Reglarea secreiei recunoate un mecanism de retrocontrol acompaniind ACTH-ul, iar factorul stimulator major este lumina, n special razele solare. Se sugereaz existena unui cuplu hipotalamic MSH -RH: hormonul de eliberare i MIF - factorul de inhibare al secreiei.
HORMONII GONADOTROPI (FSH i LH)

Hormonii gonadotropi: hormonul foliculostimulator (FSH) i hormonul luteinizant (LH) sau ICSH (interstitial cell-stimulating hormone) sunt doi hormoni adenohipofizari secretai de celulele gonadotrope, cu aciune asupra gonadelor, cu structur glicoproteic i mase moleculare n jur de 26 000. Au molecula format, ca i TSH-ul, din dou catene: , - alfa - format din 90 de aminoacizi, identic pentru FSH i LH (i foarte apropiat de a TSH-ului), specific speciei; - beta - diferit ca structur i numr, care determin activitatea biologic. FSH, la brbat, are un nivel plasmatic de 1,5 -15 mUI/ml, iar la femeie la debutul fazei foliculare a ciclului este de l ,5-15 mUI/ml, pentru ca n timpul ciclului s creasc la 60-80 mUI/ml la ovulaie. LH - la brbat nivelul plasmatic se situeaz n jur de 5-25 mUI/ml, iar la femeie n faza folicular de debut 5-25 mUI/ml, pentru ca mediociclic s prezinte picul ovulatoriu de aproximativ 60-100 mUI/ml. Aciuni FSH acioneaz asupra formaiunilor germinale: - la femeie: comand i provoac creterea i maturarea foliculului De Gr'af; singur este incapabil s provoace ponta ovular, pentru care necesit i prezena LH-ului; la brbat: dezvolt tubii seminiferi i controleaz primele i ultimele etape ale spermatogenezei, provoac multiplicarea^i creterea spermatogoniilor pn Ia stadiul de sperm'atffcit'de ordinul II i trecerea de la spermtide la spermatozoid, 229

- stimuleaz, activitatea secretorie a celulelor Sertpli care elibereaz inhibina, sintetizeaz o protein specific de transport intratubular al testosteronului i produc aromatoza, enzim implicat n procesul de erqgene.z orhitic; - FSH-ul controleaz sinteza proteic la nivelul glandelor int, asigurnd formarea de DNA i apoi de RNA ribozomal. , ,,, LH: acioneaz asupra tuturor celulelor secretoare gonadale; . ., - la femeie: ; - stimuleaz celulele tecii interne i granuloasei, antrennd producerea de estrogeni i progesteron, - n sinergism cu FSH-ul, determin,declanarea ovulaiei i comand formarea corpului galben, - la nivelul ovarului determin Creterea produciei'de cAMP, crete sinteza de proteine, activeaz fosforilarea, elemente ce explic acti'Vftatea majorat manifestat prin producia hormonal n prezena LH-ului; ; - la brbat: ' <.,' - stimuleaz celulele Leydig productoare de testosteron i -estradiol (aciune ce necesit i prezena FSH-ului), - intervine indirect prin testosteron n procesul de spermatogenez n trecerea spermatocitului de ordinul II la spermatid; - subunitatea beta este apropiat de cea a gonadotropinei corionice (HCG), de unde existena unei identiti de aciune biologic. Reglarea - se realizeaz n esen prin factorul hipotalamic: Gn -RH (gonadotrop regleasing hormone) sau LRH, decapeptid, care comand concomitent secreia i eliberarea celor doi gonadotropi: FSFf i LHLa brbat secreia este continu, permanent, tonic, iar la femeie secreia este ciclic n funcie de ciclul menstrual cu pic ovulatoriu. Exist variaii circadiene i circaorare. n reglare intervin i: - retrocontrolul negativ - feed-back-ul negativ specific, exercitat de steroizii sexuali: estradiol, testosteron i inhibina, asupra secreiei hipotalamice de LRH, la nivelul centrilor median i posterior, a cror sensibilitate este variabil de la vrsta fetal pn la pubertate; - retrocontrolul pozitiv = feed-back-ul pozitiv prin care estrogenii determin descrcarea medio-ciclic de FSH i LH la pubertate; - modulatori ai sensibilitii centrilor hipotalamici: catecolaminele, serotonina, neurotransmitorii epifizari: melatonina. Deficitul gonadotropilor prin scderea frecvenei i amplitudinii pulsaiilor secretorii sau scderea lor n valoare absolut antreneaz tulburri ncadrate n hipogonadismul hipogonadotrop manifestate: - la femeie, prin infertilitate (lipsa ovulaiei), tulburri ale ciclului menstrual (hipomenoree, oligo-, bradispaniomenoree pn la amenoree secundar), cu regresia caracterelor sexuale secundare; - la brbat: diminuarea libidoului, tulburri de.dinamic sexual, impoten, tulburri ale spennatogenezei, infertilitate; - la copil, prepuber: ntrzierea (lipsa) Dezvoltrii pubertate., eunpcoidism.
230

, ,n. Tabloul patologiei hipofizare a adultului este dpminat de a d e n o a m e l e h i p, o f i z a r e = rumori epiteliale benigne ale adenohipofizei, excepional maligne. Uneori, la copil, n special, se pot dezvolta tumori disembrioplazice din resturile pungii lui Rathke, ce se pot calcifica i degenera chistic, numite c r a n i o fa r i ng i o am e. Adenoamele hipofizare pot fi secretante i s prezinte clinic semnele excesului hormonal secretat (prolactinoame, tumori secretante de somatotrop, boala Cushing etc.) sau nesecretante. In ambele situaii prin creterea tumorii pot aprea clinic elementele sindromului tumoral hipofizar (cefalee, tulburri vizuale - sindrom optochiasmatic, paralizii de nervi'cranieni, sindroame hipotalamice, hipertensiune intracranian), precum i semnele clinice de insuficien hipofizar-panhipopituitarism, datorate compresiei tumorii asupra celularitii vecine adenohipofi/ure. Panhipopituitarism poate aprea de asemenea secundar unei leziuni hipotalamice a tijei hipotalamo-hipofizare sau printr-o leziune primar la nivel hipo fi/ar, care, n afara tumorilor, pot fi necroz ischemic: postpartum (sindrom Shcchiin), vascular, infiltrativ, infecioas, inflamatorie, iatrogen, autoimun, idiop;ilu:il

TIROIDA
. ANATOMIE Tiroida este cea mai mare gland endocrin la om, a crei greutate este dired proporional cu vrsta: 1,5 g la natere, 15-20 g la pubertate i 20-30 g la adull Este situat la nivelul lojii tiroidiene, n regiunea cervical anterioar, deasupra furculiei sternale, la nivelul primelor inele traheale ntre cei doi muchi sterno cleidomastoidieni. Este format din doi lobi laterali, unii printr-o punte numit istm. Fiecare lob are o lungime de aproximativ 4 cm i grosime n partea cea mai voluminoas de 2-2,5 cm. La aproximativ 30% din cazuri, istmul prezint la partea lui superioar o prelungire numit lobul piramidal, care este un rest al duetului tireoglos. Vascularizaia foarte abundent a tiroidei este realizat de arterele tiroidiene superioare ramuri din carotidele externe i arterele tiroidiene inferioare, ramuri din arterele subclaviculare. Pe stnga se descrie i artera tiroidian medie. Este unul din cele mai bine vascularizate organe (46 ml snge/min/g). Inervaia este bogat, adrenergic i colinergic, format din fibre postganglionare din ganglionii cervicali i respectiv fibre vegetative. Unitatea morfofuncional a tiroidei este reprezentat e. foliculul tiroidian, care este alctuit dintr-un singur strat de celule epiteliale aezate pe o membran bazal, care nchid o cavitate numit lumenul folicular. Acesta este plin cu un gel vscos, omogen, numit coloid, secretat de celulele foliculare i care conine n principal tiroglobulina, glicoprotein cu greutatea molecular de aproximativ 660 000 i care reprezint depozitul intratiroidian de hormoni tiroidieni. Foliculii tiroidieni 231

au dimensiuni de 50-500 u.m i sunt nconjurai de o bogata reea de capilare i fibre nervoase, nlimea celulelor foliculare este direct proporional cu statusul lor funcional, au nucleul central i se coloreaz bazofil. Citoplasm lor conine un bogat rcticul endoplasmatic iar polul apical prezint numeroi microvili. Tiroida conine aproximativ l milion de foliculi; 20-40 foliculi formeaz un lobul tiroiilian prevzut cu o arteriol terminal. Activitatea unui folicul poate fi dil'ci ilft ilc cea a vecinului ei, funcionnd prin rotaie. Mai muli lobuli sunt separai n lobi prin benzi de esut conjunctiv. Din punct de vedere embriologic, tiroidei se dezvolt ca o prelungire din cndodcrnuil plancului faringian, care coboar formnd duetul tireoglos, apoi ia formfl bilobata si se unete cu cea de-a patra pung branhial. Ulterior, duetul tireoglos se fragmenteaz i dispare (pe canal pot rmne resturi de esut tiroidian), iar concomitent se transform i se desvrete citoarhitectonica tiroidian. n spaiile intcrfoliculare se gsesc celulele parafoliculare, celulele C (argentofile i argirofile), care sunt celule mari i mai slab colorate dect cele foliculare i secret calcitonina. Ele provin embriologic din precursori ectodermali din creasta neural i care apoi migreaz n pungile branhiale. Celulele secretoare de calcitonina se gsesc i n tractul gastrointestinal, plmni, timus. Cercetrile histochimice au artat c celulele C aparin sistemului APUD (Amine Precursoare Uptake and Decarboxylation), .adic au capacitatea de a capta i decarboxila precursorii aminici.

HORMONII TIROIDIENI

...

Biosinlcx.a hormonilor tiroidieni are loc n ase etape care se succed i se condiionea/. reciproc. 1. ('aptarea si concentrarea iodului anorganic la nivelul polului bazai al celule lor foliculare. Tpo 2. ()xularea iodului: 21"------- >I2 + 2 e~, la nivelul polului apical al celulei foliculitrc, calali/.alil de pcroxidaz (TPO). 3. Siuie/.a pretiroglobulinei la nivelul celulei foliculare. 4. lixocito/.a prctiroglobulinei. 5. ()i'gunilicarua iodului - iodarea resturilor tirozil din tiroglobulin cu formarea iodotiro/.iuclor; necesit prezena TPO. MIT - monoiodotirozina ,DIT - diiodotirozina 6. Cuplarea lodotirozinelpr, catalizat de peroxidaze, cu formarea lodosroninclor.
TPO ' ' '

MIT + DIT -^-* L-T 3 + alanin. (levo-triiodotironin)

r t f iTf!*3j' ( J!f

! 'i d 3S

DIT + DIT -^^ L-T. + alanin L-T4 + alanin (levo-tetraiodatironin - tiroxina)

'1'-'"' *

232

Sistemul de peroxidaze necesit prezena agenilor biologici de oxidare i sunt inhibate de antitiroidienele de sintez. Secreia hormonilor tiroidieni se realizeaz n patru etape: pinocitoza, tiroglobulinoliza, deiodarea iodotirozinelor i eliberarea radiotirpiu'nelor. Toate etapele sintezei sunt stimulate de TSH. Concentraia plasmatic normal a tiroxinei este 4,5-12,5 |ig/100 ml, iar a triiodotironinei 80-200 ng/100 ml. Hormonul activ tisular este T3, iar n periferie, sub aciunea unei 5' monodeiodaze, conversia se produce n funcie de necesiti. Aciuni - hormonii tiroidieni acioneaz asupra tuturor esuturilor i metabolismelor i pe ntreg organismul: Receptorii lor specifici sunt: la nivelul citosolului i la nivelul nucleului: unde acioneaz asupra transpiraiei i stimulc;i/.fl sinteza de proteine specifice; la nivelul mitocondriilor, asigurnd necesarul de energie metabolici; la nivelul membranelor celulare: favoriznd ptrunderea aminoacizilor necesari sintezelor proteice; - intervin n creterea i maturarea scheletului: asigur momentele de apariie i dimensiunile nucleilor de osificarc, mugurilor dentari i ritmului de apariie a dinilor, stimuleaz cartilajele de cretere; intervin n dezvoltarea i maturarea sistemului nervos central, diferenierea celulei nervoase, procesele de mielinizare a fibrelor nervoase; - efectul major=efectul calorigen, evideniat prin creterea consumului de oxigen; ,j - efecte metabolice: -..,/...,; metabolismul proteic: ;" - n doze fiziologice stimuleaz sinteza proteic, ' J *';" - n doze mari au efect catabolic proteic, cu topirea maselor musculare; j>-> metabolismul glucidic: - hormoni hiperglicemianti stimulnd efectul glicogenogenetic al insulinei i avnd aciune permisiv pentru catecolamine; n exces: ' ' poteneazefectulglicogenolititalcatecolamneloriglucagonului, stimuleaz glutoneogeneza; metabolismul lipidic: poteneaz efectul lipolitic al ctecolaminelor i glucagOnului; ' ' 1 ' metabolismul energetic: trese consumul de oxigen la nivel tisular, stimu leaz ATP-aza; ' metabolismul vitaminelor: suniietesari conversiei carotenului n vitamina A; - au efect permisiv pentru aciunea altbr hormoni, de ex.: catecolaminelc. 233

Fig. 1J2.7. A i B: Aspectul faciesului n tireotoxicoz (boala (jravcs-Busciluw) (A) i n mixedem (B).

CALCITONINA
Este un hormon peptidic, cu 32 de aminoacizi, cu o punte disulfidic ntre l i 7, sintetizat sub forma unei molecule precursoare, la nivelul celulelor para foliculare C tiroidiene, celule ce aparin sistemului APUD. Are o secreie ciclic cu un maxim la amiaz. Aciuni - hipocalcemic i hipofosfatemic, care apar n interdependen cu ceilali doi factori de control ai hemostazei calciului: parathormonul i metaboliii hormonali ai vitaminei D; ' - - la nivelul osului inhib resorbia osoas spontan sau stimulat de vitamina D, parathormon, prostaglandine, efectele osoase fiind cu att mai puternice cu ct resorbia este mai intens; - la nivel renal: efecte minime, opuse parathormonului; - la nivelul tractului gastro-intestinal - corelaia cu hormonii gastro-intestinali: inhib secreia gastric, volumul, aciditatea liber i total, secreia de pepsin, gieia pancreatic. -, Reglare ,.-. , --;- ,>./ . . . . , ;,,; - ... - creteri minime ale calcemiei pe,te, 9,5 Jng/<U Pr,o4wcf <Jse*f4ri de calcitonin; . . ..... 235

Reglare -, ' Etapele tircostatului (axei tiroidicnc) implic: ' tft). hipotalamusul - ce secret TRH (tireotrop release hormon), '"' hipofiza - care secret la niyeiul celulelor tireotrope TSH, , tiroida- cre'siri'tetizez' horrnonn tiroidieni - Hormonii tiroidieni circulani, prin feed-back negativ specrfic, inhib secreia de TSH la nivel hipofizar* i TRH la nivel hipotalamic. - n mod particular la nivelul tiroidei, spre deosebire de "celelalte1 glande endocrine int, funcioneaz i un mecanism de autoreglare = adaptarea tiroidei n condiii patologice. ^ '
Deficit de iod 1 . Creterea captrii iodului 2. Creterea secreiei de T3 fa de T4
. ,, ' i ' "T "''

Exces de iod 1 . Scderea captrii iodului , . . :. 2. Scderea organificrii iodului (efectul Wolff-Chaikoff) 3. Inhibarea eliberrii de T3 i T4 4. Creterea secreiei de T4 fa de T3 ' "

Excesul de hormoni tiroidieni, indiferent de sursa lor endogen sau etiologie, antreneaz un complex clinic, hormonal, biochimic i manifestrile'viscero metabolice, cunoscute sub numele de TIREOTOXICOZ, caracterizat clinic prin: - tegumente fine, calde, subiri, moi, rozate; - termofobie; - topirea esutului adipos i a masei musculare, fenomene miopatice; " - scdere n greutate; - modificri cardiovasculare: tahicardie, extrasistole, TA, flutter, modificarea TA - creterea diferenialei, insuficien cardiac, congestiv, cardiotireoz; - tuhipnee: tulburri neuropsihice; tulburri digestive: apetit crescut, hiperkinezie, acceler area tranzitului (fig. 12.7). Deficitul hormonilor tiroidieni definete HIPOTIROIDISMUL, care reprezint expresia clinic a insuficienei biosintezei hormonilor tiroidieni, a transportului i/sau a recepiei acestora i poate debuta la orice vrst, n ori ce moment al vieii, mbrcnd intensiti diferite, de la forma frust pn la forma sever, MIXEDEM. - n formele congenitale: mixedemul congenital apar tulburri neuropsihice severe i alterri profunde ale creterii i dezvoltrii somatice, -ireversibile dac tratamentul de substituie nu se ncepe precoce, naintea vrstei de 2 luni; - n formele dobndite: ale adultului: cu gu sau fr gu, semnul caracteristic este edemul mucos, infiltraia cu mucopolizaharide, generalizat, interesnd tegumentele, mucoasele, seroasele, interstiiile, cavitile i antrennd tulburri ale termoreglrii, viscerale, psihice i metabolice profunde; infantile - apar tulburri ale creterii, intelectului i sexualizrii, formele clinice fiind cu att mai severe cu ct debutul s-a instalat la o vrst mai fraged. 234

- secreia de calcitonin este stimulat de: catecolarSin.e?J)eta-aidrenergice; gastrin, colecistokinin, forma cea mai activ a vitaminei D [l,25 -(OH)2-D|j| estfogeni, testosteron. ^* Excesul de calcitonin poate aprea n carcinomul tiroidian medular cu punct ilc plecnrc n celulele parafoliculare C tiroidiene, ce poate aprea sporadic sau HNnciiiI n emirul sindroamelor de ncoplazie endocrin multipl de tip II (+ feocromoeltom + hiprrpnriiliroidism) i de tip III (+ feocromocitom + hiperparatiroidism +

I'AKATIKOIDE i
* ' ' ( f.

le

ANATOMIE

. ' . . '

Glandele paratiroidc sunt n numr de 4, situate posterolateral la nivelul celor doi poli ai lobilor tiroidieni, superiori i inferiori. Rar se pot ntlni i paratiroide supranumcrarc i localizri aberante n mediastinul anterior n asociere cu timusul sau posterior. Sunt ovalare, de dimensiuni 5 > < 4 x l mm i cntresc mpreun , ntre 0,05 i 0,3 g. Din punct de vedere embriologic, paratiroidele deriv din straturile endodermale ale pungilor branhiale: cele superioare din punga a IV-a, iar cele inferioare mpreun cu timusul din punga a IlI-a. Ca structur histologic paratiroidele conin grupri dense de celule separate prin esut conjunctiv fibros i mici sinusoide. Se descriu dou tipuri celulare importante: celulele principale i celulele oxifile. Celulele principale, cu activitate secretoric (producerea de parathormon), sunt aranjate sub form de cordoane, alteori foliculiir sau ucinar, au form poligonal, diametru ntre 4 i 8 |im i un nucleu a-ntiiu, nuc, cu eromatin dens. Celulele oxifile au funcia neelucidat, ns apar >,(i i-icM- dup.1 pubertate, au diametru 6-10 |im, citoplasm eozinofil, nucleu iTiiiml pu'iiotic i numeroase mitocondrii. '... IIORMONUL PARATIROIDIAN (parathormonul - PTH) -,i

,., T
.,.., .:, , ;

liste un hormon polipcptidic cu 84 de aminoacizi i o greutate molecular de 9 500 de daltoni. Biosinteza hormonului este complex: iniial se sintetizeaz un preprohormon precursor cu 115 de aminoacizi, apoi se scindeaz prohormonul cu 90 de aminoacizi cu foarte slab activitate biologic, apoi rezult hormonul activ. Degradarea hormonului ncepe intracelular, fragmentele amino-N-terminale sunt biologic active, iar cele carboxi-C-terminale inactive. Concentraia plasmatic a hormonului intact este 100 pg/ml. ' < !*i 236

Aciuni ,.; - hormon hipercalcemiant, prin urmtoarele mecanisme: la nivel renal: crete reabsorbia tubular de calciu i magneziu, crete excreia de fosfor i bicarbonat, cu efect indirect pe homeostazia calciului extracelular: bicarbonaturia produce acidoza i reduce capacitatea albuminei de a lega calciul; crete excreia cAMP urinar; la nivelul osului: stimuleaz eliberarea mineralelor prin efect direct asupra tuturor celulelor osoase: osepblaste, osteoclaste prin aciuni directe la nivelul celular. Aceast aciune necesit prezena metaboliilor activi ai vitaminei D cu rol permisiv. la nivel intestinal: aciunea este indirect: prin aciune direct sau indirect (prin hipofosfatemie) stimulca/.fi aciunea l a-25-OH-D3 - hidroxilazei renale, necesar conversiei 25 -OH-D, n metabolitul activ; 1,25-(OH),-D3 care are rol major n absorbia intestinal de calciu; -'mecanismul de aciune este prin activarea sistemului adcnilat ciclaz - c AM l' Reglare - se realizeaz n special printr-un mecanism de feed-back negativ, controlai de variaiile calcemiei: scderea concentraiei Ca2* stimuleaz secreia de PT11, iar hipercalcemiile inhib secreia de PTH; - variaiile concentraiei de magneziu acioneaz similar, dar mai redus ca intensitate; - secreia de PTH este: crescut i de catecolaminele beta-adrenergice, dopamin, histamin, serotonin, ^prpstaglandina E; sczut de calciu, catecolaminele alfaadrenergice, prostaglandina F2, vinblastin, colchicin. Excesul de parathormon = boala Recklinghausen = hiperparatiroidismul primar (osteoza fibrochistic), cel mai frecvent datorat unui adenom de paratiroid, antreneaz un complex simptomatic direct proporional cu severitatea procesului i cu stadiul n care este surprins bolnavul, reprezentat de: tulburri osoase - dureri, tumefacii, fracturi, deformri, geode (chisturi i tumori cu celule brune); tulburri musculare hipotonie, astenie, adinamie, dureri difuze; tulburri renale - colici renale, litiaz renal, sindrom poliurie-polidipsie, nefrocalcinoz; tulburri digestive-anorexie, grea, vrsturi, constipaie, dureri abdominale difuze, ulcer gastroduodenal. Hiperparatiroidismul se poate asocia cu alte afeciuni n cadrul sindroamelor de neoplazie^endocrin multipl (MEN), tumori ale celulelor sistemului APUI). Deficitul de parathormon ce apare n hipoparatiroidism determin hipo ealcemie care contureaz clinic tetania: complex simptomatic cronic sau acut rc/ullat din,grupa/ea semnelor de hiperexcitabilitate neuromuscular, trofice i psihice. Cauza hipoparatiroidismului este frecvent autoimun i se poate asocia cu alte boli aupimune n sindromul poliglandular autoimun de tip I (insuficien CSR + mico ze) . , , , , , ; , , . , . . _ : - , ; ,. ,. . . . .. 237

GLAN'BELE SUPRARENALE
: -- : -rf: r-.'r-r1-' w/)::r' r r ', Ae -ir>1

La adult, glandele suprarenale se gsesc la polul superior i spre marginea intern a fiecrui rinichi, pe care-i acoper ca o calot. Sunt situate retroperitoneal profund, aproximativ simetric fa de coloana vertebral, ntr -o loj delimitat cranial de diafragm, dorsal de masa muscular a trunchiului, medial de coloana vertebral i vasele mari abdominale, caudl de ligamentul interglandular care le desparte de rinichi, iar ventral de peritoneul posterior Glandele suprarenale au form i poziii uor diferite: cea dreapt, de form piramidal este situat sub ficat i corespunde vertebrelor Dn-Dp) iar suprarenala stng, semilunar, mai lit, este situat ceva mai anterior i mai jos, n dreptul vertebrei L,. Greutatea fiecrei suprarenale variaz ntre 5 i 7 g, iar dimensiunile utit: lungime 4-6 cm, lime 2-3 cm, grosime 0,2-0,8 cm. Pe seciune suprarenalele apar alctuite din dou poriuni distincte, constituind fiecare o gland endocrin aparte: - poriunea cortical de culoare glbuie, corespunde glandei corticosuprarenale (CSR); -poriunea medular este central, friabil, de culoare roie-brun, abundent vascularizat i reprezint 1/6 din volumul total al glandei i 1/10 din greutatea ei, constituind medulosuprarenala (MSR). Irigaia sanguin este efectuat de trei sisteme arteriale (superioare, medii i inferioare) derivate din arterele diafragmatice inferioare, renale i aort. Ajunse n parcnchim unele artere se capilarizeaz, devin sinusoide, radiind ntre coloanele /.onei fasciculate; altele, arterele lungi, trec prin cortical i se capilarizeaz la nivelul medularei. ntoarcerea venoas este asigurat de Venele suprarenale' care n dreapta se vars n vena cav inferioar',f'lr n stnga n vana renal;. Limfaticele formeaz plexuri situate subcapsular i medular, care dreneaz spre ganglionii lombari i paraaortici. Inervaia este asigurat de fibre ce provin din ganglionul semilunar, nervul splanhnic mare i nervul frenic, care trimit fibre mielinice preganglionare n medular, unde fac sinaps. La suprafaa glandei exist un plex nervos, plexul suprarenal. Structura corticosuprarenalei Microscopic, structura apare neomogen datorit formei, mrimn' i aranjrii celulelor, permind descrierea a trei zone distincte din punct de vedere morfologic, enzimatic i hormonal: -zona glomerular,' ptura extern CSR, este cea marsubire i reprezint 10-15% din cortical. Conine celule' mici, rotunde sau poliedrice cu nuclfeu-mic ovalar, cu 1-2 nucleoli, cu cristale lamelare mitocondriale caracteristice. Celulele sunt dispuse n grmezi, nconjurate de fibre reticulare i de o re'ea 1 capilar sinusoid, amintind de glomerulii renali, de unde i numele zonei; 'v- '"" 238

"":' -zonafasciculat, situat median, este stratul cel mai dezvoltat, reprezentnd 76^-80% din cortical. Conine celule mari, clare, poligonale sau alungite, cu nucleu sferic i citoplasm abundent, bogat n incluziuni lipidice, colesterol i acid ascorbic. Celulele sunt aezate n cordoane sau fascicule; - zona reticulat, situat profund, este format din celule mici cu nucleu picnotic, cu citoplasm ncrcat cu pigment brun i granulaii lipidice. Celulele sunt aezate ntr-o estur sub form de reea n ochiurile creia sunt capilarele sinusoide. Corticosuprarenala este de origine mezodermal. Structura medulosuprareifalei I|T)J| Medulosuprarenalele sunt situate n partea centromedial a ambelor suprarenale i au o mas de aproximativ 0,5 g. Histochimic, celulele MSR = feocromocitele aparin sistemului APUD (conin enzime care capteaz i decarboxileaz precursorii aminelor). Reacia cromalinri caracteristic presupune apariia unui pigment brun n prezena bicromalnlm dipotasiu i se datoreaz prezenei epinefrinei (adrenalinci). C ATECOL AMINELE Hormonii principali MSR sunt: adrenalina (A), norudrcnulinu (NA) ji dopamina (DA) = catecolamine = amine biogene cu nucleu fcnolic dihidroxilttl Biosinteza catecolaminelor se face n patru trepte: tirozina > dihidroxifenilalanin (DOPA) > dopamina > norudrenalinfi -* adrenalin. Prima etap este catalizat de tirozinhidroxilaz, iar ultima de PNMT (fcnilctanolamin-N-metil transferaz), a crei formare la acest nivel este indus de concentraia crescut de cortisol. Prin intermediul catecolaminelor secretate, MSR intervine alturi de sistemul nervos simpatic n stress, fiind primul sistem neuroendocrin care reacioneaz n stress prin: ' - adaptare metabolic: energetic i homeostazic; ':- adaptare circulatorie: hemodinamic; - adaptare comportamental: reaciile furie-atac", frie-fiig". Catecolaminele acioneaz asupra alfa (a) i beta ((3) receptorilor, iar dopamina r asupra receptorilor dopaminergici. ; Aciuni alfa -mimetice -.--.{.x"... Receptorii alfa sunt: '''- '>: :' '""'^ alfa l: stimulai de adrenalin mai mult dect de noradrenaliri; alfa 2: stimulai egal de adrenalin i noradrenalin.

Aciuni alfa l:

|!

i;

'' -^vasoconstricie prin aciune Asupra musculaturii netede a vaselor sanguine mari, vaselor subcutane, vaselor mezenterice, vaselor renale, vaselor hepatice, venelor; *' - contracia: uterului, miometrului, irisului, capsulei splenice; 239

- inhibarea secreiei i ^^^ ^ - la nivel hepatic - aciune hipewdcem|^i||^terea gluconeogenezei

"

la nivelul glandelor sudoripare de la nivelul palmelor i tlpilor; asupra neuronilor i celulelor cromafine, presinaptic. Aciuni hota mimetice: Receptorii beta sunt: beta l : acionai egal de A i NA; ( beta 2: stimulai preponderent de A. ' ' Aciuni helu 1: - la nivelul miocardului: efect inotrop poziii,' cronotrop pozitiv, batmotrop pozitiv, droiuottop pozitiv;
:

Aciuni alfa 2:

-pe adipocit: lipoliz; - la nivel hepatic: hipcrglicemie prin glicogenoliz; - pe musculatura neted a intestinului: relaxare. Aciuni beta 2: - vasodilataie prin efect asupra musculaturii netede a vaselor muchilor striai, vaselor coronare i cerebrale; - bronhodilataie; - relaxarea intestinului i a miometrului; - la nivel endocrin determin secreie de: glucagon la nivelul celulelor pancreatice, renin n aparatul juxtaglomerular, parathormon din celulele paratiroidiene, tiroxin din celulele foliculare, calcitonin din celulele C, . /, 1 / 1 gastrin din celulele D gastrice, , ' mcliilnnin din pincalocit; Tf f > - la nivelul fibrei musculare striate p.licoli/,ft cu lactacidemie, contracie. Rcglau-a funciei medulosuprarenale depinde de: '' - controlul neurogen, prin intensitatea stimulului nervos; - autoreglarea prin fecd-back local intracelular catecolarmnele intervenim' prin fecd-back negativ asupra primei etape a sintezei lor; - controlul umoral: ,,. stimularea produciei de cortisol, histamin, bradikinin, angi otensin; inhibarea secreiei: endorfme, enkefaline, prostaglandine E; - reglare la nivel de receptori, a cror afinitate i numr depind de cantitate de CA, factori fizico-chimici locali (temperatur, oxigenare, pH). Excesul de catecolamine poate aprea din formaiuni tumorale MSR (fe cromocitom) sau din esutul cromafin extraadrenal (paraganglioame), determinare un tablou clinic complex dominat de criza vegetativ paroxistic (caracterizat 240

prin: hipertensiune arterial, paroxistic, tulburri de ritm cardiac, transpiraii, cefalee, dureri, paloare, piloerecie, anxietate, tremurturi), sfritul ei manifestndu-se prin: poliurie, congestie.tegumentar, bradicardie, uneori hipotensiune arterial.

HORMONII CORTICOSUPRARENALI
..l.iu.u:: .-'-L:

,- ;

b;/?!. ii. ::'!. t ;; -

- mineralpcorticoizii secretai n zona glomerulair;; -,.j vu ; ,;;o o:':/./ - glucocorticoizii secretai n zona fasciculat; . .:.. rij^j .>;r>: -. - KSC-J/ - sexoizii secretai n zona reticular. , ;. Hormonogeneza corticosuprarenal utilizeaz drept material de baz colesterolul, biosinteza avnd loc n numeroase etape, ce se succed strict i sunt controlate enzimatic. Bateria enzimatic specific fiecrei zone o face capabil de a secreta majoritar un anumit tip hormonal. ../;it ;,_....-. : ,.-.;,.. ;;H
Colesterol l (1)|(2) A5 pregnenolon -TT> \ (5) () progesteron
(5)
' '-.'.' ,'. , "ti - '

Hormonii corticosuprarenalei sunt:

'".v^-^ ':::-, .', / ; : :

------- > Deoxicortico- ----- > Cortico- ---- i steron (DOC) . steron Deoxicortisol
!

(8)

(9)

Aldosteron

(7) 17 (3) 1 7-OH pregneno- - ^ OH-progeste- -^ - - r Ion ron ' (6) 1(6) * (10) (3) Androstendion ) Dehidroepiandro- ( t ^ steron (DHA) ' 1(12) (12) (3) (10) Androstendion ------ -1 > Testosteron rr-p* (4) A5 derivai A4 derivai

')' Cortisol
f

Estron

*i

^,-

i.

ii

r*> )"w> i
,

Est di i

? 'j i,., i'^ ^ b"i

Schema biosmtezei stenode?, i<- *

(1) 20 alfa hidroxilaz; (2) 20^2g,,desmolaza; (3) 3 beta -hidroxisteroid dehidrpgenaza; (4) A5-A4 izomeraza; (5) 17 alfa-hidroxilaz; (6) 17-20 desmolaza; (7) 21 hidroxilaz; (8) 11 beta hidroxilaz; (9) enzime de prelucrare a carbonu lui 18; (10), enzime de prelucrare a carbonului 19; (11) sistemul de aromataze; (12) 17-cetoreductaza. -.. ntre hormonii cprticosteroizi exist asemnri structurale, ceea ce le ofer i unele similitudini .de aciune fiziologic. Ei acioneaz pe celule int stimulnd sinteza de proteine active. Dup ce strbat membrana celular, se leag de receptorii citosplici specifici, se ndreapt ctre nucleu, unde se leag de ADN, determinnd transcripia genei cu inducerea formrii de proteine: enzime specifice, rspunztoare de aciunea hormonal.
16- Anatomia i fiziologia omului -cd. 116 241

'"
1

, 'HORIVfONBMINERALOCORTICOIZI , ; : ,
: .:.-^:rf'M>t(vr' .TM^C.rj '

f
;

-"

Sunt corticoizi cu aciunopredommant metabolic, i anume; asupra echilibrului electrolitic. Cel mai activ hormon al seriei l reprezint aldosteronul (ve/i schema). Aciuni: "' '" - ' ^^ ' ' ' 1! + scad eliminarea renal de sodiu (Na ), peste 99% din sodiul din filtratul glomerular fiind reabsorbit la nivelul tubului contort dstal; - concomitent se reabsoarbe'i clorul, iar reabsorbia de clorur de sodiu ! antreneaz reabsorbia apei; retenie hidrosalin n spaiul extracelular cu: ' modificarea permeabilitii celulare prin intrarea'Na* n celul i ieirea K+, ' creterea volumului circulant, cu repercusiuni asupra TA,'': - -'' ' : reabsorbia Na+i eliminarea K+se produce i la nivelul: 'J epiteliului canalelor salivare i al glandelor sudoripare, >' epiteliului celulelor epiteliale ale tractului gastro-intestinal. Modul de aciune al proteinelor active induse de aldosteron se explic prin mai multe ipoteze: ipoteza permeazei: proteina mrete pasiv permeabilitatea celulelor tubulare pentru sodiul din lumen, ipoteza metabolic: proteina ar stimula oxidarea substraturilor formnd astfel energia necesar transportului ionic, ipoteza pompei de sodiu: proteina ar mri activitatea pompei de sodiu. - asupra metabolismelor: glucidic, lipidic, protidic - aciune practic nul; - asupra procesului inflamator, pe care l agraveaz prin: rol proflogistic, ;:,-. r, ,: = ? ; ! II<; : activarea proliferrii fibroblatilot i a necapilarelor, "' mrirea permeabilitii capilare i a exsudatului, activarea diapedezei. Reglarea secreiei mineralcorticoizilor se realizeaz prin mecanisme multiple: - sistemul renin-angiotensin: mecanismul principal; activat de scderea volumului circulant i/sau scderea concentraiei de NaCl la nivelul nefronului distal, care activeaz baroreceptorii i chemoreceptorii i determin descrcri de renin la nivelul aparatului juxtaglomerular, apoi formarea angiotensinei I i II, care activeaz celulele glomerulare cu secreia de aldosteron; - variaiile concentraiilor plasmatice ale sodiului i mai ales ale potasiului: creterea potasiului stimuleaz biosinteza aldosteronului i invers; - ACTH-ul stimuleaz secreia de aldosteron, dar necesit cantiti mai mari dect secreia de glucocorticoizi pentru apariia efectelor; - secreia de aldosteron este stimulat i de stress (agresiuni fizice i psihice) i crete n timpul zilei n perioada cnd se depune o activitate n ortostatism. Excesul de mineralocorticbizi: antreneaz retenie creslcut de1 sodiu i ap, cu creterea volemiei i eliminare masiv de'potasiu; produce leziuni vasculare de tip degenerativ sclerotic, antrennd fenomene de ischemie fenal-(cu eliberare d6 renin) i scleroz renal. * ,r
242
:

^ ':

--> ' .:- H ;- .. . i -

Hipokaliemina antreneaz alcaloz, scderea excitabilitii celulare i blocarea zrii fosforului n metabolismul glucidic, urmat de tulburri energodinamice. Excesul de mineralocorticoizi, de aldosteron, recunoate drept cauz cel mai vent un adenom de glomerular i se traduce clinic prin manifestri rezultate modificrile mai sus enumerate, care se pot grupa n: hipertensiune arterial permanent, sistolo-diastolic, constant, bine tolerat; manifestri neuro-musculare - astenie muscular cu accese paroxistice paretice i paralizii flasce, precum i semite; de hiperexcitabilitate neuromuscular i sindrom poliurie-polidipsie. ( Deficitul de mineralocorticoizi duce la imposibilitatea reteniei sodiului, cu pierderea masiv urinar a Na i CI i scderea eliminrii potasiului cu creterea jmasiv a potasiului sanguin i a ionilor de hidrogen, consecutiv crora scad volemia i presiunea'1 osmotic extracelular, scade debitul cardiac cu tendin la colaps, hiperhidratare'celular, tulburri neuro-musculare.
HORMONII GLUCOCORTICOIZI

Au aciuni predominant metabolice i se datoreaz activrii transpoziiilor ntre glucide, lipide i proteine (implicnd ficatul, esutul adipos i muchiul scheletic), ' 'Hormonul cel mai activ al seriei este reprezentat de cortizol (vezi schcinit), Aciuni: - pe metabolismul glucidic: sunt hormoni hiperglicemiani: cresc depozitele de glicogen prin gluconeogenez pe seama p roteinelor, . qad utilizarea periferic a ..glucozei, inhibnd fosforilarca glucozei, - pe metabolismul proteic: inhib sinteza de ADN s^ ARN, scznd sinteza.de proteine = efect antianabolic proteic, :....'. . i::;;; T; V cresc catabolismul proteic, :&: ... jjj.xi ; rm- asupra metabolismului lipidic: '&&> -> ../wnu.y ;.';; '' ' ' mobilizeaz grsimile din depozite, ? redistribuie esutul adipos n zone cu topografie caracteristic, ' '' ' ' au aciune permisiv pentru adrenalin, glucagon i hormonul de cretere n mobilizarea acizilor grai i a glicerolului din trigliceride, potenarea acestor efecte poate fi contracarat de insulina, eliberat ca rspuns la hiperglicemia provocat de glucocorticbizi i care are efect lipogenefic, - la nivel hepatic au efect anabolic, prin inducie enzimatic: stimuleaz gluconeogenez, cresc transportul aminoacizilor, ,, cresc sinteza de acizi nucleici i proteine, ; , . t.,,, cresc formareaenzimelorhepati ce; . , , - asupra echilibrului hidroelectrolitic: efecte slabe:' < ^rrnfr, i ; . * cresc reabsorbia sodiului la nivel renal, -? b. trii -, cresc eliminarea de potasiu; 6, >, 243

, - la nivelul osului: .,. .. : , ; r ,,| 3 f ., inhib creterea matricei colagenice,.,. .;*, ;.-..,...; osteob.astele; V-W^ favorizeaz pierderea calciului i fosforului dri os h poroz i hipcrcalciurie; - efect: antiinflamator prin: - stabilizarea membranei lipozomale, ' ; - inhibar ea migrrii leucocitelor la locul lezat; :: - reducerea capacitii de aderare a granulocitelof la endoteliul lezat, - inhibarea fibroblatilor, '..,,' formrii chininelor, prostaglandinelor, - stimuleaz formarea de ctre monocite i macrofage a unor peptide, ce ndeprteaz polimorfonuclearele de la locul lezat; antiflogistic ''*'':;;'"-: "' . .;;;;. anticicatrizant . in'H>. :;.';'' ; :"'': '. antisclerogen '' "" " /:: - inhib procesele de aprare naturale, ;-fJV-^.' .,,'<#*'.*>& .--v. . , - aciune antiproliferativ, ,'-' - la nivel sanguin: policitemie, leucocitoz cu neutrofile, limfopenie cu eozinopenie, - cresc secreia peptic i de acid clorhidric a stomacului. Reglare: - depinde strict de ACTH, att n condiii bzie ct i consecutiv diferitelor stressuri. , Aciunea ACTH - ului se realizeaz prin stimularea -sistemului adenilatciclaz-cAMP. ACTH-ul, a crui secreie se afl sub control CRF -hipotalamic, determin creterea concentraiei plsmatice a cor tizolului; soci ci corti/olului prezint un ritm circadian de secreie suprapus secreiei episodici1, cu o concentraie plasmatic sczut seara i n primele ore de somn; dupfl < A orc de somn, ncepe s creasc, atingnd un vrf secretor njurai orei 8 ilimiiu'iiii, coiti/.olcmiii crete ca rspuns la agresiuni fizice severe (efort fizic intens, liumiilismc, intervenii chirurgicale, arsuri, pirogeni), hipoglicemie; meninerea cortizolcmiei normale se realizeaz prin inhibiia, respectiv feed-bnck ncgntiv specific realizat de glucocorticoizi (cortizol) asupra secreiei de CRJF i ACTH (inilibiic rapid ce depinde de rata creterii cortizolului i inhibiie ntrziat prin mecanisme dependente de timp i doz). Excesul de glucocorticoizi antreneaz modificri complexe: ! . - hiperglicemie pn la diabet sterolic prin: activarea absorbiei intestinale a glucozei, inhibarea enzimei ce catalizeaz formarea glucozo-6-fosfatului, glucoza rmnnd n circulaie, activarea enzimei ce desface glucozo-6-fosfatul, crescnd glucoza, circulant,
244

Fig. 12.8. A i B: Sindrom Cushrag. adipozitate depus predominant

facio-tronculo-abdominal, striuri evidente.

,;

activarea gluconeogenezei, scderea utilizrii periferice a glucozei, scderea oxidrii tisulare i tulburri ale ciclului Krebs, ; ,, - accentuarea catabolismului proteic cu exces de aminoacizi, care ajung n cantiti crescute n ficat unde sunt degradai: din cei glucoformatori ia natere acid piruvic ce ia calea Embden-Mayerhof, formnd glicogen.iar cei cetoformatori dau produi,utilizai n liponeogenez, cu exces de amoniac (cu creterea eliminrilor urinare de acid uric, uree i azot neproteic; - redisribuia esutului adipos, prin efectul lor lipolitic i liponeogenez controlat de insulina; n fazele severe epuizare pancreatic, marasm metabolic, emaciere. Aceste tulburri caracteristice excesului de glucocorticoizi antreneaz un .complex,de-semne i simpome care contureaz sindromul suprarenometabolic (sindromul Cushing), la al crui tablou poate contribui i excesul de mineralocorticoizj: i androgeni suprarenali (fig. 12.8). Deficitul de glucocorticoizi determin: - hipoglicemia de fond cu tendin la crize hipoglicemice, explicat prin: activitatea insulinei neantagonizat de cortizol, f j, . <\ :; < deficitul gluconeogenezei pe seama proteinelor, ;. :i<; -,-. ;..>( '' 245

 scderea depozitelor de glicogen hepatic i muscular, scderea ratei de secreiei a adrenalinei (a crei sintez necesit prezeny cortizonului); - scderea depozitelor de lipide, scderea lipemiei i a colesterolemiei, - creterea corpilor ceonici i cetoacidoz i o serie de modificri comple la care, adugndu-se i deficitul de mineralocorticoizi i androgeni, coni tabloul clinic al insuficienei corticosuprarenale.

ANDROGENII SUPRARENALI
Sunt reprezentai de dehidroepiandrosteron, dehidroepiaridrosteron sulfat! androstendion, precum i testosteron n doze mici. Aciuni: | - intervin n procesul de sexualitate, participnd .la pub ertate alturi hormonii gonadici la definirea caracterelor sexuale secundare, realiznd adrenai - anabolizani proteici: rein azotul i-1 utilizeaz pentru sinteze proteice - stimuleaz osteogeneza: cresc absorbia intestinal de calciu, cresc fixarea calciului pe matricea osoas - cresc coninutul n glicogen al ficatului, - favorizeaz creterea, dezvoltnd masa somatic i n doze mici stimulea cartilajele de cretere, - aciune tonic i stenic asupra SNC, - intervin n echilibrul vegetativ al individului, - exercit o puternic aciune trofic general. ~" * Reglare: - se face predominant de ctre ACTH, , t - intervin i - LH, PRL - prostaglandinele, n meninerea integritii trofice a reticulatei. '-'" Excesul de hormoni androgeni corticosuprarenalrpoate ap rea n orice moment al evoluiei individului, continund clinic sindroamele adrenogenitalc: congenital i dobndit. n forma congenital, printr-un deficit enzimatic pe calea gluco- i/sau mineralcorticoizilor, se dreneaz toi precursorii pe calea androgen, iar excesul androgenilor antreneaz tulburri ale procesului de sexualitate: un sindrom de virilizare care la sexul feminin determin un sindrom polimalformativ genital, numit pseudohermafroditism feminin cu intersexualitatea organelor genitale externe, care netratat evolueaz ctre o pseudopubertate precoce heterosexual, iar la biat, hiperpigmentarea zonei genitale i dezvoltarea penisului care, n timp, duce la pseudopubertate precoce izosexuat. Sindromul adrenogenital dobndit cu debutprepubertar afecteaz dezvoltarea pubertar i antreneaz n final hipotrofie statural = nanism hiperandrogenic, iar forma cu debut postpubertar, frecvent de cauz tumoral (a zonei reticulate), determin la femeie defeminizarea elementelor ctigate la pubertate i apariia fenomenelor de masculinizare. * ''j.:..v;:--.-?.o';' "!'; *'.': >i"; 246

.,!*

'

?'*': -

":*

AN AT O MIE

/J
/

' '

, Pancreasul este situat abdominal retroperitoneal, anterior de vertebrele L-LV .cntrete 100 g i este alctuit din cap, istm, corp i coad. Este format din lobuli care conin: - glande acinare exocrine care sintetizeaz i secret enzimele digestive majore i reprezint pancreasul exocrin; - insulele endocrine Langerhans cu celule insulare, separate de celulele acinare printr-un strat subire de esut reticular; sintetizeaz hormoni pcptidici i reprezint pancreasul endocrin. Celulele endocrine pancreatice erau considerate clasic de origine cndodci miil ca i celulele pancreasului exocrin; s-a emis ns ipoteza c deriv din ncuinci'lo dcrm i c aparin sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Dccarboxylitlum) Insulele Langerhans n numr de 890 000- l 000 000 rcpre/.inlil In om l ,"' . din greutatea pancreasului, sunt ovoide i au dimensiuni variind ntre 50 i 200 pin Pe baza caracteristicilor ultrastructurale s-au descris mai multe tipuri crlulnir - celulele A (afla, a) - care reprezint 15 -20% din ccluluritatc i srerclA glucagonul; - celulele B (beta, P) - 75-80% - secret insulina. Sunt celule cu un bopt reticul endoplasmic, cu un nucleu rotund sau ovalar, separate de capilarele insuleloi prin dou membrane distincte ntre care se afl fibre nervoase. Studii ultra.stnidunilt au evideniat un citoschelet format din microtubuli se conin o substan nction like", cu rolul de a conduce veziculele mature spre membrana celulei beta; - celulele D (8, delta, tip IV), situate n vecintatea celulelor A, care scnci.i somatostatin; celulele G: rare, situate la periferie, secret gastrina (punct de plecare penii n formaiunile tumorale n sindromul Zollinger-Ellison); - celulele S - extrem de rare, seamn cu celulele secretoare de serotonin; ' - celulele C-(tip III)- secret peptide biogene active; - celulele D^ - secret VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal); ' rt - celulele E (PP) secret polipeptidul pancreatic; t! w" - celulele P - secret bombesina. Toate celulele insulare au inervaie colinergic i adrenergic.
:

' ' "'''''

: :^>

"
' INSULINA

'

SA

i, ";v

:/:^:.::

-! Este un hormon polipeptidic, fiind prima protein a crei structur biochimicii a fost lmurit. Conine 51 aminoacizi, cu o greutate molecular de 5 700 6 100 daltoni i este format din dou lanuri polipeptidice, lanul A cu 21 de aminoiici/i. J 6are'este acid i lanul B cu 30 de aminoacizi care este bazic, lanurile fiind legatr prin dou puni disulfidice. Gena pentru sinteza insulinei este localizat pe bra(ul scurt ai'cromozomului 11. -v? ,- .
"-. . 247

Este sintetizat sub'forma unui precursor eu 86 de aminoacizi ce conine i peplidul C, numit proinsulin, i din care prin clivaj proteolitic deriv insulina. Pe mftsnr ce este eliberat din proinsulin, insulina cristalizeaz, cu nivele crescute de ioni de /inc. Aciuni mtcracioneaz cu receptori stereospecifici prezeni n membrana extern i unui mare numr de tipuri celulare, numrul'cel mai mare de receptori fiind la nivel: hepatic, muscular, esut adipos. Dup legarea de receptori, complexul insulin-receptor se intemalizeaz i declunea/ft el'ectcle specifice = principalul hormon hipoglicemiant. la nivel hepatic: stimuleaz - fosforilarea glucozei, glicogenogeneza, glicoliza, untul pentozofosf'ailor, sinteza de proteine, lipogeneza; crete cantitatea de ATP, ADP i ARN, crete utilizarea magneziului i potasiului, inhib: glicogenoliza i gljconeogeneza, lipoliza, cetogeneza., utilizarea alaninclor i a altor substane; - la.nivel muscular: stimuleaz captarea glucozei i fosforilarea ei, stimuleaz: glicoliza i formarea de ATP, glicogenogeneza i creterea nivelului muscular de glicogen, . crete sinteza de proteine i nucleotide; . - la nivelul esutului adipos: . ' crete captarea glucozei, stimuleaz glicoliza cu formarea glicero -3-fosfatului, care va crete sinteza de trigliceride; - ; stochca/ trigliceridclc, ;m;:V inhiba activitatea lipazei, deci lipoliza; inhibi'i secreia de glucagon. ' ' i .nj, i Ri'uhimi secreiei de insulina - Cilimnia este principalul mecanism, fririd unul din feed :-back-urile din urgnnixin n care relaia stimul-efector este cea mai strns. Administrarea de glucoza duce la eliberarea insulinei n dou faze: iniial i tardivii (n cate intervin i intermediari glicolitici); -- secreia de insulina este stimulat i de hexoze (manoz, fructoz), pentoze (ribo/), aminoacizi, corpii cetonici, agenii beta-adrenergici, glucagon, stimularea vagal, sul lonil-urce, tcofilin i amplificat de hormonii gastrointestinali (gastrin, secretin); , - secreia este inhibat de: agenii alfa-adrenergici, blocanii beta-adrenergici, diuretice tiazidice, somatostatin. Deficitul de insulina determin hiperglicemie, iar la nivel hepatic .captarea, i acizilor grai liberi i conversia ctre cetone; la nivelul esutului adipos: scderea -j sintezei de trigliceride i stimularea lipolizei cu eliberarea acizilor grai liberi n circulaie,l Absena relativ sau absolut de insulina definete DIABETUL ZAHARAT, boal

cronic de metabolism cu hiperglicemiei glucozurie i perturbri ale metabolismului lipidic i pro'tidic, iar clinic caracteristic: poliurie, polidipsie, polifagie. Excesul de insulina antreneaz hipoglicemie cu manifestri clinice adre nergice i neuroglicopenice.

GLUCAGONUL ;

Este un hormon polipeptiiic, format dintr-un singur lan cu 29 de aminoacizi. Are o greutate molecular de 3 450 daltoni, este sintetizat la nivelul celulelor alfa pancreatice, iar gena este localizat pe cromozomul 2. Aciune ' - acioneaz la nivelul unor receptori specifici de membran prin activarea sistemului adenilat-cielaz-cAMP., , - este^hormon hiperglicemiant i are rolul de a realiza, prin interaciune cu insulina, homeostazia glucozei, i la nivel hepatic: activeaz glicogenoliza, fiind cel mai activ agent glicogcnolitic, frneaz glicogenogeneza, stimuleaz gluconeogeneza: crete sinteza glucozei din piruvat, lactat i aminoacizi, stimuleaz ketogeneza. - nu are efecte la nivel muscular, la acest nivel efecte majore avnd catecolaminele, stimuleaz secreia de insulina - particular dup absorbia de aminoacizi, - la nivelul esutului adipos: n doze crescute stimuleaz lipoliza. i; Reglare - nivelul glicemiei particip la reglare: hiperglicemia are efect inhibitor asupra secreiei de glucagon, dar necesit prezena insulinei. Secreia de glucagon este stimulat de: hormonii de stress (cortizol, hormon descretere, catecolamine, beta -endorfine), stimularea vagal, colecistokinin (CCK), polipeptidul gastric inhibitor (GIP), aminoacizi (arginina, alanina). '" ; '''Secreia de glucagon este inhibat de: somatostatin, hiperglicemie, nivele crescuie ale insulinei.

ENDOCRIN, ,

!';.;.,-; h ,--1 ANATOMIE

,
, a
.Ut,

, v \
-Jl( fi

,: esticujybadult - gonada masculin are form ovoidal, consisten elastic, dimensiiuni,4^icm x 2,5 cm x 3 cm i greutate aproximativ 25 g. Este alctuit dintr-un nveli.'fbros, albugineea, stroma conjunctiv i parenchim. : ..... .. 249

n parenchinvse gsesc 200-300 lobuli conici sau piramidali, cu vrful orieni spre mediastinul testicular. La nivelul fiecrui lobul se gsesc 35 tubi seminifer contori. Tubii seminiferi, la adult, sunt alctuii dintr-un epiteliu pluristratificat polimorf, aezat pe o membran bazal hialin, epiteliu ce conine: celulele Sertoli cu rol trofic secretor (inhibina i alte peptide), celulele liniei germinale: n diferite faze ale spermatogenezei (spermatogonie > spermatocit de ordinul I > spermatocit de ordinul II spermatid > spermatozoid). n spaiul interlobular se afl esutul interstiial al testiculului n care se gsesc celule interstiiale Leydig (glanda diastematic"), celule cu reticul endoplasmic puin dezvoltat, puine mitocondrii, rari ribozomi, formaiuni lipoidice i cristale Reinke. Ele sintetizeaz androgenii testiculari. Vascularizaia testiculului este asigurat de artera testicular ramur din aorta abdominal, artera deferenial din artera vezical inferioar i artera cremasterian din artera epigastric inferioar. Vena testicular dreapt dreneaz n vena cav inferioar, iar cea stng n vena renal.

ACIUNILE TESTOSTERONULUI
Testosteronul este secretat de celule interstiiale Leydig. La nivel tisular, sub aciunea 5 alfa-reductazei este convertit n dibidrotestosteron, hormonul activ tisular. - Mecanismul de aciune: legarea de proteina citozolic de transport, complexul format ajunge la nucleu, iar intranuclear se cupleaz pe cromatina sexual, declannd transcripia genei i sinteza de proteine specifice, rspunztoare de efectele tisulare; - n perioada embrionar: testosteronul induce diferenierea i dezvoltarea masculin a' tractului genital: duetul Wolffse difereniaz n epididim, canal deferent, vezicul semi nal, uretr membranoas; sinusul urogenital i mugurii sexuali se dezvolt ca organe genitale externe masculine, n aceeai perioad, duetele mulleriene involueaz sub influena MIF (factorul de inhibare a duetelor Miiller) secretat de celulele Sertoli; - testosteronul masculinizeaz centrii comportamentului i ai secreiei de LH, prin aciunea sa la nivelul structurilor hipotalamo-hipofizare; - la pubertate: testosteronul determin dezvoltarea organelor genitale externe (penis, scrot) i a caracterelor sexuale secundare masculine (pilozitate, laringe, pulsiuni sexuale etc.); - la adult: menine caracterele sexuale somatice i psihice dobndite; - efecte nespecifice: la nivelul tegumentelor, testosteronul are'fea principali receptori glandele sebacee, a cror secreie o stimuleaz i foliculul pilos din zonele androgen depen dente: pubian, axilar, facial, presternal, perimamar, linii albe; 250

- .asupra esutului muscular: androgenii stimuleaz sinteza de proteine, favoriznd dezvoltarea musculaturii striate; asupra sistemului osos: intervin n formarea tramei proteice a osului i depunerea cristalului osos, accelereaz nchiderea cartilajelor de cretere; ; -.asupra sistemului nervos central: stenicizani, activatori motori prin efectele erotizante ale testosteronului asupra strii psihice; -stimularea eritropoiezei. Reglare - Factorul hipotalamic Gn-RH (gonadotropin-releasinghormone) elibereaz la nivel hipofizar FSH i LH sau ICSH. Sub efectul ICSH(LH) celulele Leydig se maturizeaz i are loc hormonogenezu, n timp ce FSH-ul stimuleaz activitatea celulelor Sertoli i spermatogcncza. Feed-back-ul negativ se nchide pentru LH cu nivelul testosteronului i pentru FSH cu inhibina. Deficitul total de testosteron n timpul vieii embrionare dctcrminfl lipsa dezvoltrii organelor genitale interne i externe de tip masculin; deficitul pmml, asociat sau nu cu deficitul factorului de inhibiie mullerian, antrcnca/rt tlilt'iile grade de intersexualitate. Deficitul aprut n copilrie/prepuber determin ntrzierea dc/voltAril pubertare i aspectul eunucoid prin ntrzierea nchiderii cartilajelor de cretere, Deficitul aprut postpubertar duce la regresarea caracterelor sexuale secun dare dobndite. --s-i,V:-. .

OVARllk ENDOCRIN
ANATOMIE
Ovarul - gonada feminin - la femeie adult are greutatea de 4-8 g, diametre 2,5-5 x 2 x l cm i este alctuit din: nveliuri (epiteliul germinativ Waldeyer i albugineea), corticala ovarian alctuit dintr-o strom lax n care se gsesc foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare: folicul primordial > folicul primar > secundar > preovulator, cavitar, de Graaf i medulara ovarian ce conine esut conjunctiv lax cu fibre musculare netede, vase sanguine, limfatice, filete nervoase i celule hilare Berger. Vascularizaia ovarian este asigurat de artera ovarian, ramur din artera aort, care se anastomozeaz cu ramura ovarian a arterei uterine, ramur din artera hipogastric. Venele au traiect comun cu arterele. Inervaia este vegetativ. Sub raport .funcional, ovarul matureaz i elibereaz periodic ovocite apte pentru fecundaie i secret hormoni sexuali. 251

Foliculogeneza recunoate mai multe etape: recrutarea folicular, selecia folicular i perioada de dominaie a foliculului i apoi a succesorului'su, corpul galben, format dup ponta ovular, care la rndul su involeaz n corpus albicans dac nu a avut loc ovulaia. De la nceputul evoluiei unui folicul primordial pn la sfritul corpului jiillicn trec 28 /ilc 2: este durata de evoluie a unui folicul i constituie ciclul ibliailur: primele 14 zile faz folicular, iar urmtoarele 14 zile faza Iueal, separate de ovulaic.

ACIUNILE HORMONILOR ESTROGENI

La nivelul foliculului ovarian i ulterior al corpului galben se secret estrogeni. n faza de maturare a foliculului din ziua a 5-a a ciclului folicular, estrogenii cresc progresiv de la 50 pg/ml pn la 400 pg/ml, vrf atins cu aproximativ 36 de ore naintea pontei ovulare. Apoi are loc o prbuire a valorii lor, urmat de o nou cretere pn ctre a 25-a zi, cnd ating al doilea vrf mult mai sczut dect primul, scznd apoi progresiv. n faza de evoluie a corpului galben, secreiei de estrogeni i se adaug i secreia de progesteron, ale crei valori n primele 14 zile sunt sub l ng/ml, apoi trese masiv i brusc la 20 ng/ml ctre ziua a 24-a, ncepnd apoi s scad brusc. Deci, de-a lungul ciclului folicular, secreia hormonilor ovarieni are dou faze: faza estrogenic primele 14 zile i faza estroprogesteronic urmtoarele 14 zile. Estrogenii acioneaz prin fixarea de receptorii citosolici specifici, complexul receptor citosolic-estrogen este translocat n nucleu, iniiaz transcripia i crete sinteza de proteine specifice; determin apariia caracterelor sexuale secundare la pubertate; la nivelul ovarelor acioneaz ca adevrai hormoni de cretere" asupra foliculilor ovarieni, prin efect direct asupra creterii foliculare i indirect crescnd sensibilitatea acestora la gonadotropi. la nivelul trompelor la nivelul mucoasei cresc numrul i nlimea celulelor ciliate, cresc contraetilitatea i tonusul lor bazai. -la nivelul uterului pe miometru produc hiperplazie i hipertrofie, pe cndometru produc modificrile caracteristice fazei proliferative a ciclului cndometrial: creterea numrului celulelor stromale i imbibiia cu ap, creterea arterelor spiralate, dezvoltarea glandelor endometriale, pe col produc creterea glerei cervicale n faza folicular. - la nivelul vaginului i vulvei modificrile sunt mai evidente la pubertate; - snul: estrogenii stimuleaz dezvoltarea canalelor galactofore, a stromei, a depunerii de grsime, pigmentarea areolei; - efectele metabolice: produc retenie tisular de ap (edeme premenstruale, favorizeaz HTA), efect diabetogen - neclarificat,

 aciune antiaterogen pe metabolismul lipidic, i scderea resorbiei osoase i a concentraiei parathormonului dv - efect trofic la nivel tisular Intervin n reglare prin: -feed-back negativ al estrogenilor asupra secreiei de gonadotropine, ce se exercit la nivelul nucleului arcuat hipotalamic pe neuronii ce secret Gn-RH, -feed-backpozitiv: pic-ul estrogenilor preced cu 36-72 de ore i descarc pic-ui ovulator al LH-ului, inhibnd substana P, peptid cu aciune Gn -RH inhibitoare. ACIUNILE PROGESTERONULUI La nivelul organelor int efectele progesteronului sunt ndreptate n sensul diferenierii celulare: - asupra ovarelor: - progesteronul iniiaz reluarea meiozei n ovulul din foliculul recrutat; - efect protector fa de cancerul epitelial de ovar; '** asupra trompelor: determin activitatea secretorie la nivelul mucoasei, scderea contractilitii musculare; - la nivel uterin: pe endometrul pregtit de estrogeni, produce dilatarea glandelor endometriale,'scade grosimea epiteliului glandular, crete activitatea anhidrazei Carbonice endometriale cu rol n ovoimplantaie, n stroma endometrial se produce transformarea pseudodecidual i pregtirea pentru ovoimplantaie, reduce sinteza de novo a receptorilor pentru estrogeni, are efect antiestrogenic, realiznd un efect protector fa de hiperplazia de endometru i cancerul de endometru, scade contractilitatea uterin i reduce riscul de apariie a fibroamc lor uterine, pe colul uterin: scade mucusul cervical i -i modific proprietile fizicorchimice. - la nivelul vaginului: stimuleaz proliferarea i maturarea celulelor epitclialc, - la nivelul glandei.mamare stimuleaz diferenierea celulelor flcinllor glandulari; diminua receptorii estrogeni i au efect antiestrogcn, opunndu -ie | aciunii proliferative a estrogenilor cu efect protector fa de cancerul de sin. , n reglare, intervine n: ... - feed-back-ul negativ specific la nivel hipotalamic, cu scderea frecvenei j pulsurilor GnRH i LH-ului hipofizar. Efect hipertermizant: crete temperatura bazal n faza Iueal a ciclului ovarian, . Efecte metabolice discutabile: .m >;-diminuarea toleranei la glucoza, controversate pe metabolismul lipidic. 253

EPIFIZA (GLANDA PINEAL)

ANATOMIE ...,.:,.;

Este o gland endocrin endocranian, difereniat din ependimul ventriculului 5 III cerebral, cu rol de traductor neuroendocrin. Are originea neuroectodermal. Are o greutate de 0,1-0,16 g i este situat ntre tuberculii cvadrigemeni i corpul calos cu tij implantat n zona posterioar a ventriculului III. Este alctuit din celule parenchimatoase - pinealocitele - i din celule interstiiale ependimogliale. Este bine vascularizat, iar sngele dreneaz n vena central intern. FIZIOLOGIA PINEALEI -

Glanda pineal are rol sincronizator, de organizare circadian i sezonier a funciilor cerebrale i endocrine, fotoperiodic, n special a celor corelate cu reproducerea, ciclul somn-veghe i echilibrul electrolitic. Rolul de traductor neuroendocrin se manifest prin transformarea influxului nervos mediat de neurotransmitor n secreie endocrin hormonal. Ea recepioneaz influxul nervilor simpatici ai ganglionului cervical superior care aduc informaii asupra ritmurilor biologice endogene (de la nucleul suprachiasmatic), sincronizate cu lumina, prin tractul retinohipotalamic i l transform n secreie endocrin. Secret: . - hormoni indolici: melatonina, . - . ,. < - hormoni peptidici: argininvasotocina, angiotensina, fraciuni peptidice cu efect antigonadotrop sau hipoglicemiante, ex. pinealina. >; ' Melatonina: este un hormon indolic, care: - se secret dup un ritm circadian, care are maxim noaptea, - sinteza cuprinde urmtoarele etape: triptofan -> hidroxitriptofan -> serotonin N acetil 5 hidroxitriptamin melatonina; - acioneaz n special la nivelul centrilor neuroendocrini i sistemul nervos central. ' y " :' . : Vasotocina - este nanopeptid, nrudit cu vasopresina i pare a fi identic cusyasotocina din neurohipofiz vertebratelor non mamifere, - are un ritm circadian de producie cu un maxim ziua. Rolurile organului pineal: s ' - rol de organ fotoneuroendocrin, de ceas biologie intern", aleruiboritm este sincronizat i traduce pentru organism fotoperioadele din mediuLextem; - rol tranchilizant asupra creierului, : 254

- rol de irioaulator al reproducerii la animalele la care depinde de factori de mediu, ^-roljn metabolismul hidroelectrolitic (cu efecte de tip aldosteronic), glucidic, ; Udic i lipidic, v - ciclicitatea melatoninei este necesar pentru maturitatea timocitelor, - este implicat n ipotezele privind maturizarea sistemului nervos i declan area pubertii. S-au erois ipoteze c pubertatea precoce asociat tumorilor pinealei s-ar datora lipsei hormonilor pineali, pe cnd hipogonadismul asociat acestora ar exprima hiperfuncia pinealoamelor difereniate.

TIMUSUL

ANATOMIE Timusul este un organ limfoepitelial. Componenta epiteliul.! se dc/voli.i mpreun bir'paratirbidele din pungile branhiale III i IV. Iniial .i|ure muf.iinli jpitelial, care apoi va fi populat cu celule limfoide precursoare (pioiunociir) un grate'dintnaduv, care la nivelul timusului, sub influena celulelor i-piicliali1 iinucc i a hormonilor pe care i secret, se vor diferenia i matura n < rlulc liinloidc imunocompetente, stadiu n care prsesc timusul, circulnd n -.Mire i limfB fi populeaz organele limfoide periferice (splin, ganglioni limfatici, plci Pcyor), La natere, timusul cntrete 11 g, este complet dezvoltat, dar continu H| creasc, astfel c la pubertate ajunge la 35 g, apoi va involua n timp sub formii unui esut adipos cu resturi limfo-epiteliale. Timusul este situat n mediastinul superior, retrosternal. Este acoperit de o capsl|i.,fjbroas i conine doi lobi, divizai de septuri fibroase n lobuli poligonali. Lobulii au o zon central medulara i o zon periferic - corticala, care este, rnai bogat n limfocite. FIZIOLOGIE
CIT j':

Timusul secret hormoni cu capacitatea de a influena funcia imun, cu rol asupra maturrii i ctigrii competenei limfocitelor T. Din timus s-au obinut prin extracii i purificare substane polipeptidice i lipidice. Substane polipeptidice: - timozina: n special fraciunea 5 a fost studiat i are rolul de a restabili funcia imun, funcie ce a fost n prealabil abolit prin timectomie neonatal; reface imunitatea celular i matureaz funcia limfocitelor T, accelereaz rejecia grefelor, induce diferenierea limfocitelor T (citotoxice, helper, supresor), 255

 faciliteaz producia de limfokine, ."/'; crete procentul de celule formatoare de rozete E n sngele;periferic. -factorul umoral timic (THF) - aciune: faciliteaz dezvoltarea'imunitii i dependente de celulele T.
- timopoictina (TP): j!

stimuleaz inducia diferenierii protimocitelor n timocite^ie* crete concentraia cAMP i cGMP ntimocite i limfocitep - stimuleaz transcripia i translaia ADN n limfocite. :> ubiquttina efecte asemntoare timopoietinei. -factorul timic X reface deficienele imune la animalele timectomizate, reface hipersensibilitatea ntrziat la oamenii cu imunodeficiente celulare.
- hormonul timic homeostatic, - substane hipocalcemice i Limfocitopoietice, - supernatantul epitelial timic.

Substane de natur lipidic: ... ,; ,r - timosterina inhib dezvoltarea tumorilor induse cu.n^til.cplantreu k obolani. 4._Cji. .,. -factorul timic seric FTS determin creterea transformarji >tUmoa'elo cortizon-sensibile n timocite cortizon-rezistente. ...:,-

PLACENTA

'*"
'': '''.'J "(

- aciuni endocrine - La nivelul sinciiotrofoblastului se secret HCG (hormorrgom corionic), ce recunoate drept aciuni: n> ; " intervenia n mecanismele de acceptare imunologic ! embrib: intervine n momentul critic al diferenierii sexuale pentru a testiculul letal, stimuleaz corpul galben matern pentru a secreta progesteron i i - Placenta secret polipeptide cu activitate asemntoare: LH-RH: care stimuleaz sinteza de HCG, ., TRH: stimuleaz i secreia d^ PRL, , GR1H (somatostatina): intervine n reglarea secreiei placentare CRH: stimuleaz secreia placentar de ACTH. . - Placenta secret i: -..< inhibin: inhib secreia de HCG, iar HCG stimuleaz -,se inhibin; ACTH^like, TSH-like, glucagon-like, parathormon-like. 256
yjH^^^^

icenta secret i un hormon lictogen placentar: HPL care: afc efecte mamotrofice, '" inhib secreia de STH matern, arfi aciuni metabolice (antiinsulinic, lipolitic). - Placenta sintetizeaz i relaxin, prostaglandine. - Placenta are receptori pentru oxitocin i vitamin D. Rolurile placentei: de sistem hipotlamo-hipofizar, de adenohipofiz, , r- y* de glande endocrine, de diverse esuturi secretante. Sunt necesare deoarece dezvoltarea normal a embrionului necesit o homeoic plu'rihormonal, n timp ce permeabilitatea placentar este selectiv: . estejmpermeabil pentru hormonii materni: STH, PRL, ACTH, PTH, 'lucagon,, renin, angiotensin, , i este traversat n cantiti mici de: aldosteron, insulina, tiroxin, acizi beri. , .i

UI"

I7ii>lagia omului -cd. 116

13.
: ' I ^y

SISTEMUL NERVOS

NOIUNI GENERALE

Sistemul nervos este format din totalitatea organelor a cror structur de baz este reprezentat de esutul nervos. Datorit structurilor lui specifice, sistemul nervos are capacitatea de a recepiona informaii din mediul extern i intern, de a prelucra aceste informaii i de a elabora comenzi motorii voluntare i automate sau viscerale, adecvate condiiilor de mediu nconjurtor, la un moment dat. Clasificarea sistemului nervos se poate realiza din dou puncte de vedere: 1) Din punct de vedere anatomic, sistemul nervos este mprit n dou mari componente: - sistemul nervos central (nevrax) - care la rndul lui este format din mduva spinrii i encefal. n timp ce mduva spinrii ocup canalul medular al coloanei vertebrale, encefalul se afl n cutia cranian. Encefalul este mprit, i el, n mai multe segmente: trunchiul cerebral, cerebelul, diencefalul i emisferele cerebrale. - sistemul nervos periferic - cuprinde totalitatea fibrelor nervoase i a ganglionilor cu aezare extranevraxial dar n strns legtur cu acesta. Toate aceste fibre intr n alctuirea nervilor spinali i cranieni. 2) Din punct de vedere funcional - sistemul nervos este mprit de asemenea n dou componente: - sistemul nervos somatic sau al vieii de relaie - are rol de a stabili relaiile dintre organism i mediul extern prin dou modaliti: - senzitivosenzorial sau somatosenzitiv i - somatomotorie, voluntar sau automat. Prin prima modalitate se recepioneaz, prin mijloace specifice, toi parametrii ce caracterizeaz mediul extern (lumin, sunet, temperatur, p resiune etc.), iar prin cea de a doua se poate reaciona voluntar sau automat asupra mediului nostru ambiant. sistemul nervos vegetativ sau autonom prin care se coordoneaz i se dirijeaz activitatea viscerelor. La fel ca i sistemul nervos somatic, i cel vegetativ se caracterizeaz printr -o modalitate viscerosenzitiv cu rol de recepie a informaiilor oferite de mediul nostru intern, prin intermediul receptorilor specifici (baroreceptori, chemoreceptori, terminaii nervoase libere) i o modalitate visceromotorie, autonom, care doar moduleaz funciile organelor interne. n plus, sistemul nervos vegetativ, n funcie de efectele pe care le are asupra unor teritorii viscerale, stimulatorii sau inhibitorii, mai este mprit la rndul lui n dou componente: simpatic i parasimpatic. 258 ,. ,... ,..,

Reflexul - reprezint mecanismul fundamental, de activitate al centrilor nervoi. Pri.aact/eflex^nelegem reactia.de rspuns al centrilor nervoi, la aciunea unui sirnul care acioneaz asupra receptorilor. Baza anatomic a acestui reflex o reprezint actul reflex, care este format din urmtoarele componente: receptorul, calea aferent, centrul nervos din nevrax, calea aferent i efectorul. Receptorul- este un organ specializat care poate sesiza modificrile din mediul intern i extern i care este capabil s transforme energia stimulului (mecanic, termic, electric etc.) n influx nervos. Receptorul este format din celule senzitive, specializate, i celule de susinere, structura lui fiind adaptat sistemului care acioneaz asupra lui. Celula senzitiv din structura lui prezint doi poli: - polul apical - prin care vine n contact cu factorul excitant, '' - polul bazai - prin. care vine n contact cu terminaia nervoas dendritic. Receptorii sunt clasificai n trei categorii: 1. - exteroreceptori - care pot fi: - exteroreceptori la distan = telereceptori - situai n retin, organul Corti, mucoasele lingual i olfactiv. - exteroreceptori de contact - pentru sensibiliti tactile, de presiune, durere i temperatur. 2. - proprioreceptori - care aduc informaii despre poziia corpului i segmentelor corpului i despre tonusul muscular. . 3. - interoreceptori - care aduc informaii despre activitatea viscerelor i mediului intern (baroreceptori, chemoreceptori, osmoreceptori). !K Calep aferent - este reprezentat de neuronul pseudounipolar din ganglionul spinal (situat pe traiectul rdcinii posterioare a nervului spinal) sau din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni (V, VII, IX i X). . .Prelungirea lui periferic, dendritic vine n contact cu celula receptoare, n timp ce prelungirea central, axonic, ptrunde n nevrax-unde poate face sinaps cu urmtorii neuroni: ' . ; - neuronul motor (de exemplu motoneuronul alfa, ntr-un reflex monosinaptic, osteo-tendinos). - interneuromil sau neuronul de asociaie. - deutoneuronul sau neuronul II al cii de sensibilitate. Centrul reflex - este format din unul sau mai muli neuroni, aezai la nivelul nevraxului. La nivelul lor au loc analiza informaiei i elaborarea reaciei de rspuns. Calea eferent - stabilete legtura dintre centrul reflex i cel efector; este format din neuronul somato- sau visceromotor al crui axon face sinaps cu fibra muscular striat sau neted sau cu celula unei glande exocrine. Efectorul poate fi de dou tipuri: - efector somatic - celula muscular striat - efector vegetativ - fibra muscular neted i cardiac, celula glandular exocrin. Clasificarea reflexelor poate fi fcut dup trei criterii: - dup.localizare pot.fi.reflexe spinale, bulbare, pontine, mezencefalice, subcorticaje etc. JB,. i ! 259

- dup numrul sinapselor - pot fi monosinaptice (reflexul osteotendinos) i pdlisinaptice (reflexul bisinaptic, cutanat sau de aprare i reflexele vegetativ e). - dup modul de apariie - pot fi necondiionate (nnscute) sau condiionate j (dobndite n timpul vieii). ~ '.

MDUVA SPINRII
AEZARE I RAPORTURI Mduva spinrii mpreun cu meningele spinale ocup canalul vertebral, corespunztor limitelor superioar (arcul posterior al atlasului) i inferioar (ver tebra lombar L2). La acest nivel mduva spinrii prezint'urmtoarele raporturi: - anterior - corpurile vertebrale i discurile intervertebrale, - lateral - pcdiculii vertebrali care delimiteaz gurile intervertebrale prin care ies trunchiurile nervilor spinali, - posterior - lamele spinale i bzie proceselor spinoase.

MENINGELE SPINALE
Meningele spinale reprezint membranele de nveli ale mduvei spinrii, respectiv dura mater, arahnoida i pia mater. ' Dura mater - este o membran fibroas aezat pe faa intern a canalului osos care formeaz canalul vertebral, de care rmne totui desprit printr -un spaiu numit spaiul epidural. Acest spaiu este ocupat de un esut conjunctiv gras si plexuri nervoase. AnilinoiJn este membrana conjunctiv subire care ader la faa intern a durei mutei. l'in inalcr este o membran vascular care ader intim la suprafaa mduvei spinftm, ptrunde n toate anurile de pe suprafaa acesteia i se prelungete i n jurul nciviloi spinali, crora le formeaz teci. Intre aiahnoid i pia mater se delimiteaz spaiul subarahnoidian n care se gsete lichidul cefalorahidian (LCR).

CONFIGURAIA EXTERN A MDUVEI SPINRII

Mduva spinrii are forma unui cilindru turtit antero-posterior, cu o lungime aproximativ de 43-45 cm. Ea este mprit n urmtoarele regiuni: cervical (format din 8 segmente), toracal (12 segmente), lombar (5 segmente), sacral (5 segmente) i coccigian. Mduva spinrii prezint pe toat lungimea ei un calibru uniform; cu excepia a dou dilataii, denumite intumescene: una cervicobrahial i una lombar. 260

Ca urmare a diferenei de cretere n lungime , a. mduvei spinrii i cqjp.anei vertebrale, segmentele mduvei spinrii qcu'pa canalul vertebral pn la nivelul vertebrei L2. n acest mod, dei mduva spinrii este mprit n aceleai regiuni ca si coloana vertebral (cervical, toracic, lombar, sacral i coccigian), nu exist o coresponden ntre regiunile mduvei spinrii i cele ale coloanei vertebrale. Ca urmare a acestei dispoziii, fiecare pereche de nervi spinali care are originea ntr-un segment medular se va ndrepta lateral i' din ce n ce mai oblic'inferior spre gurile inter -'' vertebrale prin care ies din canalul vertebral. Inferior, mduva spinrii se termin cu conuL. medular. Acesta se continu cu o formaiune de natur glial numit filum terminale. Filum terminale, mpreun cu ultimele perechi de nervi spinali, cu un traiect oblic spre gurile intervertebrale corespunztoare, dau aspectul aa-numitei coad de cal" (fig. 13.1). Pe suprafaa mduvei exist anuri care vor participa la delimitarea feelor acesteia. Aceste anuri sunt: - fisura median anterioar - cel mai adnc an;
Fig. 13.1. Mduva spinrii.

c o. l

- anul lateral anterior - prin care ies rd cinile anterioare ale nervilor spinali; - anul lateral1 posterior prin care intr rdcinile posterioare ale nervilor spinali; - anul median posterior. Feele mduvei spinrii delimitate de aceste anuri sunt: \ ., - faa anterioar - ntre anurile laterale anterioare; ;: - 2 fee laterale - ntre anurile laterale anterioare i posterioare;' ' - faa posterioar - ntre anurile laterale posterioare.

"''"'"'

STRUCTURA

v. Mduva spinrii este format, ca orice segment al sistemului nervos central, din substan cenuie i substan alb. 'y Substana cenuie, dispus central, pe o seciune transversal, are forma literei H. Ca urmare a acestei configuraii, substana cenuie a fost mprit n trei coame, fiecare cu structur i activitate proprii: < - cornul anterior - este format din neurorii radiculari, somatomotori alfa i grnma, ai corbr axoni prsesc mduva prin rdcinile anterioare ale nervilor spinali. Mononeufonul alfa inerveaz musculatura scheletic i are astfel rol n motilittea, tonicitatea, reflectivitatea i troficitatea muchiului striat, n timp ce neuronul gamma, care inerveaz motorfusul neuromuscular, intervine numai n controlul tonusului muscular.

261

- cornul posterior - este format din neuroni senzitivi-fc're reprezint deutoneuronii cilor_sensibilitilor exteroceptiy, tactil, grosier i tenrioalgezic i proprioceptiv incontient. , , ' - cornul lateral, mai bine dezvoltat la nivelul regiunilqr cervical,inferioar i toracal ale mduvei, este format din neuroni visceromotori i viscerosenzitiyi organizai n nuclei, vegetativi, cu rol n controlul activitii organelor interne. . ntre cornul lateral i baza cornului posterior, n !sub'stana: 'alb se gsete substana reticular medular. "i De asemenea substana cenuie a coarnelor este unit cu cea de partea opus printr-o bar transversal denumit comisura cenuie; aceast este traversat de canalul ependimar, ce conine LCR. ..,, ; : Substana alb - este aezat la periferia mduvei spinrii; n junul substanei cenuii. Ca urmare a dispoziiei i configuraiei substanei cenuii i a prezenei anurilor de pe suprafaa mduvei, substana alb a fost mprit n 3 cordoane: anterior, lateral i posterior. Aceste cordoane sunt formate, din fibre nervoase mielinice care urca sau coboar prin mduv i care, dup sensul i calitatea informaiilor pe care le trans mit, sunt organizate n fascicule. , Modul-cum sunt aezate aceste fascicule la nivelul cordoanelor este prezentat n figura 13.2. Fasciculele de substan alb ale mduvei spinrii sunt la rndul lor sistematizate n ci ascendente i descendente. Cile ascendente - reprezint cile sensibilitii ntregului corp, cu excepia extremitii cefalice. n funcie de tipul i dispoziia receptorilor i de calitatea informaiilor recepionale, cile sensibilitilor au fost clasificate n trei grupuri: cxteroceptiv, proprioceptiv i interoceptiv. - calea sensibilitii exteroceptive - conduce informaii preluate de la nivelul receptorilor cutanai, informaii tactile, dureroase i termoalgezice^

Fig. 13.2. Seciune transversal prin mduv. 1. fisura median vertebral; 2. an lateral ventral; 3. an lateral dorsal; 4. an median dorsal; 5. corn anterior; 6. corn posterior; 7. corn lateral; 8. canal central; 9. fasciculul Goli; 10. fascicul Burdach; 1 /. .fascicule spinocerebeloase 12. fascicul spinotalamic lateral; 13,. fascicul spinotalamic anterior; 14. fascicul piramidal direct; IS.fasciculpif-amidal ncruciai.

262

Fig. 133. Calea sensibilitii exteroceptive tactile " grosiere. /. receptori cutanai; 2,protoneuron <gg. spinal); 3. deiitoneuron (corn posterior); 4. fascicul spinotalamic anterior; 5. neuron III (talamus); 6. proiecia cortical.

Fig. 13.4. Calea sensibilitii lcrmoalgc7.!cc, 1. terminalii nervoase libere; 2. /iiiilontlin! (gg. spinal); 3. deutoneumn (corn l>i>.ili>rl<ii'), 4. fascicul spinotalamic lateral; 5. ueiinin III (talamus); 6. proiecia corltcul.

Sensibilitatea tactil poate fi epicritic (fin) sau grosier, protopaticA, - calea sensibilitii exteroceptive grosiere: - primul neuron - n ganglionul spinal; - deutoneuronul - n cornul posterior. Axonul lui trece n cordonul anterior de partea opus unde formeaz fasciculul spinotalamic anterior (fig. 13.3). - calea sensibilitii termoalgezice: - primul neuron - n ganglionul spinal; i - deutoneuronul - n cornul posterior. Axonul lui trece n cordonul lateral de partea opus unde formeaz fasciculul spinotalamic lateral (fig. 13.4). - calea sensibilitii exteroceptive epicritice (fig. 13.5); , - primul neuron - n ganglionul spinal. Axonul acestui neuron ptrunde n mduv i se aaz n cordonul posterior unde formeaz fasciculele spinobulbare Goli (medial) i Burdach (lateral). Cu aceste fascicule, axonul primului neuron parcurge mduva i ajunge la nivelul bulbului rahidian. - deutoneuronul - n nucleii Goli i Burdach din bulb. - calea sensibilitii proprioceptive transport informaii de la nivelul aparatului locomotor (muchi, oase, tendoane, articulaii). Dup cum aceste informaii sunt proiectate cortical sau ajung la nivelul cerebelului, sensibilitatea proprioceptiv este i ea de dou tipuri: contient (cu proiecie cortical) i incontient (cu proiecie cerebeloas) fu. v _ caiea sensibilitii proprioceptive contiente - este comun cu calea sensibilitii exteroceptive epicritice ai<M4;. moalea sensibilitii proprioceptive incontiente (fig. 13.6) 263

Fig. 13.5. Calea sensibilitii exteroceptive epi critice. /. receptorii cutanai; 2. protoneuron (gg. spinal); 3. fascicul Goli; 4. fascicul Burdach; 5. nucleu Goli; 6. nucleu Burdach; 7. lemnisc medial; 8. nucleu III (talamus); 9. proiecia cortical.

Fig. 13.6. Calea sensibilitii proprioceptive incontiente. 1. protoneuronul (gg. spinal); 2. deutoneuronul (corn posterior); 3. fascicul spinocerebelos posterior; 4. peduncul cerebelos inferior; 5. fasciculspinocerebelos anterior; 6.peduncul cerebelos superior.

- primul neuron - n ganglionul spinal; - dcutoneuronul - n cornul posterior al mduvei spinrii; axonul lui are dou posibiliti: - trece n cordonul lateral de aceeai parte i formeaz fasciculul spino cerehclos direct (aduce informaii din partea inferioar a corpului). Acest fascicul itjuiiKi* In nivelul bulbului rahidian de unde, prin pedunculul cerebelos inferior, se pnwrli'u/.l pe scoara paleocerebelului. trece n cordonul lateral de partea opus i formeaz fasciculul spino ccrcbclos ncruciat (aduce informaii din partea superioar a corpului). Acest l'nscicul traversea/ bulbul, puntea i rhezencefalul, de la care nivel trece n pedunculul cerebelos superior, i se proiecteaz apoi pe scoara paleocerebelului: - culca sensibilitii interoceptive - transport informaii de la nivelul organelor interne i scroaselor acestora (pleura, pericard, peritoneu). Sensibilitatea visceral poate fi transmis prin fibre vegetative simpatice i parasimpatice, dar i somatice. Din acest motiv calea este complex: - primul neuron - n ganglionul spinal; - dcutoneuronul - n cornul posterior sau cel lateral. Axonul neuronului din cornul lateral poate mprumuta calea sensibilitii termoalgezice (fascicul spinotalamic lateral) sau, la fel cu axonul neuronului din cornul lateral, poate folosi o
264

cale polisinaptic spinoreticulotalamic cu sinapse multiple n substana reticulat a mduvei i trunchiului cerebral pn la nivelul ultimului neuron, talamic. De remarcat este faptul c al treilea neuron, sau ultimul neuron al majoritii cilor de sensibilitate este talamic; axonul lui se proiecteaz apoi n ariile corticale senzitive. Excepie face doar calea sensibilitii proprioceptive incontiente care duce informaii la nivelul scoarei cerebeloase. Cile descendente - conduc comenzi motorii voluntare (calea piramidal) i involuntare sau automate (cile extrapiramidale) de la nivelul etajelor superioare ale sistemului nervos central ctre mononeuronul alfa din cornul anterior. Acesta constituie astfel calea motorie^ final, comun pentru ambele sisteme motorii, piramidal i extrapiramidal. Altfel spus, motoneuronul alfa reprezint singura legtur anatomic i funcional dintre SNC i musculatura striat:: ' Calea sistemului piramidal conduce comenzi motorii voluntare cu origine cortical. Aceast cale este format doar din doi neuroni, ceea ce-i mrete efectiv viteza de reacie (fig. 13.7).

Fig. 13.7. Calc sistemului piramidal. 1. aria motorie principal conicaU; 2. ptdun-cui cerebral; 3. piramida pontin; 4, flbrt corticospinale; 5. decusaiepiramidal: 6. fascicul piramidal ncruciat; 7. fascicul piramidal direct; 8. motoneuron alfa (corn anterior).

T- primul neuron - este neuronul piramidal, cortical. Axonul lui traverseaz succesiv toate etajele SNC pn la nivelul bulbului rahidian, unde are loc ncruciarea majoritii fibrelor (85%). Inferior de aceast decusaie piramidal se vor forma dou fascicule piramidale: unul direct care coboar prin cordonul anterior i altul ncruciat (85% din fibre) care coboar prin cordonul lateral. Fibrele ambelor fascicule vor face sinaps cu motoneuronii alfa din cordoanele anterioare. Impulsurile declanate la nivelul ariilor corticale piramidale, i care sunt conduse prin calea piramidal (corticospinal), stau la baza micrilor voluntare, fine. > Calea sistemului extrapiramidal -r este o cale motorie secundar, polisinaptic cu origini multiple, corticale i subcorticale. Mduva spinrii este strb.tut de fascicule extrapiramidale cu origine, de obicei, n nucleii extrapiramidali ai trunchiului cerebral: tectospinal (tuberculi cvadrigemeni), rubrospinali (nucleul rou), nigrospinal (substana neagr), olivospinal (oliva bulbar), vestibulospinal (nucleii vestibulari) i reticulospinali (substana reticulat a trunchiului cerebral). P. Sistemul motor extrapiramidal intervine in controlul tonusului postural, al micrilor automate asociate i atitudinilor automate.

265

l_

,<

NERVUL SPINAL
l !;>_

Mduva spinrii este mprit n segmente medulare sau mielomere, ca S consecin a dezvoltrii embrionare. Aceast segmentare sau metamerie se pstreaz i la nivelul nervilor spinali care prsesc segmentele medulare, n sensul c din fiecare din aceste segmente se formeaz cte o pereche de nervi spifiali: ]" Nervul spinal apare la faa lateral a mduvei spinrii, de forma uriui trunchi nervos, format prin unirea a dou rdcini: - rdcina posterioar - prezint pe traiectul ei ganglionul spinal. Acesta este format din protoneuronii tuturor cilor sensibilitilor, somatice i vegetative. Astfel rdcina posterioar este format din neuroni senzitivi, somatici i vegetativi care prezint corpul celular la nivelul ganglionului spinal i ai coror axoni ptrund apoi prin anul lateral posterior n mduv. - rdcina anterioar - este format din axonii motoneuronilor radiculari din cornul anterior al mduvei, alfa i gamma. Aceti axoni prsesc mduva prin anul lateral anterior i, dup ce strbat rdcina anterioar i trunchiul nervului spinal, urmeaz una din ramurile nervului spinal, pentru a ajunge la muchiul striat. Rdcina anterioar mai are n cpmponena sa axonii neuronilor visceromotori din cornul lateral: dup cum, aceti neuroni sunt simpatici sau parasimpatici, comportamentul lor de-a lungul nervului spinal este diferit. Trunchiul nervului spinal se mparte apoi n ramurile lui: - ramura anterioar - format din axonii motoneuronilor radiculari (somatomotori) i dendritele protoneuronilor senzitivi din ganglionul spinal, care duc, respectiv aduc impulsuri spre i de Ia partea anterioar a trunchiului i membrelor. O parte din aceste ramuri (cervicale, lombare i sacrale) se organizeaz n plexuri nervoase care particip la inervaia, ndeosebi a membrelor. - ramura posterioar - este format din axonii motoneuronilor radiculari i dendritele protoneuronilor din ganglionul spinal, care duc, respectiv aduc spre i de la prea posterioar a trunchiului. < - ramurile -comunicante - fac legtura ntre trunchiul nervului spinal i ganglionul vegetativ laterovertebral. Ele sunt traversate de axonii neuronilor visceromotori, simpatici sau parasimpatici, i de dendritele protoneuronilor viscerosenzitivi din ganglionul spinal. Axonii neuronilor visceromotori, dup ce traverseaz rdcina anterioar i trunchiul nervos spinal, ptrund n ramura comunicant, cu care ajung la ganglionul vegetativ laterovertebral; la acest nivel unele fibre fac sinaps cu neuronii vegetativi postganglionari, iar altele trec fr sinaps prin aceti neuroni, pentru a ajunge direct la plexurile viscerale, unde are loc sinapsa cu fibrele postganglionare (exemplu nn. splanhnici simpatici i nn. parasimpatici sacrali). - ramura meningial asigur inervaia senzitiv a meningelor spinale. Reflexele spinale. Alturi de funcia de conducere a mduvei spinrii, funcia reflex joac un rol esenial n activitatea acesteia. Actul reflex constituie modalitatea de rspuns fiziologic la un stimul crd acioneaz asupra unui cmp receptor specific; substratul anatotaic al stratului reflex este reprezentat de arcul reflex. Acesta este format din trei componente: 266

- calc aferent, centripet sau senzitiv - format Ia rndul ei din receptori specifici i neuronul senzitiv din ganglionul spinal (protonetironul tuturor cilor sensibilitii). - centrul nervos este format din mase neuronale (nuclei) la nivelul crora jiiij* informaiile senzitive, care sunt prelucrate apoi, astfel nct s se genereze un rspuns motor. Aceti centri nervoi pot fi aezai la nivelul unui singur mielomer sau pot fi multisegmentari. De asemenea, ei pot fi somatici sau vegetativi. - calea eferent - este format din axonii neuronilor radiculari, somatomotori (reflexe somatice) sau visceromotori (reflexe vegetative). Reflexele somatice medulare dup numrul neuronilor i sinapselor arcului reflex pot fi monosinaptice sau polisinaptice. reflexele monosinaptice - sunt formate din numai doi neuroni, unul senzitiv i altul motor, efector (motoneuronul alfa). Exist deci o singur sinaps, ceea ce determin o vitez foarte mare de rspuns. De asemenea, lipsa neuronilor de asociaie face ca aceste reflexe s fie limitate strict i fr iradiere. Din aceast categorie fac parte reflexele osteotendinqase (rotulian, ahilian, bicipital, tricipital). ..... - reflexele polisinaptice - sunt reflexe de aprare sau cutanare, formale din cel puin trei neuroni. Prezena neuronilor intercalri, ntre neuronul senzitiv si cel motor, mrete durata de laten (mai multe sinapse) i permite iradierea, ceea ce se traduce printr-un rspuns motor mai complex, cu implicarea unor regiuni mai ntinse. Acest reflex const n flexia unui membru, la aplicarea unui sistem nociv pe tegument. Reflexele vegetative medulare. La nivelul cornului lateral al substanei cenuii, neuronii vegetativi se organizeaz n centri sau nuclei vegetativi care pe toalfl lungimea mduvei sunt simpatici, iar la nivelul segmentelor medulare S2-S4 suni i parasimpatici (centrul parasimpatic pelvin sau sacral). La nivelul acestor centri vegetativi se nchid o serie de reflexe din care amintim: - centrul ciliospinal - C8-T2 *j~? centrul cardioaccelerator - T2-T5 - centrur-brpnhodilatator - T2-T5 - centrul abdomino-pelvin de control al tubului digestiv - T6-T12 - centrii miciunii i defecaiei - simpatici L1-L5 - parasimpatici - S2S4 - centrii reflexelor vasoconstrictoare, sudorale i pilomotorii - pe toat lungimea mduvei spinrii.

TRUNCHIUL CEREBRAL
Trunchiul cerebral se afl n continuarea mduvei spinrii, se ntinde pn Ha diencefal i prezint importante funcii reflexe i de coordonare a activitii Junor organe vitale. 267

El este format din trei etaje care de jos n sus sunt: - bulbul rahidian - care continu mduva spinrii deja. nivelul arcului poster rior al atlasului; - puntea sau protuberanta; - mezenccfalul - format la r ndul lui din pedunculii cerebrali i lama cvadrigcmina.

CONFIGURAIA EXTERN
Cele trei etaje ale trunchiului cerebral sunt desprite prin dou anuri vizibile numai pe faa antcrolateral: - anul bulbopontin - la limita dintre bulb i punte; - anul ponto-peduncular - la limita dintre punte i pedunculii cerebrali. Fiecare etaj prezint cte patru fee: anterioar, 2 laterale i posterioar (fig. 13.8 i 13.9).' Bulbul rahidian - prezint pe faa anterioar fisura median anterioar, ntrerupt inferior de decUsaia piramidal. Lateral de aceast fisur se gsesc piramidele bulbare, delimitate lateral de anurile laterale anterioare, care le continu pe cele medulare. Pe faa lateral a bulbului se gsete ntr-o poziie superioar oliva bulbar, determinat de nucleul olivar. Faa posterioar prezint jumtatea inferioar cu o configuraie asemntoare feei posterioare a mduvei i partea

Fig. 13.8. Faa anterioar a trunchiului cerebral. l. fisura median ventral; 2. decusaliapirami dal; 3. piramida bulbar; 4. n. XII; 5. n. XI; 6. n. X; 7. n. IX; 8. oliva bulbar; 9. n. VII; IO. n. VI; II. antbazilar; 12. n. V; 13. peduncul cerebral; 14. trigon interpeduncular.

Fig. 13.9. Faa posterioar a trunchiului cerebral. /. fascicul Goli; 2. fasciculul Burdach 3. trigon bulbar; 4. trigon pontin; 5. pedunculii cerebrali; 6. tuberculi cvadf.igeminl inferiori; 7. tuberculi cvadrigemeni superion

268

superioar dilatat de forma unei arii triunghiulare, cu vrful inferior, denumit trigonul bulbar. Acesta mpreun cu trigonul pontin de pe faa posterioar a punii formeaz un spaiu romboidal fosa romboid-^- care particip la delimitarea anterioar a ventriculului IV cerebral (cavitate situat pe faa posterioar a trunchiului cerebral, ntre acestea i cerebel, plin cu LCR). Tot pe acesta fa a bulbului, superolateral apar pedunculii cerebeloi inferiori, care fac legtura cu cerebelul. Puntea sau protuberanta - prezint, median, pe faa anterioar, anul bazilar, lateral de care se gsesc piramidele pontine. Faa lateral prezint originea pedunculului cerebelos mijlociu, care se continu posterior, spre cerebel. Faa posterioar are form triunghiular, cu vrful superior, fiind denumit trigonul pontin al fosei romboide. Mezencefalul - prezint pe faa anterioar cei doi pedunculi cerebrali, cu o dispoziie divergent superioar, astfel nct ntre ei se formeaz trigonul intcrpcduncular. Faa posterioar prezint lama cvadrigemina, format fain patrii tuberculi cvadrigemeni, doi superiori i doi inferiori, desprii printr-un an cruciform. Inferior de lama cvadrigemina au originea pedunculii- cerebeloi superiori CU* prezint un traiect inferolateral spre cerebel.

STRUCTURA TRUNCHIULUI CEREBRAL

La fel ca i mduva spinrii, trunchiul cerebral este format din substana cenuie i substana alb. Ca urmare a decusaiilor ascendente i descendente la nivelul trunchiului cerebral, substana cenuie nu mai prezint o dispoziie compact, ca la 'nivelul' mduvei, ci este fragmentat n mase nucleare multiple, nconjurate de fascicule de substan alb. Substana alb ocup, astfel, o poziie periferic, la fel ca la nivelul mduvei i n plus poate fi ntlnit n poziii centrale printre ;! nucleii substanei cenuii.

. .via) .
U. 1 ; . .):':. '! "ifi'i,

-><'' '

NUCLEIITRUNCmUEtHCEREBRAL

Dup c'um'aminteam anterior, substana cenuie a trunchiului cerebral este jjformat n nuclei. O parte dintre aceti nuclei i pstreaz dispoziia segmentar, Ica la nivelul mduvei spinrii, i sunt denumii din acest motiv nuclei segmentri Jsau de origine ai nervilor cranieni (sau nuclei echivaleni). O alt parte din nucleii unchiului cerebral intervin n coordonarea micrilor automate i involuntare, aflate sub dependena sistemului motor extrapiramidal; aceti nuclei sunt proprii unchiului cerebral sau intersegmentari. n sfrit, un numr imens de mase nucleare lici, dispersate, constituie formaia reticulat a trunchiului cerebral, cu un rol important n meninerea tonusului cortical. " Mf)TCucleii de origine ai nervilor cranieni, echivaleni nucleilor de origine ai fnervilor spinali, pot fi mprii n acelai mod n patru grupuri (fig. 13.10). 269

'L'

'!

'/ T A}, t'

n,n! '" ' >; t i', au t M. i'

Fig. 13.10. Nucleii de origine ai nervi- / lofcranieni. /. nucleul ambiguu; 2. nucleul motor n. XII; 3. nucleul senzitiv n. V; 4. nucleul dorsal aln. X; 5. nucleul frctului solitar; 6. nucleul motor n. 'VII; 7. nucleul motor n. VI; 8.'nucleul motor n. V; 9. nucleul motor n. IV;, 10. nucleul motor n. III; 11. nucleul autonom, accesqr.

a) nuclei somatomotori j .,.' - la nivelul bulbului - nucleul motor al n. XIL(hipoglos). nucleul ambiguu, de origine a nn. IX (glosofaringj.an), X (vag) ,i XI (accesor). ,,r.,-.. , , , " ' - la nivelul punii ; - nucleul motor al n. VII (facial) ,... fli M , - nucleul motor al n. VI (abducens) - nucleul motor al n. V (trigemen) sau nucleul masticator - la nivelul mezencefalului - nucleul motor al n. IV (trohlear) - nucleul motor al n. III (oculomotor) b) nuclei visceromotori - de remarcat este faptul c toi acti nuclei sunt nuclei. vegetativi parasimpatici. . ^ - la nivelul bulbului . ,,. lv - nucleul dorsal al n. X sau cardiopneumoenterjc, - nucleul salivator inferior al n. IX -j - la nivelul punii /^ , . ... - nucleul salivator superior al n. VII . '. - nucleul lacrimo-muco-nazal al VII
v -. l 'ftt ' ..;!K.-.Vi!:;.'( itl

- la nivelul mezencefalului - nucleul acc.epr al n. III. .-,;,,-. c) nuclei viscerosenzitivi - se gsesc doar la nivelul bulbului.i aparin nn. IX i X.
T

. i .

j - ' ' i v- -r i

*'

<*

270

d) nuclei somatosenzitivi nucleul tractului solitar se gsete la nivelul bulbului. La el ajung axonii neuronilor senzitivi din ganglionii nervilor VII (ganglionuligeniculat), IX i X. Partea superioar a nucleului, la care ajung fibrele nervilor amintii, cu informaii gustative, se mai numete i nucleu gustativ. ; XH ! nucleul senzitiv al n. trigemen este ntins pe toat lungimea trunchiului cerebral! : L'el ajung axonii neuronilor senzitivi din ganglionul trigeminal. 2) Nucleii proprii ai trunchiului cerebral a) - la nivelul bulbului; '- nucleul olivar - este o mas nuclear ovalar dispus n partea anterolateral a bulbului. La nivelul lui ajung aferente cu origine cortical i talamic i trimite eferene medulare prin fasciculele olivospinal i cerebeloase. ;b) la nivelul punii - nucleii pontini - sunt mase nucleare dispersate printre fibrele cii piramidale care coboar prin partea anterioar a punii. Aceti nuclei primesc aferente corticale i trimit apoi eferene la cerebel. c) - la nivelul mezencefalului - substana neagr - este un nucleu mare, aezat n partea ventral a mezencefalului, posterior de pedunculul cerebral. Primiflf 'ferene corticale i de la nivelul nufcleilor bazali ai emisferei cerebrale i trimii eferene n special medulare (fascicul nigrospinal). Substana neagr intcrviiMfe controlul micrilor asociate. Lezarea circuitului dintre nucleii bazalt i substMlp neagr duce la apariia bolii Parkinson. ..; - nucleul rou este aezat posterior de substana neagr. Datorit bogatei vascularizaii i unui pigment specific prezint culoarea roie. Primete uferene corticale, de la nivelul nucleilor bazali i cerebelului i trimite eferene la cerebel i mduva spinrii (fascicul rubrospinal). 3) Formaia reticulat a trunchiului cerebral- se ntinde de la nivelul bulbului pn la nivelul talamusului, fiind format din numeroi nuclei, cuprini ntr-o reea de fibre ascendente i descendente, somatice i vegetative care confer com plexitatea legturilor acestui sistem. Multitudinea sinapselor care au loc ntre neuronii formaiei reticulate explic i caracterul difuz al proieciei ei. La nivelul ci'au loc fenomene de convergen a diferitelor mesaje, somatice i vegetative, senzitive sau motorii, astfel nct acestea s genereze o informaie general care s menin starea de tonus a scoarei cerebrale. Nueleii formaiei reticulate, dup aezarea lor n trunchiul cerebral, au fost mprii, n trei grupuri: nucleii reticulari centrali stau la baza sistemului activator ascendent (SAA) i fasciculelor reticulospinale. SAA, prin preluarea informaiilor transmise pe toate cile ascendente specifice, pe care le proiecteaz cortical, are rol n meninerea tonusului i strii de veghe ale scoarei cerebrale. Suprimarea activitii SAA, prin diverse mijloace, determin instalarea somnului. - nucleii reticulari laterali i paramedian - care stau la baza circuitului inhibitor cortico-reticulo-spinal. nucleii reticulari mediani care dein rolul esenial n coordonarea unor 'ctiviti. viscerale,, vitale, cum sunt respiraia i funcia cardiac. 271

SUBSTANA ALB A TRUNCHIULUI CEREBRAL

'

Din punct de vedere funcional, substana alb a trunchiului cerebral poate fi sistcmati/at n fascicule care aparin uneia din urmtoarele ci: 1) cile de asociaie ale trunchiului cerebral - care nu prsesc de obicei limitele acestuia. Aceste fascicule au rolul de a realiza legturi ntre nucleii de origine ai nervilor cranieni i nucleii proprii ai trunchiului. 2) - cile ascendente a) - care tranziteaz trunchiul cerebral n drum spre talamus. Aceste fascicule continu fasciculele cu origine medular i sunt reprezentate de: - lemniscul medial - format din axonii deutoneuronilor din nucleii Goli i Burdach, dup ce acetia decuseaz pe linia median. Reprezint, deci, o continuare a fasciculului Goli i Burdach, medulare (cile exteroceptiv tactil epicritic i proprioceptiv contient). - lemniscul spinal - format din cele dou fascicule spinotalamice anterior i lateral (calea exteroceptiv tactil grosier, protopatic i termoalgezic). - fasciculele spinocerebeloase: - direct - care prsete bulbul r ahidian, pentru a se angaja prin pedunculul cerebelos inferior spre cerebel. :, - ncruciat - care urc pn la nivelul mezencefalului, de unde prin pedunculul cerebelos superior ajunge la cerebel. b) - cu origine n trunchiul cerebral: - lemniscul lateral - format din deutoneuronii cii acustice, situai n nucleii cohleari, dup decusaia acestora pe linia median. - lemniscul trigeminal - format din axonii deutoneuronilor din nucleul senzitiv al nervului trigemen. 3) - cile descendente: - calea piramidal (cortico-spinal), tranziteaz trunchiul cerebral de sus n jos, pn Iu 1/3 inferioar a bulbului unde cea mai mare parte a fibrelor se ncnicisca/.ft la nivelul decusaiei piramidale, dup care se continu cu fascicule pirami: i laic iliicct si ncruciat, n trunchiul cerebral, calea piramidal coboar prin pedunculii rcrchi aii, piramidele pontine i piramidele bulbare. O parte din fibrele cii piramid lac sinapsa n nucleii motori de originp ai nn. cranieni (fibre corticonucleare). ' - cile cxtrapiramidale - sunt reprezentate de o serie de fascicule i oricine subcortical i talamic care ajurig la nucleii extrapiramidali ai trunchiulE cerebral i de fascicule cu origine n aceti nuclei extrapiramidali ai trunchiului i cu destinaie medular (fasciculele nigrospinal, rubrospinal, olivospinal, vestibulospinal, reticulospinal etc.).
.' T l i i . ' \Uf.

NERVII CRANIENI
Cu toate c, la nivelul trunchiului cerebral, exist diferene clare ntre pi componente i chiar ntre segmente ale acestora, diferene att de confo: extern ct i de structur intern, dispoziia nucleilor de origine ai nervilor

este,aproximaUv,seg^emtai;3!,astfe^n,ct, de,l^ nivelul mezencefalului pftn la limita inferioar a bulbului, trunchiul cerebral este prsit, succesiv, de ultimele zejcejere.c^ 1de;neryi(cam^nit(ffl-XII)i.. Dijmele dgu^pereclu' (I - ojf^ctiv i II - optic) reprezint, 4^ fapti prelungiri ale creierului.i,vor f.de.crise o dat cu analizatorii corespunztori. . Fiecare nerv cranian prezint urmtoarele.., elemente dicriptive: , - originea real OR - este reprezentat de nucleii motori ai trunchiului, pentru fibrele motorii, i de ganglionii senzitivi, de pe traiectul nervilor, pentru fibrele senzitive, deci locul unde se afl corpul celular al neuronilor, care formeaz nervul. - originea aparent OA - reprezint locul prin care prsete sau intr nervul cranian n trunchiul cerebral. - traiectul nervului (T) - teritoriile de inervaie (I), rnptorie, senzitiv, somatic sau vegetativ.

N.OCUtOlvlOORCmj
,0"i(><j! .' ' "'' ] t ~ ' l ' } : ' ' '

-!"* 'f - V .''

OR fibrele somatomotorii n nucleul motor al n. III din mezencefal. fibrele visceromotorii fi nucleul accesor al n. III, to't din mezencefal. OA n trigonul interpeduncular. T - prsete cutia cranian i ajunge n orbit prin fisura orbital superioar. I - inerveaz muchii extrinseci ai globului ocular, i anume, drept superior, drept medial, drept inferior, oblic inferior i m. ridictor al pleoapei superioare.

N. TROHLEAR (IV) . ** 'i ..',i',.-B li :''.. -;. , : i i - - - , . . . ".);%-Jf>!;-<:-..- i MI:.- -. ..tt-iif!" OR - n nucleul motor al n. IV din mezencefal. 'fi !"-''> < OA - este singurul nerv cranian cu origine aparent pe ff bsterioar a trunchiului cerebral^ sub tuberculii cvadrigemeni inferiori. <!<rit wrT - ca iprecedentul. .-',-. - ' , l inerveaz,nvfobrie superional globului ocular.
;

..muiii'-i l? ; * i

IpR fiarele pmatomotorii n, nucleul motor al n.. V sau masticator din punte, ] ,;y -.fibrele somatosenzitive-ngangu'piiulrigemuajdc pe traiectul nervului, j |OA -pe,faa,anteroiate.raia a punii.,,.,, . ' . . . , ' ? !"T-intracranian se mparte n trei ramuri: - n. oftaknic - care are traiect comun cu n. III, IV i VI spre orbii, i n. maxilar - care prsete craniul prin gaura rotund i ajunge In |>terigopalatm, unde se mparte n ramuri. . n. mandibular care iese din craniu prin gaura oval i ptrunde i corpul mandibulei .unde se mparte |n ramurile terminale^,^ [( _.
ilomia i fiziologia omului - cd. 116 273

f'

> - n. oftalmic este nerv senzitiv i inerveaz tegumentul etajului' superior al r<l feef,i!pn la veriex! ' ,;;, . ; j''( -n. maxilar este totnervsenzitiv^i men/eaz tegum'enmr^ al feei, mucoasa nazal, mucoasa palatului dur i moale, 'jgirigiilor superioare, obrajilor; inerveaz de asemenea senzitiv dinii arcadei superioare. - n. mandibular este o ramur mixt care prin fibrele motorii inerveaz mm. masticatori (pterigoidieni lateral i median, maseter i temporal), iar prin fibrele senzitive inerveaz tegumentul etajului inferior al feei, pn la marginea inferioar a mandibulei, mucoasa buzei inferioare, 'planeului bucal i a limbii; inerveaz, ca i n. maxilar, senzitiv, dinii arcadei superioare.

N. ABDUCENS (VI)
OR - n nucleul motor al nervului VI din punte. OA - n anul bulbo-pontin, deasupra piramidelor bulbare. T - are acelai traiect, ca i n. III i I V. Jwn, D I -inerveaz m, drept lateral al globului; ocular. ,, v, ;-, iiin

"'

,. ,
i

' N , FACIAL (VII)

OR - fibrele somatomotorii - n nucleul motor al n. VII din punte. - fibrele visceromotorii - n nucleul salivator superior i n nucleul lacri mal din punte. - fibrele somatosenzitive, speciale, gustative - n ganglionul geniculat, de pe traiectul nervului. OA - n anul bulbopontin, desupra olivei bulbare. T - are iniaial traiect intracranian pn la nivelul meatului acustic intern prin care ptrunde n stnca temporalului; la acest nivel traverseaz canalul n. facial, spat n stnc i iese din craniu prin gaura stilom,astoidian.~ Ajuns n regiunea parotidian i apoi a feei, se mparte n ramuri. I - fibrele somatomotorii inerveaz mm. mimicii, inclusiv m. pielos al gtului. - fibrele visceromotorii - inerveaz parasimpatic glandele salivare, sub mandibular i sublingual i glanda lacrimal. - fibrele somatosenzitive, speciale, gustative - preiau informaiile gusta tive de la nivelul mugurilor gustativi din cele 2/3' anterioare ale limbii. Aceast component senzitiv a n. facial mai este cunoscut i sub denumirea de n. VII bis sau intermediar.

N. ACUSTICOVESTIBULAR(VIII)
- va fi descris o dat cu analizatorul acustico -vestibularul. 274 - ' . "' ' ':*>

>

"

N.GLOSOFARINGIAN(IX)
' , . l

: , ./.

OR fibrele somatomotorii,n partea superioar a nucleului ambiguu din bulb. , ."., - 'fibrele vicerornotQrii - n nucleul salivator inferior, din bulb. - fibrele spmatosenzitive speciale, gustative i viscerosenzitive - n cei doi ganglioni senzitivi, superior i inferior de pe traiectul nervului. OA - n partea superioar a anului retroolivar, bulbar. :.. Tiv iese din craniu, mpreun cu nn. X i XI i cu v. jugular intern prin gaura jugular, traverseaz regiunea laterofaringian i ajunge pe peretele lateral al faringelui, n care ptrunde i se mparte n ramuri. I - fibrele somatomotorii inerveaz mm. constrictor superior al faringelui , stiloglos i, stilofaringian. - fibrele visceromotorii inerveaz parasimpatic glanda parotid. ; : - fibrele somatosenzitive speciale, gustative, preiau informaii de la mugurii gustativi din 1/3 posterioar a limbii i de la mucoasa faringian. - fibrele viscerosenzitive - primesc informaii, n special de la nivelul buro i,chemoEeceptorilor vasculari (sinusul carotic, glomusul carotic). >r.-r. .. N. VAG (X)

OR - fibrele somatomotorii - n partea mijlocie a nucleului ambiguu - fibrele visceromotorii - n nucleul dorsal al n. X din bulb. - fibrele somatosenzitive speciale, gustative, precum i cele viscero senzitive - n cei doi ganglioni senzitivi, superior i inferior de pe traiectul nervului. OA - n anul retroolivar, inferior de n. IX. T - pn la baza craniului, traiectul este comun cu al nn. IX i XI. Traverseaz apoi regiunea gtului, laterofaringian i apoi lateroesofagian, n unghiul diedru, deschis posterior, dintre aa. carotide intern i comun (medial) i v. jugular intern (lateral). Ptrunde n torace, unde traverseaz mediastinul - superior i posterior, pentru a se aeza de la nivelul vertebrei T7 pe peretele lateral al esofagului. La acest nivel se ramific i formeaz cu n. vag de partea opus plexul vegal perieso fagian, Din acesta s e formeaz dou trunchiuri vagale, anterior i posterior, care ptrund n abdomen mpreun cu esofagul, prin hiatusul esofagian al diafragmei, n tot acest traiect nn. vagi dau ramuri care sfresc succesiv n plexurile vegeta tive din vecintatea organelor toracice i abdominale. I - fibrele somatomotorii - inerveaz mm. constrictori mijlociu i inferior al faringelui, mm. vlului palatin i mm. intrinseci ai laringelui. - fibrele visceromotorii - sunt fibre parasimpatice, preganglionare care ajung la urm toarele plexuri vegetative: - plexurile cardiace l i v . - plexul bronhopulmonar - plexul celiac 275

O parte din fibrele nervilor vagi pot face.sinaps n ganglionii acestor plexuri cu fibrele postganglionare, iar restul fibrelor pot trece prin plexurile vi scerale fr sinaps i ajung mpreun cu prima categorie de fibre prin plexuri periarteriale la organele respective; aceast ultim categorie de fibre vor face sinaps cu fibrele postganglionare n ganglionii rjlexurilor ifatrainuraie (cUm sunt plexurile submucos Mcissrier i musculaV ~'Aum>'a!ch diri pereii tubuludigestiv)!"' - fibrele somatosehzitive speciale, gustative ^ preiau informaii gusta tive, mpreun cu n. IX din 1/3 posterioar a limbii. - fibrele viscerosenzitive - aduc informaii interoceptiv e din teritoriile viscerale pe cale le inerveaz t de la nivelul baro- i chemoreeeptorilor vasculari: N. ACCESOR (XI)
-j,

' ,
' r *'

OR - fibrele somatomotbrii - au origine dubl: - origine spinala'- la nivelul cornului anterior almaduvisi cervicale C1-C5 - origine bulbar - n partea inferioar a nucleului'ambiguu 0 A - n anul retroolivar, inferior de n. X. T - prsete craniul mpreun cu nn. IX i X; ajuns la baza craniului se mparte n dou ramuri: - ramura intern se altur n. X, - ramura extern are traiect lateral, pe faa intern a mm. sterno cleidomastoidian 1 - ramura intern particip la inervaia mm. laringelui, :. - ramura extern inerveaz mm. trapez i sternocleidomastoidian. N. HIPOGLOS (XII) '

OR - fibrele sorhatomotorii - n nucleul motor al n. XII din bulb 0 A - n anul preolivar bulbar sq.-; 'T - iese din craniu prin canalul f 'hipogl6sului;'<de la baza 1 - craniului pni& rdftcina Limbii, coboar prin spaiul laterofaringiany ncrucind lateral a. carotide^ ; ! intern i extern. >/, ' ' ' > ' ' , ' ' * 'i i ' i>! 1 - inerveaz mm. intrinseci ai limbita y. - . ' ; ,1

' FUNCIA REFLEXA A TRUNCHIULUI CEREBRAL

' <,-';'.-nt:> :>;'0-i;,;. .ir;.:.: .. . .;

ll

Prin prezena nucleilor echivaleni ai nn. cran ieni, n trunchiul cerebral este posibil la acest nivel nchiddfea' urior reflexe somatice i vegetative importante. Vom prezenta succint toate aceste acte'-reflexe i arcurile lor reflexe. '"; l) n bulbul rahidian: - deglutiia - timpul bucal - calea aferent - nn. IX i X i calea eferent V, X, XI i XII. - timpul faringian - calea aferent, nn. IX i X i calea eferent prin n. X. - timpul esofagian - aferente i eferene prin n. X. ,,... 276

- reflexul d< sugere - aferente prin nn. V i IX i eferene prin nn. VII, IX i XII. - reflexul ide voma - aferente prin n. X i eferene prin nn; freriici (inerveaz diafragma), intercostali- i X. . . * v _ - feflexe respiratorii - aferente prin n. X cafeodiice ijafotlhaiile la ardeii formaiei reticulare de junde, prin fasciculele reticltlospinale, cpmenzile motorii suijSf transmise ruofeilor medulari de'origine ai nn. frenici i ingreostali. ;../ A/ reflexul de tilse - comun cu precedenta. . -$ V - reflexe baro- i chemorecepto are - aferente prin nn. IX i X i eferene prin n. X. , __ -, i--.--'" "'' - reflexul-slivar al glandei parotide - aferente prin nn. VII, IX i X i eferene prin n, IX. 2) n punte: . - reflexul salivar al glandelor submandibular i sublingual - aferente prin nn. VII, IX i X i eferene prin n. VII. ., r - reflexul lacrimal - aferente prin n.; V i eferene prin n. VII. - reflexul palpebral (de clipire) - aferente prin n. V, i eferene prin n. VI I . 3) n mezencefal: - reflexul pupilar - aferente prin n. optic i eferene ^primai III.

.
1

GEREBELUL

'

-:,
-''D?;. :

...t
i '

^ ,

.....

GONFIGURAPE EXTERN. >iio ;

: , ; .. K !

' '

;,.4

Cerebelul este alctuit dintr-o formaiune medial, denumit vermis, i dou eriiisfeie cefebeloase (fig. 13.11; fig. 1 3. ! 2). n ansamblu, cerebelului i se descriu trei fee, superioar i inferioar, desprite -printr-un an circumferenial, i una anterioar. ' > ' ' - '^, -= Faa superioar este desprit prin' cortul cerebelului (prelungire a durei mater) de lobii occipitali ai- emisferelor cerebrale. Faa inferioar este aezat n fosele cerebeloase ale osului occipital, Faa anterioar este desprit prin cavitatea ve'ntricululuHV i f;posterioar a trunchiului cerebral; ntre acestea : se' ntind cele trei perechi de pedunculi cerebeloi; superiori, mijlocii i inferiori.' Suprafaa eetebelului prezint o serie de afiuri i fisuri care particip la mprirea cerebelului n lobi, lobuli i fol ii. '-' . ''' - substan 'cenuie este aezat att l'a suprafa^'unde formeaz sfeiflarii cerebeloas, ct i la interior, unde fbrrriez nucleii cerebeloi. ;: ^- '^^^ubstfhla'alb -^tt'dispu^- 'siiT'^coarta^cerebelos spre care trimite : prelungiri 'subiri. r; ! ' : .">'"' K , - ' . , ,& : . ( . 277

: ::

- U.rj. R?1-

-.u'
, .'T!'.: 'W. . ..

-j;

STRUCTURA CEREBELULUI
b^niL Ji^::TO> .'jlr-JLirji ., .'

Fig. 13.11. Configuraia extern a cerebelului. /. vermis; 2. emisfera cerebeloas; 3. faa superioar; 4. faa inferioar.
;

Fig. 13.12. Fata anterioar a cerebelului. /. vermis; 2. pedunculii cerebeloi.

Scoara cerebeloas este format' dBh trei straturi celulare, ;cu-'Structur i funcii diferite: de la suprafa spre profunzime aceste straturi sunt: : - stratul molecular - stratul intermediar sau al celulelor Purkinje - stratul granular. Din punct de vedere funcional, straturile molecular i granular sunt receptoare, n sensul c primesc toate aferentele cerebelului, pentru a le trimite apoi prin prelungirile lor axonale celulelor din stratul intermediar, celulele Purkinje. Axonii acestor celule prsesc scoara cerebeloas i ajung la nucleii cerebeloi, constituind astfel singura legtur anatomic i funcional dintre scoar i nucleii cerebelului; efectul celulelor Purkinje pe nucleii cerebeloi este inhibitor. Nucleii cerebelului - sunt n numr de patru perechi, care dinspre median spre lateral sunt: ; - nucleul fastigial - este aezat la nivelul vermisului i aparine arhicerebelului - nucleul globos - lateral de precedentul - nucleii emboliformi - aezai n deschiderea medial a nucleului dinat. Nucleii globos i emboliformi aparin paleocerebe.lului. ^ - nucleul dinat este cel mai mare, fiind aezat.n cenji'ul emisferei cerebeloase i aparine neocerebelului. .. f ' . - ' , ; Substana alb, sau centrul alb al emisferei cerebelpase, este format din fibre aferente i eferente, care sosesc sau prsesc scoara cerebeloas, la care se adaug fibrele de asociaie dintre cele dou emisfere cerebeloase. .-.,... CONEXIUNILE I FUNCIILE CEREBELULUI Din punct de vedere filogenetic i funcional, cerebelul este format din trei pri: arhicerebelul, paleocerebelul i neocerebeluj, Conexiunile acestora; aferente si eferente, alctuiesc trei pircuie. cerebeloase, care prezint ci anatomigg i funcii difereniate: 1) - circuitul vestibulo-arhicerebelos ,,, ,, , ..i,J(; ,. , - aferente - fibrele vestibulo^cerebeloa.e,^ originensnucleii yestibulari ai trunchiului cerebral i care sosesc la cerebel prin pedunculii cerebeloi inferiori. 278

-, ,- eferene - fibrele cerebelovestibulare, care prin pcdunculii cere beloi superiori i inferiori ajung la nucleii vestibulari. De la nivelul acestor nuclei pornesc apoi,fibre;nervoae la nucleii motori ai nervilor oculomotori i la coamele anterioare ale mduvei, prin fasciculele vestibulospinale. Prin acest circuit cerebelul intervine n meninerea echilibrului i coordonarea micrilor globilor oculari. 2) - circuitul spino-paleo-cerebelos - aferente: - fasciculul spinocerebelos direct - ajunge la cerebel prin pedunculii cerebeloi inferiori; - fasciculul spinocerebelos ncruciat - ajunge la cerebel prin pedunculii cerebeloi superiori; - fibre tectocerebeloase - cu origine n tuberculii cvadrigemeni, care traverseaz pedunculii cerebeloi superiori pn la cerebel; - fibre olivocerebeloase,- cu origine n nucleii olivari bulbari i care prin pedunculii cerebeloi inferiori ajung la cerebel; - colaterale ale cilor sensibilitii exterceptive i proprioceptive contiente. - eferene: - fibre cerebelorubrice, care traverseaz pedunculii cerebeloi superiori, se ncrucieaz pe linia median i(ajung la nucleul rou din mezcnccfal, do la acest'nivel pleac apoi fasciculul rubrospinal, ctre mduva spinrii; - fibre cerebeloreticulare, care prin pedunculii cerebeloi superiori i inferiori ajung la nucleii formaiei reticulate (lateral i paramedian), de unde pornesc apoi fasciculele reticulospinale spre mduva spinrii. Prin informaiile proprioceptive pe care le primete, cerebelul elaboreaz n cadrul acestui circuit rspunsuri care, proiectate motoneuronilor medulari, permit ajustarea tonusului muscular la necesitile posturii i elaborarea micrilor elementare ale corpului. ' 3. circuitul cortico-neocerebelos - aferente - fibrele cortico-ponto-cerebeloase; acestea pot fi disociate n fi bre corticopontine, cu origine n ariile neocortexulili i care fac sinaps n nucleii poritirii cu fibrele pontocerebeloase, care dup ce traverseaz pedunculii cerebeloi mijlocii ajung la cerebel. ' - eferene - fibrele dento-talamice, cu originea n nucleii dinai i care, dup ce traverseaz pedunculii cerebeloi superiori se ncrucieaz pe linia median i ajung la nucleii extrapiramidali ai talamusului. Mai departe are loc proiecia axonilor acestor nuclei spre ariile motorii corticale 4 i 6, astfel nct este nchis circuitul cortico-ponto-cerebelo-talamo-cortical. Prin acest circuit cerebelul intervine n controlul micrilor complexe, mai ales ale prilor distale ale membrelor.

DIENCEFALUL *Dicncefalul mpreun -ou emis ferele, ocup cea mai mare parte a cutiei craniene, cu excepia fosei cerebrale posterioare n care se gsesc trunchiul cerebral, cerebelul.ijCortul cerebelului, aezat ntre cerebel i lobii occipitali ai 279

emisferelor cerebrale; prezinte o margine ^anterioar concav care delimiteaz cu pnrteii posterioar a corpului sfehoidului un Orificiu, dehurfiit'incizura tehbiil; acest orificiu este traversat de pedunculii cerebrali, care constituie asteT^smgua IcgrtUua ilinliv mtvcncefal si dienccfal. " ' ' ' ' ;

GONI KiURATIA EXTERN A DIENCEFALULUI

Dieneelaliil arc o form complex, neregulat, astfel nct descrierea Bipedului extcru este dificil. Cu excepia feei inferioare a hipotalamusului, eirc ponte fi observaii In ba/.a cnccfalului, restul feelor diencefalului sunt profunde |i Hcnpente de emisferele cerebrale. Medial i pe toat ntinderea diericefalului, Se delimitcn/.! cavitatea ventriculului III cerebral. 'Acesta comunic inferior prin apeductul cerebral Sylvius cu ventriculul IV, iar superior prin dou orifici interventricularc, cu cc'i doi vcntriculi laterali, din baza emisferelor cerebrale. Anatomic i funcional, diencefahil este mprit n urmtoarele pri: 'J 1) - talamusul - este o mas ovoidal de substan cenuie, cu axul lung dispus antcro-posterior. Prezint patru fee i dou extremiti: - faa median - este desprit prin anul hipotalamic de fa superioar a hipotalamusului, mpreun cu care particip la formarea peretelui lateral &\ ventriculului III. - faa superioar - formeaz peretele inferior al ventriculului later al. - faa lateral - este nconjurat de substana alb a emiseferei cerebrale (capsula intern) i este desprit de aceasta prin nucleii bazali ai emisferei cerebrale. , - faa inferioar corespunde anterior hipotalamusului i posterior sub talamusului. - extremitatea anterioar - se numete tubercul talamic i este mai apropiat de linia median. - extremitatea posterioar- sau pulvinar. t 2) - hlpotalumusul - are forma unei plnii cu baza mare orientat superior. Prc/intA doufl fee, superioar i inferioar. l'nn inferioar - este vizibil la baza encefalului, ntre chiasma optic (an terior) $i fosa jnterpeduncular (posterior). Partea central a acestei fee este prncinincntft i se numete luber cinereum;&a se continu inferior cu .tija pituitar pitii care hipotalamusul este ,legat de hipofiz. Hipofiza este aezat n fosa lupoli/.ur a eii turceti sfenoidale. ; Posterior de tuhpr cinereumse gsesc dou formaiuni sferice, denumite corpii mimiilari. - faa superioar - particip la delimitarea cavitii ventriculului III, pn la nivelul anului hipotalamic. 3) - metatalamusul - este format din cei doi corpi geniculai, medial i lateral, aezai postero-lateral de pulvinarul talamic. 4) - epitalamusul - este format din epifiz^iitrigonul habenular,'-aezate posterior de talamus. ..-.>.,. :,j;<, . . ,i> 5) - subtalamusul-Teprezinto zon de trecere ntre mezencefal i diencefal.', 280

-oqui
1) - talamusul - este un centru senzitiv complex, mprit n trei grupuri n^cjleare: anterior,.mediali lateral. ,, ,,,, ; . .,,, f Grupul nuclear lateral este cel mai .complex; el include i cei dpi corpi geniculp medial i lateral. Funciile talamusului pot fi sistematizate astfel: - funcia de releu - sau staie obligatorie pentru toate ci le senzitivo-senzoriale, cu excepia cii olfactive. Cile exteroceptiv i prbprioceptiv contient fac sinaps cu neuronul al! III-lea n nucleii grupului lateral. Calea interoccptiv, polisinaptic, poate prezenta i releu hipotalamic, dup care sinapsa cu ultimul neu ron are loc tot n nucleii grupului lateral talamic. Calea optic prezint neuronul III n corpul geniculat lateral, iar calea.acustic vestibular n corpul geniculat mediul. . i funcia.de asociaie, de coordonare senzitivo-motorie, devine secundarii, fiind preluat de emisferele cerebrale. - meninerea tonusului cortical - prin formaia reticulat, care ajunge pilnil la acest nivel. 2) - hipotalamusul - este format din numeroi nuclei dintre care unii privim A capacitatea de neurosecreie: sinteza, transportul i eliberarea de ncurohormoni Hipotalamusul este mprit n trei regiuni nucleare: - regiunea supraoptic - format din numeroi nuclei, dintre care nolAni nucleii supraoptic (secret vasopresin) i paraventricular (secret oxitocin). , - regiunea tuberal - format din- nuclei la nivelul crora are loc secreia de factori activatori sau inhibitori ai secreiilor hormonale adenohipofizare. regiunea mamilar - formata din nucleii mamilari. Hipotalamusul prezint conexiuni complexe, care pot fi sistematizate astfel: - aferente - de la cortexul cerebral, nucleii bazali, talamus, cerebel, retin i formaia reticulat. - eferene pot fi: nervoase corespunztoare aferentelor endocrine hipotalamo-hippfizare. ,. Acestea $n urma sunt prezentate de dou sisteme^ cu morfologie i funcii diferite! "<' '"i '-': ' > ' - "" " - ' '" l tractul supraoptico-hipofizareste format din axonii neuronilor diri nucleii l snprabptic, i paraventricular. Acest tract strbate tija pituitar cu care ajunge la ; neurohipofiz, unde sunt depozitai cei doi hormoni, vasopresina i oxitocin. f_ - sistemul port hipptalamo-hipofizar (descris n 1931 de Gr. T. Popa i Unn IjFielding) format din vene care parcurg tija,pituitar i care, ncep la nivelul [hipotalamusului prin capilare i sfresc la nivelul adenohipofizei tot prin capilare; 'acest sistem venos port transporta factorii activatori ,i inhi6itori, secretai de nucleii nipollaniusului, care ajuni la "nivelul denobipofizei moduleaz/n funcie''de neresiti, Secreia endocrin a acestora/''' ^" ' * ' * ' Ca urrnare conexiuiuTor pe' care :le realizeaz hipotalamusul, funciile Acestuia pot fi sistematizate astfel: ! f rf neiiro'secreia -*- prin care. hipotalamusul intervine n controlul direct al secrepei a nohipofizei i indirect n secreia tuturor glandelor endocrine^ din .organism.

281

- controlul activitii sistemului! nervos autonom; partea interioar a hipotalamusului este format din nuclei cu funcie parasimpatic, iar partea posterioar din nudei cu funcie ^simpatic. ; ': ; * - termoreglare - hipotalamusul anterior este termolitic (vasodilataie, sudoraie), iar hipotalamusul posterior este termogenetic (vasbconstricie, stimularea metabolismului intermediar, tremor). - reglarea metabolismelqr intermediare; t ^ - reglarea metabolismuluj energetic; :ff, reglarea importului de Alimente i ap; centrii foamei, i setei au localizare hipotalamic; 'v ': - controlul periodicitii-sau ritmului somn-veghe; 'f coordonarea unor acte de comportament (alimentar, sexual, de conservare); - coordonarea funciei sexuale prin controlul garnetogdnezei, ciclurilor periodice i apetitului sexual.
f * V ,.. , ^jfjfj , -f,:;

EMISF$fcELE CEREBRALE

*' ' ^

sb

'

Emisferele cerebrale sunt dou formaiuni ovbidale cu axul lung'dispus anteroposterior, desprite incomplet prin fisura interemisferic,'n care ptrunde o' prelungire a durei mater cerebrale denumit coasa creierului. Emisferele cerebrale j sunt unite prin formaiuni comisurale. CONFIGURAIA EXTERN A EMISFERELOR CEREBRALE Fiecare emisfer cerebral prezint trei fee (superolaerala,.medial sil inferioar), trei poli ( anterior-frontal, mijlociu-temporal i posterior-occipital) jj trei margini. -. .,, , - faa supero-lateral (fig. 13'.13) - prezint trei anuri adnci:, lateral, i trai i parietooccipital, care delimiteaz patru lobi: frontal, parietal, occipital i temp ral. n adncimea anului lateral se gsete al'V-lea lob al feei supero -lateralej numit lobul insulei. Bobii prezint de asemenea anuri mai puin adnci, ca delimiteaz ntre ele circumvoluiile sau girii emisferelor cerebrale. Dintre aceti reinem, la nivelul lobului frontal., girii frontali i girul precentral, la nivelul lobu' parietal, girul postcentral i la nivelul lobului temporal, girii, ternporali. - faa medial (fig. 13.14) prezint n partea inferioar cea mai m formaiune comisural a emisferelor cerebrale, corpul calo& Acesta este nconji de anul corpului calos, girusul-cingular i anul tcingular. Faaanedial a lobul! occipital prezint anul calcarin. a 282

 mi)

\l Fig. 13.13. Faa superolateral a emisferei cere?' . '' ' ' brale. /. .an central; 2. an lateral; 3. girprecentral; 4.girppsce.ntral; 5. girifrontali; 6. giri temporali; 7r giri parietali; 8. giri occipitali. Fig. 13.14'. Faa median a emisferei cerebrale. /. corpul calos; 2. anul corpului ca/os; 3. anjul cinguli; 4. anul perpendicular intern; 5. anlul calcarin; 6.fornix; 7. fiipotalamux; 8. talamus; 9. inezencefat; 10. puntea; 11. bulbul rahidian; 12. cerebelul.

- faa inferioar (fig. 13.15)-este mprit de anul lateral n dou pri: '(" ' _ anterioar - care reprezint faa .orbital a lobului frontal; n partea medial se gsete anul olfactiv, n care sunt aezate bulbul i tractul olfactiv si lateral girii orbitali. - posterioar - temporooccipi1 tal, traversat de o serie de anuri anteroposterioare care delimiteaz giri. pinref acetia, cel mai medial este girul Darahipocampic.

STRUCTURA EMISFERELOR CEREBRALE

Emisferele cerebrale sunt formate In substan cenuie i alb (fig. 13. 16). 1) substana cenuie - este di-, u a, suprafaa emisferelor cerebrale i nde formeaz scoara cerebral sau cor-i :xul, i Ja baza lor unde formeaz nucleu^, azali sau corpii striai. r - scoara cerebral din punct d^; -. 'F^g. 13.15. Faa inferioar a emisferelor , dere, filogeneic i funcional este de
' cerebrale. :'k.'fan( olfactiv; -2. -giri orbitali; 3. girparahipocampic.

- neocortex - format din. ase rturi celulare; :

283

- arhicortexY- format din 1-3 straturi celulare i reprezentnd doar 1/10 din suprafaa total a cortexului. Neocortexul "esje fofmat din ase straturi care de la suprafa spre pro funzirnesunt: - s t r a t " s u p erficial (molecular) - strat granular ..extern strat piramidal extern - strat granular intern - strat piramidal intern - strat fuziform sau multiform. Din punct de vedere funcional straturile granulare sunt receptoare, senzitive, iar cele piramidale sunt efectorii sau motorii, n stratul piramidal intern se gsesc celulele piramidale Betz ale cror axoni formeaz fibrele cortico -spinale i Fig. 13.16. Seciune transversal prin emisferele corticonucleare ale cii piramidale, n cerebrale. funcie de predominana unora dintre /. cortex cerebral; 2. ventricul lateral: 3. capul' nucleului caudat; 4. nucleul lenticular; 5: talamus: aceste straturi, receptoare sau motorii, neocortexul poate fi heterotipic 6. ventriculul UI; 7. lobul insulei. agranular (caracteristic ariilor motorii) sau heterotipic granular (caracteristic ariilor senzitive). Arhicortexul are o structur rudimentar, cu trei straturi, care pot fi individuali zate sau slab difereniate i aparine funcional sistemului limbic: structuri aezate : jurul corpului calos, cu rol de integrare a informaiilor olfactive, Viscerale,' somaticei - nuclcii bazali sau corpii striai - sunt mase nucleare mari situate n baz emisferei cerebrale denumite nucleul caudat i nucleul lenticular. Nucleul caudat descrie un arc concav inferior n jurul talamusului, de cai este desprit printr-o formaiune de substan alb denumit capsula intern; ar forma unei virgule i i se descriu un cap, orientat anterior, corp i coad. Nucleul lenticular csteaezat lateral de talamus i sub corpul nucleului cauda* tiiiul desprit de acetia prin capsula intern; are forma unei pirarriide triunghiulacu \v.\tu inferioar i este nprit printr-o Iarna de substan alb ntr-o parte exte:n denumit putamcn.i unaTOterrj, denumit globus palidus. Din punct de vede: lilogcnetic i funcional corpul striat este mprit n neostriat '(nucleul' caudat putamen) i paleostriat (globus palidus). ''" Conexiunile corpului striat sunt complete -(cu1 cortexul cerebral, talamus substana neagr, nucleul^rou, oliva bulbar). Ncostriatul, prin conexiunile n dublu seftspe care le ntreine cu ubstar neagr, formeaz un circuit nchis prin care are loc transportul de dopamhl dinsj substana neagr spre neostriat; alterarea acestui circuit determin"apari' tulburrilor motorii ntlnite n boala Parkinson-. " I; Paleostriatul este principalul centru subcortical de origine al cilor extrpkamid

., V*

284

_o,. 2) - substana alb a emisferelor cerebrale .^v , - Fibrele substanei albe a emisferelor cerebrale, s.unjitematizate n trei grupuri: & j - fibre cprnisurale care leag ntre, .ele cele dou jmisfere cerebrale i care sunt organizate ri patru formaiuni comiurale: . . . . , , . - cprpul ,calps - cea mai mare comisur a emisferelor, este vizibil pe faa mecjial, fiind formait dintr-un genunchi (anterior), corp i splenius (posterior); - fornixul - este dispus sub corpul calos i are forma unui clete, cu un corp intermediar care se bifurc anterior n dou co^unine i posterior n doi stlpi; - comisura alb anterioar;. -comisura alb posterioar; - fibre de asociaie - care unesc ariile corticale ale aceleiai emisfere cerebrale; dup cum unesc arii corticale vecine sau mai ndeprtate, aceste fibre pot fi lungi (fasciculele longitudinale)' sau scurte'; ' ' - fibre de proiecie - care' sosesc sau prsesc cortexul cerebral. Toate aceste fibre formeaz n centrul emisferei cerebrale coroana radiat din care se izoleaz inferior cpsul:aib intern. Aceasta 'este cuprins ntre talamiis '(medial), nucleul caudal (superior) i nucleul lenticular (lateral):

PRINCIPALELE LOC ALIZRI CORTIC ALE

n urma observaiilor anatomice i experimentale s-a ajuns la delimitarea, pe suprafaa emisferelor cerebrale, a unor arii corticale cu funcii precise; acestea prezint cito- i mieloarhitectonieay' caracteristice funciilor senzitivo-senzoriale, motorii de asociaie i vegetative. Numerotarea acestor arii corespunde clasificrii realizatS;de*rOdmann'(pestei45 de arii corticale)-. ; * >
;;.,-.'/,' '.'.' ' ' ,;.'l'l'. :\.:spr "IO,- i ' J I t '

', = ;.!'
f'. :

ARIILE:DE PROIEGpHEiSENZITiyOSENZORIALE
.' . U , ..'. J.r.'. > - ' ! : j'. "

' iUO: .U '! .'i*U '.'

Proiecia cilor sensibilitii (exteroceptiv i proprioceptiv contient) i enzoriale (vizual, acustic, olfactiv) are loc n cel puin dou categorii de arii corticale: - aria primar - n care are loc proiecia punctcu punct a suprafeei receptoare -i corpului i n care realizeaz integrarea primar a informaiei; ,h-~ aria secundar .maipuin ntins i nicareinformaiei primare i se adaug aractere .particulare conforme cu experiena anterioar (denumit i arie psihic atorit implicaiilor psihice rezultate prin traducerea informaiei, n urma analizei reiajezUltjparacterul de plcut sau neplcut); - aria suplimentar sau a IlI-a arie de proiecie (gnozic) - ntlnit la unii nalizapjsi cu diferenele individuale cele mai mari, din punctul de vedere al :;itinderii i complexitii; la nivelul acestei arii are loc analiza fin a informaiei ire este comparat cu informaia de acelai tip, actuale sau anterioare, astfel nct vljse,pqat1gtabilii asemnrile i deosebirile dintre acestea. 'T Dezvoltarea mai mare a ariilor secundare i suplimentare la om, cu diferenieri :<ljvi((iia.leimarc,ante, confer acestuia capacitatea unei analize mai fine a informaiilor.
&jH^^^&.

285

1) - ariile somestezice - n care are loc proiecia cilor sensibilitii exteroceptive i proprioceptive contiente; -aria primar-este localizat n girul postcentral(cmparile'3, l, 2). La acest nivel are loc proiecia punct cu punct a suprafeei corpului n cadrul uriei' suprafee care, prin extensie"are c forma unei siluete cu capulinferior i bine reprezentat, mna de asemenea bine reprezentat n partea mijlocie, iar trunchiul i membrul inferior slab reprezentate, comparabil cu dimensiunile lor reale^n partea superioar a girului postcentral (homunculus senzitiv): - aria secundar - situat de-a lungul buzei superioare a anului lateral; - aria suplimentar - se suprapune ariei motorii suplimentare, de pe faa medial a emisferei cerebrale; ,, 2) - ariile vizuale - aria primar (cmpul 17), aria,secundar (cmpul l 8J i suplimentar (cmpul 19); se gsesc pe faa medial a lobului occipital, n jurul scizurii calcarine; .. .,..,.., .. 3) - ariile auditive - aria primar (cmpul 41), aria secundar (cmpul, 42),. aria suplimentar (cmpul 22) i girul temporal superior; ,. . ,, 4) aria vestibular - nu are o localizare precis; unii o localizeaz n girul temporal superior, n jurul ariilor auditive, iar alii n cmpul 2 din lobul parietal; 5) - aria gustativ - cmpul 43 din partea inferioar a girului postcentral; 6) aria olfactiv - cmpul 28 de pe faa medial a lobului frontal.
',;::

ARIIbE MOTORII

1) - aria motorie primar -^corespunde cmpului 4 din girul pr<ecentral. La acest nivel are loc reprezentarea corpului n cadrul unei suprafee care corespunde unei siluete asemntoare ariei somestezice primare (homunculus motor); 2) - aria motorie secundar se suprapune ariei somestezice secundare; 3) - aria motorie suplimentar este localizat pe faa medial a lobului frontal.
ARIILE DE ASOCIAIE ;

n jurul ariilor senzitivo-senzoriale i motorii, avnd o dispoziie strategic, se gsesc ariile de asociaie; acestea determin activiti psihomotorii; i psihosenzitiVe prin integrarea funcional a ariilor motorii cu cele senzitive. Structural, acest lucru presupune existena fibrelor de asociaie lungi i scurte^ intra- i interemisferice. Ariile de asociaie pot coordona acte senzitive sau motorii' bare au' fost nvate n timpul vieii: - arii de asociaie senzitive: ' .ocr;*. . . -n : - centrul nelegerii cuvintelor vorbit este localizat?n'-'cadrul ariilor' ; auditive din girul temporal superior; - centrul nelegerii cuvintelor scrise - esfelocalizat n cadrul ariilor vizuale.' 286

'Lezarea acestor centri duce la surditate verbal^-respectiv cecitate verbal, n care individul aude i vede normal dar nu mai-nelege cuvintele vorbite i scrisul, dei anterior;ayea aceste cunotine, -arii de asociaie motorii: - centrul motor al vorbirii; ; centrul motor al scrisului; ambii centri se gsesc n,;girul frontal inferior, acolo unde sunt repartizate,capul i mna n cadrul homunculusului motor. De remarcataeste faptul c aceti centri se gsesc numai pe emisfera dominant (dreapta la stngaci); Lezarea acestor centri determin afazie (nu poate vorbi dei aparatul fonator este integru), respectiv agrafie (nu poate scrie dei mobilitatea nu este afectat).

''
:;

-. .

ARII VEGETATIVE

Ariile vegetative, dei incomplet cunoscute, au putut fi localizate la nivelul feelor supero-lateral i inferioar a lobului frontal (girii orbitali), lobul insulei i girului parahipbcampic. Aceste localizri formeaz aa -numitul creier visceral, aflat n conexiune cu talamusul, hipotalamusul i sistemul limbic.
= -. . . . s/;,, ' > : > ,

MENINGELE. CEREBRALE
Meningele cerebrale au aceeai structur ca i cele spinale, existnd i particulariti proprii. Dura mater - este format din dou straturi, intern i extern. Cele dou straturi ader intim n cea mai mare parte a durei mater, cu excepia unor spaii prin care circul sngele venos, denumite sinusurile durei mater. .,..';. De; asemenea, dura mater trimite o serie de prelungiri ntre segmente ale encefalului, avnd rol de septuri despritoare: *" coasa creierului este un sept sagital care ptrunde ntre cele dou emisfere cerebrale, pn la faa superioar a corpului calos; - cortul cerebelului - este o prelungire orizontal, care ptrunde ntre faa superioar a cerebelului i lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. ~ coasa cerebelului este un sept sagital, aezat ntre cele dou emisfere cerebeloase. f. Arahnoida - este o membran subire, avascular, ca re trece ca o punte \ peste anurile de pe suprafaa encefalului. La baza creierului, ntre arahnoid i pia mater se delimiteaz spaii, denumite, cisterne subarahnoidiene care, ca i restul |spaiului subarahnoidian, conin LCR. Pia mater - este o membran subire,'care ptrunde fa toate anurile de pe [ suprafaa encefalului; pe faa ei extern-se afl vadele sanguine. La nivelul spaiilor l ventriculare (ventriciilii laterali I i II, HI i IV), pia mater fuzioneaz cu plexurile venose i formeaz plexurile coroide, care secret LCR. 287

;>iu - Ventriculii cerebrali sunt patru eajvii aezate n .interiorul substanei nervoase a encefalului i care au fost notai de sus n jos astfel (fig. 13.17):' -v e n t r i c u lii I i II se gsesc n interiorul emisferelor cerebrale - ventriculul III - se gsete la nivelul diencefalului - ventriculul IV - se gsete ntre faaposterioar a trunchiului cerebral: ..i cerebel. Ventriculii laterali comunic inferior Flg. 13.17. Ventriculii cerebrali. prin cte un orificiu interventricular -cu / ventriculul lai f ral; 2. ventriculul III; 3. apeductul^ ventriculul III, iar acesta comunic prin cerebral; 4. ventriculul IV. apeductul cerebral cu ventriculul IV. Ventriculul IV se'Coninu apoi inferior ciicanalul ependimar al mduvei spinrii. Acest sistem ventricular, n care se gset,e,LCR, prezint trei comunicri cu spaiul, subarahnoidian al meningelor spinale i cerebrale, reprezentate de trei orificii situ-^ ae pe peretele posterior al ventriculului IV. n acest mod, LCR poate trece din^ ventriculii cerebrali, unde este secretat de plexurile coroide, n spaiul subarahnoidiai.

FIZIOLOGIA EMISFERELOR CEREBRALE

Filogenetic i structural scoara cerebral cuprinde dou teritorii deosebite: - arhicortcxul - cu o structur rudimentar la om, dar bine reprezentat la celelalte mamifere, intr n constituia sistemului limbic sau rinencefaltilui: La nivelul lui au loc procese psihice cmoionale,!comportamentale i de membrare-nvare'.' ncocorlcxiil lilogehetic de dat mai recent, bine dezvoltat la primate i cu1 dir/.voltnrr maximii la om, reprezint sediul proceselor psihice superioare: memoria, iiivftarca, (.'j'mdiica abstracta, creaia. .. . < Studiul proceselor fi/.iologice care stau,la baza activitii psihice^ cerebr ale ' itgmtivc, volitive si afective a fost instituit de I.P. Pavlov; aces,ta demonstreaz, cj .u tivitulcaeimsleieloi cerebrale este reflex i c la baza tuturor funciilor corticale M i-fic icllfxul condiionat. ,y ,, AV//OI// condiionat - semnific rspunsul la un excitant, iniial indiferent r < i, lunii iui), dup ce acesta s-a suprapus periodic peste un sistem necondiionat ( I n un, dniciv), care determin n mod natural un rspuns nnscut. l'cnti u l'inalixrca unui reflex condiionat sunt necesare urmtoarefetondiii: J asocierea excitantului indiferent cu excitantul necondiionat;1 ' - procesiunea excitantului indiferent fa de cel necondiionat; - coincidena sau presupunerea celor doi excitani; - repetiia celor doi excitani asociai; ">s > - izolarea subiectului astfel nct acesta s fie privat de ali excitanrexterni;-*' - dominaia acelei condiii fiziologice favorabile reflexului pe care l urmnm, (de exemplu foamea, cnd urmnm crearea unui reflex condiionat .digestiv)^ t, 288

Fiziologic, mecanismul de formare a reflexului condiionat poate fi neles prin capacitatea nevraxului de a proiecta cortical orice informaie extern sau intern, la niveluri restrnse'din cadfuPariilor corticale corespunztoare stimulilor, unde se fomieaz, astfel, focarfi de excitaie. Focarul excitantului necondiionat este dominant (<Je ekemplu foamea) i prin extindere el poate atrage excitaia din focarul stimulului indiferent. Repetarea acestor stimuli asociai determin formarea unei ci prefereniale ntre cele dou focare, astfel nct dup uri timp aplicarea stimulului indiferent (de exemplu lumina) poate ea singur s declaneze reflexul digestiv salivator. Faptul c asocierea celor doi stimuli are loc la nivelul cortexului cerebral, care reprezint astfel substratul anatomic al reflexului condiionat, poate fi demonstrat prin faptul c un animal decorticalizat nu mai poate realiza reflexe condiionate, pstrnd doar capacitatea de a rspunde prin reflexe necondiionate care se nchid la nivelul etajelorinferioare, subcorticale. <.miay;-.: .' . . '

PROCESE CORTICAfcEiEPJNPAMENTALE
. .U.!'' l' i.'fKf ..-.'Tb; .".' ''"" ''f.!J'.t}-.:lV

:''. Activitatea'cortexului cerebral se caracterizeaz printr-o succesiune dinamic a dou procese fiziologice fundamentale, excitaia i inhibiia. Excitaia este procesul activ al centrilor nervoi, prin care acetia sunt capabili s determine o intensificare a funciilor organelor efectoare. Inhibiia este tot un proces activ, care se traduce printr-o diminuare a funciilor organelor efectoare. Se remarc astfel c, n ambele procese, activitatea centrilor nervoi nu nceteaz, numai c sensul aciunii acestora asupra organelor efectorii este inversat: n urma experienelor efectuate; Pavlov consider c, dup cum agentul determinant acioneaz din interiorul sau din afara focarului de excitaie, inhibiia, poate fi de dou tipuri: 1) Inhibiie condiionat (intern) - este caracteristic cortexului cerebral i, n funcie de mecanismul de producere, poate f: |,' , - inhibiia de stingere - apare prin lipsa asocierii, celor doi,excitani ce 'stau la baza reflexului condiionat; , .>, , inhibiia de difereniere - apare prin asocierea excitantului necondiionat (hrana), unui excitant indiferent (lumin, sunet), ntotdeauna acelai i bine reprezentat. - inhibiia de ntrziere - apare prin prelungirea timpului dintre aplicarea excitantului indiferent i cel necondiionat; > , . - inhibiia suplimentar - apare atunci cnd sunt aplicai excitani repetai sau puternici i traduce capacitatea de protecie a cortexului fa de aciuflea acestora. ^ 2) Inhibiia necondiionat (extern) ieste-comun cortexului cerebral i lelorlali centri subcorticali. Inhibiia necondiionat apare printr -un proces de inducie negativ determinat de un stimul necunoscut, suplimentar, aplicat n timpul paborrii reflexului condiionat. . tre'cele :'doua procese-fundamentale ale cortexului cerebral au loc n aSneriT^homerie de iradiere i inducie reciproc care permit adaptarea reflex a activitii acestuia la condiiile, mereu schimbtoare, oferite de mediul nconjurtor.
19 Anatomia i fiziologia omului cd. 116 289

FIZIOLOGIA FORMAIEI RETICULATE

Formaia re.ticulat este. format din mase nucleare multiple ,i fibre nervoase^ ntinse de a nivelul bulbului pn la nivelul hipotalamusului. Formaia reticulaj, primete informaii motorii^, senzitive i vegetative, pe care, le prelucreaz, astfej nct acestea i pierd caracterul specific i se transforma n informaie generat! difuz. Aceasta are dou posibiliti de proiecie: - ascendent - prin sistemul fibrelor reticulate activatoare, ascendente sir Sistemului Reticulat Activator'Ascendent (SRAA), care se distr ibuie difuz '; simetric pe cele dou emisfere cerebrale. Aceste eferene ascendente dein rolu esenial n determinarea strii de veghe i n somn; - descendent 'printr-un sistem reticulat descendent inhibitor, cu rol esenia n controlul tonusului muscular, posturii i funciei reflexe a mdiivei spinrii. Starea de veghe este starea funcional a cortexului cerebral, prin care acesta este capabil s recepioneze stimulii specifici, senzitivo-senzoriali, s rspund reflex i voluntar la solicitrile externe i s intervin n mecanismele de integrare n legtur cu emoia, motivaia i voinav Starea de veghe este ntreinut de activitatea SRAA care, prin informaiile t pe care le proiecteaz ascendent, determin tonusul cortical;>necesar instalrii acesteia. ! Somnul este un proces activ care se^prezint sub dou stri alternative; \ succedate periodic: : ' , .* ' - somnul de baz sau somnul superficialocup 70-80% din durata somnului total i se caracterizeaz prin pstrarea tonusului muscular al musculaturii cefei i a reflexelor spinale; . , - somnul paradoxal sau profund - ocup 20 -30% din somnul total i se caracterizeaz prin abolirea total a tonusului muscular i activitii reflexe, vise, rotaii ale globilor oculari i modificri vegetative, (hipotensiune, bradicardie, respiraii neregulate etc.). ,..,., n declanarea somnului intervin dou mecanisme: - inhibarea SRAA care determin abolirea strii de veghe; - activarea unor centri nervoi, cu rol esenial n declanarea somnului profund. Alternana somn-veghe este unul din bioritmurile fundamentale ale activitii organismului (ritm nictemeral) i la baza declanrii acestor fenomene se gsesc att factori endogeni (centri nervoi ai formaiei reticulate), ct i factori exogeni care acioneaz asupra centrilor formaiei reticulate.
ACTIVITATEA NERVOAS'SUPERldAR '

Gndirea-este capacitatea omului, aflat n stare de veghe, 1 de a elabora rspunsuri contiente .la orice solicitare. ,;; Contiina reprezint suma gndurilor unui individ, ,ca rezultat al experienei acumulate n timpul vieii, j' ,:. -i Memoria este capacitatea cortexului cerebral de fixare, recunoatere i,", evocare a experienei umane. Memoriapoate fi de scjurf durat sau de lung durat i se realizeaz prin acumularea de, acid ribonucleip |n, celula nervoas sau prin modificri biochimice la njjelu^inapgelQ. _ ^w 290 i , ,.

nvarea include memorarea i stocarea informaiilor. Rolul esenial n mecanjsrnele nvrii l deine cortexul cerebral; n mai mic msur particip i sistemul lunbic, talamusul, hipotalamusul i formaia reticulat. Limbajul reprezint caracteristica fundamental care deosebete omul de ammal i sistemul perfect de comunicare ntre oameni. Baza anatomic a limbajului include ani corticale senzitivo-senzoriale (optic i auditiv) i efectorii (centrii scrisului i vorbirii) perfecionate, a cror activitate este sinergic i bine adaptat elaborm unui rspuns motor verbal sau scris. De asemenea, limbajul reprezint simbolul cel mai eficient folosit de cortexul cerebral n realizarea activitii nervoase superioare (n memorare, nvare, gndire).

SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Sistemul nervos vegetativ este format din totalitatea centrilor i cilor nervoase aflate n relaie cu organele interne, a cror activitate o controleaz. , Anatomic i funcional sistemul nervos vegetativ este mprit n dou coi 11| M inculc antagonice i complementare, respectiv sistem simpatic i sistem parasimpatic, n acest mod cele mai multe organe interne primesc o inervaic vegetativ dubla, care are rolul de a modula activitatea acestora n funcie de necesiti sau de condiiile la care este supus la un moment dat organismul. Substratul anatomic al activitii autonome, reflexe, a sistemului nervos vegetativ este reprezentat de arcul reflex vegetativ.;Acesta, la fel ca i arcul reflex somatic, este format din calea aferent, centrul nervos i calea eferent. CENTRII SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV Centrii nervoi vegetativi, din punct de vedere funcional, sunt mprii n dou grupuri: - centri simpaticise gsesc n coamele laterale ale mduvei toracale i lombare: centrul ciliospinal, centrul cardioaccelerator, centrul bronhodilatator, centrul abdominopelyin, centrii miciunii i defeciei etc.; - centri parasimpatici - sunt reprezentai de nucleii visceromotori parasimpatici, de origine ai nervilor cranierii, din trunchiul cerebral (nucleul accesor al n. III, nucleii lacrimal i salivator superior ai n. VII, nucleul salivator inferior al n. IX i nucleul dorsal al n. vag) i n mduva sacral (S2-S4), unde se descrie nucleul para simpatic pelvin. Toi aceti centri primesc informaii, prin cile aferente, din teritorii viscerale f corespunztoare sau comenzi de la centri nervoi superiori, hipotalamici i corticali, l care le moduleaz activitatea. De asemenea, activitatea acestor centrii nervoi nu Lpstexibligatorie.pentru. funcionalitatea viscerelor pe care le inerveaz, astfel nct |un vjscer denervat ;nu <i ntrerupe activitatea ci doar i pierde capacitatea de Jadaptare la condiiile mereu schimbtoare ale mediului. 291

Calea aferent este format din neuronul pseudounipolar din ganglionul spinal sau din ganglionii senzitivi de pe traiectul nervilor cranieni (nn. IX i X). Dendritclc acestora se pun n legtur cu interoreceptqrii din pereii organelor interne i au un traiect centripet spre ganglionii senzitivi spinali i cranieni, unde 8C glscsc corpurile celulare ale neuronilor. Axonii acestora ptnind n trunchiul cerebral, respectiv mduva spinrii, unde se pun n legtur cu neuronii centrilor visccrosenzitivi sau cu neuronii intercalri care transmit apoi informaiile centrilor nervoi vegetativi. Cdk'd eferent a arcului reflex vegetativ este deosebit de cea a arcului reflex somatic, prin prezena pe traiectul acesteia a ganglionului vegetativ simpatic sau parasimpatic, unde are loc sinapsa dintre fibra preganglionar, cu originea n centrul nervos vegetativ i fibra postganglionar, care va ajunge la viscer. Dispoziia diferit a celor dou tipuri de ganglioni,,simpatici i parasimpatici, pe traiectul cii cfcrcnte impune studiul separat al acestora: 1) ganglionul simpatic - pentru majoritatea fibrelor simpatice preganglionare, cu originea n coamele laterale toracale i lombar e, este reprezentat de ganglionul paravertebral. Ganglionii paravertebrali, unii prin fibre interganglionare, formeaz lanurile simpatice paravertebrale, aezate de o parte i de alta a corpurilor vertebrale. Dei iniial aceti ganglioni aveau dispoziie metameric (cte o pereche pentru fiecare segment medular), prin unirea unora dintre ei, se reduc la numr, astfel: exist 3 cervicali, 10-12 toracali, 4 lombari i 4 sacrali. Ganglionii simpatici paravertebrali sunt legai anatomic de trunchiurile.nervilor spinali prin ramurile comunicante: , - ramura comunicant alb - conine dendrita neuronului senzitiv pseudo unipolar din ganglionul spinal i axonul neuronului preganglionar, cu originea n centrii simpatici medulari; ramura comunicant cenuie - conine axonul neuronului postganglionar cure. dupft sinapsa clin ganglionul laterovertebral, se rentoarce n trunchiul nervului spinal de unde, prin una din ramurile acestuia (ventral sau dorsal), ajunge la viwle Hnnguinc din tegument, din muchii striai, la glandele sudoripare i la mm. nele/i de la ba/.a firelor de pr. O alt parte a fibrelor postganglionare prsesc ganglionii paravertebrali i juii| In tunica muscular a viscerelor corespunztoare, de obicei de-a lungul vaselor sanguine. Astfel n coarnele laterale medulare exist centri vegetativi ganglionari: - centrul ciliospinal C8-T2-sinapsa n ganglionul cervical inferior jntre fibij prc- i postganglionar; aceasta din urm ajunge de -a lungul vaselor sanguind (aa. carotid comun, intern i oftalmic) la mm. netezi ai irisului i corpului ciliaq - centrul cardioaccelerator T2-T5-sinapsa n ganglionii cervicali superifl mijlociu i inferior, ntre fibrele pre- i postganglionare; aceste fibre formeaz ( trei nervi cardiaci simpatici cervicali care ajung la nivelul plexurilor cardiace^, apoi la inim;

- centrii bfonhopulmonari - T2-T5-snapsa n ganglionii- toracali T2-T5, ntre fibrele pre- i postganglionare, care ajung apoi la nivelul plexurilor bronhoptlrhonare i .plmnilor; .#'.) i i*- 'centrii btiOrninO'-'p'elvini - T6-TH - prezint o particularitate fa de celelalte ci eferente simpatice, i anume, c neuronii preganglionari, cu originea n aceti centri, au axonul mai lung dect de obicei, axon care trece prin ganglionii laterovertebrali corespunztori fr sinaps i ajung pn n apropierea viscerelor; la acest nivel are loc sinapsa dintre fibra preganglionar i cea postganglionar n gangli&nii simpatici ai plexului vegetativ simpatic celiac (ganglionii plexului sunt aezai n jurul trunchiului arterial celiac). Toate aceste fibre preganglionare cu origine T6-T12, care trec fr sinaps prin ganglionii laterovertebrali corespunztori i ajung la ganglionii plexului celic, formeaz nn. splanhm'ci. Fibrele postganglionare ale plexului celiac ajung prin plexuri periarterialc la viscere abdominale: stomac, ficat, splin, pancreas, duoden, intestin subire, cec cu apendice vermiform, colon ascendent i 2/3 drepte din colonul transvcrs: - centrii lombari simpatici - Ll-L2-sinapsa n ganglionii simpatici lombari i sacrali ntre fibrele pre- i postganglionare, acestea din urm ajungnd la restul tubului digestiv, organele aparatului urinar i la organele genitale. 2) ganglionii parasimpatici - spre deosebire de cei simpatici se gse sc ntotdeauna n apropierea organelor, fie n plexurile previscerale, fie chiar n plexurile intramurale (cum sunt plexurile submucos i menteric din pereii tubului digestiv). ". n acest mod apare clar deosebirea dintre fibrele preganglionare simpatic e (mai scurte) i parasimpatice (mai lungi), ntre fibrele postganglionare simpatice (mai lungi) i parasimpatice (mai scurte). Fibrele parasimpatice preganglionare, cu originea n centrii parasimpatici ai trunchiului cerebral, ajung pe calea nn. cranieni (III; VIIj'IX, X) la ganglionii parasimpatici din apropierea viscerelor respective (mm. irisului i corpului ciliar, glandele salivare) sau la ganglionii parasimpatici intramurali din cord, pulmoni i din plexurile sutjrnucOs sau mienteric ale tubului digestiv (stomac, duoden, intestin subire, cec, Colon ascendent i 2/3 drepte din colon transvers)'. N. vag asigur de asemenea inervaia parasimpatiq a ficatului, splinei, rinichiului i pancreasului. Fibrele parasimpatice preganglionare, cu originea n centrul parasimpatic pelyin S2-S4, ajung pe calea nn. pelvici la ganglionii plexului hipogastric inferior nde fac .sinaps cu fibrele postganglionare; acestea inerveaz parasimpatic restul iibului digestiv, 'cilor urinare inferioare i aparatului genital. Deosebiri ntre sistemele vegetative simpatic i parasimpatic: 1) locul sinapsei ntre fibra pre- i postganglionar - se suprapune cu dispoziia |anglionilor vegetativi simpatici i parasimpatici descris anterior; 2) mediatorii chimici la nivelul sinapselor dintre fibrele pre- i postganglioare (ntotdeauna i la ambele sisteme este acetilcolina) i la nivelul sinapselor erminale (adrenalina i noradrenalina pentru sistemul simpatic i acetilcolina pentru iistemul parasijjipatic); 3) fiziologia diferit a celor dou sisteme. 293

FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

Sistemul nervos vegetativ coordoneaz activitatea organelor .interne i-stabilete, parametrii ntre care pot funciona acestea, n deplin concordan:cu condiiile de mediu la care organismul este supus., : ,, :,->

Fiecare organ are inervaie vegetativ dubl, simpatic ;i parasimpatic. Activitatea celor dou sisteme se gsete sub controlul superior al hipotalamusului; excitarea hipotalamusului anterior determin creterea tonusului parasimpatic, iar a celui posterior determin o cretere ,.a tonusului simpatip. De asemenea scoara cerebral realizeaz o coordonare strns ntre reaciile vegetative, i activitatea psihosomatic. Proiecia cortical a informaiilor interqceptiye particip la ntreinerea unui anumit tonus cortical care se rsfrnge apoi asupra activitii psihice i comportamentale a individului, n acelai timp actele emoionale i motorii voluntare; sunt nsoite de modificri ale activitii organelor interne '(aparat cardiovascular, respirator, digestiv etc.)
FIZIOLOGIA SISTEMULUI SIMPATIC

:o

<"/:

Sistemul nervos simpatic se caracterizeaz printr-o activitate difuz, generalizat asupra tuturor organelor interne, dar mai evident n condiii de stress pentru organism; sistemul simpatic pregtete organismul pentru condiiile dificile oferite de mediu sau societate i mobilizeaz resursele de aprare. Activitatea lui difuz, comparabil cu activitatea medulosuprarenalei, este determinat de sinapsa unei fibre preganglionare simpatice cu foarte muli neuroni postganglionari (peste 30).
FIZIOLOGIA SISTEMULUI PARASIMPATIC

Sistemul parasimpatic se caracterizeaz printr-o activitate permanent, i n condiii obinuite de via, dar limitat la un anumit teritoriu de inervaie ; acest lucru se traduce anatomic prin sinapsa fibrei preganglionare parasimpatice, cu un numr mic de neuroni postganglionari. n continuare sunt prezentate, succint, efectele stimulrii simpatice i parasimpatice:
Teritoriul de inervaie . Efectele stimulrii simpaticului Efectele stimulrii '.': parairnpaticului . .

1
muchii radiari ai irisului muchii circulari ai irisului mm. ciliari circulari radiali
!*a

- ; ,,
'

'

' "'. - '

dilatarea pupilei (midriaz)

micorare^ pupilei (mioz)

aplatizarea cristalinului cu acomodarea' fbombare'a' (Cristalinului cu acomodarea vederii pentru distana > 6 m vederii pentru 'aprdpiere [)!. . v,; /,.,.

294

Tabel (continuare)

1
glande lacrimale vasoconstricie glande salivare bronhii aparat cardiovascular

3
secreie i vasodilataie

vasoconstricie, secreie de saliv vscoas/ vasodilataie, secreie apoas, cu coninut cu mucin, bogat n enzime enzimatic redus bronhodilataie bronhoconstricie i stimularea secreiei glandelor mucoase

mrete fora de contracie a inimii, crete reduce fora de contracie a inimii, scade debitul cardiac, tahicardie, hipertensiune, debitul cardiac, bradicardie, vasodilavasoconstricie n teritoriile c utanat, taie, hipotensiune muscular i splanhnic (tub digestiv) scade tonusul muscular i motilitatea; contract sfmcterele netede; nu influeneaz secreia intestinal, inhib secreia i evacuarea bilei cresc tonusul muscular i motilitatea, relaxeaz sfincterele stimuleaz sccrciiligastric, intestinal, pancreatic; stimu leaz secreia i evacuarea bilei; stimuleaz motricitatea colic i rcctounaU i relaxeaz sfinctcrul anal intern (defcoa|i*)

tub digestiv

Vezifca urinar

relaxarea m. vezical i contracia sfincteru- contracia m. vezical si relaxarea iflnclui neted intern ierului intern = miciunc 'm. firului de pr piloerecia m. neted mrete potenialul de membran, scade e f e c t e i n v e r s e . 1 " frecvena potenialelor de aciune i muchiul se relaxeaz glicogenoliz hepatic, muscular i hiper- efecte directe, slabe glicemie; mobilizeaz acizii grai liberi din depozitele adipoase; intensificarea metabolismelor intermediare stimuleaz mecanismele termogenetice, stimuleaz mecanismele termoli/.ei: frisonul, vasoconstricie periferic: inten- sudoraie, vasoconstricie periferic, sificarea ratei metabolismului celular reducerea ratei metabolismului

metabolism

termoreglare -,h,.

14.
ANALIZATORII

ANALIZATORUL VIZUAL
Analizatorul vizual se compune din: 1. sistemul de recepie care permite formarea imaginilor pe straturile sensibile; ale retinei, retina fiind poriunea exteriorizat a sistemului nervos, derivat embriologic din tubul neural primitiv (deci de origine ectodermal); 2. segmentul intermediar format din neuroni care conduc influxul nervos elaborat n retin pn la centrul de percepie cortical; 3. centrii corticali ai vederii situai de o parte i de alta a scizurii calcarine, : din lobul occipital unde se elaboreaz senzaia vizual.

,;; i : i : i ;v ANAOMIE

';

Ochiul este format din globul ocular, partea fundamental a aparatului vederii,! si organele anexe ale globului. Globul ocu lar are form neregulat sferic cuj diiimctnil anteroposterior 25 mm, iar diametrul transversal 23 mm. Prezint: >! - doi poli, unul anterior i altul posterior, situai la extremitile axului antero-, poHlcrioi cure este totodat axul anatomic al globului. Axul anatomic este identic' cu nxul optic ce trece prin centrul mediilor refringente. Axul vizual unete centrul piipilfi ni fovcca centralis. El se ncrucieaz cu axul optic la nivelul cristalinului; ccuiUorul este circulara situat la jumtatea distanei dintre cei doi poli" poipnuliculnrA pe axul ochiului; - meridianele, axele circulare ce trec prin cei doi poli. >
GLOBUL OCULAR

Globul ocup partea bazal a orbitei, depind spre anterior marginile caviti i C i lobul este alctuit din perete i coninut. Peretele are trei tunici concentric (fig. 14.1): 1. tunica extern, fibroas, de protecie - corneea anterior i sclera poserior 2. tunica medie musculovascular-uveea format de iris, corp ciliar i coroidri 3. tunica intern, nervoas - retina. 296

6>igi 14.1. Seciune anteropostenoar prin globul ocular.

I. corneea; 2. irisul: 3. cristalinul; 4. corpul ciliar; 5. corpul vitros; 6. nervul optic; 7. retina; 8. axul optic; 9. ecuator.

Coninutul globului este reprezentat de mediile transparente ale ochiului: t cristalinul, aezat n spatele irisului, ,. 'Kll, - umoarea apoas ce ocup spaiul dintre cornee i cristalin, , j , - corpul vitros situat n spatele cristalinului pn la retin. ., Tunica extern Sclera sau sclerotica, segment de sfer ce acoper 4/5 posterioare ale globului, alb sidefie, format din esut fibros dens, rezistent, menine forma i protejeaz globul. Poate fi considerat echivalentul durei mater. Pe ea se insera muchii oculari. Corneea segment de sfer n partea anterioar a ochiului, perfect transparent, avascular, bine inervat de fibrele amielinice ale nervilor ciliari, cu grosime ce scade de la periferie spre centrul corneei. Are rolul unei lentile convexe de 40 dioptrii. , Zona de tranziie ntre cornee i scler, de 2 mm, se numete limbul sclerocorneean. La vrstnici, corneea spre limb prezint un cerc de culoare gri albicios arc senil sau gerontoxon. Tunica mijlocie Uyeea, asimilat piei mater, este tunica vascular, nutritiv a ochiului. Prin coroid formeaz camera obscur i cald pentru retin, iar prin corpul ciliar i iris are sub dependen presiunea lichidelor introculare i intervine n acomodare. Irisul este partea anterioar a uveei, situat napoia corneei i naintea cristalinului, delimitnd camera anterioar, fiste de form circular cu un orificiu central numit pupil, fiind asemntor unei diafragme de aparat fotografic ce dozeaz cahtitatea!!de lumin ce ptrunde'n ochi. Faa anterioar, cu coloraie diferit de la individ la individ funcie'de cantitatea de pigrne'nt,jprezint proeminene radire citi depresiuni ntre ele ce constituie relieful irisului, n structur irisul are muchi netezi circulari (muchiul sfiricter pupilar inervat de nervul III) i radiari [miichiul dilatator pupilar inervat de fibrele simpatice din ganglionul cervical superior). Micorarea pupilei se numete mioz, iar mrirea ei - midriaz. Corpul ciliar se ntinde de la rdcina irisului pn la ora serrata" pe o iistan de 6 mm. Pe seciune are form triunghiular cu baza la iris. Este format lin' 70-80 procente ciliare i ghemuri vasculare ce produc umoarea apoas, i fiiichiul cliaf, muchiul acomodaiei, cu fibre musculare netede circulare i radire. ' ' Goroida se ntinde de la polul posterior la ora serrata", este bogat vasculari'.at i intens pigmentat. .!-

297

Tunica intern Retina prezint trei pri: optic (2/3 posterioare), ciliar i indian ce tapeteaz la interior corpul ciliar i irisul. Ultimele dou nu au funcie vizual, constituind retina oarb. Retina optic are raporturi posterior cu coroida, iar anterior cu corpul vitros. Retina este transparent, culoarea roie portocalie a fundului de' ochi fiind dat de coroida subiacent, n partea posterioar, vizibil la examenul fundului de ochi, retina prezint macula Iuea (pata galben) cu o depresiune centrala -foveea centralis - i papil'nervului optic. Foveea centralis, avnd numai conuri, este zona vederii clare diurne. Papila, situat nazal de macul, este^ona prin care fibrele nervului optic ies din retin; nu are funcie receptoare, numit i pata. oarb. Structura hjstologic a retinei permite recepionarea excitaiilor luminoase i transmiterea lor. Are 10 straturi: l. stratul pigmentar cel mai extern spre coroida, este format din celule pig mentare ce conin pigment numit melanin i care trimit prelungiri citoplasmaticc n jurul conurilor i bastonaelor; "- jqv ' 2. stratul conurilor i bastonaelor; M3. membrana limitant extern; >'" 4. stratul granular extern - al corpurilor celulelor cu conuri i basionae; 5. stratul plexiform extern - este stratul sinapselor ntre celulele fotoreceptbare i celulele bipolare (protoneuronul cii vizuale); 6. stratul granular intern - al neuronilor bipolari, pfdtoneuronii cii vizuale ale cror prelungiri periferice dendritice se arborizeaz i se pun n relaie cu celulele cu conuri i bastonae, iar prelungirile centrale axonice fac sinaps cu corpul celule lor multipolare; 7. stratul plexiform intern - stratul sinapselor protoneuronilor cu deutoneuronii; 8. stratul ganglionar - al neuronilor multipolari (deutoneuronii caii vizuale), sunt neuroni senzitivi centrali ai cror axoni formeaz fibrele nervului optic; 9. stratul fibrelor optice - format de axonii celulelor multipolare care se adun din toat retina n papil pentru a forma nervul optic; 10. membrana limitant intern n raport cu corpul vitros. Celulele fotoreceptoare au form alungit; fiecare are un corp mic cu citoplasm i nucleu i o prelungire extern n form de bastona sau de con. Celula cu bastona are.50-^60 |i. Bastonaul are un segment extern i altul intern. Segmentul extern are un filament axial (cil) iar njur o teax: lipoproteic ce conine rodopsin (purpura retiniana) i pare a fi format din discuri suprapuse. La om, celulele cu bastonae sunt de 4^-5 ori mai numeroase dect celulele cu conuri; numrul lor scade spre macul, disprnd total n fovee. .La animalele nocturne (bufnie, lilieci) pe toat retina sunt numai celule cu bastonae. Se admite c bastonaul este adaptat pentru vederea la lumin slab (scotopic). Celula cu conuri are aceeai structur general ca i bastonaul, dar segmentul extern conine ca substan fotosensibil iodopsin. Conurile sunt adaptate pentru perceperea formelor i culorilor, vederea diurn la lumin puternic (fbtopic). Cele mai multe conuri sunt n macul i fovee. erpii au pe toat retina numai conuri. 298 '

ilulele cu con din foveea centralis fac sinaps cu un singur neuron bipolar care sinapssc,iw);singur celul ganglionar. n alte regiuni ale retinei se produce ea, astfel, fie c mai multe celule cu bastona fac sinaps cu un fie c o celul bipolar primete att conuri ct i bastonae. La ^mai; multe celule bipolare fac sinaps cu o celul ganglionar. ^gucura; retinei se mai gsesc celule-de asociaie (orizontale i amacrine) ijinerei{celule;nevroglice i celule Mtiller). edii transparente i refringente istalinul. -, lentil biconvex aezat n spatele pupilei, incolor, perfect ren pe direcia luminii ca un bloc de cristal, dar care dup 30-40 ani ia o .;rl| galben ca tenta de chihlimbar, putnd s se opacifieze la btrni (cataract). tgjCqnstituit dintr-o capsul (cristaloida) i fibre cristaliniene de forma unor benzi ;tji^re ce se fixeaz n centrul lentilei (nucleu). ~". Cristalinul este meninut n echilibru de un sistem de fibre elastice care se ser pe regiunea ecuatorial a cristalinului i partea posterioar a corpului ciliiu zonul lui Zinn sau ligamentul suspensor al cristalinului. Umoarea apoas -lichid transparent cu compoziie chimic similarii cu LCR, secretat"de procesele ciliare n camera posterioar, trece apoi prin pupili n camera anterioar i este eliminat prin unghiul iridocornccan n canidul Schlemni j apoi n sistemul venos al ochiului. Eliminarea defectoas sau hipcrsccrc|lM de umoareapoas d hipertensiune intraocular (glaucom). Umoarea vitroas (corpul vitros) - este un gel omogen, transparent, c<>ii|lmil n membrana hialoid. Vitrosul este traversat de la papil Ia polul posterior ni cristalinului de canalul hialoidian (Cloquet) prin care, n viaa intrauterina, trece artera hialoidian ce vascularizeaz cristalinul i care dispare nainte de nustcre.
ANEXELE GLOBULUI OCULAR

' : Asigur motilitatea i protecia ochiului. Anexele de micare sunt reprezentate de muchii extrinseci ai globului ocular-4 muchi drepi, 2 muchi oblici i muchiul ridictor al pleoapei superioare. Muchii drepi - superior, inferior, medial i lateral - au originea pe un inel tendinos Zinn situat la vrful orbitei, de unde diverg i se insera pe globul ocular. Ei descriu n spatele globului un con muscular al crui ax este reprezentat de nervul optic'i care este ocupat de mas grsoas i elemente vasculo-nervoase ale ochiului. ! '^'Muchiul oblic superior - are originea pe inelul tendinos Zinn i, dup ce i schimb direcia n unghiul superomedial al orbitei, se insera pe glob posterior i superior de ecuator, " Muchiul oblic inferior - are originea pe planeul orbitei, iar inseria pe glob, posterior i inferior de ecuator. Inervaia este dat de nervul oculornotor pentru muchii drept superior, medial, inferior i oblic inferior, de nervul trohlear pentru muchiul oblic superior i de , nervukabducens pentru muchiul drept lateral. ., i . "::, > Aciunea .izolat sau combinat a> acestor -:muchi face posibil micarea globului n toate direciile. 299

Anexele de protecie Pleoapele - sunt formaiuni cutaneo-musculo-membranoase, mobile,.care nchid nainte orbita i protejeaz partea anterioar a globului, circumscriind ntre marginile lor libere fanta palpebral, limitate lateralei medial de cantusurile sau unghiul ilc palpebrale extern i intern. Marginea liber prezint dou poriuni: uiia inlcrnft unde se gsete papila lacrimal n vrful creia este punctul lacrimal, i Ha exteniA ei^cili sau gene care au glande sebacee (Zeiss), sudoripare (Moli) i (lniulc lui sule sebacee Meibomius. ( 'on/iini'livti este o membran mucoas, subire i transparent, care acoper fnft posii'iuwrft a pleoapelor (conjunctiva palpebral superioar i inferioar) i i'nn antcrium A n sdeiri piin.1 la periferia corneei (conjunctiva bulbar). Cele dou pAri se iruiu'sc l;i nivelul fundurilor de sac superior i inferior, n unghiul intern suni doui\ dependine ale conjunctivei: pliul semilunar (vestigiul celei de-a treia pleoupA) i i'iiruncula lacrimala. Ai>(initiil lacrimal asigur producerea lacrimilor, rspndirea lor pe suprafaa corncoumjuiictival pentru a menine luciul i transparena, precum i drenajul lacrimilor spre cavitatea nazal. Este alctuit din aparatul de secretat (glanda lacrimal principal aezat n unghiul superolateral al orbitei i glandele accesorii) i aparatul excretor (punctele i canaliculele lacrimale din marginile libere ale pleoapelor, sacul lacrimal din loja sacului i canalul nazolacrimal care.se deschide n meatul nazal inferior).
, . . vr . , .. 11B

FIZIOLOGIE

Procesul vederii are trei etape: l . Formarea imaginii optice prin dioptrul ocular i focalizarea pe celulele fotoreccptoare ale retinei; 2. Tiansduccrca fotochimico-electric (transform lumina n influx chimic i acesta la rndul sau n influx electric); 3, Procesarea neuronal a informaiei n retin, transmiterea ei prin cifode conduce n' i prelucrarea n segmentul central. ('uncional, ochiul poate fi redus la un sistem optic format din medii rans? " patente si reli iii^enle i o /on fotosensibil. Sistemul optic ocular sau dioptrul ocular este convergent. Razele luminpas provenite de la un obiect strbat dioptrul ocular, sunt refractate, iarimaginea p: rein;' este reul, rsturnat i mai mic decttobiectul. r, Practic ra/cle luminoase n ochi sufer o tripl refracie la interfeele aer corncc, umoare apoas - faa anterioar a cristalinului^ faa posterioar a.cristali nului - vitros. Sistemul optic are un ax optic (de la centrul corneei pn la polul posterior) un ax vizual (unete macula cu obiectul fixat), un focar principal situat napoj cristalinului, distana focal principal (care la om este 17 mm) i o capacitai dioptric (de refracie) n repaus de 60 dioptrii (45 pentru comee i IS'penmi cristalin). w 300

Ochiul este caracterizat printr-un echilibru ntre partea de convergen a sistemului de lentile n repaus i lungimea axului anteroposterior. Este ochiul normal sauiemetrop la care imaginea se formeaz pe retin. -,;<; , :.-, ^Discordana d,intre refracie-i lungimea ochiului s>are la ochii ametropi. Ametropiil sunt;. '. . . . . ;:, a, sferice: - miopia (imaginea se formeaz naintea retinei deoarece ochiul este prea lung; ,se .corecteaz cu lentile concave); - hipermetropia (ochiul este mai scurt, imaginea se formeaz napoia retinei; se corecteaz cu lentile convexe); b. asferice - astigmatismul n care curbura corneei i uneori a cristalinului nu sunt uniforme pe diferite meridiane, razele luminoase nu mai sunt focalizate pe retin ntr-un singur punct; se corecteaz cu lentile cilindrice care egalizeaz refracia n toate meridianele.
ACOMODAI A

Pentru asigurarea unei vederi clare a obiectelor situate la diferite distane de i, intervine acomodaia. Ea se realizeaz prin creterea capacitii de refracie \ cristalinului n repaus ocularcristalinul apare turtit deoarece este inut sub tensiune de ligamentul suspensor. Cnd privirea se ndreapt spre un obiect din apropiere, se contract musculatura ciliar circular cu relaxarea ligamentului i mrirea curburii cristalinului, mai ales a feei anterioare. Concomitent cu aceasta apar i alte modificri, i anume: modificarea axelor oculare prin fenomenul de convergen produs de muchii extrinseci astfel nct imaginea obiectului s cad pe macul; micorarea pupilei pentru a lsa s intre n ochi razele luminoase paralele ce vin de la infinit (infinitul oftalmologie este peste 6 m), Obiectele ce se gsesc la o distan mai mare de 6 m se vd clar fr acomodare. Obiectele situate la 6 m sunt vzute clar fr acomodare i acesta reprezint |,ttpunctum remotum. Obiectele situate ntre 6 m i ochi sunt vzute clar numai datorit acomodrii. ! v Dar capacitatea cristalinului de a-i mri curbura este limitat i de aceea un obiect adus prea aproape de ochi, dei acomodarea este maxim, nu poate fi vzut clar. Punctul cel mai apropiat de ochi, la care aco modarea este depit, se numete unctul proxim, care scade cu vrsta ca urmare a scderii elasticitii cristalinului ^aceast stare este prezbiopia care se corecteaz cu lentile convexe +).
f)

~ PROCESELE FOTOCHIMrCE DIN REtlN^f

n celulele fobreceptoare, conuri i bastonae, care au pigrneni fotosensibili Ibdopsin'i rodopsin, sub influena luminii se produc modificri structurale phlmice ale acestora care declaneaz poteniale de aciune. 1 La om substanele fotosensibile sunt constituite dintr-6 'protein-opsina, i lldehida vitaminei A-retineri. 301

Opsina teeralelor cu bastona este scotopsina, iar cea a celulelor cu con este : fbtopsina. ' . !<" ; ; n celulele cu bastona rodopsina1 sau-purpura retiniana, sub aciunea luminii, se desface n scotopsin i retinen trecnd printr-o serie de compui intermediari labili. Aceste reacii sunt generatoare de activitate electric - poteniale electrice. Cantitatea de rodopsina 'din celulele cu bastona depinde de intensitatea luminii. Retinenul fie este redus la vitamina A care resintetizeaz permanent reineri; fie se leag de opsin, reconstituind rodopsina. La om exist probabil trei tipuri de celule cu conuri care au trei pigmeni fotosensibili. Pigmentul crui prezen a fost demonstrat este iodopsina sensibil la culoarea roie. Ceilali pigmeni difer probabil prin structura opsinelor. Att trecerea de la lumina puternic la ntuneric, ct i invers necesit un timp pentru adaptare - 20 minute pentru adaptarea la ntuneric i 5 Secunde p'enthi adaptarea la lumin, timp ce este necesar pentru sinteza pigmenilor fotosensibili din retin. Carena de vitamina A care intervine la sinteza pigmenilor fotosensibili duce la incapacitatea adaptrii vizuale la ntuneric - hemeralopie nocturna (popular orbul ginilor").
TRANSMITEREA STIMULULUI VIZUAL

Ca urmare a proiectrii unui fascicul luminos pe retin se produc modificri chimice n celulele fotosensibile care genereaz poteniale de aciune, impulsuri vizuale care sunt puternic concentrate (converg) spre celulele ganglionare. Toate celulele ganglionare, n absena stimulilor luminoi, au un ritm lent de descrcri nervoase; n prezena luminii, unele celule intensific frecvena descrcrilor, altele sunt inhibate, altele descarc la aplicarea sau infectarea stimulului. Proiectarea luminii pe zona din jurul punctelor retiniene, al .cror ritm de descrcare a fost intensificat, este urmat de instalarea unei inhibiii, iar proiectarea luminii n jurul punctelor inhibate determin intensificarea descrcrilor (iradierea, concentraia i inducia proceselor fundamentale ale structurilor nervoase). n timpul iluminrii constante, numai ntr-o mic parte din fibrele optice se transmit poteniale de aciune, de aceea, dac se proiecteaz imaginea unui obiect pe aceeai zon retiniana, dup un interval de timp obiectul nu va mai fi vzut, n condiii fiziologice intervine nistagmusul fiziologic - micri de lateralitate ale ochiului cu o frecven de 60-90/s i durat de cteva secunde, care deplaseaz imaginea de pe un receptor pe altul. Impulsurile vizuale de la celulele fotoreceptoare ajung la celulele bipolare (protoneuron) care face sinaps cu celulele multipolare (deutoneuronul) ai cror axoni formeaz fibrele nervului optic care iese din glob prin pata oarb;i ale crui fibre din retina nazal se ncrucieaz cu cele contralateale n craniu, n anul chiasmatic, anterior de aua turceasci.n care este hipofiza. De la chiasm pptic pleac fracturile optice ce conin fibre din retina nazal, ncruciate, de partea opus, i fibre din retina temporal de aceeai parte. Fibrele tractului optic se termin 302

Receptori: Neuroni: Neuronul 2: Neuronul 3: Proiecia cortical: Celule cu con > neuronul > celul > n corpul > n lobul occipital, n jurul itatpnae bipolar din ganglionar geniculat anului calcarin, ariile 17, >! ,-T ,'., Stratu r6aj ; djnstratul'8 lateral 18,19. retinei Fig.,14.2. Calea optic.
; ) . " !

adou arii n corpul geniculat lateral unde fac sinaps i apoi prin radiaiile optice (tract geniculo-calcarin) se proiecteaz n cortexul vizual occipital (reflexul vizual primar), n aria pretectal i coliculii superiori pentru reflexele vizuale (reflexul fotomotor, reflexul fotomotor consensual). Cortexul vizual situat de-a lungul scizurii calcarine este reprezentat de aria vizualiprimar - aria 171- i de ariile de asociaie vizual - aria 18 i 19 legate de orientarea vizual, perceperea profunzimii etc. (fig. 14.2).
;T CMPUL VIZUAL, VEDEREA BINOCULAR I STEREOSCOPICA

.an Cmpul vizual sau vederea periferic, constituit din totalitatea punctelor din spaiu percepute de ochiul imobil (care privete fix un punct), este legal de colultlc fotosensibile de la periferia retinei care au un rol important pentru oriciilurt In spaiu, determinarea formei, mrimii i spaialitii obiectelor. Cmpurile vizuale ale celor doi ochi se suprapun n prile centrale, flecari ochi avnd propriu o semilun de cmp vizual temporal, n prile centrale ale cmpurilor vizuale ale celor doi ochi se formeaz dou imagini retiniene diferite care se suprapun la nivel cortical i dau o singur imagine central. Punctele retiniene, pe'care trebuie s cad imaginea unui obiect pentru a da o imagine unic central, se numesc puncte corespondente; n cazul n care punctele corespondente sunt decalate, se percep dou imagini (diplopie). Dac decalajul ntre punctele corespondente se produce la copiii pn la 6 ani, nu se instaleaz diplopie deoarece una din imagini se suprim (neutralizare) i ochiul devine ambliop. ''' Pentru perceperea profunzimii i a vederii stereoscopice este important vederea binocular (a ambilor ochi).

ANALIZATORII ACUSTIC I VESTIBULAR

Analizatorii acustic i vestibular sunt formai din aparate de recepie, la nivelul urecjiii interne, din segmente de conducere i din arii corticale de proiecie. , Aparatele de recepie, acustic i vestibular,,reprezint segmentele periferice ale analizatorilor i fiecare se continu cu cte un nerv propriu, respectiv nervii acustic (cohlear) i vestibular. ,r,Filogenetic, aparatul vestibular este mai vechi dect cel acustic, dar acesta djn/urm prezint pf dezvoltare i o perfecionare mai mare, astfel nct pentru el [ apar i urechea extern i intern. 303

URECHEA EXTERNA
' >u>f -,,,. j'.';

Urechea extern este format din dou pri: pavilionuj urechii i conductul auditiv extern. Pavilionul urechii are form de cornet i prezint o serie de ridicaturi i depresiuni care i dau forma s pecific i caro ajut la captarea undelor sonore i la conducerea acestora spre depresiunea ei central, numit concha, i apoi spre conductul auditiv cxtem. Pavilionul urechii are structur cartilaginoas, cu excepia prtii inferioare, numit lobul urechii. Cele dou fee ale pavilionului sunt acoperite de tegument, care se continu apoi la nivelul conductului auditiv extern. Pe scheletul cartiluginos se prind muchii auriculari, involuai la om. Conductul auditiv extern prezint dou segmente: primul se gment este cartiluginos i continu practic pavilionul urechii, iar al doilea segment este osos, spat n stnca temporalului, la nivelul meatului acustic extern. Cele dou segmente sunt acoperite de tegument, care se continu de la nivelul pavilionului ur echii, aceasta prezentnd foliculi piloi i glande sebacee' modificate, numite glande ceruminoase, care secret cerumenul. Conductul auditiv extern se ngusteaz progresiv pn la nivelul membranei timpanice. ' !<;

.,-.:,

URECHEA MEDIE

Urechea medie sau cavitatea timpanului este o cavitate cuboidal spat n stnca temporalului, ai crei perei sunt: - peretele superior - este desprit printr -o lamel osoas subire jde,fosa cerebral mijlocie n care se gsete lobul temporal al emisferei cer ebrale;peretele inferior - este desprit de o lam osoas de canalul jugular, ocupat do venii jugular intern; peretele anterior - comunic printr-un canal musculo-cartuaginos, numit tub* niulitivl (trompa lui Eustachio) cu faringele, avnd rol esenial n egalizarea proilumi norului pe cele dou fee ale timpanului; perctclr posterior - comunic cu mici caviti pneumatice din mastoida temporalului (celule mastoidicnc); peretele medial - pe gsete la limita dintre urechea medie i urechea intern. Pe acest perete Ae gsesc dou deschideri, una superioar numit fereastra oval i unu inferioar, fereastra rotund, desprite printr-o proeminen, numit promontoriu; peretele lateral - este format de membrana rimpanic. Membrana timpanic are forma unui con, cu deschidere larg, al crui Vrf,' numit umbo, este orientat spre cavitatea timpanului, iar baza, circular, care se prinde pe un inel fibro-cartilaginos, aflat la limita dintre conductul auditiv extern" i urechea medic. ' Membrana timpanului are o structur fibro-conjunctiv i este acoperit pe faa extern de tegumentul conductului auditiv extern i pe faa'intern de rhUe'o /; cavitii timpanului. 304

Mucoasa cavitii timpanului se continu anterior, prin tuba auditiv, cu mucoasa faringelui i posterior eu mucoasa celulelor mastoidiene (de aici, posibilitatea extinderii unui;pfoces inflamator faringian cu apariia otitei sau mastoiditei). Intre vrful timpanului (umbo) i fereastra oval se ntinde un lan de trei oscioare, fixate la pereii cavitii timpanului prin ligamente i muchi. Cele trei oscioare, ciocanul, nicovala i scria, sunt articulate astfel: mnerul ciocanului apas pe vrful timpanului,,iar talpa scriei nchide fereastra oval, ntre ele gsindu-se nicovala, n acest mo d devine posibil transmiterea vibraiilor timpanului,, prin lanul de oscioare, endolimfei din rampa vestibular care ncepe la nivelul ferestrei ovale. ,,, _,:.;"'. URECHEA INTERN

Urechea intern este adpostit ntr-un sistem de caviti i canale spate n stnca temporalului, cunoscute sub denumirea de labirint osos. Prile componente ale aparatelor acustic i vestibular formeaz labirintul membranos; ntre acesta i pereii oso'i ai labirintului osos se gsete un lichid, perilimfa (fig. 14.3). ^, Labirintul osos este format din trei pri: vestibulul, canalele semicirculnre cohleea: - vestibulul - este cavitatea central a labirintului osos, care prc/.int ase petfei. Pe peretele lateral se gsete fereastra oval, acoperit de talpa scriei, i fereastra rotund, nchis de o membran elastic; - canalele semicirculare, n numr de trei (superior, posterior i lateral) se deschid pe pereii superior i posterior ai vestibulului i sunt orientate n toate cele trei planuri ale spaiului. Fiecare canal semicircular prezint cte o extremitate dilatat, ampular i cte o extremitate nedilatat, care se deschid separat n vestibul, cu excepia extremitilor nedilatate ale canalelor superior i posterior care au ; deschidere comun; ' "' - cohleea sau melcul osos se prezint sub forma unui canal care se rsucete dedouwii jumtate n jurul unui ax osos central, numit columel sau modiol. Pe columel se prinde o lam spiral osoas care se rsucete n acelai mod de

Fig. 14.3. Urechea medie i labirintul membranos. /. conductul auditiv extern; 2. canal tubar; 3. melcul membranos; 4. saccuta; 5. canalicuh'endollmfatic; 6. utricitla; 7. canale semicirculare; 8 ciocanul; 9. nicovala; 10. scrifa.

20 - Anatomia i fiziologia omului cd. 116

305

dou ori i jumtate n'jurul columelei i n centru canalului tosos al melcului, care l mparte astfel n dou rampe: superioar - vestibular .i inferioar timpanic. Cele dou rampe comunic printr-un spaiu rmas liber1 ntre lama spii i vrful cohleei, numit helicotrem. La baza lamei spirale osoase i pe tot traiectul ei, spat n-'columel Se gse' un canal spiral osos care adpostete ganglionul spiral Corti. Labirintul membranos este format din litricul.'sacul, trei canale s circulare membranoase i canalul cohlear: - utricula i sacula sunt dou vezicule, una superioar (utricula) i urii inferioar (sacula), aezate la nivelul vestibulului osos; - canalele semicirculare membranoase se gsesc n interiorul canalele: semicirculare osoase i se deschid toate n utricula prin cinci deschideri, trei dilatat (ampulele canalelor semicirculare membranoase) i dou nedilatate, ca urmare i contopirii extremitilor neampulare ale canalelor superior i posterior; - canalul cohlear (melcul membranos) se gsete n ihteriorui'cohieei 'osoase la delimitarea lui participnd: - membrana bazilar - este o membran elastic ce continu Iarna spirali osoas pn la contactul cu peretele opus al cohleei; - membrana vestibular se ntinde ntre baza lamei spirale osoase i peretele, osos al cohleei, puin deasupra inseriei membranei bazilare. Prin prezena acestor dou membrane^, canalul osos al cohleei .este compartimentat n trei spaii: - canalul cohlear - ntre membranele bazilar i vestibular; - rampa vestibular - deasupra membranei vestibulare; - rampa cohlear - inferior de membrana hazilar. , Rampa vestibular ncepe la nivelul ferestrei ovale i se continu de la nivelul) hclicotrcmei cu rampa cohlear, care ajunge la fereastra rotund. Ambele rampe^ conin pcrilimfa. Canalul cohlear conine endolimf (fg. 14.4). ; ; Receptorii vestibulari L .

Receptorii vestibulari se gsesc la nivelul utriculei,jsac:ulei i<apulelor anale-* lor semicirculare membranoase. . - >.!,( j - , \ </fci i > ' . : - ;. , : . ; :, f

Fig. 14.4. Structura cohleei. /. rampa vestibular; 2. canal cohlear; 3. rampa timpanic; 4. membrana tectoria; 5. celule senzoriale; 6. lama spiral; 7. nerv cohlear; 8. ganglion cohlear; 9. membrana vestibular; 10. membrana bazilar.

306

..Urticula i sacula prezint cte un epiteliu specializat care se numete macul otoliic;.aceasta este format din celule de susinere i celule senzoriale, prevzute i la poiuLapical,eu cili inclui ntr -o substan gelatinoas, care conine granule. calearoas&numite otolite. Polul bazai al celulelor senzoriale vine n contact cu dendritele protoneuronilor din ganglionul vestibular ;Scarpa. Ampulele canalelor semicirculare membranoase prezint cte un epiteliu care proemin spre lumenul lor, care formeaz creasta ampular; aceasta este format din celule de susinere i senzoriale. Celulele senzoriale prezint la polul apical cili, cuprini ntr-o mas gelatinoas, de forma unei cupole. La baza celulelor senzoriale ajung dendritele protoneuronilor din ganglionul vestibular Scarpa. Receptorii acustici Receptorii acustici se gsesc la nivelul organului Corti din canalul cohlear. Organul Corti este format din celule de susinere Deiters i celule senzoriale, difereniate, aezate pe dou iruri, unuHateral i altul medial, pe membrana bazial, astfel nct la baz cele dou iruri sunt ndeprtate, ceea ce permite formarea unui tunel, iar spre vrf s se sprijine unul pe altul. irul medial este format dintr -un singur rnd de celule, n timp ce irul latera l este format din trei rnduri celulare, de la'baz pn la vrful cohleei. Polul apical al celulelor senzoriale prezint cili, inclavai ntr -o membrana, care printr-o extremitate ader la lama spiral osoas, iar prin cealalt plutete liber n endolimf, numit membrana tectoria. La baza celulelor senzoriale ajung dendritele protoneuronilor din ganglionul spiral Corti. Calea vestibular 1) - protoneuronul - este reprezentat de neuronul bipolar din ganglionul vestibular Scarpa. Dendrita lui ajunge la baza celulelor senzoriale de la nivelul crestelor ampulare i maculelor otolitice. Axonul formeaz componenta vestibularl a'nervului'acustico vestibular, care iese din stnca temporalului prin meatul acustic intern i ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bu lbopontin. 2) - deutoneuronul - se gsete la nivelul nucleilor vestibulari din bulb. Axonul lui se poate constitui n urmtoarele eferene ale nucleilor vestibulari: r ' ' - fibre vestibulo-spinale - spre mduva spinrii; '" fibre vestibulo-cerebeloase - spre arhicerebel; "^"!j - fibre vestibulo-nucleare spre nucleii motori ai nervilor oculomotori (III, IV, VI); " ': - eferene ascendente, spre neuronul III talarhic al crui axon se proiecteaz cortical'n girul temporal superior i lobul parie tali

FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VESTIBULAR

'Analizatorul vestibular intervine n meninerea echilibrului corpului n condiii statice i de micare. Prin receptorii specifici (mecanoreceptori), aparatul vestibu lar primete mereu informaii despre poziia i micrile capului: -receptorii otolitici sunt formai dintr -o capsul care conine celule senzitive ciliate i o substan'CU aspect de gel n care se gsesc granule de calciu numite otolite. De la baza celulelor senzitive pleac fibre nervoase spre neuronul I al cii vestibulare.
307

Receptori (celule senzoriale din canalul lui Corti) - neuron I (neuron bipolar din gg. spiral) -> neuron II (nuclei cohleari, ventral i dorsal) - neuron III (n colicului inferior) > neuron IV (neuronii corpului geniculat medial): 4 proiecia cortieal (girul temporal superior, girii temporali transverf, cmpurile 41, 42, 43)'! ; 4n;;. , >i
Fig. 14.5. Calea cohlear. '.Kr-.

Culca acustic (fig. 14.5) l ) protoneuronul - este reprezentat de neuronul bipolar din ganglionul spiral ( 'oi ti, Axonul lui intr n alctuirea nervului acustico-vestibular cu care ajunge n trunchiul cerebral. 2) dcutoncuronul - se gsete n nucleii cohleari ventral i dorsal din puncte. O parte din axonii lor se ncrucieaz pe linia median, formnd corpul trapezoid, care se continu superior cu lemniscul lateral. 3) - neuronul III - n mod deosebit pentru acest analizator, se gsete n colicului cvadrigcmen inferior. 4) - neuronul IV - se gsete n corpul geniculat medial. Axonul lui intr n alctuirea radiaiilor acustice, care se proiecteaz cortical. 5) - proiecia cortieal- are loc la nivelul ariilor 41, 42 i 22 din girul tempo ral superior i din profunzimea anului lateral Sylvius.

ANALIZATORUL OLFACTIV
vie ' .'

Simul olfactiv este unul din simurile speciale ale omului i animalelor, avnd totui o importanii mai mic la om. n afar de perceperea mirosului, necesaru clcpislnni n metilii a substanelor odorante uneori nocive, sistemul olfactiv st la ba/n compui Umanului emoional. .,, r\ 1) Urtcplmii olfaciv se gsesc la nivelul mucoasei olfactive; Mucoasa oH'netivfl r1. ir loimaift <tintr-un cpitcliu simplu cu celule de susinere i celule H'ieplouir spruali/.ate, situat pe peretele superior al fosei nazale, core spunztor nmoi ciuruite a etmoiilului i cornetului nazal superior. , j,^ Celulele senioriale sunt reprezentate de celule bipolare, chemoreceptoare, cure jonefl n in-clai timp i rol de protoneuroni. Dendrita neuronului bipolar ese^, scurlrt i se tei min sub forma unei umflturi denumit buton olfactiv, prevzut cu cili olfactivi. Axonii celulelor se nmnuncheaz i formeaz 10-16 nervi olfactivi, cure truvcrsca/ orificiile1 de pe lama ciuruit a etmoidului,; ajungnd la nivelul hulliiilui olfactiv. Mucoasa olfactiv este acoperit de un lichid vscos secretat, de glandele mucoasei olfactive, care deine, un^rol important n mecanismul olfaciei, n.:eb, avnd loc iniial dizolvarea substanelor odorante. , . -i 2) Dcutoneuronul cii olfactive este reprezentat de celula mitral, multipolar, din bulbul olfactiv. Bulbul olfactiv este aezat deasupra lamei ciuruite^ ctmoidului i pe faa inferioar a lobului frontal al emisferei cerebrale. El se epntinjj 308

Receptori (celule fuziforme, bipolare di n mucoasa nazal) > deutoneuron (celula mitral din bulbul olfactiv) -tract olfactiv > giri olfactivi -proiecia (fiOrteScui olfactiv primar i secundar din girul hipocampic)

ii
;j'f

rr?rii! ,
i

^' '
Fig. 14.6. Calea olfactiv.

posterior cu tractul olfactiv, format din axonii celulelor mitrale, care de la nivelul trigonului olfactiv se mparte n dou strii. olfactive, medial i lateral. Cele dou strii olfactive, ntre care se delimiteaz spaiul perforat anterior, realizeaz apoi proiecia cortical. . 3) Proiecia cortical se face la nivelul spaiului perforat anterior i la nivelul cortexului limbic (fig. 14.6): Analizatorul Olfactiv nu prezint neuron talamic.

ANALIZATORUL GUSTATIV
Simul gustului permite aprecierea calitilor organoleptice ale alimentelor, ndeprtarea celor alterate sau caustice, precum i declanarea reflexelor secretorii digestive. Substanele sapide introduse n cavitatea bucal sunt dizolvate n saliv, care faciliteaz astfel contactul cu receptorii gustativi. 1) Receptorii gustativi sunt chemoreceptori reprezentai de mugurii gustativi; acetia se gsesc n papilele fungiforme, caliciforme i foliate de pe faa dorsal a corpului i rdcinii limbii, n mai mic msur aceste papile mai pot fi ntlnite la nivelul mucoaselor labial, palatin, amigdalian, faringian i chiar epiglotic. Un mugure gustativ are form ovoidal i este'format din celule de susinere i celule senzoriale. Celulele senzoriale, n numr de cte 5-20 pentru fiecare mugure gustativ, prezint la polul apical cte un micrqvil care se exteriorizeaz prin porul mugurelui gustativ. La baza celulelor senzoriale ajung dendritele protoneuronilor. 2) Protoneuronul se gsete la nivelul ganglionilor geniculat, de pe traiectul nervului VII i senzitivi su periori de pe traiectul nn. IX i X. Fibrele nervului facial preiau sensibilitatea gustativ de la 2/3 anterioare ale limbii, iar fibrelor nervilor glosofaringian i vag preiau sensibilitatea gustativ din 1/3 posterioar a limbii, mucoasei amigdaliene, faringiene i epiglotei. Axonii protoneuronilor ajung, de-a lungul nervilor corespunztori, n trunchiul cerebral. ' 3) Deutoneiiromil se gsete n'prtea superioar a nucleului tractului solitar, unde se organizeaz i formeaz nucleul gustativ. Axonii deutoneuronilor, dup ce decuseaz pe linia median^ se altur lemniscului median, cu care ajung la talamus. 4) Neuronul III se gsete n nucleul ventral posteromedial talamic. Axonii * lor se proiecteaz .cortical. 5) Proiecia cortical are loc n aria gu stativ 43 din partea inferioar a f girului postcentral. 309

|1J:,

.
.- - . 'Tt''* f - *' ' ' : ! i i- */ - ** t ' ' '. ti"1 ' (" f ..... y "

Vf

Analizatorul kinestezic intervine, prin informaiile pe care le transmite de la nivelul proprioreceptorilor din muchi-, tendoane,' articulaii, ligamente, periost, n analiza posturii corpului i a segmentelor acestuia, n repaus i n micare, i n controlul tonusului muscular. ' . l ) Proprioreceptorii sunt reprezentai de: - corpusculi Vater-Pacini din periost i articulaii; '" ' (: ;?< - corpusculii Golgi situai la jonciunea dintre muchi i tendon; - fusul neuromuscular aezat printre fibrele musculare atriate.Fusul neuromuscular este format din 2-10 fibre musculare.Tnodifcate, d.epii; i fibre intrafuzale, spre deosebire de restul fibrelor musculare striate, ,c,qnsider ...-. extrafuzale. O fibr muscular intrafuzal este o celul alungit, fusiform, care prezmi o parte central, necontractil, dar cu inervaie senzitiv bogat, i dou extremii contractile, inserate fie pe tendoanele musculare fie pe fibrele musculare s extrafuzale. Fusul neuromuscular prezint inervaie dubl, senzitiv i motorie: - inervaia senzitiv este asigurat de dou tipuri de fibre: - terminaii primare spiralate '- care ajung n zona central a fibrei i: fuzale i prezint vitez de conducere foarte mare; - terminaii secundare sau fibrele ri buchet" care ajung superior i n rior de precedentele i prezint vitez de conducere mic. Ambele tipuri de terminaii nervoase reprezint dendritele neuronilor pseu unipolari din ganglionul spinal. - inervaia motorie este realizat de motoneuronul gamma din cornul antei al mduvei spinrii. Axonul lui ajunge la extremitile contractile ale fibrelor ini Aezarea fibrelor musculare extrafuzale, paralel cu cele intrafuzale i fix extremitilor acestora face ca modificrile de lungime ale acestor dou catego.] de fibre s fie concomitente. Astfel: cnd un muchi striat.se relaxeaz, ceea ce( traduce prin ntinderea lui, fibra muscular intrafuzal se ntinde'i ea. Acest l determin excitarea zonei centrale senzitive, care transmite apoi' informaia p'rrn : cele dou tipuri de terminaii, la mduva spinrii: ' - fibrele primare transmit-informaia motoneuronului alfa care va determi contracia fibrelor musculare extrafuzale i deci scurtarea muchiului. Acei ; scurtare ntrerupe excitarea zonei. Centrale a fibrei intrafuzale; " - fibrele secundare.transmit informaia motoneuronului gamma care inerve.< extremitile contractile ale fibrei 'intrafuzale. Contraciile extremitilor contrai determin din nou alungirea poriunii centrale a fibrei intrafuzale siliciul se re] n acest mod este ntreinut starea de contracie permanent a muchiului st: tonusul muscular care l face apt pentru orice solicitare. 2) Protoneuronul este reprezentat de neuronul pseudounipolar din ganglior spinal. Axonii protoneuronilor ptrund n mduv unde au dou posibiliti: - calea proprioceptiv contient - care realizeaz proiecia corticla se realizeaz analiza fin a informaiilor kinesteziceyceea ce permite cbhtienti: poziiei corpului i a segmentelor acestuia; 310

Receptflri(corpftsculii Pacini, Golgi, Ruffini i terminaii nervoase libere) - Neiirpn,I(n gg.ispinal) > neuron n (nucleii gracil i cuneat) - neuron Uf (talamus) > proiecia cortical (aria somatosenzitiv primar i regiunea precentral).
"'** " : ' ' ' ! ' " Fig j4 7 Caleasensibilitii kinestezice.

- calea proprioceptiv incontient - care realizeaz proiecia informaiilor pi opnpceptiveja nivelul paleocerebelului, care contribuie astfel la controlul tonu sului musc,ula&i posturii (fig. 14.7). ;. :.:! ;

ANALIZATORUL CUTANAT
Pielea reprezint nveliul extern al corpului, avnd numeroase funcii: de pjoteqie, metabqlic, termic, secretorie, antitoxic i de meninere a echilibrelor hidroelectrolitic i acido-bazic. Totodat .pielea reprezint un imens cmp receptor, ca urmare a prezenei la nivelul ei a receptorilor tactili, termici i durcroi, Pielea este format, de la suprafa spre profunzime, din trei straiuri: 1) - epidermul - este un epiteliu pluristratificat pavimentos, kcratint/at. I'nrtc lui profund este germinativ, avnd rol n regenerarea continu a simurilor superficiale care formeaz ptura cornoas, n ptura profund;!, germinativ, este depus melanin, secretat de melanocitele din dcrm. Epidermul nu prezint vase sanguine, nutriia celulelor fcndu-se prin OSmozI, 2) - demnul - este format dintr-un esut conjunctiv dens dispus n dou straturi celulare: - stratul reticular, profund; - stratul papilar, sub epiderm; aceasta determin nite ridicaturi specifice, denumite papile dermice, care la nivelul degetelor formeaz amprentele. 3) - hipodermul - este format dintr-un esut conjunctiv lax n care celulele conjunctive acumuleaz lipide, transformndu-se n adipocite. Pielea prezint de asemenea anexe cornoase (unghiile i firul de pr) i anexe glandulare (glandele sebacee i sudoripare). Receptorii cutanai sau exteroceptorii simt mprii n dou grupuri: terminaii nervoase libere i terminaii ncapsulate: - terminaiile nervoase libere - sunt arborizaii dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionul spinal ntlnite la nivelul epidermului i dermului: au rol n recepia durerii; - terminaiile ncapsulate - au aceeai organizare structural, i anume, terminaii senzitive izolate n interiorul unei capsule conjunctive (corpuscul senzitiv). Corpusculii senzitivi sunt: - corpusculii Vater-Pacini - recepioneaz excitaii de presiune i sunt aezai n partea profund a dermului; - corpusculii Meissner - recepioneaz excitaii de presiune i tactile i sunt aezai n papilele dermice; 311-

Receptori (terminaii nervoase libere) - neuron fc$th gg. spfnal) 4 neuron II (substana cenuie medular, lame VI, VII i VIII) -> neuron IE (n zona talamic postcrioar, VPL i nuclei intralaminari) - proiecia cortical'(aria somestezic secundar pentru fibrele cu originea n zona talamic posterioar).
Fig. 14.8. Calea sensibilitii termoalgice.

Keccptorl (terminaii nervoase libere, discuri Merkel i corpusculi Meissner) - neuron l (neuroni pscudounipolari din gg. spinal) > neuron II (lamele VI, VII i VHI) -neuron III (VPL i nuclei intralaminari talamici) -> proiecia cortical (gir postcentral, cmpurile 3, l, 2).
Mg. 14.9. Calea sensibilitii tactile protopatice.

- coipiisculii Krausc - recepioneaz excitaiile termice reci i sunt aezai in pupilck' (k'imicc; - corpnsculii RufFmi - recepioneaz excitaiile termice calde i sunt aezai in profun/.imeu dcrmului (fig. 14.8; fig. 14.9).

';<?T '.

MEDICALE p t N D , . , . OSTEOLOGIA

AXE, PLANURI I REGIUNI ALE CORPULUI

POZIIA ANATOMIC A CORPULUI Nomenclatura anatomic internaional consider poziia anatomic a corpului urrian poziia de referin care face posibil orientarea corect a segmentelor corpului i organelor. Poziia anatomic desemneaz organismul n ortostatism, cu membrele inferioare lipite, piciorele n unghi drept pe gambe, genunchii i oldurile extinse, membrele superioare atrn lng trunchi iar faa palmar a minii cu degetele extinse privete nainte. DENUMIRI, LOCALIZRI DE AXE I PLANURI Axul longitudinal (vertical) pleac din punctul cel mai nalt al calvariei (vertex) i strbate corpul n lungime, cznd n centrul poligonului de susinere. Este axul nlimii sau taliei. Axul sagital (anteroposterior) strbate corpul dinainte napoi, avnd un pol anterior i unul posterior. Este axul grosimii corpului. Axul transversal strbate corpul de la stnga la drea pta, este axul lfl|iinn corpului; mai este numit i ax orizontal. Planurile anatomice sunt suprafee imaginare care secioneaz corpul ome nesc, Un plan trece prin cte-dou axe de orientare, n raport cu poziiii nnnloinicA se,descriu: ; , ; :;i;..' - planul, frontal - este un plan paralel cu fruntea. Planurile frontiilc mpnrt cprpul ntr-o .parte/anterioar i una posterioare-; el trece prin axul loniludiiiiil i cel transversal. - planul transversal - este dispus orizontal i mparte corpul nlr -o p*rte superioar i una inferioar. Trece prin axul sagital i cel transversal. - planul sagital - este dispus vertical, mprind corpul ntr-o parte dreapti fi una stng. El trece prin axul longitudinal i axul sagital. Kari' Dintre planurile sagitale, cel care strbate corpul pe linia median i l Impute itdou jumti egale se numete plan mediosagital. 313

REGIUNILE CORPULUI^! TOPOGRAFIA LOR ..i

Corpul omenesc este alctuit din cap, gt, trunchi-i membre. Capul - are o poriune superioar i posterioar corespunztoare neurocraniu-| lui care adpostete encefalu i una'situat anterior i inferior, faa (viscerocraniului) J Gtul este un segment care face legtura ntre cap i trunchi. Regiunea posterioar a gtului numit ceafa (nucal) cuprinde un plan osos reprezentat < vertebrele cervicale cu articulaiile dintre ele i un plan muscular. Regiunea antero lateral a gtului cuprinde muchi, vase i nervi ca i o serie de organe - laringg traheea, esofagul cervical, tiroida. Trunchiul este poriunea de corp cuprins ntre gat i bazin. Este'alctuit ( torace, abdomen i pelvis. Trunchiul este format dintr -un perete osteomusc care adpostete cavitile viscerale - cavitatea .toracic, cavitatea abdominal i| cavitatea pelvin -, n care se gsesc organele interne. Cavitatea abdominal continu larg cu cavitatea pelvin care este nchis inferior de diafragma pelvin i;: diafragma uro-genital. Pereii trunphiului sunt alctuii dintr-un schelet osteofibros; format din coloana vertebral - posterior, stern - anterior i arcurile costale jnti coloan i stem. Peste aceste elemente osoase se aaz pturile musculare ntj care se gsesc vasele de snge i nervii. Peste peretele toracic anterior se g| glandele mamare. Peretele posterior al toracelui i abdomenului formeaz spaf Membrele superioare se prind de torace prin centura, scapular alcj din clavicul i scapul. Membrul superior liber este alctuit din bra, antebraj mn. Membrele inferioare sunt legate de trunchi prin centura pelvian. Memb inferior liber este alctuit din coaps, gamb i picior. .':

CENTRUL DE GREUTATE
;.? in*

Este caracteristic omului n staiunea biped; meninerea: staiunii bipede es|jj condiionat de relaia centrului de greutate cu poligonul de susinere. Poligon de susinere este aria determinat de sprijinul pe cele dou tlpi .i Centrul de greut reprezint punctul de aplicare a rezultantelor tuturor forelor paralele cu care un^ corp este atras spre pmnt. Corpurile sprijinite se gsesc n echilibru doar dac verticala cobort din centrul de greutate cade n interiorul poligonului de susinere. ! Centrul de greutate la om se gsete la 55-59% din talie. Se afl la T7 la 61uni i la LI la adult. Centrul de greutate al corpului nu are o poziie >fix,"variaz de la individ la individ, de la o poziie la alt poziie i de la o faz- a1 micrii la alt

- h PRGHIILE OSOASE
Prghia este o bar rigid care se poate roti n jurul unui punct de sprijin pis aciunea a dou fore. Segmentele osoase, articulate ntre ele; asupra crora acione muchii se comport asemntor cu prghiile de fizic. '
314

Sehcupjserla'prghiile mecanice trei puncte de aplicare a forelor: punct de i<Sj puact de rezisten R.ipunctul de aplicare a forei motorii F. Prghia are i puncteiftc.are se aplic forele statice S i R i un punct n care se aplic fora BtoneF. La prghiile osoase S reprezint axul biomecanic al micrii sau punctul de rijm pe sol. R reprezint greutatea corpului sau segmentul care se deplaseaz, F perul de aplicare la inseria sa a forei musculare care realizeaz micarea. Raportul dintre aceste puncte poate varia i, n funcie de acest criteriu, deosebim:
i prghii de gradul I, F, saupr,ghji de echilibru. ' nplu de prghie de gradul ipul n echilibra' p;e coloana Jebral.1 Punctul de sprijin S ^reprezentat de articulaia lililor occipitali cu atlasul, e .greutatea capului, iar F k foa.muchilor, cei. care i capul s nu cad nainte. prghii de gradul II,. S R F, sau prghii de for. Exemplu de prghie de gradul II - individul ridicat pe vrful degetelor. Sprijinul se face pe capul metatarsienelor. Fora este reprezentat de:contracia muchiului tricepsural iar rezistena este dat de proiecia centrului de greutate care cade pe articulaia gleznei ntre sprijin i for. prghii de gradul III, S F R, sau prghii de vitez. Exemplu de prghie de gradul III -flexia antebraului de bra|. Punctul de sprijin corespunde articulaiei corului iar o for|ii redus poate imprima braului rezistenei deplasri mari.

REPERE OSOASE I ARTICULARE PALPABILE PE VIU

Capul este submprit n calvarie corespunztoare neurocraniului i lH(i f' care are ca substrat osos masivul facial sau viscerocraniul. Craniul poate fi explorai prin palpare pe aproape toat suprafaa sa. Elementele osoase ale craniului se gsesc fie sub piele, fie sunt acoperite de pri moi i se pot palpa prin grosimea acestora, Bolta craniului este palpabil n ntregime dei este acoperit de muchiul epicranian i piele. La copii, la nivelul bolii, se pot palpa n partea anterioar a suturii sagitale fontanela mare (bregmamtic) iar n partea posterioar fontanele mic (lambdatic). Anterior, de o parte i de alta a liniei mediene se palpeaz tuberozitile (boasele jrontale) iar ntre cele dou arcade superciliale se gsete glabela, o supra-fa plan f, care.este.folosit i .ca reper antropometric. Lateral i superior la nivelul calvariei se.palpeaz bosele parietale simetrice, ntre marginile celor dou parietale supe -I; nor i median se palpeaz sutura sagital. tipartea posterioar a calvariei se palpeaz ItboseJe occipitale. Ele sunt patru tuberozitii simetrice, dou superioare i dou L inferioare. Intre bosele parietale i occipitale superioare se palpeaz o depresiune corespunztoare suturii lambdoide. n partea lateral a calvariei se poate palpa hmartemporal inferioar dup ce pacientul strnge maxilarele.

BAZA CRANIULUI

i
t

Sunt accesibilepalprii mastoidele situate posterior pe care se insera muchiul ]t -sternocleidomastoidian. Se poate palpa conductul auditiv extern n care ptrundem |,pnn porul acustic extern. La limita dintre calvarie i fa putem palpa pe linie median

315

punctul nasion de la care pleac sutura fronto -nazal. Urmnd marginile supraorbitale putem palpa incizura medial, apoi sutura frontozigomatic, marginea superioar a arcadei zigomatice pn la porul auditiv extern. Degetul introdusriu conductul auditiv extern poate palpa condilul mandibulei. M;; FAA Craniul visceral are un etaj maxilar sudat sub exobaz i unul mobil, mandibular, legat de precedentul prin articulaia temporo-mandibular. La nivelul etajului fix maxilar palpm piramida nazal, marginea anterioar a orbitelor. Orificiul orbitelor este larg, de form patrulater. La jumtatea marginii superioare se gsete o depresiune, gaura supraorbital, punct dureros la apsare n sinuzita frontal. La jumtatea marginii inferioare palpm gaura infraorbital care este un punct dureros n sinuzitele maxilare. Arcada zigomatic se ntinde orizontal pn naintea conductului auditiv extern. Prin deschiderea gurii se pot palpa bolta palatin, spina palatin care mrginete gaura palatin, locul unde se fac anesteziile nervilor palatini. Se pot palpa dinii maxilari i mandibulari! Pe linia median, anterior, la nivelul bolii de palpeaz papil incisiv pe unde se face anestezia nervului incisiv. Etajul mobil al feei este alctuit din mandibul. Sunt accesibile palpri condilul mandibulei cu degetul introdus n conductul auditiv extern. Interlinia articular temporomandibular este marcat de tuberculul articular aezat la extremitatea posterioar a arcadei zigomatice. Marginea posterioar a ramurii mandibulei este accesibil palprii de la colul condilului pn la unghiul mandibulei. Marginea anterioar se palpeaz prin vestibulul bucal. Unghiul mandibulei se palpeaz la unirea corpului cu ramura mandibulei. Corpul mandibulei se poate palpa n ntregime sub piele.

REPERELE OSOASE LA NIVELUL TRUNCHIULUI

Reperele osoase ale regiunii nucale corespund irului apofizelor spinoase-alc vertebrelor cervicale. Apofiza spinoas lipsete la CI i este nlocuit cu un tubercui poNlcnor care se palpeaz pe linia median sub protuberanta occipital externir foieta nucula oare corespunde n profunzime tuberculului dorsal al atlasului. Prii; acolit foHCt se face puncia suboccipital a cisternei cerebromedulare (Obrejea). M itselc laterale ale atlasului aezate n profunzime corespund la suprafa foselor nucale laterale delimitate de marginea posterioar a mastoidei pe care se insera muchiul stemoclcidomastoidian, marginea lateral a trapezului i semispinalul capului. Pentru explorarea apofizelor spinoase cervicale, capul se pune n flexie i se pot explora de la a cincea vertebr cervical. Apofiza spinoas C7 se numete apofi/.a proeminent. De la C7 pornete anul median dorsal, mai adnc n parte i mijlocie i tcrgndu-se treptat ctre extremiti, n flexia trunchiului anul se terg i n locul su apare irul apofizelor spinoase care se pot palpa i numra ncepr.. de la C7. Numrarea apofizelor spinoase se folosete n scop explorator.sau<penrt' a stabili locul punciei rahidiene. < . 316

Pe prile laterale alei peretelui dorsal al trunchiului gsim o serie de repere care aparin centurilor membrelor. . Scapula este accesibil explorrii-n mare parte: se palpeaz marginea vertebral, unghiul inferior i vrful scapulei. Spina scapulei este explorabil pe toat ntinderea marginii posterioare. Acromionul este palpabil sub piele pe toat suprafaa n partea inferioar a trunchiului se palpeaz elementele peretelui dorsal al bazinului. Pe linia median se palpeaz crista median sacrala. Pe faa dorsal a trunchiului se trag, innd cont de reperele osoase, mai multe linii convenionale verticale: linia mediodorsal, linia paravertebral prin marginea"extern a apofizelor transvere, linia scapular prin vrful scapulei i linia axilara posterioar. Liniile convenionale transversale sunt cervico-toracal prin vertebra C7, linia bispinoscapular prin T3, linia bianguloscapular prin T7, linia subcostal prin LI,'linia supracristal prin L4. Toate aceste linii folosesc penlni localizarea exact sediului unei dureri, a unor formaiuni patologice ctc. n partea anterioar, coloana cervical a corpurilor vertebrale este accesibili inspeciei i palprii prin cavitatea bucal. Se.pot palpa arcul anterior al atlasului fi tuberculului artterior al atlasului prin ridicarea vlului palatin, se pot palpa corpul axisului i corpul celei de a treia vertebre cervicale. Se pot palpa circumferina anterioar corpurilor vertebrale i tuberculii anteriori ai apofizelor cervicale, Tuberculul cel mai proeminent este tuberculul lui Chassaignac pe care se poate comprima carotida comun, fiind situat pe un plan mai anterior dect tuberculii anteriori ai celorlalte vertebre.

REPERE PE PERETELE VENTROLATERAL AL TRUNCHIULUI

! ; '.'..
:

Pe peretele venrolateral al trunchiului se pot palpa numeroase repere osoase i interlinii articulare. Clavicula este palpabil pe toat ntinderea ei. Se palpeaz interlinia articulaiei, sternoclaviculare i interlinia acromioclavicular. Coracoida se palpeaz n spaiul deltopectoral unde se simte vrful acesteia. Sternul este n ntregime palpabil i^yizjbil. Se.palpeaz manubriul sternal, corpul sternului i apendicele xifoid. Lajimita dintre corp i manubriu se gsete unghiul sternal, unghiul lui Louis, care reprezint un reper preios pentru c la acgst nivel, se articuleaz coasta a doua i de la ea ncepe numrtoarea coastelor. Corpul sternului este uor palpabil, putndu-se contura inciziile articulare. Apendicele ifoid la copii este cartilaginos iar la btrni poate fi osificat. Coastele formeaz peretele ventral lateral i dorsal al toracelui. Coastele Jnt palpabile la oamenii slabi. La marginea inferioar a cutiei toracice cartilajele Dstale.de o parte i de alta delimiteaz ,un unghi-unghiul iinfrastemal (Charpy). Ajcest unghi:se submparte prin prezena apendicelui xifoid n,dou unghiuri ifocostale. Numrtoarea coastelor ncepe cu reperarea unghiului lui Louis unde : insera: coasta a dQua, iar apoi se palpeaz coastele subiacente pe o linie care ierge dinuntru n afar i n jos. . i - '.' Liniile convenionale pe faa anterioar a toracelui se traseaz n raport i repere le osoase fixe. Acestea sunt verticale: linia axilara anterioar, linia 317

medioclavicular/lirria'parastemal i linia1 mediostemal: Liniile^transversale suni linia bimamelonar, linia xifoidian, linia subcostal prin punctul celmaidech'vahnarginilor coastelor i linia bispinoiliac ventral ntre spinele iliace anterioare ale coxalului

REPERELE VENTRALE ALE PELVISl&IJl soh'

Se pot palpa spina pubian care servete ca reper pentru explorarea orificiuk inghinal superficial i spina iliac antero-uperioar de la care ncepe creasta coxalu lui. ntre reperele osoase se msoar diametrele bazinului. Diametrele transversak bispinoiliac ntre cele dou spine ilice anterosuperioare msoar 24 cm, bicrest ntr. punctele cele mai ndeprtate ale crestelor ilace (28 cm), bitrohanterian ntre ceL dou trohantere (32 cm); diametrul lombopubian este uri diametru sagital, se msoar de la spinoasa lombarei 5 la marginea cranial a simifizei pubiene i msoar 20 cn

REPERELE OSOASE'J^fEMBRULUI SUPERIORJ,,

Humerusul. Capul humeral se palpeaz prin peretele axilei. Tuberculul m; i mic se palpeaz prin masa muchiului deltoid; crestele tuberculare se palpe; spre corpul humerusului, delimitnd anul bicipital prin care alunec tehdohul al muchiului biceps care ruleaz sub degete. Pe faa extern se palpeaz tuberozitaj deltoidian. Marginea lateral se palpeaz de la inseria deltoidului la epicond iar marginea medial se palpeaz n totalitate pe faa intern napoia mnunchiul' vasculonervos. Epicondilii humerali se palpeaz pe faa dorsal a regiunii cotului. Epicondilul lateral este mai mic, epicondilul medial este mai mare. n extensia complet a cotului, epicondilii se gsesc pe aceeai linie cu olecranul ulnei. n flexie formeaz^ cu olecranul care se deplase az nainte, un triunghi cu vrful inferior. Interlini; articular a corpului se palpeaz pe faa posterioar n partea extern, unde determin o foset care corespunde interliniei humeroradiale. n foset se palpe; capul radial. Interlina articular se prelungete ocolind olecranul i ajunge n part intern sub epitrohlee, avnd forma literei omega, n flexia maxim a cotului fosei, radial dispare. Capul radial se palpeaz dorsal'prin foset radial, puthdu-se contro'; marginea radial i inferioar. Epifiza distal a radisului se palpeaz pe'faa dorsal: pe marginea exterri n afara tendoanelor muchilor flexori. Stiloida radial esu limita interliniei radiocarpiene pe marginea radial. Marginea externa se palpeakx. pe toat ndinderea sa. Epifiza distal radial este palpabil i pe ea se comprim' artera radial n anul pulsului. Stiloida radiusului este mai dezvoltat dect apofiza* stiloid a ulnei. Olecranul ulnereste o proeminen alungit care se palpeaz pe faa dorsali a cotului. Apofiza coronoid este palpabil la indivizi slabi pe faa palmar insinu; degetele sub aponevroza expansiunii bicipitale. Creasta ulnei este vizibil i palpabila ncepnd de la extremitatea distal a olecranului i innd pn'la capul ulnei Epifiza distal este o proeminen rotund pe faa dorsal a articulaiei minii. Se continu n sus cu creasta i n jos cu stiloid ulnar. Interlinia articular radio carpian: se repereaz apofizele stiloide ale radiusului i ulnei pe faa dorsala, ntre ij care se proiecteaz interlinia articular. ;,, >r*\ 318

Oasele carpului pe faa palmar sunt acoperite de tendoanele muchilor flcxori aezai n dou planuri. La marginea radial proxima! se palpeaz tuberculul scafoidulu, i- distal tuberculul trapezului. La marginea ulnar proximal se palpeaz pisifqrrnuliar distal crligul osului hamat. Dorsal, din cauza tendoanelor extensorilor, identificarea oaselor carpului nu este posibil. Metacarpienele sunt accesibile palprii pe faa dorsal, iar falangeje se palpeaz ia dorsal i palmar.

REPERELE OSOASE' ALE MEMBRULUI PELVIN

Femurul. Din femur se palpeaz trohanterul mare sub forma unei depresiun ntre masa muchilor pelivini i cvadricepsul femural. Anterior faa extern ovalar, subcutanat. Epicbndilul medial proemin napoia rotulei i se palp pe faa medial, n partea posterosuperioar se palpeaz tuberculul adductoruiul mare. Epicondilul lateral este palpabil napoia rotulei. Patela are form triunghiular, se afl naintea celor doi cpicondili femurali i este palpabil pe toat faa sa anterioar. , Tibia. Se palpeaz condilul extern al tibiei care are o form triunghiulari fi icruijatur superioar delimiteaz interlini articular a genunchiului, Condilul jitern al tibiei particip i el la delimitarea articulaiei genunchiului i se continui :u faa intern a tibiei. Tuberozitatea anterioar a tibiei este o proeminen ntro :ei doi condili de form triunghiular, de la care pornete creasta tibiei. Crcaltt ibiei este recurbat sub form de S alungit, este subcutanat i palpabil pe tottl ndinderea. Faa medial a tibiei se gsete ntre masa flexorilor i extcnsorilor i e palpeaz pe toat ninderea. Maleola tibial are form triunghiular cu vrful n os i proemin pe faa intern a glezenei. Fibula. Se palpeaz capul fibulei n partea lateral i superioar a gambei ub interlini articulaiei genunchiului; are o form ovalar, paralel cu axul membruiLMleola fibular este aezat lateral, mai jos dect maleola tibial. Piciorul. La partea posterioar, corespunztor clciului se palpeaz iberozitatea posterioar a calcaneului. Pefaa medial palpm apofiza calcaneului are susine talusul. f

ANATOMIA RADIOLOGIC A SCHELETULUI I ARTICULAIILOR

Radiografia se realizeaz pe baza proprietii razelor Rontgen de a impresiona u plactferografic. Un obiect interpus n calea fasciculului de raze X poate absorbi mai-multe sau mai puine din razele acestui fascicul. Radiografiile se fac n poziii standard pentru divesele segmente, sau se pot face radiografii n incidene speciale. 319

RADIOGRAFIA CRANIULUI . -f" n incidena de fa pe radiografia cranian se evideniaz cutia cranian i oasele feei. La nivelul bolii craniene urmrim tblia extern - diploia - i tblia internii a oaselor bolii. Recunoatem imaginea transparenta a celor dou orbite, iar inciliiin o alt imagine transparent triunghiular a foselor nazale, n aria crora se proiecte;\/. cornetele nazale. Peste partea inferior a orbitelor se proiecteaz marginea superioara a stncii temporalului. Sub cele dou orbite se proiecteaz transparena sinusurilor maxilare, arcada dentar a maxilarului i dinii superiori, n partea lateral se pi oiectea/. apofiza mastoid, peste care se suprapune condilul mandibulei continuat ile ramura mandibulei i de corpul mandibulei, pe care sse gsesc dinii mandibulari. n inciden lateral se proiecteaz forma cutiei craniene i oasele feei. La nivelul bolii se remarc anuri vasculare, iar n partea postenoar i inferioar a cutiei craniene se gsesc celulele mastoidiene. La nivelul bazei craniului, n grosimea frontalului se vede sinusul frontal. Poriunea orizontal a frontalului formeaz plafonul orbitei. Tot pe endobaz recunoatem tuberculul elar i aua turceasc. Sub aua turceasc se gsete sinusul sfenoidal. napoia dorsului selei se gsete o opacitate' triunghiular, stnca temporalului, n partea posterioar a stncii este vizibil mastoid, iar sub stnc sunt vizibile cavitatea glenoid a articulaiei temporo mandibulare i tuberculul zigomatic. Dintre elementele feei recunoatem orbita, oasele nazale, fosele nazale limitate inferior de palatul dur sub care se afl arcada dentar superioar, peste care se proiecteaz sinusul maxilar. Mandibula este vizibil cu toate elementele sale, iar pe ea se gsete arcada dentar inferioar.

RADIOGRAFIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral se studiaz pe imagini radiologice de fa i de profil, n nccste incidene clementele constitutive ale vertebrelor se suprapun. Pe radiografia ilc laii se observ corpul vertebral de form patrulater. Corpurilor vertebrale au o bii/ft care se liirgctc ctre regiunea lombar, n apropierea unghiurilor laterale se proicctcii/ii pediculii vertebrali (ochii vertebrei), iar ntre ei se proiecteaz arcul vntcbntl care ia forma literei Y; ramura inferioar a Y-uului corespunde apofizei NpinottNc Oe o parte i de alta a corpului se proiecteaz apofizele transverse. Radinei alia n inciden lateral. Se disting corpul vertebrei, pediculii vertebrnli, poli/ele articulare superioare i apofizele articulare inferioare. Postenor.se proiectcii/.i'i npoli/a spinoas. Pe radiografia n inciden lateral se vd corpurile vertebrale ale cror dimensiuni cresc de, sus n jos. Corpurile vertebrale se contini; Imipoi cu pediculii vertebrali. Margineapediculului se continu cu apofizele articulai iar napoia apofizelor articulare se proiecteaz apofizele transversale,, n regiim toracic, peste coloana corpurilor vertebrale se proiecteaz arcurile costale.

RADIOGRAFIA TORACELUI
\j

n incidena de fa pe radiografia toracic recunoatem claviculele;, scapulfc articulaia scapulohumeral i grilajul costal. Dac pacientul a fost bine poziioo scapulele de form triunghiular se proiecteaz n afara grilajului costaL Clavic 320

au o dispoziie orizontal n partea superioar a grilajului costal. Grilajul costal este format din 12 perechi de coaste. Fiecare coast are un arc posterior oblic de sus n jos, cel mai yizibil, un.arc lateral cu concavitatea orientat medial i un arc anterior mai puin viabil. Coastele se numr la nivelul arcurilor posterioare de la vrf la baz.
..' i.'' ;. '

RADIOGRAFIA MEMBRULUI SUPERIOR

Claviculele se examineaz pe radiografii n incidena de fa. Se remarc epifiza medial care se articuleaz cu sternul n articulaia sternoclavicular, i epifiza lateral care se articuleaz cu acrofnionul (articulaia acromioclavicular). Articulaia umrului se studiaz de obicei pe radiografiile de fa i profil. Pe radiografia de fa se vd extremitatea lateral a claviculei, omoplatul, extremitatea proximal a humerusului i partea superioar a toracelui. Se mai vd cavitatea glenoid a scapulei de form ovalar, acromionul i procesul coracoid. Articulaia cotului, n incidena de fa se obsev extremitatea distal a humerusului i extremitatea proximal a radiusului i ulnei. Epifiza distal a humerusului prezint median o transparen crescut datorit suprapunerii foselor coronoidc si olecranian. Olecranul ulnei se proiecteaz n fosa olecranian. Lateral se afl capitulum humeral iar medial trohleea humeral. De o parte i de alta se vd cei doi epicondili ai humeiusului. Pe imaginea de profil sunt vizibile extremitatea distal a humerusului i cele proximale ale ulnei i radiusului. Elementele osoase se suprapun relizndu-se mai multe imagini concentrice date de capitulum humeral i trohlee. Se mai observ olecranul, capul radiusului i tuberozitatea radial.

RADIOGRAFIA OASELOR MINII

Recunoatem n incidena de fa extremitatea distal a rad iusului, a ulnei, oasele carpiene, metacarpiene i falangele. Pe radiografia de fa se observ epifiza distal a radiusului mai voluminoas dect cea a ulnei i cu apofiza.stiloid mai masiv, Osele carpiene sunt dispuse n dou rnduri: n rndul superio r, dinspre police spre liniamedian, scafoidul, semilunarul, piramidalul i pisiformul proiectat peste piramidal, n rndul distal: trapezul, trapezoidul, osul mare i osul cu crlig. Cu oasele acestui rnd se articuleaz cele 5 metacarpiene prin epifizele lor proximale. Falangele sunt oase scurte; cele mai voluminoase se gsesc n rndul nti.

RADIOGRAFIA MEMBRULUI PELVIN

Bazinul se studiaz pe radiografii fcute n incidena de fa. Pe o astfel de imagine observm sacrul i cele dou coxale. Sacral are form triunghiular cu baza n jos, se articuleaz cu ultima vertebr lombar superior, inferior se articuleaz cu cbcCisul, iar lateral cu oasele coxale. Articulaia sacroiliac ia aspectul unei transparene n form de Y. Coxalul este alctuit din ilion, ischion i pubis, care se unesc la niyelul cavitii acetabulare. Cavitatea acetabular este mrginit de sprnceana icetabular. n.ea se afl capul femural. Peste capul femural se proiecteaz ramura sccndent ;a ischionului care se continu cu tuberozitatea ischiatic.
l Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 321

RADIOGRAFIAT ARTICULAIEI . GENUNflHTOfcldl

n incidena de f seobserv epifiza'distat a genunchiului,!e'pfiza proximalaj a" tibiei i fibulei. Fibula nu particip la alctuirea articulaiei geraitichiuliu. nivelul epifizei distale a femurului se observ condilii medial i lateral, ale crorj suprafee articulare iau aspectul cifrei 3 inversat. Peste epifiza distal se proiecteaz! rotula. Epifiza distal a tibiei prezint un condil lateral i unul medial, fiecare! avnd o cavitate glenoid prin care se articuleaz cu femurul. Suprafeele articularei sunt separate de eminena intercondilian. Peste condilul -extern al tibiei sej proiecteaz epifiza proximal a fibulei. , Pe radiografia de profil cei doi condili apar: suprapus^ condilul mediali depete condilul lateral. Rotula se situeaz naintea c'ondililor. La nivelul epifizef tibiale se recunosc suprafeele articulare ca dou linii curbe pn la" eminenei^] intercondiliene. Spaiul articular ocupat de meniscurile articulaiei genunchiului! apare sub forma a dou triunghiuri ascuite care se privesc prin Vrfurile lor. RADIOGRAFIA ARTICULAIEI GLEZNEI Pe radiografia de fa recunoatem epifizele distale ale tibiei cu maleola tibial j i ale fibulei cu maleola fibular. n scoaba format de oasele gambei ptrunde talusulj fiind separat de ele prin spaiul articular, n inciden lateral se observ epifizel6| tibiei i fibulei cu maleolele lor, talusul, calcaneul i navicularul.

RADIOGRAFIA PICIORULUI
Pe radiografia de fa se vd maleolele tibial situat medial i fibular situat! lateral, talusul, navicularul, cuboidul, cuneiformele, metatarsienele i falangele (proxij male, mijlocii i distale). n inciden lateral se vede calcaneul articulat cu cuboidulf iar acesta cu ultimele dou metatarsiene. Distal sunt falangele degetelor 4 i 5fJ

ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR

A. LEZIUNILE JRLMATICE
;

,
>

,
* <

Agresiunile asupra aparatului locomotor au ca rezultat leziuni traumatice, fracturi, entorse i luxaii. Fractura reprezint o soluie de continuitate a unui o&asupra cruia a acionat o for mecanic. Fracturile sunt rezultatul diverselor accidente, predominante'frind cele rutiere n care asupra organismului acioneaz fore mecanice ideosebit de 322

lice. Cnd'agentul vujnerant lovete osul nclin, fractura se produce chiar la ; de aciune al traumei i vorbim de un mecanism direct de producere. Cnd itul vulneran acioneaz la cele dou extremiti ale unui os, fie compresndu-1, jrsucindu-l, fractura se produce la distan de locul de aplicare a forei. Este nismul indirect de producere. Dup natura osului fracturat, fracturile se clasific "fracturi ale oaselor sntoase i fracturi ale oaselor patologice. Dup aspectul tegumentelor segmentul fracturat, putem avea fracturi nchise sau fracturi deschise la care osul vine n contact cu exteriorul. La oasele lungi, sediul fracturii poate fi diafizar, epifizar sau metafizar. Agentul traumatizant care provoac o fractur poate uza i leziuni ale esuturilor moi - excoriaii, plgi ale tegumentelor, dilacerri as;culare, dezinserii de ligamente i tendoane, leziuni de vase i nervi. Semnele fracturilor. Semnele locale pot fi semne de probabilitate (durerea i potena funcional, echimoze, deformarea regiunii, scurtarea membrelor) sau t fi semne de certitudine (mobilitate anormal a segmentelor, crepitaia osoasii, transmis'ibilitatea micrilor i ntreruperea continuitii osului). 1 Examenul radiologie n cel puin dou incidene, de fa i profil, prcci/ca/rt istena fracturii i arat poziia fragmentelor. Primul ajutor n caz de fracturi const n calmarea durerii prin administrarea t de sedative (algocalmin, mialgin) i imobilizarea n aele sau aparate a fracturii, Atelele pot fi de lemn sau metalice (Kramer). Accidentatul trebuie transportat pe targa sau cu un alt mijloc improvizat. Tratamentul ortopedic se face n spital sub anestezie i const n reducerea fi imobilizarea fracturii ct mai rapid dup producerea accidentul Atunci cnd reducerea nu este posibil sau exist o fractur cu fragmente ndeprtate, reducerea i imobilizarea fracturii se fac pe cale operatorie. Operaia aceasta se numete osteosiitez. Entorsele reprezint ansamblul leziunilor prilor moi articulare i periarticulare consecutive unei micri brute care depete limitele fiziologice ale articulaiei, . fr a se pierde raporturile dintre suprafeele articulate. Leziunile articulare sunt ntinderi, rupturi sau dezinserii ligamentare. Leziunile periarticulare intereseaz esutul subcutan, muchii i tendoanele, vasele i nervii. Simptomatologia entorselor. Durerea este violent, strict localizat la nivelul leziunii i nsoit de impoten fundional. Articulaia este tumefiat, foarte durerosa la palpare. Uneori apare o echimoz dat de hemoragia consecutiv de cele mai multe ori rupturilor ligamentare. Examenul radiologie obligatoriu n dou incidene pune n eviden instabilitatea articular i exclude eventuala fractur. Tratamentul este adecvat formei clinice i fiecrei localizri. Se fac infiltraii lo -I cale cu novocain sau xilin i bandaj cu fa elastic. Luxaiile reprezint o modificare persistent a raporturilor ntre dou sau [ mai multe suprafee articulare care pierd contactul normal ntre ele. Luxaia este [consecina unui traumatism puternic i apare brusc la o articulaie sntoas ale j crei mijloace de unire au fost rupte prin aciunea agentului traumatizant. Marea Jmajoritate a luxaiilor se petrec n rnod indirect prin bruscarea unei micri articulare [extreme. Cele mai frecvente luxaii se ntlnesc la membrele superioare. Simptomatologia luxaiilor. Durerea puternic Ia nceput este nsoit de (impotena funcional complet. La inspecie se constat atitudinea vicioas, 323

deformarea regiunii, scurtarea sau alungirea segmentului de membru. Tratamentul luxaiilor recente const n reducerea de urgen a luxaiei. Cu ct reducerea se face mai trziu, cu att ea devine iriai laborioas. Dup 4 sptmni de la accident, o luxaic hu se mai poate reduce datorit fetraciei prilor moi i modificrilor extremitilor articulare. B. LEZIUNILE INFLAMATORII it-i Tuberculoza osteoarticular. TBC osos reprezint localizarea infeciei tuberculoase la nivelul osului i articulaiei. Este o localizare secundar a bolii tuberculoase: n condiiile unui rezistene sczute a organismului, bacilii sunt mobilizai de la nivelul unui complex primar gangliopulmonar i se rspndesc pe calc sanguin n organism. Ei determin la nivelul esutului medular al epifizei leziuni inflamatorii proliferative i infiltrative urmate de o resorbie osoas secundar. Se produce osteit cu granulaii alctuite din foliculi tuberculoi care conflueaz, se cazeific i dau natere unei caverne, n continuare se formeaz numeroase caverne care conin cazeum, puroi i care distrug epifiza. Apar abcesele reci care migreaz la distan de focarul de origine de-a lungul, spaiilor conjunctive i se pot deschide chiar la exterior. Simptomatologie. Tuberculoza osteoarticular ncepe insiduos cu manifestrile caracteristice bolii tuberculoase - astenie, inapeten, scdere n greutate, subfebrilitate, transpiraii nocturne, durere local i impoten funcional, n perioada de stare articulaia este globuloas, mpstrat, esuturile din jur sunt infiltrate i exist adenopatie satelit nedureroas. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare examene radiologice care evideniaz suprafeele articulare vag conturate i decalcifiate, extremitile osoase prezint geode iar spaiul articular este pensat cu urmare it distrugerii cartilajului articular. Intradermoreacia (IDR) la tuberculin este pn/.itivfi. Puncia articular evideniaz prezena bacilului Koch n lichidul iiiliculiu. Tratamentul este complex: medicamentos, ortopedic i chirurgical. Trata mentul medicamentos constituie baza i utjlizeaz antibiotice cu aciune mpotriva haciliilui Koch i tuberculostatice, de obicei n asociere pentru a preveni instalarea rc/.istcnei. . ,, , , Forma cea mai frecvent a TBC osos o constiuie tuberculoza vertebral (morbul lui Pott). Bacilii disemineaz pe cale hematogen i se localizeaz la nivelul esutului spongios al corpului vertebral care este bine vascularizat. esutul osos spongios este distrus, se formeaz o geod n corpul vertebral care se extinde ctre discul intcrvcrtcbral. La adult infecia tuberculoas se localizeaz la nivelul unuia sau dou corpuri vertebrale i la discul dintre ele. Discul intervertebral invadat de procesul tuberculos dispare, cele dou corpuri vertebrale vin n contact iar arcuril cu apofizele spinoase se ndeprteaz formnd o gibozitate (cocoa), n perioada" de stare apar abcese reci cu originea ntr-o cavern vertebral i care au tendina'di a fuza de-a lungul spaiilor conjunctive. Gravitatea bolii a fost redus rriiilt prin] folosirea antibioticelor i tuberculostaticelor. '' l 324

reprezint o inflamaie a osului i a mduvei sale produs prin infectarea pe cale hematogen a acestuia de ctre stafilococul auriu sau mai rar de alti germeni piogeni (steptocqc, pneumococ, colibaeil). Germenii patogeni se localizeaz n metafiza oaselor lungi la copil sau adolesceni i declaneaz fie un proces inflamator acut.cu manifestri zgomotoase, fie manifestri terse i cu evoluie lent, ca n osteomielita cronic de la nceput. Oasele cele mai frecvent interesate n procesul supurativ sunt oasele lungi ale membrului inferior, urmnd ca frecven oasele membrului superior. Osteomielita acut debuteaz brutal cu durere vie nsoit de frisoane, cefalee, vomismente, febr, trdnd o stare infecioas. Durerea se intensific la apsare iar din cauza durerii, membrul este inut semiflectant. Dup cteva zile de la debut se poate palpa o mpstare circular metafizar care semnaleaz un abces subperiostic. Seninele radiologice apar la 10-14 zile de la debut. Tratamentul este general, cu antibiotice, i local - punerea n repaus a membrului care se imobilizeaz n aparat gipsat ce trebuie s cuprind i articulaiile supra- i subiacente. Dac se constituie un abces subperiodic, este necesar evacuarea chirurgical a abcesului i chiuretarea minuioas a cavitii. Osteomielita cronic de la nceput intereseaz cel mai frecvent tibia la adolescent i la adult. Se caracterizeaz printr-un proces periferic de hiperostoz pcriostal i un proces central de necroz osoas cu sau fr supuraie. Clinic semnul cel mai important este durerea spontan i intermitent calmat de repaus care cu timpul devine permanent i nu se mai calmeaz la repaus i antialgice. Radiografia evideniaz o hiperostoz la periferia corticalei iar n interiorul osului zone de distrucie-geode. Biopsia pune diagnosticul de certitudine. Tratamentul osteomiclitei cronice este complex: antibioterapie dup antibiogram i tratament chirurgical care const n excizia esuturilor necroze, trepanarea larg a focarului osteomielitic i ndeprtarea sechelelor. Cavitile reziduale se plombeaz cu lambou muscular sii cu grefe osoase luate din creasta iliac. Spondilita anchilozant este o boal iriflamatorie cronic, de obicei progresiv, care intereseaz articulaiile coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente. Sunt afectate ntotdeauna articulaiile sacroiliace. Boala afecteaz adolescentul sau adultul tnrpredominant de sex masculin dureri lombosacrate de tip inflamator, care se accentueaz n timpul nopii. Durerile fesiere i lombare sunt tenace i progresive. Primele modificri radiologice apar la jonciunea dorso-lombar. Osificri subligamentare care apar sub form de mici spiculi i-care coboar de la un corp vertebral la altul iau aspect de puni ntre dou corpuri vertebrale vecine, ducnd n perioada avansat la>aspectul radiologie de coloan de bambus". Nu exist un tratament specific al spondilitei anchilozante, scopul tratamentului fiind ameliorarea simptomelor i micorarea ritmului degenerrii coloanei.

C. LEZIUNILE DEGENERATIVE
Spondiloza este o manifestare vertebral a reumatismului degenerativ caracterizat prin osteofitoz, degsnerescena discului intervertebral i un tablou clinic care difer dup segmentul afectat, avnd ca simptom comun durerea, n

325

artrozele cefei avem dureri cronice ale cefei, cu iradieri n prile laterale ale, gti ctre umeri i ctre regiunea interscapulovertebral., Pe clieele radiologicade prolFf se remarc pierderea lordozei coloanei cervicale care devine rectilinie, discuril intervertebrale apar diminuate, pensate; deseori se observ osteofitozaanterioar Tratamentul este aniinflamator n perioadele dureroase i fizioterapie (cureni dinamici, unde scurte, masaje). Artroza lombar este o cauz a lombalgiilor cronice. Lombalgia cronic est o durere surd, persistent. Examenul bolnavului evideniaz semne fizice 7d suferin vertebral piererea lordozei fiziologice, scolioz antalgic, redoar vertebral, diminuarea moderat a flexiei lombare. Tratamentul este fizioterapie medicamente care mbuntesc troficitatea osteocartilaginoas, i'ar n perioadei de intensificare a durerii antalgice, antiinflamatoare i decontracturante. D. LEZIUNI TUMORALE Se mpart n tumori benigne i tumori maligne. Tumorile benigne sunt osteomu condromul, fibromul osos, mixomui, lipomul, tumori vasculare (angiomul), tumoi din esutul nervos, neurofibromul. Osteomul este o tumor benign unic sau multipl dat de hiperplzi esutului osos matur. Apare la suprafaa osului ca o exostoz de form i mrim variate. Osteoamele se pot dezvolta insidos n orice parte a scheletului. Radiologi apare ca o opacifiere instens bine circumscris cu aspect structural normal. Condromul este o tumor localizat mai ales la oasele scurte ale minii ' picioarelor adultului, rezult din proliferarea esutului carilaginos, de obicei cartilajelor articulare. Tumorile maligne se mpart n tumori primitive maligne osoase i tumpi metastatice osoase. Tumorile maligne sunt sarcomul, condrosarcomul, fibro sarcomul, liposarcomul, mixosarcomul, angiomul malign. Sarcomul este o tumor conjunctiv osoas malign. Elementele care , compun sunt atipice i polimorfe, au capacitatea de a-produce esut osos mai muli sau mai puin tipic i de a distruge esutul osos nvecinat. Este cea mai frecvent tumor malign i afecteaz n, general sexul maspulin. Malignitatea; lui excesiv; este datorat invaziei precoce a vaselor. Consistena tumorii este variabil n funci de elementele structurale componente: fie este dur, fie este moale. Clinic manifest prin dureri, tumefacie i prin apariia unei formaiuni variabjle ca forrni dimensiuni i consisten, care face corp comun cu osul. Condrosarcomul este p tumor malign dezvoltat pe -seama esutului cartilaginos. Este mai rar i se localizeaz preferenial la extremitatea distal femurului sau cea proximal a tibiei. Tumora infiltreaz esutul din jur i are; consisten elastic sau moale. Fibrosarcomul este o tumor malign de origine mezenchimatoas care s dezvolt din fibroblatii reelei haversiene sau ai stratului superficiaMl periostuli| Se localizeaz n regiunea metafizar sau diafizar a oaseloriliingi:ale,!ineiabrel(| Simptomatologia este asemntoare altor neoplaziiosoase maligne.'*) > : 326

fiumorile metastatice. Neoplasmele diferitelor organe i esuturi se pot opaga la distan, pe diferite ci, de la tumora primitiv spre diferitele segmente ; scheletului. Localizrile tumorilor secundare cele mai frecvente sunt la nivelul Ioanei vertebrale, bazinului i epifizelor oaselor lungi.

EXPLORAREA ANTROPOMETRICA A SCHELETULUI

Antropometria reprezint un sistem de msurtori tiinifice ale corpului uman in special ale scheletului. Dac msurtorile se refer la ntregul organism, vorbim ; somatometrie, craniometrie dac se refer la craniu, pelvimetrie dac se refer bazinInstrumentar, Pentru msurtori se folosesc o band metric, un compas cu ctor al unghiului de msurat, o prj in antropometric i un goniometru cu fixator. , Pentru nceperea msurtorilor stabilim o serie de repere osoase palpabile b piele care se marcheaz exact. Acestea se numesc puncte antropometricc, ntre re setStabilesc distanele. Unghiul se msoar cu goniometrul. nlimea maxim a corpului se msoar n poziie ortostatic ntre vcrtcx uncttuYcel mai nalt al calvariei) i plante, nlimea capului se msoarA ntre ;rtic i-gnthion (proeminena anterioar a mandibulei). Lungimea capului HO soarsntre glabella i opistocranion (punctul cel mai ndeprtat al solzului c>e.pital).-Limea feei se msoar ntre cele dou puncte eurion (punctele cele mai proeminente ale osului parietal), nlimea ventral a trunchiului se msoar ntre punctul suprasternal i suprapubian. Lrgimea trunchiului la nivelul membrelor se msoar pe linia biacromial, iar la nivelul toracelui pe linia bitoracal. Lrgimea bazinului mare se msoar cu compasul pelvimetrie pe linia biiliocristal (ntre punctele'cele mai ndeprate ale crestelor iliace, se msoar diametrul bicrest 28 cm), ntre spinele iliace anterosuperioare se msoar diametrul bicrest, 24 cm, iar pe linia bitrohanteric ntre cele dou trohantere ale femurului se msoar diametrul bitrohanterian 32 cm. Diametrul anteroposterioral bazinului se msoar ntre apofiza spinoas L5 i simfiza pubian; msoar 20 cm. Diametrul biischiatic, ntre cele dou tuberoziti ischiatice, msoar 12 cm. Lungimea extremitii torac ice se msoar ntre punctul acromion i dactylion la vrful mediusului. Lungimea extremitii inferioare se msoar ntre trochanterion i sol.

16.
APLICAII DE MIOLOGIE

ANATOMIA FUNCIONAL A POZIIILOR CORPULUI UMAN

Poziia ortostatic este specific omului. Corpul este n poziie vertical, capul i ochii privesc nainte, membrele superioare atrn lng trunchi'cu palmele lipite de corp, privind median. Plantele picioarelor se afl n rotaie extern de 10-15 grade, cu clciele apropiate, ntre marginile externe ale plantelor se deseneaz o suprafa trapezoidal care reprezint poligonul sau baza de susinere, n mijlocul bazei de susinere se proiecteaz centrul de greutate, el gsindu-se la ntretierea dintre planul transversal care trece prin vertebra L2 i planul mediosagital. La meninerea poziiei ortostatice concur informaii venite de la proprio receptori din muchi, de la receptorii vestibulari i cei vizuali. Statica este rezultatul reflexelor miotatice. Principalele grupe de muchi intervin n meninerea poziiei ortostatice, aflndu-se n stare de contracie postural reflex (tonus). Tonusul static este rezultatul aciunii musculare pentru contractarea aciunii gravitaiei. Gapul are tendina de a cdea nainte, dar este susinut prin tonusul muchilor cefei. Trunchiul este inut n poziie ortostatic prin contracia muchilor jgheaburilor vertebrale care se opune cderii nainte, i prin contracia muchilor drepi abdominali care se opresc cderii napoi. Bazinul este inut n poziie de echilibru prin contracia alternativ a muchiului iliopsoas i a muchilor ischiogambieri. Coupsa este mpiedicat s se flecteze pe gamb de ctre muchii gemeni i ischiogambieri, iar tricepsul sural mpiedic flexia gambei pe picior. , POZIIA DE D ECUBIT DORSAL ( <>i pul este ntins pe un plan orizontal, pe spate, cu membrele inferioare ntinse, iar membrele superioare ntinse pe lng corp. Axul lung al corpului este paralel cu planul oi i/onlal. Contactul cu planul orizontal se realizeaz prin regiunea occipital, omoplai, regiunea fesier i faa posterioar a clcielor. Meninerea acestei poziii este realizat prin aciunea acelorai grupe musculare care intervin n poziia ortostatic. POZIIA SEMIEZND n aceast poziie corpul se sprijin pe un suport oarecare prin tuberozitile ischiatice i picioare. Coapsele sunt flectate pe bazin, gambele sunt flectate pe' coapse, iar plantele sunt extinse pe gamb pentru a lua contact cu suportul. Trunchiul 328

poate fi extins sau flectat Dac sprijinul se realizeaz pe un scaun i pe sol, baza de susinere este mare. Centrul de greutate coboar la L4, L5 i se proiecteaz ctre partea posterioar a bazei de susinere, n poziia eznd pe sol, muchii anurilor vertebrale menin poziia coloanei i a capului, trunchiul i bazinul sunt mpiedicate s cad napoi prin aciunea muchiului psoas-iliac. Gambele sunt flectate pe coapse prin contracia muchilor ischiogambieri care iau punctul fix distal.

ANATOMIA FUNCIONALA A DINAMICII CORPULUI UMAN

MERSUL Reprezint ansamblul micrilor pe care corpul omenesc Ic efectueaz n scopul deplasrii n spaiu. Rolul esenial n mers l au membrele inferioare, care execut o micare alternativ i constant n scopul deplasrii succesive a unui picior naintea celuilalt. Aceast micare poart numele de pas. Pasul simplu - definete deplasarea unui picior din momentul prsirii supra; lleei de sprijin, pn cnd acesta o atinge idin nou. n mers sunt dou momente eseniale la. Sprijinul bilateral ambele picioare [iu contact cu suprafaa de sprijin aezate nul naintea celuilalt. b. Sprijinul unilateral - corpul se sprijin pe un singur picior n timp ce cellalt picior penduleaz pentru a se aeza naintea piciorului de sprijin. Pasul dublu - reprezint micrile efectuate de acelai picior ntre dou poziii identice.

Momentul intermediar, n care piciorul care penduleaz se gsete n dreptul [piciorului de sprijin, se numete momentul verticalei, i el mparte pasul n pas [posterior i pas anterior.
si '

SPRIJINUL BILATERAL n timpul mersului niciodat ambele tlpi nu ating pe toat lungimea lor [stip-afaa solului; una din tlpi prsete suprafaa de sprijin pe sol n timp ce cealalt 'plic pe sol,,urmnd p micare circular de contact, de la c lci spre degete. SPRIJINUL UNILATERAL Unul din membrele inferioare, numit extremitate fix, este complet extins. xli cmitatea fix ia contact iniial cu solul prin clci. Planta ia apoi contact cu solul pe a suprafaa, genunchiul se flecteaz uor, apoi se extinde din nou n momentul verticalei. 329

Aceast micare este realizat prin contracia mai multor grupe muscula - fesierul mijlociu, fesierul mic i tensorul fasciei lata se contract i se op basculrii laterale a bazinulubn timpulpasului posterior,>fesierul!mare'rnpie bascularea .trunchiului nainte; > ' 'i'j' "l - cvadriceptul ntinde gamba pe coaps; , - tricepsul sural ridic clciul i propulseaz corpul nainte; - muchii posterior ai coapsei n timpul pasului anterior pun gamba n poziie 1 Extremitatea mobil se flecteaz, prsete solul i devine pendular, trec| pe lng membrul de sprijin i se aeaz anterior de el. Planta atinge solul clciul apoi cu marginea extern. Extremitatea mobil se extinde nainte ca ea s| devin extremitate fix. Asupra ei acioneaz muchii posteriori ai coapsei ca flecteaz gamba pe coaps: psoasul iliac i croitorul flecteaz coapsa pe bazin, ia muchii anteriori ai gambei flecteaz planta pe gamb i extind degetele, momentul n care extremitatea mobil a trecut de vertical, cvadricepsul extind] gamba pe coaps. Micrile membrelor inferioare sunt nsoite de micri,, trunchiului i ale membrelor superioare. Lungimea pasului crete paralel^ frecvena pn la 75 de pai pe minut, apoi ncepe s scad. ALERGAREA Reprezint deplasarea rapid a corpului omenesc. Ea const n trecerea succesiv a unui membru inferior naintea celuilalt, sprijinul efectundu-se numai pe cte un picior, n alergare nu avem perioade de sprijin dublu (bilateral), naintarea realizndu-se prin micri separate de perioade de sprijin unilateral. Perioada de sprijin unilateral ncepe n momentul n care membrul inferior ia contact cu solul i se termin c'nd membrul inferior se desprinde de sol. Ea reprezint momentul de sprijin al alergrii i se mparte n 5 faze secundare: - debutul sprijinului; - cursa membrului inferior pendulant spre momentul verticalei; - momentul verticalei (membrul inferior pendulant se afl n'dreptul mem brului inferior de sprijin); -.-'.- - cursa membrului inferior pendulant dup momentul verticalei; - sfritul sprjinului.

Datorit forei de propulsie, corpul este proiectat nainte i n sus, apoi revine spre sol atras de gravitaie. Momentul n care ambele picioare nu ating solul reprezint fuleul, care n fond este o mic sritur, n alergare executm micri asociate care sunt identice cu cele din mers, mai energice i mai ample. Membrele superioare se mic n sens invers fa de membrele inferioare, realizndu-se o micare sincron, ncruciat, a membrelor. Coloana'vertebral'execut micri ample de rotaie i nclinaie lateral. *!. ^' *"H - 330 '

SRITURA
Reprezint deprinderea motorie prifi 'earevcorpul realizeaz o desprindere aomentan de sol. Ca exerciiu fizic se ntlnete n gimnastic, atletism, jocurile L mingea. Gnd corpul se afl imobilizat pe sol (n inerie de repaus), asupra lui acioneaz dou fore contrarii, dar egale: - gravitaia (fora de aciune); - rezistena solului (fora de reacie). Pentru a nvinge ineria de repaus, este necesar intervenia forelor interne re trebuie s nving ambele rezistene, n sritur corpul se poate compara cu i arcspiral care se destinde, n desfurarea sriturii distingem urmtoarele faze: l, prebtaia, btaia, zborul i aterizarea. Elanul const n alergarea sau pregtirea pe loc prin balansarea membrelor superioare. Prebtaia- segmentele corpului se flecteaz, se adun n jurul centrului de jreutate, iar centrul de greutate coboar. Btaia este momentul triplei extensii. Piciorul se extinde pe gamb, gamba :. cqaps, .coapsa pe bazin, proiectnd centrul de greutate al corpului nainte i n s, sau napoi i n sus. Zborul reprezint faza n care corpul nu este n contact cu solul, n timpul borului, meninerea echilibrului se realizeaz n afara oricrui punct de sprijin, egmentele corpului se grupeaz n jurul traiectoriei pe care o descrie centrul de yeutate. Aterizarea este momentul n care sritorul reia contactul cu solul.

*'

INFLUENA EXERCIIILOR FIZICE ASUPRA FIZIOLOGIEI ORGANISMULUI UMAN

Printre metodele preconizate din vechime pentru pstrarea sntii, longettii'i'a capacitii intelectuale, figureaz i exerciiile fizice. Exerciiile fizice au 1 l de dezvolta fora, viteza sau rezistena muscular, ca i coordonarea neuropotorie a micrilor. La realizarea micrilor particip organele aparatului loco aotor (oase, muchi articulaii) i organe ale sitemului nervos (mduva spinrii, ncefalul, cile nervoase de transmitere). Din interaciunea factorilor mo rfoncionali rezult exerciiile fizice. Exerciiile fizice acioneaz asupra esuturilor rganelor prin declanarea unor fore mecanice: compresiune, nconvoiere, rsiune, forfecare, traciune. esutul asupra cruia acioneaz o for reacioneaz i intr ntr-o stare special numit stare de tensiune, care determin structurarea pcional a esuturilor conform solicitrilor mecanice. Exerciiul fizic determin prpul uman s poat executa micri din ce n ce mai complicate. Exerciiile ; de gimnastic respiratorie influeneaz circulaia, nltur staza venoas din ne, favoriznd funcia acestora, mpiedicnd staza n sistemul nervos i glandele 331

cu secreie intern, gimnastica uureaz desfurarea proceselor de coordonare a funciilor vitale i, prin aceasta, contribuie la meninerea vigorii fizice i intelectuale. Exerciiul fizic este o form a micrii biologice i este un act bazat pe mecanisme complexe care are consecine complexe. ,

PROCEDEE SIMPLE DE REEDUCARE FUNCIONAL LOCOMOTORIE

MASAJU L I ROLUL LUI Rcpre/.int activitatea manual sau instrumental prin care se urmrete influenarea anumitor pri ale corpului, n scop terapeutic. Masajul se compune din diverse micri, ntre care cele mai nsemnate sunt: mngierea (efleurajul), friciunea, frmntarea (petrisajul), baterea (tapotajul) i vibraia. GIMNASTICA MEDICAL Reprezint complexe de exerciii fizice executate dup o anumit metod i gradaie, n scopul dezvoltrii armoniose, al creterii forei, rezistenei i vitezei, ca i pentru perfecionarea deprinderilor motorii. Gimnastica se poate efectua la aparate fixe (bar fix, capr, brn, paralele), sau cu aparate mobile (haltere, cercuri, corzi). Gimnastica medical se desfoar dup un plan raional, dirijat de un cadru de specialitate, cu scopul de a ameliora unele funcii organice i de a combate deficiene funcionale. Ea trebuie individualizat pentru fiecare caz n parte. Gimnastica medical cunoate mai multe forme: - gimnastica igienic, care se efectueaz n scop preventiv pentru pstrarea\ sntii; gimnastica activ, pe care o execut bolnavul prin contracia tonic a propriei| musculaturi; gimnastica pasiv este executat bolnavului de ctre o alt persoan, conliiii ie musculara activ, pentru mrirea amplitudinii articulare de micare. <) form a gimnasticii pasive este gimnastica sub rezisten, n care mic luni mpiedicate sau frnate de ctre fiziokinetoterapeut, determinncl muchy ic umiline i/.omctric.

EXPLORAREA CLINIC I PARACLINICA A APARATULUI LOCOMOTOR ANAMNEZ

Anamnez (interogatoriul) unui pacient cu afeciune a aparatului locorno'oi < ! poate evidenia urmtoarele acuze subiective: Durerea - este simptomul cel mai frecvent. Poate avea caracter de neptur, poate fi pulsatil sau usturtoare. Ea poate fi continu sau intermediar,' localizat 332

sau difuz, superficial sau profund. Cele mai sensibile structuri sunt muchii, apoi fasciile, tendoanele, capsulele articulare, ligamentele i periostul. Impotena funcional poate fi parial sau total. Poate fi determinat de fracturi osoase, rupturi musculo-tendinoase, anchiloze articulare. Impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv. Atitudinea vicioas (diformitile) - este o form de atitudine anormal, permanent, a unei pri a corpului omenesc, care este sesizat chiar n absena durerii. EXAMENUL OBIECTIV, 1. Inspecia Este o metod de cercetare care const n obinerea unor date constatate vizual. Inspecia aparatului locomotor poate evidenia: Modificri ale reelei venoase subcutanate, frecvente la membrul inferior, cunoscute sub numele de varice; Tulburri vasomotorii posttraumatice; Edeme posttraumatice ca urmare a creterii permeabilitii capilarelor. [Edemele pot fi i consecutive unei inflamaii locale caracterizat prin rocai, ldur i tumefacie, sau pot fi edeme de staz Tulburrile trofice sunt complicaii tardive ale tulburrilor vasomotorii i ge caracterizeaz prin deformaii unghiale, eczeme i ulcer trofic. " j| Hipertrofia i atrofia muscular acompaniaz afeciunile aparatului loco Ijnotor. Dac un segment de membru este imobilizat, n absena micrilor muchii jsi se atrofiaz. Exist numeroase atrofii musculare datorate unor boli mielo-plastice iomielita, siringomielia) sau datorate polinevritelor. Hipertrofia muscular poate fiziologic la cei care exercit profesiuni manuale sau la sportivi. Tumori i pseudotumori. La inspecie se pot descoperi unele formaiuni umorale de form i dimensiuni variate. Tumorile benigne (condroame, lipoame, pibroame) sunt de obicei unice. Atitudinea vicioas. Este descoperit prin inspecie. Devierea unui seg nent al aparatului locomotor se poate face n afara sau nuntrul axului subiacent. Jpevierea spre planul medial poart numele de varus, devierea spre cel lateral poart (numele de valgus. Dac gambele se afl deviate nuntru fa de coaps, realizeaz 'enu (genunchi) varum. Dac sunt deviate n afar vorbim de genu valugum. Dac gxist atitudini vicioase n mai multe planuri, denumirile trebuie adaptate fiecrei Beviaii. La nivelul coloanei vertebrale devierile n flexie ventral se numesc cifoze, Klexia dorsal lordoz, iar cea laterala scolioz. *;, Jn^ timpul inspeciei trebuie s urmrim dac bolnavul execut micri involuntare: tremurturi, mioclonii, spasme.
ug

; ' i ;; l \ { | '

-,

2. Palparea ' Este o metod fizic de explorare care const n aplicarea degetelor sau a ntregiismini pe regiunile externe ale corpului: sau n cavitile : accesibile. Putem ecia prin simul tactil calitile fizice ale pielii, esuturilor subiacente, le putem 333

aprecia conformaia, dimensiunile, consistena i sensibilitatea. Palparea se efeci simetric i ne poate evidenia starea de elasticitate a tegumentelor, eveni coordonate ale venelor varicoase, induraia tegumentar indus de.procesles|/ari Temperatura local tegumentar poate fi crescut sau sczut n strile patolo; Putem evidenia prin palpare hipotonia, sau hipertonia muchilor. Palparea evidenia edemul i mpstarea esuturilor subiacente. La palparea artiouliilo! caz de revrsat lichidian intraarticular, fie hemo- fie hidrartroz, articulaia deformat i fluctuent. Reperele osoase i raporturilor acestora ntre ele su accesibile palprii. Schimbarea acestor raporturi este ntlnit n diverse afeciui Fluctuent: o colecie lichidian are ca semn patognomonic fluctuent acompanij de mrirea de volum a regiunii, eventual rocata tegumentelor i creter temperaturii locale, n caz de fracturi datorit frecrii fragmentelor osoase nt ele, obinem senzaia de crepitaie osoas. Se mai pot ntlni crepitaii ale esuturi! moi atunci cnd o cavitate nchis conine o colecie lichidian ori n caz i traumatisme toracice atunci cnd aerul ptrunde sub tegument. Mobilitatea norma a segmentelor la palpare este semn sigur de fractur osoas. 3. Controlul sensibilitii Sensibilitatea tactil se controleaz cu un tampon de vat cu care se ai diverse regiuni. Unele zone pot prezenta hipoestezie, altele anestezie sau hipf estezie. Sensibilitatea dureroas se cereceteaz prin neparea tegumentelor cuf ac steril. Sensibilitaea termic se controleaz cu dou eprubete n care se afl al rece i cdu i care se aplic pe' diversele regiuni. Diferitele tulburri de seni bilitatc nsoesc leziuni ale membrelor superioare, ct i inferioare, n herniile'! disc putem avea hiperestezii ntinse la nivelul coapsei i gambei, n funcie^ localizarea afeciunii. 4. Durerea provocat 'tllli

La palparea unei regiuni, bolnavul poate avea senzaia de durere, n fractur fr deplasare, durerea corespunde liniei de fractur, n rupturile de menise, palpa interliniei articulare este dureroas. 5. Controlul reflexelor
'

'" i" '

Controlul reflexelor ostendinoase reprezint manevra indispensabil p cercetarea aparatului locomotor. Reflexul bicipital - se percuta tendonul bicepsului la plic cotului. Se pro duce flexia antebraului pe bra. Reflexul tricipital - percuia tendonului tricepsului determin extensi| antebraului pe bra. :r Reflexul rotulian - la bolnavul cu genunchiul fleetat se, percuta tendonu rotulian. Gamba se extinde pe coaps. ...;> 334

Rellcxul achilian - la bolnavul n deoubit dorsal se percuta tendonul achilian. [(produce flexia plantar a piciorului. Diminuarea reflexelor osteotendinoase Breaz leziuni ale nervului senzitiv sau motor (poliomielit, seciuni nervoase, iJinevnte). Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic leziuni de neuroni
fl ."' ,. l~s ' *'~.i *'(''( ' i' '

ijton centrali.'- 6. Alte metode de examinare obiectiv a aparatului locomotor Msurtorile - sunt necesare pentru a aprecia exact hiper- sau hipotrofia ifi segment. Se execut cu un centimetru de croitorie. Pentru a executa msurtorile nembrele superioare, bolnavul este aezat n ortostatism cu segmentele ntinse. Jecupereaz acrominul, interlinia radio-humeral, vrful stiloidei radiale i vrful fngei mediusului. ntre aceste puncte se msoar segmentele membrului supcM Pentru msurtori la nivelul membrelor inferioare, reperm i notm cxacl {fiii trohanterului mare, a interliniei articulare a genunchiului, vrful maleolelor ala i fibular ca i al spinelor iliace anterosuperioare. Dinamometria reprezint metoda de explorare a forei musculare cu ajutorul Ki aparat numit dinamometru. Goniometria clinic studiaz amplitudinea micrilor active cu ajutorul unui |prt medical sau cu alte aparate speciale. l" Electromiografia este o metod care se bazeaz pe faptul c, n comli|ii nale sau patologice, fibrele musculare genereaz biocureni care pot fi capliii felecrozi, fie aplicai pe piele, fie introdui n muchi. Electrozii nrcgistrca/ jjjenilele electrice produse de fibrele musculare. Electromiografia nregistreaz i funcional a fibrelor musculare dintr-o unitate motorie, ct i starea funcional euronului motor medular. La nivelul unei uniti motorii se nregistreaz un jfnial-sub form de und cu o amplitudine de 100-2 000 microvoli i durat de Ifl milisecunde.

17.
APLICAII MEDICALE PRIVIND APARATUL RESPIRATOR

EXPLORAREA SEMIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR

Pentru executarea examenului fizic al aparatului respirator, ne folosim de urmtoarele metode de investigare: inspecie, palpare, percuie, auscultaie. Acestea ne ajut la dobndirea informaiilor necesare ce caracterizeaz funcionarea normal i integritatea anatomic, dar i pe cele necesare pentru definirea strii de boal. Aceste examene trebuie efectuate n ordinea enumerat, pentru c fiecare din ele poate furniza indicii pentru examenul urmtor. Inspecia toracelui se ncepe prin aezarea bolnavului la marginea patului, sau pe un scaun dac se poate deplasa. Ce trebuie s inspectm? Observm tegumentele toracelui, forma toracelui i apoi caracterele micrilor respiratorii. La inspecia tegumentelor se pot constata: erupii cutanate veziculare ca n Zona Zoslcr dispuse de-a lungul unui spaiu intercostal, sau o circulaie venoas evident uneori, nsoit de cianoz i edem ca o pelerin n partea superioar a toracelui, (Iiilnt ilft unor tumori ce comprim vena cav superioar, sau edem al toracelui ce nsoc^lc un edem generalizat, se mai pot observa mase ganglionare supraclaviculare rit1 l )upft inspccica tegumentelor, se trece la aprecierea formei toracelui: n mod Domini uniii- unei de/.voltri normale a prilor moi, imediat se poate aprecia uluieli IM" lui. li'iiit o proeminen deosebit a scapulelor i claviculelor, fr adnciri prc iimn nlr foselor. Modificrile toracice pot fi globale de tip torace dilatate ca la tiinili/enialiii ce rein mult aer, sau retractat simetric ca la tuberculoz, dar i cu tctim |u piit'|iulc n urma unor procese inflamatorii cronice, pleuropulmonare, ce C oiKmii/ciizA libios, sau prin suferine ale coloanei vertebrale ce stric simetria (scol io/c, cilo/e). Studiul micrilor respiratorii trebuie s urmreasc amplitudinea, frecvena, ritmul, orice modificare de ritm, frecvena, amplitudinea definind starea patologic -- dispncea. Palparca pereilor toracici se realizeaz cu ntreaga suprafa palmar a mini sau cu marginea cubital a minii. Prin palpare, studiem n primul rnd constatrile fcute de inspecie, apoi facem o apreciere corect a amplitudinii micrilor respiratorii, a lrgimii i direciei spaiilor intercostale, eventualelor traiecte dureroase, orice modificare fiind n posibil legtur cu starea anatomo -funcional a pulmonului subiacent. 336

. i n; La nivelul toracelui, se percep o serie de vibraii, dintre care vibraiile vocale, pe care le percepem rugnd bolnavul s pronune 33" i care aduc informaii deosebite despre starea pulmonului. Aceste vibraii, produse la strmtoarea laringian, se transmit n coloana de aer pn la nivelul peretelui toracic, cu condiia s existe permeabilitate bronic i s nu fie oprite la nivel pleural. Ori de cte ori permeabilitatea bronic este alterat, crete cantitatea de aer reinut n pulmon, sau intrapleural, sau exist o modificare patologic (lichid, aer, scleroz), diminua vibaraiile voie pn la abolirea transmisiei lor. Cnd exist o densificare a parenchimului pulmonar, vibraiile vocale vor fi transmise crescut (pneumonii, fibroze pulmonare). Percuia toracelui se realizeaz prin metoda bimanual: mediusul sau indexul de la o mn n contact ct mai bun cu peretele toracic, de preferat de-a lungul unui spaiu intercostal, l vom lovi ritmic egal cu indexul de la cealalt mn inut n form de ciocan. Scopul este de a produce un zgomot prin vibraia, structurilor fibrp-aerice pulmonare care care n mod normal se numete sonoritate pulmonar" Remintindu-ne noiunile de topografie expuse anterior, pentru imaginea limitelor normale ale sonoritii pulmonare: de la nivelul unei linii orizontale ce trece prin apofiza spinoas a lui C7, cobornd inferior pn la CIO (vrful omoplatului se gsete la C8), anterior cu marginea inferioar a claviculei pn la C6 pe dreapta de unde ncepe matitatea hepatic i pe stnga pn la C de unde ncepe matitatca cardiac. Modificrile sonoritii pulmonare depind de calitatea peretelui toracic, de starea aeric a pulmonului i de modificrile din cavitatea pleural. Peretele toracic gros (muchi, esut adipos, edem) diminua sonoritatea pulmonar, iar peretele toracic sclab, prin creterea amplitudinii vibraiilor, va da un zgomot crescut. Starea aeric a pulmonului se concretizeaz n dou aspecte: 1) reinere crescut de aer n pulmon - hiperaerat (emfizem pulmonar, astm) cnd crete amplitudinea vibraiilor pe care le obinem i zgomotul este de amplitudine crescut -hipersonoritate; 2) o densificare a pulmonului (prin creterea elementelor celulare, fibroase, lichidiene) n detrimentul aerului cnd zgomotul este de instensitate mai mic submatitate (pneumonii, tuberculoz etc.), sau n extremis structura pulmonar mlocuit de o tumor, chist lichidian etc., cnd diminuarea este extrem zgomotul devenind mat. n cavitatea pleural se,pot produce dou situaii: 1) s fie parial umplut cu lichid sau cu foiele ngroate, sudate i zgomotul va fi mat (nerealiznd vibraii ample la percuie) sau, 2) s fie plin cu aer parial sau total i zgomotul va deveni hipersonor. Auscultaia reprezint metoda fizic prin care auscultnd toracele nregistrm nite zgomote a cror cunoatere i analiz ne permit s apreciem starea normal sau patologic a pulmonului. Aceste zgomote pot fi fiziologice sau patologice, noi ocupndu-ne de primele. ; n mod normal circulaia aerului ntr-un tub care se reduce uniform tim c nu produce vibraii, deci zgomote. La nivelul arborelului bronic exist dou strmtori: una la nivelul orificiului glotic i a doua la nivelul extremitii inferioare ce corespunde
.''.' - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116 337

sfincterului bronhiolei supralobulare i care se realizeaz prin spasmul musculaturii la acest nivel. Trecnd prin aceste strmtori viteza aerului se modific, circulaia devine dezordonat, punnd n vibraie coloana de aer-vibraii care prin intermediul structurilor pulmonare sunt transmise la peretele toracic i recepionate de noi ca, zgomote. Primul zgomot, numit zgomot laringotraheal este instens, aspru, se auscult laterotraheal, interscapular i prestemal superior; n restul ariilor pulmonare acest zgomot este acoperit de al doilea zgomot murmurul vezicular sau Alveolar. Acest murmur este datorat vibraiilor ce apar n coloana de aer cnd aceasta intr spre alveol sau cnd iese prin strmtoarea bronic, fiind deci rezultatul sumarii unei multitudini de zgomote; se produc att n inspir ct i n expir, avnd intensitate mre -medie i un timbru uor muzical cu tonalitate joas^de zumzet.' Acest zgomot vezicular se auscult pe ntreaga arie de proiecie toracic, mai intens la persoane cu perete toracic slab (copii, femei etc.), i atunci cnd exist o densificare a structurilor pulmonare solide n datina cantitii de aer (pneumonii, fibroze, staz circulatorie pulmonar etc.), cu condiia ca bronhia s fie liber la circulaia aerului. Cnd peretele toracelui este gros (interceptnd o parte din vibraii) sau cnd pulmonul este hiperaerat, reinnd mult aer , acesta fiind prost conductor de vibraii (emfizem pulmonar, astm bronic), murmurul vezicular se auscult diminuat n intensitate. El nu se auscult deloc atunci cnd n zona respectiv bronhia este astupat, cnd structura pulmonar este nlocuit de b mas patologic (neoplasm, chist etc.) sau cnd ntre ureche i aceste zgomote se interpune n cavitatea pleural: lichid, aer, scleroz pleural. Este important de reinut c auscultnd alternativ, n zone simetrice, trebuie s obinem aceleai zgomote n funcie de grosimea toracelui (axil, zon omoplai etc.) dac bolnavul respir uniform n timpul examenului. Zgomotele patologice apar cnd n arborele bronic sau alveole exist secreii patologice (snge, puroi, secreie seromucoas sau combinaii ale acestora) care se mobilizeaz sub presiunea coloanei de aer producnd o circulaie turbulent i vibraii ce le vom recepiona ca raluri bronice sau alveolare. Cnd secreiile se afl la nivelul bronhiilor mari, apar ralurile ronflante (asemntoare zgomotului unui contrabas), cnd se afl la nivelul bronhiilor mici i medii se realizeaz un zgomot bulos asemntor zgomotul produs de fierbere, numite zgomote subcrepitanate, ambele modificndu-se cu tuea care mobilizeaz secreiile. Cnd bronhiile mici sunt stenozate prin spasm, n principal al musculaturii, se obine un zgomot uiertor asemntor zgomotului produs de viscol numit zgomot sau ral sibilant (astm bronic). Cnd secreiile sunt n alveol, n inspir, cnd aerul ptrunde n alveol, formeaz colonate din produsul respectiv care se rup n final i produc un zgomot caracteristic asemntor cu frecatul unei mee de pr la ureche, numit ral crepitant. Suflul sau zgomotul laringo-traheal se poate auscult i n alte zone pulmonare n afara celei precizate, dac are condiii de transmisie a vibraiilor prin bronhii n zona respectiv i dac n acea zon nu se produce murmur alveolar (n pneumonie ia numele de pneumonie, n pleurezie se numete pleuretic). Zgomote patologice pot aprea sila nivelul foielor pleurale cnd acestea sunt inflamate, avnd depozitate de fibrin pe ele, sau sclerozate i cu aderene fibroase ntre ele, dnd un zgomot de tipul scritului rezultat prin ndoirea unei buci de piele (pantof nou).
338

? a

- -J

EXAMENUL RADIOLOGIC - RADIOSCOPIA, RADIOGRAFIA

j f-"E'xp'lorafea radiologic a pulmonilor este o metod obiectiv de mare valoare, care se practic sub forma radioscopiei sau radiografiei n mod obinuit. ' Radioscopia const n obinerea unei imagini" a pulmonilor la nivelul unui ecran ce conine n el sruri fluorescente, sub aciunea razelor X. Aceste radiaii se propag n linie dreapt de la surs strbtnd1 corpul uman unde sunt absorbite inegal de diversele structuri, n drumul lor i avnd ca rezultat o impresiona re inegal a srurilor din ecran, iar din diferena de fluorescent se realizeaz imaginea radiologic. Radioscopia este o metod subiectiv, datele i rezultatele fiind dependente de experiena examinatorului, iar bolnavul este iradiat mult. Avantajul radioscopiei const n studiul dinamic, bolnavul putnd fi micat continuu pejilm disocierea imaginilor care se sumepz n plan anteroposterior. Modificrile patologice sunt n sensul exceselor sau minusurilor de transparen. Radiografia este astzi metoda principal de explorare radiologic, oleniul imagine document- radiografia" ce poate fi studiat de mai muli medici i ponlc fi comparat n timp cu radiografii ulterioare. Principiul const n aciuncn loto chimic a razelor X asupra srurilor de Ag de la nivelul filmului radiologie", cure suni impresionate inegal n funcie de absorbia la nivelul structurilor toracopulmoiiiiii1 Radiografia standard arat transparena normal pulmonara i duvicnlc patologice ale acesteia. Microradiofotografia permite, ca metod, examinarea i depistarea n nns a suferinelor cardiopulmonare ce vor fi ulterior studiate.

PROBE VENTILATORII UZUALE

Ventilaia pulmonar asigur remprosptarea continu a aerului alveolar i totodat nclzirea i purificarea lui. Explorarea ventilaiei cuprinde: determinarea volumelor pulmonare, determinarea debitelor respiratorii i a mecanicii ventilaiei. Volumele pulmonare reprezint cantitatea de aer ce se gsete n plmni n diferite poziii ventilatorii i vom aminti dup cum urmeaz: capacitatea vital CV reprezint cantitatea de aer ce poate fi mobilizat din pulmoni n timpul unei inspiraii, respectiv expiraii forate, cu valori fiziologice ntre 3 500-4 500 cm3 i oscileaz n funcie de vrst, sex; capacitatea pulmonar total reprezint volumul de aer reinut n pulmon la sfritul unei inspiraii maxime cu valori cuprinse ntre 4 500-6 000 cm3 (CP = CV + VR, unde VR este volumul rezidual sau aerul ce nu poate fi scos din plmni la sfritul expirului forat). Debitele pulmonare reprezint cantitatea de aer ce ventileaz - pe unitate de timp (secund, minut) i dintre acestea vom aminti DVR - debitul ventilator de repaus ce reprezint volumul de aer respirat pe minut n condiii bzie, cu valori ntre 5-8 1/min i VEMS - volumul expirator maxim pe secund numit i indicele de permeabilitate bronic ce reprezint volumul de aer expulzat n prima secund a unei expiraii forate maxime ce urmeaz unei inspiarii maxime; deci este o parte din CV ce dureaz o secund i reprezint 80% din CV (valori fiziologice: peste 2 500 m3). VEMS are valoare mare n afeciunile de tipul bronhopneumopatiei cronice obstructive, fiind n corelaie cu evoluia bronitei cronice i a dispneei. 339

VEMS x 100 Raportul ------~ --------este in indice de prim importan pentru c pune n
v^ V

eviden tulburarea obstructjv a ventilaiei. Scderea VEMS este exprimat n raport de capacitatea vital. Scderea raportului VEMUS/CV cu mai mult de 11,7 l'a| A de valoarea prc/is la brbai i cu mai mult de 10,7 la femei arat c micorarea VKMS se dutorca/ unui mecanism obstructiv. Scderea VEMS, dar cu VEMS/CV In Imite normale, caracterizeaz tulburarea restrictiv a ventilaiei, n practic laboratoarele cliberea/ buletinele cu valori exprimate n procente fa de valorile necesare teoretice" ale persoanei de examinat. Cnd aceste procente sunt mai mici de 80%, au n general semnificaie patologic, fiind considerat scdere uoar ntre 80% si 60%. Aceast grani de referin se stabilete arbitrar, obinndu-se dintr-o gam larg u valorilor individuale n jurul mediei. Cu ct limitele de variaie sunt mai largi, exist posibilitatea includerii de bolnavi ntre aceste limite. Pe de alt parte, este de la sine neles c, pentru a fi utile, datele trebuie s fie obinute n condiii tehnice riguroase, iar interpretarea corect presupune cunoaterea semnificaiei fiziopatologice a fiecreia din probele efectuate.

EXAMENUL BIOCHIMIC AL GAZELOR RESPIRATORII

Evaluarea global a schimburilor gazoase n pulmoni se sprijin pe determinarea presiunilor pariale ale oxigenului (PaO2 = 85-100 mm Hg) i dioxidului de carbon (PaCO2 = 37,8-40 mm Hg), eventual a saturaiei cu O, a hemoglobinei (Sa02), apH plasmatic = 7,4 acestea n sngele arterial sistemic, n repaus i la efort, complctndu-sc cu determinarea presiunilor O2 i CO2 n aerul alveolar (PaO2; PaCO2). n diagnosticul clinic, informaiile cele mai complete sunt furnizate de msurarea PaOj, !'('O2 i />H, scderea PaO2 definind hipoxemia arterial, creterea PaCO2 hipercapma arterial i asocierea unui/jH sczut - acitoza respiratorie. llipoxeniia .uii.TJal pune diagnosticul de insuficien pulmonar, situaie pun care se n|el<y,e incapacitatea pulm'onului de a menine la valori normale pni|iali- ale ga/eloi sanguine. Hipoxemia arterial este uoar" la valori j iuh 70 nun 11) 1 , moderat Ia valori PaO2 = 69-60 mm Hg i sever la valori '!'> nun II)-. Scderea SaO2 < 95% este considerat semn de hipoxemie, dnr cxlc Mini pii|m Mnsihil dect msurarea PaO2. Crestei cn /',/i <), peste 44 mm Hg este considerat hipercapnie i este uoar und rlmnne Mil> .'u nun Hg i grav la valori mai mari cnd apare tendina la narcoza hipercurpmca si indic necesitatea intubrii i a respiraiei asistate.

RESPIRAIA ARTIFICIAL
Necesit pcrmcabilizarea cilor aeriene dup care se execut respiraia propiu-zis. Dc/obstrucia cavitii bucofaringiene se realizeaz prin aezarea bolnavului n decubit dorsal cu capul n hiperextensie i urmat de ndeprtarea rapid cu mna sau prin aspiraie, a eventualelor proteze dentare, resturi alimentare regurgitate, secreii bronice.
340

Hiperextensia capului ndeprteaz rdcina limbii de peretele posterior al faringelui. Limba datorit relaxrii musculare, alunec n faringe obstrund lumenul acestuia i de aceea hiperextensia trebuie s fie urmat de protruzia mandibulei care lrgete i mai mult diametrul antero-posterior al acestuia. Se poate folosi sonda Gueddel care, introdus n cavitatea bucofaringian, mpiedic alunecarea limbii. La domiciliul bolnavului, n timpul transportului i n spital, pn la realizarea ventilaiei mecanice, se recurge la respiraia gur la gur". Pentru aceasta indroducem o mn sub ceafa victimei pentru a ine capul n hiperextensie, iar cu cealalt nchidem ntre'index i police narinele i apsam pe frunte, pentru a menine hiperextensia capului. Inspirm profund, dup care aplicm etan, gura pe buzele victimei i executm un expir complet i lung, repetnd manevra de aproximativ 16 ori pe minut (la interval de 5-6 secunde). Eficiena o constatm prin urmrirea micrilor respiratorii toracice i prin zgomotul uierat pe care-1 produce aerul n expir la victim. Respiraia se poate realiza i cu ajutorul dispozitivului de respiraie artificial cu burduf acionat manual, dar i prin aplicarea ventilaiei mecanice cu presiune pozitiv intermitent. Aceste manevre trebuie ntodeauna completate cu masajul cardiac extern ce se execut n mod ritmic n pauzele respiratorii artificiale <kctre un colaborator.

18.
APLICAII MEDICALE PRIVIND APARATUL CARDIO-VASCULAR

EXPLORAREA CLINIC A APARATULUI CARDIO-VASCULAR

PROIECIA TORACIC A CORDULUI I ORIFICIILOR VALVULARE

Aria proieciei cordului pe peretele toracic se obine prin percuie i palpare la nivelul peretelui toracic anterior. Aceasta se realizeaz astfel: se delimiteaz limita superioar a ficatului, percutor pe direcia liniilor medioclaviculare i axilar, aceasta gsindu-se n mod normal la nivelul spaiului intercostal V, iar marginea dreapt a inimii este reprezentat de o linie parasternal dreapt ce urc de la limita superioar a ficatului pn la coasta a treia (C3) i mpreun realizeaz un unghi drept numit cardiohepatic; limita inferioar a cordului este o linie ce unete unghiul cardiohepatic cu ocul apexian, care normal este n spaiul V intercostal stng la nivelul liniei medioclaviculare (uor nuntrul mamelonului) i care se determin palpator i percutor; limita stng a inimii se obine trasnd un arc de cerc ce unete ocul apexian cu coasta a treia (C3) parasternal stng. Modificrile ariei de proiecie se datoresc fie mririi inimii, fie deplasrilor inimii n procese patologice pleurale i pulmonare care o mping, o tracioneaz sau o aspir spre ele. PALPAREA OCULUI APEXIAN Prima informaie culeas la palparea toracelui o reprezint ocul apexian care se obine cu relativ uurin i siguran, interpretarea lui aducnd informaii preioase. Ne aezm n dreapta bolnavului, iar cu palma dreapt explorm palpator zona precordial pn depistm lovitura vrfului" - ocul - pe care ulterior l fixm cu degetele; normal l gsim n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. n situaia n care ocul apexian nu poate fi depistat la bolnavul n decubit dorsal, l rugm s treac n decubit lateral stng i, prin acelai procedeu, l depistm i fixm cu degetele, cu meniunea c, la revenirea n decubit dorsal a bolnavului, trebuie s ne retragem 2-3 cm spre dreapta. ocul apexian d indicii despre vrful
342

inimii - sediul i despre fora de contracie a musculaturii inimii - ocul fiind amplu cnd musculatura este hipertrofiat. El poate fi deplasat n jos - spaiile VI-VII n dilataiile inimii stngi, sau lateral spre linia axilar anterioar i medie n dilataiile inimii drepte i globale. Se poate deplasa i din cauza unor suferine extracardiace, pleuro-pulmonare ce-1 mping (tumori, lichid pleural) sau l tracioneaz i aspir (fibroze pulmonare, atelecHazii), sau l deplaseaz n sus n cazul suferinelor abdominale (ascit, tumori). AUSCULTAIA ZGOMOTELOR CARDIACE Desigur c, dintre toate mijloacele clinice, cele mai multe informaii le obinem prin ausculaia inimii. Aceasta se poate efectua fie direct, aplicnd urechea pe peretele toracic al pacientului, fie cu stetoscopul flexibil biauricular. n general, inimii trebuie auscultat n mai multe poziii i dup efort. La un individ normal, i -ntl aplicm stetoscopul n regiunea precordial, auzim dou zgomote, zgomotul l ii zgomotul II, desprite prin dou pauze: prima ntre zgomotul I i II inimild puu/B sistolic, i a doua ntre zgomotul II i I numit pauza diastolic, ce cslc $i mul lung dect prima. Cele dou zgomote sunt rezultatul unor vibraii ce iun mistere n timpul activitii cardiace. Zgomotul I;este rezultatul, n principal, ni vibraiilor de nchidere a valvulelor atrioventriculare mitrala i tricuspida la nceputul sislolci i se auscult cel mai puternic la vrful inimii, acolo unde palpm i ocul iipexiaii, iar zgomotul II este rezultatul vibrai ilor ce se produc la nchiderea valvulelot semilunare ale aortei i pulmonarei la nceputul diastolei, cnd sngele nceiircA wl regurgiteze. Acest zgomot II se aude mai bine n focarul aortic i pulmonar, rcspceli v spaiile II intercostale stngi i drep te parasternal. n mod normal sccvcn|n zgomotelor este ritmic, primul zgomot mai slab i mai lung - TUM - i al doilc;i mai scurt, mai nalt i mai tare - TA (TUM-TA). Caracteristicile acestor zgomote depind de starea valvulelor (edemaiate, fibroase, mob ilitate), viteza de nchidere a lor, la diferenele de presiune trans valvulare i nu n ultim instan de starea peretelui toracic (gros, musculos, slab). Circulaia sngelui n inim, ntre cavitile ei, se face ordonat, fr curgeri turbulente, vibratorii, fr zgomote, la indivizii normali, datorit unor comunicri largi ntre atrii i ventriculi, ntre ventriculi i arterele aort i pulmonar, prin deschiderea complet a aparatelor valvulare n sistol i nchiderea complet a lor n distol (aparatele valvulare atrioventriculare i ale vaselor mari), sngele neputnd s se ntoarc. Cnd aceste condiii se schimb, fie prin nchideri incomplete, fie prin deschideri insuficiente, circulaia devine turbulent, aprnd zgomote patologice numite, sufluri Cardiace. Analiza acestor zgomote conduce spre diagnosticarea tipului de suferin eardio-vascular. Zgomote patologice apar i cnd pericardul sufer modificri (inflamaie, scleroz), ele numindu -se frecturi pericardice. 343

PALPAREA I NUMRAREA PU LSULUI

Palparea arterelor periferice - n stare normal avnd perete elastic - nu ne d nici o senzaie elastic dar, dac realizm o uoar presiune pe o arter plasat pe un plan dur osos, vom simi o serie de bti" care sunt sincrone cu zgomotul I cardiac si cu btile vrfului inimii care se numete puls arterial". Deci condiia o reprezint compresiunea unei artere pe un plan osos. n mod frecvent, pulsul arterial se determin la nivelul arterei radiale, mna examinatorului prin/and antebraul bolnavului prin partea dorsal, innd n mn radiusul, iar cu vrful degetelor fcnd presiune pe arter n anul radial. De obicei se numr pulsaiile timp de 15 secunde, se nmulesc cu 4 obinndu-se numrul de pulsaii pe minut. Astfel, frecvena pulsului ntr-un minut este de aproximativ 70 (bti/min), cu limite ntre 60 i 90 n funcie de vrst i starea bolnavului, efort, emoii etc. Informaiile date de palparea pulsului sunt multiple, absena lui semnific obstrucia arterei. Alte informaii sunt legate de amplitudinea, tensiunea, ritmul pulsului. Amplitudinea este dependent de volumul de snge pe btaie, putnd fi mare, cnd volumul este mare i inima se contract puternic, sau mic dac volumul este mic. Ritmul poate fi regulat, mai rar - bradicardic sau mai rapid - tahicardie, i neregulat cnd sugereaz o aritmie.

ARTERELE LA CARE SE POATE PALPA PULSUL

Pulsul se poate palpa la oricare arter care are sub ea un plan dur - osos. La membrul superior: se poate depista pulsul arterei brahiale la plic cotului, intern pe plan articular, unde n mod normal se determin TA, i n axil. La extremitatea ccfalic: la nivelul carotidei - la marginea cartilajului tiroid pe planul vertebral (niciodat bilateral), la nivelul arterei temporale, lng ureche pe planul osului /.i|>om:itic i pulsul arterei faciale pe ramura orizontal a mandibulei la inseria unici-ioiiifi ii masetcrului (se pune bolnavul s mute). La membrul inferior: la nivelul MI ciule i femurale (unete simfiza pubian cu spina iliac), la nivelul spaiulu poplileu pentru artera poplitee i apoi tibiala posterioar n anul retromaleolar nu pcilinasa pe faa dorsal a piciorului n treimea mediosuperioar lng tendonu Ilexor al halucclui (se pune bolnavul s dea degetul pe spate).

AUSCULTAIA ARTERELOR
Se realizeaz cu stetoscopul, n ordine pot fi auscultate: artera aort la nivelul i stemale, subclavia la nivelul fosei subclaviculare, brahiala la plic cotului, ciirotida la marginea sternocleidomastoidianului, aorta abdominal i iliacele'la nivelul abdomenului ca i arterele renale, artera femural sub arcada femural. Ciiritcrcii sngelui n vase este ordonat, laminar i nu produce vibraii, deci /Homute; dac apsam uor cu stetoscopul i producem un grad de stenoz arterial, vom uuseulta un zgomot numit suflu vascular datorat creterii vitezei de circulaie la nivelul stenozei, curgerii dezordonate a sngelui-generatoare de vibraii. Aceast 344 i

circulaie dezordonat a sngelui se poate realiza la nivelul arterelor n mod patologic, cnd apar stenozri prin tromboze incomplete, depuneri de aterom sau dilatlii arteriale numite anevrisme, consecina fiind perceperea unor sufluri, la nivelul acestor vase, care, analizate n contextul clinic dat, au mare valoare clinic. OBSERVAREA DESENULUI VENOS Normal, numai Ia indivizii slabi, venele se pot observa la nivelul feei dorule a minilor i picioarelor i la plic cotului. Venele se pot dilata i vizualiza atunci bnd un trunchi principal de drenaj spre atriul drept este obstruat i sn fele ocolete obstacolul prin venele dilatate, aa cum se ntmpl n compresiunile \nici cave superioare n tumorile pulmonare i mediastinale, cnd la nivelul treimi i .iipcrioMi a toracelui se dilat anastomoza ntre venele tributare venei cave .ii|>i -iionre OU presiune mare i venele toracice tributare venei cave inferioare, sau, i .nul. >l>stacolul este la nivelul venei cave inferioare, se dilat venele laterale ale :il>cl<>m<-iiului. n ciroz, cnd sngele port dreneaz greu, el ncearc printre alic K MI dreneze prin vena ombilical n venele periombilicale i apoi spre toracc s;m .ilxlomcnul inferior, de fiecare dat avnd aspecte caracteristice. Tot la inspecie se poate observa la nivelul membrelor inferioare aspri Iul caracteristic al varicelor, cu vene dilatate, sinuoase, sacciforme. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI CARDIO-VASCULAR . , . : MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE Definiie: numim tensiune arterial presiunea pe care sngele o exercit asupra pereilor arteriali, n timpul unei revoluii cardiace, destinderea pereilor arteriali se modific, fiind maxim la nceputul sistolei, cnd se realizeaz i valoarea numit tensiune maxim (sau tensiune sistolic). Ulterior, graie elasticitii pereilor arteriali, destinderea revine spre normal, ajungnd la sfritul diastolei ca nivelul s fie minim i s dea valoarea tensiunii diastolice (sau a tensiunii minime). Valorile tensiunii arteriale se exprim n milimetri coloan de mercur. Principalii factori de care depind valorile tensiunii arteriale sunt: fora de contracie a miocardului; debitul cardiac; reacia elastic a pereilor arteriali; rezistena periferic i viscozitatea sngelui. Msurarea tensiunii arteriale se face n clinic printr-o metod indirect (fr puncionarea unei artere). Aprecierea presiunii sngelui se face indirect, prin fora (presiunea din manet) necesar pentru a face s dispar la nivelul unei artere (obinuit artera brahial) propagarea undei pulsatile periferice (sub manet). 345

; jf l

Acest moment al opririi pulsaiilor arteriale sub manet se poate sesiza palpator, auscultator sau printr-o metod oscilometric. Pentru primele dou, n clinic se folosesc sfngomanometrele, aparate ce se compun din: manet din cauciuc; <.n* par de insuflat aer n manet; manometru. Tehnica de msurare a tensiunii arteriale este urmtoarea: se aplic maneta n treimea inferioar a braului i se aaz stetoscopul sub nivelul manetei (deasupra arterei brahiale). Se crete presiunea n manet cu 20-30 mm Hg peste momentul n care s-au ntrerupt pulsaiile arteriale, apoi se scade ncet presiunea din manet (cu 2-3 mm pe secund), n momentul cnd apar primele zgomote clare n stetoscop, notm valoarea tensiunii maxime (sistolice). Continund s micorm presiunea din manet, zgomotele din stetoscop devin uor mai estompate, apoi cresc n intensitate pentru ca la un moment dat s scad'uor i apoi s nu se mai aud deloc, moment n care citim pe manometru valoarea tensiunii minime (sau diastolice). Valorile normale ale tensiunii sunt: 110-140 mm Hg pentru tensiunea sistolic; : 60-90 mm Hg pentru tensiunea diastolic. ' " Se consider hipertensiune arterial valori de 160 mm Hg sau mai mari pentru tensiunea sistolic, i de 95 mm Hg sau mai mari pentru diastolic. " Regulile ce asigur o tehnic de msurare corect sunt: lrgimea manetei s fie mai mare dect circumferina membrului la care se face determinarea; maneta se aplic cu marginea inferioar cu dou degete mai sus dect plic cotului; presiunea n manet s' nu depeasc cu mai mult de 30 mm Hg presiunea care a fcut s dispar pulsaiile n brahial, iar decompresiunea s se fac lent; aprecierea s se fac auscultator, iar locul aplicrii stetoscopului s se fac prin reperarea palpatorie a pulsaiilor arterei brahiale; msurarea se face dup un repaus de 10-15 min n poziie eznd sau culcat la nevoie i n ortostatism, la ambele brae (nu trebuie s existe diferen mai marc de 10-15 mm Hg ntre ele). NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI , '

Electrocardiografia este o metod instrumental de diagnostic utilizat n special n bolile cardiace. Se nregistreaz cu ajutorul electrocardiografului un traseu grafic care corespunde curenilor de aciune (de fapjt variaiilor potenialului electric produs de inim n cursul diverselor faze ale activitii sale). r Electrocardiograma (ECG) este o curb de tip scalar car&ipef.yertical: nregistreaz amplitudinea (n mV) n sensul variaiilor depotenialpatpe oriizpntal > marcheaz timpul (n sutimi de secund). ' '.- ' 346

ASPECTE TEHNICE

Potenialele electrice cardiace sunt nregistrate cu ajutorul unor electrozi a cror plasare determin trei tipuri de derivaii: a) Derivaii standard bipolare ale membrelqr. b) Derivaii unipolare ale membrelor. c) Derivaii unipolare toracice. a) Derivaiile standard bipolare ale membrelor: Arribii electrozi culeg cte un 'potenial de aciune, aparatul nregistrnd n final diferena dintre cele dou poteniale ale punctelor n care se plaseaz electrozii. Plasarea electrozilor: un electrod pe membrul superior drept (R): un electrod pe membrul superior stng (L); ' un electrod pe membrul inferior stng (F). Potenialul nregistrat de aparat corespunde formulelor: Dl' = L-R f; : " D2 = F - R r. D3 = F-L * Reprezentarea grafic a derivaiilor, n care derivaiile bipolatt Startdard umil laturile unui triunghi. b) Derivaiile unipolare ale membrelor: Electrozii sunt plasai la acele ai membre ca i la standard, R, t, F. Derivaiile sunt ns unipolare pentru c printr-un artificiu unul din electrozi (/is indiferent) nregistreaz tot timpul un potenial electric nul. n acest fel aparatul nregistreiul direct numai potenialul cules de cellalt electrod numit explorator. Electrodul indiferent este obinut (metoda WiIson) prin reunirea nlr-un singur punct a celor trei membre R, L, F, potenialele anulndu-se n baza regulii fizice ca R+L+F = 0. Electrodul explorator se plaseaz pe rnd la cele trei membre. Derivaiile obinute se noteaz VR, VL, VF. Prin metoda Goldberger se reunesc ntr-un punct doar electrozii celor dou membre, altele dect membrul la care se plaseaz electrodul explorator. Derivaiile se noteaz cu AVL, AVR, AVF. c) Derivaiile unipolare toracice: > Se obin montnd electrozi notai de la VI Ia V6, astfel: ,;;* vi - extremitatea sternal a spaiului 4 intercostal drept. be V2 - extremitatea sternal a spaiului 4 intercostal stng, i . V3 - mijlocul distanei ntre V2 i V4. V4 vrful inimii determinat prin palparea ocului apexian. n i'% V5 la acelai nivel orizontal cu V4, la intersecia cu linia axilar anterioar. V6 - la acelai nivel orizontal cu V4, la intersecia cu linia axilar mijlocie. n anumite situaii i pentru anumite scopuri, se pot utiliza i alte derivaii toracice: V3s, V4s, V5s, pe hemitoracele drept, n puncte simetrice cu cele de partea strig. "n Vel, Ve2 - n punctele costoxifoidian drept i stng. T V7, V8; V9, pe linia orizontal a apexului, la intersecia cu liniile axilar posterioar, medioscapular i spaiul interscapulo-vertebral stng. 347

ANALIZA NSCRIERII ECG

Rezultatul nscrierii arat astfel: n acest grafic, A Undele sunt urmtoarele:

unda P - reprezint depolarizarea atrial. Are durata de pn la 0,1 s i amplitudinea pn la 2,5 mm. Modificri: amplitudinea undei crete n boli pulmonare, iar durata n suprancrcarea atriului stng, cu conducere defectuoas. complexul de unde QRS - reprezint depolarizarea ventricular. Are durata 0,08-0,1 s, iar amplitudinea, ntre 5 i 16 mm. Modificri: amplitudinea crete n suprancrcri ventriculare, sau n sindromul WPW, sau n blocul de ramur stng. Unda Q este mai ampl n infarctul miocardic acut. Durata este crescut n blocurile i n extrasistolele ventriculare. unda T - are normal amplitudinea de 1/3 din R. Modificri: amplitudinea mrit simetric sau unda T inversat, n cardiopatia ischemic. unda U - amplitudine sub l mm. Apare cu amplitudine mrit n supradozri digitalice sau hipopotasemii.
B. Segmentele reprezint poriuni ntre dou unde: segmentul ST - semnific repolarizare lent; segmentul PQ - semnific repolarizarea atrial; segmentul TP - semnific diastola. ' C. Intervalele definesc numai o durat de timp ntre dou repere de pe traseu, nceputul sau sfritul unor unde (fig. 18.1): PQ sau PR, reprezint conducerea atrioventricular; QT, reprezint sistola ventricular; : PP i R R reprezint o revoluie cardiac. Electrocardiograma esteo explorare neinvaziv, accesibil, ce ofer informaii despre:

s t a r e a d e s u prancrcare hemodinamic a cordului (cardiopatii congeni tale, valvulare, hipertensiune arterial etc.); marea majoritate a bolilor ische mice cardiace, a bolilor de miocard i a tulburrilor hidroelectrolitice; urmrirea tratamentului cu dro guri cardiotrope (digitalice, antiaritmice); tulburrile de conducere intraventriculare. Pe lng acestea ECG are un.rol important n formularea unui diagnostic diferenial i pozitiv, n cazul bolilor

Fig. 18.1. Electrocardiograma:

I. Interval PQ; 2. segment PQ.

348

de inim.

, '

EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI

Examenul fundului de ochi este o investigaie necesar n explorarea funciilor aparatului cardiovascular datorit leziunilor vasculare produse n cadrul entitii clinice de hipertensiune arterial (HTA). Evoluia acestor leziuni este codificat n patru stadii: stadiul l: angiospasm; arteriole contractate cu reflex mai accentuat; stadiul 2: artere ngustate, cu reflex accentuat, cu semne de ncruciare cu venele; stadiul 3: hemoragii, exsudate, edem; stadiul 4: edem papilar bilateral.

EXAMENUL OSCILOMETRIC
Se face cu ajutorul unui aparat numit oscilometru. Oscilometria este primul examen paraclinic efectuat la bolnavul cu ischemie periferic. Se efectueaz la diferite nivele ale membrelor, cu manete adecvate, nregistrarea fcndu-se la fiecare membru separat, i nu numai la cel presupus bolnav. Pentru membrul inferior, nregistrrile se fac la: 1/3 inferioar a coapsei; 1/3 superioar a gambei; 1/3 inferioar gambei. "'*."'<.." Pentru membrul superior, la: .>,.- 1/2 bra; 1/3 inf. antebra. Amplitudinea oscilaiilor arteriale la fiecare nivel vascular i la diferite presiuni de manet se noteaz pe un sistem de ordonate ce permit ntocmirea unei curbe, n practic, se reine i se noteaz oscilaia maxim la nivelul msurat. Oscilaiile normale au urmtoarele caractere: oscilaiile maxime la coaps i bra sunt sensibil egale; valoarea oscilaiilor n 1/3 inferioar a gambei este mai mic cu aproape umtate fa de valoarea oscilaiilor n 1/3 superioar a gambei.

EXPLORAREA RADIOLOGIC VASCULARA I CARDIAC

Reprezint o surs major de informaii pentru stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei bolnavului cardiovascular. ., Explorarea radiologic include: , a) Examenul radiologie clasic: radioscopie, radiografie, radiochinografie, tomografie hilar frontal, examenul baritat al esofagului. b) Investigaiile radiologice moderne cu potenial invaziv: angiocardiografia, Ieriografia, angiografia cu substan digitalic, tomografia computerizat. Explorarea Jioizotopic: Taliu 20, Tehneiu pirofosfat, emisia postionic, tomografia prin onan magnetic. .; , 349

/: Radiologia clasic ofer informaii: INA.y de ordin morfologic: dimensiunea global a cordului, vaselor mari i caviti lor, prezena eventualelor calcificri etc.; .'i cu privire la plmn i circulaia pulmonar. i<^ / : Limitele examenului clasic: c i nu ofer date privind structura interioar a cordului; nu evideniaz formaiuni intracardiace; nu evideniaz dimensiunile pereilor. Pe de alt parte, radioscopiaare avantajul urmririi n dinamic a inimii, vaselor mari i plmnului.

INVESTIGAII DE SPECIALITATE
a) FONIOCARDIOGRAMA
-.';;? . .

Const n nregistrarea zgomotelor cardiace, cu ajutorul unui aparat numit poligraf, ntr-un mediu silenios, nregistrarea se face cu ajutorul captatoarelor plasate n dreptul focarelor de investigat, n apnee, la sfritul unui expir lent. Pentru nregistrarea pulsului carotidian (carotidograma) captatorul se plaseaz pe marginea intern a muchiului SCM, n dreptul sinusului carotidian. nregistrarea activitii mecanice a vrfului cordului (apexograma) se face cu bolnavul n semidecubit stng, mna stng sub cap, iar captatorul plasat n dreptul ocului apexian. nregistrarea activitii venei jugulare (jugulograma): bolnavul ntoarce capul spre partea unde se face nregistrarea, pentru a avea muchii relaxai. Captatorul se plaseaz deasupra extremitii interne a claviculei, n afara SCM. Valoarea acestor tipuri de investigaie, pe lng informaiile clinice obinute, const n caracterul neinvaziv i n simplitatea lor.
b) ECOGRAFIA CARDIAC

Principiul acesteia este: producerea unor ultrasunete (frecvena peste 20 000 de cicli/secund) cu ajutorul unui cristal piezoelectric i reflectarea acestora de ctre cord. Reflectarea se face diferit, funcie de densitile diferite ale componentelor cardiace. Sunetele reflectate sunt nregistrate. Informaiile sunt deosebit de bogate: date privind structura, grosimea pereilor cardiaci, dimensiunile cavitilor, funcionarea i structura valvelor, prezena de , formaiuni intracardiace. l La ora actual exist mai multe tipuri de echografii: A, B eco-Doppler etc. ]
c) CATETERISMUL CARDIAC " " 1 | J

Este o metod invaziv de diagnostic, ce const n introducerea unei sonde "t n interiorul cavitilor cordului, fie pe cale venoas, fie arterial. ] 350 j

'.' Cateterismul furnizeaz date privind mrimea parametrilor hemodinamici, electrocardiografie cavitar, angiografie cardiac, biopsie cardiac, sau chiar efectuarea unor manevre terapeutice. Fiind o tehnic riscant, indicaiile cateterismului sunt restrnse la bolnavii ce vor urma un tratament chirurgical. MSURAREA PULSULUI I PRESIUNII VENOASE Msurarea pulsului unei artere periferice se face prin comprimarea unei artere superficiale, ntre degete i planul osos subiacent. Acest lucru se poate face la nivelul arterelor: carotid comun, brahial, radial, poplitee, tibial posterioar, dorsala piciorului (pedioas). Acest examen stabilete: prezena sau absena pulsului; -: frecvena i ritmicitatea; amplitudinea. Scderea amplitudinii se produce n boli ce determin obstruarea luincnullll arterial: ateroscleroza, tromboze, embolii, boli imune, anevrisme ctc. Puls cu amplitudine crescut se ntlnete n: sindroame hipcrchinctice, HTA aterosclerotic, insuficiena aortic. Exemple de tipuri de puls: parvus et tardus - amplitudine redus i cretere lent (n stenoza aortieA), celer et altus - amplitudine crescut i cretere rapid (n insuficienta aorticfl), puls mic i slab - stare de oc; puls paradoxal - scderea amplitudinii pulsului n inspir. RSPUNSUL CARDIOVASCULAR LA EFORT
PROBE DE EFORT PENTRU EXPLORAREA FUNCIONALITII CARDIACE

Sunt probe utile pentru evidenierea unor tulburri funcionale i a unor insuficiene organice latente. Sunt folosite n expertizele medicale, n orientarea profesional i n selectarea sportivilor. Aceste probe pot fi de durat scurt (alergarea timp de un minut cu frecvena de 120 de pai pe minut, efectuarea de 20 de genoflexiuni, urcarea de 25 de ori pe o scri de 25 de cm) i dau numai informaii asupra reactivitii neurovegetative a aparatului cardiovascular. Sau pot fi probe de durat lung (10-20 de minute), cum ar fi proba de efort cu ciclometru, sau proba pe covor rulant, n acest caz, probele evalueaz capacitatea de munc, precizeaz diagnosticul de cardiopatie ischemic etc. Tehnica de efectuare pentru probele scurte este urmtoarea: se stabilesc frecvena cardiac, respiratorie, TA i ECG. Aceti parametri sunt urmrii n timpul efortului i de mai multe ori dup ncetarea lui. n condiii fiziologice, modificrile 351
'i! ! 'l 'l.

dup efort sunt urmtoarele: frecvena cardiac crete cu 10 bti pe minut, frecvena respiratorie cu 45 pe minut, TA cu aproximativ 10 mm Hg. Aceti parametri revin hi normal dup 3-5 min de la ncetarea efortului. Patologic, valorile parametril&r si: modific mai mult i revin la normal mai greu. In probele de efort lung, efortul fie se pstreaz de aceeai intensitate, pe tot parcursul probei, fie se realizeaz o cretere a intensitii din 2 n 2 min, pn la l muii de toleran, n acest timp, se fac determinri ale consumului de O2, eliminrilor iii: ('();, nivelului de saturaie n O2 i CO2 a sngelui arterial, pH-ului sanguin etc. Consumul de oxigen crete paralel cu efortul, pn la atingerea limitei funcioiiiile u capacitii de efort, dup care consumul de oxigen nu mai crete i apar fenomenele clinice de oboseal. Re/ultatclc msurrii capacitii de efort se exprim n W/s, pentru un efort tic minim 10 min. Sunt importante gradul de desaturare n oxigen a sngelui arterial si lipsa tahicardizrii excesive. Valorile normale ar fi de 100 W/s la brbai i de 80 W/s la femei i o desaturare n O, mai mic de 2% n sngele arterial. PROBE PENTRU EXPLORAREA CIRCULAIEI ARTERIALE Pentru o prim evaluare clinic, circulaia arterial se poate explora prin: probe de poziie (testul ischemiei cutanate): bolnavul, aezat n decubit dorsal, i ridic membrele inferioare n poziie vertical, dup care execut micri ce imil mersul pe biciclet. Se aaz apoi rapid cu picioarele atrnnd la marginea patului. La normali, tegumentele devin palide, venele piciorului se golesc de snge, pentru ca apoi, cnd picioarele sunt coborte n 1-5 secunde, tegumentele se reatlorea/rt, iar venele se rcumplu cu snge, n cazuri patologice, n poziie ridicat piciorul ischemic devine foarte palid i chiar cianotic marmorat, iar n poziie eznd rcTolormm nli/.ie mult peste 2 s, iar umplerea venoas se face peste 6 -8 s; indicele de elaudicaic reprezint aprecierea distanei la care la bolnav apare cininpit diiiemiisii in musculatura gambei, la mersul pe jos. Acest indice permite la Ncelnfyi bolnav, sft se- aprecieze evoluia ischemiei periferice att n cursul tratamcnlului ct i dup adugarea unei alte terapii. RESUSCITAREA CARDIACA Presupune executarea unui ansamblu de manevre n primele 45 minute dup oprirea inimii (peste acest interval, se produce moartea creierului), manevre prin care se ncearc pornirea cordului. Include dou tehnici: masajul cardiac extern l dcfibrilarca electric. Masajul cardiac extern: se aplic bolnavului o lovitur de pumn n regiunea^ prccordial, dup care se ncepe masajul propriu-zis. Pacientul se pune n decubit' 352

dorsal. Executorul se plaseaz lateral stnga, cu palmele suprapuse pe 1/3 inferioar a sternului, pe care l comprim puternic, cu o frecven de 60-80 compresii pe minut, folosind greutatea propriului corp. Sternul bolnavului trebuie s se deplaseze 3-5 cm pte colqana vertebral. Dup compresie, braele executorului se relaxeaz, fr a fi ridicate de pe stern, permind feveriirea acestuia n poziie iniial. Alternana masajului cardiac cu insuflaiile'respiratorii trebuie s fie: 3 insuflaii gur la gur (capul n hiperextensie, nrile astupate, limba tracionat sau fixat), urmat de 15 compresii sternale cu un ritm de 80 pe minut.

DEFIBRILAREA ELECTRIC
Se face folosind un defibrilator electric extern. Se aplic electrozii pe torace n regiunea precordial, dup o prealabil ungere cu past electroconductoare. Se aplic ocul electric, cu o putere de 24 W//kg corp.

'j] l S ,

Ir.C.

nr

l '23 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 1 1 6

19.
APLICAII ;MEDI<CE PMVINP ANATQMIA
I FIZIOLOGIA AiARATULUirDIGESTIV
''f. x, i

PROCEDEE CLINICE DE EXAMINARE A ORGANELOR DIGESTIVE

Procedeele clinice prin care putem s adunm date despre starea de funciom a organelor digestive sunt: inspecia, palparea i auscultaia. Examenul clinic trebui| s fie complet, adresat att abdomenului i organelor abdominale, ct i caviti| buco-faringiene. Inspecia bolnavului ncepe cu examenul cavitii buco-faringiene, de preferat! n faa unei surse luminoase, ajutndu-ne de o spatul i trebuie s cuprind: buzele,! limba, gingiile, dinii, bolta i vlul palatin, faringele. Trebuie tiut c numai o* parte din modificrile care se constat la acest nivel sunt datorate unei suferine digestive, ca de exemplu: limba ncrcat - alb, care nu se descuameaz la febrili, limba roie -vie i buze carminate la hepatici, pete cafenii - melanice pe buze la cei cu polipoz intestinal etc., n timp ce alte semne in de suferina altor sisteme, cavitatea bucal fiind oglinda de reflecie a unei largi patologii, ncepnd cu banalul herpes labial din pneumonie, modificri de culoare din insuficiene cardiace i respiratorii, cianoza, paloarea din anemii, i pn la aspecte caracteristice n neoplasmul de snge. nainte de a vorbi despre inspecia i palparea abdomenului, trebuie s prezentm o mprire topografic a abdomenului pentru a putea localiza organele i afeciunile abdominale. Astfel, abdomenul a fost mprit n 9 (nou) 'zone topografice convenionale, obinute prin trasarea a 2 linii verticale ce trec prin mijlocul arcadelor crurale sau pe marginea extern a drepilor abdominali, i 2 linii orizontale: superioar unete marginea falselor coaste i inferioar unete spinele iliace anterosuperioare. Deasupra liniei orizontale ce unete falsele coaste inter ceptnd liniile verticale, se delimiteaz regiunea hipocondrului drept i stng i n centru epigastrul, iar dedesubtul liniei ce unete spinele iliace se descriu fosa iliac dreapt i stng i ntre liniile verticale regiunea hipogastric. Zona medie a abdomenului dintre cele dou linii orizontale este format din cele dou flancuri externe, drept i stng, i regiunea ombilical, n centrul abdomenului, ntre liniile verticale. Inspecia abdomenului ncepe cu studierea poziiei bolnavului n pat (apas cu pumnii sau perna n epigastru n criza ulceroas, imobil n perforaia de organe,
354

agitat n ocluzii), a participrii abdomenului la micrile respiratorii (imobil n peritonite), ;a micrilor anormale (unde peristajjice.n epigasru, n stenoza piloric, unde de contracii n abdomen n ocluzii). . , K.. ,Se observ apoi tegumentele abdominale ce. pot prezenta cicatrice postoperatorii, circulaie venoasperiombilical anormaj|jla(cirotici, echimoze la hepatici i n caz de suferine,pancreatice acute. ,, ..*'.,. . Modificrile de volum ale abdomenului se pot realiza prin,mrire global {pjjezjtate, sarcin, ascit, tumori ale.prganelor, abdominale sau genitale) sau parial (eventraiij.glofrvezical, splenomegalie, hematomegalie), sau pot lua aspectul unor excayri mai mult sau,mai puin cu aspect de luntre (stenoze pilorice decompensate, ;peritpnite depite, inaniie). O alt metod de investigare a abdomenului o reprezint palparea. Ea se Efectueaz din dreapta bolnavului, culcat n decubit dorsal cu gambele uor flcctatc pe coapse i acestea pe bazin. Se ncepe ntr-o ordine", cu o palpare superficial a peretelui, de acomodare", n sens orar sau antiorar de la o fos iliac i mai bine djn,zona nedureroas, urmrind mimica bolnavului, pentru a putea depista zonele durerpa.se sensibile (durere n epigasru n boala ulceroas, n hipocondrul drept n caz de suferine biliare i hepatice, fosa iliac dreapt n apendicite acute etc.); iar apoi se completeaz cu o palpare profund pentru depistarea mririlor de organe, a tumorilor abdominale i aprecierea poziiei i mrimii organelor abdominale, Tot IR palpare trebuie s apreciem starea de relaxare sau contractur a muchilor abdominali (care n abdomenul acut siint contractai, peretele abdominal prnd de lemn" i neparticipnd la respiraie), a orificiilor herniale (inghinal, ombilical, femural). Palparea ficatului se realizeaz cel mai simplu printr-o palpare bimaiiiialfl (bolnavul n decubit dorsal cu membrele inferioare flectate, coapsele pe abdomen i gambele pe coapse) cu feele palmare ale minilor inute paralel cu linia median, degetele ndreptate spre torace Ia nivelul hipocondrului drept, bolnavul fiind pus s execute micri respiratorii ample, aa nct n expir s ne apropiem de peretele abdominal posterior, iar n inspir s ateptm marginea inferioar a ficatului care coboar n acest timp atingnd vrful degetelor, iar ulterior alunecnd pe suprafaa lui ce trece pe sub degete, permind s culegem ct mai multe informaii (consisten, sensibilitate, suprafa). Normal marginea inferioar a ficatului se gsete la nivelul rebordului costal, este nedureroas i rotunjit. Splina se palpeaz ntr-un mod asemntor, dar minile se vor afla n hipocondrul stng, iar cnd splina este mare, ea coboar n jos de sub rebordul costal stng i spre medial. Normal splina nu se palpeaz. Percuia abdomenului se realizeaz prin metod digito-digital pe linii paralele de la apendicele xifoid n jos sau de la un flanc spre altul; zgomotul normal obinut este sonor, timpanic i se poate modifica n sens de hipersohoritafe cnd crete cantitatea de aer dir. intestine (ocluzii intestinale, meteorism, prieumoperitoneu cnd aerul yine n cavitatea peritoneal prin perforarea unui organ ca stomacul), sau n sens 'de scdere^ a sonoritii i dispariia ei sau dispoziia particular ntr-o zon, cnd n cavitatea peritoneal se acumuleaz lichid Rsciti, g'lpb vezical, chist ovarian) sau se dezvolt tumori, sarcin etc. '
355

Dup aspectul distribuirii matitii, ne putem orienta spre tipul de suferin. Examenul clinic al abdomenului se ncheie cu auscultaia la nivelul lui, ce poate avea valoare n ocluzii intestinale cnd se aud zgomote hidroaerice la trecerea prin stenoz a lichidului $i aehiliii, ca ni'te uierturi caracteristice, ntr -o zon uniune unde se afl stenoza, sau absena oricrui zgorhot cnd s-a produs paralizia musculaturii intestinale, n ocluziile depite sau ileus paralitic. Kxnmetuil clinic al unui bolnav cu suferin digestiv trebuie completat cu luciul rectul, care poate aduce date revelatoare. Se efectueaz cu bolnavul aezat n denibit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen sau pe coate i genunchi" i se ncepe cu inspecia regiunii anale unde se pot observa burelete hemoroidale, leziuni cutanate de (ip cczematiform, i se continu cu explorarea cu indexul a canalului aniil dup ce n prealabil pe mnu s-a aplicat un unguent. De la tactul rcctal se ateapt depistarea unor eventuale formaiuni rumorale din /ona explorat, starea sfincterului anal, aprecieri de la nivelul prostatei i, nu n ultimul rnd, aspectul resturilor de fecale ce se pot examina pe mnu cnd exist suspiciunea de melen (hemoragii digestive superioare ce se exteriorizeaz printr-un scaun negru lucios ca ebonit, moale i abundent, cu sau fr a fi precedat i de hematemez).

EXAMENUL RADIOLOGIC
Este o metod valoroas de examinare a tubului digestiv, care aduce att date morfologice ct i funcionale la adresa acestuia. Pentru creterea eficienei acestui mod de examinare, pe de-o parte, medicul trebuie s fie informat despre segmentul implicat n examinare i eventual tipul de suferin suspectat, iar pe de alt parte, bolnavul trebuie pregtit. Pregtirea bolnavului se face prin excluderea,din alimentaie a alimentelor ce fermenteaz, ce las reziduuri abundente, i cu 12-14 ore naintea examenului s nu mnnce, iar seara dinaintea examinrii s se efectueze o clisin cvacuatorie, examenul ncepndu.-se jeun", dimineaa. Radiologie este posibil un examen al abdomenului pe gol", o examinare a diferitelor segmente ale tubului digestiv cu substan de contrast i intit a diferitelor WHUIIC: colccist, pancreas, ficat etc. Kxumcnul abdominal pe gol" se execut de urgen fr substan de contrast i const ntr-o examinare scopic urmat de radiografie abdominal. Poate evidenia: imagini hidroaerice n ocluziile intestinale, imagini aerice n cavitatea peritoneal n perforaia unor viscere (stomac), corpi strini i calcificri n regiune (pancreas). Examenul radiologie al diferitelor segmente, ncepnd cu esofagul, continund cu stomacul, duodenul, jejunul i leonul, se realizeaz radioscopic dup administrarea unei substane de contrast (150 g de sulfat de bariu dizolvat n 300 ml ap) care este urmrit n progresia ei. Se examineaz segmentul respectiv cu substana n strat subire pentru detaliile morfologice de mucoas n prima etap, iar ulterior n stare de plenitudine" pentru studierea umplerii, tonicitii, formei, poziiei, evacurii. 356

Deosebit de favorabil pentru examenul radiologie scopic este faptul c medic radiolog i poate 4legp pqzjia n< care s examineze cej mai bine segment respectiv. Exarnenu.1 scopic e'e completat 914 radiografii intite pentru momente funcionale i poziiile alese de medicul radiolog. Pentru examenul colonului s-a renunat la tranzitul prelungit datorit datei neconcludente, astzi efectundu-se cu ajutorul clismei baritate" cu irigoscopie irigografie. Clisma baritat se efectueaz dup golirea intestinului prin administra de laxative i o clism evacuatoare cu ap cald. Clisma baritat se pregte ntr-un recipient de 1,5-2 l, cu 1-1,5-1 ap cald n care se dizolv 300-400 bariu. Colonul se examineaz n plenitudine, dup evacuare parial i cu dub contrast (aer + bariu) scopic i cu radiografii intite n momentele i pentru segmente alese de medic. Eficiena examenului radiologie este cu att mai nalt cu ct bolnavul cs pregtit mai bine, cu ct medicul cunoate mai multe date despre tipul de Iezi ui posibil i segmentul afectat, concluzia examenului fiind o apreciere unei imagi de ctre medic. Examenul radiologie al ficatului i cilor biliare se realizeaz scopic i grafi simplu sau cu substan de contrast. La examenul scopic se pot aprecia dimensiuni umbrei hepatice, iar radiografie se pot depi,sta calcificri hepatice (chist hidati abces) sau imagini de calculi biliari i vezicul calcificat. Tot pentru ajutor diagnosticul suferinelor hepatice, la tranzitul esofagian cu past baritat se p evidenia varicele esofagiene. Pentru vizualizarea vezicii biliare i a cilor bilia se practic o colecistografie cu substan de contrast administrat oral sau intraveno Pregtirea este aceeai: alimente care s nu fermenteze 2 -3 zile (pesmei, can slab, ceai, unt), laxativ uor i clism n seara care preced examenul, eventual dimineaa. Pentru colecistografia per os, substana de contrast (Razebil) i administreaz'cu 14 ore nainte (4-6 cp. administrate din 5 n 5 minute), iar penti cea cu substana i.v. se injecteaz, n dimireaa examinrii, lent - Pobilan (20-40 ml dup care se efectueaz radiografii de evideniere a vezicii i se administreaz i prnz colecistokinetic Boyden (2 glbenuuri de ou), ce va produce contracia vezic evideniat prin radiografii efectuate ulterior. Acest examen poate evidenia litia; biliar, modificri de form i calibru ale cilor biliare principale, tulburri diskinetic

EXPLORAREA ECOGRAFICA

UJ

Ecografia, n explorarea aparatului digestiv, a devenit un examen de rutin ultimii ani, att n suferinele cronice, ct i n urgenele abdominale, datorit rapiditii efecturii examenului i mai ales posibilitii efecturii n orice condi i eficienei comparabile i depite numai de tomografia computerizat. j (Avantajele metodei sunt: rapiditatea efecturii, lipsa oricrei conraindii ;i|i lipsa disconfortului din partea bolnavului, eficiena nalt, cost mic comparai w c alte; investigaii moderne. La ora actual putem afirma c prin ecografic so recunosc o structur lichidian" (ascit,- phist de organ, .colecie periton.eaiMi sau peict 35

abdominal circumscris), o structur foarte dens" (calculi biliari, renali); o structur compact de tip tisular - tumor. Rezultatele depind de experieria medicului5 examinator i de performanele aparatului. Indicaiile ecografici n suferinele digestive sunt n mare: suferinele hepatice (chisturi, tumori, hepatite, starea vaselor porte); suferinele biliare (ictere, litiaz, malformaii colecistice, neoplasm de ci 'biliare); pancreas (pancreatite acute i cronice, neoplasm, chisturi); splina; sistemul ganglionar abdominal (metastaze,,boli de sistem); afeciuni retroperitoneale (colecii, tumori); vasele abdominale (aorta cu anevrisme, vena port); cavitatea abdominal (ascit, tumori, colecii localizate).

BIOCHIMIA SECREIILOR DIGESTIVE I DINAMICA LOR

Studiul secreiilor digestive, salivare, pancreatice, biliare etc. se realizeaz; dictat de nevoile clinice i se efectueaz prin analiza macroscopic, biochimic, microscopic i microbiologic a secreiilor digestive obinute prin sondaje efectuate la diferite nivele cu o sond de cauciuc, cu oliv la un cap-sond Einhorn. Studiul secreiei gastrice se face prin analiza sucului gastric obinut prin sondaj gastric. Sondajul gastric se realizeaz dimineaa jeun", la un bolnav care nu a mncat n ultimele 12 ore i de 24^-48 bre nu a luat medicamente antisecretorii, cu 0 sond Einhorn care se introduce paria la 50 cm, dup care se fixeaz la arcada dentar i timp de 2 ore se recolteaz probe prin'aspiraie cu-seringa din 15'n 15 minute n prima or fr medicaie, iar a doua or dup administrare de histamin (fosfat acid de histamin) n doz de 0,04 mg/kg corp i un antihistaminic (Romergari 1 fiol i.m.) pentru a preveni fenomenele vasculare nedorite ale histaminei. Secreia gastric este o suspensie apoas cu pR de 1,5-2,2, cu un volum de 1,5-2,5 lan 24 ore, care, pe lng ap n procent de 91-97%, acid clorhidric i ioni, conine i substane organice (pepsin, factor intrinsec i mucus). Aciditatea gastric se exprim ca.debit.bazal acid DAB = 2,0 2,0 mJ^q/or. i debit acid maximal obinut dup histamin DAM = 18,0 8 Eq/or. Valori crescute se obin n ulcerul duodenal (DAM = 34,0 13,0) i sindromul ZollingerEllison (DAM 34,0 3,0), iar valori sczute se ntlnesc n cancerul gastric, gastrita atrofic i ulcerul gastric. Examenul secreiei biliare se efectueaz dup obinerea sucului duodenal prin introducerea sondei Einhorn pn la o adncime de,70-75 cm. Tubajul duodenal se realizeaz ca i cel gastric, cu meniunea c, dup nghiirea sondei pn la 50 cm, bolnavul se culc pe partea dreapt i timp de 30-60 minute continu s nghit sonda pn la 70-75 cm. ntr-un'prim timp se obine uri lichid glbui, clar, fr flocoane i fr snge, numit bila A (conine suc gastric, pancreatic i'bil). Absena acestuia nseamn obstacol pe coledoc (neoplasm de coledoc, litiaz pe coledoc sau cancer de pancreas). n a doua faz se obine un lichid brun la culoare, clar, care este bila B, dar acesta se obine dup stimularea evacurii vezicii biliare cu sulfat de Mg sol. 33%, cldu, 30 ml introdui pe sond, fiind n'volum de'40-5O cm3,:numit i'bila vezicular. Absena bilei B presupune obstacoMn colul vezicii biliare sau cisticului.1 358

' ' n continuare se "obine un lichid clar auriu ce poart numele de bila C i vine din canalele biliare intrahepatice. Bila obinut poate fi examinat microscopic pentru precizarea, celularitii, microbiologic cu antibiogram i parazitologic. Menionm c n acelai fel se procedeaz pentru examenul bacteriologic al sucului jejunal, cu aceeai sond, sau sonde speciale de recoltare sterile; sonda se introduce pn la aproximativ 100 cm i se controleaz radiologie. Secreia pancreatic va fi abordat la capitolul respectiv.

EXAMENUL MATERIILOR FECALE (DIGESTIE, CQPROPARAZITOLOGIC, HEMORAGII OCULTE, BACTERIOLOGIC)

Examenul coprologic const ntr-o evaluare global a funciei digestive, n efectuarea probei sunt obligatorii oprirea oricrei medicaii ce influeneaz digestia i administrarea timp de 3 zile a unui regim alimentar complet cunoscut ca prnzul Schmidt-Strassburger", ce conine came, grsimi, cartofi, pine, legume verzi. Sr face o evaluare macroscopic i apoi microscopic a scaunului. Microscopic se analizeaz coninutul n resturi alimentare, dar i florii microbian i eventuali parazii, levuri. Analiza chimic se refer la con|iiuitul n acizi organici rezultai din fermentaie, amoniac rezultat din putrefacie, precum fi resturile lipidice i proteice. ncercnd s apreciem macroscopic scaunul, putem spune c n mod obinuit se produc una, eventual dou defecaii zilnic; n funcie de masa vegetala, masa de fecale variaz ntre 100-250 g/zi i, ca n sindromul de malabsorbie, poate crete pn la 1-2 kg/zi; culoarea obinuit este brun, datorit stercobilinei, dar varia/. cu alimentele consumate (Fe l coloreaz cenuiu, crbunele n negru, bariulalbicios), iar patologic devine alb n icterele obstructive, verzui n debacluri biliare, negru n hemoragii digestive superioare numit melen, deschis n fermentaie, brun nchis n procese de putrefacie, cu snge rou n sngerri joase. Mirosul este n funcie de procesele care predomin: de putrefacie - putrid (indol, scatol), de fermentaie - acid (acid piruvic). Examenul microscopic este cel care, prin identificarea diferitelor resturi alimentare (fragmente celulozice, amidon, grsimi, acizi grai, fibre musculare etc.), ne poate sugera deficiene enzimatice i mecanismele fiziopatologice ce stau la baza diareei i malabsorbiei eventuale. Modificrile n ritmul evacurii, n volumul fecalelor, de aspect i miros trebuie interpretate cu mare atenie i n contextul clinic dat. Una din cele mai utilizate reacii chimice ale materiilor fecale este cea care vizeaz determinarea unor sngerri1 oculte", cunoscut ca reacia Adler. Se practic sub regim fr carne i fr preparate ce conin snge, iar pozitivitatea este dat de nucleul porfirinic (i nu de Fe). i .' Examenul bacteriologic are drept scop evaluarea florei normale, a abundenei ei sau a prezenei unor specii patologice patogene i se realizeaz prin coprocultur. Recoltarea probelor pentru coprocultur se poate face: prin recoltare din centrul 359

masei de fecale cu o baghet ntr-un vas steril; din produsele patologice ale fecalelor (puroi, sfacele); de asemenea, se poate realiza cu o'sond Nelaton sau tampon din ampula rectal dup toaleta local i nsmnare pe medii corespunztoare: n mod excepional recoltrile se pot efectua i n timpul examenelor endoseopice.

EXPLORAREA BIOCHIMIC A FUNCIILOR FICATULUI I PANCREASULUI

Ficatul este un organ cu multiple funcii, fapt care face necesar o explorare funcional complex i, cum majoritatea testelor sunt influenate de factori extrahepatici, este necesar o explorare separat a-acestor funcii. Aceste investigaii biochimice se pot grupa, pentru o mai bun nelegere i valorificare, n: investigaii ce apreciaz activitatea metabolic - sindro'm hepatopriv; funcia bilio-excretorie; suferina hepatocitului - sindromul de hepatocitoliz. Depistarea semnelor de hepatocitoliz" apreciaz gradul de hiperpermeabilizare a membranelor hepatocitelor care, datorit deficitului energetic (suferina celular propriu -zis), pierd selectivitatea, scpnd n mediul extracelular i apoi n circulaie o serie de constitueni proprii citoplasmatici, ca: enzime, Fe, Ca, vit. B12 etc. n mod obinuit se determin activitatea unor enzime ca transferazele (piruvic i oxalic), lactodehidrogenaza. Valorile normale sunt: GPT = 4-13 u.i./l, GOT = 5-17 u.i./l. Activitatea acestora este crescut n plasm att n procesele hepatitice acute, ct i n cele cronice (hepatita acut, cronic, ciroze hepatice etc.) i evoluia valorilor transaminazelor urmrete destul de fidel evoluia suferinei hepatice. n cadrul sindromului bilio-excretor explorm pigmenii biliari pentru a obine informaii despre funcia biliar (n snge i urin) i de asemenea enzimele zise de excreie". Ficatul este implicat n metabolismul bilirubinei prin captarea bilirubinci indirecte, conjugarea ei i eliminarea produsului conjugrii, bilirubina direcii Disfuncia hcpatocitar duce la apariia icterului hepatic din procesele hepatice acute i cronice. Valorile normale ale bilirubinei sunt: BT < l mg/100 ml, din cure directa reprezint 0-0,25 mg/100 ml. n urin bilirubina direct (fiind solubil A n apfl) apare n stri patologice, procese hepatitice acute i cronice alturi de urnbilinogcn crescut i n icterele obstructive cnd urobilinogenul este absent complet n urina. Hnzimele de secreie", ca fosfataza alcalin, au o activitate crescutA n snge n obstruciile biliare (icter mecanic), situaie n care apare .o iclcnf ic de sruri biliare n snge i se elimin i prin urin. Valorile normale ale fosfatu/.ci alcaline sunt FA = 15-35 u.i./l; urobilinogenul normal: 0,24 mg/n urin/zi. Srurile biliare normal sunt absente n urin. Activitatea metabolic a ficatului se exploreaz prin determinri biochimice ce dau informaii despre fiecare metabolism n parte (proteic, lipidic, glucidic) n care ficatul este implicat i apreciaz amploarea acestor modificri cunoscute i ncadrate cu numele de sindrom hepatopriv". Pe linie proteic ficatul are rol esenial n metabolismul unor proteine ca serumalbumine, factori de coagulare din complexul protrombinic, unele enzime, fibrinogeri etc.
360

Scderea senimalburnineloi (N = 55-65%, din proteinele totale sau XS A ,(> g/l) a valorilor testului Quik (N = 80-100% fa de martor) ce explorea/A cu/uncii complexului protrombinic, alturi de scderea sintezei de enzime dau ml()rmii|i despre deficitul hepatic n acest sens. n metabolismul lipidic ficatul este sediul.sintezei, excreiei \ degradau qompuilor lipidici: sruri biliare, colesterol, acizi grai, lipoproteinc, fosfolipulr No determinm curent colesterolul, ficatul fiind sursa major endogen (N => 180- 2.SO mg% i de asemenea l esterific, sintetiznd enzima respectiv. Colesterolul, i n specia cel esterificat,,scade n insuficienele hepatice i crete n icterele obstruclive, cAn< nu se mai elimin prin bil. n metabolismul glucidic ficatul este implicat n dcpo/itnrea gluco/ci iul forma glicogenului, din care o elibereaz la nevoie, i o formeaz prin glucogcnezi meninnd astfel echilibrul glucidic al organismului, n insuficientele hepatice curba hiperglicemiei provocate este patologic, de tip diabetic, rcali/rtiulii-HC prii disfuncie hepatocitar o rezisten la insulina endogen. Nu se poate termina investigarea ficatului fr aprecieri la adrcsii pnurxclo patologice hepatice, pe care le apreciem prin activitatea i amploarei) pun rip|o mezenchimale i a fenomenelor imune, n mod practic,-cu ajutorul rhTliolorp/e apreciem i nivelul albuminelor, dar i creterea y-globulinclor ce ne dmi nuliai|i despre activarea mezenchimal i amploarea acestui proces. De nscmcncn. M' iun efectueaz testele de labilitate seric" care msoar dezechilibrul rc/.ullitt dli deficitul factorilor stabilizatori (albumine,a r i a2-globuline) i i'iivoriznn|i a precipitrii (p- i y-globuline). estul turbiditii cu tymol, cu valori N " 0-4 u.i, este cel mai folosit. Investigaiile imune pot preciza i prezena markerilor infeciei virale - Ag HB,1 (antigenul Australia), acesta marcnd evoluia hepatitei acute de tip B i care dispan n cel mult 3 luni dar persist n hepatitele cronice, de asemenea pentru virusul C

METODE DE EXPLORARE A PANCREASULUI , EXOCRBV

Acestea cuprind dozrile enzimatice din snge, urin, sucul duodenal dup stimularea secreiei pancreatice i examenul coprologie, n snge dozm: amilaza seric cu valori normale de 60-80 u./l 00 ml ser dup metoda Somogyi i 10-32 u. dup metoda Wohlgemuth; lipaza seric cu valori normale 0-20 Mul, Valorile acestora cresc n pancreatitele acute, n primele 3 zile. n urin valoarea amilazei este de 80300 US pe or i 32-64 u. W, crescnd tot n pancreatitele acute (valorile sunt mai mari n urin de l ,7 -3 ori fa de ser) i se menin crescute njur de 10 zile. n sucul duodenal se msoar, dup administrarea secretinei, volumul sucului pancreatic i concentraia acestuia n bicarbonai (u = 3 ml/kg-corp), aceast secreie fiind sczut n pancreatitele cronice. Examenul coprologie anah'zeaz aspectul macroscopic steatoreic al scaunului; abundent, mirositor, lucios, galben din pancreatitele cronice; la examenul microscopic se evideniaz fibre musculare nedigerate i picturi de grsime.
36

t;

EXPLORAREA BIOPSIC A FICATULUI I PANCREASULUI

' " . nv.

> i
, 'X... -1

Funcia biopsic hepatic se poate realiza prin: laparatdiSieV lapirBscopiej prin ghidaj echografic sau metod oarb" - cea mai folosi(.ilf!!' Vjm ni Ultima se efectueaz cu un ac menghin, ac (0 l(l-2 mm) cu vrf oblic cu mandren, care se introduce pe un traiect efectuat cu un stilet i la care este ataat o sering de aspiraie. Se efectueaz pe linia medioaxilar'- spaiile VIII i X intercostal, bolnavul fiind n decubit dorsal. Indicaiile sunt pentru stabilirea diagnosticului n hepatopatiile cronice, ciroze, cancer hepatic. Contraindicaiile sunt infeciile septice locale, icterul intens, ascita voluminoasa, hemangiomul hepatic. Accidentele pot fi: herriotoraxul, pneumotoraxul, peritbhita biliar sau punciorarea rinichiului. ; Biopsia pancreatic se efectueaz sub ghidaj echografic, necesar n diagnosticul tumorilor pancreatice.

EXPLORAREA TOMOGRAFIC
,

Are la baz observaia difereniat a razelor X n esuturi n funcie de densitatea acestora. Indicaiile principale: diagnosticul proceselor nlocuitoare de esut hepatic i pancreatic normal i modificrile' structurilor'vasculare i ale-cilor biliare; . Endoscopia poate permite n timpul duodenoscopiei realizarea att a colngiografiei ct i a paricreatografiei prin cnulare'mpulei lui Vater.

EXPLORAREA ENDOSCOPICA
Aceast metod este de mare valoare prin contribuia ei la precizarea diagnosticului, permind vizualizarea direct a mucoasei digestive la nivelul diferitelor segmente dorite i recoltarea dirijat de biopsii de la nivelul leziunilor. Fibroscoapele actuale utilizeaz lumina rece, permit o vedere axial dar i lateral, iar capul se poate angula. Ele sunt dotate cu pense de biopsie i sisteme de fotografiat. Astzi se pot explora ehdoscopic esofagul, stomacul, duodenul, papila lui Vater i coledocul terminal, regiunea rectosigmoidian i colonul. Examenul endoscopic se poate efectua i n urgene inedico-chirurgicale, putndu-se termina cu efectuarea unor gesturi terapeutice: Eficiena acestor ex'aminri depete ca informaie rezultatele examenelor radiologice esogastrice i rectosigmoidocOlonice clasice.

20.
APLICAII MEDICALE PRIVIND METABOLISMUL ORGANISMULUI

GREUTATEA CORPORALA CALCULUL GREUTII NORMALE Greutatea corporal semnific suma greutii tuturor esuturilor (osos, muscular, adipos etc.) i a tuturor organelor unui organism. La natere 77,6% din greutatea copilului este reprezentat de ap, la 16 ani doar 58,4% este ap, pentru ca, o dat cu naintarea n vrst, cantitatea de ap din organism s continue s scad, paralel cu reducerea masei celulare, i Dac la vrsta de 25-26 ani, un adult conine 42,5 kg mas celular, ntre 65 i 70 de ani aceasta scade la 34,5 kg. Dintre toate esuturile, muchiul contribuie n cea mai mare parte la formarea masei celulare. ! A treia component important a greutii corporale este scheletul, care la kdult cntrete a asea parte din greutatea total. esutul gras reprezint 14% din masa corporal total. Pentru a aprecia abaterile de la greutatea normal, care se pot manifesta prin creterea ponderal (suprapOnderalitate) sau prin scderi ponderale (subpondcralitate), greutatea corporal trebuie comparat cu o valoare standard, denumit greutate ideal'* sau recomandabil", corespunztoare sexului, nlimii i vrstei subiectului respectiv. Greutatea ideal se poate afla din tabele special ntocmite (tabelele 20. l i 20.2) sau se poate calcula prin formule.
Tabelul 20. l Media i deviaia standard a greutii i nlimii la copii ntre 3 i 18 ani (dup datele Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon")

Greutatea (kg) Sexul Vrsta (ani)

Biei

3 4 5 6 7 8 9

Media 15,06 16,43 18,66 21,10 22,60 25,86 29,02

Den. stand. 1,685 2,011 2,536 3,044 2,842 4,022 4,930

nlimea (cm) 96,46 101,56 108,87 115,87 119,87 126,43 132,35 4,010 4,707 5,137 5,637 5,186 5,322 5,682

363

Tabelul 20. l (continuare) Greutatea (kg)

Sexul

Vrsta (ani) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Media . 32,26 3'5,00 ' 39,74 , 43,21 49,78 54,58 61,15 63,61 65,07 14,63 16,30 18,59 20,81 22,73 25,84 28,75 32,01 35,82 41,59 46,09 50,09 , 52,52 54,05 56,48 r 55,54

Den. stand. 6,406 5,85 T 8,410-'' 7,865 9,144 9,410 9,073 8,800 8,225 1,677 1,931 2,761 2,918 3,757 4,307 5,034 6,664 6,782 7,914 ' 7,951 '.--' 7,923 i; . 7,803 7,896 . 7,799 6,577

nlimea (cm) 136,44 141,25 i 147,66 152,58 160,25 165,12 171,03 172,16 ., -i -173,19 95,29 100,90 108,40 114,54 119,16 126,70 131,61 136,36 142,51 149,32 154,05 157,38 158,41 159,10 160,05 159,58
Tabelul 20.2

UJicp

Fete

5,928 6,274 8,019 8,174 9,427 8,016 6,949 6,687 6,177 4,414 4,431 5,370 5,036 5,932 5,807 6,101. . 6,957 6,938 7,547 6,454' 6,026 5,293 5,884 6,012 ' 2,278

Greutatea recomandabil medie, dup datele Centrului Internaional Fogarty (1978) nlimea (cm) Greutatea reCornandabil (kg) Brbai 0 ,45 ,48 ,50 ,52 ,54 ,56 ,58 ,60 ,62 ,64 ,66 ,68 ,70 ,72 1 Femei 2 46,0 46,5 47,0 48,5 49,5 50,4 51,3 52,6 54,0 55,4 56,8 ' 58,1 60,0 61,3

l 'l

___ ...
55,8 57,6 58,6 59,6 60,6 61,7 63,5 65,0

,-.'-.

>:,
;

. o.

364

^ Tabelul 20.2 (continuare)

0 nj

1,74 1,76, 1,78' 1,80 1,82 \: 1,84 1,86 1,88 1,90 1,92

Miw/t-, > mrn 66,5

68,0 69,4 71,0

2
62,6 64,0 65,3
T. M' C'. '

72,6 74,2
75,8 77,6 79,3 81,0 '

- ,;. N ;.,.. .-- ' r' ,;; '.- ." Jl.i -'.:\:, : i ."i: t, .- -.

Folosind aceste sisteme de referin, greutatea actual a unei persoane se coi npiirl cu cea din tabele. Exist ns i unele incertitudini privitoare la utilizarea iiccsloi diito: att talia ct i greutatea medie a oamenilor cresc treptat, de la an In m exist mari variaii de la o ras la alta, de la un popor la altul. Din aceste motive, muli autori prefer utilizarea de formule care, p< IM/.I greutii, nlimii, eventual vrstei, stabilesc greutatea standard: Dup formula Lorenz: i .' \, T 150 " > " P = T-100-f ~ V ' ' '-' l 4 / unde: ),. .'' . <fi P = greutatea exprimat n kilograme; . ;, T = talia exprimat n centimetri. Formula d-estimri aproximative; care trebuie corectate n raport cu vrsta, sexul, rasa. Formula folosit de Asigurrile Metropolitane din New York este:

unde: G = greutatea ideal; I -nlimea n cm; V = vars n ani. Formula este valabil pentru brbai, iar la femei valoarea obinut se nmulete cu ,0,9. IJneori aprecierea greutii corporale se face .cu ajutorul indicelui masei corporale (IMC) sau indicelui Quetelet:

: unde: '"^i- GA = greutatea actual n kilograme; L I = nlimea: n metfi. "' Valbrile 'normale sunt de 27 la' brbai i 25 pentru femei.

365

INTERPRETAREA GREUTII REALE FA DE LIMITELE NORMALE

La aprecierea dezvoltrii ponderale, vom ine seama c: - dezvoltarea ponderal este aproximativ proporional cu creterea taliei cu un decalaj n favoarea taliei la prepubertte i un uor decalaj fn favoarea greutij dup desvrirea creterii n nlime. Se consider c greutatea ideal este atins ctre vrsta de 30 de ani i cf aceast greutate trebuie s se menin n continuare: - la brbat, n dezvoltarea ponderal, masa proteic i n special mase muscular este mai important; la femeie masa adipoas; - depunerea normal a paniculului adipos difer n funcie de sex. Panicului adipos, mai bine reprezentat la femeie, domin pe etajul inferior al abdomenului, pe pube, coapse, olduri, fese (calote fesiere) i n jurul articulaiilor mari, pe care le rotunjete. Dimorfismulsexual al paniculului adipos se definetela pubertate i se perfecteaz dup aceea. Au fost propuse numeroase metode de determinare, a masei adipoase a organismului: aprecierea radiologic a esutului adipos n puncte precise, 4pter minarea densitii corpului sub ap, determinarea apei totale organismului, determinarea prin indicatorii liposolubili etc., metode extrem de laborioase. O metod util i comod a fostpropus de Pett i Ogilvie: msurarea grosimii pliului tricipital la jumtatea distanei dintre acromion i olecran; valorile obinute se compar cu cele normale.
HIPERPONDERALITATEA (EXCESUL PONDERAL)

Orice greutate care depete cu 10%; greutatea ideal a subiectului cercetat se definete ca exces ponderal. Excesul ponderal poate fi realizat prin: creterea masei musculare, creterea masei adipoase sau a ambelor. n general dezvoltarea masei musculare d abateri moderate, de pn la 10% fa de greutatea ideal; creterea masei adipoase d cele'mai puternice abateri de la greutatea normal. Depirile greutii ideale cu mai rriult de 15-20% definesc obezitatea. Dezvoltarea masei adipoase presupune tezaurizarea grsimilor neutre, fie ntr-un esut adipos hiperplaziat (obezitate prin dezvoltarea absolut a esutului adipos), fie ntr-un esut adipos'ale crui celule se hipertrofiaz (obezitate prin dezvoltarea relativ a esutului adipos: nu crete numrul adipocitelor, ci crete volumul lor), fie prin ambele modaliti (obeziti mixte hiperplazice - hipertrofice). Deoarece programul genetic de multiplicare a celulelor adipoase se ncheie n primii ani dup natere, cu posibilitatea de reluare prepubertar, obezitile hiperplazice, i mixte apar n copilrie foarte de timpuriu sau prepuberar. Obezitatea este consecina unui cumul de energie depozitat sub form de lipide, care rezult din dezechilibrul ntre apqrul i coiiumul de, energie. /
366

,Deci, n etiopatogenia obezitii intervin: factorul exogen: aportul de alimente; factorul endogen: sistemele organismului care regleaz metabolismele |(anabolismul i catabolismul). -Deci: i ori aportul este excesiv i'consumul normal sau sczut (cu depuneri exagerate Ide esut adipos: obezitate); > <bri aportul este normal i consumul sczut (cu depunere moderat de esut gras). : Aportul alimentar excesiv poate fi: primitiv: cauz a unui defect alimentar; secundar: consecin a unei dereglri endogene, determin i se nsoete de hipertbhia factorilor anabolizani. Principalele elemente implicate ca verigi etiopatogenice sunt: centrii hipotalamici: centrul ventro-medial care tine sub dependena sa funcional centrii dorsolateral, posterior i antero-medial hipotalamic; valorile glicemiei = principalul factor de reglare a funcionalitii centrului ventro-medial. n condiii de hipoglicemie (< 80 mg%), scade tonusul funcional al centrului yentro-medial, care dezinhib: centrul posterohipotalamic cu descrcare catecolamine (glicogenoliz), centrul anteromedial care prin descrcarea de S' i de AGTH (i secundar cortizol) determin hiperglicemie i centrul dorso-la ce declaneaz foamea i ingestia de alimente. ..,. , Creterea glicemiei, astfel produs, stimuleaz secreia de insulina: r-crete degradarea periferic a glucozei (hiperglicemia > 120 mg% hi| tonicizeaz i centrul ventro-medial care inhib centrii subordonai); ;.; - o parte din glucoza este depus ca depozit energetic. Sub efectul insulinei, scade glicemia i, la pragul limit (< 80 mg%), mecanismele se reiau. n condiii de aport exagerat i frecvent de alimente, apar hiperglicemie, iar ca^ripost hiperinsulinism cu hipoglicemie consecutiv, cu hipertonicizarea ntregului sistem hiperglicemiant, rezultnd: glucoza n exces (material de sintez); insulina n exces (factor anabolizant), iar n timp se favorizeaz anabolismul i depunerea lipidelor. Fenomene asemntoare se produc i n tulburrile primitive ale celorlali factori hiperglicemiani (centrii hipotalamici, corticosuprarenali, pancreas etc.: hiper glicemie -4; hiperinsulinism -> hipoglicemie - foame exagerat i aport alimentar excesiv). Se mai adaug n etiopaogenia obezitii: factorul genetic: predispoziia adipocitului de a anaboliza; - insulinorezistena. t. Sistemul endocrin, prin glandele sale anabolizante implicate n sistemul de reglare meabQUi^a.prga^smului, este angrenat n mecanismul de producere a oricrui tip de obezitate, a^ejnsui ese.elemen,tul4eclanator al mecanismului.

367

Dup topografia distribuiei adipozitii, efia desea^fttfitttolW morfotipuri de obezitate: ^* nam,>- , obezitatea uniform, dispersat egal, difuz n tot o rganismul; obezitatea segmentar, localizat exclusiv n unele segmente i>regmni?i obezitatea android, cu predominana adipozitii n etajul superior al corpului, cu dezvoltare puternic a maselor musculare, dar cu infiltrarea adipoas a muchilor. Fstc frecvent la brbat i la femeile cu virilizare; obezitatea ginoid: cu depunerea adipozitii n special n etajul inferior al corpului : regiunea inferioar a abdomenului, pube, coapse, fese. Frecvent la femei i brb,-i(i cu hipogonadism. Dup: gradul de dezvoltare a esutului adipos, obezitile pot fi: moderate; severe; monstruoase; evoluia n timp: dinamice (de reglare, hiperfagic); statice (metabolic, normofagic). Dup criteriul etiopatogenic, obezitatea se clasific n: obezitate primar": familial (poligenic); nonfamilial; obezitate secundar" - endocrin; forme particulare de obezitate: obezitate generalizat ce nsoete unele sindroame genetice (sindrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, Alstrom, Prader-Labhart-Willi etc.); obezitate cu dep unere particular de esut adipos (paralipodistrofii, lipomatoze). A.devrata obezitate rmne consecina aportului alimentar exagerat i a hipertoniei factorilor anabolizani i, n cadrul acestora glandele endocrine, organizeaz dominana anabolic. n structura plurifactorial a unor obeziti se poate descifra semntura uneia sau alteia din glandele endocrine prioritar afectate: H > Ilipotiroidia: prin mpstarea tegumentelor cu mucopolizaharide i retenia hidric secundar, apare falsul aspect de ngrare. Deseori, n obezitate, apar semne ele Iiipolirnidic: paloarea tegumentelor, tegumente uscate, reci, mpstate, frilozitate, i'OMSlip:i|if lli/H-irorticismul metabolic determin o redistribuie a paniculului adipos y i un < .i i r i nodcrat n greutate, cu facies i trunchi bine capitonate cu esut adipos, ilar mrinliir subiri i srace n esut adipos, facies congestiv, pletoric n lun plinii", tegumente subiri cu striuri caracteristice etc. Suni nlie/.iti stenice". > n 1 1 1 1 H-I corticismul central (Ienco-Cushing) prin participarea hipptalamusului, obc/.ilakM v.i-ncralizat poate lua aspect monstruos. lli/>ogonadismul poate antrena la ambele sexe o obezitate de tip ginoid, moale, pufoas; n cazuri severe cu rsfrngeri n valuri flasce pe abdomen, pube, olduri. Sindromul adipozo-genital, la care obezitatea asemntpre celei din hipogonadism poate aprea prepubertar. Ovarul polichistic virilizanfae poate asocia ades cutobe'zitafg, de tip an droid, ferm, ce se altur tabloului virilikmului ovarian.

368

HHpPONDERALITATEA, (PIERDEREA N GREUTATE)

, , Se apreciaz,ca pierdpre n greutate sau slbire, greuti care se situeaz sul 10% din greutatea ideal. Semnele morfologice ale scderii ponderale su nt n raport cu intensitate; slbirii: n deficitele ponderale uoare, sirnpatomatblogia se reduce la diminuare; semnificativ a pariiculului adipos subcutanat; n deficitele ponderale importante, dispare i grsimea din interstiii, masele musculare devin hipbtone, esuturile-de susinere slbesc, organele ptozeaz, tegu mentele se deshidrateaz, i pierd elasticitatea i dispare turgorul; : nrdeficitele ponderale grave, pe lirtg masa adipoas se pierde i din masa proteic, n special din'masa muscular; dispare bula Bichat, tegumentele suni pergamentoase. Mecanismul de apariie a deficitului ponderal este dezechilibrul dintre pierderea de substane i depunerea acestora, rezultat prin: aport alimentar exogen sub necesitile metabolice = slbiri carenfialr sau exogene; pot aprea n tulburri digestive, post prelungit; consum metabolic exagerat = slbiri hipercatabolice, spre exemplu n strile febrile prelungite; : diminuarea proceselor anabolice = slbiri hipoanabplice, ca n intoxicaii, neoplazii etc. n toate aceste forme, glandele endocrine sunt implicate direct (factori determinani) sau indirect (factori adjuvani). n slbirile care'niale exogene, hipofiza i, prin ea, glandele endocrinodependerite sunt-hipofuncionale, ceea ce antreneaz deficit anabolic, intensificnd procesul de slbirer Uri exemplu de caren alimentar cu insuficien pluriglandular secundar este anorexia nervoas. n slbirile prin catabolism intens, un rol important deine tiroida: n toate formele de tireotoxicoz arderile sunt mai intense, pierderile neputnd fi recupe rate prin reaciile anabolice compensatorii. . n slbirile hipoanabolice se pot recunoate de asemenea boli endocrine: ' insuficiena corticosuprarenal, insuficien hipofizar, diabetul insulinic. i

ti't.-j

:.

METABOLISMUL BAZAL

Metabolismul bazai este definit de Knipping drept cantitatea de clduri t format la un minimum de procese metabolice, suficient ns pentru meninere | funciilor vitale normale ale organismului". -: 5 Procesele vitale al e organismului se efectueaz cu cheltuial clc energie. Cantitatea de energie minim indispensabil unui organism este metabolismul bazai sau cheltuiala minim de energie" i se definete ca energie neccsarunui individ aflat n stare de veghe, nrepius fizic i psihic >la cel puin 24 de orc dupi ultltnK ingestie de proteine, n condiii de neutralitate termic (adic la o temperaturi W' mediului ambiant de 20-21 C).
24 Anatomia i fiziologia omului - cd 116 369

Msurarea metabolismului bal poate fi fcut n sistem deschis sau nchis. '| Sistemul deschis necesit o tehnologie de laborator complex, subiectul inspir aer din camer i expir ntr-o pung (sac). Se msoar volumul i coninutul CQ,, i 02 din pung i se calculeaz .producia caloric. n sistemul nchis, pacientul este conectat la un sistem spirometric nchis, umplut)J cu oxigen pur. Gazul expirat trece prin carbonat de sodiu, care absoarbe C0 revenind n rezervorul spirometrului. Diferena dintre volumul spirometric iniiaj, i cel final d consumul de O2. Pacientul trebuie s fie pe,ne,mncate, relaxat i s, f respire linitit i regulat. Temperatura i saturaia n vapori de ap a Q2 din spirometru trebuie s fie constante. Tehnica msurrii: se msoar greutatea i nlimea bolnavului. Spirometrul se umple cu 02 i se conecteaz la pacient. Micrile respiratorii sunt nregistrate imediat; msurarea ncepe dup 1-3 minute, pe o durat de 5-15 minute. Se citesc timpul i nivelul de scdere a volumului din spirometru. Dup aducerea volumului de O2 msurat n condiii standard (0PC, 760 mmHg) se calculeaz producia caloric. Valorile normale sunt cuprinse ntre - 15% i + 15%. Se poate aplica i un factor de corecie pentru obezitate, care poate induce o cretere a suprafeei fr o cretere proporional a consumului de O2. Explorri mult mai simple i mai specifice au fcut din determinarea metabolismului bazai o metod demodat. Valoarea metabolismului bazai variaz n funcie de o serie de factori, ca: greutatea individului, suprafaa corporal, forma corpului, vrsta, sexul, diferite stri fiziologice (graviditate, alptare) sau factori de mediu (climat rece sau cald). Este mai crescut la copil i scade treptat pe msur ce individul nainteaz n vrst, ncepnd cu vrsta de 3 ani i rmnnd constant pe tot cursul vieii; este cu 10% mai ridicat la sexul masculin fa de cel feminin. De asemeni, are valori mai ridicate la femeia gravid i n special n a doua jumtate a sarcinii, ca i la femeia care alpteaz. RAIA ALIMENTAR* DETERMINAREA NECESARULUI ENERGETIC Pe lng cheltuiala de energie minim, organismul necesit un supliment energetic pentru: meninerea constant a temperaturii corpului, n activitatea muscular; -jur ingerarea hranei. :. ., u, Cantitatea de energie suplimentar necesar pentru ncorporarea hranei se numete aciune dinamic specific" (= caloriile cheltuite n cursul digestiei i asimilrii hranei) i variaz n funcie de principiul nutritiv utilizatrmaimic pentru glucide i lipide i foarte ridicat pentru proteine. 370

Travaliul muscular saii activitatea fizic necesit un plus de energie, oporional cu intensitatea i durata efortului depus, cheltuial energetic n funcie are profesiile se pot clasifica n cinei categorii: a") profesii cu cheltuial mic de energie: funcionari,* dactilografe, ceasorniri, profesori etc.; b) profesii cu cheltuial moderat de energie: mecanici, zugravi, vopsitori, Sferietc., c) profesii ce necesit1 cheltuial mare de energie: dulgheri, lctui, instal ri etc.; d) profesii ce necesit cheltuial foarte mape de energie: mineri, fierari etc.; e)profesii cu cheltuial excesiv de energie: tietori de lemne, cosai, sprgn de piatr etc. Necesarul caloric al unui individ, n funcie de efortul depus, este: 1 pentru viaa sedentar: 800-900 calorii/zi; ' ; - pentru activitate uoar: 900-1400 calorii/zi; ..-.,; ,; -pentru activitate moderat: 1400-1800 calorii/zi; ' : . - pentru activitate grea: 1800-4500 calorii/zi. Suplimentul energetic necesar pentru meninerea constant a temperaturii corpului n anumite limite fiziologice, indispensabil pentru desfurarea n condiii normale a funciilor organismului, reprezint 8-10% din valoarea metabolismu lui de baz. Aciunea dinamic specific mpreun cu surplusul energetic pentru travaliul muscular i cel pentru termoreglare alctuiesc necesarul energetic de relaie" care, mpreun cu metabolismul bazai, alctuiesc de fapt necesarul energetic (caloric) zilnic al unui individ. CALCULUL RA IEI ENERGETICE A OMULUI NORMAL Raia energetic a omului normal trebuie s conin furnizori de energie (proteinele, lipidele i glucidele) i biocatalizatori: vitaminele i mineralele. - Proteinele sunt elementul plastic indispensabil organismului; prin arderea n-organism l g proteine elibereaz 4, l calorii. Din punct de vedere al valorii lor biologice (= procentul de azot reinut n organism dup absorbirea lor; este dat de prezena i proporia aminoacizilor eseniali), proteinele se mpart n: - proteine de clasa I - conin toi aminoacizii eseniali n proporii optime (proteinele din ou, lapte, carne, brnz); - proteine de clasa a Il-a - conin toi aminoacizii eseniali, dar nu n cantiti optime (cereale i leguminoase uscate); - proteine de clasa a IlI-a: nu conin toi aminoacizii eseniali (zeina din porumb, gelatina): Un adult normal necesit 1-1,5 g proteine/kg corp/zi = necesarul optim fiziologic, ce reprezintll-13% din valoarea caloric a raiei zilnice, cantitate de proteine din care cel puin jumtate trebuie s fie din clasa L' : - ; 371

 Lipidele - reprezint elemente calorigene i fumizeaz;prin ajdere 9,1 calo rii/gram, r . . . . , : , pOt'O'J

Necesarul lor n raia normal este: de 1-2 g/kg corp/zi^ceea^-rep^^il) 25-3.0% tlin valoarea cajojjei apatiei zilnjse. n cadrul lor trebw si $fa-l/3 gn la maxim 1/2 grsimi vegetale i 2/3 pn la 1/2 animate. r;<:.]>... Glucidele sunt elementul energetic de baz al raiei; prin arderea unujjgram de glucide se elibereaz 4,1 calorii. -, .)... Necesarul de glucide se apreciaz la 4-8 g/kg corp/zi, reprezentnd 55-62% din valoarea caloric a raiei zilnice a individului i se prefer glucidele naturale provenite din: legume, cereale, fructe. Elementele minerale necesare organismului sunt furnizate de o raie echili brat, exceptnd clorura de sodiu (care se adaug zilnic ca sare de buctrie). Necesarul zilnic n elemente minerale este: clor 6 g/zi, sodiu 4 g/zi, potasiu 3,2 g/zi, sulf 1-2 g/zi, fosfor 0,5 g/zi, calciu 0,84 g/zi, magneziu 0,32 g/zi; iar de oligoelcmcnte: zinc 20 mg/zi, fier 18 mg/zi, cupru 2,5 mg/zi, mangan 3 mg/zi, fluor l mg/zi, iod 3 mg/zi etc. . Surse de sruri sunt: fructele, legumele, carnea, oule laptele. : Vitaminele sunt asigurate de o raie echilibrat zilnic. Necesarul zilnic de vitamine la adult este: vitamina A: 5 000 u.L, vitamina D; 400 u.Lj vitamina E:, 2-3 mg/zi, vitamina K: 0,5 mg/zi, vitamina B,: 1,5 mg/zi, vitamina B2: 2-2,5 mg/zi,i vitamina B6: 2 mg/zi, vitamina C: 50-150 mg//i, vitamina PP: 15-26 mg/zi. Necesarul hidric al organismului este de 2-500-3 000 ml/zi. O raie normal trebuie s conin i substane de balast de tipul celulozei, hemicelulozei (fibre vegetale), necesare formrii i eliminrii bolului fecal. Sunt coninute n legume i fructe crude, cereale nerafinate. RAIA ALIMENTAR N STRI PATOLOGICE Oietotcrapia reprezint tratamentul dietetic al bolilor. Alimentaia dietetic trebuie s ie considerat ca o alimentaie raional normal n raport de sexfivrst,! nnmcft, modificata fie priprocedee:tehnologice, fie prin adugarea sau suprimarea uniunilor alimente, n raport cu boala respectiv, cu scopul de a obine un echilibru nutriional perfect al organismului suferind i o ameliorare sau vindecare a'bolii" (I. Miticii). Principiile generale ale dietoterapiei: dieta (preventiv sau curativ) trebuie s fie conformcu principiile alimen- ttici raionale; dieta se va adapta obiceiurilor i preferinelor alimentare ale individului; n prescrierea unei diete se va ine seama de toi factorii de comportament J (strile: emoional, cultural, social, profesional); tulburrile nutriionale i metabolice ce ntovresc boala de,baz vor fi ua-.| ae concomitent cu aceasta; prepararea alimentelor va fi fcut ct mai simplu, fr a se renuna la| rafinamentele gustative. ,,, :!, 372

''^'J! Cteva exemple: * diabet tisocitft Ou obezitate: diet hipocaloric de circa 800-1 200 calorii/zi, Icae sa conin 120-180 g glucide, cu reducerea lipidelor, proteine n cantitate ;normal i creterea ponderii legumelor i fructelor; diabet raie caloric similar cu a omului sntos de aceiai vrst, sex i profesie, cu o raie de glucide de 180-200 g/zi, cu 5-6 mese zilnic: trei principale ;i dou-trei gustri, astfel indicate nct s fie coroborate cu orarul de administrare a insulinei i cu programul de prestare a efortului fizic; n dislipidemii, dieta este nuanat n funcie de tipul afeciunii; astfel, dac n toate formele dieta este uor hipocaloric, n tipul I are coninut proteic i glucidic normal, dar redus de lipide; n tipurile II a, II b i III, coninut proteic normal, glucidic normal'sau redus i lipidic redus, tipul IV are coninut protidic i lipidic normal, dar redus n glucide, iar tipul V, coninut proteic normal, dar glucidic i lipidic sczute; n nefrite: reducerea coninutului proteic al raiei alimentare; n hipercorticism: diet normocaloric sau hipocaloric, dac se asociaz jcu' obezitatea, dar hipoglucidic, hipolipidic i hiperproteic. i: ^ IDENTIFICAREA COMPONENEI PRINCIPALELOR ALIMENTE

fo<
' Coninutul n proteine, lipide, glucide, calciu, fosfor i fier al ctorva produse alimentare este prezentat n tab. 20.3 (n grame la 100 g aliment consumabil pentru proteine, lipide, glucide i mg la 100 g aliment, pentru calciu, fosfor, fier).
' Tabelul 20.3

Nr.

Denumirea alimentului

g
>cd

i
'

g
u
^

g
u
o 3

"3o
. J2 U 5 6

"o

"M

_o

0) C

crt.

t;

Q . < 1

"C

^o

L . ,. A eO > 1. Lapte de vac integral fi2 Lapte praf . 3. Iaurt din comer . , r, > . . i .

I 2
3,5

'o. J
3

<2

t*u

O 4 4,5

tu

tn O

.7

eoU

8 65 498 54 155 90

7,5

3,5

4,0
90,0

~"5. Brnz dietetic de vac 6. Telemea de vac

4. Brnz gras de vac

Cacaval Dobrogea Carne de vac slab Carne de gin

70
' |
;

75 54,2

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

32.
73,0 56,0 64,6 65,8 78,0 70,0 78,0 58,9

Came de porc semigras Carne de curc Creier de bovine

Ficat de bovine

\
;

'' 1
i

15. 16.

Inim de bovin Pateu de ficat Crab ''

77

27,0 24,0 20,0 3,Z, . 2,6 4,0 13,0 9,0 4,5 18,0 4,0 19,4 20,4 1,0 28,6 32,4 1,0 20,4 .2,2 16,0 24,7 - 21,0 6,0 24,5 8,5 10,5 9,0 19,7 3,0 17,0 4,0 19,6 19,5 _ 12,9 2,8 -

125 950 140 162 250 500 750 11 10 12 10 10 12 11 10 30

90 780 180 400 480 230 172 230 180 336 320 240 200 106

0,05

1,0 0,3 0,5

0,6 1,3 3,3 2,5

' , 5

273 423 104 295

142

3,1 179 3,6 127 12,0 109 8 107 8 107 1,4 104

373

Tabelul 20.3 (continuare 0

f i'-A

1
78,4 69,0 72,0 93,5 94,3 88,4

2
19,4 25,0 17,0 '1,1

3 0,4 3,0
12,0

4 '
j ,)<"
ilV :

5 '

6'

1 '

8
: 83: 130. 174

17. alu 18. Icre crap 19. Ou de gin integral 20. Ardei gras verde 21. Castravei 22. Ciuperci 23. Ptlgele roii 24. Spanac '<* 25. Telin rdcini'-! i > , , , 26. Cartofi 27. Banane 28. Mere 29. Pere 30. Struguri '>_' 31. Fasole uscat 32. Linte boabe ,-.- 33. Mazre boabe 34. Pine de gru alb 35. Pine neagr 36. Fin de gru 37. Orez decorticat 38. Gris 39. Biscuii 40. Msline negre 41. Nuci 42. Miere de albine 43. Caramele cu fructe 44. Gem de caise 45. Gem de gutui 46. Compot de caise 47. Compot de gutui 48. Unt 49. Margarina 50. Ciocolat cu lapte

21
70

158 0,6 ' 200 2,5

. 220 2,7

1,3 5
1,1 '

94
90,1

3,5 1,4 76,4, 2,0 75 " 1,3 81 " 0,8 87

8 3 - '1,0 81 ; 2,1
13:

12 13
42,0 44,4 14,5 12,3 4

23 25
21,5

7,5 8,4
11,8

8,1
9,4

6
52 5

18
6

8;2 20 21 0,5 1,2

0,65 0,35

25 22 85 82 15
16,5

1,2

0,5 6 6,9

5,9 0,15 19, 0,6 13,4 0,5 15,0 1,0 16,0 ''1.7 18 1,7 47 1,9 52 1,9 53 0,4 52 1,2 48 1,4 72" 1,2 75,5 0,9 75,9 9,5 7.4., 35,0 7,2 59 3,7 0,2 8l' 6,4 83,1 58 38 14,0 17,0 74,0 2,0 82,5 40,0 50,0

0,2 0,2 0,5 0,3 0,3 0,3

, 0,6 522,5, 8 2,9 23 "

2,3 3,4
2-:-

'3
;

14 81,0

60
523 . 6,2

7" 8 27 180 38 61 18 28 29 30 41 17 70 99 51'

476

25 27 136 35 83 27 58 27 10 11 52 309 242 303 87 164 132 104 101 62.

0,6 1,2 1 1 3 0,5

.0,2

17 19
'35'' 20;

25
33:!

0,6 0,3 0,3 0,8

6,6'
7r,6

88 66 67 79 98 303
33i3,

19 13 15
"4 15 4,1 175,0

4,7 0,7 2 2 1,3 1,6 . 92 380 3,0 ' 33' 0.,6 432 15 12 2 16 1,7 6 0,2 25 0,2 12 0,3 215 1,7

3231 2473 2421

33$
354,

398
425'!

437 6f 3:
4(
.24,. '23-'
1

S> 7

72i
..76' 60 -

Tabelul 20. Coninutul n vitamine (A, B, B, ,PP, C) (n mg la 100 g produs consumat) Nr. crt. 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. Denumirea alimentaiei
A

Vit. A

Vit. B, 2 0,04 0,28 0,05 0,01

Vit. B2
3

, Vit. '.' ..
;PP

Vit. C 5 1,5 5 ^

1
0,06 0,36

4 "

Lapte de vac integral Lapte praf Iaurt Brnz gras de vac Telemea vac Carne vac 7. Carne porc semigras

0,2 1,2

0,2

0,04 , .

- , 0,2. 0,2 0,01 .. , , n -j

~'n;'

~f. , -.

0,15' 0,75

0,25

0,2

6, 5

- r~ " '~''

0,5 0,5

374

Tabelul 20.4 (continuare)

0 A

1 _
25000 0,34 0,47 0,17 0,029

2
0,15 0,37 ' '0,12 0,04 0,11 0,03 0,05

3 0,2 3
0,15 0,25 0,05 0,05 0,02 0,06

4 7

5 3

8 Carne gin 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19 20. 21.
-.22.;

Ficat bovine Crap Ou gin integral ' ' . . * "

0,1

Ardei gras verde

Cartofi natur Castravei Morcovi Urzici Spanac ' Banane Mcee Mere Pere Fasole uscat vlazre boabe 'ine gru alb 'ine neagr Orez decorticat Gris <uci vlsline verzi Caramele fructe Compot caise Compot gutui jem caise Gem gutui Unt

<

'

.7,9 5,9 3,2 0,6 0,4

0,06 0,16

0,11 0,16 0,13 0,13 0,12 0,54

0,2
0,08

0,25

-23. 24.

0,6
0,07

0,02 0,02 0,04 0,18 0,30

0,03

17 0,7 0,9 0,2 0,5 _ 0,6 0,5 0,1 2,1 2,1

2,4

25 1 130 0,1 7
4 123 73

5
1100 4

25. 26. 27.

^ 28. 29. .30. 31.

32.
'33.

34. ,35.

0,3 0,4 1 0,5 ' -.

:

0,8
1,6

0,2 0,1 0,46 0,03

0,01

0,08 0,03 0,4 0,1 0,2

0,13

0,8 1
0,04

1,05 ;

-, -' -

1,0 4,2 2,2 -

', v

21.
APLICAII MEDICALE PRIVIND ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

PROCEDEE CLINICE DE EXAMINARE A ORGANELOR APARATULUI EXCRETOR

Sunt procedee obinuite, constnd n inspecie, palpare, percuie, auscultaie. Inspecia se ncepe prin studierea atitudinii bolnavului (ce poate fi agitat n colica renal), apoi cu urmrirea faciesului ce poate fi edemaiat datorit edemelor feei la nivel palpebral (n glomerulonefrita acut) i continund cu examenul tegumentelor ce pot prezenta edeme (n sindromul nefrotic i n insuficiena renal cronic), albe, pufoase, precum i aspect palid-pmntiu datorat anemiei renale la bolnayii cu insuficien renal cronic. Examenul local al abdomenului i lombelor este srac n date, putnd evidenia eventual o bombare hipogastric n reteniile de urin (glob vezical) sau bombarea unui flanc n tumori renale. Palparea rinichiului se face cel mai frecvent prin metoda bimanual, cu o mn la nivelul lombei, cu dou-trci degete n unghiul costo-muscular, i una anterior cu vrful spre rebordul costal i paralel cu marginea drepilor, ncercnd s apropiem cele dou mini i imprimnd micri de basculare dinspre posterior, n mod normal neexistnd un contact ntre cele dou mini, n mod patologic putem simi un corp dur care coboar n inspir i fuge napoi n expir, care este rinichiul (ptoz renal, rinichi tumoral) i nlruia fi putem studia mrimea, suprafaa, punnd bolnavul s fac respiraii ample. Percu(ia se refer numai la percuia peretelui toracic posterior n zona lombar, i u marginea cubital a minii ncepnd cu lovituri de intensitate mic - manevra (liurdano, pozitivi n litiaza renal, pielonefrita acut, glomerulonefrita acut.

EXPLORAREA PARACLINIC
EXAMENUL SUMAR DE URIN Examenul se execut ntotdeauna din urina proaspt emis i de preferin din urina de diminea care, fiind mai concentrat, nu produce liza elementelor celulare. Recoltarea se face n recipiente corespunztoare (splate cu ap cald sau bidistilat - se vor evita detergenii), dup o prealabil toalet a organelor genitale, n afara menstruaiei la femei. Cnd examenul nu se poate efectua rapid, proba de urin se poate conserva la rece sau prin adugare de substane conservate. 376

Cercetarea urinei ncepe cu studiul ei macroscopic (culoare, miros) i se continu cu studiul fizico-chimic i microscopic. Aspectul urinei normale este urmtorul;'culoare 'galben ca paiul (culoarea datorndu -se n principal unui pigment-urocrom), limpe'de, transparent. Urina poate s devin tulbure prin precipitarea srurilor i cristalelor pe care le conine, dac a fost expus mult timp la aer sau datorit'puroiului. Culoarea i aspectul limpede se pot modifica dup administrarea unor medicamente sau ca urmare a prezenei unor pigmeni patologici n urin, ca: hemoglobina, mioglobina, pigmeni biliari, hematii etc. Mirosul urinei la emisie este caracteristic i poate fi modificat n staz i infeciile urinare, cnd devine amoniacal, n diabet cnd are miros de mere acre (miros de aceton). La examenul fizic se determin reacia urinei care n mod normal este acid (pH = 5,8-7,4) i definete capacitatea rinichiului de.acidifiere a urinei i densitatea urinar spontan care variaz ntre l 0151 022, n funcie de starea de hidratare a rinichiului. Analiza chimic se refer la prezena uimod patologic a glucozei i proteinelor n urin. Examenul microscopic n sumarul de urin apreciaz prezena hematiilor, leucocitelor, cilindrilor, celulelor epiteliale, cristalelor. Aprecierea semnificativ se face prin centrifugarea a 5-10 ml urin i examinare la microscop. Hematiile urinare nu depesc n mod normal 1-3 elemente pe cmp microscopic, orice cretere a numrului lor putnd reprezenta un proces patologic la nivelul cilor urinare sau rinichilor. Leucocitele din sediment n mod normal nu depesc 3 -6 elemente pe cmp (maximum 10). Epiteliile sunt relativ frecvente n urin, fiind expresia unei descuamri sau a unei inflamaii. Au valoare diagnostic limitat. Cilindrii urinari sunt mulaje" ale lumenului tubului distal care au semnificaie cnd sunt eritrocitari - sugereaz o leziune renal glomerular, sau leucocitari - o infecie renal interstiial. Cristalele (oxalai, fosfai, carbonai, urai) sunt prezente n mod normal n urin, abundena .lor la un subiect putnd avea relaie cu litiaza renal.

J'!

ANALIZE BIOCHIMICE (SNGE, URIN)

Substanele ce necesit dozarea lor n snge la bolnavii renali se pot grupa n substane azotate neproteice, electrolii sanguini (n mod curent) i explorarea echilibrului acido-bazic a" volumului sanguin i a fraciunilor proteinelor plasmaticc n funcie 'de caz. " Din grupuf substanelor neproteice se determin: ureea (valoarea normal = 20-40 mg %), creatinina (N = 0,8-1,4 mg %), acid uric (N = 2-5 mg %); dintre acestea creatinina'are importana:cea mai mare; deoarece nivelele ei plasmatice nu sunt influenate de aport, pufenduLse imagina o stadializare a insuficienei renale n funcie'd'e valorile ei: ' Pentru determinarea ionogramei sanguine sunt necesare precauii la recoltare - de preferat jeun", fr staz Venoas prelungit i nu se lucreaz dac sngele este hmolizat. Valorile normale n mEq/1 sunt: ' ' '' Na+ = 142; K+ = 4,5; Cl~ = l O l; Ca2+ = 5; Mg2+ = 2. ;.?

Proteinograma electroforeza - a devenit obinuit n investigaiile glomerulopatiilor. :, ; Dintre elementele care sunt necesare n evaluarea funciei renale, n urin determinm: ureea urinar (valori normale eliminate/24 h = 20-40 g - cantitate of variaz zilnic cu ingestia), creatinina (valori normale 'eliminate/24' h = 0,752 g)j clorura de sodiu = 10-15 g/24 h (Na+= 60-120 mEq), K+ = 20-40 mEq, Ca2+ = 1 50-200 mg (4"-l O mEq), proteine urinare - normal nedozabile = 1 50-200 .mg/24 h. .'"-'" . '' : n , i

vi, . : . / : <

PROBELE DE CLEARANCE"
.; . ": < ' ; ' ' i

Sunt probe de apreciere a funciei renale. Majoritatea probelor; -funcionale renale trebuie executate la bolnavi n repaus i clinostatism (ortostatismul diminua valoarea rezultatelor). Prin clearance-ul unei substane, se nelege cantitatea de plasm care este epurat - curat de substana respectiv ntr-un minut. Se calculeaz dup formula: ? UV
~

n care: " ' " '' 'T C = clearance-ul n ml/minut; U = concentraia urinar a substanei n mg/ml;P = concentraia plasmatic a substanei n mg/ml; V = debitul urinar minutat. Dac substana folosit (inulina, manitolul) se filtreaz liber la 'nivelul membranei glomerulare, nu se absoarbe i nu se secret sau metabolizeaz la nivelul tubului, atunci pierderea ei va fi egal cu filtratul glom'eru'lr pe care'-'I va msura. Normal filtratul glomerular msurat n clearance -ul la inulina este de 1 35 30 ml/minut, n practic, Cl-inulinei fiind greu de efectuat, se nlocuiete cu al creatininei, mai uor de efectuat, acesta fiind discret mai ridicat, creatinina secretndu-se i tubular. Clearance-ul creatininei se poate desfura pe perioade variabile de timp (3, 6, 12, 24 ore), n mod curent pe durata de 3 ore, astfel: pacientul consum dimineaa 500-600 ml ceai la ora 5-6, golete vezica la ora 6,,i strnge urina pn la ora 9, iar la mijlocul intervalului (respectiv ora 7,30) se ia o prob de snge pentru dozarea creatininei sanguine. Este obligatoriu ca V = diure?a (rruVmin) s fie peste l ml/min i sub 5 ml/miii, altfel proba nu este corect, n mod asem,ntor se determin i clearance-ul ureei, ale crui valori sunt de 75 ml/min, 2/3!din filtratul glomerular - ureea se resoarbe tubular. Clearance-ul acidului paraarninohipuric (PAH), ?substan car^ se e|imjn| (dup administrare i.v.) practic n procent dp 90%iprin rinichi - predominant prin secreie tubular - face s fie indicator al fluxului plasmatic renal i are valori ntre 450-8 1 0 ml/min. 378

V:

, m.-

9q

EXPLORAREA RADIOLOGIC (RADIOGRAFIA PE GOL, UROGRAFIA)

Constituie unul din mijloacele importante de diagnostic n bolile renale i se adreseaz att rinichiului ct i cilor urinare. Se realizeaz prin efectuarea radiografiei renale pe gol i a urografiei. Alte metode se adreseaz vaselor renale (arteriografia selectiv). Pentru reuita acestor examene radiologice i posibilitatea unor interpretri corecte, este necesar o pregtire anterioar a bolnavului care s cuprind att o diet care s reduc procesele fermentative intestinale, ct i o evacuare intestinal ct mai complet, fie prin administrarea unor purgative eficiente, fie prin clisme evacuatorii corect efectuate. Radiografia renal simpl pe gol" (fr substan de contrast) aduce date despre dimensiunea rinichilor, poziia, eventual calculi, i constituie prima etap a examenului radiologie. ;: Urografia este cel mai utilizat examen radiologie renal i aduce date despic funcia i anatomia att a rinichilor ct i a cilor urinare. Ea const n administrarea unei substane de contrast (Odiston) intravenos, care se elimin i se concentreaz n urin; dac funcia rinichilor este bunii, se vizualizeaz rinichiul i cile urinare.

ECHOGRAFIA RENAL
Are la baz modificrile pe care le sufer ultrasunetele la nivelul de contact ntre dou medii de densiti diferite. Ultrasunetele, dup ce sunt direcionale ctre zonele lombare (renale), sunt nregistrate i, dup analiza diferenelor dintre undele erru'se i cele recepionate, se obin imagini care dau informaii despre: dimensiunile rinichilor, raporturi de consisten intrarenal, prezena de chisturi lichidiene, tumori solide, modificri de dimensiuni bazineto-ureterale, prezena litiazei etc. Se execut ..fr riscuri i se repet de cte ori este nevoie.

EXPLORAREA RADIO-IZOTOPIC
Include: nefrograma izotopic, scintigrama renal static i dozrile de renin radioimun. Nefrograma izotopic este o investigaie funcional dinamic, ce se realizeaz prin administrarea i.v. a unor substane farmaceutice y-transmitoare fu eliminare predominant glomerular (131 I Hipuran) sau tubular (99 Tc-DTPA etc.), fapt ce permite aprecierea funciilor celor dou sectoare tubulare sau glomerujlre;)lus c ofer posibilitatea nregistrrii i comparrii separate a funciilor celor doi rinichi. Analiza curbelor nregistrate se refer att la faza vascular ct i la cea Jexcretorie. --- 'rta-< 379

Scintigrama static se realizeaz tot cu aceiai -<pfodui y-emitori, iar imaginea oferit aduce informaii despre: dimensiune, form,-egalitatea fixrii pe ambii rinichi i intrarenal i d indicaii pentru diagnosticul de anomalii renale, tumori renale etc. EXPLORAREA BACTERIOLOGIC Acest fenomen include determinarea cantitativ a germenilor urinari nespecifici - comuni, urmat de antibiogram, precum i a celor specifici, ca bacilul Koch, cnd este necesar o pregtire special, cu medii de cultur corespunztoare. Urina pentru examenul bacteriologic se recolteaz obligatoriu dup toaleta local riguroas; obinuit se reine urina din mijlocul jetului". Rareorik este netesar recoltarea probei de urin prin cateterism vezical. Cnd numrul de germeni obinuii este peste 100 000/ml, considerm c bacteriuria este semnificaftiv pentru o infecie urinar; cnd numrul de germeni oscileaz ntre 10 000 i 100 0 00, bacteriuria devine semnificativ numa^ dac la determinri repetate evideniem acelai microb i acesta este cunoscut ca provocnd infecii 'Urinare.. i

RINICHIUL ARTIFICIAL
Tratamentul insuficienei renale cronice din stadiul terminal - uremie - se realizeaz la ora actual prin mai multe metode, din care reinem hemodializa i dializa peritoneal, iar pentru unii acestea reprezint etapa de ateptare n efectuarea transplantului renal. Hemodializa este o metod prin care sngele uremie ncrcat cu produi de metabolism - toxine uremice - este pus n contact cu o soluie hidroclectrolilic aproximativ asemntoare cu atmosfera electrolitic plasmatic, prin intermediul unei membrane semipermeabile care permit, pe baza proceselor li/ico-eliimicc de tip difuziune, osmoz i ultrfiltrare, ca sngele s fie epurat; de MihiUn|cIe acumulate i reechilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic. DifUziunca este un proces pasiv care se datorete micrii bfo'wiirSne a coimlltuenilor siingelui de o parte a membranei semipermeabile i a celor din soluie ilr i cHliltfl piu le i implic traversarea numai a substanelor dizolvate, nu i a apei. Mftrime difu/.umii depinde de: diferenele de concentraie de la suprafaa membranei, substanele dilu/.ntc tinznd s egaleze concentraiile; mrimea suprafeei nrnibiiinei, liuid cu att mai mare difuziunea cu ct suprafaa este mai mare; permcnhilitntcii de membran, mai precis de mrimea porilor membranei, ne'trecnd deeflt substanele cu molecule mai mici dect porii membranei. ()smo/a este procesul prin care molecule de ap, din dou soluii'de concentraii diferite desprite prin membran, trec n soluia diluat, tinznd a egaliza concentraiile. Ultrafiltrarea este fenomenul prin care membrana de dializ este, traversat de o cantitate de solvent mpreun cu substanele dizolvate n aceasta, ca urmare a diferenei de presiune dintre cele dou suprafee ale membranei. Aceast diferen
380

de presiune se realizeaz tehnic la nivelul rinichiului artificial prin posibilitate! modificrii ambelor compartimente n sensul dorit, iar aceast cantitate de lichic ce traverseaz membrana se numete ultrafiltrat"; n timpul hemodializei, sensu presiunii pozitive este totdeauna dinspre snge spre lichidul de dializ, perminc pierderile hidrice dorite n cursul edinelor de dializ, tiut fiind c aceti bolnav sunt oligo/anurici i aduc de la o edin (dializ) la alta exces hidric de civa litri Rinichiul artificial este compus din mai multe compartimente: o pomp" a preia sngele de la nivelul fistulei arteriale i-1 mpinge cu debitul i presiune* dorite prin linia arterial la nivelul celui de-al doilea element al aparatului - filtru n care sngele circul n contracurent cu soluia de dializ de o parte i alta E membranelor filtrului, pentru ca prin linia venoas s prseasc filtrul i s fu reintrodus la nivelul fistulei n organism. Al treilea element l reprezint dispozitivele electronice ale aparatului sunt capabile s realizeze soluia dorit de noi dintr-o soluie concentrat (din care pipeteaz automat^ i ap dedufizat i parial sterilizat, ce vine de la nivelul sursei de ap. n condiiile folosirii unor membrane cu suprafaa de 2 m2, programul de dializa s-a redus la 3 ore de 3 ori pe sptmn. Rinichiul artificial se folosete n clinic pentru dializa cronic la bolnavii cu insuficien renal cronic stadiul terminal, la bolnavii cu insuficien renala acut pn la depirea fazei anurice i de asemenea pentru reechilibrarea hidroelectrolitic n situaii critice. '

22;
APLICAII MEDICALE PRIVIND ANATOMIA* I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

EXPLOKRICLINICE I PARACLINICE LA FEMEI

EXAMENUL SOMATIC I ANTROPOLOGIC Examenul clinic va urmri dezvoltarea somatic, prezena i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare i examenul clinic al aparatelor i sistemelor examenul snilor. . .. Examenul ginecologic va consta n inspecia regiunii vulvare i a perineului^ tueu vaginal i tueu rectal. Se efectueaz msurtori pelvine pentru depistarea din timp a bazinelor^ distocice. Se msoar diametrele externe ale pelvisului cu pelvimetrul. Valorile normale sunt: diametrul antero-posterior (ntre faa extern a simfizei pubiene ij punctul superior al plicii interfesiere) este de 20 cm; diametrul bispinos (ntr spinele iliace antero-superioare) este de 24 cm; diametrul bicrest (ntre crestelq iliace) este de 32 cm. Se examineaz, de asemenea, rombul lui Michaelis, delimitat superior foseta lombar median superioar (Ls), inferior de punctul superior al plicii | interfesiere, iar lateral de fosetele determinate de spinele iliace postero-superioare.^ Normal este simetric i are valorile: vertical 11 cm, transvers 8-10 cm. EXAMENUL CU VALVE Se practic pentru evidenierea pereilor vaginului, ai colului uterin i pentru recoltarea secreiilor vaginale, sau examen colposcopic. Se ndeprteaz labiile i cele dou lame ale valvelor se introduc vertical pe axul vaginului. Dup introducere se rotesc 90 i se ndeprteaz, evideniindu-se colul cu orificiul extern i fundurile de sac vaginale. Dup ce s-a terminat cu examinarea formaiunilor, valvele se extrag ncet i cu delicatee pn n vestibul, permind examinarea pereilor vaginali. 382

-',
.,f,l.::.

f
;;: '

TACTUL VAGIN AL

Este o examinare ginecologic practicat dup examenul cu valve. Se ndeprteaz cu policele i indexul minii stngi labiile i se examineaz /cstibulul vaginal i himenul, dup care se introduc indexul i mediusul minii irepte n vagin. Mna stng se aplic pe abdomen i creeaz o mic presiune pe iscerele pelvine. Se examineaz pereii vaginului, colul uterin, fundurile de sac Lginale; corpul uterin i, cu ajutorul minii stngi, trompele uterine i ovarele. De asemenea, prin acest examen se inspecteaz i organele din jur (vez ica, ct, parametre). TACTUL RECTAL
n.

Este un examen de elecie pentru virgine i se practic cu indexul minii drepte, protejat de mnu i lubrifiat, ce se introduce prin anus n rect. Acest examen se practic atunci cnd calea vaginal nu permite tactul, sau n caz,ul proceselor expansive cu origine genital. EXAMENUL SECREIEI VAGINALE Pentru efectuarea examinrii este necesar ca pacienta s nu fi efectuat splturA vaginal (irigaie) cu 24 ore nainte de examen i s nu fi practicat un control ginecologic n prealabil. Se recolteaz, dup introducerea valvelor sterile, din fundul de sac posterior i din secreia exocolului i se practic un frotiu pe lam. , EXAMENUL CITOVAGINAL

Acest examen urmrete modificrile mucoasei vaginale sub influena hormonilor sexuali. Se respect aceleai reguli ca la examenul secreiei vaginale i, n plus, pacienta nu trebuie s sufere de o infecie vaginal. 1 Prelevarea se practic din fundul de sac posterior, zona cea mai sensibil la influenele hormonale. Celulele prelevate sunt aplicate pe o lam i colorate cu coloraie Papanicolau. BIOPSIA DE ENDOMETRU -"Se practic prin chiuretaj biopsic.(Se face dilatarea canalului cervical i, cu o chiuret mic, se extrage endometru din regiunea dorit. Lamboul de mucoas extras se introduce n formol i se trimite pentru examinare histopatologic.
383

Examenul se utilizeaz pentru inflamaii cronice (T.B.C.) i pentru depistarea cancerului de endometru. Rezultatul negativ nu infirm automat diagnosticul stabilit, fiind necesare investigaii suplimentare. t

DETERMINAREA MOMENTULUI OVULAIEI , , , ' !'

fli'lrrminarea temperaturii bzie este o metod simpl. Se urmrete i se nregistreaz temperatura bazal a femeii (din axil) mai multe luni. Perioadei cstrogenicc a ciclului i corespunde o temperatur bazal sub 37C. Momentului ovulaiei i perioadei progesteronice le corespunde o temperatur de 37C sau peste. Studiul glerei cervicale se efectueaz n asociaie cu determinarea temperaturii ba/ale, ntre a 11-a zi i a 13-a zi a ciclului. Important pentru acest examen este absena unei infecii vaginale. Se introduce speculul i se terge cu un tampon steril colul. Apoi se recolteaz cu o spatul glera i se face un frotiu pe lam. Se las s se usuce i se examineaz la microscop. O gler normal conine foarte puine celule i, n momentul ovulaiei, cristalizarea este abundent, cu ramificaii de ordinul 2 i 3. Pentru interpretarea rezultatelor se utilizeaz scara Insler. Metoda calendarului se poate folosi pentru determinarea momentului ovulier1 numai la femeile cu ciclu regulat, n cazul ciclurilor dereglate nu se poate utiliza. Se calculeaz prima zi a ciclului ca fiind prima zi de menstruaie. Ovulaia are loc n aprox. a 14-a zi de ciclu. EXPLORAREA DE LABORATOR A HORMONILOR OVARIENI Funcia endocrin a ovarului poate fi investigat prin dozarea estrogenilor i a prop M.-Ilinului. / >i > iin-ii attrn^enilor se efectueaz n urina de 24 de ore, sau n snge. Dozarea IC pm i IM ,i pi iu trei dozri succesive n a 7-a, a 14-a i a 21-a zi de ciclu. Se pot determin.i Iu- cJobal estrogcnii, fie separat E^estrona, E2-estradiolul, E3-estriolul. < i niclodc de lucru se utilizeaz: li'icrminArilc biologice pe animale de laborator urmresc efectul indus dd Cltroi" "" urmai i ai pacientei; ilftcrnimAri chimice prin dozarea estrogenilor urinari cu metode fluorometrii <~ > .ilonmetnce, Mo/.an plasmaticc radioimunologice n care se utilizeaz determinarea, nuliolii'.m/ilor cu ajutorul unui radioizotop (C,4 sau H3). /''> 'urca profesteronului i a metaboliilor lui se practic din urina de 24 de orc, '.. MI din snge. Se determin metaboliii progesteronului (pregnandiolul). Mcloclrli- de lucru sunt biologice - pe animale de laborator, chimice - prin ciilonmctric pentru pregnandiol (metoda Talbot, Klopper). Pentru complexul prcgnandiol se utilizeaz metoda Merlin, Crepy i Jayle. Metoda radioimunologic) este asemntoare dozrilor estrogenilor. ,
3

384

EXPLORRI CLINICE I PARACLINICE LA BRBAI

v

.- j r ;EXAMENUL SOMATIC I ANTROPOLOGIC

Examenul clinic general va urmri aspectul tegumentelor, pigmentaia, j distribuia pilozitii, dezvoltarea musculaturii i a paniculului adipos, dezvoltarea scheletului. Examenul genital const n inspecia penisului i scrotului i palparea testiculelor i epididimelor iar, prin tueu rectal, palparea glandelor anexe. SPERMOGRAMA Se utilizeaz n special pentru aprecierea capacitii fecundante a brbatului. Se respect o abstinen sexual de cinci zile, iar examinarea se efectueaz la cel mult o or i jumtate de la recoltare. Sperma cuprinde elemente figurate, celule germinale i plasm seminal. Se efectueaz examen morfologic i biochimic.

DOZRI HORMONALE LA BRBAT

Se dozeaz hormonii gonadotropi, androgeni, estrogeni (plasm i urin) i 17-cetosteroizii (urin). Gonadotropii urinari, la adult, cu valoarea de: FSH = 4-5 ui/24 ore i LH = 2,5 -13,5 ui/24 ore. Stefoizii androgeni se dozeaz plasmatic i urinar. Testosteronul plasmatic are valori de 550-750 micrograme/100 ml, iar urinar, liber, 50 micrograme/24 ore. Estrogenii sunt secretai' de testicul i suprarenale, valorile serice fiind de 25 picograme/ml pentru estron i 18,5 picograme/ml pentru estradiol. ' 17cetosteroizii urinari, la brbat, au valori ntre 6-21 mg/24 ore.

M r

.;' 25 - Anatomia i fiziologia omului - cd. 116

23

APLICAII MEDICALE PRIVIND ANATOMIA I F|^IQLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN

EXPLORRI CLINICE I PARACLINICE PRIVIND FUNCIONAREA SISTEMULUI ENDOCRIN EXPLORRI RADIOLOGICE

;

RADIOLOGIA DE CRANIU PROFIL, EAUA TURJCEAC

,,

n cadrul explorrilor radiologice, de o deosebit importan, prin frecvena crescut a tulburrilor hipofizare n patologia endocrin, este radiografia convenional" a eii turceti, de profil, care a devenit un examen de rutin Modificrile aspectului i dimensiunilor sale informeaz rapid asupra unor agresiuni survenite n partea structurilor din afara sau dinuntrul su: eaua turceasc sau fosa hipofizar este excavaia osului finoid situat central, n care este gzduit hipofiza, care nu ocup dect aproximativ 2/3, restul fiind umplut cu un esut lax de subiere. Radiografia convenional a eii turceti este radiografia de profil a unei caviti care are o sum de elemente: versant anterior i posterior, margini laterale; prin poziionarea corectata capului, aceast radiografie proiecteaz prin' sumare ntr-un singur plan, pe acelai ax, suprapuse perfect, elementele versantului drept i stng (fig. 23.1).

Fig. 23.1. Radiografii ale eii turceti cu aspect normal

386

Forma rotund sau ovalar a eii permite s i se msoare pe radiografia de ofil lungimea anteroposterioar (L) i nlimea (I) (perpendiculara cobort de jumtatea distanei dintre tuberculnl elar i appfizele clinoide posterioare, la ndul eii), iar pe radiografia eii de fa diametrul transversal sau lateral (1). La adult, normal:,L =*17 mm, I = 14 mm; l = 19 mm, iar volumul: LxIxi V = ------------ = 1100 mmJ Fiecare element din structura radiologic*a eii poate prezenta, ntr-un proces statistic oarecare, variante anatomice, fr semnificaie patologic. Erorile de interpretare a radiografiei de a turceasc in de: erori de execuie: orice poziionare incorect creeaz contururi duble ale rundului elar sau ale versanilor (anterior sau posterior) i alterri ale dimensiunilor; dac nu se ine seama de vrsta i sexul subiectului. La copii, vrstnici i femei contururile sunt mai subiri, iar la vrstnici lama patrulater i apofizelc clinoide pot aprea terse, micorate chiar disprute, consecin a osteoporozei. Modificrile patologice ale eii turceti: a) Compresiunile exercitate dinuntru n afar, intrinseci, sunt produse do : umorile hipofizare sau de ptrunderea arahnpidei i lichidului cefalorahidian din entriculul al III-lea n cavitatea eii (sindromul de a turceasc, goal"); modificri de volum: tumorile modific volumul eii proporional cu \olumullor; modificri de form: n compresiunile puin intense, care se exercit uniirm pe ntreaga suprafa, aua este global mrit, este balonizat", se poate nri ns n sens antero-posterior sau vertical; n tumorile mari pot aprea modificri triate de form: a dreptunghiular, cu contur neregulat, a n omega, alteori contururile eii pot s nu mai fie descifrate; modificri ale pereilor: n evoluia lor tumorile subiaz progresiv pereii, tinznd s-i distrug; erodarea poate fi uniform sau neregulat, pereii eii aprnd neomogeni, neregulai, neclari, uneori chiar rupndu-se (fig. 23.2). Prin erodrile inegale ale planeului, apar contururi duble sau multiple ale fundului. Procesele clinoide- anterioare pot fi rarefiate; mfeorate sau, dimpotriv, groase, alungite (cioc,agromegalic"). Lama patrulater poate fi subiata, verticalizat, nclinat, rupt, disprut, iar intrndul lrgit. Se pot evidenia calcificri iriraselare sau extraselare (coarda" supraelar n craniofaringion). b) Compresiunile au fost exercitate din afara eii pot produce: erodri ale clinoidelor, turtirea eii, erodri ale tuberculului elar etc. Pentru ca o modificare elar discret s ridice o suspiciune, trebuie s !r ndeplineasc dou condiii: " 1) s se nsoeasc i de alte modificri elare; 2) s se coreleze cu unele tulburri clinice posibil a fi atribuite hipofizei.
387

Fig. 23.2. Radiografii ale eii turceti n tumori hipofizare: modificri ale dimensiunii, con tururilor i integritii eii

Radiografia de craniu, global poate da informaii suplimentare n diverse boli endocrine: ,. - n acromegalie: ngroarea ntregii calote craniene, a suturilor i incizurilor, a protuberantelor i crestelor. Fantele i orificiile sunt ngustate, iar sinusurile, alveolele i spaiile spongioase sunt voluminoase. n hipcrparatiroidismul primar: craniul are aspect fin, granulos, cu scderea iiuliointcnsitii; treptat se ajunge la imaginea de vtuit" sau mncat de molii"

A B Fig. 23.3. Radiografie cranian n hiperparatiroidie: A - aspect vtuit" i B - aspect mncat de molii"

388

RADIOGRAFII ALE S( HELETUfitl PERIFERIC

Radiografiile osoase sunt elemente le de diagnostic paraclinic n unele entiti endocrine, cum ar fi: hiperparatiroidismul primar, acfomegalia, bolile endocrine ce evolueaz cu osteo poroz etc. Pentru exemplificare, radiografia oaselor evideniaz n hiperparatiroidismul primar (boala Recklinghausen): - transparen anoxmal a scheletului; - subierea corticalei osoaselor, lrgirea canalului medular i reducerea compactei la o lam fin; - resorbie subperiostal; - pe fondul osteopeniei difuze apar: geode, chisturi unice sau multiple, localizate n mod obinuit n-cortexul subperiostal al oaselor lungi (fig. 23.4); - arii, plaje lacunare clare, deli Fig. 23.4. Radiografii ale oaselor lungi n hipermitate de o cortical fin, n special paratiroidism: atrofie osoas i chisturi multiple, central (tumorile cu mieloplaxe), la deformri osoase nivelul metacarpului, metatarsului, extremitilor oaselor lungi; - modificri vertebrale: tasri, deformri; - deformri ale oaselor lungi; - fracturi ale oaselor, cluuri vicioase.
VRSTA OSOASA

Reprezint un examen radiologie important ce apreciaz tulburrile de osteogenez prin stabilirea momentului, ordinea de apariie i gradul de dezvoltare a nucleilor de osificare. Se apreciaz la nivelul oaselor carpiene. innd seama c diferii nuclei de osificare apar ntr-un anumit moment al vieii i ntr-o anumit ordine, ca i de faptul c n cursul creterii ei se dezvolt, apropiindu-se de forma i mrimea definitiv, se pot stabili scheme ale vrstei osoase corespunztoare diferitelor vrste cronologice.' Ex.: osul mare apare n luna a IlI-a de via, osul cu crlig n luna a IV-a, extremitatea distal a radiusului la 9-12 luni, epifiza metacarpianului I la 1/2 ani, falangele i piramidalul la 2 1/2 ani, osul semilunar la 3 1/2 ani, epifiza distal a

389

Fig. 23.5. A: Vrst osoas - fat l an; B: Vrst osoas - biat 4 ani

cubitusului la 4 ani, pisifonmil la 8 ani la fete i la 10 ani la biei, nchiderea cartilajelor de cretere ale epifizelor distale ale radiusului i cubitusului la, 20-22 ani (fig. 23.5). Tulburri ale vrstei osoase: mixedemul congenital: ntrzierea apariiei i dimensiunile diminuate ale nucleilor de osificare; sindrom adrenogenital: vrst osoas accelerat, dar dup o perioad de cretere rapid apare sudarea precoce a cartilajelor de cretere.
RADIOGRAFIA RENAL PE GOL

Poate fi util n: - evidenierea locului i felului leziunii ntr-un sindrom Cushing, avnd drept scop localizarea tumorii, evidenierea dimensiunilor ei, aspectul glandei contro laterale sau hiperplazia corticosuprarenal bilateral; vizarea locului leziunii ntr-un feocromocitom sau paragangliom; punerea n eviden, ntr-un hiperparatiroidism prirnar, a: - litiazei renale uni- sau bilaterale cu calquli unici saujrjpltigji, fre.erjt coraliformi, recidivani; -V1'" '"!*. 390 -....

- nefrocalcinozei renale: prezena depozitelor calcare n esutul renal, uni- sau bilateral (fig. 23.6).
ARTERIOGRAFII

Cateterizrile i arteriografiile selective sunt metode mai rar utilizate pentru localizarea diverselor procese tumorale, cum ar fi: tumori corticosuprarenale, feocromocitoame, tumori ovariene etc.
UROGRAFIA IV

Completeaz, alturi de radiografia renal pe gol i angiografie, mijloacele radiologice de evideniere a diferitelor tumori abdominale. ' ' i ECHOGRAFIA

Fig. 23.6. Hiperparatiroidism: nefrocalcinoz

Echografia sau metoda ultrasonografic este o metod neinvaziv de exph n ;irc morfologic, mult utilizat pentru investigarea i vizualizarea diferitelor ghinde endocrine: tiroide, paratiroide, suprarenale, gonade (fig. 23.7). Spre exemplu: - e chog rafia tiroi dian este util pentr u: - l ocali zarea i msu rarea zonel or din tiroid cu modificri morfologice (fig. 23.8); - obinerea de date despre coninutul nodulilpr tiroidieni - mase solide sau chisturi (coloide, hematoame, abcese) sau cu struc tur mixt (structuri solide care au suferit degenerescent chistic) (fig. 23.9); - stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie; evideniaz devierea traheei i eventuale adenopatii laterocervicale; urmrete modificrile de volum ale unei gui nodulare sub tratament; - estimeaz greutatea glandei tiroide Fig. 23.7. Tumor suprarenal dreapt, bine ~ util n calcularea dozei de radioiod; delimitat, cu zon de necroz hemoragic - se poate utiliza m mod repetat i fr (HP: feocromocitom) risc (i la gravide i copii).

391

Fig. 23.8. Echografie tiroidian n tiroidita subacut: hipoechogenitate bilateral; aspect mozaicat

Fig. 23.9. A Nodul l iroulian solid lob stng ce deviaz spre dreapta traheea i lobul drept, care e redus (scintigrafic nudul iiilonuin); U: Nodul tiroidian lobar drept cu zone de necroz hemoragic, ce mpinge spre
stnga traheea

SCINTIGRAFIA
Reprezint o metod de explorare morfologic larg rspndit n endocMno logie. Se utilizeaz pentru vizualizarea: - tiroidei, cu I31I, I23I, m"Tc; - paratiroidelor, cu: seleniu - metionin marcat, thaliu; - corticosuprarenalei: cu iod - colesterol marcat = scintadren; 392

Fig. 23.10. Scintigram tiroidian cu aspect normal

medulosuprarenalei: cu 131I-MIBG (metil iodobenzil guanctidin) care se fixeaz n esutul cromafin. -'.. Scintigram tiroidian permite explorarea topografic a glandei tiroide, furniznd date asupra ariei captante (dimensiunii tiroidei), omogenitii (structura tiroidei) i intensitii captriiffuncia tiroidei). Normal imaginea evideniaz aspectul simetric al lobilor, bine conturai (imagine n fluture") cu captare omogen pe ntreaga arie (fig. 23.10). Indicaiile scintigrafiei tiroidiene sunt: evidenierea variantelor anatomice (hemiagenezie tiroidian sau atireoz congenital), esutul tiroidian ectopic, evaluarea nodulilor tirbidieni, a guilor cervico-toracice, a bonturilor rmase dup tiroidectemie, detectarea metastazelor funcionale. Patologic, scintigrama tiroidian poate avea urmtoarele aspecte (fig. 23.11): n hiperfuncie tiroidian: - arife global crescut, cu captare omogen i intens; - arie normal cu captare omogen intens; zon hiperfxat cu diminuarea sau absena captrii n rest (adenom toxic); n hipofuncia tiroidian: - arie crescut, normal sau diminuat, hipofixant, omogen sau ne omogen; v - arie crescut sau normal cu zone lacunare (nefixante sau hipofixante) centrale, externe, marginale, istmce, lobare, unice sau multiple, bine conturate sau nu; - zone de fixare cu areal restrns, cu localizri aberante (esut ectopic, metastaze funcionale). 393

i l

l?t

lnl<"r v cu '''l

Fig. 23.11. Scintigrarn tiroidian: A: arie global mrit, cu captare intens i neomogen; B: nodul cald stng cu zon ntins hipocaptant (echografia nodulului are structur mixt, predominant lichidian); C: nodul autonom toxic; D: gu multiheteronodular cu un mare nodul lobar drept cu zon rece superioar

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZAT I REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

Reprezint dou proceduri diagnostice moderne, dovad a mbuntirii metodelor neuroradiologice. Tomografia computerizat axial i rezonana magnetic nuclear se pot utiliza ca proceduri diagnostice n studiul patologiei hipotalamo ^hipofizarei, tiroidiene, paratiroidiene, cortico- i medulosuprarenale pancreatice, goriadale i sistemului neuroendocrin difuz. Ofer detalii anatomice, structurale i de raporturi de vecintate ale tuturor zonelor studiate prin imagini de seciune coronare i sagitale. Spre exemplu, referitor la zona hipotalamo-hipofizar, evideniaz raporturile unei tumori cu structurile elare i extraelare, tija hipofizar, relaia tumorii cu chiasma nervilor optici i sistemul cavernos, oferind detalii precise, indispensabile abordului chirurgical al zonei. 394

MORFOGRAMA
Reprezint profilul grafic al morfologiei unui individ. Cea mai utilizat este morfograma imaginat de Decourt i Doumic (1950), care folosesc urmtorii indicatori: perimetrul toracic, distana'marele trohanter-sol, talia, diametrul bitrohanterian i diametrul biocromial pe gril att masculin, ct i feminin. Este utilizat indiferent de vrst i d informaii asupra deviaiei de la normal a fiecrei dimensiuni, asupra raportului dintre ele i evoluiei lor n timp. Jocul cifrelor furnizate de msurtori d date asupra: - creterii i patologiei sale; - sexualizrii normale i patologice; - evoluiei bolilor endocrine (obezitate, agromegalie, gigantism).

REFLEXOGRAMA ACHILIAN
Apreciaz durata contraciei i a relaxrii relative musculare a tricepsulm sural dup percuia tendonului lui Achile, prin nregistrarea deplasrii clciului Timpul msurat pe reflexogram reprezint suma ntre stimulul iniial + timpul de conducere + contracia muscular + relaxarea muscular. n patologia tiroidian, este tulburat ndeosebi relaxarea muscular. - Valori normale: 260-320 ms, cu valori mai sczute la copiii sub 3 ani. j, Valori crescute n: insuficiena tiroidian, indiferent de origine; diabetul zaharat; insuficiena corticosuprarenal; insuficiena hipofizar global sau parial; anemie pernicioas, ciroz hepatic, edemele mari; miotonia congenital, miopatii, anorexie nervoas; administrarea de substane medicamentoase: derivai de tiouree, perclorai, bromuri, rezerpin, propranolol. - Valori sczute n: hipertiroidism; sindromul Cushing; administrarea de amfetamine, insulina, adrenalin, salicilai. Examenul repetat este necesar pentru urmrirea evoluiei bolii sub aciunea tratamentului.

METABOLISMUL BAZAL
Reprezint cantitatea de cldur format la un minimum de procese metabolice, suficient ns pentru meninerea funciilor vitale ale organismului" (Knipping). Este o metod lipsit de sensibilitate i specificitate a crei utilizare a sczut simitor.

395

Valorile metabolismului bazai reprezint variaii legate de sex (la brbat valorile sunt mai mari dect la femei), vrst, stri fiziologice (graviditate, menstr, climactcriu), condiii de via, alimentaie, clim, altitudine. Valori normale: ntre +5 i +15%. Valori crescute n: boli endocrine: hipertiroidism, acromegalie, feocromocitom, diabet insipid, sindrom Cushing; boli cardiovasculare: hipertensiune arterial, insuficien cardiac etc.; boli pulmonare: astmbronic, emfizem, broniectazii; tumori maligne; boli hematologice: anemie sever, policitemie, leucoze; boli neurologice: boala Parkinson; medicamente: cafeina, adrenalin, hormoni tiroidieni, amfetamine, efedrina, salicilai, ctilism, fumat, stri febrile. Valori sczute n: boli endocrine: insuficien tiroidian, panhipopituitarism, insuficien corticosuprarcnal, hipogonadism; sindrom nefrotic, edeme mari; obezitate excesiv (fasl sczut, motivat de faptul c obezitatea determin creterea suprafeei corporale, fr creterea proporional a consumului de oxigen, esutul adipos avnd un consum redus de oxigen); anorexie nervoas; medicamente: sedative, antitiroidiene, cortizon. Valoarea testului crete prin repetare, dup tratamentul disfunciei tiroidiene - deci investigaie de control.

EXAMENUL OFTALMOLOGIC
rixnmcnul oftalmologie poate evidenia o serie de modificri extrem de variate tn ciuldciinopalii: iiKulilir.il i de situare a ochilor: ochii .i|uopiai n nanismul hipofizar; ochi i i In i.rtai (hipertelorism) n mixedemul congenital i sindromul Tumer; ochii oblici; modilK ;n i de poziie a globului ocular n orbite: cxol'i;ilmia = mpingerea n afar a globului ocular, peste 16 mm-determinata prin msurtoare cu exoftalmometru. Apare prin hipotonia sau pareza musculaturii de contcnic i creterea presiunii retrooculare. Apare n boala Graves-Basedow. Se poate nsoi i de congestie a conjunctivei, senzaie de tensiune n globii oculari. - enoftalmia = nfundarea globului ocular n orbit i poate aprea n diabet insipid, diabet zaharat, boal Addison, caexie nervoas; tulburri ale pleoapelor: - edeme palpebral = infiltraia esuturilor cu mucopolizaharide i edem, caracteristice att hiper- ct i hipotiroidiilor; 396

- tulburri de motilitate: tremurturi, refracia palpebral (semn adrenergic caracteristic hiperfunciei tiroidiene), lagoftalmie (ochiul rmne deschis cu afectarea corneei), ptoz palpebral; tulburri ale micrilor globilor oculari: - limitarea micrilor globilor oculari ce poate aprea n: tetanie, tumori hipofizare, mixedem, feocromocitom, n boala Graves-Basedow (asinergism de convergen oculo-frontal, oculo^palpebral etc.); tulburri de vedere: - diminuarea acuitii vizuale n: tumorile hipo fizare secretante sau nesecretante prin compresia asupra nervului optic, diabetul zaharat (retinopatia diabetic), mixedem (prin edem); - diplopia: ca urmare a tulburrilor de micare a globilor oculari i apare n boala Graves; modificri ale cmpului vizual - explorate cu compimetrul - caracteristice tumorilor hipofizare cu evoluie supraselar i compresie asupra chiasmei nervilor orbitali (hemianopsie bitemporal, hemianopsie temporal, ncruciat, cecitate); modificri ale fundului de ochi: apar n cazul instalrii fenomenelor de hipertensiune intracranian i constau n: edem papilar, decolorare papilar i atrofia nervului optic. 'Surit frecvente n cadrul sindromului tumoral hipofizar. In endocrinopatiile complicate de diabet (ex. acromegalie, Cushing) apar modificri tip retinopatie diabetic.

EXPLORRI FUNCIONALE: EMG, EKG, EEG

EMG (ELECTROMIOGRAMA)

Electromiograma permite studiul activitii electrice spontane a muchiului n repaus i(n activitate; are la baz nregistrarea biocurenilor musculari. Stigmatul mioelectric esenial n hipoparatiroidie este activitatea repetitiv - contracii repetate, la o frecven crescut, pe o perioad de timp foarte scurt - a aceleiai uniti motorii. Activitatea repetitiv - dublete, triplete i multiplele - se evideniaz constant n tetaniile manifeste. n tetaniile latente, examenul poate fi sensibilizat prin proba garoului, hiperpnee etc., dar certitudine nu va avea dect rezultate negative. n prezena semnelor clinice de tetanie - de exemplu: mna de mamo negativitatea examenului mioelectric nu exclude diagnosticul. Poate exista EMG pozitiv i n alte boli, n special neurologice: polinevrit, scleroza lateral amiotrofic, coreea fibrilar Marfan.
. /)!*.>;i;; i, .. ' .

i bfliti

EKG (ELECTROCARDIOGRAMA)

Poate, nregistra, modificri patologice caracteristice n diferite boli endo crine, ca^ de exempju n:,. u i ... . . , . ; ; ; mixedem: microvoltaj al complexului QRS, bjadicardie sinusal, reducerea amplitudinii.updci $ .prelungirea,intervalului Pg, turtirea sau negativarea undei T;

397

 hipertiroiie: tafiicrdie sinusal, aritmie extrasistpfc, fibrilaje atrul, flutter, amplitudini crescute ale undelor P i Q, jiu unda P de aspect mitffunda T nalt i ascuit, unda g profund; " . " i l 't > hiperparqtiroidism: ST scurtat, ST absent n formele acute; hipoparatiroidism: alungirea intervalului QT, a segmentului ST i afundei 7, unda T micorat, izoelectric sau negativ; hiperaldosteronism: PQ scurtat, g^alungit, complexul QRSde amplitud ne j crescut, 5Tsubdenivelat,,unda aplatizat, unda U vizibil.
EEG (ELECTROENCEFALOGRAMA) ','.'''

Aspecte caracteristice in: ,t; mixedem: traseu hipovoltat, predomin undele lente, uneori apar semne de suferin de focar; ., .,<,.; ; tetanie: dup criz se pot nregistra unde lente, deseori ample i -hipersincrone; la hiperpnee provocat sau stimulare luminoas intermitent pot aprea^ uneori complexe de vrf-und asemntoare celor din comiialitate.
" ' . . - '

EXPLORRI HORMONALE
Indispensabile'n diagnosticul de'certitudine al endocrinopatiilor, explorrile hormonale se efectueaz n condiii bzie i dup diverse teste dinamice (de stimulare i/sau inhibiie). Dozrile hormonale bzie presupun o determinare, n cea mai mare parte, prin radioimunoanaliz a nivelelor circulante ale hormonilor, sau determinarea urinar a principalilor produi de metabolism i/sau precursori ai acestora. Radioimunoanaliz (RIA) a fost introdus de Yalow i Berson i este un caz particular al analizei prin legare competitiv, n care ligandul este un antigen, iar substana de legare este anticorpul. Sistemul de dozare se bazeaz pe competiia, dintre antigenul marcat i cel nemarcat, pentru locurile de legare ale anticorpului. S-au realizat sisteme RIA de dozare.a: hormonului de cretere i somato medinelor, a tireotropului i hormonilor tiroidieni T 3, TJ, a adrenocorticotrophormonul i cortizonului, a gonadotropilor: LH i FSH i a estradiolului, progesteronei i testosteronului, a hormonului antidiuretic i oxitpcinei, a insulinei i glucagonului etc. Se utilizeaz de asemenea dozarea urinar a metaboliilor - ex.: 17-OHcorticosteroizi (Porter-Silber) pentru glucocorticoizi, a 17-cetosteroizilor ca produi de metabolism ai androgenilor,1 metanefrinele i .acidul vanilmandelic, pentru cotecolamine etc. Pentru diagnosticul de certitudine sau pentru stabilirea unor forme etiopatogenice de leziune, se utilizeaz probe dinamice de inhibiie sau stimulare. Astfel, n cadrul sindromului Cushing, pentru diferenierea dintre boala Cushing (fhicroadenomul bazofil hipersecretat de ACTH cu hipeiplazie corticosuprarenal bilateral) 398

fi sindromul Cushing (tumora corticosuprarenal) se efectueaz probe de inhibiie ;u Dexa metazon 8 mg x 2 zile, cu determinarea cortizolului plasmatic i a 17-OH-CS nainte i dup inhibiie, o scdere cu peste 50% din valorile iniiale glednd Jjenru boala Cushing. Diferenierea dintre o insuficien corticosuprarenal primar i una secundar : tace prin utilizarea testului de stimulare la Synacthen (ACTH sintetic). DOZRI BIOCHIMICE Din spectrul dozrilor biochimice, utile n completarea diagnosticului de rator al endocrinopatiilor, reinem: dozarea glicemiei de baz, a hiperglicemiei provocate orale i a glucozurici: arat valori crescute n diabetul zaharat, Jn 50% din cazurile de acromegalie apar tulburri ale homeostatului icemic: la jumtate din ei curba de hiperglicemie provocat este de tip diabet 'inie manifest, la ceilali de tip prediabetic: vrf maxim glicemic tardiv la 2 orc, Ugnt de revenire lent; n hipercorticism: glicemia de baz este crescut, la limita superioar sau o .pete, iar hiperglicemia provocat la 5 ore evideniaz fazele cointeresm pancreatice n cursul bolii. Se descriutrei faze: 1. de hipertonie pancreatic - cu pant ascendent, rapid i semnificativ i .;u pisc hipoglicemic precoce i marcant; 2. de astenie pancreatic - cu pant descendent lent i croet hipoglicemic tardiv, dar suficient - diabet sterolic (valoarea glicemiei adunate la ora nti i H doua depete 3 g); 3. de epuizare pancreatic - curba plat la valori mari, cu pant descendent;'! lent, nesemnificativ - arat pancreatizarea diabetului. Valori crescute ale glicemiei pot aprea i n feocromocitom, tireotoxicoz etc. :., - Dozarea glicemiei de baz poate arta valori la limita inferioar a normalului sau sczute n: induficiena hipofizar, nanismul hipofizar, insuficiena cortico suprarenal cronic, iar n insulinoame - mai sczut etc. Lipemia i colesterolemia pot fi: - crescute n: hipercoticism, acromegalie, hipotiroidie etc.; - sczute n: insuficiena corticosuprarenal cronic, tireotoxicoz etc.; Modificrile ionogramei serice i urinare pot fi caracteristice n endocrinopatii: - hipokaliemie sub 2 mEq/1 cu hiperkaliurie peste 60-70 mEq/24 ore, hipematriemie moderat cu hiponatriurie i alcaloz pledeaz pentru hiperaldo steronismul primar; - hipercalcemie cu hipercalciurie, hipofosfatemie cu hipetfpsfaturie pledeaz pentru hiperparatiroidism primar etc. , . , / ,;.;
t,J. ' / . '!>.V ' JlK

24
APLICAII MEDICALE PRIVIND ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

EXPLORRI CLINICA I INFORMAIILE PE CARE LE OFER

INFORMAII CARE SE POT OBINE PRIN EXAMENUL FUNCIONAL AL NERVILOR CRANIENI " "' ;
.-t Cele 12 perechi de nervi cranieni asigur importante funcii senzitive, motorii i vegetative ale extremitii cefalice, precum i n activitatea senzorial. - Nervul olfactiv (per. 1): Explorarea funciei se face pentru fiecare nar n parte. Anosmia (pierderea simului olfactiv) apare n tumori de etaj anterior, meningite bzie, fracturi de etaj anterior de baz. Hipoosmia se ntlnete frecvent n diabet, adenoame hipofizare. - Nervul optic (per. II). Semiologia cilor optice i a funciei vizuale cuprinde examenul acuitii vizuale, al cmpului vizual i al fundului de ochi. Diminuarea accentuat a acuitii vizuale se numete ambliopie, iar pierderea vederii se numete cecitate sau amauroz. Scotoamele reprezint pete oarbe care ;ipiir n cmpul vizual. Hemianopsiile se manifest prin piererea unei jumti de cmp vi/ual pentru fiecare ochi. Nervii oculomotori (oculomotor comun per. III, patetic per. IV, oculomotor extern per. VI). Patologia micrilor izolate ale globilor oculari se manifest prin strabism (po/i|ia asimetric a globilor oculari) i diplopie (percepia a dou imagini n privirea limoculaia). Nvrvul trigemen (per. V). Examenul ramurii senzitive se face la nivelul feei pentru toate modurile de sensibilitate, ncepnd din vertex i exceptnd unghiul extern ni mandibulei (inervate de ramuri C2-C3). Funcia motorie exploreaz motilitatea mandibulei. hincia reflex se limiteaz la exploatarea reflexului cornean i maseterin. Nervul facial (per. VII). Ramura motorie inerveaz muchii mimicii faciale, iar explorarea se face n repaus i n dinamic; examenul sensibilitii exploreaz teritoriul corespunztor retro auricular. La acest nivel se cerceteaz i reflexele nazo-palpcbral i optico-palpebral. Examenul gustului exploreaz, n cele 2/3 anterioare ale limbii, gusturile dulce, acru, srat.
400

- Nervul acustico-vestibular (per. VIII). Examenul clinic al fuciei auditive se face prin metoda acumetriei fonice i instrumentale. Examenul funciei vestibulare deceleaz din anamneaz vertijul, tulburrile de echilibru, greaa i vrsturile. Obiectiv se cerceteaz nistagmusul (orizontul, vertical, girator), devierile la proba braelor ntinse, proba indicaiei, proba Romberg, mersul n stea i probe instrumentale. - Nervul glosofaringian (per. IX), nervul vag (per. V), nervul spinal (per. XI). Examinarea se face concomitent, pentru c mpreun ajut la deglutiie i fonaie (n plus la per. IX se cerceteaz gustul amar n 1/3 posterioar a limbii; la ramura extern a perechii XI se examineaz motilitate muchilor Stemocleidomastoidian i trapez). Nervul hipogos (per. XII) inerveaz ntreaga musculatur limbii; n paraliziile unilaterale (rare), vrful limbii, n repaus, este deviat de partea sntoas, iar n protruzia limbii devierea este de partea bolnav (aciunea muchiului gcniogloi care acioneaz numai n protruzie).

EXPLORAREA MOTILITII

Micarea voluntar, micarea iniial la nivel cortical, fr necesitatea obligatorie a unui stimul exterior, are la baz un mecanism .complex. Efectuarea micrii necesit un element efector constituit din 2 motoneuroni. (motoneuronul central i motoneuronul periferic) i din organul efector propriuzis, care este muchiul-striat. Activitatea.celor dpi neuroni este reglat, modulat prin mecanismul de controL,(feed-back).. Examenul motilitii, voluntare se adreseaz,, elementului efector n sens restrns, urmnd evidenierea^u^ei paralizii totale (plegii) sau pariale (pareze). Reflexele reprezint un rspuns motor, vasomotor sau secretar produs prin intermediul sistemului nervos la un stimul adecvat.
REFLEXELE OSTEOTENDINOASE

.' -Ji'sjrr, . - '< . .'..':> >' Explorarea clinic a reflexelor osteoteridinoase (ROT) se face prin percutarea cii ciocanul de reflexe a tendohului unui muchi n aporpierea inseriei osoase a acestuia, ceea ce are ca rezultat ntinderea muchiului. n cursul examenului neurologic de rutin trebuie exa^ninate urmtoarele ROT, care prezint valoare semiologic mafimportant: ' :-reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial, cubito-pronatorlanivelulmembrelor superioare; "" ' ' '" ''*'"'' - reflexul rotulian, achilian la nivelurmembrelor inferioare, Abolirea ROT este datorat ntreruperii lezionate sau fiziologice (oc nodu;lar al arcului reflex la diverse secvene ale acestuia). Diminuarea ROT semnific ''tot o alterare a arcului reflex (de cauze generale, dac diminuarea.este bilateral sau de cauze locale, dac diminuarea este unilateral), (
I;

126 - Anatomia fi fiziologia omului - cd 116

4 0 ].

REFLEXELE CUTANEO-MUCOASE

iv

/ -

Reflexele superficiale sunt'acelea necare 1 rspunsul este determinat de excitarea pielii (reflexe cutanate), a mucoaselor (reflexe mucoase), sau dea'plicarea unui excitant senzorial (reflexe senzoriale). -" J ' Se examineaz de regul urmtoarele reflexe superficiale: - reflexul comean, fotomotor, nazo-palpebral, cohleo-palpebral, velo-palfl i faringian; - reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu, inferior); , - reflexul cutanat plantar; - reflexul cremasterian. Diminuarea sau abolirea acestor reflexe traduce leziuni care. intercepteaz| diverse poriuni ale arcului reflex, sau leziuni ale fasciculului piramidal.

REFLEXELE DE POSTURA

Componenta tonic a arcului reflex miotatic.jexaminat n clinic, este reflexul de postur; aceast component tonic intr -n joc, normal la ntinderea pasiv, lent, a muchiului striat sub influena gravitii. Examenul clinic al acestor, reflexe se face prin apropierea.capetelor de inserie a unor muchi, dup care segmentul apropiat este lsat s revin liber la poziia iniial. Prin revenirea Ia poziia iniial se realizeaz o ntindere pasiv ainuchiului, care pune n aciune componenta tonic a reflexului miotatic. : '' n mod curent se examineaz reflexul de postur al muchiului gfnbier anterior. Reflexele de postur sufer modificri patologice, n sensul exagerrii lor, n leziunile extrapiramidale.
PROBELE DE COORDONARE

Coordonarea micrilor este o conlucrare a unor elemente eseniale ce constau n: gradarea precis a forei i vitezei; pstrarea direciei; existena 'unui moment precis de ncepere i de terminare a micrii; existena sinergiei ntre contracia diferiilor muchi care particip la executarea micrii. n ataxia cerebeloas, se difereniaz ataxia de staiune, ataxia i,mers i ataxia membrelor. Pentru examinarea corect a.ataxiei cerebeloase, este necesar ca bolnavul s nu prezinte un deficit motor important. , . : ; ; s^, Mersul n ataxia cerebeloas se face n zig-zag (ebrios), cu;baz,a; de susinere lrgit, corpul are tendina de a rmne.n urm (asinergie). .. . , Hipermetria, care const ntr -o amplitudine exagerat a micrilor, se evideniaz Ia proba indice-nas, proba prehensiunii, proba clci-genunchi. 402 -'--" '** -:* =A ...

 Adiadocohinezia reprezint diminuarea sau pierderea ndemnrii de a executa rapid micri voluntare succesive (proba moritii, proba marionetelor etc.). : i! Tremurtura cerebeloas este specific de micare, observndu-se pe msur ce.se desfoar o aciune. EXPLORAREA SENSIBILITII - Tulburrile de sensibilitate, explorate n examenul clinic neurologic, cuprind dou categorii principale de manifestri/subiective (spontane) i obiective (provocate). Tulburrile subiective grupeaz diverse simptome de care se plnge bolnavul, fr s fie provocate de excitani; sunt alctuite din parestezii i dureri. Caracterul acestor manifestri, topografia lor, modul de apariie i de desfurare constituie elemente importante, care confruntate cu examenul obiectiv ajut mult n diagnostic. Modificrile obiective sunt evideniate prin aplicarea de diferii excitani. Sensibilitatea superficial (exteroceptiv) cuprinde excitaiile cu punct de plecare de la receptorii cutanai i mucoase, difereniate n sensibilitate tactil, termic i dureroas. Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive ale tegumentelor cu un tampon de vat, pacientul comunicnd percepia fiecrui stimul. ' ' Sensibilitatea termic se examineaz cu 2 eprubete cu ap'cald i rece aplicate izolat i succesiv pe tegument. Sensibilitatea dureroas se examineaz cu ajutorul unui vrf de ac. Sensibilitatea profund (proprioceptiv) cuprinde excitaiile recepionate de la nivelul muchilor, tendoanelor, articulaiilor, periostului. Sensibilitatea mioartrokinetic (kinestezic, simul atitudinilor) exploreaz recunoaterea poziiilor n spaiu ale degetelor, pacientul fiind cu ochii nchii. Sensibilitatea vibratorie se examineaz cu un diapazon pus n vibraie i aplicat pe excrescenele osoase (maleol, rotul, creasta iliac). Se pot ntlni: diminuare pn la abolirea tuturor formelor de sensibilitate, ca n seciunile medulare, sau diminuarea/abolirea unei forme de sensibilitate cu pstrarea intact a celorlalte, realiznd disociaiile de sensibilitate (de tip siringomielie sau de tip tabetic). MERSUL Mersul se apreciaz urmrind poziia ^corpului, micrile de balans ale membrelor superioare, modul-n care se sprijin.pe membrele inferioare, baza de susinere, amplitudinea pasului, pstrarea direciei. Modificrile de mers sunt deseori caracteristice, primind diverse etichetri, care sugereaz diagnosticul de sindrom sau de boal, ca: mersul cosit" n hemipareza cu.contractar piramidal, mersul forfecat" n diplegia spastic infantil, mersul talonat" n tabes, mersul stepat", cnd paralizia predomin pe
403

musculatura antero-extem a gambei, ca n paralizia de sciatic popiteu extern, mersul tirubant" din sindromul cerebelos, mersul legnat de ra" al miopaticului; de asemenea este caracteristic mersul cu paii mici, corpul uor aplecat n fa, fr micri de balans ale membrelor superioare, din boala Parkinson.

ORTOSTAIUNEA
Ortostaiunea normal (echilibru static) necesit n primul rnd ca bolnavul s nu prezinte deficit motor sau tulburri de tonus muscular att de importante, nct s o poat perturba, n cazul n care tulburarea de staiune nu este datorat, unui deficit motor, se presupune existena unei tulburri de reinformare (sensibilitate profund, contient, vestibular, cerebeloas). n condiiile cnd aceste funcii sunt normale, staiunea poate s fie tulburat n leziuni cerebrale (de obicei frontale cu astazoabazie) sau tulburri psihice.' n sindromul vestibular, tulburarea de echilibru poate s ,fie att de mare, nct s duc la cderea bolnavului, obinuit de partea vestibulului lezat. n leziunile cerebeloase se produc tulburri de staiune, cu cdere nainte (leziuni de vermis anterior) sau cdere pe spa te (leziuni de vermis posterior), nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru datorate leziunilor cerebeloase. n tulburrile de sensibilitate profund, de cele mai multe ori Ortostaiunea este posibil, modificrile aprnd evidente la nchiderea ochilor.

EXPLORAREA FUNCIQNAL A LIMBAJULUI SCRIS I VORBIT

Limbajul este funcie superioar proprie omului. Tulburarea limbajului poart numele de afazie i nseamn o pierdere a semnificaiei i.utilizrii semnelor convenionale de limbaj,.cu un deficit n organizarea conceptelor i n formularea limbolic a gndirii. Cu totul schematic putem considera limbajul ca fiind un proces compus dindouft aspecte eseniale: recepia, adic limbajul senzorial i exprimarea sau limbajul expresiv. In examinarea limbajului receptiv se analizeaz modul de executare a ordinelor simple i complexe date pacientului, recunoaterea obiectelor, culorilor, prilor corpului, examinarea cititului (lexia). Examinarea limbajului expresiv cerceteaz n esen vorbirea spontan, vorbirea repetat, limbajul automat, examinarea scrisului. . '' . - n n esen sunt dou tipuri de afazie: afazia Wernicke = senzorial sau receptiv*: i afazia Broca = motorie sau expresiv. Tulburrile de pronunare a cuvintelor poart denumirea de dizartriii sunt urmarea unei alterri a funciei organelor care intervin n articularea consoanelor1 i vocalelor, ca i n fonaie. '-tu
404 '

PSIHIC
Stalfe'a de eontien| este rezultatul unui ansamblu de activiti ale sistemului nervos, care-i permite sa~dea o semnificaie $i deci s i elaboreze rspunsuri adecvate la stimuli variai, extra- i intraceptivi. Datele absolut necesare examenului psihic trebuie s cuprind aprecierea aspectului i a comportamentului, a strii de contient (confuzie, delir, stupoare etc.), a activitii (stri maniacale, depresiune), existenei unor eventuale halucinaii, a afectivitii i a funciilor intelectuale" (memoria, judecata, inteligena, contienta bolii etc.). 'T

EXPLORAREA PARACLINIC I INFORMAIILE P E CARE LA OFER ELECTROENCEFALOGRAFIA

Electroencefalografia (EEG) reprezint metoda care permite nregistrarea activitii bioelectrice a neuronilor cerebrali, reflectnd starea de funcionalitate sau gradul de alterare (parial sau global) a encefalului. Culegerea activitii bioelectrice se face cu electrozi impolarizabili de argint, care se aplic la distane egale i n puncte simetrice, pe cutia cranian. Traseul EEG normal este alctuit dintr-o succesiune de unde variabile ca frecvena, amplitudine, form i distribuie topografic, parametri care definesc urmtoarele tipuri de unde: - unde alfa cu frecvena 8 -12 c/s, amplitudine aprox. 50 mV (la copii amplitudinea poate fi mai mare). Ritmul alfa este dominant n regiunile posterioare, bilateral, simetric, fiind un ritm de repaus, ce se blocheaz la stimuli luminoi auditivi, psihoscnzoriali, - unde beta cu frecvena 15-25. c/s i amplitudine 10-30 mV; este un ritm rapid i neregulat, ntlnit n regiunile motorii. - unda theta cu frecven de 4-7 c/s i amplitudine de 30-80 m V; cute im ritm dominant ntre 2 i 7rani, procentul lui scznd cu vrsta. - unde delta formate din oscilaii de 0,5-3 c/s i amplitudine 200 300 iu V; fiziologic se ntlnesc la sugar, iar la adult numai n stare de somn proftind, In restul circumstanelor de apariie fiind considerate patologice. n interpretarea EEG trebuie inut seama de vrsta pacientului, starea de lonm sau veghe, influena anumitor substane farmacodinamice, factori care produc modificri specifice n traseul EEG. Activitatea EEG patologic se manifest prin dou categorii de modlflcArl: l anomalii izolate care apar la un numr restrns de clcctro/i sub fonnfl de descrcri paroxistice i pot fi: - anomalii.de tip irittiv: vrfuri, unda ascuit, vrf-und, polivflrfuwlfl; . anpmalii de tip lezional: unda theta cnd depete 30% din trasou, unda delta, sileniul electric. 403

2 - modificri globale care intereseaz amplitudinea i frecvena undej Metodele de activare se refer la hiperpnee, stimulare luminoas intermitq somnul spontan sau indus prin barbiturice, .activarea cu substane excitante. Trebuie reinut faptul c EEG este lipsit de specificitae^indicnd p sufer cerebral, fr a putea preciza natura procesului patologic.

EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC
Electromiograma (EEG) este o tehnic de explorare a unitii motorii^'raa nregistrarea activitii electrice spontane sau n timpul contraciei gradate, def nivelul muchilor. Captarea acestor biocureni se face cu ajutorul unor electrozi de suprafg (asemntori cu cei folosii n electroencefalografie) saude prpfimzime (ace mc sau bipolare). Activitatea spontan fiziologic care apare la inseria acului se caracterizea prin descrcri de scurt durat a potenialelor. Spontan poate s apar o activitate patologic: - poteniale de fibrilaie (bifazice, durata 0,5-2 ms, amplitudine de 50-300 m\ persistente) caracteristice denervrii fibrei musculare; - tetania este caracterizat de o activitate neuromuscular foarte specific?repetarea la acelai interval (4 -12 ms) de-dublete, triplete sau multiplele i poteniale musculare. Activitatea EMG n timpul contraciei fiziologice se caracterizeaz printr-i i. traseu simplu (frecven 4-6 c/s, durat 4-8 ms, amplitudine l mV) la nceput i contraciei. Pe msur ce contracia crete, apare o nsumare a potenialelor, dupi; la un traseu de interferen (amplitudine de 2 m V i frecven de 40-60 c/s). n explorarea contraciei musculare gradate pot s apar elemente patologic - n leziunea nervului periferic apare o scdere n amplitudine a potenialei! musculare individuale, cu o cretere a duratei peste l O ms; se pierde interferena la contracia maxim. - n leziunea fibrei musculare apare o scdere a duratei potenialelor musculare sub 4 ms i o amplitudine de pn Ia 500 mV, cu instalarea rapida a interferenei, nc de la nceputul contraciei. ' Stimulodetecia este metoda prin care se poate msura viteza de conducere n fibrele motorii i senzitive ce se calculeaz prin stimularea n dou puncte ale nervului periferic. Viteza de conducere normal este de peste 45 m/s; ea scade "mult n leziunile nervului periferic. EXAMENUL RADIOLOGIC
RADIOGRAFII CRANIENE -i)

Pentru studiul radiografie al craniului sunt necesare radiografii executate n incidenele standard (profil, fa i baz), fiind urmate, niuncie de aspectul clinic, de incidene speciale i tomografii. 406

Imaginea radiologic cuprinde structuri aparinnd att calotti ct i bazei piului i masivului facial. Cajjpta este bine evideniat i poate fi urmrit din regiunea frontal pn la ejnitatea posterioar a gurii occipitale, urmrind constituia compact a tbliei prne i interne i structura spongioas a diploiei. Baza craniului ofer detalii aparinnd etajului anterior i mijlociu, n spe incidena de profil, iar etajul posterior se evideniaz mai bine n incidena jitru baz de craniu (Hirtz). Incidenele speciale utilizate mai frecvent sunt pentru conductul auditiv inn, pentru canalele optice, pentru gaura rupt posterioar, pentru aua turceasc, Dtru fanta sfenoidal.
RADIOGRAFII ALE COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral necesit din punct de vedere al acurateei imaginilor o Svidualizare a poziionrilor n raport cu caracteristicile anatomice ale fiecrei juni n parte. n poziia de fa se evideniaz articulaiile uncovertebrale, discurile, corpul ebral, apofizele transverse, apofizele spinoase surprinse ortograd, pcdiculii Iprecis reprezentai. n poziia de profit se evideniaz corpul vertebral, spaiile discale, articulaiile uci posterioare cu apofizele articulare superioare i inferioare, apofizele spinoase, diculii, spaiul paravertebral; n aceast poziie se poate aprecia diametrul antero^ostenor al canalului spinal. Poziia de 3/4 evideniaz n condiii optime gurile de conjugare. Investigarea coloanei vertebrale i a coninutului su se poate face i prin intermediul substanelor de contrast (substane iodate, aer), evideniind spaiul subarahnoidian medular i conturul medular.
PNEUMOENCEFALOGRAFIA

n pneumoencefalografie (PEG) se introduce aer n spaiul subarahnoidian lombar sau suboccipital, n cantiti mici, evacund un volum aproximativ egal de LCR. Se fac radiografii n incidenele de profil, antero-posterioar i posteroanterioar, evideniindu-se sistemul ventricular cu modificrile lui i indirect afirmarea unor procese patologice intracraniene. Unul din principiile care asigur realizarea contrastului este acela al ascensiunii gazelor la nivel superior lichidelor; direcia de migrare ^ gazelor poate fi dirijat prin imprimarea unor poziii diferite capului pacientului.
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL

Arteriografia cerebral se realizeaz prin injectarea de substane de con trast n artera carotid i/sau vertebral, efectundu-se radiografii craniene fa, profil sau oblice i uneori radiografii cervicale pentru evidenierea sistemului
407

arterial la nivelul gtului. Alteori se practic o cateterizare cu injectarea retrograd a arterei brahiale sau a arterei femurale. Indicaiile principale ale angiografiilor cerebrale sunt n diagnosticul malformaiilor vasculare cerebrale (anevrisme i angioame), diagnosticul trombozelor i stenozelor vaselor cerebrale, diagnosticul hematoamelor subdurale sau cpiduralc i n general n diagnosticul rumorilor.
SCINTIGRAFIA CEREBRAL

Explorarea sistemului nervos cu ajutorul radioizotopilor studiaz distribuia, in sistemul nervos central, a unui trasor radiomarcat, administrat de obicei intravenos. Detectarea izotopic a leziunilor cerebrale se bazeaz pe dou elemente eseniale: hiperfixarea lezional i alterarea barierei hematoencefalice. n mod obinuit se folosete Tc" m care are o perioad de njumtire convenabil pentru o detecie satisfctoare. Se exploreaz dinamica trasorului radioactiv introdus n fluxul sanguin ce irig creierul (gamma-angio-encefalografia), urmat de examenul static, care deceleaz zonele de hiper- sau hipocaptare.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

Aceast tehnic de investigaie are un aport deosebit n exploatarea att a sistemului nervos central ct i a canalulm' rahidian i a mduvei spinrii. Se bazeaz pe coeficientul de absorbie a razelor X al diverselor structuri nervoase, efectundu-se seciunii succesive n plan orizontal. n explorarea creierului, n special pentru procesele nlocuitoare de spaiu, este necesar repetarea examenului dup injectarea intravenos a unei substane uuliilc de contrast. La fel explorarea canalului rahidian necesit i injectarea unei i-imliti1|i mici de substan de contrast intrarahidian.
REZONANTA MAGNETIC NUCLEAR '

Imugcria prin rezonan magnetic nuclear este o aplicaie medical a fenomenului fizic de rezonan magnetic nuclear (RMN). Nofiunea fundamental diferit RMN provine din faptul c fiecare imagine este compus" plecnd de la 3 parametri: densitatea protonilor i timpii de relaxare T, i T, Imaginile sunt fcute n 3 planuri: axial, frontal (coronar), sagital. Investigaia este neinvaziv, de mare acuratee diagnostic i bogat n date anatomice i fiziologice. Recomandarea acestui tip de examen trebuie doar s nu piard din vedere principiul fizic care-i st la baz: plasarea pacientului ntr -un cmp magnetic
408

puternic, care este excitat electromagnetic; deci pacientul nu trebuie s fie purttoi nici unui obiect metalic n corp sau la el (valve cardiace, pacemaker cardiac, tije i proteze metalice, clipuri chirurgicale etc.).

EXAMENUL BIOCHIMIC AL MCHIDULUI CEFALORAHIDIAN

Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este un produs de secreie al plexurilor coroide, lund probabil natere i din capilarele piei mater. El este coninut n dou compartimente, care comunic ntre -ele: central (ventriculi) i periferic (spaiul subarahnoidian). Volumul LCR este de 100-150 ml; n mod normal se formeaz 0,3 ml LCR/min, astfel LCR se schimb de 3-4 ori pe zi. Aspectul normal este clar, incolor ca apa; face puin spum dac eite agitat, o cantitate crescut de spum artnd hiperproteinorahic. Patologic, LCR poate fi hemoragie (n hemoragii ccrebro-mcningec), xantocrom (n hemoragii mai vechi sau prin creterea cantitii de proteine), opalescent sau tulbure (prin creterea numrului de celule). Presiune se msoar cu manometrul Claude i variaz n funcie de poziia bolnavului i cu nivelul punciei. n poziie culcat aduli: 7-16 cm ap; n poziie eznd aduli: O la cisterna mare i 30-45 cm ap lombar; ; n poziie culcat la copii: 5-10 cm ap; -/>H = 7^4-7,5; -Densitate: 1006-1009; Examenul citologic se practic h prima or dup recoltare pentru a nu se liza celulele; normal se gsesc 1-3 limfocite/mm3; creterea numrului de celule se constat n meningite. - Compoziia biochimic: proteine: determinarea cantitativ se face n mod curent cu acid tricloracetic, valorile fiind 15-r40 mg%; determinarea calitativ detecteaz numai creterea de ansamblu a globulinelor - reacia Pandy, reacia Nonne-Appelt; electroforeza simpl separ cele 5 componente, iar metodele imunologice (imunoelectroforez, imunodifuzie) au separat pn la 40 de fraciuni proteice. Creterea proteinorahiei (disociaia albumino -citologic) apare n poliradiculonevrite, compresiuni medulare, tumori etc. glucoza: normal este aproximativ jumtate din valoarea glicemiei: 45-75 mg%. Scderea apare n unele meningite (purulente, TBC etc.). cloruri: normal: 700-750 mg%. Scderea apare n special n meningita TBC. lipidele (concentraie 1/700 fa de cele serice), enzime (peste 20 identificate), metaboliii aminelor se determin foarte rar. Examenul bacteriologic const din examen pe lam din sediment, coloraii specifice, culturi. . , 409

25
APLICAII MEDICALE PRIVIND ANATOMIA I FIZIOLOGIA ANALIZORILOR

ANALIZORUL VIZUAL

Acuitatea vizual exprim, capacitatea ochiului de -;a (distinge forma, dimensiunea, controlul i detaliile elementelor din spaiu. Aciutatea vizual maxim, vederea cea mai clar, este n macul unde se gsete numrul maxim de conuri. Acuitatea vizual normal este egal cu l. Electroretinograma este nregistrarea grafic a curentului de aciune retinian determinat de iluminarea retinei. Presiunea ocular este asigurat de echilibrul dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare i evacuarea ei la nivelul unghiului irido corneean. Normal: 12-22 mm Hg. Tensiunea n artera central a retinei Msurarea presiunii sanguine din artera central a retinei se numete oftalmodinamometrie i se face cu oftalmodinamometrul. Valorile normale sunt de: 70/25-30 (maxima i minima). . ,. Cmpul vizual cuprinde totalitatea punctelor din spaiu pe care un ochi imobil le poate cuprinde. El este monocular sau binocular. Cmpul vizual poate prezenta modificri ale periferiei (ngustri concentrice sau amputaii) sau deficite vizuale n aria lui (scotoame). Fiecare sector retinian culege imagini din cmpul vizual opus. Simul cromatic Persoanele normale percep toate radiaiile monocromatice cup rinse ntre 770 nm (rou) i 370 nm (violet). Anomaliile simului cromatic se numesc discromatopsii. Skiascopia este o metod obiectiv de determinare a viciului de refgractie al ochiului. Principiul const n aceea c, dac se proiecteaz im fascicul,de lumin n pupila ochiului examinat, aceasta se coloreaz n rou. Dac fasciculul de lumin se deplaseaz n aria pupilar, apare o umbr care se deplaseaz n acelai sens cu fasciculul de lumin dac ochiul este hipermetrop, sau n sens invers dac ochiul este miop. Skiascopia se efectueaz dup paralizia acomodaiei.cristalinului cu atropin sau cu mydrium. Dac valorile viciului de refracie suat rdiferite pe meridianele dioptrului ocular, avem de-a face cu un ochi astigmat.
410

Micrile oculare sunt asigurate de muchii extrinseci ai globului ocular. Micrile celor doi ochi sunt legate ntre ele, sunt micri asociate bilaterale. Modificrile de poziie ale globilor oculari determin apariia strabismului i ambliopiei (la copil) i a diplopiei (la adult).

i ANALIZATORUL ACUSTIC
Audiograma Msurarea acuitii auditive se face cu ajutorul audiometrului, un oscilator care produce tonuri pure de frecvene i intensiti reglabile. Pacientul de examinare are o casc n care aude o not din gama de vibraii dup depirea pragului de audibilitate. Pragul de audibilitate se stabilete pentru mai multe tonuri, deci mai multe frecvene, att pe cale aerian, ct i pe cale osoas, nregistrarea grafic a valorilor obinute se exprim n decibeli; valoarea de prag a sunetului audibil este n jur de l db, la o persisten de 10 -15 ms. Acumetria vocal este un test care stabilete gradul de percepere a vocii umane optite i de conversaie. Scderea capacitii de percepere a sunetelor se numete surditate. Surditatea poate fi unilateral, bilateral, parial sau total. Dup mecanismul de producere este: - surditate de transmisie - produs de leziuni ale urechii externe i medii; - surditate de percepie - produs de leziuni pe traiectul receptor - ci aferente - proiecie cortical; - surditate mixt - intervin ambele mecanisme. Pentru diferenierea tipului de surditate se folosesc probele cu diapazonul: Weber, Rinne, Schwabach. Proba Weber Diapazonul n vibraie aezat pe frunte sau pe vertex este auzit n condiii normale cu aceeai intensitate de ambele urechi. Lateralizarea audibilitii la urechea bolnav nseamn surditate de transmisie, iar la cea sntoas surditate de percepie a aparatului auditiv opus. Proba Rinne Un diapazon n vibraie aezat pe mastoid este auzit 20 s, iar aezat n continuare n faa pavilionului este auzit 40 s (Rinne+). Dac este auzit pe mastoid, dar n faa pavilionului nu mai este auzit, este lezat aparatul de transmisie (Rinne). Auzirea mai puin de 40 s n faa pavilionului arat surditate de percepie;(Rinne+ prescurtat). ; Proba Schwabach ; Un.diapazon n vibraie cu 128 c/s aplicat pe mastoid este auzit aproximai v 20 s de urechea normal. Persistena sunetulurpesfe 2Q"S' aTatysurditate de transmisie, iar scurtarea sub 20 s s urditate de percepie: '' ' T*a-' " =;

ANALIZATORII CHIMICI

Sensibilitatea gustativ este variat pentru diverse substane sipide. Pentru fiecare substan exist un prag de percepie diferit. Astfel, pentru substanele acide, de exemplu HCI, pragul este soluia de 0,0009 M (9/1 000); pentru substanele srate, de exemplu NaCl pragul este soluia de 0,01 M (1/10); pentru substanele dulci, de exemplu zaharoz, pragul de percepie l reprezint soluia de 0,01 A/(l/10), iar pentru substanele amare cum este chinina pragul de percepie este soluia de 0,000008 M (8/100 000). Se observ ct de sensibili sunt receptorii fa de substanele amare n comparaie cu celelalte substane, n schimb sensibilitatea gustativ discriminativ este mic, astfel nct pentru a percepe diferene de intensitate sunt necesare modificri de concentraie a unei substane de aproximativ 30%. Olfactometria Sensibilitatea mirosului este foarte mare. Astfel omul este sensibil la substane diluate 1/1 000 000. Pragul de percepere a mirosului este variabil de la un individ la altul. El este condiionat de conformaia anatomic a cavitii nazale, de o serie de condiii de mediu (temperatur, umiditate, presiune atmosferic etc.) i de anumite stri fiziologice (la femei crete acuitatea olfactiv naintea i n timpul ciclului menstrual, n sarcin). Testarea pragului sensibilitii olfactive se face prin olfactometrie astfel: se introduce n narine cu for uniform aer sarurat cu substane mirositoare n timp ce persoana testat i ine respiraia. Cantitatea minim de aer perceput arat pragul sensibilitii. Sensibilitatea discriminativ este foarte redus, fiind necesar o variaie a concentraiei substanei mirositoare de aproximativ 30%. ANALIZATORUL CUTANAT Anatomia i fiziologia durerii Durerea este o modalitate deosebit de senzaie somestezic i visceral. Ea ideseori precoce atenia asupra organului n suferin. Ea este asociat cu o component psihofiziologic (anxietate, team) i cu o serie de reflexe interlegincniarc (reflexul nociceptiv, de Aprare muscular) i de reflexe centrale (civsU'reji ritmului cardiac, creterea tensiunii arteriale n durerea cutanat sau icAiIrii-ii tensiunii arteriale n durerea muscular pro fund, articular sau n durerea vism.-iM, crete tonusul simpatic cu apariia midriazei pupilare, secreie sudoral). Stimulul dureros se numete excitant sau stimul nociceptiv. Receptorii algici (de dureri1) - nociceptorii - sunt terminaiile libere, amielinice, ale ganglionilor spiiinli sau ganglionului trigeminal puternic ramificate, anastomozate ntre ele. ('iipiidtilca marc de discriminare a localizrii senzaiei de durere este dat de faptul i-ft yonc vecine sau chiar identice ale pielii sunt inervate de doi neuroni diferii. Densilalcii nociccptorilor n tegument este foarte mare, spre deosebire de viscere, unde densitatea este mai redus i capacitatea de discriminare mai mic.. Adaptarea receptorilor pentru durere este foarte lent, de aceea efectul de durere dureaz timp ndelungat. 412

Cale aferente Protoneuronul se gsete n ganglionul spinal sau ganglionul trigeminal, iar deutoneuronul n coarnele posterioare ale mduvei si nucleul terminal al trigemenului. Axonii deutoneuronului, dup ce se ncrucieaz, intr n cordoanele laterale ale mduvei spinrii formnd fasciculul spinotalamic lateral. Al treilea neuron este n talamus, iar proiecia cortical n ntreaga arie somestezic. Durerea visceral Receptorii au densitatea mult mai mic, iar stmulii pot fi lipsa de oxigenare a viscerelor, inflamaiile, acumularea de produi de catabolism. Cile de transmitere i proiecia sunt aceleai ca i pentru durerea somatic. Discriminarea senzaiilor tactile Sensibilitatea discriminativ tactil se determin cu ajutorul unui compas cu vrfuri tocite cu care se msoar distana minim la care cele dou vrfuri suni percepute separat. Astfel s-a evideniat c sensibilitatea tactil a limbii este de I, I mm, pe faa palmar a degetelor 2,2 mm, vrful nasului de 6,8 mm. Receptorii tactili se adapteaz foarte uor, de aceea contactele permanente nu sunt percepute (hainele). Durata adaptrii crete cu fora excitantului i scade cu creterea suprafeei pe care acioneaz acesta.