ACCIDENTE DE MUNCA Curentul electric nu iarta.

Accident produs prin electrocutare cauza lucru in instalatii electrice a personalului nespecializat si neautorizat. 1. Accident mortal . Descrierea detaliat a locului, echipamentului tehnic, mprejurrilor i modului n care sa produs evenimentul: . In dimineaa zilei de 15.07.2007, muncitorul victima i .. angajai la, s-au prezentat la sediul societii din Dr. Tr. Severin , unde mpreun cu muncitorii .. i . angajai, au primit sarcin de serviciu , de la .. ca responsabil aprovizionare i numit ef de punct de lucru prin decizia, s se deplaseze cu o autobasculant la punctul de lucru din comuna Malov n vederea continurii lucrrilor la fundaia cldirii. In drum spre punctul de lucru aveau ca sarcin de munc s adune piatr pentru fundaie, pe care s o ncarce in mijlocul de transport respectiv. In jurul orei 9.00 cei patru muncitori au plecat de la sediul spre punctul de lucru. Pe traseu au adunat piatra necesar fundaiei i au ncrcat prima main, care s-a deplasat la Malov unde a fost descrcat, dup care s-a ntors pentru a fi rencrcat. Dup rencrcare, maina mpreun cu cei patru muncitori s-a deplasat la punctul de lucru. Ajuni la punctul de lucru n jurul orei 15.00 , cei patru muncitori sus-menionai au descrcat maina de piatr i au nceput s mprtie piatra n anurile spate pentru fundaie . In jurul orei 14.00, eful punctului de lucru, a primit sarcin de la conducerea societii s trimit o betonier la punctul de lucru din Malov. Acesta a luat legtura cu maina care dusese oamenii la Malov, pentru a reveni n Dr.Tr. Severin n vederea deplasrii prin tractare a unei betoniere de 250 l, la punctul de lucru Malov. Conform declaraiilor anexate la dosar, betoniera a ajuns la punctul de lucru n jurul orei 16.30. oferul mainii, a poziionat betoniera lng grmada de pietri (foto 2), adic la aproximativ 15m fa de fundaia cldirii, a dezlegat-o de la main, dup care a plecat . In aceast perioad, muncitorii au terminat de mprtiat piatra n anurile spate pentru fundaie. n jurul orei 17.00, dup ce a sosit i cimentul adus de ctre , angajat ., echipa a hotrt s nceap activitatea de turnare a betonului n fundaie. Motorul de acionare al betonierei este un motor trifazat n stea i pentru alimentarea la o tensiune de 380 V era prevzut cu un cablu de alimentare cu patru conductoare , legat prin contactor direct n cutia de borne, la cellalt capt fiind dotat cu un techer trifazat care era prevzut cu cinici borne de contact (trei faze, nul i priz mpmntare). Cele patru conductoare ale cablului erau legate corect la techer ( vezi fig.1) Cablul prelungitor (foto 4) cu patru conductoare ( negru, maro ,albastru i verde- galben) care avea o lungime de 30 m, era desfurat de pe tambur aproximativ 23 m (15m distana ntre betonier i stlpul electric i 8m pe stlp). Un capt al cablului era legat la o priz trifazat cu cinci borne de contact, la care erau corect legate cele patru conductoare, conform schiei din figura 1, iar cellalt capt era liber , fr cleme de racordare prin agare (tip cioc de ra) pe conductoare neizolate i mnere electroizolante. Din declaraiile martorilor reiese c echipa de muncitori a apelat la un localnic pentru a efectua legtura de alimentare a cablului prelungitor la LEA JT- linia de alimentare cu energie electric a localiti Malov. Localnicul solicitat s-a urcat pe stlpul electric (foto 1), din apropiere, al LEA- JT ( cu conductor clasic i coronament vertical) i a legat captul liber al cablului direct pe conductoarele reelei. La pornirea betonierei s-a constatat c partea metalic a acesteia curenteaz puin iar motorul nu prea are putere . Ignornd aceste lucruri au nceput lucrul cu betoniera, ns dup ce au pregtit dou cupe de beton, muncitorii au sesizat c motorul de acionare este fierbinte. 1

n aceast situaie, membrii echipei s-au consultat cu un alt localnic i au ajuns la concluzia c legturile cablului prelungitor la conductoarele LEA JT nu sunt efectuate corespunztor. Rugndu-l pe localnicul respectiv s se urce pe stlp pentru schimbarea legturilor, acesta a refuzat. Dup cum reiese din declaraii, victima a hotrt din proprie iniiativ s urce el pe stlp pentru a modifica legturile. Pentru efectuarea operaiei, a luat un patent , s-a urcat pe stlp i n timp ce dezlega conductorul de pe faza din mijloc, se presupune c a atins cu umrul faza inferioar a coronamentului, a fost electrocutat i a czut de la nlimea de cca. 8m. . Cei trei muncitori i-au acordat primul ajutor i au anunat telefonic salvarea i conducerea. In jurul orei 19.50 a sosit directorul, care a acordat primul ajutor, a urcat victima n maina societii i a plecat spre spital. n drum spre spital s-a ntlnit cu ambulana care a oprit i a preluat accidentatul . La spital s-a constatat decesul. Prin cercetarea la faa locului s-a constatat c ntr-adevr, cablul de alimentare a fost racordat greit (vezi fig.1). In aceste condiii cadrul metalic al betonierei era legat la faz, iar motorul de acionare era alimentat de la celelalte dou faze i de la nul , fapt ce explic scderea puterii motorului i nclzirea puternic a acestuia. Cod mprejurare : 30 11 contact cu curentul electric. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat: Conform concluziilor provizorii nr.582/80 ale Serviciului de Medicin Legal jud. 1) Moartea numitului a fost violent. 2) Ea s-a produs prin electrocutare. Cu buletinul de alcoolemie nr. 383/18.07.2006 s-a constatat c decedatul avea alcoolemia de 1.1 gr.%0 . Cod cauz : 33-10 - efectuare, n afara sarcinii de munc: alimentarea cu curent electric

Alte constatri 1. Instalaia de legare la pmnt a betonierei (foto3) nu a fost n conformitate cu prevederile prescripiilor tehnice : STAS 12604/5-90 i nu s-au efectuat msurtori de dispersie a prizei de pmnt , iar conductorul de legtur la priz nu are seciunea de minim 16 mm2 . 2. Conducerea societii nu a solicitat la SDFEE Dr. Tr. Severin avizul de racordare temporar a punctului de lucru din Malov , conform codului tehnic al reelelor de JT i procedurilor elaborate de Autoritatea Naional de Reglementare n domeniul Energiei. Prin contractul de asociere n participaiune nu sunt reglementate modalitile de comunicare, informare i instruire a angajatorilor, reprezentailor acestora i n egal msur a angajailor cu privire la msurile de prevenire a riscurilor de accidentare i mbolnvire profesional

Din nou curentul electric nu iarta. Accident produs prin electrocutare cauza instruire in domeniul SSM superficiala si organizare necorespunzatoare la locul de munca, privind impartirea sarcinilor pe fiecare lucrator si urmarira realizari acestora.

2. Accident mortal Modernizare reea j.t. i branamente localitatea ovarna , jud. Mehedini Aceast lucrare a fost preluat spre execuie de, sucursal a executantului cu sediul n str. din Craiova jud. Dolj , conform ordin de ncepere a lucrrii nr. 2006/05.09.2006. In baza acestui ordin, precum i a adresei cu nr. 787/17.08.2006 emis de S.A. Sucursala Craiova , a nceput lucrarea n data de 18.09.2006 . Prin Convenia de Lucrri ncheiat n data de 18.09.2006, ntre C E Vnju Mare-Strehaia , F. E. Baia de Aram - gestionar a reelei i executant al lucrrii, s-a stabilit modul de lucru: - lucrrile se vor executa n baza programului de lucrri ntocmit de ctre executant- maistru i aprobat de F.E Baia de Aram. - lucrrile n instalaiile SDFEE Drobeta F.E. Baia de Aram , se vor executa numai n baza autorizaiilor de lucru sau a proceselor verbale . - privind autorizaiile de lucru s-au stabilit : ca emitent numit din partea F.E Baia de Aram, ca admitent i realizarea zonei de lucru Personalul Servire Operativ din partea F.E Baia de Aram, ca ef de lucrare maistru din partea executant, iar pentru realizarea zonei de lucru , mijloacele de protecie se vor monta de ctre electricianul (grupa III de autorizare SSM) din partea executant prin grija efului de lucrare . Se precizeaz c personalului delegat nu i este permis executarea de manevre sau autoadmiterea n instalaiile F. E Baia de Aram. Pentru perioada 23.10 27.10.2006, executantul a prezentat program de lucrri care a fost aprobat de F.E. Baia de Aram . In data de 24.10.2006 formaia a nceput lucrrile : demontare conductor clasic, montare conductor torsadat i efectuat branamente i legri la prize de pmnt conform programului prezentat, fr ns a solicita autorizaie de lucru i deci fr admitere la lucru . Dup cum reiese din schia anexat, s-a realizat zona de lucru nr.1 prin scoaterea siguranelor MPR din tabloul postului de transformare i montarea dispozitivului de legare la pmnt (vezi schia) prin grija efului de lucrare (lucru nepermis conform conveniei de lucrri) i s-a lucrat pe acest tronson al liniei de j.t la demontarea conductorului clasic , montarea conductorului torsadat, realizare branamente i legri la prizele de pmnt la stlpi speciali . Din declaraii reiese c victima , mpreun cu ali lucrtori, avea ca sarcin demontarea reelei vechi , desfacerea branamentelor de pe stlpi i ntinderea la sgeat a conductorului torsadat. Pentru realizare branamente n aceast zi erau nominalizai doi lucrtori:., instruii n acest sens dup cum reiese din declaraiile efului de lucrare i a celor doi lucrtori. Dup ce s-au terminat lucrrile n zona de lucru nr.1 o parte dintre lucrtori ( printre care i victima .) s-au deplasat mpreun cu maistrul i electricianul ., cu maina care transporta materiale, pe osea n lungul reelei de joas tensiune spre locul unde urma s se realizeze o nou zon de lucru, anume zona de lucru nr. 2 (vezi schia), la civa metri de postul de transformare. Aici, electricianul a cobort din main dou scri metalice care aveau primul tronson ( din vrf ) prelungit i legat cu srm i diferite materiale. In timp ce cobora materialele , victima a ntrebat pe . dac n zona n care se afl mai sunt branamente de executat, iar acesta i-a rspuns c mai este un branament ( lucru auzit de el din discuia cu colegi n timpul deplasrii spre noua zon de lucru). Electricianul . cu lucrtorii ajuni la noul punct de lucru , a nceput lucrrile pregtitoare la sol. Victima a luat una dintre scri pe umr i s-a deplasat, probabil, spre stlpul unde trebuia realizat branamentul. A intrat printr-o grdin prin care trece LEA 20kV ce alimenteaz postul de transformare i avnd scara (lungimea scrii 5,1 m) pe umr s-a apropriat de un conductor al LEA 20 kV sub distana de izolare n aer, s-a amorsat un arc electric spre scara metalic, realizndu-se o punere la pmnt prin scar i corpul accidentatului, provocnd moartea acestuia . Menionez c distana de la sol la conductorul LEA 20 KV este de 4,88 m conform notei de constatare anexat (distana minim , conform Normativului pentru construcia liniilor aeriene de energie electric cu tensiune peste 1000 V anexat, este de 4,5 m pentru zone accesibile circulaiei pedestre). Maistrul . ( care declar c se deplasa spre zona 1 n vederea demontrii dispozitivului de punere la pmnt) i colegii care ncepuser pregtirile la sol , au auzit zgomotul produs de arc i sau deplasat la locul accidentului ncercnd s-i acorde primul ajutor. I-au desfcut centura de siguran , i-au dat jos bluza-salopet , i au ncercat resuscitarea prin respiraie gur la gur i apsarea toracelui. Au anunat salvarea, care a sosit la faa locului, iar cadrul medical de pe salvare- dup ce a ncercat s-i acorde primul ajutor- a constatat decesul. 3

Dup cum se observ n planele foto nr. IV i V, victima era echipat numai cu pantalonsalopet iar n picioare avea pantofi sport. Din declaraiile colegilor reiese c victima a fost dezechipat de centura de siguran i de casca de protecie, n vederea acordrii primului ajutor. Cod mprejurare : 30 11 contact cu curentul electric. j. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat:

Conform concluziilor provizorii nr.822/135 ale Serviciului de Medicin Legal jud. Mehedini : 1) Moartea numitului CIMPOERU V. DANIEL a fost violent. 2) Ea s-a datorat electrocutrii. Cu buletinul de alcoolemie nr. 917/26.10.2006 s-a constatat c decedatul avea alcoolemia de zero gr.%0 k. Cauza producerii evenimentului :

Cauza real a accidentului este electrocutarea prin atingere direct de ctre numitul , care deplasndu-se ctre un stlp din aliniamentul liniei de j. T 0,4 kV probabil, pentru a efectua un branament i purtnd o scar metalic de 5,1m pe umr s-a apropriat de un conductor al LEA 20 kV sub distana de izolare n aer , s-a amorsat un arc electric spre scara metalic, realizndu-se o punere la pmnt prin scar i corpul accidentatului. Au fost nclcate urmtoarele prevederi ale normelor de securitate i sntate n munc : 1. art. 22 din Legea securitii i sntii n munc nr. 319/2006 care prevede : fiecare lucrtor trebuie s i desfoare activitatea, n conformitate cu pregtirea i instruirea sa, precum i cu instruciunile primite din partea angajatorului, astfel nct s nu expun la pericole de accidentare sau mbolnvire profesional att propria persoan, ct i alte persoane care pot fi afectate de aciunile sau omisiunile sale n timpul procesului de munc. 2. art. 10 lit. a din H.G. 1146/2006 privind cerinele minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc care prevede : angajatorul este obligat s ia msurile necesare pentru ca lucrtorii nsrcinai cu utilizarea echipamentelor de munc s fie instruii adecvat , inclusiv cu privire la riscurile posibile , determinate de utilizarea acestora. 3. art. 4 alin.1 lit a) pct.3.3.2.4 din HG 1146/2006 privind cerinele minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc care prevede : la instalaiile , utilajele i aparatele care utilizeaz energia electric interveniile sunt permise numai n baza unei forme de lucru : - autorizaii de lucru scrise (AL).... (lucru stabilit i prin convenia de lucrri pentru stabilirea condiiilor de securitatea muncii la lucrarea Modernizare reea j.t. i branamente loc. ovarna , nsuit de eful de lucrare) coroborat cu art. 6 din Legea 319/2006 care prevede angajatorul are obligaia de a asigura securitatea i sntatea lucrtorilor n toate aspectele legate de munc. 4. art. 13 lit. d din Legea securitii i sntii n munc nr. 319/2006 care prevde: "angajatorul are obligaia s stabileasc pentru lucrtori , prin fia postului, atribuiile i rspunderile ce le revin n domeniul securitii i sntii n munc corespunztor funciilor exercitate. 5. art. 13 lit.f din Legea securitii i sntii n munc nr. 319/2006 care prevede: angajatorul are obligaia s asigure i s controleze cunoaterea i aplicarea de ctre toi lucrtorii prevederile legale n domeniul securitii i sntii n munc.... Cod cauz : 33 3 efectuarea necorespunztoare (din care rezult stri periculoase sau nocive) a operaiilor de munc. 4

l. Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: Au fost constate grave deficiene pe linie de securitate i sntate n munc privind organizarea locului de munc i a stabilirii sarcinilor de munc pe lucrtori ( fapt de care se fac vinovai eful de lucrare i eful de echip) astfel : 1. Lucrtorii nu cunoteau clar, sarcinile ce le aveau de executat n ziua respectiv. Din declaraia efului de lucrare reiese c pe stlpi, lucrau pentru demontare reea veche, branamente vechi i ntindere conductor torsadat : , Cimpoeru Daniel ; iar din declaraiile lui ef de echip i . reiese c pe stlpi, aveau sarcini s lucreze : . , , Cimpoeru Daniel i . Lucru ce putea duce la confuzii , iar Cimpoeru Daniel nu avea clar sarcina sa. 2. Ajungnd la noul punct de lucru i ncepnd pregtirea lucrrilor la sol, eful de lucrare .. n, avea obligaia s stabileasc sarcini pentru toi lucrtori care se aflau acolo . 3. Conform conveniei de lucrri s-a stabilit un mod de lucru i anume s-a nominalizat electricianul care monteaz mijloacele de protecie n vederea realizrii zonelor de lucru - (grupa III de autorizare). Dup cum reiese din declaraiile lucrtorilor acest mod de lucru nu a fost respectat , dispozitivul de punere la pmnt urmnd a fi demontat de electricianul .. Acest fapt confirm superficialitatea efului de lucrare n atribuirea, respectarea i urmrirea ntocmai a sarcinilor ce le revin fiecrui lucrtor din formaie. m. Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului: 1. In fia individual de instructaj privind protecia muncii, instructajul la locul de munc nu a fost realizat conform normelor de protecia muncii n vigoare la data respectiv. Au fost nclcate prevederile art. 101 alin.1 cap. VII din N.G.P.M/2002 care prevede : Instructajul la locul de munc se face dup instructajul introductiv general i are ca scop prezentarea riscurilor i msurilor de prevenire specifice locului de munc unde a fost repartizat persoana respectiv precum i prevederile ar. 18lit.c din Legea 90/1996 republicat i modificat care prevede : angajatorul este obligat s stabileasc msurile tehnice , sanitare i organizatorice de protecia muncii, corespunztoare condiiilor de munc i factorilor de mediu specifici unitii. 2. In fia individual de instructaj a victimei , semnturile celui instruit n lunile iunie, iulie, septembrie i octombrie , precum i semnturile din Procesul - verbal de instructaj ntocmit n data de 03.10.2006 i din Procesul verbal de instructaj zilnic pentru aplicarea normelor de tehnica securitii i a msurilor de protecia muncii i PSI din data de 24.10.2006, nu au fost realizate de victim dup cum reiese din Raportul de expertiz criminalistic nr.18/24.01.2007 efectuat de Institutul Naional de Expertize Criminalistice Bucureti, fapt ce se poate ncadra ca fals n nscrisuri . Se poate trage concluzia c la instruirile din lunile iunie, iulie, septembrie i octombrie - chiar i din ziua accidentului victima probabil nu a participat i se poate constata astfel, c instruirea victimei din punct de vedere al securitii i sntii n munc nu s-a realizat . Supravegherea starii de sanatate factor important in micsorarea riscului de accidentare

3. Eveniment n care i-a pierdut viaa Ioa Petre SC HIDROELECTRICA SA

. Descrierea detaliat a locului, echipamentului de munc, mprejurrilor i modului n care s-a produs evenimentul : a. Descrierea detaliat a locului producerii evenimentului : 5

Evenimentul s-a produs n vestibulul vestiarului lucrtorilor, amplasat lng Camera de comand din cadrul Centrlei Hidroelectrice Gogou.Condiiile de munc din camera de comand sunt corespunztoare privind iluminatul, zgomotul, temperatura fiind montat instalaie de climatizare. b. Descrierea detaliat a echipamentului de munc : n timpul prestrii serviciului victima avea ca sarcini : - meninerea n permanen a regimului optim de funcionare a instalaiilor( trafo bloc 63 MVA; hidrogeneratoare 2 buc.;instalaia de ventilaie din sala mainilor i tiristoare ; iluminatul normal i de siguran ; staii de 0,4 kV ;echipament primar de .t. i j.t ; protecii i automatizri ; baterii de acumulatori ) prin urmrirea parametrilor pe panourile de comand, automatizri i protecii. - efectuarea rondurilor n instalaii la orele i n punctele stabilite prin fiele de rond. - executarea manevrelor n instalaiile electrice. - urmrea executarea lucrrilor pe baz atribuiilor de serviciu sau instruciunilor tehnice interne( ITI ) pentru personalul de intervenie . - luarea msurilor tehnice de securitate i sntate n munc la executarea lucrrilor. c. Descrierea detaliat a mprejurrilor : Evenimenul s-a produs dup predarea loculu de munc i ntocmirea Raportului de tur n data de 17.03.2007, n timp ce victima se deplasa spre vestiar n vederea schimbrii echipamentului pus la dispoziie de ctre angajator cu mbrcmintea personal, pentru a pleca acas. d. Descriera detaliat a modului n care s-a produs evenimentul : n jurul orei 18.35, cnd a ajuns n vestibulul vestiarului i s-a fcut ru i a cazut jos. A fost vzut de mecanicul Vlceanu Ionel i electricinul Bordeiau Lucian (ua de la vestir fiind deschis), care l-au adus n camera de comand n stare de incontien i ajutai de electricianul Nichita Daniel , l-au aezat pe un fotoliu. n aceast perioad - maistrul ef tur d-nul ing. Tache Mircea a luat legtura cu dispecerul de servici Popescu Gabi pentru a trimite urgent ambulana unitii. Pn la sosire ambulanei, cei prezeni au acordat primul ajutor, lau ridicat de pe fotoliu i l-au aezat jos n poziia ntins, ncercnd resuscitarea prin masaj cardiac i respiraie artificial pn la sosirea ambulanei. In jurul orei 18 51 a sosit ambulana societii cu asistenta de serviciu Vlad Nicoleta, care a constatat decesul. j. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat: Conform concluziilor provizorii nr.221/43 din 21 martie ale Serviciului de Medicin Legal jud. Mehedini : 1) Moartea numitului .. a fost neviolent, (patologic). 2) Ea s-a datorat insuficienei cardio- respiratorii consecina unei bronhopneumonii survenit la un organism tarat. 3) Pe corp nu prezint leziuni de violen 4) Conform buletinului alcoolemii nr. 184/21 martie 2007 : alcoolemia = zero gr.%0 k. Cauza producerii evenimentului : Moarte s-a datorat insuficienei cardio-respiratorii, consecina unei bronhopneumonii survenit la un organism tarat. l. Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: Nu este cazul m. Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului: Nu este cazul

Lucrul la inaltime un risc mare de accidentare 4. Accident devenit cu invalitate . In dimineaa zilei de 22.12.2005 , electricienii i au fost repartizai de administratorul firmei .. la lucrarea Revizie iluminat public din comuna Izvoru Brzii sat Baloteti, pentru a monta dou lmpi stradale i s schimbe becurile arse. La repartizarea sarcinii de serviciu , administratorul societii, a atras atenia celor doi s-i ia echipamentul de protecia muncii i materialele necesare lucrrii. Cei doi electricieni s-au deplasat cu maina unitii, pn n satul Rscoleti unde au schimbat un bec ars la o lamp stradal dup care s-au deplasat la primria comunei Izvorul Brzii pentru a stabili unde trebuie montate cele dou lmpi. Cu viceprimarul comunei au stabilit, c cele dou lmpi trebuie montate n satul Baloteti, unde s-au deplasat mpreun, pn la stlpul unde trebuia montat prima lampa De menionat c acesta era ultimul stlp, fiind captul terminal al reelei, iar la capetele conductoarelor torsadate erau clemele pentru montarea scurtcircuitoarelor mobile care erau izolate. Dup ce au montat scara i i-au pus centurile de siguran , victima s-a urcat pe stlp a luat msurile, a cobort i mpreun cu . a executat brara pe lamp . Victima a luat lampa i a urcat pe stlp pentru a face probe i apoi a o monta. Cnd a ajuns sus, a strigat la . s-i aduc un ciocan. Acesta a urcat pe scar , a luat lampa de la victim i i-a dat ciocanul, pe care victima l-a bgat la bru, dup care acesta a vrut s prind cordonul de legtur dup stlp ca s-l fixeze de centura de siguran, a atins cablurile electrice (a se vedea fig. 3 i 4 ) care erau izolate , s-a speriat , s-a dezechilibrat i a czut de pe scar de la o nlime de cca. 7-8 m. In acel moment colegul s-a dat jos de pe scar i i-a acordat primul ajutor , a solicitat sprijinul stenilor pentru a chema salvarea n vederea transportrii la spital i a anunat telefonic i administratorul societii. A fost transportat de urgen la Spitalul judeean Mehedini unde i s-a acordat primul ajutor i a fost internat pentru investigaii. Constatndu-se multiple fracturi la membrele inferioare i la membrul superior drept ,medicul de gard a hotrt s fie transportat la Spitalul Judeean Dolj pentru operaii chirurgicale, lucru ce s-a realizat prin grijea administratorului societii. Cod mprejurare : 30 - 02 10. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat: Conform deciziei nr. 1295/ 23.06. 2006 a Oficiului de expertiza i recuperare a capacitii de munc Dr. Tr. Severin , victima a suferit : - Fractur comunitiv supra i intercondilian femur dr. - Fractur 1/3 medie femur dr. - Fractur deschis tip I cominutiv olecran dr. - Fractur cominutiv 1/3 proximal humerus dr. TCC ac.nchis gr. I accent. - Def.func. prin tubl. De ad. al ef. IA 70% 11. Cauzele reale ale evenimentului, cu trimitere la reglementrile legale, n vigoare, nclcate: Cauzele producerii accidentului s-au datorat urmtoarelor aspecte : Nu s-a respectat prevederile privind msurile de protecia muncii la executarea lucrrilor la nlime ,specifice instalaiilor electrice. Nu au fost respectate urmtoarele prevederi: - art. 181 alin.4 lit.d din NSSM 65 pentru transportul i distribuia energiei electrice care specific : s se asigure mpotriva cderii cu ajutorul unui mijloc de legtur pentru poziionare nainte de a ntreprinde orice aciune care ar conduce la utilizarea minilor n alt scop dect cel de urcare coborre - art. 186 alin. 2 din NSSM 65/2002 pentru transportul i distribuia energiei electrice care specific : uneltele , dispozitivele i materialele vor fi urcate i coborte pe msura necesitilor cu funia de ajutor

art.187 alin.2 din NSSM 65/2002 pentru transportul i distribuia energiei electrice care specific : n timpul trecerii de pe scara pe consola stlpului i invers inclusiv la lucrul de pe scar , executantul trebuie s se asigure mpotriva cderi. Cod cauz : 33 - 1 12. Alte constatri 1. Instructajul periodic de protecia muncii este efectuat de ctre o firm specializat n domeniul securitii i sntii n munc S.C. .. conform contractului de prestri servicii nr. 01/2005. Din copia fiei individuale de instructaj periodic de protecia muncii se constat c accidentatul a fost instruit pentru lucrul la nlime n instalaiile electrice. 5. Accident cu ITM - cdere de la nlime.

Descrierea detaliat a locului, echipamentului de munc, mprejurrilor i modului n care s-a produs evenimentul : a) descrierea detaliat a locului producerii evenimentului : Stlpul de derivaie nr. 4, tip SC 10005, al Liniei Electrice Aeriene de distribuie 0,4 kV. din localitatea .. alimentat din PTA 4363. b) descrierea detaliat a echipamentului de munc : Accidentul s-a produs prin cderea de pe o scara extensibila de Al, din 2 tronsoane x 3,5 m, fiecare cu 12 trepte, extins la lungimea de aproximativ 5 m. Accidentatul, n momentul producerii accidentului, era echipat cu: centur de poziionare cu mijloc de legatura fix i mijloc de legatura reglabil, casc de protecie a capului, cizme i mnui electroizolante. c) descrierea detaliat a mprejurrilor producerii evenimentului : In data de 02.02.2007 la . a fost inregistrat un numar mare de deranjamente (conform extras din registrul de deranjamente), ca urmare a condiiilor meteororologice deosebite (vnt puternic). Pentru efectuarea controlului i remedierea acestor deranjamente au fost organizate formatii mixte cu personal SO in baza AS si cu personal delegat de AISEE, in baza ITI-PM nr 21e si ITI-PM nr. 49 (extrase din registrul operativ tura 700-1500 / 02.02.2007, extrase din registrul de ITI-PM ). Lucrrile care se executa in cazul deranjamentelor de catre personalul SO, n baza AS, ct si cele care pot fi executate in baza ITI-PM sunt inscrise in liste aprobate de conducatorul SDFEE (se anexeaza in copie listele de lucrri anexe la Conventia de Lucrari in LEA 0,4 kV, incheiata intre SDFEE si AISEE ). Deranjamentele in LEA 0.4 kV din localitatea .. au fost repartizate formatiei alcatuita din ..). Pentru deplasare si pentru lucrul la inaltime formatia are in dotare un utilaj autotelescop cu nacela, deservit de . Formatiei alcatuita din electricianul ( ) si electricianul (AISEE ..) i-au fost repartizate pentru remediere deranjamentele din localitatile: Putineiu, Baneasa, Salcia, Tudor Vladimirescu, Baduleasa si Crangu. Deplasarea s-a efectuat cu autoturismul Dacia pick up, condusa de .., iar pentru lucrul la inaltime formatia a avut in dotare o scar extensibila de Al, din 2 tronsoane a catre 3,5 m fiecare si 12 trepte. Formatia alcatuita din electricianul .. a semnalat telefonic maistrului .. ca utilajul special cu telescop si nacela s-a defectat si ca atare nu se mai pot deplasa pentru remedierea deranjamentelor din localitatile Saiele si Prundu. Precizam ca formatia .., dupa rezolvarea deranjamentelor repartizate initial, la solicitarea telefonica a maistrului .., s-a deplasat pe LEA 20 kV Irigaii II, pentru inlocuirea izolatorului ISNS la stalpul nr.4. Interventia s-a desfasurat in intervalul orar 11 si 26 minute - 11 si 56 minute. In jurul orei 12 si 10 minute formatia alcatuita din a ajuns la sediul FLO Turnu Magurele. Avand in vedere situatia creata prin defectarea utilajului special, maistrul .. a dispus formatiei sa se deplaseze pentru remedierea deranjamentelor din Saiele si Prundu. Acestia au plecat de la sediul in jurul orei 12 si 45 minute. (declaratiile . ) Din declaraia electricianului ., coleg de echipa cu electricianul , a rezultat ca acesta s-a echipat cu cizme electroizolante, manusi electroizolante si casca cu viziera de protectie . De 8

asemenea, avea maner cu manson de protectie a bratului pentru manevrarea MPR. In CD a PTA 4363 s-a identificat o siguranta MPR arsa, pe una din fazele retelei de jt. Geabou Iulian a inlocuit-o, dar aceasta s-a ars din nou. Plecandu - se de la ipotezele ca pe faza respectiva conductorul de faza atinge accidental conductorul de nul sau ca unul din izolatorii de sustinere este depreciat si conductorul atinge consola, s-a procedat la controlul vizual al instalatiei in aval de postul de transformare. In timpul efectuarii controlului, in jurul orei 13 si 45 minute, electricianul a comunicat, prin statia radio, ca utilajul cu brat telescopic si nacela se afla la intrarea in localitatea Prundu. La stalpul nr.4 ( stlp special, tip SC 10005) unii cetateni au semnalat celor doi electricieni prezenta unui contact imperfect la clemele de racord, vizibil pe timp de noapte. d) descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul : Pana la sosirea autoutilajului special pentru lucru la nlime, cei doi electricieni au decis sa vizualizeze totusi eventualul defect semnalat de catre cetateni. In acest sens, au extins scara de aluminiu cu 2 tronsoane pana la lungimea de aproximativ 5 m. Electricianul . a sprijinit scara de stalp. Electricianul s-a echipat cu centura de pozitionare i a urcat pe scara pana la inaltimea de cca. 4,5m. S-a asigurat cu cordonul reglabil al centurii si a vizualizat conexiunile racordului de JT. Neconstatand nici o defeciune a hotrt sa coboare. In momentul eliberarii cordonului reglabil din carabiniera, electricianul Geabou Iulian s-a dezechilibrat si a cazut pe sol, la aproximativ 2,5 m de baza stalpului. In cadere nu a avut contact cu scara si cu .., care asigura scara . Lovindu-se de sol, electricianul s-a accidentat la piciorul stang, bazin si mana dreapta (fractura). Accidentul s-a produs la ora 13 si 55 minute. () La aproximativ 5 minute de la producerea accidentului, a sosit la fata locului si echipa formata din electricianul sofer pe autoutilajul special. Accidentatul a fost asezat pe bancheta din spate a autoturismului Dacia pick- up si transportat de catre la spitalul din .. (declaratiile Ignat Ilie si Miertoiu Ionel). Cauza deranjamentului a fost depistata de catre echipa din tura a 2 - a, respectiv scurtcircuit intre faza si nul, prin strpungerea izolaiei, in coloana de iesire din CD a PTA. Deranjamentul a fost remediat n acelasi schimb. Se anexeaza Nota de constatare la fata locului, cu precizari privind dotarea, existenta echipamentului individual de protectie si starea acestuia. Se anexeaza fotografii referitoare la stalpul respectiv la pozitia scarii utilizate (reconstituire) si la centura de siguranta din dotarea accidentatului. Se anexeaza copii ale documentelor privind fisa de consultatii medicale, fisa de aptitudini, diploma de calificare a electricianului .., fisa de examinare pentru autorizare si fisa de instructaj SSM. l. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat: 1. . a solicitat diagnosticul cu care a fost internat accidentatul . Conform concluziilor provizorii consemnate in FO nr. 4414/2007 si comunicate de Spitalul Clinic de Urgenta Bucureti, pacientul a fost internat cu urmatorul diagnostic: ,,ACCIDENT IN TIMPUL MUNCII, PRECIPITARE DE LA CIRCA 5 M, CONTUZIE ABDOMINALA IN OBSERVATIE. TRAUMATISM VERTEBRAL TORACO-LOMBAR CU TASARE PLATOU SUPERIOR VERTEBRAL T 12 FARA INTERESARE NEUROLOGICA, FRACTURA CORP PUBIAN SI RAM ISCHIO-PUBIAN DREPT, FRACTURA PLATOU TIBIALSTANG FARA DEPALSARE, FRACTURA COL METATARSIAN II SI IV STANG, FRACTURA 1/3 PROXIMALA CUBITUS DREPT SI DESCHISA PUNCTIFORM SI FRACTURA COL RADIUS DREPT." 2) La solicitarea scrisa a ., transmis cu adresa nr.0435-356/06.02.2007, cu privire la rezultatul testului de alcoolemie, Spitalul Clinic de Urgenta Bucureti nu a rspuns.

k. Cauza producerii evenimentului :

Alegerea de ctre accidentat a unei metode de lucru la inaltime necorespunzatoare, cu risc ridicat de accidentare, prin utilizarea unei scri extensibile in locul autoutilajului special de ridicat sau a dispozitivelor individuale de urcat pe stlpi (tip M) din dotare. 9

Au fost nclcate prevederile Hotrrii de Guvern nr. 1146 din 30 august 2006 - privind cerinele minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc, ANEXA nr. 2, care prevede: 4. Dispoziii de utilizare a echipamentelor de munc puse la dispoziie pentru lucrri temporare la nlime. 4.1.2. Scarile nu pot fi utilizate ca posturi de lucru la inaltime decat in conditiile in care sau tinand cont de pct.4.1.1. utilizarea altor echipamente de munca mai sigure nu se justifica din cauza nivelului redus de risc sau datorit duratei scurte de utilizare, fie a caracteristicilor existente ale locului de munca respectiv, care nu se pot modifica de catre angajator. 4.2.Dispoziii specifice de utilizare a scrilor 4.2.3. Scrile trebuie s fie utilizate de aa manier nct s permit lucrtorilor s dispun, n orice moment, de o prindere cu mna i de un sprijin sigur. De asemenea, s-au ncalcat prevederile Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006: Art. 22. Fiecare lucrtor trebuie s i desfoare activitatea, n conformitate cu pregtirea i instruirea sa, precum i cu instruciunile primite din partea angajatorului, astfel nct s nu expun la pericole de accidentare sau mbolnvire profesional att propria persoan, ct i alte persoane care pot fi afectate de aciunile sau omisiunile sale n timpul procesului de munc. ( k* Cauza producerii evenimentului : Alegerea unei metode de lucru la inaltime necorespunzatoare, cu risc ridicat de accidentare. Au fost nclcate prevederile Hotrrii nr. 1146 din 30 august 2006 privind cerinele

minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc, respectiv :
1. Art. 3 (1) Angajatorul este obligat s ia msurile necesare pentru ca echipamentul de munc pus la dispoziia lucrtorilor din ntreprindere i/sau uniti s corespund lucrului prestat ori s fie adaptat acestui scop i s poat fi utilizat de ctre lucrtori, fr a pune n pericol securitatea sau sntatea lor. (2) La alegerea echipamentelor de munc pentru asigurarea securitii i sntii lucrtorilor, angajatorul este obligat s acorde o atenie deosebit tuturor condiiilor de munc, caracteristicilor specifice acestora, precum i riscurilor existente, n special la locurile de munc din cadrul ntreprinderii i/sau unitii, i/sau riscurilor care sunt susceptibile s apar la utilizarea echipamentelor de munc. (3) n situaia n care nu este posibil s se asigure c echipamentele de munc sunt utilizate fr niciun risc pentru sntatea i securitatea lucrtorilor, angajatorul este obligat s ia msuri corespunztoare pentru reducerea riscurilor. 2. Art. 10 Fr a aduce atingere prevederilor seciunii a 7-a a cap. III din Legea nr. 319/2006, angajatorul este obligat s ia msurile necesare pentru ca: a) lucrtorii nsrcinai cu utilizarea echipamentelor de munc s fie instruii adecvat, inclusiv cu privire la riscurile posibile, determinate de utilizarea acestora;

3. ANEXA nr. 2 la Hotrrea nr. 1146 din 30 august 2006:

4. Dispoziii de utilizare a echipamentelor de munc puse la dispoziie pentru lucrri temporare la nlime. 4.2.Dispoziii specifice de utilizare a scrilor 4.2.1. Scrile trebuie s fie amplasate de aa manier nct s se asigure stabilitatea lor n timpul utilizrii. Scrile portabile se sprijin pe un suport stabil, rezistent, de dimensiuni adecvate i imobil, astfel nct treptele s rmn n poziie orizontal. Scrile suspendate sunt fixate de o manier sigur i, cu excepia scrilor din frnghie, n aa fel nct s nu poat fi deplasate i s fie evitate orice micri de balans. 4.2.2. Alunecarea picioarelor scrilor portabile trebuie s fie mpiedicat n timpul utilizrii fie prin fixarea prii superioare sau inferioare a lonjeroanelor, fie prin dispozitive antiderapante sau prin orice 10

alte soluii cu eficacitate echivalent. Scrile de acces trebuie s fie de o lungime suficient, astfel nct acestea s se prelungeasc dincolo de nivelul de acces, cu excepia cazului n care au fost luate alte msuri pentru a se garanta o fixare sigur. Scrile compuse din mai multe elemente asamblate, cum ar fi scrile articulate sau scrile culisante, trebuie s fie utilizate de aa manier nct imobilizarea diferitelor elemente unele n raport de altele s fie asigurat. Scrile mobile trebuie s fie imobilizate nainte de urcarea pe acestea. 4.2.3. Scrile trebuie s fie utilizate de aa manier nct s permit lucrtorilor s dispun, n orice moment, de o prindere cu mna i de un sprijin sigur. n special, dac o greutate trebuie transportat manual pe scar, aceasta nu trebuie s mpiedice meninerea unei prinderi cu mna sigure. De asemenea, s-au ncalcat prevederile Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006, respectiv: 4. Art. 6 (1) Angajatorul are obligaia de a asigura securitatea i sntatea lucrtorilor n toate aspectele legate de munc. 5. Art. 22. Fiecare lucrtor trebuie s i desfoare activitatea, n conformitate cu pregtirea i instruirea sa, precum i cu instruciunile primite din partea angajatorului, astfel nct s nu expun la pericole de accidentare sau mbolnvire profesional att propria persoan, ct i alte persoane care pot fi afectate de aciunile sau omisiunile sale n timpul procesului de munc.) l. Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: Au fost constatate deficiene privind stabilirea sarcinilor de munc pe fiecare lucrtor, neinndu-se cont de o posibila oboseala a accidentatului. Astfel, electricianul .. a primit sarcini suplimentare ( LEA 20 kV Irigaii II, comuna Saiele si sat Prundu ), fata de deranjamentele repartizate initial - 8 deranjamente, n plus a fost i conducator auto, parcurgand 168 km, spre deosebire de sefii de lucrari .. - 4 deranjamente, -1 deranjament si -10 deranjamente, care au fost in formatie de cate trei, avand si sofer pe masina de la AISEE (conform declaraiilor date de ing. .. si maistru , extrasului din registrul de deranjamente i foilor de parcurs). Formatiile de la tura I au avut urmatoarele componene: a. - sef echipa si sofer - electrician 2. - sef echipa - electrician - sofer 3. - sef de echipa - electrician - sofer 4. - sef de echipa - electrician - sofer Urmare a acestor constatari comisia a concluzionat ca accidentul a fost favorizat si de starea de oboseala a accidentatului, care s-a manifestat printr-o atentie diminuata . S-au ncalcat prevederile Legii securitii i sntii n munc (nr. 319/2006): Art. 7 ( 4) Fr a aduce atingere altor prevederi ale prezentei legi, innd seama de natura activitilor din ntreprindere i/sau unitate, angajatorul are obligaia: c) s ia n considerare capacitile lucrtorului n ceea ce privete securitatea i sntatea n munc, atunci cnd i ncredineaz sarcini.

m. Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului:

Instruirea periodic din lunile decembrie 2006 i ianuarie 2007 nu a fost conform cu riscurile posibile la care sunt supui lucrtorii, cnd n cadrul instruirii au fost prelucrate numai anexele 1 i 3 din NSSM pentru TDEE nr. 65/2002, respectiv : formulare utilizate n activitatea de SSM i ghidul de terminologie. Au fost nclcate prevederile Legii nr.319/2006: 11

Art.20 (1) Angajatorul trebuie s asigure condiii pentru ca fiecare lucrtor s primeasc o instruire suficient i adecvat n domeniul securitii i sntii n munc, n special sub forma de informaii i instruciuni de lucru, specifice locului de munc i postului, periodic i ori de cte ori este necesar.

n. Persoane care se fac rspunztoare de nclcarea reglementrilor legale:

1. Pentru nerespectarea prevederilor Hotrrii de Guvern nr. 1146 din 30 august 2006

privind cerinele minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc, Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006, prevazute la capitolul
k, se face rspunztor ., victima accidentului. 2. Pentru nclcarea prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006 prevazute la capitolul l, se face rspunztor maistru . - coordonator al activitatii de servire operativa. 3. Pentru nclcarea prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006 prevzute la capitolele l i m se face rspunztor ing. ef .

Accident mortal prin electrocutare - min

c. Descrierea detaliat a mprejurrilor : n data de 21.07.2007, la raportul operativ de tur de la ora 6 10, care a avut loc sub conducerea adj. ef carier energetic sing. Fcle Ghinea Constantin i unde au participat toi efii de sectoare i efii de schimb, s-a stabilit de ctre acesta c trebuie mutat rezerva de cablul de 6 kV ce alimenteaz excavatorul E06, ntruct acesta nu mai poate nainta. Pentru a se ctiga timp, urma ca lucrarea s se execute odat cu intervenia echipei de mecanici la transportorul T 301, transportor care face parte din fluxul tehnologic al excavatorului E 06 (a se vedea schia cu fluxul tehnologic al Carierei Husnicioara anexa 10). Din declaraia adjunctului ef carier Fcle Ghinea Constantin reiese c s-au ntocmit autorizaia de lucru nr.4 i foia de manevr nr.4 . Autorizaia de lucru este ntocmit de ctre emitentul sing. Fcle Ghinea Constantin ( grupa V de autorizare ) i a stabilit ca admitent i ef de lucrare pe electricianul Anghel Gabriel (grupa V de autorizare ) . Din declaraia electricianului Anghel Gabriel reiese c n dimineaa zilei de 21.07.2007 la ora 6 45 a fost anunat de ctre sing. Fcle Ghinea Constantin c va avea loc o decuplare pe circuitul de alimentare a excavatorului E 06 pentru a muta cablul de alimentare i celula de fie (cutia de trecere ). S-a completat de ctre emitent cap. A din autorizaie Dispoziia de executare a lucrrii. Nu s-a consemnat n autorizaie, echipa de lucru. Conform cap A pct. 8 din AL s-a ntocmit i foaia de manevr de execuie nr.4 unde s-a stabilit succesiunea operaiilor . In foaia de manevr de execuie nu s-a completat rubrica cu responsabilul de manevr de execuie ( R.M.E) cu semntura i cu executant manevr (E. M.) cu semntura ( contrar cap. 6 Reguli privind foile de manevr din PE 118/92 Regulament General de Manevre n Instalaiile Electrice ). Din foia de manevr se deduce totui c responsabil de manevr a fost numit electricianul Anghel Gabriel, iar executant de manevr a fost numit electricianul int Elvis. Intre timp, n jurul orei 730 electricianul Anghel Gabriel a primit alt sarcin i nu a mai fost solicitat la executarea acestei lucrri, iar AL cu nr. 4 a fost semnat de ctre el la capitolul A din autorizaie ,ca admitent, iar la capitolul B din autorizaie, ca admitent i ef de lucrare la ora 16 30 ( dup producerea evenimentului ), tiind c este vorba despre manevra fcut n staia de 20/6 kV, n prezena inspectorilor de munc i a procurorului (dup cum reiese din declaraia acestuia). Acesta, practic, nu a participat la executarea lucrrii conform AL nr.4/21.07.2007, din care se poate observa c la cap. B consemnrile s-au fcut tot de ctre emitent, lucru nepermis. Acest capitol trebuia completat de ctre admitent, n urma executrii operaiilor cuprinse la acest capitol, n vederea realizrii zonei de lucru, dup care se consemneaz data i ora admiterii. De asemenea din autorizaia de lucru lipsete fila cu prima parte a cap. C nceperea i desfurarea lucrrii, cap. ce se completeaz de ctre eful de lucrare ( n cazul de fa de ctre, admitent care era i ef de lucrare), care confirm c a identificat instalaia, realizarea corecta a zonei de lucru, a instruit membrii formaiei i a repartizat sarcinile fiecrui membru. In autorizaia de lucru nr.4 nu s-a consemnat data i ora admiterii ( nici la cap. B, nici la cap. C) i nu s-a consemnat formaia de lucru cu confirmarea prin semntur c au fost instruii pentru lucrarea respectiv. . 12

Din cele relatate reiese c autorizaia de lucru nr. 4 i foia de manevr nr. 4 au fost ntocmite formal, iar lucrarea s-a efectuat fr autorizaie de lucru i fr foaie de manevr, n urma dispoziiilor date de ctre domnul Fcle Ghinea Constantin i domnul Cprioru Ion .

d. Descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul : Coninutul lucrrii : demontat celul fie (cutie de trecere), mutat rezerva de fie (cutie de trecere) . Pentru executarea lucrrii trebuia efectuat manevra de decuplare a alimentrii la 6kV a excavatorului E 06 din staia de transformare 20/6 kV- Pdure. Dup cum reiese din declaraii i aa cum s-a stabilit la edina operativ, lucrarea trebuia s se execute odat cu intervenia echipei de mecanici la transportorul T 301 care face parte din fluxul tehnologic al excavatorului E 06. In jurul orei 7 30, electricianul Anghel Gabriel a fost solicitat i trimis de ctre eful de brigad la transportorul T 105 C i la excavatorul E 04. In jurul orei 11 00 adjunctul efului de sector minier sing. Cprioru Ion a ajuns cu o Woll la excavatorul E 06 unde electrician deservent era Ghenea Ion. Cprioru Ion ajuns aici a primit mesaj prin staia radio c echipa de mecanici a ajuns la transportorul T 301 pentru intervenie i a dat dispoziie de golire i oprire a excavatorului E 06 n vederea mutrii cablului de alimentare. Pentru acest lucru, a luat legtura cu domnul sing. Fcle Ghinea Constantin, pentru a trimite echipa n vederea efecturii lucrrii, atrgndu-i atenia c fiind foarte mult cablu trebuie oameni mai muli. Domnul Fcle Ghinea Constantin i-a rspuns c eful de tur, electricianul Anghel Gabriel, este plecat la alt lucrare i n aceste condiii s ia legtura cu electricianul inta Elvis, electricianul deservent al transportorului T304 care primise ca sarcin de la maistrul su Roca Grigore s deserveasc i staia de transformare de 20/6 kV (dup cum reiese din declaraia lui int Elvis), pentru a efectua manevra de decuplare a excavatorului E 06, iar electricianul deservent de pe excavator, Ghenea Ion, s execute demontarea din celula de es ( cutia de trecere ) a cablului. Electricianul int Elvis a fost mutat la locul de munc - transportor T 304 - avnd ca sarcin i deservirea staiei de transformare de 20/6 kV- n data de 20.07.2007 (avnd aceleai sarcini i n data de 21.07.2007), fr a i se face o instruire suplimentar din punct de vedere al securitii i sntii n munc. Dup cum reiese din declaraia acestuia, nu cunotea schema monofilar a staiei . Domnul Cprioru Ion, n urma discuiei cu domnul Fcle Ghinea Constantin, a dispus prin staia radio electricianului int Elvis s mearg n staia de transformare Pdure, s efectueze manevra de decuplare a alimentrii transportorului T 304 i excavatorului E 06 i s confirme apoi efectuarea manevrei prin staie. In momentul transmiterii mesajului, lng domnul Cprioru Ion se aflau electricianul Ghenea Ion i deserventul de pe Woll domnul Ilinchescu Zamfir. Dup cteva minute, electricianul int Elvis a transmis mesajul de efectuare a manevrei domnului Cprioru Ion, care dup ce a ascultat mesajul, a ncercat s i dea staia de radio electricianului Ghenea Ion pentru a a-i confirma i lui realizarea manevrei, ns Ghenea Ion a spus c nu mai este nevoie pentru c fiind foarte aproape, a auzit i a neles mesajul transmis de int Elvis prin staia radio lui Cprioru Ion. Dup primirea mesajului, electricianul Ghenea Ion a deschis ua cutiei de trecere a cablului, fr a mai efectua operaia obligatorie de verificare a lipsei tensiunii, a prins direct cu mna stng prima faz a cablului, iar cu mna dreapt a prins o cheie fix a ncercat s desfac piulia ce prindea cablul de armtura izolatorului . ntruct n staia de transformare electricianul int Elvis a fcut manevra greit, ntr-o alt celul ( celula din circuitul 1 din care fusese alimentat excavatorul E 06, cu cteva zile mai nainte , din care nu mai era alimentat niciun consumator i deci numai ieea niciun cablu de alimentare a se vedea foto 5 ), cablul de alimentare de 6 kV al excavatorului a rmas sub tensiune, realizndu-se astfel o punere la pmnt prin corpul victimei i cutia de trecere (aceasta fiind pus la pmnt prin legarea la tresa din estur de Cu a celor trei faze ale cablului ) i s-a produs electrocutarea prin atingerea direct, victima decednd pe loc. De menionat c victima nu era dotat cu mijloace de protecie adecvate lucrului n instalaii de nalt tensiune (prjin electroizolant, indicator de tensiune, mnui si cizme electroizolante). Indicatorul de tensiune se afla in dulapul victimei, pe excavatorul E06, pe care l deservea ca electrician. Din declaraia electricianului int Elvis reiese c acesta s-a deplasat la staia de 20/6 kV, a intrat pe poarta de vest, partea cu circuitul 1 al staiei ( a se vedea schema monofilar a staiei-anexa 11 i foto 2), a identificat celula pe care scria T304 + E 06 ( a se vedea plana foto5 ), a decuplat 13

ntreruptorul de 6 kV, a decuplat separatorul de bar, a verificat vizual decuplarea acestuia, dup care a cuplat cuitul de punere la pmnt ( CLP). Cnd a efectuat manevrele, aflat n faa celulei, a considerat cablul care trecea pe lng piciorul stng i care ieea din celula alturat, c este cablul care alimenteaz excavatorul E 06. Dup cum se vede din plana foto 5 inscripionarea de pe ua celulei nu este tears complet, ceea ce adus la o eroare grav. In realitate excavatorul E 06 i transportorul T 304 erau alimentate dintr-o alt celul pe circuitul 2 (a se vedea foto 9 ) ceea ce nsemn c dup efectuarea manevrei de ctre electricianul int Elvis n celula din circuitul 1, cablul care alimenta excavatorul E06 a rmas sub tensiune. j. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat: Conform concluziilor provizorii nr. 511/94 ale Serviciului de Medicin Legal jud. Mehedini : 1) Moartea numitului GHENEA ION a fost violent. 2) Ea s-a datorat electrocutrii. 3) Conform buletinului de alcoolemie nr. 399/24.07.2007: alcoolemia = zero g

k.

Cauza producerii evenimentului : Cauza real a accidentului este electrocutarea prin atingere direct a numitului GHENEA ION . Au fost nclcate urmtoarele prevederi ale normelor de securitate i sntate n munca: 1. Pct. 3.3.2.2 lit. e Anexa 1 din HG 1146/2006 Cerine minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc care prevede : Pentru protecia mpotriva electrocutrii prin atingere direct trebuie ca dup scoaterea de sub tensiune a instalaiei la care urmeaz a se efectua lucrri se va efectua i verificarea lipsei de tensiune. Pct. 3.3.23.1 Anexa 1 din HG 1146/2006 Cerine minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc care prevede : n cazul instalaiilor sau echipamentelor de munc electrice la care se execut lucrrii cu scoaterea de sub tensiune sau fr scoatere de sub tensiune, trebuie s se utilizeze mijloace de protecie electroizolante. Pct. 3.3.2.4 lit. a Anexa 1 din HG 1146/2006 Cerine minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc, care prevede : La instalaiile, utilajele, echipamentele i aparatele care utilizeaz energie electric interveniile sunt permise numai n baza uneia din formele de lucru - n spe autorizaie de lucru ( lucru consemnat i n instruciunile proprii de securitate i sntate n munc) ). Lucrarea s-a efectuat practic fr autorizai de lucru, fr ca admitentul i seful de lucrare care fusese stabilit la operativa de dimineaa s fie prezent la lucrare n vederea realizrii atribuiunilor ce i revin i anume : realizarea zonei de lucru ; instruirea i repartizarea sarcinilor ce le revin fiecrui lucrtor din formaie (acesta primind ntre timp alte sarcini)

2.

3.

l. Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: 1. Modificrile n schema monofilar a staiilor de transformare nu sunt consemnate n registre speciale, n schema monofilar generala a exploatrii miniere i nu sunt aduse la cunotin tuturor electricienilor care deservesc staiile de transformare. Modificarea alimentrii, excavatorului E06 i a transportorului T 304, care s-a efectuat cu cteva zile mai nainte nu a fost consemnat dect prin tergerea incomplet a inscripionrii de pe ua celulei din circuitul 1 i inscripionat pe ua celulei din circuitul 2 , dar peste o alta inscripie care arat ca alimentarea excavatorului E06 i a transportorului T 304 s-a mutat pe circuitul 1 Husnicioara (a se vedea foto9), deci o confuzie total . 14

S-au nclcat : - prevederile art. 6 din HG 971/2006 Cerine minime pentru semnalizarea de securitate i/sau de sntate la locul de munc care specific: pct. 1 : Atunci cnd riscurile nu pot fi evitate sau reduse suficient prin mijloace tehnice de protecie colectiv ori prin msuri, metode sau procedee de organizare a muncii, angajatorul trebuie s prevad semnalizarea de securitate i/sau de sntate la locul de munc,n conformitate cu prevederile prezentei hotrri, i s verifice existena acesteia. pct. 2 : Pentru alegerea semnalizrii adecvate, angajatorul trebuie s ia n considerare orice evaluare a riscurilor realizat n conformitate cu art. 7 alin. (4) lit. a din Legea 319/2006. - prevederile art. 9 din HG 971/2006 Cerine minime pentru semnalizarea de securitate i/sau de sntate la locul de munc care specific: Lucrtorii i/sau reprezentanii acestora trebuie s fie informai referitor la toate msurile care trebuie luate privind semnalizarea de securitate i/sau de sntate utilizat la locul de munc. 2. La schimbarea locului de munc al electricianului .., de la locul de munc electrician deservent Abzeer A01 i A02, la punctul de lucru deservent transportor T 304, nu i s-a fcut instructaj suplimentar i nu i s-a prezentat schema monofilar a staiei de transformare 20/6 kV Pdure, acesta avnd ca sarcin i deservirea acestei staii. S-au nclcat prevederile art. 20 alin.(1) lit. b din Legea 319/2006 Legea securitii i sntii in munc care specific: angajatorul trebuie s asigure condiii pentru ca fiecare lucrtor s primeasc o instruire suficient i adecvat n domeniul securitii i sntii n munc, n special sub form de informaii i instruciuni de lucru, specifice locului de munc i postului sau la schimbarea locului de munc sau la transfer. m. Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului: 1. Nu sunt ntocmite: instruciuni proprii privind cablurile electrice folosite n industria minier (pozarea, manonarea acestora etc.) instruciuni de utilizare i completare a formularului Autorizaie de Lucru ( AL ) i a formularului privind Foaia de Manevr de Execuie (F.M.E).Acestea fiind completate necorespunztor i incomplet. S-au nclcat prevederile art. 13 lit. e din Legea 319/2006 Legea securitii i sntii in munc care specific n vederea asigurrii condiiilor de securitate i sntate n munc i pentru prevenirea accidentelor i a bolilor profesionale angajatorii au obligaii s elaboreze instruciuni proprii, n spiritul prezentei legi, pentru completarea i/sau aplicarea reglementrilor de securitate i sntate in munc, innd seama de particularitile activitilor i ale locurilor de munca aflate n responsabilitatea lor . 2. Nu s-au respectat instruciunile proprii Instruciunile de lucru pentru scoaterea de sub tensiune a unui consumator din staia de transformare de 20/6 kV ntocmite de care prevd : - alin.3 Formaia minim de lucru : pentru executarea unei astfel de lucrri numrul minim de persoane este de 3 din care una obligatoriu va fi emitentul, persoana care dispune executarea lucrrii; una obligatoriu va fi admitentul, persoana care va rspunde de realizarea masurilor tehnice de protecia muncii i executantul de manevre care execut manevrele sub directa supraveghere a admitentului. - alin. 4 Msuri tehnice de protecia muncii : pentru executarea unei astfel de lucrri se iau urmtoarele masuri tehnice .....se identific pe baza schemei monofilare figurate pe ui sau pe baza altor marcaje de identificare (planuri de situaii, caiete de marcaje i etichetri, etc) celula din care este alimentat consumatorul respectiv, operaie executata obligatoriu de care admitent 3. Au fost constatate grave deficiene pe linie de securitate i sntate n munca privind organizarea locului de munc i stabilirea sarcinilor de munc astfel: a) mesajele prin staia radio pentru executarea manevrei de scoatere de sub tensiune a excavatorului E 06 au fost date de o persoan nespecializat n domeniul energetic care nu cunotea regulile ce se stabilesc prin autorizaia de lucru i foaia de manevr. b) tratarea cu superficialitate a execuie manevrei de ctre electricianul .. (grupa IV de autorizare), care nu a observat c din celula la care a efectuat manevra nu iese niciun cablu i deci nu este alimentat niciun consumator lucru uor de sesizat a se vedea foto ...i nu a cerut aprobare de nceperea manevrei de la o persoan competent. 15

4. Carcasa cutiei de trecere, nu avea protecie mpotriva electrocutri prin atingere indirect prin legarea la o priz de pmnt local. S-au nclcat prevederile art. 3.3.4. din HG nr. 1146/2006 Cerine minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc, care specific : La instalaiile i echipamentele electrice de nalt tensiune, sistemul de protecie mpotriva electrocutrii prin atingere indirect trebuie sa se realizeze prin legarea la pmnt de protecie, care este msur obligatorie, cumulat cu alte msuri de protecie. 5. ngrdirile i carcasele cu rol de protecie mpotriva electrocutrii prin atingere directa din staiile de transformare i din cadrul unitii nu sunt asigurate cu ncuietori, astfel ca deschiderea acestora s fie posibila numai cu cheie sau scul speciala, pentru a nu permite accesul dect personalului calificat i autorizat, contrar art. 2.3.3 din STAS 12604/3 Msuri mpotriva electrocutrii n. Persoane care se fac rspunztoare de nclcarea reglementrilor legale: 1. Pentru cele constatate i consemnate la cap.k pct.1 i2 se face rspunztor, , victima evenimentului. 2. Pentru cele constatate i consemnate la cap. k pct. 3 se face rspunztoare persoana emitent a autorizaiei de lucru d-nul. 3. Pentru cele constatate si consemnate la cap. l pct. 1 i 2 se face rspunztor maistrul electrician , care are n subordine staiile de transformare i l are n subordine pe electricianul int Elvis. 4. Pentru cele constatate la cap. m. pct. 1; 4 i 5 se face rspunztor angajatorul .. 5. Pentru cele constatate i consemnate la cap. m pct. 2 i pct. 3 lit. a se fac rspunztori emitentul autorizaiei de lucru d-nul . i d-nul .. 6. Pentru cele constatate i consemnate la cap. m pct.3 lit. b se face rspunztor electricianul .. o. Sanciunile contravenionale aplicate, cu precizarea prevederilor legale :

1. Pentru abaterile consemnate la cap k pct. 3 i cap. m pct. 4 i 5 persoana juridic ., se sancioneaz contravenional cu amend de 10.000 lei conform art.39(9) lit. f din Legea securitii i sntii n munc nr. 319/2006, care prevede : Constituie contravenie i se sancioneaz cu amend de la 5.000 la 10.000 lei nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc privind prevenirea accidentelor prin electrocutare, la executarea, exploatarea, ntreinerea i repararea instalaiilor electrice, precum i pentru prevenirea electricitii statice i a descrcrilor atmosferice. 2. Pentru abaterile consemnate la cap. l pct. 1 persoana juridic ., se sancioneaz contravenional cu amend de 10.000 lei conform art. 39(9) lit. k din Legea securitii i sntii n munc nr. 319/2006, care prevede:Constituie contravenie i se sancioneaz cu amend de la 5000 lei la 10.000 lei nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc privind semnalizarea de securitate i/sau sntate n munc. 3. Pentru abaterile consemnate la cap. m pct. 1 , persoana juridic .., se sancioneaz contravenional cu amend de 8000 lei conform art. 39(4) din legea securitii i sntii n munc nr. 319/2006 care prevede : s elaboreze instruciuni proprii, n spiritul prezentei legi, pentru completarea i/sau aplicarea reglementrilor de securitate i sntate in munc, innd seama de particularitile activitilor i ale locurilor de munca aflate n responsabilitatea lor. p. Propuneri pentru cercetare penal : Pentru abaterile consemnate la cap. k pct.3 , cap. l pct. 1 i 2, cap. m pct. 2 i 3 se propune nceperea cercetrii penale a urmtoarelor persoane : . Accident mortal cdere de la nlime - Gruia Descrierea detaliat a mprejurrilor :

16

n baza Contractului de execuie lucrri nr. 4510 din 27.09.2007, ncheiat ntre SC CEZ DISTRIBUIE SA n calitate de achizitor i SC. ca executant, SC . se oblig s execute i s finalizeze lucrarea Modernizare PTA, reea j.t i branamente localitate Gruia, jud. Mehedini. Lucrtorii, executani ai lucrrii, au fost instruii privind securitatea i sntatea n munc la nceperea lucrrii n data de 02.11.2007, conform fi de instruire colectiv, anex la Convenia de Lucrri nr. R 10- 2398/15.11.2007 ncheiata ntre Centrul Zonal Exploatare MT/JT Drobeta Turnu Severin i SC . Conform programului de lucrri pentru sptmna 25- 29.02.2008, ntocmit de SC i aprobat de eful Centrului Local de Exploatare MT / jT Vnju Mare, ca gestionar al reelei, pentru data de 27.02.2008 era prevzut nlocuirea separatorului de 20 kV, aferent racord PTA 2 Gruia. n data de 27.02.2008, nlocuirea separatorului de racord s-a executat n baza Autorizaiei de Lucru nr. 25/ 27.02.2008, emitent ef Centrul Local Exploatare Vnju Mare, admitent . electrician servire operativ grupa IV de autorizare din punct de vedere al securitii i sntii n munc din cadrul Centrului Local Exploatare Vnju Mare, ef de lucrare . maistru, grupa IV de autorizare din punct de vedere al securitii i sntii n munc, angajat al SC .. n Autorizaia de Lucru au fost nscrii ca executani cinci lucrtori : victima electrician grupa III de autorizare, electrician grupa I de autorizare, .. electrician grupa III de autorizare, . i ., care au fost instruii asupra coninutului lucrrii i au semnat la capitolul C pct. 9 din Autorizaia de Lucru pentru nceperea lucrrii. Admiterea la lucrare s-a efectuat la ora 9 00 urmare retragerii din exploatare a derivaiei 20 kV Gruia Izvoarele din Staia de 100/20 kV Gruia, cu foia de manevr FME nr. 3/27.02.2007 i realizarea zonei de lucru prin montarea scurtcircuitoarelor mobile la stlpii nr. 9 i 11 din derivaie, dup cum reiese din AL, i separare vizibil, prin deschiderea ntreruptorului USOL i prin scoaterea siguranelor de pe toate circuitele din Cutia de Distribuie a PTA 2 Gruia, dup cum reiese din declaraia efului de lucrare . La lucrare a fost prezent ca responsabil i coordonator, la cererea efului Centrului Local Exploatare Vnju Mare, .. director SC ., semnatar al Conveniei de Lucrri. d. Descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul : Dup realizarea zonei de lucru i admiterea la lucrare prin consemnarea n cap. B n AL de ctre eful de lucrare i admitent, eful de lucrare a prezentat executanilor lucrarea care trebuie realizat, a prezentat msurile de securitate i sntate care trebuie respectate. La instruire au participat care au semnat n autorizaia de lucru, confirmnd astfel c au luat cunotin de limitele zonei de lucru, de msurile de securitate a muncii ce trebuie respectate i de sarcinile de lucru ncredinate la cap. C. De menionat c n AL a fost trecut din greeal .. (fratele lui ). n realitate a participat la lucrare, la instruire i a semnat AL, ., conform declaraiei acestuia. De asemenea se menioneaz c n autorizaia de lucru nu a fost trecut macaragiul ., deserventul automacaralei nchiriate de la SC .. care a participat la lucrare n prima parte, la demontare separatorului vechi i montare separatorului nou pn n jurul orei 1200 cnd s-a retras cu automacaraua. Victima i .. au primit ca sarcin s lucreze pe stlp pentru demontarea separatorului vechi i a izolatorilor de ceramic de pe cele dou console din beton i montarea separatorului nou i a lanurilor de izolatori noi pe cele doua console, precum i realizarea racordului ntre separator i reea. Au fost echipai cu centur de poziionare cu dou cordoane i cu casc de protecie, dup cum reiese din declaraia lui .. i a efului de lucrare. ., au primit ca sarcin de lucru la sol, pregtirea i ridicarea cu frnghia ajuttoare a materialelor i sculelor necesare sus pe stlp. ntre ora 9oo i 1000 s-a lucrat la sol la pregtiri, dup care victima i au desfurat scara de AL format din trei tronsoane i au montat-o pe stlp (pe partea fr alveole a stlpului, partea dinspre PTA 2), pn sub prima consol de beton. n acest timp macaragiul de pe automacara a calat macaraua i a pregtit-o pentru lucru. Victima i s-au urcat, pe rnd, pe scar pn au ajuns n dreptul primei console de pe stlp, s-au asigurat cu cordonul reglabil al centurii de cea de a doua consol , s-au urcat de pe scar pe prima consola dup care s-au urcat pe a doua consol, s-au asigurat i cu cellalt cordon al centurii de stlp, au legat separatorul vechi n crligul macaralei i au nceput demontarea acestuia. Victima a demontat 17

partea dinspre drum, iar . partea dinspre gard ( vezi foto). Dup terminarea demontrii acestuia, au desfcut cordonul centurii, cu care se asigurase de stlp, au cobort pe prima consol, au desfcut cordonul reglabil de pe a doua consol, s-au asigurat cu acesta de prima consol, au cobort pe scar, au desfcut cordonul centurii i au cobort la sol. Cu macaraua s-a cobort separatorul vechi, s-a legat n crligul macaralei separatorul nou i s-a ridicat sus n vrful stlpului. Cei doi s-au urcat pe scar, repetnd aceleai micri privind asigurarea cu centura, au ajuns pe a doua consol, au poziionat separatorul nou pe cadrul metalic din vrful stlpului i au procedat la montarea acestuia. Au desfcut crligul macaralei, iar aceasta s-a retras. Dup montarea separatorului, au demontat izolatorii din ceramic de pe cele dou console, au montat lanurile de izolatori noi, legnd conductoarele din reea, realiznd i ntinderea acestora. ntruct s-a constatat c racordul ntre reea i separator nu mai corespunde, s-a hotrt schimbarea conductoarelor de legtur. S-a realizat legarea conductoarelor racordului dintre reea i separator la separator, iar legarea acestora la reea nu s-a putut realiza de cei doi electricieni aflai pe stlp, ntruct distana de la consol la punctul de racord n reea era prea mare. Pentru acest lucru, domnul director ., care era prezent la lucrare, s-a deplasat i a adus Platforma Ridictoare cu Bra ( PRB ) proprietate a SC . , care se afla n zon. Aceasta a ajuns la punctul de lucru n jurul orei 1500. Electricianul s-a urcat cu platforma i a realizat legturile dintre separator i reea la punctul de racord n reea, pentru toate cele trei faze. De menionat c platforma ridictoare cu bra a fost deservit de ctre domnul ., angajat al SC .. i nu a fost trecut n autorizaia de lucru. ntre timp, dup cum reiese din declaraia lui .., victima terminase de efectuat legturile la separator i a cobort pe prima consol fiind asigurat cu cordonul reglabil de a doua consol, s-a asigurat i cu cel de-al doilea cordon de stlp pentru al ajuta pe s realizeze legtura ntre platbanda de mpmntare i cadrul metalic al separatorului. Acesta i-a spus c nu mai este nevoie pentru c este aproape gata i el poate s coboare-. Dup aceast discuie n jurul orei 16 00, i-a dezlegat de la stlp ambele cordoane ale centurii de siguran, pentru a trece n nacela platformei ridictoare n care se afla ., probabil s-a dezechilibrat i a czut de la aproximativ 10 m. n cdere, s-a lovit cu capul de brara de ghidare a tijei de acionare a separatorului care se afla montat pe stlp, apoi a czut ntre platform i stlp. I s-a acordat primul ajutor, de ctre colegii aflai la sol. A fost solicitat ambulana de ctre directorul societii, domnul i a fost transportat la Spitalul de Urgen Dr. Tr. Severin unde a fost internat cu diagnosticul principal com nespecificat i diagnostice secundare : hemoragie epidular, fractur a diafizei femurale, fractur a osului molar i a oaselor maxilarului, fractur a bazei craniene, plag deschis a buzei.. Dup stabilizare, n jurul orei 2100 a fost trimis cu o ambulan la Spitalul Clinic nr. 1 din Craiova . Aici a suferit o intervenie neuro - chirurgical n dimineaa zilei de 28.02.2008. n dimineaa zilei de 29.02.2008 acesta a decedat. Accident mortal
i. Descrierea detaliat a locului, echipamentului de munc, mprejurrilor i modului n care s-a produs evenimentul: a. Descrierea detaliat a locului producerii evenimentului : Evenimentul s-a produs n timpul executrii lucrrilor Modernizare PTA, reea joas tensiune i branamente, localitatea Gruia, jud. Mehedini, n baza proiectului realizat de SC. PROELECTRICA SRL Rmnicu Vlcea. Lucrarea programat pentru ziua de 27.02.2008 era nlocuire separatorului de 20 kV aferent racord PTA 2 Gruia. Noul separator , este de tip STEAPno 24 kV/400A/40A i se monta pe stlpul nr. 1 SE 8T din racordul 20 kV PTA 2 Gruia. Stlpul SE 8T din beton este prevzut cu dou console turnate din beton : prima montat la o distan de 10,19 m de la sol, perpendicular pe aliniamentul reelei i cea de a doua consol montat la o distana de 11,1 m de la sol, paralel cu aliniamentul reelei ( vezi foto nr. 3). Msurtorile s-au efectuat cu Telemetru BOSCH tip DLE 50 cu spot laser. b. Descrierea detaliat a echipamentului de munc : Echipamente de munc, pentru lucru la nlime : - scar metalic extensibil din Al cu 3 tronsoane x 4 m fiecare cu 14 trepte, extins la lungimea de aproximativ 11 m (foto nr. 7 i 8) Ca echipament de munc au mai fost folosite dou echipamente nchiriate n baza Contractului de prestaii cu mijloace de mecanizare nr. 2830/01.03.2007, de la SC (anexa nr. 54) pe timp limitat i anume :

18

- automacara 12,5 t tip AMT 125 autorizat ISCIR conform Proces verbal de verificare tehnic i deservit de domnul Pasniciuc Ioan care posed autorizaie de macaragiu, angajat al SC folosit pentru coborrea separatorului vechi i urcarea separatorului nou pe stlp, ntre orele 900- 1200. - platform ridictoare cu bra ( PRB) ALTIUS 14 (foto nr. 9) deservit de ctre domnul angajat al SC, folosit pentru ridicarea executanilor n vederea realizrii legturilor la reea a conductorului de racord ntre separator i reea, ntre orele 1500- 1630. c. Descrierea detaliat a mprejurrilor : n baza Contractului de execuie a lucrri nr. 4510 din 27.09.2007, ncheiat ntre SC SA n calitate de achizitor i SC SRL ca executant (anexa nr.48), SC SRL se oblig s execute i s finalizeze lucrarea Modernizare PTA, reea j.t i branamente localitate Gruia, jud. Mehedini. Lucrtorii, executani ai lucrrii, au fost instruii privind securitatea i sntatea n munc, de ctre eful Centrului Local de Exploatare, la nceperea lucrrii n data de 02.11.2007, conform fi de instruire colectiv, anex la Convenia de Lucrri nr. R 10- 2398/15.11.2007 ncheiata ntre Centrul Zonal Exploatare MT/JT i SC SRL (anexa nr. 49) Conform programului de lucrri pentru sptmna 25- 29.02.2008, ntocmit de SC SRL i aprobat de eful Centrului Local de Exploatare MT / jT ( anexa nr. 50) , ca gestionar al reelei, pentru data de 27.02.2008 era prevzut nlocuirea separatorului de exterior pentru medie tensiune - 20kV, cu separator de exterior pentru medie tensiune tip STEAPno 24kV/400A/40A, aferent racord PTA 2 Gruia, pe un stlp din beton tip SE 8T, stlp prevzut cu dou console din beton. n data de 27.02.2008, nlocuirea separatorului de racord s-a executat n baza Autorizaiei de Lucru nr. 25/ 27.02.2008 (anexa nr.52), emitent ef Centrul Local Exploatare, admitent electrician servire operativ grupa IV de autorizare din punct de vedere al securitii i sntii n munc din cadrul Centrului Local Exploatare. ef de lucrare fiind maistru, grupa IV de autorizare din punct de vedere al securitii i sntii n munc, angajat al SC SRL. n Autorizaia de Lucru ( anexa nr. 52 ) au fost nscrii ca executani cinci lucrtori : electrician grupa III de autorizare, electrician grupa I de autorizare, electrician grupa III de autorizare, i, care au fost instruii asupra coninutului lucrrii i au semnat la capitolul C pct. 9 din Autorizaia de Lucru pentru nceperea lucrrii. Admiterea la lucrare s-a efectuat la ora 900 urmare retragerii din exploatare a derivaiei 20 kV Gruia Izvoarele din Staia de 100/20 kV Gruia, cu foia de manevr FME nr. 3/27.02.2007 i realizarea zonei de lucru prin montarea scurtcircuitoarelor mobile la stlpii nr. 9 i 11 din derivaie, dup cum reiese din AL i separare vizibil, prin deschiderea ntreruptorului USOL i prin scoaterea siguranelor de pe toate circuitele din Cutia de Distribuie a PTA 2 Gruia, dup cum reiese din declaraia efului de lucrare (anexa nr. 11 ) . La lucrare a fost prezent ca responsabil i coordonator, la cererea efului Centrului Local Exploatare, ing. director SC SRL, semnatar al Conveniei de Lucrri. d. Descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul : Dup realizarea zonei de lucru i admiterea la lucrare prin consemnarea n cap. B din AL de ctre eful de lucrare i admitent, eful de lucrare a prezentat executanilor lucrarea care trebuie realizat, a prezentat msurile de securitate i sntate care trebuie respectate. La instruire au participat, toi lucrtori din echip care au semnat n autorizaia de lucru la cap. C, confirmnd astfel c au luat cunotin de limitele zonei de lucru, de msurile de securitate a muncii ce trebuie respectate i de sarcinile de lucru ncredinate. De menionat c n AL a fost trecut din greeal (fratele lui). n realitate a participat la lucrare, la instruire i a semnat AL, , conform declaraiei acestuia (anexa nr.13 i 15 )., n data de 27.02.2008 era repartizat la o alt echip, ce executa branamente n aceiai localitate n cadrul aceleiai lucrri. De asemenea se menioneaz c n autorizaia de lucru nu a fost trecut macaragiul, deserventul automacaralei nchiriate de la SC SA care a participat la lucrare n prima parte, la demontare separatorului vechi i montare separatorului nou pn n jurul orei 1200 , cnd s-a retras cu automacaraua. Laureniu i Vasile au primit ca sarcin s lucreze pe stlp pentru demontarea separatorului vechi i a izolatorilor de ceramic de pe cele dou console din beton i montarea separatorului nou i a lanurilor de izolatori noi pe cele dou console, precum i realizarea racordului ntre separator i reea. Au fost echipai cu centur de poziionare cu dou cordoane i cu casc de protecie, dup cum reiese din declaraia lui Vasile i a efului de lucrare (anexele nr.11i 15 ). Cosmin, Marian i Costel, au primit ca sarcin de lucru la sol, pregtirea i ridicarea cu frnghia ajuttoare a materialelor i sculelor necesare lucrrii de pe stlp. ntre ora 9oo i 1000 s-a efectuat lucrri la sol de pregtire, dup care Laureniu i Vasile au desfurat scara de AL format din trei tronsoane i au montat-o pe stlp (pe partea fr alveole a stlpului, partea dinspre PTA 2), pn sub prima consol de beton. n acest timp macaragiul de pe automacara a calat macaraua i a pregtit-o pentru lucru. Lareniu i Vasile s-au urcat, pe rnd, pe scar pn au ajuns n dreptul primei console de pe stlp, s-au asigurat cu cordonul reglabil al centurii de cea de a doua consol , s-au urcat de pe scar pe prima consola dup care s-au urcat pe a doua consol, unde s-au asigurat i cu cel de-al doilea cordon al centurii de stlp, au legat separatorul vechi n crligul macaralei i au nceput demontarea acestuia. Laureniu a demontat partea dinspre drum, iar Vasile partea dinspre gard ( vezi foto nr.1). Dup terminarea demontrii acestuia, au desfcut cordonul centurii, cu care se asigurase de stlp, au cobort pe prima consol, au desfcut cordonul reglabil de pe a doua consol, s-au asigurat cu acesta de prima consol, au cobort pe scar, au desfcut cordonul centurii i au cobort la sol. Cu macaraua s-a cobort separatorul vechi (foto nr. 5), s-a legat n crligul macaralei separatorul nou (foto 6) i s-a ridicat sus n vrful stlpului. Cei doi s-au urcat pe scar, repetnd aceleai micri privind asigurarea cu centura, au ajuns pe a doua consol, au poziionat separatorul nou pe cadrul metalic din vrful stlpului i au procedat la montarea acestuia. Au desfcut crligul macaralei, iar aceasta s-a retras. Dup montarea separatorului, au demontat izolatorii din ceramic de pe cele dou console, au montat lanurile de izolatori noi, legnd conductoarele din reea, totodat realiznd i ntinderea acestora. ntruct s-a constatat c racordul ntre reea i separator nu mai corespunde, s-a hotrt schimbarea conductoarelor de legtur.

19

S-a realizat legarea conductoarelor racordului dintre reea i separator la separator, iar legarea acestora la reea nu s-a putut realiza de cei doi electricieni aflai pe stlp, ntruct distana de la consol la punctul de racord n reea era prea mare. Pentru acest lucru, domnul director, care era prezent la lucrare, s-a deplasat i a adus Platforma Ridictoare cu Bra ( PRB ) proprietate a SC SA (foto nr. 9), care se afla n zon. Aceasta a ajuns la punctul de lucru n jurul orei 15 00. Electricianul Cosmin s-a urcat cu platforma i a realizat legturile dintre separator i reea la punctul de racord n reea, pentru toate cele trei faze. De menionat c platforma ridictoare cu bra a fost deservit de ctre domnul Dumitru, angajat al Sc SA i nu a fost trecut n autorizaia de lucru. ntre timp, dup cum reiese din declaraia lui Vasile (anexa nr. 15 ), Constantin terminase de efectuat legturile la separator i a cobort pe prima consol fiind asigurat cu cordonul reglabil de a doua consol, s-a asigurat i cu cel de-al doilea cordon de stlp pentru al ajuta pe Vasile s realizeze legtura ntre platbanda de mpmntare i cadrul metalic al separatorului. Acesta i-a spus c nu mai este nevoie pentru c este aproape gata i el poate s coboare. Dup aceast discuie n jurul orei 1600 Constantin, i-a dezlegat de la stlp ambele cordoane ale centurii de siguran, pentru a trece n nacela platformei ridictoare n care se afla Cosmin. Probabil s-a dezechilibrat i a czut de la aproximativ 10 m. n cdere, s-a lovit cu capul de brara de ghidare a tijei de acionare a separatorului care se afla montat pe stlp (vezi foto 3), apoi a czut ntre platform i stlp (foto nr. 10). I s-a acordat primul ajutor, de ctre colegii aflai la sol. A fost solicitat ambulana de ctre directorul societii, domnul fiind transportat la Spitalul de Urgen Dr. Tr. Severin unde a fost internat cu diagnosticul principal com nespecificat i diagnostice secundare (anexa nr.34) : hemoragie epidular, fractur a diafizei femurale, fractur a osului molar i a oaselor maxilarului, fractur a bazei craniene, plag deschis a buzei. Dup stabilizare, n jurul orei 2100 a fost transportat cu o ambulan la Spitalul Clinic nr. 1 din Craiova . Aici a suferit o intervenie neuro chirurgical n dimineaa zilei de 28.02.2008. La aproximativ 24 de ore dup intervenia chirurgicala, n dimineaa zilei de 29.02.2008 acesta a decedat. Lucrarea a fost terminat n jurul orei 17 30, fapt consemnat n AL cap. F pct. 11i 12 prin semntura efului de lucrare i a admitentului, formaia de lucru a fost retras iar postul de transformare PTA 2 a fost pus sub tensiune de ctre personalul operativ al Centrului Local de Exploatare. j. Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de accidentat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Conform concluziilor provizorii nr. 717/06.05.2008 ale Institutului de Medicin Legal Craiova jud. Dolj : Moartea numitului Constantin, n vrst de 33 ani, a fost violent. Ea s-a datorat hemoragiei i dilacerrii cerebrale, consecina unui traumatism cranio-cerebral cu fractur de bolt i baz cranian. Leziunile de violen s-au putut produce prin lovire cu sau de corp dur (posibil cdere i lovire de corp dur). ntre traumatism i deces exist legtur de cauzalitate direct, necondiionat. n sngele recoltat de la cadavru nu s-a evideniat prezena alcoolului etilic. Moartea susnumitului poate data din 29.02.2008. Cauza producerii evenimentului :

k.

Cauza produceri evenimentului a fost cderea de la nlime, aproximativ 10 m, datorit alegerii unei metode de lucru la nlime necorespunztoare, cu risc ridicat de accidentare. n prima parte a lucrrii s-a utilizat pentru urcarea i coborrea de pe stlp numai scara extensibile din aluminiu format din trei tronsoane, iar la sfritul lucrrii s-a utilizat i platforma ridictoare cu bra ( PRB), fr a fi luate msuri de securitate pentru riscurile suplimentare de cdere, care pot apare la trecerea ntr-un sens sau altul de pe consola stlpului n nacela platformei ridictoare cu bra. Au fost nclcate prevederile art. 3 din HG 1146/2006 Cerine minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc care precizeaz : angajatorul este obligat s ia masurile necesare pentru ca echipamentul de munc pus la dispoziia lucrtorilor din ntreprindere i/sau uniti s corespund lucrului prestat ori s fie adaptat acestui scop i s poat fi utilizat de ctre lucrtori, fr a pune n pericol securitatea sau sntatea lor, coroborat cu prevederile art. 39 alin. 9 lit. s din Legea nr. 319/14.07.2006 a securitii i sntii n munc, care precizeaz: constituie contravenie i se sancioneaz cu amend nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc privind amenajarea locurilor de munc pentru lucrul la nlime, n spaii nchise i n condiii de izolare .

l. Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: Nu ests cazul m. Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului: 1. Nu s-au respectat prevederile Conveniei de Lucrri nr. 248/19.10.2007 ncheiat ntre SC S.R.L i SC S.A cap. 7.1 care precizeaz c este interzis accesul personalului subcontractantului n instalaiile electrice n exploatare ale CEZ n afara prevederilor organizatorice n baza crora personalul execut lucrri sau manevre. Astfel n autorizaia de lucru, n baza creia s-a executat lucrarea, nu au fost trecui cei doi lucrtori i, angajai ai SC S.A , care au participat la lucrare ca deserveni ai automacaralei de 12,5 t respectiv platformei ridictoare cu bra i deci nu se confirm c acestora li s-a prezentat limitele zonei de lucru i msurile de securitate i sntate n munc ce trebuie respectate. n aceste condiii cei doi au lucrat ntr-o instalaie electric fr autorizaie de lucru.

20

Au fost nclcate prevederile art. 3.3.2.4 al Anexei 1- Cerine minime pentru aplicarea art. 4, alin (1), lit. (a) i (b) din HG 1146/2006 Cerine minime de securitate i sntate pentru utilizarea n munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc care precizeaz : La instalaiile, utilajele, echipamentele i aparatele care utilizeaz energie electric interveniile sunt permise numai n baza urmtoarelor forme de lucru : a) autorizaii de lucru scrise, coroborat cu prevederile art. 20 alin.3 din Legea nr. 319/14.07.2006 a securiti i sntii n munc, care precizeaz: Angajatorul se va asigura c lucrtori din ntreprindere i/sau uniti din exterior, care desfoar activiti n ntreprinderea i/sau unitatea proprie, au primit instruciuni adecvate referitoare la riscurile legate de securitate i sntate n munc, pe durata desfurrii activitilor. 2. Nu sunt ntocmite fiele postului aferente ntregului personal angajat la SC SRL. S-au nclcat prevederile art. 13 lit. d din Legea nr. 319/14.07.2008 a securitii i sntii n munc care precizeaz : n vederea asigurrii condiiilor de securitate i sntate n munc i pentru prevenirea accidentelor de munc, angajatorii au obligaia s stabileasc pentru lucrtori, prin fia postului atribuiile i rspunderile ce le revin n domeniul securitii i sntii n munc, corespunztor funciilor exercitate.

21