STUDIU DE CAZ

1.DENUMIREA CAZULUI - Incident feroviar produs in data de

21.08.1990, ora 07.47, trenul repid 24/II care circula pe firul II al căii duble între
staţiile Augustin – Apaţa, a lovit frontal într-o curbă cu raza de 50 m, unde
vizibilitatea este redusă, locomotiva izolată DHC 601 care circula pe aceeaşi linie
în sens opus.

2. OBIECTIVUL -Aprofundarea si reimprospatarea cunostintelor

personalului de locomotiva cu privire la conditiile de ocupare a
liniei curente.

3. DESCRIEREA CAZULUI

Împrejurările producerii accidentului sunt următoarele:

 În staţia Augustin în tura din 21.08.1990 la biroul de mişcare se aflau

IDM dispozitor Rotaru Emil şi IDM expeditor Silvester Edith care au
intrat în serviciu la ora 06.00;
 În jurul orei 07.25, IDM Rotaru Emil a expediat neinstrucţional
locomotiva de manevră DHC 601, mecanic Trif Sorin Aurel şi mecanic
ajutor Ghimeş Costin, cu semnalul de ieşire în poziţie de circulaţie
spre Apaţa, numai pentru a transporta pe distanţa de 4,4 km o
casieră ( Brok Ildiko) care ieşise din tura de noapte, până în halta
Ormeniş, unde casiera avea domiciliul, fără însă:
- a solicita şi a obţine aprobarea operatorului RC;
- a lua legătura cu IDM din staţia Apaţa;
- a înscrie în evidenţele de mişcare circulaţia locomotivei de
manevră;
 - a emite ordin de circulaţie către personalul de locomotivă
pentru stabilirea condiţiilor de circulaţie, ci numai o înţelegere
verbală cu mecanicul.

Se face menţiunea că personalul de locomotivă Trif Sorin şi Ghimeş

Constantin au consimţit să iasă cu locomotiva din staţie fără ordin de
circulaţie şi în plus au şi izolat instalaţia de înregistrare pe bandă a vitezei
locomotivei, tocmai pentru a nu se putea depista o eventuală citire a
benzii de vitezometru, cursa ilegală a locomotivei. Ieşirea locomotivei din
staţie s-a făcut, aşa cum s-a arătat, cu semnalul de circulaţie, blocul de linie
automat fiind orientat dinspre staţia Augustin spre staţia Apaţa.

După expedierea locomotivei, în jurul orei 07.35 în timp ce IDM

dispozitor Rotaru Emil era plecat din biroul de mişcare ( pentru a merge la
WC-după declaraţia sa), la apelul telefonic al IDM din staţia Racoş, IDM
expeditor Silvester Edith, preia avizul şi execută parcursul de trecere
pentru trenul rapid 24/II prin staţia Augustin pe firul II normal - fără a fi
autorizată să manipuleze instalaţia CED, fiind retrasă ca
„necorespunzătoare” din data de 19.07.1989. Fără să aibă dreptul, a înscris
în registrul de mişcare avizul de trecere pentru trenul rapid 24/II,
comunicat de staţia Racoş, în lipsa IDM dispozitor şi fără a avea cunoştinţă
de ocuparea liniei curente cu locomotiva DHC 601.

Înlocuitorul şefului de staţie titular care se afla în concediu din data

de 28.07.1990 – Sava Traian nu are examen de şef de staţie şi totuşi a fost
detaşat la staţia Augustin de la data de 01.05.1990 pentru înlocuirea
şefului de staţie, face naveta la Braşov şi vine la serviciu la ora 07.00 în
timp ce personalul staţiei se schimbă la ora 06.00. A intrat în biroul de
mişcare la data de 21.08.1990 în jurul orei 07.30 şi nu a intervenit în timp
ce se produceau imixtiuni în activitatea IDM dispozitor, pentru a interzice
IDM exterior Silvester Edith să preia activitatea IDM dispozitor şi în special
să oprească efectuarea parcursului de trecere a trenului 24/II, evitând prin
aceasta producerea evenimentului CF. A menţionat în scris la ora 07.30 că
a efectuat verificarea personalului la prezentarea la serviciu, fără a efectua
această verificare, iar la verificarea făcută de comisia de cercetare la ora
08.30, IDM Rotaru Emil este depistat sub influenţa alcoolului, recunoscând
că a consumat singur 2 litri de vin.

În aceste condiţii trenul 24/II, cu parcurs de trecere asigurat prin

staţia Augustin, pe linie directă, depăşeşte semnalul de ieşire care indica
o lumină galbenă şi între semnalul de ieşire şi semnalul prevestitor al
firului II banalizat ciocneşte frontal locomotiva izolată DHC 601 care se
întorcea din linie curentă şi se afla pe secţiunea I apropiere-depărtare a
staţiei Augustin. Tamponarea s-a produs la viteza de 60 km/oră,
înregistrată la locomotiva EA 001, ce remorca trenul rapid 24/II (la
locomotiva DHC 601 neexistând înregistrare pe bandă).

Urmare a tamponării, s-a produs avarierea gravă a locomotivelor şi a

primului vagon clasă MAV aflat în compunerea trenului 24/II, vagon care a
deraiat de primul boghiu, afectând şi gabaritul liniei vecine a liniei duble.

Au fost accidentaţi mortal mecanicul Trif Sorin Aurel şi mecanicul

ajutor Ghimeş Costin, care conduceau locomotiva izolată. Au mai fost
accidentaţi 3 călători aflaţi în prima parte a primului vagon din trenul
24/II precum şi echipa de locomotivă a trenului rapid 24/II, toţi 5 fiind
internaţi în spital pentru acordarea asistenţei medicale, aflându-se în
afara oricărui pericol.

4. SOLUTII

 Ce reglementari au fost incalcate ?

 Cine sint vinovatii directi si indirecti?
 Ce masuri se iau impotriva vinovatilor directi si indirecti ?
 Ce masuri se iau pentru prevenirea unor astfel de cazuri ?
 REZOLVAREA CAZULUI
 Ce reglementari au fost incalcate ?
 Efectuarea neinstrucţională a schimbului de personal din ramura
mişcare şi tracţiune (fără verificarea din partea conducătorilor de
unitate), concret, în cazul de faţă schimbul personalului de mişcare
în staţia Augustin s-a făcut la ora 06.00, iar înlocuitorul şefului de
staţie s-a prezentat la ora 07.30, când a semnat verificarea
personalului la intrarea în serviciu, fără a efectua însă această
verificare. Comisia de cercetare a depistat în jurul orei 08.30 pe
IDM Rotaru Emil sub influenţa consumului de băuturi alcoolice
(înverzirea sub ½ a coloanei de reactiv la proba cu fiola alcoolscop),
alcoolemia stabilită de laborator fiind de 0,08 la mie. Din
declaraţiile sale rezultă că în după amiaza zilei de 20.08.1990 a
consumat singur cca. 2 litri de vin.
 Acordarea concediului de odihnă şefului de staţie începând cu data
de 28.07.1990 fără a se stabili cine îl înlocuieşte;
 IDM exterior Silvester Edith, este autorizată în funcţia de IDM la
data de 17.07.1986 şi repartizată ca IDM exterior în staţia Augustin
unde efectuează serviciu până la data de 19.07.1989 când este
scoasă din funcţie ca necorespunzătoare ca urmare a expedierii
trenului 3002 pe linie curentă închisă şi trecută şef de haltă
comercială la Măieruş de unde la data de 15.05.1990 este readusă
în funcţia de IDM exterior în staţia Augustin de unde fusese retrasă,
ca la 3 luni să se producă acest grav accident;
 Folosirea mijloacelor statului (în cazul de faţă locomotiva de
manevră a staţiei Augustin) în scopuri personale. Acest fapt s-a
dovedit a nu fi singular, aşa cum a rezultat din cercetările comisiei,
în unele situaţii folosindu-se chiar trenurile de marfă cu oprire în
linie curentă pentru transportul casierei la domiciliu, fără ca
abaterile să fie sesizate şi tratate de organele de control, de către
operatorii RC, de către tehnicienii însărcinaţi cu citirea benzilor de
vitezometru şi nici de către şeful staţiei Augustin;
  Nesesizarea şi netratarea imediată a cazurilor de imixtiuni în
atribuţiile de serviciu cum este cazul IDM Silvester Edith care a
manipulat şi în alte ture aparatul de comandă din biroul IDM
dispozitor, fără ca şeful staţiei să intervină;
 Neregulile constatate cu ocazia cercetărilor acestui accident soldat
cu pagube de cca. 2 milioane lei, scot în evidenţă modul total
necorespunzător, chiar periculos de selectare, pregătire, promovare
şi repunere în funcţii executive şi de conducere a personalului legat
de SC de către conducerea Diviziei de mişcare, a organelor de
instruire şi control din cadrul acestei divizii şi a serviciului de
siguranţa circulaţiei.
 Ce masuri se iau impotriva vinovatilor directi si indirecti ?
Acoperirea prejudiciului de 2 milioane de lei si indepartarea din
serviciu.

* Cine sint vinovatii directi si indirecti?

Personalul de locomotiva de la DHC 601 si IDM de serviciu in statia

Augustin .

Masuri ce se i-au pentru preintampinarea

repetarii unor astfel de cazuri:
Faţă de abaterile care au generat accidentul de CF se impune
schimbarea mentalităţii atât în rândurile executanţilor cât şi a factorilor
de decizie care lucrează nemijlocit în siguranţa circulaţiei, adaptarea unei
atitudini intransigente de depistare şi prevenire a metodelor şi
tendinţelor neinstrucţionale de lucru şi de tratare a tuturor neregulilor
pentru desfăşurarea unui transport feroviar de calitate.