Daniel DAVID Psihologie Clinica

Psihologie clinic Dr.
psiholog Daniel David
UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE NVMNT LA DISTAN
PSIHOLOGIE CLINIC
- SEMESTRUL II -
Lector univ. dr. psiholog Daniel DAVID

E-mail: danieldavid@psychology.ro
Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David
PREZENTARE GENERAL
DENUMIREA CURSULUI: Psihologie
clinic
INTRODUCERE: Acest suport detaliat de curs a fost redactat pentru a servi modulelor de psihologie clinic de la Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei din Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca. El se constituie ca prerechizit fundamental pentru aceste module, dar pentru obinerea notei maxime el trebuie completat cu bibliografia obligatorie i eventual o parte din cea facultativ. De asemenea, n text sunt indicate anumite site-uri de specialitate de pe internet care trebuie consultate n vederea obinerii notei maxime. SCOPUL: Modulele de psihologie clinic constau n curs i seminariile aferente. Ele au ca scop familiarizarea studenilor cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei i asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s-i fac api pentru o activitate eficient n aceste domenii. Competena oferit de aceste module studenilor se refer la (a) activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice (b) cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i (c) educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal. De asemenea, se pun bazele pentru formarea competenei de psihoterapeut. TIPUL CURSULUI: Obligatoriu CONDIIONRI: Psihologie generala, Psihodiagnostic METODE: Modulele vor fi structurate sub form de curs i seminarii aferente. Ca metode cursul va presupune prelegeri i discuii interactive iar seminarul va presupune prelegeri, discuii interactive i activiti practice.
CERCETARE:
Echipa de cercetare este format din: Lector univ. Dr. Daniel David, Lector univ. dr. Viorel Lupu, Asistent univ. drd. Ana-Maria, Psiholog Bianca Macavei, Psiholog Tiba Alexandru i Psiholog Rusu Camelia. Temele de cercetare in anul 2002-2003 sunt: (1) mecanisme cognitive etiopatogenetice implicate in sntate i boal (2) hipnoza, sugestia i hipnoterapia. EVALUARE: Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestor module se va face printr-un examen oral sau scris acoperind temele de curs i seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care poate acoperi: (1) un raport psihologicanaliz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris. Nota maxim la examenul oral/scris (7) presupune pe lng materialele obligatorii (textul suportului de curs -5 puncte) i studierea site-urilor de pe internet sugerate n textul suportului de curs i o parte din bibliografia obligatorie (2 puncte); bibliografia obligatorie este accesibil la Biblioteca Facultii de Psihologie i tiinele Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca dar i la alte biblioteci mari din alte judee ale rii (este de asemenea accesibila online la adresele indicate in acest suport de curs).
RAPORT PSIHOLOGIC / DE CERCETARE TIP: Raport psihologic Raport de cercetare Numele, prenumele i afilierea Numele, prenumele i afilierea autorului autorului Destinaia / scopul raportului Destinaia / scopul raportului I. Istoricul cazului (aprox. 750 I. Obiectivele studiului cuvinte) A. Date de identificare II. Fundamentare teoretic B. Acuze principale C. Istoricul tulburrii prezente III. Metodologie (simptome emoionale, A. Design comportamentale, cognitive, B. Procedur fiziologice, mecanisme coping, C. Subieci stresori cureni) D. Istoric psihiatric IV. Rezultate obinute E. Istoric personal i social F. Istoric medical V. Implicaii impactul teoretic i G. Status mental preactic al studiului; direcii viitoare H. Diagnostic DSM IV n cerecetare. II. Formularea cazului (aprox. 500 cuvinte) A. Factori precipitani B. Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale C. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelor D. Aspecte pozitive ale subiectului E. Ipoteza de lucru Planul terapeutic (aprox. cuvinte) A. Listarea problemelor B. Scopuri terapeutice 250
III.
BIBILOGRAFIE:
Bibliografie obligatorie *American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. *Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth *Empirically Suported Psychological Treatments; online: http://www.apa.org/divisions/div12
Bibliografie facultativ Bban, A. (1998). Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujean, ClujNapoca. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, AS. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass.media, practica clinic i juridic, Editura Dacia, Cluj-Napoca. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti. Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London. Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, ClujNapoca. Sarason, G., Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology, Prentice Hall. Stein, D. J., Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders, Academic Press, Inc., London. Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale, Infomedica, Bucureti. World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, Editura All, Bucureti. TUTORI: - adresa e-mail la care acetia pot fi contactai este ClinicaTutor@psychology.ro Psiholog, Camelia Rusu Psiholog, Alexandru Tiba TEMATICA CURSULUI (Lector univ. dr. Daniel David) Prezentarea general, diagnosticul, epidemiologia, mecanismele etiopatogenetice i tratamentul psihologic (prezentare general) in: -28 de ore: 1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii medicale 2. Tulburri legate de consumul de substane 3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice 4. Tulburri afective 5. Tulburri de anxietate 6. Tulburri somatoforme i durerea 7. Tulburri factice 8. Tulburri disociative 9. Tulburri sexuale i de identitate sexual 10. Tulburri de alimentaie; prezentare general 11. Tulburri de somn 12. Tulburri ale impulsului 13. Tulburri de adaptare
14. Tulburri de personaliate 15. Stress i tulburri psihosomatice; prezentare general 16. Tulburrile clinice ale copilului si adolescentului; prezentare general 17. Alte condiii clinice (ex. factori psihologici care afecteaz tulburrile somatice, noncompliana la tratamentul medical etc.); prezentare general 18. Probleme de cuplu i familie TEMATICA SEMINARULUI (Asist. univ. drd. Moga Ana-Maria) Tehnici umanist-experieniale de autocunoatere, psihodrama i psihoterapia suportiv. Completarea temelor de seminar - 28 ore Organizatorii acestor module ncurajeaz studenii s aib o contribuie activ prin comentarii i sugestii critice (c s tim ce s schimbm) i ncurajatoare (c s tim ce s meninem) la adresa textului propus pentru semestrul II. Sugestiile, adresate tutorilor, pot viza att forma de prezentare a materialului ct i coninutul tiinific. Materialul prezentat n continuare este o prezentare schematic a coninutului i temelor menionate n cuprins; studenii sunt ncurajai s consulte bibliografia pentru detalii i s adreseze ntrebri tutorilor. n plus nelegerea acestui material presupune cunotintele dobndite anterior, n semestrul I, la cursurile de Psihologie Clinic i Introducere n Psihoterapie.
Cuprins
NVMNT LA DISTAN..................................................................................1 PSIHOLOGIE CLINIC....................................................................................................1 TIPUL CURSULUI: Obligatoriu........................................................................................2 BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE...............................................................................3 BIBLIOGRAFIE FACULTATIV..............................................................................4 MODULUL I.............................................................................................................10 1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV..................................................10 2. DELIRIUM.....................................................................................................................11 2.1 Prezentare general.....................................................................................................11 2.2 Epidemiologie.............................................................................................................11 2.4 Etiologie......................................................................................................................12 2.5 Diagnostic DSM IV....................................................................................................12 2.6 Trsturi clinice..........................................................................................................13 2.7 Diagnostic diferenial..................................................................................................13 2.8 Evoluia i prognosticul bolii......................................................................................14 2.9 Tratamentul.................................................................................................................14 3. DEMENA......................................................................................................................14 3.1 Prezentare general:....................................................................................................14 3.2 Epidemiologie.............................................................................................................15 3.3 Factori de risc..............................................................................................................15 3.4 Etiologie......................................................................................................................15 3.5 Diagnostic DSM IV....................................................................................................16 3.6 Trsturi clinice..........................................................................................................17 3.7 Diagnostic diferenial..................................................................................................17 3.8 Evoluia i prognosticul bolii......................................................................................18 3.9 Tratamentul.................................................................................................................18 4 TULBURRILE AMNEZICE......................................................................................18 4.1 Prezentare general.....................................................................................................18 4.2 Epidemiologie.............................................................................................................18 4.3 Etiologie......................................................................................................................18 4.4 Diagnostic DSM IV....................................................................................................18 4.5 Trsturi clinice..........................................................................................................19 4.6 Diagnostic diferenial..................................................................................................20 4.7 Evoluia i prognosticul bolii......................................................................................20 4.8 Tratamentul.................................................................................................................20
6
5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR...............................21 6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE...............21 6.1 Prezentare general.....................................................................................................21 6.2 Etiologie......................................................................................................................21 6.3 Diagnostic DSM IV....................................................................................................22 6.4 Diagnostic diferenial..................................................................................................22 6.5 Tratamentul.................................................................................................................22 7. TULBURRILE DE ANXIETATE.............................................................................23 7.1 Prezentare general.....................................................................................................23 7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial....25 7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)..................................................25 7.2.2 FOBIILE SPECIFICE..........................................................................................28 7.2.3 FOBIA SOCIAL...............................................................................................29 7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD).........................................31 7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)..........................................................................33 7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT...................................................................35 7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate.................................37 7.4. Tratamentul................................................................................................................38 MODULUL II............................................................................................................39 8. TULBURRILE DE ADAPTARE..............................................................................39 8.1 Prezentare general:....................................................................................................39 8.2. Epidemiologie:...........................................................................................................39 8.3. Etiologie:....................................................................................................................39 8.4. Diagnostic DSM IV...................................................................................................40 8.5. Diagnostic diferenial.................................................................................................41 8.6. Tratamentul................................................................................................................41 9. TULBURRILE FACTICE..........................................................................................42 9.1. Prezentare general....................................................................................................42 9.2. Epidemiologie............................................................................................................43 9.3. Etiologie.....................................................................................................................43 9.5. Diagnostic diferenial.................................................................................................44 9.6. Evoluia i prognosticul bolii.....................................................................................44 9.7 Tratamentul.................................................................................................................44 10. TULBURRI DISOCIATIVE....................................................................................45 10.1. Prezentare general..................................................................................................45 10.2. Factori predispozani................................................................................................47 10.3. Epidemiologie / IV. Evoluie i prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM IV / VII. Diagnostic diferenial.........................................................................................47 10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIV.............................................................................47
10.3.2. FUGA DISOCIATIV.....................................................................................48 10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV......................................49 10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE...................................................51 10.4. Tratamentul..............................................................................................................52 11.TULBURRI DE PERSONALITATE.......................................................................52 11.1. Prezentare general..................................................................................................52 11.2. Epidemiologie / III. Diagnostic DSM IV.................................................................53 11.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID.....................53 11.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID.......................53 11.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL................54 11.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL..................55 11.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE................55 11.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC...................56 11.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST.....................56 11.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT........................57 11.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT..................58 11.2.10. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV .......................................................................................................................................58 11.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICAT.........................59 11.3. Diagnostic diferenial...............................................................................................59 11.4. Etiologie...................................................................................................................60 11.5. Abordri ale tulburrilor de personalitate................................................................60 11.6. Evoluia i prognosticul bolii...................................................................................63 11.7. Tratamentul..............................................................................................................63 MODULUL III...........................................................................................................65 12. TULBURRI PSIHOTICE........................................................................................65 12.1. Prezentare general..................................................................................................65 12.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul tulburrii / IV. Diagnostic DSM IV/ V Diagnostic diferenial........................................................................................................66 12.2.1. SCHIZOFRENIA..............................................................................................66 12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV............................................................68 12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM......................................................69 12.2.4. TULBURAREA DELIRANT........................................................................70 12.3.4 TULBURAREA PSIHOTIC SCURT..........................................................71 12.3.5 TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux).......................72 12.4. Modele etiopatogenetice..........................................................................................73 12.5. Factori de risc...........................................................................................................74 12.6. Tratamentul..............................................................................................................74 13. TULBURRI ALE IMPULSULUI............................................................................74 13.1. Prezentare general..................................................................................................74 13.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V. Diagnostic diferenial........................................................................................................75 13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT.........................................75
8
13.2.2. CLEPTOMANIA..............................................................................................76 13.2.3. PIROMANIA....................................................................................................77 13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC.................................................................77 13.2.5. TRICOTILOMANIA........................................................................................79 13.3. Etiologie...................................................................................................................80 13.4. Tratamentul..............................................................................................................80 14. probleme de relaionare..............................................................................................80 14.1. Prezentare general..................................................................................................80 14.2. Tipuri de probleme de relaionare............................................................................81 14.3. Tratamentul..............................................................................................................81 15. TULBURRILE DE SOMN.......................................................................................81 15.1. Clasificarea tulburrilor de somn.............................................................................81 15.1.1. Tulburrile de somn primare.............................................................................82 16. Tulburri legate de consumul de substan..............................................................85 16.1. Clasificarea Tulburri legate de consumul de substan..........................................85 a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan)................85 b)Tulburrile induse de o substan..............................................................................86 17. Tulburri clinice ale copilului i adolescentului........................................................86 18. TULBURARILE AFECTIVE.....................................................................................88 18.1. Prezentare general..................................................................................................88 18.2. Etiologia tulburrilor afective..................................................................................89 18.3. Episoadele afective..................................................................................................90 18.3.1. Episodul depresiv major...................................................................................90 18.3.2. Episodul maniacal.............................................................................................92 18.3.3 Episodul mixt.....................................................................................................93 18.3.4. Episodul hipomaniacal......................................................................................94 18.4. TULBURARILE DEPRESIVE...............................................................................95 18.4.1. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA.......................................................95 18.4.2. TULBURAREA DISTIMICA..........................................................................96 18.4.3. Tulburare depresiv fr alt specificaie.........................................................98 18.5. TULBURARILE BIPOLARE.................................................................................99 18.5.1. TULBURAREA BIPOLARA I........................................................................99 18.5.2. TULBURAREA BIPOLARA II.....................................................................103 18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMICA.................................................................106 18.5.3. TULBURAREA BIPOLARA FARA ALTA SPECIFICATIE......................107 19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRU ATENIEI CLINICE. 108 SARCINI................................................................................................................109
Modulul I
1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare Axa I pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal; pot apare mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate. Axa II - pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal; Axa III - pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale; - vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice. OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III. Axa IV - pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem; - n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante. OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei terapeutice) Axa V - indicele global de evaluare este o msur a nivelului general de funcionare;
10
Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David -
este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor; cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.
Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar: 1. S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane; 2. Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate. 2. DELIRIUM Atenie la distincia delir (tulburare la nivel cognitiv) delirium (sindrom ce implic tulburri la nivel cognitiv + modificri n starea de contiin) 2.1 Prezentare general - trstura esenial este o tulburare n sfera de contiin a persoanei, acompaniat de modificri n sistemul cognitiv al acestuia, care nu pot fi explicate de prezena unei demene preexistente sau n evoluie; - tulburarea apare ntr-o perioad scurt de timp, de regul zile sau ore i tinde s fluctueze pe parcursul aceleiai zile; - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator arat c delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale, consum de substane sau renunare la consumul de substane, utilizarea medicaiei, expunere la ageni toxici sau o combinaie a acestor factori; - delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multipl; - criterii diagnostice: - criteriul A dezorientare n spaiu; limitarea capacitii de concentrare, meninere i redirecionare a ateniei; distractibilitate ridicat; - criteriul B tulburri de percepie, memorie, limbaj; - criteriul C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile. 2.2 Epidemiologie Este o tulburare destul de frecvent; apare la 10-15% dintre pacienii de pe seciile de chirurgie, 15-25% dintre pacienii de pe alte secii (exceptnd psihiatria), 40-50% dintre pacienii care au fost operai recent, 30% dintre persoanele cu HIV. 2.3 Factori de risc - vrsta naintat constituie principalul factor de risc; - tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu vrste de peste 60 ani spitalizate pentru o condiie medical general;
11
prezena tulburrii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior contactrii tulburrii este de 33% n urmtoarele trei luni i 50% ntr-un an.
2.4 Etiologie - delirium este un sindrom cu etiologie multipl; - tulburarea este determinat, n principal, de cauze medicale - apar modificri la nivelul neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formaiunea reticulat mezencefalic, cu proiecii talamice; implicat ntr-o msur mai mic este i nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului). 2.5 Diagnostic DSM IV Tipul tulburrii Delirium datorat unor condiii medicale Criterii diagnostice A tulburri n starea de contiin i atenie; B tulburri la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare); C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp (de regul, ore sau zile) i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile; D - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator arat c delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale. A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator susin (1) sau (2): (1) simptomele de la A i B au aprut n timpul intoxicaiei cu substane; (2) utilizarea de medicaie este asociat etiologic cu delirium. A,B,C; D - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator arat c simptomele de la A i B au aprut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinen. A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator arat c tulburarea are o etiologie multipl (ex., prezena mai multor condiii medicale generale, o condiie medical general asociat cu consum de substane etc.). - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., delirium datorat altor cauze, ca deprivarea senzorial etc.)
Delirium datorat intoxicaiei cu substane Delirium datorat renunrii la consumul de substane (ulterior dependenei) Delirium cu etiologie multipl Delirium nespecificat anterior
12
2.6 Trsturi clinice Indicator: Arousal-ul Orientarea Modificri la nivelul limbajului i cogniiilor Descriere: - hiperarousal (mai ales n cazul dependenei de substane); - hipoarousal (mai ales n confuzie cu catatonie sau depresie). - scade capacitatea de orientare n spaiu i timp; - se menine capacitatea de orientare spre propriul eu. - vorbire incoerent, dificulti de comprehensiune; - afectarea memoriei, ateniei, capacitii de rezolvare de probleme, tulburri de tip delirant, modificri de percepiedificulti n integrarea percepiei n experiena de via, iluzii i halucinaii, dificulti n discriminarea stimulilor. - furie, agresivitate, fric; - elemente depresive; - euforie; Aceste stri pot alterna pe parcursul unei singure zile. tulburri ale ritmului somn-veghe; simptome neurologice (tremor, incontinen etc.).
Modificri n dispoziia afectiv
Simptome asociate
2.7 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Indici de difereniere - delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice delirium-ului; - n delirium, tulburrile cognitive sunt inconsistente, putnd fluctua mult pe parcursul unei zile; - n delirium, simptomele psihotice fluctueaz, sunt fragmentate i nesistematizate, apar n contextul unei capaciti reduse de meninere, concentrare i redirecionare a ateniei i sunt, de regul, asociate cu anomalii EEG. - n aceste cazuri, manifestrile sunt atipice i nu se poate identifica prezena unei condiii medicale generale, consum de substane etiologic asociate deficitului cognitiv.
Demen
Tulburri psihotice i tulburri afective cu trsturi psihotice Simulare i tulburri factice
13
2.8 Evoluia i prognosticul bolii - simptomele debuteaz brusc, pe parcursul a cteva ore sau zile; - simptomele dispar n cteva ore sau pot persista cteva sptmni (mai ales la persoanele care au demen asociat); - tulburarea dureaz aproximativ ct este prezent factorul etiologic; - dac tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare complet; - la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini ca de comar, explicate prin trecerea de la o stare de contiin la alta. 2.9 Tratamentul - este, n principal, psihiatric, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand: terapia suportiv; tehnici de prompting pentru orientare n spaiu/timp; asisten psihologic dup revenirea din starea respectiv (terapie suportiv) 3. DEMENA 3.1 Prezentare general: - este un sindrom cu etiologie multipl; - se caracterizeaz prin apariia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiii medicale generale, consumului de substane sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare i Alzheimer); - deficitele cognitive includ tulburri de memorie i cel puin una dintre urmtoarele deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilor executive; - nu apar modificri n starea de contiin; - criterii diagnostice: - criteriul A1 tulburri de memorie, care apar ca simptom iniial; - criteriul A2 (alte tulburri cognitive) A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex); - criteriul B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice); - demena poate fi progresiv i static, reversibil i ireversibil (reversibilitatea depinde de etiologia tulburrii, suportul social al pacientului i tratamentul utilizat; n 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dac se intervine la timp).
14
3.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obinute pe populaie american arat c: - n populaia de peste 65 de ani exist 5% forme de demen sever i 15% demen de intensitate medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever; - aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15-20% sunt demene de tip vascular; - n timp ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena de tip vascular este mai des ntlnit la brbai. 3.3 Factori de risc - prevalena tulburrii n populaia general crete o dat cu vrsta. 3.4 Etiologie Este complex i difer n funcie de tipul tulburrii: (1) Demen de tip Alzheimer n majoritatea cazurilor apare atrofia cerebral, cu mrirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantitii de neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin); (2) Demen vascular (sau demena de infarct multiplu)- este ntotdeauna prezent o boal cerebrovascular; leziunile SNC identificate la aceti pacieni depesc amploarea modificrilor ntlnite, n mod normal, la persoanele n vrst. De regul, leziunile apar att n substana alb, ct i n cea cenuie, incluznd regiunile subcorticale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi i boli vasculare sistemice; (3) Demen datorat altor condiii medicale generale apare pe fondul unor tulburri ca: infecie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tulburri nutriionale, alte boli infecioase, tulburri hepatice, tulburri neurologice; (4) Demen datorat abuzului de substane apare n asociaie cu consumul de: alcool, substane inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solveni industriali); (5) Demen cu etiologie multipl- tulburarea este determinat de mai multe cauze (ex., efectul combinat al unei condiii medicale generale i a abuzului de substane).
15
3.5 Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A1 tulburri de memorie (diminuarea capacitii de a achiziiona informaie nou sau de a-i reaminti informaie achiziionat anterior); A2 (una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri cognitive): A2a afazie (tulburri de limbaj); A2b apraxie (afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune); A2c agnozie (afectarea capacitii de a recunoate sau identifica Demen de tip obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune); Alzheimer A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex); B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice) i reprezint o deteriorare fa de nivelul anterior bolii; C cursul bolii este caracterizat de debut insidios i declin cognitiv continuu; D deficitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz altei boli a SNC care determin deficite mnezice i cognitive, unei boli somatice ce poate determina demen, abuzului de substane. A1, A2, B Demen de tip C exist simptomelor neurologice i date de laborator ce indic vascular prezena unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demena. Demen datorat A1,A2,B altor condiii C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de medicale laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu o condiie generale medical general (vezi anterior). A1, A2, B Demen datorat C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de abuzului de laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei substane substane (vezi anterior). A1, A2, B Demen cu C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de etiologie multipl laborator arat c tulburarea are mai multe cauze. - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale Demen tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de nespecificat demen descrise anterior (ex., o form de demen pentru care nu se anterior poate specifica precis etiologia) Tipul tulburrii
16
3.6 Trsturi clinice Indicator Performana cognitiv Memoria Orientarea Limbajul Personalitatea Descriere Iniial, persoana ntmpin dificulti n realizarea unor sarcini cognitive nu poate realiza sarcini noi, cu concentrarea ateniei. Ulterior, dificultile se generalizeaz la sarcini care anterior au putut fi realizate. Tulburrile de memorie apar iniial insidios, pentru informaii noi, apoi se generalizeaz. Poate fi afectat indirect, datorit afectrii memoriei. Prezena afaziei. Trsturile de personalitate cardinale se accentueaz; adesea, persoanele devin introvertite, sau nepstoare la impactul comportamentului lor asupra vieii celorlali. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestri de tip psihotic (halucinaii, delir).
3.7 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Indici de difereniere - delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - simptomele n delirium sunt fluctuante, pe cnd n demen sunt relativ stabile; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice delirium-ului. - n schizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe, n comparaie cu manifestrile psihotice (n demen, raportul este invers); - n schizofrenie etiologia nu se leag de o condiie medical general sau de consumul de substane. - n demen, de regul, exist un declin al funciilor cognitive care precede boala, pe cnd n depresie dificultile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalrii strii depresive. - n aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice i nu sunt consistente n timp i la toate sarcinile. - n tulburrile amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu i n ceea ce privete alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenei). - diagnosticul de demen se pune doar dac deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.
Delirium
Schizofrenia
Episodul depresiv major Simulare i tulburri factice Tulburri amnezice Deficitele specifice vrstei naintate
17
3.8 Evoluia i prognosticul bolii - debutul este n jurul vrstei de 50-60 de ani, cu o degradare gradat pe parcursul urmtorilor 5-10 ani, ducnd uneori la deces; - n cazul demenei Alzheimer, sperana de via dup debut este, n medie, de 8 ani, adesea aceste tulburri se instaleaz insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii (ex., n jurul vrstei de 50-60 de ani, strile de oboseal i pierderea memoriei pot indica debutul bolii). 3.9 Tratamentul - este n principal, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental tehnici specifice de intervenie la nivelul memoriei (nvare implicit); tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv); terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie). 4 TULBURRILE AMNEZICE 4.1 Prezentare general - principala funcie cognitiv afectat este memoria; celelalte funcii cognitive nu sunt semnificativ afectate; - tulburarea de memorie se datoreaz fie efectelor fiziologice date de o condiie medical general, fie efectelor consumului de substane; - tulburrile cuprinse n aceast categorie difer n funcie de etiologie: tulburare amnezic datorat unei condiii medicale generale, consumului de substane i nespecificat anterior. 4.2 Epidemiologie Apar n special asociate cu tulburrile de consum de substane i traumatismele cerebrale, expunere la substane toxice sau neurotoxine. 4.3 Etiologie - sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral); - afectarea emisferei stngi duce la simptome mult mai severe; - tulburri cerebrovasculare, scleroza multipl, sindromul Korsakov, electoconvulsiv, trumatismele craniocerebrale. 4.4 Diagnostic DSM IV Exist trei tulburri incluse n categoria tulburrilor amnezice: (1) tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale; (2) tulburri amnezice determinate de consumul de substane; (3) tulburri amnezice legate de condiii nespecifice.
terapia
18
Tipul tulburrii
Tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale
Tulburri amnezice determinate de consumul de substane Tulburri amnezice legate de condiii nespecifice
Criterii diagnostice A apariia unor tulburri mnezice manifestate prin dificulti n achiziia de informaii noi sau n reamintirea informaiilor achiziionate anterior; B tulburarea de memorie afecteaz grav viaa individului i reprezint un declin de la nivelele anterioare de funcionare; C - tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburri ca delirium sau demen; D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c tulburarea este direct legat de prezena unei condiii medicale generale. A, B, C D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c tulburarea este direct legat de consumul de substane (ex., consum exagerat de alcool, medicaie). - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de amnezii descrise anterior (ex., o form de amnezie pentru care nu se poate specifica precis etiologia).
4.5 Trsturi clinice
Indicator Memoria
Starea afectiv Personalitatea
Descriere Cea mai frecvent este amnezia anterograd (incapacitate de a memora informaii noi); apar i amnezia retrograd (incapacitate de a-i aminti informaia anterior memorat) i amnezia anteroretrograd. Incapacitatea de a-i aminti informaia duce frecvent la confabulaii, ca o tendin de completare a informaiilor lips. Agitaie sau apatie. Prietenoi, deschii.
19
4.6 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Indici de difereniere
n delirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu alte deficite majore la nivelul ateniei (dificulti de concentrare, Delirium meninere i redirecionare) i tulburri de contiin; n tulburrile amnezice pot apare i alte deficite cognitive, ns acestea nu sunt att de severe. n demen, tulburrile de memorie sunt ntotdeauna Demen acompaniate de alte deficite cognitive foarte severe (afazie, apraxie, agnozie, deficite n funciile executive). n tulburrile disociative, de regul amnezia apare n legtur cu evenimente traumatice din trecut (nu implic, n general, Tulburri disociative deficite la nivelul achiziiei de informaie nou); n cazul tulburrilor amnezice etiologia se leag de un substrat somatic (condiii medicale generale, abuz de substane). n acest caz, deficitele mnezice sunt inconsistente; acest Tulburri factice i lucru poate fi determinat prin evaluri repetate; n plus, simulare substratul organic specific tulburrilor amnezice lipsete. Abuz de substane sau n cazul acestor tulburri, deficitele mnezice apar doar pe efectele renunrii la fondul consumului masiv de substane sau ca urmare a renunrii abuzul de substane la acestea. diagnosticul de tulburri amnezice se ia n considerare doar Deficitele cognitive dac deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de specifice vrstei naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa naintate persoanei 4.7 Evoluia i prognosticul bolii - boala poate fi permanent (ex., n cazul unor leziuni cerebrale permanente) sau tranzitorie (ex., n urma unui traumatism); - debutul bolii poate fi acut, brusc (ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau cronic, gradual c (ex., n urma consumului excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov); - prognosticul este mai optimist n cazul instalrii brute. 4.8 Tratamentul - este n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental pentru optimizarea memoriei; tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).
20
5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR n aceast categorie sunt incluse toate tulburrile caracterizate de deficite cognitive despre care se crede c sunt cauzate de condiii medicale generale, care nu corespund criteriilor diagnostice specifice tulburrilor prezentate anterior. 6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE 6.1 Prezentare general - termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III, dei distincia boal somatic-boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd att factori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare; - seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale; 2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale; 3. tulburri mentale nespecificate determinat de condiii medicale generale; - alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri specifice, pe criteriul asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei: 1. delirium datorat unei condiii medicale generale; 2. demen datorat unei condiii medicale generale; 3. tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale; 4. tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale; 5. tulburri afective datorate unei condiii medicale generale; 6. tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale; 7. disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale; 8. tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale. 6.2 Etiologie Condiii medicale ce determin tulburri mentale: - epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice; - tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz; - tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de personalitate; - tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri de memorie, tulburri de personalitate, stri de euforie; - bolile infecioase herpes, sifilis; - tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate emoional, stri confuzive; - tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaii; - boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficit intelectual; - tulburrile de nutriie; - intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.
21
6.3 Diagnostic DSM IV Tipul tulburrii Tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale Tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale Tulburri mentale nespecificate determinat de condiii medicale generale Criterii diagnostice A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general. A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint o modificare de la trsturile de personalitate iniiale; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general Este de tip labil, dezinhibat i agresiv. - este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.
6.4 Diagnostic diferenial - de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea psihic pe axa I; - se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii; - dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat de medicaia administrat; - dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri, se trateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia psihoterapeutic; - este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic. 6.5 Tratamentul - n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental simptomatic; tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).
22
7. TULBURRILE DE ANXIETATE 7.1 Prezentare general Deseori, termenii de anxietate i stres sunt utilizai ca i sinonime datorit asemnrilor dintre acetia. Accentum n continuare cteva aspecte importante n acest sens, astfel: att stresul, ct i anxietatea presupun mecanismul discrepanei la nivel cognitiv; n timp ce n cazul stresului prediciile asupra realitii difer de ceea ce se ntmpl cu adevrat, n cazul anxietii discrepana este ntre cerinele situaiei i ce crede persoana c poate s fac, rezultnd sentimentul de neajutorare. Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat, neputin, groaz; 2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face; 3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene; 4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominana simpaticului. Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un mod contientizat de persoan. n consecin, exist urmtoarele tipuri de anxietate, ca urmare a combinrii modificrilor de la cele patru nivele: Nivelele Subiectiv-cognitiv Comportamental Biologic 1 + + + 2 + + 3 + 4 + + 5 + 6 + 7 + +
+ arat prezena modificrilor la nivelul respectiv - indic lipsa unei modificri de intensitate contient i semnificativ (clinic)
Patternurile 1, 2,3,7 sunt specifice pacienilor care apeleaz la psiholog sau psihiatru , datorit experienei subiective negative; Patternurile 4,5,6 sunt specifice pacienilor care vor nega c sufer de anxietate, aceti pacieni fiind ntlnii doar n seciile de interne (cardiologice, ginecologie, urologie, nu i psihiatrie) datorit modificrilor ce apar la nivel biologic; Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isteric, n care apare paralizia meninut de anxietate;
23
Patternurile 1,4,5,7 sunt cele care, pe termen lung, n condiiile nerezolvrii tulburrilor de anxietate, vor genera tulburri psihosomatice; n cazul patternurilor 1 i 7, nerezolvate i cronicizate, tulburrile de anxietate vor fi dublate de tulburri psihosomatice.
Cel mai frecvent pattern ntlnit n practica clinic este 1. n funcie de modul de interaciune a manifestrilor vor apare tulburrile cuprinse n categoria tulburri de anxietate: (1) atacul de panic este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierde controlul; (2) agorafobia - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic; (3) tulburarea de panic fr agorafobie se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea; (4) tulburarea de panic cu agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate, recurente i agorafobie; (5) agorafobia fr atac de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate; (6) fobiile specifice - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea comportamental a stimulului anxiogen; (7) fobia social este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a situaiei anxiogene; (8) tulburarea obsesiv-compulsiv este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu trauma; (10) tulburarea de stres acut - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de traumatic; (11) anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de anxietate i ngrijorri persistente; (12) anxietate datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale; dintre condiiile medicale asociate cu anxietatea amintim: tulburrile endocrine (hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.);
24
tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburri metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare, encefalit etc. ); (13) anxietate indus de consumul de substane - se caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substane toxice; (14) anxietate nespecificat anterior se caracterizeaz prin prezena simptomelor de anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare. OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexuale i de identitate sexual. 7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial 7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie) Tulburarea
Atacul de panic (cu i fr agorafobie)
Agorafobie fr atac de panic
Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%; Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panic au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii. n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au avut i atac de panic; n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici legate de modalitile de evaluare). Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.
Tulburarea
Atacul de panic fr agorafobie
Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic este urmtoarea: - Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); - Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize; - Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul). Teoria psihanalitic Exist patru tipuri de anxieti: 1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez dat de teama c
25
Atacul de panic cu agorafobie
lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ; 3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra; 4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice i ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupra lumii nconjurtoare. Teoria cognitiv-comportamental Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanrii unui nou atac de panic. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai multe dintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o perioad de 10 minute: Palpitaii, ritm cardiac accelerat; Transpiraii; Tremurturi; Senzaie de sufocare; Dureri de piept; Grea i dureri abdominale; Senzaie de ameeal i lein; Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de sine); Team de a nu pierde controlul sau de a nu nnebuni; Team de a nu muri; Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi); Frisoane sau puseuri de cldur. A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod, ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat); B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate. A1 atacuri de panic recurente, neateptate; A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de: ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de panic sau; ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului sau;
26
Tipul tulburrii
Atacul de panic
Agorafobia
Atacul de panic (cu i fr agorafobie)
Agorafobie fr atac de panic
Modificri importante de comportament legate de prezena atacurilor de panic; B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie). A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome asemntoare atacului de panic; B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic; C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este disproporionat.
Diagnostic diferenial Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie) Tulburarea cu care Indici de difereniere se face diagnostic diferenial Alte tulburri n care Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare poate apare atacul de recurent i neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul panic (fobie social, tulburrii. La celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii tulburare obsesiv- sau obiecte specifice; compulsiv, PTSD, Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de anxietate de separare, a nu avea un alt atac de panic. tulburare delirant) Agorafobia fr istoric de atac de panic Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial
Tulburare de atac de panic cu agorafobie
Indici de difereniere - n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic; evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor simptome asemntoare panicii - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). - teama de situaii de unde ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de situaii specifice (fobia simpl). - refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie) - evitarea unor situaii de team c nu va putea obine ajutor sau c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de persecuie - refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi
27
Fobie social
Fobii specifice
Episod depresiv major
Tulburare delirant Anxietatea de separare
casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie). 7.2.2 FOBIILE SPECIFICE Tulburarea Fobiile specifice
Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%; Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei; Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei; Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii / rnire sunt femei.
Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative: 1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas reprezint rspunsul necondiionat; 2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., cinii sunt animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant. Fobiile simple/ Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia specifice ca fiind iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple.
Tulburarea
Tipul tulburrii
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau situaie specific; B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional); C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic; D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.
Fobiile simple/specifice
28
Diagnostic diferenial Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial
Tulburarea de panic cu agorafobie Fobia social Stresul posttraumatic Tulburarea obsesivcompulsiv Anxietatea de separare
Indici de difereniere - Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice. - Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie sau obiect specific (fobii simple). - Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). - Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaii specifice. - Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a te expune la situaii specifice. - Preocupare cu gndul c are o boal grav (ipohondrie) versus preocupare cu gndul c ar putea contacta o boal (fobie specific). - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburri alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl). - Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceput ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea unor situaii specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii simple).
Ipohondria Tulburri alimentare (bulimie, anorexie) Schizofrenia i alte tulburri psihotice
7.2.3 FOBIA SOCIAL Tulburarea Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritate persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare teama de a mnca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice); n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii publice; Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu; n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai).
Fobia social
29
Tulburarea
Fobia social
Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative. Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: - Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale (trebuie s art perfect); - Persoana nu tie cum s rspund anxietii generate, ceea ce amplific mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant; - Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra). Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau va manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant; B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional); C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic; D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau suportate cu dificultate. Fobia social
Tipul tulburrii
Fobia social
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial

Tulburare de atac de panic cu agorafobie
Indici de difereniere - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie). - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). - refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortul apare i atunci
Agorafobie fr atac de panic Anxietatea de separare
30
cnd situaia social survine acas (fobia social). - teama de umilire, situare ntr-o postur jenant sau ngrijorri legate de propria performan apare i atunci cnd nu Anxietate generalizat exist situaia de evaluare (anxietate generalizat, fobii simple) i fobii simple versus teama de umilire ulterioar evalurii celorlali (fobia social). - evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru Tulburarea pervaziv de relaionarea cu ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de dezvoltare i tulburare personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaiilor sociale ce de personalitate de tip implic contact cu persoane necunoscute, n prezena interesului schizoid pentru relaii sociale cu persoane cunoscute. Tulburare de - distincia este dat de perioada debutului tulburrii i personalitate de tip severitatea i caracterul general al acesteia.
evitant Anxietatea de performan, tracul de scen, timiditatea
- diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele interfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a persoanei.
7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD) Tulburarea

Tulburarea obsesivcompulsiv
Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 2,5%; Apare la fel de frecvent la brbai i femei.
Tulburarea
Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: - Prezena unor gnduri intruzive normale; - Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri emoionale (anxietate); asocierea determin creterea frecvenei apariiei lor; - Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis care crete frecvena de apariie. Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana apeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, care se repet compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimit. Teoria psihanalitic Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen. Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutului informaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz,
31
se blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacia invers). Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. apar fie obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile: gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres; gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive pentru probleme de zi cu zi; persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau imagini cu alte gnduri sau aciuni; persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar. Compulsiile: comportamente sau acte mentale repetitive; comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu se leag logic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive. B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor
Diagnostic diferenial Tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD) Tulburarea cu care Indici de difereniere se face diagnostic diferenial - coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma Tulburare dismorfic, corpului, un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare fobie social, fobie dismorfic, fobie social, fobie specific, tulburri de impuls) specific, tulburri de versus alte preocupri contaminare, ordonare, nesiguran, impuls agresiviate (OCD). - preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu Episod depresiv major starea afectiv (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD). - ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene Anxietate generalizat (anxietate generalizat) versus ngrijorri considerate de persoan iraionale i fr sens (OCD). - preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever (ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie specific), Ipohondrie i fobie team de a nu avea o boal i a o transmite altora, dublat de specific comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).
32
Tulburare delirant i alte tulburri psihotice Ticuri i micri stereotipe Tulburri alimentare i abuzul de substane Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv Comportamente repetitive, ritualice
- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudate non egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi i comportamente compulsive egodistonice (OCD). - ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de obsesii. - comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice, plcute i dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale acestora. - preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitatea de tip OC) versus prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD). - apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dac simptomatologia afecteaz negativ viaa persoanei.
7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD) Tulburarea
Stresul acut posttraumatic Stresul posttraumatic (PTSD)
Epidemiologie Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever depinde de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradul de expunere la acesta. n populaia general, prevalena este de 1%-14%; n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei, victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%58%.
Tulburarea
Stresul posttraumatic
Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Mecanismele etiopatogenetice sunt: condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cu unul care produce o reacie automat a organismului); neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel c doar o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit; informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare, exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentului traumatic, care poate fi completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de coeren a istoricului personal, controlabilitate i predictibilitate. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Tipul tulburrii
33
Stresul posttraumatic (PTSD)
Stresul acut posttraumatic
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau ameninarea integritii fizice a sale sau a altor persoane; reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau oroare. B. evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gnduri, percepii); comaruri recurente legate de evenimentul traumatic; retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaii, iluzii, flashback-uri); distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect al evenimentului traumatic; reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect al evenimentului traumatic. C. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redus manifestate n urmtoarele modaliti: ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc de traum; evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma; imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic; interesul sau participarea la activiti importante sunt mult diminuate; sentiment de detaare i nstrinare de ceilali; gama de afecte este mult restrns; ateptri pesimiste n legtur cu viitorul. D. arousal ridicat manifestat prin: dificulti la dormire li insomnii; iritabilitate sau izbucniri de furie; dificulti de concentrare; hipervigilen. E. simptomele dureaz de mai mult de o lun A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau ameninarea integritii fizice a sale sau a altor persoane; reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare
34
sau oroare. B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se manifest trei sau mai multe din urmtoarele simptome disociative: sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective; reducerea contientizrii mediului nconjurtor; derealizare; depersonalizare; amnezie disociativ (nu-i poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic). C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat. D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4 sptmni din momentul traumei. Diagnostic diferenial Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial
Tulburare de adaptare
Indici de difereniere - stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare). - simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup evenimentul traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun (PTSD). - gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate (OCD) versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fireti, normale dat fiind situaia (PTSD). - situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt natur).
Stresul acut posttraumatic Tulburarea obsesivcompulsiv Simulare
7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT Tulburarea

Anxietatea generalizat
Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 5%; n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au anxietate generalizat.
35
Tulburarea
Anxietate generalizat
Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamental Secvenele mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele: - existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV; - apariia unor situaii ce genereaz o stare emoional n limite normale; - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaii sociale. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i activiti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni; B. persoana simte c nu poate controla ngrijorrile; C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele manifestri: nelinite i tesionare; oboseal; dificulti de concentrare; iritabilitate; tensiune muscular; tulburri de somn; D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie, obiect etc.).
Tipul tulburrii
Anxietate generalizat
Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat (GA) Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Atacul de panic Indici de difereniere
Fobia social OCD
- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA). - ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente, indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA). - teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA); n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele
36
Anorexie nervoas Somatizare
Anxietate de separare
Ipohondrie Stresul posttraumatic Tulburare de adaptare Anxietatea nonpatologic
comportamentele compulsive. - ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). - ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). - ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sau c ar putea fi departe de ei sau de cas (anxietatea de separare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente(GA). - ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). - anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA). - este o categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburri de anxietate. - ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate de mai puine aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri somatice i interfereaz mai puin cu capacitile adaptative i de funcionare ale persoanei (anxietatea nonpatologic).
7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Denumirea tulburrii Gnduri automate Comportamente specifice

fobia social
claustrofobia
stresul
Ceilali vor vedea c sunt stresat i anxios; Dac m vd anxios, vor crede c sunt ciudat i vor spune la toat lumea; Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu mine, dac toi vor ti c sunt anxios; Datorit emotivitii mele, toi m vor crede o persoan slab; N-am nici o ans s fiu un om de succes, dac nu-mi pot controla emoiile; M fac de rs dac ceilali vd c sunt stresat i anxios. Dac intru acolo nu voi mai putea iei; Locurile strmte sunt periculose pentru c te poi sufoca; Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu mai ies i s mor sufoca. Lumea este un loc periculos; S-ar putea ca situaia respectiv s-mi
Evit situaiile sociale, situaiile de performan, locurile n care sunt muli oameni; Se descurc mai bine ntrun cadru familiar i cu prietenii apropiai.
Evit spaiile strmte.
nchise,
Evit situaiile lucrurile care-i
sau aduc
37
posttraumatic
tulburarea obsesivcompulsiv anxietatea de separare
reaminteasc trauma mea; M-ar putea invada oricnd amintiri despre trauma mea. Gndurile sau comportamentele de la care mi-e greu s m abin vor duce la boli sau la rnirea mea sau a altcuiva; Gndurile care m invadeaz sunt absurde i nerealiste. Dac cei apropiai mie nu sunt aproape li se poate ntmpla ceva foarte ru. M fac de rs dac am un atac de panic n public; Dac am un atac de panic n acel loc nu pot cere ajutor; Dac am un atac de panic n acel loc, nu voi putea iei la timp; A putea face oricnd un atac de panic; Anxietate exagerat pe care o resimt va duce la declanarea unei boli grave; Dac sunt lsat singur mi s-ar putea ntmpla ceva ru.
aminte de trauma suferit.
Se angajeaz n comportamente compulsive (de la care nu se pot abine) care le diminueaz anxietatea. Refuz s rmn singuri. Evit situaiile sociale; Evit situaiile sociale, situaiile de performan, locurile n care sunt muli oameni; Evit spaiile nchise, strmte; Evit situaiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panic; Se angajeaz n comportamente care le diminueaz anxietatea; Refuz s rmn singuri.
atacul de panic cu agorafobie
7.4. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate; n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de control a gndurilor intruzive; n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul mnezic implicit; Terapia medicamentoas are efect rapid, dar nu se recomand n combinaie cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controlului asupra acesteia).
38
Modulul II
8. TULBURRILE DE ADAPTARE 8.1 Prezentare general: - trstura caracteristic a tulburrilor de adaptate const n instalarea unor simptome emoionale i comportamentale (reacii dezadaptative), de intensitate clinic, ca rspuns la intervenia unor stresori psiho-sociali identificabili; - simptomele apar n decurs de 3 luni de la intervenia stresorilor i dispar de la sine dup cel mult 6 luni de la ncetarea aciunii acestora; simptomele pot persista doar dac este vorba de stresori cronici sau cu efecte de durat; - stresorii pot apare sub forma unui eveniment singular (ex., ncheierea unei relaii romantice) sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificulti financiare, probleme de cuplu etc.); - tulburrile de adaptare apar sub diferite forme, n funcie de simptomele ce domin n tabloul clinic: - cu dispoziie depresiv; - cu anxietate; - mixte, cu dispoziie depresiv i anxietate; - cu tulburri de comportament; - cu tulburri emoionale (anxietate, depresie) i tulburri de comportament; - nespecificate (acuze fizice, izolare social, dificulti colare etc.). 8.2. Epidemiologie: - foarte frecvente printre pacienii spitalizai pentru intervenii chirurgicale; - apare de dou ori mai frecvent la femei; - prevalena n populaia clinic este ntre 5%-20%; - persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate i sunt expuse la influena multor stresori constituie grup de risc. 8.3. Etiologie: Stresul poate fi definit ca i discrepan ntre solicitrile situaiei i capacitile autopercepute de a rspunde la respectivii stresori (R. Lazarus); Conform lui Lazarus, n aprecierea fiecrei situaii intervin trei tipuri de evaluri:
39
1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor persoan, rezultnd modificri cognitive, comportamentale i biologice. Ca i consecin a acestor modificri, apare o trire subiectiv primar (situaia este etichetat ca fiind periculoas sau nu) 2. Evaluare secundar vizeaz mecanismele de coping cognitive Confruntative Evitative X (mecanismele defensive) comporta mentale biologice
care pot fi mobilizate pentru a modifica trirea subiectiv primar 3. Evaluare teriar vizeaz eficiena mecanismelor coping mobilizate pentru a modifica trirea emoional Aadar, mecanismele coping intervin nainte sau dup apariia tririi subiective, n cascad (prelucrri succesive), ducnd la aproximarea treptat a tririi emoionale. Dei acest model a fost propus de Lazarus pentru stres i emoii, este aplicabil i tulburrilor de adaptare. n cazul tulburrilor de adaptare, reacia persoanei este mai intens dect n mod normal, deoarece la nivelul individului exist factori de vulnerabilitate ca: Biologici genetici (SNV reactiv) sau dobndii (arousal cronic transferabil n diferite situaii); Psiho-sociali credine iraionale i stil atribuional, autoeficacitatea, optimismul, pattern de cogniii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme coping dezadaptative dobndite n copilrie. 8.4. Diagnostic DSM IV Tipul tulburrii Tulburri de adaptare Criterii diagnostice A. apariia de simptome emoionale i comportamentale ca rspuns la intervenia unor stresori identificabili i care se instaleaz n cel mult trei luni de la apariia acestora; B. simptomele sunt de intensitate clinic, exprimat ca: (1) intensitatea distresului experieniat depete reacia normal la respectivul stresor; (2) are un impact negativ semnificative asupra vieii prsoanei, afectndu-i capacitatea de funcionare social sau ocupaional academic);
40
C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i nu reprezint o exacerbare a unei tulburri anterioare de pe axele I sau II; D. simptomele nu reprezint reacie de doliu; E. o dat ce aciunea stresorilor s-a ncheiat, simptomele persist cel mult 6 luni. 8.5. Diagnostic diferenial Tulburrile de adaptare reprezint o categorie rezidual, care cuprinde rspunsuri de intensitate clinic la intervenia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare de pe axa I. Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Stresul posttraumatic i stresul acut posttraumatic Reacia de doliu Tulburri nespecificate (anxietate, depresie etc.) Indici de difereniere Intervenia unor stresori extremi i a unei constelaii simptomatologice specifice (PTSD, stres acut) versus intervenia unor stresori de orice intensitate, implicnd o varietate mate de simptome. Reacie normal la pierderea unei persoane apropiate (reacia de doliu) versus reacie disproporionat sau mult prelungit la pierderea unei persoane apropiate (tulburare de adaptare). Reacii atipice sau de intensitate redus la intervenia unui stresor identificabil (tulburri de adaptare) versus reacii atipice sau de intensitare redus (alte tulburri nespecificate).
Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical Factori psihologici general, complic tratamentul acesteia sau cresc riscul apariiei care exacerbeaz o bolii (factori psihologici care exacerbeaz o condiie medical condiie medical general) versus apariia simptomelor psihologice ca rspuns la general stresul implicat de diagnosticarea unei condiii medicale generale (tulburri de adaptare). Reacii nonpatologice Nu duc la distres excesiv i nu cauzeaz disfuncii majore de la stres ordin social sau ocupaional. 8.6. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia.
41
9. TULBURRILE FACTICE 9.1. Prezentare general - Tulburrile factice se refer la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventate intenionat, cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav; - Producerea artificial a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produse contient i intenionat, dar scap controlului voluntar; - Diferena dintre tulburrile factice i simulare const n scopul urmrit de persoan (un beneficiu extern identificabil n cazul simulrii, n timp ce motivaia persoanelor cu tulburri factice este nevoia psihologic de a-i asuma rolul de bolnav, n absena determinanilor externi ai acestui comportament); - n anumite condiii (ex., lagre de rzboi) simularea constituie comportament adaptativ, n timp ce diagnosticul de tulburri factice presupune ntotdeauna o psihopatologie. Exist mai multe subtipuri, n funcie de simptomatologie: (1) Tulburri factice cu simptome i semne predominant somatice - tabloul clinic este dominat de semne i simptome ce sugereaz prezena unei boli somatice; - simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate; - ntreaga via a individului este dedicat ncercrii de a se interna ntr-un spital (Sindromul Munchausen): tabloul clinic cuprinde: durere sever, greuri, vrsturi, ameeal, febr de origine nedeterminat, lein, abcese i iritaii, sngerri datorate ingestiei de substane anticoagulante; toate organele corpului constituie inte posibile n generarea simptomatologiei, n funcie de cunotinele medicale i imaginaia pacientului. - pacienii i prezint istoricul bolii ntr-o manier coerent, cu implicare afectiv, dar cnd li se cer detalii devin foarte vagi. Pe seciile pe care sunt internai creeaz haos, solicitnd atenie din partea personalului medical, n prezena cruia simptomatologia se amplific. Dup comunicarea faptului c nu au nici o boal, vor apela la ali medici pentru asisten; - ca i elemente asociate, prezint probleme legate de consumul de substane; - prezint frecvent complicaii date de interveniile chirurgicale repetate i de efectele secundare ale medicaiei prescrise. (2) Tulburri factice cu simptome i semne predominant psihologice - tabloul clinic cuprinde n special semne i simptome care sugereaz prezena unei tulburri psihice; - ca i indici ai tulburrii sunt: patternul simptomatologic variat i atipic, ce nu corespunde sindroamelor cunoscute, cursul bolii i rspunsul la tratament extrem de neobinuite, o exacerbare a simptomatologiei n prezena personalului medical i susceptibilitate crescut la sugestiile medicului (pacientul ncorporeaz uor datele oferite de acesta); - tabloul clinic prezentat se potrivete mai mult concepiei pe care pacientul o are despre boal i nu simptomatologiei specifice;
42
acuzele cele mai frecvente sunt: depresie i ideaie suicidar ulterior decesului partenerului de via (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaii, delir, simptome disociative; ca i elemente asociate prezint tulburri asociate consumului de substane i tulburri de personalitate.
(3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic - tabloul clinic cuprinde semne i simptome somatice i psihologice, produse intenionat. 9.2. Epidemiologie - prevalana n populaia general este relativ mic; cu toate acestea, este posibil ca multe cazuri s rmne nediagnosticate; - prevalena tulburrii (cu i fr tulburri medicale asociate) n cazul pacienilor internai pe diferite secii este de 9% ; aproximativ 3% dintre pacienii care se prezint cu febr n diferite clinici i spitale sufer de aceast tulburare; - se pare c tulburarea apare mai frecvent la brbai dect la femei. 9.3. Etiologie Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca i factori de risc amintim: internri repetate pe perioada copilriei datorit unor boli reale, abuzul sexual din partea personalului medical, resentimentele fa de profesia medical datorit unor tratamente inadecvate. Adesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel mediu. Perspectiva psihanalitic - mecanismul cauzal are la baz relaiile deficitare din copilrie; consecina este exprimarea compulsiv a nevoii de atenie (conflictul din copilrie). Sentimentele avute fa de persoanele semnificative sunt transferate asupra personalului medical datorit similitudinilor (persoane care ofer ajutor i susinere i dein monopolul cunotinelor n acea situaie). Perspectiva cognitiv-comportamental Mecanismul central este nvarea operant i generalizarea stimulului; pacienii nva acest comportament deoarece beneficiile sunt mai mari n comparaie cu costurile. Treptat, apare generalizarea - acelai comportament este manifestat fa de stimuli diferii. 9.4. Diagnostic DSM IV Tipul tulburrii Tulburrile factice Criterii diagnostice F. Producerea sau inventarea intenionat a unor simptome somatice sau psihologice; G. Motivaia comportamentului este asumarea rolului de bolnav; H. Nu exist beneficii externe pentru comportament (ctiguri economice, evitarea responsabilitii legale, etc.).
43
9.5. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Indici de difereniere
- posibilitatea ca o tulburare somatic sau mental s fie, de fapt, tulburare factic exist dac se constat prezena unora dintre urmtoarele aspecte: - tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologia afeciunii respective; - simptomele sau comportamentele se manifest doar cnd Tulburri somatice pacientul este observat de ceilali; sau mentale (tulburri - apare noncomplian la tratament i conduit agresiv n salon; psihotice, cognitive, - pacientul posed cunotine extensive despre terminologia reactive de scurt medical i rutinele spitaliceti; durat) reale - utilizarea fr reet a diferitelor substane i medicamente; - prezena urmelor unor intervenii medicale repetate; - puini vizitatori pe perioada spitalizrii; - cursul afeciunii este fluctuant, cu apariia rapid a unor complicaii dac examinrile iniiale nu indic prezena unei boli. - existena unor acuze somatice care nu pot fi atribuite n Tulburri totalitate unei condiii medicale generale produse intenionat somatoforme (tulburare factic ) versus produse neintenionat (tulburri somatoforme). - motivaia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern, simptomele fiind suspendate cnd nu mai sunt utile Simulare persoanei (simulare) versus producerea simptomelor din nevoia de a-i asuma rolul de bolnav, acesta fiind un act compulsiv, incontrolabil (tulburri factice). 9.6. Evoluia i prognosticul bolii - Dei uneori tulburarea se poate limita la unul sau mai multe episoade scurte, cursul este de regul cronic; - Debutul afeciunii se situeaz n prim parte a vieii adulte, survenind deseori ulterior unei internri pentru o problem somatic sau mental; - Formele cronice se caracterizeaz prin internri repetate pe tot parcursul vieii. 9.7 Tratamentul - Nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic; asistena psihologic vizeaz mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului care sunt inclui n programe educaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul; - Personalul medical este educat s adopte o atitudine neutr fa de aceti pacieni;
44
Un impact pozitiv au relaia terapeutic (caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat, congruen) i conceptualizarea oferit (se evit acuzele de simulare). 10. TULBURRI DISOCIATIVE
10.1. Prezentare general Trstura central const n destructurarea funciilor integrate: contiin, memorie, identitate, percepia mediului nconjurtor. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios i poate fi temporar sau cronic. Disociere versus represie Represia se refer la procesul de blocare a unor coninuturi informaionale, care nu intr n cmpul contiinei i sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexual sau agresiv. Disocierea - este un mecanism coping ce const n fragmentarea cunotinelor referitoare la sine i modificri n modul de autopercepere; anumite coninuturi informaionale sunt separate i meninute la o parte de celelalte; scoaterea unui coninut informaional din contiin survine cnd acesta este legat de un coninut afectiv negativ. n timp ce represia face o separare pe vertical, disocierea duce la o separare pe orizontal (vezi figura nr.1).
Figura nr.1
Din aceast categorie fac parte cinci tulburri: 1. Amnezia disociativ are ca i caracteristic principal incapacitatea de a-i aminti informaie cu relevan personal, de regul de natur traumatic sau stresant i care nu se datoreaz unei tulburri organice sau uitrii naturale; exist cteva tipuri de amnezii disociative: - amnezie localizat incapacitatea de a-i aminti coninuturi informaionale bine circumscrise n timp, de obicei n primele ore dup un eveniment extrem de traumatic; - amnezie selectiv incapacitatea de a-i aminti fragmente de informaie dintr-o perioad circumscris n timp; survine dup evenimente traumatice sau stresante; - amnezie generalizat lipsa amintirilor se refer la ntreaga via a individului (apare mai rar); - amnezie continu incapacitate de a-i aminti informaia / evenimentele de la momentul unei traume pn n prezent; - amnezie sistematizat se refer la pierderea memoriei pentru anumite categorii de informaie (ex., informaia legat de o persoan anume). 2. Fuga disociativ - se manifest prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, cu asumarea unei noi identiti i confuzie vis a vis de identitatea anterioar; 3. Tulburare de identitate disociativ (anterior cunoscut sub denumirea de MPD) se caracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor identiti diferite sau personaliti (patternuri de rspunsuri stabile ce apar n contexte diferite) ce controleaz
45
comportamentul individului, dublat de incapacitatea de a-i aminti informaie cu relevan personal; uneori personalitile sunt total distincte, domin comportamentul i sunt amnezice fa de prezena celorlalte, alteori o personalitate domin dar contientizeaz prezena celorlalte i comunic cu acestea. Trecerea de la o personalitate la alta este nsoit de amnezie (accepiunea clasic) i survine brusc, ntrun interval de secunde. Personalitile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin caracteristicile psihologice, patternul cerebral, rspuns la testele de personalitate i inteligen i chiar aspecte neurofiziologice. 4. Tulburare de depersonalizare are ca i trstur de baz sentimentul detarii de propriul corp sau minte, cu pstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observrii din exterior a propriei persoane i procese mentale. 5. Tulburare disociativ nespecificat este o categorie ce include tulburri caracterizate prin simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre tulburrile anterioare; este o categorie utilizat pentru a cuprinde: elemente legate de derealizare, n lipsa depersonalizrii, strile comatoase neasociate cu o condiie medical general, strile disociative care apar la subiecii supui unor proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca i caracteristic rspunsul alturi) atunci cnd nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativ, transa disociativ (specific diferitelor culturi i religii).
! nu se consider patologice manifestrile care apar n cadrul practicilor religioase sau a

unor activiti culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comuniti, cu excepia situaiilor ce implic distres i dizabilitate. Aspecte legate de evaluare: - aproape n toate cazurile, trecerea de la o personalitate la alta se face pe fondul unui eveniment stresant; - Scala Experienelor Disociative evalueaz gradul de disociere; - aplicnd aceast scal s-a constat c, dintre pacienii diagnosticai cu tulburare de identitate disociativ: 90% - declar c exist o alt persoan n interiorul lor 87% - declar c aud voci care le vorbesc 82% - declar c aud voci care vin din interiorul lor 81% - simt c o alt persoan i controleaz 81% - au amnezie pentru evenimente petrecute n copilrie 73% - cnd vorbesc despre propria persoan mai spun i noi 70% - declar c exist o alt persoan n interiorul lor care poart un alt nume 62% - nu-i amintesc de lucruri pe care cei din jur spun c le-au fcut 56% - triesc sentimente de derealizare 44% - nu recunosc persoane care se comport familiar cu ei 42% - observ c dispar anumite obiecte din jurul lor 31% - observ c apar, nejustificat, diferite obiecte n jurul lor 27% - n diferite momente, au scrisuri diferite
46
10.2. Factori predispozani - Situaii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice i sexuale, consumul de alcool. 10.3. Epidemiologie / IV. Evoluie i prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM IV / VII. Diagnostic diferenial 10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIV Epidemiologie dintre toate tulburrile disociative are prevalena cea mai mare; apare mai frecvent la femei dect la brbai; apare mai frecvent n perioadele de criz i probleme sociale (rzboaie, dezastre naturale). Evoluie i prognostic instalarea i terminarea pot fi brute sau gradate; recuperarea este complet i recurena rar; de regul, se nregistreaz mai multe episoade de amnezie disociativ la acelai individ.
Mecanisme etiologice Sunt de ordin psihologic, persoana ncearc s scoat din contiin informaii puternic ncrcate afectiv negativ. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. apariia unui sau mai multor episoade n care persoana nu-i poate aminti informaie cu relevan personal, de regul de natur stresant sau traumatic, i care nu se datoreaz uitrii naturale; B. tulburarea nu se datoreaz unei afeciuni neurologice sau consumului de substane; C. simtomele cauzeaz distres i /sau dizabilitate.
Amnezia disociativ
Diagnostic diferenial Amnezia disociativ

Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial
Indici de difereniere n delirium i demen, tulburrile de memorie apar ntr-un context mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atenionale, perceptuale i comportamentale. n crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc i este nsoit de simptome motorii i traseu EEG
47
Delirium i demen Crizele epileptice -
Tulburare amnezic datorat consumului de substane, leziunilor cerebrale sau unei condiii medicale generale Fuga disociativ sau tulburarea de identitate disociativ Tulburarea de depersonalizare Stresul acut posttraumatic, tulburrii de somatizare sau PTSD -
atipic. elementul de difereniere const n legtura etiologic direct dintre simptomele de amnezie i consumul de substane sau problemele de ordin somatic; amnezia este, n principal, anterograd, cu pstrarea capacitii de a achiziiona informaii noi (tulburare amnezic) versus amnezie, n principal, retrograd (leziuni cerebrale) i tulburri de achiziie a informaiei noi (intoxicaie cu substane). dac amnezia disociativ apare exclusiv n cursul acestor tulburri, nu se mai pune un diagnostic adiional de tulburare amnezic. dac simptomele de depersonalizarea apar exclusiv pe perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare. dac simptomele de amnezie apar exclusiv n cursul PTSD, tulburrii de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de tulburare amnezic.
de regul, persoanele cu amnezie disociativ au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate i capacitate disociativ; Simulare indivizii simulani prezint o simptomatologie florid i urmresc un beneficiu extern. Declinul cognitiv - elementul principal de difereniere const n nivelul datorat vrstei distresului i dizabilitii implicate; naintate sau forme - exist i forme nonpatologice de amnezie infantil, nonpatologice de posthipnotic, pentru evenimentele din vis sau uitare amnezie natural. 10.3.2. FUGA DISOCIATIV Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 0,2 %, cu tendina de cretere pe perioada crizelor sau a evenimentelor limit (rzboaie, catastrofe naturale). Evoluie i prognostic recuperarea este rapid i recurena rar dureaz de la zile la sptmni sau luni debutul simptomatologiei se leag, de regul, de prezena unor evenimente traumatice sau stresante; pe perioada fugii, persoanele duc o existen gri, fr a atrage atenia celor din jur.
Mecanisme etiologice - se refer la motivaia de a scpa de evenimente dureroase din punct de vedere emoional.
48
Tipul tulburrii
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, asociat cu incapacitatea de a-i aminti trecutul; B. asumarea unei noi identiti (parial sau total) i confuzie vis a vis de identitatea adevrat; C. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei afeciuni medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal); D. simptomele cauzeaz distres i / sau dizabilitate. Fuga disociativ
Fuga disociativ
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Crize de epilepsie Episoade maniacale Simulare Amnezia psihogen -
Indici de difereniere deplasare de acas cu pierderi de memorie (fug disociativ) versus deplasare sau comportamente lipsite de scop nsoite de tulburri motorii, stereotipii, tulburri perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptic). deplasare de acas cu scop bine definit, manifestri de grandoare ce atrag atenia celor din jur, fr asumarea unei noi identiti (episoade maniacale) versus deplasare de acas aparent lipsit de scop, cu asumarea unei noi identiti (fuga disociativ). n fuga disociativ nu apar simptome negative sau delir; n schizofrenie, dificultile de redare a evenimentelor de pe parcursul deplasrii se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate. de regul, persoanele cu fug disociativ au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani prezint simptome disociative chiar n timpul interviurilor sub hipnoz i urmresc un beneficiu extern. n acest caz, persoana nu-i asum o nou identitate.
Schizofrenie
10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV Epidemiologie n populaia internat pe seciile de psihiatrie prevalena este de 0,5%-2%; n populaia cu diagnostic psihiatric, prevalena este de 3%-5%; tulburarea apare mai frecvent la femei (90% dintre persoanele diagnosticate sunt femei); femeile au, n medie, 15 personaliti n comparaie cu brbaii care au aproximativ 8; se manifest ncepnd cu adolescena i prima parte a vieii adulte; tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I a pacienilor care prezint aceast afeciune, dect n populaia general.
49
Evoluie i prognostic cursul afeciunii este cronic i recurent, cu fluctuaii frecvente; perioada de timp de la apariia primelor simptome i diagnosticarea afeciunii este de 6-7 ani; tulburarea este mai puin manifest dup vrsta de 40 de ani, dar pot apare recurene n perioadele stresante, traumatice sau caracterizate prin abuz de substane.
Mecanisme etiologice Ca i factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales n copilrie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlali, nvarea vicariant. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A. prezena a dou sau mai multe personaliti (fiecare cu patternul su stabil de percepie, modalitate de relaionare, raportare la mediul nconjurtor i la sine); B. cel puin dou din aceste personaliti preiau recurent controlul asupra comportamentului individului; C. incapacitate de a-i aminti informaie cu relevan personal, prea vast pentru a putea fi explicat prin uitare natural; D. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
Tulburare de identitate disociativ
Diagnostic diferenial Tulburare de identitate disociativ Tulburarea cu care se face Indici de difereniere diagnostic diferenial Abuzul de substane i - diferenierea se face, n principal, n funcie de simptome disociative asocierea etiologic dintre simptomele specifice i datorate unei afeciuni consumul de substane, respectiv prezena unei afeciuni somatice somatice. - aceste dou tulburri pot aprea n comorbiditate; Simptome disociative episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) i nu datorare episoadelor de criz implic structurile de identitate i comportament stabile (epileptice) specifice tulburrii de identitate disociativ. Amnezie disociativ, fug - tulburarea de identitate disociativ implic simptome disociativ, tulburare de specifice acestor afeciuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalitare, tulburare depersonalizare, amnezie, trans de posesiune) i disociativ nespecificat constituie diagnostic primar n raport cu acestea. - halucinaii auditive, delir (tulburri psihotice) versus Schizofrenia i alte tulburri comunicare ntre personaliti diferite (tulburare de psihotice identitate disociativ) - fluctuaii de dispoziie ciclice, cu schimbri brute ntre Tulburare bipolar cu stri (tulburare bipolar) versus schimbarea elemente psihotice personalitilor (tulburare de identitate disociativ)
50
Simulare i tulburri factice
- diferenierea se face n funcie de obiectivul urmrit beneficiu extern (simulare) i asumarea rolului de bolnav (tulburri factice).
10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE Epidemiologie nu se cunoate prevalena acestei tulburri n populaia general i clinic; aproximativ 1/3 dintre persoanele care au trecut prin evenimente ce le-au pus n pericol viaa i 40% din pacienii cu tulburri mentale spitalizai triesc experiene de depersonalizare tranzitorii; anumite elemente de depersonalizare apar la peste 70% din populaie (fr a se ajunge la simptome de nivel clinic). Evoluie i prognostic durata episoadelor de depersonalizare poate dura de la secunde la ani (n astfel de situaii, apar tulburri asociate ca anxietatea, panica i depresia); evoluia poate fi cronic, marcat de remisiuni i exacerbri; debuteaz, de regul, n adolescen (mai rar dup 40 de ani); cnd apare n legtur cu situaii ce pun n pericol viaa individului, simptomatologia se instaleaz imediat dup expunerea la evenimentul traumatic; instalarea este rapid, cu dispariie gradual. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
A. episoade n care apare sentimentul detarii de propria persoan, ca i cum subiectul ar fi un observator extern al corpului su i proceselor sale mentale; B. pe perioada experienei de depersonalizare se menine contactul cu Tulburare de realitatea extern; depersonalizare C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinic sau /i dizabilitate; D. depersonalizarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal). Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Abuzul de substane i simptome de depersonalizare datorate unei condiii Tulburare de depersonalizare Indici de difereniere - diferenierea se face n baza asocierii etiologice dintre simptomele de depersonalizare i consumul de substane, respectiv prezena unei afeciuni somatice; uneori, consumul de substane poate intensifica manifestrile
51
medicale generale Atacul de panic, fobia social, fobiile specifice, stresul acut i PTSD Schizofrenia
disociative prezente anterior; n acest caz, se ia n considerare istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare i abuzului de substane. - cnd simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestrii uneia dintre aceste tulburri, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare. - contactul cu realitatea se menine nealterat (tulburare de depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie). - prezena aplatizrii afective (depresie) versus aplatizare afectiv care apare i cnd persoana nu este deprimat asociat cu detaare de propria persoan (tulburare de depersonalizare).
Depresia
10.4. Tratamentul - Este n primul rnd psihoterapeutic, cu utilizarea medicaiei ca i element adjuvant. Se folosesc: tehnici dinamic-psihanalitice viznd integrarea aspectelor contiente i a celor incontiente; hipnoterapia considerat tratament de elecie vizeaz utilizarea sugestiilor pentru reducerea disocieri. 11.TULBURRI DE PERSONALITATE 11.1. Prezentare general Tulburarea de personalitate se definete ca pattern stabil de triri afective i comportamente, ce deviaz semnificativ de la standardul culturii de apartenen a respectivului individ, este generalizat i inflexibil, are debutul n adolescen sau prima parte a vieii adulte, este stabil n timp i genereaz distres sau dizabilitate. - Tulburrile de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trsturilor, vzute ca fiind relativ stabile transsituaional; - Tulburrile de personalitate apar atunci cnd trsturile de personalitate devin foarte inflexibile, dezadaptative i genereaz dizabilitate i distres; - Aceste tulburri pot fi egodistonice (persoana triete o stare de distres) sau egosintonice (nu apare distresul legat de boal); de reinut c, n primul caz trirea afectiv negativ apare legat de prezena bolii i reaciile celorlali la aceasta, n timp ce n cel de-al doilea caz, individul nu accept c are o tulburare de personalitate, dar poate tri stri de distres datorit faptului c cei din jur nu-l accept aa cum este; Tulburrile de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive: Grupa A include tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal. Trstura comun a acestora este excentricitatea. Grupa B include tulburrile de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic i narcisist. Trsturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravagana.
52
Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesivcompulsiv. Trsturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama. Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n dou situaii: (a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai multor tulburri din aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumit tulburare de personalitate; (b) simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o tulburare neinclus n categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresiv). 11.2. Epidemiologie / III. Diagnostic DSM IV 11.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 0,5% -2,5%; n populaia clinic (pacieni internai pe secii de psihiatrie), prevalena este de 10% - 30%; Se constat o prevalen crescut n cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronic i tulburare delirant de tip persecutor. Trstura caracteristic Nencrederea i suspiciunea fa de ceilali i motivele lor; debuteaz la nceputul perioadei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A nencredere i suspiciune fa de ceilali i motivele lor se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) suspiciuni nentemeiate c ceilali l exploateaz, rnete sau neal; (b) nencredere n loialitatea prietenilor i asociailor; (c) ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu utilizeze informaiile mpotriva lui; (d) consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde ameninri la adresa sa; (e) ranchiunos; nu uit insultele, injuriile; (f) simte, fr motiv ntemeiat, c i este puse la ndoial reputaia i caracterul i reacioneaz agresiv; (g) are mereu suspiciuni nentemeiate legate de fidelitatea partenerului de via.
11.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID Epidemiologie
53
Apare foarte rar n populaia clinic spitalizat; Apare mai frecvent la rudele pacienilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip schizotipal. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A- detaarea i expresivitate emoional redus se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de familie; (b) aproape ntotdeauna prefer activiti solitare; (c) nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan; (d) nu prea are activiti preferate; (e) nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I; (f) pare indiferent la laudele i criticele celorlali; (g) este detaat, rece, lipsit de emoii.
Trstura caracteristic Detaarea de relaiile sociale i expresivitate emoional redus n situaii interpersonale; debuteaz la nceputul perioadei adulte i se manifest ntro varietate de contexte.
11.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL Epidemiologie n populaia general, prevalena este de aproximativ 3%; Apare mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienilor cu schizofrenie; Rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai predispuse la schizofrenie i alte tulburri psihotice. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Deficitele i particularitile cognitive, perceptuale i de comportament se manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el); (b) credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de apartenen); (c) experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale; (d) gndire i vorbire ciudate; (e) idei paranoide, suspiciune; (f) afectivitate limitat, inadecvat; (g) comportament i prezentare ciudat, excentric, particular; (h) lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate; (i) anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat mai degrab cu temeri paranoide dect autoevaluri negative.
Trstura caracteristic Deficite sociale i interpersonale, disconfort i capacitate redus de a stabili relaii apropiate, distorsiuni cognitive i perceptuale, excentriciti comportamentale; debuteaz la nceputul perioadei adulte i se manifest ntro varietate de contexte.
54
11.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 3% pentru brbai i 1 % pentru femei; n populaia clinic spitalizat, prevalena variaz ntre 3%-30%, n funcie de caracteristicile populaiei, atingnd chiar valori mai mari n grupurile tratate pentru abuz de substane sau grupurile de infractori. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali se manifest n trei sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor (b) tendina de a-I nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal sau plcere (c) impulsivitate sau incapacitate de planificare (d) iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice frecvente (e) nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur (f) iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea obligaiilor financiare (g) lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt manifestat prin indiferen sau raionalizri
Trstura caracteristic Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali; debuteaz n adolescen (15 ani) i se manifest ntr-o varietate de contexte.
11.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 2% (de dou ori mai frecvent la femei); n populaia clinic spitalizat, ratele de prevalen merg pn la 20%; n cazul populaiei clinice cu tulburri de personalitate, prevalena este de 30%-60%; Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecvent la rudele pacienilor ce au aceast afeciune; Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariia schizofreniei; Exist i un risc familial mrit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburri afective i tulburri legate de abuzul de substane.
Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice caracteristic Instabilitate n Instabilitatea i impulsivitatea se manifest n cinci sau mai multe relaiile dintre urmtoarele modaliti: interpersonale, (a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;
55
imagine de sine, afectivitate i impulsivitate accentuat; debuteaz la nceputul vrstei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte.
(b) relaii interpersonale instabile i intense, alternnd ntre idealizare i depreciere; (c) tulburri de identitate; imagine de sine i sentiment de sine instabile; (d) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistructiv (ex., comportament sexual, consum de substane, alimentare compulsiv etc.); (e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninri, automutilare; (f) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti accentuate (schimbri frecvente n dispoziie); (g) sentiment cronic de gol sufletesc; (h) izbucniri de furie intense i inadecvate sau dificulti de a-i controla furia; (i) ideaie paranoid tranzitorie, asociat cu stresul sau simptome disociative severe
11.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 2%-3%; n populaia clinic spitalizat, prevalena este de 10%-15%. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Afectivitatea excesiv i nevoia de atenie se manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) se simte inconfortabil n situaii n care nu e centrul ateniei; (b) interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale; (c) expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid; (d) utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali; (e) vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii; (f) manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat ; (g) sugestibilitate accentuat; (h) percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate.
Trstura caracteristic Afectivitate excesiv i comportamente de atragere a ateniei celorlali; debuteaz la nceputul vrstei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte.
11.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1%; n populaia clinic, prevalena este de 2%-16%; Dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare, 50%-75% sunt brbai;
56
Se asociaz uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic; Prevalena a nregistrat o tendin de cretere n ultimii ani. Trstura caracteristic Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei se menifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) un sentiment exagerat al propriei importane; Nevoia de a fi (b) ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee admirat i lipsa de sau iubire ideal; empatie; (c) crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu debuteaz la alte persoane sau instituii puternice i deosebite; nceputul vrstei (d) pretinde admiraie excesiv; adulte i se (e) consider c i se cuvine totu;l manifest ntr-o (f) n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i varietate de atinge scopurile; contexte. (g) lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile celor din jur; (h) este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz; (i) adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent. 11.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 0,5%-1%; Apare la 10% dintre pacienii cu tulburri psihice tratai ambulatoriu; Apare cu aceeai frecven la brbai i femei. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Inhibiia social, sentimentul de inadecvare i hipersensibilitatea la evaluri negative se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticelor, a dezaprobrii sau respingerii; (b) nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place; (c) este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; (d) l ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale; (e) este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare; (f) se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv i inferior celorlali; (g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.
57
Trstura caracteristic Inhibiie social, sentiment de inadecvare, hipersensibilitate la evaluri negative; debuteaz la nceputul vrstei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte.
11.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 2,5 %; Apare mai frecvent la femei; Este una dintre cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la populaia clinic spitalizat; Apare frecvent asociat cu tulburarea de personalitate de tip evitant. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Nevoia de protecie, comportamentul submisiv i teama de abandon se manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i susinerii celorlali; (b) are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele importante ale vieii sale; (c) i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama pierderii susinerii; (d) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur (autoeficien sczut); (e) ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali, mergnd pn la a se oferi voluntar s fac lucruri neplcute; (f) se simte inconfortabil i neajutorat cnd este singur de team c nu va fi n stare s se descurce; (g) cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s gseasc protecie i susinere; (h) este excesiv de ngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lsat s se descurce singur.
Trstura caracteristic Nevoia excesiv de protecie ce duce la comportamente submisive, dependente i team de abandon; debuteaz la nceputul vrstei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte.
11.2.10. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1%; n populaia clinic, prevalena este de 3%-10%; Apare de dou ori mai frecvent la brbai; Este o tulburare diferit de tulburarea obsesiv-compulsiv din cadrul tulburrilor anxioase. Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Preocuparea legat de ordine, perfecionism, control mental i
58
Trstura caracteristic Preocuparea
legat de ordine, perfecionism, control mental i interpersonal, n dauna flexibilitii, deschiderii, eficienei; debuteaz la nceputul vrstei adulte i se manifest ntr-o varietate de contexte.
interpersonal se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti: (a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, nct scopul principal al activitii se pierde; (b) manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini; (c) este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie (d) este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau valori; (e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare sentimental; (f) ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac acestea nu respect strict standardelor sale; (g) este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre; (h) este rigid i ncpnat.
11.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICAT Este o categorie utilizat pentru tulburri de personalitate care nu corespund criteriilor tulburrilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezint trsturi mixte (din diferite tulburri de personalitate), fie corespunde unei tulburri de personalitate neincluse n aceast clasificare: tulburare de personalitate depresiv sau pasivagresiv. Pasiv-agresiv fondul este agresiv (atitudine agresiv fa de solicitrile sociale i profesionale), dar manifestarea este de rezisten pasiv. Depresiv caracterizat prin pesimism, stim de sine sczut, nefericire, nemulumire, deprimare, sentimente de inutilitate, autocritic ridicat, tendin de autoculpabilizare i remucri.
11.3. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Indici de difereniere - Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal au multe trsturi n comun cu scizofrenia, tulburrile afective cu trsturi psihotice i alte tulburri psihotice. - Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de pe axa I. - Modificrile de personalitate care survin i persist dup expunerea la un eveniment traumatic justific un diagnostic de
Tulburrile psihotice
Tulburrile de anxietate
59
stres posttraumatic. - Tendinele evitative n situaii sociale apar i n fobia social i n tulburarea de personalitate de tip evitant; diferena este dat de momentul debutului, severitatea dizabilitii, varietatea situaiilor n care se manifest. - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar Tulburrile legate de pe baza comportamentelor care sunt consecina direct a consumul de consumului de substane, renunrii la consumul de substane, substane activiti ce faciliteaz dependena (ex., comportament antisocial). Modificrile de - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dac personalitate datorate modificrile apar ca urmare a prezenei unei condiii medicale unei condiii medicale generale (ex., o tumoare cerebral). generale Trsturi de - Trsturile de personalitate contureaz o tulburare de personalitate care nu personalitate doar dac sunt inflexibile, dezadaptative, ating nivelul care s persistene i cauzeaz dificulti majore n viaa persoanei. justifice un diagnostic de tulburare de personalitate 11.4. Etiologie De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat prezena mai multor tipuri de astfel de tulburri. 11.5. Abordri ale tulburrilor de personalitate A. Abordrile biologice - tulburrile de personalitate sunt explicate prin apelul la factorul genetic; - datele de plecare n cazul acestor teorii provin din studii corelaionale, care indic faptul c prevalena acestor tulburri (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale pacienilor luai n studiu; - pe baza studiilor corelaionale s-a artat c n cazul: - grupului A factorul genetic este foarte important; - grupului B factorul genetic este important; - grupului C factorul genetic este mai puin influent.
nu se tie cu exactitate dac este vorba doar de substratul genetic, sau i de un comportament nvat. Au fost incriminai mai muli factori: factorii temperamentali ex., colericul ar corespunde personalitii de tip antisocial, pe cnd melancolicul celor de tip evitant i dependent hormonii ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv MAO (monoaminoxid) excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase (schizotipali, schizoizi), pe cnd deficitul de MAO ar caracteriza tendina de implicare n relaiile interpersonale (histrionicii)
60
Neurotransmitorii excesul de endorfine s-ar asocia cu trsturile pasive, pe cnd

deficitul de serotonin s-ar asocia cu impulsivitatea i agresivitatea. B. Abordrile psihologice 1. Teoria psihanalitic - exist o personalitate latent, de culise i o personalitate manifest; - dinamica personalitii manifeste depinde de dinamica celei de culise; - personalitatea adultului se formeaz n funcie de lupta intern de a rezolva conflictele i fixaia la diferite stadii de dezvoltare: - dac fixaia apare n stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca i caracteristic agresivitatea verbal sau fizic; - dac fixaia apare n stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde personalitii obsesiv-compulsive; - dac fixaia apare n stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip i Electra nerezolvate dau natere tulburrilor nevrotice. Trsturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apr: proiecia n cazul personalitii paranoide, disocierea n cazul celei borderline. 2. Teoria cognitiv-comportamental Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri relativ stabile Aceste rspunsuri sunt: Dimensiuni ale Teorii i modele Abordare Rspunsuri personalitii explicative psihoterapeutic - pacientul este nvat s se adapteze - vizeaz mai ales - mai mult teorii la lume cu problema Biologice temperamentele biologice sa (training n rezolvare de probleme) - mai mult teorii - vizeaz mai ales - intervenie i psihologice ale Cognitive caracterul i restructurare nvrii; trsturile de Comportament aptitudinile (evaluare cognitiv pentru caracter constituie ale valoric i din modificarea Stimuli din mediu ce patternuri cognitivScheme cognitive (condiionate i necondiionate) Subiective perspectiva schemelor particulare interacioneaz cu comportamentale performanei) i generale schemele, iar pe modificabile
Asumpii, legi, credine baza schemelor se face selecia acestora (interaciune cu dublu sens)
a) Teoria cognitiv a lui Beck & Freeman

Gnduri automate
61 Rspunsuri cognitive, comportamentale, biologice, subiective (simptomele pe baza crora se pune diagnosticul)
Schemele cognitive pentru a influena simptomatologia, trebuie modificate gndurile automate, credinele, schemele cognitive; schemele cognitive pot fi necondiionate (ex., Sunt incompetent) i condiionate (ex., Dac nu fac lucrurile perfect, atunci nu merit s le fac deloc); modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt context, s fie generate alte gnduri automate. Strategia utilizat Strategii subdezvoltat e
Intimitate Reciprocitate
Tulburar ea de personalit ate

Schizoid
Scheme utilizate
dac i las pe ceilali s devin prea apropiai viaa mea va fi insuportabil, eu nu sunt ca ceilali, am nevoie s fiu lsat n pace lucrurile i lumea nu sunt ce par a fi nu pot avea ncredere n ceilali, cei amabili m trieaz, toi mi vor rul, nu trebuie s cred n nimeni eu sunt cel mai important, oamenii exist pentru a fi triai trebuie s impresionez, s atrag atenia, s fiu considerat important sunt incompetent, sunt
Strategii compensato rii

Autonomie Izolare
Izolarea
Schizotipal
Nencredere Excentricitate Interpretare Proiecie Atacul
Conformitate Gndire logic Spontaneitate
Paranoid
Evitare social Gndire magic Interpretare Proiecie Agresivitate Exploatare Impulsivitate Expresivitate Consum de
Antisocial Histrionic Borderline
Teatralismul Ambivalena
Empatie Reciprocitate Asertivitate Controlul Organizarea Planificarea Deprinderi
62
Narcisic
Supraestimare a Evitarea
Evitant
nerealizat i neimportant, sociale toat lumea m va abandona Rezolvare de probleme Comunicare sunt minunat, sunt cel mai Separarea bun, trebuie s fiu apreciat de Identificarea ceilali unui grup de apartenen mi s-ar putea ntmpla ceva Asertivitatea ru, cei din jur m-ar putea rni nu pot face nimic singur, nu Autonomia pot reui singur erorile sunt catastrofale, Spontaneitatea trebuie s fac totul perfect Superficialitat ea
Dependent Obsesivcompulsiv
Ataamentul Perfecionism ul
alcool Relaii instabile Automutilare Supraevaluar ea Competitivita tea Evitare Inhibiie Retragere social Nevoia de susinere Ataamentul Control excesiv Responsabilit ate asumat
Conceptualizarea
schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine) subdezvoltate, dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate)
Terapia
11.6. Evoluia i prognosticul bolii - Trsturile unei tulburri de personalitate pot fi recunoscute ncepnd cu adolescena sau debutul vieii adulte. - Prin definiie, o tulburare de personalitate reprezint un pattern de gndire, afectivitate, comportament relativ stabil n timp. - Unele tulburri de personalitate (mai ales, de tip antisocial i borderline) tind s se remit o dat cu naintarea n vrst; acest lucru este mai puin valabil pentru altele (ex., de tip obsesiv-compulsiv sau schizotipal). 11.7. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i cogniiilor care susin manifestri dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice; Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin manifestri dezadaptative; Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale. vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate i reducerea strategiilor supradezvoltate.
63
64
Modulul III
12. TULBURRI PSIHOTICE 12.1. Prezentare general - Aceast categorie include tulburri a cror caracteristic principal este prezena simptomelor psihotice; - Termenul de psihotic a primit, n decursul timpului, mai multe definiii: - n sens restrns indic prezena delirului i halucinaiilor nepercepute ca atare; - n sens larg indic prezena halucinaiilor percepute ca atare de ctre persoan (pacientul i d seama c triete o halucinaie); - n sens foarte larg indic prezena i a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lng delir i halucinaii. - n aceast categorie sunt incluse urmtoarele tulburri: (1) Schizofrenia - Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative); - Aceast tulburare a fost descris de Kraepelin sub denumirea de demen precoce (avnd debutul n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei); acesta considera c exist cauze biologice (la nivelul creierului) pentru cele trei tipuri descrise: schizofrenie catatonic, hebefrenic i de tip paranoid; - E. Bleuler este interesat de tririle psihice din schizofrenie, identificnd ca i simptome de baz: lipsa integrrii afective, ambivalena i autismul; el este cel care va numi aceast tulburare schizofrenie, fiind convins de originea organic a afeciunii creia i dduse un nou nume; - K Schneider insist pe alte criterii diagnostice; va propune o mprire a acestora n: - criterii de ordinul I halucinaii (mai ales auditive, care sunt i suficiente pentru diagnosticarea schizofreniei; acestea apar sub form de voci care comenteaz comportamentul persoanei sau discut ntre ele) i delir (bizar sau referenial) - criterii de ordinul II vorbire dezorganizat, simptome negative (aplatizare afectiv, alogie, abulie, ahedonie), gndire dezorganizat. - n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie: 1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena delirului i halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectiv i celelalte simptome negative; 2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire dezorganizat, comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate emoional inadecvat; 3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe: excitare catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii
65
externi), negativism catatonic (rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic (membre rigide), stupoare catatonic (lipsa reaciei la stimulii din mediu), postur catatonic (adoptarea unor posturi ciudate)mutism, imobilitate, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motric manifestat prin catalepsie (flexibilitate ceroas). 4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice schizofreniei, ns acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate; 5. de tip rezidual- se utilizeaz n situaii n care a existat cel puin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate. (2) Tulburarea schizoafectiv Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie) simultan cu faza activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puin dou sptmni de halucinaii i delir, fr tulburri de dispoziie. (3) Tulburarea schizofreniform Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este sub 6 luni, declinul funcional nefiind att de accentuat. (4) Tulburarea delirant Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de delir, n lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive i gustative care sunt prezente se leag de coninutul delirului. (5) Tulburarea psihotic scurt Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun. (6) Tulburarea psihotic mprtit Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de la o persoan care are o tulburare psihotic. (7) Tulburarea psihotic datorat unei afeciuni somatice Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei afeciuni somatice. (8) Tulburarea psihotic datorat consumului de substane Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de substane, medicamente sau de expunerea la substane toxice. (9) Tulburarea psihotic neclasificat - Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentat anterior.
12.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul tulburrii / IV. Diagnostic DSM IV/ V Diagnostic diferenial 12.2.1. SCHIZOFRENIA Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1,5%; Dintre persoanele cu aceast tulburare, 2/3 sunt tratai n uniti spitaliceti; Riscul nbolnvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienilor cu schizofrenie;
66
Exist diferene de gen; astfel, n cazul femeilor se nregistreaz mai frecvent un debut tardiv al bolii, tulburri de dispoziie mai accentuate i un prognostic mai favorabil. Evoluia i prognosticul tulburrii Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei; Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz prodromal, manifestat prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome; Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. simptome caracteristice: - dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea timpului pe o perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative; - n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu. B. dizabilitate social / ocupaional accentuat; C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome specifice fazei active; D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective; E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale; F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul adiional de schizofrenie, este necesar prezena delirului i halucinaiilor. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Tulburri psihotice datorare unei afeciuni somatice, delirium, demen, tulburri psihotice datorate consumului de substane. Tulburri afective cu elemente psihotice i tulburarea schizoafectiv Indici de difereniere - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune somatic.
simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice); tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe toat durata manifestrii tulburri i trebuie s existe cel puin dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv); tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu durata tulburrii i apar doar n fazele
67
Tulburarea schizofreniform i tulburarea psihotic scurt
prodromal sau rezidual (schizofrenie). criteriul principal de difereniere vizeaz durata manifestrii simptomelor i severitatea acestora (cu impact asupra declinului funcional). delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de difereniat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II. debutul nainte de vrsta de 3 ani, iar delirul i halucinaiile nu constituie simptome de baz (tulburrilde pervazive de dezvoltare). Aceste tulburri pot preceda debutul schizofreniei; cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune diagnosticul adiional de schizofrenie. Halucinaii auditive i delir, mai ales de persecuie, cu meninerea funciilor cognitive i afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personaliti care vorbesc ntre ele i trecere brusc de la una la alta, cu modificri n funciile cognitive i afective (tulburare de identitate disociativ).
Tulburarea delirant -
Tulburrile pervazive de dezvoltare Tulburrile de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid. Tulburarea de identitate disociativ
12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Epidemiologie dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este mai puin frecvent dect schizofrenia; se pare c apare mai des la femei i la persoanele n vrst. Evoluia i prognosticul tulburrii debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate declana oricnd, din adolescen pn la vrste naintate; prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai puin favorabil comparativ cu tulburrile afective; dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie; B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-au nregistrat delir i halucinaii, n absena unor tulburri afective semnificative; C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape toat durata fazelor active i reziduale ale afeciunii;
68
D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale; (n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar i depresiv). Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Tulburri psihotice datorare unei afeciuni somatice, delirium, demen, tulburri psihotice datorate consumului de substane. Indici de difereniere - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune somatic.
Tulburri afective cu elemente psihotice i schizofrenia Tulburarea delirant
simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice) tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe toat durata manifestrii tulburri i trebuie s existe cel puin dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv) tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual (schizofrenie). delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (tulburare schizoafectiv).
12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 0,2%; exist date conform crora, n rile n curs de dezvoltare, recuperarea dup o tulburare psihotic este mai rapid, rezultnd o prevalen mai mare a tulburrii schizofreniforme n comparaie cu schizofrenia.
Evoluia i prognosticul tulburrii Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare vor fi recuperate dup o perioad de 6 luni; n cazul celorlalte 2/3, afeciunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectiv.
69
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. sunt satisfcute criteriile A., D. i E. de la schizofrenie B. durata unui episod este de minimum o lun i maximum 6 luni
Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial *vezi discuia de la schizofrenie Tulburare psihotic scurt - durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat mai mare de o lun (tulburare schizofreniform). 12.2.4. TULBURAREA DELIRANT Tipuri de delir, n funcie de care sunt descrise subtipurile tulburrii: delir erotomanic - persoana se crede iubit de o persoan cu statul socio-cultural mai nalt; delir de mrire i bogie (idei de grandiozitate) persoana este convins c are talente deosebite, c a fcut descoperiri majore sau c are o relaie apropiat cu o persoan extrem de important; delir de gelozie persoana se crede nelat de partenerul de via; delir de persecuie persoana este convins c este urmrit, otrvit, spionat sau constituie obiectul unei conspiraii; delir de tip somatic tema delirului, n acest caz, o constituie funciile i senzaiile corporale (prezena unor mirosuri, parazii, infecii etc.); delir de tip mixt delir n care nu exist o tem dominant; delir de tip nespecificat delir n care tema nu este clar specificat sau nu corespunde celorlalte subtipuri. Epidemiologie n loturile clinice, spitalizate pe seciile de psihiatrie, prevalena este de 1%-2%; n populaia general, se apreciaz c prevalena este de 0,03%. Evoluia i prognosticul tulburrii ebutul tulburrii se situeaz n a doua jumtate a vieii adulte; cel mai frecvent nregistrat este delirul de persecuie; cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie i recuren a bolii; se apreciaz c delirul de gelozie are un prognostic mai bun dect cel de persecuie.
Diagnostic diferenial Indici de difereniere
70
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice delir nonbizar ( situaii ce pot apare n viaa de zi cu zi) cu durat de cel puin o lun; nu a fost niciodat satisfcut criteriul A. de la schizofrenie; n afar de consecinele delirului, nu apare dizabiliate sau comportament bizar; tulburrile afective ce pot apare simultan cu delirul sunt de scurt durat; simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. *se specific tipul delirului A. B. C. D. E. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic Indici de difereniere diferenial *vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice - teama c are o boal grav este mai puin intens, persoana admind c exist posibilitatea s nu aib respectiva boal Ipohondrie (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat c este bolnav (tulburare delirant) - convingerea c anumite pri ale corpului sunt disproporionate i inestetice, pacientul admind c percepia lui poate fi distorsionat (tulburare dismorfic) Tulburare dismorfic versus convingerea c anumite pri sau organe din corp sunt distorsionate, nefuncionale sau parazitate (tulburare delirant) - persoana recunoate caracterul intruziv i exagerat al Tulburare obsesivobsesiilor sale (OCD) versus convingerea c acestea sunt compulsiv justificate (tulburare delirant) Tulburare de personalitate - ideile delirante nu sunt att de clare i persistente ca n de tip paranoid cazul tulburrii delirante (tulburare de personalitate). 12.3.4 TULBURAREA PSIHOTIC SCURT Epidemiologie datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit; trebuie deosebit de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale. Evoluia i prognosticul tulburrii vrsta medie a debutului este la 30 de ani; simptomatologia remite la cel mult o lun de la debut (uneori dureaz doar cteva zile).
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. prezena unui sau mai multora dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, vorbire
71
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat; B. durata tulburrii este de cel puin o zi i cel mult o lun, cu remisia complet a simptomatologiei ulterior acestui termen; C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se Indici de difereniere face diagnostic diferenial *vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice - simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu Tulburri factice i extern (simulare) sau n scopul asumrii rolului de bolnav simulare (tulburri factice) versus simptomele apar neintenionat (tulburare psihotic scurt) - pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate cauza apariia unor manifestri psihotice; dac durata Tulburri de personalitate acestora depete o zi, se pune un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt. 12.3.5 TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux) Epidemiologie se apreciaz c tulburarea apare mai frecvent la femei dect la brbai; nu exist date epidemiologice clare. Evoluia i prognosticul tulburrii n lipsa interveniei, cursul bolii este cronic; dup separarea individului de persoana bolnav, tulburarea se remite uneori rapid, alteori treptat.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. delirul apare la un individ aflat ntr-o relaie apropiat cu o persoan la care s-a diagnosticat deja prezena ideilor delirante; B. tema delirului este similar la cei doi; C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Indici de difereniere Criteriul principal de difereniere const n relaia apropiat cu o persoan bolnav, cu preluarea temei
Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Alte tulburri psihotice
72
delirului de la aceasta i remisia simptomatologiei dup separarea de ea. 12.4. Modele etiopatogenetice (1) Modelul psihanalitic Exist dou explicaii pe linie psihanalitic: a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care exist o fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp ce pentru nevroze este specific fixaia la stadiul falic. b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine difereniat de lumea nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind fragmentat (percepie alb-negru, bine-ru). n mod obinuit, eul normal este autonom, bine difereniat de lumea nconjurtoare, avnd o perspectiv nuanat asupra celorlali i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal a eului duce la dificulti de interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent. (2) Modelul stres-vulnerabilitate Asumpia de baz este c persoanele care fac tulburri psihotice prezint o vulnerabilitate (n primul rnd biologic, dar i psihologic) la boal. n interaciunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determin apariia tulburrii psihotice. a) Aspecte biologice ale vulnerabilitii: atrofii sau diminuarea numrului de celule la nivelul sistemului limbic i a ganglionilor bazale; hipofrontalitate; exces de dopamin n general i deficit de dopamin la nivelul lobilor frontali; antipsihoticele acioneaz la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), n timp ce simptomele negative par a fi legate de numrul receptorilor D2. b) Aspecte psihologice ale vulnerabilitii: aceleai predispoziii apar n cazul schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip schizoid i schizotipal; se consider factori de vulnerabilitate: mediul familial inadecvat (mesajele verbale i nonverbale contradictorii, transmise de cei doi prini; separarea ntre prini i apropierea copil printele de sex opus; concuren ntre prini pentru favorurile copilului; blocarea expresivitii emoionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil); nvarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la prini cu tulburri psihotice); factori socio-economici (prevalena tulburrilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic sczut, la persoanele din marile aglomerri urbane, la persoanele nscute toamna, primvara sau iarna, datorit factorilor nutriionali). Studiile experimentale indic urmtoarea ierarhie n ceea ce privete vulnerabilitatea la tulburri psihotice: - locul I copii nscui i crescui de mame cu probleme psihice - locul II copii nscui de mame cu probleme psihice i crescui n familii normale - locul III copii nscui i crescui n familii normale.
73
12.5. Factori de risc n general, n cazul tulburrilor psihotice, exist un risc crescut pentru aceast categorie de afeciuni n cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave. 12.6. Tratamentul - Tratamentul este n primul rnd medicamentos, viznd reducerea simptomatologiei i stabilizarea individului. n faza activ a bolii, este esenial terapia medicamentoas, iar n faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia ofer ansa formrii unor reacii adaptative. Psihoterapia i consilierea psihologic sunt utile n prevenia primar a bolii (intervenie la nivelul grupului primar) i n faza prodromal (educarea pentru recunoaterea debutului simptomatologiei). Simptomatologia legat de faza prodromal: - izolare social accentuat; - deteriorarea capacitii de a face fa cerinelor profesionale; - comportament atipic sau nou pentru individ; - diminuarea preocuprilor pentru igiena personal; - aplatizare afectiv i afectivitate inadecvat situaiei; - convingeri stranii i gndire magic; - experiene perceptive ciudate; - schimbri n limbaj; - lips accentuat de iniiativ i diminuarea intereselor; - psihoterapia se utilizeaz ca i metod complementar n faza activ a bolii: Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului i halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea simptomatologiei negative; Hipnoterapie pentru ntrirea eului; Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (ncadrarea n grupul social) i pentru prevenirea recderilor. 13. TULBURRI ALE IMPULSULUI 13.1. Prezentare general Dei exist i alte tulburri care presupun probleme n autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburrile afective etc.), aceast seciune include ase tulburri specifice, caracterizate de: (1) impulsul de a face un comportament care are consecine negative pentru persoana n cauz sau pentru cei din jur; (2) reinerea de la aceste comportamente duce la creterea tensiunii i activrii fiziologice; (3) detensionare i stri de plcere, mulumire dup comiterea respectivelor comportamente (funcionnd ca ntrire negativ pentru acestea); (4) comportamentele pot fi planificate sau spontane; (5) executarea comportamentelor pot s fie sau s nu fie urmate de sentimente de vinovie, ruine, regret. Deoarece aceste comportamente sunt susinute de o motivaie intern i sunt ntrite negativ prin faptul c executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile.
74
Actele impulsive constituie comportament egosintonic (produce plcere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate tri stri egosintonice (relaxare, plcere) sau egodistonice (sentimente de culp, ruine). n aceast categorie sunt incluse: (1) Tulburarea exploziv intermitent se caracterizeaz prin prezena unor episoade de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora; (2) Cleptomania are ca i trstur de baz incapacitatea de a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar; (3) Piromania se caracterizeaz prin tendina de incendiere intenionat a diferitelor obiecte, n scopul detensionrii sau a obinerii plcerii; (4) Jocul patologic de noroc - se caracterizeaz prin angajarea patologic n diferite jocuri de noroc; (5) Tricotilomania const n tendina incontrolabil de a-i smulge prul, n scopul detensionrii sau a obinerii plcerii, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de pe corp; (6) Tulburarea de impuls nespecificat se caracterizeaz prin prezena unor simptome specifice tulburrilor de impuls, care nu satisfac criteriile afeciunilor prezentate anterior. 13.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V. Diagnostic diferenial 13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT Epidemiologie nu exist date epidemiologice clare, ns se apreciaz c este o tulburare destul de rar; episoadele de comportament violent sunt mai frecvente la brbai dect la femei. Evoluia i prognosticul tulburrii tulburarea poate debuta din adolescena trzie pn spre 30 de ani; debutul poate fi abrupt, fr o faz prodromal.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. prezena ctorva episoade distincte de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora; B. agresivitatea exprimat n timpul episoadelor este mult disproporionat n raport cu stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declana; C. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial Indici de difereniere
Tulburarea cu care se face diagnostic
75
diferenial Delirium, demen, abuzul de substane, modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale. Comportament intenionat i simulare 13.2.2. CLEPTOMANIA
Criteriul principal de difereniere se refer la asocierea etiologic a simptomatologiei cu prezena unei condiii medicale generale, afeciuni neurologice sau abuzul de substane. Se distinge prin prezena motivaiei i beneficiului obinut prin comiterea actelor agresive.
Epidemiologie Este o afeciune rar, care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine; Se apreciaz c este mult mai frecvent la femei.
Evoluia i prognosticul tulburrii - Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburrii: (1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezen a simptomatologiei i perioade lungi de remisie; (2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezen a simptomelor i perioade de remisie; (3) Curs cronic, cu unele fluctuaii. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. eecuri recurente n a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar; B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului; C. comiterea actului este urmat de detensionare, senzaie de plcere, gratificare; D. furtul nu este comis n scopul rzbunrii, din furie sau ca i consecin a delirului sau halucinaiilor. Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Furt intenionat, planificat sau spontan Simulare Tulburare de personalitate antisocial, tulburare de conduit Episoade maniacale, schizofrenie, demen. Indici de difereniere Acte deliberate i motivaie extrinsec (furt intenionat) versus furt motivat de nevoia detensionrii i a obinerii gratificrii (cleptomanie). Criteriul de difereniere const n urmrirea unui beneficiu extern sau evitarea unei pedepse (simulare) Pattern general de comportament antisocial (tulburarea de personalitate i de conduit) versus actele incriminate sunt reduse la furtul unor obiecte fr valoare personal sau monetar (cleptomanie). Furturile care apar exclusiv n cadrul episoadelor maniacale, ca i consecin a delirului i halucinaiilor
76
sau pe fond de demen nu se diagnosticheaz ca i cleptomanie. 13.2.3. PIROMANIA Epidemiologie Pentru aceast tulburare, datele epidemiologice sunt insuficiente; totui, se consider c tulburarea este relativ rar; Se nregistreaz mai frecvent la brbai dect la femei, mai ales la cei cu abiliti sociale deficitare i tulburri de nvare. Evoluia i prognosticul tulburrii Cursul longitudinal al tulburrii este necunoscut; Incidentele de incendiere intenionat sunt periodice i pot fluctua n frecven. Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice aciuni de incendiere intenionat, manifestate n mai multe ocazii; actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii i arousal-ului; fascinaie, interes i curiozitate fa de foc i contextul situaional al acestuia (consecine, utilizare etc.); actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinele acestuia genereaz plcere sau detensionare; actul incendierii nu are ca i motivaie ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea condiiilor de via, delir, halucinaii sau alte tulburri mentale severe).
A. B. C. D. E.
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Indici de difereniere Ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea - Criteriul de difereniere furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, const n scopul urmrit: mbuntirea condiiilor de via, delir, halucinaii sau plcerea actului n sine, alte tulburri mentale severe, tentativele experimentale ale fr nici un beneficiu copiilor sau tentativele unor persoane cu tulburri mentale extern (piromanie). de a comunica dorine sau nevoi. 13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC Epidemiologie n populaia general, prevalena este de 1%-3%; Aproximativ 1/3 din persoanele care sufer de aceast tulburare sunt femei, ns doar o mic parte dintre acestea sunt cuprinse n programele de terapie datorit reaciilor sociale mai negative n cazul lor, comparativ cu brbaii; Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse n tratament pentru joc patologic de
77
noroc au avut cel puin o tentativ de suicid. Evoluia i prognosticul tulburrii Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin mai trziu n cazul femeilor; Debutul este, n majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitat de apariia unui stresor; Simptomatologia se poate manifesta n mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic; Tendina de a juca se accentueaz n perioadele de stres puternic sau depresie.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. angajarea persistent i recurent n jocuri de noroc, indicat prin cinci sau mai multe din urmtoarele manifestri: (1) preocupare accentuat pentru jocurile de noroc; (2) nevoia de a pune n joc sume din ce n ce mai mari de bani pentru a obine senzaia dorit; (3) tentative nereuite repetate de a-i controla, diminua sau stopa comportamentul de joc; (4) iritabilitate i agitaie ca urmare a ncercrilor de a-i diminua sau stopa comportamentul de joc; (5) jocul constituie o metod de a scpa de probleme sau de o dispoziie disforic (ex., sentimente de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie); (6) dup pierderea unei sume de bani ntr-un joc, se rentoarce pentru a-i lua revana; (7) prezint distorsionat situaia fa de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde magnitudinea implicrii sale n jocurile de noroc; (8) a comis acte ilegale ca frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obine banii necesari implicrii n jocurile de noroc; (9) a pierdut sau i-a primejduit o relaie interpersonal, ans n carier sau slujb din cauza jocurilor de noroc; (10) se bazeaz pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plii unor datorii fcute la jocurile de noroc. B. comportamentul persoanei nu se explic prin prezena unui episod maniacal. Diagnostic diferenial Indici de difereniere Jocul de noroc profesional Jocul de noroc social Episoade maniacale riscuri limitate i disciplin strict (jocul de noroc profesional) versus riscuri nelimitate i lipsa disciplinei (jocul de noroc patologic). durat limitat a jocului i cuantumul pierderilor acceptate prestabilit (jocul de noroc social) versus durat nelimitat a jocului i cuantumului pierderilor (jocul patologic de noroc). comportamentul de joc compulsiv apare doar pe
78
Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial
perioada episodului maniacal (episoade maniacale) versus comportamentul de joc compulsiv apare i lipsa altor simptome specifice episoadelor maniacale (jocul patologic de noroc). 13.2.5. TRICOTILOMANIA Epidemiologie nu exist date epidemiologice sistematice pentru aceast tulburare; studii recente arat c aproximativ 1%-2% dintre studeni au n istoricul personal episoade de tricotilomanie; apare mai frecvent la femei dect la brbai (proporia este aproximativ aceeai la copiii de ambele sexe). Evoluia i prognosticul tulburrii debutul este situat frecvent n copilrie, cu accenturi a simptomatologiei ntre 5-8 ani i n jurul vrstei de 13 ani; la vrste mici poate apare smulgerea prului ca i obicei prost, nonpatologic; unele persoane prezint simptomatologie continu timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este marcat de remisii i recurene; zonele corpului din care este smuls prul pot varia n timp.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. smulgerea incontrolabil, recurent a prului, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de pe corp; B. accentuarea tensiunii imediat nainte de comiterea actului compulsiv sau cnd acesta este blocat, C. comiterea actului impulsiv duce la plcere, deternsionare; D. simptomatologia nu se datoreaz altei boli psihice sau unei condiii medicale generale E. tulburarea determin distres i dizabilitate social, ocupaional sau n alte domenii ale vieii. Diagnostic diferenial Indici de difereniere criteriul principal de difereniere const n absena comportamentului de smulgere a prului (cauze biologice ale alopeciei), respectiv prezena unei boli psihice i manifestarea comportamentului compulsiv ca i consecin a delirului sau halucinaiilor. comportamentul repetitiv se manifest ca rspuns la o obsesie sau conform unor reguli strict aplicate (OCD) versus comportamentul compulsiv se manifest n
Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial Cauze biologice ale alopeciei sau alopecie ca i consecin a delirului i halucinaiilor Tulburare obsesivcompulsiv
79
Stereotipii Tulburri factice
scopul detensionrii, fr respectarea unor reguli prestabilite (tricotilomanie). comportamentul compulsiv este limitat la smulgerea prului (tricotilomanie) versus comportamentul compulsiv se manifest i altfel (stereotipii). criteriul de difereniere vizeaz scopul comportamentului: asumarea rolului de bolnav (tulburri factice) versus deternsionare i obinerea plcerii (tricotilomanie).
13.3. Etiologie (1) Explicaia biologic Sunt incriminai anumii factori biologici legai de sistemul limbic. (2) Explicaia psihanalitic Unii psihanaliti consider actele impulsive ca i mecanisme de adaptare la anxietate i depresie, pe cnd alii cred c ele constituie mecanisme de aprare fa de contientizarea unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral). (3) Explicaia cognitiv-comportamental La nivelul sistemului cognitiv exist anumite patternuri de toleran sczut la frustrare i gndire absolutist. Din interaciunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezult starea de tensiune (apare ulterior o asociere ntre stimulii externi i starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci ntrite negativ. 13.4. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburrii, controlul comportamentelor dezadaptative. 14. PROBLEME DE RELAIONARE 14.1. Prezentare general Problemele de relaionare vizeaz n principal cuplul i familia. Din perspectiv cognitiv comportamental (integrativ) cuplul i familia sunt vzute ca i reele, n care problemele pot apare la mai multe nivele, acestea fiind: - la nivelul componentelor reelei problemele psihice sau medicale ale individului se rsfrng asupra funcionrii ntregii reele; - la nivelul interaciunii ntre componentele reelei - exist probleme de comunicare ntre membrii reelei. Problemele pot duce la exacerbarea sau complicarea tratamentului unor afeciuni mentale sau somatice n cazul unuia sau mai multor membri ai reelei, pot constitui o consecin a acestor tulburri, pot apare independent de alte tulburri prezente sau n absena oricror alte tulburri. n funcie de segmentul n care exist deficiene, pot apre mai multe variante: (1) deficiene doar la nivelul modului de interaciune ntre membrii reelei; (2) deficiene la nivelul membrilor reelei i la nivelul interaciunii dintre acetia; (3) deficiene la nivelul membrilor reelei nu i la nivelul interaciunii dintre acetia;
80
(4) nu sunt deficiene nici la nivelul membrilor reelei i nici la nivelul interaciunii dintre acetia. 14.2. Tipuri de probleme de relaionare (1) Probleme relaionale asociate unei tulburri mentale sau condiii medicale generale problema int o constituie dificultile de relaionare aprute ca i consecin a faptului c unul dintre membrii reelei sufer de o boal mental sau somatic. (2) Probleme relaionale ntre prini i copii inta interveniei este reprezentat de patternul de interaciune printe-copil (comunicare dificil, supraprotecie, desciplin inadecvat). Aceste probleme cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia unor tulburri de intensitate clinic la copil sau printe. (3) Probleme relaionale n cuplu n acest caz, inta interveniei o constituie patternul de interaciune ntre parteneri/soi. Acesta se caracterizeaz prin comunicare disfuncional (ex., criticism exagerat), comunicare distorsionat (ex., expectane nerealiste) sau lipsa comunicrii; respectivele probleme cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia unor tulburri de intensitate clinic la unul sau ambii parteneri. Se consider c, ntr-un cuplu, exist patru mari surse de probleme: Conflictul; dispreul pentru cellalt (factor foarte predictiv pentru divor); credinele iraionale; Convingerea c trebuie s am dreptate pentru c aa spun eu. (4) Probleme relaionale ntre frai problema principal o constituie patternul disfuncional de interaciune ntre frai, ceea ce cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia unor tulburri de intensitate clinic la unul sau mai muli dintre frai. (5) Probleme relaionale nespecificate aceast categorie vizeaz probleme de relaionare, care nu pot fi incluse n nici una dintre categoriile anterior specificate (ex., dificulti de relaionare ntre colegi). 14.3. Tratamentul Modele de intervenie la nivelul comunicrii: (a) analiza tranzacional; (b) tehnici cognitiv-comportamentale - modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, rol educativ.
15. TULBURRILE DE SOMN 15.1. Clasificarea tulburrilor de somn
81
Tulburrile somn sunt clasificate n: 1. tulburri de somn primare (disomnii i parasomnii); 2. tulburare de somn n legtur cu o alt tulburare mental; 3. tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale; 4. tulburare de somn indus de o substan. 15.1.1. Tulburrile de somn primare 1. Disomniile Se caracterizeaz prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau ale somnolenei excesive i sunt caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele include insomnia primar, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian al somnului i disomnia fr nici o alt specificaie. Insomnia primar are ca element principal acuzarea unei dificulti n iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nerecomfortant, care dureaz cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz distress sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul profesional, social sau alte domenii importante de funcionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei perturbri de somn (C) ori tulburri mentale (D) i nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (E). Hipersomnia primar are ca element esenial somnolena excesiv pentru cel puin o lun i care se manifest, fie prin episode de somn prelungite, ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A). Narcolepsia se caracterizeaz prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexie i intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscri oculare rapide n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate.aceste atacuri survin zilnic n decurs de cel puin trei luni. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se caracterizeaz prin ntreruperea somnului, ducnd la somnolen excesiv sau la insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central). Perturbarea nu poate fi explicat[ mai bine de o alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane. Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizeaz printr-un pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare ntre sistemul de somn-vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, i solicitrile externe referitare la orarul i durata somnului, pe de alt parte (criteriul A). Indivizii se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen excesiv n altele. Disomniile fr nici o alt specificaie se refer la insomniile, hipersomniile sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specific. 2. Parasomniile
82
Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziiile somnveghe. Comarul const n apariia repetat de vise terifiante care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert i orientat la deteptare (B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din deteptri cauzeaz individului distress sau duc la disfuncie social sau profesional. Aceast tulburare nu este diagnosticat dac comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se datoreaz efectelor fiziologice alte unei substane. Teroarea de somn are ca element esenial apariia repetat a terorilor de somn, adic, deteptri brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau strigt de panic (criteriul A). Terorile de somn ncep de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele unt acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric intens (B).n cursul episodului individul este greu de deteptat sau conolat (C). La deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (D). Somnambulismul se caracterizeaz prin episoade repetate de comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur. Episoadele ncep n cursul somnului cu unde lente din prima treime a nopii (criteriul A). n timpul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicare cu alii sau la eforturile altora de a-i detepta din somn (B). Dac se trezete n timpul episodului, individul i amintete foarte puin din evenimente(C). Dup episod poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de recuperarea complet a funciei cognitive i comportamentului corespunztor (D). Parasomnii fr alt specificaie se refer la perturbrile caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al tranziiilor somn-veghe, dar care nu satisfac criteriile pentru nici parasomnie specific. 15.1.2. Insomnia n legtur cu alt tulburarea mental Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental Elementul esenial al insomniei n legtur cu o alt tulburarea mental i al hipersomniei n legtur cu alt tulburare manetal l constituie prezena fie al insomniei, fie al hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia care este consecina fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor de somn mergnd pn la excluderea simptomenlor caracteristice ale bolii mentale n care acestea apar i a cror prezen poate deveni evident numai dup un interogatoriu specific i persistent. Frecvent ei atribuie simptomele tulburrii mentale faptului c nu au dormit bine. Tulburri mentale care implic insomnia sau hipersomnia: - tulburarea deresiv major; - tulburarea afectiv bipolar;
83
anxietatea generalizat; tulburri psihotice; tulburri somatiforme; tulburri de personalitate; n cazul atacurilor de panic nocturne.
15.2.3. Tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), i este datorat unei condiii medicale generale. Simptomele pot include insomnie, hipersomnie, o parasomnie ori o combinaie a acestora. Din examenul somatic trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental, cum ar fi o tulburarea de adaptare, n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac tulburarea de somn survine numai n timpul unui delirium (criteriul D). Prin convenie, pertirbrile de somn care datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia oei narcolepsia nu sunt incluse m acesta categorie (criteriul E). Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic m domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). 15.2.4. Tulburarea de somn indus de o substan Elementul esenial este perturbarea notabil a somnului i care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unui substane. Tulburarea de somn indus de o substan apar cel mai frecvent n cazul intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: - Alcool; - amfetamin i stimulente afine; - cafein; - cocain; - opiacee; - sedative; - hipnotoce i anxiolotice; - alte substane.
84
16. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTAN 16.1. Clasificarea Tulburri legate de consumul de substan Termenul de substan se refer la un drog de abuz, la un medicament sau la un toxic. Clasificare: a)tulburri ale uzului de substan (dependena i abuzul de substan); b)tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan, delirium indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburrile anxioase induse de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, i tulburrile de somn induse de o substan). a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan) 1. Dependena de o substan se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare sau distress semnificativ clinic, manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni: 1.Toleran, definit prin necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativ a efectului la uzul continuu al aceleiai cantiti de substan; 2.Abstinen, manifestat prin sindromul de abstinen caracteristic pentru substan sau aceeai substan(sau una strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen; 3.Substana este luat n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona; 4.Exist o dorin persistent sau eforturi euate de a nceta sau controla uzul de substan; 5.Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii subtanei, uzului substanei, sau recuperrii din efectele acesteia; 6.Activitile sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substan; 7.Uzul de substan este continuat n ciuda faptului c individul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau excerbat de substan.
85
2. Abuzul de substan Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare sau distress semnificativ clinic, manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni: Uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a indeplini obligaiile majore ale rolului la serviciu, la scoal sau acas; Uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos; Probleme legale repetate n legtur cu o substan; Uz continuu de o substan n pofida faptului c are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substanei. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan, pentru aceast clas de substan. b)Tulburrile induse de o substan Intoxicaia cu o substan se caracterizeaz prin apariia unui sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan). Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic associate cu intoxicaia sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul substanei (B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental. Abstinena de o substan are ca element esenial apariia unei modificri dezadaptative de comportament specifice substanei, cu concomitene fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i excesiv de substan. Abstinena este asociat de regul, dar nu ntotdeauna cu dependena de o substan. 17. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI Se refer la tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolecen. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului includ: 1. Retardarea mental Este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n fucionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever i profund. Precum i pentru retardarea mental de severitate nespecificat.
86
2. Tulburrile de nvare Acest tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr nici o alt specificaie. 3. Tulburarera aptitudinilor motorii Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea expectat, dat fiinde etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat. 4. Tulburrile de comunicare Se caracterizeaz prin dificulti n vorbire sau limbaj, i include tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptive i expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr nici o alt specificaie 5. Tulburrile de dezvoltare pervaziv Sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervaziv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea include deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i prezena de comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervaziv fr nici o alt specificaie. 6. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disruptive. Aceast seciune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin simptome de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru precizarea prezenei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv i tip combinat. Sunt incluse i tulburrile de comportament disruptive: tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismului provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de comportament disruptive fr alt specificaie. 7. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. 8. Ticurile Sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice include tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie. 9. Tulburrile de eliminare Aceast categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate i lipsa controlului, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate i lipsa controlului.
87
10. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei . Anxietatea de separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv se refer la incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale specifice, n ciuda faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsive i repetitive, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu debut n perioada de sugar copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare. 18. TULBURARILE AFECTIVE 18.1. Prezentare general Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie. Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe baza etiologie: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade depresive majore. a. Tulburrile depresive 1. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie). 2. Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. 3. Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv. b. Tulburrile bipolare 1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore. 2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
88
3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacali numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major 4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare specifice c. Alte tulburri afective: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale; tulburarea afectiv indus de o substan; tulburarea afectiv fr nici o alt specificaie. 18.2. Etiologia tulburrilor afective Factori implicai Disfuncii - Disfuncii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei i dopaminei Gaba i neuropeptidele; - Disfuncii neuroendocrine (axa adrenal, tiroidian, i hormonul de cretere); - Tulburrile afective implic patologia sau disfuncia sistemului limbic, ganglionilor bazali i a hipotalamusului. Rezultatele studiilor genetice arat implicarea unui factor genetic n cazul tulburrilor afective. Componenta genetic este mai puternic n cazul tulburrii bipolare de tip I dect n cazul depresiei majore Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificri de lung durat ale creierului uman n special a glucocorticoizilor din hipocampus reducndu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA NU SUNT STUDII CARE S ARATE IMPLICAREA UNEI PERSONALITI PREMORBIDE Freud: - depresia apare cnd furia este direcionat intern datorit identificrii cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul; Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecie a eecului de a stabili n copilrie interiorizri ale iubirii. Depresivii sufer de ingrijorarea c au distrus obiectul iubirii prin distructivitatea i lcomia lor. Depresia este o form de neajutorare nvat. Ea se datoreaz lipsei de control al ntririlor i pedepselor din mediu Depresia este cauzat de schemele cognitive negative despre sine, lume i viitor. Depresia este rezultatul lipsei ntririlor pozitive sau a excesului ntririlor negative din mediu.
Factorii biologici
Factori genetici Factori psihosociali Factori de personalitate premorbid Factorii psihodinamici
Neajutorarea nvat (Seligman) Teoria cognitiv Teoria behaviorist
89
18.3. Episoadele afective 18.3.1. Episodul depresiv major Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de dou sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia. (1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare a subiectului, fie prin observaii fcute de alii); (3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; (4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); (6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); (8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatrile subiectului, fie observat de alii); (9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism) Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
90
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburare afectiv indus de o substan Indici de difereniere
Perturbarea afectiv este este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism) O substan (de ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv Exist, de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv major este Demena foarte posibil s aib o stare premorbid normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia Distincia ntre episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil Episoade maniacale cu notabil i episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori episoadele dispoziie mixte necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor iritabil\episoade mixte maniacale. Poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective; nu trebuie Tulburarea supradiagnosticat episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate\deficit hiperactivitate\deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este de atenie caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierdere a interesului. Simptomele depresive persist peste 2 luni ori includ o deteriorare Tulburarea de adaptare funcional marcant, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea, cu dispoziie depresiv ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie. Sunt aspecte inerente ale experienei umane; sunt diagnosticate ca episod depresiv major dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate Peroadele de tristee (5 din 9 simptome), durata i detres sau deteriorare semnificativ clinic. Acest diagnostic poate fi indicat pentru tablourile clinice de Tulburare depresiv dispoziie depresiv cu deteriorare semnificativ clinic i care nu fr alt specificaie satisfac criteriile de durat sau severitate
91
18.3.2. Episodul maniacal Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). In timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn); 3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; 4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); 6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite) Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I)
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Indici de difereniere
Acest diagnostic poate fi indicat daca perturbarea de dispoziie este considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale Se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de ex., Tulburare afectiv indus un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este de o substan considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv Perturbarea nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare Episoadele semnificativ n domeniul social sau profesional ori pentru a necesita hipomaniacale spitalizare Sunt dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil Episoadele depresive ori de episoadele mixte; dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un majore cu dispoziie episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major aproape n fiecare iritabil notabil zi, pentr o sptmn, aceasta va constitui un episod mixt.
92
Tulburarea hiperactivitate\deficit de atenie
Se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (nainte de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive sau crescute, ori a elementelor psihotice
18.3.3 Episodul mixt Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar.
Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale
Diagnosticul diferenial Indici de difereniere
Acest diagnostic poate fi indicat dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) Se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex., un Tulburare afectiv indus drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a de o substan fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie Episoadele depresive Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceast precizare majore cu dispoziie necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt iritabil notabil i caracteristice, att un episod maniacal complet, ct i un episod depresiv episoadele maniacale cu major complet (exceptnd durata) dispoziie iritabil notabil Tulburarea Se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce hiperactivitate\deficit de (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect atenie episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, absena dispoziiei
93
expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihotice. 18.3.4. Episodul hipomaniacal Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, durnd cel puin patru zile i care este net diferit de dispoziia depresiv uzual. B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil)i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn); 3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; 4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); 6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite) C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome D. Perturbarea de dispoziie i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare bipolar II.
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburare afectiv indus de o substan Indici de difereniere Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, o tumor cerebral, sindrom Cushing) Se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv
94
Episoadele maniacale
Tulburarea hiperactivitate\deficit de atenie
Dei episoadele maniacale i cele hipomaniacale au liste identice de simptome caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social i profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, i absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale
18.4. TULBURARILE DEPRESIVE 18.4.1. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA Epidemiologie - prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai; - prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
Evoluia i prognosticul tulburrii evoluia este variabil; aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot atepta la un al doilea, cei care au avut dou episoade au 70 % anse s aib un al treilea; episodele depresive se remit (dou treimi) sau pariaol sau deloc (o treime).
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice A. Prezena unui singur episod depresiv major B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice pentru Tulburarea depresiva recurent A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore.
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt xplicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu

95
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Episodul maniacal, mixt sau hipomaniacal Indici de difereniere
Prezena de episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I. Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale Tulburarea afectiv generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi datorat unei condiii consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale medicale generale generale (de ex., scleroz multipl, ictusul, hipotiroidismul) Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea Tulburare afectiv depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un indus de o substan medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severotii, cronicitii i persistenei. Diagnosticul diferenial este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup Tulburarea distimic cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin Tulburarea exigena ca n tulburarea schizofrenic s existe cel puin 2 sptmni schizofrenic de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective notabile Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare medical general detaliat i luarea n considerare a debutului Demena prturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladieii rspunsul la tratament. 18.4.2. TULBURAREA DISTIMICA
96
Epidemiologie prevalena este de 6 % Evoluia i prognosticul tulburrii are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic; are deseori suprapus o tulburare depresiv major.
Criterii diagnostice - DSM IV A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie de observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani.
Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe)din urmtoarele: (1) apetit redus sau mncat excesiv; (2) insomnie dau hipersomnie; (3) energie sczut sau fatigabilitate; (4) stim de sine sczut; (5) capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii; (6) sentimente de disperare C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat. D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial.
Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. In afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic. F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant. G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 21 de ani. Debut tardiv: dac debutul are loc la etatea de 21 de ani sau mai trziu De specificat (pentru ultimii 2 ani de tulburri distimice): Cu elemente atipice
97
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Indici de difereniere Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice. Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune dac simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale). Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl) Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.
Tulburarea depresiv major
Tulburrile psihotice cronice Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburare afectiv indus de o substan Perturbri de personalitate coexistente
18.4.3. TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE Tulburarea depresiv fr alt specificaie
98
Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas. 1. Tulburarea disforic premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse activiti) survenind de regul n ultima sptmn a fazei luteale (i care se remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei) 2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de cel puin 2 sptmni, dar cu mai puin de cinci itemi cerui pentru tulburarea depresiv major 3. Tulburarea depresiv scurt recurent: episoadele depresive durnd de la 2 zile pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni (neasociat cu ciclul menstrual) 4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei 5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei 6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan. 18.5. TULBURARILE BIPOLARE 18.5.1. TULBURAREA BIPOLARA I I Epidemiologie prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 % Evoluia i prognosticul tulburrii este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea i alte episoade n viitor aprox. 60-70 % din episodele manicale survin inainte sau dup un epiod depresiv major majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic
99
A. Prezena numai a unui singur episod maniacal i nici un fel de episoade depresive n trecut Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de la depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale. B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat dac: Mixt: dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune Cu elemente catatonice Cu debut postpartum
Criteriile de diagnostic pentru Tulurarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal ori un episod mixt C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) Cu ciclare rapid
100
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal. B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune Cu elemente catatonice Cu debut postpartum De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) Cu ciclare rapid Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt. B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune Cu elemente catatonice Cu debut postpartum De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) Cu ciclare rapid
101
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt. B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune Cronic Cu elemente catatonice Cu elemente melancolice Cu elemente atipice Cu debut postpartum De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) Cu ciclare rapid
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat A. Criteriile, cu excepioa duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal ori mixt C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) Cu ciclare rapid
102
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburri afective datorate unei condiii medicale generale Tulburare afectiv indus de o substan Tulburarea bipolar II Tulburarea ciclotimic Indici de difereniere Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism) Se distinge de tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv Se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte Exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un un episod maniacal i perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte Diagnosticul diferenial poate fi dificil (mai ales la adolesceni) deoarece aceste tulburri pot aves n comun un numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n evoluia lor Acest diagnostic poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie cnd sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular) Se disting de tulburarea bipolar I prin istoricul existenei a cel puin un episod maniacal sau mixt
Tulburrile psihotice Tulburrile bipolare fr alt specificaie Tulburarea depresiv major i tulburarea distimic
18.5.2. TULBURAREA BIPOLARA II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale) Epidemiologie prevalena este de aprox. 0,5 %; este mai frecvent la femei dect la brbai. Evoluia i prognosticul tulburrii aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major; 15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade; dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n tulburare bipolar I; episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri semnificative n ritmul somn-veghe.
103
104
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburare afectiv datorat unor condiii medicale generale Indici de difereniere
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism) Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care Tulburare afectiv survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex., un drog de indus de o substan abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv Tulburarea depresiv Se disting de tulburarea bipolar II prin istoricul existenei a cel puin un major i tulburarea episod hipomaniacal n cursul vieii distimic Se disting de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor Tulburarea bipolar I episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm Tulburarea Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena ciclotimic unuia sau a mai multor episoade depresive majore Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt Tulburrile psihotice caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective notabile.
105
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniacal C. Nu a existat niciodat un episod maniacal ori un episod mixt D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat episodul curent sau cel mai recent: Hipomaniacal: dac actualmente (sau cel mai recent) n episodul hipomaniacal Depresiv: dac actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major De specificat (pentru episodul depresiv major curent sau cel mai recent, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune; Cronic; Cu elemente catatonice; Cu elemente melancolice; Cu elemente atipice; Cu debut postpartum. De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) Cu ciclare rapid 18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMICA Epidemiologie prevalena este 0,4-1%. n clinicile psihiatrice poate merge de la 3 % pn la 5 %; prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital. Evoluia i prognosticul tulburrii debutul este de regul n adolecen sau precoce n viaa adult debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic
106
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice A. Timp de cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie s fie de cel puin 1 an. B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a aflat fr simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat. C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii.
Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic.
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de activitate.
Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face dignostic diferenial Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale Indici de difereniere
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidism) Se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (de Tulburare afectiv ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu indus de o substan perturbarea afectiv Tulburarea bipolar I, Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac cu ciclare rapid i integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, tulburarea bipolar II avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid cere s fie cu ciclare rapid prezente episoade afective complete. Tulburarea de Este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera personalitate tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare borderline tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburare de personalitate borderline, ct i tulburarea ciclotimic. 18.5.3. TULBURAREA BIPOLARA FARA ALTA SPECIFICATIE
107
Categoria tulburrii fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific. 19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRU ATENIEI CLINICE Aceast seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n centrul ateniei clinice. Aceste tulburri sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise anterior ntr-unul din urmtoarele moduri: problema este centru diagnosticului sau tratamentului i individul nu are nici o problem mental; individul are o tulburare mental, dar care nu are nici o legtur cu problema; individul are o tulburarea metal care este n legtur cu problema, ns problema este suficient de sever pentru a necesita o atenie clinic separat. Condiiile medicale: A. Factori psihologici care afecteaz condiia medical; B. Tulburrile de micare induse de medicamente: Parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut idus de neuroleptice, diskinezie tardiv indus de medicamente, tremorul postural indus de medicamente, tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie; C. Probleme relaionale (printe-copil, cu partenerul, ntre frai, probleme de relaionare n legtur cu o tulburare mental ori o condiie medical general); D. Probleme n legtur cu abuzul sau neglijarea (maltratarea fizic a copilului, abuzul sexual de un copil, neglijarea copilului, maltratarea fizic a adultului, abuzul sexual de un adult); E. Condiii adiionale care pot fi n centrul ateniei clinice (noncompliana la tratament, simularea, comportamentul antisocial al adultului comportamentul antisocial al copilui sau adolescentului, doliul, problema colar, problema de identitate, problema profesional, problema de aculturaie, problema religioas sau spiritual declinul cognitiv n legtur cu vrsta naintat).
108
SARCINI 1. Realizai analiza funcional a simptomelor pentru dou tulburri din cadrul fiecrui modul. Descriei-le n termeni de durat, frecven i intensitate. 2. Realizai un arbore de decizie care s cuprind ntrebri cheie care s v direcioneze n stabilirea unei tulburri psihice la alegere din fiecare modul. 3. Realizai descrierea unui caz ideal care s ndeplineasc criteriile diagnostice pentru una din tulburri, pentru fiecare modul. Pe urm realizai predicii asupra modului n care subiectul gndete, se comport i simte n fiecare din urmtoarele situaii: Cnd are o pierdere n familie; Cnd este respins de ctre partener; Cnd cunoate oameni noi.
Not: fiecare descriere s fie aproximativ jumtate de pagin.
109

Daniel DAVID Psihologie Clinica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daniel DAVID Psihologie Clinica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihologie clinic Dr.

psiholog Daniel David

Lector univ. dr. psiholog Daniel DAVID

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David -

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Modificri n dispoziia afectiv

Tulburri psihotice i tulburri afective cu trsturi psihotice Simulare i tulburri factice

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale

4.5 Trsturi clinice

Starea afectiv Personalitatea

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Agorafobie fr atac de panic

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Atacul de panic cu agorafobie

Atacul de panic (cu i fr agorafobie)

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Agorafobie fr atac de panic

Episod depresiv major

Tulburare delirant Anxietatea de separare

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Ipohondria Tulburri alimentare (bulimie, anorexie) Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial

Agorafobie fr atac de panic Anxietatea de separare

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD) Tulburarea

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Stresul posttraumatic (PTSD)

Stresul acut posttraumatic

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Stresul acut posttraumatic Tulburarea obsesivcompulsiv Simulare

7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT Tulburarea

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Fobia social OCD

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David

Anorexie nervoas Somatizare

Ipohondrie Stresul posttraumatic Tulburare de adaptare Anxietatea nonpatologic

7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Evit spaiile strmte.

Evit situaiile lucrurile care-i