Psihologie Clinica Note Curs

Psihologie clinic
Dr. psiholog Daniel David
UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI
CATEDRA DE PSIHOLOGIE
NVMNT LA DISTAN
PSIHOLOGIE CLINIC
- SEMESTRUL II -
Confereniar univ. dr. psiholog Daniel DAVID

E-mail: danieldavid@psychology.ro
PREZENTARE GENERAL
DENUMIREA CURSULUI: Psihologie clinic
INTRODUCERE: Acest suport de curs detaliat a fost redactat pentru a servi modulelor de psihologie
clinic de la Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei din Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca.
El se constituie ca prerechizit fundamental pentru aceste module, dar pentru obinerea notei maxime el
trebuie completat cu bibliografia obligatorie i eventual o parte din cea facultativ. De asemenea, n text sunt
indicate anumite site-uri de specialitate de pe internet care trebuie consultate n vederea obinerii notei
maxime.
SCOPUL: Modulele de psihologie clinic constau n curs i seminariile aferente. Ele au ca scop
familiarizarea studenilor cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei i asigurarea unui bagaj
de cunotine declarative i procedurale care s-i fac api pentru o activitate eficient n aceste domenii.
Competena oferit de aceste module studenilor se refer la (a) activitile de diagnostic psihologic i
evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i a factorilor psihologici implicai n tulburrile
somatice (b) cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i (c) educaie
i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal. De asemenea, se pun bazele pentru formarea
competenei de psihoterapeut.
TIPUL CURSULUI: Obligatoriu
DISCIPLINE RECOMANDATE: Psihologie generala, Psihodiagnostic
METODE: Modulele vor fi structurate sub form de curs i seminarii aferente. Ca metode cursul va
presupune prelegeri i discuii interactive iar seminarul va presupune prelegeri, discuii interactive i
activiti practice.
CERCETARE: Echipa de cercetare este format din: Confereniar univ. Dr. Daniel David, Confereniar
univ. dr. Viorel Lupu, Asistent univ. drd. Ana-Maria Moga, Psiholog drd. Bianca Macavei, Psiholog drd.
Amalia Ciuc, Psiholog Ramona Moldovan, MA. Temele de cercetare pe anul 2006-2007 sunt: (1)
mecanisme cognitive etiopatogenetice implicate in sntate i boal (2) diagnosticul validat tiinific (3)
hipnoza, sugestia i hipnoterapia.
EVALUARE: Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestor module se va

face printr-un examen oral sau scris acoperind temele de curs i seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte)
care poate acoperi: (1) un raport psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau
(2) un raport de cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului
oral/scris. Nota maxim la examenul oral/scris (7) presupune pe lng materialele obligatorii (textul
suportului de curs -5 puncte) i studierea site-urilor de pe internet sugerate n textul suportului de curs i o
parte din bibliografia obligatorie (2 puncte); bibliografia obligatorie este accesibil la Biblioteca Facultii de
Psihologie i tiinele Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca dar i la alte biblioteci mari din
alte judee ale rii (este de asemenea accesibila online la adresele indicate in acest suport de curs).
2
RAPORT PSIHOLOGIC / DE CERCETARE TIP:
Raport psihologic Raport de cercetare
Numele, prenumele i afilierea autorului Numele, prenumele i afilierea autorului
Destinaia / scopul raportului Destinaia / scopul raportului
I. Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte) I. Obiectivele studiului
A. Date de identificare
B. Acuze principale II. Fundamentare teoretic
C. Istoricul tulburrii prezente (simptome
emoionale, comportamentale, cognitive, III. Metodologie
fiziologice, mecanisme coping, stresori cureni) A. Design
D. Istoric psihiatric B. Procedur
E. Istoric personal i social C. Subieci
F. Istoric medical
G. Status mental IV. Rezultate obinute
H. Diagnostic DSM IV
V. Implicaii impactul teoretic i
II. Formularea cazului (aprox. 500 cuvinte) preactic al studiului; direcii viitoare n
A. Factori precipitani cerecetare.
B. Examinarea cogniiilor i comportamentelor
actuale
C. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a
cogniiilor i comportamentelor
D. Aspecte pozitive ale subiectului
E. Ipoteza de lucru
III. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)

A. Listarea problemelor
B. Scopuri terapeutice
BIBILOGRAFIE:
Bibliografie obligatorie
American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-IV);
online: http://www.psychologynet.org.
David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., i Bban, A.S. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental.
Cluj-Napoca: Editura Risoprint,.
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic.
David, D (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom.
Empirically Suported Psychological Treatments; online: http://www.apa.org/divisions/div12
Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
Bibliografie facultativ
Anderson. J.R. (1990). Cognitive psychology and its implications. WH Freeman and Company: New York.
Bban, A.S. (1998). Stres i personalitate. Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar Clujean.
Beutler, L.E. i Malik, M.L. (1992). Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological
Association: Washington.
David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass.media, practica clinic i juridic. Cluj-
Napoca: Editura Dacia.
David, D. (2006). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom.
David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Iai: Editura Polirom.
Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All.
Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and Statistical Manuals of
Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective.
American Psychological Association: Washington.
Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical. Bucureti: Editura Infomedica.
Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat. Bucureti: Editura Infomedica.
Kahneman, D i Tversky, A. (1972). Subjective probability: A judgment of representativeness. Cognitive Psychology, 3,
430-454.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and
Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.
3
Khilstrom, J.F. (2002). To honor Kraepelin...: From symptoms to pathology in the diagnosis of mental illness. n L.E.
Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological
Association: Washington.
Kraepelin, E. (1896). Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studirende und Aerzte. Fnfte, vollstndig umgearbeitete Auflage.
Barth Verlag: Leipzig.
Lillienfeld, S.O., Wood J.N. i Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science
in the Publica Interest, 2, 27-66.
Meyer, G.J., Finn, S.E., Eyde, L., Kay, G.G., Moreland, K.L., Dies, R.R., Eisman, E. J., Kubiszyn, T.W. i Reed, G.M.
(2001). Psychological testing and psychological assessment. A review of evidence and issues. American
Psychologist, 56, 128-165.
Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean.
Pichot., P. (1967). La nosologie psychiatrique et le diagnostic par ordinateur, Presse Mdicale,75, 1269-1274.
Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.
Sawyer, J. (1966). Measurement and prediction, clinical and statistical. Psychological Bulletin, 66, 178-200.
Selye, H. (1955). The stress concept in 1955. Journal of Chronic Diseases, 2, 583-592.
Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc.
Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica.
USDHHS (1999). Mental health: A report of the surgeon general-Executive Summary. Rockville, MD: U.S. Department
of Health and Human services, Substance Abuse and Mental Health Services Health, National Institute of
Mental Health.
Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral nosology: Response
to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963-999.
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucureti: Editura
All.
!!! Verificai periodic site-ul Institutului Internaional de Studii Avansate de Psihoterapie i Sntate Mental
Aplicat i al Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia (www.psychotherapy.ro) i
publicaia Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies pentru informaii suplimentare legate de acest
domeniu.
TUTORI:
Psiholog drd. Bianca Macavei
Psiholog mrd. Ramona Moldovan
Adresa e-mail la care pot fi contactai tutorii este ClinicaTutor@psychology.ro
TEMATICA CURSULUI (Confereniar univ. dr. Daniel David)

Prezentarea general, diagnosticul, epidemiologia, mecanismele etiopatogenetice i tratamentul
psihologic (prezentare general) n: 28 de ore:
1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii medicale
2. Tulburri legate de consumul de substane
3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice
4. Tulburri afective
5. Tulburri de anxietate
6. Tulburri somatoforme i durerea
7. Tulburri factice
8. Tulburri disociative
9. Tulburri sexuale i de identitate sexual
10. Tulburri de alimentaie; prezentare general
11. Tulburri de somn
12. Tulburri ale impulsului
13. Tulburri de adaptare
14. Tulburri de personaliate
15. Stress i tulburri psihosomatice; prezentare general
16. Tulburrile clinice ale copilului si adolescentului; prezentare general
17. Alte condiii clinice (ex. factori psihologici care afecteaz tulburrile somatice, noncompliana la
tratamentul medical etc.); prezentare general
18. Probleme de cuplu i familie
19. Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic
4
TEMATICA SEMINARULUI (Asist. univ. drd. Moga Ana-Maria)
Tehnici umanist-experieniale de autocunoatere, psihodrama i psihoterapia suportiv. Completarea
temelor de seminar - 28 ore
Organizatorii acestor module ncurajeaz studenii s aib o contribuie activ prin comentarii i
sugestii critice (ca s tim ce s schimbm) i ncurajatoare (ca s tim ce s meninem) la adresa textului
propus pentru semestrul II. Sugestiile, adresate tutorilor, pot viza att forma de prezentare a materialului ct
i coninutul tiinific.
Materialul prezentat n continuare este o prezentare schematic a coninutului i temelor menionate n

cuprins; studenii sunt ncurajai s consulte bibliografia pentru detalii i s adreseze ntrebri tutorilor. n
plus, nelegerea acestui material presupune cunotintele dobndite anterior, n semestrul I, la cursurile de
Psihologie Clinic i Introducere n Psihoterapie.
5
Psihologie clinic
Dr. psiholog Daniel David
Cuprins
NVMNT LA DISTAN................................................................................................1
BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE...........................................................................................3
BIBLIOGRAFIE FACULTATIV...........................................................................................3
MODULUL I...........................................................................................................................9
1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV..................................................................5
2. DELIRIUM.....................................................................................................................................6
2.1 Prezentare general..................................................................................................................6
2.2 Epidemiologie............................................................................................................................6
2.4 Etiologie.....................................................................................................................................6
2.5 Diagnostic DSM IV...................................................................................................................6
2.6 Trsturi clinice........................................................................................................................7
2.7 Diagnostic diferenial...............................................................................................................7
2.8 Evoluia i prognosticul bolii...................................................................................................8
2.9 Tratamentul...............................................................................................................................8
3. DEMENA......................................................................................................................................8
3.1 Prezentare general:................................................................................................................8
3.2 Epidemiologie............................................................................................................................8
3.3 Factori de risc...........................................................................................................................8
3.4 Etiologie.....................................................................................................................................9
3.5 Diagnostic DSM IV...................................................................................................................9
3.6 Trsturi clinice........................................................................................................................9
3.7 Diagnostic diferenial.............................................................................................................10
3.8 Evoluia i prognosticul bolii.................................................................................................10
3.9 Tratamentul.............................................................................................................................10
4. TULBURRILE AMNEZICE...................................................................................................11
4.1 Prezentare general................................................................................................................11
4.2 Epidemiologie..........................................................................................................................11
4.3 Etiologie...................................................................................................................................11
4.4 Diagnostic DSM IV.................................................................................................................11
4.5 Trsturi clinice......................................................................................................................11
4.7 Evoluia i prognosticul bolii.................................................................................................12
4.8 Tratamentul.............................................................................................................................12
5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR...........................................12
6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE............................12

6.2 Etiologie...................................................................................................................................13
6.3 Diagnostic DSM IV.................................................................................................................13
6.5 Tratamentul.............................................................................................................................14
7. TULBURRILE DE ANXIETATE............................................................................................14
7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial.............15
7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie).............................................................15
7.2.2 FOBIILE SPECIFICE....................................................................................................17
7.2.3 FOBIA SOCIAL...........................................................................................................18
7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD)....................................................20
7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC (PTSD)...................................................................................................21
7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT...............................................................................23
7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate......................................24
7.4. Tratamentul............................................................................................................................25
MODULUL II........................................................................................................................26
8. TULBURRILE DE ADAPTARE.............................................................................................26
8.1 Prezentare general:..............................................................................................................26
8.2. Epidemiologie:.......................................................................................................................26
8.3. Etiologie:.................................................................................................................................26
8.4. Diagnostic DSM IV................................................................................................................27
8.5. Diagnostic diferenial............................................................................................................27
8.6. Tratamentul............................................................................................................................27
9. TULBURRILE FACTICE....................................................................................................28
9.1. Prezentare general...............................................................................................................28
9.2. Epidemiologie.........................................................................................................................28
9.3. Etiologie..................................................................................................................................28
9.5. Diagnostic diferenial............................................................................................................29
9.6. Evoluia i prognosticul bolii................................................................................................29
9.7 Tratamentul.............................................................................................................................30
10. TULBURRI DISOCIATIVE..................................................................................................30

10.1. Prezentare general.............................................................................................................30
10.2. Factori predispozani..........................................................................................................31
10.3. Epidemiologie / IV. Evoluie i prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM IV / VII.
Diagnostic diferenial...................................................................................................................31
10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIV.........................................................................................31
10.3.2. FUGA DISOCIATIV.................................................................................................32
10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV................................................33
10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE.............................................................34
10.4. Tratamentul..........................................................................................................................35
11.TULBURRI DE PERSONALITATE......................................................................................35
11.2. Epidemiologie / III. Diagnostic DSM IV............................................................................36
11.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID...............................36
11.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID................................36
11.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL.........................36
2
11.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL...........................37
11.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE..........................37
11.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC............................38
11.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST...............................38
11.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT..................................39
11.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT............................39
11.2.10. TULBURAREA DE PERSONALI0TATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV......39
11.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICAT...................................40
11.3. Diagnostic diferenial...........................................................................................................40
11.4. Etiologie................................................................................................................................41
11.5. Abordri ale tulburrilor de personalitate........................................................................41
11.6. Evoluia i prognosticul bolii..............................................................................................43
11.7. Tratamentul..........................................................................................................................43
MODULUL III.......................................................................................................................43
12. TULBURRI PSIHOTICE.......................................................................................................43

12.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul tulburrii / IV. Diagnostic DSM IV/ V
12.2.1. SCHIZOFRENIA.........................................................................................................44
12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV.......................................................................46
12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM................................................................46
12.2.4. TULBURAREA DELIRANT...................................................................................47
12.3.4 TULBURAREA PSIHOTIC SCURT.....................................................................48
12.3.5 TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux)................................48
12.4. Modele etiopatogenetice......................................................................................................49
12.5. Factori de risc......................................................................................................................49
12.6. Tratamentul..........................................................................................................................49
13. TULBURRI ALE IMPULSULUI...........................................................................................50

13.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V.
13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT...................................................50
13.2.2. KLEPTOMANIA.........................................................................................................51
13.2.3. PIROMANIA................................................................................................................51
13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC...........................................................................52
13.2.5. TRICOTILOMANIA...................................................................................................53
13.3. Etiologie................................................................................................................................53
13.4. Tratamentul..........................................................................................................................54
14. PROBLEME DE RELAIONARE..........................................................................................54

14.2. Tipuri de probleme de relaionare.....................................................................................54
14.3. Tratamentul..........................................................................................................................55
15. TULBURRILE DE SOMN.....................................................................................................55

15.1. Clasificarea tulburrilor de somn......................................................................................55
15.1.1. Tulburrile de somn primare......................................................................................55
16. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTAN...............................................57

16.1. Clasificarea tulburrilor legate de consumul de substan.............................................57
3
a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan).....................57
b)Tulburrile induse de o substan.......................................................................................58
17. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI................................58
18. TULBURARILE AFECTIVE...................................................................................................59

18.2. Etiologia tulburrilor afective............................................................................................60
18.3. Episoadele afective..............................................................................................................60
18.3.1. Episodul depresiv major..............................................................................................60
18.3.2. Episodul maniacal........................................................................................................62
18.3.3 Episodul mixt.................................................................................................................63
18.3.4. Episodul hipomaniacal.................................................................................................63
18.4. TULBURRILE DEPRESIVE..........................................................................................64
18.4.1. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR..................................................................64
18.4.2. TULBURAREA DISTIMIC.....................................................................................65
18.4.3. TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE..................................67
18.5. TULBURRILE BIPOLARE............................................................................................67
18.5.1. TULBURAREA BIPOLAR I....................................................................................67
18.5.2. TULBURAREA BIPOLAR II..................................................................................71
18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMIC..............................................................................73
18.5.3. TULBURAREA BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE.................................74
19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE.................74
MODULUL IV.......................................................................................................................79
20. PSIHODIAGNOSTIC I EVALUARE CLINIC NOSOLOGIC...................................749
4
MODULUL I
1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai multe
categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de personalitate i /sau
retardare mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite
o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta
clinicianul n elaborarea planului de tratament.
Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I
pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup
nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal;
pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;
pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului
mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.
Axa II
- pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate
dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate;
uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul
principal;
Axa III
- pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;
- vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice,
afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim,
tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv,
tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale
sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale
generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale),
afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.
Axa IV
- pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o
problem;
- n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea
simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante.
OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac
sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei terapeutice)
Axa V
- indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare;
- este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;
- cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt
incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.
Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:

1. S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane;
2. Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa
familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.
5
Exemplu de diagnostic DSM IV:
Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tulburare de anxietate
generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite
toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive);
Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de
personalitate dependent;
Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ;
Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de munc
solicitante.
Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).
2. DELIRIUM
Atenie la distincia delir (tulburare la nivel cognitiv) delirium (sindrom ce implic tulburri la nivel
cognitiv + modificri n starea de contiin)
2.1 Prezentare general

- trstur esenial: o tulburare n sfera de contiin a persoanei, acompaniat de modificri n sistemul
cognitiv al acesteia, care nu pot fi explicate de prezena unei demene preexistente sau n evoluie;
- tulburarea apare ntr-o perioad scurt de timp, de regul zile sau ore i tinde s fluctueze pe parcursul
aceleiai zile;
- datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c delirium este
consecina direct a unei condiii medicale generale, consum de substane sau renunare la consumul de
substane, utilizarea medicaiei, expunere la ageni toxici sau o combinaie a acestor factori;
- delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multipl;
- criterii diagnostice:
- criteriul A dezorientare n spaiu; limitarea capacitii de concentrare, meninere i
redirecionare a ateniei; distractibilitate ridicat;
- criteriul B tulburri de percepie, memorie, limbaj;
- criteriul C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp i tinde s fluctueze
pe parcursul unei zile.
2.2 Epidemiologie
Este o tulburare destul de frecvent; apare la 10-15% dintre pacienii de la seciile de chirurgie, 15-
25% dintre pacienii de la alte secii (exceptnd psihiatria), 40-50% dintre pacienii care au fost operai
recent, 30% dintre persoanele cu HIV.
2.3 Factori de risc

- vrsta naintat constituie principalul factor de risc;
- tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu vrste de peste 60 ani, spitalizate pentru o condiie
medical general;
- prezena tulburrii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior contactrii
tulburrii este de 33% n urmtoarele trei luni i 50% ntr-un an.
2.4 Etiologie
- delirium este un sindrom cu etiologie multipl;
- tulburarea este determinat, n principal, de cauze medicale - apar modificri la nivelul
neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formaiunea reticulat mezencefalic, cu proiecii
talamice; implicat ntr-o msur mai mic este i nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).
2.5 Diagnostic DSM IV
Tipul tulburrii Criterii diagnostice
6
A tulburri n starea de contiin i atenie;
B tulburri la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare);
Delirium datorat
C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp (de regul, ore sau zile)
unor condiii
i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile;
medicale
D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator
arat c delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale.
A, B, C;
Delirium datorat D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator
intoxicaiei cu susin (1) sau (2):
substane (1) simptomele de la A i B au aprut n timpul intoxicaiei cu substane;
(2) utilizarea de medicaie este asociat etiologic cu delirium.
Delirium datorat
A,B,C;
renunrii la
consumul de
arat c simptomele de la A i B au aprut pe parcursul sau imediat ulterior unui
substane (ulterior
sindrom de abstinen.
dependenei)
A, B, C;
Delirium cu
arat c tulburarea are o etiologie multipl (ex., prezena mai multor condiii
etiologie multipl
medicale generale, o condiie medical general asociat cu consum de substane
etc.).
Delirium - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu
nespecificat ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior
anterior (ex., delirium datorat altor cauze, cum ar fi deprivarea senzorial etc.)
2.6 Trsturi clinice
Indicator: Descriere:
- hiperarousal (mai ales n cazul dependenei de substane);
Arousal-ul
- hipoarousal (mai ales n confuzie cu catatonie sau depresie).
- scade capacitatea de orientare n spaiu i timp;
Orientarea
- se menine capacitatea de orientare spre propriul eu.
- vorbire incoerent, dificulti de comprehensiune;
Modificri la nivelul - afectarea memoriei, ateniei, capacitii de rezolvare de probleme, tulburri
limbajului i de tip delirant, modificri de percepie-dificulti n integrarea percepiei n
cogniiilor experiena de via, iluzii i halucinaii, dificulti n discriminarea
stimulilor.
- furie, agresivitate, fric;
Modificri n - elemente depresive;
dispoziia afectiv - euforie;
Aceste stri pot alterna pe parcursul unei singure zile.
- tulburri ale ritmului somn-veghe;
Simptome asociate
- simptome neurologice (tremor, incontinen etc.).
2.7 Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care Indici de difereniere

se face diagnosticul
diferenial
- delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios;
- tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este
Demen alert i nu are tulburrile de contiin specifice delirium-ului;
- n delirium, tulburrile cognitive sunt inconsistente, putnd fluctua mult pe
parcursul unei zile;
Tulburri psihotice i - n delirium, simptomele psihotice fluctueaz, sunt fragmentate i
tulburri afective cu nesistematizate, apar n contextul unei capaciti reduse de meninere,
7
concentrare i redirecionare a ateniei i sunt, de regul, asociate cu anomalii
trsturi psihotice
EEG.
- n aceste cazuri, manifestrile sunt atipice i nu se poate identifica prezena
Simulare i tulburri
unei condiii medicale generale, consum de substane etiologic asociate
factice
deficitului cognitiv.
2.8 Evoluia i prognosticul bolii

- simptomele debuteaz brusc, pe parcursul a cteva ore sau zile;
- simptomele dispar n cteva ore sau pot persista cteva sptmni (mai ales la persoanele care au
demen asociat);
- tulburarea dureaz aproximativ ct este prezent factorul etiologic;
- dac tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare complet;
- la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini ca de comar, explicate prin trecerea de la o
stare de contiin la alta.
2.9 Tratamentul
- este, n principal, psihiatric, medicamentos;
- intervenia psihoterapeutic se recomand:
terapia suportiv;
tehnici de prompting pentru orientare n spaiu/timp;
asisten psihologic dup revenirea din starea respectiv (terapie suportiv)
3. DEMENA
3.1 Prezentare general:

- este un sindrom cu etiologie multipl;
- se caracterizeaz prin apariia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiii medicale
generale, consumului de substane sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli
cerebrovasculare i Alzheimer);
- deficitele cognitive includ tulburri de memorie i cel puin una dintre urmtoarele deficite: afazie,
apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilor executive;
- nu apar modificri n starea de contiin;
- criterii diagnostice:
- criteriul A1 tulburri de memorie, care apar ca simptom iniial;
- criteriul A2 (alte tulburri cognitive) A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b
afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile
senzoriale i comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacitii de a
recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d
deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare,
ncetarea unui comportament complex);
- criteriul B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza
dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice);
- demena poate fi progresiv i static, reversibil i ireversibil (reversibilitatea depinde de etiologia
tulburrii, suportul social al pacientului i tratamentul utilizat; n 15% dintre cazuri apare reversibilitatea,
dac se intervine la timp).
3.2 Epidemiologie
Datele epidemiologice obinute pe populaia american arat c:
- n populaia de peste 65 de ani exist 5% forme de demen sever i 15% forme de demen de
intensitate medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever;
- aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15-20% sunt demene de tip vascular;
- n timp ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena de tip vascular este mai des ntlnit
la brbai.
3.3 Factori de risc

- prevalena tulburrii n populaia general crete o dat cu vrsta.
8
3.4 Etiologie
Este complex i difer n funcie de tipul tulburrii:
(1) Demen de tip Alzheimer n majoritatea cazurilor apare atrofia cerebral, cu mrirea ventriculilor
cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantitii de neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin);
(2) Demen vascular (sau demena de infarct multiplu)- este ntotdeauna prezent o boal
cerebrovascular; leziunile SNC identificate la aceti pacieni depesc amploarea modificrilor
ntlnite, n mod normal, la persoanele n vrst. De regul, leziunile apar att n substana alb, ct
i n cea cenuie, incluznd regiunile subcorticale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor
infarcte mai vechi i boli vasculare sistemice;
(3) Demen datorat altor condiii medicale generale apare pe fondul unor tulburri ca: infecie cu
HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia
Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tulburri nutriionale, alte boli infecioase, tulburri hepatice,
tulburri neurologice;
(4) Demen datorat abuzului de substane apare n asociaie cu consumul de: alcool, substane
inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide,
solveni industriali);
(5) Demen cu etiologie multipl- tulburarea este determinat de mai multe cauze (ex., efectul combinat
al unei condiii medicale generale i a abuzului de substane).

A1 tulburri de memorie (diminuarea capacitii de a achiziiona informaie nou sau de a-
i reaminti informaie achiziionat anterior);
A2 (una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri cognitive):
A2a afazie (tulburri de limbaj);
A2b apraxie (afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii,
funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune);
A2c agnozie (afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile
senzoriale sunt bune);
Demen de tip
A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare,
Alzheimer
ncetarea unui comportament complex);
B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza dificulti
ocupaionale i funcionale (activiti zilnice) i reprezint o deteriorare fa de nivelul
anterior bolii;
C cursul bolii este caracterizat de debut insidios i declin cognitiv continuu;
D deficitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz altei boli a SNC care determin
deficite mnezice i cognitive, unei boli somatice ce poate determina demen, abuzului de
substane.
A1, A2, B
Demen de tip
C exisena simptomelor neurologice i datele de laborator care indic prezena unei boli
vascular
cerebrovasculare asociate etiologic cu demena.
Demen datorat A1,A2,B
altor condiii C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testle de laborator arat c
medicale generale tulburarea este asociat etiologic cu o condiie medical general (vezi anterior).
Demen datorat A1, A2, B
abuzului de C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c
substane tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei substane (vezi anterior).
A1, A2, B
Demen cu
C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau de laborator arat c tulburarea
etiologie multipl
are mai multe cauze.
Demen - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc
nespecificat criteriile pentru nici unul dintre tipurile de demen descrise anterior (ex., o form de
anterior demen pentru care nu se poate specifica precis etiologia)
3.6 Trsturi clinice
Indicator Descriere
Performana - Iniial, persoana ntmpin dificulti n realizarea unor sarcini cognitive
9
nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea ateniei. Ulterior,
cognitiv
dificultile se generalizeaz la sarcini care anterior au putut fi realizate.
Memoria - Tulburrile de memorie apar iniial insidios, pentru informaii noi, apoi se
generalizeaz.
Orientarea - Poate fi afectat indirect, datorit afectrii memoriei.
Limbajul - Prezena afaziei.
- Trsturile de personalitate cardinale se accentueaz; adesea, persoanele
devin introvertite, sau nepstoare la impactul comportamentului lor asupra
Personalitatea
vieii celorlali. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestri de tip psihotic
(halucinaii, delir).
Tulburarea cu care se
face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
- delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios;
- simptomele n delirium sunt fluctuante, pe cnd n demen sunt relativ stabile;
Delirium
- tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este alert i nu
are tulburrile de contiin specifice delirium-ului.
- n schizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe, n comparaie cu
manifestrile psihotice (n demen, raportul este invers);
Schizofrenia
- n schizofrenie etiologia nu se leag de o condiie medical general sau de consumul
de substane.
- n demen, de regul, exist un declin al funciilor cognitive care precede boala, pe
Episodul depresiv major cnd n depresie dificultile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalrii strii
depresive.
Simulare i tulburri - n aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice i nu sunt consistente n timp i la
factice toate sarcinile.
- n tulburrile amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu i n ceea ce privete
Tulburri amnestice
alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenei).
Deficitele specifice - diagnosticul de demen se pune doar dac deficitele depesc semnificativ nivelul
vrstei naintate celor date de naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.

- debutul este n jurul vrstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptat pe parcursul urmtorilor 5-10 ani,
ducnd uneori la deces;
- n cazul demenei Alzheimer, sperana de via dup debut este, n medie, de 8 ani,
adesea aceste tulburri se instaleaz insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii (ex., n jurul vrstei de
50-60 de ani, strile de oboseal i pierderea memoriei pot indica debutul bolii).
3.9 Tratamentul
- este n principal, medicamentos;
intervenie cognitiv-comportamental tehnici specifice de intervenie la nivelul
memoriei (nvare implicit);
tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot
interfera cu tratamentul;
tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv);
terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).
10
4 TULBURRILE AMNEZICE

- principala funcie cognitiv afectat este memoria; celelalte funcii cognitive nu sunt afectate semnificativ;
- tulburarea de memorie se datoreaz fie efectelor fiziologice date de o condiie medical general, fie
efectelor consumului de substane;
- tulburrile cuprinse n aceast categorie difer n funcie de etiologie: tulburare amnezic datorat unei
condiii medicale generale, consumului de substane i nespecificat anterior.
4.2 Epidemiologie
Apar n special asociate cu tulburrile de consum de substane i traumatismele cerebrale, expunere la
substane toxice sau neurotoxine.
4.3 Etiologie
- sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral);
- afectarea emisferei stngi duce la simptome mult mai severe;
- tulburri cerebrovasculare, scleroza multipl, sindromul Korsakov, terapia electoconvulsiv, trumatismele
craniocerebrale.

Exist trei tulburri incluse n categoria tulburrilor amnezice:
(1) tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale;
(2) tulburri amnezice determinate de consumul de substane;
(3) tulburri amnezice legate de condiii nespecifice.

A apariia unor tulburri mnezice manifestate prin dificulti n achiziia de
informaii noi sau n reamintirea informaiilor achiziionate anterior;
Tulburri
B tulburrile de memorie afecteaz grav viaa individului i reprezint un declin de
amnezice
la nivelele anterioare de funcionare;
determinate de
C - tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburri ca delirium
condiii medicale
sau demen;
generale
D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c
tulburarea este direct legat de prezena unei condiii medicale generale.
Tulburri A, B, C
amnezice D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c
determinate de tulburarea este direct legat de consumul de substane (ex., consum exagerat de
consumul de alcool, medicaie).
substane
Tulburri - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu
amnezice legate ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de amnezii descrise anterior (ex., o
de condiii form de amnezie pentru care nu se poate specifica precis etiologia).
nespecifice
4.5 Trsturi clinice

Indicator Descriere
- Cea mai frecvent este amnezia anterograd (incapacitatea de a memora
informaii noi); apar i amnezia retrograd (incapacitatea de a-i aminti informaia
Memoria
anterior memorat) i amnezia anteroretrograd. Incapacitatea de a-i aminti
informaia duce frecvent la confabulaii, ca o tendin de completare a
informaiilor lips.
Starea afectiv - Agitaie sau apatie.
Personalitatea - Prietenoi, deschii.
11
Tulburarea cu care se Indici de difereniere

face diagnosticul
diferenial
n delirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu alte deficite majore la
nivelul ateniei (dificulti de concentrare, meninere i redirecionare) i
Delirium tulburri de contiin;
n tulburrile amnezice pot s apar i alte deficite cognitive, ns acestea nu
sunt att de severe.
n demen, tulburrile de memorie sunt ntotdeauna acompaniate de alte
Demen deficite cognitive foarte severe (afazie, apraxie, agnozie, deficite n funciile
executive).
n tulburrile disociative, de regul amnezia apare n legtur cu evenimente
traumatice din trecut (nu implic, n general, deficite la nivelul achiziiei
Tulburri disociative informaiei noi);
n cazul tulburrilor amnezice etiologia se leag de un substrat somatic
(condiii medicale generale, abuz de substane).
n acest caz, deficitele mnezice sunt inconsistente; acest lucru poate fi
Tulburri factice i
determinat prin evaluri repetate; n plus, substratul organic specific tulburrilor
simulare
amnezice lipsete.
Abuz de substane sau n cazul acestor tulburri, deficitele mnezice apar doar pe fondul consumului
efectele renunrii la masiv de substane sau ca urmare a renunrii la acestea.
abuzul de substane
Deficitele cognitive Diagnosticul de tulburri amnezice este luat n considerare doar dac
specifice vrstei deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac
naintate afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.

- boala poate fi permanent (ex., n cazul unor leziuni cerebrale permanente) sau tranzitorie (ex., n urma
unui traumatism);
- debutul bolii poate fi brusc, acut (ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau gradual, cronic (ex., n
urma consumului excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov);
- prognosticul este mai optimist n cazul instalrii brute.
4.8 Tratamentul
- este n principal medical (pentru eliminarea cauzelor);
intervenie cognitiv-comportamental pentru optimizarea memoriei;
tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu
tratamentul;
tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).
5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR
n aceast categorie sunt incluse toate tulburrile caracterizate de deficite cognitive despre care se
crede c sunt cauzate de condiii medicale generale, care nu corespund criteriilor diagnostice specifice
tulburrilor prezentate anterior.
6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE

GENERALE

- termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III,
12
dei distincia boal somatic - boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd att factori fizici,
ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare;
- seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii:
1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale;
2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale;
3. tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale;
- alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri specifice, pe baza
criteriului asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei:
1. delirium datorat unei condiii medicale generale;
2. demen datorat unei condiii medicale generale;
3. tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale;
4. tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale;
5. tulburri afective datorate unei condiii medicale generale;
6. tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale;
7. disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale;
8. tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale.
6.2 Etiologie
Condiii medicale ce determin tulburri mentale:
- epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice;
- tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz;
- tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM;
- traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de personalitate;
- tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri de memorie,
tulburri de personalitate, stri de euforie;
- bolile infecioase herpes, sifilis;
- tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate emoional,
stri confuzive;
- tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul asociat cu
manie, halucinaii;
- boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficit
intelectual;
- tulburrile de nutriie;
- intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.

Tulburare A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie
catatonic excesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale
determinat de micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie;
condiii medicale B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea
generale este n legtur direct cu o condiie medical general.
Tulburarea de A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint o modificare a

personalitate trsturilor de personalitate iniiale;
determinat de B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea
condiii medicale este n legtur direct cu o condiie medical general
generale Este de tip labil, dezinhibat i agresiv.
Tulburri mentale - este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c tulburarea este cauzat
nespecificate, de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, ns nu sunt
determinate de ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.
condiii medicale
generale

- de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea psihic pe axa I;
13
- se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie determinat
relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii;
- dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate considera c nu
este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat de medicaia administrat;
- dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri, se trateaz nti
boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia psihoterapeutic;
- este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic.
6.5 Tratamentul
- n principal medical (pentru eliminarea cauzelor);
intervenie cognitiv-comportamental simptomatic;
tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu
tratamentul;
tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).
7. TULBURRILE DE ANXIETATE

Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv,
comportamental i biologic/fiziologic.
1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat,
neputin, groaz;
2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la prelucrarea
preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi din punct de
vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoana i ce
crede aceasta c poate face;
3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene;
4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu
predominana simpaticului.
Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un mod
contientizat de persoan. n consecin, exist urmtoarele tipuri de anxietate, ca urmare a combinrii
modificrilor de la cele patru nivele:
Nivelele 1 2 3 4 5 6 7
Subiectiv-cognitiv + + + - - - +
Comportamental + + - + - + -
Biologic + - - + + - +
+ arat prezena modificrilor la nivelul respectiv
- indic lipsa unei modificri de intensitate contient i semnificativ (clinic)
- Patternurile 1,2,3,7 sunt specifice pacienilor care apeleaz la psiholog sau psihiatru , datorit experienei
subiective negative;
- Patternurile 4,5,6 sunt specifice pacienilor care neag c sufer de anxietate, aceti pacieni fiind
ntlnii doar n seciile de interne (cardiologice, ginecologie, urologie, nu i psihiatrie) datorit
modificrilor ce apar la nivel biologic;
- Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isteric, n care apare paralizia meninut de anxietate;
- Patternurile 1,4,5,7 sunt cele care, pe termen lung, n condiiile nerezolvrii tulburrilor de anxietate, vor
genera tulburri psihosomatice;
- n cazul patternurilor 1 i 7, nerezolvate i cronicizate, tulburrile de anxietate vor fi dublate de tulburri
psihosomatice.
Cel mai frecvent pattern ntlnit n practica clinic este 1. n funcie de modul de interaciune a
manifestrilor vor aprea tulburrile cuprinse n categoria tulburri de anxietate:
(1) ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a unor
sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome somatice (palpitaii,
dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierde controlul;
14
(2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor situaii sau
locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinut ajutor n caz c
persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic;
(3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic
recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea;
(4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate,
recurente i agorafobie;
(5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor
specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate;
(6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o
situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea comportamental a stimulului
anxiogen;
(7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o
anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a situaiei
anxiogene;
(8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc anxietate
accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);
(9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment
extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu trauma;
(10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare cu cele
din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de traumatic;
(11)ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de anxietate i
ngrijorri persistente;
(12) ANXIETATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prin simptome de
anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale; dintre condiiile
medicale asociate anxietii amintim:
tulburrile endocrine (hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.);
tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.);
tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.);
tulburri metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.);
tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare, encefalit etc. );
(13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE - se caracterizeaz prin simptome de anxietate
care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substane
toxice;
(14) ANXIETATE NESPECIFICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor de anxietate,
care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.
OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt incluse n categoriile
Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexuale i de identitate sexual.
7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial
7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)
Tulburarea Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%;
Atacul de panic
- Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panic au, de
(cu i fr
asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent;
agorafobie)
- Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul de
panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii.
- n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au avut i
atac de panic;
Agorafobie fr - n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai mare
atac de panic dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici legate de
modalitile de evaluare).
- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.
Tulburarea Teorii explicative
15
Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic:
Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul
lipsei controlului i iminenei unei crize;
Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1,
intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).
Atacul de
Teoria psihanalitic
panic fr
Exist patru tipuri de anxieti:
agorafobie
1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cauzat de teama c lumea
nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;
2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ;
3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra;
4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului
Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice i ego-ul
nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupra lumii
nconjurtoare.
Atacul de
Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de panic, astfel
panic cu
persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanrii unui nou atac de
agorafobie
panic.
Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai multe dintre
urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o perioad de 10 minute:
Palpitaii, ritm cardiac accelerat;
Transpiraii;
Tremurturi;
Senzaie de sufocare;
Dureri de piept;
Atacul de panic
Grea i dureri abdominale;
Senzaie de ameeal i lein;
Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de sine);
Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;
Frica de moarte;
Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi);
Frisoane sau puseuri de cldur.
A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea poate fi
dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un
Agorafobia atac de panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex. locuri aglomerate,
singur acas, pe un pod, ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat);
B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.
A1 atacuri de panic recurente, neateptate;
A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de:
ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de
Atacul de panic
panic sau;
(cu i fr
ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului sau;
agorafobie)
Modificri importante de comportament legate de prezena atacurilor de
panic;
B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie).
Agorafobie fr A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome asemntoare
16
atacului de panic;
atac de panic B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic;
C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este disproporionat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)
diferenial
Alte tulburri n care Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent i neateptat
poate aprea atacul de (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. La celelalte tulburri,
panic (fobie social, panica este asociat cu situaii sau obiecte specifice.
tulburare obsesiv- Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nu avea un
compulsiv, PTSD, alt atac de panic.
anxietate de separare,
tulburare delirant)
Agorafobia fr istoric de atac de panic
diferenial
- n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic;
Tulburare de atac de
evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor simptome
panic cu agorafobie
asemntoare panicii
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social)
Fobie social versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor
simptome de panic (agorafobie).
- teama de situaiile n care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea
Fobii specifice obine ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de
situaii specifice (fobia simpl).
- refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod
Episod depresiv major depresiv major) versus refuzul de a iei din cas de team c nu va putea obine
ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie)
- evitarea unor situaii din team c nu va putea obine ajutor sau c se va pune
Tulburare delirant ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie)
versus teama de persecuie
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde
Anxietatea de separare (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa de team c nu va putea
obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie).
7.2.2 FOBIILE SPECIFICE
- n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;
- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale
sau forme situaionale de fobii sunt femei;
Fobiile specifice
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei;
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii / rnire sunt
femei.
Fobiile Teoria cognitiv-comportamental
simple/ Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative:
specifice 1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas reprezint
rspunsul necondiionat;
2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., cinii sunt
animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i genereaz
comportamentul evitant.
17
Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca fiind
iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant.
Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i
Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr succes iar apoi
sunt sublimate, rezultnd fobii simple.
A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau anticiparea
prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios
Fobiile
imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o
simple/specifice
situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.
Fobiile simple /specifice

diferenial
Tulburarea de panic - Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac de
cu agorafobie panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice.
- Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie sau
Fobia social
obiect specific (fobii simple).
- Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea situaiilor
Stresul posttraumatic
anterior asociate cu trauma (PTSD).
Tulburarea obsesiv- - Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor
compulsiv situaii specifice.
- Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde
Anxietatea de separare
(anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaii specifice.
- Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versus preocuparea c o
Ipohondria
boal ar putea fi contactat (fobie specific).
Tulburri alimentare - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburri
(bulimie, anorexie) alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl).
- Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceput ca
Schizofrenia i alte
fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea unor situaii
tulburri psihotice
specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii simple).
7.2.3 FOBIA SOCIAL
- n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritatea persoanelor
afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s discute cu
persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare teama de a mnca
sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice);
Fobia social - n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii publice;
- Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent
ambulatoriu;
- n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic apare
la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai).
Fobia social Teoria cognitiv-comportamental
Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.
18
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare
de anxietate);
- Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale
(trebuie s art perfect);
- Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult
anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;
- Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul
Oedip i Electra).

A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de
performan, n care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la
evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau va manifesta anxietate)
ntr-o manier umilitoare sau jenant;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios
Fobia social
imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o
situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau suportate
cu dificultate.
Fobia social
diferenial
Tulburare de atac de
versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor
panic cu agorafobie
atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie).
Agorafobie fr atac
versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor
de panic
simptome de panic (agorafobie).
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde
(anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evita situaiile
Anxietatea de separare
sociale; disconfortul apare i atunci cnd situaia social survine acas (fobia
social).
- teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant sau ngrijorri legate de
Anxietate generalizat propria performan apare i atunci cnd nu exist situaia de evaluare (anxietate
i fobii simple generalizat, fobii simple) versus teama de umilire ulterioar evalurii celorlali
(fobia social).
Tulburarea pervaziv - evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru relaionarea cu
de dezvoltare i ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de personalitate de tip schizoid) versus
tulburare de evitarea situaiilor sociale ce implic contact cu persoane necunoscute, n prezena
personalitate de tip interesului pentru relaii sociale cu persoane cunoscute.
schizoid
Tulburare de - distincia este dat de perioada debutului tulburrii i severitatea i caracterul
personalitate de tip general al acesteia.
evitant
Anxietatea de - diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele interfereaz
performan, tracul de puternic cu viaa familial, profesional, social a persoanei.
scen, timiditatea
19
7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD)
Tulburarea - n populaia general, prevalena este de 2,5%;
obsesiv- - Apare la fel de frecvent la brbai i femei.
compulsiv
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Prezena unor gnduri intruzive normale;
- Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri emoionale
(anxietate); asocierea determin creterea frecvenei apariiei lor;
- Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis care crete
frecvena de apariie.
Tulburarea Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana apeleaz la
obsesiv- o serie de comportamente ntrite negativ, care se repet compulsiv, fiind
compulsiv incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimit.
Teoria psihanalitic
Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la stadiul
anal; aceast fixaie genereaz ambivalen.
Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutului informaional de
ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, se blocheaz expresia
comportamental a gndului rezult un comportament opus celui determinat de
obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacia invers).
A. apar fie obsesiile, fie compulsiile.
Obsesiile:
gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat ca
intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres;
gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive
pentru probleme de zi cu zi;
persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau imagini
cu alte gnduri sau aciuni;
Tulburarea obsesiv-
persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt produse
compulsiv
ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar.
Compulsiile:
comportamente sau acte mentale repetitive;
comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de
a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu se leag logic de
aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive.
B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut
caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor
Tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD)

diferenial
Tulburare dismorfic, - coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului, un
fobie social, fobie obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare dismorfic, fobie social, fobie
specific, tulburri de specific, tulburri de impuls) versus alte preocupri contaminare, ordonare,
impuls nesiguran, agresiviate (OCD).
- preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectiv
Episod depresiv major
(depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).
20
- ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene (anxietate
Anxietate generalizat generalizat) versus ngrijorri considerate de persoan ca fiind iraionale i fr
sens (OCD).
- preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever (ipohondrie),
Ipohondrie i fobie team de a nu contacta o boal (fobie specific), team de a nu avea o boal i
specific de a o transmite altora, dublat de comportamente compulsive orientate spre
prevenirea acestui aspect (OCD).
- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudate non
Tulburare delirant i egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai
alte tulburri psihotice probabile - contaminarea cu microbi i comportamente compulsive egodistonice
(OCD).
Ticuri i micri - ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu au
stereotipe rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de obsesii.
Tulburri alimentare i - comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice, plcute i
abuzul de substane dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale acestora.
Tulburare de - preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce
personalitate de tip debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus
obsesiv-compulsiv prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD).
Comportamente - apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dac
repetitive, ritualice simptomatologia afecteaz negativ viaa persoanei.
7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES

POSTTRAUMATIC (PTSD)
- Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever depinde
Stresul acut
de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradul de expunere la
posttraumatic
acesta.
Stresul - n populaia general, prevalena este de 1%-14%;
posttraumatic - n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei,
(PTSD) victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%.
Mecanismele etiopatogenetice sunt:
- condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cu unul
care produce o reacie automat a organismului);
Stresul - neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel c doar
posttraumatic o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit; informaia codat la
nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare, exprimate comportamental.
Rezult o redare lacunar a evenimentului traumatic, care poate fi completat sub
hipnoz, realizndu-se sentimentul de coeren a istoricului personal, controlabilitate
i predictibilitate.
Stresul A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
posttraumatic a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat
(PTSD) ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau oroare.
evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multe dintre
urmtoarele modaliti: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini,
gnduri, percepii); comaruri recurente legate de evenimentul traumatic;
retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaii,
iluzii, flashback-uri);
distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect al
21
evenimentului traumatic;
reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similari unui
aspect al evenimentului traumatic.
B. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redus manifestate
n urmtoarele modaliti:
ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc de traum;
evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma;
imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic;
interesul sau participarea la activiti importante sunt mult diminuate;
sentiment de detaare i nstrinare de ceilali;
gama de afecte este mult restrns;
ateptri/sperane pesimiste n legtur cu viitorul.
C. arousal ridicat manifestat prin:
dificulti de adormire i insomnii;
iritabilitate sau izbucniri de furie;
dificulti de concentrare;
hipervigilen.
E. simptomele dureaz de mai mult de o lun
De specificat dac:
Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat
ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau oroare.
B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se manifest trei sau
mai multe din urmtoarele simptome disociative:
sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective;
Stresul acut reducerea contientizrii mediului nconjurtor;
posttraumatic derealizare;
depersonalizare;
amnezie disociativ (nu i poate aminti aspecte importante din evenimentul
traumatic).
C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat;
D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai;
E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat;
F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4
sptmni din momentul traumei.
Stresul posttraumatic (PTSD)

diferenial
- stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus stresorul
Tulburare de adaptare
poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).
- simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup evenimentul
Stresul acut
traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut posttraumatic) versus
posttraumatic
simptome ce persist mai mult de o lun (PTSD).
- gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate (OCD) versus
Tulburarea obsesiv-
gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fiind fireti, normale
compulsiv
avnd n vedere situaia respectiv (PTSD).
Simulare - situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt natur).
22
7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT
- n populaia general, prevalena este de 5%;
Anxietatea
- n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au
generalizat
anxietate generalizat.
Secvenele mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:
- existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv
dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc
Anxietate
vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV;
generalizat
- apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale;
- arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea
emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul
de evitare a tot mai multe situaii sociale.
A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i activiti,
prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni;
B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile;
C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele manifestri:
nelinite i stri de tensionare;
Anxietate oboseal;
generalizat dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;
D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie, obiect
etc.).
Anxietatea generalizat (GA)

diferenial
- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de panic)
Atacul de panic
versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n public
Fobia social (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente,
indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA).
- teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri
legate de probleme curente (GA);
OCD
- n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD apar
frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comportamentele compulsive.
- ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorri legate
Anorexie nervoas
de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus ngrijorri
Somatizare
legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sau c ar putea
Anxietate de separare fi departe de acetia sau de cas (anxietatea de separare) versus ngrijorri
legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus
Ipohondrie
ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe (PTSD), anxietatea
Stresul posttraumatic
apare ca rspuns la stresori cureni (GA).
23
- este o categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu satisfac criteriile
Tulburare de adaptare
unei alte tulburri de anxietate.
- ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate de mai puine
Anxietatea aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri somatice i interfereaz mai
nonpatologic puin cu capacitile adaptative i de funcionare ale persoanei (anxietatea
nonpatologic).
7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate
Denumirea
Gnduri automate Comportamente specifice
tulburrii
Ceilali vor vedea c sunt stresat i anxios; Evit situaiile sociale, situaiile
Dac m vd anxios, vor crede c sunt ciudat de performan, locurile n care
i vor spune la toat lumea; sunt muli oameni;
Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu mine, Se descurc mai bine ntr-un
dac toi vor ti c sunt anxios; cadru familiar i cu prietenii
Datorit emotivitii mele, toi m vor crede o apropiai.
fobia social
persoan slab;
N-am nici o ans s fiu un om de succes,
dac nu-mi pot controla emoiile;
M fac de rs dac ceilali vd c sunt stresat
i anxios.
Dac intru acolo nu voi mai putea iei; Evit spaiile nchise, strmte.
Locurile strmte sunt periculose pentru c te
claustrofobia poi sufoca;
Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu mai ies
i s mor sufocat.
Lumea este un loc periculos; Evit situaiile sau lucrurile care-
S-ar putea ca situaia respectiv s-mi i aduc aminte de trauma suferit.
stresul reaminteasc trauma mea;
posttraumatic M-ar putea invada oricnd amintiri despre
trauma mea.
Gndurile sau comportamentele de la care mi- Se angajeaz n comportamente

tulburarea
e greu s m abin vor duce la boli sau la compulsive (de la care nu se pot
obsesiv-
rnirea mea sau a altcuiva; abine) care le diminueaz
compulsiv
Gndurile care m invadeaz sunt absurde i anxietatea.
nerealiste.
Dac cei apropiai mie nu sunt aproape li se Refuz s rmn singuri.
anxietatea de poate ntmpla ceva foarte ru.
separare
M fac de rs dac am un atac de panic n Evit situaiile sociale;
public; Evit situaiile sociale, situaiile
Dac am un atac de panic n acel loc nu pot de performan, locurile n care
cere ajutor; sunt muli oameni;
Dac am un atac de panic n acel loc, nu voi Evit spaiile nchise, strmte;
atacul de
putea iei la timp; Evit situaiile sau lucrurile care-
panic cu
A putea face oricnd un atac de panic; i aduc aminte de atacurile de
agorafobie
Anxietate exagerat pe care o resimt va duce panic;
la declanarea unei boli grave; Se angajeaz n comportamente
Dac sunt lsat singur mi s-ar putea ntmpla care le diminueaz anxietatea;
ceva ru. Refuz s rmn singuri.
24
7.4. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative,
inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate;
n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de control al
gndurilor intruzive;
n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul mnezic
implicit;
Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NU se recomand n combinaie cu psihoterapia
(persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controlului asupra
acesteia).
25
Modulul II
8. TULBURRILE DE ADAPTARE
8.1 Prezentare general:

- trstura caracteristic a tulburrilor de adaptate const n instalarea unor simptome emoionale i
comportamentale (reacii dezadaptative), de intensitate clinic, ca rspuns la intervenia unor stresori
psiho-sociali identificabili;
- simptomele apar n decurs de 3 luni de la intervenia stresorilor i dispar de la sine dup cel mult 6 luni
de la ncetarea aciunii acestora; simptomele pot persista doar dac este vorba de stresori cronici sau cu
efecte de durat;
- stresorii pot aprea sub forma unui eveniment singular (ex., ncheierea unei relaii romantice) sau sub
forma unor probleme multiple (ex., dificulti financiare, probleme de cuplu etc.);
- tulburrile de adaptare apar sub diferite forme, n funcie de simptomele ce domin n tabloul clinic:
- cu dispoziie depresiv;
- cu anxietate;
- mixte, cu dispoziie depresiv i anxietate;
- cu tulburri de comportament;
- cu tulburri emoionale (anxietate, depresie) i tulburri de comportament;
- nespecificate (acuze fizice, izolare social, dificulti colare etc.).
8.2. Epidemiologie:
- apar foarte frecvent printre pacienii spitalizai pentru intervenii chirurgicale;
- apare de dou ori mai frecvent la femei;
- prevalena n populaia clinic este ntre 5%-20%;
- persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate i sunt expuse la influena multor stresori
reprezint un grup de risc.
8.3. Etiologie:
Stresul poate fi definit ca discrepana dintre solicitrile pecepute ale situaiei i capacitile
autopercepute de a rspunde la respectivii stresori (R. Lazarus);
Conform lui Lazarus, n aprecierea fiecrei situaii intervin trei tipuri de evaluri:
1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor persoan,
rezultnd modificri cognitive, comportamentale i biologice. Ca i consecin a acestor modificri,
apare o trire subiectiv primar (situaia este etichetat ca fiind periculoas sau nu)
2. Evaluare secundar vizeaz mecanismele de coping
cognitive comportam biologice

entale
Confruntative
Evitative X (mecanismele
defensive)
care pot fi mobilizate pentru a modifica trirea subiectiv primar
3. Evaluare teriar vizeaz eficiena mecanismelor coping

mobilizate pentru a modifica trirea emoional
26
Aadar, mecanismele de coping intervin nainte sau dup apariia tririi subiective, n cascad
(prelucrri succesive), ducnd la aproximarea treptat a tririi emoionale. Dei acest model a fost propus de
Lazarus pentru stres i emoii, este aplicabil i tulburrilor de adaptare.
n cazul tulburrilor de adaptare, reacia persoanei este mai intens dect n mod normal, deoarece la
nivelul individului exist factori de vulnerabilitate cum ar fi:
Factori biologici genetici (SNV reactiv) sau dobndii (arousal cronic transferabil n diferite situaii);
Factori psiho-sociali credine iraionale i stil atribuional, autoeficacitatea, optimismul, pattern de
cogniii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme de coping dezadaptative dobndite n
copilrie.
8.4. Diagnostic DSM IV
Tipul Criterii diagnostice

tulburrii
A. apariia de simptome emoionale i comportamentale ca rspuns la intervenia unor
stresori identificabili i care se instaleaz n cel mult trei luni de la apariia acestora;
B. simptomele sunt de intensitate clinic, exprimat ca:
(1) intensitatea distresului experieniat depete reacia normal la respectivul
stresor;
Tulburri de
(2) are un impact negativ semnificativ asupra vieii persoanei, afectndu-i
adaptare
capacitatea de funcionare social sau ocupaional (de ex. academic);
C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i nu reprezint o
exacerbare a unei tulburri anterioare de pe axele I sau II;
D. simptomele nu reprezint reacie de doliu;
E. o dat ce aciunea stresorilor s-a ncheiat, simptomele persist cel mult 6 luni.
8.5. Diagnostic diferenial
Tulburrile de adaptare reprezint o categorie rezidual, care cuprinde rspunsuri de intensitate

clinic la intervenia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare de pe axa I.

face diagnosticul
diferenial
Stresul posttraumatic Intervenia unor stresori extremi i a unei constelaii simptomatologice specifice
i stresul acut (PTSD, stres acut) versus intervenia unor stresori de orice intensitate,
posttraumatic implicnd o varietate mare de simptome.
Reacie normal la pierderea unei persoane apropiate (reacia de doliu) versus
Reacia de doliu reacie disproporionat sau mult prelungit la pierderea unei persoane apropiate
(tulburare de adaptare).
Tulburri nespecificate Reacii atipice sau de intensitate redus la intervenia unui stresor identificabil
(anxietate, depresie (tulburri de adaptare) versus reacii atipice sau de intensitare redus (alte
etc.) tulburri nespecificate).
Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical general, complic
Factori psihologici
tratamentul acesteia sau cresc riscul apariiei bolii (factori psihologici care
care exacerbeaz o
exacerbeaz o condiie medical general) versus apariia simptomelor
condiie medical
psihologice ca rspuns la stresul implicat de diagnosticarea unei condiii
general
medicale generale (tulburri de adaptare).
Reacii nonpatologice Nu duc la distres excesiv i nu cauzeaz disfuncii majore de ordin social sau
la stres ocupaional.
8.6. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia.
27
9. TULBURRILE FACTICE
9.1. Prezentare general

- Tulburrile factice se refer la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventate
intenionat de individ, cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav;
- Producerea artificial a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produse contient
i intenionat, dar scap controlului voluntar;
- Diferena dintre tulburrile factice i simulate const n scopul urmrit de persoan (un beneficiu extern
identificabil n cazul simulrii, n cazul persoanelor cu tulburri factice motivaia o reprezint nevoia
psihologic de a-i asuma rolul de bolnav, n absena determinanilor externi ai acestui comportament);
- n anumite condiii (ex., lagre de concentrare) simularea constituie un comportament adaptativ, n timp
ce diagnosticul de tulburri factice presupune ntotdeauna o form de psihopatologie.
n funcie de simptomatologie, exist mai multe subtipuri de tulburri factice:

(1) Tulburri factice cu simptome i semne predominant somatice
- tabloul clinic este dominat de semne i simptome ce sugereaz prezena unei boli somatice;
- simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate;
- ntreaga via a individului este dedicat ncercrii de a se interna ntr-un spital (Sindromul
Munchausen):
- tabloul clinic cuprinde: durere sever, greuri, vrsturi, ameeal, febr de origine nedeterminat,
lein, abcese i iritaii, sngerri datorate ingestiei de substane anticoagulante;
- toate organele corpului constituie inte posibile n generarea simptomatologiei, n funcie de
cunotinele medicale i imaginaia pacientului.
- pacienii i prezint istoricul bolii ntr-o manier coerent, cu implicare afectiv, dar cnd li se cer
detalii devin foarte vagi. n seciile unde sunt internai creeaz haos, solicitnd atenie din partea
personalului medical, n prezena cruia simptomatologia se amplific. Dup comunicarea faptului c nu
au nici o boal, vor apela la ali medici pentru asisten;
- ca i elemente asociate, prezint probleme legate de consumul de substane;
- prezint frecvent complicaii date de interveniile chirurgicale repetate i de efectele secundare ale
medicaiei prescrise.
(2) Tulburri factice cu simptome i semne predominant psihologice

- tabloul clinic cuprinde n special semne i simptome care sugereaz prezena unei tulburri psihice;
- ca i indici ai tulburrii sunt: patternul simptomatologic variat i atipic, ce nu corespunde sindroamelor
cunoscute, cursul bolii i rspunsul la tratament extrem de neobinuite, o exacerbare a simptomatologiei
n prezena personalului medical i susceptibilitate crescut la sugestiile medicului (pacientul
ncorporeaz uor datele oferite de acesta);
- tabloul clinic prezentat se potrivete mai mult concepiei pe care pacientul o are despre boal i nu
simptomatologiei specifice;
- acuzele cele mai frecvente sunt: depresie i ideaie suicidar ulterior decesului partenerului de via
(decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaii, delir, simptome disociative;
- ca i elemente asociate prezint tulburri asociate consumului de substane i tulburri de personalitate.
(3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic

- tabloul clinic cuprinde semne i simptome somatice i psihologice, produse intenionat.
9.2. Epidemiologie
- prevalana n populaia general este relativ mic; cu toate acestea, este posibil ca multe cazuri s rmne
nediagnosticate;
- prevalena tulburrii (cu i fr tulburri medicale asociate) n cazul pacienilor internai pe diferite secii
este de 9% ; aproximativ 3% dintre pacienii care se prezint cu febr n diferite clinici i spitale sufer
de aceast tulburare;
- se pare c tulburarea apare mai frecvent la brbai dect la femei.
9.3. Etiologie
Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca i factori de risc amintim: internri
repetate pe perioada copilriei datorit unor boli reale, abuzul sexual din partea personalului medical,
28
resentimentele fa de profesia medical datorit unor tratamente inadecvate. Adesea persoanele afectate au
profesiuni paramedicale de nivel mediu.
Perspectiva psihanalitic
- mecanismul cauzal are la baz relaiile deficitare din copilrie; consecina este exprimarea compulsiv a
nevoii de atenie (conflictul din copilrie). Sentimentele avute fa de persoanele semnificative sunt
transferate asupra personalului medical datorit similitudinilor (persoane care ofer ajutor i susinere i dein
monopolul cunotinelor n acea situaie).
Perspectiva cognitiv-comportamental
Mecanismul central este nvarea operant i generalizarea stimulului; pacienii nva acest comportament
deoarece beneficiile sunt mai mari n comparaie cu costurile. Treptat, apare generalizarea - acelai
comportament este manifestat fa de stimuli diferii.
9.4. Diagnostic DSM IV
Tipul Criterii diagnostice

tulburrii
A. Producerea sau inventarea intenionat a unor simptome somatice sau psihologice;
Tulburrile B. Motivaia comportamentului este asumarea rolului de bolnav;
factice C. Nu exist beneficii externe pentru comportament (ctiguri economice, evitarea
responsabilitii legale, etc.).
diferenial
- exist posibilitatea, ca o tulburare somatic sau mental s fie de fapt o
tulburare factic, dac se constat prezena unora dintre urmtoarele aspecte:
- tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologia afeciunii
respective;
- simptomele sau comportamentele se manifest doar cnd pacientul este
Tulburri somatice sau
observat de ceilali;
mentale (tulburri
- apare noncomplian la tratament i conduit agresiv n salon;
psihotice, cognitive,
- pacientul posed cunotine extensive despre terminologia medical i rutinele
reactive de scurt
spitaliceti;
durat) reale
- utilizarea fr reet a diferitelor substane i medicamente;
- prezena urmelor unor intervenii medicale repetate;
- puini vizitatori pe perioada spitalizrii;
- cursul afeciunii este fluctuant, cu apariia rapid a unor complicaii dac
examinrile iniiale nu indic prezena unei boli.
- existena unor acuze somatice care nu pot fi atribuite n totalitate unei condiii
Tulburri
medicale generale produse intenionat (tulburare factic) versus produse
somatoforme
neintenionat (tulburri somatoforme).
- motivaia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern,
simptomele fiind suspendate cnd nu mai sunt utile persoanei (simulare) versus
Simulare
producerea simptomelor din nevoia de a-i asuma rolul de bolnav, acesta fiind
un act compulsiv, incontrolabil (tulburri factice).
9.6. Evoluia i prognosticul bolii

- Dei uneori tulburarea se poate limita la unul sau mai multe episoade scurte, cursul este de regul cronic;
- Debutul afeciunii se situeaz n prima parte a vieii adulte, survenind deseori ulterior unei internri
pentru o problem somatic sau mental;
- Formele cronice se caracterizeaz prin internri repetate pe tot parcursul vieii.
29
9.7 Tratamentul
- Nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic; asistena psihologic vizeaz mai ales
personalul medical i grupul primar al bolnavului, care sunt inclui n programe educaionale cu referire
la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul;
- Personalul medical este educat s adopte o atitudine neutr fa de aceti pacieni;
- Un impact pozitiv au relaia terapeutic (caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat,
congruen) i conceptualizarea oferit (se evit acuzele de simulare).
10. TULBURRI DISOCIATIVE

Trstura central const n destructurarea funciilor integrate: contiin, memorie, identitate,
percepia mediului nconjurtor. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios i poate fi temporar sau
cronic.
Disociere versus represie

Represia se refer la procesul de blocare a unor coninuturi informaionale, care nu intr n cmpul
contiinei i sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexual sau agresiv.
Disocierea - este un mecanism de coping ce const n fragmentarea cunotinelor referitoare la sine i
modificri n modul de autopercepere; anumite coninuturi informaionale sunt separate i meninute la o
parte de celelalte; scoaterea unui coninut informaional din contiin survine cnd acesta este legat de un
coninut afectiv negativ.
n timp ce represia produce o separare pe

vertical, disocierea duce la o
separare pe orizontal (vezi figura nr.1).
Figura nr.1
Din aceast categorie fac parte cinci tulburri:
1. Amnezia disociativ are ca i caracteristic principal incapacitatea individului de a-i aminti unele
informaii cu relevan personal, de regul de natur traumatic sau stresant i care nu se datoreaz
unei tulburri organice sau uitrii naturale; exist cteva tipuri de amnezii disociative:
- amnezie localizat incapacitatea de a-i aminti coninuturi informaionale bine circumscrise n timp, de
obicei n primele ore dup un eveniment extrem de traumatic;
- amnezie selectiv incapacitatea de a-i aminti fragmente de informaie dintr-o perioad circumscris n
timp; survine dup evenimente traumatice sau stresante;
- amnezie generalizat lipsa amintirilor se refer la ntreaga via a individului (apare mai rar);
- amnezie continu incapacitate de a-i aminti informaia / evenimentele de la momentul unei traume
pn n prezent;
- amnezie sistematizat se refer la pierderea memoriei pentru o anumit categorie de informaie (ex.,
informaia legat de o persoan anume).
2. Fuga disociativ - se manifest prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, cu asumarea unei noi
identiti i confuzie vis a vis de identitatea anterioar;
3. Tulburare de identitate disociativ (anterior cunoscut sub denumirea de MPD) se caracterizeaz prin
prezena uneia sau mai multor identiti diferite sau personaliti (patternuri de rspunsuri stabile ce apar
n contexte diferite) ce controleaz comportamentul individului, dublat de incapacitatea de a-i aminti
informaii cu relevan personal; uneori personalitile sunt total distincte, domin comportamentul i
sunt amnezice fa de prezena celorlalte; alteori o personalitate domin, dar contientizeaz prezena
celorlalte i comunic cu acestea. Trecerea de la o personalitate la alta este nsoit de amnezie
(accepiunea clasic) i survine brusc, ntr-un interval de secunde. Personalitile pot fi extrem de
diferite, deosebindu-se prin caracteristicile psihologice, patternul cerebral, rspuns la testele de
personalitate i inteligen i chiar aspecte neurofiziologice.
30
4. Tulburare de depersonalizare are ca i trstur de baz sentimentul detarii de propriul corp sau minte,
cu pstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observrii din exterior a propriei persoane i
procese mentale.
5. Tulburare disociativ nespecificat este o categorie ce include tulburri caracterizate prin simptome
disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre tulburrile anterioare;
este o categorie utilizat pentru a cuprinde: elemente legate de derealizare, n lipsa depersonalizrii,
strile comatoase neasociate cu o condiie medical general, strile disociative care apar la subiecii
supui unor proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca i caracteristic rspunsul alturi) atunci
cnd nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativ, transa disociativ (specific diferitelor culturi i
religii).
! nu se consider patologice manifestrile care apar n cadrul practicilor religioase sau a unor activiti
culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comuniti, cu excepia situaiilor ce implic distres i
dizabilitate.
Aspecte legate de evaluare:

- aproape n toate cazurile, trecerea de la o personalitate la alta se face pe fondul unui eveniment stresant;
- Scala Experienelor Disociative evalueaz gradul de disociere;
- aplicnd aceast scal s-a constat c, dintre pacienii diagnosticai cu tulburare de identitate disociativ:
90% - declar c exist o alt persoan n interiorul lor
87% - declar c aud voci care le vorbesc
82% - declar c aud voci care vin din interiorul lor
81% - simt c o alt persoan i controleaz
81% - au amnezie pentru evenimente petrecute n copilrie
73% - cnd vorbesc despre propria persoan mai spun i noi
70% - declar c exist o alt persoan n interiorul lor care poart un alt nume
62% - nu-i amintesc de lucruri pe care cei din jur spun c le-au fcut
56% - triesc sentimente de derealizare
44% - nu recunosc persoane care se comport familiar cu ei
42% - observ c dispar anumite obiecte din jurul lor
31% - observ c apar, nejustificat, diferite obiecte n jurul lor
27% - n diferite momente, au scrisuri diferite
10.2. Factori predispozani

- Situaii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice i sexuale, consumul de alcool.
10.3. Epidemiologie / IV. Evoluie i prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM IV / VII. Diagnostic
diferenial
10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIV
Epidemiologie
- dintre toate tulburrile disociative are prevalena cea mai mare;
- apare mai frecvent la femei dect la brbai;
- apare mai frecvent n perioadele de criz i probleme sociale (rzboaie, dezastre naturale).
Evoluie i prognostic
- instalarea i terminarea pot fi brute sau gradate;
- recuperarea este complet i recurena rar;
- de regul, se nregistreaz mai multe episoade de amnezie disociativ la acelai individ.
Mecanisme etiologice
Sunt de ordin psihologic, persoana ncearcnd s scoat din contiin informaii cu ncrctur afectiv
negativ puternic.
Tipul
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
tulburrii
Amnezia A. apariia unui sau mai multor episoade n care persoana nu-i poate aminti informaii cu
disociativ relevan personal, de regul de natur stresant sau traumatic, i care nu se datoreaz
31
uitrii naturale;
B. tulburarea nu se datoreaz unei afeciuni neurologice sau consumului de substane;
C. simtomele cauzeaz distres i /sau dizabilitate.
Amnezia disociativ
diferenial
- n delirium i demen, tulburrile de memorie apar ntr-un context mai larg
Delirium i demen de deficite cognitive, de limbaj, afective, atenionale, perceptuale i
comportamentale.
- n crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc i este
Crizele epileptice
nsoit de simptome motorii i traseu EEG atipic.
- elementul de difereniere const n legtura etiologic direct dintre
Tulburare amnezic
simptomele de amnezie i consumul de substane sau problemele de ordin
datorat consumului
somatic;
de substane,
- amnezia este, n principal, anterograd, cu pstrarea capacitii de a
leziunilor cerebrale
achiziiona informaii noi (tulburare amnezic) versus amnezie, n principal,
sau unei condiii
retrograd (leziuni cerebrale) i tulburri de achiziie a informaiei noi
medicale generale
(intoxicaie cu substane).
Fuga disociativ sau - dac amnezia disociativ apare exclusiv n cursul acestor tulburri, nu se
tulburarea de identitate mai pune un diagnostic adiional de tulburare amnezic.
disociativ
Tulburarea de - dac simptomele de depersonalizare apar exclusiv pe perioada amneziei
depersonalizare disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare.
Stresul acut - dac simptomele de amnezie apar exclusiv n cursul PTSD, tulburrii de
posttraumatic, somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de
tulburrii de tulburare amnezic.
somatizare sau PTSD
- de regul, persoanele cu amnezie disociativ au scoruri mari la testele de
Simulare hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani prezint o
simptomatologie florid i urmresc un beneficiu extern.
Declinul cognitiv - elementul principal de difereniere l reprezint nivelul distresului i
datorat vrstei dizabilitii implicate;
naintate sau forme - exist i forme nonpatologice de amnezie infantil, posthipnotic, pentru
nonpatologice de evenimentele din vis sau uitare natural.
amnezie
10.3.2. FUGA DISOCIATIV
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,2 %, cu tendina de cretere pe perioada crizelor sau a
evenimentelor limit (rzboaie, catastrofe naturale).
- recuperarea este rapid i recurena rar
- dureaz de la zile la sptmni sau luni
- debutul simptomatologiei se leag, de regul, de prezena unor evenimente traumatice sau stresante;
- pe perioada fugii, persoanele duc o existen gri, fr a atrage atenia celor din jur.
- se refer la motivaia de a scpa de evenimente dureroase din punct de vedere emoional.
Tipul Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
tulburrii
Fuga A. deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, asociat cu incapacitatea de a-i aminti
32
trecutul;
B. asumarea unei noi identiti (parial sau total) i confuzie vis a vis de identitatea
adevrat;
disociativ
C. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei afeciuni medicale generale
(ex., epilepsie de lob temporal);
D. simptomele cauzeaz distres i / sau dizabilitate.
Fuga disociativ
diferenial
- deplasare de acas cu pierderi de memorie (fug disociativ) versus
Crize de epilepsie deplasare sau comportamente lipsite de scop nsoite de tulburri motorii,
stereotipii, tulburri perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptic).
- deplasare de acas cu scop bine definit, manifestri de grandoare ce atrag
atenia celor din jur, fr asumarea unei noi identiti (episoade maniacale)
Episoade maniacale
versus deplasare de acas aparent lipsit de scop, cu asumarea unei noi
identiti (fuga disociativ).
- n fuga disociativ nu apar simptome negative sau delir;
Schizofrenie - n schizofrenie, dificultile de redare a evenimentelor de pe parcursul
deplasrii se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate.
- de regul, persoanele cu fug disociativ au scoruri mari la testele de
hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii simulani prezint
Simulare
simptome disociative chiar n timpul interviurilor sub hipnoz i urmresc
un beneficiu extern.
Amnezia psihogen - n acest caz, persoana nu-i asum o nou identitate.
10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV
Epidemiologie
- n populaia internat pe seciile de psihiatrie prevalena este de 0,5%-2%;
- n populaia cu diagnostic psihiatric, prevalena este de 3%-5%;
- tulburarea apare mai frecvent la femei (90% dintre persoanele diagnosticate sunt femei); femeile au,
n medie, 15 personaliti n comparaie cu brbaii care au aproximativ 8;
- se manifest ncepnd cu adolescena i prima parte a vieii adulte;
- tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I a pacienilor care prezint aceast afeciune, dect
n populaia general.
- cursul afeciunii este cronic i recurent, cu fluctuaii frecvente;
- perioada de timp de la apariia primelor simptome i diagnosticarea afeciunii este de 6-7 ani;
- tulburarea este mai puin manifest dup vrsta de 40 de ani, dar pot apare recurene n perioadele
stresante, traumatice sau caracterizate prin abuz de substane.
Ca i factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales n copilrie, lipsa unui
suport adecvat din partea celorlali, nvarea vicariant.
tulbu-
rrii
Tulburare A. prezena a dou sau mai multe personaliti (fiecare cu patternul su stabil de percepie,
de modalitate de relaionare, raportare la mediul nconjurtor i la sine);
identitate B. cel puin dou dintre aceste personaliti preiau recurent controlul asupra
disociativ comportamentului individului;
C. incapacitatea de a-i aminti informaii cu relevan personal, prea vast pentru a putea
33
fi explicat prin uitare natural;
D. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
Tulburare de identitate disociativ

Tulburarea cu care se face Indici de difereniere
diagnosticul diferenial
Abuzul de substane i - diferenierea se face, n principal, n funcie de asocierea etiologic
simptome disociative datorate dintre simptomele specifice i consumul de substane, respectiv
unei afeciuni somatice prezena unei afeciuni somatice.
- aceste dou tulburri pot aprea n comorbiditate; episoadele
Simptome disociative datorare
epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) i nu implic structurile de
episoadelor de criz
identitate i comportament stabile specifice tulburrii de identitate
(epileptice)
disociativ.
Amnezie disociativ, fug - tulburarea de identitate disociativ implic simptome specifice acestor
disociativ, tulburare de afeciuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare, amnezie,
depersonalitare, tulburare trans de posesiune) i constituie diagnostic primar n raport cu acestea.
disociativ nespecificat
Schizofrenia i alte tulburri - halucinaii auditive, delir (tulburri psihotice) versus comunicare ntre
psihotice personaliti diferite (tulburare de identitate disociativ)
- fluctuaii de dispoziie ciclice, cu schimbri brute ntre stri
Tulburare bipolar cu elemente
(tulburare bipolar) versus schimbarea personalitilor (tulburare de
psihotice
identitate disociativ)
- diferenierea se face n funcie de obiectivul urmrit beneficiu extern
Simulare i tulburri factice
(simulare) i asumarea rolului de bolnav (tulburri factice).
10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
Epidemiologie
- nu se cunoate prevalena acestei tulburri n populaia general i clinic;
- aproximativ 1/3 dintre persoanele care au trecut prin evenimente care le-au pus viaa n pericol, i
40% din pacienii spitalizai cu tulburri mentale, triesc experiene de depersonalizare tranzitorii;
- anumite elemente de depersonalizare apar la peste 70% din populaie (fr a se ajunge la simptome
de nivel clinic).
- durata episoadelor de depersonalizare poate dura de la secunde la ani (n astfel de situaii, apar
tulburri asociate ca anxietatea, panica i depresia);
- evoluia poate fi cronic, marcat de remisiuni i exacerbri;
- debuteaz, de regul, n adolescen (mai rar dup 40 de ani);
- cnd apare n legtur cu situaii care pun n pericol viaa individului, simptomatologia se instaleaz
imediat dup expunerea la evenimentul traumatic;
- instalarea este rapid, cu dispariie gradual.
tulburrii
A. episoade n care apare sentimentul detarii de propria persoan, ca i cum subiectul
ar fi un observator extern al corpului su i proceselor sale mentale;
Tulburare de B. pe perioada experienei de depersonalizare se menine contactul cu realitatea
depersonalizar extern;
e C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinic sau /i dizabilitate;
D. depersonalizarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii
medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal).
34
Tulburare de depersonalizare
face diagnosticul
diferenial
- diferenierea se face pe baza asocierii etiologice dintre simptomele de
Abuzul de substane i
depersonalizare i consumul de substane, respectiv prezena unei afeciuni
simptome de
somatice;
depersonalizare
- uneori, consumul de substane poate intensifica manifestrile disociative
datorate unei condiii
prezente anterior; n acest caz, se ia n considerare istoricul longitudinal al
medicale generale
simptomelor de depersonalizare i abuzului de substane.
Atacul de panic, - cnd simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestrii
fobia social, fobiile uneia dintre aceste tulburri, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de
specifice, stresul acut tulburare de depersonalizare.
i PTSD
- contactul cu realitatea se menine nealterat (tulburare de depersonalizare)
Schizofrenia
versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie).
- prezena aplatizrii afective (depresie) versus aplatizare afectiv care apare
Depresia i cnd persoana nu este deprimat - asociat cu detaare de propria persoan
(tulburare de depersonalizare).
10.4. Tratamentul
- Este n primul rnd psihoterapeutic, cu utilizarea medicaiei ca i element adjuvant.
Se folosesc:
tehnici dinamic-psihanalitice viznd integrarea aspectelor contiente i a celor incontiente;
hipnoterapia considerat tratament de elecie vizeaz utilizarea sugestiilor pentru reducerea
disocieri.
11.TULBURRI DE PERSONALITATE

Tulburarea de personalitate se definete ca fiind un pattern stabil de triri afective i comportamente,
ce deviaz semnificativ de la standardul culturii de apartenen a respectivului individ, este generalizat i
inflexibil, are debutul n adolescen sau prima parte a vieii adulte, este stabil n timp i genereaz distres
sau dizabilitate.
- Tulburrile de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trsturilor, vzute ca fiind relativ stabile
transsituaional;
- Tulburrile de personalitate apar atunci cnd trsturile de personalitate devin foarte inflexibile,
dezadaptative i genereaz dizabilitate i distres;
- Aceste tulburri pot fi egodistonice (persoana triete o stare de distres) sau egosintonice (nu apare distresul
legat de boal); de reinut c, n primul caz trirea afectiv negativ apare legat de prezena bolii i reaciile
celorlali la aceasta, n timp ce n cel de-al doilea caz, individul nu accept c are o tulburare de personalitate,
dar poate tri stri de distres datorit faptului c cei din jur nu-l accept aa cum este;
Tulburrile de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive:
Grupa A include tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal. Trstura comun
a acestora este excentricitatea.
Grupa B include tulburrile de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic i narcisist.
Trsturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravagana.
Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Trsturile
comune ale acestora sunt anxietatea, teama.
Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n dou situaii:
(a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai multor tulburri din
aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumit
tulburare de personalitate;
(b) simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o tulburare neinclus n
categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresiv).
35
11.2. Epidemiologie / III. Diagnostic DSM IV
11.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,5% -2,5%;
- n populaia clinic (pacieni internai pe secii de psihiatrie), prevalena este de 10% - 30%;
- Se constat o prevalen crescut n cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronic i tulburare
delirant de tip persecutor.
Trstura Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
caracteristic
A nencredere i suspiciune fa de ceilali i motivele lor se manifest n patru sau
Nencrederea i mai multe dintre urmtoarele modaliti:
suspiciunea fa (a) suspiciuni nentemeiate c ceilali l exploateaz, l rnesc sau neal;
de ceilali i (b) nencredere n loialitatea prietenilor i asociailor;
motivele lor; (c) ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu utilizeze
debuteaz la informaiile mpotriva lui;
nceputul (d) consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde
perioadei adulte ameninri la adresa sa;
i se manifest (e) ranchiunos; nu uit insultele, injuriile;
ntr-o varietate de (f) simte, fr motiv ntemeiat, c i sunt puse la ndoial reputaia i caracterul i
contexte. reacioneaz agresiv;
(g) are mereu suspiciuni nentemeiate legate de fidelitatea partenerului de via.
11.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID
Epidemiologie
- Apare foarte rar n populaia clinic spitalizat;
- Apare mai frecvent la rudele pacienilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip
schizotipal.
caracteristic
Detaarea de A- detaarea i expresivitatea emoional redus se manifest n patru sau mai
relaiile sociale i multe dintre urmtoarele modaliti:
expresivitate (a) nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de familie;
emoional redus (b) aproape ntotdeauna prefer activiti solitare;
n situaii (c) nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan;
interpersonale; (d) nu prea are activiti preferate;
debuteaz la (e) nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I;
nceputul (f) pare indiferent la laudele i criticele celorlali;
perioadei adulte i (g) este detaat, rece, lipsit de emoii.
se manifest ntr-o
varietate de
contexte.
11.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de aproximativ 3%;
- Apare mai frecvent la rudele de gradul I ai pacienilor cu schizofrenie;
- Rudele de gradul I ai pacienilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai predispuse
la schizofrenie i alte tulburri psihotice.
caracteristic
Deficite sociale i Deficitele i particularitile cognitive, perceptuale i de comportament se
36
interpersonale, manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
disconfort i (a) idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el);
capacitate redus (b) credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de apartenen);
de a stabili relaii (c) experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale;
apropiate, (d) gndire i vorbire ciudate;
distorsiuni (e) idei paranoide, suspiciune;
cognitive i (f) afectivitate limitat, neadecvat;
perceptuale, (g) comportament i inut ciudat, excentric, particular;
excentriciti (h) lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate;
comportamentale; (i) anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat mai
debuteaz la degrab cu temeri paranoide dect autoevaluri negative.
nceputul
perioadei adulte i
se manifest ntr-o
varietate de
contexte.
11.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 3% pentru brbai i 1 % pentru femei;
- n populaia clinic spitalizat, prevalena variaz ntre 3%-30%, n funcie de caracteristicile
populaiei, atingnd chiar valori mai mari n grupurile tratate pentru abuz de substane sau grupurile
de infractori.
caracteristic
Desconsiderarea i Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali se manifest n trei sau mai
nclcarea multe dintre urmtoarele modaliti:
drepturilor (a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor
celorlali; (b) tendina de a-i nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal sau
debuteaz n plcere
adolescen (15 (c) impulsivitate sau incapacitate de planificare
ani) i se (d) iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice frecvente
manifest ntr-o (e) nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur
varietate de (f) iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea
contexte. obligaiilor financiare
(g) lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt
manifestat prin indiferen sau raionalizri
11.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2% (de dou ori mai frecvent la femei);
- n populaia clinic spitalizat, ratele de prevalen merg pn la 20%;
- n cazul populaiei clinice cu tulburri de personalitate, prevalena este de 30%-60%;
- Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecvent la rudele pacienilor care au
aceast afeciune;
- Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariia schizofreniei;
- Exist i un risc familial mrit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburri afective i
tulburri legate de abuzul de substane.
caracteristic
Instabilitate n Instabilitatea i impulsivitatea se manifest n cinci sau mai multe dintre
relaiile urmtoarele modaliti:
interpersonale, (a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;
imagine de sine, (b) relaii interpersonale instabile i intense, alternnd ntre idealizare i depreciere;
37
afectivitate i (c) tulburri de identitate; imagine de sine i sentiment de sine instabile;
impulsivitate (d) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistructiv (ex.,
accentuat; comportament sexual, consum de substane, alimentare compulsiv etc.);
debuteaz la (e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninri, automutilare;
nceputul vrstei (f) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti accentuate (schimbri frecvente n
adulte i se dispoziie);
manifest ntr-o (g) sentiment cronic de gol sufletesc;
varietate de (h) izbucniri de furie intense i inadecvate sau dificulti de a-i controla furia;
contexte. (i) ideaie paranoid tranzitorie, asociat cu stresul sau simptome disociative
severe
11.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2%-3%;
- n populaia clinic spitalizat, prevalena este de 10%-15%.
caracteristic
Afectivitate Afectivitatea excesiv i nevoia de atenie se manifest n cinci sau mai multe dintre
excesiv i urmtoarele modaliti:
comportamente de (a) se simte inconfortabil n situaii n care nu e centrul ateniei;
atragere a ateniei (b) interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat,
celorlali; provocator, cu accentuate tente sexuale;
debuteaz la (c) expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid;
nceputul vrstei (d) utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali;
adulte i se (e) vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii;
manifest ntr-o (f) manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat ;
varietate de (g) sugestibilitate accentuat;
contexte. (h) percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate.
11.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST
Epidemiologie
- n populaia clinic, prevalena este de 2%-16%;
- Dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare, 50%-75% sunt brbai;
- Se asociaz uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic;
- Prevalena a nregistrat o tendin de cretere n ultimii ani.
caracteristic
Nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei se menifest n cinci sau mai multe dintre
urmtoarele modaliti:
Nevoia de a fi (a) un sentiment exagerat al propriei importane;
admirat i lipsa de (b) ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee sau iubire ideal;
empatie; (c) crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu alte persoane sau
debuteaz la instituii puternice i deosebite;
nceputul vrstei (d) pretinde admiraie excesiv;
adulte i se (e) consider c i se cuvine totul
manifest ntr-o (f) n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i atinge scopurile;
varietate de (g) lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile celor din
contexte. jur;
(h) este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz;
(i) adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent.
38
11.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,5%-1%;
- Apare la 10% dintre pacienii cu tulburri psihice tratai ambulatoriu;
- Apare cu aceeai frecven la brbai i femei.
Trstura
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
caracteristic
Inhibiie social, Inhibiia social, sentimentul de inadecvare i hipersensibilitatea la evaluri negative
sentiment de se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
inadecvare, (a) evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticilor,
hipersensibilitate a dezaprobrii sau respingerii;
la evaluri (b) nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place;
negative; (c) este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat;
debuteaz la (d) l ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale;
nceputul vrstei (e) este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare;
adulte i se (f) se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv i
manifest ntr-o inferior celorlali;
varietate de (g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se implice
contexte. n activiti noi de teama de a nu se face de rs.
11.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2,5 %;
- Apare mai frecvent la femei;
- Este una dintre cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la populaia clinic spitalizat;
- Apare frecvent asociat cu tulburarea de personalitate de tip evitant.
caracteristic
Nevoia excesiv Nevoia de protecie, comportamentul submisiv i teama de abandon se manifest n
de protecie ce cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
duce la (a) ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i susinerii
comportamente celorlali;
submisive, (b) are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele importante ale
dependente i vieii sale;
team de abandon; (c) i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama pierderii
debuteaz la susinerii;
nceputul vrstei (d) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur (autoeficien
adulte i se sczut);
manifest ntr-o (e) ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali, mergnd
varietate de pn la a se oferi voluntar s fac lucruri neplcute;
contexte. (f) de team c nu va fi n stare s se descurce se simte inconfortabil i neajutorat
cnd este singur;
(g) cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s gseasc
protecie i susinere;
(h) este excesiv de ngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lsat s se descurce
singur.
11.2.10. TULBURAREA DE PERSONALI0TATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV
Epidemiologie
- n populaia clinic, prevalena este de 3%-10%;
- Apare de dou ori mai frecvent la brbai;
- Este o tulburare diferit de tulburarea obsesiv-compulsiv din cadrul tulburrilor anxioase.
39
caracteristic
Preocuparea legat Preocuparea legat de ordine, perfecionism, control mental i interpersonal se
de ordine, manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
perfecionism, (a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, nct scopul principal
control mental i al activitii se pierde;
interpersonal, n (b) manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini;
dauna (c) este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea activitilor
flexibilitii, de recreaie i a relaiilor de prietenie
deschiderii, (d) este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau valori;
eficienei; (e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare sentimental;
debuteaz la (f) ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac acestea nu
nceputul vrstei respect strict standardelor sale;
adulte i se (g) este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre;
manifest ntr-o (h) este rigid i ncpnat.
varietate de
contexte.
11.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICAT
- Este o categorie utilizat pentru tulburri de personalitate care nu corespund criteriilor tulburrilor
prezentate anterior; fie tabloul clinic prezint trsturi mixte (din diferite tulburri de personalitate),
fie corespunde unei tulburri de personalitate neincluse n aceast clasificare: tulburare de
personalitate depresiv sau pasiv-agresiv.
- Pasiv-agresiv fondul este agresiv (atitudine agresiv fa de solicitrile sociale i profesionale), dar
manifestarea este de rezisten pasiv.
- Depresiv caracterizat prin pesimism, stim de sine sczut, nefericire, nemulumire, deprimare,
sentimente de inutilitate, autocritic ridicat, tendin de autoculpabilizare i remucri.
Tulburarea cu care se face

diagnosticul diferenial Indici de difereniere
- Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal au
multe trsturi n comun cu schizofrenia, tulburrile afective cu trsturi
Tulburrile psihotice psihotice i alte tulburri psihotice.
- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac
simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de pe axa I.
- Modificrile de personalitate care survin i persist dup expunerea la
un eveniment traumatic justific diagnosticul de stres posttraumatic.
- Tendinele evitative n situaii sociale apar i n fobia social i n
Tulburrile de anxietate
tulburarea de personalitate de tip evitant; diferena este dat de momentul
debutului, severitatea dizabilitii, varietatea situaiilor n care se
manifest.
- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe baza
Tulburrile legate de comportamentelor care sunt consecina direct a consumului de substane,
consumul de substane renunrii la consumul de substane, activiti ce faciliteaz dependena
(ex., comportament antisocial).
Modificrile de - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dac
personalitate datorate unei modificrile apar ca urmare a prezenei unei condiii medicale generale
condiii medicale generale (ex., o tumoare cerebral).
Trsturi de personalitate - Trsturile de personalitate contureaz o tulburare de personalitate
care nu ating nivelul care s doar dac sunt inflexibile, dezadaptative, persistene i cauzeaz dificulti
justifice un diagnostic de majore n viaa persoanei.
tulburare de personalitate
40
11.4. Etiologie
De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat prezena mai multor
tipuri de astfel de tulburri.
11.5. Abordri ale tulburrilor de personalitate

A. Abordrile biologice
- tulburrile de personalitate sunt explicate prin apelul la factorii genetici;
- datele de plecare n cazul acestor teorii provin din studii corelaionale, care indic faptul c prevalena
acestor tulburri (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale pacienilor luai n
studiu;
- pe baza studiilor corelaionale s-a artat c n cazul:
- grupului A factorii genetici sunt foarte importani;
- grupului B factorii genetici sunt importani;
- grupului C factorii genetici sunt mai puin importani.
! nu se tie cu exactitate dac este vorba doar de substratul genetic, sau i de un comportament nvat. Au
fost incriminai mai muli factori:
factorii temperamentali ex., colericul ar corespunde personalitii de tip antisocial, pe cnd
melancolicul celor de tip evitant i dependent
hormonii ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv
MAO (monoaminoxid) excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase (schizotipali,
schizoizi), pe cnd deficitul de MAO ar caracteriza tendina de implicare n relaiile interpersonale
(histrionicii)
Neurotransmitorii excesul de endorfine s-ar asocia cu trsturile pasive, pe cnd deficitul de
serotonin s-ar asocia cu impulsivitatea i agresivitatea.
B. Abordrile psihologice
1. Teoria psihanalitic
- exist o personalitate latent, de culise i o personalitate manifest;
- dinamica personalitii manifeste depinde de dinamica celei de culise;
- personalitatea adultului se formeaz n funcie de lupta intern de a rezolva conflictele i fixaia la diferite
stadii de dezvoltare:
- dac fixaia apare n stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca i caracteristic
agresivitatea verbal sau fizic;
- dac fixaia apare n stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde
personalitii obsesiv-compulsive;
- dac fixaia apare n stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip i Electra nerezolvate dau
natere tulburrilor nevrotice.
Trsturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apr: proiecia n
cazul personalitii paranoide, disocierea n cazul celei borderline.
2. Teoria cognitiv-comportamental
Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri relativ stabile.
Aceste rspunsuri sunt:
Dimensiuni ale Teorii i modele Abordare psihoterapeutic
Rspunsuri
personalitii explicative
- pacientul este nvat s se
- vizeaz mai ales - mai mult teorii
Biologice adapteze la lume cu problema sa
temperamentele biologice
(training n rezolvare de probleme)
- mai mult teorii
- vizeaz mai ales psihologice ale nvrii;
Cognitive
caracterul i aptitudinile trsturile de caracter - intervenie i restructurare
Comporta-
(evaluare valoric i din constituie patternuri cognitiv pentru modificarea
mentale
perspectiva cognitiv- schemelor particulare i generale
Subiective
performanei) comportamentale
modificabile
41
a) Teoria cognitiv a lui Beck & Freeman
Scheme cognitive (condiionate i necondiionate) Stimuli din mediu

care interacioneaz
cu schemele, iar pe
baza schemelor se
face selecia acestora
Asumpii, legi, credine (interaciune cu
dublu sens)
Gnduri automate
Rspunsuri cognitive, comportamentale, biologice,

subiective (simptomele pe baza crora se pune
diagnosticul)
Schemele cognitive
- pentru a influena simptomatologia, trebuie modificate gndurile automate, credinele, schemele

cognitive;
- schemele cognitive pot fi necondiionate (ex., Sunt incompetent) i/sau condiionate (ex., Dac nu fac
lucrurile perfect, atunci nu merit s le fac deloc);
- modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt context, s fie
generate alte gnduri automate.
Tulburarea
Strategia Strategii Strategii
de Scheme utilizate
utilizat subdezvoltate compensatorii
personalitate
dac i las pe ceilali s devin prea apropiai, Intimitate Autonomie
Schizoid Izolarea viaa mea va fi insuportabil, eu nu sunt ca Reciprocitate Izolare
ceilali, am nevoie s fiu lsat n pace
Nencredere lucrurile i lumea nu sunt ce par a fi Conformitate Evitare social
Schizotipal
Excentricitate Gndire logic Gndire magic
nu pot avea ncredere n ceilali, cei Spontaneitate Interpretare
Interpretare
Paranoid amabili m trieaz, toi mi vor rul, nu Proiecie
Proiecie
trebuie s cred n nimeni
eu sunt cel mai important, oamenii exist Empatie Agresivitate
Atacul
Antisocial pentru a fi triai Reciprocitate Exploatare
Asertivitate
trebuie s impresionez, s atrag atenia, s fiu Controlul Impulsivitate
Histrionic Teatralismul considerat important Organizarea Expresivitate
Planificarea
sunt incompetent, sunt nerealizat i Deprinderi Consum de
neimportant, toat lumea m va abandona sociale alcool
Borderline Ambivalena Rezolvare de Relaii instabile
probleme Automutilare
Comunicare
sunt minunat, sunt cel mai bun, trebuie Separarea Supraevaluarea
s fiu apreciat de ceilali Identificarea Competitivitate
Narcisic Supraestimarea
unui grup de a
apartenen
mi s-ar putea ntmpla ceva ru, cei din jur Asertivitatea Evitare
Evitarea m-ar putea rni Inhibiie
Evitant
Retragere
social
42
nu pot face nimic singur, nu pot reui Autonomia Nevoia de
Ataamentul
Dependent singur susinere
Ataamentul
erorile sunt catastrofale, trebuie s fac totul Spontaneitatea Control excesiv
Obsesiv- Perfecionismul
perfect Superficialitatea Responsabilitat
compulsiv
e asumat
Conceptualizarea
- schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine) subdezvoltate, dublate de
strategii compensatorii (supradezvoltate)
Terapia
- vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate i
reducerea strategiilor supradezvoltate.
11.6. Evoluia i prognosticul bolii

- Trsturile unei tulburri de personalitate pot fi recunoscute ncepnd cu adolescena sau debutul vieii
adulte.
- Prin definiie, o tulburare de personalitate reprezint un pattern de gndire, afectivitate, comportament
relativ stabil n timp.
- Unele tulburri de personalitate (mai ales, de tip antisocial i borderline) tind s se remit odat cu
naintarea n vrst; acest lucru este mai puin valabil pentru altele (ex., de tip obsesiv-compulsiv sau
schizotipal).
11.7. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i cogniiilor care susin
manifestrile dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice;
Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin manifestri dezadaptative;
Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale.
Modulul III
12. TULBURRI PSIHOTICE

- Aceast categorie include tulburri a cror caracteristic principal este prezena simptomelor
psihotice;
- Termenul de psihotic a primit, n decursul timpului, mai multe definiii:
- n sens restrns indic prezena delirului i halucinaiilor nepercepute ca atare;
- n sens larg indic prezena halucinaiilor percepute ca atare de ctre persoan (pacientul i d
seama c triete o halucinaie);
- n sens foarte larg indic prezena i a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lng delir i halucinaii.
- n aceast categorie sunt incluse urmtoarele tulburri:
(1) SCHIZOFRENIA
- Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a
simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau
dezorganizat, simptome negative);
- Aceast tulburare a fost descris de Kraepelin sub denumirea de demen precoce (avnd debutul n
jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei); acesta considera c exist cauze
biologice (la nivelul creierului) pentru cele trei tipuri descrise: schizofrenie catatonic, hebefrenic i de
tip paranoid;
- E. Bleuler este interesat de tririle psihice din schizofrenie, identificnd ca i simptome de baz: lipsa
integrrii afective, ambivalena i autismul; el este cel care va numi aceast tulburare schizofrenie,
fiind convins de originea organic a afeciunii creia i dduse un nou nume;
- K Schneider insist pe alte criterii diagnostice; va propune o mprire a acestora n:
43
- criterii de ordinul I halucinaii (mai ales auditive, care sunt i suficiente pentru diagnosticarea
schizofreniei; acestea apar sub form de voci care comenteaz comportamentul persoanei sau
discut ntre ele) i delir (bizar sau referenial)
- criterii de ordinul II vorbire dezorganizat, simptome negative (aplatizare afectiv, alogie,
abulie, ahedonie), gndire dezorganizat.
- n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:
1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena delirului i
halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin prezente simptome ca:
vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectiv i celelalte
simptome negative;
2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire dezorganizat,
comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate emoional inadecvat;
3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe: excitare
catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii externi), negativism catatonic
(rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic (membre rigide), stupoare catatonic (lipsa
reaciei la stimulii din mediu), postur catatonic (adoptarea unor posturi ciudate) mutism,
imobilitate, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motric manifestat
prin catalepsie (flexibilitate ceroas).
4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice schizofreniei, ns
acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
5. de tip rezidual- categorie utilizat n situaii n care a existat cel puin un episod de schizofrenie, dar
tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate.
(2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
- Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie) simultan cu faza
activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puin dou sptmni de halucinaii i
delir, fr tulburri de dispoziie.
(3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
- Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este sub 6 luni,
declinul funcional nefiind att de accentuat.
(4) TULBURAREA DELIRANT
- Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de delir, n lipsa altor
simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive i
gustative care sunt prezente se leag de coninutul delirului.
(5) TULBURAREA PSIHOTIC SCURT
- Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun.
(6) TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT
- Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de la o persoan care
are o tulburare psihotic.
(7) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT UNEI AFECIUNI SOMATICE
- Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei afeciuni
somatice.
(8) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT CONSUMULUI DE SUBSTANE
- Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de substane,
medicamente sau de expunerea la substane toxice.
(9) TULBURAREA PSIHOTIC NECLASIFICAT
- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentate anterior.
12.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul tulburrii / IV. Diagnostic DSM IV/ V Diagnostic
diferenial
12.2.1. SCHIZOFRENIA
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1,5%;
- Dintre persoanele cu aceast tulburare, 2/3 sunt tratai n uniti spitaliceti;
- Riscul nbolnvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienilor cu schizofrenie;
- Exist diferene de gen; astfel, n cazul femeilor se nregistreaz mai frecvent un debut tardiv al bolii,
44
tulburri de dispoziie mai accentuate i un prognostic mai favorabil.
Evoluia i prognosticul tulburrii
- Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei;
- Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz prodromal, manifestat
prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome;
- Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice
A. simptome caracteristice:
- dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea timpului pe o
perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament
catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. dizabilitate social / ocupaional accentuat;
C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome specifice fazei
active;
D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective;
E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale;
F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul adiional
de schizofrenie, este necesar prezena delirului i halucinaiilor.
Indici de difereniere
Tulburri psihotice datorare - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a prezenei
unei afeciuni somatice, simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune somatic.
delirium, demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de dispoziie
(tulburri afective cu elemente psihotice);
- tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor
psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe toat
Tulburri afective cu
durata manifestrii tulburri i trebuie s existe cel puin dou sptmni
elemente psihotice i
n care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de dispoziie
tulburarea schizoafectiv
afectiv (tulburare schizoafectiv);
- tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu
durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual
(schizofrenie).
- criteriul principal de difereniere vizeaz durata manifestrii
Tulburarea
simptomelor i severitatea acestora (cu impact asupra declinului
schizofreniform i
funcional).
tulburarea psihotic scurt
- delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare
delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (schizofrenie);
Tulburarea delirant
schizofrenia de tip paranoid este mai greu de difereniat, deoarece nu
apar criteriile de ordinul II.
Tulburrile pervazive de - debutul nainte de vrsta de 3 ani, iar delirul i halucinaiile nu
dezvoltare constituie simptome de baz (tulburri pervazive de dezvoltare).
Tulburrile de personalitate - Aceste tulburri pot preceda debutul schizofreniei; cnd simptomele
de tip schizoid, schizotipal, sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune
paranoid. diagnosticul adiional de schizofrenie.
- Halucinaii auditive i delir, mai ales de persecuie, cu meninerea
funciilor cognitive i afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai
Tulburarea de identitate
multe personaliti care vorbesc ntre ele i trecere brusc de la una la
disociativ
alta, cu modificri n funciile cognitive i afective (tulburare de
identitate disociativ).
45
12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Epidemiologie
- dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este mai puin
frecvent dect schizofrenia;
- se pare c apare mai des la femei i la persoanele n vrst.
- debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate declana
oricnd, din adolescen pn la vrste naintate;
- prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai puin
favorabil comparativ cu tulburrile afective;
- dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar.
A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste
simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie;
B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-a nregistrat delir i halucinaii, n
absena unor tulburri afective semnificative;
C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape toat durata
fazelor active i reziduale ale afeciunii;
D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale;
(n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar i depresiv).
Tulburri psihotice datorate - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
unei afeciuni somatice, prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune
delirium, demen, tulburri somatic.
psihotice datorate
consumului de substane.
- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de
dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice)
- tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor
psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe toat
Tulburri afective cu
durata manifestrii tulburrii i trebuie s persiste cel puin dou
elemente psihotice i
sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de
schizofrenia
dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv)
- tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu
durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual
(schizofrenie).
- delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare
Tulburarea delirant delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (tulburare
schizoafectiv).
12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,2%;
- exist date conform crora, n rile n curs de dezvoltare, recuperarea dup o tulburare psihotic este
mai rapid, rezultnd o prevalen mai mare a tulburrii schizofreniforme n comparaie cu
schizofrenia.
Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare vor fi recuperate dup o
perioad de 6 luni; n cazul celorlalte 2/3, afeciunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare
schizoafectiv.
46
A. sunt satisfcute criteriile A., D. i E. de la schizofrenie
B. durata unui episod este de minimum o lun i maximum 6 luni
*vezi discuia de la schizofrenie
Tulburare psihotic scurt - durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat mai mare de o
lun (tulburare schizofreniform).
12.2.4. TULBURAREA DELIRANT
Tipuri de delir, n funcie de care sunt descrise subtipurile tulburrii:

delir erotomanic - persoana se crede iubit de o persoan cu statul socio-cultural mai nalt;
delir de mrire i bogie (idei de grandiozitate) persoana este convins c are talente deosebite, c a
fcut descoperiri majore sau c are o relaie apropiat cu o persoan extrem de important;
delir de gelozie persoana se crede nelat de partenerul de via;
delir de persecuie persoana este convins c este urmrit, otrvit, spionat sau constituie obiectul
unei conspiraii;
delir de tip somatic tema delirului, n acest caz, o constituie funciile i senzaiile corporale (prezena
unor mirosuri, parazii, infecii etc.);
delir de tip mixt delir n care nu exist o tem dominant;
delir de tip nespecificat delir n care tema nu este clar specificat sau nu corespunde celorlalte
subtipuri.
Epidemiologie
- n loturile clinice, spitalizate pe seciile de psihiatrie, prevalena este de 1%-2%;
- n populaia general, se apreciaz c prevalena este de 0,03%.
- debutul tulburrii se situeaz n a doua jumtate a vieii adulte;
- cel mai frecvent nregistrat este delirul de persecuie;
- cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie i recuren a bolii;
- se apreciaz c delirul de gelozie are un prognostic mai bun dect cel de persecuie.
A. delir nonbizar ( situaii ce pot apare n viaa de zi cu zi) cu durat de cel puin o lun;
B. nu a fost niciodat satisfcut criteriul A. de la schizofrenie;
C. n afar de consecinele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar;
D. tulburrile afective ce pot aprea simultan cu delirul sunt de scurt durat;
E. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
*se specific tipul delirului

*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- teama de a avea o boal grav este mai puin intens, persoana admind
Ipohondrie c exist posibilitatea s nu aib boal respectiva (ipohondrie) versus
convingerea de nezdruncinat c este bolnav (tulburare delirant)
Tulburare dismorfic - convingerea c anumite pri ale corpului sunt disproporionate i
inestetice, pacientul admind c percepia lui poate fi distorsionat
(tulburare dismorfic) versus convingerea c anumite pri sau organe din
47
corp sunt distorsionate, nefuncionale sau parazitate (tulburare delirant)
Tulburare obsesiv- - persoana recunoate caracterul intruziv i exagerat al obsesiilor sale
compulsiv (OCD) versus convingerea c acestea sunt justificate (tulburare delirant)
Tulburare de personalitate - ideile delirante nu sunt att de clare i persistente ca n cazul tulburrii
de tip paranoid delirante (tulburare de personalitate).
12.3.4 TULBURAREA PSIHOTIC SCURT
Epidemiologie
- datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit;
- trebuie deosebit/ difereniat de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale.
- vrsta medie a debutului este la 30 de ani;
- simptomatologia remite la cel mult o lun de la debut (uneori dureaz doar cteva zile).
A. prezena unui sau mai multora dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, vorbire dezorganizat,
comportament catatonic sau dezorganizat;
B. durata tulburrii este de cel puin o zi i cel mult o lun, cu remisia complet a simptomatologiei
ulterior acestui termen;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu extern (simulare)
Tulburri factice i simulare sau n scopul asumrii rolului de bolnav (tulburri factice) versus
simptomele apar neintenionat (tulburare psihotic scurt)
- pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate cauza apariia unor
Tulburri de personalitate manifestri psihotice; dac durata acestora depete o zi, se pune un
diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt.
12.3.5 TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux)
Epidemiologie
- se apreciaz c tulburarea apare mai frecvent la femei dect la brbai;
- nu exist date epidemiologice clare.
- n lipsa interveniei, cursul bolii este cronic;
- dup separarea individului de persoana bolnav, tulburarea se remite uneori rapid, alteori treptat.
A. delirul apare la un individ aflat ntr-o relaie apropiat cu o persoan la care s-a diagnosticat deja
prezena ideilor delirante;
B. tema delirului este similar la cei doi;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
- Criteriul principal de difereniere const n relaia apropiat cu o
Alte tulburri psihotice persoan bolnav, cu preluarea temei delirului de la aceasta i remisia
simptomatologiei dup separarea de ea.
12.4. Modele etiopatogenetice

(1) Modelul psihanalitic
Exist dou explicaii pe linie psihanalitic:
48
a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care exist o
fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp ce pentru nevroze este specific
fixaia la stadiul falic.
b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine difereniat de lumea
nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind fragmentat (percepie alb-negru, bine-ru). n
mod obinuit, eul normal este autonom, bine difereniat de lumea nconjurtoare, avnd o perspectiv
nuanat asupra celorlali i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal a eului duce la dificulti de
interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent.
(2) Modelul stres-vulnerabilitate
Asumpia de baz este c persoanele care fac tulburri psihotice prezint o vulnerabilitate (n primul
rnd biologic, dar i psihologic) la boal. n interaciunea cu evenimentele stresante, factorii de
vulnerabilitate determin apariia tulburrii psihotice.
a) Aspecte biologice ale vulnerabilitii:
- atrofii sau diminuarea numrului de celule la nivelul sistemului limbic i a ganglionilor bazali;
hipofrontalitate;
- exces de dopamin n general i deficit de dopamin la nivelul lobilor frontali; antipsihoticele
acioneaz la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), n timp ce simptomele
negative par a fi legate de numrul receptorilor D2.
b) Aspecte psihologice ale vulnerabilitii:
- aceleai predispoziii apar n cazul schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip schizoid i
schizotipal;
- se consider factori de vulnerabilitate:
mediul familial neadecvat (mesajele verbale i nonverbale contradictorii, transmise
de cei doi prini; separarea ntre prini i apropierea dintre copil i printele de sex
opus; concuren ntre prini pentru favorurile copilului; blocarea expresivitii
emoionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil);
nvarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la prini cu tulburri
psihotice);
factori socio-economici (prevalena tulburrilor psihotice este mai mare la
persoanele cu statut socio-economic sczut, la persoanele din marile aglomerri
urbane, la persoanele nscute toamna, primvara sau iarna, datorit factorilor
nutriionali).
Studiile experimentale indic urmtoarea ierarhie n ceea ce privete vulnerabilitatea la tulburri
psihotice:
- locul I copii nscui i crescui de mame cu probleme psihice
- locul II copii nscui de mame cu probleme psihice i crescui n familii normale
- locul III copii nscui i crescui n familii normale.
12.5. Factori de risc

n general, n cazul tulburrilor psihotice, exist un risc crescut pentru aceast categorie de afeciuni n
cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.
12.6. Tratamentul
- Tratamentul este n primul rnd medicamentos, viznd reducerea simptomatologiei i stabilizarea
individului. n faza activ a bolii, este esenial terapia medicamentoas, iar n faza de remisie a
simptomatologiei, psihoterapia ofer ansa formrii unor reacii adaptative. Psihoterapia i consilierea
psihologic sunt utile n prevenia primar a bolii (intervenie la nivelul grupului primar) i n faza
prodromal (educarea pentru recunoaterea debutului simptomatologiei).
Simptomatologia legat de faza prodromal:
- izolare social accentuat;
- deteriorarea capacitii de a face fa cerinelor profesionale;
- comportament atipic sau nou pentru individ;
- diminuarea preocuprilor pentru igiena personal;
- aplatizare afectiv i afectivitate inadecvat situaiei;
- convingeri stranii i gndire magic;
- experiene perceptive ciudate;
- schimbri n limbaj;
49
- lips accentuat de iniiativ i diminuarea intereselor;
- psihoterapia se utilizeaz ca i metod complementar n faza activ a bolii:
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului i halucinaiilor care nu cedeaz
la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea simptomatologiei negative;
Hipnoterapie pentru ntrirea eului;
Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (ncadrarea n grupul social) i pentru
prevenirea recderilor.
13. TULBURRI ALE IMPULSULUI

Dei exist i alte tulburri care presupun probleme n autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea
de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburrile afective etc.), aceast seciune include ase
tulburri specifice, caracterizate de:
(1) impulsul de a face un comportament care are consecine negative pentru persoana n cauz sau pentru cei
din jur;
(2) reinerea de la aceste comportamente duce la creterea tensiunii i activrii fiziologice;
(3) detensionare i stri de plcere, mulumire dup comiterea respectivelor comportamente (funcionnd ca
ntrire negativ pentru acestea);
(4) comportamentele pot fi planificate sau spontane;
(5) executarea comportamentelor poate s fie sau s nu fie urmat de sentimente de vinovie, ruine, regret.
Deoarece aceste comportamente sunt susinute de o motivaie intern i sunt ntrite negativ prin faptul
c executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele impulsive constituie
comportamente egosintonice (produc plcere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate tri stri
egosintonice (relaxare, plcere) sau egodistonice (sentimente de culp, ruine).
n aceast categorie sunt incluse:
(1) Tulburarea exploziv intermitent se caracterizeaz prin prezena unor episoade de agresivitate
incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora;
(2) Cleptomania are ca i trstur de baz incapacitatea de a-i controla impulsul de a fura obiecte de care
individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar;
(3) Piromania se caracterizeaz prin tendina de incendiere intenionat a diferitelor obiecte, n scopul
detensionrii sau a obinerii plcerii;
(4) Jocul patologic de noroc - se caracterizeaz prin angajarea patologic n diferite jocuri de noroc;
(5) Tricotilomania const n tendina incontrolabil de a-i smulge prul, n scopul detensionrii sau a
obinerii plcerii, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de pe corp;
(6) Tulburarea de impuls nespecificat se caracterizeaz prin prezena unor simptome specifice tulburrilor
de impuls, care nu satisfac criteriile afeciunilor prezentate anterior.
13.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V. Diagnostic
diferenial
13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT
Epidemiologie
- nu exist date epidemiologice clare, ns se apreciaz c este o tulburare destul de rar;
- episoadele de comportament violent sunt mai frecvente la brbai dect la femei.
- tulburarea poate debuta din adolescena trzie pn spre 30 de ani;
- debutul poate fi abrupt, fr o faz prodromal.
A. prezena ctorva episoade distincte de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor
persoane sau distrugerea proprietii acestora;
B. agresivitatea exprimat n timpul episoadelor este mult disproporionat n raport cu stresorii psiho-
sociali care ar fi putut-o declana;
C. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
50
Delirium, demen, abuzul - Criteriul principal de difereniere se refer la asocierea etiologic a
de substane, modificare de simptomatologiei cu prezena unei condiii medicale generale,
personalitate datorat unei afeciuni neurologice sau abuzul de substane.
condiii medicale generale.
Comportament intenionat - Se distinge prin prezena motivaiei i beneficiului obinut prin
i simulare comiterea actelor agresive.
13.2.2. KLEPTOMANIA
Epidemiologie
- Este o afeciune rar, care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine;
- Se apreciaz c este mult mai frecvent la femei.
- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburrii:
(1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezen a simptomatologiei i perioade lungi de remisie;
(2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezen a simptomelor i perioade de remisie;
(3) Curs cronic, cu unele fluctuaii.
A. eecuri recurente n a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru
uzul personal sau valoarea lor monetar;
B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului;
C. comiterea actului este urmat de detensionare, senzaie de plcere, gratificare;
D. furtul nu este comis n scopul rzbunrii, din furie sau ca i consecin a delirului sau halucinaiilor.
Furt intenionat, planificat - Acte deliberate i motivaie extrinsec (furt intenionat) versus furt
sau spontan motivat de nevoia detensionrii i a obinerii gratificrii (kleptomanie).
- Criteriul de difereniere const n urmrirea unui beneficiu extern
Simulare
sau evitarea unei pedepse (simulare)
Tulburare de personalitate - Pattern general de comportament antisocial (tulburarea de
antisocial, tulburare de personalitate i de conduit) versus actele incriminate sunt reduse la
conduit furtul unor obiecte fr valoare personal sau monetar (kleptomanie).
- Furturile care apar exclusiv n cadrul episoadelor maniacale, ca i
Episoade maniacale,
consecin a delirului i halucinaiilor sau care apar pe fond de
schizofrenie, demen.
demen, nu se diagnosticheaz ca i kleptomanie.
13.2.3. PIROMANIA
Epidemiologie
- Pentru aceast tulburare, datele epidemiologice sunt insuficiente; totui, se consider c tulburarea este
relativ rar;
- Se nregistreaz mai frecvent la brbai dect la femei, mai ales la cei cu abiliti sociale deficitare i
tulburri de nvare.
- Cursul longitudinal al tulburrii este necunoscut;
- Incidentele de incendiere intenionat sunt periodice i pot fluctua n frecven.
A. aciuni de incendiere intenionat, manifestate n mai multe ocazii;
B. actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii i arousal-ului;
C. fascinaie, interes i curiozitate fa de foc i contextul situaional al acestuia (consecine, utilizare etc.);
51
D. actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinele acestuia genereaz plcere sau
detensionare;
E. actul incendierii nu are ca i motivaie ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea furiei,
rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea condiiilor de via, delir, halucinaii sau
alte tulburri mentale severe).
Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere
Ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea furiei, - Criteriul de difereniere const n
rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea scopul urmrit: plcerea actului n
condiiilor de via, delir, halucinaii sau alte tulburri mentale sine, fr nici un beneficiu extern
severe, tentativele experimentale ale copiilor sau tentativele (piromanie).
unor persoane cu tulburri mentale de a comunica dorine sau
nevoi.
13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1%-3%;
- Aproximativ 1/3 din persoanele care sufer de aceast tulburare sunt femei, ns doar o mic parte
dintre acestea sunt cuprinse n programele de terapie datorit reaciilor sociale mai negative n cazul
lor, comparativ cu brbaii;
- Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse n tratament pentru joc patologic de noroc au avut cel
puin o tentativ de suicid.
- Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin mai trziu n
cazul femeilor;
- Debutul este, n majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitat de apariia unui
stresor;
- Simptomatologia se poate manifesta n mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic;
- Tendina de a juca se accentueaz n perioadele de stres puternic sau depresie.
A. angajarea persistent i recurent n jocuri de noroc, indicat prin cinci sau mai multe din urmtoarele
manifestri:
(1) preocupare accentuat pentru jocurile de noroc;
(2) nevoia de a pune n joc sume din ce n ce mai mari de bani pentru a obine senzaia dorit;
(3) tentative nereuite repetate de a-i controla, diminua sau stopa comportamentul de joc;
(4) iritabilitate i agitaie ca urmare a ncercrilor de a-i diminua sau stopa comportamentul de joc;
(5) jocul constituie o metod de a scpa de probleme sau de o dispoziie disforic (ex., sentimente de
neajutorare, vinovie, anxietate, depresie);
(6) dup pierderea unei sume de bani ntr-un joc, se rentoarce pentru a-i lua revana;
(7) prezint distorsionat situaia fa de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde
magnitudinea implicrii sale n jocurile de noroc;
(8) a comis acte ilegale cum ar fi: frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obine banii necesari
implicrii n jocurile de noroc;
(9) a pierdut sau i-a primejduit o relaie interpersonal, ans n carier sau slujb din cauza jocurilor de
noroc;
(10) se bazeaz pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plii unor datorii fcute la jocurile de
noroc.
B. comportamentul persoanei nu se explic prin prezena unui episod maniacal.
- riscuri limitate i disciplin strict (jocul de noroc profesional)
Jocul de noroc profesional
versus riscuri nelimitate i lipsa disciplinei (jocul de noroc patologic).
Jocul de noroc social - durat limitat a jocului i cuantumul pierderilor acceptate
prestabilit (jocul de noroc social) versus durat nelimitat a jocului i
52
cuantumului pierderilor (jocul patologic de noroc).
- comportamentul de joc compulsiv apare doar pe perioada
episodului maniacal (episoade maniacale) versus comportamentul de
Episoade maniacale
joc compulsiv apare i lipsa altor simptome specifice episoadelor
maniacale (jocul patologic de noroc).
13.2.5. TRICOTILOMANIA
Epidemiologie
- nu exist date epidemiologice sistematice pentru aceast tulburare;
- studii recente arat c aproximativ 1%-2% dintre studeni au n istoricul personal episoade de
tricotilomanie;
- apare mai frecvent la femei dect la brbai (proporia este aproximativ aceeai la copiii de ambele
sexe).
- debutul este situat frecvent n copilrie, cu accenturi a simptomatologiei ntre 5-8 ani i n jurul
vrstei de 13 ani;
- la vrste mici poate apare smulgerea prului ca i obicei prost, nonpatologic;
- unele persoane prezint simptomatologie continu timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este
marcat de remisii i recurene;
- zonele corpului din care este smuls prul pot varia n timp.
A. smulgerea incontrolabil, recurent a prului, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i de
pe corp;
B. accentuarea tensiunii imediat nainte de comiterea actului compulsiv sau cnd acesta este blocat,
C. comiterea actului impulsiv duce la plcere, deternsionare;
D. simptomatologia nu se datoreaz altei boli psihice sau unei condiii medicale generale
E. tulburarea determin distres i dizabilitate social, ocupaional sau n alte domenii ale vieii.
- criteriul principal de difereniere const n absena
Cauze biologice ale
comportamentului de smulgere a prului (cauze biologice ale
alopeciei sau alopecie ca i
alopeciei), respectiv prezena unei boli psihice i manifestarea
consecin a delirului i
comportamentului compulsiv ca i consecin a delirului sau
halucinaiilor
halucinaiilor.
- comportamentul repetitiv se manifest ca rspuns la o obsesie sau
Tulburare obsesiv- conform unor reguli strict aplicate (OCD) versus comportamentul
compulsiv compulsiv se manifest n scopul detensionrii, fr respectarea unor
reguli prestabilite (tricotilomanie).
- comportamentul compulsiv este limitat la smulgerea prului
Stereotipii (tricotilomanie) versus comportamentul compulsiv se manifest i
altfel (stereotipii).
- criteriul de difereniere vizeaz scopul comportamentului:
Tulburri factice asumarea rolului de bolnav (tulburri factice) versus deternsionare i
obinerea plcerii (tricotilomanie).
13.3. Etiologie
(1) Explicaia biologic
Sunt incriminai anumii factori biologici legai de sistemul limbic.
(2) Explicaia psihanalitic
Unii psihanaliti consider actele impulsive ca i mecanisme de adaptare la anxietate i depresie, pe
cnd alii cred c ele constituie mecanisme de aprare fa de contientizarea unor pulsiuni specifice celor
patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).
(3) Explicaia cognitiv-comportamental
53
La nivelul sistemului cognitiv exist anumite patternuri de toleran sczut la frustrare i gndire
absolutist. Din interaciunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezult starea de tensiune (apare
ulterior o asociere ntre stimulii externi i starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare,
aceste comportamente fiind deci ntrite negativ.
13.4. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburrii, controlul
comportamentelor dezadaptative.
14. PROBLEME DE RELAIONARE

Problemele de relaionare vizeaz n principal cuplul i familia. Din perspectiva cognitiv
comportamental (integrativ) cuplul i familia sunt vzute ca i reele, n care problemele pot aprea la mai
multe nivele, acestea fiind:
- la nivelul componentelor reelei problemele psihice sau medicale ale individului se
resfrng asupra funcionrii ntregii reele;
- la nivelul interaciunii dintre componentele reelei - exist probleme de comunicare ntre
membrii reelei.
Problemele pot duce la exacerbarea sau complicarea tratamentului unor afeciuni mentale sau somatice
n cazul unuia sau mai multor membri ai reelei, pot constitui o consecin a acestor tulburri, pot aprea
independent de alte tulburri prezente sau n absena oricror alte tulburri.
n funcie de segmentul n care exist deficiene, pot s apar mai multe variante:
(1) deficiene doar la nivelul modului de interaciune dintre membrii reelei;
(2) deficiene la nivelul membrilor reelei i la nivelul interaciunii dintre acetia;
(3) deficiene la nivelul membrilor reelei nu i la nivelul interaciunii dintre acetia;
(4) nu sunt deficiene nici la nivelul membrilor reelei i nici la nivelul interaciunii dintre acetia.
14.2. Tipuri de probleme de relaionare

(1) Probleme de relaionare asociate unei tulburri mentale sau condiii medicale generale
problema int o constituie dificultile de relaionare aprute ca i consecin a faptului c unul dintre
membrii reelei sufer de o boal mental sau somatic.
(2) Probleme de relaionare ntre prini i copii inta interveniei este reprezentat de patternul
de interaciune printe-copil (comunicare dificil, supraprotecie, disciplin nepotrivit). Aceste
probleme cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia unor tulburri de intensitate clinic la
copil sau printe.
(3) Probleme de relaionare n cuplu n acest caz, inta interveniei o constituie patternul de
interaciune dintre parteneri/soi. Acesta se caracterizeaz prin comunicare disfuncional (ex., criticism
exagerat), comunicare distorsionat (ex., expectane nerealiste) sau lipsa comunicrii; respectivele
probleme cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia unor tulburri de intensitate clinic la
unul sau ambii parteneri.
Se consider c, ntr-un cuplu, exist patru mari surse de probleme:
Conflictul;
Dispreul pentru cellalt (factor foarte predictiv pentru divor);
Credinele iraionale;
Convingerea de genul: trebuie s am dreptate pentru c aa spun eu.
(4) Probleme de relaionare ntre frai problema principal o constituie patternul disfuncional
de interaciune dintre frai, ceea ce cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia unor
tulburri de intensitate clinic la unul sau mai muli dintre frai.
(5) Probleme de relaionare nespecificate aceast categorie vizeaz probleme de relaionare,

care nu pot fi incluse n nici una dintre categoriile anterior specificate (ex., dificulti de relaionare ntre
colegi).
54
14.3. Tratamentul
Modele de intervenie la nivelul comunicrii:
analiza tranzacional;
tehnici cognitiv-comportamentale - modificarea comportamentelor i cogniiilor
dezadaptative, rol educativ.
15. TULBURRILE DE SOMN
15.1. Clasificarea tulburrilor de somn
Tulburrile somn sunt clasificate n:

1. tulburri de somn primare (disomnii i parasomnii);
2. tulburare de somn n legtur cu o alt tulburare mental;
3. tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale;
4. tulburare de somn indus de o substan.
15.1.1. Tulburrile de somn primare
1. Disomniile
Se caracterizeaz prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt tulburri primare
ale iniierii i meninerii somnului sau ale somnolenei excesive i sunt caracterizate printr-o perturbare n
cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele includ insomnia primar, hipersomnia, narcolepsia,
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian al somnului i disomnia fr nici o
alt specificaie.
Insomnia primar are ca element principal acuzarea unei dificulti n iniierea sau n meninerea
somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz distress sau
deteriorare clinic semnificativ n domeniul profesional, social sau alte domenii importante de funcionare.
Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei perturbri de somn (C) ori tulburri mentale (D) i
nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (E).
Hipersomnia primar are ca element esenial somnolena excesiv pentru cel puin o lun i care se
manifest, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape
zilnic (criteriul A).
Narcolepsia se caracterizeaz prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexie i
intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscri oculare rapide n perioada de tranziie dintre somn
i vigilitate. Aceste atacuri survin zilnic n decurs de cel puin trei luni. Perturbarea nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se caracterizeaz prin ntreruperea somnului, ducnd
la somnolen excesiv sau la insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul
somnului (apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central). Perturbarea nu poate fi explicat mai bine
printr-o alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane.
Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizeaz printr-un pattern persistent sau recurent de
ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare ntre sistemul de somn-vigilitate circadian endogen al
individului, pe de o parte, i solicitrile externe referitoare la orarul i durata somnului, pe de alt parte
(criteriul A). Indivizii se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen excesiv n
altele.
Disomniile fr nici o alt specificaie se refer la insomniile, hipersomniile sau tulburrile de ritm
circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specific.
2. Parasomniile
Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n asociaie cu
somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziiile somn-veghe.
Comarul const n apariia repetat de vise terifiante care duc la deteptarea din somn (criteriul A).
Individul este complet alert i orientat la deteptare (B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care
rezult din deteptri i cauzeaz individului distres sau duc la disfuncie social sau profesional. Aceast
55
tulburare nu este diagnosticat dac comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale
sau se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane.
Teroarea de somn are ca element esenial apariia repetat a terorilor de somn, adic, deteptri brute
din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau strigt de panic (criteriul A). Terorile de somn ncep de regul
n cursul primei treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele sunt acompaniate de
excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric intens (B). n cursul episodului individul este
greu de deteptat sau consolat (C). La deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru
eveniment (D).
Somnambulismul se caracterizeaz prin episoade repetate de comportament motor complex iniiat n
cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur. Episoadele ncep n cursul somnului cu unde
lente din prima treime a nopii (criteriul A). n timpul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i
reactivitate redus, privire inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicare cu alii sau la eforturile
altora de a-i detepta din somn (B). Dac se trezete n timpul episodului, individul i amintete foarte puin
din evenimente(C). Dup episod, poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n
orientare, urmat de recuperarea complet a funciei cognitive i a comportamentului corespunztor (D).
Parasomnii fr alt specificaie se refer la perturbrile caracterizate prin evenimente
comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al tranziiilor somn-veghe, dar care nu
satisfac criteriile pentru nici o form de parasomnie specific.
15.1.2. Insomnia n legtur cu alt tulburare mental

Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental
Elementul esenial al insomniei n legtur cu o alt tulburare mental i al hipersomniei n legtur cu

alt tulburare mental l constituie prezena fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n
legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, ca o consecin
fiziologic direct a efectului unei substane, nu este inclus aici.
Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor din somn
mergnd pn la excluderea simptomenlor caracteristice bolii mentale n care acestea apar i a cror prezen
poate deveni evident numai dup un interogatoriu specific i persistent. Frecvent ei atribuie simptomele
tulburrii mentale faptului c nu au dormit bine.
Tulburri mentale care implic insomnia sau hipersomnia:
- tulburarea depresiv major;
- tulburarea afectiv bipolar;
- anxietatea generalizat;
- tulburri psihotice;
- tulburri somatiforme;
- tulburri de personalitate;
- atacuri de panic nocturne.
15.2.3. Tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o
perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul
A), i este datorat unei condiii medicale generale. Simptomele pot include insomnie, hipersomnie,
parasomnie ori o combinaie a acestora.
Din examenul somatic trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de adaptare, n
care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C).
Diagnosticul nu este pus dac tulburarea de somn survine numai n timpul unui delirium (criteriul D).
Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia ori
narcolepsia nu sunt incluse n acesta categorie (criteriul E).
Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F).
15.2.4. Tulburarea de somn indus de o substan
56
Elementul esenial este perturbarea notabil a somnului i este considerat a fi datorat efectelor
fiziologice directe ale unei substane.
Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cazul intoxicaiei cu urmtoarele
clase de substane:
- alcool;
- amfetamin i stimulente afine;
- cafein;
- cocain;
- opiacee;
- sedative;
- hipnotice i anxiolotice;
- alte substane.
16. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTAN
16.1. Clasificarea tulburrilor legate de consumul de substan
Termenul de substan se refer la un drog de abuz (inclusiv alcoolul), la un medicament sau la un

toxic.
Clasificare:
a) tulburri ale uzului de substan (dependena i abuzul de substan);
b) tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan, delirium indus
de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburrile anxioase induse de o substan,
tulburarea afectiv indus de o substan, i tulburrile de somn induse de o substan).
a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan)
1. Dependena de o substan se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan,

ducnd la deteriorare sau distress semnificativ clinic, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni
manifestat prin trei sau mai multe dintre urmtoarele fenomene:
1.Toleran, definit prin necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge
la intoxicaie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativ a efectului la uzul continuu al aceleiai
cantiti de substan;
2.Abstinen, manifestat prin sindromul de abstinen caracteristic pentru o substan sau aceeai
substan (sau una strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen;
3.Substana este luat n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona;
4.Exist o dorin persistent sau eforturi euate de a nceta sau controla uzul de substan;
5.Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii subtanei, uzului substanei, sau
recuperrii din efectele acesteia;
6.Activitile sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza
uzului de substan;
7.Uzul de substan este continuat n ciuda faptului c individul tie c are o problem somatic sau
psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau excerbat de substan.
2. Abuzul de substan
Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare sau distres
clinic semnificativ, manifestat prin trei sau mai multe dintre urmtoarele, survenind oricnd n aceeai
perioad de 12 luni:
Uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a indeplini obligaiile majore (ale rolului) la
serviciu, la scoal sau acas;
Uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos;
Probleme legale repetate n legtur cu folosirea unei substane;
Uz continuu de o substan n pofida faptului c persoana are probleme sociale sau interpersonale
persistente sau recurente cauzate sau accentuate de efectele substanei.
Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan, pentru aceast clas
de substane.
57
b)Tulburrile induse de o substan
Intoxicaia cu o substan se caracterizeaz prin apariia unui sindrom reversibil, specific

substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan). Modificrile psihologice sau
comportamentale dezadaptative clinic semnificative associate cu intoxicaia sunt datorate efectelor
fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se dezvolt n cursul sau la scurt timp
dup uzul substanei (B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate
mai bine de o alt tulburare mental.
Abstinena de la o substan are ca element esenial apariia unei modificri dezadaptative de
comportament specifice substanei, cu concomitene fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau
reducerii unui uz prelungit i excesiv de substan. Abstinena este asociat de regul, dar nu ntotdeauna cu
dependena de o substan.
17. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI
Se refer la tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, copilrie sau
adolecen.
Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului includ:
1. Retardarea mental.
Este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau sub) cu
debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n fucionarea adaptativ.
Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever i profund. Precum i
pentru retardarea mental de severitate nespecificat.
2. Tulburrile de nvare
Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub cea ateptat, dat fiind etatea
cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice
incluse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia
(tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr nici o alt specificaie.
3. Tulburarera aptitudinilor motorii
Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie,
substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat.
4. Tulburrile de comunicare
Se caracterizeaz prin dificulti n vorbire sau limbaj, i include tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea
mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr nici o
alt specificaie
5. Tulburrile de dezvoltare pervaziv
Sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervaziv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea
includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i prezena de
comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt
tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de
dezvoltare pervaziv fr nici o alt specificaie.
6. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disruptive.
Aceast seciune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin
simptome de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru precizarea
prezenei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv i tip combinat. Sunt
incluse i tulburrile de comportament disruptive: tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de
comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele/regulile sociale majore
corespunztoare etii; tulburarea opoziionismului provocator, caracterizat printr-un pattern de
comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt
specificaie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de
comportament disruptive fr alt specificaie.
7. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau
micii copilrii.
58
Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul alimentar.
Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii
copilrii.
8. Ticurile
Sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, ticul
motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie.
9. Tulburrile de eliminare
Aceast categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate i lipsa controlului, i
enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate i lipsa controlului.
10. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Anxietatea de
separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de
cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv se refer la incapacitatea de a vorbi n situaii
sociale specifice, n ciuda faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a
perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i
perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i este asociat cu o ngrijire flagrant
patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat printr-un comportament motor
nonfuncional, aparent impulsive i repetitive, care interfereaz considerabil cu activitile normale i
uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr
nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu debut n perioada de sugar copilrie sau adolescen care
nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare.
18. TULBURARILE AFECTIVE

Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie.
Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe baze
etiologice: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o
substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv
fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist un istoric de episod maniacal,
mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr nici o alt
specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de
regul de prezena sau un istoric de episoade depresive majore.
a. Tulburrile depresive
1. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea interesului
plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie).
2. Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv mai
multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episod depresiv major.
3. Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente
depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, distimic, de
adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu dispoziie anxioas i
depresiv.
b. Tulburrile bipolare
1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte,
acompaniate de regul de episoade depresive majore.
2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive
acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de simptome
hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal, i numeroase perioade de
simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major
4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente bipolare care
nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare specifice
c. Alte tulburri afective:
tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale;
tulburarea afectiv indus de o substan;
tulburarea afectiv fr nici o alt specificaie.
59
18.2. Etiologia tulburrilor afective
Factori implicai Disfuncii

- Disfuncii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei i dopaminei
Gaba i neuropeptidele;
- Disfuncii neuroendocrine (axa adrenal, tiroidian, i hormonul de cretere);
Factori biologici
- Tulburrile afective implic patologia sau disfuncia sistemului limbic,
ganglionilor bazali i a hipotalamusului.
Rezultatele studiilor genetice arat implicarea unui factor genetic n cazul

Factori genetici tulburrilor afective. Componenta genetic este mai puternic n cazul tulburrii
bipolare de tip I dect n cazul depresiei majore.
Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificri de lung
Factori psihosociali durat ale creierului uman n special a glucocorticoizilor din hipocampus
reducndu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA.
Factori de
personalitate NU SUNT STUDII CARE S ARATE IMPLICAREA UNEI
premorbid PERSONALITI PREMORBIDE
Freud: - depresia apare cnd furia este direcionat intern datorit identificrii cu
obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera
Factorii obiectul;
psihodinamici Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecie a eecului de a stabili n copilrie
interiorizri ale iubirii. Depresivii sufer de ingrijorarea c au distrus obiectul
iubirii prin distructivitatea i lcomia lor.
Neajutorarea Depresia este o form de neajutorare nvat. Ea se datoreaz lipsei de control al

nvat (Seligman) ntririlor i pedepselor din mediu.
Teoria cognitiv Depresia este cauzat de schemele cognitive negative despre sine, lume i viitor.
Teoria behaviorist Depresia este rezultatul lipsei ntririlor pozitive sau a excesului ntririlor negative
din mediu.
18.3. Episoadele afective
18.3.1. Episodul depresiv major
Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major

A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de dou
sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de
funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2)
pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care se datorez n mod evident unei condiii medicale generale ori idei
delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
(1) dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare
subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut de alii (de ex., pare
nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, n cea mai
mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie
prin observaii fcute de alii);
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori cretere n greutate (de ex., o modificare
de mai mult de 5%din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape
60
n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale
expectate;
(4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai
senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
(6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n
fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin
relatrile subiectului, fie observat de alii);
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan
anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism).
Simptomele nu sunt explicate mai bine de reacia de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite,
simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional
semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.
dignosticul diferenial
Tulburare afectiv datorat Perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei
unei condiii medicale condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism).
generale
Tulburare afectiv indus de O substan (de ex., un drog, un medicament) este considerat a fi din punct de
o substan vedere etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Exist, de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce
Demena un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid
normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.
Episoade maniacale cu Distincia dintre episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i
dispoziie iritabil/episoade episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori episoadele mixte necesit o evaluare
mixte clinic atent a prezenei simptomelor maniacale.
Poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective; nu trebuie supradiagnosticat
Tulburarea
episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie a
hiperactivitate/deficit de
cror perturbare de dispoziie este caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect
atenie
prin tristee sau pierdere a interesului.
Simptomele depresive persist peste 2 luni ori includ o deteriorare funcional
Tulburarea de adaptare cu
marcant, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea, ideaie suicidar, simptome
dispoziie depresiv
psihotice ori lentoare psihomotorie.
Sunt aspecte inerente ale experienei umane; sunt diagnosticate ca episod
Peroadele de tristee depresiv major dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate (5 din 9 simptome),
durat i detres sau deteriorare semnificativ clinic.
Acest diagnostic poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie
Tulburare depresiv fr alt
depresiv cu deteriorare semnificativ clinic i care nu satisfac criteriile de durat
specificaie
sau severitate
18.3.2. Episodul maniacal
61
Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd
cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). n timpul perioadei de
perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au persistat (patru, dac
dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau
irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct
de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex.,
angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite).
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare
pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv
somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru
un diagnostic de tulburare bipolar I)
face dignosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburare afectiv Acest diagnostic poate fi indicat daca perturbarea de dispoziie este
datorat unei condiii considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale medicale generale.
Se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de ex., un
Tulburare afectiv indus
drog de abuz, un medicament ori expunerea la o substan toxic) este
de o substan
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Perturbarea nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
Episoadele hipomaniacale semnificativ n domeniul social sau profesional ori pentru a necesita
spitalizare.
Sunt dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori
Episoadele depresive
de episoadele mixte; dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod
majore cu dispoziie
maniacal, ct i pentru un episod depresiv major aproape n fiecare zi, timp
iritabil notabil
de o sptmn, aceasta va constitui un episod mixt.
Se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic
Tulburarea
(nainte de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic,
lipsa de debuturi i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive
atenie
sau crescute, ori a elementelor psihotice.
18.3.3 Episodul mixt
62
Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu
excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n

funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale, ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita
spitalizare spre a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv
somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru
diagnosticul de tulburare bipolar.
Diagnosticul diferenial
dignosticul diferenial
Acest diagnostic poate fi indicat dac perturbarea de dispoziie este
Tulburare afectiv datorat
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
unei condiii medicale
medicale generale (de ex., scleroza multipl, tumor cerebral, sindrom
generale
Cushing).
Se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex., un
Tulburare afectiv indus de
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a
o substan
fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie.
Episoadele depresive majore Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceast precizare necesit
cu dispoziie iritabil notabil o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt caracteristice,
i episoadele maniacale cu att unui episod maniacal complet, ct i unui episod depresiv major
dispoziie iritabil notabil complet (exceptnd durata).
Se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce
Tulburarea
(adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect
episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, absena dispoziiei
atenie
expansive sau accentuate anormal, ori a elementelor psihotice.
18.3.4. Episodul hipomaniacal
Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, durnd cel puin patru zile i
care este net diferit de dispoziia depresiv uzual.
B. n cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre urmtoarele
simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau
irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din
punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de
ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri
nesbuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic
persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea de dispoziie i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori necesit spitalizare pentru a
63
preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i cele care sunt cauzate n mod clar de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s
conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare bipolar II.
diferenial
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale,
Tulburare afectiv
dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a
datorat unei condiii
unor condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, o tumor cerebral,
medicale generale
sindrom Cushing).
Se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex.,
Tulburare afectiv un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi
indus de o substan etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Dei episoadele maniacale i cele hipomaniacale au liste identice de
simptome caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu
Episoadele maniacale
este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea social i profesional ori pentru a necesita spitalizarea.
Se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic
Tulburarea
(adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic,
hiperactivitate/deficit
lipsa de nceput i terminare relativ clar, i absena unei dispoziii expansive
de atenie
sau crescute anormale.
18.4. TULBURRILE DEPRESIVE
18.4.1. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR
Epidemiologie
- prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
- evoluia este variabil;
- aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot atepta la un al doilea, cei
care au avut dou episoade au 70 % anse s aib un al treilea;
- episodele depresive se remit (dou treimi) sau parial sau deloc (o treime).
A. Prezena unui singur episod depresiv major
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo-afectiv i nu este suprapus
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt
specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte
sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice pentru Tulburarea Depresiva Recurent
64
A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore.
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni
consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale.
diferenial
Prezena unor episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de episoade
Episodul maniacal, maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezena de episoade
mixt sau hipomaniacal maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomaniacale) indic
un diagnostic de tulburare bipolar I.
Tulburarea afectiv Acest diagnostic se pune n cazul n care perturbarea de dispoziie este
datorat unei condiii considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
medicale generale generale (de ex., scleroz multipl, ictusul, hipotiroidismul).
Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv
Tulburare afectiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este
indus de o substan
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe
baza severitii, cronicitii i persistenei. Diagnosticul diferenial este extrem
de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c
diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu
este uor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus
Tulburarea distimic
dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea
distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de
episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice)
ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic,
durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin faptul
Tulburarea schizo-
c, n tulburarea schizoafectiv trebuie s existe cel puin 2 sptmni de idei
afectiv
delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective notabile.
Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare medical
general detaliat i luarea n considerare a debutului perturbrii, succesiunea
Demena
temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i rspunsul
la tratament.
18.4.2. TULBURAREA DISTIMIC
Epidemiologie
- prevalena este de 6 %
- are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic;
- este deseori suprapus pe o tulburare depresiv major.
Criterii diagnostice - DSM IV
A. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este
indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani.
Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) apetit redus sau mncat excesiv;
65
(2) insomnie sau hipersomnie;
(3) energie sczut sau fatigabilitate;
(4) stim de sine sczut;
(5) capacitate de concentrare redus sau dificultate de a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat fr
simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1 an pentru
copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic
sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial.
Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiia s fi fost urmat de remisiune
complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. n
afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot exista episoade
suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute
criteriile pentru un episod major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i nu au fost
satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia
ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat:
Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 21 de ani.
Debut tardiv: dac debutul are loc la etatea de 21 de ani sau mai trziu
De specificat (pentru ultimii 2 ani de tulburri distimice):

Cu elemente atipice
Tulburarea cu care
se face dignosticul Indici de difereniere
diferenial
Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv
major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au
simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei,
persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de
Tulburarea depresiv tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup
major ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv
major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani
de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului
depresiv major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii
distimice.
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice
cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante).
Tulburrile psihotice
Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune n cazul n care
cronice
simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele
reziduale).
Tulburare afectiv Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a fi
datorat unei condiii consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex.,
medicale generale scleroza multipl).
Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex., un
Tulburare afectiv
drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
indus de o substan
afectiv.
Perturbri de Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea
personalitate distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele
66
coexistente diagnostice.
18.4.3. TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE
Tulburarea depresiv fr alt specificaie

Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de adaptare cu
dispoziie mixt, depresiv i anxioas.
1. Tulburarea disforic premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an,
simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate marcat, labilitate afectiv marcat, scderea
interesului pentru diverse activiti) survenind de regul n ultima sptmn a fazei luteale (i care se
remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei).
2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de cel puin 2
sptmni, dar cu mai puin de cinci itemi cerui pentru tulburarea depresiv major.
3. Tulburarea depresiv scurt, recurent: episoadele depresive durnd de la 2 zile pn la 2
sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni (neasociat cu ciclul menstrual).
4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major care survine n
cursul fazei reziduale a schizofreniei.
5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr alt
specificaie ori faza activ a schizofreniei.
6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv, dar este
incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de
o substan.
18.5. TULBURRILE BIPOLARE
18.5.1. TULBURAREA BIPOLAR I

I
Epidemiologie
- prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 %
- este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea i
alte episoade n viitor;
- aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major;
- majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I i revin complet la nivelul anterior de funcionare
ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i
profesionale .
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic
A. Prezena numai a unui singur episod maniacal i nici un fel de episoade depresive n trecut.
Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de la depresie, fie ca un interval de cel
puin 2 luni fr simptome maniacale.
B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea psihotic fr alt specificaie.
De specificat dac:
Mixt: dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt.
De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent):
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune;
Cu elemente catatonice;
Cu debut postpartum.
67
Criteriile de diagnostic pentru
Tulurarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal;

B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal ori un episod mixt;
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare;
D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv
i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea
psihotic fr alt specificaie.
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic).
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore).
Cu ciclare rapid.

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal.
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant
sau tulburarea psihotic fr alt specificaie

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune.
Cu elemente catatonice.
De specificat:
Cu ciclare rapid.

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt
68
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt.
D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i
nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea

De specificat:
Cu ciclare rapid.

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt.
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i
psihotic fr alt specificaie

Cronic.
Cu elemente melancolice.
Cu elemente atipice.
De specificat:
Cu ciclare rapid.

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat
69
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un
episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal sau mixt.
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i
E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale
(de ex., hipertiroidismul).
De specificat:
Cu ciclare rapid.
Tulburarea cu
care se face
dignosticul
diferenial
Tulburri afective Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a fi
datorate unei consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex.,
condiii medicale scleroza multipl, ictus, hipotiroidism).
generale
Tulburare afectiv Se distinge de tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un drog de
indus de o abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n
substan relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea bipolar Se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau mai multor episoade
II maniacale sau mixte.
Exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac
criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome depresive care nu
Tulburarea
satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod depresiv major.
ciclotimic
Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau
mai multor episoade maniacale sau mixte
Diagnosticul diferenial poate fi dificil (mai ales la adolesceni) deoarece aceste
Tulburrile tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de ex., idei delirante de
psihotice grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special
pe seciune transversal i precoce n evoluia lor.
Tulburrile bipolare Acest diagnostic poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare
fr alt delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie cnd sunt satisfcute
specificaie complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular).
Tulburarea Se disting de tulburarea bipolar I prin istoricul existenei a cel puin un episod
depresiv major i maniacal sau mixt.
tulburarea distimic
18.5.2. TULBURAREA BIPOLAR II

(Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)
Epidemiologie
70
- prevalena este de aprox. 0,5 %;
- este mai frecvent la femei dect la brbai.
- aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major;
- 15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade;
- dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n tulburare
bipolar I;
- episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri semnificative
n ritmul somn-veghe.
Tulburarea cu
care se face Diagnostic DSM Indici Criteriile diagnostice
de difereniere
dignosticul
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore.
diferenial
B.Tulburare
Prezena (sau istoricul) a celdiagnostic
Acest puin unuiseepisod
pune hipomaniacal.
dac perturbarea afectiv este considerat a fi
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal
afectiv datorat consecina fiziologic direct ori un episod
a unor mixt. condiii medicale generale (de
anumite
D. Simptomele
unor condiii afective
ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism). explicate mai bine de tulburarea
de la criteriile A i B nu sunt
schizoafectiv
medicale i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea
generale
E. Simptomele cauzeaz Se odistinge
detresdesau deteriorare
episoadele semnificativsauclinic
hipomaniacale n domeniul
depresive majore social,
care
Tulburare
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex., un drog de
afectiv indus
abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic
de
Deospecificat
substanepisodul curent sau cel mai recent:
n relaie cu perturbarea afectiv.
Hipomaniacal: dac actualmente (sau cel mai recent) n episodul hipomaniacal.
Tulburarea Se disting de tulburarea bipolar II prin istoricul existenei a cel puin un
Depresiv: dac actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major .
depresiv major episod hipomaniacal n cursul vieii.
De specificat (pentru episodul depresiv major curent sau cel mai recent, numai dac acesta este cel
i tulburarea
mai recent tip de episod afectiv):
distimic
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune;
Tulburarea Se disting de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor
Cronic;
bipolar I episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm.
Cu elemente catatonice;
Tulburarea Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena
Cu elemente melancolice;
ciclotimic unuia sau a mai multor episoade depresive majore.
Cu elemente atipice;
Cu debut postpartum. Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt
Tulburrile
Depsihotice
specificat: caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena
unor simptome afective notabile.
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore.
Cu ciclare rapid.
71
18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMIC
Epidemiologie
- prevalena este 0,4-1%. n clinicile psihiatrice poate ajunge de la 3 % pn la 5 %;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
- debutul este de regul n adolecen sau precoce n viaa adult;
- debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale;
- are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic.
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice
A. Timp de cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale i a

numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a aflat fr
simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n cursul
primilor 2 ani ai perturbrii.
Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i adolesceni), pot fi suprapuse
episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea
ciclotimic.
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt

suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional
ori n alte domenii importante de activitate.
diferenial
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale,
Tulburarea afectiv
dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a
datorat unei condiii
unor anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex.,
medicale generale
hipertiroidism).
Se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (de ex., un
Tulburare afectiv drog, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu perturbarea
indus de o substan afectiv.
Tulburarea bipolar I, Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac integral
cu ciclare rapid i criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avnd n vedere
tulburarea bipolar II faptul c specificantul cu ciclare rapid cere s fie prezente episoade afective
cu ciclare rapid complete.
Tulburarea de Este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera tulburarea
personalitate borderline ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi
diagnosticate, att tulburare de personalitate borderline, ct i tulburarea
ciclotimic.
72
18.5.3. TULBURAREA BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE
Categoria tulburrii fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile
pentru nici o tulburare bipolar specific.
19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE
Aceast seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n centrul ateniei clinice. Aceste
tulburri sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise anterior ntr-unul din urmtoarele moduri:
problema este centrul diagnosticului sau tratamentului i individul nu are nici o problem mental;
individul are o tulburare mental, dar care nu are nici o legtur cu problema;
individul are o tulburare metal care este n legtur cu problema, ns problema este suficient de
sever pentru a necesita o atenie clinic separat.
Condiiile medicale:
A. Factori psihologici care afecteaz condiia medical;
B. Tulburrile de micare induse de medicamente: Parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul
neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, diskinezie tardiv indus de medicamente,
tremorul postural indus de medicamente, tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie;
C. Probleme relaionale (printe-copil, cu partenerul, ntre frai, probleme de relaionare n legtur cu o
tulburare mental ori o condiie medical general);
D. Probleme n legtur cu abuzul sau neglijarea (maltratarea fizic a copilului, abuzul sexual de un copil,
neglijarea copilului, maltratarea fizic a adultului, abuzul sexual de un adult);
E. Condiii adiionale care pot fi n centrul ateniei clinice (noncompliana la tratament, simularea,
comportamentul antisocial al adultului, comportamentul antisocial al copilui sau adolescentului, doliul,
problema colar, problema de identitate, problema profesional, problema de aculturaie, problema
religioas sau spiritual declinul cognitiv n legtur cu vrsta naintat).
73
MODULUL IV
20. PSIHODIAGNOSTIC I EVALUARE CLINIC NOSOLOGIC

20.1. Numrul exagerat de mare de categorii diagnostice i tendina de patologizare a vieii
cotidiene
De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la ultimele ediii (DSM-IV, 1990) numrul
categoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au artat c aceast cretere
este artificial i neobinuit i c ea nu se bazeaz pe date tiinifice ci pe condiii socio-economice
i politice. Aprtorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de alt parte, c aceast cretere nu este
neobinuit pentru tiina medical i c ea este justificat de dezvoltrile tiinifice din aceast
perioad. Altfel spus, cercetrile din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburri
psihice, dup cum i cercetrile din medicin au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Spre
exemplu, numrul de categorii diagnostice ale bolilor sistemului circulator a crescut cu 200%, iar
cel al sistemului digestiv, cu 123% de la ICD-8 (1980) la ICD-10 (1990) (Wakefield, 1999). Dac
aceast analogie este corect, ne ateptm ca factorii (cercetarea tiinific) care au dus la creterea
numrului de categorii diagnostice pentru bolile somatice s fie rspunztori i de creterea
numrului de categorii diagnostice. La o analiz mai atent ns, aceast analogie este eronat.
Creterea numrului de categorii diagnostice n ICD este n principal, rezultatul recodrii unor
categorii preexistente, nu neaprat al descoperirii unor tulburri sau boli (Houts, 2002), pe cnd
creterea numrului de categorii n DSM este rezultatul adugirii de noi categorii (Houts, 2002). De
fapt, de-a lungul timpului, din DSM s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i
schimbrile sociale. Spre exemplu, n primele ediii ale DSM homosexualitatea era o categorie
nosologic inclus n lista tulburrilor psihice. Sub presiunea schimbrilor i micrilor sociale,
aceasta a fost scoas din DSM n 1974, rmnnd doar homosexualitatea n form ego-distonic
(Houts, 2002). n plus, masturbarea a fcut carier n psihiatrie ca boal psihic sau ca factor
important n diverse probleme psihice; n schimb, astzi ea este considerat un comportament
sexual sntos, n msura n care nu se manifest ego-distonic. Probabil c psihopatologia datoreaz
scuze multor oameni care de-a lungul timpului au fost diagnosticai ca bolnavi psihic deoarece erau
homosexuali sau se masturbau!
n plus, numrul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendin de patologizare a
vieii cotidiene (Beutler i Malik, 2002). O examinare succint a ultimelor ediii ale DSM (ex. DSM
IV, 1994) reliefeaz categorii nosologice precum:
Probleme de relaionare cu partenerul
Probleme ocupaionale (ex. insatisfacia la locul de munc)
Probleme colare
Non-compliana cu tratamentul
Neglijarea copilului
Probleme de relaionare ntre frai
Examinnd aceste categorii nosologice, pare c viaa normal, fr patologie, nu mai poate
fi gsit n lumea n care trim. Viaa pare s fie o mare boal psihic! Exemplele prezentate mai sus
reflect probleme de via, care in adesea de domeniul socio-moral, dar iat c ele sunt considerate
acum tulburri psihice. Observm c este foarte greu de a evita s fii ncadrat ntr-o categorie
nosologic pe parcursul vieii.
Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii;
http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este
definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de
distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American Psychiatric
Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999].
74
n definiia tulburrii psihice prezentat mai sus, civa termeni sunt att de ambigui nct
utilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea potrivi un diagnostic
psihiatric. S analizm aceti termeni:
Modificare psihic i comportamental. Ct de modificat trebuie s fie modificarea
pentru a iei din sfera normalitii? Cnd discutm despre modificri la nivel biologic
lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite n care un parametru
poate varia, rmnnd totui n limitele normalitii (dei i aici pot s apar unele
excepii). n ceea ce privete aspectele psihologice i comportamentale, lucrurile sunt
mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita ntre normal i
patologic a fost cel statistic (Pichot, 1967). Conform acestui criteriu, normal nseamn
ceea ce aproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Dei un
criteriul util, acest criteriu nu este satisfctor. Probabil c el nu ar funciona eficient nici
mcar n domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezen frecvent la
majoritatea populaiei, fr ca acesta s o fac stare de normalitate. Aplicat n domeniul
psiho-comportamental, acest criteriu ridic probleme serioase; spre exemplu, probabil c
n Evul Mediu, un stil de gndire normal i non-patologic era acela care considera c
Pmntul este plat, iar un stil de gndire patologic, delirant, era acela care susinea c
Pmntul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de
anormalitate este criteriul cultural-ideal (Pichot, 1967). Conform acestui criteriu, normal
este ceea ce se ateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social
respectiv l stabilete pentru starea de sntate. Aadar, ceea ce este considerat normal
ntr-un context socio-cultural, poate fi considerat patologic n alt context socio-cultural.
Al treilea criteriu este cel funcional (Pichot, 1967). El arat c normalul nseamn
capacitatea de a-i atinge scopurile importante n via, fr a interfera cu
funcionalitatea celuilalt. Astzi normalitatea este definit n psihopatologiei ntr-un
cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii menionate, cu un accent mai puternic pe
criteriul funcional. Aadar, dup atia ani de cercetare, normalitatea nu este nc clar
definit n psihopatologie, iar distincia dintre normalitate i patologie este una relativ i
aproximativ.
Distres i dizabilitate. Stresul este o prezen constant n via noastr. El este unul din
factorii importani pentru via i meninerea ei (Selye, 1955). Distresul n schimb este
definit ca un stres care are consecine psihologice i biologice negative. Dar unde este
limita dintre stres i distres? Aceast diferena dintre stres i distres este cantitativ sau
calitativ? Psihopatologia nu poate rspunde nc riguros la aceste ntrebri. n plus,
distincia dintre stresul benefic (eustres) i distres se face adesea posthoc, adic dup
apariia efectelor lor. Dac efectele sunt negative atunci stresul se interpreteaz ca
distres, iar dac efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aadar, aceast
distincie nu are nc valoare predictiv sau explicativ ci doar una clasificatorie,
posthoc.
Risc spre distres i dizabilitate. Aceste element al definiiei este unul cu adevrat
periculos pentru patologizarea vieii cotidiene. Ce nseamn risc? Risc nseamn
probabilitatea de a aprea ceva negativ. Prin definiie, riscul presupune predicie asupra
apariiei strii de distres i dizabilitate viitoare i sugereaz c noi, psihologii, putem
face aceast predicie. ntrebarea pe care merit s ne-o punem este ns urmtoarea: este
justificat un tratament bazat pe acest element risc spre distres i/sau dizabilitate?
Datele tiinifice pe care le avem n acest moment ne arat c NU, nu este justificat.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt
extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de risc (ex.,
favorizani, predispozani, determinani) i eventualele caracteristici ale mediului
pacientului, probabilitatea de a face o predicie acurat asupra dezvoltrii unor tulburri
psihice este extrem de mic. Probabil c dezvoltrile tiinifice viitoare ne vor oferi
instrumente pentru a putea face predicii acurate, dar nu este cazul acum s credem c
75
putem face acest lucru. Dac cineva susine contrariul, probabil c ascunde foarte bine
datele tiinifice pe care i fundamenteaz ideea. Pentru a argumenta i mai clar aceast
concluzie s lum un exemplu la limit i s ne focalizm pe tulburrile psihice
presupuse a avea o component genetic puternic. Astfel, chiar presupunnd c prin
consiliere genetic se estimeaz c cineva are un risc de 75% pentru a dezvolta
schizofrenie, totui nu putem fi siguri c aceast persoan va dezvolta tulburarea pe
parcursul vieii; n schimb, este posibil ca un individ cu un risc calculat de 25% de a
dezvolta schizofrenie, s fac schizofrenie pe parcursul vieii. Aadar, prediciile noastre
statistice nu se exprima cu necesitate la nivelul individului; deoarece tratamentul n
psihopatologiei nu este administrat unui pacient statistic ci unui pacient anume deriv
problem administrrii unor tratamente pe baza unui risc calculat de a dezvolta o
tulburare psihic, n condiiile n care tim c aceste tratamente au i o mulime de efecte
secundare. Pe aceeai linie a argumentrii ideii c prediciile noastre sunt extrem de
imprecise n acest moment, un alt aspect care trebuie discutat este predicia pe baza unei
analizei clinice detaliate. Ni se spune adesea c predicia fcut n urma unui
psihodiagnostic i evaluri clinice este mai precis dect o predicie statistic pe baza
includerii pacientului n anumite clase i categorii n urma rezultatului la anumite teste
psihologice sau n urma unor analize demografice diagnostic statistic. La prima vedere
aceast ipotez este una rezonabil. Printr-un diagnostic individualizat cu ajutorul
interviului clinic putem afla informaii relevante i detaliate legate de pacient, care ne
pot ajuta apoi n prediciile pe care le facem referitor la comportamentul acestuia. Spre
exemplu, rezultatele obinute n urma aplicrii unui test psihologic ne pot indica, prin
raportarea la etalon, c pacientul nostru are un coeficient de inteligen de nivel mediu.
La o analiz clinic ns, acest rezultat statistic ne poate arta lucruri diferite: (1)
pacientul este mai inteligent, dar este extrem de anxios la testare; (2) pacientul a fost mai
inteligent dar s-a deteriorat cognitiv ca urmare a unei traume cerebrale; (3) pacientul a
fost mai puin inteligent, dar a evoluat uor ca urmare a unor programe de mbogire
cognitiv etc. Toate aceste informaii culese prin analize clinice aduc un bagaj important
de date care ne pot ajuta n prediciile pe care le vom face despre performanele acestui
pacient. Pare evident, dar aa s fie? Ce spun cercetrile? O meta-analiz sumariznd
rezultatele a peste 45 de studii (Sawyer, 1966) a artat clar c aceast ipotez este fals.
Un diagnostic clinic particularizat pacientului nu este mai eficient n prediciile pe care
le putem face asupra comportamentelor viitoare ale acestuia dect un diagnostic statistic.
Aceast concluzie a fost confirmat n mai multe meta-analize publicate de-a lungul
anilor, sumariznd rezultatele a zeci de studii. De ce se dovedete predicia statistic cel
puin la fel de eficient ca predicia clinic, n ciuda a ceea ce ne pare evident? Una
dintre explicaii este c metodele statistice sunt astfel concepute nct s poat evidenia
paternurile existente ntr-o colecie de date, dincolo de zgomotul i semnalul
distorsionat. Oamenii, pe de alt parte, fie ei i clinicieni profesioniti, prin nsi
structura lor cognitiv au dificulti n a combina informaii calitativ diferite sau
indicatori rar asociai n viaa de zi cu zi (ex. frecvena notului i performanele
manageriale, tiut fiind faptul c adesea ntre aceti indicatori exist o relaie
semnificativ statistic) (Anderson, 1990). n consecin, n prediciile pe care le facem,
utilizm adesea sisteme de decizie descriptive nu normative, care ns ne distorsioneaz
prediciile. Spre exemplu, dou dintre cele mai cunoscute distorsiuni sunt introduse de
accesibilitatea i reprezentativitatea informaiilor (pentru detalii vezi, Kahneman i
Tversky, 1972); adesea facem predicii pe baza informaiei accesibile la un anumit
moment, ignornd informaia care nu este accesibil n contextul dat, dar care ar fi fost
important n predicie. Pe de alt parte, dac ceva este foarte reprezentativ pentru o
categorie, aceasta nu nseamn c acel ceva este i foarte probabil. Dac spre exemplu,
se prezint urmtoarele dou afirmaii:
O femeie fumtoare a fcut cancer la plmni;
76
O femeie a fcut cancer la plmni,
majoritatea subiecilor afirm c primul eveniment este mai probabil dect cel de-a
doilea deoarece sintagma o femeie fumtoare este mai reprezentativ pentru cancerul
la plmni dect sintagma o femeie. Desigur, o analiz logic arat, evident, c a doua
situaie este mai probabil.
20.2. Utilizarea unui instrumentar psihologic depit

n stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizeaz adesea date de laborator rezultate din
testarea psihologic. Cercetrile arat c testele psihologice au o validitate direct comparabil cu
cea a testelor medicale (Meyer i colab., 2001). Din pcate, n ciuda acestui instrumentar psihologic
riguros, se utilizeaz adesea i teste depite teoretic i/sau fr caliti psihometrice adecvate.
Astfel, Lilienfield, i colab., (2000) fcnd o examinare critic i extensiv a testelor proiective
arat slaba lor validitate i fidelitate. n ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte
integrant i important a activitii de testare psihologic n domeniul clinic. Rorschach-ul spre
exemplu, este nc unul dintre cele mai utilizate teste psihologice n evaluarea clinic (Lilienfield i
colab., 2000); ironic, el trebuie susinut cci n grupul probelor proiective el este un instrument
rezonabil n comparaie cu alte probe (ex., testul Szondi) ale cror teorii nu doar c sunt invalidate
tiinific dar sunt anacronice! n paralel cu utilizare unui instrumentar psihologic depit, problema
este accentuat prin ignorarea noilor sarcini experimentale expresie a dezvoltrii cercetrilor
fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care evalueaz riguros i punctual funcii psihologice
specifice nu au fost nc adaptate pentru a se constitui n teste psihologice, dei se tie faptul c o
sarcin experimental standardizat i etalonat devine test psihologic. Spre exemplu, dei studiile
de memorie implicit au penetrat deja domeniul clinic, att sub aspect teoretic ct i aplicativ
(David, 1999), nu avem nc un test de memorie implicit n ciuda existenei a numeroase sarcini
experimentale de memorie implicit. Se pare c testarea psihologic, ntr-o manier asemntoare
produciei de medicamente, s-a transformat ntr-o industrie n care marketingul i ineria sistemului
menin un instrumentar psihologic adesea depit i blocheaz noile dezvoltri n domeniu. Asistm
astfel uneori n acest domeniul la triumful marketingului asupra tiinei! n plus, utilizarea unui
instrumentar psihologic depit este ncurajat uneori prin decizii politice i guvernamentale. Aceste
situaii reflect clar triumful lobby-ului asupra tiinei.
20.3. Diagnostic descriptiv versus diagnostic etiopatogenetic

nainte de Kraepelin, diagnosticul tulburrilor psihice a fost, plastic spus, n deriv. Isaac
Ray i-a continuat pe Esquiron i Pinel n distincia dintre nebunie, (insanity), incluznd mania i
demena (astzi schizofrenie) i deficien mental, incluznd idioenia i imbecilitatea. S-a negat
ns constant n aceast perioad validitatea unor clasificri mai specifice ale tulburrilor psihice
(Kihlstrom, 2002). Kraepelin (1896) a ncercat s aplice modelul medical i tulburrilor psihice. n
consecin, primele lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologic bazat pe
etiopatogenez i de a evita un diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne i
simptome. Trebuie s eliminm n acest context o concepie greit care exist n literatura de
specialitate. Modelul medical i diagnosticul etiopatogenetic nu nseamn reducionism biomedical.
Kraepelin a neles prin model medical, un model n care boala are anumite manifestri, cauze
(etiologie) i reacii patogenetice, mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci i
psihosociale (Kihlstrom, 2002). Kraepelin i-a dat ns curnd seama c, din pcate, cunotinele
limitate despre etiopatogeneza tulburrilor psihice din acea perioad nu i permiteau un sistem de
clasificare bazat pe etiopatogenez. Aadar, a doua propunere a lui a fost pentru un sistem de
clasificare bazat pe evoluia i prognosticul tulburrii (Kihlstrom, 2002). Ceea ce face ca psihozele
maniaco-depresive s fie similare ntre ele i diferite de schizofrenie nu se refer att de mult la
simptome i semne ct la evoluie: psihozele maniaco-depresive tind s se amelioreze pe cnd
schizofrenia tinde s se agraveze. Aceast a doua propunere are ns o problem major. Un
diagnostic corect poate fi fcut doar posthoc, dup apariia i evoluia bolii i prin urmare, el nu
ajut foarte mult n procesul de tratament. Deoarece Kraepelin i-a bazat activitatea tiinific pe
77
asumpia c tulburri similare se exprim prin simptome i semne similare i au o etiopatogenie
similar, i deoarece n acea vreme nu putea cunoate clar aspectele de etiopatogenez a tulburrilor
psihice, a acceptat provizoriu un diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne i
simptome. Paradoxal, intenia lui Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo.
Problema este c pn n zilele noastre diagnosticul nosologic a rmas unul descriptiv, uitnd
angajamentul etiopatogenetic anterior (Kihlstrom, 2002). Acest angajament descriptiv, de clasificare
a semnelor i simptomelor n diverse categorii, este unul problematic. Clasificarea semnelor i
simptomelor se poate face dup diverse criterii (n principiu o infinitate!) i nu puine au fost
cazurile n care s-au construit categorii sau scos categorii nosologice din ghidurile de clasificare a
tulburrilor psihice pe baza unor criterii instituite sub presiune social; cazurile masturbrii i
homosexualitii descrise anterior sunt ilustrative n acest sens. Este adevrat ns c n ultimele
ediii ale DSM se ncearc gsirea unor criterii susinute tiinific de clasificare a semnelor i
simptomelor. Din pcate se ignor nc diagnosticul etiopatogenetic i n consecin cunoaterea
noastr rmne la nivel descriptiv i nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare i tratamentele
administrate i elaborate pe baza unui diagnostic nosologic categorial descriptiv au mai puine anse
s atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamentele fiind adesea simptomatice.
20.4. Noi direcii ale psihodiagnosticului i evaluri clinice
Problemele psihodiagnosticului i evalurii clinice menionate anterior pot fi ameliorate

utiliznd urmtoarele strategii.
Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme
etiopatogenetice (pentru detalii vezi Kihlstrom, 2002). Modalitatea de diagnostic a
bolilor somatice este strns legat de identificarea mecanismelor etiopatogenetice
implicate n tabloul clinic. Diagnosticul tulburrilor psihice este nc un diagnostic
focalizat pe simptome i semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi
clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice.
Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe baz de prototip nu pe baza
unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza
unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaie cu criteriile care
definesc acea categorie. Cercetrile din psihologia cognitiv arat ns c noi clasificm
rareori lucrurile pe baz de criterii. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile
preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri. Unul dintre
ele se refer la un exemplar tip, n timp ce cellalt se refer la un exemplar ideal, un
portret-robot care nsumeaz caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aadar,
atunci cnd ncadrm un obiect ntr-o categorie, nu l comparm cu caracteristicile
eseniale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza
clasificare nosologic i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului n cadrul
DSM. Exist deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic
categorial pe baz de prototip, ele urmnd a fi investigate sub aspectul validitii lor n
studii viitoare.
Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificrile tulburrilor
psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni (ex., neuroticism) care s exprime trecerea
treptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a ncercat
propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilit, acest
sistem de clasificare nu s-a generalizat nc.
Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aa cum am spus deja,
diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriile
nosologice pot s includ pacieni cu un tablou clinic parial diferit; aceasta deoarece
pentru a fi inclui ntr-o categorie nosologic, pacienii trebuie s satisfac un numr de
simptome dintr-o list mai lung. Acel numr poate include ns simptome diferite din
lista dat. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice
78
afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n mai multe categorii nosologice.
Spre exemplu, ideile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice (ex., tulburri
delirante, schizofrenie, etc.). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor
care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacieni cu
simptome omogene.
Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic i adaptarea unor
teste bazate pe cercetri fundamentale.
79
Anexa 1. Exemplu de arbore de decizie pentru diagnostic diferenial:
Simptome de anxietate, fric,

evitare sau de excitaie
crescut.
Datorate efectelor TULBURARE ANXIOAS

Da DATORAT UNEI CONDIII
fiziologice directe ale unei
MEDICALE GENERALE
condiii medicale generale.
Nu
Datorate efectelor fiziologice

directe ale unei substane (de Da
TULBURARE ANXIOAS
ex., un drog de abuz, un INDUS DE O
medicament sau o substan SUBSTAN.
toxic)
Nu
Atacuri de panic Agorafobie, adic anxietate

recurente, plus o lun de n legtur cu faptul de a te
preocupare i nelinite cu Da afla n locuri din care Da
scparea poate fi dificil PANIC CU
privire la atacuri, sau o AGORAFOBIE
sau jenant n
schimbare n
eventualitatea unui atac de
comportament. panic.
Nu
PANIC FR
AGORAFOBIE
80

Psihologie Clinica Note Curs

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihologie Clinica Note Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihologie clinic

Dr. psiholog Daniel David

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

Confereniar univ. dr. psiholog Daniel DAVID

DENUMIREA CURSULUI: Psihologie clinic

TIPUL CURSULUI: Obligatoriu

DISCIPLINE RECOMANDATE: Psihologie generala, Psihodiagnostic

EVALUARE: Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestor module se va

III. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)

TEMATICA CURSULUI (Confereniar univ. dr. Daniel David)

Materialul prezentat n continuare este o prezentare schematic a coninutului i temelor menionate n

1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV..................................................................5

5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR...........................................12

6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE............................12

10. TULBURRI DISOCIATIVE..................................................................................................30

12. TULBURRI PSIHOTICE.......................................................................................................43

13. TULBURRI ALE IMPULSULUI...........................................................................................50

14. PROBLEME DE RELAIONARE..........................................................................................54

15. TULBURRILE DE SOMN.....................................................................................................55

16. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTAN...............................................57

17. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI................................58

18. TULBURARILE AFECTIVE...................................................................................................59

19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE.................74

20. PSIHODIAGNOSTIC I EVALUARE CLINIC NOSOLOGIC...................................749

1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV

Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:

2.1 Prezentare general

2.3 Factori de risc

2.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice

2.6 Trsturi clinice

2.7 Diagnostic diferenial

Tulburarea cu care Indici de difereniere

2.8 Evoluia i prognosticul bolii

3.1 Prezentare general:

3.3 Factori de risc

3.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice

3.6 Trsturi clinice

3.7 Diagnostic diferenial

3.8 Evoluia i prognosticul bolii

4.1 Prezentare general

4.4 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice

4.5 Trsturi clinice

Tulburarea cu care se Indici de difereniere

4.7 Evoluia i prognosticul bolii

5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE

6.1 Prezentare general

6.3 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice

Tulburarea de A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint o modificare a

6.4 Diagnostic diferenial

7.1 Prezentare general

7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)

Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

7.2.2 FOBIILE SPECIFICE

Fobiile simple /specifice

7.2.3 FOBIA SOCIAL

Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD)