TRAUMA PEDIATRIC

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIENILOR MINORI TRAUMATIZAI

Confereniar univ. dr. Diana Cimpoeu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa iai

TRAUMA PEDIATRIC

Trauma pediatric este cauza principal a decesului i a dizabilitilor la copiii cu vrste mai mari de 1 an. Cea mai frecvent cauz - accidentul de circulaie.

Copiii au anatomia i fiziologia diferite, managementul leziunilor la copii difer de cel al adulilor.

SECIUNEA 1:
INTRODUCERE SCOPURILE CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL DE URGEN A TRAUMEI PEDIATRICE

Cunoaterea diferenelor dintre pacientul adult i copil pentru ca personalul medical din serviciile de urgen s poat trata rapid i eficient copiii cu traumatisme. Pregtirea personalului medical pentru folosirea unor procedee standard de tratament n cazurile de traum pediatric Identificarea necesitilor pacienilor copii mbuntirea ratei morbiditii i mortalitii n traum

EPIDEMIOLOGIE
Leziunea cranian este cea mai frecvent cauz a decesului provocat de traumatisme la copii. Leziunile datorate accidentelor de circulaie sunt cauza principal a decesului la copiii cu vrste mai mari de 1 an, determinnd 18% din numrul total al deceselor i 37% din numrul deceselor cauzate de traumatisme. Accidentele de circulaie sunt i cea mai frecvent cauz a leziunilor.

EPIDEMIOLOGIE
Alte cauze : necul, incendiul/arsurile i armele de foc. Rata deceselor la bieii cu vrste mai mari de 5 ani este de 2 ori mai mare dect rata deceselor la fete. Copiii defavorizai din punct de vedere economic sunt expui unui risc de 2,6 ori mai mare de deces cauzat de traumatism. Omuciderea este responsabil pentru aproximativ 25% din decesele pediatrice n SUA Sugarii sunt expui unui risc de 10 ori mai mare de deces prin omucidere dect copiii cu vrste cuprinse ntre 5 i 9 ani.

PRIORITILE DE RESUSCITARE N CAZ DE TRAUMATISM

Evaluarea primar : trateaz leziunile i afeciunile care necesit o intervenie imediat n vederea salvrii vieii pacientului Evaluarea secundar identific i trateaz toate celelalte leziuni Abordarea n echip crete eficiena gesturilor de resuscitare n traum. Tratamentul definitiv Reabilitarea

EVALUAREA PRIMAR ABC A-CILE RESPIRATORII

Cel mai important pas n tratamentul traumatismelor la copii este intervenia pe cile aeriene. Managementul eficient al cilor aeriene ale unui copil implic : -nelegerea anatomiei copilului, - stpnirea tehnicilor de baz al managementului de ci aeriene, - a principiilor de intubare la pacienii pediatrici -stabilirea unei ci aeriene pe cale chirurgical.

Poziionarea corect a capului

Utilizarea unui cerceaf sau a unei pturi sub cap i gt n vederea alinierii cilor aeriene Poziionarea capului n hiperextensie

Ci aeriene orale i nazale

Coloana cervical trebuie imobilizat n cazul leziunilor capului i n cazul n care suspectai o lezare a coloanei vertebrale cervicale, pn la excluderea acestora.

EVALUAREA PRIMAR COLOANA CERVICAL

durerea sau sensibilitatea cervical, traumatismul sistemic multiplu i sever, traumatismul cranian sau facial sever, parestezii ale feei sau scderea forei la nivelul extremitilor, pierderea strii de constien, leziunile semnificative care perturb evaluarea pacientului, statusul mental alterat, cu posibil traumatism

Criterii de imobilizare a coloanei cervicale

EVALUAREA PRIMAR COLOANA CERVICAL

guler rigid de dimensiuni corespunztoare capul trebuie asigurat pe un bord pentru

imobilizarea coloanei vertebrale, utiliznd prosoape rulate sau dispozitivele de imobilizare a capului disponibile n comer i aplicnd bandaje peste frunte i sub partea de la brbie a gulerului. sub brbie, deoarece ar putea mpiedica deschiderea gurii.

dac nu utilizai un guler, nu aplicai bandaje

EVALUAREA PRIMAR COLOANA CERVICAL

Corpul copilului este imobilizat pe targ prin

curele sau bandaje late

Pturi rulate pe ambele pri ale copilului,

Eliberarea, de gulerul cervical, a coloanei
cervicale a copilului pe baza examenului clinic sau radiografic trebuie temporizat pn cnd se termin evaluarea primar.

pentru a preveni micarea lateral n cazul n care este necesar poziionarea n decubit lateral pentru curarea cilor respiratorii

EVALUAREA PRIMAR B-RESPIRAIA

Evaluarea respiraiei trebuie s identifice oxigenarea sau ventilaia necorespunztoare sau potenialul de deteriorare. Copiilor cu insuficien respiratorie ar trebui s li se asigure imediat ventilaia cu presiune pozitiv (VPP) (de exemplu o masc cu valv i balon). VPP poate transforma un pneumotorax inofensiv ntr-o leziune compromitoare monitorizare activ pentru observarea acestor schimbri.

Cea mai important manevr

EVALUAREA PRIMAR RESPIRAIA

Dac se tie deja c exist un mic Semne ale hipoxemie:

pneumotorax, un ac de toracostomie poate fi suficient la nceputul ncercrilor de resuscitare.

-cianoza,- agitaia,- timp de reumplere capilar prelungit,- bradicardia,- scderea SaO2 ( pulsoximetrie)

EVALUAREA PRIMAR RESPIRAIA

Semnele de ventilaie insuficient la copii mici: tahipneea, dilatarea narinelor, horcitul, retractrile intercostale, stridorul i wheezing. Ascultarea toracic poate identifica un pneumotorax sau un hemotorax semnificativ. Dac semnele de oxigenare insuficient nu se amelioreaz rapid dup administrarea de oxigen cu debit crescut, trebuie nceput VPP.

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant drept

Imagine CT

EVALUAREA PRIMAR

Semne clinice: absena murmurului vezicular la nivelul unui

PNEUMOTORAXUL SUB TENSIUNE

hemitorace, timpanismul la percuie, hemitorace destins i imobil cu micrile respiratorii hipotensiunea i turgescena venoas jugular evaluarea primar- decompresia cu ajutorul unui cateter, fr confirmarea radiografic. tubul de toracostomie poate fi introdus ulterior.

EVALUAREA PRIMAR HEMOTORAXUL MASIV

Semne clinice: absena murmurului vezicular la nivelul unui hemitorace, matitatea la percuie, micarea ipsilateral uoar sau chiar absent a peretelui toracic la ventilaie i hipotensiunea. tub de toracostomie monitorizare Toracotomia operatorie trebuie luat n considerare dac drenarea iniial este mai mare de 15 ml/kgcorp sau dac debitul tubului toracic depete 4 ml/kgcorp / or.

EVALUAREA PRIMAR PNEUMOTORAXUL DESCHIS

Plaga cutanat a unui pneumotorax deschis trebuie nchis pe 3 pri cu un bandaj de tifon cu vaselin sau o folie de plastic. Pt minimaliza riscul dezvoltrii unui pneumotorax sufocant, lsai o latur a bandajului deschis, care s se comporte ca o valv liber. Un tub de toracostomie trebuie introdus abia dup terminarea evalurii primare.

EVALUAREA PRIMAR C-CIRCULAIA

Semnele ocului: tahicardia, extremitile reci,

alterarea nivelului de contien, pulsurile distale slabe, diureza redus i timpul de reperfuzie capilar mai mare de 3 secunde. reperfuzia capilar se poate prelungi din cauza hipotermiei. fluid din categoria cristaloide, 20 ml/kg. Dac dup ce au fost administrate 3 bolusuri, semnele ocului nu s-au corectat, atunci trebuie administrat snge (sau mas eritrocitar) n bolusuri de 10 ml/kg.

n caz de oc se administreaz rapid bolusuri de

 prognostic rezervat. La copiii cu traumatism toracic sau abdominal

penetrant, o toracotomie de resuscitare poate salva viaa, dac stopul e cauzat de un traumatism nepenetrant = deces. PALS mai frecvent asistol sau activitate electric fr puls Tratamentul include administrarea precoce de produse sanguine i corectarea rapid a leziunilor amenintoare de via.

EVALUAREA PRIMAR CIRCULAIA, STOPUL CARDIAC

EVALUAREA PRIMAR

rare la copii Cel mai frecvent sunt provocate de un traumatism penetrant sau traumatism nepenetrant sever. Tamponada cardiac este sugerat de triada lui

TAMPONADA CARDIAC, RUPTURA DE AORT

Beck :hipotensiunea, zgomotele cardiace nbuite i distensia venoas jugular. Diagnosticul unei tamponade poate fi confirmat prin ecocardiografie Doppler, Sunt indicate bolusurile iniiale de fluide, dar pericardiocenteza i toracotomia de resuscitare sunt gesturile care pot salva viei. Managementul rupturii de aort este acelai ca i la aduli.

 Montarea unei singure linii venoase funcionale

la un copil este deseori considerat un succes. Ideal : dou linii, astfel nct sngele i medicamentele sau fluidele s poat fi administrate simultan. Linie intraosoas - se pot administra fluide, medicamente sau produi sanguini. Vena femural e urmtorul loc uor accesibil pt cateter venos central

EVALUAREA PRIMAR ACCESUL VASCULAR

Situsuri pentru acces IO Sugar

Antero-medial:

tibia

2 cm sub tuberozitatea tibial Anterior: femur distal

Situsuri pentru acces IO

Copii

= Sugar + Faa anterioar a tibiei, distal (suprafaa plan) Adolesceni = Copii + Creast Iliac

EVALUAREA PRIMAR DIZABILITATEA(Status Neurologic)

Evaluarea contienei prin : scala de com

Glasgow (GCS), sistemul AVDN: Alert, rspunde la stimuli Verbali, rspunde la stimuli Dureroi, sau Nu rspunde. GCS se utilizeaz frecvent n bazele de date despre traumatisme, scorurile mici au fost asociate cu o mortalitate crescut.

EVALUAREA PRIMAR DIZABILITATEA

Examinarea nervilor cranieni i a rspunsului

pupilelor

Examinarea capacitii motorii a fiecrui

membru

n timpul evalurii primare se observ doar

fora brut, dar se poate recunoate paralizia cauzat de leziunea mduvii spinrii sau de un eveniment neurologic central.

EVALUAREA PRIMAR EXPUNEREA

Identificarea plgilor importante, detectarea i corectarea hipotermiei. Plgile hemoragice active sau leziunile
penetrante vor direciona prioritatea aciunilor n timpul resuscitrii i al evalurii secundare. Sngerarea este controlat prin presiune direct, cu atele gonflabile pentru extremiti, dac este necesar. Temperatura rectal- Copiii devin hipotermici mult mai uor dect adulii, din cauza ariei mari a suprafeei corporale.

EVALUAREA PRIMAR EXPUNEREA

Hipotermia se poate dezvolta n cadrul Oricnd este posibil, meninei copilul

departamentului de urgen, dei temperatura ambiental este aparent confortabil. acoperit i utilizai dispozitive externe de nclzire. utilizai cantiti mari de fluide intravenoase sau produse de snge.

nclzii fluidele la temperatura de 40C, dac

 Accesul intravenos e cea mai frecvent

EVALUAREA PRIMAR CONSIDERAII PRESPITALICETI

intervenie prespitaliceasc de meninere a vieii, dei efectele benefice pot fi rare. Rata succesului de acces intravenos este de 93%. Managementul cilor respiratorii este adesea mai dificil, multe studii artnd c rata succesului este ntre 57 i 79%, cu mult mai redus dect la pacienii aduli. Poziionarea unor linii intravenoase pe drumul spre spital poate scurta durata interveniei la locul accidentului, dac nu este necesar o descarcerare prelungit.

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare ntre spital i prespital Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital

CE INFORMAII TREBUIE S CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR

Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victim Aranjarea: echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0 negativ Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR (CONT.)
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejarea personalului din departamentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la pacient: snge sau alte fluide Acest lucru implic: protejarea ochilor (ochelari) mnui halate impermeabile materiale protectoare pentru nclminte Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR ? La Spital

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:
respir ? vorbete ? ce culoare are tegumentul ? sngereaz ? este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.)

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient

Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.) Circulaia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor temperatura, dac se poate msura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient cale orofaringian

Respiraia:
ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN

IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:

se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.)

n cazul n care exist o sngerare masiv extern:

presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a

unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat indicat

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.)

Dup examinarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant -

toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat)

EVALUAREA SECUNDAR


Scop : identificarea tuturor leziunilor prezente la pacientul cu traumatism.
ncepe dup terminarea evalurii primare. Toate zonele corpului sunt examinate complet, pacientul este dezbracat. Sunt stabilite prioritile de resuscitare Pn la acest moment trebuiau tratate toate leziunile amenintoare de via.

EVALUAREA SECUNDAR

Se efectueaz toate radiografiile, analizele de laborator sau procedurile diagnostice necesare n cadrul departamentului de urgen. Deseori prezena familiei va ajuta la calmarea i consolarea copiilor rnii i speriai. Se va obine istoricul complet utiliznd formatul AMIUE (Alergii, Medicamente, Istoricul medical, Ultima mas i Evenimentele care au dus la leziune).

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin i Rh Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tabolu sangvin, creatinin, CPK, nivelele sangvine de medicamente, testul de sarcin Nivelul de toxine, n special alcoolemia

EVALUAREA SECUNDARSTABILIZAREA
Toate leziunile copilului sunt tratate definitiv sau
este stabilizat suficient pentru a fi transferat n siguran la o instituie care s i poat acorda un tratament mai bun. Reevaluarea continu este esenial, deoarece unele leziuni se manifest doar n timp, i pot apare complicaii Se monitorizeaz cile respiratorii i circulaia.

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz

partea anterioar a gtului i se verific poziia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostat analiza scaunului pentru Hem Ocult

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se palpeaz membrele Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor

EVALUAREA SECUNDARSTABILIZAREA
Anticipai deplasarea sau obstrucia tubului
endotraheal, dezvoltarea unui pneumotorax, regurgitarea coninutului stomacal, hemoragia ocult care cauzeaz ocul, agravarea funciei neurologice.

EVALUAREA SECUNDARSTABILIZAREA
Monitorizarea atent a administrrii de
fluide va preveni suprahidratarea nedorit.

Analgezia i sedarea trebuie efectuate

adecvat, deoarece tratamentul durerii este adesea neglijat la copii.

TRIMITEREA LA UN CENTRU PEDIATRIC

Spitalul trebuie s aib un serviciu dedicat

traumatismelor la pacienii pediatrici,

Echipa de tratament trebuie s fie disponibil oricnd i s fie capabil s trateze cel puin 2 pacieni simultan.
esenial.

O unitate de terapie intensiv pediatric este

 Scorurile de triere a traumatismelor ajut la

TRIMITEREA LA UN CENTRU PEDIATRIC

identificarea unui copil care necesit acordarea de ngrijiri de ctre o echip cu mai mult experien. Scorul de trauma pediatric (STP) i scorul de traum revizuit (STR). Scorurile mari sugereaz o probabilitate mai mare de supravieuire, Un copil cu STR mai mic de 12 sau STP mai mic de 8 trebuie transferat la un centru de traum.

Pediatric Trauma Score

-1 Greutate (kg) Cai aeriene TAS Status mental Plagi Trauma skeletala <10 obstruate < 50 Coma Deschise, majore Deschise/multiple +1 10-20 libere 50-90 alterat Deschise minore Inchise +2 >20 normale >90 treaz Nu Nu