ASTMUL BRONIC

- boal cauzat de o inflamaie c onic la ni!elul cilo ae iene ale a bo elui b on"ic ce dete min o limita e a debitului de ae "i ca e a e ca e#$ e%ie clinic criza de astm; - e$ ezint un %ind om de &i$e eacti!itate b on%ica dete minat de %timuli %i %ub%tante dife ite' la un $acient cu %en%ibilitate %au $ edi%$ozitie $a ticula a incluzand atat a%tmul ale (ic cat %i cel neale (ic) - clinic e%te ca acte izat $ in c iza de di%$nee $a o#i%tica cu ca acte e#$i ato ' ia fizio$atolo(ic $ in &i$e tonie %i %tenoza b on%ila a cauzate de %$a%m' edem %i &i$e %ec etie b on%ica* ETIOLOGIE - facto i etiolo(ici+ dete minanti) fa!o izanti) ,* -acto i dete minanti+ a.* terenul+ / varsta+ - la o ice !a %ta) / sexul+ - 012 ma%culin' 312 feminin) / genetic+ ca acte e edita cu incidenta 31 4 512) / profesiunea+ - ca acte i itant $ in in&ala e de fum' (aza to#ic) / dezechilibru neurovegetativ+ - %$a%mul mu%culatu ii netede %i &i$e %ec etia b on%ica) / factori neuropsihici+ - tulbu a ile %i%temului ne !o%+ emotiile %ta ile conflictuale t aumati%mele $%i&ice &i$e %en%ibilitatea indi!iduala / factori hormonali+- dezec&ilib e &o monale ti oidiene - $e ioada $ emen%t uala - meno$auza - dezec&ilib ul %e#ual / suprasolicitare la efort+ - %$o t de $e fo manta' a%cen%iuni montane' acti!itati %ubac!atice b.* localizarea respiratorie 6 factori infectiosi+ - $oli$i nazali' %inuzite' an(ine c onice' de!iatii de %e$t' etmoido%inuzite) 6 infectii pulmonare virotice %au microbiene+ - e$i%od ( i$al %au b on%iectazii) 6 %cle oza $ulmona a' tube culoza %i infectiile cailo ae iene %u$e ioa e) c.* cauza declansanta e$ ezentata de ale (en+ / ale (eni !e(etali+ - $olen' $ af de ca%a' e%tu i de flo i %i $lante' bumbac' ciu$e ci mic o%co$ice) / ale (eni alimenta i+ - la$te' albu%' $e%te' ca ne' c u%tacee' f a(i' ca$%uni) / ale (eni animali+ - ful(i' $ene' lana' $a ' mic obi' in%ecte) / %ub%tante medicamentoa%e+ - $enicilina' a%$i ina' AINS' co tizon) / $ odu%e %intetice+ - dete (enti' %$ a7-u i' colo anti' $a fumanti) - facto i i itanti neale (ici e$ ezentati de facto ii fizici' c&imici' meteo olo(ici %i climate ici8umiditate' tem$e atu a' $ e%iunea ba omet ica' t ece ea b u%ca de la cald la ece.* Tablou clinic Clinica a%tmului b on"ic n criz e%te dominat de t iada+ 9 Tuse neproductiv 9 Dispnee expiratorie

Weezing :n ambele faze ale e%$i aiei* Sim$tomele a$a e$i%odic' izolate %au a%ociate* Intercritic: $auci-;a%im$tomatic*

C izele de a%tm %e in%taleaz $ e$onde ent :n cu %ul no$ii' dato it itmului ci cadian al calib ului b on"ic+ noa$tea' c e"te ea tonu%ului !a(al %cade calib ul b on&iilo ' efectul fiind am$lificat la a%tmatic de &i$e eacti!itatea ne%$ecific a cilo e%$i ato ii* C iza a%tmatic e%te ezoluti! %$ontan %au %ub t atament' de"i unul %au mai multe %im$tome $ot $e %i%ta indefinit* <$i%odul acut %e te min $ int -un acce% de tu%e cu e#$ecto aie !=%coa%' edu% cantitati!' a c ei elimina e u"u eaz bolna!ul* Examenul fizic :n cu %ul c izei $une :n e!iden+ 9 Inspecia: 4 c e"te ea diamet ului to acic ante o-$o%te io 4 ta&i$nee cu in!e %a ea a$o tului in%$i ;e#$i 4 mu%culatu a e%$i ato ie acce%o ie acti! 4 8$o%ibil. cianoz 9 Percuia: &i$e %ono itate 9 Palparea: ta&ica die > $ul% $a ado#al 9 scultaia: - diminua ea;di%$a iia mu mu ului !ezicula - alu i %ibilante "i onflante 8?zgomot de porumbar! . Starea de ru astmatic (status astmaticus) = orice criza astmatic $ elun(it %e!e :n%oit de cianoz ca e nu %$unde t atamentului b on&odilatato obi"nuit Investigaii paraclinice @ia(no%ticul $oziti! al a%tmului b on"ic e%te clinic' da t ebuie confi mat $ in demon%t a ea ca acte ului e!e %ibil al ob%t uciei b on"ice $ in spirometrie* DIAGNOSTI !L S"I#O$ET#I % ,* Obstrucie reversibil& a cilo e%$i ato ii A B<MS %ub C12 din !aloa ea ideal D c e"te ea B<MS cu E ,52 du$ admini%t a ea a F $ufu i de beta-F a(oni%t* F* Dac& 'E$S ( normal' demon%t a ea &i$e eacti!itii b on"ice $ in %cde ea B<MS cu E ,52 du$ admini%t a ea de b on&ocon%t ictoa e 8 &i%tamin' metacolin' ae o%oli non-izotonici . &i$e !entilaie de ae ece e#e ciiu* Debitmetria% Debitmetrul "pea# flo$%meter& ' di%$oziti! %im$lu "i ieftin' de%tinat % m%oa e debitul expirator de v(rf "pea# expirator) flo$* P+,. la domiciliu $ent u u m i ea bolii* M%u a ea G<- %e face dimineaa "i %ea a' :naintea admini%t ii medicaiei b on&odilatatoa e* A%tm %ub cont ol A G<- %e menine E C12 din !aloa ea teo etic ; din cea ma#im a $acientului e%$ecti!* Alte investigaii paraclinice )*E+amenul sputei $oate e!idenia+ mulaHe de mucu% !=%co% ale b on&iilo mici 8spiralele -urschmann.

 $ odu"i de de( ada e a eozinofilelo 8cristale -harcot % .e)den.* ,*#adiogra-ia toracic& :n c iz e!ideniaz doa &i$e inflaia* <a de!ine util :n dia(no%ticul e!entualelo com$licaii ale a%tmului $neumoto a#ul $neumomedia%tinul .*$&surarea gazelor sangvine% %cde ea GaCOF %ub I5 mm J( :n tim$ul c izelo u"oa e "i medii dato it &i$e !entilaiei* No maliza ea %au c e"te ea GaCOF $e%te 31 mm J( ate%t %e!e itatea ob%t uciei b on"ice "i' im$licit' a e$i%odului a%tmatic* GaOF e%te con%tant %czut dato it &i$o!entilaiei :n %e(mentele $ulmona e de%e !ite de b on&ii obtu ate* /*Diagnosticul atopiei0 cont a a"te$t ilo lo(ice' nu a adu% beneficii maHo e :n dia(no%ticul "i t atamentul a%tmului* @e uz cu ent :n cent ele ale (olo(ice %unt+ Testele cutanate Phadiatop-ul Testele de provocare alergenic a bronhospasmului a.Testele cutanate A $ imul "i cel mai bun miHloc dia(no%tic al com$onentei ale (ice a a%tmului' da $oziti!a ea lo nu e#$ im im$lica ea obli(ato ie a ale (enului :n declan"a ea c izei a%tmatice* Cel mai utilizat e%te testul prin /nepare "pric#%test&' utiliz=nd %oluii %tanda dizate de ale (eni0 Reacia %e cite"te la ,1 minute' fiind con%ide at $oziti! diamet ul e itemului local cu$ in% :nt e 3 - C mm* c.Testele de provocare alergenic a bron ospasmului nece%it $ ecauii :n ceea ce $ i!e"te e#t actele ale (enice ne%tanda dizate ; nee#$e imentate' $ ecum "i :n identifica ea co ect a b on&o%$a%mului $ odu% $u "i %im$lu de in&ala ea %oluiei cont ol %au de e#$i ul fo at* Te%tele %unt cont aindicate :n cazul unui B<MS %ub K12 din !aloa ea ideal* 9 Evoluie 1i prognostic S$ e deo%ebi e de BGOC' c&ia "i :n ab%ena t atamentului' a%tmul nu e!olueaz ine#o abil de la u"o la %e!e ' nu e%te progresiv0 O mic $a te din cazu i' mai ale% cele ca e $ ezint facto i a( a!ani %u$limenta i 8de e#em$lu fumatul. dez!olt ob%t ucie b on"ic i e!e %ibil*

Ln $lu%' a%tmul co$ilului de!ine :n F5 - 512 din cazu i a%im$tomatic la $ube tate* @ato it ace%to $a ticula iti e!oluti!e ci cul a%e iunile $ot i!it c o a ? de a%tm nu %e moa eM ? a%tmul e%te b e!et de !ia lun(M* Totu"i mo talitatea $ in a%tm e%te o ealitate "i ea nu a %czut :n ultimele decenii :n ciuda $ o( e%elo te a$eutice eale* Mo talitatea $ in a%tm $a e % %e dato eze+ Utiliz ii e#ce%i!e a beta-F a(oni"tilo * <!alu ii inco ecte a %e!e itii bolii* Condiiilo %ocio-economice $ eca e ca e limiteaz acce%ul la a%i%tena medical* MaHo itatea c izelo de a%tm fatale %u !in du$ $e ioadele lun(i :n ca e boala e%te prost controlat&' adic+ 9 9 9

C izele noctu ne %unt f ec!ente* Sim$tomele ca e nece%it utiliza ea t atamentului b on&odilatato %unt $ ezente dimineaa' la t ezi e* 9 B on&ocon%t icia la efo t %e in%taleaz $ ecoce* 9 Gacientul face e#ce% de beta-F a(oni"ti* #I2A SE'E#3 DE AST$% - ec!ena e%$i ato ie $e%te F5;min* Ta&ica die de $e%te ,,1;min* e!entual cu $ul% $a ado#al ; b adica die* @i%$neea :m$iedic com$leta ea unei f aze* Inca$acitatea de a utiliza un in&alato %au un debitmet u* Cianoz* Ji$e ten%iune a te ial* Aboli ea z(omotelo e%$i ato ii 8?plm(n silenios! .* Sta e confuzional* riza sever& de astm bron1ic este o urgen& medical& deoarece are potenial risc vital 1i0 4n consecin&0 trebuie internat& de urgen&* lasi-icarea severit&ii astmului bron1ic dup& N5L6I7 85O Global Initiative -or Astma 9GINA: );;<* 8$ ezena unui %in(u c ite iu de %e!e itate e%te %uficient $ent u a :ncad a $acientul :n cate(o ia co e%$unztoa e. Astm bron1ic intermitent Astm bron1ic persistent 9u1or0 moderat0 sever: Astm bron1ic intermitent% Simptome diurne% mai a de o dat $e %$tm=n' a%im$tomatic inte c itic Simptome nocturne% mai a de dou o i $e lun 'E$S = C12 'ariaia "E> N F12 Astm bron1ic persistent u!or: Simptome diurne% cel $uin o dat $e %$tm=n' da mai a de o dat $e zi) a%im$tomatic inte c itic Simptome nocturne% mai de% de dou o i $e lun 'E$S E C12 'ariaia "E>% F1-FO2 Astm& bron1ic persistent moderat: Simptome diurne% zilnic' c izele afect=nd acti!itatea cu ent* Utilizeaz zilnic betaFa(oni"ti* Simptome nocturne% mai de% de o dat $e %$tm=n 'E$S A 01-C12 'ariaia "E>% I12 Astm bron1ic persistent sever% Simptome diurne% continue Simptome nocturne% a$ oa$e :n fieca e noa$te "i de mai multe o i $e noa$te 'E$S P 012 'ariaia "E> Q I12

9 9

9 9 9 9 9 9

Tratament T atamentul a%tmului b on"ic a e d e$t %co$ controlul bolii* Astmul bron1ic controlat A 0 $a amet i+ Simptome 8 inclu%i! noctu ne . ab%ente %au minime* Activitate 8 inclu%i! cea ca e $ e%u$une efo t fizic . no mal* >uncie pulmonar& no mal %au c=t mai a$ o$iat de no mal* Necesar minim de a(oni%t beta-F ad ene (ic* #eacii adverse minime %au ab%ente la t atamentul efectuat* Absena apelurilor de urgen&*

G actic' :n t atamentul a%tmului b on"ic ne conf untm cu , situaii clinice di-erite+ tratamentul crizei de astm tratamentul de fond a bolii )*Tratamentul crizei de astm 6ron?odilatatoare 8a(oni"ti beta-F ad ene (ici cu du at de aciune %cu t' admini%t ate $e cale in&alato ie. Antiin-lamatoare cortizonice T atamentul dife :n funcie de %e!e itatea c izei+ cele u"oa e "i mode ate $ot fi t atate :n ambulato ' cele %e!e e nece%it %$italiza ea* ,*Tratamentul de -ond al a%tmului cu$ inde+ Cont olul mediului <ducaia $acientului "i a antu aHului T atamentul fa macolo(ic* 9 9 9 A* ontrolul mediului $ e%u$une+ <limina ea i itanilo ne%$ecifici' cum a fi fumul de tutun %au $olua ea atmo%fe ic 8NOF' SOF' ceaa acid etc*.* <limina ea ale (enilo $e eni+ <limina ea aca ienilo $ in enuna ea la ta$ete' co!oa e de l=n' $e ne de l=n %au $uf' %altele de l=n' elimina ea ?cuibu ilo de $ afM 8a%$i a e "i %$la e f ec!ent.' t atamentul aca icid al %altelelo ' a"te nutu ilo ' co!oa elo ' utiliza ea lenHe iei %intetice %au a ambalaHelo de $olietilen $ent u a"te nutu i' utiliza ea moc&etelo %intetice* Renuna ea la animalele dome%tice' cu eze !a c ale (enii %$ecifici ace%to a $ot $e %i%ta mai multe luni :n mediu* 6*Educarea pacientului 1i a antura@ului amelio eaz com$liana la t atament "i %cade ul inte n ilo :n u (en* In%t ucia t ebuie % cu$ ind+ Cuno"tine a%u$ a bolii* Cuno"tine a%u$ a t atamentului+ Cuno"tine de%$ e utiliza ea debitmet ului* Combate ea facto ilo $%i&o(eni "1desensibilizarea psihologic!. $ in identifica ea facto ilo declan"ani "i con"tientiza ea im$o tanei an#ietii* Lncu aHa ea efo tului fizic e(ulat $ent u menine ea tonu%ului $%i&ic "i' ca u ma e' u"oa a amelio a e a $a amet ilo !entilato i* Gacientul !a t ebui info mat a%u$ a efectului b on&o%$a%tic al di!e %elo ti$u i de efo t 8de e#em$lu :notul declan"eaz mai a b on&o%$a%mul dec=t ale (a ea. "i %ftuit % folo%ea%c un beta-F a(oni%t de %cu t du at :naintea efo tului fizic*

9 num 9 9 9 9 9

*Tratamentul farmacologic al a%tmului b on"ic cu$ inde acelea"i miHloace te a$eutice ca "i cel al BGOC+ b o&odilatatoa ele 8a(oni"tii beta-F ad ene (ici' anticoline (icele "i metil#antinele. antiinflamatoa ele 8(lucoco ticoizii. admini%t ate $e cale in&alato ie @int e bron?odilatatoare' :n a%tm %unt $ efe ai a(oni%tii beta-F ad ene (ici* <i %e admini%t eaz :n a%tmul inte mitent numai :n momentul in%tal ii c izei* T ece ea de la admini%t a ea inte mitent 8demand. a b on&odilatato ului la t atamentul de fond cu glucocorticosteroizi %e face :n momentul :n ca e $acientul nece%it mai mult de o doz de beta-F a(oni%t $e zi* "ontrolul total al bolii $oate fi obinut $ in t atament continuu cu $ e$a ate ca e a%ociaz un beta-F a(oni%t cu un co ticoid 8e#em$lu+ %almete ol; flutica%on $ o$ionat come cializat %ub numele de Se etide.* O nou cla% de medicamente int odu% :n t atamentul a%tmului b on"ic' antileucotrienele 8ca$ de %e ie montelu#astul come cializat %ub denumi ea de Sin(ulai .* nu "i-a (%it :nc locul e#act :n (&idu ile de t atament* In o$inia actual' antileucot ienele e$ ezint alte nati!a la co ticote a$ia $e cale in&alato ie :n t atamentul a%tmului $e %i%tent u"o ' $ ezent=nd a!antaHul admini%t ii $e cale o al "i al li$%ei efectelo %ecunda e %emnificati!e) :n a%tmul $e %i%tent mode at "i %e!e ' ele a $utea fi a%ociate t atamentului de fond con!enional :n %co$ul de a amelio a cont olul bolii*