CUVINT INAINTE Chirurgia si ortopedia pediatrica este o disciplina complexa, care cumuleaza notiuni medicale, care la adult sint

cuprinse in mai multe specialitati: chirurgie, urologie, chirurgie plastica, ortopedie, chirurgie maxilofaciala, neurochirurgie, dar toate notiunile sint filtrate prin specificul pediatric, care presupune notiuni de neonatologie, puericultura, pediatrie. e aceea aceasta disciplina medicala este destul de greu de cuprins, pentru ca introduce o sumedenie de termeni medicali noi, cu care studentul, mai ales, dar si medicii tineri nu se acomodeaza usor. Chirurgia malformatiilor congenitale, specifica disciplinei, presupune si cunostiinte genetice, dar mai ales o serie intreaga de mane!re si tehnici greu de apropiat. Copilul, sugarul in primul rind, nu tre"uie tratat ca #un adult in miniatura$. %erfuziile, administrarea medicamentelor, in!estigatiile, inciziile, anestezia etc. sint infinit mai dificil de efectuat la un sugar. Alterarea rapida a functiilor !itale la nou nascut si sugar presupun reactie pe masura, in cunostiinta de cauza.& #"anala$ apendicita poate duce la decese, daca nu este recunscuta. Indicatia tratamentului chirurgical, a momentului operator, a tehnicii operatorii, in unul sau mai multi timpi, ridica pro"leme ce tre"uiesc cunoscute. & "uza de iepure, desi este aparenta la nastere, si este o monstruozitate, nu se opereaza '

imediat, dar tre"uie ingri(ita. %eritonita la copilul mic si sugar este greu de diagnosticat imediat, dar se agra!eaza rapid. Cresterea poate fa!oriza sau agra!a e!olutia unei "oli osoase, dupa caz. & osteomielita diagnosticata cu ) zile mai tirziu, prelungeste !indecarea cu '*) luni, putind lasa sechele definiti!e + scurtari, incur"ari de mem"re,. e(a chirurgia pediatrica intrapartum si chirurgia laparoscopica au adus rezultate neasteptate, cu putin timp in urma. #Chirurgia genetica$, tesuturile si organele crescute in !itro, transplantele !or duce medicina spre directii greu de "anuit si de acceptat acum. Cartea se adreseaza studentilor in medicina, rezidentilor, si medicilor tineri, care se intersecteaza cu nou nascutul, sugarul sau copilul "olna! si aprofundeaza mai mult aspectele etiologice, diagnostice si ale indicatiei de tratament chirurgical, si mai putin, tehnicile chirurgicale, care se gasesc in tratate de specialitate. -ultumirea noastra ar fi deplina daca un medic care a citit cartea depisteaza si indruma corect un "olna!, care odata !indecat !a aduce fericire si lumina in mi(locul familiei si multumire medicului. )

'. %A.TICU/A.ITATI/E C0I.U.1IEI 2I &.T&%E IEI %E IAT.ICE Chirurgia si ortopedia pedicatrica este o materie de studiu care acopera patologia chirurgicala a copilului, incepind de la primele ope de !iata si pina la terminarea adolescentei, dupa !irsta de '3 ani, de!enind tot mai mult un ade!arat adult. %atologia acestei perioade de !iata este complexa, ea adunind notiuni de chirurgie, ortopedie, urologie, ginecologie, genetica4 si mai ales de pediatrie. 2chematic !or"ind, doar notiunile de &.../., oftalmologie, si stomatologie sint excluse din tehnica noastra. %atologia tre"uie tratata specific si unitar. Nou nascutul si sugarul prezinta o patologie speciala, grea si delicata, tratamentele tinand seama de !irsta si greutate, de posi"ilitatile de urmarire, de ni!elul intelectual al parintilor, etc. A monta o perfuzie la un sugar este deseori o 5

opera de arta, datorita specificului sugarului, iar cantitatea de solutie perfuza"ila se dozeaza mult mai strict ca la adult. & deshidratare de )67 la sugar are un rasunet mult mai mare ca la adult. %ro"lematica malformatiilor congenitale este specifica chirurgiei pediatrice existand o mare di!ersitate de "oli malformati!e, unele aparand la nastere, nerezol!area lor imediata ducand la deces4 altele aparente la nastere se pot rezol!a in timp in functie de di!ersi factori: stare "iologica, !irsta, greutate, e!olutie ulterioara, etc. In ortopedie, cresterea este un factor ce influenteaza e!olutia "olii, osul la copil este mai elastic, mai "ine !ascularizat. /aziunile cartila(elor de crestere pot duce la deformari care prin crestere se agra!eaza, pro!ocand handicapuri definiti!e. 8olile e!olueaza diferit in perioada de crestere, pot a!ea accelerari si agra!ari in functie de o anume !arsta. In urologie, prin putinatatea semnelor clinice initiale, e!olutia "olilor malformati!e si inflamatorii merge rapid spre agra!are,fara o reactie rapida. %e linga handicapul psihic, apar pro"leme ce pot intuneca !iitorul copiilor, malformatiile organelor genitale ducind uneori la tul"urari nu doar sexuale dar si psihice. Arsurile si degeraturile la copil sunt mai gra!e cu cit acesta este mai mic, !indecarile putindu*se face cu sechele, iar in cazurile gra!e, putind merge pina la deces. -alformatiile faciale pe linga disconfortul estetic, duc la tul"urari de deglutitie fonatie, dentare. Anestezia si terapia intensi!a este mai dificila, mane!rele sint mai dificile. 2e foloseste mai mult anestezia generala decit cea loco* regionala sau rahianestezia. Administrarea tratamentelor este mai dificila, calea endo!enoasa fiind mai dificila de a"ordat ca la adult. 9

). %AT&/&1IA CA%U/UI 2I A .E1IUNII CE.VICA/E ).'. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E :ETEI. Cadru nozologic: reprezinta malformatii complexe ale fetei cunoscute si su" denumirea de despicaturi la"iale sau la"io*!elo*palatine precum si cheilo*schizis si cheilognato*palato*schizis,"uza de iepure sau gura de lup. 2e datoreaza lipsei de unire a mugurilor em"rionari de formare a fetei. Aspecte clinice: sint in functie de amploarea leziunilor. ).'.'. E2%ICATU.I/E UNI/ATE.A/E 8uza de iepure simpla si mai rar intilnita, apare su" diferite aspecte. Uneori schiteaza doar o cicatrice in rosul "uzei superioare. -a frec!ent insa fanta poate interesa o parte din inaltimea "uzei, prelungindu*se spre narina cu un sant. Alteori fanta atinge narina si lasa un sant in partea al!eolara a maxilarului superior. Aripa nazala de partea leziunii este largita si aplatizata. 8uza de iepure completa este cea mai frec!enta forma a acestei malformatii. & fanta larga intereseaza in totalitate "uza superioara, maxilarul si "olta palatina. %artea mediana a "uzei este mai putin dez!oltata. .osul "uzei urca spre narina. &sul intermaxilar se proiecteaza mult inainte. %artea externa a "uzei este mai "ine dez!oltata, din cauza muschiului or"icular si este mai mo"ila. Nasul apare deformat. Aripa nazala de partea leziunii este aplatizata si cu insertie indepartata. In profunzime fanta se continua printr*o di!iziune palatina totala. %e maxilarul despicat dintii prezinta anomalii de forma, numar si pozitie. ;

).'.). E2%ICATU.I/E 8I/ATE.A/E *8uza de iepure "ilaterala simpla, afecteaza numai structura "uzei superioare. Adesea leziunea este inegala ca marime. Tu"ercului median al "uzei este atrofiat. -arginile externe ale "uzei sint ingrosate si carnoase. *8uza de iepure "ilaterala totala +gura de lup,. Este cea mai gra!a si dizgratioasa malformatie a gurii. Tu"erculul median intermaxilar apare izolat intre cele doua fante laterale. Impreuna cu un rest de "uza acest tu"ercul se proiecteaza si mai mult inainte. Uneori apare inclinat lateral. El se continua cu !omerul prin intermediul septului cartilaginos. espicatura pri!ita prin ca!itatea "ucala realizeaza aspectul literei <. dantura ramine deficitara. -ai rar se intilnesc si forme asimetrice in care despicatura totala intereseaza numai o parte. i!iziunile palatine 2int malformatii care se pot asocia sau nu cu despicaturile "uzei descrise anterior. i!iziunile palatine izolate se impart in doua forme comune: di!iziunea simpla a !alului palatin si di!iziunea !alului si a "oltii palatine. espicatura !alului palatin poate fi partiala sau totala. :ormele partiale %ot interesa numai lueta sau se intind mai sus pe !alul moale. Aceste forme partiale sint "ine tolerate si nu influenteaza prea mult fonetica. :orma totala de di!iziune a !alului moale este cea mai frec!enta. in cauza di!iziunii musculare tul"urarile fonetice sint destul de accentuate. i!iziunea !alului si "oltii palatine 2e intinde median pina in dreptul gaurilor palatine anterioare. %ractic, dezunirea !ine anterior pina inapoia arcului maxilar. /a ni!elul palatului dur fanta este ingusta. Cu cresterea, lamele palatine tind sa se apropie. Aceasta ameliorare nu se produce insa la ni!elul palatului moale. Ingri(iri si recomandari terapeutice. %entru parinti, nasterea unui copil cu aceasta malformatie constituie un soc psihic. -edicul tre"uie sa echili"reze situatia printr*o atitudine plina de intelegere si tact. Tre"uie explicat ca malformatia este corecta"ila. /a =

insistentele parintilor de a se inter!eni imediat, chirurgical, sint necesare unele precizari. esi operatia de corectare a "uzei se poate face din primele zile, ea nu se recomanda. imensiunile reduse ale "uzei si rezistenta scazuta a tesuturilor expune la dezunire. In plus mici defecte de corectare se acentueaza cu cresterea si de!in !izi"ile. in aceste considerente tre"uie sa recomandam parintilor o perioada de asteptare care depinde de dez!oltarea copilului. Un copil cu greutate normala la nastere si "ine ingri(it poate fi operat fara riscurile amintite dupa )*5 luni. %rematurii sau copii cu malformatii asociate ca si cazurile de despicaturi "ilaterale, nu pot fi operati inainte de !irsta de = luni. Alimentatia acestor copii nu ridica pro"leme in cazul despicaturilor la"iale simple. In cite!a zile copilul in!ata sa suga . -ai greu se adapteaza copiii cu despicaturi "ilaterale. /a aceste cazuri se recomanda alimentarea cu pipeta la inceput, apoi cu lingurita. 1a!a(ul este necesar la prematuri. .iscul de infectie rinofaringiana este mult crescut la cazurile cu despicaturi palatine. Inundarea nazala in timpul alimentatiei fa!orizeaza aspiratia traheala si infectia otica. Alimentatia este dificila la inceput. & "una ingri(ire facuta cu ra"dare si competenta a(uta acestor copii sa se dez!olte normal. %rincipii de tratament Tratamentul este numai operator, asociat cu ingri(iri speciale de corectare ortodontica si a pro"lemelor de fonatie. %rincipiul este asezarea corecta a elementelor anatomice existente dar displazice cum ar fi: rosul "uzei, filtrum, fanta nazala. Cheiloplastia pentru "uza simpla se face in stare "iologica "una, la 5*9 luni !irsta, intr*un singur timp. :orma completa se face intr*un timp sau in doua etape. %ina la = luni aceasta malformatie tre"uie rezol!ata. %alatoplastia se recomanda a se rezol!a intre '3*)9 luni4 dupa aceasta !irsta apar tul"urari fonetice gra!e. ).'.5. A/TE -A/:&.-ATII A/E :ETEI >

se prezinta ca o fisura a fetei situata lateral de nas. %oate interesa doar "uza +forma inferioara, sau merge in sus interesind pleoapa inferioara si canalul lacrimal. Tratamentul este chirurgical si se face la !irsta de un an. -AC.&2T&-IA prelungeste fanta la"iala marind dimensiunile gurii. Este inestetica si se opereaza intre '3 ? )9 luni. -IC.&2T&-IA, #gura mica$ este similara ca si cauza +defect de mezidermizare,. 2e trateaza chirurgical. :I2TU/E/E C&N1ENITA/E A/E :ETEI sint situate la ni!elul "uzelor superioare si inferioare. e etiologie necunoscuta, se pot asocia cu fistule preauriculare si fi"rocondroame ale fetei. 2e trateaza chirurgical dupa !irsta de ' an. 2IN .&-U/ %IE..E .&8IN prezinta: sindrom de insuficienta respiratorie datorat unei glosoptoze, hipoplazie de mandi"ula si despicatura !elo*palatina. Copilul sta cu gura intredeschisa, mandi"ula dusa inapoi, mentonul sters, planseul "ucal ridicat. 2ternul se retracta in inspir. Tratamentul consta in ingri(iri: "olna!ul tre"uie culcat pe partea dreapta, ga!at e!entual protezat cu canule -a@o. Chirurgical se practica operatia lui ouglas: sutura fetei inferioare a lim"ii la planseul "ucal sau uhamel: anteriorizarea lim"ii prin sutura cu ) fire de matase trecute prin "aza lim"ii si prin grosimea o"ra(ilor inodate pe un #"ourdonette$. C&/&8&NA ).). -ENIN1&CE/U/ Cadru nozologic: este o malformatie congenitala a ne!raxului si in!elisurilor sale, din cauza necunoscuta. /a em"rionul cu trei straturi em"rionare, octo, mezo si endoderm, placa neurala formata din ectoderm se transforma din placa in (gea" si apoi tu", formind canalul neural. Anterior apar !eziculele craniene din care se formeaza creierul, iar decli! canalul se termina la /', /). -ezodermul #im"raca$ acest tu". aca exista o lipsa de acoperire osoasa apare malformatia. 3

este o tumora chistica formata din tegument, leptomeninge si /.C... -IE/& -ENIN1&CE/U/, contine in plus su"stanta ner!oasa gliala. -IE/& ENCE:A/&CE/U/, contine in plus inca su"stanta ner!oasa endocraniana si /.C... Aspecte clinice: la cap sediul acestor formatiuni este sutura sagitala, anterior regiunea nazo*frontala sau cea occipitala. In formele anterioare tumora departeaza glo"ii oculari, e pulsatila uneori. In forma poaterioara, occipitala, tumora este mare, acoperita cu par. Cind malformatia apare la ni!elul coloanei !erte"rale apar urmatoarele forme: * -eningocelul, de o"icei lom"ar sau lom"o sacrat, de dimensiuni mici, acoperit de tegument su"tire su" care se afla sacul meningeal4 * -ielomeningocelul chistic: este forma cea mai frec!enta, cu situare lom"ara. Tumora este in general mare, acoperita de tegument su"tire, contine /.C... Acest tegument +zona epitelioseroasa, se continua cu o zona dermatica. 2acul meningeal mai contine si filete ner!oase sau su"stanta medulara. & formatiune paroasa acopera zona. * -ielomeningocelul cu arie mediclara deschisa: madu!a spinarii se o"ser!a ca o zona rosie, aplatizata, cu doua orificii prin care se elimina /.C... la exterior o zona de tegument de tranzitie, cu par si cicatrici cheloide. escriere clinica: In prezinta acestei malformatii medicul nu are in general dificultati de diagnostic. Numai localizarea sacrata a mielomeningocelului poate fi usor confundata cu un teratom sacrococcigian. :ormele cu arie medulara deschisa fiind cele mai gra!e, necesita o e!aluare prompta a complicatiilor neoriligice. :ormele chistice cu risc de fisurare constituie si ele o urgenta. iferentierea intre meningocel si mielomeningocel se poate face in afara e!aluarii neurologice, prin pro"a transiluminarii. In cazul mielomeningocelului prin transparenta lichidului din sac se A -ENIN1&CE/U/,

o"ser!a "enzi intunecate. %entru prognostic apare mult mai importanta insa, e!aluarea deficitului neurologic. In acest sens se recomanda cercetarea sistematica a leziunilor ner!oase. Tul"urarile motorii partiale sau complete ale mem"relor inferioare sint comune. isplazia soldului si picioarele strim"e se intilnesc frec!ent. %aralizia mem"relor inferioare este de tip flasc, mai rar de forma spastica. eterminarea extinderii paraliziei este greu de sta"ilit la nou nascut. %entru aceasta tre"uie urmarite timp indelungat miscarile copilului. Cu toate acestea este greu de a face distictie intre miscarile !oluntare si cele reflexe medilare. Tul"urarile senziti!e sint si mai greu de demonstrat la nou nascut. Exista zone lipsite de sensi"ilitate nu numai la ni!elul mem"relor ci si in regiunea fesiera si perineu. Este paralizia in #sea$ din cauza leziunilor cozii de cal. Tul"urarile neurologice importante, cu paralizii partiale sau complete exista pentru sfincterele rectului si !ezicii urinare. /a ni!elul sfincterului anal se o"ser!a o laxitate, a"senta reflexului de contractie sau chiar un prolaps de mucoasa rectala. 0idrocefalia se asociaza in cel putin 367 din cazurile de mielomeningocel. -alformatia descrisa de Arnold*Chiari consta in anga(area amigdalei cere"elului in canalul medular comprimand astfel foramen magnum. %rin compresiune este impiedicata scurgerea lichidului cefalorahidian spre !entriculul IV. In ma(oritatea cazurilor, hidrocefalia nu este prezenta la nastere. Ea se dez!olta in zilele si saptamanile care urmeaza. %rogresi! se o"ser!a cresterea circumferintei craniene, "om"area si largirea fontanelelor, ca si pri!irea de!iata in #apus de soare$. In urma inter!entiei chirurgicale pentru mielomeningocel, hidrocefalia se accentueaza. In cele mai multe cazuri insa, cu timpul se produce o sta"ilizare si ameliorare a hidrocefaliei. e aceea este necesar un drena( al /.C...,de scadere a presiunii intracraniene. -eningoencefalocelul se poate manifesta prin unele semne de suferinta cere"rala cum ar fi: con!ulsiile, crizele epileptice, contr, stra"ism sau paralizii. Compresiunile si miscarile "ruste ale tumorii tre"uie e!itate deoarece pot declansa tul"urari cere"rale. '6

E!olutia: formele deschise de mielomeningocel fara tratament chirurgical e!olueaza spre deces prin meningita, decesul sur!ine in ma(oritatea cazurilor in primele trei luni de !iata. %rincipii terapeutice: imediat dupa mastere, in prezenta malformatiei tre"uie luate masuri de protectie a leziunii prin pansamente sterile. %entru a se e!ita fisurarea tegumentului se !a mentine permanent pozitia laterala. Tratamentul chirurgical se !a decide intr*un ser!iciu de specialitate dupa o preala"ila e!aluare a leziunilor, "azata pe urmatoarele criterii. Inter!entia este contraindicata daca exista malformatii asociate gra!e, in cazul paraliziei complete sau aproape complete a mem"relor inferioare si a sfincterelor si in cazul hidrocefaliei progresi!e. In cazurile opera"ile se face excizia sacului meningeal pastrindu*se elemente ner!oase care se repun in canalul medular. -eningele se inchide prin sutura. Inchiderea canalului se face prin duramater si apone!roze musculare din !ecinatate. -eningoencefalocelul posterior tre"uie operat in primele saptamini dupa nastere. In general se extirpa su"stanta care prola"eaza in sacul menigeal fiind nefunctionala. 2e inchide meningele si duramater si se sutureaza tegumentul. :ormele anterioare fronto*nazale nu constituie urgente si se opereaza dupa un an, prefera"il pe cale endocraniana. .ezultatele depind de leziunile ner!oase existente preoperator, si de existenta drena(ului /.C... ).5. 0E-AN1I&A-E Cadru nozologic. 0emangioamele sint tumori !asculare extrem de diferite ca forma, intindere si localizare. /a !irsta copilariei se intilnesc destul de frec!ent. Anatomopatologic sint !ase capilare neoformate de tip "enign. 2e intilnesc su" forma de mici pete stelare de culoare rosie, in orice parte a corpului. In cazurile mai rare tumora cuprinde zone mai mari, uneori interesind fata sau ''

mem"rul aproape in totalitate. In general sexul feminin este mai frec!ent interesat decit cel masculin. ).5.'. 0emangiomul intradermic, plan sau #pata de !in$ este o leziune neteda, conturata, !iolacee, in general de dimensiuni mici la nastere. %oate e!olua spre disparitie sau extindere rapida. 2e intilneste o"isnuit localizat la fata sau in regiunea cer!icala. in punct de !edere terapeutic se ridica pro"leme greu de rezol!at mai ales su" aspectul cosmetic. 2ingura solutie este excizia hemangiomului, urmata de grefa cutanata li"era. ).5.). 0emangiomul tu"eros este cea mai frec!enta forma +peste =67,. Are suprafata granulara, rosie si depaseste cu citi!a milimetri tegumentul. %oate fi prezent la nastere sau sa apara in prima luna de !iata. Tumora incepe su" forma unei mici pete roscate, care se extinde rapid in lunile urmatoare. Alteori ramine stationara si nu se poate pre!edea e!olutia unui hemangiom. aca arata o tendinta de extindere, ne o"liga sa recurgem din timp la mi(loace terapeutice. ).5.5. 0emangiomul ca!ernos este format din capilare chistice situate in tesutul su"cutanat. :rec!ent insa, hemangiomul ca!ernos este difuz. :orma difuza cind este localizata la fata, risca pro"leme terapeutice dificile, deoarece in!adeaza si planul muscular. 0emangiomul ca!ernos isi mareste !olumul cu ocazia oricarui efort. ).5.9. 0emangiomatoza difuza intereseaza adesea un mem"ru, mai rar alte parti ale corpului. In aceste cazuri este !or"a de malformatii !asculare gra!e, cu fistule anterio!enoase. In general mem"rul afectat este hipertrofiat, uneori monstruos, din cauza aportului suplimentar de singe. Aspectul este cunoscut su" denumirea de ane!rism cirsoid sau ')

hemangiom pulsatil. Ascultatoric la ni!elul fistulelor anterio!enoase se percepe trilul carac!teristic si asociat un suflu sistoloc cardiac. In fine, exista in cazuri rare hemangioame ale organelor profunde. E!olutie: in general nu se poate pre!edea niciodata cum !or e!olua in timp aceste malformatii !asculare. Exista cazuri cind pata !asculara regreseaza si dispare spontan dupa cite!a luni sau in (urul !irstei de ;*= ani. -a(oritatea hemanhioamelor sint insa sta"ile si cresc proportional cu copilul. :ormele extensi!e se intilnesc frec!ent si alarmeaza apartinatorii. Expansiunea tumorii se face in primele 5*9 luni dupa nastere. In acest inter!al de timp o simpla pata stelara poate in!ada fata, capul si gitul. Complicatiile hemangioamelor: In cazuri rare, unele hemangioame ca!ernoase se pot infecta. Infectia poate duce la un sfacel a zonei centrale, urmata de o proliferare a marginilor plagii. Ulceratia este consecinta infectiei si e!olueaza impreuna. 0emoragia dupa traumatisme minime poate fi gra!a, dar mai ales in cazul formelor ulcerate. Trom"ocitopenia uneori se!era a fost descrisa ca o alta complicatie a hemangioamelor. 2e presupune ca se produce distructia plachetelor in singele sechestrat de hemangiom. Este necesara cunoasterea !alorii trom"ocitelor mari. %rincipii terapeutice. Exista multiple procedee utilizate in tratamentul hemangioamelor, incepind cu in(ectiile sclerozante, electrocoagularea, crioterapie cu zapada car"onica, radium si radioterapie. In alegerea unei metode de tratament tre"uie sa a!em in !edere unele criterii ca: forma hemangiomului, localizarea si pericolul di!erselor metode. Electrocoagularea se recomanda in hemangioamele mici stelare. Crioterapia cu zapada car"onica eficace in hemangioamele plane, are deza!anta(ul ca depigmenteaza total si definiti! tegumentul in zona de aplicare. In(ectiile sclerozante utilizate in hemangioamele ca!ernoase sint greu suportate de copii si nu reduc decit partial tumora. .adiumul si radioterapia comporta riscuri '5

pentru dez!oltarea ulterioara a copilului. In fine, excizia chirurgicala a hemangiomului cu sau fara grefa tegumentara, ramine metoda cea mai eficienta. %ro"leme dificile ridica hemangioamele fetei unde grefa aplicata difera la culoare de restul tegumentului. Inter!entia chirurgicala se recomanda sa fie facuta fara intirziere in toate cazurile unde se o"ser!a o tendinta de crestere a hemangiomului.Ecografia oppler si ..-.N. cu su"stanta de contrast e!alueaza intinderea si e!olutia. ).9. /I-:AN1I&A-E/E Cadru nozologic 2int formatiuni tumorale limfatice. 2tructural se clasifica in trei categorii: limfangiomul simplu format din capilare limfatice, limfangiomul ca!ernos pro!enit din canale limfatice mult largite si limfangiomul chistic sau higroma, care este forma cea mai frec!enta cu localizare cer!icala. 2istemul limfatic se formeaza din unele fante mezenchimale din !ecinatatea plexului !enos cer!ical (ugular. %rin coalescenta se formeaza sacii primiti!i limfatici, care daca nu se deschid in sistemul !enos, determina aparitia higromei. /eziunea este deci o malformatie !asculara din grupa linfangioamelor. in punct de !edere anatomo*patologic, macroscopic este o formatiune tumorala cer!icala, uneori impresionanta. 0igroma este constituita din multiple formatiuni chistice de diferite marimi, dispuse anarhic si separate intre ele prin septuri endoteliale. Continutul chistelor este un lichid clar sau usor gal"ui. ispozitia chistelor nu respecta structurile, se infiltreaza in muschi si adera la !ase si ner!i. :ormatiunile chistice pot comunica intre ele, formind ca!itati lo"ulate, separate partial prin septuri epiteliale si fi"roase. in punct de !edere clinic formatiunea tumorala este prezenta de la nastere, indiferent de sex. Alteori apare in primul sau in al doilea an de !iata, cind se dez!olta "rusc, mai ales dupa un episod de infectie respiratorie. /ocalizarile '9

cer!icale se pot extinde in glanda parotida, la fata sau in laringe, unde prin compresiune produce tul"urari respiratorii. Clinic higroma nu adera la tegument, are consistenta elastica si fluctuenta. In cazul extinderii in mediastin apar semne de compresiune, manifestate mai ales prin dispnee. %relungirea mediastinala este !izi"ila pe radiografie,ecografie CT si .-N in (umatatea superioara a toracelui. iagnosticul este usor de sta"ilit, deoarece higroma impresioneaza prin localizarea si dimensiunile ai mari. 1usa hiperplazica este o afectiune extrem de rara la noul nascut si cind are dimensiuni mari se poate confunda cu higroma. E!olutia higromei este gra!ata de frec!ente pusee inflamatorii. In aceasta perioada formatiunea tumorala se hipertrofiaza, se produc hemoragii intrachistice, care dau o culoare inchisa tegumentului si tul"urarile respiratorii se agra!eaza, a(ungindu*se in unele cazuri la deces. Conduita terapeutic este excizia chirurgicala,care se poate face de la nastere, daca higroma produce tul"urari respiratorii. In general temporizarea inter!entiei nu se recomanda decit la prematuri, deoarece nu se poate pre!edea e!olutia. ).;. C0I2TU/ E CANA/ TI.E&1/&2 Cadru nozologic: se formeaza prin neresor"tia canalului tireoglos, sau a unei portiuni din el. Acesta uneste "aza lim"ii +foramen cecum, cu glanda tiroida, trece prin spatele hioidului, la care adera. Aspecte clinice: se prezinta ca o tumoreta, situata cer!ical, median, su" hioid, deglutitia producindu*i mo"ilizare. /a palpare nu doare, este elastic, fluctuent. aca se infecteaza de!ine dureros, are toate caracteristicile inflamatiei, poate fistuliza, eliminind putoi, fapt ce amelioreaza starea. Tratat cu anti"iotice se poate !indeca dar dupa un timp reapare. 2e confunda cu adenita, fistul T8C, lipoame, fi"roame. %rincipii terapeutice: Tratamentul este strict chirurgical, la rece, cu anestezie generala. 2e practica ';

extirparea chistului, a fistulei si a osului hioid. 2e opereaza dupa !irsta de ) ?5 ani. ).=. C0I2TE/E /ATE.&CE.VICA/E Cadru nozologic: sint de origine congenitala, fiind urmarea unui defect de inchidere a arcurilor "ranhiale, ca o persistenta a santurilor +fantelor, "ranhiale. Chistul "ranhial apare la unghiul mandi"ulei pina deasupra furculitei sternale. 2ituat su" muschiul 2C-, sau inapoia lui, la palpare are toate caracteristicile unui chist: nedureros, mo"il, elastic. 2e poate confunda cu limfangiomul, teratomul sau adenita cu aceiasi localizare. 2e poate infecta sau fistuliza. ).>. :I2TU/E/E /ATE.&CE.VICA/E Cadru nozologic: au aceeasi pro!enienta, ca resturi a celei de a doua fante, pot fi complete sau comunica cu faringele +foseta lui .osemuller,, pe peretele poaterior al faringelui. Clinic se infecteaza tot traiectul fistulos, cu durere locala e!acuindu*se puroi4 uneori traiectul se simte ca un cordon. %rincipii terapeutice: atit pentru chiste cit si pentru fistule, extirparea chirurgicala a chistului si traiectului este necesara. Nu exista !indecare spontana, crizele inflamatorii se trateaza cu anti"iotice. -alignizarea la adult spri(ina extirparea, care se face la !ista de )*9 ani. ).3. A EN&%ATII/E ACUTE CE.VICA/E Cadru nozologic: sint inflamatii ale ganglionilor cer!icali situati su"mandi"ular, in regiunea carotidiana sau mastoidiana. %oarta de intrare este amigdalita, cariile, '=

infectiile locale ale pielii, plagi, etc. de o"icei agentul cauzal este stafilococul. B Adenitele cer!icale: sint inflamatii de intereseaza mai multe grupe de ganglioni cer!icali4 cel mai infectat, primul, este si cel mai mare, restul sint mai mici, ca o periadenita. :e"ra, nelinistea apar precoce4 la palpare se e!identiaza formatiunea. Tul"urari dispeptice pot aparea. B Adenoflegmoanele: sint infectii difuze, ce cuprind si tesuturile din (ur4 fe"ra, agitatia, starea septica4 se asociaza cu !arsaturile, deshidratarea si starea toxica. /ocal gasim di!erse localizari: su"angulomandi"ular, latericer!ical, su"mandi"ular +adenoflegmonul /udCig, sau flegmonul #lemnos$,. In toate cazurile indurarea tesuturilor moi, roseata si tumefierea sint insemnate. E!olutia este spre extindere, celulita necrozanta si a"ces profund cu e!olutie spre septicemie. %rincipii terapeutice: Tratamentul este local si general. /ocal se practica comprese reci, iar in formele e!oluti!e sau a"cedante se practica incizii e!acuatorii cu drena(. Tratamentul general com"ate starea septica +anti"ioterapie I- sau IV, energica,, com"aterea fe"rei, a dezechili"relor hidroelectrolitice. Este "ine sa se faca in spital. ).A. T&.TIC&/I2U/ -U2CU/A. C&N1ENITA/ Cadru nozologic: Este denumit muscular pentru a*l deose"i de alte cauze4 osos, neurologic, oftalmologic compensator, etc. Caracterul congenital ne arata posi"ilitarea existentei unor displazii congenitale musculare. In fapt, frec!ent se datoreaza unei cauze traumatice la nastere a muschiului 2C-4 aparut mai ales in nasteri dificile, pel!ine. -uschiul 2C- se rupe, apare un hematom intratecal, care se palpeaza ca o oli!a si se resoar"e apoi in cite!a luni. Aspecte clinice: in cite!a saptamini de !iata apare o de!iere a capului cu mentonul orientat spre partea opusa si cu urechea apropiata de partea leziunii. In timp, aceasta '>

de!iere se accentueaza, muschiul se retracta, apare o hemiatrofie prin stin(enirea circulatiei de partea "olna!a. In timp, modificarile osoase agra!eaza de!ierea. 2e diferentiaza de torticolisul prin malformatie osoasa +2indromul Dlippel*:eil, sindromul de git scurt, depista"il radiologic,, de torticolisul inflamator +2indromul 1rissel, in urma unor inflamatii limfatice frec!ente la copil,, alte malformatii +2indrom Turner , pterigium coli, etc. -ai pot fi cauze distrofice osoase, cicatriciale ,tumorale. %rincipii terapeutice: Tratamentul este conser!ator pina la 5 ani si consta in masa(e, elongatii usoare, di!erse perini de corectie. aca esueaza infiltratia cu alfachemotripsina a nodulului se face in prima luna. Chirurgical se practica alungirea sau simpla sectionare a unuia sau a am"elor capete ale muschiului 2C-, urmate de pozitionarea in aparate ortopedice de hipercorectie. ). %AT&/&1IA T&.ACICA ).'. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E CA.E EV&/UEAEA CU C&-%/ICATII .E2%I.AT&.II ).'.'. E-:IEE-U/ /&8A. Cadru nozologic: In toate cazurile nou nascutul sau sugarul prezinta o simptomatologie respiratorie de tip acut, numita detresa respiratorie progresi!a,cu cianoza,perioronazala,politahipnee, tira(,iar examinarea fizica poate sugera o falsa dextrocardie.In!estigatiile,a"solut necesare,incep cu '3

radiografia toraco*pulmonara simpla,care arata o hiperinflatie a unui hemitarax,sau a unui lo",cel superior ,mai frec!ent.Aceasta imagine poate fi confundata cu pneumotoraxul . iafragma este clar identificata,uneori este mai aplatizata si imo"ila.2e constata prezenta unei imagini hiperaerate,rotunde,localizata pe un plamin.A"domenul este aerat,stomacul ,in pozitie normala.CT*ul poate arata si mai "ine imaginea,dar necesita ca pacientul sa fie su" anestezie generala.In fata unui astfel de ta"lou clinic diagnosticul de emfizem lo"ar se impune.Tratamentul este chirurgical,constind in lo"ectomie sau rezectia u"ui plamin,dupa caz. ).'.). %NEU-&T&.AFU/ N&U NA2CUTU/UI Cadru nozologic: e"utul este spontan,imediat dupa nastere,fiind o consecinta a socului nasterii,a unor mane!re la"orioase, a unei infectii,sau malformatii locale. Ca si in alte cazuri de suferinta respiratorie acuta neonatala,simptomatologia este redusa la o detresa respiratorie acuta.Examenul clinic deceleaza un murmur !esicular diminuat pe un hemitorace.A"domenul este fara semne de suferinta.&"ligatoriu,continuam cu radiografia simpla,usor de efectuat si !aloroasa ,patognomonica,chiar4se e!identiaza prezenta aerului in ca!itatea pleurala,si diferite grade de compresiune,de colaps pulmonar.8ontul pulmonar este intotdeauna simetric fata de hil. eplasarea mediastinului este frec!ent intilnita Inincidenta laterala intre stern si pericard se e!identiaza aer.Aeratia intestinala normala exclude o suferinta a"dominala. %resiunea gazelor sanguine arata o acidoza respiratorie.&data diagnosticata "oala se trateaza prin pleurotomie minima,sonda pleurala de aspiratie la "orcan,asistata.. ).'.5. &82T.UCTII C&N1ENITA/E A/E CAI/&. .E2%I.AT&.II 2U%E.I&A.E 'A

Cadru nozologic: /a nastere semnele nu sint intotdeauna acute,o detresa respiratorie acuta,putint fi controlata,medicamentos,dar ramine o simptomatologie frusta,cu crize de cianoza, respiratie stertoroasa,semne de infectie acuta suprapusa,iar in timp se instaleaza o suferinta cronica cu respiratie zgomotoasa,agitatie psihomotorie,pozitionare opistotonica,tira( moderat. Cianoza initial intermitenta,de!ine progresi!a. Un examen clinic atent poate arata :o hipoplazie de mandi"ula,o "olta palatina ogi!ala, sau o fisura palatina.2imptomatologia de!ine trenanta,este pusa pe seama unei infectii,dar examinarile radiologice nu confirma leziuniUneori necesita intu"ari intermitente.%acientul este expus in!estigatiilor radiologice,si la"orator repetate,aici gasind cresterea pC&). eo"icei laringoscopia permite !izualizarea unor leziuni palatine,tumori ale hipofaringelui.si laringomalacie.In aceste cazuri este !or"a de atrezie coanala,,laringomalacie,traheomalacie,tumori de hipofaringe,hemangioame oro* traheale ,sindrom %iere .o"in,limfangioame in!azi!e,inele !asculare compressi!e. Tratamentul se adreseaza cauzei.In cazul unei atrezii coanale tre"uie sa asiguram o respiratie orala,sta"ila,la ne!oie I&T,pina la rezol!area chirurgicala a cauzelor.GIn sindromul %ierre .o"in,micrognatia este e!identa,iar fisura palatina prezenta../im"a cade in faringele posterior,datorita mandi"ulei hipoplazice,pro!ocind asfixie. :ixarea lim"ii este facuta chirurgical,prin mai multe procedee..Citeodata e necesara traheostomia. ).). 0E.NII IA:.A1-ATICE C&N1ENITA/E Cadru nozologic 0erniile diafragmatice congenitale sint anomalii relati! frec!ente, care de multe ori pot fi cauza unei morti rapide, in primele ore sau zile dupa nastere. -ulta !reme ele au constituit doar curiozitati anatomice, dar progresele recente in diagnosticul si tratamentul lor chirurgical impun astazi necesitatea descoperirii si rezol!arii lor chirurgicale precoce, mai ales ca ele constituie malformatii gra!e ce ameninta )6

mereu !iata copilului. -oartea se poate produce prin: asfixie, pneumonie, ocluzie intestinala. 0erniile diafragmatice se clasifica in : 0ernii prin orificii anormale ale diafragmului, care pot fi poaterolaterale sau retrocostoxifoidiene4 0ernii prin orificii anatomice, cum sint herniile hiatale care se produc prin orificiul esofagian. ).).'. 0E.NII %.IN &.I:ICII ANAT&-ICE A/E IA:.A1-U/UI 0erniile poaterolaterale ale cupolei diafragmatice se produc prin orificiul poaterolateral al diafragmului +orificiul lui 8ochdaleH, care rezulta din persitenta canalului em"rionar pleuroperitoneal. Acesta se inchide in mod normal in luna a doua a !ietii intrauterine. El este situat intre fasciculele diafragmatice care deri!a din septul trans!ers +fascicule sternale si costale anterioare si centrul frenic, si cele care deri!a din stilpul poaterior al lui UsHo! +fasciculele costale poaterioare,. Cu exceptia unor cazuri de aplazii foarte importante, orificiul este situat poaterolateral. Exista si hernii congenitale ale cupolei diafragmatice cu sac herniar +aprox.'67,. Aceste hernii s*au produs mai tirziu +dupa luna a )*a, si sacul este format din peritoneala si cea pleurala, intre ele existind cite!a fi"re musculare. %entru acest moti! diferentierea intre herniile cu sac ale cupolei diafragmatice si e!entratii este adesea foarte dificila. Afara de rare exceptii, localizarea herniilor congenitale ale cupolei diafragmatice este in stinga, ceea ce permite cu usurinta diferentierea lor de herniile prin hiatul esofagian, care la sugari, se dez!olta spre "aza hemitoracelul drept. Aproape toate !iscerele a"dominale +intestin su"tire, colon, stomac, duoden, splina, pancreas sau ficat, pot )'

constitui continutul herniilor congenitale diafragmatice, deoarece existenta lor este anterioara acolarilor peritoneale. 2imptomatologie. Toate herniile diafragmatice se manifesta prin asocierea a trei categorii de semne: '. 2emne respiratorii ca: dispnee si cianoza, datorate cola"arii partiale sau totale a plaminului,de partea herniei si diminuarii expansi"ilitatii plaminului opus4 ). 2emne circulatorii, datorate "alansului mediastinal si compresiunii cordului4 5. 2emne digesti!e, datorate situatiei anormale a !iscerelor, ca: !arsaturi, tul"urari de tranzit, uneori tul"urari de su"ocluzie. /a examenul fizic al copilului se constata: sonoritate anormala a unui hemitorace, a"senta murmurului !ezicular, zgomote anormale, dislocarea cordului. In inspiratie se poate constata o dilatatie anormala a toracelui sau a unui hemitorace, contrastind cu aspectul plat al a"domenului. iagnosticul. Tre"uie confirmat printr*un examen radiologic. /a radiografia simpla se constata semne directe, reprezentate prin imagini toracice anormale, imagini gazoase rotunde, areolare, separate de tra!ee opace si intretaiate uneori de ni!eluri de lichid si semne indirecte: dextrocardie si a"senta sau discontinuitatea conturului cupolei diafragmatice. A"domenul apare cenusiu, opac, fara zgomote aerice, cu exceptia "ulei de gaz a stomacului si a citor!a imagini aerice in colonul sting. Examinarea poate fi completata cu o clisma "aritata, care e!identiaza situarea toracica a !iscerelor a"dominale. iagnosticul diferential tre"uie facut cu toate "olile nou* nascutului si sugarului asociate cu asfixia si in special cu emfizemul "ulos din stafilocociile pulmonare si cu emfizemul lo"ar al nou*nascutului. %entru precizarea diagnosticului se !a e!ita insa punctia exploratoare a toracelui ce poate pro!oca leziuni iatrogene gra!e. ))

& complicatie frec!ent intilnita este strangularea herniei, care necesita un diagnostic precoce si inter!entie chirurgicala de urgenta. %rincipii terapeutice. upa o pregatire preoperatorie cu perfuzii intra!enoase si de preferat in anestezie prin I&T, inter!entia chirurgicala se face de o"icei pe cale a"dominala. upa deschiderea ca!itatii a"dominale, se readuc !iscerele in a"domen si se inchide orificiul diafragmatic. 0erniile retrocostoxifoidiene constituie !arietatea cea mai rara. 2ediul lor este fie fanta retrosternala a lui /arre@, mai mult sau mai putin larga, sau mai frec!ent un orificiu anormal, rezultat din a"senta fasciculelor diafragmatice, sternale si xifoidiene de o singura parte sau "ilateral. Aceste hernii au intodeauna un sac peritoneal, care se dez!olta inaintea pericardului de care poate fi aderent si de asemenea mai poate adera si de pleura. Coletul sacului herniar se deschide la ni!elul ligamentului falciform al ficatului. e cele mai multe ori, ficatul este malformat, prezentind o mare sco"itura, in fundul careia se insera ligamentul falciform, ce ser!este drept pat pediculului !iscerelor herniate, care pot fi: colonul trans!ers, epiplonul, intestinul su"tire, cecul si chiar apendicele. 2imptomatologia clinica este acceasi ca si in herniile poaterolaterale dar !olumul lor, de o"icei moderat, face ca, de cele mai multe ori, herniile retrocostoxifoidiene sa ramina lente, ele fiind adesea o descoperire radiologica intimplatoare. Numai prin "ariu pasa( sau prin clisma "aritata se pot preciza exact localizarea si continutul aproximati! al herniei. & data descoperite, aceste hernii au indicatia operatorie, data fiind posi"ilitatea strangularii. &peratia se executa pe cale a"dominala si consta din reducerea herniei si sutura orificiului. ).).). 0E.NII %.IN &.I:ICII ANAT&-ICE 0E.NII 0IATA/E )5

0erniile hiatale sint hernii ale stomacului prin orificiul esofagian al diafragmului. In grupul herniilor hiatale se disting doua categorii de leziuni: a. 0ernie hiatala propriu*zisa, hernia produsa prin alunecarea in torace a unei parti a stomacului impreuna cu cardia4 ". Tul"urari functionale ale cardiei care permit un reflux de suc gastric in esofag, producind dupa un timp leziuni la ni!elul (onctiunii eso gastrice, identice cu cele din herniile hiatale propriu*zise. Atit la herniile hiatale cit si in !iciile de pozitie cardiotu"erozitare, principalul factor patologic il constituie actiunea sucului gastric,acid asupra mucoasei esofagului inferior. 2imptome. 367 din herniile hiatale se manifesta clinic in prima saptamina de !iata +8enson,. %rincipalul semn il constituie !arsaturile care apar in primele zile. Ele au un caracter acid, uneori contin "ila si foarte des striatii sang!ine. Adesea !arsaturile sur!in inainte de alimentatie cind contin mucozitati. Varsaturile se produc fara nici un efort si uneori ele se prezinta su" forma de regurgitari. Caracterul acid al produsului eliminat prin !oma genereaza uneori ulceratii ale ca!itatii "ucale sau ale comisurii "uzelor. 0ematemeza este putin importanta, mama remarca doar ca laptele sau sucul gastric contine singe proaspat sau ca este colorat ciocolatiu. Examenul materiilor fecale poate pune de asemenea in e!identa singe digerat. 0emoragiile repetate desi de mica intensitate duc la instalarea unei anemii, usoare la inceput, dar care se poate agra!a. enutritia contri"uie si ea la agra!area anemiei. %urtatorii de hernii hiatale mai prezinta constipatie, deshidratare si o dez!oltare ponderala deficitara. Varsaturile frec!ente pot da nastere la pneumonii de aspiratie, asfixii si morti su"ite. )9

Examenul radiologic este indispensa"il si el aduce precizari importante. Astfel, in raport cu siatuatia cardiei fata de diafragm se !a sta"ili daca este !or"a de o hernie hiatala propriu*zisa sau numai despre o malpozitie cardiotu"erozitara. E!identa refluxului gastric in esofag constituie un element deose"it de important al examenului radiologic. iagnosticul poziti! se sta"ileste pe "aza simptomatologiei clinice formata din: !arsaturi, hemoragii, anemii, deshidratare si denutritie, la care se adauga datele furnizate de examenul radiologic. 0ernia hiatala poate fi asociata si cu alte leziuni, intre care tre"uie amintite: stenoza hipertrofica de pilor, anomalii ale cailor respiratorii superioare, retardare mintala, malformatii cardiace, etc. 0ernia hiatala a copilului mare. upa o prima perioada de !iata in care, din cauza !ersaturilor, dez!oltarea s*a produs greu, dupa A luni ? ' an, simptomele de regula dispar, dar atunci cind mai persista un timp, semnele se aseamana cu acelea intilnite la adulti, !arsaturile sint rare, copilul are regurgitari acide, piroza si dureri. In cazurile mai se!ere se instaleaza disfagie din cauza ulceratiei peptice care poate produce o stenoza cicatriciala a esofagului sau chiar un "rahiesofag. Unii autori contesta existenta "rahiesofagului congenital si sustin ca el este secundar unei ulceratii !echi, cicatrizate care a dus la retractia esofagului +/ortat ? Iaco",. Aceasta ulceratie cicatrizata ar fi secundara unei hernii hiatale sau unei malformatii cardiotu"erozitare. %rincipii terapeutice. 0ernia hiatala a nou nascutului "eneficiaza de tratament conser!ati! care este deose"it de simplu. El are drept scop tratarea refluzului, a aciditatii sucului gastric si a anemiei. /a tratamentul medicamentos instituit in scopul amintit mai sus !a tre"iu asociat tratamentul postural. Aceasta consta in asezarea copilului in pozitie ortostatica pe care el tre"uie sa o pastreze atit ziua cit si noaptea. );

Tratamentul postural se realizeaza asezind copilul pe un dispoziti! care il mentine in pozitie semisezinda. Aceste dispoziti!e se pot impro!iza la pat sau se poate construi un scaun special cu inclinare regla"ila. Este deose"it de important ca in special dupa alimentatie, copilul sa fie permanent mentinut in pozitie !erticala. Tratamentul postural tre"uie sa dureze cite!a saptamini +9*;,, dupa care, copilul !a fi asezat in ortostatism numai dupa alimentatie. Tratamentul medicamentos care se !a acompania tratamentului postural consta din: medicatie antispastica, antiacida, antianemica si tonifianta. In caz de insucces se !a recurge la tratamentul chirurgical4 el are drept scop co"orirea stomacului, a cardiei si e!entual a altor !iscere in a"domen si micsorarea orificiului esofagian. /a aceasta tre"uie adaugat apoi un artificiu pentru a impiedica refluxul gastric. 2*au propus o serie de procedee chirurgicale care in ma(oritatea cazurilor dau rezultate "une.:rec!ent se utilizeaza tehnica Niessen,care realizeaza o fundoplicatura gastrica partiala sau totala. ).5. AT.EEIA E2&:A1U/UI Cadru nosologic: Esofagul, este uneori sediul unor gra!e malformatii congenitale, precum: atrezia +intrerupere,, stenoza +ingustare,, fistula esofagotraheala, di!erticuli, duplicaturi, chalazie +cardia "eanta,, achalazie +cardia spastica,. intre toate aceste malformatii, atrezia esofagului este cea mai gra!a si mai frec!enta "oala a acestui organ. %rin natura sa, leziunea este incompati"ila cu !iata, datorita imposi"ilitatii alimentarii copiilor si aparitiei precoce a complicatiilor pulmonare o"structi!e si inflamatorii. Ca frec!enta, atrezia esofagului se intilneste in medie o data la trei mii de nasteri, indiferent de sex. Cauza "olii )=

este greu de precizat si foarte !ariata. Este suficient sa amintim ca leziunea se produce la em"rion intre a 9*a si a >a saptamina de !iata. In acest inter!al, din intestinul primiti!, prin dedu"lare, se formeaza traheea si mugurii pulmonari. edu"larea se face prin plicaturare laterala, urmata de un proces de mezodermizare. &prirea partiala a acestui proces duce la atrezia esofagului. in punct de !edere anatomo*patologic atrezia esofagului se prezinta su" diferite forme, care au in comun a"senta unui segment !aria"il ca marime din acest organ. e asemenea exista, in peste A67 din cazuri, o comunicare intre conductul esofagian si ar"orele respirator, su" forma de fistula. %e scurt, tipurile de atrezie intilnite se caracterizeaza prin urmatoarele leziuni dupa clasificarea .o"erts: Tipul I este reprezentat prin doua segmente separate, fara comunicare cu traheea. 2egmentul superior se termina in fund de sac in dreptul !erte"rei ' ? 5 si este hipertrofiat. Cel distal are dimensiuni reduse si depaseste putin diafragma. Ca frec!enta aceasta forma de atrezie se intilneste rar, in > ? 37 din cazuri4 Tipul II este o forma de atrezie extrem de rara +su" '7,. Intre segmentul superior si trahee exista o fistula laterala de mici dimensiuni. 2egmentul distal se termina deasupra diafragmei ca si tipul I4 Tipul III este forma o"isnuita de atrezie a esofagului. Ca frec!enta apare in 36 ? A67 din cazuri. 2egmentul superior hipertrofiat co"oara pina la !erte"ra T) ? T5, unde se termina or", in deget de manusa. 2egmentul distal hipoplazic se deschide su" forma de fistula pe fata poaterioara a traheei deasupra "ifurcatiei. In functie de distanta ce separa segmentele, apare logica su"impartirea tipului III de atrezie facuta de .o"erts in forma #A$ cu segmente indepartate si forma #8$ cu segmente apropiate. Ca frec!enta predomina forma #A$ +=67,. )>

Tipul IV se caracterizeaza prin faptul ca am"ele segmente comunica prin fistule cu traheea. Ca frec!enta, apare in ; ?= 7 din cazuri sau chiar mai mult. Exista o serie de factori defa!ora"ili, care adeseori se asociaza atreziei esofagului si agra!eaza mult prognosticul !ital. intre acestia, prematuritatea afecteaza pina la 9;7 din cazuri. Alte malformatii asociate +cardio!asculare, digesti!e, renale, ner!oase, osoase, etc., se intilnesc in peste ;67 din cazuri. Cind aceste malformatii fac parte din grupa celor ma(ore, ele scad mult procentul de supra!ietuire. /eziunile pulmonare, consecuti!e atreziei esofagului, sint de diferite grade,aspiratia sali!ara si refluxul gastric acid agra!eaza "oala Aceste leziuni se agra!eaza datorita intirzierii diagnosticului si tentati!elor alimentare, e!oluind in timp de cite!a zile spre "ronhopneumonie. 2imptome si diagnostic. 2cena clinica a noului nascut cu atrezie de esofag este dominata de imposi"ilitatea deglutitiei si de tul"urari respiratorii. Ansam"lul acestor tul"urari este foarte sugesti! exprimat de -allet in formula: # nou nascutul cu atrezie de esofag si fistula esotraheala inghite in trahee si respira in a"domen$. Tre"uie suspectata atrezia esofagului la orice nou nascut care prezinta in primele ore ale !ietii o hipersali!atie si o stagnare "ucofaringiana a secretiilor. /a ni!elul "uzelor si orificiilor nazale, se o"ser!a o scurgere permanenta de sali!a spumoasa, aerata. :rec!ent se repeta crize de tuse si cianoza. .espiratia de!ine zgomotoasa si dispneea se accentueaza cu timpul. In formele cu fistula esotraheala inspectia e!identieaza distensia a"domenului. Examenul aparatului respirator este dominat de existenta unor raluri "ronsice generalizate, care, pentru amploarea lor, au fost comparate cu # !intul care "ate intrun lan de porum"$. In cazul alimentatiei intempesti!e apare o criza dramatica de asfixie cu tuse si cianoza, insotita de re(etul alimentelor. Incercarile de alimentatie sint erori cu consecinte gra!e. in cele de mai sus, rezulta ca simptomele din atrezia esofagului sint putine, impresionante insa si extrem de )3

e!ocatoare. In concluzie, citam formula lui e 8oer si %otts care arata ca: #nou nascutul, care se asfixiaza si respira greu al carui nas si gura sint incarcate de secretii excesi!e, are atrezie de esofag pina la pro"a contrarie$. In prezenta acestor simptome, diagnosticul este foarte usor de sta"ilit cu a(utorul cateterismului care se face cu o sonda. 2onda introdusa pe gura sau prin nas se opreste in cazul atreziei la '6 ? ') cm de arcada dentara, unde intimpina rezistenta. Cu aceasta ocazie, se face si aspiratia secretiilor stagnante. Exista o posi"ilitate de eroare daca se foloseste o sonda prea su"tire care se poate rula in faringe. Cateterismul practicat corect este un gest simplu, lipsit de risc si la indemina oricarui medic. El ar permite sta"ilirea diagnosticului inca din sala de nastere daca ar fi practicat sistematic. Examenul radiologic aduce precizari !aloroase, dar comporta multe riscuri atunci cind este executat cu su"stanta de contrast si de cadre lipsite de experienta. .adiografia simpla toracoa"dominala arata prezenta fistulei esotraheale, daca a"domenul este aerat. A"domenul opac neaerat indica a"senta fistulei in atrezia de tip I, II. in cele de mai sus, rezulta ca dignosticul atreziei este usor daca se cunoaste afectiunea. In prezenta simptomelor foarte sugesti!e, nu este ne!oie decit de un cateterism .E!olutia acestor cazuri, cind diagnosticul intirzie, duce la "ronhopneumonie. 2tarea de inanitie, ce se adauga, scade rezistenta copilului si (oaca un rol important in deznodamintul fatal. %rincipii terapeutice. & data diagnosticul sta"ilit, se !a suspenda orice incercare de alimentare. Cu o sonda potri!ita, la care se ataseaza o seringa, se !or aspira treptat secretiile sali!are din segmentul superior esofagian, la inter!al de '; ? )6 min. 2e !or lua deasemenea masuri de transport al copilului, intrun centru specializat de chirurgie pediatrica. Copilul tre"uie "ine prote(at contra frigului. aca este posi"il, se recomanda oxigenarea atmosferei incu"atorului si aerosoli cu penicilina si hidrocortizon. Administrarea de lichide pe cale parenterala )A

este necesara daca scaderea fiziologica este depaseste '67 din greutate. In scop pre!enti!, se pot administra anti"iotice. Tratamentul chirurgical consta in toracotomie dreapta in spatiul III intercostal. 2e face sectiunea si inchiderea fistulei esotraheale. 2egmentul superior se eli"ereaza din aderente, se deschide capatul or" si se anastomozeaza terminoterminal cu cel distal. 2e stie ca rezistenta esofagului la sutura este sla"a si riscul fistulizarii constituie o complicatie gra!a. %entru consolidarea anastomozei, r.:ufezan a imaginat si realizat, o completare a tehnicii chirurgicale. Astfel, dupa efectuarea anastomozei esofagului, fixam su" usoara tensiune peste linia de sutura un fragment despicat de aproximati! ',; cm, recoltat din !ena om"ilicala. 2e o"tine astfel o protectie prin reducerea tensiunii pe linia de anastomoza. In cazurile in care distanta intre segmente este prea mare, se incearca diferite procedee de mo"ilizare si alungire a esofagului. Acolo unde anastomoza nu este posi"ila, se suprima fistula esotraheala si se inchide esofagul distal. Capatul proximal al esofagului se exteriorizeaza la git si se face apoi gastrostomie. 2pre !irsta de ' an se recurge la esofagoplastie. .ezultatele depind de experienta chirurgului si de posi"ilitatile de dotare existente. Unii autori cu experienta si dotare o"tin !indecari pina la >6 ? 367 din cazuri. ).9. :I2TU/A E2&T.A0EA/A +:istula in 0, Cadru nozologiEste o malformatie rara, in care esofagul, fara sa fie intrerupt, comunica lateral printr*o fistula cu trahea. Traiectul fistulei este situat in ma(oritarea cazurilor in regiunea cer!icala, la ni!elul cla!iculei. -ai rar, locul fistulei se afla unde!a deasupra "ifurcatiei traheale. irectia ei este in general putin o"lica, ascendenta, dinspre esofag inspre trahee. -alformatia se recunoste clinic dupa un singur simptom capital: tusea repetata in timpul suptului. Caracteristic este deci faptul ca suptul este intrerupt de 56

pusee de tuse. Cauza acceselor de tuse este patrunderea alimentelor in traiectul respirator. Cu timpul, apar pneumonii repetate care cedeaza greu la tratamentul o"isnuit. ignosticul clinic poate fi sta"ilit pe "aza acestui simptom capital: tusea in timpul suptului. Confirmarea lui este o pro"lema mai dificila. .adiologic este foarte greu de a e!identia fistula. 2*a incercat !izualizarea ei cu "ronhoscopul. In ultimul timp, E. Doop a sta"ilit un procedeu relati! simplu de diagnostic. El recomanda introducerea in stomac a unei sonde. in stomac, cu a(utorul unei seringi, se extrage aerul gastric. Capatul extern al sondei, pensat, se introduce su" ni!el de apa intr*un !as. 2onda, pastrata permanent cu capatul extern in apa, se extrage lent din stomac. aca apar "ule de aer la capatul extern al sondei, acesta indica prezenta fistulei. -ane!ra este total inofensi!a si poate fi repetata pentru a sta"ili sediul fistulei esotraheale. %rincipii terapeutice Tratamentul este exclusi! chirurgical si consta in suprimarea fistulei. A"ordul o"isnuit se face pe cale cer!icala dreapta. -ai rar este necesara toracotomia, in caz de forme traheale (oase. ).;. .&82T.UCTII/E E2&:A1U/UI Cadru nozologic Este "ine cunoscut faptul ca sugarul si copilul mic sint tentati sa introduca in gura multe din su"stantele solide si lichide din (urul lor. Asa se a(unge la diferite intoxicatii cu consecinte gra!e, intre care unele cu sfirsit letal. esigur, in toate aceste cazuri, sint !ino!ati apartinatorii care lucreaza cu astfel de su"stante, la care pot a(unge copiii. Ingestia accidentala de su"stante caustice +soda caustica, este principala sursa de stricturi esofagiene. -ai rar, exista stricturi ale esofagului ca urmare, in timp, a refluxului gastro*esofagian, datorat unei hernii 5'

hiatale. In cazuri si mai rare, exista si stenoze esofagiene congenitale. %rincipala cauza de strictura esofagiana este deci ingestia accidentala de soda caustica. Acesta su"stanta +Na&0, se mai utilizeaza in unele gospodarii pentru spalarea rufelor, sau la pregatirea sapunului. upa ingestia accidentale a acestei "aze puternice, se produce, in '6 secunde, necroza mucoase, su"mucoasei si partial a musculaturii esofagului. Vindecarea se produce dupa aproximati! ' luna si se face cu cicatrizarea peretelui esofagian. .ecali"rarea esofagului se incearca prin dilatari cu sonde. In functie de gra!itatea leziunilor peretelui esofagian rezultatele difera. %rincipii terapeutice Arsurile medii, care nu afecteaza prea mult structura musculara a esofagului, au sanse de recuperare prin dilatari cu sonde. Insa, datorita gra!itatii leziunilor sau nerespectarii tratamentului prin sedinte de dilatari cu sonde, a(ung la stricturi gra!e. In aceste situatii, tentati!ele de dilatari esofagiene cu sonde pot produce uneori perforatii ale esofagului. upa un astfel de accident, alimentatia orala nu mai este posi"ila. aca "olna!ul nu are gastrostomie, acesta tre"uie efectuata de urgenta. In perspecti!a, calea alimentara orala tre"uie resta"ilita. %entru realizarea acestui o"iecti!, exista mai multe !ariante. &ri de cite ori esofagul exista, el tre"uie pastrat si refacut functional ,daca se poate. In cazul ca este intrerupt sau compromis pe distanta mare, se impune inlocuirea lui. In acest sens exista mai multe posi"ilitati. A fost utilizata pentru reconstituirea esofagului marea cur"ura gastrica, dupa procedeul romanesc Amza ? Iianu +'A'),, reluat si perfectionat de an 1a!riliu. -etoda, desi sa impus cu mare succes la adulti, nu se recomanda la copii. -oti!ele ar fi ca, la locul de anastomoza intre tu"ul gastric cu secretie acida si esofagul cu secretie alcalina, se pot produce in timp ulceratii urmate de stenoza. & alta posi"ilitate de inlocuire a esofagului este oferita de (e(un, ileon sau colon. In acest caz tre"uie examinata cu multa atentie !ascularizatia segmentului recoltat, care 5)

uneori poate fi insuficienta. Cu rezultate si mai "une se utilizeaza un segment din colonul trans!ers, procedeu pe care il aplicam si noi. Astfel, dupa aprecierea dimensiunii necesare, se recolteaza din colonul trans!ers grefonul, a!ind ca pedicul !ascular artera colica stinga, prin ramura sa ascendenta din arcada .iolan. Inlocuirea esofagului la copii mai este necesara si in alte afectiuni. intre acestea, atrezia esofagului cu distanta mare intre segmente impune esofagoplastia cu colon. Exista, in cazuri mai rare, stenoze ale esofagului inferior, determinate de refluxul gastroesofagian. Acestea pot fi rezol!ate prin esofagoplastie su"totala. ).=. . T&.ACE/E E2CAVAT +%ectus esca!atum, Cadru nozologic Este cea mai frec!enta si cunoscuta deformatie a toracelui. 2e caracterizeaza prin cur"area posterioara a (umatatii distale a sternului, care atrage dupa sine si modificari de pozitie ale cartila(elor costale. -odificari anatomopatologice. Exca!area toracelui anterior poate a(unge, la adolescenta, la dimensiuni de '9 ? '; cm in plan logitudinal si trans!ersal si 5 ? = cm adincime. 2ternul, incepind de su" manu"riu, se inflecteaza poaterior, pina aproape de (onctiunea cu xifoidul. Cartila(ele costale urmeaza si ele inflexiunea sternului. Adeseori depresiunea toracelui este asimetrica. In aproape toate cazurile !ersantul drept este mai adincit decit cel sting. Uneori, chiar sternul este rotat spre dreapta, pro"a"il din cauza miscarilor cardiace. Exista si forme neregulate, cind deformatia mediana se prelungeste uni sau "ilateral cu alte depresiuni mamare. 2e o"ser!a uneori la fete ca sinul drept ramine mai putin dez!oltat. Va aspect general, toracele, in ma(oritatea cazurilor, este longilin, astenic. Cur"ura coloanei spre inainte este 55

exagerata. Umerii, gitul si capul se inclina mult anterior, iar a"domenul "om"eaza supraom"ilical. escriere clinica. esi malformatia exista de la nastere, ea este mai putin e!identa in prima copilarie. In ma(oritatea cazurilor nu se o"ser!a decit o miscare paradoxala a xifoidului in inspir. Acesta nu urmeaza miscarile toracelui, ci este atras de diafragm spre coloana. upa !irsta de 5*9 ani, alteori mai tirziu, depresiunea toracelui de!ine e!identa si progresi!a. %e masura ce deformatia progreseaza, apar si unele simptome respiratorii si tul"urari cardiace, diferite ca intensitate de la un caz la altul. /a copii mici au fost semnalate cazuri de stridor respirator, care a disparut dupa operatie. /a cei mari, semnele respiratorii sint distincte. in acesta cauza, ma(oritatea copiilor cu torace infundat sint retrasi si e!ita (ocurile. Infectiile pulmonare sur!in usor si repetat pe un astfel de teren. Tul"urarile cardiace sint consecinta compresiunii exercitate pe stern. %e radiografia de fata, inima este deplasata spre stinga si rotata prin deplasarea pediculilor. Electrocardiografic, se inregistreaza extrasistole sau alte artimii. Clinic se percepe un murmur sistolic. aca tul"urarile cardiace nu au un su"strat lezional, ele dispar imediat dupa corectarea chirurgicala a toracelui. 2imptomele cardiorespiratorii pot lipsi la copii. Ele se instaleaza insidios si de!in manifeste spre adolescenta sau mai tirziu. Tre"uie precizat ca aceste simptome nu apar in toate cazurile. %e radiografia de profil, spatiul sterno!erte"ral este ingustat, uneori redus la 9*; cm. %rin acest spatiu ingust, alimentaria se face mai greu. Unii "olna!i acuza o disfagie. In general, copiii cu torace in palnie sint sla"i si mai putin dez!oltati. %oate cel mai important factor pentru care este consultat medicul este aspectul cosmetic si efectul psihologic al malformatiei. Copiii cu acesta malformatie refuza sa se dez"race in fata colegilor, e!ita pla(a si scaldatul in pu"lic. /a !irsta adolescentei, multi solicita singuri inter!entia chirurgicala. iagnosticul este usor de sta"ilit la prima !edere. E!entualele tul"urari cardiorespiratorii rezulta din anamneza 59

si pot fi precizate electrocardiografice. prin in!estigatii radiologice si %rincipii terapeutice. .ecomandarea inter!entiei chirurgicale se poate face cind malformatia este !izi"ila si progreseaza. upa .a!itch, inter!entia este indicata dupa urmatoarele criterii: a. %re!enirea dez!oltarii simptomelor cardiorespiratorii sau corectarea acestora daca de(a exista4 ". Corectarea aspectului ortopedic si cosmetic al diformitatii4 c. %re!enirea sau inlaturarea aspectului psihologic al malformatiei. esi reprezinta o inter!entie chirurgicala mare, este destul de usor suportat de copii. In principiu, tehnica operatorie consta in dezinsertia pectoralilor si partial a muschilor drepti a"dominali. 2e rezeca din lungimea cartila(elor costale deformate se practica sternotomii. 2ternul eli"erat se fixeaza anterior in pozitie normala. Unii autori mentin pozitia sternului timp de ' an cu o "ara metalica asezata inapoia acestuia si fixata la coaste. .areori un drena( pleural pentru efractia pleurei este necesar. ).>. T&.ACE/E IN CA.ENA +%ectus carinatum, Cadru nozologic. Ca malformatie, pectus carinatum reprezinta re!ersul toracelul esca!at. 2ternul si cartila(ele costale predomina anterior. Ca frec!enta, se intilneste mai rar. Anatomopatologic, caracteristice sint urmatoarele modificari: proiectia anterioara a sternului si cartila(elor costale, ingustarea laterala a toracelui, marcata de uneori de un sant la ni!elul coastei a VI*a, si un spate rotund, cifotic, asociat. 2i in aceasta malformatie, leziunile sint adesea asimetrice. & parte a cartila(elor sternale proemina anterior mai mult decit partea opusa. 2ternul se roteaza de partea mai proeminenta. 5;

Aspecte clinice. Clinic,in timpul inspiratiei profunde, sternul este e!ident proiectat anterior, iar santul costal lateral se adinceste. %ozitia !icioasa a sternului are tendinta la redresare, daca se imprima o lordoza si se indreapta coloana dorsala. %e acesta o"ser!atie se "azeaza tratamentul ortopedic in pat gipsat, recomandat de scoala franceza. eformatia are consecinte respiratorii prin reducerea progresi!a a capacitatii de efort. Tratamentul ortopedic amintit poate da rezultate "une daca este aplicat de timpuriu. El este insa de durata si relati! greu de suportat. /a copiii mai mari, cu deformatie relati! fixata, rezectia cartila(elor costale si sternotomia corecteaza malformatia. 5. %AT&/&1IE A8 &-INA/A 5.'. %AT&/&1IA C0I.U.1ICA/A A %E.ETE/UI A8 &-INA/ 5.'.'. 0E.NII &-8I/ICA/E E-8.I&NA.E 2I :ETA/E Cadru nozologic /a inceput em"rionul este alcatuit din doua foite, una la exterior, ectodermul si alta in interiorul lui, endodermul, din care se dez!olta epiteliul intestinal si glandele anexe. Intre ele se gaseste un tesut moale, mezenchimul,care in luna a 5*a se cli!eaza in doua lame, somatopleura parietala care dedu"leaza ectodermul si splanhnopleura !iscerala care se alipeste endodermului. 2e formeaza astfel ca!itatea 5=

celomica, care dupa aparitia diafragmului se di!ide in ca!itatea pleurala si peritoneala. In primele = saptamini em"rionul este alimentat din sacul !itelin prin canalul omfaloenteric, care uneste intestinul primiti! cu acest sac, trecind prin om"ilic. Ulterior incep sa functioneze !asele alantoidiene, care pleaca de la placenta, sta"ilindu*se in acest fel circulatia fetoplacentara. Ca!itatea a"dominala se !a mari progresi! si !a cuprinde treptat ansele intestinale si ficatul. Astfel, em"rionul de 9; mm, la inceputul celei de*a 5*a luni mai are persistent doar orificiul om"ilical. %e laturile coardei dorsale si a madu!ei spinarii, in !ecinatatea proto!erte"relor, apar miomerele din care se !a dez!olta musculatura striata. Aceste miomere trimit prelungiri spre partea laterala si !entrala a em"rionului care au tendinta de a se uni cu cele de partea opusa, pe linia mediana. -ezodermizarea creaza peretelui a"dominal primiti! musculatura, apone!rozele si !asele, asigurind !italitatea dupa nastere. atorita acestui proces de mio!ascularizatie, ectodermul primiti!, redus la un epiteliu de tip amniotic, se transforma in piele cu derm, tesut con(uncti!, !ase si ner!i, formind astfel planurile musculoapone!rotice ale peretelui a"dominal. Ectodermul si epiteliul intestinal primiti! primesc musculatura, !asele si ner!ii formindu*se in acest fel peretele complet al intestinului care apoi este acoperit de peritoneu. &prirea procesului de mezodermizare in !ecinatatea om"ilicului, la o distanta mai mare sau mai mica, duce la apritia herniilor om"ilicale. In raport cu stadiul in care s* a produc oprirea in dez!oltare a peretelui a"dominal pot aparea hernii em"rionare sau fetale ale nou nascutului. In portiunea peretelui a"dominal din !ecinatatea inelului om"ilical, unde s*a produs mezodermizarea, ansele intestinale si o parte din ficat pot ramine necuprinse in ca!itatea a"dominala, ele fiind acoperite doar cu o mem"rana amniotica su"tire, formata din cele doua foite,intre care se gaseste un rest din mezoderm+ gelatina lui Jharton ,. 5>

%rin inelul om"ilical trec deci:canalul omfaloenteric, !ena om"ilicala, canalul alantoidian si arterele om"ilicale. upa nastere, !asele se o"litereaza, transformindu*se in niste cordoane pline. Canalul omfaloenteric se resoar"e, iar intestinul !a ramine li"er in ca!itatea a"dominala. %ortiunea din canalul alantoidian cuprinsa intre !ezica si om"ilic+ uraca , se !a o"litera si ea, formind ligamentul median al !ezicii. Canalul alantoidian uneste !ezicula alantoida cu !iitoarea !ezica urinara, prin el, in primele luni de !iata, eliminindu*se urina fatului in lichidul amniotic. upa luna a ;*a, urina incepe sa se elimine pe cale o"isnuita, iar uraca se o"litereaza si ea. %ersistenta permea"ilitatii uracai face ca urina din !ezica sa se elimine in parte prin om"ilic si dupa nastere. Uneori uraca ramine permea"ila numai partial si atunci ea se poate deschide la capatul om"ilical su" forma unei fistule oar"e externe sau ramine permea"ila in !ecinatatea !ezicii urinare, formind un di!erticul !ezical. Uraca mai poate ramine neo"literata in portiunea ei mi(ocie, formind un chist uracal al peretelui a"domina in punct de !edere anatomo* patologic in mod normal, cordonul om"ilical uneste em"rionul cu placenta. upa cum s*a !azut, el contine canalul !itelin sau omfaloenteric, canalul alantoidian, arterele si !ena om"ilicala, care toate sint incon(urate de gelatina lui Jharton si sint in!elite de teaca amniotica. /a nou nascut, dupa ligatura si sectiunea cordonului, acesta lipsit de !ase, se necrozeaza si se elimina dupa aprox. > zile, lasind o plaga granulara care se !indeca rapid in conditii de asepsie. &prirea sau tul"urarea dez!oltarii diferitelor formatiuni anatomice de la ni!elul om"ilicului poate produce urmatoarele leziuni: a. &mfalocelul sau hernia om"ilicala4 ". :istulele om"ilicale, di!ertuculul -ecHel, di!erticuli !ezicali sau chisturi om"ilicale4 c. Anomalii ale cicatricei om"ilicale4 d. Tumori "enigne ca: adenoame, polipi, endotelioame sau tumori maligne ca: epitelioame pa!imentoase sau cilindrice4 e. 2upuratii ale plagii om"ilicale sau omfalite. 53

5.'.). &-:A/&CE/U/ Cadru nozologic Numit si hernia om"ilicala a nou nascutului, reprezinta o oprire in dez!oltare la ni!elul regiunii om"ilicale, astfel incit o parte a intestinului si alte !iscere pot ramine in afara ca!itatii a"dominale. In omfalocel exista un orificiu congenital mai mult sau mai putin intins la ni!elul regiunii om"ilicale . &mfalocelul nu este propriu*zis o hernie, deoarece !iscerele nu au iesit din ca!itatea a"dominala printr*un orificiu herniar, cu ele s*au format de la inceput in afara acestei ca!itati si din aceasta cauza este uneori foarte dificil de a le introduce in ca!itatea a"dominala. In realitate omfalocelul este o ectopie !iscerala datorita unei malformatii. 2imptome /a nastere se constata o largire a "azei de implantare a cordonului care ia o forma o!oida sau sferica, uneori intinsa de la falsele coaste pina la pu"e. Tegumentele si muschii lipsesc la acest ni!el, iar tumora este acoperita de o mem"rana su"tire, transparenta sau al"a*gal"uie, uneori al"astruie, asemanatoare cu restul cordonului om"ilical. Cordonul se continua uneori fara nici o limita neta, alteori este separat de acest sac printr*un sant. Acesta mem"rana este alcatuita in exterior, de mem"rana amniotica, fi"rinoida, a!asculara, iar in partea interioara de peritoneu, prin transparenta caruia se pot o"ser!a !iscerele a"dominale, ficatul in partea superioara si ansele intestinale in partea inferioara. -alformatia poate a!ea dimensiuni !aria"ile. Uneori omfalocelul este mai !oluminos decit un cap de fat si contine cea mai mare parte a !iscerelor a"dominale. In cazurile usoare are o "aza de implantare mica, iar in punga om"ilicala se anga(eaza doar ansele intestinale. Cind oprirea in dez!oltare se produce in primele doua luni de !iata intrauterina peritoneul lipseste si cea mai mare 5A

parte a anselor intestinale, ca si o parte a ficatului, se gaseste in afara ca!itatii a"dominale. In asemenea cazuri !iscerele adera atit intre ele cit si la in!elisul sacului, iar disectia acestuia poate produce o hemoragie importanta mai ales de la ni!elul ficatului. Acesta forma a omfalocelului lipsit de peritoneu poarta numele de omfalocel em"rionar. aca oprirea in dez!oltare se produce dupa luna a 5*a, cind peritoneul si capsula lui 1lisson sint de(a prezente, !iscerele acoperite de peritoneu nu mai adera la perete si sint mo"ile intre ele. &mfalicelul rezultat s*a produs in perioada fetala si se numeste omfalocel fetal. /a nastere, sacul omfalocelului este transparent, dar dupa cite!a ore incepe sa de!ina opac, de culoare gal"uie, iar in zilele urmatoare el se usuca. -em"rana se poate infecta, supura sau rupe, permitind infectiei sa patrunda in profunzime. /a ) ? 5 zile de la nastere limita dintre piele si in!elisul amniotic este marcata printr*un sant rosu de eliminare, asemanator cu acela de la insertia cordonului normal. aca nu se inter!ine in primele ore, nou nascutul moare de o"icei prin: peritonita, e!isceratie sau ocluzie intestinala. &mfalocelului i se pot asocia si alte malformatii ca: !icii ale rotatiei intestinului, mezenter comun, hernie diafragmatica, malformatii cardiace, etc. %rincipii terapeutice: &mfalocelul constituie o urgenta chirurgicala si tratamentul tre"uie aplicat in primele ore dupa nastere, inainte de a se produce ruptura sacului sau infectia lui. Astfel, imediat dupa nastere, omfalocelul se !a acoperi cu comprese sterile umezite in ser fiziologic si anti"iotice, peste care se !a aplica un pansament steril. upa aceea "olna!ul !a fi trimis intr*un ser!iciu chirurgical. Tratamentul intr*un ser!iciu chirurgical poate fi conser!ati! sau chirurgical. Tratamentul conser!ati! consta in "adi(onarea zilnica a suprafetei omfalocelului cu o solutie de mercurocrom )7 timp de 5 zile, perioada in care nou nascutul ramine fara pansament. 2e formeaza in acest timp o crusta peste care se !or aplica pansamente uscate, iar 96

deasupra acestora o "anda elastica care !a impinge !iscerele in ca!itatea a"dominala. 2u" crusta se formeaza un tesut de granulatie, care ulterior se !a acoperi cu un epiteliu. Cicatricea care rezulta deseori este inestetica, dar ea poate fi corectata chirurgical. %rocedeul da rezultate "une in ser!iciile "ine organizate, unde copii pot fi ingri(iti in conditii excelente timp de cite!a luni, cit dureaza !indecarea. Tratamentul chirurgical este de preferat si el se poate face intr*un singur timp sau in doi timpi, in raport cu !olumul omfalocelului. In omfalocelele mai mici de = ? > cm diametru, tratamentul consta in excizia sacului, reducerea continutului si refacerea peretelui a"dominal. In omfalocelele !oluminoase unde ca!itatea a"dominala nu mai poate cuprinde !iscerele ectopice, tratamentul este dificil, deoarece introducerea fortata a !iscerelor in a"domen stin(eneste in mare masura (ocul diafragmului, producind gra!e tul"urari respiratorii si cardiace. In aceste cazuri se executa inter!entii chirurgicale in doi timpi. Intr*un prim timp se acopera cu tegumente !iscerele ectopice, urmind ca intrun al doilea timp, la ') ? '3 luni de la prima inter!entie sa se procedeze la introducerea !iscerelor in a"domen si refacerea peretelui a"dominal. 5.'. 5. 1A2T.&2C0IEI2U/ +/A%A.&2C0IEI2U/, Cadru nozologic -alformatie rar intilnita +'K56666 nasteri,, gastroschizisul poate fi definit ca o e!isceratie congenitala paraom"ilicala. -ulta !reme a fost confundat cu omfalocelul cu mem"rana rupta. Anatomopatologie. /a nastere intesticul su"tire in totalitate si partial colonul sint e!iscerate printr*un defect parietal mic paraom"ilical drept. 2pre deose"ire de omfalocel, care herniaza in "aza cordonului om"ilical, acesta este normal 9'

inserat si nu exista sac. &rificiul parietal, situat paraom"ilical drept, rar depaseste )*5 cm lungime. Uneori intre om"ilic si orificiu exista o "anda ingusta de tegument. Intestinul e!iscerat apare largit cu peretele ingrosat si edematos. %e suprafata intestinului si mezenterului exista o depunere fi"roasa, care face sa adere intre ele ansele. Aceste modificari ale anselor e!iscerate sur!in din cauza contactului cu lichidul amniotic si prin comprimarea exercitata de marginile orificiului asupra circulatiei de intoarcere !enoasa si limfatica. In ansam"lu, intestinul su"tire este mult mai scurt. -alrotatia, prin lipsa procesului de coalescenta, este prezenta in toate cazurile. Clinic. Ansele e!iscerate sint de culoare cenusie murdara, ingrosate si aderente. 2curtarea intestinului su"tire a(unge adesea la mai putin de o treime din lungimea normala. Tul"urarile circulatorii pot duce la gangrena intestinului e!iscerat. -alformatiile asociate se intilnesc mai rar. Au fost descrise atrezii intestinale, iar 'K5 din cazuri sint prematuri. iagnosticul nu pune pro"leme decit de e!entuala confuzie cu omfalocelul cu mem"rana rupta, in care intestinul isi pastreaza aspectul normal. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical de maxima urgenta, ramine singura cale ce poate oferi o sansa de !indecare. -ortalitatea este inca foarte mare. Imediat dupa nastere ansele e!iscerate tre"uie prote(ate de infectie prin pansament steril. Transportul intr*un ser!iciu chirurgical tre"uie realizat cit mai rapid posi"il si in conditii de microclimat adec!ate noului nascut. Chirurgical, integrarea intesticului intr*o ca!itate peritoneala incapatoare se realizeaza cu dificultate in ma(oritatea cazurilor. -ai recent, acoperirea cu folie de polietilena si dacron, ca prim timp operator, permite un procent mai mare se supra!ietuir 5.'. 9. 0E.NIA Cadru nozologic 9) &-8I/ICA/A

Inelul om"ilical constituie un puct sla" al peretelui a"dominal, care fa!orizeaza aparitia herniilor. El este intarit spre partea inferioara de trei cordoane +uraca median si arterele om"ilicale o"literante de o parte si de alta, care ca un trident se indreapta in (os.. Cranial, (umararea orificiului om"ilical este intarita de cordonul !enei om"ilicale o"literate. In (urul celui trei cordoane exista un tesut em"rionar ,care se transforma dupa nastere intr*un tesut con(uncti! compact ce inchide inelul om"ilical in partea inferioara. In (umatatea superioara intre marginea inelului om"ilical si !ena om"ilicala ramine o dehiscenta care se !a inchide mai tirziu. /ipsa de dez!oltare a fasciei om"ilicale care tre"uie sa intareasca (umatatea superioara a orificiului om"ilical fa!orizeaza aparitia herniilor la acest ni!el. In mod normal inelul fi"ros de!ine treptat mai mic, pentru ca in primii ani sa se inchida complet, la prematuri, la care dez!oltarea este incompleta, herniile om"ilicale sint mai frec!ente. e asemenea incidenta lor este mai mare la fete decit la "aieti. Trei elemente predispun la formarea herniei: anomalia de dez!oltare a peretelui a"domina, presiunea a"dominala crescuta si "olile cronice. %rezenta herniei om"ilicale (eneaza copilul, putind produce dureri, colici, etc. strangularea acestor hernii este exceptionala. /a examenul clinic, hernia se manifesta ca o tumoreta rotunda, o!oida, de dimensiuni !aria"ile care se reduc spontan in a"domen cind copilul este culcat si linistit si proemina in ortostatism si cu ocazia diferitelor eforturi +tuse, plins, etc., upa reducerea herniei se poate palpa la ni!elul om"ilicului, in care pot patrunde ' ? ) degete. 0ernia om"ilicala se poate asocia cu dehiscenta muschilor drepti ai a"domenului. %rincipii terapeutice Tratamentul poate fi conse!ator sau chirurgical. Tratamentul conser!ator este indicat in herniile mici ale copiilor din primii )*5 ani de !iata. Aceasta consta in "anda(e care mentin hernia redusa fa!orizind in acelasi timp 95

apropierea marginilor inelului om"ilical su inchiderea lui. 8anda(ele cu pelota plata dau rezultatele cele mai "une. Acestea pot fi inlocuite cu "anda(e impro!izate, care incon(oara a"domenul la ni!elul om"ilicului, mentinind hernia redusa. Tratamentul chirurgical este recomandat dupa !irsta de 5*9 ani sau cind marimea inelului om"ilical permite patrunderea pulpei indexului. Aceasta consta in inchiderea orificiului a"dominal cu fire separate trecute prin teaca muschilor drepti, dupa ce sacul herniar a fost reintrodus in ca!itatea a"dominala. Cicatricea om"ilicala poate fi uneori conse!ata. Tratamentul chirurgical sau conser!ator se !a asocia si cu un tratament general !izind !indecarea leziunilor, care fa!orizeaza aparitia herniei +rahitism, leziuni pulmonare, distrofie,. 5.'.;. :I2TU/E &-8I/ICA/E Cadru nozologic :istulele om"ilicale sint secundare persistentei permea"ilitatii canalului !itelin sau a uracai. :istulele !iteline sint relati! frec!ente si ele pot fi oar"e externe, oar"e interne +di!erticul -ecHel, si totale. In cazul fistulelor oar"e externe, la ni!elul om"ilicului se elimina zilnic cite!a picaturi de secretie incolora. aca canalul !itelin este insa permea"il in totalitate secretia are un caracter fecaloid. Concomitent se mai elimina si gaze intestinale. Tegumentele din (urul om"ilicului sint permanent iritate, iar cantitatea de secretie care se scurge poate fi redusa in unele cazuri, in timp ce alteori, cind fistula este larga, secretia este in cantitate mai mare. In unele cazuri o portiune de mucoasa intestinala poate prola"a prin orificiul fistulos4 prolapsul poate fi el de dimensiuni mci, cind orificiul este superficial si cind se o"ser!a doar un fragment de mucoasa intestinala, alteori insa prolapsul poate fi important. %oate prola"a atit mucoasa din ansa superioara cit si cea din ansa inferioara. In aceste 99

cazuri se formeaza o tumora considera"ila, "icorna, de culoare rosie*!ie, cu numeroase !ilozitati intestinale. In caz de strangulare culoarea tumorii de!ine !iolacee si se asociaza cu semne de ocluzie intestinala. :istulele oar"e externe se asociaza uneori si cu o dialatatie chistica a segmentului de canal persistent. 2e formeaza astfel un di!erticul !itelin deschis. e fapt prin orificiul om"ilical se scurge intermitent si in cantitati !aria"ile o secretie seroasa opalescenta, secretata de mucoasa digesti!a, care tapeteaza fistula. Tratamentul fistulelor !iteline este chirurgical si el tre"uie executat inca in primele luni de !iata, inainte de a se produce diferite complicatii. in momentul in care s*a sta"ilit diagnosticul si dupa ce copilul a depasit perioada neonatala, se poate face cura chirurgicala a fistulei. Acesta consta in excizia fistulei si omfalectomie. Este necesar insa sa se exploreze si ca!itatea a"edominala pentru a se putea rezol!a radical si implantarea intestinala a fistulei. :istulele uracale. Uraca poate persista permea"ila in totalitate rezultind o fistula completa, !ezica urinara a!ind in aceste cazuri inca o deschidere la ni!elul om"ilicului, deschidere prin care urina se elimina picatura cu picatura, fie in (et, cind se comprima !ezica urinara. aca se administreaza "olna!ului o su"stanta colorata +indigocarmin sau al"astru de metilen,, lichidul care se elimina prin fistula om"ilicala este colorat si el. :istulele oar"e externe isi tradeaza prezenta printr*o secretie incolora, in cantitate foarte mica. aca se introduce un stilet prin fistula acesta se opreste dupa un traiect descendent, foarte scurt. Infectia se poate propaga retrograd in di!erticul, schim"ind caracterul secretiei si imprinimd in acelasi timp un aspect inflamator ta"loului clinic. /ipsa se o"literare a extremitatii !ezicale a uracai duce la formarea unui di!erticul !ezical. Inchiderea am"elor extremitati ale canalului alantoidian cu persistenta unei portiuni chistice intre !ezica si om"ilic da nastere chistului uracal. 9;

%ersistenta uracai su" diferite forme anatomopatologice amintite poate fi insotita si de alte malformatii ale !ezicii urinare cum ar fi !al!ele trigonului sau maladia de col !ezical. Tratamentul fistulei uracale este chirurgical si consta in extirparea fistulei si inchiderea !ezicii urinare. 1ranulomul om"ilical este o formatiune de culoare rosie si de marinea unui frag, situata la ni!elul cicatricii om"ilicale. Este constituit din tesut con(uncti! de granulatie care singereaza destul de usor si secreta permanent o mica cantitate de serozitate. El este secundar fistulelor om"ilicale sau !indecarii incomplete a cicatricii sau a tegumentelor la ni!elul cordonului om"ilical. Cauterizarea lui cu nitrat de argint duce in scurta !reme la !indecare. 5.'.=. TU-&.I A/E &-8I/ICU/UI Cadru nozologic .esturile em"rionare ale om"ilicului pot da nastere la trei categorii de tumori: chisturi om"ilicale, tumori "enigne si tumori maligne. Chisturile om"ilicale rezulta din acumularea de secretii in ca!itati rezultate din lipsa de o"literare a canalului !itelin. upa o perioada de timp in care !olumul lor creste, se a(unge de o"icei la fistulizare. Tratamentul lor consta in extirparea chistului. Tumorile "enigne ale om"ilicului sint pornite de la fistulele om"ilicale, care genereaza uneori granuloame inflamatorii. %e linga acestea se mai pot intilni tumori adenoide, di!erticulare, pornite de la mucoasa di!erticulului !itelin,care are in mare masura acelasi caracter anatomopatologic ca si granulomul cu deose"irea ca din punct de !edere histologic originea digesti!a este e!identa, tumora continind numeroase glande /ie"erHuhn. 9=

Tumorile maligne semnalate la nou nascuti sint in general exulcerate. Au un caracter sarcomatos sau in unele cazuri, mixomatos. Tratamentul consta in extirparea cit mai precoce atit a tumorilor "enigne cit si a celor maligne. 5.'.>. IN:ECTII A/E %/A1II &-8I/ICA/E +&-:A/ITE, Cadru nozologic /ipsa de igiena in ingri(irea plagii om"ilicale poate produce procese inflamatorii la acest ni!el. Ele e!olueaza fie spre formarea unui a"ces al regiunii om"ilicale, cu toate elemente clasice ale unei inflamatii localizate, fie spre o limfangita parietala cu caracter ascendent sau descendent si cu coafectarea ganglionilor regionali. /a copii prematuri, infectiile mai !irulente ale plagii om"ilicale pot produce gangrene extensi!e ale tegumentelor a"dominale, lasind descoperite planurile musculare si apone!rotice ale peretelui a"dominal. Infectiile propagate prin !ena om"ilicala dau nastere la septicemii gra!e sau la fle"ite ale acesteia. Tot de la plaga om"ilicala se mai poate declansa tetanosul nou nascutului. -ai tre"uie mentionat apoi ca infectiile plagii om"ilicale pot patrunde si in profunzime, interesind ca!itatea peritoneala si dind nastere la peritonite de origine om"ilicala. :e"ra ridicata, !arsaturile, distensia peretelui si in special edemul suprapu"ian tre"uie sa ne determine sa suspectam o peritonita acuta. Tratamentul consta din ingri(irea in conditii de asepsie a plagii om"ilicale, comprese umede usor alcoolizate, anti"iotice, local si general, in cazurile in care apar semne inflamatorii. A"cesele si flegmoanele !or fi incizate la timp. In caz de degradare a starii copilului se !or administra si transfuzii de singe si se !a face o sustinuta reechili"rare hidroelectrolitica si nutriti!a a copilului. 9>

. 5.'.3. 0E.NII IN10INA/E C&N1ENITA/E Cadru nozologic 0erniile inghinale ale copilului sint congenitale in cea mai mare parte si numai exceptional ele pot fi do"indite. Existenta lor este este datorata lipsei de inchidere sau inchiderii incomplete a canalului peritoneo!aginal. Canalul peritoneo!aginal rezulta din cele doua fosete laterale ale peritoneului parietal situate in afara fiecarei artere epigastrice. Aceasta formeaza la inceput o adincitura in peritoneu pentru ca ea sa se transforme mai tirziu intr*un di!erticul peritoneal care stra"ate regiunea inghinala. Testiculele, care la "aieti inca in luna a 9*a a !ietii intrauterine sint situate in regiunea lom"ara co"oara prin canalul inghinal, extraperitoneal, poaterior di!erticulului peritoneal, care le formeaza o acoperire, ei continuind insa sa ramina extraperitoneali. Co"orirea testiculelor nu se produce simultan, testicului drept co"orind in urma celui sting, fapt ce determina si frec!enta mai mare a herniilor inghinale drepte. /a fete, canalul inghinal contine ligamentul rotund al uterului si atunci cind di!erticului peritoneal ramine deschis, el da nastere canalului NucH, prin care se poate produce hernia. %ina in luna a >*a a !ietii intrauterine, orificiul inghinal profund este situat in fata orificiului inghinal superficial, canalul inghinal prezentind doar un canal scurt, rectilin, a carui lungime este egala cu grosimea peretelui a"dominal. upa luna a >*a prin cresterea fatului, cele doua orificii, superficial si profund ale canalului inghinal, se deplaseaza, canalul luind un traiect o"lic prin peretele a"dominal. Cali"rul canalului nu este uniform. %e traiectul lui se remarca trei inele unde cali"rul lui este mai ingust. Aceste inele sint situate: la ni!elul orificiului peritoneal, la trecerea 93

prin planul con(unct al o"licului mic si al trans!ersului si al muschiului o"lic mare. Ele sint numite # inelele lui .omonede$ si prezinta punctul in care !a incepe inchiderea canalului peritoneo!aginal. /a nastere numai aprox. '67 din copii au canal !agino* peritoneal inchis "ilateral. upa )*5 saptamini de la nastere mai "ine de )K5 din copii isi au de(a canalul complet inchis in am"ele parti. E!olutia fiziologica, spre inchidere, a canalului peritoneo!aginal poate fi tul"urata de diferiti factori teratogeni, in asa fel incit canalul peritoneo*!aginal sa ramina deschis in totalitate sau numai in anumite portiuni ale sale. %rin sacul herniar, constituit de canalul peritoneo!aginal deschis, pot co"ori anse intestinale sau se poate scurge si acumula lichid peritoneal. Inchiderea canalului peritoneo!aginal in partea lui superioara si persistenta unei ca!itati in portiunea lui mi(locie sau inferioara !or da nastere la chisturi ale cordonului spermatic sau hisrocelului !aginalei testiculare. 0E.NIA IN10INA/A Cadru nozologic 0ernia inghinala este una din afectiunile cele mai frec!ente ale copilului, care necesita un tratament chirurgical. :rec!enta ei este mai mare in primul an de !iata, aprox. 5*;7 dintre copii prezentind in aceasta perioada hernie inghinala. 8oala este mult mai raspindita la "aieti, ei reprezentind aprox. A67 din totalul "olna!ilor. Exista si anumiti factori care fa!orizeaza aparitia herniei inghinale. Intre acestia: prematuritatea, distrofia si tusea con!ulsi!a ocupa primul loc. 0ernia inghinala poate fi uni sau "ilaterala: cu toate ca herniile unilaterale sint mai frec!ente, totusi la un examen atent al "olna!ului foarte des se gaseste canalul !aginoperitoneal din partea opusa deschis si se intimpla 9A

uneori ca dupa rezol!area chirurgicala a herniei inghinale de o parte, la un inter!al de timp, sa apara si in partea opusa. in punct de !edere anatomo*patologic, hernia inghinala a copiilor este constituita din punct de !edere anatomopatologic din sacul herniar si continutul sau. 2acul este format din di!erticulul peritoneal care contine apoi organele herniate. El are o structura identica cu peritoneul. In raport cu ni!elul pina la care co"oara sacul distingem mai multe !arietati de hernie.Astfel: punctul herniar, caracterizat printr*un mic infundi"ul realizat de ansele intestinale care destind orificiul inghinal prafund este forma cea mai simpla sau forma de de"ut a unei hernii. 0ernia poate patrunde in grosimea peretelui si co"oara spre scrot, producindu*se in acest fel hernia funiculara. Ea poate !eni in contact direct cu testiculul, !iscerele herniate co"orind pina in partea cea mai inferioara a scrotului. 2e realizeaza in acest fel hernia testiculara. Toate aceste !arietati de hernii care se produc pe traiectul canalului peritoneo!aginal mai sint numite si hernii regulate. Atunci cind hernia urmeaza un alt traiect decit al canalului peritoneo!aginal es se numeste neregulata. /a sugar si copilul mic cel mai des in sac se gaseste o ansa intestinala su"tire, cec, apendice sau o portiune de !ezica. %rezenta intestinului se numeste enterocel, a epiplonului ? epiplocel, dar aceasta este mai rara la copii, epiplonul fiind mai putin dez!oltat si mai scurt. Uneori hernia coexista cu un chist sau se in!agineaza intr*un chist. Existenta unei strangulari a canalului peritoneo!aginal poate da nastere unei hernii in "isac si uneori, cind sint ingustari multiple, unei hernii polieta(ate. 2imptome 0ernia poate fi o"ser!ata in primele zile dupa nastere, atit la copii nascuti la termen cit si la prematuri. -ar des insa hernia este o"ser!ata la cite!a saptamini dupa nastere su" forma unei tumefactii ce apare in regiunea inghinala, care dispare cind sugarul este linistit, precum si atunci cind se exercita asupra ei o presiune lenta. ;6

Unii sugari suporta hernia fara nici un fel de fenomene de ordin general in timp de altii sint agitati, digera rau alimentale, !omeaza cu usurinta, sint sla"i si pling mult. .educerea herniei se insoteste adesea de zgomote hidroaerice, iar dupa reducerea continutului in ca!itatea a"dominala, se poate palpa orificiul intern al canalului inghinal. Este necesar sa se aprecieze diametrul orificiului inghinal. /a copii mici ca si la nou nascuti, orificiile cu diametru redus, se pot inchide fara nici un tratament. Cu ocazia examinarii nu se !a omite explorarea partii opuse, deoarece adesea si acolo orificiul poate fi deschis, ceea ce duce uneori la instalarea unei hernii "ilaterale. Volumul herniei !ariaza in limite largi chiar si la copii. Exista copii de '*) ani cu hernii !oluminoase, cu un inel foarte larg, in care patrund cu usurinta doua degete, dar ma(oritatea herniilor au !olumul unei nuci. iagnosticul diferential tre"uie facut cu urmatoarele afectiuni: * 0idrocelul comunicant, unde reducerea se face lent si fara zgomot, iar refacerea tumefactiei se !a face incet si de (os in sus, pe masura ce lichidul se acumuleaza in scrot, in!ers decit intr*o hernie in care tumefactia se reface de sus in (os. * 0idrocelul testicular +sau al !aginalei, sau hematocelul nu este reducti"il, tumefactia scrotala, uni sau "ilaterala, elastica remitenta sau fluctuenta, nu se mareste la efort si este transparenta la transiluminare. /a punctie se scoate lichid seros sau singe. * Testiculul ectopic inghinal se caracterizeaza prin lipsa testiculului in scrot, perceperea in regiunea inghinala a formei si sensi"ilitatii testiculului, formatiunea nu se mareste si nu*si reduce !olumul, etc. * Chistul de cordon are o forma regulata, consistenta remitenta, este nereducti"il, nu se mareste la eforturi, nu are pedicul si este transparent la transiluminare. ;'

* Un ganglion inflamat prezinta semne de inflamatie superficiala, ganglionul este situat su" arcada femurala, lasa orificiul inghinal li"er si in teritoriul aferent se gaseste poarta de intrare a infectiei. * Tumora testiculara. 2crotul are aspectul normal sau destins, este ireducti"ila, testiculul este dur, dureros. In inflamatiile orhiepididimare sediul tumefactiei, durerea, semnele de inflamatie sint localizate la ni!elul testiculului si lipsesc semnele de hernie. Complicatiile herniilor sint : strangularea ? complicatia cea mai gra!a, inflamatiile si contuziile herniare. E!olutie 0erniile mici in primele luni se pot !indeca cu tratament conser!ator. Netratate, ele au tendinta de a se mari si de a da complicatii. %rincipii terapeutice Tratamentul herniilor este conser!ati! si chirurgical. a, Tratamentul conser!ati! consta din : "ada(e herniare care se compun dintr*o pelota ce se aplica pe orificiul herniar si un cordon care fixeaza "anda(ul, pe corp4 ele sint alcatuite din cauciuc, piele cu arc metalic, pinza, etc. 8anda(ul comprima orificiul si traiectul inghinal, mentine hernia redusa si fa!orizeaza o"literarea spontana a canalului peritoneo!aginal. Ele sint contraindicate daca hernia nu este reducti"ila sau nu se mentine "ine "anda(ul. 2emnele de !indecare ale unei hernii cu a(utorul "anda(ului ar aparea, dupa &m"redanne, pina la ;*= ani, iar dupa 1ro", numai in primele )*5 luni. ", Tratamentul chirurgical este cel mai frec!ent folosit. Virsta nu este o contraindicatie, dar cu cit copilul este mai mic, dificultatile tehnice sint mai mari si recidi!ele mai frec!ente. Tehnica chirurgicala in general este asemanatoare cu cea folosita la adulti si consta in doi timpi principali: suprimarea sacului si refacerea peretelui. .efacerea peretelui se poate face dupa procedeul ;)

retrofunicular +8assini,, suturind micul o"lic si trans!erul la marginea posterioara a arcadei crurale inapoia cordonului sau se poate uriliza procedeul prefunicular +Jolfeer, :orgue, &m"redanne,, care reface un singur plan inaintea cordonului, prin suturarea trans!ersului, a micului si marelui o"lic in arcada crurala. Unii renunta la refacerea peretelui si se limiteaza la izolarea si suprimarea sacului printr*o mica incizie transfersala +-itchell*8anHe,. .ezultatele tratamentului chirurgical sint in general "une si cu o tehnica corecta4 recidi!ele sint rare. 0E.NIA IN10INA/A /A :ETE Este mult mai rara decit la "aieti. Este exceptionala la sugari si se !ede mai ales la fetite de '6*') ani, mai frec!ent fiind "ilaterala. 2imptome 0ernia are o forma o!alara si apare la orificiul inghinal extern. Cind herniile sint !oluminoase co"oara in la"ia mare. In sac se gasesc intestinul, epiploonul si uneori trompele sau o!arul. 2tarea generala nu este alterata si dez!oltarea copilului se face normal. iagnostic diferential Va tre"ui facut cu chistul canalului lui NucH, care ca si chistul de cordon este regulat, ireducti"il, nu se mareste la efort si daca se poate translumina este transparent. %rincipii terapeutice Tratamentul este chirurgical si tehnica este mai simpla decit la "aieti. Ea consta in rezectia sacului si refacerea peretelui. Nu este necesara mena(area elementelor cordonulu 0E.NIA IN10INA/A 2T.AN1U/ATA Cadru nozologic 2trangularea este complicatia cea mai gra!a a herniilor, ea pune in prime(die !iata copilului prin ocluzie intestinala, posi"ilitatea de necroza a ansei strangulate si ;5

peritonita consecuti!a. /a copii, strangularea sur!ine in proportie de aproximati! 3*)67. 2*au descris hernii strangulate si la nou nascuti. :rec!enta strangularii este mai mare in primii ) ani de !iata, dupa care frec!enta strangularilor scade "rusc. in punct de !edere anatomo*patologic : la copii herniile strangulate isi au originea la gitul sacului, spre deose"ire de adulti, la care strangularea este produsa de inelul inghinal. /eziunile intestinului strangulat se caracterizeaza la inceput prin edem, turgescenta si congestia intensa a ansei, datorita stazei !enoase, dilatatiei capilare, cu plasmoragie in sacul herniar si in lumenul intestinal. Ansa este destinsa si contine gaze si lichid de hipersecretie. In sac se gaseste de o"icei un lichid sang!inolent. /a ni!elul strangularii se constata o depresiune pe ansa +santul de strangulare,. Cu cit orele trec, ansa isi pierde luciul, prezinta pete echimotice ce se acopera de exudate fi"rinoase, iar mai tirziu se produc zone sfacelate, peforatii si infectii. Necroza intestinului se produce mai incet la copii decit la adulti, din cauza elasticitatii mai mari a !aselor, precum si din cauza ca inelul de strangulare este mai putin rigid. 2imptome 2trangularea rareori se produce de la de"utul herniei. upa aparitia herniei, strangularea sur!ine "rusc, in urma unor eforturi, tipete sau "oli digesti!e sau respiratorii. 2trangularea se caracterizeaza prin semne de ocluzie intestinala si modificari ale tumorii herniare. a, 2emnele de ocluzie intestinala sint cele o"isnuite: durerea, !arsaturile, suprimarea tranzitului intestinal, meteorism la care uneori se adauga si hemoragii. intre toate aceste semne, dominante sint: durerea si !arsaturile. urerea se manifesta la sugari prin tipete, plins, agitatie, colici intestinale, stare de neliniste si insomnie. Varsaturile sint alimentare la inceput, apoi "iliare si spre sfirsit fecaloide. ;9

2uprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze este completa. Totusi, uneori dupa de"utul durerilor, copilul mai poate elimina materii fecale din portiunea de intestin situata su" ni!elul herniei. 0emoragia intestinala se poate intilni uneori prin strangularea usoara a intestinului congestionat. Este necesar ca in aceste cazuri sa se diferentieze hernia de o in!aginatie intestinala. ", -orificarile tumorii herniare sint de cele mai multe ori e!idente. 0ernia inghinala sau inghinoscrotala, care era de regula moale, reducti"ila, nedureroasa, de!ine "rusc de consistenta mai ferma, destinsa, nu se mai poate reduce spontan sau la presiune. aca nu se reduce hernia, starea copilului se agra!eaza, iar local apar semne de inflamatie. /a inceput copilul este afe"ril, dar apoi poate aparea fe"ra, iar ansa strangulata se poate altera, a(ungind pina in cele din urma la necroza. %eritonita care se instaleaza in urma necrozei ansei poate duce apoi la moarte. /a fetite, strangularea este exceptionala. In cazul in care este strangulat o!arul, semnele de ocluzie lipsesc. iagnostic iagnosticul este usor cind hernia este e!identa, dar este mai greu atunci cind nu se cunoaste existenta herniei si hernia este mica si mai greu de pus in e!identa din cauza turgorului. iagnosticul diferential !a tre"ui facut cu o ectopie testiculara, cu torsiunea unui testicul ectopic, cu chistul de cordon sau chiar cu adenita acuta inghinala. oua erori de diagnostic si de atitudine terapeutica sint deose"it de gra!e si anume: nereducerea conser!ati!a sau chirurgicala a unei hernii strangulate, considerind*o drept chist de cordon sau hidrocel si punctia ansei intestinale. %rincipii terapeutice ;;

2trangularea herniei necesita un tratament chirurgical. .educerea herniei strangulate este impiedicata de strictiunea de la ni!elul gitului sacului, de contractura peretelui a"dominal si a inelului inghinal si de spasmul intestinal supraadaugat. urerea, colicile intestinale, eforturile la !arsaturi maresc continutul ansei intestinale strangulate si tensiunea de la ni!elul inelului inghinal. 2edati!ele si somnul calmeaza durerea, fa!orizind reducerea spontana a herniei. In primele ore se recomanda calmarea durerii cu a(utorul medicamentelor. /a copiii su" ' an se pot administra diazepam sau feno"ar"ital, la ne!oie se poate asocia si narcoza. 8aia calda in pozitie semisezinda timp de )6*56 minute poate fa!oriza reducerea spontana a herniei. aca reducerea nu s*a produs, in "aia calda se poate incerca un taxis, iar in caz de insucces se !a recurge la inter!entie chirurgicala. Cind hernia strangulata se produce la un copil care mai prezinta si o alta "oala + "ronhopneumonie, tuse con!ulsi!a , tre"uie e!itata operatia pe cit posi"il si se !a incerca reducerea conser!ati!a a herniei. Taxisul sau reducerea conser!ati!a a herniei tre"uie executata cu "lindete si, daca este posi"il, dupa o "aie calda cind copilul s*a linistit sau in timp ce doarme. Tehnica reducerii conser!ati!e consta din exercitarea unei usoare compresiuni pe tumora herniara, in asa fel incit sa se e!acueze continutul gazos si lichid al ansei strangulate. In momentul in care se percep cite!a zgomote hidroaerice, ansa reintra de o"icei rapid in a"domen. 2e !a e!ita impingerea tumorii herniare inspre a"domen, deoarece aceasta poate duce la o falsa reducere. e asemenea, taxisul !iolent, "rutal, poate produce leziuni gra!e ale ansei, ale sacului sau mezenterului saupoate reduce in a"domen o ansa alterata care ulterior poate perfora. In herniile care dureaza mai mult de ') ore nu se face nici o mane!ra de reducere, !italitatea ansei intestinale strangulate fiind du"ioasa. In aceste cazuri se !a inter!eni de urgenta. Tratamentul chirurgical al herniei strangulate cuprinde patru timpi principali: sectiunea inelului de strangulare, tratamentul !icerelor strangulate, rezectia sacului si refacerea peretelui. ;=

5.'.A. 0I .&CE/U/ %E.IT&NE&VA1INA/ Cadru nozologic 0idrocelul peritoneo!aginal sau comunicant consta din persistenta canalului peritoneo!aginal care are insa un lumen foarte ingust,astfel incit nu permite anga(area ansei intestinale, dar permite scurgerea lichidului peritoneal in punctul cel mai decli! cind "olna!ul este in ortostatism. 1olirea sacului se face lent atunci cind "olna!ul este culcat. Umplerea sacului se face de asemenea incet si, pe masura acumularii lichidului, sacul se umple de (os in sens contrar cu ceea ce se intimpla in cazul unei hernii. Tratamentul este asemanator cu cel al unei hernii si consta din rezectia sacului si refacerea peretelui inghinal. 0I .&CE/U/ VA1INA/EI TE2TICU/A.E Cadru nozologic 2e caracterizeaza prin acumularea de lichid seros in !aginala testiculara, ca!itate de!enita inchisa prin o"literarea canalului peritoneo!aginal. 0idrocelul !aginalei testiculare se deose"este de hidrocelul comunicant prin faptul ca la acesta din urma canalul peritoneo!aginal este in intregime permea"il insa lumenul lui este foarte mic. 0idrocelul !aginalei testiculare nu comunica cu ca!itatea peritoneala si se intilneste la toate !irstele. El poste fi o"ser!at de la nastere, in care caz este !or"a de un hidrocel al nou nascutului care nu tre"uie confundat cu hidrocelul congenital ce este identic cu hidrocelul comunicant. Cauzele acumularii lichidului in !aginala testiculara nu sint elucidate. Uneori afectiunea este consecuti!a unui hidrocel acut sau unui hematom al !aginalei. Alteori hidrocelul apare spontan. El este mai frec!ent unilateral, dau poate fi intilnit si "ilateral. ;>

2imptome 0idrocelul !aginalei testiculare se caracterizeaza printr*o tumora indolora, neteda,rotun(ita sau alungita in sens !ertical, care ocupa ca!itatea !aginala a unui testicul. /a palpare este de consistenta moale sau mai ferma. Examinata prin transluminatie, tumora este transparenta. In cazurile in care lichidul este in cantitate mare, testiculul nu se palpeaza4 in caz contrar el se poate palpa la polul posteroinferior al tumorii. 0idrocelul este nedureros si nu produce nici un incon!enient in afara de o oarecare (ena la mers in cazul in care este !oluminos. iagnostic Este usor. Va tre"ui in primul rind !erificata ireducti"ilitatea re!arsatului, ceea ce elimina posi"ilitatea hidrocelului comunicant. iagnosticul diferential se !a face cu chistul epididimului, unde testiculul apare la polul inferior al sacului in contact strins cu tumora, apoi cu chistul de cordon, unde testiculul este independent de formatiunea chistica situata deasupra sa. A!ind in !edere raritatea tumorilor testiculare si a tu"erculozei de testicul la copii, diagnosticul diferential nu intimpina dificultati. %rincipii terapeutice %ina la !irsta de ) ani, hidrocelul poate dispare spontan. aca dupa aceasta !irsta hidrocelul persista se pot incerca '*) punctii simple urmate de e!acuarea continutului. /a copii mai mari se procedeaza la inter!entie chirurgicala, care consta in a"ordarea hidrocelului pe cale inghinala, e!acuarea continutului si rasturnarea seroasei. %ostoperator se constata uneori o crestere trecatoare a !olumului testiculului. Vindecarea se produce in >*3 zile si fara sechele. 5.'.'6. C0I2TU.I 2E.&A2E A/E E%I I I-U/UI Cadru nozologic Acestea se caracterizeaza prin acumulare de lichid seros in fundul de sac existent intre epididim si testicul. ;3

aca acest fund de sac se o"litereaza, el nu mai comunica cu !aginala testiculara, iar aici se acumuleaza lichid. Tumora este indolora, neteda, ireducti"ila, iar testiculul este situat la polul inferior si adera de tumora. Tratamentul este asemanator cu cel al hidrocelului !aginalei testiculare. 5.'.''. C0I2TU/ E C&. &N Cadru nozologic Este o afectiune caracterizata printr*o acumulare de lichid seros intr*o ca!itate restanta prin inchiderea incompleta a canalului peritoneo!aginal. Ca!itatea este situata intre doua zone o"literate ale canalului. /eziunea poate fi intilnita la orice !irsta. Clinic se caracterizeaza printr*o tumora indolora, neteda, rotunda sau o!alara, de marimi diferite si cu suprafata regulata. Este caracteristic faptul ca tumora este independenta de testiculul su"iacent, celor doua formatiuni putindu*li*se imprima diferite miscari in sens contrar. :ormatiunea chistica nu are un pedicul inspre ca!itatea a"dominala si nu este reducti"ila. iagnosticul este usor. /aziunea tre"uie insa diferentiata de chisturile seroase ale epididimului, care se caracterizeaza prin prezenta testiculului la ni!elul polului inferior al tumorii. 0idrocelul !aginalei testiculare se recunoaste usor. Ectopia testiculara se !a diferentia de chistul de cordon prin faptul ca testiculul lipseste din scrot, iar la palpare acesta prezinta un pedicul si adesea este sensi"il. iagnostic Este mai dificil si uneori se poate face numai intraoperator in cazul in care chisturile sint intricate unul in altul sau cind a!em o !arietate de hernie cu chist de cordon. %rognostic 8oala este extrem de "enigna, uneori insa continutul chistului se poate infecta si in acest caz apar semnele o"isnuite ale unei inflamatii. %rincipii terapeutice ;A

Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea chistului. E!olutia postoperatorie si !indecarea dureaza >*3 zile si rezultatele sint foarte "une. 5.). %AT&/&1IA -A/:&.-ATIVA A8 &-INA/A 5.).'. 2TEN&EA 0I%E.T.&:ICA E %I/&. 2tenoza hipertrofica de pilor este cea mai frec!enta leziune care intereseaza stomacul la sugari. 8oala se caracterizeaza prin !arsaturi alimentare care incep la )*9 saptamini de la nastere. 8aietii reprezinta marea ma(oriate a cazurilor +3).;7 :e!re, 35.97 Vereanu,, iar primii nascuti sint de asemenea mult mai des afectati. 8oala este relati! frec!enta4 exista o !ariatie cu caracter regional in acesta pri!inta. Astfel, in unele regiuni din Anglia se intilnesc ',; cazuri la '666 de nasteri, in timp ce in 2uedia "oala este de trei ori mai frec!enta. Cadru nozologic. Este inca insuficient clarificata. Exista argumente indu"ita"ile in fa!oarea teoriei care sustine ca este o malformatie congenitala. Unii autori sustin ca hipertrofia musculaturii pilorice s*ar datora unui spasm, care ar incepe in perioada fetala +Thomson,, in timp ce altii afirma ca la originea acestui spasm ar sta tul"urari endocrine ca hiperadrenalinemia +%rice, sau o tul"urare in secretia hormonilor corticosuprarenali +1er!era,. in punct de !edere anatomo*patologic, leziunea se caracterizeaza prin hipertrofia stratului circular al muschiului piloric. -usculatura longitudinala este mai putin afectata. 0ipertrofia este atit de exprimata incit pilorul se prezinta ca si o tumora de marimea unei masline alungita longitudinal. =6

%eritoneul care acopera acesta tumora este de culoare al"iciasa, iar consistenta ei este ferma. -ucoasa este pliata in mi(locul unei tumori, iar lumenul de!ine !irtual. 1rosimea stratului muscular este de 6.;*' cm, in consecinta !olumul intregii tumori atinge o lungime de aproximati! 5cm, iar diametrul ei de '*) cm. 2imptome. %rincipalele semne clinice sint: !arsaturile, peristaltismul gastric exagerat si tumora pilorica. Varsaturile apar la )*5 saptamini de la nastere, la inceput su" forma de regurgitari pentru ca apoi sa ai"a un caracter explozi!, (etul de su"stanta alimentara si sus gastric fiind proiectate la distanta. .areori !arsaturile apar de la nastere4 inter!alul de timp li"er, de la nastere pina la de"utul !arsaturilor, este un element !aloros de diagnostic. Varsaturile se produc dupa alimentatie, dar nu dupa fiecare supt. %rodusul eliminat prin !oma nu contine aproape niciodata "ila, culoarea lui fiind constanta al"a, iar p0*ul este acid. Uneori se pot o"ser!a fine striatiuni sag!inolente. Cantitatea de lichide eliminate prin !oma este superioara cantitatii de lapte supt, din cauza ca, pe linga laptele ingerat, se mai elimina suc gastric si lapte supt la o alimentatie anterioara, care a ramas in stomac. %eristaltismul gastric apare e!ident la copii emaciati, cu peretele a"dominal su"tire si se o"ser!a su" forma de unde contractile care produc de su" re"ordul costal sting si, dupa ce trec linia mediana, se opresc in hipocondrul drept. %eristaltismul gastric se produce prin alimentatie si precede !arsaturile. El poate fi pro!icat si prin percutia regiunii. Tumora pilorica se palpeaza la >6*A67 din cazuri +2Censonn, su" forma unei formatiuni rezistente si mo"ile situata in hipocondrul drept, su"hepatic sau deasupra si la dreapta om"ilicului. %entru a simti tumora este necesara o palpare fina si pentru a linisti copilul care plinge, este recomanda"il a*I da "i"eronul. %rezenta tumorii constituie, alaturi de !arsaturi, un semn de maxima importanta. /a semnele capitale amintite se mai adauga apoi si alte semne de mai mica importanta. Astfel, copilul are o ='

pofta de mincare aprecia"ila, este constipat, scaunele sint putin a"undente, este oliguric, iar greutatea corporala, dupa o scadere putin importanta la inceput, ramine stationara. Turgorul dispare, tegumentele de!in #prea largi$, iar fata ia un aspect caracteristic de #om "atrin$. Examenul radiologic cu lapte "aritat pune in e!identa staza gastrica la care se agauga peristaltismul intens in timp ce e!acuarea stomacului nu are loc. /a cite!a ore sau chiar la )9 de ore de la administrare, su"stanta de contrast continua sa se gaseasca in stomac, daca intre timp nu a fost eliminata prin !oma. In intestin se gasesc doar cantitati infime de su"stanta opaca. /a semnele indirecte amintite se mai adauga apoi uneori si semne directe. Astfel, daca "ariul trece prin pilor acesta apare su" forma unui canal lung de )*5 cm filiform, prin care laptele "aritat trece fie su" forma unui fir su"tire si continuu, fie su" forma unui fir discontinuu. 2e mai poate o"ser!a apoi o dilatatie prepilorica a stomacului care se ingusteaza foarte mult spre pilor, dind un aspect de pilnie. Concomitent cu examenul pilorului tre"uie executat si examenul radiologic al cardiei, pentru a se surprinde e!entualele malformatii ale acestei regiuni. :olosirea Echografiei da date asemanatoare: e!identiaza maroirea stomacului,ingrosarea peretelui sau si !izulizeaza olo!a pilorica. Examenele de la"orator pun in e!identa importanta modificari ale constantelor "iologice care rezulta in urma !arsaturilor prelungite si in urma lipsei de alimentatie. 2e constata astfel o alcaloza cu hipoclorenmie, cresterea rezer!ei alcaline si a azotului neproteic in singe. 0ipopotasemia este de asemenea frec!enta. iagnosticul. iagnosticul diferential tre"uie facut cu "olile care produc !arsaturi in aceasta perioada de !iata. 2e !or elimina cu usurinta atrezia congenitala de esofag, stenoza sau atrezia duodenala sau intestinala unde !arsaturile apar din prima zi4 cu exceptia atreziei de esofag in toate celelalte =)

cazuri produsul eliminat prin !oma contine "ila, iar examenul radiologic arata sediul o"stacolului. %eritonita neonatala se exclude cu usurinta datorita caracterului !arsaturilor si datorita a"domenului meteorizat si edematiat, in special in regiunea pliurilor inghinale. In!aginatia intestinala este exeptionala la aceasta !irsta si in plus, sint prezente toate semnele unei ocluzii intestinale. iagnosticul diferential mai tre"uie facut cu hernia hiatala cu care stenoza hipertrofica de pilor poate coexista +sindromul freno*piloric .o!iralta,. 2e diferentiaza de hernia hiatala prin lipsa caracterului "ilios al !arsaturilor, !arsaturile ihn (et, precum si cu a(utorul examenului radiolografic. iferentierea intre spasmul piloric si stenoza hipertrofica de pilor este dificila. Totusi prezenta tumorii la palpare, lipsa de raspuns a simptomelor la tratamentul antispastic, precum si caracterul constant al !arsaturilor sint argumente in fa!oarea stenozei hipertrofice de pilor. 2indromul de mem"rana antrala poate fi confundat de asemenea cu stenoza hipertrofica de pilor. eose"irea consta in faptul ca in cazul unei mem"rane antrale !arsaturile incep de la nastere si nu se palpeaza tumora pilorica. In cazul in care mem"rana antrala o"litereaza complet lumenul antrului piloric, nici o picatura de su"stanta de contrast nu trece prin duoden. In formele incomplete de mem"rana antrala diferentierea se face doar intraoperator. 2indromul de hiperplazie suprarenala + e"re ? :i"iger, poate produce la fel !arsaturi incepind dina )*a saptamina de !iata, dar se mai adauga hiperpigmentatie, inapetenta si stare toxica. E!olutie. Varsaturile duc in mod in!ita"il la scaderea in greutate la care se adauga apoi si deshidratarea. upa o prima perioada in care cur"a ponderala scade cu '6*)67 din greutatea corporala, aceasta de!ine stationara si cu foarte mici oscilatii ramine la aceleasi !alori timp de 5*9 saptamini dupa care incepe o noua scadere in greutate, care anunta apropierea deznodamintului fatal. =5

%erioada terminala este precedata de o stare de atonie, copilul este apatic, doarme mult, !arsaturile sint din ce in ce mai rare, dar cu un continut a"undent, scaunele sint rare si incep sa ai"a un caracter meconial. & "ronhopneumonie sau con!ulsii preced cu putin timp exitusul. %rincipii terapeutice. Tratamentul este intr*o prima perioada medical, iar in caz de insucces al acestuia se procedeaza la inter!entia chirurgicala. Tratamentul medical este axat pe com"aterea spasmului piloric si reechili"rare hidrica, electrolitica si nutriti!a a copilului. %entru com"aterea spasmului piloric se utilizeaza diferite medicamente ca extract de "eladona, atropina, scopolamina, largactil, etc. tot in acelasi scop se pot utiliza spalaturile gastrice, care in unele cazuri pot aduce ameliorari importante. .eglementarea alimentatiei prin administrarea de alimente imediat dupa !oma sau prin sonda nazala la inter!ale de timp scurte si in cantitati mici poate ameliora starea nutritionala a copilului. .eechili"rarea umorala se realizeaza prin perfuzii de solutii clorurosodice, ser glucozat si !itamine. esi tratamentul medical este relati! complex, totusi daca dupa un inter!al de '6*'9 zile nu se o"tin rezultate !a tre"ui inter!enit chirurgical. Este important sa nu se prelungeasca tratamentul medical peste limitele de timp amintite, deoarece dupa aceasta data, situatia "iologica a copilului se inrautateste si inter!entia chirurgicala are sanse mai mici de reusita. Tratamentul chirurgical consta in sectiunea longitudinala a musculaturii pilorului. Ea poarta numele de pilorotomie extramucoasa. Inter!entia este extrem de simpla si "enigna. Ea poate fi efectuata atit in anestezie locala cit si in anestezie generala. .ezultatele sint excelente atunci cind indicatia operatorie a fost sta"ilita la timp si cind "olna!ul nu a intrat in ultima faza de e!olutie a "olii. =9

-ortalitatea este astazi su" '7 si este aproape in exclusi!itate reprezentata de cazurile unde s*a persistat exagerat cu tratamentul conser!ati! sau unde tehnica chirurgicala a fost defectuoasa. 5.).). -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E U& ENU/UI Cadru nozologic -alformatiile congenitale ale potcoa!ei duodenale sint in numar din ce in ce mai mare. Acestea port fi grupate in atrezii si stenoze duodenale. 2*ar mai putea adauma si dedu"larile duodenale , dar raritatea lor face ca si importanta lor sa fie minima. Atreziile si stenozele duodenale s*ar intilni in proportie de ' caz la )6666 de nasteri normale, torusi cerecetarile mai recente arata frec!enta lor su" 'K'6666 +.icHham,. Asociatia malformatiilor congenitale duodenale cu prematuritatea este frec!enta si unii autori o apreciaza intre );*=67. e asemenea ridicat este si procenta(ul altor malformatii . intre acestea tre"uie amintit in primul rind mongolismul, apoi in ordinea frec!entei atrezia de esofag, cardiopatiile congenitale, muco!iscidoza, etc. Anatomopatologie. iferenta intre atrezii si stenoze duodenale este mai mult teoretica deoarece unele stenoze sint atit de strinse incit produc o intrerupere totala a tranzitului, lumenul duodenal fiind !irtual. Totusi din punct de !edere anatomopatologic duodenul este prezent, normal conformat si doar cali"rul lui este foarte mult ingustat. Atreziile duodenale in propriul sens al cu!intului, sint caracterizate prin lipsa completa a unui segment duodenal sau transformarea lui intr*un cordon fi"ros fara structura si fara lumen. e asemenea, un diafragm mem"ranos poste inchide uneori in deget de manuse lumenul duodenal. =;

2tenozele duodenale, care sint mult mai frec!ente decit atreziile, pot fi intrinseci, datorita unui diafragm mem"ranos perforat sau cu lumen foarte ingust, dar in marea lor ma(oritate sint produse prin compresiune extrinseca, generata de aderente su"hepatice sau "ride, care strimteaza cali"rul duodenal. Intre aceste "ride congenitale tre"uie amintita "rida produsa de !asele epiploice, "rida care uneste pilorul cu mezocolonul trans!ers, stenozind portiunea a )*a a duodenului. 2e mai pot intilni "ride produse de pediculul !aselor mezenterice care stenozeaza portiunea a 5*a a duodenului in special in pozitie ortostatica sau in decu"it dorsal. -ai sint descrise si alte "ride care au un traiect relati! constant si care sint in masura sa produca stenoze duodenale. -o"ilitatea exagerata a !iscerelor a"dominale in cazurile unde exista !icii de rotatie sau mezenter comun enterocolic poate produce un !ol!ulus, care la rindul lui sa dea nastere unei stenoze duodenale. In sfrasit, anumite !icii de conformatie a capului pancreasului produc pancreasul inelar care stenozeaza la rindul lui duodenul. 2imptome. In antecedentele acestor "olna!i este de remarcat la ma(oritatea dintre ei ca mamele au prezentat un hidramnios, semn o"isnuit in toate malformatiile congenitale o"structi!e ale tu"ului digesti! superior. Numeroase mame care au dat nastere la copii cu malformatii congenitale duodenale au prezentat placenta pre!ia, nastere prematura sau toxemie gra!idica. /a acestea se adauga apoi !arsaturile care incep in perioada neonatala. Ele sint a"undente si daca o"stacolul este situat deasupra ampulei lui Vater, alimentele sau sucul gastric eliminate prin !oma sint de culoare al"a. In cazul in care o"stacolul este situat su" ampula lui Vater !arsaturile !or fi "ilioase. istensia a"domenului este un alt semne !aloros. Acesta intereseaza eta(ul superior al a"domenului in timp de ==

eta(ul inferior este exca!at. e asemenea, mai tirziu se pot o"ser!a si contractii peristaltice ale stomacului. Eliminarea meconiului se produce dupa nastere, dar el nu contine celule amniotice care se pun in e!identa prin testul :ar"er. Ulterior, fie ca "olna!ul prezinta lipsa totala a scaunelor, aceasta in cazul atreziei sau a unei stenoze foarte strinse, fie ca scaunele sint rare si cantitati! foarte reduse. 2tenozele incomplete sau o simptomatologie mai atenuata. Varsaturile pot fi impiedicate asezind copilul in decu"ir !entral, dupa alimentatie. In caz ca stenoza este secundara unei "ride, in decu"it !entral aceasta se relaxeaza permitind pasa(ul alimentelor. /a copii mai mari se o"ser!a ca dez!oltarea este ane!oioasa, ca prezinta scaune de constipatie care alterneaza cu diaree. Ei !omita usor si frec!ent, prezinta cefalee de cele mai multe ori si deseori au crize con!ulsi!e. Unii dintre acesti "olna!i prezinta periodic fara o acuza e!identa accese fe"rile insotite de !arsaturi, deshidratare si pierdere rapida in greutate. %e linga aceste semne ei mai prezinta o sete intensa, care se atenueaza su" influenta unui tratament simptomatic. Examenul radiologic aduce date deose"it de !aloroase. In atrezii ca si stenozele complete radiografia nati!a a a"domenului pune in e!identa doua "ule de gaz, una gastrica si una duodenala in timp ce intreg restul a"domenului este cenusiu, intestinul necontinind aer. Examenul radiologic cu su"stanta de contrast arata ca acesta se opreste la ni!elul uneia din portiunile duodenale, in timp ce portiunile situate deasupra acestei zone sint mult dilatate. In stenozele dilatate segmentul supralezional este mult mai dilatat, in timp ce su"stanta de contrast trece in (e(un printr*un canal filiform. iagnostic. iagnosticul diferential tre"uie facut cu atrezia intestinala, unde !arsaturile iau un caracter meconial dupa '*) zile de !iata si unde examenul radiologic arata um"re aerice in intestin. =>

e stenoza hipertrofica de pilor, stenozele sau atreziile duodenale se diferentiaza prin caracterul !arsaturilor, precum si inter!alul li"er care lipseste in atreziile si stenozele duodenului. iferentierea de herniile diafragmatice se face pe "aza examenului radiologic cit si prin faptul ca herniile diafragmatice hiatale "eneficiaza de o"icei de pe urma tratamentului postural. %rincipii terapeutice. 2tenozele incomplete pot "eneficia de un tratament postural care consta din asezarea copilului in decu"it !entral, cu capul usor ridicat si cu genunchii flectati. Acest tratament poate da rezultate surprinzatoare in stenozele produse de "ride !asculare. In caz ca dupa un tratament postural de 5*9 zile nu apar rezultate, se !a renunta la el. Tu"a(ul duodenal, regimul alimentar si tratamentul antispastic sint in masura sa dea rezultate in unele stenoze incomplete. Atreziile, stenozele complete, ca si o mare parte a stenozelor incomplete necesita un tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical are rolul de a suprima elementele de compresiune extrinseca, daca acest lucru este posi"il sau de a realiza o anastomoza intre segmentul supra si su"lezional +duodeno ? duodenostomie,. %e linga duodeno ? duodenostomii se mai pot executa gastro sau duodeno ? (e(unostomii cu rezultate "une. 5.).5. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E CAI/&. 8I/IA.E Cadru nozologic %rocesele malformati!e pot altera morfologia cailor "iliare atit intra ci si extrahepatic. Indiferent unde este localizat procesul malformati!, acesta produce in general un o"stacol in drena(ul "iliar. in punct de !edere anatomopatologic sint descrise !ariate tipuri de leziuni. Astel in ce pri!este caile "iliare =3

intrahepatice pot exista diafragme mem"ranoase care o"litereaza lumenul hepaticului sting sau drept sau mai des a canalului hepatic. -ai pot exista agenezii a hepaticului asociate cu agenezia coledocului, a cisticului sau a !ezicii "iliare. In unele cazuri colecistul, impreuna cu cisticul si coledocul sint prezente dar ele sint transformate in cordoane pline4 alteori colecistul contine un mucus al"icios sau usor gal"ui. Alaturi de aceste forme gra!e, mai pot exista si o"structii ale cailor "iliare prin dopuri de mucus impregnate cu saruri "iliare4 aceste o"structii realizeaza asa numitul #sindrom de "ila ingrosata$. e fapt acest sindrom exista, insa este incompara"il mai rar decit !ariatele forme de atrezii de cai "iliare. 2emne clinice. Copilul incepe sa se coloreze din primele zile dupa nastere, dar spre deose"ire de icterul fiziologic care dupa >'6 zile incepe sa dispara, icterul copiilor cu atrezii de cai "iliare se accentuaza pe masura ce timpul trece, fara a prezenta fenomene de remisiune. -econiul poate fi colorat la inceput, dar ulterior scaunele de!in din ce in ce mai decolorate. Urina este colurica si contine din a"undenta saruri "iliare. %e masura ce timpul trece, ficatul se mareste, marginea lui inferioara se palpeaza net su" re"ordul costal. /a inceput ficatul este moale, dar apoi de!ine dur si neregulat. 2plina poate reactiona si ea marindu*si !olumul. 8iliru"inemia creste, la fel si timpul de coagulare, in timp ce protrom"ina scade. iagnosticul. iagnosticul diferential !a tre"ui facut cu icterul neonatal, care insa nu dureaza nici chiar in formele gra!e mai mult de )'*)9 de zile. 2e !or diferentia usor de icter prin incompati"ilitate de .h. easemenea !a tre"ui facut diagnosticul diferential cu icterul hemolitic, precum si cu icterul prin hepatita endemica. %rincipii terapeutice. =A

Toate cazurile in care se "anuieste o atrezie de cai "iliare !or fi supuse unei inter!entii chirurgicale exploratoare. In cazul sindromului de "ila ingrosata un masa( intraoperator al cailor "iliare, precum si in(ectarea de ser fiziologic in colecist duce la dezo"structia cailor "iliare. In cazul in care exista o o"structie a caii "iliare principale printr*o mem"rana sau aceasta este doar pe o mica portiune a sa cordonala, se poate realiza o anastomoza intre coledocul supralezional si duoden. In cazurile de atrezii importante ale caii "iliare principale, precum si in cazurile in care este !or"a despre o atrezie a cailor "iliare intrahepatice, fapt care se poate !erifica prin colangiografie intraoperatorie, pina in momentul de fata nu dispunem de un procedeu care sa dea rezultate fa!ora"ile. I/ATATIA C0I2TICA A C&/E &CU/UI Cadru nozologic Un diafragm la ni!elul sfincterului &ddi, o plicatura a coledocului, o !al!a a acestuia in portiunea inferioara sau un defect de structura parietala, sint principalele cauze care determina dilatatia chistica a coledocului. Chistul care se produce intereseaza coledocul in special, dar uneori el mai poate cuprinde si canalul hepatic si cisticul. /eziunea se intilneste cu oarecare frec!enta la sugari, dar tre"uie mentionat ca in general este rara. 2int semnalate cazuri si in perioada copilariei 2imptome. 8oala se caracterizeaza printr*o triada simptomatica formata din icter, tumora si fe"ra. Icterul este inconstant, dar se intilneste totusi la ma(oritatea "olna!ilor. 8olna!ii mai pot prezenta fenomene dispeptice ca !omismente, precum si dureri postpradiale. Tumora se palpeaza in regiunea su"hepatica, este elastica, usor mo"ila si de dimensiuni !aria"ile. Uneori este mai mica si din cauza ficatului se palpeaza cu oarecare >6

dificultate. Alteori este !oluminoasa si relati! usor accesi"ila palpatiei. Colangiografia poate pune in e!identa deformatii ale colecistului si in unele cazuri un grad oarecare de opacifiere a tumorii. iagnosticul. iagnosticul diferential tre"uie facut cu chistul hidatic hepatic sau pancreatic, cu tumotile hepatice, renale, etc. Echografia si C.T. sint rele!ante. %rincipii terapeutice. Este chirurgical si consta in anastomoza chistului cu duodenul,sau stomscul. 5.).9. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E INTE2TINU/UI Cadru nozologicAtrezia intestinala, anomaliile de pozitie gastrointestinale si dedu"larile intestinale sint principalele forme anatomopatologice ale malformatiilor congenitale care se intilnesc la ni!elul intestinului. Nu exista date recente referitoare la incidenta acestor malformatii congenitale. upa statisticile mai !eghi s*ar gasi un caz la )6666 de nasteri normale. 2e pare ca in ultimul timp frec!enta acestor malformatii este mult mai mare si dupa date pro!izorii s*ar intilni un caz la ';66*5666 de nasteri. AT.EEIA INTE2TINA/A Cadru nozologic Este malformatia intestinala care a fost descrisa de 1. de 2aint 0ilaire inca in secolul trecut. -alformatia se poate prezenta su" trei aspecte anatomopatologice: a. A"senta totala a unui segment intestinal sau aplazia intestinala caracterizata prin faptul ca capatul proximal si cel distal al zonei atrezice se inchid in deget de manuse in timp ce intre capete, intestinul lipseste. -ezenterul se termina li"er sau >'

lipseste si el in portiunea respecti!e4 segmentul intestinal malformat poate fi mai lung sau mai scurt, iar uneori se pot intilni mai multe zone intre care se gasesc segmente intestinale izolate pline cu meconiu si o"literate la am"ele capete. 2egmentul proximal, este "ine conformat si in ultima lui portiune este dilatat in timp ce segmentul distal este su"tire, fragil si cu un cali"ru redus. ". Atrezia cordonala este caracterizata prin aceea ca intestinul intr*o portiune a sa desi la exterior pare conformat normal, totusi in realitate el este cu cali"ru plin, fara lumen. /a palpare da senzatia unui cordon consistent sau a unui creion. 2egmentul atrezic poate fi mai scurt +;*'6 cm, sau poate interesa aproape in totalitate intestinul su"tire. in punct de !edere histologic se pot intilni forme in care lipseste mucoasa intestinala si care sint !erita"ile atrezii cordonale in cantrast cu alte forme in care mucoasa este prezenta dar lipsita de lumen. %entru a se deose"i de formele precedente acestea sint numite stenoze cordonale. c. Atrezia mem"ranoasa este o alta forma anatomopatologica de atrezia intestinala unde intestinul atit la exterior cit si in interior are conformatie anatomica, dar din loc in loc pot exista diafragme formate din tesut con(uncti! tapetat cu un epiteliu pe am"ele fete, dispuse trans!ersal pe axul longitudinal al intestinului si care impiedica tranzitul intestinal. %erforatia acestui diafragm lasa o stenoza intestinala. %atogenia. %atogenia atreziilor intestinale a fost elucidata in ultimul timp, fiecare din formele amintite putind fi reproduse experimental prin leziuni ale !aselor mezenterice produsa in perioada prenatala. Au mai fost incriminati si factori generatori de atrezie intestinala, peritonita fetala, precum si lipsa de resor"tie a proliferatiunilor de mucoasa intestinala care ar umple incepind din luna a 5*a lumenul intestinal +Trandler,. Este >)

posi"il insa ca si aceasi factori patogenici sa actioneze tot prin intermediul unui factor !ascular. 2emne clinice. Ta"loul clinic este dominat de simptomatologia clasica a ocluziei intestinale. Varsaturile au caracter "ilios la inceput apoi de!in meconice, meteorismul este localizat in eta(ul superior al a"domenului in atreziile inalte si ocupa tot a"domenul in atreziile (oase. Tranzitul intestinal poate fi prezent la inceput cind copilul elimina o mica cantitate de meconiu din ansele su"iacente o"stacolului. Tuseul rectal tre"uie practicat constant pentru a !erifica permea"ilitatea ano*rectala. Testul lui :a"er poste furniza elemente !aloroase. 2tenozele dau ta"loul clinic al unei ocluzii incomplete, care se !a manifesta prin !arsaturi intermitente, "alonari postalimentare, ghioraituri si unde peristaltice care se pot o"ser!a pe peretele a"dominal. Acesti copii au o dez!oltare dificila, iar o denutritie progresi!a caracterizeaza e!olutia leziunii. Examenul radiologic nati! pune in e!identa numeroase ni!eluri hidroaerice care pot fi localizate intr*o regiune a a"domenului in timp ce restul a"domenului este cenusiu. aca o"stacolul ocluzi! este situat (os, ni!elurile hidroaerice !or fi diseminate pe intreaga suprafata a a"domenului. %rincipii terapeutice. Atrezia intestinala, indiferent su" ce forma s*ar prezenta, necesita o inter!entie chirurgicala ce tre"uie efectuata in cel mai scurt timp posi"il. Inter!enta are drept scop inlaturarea o"stacolelor care se opun tranzitului intestinal, asigurind in acest fel permea"ilitatea tu"ului digesti!. %entru resta"ilirea permea"ilitatii tu"ului digesti! sint necesare deseori rezentii intestinale urmate de anastomoza termino*terminala daca situatia permite. aca inter!entia chirurgicala este executata la timp, daca copilul este normal dez!oltat si daca reanimarea este corecta, se pot o"tine rezultate excelente. >5

In caz contrar "olna!ii nu au nici o sansa de supra!ietuire. 2tenozele pot fi operate si mai tirziu, dat in nici un caz inter!entia chirurgicala nu tre"uie aminata timp pre aindelungat, deoarece dez!oltarea copiilor este deficitara, ei fiind expusi la numeroase complicatii. E U8/A.I/E 2AU U%/ICATII/E INTE2TINA/E. Cadru nozologic Au fost denumite dedu"lari, acele formatiuni anatomopatologice care se gasesc accidental situate in torace, in a"domen sau in "azin si care poseda o structura anatomica asemanatoare cu cea a unui organ al tu"ului digesti!, au legatura cu organul a carui structura o poseda si au lumen care de regula contine produse de secretie ale mucoasei care o tapeteaza in interior. %ornind de la acesta definitie au fost incadrate in grupa dedu"larilor o serie de formatiuni anatomopatologice care, mai frec!ent sau mai rar, se gasesc insirate de*a lungul intregului tu" digesti!, incepind de la "aza lim"ii si pina la anus. Cele mai frec!ente dedu"lari se por gasi la ni!elul intestinului su"tire. Aceasta se prezinta fie su" forma de chisturi mari sau mai putin !oluminoase, inchise la am"ele capete +chisturi enteroide, sau comunicante cu intestinul +chisturi tu"ulare,. 2emnele clinice ale dedu"larilor intestinale !ariaza in functie de localizare si de forma clinica a chistului. Chisturile enteroide cel mai adesea sint generatoare de ocluzii intestinale, care in =6*>'7 din cazuri se manifesta in primul an de !iata. Ta"loul clinic poste lua infatisarea unei tumori a"dominale care comprina organul din !ecinatate sau prezinta semne de im"olna!ire ale formatiunii patologice. Astfel se pot intilni hemoragii sau ulcere ale mucoasei chistului care in unele cazuri poate aduce date complementare, in timp ce alteori singura explorarea chirurgicala permite sta"ilirea diagnosticului. >9

Tratamentul este chirurgical si consta din rezectia dedu"larii. AN&-A/II/E E %&EITIE A/E TU8U/UI I1E2TIV Cadru nozologic Anomaliile de pozitie ale tu"ului digesti! sint: a,. Viciile de rotatie ale intestinului secundare unei tul"urari in rotatia Anomaliile acestui proces sint !ariate si se imparti in: */ipsa rotatiei4 *.otatie incompleta +A6*'36L,4 *.otatie in sens in!ers. Identificarea acestor pozitii nu este intotdeauna usoara. 2ituatia colonului descendent in stinga indica sensul normal al rotatiei. 2ituatia lui in dreapta indica sensul in!ers al rotatiei4 ",. -ezenterul comun este o alta forma a anomaliilor de pozitie si el se datoreaza lipsei de coalescenta a mezocolonului ascendent la peretele a"dominal posterior. Aceasta malformatie este adesea asociata !iciilor de rotatie ale intestinului, dar poste exista si independent. Colonul ascendent situat in dreapta, incon(urat in intregime de peritoneu, face ca acesta impreuna cu cecul sa ramina mo"il. -ezenterul comun expune intestinul la doua leziuni: !ol!uluis si la in!aginatia intestinala. escoperirea lui este accidentala si, atunci cind se constata existenta mezenterului comun intraoperator, se fixeaza la perete cecul si colonul ascendent in pozitie anatomica. 5.).;. I/EU2U/ -EC&NIA/ Cadru nozologic Este o ocluzie intestinala functionala, datorata acumularii in ileonul terminal a meconiului ingrosat si aderent la mucoasa intestinala. progresiunea continutului intestinal este intrerupta. 2u" aspect anatomopatologic, >;

ansele intestinale deasupra o"stacolului sint largite si cu peretele ingrosat. In partea terminala a ileonului, pe masura ce continutul de!ine mai !iscos, intestinul se ingusteaza, pentru ca in ultima parte sa ia aspectul unui sirag de margele. %atogenia !iscozitatii si aderentei meconiale depinde de o afectiune generala, #muco!iscidoza$ sau fi"roza chistica, ce intereseaza pancreasul, "ronhiile si glandele sali!are. eci ileusul meconial face parte dintr*o "oala generala respiratorie si digesti!a cu prognostic gra!. Clinic. Afectiunea se manifesta ca ocluzie din primele zile dupa nastere, cu a"domen destins, !arsaturi "ilioase si lipsa tranzitului meconial. .adiologic, se o"ser!a opacitatea difuza si cite!a anse destinse supraiacent, cu ni!el de lichid. E!olutia poste duce la !ol!ulusul ansei destinse sau la perforatia acestuia, urmata de peritonita meconiala. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical. In cazul in care se sta"ileste ca a!em o forma necomplicata de ileus meconial sC practica clisma terapeutica cu gastro grafin,care este o solutie hiperosmolara care atrage apa si fluidica meconiul In caruri complicate rezectia ansei o"struate, urmata de anastomoza, este o operatie gre!ata de o mortalitate foarte ridicata. .ezultate mai "une au fost o"tinute prin enterostomie du"la #in tea!a de pusca$ de tip -icHulicz, care permite e!acuarea ansei proximale si in(ectarea de fermenti pancreatici sau ser fiziologic in ansa distala. Astazi se foloseste, operatia propusa de 8ishop si Doop. Ea consta intr*o anastomoza in forma de <, in care ansa distala o"struata se deschide la perete. Continuitatea intestinului se reface mai tirziu. Cazurile !indecate necesita ingri(iri medicale prelungite si administrare de fermenti pancreatici. Cu toate acestea, multi dintre "olna!i mor prin agra!area muco!iscidozei. %E.IT&NITA -EC&NIA/A Cadru nozologic >=

&ricind, in !iata fetala, se poate produce o perforatie a tractului digesti!. Astfel de perforatii sint adesea consecinta o"structiilor congenitale ale intestinului ca:atrezia, !ol!ulus, in!aginatie, "ride, ilaus meconial, hernie interna. aca perforatia a a!ut loc cu mult timp inainte de nastere, prin !indecare se pot produce atrezii sau stenoze intestinale. aca !indecarea intestinului nu mai are timp sa se faca, dupa nastere, se a(unge la infectia peritoneului prin re!arsat septic intestinal. Astfel, peritonita meconiala aseptica prenatal se transforma intr*o peritonita "acteriana purulenta foarte gra!a. In urma perforatiei intestinale, in ca!itatea peritoneala se re!arsa meconiu. esi, este steril, el determina o iritatie locala chimica. Apare un proces infalamator si in (ur se formeaza aderente masi!e intestinale. -econiul in cantitate mica este resor"it, raminind aderente cu ocluzie sau atrezie. aca re!arsatul este mai consistent, in urma procesului de resor"tie partiala, ramin formatiuni izolate cu depozite calcare. Ansele intestinale sint aglutinate, in!elite parca intr*o mem"rana fi"roasa !erzuie. Exista situatii cind perforatia se produce imediat dupa nastere. In peritoneu se re!arsa atunci o cantitate mare de meconiu si aer, care ulterior se infecteaza. 2imptome. istensia a"dominala impotanta, cu edem hipogastric si circulatie colaterala sint semne caracteristice peritonitei. Varsaturile "ilioase precoce si repetate si lipsa tranzitului meconial do!edesc prezenta o"stacolului mecanic. .adiografia a"dominala simpla, in ortostatism arata pneumoperitoneu, ni!el de lichid deplasa"il in perforatiile recente si cite!a imagini gazoase intestinale, pe fondul unei opacitati a"dominale. In cazul perforatiilor !echi, ca semn patognomonic apare aspectul de # !itraliu$ al insulelor de meconiu impregnate cu saruri calcare. 2tarea generala se altereaza rapid, mai ales in peritonitele recente, cu re!arsare septica in peritoneu. %rincipii terapeutice. %regatirea preoperatorie este a"solut necesara. %rin laparatomie se exploreaza intestinul si se face toaleta peritonelului mai ales in perforatiile recente. upa eli"erarea intestinului, se recurge la sutura in cazul unei perforatii. .ezentia intestinului, >>

urmata de anastomoza termino*terminala, poate fi efectuata in peritonitele !echi incapsulate si limitate. In ma(oritatea cazurilor, din cauza peritonitei generalizate, anastomoza nu este sigura. Enterostomia temporara du"la -icHulicz sau termino*laterala in #<$ 8ishop*Doop ofera sanse mai mari de !indecare. -ortalitatea in peritonita meconiala se mentine insa ridicata. Experienta nostra in ultimii '6 ani insumeaza ') cazuri cu ; !indecari. 5.).=. %E.IT&NITE/E NE&NATA/E 2pre deose"ire de peritonita meconiala, cu care copilul se naste, in prima luna de !iata pot aparea peritonite cu di!erse puncte de plecare. %E.IT&NITA %.IN %E.:&.ATIE Cadru nozologic /a ni!elul stomacului pot aparea perforatii prin ulcer acut de stres. Alta cauza de perforatie gastro*duodenala o constituie sondele de alimentatie sau aspiratie. In cazuri foarte rare, se poate produce ruprura gastrica de citi!a cm, pe peretele posterior, spre marea cur"ura si fornix. %erforatiile intestinului su"tire sint consecinta enterocolitei ulceronecrotice, mai frec!ent la prematuri. /a ni!elul colonului, perforatia constituie mai ales o complicatie a megacolonului. -ai rar, perforatia are ca sediu apendicele sau di!erticulul -ecHel. %eritonita fara perforatie de origine hematogena este rara si de natura stafilococica. Aspecte clinice. Variaza cu sediul leziunii. In perforatiile gastrice si intestinale superioare, care apar in primele '6 zile de !iata, ta"loul clinic este foarte gra!. istensia a"dominala este impresionanta si se insoteste de cianoza si tul"urari respiratorii. .adiografia simpla arata un pneumoperitoneu masi!, cu ni!el de lichid si !iscerele adunate spre centrul a"domenului, imagine comparata cu # mingea de fot"al$. %e masura ce sediul perforatiei co"oara, pneomoperitoneul poate sa lipseasca dar se mentine >3

re!arsatul intestinal care estompeaza imaginea radiologica in ansam"lu. Clinic, pe linga distensie a"dominala si !arsaturi "ilioase apar circulatia colaterala, edemul suprapu"ian si scotal. :ara tratament chirurgical de urgenta, copilul decedeaza in )*5 zile. In peritonitele infectioase, ta"loul clinic este greu de descifrat, iar radiologic nu exista semne e!idente de peritonita. %rincipii terapeutice. Tratamentul perforatiei si rupturilor gastrice se face prin excizia marginilor plagii si sutura. In cazul rupturii gastrice, tre"uie identificata leziunea prin deschiderea "ursei omentale. In astfel de cazuri, mortalitatea depaseste =67 daca nu se inter!ine in primele ;*= ore. In cazul perforatiilor intestinale si colice, enterostomia 8ishop*Doop si colostomia sint prefera"ile rezectiilor urmate de sutura. In peritonitele infectioase fara perforatie, dupa e!acuarea colectiei, se introduc anti"iotice dizol!ate si se inchide a"domenul fara drena(. rena(ul este necesar daca exista focare multiple. %rognosticul este foarte gra!. -ortalitatea, chiar dupa inter!entie chirurgicala, a(unge la >6*367 din cazuri. 5.).>. -E1AC&/&NU/ C&N1ENITA/ -egacolonul congenital sau "oala 0irschrung este caracterizat prin tul"urari importante ale tranzitului intestinal, datoritate unor leziuni ale plexurilor intramurale ale colonolui. 8oala a fost descrisa de autorul al carui nume il poarta in '33=, dar a"ia in 'A93 Ehrenpreis, 2Censon si apoi 8odian elucideaza patogenia "olii. Cadru nozologic. Agentii teratogeni cunoscuti se pare ca stau la "aza proceselor degenerati!e ale plaxurilor ner!oase intramurale ale colonului si in special la leziunile degenerati!e ale plexului -eissner. e regula, leziunea este localizata in segmentul recto*sigmoidian al colonului, dar in >A

unele cazuri aceste leziuni pot fi mai intinse, cuprinzind si colonul descendent sau intreg cadrul colic. /eziunile plexurilor intramurale produc importante tul"urari ale perstaltismului colic cu repercursiuni asupra segmentului supraiacent. in punct de !edere anatomo*patologic, leziunile intramurale fac ca zona respecti!a sa fie lipsita de peristaltism din care cauza materiile fecale a(unse deasupra acestui loc stagneaza, zona aganglionara nedilatindu*se in cursul peristaltismului. Acumularea de materii fecale precum si #lupta$ colonului normal iner!at dedeasupra zonei aganglionare duc la dilatatia progresi!a a segmentului situat deasupra acestei zone. 2taza materiilor fecale produce fenomene iritati!e asupra mucoasei, ca ulceratii in unele cazuri, precum si impregnarea cu saruri si ingrosarea mucoasei in altele. -usculatura este hipertrofica datorita perstaltismului exagerat din zonele cu iner!atie normala. /a dilatatia colonului care atinge un cali"ru de '6*'; cm diametru se mai adauga apoi si alungirea diferitelor segmente colice incit la megacolonul existent se mai adauga uneori si un dolicocolon. 2imptome. in punct de !edere clinic "oala poate incepe precoce sau tardi!. In formele precoce, din primele zile de !iata se constata ca nounascutul nu elimina meconiul, apoi apar !arsaturi si se instaleaza o "alonare importanta. /a aceste semne ocluzi!e se mai adauga apoi tul"urari respiratorii din cauza "alonarii excesi!e care stin(eneste (ocul diafragmului, precum si fenomene de deshidratare si dezechili"ru acido"azic. :ormele tardi!e sau tolerate cum mai sunt denumite se intilnesc in general, la copii mai mari. Acestia prezinta o constipatie re"ela precum si tul"urati in dez!oltarea fizica. In timp ce cresterea si dez!oltarea musculaturii mem"relor sint mult ramase in urma fata de normal, a"domenul este !oluminos si cu circulatie colaterala. In a"domen se pot palpa mase tumorale !oluminoase, 36

nedureroase si mo"ile, care nu sint altece!a decit conglomerate de materii fecale. Culoarea tegumentelor acestor "olna!i este al" murdara, ochii sint infundati in or"ite, copii sin anorexici, iar in formele mai se!ere, din cind in cind, se o"ser!a perioade de colici a"dominale si !arsaturi. Tranzitul este profund deran(at. Acesti "olna!i au scaun o data la ;*>*'6 zile si atunci cu clisma. Cu acesta ocazie se elimina conglomerate de materii fecale alaturi de fecale lichide si numeroase gaze deose"it de fetide. Examenul radiologic efectuat cu su"stanta de contrast administrata prin clisma e!identiaza distensia importanta a colonului rectosigmoid sau a celorlalte segmente ale colonului. istal, distensia se termina in pilnie, la locul unde se gaseste zona aganglionara. 8iopsia din musculatura rectala permite diagnosticul histologic al megacolonului congenital. E!olutia este lenta, progresi!a4 copiii, din cauza stazei fecale si a resor"tiei unor produsi toxici, prezinta o stare de intoxicare cronica care le determina tul"urarile de dez!oltare mentionate. Copiii mici in primele ) luni de !iata prezinta uneori enterocolite ulceronecrotice care pot a(unge in stadiul de perforatie. iagnosticul. diferential tre"uie facut cu alte forme de megacolon. -egacolonul idiopatic apare mai tirziu +dupa !irsta de ) ani,4 megacolonul secundar stenozelor congenitale sau do"indite ale regiunii anorectale se !a identifica fie din antecedentele "olna!ului, fie cu ocazia tuseului rectal, fie cu a(utorul examenului radiologic. %rincipii terapeutice :ormele precoce ale megacolonului congenital necesita in cea mai mare parte a cazurilor in prima perioada de !iata un tratament conser!ati!. Acesta consta in e!acuarea cu regularitate a colonului rectosigmoid. %ellerin recomanda ca aceasta acesta e!acuare regulata sa se faca in primele doua luni de !iata, in mediul spitalicesc si de catre personal calificat. 3'

%rincipiile tratamentului conser!ati! in aceasta perioada de timp sint urmatoarele: e!acuarea permenenta a colonului introducind cu atentie o sonda Nelaton 'A Charr, "ine uleiata la aproximati! 3cm intrarectal. Apoi se administreaza o clisma picatura cu picatura care contine solutie de clorura de Na si ulei de parafina. upa ce s*au introduc aproximati! ;6cm5 de solutie in rect, se clampeaza sonda pentru '6*'; minute dupa care se deschide pentru e!acuarea materiilor fecale. Apoi se schim"a sonda si operatia se reia. Acest tratament tre"uie urmat zilnic timp de ) luni, timp in care pericolul instalarii enterocolitei ulceronecrotice este prezent. In acest timp "olna!ul !a supra!egheat indeaproape de personal medical. upa ) luni "olna!ul poate fi lasat in mediu familial unde se !a continua tratamentul de catre mama, in felul urmator: se !a aplica dimineata si seara cite o sonda rectala pentru e!acuare gazelor si a materiilor fecale, iar tot la 5 zile se !or administra laxati!e. 8olna!ii care nu se dez!olta corespunzator cu acest tratament sau care sint in ocluzie intestinala de mai mult de 93 ore !or fi supusi inter!entiilor chirurgicale. %ina in (urul !irstei de ' an este prefera"il sa se execute colostomii. 8olna!ii care au depasit !irsta de ' an pot fi supusi apoi inter!entiilor radicale prin care se indeparteaza zona aganglionara a colonului. Exista mai multe pocedee operatorii care isi disputa intiietatea. Intre acestea rezectia zonei aganglionare insotita de co"orirea a"dominotrasanala a colonului dupa procedeul 2Censon sau procedeul uhamel +co"orirea a"dominoperineala retrorectala, dau cele mai "une rezultate. 5.).3. AN&-A/II E EEV&/TA.E A .E1IUNII AN&.ECTA/E Cadru nozologic Cele mai frec!ente anomalii congenitale ale tu"ului digesti! sint acelea care intereseaza regiunea anorectala. Incidenta lor !ariaza intre limite relati! largi4 astfel .icHham 3)

arata ca s*ar intilni un caz la 5666*;666 de nasteri normale, in timp ce alti autori o situeaza mult mai rar. Em"iologie. Varietatea anatomopatologica a anomaliilor regiunii anorectale necesita cunoasterea unor notiuni de dez!oltare a regiunii. in intestinul terminal se dez!olta colonul descendent, 2*ul iliac si rectul. Intestinul primiti! se deschide in ca!itatea cloacala, in care se mai deschide si canalul alantoidian. Acesta ca!itate este inchisa distal de mem"rana cloacala, formata numai din ectoderm si endoderm. in saptamina a >*a, ca!itatea cloacala este separata in doua compartimente, unul anterior si altul posterior prin doua pliuri laterale +cutele lui .athHe, care au tendinta de a se uni pe linia mediana. In acelasi timp din peretele mezodermic care separa intestinul primiti! de canalul alantoidian incepe sa se dez!olte si sa se interpuna intre pliurile care se dez!olta de pe partile laterale un mugure +mugurele genital,, care !a da nastere canalelor lui Jolff la "aieti sau canelele lui -uller la fete. in canalele lui Jolff, la "aieti !or lua nastere !eziculele seminale si canalul deferent, iar din canalele lui -uller, la fete se !or dez!olta uterul, trompele si partea superioara a !aginului. in acest perete care separa ca!itatea cloacala se !or forma sinusul urogenital si sinusul anorectal. Acest perete !a da nastere si mem"ranei cloacale a carei parte posterioara corespunzatoare sinusului anorectal se esca!eaza formind o ca!itate in forma de deget de manusa care in saptamina a 3*a se !a uni cu sinusul anorectal formind canalul anal. :orme anatomoclinice. &rice proces patologic care !a tul"ura dez!oltarea normala a regiunii anorectale !a genera diferite tipuri de leziuni congenitale. Astfel, lipsa de resor"tie a mem"ranei cloacale !a produce inperforatia anala mem"ranoasa4 lipsa om"ilicarii mem"ranei anale duce la atrezia canalului anal4 formarea incompleta a septului care separa ca!itatea cloacala da nastere la comunicari anormale intre tractul digesti! si cel urinar, iar excesul de dez!oltare a unor 35

formatiuni care iau nastere din mugurele genital !or produce stenoze congenitale ale rectului. .ezulta deci ca malformatiile congenitale ale regiunii anorectale pot fi grupate in: atrezii, deschideri anormale si stenoze. Uneori aceste malformatii congenitale pot fi asociate si cu leziuni ca: atrezii de esofag, luxatie congenitale de sold, spina "ifida, etc. AT.EEII AN&.ECTA/E Atrezia anala mem"ranoasa simpla. Este caracterizata prin lipsa de resor"tie a mem"ranei cloacale, care prin persistenta ei, impiedica e!acuarea meconiului. -em"rana este su"tire si prin transparenta ei se o"ser!a meconiul. Este o malformatie "enigna, dar relati! rara. Atrezia rectala. Este caracterizata prin lipsa de comunicare intre canalul anal prezent si normal conformat si ampula rectala. istanta care separa aceste doua elemente anatomice este relati! mica +'*5cm,, orificiul anal este prezent si are aspect normal. %rin introducerea degetului mic in canalul anal uneori se poate simti ampula rectala. Atrezia anorectala. Este forma cea mai gra!a si se caracterizeaza prin lipsa orificiului anal, a canalului anal si a rectului inferior. Colonul sigmoid se termina la ni!elul promontoriului, iar distanata dintre acesta si locul unde ar tre"ui sa se deschida orificiul anal este de >*3cm. In aceste forme pe linga agenezia rectului, mai tre"uie mentionat faptul ca lipsesc sfincterul intern si de asemenea santul interfesier. in aceste cauze tegumentele trec de pe o fesa pe cealalta fara sa formeze santul o"isnuit. Atit atrezia rectala cit si cea anorectala pot fi asociate cu deschideri anormale ale rectului. Atunci cind nu exista o deschidere anormala a rectului, copiii, pe linga faptul ca nu elimina meconiul, !or prezenta si celelalte semne caracteristice pentru ocluzia intestinala. 39

e o mare !aloare pentru diagnostic, este examenul radiologic care furnizeaza relatii asupra distantei dintre ampula rectala si orificiul anal sau locul unde ar tre"ui ca aceasta sa se gaseasca. Tehnica de examinare recomandata de Jangensteen.ice este in masura sa ne furnizeze aceste date E2C0I E.I AN&.-A/E A/E .ECTU/UI eschiderile anormale ale rectului,denumite si fistule, sint foarte !ariate, dar dintre numeroasele !arietati, numai cite!a au o frec!enta mai mare, celelalte constituind ade!arate raritati. eschiderile anormale ale rectului sint mai frec!ente la fete si sint situate de regula in portiunea inferioara a perineului. 2e cunosc dechideri: rectogenitale, rectourinare si anus ectopic. eschideri rectogenitale 2e poate spune ca se gasesc in exclusi!itate la fete. &rificiul anal poate fi deschis la ni!elul !ul!ei, su" himen +deschidere recto!ul!ara , sau deasupra himenului + deschidere recto!aginala ,. eschiderile recto!ul!are daca sint destul de largi, pot fi perfect tolerate neproducind nici un fel de complicatii purtatoarelor acestor malformatii. eschiderile recto!aginale in schim", produc infectii ale organelor genitale moti! pentru care nu pot fi tolerate. eschideri rectourinare 2int intilnite cu precadere la "aieti. Comunicarea rectului cu ar"orele urinar poate a!ea loc la ni!elul !ezicii urinare +deschiderile recto!ezicale, sau la ni!elul uretrei +deschidere rectouretrala,. Aceste malformatii sint acompaniate intotdeauna de infectii urinare, din care cauza tratamentul lor tre"uie sa fie precoce. Anusul ectopic &rificiul anal poate fi situat in alta parte decit in mod normal. e o"icei este situat in regiunea 3;

perineala anterioara. Uneori are un traiect su"cutanat, dupa care se deschide in regiunea "ul"ului ureterei sau in fesa. 2imptomatologia clinica a deschiderilor anormala ale rectului este !aria"ila. Ea este in functie de locul unde se deschide rectul, expunind pe "olna! la infectii genitala sau urinare. /a aceasta simptomatologie se mai adauga si semne de suferinta digesti!a care se traduc prin tul"urari de tranzit si megacolon secundar. 2TEN&EE C&N1ENITA/E A/E ANU2U/UI 2I .ECTU/UI Cadru nozologic 2tenozele congenitale ale anusului si rectului pot fi datorate unui diafragm mem"ranos incomplet, situat in lumenul rectal care impiedica partial e!acuarea materiilor fecale. Atreziile mem"ranoase pot fi si ele asociate cu o stenoza situata de o"icei la (onctiunea anorectala. iagnostic 2e sta"ileste pe "aza dificultatilor de defecatie, a scaunului su"tire, a fenomenelor intermitente de su"ocluzie si apoi pe "aza tuseului rectal si a rectoscopiei. Netratate, stenozele produc megacolon secundar. %rincipii terapeutice in malformatiile congenitale ano rectale In functie de natura anatomica a leziunilor, tratamentul tre"uie instituit de urgenta sau dupa trecerea unei perioade de timp. In toate formele care produc ocluzie intestinala, tratamentul tre"uie instituit cit mai precoce si scopul urmarit este acela de a permite "olna!ului e!acuarea materiilor fecale. Astfel, in atrezia mem"ranoasa excizia mem"ranei duce la re!ol!area imediata a fenomenelor ocluzi!e. eoarece adesea se produc stenoze secundare ale orificiului anal, este necesar sa se faca ulterior dilatatii progresi!e ale acestuia. 3=

Atreziile rectale si anorectale necesita inter!entii chirurgicale mai complexe, care pot fi executate numai intrun centru specializat. In functie de distanta dintre orificiul anal si ampula rectala, se !a proceda la co"orirea rectului pe cale perineala sau a"dominoperineala. In cazul in care distanta dintre anus si rect este su" )cm, se !a executa proctoplastia, pe cale perineala. aca distanta este mai mare, se !a executa o co"orira a"dominoperineala. eschiderile anormale anorectale se !or trata de asemenea diferentiat. A!ind in !edere faptul ca aici tranzitul este prezent, este recomanda"il ca tratamentul chirurgical sa fie aminat. In caz ca deschiderea este insuficienta se !or face dilatari ale orificiului de deschidere in cazul in care acesta este accesi"il. aca orificiul este inaccesi"il dilatarilor si daca el este insuficient, se !a inter!eni chirurgical efectuindu*se ligatura comunicarii si co"orirea a"dominoperineala a rectului. :istulele rectourinare ca si cele recto!aginale inalte !or tre"ui operate timpuriu pentru a se e!ita infectiile asecendente. 2tenozele congenitale se trateaza fie conser!ati! prin dilatari progresi!e fie chirurgical, prin !ariate tipuri de inter!entii plastice. iafragmele semicirculare fie ca se excizeaza, fie ca se incizeaza trans!ersal pe axul lor. .ezultatele o"tinute in tratamentul diferitelor forme de malformatii congenitale anorectale este in functie de tipul anatomopatologic al leziunii, de momentul diagnosticului, de momentul tratamentului, precum si de alte malformatii congenitale asociate. Inter!entiile chirurgicale minore +dilatari, dau rezultate immediate mai "une, dar adesea lasa stenoze secundare. Inter!entiile chirurgicale ma(ore cum sint co"oririle a"dominoperineale dau rezultate functionale relati! "une insa sint asociate cu un risc operator important. 3>

Anomaliile gra!e ramin adesea cu incontinenta de materii fecale, din cauza aplaziei sfincteriene. eschiderine anormale se rezol!a insa cel mai adesea cu o punctie corespunzatoare. 5.).A. TE.AT&-U/ 2AC.& C&CCI1IAN Cadru nozologic Teratomul sacro*coccigian +T2C,,este o tumora,cu localizarea descrisa,de mare dimensiune,chistica,acoperind fata anterioara a sacrului,se insinueaza intre partea osoasa si anus. Tumora ,acoperita de piele,poate fi externa ,in intregime,sau e!olueaza si in pel!is. in denumire,rezulta componenta din : tesuturi mature,diferentiate +teratoame adulte,, ce contin chisturi pilose"acee,glande sudoripare,sali!are,ganglioni si alte tipuri di!erse de tesuturi. Exista teratoame em"rionare ,compuse din tesuturi cu elemente tinere,em"rionare sau fetale. Acestea au un mare potential malign,dind rapid metastaze. 2imptomatologia este dominata de e!identa tumorii,de localizarea ei.. In!estigatiile imagistice commune completeaza ta"loul clinic aratind consistenta ei,continutul +rudimentele osoase se !ad radiologic,,faptul ca este incapsulata,ca preseaza rectul,anusul,!ezica,ca are sau nu e!olutie intraa"dominala. Tactul rectal este o"ligatoriu,prin mu4timea de informatii ce le da.. iagnosticul diferential se face cu alte tumori locale:meningocelul sacratneurofi"roamele,limfangiom chistic,dup4licatie de rect,chisturi pilonidale.Tratamentul chirurgical este o urgenta,intirzierea lui duce la malignizare,extindere, metastazare.&peratia se executa pe cale externa completata sau nu ,dupa ne!oie cu a"ordul a"dominal pel!in. %rognosticul este dat de riscul malignizarii,cei operati in prima zi de !iata,a!ind sanse mai mari,si in functie de aspectul histologic +tesuturile nediferentiate,fetale sint cu mare potential malign ,.Chimioterapia si radiaterapia sint mai greu de suportat la sugarul mic.. 33

5.5. %AT&/&1IE A8 &-INA/A &8IN ITA 5.5.'. A%EN ICITA ACUTA /A C&%I/ 2I 2U1A. /a copii de peste ; ani, apendicita este cea mai frec!enta afectiune a"dominala acuta. Cadru nozologic. Cauzele apendicitei au fost mult discutate. Astfel, ele pot fi grupate in: cauze fa!orizante si cauze determinante4 intre cauzele fa!orizante amintim :"ogatia apendicelui in tesut limfatic, moti! ce a determinat pe unii autori sa numeasca apendicele #amigdala a"domenului$. Acesta "ogatie in foliculi limfatici ai apendicelui fa!orizeaza aparitia proceselor inflamatorii la ni!elul sau. :orma apendicelui, in deget de manusa, fixat la cec, ar fa!oriza staza si cresterea !irulentei florei micro"iene. %arazitoza intestinala si in special oxiurii pot fa!oriza aparitia apendicitei acute prin leziunile mucoasei. Infectiile regionale ca: enteritele, enterocolitele, colitele, etc.fa!orizeaza deasemenea apendicita in leziunile inflamatorii si flora micro"iana pe care o intretin. Alimentatia este considerata, dupa unii autori, de a a!ea si ea un rol. .aritatea apendicitei la sugari au fi explicata prin caracterul alimentatiei lor. Virsta are si ea o oarecare influenta in aparitia apendicitei. In general, apendicita acuta se poate intilni la orice !irsta, chiar la sugari sau copilul mic dar numarul cazurilor de!ine mai mare dupa !irsta de ; ani. Cu cit copilul este mai mic, apendicita este mai rara, dar perforatiile sint mai frec!ente si mortalitatea mai mare. Cauza determinanta care pro!oaca inflamatia apendicelui este flora micro"iana care poate a(unge aici pe cale hematogena, intestinala sau limfatica. -icro"ii cei mai frec!ent intilniti sint: coli"acilii, singuri sau asociati cu 3A

enterococul, streptococii hemolitici sau nehemolitici, stafilococii, anaero"ii, etc. In apendicitele gangrenoase predomina anaero"ii care determina o intoxicatie rapida si profunda a organismului. /eziunile anatomopatologice !ariaza in functie de stadiul lor e!oluti!. /a de"ut, leziunile intereseaza mucoasa, care este congestionata, edematiata si uneori prezinta ulceratii. In stadii mai a!ansate, procesul inflamator intereseaza si celelalte tunici ale apendicelui, incit acesta ia un caracter flegmonos sau gangrenos, dupa cum predomina congestia sau trom"oza. /umenul apendicular contine de cele mai multe ori unul sau mai multi coproliti, iar la ni!elul unuia dintre acestia, ulceratia mucoasei este mai exprimata. eseori, o cantitate de puroi umple lumenul apendicular, formindu*se empiemul apendicular. %erforatia se produce in special la locul unde se gaseste coprolitul, permitind scurgerea continutului septic al apendicelui in ca!itatea peritoneala. eseori, epiploonul sau ansele intestinale formeaza un conglomerat in (urul apendicelui, producindu*se asa*numitul plastron sau "loc apendicular. %eritonita, la rindul ei,poate fi localizata prin procesul de limitare care are loc +"locul apendicular, si generalizata cind perforatia are loc in peritoneul li"er, intreaga seroasa peritoneala fiind cuprinsa in procesul inflamator. %atrunderea infectiei la seroasa peritoneala se poate produce si in afara perforatiei apendicelui, prin migrarea transparietala a micro"ilor in cazul in care exista leziuni mai a!ansate ale celorlalte tunici. Aceasta peritonita este denumita peritonita prin propagare sau prin migrare transparietala. 2imptome. Apendicita acuta la copii prezinta o simptomatologie polimorfa, determinata de reacti!itatea lor deose"ita. Nu exista un paralelism net intre gra!itatea leziunilor dintr*o apendicita acuta si manifestarile clinice, unele forme catarale manifestindu*se zgamotoa, iar apendicitele gangrenoase se pot insoti de simptome clinice sterse. A6

2imptomele pot fi impartite in: generale4 functionale4 fizice. A. 2imptomele generale se manifesta prin temperatura care la ma(oritatea "olna!ilor este putin crescuta la de"ut. Ea depaseste cu putin 5>L. /a copii mici poate a(unge la 53L. upa o perioada de e!olutie si in special dupa perforatie, temperatura poate creste mai mult. eseori insa, copiii prezinta fe"ra ridicata +53*5AL, chiar de la de"ut, fe"ra care in raport cu semnele locale tre"uie sa ne apropie sau sa ne indeparteze de diagnosticul de apendicita acuta. %ulsul este normal la de"ut sau putin accelerat si mai amplu. Uneori insa poate fi mic, tahicardic si in discordanta cu temperatura aproape normala. In aceste cazuri el care o importanta semnificatie, putind denota o forma toxica de apendicita. Cefaleea este de o"icei a"senta. Totusi uneori, ea este prezenta si "olna!ii o semnaleaza. 8. 2emne functionale. urerea spontana face uneori copilul nelinistit, el geme, nu poate dormi. 2ediul cel mai frec!ent al durerilor este in fosa iliaca dreapta4 uneori ea este proiectata periom"ilical, in epigastru sau chiar in stinga, pentru ca dupa cite!a ore sa iradieze in fosa iliaca dreapta, aceasta constituind un semn important. Varsaturile pot fi unice sau repetate. Constipatia insoteste adeseori apendicita acuta. iareea se poate intilni insa aproximati! in '67 din cazurile de apendicita. upa -arfan, un copil cu dureri a"dominale, !arsaturi si fe"ra, tre"uie examinat cu atentie pentru apendicita, chiar daca are diaree. C. 2emne fizice. %rin inspectie, la de"ut, se constata diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii a"dominale sau imo"ilitatea peretelui a"dominal. In fazele mai a!ansate, de peritonita, a"domenul este retractat, imo"il, iar mai tirziu, dupa instalarea ocluziei paralitice se poate constata distensia a"domenului. A'

%rin palpare pot fi puse in e!identa principalele semne. Astfel: *0iperestezie localizata in fosa iliaca dreapta4 *Apararea musculara la ni!elul zonei unde se palpeaza. Apararea musculara este o contractie !oluntara acti!a a musculaturii a"dominale, "olna!ul incercind sa se opuna apasarii care ii pro!oaca dureri4 *Contractura reflexa a musculaturii peretelui a"dominal. Aceasta, spre deose"ire de apararea musculara, este permanenta, independenta de !ointa "olna!ului si tradeaza inflamatia peritoneului. In raport cu sediul apendicelui apararea sau contractura musculara poate lipsi la ni!elul peretelui anterolateral al a"domenului. In apendicita retrocecala ea poate interesa muschii lom"ari si psoasul4 in apendicita pel!iana, contractura muschilor ridicatori anali se percepe la tactul rectal, iar in apendicita su"hepatica, contractura hemidiafragmului se o"ser!a clinic si radiologic, prin co"orirea si lipsa miscarilor sale4 * urerea pro!ocata !a tre"ui explorata cu atentie. Cel mai frec!ent este localizata in fosa iliaca dreapta, in punctele apendiculare+ -c8urne@, /anz, -orris etc.,, dar tre"uie examinata concomitent si regiunea su"hepatica, lom"ara etc.deoarece apendicele poate fi anormal situat. urerea localizata net este un semn foarte !aloros. Examenul clinic tre"uie completat intotdeauna cu tuseul rectal care in special, in cazurile unde diagnosticul este neclar, poate aduce precizari !aloroase. Examenul clinic !a fi completat cu examene de la"orator, dintre care leucograma arata o leucocitoza cu polinucleoza neutrofila, mai crescuta in raport cu gra!itatea formei de apendicita. In formele catarale, leucocitoza !ariaza intre 3666 si ')666, in cele flegmonoase si gangrenoase depaseste de o"icei acaste !alori. In perforatii A)

ca si in formele supurate, numarul leucocitelor poate creste pina la ';666*)6666. /eucocitoza poate lipsi uneori imediat dupa perforatia apendicelui, din cauza actiunii toxice, precum si atunci cind apendicita este simultana cu o !iroza ca ru(eola sau gripa, situatii in care exista o leucopenie. Examenul urinei este important, pentru a se putea exclude o pielita, o hepatita epidemica, o litiaza ureterale dreapta sau un dia"et. Ecografic se e!identiaza marirea lumenului apendicular, a"cesul para!ezical, dilatatia anselor,si lichid peritoneal in exces. Este util mai ales la !irsta mica. iagnosticul poziti!. 2e sta"ileste pe "aza simptomelor apendicitei acute care pot fi precedate de tul"urari prodromale ca: greturi, inapetenta, o"oseala,senzatie de !arsaturi, !agi dureri a"dominale care se amplifica atunci cind se instaleaza criza de apendicita acuta. Alteori de"utul este "rusc, cu simptomatologia amintita,care pare chiar de la inceput. In multe cazuri, diagnosticul de apendicita acuta se sta"ileste usor pe "aza semnelor clasice. :e!re insista asupra triadei functionale +durere in fosa iliaca dreapta, !arsaturi si oprirea tranzitului intestinal, a celor doua semne fizice +durere pro!ocata in fosa iliaca si apararea cu contractura muculara, si a celor trei semne generale +fe"ra, tahicardie si facies peritoneal,. :orme clinice. Alaturi de formele clinice, tipice, se intilnesc si forme atipice, in functie de sediul, !ista si gra!itatea leziunilor apendiculare. In raport cu siatuatia anatomica a apendicelui distingem: a. apendicita pel!ina se intilneste in aproximati! '67 din cazuri. Ea poate e!olua la inceput neo"ser!ata, lipsind semnele de iritatie peritoneala +!arsaturile, durerea in fosa iliaca dreapta, contractura peretelui a"dominal,. Constipatia este frec!ent intilnita. Uneori acesti "olna!i prezinta o A5

polaHiurie, cu al"uminurie si piurie din cauza inflamatiei de !ecinatate a !ezicii urinare4 ". apendicita retrocecala. Apendicele fiind incon(urat de aderente e!olueaza adesea fara simptome nete si rareori "olna!ii se prezinta in momentul in care este de(a constituit un a"ces4 c. apendicita su"hepatica. %rin sediul inalt si uneori profund al apendicelui simptomatologia este aceea a unei suferinte gastroduodenale sau hepato"iliare si diagnosticul diferential cu aceste "oli este dificil4 d. apendicita mezoceliaca este caracterizata prin situatia mediana a apendicelui, intre ansele iliace. 2imptomatologia este polarizata spre linia mediana sau periom"ilical. :enomenele su"ocluzi!e si !arsaturile sint de o"icei mai intense. Virsta imprima apendicitei un ta"lou clinic aparte, moti! ce ne determina sa amintim unele particularitati la copiii su" ; ani si la sugari4 In raport de !irsta intilnim: * apendicita acuta la copiii su" ; ani. e"utul poate fi asemanator cu cel descris la copiii mai mari. eseori insa, semnele generale sint mai exprimate si indeparteaza pe medic de la diagnosticul de apendicita. 2emnele functionale se intilnesc numai in parte. urerea are un caracter mai difuz, mai putin localizat, !arsaturile lipsesc uneori, iar in locul constipatiei se poate intilni diareea. Examenul fizic este deose"it de important si, executat la inter!ale scurte de timp, usureaza precizarea diagnosticului. Apararea si contractura musculara ca si durerea localizata net sint indicii !alororase. In cazul ca simptomele nu sint caracteristice, dar se gaseste totusi un semn net, este de preferat sa se inter!ina chirurgical4 *apendicita acuta la sugari. In primul an de !iata apendicita se intilneste rar, dar ea este foarte gra!a, mortalitatea fiind maxima in aceasta perioada. 2imptomele la de"ut sint necaracteristice, iar apoi peritonita generalizata, gra!a, e!olueaza rapid spre exitus. urerile de A9

la inceput se manifesta prin tipete si agitatie de durata mai mare decit la in!aginatie. 2ugarul refuza hrana si !arsaturile sint mai frec!ente. urerea pro!ocata in zona apendiculara tradeaza prin crisparea si tipetele sugarului. Contractura impreuna cu durerea pro!ocata in punct fix sint semnele cele mai importante. Uneori exista diaree, iar temperatura este deseori necaracteristica. iagnosticul de apendicita tre"uie mai ales "anuit la sugar si numai semnele sigure de existenta unei alte afectiuni pot inlatura diagnosticul de apendicita acuta4 Alte tipuri *formele apiretice tre"uie deasemenea mentionate4 ele e!olueaza uneori in ciuda faptului ca fe"ra lipseste4 *forma toxica este caracterizata prin alterarea profunda a starii generale, in contrast cu caracterul frust al semnelor locale4se intilneste la sugari. *apendicita mascata de tratamentul cu anti"iotice este o forma indi!idualizata, dupa introducerea anti"ioticelor in practica. 2u" influenta administrarii de anti"iotice se constata deseori scaderea temperaturii, normalizarea pulsului, a"domenul ramine insa "alonat si, dupa un inter!al li"er, starea generala se altereaza, copiii incep sa !erse din noi si nu rareori, cu ocazia inter!entiei se constata existenta unui apendice perforat cu peritonita generalizata4 *apendicita parazitara este o forma particulara. e"utul este "rusc, cu dureri su" forma de colici in regiunea ileocecala, care se accentueaza mult su" influenta presiunii. Contractura peretelui a"dominal lipseste, iar in antecedente se gasesc ascarizi sau oxiuri4 *apendicita gripala. In cursul epidemiilor de gripa se contata o importanta grestere a numarului de apendicite acute. e"utul este de regula gripal, cu forme catarale, nazofaringiene, fe"ra, stare generala alterata, pentru ca dupa cite!a zile sa apara dureri a"dominale, greturi, !arsaturi, si cu ocazia examenului A;

a"dominal sa se gaseasca semnele clinice ale unei apendicite acute. E!olutia. /a copil, e!olutia apendicitei acute este mai rapida si mai gra!a decit la adult, pentru unele particularitati fiziologice asupra carora &m"redanne a atras atentia. Astfel la copii, infectia gaseste un teren mai putin imunizat, cu mi(loace de aparare mai sla"e, moti! pentru care e!olutia este mai rapida. %erforatia se poste produce in curs de )9*5= ore, iar a"cesele se pot constitui in =*3 zile. /a copii apendicita poate lua uneori un caracter incendiar. .ezistenta organismului la starea septica si toxica este mica si ea se pra"useste uneori "rusc. E!olutia unei apendicite nu poate fi pre!azuta, iar su" influenta tratamentului medical asa*zis #de racire$ ameliorarea poste fi inselatoare. iagnostic diferential. Tre"uie facut cu afectiunile care pot simula o apendicita acuta. Acestea sint foarte frec!ente la copii. %entru acest moti! se !a diferentia de: *gastroentetitele si enterocolitele acute. Acestea se insotesc de dureri a"dominale difuze, !arsaturi, diaree, fe"ra. /ipsesc semnele de apendicita acuta, iar la ascultatia a"domenului se aud zgomote intestinale datorita perstaltismului accentuat4 *adenopatia mezenterica acuta este deseori confundata cu apendicita. Ea se insoteste de dureri intense, cu sediu periom"ilical, fe"ra, !arsaturi. %eretele a"dominal este suplu si fosa iliaca putin dureroasa. In antecedentele acestor "olna!i se gasesc amigdalite si rinofaringite repetate4 *in!aginatia intestinala este afectiunea a"dominala acuta cea mai gra!a pina la !irsta de ) ani. ea se manifesta prin semne de ocluzie intestinala, eliminare de singe prin anus, iar la examenul a"domenului se poate uneori palpa tumora de in!aginatie4 A=

*di!erticulitele -ecHel au simptome asemanatoare cu ale apendicitei, dar sediul lor este mai aproape de om"ilic. iagnosticul se precizeaza de o"icei intraoperator4 *peritonita pneumococica are de"utul "rutal, cu fe"ra mare, uneori frison, herpes, dureri periom"ilicale difuze, !ul!o!aginite la fetite, scaune fetide si leucocitoza foarte ridicata +peste )6666,. Alte peritonite streptococice, gonococice sau perforatii !iscerale pot simula de asemenea apendicita acuta: *pneumopatiile acute prezinta uneori dureri a"dominale. 2e diferentiaza de apendicita pe "aza semnelor stetacustice clinice de pneumonie la care examenul radiologic aduce contri"utii !aloroase4 *adenopatia acuta iliaca dreapta se insoteste de fe"ra, dureri in fosa iliaca dreapta, atitudine de flexie a soldului drept, leucocitoza si leziunea cutanata la poarta de intrare a infectiei. /ipsesc tul"urarile digesti!e si deasupra arcadei femurale se poate constata masa ganglionara hipertrofiata4 *"olile infectocontagioase +ru(eola, scarlatina, gripa,etc., pot sugera apendicita in perioada de in!azie prin durerile a"dominale, !arsaturile si fe"ra pe care "olna!ii o prezinta4 *fe"ra tifoida poate fi confundata la fel cu o apendicita, lipseste insa apararea musculara, iar discordatanta dintre puls si temperatura, precum si leucopatia permit sta"ilirea diagnosticului4 *reumatismul acut se poate insoti de dureri a"dominale, in special in hipocondrul drept, dar antecedentele reumatice, coexistenta durerilor articulare, !iteza de sedimentare a hematiilor foarte ridicata, precum si lipsa altor semne de apendicita orienteaza diagnosticul4 *purpura a"dominala se poate manifesta si ea prin dureri care simuleaza apendicita, insa pe tegument se pot o"ser!a petesii4 A>

*instalarea primei menstruatii se poate insoti de dureri care apar la fetite la pu"ertate, acestea insa sint "ilaterale, situate in regiunea o!ariana, iar peretele a"dominal nu prezinta contractura4 *!arsaturile acetonemice pot genera dureri a"dominale difuze, cu aparitia periodica a !arsaturilor mai frec!ente decit in apendicita4 %rognosticul apendicitei acute este "un, in cazul in care diagnosticul si tratamentul sint facute la timp. Totusi, a!ind in !edere ta"loul clinic deseori inselator, precum si e!olutia diferita, uneori lenta, alteori foarte rapida, sta"ilirea diagnosticului poate intirzia ceea ce determina aminarea inter!entiei chirurgicale. In aceste cazuri prognosticul ramine rezer!at, deoarece mortalitatea este inca destul de ridicata. %rincipii terapeutice. In apendicita acuta, tratamentul este numai chirurgical si consta din indepartarea apendicelui ileocecal inflamat. Inter!entia poarta numele de apendicectomie. Aceasta tre"uie executata cit mai aproape de de"utul "olii. In apendicitele acute simple, dupa inter!entie, anti"ioticele nu sint necesare. Tehnica apendicectomiei la copii este identica cu cea folosita la adulti. In apendicita cu plastron +"locul apendicular, se !a face tratamentul medical de racire, care consta in repaus la pat, anti"iotice, regim alimentar, punga cu gheata pe a"domen si o"ser!area tenta a "olna!ului, pentru a se putea inter!eni in momentul in care se constata a"cedarea si generalizarea peritonitei. Tratamentul postoperator, in cazurile simple, este cel o"isnuit dupa inter!entiile pe tu" digesti!. In apendicitele flegmonoase sau gangrenoase, ca si in peritonite, in raport cu gra!itatea cazului si situatia gasita intraoperator, tratamentul postoperator !a fi mai mult sau mai putin intens. -ortalitatea mare din trecut s*a diminuat mult. Ea ramine insa ridicata, in apendicitele sugarilor si ale copiilor mici. In rest, rezultatele tratamentului chirurgical sint deose"it de "une. A3

5.5.). &C/UEIA INTE2TINA/A &8IN ITA /A C&%II Cadru nozologic Cu toate ca, in general, copii au antecedente chirurgicale digesti!e mai putin incarcate decit adultii, ocluziile intestinale do"indite se intilnesc si in practica chirurgicala a copiilor cu o oarecare frec!enta. Excluzind ocluziile congenitale, care in ma(oritate apar in perioada de nou*nascut, ocluziile do"indite se intilnesc in special la sugari si apoi la copii de !irsta scolara. Exista un specific in ceea ce pri!este !irsta la care apar !aritele forme de ocluzie. Astfel, daca ocluziile produse prin in!aginatie intestinala apar prin excelenta, intre luna a =*a si a )9*a de la nastere, ocluziile produse prin !ol!ulus, prin ghemuri de ascarizi, prin "ride si aderente postoperatorii sau peritonite t"c, apar de regula dupa !irsta de > ani. -ai tre"uie facuta o mentiune. In perioada de copuil mic, in cadrul distrofiilor, a "rohopneumoniilor, ca si din cauza corpilor straini inghititi, etc., pot aparea relati! frec!ent ocluzii intestinale functionale, rezultate atit in urma gra!elor dezechili"re hidroelectrolitice cit si ca urmare a parezei intestinale intretinute in mod reflex. Aparitia ocluziilor do"indite la copii poate fi deci fa!orizata de unele malformatii congenitale sau poate fi consecinta unor procese patologice a"dominale sau digesti!e. &cluziile secundare unor malformatii congenitale ale tu"ului digesti! pot aparea la orice !irsta si in unele cazuri "olna!ii pot prezenta si alte malformatii congenitale in afara celor digesti!e. Intre malformatiile congenitale care fa!orizeaza aparitia complicatiilor ocluzi!e mentionam: mezenterul comun, care prin faptul ca este unic atit pentru ansele ileale cit si pentru cec si colonul ascendent, permite realizarea AA

unui !ol!ulus4 alteori "ridele si aderentele congenitale fixeaza ansele in anumite pozitii care !or impiedica tranzitul. Chisturile congenitale ale mezenterului si ale apiplonului se manifesta adesea prin semnele su"iecti!e si o"iecti!e ale ocluziei intestinale. i!erticului -ecHel fixat la perete poate fi cauza unui !ol!ulus, in timp ce inflamatiile dau nastere uneori la aderente, care in ultima analiza pot constitui si punctul de plecare a unei in!aginatii intestinale. &cluziile intestinale se pot produce si in urma unor procese patologice care au a!ut loc in a"domen. In acesta categorie primul loc este ocupat de ocluziile post apendicectomie. &cluziile postapendicectomie se pot produce in cea mai mare parte in urma aderentelor care se formeaza in ca!itatea peritoneala si mai rar, in urma unei "ride care stranguleaza, tractioneaza sau comprima o ansa intestinala. Aceste ocluzii pot aparea in primele zile dupa apendicectomie, alteori apar la un inter!al de cite!a saptamini sau chiar la citi!a ani de la inter!entie. &cluziile dupa apendicectomie nu au nimic diferit sau particular fata de ocluziile mecanice intilnite la adulti. &cluziile parazitare sint in ma(oritate consecinta infectiei cu ascarizi. 2int citate si ocluzii produse prin oxiuri si tricocefali, insa acestea sint mult mai rare. -ecanismul prin care ascarizii realiziaza ocluzia intestinala este !ariat. Astfel, in cele mai multe cazuri, ghemurile de ascarizi "locheaza lumenul intestinului su"tire, realizind o ocluzie prin o"turare. ar pe linga acest mecanism, leziunile parietale produse prin ascarizi pot constitui punctul de plecare a unei in!aginatii sau pot genera un spasm al musculaturii circulare, care !a impiedica tranzitul. Aceste ocluzii apar in special la copii, deoarece si parazitozele intestinale sint mai frec!ente in aceasta perioada de !irsta. Existenta infestatiei in antecedente, palparea unei tumori elastice, pastoase, mo"ile in a"domen, ca si eozinofilia, la care se adauga apoi semnele de ocluzie, permit sta"ilirea diagnosticului. '66

5.5.5. INVA1INATIA INTE2TINA/A /A C&%II Cadru nozologic: In!aginatia intestinala este cea mai frec!enta forma de ocluzie intestinala care se intilneste la copilul mic. %rin in!aginatie intestinala se intelege patrunderea unui segment de ansa intestinala in lumenul unui segment intestinal supra sau su"iacent. Cru!eilhier a comparat*o cu un deget de manusa rasturnat pe el insusi. In!aginatia intestinala este o afectiune gra!a, intilnita mai ales la sugari , la copii mici, care duce de o"icei la moarte daca diagnosticul si tratamentul intirzie. Aceasta telescopare a intestinului se poate produce la ni!elul anselor ileale sau colice. e cele mai multe ori in!aginatia este descendenta, adica fragmentul proximal patrunde in segmentul distal. -ai rar, in!aginatia se produce in sens in!ers, adica ascendent. In raport cu sediul leziunii distingem: in!aginatia ileocecala +3)7,, apoi ileocolica si mai rar in!aginatia intestinului su"tire in intestinul su"tire +ileoileala,. :orma cea mai rara este in!aginatia colocolica. Tu"ul intestinal care primeste ansa in!aginata se numeste manson si alcatuieste cilindrul extern. %ortiunea in!aginata este firmata din doi cilindri ginintestinali: cilindrul mi(lociu si cilindrul intern si ea poarta numele de in!aginat. /ocul de trecere intre cilindrul intern si cel mi(lociu se numeste cap sau apex, iar zona de trecere unde in!aginatul se continua cu mansonul se numeste git sau inel. Totalitatea formatiunii + mansonul si in!aginatul , constituie tumoarea de in!aginatie. & parte din mezenter, pana mezenterica, patrunde o data cu ansa in!aginata prin inelul de in!aginatie si ocupa spatiul dintre cilindrul intern si cel mi(lociu. Tensiunea ei limiteaza progresiunea in!aginatiei. '6'

In!aginatia o"isnuita are trei cilindri intestinali: cilindrul receptor, intermediar si cilindrul intern. Uneori, exista in!aginatii complexe cu ; sau > cilindri de in!aginatie. In!aginatia ileocecala se produce prin rasturnare. Capul sau fix este format din !al!ula lui 8auhin, care, pe masura ce patrunde in colon, trage dupa sine cecul cu ileonul si apoi colonul. In!aginatia ileocoloca se produce de o"icei prin prolapsul ileonului in colon. %rogresiunea se face la ni!elul inelului de in!aginare, !al!ula lui 8auhin si cecul raminind pe loc. In!aginatiile ileoileale +;7, sint mai adesea in!aginatiile cronice intilnite la copii mai mari. In!aginatiile colocolice +)7, se intilnesc pe colonul ascendent sau trans!ers. Cauzele si mecanismul de producere a in!aginatiei sint multiple si inca insuficient lamurite. In A67 din cazuri, cauza care a declansat in!aginatia ramine necunoscuta. In producerea unei in!aginatii se disting doua grupe de cauze: unele care determina de"utul sau aparitia in!aginatiei4 altele care fa!orizeaza progresiunea ei. a, cauzele determinate in aparitia in!aginatiei sint hiperperistaltismul si tul"urarea peristaltismului normal4 ele par a a!ea un rol important. Contractia musculaturii circulare diminua cali"rul unui segment intestinal, facind posi"ila patrunderea sa in portiunea intestinala su"iacenta. Contractia fi"relor musculare longitudinale fa!orizeaza progresiunea in!aginatiei. & serie de factori pot determina lipsa de coordonare a contractiilor intestinale. Intre acestea amintim: * schim"area regimului alimentar, trecerea la alimentatia di!ersificata a sugarului si in special regimul de fainoase, terciuri introduse cu cite!a zile inainte4 * !irsta este un factor important. Numarul cel mai mare de cazuri +36*A67, se intilneste in primii ) ani de !iata, intre 5 si '9 luni. Exceptional, in!aginatia se poate produce chiar si in prima luna sau chiar intrauterin4 '6)

* disfunctia regiunii ileocecale poate genera in!aginatii prin aceea ca uneori peristaltismul ileal intilneste undele antiperistaltice ale colonului ascendent +Cannon,. In ultimul timp unii autori acorda o mare importanta limfadenitelor mezemterice acute in patologica in!aginatiilor intestinale. Inflamatia ganglionilor mezenterici, prin iritatia pe care o produc asupra terminatiilor ner!oase splachnice din mezenter, ar putea genera o disfunctie a peristaltismului, care ar putea fi apoi cauza in!aginatiei. e cele mai multe ori in in!aginatia intestinala, ganglionii mezenterici sint hipertrofici, dar se pune intre"area daca aceasta reactie este sau nu secundara in!aginatiei. * !olumul cecului, apoi mo"ilitatea lui frec!enta la copiii mici si la sugari creeaza conditii care fa!orizeaza aparitia in!aginatiei, la fel si mezenterul comun care permite cecului sa a(unga pe linia mediana sau chiar in partea stinga a a"domenului. Cu cit intestinul este mai mo"il si mezourile la laxe, progresiunea in!aginatiei este mai usoara si mezenterul comun explica posi"ilitatea exteriorizarii capului de in!aginatie la ni!elul anusului4 * un spasm localizat, turgescenta edematoasa a !al!ulei lui 8auhin, tumori ale peretelui intestinal, ale mezenterului adiacent, ale mucoasei +polipi, o placa %a@er mai mare, un di!erticul -ecHel etc., pot determina deasemenea aparitia in!aginatiei4 * inflamatiile acute ale intestinului ca: enterite, diaree, dizenterie, precum si traumatisme ale peretelui a"dominal pot de asemenea fa!oriza producerea in!aginatiei. ", cauzele fa!orizante in aparitia in!aginatiei sint: * continutul hidrogazos de deasupra o"stacolului, care impinge in!aginatul inainte4 * colicile intestinale si presiunea a"dominala4 * mo"ilitatea intestinului si a mezourilor. '65

-ecanismul de producere a in!aginatiei este discutat. %ortiuni din cilindrul extern s*ar putea rasturna continuu, transformindu*se in cilindru mi(lociu4 este ceea ce uhamel a numit in!aginatie prin rasturnare. In alte cazuri, progresiunea in!aginatiei se produce la ni!elul capului, cilindrul intern se transforma in cilindru mi(lociu si inelul ramine fix. Aceasta forma cu capul mo"il si inelul fix a fost denumita de uhamel in!aginatie prin prolaps. In realitate progresiunea se poate face prin am"ele mecanisme. In!aginatia produce o ocluzie intestinala. pe masura ce ea se accentueaza, la ni!elul in!elului, are loc o compresiune asupra in!aginatului si a mezenterului sau, care strangulate se edematiaza, se cianozeaza, ischemia de!ine intensa, putindu*se produce in fazele a!ansate necroza ansei in!aginate, cu perforatie si peritonita consecuti!a. 2imptome. e"utul "olii este "rutal.,in plina stare de sanatate + #ca un traznet pe un cer senin$, 2ugarul sau copilul mic, de o"icei "ine dez!oltat, in plina sanatate incepe sa tipe, de!ine nelinistit, agitat, palid, fata sa are o expresie de suferinta, al se ghemuieste, flectindu*si coapsele pe a"domen. upa un inter!al de )6*56 min., "olna!ul se linisteste, pentru ca apoi o noua criza sa apara. Aceste accese sur!in periodic la ';*)6 minute, apoi ele se raresc, separate intre ele de perioade de liniste. In cursul pauzelor copilul pare sanatos, dar pe masura ce durerile apar mai frec!ent, copilul are o fata suferinda, palida, acoperita cu sudori reci, este apatic si pulsul a"ia percepti"il. urerea este intensa, periodica si ea contri"uie la declansarea starii de soc. Ea se datoreste contractiilor peristaltice si progresiunii in!aginatiei, precum si tractiunii ce se produce asupra mezenterului. Varsaturile constituie al doilea semn, ele apar precoce4 la inceput sint alimentare, apoi "ilioase, iar mai tirziu ele de!in murdare, fecaloide si se datoresc ocluziei produse de in!aginatie. 2uprimarea tranzitului intestinal poate fi incompleta la inceput. '69

Copilul mai poate a!ea unul sau doua scaune, prin e!acuarea continutului de su" ni!elul in!aginatiei4 dupa aceasta insa "olna!ul nu mai are scaune si nici emisiune de gaze. aca copilul este adus ce!a mai tirziu, parintii ne spun ca ca au o"ser!at unul sau mai multe scaune cu singe curat sau amestecat cu mucus. 2ingele in scaun ca semn de de"ut se intilneste insa numai in '67 din cazuri. e o"icei el apare mai tirziu, dupa =*') ore de la de"utul "olii. 2ingele poate fi rosu inchis, negru, cu cheaguri sau amestecat cu mucus ca niste glere sang!inolente. In in!aginatiile ileale, serozitatea sag!inolenta este urit mirositoare, iar cand colonul participa la in!aginatie, singele este amestecat cu mucus a"undent. Eliminarea de singe se explica prin strangularea mezenterului si a intestinului in!aginat, la ni!elul inelului, care produce staza circulatiei !enoase si leziunea consecuti!a a capilarelor. -ai tirziu prin progresia tul"urarilor !asculare, tumora de in!aginatie de!ine al"astra*!iolacee si intre a )*a si a ;*a zi, intestinul in!aginat se sfaceleaza. /a examenul copilului in perioadele de acalmie se gaseste a"domenul suplu, lipsit de meteorism si uneori se poate palpa tumora de in!aginatie, alungita, situata fie de* a lungul colonului in (umatatea dreapta a a"domenului, fie pe linia mediana, fie in stinga. Exceptional, capul de in!aginatie se poate exterioriza prin anus. Tumora de in!aginatie poate fi simtita uneori prin palpare "imanuala, a"dominala si lom"ara sau prin palparea a"dominala, com"inata cu tactul rectal. Tumora de in!aginatie poate fi de consistenta mai moale sau mai ferma, este dureroasa si relati! mo"ila. :orma sa este rotun(ita, cilindroida si uneori conca!a spre om"ilic. %rin migrarea cecului, fosa iliaca apare goala +semnul lui ance,. /a de"ut temperatura este normala sau su"normala. upa un inter!al de timp insa, fe"ra poate atinge 53L sau chiar mai mult. %ulsul este frec!ent si sla" "atut. /a tuseul rectal se percepe uneori capul ansei in!aginate, ca o formatiune de consecinta si forma asemanatoare cu aceea a colului uterin4 in centrul ei se simte o depresiune care corespunde lumenului ansei '6;

in!aginate. aca copilul nu a!usese scaun cu singe, pe manusa cu care s*a facut tuseul rectal sau la anus, se pot constata striuri de singe sau glere sang!inolente element foarte important pentru diagnostic. /a aceste semne se adauga apoi fenomene generale date de dezechili"ru hidroelectrolitic si acido"azic. In fazele a!ansate modificarile hidroelectrolitice si acido"azice !or domina ta"loul clinic. 0iponatremia, hipocloremia, hiperpotasemia, acidoza, etc., sint expresia modificarilor de mai sus. Examenul radiologic constituie un ad(u!ant deose"it de important. .adiografia nati!a in pozitie !erticala !a pune in e!identa ni!elurile hidroaerice in a"domen. Irigoscopia furnizeaza relatii asupra sediului a"stacolului si a reducti"ilitatii sale. In in!aginatiile ileoileale care nu au a(uns in cec, irigoscopia nu aduce nici un fel de detalii in plus. -ai recent s*a descris si irigoscopia gazoasa. /a irigoscopie coloana de "ariu prezinta un stop la ni!elul in!aginatiei si patrunde mai mult sau mai putin in sinusul intre intestinul receptor si in!aginat. /a acest ni!el se pot intilni urmatoarele aspecte: *imagine de amputatie, ca o linie dreapta neta4 *imagine de cupa sau semiluna, cind "ariul patrunde intr*un strat su"tire intre in!aginat si peretele colic4 *imaginea defectului de umplere in "ula, cind "ariul patrunde adinc intre in!aginat si mansonul colic, in!aginatul aparind ca un defect de umplere, incon(urat de striuri circulare, su"stanta de contrast patrunde in pliurile mucoasei4 *imaginea de cocarda, cind defectul de umplere este pri!it axial, cum se intimpla mai ales la unghiul hepatic4 *mai rar se o"ser!a o imagine de "ident, trident, pensa de rac cu doua gheare lungi, etc. In cazurile tipice, irigografia nu este neaprat necesara. aca au aparut simptome de peritonita, irigoscopia este contraindicata. iagnosticul radiologic poziti!, aratind o '6=

imagine de in!aginatie, da certitudinea diagnosticului, dar un examen negati! nu exclude in!aginatia. iagnosticul in!aginatiei nu este intotdeauna usor. Adesea, simptomele sint incomplete si dupa :e!re, el se poate sta"ili pe "aza prezentei urmatoarelor scheme: *dureri a"dominale paroxistice, intermitenteM!arsaturiMtumora4 *dureri a"dominale paroxistice, intermitenteM!arsaturiMsinge in scaun4 *dureri a"dominale paroxistice, intermitenteMimagine radiologica de in!aginatie. iagnosticul diferential Tre"uie facut cu urmatoarele afectiuni: *cu o toximfectie alimentara, iar la copii mici cu o enterocolita dizenteriforma sau o enterocolita ulceromem"ranoasa. urerile, !arsaturile si starea de colaps se intilnesc si in alte afectiuni, dar fe"ra mare de la de"ut si scaunele foarte frec!ente cu resturi alimentare si "ila pledeaza contra in!aginatiei4 *cu purpura a"dominala 2chnlein ? 0enoch, unde pot exista de asemenea dureri puternice, !arsaturi si scaune cu singe, uneori hematoame mari in peretele a"dominal, care pot simula tumora de in!aginatie. %etesiile de pe tegumente, !arsaturile cu singe si durerile articulare pledeaza pentru purpura4 *ulcerul unui di!erticul -ecHel poate da hemoragii sau fenomene peritoneale. 0emoragia precede insa aparitia durerilor si a !arsaturilor4 *apendicita acuta la sugari, dar durerile continue, semnele de inflamatie si lipsa hemoragiei orienteaza diagnosticul4 *cind in!aginatia s*a exteriorizat prin anus, tre"uie exclus prolapsul rectal. In in!aginatie exista semne ocluzi!e, portiunea prola"ata este de consistenta mai ferma, are aspect modificat, iar intre anus si in!aginat exista un sant circular profund, in care degetul poate patrunde. '6>

*Alte ocluzii malformati!e sau functionale :orme clinice. Exista doua forme clinice importante: *in!aginatia acuta a sugarului4 *in!aginatia su"acuta sau cronica a copilului mare. :orma acuta de in!aginatie intestinala care a fost descrisa mai sus este cea mai frec!enta si se intilneste la sugar si la copiii mici pina la )*5 ani. :orma su"acuta sau cronica este mult mai rara si se intilneste in special la copilul mai mare si la adolescent. Este exceptionala la sugari si la copilul mic. Acesta nu inseamna ca forma acuta a in!aginatiei intestinale nu se poate intilni si la copii mari. 2imptome. In formele su"acute copiii au scaune diareice, intermitent amestecate cu mucus si singe. /a inter!are de timp apar dureri colicati!e si !arsaturi. iagnosticul se sta"ileste cu oarecare greutate si din aceasta cauza de o"icei tardi!. iagnosticul diferential al acestei forme se face cu apendicita, insotita de fenomene ocluzi!e, ocluziile sau ulcerul di!erticular, duplicaturile intestinale si tu"erculoza peritoneala. Ileusul prin o"turatie +prin ghem de ascarizi, corpuri straine, tunora a peretelui intestinal, se poate prezenta ca si o su"ocluzie. E!olutie. In in!aginatiile acute, pe masura ce trece timpul, in!aginatul este impins tot mai sus spre anus, iar leziunile anatomopatologice si fenomenele clinice se agra!eaza. aca diagnosticul si tratamentul intirzie, fenomenele ocluzi!e si starea de soc de!in mai gra!e, si daca nu se inter!ine, se produce peritonita prin necroza si perforatie sau difuziunea transparietala a germenilor, copiii sucom"ind in a ;*a pina la a >*a zi. Exceptional, portiunea in!aginata se separa spontan si se elimina prin anus4 aderentele produse la ni!elul inelului de in!aginatie pot asigura uneori continuitatea intestinului si !indecarea "olna!ului. %rincipii terapeutice. '63

.educerea spontana a in!aginatiei este exceptionala si nu tre"uie contat pe ea. Tratamentul conser!ati! consta din reducerea in!aginatiei prin clisma "aritata sau gaz su" presiune su" controlul radiologic. 2e poate incerca tratamentul conser!ati! numai in cazurile recente. .educerea necesita un timp de '6*56 minute si la ne!oie tre"uie a(utata manual prin intermediul peretelui a"dominal. Tratamentul conser!ati! este contraindicat in urmatoarele impre(urari: *daca s*au scurs ') ore de la de"ut, in cazul copiilor mici si '= ore, in cazul sugarilor4 *daca semnele de in!aginatie nu au fost confirmate radiologic. In aceasta situatie poate fi !or"a despre o in!aginatie ileala, care nu se reduce prin clisma "aritata4 *daca in!aginatia a a(uns in rect sau s*a exteriorizat in anus. In cazurile !echi, din cauza edemului si a depozitelor de fi"rina care alipesc peretii intestinului in!aginat intre ei, reducerea prin clisma este dificila sau imposi"ila. .ezultatele "une o"tinute prin reducerea cu a(utorul clismei "aritate in prima zi sint asemanatoare cu acelea date de inter!entia chirurgicala in care de asemenea mortalitatea lipseste. dupa trecerea unui inter!al de )9 ore de la de"ut reducerea prin clisma este mai periculoasa decit inter!entia chirurgicala si din aceasta cauza ea este contraindi!ata. ezin!aginarea prin clisma "aritata ar da pina la 367 succese +-ondor,. upa reducere, semnele clinice de in!aginatie dispar. easemenea se poate folosi dezin!aginarCa prin insuflatie cu aer. Tratamentul chirurgical. &peratia precoce da cele mai "une si sigure rezultate. Tratamentul preoperator. Copiii in stare de soc !or tre"ui pregatiti pentru operatie prin perfuzii si transfuzii de singe sau plasma, oxigenare, spalatura gastrica, in caz de meteorism, aspiratie gastroduodenala si instilarea rectala cu ser clorurat hipertonic picatura cu picatura. Este o gresala +care duce de cele mai multe ori la pierderea "olna!ului, '6A

executarea inter!entiei chirurgicale inainte de o "una reechili"rare hidroelectrolitica. Inter!entia chirurgicala consta din dezin!aginarea prin #mulgere$ a ansei intestinale si e!entual fixarea la perete a cecului, in cazul ca acesta este mo"il. In in!aginatiile !echi, dezin!aginarea de!ine dificila, si in cazul ca ansa in!aginata este de!italizata se impune rezectia ei, urmata de anastomoza. In cazul existentei unor formatiuni patologice care fa!orizeaza in!aginatia, acestea pot fi inlaturate prin rezectie, o data cu dezin!aginarea sau printr*o inter!entie ulterioara la '6*') zile, cond starea copilului s*a ameliorat. Cind di!erticului -ecHel este punctul de plecare al in!aginatiei, el !a fi rezecat. In forma cronica sau su"acuta a copilului mare, care are adeseori ca punct de plecare o formatiune patologica a intestinului, clisma "aritata este fara efect, moti! pentru care se !a inter!eni chirurgical in toate cazurile. Intraoperator, dupa dezin!aginare, se !a inlatura si cauza mecanica ce a generat in!aginatia +tumora, di!erticul -ecHel, etc.,. 5.5.9. %E.IT&NITE ACUTE %.I-ITIVE 2I 2ECUN A.E Cadru nozologic %eritonitele acute sint consecintele patrunderii unei infectii la ni!elul seroasei peritoneale. Ele pot fi primiti!e, cind infectia se produce pe cale hematogena sau secundare perforatiei unui organ a"dominal. a. %eritonitele acute primiti!e pot fi produse de pneumococ, streptococ, gonococ, sau stafilococ. e la folosirea anti"ioticelor, peritonitele primiti!e au de!enit foarte rare. %eritonita pneumococica. intre !ariatele forme etiologice de peritonita primiti!a acuta, primul loc este ocupat de peritonita pneumococica. Acesta se intilneste in (utul !istei de 5*'6 ani si intereseaza in >6*367 din cazurile ''6

sexului feminin. /a sugar este exceptionala. Infectia peritonelului se produce mai des pe cale hematogena si mai rar pe cale genitala ascendenta, de la o !ul!ita pneumococica. .areori infectia poate tra!ersa peretele intestinal sau patrunde pe cale imfatica. Uneori poate urma unei pneumonii. 2imptome. 8oala are un de"ut "rutal, cu semne de infectie generala, stare gre!a, fata !ultoasa, herpes, fe"ra ridicata +5A*96L,, !arsaturi re"ele, dureri a"dominale difuze, diaree sau scaune mucoase de culoare !erzuie si foarte fetide. /eucocitoza este ridicata +)6*56666,, iar a"domenul prezinta o aparare musculara putin exprimata si se "aloneaza progresi!. E!olutie. :ormele hiperseptice, foarte gra!e, duceau in trecut la moarte in cite!a ore. In formele o"isnuite se descriu trei faze: faza de de"ut, de remisiune si de a"cedare. In primele ore ansele intestinale sint edematiate din care cauza apar lucioase, apoi apare un exsudat cu multa fi"rina care de!ine purulent. Ca!itatea peritoneala se umple cu un puroi gros, "ine legat, gal"en !erziu, nemirositor. In perioada de remisiune, simptomele se amelioreaza si dupa )*9 saptamini se pot forma a"cese mari, inchistate intre om"ilic si pu"e, descriind o con!exitate orientata spre om"ilic, limitata de un "urelet dur, fi"rinos. Aceste a"cese au tendinta de a se deschide spontan la ni!elul om"ilicului, in !agin sau in rect. 2ensi"ilitatea pneumococului la anti"iotice a facut ca aceasta peritonita sa se intilneasca din ce in ce mai rar si e!olutia sa de!ina mult mai "enigna. %eritonita pneomococica poate aparea uneori ca o complicatie in cursul unei nefroze lipoidice. iagnosticul. 2e pune pe "aza semnelor mai sus amintite. iagnosticul diferential !a fi facut in primul rind cu apendicita acuta perforata si apoi cu celelalte !ariante etiologice de peritonite acute. %rincipii terapeutice. '''

%eritonitele pneumococice, astazi, mai mult decit in trecut, "eneficiaza de un tratament conser!ati! datorita faptului ca pneumococul isi pastreaza sensi"ilitatea fata de anti"iotice, precum si datorita progreselor realizate de terapia intensi!a moderna. Inter!entia chirurgicala se practica in cazurile in care nu se poate exclude o apendicita acuta, precum si la "olna!ii care prezinta colectii inchistate. %eritonita streptococica se poate dez!olta consecuti! unei alte localizari a streptococului +angina, scarlatin, erizipel, etc.,. Ea apare ca o infectie generala gra!a cu fe"ra, !arsaturi, contractura a"dominala puternica,leucocitoza mare. Exsudatul peritoneal este fluid, rau legat, fara miros iar la examenul "acteriologic se gasesc streptococi. Tratamentul, ca si in peritonita pneumococica, permite !indecari intr*un inter!al de timp scurt. %eritonita gonococica se intilneste in special la fete dupa !irsta de ) ani. ea apare uneori in colecti!itati de copii dupa !ul!o!aginite cu gonococ. Infectia produce o peritonita pal!ina, mai rar generalizata. E!olutia este "enigna si tratamentul cu anti"iotice aduce o !indecare rapida. ". %eritonitele secundare. In afara peritonitei apendiculare care este cea mai frec!enta in !irsta copilariei, se mai pot intilni si alte peritonite secundare prin perforatie sau prin propagare, de la o di!erticulita, un ulcer peptic,di!erticular, o enterita sau o colita ulceroasa. %erforatiile intestinale produse de fe"ra tifoida, prin corpi straini ai tu"ului digesti! sau dupa traumatisme a"dominale pot sta la originea unor peritonite secundare. %erforatia unui ulcer gastroduodenal este si ea rara. 2e poate totusi intilni in urma tratamentul cortizonic prelungit. 2imptomele sint acelea ale peritonitelor acute, iar antecedentele, de"utul si starea copilului pot orienta diagnosticul, care uneori insa este precizat numai in cursul inter!entiei. '')

5.5.;. /I-:A ENITA ACUTA -EEENTE.ICA Cadru nozologic ez!oltarea particulara a tesutului limfoid in perioada copilariei, precum si sensi"ilitatea copiilor fata de anumite tipuri de infectii fac ca si ganglionii limfatici ai mezenterului sa fie deseori afectati de aceste infectii. %rocesele inflamatorii ale ganglionilor si ale cailor limfatice ale mezenterului se pot produce pe mai multe cai. Astfel, anumite infectii ale cailor respiratorii superioare care produc faringo*amigdalite, intr*o a doua faza, pot cuprinde sistemul limfatic intraa"dominal si in special in cel mezenteric, pro"a"il prin patrunderea in tu"ul digesti!, o data cu sali!a a agentilor patogeni care tra!erseaza apoi "ariera intestinala, fara insa a lasa urme la ni!elul intestinului. Acesta forma este denumita limfadenita mezenterica primiti!a sau autonoma. Uneori este posi"il, concomitent cu adenita mezenterica importanta, care este responsa"ila in toata simptomatologia, sa se produca si alte leziuni care !or e!olua independent. %rocesul ganglionar insa poate intr* un stadiu supurati!, toata simptomatologia fiind dominata de leziunile ganglionare care !or impune "olii un caracter particular4 sint forme de adenopatii, numite dominante. :ormele secundare, unde adenopatia se produce in urma unui proces inflamator a unui organ din teritoriul aferent ganglionilor mezenterici sint denumite limfadenite secundare. in punct de !edere etiologic "oala afecteaza in special copiii intre ;*'; ani. de asemenea frec!enta ei este ridicata in perioadele reci si umede ale anului. Au fost identificati mai multi germeni4 astfel s*a constatat ca adeno!irusurile ar fi responsa"ile in aprox. '67 din cazuri, tot in aceeasi proportie a fost identificata flora micro"iana "anala +strepto* , stafilo*, pneumococica etc.,. in ultimul timp s*au gasit la un procent relati! ridicat de cazuri %asteurella pseudo t"c si %asteurella F. ''5

%e linga toate acestea mai exista un procent relati! ridicat de cazuri +aprox. 967,, unde agentul etiologic nu poate fi identificat. Cu toate ca in apendicita acuta ganglionii ileocecali sint aproape constant hipertrofiati in mod secundar, in limfadenitele mezenterice, sint prinsi toti gangluionii mezenterici. eseori inflamatia lor produce si un exudat peritoneal mai mult sau mai putin a"undent, de culoare gal"en clara, dar uneori lichidul poate fi tul"ure si cu un continut ridicat de al"umina. 2imptomatologie clinica 8oala de"uteaza de cele mai multe ori "rusc, su" forma unor crize a"dominale dureroase, localizate de regula paraom"ilical. Intesititatea durerilor difera de la caz la caz. In timp ce unii "olna!i acuza dureri foarte !iolente, altii au dureri de o intesinitate moderata. e cele mai multe ori, durerile sint precedate inainte cu 5*; zile, de un puseu inflamator faringo* amigdalian. eseori in momentul aparitiei fenomenelor digesti!e, procesul faringo* amigdalian este in remisiune, unii "olna!i mai pot prezenta fe"ra, care poate !aria intre limite destul de largi. /a palparea a"domenului se poate e!identia sensi"ilitatea maxima paraom"ilical si deseori in fosa iliana dreapta. e remarcat este faptul ca in decu"it lateral sting durerile din regiunea paraom"ilicala se deplaseaza inspre hemia"domenul sting. Adesea in decu"it !entral durerile dispar. Numarul de leucocite este crescut, dar rareori depaseste '6*')666. e asemenea la ma(oritatea "olan!ilor !omismentele si greturile lipsesc ca si tul"urarile de tranzit. :orme clinice -anifestarile clinice pot im"raca aspecte !ariate. %e linga forma acuta prezentata mai sus, care este cea mai frec!enta, merita su"liniate si alte forme ca: forma ocluzi!a, forma tumorala, forma supurata. :orma ocluzi!a se caracterizeaza fie prin fenomene de pareza intestinala, secundara iritatiei simpaticului de ''9

catre ganglionii mezenterici inflamati, fie prin contractii spastice ale musculaturii intestinale care pot induce chiar o in!aginatie intestinala. e asemenea procesele inflamatorii pot produce fenomene aderentiale care sa determine in final o ocluzie mecanica. -ai frec!ente sint insa ocluziile dinamice care su" influenta caldurii, a unei medicatii antispastice, sau a unor clisme e!acuatorii se rezol!a. :ormele tumorale se manifesta prin perceperea la palpare a unor formatiuni tumorale, paraom"ilicale, mo"ile, sensi"ile la presiune, care nu sint altce!a decit mase ganglionare inflamate, ce pot e!olua fie spre regresiune, ceea ce se intimpla mai frec!ent, fie spre a"cedare. Aceste grupuri ganglionare pot produce si fenomene de ocluzie dinamica si uneori ele pot fi puse in e!identa pe radiografii su" forma unor um"re mai dense intraa"dominale sau su" forma unor o"stacole la pasa(ul "aritat. :orma supurata. 1anglionii mezenterici pot fi sediul unor procese supurati!e, inchistate sau care se pot deschide in peritoneul li"er, dind nastere la peritonite generalizate. Cu toate ca dupa unii autori aceste forme supurate ar fi relati! frec!ente, noi, pe un numar considera"il de limfadenite mezenterice acute, le*am intilnit foarte rar. :ormele supurate se caracterizeaza, pe linga durerile colicati!e, si printr*o stare generala alterata, fe"ra ridicata, frisoane, deseori fenomene ocluzi!e, greturi, !arsaturi la care, din momentul perforatiei, se mai adauga contractura generalizata a musculaturii a"dominale. :ormele recidi!ante sint caracterizate prin aparitia repetata a puseurilor dureroase a"dominale, puseuri care insotesc de regula fiecare catar rino*faringo*amigdalian al copilului, uneori chiar daca aceasta este su"clinic, lipsita de fe"ra si de angina. aca limfadenitele mezenterice acute au azi o pondere atit de importanta, aceasta se datoreaza faptului ca in perioada copilariei apendicele ileocecal are si el o structura limfoida foarte "ogata, element care face ca si el sa participe la procesele inflamatorii care afecteaza reteua limfatica mezenterica, intr*o prima faza, pentru ca deseori intr*o faza '';

ulterioara, sa se produca o apendicita acuta care !a e!olua apoi indepandent. %entru acest moti! diagnosticul de limfadenita mezenterica !a putea fi sta"ilit cu certitudine numai dupa trecerea unei perioade de 9*; zile de la retrocedarea fenumenelor dureroase si dispstice. E!olutia limfadenitei mezenterice este in marea ma(oritate a cazurilor "enigna, toate fenomenele retrocedind spontan dupa o perioada de 5*9 zile. oar un procent infim dintre limfadenitele dominante a(ung in faza de a"cedare. iagnostic diferential. .idica o serie de pro"leme deose"it de delicate si acesta din cauza ca limfadenitele mezenterice acute adesea im"raca in ta"lou clinic specific unor "oli a"dominale gra!e si care deseori necesita un tratament de urgenta. Astfel, in primul rind diferentierea de apendicita acuta este adesea deose"it de dificila, cele doua suferinte putind fi asociate, intr*o prima faza, pentru ca intr*o faza ulterioara, apendicita acuta sa e!olueze independent. /imfadenita mezenterica acuta !a tre"ui deferentiata apoi de o ocluzie intestinala. :ormele ocluzi!e de limfadenita mezenterica acuta se pot usor comfunda cu o cluzie intestinala si e!ident diferentierea intre o ocluzie dinamica, intretinuta de limfadenita mezenterica acuta si o ocluzie mezenterica !a impune fie o terapie conser!ati!a, fie una chirurgicala. /imfadenita mezenterica acuta !a tre"ui apoi dieferentiata de o di!erticulita -ecHel, care de asemenea poate da dureri periom"ilicale, poate fi asociata cu o leucocitoza sau in cazul unui ulcer al di!erticulului poate fi prezenta o melena mai mult sau mai putin importanta care sa duca apoi secundar la o anemie. Torsiunea de o!ar sau de testicul de care tre"uie deasemenea diferentiata se caracterizeaza prin dureri situate in punctele o!ariene sau in "urse, cu sensi"ilitatea la palpare a testiculului. e semenea limfadenita mezenterica acuta se mai poate confunda cu o ileita terminala, dar aici diagnosticul diferential de face de regula intraoperator. ''=

Tre"uie a!ut permanent insa in !edere faptul ca limfadenita mezenterica acuta este mult mai frec!enta decit ma(oritatea "olilor amintite, precum si faptul ca limfadenitele mezenterice acute se pot usor confunda cu oricare dintre ele. %rincipii terapeutice. in momentul sta"ilirii diagnosticului, "olna!ii cu limfadenita mezenterica acuta !or fi tinuti su" o"ser!atie, examinati clinic o data sau de doua ori pe zi, imo"ilizati la pat si e!entual tratati rinofaringita cu dezinfectante nazofaringiene. In cazul aparitiei fenomenelor apendiculare sau a contracturii musculare se !a inter!eni chirurgical, indepartindu*se apendicele ileocecal. &data cu apendicectomia, cu care ocazie se !a !erifica si existenta limfadenitei mezenterice acute, de cele mai multe ori aceasta incepe sa retrocedeze. In cazul persistentei starii fe"rile se pot administra anti"iotice cu spectrul larg +tetraciclina, cloramfenicol,. aca "olna!ul a fost apendicectomizat cu ocazia unui alt puseu anterior, aplicarea de caldura pe a"domen asociata cu antispastice determina disparitia fenomenelor dureroase. aca cu ocazia laparatomiei se pune in e!identa o adenopatie a"cedata sau pe cale de a a"ceda, se !a spala ca!itatea peritoneala si se !a drena, asociindu*se apoi un tratament cu anti"iotice. In general, "iopsia sau excizia ganglionilor nu este indicata. 5.5.=. %AT&/&1IA IVE.ICU/U/UI -ECDE/ Cadru nozologic in punct de !edere em"riologic,in perioada em"rionara, ansa intestinala primiti!a comunica cu !ezicula om"ilicala prin canalul !itelin, numit si canalul omfaloanteric +ductus omphaloantericus,. in luna a 5*a a !ietii intrauterine, acest canal se o"litereaza si se resoar"e fara urma. Uneori, resor"tia nu se face si el ''>

poate persista pe toata lungimea pina la om"lic sau numai partial. %ersistenta totala a canalului !itelin se poate prezenta su" forma unui canal permea"il sau su" forma unui cordon fi"ros. %ersistenta partiala a canalului !itelin poate interesa capatul intestinal, extremitatea om"ilicala sau portiunea lui intermediara. :orme anatomoclinice. i!erticului -ecHel poate fi gasit la necropsie sau, intimplator, in cursul inter!entiilor a"dominale. 2e considera ca el este prezent la )*57 din populatie si este mai frec!ent la "aieti decit la fetite. i!erticului -ecHel se prezinta ca un apendice implantat pe marginea li"era a ileonului terminal, la )6=6cm de !al!ula lui 8auhin. El are o lungime de )*3cm, grosimea !ariaza de la cea a apendicelui pina la cali"rul ileonului, iar ca forma poate fi clindric, conic, sferoidal, piriform. 0istologic, mucoasa sa nu este totdeauna asemanatoare ce cea a ileonului, deseori mucoasa di!erticulului este identica cu aceea a altor portiuni ale tu"ului digesti! +stomac, duoden, colon,. %eretele sau este mai sarac in elemente limfatice decit apendicele. i!erticulul nu are manifestari clinice, si nici din punct de !edere radiologic, decit in mod exceptional. -anifestarile sale clinice apar in momentul in care di!erticulul este afectat de diferite procese patologice ca: inflamatii +di!erticulite,, ocluzii, ulcer di!erticular, tumori etc. Complicatiile inflamatorii sau di!erticulitele pot fi: acute sau cronice, din punct de !edere anatomopatologic si clinic sint asemanatoare cu apendicitele. In afectiunile di!erticulare, durerile sint localizate la ni!elul om"ilicului sau su"om"ilical, dar deoarece si in apendicita exista uneori dureri la ni!elul om"ilicului, diagnosticul de di!erticulita nu se poate intemeia cu certitudine numai pe topografia durerilor. i!erticulita acuta poate da plastroame, a"cese si peritonite localizate sau generalizate. ''3

&cluziile di!erticulare constituie ;7 din totalul ocluziilor si se intilnesc mai des la copii si tineri. /a un copil cu ocluzie fara o cauza neta si care nu a a!ut in antecedente nici o operatie a"dominala, tre"uie sa ne gindim si la ocluziile di!erticulare. Existenta uneo astfel de ocluzii se poate "anui in special atunci cind se constata o fistula sau o depresiune accentuata la ni!elul cicatricii om"ilicale. &cluzii di!erticulare pot fi mecanice sau prin in!aginatii. &cluziile mecanice prin "ride sau di!erticul fixat prin extremitatea sa li"era la un !iscer sau pe un punct al ca!itatii a"dominale pot produce un !ol!uluis, o cudura, o torsiune a di!erticulului pe axul sau, care pot apoi determina !ol!ulusul ileonului sau o strangulare interna prin innodarea sa in (urul anselor intestinale. In!aginatiile di!erticulare se produc prin rasturnarea di!erticulului in ileon, pe care il trage apoi in!aginindu*l, sau di!erticulul determina in!aginarea ileonului, chiar fara ca el sa se rastoarne. Ulcerul di!erticular. %rezenta mucoasei de tip gastric, mai ales spre extremitatea distala a di!erticulului, care secreta acid clorhidric si pepsina, poate produce un ulcer pepetic, situat pe mucoasa de tip intestinal, deo"icei la "aza di!erticulului sau in portiunile in!ecinate ileonului. Ulcerul di!erticular se manifesta prin trei simptome principale: dureri, hemoragii intestinale si apoi perforatii. A. urerile pot fi !ii si simuleaza o criza de apendicita. urerile nu au un orar sau o topografie precisa dar se repeta su" forma de criza. 8. 2ingerarea ulcerului di!erticular se poate manifesta prin melena sau eliminare de singe rosu, lichid sau coagulat, pur sau amestecat cu materii fecale, insotit uneori de anemii acute, paloare si accelerarea pulsului. 0emoragiile sint !ariate, usoare sau gra!e, uneori oprindu*se repede, dar alteori continuind mai multe zile sau saptamini. Ele sint capricioase si pot reapare dupa saptamini sau luni. ''A

C. %erforatia ulcerului se intilneste in ;67 din cazuri+-ondor si /am@,. %erforatia rotunda, situata de o"icei la "aza di!erticulului, da o peritonita generalizata. %erforatia este precedata de hemoragie in >;7 din cazuri. Acesta hemoragie rectala ce precede peritonita poate orienta diagnosticul. 2imultaneitatea hemoragiei si a perforatiei este rara. 0ernia di!erticulului -ecHel.Intr*un sac herniar strangulat se poate gasi si di!erticul -ecHel impreuna cu alte organe. 2trangularea constituie elementul dominant si in cursul operatiei se !a rezeca si di!erticulul prezent. %rincipii terapeutice. Tratamentul afectiunilor di!erticulului -ecHel este chirurgical si consta in rezectia di!erticulului ,fie #in ic$,sau rom",sau chiar rezectie segmentara insotita de anastomoza. escoperirea intimplatoare in cursul unei laparatomii a unui di!erticul -ecHel, tre"uie, in principiu, sa duca la extirparea acestuia, daca nu sint contraindicatii de ordin general sau local . & peritonita apendiculara contraindica rezectia di!erticulului,pentru a nu face suturi #in puroi$ In caz de fistula tre"uie sa ne gindim la posi"ilitatea persistentei canalului omfaloenteric, iar daca !indecarea nu sur!ine dupa 9*= saptamini se !a inter!eni chirurgical. 5.5.>. C&.%II 2T.AINI AI TU8U/UI I1E2TIV Cadru nozologic Incepind din perioada de sugar si pina in (urul !irstei de ; ani, copiii au tendinta de a introduce in gura o"iectele pe care le iau in mina. in aneatentie sau uneori !oluntar, aceste o"iecte patrund in faringe si apoi in esofag. Cu toate emotiile produse parintilorNde aceste accidente, este de remarcat faptul ca marea ma(oritate a o"iectelor inghitite se elimina spontan, fara sa necesite nici un tratament . Totusi unele o"iecte prin faptul ca au un !irf ascutit sau sint taioase pot pro!oca leziuni gra!e tu"ului digesti!. ')6

Corpii straini inghititi se pot opri la ni!elul strimtorilor fiziologice ale esofagului, la ni!elul stomacului sau pot produce leziuni duodenale sau ale regiunii ileocecale. Corpii straini ai esofagului. /a ni!elul esofagului, un corp strain se poate opri la strimtoarea superioara +cricoidiana, a esofagului, la strimtoarea mi(locie +"ronsica, sau la ni!elul cardiei. Corpii straini opriti la ni!elul strimtorii superioare a esofagului !or fi extrasi su" controlul laringoscopului fie cu a(utorul unei pense sau a unui cirlig , fie manual. Corpii straini inghititi si opriti la strimtoarea mi(locie !or fi extrasi de catre specialisti cu a(utorul esofagoscopului sau !or fiimpinsi in (os, spre stomac. In caz ca aceste mane!re nu reusesc, !a tre"ui inter!enit chirurgical pe cale toracica si extras, inainte dea se produce o perforatie esofagiana, care apoi este urmata de o mediastinita foarte gra!a. Corpii straini opriti la ni!elul cardiei !or fi impinsi in stomac fie cu a(utorul esofagoscopului, fie cu a(utorul unei sonde rigide. Corpii straini intragastrici. & data a(uns in stomac un corp strain pune urmatoarele pro"leme: in caz ca este ascutit sau taios, anga(indu*se in pilor sau duoden poate produce leziuni gra!e ale acestuia. aca este !oluminos si nu se poate anga(a in pilor el stagneaza mai multa !reme in stomac, iar dupa =*3 zile, poate genera leziuni ale peretelui gastric. aca suprafata sa este netraumatizanta si daca este de dimensiuni relati! mici, dupa '*) zile de stagnare in stomac, !a patrunde in duoden si se !a elimina apoi pe cale naturala. Atitudinea terapeutica in fata unui corp strain intragastric !ariaza, deci in functie de natura si !olumul sau. In cazurile in care corpii straini ar putea produce o leziune duodenala, copiii !or fi supra!egheati indeaproape si examinati zilnic atit clinic cit si radiologic. %entru a fa!oriza eliminarea corpului strain se !a administra copilului o alimentatie "ogata in fi"re de celuloza +sparanghel, praz, sau e!entual tampoane de !ata inmuiate in lapte. :i"rele acestor alimente se !or infasura in (urul ')'

corpului strain si !or facilita trecerea lui prin duoden. e asemenea, concomitent se !or administra si antispastice. aca corpul strain este prea !oluminos si nu se anga(eaza in pilor, dupa o perioada de =*3 zile se !a recurge la extragerea lui prin gastrotomie4 la fel, in caz ca este !or"a despre un ac de siguranta deschis sau o "rosa intoarsa cu acul in directia pilorului. aca aceste corpuri straine stagneaza mai mult timp+ )*5 zile, in acaesi pozitie in fata pilorului, pentru a nu risca o perforatie duodenala, se !a recurge la extragerea chirurgicala. Corpii straini ai duodenului. Cea mai mare parte a corpilor straini inghititi trec usor prin potcoa!a duodenala. Acele sau "rosele deschise pot produce perforatie. %entru acest moti! un corp strain care s*a orpit in duoden unde este regasit cu ocazia repetatelor examene radiologice, precum si in cazul incare la "olna!ul respecti! apar crize dureroase a"dominale, !arsaturi, singe in scaun, contractura a"dominala, fe"ra si leucocitoza, ne conduc la existenta unei perforatii si se inter!ine de urgenta. Inainte de inter!entie nu se !a negli(a un ultim examen radiologic atit pentru a repera corpul strain cit si pentru a ne con!inge o data in plus ca acesta nu a trecut mai departe. aca corpul strain se gaseste in prima portiune a duodenului, :e!re recomanda impingerea lui intraoperator in stomac si apoi extragerea prin gastrotomie. Corpii straini ai intestinului. Nu pun pro"leme, deoarece ei tra!erseaza cu usurinta (e(un*ileonul. Val!ula ileocecala mai poate constitui e!entual un o"stacol, dar in general trecerea in colon se face fara dificultate. .areori se intimpla ca la acest ni!el un ac sau o "rosa sa perforeze peretele intestinal. &data a(unsi in colon, corpii straini se elimina fara dificultate. Corpii straini ai rectului. &"iectele inghitite, odata a(unse in ampula rectala nu mai pun pro"leme daca aici nu exista o stenoza congenitala sau cistigata. '))

&"iectele introduse pe cale anala +termometre sau canule sparte, pot produce leziuni ale mucoasei rectale, la fel si unele o"iecte ascutite+ace, introduse retrograd pot perfora peretele rectal sau anal, producind a"cese perianale. Extragerea acestor corpi straini se face cu a(utorul unor clisme (oase pentru care se !or utiliza de preferinta uleiul de parafina. In caz ca exista si o stenoza sau ca corpul strain este !oluminos, clisma poate fi precedata de o dilatatie anala. 5.5.3. %&/I%&EE/E 1A2T.&INTE2TINA/E Cadru nozologic 2int formatiuni tumorale de marimi diferite, unice sau multiple, distri"uite pe tractul digesti!. &"isnuit sint "enigne, dar pot a!ea e!olutie maligna in unele conditii. 2int descrise mai multe entitati cu etiologie o"scura. O 2indromul %eutz*Ieghers. 2e caracterizeaza prin asocierea curioasa si neexplica"ila inca a unor polipi intestinali cu pete melanice caracteristice, situate pe "uze si mucoasa "ucala. %olipii sint o"isnuit dispersati mai ales pe intesticul su"tire, dar in o treime din cazuri apar si pe colon. 0istologic polipii sint in ma(oritatea cazurilor adenoame "enigne. In aproximati! )67 din cazuri au potential malign. %igmentatia melanica consta in "enzi negre situate pe "uze, pe mucoasa "ucala, perioral, su"or"itar si uneori pe fata plantara a degetelor de la miini si picioare. 2indromul se transmite genetic cu caracter dominant. Clinic, se manifesta prin episoade de dureri a"dominale, care sint de fapt in!aginatii intestinale, a!ind ca punct de plecare polipoza endoluminala. In!aginatiile se reduc spontan si durerile cedeaza temporar. Episoadele dureroase sint intermitente cu inter!ale de liniste de luni sau de ani. adeseori se asociaza cu anemie hipocroma, secundara pierderilor hemoragice oculte intestinale. %ot sur!eni si pierderi sang!ine manifestate prin melena si multi copii ramin su"dez!oltati. Uneori aparitia petelor melanice orale este mai tirzie, cu ocazia pu"ertatii. E!olutia cu pusee ')5

dureroase intermitente sfirseste adeseori cu in!aginatie intestinala ce necesita inter!entie chirurgicala. iagnosticul este usor de sta"ilit, deoarece prezenta petelor melanice arale o"liga la cercetarea polipozei intestinale.Colonoscopia,a(utata de "iopsie este importanta. Tratamentul este chirurgical, necesar numai in caz de in!aginatie nereducti"ila sau in prezenta singerarilor masi!e. O %olipoza colica familiala.Este ereditara si se transmite dominant autosomala si se limiteaza la colon si rect. -ucoasa este tapetata de nenumarate formatiuni polipoase. -arele pericol este degenerescenta maligna, ce apare de regula dupa aproximati! '6 ani de la de"utul "olii. -anifestarea clinica este deseori timpurie, in (urul !irstei de )*5ani. de"utul este insidios si prima manifestare consta in cresterea numarului de scaune pe zi. Cu timpul se asociaza singerari si in unele cazuri apar scaune mucoase cu tenesme si chiar prolaps. Cu ocazia malignizarii, simptomele amintite se exacer"eaza. Exista si cazuri ce e!olueaza asimptomatic timp indelungat. Copii cu polipoza colica familiala sint de"ili si anemici. In cazaul polipozei intestinale, in!estigatia tre"uie extinsa la toti mem"ri familiei. ignosticul se contureaza prin tuseu rectal, cind in ampula se descopera polipi multiplii. Confirmarea dignosticului necesita rectoscopie, examen radiologic cu "ariu si contrast cu aer. 8iopsia in faza "enigna arata structura adenomatoasa a polipilor. Ca numar, polipii sint mai numerosi in flexurile colice si pe sigma. Tratamentul peste !irsta de '6 ani tre"uie sa fie chirurgical, a!ind in !edere pericolul malignizarii. El consta in rezectia intregului cadru colic, urmata de anastomoza ileorectala. -ai recent ileonul se co"oara transrectal, dupa excizia mucoasei rectale +procedeul .omualdi, .eh"ein,. O %olipul rectal (u!enil Este o formatiune tumorala adeseori mica, de marimea unei cirese, situata in ampula rectala pe circumferinta ei posterioara. In mare ma(oritate a cazurilor are un ')9

pedicul. 2e intilneste foarte frec!ent la copii intre )*9 ani. Ca structura, este format din tesut fi"ros cu reactie inflamatorie. upa extirpare nu recidi!eaza si nu are potential malign. -anifestarea clinica se face prin singerare cu ocazia scaunului. %ierderea de singe este cantitati! redusa, intermitenta, dar prin caracterul ei cronic duce la anemie. Aspectul rectoragiei este caracteristic: singele rosu, proaspat pateaza "olul fecal. %rezenta singelui in scaun o"liga la diagnostic diferential. 0emoragiile cu alt ni!el digesti!, mai inalt, se manifesta su" forma de melene. Ele apar in caz de ulcer gastroduodenal, di!erticul -ecHel ulcerat sau in polipoze intestinale. iagnosticul se sta"ileste usor prin tuseu rectal. 2au rectoscopie. %olipul poate fi mascat de prezenta materiilor fecale in ampula rectala. %entru precizarea dignosticului este necesara clisma e!acuatorie. Tratamentul este chirurgical si consta in ligatura pediculului si extirparea polipului. 5.5.A. %.&/A%2U/ -UC&2 ANA/ Cadru nozologic .eprezinta alunecarea si exteriorizarea mucoasei anale la ni!elul orificiului. Apare la copiii mici cu stari distrofice sau cu insificienta a sfincterului anal si o laxitate anormala a tesutului su"mucos. atorita particularitatilor anatomice ale copilului mic, micul "azin este orientat !ertical si in consecinta si rectul, iar presiunea a"dominala se transmite direct de sus in (os. In cazul sla"irii sfincterelor, mucoasa anala aluneca in (os in momentul actului defecatiei si prola"eaza prin anus. Aceasta se poate produce uneori si cu ocazia efortului de tuse, dar mai ales in urma statului prelungit pe olita. 2imptome. upa un efort de defecatie sau tuse, copilul este nelinistit si tipa fara un moti! aparent. Alteori dupa defecatie se o"ser!a in regiunea anala prezenta unei tumori de ');

marime !aria"ila, de culoare rosie aprinsa sau !iolacee, cu pliuri caracteristice mucoasei rectale. In mi(locul ei se poate pune in e!identa lumenul anal, iar mucoasa prola"ata se continua marginal cu tegumentele regiunii, fara nici un sant de delimitare. iagnosticul. 2e pune pe "aza datelor anamnestice si a examenului clinic local. iagnosticul diferential se face cu prolapsul rectal total care se intilneste rareori la copii mici,unde spre deose"ire de prolapsul mucos, rectul prola"eaza integral si nu numai mucoasa lui. 2pre deose"ire de prolapsul mucos, in cazul prolapsului rectal total este delimitata de tegumentele regiunii printr*un sant de delimitare. e asemenea se !a diferentia de polipii rectali pediculati care pot simula un prolaps, dar examenul local si in special tuseul elucideaza diagnosticul. In in!aginatia intestinala, uneori ansa in!aginata prola"eaza prin anus si in aceste situatii ea poate fi confundata cu prolapsul rectal, insa in in!aginatie sint prezente semnele de ocluzie intestinala, iar starea egenerala a "olna!ului este alterata. %rincipii terapeutice. A!ind in !edere ca prolapsul este un accident care prin strangulare poate duce la complicatii locale relati! gra!e, este indicata reducerea lui de urgenta. -anopera de reducere se efectueaza in decu"it dorsal, cu coapsele in fleciune si adductie, pentru a se expune cit mai "ine regiunea anala. Tumora prola"ata se acopera cu o compresa sterila, !aselinata, iar prin presiune concentrica se reintroduce progresi! mucoasa prola"ata. upa reducere se apropie coapsele si fesele, iar copilul este tinut cit!a timp in decu"it !entral pina se linisteste, pentru a nu se produce o recidi!a. 2e prescrie apoi un regim igienodietetic adec!at, in scopul tonifierii "olna!ului, precum si pentru a se com"ate o e!entuala constipatie. easemenea se !a com"ate o"iceiul acestor copii de a sta pe olita timp indelungat. Este recomanda"il chiar ca defecatia sa se faca cel putin o ')=

perioada de timp in pozitie culcata, pentru a se e!ita prolapsul mucoasei. In cazurile de recidi!a, cond tratamentul conser!ati! este insuficient, este necesar tratamentul chirurgical, care consta in executarea unui cercla( anal cu fir neresor"a"il. Cercla(ul are drept scop sustinerea mecanica a mucoasei, pina cind su"mucos se produce un tesut de scleroza care !a impiedica apoi recidi!a. &peratia se executa in anestezie generala, dupa o pregatire preala"ila cu clisme e!acuatorii, urmata de o medicatie constipanta. :irul neresor"a"il se tine aproximati! 5 luni, dupa care se indeparteaza. aca exista fenomene inflamatorii locale sau supuratie, aceasta cedeaza dupa a"latia firului si un tratament de "ai de sezut zilnice. aca operatia a fost corect executata !indecarea este definiti!a.2e mai pot face in(ectii sclerozante retroanal.cu scopul de a produce aderenta locale. 5.5.'6. :ECA/&-U/ .ECTA/ Cadru nozologic: -edicul practician este uneori consultat pentru o stare de constipatie si dureri a"dominale de data relati! recenta. 2ituatia este creata de ingestia masi!a a unor fructe cum ar fi: cirese, pepeni, struguri4 inghititi cu sim"uri4 sau seminte de do!leac si floarea soarelui, inghitite cu coa(a. .ezidiile su" forma de corpi straini, adeseori in cantitati impresionante se acumuleaza in sigma si rect si formeaza un fecalom de dimensiuni enorme. Clinic, tranzitul de materii este intrerupt timp de mai multe zile. Apar tenesme rectale si, daca situatia se prelungeste mai mult, a"domenul se destinde si apar !arsaturi. atorita stazei prelungite, pot aparea mici emisiuni de gaze si scaune diareice. iagnosticul. Adeseori nu poate fi dedus din anamneza, dar poate fi precizat prin tuseul rectal. Ampula rectala este ocupata de fecalom. /a sugari si copiii mici, prezenta unui fecalom in hipogastru poate rele!a megacolonul congenital tolerat. In ')>

aceste cazuri la tuseul rectal ampula rectala este goala si constipatia este de lunga durata. %rincipii terapeutice. Tratamentul prin clisma ramine ineficient din cauza dimensiunilor fecalomului. Acesta tre"uie spart digital si e!acuat partial prin clisme si mane!re digitale repetate. 5.9. T.AU-ATI2-E/E A8 &-INA/E /a copii traumatismele sint foarte frec!ente, recunoscindu*se drept cause: caderile, lo!iturile si accidentele de circulatie. In cazul accidentelor soldate cu politraumatisme, dupa ce ne con!ingem de starea semnelor !itale: respiratie, puls, stare de constienta4 examenul a"domenului este foarte important. /a inspectie se cauta e!entualele plagi, hematoame sau escoriatii. 2e face apoi o palpare "linda, superficiala. %rima examinare este foarte inselatoare. Eonele de aparare musculara se pot marca pentru a fi re!azute ulterior. Examinarile repetate la inter!ale scurte de timp sint foarte importante. 2e urmareste astfel mai usor e!olutia starii de soc si a situatiei locale, e!olutie ce poate indica o agra!are sau o ameliorare. Tensiunea arteriala si pulsul tre"uie urmarite cu atentie. & scadere su" 36 mm0g a tensiunii arteriale si o crestere a pulsului peste ')6 pledeaza pentru hemoragie interna. %aloarea si senzatia de sete sint simptome cu aceeasi semnificatie. Inainte de instituirea perfuziilor, se recolteaza singe pentru hematocrit si e!entual amilaze. In prezenta !arsaturilor, sonda nazo*gastrica este necesara. Cateterismul !ezical este recomandat, deoarece arata prezenta hematuriei in rupturile renale, iar in alte situatii, de"itul urinar este cel mai "un ghid de reglare a perfuziilor. Exista situatii rare, cind accidentatul tre"uie introduc imediat in sala de operatie. Aceasta in cazul plagilor cu sectiuni de !ase mari sau in rupturile gra!e hepatice, cind ')3

"olna!ul se afla in stare generala de soc prin hemoragie masi!a. &"isnuit insa, in ma(oritatea cazurilor, situatia permite instituirea masurilor de ingri(ire si o"ser!atie. Uneori, pentru precizarea diagnosticului, sint necesare noi explorari, cum ar fi cele radiologice sau punctia a"dominala. %rezenta aerului in peritoneu arata o perforatie de organ ca!itar si impune inter!entia de urgenta. aca prin punctie se extrage singe din a"domen, se confirma hemoragia interna. Echografia,CTul arata semen importante. Alte criterii care pledeaza pentru inter!entia chirurgicala sint: cresterea distensiei a"dominale insotita de aparare musculara si necesitatea transfuziei si a altor perfuzii, pentru a mentine pulsul si tensiunea arteriala. /a copii mici si la cei cu traumatisme com"inate +craniocere"rale, toracice,, e!aluarea clinica a leziunilor a"dominale este dificila. In astfel de cazuri se recomanda punctia a"domenului sau alte explorari. O . .upturile splinei. In cadrul traumatismelor a"dominale splina este organul parenchimatos cel mai frec!ent lezat4 ruptura poate fi unica sau multipla. Ta"loul clinic contine, pe linga starea de soc, semne de hemoragie interna +paloare, scaderea TA, puls frec!ent, sla" "atut si senzatia de sete,, ca si un sindrom de iritatie peritoneala. Echimoze si escoriatii tegumentare, situate in regiunea splinei, au mare semnificatie in prezenta semnelor de mai sus. iagnosticul se "azeaza pe ta"loul clinic descris si urmarit atent, iar la ne!oie pe punctia a"dominala. Tratamentul clasic, splenectomia, a dominat cu putere de mit !reme de peste ;6 de ani, atitudinea terapeutica a rupturilor de splina,dar splenectomia partiala si mai nou splenorafia precum si implantarea de tesut splenic in epiploon sint !ariante tot mai folosite. O .upturile rinichiului. /a copii rinichiul se rupe mai usor din cauza unor particularitati de structura. %arenchimul si capsula renala sint mai putin rezistente, fasciile renale mai su"tiri, iar grasimea perirenala, redusa proportional. ')A

0ematuria poate lipsi in caz de rupturi sau smulgeri ale ureterului, dar contractura si impastarea lo(ei renale atrag atentia asupra rupturii renale, alaturi de alte semne de hemoragie interna. %entru precizarea diagnosticului, urografia efectuata in primele )9 de ore aduce date !aloroase. 2u"stanta de contrast, re!arsata in afara ariei renale, arata o leziune parenchimatoasa cu interceptarea cailor urinare. .inichiul traumatizat, mut urografic, poate aparea in caz de ruptura a pediculului sau in stari de soc hipo!olemic su" presiunea de filtrare renala. Echografia este esentiala,aratind conturul rinichiului,starea ca!itatilor,dar si hematomul perirenal. Inter!entia chirurgicala este o urgenta aminata timp de maximum 93 ore. upa acest inter!al infectia locala poate compromite tentati!a de sutura renala. Calea de acces preferata la copii este cea a"dominala, care permite rezol!area si a altor leziuni asociate. .inichiul lezat cu pastrarea !ascularizatiei pe segmentele rupte poate fi sutura cu catgut cromat prin fire in #U$ sau #F$. 8azinetul sau calicele !izi"il lezate tre"uie suturate cu catgut. Nefrectomia partiala este necesara in caz de fragment renal a!ascular. 8resa de ruptura se sutureaza cu fire in #U$. Caile urinare: calice, "azinet, se sutureaza ingri(it cu fire de catgut. 0emostaza in hil se cere minutios executata. Nefrectomia totala nu are (ustificare decit dupa explorarea rinichiului celalalt si numai caz de ruptura a pediculului si explozie cu fragmentare completa a rinichiului. .upturile sau smulgerile ureterului tre"uie suturate ori de cite ori este posi"il, asigurindu* se drena(ul prin cateter. 0ematomul din lo(a renala tre"uie e!acuat. /o(a renala se dreneaza extraperitoneal prin contraincizie lom"ara. .ezultatele chirurgiei conser!atoare renale la copii sint "une. O Traumatismele hepatice. 2e situeaza pe locul ) in pri!inta frec!entei rupturilor organelor parenchimatoase la copil +dupa splina,. 2e intilnesc cu o incidenta de '6*567 in cadrul '56

traumatismelor a"dominale. In aproximati! 567 din cazuri se asociaza cu alte leziuni traumatice ale organelor parenchimatoase sau ca!itare. In contextul politraumatismelor, se asociaza cu leziuni la distanta: traumatisme cranio*encefalice, toraco*pulmonare sau ale extremitatilor. Cadru nozologic. esi este partial prote(at de grila(ul costal, principalii factori de !ulnera"ilitate sunt de !olumul mare al !iscerelor si relati!a sa fragilitate. Agentii etiologici traumatici sint comuni si reprezentati de contuzii se!ere a"dominale sau toraco*a"dominale + lo!itura directa, contralo!itura sau stri!ire, si de plagile penetrante a"dominale, toraco*a"dominale sau lom"oa"dominale. /a nou nascuti ruptura de ficat are etiologie o"stetricala. in punct de !edere anatomo*patologic: a. %lagile hepatice se produc prin arme de foc, arme al"e sau agenti taiosi si ascutiti. e regula, au dimensiuni mici in suprafata, dar pot fi profunde. ". Contuziile hepatice. 2e soldeaza cu o gama larga de tipuri lezionale: hematoame su"capsulare, rupturi capsulo* parenchimatoase superficiale +su" 5 cm profunzime,, rupturi profunde, hematoame centrale, dilacerari lo"are extinse. .upturile pot a!ea traiect liniar sau stelat si pot sechestra mai multe segmente hepatice. 2e pot asocia cu leziuni ale cailor "iliare extrahepatice sau cu leziuni pancreato*duodenale. .upturile afecteaza mai frec!ent fata con!exa +diafragmatica, a lo"ului drept si zonele de insertie ligamentara +ligament falciform, ligament coronar, ligamente triunghiulare,. .upturile hepatice profunde cointereseaza ramuri segmentare sau lo"are ale arterei hepatice, !enei porte sau ale ductelor "iliare intrahepatice. e o gra!itate deose"ita sint contuziile ce asociaza leziuni ale !aselor mari: !ena ca!a superioara, !ena porta, !ena su"hepatica, artera hepatica. iagnostic poziti!. '5'

A. ANA-NEEA rele!a circumstanta traumatica si ofera detalii asupra naturii si intensitatii agentului etiologic. 8. 2E-NE C/INICE 1ENE.A/E. **** urerea este constanta, localizata in eta(ul a"dominal superior, maxima in hipocondrul drept, uneori iradianta in umarul homolateral. 2e asociaza cu distensie a"dominala moderata si semne de ileus paralitic si iritatie peritoneala: greturi, !arsaturi, constipatie, hipomo"ilitate a peretelui a"dominal. ****2emnele socului hipo!olemic pot domina ta"loul clinic, in hemoragiile masi!e, sau pot fi mai atenuate, cu tendinta de exprimare in timp. Uneori e!olueaza spre compensare hemodinamica, su" tratament adec!at. %acientii sint anxiosi, agitati, palizi, cu extremitati reci si umede, acuza sete. Tahicardia, pulsul filiform, hipotensiunea arteriala si oliguria sint elemente semiologice care anunta decompensarea hemodinamica. ****Icterul este discret sau moderat, apare mai tardi!, dar nu o"ligatoriu, completind aceasta triada de diagnostic, descrisa de :insterer. C. EFA-ENU/ /&CA/ este deose"it de !aloros si tre"uie efectuat minutios, atit la internare cit si pe parcursul acesteia +la inter!al de '*) ore in primele )9 ore ale spitalizarii,. El deceleaza echimozele, escoriatiile, hematoamele regiunii si e!entualele leziuni costo*!erte"rale. 0ipomo"ilitatea si contractura a"dominala nu sint rele!atoare, ele putind fi generate si de contuzia peretelui toraco*a"dominal. Valoare mai mare are decelarea impastarii progresi!e a hipocondrului drept si decelarea semnelor de re!arsat lichidian intraperitoneal +matitate decli!a deplasa"ila, semnul !alului, "om"area fundului de sac ouglas la tuseu rectal,. Examinarea "olna!ului se !a termina prin efectuarea punctiei sau punctiei*la!a( a peritoneului care poate e!identa cantitatea si natura re!arsatului patologic +singe, "ila, '5)

continut gastrointestinal, urina,. %rodusul poate fi examinat si "iochimic. . EFA-INA.I/E %A.AC/INICE !or incerca sa certifice diagnosticul poziti!. ***.adiografia toraco*a"dominala nati!a, in ortostatism, poate e!identia marimea neregulata a um"rei hepatice, ileusul paralitic segmentar sau generalizat, re!arsat lichidian intraperitoneal sau pneumoperitoneal. %recizeaza coexistenta e!entualelor leziuni toraco*pulmonare. ***Echografia si computer*tomografia sint in!estigatii pretioase, cu eroare de diagnostic su" ;7. %ermit precizari graduale ale leziunilor hepatice si precizeaza daca exista leziuni asociate ale organelor parenchimatoase. ***Arteriografia selecti!a are mare specificitate diagnostica, dar presupune conditii tehnice adec!ate si nu este practica"ila la "olna!ii socati. Are a!ata(ul ca poate de!eni o metoda terapeutica, permitind practicarea hemostazei prin em"olizare selecti!a. ***/a"oratorul o"iecti!eaza gradul anemiei. eterminarile in dinamica, la inter!al de 9 ore, a numarului de hematii, hemoglo"inei si hematocritului permit monitorizarea pierderilor sanguine. Ni!elul seric al anzimelor hepatice +1%T, 1&T, este direct proportional cu se!eritatea leziunilor. %rincipii terapeutice. %lagile hepatice !or fi explorate chirurgical si solutionate in consecinta. Contuziile hepatice "eneficiaza de tratament conser!ator +non operator, sau chirurgical, in functie de gradul leziunilor si de e!olutia hemodinamica a pacientului. a. Tratamentul non*operator poate fi aplicat la 96=67 din cazuri. Are aceleasi indicatii, contraindicatii si proceduri descise la rupturile traumatice de splina si de rinichi. 2u"liniem ca este ne!oie de multa experienta si competenta ale a echipei de chirurgi si medici ATI, atunci cind se decide conduita non* operatorie. Atitudinea '55

conser!atorie nu tre"uie suprasolicitata. /a un pacient cu insta"ilitate hemodinamica, complicatiile sint mai mici, in cazul unei laparatomii al"e, in raport cu cele secundare nesolutionarii hemoragiei si "iliragiei. ". Tratamentul chirurgical. %resupune o laparatomie sau o toracofrenolaparatomie larga. Atitudinea operatorie !a fi adaptata tipurilor lezionale. 0ematoamele su"capsulare !or fi e!acuate, deoarece pot ascunde leziuni gra!e su"iacente. .upturile superficiale "eneficiaza de di!erse procedee de hepatorafie. .upturile profunde !or fi de"ridate si tesuturile de!italizate excizate. 0emostaza !aselor de pe transa de sectiune se face minutios. Canalele hepatice sectionate !or fi ligaturate. Ulterior se !a practica hepatorafia fara a se crea ca!itati !irtuale. /eziunile se!ere presupun efectuarea unor segmentectomii sau a lo"ectomiilor tipice sau atipice. /igatura arterei hepatice comune sau, de preferinta, a unui ram de "ifurcatie poate fi o solutie de realizare a hemostazei, fara impedimente functionale ulterioare gra!e. ificultati tehnologice deose"ite ridica solutionarea leziunilor !enei ca!e, !enei porte sau ale !enelor suprahepatice. Complicatii si rezultate. 0emoragiile postoperatorii, fistulele "iliare si icterul mecanic sint relati! rare. A"cesul hepatic se grefeaza pe un hematom contral nee!acuat si necesita reinter!entii. 0emo"ilia este o complicatie rara, precoce sau tardi!a, si se manifesta prin triada: dureri a"dominale colicati!e, icter si hemoragie gastrointestinala. %resupune deschiderea unui pseudoane!rism, !enos sau arterial, intr*un canal "iliar de talie mare. Este o complicatie se!era si impune reinter!entie. -ortalitatea este furnizata de leziuni hepatice se!ere, adesea asociate si cu leziuni cu risc !ital. Copiii au un mare potential de !indecare si regenerare a leziunilor, suportind chiar hepatectomii extinse. O Traumatismele pancreasului. Traumatismele a"dominale pot produce contuzii sau rupturi ale pancreasului prin stri!ire pe coloana !erte"rala. urerea este localizata in epigastru cu '59

iradiere in spate. Apararea musculara se poate generaliza sau poate disparea in caz de contuzie. Amilazemia crescuta contri"uie la sta"ilirea diagnosticului. Cazurile care nu necesita inter!entie chirurgicala tre"uie urmarite timp de mai multe saptamini, deoarece in urma traumatismului se poate dez!olta un pseudochist al pancreasului. In cazul rupturilor de pancreas, adeseori exista leziuni asociate, mai ales pe duoden. Tratamentul chirurgical depinde de natura leziunilor. In leziunile superficiale se inchide peritoneul si se dreneaza "ursa omentala pentru a se pre!eni formare pseudochistului. Cind pancreasul este rupt in dreptul coloanei, dresa corporala se sutureaza. Canalul Jirsung nu poate fi suturat si deci portiunea distala a glandei rupte, coada pancreasului, tre"uie rezecata. In cazul cind tre"uie pastrata "resa de sectiune, ea !a fi suturata la o ansa intestinala montata in #<$. O Traumatismele gastrointestinale. .uptura stomacului este rar intilnita si sur!ine in caz de traumatism puternic pe stomacul destins alimentar. .uptura este manifestata printr*o stare gra!a de soc si distensie a"dominala. iagnosticul se sta"ileste clinic prin contractura si distensie a"dominala si radiologic prin pneumoperitoneu masi!. Tratamentul consta in excizia marginilor rupturii, sutura si drena(ul ca!itatii peritoneale. Intirzioerea tratamentului chirurgical timp de cite!a ore poate fi fatala. %e duoden se produc rupturi in cazul traumatismelor puternice. Aceseori rupturile se produc retroperitoneal prin stri!ire pe coloana !erte"rala. .upturile e!olueaza cu stare gra!a de soc. %erforatia fetei anterioare este mai rara. Ta"loul clinic este dominat de curere insotita de aparare musculara in epigastru si hipocondrul drept si de !arsaturi. iagnosticul este greu de precizat chiar si radiologic. %entru rupturile retroperitoneale, duodenul tre"uie decolat pina in stinga coloanei !erte"rale. .ezectia este greu de executat si '5;

anastomoza este amenintata de dezunire si fistula. %erforatia fetei anterioare este mai usor de tratat chirurgical. & leziune traumatica mai putin gra!a este hematomul peretelui duodenal, care se manifesta la cite!a ore sau zile dupa un traumatism prin dureri si !arsaturi "ilioase. .adiologic se o"ser!a ingustarea lumenului duodenal. Tratamentul este conser!ator in ma(oritatea cazurilor si consta in alimentatie intra!enoase pina cind hematomul se resoar"e. Intestinul su"tire si colonul, in caz de perforatie, e!olueaza rapid cu semne de a"domen acut +durere, contractura musculara, !arsaturi,. .adiologic poate aparea pneumoperitoneu cu semnificatie patognomonica. Tratamentul este chirurgical si consta in sutura intestinului. In cazuri mai complicate poate fi necesara rezectia urmata de anastomoza. Ca!itatea peritoneala tre"uie "ine curatata si drenata. %ro"leme mai complicate ridica perforatiile colonului descendent. Excizia si sutura perforatiei la acest ni!el comporta riscul dezunirii. In astfel de cazuri, daca inter!entia se face dupa 9*= ore, pentru siguranta !indecarii multi autori recomanda, pe linga sutura perforatiei, si colostomia de protectie. 5.;. A/TE A8 &-ENU/UI 8&/I C0I.U.1ICA/E A/E 5.;.'. C0I2TU/ 0I ATIC + 0I ATI &EA, Cadru nozologic intre "olile transmisi"ile de la animal la om, hidatidoza este relati! frec!enta. Chistul hidatic, cu di!erse localizarii, reprezinta stadiul de dez!oltare !eziculara a lar!ei de Taenia echinococcus. %arazitul este un !ierme plathelmint, din clasa cestodelor. In stare adulta masoara 3')mm. Este constituit din scolex cu cirlige de fixare si un git su"tire din care se fomeaza pe rind proglotele. ultima din cele 5*9 proglote este mai mare si contine la maturitate 9366 de em"rioni. Viermele are o du"la existenta parazitara. '5=

In stare adulta traieste in intestinul unor carni!ore+ciine, pisica, lup, !ulpe,. :orma lar!ara chistica +hidatica, poate a(unge la dimensiuni foarte mari. 2e dez!olta in !iscerele unor mamifere ier"i!ore si la om. Calea de infestatie este complexa. &uale de parazit sint eliminate din intestinul animalului parazitat+ciine,. Ele se imprastie in mediul incon(urator, de unde sint ingerate de animale domestice +mai ales oile, odata cu pascutul. &mul se infesteaza prin contactul direct cu ciinele parazitat pe "lana caruia exista oua. .ar,infestarea se face pe cale respiratorie sau prin consum de legume nespalate.. Ciinele, la rindul sau, se infesteaza accidental prin consumul !iscerelor de anumite animale ier"i!ore purtatoare de chist hidatic. Contactul permanent al cainilor si ier"i!orelor intretine ciclul mare al echinococului. %opulatiile cu indeletnicirii pastorale sint cele mai expuse. In intestinul gazdei intermediare +om, animal ier"i!or,, mem"rana cuticulara a em"rionului este digerata si este pus in li"ertate em"rionul hexacant. Acesta, cu a(utorul cirligelor sale, se fixeaza pe mucoasa intestinala, apoi modificindu*si forma, o tra!erseaza acti! pina a(unge intr*o !enula. e aici este !ehiculat ca un em"ol la organul sau tesutul in care se fixeaza. in intestin, in mod normal, parazitul a(unge in !ena porta si este o"ligat sa stra"ata ficatul. In peste =67 din cazuri em"rionul se opreste in filtrul hepatic. Urmatoarea "ariera este reprezentata de circulatia pulmonara unde chistul se fixeaza in aproape 567 din cazuri. :oarte rar +;'67, em"rionul hexacant scapa in circulatia generala si se poate localiza oriunde+rinichi, splina, creier,os, muschi, ochi, etc.,. in punct de !edere anatomo*patologic constatam oprirea unde!a intr*un capilar, em"rionul hexacant se dez!olta su" forma unei !ezicule. /a exterior !ezicula are o mem"rana cuticulara elastica al"*gal"uie. In interior exista o alta mem"rana al"a granulara, denumita men"rana proligera + germinati!e,. -em"rana proligera contri"uie la ela"orarea mem"ranei externe circulare, iar spre interior da nastere, prin inmugurire, unor !ezicule proligere. In centrul acestor !ezicule fiice se '5>

dez!olta scolecsi. Intr*un chist hidatic, numarul !eziculelor fiice endogene poate depasi cifra de '666. Cu timpul !eziculele fiice se desprind de pe mem"rana proligera si plutesc in lichidul din interiorul chistului. Unele !ezicule se rup si eli"ereaza scolecsi in numar foarte mare. .areori !eziculele fiice se dez!olta exogen si formeaza chisturi multiple. Chistul hidatic contine lichid clar, incolor, comparat cu #apa de stinca$. /ichidul se poate infecta daca cuticula se fistulizeaza. In cazuri rare, traumatic sau chirurgical, chistul hidatic se poate rupe. .e!arsarea lichidului impreuna cu scolecsii, difuzeaza reproducerea nesta!ilita a parazitozei pe acelasi indi!id. Este complicatia gra!a numita echinococoza secundara. :enonenul este cunoscut ca #ciclul mic echinococic asexuat$ + e!e,. Ca e!olutie in timp, parazitul fixat, dupa o saptamina, se reprezinta ca un mic chist. upa ; luni a(unge la ; mm diametru. Chistul de!ine fertil cind a(unge la dimensiunea unui ou de porum"el. Chistul creste lent si poate a(unge la dimensiuni impresionante. /a exterior, chistul produce compresiunea tesuturilor. In !ecinatatea mem"ranei cuticulare exista un strat de tesut con(uncti! de reactie, "ogat in celule eozinofile +perichistul,. Chistul poate uneori sa in!olueze si atunci inceteaza de a mai fi fertil, dimensiunile sale se reduc si se calcifica. -ai frec!ent insa, chistul se infecteaza fara sa dispara. Chistul hidatic hepatic. Expansiunea chistului se face prin condensarea tesutului hepatic ce formeaza perichistul. Consecintele cele mai gra!e le are compresiunea asupra canalelor "iliare care se turtesc. Urmeaza apoi rupturi ale canalelor din !ecinatatea chistului. Cit timp presiunea intrachistica se mentine si mem"ranele lui sint intacte, canalele nu functioneaza. %rin fisura mem"ranelor hidatice, continutul chistului se !arsa in canalele de(a fisurate. upa reducerea presiunii intrachistice, "ila se !arsa in ca!itatea chistica si, prin aport micro"ian, se declanseaza infectia chistului hidatic. 2imptomatologia depinde de repercursiunile dez!oltarii chistului asupra cailor "iliare. -ulta !reme chistul '53

e!olueaza asimptomatic. Intimplator, cu ocazia unui examen o"iecti!, se descopera o formatiune tumorala pe unul din lo"i. Cel mai adesea, de"utul clinic se face cu durere sau (ena in hipocondrul drept, cu iradiere diafragmatica sau epigastrica. Astfel de dureri intermitente apar dupa fisura canalelor hepatice comprimate si elongate. In cazul cind se produce deschiderea chistului in caile "iliare, durerea se exacer"eaza "rusc si se insoteste de fe"ra si icter. Tumora hematica se reduce ca !olum. Caile "iliare externe pot fi "locate de !ezicule fiice. Infectia chistului se asociaza in toate cazurile. iagnosticul clinic se "azeaza pe prezenta tumorii hepatice care este rotun(ita, neteda, si renitenta. Aspectul clinic este insuficient pentru diferentierea de alte tumori hepatice. I . Cassoni se "azeaza pe manifestarea alergica fata de toxinele parazitului. .eactia Jein"erg*%ar!u, de fixare a complementului este astazi mai putin utilizata. Examenul radiologic are mare importanta in elucidarea diagnosticului. %e linga marirea de !olum a glandei, in caz de chist fisurat si cu depuneri calcare, radiografia simpla e!identiaza forma chistului sau o simpla linie cur"a. Chistul cu dez!oltare pe fata superioara a ficatului modifica con!exitatea diafragmului in forma de #"riosa$. Chisturile supurate sau partial e!acuate dau imaginiu hidroaerice. 2plenoportografia prin desenul !ascular delimiteaza imaginea chistului. Nu s*a impus in practica de rutina, din cauza riscului pe care il comporta. Are !aloare in chisturile mici centrale. Colangiografia preoperatorie poate fi necesara in chistul hidatic multiplu cu e!olutie centrala. Ecografia, metoda simpla si nein!azi!a, delimiteaza foarte precis topografia chistului si raporturile cu !asele suprahematice, !ena porta si caile "iliare. CT*ul este foarte folosit prin numeroasele date exacte ce le ofera. '5A

2cintigrafia cu roz "engal, maicat cu iod radioacti!, inregistreaza clar zona hepatica inacti!a corespunzatoare chistului. Tratament. 2ingurul tratament eficient este cel chirurgical. Incizia tre"uie adaptata dupa topografia chitului.. %entru inlaturarea chistului si rezol!area ca!itatii restante exista mai multe procedee. Cel mai simplu este chistotomia care se recomanda in chisturile mici si mi(locii neinfectate. upa deschiderea a"domenului si e!identierea chistului, este necesara inacti!area continutului chistic. -ai intii tre"uie "ine izolata ca!itatea peritoneala, apoi cu un ac gros prelungir cu un tu" de cauciuc se e!acueaza prin punctie partial chistul. %entru a inlatura pericolul diseminarii in peritoneu +echinococoza secundara,, in ca!itatea chistica se in(ecteaza formol 57 sau NaCl )67. 2e asteapta cite!a minute, apoi se continua e!acuarea si, dupa sectiunea tesutului perichistic, se extrage mem"rana proligera. Ca!itatea restanta ridica multe pro"leme, mai ales in chistuile !echi infectate. In cele neinfectate exista mai multe atitudini. Ca!itatea se dreneaza scurt timp. Ea poate fi desfiintata prin capitona(. Altii recomanda plom"area cu epiploo. /agrot excizeaza partea fi"roasa din perichist, desfiintind astfel partial ca!itatea. -arsupializarea ca!itatii chistice la perete astazi nu se mai practica. rena(ul prelungit al ca!itatii in caz de "iliragie nu se recomanda, deoarece se opune !indecarii. In chistuile !echi, calcificate, supurate, se recomanda chistectomia. Aceasta presupune ca dupa inlaturarea mem"ranei proligere sa se extirpe prin disectie fina si perichistul format de mem"rana cuticulara ingrosata. Chistectomia se poate face total sau partial. %rocedeul este destul de complicat si comporta riscul lezarii !aselor si canalelor "iliare mari. 0epatectomia reglata sau atipica poate de!eni necesara doar in chisturile mari supurate si calcificate.In ultimul timp se folosesc tot mai mult si tratamente non in!asi!e cu medicatie orala antihelmintica,dar si asociata cu punctii ghidate echografic in ca!itate cu neutralizare si e!acuare. Chistul hidatic pulmonar. '96

Urmeaza imediat ca frec!enta celui hepatic +aproximati! 567,. Circulatia pulmonara reprezinta cel de*al doilea mare filtru pentru difuziunea chistului hidatic. Capilarele pulmonare care nu depasesc 3Pm retin usor em"rionul hexacant de dimensiuni mai mari. Anatomopatologic, chitul hidatic se poate localiza in orice parte a plaminului.. .epartitia pe cei doi plamini este aproape egala. Ca dimensiuni chistul a(unge la marimea unei portocale si se exteriorizeaza partial la periferia plaminului. %e masura ce chistul se mareste,parenchimul pulmonar este condensat, fi"rozat si "ronhiile sint erodate. Cu timpul, in (urul chistului apar focare pneumonice care in ultima instanta contri"uie la fisurarea si infectia chistului. aca o "ronhie mai mare este erodata, cu ocazia unui acces de tuse, chistul se poate rupe si se produce !omica cu eliminarea partiala sau totala a lichidului si mem"ranei proligere. Eliminarea totala este rar posi"ila si se produce doar in cazul erodarii unei "ronhii mari situate la "aza chistului. In ma(oritatea cazurilor e!acuarea este partiala, iar in ca!itate se mentine o supuratie cronica. 2imptomele sint multa !reme estompate si neceracteristice. Ele atrag atentia cind chistul a(unge la dimensiuni mari. Tusea pare sa fie simptomul cel mai constant. /a inceput este neproducti!a, dar cu timpul de!ine mucopurulenta. 0emoptizia este un alt simptom ce atrage atentia prin repetarea ei. ispneea se asociaza rar. /a unii "olna!i se semnaleaza reactii urticariene. Examenul fizic descopera matitate in chistul de dimensiuni mari. .eactia Cassoni si eozinofilia sint adeseori poziti!e. Examenul radiologic ne arata o imagine rotunda, opaca, cu margine net delimitata. aca mem"rana este dezlipita, in partea superioara a chistului, se deseneaza o zona clara in forma de semiluna. E!olutia duce la complicatii. Astfel, in urma unui efort de tuse, chistul se poate rupe, apare !omica si lichidul expulzat poate produce asfixie prin inundare "ronsica. Chistul se poate rupe in pleura si in acest caz apare o durere !ie toracica cu stare de soc anafilactic. In momentul cind se produce ruptura chistului, acesta este de(a infectat. Ca!itatea lui are aspect de a"ces pulmonar cu ni!el '9'

hidroaeric. eschiderea in pleura e!olueaza spre piopneumotorax. iagnosticul diferential Are mare importanta, deoarece chistul hidatic se poate confunda cu: chistul "ronhogenic, tumorile mediastinale, duplicatiile esofagului sau pleurezia inchistata. Chistul hidatic deschis si partial e!acuat tre"uie diferentiat de un a"ces pulmonar sau de ca!erna T8C. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical. Toracotomia la copii nu necesita rezectie de coasta. 2e asigura o "una izolare a ca!itatii pleurale. Chistul se punctioneaza si se e!acueaza partial. 2e in(ecteaza apoi una din su"stantele ce omoara parazitul. %erichistul se deschide si se extrage mem"rana germinati!a. 8ronchiile deschise, daca sint mari, tre"uie suturate. Ca!itatea se dreneaza sau se capitoneaza. %erichistectomia nu se recomanda la copii. :oarte rar se recurge la operatii de exereza lo"ara in chisturile mari supurate. 5.;.). 8&A/A 0& 1DIN Cadru nozologic Este o afectiune maligna a tesutului limfoid, initial localizata, dar cu mare potential de diseminare in ariile limfatice si nelimfatice in!ecinate. Etiologia "olii nu este cunoscuta, originea celulelor maligne caracteristice fiind contro!ersata. Celula maligna este o celula*gigant multinucleata, descrisa de .eed2tern"erg sau +si, o celula mononucleata descrisa de 0odgHin. %otential, pro!ine din sistemul monocitomacrofagic sau din grupul su"populatiilor limfocitare. Exista o multitudine de !ariante histologice, cu di!erse grade de diferentiere, cu importanta terapeutica si prognostica. 2tadializarea clinica este esentiala pentru conduita terapeutica, dar nu facil de realizat: '9)

a, 2tadiul I ? in!adarea unei singure arii sau regiuni limfatice4 ", 2tadiul II ? in!adarea mai multor arii si regiuni limfatice sau extralimfatice de aceeasi parte a diafragmului4 c, 2tadiul III * in!azia regiunilor ganglionare si +sau, extralimfatice de am"ele parti ale diafragmului, cu sau fara in!adarea splinei4 d, 2tadiul IV ? in!azia difuza a organelor limfatice si extralimfatice, a ficatului, splinei si madu!ei. iagnosticul. 2e sta"ileste pe "aza simptomelor clinice si examenelor paraclinice. :rec!ent de"uteaza la pu"ertate si la adultul tinar si are incidenta mai mare la sexul masculin. %rimul semn clinic consta in aparitia unei adenopatii laterocer!icale, care se poate extinde supracla!icular, axilar, mediastinal sau in alte regiuni. In paralel, starea generala se altereaza, cu aparitia anorexiei, asteniei, pruritului generalizat, scaderii ponderale si a unui sindrom fe"ril prelungit. In!aziile limfatice si extralimfatice pot antrena semne suplimentare de compresiune si afectare !iscerala: tul"urari respiratorii, dureri a"dominale, hepatosplenomegalie, icter, semne neurologice, etc. Examinarile de la"orator nu ofera date caracteristice. 2e deceleaza o anemie hipocroma si disproteinemie cu hipogamaglo"ulinemie. Cresterea V20*ului si !alorile sale ridicate sint semne de prognostic rezer!at si un parametru de urmarire a e!olutiei "olii. Examenul radiologic poate decela adenopatia mediastinala, in!azia pulmonara, leziunile a"dominale sau scheletale. Ecografia si tomografia computerizata sint examinari !aloroase care sta"ilesc cu multa acuratete gradul in!aziei limfatice si extralimfatice. iagnosticul poziti!, de certitudine, este pus de "iopsia ganglionara si de examenul hidtopatologic. '95

%rincipii terapeutice. Tratamentul este medical, constind in polichimioterapie dupa scheme adaptate !istei pacientului, tipul histologic si stadiul "olii. In functie de acesti parametri, se poate asocia radioterapia. E!olutia poate fi fa!ora"ila cu supra!ietuiri peste '6 ani la >;7 din cazuri. 2plenectomia este indicata daca se do!edeste ca organul este afectat, izolat sau in contextul unei in!azii a"dominale multiple. esi comporta unele riscuri, a!anta(ele splenectomiei asupra e!olutiei "olii si in remisiunile in!aziilor a"dominale sint incontesta"ile. In ultimii ani se recimanda laparatomia de stadializare a "olii care include si splenectomia. /a copii se poate practica hemisplenectomia cu prezer!area polului splenic superior, dupa un examen histopatologic extemporaneu al parenchimului restant. 2plenectomia partiala se recomanda pentru a reduce aparitia &.%.2.I., care este de '6*')7 la acesti pacienti cu imunodeficienta indusa de "oala si de agresi!itatea tratamentului. 9 . %AT&/&1IA U.&/&1ICA 9.'.. -A/:&.-ATII/E .INIC0IU/UI Cadru nozologic:. -alformatiile aparatului urogenital sint foarte frec!ente, insumind 5;* 967 din totalul anomaliilor congenitale. '6*';7 din copii sint purtatorii unor anomalii ale aparatului urogenital de diferite gra!itati, unele raminind asimptomatice si necunoscute timp indelungat. Etiopatogenia acestor malformatii este comuna patologiei malformati!e si, in mare , recunoaste ) cauze: a, afectiuni congenitale ale em"rionului sau fatului, cistigate sau netransmisi"ile4 ", malformatii datorate a"eratiilor cromozomial* genetice, ereditare, cu transmisie dominanta sau recesi!a. '99

Notiuni de em"riologie. .inichiul se formeaza din "lastemul renal em"rionar, de pro!enienta mezodermica, in etape succesi!e. a, %ronefrosul se formeaza in regiunea toracica, fiind reprezentat de '6 perechi de tu"i excretori, care se deschid in canalul cocector primiti! al lui Jolff. ispare la sfirsitul saptaminii a 9*a, cu exceptia canalului Jolff care creste si se deschide in cloaca. ", -ezonefrosul apare in timpul in!olutiei pronefrosului si este format din glomeruli si tu"i uriniferi primiti!i ce se deschid in canalul Jolff. ispare in a ')*a si a '9*a saptamina cu exceptia unui rest de tu"i colectori. c, -etanefrosul, mugurele rinichiului definiti!, este situat initial la ni!elul 2)* 25 si este format dintr*o portiune secretorie si un sistem de tu"i cocestori. -ugurele uretral ia nastere din canalul Jolff si ascensioneaza in "lastemul renal formind "azinetul, calicele si tu"ii colectori. in pozitie sacrata, rinichiul, calicele si tu"ii colectori urca in regiunea lom"ara. a. AN&-A/II ANAT&-ICE *Anomaliile de numar: Anomalii de !olum: a, Agenezia renala "ilaterala4 a. Aplazia renala ", .inichiul unic congenital4 ",0ipoplazia renala c, .inichiul supranumerar. c,0iperplazia renala . *Anomaliile de forma: Anomalii de sediu : d, %ropiu zise4 Ectopia renala simpla '9; a,

e, .inichiul in *unilaterala f, 2imfizele *"ilaterala * .inichiul sigmoid4 renala incruc * .inichii incrucisata cu sau * .inichiul in fara fuziune *Anomalii de rotatie: !ascularizatie a..inichiul su"rotat4 polare a"erante "..inichiul rotat in!ers4 c..inichiul hiperrotat4 potcoa!a4 renale4 ",Ectopia suprapusi4 #/$4 Anomalii de *!ase ". AN&-A/II E 2T.UCTU.A A/E .INIC0IU/UI **.inichiul polichistic: solitar g, :orma infantila4 h, :orma adulta. **Chistul renal Anomalii de numar: a, Agenezia renala "ilaterala este rara si incompati"ila cu !iata. ", .inichiul unic congenital se intilneste cu o frec!enta de '*)7, preponderent la sexul feminin. .inichiul solitar se hipertrofiaza compensator. 0iperfunctia sa il poate expune la im"olna!iri de tipul: hidronefroza, infectie si litiaza. %entru diagnostic se recurge la urografie, cromocistografie si nefrograma izotopica. Tratamentul !izeaza conser!area functiei optime a rinichiului unic. c, .inichiul supranumerar,afectiune rara. %resupune existenta unui al treilea rinichi, "ine indi!idualizat, cu !ascularizatie si cai excretoare proprii. Este '9=

de regula situat ectopic, in pel!is sau para!erte"ral. Clinic, este asimptomatic pina la instalarea unei complicatii, care ridica si indicatia a"latiei sale chirurgicale. . Anomalii de !olum: a, Aplazia renala este rara. 1lomerulii sint fi"rozati cu tu"i atrofiati, parenchimul fiind transformat sclerolipomatos. .inichiul nu are calice si "azinet, iar ureterul este o"struat. Aplazia renala "ilaterala este incompati"ila cu !iata. .inichiul aplazic antreneaza ne!ralgii, piurie sau hipertensiune arteriala. iagnosticul se spri(ina pe urograma, scintigrafie renala si mai ales pe arteriografie renala selecti!a. ", 0ipoplazia renala se caracterizeaza prin !olumul redus al rinichiului reprezentat doar de 5*; piramide, reducerea numarului de calice, "azinet rudimentar sau hidronefrotic. In formele simple structura microscopica este normala. In formele displazice, parenchimul normal alterneaza cu zone de fi"roza, degenerescenta chistica, a glomerulului si tu"i anormali. 0ipoplazia renala "ilaterala e!olueaza cu insuficienta renala cronica. 2i hipoplazia unilaterala se complica cu litiaza sau pielonefrita. iagnosticul se sta"ileste prin urografie, pielografie ascendenta si scintigrafie renala. In faza complicatiilor "eneficiaza de tratament chirurgical, daca rinichiul opus este normal. c, 0iperplazia renala este de regula secundara hipertrofiei functionale compensatorii in cazul aplaziei, hipoplaziei sau al altor afectari a rinichiului controlateral. . Anomalii de forma: a, %ropiu*zise, de o"icei fara semnificatie patologica +rinichiul scurt, rotund, alungit, in clepshidra, polilo"at, poliglo"ular etc.,. ", .inichiul in potcoa!a este cea mai frec!enta malformatie de forma prin simfizare +fuziune, renala. Este mai frec!ent intilnit la sexul masculin. In A67 din cazuri sint uniti polii inferiori +simfiza caudala, si in '67 din cauza polilor superiori +simfiza craniana,. .inichiul in potcoa!a are frec!ent o pozitie ectopica, la ni!elul "ifurcatiei aortice. Istmul prin care se face (onctiunea poate fi fi"ros sau format '9>

de parenchim renal. Asociat se recunosc si alte malformatii: "azinete unice sau du"le, orientate !entral, calicele orientat posterior, in coroana, ureterele trec pe fata anterioara a polilor renali inferiori, uneori cu stenoza de (onctiune pieloureterala. Exista si anomalii de !ascularizatie, in special !enoasa. Chiar in afara complicatiilor, rinichiul in potcoa!a poate fi dureros, mai ales in ortostatism si la miscarile de hiperextensie a trunchiului. Antreneaza tul"urari digesti!e +constipatie,, tul"urari !asculare prin compresiune pe aorta si !ena ca!a inferioara, tul"urari urinare constind in al"uminurie si hematurie intermitenta. Complicatiile sint: infectia, litiaza, hidronefroza. iagnosticul se sta"ileste cu a(utorul urografiei care e!identiaza in!ersarea unghiului "irenal, uneori istmul, "azinetele anteromedian si calicele in toate directiile +in coroana,, uretere conca!e dorsal. In cazurile necomplicate se indica dispensarizare si tratament simptomatic. In cazurile complicate tratamentul chirurgical este conser!ator, adresindu*se cauzei +desfiintarea simfizei, litotomie, pieloureteroplastie,. c, Alte simfize renale. .inichiul sigmoid rezulta in urma simfizarii polului superior al unui rinichi cu polul inferior al celuilalt rinichi. .inichiul discoid +unic simfizar,, masa renala fiind unica, pe linia mediana, de o"icei ectopica in pel!is. 8azinetele se gasesc pe fata anterioara, pediculii !asculari pe fata posterioara. .inichii suprapusi sint o !arianta a rinichiului discoid, cu deose"irea ca am"ii se gasesc in aceeasi parte a coloanei !erte"rale. .inichiul in #/$, in care unul dintre rinichii simfizati este orientat trans!ersal, cu "azinetul orientat cranial, ureterul incrucisind parenchimul renal. . Anomalii de sediu: a, Ectopia renala simpla poate fi uni* sau "ilaterala, localizarea putind fi: toracica, lom"ara inalta, ileo*lom"ara, iliaca, pel!ina. ", Ectopia renala incrucisata, in care deschiderea ureterului rinichiului ectopic se face contralateral fata de pozitia rinichiului. Adeseori coexista di!erse tipuri de simfize renale. Clinic, afectiunea se o"iecti!eaza prin complicatii. iagnosticul se precizeaza urografic. Tratamentul !a fi '93

conser!ator, dar, in functie de gra!itatea complicatiilor si de starea morfofunctionala a rinichiului sanatos, poate fi indicata nefrectomia. Anomaliile de rotatie recunosc pertur"area celor trei componente ale migratiei normale a rinichiului pe parcursul em"riogenezei: ascensiune, rotatie mediana si de!iatie axiala. a,. .inichiul su"rotat , cu "azinetul orientat anterior4 ",. .inichiul rotat in!ers are "azinetul orientat lateral4 c,. .inichiul hiperrotat, cu "azinetul orientat posterior. Tratamentul se adreseaza complicatiilor care se grefeaza pe aceste anomalii Anomalii de !ascularizatie. Exista di!erse !ariante anatomice de !ascularizatie renala. 2e iau in consideratie anomaliile !asculare ce antreneaza suferinte renale ca: hidronefroza sau hipertensiune arteriala nefrogena. In acest sens sint implicate in patologie arterele renale polare +superioare sau inferioare,, ane!rismele si fistulele arterio!enoase ale pediculului, stenoza congenitala a arterei renale. iagnosticul uzeaza de urografie, dar mai ales de angiografie renala. Tratamentul este chirurgical conser!ator +plastic, sau semiconser!ator +nefrectomii parteale,. AN&-A/II E 2T.UCTU.A .inichiul polichistic +"oala renala polichistica,, leziune descrisa de VirchoC in '3=A. 2e caracterizeaza prin marirea considera"ila a !olumului rinichilor prin prezenta la ni!elul parenchimului a numeroase chisturi, e!oluind cu insuficienta renala. 8oala are un caracter ereditar, in A;7 din cazuri fiind "ilaterala. Chisturile sint datorate o"structiei tu"ilor renali. Anatomopatologic, in functie de localizare, exista chisturi glomerulare, tu"ulare si secretoare +pe tu"ii colectori,. 2e descriu doua forme anatomo*clinice: rinichiul polichistic infantil si forma adulta. Ta"loul clinic, in forma infantila, care este cea mai se!era, e!olueaza cu: sindrom tumoral a"dominal, semne de insuficienta renala acuta sau cronica si hipertensiune arteriala. iagnosticul se sta"ileste pe "aza simptomatologiei clinice, a pro"elor '9A

"iologice +retentie azotata, si paraclinic prin ecografie, urografie, aortografie si scintigrama renala CT. E!olutia este gre!ata de complicatii se!ere: hematurii masi!e, infectie cronica, litiaza, transformare neoplazica. %rognosticul este in!aria"il nefa!ora"il. Tratamentul este cel al insuficientei renale. Chistul renal solitar. 2e caracterizeaza prin dez!oltarea unei formatiuni chistice, de dimensiuni considera"ile, cu continut clar sau hemoragic, de o"icei la polul superior al unui rinichi. Clinic, se palpeaza formatiunea tumorala cu contact lom"ar si se pot intilni: lom"algii, hematurie, hipertensiune arteriala, sindrom de compresiune a organelor !ecine. Urografia precizeaza diagnosticul, e!identiind o imagine lacunara in aria renala. Tratamentul chirurgical consta in a"latia chistului cu rezultate excelente. 9.). -A/:&.-ATII/E CAI/&. U.INA.E 2U%E.I&A.E 2int frec!ente, reprezentind =67 din totalul malformatiilor aparatului reno*urinar. 2u" aspect fiziopatologic pot fi o"structi!e sau neo"structi!e.o"structia se repercuteaza asupra functiei parenchimului renal si asupra cailor urinare, pe care le dilata. 0iperpresiunea urinei si infectia, care se suprapun in!aria"il ostacolului, pot antrena atrfia rinichiului. -alformatiile os"ructi!e su"!ezicale sint cele mai gra!e. A. -alformatii o"structi!e ale calicelor si "azinetului. 2int rare, fiind reprezentate de dilatarea caliceala, megacalicoza, duplicitatea "azinetala si chistul congenital al "azinetului. Tratamentul este con(ugat: medical si chirurgical plastic sau prin nefrectomie. 8. -alformatiile ureterelor +clasificare,: ';6

Anomaliile (onctiunii pieloureterale: hidronefrozele4 Anomaliile de numar: ureterele supranumerare4 Anomalii de pozitie: Anomalii de forma si cali"ru MInsertia inalta a ureterelor4 a,Ureter or" MUreterul retroca!. ", i!erticul ureteral c,2t enoze congenit. d,- egaureterul cong. Anomalii de deschidere ale orificiului ureteral: a. Ectopii extra!ezicale4 ". 2tenoza uretero!ezicala4 c. Ureterocelul4 c. .efluxul !ezicoureteral. '.).'. 0idronefrozele congenitale. 0idronefroza se defineste ca fiind distensia "azinetului si a calicelor pe seama atrofiei progresi!e a parenchimului renal. Cadru nozologic. esi sint admise si cauze do"indite, la copil etiologia prioritara este reprezentata de anomalii congenitale ce genereaza un o"stacol mecanic sau functional al caii excretoare. 0idronefrozele "ilaterale pot fi antrenate si de uropatiile o"structi!e su"!ezicale si au, de regula, in prognostic mai rezer!at. Anomaliile (onctiunii pielo*ureterale determina >;7 din cazurile de hidronefroza. &"structia acestei (onctiuni este realizata prin o"stacolele mecanice extrinseci si intrinseci sau prin o"stacol functional. :actorii extrinseci sint reprezentati, in ordinea frec!entei de: !ase polare inferioare, "ride fi"roase si aderente congenitale peri*pielo*ureterale, insertii inalte ale ureterului, rinichi ectopic sau in potcoa!a. :actorii intrinseci sint reprezentati de hipoplazia (onctiunii pieloureterale, !al!e sau diafragme de mucoase. ';'

&"stacolul functional este reprezentat de o disfunctie a musculaturii de la ni!elul (onctiunii, prin anomalii neuromusculare similare achalaziei sau maladiei 0irschprung. %atogenie.In prezenta o"stacolului mecanic sau functional, intr*o prima faza, se !a hipertrofia musculatura "azinetului care !a forta e!acuarea urinei. %resiunea intracaliceala !a creste, afectind filtrarea glomerulara si parenchimul renal. In fazele a!ansate ale "olii, se a(unge la atrofie a parenchimului renal, la care cotri"uie si infectia supraadaugata, aproape constant prezenta. 8oala este mai frec!enta la sexul feminin afectind preponderent rinichiul sting. 2imptomatologie %iuria este semnul cel mai frec!ent, dar adesea nao"ser!at. urerile sint colicati!e, de intensitate medie, legate de retentia "azinetala. %utem intilni asociatia poliurie*polidipsie si tul"urari gastrointestinale +inapetenta, !arsaturi, dispepsie,. 0idronefroza e!olueaza cu sindrom fe"ril prelungit sau cu stari fe"rile intermitente fara o cauza e!identa. 2tarea generala este moderat influentata. Anemia si deficitul staturo*ponderal sint frec!ente. Cel mai important semn este decelarea unei formatiuni tumorale in flanc, cu contact lom"ar, renitenta, cu !ariatii de !olum si de consistenta. Uneori, formatiunea tumorala diminueaza foarte mult in !olum, pina la disparitie +#tumora fantoma$,. iagnosticul2e face pe "aza semnelor clinice descrise si a examenelor complementare. Examenul de urina e!identiaza al"uminuria si e!entual hematuria. Urocultura permite identificarea germenului patogen, in caz de infectie asociata. eterminarea pro"elor de retentie azotata permite aprecierea glo"ala a functiei excretorii. Urograma este in!estigatia paraclinica de electie, e!identiind dilatatia "azinului largirea calicelor, lipsa de in(ectare a ureterului, reducerea parenchimului renal. Uneori rinichiul nu se opacifiaza nici dupa urografie intra!enoasa intensi!a, cu doze mari de &diston in perfuzie +rinichi #mut ';)

urografic$,. In acest caz se poate recurge la cistoscopie, pielografie retrograda sau translom"ara. Echografia si CT au !aloare, Ecografia a!ind a!anta(ul ca poate sta"ili diagnosticul prenatal si la nounascuti, la copii cu insuficienta renala sau cu rinichi afunctional. Nu poate insa preciza detaliile de etiologie si nu ofera informatii asupra functiei renale. %entru diagnostic se mai poate uzita de arteroigrafie renala selecti!a si de renograma izotopica. iagnosticul diferential Va tre"ui sa elimine nefro"lastomul, tumorile retroperitoneale, care determina compresiune si dilatatie secundara pielocaliceala +neuro"lostom, tertatom,. 2e face diagnosticul diferantial si cu anomaliile chistice renale. %rincipii terapeutice Initial se !a com"ate anemia si se sterilizeaza urina, prin administrare de chimioterapice sau anti"iotice adaptate sensi"ilitatii germenului incriminat. Tratamentul chirurgical !a fi adaptat cauzei etiologice: suprimarea aderentelor, "ridelor, cudurilor 4 descrucisarea ureterului in caz de !ase polare inferioare. In hidronefrozele a!ansate este utila practicarea unei nefrostomii temporare preala"ile. In stenozele (onctiunii pielouereterale se practica pieloureteroplastie dupa procedeul 0@nes* Anderson&lanescu. Aceasta consta in rezectia (onctiunii pieloureterale patologice, excizia excesului pungii "azinetale si in reinsertia decli!a a ureterului. In fazele a!ansate, complicatiile cu pione!roza, calculi coraliformi si disfunctie a parenchimului renal se !a indica nefrectomia, asigurindu*ne de "una functionalitate a rinichiului contralateral. ). Anomalii ureterale de numar. 2e intilnesc su" di!erse forme anatomo*patologice, importanta clinica reprezentind ) dintre ele: a, 8ifiditatea pielo*ureterala, in care rinichiul prezinta ) "azinete care dreneaza in ) uretere, dar care se unesc la diferite ni!eluri. 8ifiditatea poate fi scurta, mi(locie sau lunga. %e parcurs, ureterele se incolacesc in spirala, o"turindu*se reciproc. /ocul de unire se numeste camera de ';5

(onctiune. Ea functioneaza asincron, cu reflux ureteroureteral. 2taza si refluxul fa!orizeaza infectia, calculoza, dilatatia unei ramuri, hidronefroza si pielonefrita. ", uplicitatea pielo*ureterala consta in existenta a ) uretre care ramin separate pe tot traiectul si se deschid in !ezica prin orificii separate. Ureterul pielonului inferior este a"usat mai sus si mai lateral, cel al pielonului superior mai (os si mai medial +legea lui Jeigert*-a@er,. 2imptomatologia. 2imptomatologia ureterelor supranumerare este mult timp a"senta. Ea este declansdata de complicatiile ce sur!in si care se manifesta prin dureri lom"are surdesau su" forma colicilor nefretice. 2emnele clinice si "iologice de infectie urinara sint prezen iagnosticul. 2e precizeaza prin urografie, care e!identiaza tipul malformatiei, starea rinichiului si prezenta complicatiilor. Uneori se impune cistografia mictionala si cromocistografia, pentru a se preciza gradul refluxului si situatia orificiilor ureterale. In 367 din cazuri orificiul ureterului pielonului superior prezinta uretrocel. %rincipii terapeutice. epistarea complicatiilor impune tratamentul chirurgical. Acesta este diferentiat, in functie de tipul leziunii si gradul de afectare renala. 2e poate recurge la anastomoza "azinetului unui pielom cu ureterul functional +pieloureterostomie,, anastomoza celor doua uretere +ureteroureterostomie,, uretero* heminefrectomie sau nefrectomie totala. 9.).). Anomalii de pozitie ale ureterelor. a, Insertia inalta a ureterului determina formarea unui reces la ni!elul calicelui inferior. %oate fi cauzata de pediculi !asculari polari a"eranti sau "ride congenitale. Cudura formata duce cu timpul la formarea unei stenoze secundare pielo*ureterale. E!olueaza cu infectie urinara, calculoza si hidronefroza. Tratamentul consta in pielo*ureterplastie. ';9

", Ureterul retroca! este situatia in care ureterul are in traiect spiroidal in (urul !enei ca!e inferioare, situindu*se initial posterior si ulterior pe fata anterio*interna a acesteia. in cauza acestei situatii ureterul contracta aderente si cuduri care de!in o"structi!e. Clinic, e!olueaza cu fenomene de infectie urinara. iagnosticul se precizeaza prin urografie care e!identiaza cudura #in crosa$ a ureterului, cu dilatatia sa in amonte. Tratamentul consta in rezectie, descrucisarea si anastomoza ureterului in pozitie fiziologica. 9.).5. Anomalii de forma si cali"ru. a, Ureterul or". 2e descriu mai multe !ariante. Astfel, se poate prezenta su" forma unui canal ascendent lom"ar, deschis cranial si atrezic distal. Cind este o"struat la am"ele capete se prezinta su" forma unui chist retroperitoneal. ", i!erticului ureteral se prezinta su" forma unui reces orientat o"lic sau perpendicular pe axul ureterului comunicind larg sau filiform cu lumenul acestuia. Clinic, intretine o infectie urinara cronica sau recidi!anta. 8eneficiaza de a"latie chirurgicala, cu rezultate "une. c, 2tenozele ureterale congenitale se produc prin factori extrinseci sau intrinseci. Compresiunile extrinseci sint reprezentate de: "ride si aderente congenitale, !ase a"erante, tumori, etc. Cauzele intrinseci sint: hipoplazii localizate, !al!e si diafragme de mucoasa. Infectia si calculoza sint principalele complicatii care imprima si simptomatologia. iagnosticul se sta"ileste urografic. Tratamentul consta in ureteroplastie. d,-egaureterul congenital se defineste ca fiind o dilatatie primiti!a a ureterului, cu conser!area structurii sale parietale, fara existanta unei stenoze organice su"iacente. :rec!ent coexista mega!ezica si megacolonul congenital. Este datorat unui "loca( functional pe segmentul distal al ureterului, a carui etiologie nu este "une codificata, incriminindu*se mai multi factori +ureter de tip fetal cu anomalii displazice, insuficienta mecanismului !al!ular, uretero*!ezical, disinergism local de cauza neurogena sau prin a"senta plexurilor ner!oase intraparietale ';;

2emne clinice. In 367 din cazuri de"uteaza cu semne de infectie urinara, cu fe"ra si uroculturi poziti!e. Antreneaza dureri a"dominale sau lom"are, continue sau colicati!e, tul"urari digesti!e, disurie. 0ematuria si eliminarea de calculi se intilnesc in 567 din cazuri. iagnostic.Urografia e!identiaza gradul de dilatatie a ureterului si a "azinetului. Uneori sint necesare urografia intensi!a si expunerea la inter!ale lungi de timp +3*') ore,. Cistografia mictionala poate decela un reflux !ezico*ureteral. %rincipii terapeutice. e regula se tenteaza asanarea infectiei urinare. Chirurgical, su" nefrostomie de protectie, se practica excizia segmentului ureteral distal nefunctional. -odelarea se face dupa procedeul %aQuin si reinplantarea antireflux uretero!ezicala dupa tehnica /ead"etter* %olitano. Ureteronefrectomia este indicata daca rinichiul este compromis. 9.).9. Anomalii de implantare in !ezica .A. ureteral. Anomalii de deschidere a orificiului a, ectopii extra!ezicale ale orificiului ureteral se produc atit pe ureter simplu cit si pe ureter supranumerar. /a fete ureterul se poate deschide la ni!elul uretrei su" sfincterian, in !agin sau !ul!a, iar la "aieti, la ni!elul uretrei canalelor e(aculatoare sau rectului. %e linga misctiunile normale, in aceste cazuri exista si o incontinenta urinara. Administrarea unui colorant urinar +al"astru de metilen,, permite e!identierea locului de deschidere ectopica. In ectopiile pe ureter simplu, se practica disectia si sectiunea sa, cu reimplantarea antireflux, in !ezica. In caz de ectopie pe ureter supranumerar se poate aplica acelasi procedeu de uretero*nefrectomie polara. ", 2tenoza (onctiunii uretero!ezicale este datorata unor dispazii care tin de peretele !ezical sau de cel al ureterului terminal. Antreneaza megaureter congenital ';=

secundar si hidronefroza. 2imptomatologia clinica este asemanatoare megaureterului primiti!. Tratamentul este identic. c, ureterocelul rezulta in urma resor"tiei incomplete a mem"ranei ureterale. &stiumul ureteral are un lumen filiform, datorita unui diafragm de mucoasa. 2u" influenta presiunii urinei se produce dilatatia chistica a ureterului intra!ezical in segmentul su"mucos. Ureterocelul se intilneste cel mai frec!ent in cazurile de duplicitate ureterala, pe ureterul pielonului superior situat ectopic. Este mai frec!ent la "aieti +)K',. 2imptomatologia. %olaHi*disuria este frec!enta. aca are dimensiuni mari, antreneaza mictiuni in ) timpi, episoade de retentie acuta de urina sau incontinenta prin supraplin. 2emnele de infectie urinara sint se!ere si manifestate de la !irsta de nou nascut sau sugar. Antreneaza formarea calculilor in punga ureterocelului sau in amonte. aca este foarte !oluminos, poste fi palpat in hipogastru, iar la fete poate prola"a prin orificiul uretra iagnosticul. Este precizat prin urografie si cistografie retrograda. Urografia e!identiaza e!entuala duplicitate pielo*ureterala, dilatarea ureterului terminal afectat, #in cap de co"ra$, si opacifiere neomogena, #in semiton$, a !ezicii urinare. Cistografia e!identiaza net imaginea lacunara. aca este posi"ila tehnic Cistoscopia endoscopica este de electie,putind rezol!a si tratamentul in acelasi timp . iagnosticul diferential se impune cu !ezica "ipartita si tumorile !ezicii: sarcomul "otrioid, polipul, hemangiomul, etc %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical. In formele usoare se poate electrocoagula pe cale endoscopica. aca are dimensiuni mari, se a"ordeaza prin cistotomie, practicindu*se excizia sa, la ne!oie urmata de o reimplantare antireflux a ureterului. 8. .efluxul !ezico*ureteral +.VU,. Consta in refluarea urinei din !ezica in caile urinare superioare. Este de 9 ori mai frec!ent la sexul feminin. Acest ';>

fenomen patologic reprezinta o achizitie recenta a urologiei pediatrice, o"iecti!at prin cistografii mictionale. Aprogimati! );*567 din infectiile urinare cronice sau recidi!ante sint datorate si intretinute de acest sindrom. In mod fiziologic, (onctiunea uretero!ezicala prezenta un mecanism antireflux asigurat de: lungimea si o"licitatea corespunzatoare ale ureterului intra!ezical, prezenta unui tract su"mucos in portiunea terminala a ureterului, componenta morfofunctionala a trigonului si detrusorului. a. .efluxul primar +congenital,, intilnit in ;67 din cazuri, recunoaste drept cauze: scurtarea si +sau, imaturitatea ureterului intra!ezical4 dilatatia si insuficienta ostium*ului ureteral4 anomalii ureterale +duplicitate, ectopii ostiale, ureterocel,4 atonie trigonala. ". .efluxul secundar, indus de hipertensiunea intra!ezicala: "oala -arion, !al!ele de uretra posterioara, fi"roelastoza uretrei prostatice +8odian,, alte afectiuni o"structi!e +di!erticuli, stricturi posttraumatice sau inflamator*infectioase, leziuni iatrogene, stenoza congenitala de meat,4 !ezica neurogena asociata rahisHizisului, cu contractura spastica a sfincterului extern. c. .efluxul asociat malformatiilor uretero*!ezicale: megaureter primiti!, sindromul mega!ezica*megaureter, prune "ill@ s@ndrom +agenezia musculaturii a"dominale, criptorhidie, mega!ezica, megauretere displazice, hidronefroza,. 2imtomatologie 2imtomele clinice si "iologice sint cele ale infectiei urinare: fe"ra tul"urari digesti!e, polaHi*disurie, dureri in hipogastru si lom"algii, astenie, paloare, edeme palpe"rale, piurie, hematurie, etc. /a cazurile a!ansate, cu nefropatie secundara prin reflux, se asociaza semnele insuficientei renale cronice+ poliurie, polidipsie, retard staturo*ponderal, retentie azotata,. Enurezisul se intilneste la )67 din cazuri. iagnosticul Urograma precizeaza gradul afectarii renale. e electie este uretrocistografia mictionala care permite precizarea tipului si stadiului de reflux. .efluxul pasi!, produs in timpul umplerii !ezicii cu su"stanta de contrast. ';3

.efluxul acti! are loc in timpul actului mictional sau prin compresiunea manuala a !ezicii +la sugari,. In stadiul I ureterele si "azinetul sint normale4 stadiul II: dilatatie moderata uretero"a!inetale4 stadiul III : ureterohidronefroza si deficit functional al parenchimului renal. atorita complicatiilor septice secundare, cistoscopia se practica cu mult discernamint. Complicatia ma(ora a refluxului !ezicoureteral, care intuneca prognosticul, este atrofia renala, secundara hiperpresiunii refluante si factorului micro"ian. 8ilateralitatea refluxului antreneaza insuficienta renala cronica. %rincipii terapeutice Tratamentul se impune a fi indi!idualizat, in functie de gradul refluxului. In refluxul minim, acti!, mai ales la sugari, tratamentul este de regula medical*conser!ator. In refluxurile moderate se inter!ine chirurgical doar in caz de esec al tratamentului medical. In refluxul masi! indicatia tratamentului chirurgical este neta, dupa o pregatire preoperatorie de sterilizare a urinei. Tratamentul conser!ator consta in chimio* si anti"ioterapie prelungita, in cure succesi!e, diri(ata de sensi"ilitatea germenilor. Uroculturile se repeta la inter!al de '9*)' zile. Urina refluata in caile urinare superioare se elimina prin metoda triplei mictiuni, la inter!al de doua minute. e asemenea, se impune corectia tul"urarilor meta"olice si carentiale, igiena riguroasa. Tratamentul conser!ator se poate practica '*) ani. aca nu este soldat cu !indecare se indica tratamentul chirurgical. Acesta consta in reimplantarea antireflux a ureterelor, dupa tehnica /ead"etter*%olitano. %ostoperator se continua chimioterapia timp de )*= luni. 9.5. -A/:&.-ATII/E VEEICII U.INA.E 9.5.'. -alformatii de !olum. a, Agenezia !ezicii urinare. 2e manifesta prin a"senta completa a !ezicii urinare si este o e!entualitate rara. Este insotita de anomalii reno*urinare, uneori incompati"ile cu !iata. Ureterele se deschid intr*un rest ';A

trigonal sai in !agin. Tratamentul consta in di!erse metode de deri!atie urinara interna sau externa. ", 0ipoplazia !ezicii urinare este rara. Clinic, se manifesta prin mictiuni frec!ente sau prin incontinenta urinara. Tratamentul consta in metode de recali"rare +entero*cistoplastie,, reimplantare ureterala, plastie de col !ezical. c, -ega!ezica. %oate fi secundara stenozei colului !ezical, o"stacolelor su"!ezicale, spinei "ifide +!ezica neurogena,. %oate fi primiti!a, cind se asociaza cu ectazia ureterelor, realizind sindromul de mega!ezica*megaureter. Acest sindrom se datoreaza tul"urarilor de iner!atie functionala a !ezicii si ureterelor prin aplazia plexurilor ner!oase intramurale. efectul de iner!atie afecteaza musculatura trigonului !ezical +iner!atia simpatica, si a sfincterului intern. In urma disinergismului, detrusorul +iner!atia parasimpatica, se hipertrofiaza si !olumul !ezicii creste. Ureterele au si ele un defect de peristaltica si se dilata primar si +sau, secundar refluxului !ezico*ureteral pasi!. & forma particulara de mega!ezica* megaureter se intilneste in sindromul # prune*"ell@$ care include si aplazia musculaturii peretelui a"dominal +aspect de #pruna uscata$, si criptorhidie. 2imtomatologia clinica si pro"ele de la"orator sint superpoza"ile infectiei urinare, care exista de regula. In plus, apar frec!ente episoade de retentie acuta de urina. /a sonda(ul !ezicii urinare, se e!acueaza o cantitate impresionanta de urina. Urografia si cistografia precizeaza diagnosticul. Tratamentul medical se adreseaza infectiei urinare. Tratamentul chirurgical consta in plastia de col !ezical in <V, dupa procedeul <oung. .ezultatele sint in general "une. 9.5.). -alformatii de forma. a, edu"larile !ezicii im"raca doua forme anatomoclinice: !ezica "ipartita, prin intermediul unui sept anteroposterior, incomplet, inspre polul !ezical4 !ezica du"la, prin sept complet, fiecare compartiment a!ind ureterul sau propriu. Adesea exista si uretra du"la. '=6

2imptomatologia este atipica, diagnosticul fiind precizat paraclinic. Tratamentul consta in rezectia septului median. ", Vezica in clepsidra +eta(ata, este datorata prezentei unui sept trans!ersal sau unei stenoze congenitale. c, i!erticulii !ezicali congenitali, uni* sau "ilaterali, sint situati de regula (uxtaureterali. Cei situati la polul superior al !ezicii sint di!erticuli uracali. Clinic, simptomul edificator este mictiunea #in doi timpi$, la care se suprapun semnele infectiei urinare. Cistografia si cistoscopia precizeaza dignosticul. Tratamentul consta in rezentia di!erticulului pe cale ando!ezicala. 9.5.5. . Extrofia de !ezica. Este cea mai gra!a malformatie a !ezicii urinare. :rec!enta sa este de 'K56*;6666 de nasteri. Este de 9 ori mai frec!enta la sexul masculin. 2e asociaza cu alte leziuni de !ecinatate, in contextul unei aplazii regionale +dis(unctie de simfiza pu"iana, diastaza a dreptilor a"dominali, criptorhidie, epispadias,. -alformatia ridica trei mari pro"leme: continenta urinara, functia renala si !iitorul genital. 2u" aspect em"rio*patogenic, rezulta in urma unei aplazii a peretelui anterior a sinusului urogenital, ca o consecinta a unui defect de mezodermizare. .ezulta o celosomie inferioara. Clinic, diagnosticul este usor de sta"ilit. -alformatia este e!identa inca de la nastere. In regiunea hipogastrica peretele dorsal al !ezicii urinare "om"eaza su" forma unei tumorete rosii, rotunde. -ucoasa se continua cu tegumentele din (ur. &m"ilicul lipseste, locul sau fiind luat de un repliu cutanat. &rificiile ureterale sint !izi"ile in portiunea inferioara, su" forma unor excrescente cronice, prin care se exteriorizeaza urina, in (eturi intermitente. Trigonul !ezical deschis se continua cu mucoasa uretrala dispusa in santul penisului epispad. /a fete clitorisul si uneori !aginul sint despicate. Testiculii sint criptorhizi. Urografia este utila, precizind starea funcionala a rinichilor si e!entual malformatii reno*ureterale asociate. '='

in cauza scurgerii continue a urinei, tegumentele din (ur se edematiaza si se ulcereaza realizindu*se dermatita amoniacala. -alformatia "azinului intirzie si modifica mersul. Cazurile sint greu de ingri(it. /a !irste mai mari apar sechele psihice. %rognosticul !ital este um"rit de pielonefrita. Neoperate, =67 din cazuri decedeaza su" !irsta de '6 ani. Tratamentul urmareste realizarea a trei o"iecti!e: crearea unui rezer!or urinar continent, conser!area functiei renale, aspect anatomo*functional al aparatului genital, cit mai accepta"il. esi exista o multitudine de atitudini terapeutice operatorii, rezultatele ramin imperfecte. .econstructia !ezicala +Cendron*<oung,, in primul an de !iata, este adeseori urmata de insucces. Chiar daca reuseste, incontinenta urinara se reintilneste la ma(oritatea cazurilor. eri!atiile urinare de tipul ureterosigmoidostomiei +Coffe@, dau rezultate imediate "une, dar nesatisfacatoare in timp, datorita instalarii unei acidoze cronice hipercloremice si a pielonefritei. .ezultate mai "une dau ureterostomia cutanata transileala +8ricHer, si neo!ezica rectala controlata de sfincterul anal +0o!elcQue* uhamel,. %rin rezol!area criptorhidiei si prin inter!entii plastice*reconstructi!e pe aparatul genital extern se poate resta"ili si o functie sexuala satisfacatoare. 9.9. U.&%ATII/E &82T.UCTIVE Cadru nozologic &"structiile !ezico*ureterale reprezinta o pro"lema deose"it de importanta prin frec!enta lor +;7, si prin rasunetul se!er pe care il antreneaza asupra am"ilor rinichi si a cailor urinare superioare. Cauzele lor sint multiple. 9.9.'. -aladia de col !ezical +"olala -arion, este net mai frec!enta la "aieti fata de fete +9K',. %reprezinta un defect primiti!, congenital al deschiderii colului !ezical +disectazie,. %atogenia este o"scura. -arion o considera analoaga stenozei hipertrofice de pilor, Derneis, cardiospasmului. Ta"loul clinic este cel al infectiei urinare '=)

recidi!ante sau cronice, la care se adauga tul"urari mictionale su" forma polaHi*disuriei si a retentiei acute de urina. iagnosticul se sta"ileste pe "aza simptomatologiei, a pro"elor de la"orator +uroculturi poziti!e, al"uminurie, retentie azotata, anemie, si a examenului radiologic. Urografia i.!. precizeaza starea functionala a rinichilor. e electie este cistouretrografia mictionala seriata, care surprinde ingustarea concentrica a colului !ezical, mai ales in etapa premictionala. Tratamentul este medical in formele usoare, in special antimicro"ian pentru asanarea infectiei urinare. In formele gra!e tratamentul este chirurgical, constind in principal in plastia de col !ezical <V +<oung,, cu rezultate "une postoperatorii. 9.9.). Val!ele uretrei posterioare sint prezentate de pliuri ale mucoasei uretrale, care su" aspect functinal realizeaza o o"structie se!era su"!ezicala cu rasunet gra! pe aparatul renal. 2e par a fi datorate !estigiilor mem"ranei uro*genitale si a canalelor Colfiene. Anatomo*patologic se cunosc trei !ariante: !al!e su"montanale +in cui" de rindunica, pe peretii laterali ai uretrei posterioare4 !al!e supramontanale, pe peretii laterali uretrali, imediat su" colul !ezical4 !al!e in diafragm, suprasau su"montanale. 2e descriu 5 forme clinice: a. forma neonatala sau a sugarului este gra!a, e!oluind cu stare generala alterata, fe"ra, retardare staturo*ponderala, tul"urari digesti!e +anorexie, !arsaturi, diaree,. isuria este importanta, frec!ent apare glo"ul !ezical. %araclinic apar anemia si retentia azotata. ". :orma clinica a copilului mare este mai rara si se manifesta prin polaHi*disurie, retentie de urina sau incontinenta urinara prin supraplin, (et urinar filiform. .efluxul !ezico*ureteral secundar antreneaza fenomene de pielonefrita. c. :orma clinica minora e!olueaza cu o simptomatologie disurica stearsa, infectie urinara recidi!anta, insuficienta renala cronica, la !irsta '=5

adolescentei. %entru diagnostic se recurge la urograma care permite aprecierea starii morfofunctionale a rinichilor si la cistografie mictionala seriata, cu incidente din profil, si care e!identiaza prezenta !al!elor su" forma unui contur semicircular, unic sau du"lu cu con!exitate inferioara. Tratamentul consta in rezectia !al!elor prin cisto*uretrotomie sau mai "ine, cistoscopis si prin corectia leziunilor secundare sau asociate +plastie de col !ezica, reimplantarea ureterelor, etc 9.;. -A/:&.-ATII/E U.ET.EI 9..;.'.. 0I%&2%A IA2U/. Cadru nozologic -alformatia se caracterizeaza prin deschiderea uretrei pe fata inferioara a penisului. Em"riologic, uretra se dez!olta din lama uretrala a tu"erculului genital si din cutele genitale de pe marginile sinusului urogenital. .esor"tia lamei uretrale si lipsa de unire a cutelor genitale +disrafism, imprima aparitia di!erselor forme de hipospadias. Este relati! frec!ent intilnit +',;7,. %e linga deschiderea ectopica a meatului uretral, exista si alte leziuni in contextul unei aplazii regionale a fetei !entrale a penisului. Astfel: tegumentul preputului apare in exces, in maniera unui sort care acopera fata dorsala a glandului4 glandul este aplatizat4 meatul hipospad este adesea stenozat, punctiform4 de la ni!elul sau pina la gland, lama uretrala este inlocuita de o coarda fi"roasa, care incur"eaza si scurteaza penisul +cudura peniana,4 exista diferite grade de torsiuni laterale ale penisului. Anatomopatologie. In functie de locul de deschidere a uretrei, se descriu mai multe forme: '=9

a.0ipospadiasul "alanic este forma cea mai frec!enta si "enigna. -eatul urinar se deschide la ni!elul santului "alanic si foarte frec!ent este stenozat, punctiform. 2ortul preputial dorsal exista, dar penisul nu apare cudat. Ietul urinar este filiform. ".0ipospadiasul penian, in functie de localizarea meatului, se su"di!ide in: anterior, mi(lociu si posterior.aceste forme se insotesc de !iciile morfologice ale penisului descrise +cuduri, palmuri, retractii, rotatii,. c.0ipospadiasul penoscrotal si scrotal, in care uretra se deschide la radacina penisului sau intre "ursele scrotale. 2crotul apare di!izat, in maniera unor cute groase longitudinale, de catre un sant median, la ni!elul caruia se deschide uretra. Testiculii sint de o"icei cripotorhizi sau ectopici. %enisul apare rudimentar, retractat la ni!elul santului, iar sortul preputial este analog unui clitoris. Aceasta forma anatomo*clinica mai poarta denumirea de hipospadias !ul!iform si se preteaza adesea la confurii pri!itor la sta"ilirea sexului. Copiii mai mari nu pot urina decit in pozitie sezinda. d.0ipospadiasul perineal, in care uretra se deschide la ni!elul perineului anterior, pe linia ano*scrotala, fiind !arietatea cea mai gra!a si mai dificil de tratat %rincipii terapeutice. Tratamentul !izeaza redresarea formei penisului si confectionarea unei neouretre, in !ederea o"tinerii unor mictiuni, erectii si e(aculari fiziologice. Tratamentul chirurgical este etapizat, in functie de forma anatomo*patologica de hipospadias si de !irsta copilului. .ecali"rarea meatului hipospad stenozat se impune de la !irsta de nou nascut sau sugar mic, pentru a preintimpina consecintele rasunetului o"stacolului su"!ezical asupra ar"orelui urinar. Corectia !iciilor morfologice ale penisului se recomanda a fi efectuata in (urul !irstei de ) ani. uretroplastia, inter!entie pretentioasa, efectuata dupa multiple procedee, intr*un singur timp sau in mai multi timpi operatori, este recomandata a se efectua intre 5 si; ani Tratamentul tre"uie sa fie finalizat pina la !irsta scolarizarii, '=;

a!ind in !edere complexele psihice ale acestor copii, complexe ce se pot accentua in colecti!itate. 9.;.). . E%I2%A IA2U/ Cadru nozologic -aformatia se caracterizeaza prin deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului. Afectiunea este mult mai rara decit hipospadiasul si adeseori mult mai gra!a ca prognostic. Apare aproximati! o data la 56666 de nasteri. Anatomopatologie si aspect clinic %enisul este hipoplazic, uneori redus la un gland ascuns in sant. Exista patru !arietati anatomice: epispadiasul "alanic in care uretra se deschide pe fata dorsala a santului "alanopreputial4 epispadiasul penian cind meatul se deschide pe fata dorsala a penisului, unde!a intre gland si radacina penisului4 epispadiasul su"pu"ian si epispadiasul !ezical, de fapt extrofie de !ezica inferioara. In toate cazurile mictiunea este defectuoasa. In ultimele doua forme de deschidere, exista incontinenta de urina, care transforma acesti copii in infirmi. Examenul "olna!ului tre"uie sa sta"ileasca gra!itatea leziunii si sa deceleze incontinenta care uneori este partiala. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical si urmareste redresarea penisului, refacerea uretrei si suprimarea incontinentei. In epispadiasul continent se face uretroplastie din tegumentele penisului si se suprima tesuturile fi"roase care unesc penisul la pu"e. In cazurile de incontinenta urinara tre"uie asigurata continenta. Acesta se poate realiza prin reconstructia colului !ezical +operatia <oung,, continuata cu unul din procedeele cunoscute de uretroplastie. 9.=. NE:.&8/A2T&-U/ Cadru nozologic. '==

2e dez!olta din "lastomul metanefretic primiti!, capa"il sa se diferentieze in tesuturi epiteliale sau con(uncti!e. Incluziile celulare em"rionare sint pluripotente. %rezenta masi!a a tesutului "lastomatos nediferentiat ridica gradul de malignitate. in punct de !edere anatomopatologic, microscopic, structura nefro"lastomului este polimorfa. 2e intilnesc celule epiteliale, tesut con(uncti! em"rionar, tesut muscular neted sau striat, cartilaginos, adipos, schite glomerulotu"are si celule gigante*nediferentiate, cu mitoze atipice4 capilare de neoformatie, zone de necroza, si hemoragie sau trom"oze intratumorale. -acroscopic, tumora are un !olum mare +;66*)666 g, si '6*)6 cm diametru. Are relief neted sau "oselat si forma o!oida. In!adeaza parenchimul renal comprimat, tra!ersata de o retea ner!oasa extrem de "ogata. %e sectiune are aspect encefaloid, culoare gal"en*gri si contine zone de necroza, infarctizari, hemoragie sau fi"roza. %oate fi in!adanta in organele !ecine. %rogreseaza pe pediculul renal de*a lungul !enei ca!e, ureterului si al ganglionilor paraaortici. 0ematogen metastazeaza in plamini si oas iagnostic. Clinic, tumora e!oluleaza insidios, putind fi depistata prin palpare inainte ca alte semne sa apara. &arecum patognomonica, se descrie o triada simptomatica: '. Tumora de dimensiuni !aria"ile, neteda sau "oselata, ferma, usor mo"ila, cu contact lom"ar. ). urerea +);7, este !aga, uneori iradianta spre coapsa si insotita de schiopatare. In perioadele de crestere explozi!a a tumorii, durerea poate lua alura paroxistica. 5. 0ematuria macroscopica +';7 din cazuri,. 2tarea generala este relati! "una, intoxicatia neoplazica apare in perioada de stare a "olii. pe fondul unei du"fe"rilitati permanente, pot sur!eni episoade fe"rile intermitente, prin em"olii de su"stante proteice tumorale piretogene. Cind tumora este !oluminoasa poate antrena fenomene de compresiune, manifestate prin sughit, eructatii, tuse, !arsaturi, constipatie. %utem intilni !aricocel sau hidrocel simptomatic, aparute "rusc, edeme ale mem"relor '=>

inferioare, circulatie !enoasa colaterala in eta(ul a"dominal superior. 0ipertensiunea arteriala, intilnita la aproximati! ;67 din cazuri, de datoreaza compresiunii arterei renale +sindrom 1old"latt,. 2e e!identiaza o anemie hipocroma in 56*967 din cazuri. V20*ul este constant crescut si are !alori ridicate. Alfafetoproteina este poziti!a la =67 din cazuri. 0ematuria este intermitent prezenta. Al"uminuria exista in cazul compresiunii !enei ca!e. .adiografia renala simpla e!identiaza um"ra tumorala. Urograma pune in e!identa deformarea, dislocarea, dilatatia sau amputatia unor calice, dislocarea caudala a "azinetului, deplasarea uterului spre coloana !erte"rala. Exista si tul"urari de secretie si concentrare, mergind pina la rinichiul exclus functional +mut urografic,. Echografia e!identiaza, sediul, forma, dimensiunile, structura tumorii, precum si gradul sau de in!azie. In caz de dificultati in sta"ilirea diagnosticului, se poate practica arteriografia renala selecti!a, scintigrafia renala, tomografia computerizata. Examinarile paraclinice !izeaza si sta"ilirea starii morfo*functionale a rinichiului contralateral. iagnosticul diferential se impune a fi efectuat imn primul rind cu neuro"lastomul si tumorile rtroperitoneale suprarenale +feocromocitom etc., Neuro"lastomul este o tumora de sorginte ner!oasa,ce iese din canalul medular si in!adeaza lom"a,dind forme clinice asemanatoare cu nefrolastomul,fiind tot o tumora maligna.2e mai face cu hidronefroza congenitala, rinichiul polichistic tumoral, chistele renale, tumorile hepatice, si alte tumori a"dominale. 2tadializare. 2tadiul I: tumora limitata la rinichi, cu capsula intacta, fara adenopatii sau metastaze. 2tadiul II: tumora cu extensie locala si adenopatie, dar complet rezeca"ila. 2tadiul III: tumora cu aceleasi caractere, dar nerezeca"ila complet, cu capsula rupta sau "iopsiata. 2tadiul IV: tumora cu metastaze la distanta. '=3

2tadiul V: tumora "ilaterala simultana sau succesi!a. Calsificarea stadiala are importanta prognostica si orienteaza protocolul terapeuric. Nefro"rastomul e!olueaza in doua epate: faza de latenta +de luni sau chiar ani, si faza de crestere explozi!a +cu alterarea starii generale, dureri, distensie a"dominala, !arsaturi, su"ocluzie, edeme, anemie, casectizare,. ecesul sur!ine prin fenomene metastatice, intoxicatie tumorala, infectii intercurente. Este regreta"il, dar in faza in care tumora este palpa"ile, cazul este de o"icei la limita opera"ilitatii. %alparea repetata si intempesti!a este proscrisa, fa!orizind metastazele. %rincipii terapeutice. Atitudinea terapeutica este "ine codificata, etapizata si plurimodala. a. Chimioterapia se practica preoperator precoce, intraoperator si postoperator, prin administrare de actinomicina si !incristina, postoperator tardi! sint indicate = cure similare la inter!al mediu de 5 luni. In stadiile III si IV se sociaza ciclofosfamida. ". Inter!entia chirurgicala se efectueaza cit mai precoce. A"ordul se realizeaza prin laparatomie larga transperitoneala, cu respectarea principiilor de securitate oncologica. 2e ligatureaza initial pediculul renal, apoi se practica uretronefrectomie in masa, a"latia ganglionilor hilari si periaortici si extirparea grasimii perineale. c. .adioterapia este recomandata postoperator, dupa >*'6 zile, in total )6 sedinte a cite ';6 .aziKsedinta.Citeodata la tumorile mari preoperator ,radioterapia reduce !olumul,si de!in opera"ile. %rezenta metastazelor nu tre"uie sa duca la a"andonul "olna!ului deoarece aplicarea acestei scheme de terapie com"inata a permis multe supra!ietuiri. %rognosticul depinde de stadiul "olii, tipul histologic al nefro"lastomului, precocitatea si corectitudinea '=A

tratamentului. Este mai fa!ora"ila la copiii su" !irsta de un an. .ezultate fa!ora"ila, cu supra!ietuiri de peste ; ani, se o"tin la aproximati! ;67 din cazuri, nefro"lastomul fiind una din cele mai cura"ile tumori maligne ale copilului. 9.>. TU/8U.A.I E C&8&.I.E A TE2TICU/U/UI Cadru nozologic Testiculul este un organ care ia nastere din portiunea superioara a corpului Jolff, fiind situat in luna a IV*a a !ietii intrauterine in regiunea lom"ara. upa luna a IV*a testiculul incepe sa co"oare spre scrot. %rocesul de co"orire dureaza aproximati! 3 saptamini. In acest inter!al, pot inter!eni o serie de factori teratogeni care pertur"a procesul de co"orire, testiculul oprindu*se in migrarea lui. Astfel, aceste tul"urari de co"orire se pot manifesta sun ) forme: a, testicului se opreste din procesul de migrare intr*un anumit punct situat insa in acest traseu. aca oprirea migrarii intereseaza un singur testicul se !or"este de monorhidie, sau criptorhidie daca am"ii testiculi sint neco"oriti4 ", testiculul in procesul sau de migrare poate lua in traiect a"erant, oprindu*se in alte regiuni. In aceste cazuri se !or"este despre ectopia testiculara. :rec!enta tul"urarilor de co"orire a testiculului este relati! ridicata, ea interesind aproximati! 57 din populatie. /a copii prematuri aceste tul"urari se intilnesc intr*un procent de aproximati! 56.57. 9.>.'. C.I%T&.0I IA ca si -&N&.0I IA sint deseori expresia unor tul"urati hormonale materne sau fetale. Astfel, in unele cazuri s*a pus in e!identa un exces de hormoni estrogeni materni in timpul gra!iditatii, in timp ce in alte cazuri s*au e!identiat tul"urari hormonale ale fatului, stiut fiind ca functia endocrina a gonadelor este prezenta inca din perioada fetala. In functie de momentul de actiune al factorilor teratogeni, testiculul poste fi oprit in co"orirea lui in diferite '>6

regiuni anatomice, ceea ce a facut sa se identifice mai multe forme ale criptorhidiei sau monorhidiei. Astfel se disting: forma lom"ara, cind testicului neco"orit isi pastreaza situatia sa initiala4 forma iliaca, in acesta forma testiculul este oprit in pel!is sau imediat su" peretele a"dominal, distingindu*se forma iliaca profunda si forma iliaca superficiala4 forma inghinala, caracterizata prin situatia testiculilor pe traiectul canalului inghinal. 2i in aceasta forma, testiculul poste fi situat la ni!elul orificiului inghinal profund, pe traiectoria canalului sau la ni!elul orificiului inghinal superficial. 2pre deose"ire de formele iliaca si lom"ara in care testiculul nu poate fi palpat decit e!entual accidental, in forma inghinala, testiculul poate fi identificat cu ocazia palparii. intre aceste 5 forme, cea mai frec!enta este forma inghinala, ea reprezentind aproximati! A37 din cazuri. Intr* un foarte mic procent testiculul poate lipsi complet. Ta"loul clinic este caracterizat prin lipsa testiculul din scrot si hipoplazia tegumentelor scrotale. %rin palpare se poate, de cele mai multe ori, e!identia testiculul pe traiectul canalului inghinal. El este mo"il, nedureros la palpare. In situatia inghinala (oasa, testiculul poate fi uneori co"orit pina in scrot. aca este eli"erat de tractiune el se ascensioneaza din nou. Acesta !arietate de testicul neco"orit poarta denumirea de testicul flotant. Testiculii flotanti nu tre"uie considerati o tul"urare de co"orire, deoarece situatia in canalul inghinal al acestor testiculi este datorata hipertrofiei unor fascicule a muschilor cremasterieni care odata cu cresterea si dez!oltarea testiculilor !or permite descinderea acestora in scrot. Uneori, in special la copiii care au depasit !irsta de ;*= ani si care au fost tratati hormonal, testiculii de!in durerosi la palpare si uneori chiar si la mers 9.>.) . ECT&%IA TE2TICU/A.A '>'

Este mult mai rara decit mono* sau criptorhidia. In cazul ectopiei testiculare, testiculul este situat in afara traiectului sau anatomic de co"orire. Astfel, testiculii ectopici pot fi situati intraperitoneal, la ni!elul coapsei, in triunghiul lui 2carpa, la ni!elul perineului, etc. E!ident, de cele mai multe ori, testiculii ectopici nu sint accesi"ili palpatiei si depistarea lor poate fi dificila. In prezent, testiculii neco"oriti cit si cei ectopici care nu pot fi e!identiati prin examenul clinic, de cele mai multe ori, pot fi e!identiati prin echografie. Consecintele !iciilor de situatie a testiculilor. Indiferent daca testiculul este oprit in migrare pe traiectul sau anatomic sau se gaseste intr*o situatie ectopica, conditiile de mediu fiind schim"ate, testiculul !a suferi o serie de modificari. Astfel, temperatura intraa"dominala mai ridicata cu )* 9LC decit in scrot, lipsa de mo"ilitate si de cele mai multe ori compresiunea la care este supus au consecinte nefa!ora"ile asupra dez!oltarii si functiei alterioare a glandei. in cele doua functii, exo* si endocrine ale testiculului, functia spermatogenetica !a fi cea afectata, prin degenerescenta tu"ilor seminiferi si a spermatogoniilor, fapt care !a determina in final sterilitatea indi!idului ,daca am"ii testiculi sint interesati in procesul malformati!. Atit testiculii ectopici, cit si cei neco"oriti, pe lina consecintele care decurg din situatia lor !icioasa, mai sint expusi si altor leziuni. Astfel, datorita malformatiei pediculului, testiculul este expus posi"ilitatii de torsiune in (urul propriului sau pedicul, rezultind asa*numita torsiune testiculara. 2tatisticile demonstreaza ca aproximati! 567 din torsiunile testiculare sur!in pe testiculi neco"oriti. intre malformatiile care se intilnesc asociate cel mai frec!ent, in primul rind amintim hernia inghinala congenitala homolaterala. upa unii autori hernia ar fi prezenta in tul"urarile de co"orire a testiculului in ==*A57 din cazuri. 2indromul #%rune "ell@$ este caracterizat printr*o triada simptomatica formata din: ectopie testiculara, '>)

megaureter si aplazia musculaturii peretelui a"dominal homolateral. Vicii de migrare a testiculilor se mai pot intilni apoi in diferite "oli genetice ca: sindromul Dlinefelter, sindromul /auCrence*-oon*8ardet*8iedl, unele sindactilii cu caracter ereditar, sindromul 8loom, nanismul cu cap de pasare etc. toate aceste sindroame cu caracter genetic sint caracterizate prin multiple malformatii, in special ale scheletului unde este prezenta si criptorhidia. %rincipii terapeutice. eoarece in unele cazuri de criptorhidie procesul normal de co"orire poate continua si dupa nastere, in special su" influenta unui tratament hormonal, criptorhidia !a "eneficia atit de tratament medical, cit si de tratament chirurgical. Tratamentul medical se !a aplica numai acelor "olna!i la care cripto* si monorhidia nu este asociata cu alta malformatie congenitala a canalului !agino*peritoneal +hernie, si nu a sur!enit in urma unui inter!entii chirurgicale asupra regiunii inghinale. e asemenea, tratamentul medical este contraindicat in situatiile ectopice ale testiculului. Tratamentul medical se poste incepe inca din perioada de sugar si el consta din administrarea de %regn@l. aca dupa o prima serie de tratament hormonal se constata ca testiculii au inceput sa co"oare, dupa o pauza de 5*= luni se !a incepe o noua serie. aca testiculul ramine in aceeasi pozitie, se !a inter!eni chirurgical. In ce pri!este momentul inter!entiei chirurgicale, acesta tre"uie situat la )*5 ani. Tratamentul chirurgical consta in descoperirea testiculului si co"orirea lui in scrot. Concomitent se !a rezol!a si hernia care este deseori asociata. .ezultatele tratamentului sint foarte "une. 9.>.5. T&.2IUNEA TE2TICU/A.A '>5

Torsiunea pediculului testicular este o leziune relati! rara si specifica copiilor. Toate statisticile demonstreaza faptul ca peste 367 din cazurile de torsiune testiculara se intilnesc la copii su" !irsta de doi ani. la adolescenti ca si la adulti leziunea este foarte rara. in punct de !edere anatomopatologic torsiunea pediculului testicular se poate produce deasupra insertiei !aginalei testiculare sau su" insertia ei. e asemenea se mai pot distinge forme in care torsiunea este situata deasupra epididimului sau intre epididim si testicul. Cauzele torsiunii testiculare nu sint cunoscute. 2tatisticile arata ca aproximati! 567 din cazuri se intilnesc la "olna!ii cu testicul neco"orit. 2e pare ca pentru ca torsiunea testiculara sa se poata produce sint necesare anumite conditii anatomice care rezulta tor in urma unui proces malformati!. Astfel, au fost identificate !icii de insertie a !aginalei testiculare, precum si agenezia ligamentului gu"ernaculum testis. Torsiunea testiculara !a determina importante tul"urari circulatorii care in final por produce necroza glandei. Aspecte clinice. 2imptomatologia torsiunii testiculare difera in raport cu !irsta si cu gradul torsiunii. Astfel la nou nascuri si la sugari de"utul este "rusc, uneori chiar in timpul somnului. %rimele semne sint constituite de o stare de agitatie insotita de tipete si deseori de fe"ra. Examenul clinic poate e!identia un edem al scrotului, precum si o coloratie rezacee a lui. /a palpatie testiculul si cordonul spermatic sint marite de !olum si dureroase. /a copii mai mari si la adolescenti, de asemenea de"utul este de cele mai multe ori "rusc, prin dureri acute in hemiscrotul respecti!, dureri cu caracter iradiant atit in coapsa cit si in a"domenul inferioar sau uneori chiar in lom"e. Testiculul este mai dur si deseori situat ce!a mai sus decit cel de partea opusa +semnul lui %rehm,. e asemenea cordonul este ingrosat si dureros la palpare. Uneori copii mai mari prezinta !arsaturi, fe"ra si disurie. '>9

iagnostic. Este ingreunat in cazul testiculilor neco"oriti cind, in raport cu situatia testiculului, simptomatologia este concentrata asupra canalului inghinal sau intraa"dominal. E!ident in raport cu !irsta si prezenta sau a"senta testiculul din scrot, torsiunea testiculara !a tre"ui diferentiata de o hernie strangulata, de o orhiepididimita, de un traumatism cu ruptura testiculara la copii mai mari, de o adenita inghinala, a"ces scrotal, torsiunea de hidatida testiculara, etc. %e linga formele acute exista si forme su"acute unde crizele dureroase sint urmate de disparitia fenomenelor clinice datorita detorsionarii pediculului. Aceste forme su"acute pot a!ea un caracter recidi!ant. %ot exista si forme supraacute unde torsiunea este de 5=6L, foarte strinsa si unde in curs de cite!a ore se poate instala o necroza totala a glandei. & forma particulara este reprezentata de torsiunea unui testicul ectopic situat intraa"dominal si unde numai laparatomia permite sta"ilirea diagnosticului. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical si consta in detorsionarea cordonului urmata de infiltrarea lui cu No!ocaina daca leziunile testiculare sin re!ersi"ile. aca leziunile sint !echi si dupa detorsionare si infiltrarea cu No!ocaina a glandei aceasta nu se recoloreaza, se !a recurge la orhidectomie. Chiar si in cazurile unde leziunile sint re!ersi"ile, daca inter!entia chirurgicala a fost executata mai tirziu, poate aparea o atrofie progresi!a secundara a glandei. Cazurile neoperate se soldeaza cu necroza testiculului urmata de eliminarea lui prin supuratie. 9.>.;. T&.2IUNEA 0I ATI EI -&.1A1NI 0idatida -orgagni este un rest din corpul lui Jolff care se prezinta su" forma unei tumorete de marimea unui "o" '>;

de porum", de culoare al"a transparenta, moti! pentru care -orgagni a asemanat*o cu o lacrima. 0idatida -orgagni poate fi atasata printr*un pedicul su"tire in diferite puncte ale testiculului, a epididimului sau a cordonului spermatic. Ea nu are nici un rol fiziologic. 2u" influenta unor factori necunoscuti se poate produce torsiunea pediculului urmata de necroza hidatidei. in punct de !edere clinic, leziunea se manifesta prin dureri de intensitate moderata la ni!elul testiculului, dureri care se accentueaza la palpare. 8ursa respecti!a este edematiata, dar mai putin intens decit in torsiunea de testicul. Testiculul este de !olum normal si putin dureros cu exceptia unui punct situat inspre cordon, unde durerea este !ie. Uneori hidatida poate fi sensi"ila la palpare su" forma unei tumorete dure si sensi"ile. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical si consta din extirparea hidatidei care, de regula, in momentul in care este descoperita chirurgical, este infractata si are o culoare !iolacee sau chiar neagra. 9.>.=. :I-&EA 2I %A.A:I-&EA :I-&EA Cadru nozologic %rin fimoza se intelege stenoza congenitala sau cistigata a orificiului preputial fapt care duce la dificultati de mictiune si la imposi"ilitatea decalotarii glandului. :imoza este o leziune extrem de frec!enta la copiii mici, dar care se rezol!a spontan in cea mai mare parte a cazurilor pina in (urul !irstei de ) ani. In caz de fimoza, intre preput si gland, se acumuleaza smegma in special in santul "alanopreputial. 2megma constituie un "un mediu de cultura micro"iana, producinduse repetate infectii in santul "alanopreputial +"alanopostite,. 8alanopostita la care se adauga iritatia produsa de urina la ni!elul meatului produc uneori ulcere meatale, iar la '>=

ni!elul orificiului preputial fisuri, care prin !indecare, o si mai accentuata stenoza. %rincipii terapeutice. Este chirurgical si consta in circumcizie, procedeu clasic cunoscut din antichitate, fie in de"ridare dorsala, cu sutura trans!ersala a plagii operatorii, procedeu care conser!a preputul integral. Cu ocazia inter!entiei se !or desface aderentele dintre gland si mucoasa preputiala, iar orificiul creat tre"uie sa permita decalotarea glandului in conditii normale. In caz de "alanipostita se !or face local "ai calde cu D-n&9 pina la disparitia fenomenelor inflamatorii, dupa care se !a rezol!a fimoza pe cale chirurgicala. %A.A:I-&EA Cadru nozologic %rin parafimoza se intelege o complicatie a fimozei rezultata in urma decalotarii fortate a glandului si strangularea lui, la ni!elul santului "alanopreputial. %arafimoza este urmata de un edem accentuat al glandului si uneori de tul"urari trofice locale. Cauza care duce la parafimoza este de regula (ocul nepermis cu penisul, fapt care duce ca inelul de strictura a fimozei sa treaca peste gland si sa impiedice circulatia de intoarcere, producind un edem circular al preputului si al glandului. Copilul este nelinistit apoi acuza dureri !ii, spontane si la palpare sau atingerea regiunii, concomitent cu greutate la mictiune. Neredusa la timp, parafimoza, din cauza tul"urarilor circulatiei duce la necroza cu sfacelarea partiala a inelului fi"ros si a glandului, precum si la hemoragii destul de suparatoare. %rincipii terapeutice. Tratamentul este conser!ati! de cele mai multe ori, dar cu caracter de urgenta. El consta in readucerea manuala a inelului de stenoza peste gland si suprimarea in consecinta a elementului compresi!. 2e '>>

procedeaza in felul urmator: se prinde glandul intre index si police si se comprima incet reducindu*se progresi! edemul, pina cind glandul poate fi impins prin inelul de strangulare. In caz de insucces, in narcoza se incizeaza inelul de strangulare. In unele cazuri este suficienta sectionarea planului superficial al inelului stenozat si parafimoza se reduce. Alterori tre"uie sectionat inelul in intregime. upa reducerea parafimozei se aplica local un pansament cu o alifie continind antiseptice sau se indica "ai caldute locale pina la cedarea completa a tumefactiei. 9.3. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E A%A.ATU/UI 1ENITA/ :E-ININ 9.3.'. I-%E.:&.ATIA 0I-ENA/A Cadru nozologic Imperforatia himenala sta la "aza unor accidente acute care pot aparea in prima copilarie sau in perioada pu"erala, datorita retentiei de secretii utero!aginale sau de singe in !agin si uter. 2e poate produce in acest fel hematocolposul4 cind cantitatea de singe si secretii retentionate este mai mare, ea patrunde si in uter, producind si o hematometrie. 0idrocolposul din perioada neonatala poate fi explicat prin secretiile glandelor !aginale si ale colului uterin4 el se produce su" influenta hormonilor materini sau prin excese se secretie hormonala in perioada neonatala. 2emne clinice. Atit timp cit nu exista o retentie acuta de secretii sau singe, nici un semn clinic nu atrage atentia asupra leziunii. e"utul este constituit de aparitia unei tumori care "om"eaza in !ul!a. Uneori !olumul tumorii este considera"il, ea putind fi palpata concomitent si suprapu"ian. %entru a se diferentia de o retentie acuta de urina se poate recurge la un sonda( !ezical. upa e!acuarea urinei, tumora ramine pe loc. In literatura sint citate cazuri letale la '>3

copii mici, produse prin retentie acuta de secretie uretero!aginala, care au produs compresiuni asupra organelor !ecine. /a fete, in perioada prepu"erala, inperforatia himenala prin hematocolposul sau hemometria acuta pe care o determina se manifesta prin dureri intense a"dominale care situeaza uneori o ocluzie intestinala sau o torsiune de organ. e asemenea pot aparea fenomene compresi!e din partea organelor din !ecinatate. /a examenul genital se !or constata distensia !aginului, precum si inperforatia himenala. E!olutie. Accidentele acute in perioada neonatala se pot rezol!a atit spontan prin resor"tia colectiei cit si prin tratament. Cazurile care se rezol!a spontan ramin expuse la un nou accident acut in perioada !irstei de ''*') ani. %rincipii terapeutice. %erforatia mem"ranei himenale cu !irful unui "isturiu sau cu a(utorul unui ac de punctie permite eliminarea continutului acumulat in !agin. &data cu acesta se o"tine si !indecarea "olii. 9.3.). 2TA.I INTE.2EFUA/E Cadru nozologic Termenul de #stari intersexuale$ sau dupa terminologia mai !eche acela de hermafroditism se acorda acelor indi!izi care au caractere ce apartin am"elor sexe. eoarece caracterele sexuale ale unui indi!id sint determinate de natura gonadelor sale, atunci cind acestea au in acelasi timp atit caracterele testiculului cit si ale o!arului, purtatorii lor sint denumiti hermafroditi ade!arati. In contrast cu acestia, mai exista si o alta categorie, unde gonadele au un caracter sexual "ine determinat, dar in functia lor din perioada intrauterina, au sur!enit anumite tul"urari care au influentat dez!oltarea organelor genitale interne si externe, rezultind un pseudohermafroditism. '>A

0ermafroditii ade!arati au sexul genetic in cea mai mare parte feminin, in timp ce pseudohermafroditii sint in cea mai mare parte de sex masculin. Atunci cind su"iectul este de sex feminin si are caracter de pseudohermafrodit, la originea leziunilor sta o alteratie de origine suprarenala. aca hermafroditii ade!arati sint foarte rari, in schim" pseudohermafroditii, unde organele sexuale externe deseori nu permit recunoasterea sexului, sint relati! frec!ent intilniti. aca indi!izii de sex masculin au concomitent si unele caractere sexuale feminine, ei sint numiti androginoizi, in timp ce indi!izii de sex feminin care au si unele caractere masculine poarta numele de ginandroizi. %rima pro"lema care se ridica in fata unui indi!id prezentind o stare de intersexualitate este aceea de a determina sexul gonadic pentru ca in raport cu acesta, sa se orienteze !iata ulterioara a indi!idului. a. 0E.-A:.& ITI2-U/ A EVA.AT Cadru nozologic Este rar, acesti su"iecti prezentind atit testicule cit si o!are. 1onadele pot fi "ilaterale si "ine indi!idualizate sau pot fi contopite intr*un singur organ +o!otestis,. &rganele genitale externe prezinta si ele diferite modificari, astfel uneori exista un la"ioscrot, hipospadias penoscrotal, iar !aginul se deschide in uretra. Alteori su"iectii prezinta !ul!a cu cite un orificiu de deschidere perineal pentru !agin si pentru uretra, dar care au concomitent si un clitoris hipertrofic care poate fi confundat cu un penis. In fata acestor situatii neclare se pune pro"lema determinarii sexului. '36

%rin determinarea cromatinei sexuale si a sexului cromozomic se poate sta"ili sexul copilului, dar pentru a putea e!ita unele surprize care ar putea aparea in perioada prepu"erala ca aparitia de singe in urina in fiecare luna la "aiat sau aparitia unor caractere sexuale secundare masculine la fete ca: "ar"a, schim"area !ocii, etc.este necesara o laparatomie cu care ocazie se !a determina natura gonadelor si a organelor genitale interne. In raport cu cromatina sexuala, cu natura gonadelor si a organelor genitale interne si externe se !a declara sexul. upa determinarea sexului se !or repara chirurgical si organele genitale externe si se !or extirpa gonadele si organele caracteristice sexului opus celui declarat. ". %2EU &0E.-A:.& ITI2-U/ Cadru nozologic %oate fi de sex masculin sau feminin in raport cu formula cromatiniana. %seudohermafroditismul masculin, pe linga sexul cromatinian, mai prezinta testicule si organe genitale externe care se aseamana mai mult cu organele genitale masculin. Astfel, prezinta de regula un penis scurt, sla" dez!oltat, cu meatul urinar situat la "aza +hipospadias peniscrotal,4 scrotul "ifid se aseamana cu la"iile mari, dar care deseori contin testicule. Acestia pot fi situati si ectopic, palpindu*se pe traiectul canalului inghinal. Uneori poate exista !agin si uter. Alteori !aginul se termina in fund de sac in timp ce uterul lipseste. la pu"ertate acesti indi!izi !or a!ea caractere sexuale secundare masculine. %seudohermafroditismul masculin este datorat unei insuficiente testiculare fetale, care sta la "aza hipoplaziei organelor genitale externe masculine. 0ipofuntia testiculara poate a!ea un caracter trecator sau poate fi definiti!a. Tratamentul pseudohermafroditismul masculin consta, in primul rind, din determinarea sexului cromatinic si gonadic si apoi el !a fi in functie de morfologia organelor '3'

genitale externe, care !or decide daca copilul urmeaza sa fie crescut ca "aiat sau ca fata. Este contraindicata a"latia intempesti!a a unor organe deoarece s*ar putea ca odata cu aparitia pu"ertatii sa apara si unele surprize in ce pri!este sexul copilului. In cazurile in care sexul este sigur se pot executa la pu"ertate inter!entii prin care se indeparteaza unele organe, cit si inter!entii de reconstructie a organelor genitale externe. %seudohermafroditismul feminin este in cea mai mare parte a cazurilor produs de hiperplazia congenitala a glandelor suprarenale. %e linga pseudohermafroditismul feminin de origine suprareanala mai exista si pseudohermafroditismul feminin de alta natura. %seudohermafroditismul feminin este caracterizat in primul rind prin hipertrofia clitoridiana si a la"iilor mari. eseori exista o ca!itate rezultata din lipsa de indi!idualizare a la"iilor mici, in care adesea se deschide uretra. -ai (os poate fi depistat si orificiul de deschidere al !aginului. /a aceste semne morfologice se mai adauga apoi si semne care tradeaza existenta hipercorticosuprarenalismului ca: dez!oltarea staturoponderala exagerata, hiperpilozitate, etc. Exista apoi forme clinice in care apar fenomene de insuficienta corticosuprarenale +forme adisoniene, cu !arsaturi, diaree, crize de asfixie si deshidratare acuta. iagnosticul se sta"ileste pe "aza examenului o"iecti! si pe "aza semnelor de la"orator. Acesti "olna!i elimina cantitati mari de '>*cetosteroizi prin urina. Administrarea de cortizon duce la disparitia fenomenelor clinice si la normalizarea eliminarii urinare a '>cetosteroizilor. %rincipii terapeutice. Tratamentul are drept scop, in primul rind, com"aterea hipercorticismului prin administrare precoce de cortizon. In acest fel se poate impiedica aparitia atit hirsutismului, a dez!oltarii statuponderale exagerate cit si a celorlalte dezechili"re umorale de origine endocrina. '3)

Tratamentul malformatiilor organelor genitale externe este relati! simplu. Clitorisul hipertrofic se !a infunda su"mucos. .ezectiile clitoridiene nu se !or executa la copii deoarece pot a!ea efecte negati!e ulterior. Ca!itatea in care se deschide uretra si !aginul poate fi usor deschisa chirurgical prin incizia si separarea la"iilor mici care o acopera. ;. %AT&/&1IA A%A.ATU/UI /&C&-&T&. ;.'. -A/:&.-ATII/E C&N1ENITA/E A/E A%A.ATU/UI/&C&-&T&. Cadru nozologic. In Egiptul antic copii malformati erau pri!iti ca o "inefacere di!ina. %rimele cercetari in domeniu au fost facute in timpul .enasterii de catre Am"roise %are. %rimul tratat de teratologia este intocmit de 1eoffro@ 2aint 0illaire intre anii '35)*'35>, iar in anul 'A') u!eal si -olou concluzioneaza aspectul ereditar al malformatiilor. 8oala are o serie de factori etiologici dupa cum urmeaza: a, :actori materni: armonia materno*fetala, copii nascuti de mame in !irsta de peste 5; de ani si prima nastere, pro"leme ginecologice ale mamei, "oli endocrine4 '35

", :actori fizici: s*a demonstrat ca o doza '66K. in primele doua saptamini dupa fecundatie duce la moartea fatului iar '66K. intre )*> saptamini rezulta ca ;67 dintre copii se nasc cu malformatii gra!e. c, :actori chimici si medicamentosi: 0g, %", Cu, %, sulfura de car"on a(unsi in organism pro!oaca a!orturi spontane4 Thalidomida intre zilele )>*96 la femeia gra!ida produce malformatii congenitale ale fatului4 hormonii, sedati!ele, hipo!itaminozele pot duce la malformatii congenitale4 d, :actori contagiosi +infectiosi,: ru"eola, ru(eola, hepatita in timpul primelor doua luni de sarcina duc la malformatii congenitale, luesul si toxoplasmozele induc malformatii oculare, cardiace, etc.4 e, :actori nutriti!i: lipsa ri"ofla!inei, acidului folic, !itaminei A duc la hidrocefalie sau fisuri la"iale4 f, :actori genetici: teratogeni +de care se ocupa genetica,, "oli congenitale: "oala #oaselor de sticla$. ;.'.'. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E -E-8.E/&. -alformatii ale mem"relor Ectomegalia reprezinta a"senta congenitala partiala sau totala a unui mem"ru.+:ocomelia este a"senta segmentului proximal4 hemimielia este a"senta segmentului distal,. -icromelia reprezinta reducerea proportionala in ansam"lu a unuia sau a mai multor mem"re. 8rach@melia reprezinta scurtarea unui mem"ru sau a unei portiuni de mem"ru cit si incur"area lor. %olimelia +schizomelia, reprezinta existenta unui mem"ru sau a unui segment supranumerar. 2@melia reprezinta alipirea mem"relor inferioare. 0ipertrofii ? cind in totalitate sau partial mem"rul este crescut in !olum, interesind toate tesuturile lui. Clinodactilia reprezinta de!ierea laterala a degetelor. '39

Camptodactilia reprezinta flexia permanenta a degetelor. -ina in#cleste de homar$reprezinta prezenta exclusi!a a degetelor IsiV. %olidactilia reprezinta degete supranumerare. 2indactilia reprezinta unirea intre el a doua sau mai multe degete. ECT.&-E1A/II/E reprezinta deformarea unui mem"ru mai mult sau mai putin lung sau complet Clasificare.0omotipice +piese scheletice "ine formate,4 0eterotipice +piese scheletice deformate dar usor de recunoscut,4 Netipice +nu se pot recunoaste,4 .' Tranes!ersale: amielii +a"sente totale de mem"ru,, focomielii, hemimielii4 .) /ongitudinale: aplazii de raza externa radiala, aplazii de raza interna cu"itala, aplazie peroniera +partiala sau totala,, aplazia ti"iala +partiala sau totala,. AN&-A/II E V&/U- 0ipertrofiile congenitale sint caracterizate prin crestere de !olum, mem"rele raminind regulate, armonice la ni!elul tuturor tesuturilor. Clasificare. ". 0ipertrofiile regulate afecteaza mem"rul inferior +daca sint totale, sau cel superior daca sint localizate. 2e impart in: 0ipertrofii cu leziuni ner!oase: spina "ifida, neurofi"romatoza .ecHlinghansen +hipertrofie, pigmentatie, tumori cutanate, ner!oase si osoase,. 0ipertrofii cu leziuni !asculare: * 2indromul Dlippel Trenauna@*leziuni !asculare +ne! plan, angiom,, hipertrofie, !arice4 * 2indromul %arHes Je"er*leziuni ner!oase si hipertrofie. '3;

c. 0ipertrofii neregulate. Elefantismul congenital /annelongue: tegumente infiltrate, dure, alternind cu formatiuni moi*limfangiom difuz. /imfedemul familial -illra@* afecteaza gam"a, are caracter ereditar. %rincipii terapeutice.Tratamentul este chirurgical. /a hipertrofia monstruoasa se practica amputatii la ni!elul degetelor la un ni!el ce permite functia a!ind in !edere ca aspectul functional primeaza asupra celui estetic. /a hipertrofiile regulate, in timpul cresterii se corecteaza diferentele de lungime +stimularea cresterii mem"rului sanatos sau oprirea la cel "olna!,. upa oprirea din crestere se efectueaza compensare ortopedica sau operatii de scurtareKalungire. /a hipertrofiile cu fistule A.V. se efctueaza a"latia fistulelor si a ane!rismelor. /a hipertrofiile cu limfedem se efctueaza excizii si apoi modelari. AN&-A/II E /UN1I-E Alungiri congenitale +fara hipertrofie,. 8oala -arfan +arachnodactilia, reprezinta o alungire anormala, predominant a extremitatilor cu sustinerea mem"relor, afecteaza am"ele sexe, este areditara, se transmite autosomal dominant. Aspecte clinice. Alungirea mem"relor, su"tiri si lungi, prima falanga in hiperextensie pe mina, ultima in flexie, apone!roza plantara retractata. /axitatea ligamentara si musculara crescuta duce la amplitudinea mare a miscarilor. -alformatii congenitale asociate: fata alungita, ochi infundati, maxilare inguste, aplatizarea toracelui, cifoscolioza, tul"urari oculare +stra"ism, nistagmus,, fragilitate osoasa. E!olutie. Copii sint mai inalti, prezinta de"ilitate4 la terminarea cresterii se o"ser!a o relati!a sta"ilizare si ameliorare progresi!a. '3= A.

8. 2curtari congenitale +nanisme,. Clasificare. ***Nanisme "rahimelice congenitale, fara alterari osteocartilaginoase e!idente: 8oala 8rugsch4 2curtarea asociata sindroamelor endocrine. ***Nanism prin condrodistrofie sau alterari osoase: Acondroplazie4 Condrodistrofia -orQuio4 Exostoze osteogenice 8oala epifizelor punctate. ;.'.). AC&N .&%/AEIA Cadru nozologic Este rezultatul inchiderii precoce a cartila(ului de crestere si nu "eneficiaza de tratament. Aspecte clinice. 2curtarea mem"relor contrasteaza cu !olumul corpului, radiografia la nou nascut e!identiaza diafizele mem"relor scurte si groase cit si intirzieri ale aparitiei dentitiei. 8oala are caracter ereditar transmis dominant, talia la maturitate fiind de ')6*'); cm, adultii prezentind artroze. ;.'.5. EF&2T&EE/E &2TE&1ENICE Cadru nozologic 2int anomalii in dez!oltarea procesului osteogenic al cartila(elor de crestere si iau doua forme: "oala exostozanta &m"redanne sau condomatoza multipla a scheletului. 8oala prezinta sechestrarea de insule cartilaginoase in tesutul osos, asezate la periferie care se dez!olta in ritm propriu explicind astfel scurtarea. %e sectiune exostoza are un centru osos, tesut spongios centrat pe un condil medular comunicant cu cel al osului si in!elis cartilaginos cu atit mai su"tire cu cit exostoza e mai !eche. %eriostul se prezinta normal. Aspecte clinice. '3>

Nu se o"ser!a inainte de ) ani, localizarea este in !ecinatatea carila(ului de crestere cel mai frec!ent distal si intern la femur, proximal la ti"ie +situata # aproape de genunchi si departe de cot$,, prezinta forme ascutite, spiculi, "aza larga. 2curtarea pro!ine din legea lui 8essel*0agen #osul pierde din lungime ceea ce cistiga in grosime$. %ro!oaca tul"urari de crestere +scurtari,, durere, pro!oaca luxatii si limitari articulare. iagnosticul este e!ident la leziunile multiple. Cind leziunile sint mici, diagnosticul diferential se face cu calus hipertrofic, tumora maligna, hiperostoze inflamatorii traumatice, sifilitice4 apofizite de crestere si controame multiple. Tratamentul nu exista tratament medical iar "enignitatea afectiunii (uctifica excizia cind apar tul"urari. 2e elimina exostozele !oluminoase, cu tul"urati de compresiune ner!oasa sau !asculara. ;.'.9. &2TE&1ENEEA I-%E.:ECTA Cadru nozologic %rezinta doua forme: "oala /o"stein +forma tardi!a, osteopsotiroza, si "oala VroliH +forme cu aparitie de la nastere, oase fragile*"oala #oaselor de sticla$, fracturi multiple,. in punct de !edere anatomo* patologic, fracturile ating oasele lungi, fracturile craniului fiind frec!ent intilnite. /eziunile cruta metafizele si epifizele. 0istologic prezinta osteoporoza, insuficienta de material con(uncti! proteic. Ta"loul clinic prezinta sindrom osos, la forma VroliH, fracturi inca de la nastere, suferinte intrapartum, mem"re scurte, dezaxate, coloana !erte"rala modificata, craniu moale, mortalitatea fiind de =67. /a forma /o"stein se intilnesc fracturi frec!ente la traume minore, de la '*) ani, mai frec!ent la mem"rele inferioara, prezinta oase deformate daca se !indeca !icios4 !indecarea fracturilor fiind in general "una. 8olna!ul prezinta sclerotice al"astre +#"oala ochilor al"astri$, semn frec!ent exprimat prin '33

transluciditatea sclerelor +se o"ser!a pigment negru coroidian ? nuante de al"astru,. 2e o"ser!a deasemenea laxitate ligamentara, hipotonie musculara4 dintii, unghiile si parul sint fria"ile4 apar tul"urari de crestere, surditate +datorita fracturii de stinca temporala,. %e radiografii se e!identiaza o transparenta anormala corticala su"tiata. iagnosticul se pune pe antecedente familiale, fracturi frec!ente, sclerotice al"astre, hipoauzie. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical la fracturi. Tratamentul incur"arilor datorate !indecarii !icioase se face prin osteotomie in etape si osteosinteza. ;.'.;. -A/A IA A-NI&TICA Cadru nozologic Este o malformatie congenitala caracterizata prin existenta de santuri congenitale, amputatii, cicatrici, stigmate congenitale. %aogenia sugereaza in perioada intrauterina o "oala amniotica, care pro!ioaca "ride si aderente ce fa!orizeaza compresiuni si deformari sau "oala ulceroasa. Aspecte clinice Afectiunea se prezinta astfel: santuri congenitale situate la exteremitati +degete, ante"rat, gam"a,, circulare sau semicirculare, complete sau incomplete ca profunzime, pot interesa toate sau numai unele din straturile anatomice. In (urul santului este o ingrosare*limfedem difuz,compresie limfatica. upa rezectie mem"rul isi reia !olumul normal. /a miini pot coexista mai multe santuri eta(ate cu profunzime !aria"ila. Ni!elul amputatiilor congenitale este !aria"il, partial sau total, la unul sau la toate degetele. %rezenta acestor amputatii poate fi concomitent la miini si la picioare, extremitatea fiind disgratioasa, citeodata intilnindu*se rudimente fara suport osos. Cicatricile congenitale pot fi in orice regiune a corpului insotind amputatiile. Complicatiile ce pot aparea sint: cheloizii, retractiile tegumentare si palmurile. '3A

2tigmatele congenitale reprezinta depresiuni punctiforme sau liniare stelate, ca o cicatrice4 sindactilii dizgratioase. %rincipii terapeutice este chirurgical. /a santurile congenitale se practica procedeul &m"redanne +plastierezectie in #E$ in ) timpi,, la cicatrici se practica excizia acestora iar la sindactilii*plastie si grefe cu piele li"era ;.'.=. A.T.&1.I%&EA. Cadru nozologic..eprezinta redori articulare multiple "ilaterale, mai mult sau mai putin simetrice, cu caracter congenital fiind e!idente la nastere ,dar asociate unei displazii musculo*cutane. Alte denumiri: miodistrofia fetala deformanta, sindrom artromiodisplazic congenital, artrogripoza congenitala multipla. 2e datoreaza compresiunii intraamniotice sau alterarii musculare progresi!e. Apar leziuni ale tesuturilor moi +muschi palizi, atrofiati, apone!rozele nu aluneca pe muschi, tesutul su"cutanat este hipertrofic,4 si leziuni osoase care primiti! nu exista dar secundar apar deformari ale epifizelor cu ireducti"ilitatea deformatiei. Aspecte clinice. Apar redori, localizate in articulatiile mari, redoarea fiind mai mult musculara decit articulara, prezinta insuficienta ca!itatii articulare si retractia capsulei si a ligamentelor, aplitudinea miscarilor fiind redusa. easemenea apar atitudini !icioase +complete sau incomplete,. Cele complete, apartinind mem"rului superior se manifesta prin adductie si rotatia interna a umarului, extensia cotului, pronatia ante"ratului si hiperflexia miinii4 la mem"rul inferior apare flexia soldurilor, luxatia de sold inalta, genunchi in extensie recur"at si picioare eQ!ine. Cele incomplete dau deformari in extensie +cot si genunchi, sau in flexie, 2C- asomali, picior !arus eQ!in, polidactilie, malformatii congenitale ale organelor genitale externe, hidrocefalie. 'A6

%rincipii terapeutice Tratamentul poate fi ortopedic constind in gipsuri de pozitionare si corectie progresi!a, sau chirurgical cind se efectueaza dezinsertii, alungiri de muschi, tendoane, osteotomie. ;.'.>. /UFATIA C&N1ENITA/A E 2&/ +/C2, Cadru nozologic. Este o afectiune frec!ent intilnita, gra!a si in!alidanta, fiind mai frec!enta la fete si a!ind caracter familial. Capul femural si cotilul se dez!olta separat, nefiind in contact. isplazia reprezinta faza initiala iar luxatia faza ulterioara care este mai gra!a. Cauzele posi"ile sint: *Teoria antropologica +/e amana@,: la !irsta de 9 luni intrauterin capul femural e "ine centrat dar ulterior de!ine ante!ersat, cotilul se aplatizeaza, capsula este mai laxa. Ante!ersia mai mare :K8 ar fi cauza luxatiei. /uxatia congenitala de sold apare doar la rasa al"a. *Teoria opririi in dez!oltarea soldului datorata flexiei si rotatiei coapselor in timpul !ietii intrauterine si modificarile femurului in pozitii diferite in timpul sarcinii. *Teoria hormonala +/ars Andreu si 8orglin,: la fetitele cu luxatie congenitala de sold s*a intilnit un deran(ament in meta"olismul osteogenilor +oestron si oestradion '>, care sint implicati in laxitatile ligamentelor. Aspecte clinice. aca la luxatia congenitala de sold semnele clinice incep sa de!ina clare, la displazia luxanta +forma initiala a "olii,, clinica este insuficienta. 2u" influenta ortostatismului +a mersului, luxatia congenitala de sold de!ine neta, dar initial sint suficiente semne de suspiciune sau pro"a"ilitate. 2emne neonatale: semnul &rtolani + gasit pina la 5 luni consta in perceperea unui clacment al capului femural cind se executa flexia coapselor pe "azin urmata de a"ductia 'A'

acestora. In aceasta pozitie capul femural intra in cotil si se percepe clacmentul descris mai sus. 2e percep clacmente mai mult sau mai putin sonore la miscari +semnul 1erd@, si de asemenea limitarea a"ductiei. In mod normal copasa poate atinge planul patului +limitarea e la 56*96L,. 2e intilnesc pliuri supranumerare ale coapsei de partea "olna!a, asimetria +inclinarea, fantei !ul!are precum si inegalitatea plicii fesiere. /a sugar se intilnesc urmatoarele semne: semnul lui &m"redanne + se flecteaza coapsele si genunchiul la A6L si cu genunchii lipiti se exercita o presiune in (os spre planul mesei ? in caz de displazie unul din genunchi este cu '*) cm mai (os. aca pe planul genunchilor flectati +ca mai sus, se pune un plan orizontal, acesta de!ine o"lic spre partea "olna!a. 2emnele intilnite la sugarul mare, care merge +3 luni' an, sint: la palparea triunghiului 2carpa se constata lipsa capului femural din cotil4 se intilnesc semne de laxitate precum exagerea rotatiei interne, externe, addunctie4 torhanterul mare se afla deasupra liniei Nelaton .osser + in decu"it lateral, coapsa 9;L pe "azin R linia spina iliaca A.2. si tu"erozitatea ischiatica4 linia lui 2chomacHer e frinta + om"ilic* spina iliaca A2* mare trohanter in decu"it dorsal,. Ta"loul radiologic. .adiografia tre"uie sa prinda intreg "azinul si am"ele articulatii coxofemurale4 facindu*se prima data la cca. 5 luni si se repeta la )*5 luni. &"licitatea cotilului +unghi 0ilgerneinen,, fiind in mod normal de 56L, creste in displazii. Ascensionarea si lateralizarea capului femural normal in cadranul infero extern &m"redanne +!erticala prin marginea externa a cotilului, orizontala prin cartilagiile in #I$,4 intirzierea aparitiei nucleului capului femural +poate apare normal intre 5*= luni,4 semne Von .osen +coapse in a"ductie de 9;L si rotatie interna, tangenta la marginea interna a diafizei femurale cade in mi(locul cotilului, asa e normal4 semnul lui Ji"erg +gradul de coperire a cotilului, ) linii din centrul capului femural, una !erticala si alta ce uneste centrul cu 'A)

sprinceana cotiloida, marginea externa. Cind e su" );L este patologic, este usor de apreciat,. Echografia,are a!anta(ul de a nu fi toxica,se poate repeata oricind,si pune la !edere nu numai osul ,dar si cartila(ele si partile moi la ni!elul soldului. 2e masoara unghiurile, alfa si "eta,normale la ;;*=o grade. iagnosticul. 2e pune clinic, radiografic cit si echografic. %rima radiografie se !a efectua la 5 luni !irsta. %ina la = luni !irsta se !or"este despre displazie luxanta. iagnosticul diferential se face cu: coxa !ara congenitala +scaderea unghiului cer!ico diafizar femural su" '66L,4 luxatia traumatica4 luxatia patologica +T8C, osteomielita, poliomielita,4 fracturi ale colului femural4 luxatie congenitala de sold teratologica +de"ut cu luxatie de la nastere, nu mai trece prin forme de displazie. E o forma foarte gra!a. %rincipii terapeutice. Tratamentul tre"uie efectuat cit mai precoce, cit mai timpuriu, cit mai eficient. Tratamentul displaziei luxante pote fi atit ortopedic cit si chirurgical. Cel ortopedic se efectueaza pina la !irsta de 9*; luni, folosindu*se perna rughi*"ughi, Von .ossen, :re@ca sau aparat de a"ductie, rotatie externa +prefera"il imo"ilizare gipsata,. Cel chirurgical consta in tenotomie de adductori si imo"ilizare. Imo"ilizarea se mentine ) ?; luni cu control radiologic la '*) luni. Tratamentul luxatiei constituite += luni*'an, poate fi deasemenea ortopedic sau chirurgical. Cel ortopedic presupune imo"ilizare in aparat a"ductie*rotatie externa sau imo"ilizare in aparat /orentz. 2e reduce ortopedic luxatia si se imo"ilizeaza in aparat pel!ipodal cite 56 zile in trei pozitii succesi!e: /orentz initial cind capsulele sint in a"ductie, flexie si rotatie externa la A6L pina la ultima pozitie, cu mem"rul in extensie si rotatie interna, a"ductie cu "ara la 56L.-etoda 2ommerfield consta in extensie treptata cu greutate 'K'6 1C, cu progresia a"ductiei si rotatiei interne. upa '6 zile se imo"ilizeaza in gips. Tratamentul chirurgical consta in urmatoarele operatii: reducere singerinda si 'A5

imo"ilizare in gips4 osteotomii de directie si spri(in +derotarea capului femural, aceta"uloplastii, osteotomiile de "azin 2alter ci Chiari. Complicatii posi"ile: necroza capului femural +prin reducere ortopedica fortata si imo"ilizare in pozitii extreme,4 reluxarea +se reopereaza,. ;.'.3. /UFATIA C&N1ENITA/A E .&TU/A Cadru nozologic. .eprezinta deplasarea laterala, uni sau "ilaterala a rotulei. %oate fi permenenta, ha"ituala +la orice flexie,, recidi!anta. Este mai frec!enta la fete si se datoreaza unor leziuni anatomice ale genunchiului +condil extern aplatizat,, traumatisme di!erse in antecedente si prezinta o miodisplazie, retractii iatrogene de Q!adriceps. In sens !ertical rotula e fixata de ligamentul rotulian si tendonul Q!adricepsului, in orizontal aripioarele rotulei, fortarea sau distrugerea lor duce rotula extern prin forta musculara si !algul fiziologic. Aspecte clinice. /a nou nascut si sugar afectiunea trece neo"ser!ata, nucleul de osificare al rotulei aparind la 5 ani. Apare (ena la mers, limitarea flexiei, extensiei si rotatiei externe, deplasare externa, hipotrofie de Q!adriceps. %e radiografie se o"ser!a deplasarea externa a rotulei si hipotrofia condilului extern. iagnosticul. iagnosticul poziti! cuprinde 9 elemente: a, 1enu !alg asociat cu insuficienta musculaturii exterioare a genunchiului4 ", -alformatii congenitale ale elementelor componente ale articulatiei genunchiului4 c, 0iperlaxitatea articulatiei femuropatelare ce mo"ilizeaza lateral rotula4 d, examen radiologic. iagnosticul diferential se face cu: patela "ipartita in care rotula este impartita inegal in doua sau mai multe 'A9

fragmente datorita lipsei de sutura4 a"senta congenitala a rotulei4 redoarea articulara congenitala a genunchiului +diminuarea flexieiKextensiei, rotula distrofica deplasata,4 genu recur!atum congenital +hiperextensia gam"ei pe coapsa cu unghi deschis anterior,4 retractia iatrogena de Q!adriceps +atri"uita in(ectiilor intramusculare in coapsa, ele au actiune iritanta, traumatica, pro!ocind necroze, retractia muschiului si limitarea flexiei genunchiului4 retractia poate ataca tot muschiul sau doar portiunea inferioara,. /ocurile in(ectiilor se prezinta su" forma de multiple puncte al"e. %rincipii terapeutice. Tratamentul se adreseaza factorului musculoapone!rotic, osos si articular, separat sau asociat. 2e practica: mioplastia Ali*Drogins, transpozitia tendonului rotulian intern, alungire in #E$ a tendonului rotulian, dezinsertia musculaturii coapsei si co"orirea insertiei ei +Iudet,. ;.'.A. %ICI&.U/ 2T.I-8 C&N1ENITA/ %rezinta atitudine !icioasa si permanenta de la nastere si patru pozitii anormale: !arusul +spri(in pe marginea externa, planta in supinatie4 !algusul +spri(in pe marginea interna, planta in pronatie,4 eQ!inul +axul piciorului in prelungirea axului gam"ei si spri(in pe degete,4 talusul +picior flectat pe gam"a, spri(in pe calcii,. 2e asociaza frec!ent !arus eQ!in si talus !algus. Afectiunea are cauza necunoscuta, afecteaza preponderent sexul masculin si are caracter familial. 2e intilneste frec!ent "ilateral, insotind alte malformatii congenitale. Cadru nozologic. Teoria em"riologica 8ohm: piciorul trece intrauterin prin patru faze +eQ!in apoi a"ductie si supinatie pe urma dispare supinatia si in final pozitia este normala,. &prirea in e!olutie ar explica apatitia "olii. 'A;

Teoria mecanica: presiune mecanica +oligoamnios,. Teoria neuromusculara: "oala s*ar datora unei paralizii sau tul"urari ale sinapsei neuro musculare. 2*ar rupe echili"rul agonisti*antagonisti. Cadru nozologic %rezinta deformari glo"ale: !arusul prezinta supinatie si adductie care face ca marginea interna a piciorului sa fie conca!a +flexie antepicior pe retropicior,, spri(in pe marginea externa, con!exa. EQ!inul*extensia piciorului pe gam"a si spri(in pe !irf. eformarile osoase sint urmatoarele: calcaneul deplasat inapoi de astragal, astragal su"luxat in raport cu maleola interna a ti"iei, scafoidul deplasat intern, cu"oidul se hipertrofiaza. Actiunea legii elpech: oasele supuse unei presiuni mari se dez!olta insuficient, cele fara presiune se hipertrofiaza. eformarile de parti moi sunt: tricepsul, ti"ialul posterior retractati si hipertoni4 extensori si peronieri hipotoni si alungiti. /igamentele de partea conca!a +interna, retractate si pe partea con!exa +externa, alungite, atrofia gam"ei. E!olutie. /a nou nascut si sugar apar o serie de caracteristici: perioada de reducti"ilitate a"soluta +prinele )*5 saptamini, tratata corect cu aparat gipsat se !indeca definiti!4 perioada de reducti"ilitate relati!a +pina la cca 5 ani, cind anumite parti moi se retracta opunindu*se reducerii pozitiei !icioase. ex!oltarea hipertrofica a unor oase impiedica si mai mult reducerea4 perioada de ireducti"ilitate a"soluta +peste 5 ani, cind oasele cresc !icios, deformate si prezinta suprafete articulare complet deformate. Aspecte clinice. 2e masoara deformarile e!idente:ax gam"aKax picior A6L normal, in adductie piciorul !arus eQ!in are '6*36L4 ax antepiciorKax retropicior normal 6*)6L iar in adductie 'A= %ICI&.U/ VA.U2 ESVIN

antepiciorul pe retropicior !ariaza pina la 96*;6L4 pozitia plantei pe planul mesei, la piciorul !arus eQ!in supinatie +spri(in pe marginea externa, unghi intern de 6*>6L4 eQ!inul de la A6L normal !a merge la '36L. iagnostic radiologic. 2e masoara unghiul dintre astragal si calcaneu si cel al antepiciorului fata de retropicior. iagnosticul diferential se face cu: picorul strim" paralitic, piciorul strim" din parapareza spastica +IC-,, piciorul strim" artrogripoza, piciorul strim" sechel la maladie amniotica, piciorul strim" post traumatic. 2e impune precizarea tratamentului 2@denham: # ginecologul nu paraseste sala pina nu incepe imo"ilizarea$. In perioada de reducti"ilitate a"soluta se procedeaza la redresari "linde, se corecteaza supinatia si adductia si in final eQ!inul, imo"ilizari succesi!e in aparat gipsat. In perioada de reducti"ilitate relati!a se efectueaza operatii pe parti moi si imo"ilizare gipsata. 2e face alungirea tendonului achilian in #E$, transplantarea ti"ialului anterior pe marginea externa +metatarsian V,, operatia Codi!illa, operatia 2ocolescu +alungirea de tengoane retractate, artrotomii posterioare si interne, dezinsertia musculaturii plantare, si imo"ilizare gipsata. upa !irsta de 5*9 ani , retractii cuneiforme cu margine externa, artrodeze ale articulatiei la ante si retropicior. In urma tratamentelor poate ramine metatarsus !arus rezidual care se trateaza fie ortopedic cu ghete ortopedice, fie chirurgical. Cadru nozologic 2e intilneste foarte frec!ent dar nu este atit de gra! ca mersul eQ!in. %iciorul se prezinta in flexie dorsala exagerata, aproape in contact cu gam"a4 spri(inul se face pe marginea interna cu planta in pronatie, astragalul este "asculat anterior iar calcaneul este in pronatie. 'A> %ICI&.U/ 2T.I-8 TA/U2 VA/1U2

Tratamentul consta in masa( si gipsuri repetate, apoi atele nocturne4 de la '*) ani ghete ortopedice cu marginea interna ridicata./a copiii mai mari se folosesc sustinatoare plantare In formele mai gra!e se practica capsulotomii, reducere si fixare cu o "rosa in pozitie normala a astragalului. ;.'.'6. &-&%/ATU/ .I ICT C&N1ENITA/ +2%.EN1E/, Cadru nozologic Este pozitia anormala cind acest os se gaseste plasat deasupra locului sau o"isnuit +sp. II*VII intercostal,. in punct de !edere anatomo*patologic, afectiunea se caracterizeaza prin deplasarea omoplatului, deformarea acestuia si alte deformari regionale. eplasarea omoplatului: supraridicat, marginea superioara in regiunea cer!icala pina la C;*C=4 "asculat, in plan frontal rotat iar in plan sagital "asculat. eformarea omoplatului: dimensiunile sint reduse4 unghiul superointern se recur"eaza inainte4 o punte osoasa uneste in formele gra!e osul de rachis. Alte deformari regionale: scurtarea cla!iculei, anomalii musculare, scolioza cer!icala, anomalii costale. Clinic, se poate recunoste de la nastere, dar cel mai des la !irsta de 3*'6 ani prezinta umarul ridicat, gitul largit la "aza, scurt, capul inclinat in partea "olna!a. Conturul omoplatului se traseaza cu creionul dermatografic si se constata !irful ridicat comparati! cu omoplatul opus4 polul superior formeaza o ridicatura pe linia de la "aza gitului la "aza umarului. .adiografic se contata supraridicarea la C;*C=, cla!icula malformata, anomalii costale. E!olutia este spre accentuarea deformatiilor. Tratamentul, in formele usoare se face prin gimnastica medicala iar in formele gra!e chirurgical. Tratamentul chirurgical poate fi : operatia JiteH +marginea 'A3

interna se detaseaza, se co"oara si se fixeaza,, operatia &m"redanne +eli"erarea din conexiune, co"orire si fixare, alungire cla!icula,, operatia JoodCard +co"orirea insertiei trapezului si rom"oidului de pe apofizele spinoase. ;.'.''. 2C&/I&EA Cadru nozologic 2colioza este o cur"ura complexa a coloanei !erte"rale in afara de cur"urile fiziologice ale acesteia : lordoza cer!icala si lom"ara, cifoza toracica, cur"ura sacrococcigiana cu con!exitate anterioara. 2colioza este o "oala e!oluti!a, caracterizata prin una sau mai multe cur"uri ale coloanei !erte"rale insotite de rotatia !erte"relor si malformarea costala gi"us de partea con!exitatii. Clasificare. a.Nestructurate: functionale sau atitudine scoliotica, cauzele fiind inegalitatea mem"relor inferioare, contractura musculara, torticolis, atrofie unilaterala a mem"relor inferioare, amputatia unui mem"ru. ".2tructurate Idiopatice +infantila, (u!enila, a adolescentului, Congenitale +malformatii congenitale !erte"rale ? !erte"re cuneiforme, "loc, spina "ifida, &steogena +sindrom /arsen, Neuropatica +paralitica, mielomeningocel, neurofi"roma*toza, siringomielie -iopatice +distrofii musculare progresi!e Infectioasa +spondilita, mor" %ott, osteomielita, Alte "oli +rahitism, "oli de sistem ? -orQuio, artrogipoza traumatica, E!aluarea cifoscoliozei se face dupa: orientarea cur"urii: dextrocon!exa4 dextroconca!a +sinistro* conca!a,4 pro"a firului de plum": echili"rata4 neechili"rata4 'AA

* reducti"ilitate: reducti"ila4 nereducti"ila4 * numar de cu"uri: unica, du"la, tripla4 *localizare: cer!icala, dorsala, C* , lom"ara4 *marimea cur"urii principale : su" 56L, su" =6L, su" A6L +usoara, medie, gra!a,. Aspecte clinice: /a examenul clinic general se puncteaza dermatografic toate apofizele spinoase si se apreciaza cur"ura principala, orientarea ei, daca este compensata sau nu, echili"rata sau nu, daca este reducti"ila sau fixata. 2e cauta simptome sau date anamnestice pentru a fi incadrata intr*o cauza.examenul radiografic constituie "aza diagnosticului, poate determina etiologia, tipul si stadiul si se efectueaza pe filme de 56K96cm. 2e determina cur"ura principala patologica, magnitudinea, flexi"ilitatea, maturitatea osoasa. 2e masoara unghiul Co"" dintre planul !erte"rei de sus si de (os a cur"urii principale. 2e insoteste de: lamiografii, mielograme, E-1, CT ,.-N, in!estigatii complete pentru aparat respirator, cardio!ascular, singe 2C&/I&EA I I&%ATICA Cadru nozologic %rezinta trei forme clinice,dupa momentul aparitiei: forma infantila cu de"ut la 5 ani, asociata cu alte malformatii4 forma (u!enila intilnita intre 9 ani si pu"ertate,care apare la fete, cu frec!enta localizare toracolom"ara4 si forma adolescentului cu dez!oltare rapida in perioada de crestere. Tratamentul consta in: gimnastica, masa(, inot4 corsete gipsate -ilCanHee, /ionez4 tratament chirurgical 0arington4 artrodeze la grupuri !erte"rale osoase. E!aluarea scoliozelor. /a = luni se e!alueaza radiografic, se masoara cur"ura principala si se apreciaza e!olutia4 se apreciaza eficienta tratamentului ortopedic, se efectueaza masa(, gimnatica, corsete4 daca cur"urile sint suple, ireducti"ile la suspensarea cu capastru de cap. 2e urmareste daca sint elemente congenitale +malformatii !erte"rale, sindrom .echughausen ? neurofi"romatoza, )66

mor" %ott,, se apreciaza eficienta tratamentului chirurgical. 2e !erifica daca sint paralizii, siringomielita, neurofi"romatoza. 8olile neuromusculare distrofice fac ca rezultatul post operator sa fie rezer!at. ;.'.'). C&FA VA.A C&N1ENITA/A Cadru nozologic Este o deformatie caracterizata prin micsorarea unghiului de inclinatie a colului femural su" ''3*'';L4 poate fi congenitala sau do"indita. :orma congenitala este relati! frec!enta si se intilneste la am"ele sexe. /eziunea poate fi uni sau "ilaterala. Anatomopatologic, se caracterizeaza prin deformatia colului si a cartila(ului de crestere. Acesta prezinta si el un !iciu de orientare in sensul ca ele este !erticalizat si are in acelasi timp o forma de #<$. atit in colul femural cit si in cartila( exista modificari distrofice care fac ca odata cu cresterea, unghiul de inclinatie sa se micsoreze si mai mult. 2imptome. In cazul in care leziunea este unilaterala apare o diferenta de lungime a mem"relor inferioare, trohanterul mare depaseste linia lui Nelaton .oser, linia lui 2choemaHer este frinta, iar triunghiul lui lui 8r@ant este deformat. -o"ilitatea este limitata in special in ceea ce pri!este miscarile de rotatie si a"ductie. 2imptomul principal il constituie insa schiopatarea care are un caracter asemanator cu acela din luxatia congenitala coxofemurala. 2emnul lui Trendelen"urg este poziti!. .adiografic aspectul este caracteristic, deformatia in ma(oritatea cazurilor este e!identa, colul femural face cu diafiza un unghi de A6*'66L, iar la mi(locul lui se o"ser!a o zona transparenta in care apar calcifieri neregulate diseminate. Acesta zona are o forma triunghiulara cu "aza orientata caudal, si care nu este decit cartila(ul de crestere al capului femural. %rincipii terapeutice. )6'

Tratamentul este chirurgical si consta in osteotomia femurului, prin care se corecteaza unghiul de inclinare al colului femural. .eorientarea cartiula(ului de crestere aduca dupa sine o remaniere structurala si o dez!oltare ulterioara normala a epifizei femurale superioare. Inter!entia chirurgicala este de preferat sa se execute dupa !irsta de 9 ani. ;.'.'5. C&FA VA/1A C&N1ENITA/A Cadru nozologic Este o deformatie caracterizata prin marirea !alorii unghiului de inclinatie, care depaseste in aceste cazuri '96L4 deformatia poate fi congenitala sau do"indita. Este frec!ent insotita si de alte leziuni congenitale ca: luxatia congenitala de sold, paralizii spastice, etc. Clinic, semnele sint mai sterse decit in coxa !ara copilului4 schiopatarea este minima sau lipseste. apare uneori un mers leganat si o"oseala precoce. -em"rul este ce!a mai lung in formele unilaterale. iagnosticul se poate preciza doar radiologic. Atunci cind deformatia predispune spre su"luxatie si artroze coxofemurale sau intretine o simptomatologie clinica, se poate corecta prin tratament chirurgical :osteotomie de !arizare si centrare a capului femural in cotil. ;.'.'9. /UFATIA C&N1ENITA/A E 1ENUNC0I Cadru nozologic:Este relati! rara, se intilnesc doua forme: luxatia femuroti"iala si luxatia rotulei +mai frec!enta,. /uxatia congenitala de rotula se poate prezenta su" doua forme clinice: luxatia congenitala propiu*zisa si luxatia recidi!anta de rotula. /uxatia congenitala propriu*zisa se caracterizeaza prin aceea ca de la nastere rotula, indiferent de pozitia genunchiului, isi pastreaza permanent situatia pe fata externa a articulatiei. )6)

/uxatia recidi!anta apare tardi! si nu rareori in urma unei caderi pe genunchi. .otula isi pastreaza permanent situatia sa anatomica, dar intermitent cu ocazia unui efort sau a unei anumite miscari se luxeaza lateral pentru ca dupa extensia genunchiului sa re!ina spontan in situatia sa normala. esi aparent aceasta leziune ar a!ea un caracter traumatic, totusi exista anumite leziuni congenitale care ii fa!orizeaza aparitia cum ar fi: hipoplazia condilului femural extern, lipsa de adincime a santului intercondilian anterior, aplazia fetei posterioare a rotulei, torsiunea ti"iala, etc. iagnosticul. 2e sta"ileste pe "aza examenului clinic si a anamnezei. Va tre"ui diferentiata de luxatiile care pot aparea la copii ca urmare a retractiei scleroase a muschiului c!adriceps, consecinta a in(ectiilor repetate intramusculare in prima copilarie. Tratamentul este chirurgical si inter!entia este "ine sa se execute dupa !irsta de 9*; ani. ;.). NEC.&EE E%I:IEA.E A2E%TICE Cadru nozologic /eziunile osoase produse prin tul"urari ale circulatiei sang!ine sint numeroase si deose"it de importante. 2uprimarea de"itului circular sau numai diminuarea lui su" anumite limite poate determina leziuni ale elementelor celulare cuprinse in os. e aemenea, em"oliile osoase, gazoase in special +intilnite la scafandrii,,ca si unele leziuni produse prin caldura, raze F, ultrasunete, presiune exagerata sau su"stante chimice, determina necroze osoase, mai mult sau mai putin intinse. Alaturi de aceste necroze osoase consecuti!e unor cauze "ine precizate, se mai intilnesc necroze osoase cu cauze care nu sint cunoscute. Acestea se intilnesc, in special, la copii in plina perioada de crestere si ating cu predilectie enumite epifize. escrise succesi! de catre numerosi autori, fiecare localizare poarta numele autorului care a mentionat prima o"ser!atie. In ultimul timp s*a )65

constatat ca in urma tratamentelor cu hormoni corticosuprarenali apar uneori necroze epifizare aseptice cu localizari multiple. e asemenea, la copiii suferinzi de mixedem, mai multe apofize prezinta leziuni de tip necrotic. 2e pot intilni asemenea leziuni la orice nucleu de osificare, totusi mai frec!ent se intilnesc la epifiza femurala superioara, la capul metatarsianului II,III sau IV, la apofiza ti"iala anterioara, la coloana !erte"rala, etc. ;.).' NEC.&EA A2E%TICA A E%I:IEEI :E-U.A/E 2U%E.I&A.E Cadru nozologic enumita si epifizita femurala superioara sau coxa plana sau "oala lui Cal!e* /egg*%erthes, se intilneste in procent de peste 3;7 la "aieti in plina perioada de crestere +3*') ani,4 in afara acestor limite de !irsta, ca si la fete, "oala se intilneste rar. esi in unele cazuri traumatismul este incriminat ca responsa"il de aparitia leziunii, torusi rolul lui este incert.. in punct de !edere anatomopatologic, este caracterizata prin leziunea nucleului osos, cefalic, care progresi! este fragmentat si resor"it. Concomitent se intilnesc leziuni cu caracter inflamator +edem, hiperemie, ale capsulei articulare si ale sino!ialei. Cartila(ul articular nu pare sa ai"a leziuni importante, totusi, lipsit de suportul sau rigid, su" greutatea corporala se deformeaza. upa un inter!al de timp, nucleul osos se reface progresi!, "oala !indecindu*se. dar,datorita incarcaturii ponderale, capul femural se deformeaza si mai tirziu se !a instala o artroza coxofemurala. Clinic de"uteaza insidios, in plina sanatate, prin dureri, la inceput de intensitate redusa pentru ca progresi! sa de!ina intense4 copilul schiopateaza, iar miscarile articulatiei soldului sint limitate. Atrofia musculaturii coapsei este moderata. urerile sint accentuate la efort si se calmeaza la repaus. Ele sint localizate in (urul articulatiei, dar nu rareori iradiaza in coapsa sau genunchi. )69

In contrast cu simptomele su"iecti!e si o"iecti!e, starea generala a copilului este excelenta, fe"ra lipseste, la fel lipseste adenopatia regionala sau sla"irea in greutate. Examinarile de la"orator sint normale, cu exceptia examenului radiologic care este caracteristic. %rincipalele semne radiologice sint: largirea spatiului articular, nucleul cefalic apare patat in prima faza, pentru ca ulterior sa se fragmenteze. :ragmentele osoase sint unele mai opace, altele mai decalcifiate. Colul femural se scurteaza si de!ine mai gros. In fazele a!ansate, capul femural se recalcifica, insa ia o forma de "ereta sau de tampon de !agon, in timp ce spatiul articular re!ine la inaltimea normala. E!olutia este indelungata +'*5 ani, si in ma(oritatea cazurilor lasa o incongruenta articulara care sta la "aza !iitoarelor artroze. %rincipii terapeutice. A!ind in !edere ca nu se cunoaste cauza "olii, tratamentul are drept scop pre!enirea, pe cit posi"il, a capului femural si aparitia artrozei. Nici un procedeu terapeutic nu poate influenta ritmul e!olutiei leziunilor. Imo"ilizarea la pat, cu extensie indirecta pe mem"rul "olna!, fa!orizeaza !indecarea "olii in "une conditii. %entru a nu condamna copiii la o imo"ilizare foarte indelungata, dupa o perioada de cite!a saptamini de repaus a"solut la pat se poate recomanda un aparat ortopedic de mers, in asa fel incit articulatia sa fie complet dega(ata de presiune, prin spri(inul ischiatic al aparatului. In momentul in care nucleul capului femural a inceput sa se calcifice, se !a permite spri(inul pe mem"rul inferior. ;.).). NEC.&EA A2E%TICA A 2CA:&I U/UI TA.2IAN Cadru nozologic Numita si prima "oala a lui Dohler, se intilneste la copiii intre 9*3 ani. durerile si tumefactia regiunii sint principalele simptome clinice. .adiografia arata scafoidul su"tiat si mai dens4 in formele mai a!ansate el este fragmentat si opac. Tratamentul consta in imo"ilizarea )6;

gipsata a piciorului, alternind cu perioade de repaus. Vindecarea clinica se produce in decurs de cite!a luni. ;.)5. NEC.&EA A2E%TICA A CA%U/UI -ETATA.2U/UI II, III, 2AU IV Cadru nozologic Cunoscuta su" denumirea de a doua "oala a lui Dohler, necroza aseptica a capului metatatrsului este localizata, in ma(oritatea cazurilor, la al doilea metatarsian. In unele cazuri leziunea intereseaza metatarsianul III sau IV. 2e intilneste, in special, la fete tinere sau la femei. e"utul este marcat prin dureri localizate la ni!elul articulatiei metatarsofalangiene, insotite de tumefactia regiunii antepiciorului. Uneori simptomatologia este atit de stearsa, incit "oala este diagnosticata doar in stadiul de artroza. %rincipii terapeutice. :izioterapia su" forma de unde scurte in serii de sedinte, repetate la un oarecare inter!al, aduce disparitia acuzelor su"iecti!e. In cazurile in care fizioterapia se do!edeste a fi fara efect, indepartarea chirurgicala partiala sau totala a capului metatarsului suprima durerea si impotenta functionala. ;.).9. NEC.&EA A2E%TICA A A%&:IEEI TI8IA/E ANTE.I&A.E Cadru nozologic Numita "oala lui &sgood*2chlatter, se intilneste la "aieti intre 3 si '9 ani si se prezinta clinic su" forma unei proeminente dureroase la locul de insertie ti"iala a ligamentului rotulian. Aspectul radiologic al apofizei ti"iale anterioare este caracteristic. Nucleul este fragmentat, iar cartila(ul de crestere care separa nucleul apofizei de restul osului este nergulat, sters. 8oala nu necesita un tratament special, !indecindu*se de la sine dar uneori parintii sint nelinistiti pentru intensitatea mare a durerilor si )6=

repetiti!itatea lor. In perioadele dureroase se !or administra analgezice. :izioterapia are si ea efecte fa!ora"ile. ;.).;. NEC.&EA A2E%TICA VE.TE8.A/A Cadru nozologic 8oala lui 2cheuremann, sau epifizita !erte"rala a fost amintita la capitolul #asupra cifozelor$. %e lunga aceste localizari mai frec!ente, se intilnesc necroze epifizare la: calcaneu, extremitatea proximala a umarului, etc. ;.5. &2TE&-IE/ITA ACUTA 2I C.&NICA Este o "oala specifica copilariei, caracterizata prin infectia osului pe cale hematogena. e regula, "oala de"uteaza cu o simptomatologie acuta, totusi uneori de"utul poate fi su"acut sau cronic. Cadru nozologic.&steomielita acuta si cronica sin produse in peste A67 din cazuri de stafilococul aureu. In restul de '67 agentul etiologic poate fi stafilococul al", streptococul, "acilul tific, etc. 8oala cuprinde in special copiii intre ; si '9 ani, totusi ea se intilneste si su" !irsta de ; ani, precum si dupa !irsta de '9 ani, cu o frec!enta mai redusa. :rec!enta maxima a "olii, intre ; si '9 ani se datoreaza acti!itatii mai intense a cartila(ului de crestere, ceea ce a determinat pe unii autori sa denumeasca acesta forma si # osteomielita adolescentului. 2exul masculin este mai frec!ent atins. eseori, "olna!ii pun "oala pe seama unui traumatism, de cele mai multe ori neinsemnat, caruia insa nu I se poatea corda nici o importanta. %unctul de plecare al infectiei este greu de sta"ilit, totusi uneori "olna!ii prezinta focare septice dentare, amigdalite sau plagi supurate. /a nou nascuti adesea se constata cu putin timp inainte de de"utul "olii existenta unei candidoza "ucale. Alteori in antecedentele immediate )6>

gasim o stafilococie cutanata +foliculita, furuncul, sau mai rar o stafilococie pleuropulmonara. /eziunile anatomopatologice !ariaza in functie de stadiul e!oluti! al "olii. In primele zile, in regiunea diafizoepifizara a oaselor lungi se constata o congestie, un edem, ca dupa cite!a zile aici sa apara o colectie purulenta. /a inceput colectia este localizata in centrul osului, pentru ca ea sa migreze spre periferie si prin intermediul canalelor lui 0a!ers a(unge su"periostal. Colectia din ce in ce mai a"undenta, dezlipeste periostul gros al copilului si formeaza aici un flegmon su"periostal. upa un inter!al de timp colectia perforeaza periostul si printre grupurile musculare, se exteriorizeaza su" tegumente. In acest moment, la tegumente apar semnele clasice ale unui flegmon cald. aca nu se deschide chirurgical, dupa cite!a zile, flegmonul fistulizeaza, eliminindu*se cantitati relati! mai de puroi gal"en ?!erziu, cremos, "ine legat, amestecat cu singe. upa o prima perioada de supuratie, puroiul isi schim"a caracterul, de!enind mai fluid, mai seros si diminuind in cantitate. %eriostul, desprins de os si iritat de procesul inflamator, se calcifica producind ingrosarea osului. %rocesul inflamator care are loc la ni!elul tesutului con(uncti! intraosos produce necroza acestuia, care are apoi drept consecinta de!italizarea unei zone din su"stanta minerala care !a fi apoi izolata su" forma unui sechestru. Acesta, cind se delimiteaza din corticala diafizei, este mai !oluminos, cu marginile neregulate si de culoare al" stralucitoare. Cind sechestrul s*a format din tesut spongios, este neregulat, zdrentuit si fragil. &sul care isi pastreaza !italitatea !a reactiona prin scleroza. atorita acestui fapt, el se impregneaza cu saruri de calciu in exces, si de!ine foarte dur. Canalul medular dispare iar din loc in loc ramin ca!itati in mi(locul carora se gasesc sechestre mai mici sau mai mari si de la care pornesc de regula traiecte fistuloase care se deschid la suprafata tegumentelor. %e linga sechestre in aceste ca!itati se mai gasesc tesut de granulatie si puroi. )63

2echestrele, de o"icei multiple, au marimi foarte !ariate. Uneori, intreaga diafiza poate fi sechestrata, si dupa o perioada de e!olutie mai indelungata ele ramin li"ere de orice conexiuni cu restul osului. Cartila(ul de crestere reprezinta o sta!ila in e!olutia "olii spre epifiza. Totusi, in cazurile gra!e, el poate fi profund lezat, ceea ce face ca acti!itatea lui sa fie alterata iar infectia cuprinde ulterior si epifiza, patrunzind in articulatie. %rocesul distructi! osteomielitic poate da nastere la dezlipiri ale epifizei de la ni!elul cartila(ului de crestere sau prin colectia purulenta intraarticulara pe care o produce da nastere uneori la luxatii osteomielitice, care intereseaza in special articulatia soldului. .ezistenta osului este de cele mai multe ori compromisa si, daca nu se iau masuri de pre!enire, se produc fracturi spontane. eseori osteomielita este precedata de o septicemie, nu rareori se intimpla ca mai multe oase sa prezinte leziuni concomitent. Tre"uie torusi precizat ca "oala manifesta o preferinta deose"ita pentru femur si ti"ie. %entru explicarea patogeniei au fost emise numeroase teorii. Astazi este de necontestat faptul ca infectia porneste dintr*un focar septic din organism, se generalizeaza producind o septicemie, pentru ca ulterior sa se produca localizarile scheletice. 8ineinteles, diseminarea infectiei se poate produce su" influenta anumitor factori fa!orizanti, dintre care rezistenta diminuata a organismului infantil prin di!erse "oli sau prin crestere ocupa principalul loc. -icro"ii patrund in os atit prin arterele nutriti!e cit si prin !asele periostale. /ocalizarea osteomielitei in regiunea diafizoepifizara isi gaseste explicatia in capacitatea redusa de aparare, existenta in fiecare regiune, datorita circulatiei lente. 2imptomatologie. e"utul este de cele mai multe ori zgomotos. In plina stare de sanatate "olna!ul prezinta un frison "rutal, dupa care fe"ra se ridica la 5A*96LC. pot aparea !arsaturi, cefalee si chisr delir. 2tarea "olna!ului se altereaza rapid, pulsul este tahicardic, de!ine apoi filiform si, daca nu se inter!ine )6A

prompt, "olna!ul poate sucom"a. 2emnele locale apar a"ia dupa a"ia dupa cite!a zile, la incepul este sint discrete, dar se accentueaza progresi!. Inspectia arata si o atitudine particulara in care "olna!ul isi mentine mem"rul "olna!. Aceasta este dictata de faptul ca durerile sint mai mici si permit o oarecare mo"ilitate. 2e !a o"ser!a ca un segment de mem"ru este ce!a mai !oluminos si tegumentele prezinta o usoara roseata. /a palpare se pot culege date !aloroase. Astfel de depisteaza o sensi"ilitate !ie a cartila(ului de crestere din regiunea "olna!a, temperatura regiunii este mult mai ridicata, iar in cazurile cind flegmonul a perforat periostul, su" tegumente poate fi pusa in e!identa o fluctuatie caracteristica colectiilor lichidiene. In prima perioada, pina cind periostul nu a fost perforat si colectia su"periostala se gaseste su" tensiune durerile sint foarte !ii, dupa ce periostul a fost insa perforat, intensitatea durerilor diminueaza. & data cu e!acuarea colectiilor purulente, starea generala se amelioreaza rapid, fe"ra scade si se pare ca "olna!ul intra in con!alescenta. In primele zile, supuratia continua a"undent pentru ca progresi! sa diminueze. Adenopatia regionala acompaniaza constant e!olutia procesului supurati!. -iscarile articulare se de"locheaza insa continua sa ramina limitate. Examinarile de la"orator ne orienteaza in directia unei septicemii. /eucocitoza este ridicata +'6*';666Kmm,, in ta"loul sanguin predomina polinucleoza, iar V20*ul este mult accelerat. 0emocultura poate pune in e!identa stafilococul. In puroi, germenii micro"ieni se gasesc in cantitate mare. /eziunile depista"ile radiologic ale osului afectat apar a"ia dupa '9 zile de la de"utul "olii. Ele sint discrete la inceput, de!enind nete dupa 9*= saptamini. /eziunile radiologice initiale sint: osteoporoza regiunii metafizare, apoi osificarea periostului, semn cunoscut su" denumirea de reactie periostala. upa cite!a saptamini apar zone mai mari sau mai mici de distructie osoasa, in mi(locul carora incep sa se delimiteze sechestre. In perioada de cronicitate se produce o scleroza osoasa importanta, cu ingroparea compactei osoase si disparitia canalului medular. )'6

A"cesele inchistate iau aspectul unei zone mai clare incon(urata de scleroza osoasa in (ur si periostita. /eziunile depista"ile echografic sint reprezentate de tumefactia partilor moi si e!identierea a"ceselor su"periostice si in tesuturi. /eziunile depistate la CT,sau .-N,dau finete interpretarilor de etapa clinica,si sint extrem de suggesti!e,toate modificarile anatomo*patologice sint prezente E!olutie. :aza acuta este aproape constant urmata dupa cite!a saptamini de e!olutie de faza cronica. urata fazei cronice este de la cite!a luni pina la citi!a ani, lasind insa stigmate pentru intreaga !iata. :aza acuta dupa o perioada de acalmie poste reincepe4 in faza cronica pot aparea puseuri acute +de scurta durata si putin gra!e,. :aza cronica isi schim"a aspectul, o data cu eliminarea sechestrelor. 2upuratia cedeaza si "olna!ul spera in !indecare, acesta fiind de cele mai multe ori aparenta. /ocal focarul ramine latent si suscepti"il oricind de a se reacti!a.In ultimii ani aparitia unor anti"iotice puternice a influentat ,mult in "ine e!olutia,si durata "olii. :orme clinice. :ormele !ariaza in functie de !irsta, de !irulenta infectiei, de teren, etc. a. :orme acute. :orma toxica este data de resor"tia masi!a de toxine din focarul osteomielitic in timp ce fenomenele inflamatorii si in special cele locale lipsesc aproape total. Aceasta forma dadea inainte de aparitia anti"ioticelor o mortalitate foarte ridicata. :orma piemica poarta amprenta oricarei piemii. upa un puseu acut urmeaza o perioada de remisiune, dupa care apar un nou puseu si o noua localizare, dupa care fenomenele se amendeaza din nou. :orma septica este aceea descrisa ca tip simptomatologic si de e!olutie. :orma su"acuta, mai "enigna decit formele descrise mai sus, este caracterizata prin fe"ra ce nu depaseste 53.;*5ALC, toate fenomenele sint mai atenuate, iar e!olutia este mai scurta, torusi si acesta forma trece spre cronicitate. &steomielita sugarilor este )''

o forma gra!a, produsa frec!ent de streptococ +=6*>67,. eseori atinge extremitatea superioara a femurului, metafiza fiind intraarticulara, se produc artrite supurate coxofemurale, foarte gra!e. ". :orme cronice. %oate fi o forma de de"ut,sau una de e!olutie. Este de la inceput caracterizata prin lipsa fazei acute, "olna!ul acuza spontan dureri locale, urmate de aparitia unei colectii purulente care fistulizeaza si se mentine secretanta timp indelungat. A"cesul osos +a"cesul 8rodie, este tot o forma cronica, neprecedata de forma acuta, nu fistulizeaza, iar din punct de !edere anatomopatologic se gaseste o ca!itate osoasa circumscrisa, plina de puroi, care uneori se sterilizeaza singur. e"uteaza cu dureri !agi in diafiza, care sint deseori meteorosensi"ile. Uneori durerile pot fi deose"it de !iolente. :enomelene inflamatorii locale lipsesc, iar radiografia arata o zona mai transparenta in diafiza sau metafiza, circumscrisa de un lizereu scleros. .eactia periostala lipseste sau este minima. iagnosticul poziti!. 2e sta"ileste pe "aza datelor clinice si nu intimpina dificultati in cazurile tipice. Atentie mare la #entorsa cu fe"ra$,confuzie frec!enta,cu urmari nefaste. iagnosticul diferential se face cu: fe"ra tifoida, reumatismul poliarticular acut care nu e!olueaza niciodata spre supuratie iar leziunile au caracter saltant4 fracturile si decolarile apifizare traumatice, reticulosarcomul ECing +de care este greu de diferentiat a!ind in !edere asemanarea care exista intre simptomatologia clinica si radiologica. Artrita tu"erculoasa cu a"cese reci fistulizate poate fi confundata cu osteomielita cronica. Complicatiile. 2int numeroase si deseori gra!e. Artrita se intilneste in special atunci cind focarul este localizat la o epifiza intraarticulara +sold,. eseori se produc rectii inflamatorii aseptice ale articulatiilor din !ecinatatea procesului, acestea insa nu tre"uie confundate cu artrita propriu*zisa, unele fenomene inflamatorii acute sint exprimate +stare aseptica, dureri !ii, contractura musculara, etc,. integritatea osului poate fi afectata si se produc fracturi spontane. )')

iseminarea articulara,sau la distanta,la acelasi sau la alt mem"ru este gra!a,si frec!enta.2e pot produce si dezlipiri ale cartila(ului de crestere, a carui acti!itate ulterioara este afectata. Astfel se produc scurtari sau de!iatii din ax a segmentului de mem"ru. istructia suprafetei articulare ca si a capsulei articulare genereaza luxatii sau su"luxatii osteomielitice. intre complicatiile tardi!e amintim: anchiloze !icioase, supuratii indelungate care pot produce malignizari ale tegumentelor iritate sau amiloidoza. %rincipii terapeutice. Tratamentul este "azat pe com"aterea infectiei prin anti"iotice +conform anti"iogramei,, administrate general si local. Asociatia acestora cu sulfamide poate a!ea in unele cazuri efecte superioare. E!acuarea colectiei purulente se face prin incizii sau punctii. rena(ul nu este intotdeauna necesar. Cind colectia este "locata in canalul medular, tre"uie perforata compacta, pentru a facilita e!acuarea puroiului. Imo"ilizarea gipsata este deose"it de utila. :ormele cronice necesita inter!entii chirurgicale pentru indepartarea sechestrelor +sechestrectomii,. Complicatiile osteomielitei tre"uie pre!enite, iar daca s*au produs, ele necesita un tratament de specialitate. Tratamentul medical este complex,anti"iotice puternice in asociere,tratament intensi!e,si imo"ilizarea mem"rului in gips,completeaza pe cel chirurgical.Urmarirea se face prin radiografii,si analize de la"orator. ;.9. /EEIUNI &2&A2E 8ENI1NE CU CE/U/E 1I1ANTE Cadru nozologic in grupul acestor afectiuni osoase fac parte o serie de leziuni "enigne cu aparenta tumorala, care nu sint insa )'5

neoplazi, ci reprezinta reactii ale tesutului osos la agenti etiologici neelucidati inca. & caracteristica comuna a afestor afectiuni o reprezinta prezenta in structura lor a unor celule gigante, ade!arate plasmodii cu '6*)6 nuclei ce reprezinta elemente reactionale la factori iritanti, traumatici, endocrini, etc. Cele mai des intilnite sint: chistul osos esential, tumora cu mieloplaxe, osteomul osteoid si granulomul eozinofil. ;.9.'. C0I2TU/ &2&2 E2ENTIA/ +2&/ITA., Cadru nozologic Termenul determina in realitate un fals chist, o geoda osoasa, fara perete endotelial, unic, localizat efecti! in metafiza oaselor lungi. Aceasta #osteodistrofie (u!enila chistica$ este o leziune "enigna care e!olueaza la copil in plina crestere, mai frec!ent intre 5*'; ani. se localizeaza efecti! pe 5 oase ,care in ordine sint: humerus, femur, ti"ie. Celelalte oase sint rar sau exceptional afectate +perineu, cu"itus, radius, cla!icula, astragal, calcaneu, falange,. -etafiza este sediul initial al chistului, in particular metafiza humerala superioara, aproape de cartila(ul de crestere, chistele diafizare sint secundare, migrarea lor fiind legata de crestere. %atogenia este inca necunoscuta, existind mai multe teorii: '. Teoria neoplazica +VirchoC, sustine originea chistului prin resor"tia unui condrom osos, dar tesutul cartilaginos o"ser!at uneori poate pro!eni dintr*un cartila( de crestere sau din metaplazia tesutului con(uncti!. ). Teoria hiperplaziei osteoclastelor care considera ca hiperplazia osteoclastelor de origine traumatica, determina aparitia chistului osos in regiunea metafizara. 5. Teoria infectioasa sustine ca chistul ar fi rezultatul unei infectii cu germeni cu !irulenta atenuata sau al unei infectii cronice. 9. Teoria traumatica +Copeland, conform careia in urma unui traumatism de formeaza un hematom, care )'9

determina ulterior un proces de rezor"tie osoasa, su" influenta terenului dar si a unor factori inca necunoscuti. ;. Teoria distrofica sustine originea ischemica si asimileaza chistul osos esential osteocondritelor, apofizitelor, epifizitelor, afectiuni ale copilului in crestere. 2emne clinice si radiologice. Exista 5 ta"louri clinice distincte: chistul necomplicat, chistul fracturat, chistul dupa o fractura consolidata. Cadru nozologic %rezinta durere resimtita ca o simpla (ena, localizata la extremitatea unui os lung, rareori spontana, cel mai desea pro!ocata de miscari sau la palpare. Tumefactia cind exista constituie semnul re!elator realizind o ingrosare fisiforma la extremitatea unui os lung. 2e o"ser!a la oasele lungi putin acoperite de parti moi. 2u" tegumentele normale se simte la palpare o tumefactie osoasa cu limite imprecise, crepitatii pergamentoase. -iscarea in articulatia !ecina este normala sau putin diminuata4 examenele clinice si paraclinice sint normale. Asa cum este definit de denumire, chistului osos este solitar, unic, situat in metafiza oaselor lungi. -acroscopic chistul ocupa aproape in intregime metafiza unui os lung. Interiorul ca!itatii este plin de un lichid serocitrin sau tul"ure, la periferie ca!itatea este incon(urata de o corticala su"tire ca o coa(a de ou. -icroscopic peretii ca!itatii sint captusiti de un tesut fi"ros care infiltreaza in spatiile ha!ersiene, erodare de celule osteolastice precum si celule gigante reactionale. /a examenul radiologic aspectul chistului este caracteristic: corticala osoasa este su"tiata ca trasa cu creionul si suflata pe o ca!itate clara, o!alara sau fusiforma, la "aza metafizei. Ca!itatea chistica se opreste la cartila(ul de crestere, respecta epifiza. %olul diafizar al ca!itatii prezinta o limita imprecisa, ca si cum ar fi incomplet inchisa spre canalul medular si se termina printr*un inel opac, de os condensat #cupa de ou$ +&m"redanne,, care il separa net de )'; C0I2TU/ NEC&-%/ICAT

canalul medular. Triada 8ecH rezuma astfel semnele radiologice: claritate si transparenta a ca!itatii, cercla( inchis regulat uniform al corticalei, conser!area liniei diafizo*epifizare. Cadru nozologic %rezenta chistului poate fi rele!ata uneori de o fractura pe os patologic, aparut in urma unui traumatism minim, cu durere de intensitate redusa, echimoza a"senta sau minima, tumefactie moderata, impotenta functionala !aria"ila. .adiografic, un mare numar din aceste fracturi nu sint decit fisuri liniare si incomplete ale ca!itatii chistice, uneori fiind fracturi complete fara deplasare nota"ila sau cu patrunderea diafizei osoase in chist. Cel mai frec!ent traiectul fracturii este trans!ersal. Cadru nozologic /a cite!a luni dupa un traumatism mai mult sau mai putin dureros copilul prezinta dureri !agi. Aspectul mem"rului este normal si se poate simti la palpare o tumefactie osoasa sau se poate o"ser!a o incur"are, o scurtare a acestuia. .adiografia rele!a chistul si !echea fractura uneori cu aspect tra"ecular si claritate neomogena. iagnosticul poziti! si diferential. Chistul osos esential fiind o leziune a perioadei de crestere, diagnosticul diferential se face cu: '. & tumora osoasa maligna +osteosarcom,, dar aceasta prezinta contururi neregulate, in!adarea si ruperea corticalei precum si alte semne de suferinta a starii generale a "olna!ului. ). Condro"lastomul, se localizeaza la ni!elul epifizei osoase lungi dar poate in!ada si metafiza. 5. Tumora cu mieloplaxe tot in regiunea metafizara, dar aceasta are o imagine !acuolara, mai putin clara si uneori in!adeaza epifiza. 9. &steita fi"roasa localizata, ca!itatea cu continut fi"ros, ce radiologic da o claritate mai redusa decit cea a chistului. )'= C0I2TU/ U%A & :.ACTU.A C&N2&/I ATA. C0I2TU/ :.ACTU.AT.

;. :i"romul condromixoid, afectiune rara care afecteaza cel mai frec!ent mem"rele inferioare. =. Chistul ane!rismal al osului are aspect de osteoliza, cu expansiunea tumorii in partile moi, fiind limitata de un contur su"tire. >. /acunele osteomielitice +a"cesul central 8rodie,, se diferentiaza prin reactia condensata periferica, prin V20 crescut, durere spontana. 3. 1eodele luetice sint multiple, prezinta reactie condensata in (ur, .8J poziti!. %rincipii terapeutice. Tratamentul se efectueaza in functie de localizarea chistului. Tratamentul chistelor osoase necomplicate: '. -em"rul superior +care nu suporta greutatea corpului,. In(ectarea intrachistica de corticoizi care modifica permea"ilitatea peretilor chistului, e!ita reaparitia chistului si faciliteaza osificarea. -etoda necesita anestezie generala, e!acuarea prin punctie a lichidului din interiorul chistului si in(ectarea de hidrocortizon acetat. 2e practica 5*9 in(ectari la inter!al de 56 de zile, e!olutia urmarindu*se prin control radiologic. In caz de esec se practica: chiuretare simpla, chiuretare si plom"are cu grefoane osoase recoltate din oase spongioase sau coaste, efectuarea unei operatii plastice cu grefoane osoase. ). -em"rul inferior +care sustine greutatea corpului,. Este tratat chirurgical de la inceput pentru a da rezistenta Tratamentul chistelor osoase complicate cu fractura: '. Initial ortopedic prin imo"ilizare in aparat gipsat. ). Chirurgical, in cauza de esec a tratamentului ortopedic sau cind indicatia operatorie se impune de la inceput. ;.9.). TU-&.A CU -IE/&%/AFE Cadru nozologic )'>

A fost descrisa de Nelaton in '3;=. enumirea se refera mai mult la un criteriu histologic nefiind de incadrat intr*o categorie sau alta de afectiuni osoase, a!ind in !edere nespecificitatea caracteristicilor clinice si anatomopatologice. Totusi o serie de criterii pot defini aceasta entitate: tumora osoasa, localizare unica, osteolitica, se dez!olta intotdeuna pe os spongios la ni!elul metafizelor si epifizelor osoase lungi, "enignitatea +criteriul propus de catre 1ross in anul 'A>A, dar discuta"il,. /ichtenstein si Iaffe considera ca tumorile cu mieloplaxe au un potential e!oluti! !aria"il. Exista trei posi"ilitati e!oluti!e: '. Tumora cu mieloplaxe cu e!olutie "enigna4 ). Tumora suscepti"ila de recidi!a locala4 5. Tumora maligna +dTEm"lee, Contrar ma(oritatii tumorilor osoase, tumora cu mieloplaxe apare rareori inaintea !irstei de )6 de ani. sint tumori ce se dez!olta in tesutul spongios al oaselor lungi. Exista 5 localizari de electie: extremitatea distala a femurului4 extremitatea proximala a ti"iei, extremitatea distala a radiusului. %atogenie. 2int incriminate ) mecanisme patogenice: '. Traumatismul +conduce la un hematom su"cortical care !a declansa o hiperplazie extensi!a,. ). Infectia +sugerata de aspectul pseudoinflamator al tumorii,. Cu tot aspectul ei tumoral, afectiunea ramine considerata ca o distrofie locala pe linga traumatism sau infectie cronica mai inter!ine si un alt factor predispozant inca necunoscut. in punct de !edere anatomo*patologic. Tesutul tumoral este foarte moale cu consistenta gelatinoasa de culoare "run*roscata. -icroscopic tumora este alcatuita din: mieloplaxe +celule reactionale de talie mare cu numerosi nuclei cu intense proprietati fagocitare, si stroma care este alcatuita din celule mononucleate mici, fusiforme sau stelate, mieloplaxe nascinde +din fuziunea mai )'3

multor celule mici,, fi"re de colagen, capilare numeroase ? ceea ce explica "ogata !ascularizatie a tumorii. Aspecte clinice.Este in genral sarac, "oala e!oluind mai multa !reme asimptomatic. oua semne clinice atrag atentia: durerea si tumora. urerea este !aga, suporta"ila, cu caracter reumatoid si apare cu '*) ani inaintea tumorii. Tumora deformeaza moderat regiunea si cu timpul se poate du"la ca !olum. Tegumentele supraiacente de multe ori prezinta o circulatie colaterala e!identa iar la palpare sint mai calde decit cele de la distanta de tumora. /a palpare se pot simti crepitatii pergamentoase datorita su"tierii excesi!e a stratului osos care limiteaza tumora. Articulatia din !ecinatate nu este afectata, ganglionii regionali nu sint interesati. Examenul radiologic arata o extremitate osoasa marita, deformata, mai transparenta care ocupa metafiza si uneori si epifiza. Acesta imagine este "ine delimitata de partile moi si de osul sanatos. Aria transparenta este impartita in compartimente de diferite marimi de catre o retea de despartituri osoase neregulate dar foarte fine, aspect care impune diagnostic anatomopatologic cu chistul osos esential. A"senta oricarei imagini de edificare osoasa +osteogeneza, constituie un semn de "enignitate care permite diferentierea de sarcomul osteogenic care este osteolitic dar si osteogenic. Exista si exceptii cind apar forme radiologice monstruoase si diagnosticul de certitudine il sta"ileste numai examenul histopatologic. iagnostic. 2e poate face numai cind exista o concordanta intre simptomatologie, examenul radiologic si cel histologic. iagnosticul diferential se face cu: '. Chist osos esential, dar acesta se intilneste mai frec!ent la !irste mici, este situat numai in metafiza si nu depaseste cartila(ul de crestere. ). Tu"erculoza osoasa in formele incipiente. %entru tu"erculoza pledeaza adenopatia, atrofia musculara si semnele de artrita. .adiografia arata decalcifieri importante si leziuni articulare. )'A

5. &steomielita si sifilidul osos, dar acestea au reactii hiperostozante importante. 9. &steosarcomul, in acesta afectiunea durerea este mai intensa, are , e!olutia rapida, tumora creste repede si pe radiografie se o"ser!a distrugeri osoase importante, osteogeneza anarhica. ;. -etastaze ale unor tumori maligne de(a cunoscute. %rincipii terapeutice. Tratamentul este chirurgical si radioterapeutic. Actul chirurgical consta in e!idarea si chiuretarea ca!itatii si grefarea cu fragmente de os spongios. Acest tratament da !indecari dura"ile o"ser!ate la "olna!ii urmariti multi ani dupa inter!entia chirurgicala. .adioterapie isi gaseste aplicare in cazul localizarilor pe oase greu accesi"ile chirurgical +!erte"re, sau la "olna!ii care refuza tratamentul chirurgical. ;.9.5.&2TE&-U/ &2TE&I Cadru nozologic Este o leziune distrofica, caracterizata printr*un focar central de tesut osteoid +nidus, incon(urat de o mica condensare osoasa daca este situat intr*un tesut spongios sau de hipertrofie si o condensare osoasa considera"ila daca este localizat in corticala osoasa. Este o leziune unica, o"ser!ata mai frec!ent in a doua decada de !iata afectind in deose"i sexul masculin. Cei mai multi autori incadreaza "oala printre tumorile osoase, altii ii atri"uie origine infectioasa datorita condensarii osoase ce insoteste regiunea, iar altii il considera rezultatul unor micro traumatisme. %rezinta doua localizari de electie: femurul si ti"ia. /a ni!elul femurului leziunea este de tip #metafizar$ determinind aparitia unui nidus cu o redusa reactie osoasa, pe cind la ni!elul ti"iei se o"ser!a o leziune de tip #cortical$ cu intensa reactie de condensare osoasa in ))6

lungime. 2int posi"ile si alte localizari: peroneu, radius, humerus, astragal, falange, !erte"re, calcaneu. Anatomie patolgica. Elementul esential este o mica leziune, nidus, cu diametrul de ;*)6 mm, rotunda sau o!alara, rosie, alcatuita din tesut con(uncti! in care se gasesc tra"ecule de tesut osos si osteoid. .eactia sclerozanta a tesutului periferic este o leziune secundara ce produce limitarea procesului patologic. 0istologic prezinta o stroma con(uncti!a foarte "ine !ascularizata, cu celularitate "ogata, cu a"undente osteo"laste, cite!a osteoplaste si tra!ee osteoide si osoase. Aspecte clinice. urerea constituie simptomul ma(or: initial !aga, intermitenta4 de!ine intensa, uneori continua4 de regula cu un maxim nocturn. Este "ine localizata, la ni!elul osului afectat, exacer"ata la palpare si poate ceda dupa administrare de aspirina. /a ni!elul mem"rului inferior durerea poate pro!oca schiopatare. Inconstant, se percepe o tumefactie osoasa moderata, o atrofie musculara insotita de reactie articulara daca leziunea este in !ecinatatea unei articulatii. Nu exista semn infectios iar examenul singelui este normal. Examen radiologic. /eziunile radiologice apar tardi!. Nidusul apare ca o pata clara, rotunda sau o!alara, cu margini regulate de o claritate omogena in formele tinere. Alteori se o"ser!a in centrul nidusului un fel de mici sechestre +imagine in #cocarda$,. Condensarea inelara ce incon(oara claritatea centrala poate e!oca un aspect de #semn de tinta$ . reactia perifocala este in general moderata, realizind doar un lizereu de condensare in (urul nidusului, intre leziunile metafizare. Ea atinge un maximum in caz de leziune corticala, cu reactie osoasa intensa fuziforma. Vindecarea poate sur!eni spontan uneori dupa lungi ani de durere. Inter!entia chirurgicala suprima imediat durerea. iagnosticul diferential 2e face cu: a"cesul central 8rodie, granulomul eozinofil, aspectele sclerozei osoase ale osteomielitei cronice ))'

sclerozante +tip 1arre,, fi"rosarcomul, reticulosarcomul ECing. %rincipii terapeutice A"latia nidusului si a intregii zone sclerozante. Intrucit in ma(oritatea cazurilor nidusul este greu de reperat macroscopic, este necesara o exereza larga in tesutul osos pentru a a!ea certitudinea indepartarii acestui nucleu de condensare responsa"il de simptomatologia clinica. ;.9.9. 1.ANU/&-U/ E&EIN&:I/ Cadru nozologic Este o leziune "enigna a osului, solitara, litica care pro!ine din sistemul reticulo*endotelial. %atogeneza granulomului eozinofil este necunoscuta, insasi leziunea este de o"icei clasificata ca una din tul"urarile reticulo*endoteliale care include atit "oala /atterer*2iCe, cit si "oala 0and*2chuller*Cristian. .amine de sta"ilit daca aceste "oli sint legate si prin altce!a decit asemanari histologice. Clinic, nu sint similare iar situatiile in care pare a se fi produc o trecere de la "oala la alta sint interpreta"ile. In ciuda asemanarilor histologice mai ales intre granulomul eozinofil si "oala 0and*2chullerCristian, ma(oritatea cerecetatorilor sint de parere ca acestea sint entitati separate cel putin din punct de !edere clinic. /ocalizarile cele mai frec!ente include oasele frontale si parietale, mandi"ula, humerusul, coastele si metafiza proximala a femurului. Alte localizari: maxilar, cla!icula, omoplat, stern, ileon, peroneu si ti"ie. In cazul oaselor lungi, leziunea se localizeaza de o"icei in metafiza sau diafiza, fara !reo predilectie speciala pentru una dintre aceste zone. Aspecte clinice. 2imptomatologia clinica este saraca, "olna!ul fiind de regula afe"ril, cu o stare generala mediocra. 2e constata aparitia unei dureri localizate, exacer"ata la miscare, mai frec!ent in regiunea epifizara. &sul atins prezinta in e!olutie tumefactie si senzatie se pseudofluctuenta iar tesuturile moi sint infiltrate. %oate aparea din copilarie, pina la cel de*al =)))

lea deceniu al !ietii, perioada maxima de incidenta fiind intre ; si '6 ani. -area ma(oritate a cazurilor apar inainte de 56 de ani cu o usoara preponderenta a incidentei la sexul masculin. Examenul radiologic. E!identiaza zone localizate de osteoliza su" forma unei imagini lacunare de aspect omogen cu diametrul de '*5 cm, cu margini nete, uneori corticala este erodata, aparind reactie periostala si posi"ilitatea de confuzie cu sarcomul ECing sau osteomielita. /a oasele craniului se produce dis(untie diferentiata a ta"liilor interne si externe. in punct de !edere anatomo*patologic. -acroscopic, tesutul inlaturat prin chiureta(, este moale4 uneori de aspect hemoragic. -icroscopic, componenta predominanta este o celula reticulara, moderat de mare, care contine un nucleol rotun(it, !ezicular, adesea crestat cu un nucleu amplasat central. Citoplasma este usor granulata si eozinofila. iagnostic poziti! si diferential. A!ind in !edre ca datele clinice si radiologice sint lipsite de specificitate, ele tre"uie o"ligatoriu pose in corelatie cu datele anatomopatolgice pentru a elimina posi"ilitatea confuziei cu alte afectiuni asemanatoare: chist osos, osteomielita acuta si cronica, tu"erculoza osoasa, tumori osoase maligne, tumora cu mieloplaxe, mielomul multiplu. %rincipii terapeutice. Tratamentul chirurgical consta in "iopsie, utila atit pentru sta"ilirea diagnosticului cit si pentru chiuretarea focarului de osteoliza fa!orizind astfel procesul de !indecare locala. .adioterapia se aplica in doze medii de ==6 r, doze ce pot !aria in functie de !irsta. /a copii mici 566* ;66 r, cu 56;6 rKsedinta si la copii mai mari =66*366 r, cu 36*'66 rKsedinta. In cazul in care situatia clinica impune +fracturi pe os patologic, se recurge la tratamentul ortopedic care consta in imo"ilizarea in aparate gipsate. In formele diseminate, schemele terapeutice se "azeaza pe administrare de ))5

citostatice +!incristina, asocieri cu corticoizi. !in"lastina, ciclofosfamida, sau ;.;. &2TE&C&N .&%ATII /&CA/IEATE ;.;.'. A%&:IEITA %&2TE.I&A.A A CA/CANEU/UI + -A/A IA 2EVE., Cadru nozologic 2ur!ine mai ales la "aieti intre 3 si '9 ani, cu de"ut insidios, durere surda pe fata posterioara a calcaneului. 2e datoreaza tul"urarilor de !ascularizatie, durerea fiind accentulata in pozitie de stat in !irfurile piciorelor si diminuata la introducerea in incaltaminte a unei talonete in regiunea calcaneana. Examenul clinic arata o tumefactie in regiunea calcaneului cu tegumente uneori calde. /a palpare regiunea este dureroasa cu punct dureros de intensitate maxima la ni!elul insertiei pe calcaneu a tendonului achilian, iar flexia dorsala a piciorului este limitata si dureroasa. upa o perioada de cite!a luni simptomele dureroase se atenueaza si dispar, copilul !indecindu*se. .adiografia pune in e!identa o neregularitate a conturului epifizei posterioare, a liniei clare care separa epifiza posterioara de restul osului, structura osoasa neomogene, uneori fragmentata. Ulterior, aceste semne radiologice dispar, dar ramine o epifiza usor aplatizata care se sudeaza cu restul osului, a!ind catre '>*'3 ani o forma normala a calcaneului sau foarte putin modificata. Tratamentul se face prin introducerea in incaltaminte a unei talonete in regiunea calcaneana pentru o perioada de cite!a luni. ;.;.). CI:&EA &.2A/A IUVENI/A +E%I:IEITA VE.TE8.A/A. -A/A IA 2C0EUE.-AN, ))9

Cadru nozologic Este intilnita la A cazuri din '6 la sexul masculin, la !irsta de '9*'> ani. la sexul feminin se intilneste mai precoce, la ')*'= ani. Este o leziune de crestere, de dez!oltare a punctelor epifizare ale corpurilor !erte"rale care apar la ') ani la fete si la '5 ani la "aieti, realizind pe imaginea radiologica de profil mici puncte osoase triunghiulare situate inapoia sau inaintea discurilor !erte"rale. Clinic, cifoza se dez!olta in cursul unui puseu de crestere, fie insidios, fie "rusc. In acest caz de"utul este marcat de dureri dorsale sau dorso*lom"are calmate de repaus. .eactiile radiculare si fe"ra sint semnalate in mod exceptional. /a examenul clinic, coloana este rigida, cifoza ireducti"ila si nu este corigi"ila nici spontan nici manual, chiar daca puseul dureros a disparut. .adiologic, pe cliseul de profil, corpurile !erte"rale plasate in centrul cur"urii +T>, T3, TA, apar cuneiforme, fiind mai inalte posterior decit anterior. %unctele apofizare anterioare sint fragmentate, tind sa se uneasca cu cele ale !erte"relor !ecine iar discurile inter!erte"rale isi pierd din inaltime. E!olutia este !aria"ila. :ormele usore se !indeca in =*3 luni fara modificari reziduale, in timp ce formele gra!e e!olueaza in )*).= ani lasind o cifoza definiti!a +radiografic se e!identiaza crosete, osificari ligamentare care sudeaza ianinte corpurile !erte"rale,. iagnosticul diferential este usor de realizat cu celelalte cifoze datorita radiografiei, !irstei "olna!ului si tipului rigid al acestei cifoze. 2e face sechelele fracturilor !erte"relor +anamneza,,cu mor"ul lui %ott precum si cu alte infectii !erte"rale +stafilococice in special, dar leziunile !erte"rale ating rareori mai mult de doua !erte"re. Tratamentul este in cea mai mare parte simptomatic. In cazurile dureroase tre"uie suprimat orice fel de sport si copilul tre"uie sa stea in repaus pe pat plat, cu umerii si capul la acelasi ni!el, uneori pe un pat gipsat daca este necesar. &data cu disparitia durerii, in cazurile usoare, se ));

poate continua gimnastica de corectie prin exercitii de hiperextensie. Cazurile mai gra!e necesita corsete gipsate,sau plastice, succesi!e in suspensie sau extensie si apoi un corset ortopedic de mentinere. ;.=. TU-&.I/E &2&A2E -A/I1NE Cadru nozologic .eprezinta o importanta grupa de leziuni care prin !arietate, numar ridicat, gra!itate, ocupa un loc deose"it de important in patologia chirurgicala a copilului. atorita marii !arietati de leziuni tumorale intilnite la ni!elul osului, clasificarea tumorilor osoase ramine o pro"lema dificila. Un criteriu logic de clasificare il constituie aspectul anatomo*clinic la "aza caruia stau numeroase elemente clinice, anatomice si radiologice. a. Tumori osoase "enigne: osteomul, fi"romul, mixomul, lipomul, hemangiomul. ". Tumori osoase semimaligne: condromul si osteocondromul, condro"lastomul. c. Tumori osoase maligne secundare +tumori osoase prin contiguitate, tumori secundare metastatice, si primare +osteosarcomul, condrosarcomul, reticulosarcomul ECing, fi"rosarcomul, angiosarcomul, neurosarcomul, hemangioendoteliomul,. intre acestea se detaseaza ca frec!enta si gra!itate osteosarcomul si reticulosarcomul ECing. ;.=.'. &2TE&2A.C&-U/ Cadru nozologic Intre tumorile osteoarticulare maligne, pe primul loc ca frec!enta se situeaza osteosarcomul osteogenic, considerat ca fiind o tumora a carei celula proliferind produce tesutul osteoid. Virsta la care apare este '6*56 ani fiind o tumora a persoanelor tinere, incidenta crescuta la fete pina la '5 ani ))=

iar la "aieti pina la '; ani. se pare ca ar exista o corelatie intre pu"ertate si aparitia tumorilor. 2exul masculin este mai afectat in osteosarcom in timp ce tumora ECing apare la sexul feminin. 2e localizeaza in metafiza oaselor lungi si mai rar in epifiza acestora. In ordinea frec!entei localizarii: extremitatea inferioara a femurului ;3.A74 extremitatea superioara a ti"iei );.;74 extremitatea superioara a humerusului >.37. Exceptional apar si alte localizari cum ar fi: radius, craniu. e o"icei osteosarcomul este o tumora maligna primiti!a dez!oltata pe un os in preala"il sanatos, dar se poate grefa si pe os patologic sau fa!orizat de anumite conditii. :actorii fa!orizanti sint: '. 8oala %aget ). Exostozele, condroamele sau osteita cronica fistulizata care se poate maligniza 5. Iradierea altor tumori osoase, sau a unor neoplazii situate la ni!elul altor organe in care sint inglo"ate unul sau mai multe oase in cimpul de iradieie 9. Traumatismul, admis ca mecanism si frec!ent intilnit la originea tumorilor osoase. Conditiile pentru care un traumatism poate fi considerat factor fa!orizant: 2egment integru anterior traumatismului4 Traumatism intens si repetat4 Identitate intre locul traumatismului si locul aparitiei leziunii Inter!al minim de 9*= saptamini si maxim de 5 ani intre traumatism si aparitia primelor simptome. Traumatismul poate rele!a o leziune preexistenta sau o poate complica prin factori. In prezent se acorda mare importanta etiologiei !irale. /ucrarile experimentale facute in legatura cu osteosarcomul rozatoarelor au demonstrat existenta unui !irus raspunzator de aparitia acestor tumori. in punct de !edere anatomo*patologic si histiochimic. 2arcomul osteogenic este caracterizat prin atipia si polimorfismul elementelor componente si capacitatea sa de a distruge tesutul osos. -acroscopic, este polimorf, de ))>

o"icei in aceeasi tumora se constata prezenta alaturi de tesut osteoid +element o"ligatoriu de diagnostic, si a altor structuri tisulare +fi"roid, condroid, etc, in proportii !aria"ile, nu intotdeauna "ine definte macroscopic. Consistenta tumorii este !aria"ila, fiind predominant dura ,in formele osificate sau, dinpotri!a, moale, carnoasa4 de cele mai multe ori consistenta este inegala in cadrul aceleiasi tumori. e o"icei tumora nu intereseaza articulatia si rareori se produce in!azia acesteia prin propagarea leziunilor neoplazice. 8iopsia se face din partile moi ale tumorii, usor de sectionat. Aspectul microscopic este de asemenea polimorf, datorita e!olutiei sarcomatoase, a anomaliilor ei histologice si a de!iatiilor pe care le sufera procesul sarcomatos. eose"im astfel de zone de proliferare osteo"lastica, proliferare condroida si mixoida. Elementul caracteristic este osteo"lastomul deri!at prin metaplazia unei celule mezenchimale care de!ine osteogena. In diferentierea lor e!olueaza spre osteo"last, elementele mezenchimale pot ramine in diferite etape de e!olutie, ceea ce face ca in tumora sa se gaseasca diferite proportii tisulare: osteoida, fi"roida, condroida, mixoida. In practica putem sta"ili ) grupe de osteosarcoame cu caractere macroscopice si microscopice suficient de transante: sarcoamele osteolitice +cele mai frec!ente, si sarcoamele osifiante. iagnosticul diferential, din punct de !edere anatomopatologic, se face cu condrosarcomul si fi"rosarcomul unde lipseste neoformarea tumorala de tesut osteoid. Aspecte clinice.2imptomatologia clinica este adesea saraca la de"ut. Cele mai frec!ente simptome care apar sint durerea si tumefactia. -ai rar tumefactia precede durerea. Acesta poate a!ea intensitate !aria"ila, de la o (ena discreta la effort pina la o durere paroxistica osteoscopa, exacer"ara nocturn, ceea ce semnaleaza o leziune rapid extensi!a. /ocalizarea durerii este in raport direct cu leziunea aparind ca un punct dureros la palpare, dar poate fi difuza, imprecisa sau poate aparea su" forma unei ne!ralgii reticulare sau tra"eculare ca urmare a ))3

compresiei radacinilor ner!oase. Tumefactia apare de o"icei tardi!, marcind leziunea e!oluti! a!ansata. Ea poate fi dureroasa la palpare dar insotita rar si de alte semne de inflamatie locala. Apare cind tumora maligna a rupt corticala si a determinat distensia periostului. Cel mai adesea procesul tumoral se insoteste de o hipotrofie musculara, rar de atrofie determinata de imo"ilizarea antalgica. Adenopatiile regionale apar rar, metastaza efectuinduse mai ales pe cale hematogena sau prin contiguitate. /eziunea osoasa poate pro!oca la ni!elul tegumentelor supraiacente o stare locala congesti!a, reactionala, caracterizata prin edem, hiperemie si hipertermie. In cazul localizarii epifizare a leziunii primiti!e poate aparea o simptomatologie aparent articulara cu impotenta functionala, limitarea antalgica a miscarilor si mai rar reactie lichidiana reactionala. Inter!alul dintre aparitia primelor simptome si prima consultatie este de regula de 9*= luni. Examenul clinic !a fi corelat cu examenele paraclinice care !or duce in final la un diagnostic cit mai corect. Testele "iologice si "iochimice sint importante dar nespecifice: leucocitoza, V20 accelerat, hiporfosfatemie, hipercalcemie, mucopolizaharidozele crescute in singe si urina, electroforeza arata o distri"utie anormala a proteinelor serice +proteine totale scazute, al"umine scazute, gamaglo"uline crescute,, fi"rinogen crescut, fosfataza alcalina crescuta +!alorile ei crescute fiind corelate cu e!olutia tumorii si aparitia metastazelor pulmonare,. Alte examene de efectuat sint: angiografia care ofera date despre arhitectura !asculara a tumorii si dinamica circulatorie loco*regionala si scintigrafia care da informatii suplimentare ca metoda moderna de uz curentCt si .-N,foarte utile. Examenul radiologic. &fera date importante pri!ind sediul, intinderea tumorii, forma anatomica, precum si starea osului !ecin. &steosarcomul se prezinta in general ca o tumora unica dez!oltata in portiunea metafizara a oaselor lungi, unde ))A

intereseaza medulara si corticala osului. -ai frec!ent este localizata in capatul distal al femurului si capatul proximal al ti"iei si humerusului. Nu se dez!olta intotdeauna in metafiza si practic poate afecta orice os. In osteosarcoame mixte modificarile radiologice sint caracterizate prin: distructia osului, calcificari in zona tumorala, formarea de os. .adiografic sarcoamele surprinse in faza initiala au o structura osoasa foarte putin deose"ita de cea a osului normal. Contururile focarului sau limitele formatiunii tunorale sint sterse si dificil de precizat, in fapt se constituie un caracter net de malignitate, atri"uit cresterii rapide a tumorii. In zona interesata, structura osoasa prezinta intensitate redusa si aspect neomogen. Corticala osului este rupta dind un aspect explozi! si o um"ra cenusie in!adeaza partile moi. eose"it de importanta este prezenta reactiei periostale a carei modicicari pot im"raca aspecte diferite. upa ruperea corticalei periostul se decoleaza, se osifica si de!ine !izi"il radiografic. /a inceputul e!olutiei tumorii, osul periostal are adesea aspect neregulat si numai rareori prezinta o dispozitie uniforma. In stadiile mai e!oluate reactia periostala prezinta cu rare exceptii aspect neregulat, intrerupt, anarhic. 2int clasice aspecte descrise su" forma de spiculi #raze de soare$. iagnostic poziti! si diferential. Este o pro"lema dificila indiferent de stadiul e!oluti! al leziunii. Este necesara o anamneza minutioasa, un examen clinic riguros, o explorare radiografica complexa, examene "iologice si "iopsie efectuate in conditii optime. 2e !or lua in considerare modificarile radiologice in comparatie cu modificarile similare din afectiuni ca: osteomielita cronica +poate simula osteosarcomul prin durere, tumefactie, imagine radiologica de osteoliza alaturi de elemente de osteogeneza periostica4 uneori este necesara "iopsia,, reticulosarcomul ECing +are localizare diafizara si este sensi"il la radioterapie,, si sifilisul osos +aspect radiologic asemanator prin imagini lacunare si reactie periostica, dar diagnosticul de sifilis se pune pe sediul diafizar, pe )56

multiplicitatea leziunilor si pe reactiile serologice specifice poziti!e,. Complicatii, e!olutie, prognostic. Complicatia cea mai gra!a este data de prezenta metastazelor pulmonare. :rec!ent prezenta acestora este constatata chiar in momentul diagnosticarii sau al tratamentului. 2e manifesta adesea in cursul primilor ) ani si intr*un mod preferential in primul an, intre a =*'6 luna, antrenind mortea in medie la '= luni de la depistare. Cel mai frec!ent metastazele pulmonare sint urmate de aparitia metastazelor osoase, perioada dintre ele fiind de ) luni. -etastazele osoase sint de o"icei leziuni osteolitice situate pe oase de o"icei exceptate de osteosarcomul primiti!. :oarte rar apar si alte localizari metastatice: cere"rale, renale, peritoneale, limfoganglionare. Un element de pre!iziune prognostica este localizarea. 2e atri"uie un prognostic mai defa!ora"il localizarilor pe oasele plate si de la ni!elul mem"rului superior. /a ni!elul femurului sau extremitatii proximale a humerusului sint cele mai gra!e. imensiunile tumorale reprezinta un alt factor important de prognostic4 cele cu dimensiuni intre 6*; cm ofera sanse de supra!ietuire indelungata fata de cele mai mari de ;cm. Aparitia metastazelor confera un prognostic sum"ru. %rincipii terapeutice. Tratamentul !izeaza in primul rind prognosticul !ital, aspectul morfologic si functional alternind intre rezentia larga cu reconstructie osteoplastica si inter!entia radicala de amputatie sau dezarticulatie. In tratamentul modern, introducerea Adriamicinei a dus la o"tinerea unor rezultate !izi"il im"unatatite. &"icti!ele chimioterapie sint: prelungirea supra!ietuirii "olna!ului cu osteosarcom opera"il si administrarea citostaticelor pre, intra si poatoperator4 ameliorarea formelor de osteosarcom a!ansat ce depaseste posi"ilitatile chirurgicale datorita extensiunii procesului tumoral4 tratamentul recidi!elor si metastazelor. Caracterele si efectele chimioterapiei sint urmatoarele: nu produc !indacarea decit in mod exceptional, produc doar remisiuni care de multe ori sint de scurta durata4 au efecte )5'

inconstante4 pentru ma(oritatea citostaticelor, doza terapeutica este aproape de cea toxica, deci au o limita de securitate mica4 sint lipsite de selecti!itate, actionind egal asupra tesuturilor4 un numar important de citostatice s*au do!edit a inhi"a mecanismele de imunitate, iar unele utilizate in tratamentul cancerului pot produce la rindul lor cancer. Chimioterapicele cele mai utilizate sint: Ciclofosfamida, -etrotrexatul, Adriamicina, Vincristina, -ercaptopurina +%urinethol,. Tratamentul radioteratic,co"altoterapia este ad(u!ant,putind antrena remisiuni..dar radiorezistenta tumorii este cunoscuta. Tratamentul chirurgical este unul de exereza,pina in zona sanatoasa "ioptic, si consta in amputarii,dezarticulari etc. Ulterior "onturile se protezeaza.2upra!ietuierea este de citi!a ani. ;.=.). .ETICU/&2A.C&-U/ EJIN1 Este considerat una din cele mai agresi!e tumori, datorita e!olutiei rapide si potentialului metastatic crescut. In unele cazuri prezenta metastazelor este constatata chiar in momentul diagnosticarii. Cele mai frec!ente metastaze sint cele pulmonare, dar sint posi"ile si localizarii osoase sau in alte !iscere. 1ra!itatea "olii este data si de faptul ca afecteaza in special persoane tinere, intre '6*)6 ani, aparind rar inainte de '6 ani sau dupa )6 ani. Cadru nozologic Este mai rara decit osteosarcomul, reprezentind aproximati! '67 din totalul tumorilor. In ceea ce pri!este sexul se pare ca am"ele sexe sint aproximati! egal atinse, totusi dupa unele statistici sexul masculin ar fi mai frec!ent afectat, raportul dintre sexe fiind de ',;K' pina la )K'. /eziunile se localizeaza in special la ni!elul oaselor lungi: femur, ti"ie, peroneu, humerus, dar a mai fost o"ser!ata si la oasele "azinului, la oasele scurte, la cele )5)

plate si la oasele craniului. Cu toate acestea, dupa ahlin, =',97 din tumori sint localizate la oasele mem"rului inferior. %unctul de plecare al tumori se gaseste la ni!elul diafizei, de unde procesul tumoral se extinde uneori pe metafiza. e regula epifizele sint respectate, dar in fazele a!ansate procesul poate cuprinde si o parte din epifiza, in special dupa osificarea cartila(ului de crestere. Tumora nu patrunde in articulatie. Este o tumora primiti!a maligna dez!oltata de o"icei pe un os in preala"il sanatos, dar se poate grefa si pe un os patologic fa!orizat de anumite conditii cum ar fi: traumatismul + frec!ent intilnit la originea "olii, si iradierea altor tumori osoase sau distrofii osoase + tumora cu mieloplexe ,. Aspecte clinice e"uteaza de cele mai multe ori cu un sindrom infectios caracterizat prin: dureri in segmentul de mem"ru lezat, fe"ra cu caracter septic, caldura si discreta roseata locala, adenopatie regionala. /a inceput durerea surda, profunda, localizata in diafiza unui os lung, este singurul simptom. urerea este exacer"ata de o"oseala si se calmeaza prin repaus. :ara o cauza e!identa durerea reapare, dar mai !ie sise insoteste de edem local, tumefactie rau delimitata, tegumentele se rosesc, de!in calde, dupa care tumefactia creste in !olum si ocupa regiunea diafizara a segmentului de mem"ru afectat. In e!olutia ei, tumora im"raca aspectul unei inflamatii su"acute. :ara un tratament deose"it, dupa cite!a zile totul pare sa intre in normal, pentru ca la scurt inter!al, fenomenele pseudoinflamatorii sa se repete la inter!ale tot mai scurte, insotite de o reactie termica generala care se poate ridica la 5A*96 gradeC. /a palparea profunda se simte uneori o tumefactie dureroasa care face corp comun cu osul. Articulatiile din !ecinatate ramin indemne, atrofia musculara este frec!ent intilnita ca si adenopatia regionala. in punct de !edere clinic "olna!ii prezinta: semne de alarma nespecifice+ durere, tumefactie, fractura spontana, descoperirea intimplatoare prin radiografie in "oala )55

asimptomatica,. Examenul clinic poate simula un a"ces sau osteomielita cronica de la inceput. Aparitia semnelor generale+ fe"ra, astenie, scadere ponderala, contureaza e!olutia "olii si localizarea secundara, pulmonara sau osoasa. Examenul clinic !a fi corelat cu examenele paraclinice care !or duce in final la un diagnostic corect. Testele "iologice sint importante, dar nespecifice: leucocitoza constant ridicata, uneori la !alori care depasesc '6666 elementeKmmc4 V20 ridicat4 ta"lou sang!in cu polinucleoza ridicata4 fosfataza alcalina crescuta. Examenul radiologic &fera date pri!ind sediul, intinderea tumorii, forma anatomica precum si starea osului !ecin. Aspectul radiologic este putin caracteristic in fazele de de"ut, pentru ca pe masura ce leziunile a!anseaza, el sa fie mai usor de interpretat. %rimele leziuni radiologice apar la ni!elul corticalei diafizare, care adesea este neomogen, patata pe toata lungimea ei. Canalul4 medular se largeste progresi! iar corticalele sint progresi! inlocuite cu tesut osos rarefiat, patat, cu o structura care sterge orice diferenta intre corticala si canalul medular. -ai tirziu imaginea radiologica arata o rezor"tie osoasa, o topire cu caracter de infiltrare a diafizei, imprecis delimitata. Infiltrarea neoplazica intrerupe corticala, care isi pierde aspectul compact si prezinta un desen spongios, in retea, cu tra"ecule fine, neregulate, cu aspect de aripa de insecta. Concomitent cu aparitia procesului distructi! apar la periferia corticalei diafizare straturi de os periostic, nou format, dispuse regulat in lungul diafizei, ca #foile de ceapa$ aspect considerat caracteristic pentru tumora ECing. Acest os periostic nou format este incadrat la rindul sau in procesul neoplazic si atunci aspectul diafizei infoiate fuziform de apozitiile osoase in straturi regulate ia aspectul unui #trunchi de ar"ore ros de iepuri$ la mi(locul lui. &sul isi pierde din suplete si apar fracturi pe os patologic. Arteriografia arata !asele de neoformatie in #tir"uson$. Aceasta metoda de in!estigatie este utila pentru )59

doua moti!e: foloseste ca ghid pentru alegerea locului precis al "iopsiei si pentru diagnosticul diferential cu osteomielita, unde !asele sint filiforme. 2cintigrafia osoasa arata o captare crescuta la ni!elul leziunii dar nu este folosita inca in mod curent. Tomografia poate e!identia in!azia partilor moi necalcificate care apar pe radiografia standard. Tomodensiometria este utilizata in e!aluarea extensiei locale. 8iopsia este un act chirurgical al carui pericol de diseminare nu tre"uie negli(at. .ezultatele "io punctiilor si ale examenelor extemporanee pun diagnosticul poziti! in procent de '667. iagnostic diferential. 2e !or a!ea in !edere modificarile radiologice elementare descrise in formele incipiente si modificarile similare intilnite in alte afectiuni cum sint: '. &steomielita su"acuta sau osteomielita cronica de la inceput cu care e!olutie pseudoinflamatorie a reticulosarcomului ECing poate crea confuzii. 2e are in !edere ca sediul comun al osteomielitei este metafizar, iar reactia periostala intensa este mai precoce in osteomielita. ). 2ifilisul osos hiperostozant si mai ales periostita luetica poate simula o tumora ECing la inceput, dar e!olutia in acest caz nu este atit de rapid distructi!a. .eactiile serologice si un tratament de pro"a pot lamuri diagnosticul. 5. &steosarcomul este mai circumscris decit tumora ECing, intereseaza mai mult metafiza oaselor, iar radiografia arata un proces acti! si e!ident de osteoliza si mai rar osteogeneza, condensare osoasa si spiculi. 9. -etastaza osoasa de neuro"lastom: celulele tumorale in neuro"lastom nu contin glicogen. ;. &steomul osteoid este localizat in deose"i la ni!elul ti"iei, nu produce osteoliza, iar la examenul radiologic se o"ser!a nidusuri. Complicatii, e!olutie, prognostic. Complicatia cea mai gra!a este data de prezenta metastazelor pulmonare, in >;7 din cazuri moartea sur!enind ca urmare a prezentei acestora, ele aparind la scuri timp de la de"utul "olii, +(umatate din pacienti prezinta metastaza la prima examinare,. Cel mai frec!ent )5;

metastazele pulmonare sint urmate de aparitia metastazelor osoase care sint de o"icei osteolitice, situate pe oase la distanta de tumora primiti!a +craniu, "azin, coaste,. -etastazele pot fi gasite deasemenea in ganglionii limfatici ,splina, ficat, rinichi si tiroida. :racturile pe os patologic, desi mai rare, pot complica e!olutia "olii. Aceasta este rapida +=*'3 luni, iar prognosticul foarte gra!. %rincipii terapeutice. %rincipiile terapeutice actuale !izeaza in primul rind prognosticul !ital, apoi aspectul morfologic si functional. .adiotepia comporta o serie de particularitati: dozele uzuale folosite la copil pot produce oprirea cresterii oaselor diafizare ale mem"relor4 radiosensi"ilitatea tumorii este intermediara intre aceea a limfoamelor care sint foarte sensi"ile si cea a osteosarcomului care este radiorezistent +o doza de 9;66 r duce la o scadere spectaculoasa a tumorii,4 complicatiile functionale ale iradierii sint cu atit mai secere cu cit copilul este mai mic4 recidi!ele tumorale locale sint foarte frec!ente sur!enind precoce in primii doi ani. In cele mai multe cazuri doza utilizata este de =;66*>666 r in =* > saptamini. Chimioterapia !izeaza atit distrugerea celulelor tumorale cit si a tesuturilor tumorale precum si stagnarea proliferarii neoplazice prin inter!entia chimica a unor su"stante capa"ile sa impiedice in diferite moduri si la diferite ni!ele procesele intime celulare de natura enzimatica si meta"olica, care alcatuiesc su"stratul "iochimic anormal al proliferarii haotice neoplazice. Vincristina si ciclofosfamida prezinta drogurile de electie pentru reticulosarcomul ECing. Chimioterapia se incepe simultan cu radioterapia. Tratamentul chirurgical: amputatia a constituit mult timp mi(locul terapeutic dar care nu isi gaseste o (ustificare logica a!ind in !edere ca sansele de !indecare dupa amputatie sint su" '67. )5=

;.>. :.ACTU.I/E /A C&%I/ ;.>. '. N&TIUNI 1ENE.A/E Cadru nozologic. :ractura este o solutie de continuitate la ni!elul osului in urma unui traumatism de intensitate !aria"ila4 traumatismul poate fi minor producind fractura pe os fragilizat de o suferinta anterioara +distrofie osoasa, osteita, etc, sau ma(or ducind la fractura unor oase fara leziuni preexistente. 2e poate !or"i astfel de fracturi pe os sanatos sau patologic. :ractura tre"uie considerata ca o "oala a intregului organism, a!ind in !edere strinsa interdependenta intre sistemul osteoarticular si celelalte aparate si sisteme. :rec!enta fracturilor este deose"it de mare in conditiile !ietii moderne, unde accidentele rutiere ocupa primul loc si intereseaza in deose"i copiii. upa modul de producere se disting: fracturi directe +la ni!elul unde actioneaza forta mecanica, si fracturi indirecte +alt loc decit unde a actionat agentul traumatic, acesta actionind prin: flexiune cind forta actioneaza asupra unei extremitati osoase, cealalta fiind fixa4 torsiune cind agentul !ulnerant produce o rasucire a segmentului de mem"ru4 tractiune cind in urma unor contractii musculare !iolente se produc smulgeri de fragmente osoase4 compresiune in lungul axului osos care duce la fracturarea epifizei ca in caderile de la inaltime,. in punct de !edere anatomopatologic se deose"esc doua tipuri de fracturi: '. :racturi incomplete: prin tasare, unde se o"ser!a la examen radiologic o ingrosare fusiforma a corticalei, in special la ni!elul metafizei4 in #lemn !erde$ unde este interesata coticala strict su"periostic, periostul fiind integru4 prin infundare intilnite la ni!elul oaselor late ale craniului si fracturi ce nu intereseaza intreaga circumferinta a osului. )5>

). :racturi complete: traiectul de fractura poate a!ea directie !aria"ila: trans!ersal, o"lic, spiroid, mai rar longitudinal. :ragmentele osoase sint de regula in numar de doua, uneori cind exista un traiect acesoriu numarul fragmentelor este de 5 sau mai mare, fiind !or"a atunci de o fractura cominuti!a. eplasarea fragmentelor, uneori minora, alteori importanta, se face prin angulare, rotatie, cind un fragment se roteste in (urul axului sau longitudinal, fiind !or"a de decala(4 translatie cind unul din fragmente aluneca de*a lungul celuilalt producind #incalecarea$. Toate aceste tipuri de deplasare se realizeaza prin contractia muschilor inserati pe fragmentele osoase. /eziunile osoase sint de regula insotite de interesarea partilor moi !ecine: periostul este rupt, decolat de pe diafiza, interpunindu*se uneori intre fragmente, ceea ce impiedica reducerea ortopedica si intirzie consolidarea4 muschii sint lezati de fragmentele osoase4 !asele mici lezate duc la formarea unui hematom perifocal4 ruperea !aselor mari poate duce la hemoragii foarte importante care pot compromite mem"rul lezat4 ner!ii pot fi lezati prin simpla contuzionare, intepati sau chiar rupti4 leziunile ner!oase pot fi simple intreruperi functionale, zdro"ire cu pastrarea continuitatii tecilor 2chCann, sau sectionarea completa a ner!ului4 pielea poate fi contuzionata de agentul cauzal, intepata de !irful ascutit al unui fragment de fractura sau datorita edemului marcat pot apare zone de epidermoliza fi flictene. 2imptomatologie. A. 2emne de pro"a"ilitate: '. urerea este constanta, !ie si in punct fix. ). Echimoza poate apare imediat cind segmentul osos este superficial, sau tardi! si la distanta cind segmentul osos este acoperit de muschi. 5. eformarea regiunii este un semn clinic foarte important dat de deplasarea fragmentelor dar poate fi aparenta cind este data de o articulatie luxata sau de un hematom !oluminos. 9. 2curtarea mem"rului lezat are !aloare diagnostica daca se produce intre doua articulatii, este )53

inselatoare daca apare in !ecinatatea unei articulatii ce poate fi luxata. ;. Impotenta functionala poate fi gasita si in alte afectiuni traumatice, contuzii, luxatii, entorse. 8. 2emne de certitudine: '. -o"ilitatea anormala este prezenta in fracturile complete, lipseste in cele incomplete. Tre"uie cautata cu "lindete deoarece este foarte dureroasa. ). Crepitatii osoase: percepute odata cu mo"ilitatea anormala, lipsesc in cazul fracturilor incomplete sau cind intre fragmentele osoase s*au interpus parti moi. 5. Intreruperea continuitatii osoase apreciata palpind in lungul osului lezat. 9. Netransmiterea miscarilor la segmentul distal focarului de fractura. ;. Examenul radiologic este mi(locul cel mai sigur de e!identiere a fracturii. E!olutia fracturii se face in mod o"isnuit spre consolidare printr*o formatiune numita calus. inamica procesului de reparare osoasa se deruleaza in urmatoarele faze: '. :aza hemoragica si hiperemica tradusa prin aparitia unui re!arsat sanguin intre fragmentele osoase si partile moi !ecine, care suferind fenomenul de coagulare determina o reactie inflamatorie asptica tradusa prin edem, transudat, !asodilatatie. ). :aza calusului fi"ros se caracterizeaza prin in!adarea hematomului de catre celule con(uncti!e tinere, nediferentiate care se multiplica si se transforma in osteo"lasti si condro"lasti, su" influenta unor di!ersi factori: endocrini, mecanici, !itaminici. 2e formeaza astfel calusul fi"ros care consolideaza relati! fragmentele, proces la care participa celulele stratului profund al periostului, celulele madu!ei osoase si ale tesutului con(uncti! al muschilor din (urul focarelor de fractura. Concomitent cu aceste procese de proliferare si metaplazie celulara are loc si dez!oltarea unei retele !asculare a calusului care asigura nutritia acestuia. 5. :aza calusului osos primiti! incepe spre a 5*a saptamina de e!olutie4 calusul fi"ros incepe sa se )5A

mineralizeze si zonele cartilaginoase sufera un proces de osificare encondrala, a(ungindu* se astfel la un calus osos primiti! cu tra"eculatie dezordonata. Calusul osos primiti! sufera treptat un proces de remodelare si apozitie osoasa, care duce la inlocuirea tesutului osos primiti! cu tesut osos lamelat, proces diri(at de fortele mecanice care se exercita la acest ni!el. Complicatiile locale. A. Imediate :ractura deschisa, cea mai frec!enta complicatie, consta in comunicarea focarului de fractura cu mediul extern printr*o plaga produsa fie din afara inauntru de catre agentul cauzal, plaga fiind practic infectata4 fie printr*o plaga produsa dinauntru in afara de unul din fragmentele osoase fracturate, plaga fiind neinfectata. Infectarea focarului de fractura pertur"a gra! procesul de consolidare prin lichefierea calusului fi"rinoproteic de catre toxinele micro"iene de tip streptoHinaza, prin impiedicarea polimerizarii mucopolizaharidelor su"stantei fundamentale, prin diminuarea fixarii sarurilor fosfocalcice in tesutul osteoid. /eziuni ner!oase. Cei mai expusi sint ner!ii: radial, care poate fi lezat la ni!elul santului de torsiune humeral4 median, la ni!elul plicii cotului4 sciatic popliteu extern, la ni!elul capului peroneului. /eziuni !asculare care pot merge pina la leziuni importante prin compresii sau rupturi ale unor !ase mari: artera si !ena femurala, humerala, etc. 8. Tardi!e Calusul !icios, se intilneste atunci cind factura nu a fost corect redusa ortopedic sau cind s*a produs o deplasare su" aparatul gipsat, fiind prezente decala(ul si angularea. .etardul in cansolidare apare la fracturile nereduse corect sau a caror contentie in aparat gipsat este insuficienta. %seudoartroza este o stare definiti!a de care apare in urma neconsolidarii focarului de fractura. Exista 5 )96

forme anatomopatologice:forma fi"rosino!iala +rara, care realizeaza o !erita"ila articulatie rudimentara, extremitatile osoase fiind operculate si modelate unul peste celalalt, cu capsula articulara si legaturi fi"roase si interfragmentare4 pseudoartroza fi"roasa in care extremitatile osoase sint densificate, efilate sau ingrosate, intre fragmente gasindu*se tesut fi"ros dur4 forma flotanta in care distanta dintre fragmente este mare, peste 3*'6 cm spatiul fiind umplut cu tesut fi"ros. &steoporoza posttraumatica sau sindromul 2udech*/erich, este consecinta tul"urarilor !asomotorii aparute in urma traumatismului si imo"ilizarii prelungite. Clinic se manifesta prin durere la mo"ilizarea articulatiei, edem, cianoza, iar radiologic apare o demineralizare intinsa a oaselor articulatiei imo"ilizate. 2e intilneste exclusi! la adulti si "atrini. &steoamele periarticulare posttraumatice sint formatiuni osoase care apar in (urul articulatiei sau in muschii din imediata !ecinatate a capsulei4 sint urmarea unui proces de osificare a hematomului periarticular. %rincipii terapeutice Tratamentul fracturilor poate fi ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic tine seama de tipul fracturii si este diferit in fracturile inchise cu deplasare sau fara deplasare. In cazul fracturii inchise fara deplasare se procedeaza la imo"ilizare in aparat gipsat +atele la mem"rul superior si circular la cel inferior, cuprinzind articulatia supra si su"iacenta osului fracturat. Este necesar controlul radiografic periodic la fracturile complete pentru a surprinde e!entualele deplasari su" gips datorate contractiilor musculare. In general la copii sint suficiente imo"ilizari de 5*9 saptamini la mem"rul toracic si de ;*> saptamini la cel pel!in. )9'

In fracturile inchise cu deplasare tre"uie a!ut in !edere faptul ca reducerea ortopedica se realizeaza cu atit mai usor cu cit mane!ra este mai precoce, deoarece edemul si retractia partilor moi constituie o"stacole deose!ite in calea reducerii. .educerea ortopedica comporta mai multi timpi: anestezia +care suprima durerea si pro!oaca relaxarea musculaturii,4 extensia facuta de catre chirurg4 contraextensia efectuata de un a(utor4 reducerea propriuzisa si mentinerea reducerii prin imo"ilizare gipsata. :racturile deschise se trateaza deasemenea in mod diferentiat. /a cele punctiforme se sutureaza tegumentul dupa o preala"ila toaleta, transforminduse astfel intr*o fractura inchisa, urmind imo"ilizarea si tratament anti"iotic sustinut. Cele cu dela"rari tegumentare mari au de la inceput indicatii chirurgicale, pentru suprimarea durerii a!ind in !edere numeroasele pansamente ce tre"uiesc efectuate unui astfel de "olna!. Tratamentul chirurgical se recomanda in urmatoarele situatii: fracturi tardi!e precedate de reducere ortopedica esuata4 fracturi cominuti!e4 fracturi de treime medie si proximala de ante"rat4 fracturi complete de femur la copilul mare4 fracturi deschide cu dela"rari de tesuturi moi. -aterialele de osteosinteza folosite sint "rosele sau andrelele Dirschner, ti(ele Duntschner, sirmele de cercla(, placute cu suru"uri, suru"uri simple. Implantele metalice se extrag dupa un inter!al de 5*3 luni in functie de calitatea consolidarii apreciata pe radiografii de control succesi!e. Incon!enientele tratamentului chirurgical se refera la riscul anestezic +doua anestezii,, indepartarea hematomului rezultat in urma fracturii cu consecinte importante in formarea calusului, netolerarea materialului de osteosinteza, infectii secundare ale actului chirurgical +osteite,. Tratamentul recuperator se !a face dupa suprimarea imo"ilizarii si consta in miscari, masa(e, fizioterapie si "alneoterapie. 2copul este redarea )9)

functionalitatii articulatiilor, a tonicitatii musculaturii si a staticii si dinamicii mem"rului lezat. ;.>.). :.ACTU.I/E CENTU.II 2CA%U/A.E 2I A -E-8.U/UI 2U%E.I&. a. :.ACTU.I/E &-&%/ATU/UI Cadru nozologic2e intilnesc extrem de rar la copii rezultind de cele mai multe ori in urma unui traumatism direct, exceptional prin mecanism indirect, prin cadere pe umar. e cele mai multe ori fracturile scapulare sint fracturi su"periostice fara deplasare si pot scapa diagnosticului. eplasari importante pot apare in cazul fracturilor colului sau ale ca!itatii glenoide. :racturile fara deplasare se imo"ilizeaza in "ada( essault pe un inter!al de 5 saptamini. In fractura colului omoplatului, cu deplasare, de recomanda imo"ilizare pe atela toraco*"rahiala de a"ductie si extensie pe "rat pentru '9*)' zile. ". :.ACTU.I/E E C/AVICU/A Cadru nozologic 2int cele mai frec!ente fracturi la copil, rezultind cel mai frec!ent prin mecanism indirect, prin cadere pe umar. 2exul masculin este mai afectat, !irsta fiind intre 9*'9 ani. sediul cel mai frec!ent este cla!icula dreapta, indeose"i in treimea medie urmata apoi de fracturile in treimea externa si rar fracturi interesind treimea interna. Aproximati! =67 sint fracturi incomplete, in #lemn !erde$. :racturile complete cu deplasare din treimea medie produc o de!iere caracteristica a fragmentelor osoase: fragmentul sternal tractionat de sternocleidomastoidian se deplaseaza cranial si spre posterior iar fragmentul acromial, aflat su" actiunea muschilor pectorali, a muschiului su"cla!icular si a freutatii mem"rului este deplasat distal si anterior. %ot exista incalecari de diferite lungimi iar o complicatie posi"ila sint leziunile arterei si !enei su"cla!iculare. Exista posi"ilitatea )95

asocierii fracturilor o"stetricale de cla!icula cu pareza plexului "rahial. iagnosticul clinic se precizeaza prin e!identierea semnelor de pro"a"ilitate si certitudine comune pentru orice fractura. E!olutia este fa!ora"ila, spre !indecare, chiar in lipsa tratamentului. 2e intilnesc insa fracturi !icios consolidate ceea ce indruma spre respectarea principiilor de tratament. Usoarele deformatii sau angulatii pot fi corectate spontan prin crestere si dez!oltare, dar deplasarile prin incalecare nu !or putea fi recuperate, rezultind o scurtare a cla!iculei si implicit a umarului cu o ridicare a omoplatului. &m"redanne incrimineaza asa denumita ascensionare congenitala de omoplat, o e!entuala fractura o"stetricala cla!iculara !indecata !icios. Tratamentul este in peste A67 din cazuri unul ortopedic. 2e cunosc peste '=6 de tipui de "anda(e folosite in tratamentul fracturilor de cla!icula4 am folosit cu rezultate foarte "une "anda(ul si aparatul gipsat essault care asigura o suficienta imo"ilizare la copil. Alte modalitati de imo"ilizare sint: "anda(ul #3$ &m"redanne, "anda(ul 1orine!sHaia, "anda(ul cu inele in (urul umerilor amier, etc. imo"ilizarea se pastreaza intre )*9 saptamini, in functie de !irsta, cu cit copilul este mai mare, imo"ilizarea este mai prelungita. E!aluarea !indecarii se face clinic si radiologic, prin disparitia simptomatologiei si palparea unui calus hipertrofic de calitate. upa suprimarea imo"ilizarii, rareori este mecesara o terapie functionala recuperatorie deoarece redoarea de umar este foarte rar semnalata la copil. Tratamentul chirurgical de reducere singerinda si osteosinteza +centromedulara cu ti(a Dirschner sau cercla( cu catgut cromat sau sitma, se indica pentru fracturile complete, cu deplasare si incalecare la copii mai mari de 3 ani. .ezultate fa!ora"ile se o"tin si prin metoda simplei indintari. %ostoperator, "olna!ul !a "eneficia de "anda( essault pentru 5 saptamini, dupa care se extrage materialul de osteosinteza. .ezultatele sint "une, complicatiile rare reprezentate de osteite sau fracturi iterati!e. )99

c. :.ACTU.I/E 0U-E.U2U/UI Cadru nozologic 2int frec!ent intilnite situindu*se in aceeasi grupa de incidenta cu fracturile oaselor ante"ratului. upa localizare se pot clasifica in: fracturi ale extremitatii proxinale, ale diafizei si ale extremitatii distale. Cadru nozologic Include fracturile cuprinse intre articulatia scapulohumerala si V*ul deltoidian. 2ediul de electie la copil este colul chirurgical humeral. :racturile colului anatomic ale trohiterului si ale trohinului sint exceptionale la copil, se mai pot intilni decolari epifizare si predomina fracturile trans!ersale sau o"lice scurte. Uneori apar si tasari ce rezulta prin telescoparea tra!eelor osoase in urma unui traumatism in axul lung al osului. In fracturile complete directia traumatismului dar si actiunea grupelor musculare !or determina deplasari osoase caracteristice. In fractura prin a"ductia unghiului dintre cele doua fragmente, unghiul dintre cele doua fragmente fracturate este deschis inafara. In fracturile prin adductie unghiul e deschis inauntru. Cind fragmentul proximal este lung, marele pectoral si muschiul mare dorsal il tractioneaza spre axul corpului asupra fragmentului distal actionind deltoidul care il tractioneaza spre extern. .ezulta un unghi deschis inafara. In cazul in care fragmentul proximal este scurt, asupra lui actioneaza predominant muschii trohanterieni ce*l trag spre extern, in rotatie externa. :ragmentul distal ramine su" actiunea muschiului pectoral si marelui dorsal, care*l tractioneaza intern. .ezulta un unghi deschis inauntru +fractura prin adductie,. 2emne clinice: durere, tumefactie, impotenta functinala, unarul co"orit, capul inclinat spre partea "olna!a, diformitate deltoidiana, mo"ilitate anormala, crepitatie osoasa, scurtarea "ratului, echimoza intinsa. In fracturile fara deplasare se face imo"ilizare pe atela gipsata "rahi*ante"rahiala fixata la torace sau )9; :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E

aparat essault pentru 5*9 saptamini. %entru fracturile cu deplasare se face reducere ortopedica in functie de de tipul anatomopatologic al fracturii. In fracturile prin a"ductie, in anestezie generala, in decu"it dorsal, chirurgul introduce "ratul sau sting in axila "olna!ului in timp ce cu mina dreapta spri(ina cotul "olna!ului. Exercita o compresiune spre inainte se exterior cu "ratul sting, im timp ce cu mina dreapta impinge puternic spre intern. In fracturile prin adductie, corectarea se face prin a"ductia mem"rului superior. In caz de esec al tentati!ei de reducere ortopedica reducere singerinda si osteosinteza, +prefera"il centromedulara cu "rosa Dirschner,. %ostoperator se imo"ilizeaza aproximati! 9 saptamini, dupa care se extrage materialul de osteosinteza si se incepe recuperarea functionala. Complicatii: lezarea posttraumatica a ner!ului circumflex, care daca este definiti! afectat, !a duce la imposi"ilitatea efectuarii a"ductiei "ratului +semnul paltonului,. Cadru nozologic 2int cuprinse intre V*ul deltoidian si ; cm deasupra plicii cotului, fiind destul de rare la copii. Cel mai des sint fracturi complete, tras!ersale si rar o"lice sau spiroide. :ragmentele formeaza de o"icei un unghi deschis inauntru. In fracturile treimii superioare ale diafizei, fragmentul proximal este de!iat in a"ductie de catre deltoid, iar fragmentul distal este de!iat posterior si intern de catre triceps. .ezulta un unghi deschis deschis inauntru si inapoi. In fracturile treimii inferioare, fragmentul distal este tractionat anterior de muschiul "iceps si "rahial. 2e pot intilni leziuni al ner!ului radial sesiza"ile clinic prin grifa radiala caracteristica ce o prezinta "olna!ul. 2imptomatologia clinica este comuna tuturor fracturilor. Tratamentul difera in functie de forma anatomopatologica. :racturile superioare, fara deplasare pot prezenta angulatii minore care se reduc prin mane!re ortopedice. :racturile cu deplasare se pot reduce prin men!re in focar, extensie si contraextensie. In fracturile )9= :.ACTU.I/E IA:IEEI

o"lice se recomanda reducerea continua prin extensie transscheletica efectuata aproximati! >*'6 zile, printr*o "rosa trecuta trans!ersal prin paleta humerala. 2e imo"ilizeaza in atela gipsata "rahi*ante"rahiala sau aparat essault pentru 9 saptamini, daca controlul radiografic este satisfacator. aca nu se reuseste reducerea ortopedica sau cind exista o afectare a ner!ului radial +ner!ul e comprimat intre fragmentele fracturate,, se face reducere singerinda prin simpla indintare sau com"inata cu osteosinteza ferma. &steosinteza se poate efectua centromedular folosind in functie de marimea canalului medular "rose Dirschner sau ti(e Duntcher, capatul exterior al "rosei fiind intotdeauna proximal. %entru fracturile o"lice, spiroide, eschiloase se recomanda osteosinteza externa prin cercla( metalic sau placa si suru". 2e imo"ilizeaza in aparat gipsat pentru 9 saptamini,iar la sfirsitul perioadei se extrage materialul de osteosintez 2int cele mai frec!ente fiind tipice !irstei copilariei. Varietati de fracturi: supracondiliene, ale condilului, ale epicondilului, ale trohleei, ale epitrohleei, in #<$ supra si intercondiliene, fractura diacondiliana Docher. :.ACTU.A 2U%.AC&N I/IANA. Cadru nozologic Traiectul de fractura se afla la ni!elul zonei de tranzitie dintre tesutul spongios metafizar si tesutul osos diafizar4 la acest ni!el foseta coronoidiana anterioara si foseta olecraniana posterioara creaza o zona de minima rezistenta. Cel mai frec!ent, fragmentul proximal se deplaseaza anterior putind leza pachetul !asculo*ner!os. :ragmentul inferior se deplseaza posterior descriind !arianta de fractura supracondiliana prin hiperflexie sau prin mecanism de hiperextensie, deplasarile fracturare se realizeaza in sens contrar. %ulsul periferic, motilitatea si sensi"ilitatea tre"uie examinate cu gri(a pentru a depista e!entualele leziuni !asculo*ner!oase. iagnosticul clinic se pune pe "aza semnelor de certitudine si pro"a"ilitate si pe examenul radiologic. Tratamentul are ca scop reducerea si )9> :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E

consolidarea fracturii. In cazul in care "olna!ul prezinta o compresiune !asculo*ner!oasa tratamentul tre"uie sa fie urgent pentru a pre!eni e!entuala instalare a unui sindrom VolHman. In anestezie reducerea ortopedica !a urmarii corectarea initiala a rotatiei axiale asezind ante"ratul intr*un plan sagital in raport cu corpul si flectat la A6L pe "rat. Corectarea !arusului se face prin pronatie externa, ulterior prin extensie, contraextensie si mane!re in focar, se corecteaza deplasarea anteroposterioara. upa reducerea ante"ratului !a fi asezat in pozitie intermediara si nu in pronatie. 2e imo"ilizeaza initial pe doua atele "rahiante"rahiale +posterioara si anterioara,, fixate prin ture circulare de fasa din care !om decupa o portiune la ni!elul santului radial al pulsului pentru supra!egherea continua a permea"ilitatii !asculare. aca nu apar tul"urari circulatorii, dupa > zile, timp in care edemul postfracturar s*a resor"it, gipsul se !a ocluziona cu fasa gipsata. Alta modalitate de reducere este extensia continua cu "rosa transcheletica, transolecraniana, dupa tehnica 8ohler. aca metodele ortopedice nu sint satisfacatoare sau cind reducerea are o insta"iliate a fragmentelor se recomanda reducere singerinda si osteosinteza, preferential cu "rose Dirschner, trecute in F prin epicondil si epitrohlee. Imo"ilizare gipsata "rahi*ante"rahiala cu ante"ratul in flexie usoara pentru a nu comprima !asele sanguine, pentru aproximati! 9 saptamini. In caz de necesitate se poate mentine un unghi o"tuz in articulatia cotului. :.ACTU.A C&N I/U/UI 0U-E.A/ Cadru nozologic 2e produce prin cadere pe cot sau pe mina. in punct de !edere chirurgical, prin condil se intelege nu numai condilul anatomic ci si partea radiala a trohleei +puncte de osificare comuna,. iagnosticul de certitudine este radiologic, uneori fiind dificil si pe aceasta cale. .educerea ortopedica in caz de deplasare se face prin mane!re ortopedice asupra mem"rului in extensie. Tentam repozitionarea condilului. In caz de esec se face reducere )93

singerinda prin cite!a suru"uri sau printr*o "rosa Dirschner. Nu se extirpa condilul datorita !algusului rezidual marcat. %ostoperator imo"ilizare gipsata "rahi*ante"rahiala in flexie si pozitie intermediara pentru aproximati! 9 saptamini. :.ACTU.A E%IT.&0/EE Cadru nozologic %oate rezulta izolat, dar si in luxatiile de cot. :ragmentul osos se deplaseaza distal si spre intern +uneori poate patrunde in articulatie,. 2e pot asocia leziuni ale ner!ului cu"ital. e cele mai multe ori deplasarea epitrohleei se poate reduce ortopedic, fiind necesara o mentinere a reducerii printr*o "rosa trecuta percutanat. Cind epitrohleea este incla!ata intraarticular se face artroto :.ACTU.A IAC&N I/IANA D&C0E. . Cadru nozologic eplasarea fragmentelor realizeaza de o"icei un unghi deschis inainte, reducerea ortopedica fiind usoara. Cind fragmentele au tentinta de deplasare imo"ilizarea se poate face in extensie pentru '6 zile, apoi in pozitie functionale pina la 5 saptamini. d. :.ACTU.I/E &A2E/&. ANTE8.ATU/UI Cadru nozologic 2int frec!ente +)6*);7 din totalul fracturilor,. %redomina la sexul masculin, preponderent in grupa de !irsta '6*'= ani si la ni!elul ante"ratului sting. 2e pot intilni: fracturi izolate ale radiusului+567, sau cu"itusului +37,, la am"ele oase +=)7,, sau fracturi luxatie +-onteggia 2tanciulescu,. :.ACTU.I/E .A IU2U/UI %ot fi intilnite la extremitatile proximale, distale si fracturi diafizare. :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII %.&FI-A/E + CA% 2I C&/, Cadru nozologic2int cele mai rare4 pot interesa capul sau colul radial. -ecanismul producerii este preponderent indirect prin cadere pe podul palmei cu ante"ratul in pronatie prin lo!irea capului radial de condilul humeral. 2e )9A

intilnesc rar fracturi ale capului radial si mult mai des ale colului radial. eseori fracturile de col radial sint impropriu denumite fracturi de cap radial. In cazurile in care torusi exista fractura capului radial, acesta este practic o dezlipire +decolare epifizara,. :racturile colului radial prezinta urmatoarele grade de deplasare: gr.I ? fractura cu deplasare minima4 gr.II ? fractura cu deplasare moderata si discreta angulatie4 gr.III ? fractura cu deplasare importanta si gr.IV ? fractura cu rasturnarea completa a capacelului radial. 2imptomelor prezentate in capitolele anterioare, se adauga: limitarea miscarii de prono*supinatie, in special de supinatie. Ante"ratul este mentinut in pozitie de pronatie iar sediul maxim dureros se afla la ni!elul proectiei cutanate a capului radial. Examenul radiologic este definitor pentru precizarea diagnosticului In cazurile recente fracturile de gr.I si II se trateaza ortopedic prin mane!re adec!ate in focar dupa o adductie si extensie la ni!elul articulatiei cotului. Chiar daca reducerea ortopedica nu este perfecta, prin crestere si dez!oltare, se !a produce o modelare satisfacatoare cu un rezultat la distanta mult mai "un decit prin reducere singerinda. .educerile ortopedice sint preferate tratamentului chirurgical deoarece nu conduc la deschiderea articulatiilor, e!itind redorile si osificarile periarticulare. /a fracturile !echi sau in cazul esecului reducerii ortopedice se indica reducere singerinda, de preferinta urmata de fixarea capului radial prin grefon de os spongios prele!at de o"icei din creasta iliaca. Nu se indica extirparea capului si plastie cu fascie lata ca si in fracturile de cap radial ale adultului datorita de!iatiilor reziduale. %ostoperator, imo"ilizarea in aparat gipsat cu ante"ratul in flexie de A6L, in pozitie intermediara, pentru 5*9 saptamini. Cadru nozologic 2int rare si incomplete. aca sint totusi complete, fragmentele pot suferi deplasari accentuate4 fractura situata proximal de insertia rotundului pronator, datorita actiunii muschiului "iceps humeral, fragmentul proximal radial se );6 :.ACTU.I/E IA:IEEI .A IA/E

deplaseaza anterior si pronator iar fragmentul distal este rotat in pronatie su" actiunea patratului pronator. iagnosticul se sta"ileste clinic si radiologic. In anestezie generala, prin mane!re de extensie cu contraextensie cu ante"ratul in supinatie, prin mane!re in focar se tenteaza reducerea ortopedica supinatia este necesara atinci cind fragmentul distal a fost deplasat spre fata !olara. Cind acesta este deplasat dorsal supinatia poate fi inlocuita cu o pozitie intermediara. atorita faptului ca in aceste fracturi cu"itusul este integru, reducerea ortopedica este de cele mai multe ori posi"ila si suficienta, indicatia chirurgicala nefiind necesara, cu"itusul functionind ca o !erita"ila atela necesara mentinerii reducerii o"tinute. .educerea singerinsa se indica pentru fracturile cominuti!e, eschiloase si consta in reducere si osteosinteza cu "rose Dirschner, cercla( sau placa si suru". Cadru nozologic 2int cele mai frec!ente fracturi ale radiusului si se produc de o"icei in urma caderilor pe podul palmei, dind nastere decolarilor epifizare si fracturilor prin tasare. .areori intilnim fracturi complete ale treimii inferioare de radius cu deplasare, acestea fiind frec!ent asociate cu fracturile cu"itusului. ecolarile epifizare radiale se realizeaza prin alunecarea epifizei la ni!elul cartila(ului de crestere, de multe ori fracturindu*se parcelar si metafiza. 2int fracturi caracteristice copilului ,care daca nu sint reduse pot conduce la tul"urari de crestere in lungime. .educerea ortopedica se realizeaza usor in decolarile recente si extrem de dificil in cele !echi. .educerea se poate o"tine mult mai usor prin mane!re de compresiune efectuate pe o piramida ortopedica nefiind necesara extensia si contraextensia. :racturile prin tasare se realizeaza prin telescoparea tra"eculelor osoase la ni!el merafizar unde este si sediul durerii maxime. .adiografia confirma un mic "urelet circumferential osos merafizar. In putine cazuri poate prezenta o angulatie minora ce poate fi redusa ortopedic. Imo"ilizarea se face pentru aproximati! 5 saptamini, pe o atela gipsata ante"rahiala posterioara );' :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E

:.ACTU.I/E CU8ITU2U/UI Cadru nozologic 2e intilnesc mai rar decit fracturile radiusului, predominind fracturile treimii medii si fracturile olecranului. :ractura olecranului se produce in urma caderilor pe cot si mai rar prin mecanism indirect, contractia "rutala a tricepsului "rahial fiind un factor fa!orizant. Insertia tricipitala este determinanta pentru deplasarea olecraniana. iagnosticul se sta"ileste clinic si radiologic, dar mai ales la copilul intre A*'= ani nu tre"uie sa se confunde linia transparenta a cartila(ului de crestere cu un traiect de fractura. Tratamentul pentru fractura fara deplasare consta in imo"ilizare in aparat gipsat "rahi*ante"rahial, cu cotul in flexie pe un inter!al de 5*9 saptamini. Tratamentul chirurgical cu reducere singerinda si osteosinteza prin cercla( metalic sau cu "rose Dirschner poate fi necesara in cazul fracturilor cu deplasare. :racturile apofizei coronoide sint foarte rare si se produc prin inpactul intre apofiza coronoida si trohleea humerala. Eamenul radiologic precizeaza diagnosticul iar tratamentul consta in imo"ilizare gipsata "rahi*ante"rahiala in flexie cu unghi mai mic de A6L pentru a apropia capetele osoase. Aceasta imo"ilizare nu tre"uie sa conduca la tul"urari circulatorii periferice. Cadru nozologic 2e intilnesc rar fiind de o"icei trans!ersale sau o"lice scurte, frec!ent situate in treimea medie. eplasarea fragmentelor se realizeaza cu de!ierea fragmentului distal spre spatiul interosos, am"ele oase dind aspectul radiologic al literei #D$. fracturile izolate ale cu"itusului au tendinta la pseudoartroza, de aceea este necesara reducerea si imo"ilizarea. Acesta se face cu ante"ratul in pronatie, fiind singura fractura a ante"ratului pentru care se recomanda pronatia. Imo"ilizarea este de aproximati! 9*= saptamini. .ar este necesara reducerea singerinda +osteosinteza centromedulara cu "rosa Dirschner, exteriorizata la ni!elul );) :.ACTU.I/E IA:IEEI CU8ITA/E

olecranului, deoarece radiusul nefracturat functioneaza ca o atela. :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E Cadru nozologic 2int rare si intereseaza capul cu"ital, colul sau apofiza stiloida. 8eneficiaza de tratament ortopedic conser!ator si imo"ilizare gipsata de 5 saptamini. :.ACTU.I/E A-8E/&. &A2E A/E ANTE8.ATU/UI Cadru nozologic 2int cele mai frec!ente fracturi ale ante"ratului, produse cel mai frec!ent prin traumatismul indirect, prin caderi pe podul palmei. .adiusul este comprimat intre condilul carpian si cel humeral si cedeaza primul prin exagerarea cur"uri osoase. %rin persistenta fortei traumatice se !a fractura si cu"itusul. Intilnim urmatoarele !arietati anatomo*patologice: :ractura in lemn !erde+fractura incompleta, caracteristica copiilor mici. 2e realizeaza prin fracturarea unei singure corticale, de o"icei a semicircumferintei dinspre con!exitatea osoasa, ce poate conduce la o angulatie minora. 2emnele clinice sint minore iar tratamentul consta intr*o simpla mo"ilizare gipsata "rahi*ante"rahiala pentru 59 saptamini. %entru a reduce angulatia prezentata este a"solut necesara fracturarea corticalei ramase intacte, in caz contrar, pe timpul imo"ilizarii, angulatia se poate mari :racturile am"elor oase, cu deplasare, rezulta ca urmare a ruperii in!elisului periostic, ce permite aparitia translatiilor osoase. Tratamentul ortopedic este deose"it de dificil pentru ca are ca o"iecti! refacerea deplasarilor am"elor oase, refacerea cur"urii de pronatie radiala, refacerea spatiului interosos. .educerea ortopedica !a fi tentata in cel putin doua sedinte inaintea reducerii singerinde. Extensia si contraextensia cu cotul in flexie se face timp de '6*'; minute. -ane!rele in focar !or a!ea drept o"iecti! angrenarea capetelor osoase. %entru fracturile situate deasupra insertiei rotundului pronator, ante"ratul !a fi rotat in supinatie in timpul mane!relor de extensie si contraextensie. aca radiografia indica o reducere satisfacatoare se face imo"ilizare inflexie de A6L pentru 9*= );5

saptamini. /a '6*'9 zile de la reducere este a"solut necesar contrplul clinic si radiologic pentru a e!identia o e!entuala angulatie produsa su" gips. aca ea s*a produs se practica o remodelare, posi"ila datorita caracterului fi"ros al calusului +calus de plastelina,. .educerea singerinda are indicatii ma(ore pentru fracturile ireducti"ile, insta"ile sau cu reduceri ortopedice nesatisfacatoare. Tehnica cea mai utilizata este reducerea singerinda si osteosinteza centromedulara a radiusului +practicarea osteosintezei izolate radiale conduce automat la reducerea si mentinerea reducerii cu"itale,. %ostoperator imo"ilizare gipsata pentru 9 saptamini, urmata de extragerea materialului de osteosinteza. :racturile am"elor oase ale ante"ratului din treimea inferioara au in principal doua forme anatomo* clinice mai frec!ente: fractura in #dos de furculita$ +%outeau*Colles, sau in #pintece de furculita$ +%outeau*Colles in!ersat sau 1o@rand*2mith,. In fractura in #dos de furculita$ mina, pumnul si partea distala a ante"ratului, pri!ite din profil, sint deplasate iapoi, dind aspectul unei furculite. .educerea ortopedica se realizeeaza usor, iar imo"ilizarea se !a realiza in discreta flexie palmara pentru 5*9 saptamini. :.ACTU.A*/UFATIE -&NTE11IA 2TANCIU/E2CU Cadru nozologic Este realizata prin fractura extremitatii proximale a cu"itusului si luxatia anterioara sau antero*externa a capului radial. .ezulta in urma fracturarii initiale a cu"itusului a carui fragmente fracturate imping si luxeaza ulterior capul radial. Traiectul de fractura cu"ital este de o"icei o"lic, segmentul proximal al cu"itusului fiind deplasat anterior, datorita muschiului "rahial anterior, pe cind fragmentul inferior insoteste radiusul in deplasarea sa datorita mem"ranei interosoase. Capul radial rupe capsula articulara, aflindu*se in raport cu epicondilul. atorita frec!entei destul de ridicate, orice fractura de cu"itus, cu cit este mai inalta tre"uie suspectata si de luxatie radiala. In tratamentul acestei leziuni este !ala"il principiul: #fractura este nimic, luxatia este totul$, );9

deoarece odata cu reducerea luxatiei fractura cu"itusului se reduce automat. Eficienta tratamentului este cu atit mai mare cu cit tratamentul este mai precoce. -en!rele de reducere se efectueaza in narcoza, prin extensie si contraextensie, cu ante"ratul in extensie si supinatie. In timpul presiunii asupra capului radial, a(utorul !a flecta cotul "olna!ului, efectuind concomitent miscari de pronosupinatie. aca reducerea nu a fost posi"ila +interpozitie de parti moi, cazuri negli(ate,, se face reducere singerinda in doi timpi, in fuctie de !echimea leziunilor. %entru luxatiile recente dar nereducti"ile !om proceda initial la repunerea capului radial mentinuta facultati! cu "rosa Dirschner, iar apoi !om reduce fractura cu"itusului. In cazurile !echi, cind cu"itusul s*a !indecat !icios, primul timp operator !a consta intr*o osteotomie cu"itala, urmata de reducerea luxatiei. %oatoperator, imo"ilizare gipsata pentru 9*= saptamini, urmata de recuperare functionala a articulatiei cotului. ;.>.5. :.ACTU.IE E 8AEIN 2I A/E -E-8.U/UI IN:E.I&. Cadru nozologic 2cheletul osos al "azinului se afla interpus intre coloana !erte"rala si mem"rele pel!ine. Unirea oaselor coxale si a sacrului se face prin articulatiile sacro* iliace, relati! semimo"ile, fapt ce confera o oarecare elasticitate "azinului, asadar, pentru a se produce o fractura de acest fel agentul traumatic tre"uie sa fie extrem de !iolent. %redomina la copii de peste '6 ani si la sexul masculin. a. :.ACTU.I/E CENTU.II %E/VINE. Cadru nozologic In sectiune trans!ersala, centura pel!ina poate fi comparata cu un inel, acesta prezintand unele zone sla"e, );;

care reprezinta sediul de electie al fracturilor. Anterior, aceste zone sla"e sint reprezentate de ramura orizontala a pu"elui si ramura ascendenta a ischionului4 iar posterior de linia articulatiei sacro*iliace impreuna cu zonele imediat !ecine. Jester"orn face o clasificare a fracturilor pel!ine : fracturile arcului anterior, fracturile arcului posterior si fracturile asociate. In fracturile arcului anterior, traiectul de fractura este !ertical, interesind ramura orizontala a pu"elui si ramura ischio*pu"iana, +fractura simpla !erticala,. In fracturile arcului posterior, traiectul de fractura este deasemenea !ertical, pornind de la cresta iliaca si indreptindu*se spre marea sco"itura ischiatica. Atunci cind traiectul de fractura intereseaza osul sacru, fractura poate interesa aripa sacrata sau gaurile sacrate. In cazuri rare se poate produce dis(unctia sacro*iliaca prin ruptura ligamentelor sacro*iliace. :racturile asociate sau complexe.intereseaza atit arcul anterior cat si cel posterior. :ractura du"la !erticala homolaterala defineste o fractura anterioara in dreptul gaurii o"turatorii si o alta posterioara transiliaca +fractura du"la !erticala homolaterala -algaigne, sau transsacrata +fractura du"la !erticala homolaterala Voillemier,. In fractura du"la !erticala "ilaterala +fractura c!adrupla -algaigne,, a!em de a face cu o fractura "ilaterala de arc anterior si o fractura "ilaterala de arc posterior. In fata unui "olna! cu traumatism al micului "azin tre"uie sa suspectam o e!entuala fractura. e aceea inspectia !a urmari e!identierea unor e!entuale echimoze hipogastrice, inghinale, fesiere sau perineale, cit si e!entualele asimetrii de "azin sau ale mem"relor inferioare. %rin palpare !om e!identia durerea in punct fix exacer"ata de diferite mane!re tipizate. -ane!ra EsiHsen, consta in exercitarea unei presiuni trans!ersale asupra celor doua creste iliace. -ane!ra Verneuil consta in exercitarea unei tractiuni di!ergente asupra crestelor iliece. -ane!ra 1osselin consta in a"ductia coapselor flectate pe "azin, urmata de exacer"area durerii. In aceste cazuri examenul radiologic se impune pentru precizarea diagnosticului de certitudine si a );=

formelor anatomo*patologice. upa care de!ine extrem de important sa decelam e!entualele complicatii. .uptura uretrei mem"ranosei se intilneste des in fracturile pu"iene cu deplasare. 2ectionarea uretrei se poate realiza si prin forfecare la ni!elul trecerii acesteia prin apone!roza perineala mi(locie. /eziunea uretrei se traduce clinic prin retentie acuta de urina, echimoza perineala si uretroragie. -ai rar, se pot produce rupturi ale !ezicii urinare prin inteparea acesteia datorita fracturilor echiloase. .uptura extraperitoneala conduce la un re!arsat urohematic in spatiul .etzius, pe cind ruptura intraperitoneala, conduce la o peritonita urinoasa. 2e intilnesc uneori leziuni !asculare prin afectarea arterelor iliaca externa, epigastrica, hipogastrica. /eziunile ner!oase pot interesa ner!ul sciatic si ner!ul o"turator. /eziunile rectului sau ale organelor genitale interne sint rare. Complicatiile trom"oem"olice, nu se intilnesc in patologia copilului. upa tratamentul de rezol!are a socului post traumatic si a e!entualelor complicatii !iscerale siKsau hemoragice, se incepe tratamentul fracturii, care este de o"icei ortopedic. .epausul se !a realiza pentru 9*= sapatmini pe o suprafata tare. In cazul ascensionarii unui hemi"azin, putem institui o extensie transosoasa supracondiliana in axul mem"rului pentru '9 zile. .eluarea mersului se !a permite dupa =*3 saptamini. :.ACTU.I/E IE&/ATE A/E I/E&NU/UI Cadru nozologic %ot interesa spinele, crestele si aripile iliace +fractura Jalther,. Tratamentul este conser!ator prin imo"ilizare prelungita la pat4 foarte rar in cazuri de deplasari osoase este necesara imo"ilizarea pe atela 8roCn, cu mem"rul in semiflexie si a"ductie. );>

:.ACTU.I/E I2C0I&NU/UI Cadru nozologic2int de o"icei decolari epifizare. :racturile ramurii ischiopu"iene se produc prin cadere pe un plan cu mem"rele in a"ductie, fiind frec!ent insotite de rupturi de uretra. :racturile tu"erozitatii ischiadice se produc prin cadere in sezut.2e diagnosticheza clinic si radiologic,si se trateaza prin repaos,daca nu sint leziuni de tract urinar. :.ACTU.I/E IE&/ATE A/E 2AC.U/UI 2I A/E C&CCI2U/UI Cadru nozologic 2int extrem de rare. Traiectul de fractura al sacrului poate fi !ertrical, la ni!elul gaurilor sacrate, sau trans!ersal intre a treia gaura sacrata si coccis. :racturile coccisului se produc prin mecanism direct + #lo!itura ofensatoare cu piciorul$ ? Cosacescu,. is(unctiile "azinului sint relati! frec!ent intilnire la copil si reprezinta pierderea contactului normal intre suprafetele articulare ale simfizei pu"iene sau a cele sacroiliace. is(unctia pu"iana poate fi minima sau deose"it de importanta, in sens tras!ersal, !ertical sau anteroposterior. Con(uctia sinfizara consta in incalecarea celor doua oase pu"iene, ca urmare a unei compresiuni tras!ersale si se insoteste de o dis(unctie posterioara sacroiliaca. Tratamentul dis(unctiilor, cu deplasari minime, consta in repaus complet pentru 9*= saptamini. is(unctiile importante pot fi tratate conser!ator prin suspensie incrucisata in hamac +procedeu .ieCneau,, pentru =*3 saptamini. In cele cu deplasari importante, tratamentul singerind se impune !izindu*se reducerea dis(unctiei si osteosinteza cu fir metalic +/am"otta, sau cu placa si suri"uri +Iudet,. ". :.ACTU.I/E :E-U.U/UI Cadru nozologic );3

2e pot clasifica in fracturi ale extremitatii proximale, fracturi ale diafizei femurale si fracturi ale extremitatii inferioare. 2e intilnesc des in patologia traumatica a copilului, localizarea fiind la ni!el diafizar. :.ACTUI/E EFT.E-ITATII %.&FI-A/E :E-U.A/E. EC&/A.EA E%I:IEEI %.&FI-A/E :E-U.A/E Cadru nozologic2e intilneste destul de rar manifestindu*se clinic estompat, similar cu o contuzie coxofemurala. Nu exista deformatie regionala sau atitudine !icioasa dar exista o durere importanta la palparea capului femural prin triunghiul 2carpa. eplasarile capului femural pot fi importante, usor demonstra"ile pe radiografiile coxofemurale de fata si profil. /a decolarile fara deplasare, se face imo"ilizare in parat gipsat pel!i*pedios cu mem"rul inferior in usoara a"ductie si rotatie interna Jithmann. /a deplasari importante, se !a tenta reducerea ortopedica cu mane!re in focar com"inate cu extensia mem"rului in a"ductie si rotatie interna, mentinind reducerea prin osteosinteza percutanata, pertrohanteriana cu "rosa Dirschner. Imo"ilizarea gipsata, in aceeasi pozitie, Jithmann, in aparat gipsat pel!ipedios pentru 9*= saptamini. :.ACTU.I/E C&/U/UI :E-U.A/ Cadru nozologic Este rara la copil. Exista fracturi su"capitale, transcer!icale si "azicer!icale. upa mecanismul de producere putem descrie fracturi prin a"ductie sau prin adductie. %aCels clasifica aceste fracturi in functie de traiectul de fractura in trei tipuri: tip I +traiectul de fractura );A

impreuna cu orizontala formeaza un unghi mai mic de 56U4 tip II + unghi 56*;6U,4 tip III +unghi mai mare de >6U,. 2imptomatologia clinica este reprezentata de durere, impotenta functionala, atitudine !iciasa a mem"rului inferior, scurtarea mem"rului, deformarea triunghiului lui 2carpa, crepitatii osoase la mo"ilizare. Examenul radiologic permite confirmarea dignosticului clinic si sta"ilirea formei anatomo*patologice. E!olutia depinde de : !ascularizatia capului femural, consecuti!a de!ascularizarii cefalice, prelungeste durata de tratament deoarece re!ascularizarea epifizara se face lent +ani de zile, si rareori de calitate. In tratamentul fracturilor fara deplasare se !a aplica un aparat pel!ipedios pentru =*3 saptamini. 2e recomanda osteosinteza +osteosinteza de securitate, pentru pre!enirea deplasarii fragmentelor de fractura. :racturile cu deplasare, impun reducerea deplasarii prin tractiune continua sau tractiune suspensie pe cadru .ieuneau. upa reducere, imo"ilizarea pel!ipedioasa in pozitie Jithmann +cu mem"rul in a"ductie si rotatie interna,, pentru =*3 saptamini. In fracturile cu deplasare ce nu se pot reduce ortopedic se recomanda tratamentul chirurgical cu reducere singerinda si osteosinteza cu "rose Dirschner, suru" sau placa*cui4 urmata de imo"ilizare pel!ipedioasa in pozitie Jithmann, pentru =*3 saptamini. :.ACTU.I/E T.&0ANTE.IENE Cadru nozologic Afecteaza regiunea "azicer!icala, masi!ul trohanterian si segmentul femural intratrohanterian. Aceste fracturi conduc in!aria"il al modificarea unghiului cer!ico* diafizar femural, cu deplasari secundare si deformatii in coxa !ara sau coza !alga ale soldului. Tipuri anatomo*patologice: fracturi cer!icotrohanteriene + la unirea colului femural cu masi!ul trohanterian,, fracturi pertrohanteriene, fracturi intratrohanteriene, fracturi su"trohanteriene si fracturi trohanterodiafizare. iagnosticul de sta"ileste clinic si radiologic. Tratamentul poste fi ortopedic dar este in special chirurgical si are drept o"iecti! principal refacerea unghiului cer!icodiafizar. Extensia continua pe atela 8roCn se face cu )=6

coapsa in a"ductie de minim 9;U, pentru 9*= saptamini. Tratamentul chirurgical, care confera reducerea cea mai corespunzatoare, !a apela la di!erse procedee de osteosinteza: cui*placa mono"loc, ti(a centromedulara Ender, etc. :.ACTU.I/E IA:IEEI :E-U.A/E Cadru nozologic 2int cuprinse intre o linie orizontala situata su" 5 cm distal de micul trohanter si o alta orizontala, situata la '6 cm deasupra marginii superioare a condililor femurali. -ecanismul de producere este presominant indirect, prin exagenrarea cur"urii fiziologice. Traiectul de fractura poate fi trans!ersal, o"lic +scurt, mediu, lung,, spiroid si cominuti!. eplasarea fragmentelor se realizeaza in a"ductie si rotatie externa pentru fragmentul distal. 2e insoteste de hematom important postfractural ce poate duce uneori la soc hemoragic. iagnosticul clinic este usor iar examenul clinic !a urmari si e!entualele complicatii !asculo*ner!oase periferice, prin aprecierea pulsului la pedioasa si ti"iala posterioara cit si a sensi"ilitatii si mo"ilitatii periferice. Examenul radiologic !a preciza forma anatomopatologica iar tratamentul difera in functie de aceste forme si de !irsta copilului. Cel ortopedic il recomandam in fracturile incomplete, indiferent de !irsta. In fracturile complete, cu traiect o"lic, in special la copiii su" = ani se recomanda reducerea deplasarilor prin metoda extensiei la zenit sau cadru 8ohler. 2e mai recomanda folosirea fixatorului extern +ElisaroC,. /a copiii peste = ani se recomanda reducere singerinda si osteosinteza centromedulara cu ti(e Duntcher sau Ender. &steosinteza prin cercla( sau placa si suru" este propice pentru fracturile o"lice lungi, spiroide si cominuti!e. Imo"ilizarea gipsata se face in aparat pel!ipedios pentru 9*= saptamini, fiind urmata de recuperare functionala si reluarea progresi!a a mersului. )='

:.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2ATA/E A :E-U.U/UI Cadru nozologic Intereseaza epifiza, regiunea metafizara si portiunea distala a diafizei, situata pina la '6 cm deasupra condililor femurali. .ezulta de o"icei in urma unui traumatism indirect, prin accentuarea cur"urii femrale, prin cadere in genunchi. Varietati anatomopatologice: fracturi supra si intercondiliene +sint fracturi intraarticulare,, fracturi diafizo*metafizo* epifizare +cominuti!e, sechelare,, fracturi prin tasare +frec!ente la copil, ce intereseaza metafiza femurala, si decolarea epifizara +specifica copilului datorita prezentei cartila(ului de crestere,. 2imptomatologia clinica este re!elatoare si poate cuprinde si o hemartroza asociata. Examenul radiologic precizeaza forma anatomo*patologica. intre complicatiile immediate cele mai gra!e sint: leziunile arterei si !enei poplitee +compresiune sau ruptura !asculara, o"ligatorie de e!identiat precoce prin palparea pulsului periferic. In fracturile fara deplasare se face imo"ilizarea gipsata in aparat pel!ipedios pentru 9*= saptamini, urmata de recuperarea functionala. :racturile cu deplsare !or necesita fie o reducere ortopedica prin mane!re in focar sau extensie continua pe atela 8roCn. .educerea satisfacatoare este urmata de imo"ilizare riguroasa pentru 9*= saptamini. In cazul esecului reducerii ortopedice se recomanda reducere singerinda si osteosinteza fie cu "rosa Dirschner in #F$, fie cu placa*cui mono"loc 8lound sau -uhler, urmata de imo"ilizare gipsata pel!ipedioasa pentru 9*= saptamini. C. :.ACTU.I/E 1A-8EI 2int deose"it de frec!ente putind interesa izolat ti"ia, peroneul sau pot afecta am"ele oase. :.ACTU.I/E TI8IEI :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII %.&FI-A/E Cadru nozologic )=)

%ot interesa planul ti"ial, decolarile epifizare ti"iale superioare, fracturi (uxtaepifizare si fracturile tu"erozitatii anterioare ti"iale. :racturile platoului ti"ial sint rare si deose"it de dificil de tratat datorita faptului ca sint intraarticulare. :racturile unitu"erozitare pot fi externe, interne si intereseaza planul ti"ial extern si intern. 2e intilesc: fracturi "itu"erozitare simple, complexe sau cominuti!e4 ele fiind insotite frec!ent de hemartroza, iar palparea permite e!identierea durerii, a crepitatiei osoase si a miscarilor anormale. %ot exista echimoze ale spatiului popliteu. Tratamentul fracturilor fara deplasare este conser!ati! ortopedic, cu imo"ilizare cruro*podalica, pentru aproximati! 9 saptamini. :racturile unitu"erozitare tre"uie tratate prin tractiune in axa mem"rului pentru a pre!eni o e!entuala de!iere in !arum sau !algum a genunchiului. :racturile "itu"erozitare se pot trata prin tractiune transcalcaneana com"inata cu o compresiune laterala cu a(utorul dispoziti!ului 8ohler sau scarita .adulescu. :oarte rar se indica tratamentul chirurgical prin reducere singerinda si osteosinteza cu placa in #I$. ecolarile epifizei ti"iale superioare predomina intre '9*'= ani, dar se pot intilni pina la incheierea osificarii cartila(ului de crestere. .areori decolarile epifizare sint pure, frec!ent intilnim fracturi* decolare. iagnosticul de certitudine este radiologic. Tratamentul in formele fara deplasare este ortopedic prin imo"ilizare gipsata cruro*podalica pentru patru saptamini. In caz de deplasare este necesara reducerea anatomica a fragmentelor, datorita posi"ilelor tul"urari de crestere reziduale. Aceasta se realizeaza usor in decolarile recente, prin extensie, contraextensie si mane!re in focar. Imo"ilizare gipsata cruro*podalica pentru 9 saptamini. :racturile (uxtaepifizare prezinta traiect de fractura situat intre epifiza proximala ti"iala si metafiza. 2int rar intilnite putind fi frec!ent asciate cu deschiderea focarului de fractura Imo"ilizare gipsata pentru 9 saptamini, iar in caz de esec, reducere singerinda si osteosinteza cu placa mulata. )=5

:racturile tu"erozitatii ti"iale anterioare se intilnesc frec!ent la pu"ertate si !irsta adolescentei dar fracturile ade!arate sint specifice adultilor, cind tu"erozitatea anterioara a ti"iei s*a osificat complet. :racturile fara deplasare "eneficiaza de o imo"ilizare posterioare pentru )' zile. :racturile cu deplasare necesita reducere singerinda si osteosinteza cu suru" metalic. :.ACTU.I/E IA:IEA.E A/E TI8IEI +Vezi fracturile am"elor oase ale gam"ei,. :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E A/E TI8IEI. Cadru nozologic ecolarea epifizara este o afectiune des intilnita si prezinta 5 forme anatomopatologice: ecolarea epifizara fara deplasare mimeaza simptomatologia unei entorse de glezna cu mentiunea ca sediul maxim dureros se afla deasupra maleolei interne. .adiografic se poate e!identia o usoara fran(urare a cartila(ului de crestere. Tratamentul este prin imo"ilizare in cizma gipsata pentru )' zile. ecolarea epifizara cu deplasare este foarte des insotita de o fractura parcelara metafizara, cu deplasarea laterala a epifizei. .educerea este a"solut necesara si tre"uie sa fie anatomica pentru a preintimpina tul"urarile de crestere. :ractura upu@tren consta intr*o decolare epifizara distala, ti"iala, concomitent cu o fractura completa sau incompleta de peroneu. eplasarea laterala a epifizei ti"iale decolate conduce la o de!iere a piciorului in !algus. .educerea decolarii este o"iecti!ul principal al tratamentului. Uneori aceasta se realizeaza dificil prin opozitia peroneului deplasat. In aceste cazuri este necesara reducerea singerinda a peronelului concomitent cu reducerea ortopedica a decolarii epifizare. . Imo"ilizare gipsata cruro*podalica pentru 9 saptamini. :.ACTU.I/E A-8E/&. &2A2E A/E 1A-8EI Cadru nozologic )=9

2int in general fracturi situate la ni!elul diafizelor ti"iale si peroneului, cu incidenta mare. In regiunea diafizara ti"ia prezinta o portiune su"tegumentara, superficiala, fiind predispusa la fracturi, datorita lipsei de protectie musculara. Acelasi aspect predispune fracturile de gam"a la deschiderea focarului de fractura, fapt ce confera un risc suplimentar in e!olutie si prognostic. :racturile am"elor osase ale gam"ei sint cunoscute generic ca fracturile gam"ei si ele pot fi: simple +trans!ersale, o"lice, spiroide,, complexe +fracturi cu al treilea fragment,, fracturi "ifocale, cominuti!e. :racturile complexe prezinta un grad mai mare de insta"ilitate, putind sa apara deplasari prin translatie, incalecare, rotatie axiala sau angulare. %ot aparea leziuni tegumentare su" forma de flictene urmate de necroze si deshidarea secundara a focarului.. iagnosticul se sta"ileste clinic si radiologic. Tratamentul fracturilor fara deplasare se face cu imo"ilizare in aparat gipsat cruro*podalic pentru 9*= saptamini, iar a celor cu deplasare cu reducere extemporanee prin extensie*contraextensie si mane!re in focar urmate de imo"ilizare corecta. In fracturile necorectate ortopedic sau cind fractura este insta"ila se poate recurge la tractiune "ipolara, cu a(utorul a doua "rose ce tra!erseaza proximal ti"ia in dreptul tu"erozitatii anterioare, iar distal regiunea supramaleolara sau cu fixatorul extern ElisaroC. In caz de esec, se face reducere singerinda si osteosinteza centro*medulara cu ti(e Ender, Duntcher sau placa si suru"uri, cercla( metalic sau scoa"e. Extragerea materialului se face la aproximati! 9*= luni. Imo"ilizare in aparat gipsat pel!i*podalic sau in cizma gipsata, su" genunche pentru 9*= saptamini. 2IN .&-U/ E /&IA 1A-8IE.A 2U%E.I&A.A Cadru nozologic 2e intilneste dupa unele traumatisme ale gam"ei prin cresterea presiunii interstitiale musculare, intr*un spatiu anatomic relati! inextensi"il, datorat unor hematoame sau edeme secundare. Clinic "oala de"uteaza "rusc cu dureri la )=;

ni!elul lo(ei ti"iale anteroexterne, cunoscind doua forme clinice: acuta si cronica. Tratamentul !izeaza punerea in repaus a mem"rului si administrare de antiinflamatorii, anticoagulante si la ne!oie a corticoterapiei. :rec!ent, fasciotomia ti"iala anterioara are un efect compresi! prompt, pre!enind tul"urarile ischemice periferice. 2IN .&-U/ V&/D-ANN +.ET.ACTIA I2C0E-ICA %&2T T.AU-ATICA, Cadru nozologic .ezulta in urma unor traumatisme puternice +indeose"i fracturi, si se caracterizeaza prin aparitia unei atitudini !icioase a degetelor si a miinii, in pozitie permanenta, ireducti"ila de flexie, secundar unei sclerofi"rozari definiti!e a musculaturii anterioare ante"rahiale. Este rara, fiind o complicatie in!alidanta si raspunde greu la tratament.localizarea la mem"rul inferior prin retractia "icepsului sural si de!ierea in eQ!in a piciorului, este mai rara. :actori cauzali: fracturi supracondiliene, fracturi ale oaselor ante"ratului, luxatia de cot, reduceri ortopedice "rutale, imo"lizari in aparate gipsate ce nu permit regresia edemului postfractural, imo"ilizari ale articulatiei cotului in unghi ascutit, etc. toate aceste cauze amintite, prin compresiuni !asculo*ner!oase declanseaza reflexe de origine arteriala, !enoasa sau neuronala, ce contri"uie la instalarea unor modificari histologice !ariate si ire!ersi"ile. Afectarea fi"relor musculare de"uteaza prin extra!azare hemoleucocitara si discrete necroze musculare asptice, in focare multiple, ce e!olueaza spre sclerofi"rozari musculare. Exista concomitent leziuni la ni!elul ner!ului median radial si cu"ital, care initial sint edematiati, luciosi, iar apoi de!in atrofiati, efilati, cenusii. /eziunile !asculare sint !ariate, de la un simplu spasm arterial prelungit, pina la o"literari trom"oem"olice sau rupturi arteriale. /eriche a incriminat in patogenia sindromului VolHmann, reflexele simpatice !aso*constrictoare, cu punct de plecare peretele arterei traumatizate. )==

2imptomatologia clinica de"uteaza imediat dupa producerea traumatismului, printr*o durere ce se intensifica progresi!, in loc sa diminueze dupa imo"ilizare. 8olna!ul poate acuza zone de anestezie, hipoestezie sau parestezie. Extremitatea de!ine edematiata si extrem de cianotica. Temperatura locala este scazuta, comparati! cu cea a segmentului contralateral. %alparea pulsului periferic poate rele!a un puls sla" "atut sau chiar a"senta lui. -iscarea degetelor se face cu mare dificultate, extensia lor fiind insotita de exacer"area durerii, degetele tind sa se permanentizeze intr*o pozitie de flexie progresi!a. Aceste semne tre"uiesc cautate la orice copil care prezinta un traumatism al mem"rului superior. 2e !or e!ita reducerile ortopedice "rutale, iterati!e si se !a trece la un tratament chirurgical. Imo"ilizarea pro!izorie se efectueaza pe atele gipsate posterioare, necompresi!e, cu articulatia cotului intrun unghi cit mai o"tuz. Este contraindicata imo"ilizarea in aparat gipsat circular si in unghi ascutit a oricarei fracturi la copil. Cind pacientul se prezinta cu un astfel de aparat gipsat din alt ser!iciu, prima mane!ra este indepartarea lui. In unele cazuri simptomatologia poate sa dispara, extremitatea se coloreaza, se incalzeste, pulsul periferic reapare. Alteori se recomanda "loca(ul anestezia cer!ico"rahiala, apone!rotomia anterioara ante"rahiala +Iorge, cu rol decompresi!, simpatectomii periarteriale sau operatii !asculare di!erse. 2e !or administra !asodilatatoare, antiagregante plachetare, neurotrofice. Unle cazuri pot prezenta o e!olutie nefa!ora"ila, situatie in care se trece in perioada de stare a "olii, caracterizata de atitudinea !icioasa a miinii si degetelor si a unor tul"urari ner!oase si circulatorii, cu prognostic se!er. In pozitie de repaus, pumnul se afla in flexie si semipronatie, degetele sint in flexie palmara, cu exceptia primei falange aflata in extensie si marcata pe oasele metacarpiene. Corectia pasi!a se poate realiza doar daca se accentueaza flexia miinii. /a mane!ra de extensie pasi!a a degetelor, tendoanele muschilor lo(ei anterioare ante"rahiale se palpeaza fiind in tensiune, ca niste #coarde de arc$. -usculatura ante"rahiala este atrofiata, ante"ratul fiind mai )=>

su"tire si cu leziuni trofice tegumentare. Coexista pareze si paralizii ale ner!ului median, radial si cu"ital ce atrofiaza musculatura. In acesta perioada tratamentul poate fi initial ortopedic, prin aplicarea unor aparate ortopedice speciale +-onsen, -asca"ucau,, se realizeaza o tractiune continua progresi!a asupra degetelor si minii, pentru a opri accentuarea flexiei si e!entual a corecta pozitia !icioasa. Tratamentul chirurgical !izeaza pe linga tratarea corecta a fracturii, simpatectomii periarteriale sau extirparea nodulilor musculari necrozati. Intr*o etapa mai tardi!a de pot efectua operatii de alungire a tendoanelor flexorilor, rezectii osoase mediodiafizare ale radiusului si cu"itusului, sau dezinsertia capetelor proximale a muschilor flexori +operatia 2caglietti,. %ostoperator mina si degetele !or fi imo"ilizate in pozitia de hipercorectie, imo"ilizare ce alterneaza cu un tratament de recuperare functionala. ;.3. T.AU-ATI2-E &82TET.ICA/E /A C&%I/ ;.3.'. /EEIUNI/E TE1U-ENTU/UI 2I A/E TE2UTU/UI CE/U/A. 2U8CUTANAT Aceste zone prezinta locul cel mai frec!ent interesat si in acelasi timp mai putin gra!. 2int cunoscute leziuni mai ales la ni!elul unor proeminente +urechi, nas, ochi, extremitati, organe genitale, etc.,, in special dupa aplicarea unor mane!re o"stetricale. Aceste leziuni se apara greu la aceasta !irsta, constituind deseori posrta de intrare pentru infectii gra!e +osteomielita, gangrena cutanata extensi!a, furunculoza,. ;.3.). /EEIUNI/E C.ANIENE 8osa serosanguina +caput succedaneum, este o leziune frec!enta si "anala a tesutului celular su"cutanat, se resoar"e spontan in prima saptamina dupa natere. )=3

Cefalhematomul este o colectie hemoragica situata su"periostic, in !ecinatatea suturilor osoase, mai ales in zona parietala. Apare in aproximati! '*57 din nasterile in prezentatie craniana. iagnosticul clinic se sta"ileste pe existenta unei deformari craniene cu fluctuenta, care se e!identiaza in timele )*5 zile supa nastere, ulterior, circular, la periferia hematomului se formeaza un "urelet dur in periost. Uneori, su" hematom se ascund fisuri osoase sau chiar infundare. .adiografia de fata si profil e!identiaza astfel de leziuni. .adiografia tangentiala arata mai calr infundarea osoasa si o linie cur"a calcara in cazul hematomului su"periostic. E!olutia spre resor"tie se face lent +in )*9 saptamini sau chiar mai mult,, cu aparitia unui calus osos inestetic cu asimetrie. Tratamentul necesita corectarea hipoprotrom"inemiei la nou nascut cu !itamina D, C si e!entual calciu. upa cite!a zile se !a proceda la punctia si e!acuarea hematomului in conditii de sterilitate locala a"soluta. :racturile craniene la nou nascut se intilnesc destul de rar. &asele craniene sint unite prin suturi cartilaginoase, care se comprima la trecerea prin filiera genitala materna. %resiunile prea mari pe "azinul osos, dar mai ales aplicarea de forceps, pot determina fracturi ale oaselor craniului. Cea mai frec!enta este fractura de tip liniar. .adiologic poate fi greu e!identiata si se confunda usor cu o sutura sau sincondroza. Uneori, linia de fractura exista su" cefalhematom. Urmatorul tip de fractura, ca frec!enta, este fractura cu infundare, ce se produce prin comprimarea craniului de catre promontoriu sau de lama forcepsului. /eziunea de!ine mai e!identa pe un cliseu tangential. Clinic, fracturile craniene liniare pot scapa neo"ser!ate daca nu se insotesc de suferinte ecre"rale. In fracturile cu infundare, daca depresiunea osoasa este mai mare de ;*= mm fata de marginea osoasa, inter!entia chirurgicala de corectare +ridicare, de!ine necesara. /asarea )=A

pe loc a infundarii osoase poate fi urmata de tul"urari neurologice imediate, dar mai frec!ent duce la suferinte neurologice tardi!e, paralitice sau con!ulsi!e. ;.3.5. /EEIUNI/E CE.E8.A/E Cadru nozologic 2e stie ca, in anumite limite, creierul fetal rezista "ine la traumatismul nasterii si la hipoxia asociata. In situatii mai dificile, creierul poste suferi leziuni importante, care merg de la edem, contuzie, hemoragie, pina la dilacerare. Examenul radiologic arata o crestere in !olum a calotei cu dehiscenta suturilor craniene. Anatomopatologic, hemoragiile traumatice o"stetricale pot a!ea localizare su"durala sau in masa cere"rala. -anifestarile lor neurologice complexe au fost grupate su" denumirea de encefalopatie traumatica, descrisa altadata ca sindrom neuro!ascular. Incidenta encefalopatiei este '*57 si apare mai frec!ent la prematuri, unde hipoprotrom"inemia si fragilitatea !asculara fa!orizeaza hemoragia +Arseni si cola".,. 2imptomatologie. 2e e!identiaza precoce sau tardi!. -anifestarile precoce apar imediat dupa expulzie. In ordinea gra!itatii sint: apneea tranzitorie, asfixia al"astra si asfixia al"a. Aceste stari denota inhi"itia centrului respirator, care necesita mane!re de resuscitare respiratorie. In sincopa al"a, forma cea mai gra!a, copilul decedeaza. In leziunile cere"rale se!ere, dupa cite!a ore de la nastere, se instaleaza o stare comatoasa cu prognostic deose"it de gra!. -anifestarile tardi!e se pot i!i la copiii aparent normali la nastere. Inter!alul li"er dureaza cite!a zile. 2imptomatologia este complexa, ea necesita examinari repetate si o urmarire atenta a nou nascutului. 2emnele clinice sint intricate si tre"uie descifrate. 2e suprapun )>6

tul"urari neurologice, respiratorii, cardio!asculare si termice. 2emnele neurologice apar su" forme foarte diferite, in functie de localizarea si gra!itatea afectiunii cere"rale. Ele se etaleaza ca adinamie, hiporeflexie si arefrexie tendinoasa, scaderea pina la disparitie a reflxelor arhaice, con!ulsii localizate sau generalizate, tul"urari ale constientei, ce merg pina la coma. 2emnele respiratorii insotesc tul"urarile neurologice su" forma de "radipnee, crize de apnee cu cianoza si stari con!ulsi!e, alternind cu perioade de polipnee. 2emnele cardio!asculare sint secundare leziunilor secundare si se manifesta su" forma de cianoza, "rahicardie, aritmie. atorita dereglarii homeostazei apar manifestari de insta"ilitate termica. /ichidul cefalorahidian este hemoragic si contine o al"uminorahie crescuta. 0ematiile din /C., dupa sedimentare, au un contur crenelat. iagnosticul se sta"ileste pe "aza datelor cum a decurs nasterea in asociere cu semnele clinice aparute postpartum +precoce sau tardi!, si cu examenele de la"orator. E!olutia clinica a sindromului se face, dupa Arseni, in trei stadii, in functie de re!enirea eta(elor cere"rale. In primul stadiu de inhi"itie generala +socul neonatal, din cauza hipoxiei, clinic se constata: atonie, lipsa de raspuns la excitanti externi si tul"urari !egetati!e ale functiilor !itale. In stadiul al )*lea centrii su"corticali isi resta"ilesc excita"ilitatea, apar stari de agitatie motorie si crize de con!ulsii. In primele doua stadii, decesul poste sur!eni orcind. In stadiul al treilea, o data cu resta"ilirea functiilor corticale, se re!ine progresi! spre normal. upa o perioada !aria"ila de timp, pot aparea sechele ale traumatismului o"stetrical. Complicatiile imediate tin de gra!itatea leziunilor si de infectia respiratorie, soldindu*se cu deces in aproape ;67 din cazuri Cele tardi!e se soldeaza cu sechele gra!e neuropsihice si motorii. )>'

In urma traumatismelor craniene, mai ales in fracturile cu infundare, pot aparea hematoame cu localizare diferita. 2imptomele clinice sint adesea greu de interpretat. 2tarea de constienta este rapid si profund alterata. Apar crize con!ulsi!e si coma se instaleaza cu sau fara inter!al li"er. ;.3.9. T.AU-ATI2-E/E VE.TE8.&-E U/A.E Cadru nozologic Coloana !erte"rala poate fi traumatizata mai ales in regiunea cer!icala C'*C) si C>* '. Cercetarile lui ToC"in au aratat ca elasticitatea coloanei !erte"rale este mai mare decit cea a madu!ei spinarii. %rin urmare, tractiunea puternica cu forcepsul poate produce sectiunea completa sau incompleta a madu!ei cer!icale. /eziunile la ni!elul C'*C) sur!in in nasterile craniene, unde se forteaza rotatia capului, pe cind C>* ' sint consecinta tractiunilor in!erse in nasterile pel!ine. 2ectiunea medulara este mortala. Elongatiile si sectiunile incomplete se pot solda cu moartea la scurt timp dupa nastere. In traumatismele mai usoare copilul trece printr*o perioada de asa*zis soc spinal, cu hipotonie, hiporeflexie si detresa respiratorie. 2e asociaza o pareza de plex "rahial sau de ner! frenic, cu paralizia hemidiafragmului. :racturile corpilor !erte"rali se produc prin epifiza acestora si se e!identiaza greu radiologic. Este deose"it de importanta cunoasterea aspectelor normale, pentru a nu da o interpretare radiologica gresita. ;.3.;. T.AU-ATI2-E/E NE.VI/&. %E.I:E.ICI Cadru nozologic 2ur!in ca urmare a compresiunilor, tractiunilor si a altor mane!re intempesti!e, efectuate in nasterile grele. )>)

%aralizia ner!ului facial este cea mai frec!ent intilnita, ca mecanism ea se produce prin compresiunea ner!ului de umarul fatului in pozitiile !icioase intrauterine ale acestuia. In timpul nasterii sur!ine, daca lama forcepsului preseaza exagerat traiectul ner!ului intre mastoida si unghiul mandi"ulei. Consecinta cea mai gra!a este pareza ramurii or"itale a ner!ului, urmata de imo"ilizarea pleoapei superioare. Tratamentul !izeaza protectia corneei, pina cind functia ner!ului se resta"ileste. %aralizia ner!ului frenic se intilneste in naterile dificile. %oate aparea ca leziune izolata, mai ales in dreapta, sau asociata cu paralizia plexului "rahial. Clinic se insoteste de tul"urari respiratorii manifestate prin dispnee si cianoza. Aceste semne se accentueaza in pozitie decli!a. .adioscopia arata o"isnuit hemidiafragmul drept mult mai ridicat, cu miscari reduse si paradoxale. -ediastinul este deplasat. iagnosticul diferential include e!entratia diafragmatica congenitala si hepatomegalia. %ozitia sezinda amelioreaza respiratia si constituie o metoda terapeutica medicala. -a(oritatea cazurilor se !indeca pina spre !irsta de = luni. Cind ea persista peste acesta !irsta, !indecarea spontana nu se mai produce. 2e recomanda tratamentul chirurgical de co"orire a hemidiafragmului prin plicaturare. .ezultatele postoperatorii sint in general "une si sta"ile. %aralizia plexului "rahial este un accident o"stetrical cu consecinte gra!e. 2ur!ine in nasterile grele, la copii cu greutate mare. /eziunile se produc prin tractiune si constau in elongatia si smulgerea radacinilor ner!oase. 2e descriu trei tipuri: superioara, inferioara si totala. %aralizia "rahiala superioara +Erd* uchenne,, in care sint afectate radacinile C;*C= este forma cea mai frec!enta. & parte din muschii centurii scapulare +deltoid, supraspinos, su"spinos, si ai "ratului +"iceps, "rahial anterior si lungul supinator, sint lipsiti de iner!atie. Clinic, paralizia se o"ser!a usor dupa nastere. -em"rul afectat cade si ramine inert pe linga corp. umarul este co"orit si mai atrofiat, #umar in epolet$. Intreg mem"rul )>5

este rotat inauntru, iar mina cu degetele flectate pri!este inapoi si inafara. %aralizia "rahiala de tip inferior + e(erineDlumpHe,, se intilneste mai rar, dar este mai gra!a. /eziunile ner!oase intereseaza radacinile C3* '. %aralizia cuprinde flexorii miinii si muschii eminentei tenare si hipotenare. Uneori se asociaza cu sindromul Claude 8ernard* 0orner, care denota leziunea simpaticului cer!ical la ni!elul radacinii '4 consta in enoftalmie, mioza si ingustarea fantei palpe"rale. %aralizia totala asociaza de fat cele doua tipuri de leziuni si este mai gra!a. iagnosticul este usor de sta"ilit, fiind e!ident. E!olutia este !aria"ila si depinde de intensitatea leziunilor ner!oase. In general, tipul superior este mai "enign, a(ungindu*se la !indecari accepta"ile in urma unui tratament "ine conduc. %rognosticul este mai gra! in celelalte doua tipuri, unde recuperarea se o"tine greu. Tratamentul complex, ortopedic si de recuperare tre"uie instituit din prima saptamina. -ai importante sint corectarile pozitiei !icioase si masa(ul, urmat de miscari pasi!e. Imo"ilizarea gipsata se face in a"ductie si rotatie externa sau in pozitie de salut ostasesc. Tratamentul amintit tre"uie mentinut aproximati! = luni. 2e mai pot astepta recuperari prin miscare pina la !irsta de ) ani. upa acest inter!al corectarea se face numai prin inter!entii chirurgicale +osteotomie de derotare a humerusului sau dezinsertia muschiului su"scapular,. ;.3.=. T.AU-ATI2-E/E 2C0E/ETU/UI Cla!icula este osul care se fractureaza cel mai frec!ent cu ocazia nasterii. Aceasta fractura reprezinta aproape A67 din toate fracturile o"stetricale. Este adeseori o fractura in lemn !erde, situata la unirea treimii medii cu cea externa. .areori este recunoscuta de la nastere, descoperindu*se dupa cite!a zile sau saptamini, cind s*a )>9

format de(a calusul. .adiografic apare un calus exu"erant ce se remaniaza treptat in saptaminile urmatoare. Copilul este mai nelinistit si tipa cind se exercita miscari ale mem"rului de partea leziunii. /a sfirsitul primei saptamini, pe cla!icula fracturata se o"ser!a modificarea data de calusul fi"ros hipertrofic. Vindecarea se produce spontan in toate cazurile, nefiind necesare masuri speciale terapeutice. 0umerusul poate suferi in urma tractiunii o decolare la ni!elul epifizei proximale. /eziunea apare clinic ca o luxatie scapulohumerala. Ea tre"uie redusa deoarece lipsa de corectare duce la scurtarea mem"rului si la deformare in sensul rotatiei. .educerea se face relati! simplu, prin tractiune usoara, rotatie externa si a"ductie cu flexie de A6L. 8ratul se fixeaza apoi pe torace cu un "anda( tip Velpeau. :ractura humerusului in treimea medie se produce prin tractiune exagerata in timpul extractiei. eformarea mem"rului si crepitatiile osoase sint e!idente. 2e poate asocia paralizia ner!ului radial, care sa persiste timp de '*) luni. Ca tratament, imo"ilizarea "ratului pe torace asigura formarea calusului in )*5 saptamini. E!entualele deformari ale axului osos se remaniaza in timp. :emurul la ni!elul epifizei proximale poate suferi uneori o fractura situata la limita cartila(ului cu osul, urmata de deplasare. Clinic si radiologic leziunea se confunda cu luxatia congenitala sau traumatica a soldului. -em"rul afectat este mai scurt, rotat extern, iar zona este edematiata. Aceste modificari se confunda usor cu o dislocatie septica din osteomielita proximala a femurului. -iscarile acti!e lipsesc, fiind dureroase. .educerea ortopedica in anestezie este necesara. -ane!ra consta in tractiunea copasei, a"ductie si rotatie interna, urmata de imo"ilizarea gipsata ca in luxatia de sold. :racturile diafizei femurale rezulta in urma man!relor de !ersiune interna. &"stetricianul aude si simte momentul producerii fracturii. Imediat apar si alte semne ca: de!ierea axului coapsei, edem local, scurtarea mem"rului, rotatie externa si impotenta functionala. )>;

Tratamentul consta in reducerea ortopedica si imo"ilizare gipsata cu genunchiul flectat. 2curtarea si angulatia, daca nu sint exagerate, se remodeleaza cu cresterea. ;.A. %A.A/IEII CE.E8.A/E IN:ANTI/E Cadru nozologic %araliziile cer"rale sau insuficienta motorie cere"rala sau sindromul disfunctiei cere"rale sint denumirile cele mai folosite, pentru a se defini un sindrom neurologic specific, caracterizat prin alterarea functiilor motorii, intelectuale si senziti!e, care isi au punctul de plecare de la un defect congenital, o leziune traumatica sau o suferinta infectioasa sau !asculara a sistemului ner!os central continut in cutia craniana. /eziunile au un caracter sta"ilizat, nee!oluti!, dar unele semne de suferinta ale sistemului ner!os central apar deseori tardi!, pe masura ce copilul creste +tul"urari de comportament, tul"urari senzoriale si afecti!e,. :actorii natali sint in mare parte responsa"ili de aparitia paraliziilor cere"rale. Astfel, prematuritatea prin predispozitia care o creaza pentru hemoragii cere"rale, anoxii neonatale etc. (oaca un rol important. Tra!aliul o"stetrical prelungit, aplicarile de forceps, ca si distociile sint principalele cauze ale paraliziilor cere"rale de origine natala. upa unii autori +2Had!edt,, 997 din paraliziile cere"rale ar fi datorate factorilor natali mai sus amintiti. :actorii postnatali sint reprezentati in primul rind prin meningoencefalite, encefalopatii post infectioase si post traumatice. /eziunile anatomopatologice sint foarte !ariate. Astfel, in unele cazuri se intilnesc diferite malformatii congenitale ale creierului, apoi leziuni distructi!e secundare proceselor intranatale mai sus amintite, precum si proceselor inflamatorii acute, care deseori genereaza leziuni !asculare +trom"oze, cere"rale. )>=

:&.-E C/INICE A/E %A.A/IEII/&. CE.E8.A/E IN:ANTI/E Cadru nozologic 2e disting urmatoarele forme clinice: spastice, atetozice sau distonii, ataxice, rigide, mixte +spastice asociate cu atetoza sau rigiditate,. in punct de !edere chirurgical si ortopedic, formele spastice sint cele care prezinta importanta mai mare. /a rindul lor si formele spastice sint de mai multe feluri: ;.A.'.%araplegia +diplegia, spastica sau "oala lui /ittle Este caracterizata prin contractura in adductie a coapselor, semiflexiunea genunchilor si ec!inism. Aceste pozitii de!in mai exprimate in momentul in care copilul sta in picioare sau incearca sa mearga. In raport cu gradul spasticitatii, pozitia !icioasa poate fi mai exprimata sau mai putin exprimata. eseori atitudinile amintite pot fi incomplete. +%oate lipsi flexiunea genunchilor sau adductia coapselor,. In paraplegiile spastice, intelectul de cele mai multe ori nu este afectat. ;.A.).0emiplegia spastica Atinge mem"rul superior si inferior din aceeasi parte. -em"rul superior este mai intens afectat de regula, decit mem"rul inferior. %ozitia mem"rului superior este caracterizata prin adductia "ratului, flexiunea cotului, a miinii si a degetelor. In unele cazuri, degetele sint in pozitie de extensie. Coafectarea psihointelectuala este relati! frec!enta. Tetraplegia spastica )>>

Afecteaza toate cele patru mem"re, de multe ori insa, in masura inegala. Tul"urarile psihointelectuale sint de cele mai multe ori prezente. %ozitia pe care mem"rele le iau din cauza contracturii diferitelor grupuri musculare sint similare cu acelea pe care le*am amintit in diplegia si la hemiplegia spastica. Celelalte forme clinice, nea!ind aspecte chirurgicale "ine conturate, le omitem din descriere. upa un inter!al de citi!a ani, atitudinile !icioase se fixeaza prin retractii capsuloligamentare si prin fi"roza muschilor care se gasesc in contractura prelungita. %rincipii terapeutice. 2e pun pro"leme terapeutice deose"it de complexe, pentru realizarea carora este necesara cola"orarea unei echipe de specialisti. Astfel, in prima faza, tratamentul neurologic si fizio"alnear ocupa primul loc. In unele cazuri se pot executa !ariate tipuri de inter!entii neurochirurgicale. Acestea isi gasesc indicatia in special in formele insotite de crize epileptice, in formele ataxice si atetozice. Tratamentul ortopedicochirurgical se executa intr*o faza urmatoare, dupa ce copilul a implinit !irsta de 5 ani, si al consta in neurotomii ale o"turatorului, transplantari de insertii musculotendinoase, alungiri de tendoane, etc. se efectueaza atit in scopul corectarii pozitiilor !icioase permanentizate, cit si pentru a se suprima actiunea nedorita a unor grupuri musculare. Aparatura ortopedica are rolul de a forma noi reflexe de statica si de mers, cit si pe acela de a suplini pareza sau paralizia unor grupe musculare. /a tot acest tratament complex, deose"it de utila este asistenta calificata psihopedagogica, care in cola"orare cu ingri(irile din cadrul familiei sint in masura sa contri"uie la dez!oltarea si educatia acestor copii handicapati. )>3

8I8/I&1.A:IE '. Antonescu .-. Insta"ilitatea umarului. .e!. de ortop.* Traumat.,!ol. >,nr.),>A*33 ). Aschraft D.J.,1oodCin C. Amour@ ..A., 0older T.-.* Earl@ recognition and aggressi!e treatment of gastroesophageal reflux folloCing repair of esophageal atresia, I.%ed. 2urg. 'A>>K')K5'> 5. 8adelon &.* /a traumatologie dela che!ille de lTenfant. &rthopediatrie9,2&:C&T,Expansion scietifiQue :rancaise,35* '66'AA= 9. 8easle@ 2.J.,-@ers N.A.,Auldist A.J.-anagement of the premature infant Cith atresia and h@aline mem"rane disease,I.%ed. 2urg.'AA)K)>K)5 ;. 8ennet It.,-azureH .t,0ash Id,*ChiariTs osteotom@ in the treatment of %erthes disease. I.8one It. 2urg.,'AA',>58,+),,));*))A =. 8oia E.,-arioara 8oia*Urgente chirurgicale neonatale,Ed.%&%AT2 A.T,Timisoara,'AA; >.8onnard Ch*-@opathies. Clasification,diagnostic et therapeutiQues actuelles. &rtho*%ediatrir 5 ,2&:C&T,Expansion 2cientifiQue :rancaise,35*A=,'AA9 3.8otiu V%uericultura,/ito U-:,Timisoata,'AA5 )>A

A.8ou@ala I.-. /Tosteom osteoide chez lTenfant. &rtho*%ediatrie ), 2&:C&T, Expansion scietifiQue :rancaise,'55*';6,'AA) '6.8urnei 1h.* Valoarea tehnicii Elizaro! in traumatologie si ortopedie. .e!. de &rtop.Traumat. Vol.>,'AA>,nr.9,))5*)56 ''. 8urnei 1.*&steosinteze si alungiri de mem"re in ortopedia pediatrica cu fixatoare externe,Ed.Uni!.C. a!ila.,)66) ').Caloghera C.*Tratat de chirurgie de urgentaEd.Anti",Timisoara,)665. '5.Caton I.*/es allongements diaph@saires des mem"ers selon la techniQue de 0. Jagner. &rtho*%ediatrie ), 2&:C&T,Expansion 2cientifiQue :rancaise,=;*3=,'AA),=;*3=,'AA) '9. enischi A. -alformatiile congenitale ale aparatului locomotor,Ed. -edicala,8ucuresti,'A=3 ';. imeglio A./a croissance en orthopedie,Encicl.-ed.Chir. %aris,Appareil /ocomoteur,-ars,'A39.'6A,'966A '=. C@er A.:. Experience of anterior correction of scoliosis,Clin. &rthop.'A>5,A5,'39* 'A'. '>.:e!re -*Chirurgie infantile et orthopedie,Editions -edicales :lammarion,%aris, 'A=>. '3.:ufezan V. ?Tehnicachirurgicala simplificata de corectare a toracelui esca!at,.e!. Chir.,Nr.9,'A3=,565*563. 'A.:ufezan V.*&rientari diagnostice in patologia chirurgicala a sugarului,Ed.deVest,'AA5 )6.:ufezan V. Chirurgie pediatrica,Ed Amarcord,'AA= )36

)'.1otia .1. ?&rtopedie neonatala,Ed.2@mposion,'AA= )).1otia .1.,Ardelean -.* Elemente de chirurgie si ortopedie pediatrica,Ed. Contact internationalAT-A 2./,IA2I,'AA5 )5.1ross ..E.* The surger@ of infanc@ and childhood,J.8.2aunders Co,%hiladelphia,';=,'A>) )9.1renier 8.%ediatrie en poche,Ed. oin,%aris,'AA6 );.0erring I.*The treatment of /egg*%erthesCal!e disease I.8oneIaint 2urg,-arch,'AA9,>=A,993*9;> )=.Ionescu C./.*/eziouni fracturare ale oaselor diafizare ale mem"relor la copii,Ed. -edicala,8ucuresti,'A33 )>.Iianu -.*Tratamentul scoliozei 4la copil si adolescent,Ed. Cartea .omameasca,8ucuresti )66' )3.Iianu -. ?Vademecum de ortopedie pediatrica,Ed. Tridona, 8ucuresti,)665 )A.Iianu -.*Eamfir T.*&rtopedie si traumatologie pediatrica,Ed.Traditie,8ucuresti,'AA;. 56. Iianu -., umitrescu C.*1hid de tehnici chirurgicale in ortopedia pediatrica,Ed./i"ertatea,8ucuresti,'AA) 5'. /ascom"es%.*%ied "ot !arusidiopatiQue,congenital. escription et conduite a tenir a!ant lTage de ) ans.&rho*%ediatrie ' 2&:C&T,,Expansions 2cientifiQue :rancaise )6'*)'3 )3'

5), /ucan -.*<ratat international de tehnicichirurgicale Urologice,Ed.Clusium.Clu(Napoca,'AA= 55.-asse %. TechniQues chirurgicales en orthopedie %ediatriQue,:lammarion -edicine2ciences %aris,'A>; 59.-ustard J.T. .a!itch -.-.,2n@der J.A.%ediatric surger@,Chicago <ear 8ooH -edical,'A>) 5;.&nisei &.C.*Elemente de diagnostic chirurgical,Ed. 0elicon,Timisoara,'AA> 5=.%ellerin .*TechniQde Chirurgie %ediatriQue,Ed.-asson,%aris'A>3 5>. %ena A. Anorectal malformations,%ediatr. 2urg.Int.,5,3'*A9,'A33 53. .a!itch -.-.,Jelch D.I.,8enson C. .,et al.%ediatric surger@,<ear "ooH med..Chicago,'A3). 5A. 2eringe ..* /a hanche d@splasiQue du nou!eau*ne et du nourrisson.&rtho*%ediatrie 5,2&:C&T,Expansion 2cietifiQue :rancaise,'9;'=9. 962ocolescu -.* Actualitati in chirurgie +su" redactia E. %roca ,,Ed.-ed.,8ucuresti,'A359')9'=,9'3*9'A. 9'. 2tagnara %.*/es defomations du rachis,Ed. -asson,%aris,'A3;. 9). Tachd(ian -.&.*%ediatric &rthopedics ,2ec.ed.J.8. 2anders Compan@,'AA6,!ol '*9. 95.Tepeneu %.8oia E.* Elemente de diagnostic si principii terapeutice in Traumatologia pediatrica,Ed.%&%AT2A.T,Tim.,'AA; 99,ThomE./.*%ediatric/aparascop@,/andes 8ioscience,1eorgetoCn,Texas,)66) )3)

9;. Varna A.*Chirurgie si ortopedie pediatrica,Ed. id. si ped.,8uc.,'A39 9=. Varna A.* 8olile osoase ale copilului,Ed.-ed. ,8uc.,'A3) 9>. Vereanu .*Chirurgie infantile si ortopedie,Ed.-ed.,8uc.,'A>5 9=. Eaharia C.*Elemente de patologie a aparatului locomotor.Ed.%aidea,8uc.,'AA9 93. EiHha A.*Computed tomograph@ in facial trauma,.adiolog@,'99*;9;,'A3) 9A. EielHe D.*TechniQue et indications de lToperation V 2,Enc@cl.-ed.Chir.TechniQue chirurgicales.&rthopedie,99'A= ;'.JilHins 2.,%ena A.,*The role of colostom@ in the management of anorectal malformations,%ediatr.2ug.Int.,'6;*''6,'A33 ;). <az"ecH 2.,Ndo@e -.,Dhan A.,&mphalocele.A )9 @ear experience,I.%edriatr.2urg.,)',>='*>=5,'A3= )35

CU%.IN2 CUVINT INAINTE............................................................................................................................... ....' '. %A.TICU/A.ITATI/E C0I.U.1IEI 2I &.T&%E IEI %E IAT.ICE...........................................5 ). %AT&/&1IA CA%U/UI 2I A .E1IUNII CE.VICA/E...................................................................; ).'.'. E2%ICATU.I/E UNI/ATE.A/E...........................................................................................; ).'.). E2%ICATU.I/E 8I/ATE.A/E...............................................................................................= i!iziunile palatine................................................................................................................................... .....= ).'.5. A/TE -A/:&.-ATII A/E :ETEI............................................................................................> ). %AT&/&1IA T&.ACICA...............................................................................................'3 ).'.'. E-:IEE-U/ /&8A. ............................................................................'3 ).'.). %NEU-&T&.AFU/ N&U NA2CUTU/UI............................................................................'A 5.'. %AT&/&1IA C0I.U.1ICA/A A %E.ETE/UI A8 &-INA/...........................................5= ....................................................................... .........................................................................................93 . ............................................... .........................................................................93 5.). %AT&/&1IA -A/:&.-ATIVA A8 &-INA/A......................................................................=6 5.5. %AT&/&1IE A8 &-INA/A &8IN ITA................................................................................3A 5.9. T.AU-ATI2-E/E A8 &-INA/E...........................................................................................')3 5.;.'. C0I2TU/ 0I ATIC + 0I ATI &EA,.......................................................................................'5= 5.;.). 8&A/A 0& 1DIN.....................................................................................................................'9) 9 . %AT&/&1IA U.&/&1ICA .................................................................................'99 9.). -A/:&.-ATII/E CAI/&. U.INA.E 2U%E.I&A.E.........................................';6 9.5. -A/:&.-ATII/E VEEICII U.INA.E.....................................................................................';A 9.9. U.&%ATII/E &82T.UCTIVE............................................................................'=) 9.;. -A/:&.-ATII/E U.ET.EI...................................................................................................'=9 9.=. NE:.&8/A2T&-U/.......................................................................................................... .......'== 9.>. TU/8U.A.I E C&8&.I.E A TE2TICU/U/UI.................................................................'>6 9.>.5. T&.2IUNEA TE2TICU/A.A...................................................................................................'>5 9.>.;. T&.2IUNEA 0I ATI EI -&.1A1NI....................................................................................'>; 9.>.=. :I-&EA 2I %A.A:I-&EA.......................................................................................................'>= :I-&EA................................................................................................................................

.................'>= %A.A:I-&EA..................................................................................................................... ..................'>> 9.3. -A/:&.-ATII C&N1ENITA/E A/E A%A.ATU/UI 1ENITA/ :E-ININ...'>3 Cadru nozologic.................................................................................................................'3' ;.'. -A/:&.-ATII/E C&N1ENITA/E A/E A%A.ATU/UI/&C&-&T&..............................'35 ;.'.). AC&N .&%/AEIA ............................................................................................................ .'3> ;.'.5. EF&2T&EE/E &2TE&1ENICE ..........................................................................................'3> ;.'.9. &2TE&1ENEEA I-%E.:ECTA..........................................................................................'33 ...................... ...................................................................................................................................'33 ;.'.;. -A/A IA A-NI&TICA .......................................................................................................'3A %ICI&.U/ VA.U2 ESVIN .............................................................................................................'A= %ICI&.U/ 2T.I-8 TA/U2 VA/1U2 ...........................................................................................'A> 2C&/I&EA I I&%ATICA ...............................................................................................................)66 ;.). NEC.&EE E%I:IEA.E A2E%TICE..............................................................................................)65 ;.5. &2TE&-IE/ITA ACUTA 2I C.&NICA.....................................................................................)6> ;.9. /EEIUNI &2&A2E 8ENI1NE CU CE/U/E 1I1ANTE...........................................................)'5 C0I2TU/ NEC&-%/ICAT ............................................................................................................)'; C0I2TU/ :.ACTU.AT. ..............................................................................................................)'= C0I2TU/ U%A & :.ACTU.A C&N2&/I ATA. .......................................................................)'= ;.;. &2TE&C&N .&%ATII /&CA/IEATE........................................................................................))9 ;.=. TU-&.I/E &2&A2E -A/I1NE................................................................................................))= ;.>. :.ACTU.I/E /A C&%I/ ............................................................................................................)5> )39

;.>. '. N&TIUNI 1ENE.A/E...........................................................................................)5> :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E .....................................................................................)9; :.ACTU.I/E IA:IEEI ................................................................................................................)9= :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E .........................................................................)9> :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII %.&FI-A/E + CA% 2I C&/,......................................................)9A :.ACTU.I/E IA:IEEI .A IA/E .............................................................................);6 :.ACTU.I/E EFT.E-ITATII I2TA/E .......................................................................);' :.ACTU.I/E IA:IEEI CU8ITA/E ..........................................................................................);) EC&/A.EA E%I:IEEI %.&FI-A/E :E-U.A/E ....................................................................);A ;.3. T.AU-ATI2-E &82TET.ICA/E /A C&%I/.........................................................................)=3 ;.3.9. T.AU-ATI2-E/E VE.TE8.&-E U/A.E......................................................................)>) ;.3.=. T.AU-ATI2-E/E 2C0E/ETU/UI........................................................................................)>9 ;.A. %A.A/IEII CE.E8.A/E IN:ANTI/E.......................................................................................)>= )3;