Partea

special

Boli gene ti ce (fenofipii)

i con genitale

Boala Down

(trisomia

21)

Se

apreciaz c aceast boal apare cu o frecven de 1 la 600-700 de nateri. Acesta este i motivul pentru
care am reinut aceast boal congenital primar, ca i faptul
c ea constituie un obiectiv al readaptrii.
A fost descris clinic nc din secolul trecut de ctre John
langdon Haydon Down; abia n 1959 Turpin, Lejeune, Lafourcade
i Gautier, inaugurnd era descoperirii aberaiilor cromozomiale, au
artat c este vorba de prezena supranumerar a unui acrocentric
mic la perechea 21 (G1)1.
nc naintea acestei descoperiri se cunotea riscul "mamei n
vrst". Astzi se calculeaz c riscul trisomiei 21 este mai mic
de 1/2000 pentru mamele sub 30 de ani i crete pn la 1/50 la
vrsta premenopauzic. Numai n 3-4% din cazuri acest defect de
segmentare cromozomial este ereditar. In acest caz, femeia purttoare a unei translocaii ntre un cromozom D i un cromozom 21
are un risc de 1/5-1/6 ca s nasc un copil cu trisomie 2', n
timp ce pentru brbatul purttor al unei asemenea aberaii riscul
de transmitere este de numai 1/20.
Clinic, copilul prezint un dismorfism bine cunoscut: o fa
lat i turtit, cu hipertelorism i fante palpebrale oblice n sus i
n afar, epicantus, microcefalie, urechi mici implantate anormal,
cu lob aproape absent, helix plicaturat i ndoit nainte, statur
mic, membrele scurte. O hipotonie generalizat, tradus prin
picioare plate i abdomen flasc, contribuie la ntrzierea mersului
1 Cercetri
ulterioare au artat c aberaiile
cromozomiale numerlce cu
minus de cromozomi nu sint viabile; cele cu plus de cromozomi sint viabile,
cind intereseaz una din perechile 13-22.

ns

i la oboseala rapid instalat. La acest aspect general. foarte sch

mctlc, se adaug frecvente malformaii cardiace. ca i hemop I
maligne, care aduc i o mortalitate ridicat la vrst tnr. DI
acest tablou nu lipsete niciodat un grad de intirziere mint I
care merge pn la idioie. Copiii snt apatici. dezinteresai. cu in
elegere dificil. memorie mecanic. Vorbesc cu ntrziere. au u
limbaj srac, voce rguit. caracteristic. De obicei sint afectlvl,
sociobili, sensibili la frumos, dar incapabili de vreun efort i
aceast direcie. Uneori sint agresivi, geloi. neasculttori.
Prognosticul bolii a fost mult vreme precar. Graie antiblotl
celor. vaccinrilor. supravegherii medicale mai atente. supravl
uirea a devenit astzi aproape normal. Cu atit mai mult se pun
deci problema readaptrii acestor copii semieducabili.
Q.1. al acestor copii depete rareori 40-50%. Tratamentul
propriu-zis al acestei Intirzieri mintale d rareori rezultate. Pentr
Dutrillaux i Lejeune (70) numai administrarea vitorninel B6 n dOI
mari pare s amelioreze dezvoltarea inteligenei. Ca toi debllll
mintali. aceti copii trebuie s beneficieze de o educaie special ,
rbdtoare i indelungat.
Este util s se apeleze la sfaturile unui psiholog specializat'
aceste probleme (defectolog). precum i la aportul unui logop
cel puin n stadiile precoce ale dezvoltrii.
Kinetoterapia este adeseori prescris acestor copii. Se intrev
beneficii n dezvoltarea i coordonarea micrii. pe de o parte. I
de corectare a hipotoniei i diverselor diformiti create de aceast ,
pe de alt parte.
Bineineles c nu este de ateptat s se foloseasc in ace t
cazuri metode de reeducare neuromotorie. Dei docili uneori. nu
ineleg ce li se cere. nu particip activ i se plictisesc foart
repede; este imposibil de a le menine atenia asupra unei mi
cri mai mult de citeva momente.
Exist totui posibilitatea de a fi antrenai in practicarea glm
nasticii medicale i anume prin introducerea pacientului intrgrup de copii mai mici ca virst decit el. unde el va imita gestu
riie celorlali. Dac ora de gimnastic va fi nsoit de muzic I
va avea un caracter ritmic. participarea sa va fi mai activ.

Malformaii

ale aparatului

locomotor

Aceste boli. mergind de la modificarea formei unei vert br

pn la lipsa total a unuia sau mai multor membre. sint de obi
cei fetopatii; in etiopatogenia lor snt incriminate infecii (una dl
t56

rllle bridelor amniotice. care pot duce la amputaii). substane

(cazul clasic al Thalidomidei). factori alimentari (malformaI produse experimental prin carene vitaminice). Pentru unele malnmcii se cunosc i transmiteri ereditare (10%). Astfel. achei/o/loc/Ia (absena complet a miinilor i picioarelor) se transmite
prlntr-o gen autosomal recesiv, camptodactilia
este frecvent nI Inlt n trisomiile E i D. polidactilia este un semn frecvent ntilnit
n unele boli genetice.
Din punct de vedere anatomopatologic. malformaiile extremi111\ lor se impart in:
a) amelii - lipsa total a unui membru. i
b) ectrome/ii - lips parial. care poate fi:
- distal (hemimelie) - n care lipsete un segment distal
(III n. picior i gamb). terminindu-se intr-un bont deasupra sau
.II ci subtul unei articulaii;
- proximal (focomelie) - in care lipsete un segment sau
Pilit
dintr-un segment proximal (femurul); segmentul inferior este
'1111 lantat la rdcina membrului;
- longitudinal - n care lipsete sau este insuficient dezvoltat
nul din oasele gambei sau antebraului. unul sau mai multe deI uneori mpreun cu metacarpianul lor (picior despicat sau
111 furc. mn sau picior n clete de homar).
Malformaiile degetelor snt deosebit de numeroase.
Aceste malformaii in in primul rnd de tratamentul chirurgiei
111\
pedice, care va trebui s reajusteze amputaia. s grefeze
ve ntual segmente lips. agenezice sau cu pseudartroze. s desIeH (1 sinostoze, s refac estetic i funcional morfologia existent.
Apoi va fi necesar confecionarea de aparate ortopedice; recu1" r rea funcional va trebui s-I nvee pe copil s se serveasc
ti aparatul ortopedic. Aceste probleme aparin de altfel i copi1111111 amputat la vrst mai mare. fie posttrcumctic,
fie datorit
llor boli.
I rotezarea trebuie adesea pregtit printr-un program de gim1111 lic medical. pentru ntrirea musculaturii bontului i a memln ului restant. Se prescrie masaj. dar i gimnastic n care parII parea activ s fie ct mai important.
lup aplicarea protezei i constatarea c ea este bine potri" \11 i suportat. va trebui s se nvee copilul cu folosirea ei. Dac
ujuuctul a fost bine gndit i el ajut realmente copilul. va fi
VII">
numai de struina pe care prinii i educatorii vor trebui
II
aib pentru ca aceast protez s fie purtat de copil con111I1IlI.
s se obinuiasc cu ea i s fac parte din el pn la
II I

j-

IIIUITf1:A

ad\fhfA!

Tnad-

ti~__5, .o 19

.-

~a

t57

urm. Va trebui s fie invat s fac sport i s se joace alturi

de ali copii normali.
Paralel cu aceast recuperare fizic, educaia va trebui s l
fereasc pe copil de complexe de inferioritate, s-i dea sentimentul increderii in sine i s-I apere de curiozitatea i rutatea celorlali. n aceast privin readaptarea are de ndeplinit o munc
perseverent.
Dintre cele mai frecvente
malformaii, care au nevoie
de readaptare, menionm:
Diformitotea Sprengel
Diformitatea Sprengel (umrul ridicat congenital). Tratamentul
acestei diformiti este chirurgical. Recuperarea funcional, respectiv gimnastica medical, are rolul de a tonifica musculatura
vertebral
i a umrului, de a preveni scolioza care se poate
instala.
Toracele "n plnie"

luxaiei congenitale a oldului redus ortopedic, a constituit o

surpriz dezagreabil pentru specialiti. Se arta un procent impresionant de necroze de cap femural care mai trziu se transform n coxartroze, chiar i pe olduri reduse ortopedic foarte
bine. S-a studiat patogenia, s-au luat msuri practice. Va trebui
s ateptm 10-15 ani pentru a cunoate efectele schimbrilor
de atitudini terapeutice (extensie continu, mobilizri n poziii mai
puin traumatizante i de scurt durat).
Fr ndoial c diagnosticat precoce, luxaia congenital a
oldului tratat ortopedic adecvat
i perseverent,
nu ar trebui s
mai pun probleme. Vindecarea se produce perfect, recuperarea
funcional nu mai este necesar. Dar, nc mai snt luxaii congenitale descoperite tardiv i displazii luxante care nu se modeleaz aa cum dorim. Tratamentul ortopedic, prin imobilizare gipsat i chiar prin actul chirurgical, mai este practicat.
In cazul reducerii ortopedice, rmne nc pericolul necrozei
de cap femural.

(..pectus excavatum")

Aceast anomalie, n afara defectului estetic, are multiple consecine asupra funciei respiratorii i uneori a cordului. Copiii snt
debili fizici, i uneori cu afectri psihice.
Tratamentul - la vrsta celei de a doua copilrii sau mai trziu - este chirurgical (dup 9, mai bine dup 12 ani).
Gimnastica medical, fr s aib pretenie de a putea corecta
aceast diformitate, trebuie s obin o mbuntire a funciei
respiratorii, o adaptare mai bun la efort. Ea va fi fcut att preoperator, pe toat perioada copilriei, ct i dup operaie.
Factorii naturali - helio- i climatoterapie de altitudine - pot
fi folosii pentru ameliorarea creterii i a debilitii fizice de care
sufer aceti copii.
Se ncearc uneori confecionarea unei ventuze
de cauciuc;
ea acioneaz prin presiune negativ asupra excavaiei. Rezultatele nu sint ncurajatoare.
Fig.

Luxaia congenital a oldului

o
Luxaia congenital
a oldului (displazia congenital
oldului).
Raportul lui Meary i Gourdon inut la Congresul Societii
franceze de ortopedie n anul 1957, privind rezultatele tardive ale
t58

61 -

Necroz aseptic
a capului
femural, dup
congenital a oldului redus ortopedic.

luxaie

In cazul tratamentului chirurgical, soldul rmne n redoare

strns, cu o musculatur atrofic, cdeseo n poziii vicioase. Tabloul clinic este cu att mai afectat, cu ct intervenia s-a practicat
mai trziu, cu ct luxaia era mai nalt i extremitile osoase mai
159

diformate, cu ct imobilizarea a fost mai ndelungat (n cazul op

raiilor cu osteotomii).
Recuperarea funcional este n aceste cazuri dificil i foar
ndelungat. Trebuie nlturat atrofia muscular; se prescriu p n
tru aceasta: ionizri, masaj, gimnastic medical intens sub r zi
ten maxim. Pe de alt parte, se lupt mpotriva redorii: diat r
mie profund, unde scurte calde, hidroterapie, gimnastic artl u
Iar. Hialuronidaza, ~-chimotripsina,
hidrocortizonul (prescris
u
mult judiciozitate) pot favoriza fibroliza intraarticular.
In ceea ce privete gradarea efortului i reeducarea stalunll
i mersului, acestea in de tipul de operaie practicat (reduc r
sngernd, artroplastie, osteotomie).

Boli
de cretere

Rahitismul
hltismul este exemplul cel mai concludent de boal de oreprin coren extern. Poate fi corocterizot ca o afeciune a
IIIIIClJ lor de cretere ale copliului mic, n care nedepunereo s111111
I calcice determin degenerarea i creterea cnorhic
a maI'
I cortiloqinocse.
I f t le lipsei grsimilor animale din alimentaie snt cunosI el, mult (n rile nordice uleiul de ficat de pete era folosit
, 'piri n tratamentul acestei boli). Ergosterolul a fost identificat
, I rovltornino D, de obio n anul 1927 de ctre Rosenheim i
W " I r. Ergocalciferolul a fost izolat in stare pur n 1931 (vi11111111
D,); forma natural este colecaldferolul (vitamina D3). Se
uu I I I tzi 11 forme de vitamin D.
I I
tabilit faptul c absorbia oalciului la nivelul intestinuItII IlIe
sub aciunea acestei vitamine i c flr aceasta este
1111,.,1>11"creterea. Lipsa vitaminei D faee ca ellrninoreo calciuIII
I I forului prin materiile fecale s creasc n mod consiI 11"111.Nu se cunoate procesul intim de aciune al acestei vi11111"la nivelul osului, Dup unii ar tronsforrno fosforul orgati
""
form anorganic, posibil de combinat cu calciul, dup
1\11III II o coenzim.
,,' unoscui i ali fcctori rahitogeni: carene ale srurllor
, 1111
Iti Ic (condiii igienice precare, climentcie
preponderent
, 1111111
CI, srac n sruri minerele), mpiedicarea
solubiiitii i
I IIr1H1bllltii acestor sruri (prezena ocldului fi tie, tulburri inI 1111,,1).
luhl III clinic este bine cunoscut i csupro lui nu ne vom opri;
I 1111
t de vedere biochimie se constat hipofosforemia i
, , u actlvitili fosfctozei olccllne, 'n timp ce colcernio se
I

161
"., '1'''''.0

copilului

handicapat

fizic

menine
de obicei n valori
rezervei alcaline,
creterea
vitaminoz
C i A.

normale.
excreiei

Se mai noteaz:
scd r
urinare
de amoniac,
hl

Tratamentul

rahitismului

este

pr

loot ic s i 'ou r,Clibi,v

; n ons elna,l'ull su
gsesc'

trei

,elemenrt:e eseniole :

a) Regimul igieno-dietetic.
b) Vitamine
,(,UintbUlrde
tomina D).
c) Ageni fizici.

pete

vi

lin oeeo oe privete regimul

diet ti
subliniem
numai
necesitoteo unei 011
men1ai,i voniote, boqcte i,n proteine
I
sdruri rnmerole. Din ccest regim nu tr
bule s Illipseasc lequrnele,
n speci I
rdcinoose (morcovi, eli,n, p,brunj 1),
bogate n sruri minerale.
Este bine cu
noscut
c
olirnentcic
[octo-finoo
este Irahliltogen.

Fig. 62 - Rahitism flarid, aspect radiografic al epifizelar

radiusului si cubitusului. Cartilagiul de 'cretere este franjurat; zone de calcifiere; aspectul nucleului epifizar "in
limb de clopot",
fa de
metafiz.

d) tratoment
sptmni
martie).

6-8

EXlis.t mai mtu,lrtle feluri de adminl

trare terapeutic
pentru vitamina
D2:
a) trctornentul
'ou doze firacionat
,
3000-10000 lu/zi timp de 2 luni;
b) Itr,a'bament de cecc, ou 100000
200000 U.I./zi, timp de 5-6 zile;

c) Itlnartiamenrt:,n ocuri, cu 100000

UA./sprt:mn,
,toimrp de 1I:umi, S'au ou rcibe 300 000 U.I., timp d
2-3 z,hle;
masiv prelunqit
cu cte 600000 U.1. Ia fiecar
pe toat perioada
anotimpurilor
reci (octombrie

200000

Fizioterapia
cuprinde
iradierea
cu ultrovlolete i mijloace
s
cundcre : ele au rolul s mreasc
rezlstento
organismului
fa
de infecii,
s-i mbunteasc
metabolismul
i s lupte
n felul
acesta mpotriva
hipovitaminozei
D endogene,
adeseori
secundar
altor boli.
Expunerea la raze ultraviolete
este recunoscut
de ctre toi
autorii
ca mijlocul
cel mai eflcoce
de profilaxie
i, tratament
al
rahitismului.
Sub influena
lor, vitamina
D se produce
sub forma
cea mai adecvat
pentru
organism,
fapt confirmat
de efectel
experimentele
mai ropide i mai sigure obinute
prin acest ml]10c,'fa de administrarea
simpl a vitaminei
D.
162

de iradiere
se aplic n funcie de starea fizic a co11111111,
d
condiiile
de mediu, de sursa de iradiere
i de graviII II I ihttisrnului.
1'1ntru profilaxia
rahitismului
este suficient
s se aplice n pri111111
tlll d
virsto - n timpul sezonului rece - una, dou serii
I Ilie 10-15 edine de iradiere; ele vor ncepe cu 2 min. i
II Illullg
pn la 10-15 min., crescnd durata expunerii n funcie
I lum] a de cuor folosit.
III p .rioada de stare ,a rohitisrnulul
cura va fi repetat
la fieII ? luni.

',l dinele

se pot face n ,grup; pentru copii mai mari se ameCI/"' ch icr spai i speciale in ca re ei - dezbrcai
i cu oche1111de protecie - s se poat mica liber i juca.

fllil.

II

11111
neles c iradierea
cu ultrcviolete
nu suprim
necesitaI !orlalte
msuri i n special a tratamentului
cu vitamina
D.
IIICliaia

ultraviolet
a energiei
solare este mai greu de folocopilul foarte mic. n primul
rnd, pentru c n marile
e 1111111
rri urbane poluarea
atmosferic
diminu
foarte mult canlliiile (1 de raze ultravi-olete;
n al doilea rnd, pentru c iradierea
llruvlol t devine eficient
numoi
dup
ce soarele
depete
(J
dl la orizont, cnd ncepe s se asocieze i o bogat iradioie
IfiilllI
i , mai greu de suportat
de ctre copilul
foarte mic.
1( /lI ntru

lolui se opreclcz
c i lumina difuz, reflectat
de cerul aiI 1111sau norii albi conine multe raze ultraviolete
CA. Parfenov);
'" " v Intru
care, chiar meninerea
copilului
la umbr, descoperit,
I IIIIU cteva ore poate avea un efect antirahitogen,
ca i cuIII/il.
arte deschise folosite n camera i crnbionc
copilului.
De
ltid tI\11 ultraviolet
difuz reflectot
copilul
mai poate beneficia
I /II ursul plimbrilor
n aer liber, care vor fi gradate ca durat,
I I Ofl rire a corpului i rezisten la frig.

1)/11 vrsta de un an i jumtate-doi

ani, copilul
poate be/1 le 1 J ns din plin de helioteropie, preferabil
pe litorclul marin,
'11/ ICI altitudine
moderat, n locuri cu atmosfer nepoluat.

I )llltr

mijloacele

secundare,

cel

mai

preios

este

aeroterapia.

I I bine s fie obinuit

copilul
ou bi de aer n camer. La
111111,
toamna,
I antrenm
cu temperaturi
sczute chiar
sub
1 " pornind de la 1-2 min. i ajungnd
pn la 30 min.; aceasta,
/1 "fllr
curei de aer fcute zilnic. lmbrcmlnteo
s fie adapI 1111 vrr tci i sezonului.
A rot rapia are rolul antrenrii
I d
I face prin adaptare
la frig
/II
undare rahitismului.

mecanismelor
de termoreglare
profilaxia
bolilor core adeseori

163

Bile igienice, friciunile, duul, dup vrsta de un an i jumtate, snt alte mijloace de clire. Bi tonifiante pot fi fcute,
obinuind copi,l'ul cu ap din ce n ce mai rece'.
Unii autori prescriu - pentru copilul mai mare de un an bi srate. Este bine ca sarea s nu fie dizolvat direct n baia
copilului, ci apa cald de la robinet (36-37) s treac printr-un
scule de pnz plin cu sare de buctrie. n cczul n care apa
srat irit pielea copilului, autorii sovietici recomand s se
adauge n baie 200-400 g amidon sau 10-15 g bicarbonat de
sodiu. Dac n urma acestor bi. care dureaz 5-15 min. (n
funcie de virste copilului), dup 20-25 de edine. copilul devine excitat. aceiai autori recomand adugarea extradului de
pin (1/2-1 linqunlo},
Tot ca mijloace tonifionte, Zabludovskaia i Ghinsburg recomand fangoterapia. n cazurile grave. cu diformiti ale membrelor. A. Tour prescrie bile de nisip fierbinte.
Gimnastica
i masajul snt ultimele mijloace fizice de care ne
vom ocupa.
Enumerm ctevc exerciii speclfice vrstelor mici. Bineneles
c aceste exerciii nu snt recomandabile numai n rchltlsrn i
pentru profilaxia acestuia. oi constltuie forme de micare dirijat
pentru orice copil sub un an (catre nu are controindiccii
de
alt natur).
De la una la trei luni:
- Efleuraj al membrelor. abdomenului i spatelui.
- Pozitionare n decubit ventral (postura ppuii).
- Exerciii de trre.
- n decubit dorscl, provocarea flexiei membrelor inferioare
prin stimulare plantar.
- Micri ale membrelor superioare provocate prin rotaia
capului. Pentru Z. Uvarova (192). gimnastica nou-nscutului trebuie s constea numai din micri reflexe. utiliznd reflexele necondiionate. In prezena hipertoniei Hexorilor membrelor - spune
autoarea - este inadmisibil aplicarea exerciiilor pasive.
Subscriem total acestor recomandri.
Dup 3 luni - efleunajul va fi completat cu friciuni.
ntre 4-6 luni:
- Micri ale membrelor superiocre (cbducle, incruclcre
pe
piept, ridicore n sus). Micrile se fac prin apucarea degetelor
copilului, fr a fora extensia cotului i ntr-un asemenea ritm,
1 Se recomand
s se scad temperatura
apei cu 10 la fiecare 15 zll ,
astfel, ca l'a un an i jumtate, s se poat face boia la temperatur de 30-28.

164

corespund micrilor respimtorii - lnspirole sau expip care le provoac (6-8 micri).
Micri alterne ale membrelor inferioare.
Micri de flexie ale coloanei vertebrale, provocate - dac
pont - prln ~Iexia capului i a cefei. Aceste micri vor fi
"'''11111
d extensie prin ntoarcerea pe burt a copilului.
Rotaii ale trunchiului, cu rostogolire pe burt i pe spate.
IlIlll
pot fi provocate i prin flexia i rotaia unuia din memII I Inf rioare.
Ridicarea copilului n ezut, prins de mini, cu braele n
,1 dll i . La ridicarea n ezut, ca i la culcarea pe spate, pe
II
pilul ctre vrsta de 6 luni ncepe s o fac activ, se poate
'11111
uoar rezisten pentru a fortifica muchii abdominali.
MI urile repetate de cteva ori sint precedate de scurte eII' t tiI masaj.
f"fll
7-9 luni. Se adaug micrilor enunate mai sus:
Micri de circumducie ale membrelor superioare.
Micri de abducie i rotaie ale membrelor lnferioore.
Ix rciii de provocare a reflexului "gata pentru sritur".
III urajarea mersului ln patru labe, a ridicrii n genunchi
I " rldl rii in picioare.
I II O greeal susinerea copilului de brae pentru a face
I
IlII fok.sireo a diferite crucioare cu sprijin pelvion sau axi',111111111
ca micul copil s se fi ridicat singur n picioare i s
I " I II prin ptu sau arc, ajutat de marginile lor.
I"f, 10-14 luni. Micrile de pn acum se execut cu o parI '1"11' rctiv. mai evident a copilului. Pe parcursul micr.i1or
I"HIII opune rezisten, fr ns ca aceasta s descurcjeze
111.111 a micrii.
R. fi xul "gata pentru sritur" este consolidat, oblignd coIltl CI ~I menin parte din greutatea corpului pe brae, cu cocW

1111.

l x rciii de extensie a coloanei vertebrale, ridicnd copilul

" d I ublt dorsol, astfel. ca el s se sprijine numai pe cap sau
1" clciie, cu corpul drept. n extensie.
( II lIul este obligot s se aplece (dup jucorii) i s se
dll . se poate singur. fr ajutor.
I 10
tradiie popular. ca la vrsta de un an. moaa lui.
III Ildll I n dar o coroan de flori. s-I arunce pe copil n sus.
{lI
o In vrst reaciile sale de acceleraie trebuie s fie suI III ci, IV Itate pentru ca aceast manevr s-i plcc i s se
1111.111
III dcre.

""I

165

Rahitismul
este generator
de diformiti,
caraeteristice
prim I
copilrii
i pe care le ncadrm
n grupa sechele
ale rahitismului. Ele se produc pe de o parte prin hipotonie muscular, pe d
alt parte prin nsi deformarea
oaselor
la nivelul
cartilajelor
de cretere.
Aceste diformiti
nu snt ns datorate
numai
rahitismului;
ele pot fi congenitole,
postinfecioase,
prin epifizite
sau
idiopatice.
Cum tratamentul
recuperator
nu este specific n aceste cazuri,
noi ne vom referi ln cele ce urmeaz la aceste diformiti
n general, f., a ine seama de etiologie.
Dac etiologia
este determinat, tratamentul
specific - antirahitic
- nu poate s lipseasc.
Dintre cele mai
genu varum,

va/ga,

frecvente

genu

diformiti
citm:
coxa vara, coxa
piciorul
plat, sternul carenat.

va/gum,

Pretenia emis6 de unele tratate de specialitate,

de a corecta
aceste diformiti
prin gimnastic
medical
este exagerat.
Nu
acest lucru trebuie
urmrit prin gimnastic,
ci tonifierea
muscular. In acest sens, gimnastica
medical
adugat
altor factori
naturali
i unui regim igieno-dietetic
raional,
poate ajuta organismul foarte tnr s corecteze
deficienele;
aceasta
se i ntmpl i,n multe cazuri. Dac pn la vrsta de 4-5 ani, adugnd uneori i mijloace
ortopedice,
corectarea
nu s-a produs i
diformitatea,
mare, impieteaz
asupra
funciei,
tratamentul
rmne chirurgical,
pentru unele dintre ele.
Se prescriu
si alte mijloace
terapeutice
menite
s nlture
hipoton ia i - pocte - s activeze creterea scheletic;
acestea
le-am ene merot la tratamentul
rohitisrnului.
S-ar putea aduga:
dloterrnio,
mpachetrile
cu parafi.n, bile de lumin sau razele
infraroii.
Dintre mijloacele
ortopedice
citm: aparate
de compresie
cu
arc pentru sternul carenat, atele de corecie din rncterkrl
plastic
sau duraluminiu,
care se poart
noaptea
pentru corecia
genu
varum-ului
sau genu
valgum-ului,
susintoare
plcntore
pentru
piciocrele
plate.
Atitudinea
terapeutic
n aceste diformiti
este o problem de
experien
i responsabilitate
a medicului
care o prescrie. Evident
c nici nu se pot da formulri
simple. Trebuie inut seama de
constituia
copilului.
de mediul
sou de via.
intrevzind
prin
aceasta posibilitile
de evoluie a diformitii
respective.
La copiii pn la doi a-ni este bine s recurgem la tratamentul medical i cu ageni fizici; de asemenea acest procedeu poat
fi folosit i la copii mai mari la care diformitatea
nu este prea
accentuat.
166

(/1111
genunchiului
apreciem
c diformitatea
este grav
I purtarea
dintre condilii
interni (n cazul genu va~um-ul~i)
1111111
maleolele
interne (n cazul genu va/gum-ulul)
depa, 1111,copilul ofilndu-se
n decubit dorsal, cu membrele infeIII I xl nsie. In acest caz este recomandabil
s se adouge
101 d
mai sus prescrierea
unor atele ortopedice
corec1"
are copilul
s le poarte mcar atunci
cnd doarme.
111IJI> ste preferabil
aparatelor
gipsate cu pantalqni
maII r uroro li se atribuie
proprieti
corectoare
mai mari de-

I
I
'"

.111.
II ti

I"
1

dup vrsta de 4 ani diformitatea

persist.
depind
P rele citate mai sus, se impune tratamentul
chirurgi1" de obicei
d rezultate
bune, mai ales la aceast
It

xa va/ga sau vara, utliltoteo

tratamentului
chirurgiJudeca dup unghiul
de nclinaie
al colului
femural
I
11111
(1 radiografic.
Intervenia
- mai ales n cazurile uniI "
tr buie judecat
de un chirurg
ortopedist
cu mult
II /1\11.Vrsta pentru
practicarea
interveniei
trebuie, n aceste
III
1III1111alcu un an, doi; corectri
spontane
eficiente
snt
II I
I mai trziu. Chiar i dup pubertate
unghiul
de inclif IInt\llu
s se nchid'.
111",

I '

VII

Piciorul plat
11//111I lat este o afeciune
"11I\tlpl le cauze vom nota

deosebit
de frecvent
factorul
constituional

la copil.
i pe cel

n ul I lat este adeseori

expresia
unei hipotonii
musculare
, I.dl/llll,
are la copilul mic se trdeaz prin abdomenul
flasc
1/
III III nt, uneori
nsoit de genu va/gum,
iar la copilul
mare
1.\,,11 I ( III prin prezena atitudinii
cifotice.
I .,.I/iliililii
piciorului
plot este n primul
rnd ortopedic.
1/ "'11110'" le p/antare
au rolul de a mula i sprijini
bol!a
I ""
II intorul
plantar
trebuie
s fie uor, exact pe mafII/ /l1C1piciorului,
suficient de nalt pentru a corecta bolta
III II I 1, in oarecare
msur, elo stlc.
I 11/1/ I pilul pn la doi ani, la care i luarea mulajului
se
/ 1111/1.arc dificultate,
prescriem de obicei susintoare
de
plltt 1, mbrcate
n mein. La copii mai mori, aceste
'420 l/il 3 ani; 1350 la 5 ani; 1340 intre 9-13 ani; 125-1300

167

susintoore nu snt suficiente i chiar dac nltur simptom

clinice nu au un efect corector. n aceste cazuri trebuie conf
ionate susintoare rnetclice sau din marterial plastic.
Cum piciorul copilului crete foorte repede, trebuie s rec
mandm schimbarea susintoorelor, cu altele mai mari (fcut
dup msur) la fiecare 6-10 luni.
Susintoarele trebuie purtate incontinuu; papucii de cas, pl
larii, cizmele lungi din material moale nu se folosesc n acest
cazuri. In general, se cere o nclminte solid, nchis la spat ,
cu taif tare, n care susintorul i respectiv piciorul s fie bin
sprljlnlte,
Cu excepie verii, gheata este o nclminte de recomand
pentru copiii cu picior plat, cu att mai mult cnd musculatur
este hipoton i sprijinul bolii nu se face bine. In cazurile m ,
grave, n core piciorul plct este i valg, portul ghetelor este obil
gatoriu. Se prescrfu ghete ortopedice, cu taiful i porteo intern
- pe care se sprijin susintorul - ntrite i eventual cu corirn
bul mai nalt, pentru a menine bine glezna. Dar i gheata solid
obinuite
poate ndeplini acelai oficiu.
Obiceiul de a confeciona susintorul n interiorul ghetei or
topedice - din psl ori plut - nu este bun. In primul rnd acest
susintoare nu snt funcionale; n al doilea rnd nu corecteaz
suficient. Aceast soluie poate fi admis fie pentru cazurile foart
uoare, fie pentru cazurile foarte g~ave, la care nu se ntrezret
posibilitatea corectr.ii.
Gimnastica medical se prescrie pentru piciorul plat sub form
de exerciii specifice, pentru rnuloreo bolii plcntore i ntrir
musculaturii piciorului.
Pentru a fi eficiente. aceste exerciii trebuie fcute foarte co
rect i cu un ef.ort de contracie muscular susinut. Acest lucru
nu este uor de obinut de la copii, n special cnd snt mici.
Piciorul plat nu este o afeciune looalizat, ci - la copii m I
ales - expresia unei deficiene generale.
S recomandm deci mai nti un regim .igienic de via: mult
rniccre n aer liber (n joaca lor copiii fac mai mult gimnastic
dect n oricare program dirijat). S lsm copilul s zburde, 5
f.acem s profite de factorii naturali: aer, soare, ap, frig. S 1
lsm voro s alerge descul prin iorb, pe nisip, pe pietri (
gimnastic excelent pentru musculatura plantar). S-I nv
de mic s noate, s patineze1, s schieze.
1 In ceea ce privete patinajul,
acesta este permis numai dac copilul e 1
n stare s se susin i s alunece cu patinele drepte. Dac nclin piciorul
n afar, patinajul este duntor, accentund valgul.

168

um I cind nu exist condiii pentru folosirea acestor att de

miJloace, s apelm la un program de gimnastic mediI dlrlJolv. In acest caz, gimnastica trebuie s se adreseze hiI III I CJ ncrale, celei abdominale i celei vertebrale.
II

TI. J

c
63 - Exerciii fundamentale

II,}
tII

tII
I'lIt

tltl"

r o

III

tU
t

.1 1" """

(II

I!
CII

echilibrului

pentru

corectarea

piciorului

poziie

plat:

, -

de start
cu bolt
orcu,i,t j
rid,icore
pe
brute ale corpului i C ghemuire
cu q enurtchi i la ,PIept
d'!1 culcat
xla puternic
o picioarelor
.i degetelor;
d - mototolirea
unui prosop

ajutorul

in

degetelor;
pe prosop se ooz o greutate
va fi tras mpreun
cu prosopul.

de 500-1000 g core

f( lin de jocuri. imitnd gesturi de activitate ("munc")

ni cunoscute ale unor animale, se poate face un proti qlmno stico pfcut i totodat eficient.
IIlrll
plii mici, bine dezvoltai fizic i psihic, aceast gimI util dup trei ani i jumtate. Pn la aceast vlrst
,file
masaje ale musculoturii plantei i gambei i forme

III

1IIIIlHI

"'
I
Iit
V

169

de micare prin jocuri. (inotul se poate nva foarte devrem ,

spun acum speciolitii.).
D~p 7-8 ani ncrcarea efortului i specificitatea micrII
vor fi mai mari. La aceast vrst copiii dotai pot executa un
proqrcrn de gimnasti,c oricit de complex.

de a o procticc, piciorul plat se corecteaz ctre

fi 9 ani.
I 11111 rtotc, o dat cu creterea scheletic mai rapid, exist
1111 re aderii sau al instalrii unor picioare plate care nu au
I" II III in prima copildrie. Aici, mij~oacele or~o'pedice ~
II
moi eficace de data aceasta printr-o participare mal
II III I CI subiectului - se impun i snt de obicei incununate
1I1111l\cj

vr CI s subliniem un lucru deosebit de important pentru

ulul prin gimnastic medical. Aceasta nu poate avvea
I VIri ro se, decit prin contribuia activ i perseverenta a
I I lulul. Dac 1'0 copilul mic acest lucru este relativ, la copilul
I !Ici I scent este esenti'al. Pentru un copil care nu este
11111 ~I nu-i place s f,ac rnicore .i efort, ef:cte.le vg~mnasticii
II II
nt iluzorii. EI trebuie sa tie de ce sa alba Incredere
II CI
colaboreze. Vindecarea piciorului plat va fi aprecotre medicul ortopedist. EI singur decide momentul in
fi cit renuna la purtarea susintoarelor plantare, preveIriii fi ore. controalele necesare.
" /1Ir111 iJ/at dobndit,
dureros,. cu contmc!ur? .antalgic, este
'III vlf~l lor inaintate;
excepional este intilnit la copil. In
I

III

Fig.

64 -

Gimnastic

medical

pentru picioare
de copii.

plate

executat

cu

o grup

E~ist i sperturi asupra crora trebuie s introducem restricii: excursiile pe distane foarte lungi, sritura n lungime, ciclismul (1'Cl vrste mai mari, cind pedala nu se mai apas cu mijlocul
plantei, ci cu vrful piciorului).
Ce se poate atepta
ortopedic i prin micare,

de la tratamentul
al piciorului plat?

corect

i ndelungat,

Snt forme, n speciei cele constituionale. care nu se vor co

recta niciodat. Aceasta nu nseamn c trebuie s se renun
la tratament. Consecinele pot fi grave. Cu un picior plat necorectat pe susindtoore, creterea se face deficient. apare genu
valgum. uneori cifoz foarte accentuat. atitudini scoliotice, ortroz
~recoce. De obicei ns. mai ales cind copilul reuete s-i cl
tlge un tonus rnusculor normal i capt plcere pentru miccre
170

III}, 65 - Patogenia scurtrii triceps ului sural n piciorul

p/lI1. Orlzontalizarea
calcaneului ridic punctul de in:
,,\1
al muchi ului ; cu timpul acesta se acomodeaza
III occost lungime i nu moi permite corectarea bolii
decit cu piciorul ecvln.

h, I ontrccturo static a tricepsului sural, care se retract

Iilit fi' fi curtare, este frecvent la copii.
Ilcllc I acestei scurtori se poate face ortopedic sau flzlo171

Ortopedic, mrind treptat nlarea bolii plantare, din

in) ase luni, vom avea grij ca prin corecia bolii, picioru
nu fie deviot n volg i nici s se produc btturi neplcut
punctul "cheie" al bolii. Dac este vorba de o fot peste 10
ani, vom aprecia dac nu este cazul s renunm la corect r
total a bolii, n favoarea unei compensri cu un toc nalt
civa cm, pe care fata l va purta toat viaa. In aceast privin
s nu uitm c acest toc trebuie purtat incontinuu, inclusiv
papucii de cas, cizme ori sandalele de plaj. Altfel, desfiin
boltc pe care am formot-o cu dificultcte i eventual deviem
ciorul n valg.
Fizioterapic intervenim prin mijloace de ntindere ale tricep
lui sural. Pentru aceasta trebuie, n primul rnd, s fixm pici r
n mod corect: cu mna stng prl
dem n palm clciul piciorului st
(i invers pentru dreptul) i mping
calcaneul medial n varum, iar
mna dreapt prindem antepiciorul
I rsucim n sens contrar - ca i cu
am stoarce o ruf - pentru ca bol
s se formeze la maximum, genu
chiui fiind ntins (fig. 66). Din acea
poziie se imprim piciorului o fi I
n glezn, astfel ca s ntindem t I
Fig. 66 - Priza piciorului pentru
cepsul
sural. Vom fi ateni s nu
redresarea bolii planta re. Mna
produc dou supliniri nedorite: 9 n
dreapt
pentru piciorul
drept.
prinde clciul i il foreaz inrecurvatum sau devierea n valg a I
untru - n varum, mina stng
ciorului.
prinde antepiciorul
i-l rateaz
n pronaie.
Genunchiul
fiind
Pentru ca aceast manevr s
flectot, se apas pe antepicior,
poat executa cu ntinderea efe tiv
astfel. incit in articulaia
tibioa tricepsului, muchiul i tendonul tr
tarsian s se obin cel puin
buie "pregtii" prin:
poziia funcional (90 intre picior i axa gambei). Se ncearc
a) baie cald;
apoi s se obin acelai reb) pensulare cu parafin;
zultat i cu genunchiul
intins.
Dac bolta nu rmne redresat
c) mpachetri n ap rece
sau piciorul ia poziie n ecvin,
ghea.
nseamn c tricepsul sural este
retractat.
In cteva edine scopul pro
trebuie atins, ca imediat dup ac a
copilul sa inceop s poarte un susintor plontcr adecvat n
imii bolii plantare reale.
In cele expuse pn aici am vorbit de piciorul
ional i rohitic. Nu am vorbit de cel simptomatic:
0

172

tttollmatic, poliomielirtic, spastic. Acesta se vindec uor,

ti II cazuri, dar pune probleme spedale, innd de
(\1111111, n celelalte cazuri.
pl loare plate grave, cu mari devieri n valg, eversate,
t Il orectabile. Cnd nu exist cauze evidente (I.M.C.,
II 1111, malformaii multiple) trebuie fcut mai nti ~.ontro1/1 IlIql p ntru a vedea dac nu snt prezente cberoii ana111/
Inostoze congenitale. Aserneneo picioare plate nece~
iti ori tratament chlrurqlccl. Operoio Grice pare cea mal
I (II r zultatele cele mai satisfctoare. Corectarea vaiI IlIIpllll
apoi hatamentul ortopedic (protetic).

Hipotrofia statural
risc cteva zeci de sindroame clinice congenitale a
1IIIIJllfCJf principal este creterea insuficient; se cunosc
I II
Il I crine (tiroidiene, hiooflzore, gonadice), organice sau
I I III ( tcodistrofii - condrodistrofii sau condrodisplazii III ncondroplczio, displazia poliepifizar Hurler i discon t.l/i/ll W( II-Leri snt cele mai cunoscute). Snt frecvente hlpoIIIV nlto pe un organism tarat, carenat fie prin premafii
prin distrofii sou afeciuni cronice grave ale nou11111111,

I rit asupra lor deoarece n tratamentul prescris, aligieno-dietetice sau medicamentoase cso1111 firi ~I gimnastica medical.
I II
(lin aportul favorabil al micrii, gimnasticii, a sportului
, I dr IV Itrii armonioase i poote i a creterii, n condiiile
1I1I1t1! nurmol, condiii n care, pn la o anumit limit, se
I 11 udlo i hlpotrofic organic.
'" 11111 JII tlflccre a prescrierii gimnasticii medicale este penI 1111,
care pe lng nanism, mai prezint i alte def~fi, I
U organice, care necesit o suproveqhere rnedlI I IIiICia efortul,ui.
1111

ItI

Inegalitatea

membrelor inferioare

membrelor superioare are importan estetic.

a membrelor lnferioore produce tulburri funciemal cccentuote, cu dt ea este mai more. Chiar 10
173

o diferen relativ mic, de 1-2 cm, la care nu exist chioptar

dezechilibrarea bazinului duce la apariia unei scolioze lombar
stati ce - surs a discartrozelor - i la coxartroz prin inco
gruen articular.
Dup Denischi, Medrea i Panait (59), aceste inegaliti p
fi clcsificote etiologic astfel:
a) Alterri arhitecturale ale oldului (luxaie congenital,
plana, coxa vara).
b) Calus vicios dup fracturile diafizei femurale.
. c) Afeciuni care produc diminuarea creterii segmentare,
distruclile cartilajului de cretere (de origine traumatic
inf
ioas - osteomielit, tbc -, chirurgical - lezarea sa ~ cur
unei osteosinteze).
d) Sechele dup poliomielit.
in cadrul acestei etiologii neurotrofice
lnfcntilc.
e) Scurtrile congenitale
membrelor inferioare.

ul

care nsoesc i

f) Afeciuni care provoac o exagera.re a

i anume:
- anomalii vosculore (sindromul Klippel-Trenounoy,
profunde, anevrisme);
- fracturi rnetofizore sau diafizare;
- infecii tratate conservator i jugulate (osteomielit).
Frecvent ntlnim n aceast categorie o hipertrofie a unul
membru inferior datorit perfuziei intravenoase prin denudare,
portat n prima copilrie.
La aceste cauze trebuie s adugm acele inegaliti de m m
bre inferioare de mici valori - sub 2 cm -, crora de obi
foarte greu le putem gsi o explicaie etiologic, motiv pentr
care le i numim "eseniale".
ntr-o lucrare publicat de noi (168) asupra 70 de astfel
cazuri observm n aproape un sfert din ele c, prin exam n
complementare i urmrire n timp, se poate stabili totui o ti
logi~. in 14 cazuri de cele 17, care prezentau i o diferen 1
grosIme, am decelot astfel o sechel frust encefalopatic. Ur
mrite din timp, am constctct c diferena n lungime nu se
centueoz cu creterea, n aceste cozurl.
Trotornentul ineg,af.itii membrelor inferioore ine seama
primul rnd de diferene de lungime.
174

,III, "n de lungime sub 2 cm va fi trotot prin simpla

I
1 locului
pentru corectarea staiunii i aceasta numai
I " "elo creterii. Diferene mai mari, pn la 5 cm, vor fi
'1
OII P dic printr-o nclminte adecvat, care s supli1 II
urtoreo membrului inferior. Peste 5 cm diferen se irn"
1IIIIc1Inntul chirurgical.
II 111111 spunem c mijloacele mecanice (compresiune vearotare), revulsivante (badijonri cu tincturi) sau vatii IlldO(Jf prin cldur (raze de diverse lungimi de und) nu
IIII II zultote!e scontate .
1, III/ I zo de tip Phemister sau cqrofoju] cartilajului dup
11111IIlI tehnici care dau, n 90%
din cazuri, ,rezultatele prel' , (li
rori de aproximativ 1 crn,
t'I" 11110diafizar, decolarea periostal urmat de chiureta11I1/lJluimedular, seciunea arterei nutritive a osului, umpleIIIHJllIiui medular dup foraje multiple juxtaepifizare prou Il hiperemie regional capabil s cccelereze creterea cu
1111maximum, dar tot cbit de bine pot provoca o sudur
1111111110
o cortilojului.
I 1111'1
oceste intervenii, decolorile periostale i obliterrile meIII
(1' tibie, cu grefon peronier) pot fi folosite la fete lncI ci, B onl i la biei nainte de 10 ani, pentru obinerea unui
II el maximum 3 cm.
lmpluutoreo de corpi strini n vecintatea cartilajului de creI " III t abandonat.
,. 111111
curtrile mai mari de 5 cm se prefer astzi, dup
IIIIII\U" 1 creterii, operaia de alungire, tehnic bine pus la
(1111ln cuzurl!e de inegaliti foarte mari (peste 10 cm) aceast
III, JII, v fi eventual completat cu scurtarea membrului opus.
1111111
reuitei acestei intervenii, i mai ales a celor ce sconI , I II 1 corectoare de 2-3 cm n perioada creterii active,
11111Iic n aprecierea exact a creterii reziduale. n funcie
II I II In se poate alege momentul cel mai convenabil pentru
IV 11\1
I.
dl"" mai jos tabelele lui Tupman (205), comparativ cu cele
I III Ami rson i Green, nu atit pentru uzul chlrurqllor, ct
"'"1 orlc nlarea auxologic a pedictrilor i medicilor care se
IJ III re uperarea copiilor deficieni.
III 11111
Ira
acestor tabele trebuie totui inut seama de talia
1111\11
I I do evoluia inegalitii, co i de foptu] c aceste
I
III valabile, n sens absolut pentru copii nord-americani.
175

TABELUL
VIRSTA

ULTIM

LA CARE POATE
COMPARATIV

FI OPRIT
CRETEREA
OSOAS.
cu ANDERSON
I GREEN

Femur
Vrst

Diferen
In cm

scheletic
,i

Bi
0,20
0,50
0,75
1,10
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
5,00
5,50

TUI'M

Tibia

Anderson
Green

Autor

DUP

15,2
14,9
14,6
14,3
14,1
13,6
13,2
12,8
12,4
11,9
11,0
10,7

Diferen
in cm

Virst

......

Autor

13,0
12,6
12,2
11,8
11,4
11,0
10,7
9,9
9,5

12,7
12,2
11,7
11,2
10,7
10,2
9,7
8,7
8,2

0,30
0,50
0,80
1,00
1,50
1,75
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
5,00

15,1
14,8
14,4
14,2
13,7
13,4
13,1
12,5
11,9
11,4
10,8
9,7

15,"
15,2
14,9
14,6
14,1
13,8
13,5
12,9
12,"
11,9
11,3
10,2

1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0

12,0
11,3
10,6
10,0
9,3
8,6
7,9

12,6
12,1
11,5
10,9
10,4
9,9
9,3

Vlrat

schelet

8
9
10
11
12
13
14

1S
16

176

1-

Cre,tere

ulterioar

n membre

nil

vfrsta

1)

Fete

Biei

Feta

27,4
24,2
20,9
17,6
13,3
11,0
7,8
4,5
1,2
0,0

18,0
15,3
12,5
9,8
7,0
4,3
1,5
0,2
0,0
0,0

31,2
26,8
22,8
18,1
14,9
10,9
7,9
4,9
1,2
0,0

19,9
16,4
13,1
9,7
7,1
4,3
1,5
0,0
0,0
0,0

17,9 -

0,55

A=
1,34

scheletic

Inegalitatea

la care

trebuie

fcut

epifiziodeza

in cm.

hul
subliniat faptul c n hipertrofiile
de membru inferior
Iic I gie vascular, chirurgia
trebuie adresat numai cauzei,
III' I (lI1d ca poate fi precis' decelat.
Scurtrile osoase, corect I CI nunchiului
flectat care se instaleaz pot avea urmri irn, vl/lhll(, drornctice.

li

Osteocondrod
,Ii,

istrofi ile

ne st nume nepotrivit
- deoarece
cunotinele
noastre
nice snt nc nesatisfctome
incadrm
un grup
(l1( ciuni osoase sau osteoorticulore,
care au comun urmnroctere :

pllllllJI
.\,

-urvln

VIII

perioada

activ

de

cretere

(probabil

legat

de

s).

1'" Ilnl

a tallal

Bliei

0,55

Tibia

I 1" c
ulterioar

1,~1

1,59

TUPMAN)
Cretere

2",5 -

III

,,1.

(dup

A=

PREDICTIBIL

o:'i

19,4-

Femur

1,69

TABELUL
CRETERE

o:'i

25.9 -

11\1/1

e i

15,6
15,4
15,2
14,9
14,6
14,2
13,8
13,4
13,0
12,6
11,9
11,5

Fete

,1

Fete
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
5,00
5,50

Bllai

Ichelatlcl
Anderaon
Graan

IX

H L TIC LA CARE TREBUIE

OPRIT
CRI!TEREA
IN EPIFIZELe
IULUI P NTRU A CORECTA
INEGALITATEA
DE LUNGIME A MEMBRELOR
INFERIOARI!
(dup TUPMAN)

clinic durere, semne inflamal:orii

vorloblle
ca inimpoten funcional
relativ, trectoare
i o evolupentru formele nearticulare.
rcfic arat
necroz.a i fragmentarea
nucleilor
osoi

" II II, ,

It

111 111-1

I'"dl

, ~ It r< .

III

I proces este descris astzi aproape

n toate epifizele i
oase (fig. 67), unele deosebit de frecvente, altele n10 n t rar.

III' II
I

I '"

punctul

de

vedere

al

locolizrii

se

pot

distinge

patru

I '1'

1111

I
I

Il

uni

ale

epifizelor

oaselor

lungi:

boala

Cclve-Leqq-

ilo Khler II.

177

"'"1'''''

fi

opllulul

hcndlccpct

lizic

II. l.eziunl ale oaselor scurte: boala Khler 1, boala Sindln

Larsen, boala Sever.
III. Leziuni ale apofizelor: boala Osgood-Schlatter.
IV. Leziuni pariale ale suprafeelor artiFig. 67 - Apolizite
i pl
culare: osteocondrita disecant a genunfizite.
A. 1. - boala
Preiser
(stol I
chiului (Knig), a cotului sau tibiotarsienei.
dul carpian):
2.
- hool
Iat cteva din cele mai frecvente locaKienbck
(sem ilunarul) : J.
boala de Cuveland
II (o poli
lizri:
la
stiloid
rad iol) :
4.
boala
Hagemann
II
(capul
Apofizita tibia/ anterioar
(boala Osradial):
5. - boala
Ponn, ,
good-Schlatter, boala Laub). Procesul in6. - baala
Hagemann
1: 1.
boala
Hass:
8. boal
flamator, dureros, cu care debuteaz, obliCuveland
I (acramian):
9.
boala
Werder-Alnar:
10.
g recomandarea - in afara repausului
boala Thiemann:
11. - boal
Maucloire-Dietrich
(capul
m
relativ - a unor edine de fizioterapie antitacarpienilor):
12. boal
flogistic; in cazuri extreme, a infiltraiilor
Lepautre : 13. boa la J n
son:
14. boala
Zlmm r
locale cu hidrocortizon.
15. boala
Bruns
(stllol" I
cubital) :
16.
bool
Boala are o evoluie lung (chiar 1 an
Friedrich.
i 6 sau 8 luni), cu reapariia eventual a
B. 1. - boala
Smith L p
tre;
2. - boala
Thiemann I
unuia sau dou puseuri inflamatorii dure3.
boala
Wagner:
4.

II
se observ revascularizarea apofizei, recalcifierea
o morfologic.
re stei evoluii este necesar supravegherea medilip'
1 rea unui regim cruat de eforturi.
I I III o ste o regul, tra1,,1 1 hlrurqiccl prescris de
,,11111
fiind excesiv i inutil.
,,, II,. alcanean
(boala lui
cI\II
I os in perioada de
" " nomene clinice parc
I "". v 1, cu ct fragmentarea
.1111 dl
cretere este mai
11111',1 te dup numai cici 11\'
I unde ultrascurte.
1/1 urvln
dup virsta osoa11111. cind apare nucleul
I ci
( ificare al calcaneu111\111 ulterioar este mut,
,,, II qn incit nu am avut
/1
urmrtm
niciodat un
I 1III pin la vindecare
VIII nu mai solicit asistena

baala
Hicks
(al
II-Ieo
II
neilorm):
5. baala
OII
non
(I-ul cuneilarm);
6.
boala
Khler
I (scaloldul) I
7. boala
Haglund
(no,
za

osului

tibial

supranum

rar);
8. - baala
Diaz-Vog' I
(astragalul):
9. boala
O
good-Schlotter
(apaliza
tlbl
I anterioar);
10. - bool
Blount;
11. - boala
Slndln
Lrsen-Jahansan
(ratula):
,
- baala
Van Neck-Odelb.rg
Voltancoli
(ischian);
IJ.
boala
Khler-Freiberg;
14.
baola
Iselin-Steller
(apoi.
metatarsianului
V); 15. - bo
la Silferskild
(cuboidul):
16.
baala
Sever
(nucleul
po.l.
rior al calcaneului);
17-".
boala
Calve-Legg-Perth
I
C. 1. - boala
Calv';
(v.rl.
bro

plano,

necroza

corpului

vertebral);
2. - baala Scheuer
mann
(opilizita
vertebraltl)
3. baala
Wachs-Schm'"
Wisser.

I .)
tarsian
a micilor
Fig. 68 - Apofizit
tibial
onteriK 'hler 1)apare in prioar. Nucleul osos este desprins i
I 11,"1"
d indat ce se forfragmentat.
11111 "
osos scafoidian.
pr ponderent bieii
I 'III, vrr ta apariiei nucleului osos scafoidian. Are uneori
1IIIIId, (Il Impoten funcional, variind de la uoar schiol' IIC' 1" Imposibilitatea de a se sprijini pe piciorul respectiv.
I
""
de cele dou boli citate anterior, este mai rar
, Icl/'I'
ti

11I"

.ICI

'.f

,,1

1111111." IIIIIe",
I

tomelor clinice sintem nevoii uneori s facem

qlp at de 3-4 sptmini. Cum in acest termen
.111
1 '.linge, procesul de refacere a osului urmeaz fr
.~'II"ttllllllllllJll.
ste bine ins ca dup aceast perioad s
_ ,,,nlrl'l ptlllflui pe susintor plontor, pentru a preveni for111111 pic I I plat .
ici f rm evolueaz fovorobil, cu o vindecare perfect.
1111 I 1 lOf1S
oine tardive ale acestei boli.
111,1

"'tIJ

111'1111

179

Epifiza
metatarsianu/ui
/1 sau III (boala
Kohler II) intere
in special sexul feminin, la vrsta adolescenei
(16-18 ani).
Proba bi I datorit
solicit ri lor stati ce, afeci unea nu est
t
deauna
urmat de o restitutio
ad integrum.
Artroza,
uneori m

Fig. 69 - Sea/oidit

tarsian.

Boala

Kohler

IlHI

IN I 'il Johnston descriu cstfel aspectul

clinic al pacientului
III !l1It/lv: uoar chiopta re, scurtare
minim,
absen
sau
III\IIHI
durere i un grad minim (sau absent)
de tulbufII" \1()11~1'. c~iar
la o activitate
zilnic
inte'ns;
aspecte
,
Inraut?esc
cu trecerea
timpului". Totui, exist i
II' mulurnltocre.
Aceiai
autori,
din 36 de pacieni
re1"llIl o medie de timp mai mare de 36 de ani, gsesc.
I 1111ICI care durerile
i limitarea
micrii
este att de mare,
"
'1
ICI tratament
chirurgicaL
Aceici autori observ n stalI"lvI r Ilii
Iowa (S.U.A.) numai
patru cazuri de sechele
III (nlv' -Legg-Perthes
ntre cele 475 de artroplastii
efecu I II/lti ele vitalium.
III III I ou+ori (Helbo
- 97, Sundt - 191, Cotteroll
- 42)
I . c artrita deformant
tardiv
este legat strns de
111111
II I rimar a capului
femural,
aceasta
neaprind
nicil'
I tip lele femurale
care i-au
pstrat
forma
rotund.

I 1""1
n

II Itill
I
'"1'''
I
1IIII,d

I
urmtrite
la distan
nu
prevzut.
Studiile
publicat
,
referi dect la cele din ultim
bilan aoceptabil.

Danielson
i Hernborg
(54); revznd 35 de pacieni dup
timp mediu de 33 de ani, gsesc 27 care nu prezentau
ni I
tulburare;
unul avea restricia
micrii.
moderat.
Ratcliff
(1
revede 30 de pc cieni
la 30 de ani dup debutul
bolii i
12 ani mai tirziu. In aceti 12 ani constat c nu s-eu pro
schimbri
n starea lor prezente, ceea ce coincide
cu observ lll
lui Eaton asupra
nenrutirii
progresive
a acestor cazuri. P
180

un old
un cap

prea scurt? 47-49 de ani este o virst

I ux rrtrozo
nu prezint
nc forme
acut
dureroase
la
II1I n (72), urmrind
88 de pacieni
dup
o perioad
19 ani,. co.nstat c ~n i cazurile cu deformaia
moII I ipului Sint cornpotiblle
cu o funcie
satisfctoare,
1111 qr Iti d~ disconfort
i pierdere
a amplitudinii
micrii,
I III C( plata de majoroitatea pacienilor.

intre 5 i 7 ani.
Tabloul
clinic este uneori ngrijortor,
cu chioptare,
limit
a micrilor i cu o evoluie indelunqct.
Mai n.grijortor
ne apare
tabloul
radiologic,
pi'n la n
zoreo intregii
epifize,
evocindu-ne
grave artroze
deformante,
terioare.
Cu toate
acestea,
rezultatele
chicr atit de rele cum ar fi de
acest domeniu
- i nu ne vom
deceniu - ne relev, paradoxal,
un

!II

[lrnpu] ele urmrire

struoas,
produce
dureri, obliqind la o intervenie
chirurgical
exerez i modelare.
De obicei
capul
metatarsianului
se ref
n urma acestei extirpri.
Epifiza
capului
femural
(coxa
plana,
boala
Cclve-L
Perthes) intereseaz
n special
bieii,
cu maximum
de frecv

1 ni prezentau
o via activ
normal
cu
l numai doi din cinci aveau radiografic
11111111
II sau aproape
normal.
,

II

(Il?),

pe

un

studiu

de

89

de

cazuri,

descrie

patru

~l'cr~za
inter~se~z
nu.mai partea anterioar
a ccpucio metofizorc
(Welssmonn)
apare tirziu. Aspectul
,It , II ,mai degrab chistic. n aceast grup toate rezulIIti VI
rnt bune, cu exceptio
a dou cazuri n care deIII II uvut loc dup virste de 8 ani.

,,,,,,,

II /1 u. Se inregistreaz
ulterior
u Iuunoreo unui sechestru.

prbuirea

poriunii

ne-

rup, cazurile
care au debutat
nainte
de vrsta
Ilit toate bune. n cele cu debut
dup 4 ani, rezul11111
III C de la 50% la 75% pentru cele care au superII 111111" 111ortopedic
(imobilizare
gipsat,
extensie continu).
I

1111

I '"pl, onflrmat i de ali autori, ne face s gindim c artrita deforIlo/. (mecanic), nu ore o patogenie similar cu diformitatea
I
(lnllumotor!e). Patogenii insumate snt posibile.

III III

181

Grupa a III-a. Sechestrul

este ma-re, central,
cu foart
esut sntos medial i lateral.
Cnd se produce
prbuir
fizei, segmentul
lateral
osteoporotic
se deplaseaz
anteroterior,
producnd
ngroarea
gtului
femurol
in radiografla
profil. Pe aceast radiografie,
numai o mic poriune
post rl
este neinteresat
de necroz. In aceast
grup
numai o tr I
din cazuri au un rezultot tordiv bun. Autor.ul preconizeaz
p n
cazurile cu debut peste 4 ani - un tratament
chirurgical.

lultul
mn

proaste
n cadrul
gr.upei a II-a. Se caut
n
precoce, care s ne indice, de la nceput, necesirrll unei taotici mai severe, n ceea ce privete imoprognostic mai cert. Iat cteva din ele:

II, Ild

1, 111\

Grupa a IV -a. ntreaga

epifiz femural
superioar
est
crozat.
in aceast
grup
3/4 din cazuri au un rezultat t
nesatisfctor.
Mose (135), Helbo (97), Meyer (132) coreleaz
rezultat I
diologice
precoce cu tipul de tratament
urmat. Rezultotele
bu
(cap femural sferic, bine centrot) se obin astfel prin:
- repaus la pat cu extensie continu
in 87%
din cazuri;
- repaus lo pat fr extensie n 73% din cazuri;
- mers cu descrcarea
greutii
corpului
in 61% din c t
Korodirnos
(112) afirm c imobiliza rea n abducie
tamentul de elecie pentru obinerea
unor bune rezultate.
Din corobororea
acestor
el uzi i practi ce de trata ment:

studii

s-ar

putea

trage

Ir

est
cteva

a) Formele care pot fi ncadrate

n grupa l-a i a II-a
i care debut.eaz
sub vrsta scheletic
de 4 ani
evolua favorabil
indiferent
de tratament.
In aceste forme, n ofere
unui repaus
relativ,
pot fi r
mandate
mijloace
fizice
(termotenopie,
hidroterapie,
dial rml
fangoterapie)
cu scopul de a grbi
revascularizarea
capului
f
mural.

Fig. 70 -

Boala

Calve-Legg-Perthes.

Cotteroll

b) Aceleai forme cu debut peste vrsta de 4

trotornent
ortopedic
(imobilizare
gipsat
sau n
in perioada revascularizrii
capului femural).
- c) in formele din grupa a III-a i a IV-a
tamentul ortopedic
- eventual cu o lmobllizore
se impune, indiferent
de vrsta debutului.

a lui Catterall,
cit mai riguroa

d) Dei numeroi autori proscriu astzi tratamentul

chirur I
.:-socotindu-I
nejustificat
fa de rezultotele
tardive inregistrat
In cazurile n oare exist o prbuire
a capului
femural
cu
centrcre,
el pare s se impun.
Taussig
i Heriprot
pl d
pentru osteotomio
femural
de recentnare
n vederea amell r
rezultatelor
tordive.
Cczurtle grupei

tirzlu.
182

Rezultotele

a
pot

III-a i a IV-a se evldenioz

ns un
fi bune n grupa
a IV-a dup cum

age (Courtney
Gage,
1933). Evidenierea
pe radioposterioar
a unui mic segment
osteoporotic
curm 111111 rcdiont pe partea lateral a epifizei.
11111111

111111 I

" II/e CII o lateral

a epifizei apare
pe radiografie
II 11 rnr
se produce
prbuirea
capului.
Ea este
, ,1111, lIoar
a fragmentului
lateral viabil, constituind
I ""I
ci labil.

'''/11 11111

se

" ",il
II I IItllllLOrea
I

msoar

prin

creterea

spaiului

n rnode fapt
o por-

articular

in-

liniei epifizare.

snt de obicei consecutive.

Ele impun o imobiII JIII lCl!; i in cazul apariiei
ultimului
semn citat, osteoI
vurl/ore.
Tratamentul
chirurqlcul
precoce
nu pare osII ilie II: nu exist inc date obiective
care s dovedeasc
, II holl],
ameliorarea
rezultatelor
printr-o
intervenie
activ
, eleIliei a bolii.

"

f ,

Imn

,
/111'/

(1/

rolul kinetoterapiei
potenial infirmizant?

recuperarea

funcional

a
183

nc din faza acut - in cazul in care forma dup ci

carea radiologic nu impune o imobilizare riguroas - mi
rea poate favoriza meninerea unei bune troficiti articular
deci poate contribui la revosculcrlzoreo capului. Aceast mi r I
comportind exerciii active de fi xl
extensie, adducie-abducie i cir u
ducie ale oldului, se face fr
crcarea greutii corpului.
Micarea trebuie s fie com
nedureroas, oprind-o de indata
gradul de amplitudine, sau num
Fig. 71 - Exerciii de pedalare
repetrii exerciiilor produce dur r
in poziie culcat.
O atenie deosebit trebuie acord t
in acest sens micrilor de rot ,1
Dup trecerea fazei acute, rniccri de biciclet sint fo rl
utile.
O grij deosebit va fi acordat tonificrii musculaturii fesl
I
care este cel mai mult interesat prin suferina articulaiei oldul I
Micrile pot fi pregtite prin masaj al masei musculare fesl
in faza de sechel, programul va cuprinde micri mai am I I
sub rezisten (scripetoterapie sau metoda Kabat). Programul
gimnastic va trebui s fie cu att mai indelungat, cu cit imobil!
zarea a fost mai lung i a creat o atrofie mai mare.
Sprijinul pe membrul inferior respectiv, incrcarea oldului
greutatea de suportat i cu efort vor fi indicate de ctre medl
ortoped.
Prevenirea artritei deformante se va face prin fizioterapl
indicat fiind tratamentul balnear - n fiecare an, dar mai ales
ntreinerea unei musculaturi trofice, puternice, prin practicare r
Iat, mcar periodic a gimnasticii i efortului. Sporturi cu
mai mic pentru articulaia oldului snt de recomandat: n
tenisul, golful, canotajul, turismul. Nu snt de recomandat sp
riie n care se sare (baschet), n care micrile oldului snt
citate la amplitudini mari i brute (schi, fotbal, scrim) sau
corpul suport greuti mari suplimentare (haltere, aruncri).
Controlul periodic, clinic i radiografie al oldului respectiv
impune, chiar pentru cazurile considerate vindecate. in mom nt
orientrii profesionale a copilului, un astfel de control va fi h I
ritor n decizia luat, apreciind cu sim de rspundere dac
v
ngdui copilului s urmeze o meserie care soli cit statica ( tr
gar, stomatolog, frizer, osptar).
184

Malformaiile coloanei vertebrale

int multiple, de la defecte de segmentare sau nchilor vertebrale, la anomalii de numr, aberatii de form,
II, beneficiaz uneori de un tratament ortopedic i
1\ III ti secundar gimnastica este chemat s contribuie
la
I I 1\ muchilor vertebrali.
III' ste malformatii
snt asimetrice vom avea de a face cu
1111/11
C {ngenita/.
~tr-o lucrare a noastr (164) artam c
I I (olloz nu are de obicei tendinte evoiutive. Dac ns
occentueaz, ea beneficiaz 'de tratament chirurgi11111 l' /1,
dac se poate abordul direct pe cale anterioar).
II
rtante din punctul de vedere al tratamentului recuI
1111 ns malformatiile
de tranzitie,
modificrile de form
II 1" lor din vecintatea
unei regiuni, unde iau aspectul
"lllurate:
dorsalizarea primei vertebre lombare, lombaI 1I\lIm i vertebre dorsale sau a primei sacrate, sacralizarea
I l.unbor . Aceste malformaii snt descoperite incidental, de
I 1111111, fie printr-un examen radiologic, fie prin apariia priI

"'

II

III

'"ci

"1 ,
""I

_,,,.,,,,1

rJg. 72 -

, II

111'"',

Sacralizarea

vertebrei a V-a lombar.

funcionale. Prin modificarea formei, solicitarea

adaptarea la efort mai grea i posibilitatea apari1, discartrozei, a lombqlqlilor n general mult mai

185

Cel mai bun mod de prevenire el acestor tulburri,

tratare a lor, rmne gimnastica medical, practicat m t
continuu, cu scopul de a menine musculatura de susin r 1
tonus optim, cu for suficient i cu rezisten la efort. N
cazurile grave, n care s-a i instalat discopatia - foarte r r
altfel la tineri - necesit protejare ntr-un lombostat sau
ortopedic: Recomandarea acestor mijloace ortopedice po l
fcut i la copii sau puberi n anumite condiii: malformal
plex, aparat musculoligamentar slab, cretere rapid pe un
de debilitate fizic, eforturi deosebite n pregtirea prof I
In aceste cazuri aparatele ortopedice au un caracter profII

III (iri ale braelor n sus sau n abducie, cu tensiuni (cornu "arc mic").
I
pe muchea bncii suedeze, cu o greutate pe cap i
lui I titudinii spatelui.

Cifozele
Cifozele snt deficiene fizice deosebit de frecvente; la ad
cent, prin fi.xar~a lor, depesc neajunsul estetic i capt un
gnostlc serios In ceea ce privete patologia viitoare a colo
Cele mai multe cifoze se produc prin hipotonia musculaturll
telui, dar i a musculaturii abdominale. Acestea se intilnesc f
vent nsoind picioarele plate, fie prin hipotonie general, fi
o compensare static.
Pe acest fond sau independent, la pubertate, se poate in
o epifizit vertebral (boala Scheuermann), cu sau fr n
Schmorl. La atitudinea vicioas se adaug acum: dureri, s ni
de oboseal care oblig tnrul s se culce, apar modlfi
radiologice caracteristice.
Se recomand in primul rnd un tratament tonifiant g n
(calciu, fosfor, vitamine), o alimentaie bogat n sruri mln
I
i proteine, un regim de odihn adecvat (pe un pat tare, inl
ul
somiera sau arcurile cu un plan tare de lemn, peste care s a
o saltea nu prea groas). Se va prescrie viat
n aer lib r
,1
mu It micare, cur heliomarin, sport (volei, gimnastic.
rl
not, canotaj academic). Prin educare perseverent, se va Im
meninerea unei posturi corecte (Ia mas, pe strad, la
Se vor corecta tulburrile de static, in special sustinerea contA
a picioarelor plate.
.
Gimnastica medical are aici o larg aplicare. Ea urm r
ntrirea musculaturii pe deo parte i corectarea cifozei pe d
parte.
Iat cteva exerciii specifice, mai frecvent prescrise
vor fi alese conform legilor de gradare i progresiune a f
1. Mers pe vrfuri, cu ridicarea n sus a braelor, sau
baston ntre spate i brae (deasupra plicii cotului) (fig. 73
186

c
d
I I
iti

II

Fxerclll

"

Il.

III"

vIrfuri
d sus

fundamentale
cu baston;
la spo ller,

de

gimnastic

medical

n cifoz.

b, - echer la sol; c, - culcat

pe burt. miinile
tensiuni;
d. - atirnat
la spaller, flexia oldurilor.

11"leul.
11111 (III
IIlldll'
('II
I
II' (Il
" 1" I 1111
'ulu irI

at pe spate, ridicri ale membrelor inferioare, ale

atele drept) sau ale trunchiului i membrelor infer (fig. 73 b). Aceast micare are rolul de a tonimusculatura abdominal.
extensorului cu arcuri, inut n fa sau la spate.
III. <tI I
burt n faa spalierului sau n patru labe ghe"lrull I
barelor, din ce n ce mai sus i tensiune (fig. 73 c).
, IIlll d extensie a coloanei din culcat pe burt. in geIII, III n picioare, cu bastoane, haltere sau minge medici-:
f87

Pentru ca aciunea
corectoare
a cifozei dorsale
s fi
eficace. i. s nu se nsoeasc
de o accentua re compen
t
lordozei Sint de .reco~~ndat
~xerciiile care se fac cu old urii
tate. In aceasta
poziie bczinul
este reclinat
posterior,
mu
tura psoailor
iliaci (lordozant)
este relaxat
si lordoza
I
dus, chiar cnd se face extensia forat
a colo'anei dorsal .
9. Exerciii de e~tensie a coloanei n poziie ezind (p I a,
10. In genunchi
pe patru labe, sprijinul
pe membrele
u
oare se face pe coate sau n poziie joas. Mers cu ten iunl
fiecare 2-3 pai.
11. Atrnat
la spalier,
braele
desfcute,
oldurile
fi
(fig. 73 d).
~ces!e exerciii .s~ exe~ut n cadrul unei "lecii" de gimn
m~d~cala, cu exerciii de incalzire i relaxare, de trei ori p ~aI3t.l'
mina; dar este necesar ca programul
fundamental
- 5-6
x r I
repetate n conformitate
cu gradul de dezvoltare i antrenam
ni
individului
- s fie executat zilnic.
.n cazul ~ c<!re bnuim o epifizit vertebral
i examenul r
IO~I~
o confl~ma, .se recomand
dimpotriv
un regim de
ru
mamea. numrului
orelor de odihn,
masaj uor al muscul t
coloanei
verteb~a!e,
raze infraroii,
gimnastica
uoar de m n
nere a tonusului.
In acest caz poate fi util un corset ortopedl
va avea rolul:
a) s imobilizeze;
b) s previn accentuarea

linra
st in prcioore,
corectindu-i
lordoza
prin
lIozei. Se construiete
prima parte a aparatului
gipsat
liPi 1 virfului
cifozei, mulndu-se
bine (protejat
fiind cu
vutu) la nivelul pubisului, sacrului, crestelor iliace i a
OII

, II

I
I

doilea timp se cere

II '1 corecteze la maI
11111 1, ajutndu-se
even1111
I rijin cu minile i
",,1111
corsetul
gipsat, rnuIII punctul de rezisten,
1,1111
II rnol.
11"1 II ioctoreo prin aparat
I III nporct (corset) ortoI 11' l cie pin la terI I I teri i
osoase
este
III III

1111

, ,IIi"1 In

c
tratamentul
omport obligatoriu
oftalmologic
i contualelor
deficiene
Fig.

Despre posibilitile
pe care unele aparate
ortopedic
<:Jradehalter -. fie cu sprijin mentonier
(prin extensie), fie cu I
iune pe umeri, le-ar avea ca s corecteze o cifoz. avem r l rv
<?ricit ar fi crezut n ele promotorii
ortopediei,
orict de cor
t
fi executate,
este greu de conceput
c ele pot s aib a
I
i n acelai timp s lase o libertate
suficient
pentru activil ,
de toate zilele. Ca s nu mai vorbim de tinerii zilelor noastr
nu accept
aceste mijloace
orict de contieni
ar fi de urrn
Nu. acelai lucru se poate spune despre imobiliza rea glp
I
In perioada
de evoluie a unei epifizite vertebrale.
este r
m
dabil .s imobilizm
coloana;
cu acest prilej. ncercm
corectam.
Dac
reuim
s convingem
tnrul
s poart
corset 6-12
luni. schimbindu-l
eventual
o dat.
de dou
vom putea obine rezultate admirabile.
Bineneles
c lmoblll
trebuie
nsoit
de gimnastic.
iar dup imobilizare
ntr
nalul de retonifiere
muscular va fi intens folosit.
Credem c procedeul
cel mai bun de imobilizare
est
propus de Stagnara (186).

74 aparat

Imobiliza rea unei cifoze

gipsat (dup Stagnara):

Scoliozele
cifozei.

IJ

_ imobilizarea
coloanei
lombare
pn
la
vrful
cifozei j b corectarea
cifozei;
mularea
sprijinului,
manubrium-ul
sternol.
Punctele de presiune
sint protejate
cu pernie
de
vat

(poriuni

in negru).

snt
multiple
i
I II mplet
diferite de ceea
v, d, n serviciile de ortopedie.
ncercm
s le descoperim
II. elor nu cu argumente
care s ne mulumeasc.
ncercm
I 1",ltlln i adesea eum. Cele mai multe scolioze nu snt
",II "
itunci
cnd evolueaz,
au o rapiditate
dezarmant.
I 1111"

v (31) arat c 15% dintre copiii

de virst colar
titudine
scoliotic,
dar sub 3% fac o scolioz
idioI ,\CI,
varat. Heike i Schulze (95) demonstreaz
experimental
,1 III I ziia vicioas - meninut prin imobilizare chiar 6 luni
I I"OV
ac scolioz.
Pe 50000 de
radiografii
executate
n
I IWCllt, Eisberg (1955) intlnete
scolioze n 1.9%, dar numai
I".tl
20. Putynski, Szczekot i Szwaluk (1957) ntlnesc la
, ". colori 2,56% scolioze, dar numai 0,08% cu curburi
'1Ic11111

'"'"

1,

I
rr:
I 111111 probleme tratamentului
scoliozelor
rezid n cunotinele
, III uvupro
condiiilor
n care ele evolueaz i posibilitatea
de
I "111111
in mod obiectiv momentul
n care ele se agraveaz.
189

18a

nc din secolul trecut

agraveaz numai atta timp
curba de evoluie a unei
observa n exemplul oferit

Bampfield (8) observa c scolioza se

ct dureaz creterea osoas. Urmrind
scolioze idiopatice, aa cum se poate
de Duvol-Beoupere (71) (fig. 82) constatm c riscul mare de
agravare al unei scolioze
rezid ntre punctul P=deAr'--butul pubertii i punctul
R (testul Risser pozitiv).
Acest risc este i mai mare
75'
pn la instalarea unui ciclu menstrual regulat.
n aceast perioad, n
o
JO'
care supravegherea mediJ
cal trebuie s fie deosebit
de atent, deformarea coloanei vertebrale se poate
produce rapid; riscul trebuie raportat i la nlimea pe care copilul o mai
O
are de ctigat pn la deILJ.~---,-~.I......
~-,-.J_~.-,''--'-'-'-'
--11~,-'-' ~._"
finitivarea creterii.
J
/0
!5am
Va trebui deci s facem
o
apreciere
just a vrstei
Fig. 75 - Graficul evoluiei unei scolioze idlopatice (dup Beoupere-Duvcl) :
osoase (pe baza unei reP. -: marcat de sgeat;
D = debutul
pubertii:
diografii a minii dup tehPt I P2 = gradele de accentua re ale scoliozei in
nica Greulich i Pyle) i o
decurs de un on j '1 = menarha;: R = test Risser
pozitiv. Cu cit P este moi precoce, cu- atit PR va
raportare a acesteia la cafi mai indelungat i riscurile de agravare vor fi
mal mori.
racterele sexuale secundare, dup cotaia Tanner
(fig. 76 a i b). Cunoscnd c debutul pubertii trebuie s aib
loc la vrsta osoas de 11 ani i primul ciclu la 13 ani, orice deviere
constituie un element de agravare.
Marshall i Tanner (129) remarc totui pe 192 de fete normale, variaii ntre un an i jumtate i 6 luni, de la instalarea
primului caracter sexual secundar, pn la pubertatea complet.
In 90% din cazuri, apariia menstruaiei precede dezvoltarea mamar complet; prul pubian apare naintea dezvoltrii mamare,
la o treime dintre fete.
Deci, n cazul n care observm o scolioz structural, cu nceput
de rotaie a corpurilor vertebrale, aprnd pe fondul pubertar caractere sexuale secundare prezente - nainte de vrsta osoas
de 11 ani, acesta este un semn de evoluie malign. Inceputul
t90

ictivitii gonadice poate fi stabilit i prin apariia - pe radioqrafie - a sesamoidului intern al policelui (82). In acest caz
tratamentul funcional nu poate fi dect secundar. Nu are rost s
crteptm agravarea de la an la an, ci va trebui s imobilizm
mediat coloana ntr-un corset corector de tip Milwaukee sau Lyon.

Fig. 76 -

Planele lui Tranner de cotare a dezvoltrii

sexuale:

o. - dezvoltarea sinilor; b. - dezvoltarea pilozitii pubiene la fete i biei.

Un alt semn de malignitate, asupra cruia a insistat Steindler,

translaia torocelui. adic decompensarea celor dou curburi.
oc echilibrarea, adic egalizarea celor dou curburi de sens
ntrar, nu se face rapid exist pericolul instalrii unei scolioze
l

[rnve.

1\1. Rdulescu (158) atrage atenia asupra faptului c un anumit

t Il constituional are o predispoziie particular pentru forma grav
d scolioz; este tipul astenic, cu facies alungit, cu tulburri tiroIdl ne, cu membrele fine, firi nchise, nesociabile, studioase, cu
II I udoare exagerat.
191

La unii bolnavi s-au constatat: displazia irisului, I zlu

corpului ci!iar, sinechii anterioare, leziuni care amintesc d
lui Marfan i pe care Ponsetti le consider prologul obi
unei scolioze n evoluie.
In cazul unor scoli
evoluie grav avem dr
s intervenim i
nd
Micorarea perioadei
tare,
regularizarea
menstrual snt element
importante pentru trai
fie el funcional,
ort
sau chirurgical. Acest lu
poate efectua ns num
dou conditii:
- S ex'iste matural
nadic
(sesamoidul
In
prezent, cotaie T ann r
I
mum 3).
- S existe o
scheletic apropiat
previzibil final.
O dat ciclul m n
instalat, recomandm
regularizarea lui o s
ion izri tra nscervical
nusul carotidian drept;
Fig. 77 - Scolioz decompensat. Tronsnea ar fi reflexogen.
laia trunchiului.
Important este i in
tatea de anteversiune a
rilor femurale. Nu putem spune dac aceast cauz ari
bazinului este un fapt primar sau secundar, dar am constat I
n diferenele de peste 15-20 dintre cele dou extremiti
rioare ale femurului exist un prognostic sever de evoluie. In
litatea va fi msurat prin metoda Harris (96) sau tomo r
dup Maulot i colab. (131).
Tratamentul
funcional
n scolioze face parte din arsenalul
lului trecut. EI ne amintete de administrarea salicilic inten Iv
reumatism, litoclozia vezical, alifiile mercuriale, balsamul d
i bile sedative.
Astzi cnd - fr s tim mult mai mult despre scoli
avem la ndemn metoda de reducere i corectare a lui
I
sau a lui Coterel, corsetul Milwaukee i tehnica chirurgical

ln Inll, mai are rost s vorbim de tratamentul fizic al scoI RII plinsul este afirmativ.

, ,llIm ntul
prin gimnastic medical i propune urmatoarele:
,1'111111
labiliza un fond cu potenial evolutiv i s mpiedice
11\1,1 lnun lor idiopatice n scolioza postural, static sau conIIIII
'1) "11111 bloca o scolioz idiopatic. Aceasta nseamn c poate
I mp nseze, s diminue curbura principal i s transforme
I II I Im evolutiv ntr-o form stabilizat, cu rezultat funcII 1, sI tic mulumitor. Am prezentat o serie de opt astfel de
,,,1 III il doilea Congres european de medicina culturii fizice,
H II, 1970 (174); dar ntr-un numr cel puin egal de cazuri
III II lI~il acelai lucru.
I II J Il te o scolioz idiopatic pentru tratamentul chirur~
I A. I I ta nseamn c ridic tonusul general al bolnovului
II t apacitatea i amplitudinea
sa respiratorie; acest lucru
vnlubll pentru orice bolnav diminuat fizic i' funcional car:
,1
I uporte o intervenie chirurgical
major. Pe de alta
1\ I lux az articulaiile intervertebrale,
.
.
1) AIIII unui bolnav supus unui tratame~t ortopedic sa-~~
, \111 I ( bun tonicitate
muscular, n special a musculoturii
I ,"11 ~I a trunchiului.
.'
.
1111 I posibil recuperarea funcloncl
a bolnovei care a
III II 1111 rvenie chirurgical, o ajut s-i reia un ritm norI I Vlcl\tl i de munc.
IIIIt!llllile expuse n ultimele trei puncte ~nt. forme .g~nerale
111 11111 rapie, valabile i pentru alte cfeciuni asemanatoare.
I 1"
gimnastic simetric i una asimetric, recomandate
,
1111' ntul corector al scoliozei, dintre care iat Cteva exemple.
introductiv:
vrfuri cu extensia coloanei, ridcarea braelor dea, , upulul, tensiuni la fie.ca~e pas.

M I n echlibru, pe brn sau pe o dunga trasata pe podea,

111t1 unul sac de nisip de Cteva kilograme (n funcie de gradul
1111111 I antrenament) pe cretetul capului.
MI I III de flexie lateral a trunchiului, cu tensiune.
II II I micare
nu se va face n sensul n core scoliozo este

111 1,,"11

, M,

/1'111"11.

"

I I nlru alte micri asimetrice, din partea fun?amentala,

ti 111/ Ili rlor de aceeai parte sau opus poate fi purtat I II IIlulm sau extins - nainte, lateral sau napoi, dup cum
," l' II obinem o compensare lombcr,
o stabilizare sau o
III' II
oliozei lombare.

192

193
"'1.111' II

opllulul handicapat fizic

in partea fundamental:
4. Mna dreapt aezat pe partea lateral a torae lui
partea gibozitii). Mna stng ridicat deasupra capului.
siuni laterale la dreapta.

I lll pentru extensia coloanei: n picioare, ezind,

n
h"'I, la spalier.
lmno lica asimetric extensiile la spalier, fie prin otrnore,
III It Il luni, se fac cu priza miinilor la niveluri diferite, dreapta
II
I II una dou
bare, astfel ca tensiunea exercitat de
It pcul
s fie mai mare.
Imbinarea exerciiului 4 cu exerciiul 5 in decubit ventral;
IlIlurea micrilor cu participarea ntregului corp se realiI .1, plasare n sensul acelor ceasornicului
(exerciiu cunoscut
/1111111
I de "ceasornic").
1/11111
cu partea dreapt spre spalier. Prinderea cu mna
CI li!
i bare de deasupra capului i cu mna dreapt a
I III ti jos. Flexie lateral.
"Ilinor
n cpstru Glisson pe plan nclinat.
I 111111111,
dificultatea exerciiilor crete nu numai prin creterea
11111
1 r, al numrului repetrilor i al ritmului, ci i prin nccrI 1II
uti: haltere de la 500 g pn la 2000 g (se va perI lucru numai dup compensarea seoliozei i dup ce s-a
,1 II II nifiere evident a museulaturii spatelui).
I 1'"111dintre partizanii exerciiilor simetrice sau asimetrice este
" I lina ca prin exerciii asimetrice s se produc o corecII r.ollozo dorsal in detrimentul celei lombare, sau invers,
I )11lificQt dac se iau n consideraie poziionrile memI Iilf rloore i se controleaz efortul acestor poziii sau micri
I I I ( lIozei lombare.
I I r f, l le derotrii corpurilor vertebrale propuse n anumite
II1I Iili nt de luat n consideraie. Mecanismul rotaiei corII II I ro!i este mult prea complex, dependent de activitatea
I Itll I 1'1 biomecaniei, nu prea bine cunoscui de noi, ca s
II 1'" tlnd
c acionm asupra lui prin nite simple micri.
I 111i111CI\lIo
reale ale gimnastieii medicale snt:
IIIillH nsarea scoliozei.
1111111rea muscular .
.1 l' rea cifozei.
11111111111
ste s obinem o hiperextensie a coloanei vertel' ( coloan cifotic nu se va putea niciodat stpni
llhl
vulule a curburii dorsale. Numai pe acele coloane la
l' 11~lts se formeze un spate plan se poate obine sta"
I
mpensarea.
I"rI" K bat ofer i ea o serie de micri specifice pentru
II ,,(
1 a se execut n decubit lateral sau n poziie
I I I import rotaii ale trunchiului executate pe diagonale
,

,r

Fig. 78 - Exerciii fundamentale de gimnastic medical n scolloz :

a - braul drept deasupra capului, mina stingii pe hemltarace. tensiuni late.olll
b - atirnat la spaller, cldur] fleclote, r6suclrl ale trunchlulul: C - Indolrl loteral
la spaller: d - atlrnot In e6plistru P" plan Inclinat

195

(oblic) i sub rezisten. Metoda acioneaz deci prepond

asupra detorsionrii rotaiilor vertebrale. Oricum este un mlJl
excelent de tonifiere a musculaturii spatelui.
Metoda este ns greu d r
mandat. Pe de o parte fiindc
un efort deosebit din partea kln
terapeutului (este vorba de co] II
11-15 ani i de puternica mu
tur a trunchiului); pe de alt
fiindc cere cunotine deosebit
partea celui care o practic.
i acum
despre
cvadrup
aceast metod a lui Klapp, car
sfritul deceniului al IV-lea fc
voluie n materie.
Critici obiective i dificultl
ordin practic au fcut ca entuzl
de nceput s scad cu trecer
lor, metoda original suferind nu
roase transformri. Dup moart
Klapp, elevii si au reluat acest I
resant tratament i astzi exl t
occident cteva institute n car
scoliotici snt sanatorizai i i P
activitatea zilnic de educai
I t
tament, n 4 labe. Metoda lui KI
este bazat pe observaia out r
c animalele cvadrupede nu fa
I
odat scolioz; chiar i scolloz
Fig. 79 - Scolioz lombar
cu vocate experimental la animal
tendin la compensare.
mbrac nici pe departe car
acestei diformiti la om.
Principiile lui Klapp au fost schematizate de ctre Bur
Wagner (36) n modul urmtor:
1. Orice poziie care menine coloana vertebral paral I
solul elimin aciunea nefast a gravitii asupra devialll
loanei vertebrale. Se acord astfel un rol foarte important
I
tului static n dezvoltarea scoliozei complexe aa cum o cun
la om, acest rol urmnd s fie eliminat prin cvadrupedie; d I
geskiold i Michelson, i dup ei alii, au demonstrat c in
diii experimentale i iepurii sau cinii fac scolioz.
2. in poziie cvadruped, coloana vertebral
lateral mai uor dect n poziie ortostatic.
196

In

,,1

Illvl lui lordozei i cifozei fiziologice, micrile

(lot fi mult amplificate n aceast poziie.

coloanei

111IV idrupedie, decontracturarea musculaturii anurilor verI (J musculaturii susintoare a coloanei este maxim, cu
11111
pO/lici n decubitus pe un plan tare.

111(1((ast poziie i expansiunea cutiei toracice este mai

" (1
favorizeaz corectarea diformitilor toracice.

I I 1<1un raport strns i constant ntre inflexiunile

1111/\1
I i apariia unor rotaii a corpilor vertebrali.

laterale

I I lu un raport constant ntre sediul vrfului curburii scolioI cli/l clc prealabil a planului spatelui n raport cu solul.
'1 II
tc principii reprezint adevruri ndeobte cunoscute,
111'1111
logia coloanei vertebrale. De o mare importan teraII ns principiul ultim i credem c valoarea metodei
'III In poziia anormal pentru om, pe care o adopt pen111111
nt, ct n legile de raport dintre vrful curburii i poziia
,1"1 Il It lui.
I , 11111
s schematizeaz aceste legi:

1"

101 anele lordozate sau cu spate plan, sau la cele ce

I"dl la n timpul tratamentului prin gimnastic, corectarea
," ,(11 tic" intereseaz vertebre cu att mai nalt situate, cu
11111 tI mai aplecat. Astfel, n poziia n genunchi redresat,
1, '"
mile de lateralitate au maximum de amplitudine csu,t, 1,11I r lombare, cu att mai jos situate cu ct redresarea
1111
'111111.
In poziie cvadruped cu coloana paralel cu solul,
111.( (1U plan, corectarea maxim intereseaz vertebrele
ilie mele cifozate sau care se pot cifoza la nivelul scoli lhnpul tratamentului, corectarea intereseaz vertebre cu
IllIdl ituate, cu ct poziia trunchiului este mai ridicat,
I
I d(
it la coloanele lordozate.
, .11111
CI unei scolioze lombare se poate face, deci, prin 2
I III '(II
micrile de lateralitate la acest nivel i au un
111111
.1, rmplitudine :
II
I liie pe genunchi redresat, cnd coloana este lordo-

fi

11pc /Ile cvadruped joas (sprijin pe palme, brae mult

1I.lIlIt" pate lung), cnd coloana este cifozat.
", Illlltlll 1 lombar este aproape totdeauna lordozat, se va
I 111111
primul fel de lucru pentru scolioza lombar.
197

Din aceste exemple credem c am reuit s

poziiile de ales, pentru fiecare fel de scolioz pe
corectm.
O just folosire a metodei pentru a o aplica n totalitat
necesit meninerea poziiei cvadrupede pe tot timpul tratam
tului, care dureaz de obicei luni i poate ani de zile. Acest I
este bineneles greu de acceptat i de ctre micii pacieni I
ctre prini. Scolioza esenial comport, dup cum bine
I
dou curburi inverse i asimetrice, pentru cazurile grave, c
face foarte grea alegerea micrilor de redresare. incercin
corectm o curbur, o dezavantajm pe cealalt, fr s mai
nem c n aceste cazuri valoarea raportului ntre sediul cur
i poziia trunchiului i pierde insemntatea.
Folosim metoda Klapp, de cvadrupedie,
g~n:nastica .m7dica.I a scoliozelor idiopatice de debut i a
dinilor scoliotice. In aceste forme n care predominant ne
diformitatea lombar, ncercm s obinem corectarea i prin in
derea psoasului iliac de partea dreapt (considerind c a
scolioze sint, de regul, lombare stngi). Biomecanic, intind
psoasului n aceste cazuri este urmat de accentuarea cur
lombare; dac ns in mod activ se face i redresarea cur
obinem att ntinderea psoasului, ct i un oarecare grad de
tare. Prin aceast metod tindem s obinem deci o intind r
psoasului iliac drept, corectarea ntr-o oarecare msur a scoli
lombare i nlturarea translaiei laterale a trunchiului spre dr
Efectul bun este demonstrat de obinerea unei compen
curburilor, cu stabilizarea lor.
Aceste deziderote snt obtinute mai usor n
metoda lui Klapp.
.
.
Fiind vorba de scoliozo lombar de obicei
se fac din poziia n genunchi redresat.
1. Pe genunchi,
stnga.

mini pe old, ndoirea trunchiului

lat r

2. Aceeai poziie cu genunchiul stng avansat.

3. Aceeai poziie cu mers pe genunchi, nclinare la stin
fiecare pas cu stngul.
4. Aceeai poziie cu extensia membrului inferior drept.
5. Mers pe genunchi, trunchi redresat, cu nciinri lateral
stnga la fiecare 2 pai, atunci cnd genunchiul stng se
nainte.

n care coloana lombar este sau poate s devin

folosete poziia cvadruped joas; dm spre exemplu
micri:
l' CJ nunchi minile mult ntinse nainte. Ridicarea membrului
ti I tii pt (fig. 81).
11\11

-~
M rs cvadrupenunchl redresat.
II 111oxtensie a
1.111111
lr1r rior drept,
" " 111linga. ExerI
fIIce
pentru Infi oosului
iliac
dee pt,

1,

Fig. 81 - Poziie cvodruped

Extensie i rotarea in afar
inferior drept.

<J nunchi minile mult ntinse nainte. in?i~tarea

foarte joas.
a membrului

prin ~Iu-

" ln oolor pe podea i deplasarea foarte mica a genunchdor.

1'. J nunchi n patru labe, genunchii la unghi drept, brae
1111111
t inainte; ndoirea trunchiului lateral la stnga.
M. I pe genunchi n patru labe, 1-2; la 3-4 ntinderea breI I II1111tpre stnga, dou arcuiri.
I I lel\ul stng ntins, sprijinit pe cot, braul drept sprijinit lng
I I Ir ! rul drept extins, rotat in afar.
II M, nllc prinse la spalier, extensia membrului inferior drept;
I1I1IH111la unghi drept (90), rotarea n afar a membrului infeI II I't.
II"lfI poate fi aplicat numai acelui tip de debut n care
III III .: curbura lombar predominant, cu o curbur dorsal
I 111,II I nesimetric, cu translaia lateral a trunchiului.
" I'"te m pretinde c prin aceast metod corectm diformiI ,j. (lI care am vorbit; se poate obine o stabilizare a scoI
.1 (
mpensare a ei.
199

198

Pentru scolioza dorsal, din metoda cvadripediei reinem:

- n scoliozele dorsale cu cifoz aciunea maxim de corect
se obine n poziia redresat, pe genunchi, aciunea inter in
vertebre cu att mai nalte, cu ct poziia este mai redresat.

..
a

Iti () xperien romneasc deosebit de valoroas, nu nHI Il r ularizat. Ea a fost realizat de Institutul de balneoI II'Ie i recuperare n colaborare cu Serviciile de recuperare
l' Iedul central de copii i Spitalul "CIrai" din Bucureti
J" "umr de 50 de scolioze idiopatice au fost investigate
11,.111
(1 MG, spirografic, tonometric, biochimic sanguin) i pre11111
lin tratament kinetic intensiv. Apoi doi ani consecutiv au
I, 1111
itoriul Tekirghiol, pentru perioade de 5 sptmni; acolo,
1/1 cii climato-, talaso- i fangoterapie au fcut gimnastc
I "ti, d dou ori pe zi, cu o metodologie comun. Rezultatele
I 1 I ntrolote de ctre aceiai oameni, cu aceleai aparate.
,III/It It pe ansamblu au fost bune (15-20% eecuri).
1/ ITI stabilizm scolioza atunci cnd exist un organism
.tlntOI, eind exist o predispoziie pentru micare i plcerea de
II/t.,
ind exist disciplina de a executa contiincios prograI I It
repeta zilnic acas partea fundamental, cnd orga 1 II ajutat de repaus, via ordonat, medicaie tonifiant,
I I'I/It .toteo se instaleaz normal i este ajutat s evolueze

".1

e
Fig. 82 a

foarte

Joas

Poziiile

cvadrupediei.

pe palme:
b - Joas - pe coat e : c
d - sernl-redreserj
e - in genunchi

pe brate

intln,ol

n scoliozele lordozate, pe spate plan, dimpotriv aciun

maxim se obine n poziiile cvadrupedice joase, interesnd v ,
tebre cu att mai nalte, cu ct poziia este mai joas.
Pe. baza acestor principii se pot gndi exerciiile de execulat
poziiile pe genunchi ezind, n patru labe i pe genunchi,
funcie de tipul scoliozei cu care avem de a face.
Aceste poziii trebuie obligatoriu s fac parte din progr r
de gimnastic al unei scolioze. Programul trebuie bine gndit
controlat clinic i eventual radiografic, pe caz.
In rest, ideea de a obliga o tnr de 13-15 ani s-i p II
circa un an n aceast poziie este iluzorie, ca si aceea cit
obliga s poarte continuu un corset Milwaukee.
.

1/ II ulm cnd avem de a face cu un copil dificil, nerezistent,

t!1ICit, lene - caracterial sau organic -, indiferent, sau
1 t IlId pentru motive necunoscute n prezent, nici cel mai
'11II, nici cea mai solid tij Harrington nu reuesc s
I III 111xorcbilul
drum spre prbuire.
" '1 11/1 bil c tratamentul kinetic nu poate s realizeze n
It CI Idlopatic ceea ce poate s fac tratamentul ortopedic
1/ 111,1moi mult cel chirurgical; dar nici unul din acestea nu
I IIIt
IIspensa de ajutorul gimnasticii. Dup Bogdanov (31)
Itlll. 1. CIr fi: ameliorare 15%, agravare 20%, Eis i Lomicek
l' 'JI de cazuri au 37% staionri, 19% agravri i 44%
II "1111.
I 111/11 i care conduc tratamentul kinetic al scoliozelor, imIt" 1 I I ( :
II I unocsc limitele acestui tratament.
ti t unoasc exact momentul n care trebuie s nceteze de
Iti" ,1 s cear ajutorul unor mijloace mai puternice.
ti r unocscd tipul constituional al copilei cu care au de a
1 II ~l propun scopuri i mijloace n funcie de acest tip.
',111111/
I rincipiu
este: orice scolioz n tratament prin gimtiI/II
lIcal trebuie vzut de ctre medic cel puin o dat
11//11
I ./11/11 el principiu: prinii unei astfel de copile trebuie averI I lipICI gravelor consecine ale afeciunii.

200
20t

AI treilea principiu:
la mijloace

la primul

semn al decompensrii

majore.

AI patrulea principiu:
dac exist cifoz i nu are tendln
reducere,
dac snt prezente tulburri
hormonale
care nu
semne s se normalizeze
curnd, se recomand
intervenl
rurgical.
AI cincilea principiu:
n formarea
i decompensarea
un I
lioze un psoas iliac contractat
sau retractat
poate juca u
important. (Ideea este a lui Steindler i a colii sale).
Tratamentul funcional
al scoliozelor rmne o form import
orict de veche ar fi ea, dar el nu poate fi acceptat
de it
resurs a ntregului
arsenal terapeutic.
Imobilismul
conc plu
atotputernicia
sa este tot att de duntor,
ca i tendina
opera orice fel de scolioz n ideea c atotputernicia
tijei
att mai mare, cu ct intervenim
mai precoce. Valoarea
este dependent
de aprecierea
exact a momentului
n car
mod de tratament
nu numai c nu mai este folositor,
dar in
s fie duntor.
Acest moment poate s fie la prima vizlt
niciodat.

Sechele
posHraumatice

Retractia ischemic a flexorilor degetelor

,
(80010 Volkmann)

A stzi

se apreciaz

c etiologic

sindromul

este

111\compresiunii
arterei humerale, fie din partea ?s~.lui - m~i
,fi
prin hematom. Posibilitatea
unei vosoconstrtcu
de .OrlImpatic (Leriche, Denuce, T rocello), care a: face o aso.clere
I pilI logic cu ischemia gambierului
anterior (sindromul
~tr.bu),
I rl/I mai puin probabil;
la fel i incriminarea
constrlcl~1 de
"
III aratul
gipsat, exclusiv. Fr ndoial
c u~ aparat glpsa.t
IIr .uirnt favorizeaz sindromul, mrind cornpresro hematomulur.
Irlill ntul de urgen nu trebuie s se limiteze la lrgirea sufiI 11\1i 1 aparatului
gipsat (dup controlul
unei re.duceri. osoase
111), I s adauge seciunea
larg a apon~vroz.el anterioare
a
,1 I/lCI\ului, libernd astfel musculatura compnmata.
l uunrncntul
funcional
ncepe imediat,
prin ntin.derea. degeI " v ntuo] cu ajutorul
unor arcuri sau benzi elnstice adaugate
I

I ,,,,titlul gipsat.
I rll t1 bolnavul mai prezint micri ale degetelor, .ac:s.tea ~or
I IIIplllicate
prin micri po sive i incurajate
prin mrccn
active
,1 ,. ,1' 1 n.
1. .nrotcroplc
se aplic
la nivelul cotului,
chiar prin aparatul
II: undele scurte calde, aerul cald, perna electric
pot avea

II

III.
fect.
U,IP I consolidarea
frac!urii
i scoa!erea
ayaratului
gipsa~~
tjl .," I( fizice se amplifica.
Se pot adauga
bal c~lde, oplicoil
p'llltfin.
Gimnastica
se face intr-un context meu larg, antreI

11I 111111
9 membrul

superior.
203

Nu se va renuna la o atel ortopedic, din gips, material

plastic sau duraluminium, care s foc oficiul traciunii n extensie
a degetelor.
Din pcate, n majoritatea cazurilor, dup luni si ani de tratam~nt, rezultatul funci<:>nal rmne precar. Intervenii chirurgicale
(eliberarea musculatuni flexoare din inseria epitrohlean sau
scurtarea oaselor antebraului) pot realiza o mbuntire mai mare.

Paraplegia posttraumatic
Paraplegia posttraumatic este destul de rar ntlnit la copii.
Este vorba de o infirmitate dramatic, survenind n plin sntate
.Ti condamnnd ?poi individ~1 la un "olt fel de via". Dor, tocmai
In. a~est dome~lu s-au realizat succese mari ale readaptrii, constituind unul din aspectele de prestigiu ale acestei complexe activit}i. !nstituii specializate se"ocup astzi de reeducarea funcional? .I re~d.a.ptarea paraplegiilor posttraumatice. Aceti infirmi au
cstcz: posibilitoten nu limitat a supravietuirii, ci aceea de reinserie social, de rencadrare n munc i ~ familie.
Bineneles, c rezultatele readaptrii depind n primul rnd
de felul leziunii. Una este o compresiune incomplet i alta este
o seciune tc:tal a mduvei spinrii; una este o leziune n regiunea lombara, alta o leziune cervical, n care i funcia membrelor
superioare este afectat.
Evoluia clinic a unei secionri medulare are loc n general
n trei faze:
a) ocul medular se instaleaz la nceput sub forma unei parap~e.gii fl?sce, cu abolirea reflectivitii i a sensibilitii, cu tulburan trofice ce evolueaz rapid. Se instaleaz retenia urinar cu
pseudoincontinen uneori, prin supraumplere.
b) Stadiul de postoc - de reapariie a reflexelor. Dup un timp
oarecare ce poate dura de la cteva zile, la Cteva luni, se instaleaz activitatea reflex, care a fost asemnat tipului de animal
dec~rebrat. !,-.s~pr? ordinii de apariie a acestei activiti exist
mori deosebiri individuc!a. Uneori apar mai nti reflexele cutanate
abdominale i cremasteriene, urmate de reflexele tendinoase. Alteori apar mai nti reflexele vezicale i rectale, reflexul cutanat plantar .n exten~ie (~abinski), re~lexele de automatism medular (tripla
flexiune), mlccrile reflexe ritmice de mers, reflexele osteotendinoase, reflexul de extensie ncruciat. Sensibilitatea i motricitatea voluntar
rmn abolite, dar se pot ameliora o dat cu
diminuarea edemului. Astfel, de abia n acest moment se poate
v

204

face un diagnostic anatomopatologic de localizare a leziunii. Reapariia reflexelor duce la apariia unei activiti "n mas" n
zona lezional, cu spasm, contracturi i evacuare reflex a vezicii.
n leziunea rdcinilor nervoase lombare se abolete i reflexul
anal i bulbocavernos. Vezica funcioneaz cu incontinen paradoxal i apoi cu evacuare imperfect, prin activitate mioneural
local (vezic autonom izolat).
Strivirea mduvei sacrate se asociaz cu radiculalgii n zona
plexului respectiv i tulburri de erecie. n ceea ce privete tulburrile sexuale, prezena ereciei cronice cu hiperexcitabilitatea ejaculrii indic o leziune supraiacent centrului genitospinal. Leziunea la nivelul acestor centri produce o impoten sexual total.
Uneori, bolnavul are erecie, dar nu i ejaculare; n acest caz se
presupune c centrul ereciei este separat, la un nivel superior
centrului ejaculrii. Exist la ora actual numeroase studii asupra
acestor aspecte, adesea contradictorii.
n general, se consider c apariia precoce a reflexului anal
i bulbocavernos, a priapismului, a edemelor membrelor inferioare
i a escarelor reprezint un semn sigur de secionare anatomic
a mduvei.
c) Stadiul dispariiei
oricrei activiti reflexe este stadiul terminal, datorat n general infeciei, escarelor, caexiei. Dispariia
activitii reflexe este expliCat prin atrofia celulelor motorii ale
mduvei - care preluaser automatismul n stadiul al doilea datorit, probabil, complicaiilor septice.
Tratamentul
traumatismului medular ncepe la locul accidentului, lundu-se toate msurile pentru prevenirea sau diminuarea
ocului traumatic i organiznd transportul n condiiile speciale
cerute de aceast leziune. Pentru recuperarea funcional ulterioar este foarte important ca n acest moment o leziune parial,
incomplet, s nu fie transformat ntr-o seciune total a mduvei
spinrii.
n centrul terapeutic chirurgical tratamentul comport o reducere perfect a fracturii sau luxaiei vertebrale, reducere ce se
face, dup caz, prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, urmat
sau nu de imobilizare, fie in extensie, fie in aparat gipsat.
De mare importan in conservarea unei stri genera le bune,
n prevenirea infeciilor i a escarelor snt msurile igienice. Bolnavul va fi instalat comod n pat, n poziii care s fie in acelai
timp relaxatoare i s previn fixarea contracturilor n atitudini
nefunctionale. Bolnavul va sta instalat pe multe perne sau pe o
saltea 'din material plastic. Bolnavii imobilizai n aparate gipsate
vor fi culcai pe un pat tare. Exist o ntreag industrie de dispo205

zitive care s permit o cit mai comod instalare a pacientului,

schimbnd chiar punctele de sprijin, la locul poziiei sale care trebuie modificat la fiecare dou ore.
Cearaful, foarte bine ntins, pentru a nu face cute care s
lezeze tegumentele, va fi schimbat chiar de citeva ori pe zi, ca i
lenjeria de corp. Regiunile supuse totui presiunilor i deci predispuse escarelor vor fi splate cu ap i spun de dou ori pe
zi, apoi masate uor cu alcool i pudrate cu talc fin.
Paralizia intestinal se trateaz prin masaj abdominal, laxative,
clisme, prostigmin, extracte hipofizare.
Tratamentul stazei vezica/e, prevenirea infeciei urinare, o
distensiei sau a retraciei vezicale, a calculilor vezicali, reprezint
o problem-cheie, de care depinde adesea nsi viaa bolnavului.
In primul stadiu evacuarea se face prin sondare, cu toate precauiile de sterilizare. Pentru a evita att ct se poate sonda
demeure, care diminu sensibil posibilitatea instalrii automatismului vezical, Guttman recomand asocierea excitaiilor de mic
intensitate, blocajul alcoolic subarahnoidian sau rezecia sfincterului extern. Reeducarea are aci rolul de a crea reflexe noi, autonome, de miciune, determinate de plenitudinea vezicii. Se penseaz sonda pn cnd plenitudinea vezicii creeaz senzaia de
necesitate de micionare (fr s permitem o acumulare mai mare
de 200-300 mi) i se cere apoi un efort de evacuare. Condiionarea acestor reflexe cere un efort susinut, care poate dura
6-8 luni.

Recuperarea funcional ncepe de ndat ce a trecut faza

acut. In acest moment o preocupare deosebit trebuie acordat
reeducrii psihologice, meninerii moralului, mobilizrii tuturor resurselor voliionale ale bolnavului pentru a coopera la efortul de
readaptare.
Se va ncepe cu micri ale capului i ale membrelor superioare, cu respectarea imobilizrii absolute sau relative a segmentului vertebral interesat. Gimnastica respiratorie face parte obligatorie din acest program, o dat, de dou ori pe zi.
Membrele inferioare snt mobilizate pasiv, analitic, la nivelul
tuturor segmentelor. Gimnastica pasiv are i urmtoarele scopuri:
de a menine troficitatea i lungimea normal a muchilor, de a
mpiedica atrofia i scleroza muscular, de a menine funcia articular n amplitudine normal, prevenind instalarea proceselor
degenerative, a scurtrilor musculotendinoase, a diformitilor. Masajul este un adjuvant bun al acestor deziderate.
206

Spasmele musculare puternice, uneori dureroase vor fi tratate

prin mpachetri calde cu atenie la arsuri, dat fiind c sensibilitatea cutanat este adesea abolit.
Este esenial ca n tot timpul bolii s se menin o stare general bun, un psihic tonic i optimist. Gimnastica medical activ
a jumtii superioare a corpului i gimnastica respiratorie au un
rol important n acest proces.
Dup trecerea fenomenelor acute i cnd medicul neurochirurg
sau ortopedist consider fractura sau leziunea traumatic - etiologic responsabil - vindecat, se vor folosi toate mijloacele pentru mobilizarea bolnavului. EI va fi nvat s se ridice n ezut.
Este util ca patul s fie prevzut cu dispozitive de prindere, de
sprijin, de suport, cu ajutorul crora bolnavul s participe activ la
schimbarea poziiilor sale, la toaleta sa, la schimbarea patului.
In cazurile uoare, n care funcia se restabilete mcar parial,
programul de reeducare va continua cu micri active din ce n
ce mai complexe, folosind chiar mijloacele de facilitare ale metodei
Kabat. Pentru combaterea spasmelor, a reflexului de flexie n mas,
adesea prezent, este uneori util mpachetarea cu ap foarte rece
pentru decontracturare.
Momentul imediat urmtor I constituie educarea bolnavului
pentru a-I nva s treac singur din pat n fotoliul rulant pentru
marii infirmi. Acest lucru nu este posibil decit dup o intens pregtire prin gimnastic a forei membrelor superioare, a musculaturii trunchiului. Bolnavul va fi nvat s foloseasc acest fotoliu
la maxim. Astfel. el se deplaseaz cu ajutorul lui, este prezent,
particip la diferite activiti comune, se integreaz socialmente.
Cnd leziunea este mai jos situat i starea general a bolnavului este mai bun, se poate opta chiar pentru ctigarea posturii
ortostatice. Mersul cu suspensie mentonier ntr-un cpstru Glisson sau pe o a de biciclet cu rotile i cadru de suspensie, mersul
cu crje axilare, atunci cnd este posibil, vor contribui la refacerea
unui automatism medular de mers. La nevoie se vor folosi aparate
ortopedice de tip Hessing i totdeauna ghete ortopedice corectocre,
cu caracter preventiv asupra diformitilor posibile.
Interveniile chirurgicale de blocare articular trebuie privite cu
rezerv n aceste cazuri; astfel de intervenii mresc tulburrile
trofice, timpul de vindecare este foarte lung i rezultatele nesigure,
ele oblignd bolnavul la o imobilizare duntoare psihicului i sntii. ocul operator este greu de suportat, chiar dac sensibilitatea
este abolit.
207

Alte pareze de origine medular

Paralizii totale sau pareze de grade diferite, de tip spastl
flasc, mai pot fi datorite i altor cauze: morbul Pott, arahnol
I
leziuni iatrogene
consecutive
rahianesteziei
sau infiltraiilor
xt
durale. i n aceste cazuri primeaz tratamentul
bolii de baz .
Readaptrii
i revine tratarea
sechelelor.
Indicaiile
terap uf
difer, dup cum este vorba de tipuri spastice sau flasce, de p r
lizii totale sau de pareze.
In mie/ita transvers, tratamentul
kinetic ncepe imediat du
trecerea fazei acute, punndu-se accentul pe tratamentul
pozilon
n vederea prevenirii diformitilor.
In formele flaccide, tratam nt
urmeaz aceleai indicaii ca n poliomielit,
iar n formele spa ti
ca n paraplegia
posttraumatic
de tip spastic.

Deficiente preponderent osteoarticulare

i musculare
I

Paralizia obstetrical
Este o leziune radicular
a plexului
brahial, aprut
n ur
manevrelor obstetricale.
Se tie astzi c leziunea poate avea
i endouterin,
etiologia
iatrogen
nefiind absolut.
Rolul kinetoterapiei
ncepe prin tratamentul
de poziionar
fixarea braului pe atele de abducie i mai trziu n aparate ort
pedice -, cu scopul de a mpiedica
fixarea n adducie
i rol i
intern prin contractur.
Mai trziu se recurge la: masaj, rnl
I
pasive de amplitudine
mare i exerciii active facilitatoare.
Se mai folosete
galvanizarea
i ionizarea
medicamento
balneo-kinetoterapia.
La adolesceni
se practic transplantrl
mu
culare sau osteotomia de derotare a humerusului.
Din experiena noastr, concluzia rezultatelor tratamentului
kln
tlc n aceast afeciune nu este ncurajatoare.
Nu am obinut ni I
odat un progres, chiar minim, pe care s-I putem atribui, n mlJ
locit, kinetoterapiei.
Tehnicile de decontracturare
snt foart
r
de aplicat i par ineficace, iar metodele kinetoterapeutice
nu
influena
o leziune cu caracter definitiv.
Kinetoterapia
se va m
umi deci cu amplificarea
posibilitilor
funcionale
n segm nt
indemne. Din fericire, leziunea nu are un caracter evolutiv i, I
vrst mai mare, chirurgia
ortopedic
va ameliora
capacl! t
funcional
a membrului respectiv.

A fectarea

micdrii

In bolile

articulare

se

poate

1 mod direct, prin blocarea articulaiei

- de la redoare la
'11111
oza osoas - sau indirect, prin afecta rea musculaturii
proprii
,tir uloiei respective.
Intr
articulaie
i muchi exist o legtur anatomic
i func11111",
foarte strns. Activitatea
muscular determin,
ontogenetic
I fii genetic,
forma
articulaiei,
ntreine
troficitatea
esuturilor
I
I funcia ei. Dar i funcia muscular,
la rndui ei, este conI 1,,1, de articulaie.
Tonusul muscular depinde,
n mare msur,
lunclo articular.
Bogia de proprioceptori
cu care este inzesa rticulaia
furnizeaz
centrilor
nervoi informaiile
necesare
I 1I\ln rii posturii
i unei activiti coordonate
a motricitii.
FenoII III I articulare
se nsoesc totdeauna
de reacii musculare (ctrofI IlIflltraie).
l Jnli autori au ncercat s explice aceste reacii prin fenomene
I Ilidin vascular, posibile, dar nu tot atit de importante
ca rneccII 111111
evident de reglare a tonusului muscular.
(
istematizare clinic i fiziopatologic
a manifestrilor
mus"I'II( datorite iritaiei proprioceptorilor
articulari
se face, n geti /1 rl, astfel:
1"'0 / - hipertonie (se opune micrii pasive).

,"I.,
I

IlIlO
a I/-a - incoordonare
(datorit
" x algic, a musculaturii
antagoniste).

f
Iv

/I/-a - contractura
I reduce micarea activ).

1/0 a

f CIIO
f IlO

/V-a - atonie

a V-a -

1',

zontat
,II !('!ctoare,

IIdoplorea

atrofie

antalgic

handicapat

(se opune

simultane,

prin

micrilor

pa-

muscular.
muscular.

ca o succesiune
de
cci uneori
fazele

cop.lulul

contraciei

fizic

procese, clasificarea
nu este
snt concomitente.
Astfel,
n

209

TABELUL X (continuare)

procesele inflamatoare, atrofia este prezent de la

coexist cu contractura antalgic.
In bolile articulare, kinetoterapia nu este indicat n
Ea trebuie s contribuie la dispariia contracturii i
musculatura. Un rol important revine kinetoterapiei
amplitudinii micrii.
Pentru o perspectiv mai sintetic vom reda
peutice sub forma unui tabel sinoptic (tabelul X).

ncepu

TA8
TABEL

SINOPTIC

80ala

Traumatlsme
a) ContuzIa (hldar-

AL TRATAMENTULUI

Scopul
urmlrit
de
kinetoterapie

DE RECUPERARE
LA COPII

Milloace
kinetoterapeutice

Alte
mijloace

Retonificare rnuscuIar

Metoda
Kabat

Raze ultrascurte
reci

Idem
Recitigareaamplitudlnll arttcuIare

Gimnastic
articular
activ

Idem

Micare pasiv apoi

activ sub
rezisten
Masaj

Imob il izare
in gips sau
bandaj elastic
Raze ultrascurte
Dlatermie
Hldroteraple
Hldroterapie
Aer cald
Electroterapie
(in msura
in care miJloacele
de
fixare
ehirurgicale
o
permit)
Termoterapie
Hidroterapie (du
scoian)
Cureni
inalt frecven
Ultrasunete

IN

BOLILE

Imobllizare

3-7

Scopul
urmirit de
kinetoteraple

faza o
s tonlfl
n mri

5-8 zll

Reton lflcare muscular

Rectigarea arnplttudlnii
articulare

Masaj muscular
Gimnastic
activ sub
rezisten
Gimnastic
articular
pasiv
Scripetoterapie

Hidroterapie,
termoterapie,
parafin,
aer cald.
Electroterapie
Trat. ortoped lco-ch irurglcal

Idem

Dup vindecarea
leziunii

Idem

Idem
Tratamentul va fi intrerupt
de
indat
ce
apar semne
de acut izare

Procedeele
calde sint
proscrise.

in cazul
unei

Dup stabi lizarea

procesului
(clinic biologic i r adiologic)

ercza traumatlc)
b) Entorsa

c) Fractura interartlcular

Lezluni

posttraumatice
o) Edemul

210

Inlturarea
tulburrilor
clrculatorii
Reton ificare muscuIar

Masaj
Gimnastic
activ intens

3-14

8-15 zll

zile

15-21

15-21 II

Ililut

zile

'"

La cite zile
incepe
tratamentul

Numai
in cazuri
de acutizri,
pentru

LUL

zile

Imobllizare

Alte
mijloace

Hidroterapie
Balneoterapie
Electroterapie
Infi Itrai i
cu hidrocortizon

ARTICU

Mijloace
kinetoterapeutice

Masaj al
rnusculaturii (gimnastic activ
sub r ezlstent
Micri globale

Reton lflcare muscular

La cite
II
Incep
tratame"

osoas

sau

fibroas

este

de

7-15
zile

reacutlzri

domeniul

tratamentului

or-toped

lco-chl-

1. 1.

ortroplastii, ca I In alte operaii pe articulaii, care urmnservarea micrii (meniscectomii, extragere de corpi strini
liit ulcrl), fizioterapiei i revine un FOI deosebit de important n
,IIm o de recptare a micrilor articulaiei. Termenul de reeduI
funcional este aici mai potrivit, dect n toat patologia:
I 1,111
redat micarea unei articulaii, creia i s-au creat 1111111 I al - noi condiii anatomice i funcionale.
ducarea ncepe ctre a 5-a zi de la operaie, n funcie de
1 1111 in care copilul a suportat durerile postoperatorii i traumaI II"tI operator n general. Uneori, se fac chiar mai devreme unele
l' 11111 pasive, pn la limita durerii, cu ocazia schimbrii panIII nt lor. Reeducarea cuprinde
la nceput micri pasive, de
III

Dup vin
car
I I
nil ~ n

si,
rl)

,.

211

am:plitudine
din ce in ce mai mare, executate
cu blind
cursul sau dup edina zilnic de masaj.
Masajul
va interesa
musculatura
ntregului
segment.
S
insista n special asupra
muchilor
extensori,
menajindu-se
z
articular
propriu-zis.
n cazul articulaiei
oldului
sau a genunchiului,
mobillz
r
trebuie s fie fcut la nceput n pat.
Este preferabil
s se imprime
concomitent
aceleai
micri
segmentului
simetrie,
sntos,
fiindc
n felul acesta
rev nlr
memoriei kinetice se face mai uor i mai repede. Micrile
pa Iv
cu care se ncepe
propriu-zis
tratamentul
postoperator
nec
It
o supraveghere
foarte atent i mult grij n executarea
lor, p
tru a nu provoca reflexe inhibitorii
de protecie i pentru a pr v
formarea
deprinderi lor motorii necoordonate.
De aceast perio
depinde, n mare msur, formarea
reflexelor noi, care vor fac
articulaia
s funcioneze
bine. Micrile
pasive executate
int
pestiv, in special cu ajutorul
mecanoterapiei,
tulbur
reconstitui
rea elementelor
nervoase, intirziind
recuperarea
funcional.
Dur
riie produse bolnavului
I fac s se apere i deci s-i creeze r fi le
de inhibiie. fa de micri. Incercrile
de mobilizare
pasiv I
articulaie
trebuie
s se opreasc
atunci
cnd apare
dur r
deoarece peste aceast limit fora are de nvins nu numai red
rea articular,
ci i contracia
reflex a muchilor
antagonitl,
care ii obosete n mod inutil.
I

Micrile
active rm,n elementul
principal
al reeducrii.
Ta t
aceste mobilizri
trebuie
suproveqhecte
de medic sau kinetot r
peut, pentru a urmri reinstalarea
unor reflexe corespunztoar
a corecta
coordonarea
lor. Trebuie
s acordm
din primul
m
me~t atenie
recuperrii
funcionale
musculare
i nu micrII
P?~lve .a.le articul~iei.
O ncheietur
balant
este foarte uor m
billzobil, dar pacientul nu se poate servi de ea .
. . ~uchii

~?r fi deprini s se contracte,

folosind
micarea an
contracia
fiecrui
muchi i fiecare
micar
Dac un muchi nu se contmctc, se vor folosi stimul rll
nclzire
prealabil):
masaj.
metoda
Kenny, electrostlmu

litic, exercitind
parte.
(dup
Iri.

Funcia muchilor
trebuie s ajung
s concorde
cu obinui
ele vechi, n,?rmale. Orice micare fcut dezordonat
i fr
n
trol, nelegata
de executarea
corect a funciei,
devine un imp
I
ment pentru relucreo deprinderilor motorii. Jocul constant
in
n
tnacie i decontrocie,
cu meninerea
totui a tonusului ntr
niti i cntcqonitl,
trebuie
de asemenea
instaurat.
Astfel,
un
micri fcute ntr-un
sens trebuie
s-i urmeze imediat
mic r
212

I unztoore
n sens invers. Este important
ca muchii extensori,
"II
rora avem mai mult de lucrot, s fie reconstituii
corect
lm a lor efectiv de lucru.
dor a forei musculare nseamn ns contnacia puternic
1111 hlului,
cu nvingerea
unei oarecare
greuti.
Deci dup
III fost obinute
amplitudinile
satisfctoare
ale micrii, se
II' I I la gimnastica
sub rezisten,
folosind
seri pei cu greuI IIU, mai bine, rezistena opus de fizioterapeut
n timpul
I \ lIor.
II mijloace
ajuttoare
se folosesc:
termo-,
electro-,
balneo, 1\ t rapia. Electro- i electrotermoterapia
snt contraindicate
Iflll plastiile
cu material
aloplast.
Roentgenterapia
este conIntll, CIt la copii datorit
efectelor
nefavorabile
pe care le are

1",

"I""

a rti lajelor de cretere.

lntrocrtlculore
cu medicamente
fibrolizante,
ca hidromul i hioluronldczo
(Hyason, Luronase), pot fi de asemenea

11)1 clile

",

III ( nul artroplastiei,

ca n luxaiile
vechi ale oldului,
recuI If II se face greu, n dteva
luni, pn la civa ani de la ope111 alte operoli
care au necesitat
numai crtrotomle,
recuI If CI e face mai uor. In cazul
meniscectomiei
o recuperare
"
I III se poate
obine n 3-6 sptmni.
III ofere
traumatismelor
musculotendinoase
i a ctorva ofecIII II
lizate este greu s delimitm
patologia
muscular
de
I ullllJl
nervoas ori articular.
Clasificarea
este schematic
i
vuloore numai pentru o parcurgere
didactic.

Traumatisme

musculotendinoase

AI, 1

a apar n cadrul
unui tablou
clinic complex sau ca un
lnqulor, consecutiv
unui traumatism;
trebuie
s le mprtim
I III IIirl),
care pot merge pn la masive zdrobiri
musculore i
1/,'11//
(flbrilare,
incomplete
sau totale).
l'llllle r nt de form, n stodicl acut vom avea n vedere dure'I I
ntrccturo
antalgic,
revrsatul
sanguin
i infl.amaia
adia11111 Aceasta
presupune
repausul
i aplicarea
crioterapiei
sub
111111 I rlnielor
reci. Repausul poate consto chiar n imobilizare
I III III sau aparat
gipsat n cazul rupturilor
incomplete
sau al
ntuzHlor masive. (Rupturile
totale
snt de domeniul
chirurgiei
1""111
are).
III II doua faz, n oare lnflornoio
ncepe s cedeze, trataIIlul ore n vedere mpiedicarea
retraciilor,
constituirea
unei
II

213

cicatrice suple. Este indicat termoterapia (aer cald, bI

parafin), urmat de mese] uor.
Gimnastica va ncepe cu oontracii active uoare, ca abi
apr.oximativ.8 zile s se permit micri ample sub rezist n
ce In ce mal mare.
In cazul rupturilor musculare (fibrilare ale dasicului
ori tendinoase nu V'a fi permis reluarea activitii sportiv in
de 21 de zile. Activitatea trebuie reluat treptat, cu ncadu,".
contraciei muchiului respectiv ntr-un program general d mi
i dup o bun nclzire prealabil. Preoauii mai mari vor fi
n timpul sezoonelor reci.
Dac dup un atare traumatism rmne o retracie mu ul
o ngrijire ndelungat, comportnd termo- i hidroterapl , m
alungiri musculotendinoase i gimna'stic medical trebui
cerce s readuc muchiul la lungimea sa' normal. Numai
riie neqlijcte, sau cele cu leziuni grave, cu cicatrice masiv
funde vor ajunge la un tratament chirurg-ical.

Tenosinovite
Tratamentul este diferit n aceste cazuri dup cum QV m
a face cu o form posttraumatic sau una inflamatorie. In m
cazuri ns este necesar la inceput o Imobilizore cu att moi rl
roas cu ct impotena funcional i durerea snt mai m rl,
a doua faz, termoterapia trebuie aplicat cu prudent, num I
stadiul final de evoluie, n cazul tenosinovitei inflamatorll.
aduga medicaia anWnflamatorie, chiar cortizonic, da
exist tendin de vindecare la mijloace mai simple.
Undele scurte reci snt utile in ambele cazuri.
In fczo de vindeca-re: masaj, gimna,stk.
Dup un tratament bine condus tenosinovita trebuie
dece integral, n 2-3 s\Jtmni.

Transplantri

musculare

Ne-,am oprit asupra acestei opercll de chirurgie orto

deoarece reeducarea unui muchi transplantat prezint a
particulare.
Dup tronspkmtore, imobilizarea gipsat dureaz 4mini. (S-a demonstrat c imobilizrile dasice de trei sptml
214

u suficiente). Dup scoaterea aparatului

gipsat recuperarea
lonal se ocup de inlturarea atrofiei i rectigarea amplilinii articulare. In acest context i muchiul transplantat benefi1110 de termo-, balneo-, kinetoterapie, masaj.
K educarea propriu-zis a contrcciei este ns diferit dup
UI11 avem de-a face cu un muchi normal (ca in paralizia infanII ) au un muchi afectat (ca n paralizia spastic).
In pnimul caz se va folosi metoda Kenny, inind cont c avem
a face cu un muchi cu anatomie nou (direcie, lnserii) i cu
rn lune nou; aceste lucruri trebuie invtote
de pacient - conti ntlzote. Aici, prevederile metodei de a nu permite micni de
rpllnlre snt binevenite pentru prima faz a reeducrii.
u o asemenea metod tratamentul este ins ndelungat, tonir CI muchiulul
tronsplontct se realizeaz greu. Metoda Kabat
f r posibiliti mai rapide de reeducare; ea nu depete
I - ptmini.
Musculatura transplantat n oazul unei boli nervoase centrale
,
poate reeduca printr-o metod analitic. Este necesar ca
ducarea s se fac in cadrul unei metode globale, funcionale,
mmind scopuri practice n creterea capacitii de a face fa
Ilvltilor zilnice.
I (J trebuie meninut n stare de funciona.re prin repetarea
r mului de gimnastic medical, cel puin de dou ori pe an.
itI 1. rezultatele obinute se pierd.
Mtodelor
kinetice li se adaug bineineles proceduri balneoI "Ite rapice. Bile termcle, dloterrnic, forcdlzolle muchiului trans, 1Iilierl
snt utile.
Il

Artrogripoza

multipl congenital

(Atthrogryposis
multiplex congenita
- Stern, 1923; Amyoplasia
") nlta - Sheldon, 1932; Myodystraphia
foetalis deformans Iellilton, 1934; Myodysplasia fibrosa mu/tiplex - Bauer i Bode,
411: Mloscleroza eredo-fami/ia/
- Lwenthal, 1954).
A r st descris de Otto n anul 1841 (Myodistrophia
congenita)
pare c este o embriopatie; dar sint autori (156) care, in
I 101
pentru forma neurogen, susin o mutaie ,genic, domiilhi i autosomal.
IIlInla are manifestri musculare (agenezii. retracii), neurolo(1 aralizii), articulare (redorile strinse, ce par ns a fi secunII
r traciilor musculore), tegumentare precum i dismorfisme
215

foarte variate. Nu vom intra n discuia

recunoaterii unei for-me neurogene sau a
voase ca secundare. Leziunile celulelor din
mduvei au fost descrise nc din anul

att de controvers t
aprecierii leziunilor n
coarnele anterioar
1933 de Scarrella.

de alt parte recuperarea muscular trebuie nceput

i perseverent. Termoterapie, masaj, ntinderi pasive, curadie sau exponenial vor fi aplicate variat, nu atit cu pret! a reui s deblocm orticuloio, ceea ce reuim foarte
I pentru a menine
I a mai rmas indemn
IIIU chi (Ieziunile nu snt
I 111 lodat globale) n statrllll , apt de contracie

Iv

1.

, In

perioad o
se va avea
tru
ducaia copilului; n
micrii, acesta rmine
tirziot psihic i va trebui
upllnlrn printr-un plus de
n\1
(nu rsf) aceast
II I n.
azul in care membrele
II ar
sint "gripate"
n
1\1 funcional, vom ajuta
llul ctre virste de 2 ani
menin in ortostatism
v ntuol s mearg.
111

Fig. 83 - Scolioz in cadrul unei

a rtrog ri poze.

Fig. 84 - Luxaie bilateral

a oldurll
in artrogripoz
(nesoluianobil
rl
pedic).

punctul de vedere al readaptrii

nervoase este important.

ns, prezena acestor I zlu

-n programul de recuperore vom oveo n vedere dou asp

cu preocupri diferite de tratament:

1,

. a) Pe de o parte prezena dismorfismelor i difonrnltollor

ciota ne oblig s alctuim un bilan i s apreciem dac
aceste malformaii recuperoreo este posibil i n ce grad. Ac
t
presupune c ne vom ocupa de aceste diformiti i le vom cor t
(pic~or str~b, meningo~el, sindcctil!l), Un aspect particular l pr
zimta luxoille terctoloqlce de old, care se asociaz uneori.
ducerea lor este de obicei imposibil dup canoanele clasic
cazul n care nu am reuit de prima dat este preferabil s I
aceast problem pentru mai tirziu. D. Vereanu recomand n
carea de reducere, ortopedic sau sngernd, dup vrsta d 7
luni, cnd, n mod surprinztor, aceasta poate deveni posibil.
216

I !II ('1 redorile snt n po'III vicioase, ctre 2 aniFig. 85 - Aparate Hessing ntr-un caz de
n I Jumtate se va face
artrogripoz cu muchii cvadricepi de vaI I for a acestor diformiti
loare O i subluxaii ale genunchilor, solu/In olungiri tendinoase i
ionate chirurgical.
IIf\llrl capsulotomii.
III IIC st moment va trebui s ne edificm clinic i electromioI ,II, a upra funclonolitii
muchilor. In cazul c ntr-un grup
/ I ulm
exist o paralizie, apreciat sub valoarea 2, nu vom
I flf J reeducarea neuromuscular, ci dup corectarea axului
/II \1 111 I de sprijin (este vorba de membrele inferioare), vom
10 protezare in aparate Hessing.
I "1 (J acelai criteriu ne vom orienta n cazul redonilor articu, III xtensie, pentru a face sau nu o alungire a tendonulu]
Irlclpltol. In cazul n care cvadricepsul are o valoare nul este
11111 (J crem un genunchi nefuncional.
217

i~ cazurile ~n care distrofia nu este prea grav i nu Int

un numar prea mare d~ arb~culaii, chirurgia reparat
protez.area i recuperarea funclonala pot obine rezultate r m

seczo

-cobile.

Fig.

86 -

Laxitate

articular

oldurilor

artrogripoz.

Mu culatura interesat, fie n mod direct, fie indirect prin lezlucrrtlcular, va fi supus unei gimnastici active, de contracie
III 1~lc, dac ortlculoio
nu se poate mobiliza. Masaj uor, dar
111 I un caz proceduri energice sau termoterapie.
I li rciiile trebuie ncadrate ntr-un proqrorn general, intere"d II1treg corpul.
luotul i exerciiile n op snt indicate n mod special.
l x rclllle vor fi fcute zilnic, preferabil ntr-un centru medical,
III
upraveghere i, dac este necesar, sub protecia factorilor
1111111 mofilici corespunztori tipului de boal. Nu se permit sporh,,1 colcctive unde copilul poate fi busculat.
R, ducerea redorilor articulare n poziil vicioase se va face sub
hlllzcre uoar, n ap, iar n cazuri mei grave prin extensie
III lIu indirect, cu benzi de leucoplast.
J tot acest tratament se poate ca handicapul
s rmn mare
I d plasarea copilului s se poat face numai cu cirje, bastoane
ru hiar aparate ortopedice de tip Hessing.
~l cuperarea
funcional n aceast afeciune este apt de
11111 ameliorri. in ultimii ani se practic - n orticulciile
n care
111 produs mai multe sngerri - sinovectomii cu scopul evitrii
III ni atiei deformante.
II

Interesarea musculoarticular n hemofilii

Retracii musculare

.Hemofilii.le. (A i B) snt afeciuni hemoragice produse d

ton pl~~matici care du.c la def~cien n formarea trombopla tin
Hernofllto. A se transmite recesiv prin cromozomul X feminin du
legile mendeliene.
'
~el~ moi c.omune complicaii ale hemofiliei rezult din h
rlagl~le rntraa~l.culalre i din musculoburo membrelor. Acestea
ea~a t~mefacle, ~~r~re, incapacitate temporar. Se aprecial
8~ '/0 dJn.tre hemofilicl au avut cel puin o sngerare intraarticul
Singerarile r~~etate .,?rov?~c ~,imit'ri ale micrilor pn I
d.oa.re, uneon In poziie VIcioasa, dureri, otrofie muscular.
In faza. acut .de sngerare, tratamentul trebuie s fie ef t
de urgena, constind din administrarea factorului plasmatic d fi
tar.
. Tratam.~ntul r~cup~r~tor. Pentru a preveni episoadele
nnde CO,?I'"trebuie ferii de orice traumatism de natur a d
hernorcq!l.

I\m grupat sub acest nume o serie de afeciuni corocterizcte

I locarea unei micri, datorit
retrociei i ~ibrozrii unui
11111 e hl. Este greu de spus dac etiologic
i patogenic ele pot fi
I I uuincte. Iose Nosserand, cu decenii n urm, descria sindroame
'" motocre, socotindu-Ie ortroqripoze localizate. Anatomopato"
ste posibil aceast apropiere, dar etiologic este mai greu
.pus dac sindroamele pot fi asemnate.
rln

Torticolisul

I\r l ast retracie sternocieidomastoidian este atribuit unui

Ir runtorn intrcmusculor
produs la natere; un accident obste1,11 11/ datorit controciei colului pe gtui copilului angajat. Ceea
1111
xplic puinele cazuri familiale cunoscute i parc nici dis1, III facial care I nsoete. Exist un torticolis neonatal trenI Iri", care dispare ctre luna a 5-a - a 7-a n urma unui trc-

218
219

r Wllliams csupro nodvitii

lnjecijlor
cu antibio1:ice n coapse
Il vnat (2/3 din aceti copii au primit numeroase
injecii
Ips, n speciol cu penlctlln),
Este vorba de o retracie
II 5, cu modificri
onctornopctoloqice
evidente li oare o defiI drept o miozitd fibroas.
(Dei aspectul
inflcrnotor
nu este

tornent kinetic (mese] uor, micri de intindere),

in peste 2/3 dl
cozurl.
Vrem s atragem atenia csupro a trei dioqnostice
diferenlal

necesore:
Scolioza conqenitoi.
Sindromu] Grisel.
Torticolisul oculor,
Torticolisul adevrat,
constituit,
olunqlreo sau seciunea tendonului.
-

se

trateaz

chirurgical,

prl

oldul n resort
Denumireo
este greit, fiindc
senzoio de resort nu este r
dat n ortlculcio
oldului, ci de ctre fibrele lnferloore
ale fesl
rilor (cel mic de obicei), indurate
i retroctote,
n momentul
cn
trec de capul femural n flexia coapsei. Aezarea se face deci c
dificultate,
cu zgomot caracteristic
(clic) i cu coapsele n abdu
ie. Afeciunea este de obicei bilateral.
Trctornentul
este chirurqlocl,
necesltind sectloncreo
coard
fibrelor musculare fibrozate.
Mljloocele
fizice, inclusiv kinetoter
plo, nu au dat rezultcte.

Contrccturcn abducie

a umrului

Se cunosc apte cazuri n literatur

(16, 43, 99, 121) dintr
core unul publicot de noi (169). Este vorba de o densificare fibroa
a poriunii
mijlocii a deltoidului, care mpiedic
cdductlo
normal
o umrului.
Trotornentul
este numai chirurgical.
Metodele
fizioterapice
nu
dau nicl un rezultat.
Recent am n1:lni,t un caz de fibrozare cu retracie a tricepil r
brahiali,
10 o feti de 6 ani, care nu putea s flecteze coat I
sub 90.

Fibroza progresiv a cvadricepsului

in anul 1961, Hnevkovsky (100) atrgea atenia asupra acest I
afeciuni,
pentru ca n 1965 Saunders (179) s culeag
17 oazurl
publicote
n literaturo
anglo-saxon.
Blko (17) ns are priorlt
tea public,~ii primului
caz (1960), dei el nu face lnvestlqotli
I
nici considercii
etlopctoqenice.
De otunci sntem confruntol
fr
vent ou ocest aspect, ceea ce ne face s gndim c prerea lui

uprln ).
Afociunea se observ trziu, dup un an i jumtate,
este proIv 1 i nedmeroas,
adeseori blloterolc.
II lotercpio roreori d rezultate. Numai n cazurile surprinse
, 11\
,Ia o vrst mic, sub 2 ani i la care tratamentul
se foce
I I III (parafin,
dioterrnle,
ntinderi
pasive), exist poslbiliti
I o lea reduse - de a obine o flexie funcional
util,
form particular
a ccesI , tracii este aceea, pe care
'" intilnit-o n cteva cazuri i
I
te evident numai atunci
I oldul se gsete n exII 1.
Copilul
ade
normal,
,II
flecta
genunchiul,
dar,
1
te culcat, genunchiul
rblocat n extensie. Aceast
III,
care
evident
aparine
hlului drept anterior creeaz
IIV nientul urmtor:
n mers,
uel 111 mbrul inferior se gsete
ulm" (cu oldul extins), coplI 1111 poate flecta genunchiul
I
Ir nevoit fie s duc mem"d Illf rior respectiv prin afar,
I II
ridice pe virfuri. CopiIII III ('1 scrile n mod normal,
III
lol>oar numai cu membrul
1111 1111'
lezat n fa.
Handi'11111
te mai mare cnd leziu" I 'ti
bilateral.
1111\ mentul este chirurgical.
fll< 1 dedublarea
n "Z" a tenFig. 87 - Fibroz
progresiv
a cvadri1111111111 cvadricipital,
sau numai
cepsului.
el, plului anterior, dac flexia
..
nuuchiului
este posibil
cu oldul flectat.
Unii prefera tehnica
uel \ r u dezinseria muchiului n totalitate,
de pe femur.
v

I )llpU aceste operaii

o dificultate

<1 od( seori

rezultatul
este n general
bun. Persist
a extensiei genunchiului
pe ultima por221

220

Fig. 89 - Rezultat postoperator in fibroza progresiv a cvadricepsului.

iune a micrii (a limitei de 15-20) care trebuie recuperat

gimnastic insistent (Kabat sau simple contracii izometric
rezisten).

Fig. 90 - Dificultate
in recuperarea
extensiei
genunchiului
pe ultimele
grade, dup alungirea tendonului
rotulian.

Fig. 88 - Fibroz propresiv a cvnd I

cepsului numai cnd oldul este in
tensie:
a flexle
cind
oldul
genunchiului

normal
a genunchiu lui .tI
este
in
f1exie;
b - exl."
sting,
cind
oldul
t. I
extensie

Recent, unii autori cred c aceast dificultate ine de funel

vastului intermediar, ale crui fibre oblice se integreaz mai gr
contraciei generale a acestui muchi complex, eu o biomecanl
nc insuficient studiat.
Agenii fizici (termo-, electro-, balneoterapic) vor grbi vin
deearea i vor consolida rezultatul.
Se pare c aceste cazuri se nsoesc i cu debilitate mintal
unele tro see EEG confirm ipoteza. S-ar putea s fie vorba num I
de copii tarai (dovad numeroasele injecii de care au avu
nevoie, numeroasele boli intercurente n antecedente) car
br,it mult timp lzolcf n spitale i colectiviti de copii, pentru tr
tament.
222

Fibroza posttraumatic
e
II III

"

a cvadricepsului

cheia posttraumatic am aezat-o n acest loc, datorit aseullor simptomatice i terapeutice cu afeciunea descris ante-

Intilnim ca urmare a fracturilor n jumtatea inferioar a

I 1II111111ui,
n special a celor deschise, sau care au suportat osteo111[1/0,dar i dup inf,lamaii ale fundului de soc sinovial cvndriIplled, fie posttraumatice - mai rar -, fie septice.
Anotomopatologic este vorba de o scleroz a fibrelor profunde
d
vadricepsului, care se "incorporeaz" unui calus exuberant.
uu procesului septic periostic.
223

Foptu I c dup vindecarea factorului acut (respectiv consolf

darea f.racturii) nu s-a fcut fizioterapia intens de recuperar
poote fi un element etiologic important.
In acest ccz, chiar tardiv, intervenia factorilor medicinei flzl
(masaj, gimnastic, aer cald, parafin, balneo- sau hidroterapl ).
pot avea deseori efecte favorabile. in toate cazurile trebuie avu
ns in vedere c n etiologie a putut foarte bine s existe u
factor septic (fractur deschis, sinovit, chiar osteosintez). r
consecin mijloacele termice trebuie aplicate cu precauie i u
o permanent supraveghere. Cldura poate recctlvo procesul s p
tic. La cel mai mic semn de inflorncie, inclusiv mici oroete febril
se va suprima tratamentul, se vor aplica prinie reci, se va intr
duce chiar o medicaie antibiotic.
Dac prin fizioterapie nu se pot obine rezultate, se impun
intervenia chirurgical. in aceste cozuri, tratamentul chirurgie I
- protejat de asemenea prin ontibiotice - va prefere tehnica Jud I

preponderent

Deficiente
neurologice

Boli ale neuronului motor central

Sechelele encefa/opatiilor
cronice infantile
(Paralizii spastice, infirmitate motorie cerebral)
Prof. D. Vereanu i colab. (208) definesc astfel
t condiie: "Tulburarea persistent, fr s fie fix, a motriIII i posturii, aprut de la natere sau in primii ani de via i
II de o atingere neturnorol i nedeqenerctiv a creierului,
r., nlnd n cursul dezvoltrii sale normele, nainte, n timpul sau
I/HI natere" (208). Definlio
elimin - bczlndu-se
pe criterii
., IllItive i deci de importan terapeutic - tumorile cerebrale,
,irI/III congenitale ale creierului, bolile metabolice ereditare
I IIllr afeciuni forniliole. Pentru K. Bobath, porollzio cerebral
ttlllCl dintr-o leziune sau rea dezvoltare a creierului. Deficitul
1 II n i gsete expresia n modaliti
anormale de postur i
II 1111 , in asociaie cu un tonus postural onorrnol, Leziunea, care
I I r zent n creier nc de cnd este imatur, interfereaz cu
, 1VIlIIorea motorie normal a copilului (30).
III ste problema primordial a readoptrii copilului.
III ceea ce privete frecvena, statisticile citeaz date ntre
I I ti la mia de copii nscui vii. Pe lng aparenta cretere a
IIIIIIIituiui acestor cazuri printr-o adresabilitate medical mrit,
I ICI oretere recl datorit, pe de o parte frecvenei mari a
urovlrozelor n prima copilrie i, pe de alt parte, progreselor
IClI' utlce n obstetolc i pediotrle.
1111 mai frecvent este demonstrat ideea c leziunea cerebral
III f I
un efect preponderent al trcumotlsrnulul obstetrioal, aa
1111 Il general se tie azi, ci o drorn petrecut pe fondul unor
11111111 n
potoloqice din timpul sorcinll. Intr-o lucrore (173) pe
1

,. """ploroa

cop ilu!ui handicapat

fizic

225

5?7 d~ cazuri cu IMC se arat c 43,8% dintre aceti copii

ncscui la termen, 49,10% la apte luni (33% cu o greutate
2900 g), 7,1% sub apte luni. Dintre aceti copii, 65% au fost prl
nascui, iar 25% au fost ai doilea nscui. in grupa acestor c
ai doilea nscui, 50,7% sint nscui la o diferent de minim
4 ani fa de primul, cu o medie de 8 ani i 4 luni;' se ridic int
barea dac acest al doilea copil este nedorit (Ia care s-au f
eventual i tentative de avort) sau motive patologice ale mam
justific deopotriv timpul scurs intre o sarcin i alta i leziunll
cerebrale ale copilului.
Towbin (204) intr-un studiu pe baza examenului anatomop t
logic a 600 de creiere de nou-nscui ajunge la concluzia primat de fapt i de clii (126) inaintea sa - c leziunile cronl
imbra_c dou .ca~acteristici majore: hemoragia intra- i periv n
culara, consecine a hipoxiei fetale i leziunea - traumatic
hipoxic - cortical. Infarctul are loc de obicei acolo unde or
nogeneza este mai puternic, deci in regiunea ventricular c
luna a 7-a i cortical ctre luna a 9-a.
Fcptul c in clinic acest aspect nu este reprodus fidel,
datorete constotoril devenite astzi clasice c traumatismul ob
trical nu este in fond decit consecina unor leziuni anterio
Hemoragii mici sint frecvent intilnite in istoricul sarcinii ac
~ame; ori, este astzi cunoscut c mici dezlipiri de placent
fi cauza unor grave stri de hipoxie fetal. Pentru formele c
plexe de paralizie cerebral trebuie s vedem dincolo de posl
dram obstetrical - suferina fetal de inainte de 6 luni.
Nu este intimpltor faptul c in statistica noastr, pentru c
nscui la termen, 52,3% dintre mame au suferit 4,25 chiur t ,l
in antecedente, n timp ce pentru copii nscui sub 7 luni 90,66
dintre mame au suferit in medie 5,3 chiuretaje. Sarcina toxl
disgravidia, metroragiile, oligoamniosul sint prezente in 19,61~
dintre naterile la termen, n 23% din acelea la 7 luni la
copilul a avut o greutate peste 2000 g, n 46,2% n naterii
7 luni cu o greutate sub 2000 g i n 60,9% din cazurile cu n
teri sub 7 luni.
in corelare cu aceste date, Bolitho (32) urmrind 353 an
neonatale i 156 traumatisme obstetricale timp de 2 ani nu in
nete sechele ale leziunilor cerebrale dect in 4 l respectiv 3,
din cazuri.
Din punct de vedere clinic, sechelele encefalopatice imbr
o mare varietate de forme. intre acestea Phelps deosebea I
grupe, in funcie de predominana spcsticltll, a rigiditil,

I 1" murturii sau ataxiei. Spasticitatea se intilnete in 78%

1I111i.
Dup o statistic din Little Club, ataxia, rigiditatea i
II III I totalizeaz o eptime din lotul encefalopatiilor motorii,
1111
involuntare o alt eptime, restul fiind cazuri spastice.

Ilg. 91 _ Controlul inhibitor superior. Diagrama bazat pe

rluto experimentale obinute pe Macaccus i adaptate la om
(lup Pecle; The neoroanatomic basis for clinical neurology,
Mc. Graw Hill Book Company, New York, 1961);
mecanisme inhibitorii
- - - - mecanisme facilitatoare
A. _ lobul anterior al cerebelului; C. N. - nuclei cerebelol; H - hi"otalamus; Lv _ nucleu latera-ventral al talamusului; P - lobul para",.dlan al cerebelului; V - nucleu vestibular. In bulb de la dreapta la
.lInga j - _ tractul
vestibulo-spinal
lateral,
tractul
reticulo-spinol
(facilitor) i tractul reticula-spinal (Inhibitor)

tlca noastr (173) formele piramidale reprezint 66% din

t mai frecvente la biei, interesarea extrapiramidal
I ," dl ?8,4% pentru biei i 32% pentru fere.
II IHlr ce diagnosticul i tratamentul precoce necesit o bun
bir a formelor clinlce, vom face citeva sublinieri.
II um remarc Bobath: .,in paralizia cerebral leziunea se
I J/ cu dezvoltarea normal. In princlpol aceasta va rezulta
I
nllrzlere a dezvoltrii, cu:
, l In meoanism reflex postural insuficient dezvoltat, evideniat
lnhul control al capului, lipsa rotaiei pe axa corpului i lipsa
111111 rulul i a altor reacii adaptative.
Il

227

2. O lips a inhibiiei evideniat n retenia prelungit a

dolitllor primitive totale ale primei copilrii.

T onusul muscular
normal
este caracterul principal

i el
considerat astzi ca o el,iberare a sistemului ga'ma, mai rar a si
mului alfa, de ctre controlul inhibitor superior (fig. 91 i 92).

Iss

..",

Gly

NM

GI1

OI
I

Fig. 92 - Ci inhibitorii ale neuronului

NI - neuron inhibitor; NE MD - mduva dorsol;
M ISS - inhibiie supraspinol;

motor (N M) :

neuron excitctor : CR - cola.

muchi; Gly - gllcin;
NA _
IPS - inhibiie preslnoptlc.

Clinic, se traduce prin spasmul muscular, excqeroreo refl xu

lui de ntindere, fenomenul .Jcmel de briceag" i reaciile de In
tind-ere i scurtare.
Rigiditatea, diferit de cea din boala
de explicat. Diferena dintre spasticitate
punct de vedere clinic, n aceea c, la
sens, hipertonia spasNcitii cedeaz, fie

hipertonia (n
urile, i pe toat lungimea micrii), cedeaz n felul -n
indoaie o eav de plumb, manifestind fenomenul plcstiroase.
I I i cazuri cu hipotonie
generalizat,
dor aceasta este
"tu ca un fenomen trector n prima copilrie, fiind urmat
I ti vr me sau mai tirziu de spasticitate, rigiditate sau tonus
1.111 a in atetoz. Aceast hipotonie de nceput este consiI
a o inhibiie supraactiv prin lipsa controlului cerebelos,
II 11\ Indu-se ulterior, fie ca ataxii cerebel oase, fie ca atetoze cu
'1 1111 ataxice.
'II Hoboth atrage atenia asupra insuficientei
informaii pe
\1 furnizeaz cnormolitcteo
tonusului muscular, deoarece:
I t o condiie variabil de moment i n timp.
I If rite tipuri de tonus anormal pot fi observate la acelai
il III pri diferite ale corpului.
, nusul este modificabil dup poziia capului, a gtului, a
111/0n raport cu trunchiul, ca rezultat al octlvltdtii tonice re11

inervaiei
reciproce
este un al doilea caracter. Se
fie un exces de co-controcle agonist-antagonist. fie o
reciproc (ceea ce oreeaz falsa impresie de "paralizie").
III 1111t mecanism, copilul este imobilizat n posturi "srace",
I "il I <1 ri pui ne.
III f piii cu atetoz sau otcxie lipse de coordonore reciproc
lu relaxare sau controcie excesiv manifestat prin micri
~I imprecise, ca i la imposibilitatea meninerii mult timp
1/11l posturl.?
Iil/ill/rarea
mecanismelor
reflexe
postura/e
se manifest prin
hin 1111(
O de sub controlul superior a reflexelor primare, aa cum
I ,tI'/ I acestea au i fost descrise pe animalele decerebrate.
( lipI/li I spastic,
la care hipertonia muscular este caracterul
1'"1 IC I rent i care formeaz, aa cum artam majoritatea cazu" pl It s se prezinta sub trei forme:
I l' rrooorezo intereseaz cu precdere membrele inferioore.
l' CI~tform, care de obicei poate fi recupera.t pentru mers
I III" j nt (sau cu bastoane, cirje conodiene) snt previzibile urI 1I11(
I diformiti: cifolordoza, subluxaia unuia sau ambelor
III/II, addu.cia i rotcio intern a membrelor inferioare cu fleI
nunchilor, picior ecvin, vcrus-ecvin sau valg.
'I/I/Hlrarea

MO

IP~

Enc, - encefal;
teral Renshaw;
norodrenalin;

I briceag", n timp ce n cazul rigiditii,

Porklnson, este mai gr

i rigiditate const, dl
o micare lent intr-u
progresiv, fie brusc H

228

l lomrnond

(1871)

d numele

de atetoz=

fr

poziie

fix.

229

2. Tetrap/egia sau dip/egia afecteaz corpul ntreg, fiind for

grav a paraliziei spastice, cu posibiliti mici de recuperare fun
ional.
Bobath spune despre aceste cozuri: copilul cvadruplegi
spasticitate moderat poate s ctige cu timpul unele reacii
ridicare i echilibru n ezind i n petru labe, dar nu n arta t
tism sau n mers. Afar de copiii care pot compensa aceast lip
de echilibru prin folosirea membrelor superioare ca sprijin, pentr
ceilali staiunea i mersul vor fi imposibile" (30).
Bobath arat c n aceste cazuri se subluxeaz de obicei
dul stng, rareori amndou. Asupra cauzelor acestei subluxaii
ncrimineaz:
- nedezvoltarea articulaiei la un copil care nu
a mers;
- spasticitatea adductorilor cu: coxa vora i rotaie
membrelor inferiome;
- rotaia pelvisului datorit distribuiei asimetrice a tonusul
muscular, mai puternic de o parte. Aceast tendin este acc
tuot printr-un reflex tonic cervlccl osirnetrlc puternic. Autorul cr
c acest ultim motiv este cel mei important.
CARACTERELE
Locul

leziunii

Corticala
Subcorticala

Mezencefalul
Puntea/Mduva
Mduva cervical
pin la Tl
Mduva spinal
sub Tl
Mduva spinal
sub L2/3

IN

SPASTICITTII
TonUlui

CU

Iniial flasc
sem ispastic

apoi

TABELUL
LEZIUNII

LOCALlZAREA
Tipul

muscular

Flasc

RAPORT

de paralizie

Leziunea corticalei
izolat,
sau a girusului
procent rai
Monoparez

Spasttcltate
Membrul superior: adductorii
umrului,
pronatorii
antebraului,
flexoril
co u
lui, minii,
degetelor
Membrul inferior:
adductori i, rotate
"
interni ai coapsei, extensorli
genunchlu
lui, gleznei, degetelor
Rigiditate
de decerebrare:
toate p t
membrele
in extensie i rotaie intern

Tetraspastic

Leziune transvers
dorsal
medie);
in extensie*
Leziune transvers
in flexieu*

Paraspastic

incomplet
(rOllun
paraparez/parapl
complet:

parapl

Flasc

* Diferit de rigiditatea de decorticare (=sindrom

apall ic n sensul Itrict)
.*
Tracturi
corticofuge,
n special tractul
vestibulospinal
in parte intact
*.* Trac~u.rile. cor eico-sp Ina! i vestibulo-spinal
com;let
intrerupt.H. Bauer ..Sp as t ic i t y, Its causes and
Ed. Han. Huber
- Viena,
1972).

230

ci inical

significance
.

in Spasticity

a Toplcal

,1
,1

I III/p/ogia spastic

afecteaz membrul superior i inferior de

I I orte. In timp se vor dezvolta urmtoarele diformiti: fleCI
otului, pronaia antebraului, devierea cubital a pumnuul.luclc policelui, scolioz, picior ecvin.
flpl'u' atetozic prezint un tonus muscular fluctcnt, amplituti mlcrii,
variind foarte mult de la ccz la caz. Tulburri mari
I c ontrcclo
muchilor i o dependen mare de reflexele priIv nt notate.
II pl rmobilitatea sa i creeaz predispoziii pentru subluxaia
IIlJ(CI\iamandibulei, umerilor, oldului stng - de obicei - i a
1.

I r.

a ce privete micrile involuntare, care reprezint aici

11111 principal, se pot distinge trei tipuri:
.) pasmul tonic intermitent.
EI este n mare msur depen1. chimbrile de poziie ale copului.
I,} pasmul mobil alternat. In membre i mai ales n segmenI .II tale micrile de flexie-extensie, rotaie, pronaie, pronaie/11111\1
alterneaz adeseori ritmic.
)
ntracii localizate intermitente
produc grimase i micri
, Imposibil de reprodus sau de prevzut.
"pllul ataxic este n fond foarte greu deosebit de copilul ote11r> a de control a tonusului postuool i incoordonarea inerII clproce snt elementele esenicle.
Lipsa mlcrilor involunVII face deosebirea de atetoz i posibila clasificare Intr-o
'1 ci .parat.
III Iflcrile acestea i pierd semnificaia n prcctic, adese11111 ul clinic intricindu-se cu elemente din toate grupele. Nu
111 mai puin adevrat c tabloul clinic al acestor forme
1", bine cunoscut i luat n considercie atunci cnd se iau
III rI n privina tratamentului
de aplicat. Toi cutorii snt de
.tI In a recunoate c rezultatele terapeutice cele mai bune se
11111 utunci cnd boala este dinqnosticot
precoce i tratamentul
I III Imediat.
I II! ti tratamentul poate s nceap n jurul vrstei de 6 luni,
I 1III!Ir mai multe anse de imbuntire,
deoarece:
( 1 ntrii motori nu snt nc dezvoltai. n acest stadiu creie" mai mult plasticitate, iar funciile sale pot fi influenate
1.111. Sofia Kulokowskl (118) citeaz lucrrile lui Gastaux care
1 1111
rat c o localizare occipital, constatat n primii an<i
1\11
devine temporal spre vrsta pubertar, sugernd ideea
, I 111111 nieri profunde a topografiei celulare. NeurochirurgH, pe
tllll parte, observ n mod curent, cu ocazia hernlsferectomielor,
III 1

231

transferul, adesea complet, nu numai a limbajului, dar i altor fun

ii la nivelul hemisferului integru.
- Copllul prezint rareori la aceast virst o spasticitate ad
vrat. Micrile involuntare apar rareori nainte de sfritul cii
de al doilea an. Micorile normale pot fi deci mai usor facilit t
i dirijate.
.
- Trotcrnentul precoce poate preveni instalarea contracturll
i diforrnltdilor.
- Prin micarea normal se previne ntrzierea mintal
rit lipsei de experien senzoricl.
Diagnosticul precoce este ns o problem difioil, i n af r
cazurilor deosebit de grave, rareori poate fi stabilit n primele lu I
de via, adic tocmai atunci cnd este recomandabil s se In
ceap tratamentul.
In ajutorul unul dloqnostlc precoce, Bobath descrie o seri
semne, asupra crora ine s adauge c nici unul nu este
mult dect un punct de diagnostic i c ele trebuie asociote x
minrii neurologice curente. Dintre manevrele citate de aut
experiena noastr ne ngduie s enumerm ca edificatoar
1. Extensia total n decubit dorsal i flexie total n decu I
ventral.

Intoarcerea copului ntr-o parte nu va fi urmat de intoartrunchiulul.

I<lcJicareacapului n decubit ventral produce flexia membreUPI rloare, n loc de extensie.

Fig. 94 -

Ilg.
Fig. 93 -

Contradur

spastic

n extensie.

2. Imposibilitatea de a ridica capul atunci cnd copilul

ridicat de mini din decubitus dorsol. Concomitent se produ
retrccio umeri lor, extensia i uneori adducia membrelor inferio
Acest semn face parte si din scorul de maturitate al lui
bowitz (69).
.

Contractur

in flexie

n decubit

ventral.

95 - Ridicind copilul de miini in ezind, lipsa de control

01 capului produce flexia i adducia coapselor.

Ridicat de sub axile n poziie vertical, otirnot, picioarele

n ecvin i, eventual, m:~brele
inferioavn:
inc"u:i~z.
Absena reflexulul "pregatirea pentru srtturo dupa Virsta
11 \1
luni.
I l' rsistena reflexului Moro peste virste de apte luni.

s:u

233
232

dezvoltare,
Aceste elemente de diagnostic
snt simple i uor de obs rv
Ele nu snt ns evidente, dect n cczurlle grave, am spune ci
!'entru cazu~ile limit, sau frustre, nu puine la numr i cu att m
Importante
In ceea ce privete un diagnostic
i tratament
prec

Fig. 96 - Diplegie
spastic.
Ridicnd copilul
din decubit
ventral se produc flexia i adducia
membrelor superioare.

1(1\0 unei

infirmiti

motorii

asupra

cerebrale,

unei

posibile

suspectate

leziuni

clinic,

vor

rr examene complementa.re:
Il c;troencefalograma;
xomenul oftalmologic;
'( menul
psihologic
cu
III noreo
coeficientului
de
IIUI ;
v ntual
un examen
roI' , pentru a stabili, dac
I stbil, natura, sediul i nI II CI leziunilor.
, IlIlClmentul
de
recuperare
IJllol a infirmittilor
moto
JI brole
trebuie cstfel con111 it
s se obin
urm1, deziderate:
1
himbarea
posturii anorI li copilului.
Reducerea
hipertoniei,
li Itoii sau a spasmelor
in1111111 nte, astfel.
incit micarea
I
fac fr un efort de111\

?~

cu c~t ele
o posibili!ote
mai mare de recuperare,
aceste semn
nu s~nt suflclen!e. Cu CIt cazul este mai uor - leziunea mai pui
~ro.va - cu atit s~mnele de suferin
cerebrol
vor aprea
m I
tIrZIU. Pentru depistarea
lor precoce
s-au imaginat
numeroa
:ch~me i teste capabile
s pun diagnosticul
unei Iezi uni centr I
Inainte de maturaia
cerebral
la nivelul semnului
respectiv. M I
toate aceste scheme se bazeaz pe indici de ntrziere n dezvolta
de n.e~aturita.te c~rebral n conformitate
cu vrsta cronologic
r
P7ctlva. Am C::1~a
dintre acestea scorul test al lui Dubowitz i Du
wltz (69) verificot
cu bune rezultate
de O. Rusu i colaborat
(178), precum i observai a test a lui Knobloch,
Pasamnlck
Sherard (116). Trebuie s recunoatem
ns c aceste frumo
formulare
nu snt tocmai comod de completat:
necesit mai mult
examinri,
in condiii
de linite
pentru
copil, au parametrii
relativitate
i oblig la observaie indelunqot,
care numai in in I
t~i~ cu pers~nal numeros i calificat
snt posibile. in practica III
ruco,
.buna cunoatere
~ dezvoltrii
neuro-motorii
a copilul I
expusa In partea
generala
este suficient
pentru
a ne furnl

zvoltarea micrilor
im: controlul
capului,
n,. I I a de
pe o parte pe alta,
I I O. ngenuncherea,
mersul
,nlnl labe, staiunea,
reacFig. 97 - Copilul inut n picioare de
ti, chilibru n toate pozisub axile ncrucieaz membrele infeI
ctivitile.
Aceste mlrioare i calc pe vrfuri.
'1\ buie
reeducate
n ordiI IIHtriiei lor.
R educarea sensibilitii
i propriocepiei.
1'1 venirea contracturilor
i diformitilor
la copiii
mici sau

fII' llororec lor la copiii mori.

lnvcoreo
micrilor
obinuite

vieii

de

toate

zilele.

11111
j
II
II
\111

D. Vereanu i colab. se exprim astfel: "Obiectivele

reedu11 tarii snt: educarea
ortostatismului,
echilibrului,
locomoiei,
11 iunii, respiraiei
corecte, alctuind impreun fundamentul
pe
mt rvenia pedagogic-psihologic
i logopedic
edific supra"ilO
dezvoltrii psihomotorii
i a vorbirii".
235

234

In general tratamentul copilului encefolopct cuprinde mai mul

etape; procedura folosit corespunde virstei pacientului, exp rl
enei personale, mijloacelor de core dispunem i bineineles, f
mei c1inice.
Re/axarea.
O prim etap obliqctorie este aceea a obin
maximului de inhibiie posibil a fenomenului spcsticitdii. Acea t
relaxare va f.i obinut mai intii pe cale pasiv, apoi cu ajutor I
in mod activ, in sensul deprinderi! copilului mai mare de a-i lu
postura prin care spasmul duntor micorf cedeaz. Metoda c
mai bine pus la punct, n vederea ocestui scop este aceea
soilor Bobath.
Masajul
este foorte discutat in infirmitatea motorie central
Este evident c, in lumina cunotinelor actuale despre natur
Lnfirmitii i a tonusului muscular, masajul constituie in ac t
cazuri o metod inut,i,I i dunotocre, fiind un factor care con
tribuie la creterea spasticitii.
Masajul nu poate fi decit un mijloc paliativ
riie grave in care nu se ateapt nimic de la
motorie.
Micarea
pasiv nu poate fi de asemenea, o metod de tr
tament pentru aceste cazuri. Ea are numai rolul de a inva p
copil micarea normal. Procedurile lui Phelps: micarea autom
tic i condiionat sint de recomcndot. Asocierea muzicii poat
fi de mare importa-n.
Micarea activ va incepe cu ceea ce putem provoca refl xl
intinderea braelor in cadrul reflexului "pr,egtirea pentru sritur fII
extinderea coloanei in cadrul reilexului l.ondou, reaciHe de echl
libru. Se trece opol la exerciiul segmentm pentru a ajung
I
integra-rea ccestor mic.ri in ansamblul activitilor intreqului cor
Schema de tratament trebuie s urmreasc trecerea d I
un grup de activiti, la un altul mai complex, conform legii
progresiunii i dezvoltrii psihomotorji normale. Chiar dac I
copilul normei exercliul mersului pe genunchi, de exemplu, n
este necesar Incinte de a trece la poziia biped, la copilul en
falopat se va insista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deo
bit de importante in ctigarea unor deprinderi noi, corecte.

1. Copilul va trebui mai inti s fie invat s se relaxeze. Pr

gramul de gimnastic va incepe cu impunerea poziiei "reflex inhl
bitorii". In poziia "fetaI" cel mai adesea eficoce, legnm copil I
de citeva ori. Vom inva mama cum s menin aceast pa tur
cit mai mult timp din zi.

ac spasticitatea rmine mare, va fi necesar s blocm i

mbrole superioare, incruciindu-Ie pe piept, cu mna la umrul
I

II .

lIn ori, in forme asimetrice, va fi necesar s intocrcem capul

I II partea opus pentru a faoilita relaxarea. Cunoaterea modu1,1 cII aciune a reflexelor tonice
IV ole este de mare impor"'\CI in adoptarea posturilor
luxotoore.
; . Micrile alterne ale memI I H au rolul de a inva co11111 coordoneze contracia i
luxoreo reciproc a agonitilor
I intcqonitilor.
n vederea
lui scop, micarea, repetat
. ( 30 de ori, trebuie execu1111 numai in condiii de relaIII
Dac este necesar vom
/1
unui ajutor - mama - s
" "lin n acest timp capul n
I
i membrele superioare in"II 1', te pe piept.
I'c ntru relaxarea membrelor Fig. 98 - Poziie fetal cu miinile in"1 rlcore este uneori util s
cruciate pe piept. Se obine relaxarea
contracturii membrelor inferioare.
I c Ilim puternic membrele in-

I il II II

I Rostogolirea lateral se face, fie ajutind copilul de la nivelul

'I',tlul - in cozurlle in care tonusui de meninere a capului nu

, vuficient - fie de la nivelul membrelor lnfenlocre.
, rotete capul intr-o parte, flectindu-l in ?c:lai ti.mp. n
'""111 ntul cind copilul ajunge in decubit ventral, ojutind la inceput
1111111 hlul s urmeze micarea, se face extensia capului.
1" ceast poziie copilul trebuie s se menin pe antebrae,
II 1',lImele i degetele deschise, ou oldurile intinse.
Numlm aceast poziie, du.p Bobcth, postura
ppuii.
Capul
1111 c meninut in extensie. In cazul in core ridicarea capul_ui .se
Jr u, aceasta va fi stimulat poin topotornent sub brbie.
ItHI lirea pe spate se face, imprimind capului o micare de
I II ~I apoi de rotaie, extimind copul la sflritu] ei n momentul
II 1, pilul ajunge pe spate.
III calul in care copilul are un control acceptabil al capului,
1 I ollreo se poate face, manevrind membrul infer-ior.
237

236

fi cteaz i se rotete n ofer un membru inferior, n timp

rnplngem uor de cellalt membru, astfel. nct copilul s
1111 1 tirindu-se pe burt. Apoi, ndoim cellalt membru inferior

Se flecteaz un membru inferior i se roteaz intern,

nct el s antreneze rotaia bazinului i apoi a trunchiulul.
decubit ventral se f1ecteaz membrul inferior, se roteaz n of

Fig. 99 - Prin flectarea membrelor inferioare i a coloanei

lombare se obine relaxarea necesar pentru a mobiliza altern
membrele superioare.
Fig.

11

101 -

Rostogolire

comandat
inferior.

prin flexia

acest fel parcurgem de 4-5 ori lungimea

membrului

mesei de trata-

111 ori sclteouo '.

azurile in care spasticitatea este mare i copilul nu poate

I mobilizeze membrele superioare, n aa fel, ca s se i spri111
pl
ele n timp ce nainteaz, va fi necesar susinerea axiprinde copilul cu ambele mini pe sub axile, sau, kineto1 1/11,
Iliilt utul trece antebraul
pe sub pieptul copilului.
1"11
a se execut n acest caz, rotind toracele copilului alterII v, ind ntr-o parte, cnd n alta.
III rotirea spre dreapta va trebui s observm (dac nu, s
1111111111 acest lucru) flectarea membrului inferior drept din old i
111111 hi cu rotaia extern a coapsei (adic pasul de tirire). Se
I le, ci az invers, la rotarea spre stnqc. Extensia membrului se
,. dllc
prin naintarea corpului pe core o imprimm noi.
111

Fig. 100 -

Postura ppull.

In privina saltelei trebuie s spunem c nu ni se pare bun pentru prilodli de reeducare. in afara faptului c este incomod pentru kinetor li' III, denivelrile sale creeaz condiii mult prea diferite la fiecare rnlI
ntru ca micul infirm s le poat recepiona cu folos. Exist i copii
II
III de fricoi cu tulburri mari de echilibru - cu reacia Moro intens ,,1111
ore este preferabil lucrul pe sol, decit pe un plan mai inalt.
I

mpingnd uor de el, astfel ca acesta s antreneze

a ntregului corp.
4. Tr,rea se execut n decubit ventrol, preferabil dup
copilul poate s-i menin mcar cteva secunde postura p
238

1"

239

5. Din postura ppuii stimularea

unui obiect (jucrle).

prehensiunii

cu o

Plrin aceast micare se educ sprijinul pe un singur m

superior, iniiind totodat i micarea de tlrire,

In aceast poziie se stimuleaz reaciile de echilibru, se

, U l'1idicarea n .genunchi cu sprijio, se trece n poziia n
I

lobo.

, M rsul n patru labe se face la nceput susinnd copilul pe

I roce. EI trebuie s se foc cltern i nu srind, cu amndou
I IH 10 deodat, "ca broasca",
MI r ul n petru labe se stimuleaz rotind toracele cnd intr-o
,t,
ind n alta. La rotaia spre stinqc, copilul va flecto memI nf nior drept, avansnd; apoi rotim corpul spre dreapta i
fi (t membrul inferior stng.
I 1/1 poziia n patru labe se stimuleaz echilibrul i se cere
lIului s se sprijine pe un singur membru superior. Apoi se
, Iac este posibil, s se sprijine pe un singur membru inf.er, u extensie din old a celuilalt.
. Din aceast poziie se trece la ezind. La nceput, copilul
y putea edea pe mas, dect cu cifozarea regiunii lornbore
I li membrele inferioare flectote. Se vor stimula reaciile de

hlllbru .
I I
Fig. 102 - Tirire. Susinut de sub axile, in momentul cind trunchiul
este rotat, membrul inferior se flecteaz, favorizind inaintarea.

Fig.

103 -

Pe.ntru a favoriza sprijinul pe o singur min copilul

stimulat s prind un obiect cu cealalt min.

. In ezind, la morqineo mesei, copilul va fi ajutat s se

i s se culce, fr s cad. Cind reuete s fac aceste
reIIII activ, el vo opune oarecare rezisten.

Fig. 104 - Abducia i rotaia extern a membrelor inferioare,

Aceast micare se execut i din ezind la marginea mesei.
De fapt, abducia este faciiitat de flexia oldurilor, scurtind
astfel lungimea adductorilor.

est

. .6. ~e g~nunchi, pe clcie eznd este o postur care va put

fi imprtmot
nurncl atunci cnd hipertonia membrelor inferl
va ceda la limita la care flectnd puternic oldurile
i genun 1111
copilul s nu se arunce imediat pe burt.
I

I>ln aceast poziie, copilul fiind culcat pe spate, se pot face

., ( ni clterne ele membrelor inferiocre, combinindu-Ie cu micri
I nbducie, flexie i rotaie extern.

240

241
f

whpt\Hca

copilului

handicapat

fizic

Culcat fiind, la aceast vrst se poote incerco reducer o

tracturii tricepsului surol. Anume: cnd ne gsim cu unul dl
membrele inferioare fleotate - n cadrul micrilor alterne - V
face flexia dorsal a piciorului (fig. 112). Aceast micare s

Fig.

105 -

Reducerea ecvinului in cadrul

marginea mesei.

micrilor

alterne

la

cut, cnd la un proror, cnd la altul numai dac prin

se mrete excesiv hipertonia.
i din ezind la marginea mesei se vor reeduca reaciil
echilibru. Vom aplica presiuni uoare, nainte, napoi, ntr-o Il
i n alta, la nivelul umerilor. Este important ca n cadrul ac t
rniconi membrele superioare s reacioneze corect, n mod r fi
Astfel, n momentul cnd irnpinqern copilul napoi el trebuie:
Ma'i nti s se opun acestei micri prjn contractura mu II
lor abdominali, ncercnd s-i menin echilibrul prin duc r
membrelor superioore n fa. Apoi, dac presiunea este contin
i moi puternic va trebui s-i duc minile n spate i s
sprijine cu ele pe mas.
La presiunea lateral, copilul se va opune ridicnd braul
partea unde executm presiunea i sprijinindu-se pe mos I
cellalt bra. La membrul superior de sprijin mna trebuie
bine desfcut (nu pumn).
10. Cnd copilul se poate menine n genunchi, cu sprijin,
execut mersul altern, ajutndu-ne pentru stimulare de rotcil
traciuni.
242

f ,. Inc nainte de posibilitatea

de spnjm pe patru labe se

a reflexul "pregtirea pentru sritur".
,) opilul n picioare, pe mas. Kinetoterapeutul menine ferm
n 10 genunchilor i oblig copilul s se aplece din olduri
lllnlndu-se pe mini. Ridicarn ortostatism trebuie s se
II uctiv, eventual ajutat prin
lument asupra toracelui. La
II, copilul spastic poate exe1, d 5-7 ori acest exerciiu.
I!) Prindem copilul, n decuIt VI ntrol, sub torace i de
1111,1
le inferioare, I ridicm
II
i I proiectm n fa i
10 , obliqlndu-l s se opere
sprijine cu minile, pen, nu cdea pe fa.
AI st exerciiu se poate ter1/111
prin rsturnarea copilului
tap,
exerciiu core i place
I I tlmuleaz.
Ix rciiul nu se execut deFig. 106 - Provocarea
reflexului.
"PreI III momentul n care copilul
gtirea pentru sritur"
din ortostar cit zvoltot un bun tonus de
tism. Kinetoterapeutul
menine in exI II i al coloanei i capului,
tensie genunchii
obligind
copilul
s
se aplece brusc in fa.
IIIIU
a se menine drept n
Illn de "avion".
1,1. Ridica,rea n picioare - n ortostatism - se face, fie din
1111pe banc, fie din poziia n genunchi.
I 111poziia ezind pe banc, copilul ridic braele pe umerii
tlll bretele kinetoterapeutului
care st n faa sa n picioare sau
'" O' nunchi i ajutat de acesta se ridic n picioare.
, In poziia n genunchi, va flecta mai nti un membru inferior,
II nlnlnd
aceast postur, cunoscut sub numele de "postura
Iv.de rului", Aceast poziie este foorte greu de realizat, pentru
11'111 pastici. Va trebui s ne ajutm de mecanisme relaxatoare
, II /1 f1exele cervicale tonice.
II. In picioare se va face mai nti reeducarea echilibrului,
V 11111
II, dac este posibil: sprijinul uniped.
/4. Mersul se va ncepe, sprijinind copilul i ajutndu-1 s
I m . Ridicarea membrului superior va inhiba adducia coapIII

,. I

243

Mai trziu, educarea mersului se va face prin exerciii d

cu sprijin ntre barele paralele. Nu sntem pentru reeducar
ajutorul cruciorului cu rotile sau al unor cadre speoiale. In
ciol la cooilu! otetoz!c, aceste mijloace dezorqorrizeozc
ml
i nu ajut cu nimic procesul de reeducare motorie.
Un mijloc bun de exerciiu de mers este acela de a impln
un crucior de ppui. Pentru a-i menine bine echilibrul n
ciorul de ppui se aeaz o greutate de 4-5 kg (2-3 crml I
Acesta este programul nostru kinetoterapeutic. Vom reveni
unele preoizri asupra formelor clinice. EI trebuie executat cu
severen ani de zile, antrennd fo milio pentru aceasta. In m
ideal prcqrornul trebuie executot de 2-3 ori pe zi cte 10-15 mi
(copilul obosete foarte repede).
Exeroiiile vor fi introdusa treptct, pe msura realizrii un
trepte superioare n dezvoltare.
Subliniem c pentru o bun deprindere a mersului, copll
trebuie s nvee s mearg mai nti tirindu-se, apoi, "de-a bu I
lea", apoi n genunchi i numai la sfrit n picioore, La capi
encefalopat oceste etape nu trebuie srite, lnsistindu-se n fi
poziie pe dezvoltoreo reociilor de echilibru.
In tot acest program, micrile, exerciiile, trebuie execut
n condiiile unei hipertonil ct mai reduse. Oprim micarea, r II
zm relaxarea, cutm pozitie reflex-inhibitorie inclnte de a m r
mai departe. Micrile fcute mpotriva rezistenei snt inutil

duntoare.

Programul de gimnostic trebuie s fie plcut pentru ca II

el trebuie s scope de spoim i de incordore i s particip
plcere la minutele de kinetoterople. In timpul proqrcrnulul I t
buie ncurojat, s i se vorbeosc frumos, s i se cnte, sc5 I
ofere premii pentru realizri, fr ns oa acest lucru s fi
motiv de rsf nejustificat. Odot cu reeducarea motorie tr bul
s se fac i reeducoreo senzoriol, oferindu-l posibilitatea un
experiene ct moi voriote de ccest tip.
in ultimul timp, metodo Vojta ctiga mult autoritote. R in
dou exercitii, reoomandabile n special n pcropcrezo spo ti
1. Copilul clore pe un sul, membrele inferloore n tripl fi I
accentuat, picioarele n oforo mesei. Pentru stngul, se ntln
membrul superior drept pe sul, copilul se apleac, cu gur
plica cotului. Membrul superior este dus cu grij 10 spate. C I
execut mioarea prinde cu mna stng mna stng a copilul
i trage de ea in spote, n timp ce cu mna dreopt apo
ceafa copilului ca i cum ar vreo s-rl ntind. Reacia trebui
fie flexio dorsal a piciorului. Se procedeaz invers pentru dr
244

pilul culcat pe o parte, n aceeai pOliie. La fel. se ~rage de

spate (cea de deasupra) i se apasa pe mondibul. capul
I 111 pe plica membrului superior ntins n fa (cel de d~des~bt).:
",IHlIl superior de decsupro este iiledat. Se cere cOptlU!UI s~
I II i s extind cellolt membru Inferior (activ). Se reolizecz
ti 1, o decontractumre a ischiogombieri'lor respectivi.
ICI

Mijloace ajuttoare. Trotornentul infiromullui motor cerehrol nu

II fi ote fi privit astzi ca o?ero izol,~t a ~nui speci~list. Ac~asto
, II Ilnt
munco indelungato (de oru d*7 zl'I~) o U~UI.colectiv .de
II illti cu profiluri diferite, core trebuie so contribuie ormornos
I Il\(
ctcreo tuturor deficienelor scle.
l umiliei i revine rolul cel mai important de a executo con11111 I s programul kinetic i al psihopedagogului. Educoio copi1,,1 folosind un materiol odecvot, ore rolul de o dezvolta nu
1111\:' universul su senzoriol, asocioiile scle de idei, ci i de o
11
lui la cpotoreo i mbuntireo deprinderilor motorii, de
uproveqheo posturo i corectitudinea micrilor ctigote, de o
" humc, conform indicaiilor logopedului, vorbirea:
.
N" se va neglija contribuie neuropsihiotrului. a ort~pe~ul~l,
I jotercpeutului. Este necesar ca periodic acest copti sa ft.e
11111 in instituii specicjizote.
.
M( dicaia ajuttoare. Tratamentul complex nu se ,?oote dis11 CI de prescrierea unor medicamente cu carac.te~ m.OI~ult sa.u
, I I uin speoific. Experiena general ne a.rat~ Insa co medl1\ II nu are dect un rol cu totul secundar I co efectele sale 11I1I1t
le de altfel - nu se observ dect in formele relotiv uoare.
M dicaia folosit se poate schematiza in more, astfel:
1. Hipnotice i sedative (barbiturice, brornuri).
Neuroleptice (fenotiazine, resenpine).
J. Tronchilizante (dlozeporn),
4. Decontracturonte - miorelaxante (tiocolchicozid, metansulI1l1t, cresoxipropondiol, dibozol).
'. Neurorniotrofioe (vitaminele gmpul'ui 8, vitamina E, gHcocol,
\1 Iti odenozintrifosforic, acid gl:utami,c, leclbin).
(J. O potera picecu
aciune osupro activitii nervoase superiIII
(preparate de timus, plocent. tiroid, hipofiz).
1. Neurostimulatorii (benzedrin, cofein).
M dicaia primei grupe o folosim pentru ~rotejalrea.. co~iil,,:r
II ( nvulsli. Cea neu,roleptic poate fi mecesara la COP". aglta.',
1110\1
psihic. de core nu n? pu~:m aipropi:a; ea nu vo fi In~a cdmlIII IrCJt sistematic i de Indata ce copilul se 9dapt~aza, ea s~
"prim. Aciumea tra.nchiliz'ant deccnteccturont a dlazepamulUi
245

este azi bine cunoscut. il prescriem neregulat n

tozice, n care diminu instabilitatea motorie, dar
spasticiti.
n orice caz. aceast medicaie nu trebuie s transforme
lui ntr-un adormit, care va fi mai uor manipulat ns nu
reaciona activ ,n cedrul programului de gimnastic.
Medicaia neurotrofic ar putea fi i ea util; Encephabol
Lecitina, Meclofenoxat-ul, Crelysina ne stau la ndemn, c
vitaminele grupului B, preparate fosforice.
Nu vom uita s corectm i distrofie copilului, sechelel
rahitice, inerente strii sole, dificultilor sole de alimentar
taminoterapia D, calciterapia, uneori preparate anabolizont
mai necesare dect discutabilele neurotrofice.
Subllniem c presorierec, doza i durata de odministror
medicaiei trebuie fcute numai de ctre medicul neuropslhl
care ngrijete copllul,

) r actorii balneari utilizai snt apele aoratoterme slab radiotiv! , cele srate slab concentrate i apele sulfuroase, sub form
lari calde. Climatul indicat este cel sedativ. de coline.
I

Fizioterapia este un mijloc fa.rg folosit

copii.
1. lonizrile transcerebrale colcice sau iodate snt utile. Du
experiena lui Vereonu, Toncescu, Strugurescu i colab. el
uneori efecte impresionante, privind att redresarea motori ,
mai ales pe cea psihic.
Contraindicaiile snt reprezentate de comiialitate, menin
tuberculoas, hiperexcitabilitate.
2. Baia cald general este la ndemna oricui i are ovont J
c face posibil asocierea concomitent a kinetoterapiei scgm
tare cu reeducarea motorie global. Dup autorii amintii mal u
temperatura apei trebuie s fie ntre 25-32. "ntr-o astfel d l I
copiii manifest o 'relaxare psihosorncticd apreciabil. devin vi
bine dispui, exterioriznd posibiliti psihice nebnuite; pro Il
riie pasive, uneori dureroase, snt acceptate mai uor, iar copll
rspunde mai bine la solicitri pentru aciuni voluntarc
b I
toare. Baia peste 35 este tolerat greu de copilul spastic,
prezint sub influena ei fenomene de oboseal rapid i o star
nelinite. care impun ntreruperea procedurii".
Hidro- i hidrokinetoterapia snt controindicote n fo mei
tozice i otoxice. In opc, incordoreo micrilor acestor copll
mrete.
3. Goivaniztile snt folosite n decontracturare.
4. Cimpurile electromagnetice
de regim continuu, cu
aezate n jurul gtului au o aciune depresocre asupra si t
lui nervos.
246

r. Razele u/traviolete pot fi necesare pentru tratamentul cererili 1 de vitamin D2 Iradierea va fi fcut n acest caz cu mare
IIuit n, cu expuneri gradate i cu protejarea capului. fie sub
le, fie sub o plrie.

,,,,Ill

Mijloace

ortopedice.

Se utilizeaz:

1. Atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu),

1urote gipsate. Mai frecvent folosit este atela palmar, care
I
rolul de a menine extensia degetelor i a pumnului i obducII policelui n difonmitcteo corocteristic hemiplegiei spastice
'(llltile.

11,/. 107 - Triciclul adaptat penIIU

Fig. 10B - Fotoliu rulant pentru invalizi.

IMC (dup Strugurescu).

? Aparate ortopedice pentru statiune i mers. Se folosesc apaII. Hessing, de obicei cu articulaii blocate, avind rolul de a
IlIp .dica diformitile prin ccntrccturi i de a menine oxul corect
ti gmentelor, favoroizindastfel ortostctismul.
"

247

Iat dup Tardieu contraindicaiile

ortopedice:
a) C.nd exist tulburri locornotorii ale trunchiulul i gitul
Ideea de a. bloca un spasm de torsiune intr-un guler ofieres
un corset glps'at este totdeauna unmat de insucces. Apar n
caz spasme i mai violente, la alte niveluri, care fac stalun
imposibil.
b) Idioia.

c) in cazul cind copilul locuiete foarte departe

fi controlat suficient de des.
d) La adolescenii i copiii
form oarecare de micare.

mari core i-au

adaptat

e) Snt n general cont

indicate corsetele de tipul
ratului de control total Ph I
aparatul corijeaz, dar co "
nu se poate mica n el.
Mijloace de transport:
Ir
cirje canadiene, triciclu (fig. 1
triciclu cu motor, fotolii pe r
vehiculate de o alt per
(fig. 108).
Alte mijloace ortopedic " Ir
buie amintit i mobilierul
va fi adecvat meninerII un
posturi corecte, folosirii lui
ctre copil, i adesea cu rol
rector (fig. 109).
Mijloace chirurgicale.
Int
venii diverse au fost ima In
pentru aceti infirmi.
Operaia
Forster, con t
din ramisecia intradural
dcinilor posterioare L2' L,
i S" a fost prsit astzi,
pentru rezultatele sale tranzit I
Fig. 109 - Poziionare pe un hipopotam
din pinz umplut, exerciiu pentru recit i pentru adevratele par "
laxarea adductorilor.
pe care le determin uneorI. NI
intervenia Trosc (circumclzl
I
letelor superficiale ale sciaticului sub nivelul ischionului) sau t
(ramisecia filetelor motorii din sciatic, care inerveaz ischl
bierii, in scopul de a diminua spasmul acestora) nu se mal bu
248

favoare. Tardieu apreciaz ca, In general, efectul este mai ru

'1'11 aceste operaii, dac rmine o contractur inegal.
N urotomia obturatorului - fie in regiunea inghinal, fie subrltonecl (operoio Selig) - are rolul de a reduce contrccturo

Fig. 110 - Operaia

a - cu fixarea
originale;
b -

lamei
de
cu fixarea

frenaj
lamei

Schotdet :

prin tunelizareo
osului,
conform tehnicii
de periost, metod
pe care o preferm.

'dductorilor. Cu toate Irezervele forrnulote de Tardieu, noi folosim

el s a aceast oper:aie cu rezultate foarte bune.
AI. Rdulescu (157) este adeptul simpatectomiei.
Operaii pe tendoane. La nivelul piciorului se proctico alungiri
I ndlnocse: intervenia Scholder const in clunqireo tendonului
rhlllon, o Iarn anterioar a acestuia fiind suturat prin transII I la tible, cu rol frenotor, Este apreciat de ctre specialiti.
1a nivelul genunchi-ului se practic operaia Chandler (44)
(I!lungirea tendoonelor posteriocre ale genunchiului, cu dezinserlill apsulei posterioare i mutarea moi jos a plcii de inserie a
II urnentului rotullon), secionarea inseriilor gemenilor in spoiul
Pili Iiteu, interv-enia Eggers (73) (tronsplcntcreo tendoanelor lschloumbierilor pe condilii femurali) sau operaia Eggers-Galversh 11 (74) (completat cu secionarea aripioarelor rotullene), La
"IVI lui oldului se practic: operaia Judet (109) (tronsplontoreo
III I riilor marelui fesier). Pentru corectarea rotaiei interne a pi[orului, 8aker (6, 7) recomand tronsplontoreo gambier'ului posI II r pe faa maleolei interne, iar pentru rotaia intern a memlrulul Inferior acelai autor practic trcnsplcntoreo anterioar o
mltendonului pe condilul femurol.
Unii autori nu sint satisfcui de rezultatele acestor operaii.
La membrul superior rezultatele nu sint la fel de bune. Aici se
I tueaz: operaii de tip Stoffel asupra plexului brahial, tenoImla rotundului i ptratului pronator, intervenia Denischi (57)
149

(transferarea rotundului pronator, care devine, prin nfurar

pe radius, supinator al antebraului), metoda Steindler (tron
torea lungului supinator).
la mn se practic variate intervenii pe tendoane, dintr
vom aminti cunoscuta tehnic a lui Perthes (transplantarea fi x rll
pumnului pe extensorii degetelor). Unii prefer tehnica Page (1
prin care se dezinsereaz musculatura flexorilor degetelor d
epicondil i, n plan mai profund, rotundul pronator.
Operaii pe articulaii.
Se prcctic artrodeze diverse (pu
metaoarpof,alangiana policelui, subastra.galiana).
Operaii pe sistemul nervos central. in ultimul timp s-au In
gistrat n aceast direcie remarca bile succese neurochirurgl
I
Vom aminti astfel: emisferectomia n hemiplegiile spastice Inf
Ule i stereotaxia n formele atetozice, n soecial n distonio I
ticula.r.
'
~ezultatele acestea surprinztoare i neconforme cunotin
clcslcs de neurofiziologie dovedesc justeea tezelor conform c r
exist arii motorii secundare care pot prelua funcia ariilor
mare lezota, lucru volobtl chiar i pentru funciile intelectual.
Rezultotelo tuturor autorilor dovedesc c mbu,ntirea d
e.misferectomie este dependent de: ntinderea ablaiei cortl
virsta pacientului i n.grijirea postoperatorie. Pentru a putea o
rezultote bune este necesar ca vrsta copilului s fie mic,
operoio s se fac nainte de orqcnizcreo scoarei cerebral.
In ce privete rolul pozitiv al acestei operaii i modul n
reuete s nu afecteze alte funcii importante, exist posiblllt
de aciune a trei mecanisme:
a) Dispariia
staz).

fenomenelor

de vecintate

(traumatism,

b) Compensaia (antrenamentul poate crete nivelul d

iune a oriilor secundare).
c) Vicarierea, adic trecerea controlului asupra altor
motori. Ea ar cunoate la rndui su trei mecanisme: relu
unor funcii de ctre unii centrii subcorticali; reorganizarea fu
ii lor datorit reprezentrii lor bilaterale n sistemul nervos c nt
reorqcmizoren n cmpurile corticale nvecinate celui lezat.
Ergoterapia are un rol covritor n educarea psihic i kl
tic a infirmului motor cerebral. Se folosesc mai ntii for
recreativ i funcional. in cadrul acesteia din urm, copilul
inv~at s ndeplineasc ct mai corect gesturile necesare
tii zilnice: s se spele, s se mbrace, s mnnce, s
veasc singur la W.c. Eventual diferitele ustensile i aparat
fi cdoptoto posibilitilor funcionale ale copilului.
250

Mai trziu se intervine cu ergoterapia ocupaional, prevocal1ol, pregt1ind copilul pentru gesturile corccterlstlce unei me,,, sau unui grup de activiti practice. Tardieu mai folosete
form de ergoterapie pe care o numete precolar i care are
1,,1 de a pregti copilul pentru adaptarea la viaa colar.
In final vrem s artm modul - schematic bineneles - cum
unducern noi trotornerrtul sechelelor encefclopotiilor infantile.
f te necesar mai nti s stcbilirn diagnosticul. Formele uoare
,.1 fi gre'u deosebite ,Ia vrsta de 6-10 luni de simplele Intirzieri
1" dezvoltorec psihomotorie, ccrocteristice multor prematuri sau
Ofili distrofici. Nici forma dink nu o putem stabili la o vrst
'III de mic. Multe parapareze, adic formele cele mai recuperuhll , apar la vrste mici - sub un an - ca diplegii, adesea grave.
Considerm c n primele 18 luni nu avem voie s facem un
1111) ostic de gravitate, cu att mai mult pentru copiii pe core ii
rlcrn pentru prima oar i care nu au fcut nc un tratament
1111 tic.
Incepem cu proqrcrnul de gimnastic Bobath, modificat con, un experienei noastre.
Ne ajutm de fizioterapie, folosind la aceast vrst ionizri,le
1'''11cerebrale, galvanizrile decontrocturonte pentru flexia oldulIor (se aplic electrozii pe originea i inseria fesierilor).
la 18 luni nu sntem nc in msur s facem un prognostic,
III, putem face un diagnostic al formei clinice.
In diplegiile grave, cu sau fr elemente extrapiramidale, n
IIt nu se poate obine relaxare i nici vre9 reacie activ de
"ti are, trecem - acolo unde exist i condiii - la reeduccrec
unlorrn metodei Temple Fay.
Ilcmiplegia infantil pune probleme deosebite de diagnostic
1'" oce, n sensul c este foarte greu de recunoscut, mai ales
,III1I1Cicnd mbrac o form mai uoar. Adesea, pentru poziia
,f, vllt n care st copilul este bnuit de luxaie congenital a
"Idului; am avut ocazia s vedem astfel de copii imobilizai chiar
/1 upcrot
gipsat n clasicele poziii Lorenz. Deci se 'impune .0
III, ,,\ie deosebit n evidenierea semnelor precoce: prezena biI ,It Iol a reffexului, pregtiorea pentru sritur (170), reflexe exaI lot
la membrul inferior respectiv.
In formele atetozice punem accentul pe meninerea posturilor
1. III ntore, reeducm echilibrul. Aici reflexul tonic cervical este
,. 'I) il cu mult aplicaie pentru .relax,?rea i stabil~~area m.ic!i~
I n. Copilul atetozic trebuie obinuit In permanena cu schimbri
IIIIt,le i uneori brute de poziie. Se folosesc pentru aceasta
1-5i

Aici trebuie s luorm pentru onuloreo

acestui reflex, pentru

I sprinde micarea membrului superior de poziia capului.

mingi mari din plastic, care pot fi uor rotote i inclinote n t

prile, copilul fiind oezct pe ele n posturi variate. Noi reali
acest lucru prin basoula kinetostimulatoare sau prin legn r
copilului cu capul n jos (inut de glewe). Copiii reacion
foarte plcut la aceast manevr - rd i ne cer s repetm.

r te util n aceste cazuri s se adauge

1111110,
simpl, aceeai.

micrii:

muzic rit-

Fig. 111 - Legnarea copilul

cu capul in jos este un rnl]l
de relaxare.
Fig. 112 - In hemiplegia spo ti
reflexul "pregtirea pentru srltu
se produce unilateral.

Fig.

Dup vrsta aceasta ncepem s fim pui n faa unor probl

vall'iate:
- Unii copii continu s rmn n stcdii inopolote,
gndu-ne s continum cu perseveren primele exerciii din
g'ramu,1nostru.
- La ali copii fenomenele otetozice ne impiedic s ajun
la studiile de mer:s in petru labe, dei ei posed i reflex "
pentru sritur" i poslbtlltoteo de a edea pe mas cu genun

intini.
- La ali copii, n speclol la cei le care se adaug put r I
elemente extnopieomldole, reflexele tonice ale gtului sint atit
puternice, nct ntoarcerea capului determin imediat rldl
broulul n poziio pe cere noi o numim de "purttor de s e
252

II

113 - Braul sting ridicat in sus (contractat in postura pe care noi o numim "purttor de secure").

_ Unii copii ncep s se ridice i s se susin n prcroore.

In ncest moment ncepem s fim confruntai cu controcturi sup1111
are pe oare trebuie s le rezolvm.
.
Controcturo adductorilor coapsei este prime core ne mcornoIr m n munca de recuperare, nu att prin forfecarea membrelor
Iille rioare n mers, ct prin lipsa de alternan a pailor n mersul
II patru lobe. Doc dup cteva luni de tra~ame~t,. aceast? alte:11iI/\ nu se oapt, uneori chiar sub trei ani Int~rvenlm prm
'" urotornlo obturctorte,
pe oare noi o facem subpentoneal.
Contractura tricepilor surali reprezint al doilea aspect de
1111
rferen,
oprut n momentul n care cop]lul se _ rid]c !:l
l' loare i sprijinit de mobilele din jurul su Incearca sa faca
prlrnli pai.
Invm copilul s se urce i s cobo~re la spalier, n?inte
cii (I-i cere s s'e menin n picioare. Daca membrele superroore
IIlt bune, lucrul este posibil, cratul fiind o funcie inferioar
1111
rsului biped.
In contractura tricepilor surali, trebuie s deosebim redoarea
Il r paus de cea core se produce la ntinderea muchiului (200),
1, semenea redoarea care cedeaz prin manevra de scurtare a
muchiulul (ndoirea genunchiului) i retrccic, n care muchiul
253

nu cedeaz nici dup scurtare. Se face i o deosebire ntre scurtarea cu re.tracie izol?t a solearului i aceea a gemenilor; retracla
soleoruluj
nu permite reducerea mcar parial a ecvinului, nici
cu genunchiul ndoit, nici cu el ntins.
La aceast vrst retrcctiile snt moi rare. Decontracturarea
se va f~ce deci prin mijloace fizice: mpachetri cu ghea, elect~ote:ap!e. Decontracturarea
kinetic se face greu la aceast
virsta, c~ .schimba;e total .i .b~usc a contraciei agonistului i
cntoqonitiior , copilul nu participa activ.
Cea .mai bun decontracturare se obine prin infiltraia cu
alcool diluat a punctelor motorii, dup tehnica Tardieu. Ca I
~ut~r~I, am renunat la anestezia prealabil, aceasta fiind o suf
r~na In ~Ius. Copilul aezat pe burtd, se palpeaz unghiul inf
nor a!. reliefului popliteal i oici, de o parte i de alta, n punct I
m~torll. ele gemenilor, se infiltreaz cte 2 mi alcool 45, obinut
prrn ~ilu~rea 50% a alcoolului pur cu ser fiziologic. La injecl
trebuie sa avem senzaia c acul depete aponevroza.
.Aceast i~filtra~e are rolul de a produce o paralizie pasag r
a fibrelor fuzlomotnce (199), ducnd le ameliorri de la cteva zil
pn peste 1 an, cu o medie de 2-3 luni.
Infiltraia alcoolizat nu are aceeai actiune asupra contra
turilor de tip alfa.
'
De cele mai multe ori rezultatele snt spectoculcre. Prescri
apoi ghete ortopedice, uneori cu manon gambier si cu arc' ,
astf~I, dac nu nlturm totdeauna necesitatea interveniei ~hl,
rurqico!e, putem mcar s o amnm peste vrsta de 3 ani.
Practicm uneori operaia dup tehnico Schlder cu o coreci
important, core ne simplific intervenia, avnd r~zultate la f I
de bune. Lama anterioar a tendonului
ahili
I
desprins distal, nu o transfixiem prin tibie, ci
fixm la epifiza tibial cu ajutorul unui fir de nyl
trecut cu acul prin cortical i periost. La copil I
mic, la care osul nu este prea dens, acest lucru
t
posibil. Se imobilizeaz apoi n aparat gipsat crur
podal pentru cinci sptmni.
Rezultatul este uneori ns un genu flexum SUI
rtor. Copilul calc pe toat talpa, are echilibru,
merge cu genunchii mult ndoii.

Fig.

114 -

Punctele motorii ale gemenilor

tibial posterior.

_ i

lut

La vrsta de trei ani se poate face i un prognostic de graviasupra infirmitii.

Pentru Beals Rodney (775) spastioitatea evolueaz n trei etape:
a) de le virste de 5 la 23 luni, n care dezvoltarea motorie este

lntlrzioto ;
b) de la vrsta de 2 la 6 ani, n care crneliororeo este invers
, roporioncld cu severitatea afeciunii motorii;
c) dup vrsta de 7 ani, cnd se nregistreaz sfritul amelioII rii spontane.
Rareori se obin modificri n bine dup vrsta de 7 ani.
Autorul noteaz indicele de severitate prin numrul lunilor ce
" prezint valoarea real a dezvoltcril sale motorii.
Autorul spune c dac la 3 ani copilul are un indice de seveI tote 12 ceea ce corespunde vrstei motorii de 1 an -, atunci
I va reui s mearg singur pn la vrsta de 7 ani.
.
Indicele de severitate 10 (copilul se rostogolete, se aaz i
rrdic singur n picioare) este minimul cu care se poate preVI dea ambulaia liber.
Cu un indice de severitate 4-9 le vrsta de 3 ani. se poate
r vedea ambulaie cu ajutorul crjelor, care poate fi cptat
I mai trziu, pn la vrsta de 10-11 ani.
Acest indice ine seama ns prea puin de nivelul intelectual
oi copilului; acesta joac un rol foarte important n procesul de
,. cuperare.
Noi apreciem prognosticul dup indicele funcional al foii
1\ astre de observaie, n care snt incluse aspectele intelectuale
I caracteriale. Apreciem cu prognostic bun, crnbulcio indepenel, nt, pentru copiii care la vrsta de 3 ani au un nivel funcional
ci. cel puin 30%.
Dup vrsta de 3 ani - intervine cu limite largi, corelate mai
ci grab de vrsta biologic - avnd un prognostic la ndemn,
v m conduce tratamentul n funcie de posibilitile pe care le
nlrevedem (ctigarea echilibrului,
reeducarea prehensiunii, elirnlnoreo contracturilor).
ln diplegia spastic programul kinetic se va desfura n conIlnuore pe baza aceleiasi metode, cu scopul de a cpta pentru
I ipll
o mai mare independene n micri. n cazurile foarte grave
vom fi mulumii s obinem o oarecare libertate n poziia ezind,
, I ind posibil folosirea fotoliului
rulant.
'n parapareza
spastic
reeducm mersul la bare paralele. spaII, r, planuri nclincte,
scri. Recomandm procedeul Kabat, att
I ntru creterea forei i coordonrii rnicrii, ct moi ales pentru
.It ontracturarea (conform acestei' metode) musculaturii spastice.
255

Uneori sint necesore mijloace ortopedice,

In hemiplegia
spastic
facem de asemenea un program Kab t
intricat cu elemente din alte metode. in cazurile grave, asoel m
nc nainte de 3 ani, micrille reciproce i condiionate cu mem
brele de partea sntoas, acestea lmprlrnind o imagine mal
real a micril corecte pentru membrele bol nave.
Dm un plan general de tratament pentru o hemiplegie spas
tic, dup Adrian Ionescu:
Partea J:
inferior
-

Poziii corectoare

atit

(se va pune accentul

Micri

pentru

membrul

pe intinderea

pasive ale segmentelor.

i mai ales culcat,

fig. 115-122.

punindu-se

superior

deficient,

Fig.

Se vor executa din

accentul

cit i pentru c I

segmentelor).
pe relaxare.

poziiile

119 -

stind, ezind

Pentru exemplificare

Fig. 117 - Micarea pasiv

de supinaie a cntebrcului
~dup A. Ionescu i D. Mote).

256

la bar

(dup

v zi

Fig. 115 - Micarea pasiv de

abducie
a umrului
cu cotul
ndoit (dup A. Ionescu i
D. Mote).

Exerciii de mers lateral cu sprijin

A. Ionescu i D. Mote).

Fig. 116 - Micarea pasiv de ro

taie extern a umrului din pozl
ia ezind cu cotul indoit
(dup
A. Ionescu i D. Mote).

Fig. 120 -

Fig. 118 - Exerciii de prehensiune i d

extensie alternativ
a degetelor,
efectuot
asupra unui baston inut de kinetotcrop ut
(dup A. Ionescu i D. Mote).

Exerciii la spalier

Fig. 121 - Exerciii la spalier (dup

A. Ionescu i D. Mote).

1/

Readaptarea

copilului

handicapat

fizIc

(dup A. Ionescu i D. Mote).

Fig.
gea

122 - Exerciii cu minmedical

(dup A. Ionescu i D. Mote).

Ex. 3. Flexia genunchiului,

Partea a II-a:
-

Exerciii care determin

tru segmentele membrului

deprtarea

capetelor

Exerciii bazate pe scderea efortului

Micri

zlndu-se

active

ale

(micrile

treptat;

sri i pendulri

muscular.

p n

segmentului

se execut

fr

fizic.

membrului

superior,

suprasolicitare

se recomand

ca micrile

ale segmentelor

interesate).

cu flexia

dorsal

a piciorului

i extensia dege-

lor. oldul este in extensie (fig. 125).

Ex, 4. Intoarcerea in decubit dorsal. Micarea incepe din trunchi, umrul

urmnd
micarea. Braul i mna sint meninute in extensie (fig. 126).

superior, apoi ale celui inferior.

relaxatoare

de inserie

executa te din

muscular,

s fie bazate

pOII\1I

citigul

rooll

pe leg nri,

balan

Exerciii la aparate.
-

Exerciii de mers cu sprijin la scara fix.

Exerciii cu aparate

portative.

Exerciii de tirire din poziia culcat.

-

Exerciii de tirire din poziia in genunchi, cu sprijin pe palme.

Micri pasive ale trunchiului.

Micri

superioare.
-

pasive ale

Se vor

trunchiului,

executa

din

insoite

poziiile

de micri

ezind

active

i cuicat,

cu

ale

membr lor

derivatele

lor.

Micri active ale trunchiului.

Partea
-

Exerciii

s in

III-a:
de

gimnastic

seama de virsta

respiratorie

pacientului

cordiovascular.

i de capacitatea

Acestea

sa funcional

trebui

Fig. 125 - Exercitiul 4

(dup B. Boboth).

Fig. 126 - Exerciiul 5

(dup B. Bobath).

redu

Pentru a mbogi diversitoteo mijloacelor de tratament kinetl

vom reda i un plan de exerciii propus de Berta Bobath:

Fig. 123 - Exerciiul 1

(dup B. Bobath).

Fig. 124 - Exerciiul 2

(dup B. Bobath).

,
Ex. 1. Mobilizarea

pasiv

a umrului,

Ilg. 127 - Exerciiul 6

n special

rotaia

extern

i exl n

sia lui (fig. 123):'

Ex. 5. Pacientul

Ex. 2. Braul intins in anteducie,

telor,

258

opol

exerciii

.octi~~,

sub

extensia

rezisten

Fig. 128 - Exerciiul 8

(dup B. Bobath).

(dup B. Bobath).

a le

pasiv

a pumnului

acelorai

segmente

i a d
(fig.

1 4)

uor

flectat

i braul

st n decubit
extins

dorsal,

pe lng

corp.

cu genunchiul
Supinaia

de partea

i pronaia

afectat

antebraului

(fig. 127).
259

Ex, 6. Din aceeai poziie, ridicarea braului pe lng corp n rotaie ext rn ,
Coborrea membrului superior n sacade.

Ex.
aplicat

Ex,

7. Acelai

exerciiu

la nivelul umrului
8. Acelai

Ex, 9. ezlnd,
respectiv

bolnavul,

controlul

kinetoterapeutului

supinaia

superior, mna sprijinit

i sprijin
se sprijin

n extensie -

cu

rezist n

(fig. 128).

exerciiu,

maxim o membrului
Mina

cu

greutatea
pe

cu podul

Ex. 16. In aceeai

poziie,

transfer

greutatea

corpului

cind

pe o

mn,

Ind pe cealalt.

pronaia

corpului

planul

antebraului

pe marginea

mesei

pal mei, degetele

al

superior

banchetei

fiind

labe";

transferul

greutii

corpului

de

ridlcar

de la cap a patului.

pe membrul

sau

la

Ex. 17. In genur.chi, un patru

porte i de cealalt (fig. 133).

pe

desfcute,

afectat.
care

In

policel

abducie.

Ex. 10. Aceeai poziie cu transferul

pe cellalt

Ex.
picioare,
acestuia;

greutii

de pe un membru

sup rlor

(fig. 129).

11. ezind, prinde cu braele umerii kinetoterapeutului,

care st<5 In
in faa pacientului, apucind la nivelul umerilor pacientului, scapul I
extensia coloanei

Fig. 132 - Exerciiul 16

Fig. 133 - Exerciiul 18

(dup B. Bobath).

(dup B. Bobath).

(fig. 130).

Ex. 12. In decubit dorsal: ridic membrul superior n sus i flecteaz cotul,
Ex. 18. In genunchi, nclinare

ducind palma la frunte.

Ex. 13. Aceeai poziie, atingnd

chiul i readucind

apoi

mna n poziia iniial

Ex. 14. Aceeai, dar din decubit

n abducie

hlllbrul
cu palma

gura,

umrul

opus, trun-

(fig. 131).

lateral.

In aceast

i din 90 (Ia zenit) cotul se flecteaz

poziie,

braul

Fig. 130 - Exerciiul 12

Fig. 131 - Exerciiul 14

(dup B. Bobath).

(dup B. Bobath).

260

braul,

i alta,

mna

kinetoterapeutul

i degetele

de

csistind

partea

afec-

t t (fig. 134).

Ex.
Incit

pe antebrae

cu opriri intermitente

de o parte

extensie

este du

(dup B. l3obath).

xlo i extensia genunchiului,

pentru a duce mna la gur ,

Fig. 129 - Exerciiul 11

Ex. 15. In decubit ventral, sprijinit

i meninnd

i pe podul

(fig. 132).

palmelor.

FI

Fig. 134 - Exerciiul 19

Fig. 135 - Exerciiul 20

(dup B. Bobath).

(dup B. Bobath).

19. In

vrfurile

ezlnd,
degetelor

sprijinit
snt

cu

miinile,

ndreptate

braele

napoi:

rotaie

transferul

extern,

greutii

astfel,

inapoi

Inainte (fig. 135).

Ex. 20. eznd, ridicarea

braului

n sus prin nainte,

cu palma n sus.
261

Ex. 21. Ridicarea

imi variabile.

din

Ex. 22. In piciaare,

a degetelar;
(fig, 136),

transferul

eznd, fr

ajutarul

kinetaterapeutul
greutii

corpului

miinilor,

asistnd

extensia

Ex. 23. In piciaare:

flexia

cu meninerea

braului,

de nl-

9 minii

de pe a' porte pe aha, inolnte

Fig. 136 - Exerciiul 23

(dup B. Babath).

apai activ,
(fig. 137).

de pe scaune

i napal

Fig. 137 - Exerciiul 24

(dup B. Babath).
genunchiului

extensiei

oldului

cu extensia
la

diferite

oldului,
grade

Ex. 24. Exerciii de pi re, Se var nata: flexia maderat

mai nti pasiv,

de

n old

amplitudln
i genunchi

i flexia darsal a piciorului,

Tn formele afefozice recomandm de oserneneo

exeroiiil
Kabat, dac exist tendina de cchiziie a unor momente superioare de dezvoltore motorie. Aceti copii snt uneori inteliqeni i
coopereczo adiv foorte blne. in aceste forme se observe orneliolf,r.iilmlpolllbCl1nte
i dup vrsta de 7-8 ani, spre deosebire de formele spasti.ce.
Se vor iniia numeroase exerciii de meninerea echilibrului, in
toate pozii ile.
Se va nva copilul s preio poziii inhibitorii, f.ie prin pazii
capului, fie a trunchiului, pentru a putea execute mic-ri mal
libere, ct i pentru a puteo s articuleze mai uor vorbirea.
Elemente din exeroiiile propuse de Frenkel snt utile pentru
requlorizorec micoril, pentru a cpta abilitatea preciziei lor, d r
nu snt posibile inolnte de vrsta de 6-7 ani.
262

In formele ataxice, gimna,st:i>case poate face, ,n afara exercltlilor de mers la bare porolele sau la oombina cu trepte, dup
Kobat. De obicei, cceti copii nu a'u un nivel intelectual suficient
Il ntru a se fcce o recuperore activ. In cazurile n oare intelectul
( te n llrnite normele dup vrste de 6-7 ani indioaia major
este gimnastica Frenkel, obinuind copilul de mic s suplineasc
r.u ajutorul vederii tulburrile sale gmve de proprioceple,
De la si/ne neles c n toat aceast perlocd.
alturi de
klnetoterapie, mljloccele psihopedagogice i logopedice trebuie
-i desfoore g'ama lor larg de activiti, pentru recuperarea
"euro-psihic. Concomitent cu aceasta, se va foce recuperarea
prehensiunii, care cuprinde:
a) Mobillzoreo pasiv, cu intinderea muchilor, conbroctoi, desfacerea poziiilor vicioase i o gimnastic analitic a micrilor.
dac este posibil.
'
'

119. 138 - Un mod corect

a ine copilul cu infirmitate
motorie
cerebral.
Mai nti piciaarele ghemuite
Il intru a obine relaxarea;
"pai
cu minile
pe umerii
'ustintarului
avnd caapsele
ti prtote. Mai trziu, inut
po oldul
insoltorulul,
uor
ti prtat. pentru a-I nva
li se menin singur (dup
Nancie Flnnie - Hcndlinq The
Young Cerebral Pclsied Child
nt Homme, William
Heinemcnn Medical
Books LTD.
londan 1968).

Il

b) Mobiliza.rea activ sub rezisten, pe scheme globale de

micare.
c) Exerciii de micare n cadrul ergotempiei recreative: iniIare de perle, construcii din cuburi, mozaicuri colorate, elemente
263

ci lemn, plastic sau metal, modelaj n plcstilln,

desen, pictur,
olrit. Aceste exerciii trebuie legate ideomotor de funcii de osoIcre intelectual.
d) Exerciii de nvare a gesturilor cotidiene: mncare, mbrcare, splore.
ln cazul n care mna este afectat mai grav, se vor nva
depninderile dominante, inclusiv scrisul, cu mna stng. Copiii
ctetoziol, de la oare nu se poate atepta o scriere curslv, vor fi
nvai precoce s dactilografieze.

Fig. 139 - Modaliti

corecte de a ine copilul cu infirmitate
motorie c~~ebr5lI. Dorina lui de a ajunge la faa printelui
este volorlficot
pentru antrenarea tonusului extensor al coloanei
vertebrale (dup Nancie Finnie - Ibid.).

Fig. 142 - a - modul defectuos de a sta al copiilor cu

paraparez spastic. In ccest fel se favorizeaz scurtareo
ischio-gambierilor
(genu-f/exum);
b - modul corect de a
edea (dup Nancie Finnie - Ibid.).

A'
Fig. 140 - Mod de a menine
copilul
spastic
grav
(dup
Nancie Finnie - IbiCl.).

Fig. 141 - Televizorul este un mijloc de r laxare care trebuie folosit pentru obiner a
unei bune extensii (dup Nancie Finnie -

Ibid.).

Qrs~

Fig. 143
Modificri aduse tacimurilor pentru a putea fi
folosite de copiii cu. paralizie spastic. In dreapta jos o
msu care poate fi atoat
fotoliului
rulant
(dup
Noncie Finnie - Ibid.).

265

Fig. 144 -

Mobilier

pentru copilul

spastic (dup

Nancie

Finnie -

Ibid.).

Fig. 145 -

Modaliti

de a nva mersul (dup

Finie - Ibid.).

Nancie

Recuperarea chirurgical. Chirurgia ortopedic este n msur

ajute n mod substanial recuperrii infirrnilor motori cerebrali.
Este un fapt care l-a determinat chior pe Bobath s odmlto acest
mijloc de trotomene -n lucrrile lui mai recente.
Pollok spune: "Aceast chirurgie trebuie s fie considerat ca
un mijloc de a ajuta, a ornelioro efectul trotomentulul,
ea nu trebuie considerat ca o msur de disperare, de utilizat numai dup
eecul trctornentulul conservotor",
Chirurgia reporctoore are un scop funcional, urmrind mbuntirea mlcrli
i un scop morfologic, prin corectarea unor diformiti. Indicaia chirurgical constituie o problem deosebit de
fin, care ine de experiena i cunotinele ortopedistului.
La nivelul oldului. Ouenecu (155) deosebete problemele chirurgicale dup cum oldul este bine centrat sau prezint defecte
de centre].
n primul caz snt problemele adduciei oldului. Rezolvm a-cest
aspect prin neurotomia obturatorie. Artm ns c aceast operaie nu trebuie realizat atunci cnd avem de-a face cu fesieri
slabi.
n cazurile rare n care se asociaz o rotaie extern a coapselor, Queneau recomand seclonoreo fcsciei lata; n cazurile n
care exist rotaie intern operaia Baker ni se pare suticient.
oldul flectat se rezolv prin transplantarea infero-anterioar
a lui Judet, sau cum recomand Pollock, prin liberoreo tendonului
fasciei lata, a croitorului, a dreptului intern i uneori a psoasului.
Credem c oldul flectat nu constituie un mare impediment pentru stciune i mers; icr 1'0 copiii care nu snt n stare s se menin independent n ortostatism, acest lucru nu va fi rezolvat de
extensia oldurilor.
Defectele de centraj ale oldului n IMC reprezint 2,6-23%
din cazuri.
n subluxaii se practic diferite tenotomii, completate cu aparote de abducie, eventual osteotomia de varizare.
Noi recomandm dezinseria psoasului iliac, dar atragem atenia (ca i Baker) asupra posibilitii de subluxare a celuilolt old,
care, prelund sarcina de susinere, se contract n adducie i se
poate subluxa.
Interveniile chirurgicale n coxa valga trebuie bine gindite.
Aparatele ortopedice, meninerea ndelungat in ortostatism snt
adesea suficiente. Autorii americani practic osteotomie de varizare cu plac metalic.
n luxaia confirmot, reducerea trebuie obinut ortopedic dup
tenotomia adductorilor, eventual i a psocsului
iliac. La vrste mici
267

(sub 3 ani) aceast reducere se obine foarte uor, fiind suficient

o imobilizare gipsat de 3-5 luni.
Luxaia oldului este adesea i un efect al unui tratament ru
condus (permisiunea staiunii precoce, lipsa kinetoterapiei.
Sharrard arat c
din 174 de cazuri de luxaie n IMC insuficient
urmrite si vzute tardiv, 28 er~u luxate sau
subluxate; n timp ce
din 92 de cazuri bine urmr.itei operote la timp,
numai 3 prezentau subluxaii.
La copilul infirm grav,
care zace n pat, singura
problem
este
aceea a durerilor la nivelul oldului luxat. Cooper recomand - n
mod paradoxal - dezinseria iliac a fesierului mijlociu. Autorul
arat c durerile ar fi
datorite contraciei acestui muchi asupra capului femural luxat.
Fig. 146 - luxaia
oldului stng n sindromul
little. Coaxa valga accentuat
bilaterol.
La nivelul
genunchiului,
problema cea
mai frecvent prezent este aceea a gen/.J-flexum-ului pe care, dup
Lachertez (119) l-am catalogat n:
a) Genu flexum postural, pentru core reeducorec kinetic este
suficient.
b) Genu flexum compensator, datorat flexiei oldului sau talusului piciorului. liratamentul trebuie s se adreseze cauzei.
c) Genu flexum indirect, datorat hipertoniei sau retraciei gemenilor. Acest caz se trcteozo chirurgical prin dezinseria originii
gemenilor (Silfverskiold) i neurotomia acestor muchi.
d) Genu flexum direct, datorit hipertoniei sau retraciei ischiogambierilor. n acest caz se recomand operaie Eggers, Chandler
s'au clunqir! ale tendoanelor.
8aker, Dodelih, Bcsset (6) recoma.nd: tenotomie distal a
dreptului intern i a celor doi lschlo-pombierl interni n teoco lor.
268

Dac la aceasta se adaug neurotomia ramurii anterioare a obturatorului (dup tehnica Tavernier), se poate soluiona dintr-o dat
att genu-flexum, ct i adducia coapsei.
Evans i Julian (77), n operaia cunoscut sub numele de "AII
Texas", recomand tehnica Eggers: alungirea tendoanelor ahiliene, olunqlreo adductorilor, secionarea aripioarelor rotuliene i
transplantarea subcutanat a sernitendinosului pe faa anteroextern a condilului extern.
Trcnsplontoreo bicepsului crurcl pe rotul este o intervenie
la care trebuie s se renune. Adeseori, aceast operaie trcnsform un genu flexum inestetic, dar funcional, ntr-o redoare putennic n extensie, inuNlizabil de ctre pacient.
Noi pncctlcrn un procedeu complex care ne-a dat rezultate
foarte bune. Dezinserm ischio-gambierii .interni i i transplantm
pe condjlul fernurol intern; secionm n teaca sa dreptul intern
i, dac piciorul ecvin nu a fost rezolvat n prealabil, secionm
tendoone!e ,superioare ale gemenilor i .facem neurotomia lor.
Adeseori, dup cum remarc i Salmon, prin aceast operaie se
rezolv i genu flexum i piciorul ecvin (dece acesta nu este rezultatul unei retrccii a solearului).
Exist cazuri n care genu flexum-ul direct se evideniaz n
special n poziia ezind. Aceti copii, dei merg bine, ed cu
genunchii foarte f1ectai. In aceste cazuri, Baker recomand secionarea subischiatic a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, n teaca
lor.
La piciorul spastic trebuie s artm c o rezolvare complex,
care s elimine i piciorul valg este oosibll numai la o virst
mai mare, cnd se poate face o dubl artrodez.
In ceea ce privete chirurgia membrelor inferioare,
subliniem
c ea este inutil dac bolnavul nu se poate servi de bastoane
mcar, fie prin gravitatea bolii, fie prin impotena funcional a
membrelor superioare.
In ceea ce privete aspectul estetic al mersului s nu uitm c
noi nu putem modifica spasticitatea. Este totdeauna preferabil
o bun independen spaial cu un mers urt, unei poziii corecte
a membrelor inferioare, care pot realiza ns numai civa pai.
Scolioza, inegalitatea de membre, snt secundare n IMC i nu
pun indicaii chirurgicale dect excepional.
Chirurgia membrului superior spastic este mult mai pu!n i~~icat i cu rezultate mai puin .bune., Cahuzac (~7) _cercetind din
literatur 2967 de operaii prccticcte In IMC arata ca 93% au fost
efectuate pentru membrele inferioare.
269

Se fac corectarea unei atitudini VICIOase,stabilizarea in poziie funcional i transplantri musculare.

Operaiile pe membrul superior sint indicate in hemiplegii, la
acei copii care au un 0.1. acceptabil, posibilitai de reeducare i o
sensibilitate stereognostic suficient. Operaia este contraindicat
n diplegii sau la copii cu un 0.1. subliminal.
Dup J. Roullet (177) mina spastic pune patru probleme majore:
1. Adducia i flexia policelui. Dup o bun protezare de meninere in poziie funcional se indic aici:
- Transplantarea marelui palmar pe lungul abductor al policelui.
- Tenotomia adductorului i dezinseria primului interosos
dorsal.
- Comisurotomia primului spaiu interosos.
- Artrodeza carpo-metacarpian I (dup virsta de 12 ani).
2. Flexia pumnului (eventual cubitaI):
In a doua copilrie se practic:
Transplantarea cubitalului pe al doilea radial.
- Dezinseria musculaturii epicondiliene.
- Operaia Rakic i Milosevic (161).
La adolesceni se recomand artrodeza in poziie funcional,
cu sau fr transplantri tendinoase. Aceast poziie funcional
trebuie ins apreciat in funcie de necesitile pacientului: mers
cu cirje axilare, mnuirea fotoliului rulant.
3. Recuperarea articulaiei mijlocii a degetelor:
- Tenodeza tendonului terminal a flexorului superficial pe falanga proximal.
4. Pronaia antebraul ui:
- Dezinseria pronatorilor.
- Operaia Denischi. Unii autori solidarizeaz la rotundul
pronator cubitalul anterior, dezinserat).
Rezultatul ultim al tratamentului, indiferent de succes, va fi mai
ntotdeauna nspre uor subnormal i minimum de abilitate funcional. In general, este foarte greu de apreciat msura n care la
dezvoltarea capaoitii funcionaile a contribuit trotcrnentul kinetic,
sau nsi evoluia normal a sistemului nervos. Este cert ins c
exist deosebiri mari ntre copiii care au urmat un tratament cu
regularitate i cei care nu au fcut nimic, nu numai sub aspectul
motor, in care dobndesc rapid posibiliti mari deindat ce snt
asiduu tratai, ci i sub aspectul psihic.
270

Tratai din primele luni, cu perseveren, ajutai mai trziu de

chirurg - n condiiile unor indicaii juste -, aceti copii pot ajunge
la o via independent, unii din ei capabili s fac o meserie.

Boli ale neuronului

motor periferic

Afeciunile neuronului motor periferic snt reprezentate prin leziuni celulare acute (poliomielit), cronice (atrofia muscular progresiv) sau de distrugere brusc a axonilor (compresiune, elongare, secionare).
Dup A. Kreindler i V. Voiculescu (117), caracterele sindromului neuronului motor periferic snt: hipotonia muscular, atrofia
muscular, abolirea reflexelor osteo-tendinoase n teritoriul interesat i paralizia global, intereslnd nu numai micoreo voluntar,
ci I pe cele automate, sinekinetice i reflexe. In cazul leziunii
plexurilor sau a nervilor periferici, se asociaz tulburri de sensibilitate, a cror topografie coincide cu teritoriul de distribuie a
nervului respectiv.

Sechele

de poliomielit

Aspectele epidemiologice actuale ale bolii Heine-Medin diminu problema indicaiilor readaptrii n aceast afeciune, dar
experiena ctigat n acest domeniu i pstreaz importana i
pentru alte manifestri din patologia neuronului motor periferic.
Indicaii terapeutice. In stcdiul acut i imediort unmtor al bolii,
cea mai util s-a dovedit metoda Kenny. Tachovska, Ciperova i
Scopkova (194) citeaz urmtoarele rezultate pe 635 de copii cu
poliomielit tratai prin aceast metod: 24,1% vindecai; 58,3%
mult ameliorai, 14,6% ameliorai, 2,7% staionari; 0,3% decedai.
In faza de sechel propriu-zis, este preferabil o metod mai
puin restrictiv i care s cear o participare mai activ a pacientului. Justificarea unei atari atitudini st n insi evoluia dinamic a unei sechele de poliomielit. Metoda Kenny, care tinde la
o recuperare total, este indicat numai n primele faze ale bolii.
In acest stadiu, spasmul muscular dureros existent justific ntregul
complex terapeutic al metodei, iar rezultatele snt mult mai bune
la nceput. Dup trecerea a 10-20 de luni de la debut, o revenire
n contracia elementelor musculare paralizate este greu de conceput. Din acest moment, ntregul proces de readaptare trebuie
concentrat asupra amplificrii elementelor de stirnul :il' contracie
271

care au mai rmas valide ntr-un grad oarecare. Cum spunea

O. V. Nedrigailova (137): "Cultura fizic medical tinde s cdopteze leziunile musculare i diformitile incompatibile discordante,
n care
compensarea necesit condiii
nefavorabile pentru
capacitatea de sprijio o membrului lezat, n [eziun: i deforrncli
compatibile, concordante, n care poziia ortogonal i deplasarea
este posibil". Kinetoterapia tinde s elibereze pacientul de aparate i proteze, dndu-I posibilitatea s se mobilizeze singur.
Rezultate mai bune am obinut n aceast faz prin aplicarea
metodei Kabat. Ea mrete capacitatea de contracie printr-un
antrenament intensiv, lucrul sub rezisten fiind, dup ct se tie cel
mai indicat. Grossiord este i el un adept al micrii active sub
rezisten.
Mijloace de tratament ajuttoare. Medicolo 'ou aciurne neuromuscular (vitamina B1' vitamina B6, v.itamina E, glicocolul, stricnina) nu d rezultate incurajatoare. O aciune favorabil mai
sigur o au medicamentele din seria prostigminei, dintre care Nivalin-ul industriei farmaceutice bulgare ni s-a prut demn de a fi
rein ut.
Fizioterapia. Metoda imobilizrii stricte nu mai este astzi folosit. In schimb tratamentul postural, mcar pentru efectul su preventiv, are o mare importan, chiar n faza de sechel.
Ne vom mulumi s enumerm celelalte metode mai cunoscute:
radioterapia vertebral, ionizarea transcerebromedular, termoterapia (diatermie, unde scurte, microunde, infraroii), actinoterapia,
stimularea electric a contraciei, fangoterapia.
Balneoterapia constituie o metod controversat. Majoritatea
autorilor o folosesc asociat kinetoterapiei, n care apa are rolul
de a uura reeducarea micrilor. Spolverini, Leroy recomand ca
reeducarea micrilor n ap s nceap precoce.
Pentru Kenny, balneoterapia are ins cu totul alt rost. Ea este
un mijloc de eferentore. Stlmulll afereni ;lJrim'ii
priln acest procedeu
nu numai c iau parte n imaginea kinetic, ci pot s influeneze
pe cale reflex - tonusul muscular. Circulaia, de alt parte, este
mai sigur influenat prin stimularea reflexelor vasomotorii ale
sistemului nervos simpatic. Un aport masiv de snge va ajuta, n
mod direct i indirect, la prevenirea atrofiei musculare. Balneoterapia, n concepia Kenny, cuprinde dou metode care se aplic
in stadiul de convalescen: 1) baia de imersie; 2) duul cu ap
cald i rece.
Baia de imersie se face la 35, inaintea edinelor de reeducare.
Pacientul st in ap suspendat pe un hamac sau pe o saltea de
cauciuc, cu capul uor ridicat pe o pern.

Cind snt de dorit stimulri deosebite, se ntrebuineaz duul

rece, alternnd cu duul cald. Pacientul st n cad, n poziie eulat, iar duul se face de la extremiti spre trunchi i abdomen.
Alternarea duului rece cu duul cald se face de trei ori. Apoi se
intoarce bolnavul pe o parte i se face duarea regiunilor posterioare. Toat procedura trebuie s dureze cel mult 5 minute, dup
care, inainte de edina de reeducare, se face pacientului o baie
de imersie.
Este contraindicat aplicarea procedurilor de reeducare n baie.
Incompatibilitatea reiese, dup Kenny, din:
a) Imersia n ap modiflc aciunea forelor de gravitaie normale asupra corpului. in momentul n care pacientul va fi pus n
situaia de a se comporta normal. obinuina imersiei I va dezavantaja.
b) Pacientul este adeseori impresionat neplcut de ap (mai
ales copiii mici au o adevrat team). Apa distrage atenia
pacientului de la procesul reeducrii i el nu coopereaz la
acesta.
c) in ap, incoordonarea nu poate fi supravegheat, iar substituia muchilor mai tari se va manifesta puternic.
d) Apa este un mediu strin omului. Multe micri posibile in
ap nu au coresponden n micrile omului pe uscat. Tnvarea
inotului nu are nici o legtur cu reeducarea mersului.
Dac n faza acut i imediat urmtoare putem accepta prerile lui Pohl i Kenny i s contraindicm balneokinetoterapia, nu
vedem de ce ea s fie contraindicat mai tirziu, cnd i procesul de
reeducare se sprijin, n bun msur, chiar pe dezvoltarea micrilor de substituie i compensaie.
Masajul comport discuii de acelai ordin. Cu aceeai logic,
I socotim recomandat n faza de sechel, cind nu mai exist
spasm muscular.
Tratamentul ortopedic const in proteza re. Se folosesc diverse
aparate i corsete ortopedice care au rolul de a preveni instalarea
diformitilor i de a permite mobilizarea pacientului. Cu ajutorul
articulaiilor blocate, al arcuri lor, al chingi lor elastice, al pelotelor,
aceste aparate pot suplini ceva din funcia normal a segmentelor,
asigurnd mcar o static mulumitoare, care s permit mersul,
fie chiar ajutat de crje canadiene sau auxiliare.
Faptul c aceste aparate snt totui grele (cu tot progresul realizat n industria acestor materiale), incomode pentru bolnav, se
impune ca, prin reeducare i mai ales prin chirurgie ortopedic,
bolnavii s fie scutii de purtarea lor, atunci cnd acest lucru este
posibil.
213
18 -

Readaptarea

copilului

handicapat

fizic

Tratamentul ortopedico-chirurgical
devine aproape totdeauna
necesar, fie pentru a corecta o diformitate care s-a instalat, fie
pentru a mbu\nti nsi funclc.
Vom rezuma interveniile mai frecvent practicate azi:
1. Pe tendoane se efectueaz: alungirea tendinoas (a tendonului chilion, a ischio-gambierilor), tenodeza (folosirea tendonului
rnuchlului paralizat pentru a bloca micarea antagonist pe care
el nu o mai poate stpni), transplantarea muscular (ischio-gambierii pentru cvadricepsul paralizat, sacro-spinalii pentru fesier,
peronierul pentru gambierul anterior).
2. Osteotomia se efectueaz n vederea corectrii unei diformiti (osteotomia subtrohanterian de derotare, alungirea sau
scurtarea osului) sau a mbuntirii
concomitente a funciei,
schimbnd proiecia centrului de greutate (osteotomia supracondilian a femurului).
3. Pe articulaii se practic artrorize (limitarea micrii anormale ntr-un sens, prin blocarea ei cu ajutorul unor proptele
osoase) i artrodeze, care blocheaz complet articulaia (subastragalian - Lambrinudi-Boppe sau Grice-, la genunchi, umr, old,
rahisinteza).
Ergoterapia capt o importan deosebit, mai ales n orientarea profesional a tuturor bolnavilor. Ea ofer acestor pacieni
prilejul de a nva o meserie i de a putea s fie prin ea, mai
trziu, folositori societii. Alegerea profesiunii trebuie ndrumat
de un medic specialist, care s analizeze n detaliu posibilitile
funcionale ale bolnavului, avnd n vedere i eventualele mbuntiri pe care ergoterapia le va aduce ca factor de tratament.
Reeducarea acestor pacieni nu trebuie s neglijeze sporturiie de echip, mijloc excelent de stimulare moral, de micare i
recreere n acelai timp.
Leziuni nervoase pe-riferice
Din punct de vedere fiziopatologic, problemele reeducrii nu
snt n acest caz diferite de cele puse n cadrul poliomielitei. Exist
ns aici cteva deosebiri de ordin anatomopatologic i clinic, de
care nu putem s nu inem seama.
Primul aspect este acela al leziunii nervoase periferice fr
ntreruperea continuitii nervoase: elongaie, contuzie (comoie
periferic), chiar inflamaie nervoas (polinevrit, radiculit)' sau
compresiune nervoas (ca n hernia discal sau n fracturile cu
deplasare n vecintatea unui nerv).
274

n aceste cazuri trebuie inut seama de posibilitile mari de

recuperare care exist. Se cere mai nti nlturarea factorului lezional: reducerea fracturii, reducerea herniei discale, vindecarea
sau atenuarea factorului inflamator. Apoi tratamentul va beneficia
din plin de metoda Kenny. Aici, mai mult ca n poliomielit, este
vorba de restabilirea funcional a conductibilitii
nervoase i
ntreaga concepie i metod se aplic cu excelente rezultate.
Odat cu revenirea contraciei active la valoarea 3, se poate trece
la exerciii sub rezisten, de tip Kabat.
AI doilea aspect este acela al leziunii nervoase de tip seciune, deci ntreruperea anatomic a nervului.
'n acest caz: nu se poate vorbi de o reeducare a micrii.
Kinetoterapia se va limita, dup Nikitin i Pribilov (139) la:
- ridicarea forelor bolnavului, precum i a tonusului fizic i
psihic al acestuia;
- aprarea aparatului locomotor al membrului lezat de complicaiile legate de pierderea temporar a funciei: atrofie i
contractur;
- dezvoltarea i perfecionarea micrilor compensatoare.
Aceste deziderate snt sarcini pentru o scurt perioad. Curnd, bolnavul cu o astfel de leziune va trebui operat fie de neurochirurgi, n vederea reparrii continuitii nervoase, fie de ortopedist, care va gsi soluia muscular sau articular de compensare a infirmitii.
AI treilea aspect este acela postoperator i ne referim n special la cazurile neurochirurgicale. n acest caz, kinetoterapia are
urmtoarele sarcini:
- S previn apariia atrofiei i a tulburrilor neurovegetative.
Masajul. gimnastica pasiv articular n segmentul respectiv, termoterapia i balneoterapia snt mijloacele indicate.
- S se menin o stare fizic i psihic bun a bolnavului.
S-I nvee s fac o serie de micri necesare cu ajutorul altor
segmente. Astfel, n cazul unor leziuni la mna dreapt, s fie
nvat s scrie i s mnnce cu mna stng. Gimnastica medical, sportul. clirnoto- i balneoterapia snt mijloacele cele mai
indicate.
- S previn apariia contracturilor. Se recomand micri
pasive n amplitudine maxim, ca i mijloace decontracturante, n
special cele termice i electrice. In cazul neurorafiilor - sutur sau
gref - se va ine seama de unghiul articular la care s-a fcut
sutura. Mrirea amplitudinii articulare se va face treptat, n 20275

30 de zile, pe msur ce esuturile cedeaz, fr s provocm

durere i fr bruscare, pentru a nu compromite sutura. De altfel. n aceast perioad, bolnavul se gsete n imobilizare gipsat, schimbat succesiv. Kinetoterapia, n limitele mai sus expuse,
va fi permis numai cu ocazia schimbrii pansamentelor sau a
schimbrii aparatelor gipsate i ea este recomandabil s fie fcut
sub directa supraveghere a chirurgului.
- S previn includerea nervului n cicatrice i aderene. In
cazul neurolizei micrile pasive de maxim amplitudine vor fi incepute precoce, la cteva zile, asociindu-li-se i alte mijloace fizicterapeutice i medicamentoase (hidrocortizonul, hialuronidaza).
- S restabileasc funcia neuromotorie. Aici, ca i n primul
caz, metoda Kenny pare a fi cea mai indicat. Se recomand
stimularea electric zilnic; rolul ei este mai ales acela de a menine troficitatea muchiului.
Odat Cu revenirea contraciei musculare active se continu
cu exerciii sub rezisten, alegndu-se poziii care s cear o
ntindere aproape normal a membrului respectiv - extensia nervului - i funcii ct mai apropiate de cele obinuite.
Ergoterapia completeaz acest tratament.
Rezultatele neurochirurgiei reparatoare a nervilor periferici nu
snt nc din cele mai constant bune. Se citeaz procente de reuit ntre 15 i 40. Reeducarea trebuie s le priveasc pe toate ca
posibil reuite i s lupte, pentru o restitutio ad integrum a funciei pierdute.

Spina bifida
Spina bifida este o malformaie congenital consecutiv creia
exist o paralizie, cu o form dependent de gradul dehiscenei
rafeului medular. ntinderea leziunii, ct i gravitatea paraplegiei spastic sau flasc - ine de sediul i mrimea malformaiei.
Tratamentul de recuperare trebuie s fie precoce i se adreseaz formelor uoare - fr meningo-mielocel - sau formelor
rezolvate chirurgical i vizeaz:
lupta mpotriva paraliziei;
lupta mpotriva retraciilor;
lupta mpotriva deformrilor.
in paralel trebuie asigurat prin gimnastic medical dezvoltarea musculaturii centurii scapulare, pentru ca n momentul cnd
copilul va ncepe s mearg s se poat folosi de crje. Gimnas276

tica respiratorie va juca de asemenea un rol de seam. Tulburrile sfincteriene, att de frecvente, vor fi tratate de neurolog i mai
trziu de urolog.
Pentru combaterea deficitului
muscular se utilizeaz kinetoterapia analitic i global. Tehnicile de facilitare neuro-rnuscuIar nu pot fi folosite n cazurile - att de frecvente - n
core este intenesat i rnusoulatura proximal a membrelor.
Se mai prescriu: cureni faradici, ionizri, masaj.
Retraciile
i
diformitile
trebuie combtute Cll mijloace
fizioterapice i ortopedice. Afeciunea neavnd un caracter evolutiv, se ajunge la aceste stri
numai prin lips de tratament
adecvat. Soluiile
chirurgicale
nu snt cele mai indicate i
trebuie evitate dac este posibil. Totui, flexia oldului poate
fi uneori foarte suprtoare. Se
practic n aceste cazuri trcrisplantarea posterioar a muchiFig. 147 - Spina bifida, interesnd solor psoas-iliaci (180). De asecrul i ntreaga coloan lombor.
menea, avem obligaia s corectm diformitatea picioarelor, fie prin alungire tendinoas, fie
pri n operaie G rice.
Copilul trebuie ridicat ct se poate de repede n picioare. Dac
paralizia este flasc i cvadricepii foarte slabi, copilului i se prescrie aparat Hessing cu genunchii blocai, montat n ghete ortopedice. Cnd i musculatura oldului este compromis, mersul poate
fi imposibil cu protez i chiar cu ajutorul cirjelor axilare. Se va
apela n acest caz la fotoliul rulant. Muli copii ns reuesc s
mearg cu cirje axilare.
Ergoterapia i valorific n aceste cazuri calitile sale. Ea ~a
avea mai ales rostul de a nva pe pacient o meserie, graie careia va putea s-i ctige existena, s intemeieze eventual o familie. colarizarea este obligatorie.
Sportul este un alt mijloc de readaptare, de ridicare a strii
fizice i psihice a acestor bolnavi.
277

Distrofii neuro-musculare
Beneficiaz foarte puin de recuperarea funcional; ea are un
rol mai degrab psihoterapic. in acest vast domeniu de patologie neurologic experiena mondial asupra recuperrii este redus. Cum aceste boli au n marea lor majoritate o evoluie grav,
progresiv, posibilitatea ajutorrii acestor pacieni prin mijloace
fizice nici nu a fost ntrevzut dect relativ recent.
Exist preri care susin astzi c miopatia beneficiaz, n limitele caracterului grav al bolii, de tratamentul kinetic cu efort
maxim. Se recomand gimnastic de tip Kabat, cu rezisten
maxim opus micrii active. Grossiord asociaz acest fel de
gimnastic cu hidrotermoterapia. Dup acest autor (92) medicina
fizic are n miopatie un efect asupra sarcinilor suplimentare"
ivite din nefuncionare: redoarea articular, tulburrile trofice ale
osului, tulburrile circulatorii. Diformitile care se instaleaz pe
parcurs din aceste cauze vor fi tratate ortopedic i chirurgical, n
funcie de stadiul de evoluie al bolii. (La un bolnav care nu se
mai poate ridica n picioare este ilogic s-i corectm piciorul
varus ecvin.)
In afara kinetoterapiei se mai recomand: masajul, hidrotercpia, duurile scoiene, lupta mpotriva retraciilor musculo-tendinoase, precum i meninerea unei activiti zilnice obinuite (colcrizarea, ergoterapia).
Meninerea psihicukri ocestor ,bdllnalvi, 00 li .0,1 ~a.mi,(!jilorlor,
constituie un obiectiv major.
n miastenii, ca i n atrofia muscular progresiv, indicaiile
gimnasticii medicale snt foarte limitate, lucru ce I susin muli
specialiti i pentru miopatie. La aceste cazuri nu numai c se
contraindic efortul, dar se recomand chiar evitarea oricrei oboseli. Rolul kinetoterapiei se va limita deci la acela de a menine
ct mai mult timp cu putin, ortostatismul.
Indicaii asemntoare se dau pentru scleroza lateral amiotrofic.

Bibliografie

1. Bone lt Surg., 1963,

45 A, 1, 1.
2. ANDRE T., CH6SN,1V., SAINli-ANN,E DARGASSIES S. - Etudes neuroloolques
sur le nouveau ,ne et I,e jeune nounnsson, Ed. Masson, Porls, 1952.
3, ARDELEANU 1., TANAS'ESCU GH. si colab. - Studiul dezvoltrll fizice a
copiiilor i tinerilor n R,P,R. - Comunicore l'a 01 V-lea Conqres internaion-al de medkin sportiv, Tokyo, 1964.
4. BACIU CL. - Viaa med., 1959, 6, 3, 211.
5, BACIU CL. - Anatomie funcional i biomecanic - Ed. Stadion, Bucureti, 1971.
6. BAKER L. D., DODELIN R., BASSET F. H. - 1. Bone Jt Surg., 1962, 44 A,
7, 1331.
7. BAKER L. D" HILL L. M. - 1. Bane It Surg., 1964,46 A, 1, 1.
8, BAMPF.lELD R,W. - An Esscy on curvcnrtures cnd Diseases of the Spine
including aII the Forms of Spinal Distorsion, London, 1824.
9, BARON M. - Rev. Chir. orthop. 1967, 53, 8, 739.
10. BAUER J. H. - Sposticltv - its causes ond clinical significance tn Spasticity _
a topica! survey, sub red. W. Birkmayer, Ed. Hans Huber, Viena, 1971.
11. BEDUELLE J. - Rev. Chir. orthop., 1963,49,4,383.
12, BELLOIU MARIA - Cercetoren poteniojulul biologic la tineri, Ed. medical,
Bucureti, 1972,
13, BENACHOWSKI F., GWOZDZIEWICZ J. - Neurol. pol., 1961, 2, 187.
14. BERGE ANDRE - Copilul dificil (trad.), Ed. didactic i pedagogic, 1972.
15, BERGESJ. - Pedlatrle, 1963, 18, 3, 301.
16. BHATIACHARVRJA S. - 1. Bone lt Surg., 1966, 48 A, 1, 127.
17. BITKO 1. M. - Ortop. Travm. Protez., 1960, 4, 79.
18. BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1954,9, 10, 11 i 12.
19. BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1959, 12, 1 i 1960, 1, 3.
20. BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1963, 4, 15.
21. BOBATH BERTA - The very early treatment of cerebral palsy - Develop.
Med. Chi/d. Neuro!., 1967, 9, 4, 373.
22. BOBATH BERTA, NANCIE FINNIE - Occup. Ther., 1958, 21, 6, 23.
23. BOBATH K., BOBATH BERTA - Occup. Ther., 1958, 21, 5, 9.
24. BOBATH K. - Folia psychiat. neerl., 1959, 62, 5, 448.
1. ANDERSON M., GREEN W. T., MESSNER M. B. -

279

25. BOBATH K. - Cereb. Palsy Bul/., 1959, 1,8, 13.

26. BOBATH K. - The nature of the paresis in cerebral palsy. The sec. National Spastic Society Study Group, Oxfort, 1960.
27. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1962, 6, 12.
28. BOBATH K. - Acta Paedopsychiat.,
1963, 4, 141.
29. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1964, 8, 1.
30. BOBATH K. - The Motor Deficit in Patients with Cerebral Palsy. Clinics
in DeveJopmental Medicine, 1971, 23, 7.
31. BOGDANOV F. R. - Ortop. Travm. Protez., 1960, 9, 3.
32. BOUTHO O. - Med. 1. Aust., 1970, 2, 2, 70.
33. BROWN A. - Rev. Phys. Educ. (Lond.), 1968, 60, 16.
34. BRUNET G., LEZIINE J. - Le developpement de la premiere enfance.
P.U.F., 1965.
35. BRUNNET J. P., BENSHAEL H., LAURENCE G. - Rev. Prat. (Paris), 1970.
20, 24, 3621.
36. BURG5R WAGNER A. - La quodrupedie et le traitement des scolioses,
Ed. Masson, Paris, 1956.
37. CAHUZAC M. - Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 8, 773.
38. CAHUZAC M., NICHIL J., OUSSET A. - Rev. Chir. orihop., 1966. 52, 4,
375.
39. CARLSON E. K. - Arch. phys. Med., 1968, 49, 1, 36.
40. CARTER CH. - Arch. phys. Med., 1968, 49, 12, 519.
41. CASTLE E. M. - J. Bone lt Surg., 1971, 53 A, 2, 326.
42. CATTERALLA. - 1. Bone lt Surg., 1971, 53 B, 1, 37.
43. CELLARIUS T. - Chirurg., 1948, 19, 221.
44. CHANDLER F. A. - Surg. Gynec. Obstet., 1933, 7, 523.
45. CHATEAU J. - Copilul i jocul (trad.) Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1972.
46. COMPARETTI M. - Reodaptatlon,
1960, 68. 19.
47. CONSTANTINESCU D., CHIVU c.. CHIRVASIE L., NEDELESCU P., RADULESCU G., ROBANESCU N. RADULESCU N., ROCANU FL. - La valeur
de la Thclcssotherople sur le littoral roumain dans le traitement des scolioses idiopathiqrue. - AI Xlv-Ieo Congres internaional de tolcsoterople,
Eforle Nord, mai, 1969.
48. COOPER W. - A solution for hip dlsloootion in cerebral polsv. Al II-lea
Simpozion lntemoloncl de porullzii cerebrole, Pr.aga, 1967.
49. COTTE M. - Readoptatlon,

1960, 37, 21.

50. COUSIN P., PREVOST J. M., LOUVET M. 2, 126.

Ann.

Med.

phys.,

1969, 12,

51. COVACIU-ULMEANU - Treas. hum. Inherit., 1933, 1. 56.

52. CROSLAND J. - Arch. Dis. Chi/d., 1951, 26,92.
53. DANIELS LUCILLE, MARIAN W., WORTHINGHAM CATHERINE de la fonction musculaire (trad.) Ed. Maloine, Paris, 1958.
54. DANIELSSON G. L., NERNBORG J. - Acta orthop.

scand.,

Evolution

1965, 36, 1, 70.

55. DEAVER G. C. - The cerebral Palsy, Bellvue Medical Center, 1955.

280

56. DEMENY G. C. .:.. Mecanisme et education des mouvements. Ed. Alcon,

1924.
57. DENISCHI A., CRIAN R. - Transferarea rotundului pronator n tratamentul
pronaiei spastice a minii. Simpozion Tg. Mure, 1963.
58. DENISCHI A., IONESCU M., BACIU CI. - Beitr. Orthop. Traum., 1965, 12,
1, 25.
59. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH. - Tratamentul inegalitii membrelor inferioare. Raport la. Simpozionul de ortopedie, Timioara, oct.
1971.
60. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH. - Flzlopctoloqio sechele lor posttraumatice ale membrelor (n indreptar metodologie i documentar de
balneofizioterapie i recuperare medical). Ed. medical, 1972, 9, 7.
61. DE RACKER CH. - Acta orthop. belg., 1955, 31, 1, 9.
62. DOMAN J. R., SPITZ B.E., ZUCMAN EUSABETH, DELCATO H. c, DOMAN G. - 1. Amer. Med. Ass, 1960, 174, 3, 257.
63. DON TIGNY R. K., SHELDON K. W. - Arch. phvs , Med., 1962, 41, 5, 235.
64. DONCK M., MUSSEN M. - 1. belge Med. phys. Rhum., 1963, 18, 3, 134.
65. DONSKOI D. - Biomechanik der Korperubunqen (trod.), Sportverlag, Berlin,
1961.
66. DOUGLAS W., MALCOLM J. - 1. Physiol. (Lond.), 1955, 130, 1, 53.
67. DOYLE R. 1., SMART B. W. - 1. Bonet lt Surg., 1963, 45 A, 1, 15.
68. DUBOUSSET J., QUENEAU P., LACHERTEZ M. - Rev. Chir. orthop. 1971,
57, 3, 215.
69. DUBOWITZ M. S., DUBOWITZ V. - 1. Pediat., 1970, 77. 1.
70. DUTRILLAUX B., LEJEUNE J. - Triang/e (Fr.), 1972, 11, 3, 15.
71. DUVAL-BEAUPERE G. - Rev. chir. orthop., 1970, 56, 1, 59.
72. EATON G. O. - 1. Bone lt Surg., 1967,49 A, 6, 1031.
73. EGGERS G. W. N. - 1. Bone lt Surg., 1952, 34 A, 4, 827.
74. ,EGGERS G. W. N., GALVESTONE M. D. - l. Bone lt Surg., 1950, 32 A, 80.
75. EIS E., LOMICEK M. - Beitr. Orthop. Traum., 1968, 12, 760.
76. D'ESHOUGUES R. J., WAGEMACKER R. - Ann. Med. phys., 1971, 14, 1, 21.
77. EVANS E. B., JUUAN J. D. - 1. Bone lt Surg., 1966, 5, 2, 539.
78. FAIRBANK T. J., BARRET A. M. - t. Bone lt Surg., 1961, 43 B, 326.
79. FAY TEMPLE - Amer. 1. phys. Ther., 1954, 33, 347.
80. FAY TEMPLE - 1. int. Col/. Surg., 1954, 22, 200.
81. FAY TEMPLE - Amer. 1. Psychiat., 1955, 111, 644.
82. FLORY C. D. - Osseus Development in the Hand as on Index of sexual
Development in Child Development, voi. 1, 1936.
83. FRENKEL K. - Tabetic Ataxia (trad.) Ed. Heinemann, London.
84. GAMMIE W. F. P., TAYLOR J. H., URICH H. - J. Bone
45 B, 2, 370.
85. GARTNER W. - Arch. phys. Ther. (Lpz.), 1963, 1.5,6, 401.
86. GEORMNEANU

M. -

Patologia prenatal:

87. GESELL A., ARMATRUDA C. S. Londra, ed. a II-a, 1947.

lt Surg.,

1963,

Ed. medical, Bucureti, 1972.

Developmental. Diagnosis,

Ed. Harper,

281

88. GESELL A., ILG F. - Le [eune enfant dans la civilisation rnoderne, P.U.F.,
1957.
89. GHIEPPA E. - Paramorfismi e tecnica del trattamento, Ed. Unione Biellese,
1962.
90. GROSSIORD A., HELD P. J., BEGZADIAN V., KHATCHATRIAN, RAVERDYNOZAL E. - Rev. neurol., 1959, 98, 4, 263.
91. GROSSIORD A. - Presse med., 1961, 21, 921.
92. GROSSIORD A. - Caiet Doc. Asig. Prev. Soc., 1962, 3, 55.
93. GROSSIORD A. - Med. infant., 1963, 7, 403.
94. GUNDERMANN K. O., HEINZIUS H. J. - Z. Ges. Wesen., 1970, 32, 4, 173.
95. HEIKE, SCHULZE H. - Z. f. Orthop., 1965, v. 100, 3, 379.
96. HARRIS N. H. - 1. Bone lt Surg., 1965,47 B, 1, 188.
97. HELBO S. - Morbus Cclv-Perthes, Odense, 1953.
98. HERREN M. P. - Readapiation, 1967, 138, 9.
99. HILL A. N., LlEBER W. A., WILSON H. 1., ROSENTHAL E. - 1. Bone lt
Surg., 1967, 49 A, 5, 961.
100. HNEVKOVSKY O. - 1. Bone lt Surg., 1961,43 B, 2,318.
101. HUFSCHMIDT H. 1. - Electrotherapy of spastic children. AI II-lea Simpozion
international de paralizii spastice, Praga, 1967.
102. INGLIS E.
COOPER W. - 1. Bane lt Surg., 1966, 48 A. 5, 847.
103. IONESCU ADRIAN - Masajul, Ed. U.C.F.S., Bucureti, 1955.
104. IONESCU ADRIAN - Despre atitudinea corect a corpului, Ed. tineretului,
Bucureti, 1961.
105. IONESCU ADRIAN - Gimnastica medical, Curs J.C.F., Bucureti, 1955.
106. IONESCU ADRIAN, MOTE D. - Corectarea deficienelor fizice la copii de
virst colar, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1964.
107. IONESCU ADRIAN, MAZILU V. - Creterea normal i dezvoltarea armonioas a corpului, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1968.
108. IONESCU T., COBILANSKI A., COBILANSKI RUXANDRA. - Eficiena complexului balneofizioterapeutic la copii J.M.C. tratai n Sanatoriul balnear
Gura Ooniel. AI II-lea Congres internaional de pediatrie, Bucureti,1969.
109. JUDET 1., JUDET R. i colcb, - Rev, ironc. Etud. elin. bio/., 1961, 3, 6,
1059.
110. KABAT H., McLEOD MARGARET, HOLT C. - Physiotherapy, 1959, 45, 4, 87.
111. KABAT H., McLEOD MARGARET - Physiotherapy, 1960, 46, 5, 125.
112. KARADIMAS E. J. - 1. Bone lt Surg., 1971, 53 A. 2, 315.
113. KASATKIN N. 1. - Dezvoltarea activitii nervoase superioare la sugar (trad.)
Ed. de stat pt. lit. tiin., Bucureti, 1953.
114. KLAPP B. - Die Klapische Kriechverzahren, Ed. Thieme, Stuttgart, 1955.
115. KLEINBERG S. - Scoliosis, Ed. Williams-Wilkins Comp. Baltimore, 1951.
116. KNOBLOCH H., PASAMANICK B., SHERARD S. - Pediatrics, 1966, 38, 6
(supl.), 1095.
117. KREINDLER A., VOICULESCU V. - Anatomofiziologia
clinic a sistemului nervos central, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1957.
118. KULAKOWSKI SOFIA - Rev. be/g. ther. phys., 1968, 35, 2, 3.
119. LACHERTEZ M. - Rev. Chir. otthop., 1967,53,8,748.
120. LARROCHE 1. C. - Bio/. Neonat. (Basel], 1964, 7, 25.

A.,

282

121.
122.
123.
124.

LERCH H. - Chirurg., 1949,20,675.

L6ROY D. - Evo/u/. med., 1963, 7, 3 bis, 309.
LESUR J. - Manuel de gymnastique medicale, Ed. Masson, Paris, 1956.
L1NDEMANN K. - Lehrbuch der Krankengymnastik, Ed, Thieme, Stuttgart,
1959.
125. LINGE B. VAN - 1. Bone lt Surg., 1962,44 B, 3,711.
126. MACGREGOR A. R. - Brit. med. Bull., 1969, 4, 174.
127. MALAMUD N., ITABASI H. H., CASTOR J. i colab. - 1. Pediat., 1964, 65, 270.
128. MARINESCU G. - Le tonus musculaire, Ed. Masson, Paris, 1937.
129. MARSHALL W. A., TANNER J. M. - Arch. Dis. Childh., 1969, 44, 235, 291.
130. MARTIN A. - Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 8, 733.
131. MAULOT G., BERNAGEAU J., SAUVEGRAIN J., BOURDON R. - Rev. Chir.
orihop., 1966, 52, 1, 69.
132. MEYER J. - Acta orthop. scond., 1966, supl, 86.
133. MICHEL C. R., IMBERT C. J. - Rev. Chir. orthop., 1968, 54, 6, 535.
134. MIGLlETTA O. - Amer. 1. phys. Med., 1962, 41, 4, 148.
135. MOSE K. - Legg-Calve-Perthes Disease, Ed. Aldus-Stockholm, 1964.
136. MYERS K. 1. - 1. Rehab., 1968, 1, 18.
137. NEDRIGAILOVA O. V. - Ortop. Travm. Protez., 1960, 4, 38.
138. NICOLAS Y., METAIREAU P., VEAU c., DUPERRAY H., BARDOT A. - Ann
Med. phys., 1972, 15, 412.
39. NIKITIN T. R., PRIBOILOV N. K. - Controlul medical al educaiei fizice i
cultura fizic medical (trad.), Ed. Medical, Bucureti, 1955.
140. NORMAN A. H., LlEBER W. A., HUDSON J. W., ROSENTHAL E. - 1. Bone
It Surg., 1967, 49 A., 5, 961.
141. NUKADA W. - Arbei/sphysi%gie,
1955, 16, 74.
142. OGG H. L. - Amer. 1. phis. Ther., 1963, 43, 10, 717.
143. OLERON P. - Educaia copiilor handicapai fizic, Ed. didactic
i pedagogic, Bucureti, 1970 (trad.).
144. O.M.S. - Comite d'experts de la Readaptation - I-err Rapport, 1958.
145. PAGE C. M. - 1. Bone lt Surg., 1923, 5, 2, 233.
146. PETAJAN J. H., WATTS NANCY - Amer. 1. phys. Ther., 1962, 41, 6, 240.
147. PETEANU M. - Examinarea medical n scop de selecie i orientare colar i profesional, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1971.
148. PHELPSW. M. - 1. Amer. Med. Ass., 1938, 1, 111.
149. PHELPS W. M. - 1. Bone lt Surg., 1948,30 B, 3, 568.
150. PHELPS W. M. - A syllobus of cerebral polsy treatment techniques (prepcred by Margaret Abbot). Ed. Columbia Univ., New York, 1953.
151. PHELPS W. M. - Cerebral Palsy - in Nelson's Textbook of Pediatrics,
p, 1211, Ed. VI-o, Saunders, Philodelphyo, 1954.
152. PHELPS W. M. - 1. Bone lt Surg., 1956,38 A. 1, 53.
153. PHELPS W. M. - 1. Bone lt Surg., 1957, 39 A. 1, 53.
154. POHL J. F., KENNY ELEANOR - The Kenny concept
Ed. Bruce, Publ. Cornp., Saint Paul (minn.), 1949.
155. QUENEAU P. - Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 8, 757.

of infontile

paralysis,

283

156. RADU H., STENZEL K. BENE M., TOROK Z. MIGIA S., BORDEIANU L.,
OSVATH A - Dtsch. Z. Nervenheilk, 1968, 193, 118.
157. RDULESCU A, BACIU CL., RDULESCU ALICE - Ortopedia chirurgical
Ed. medical, Bucureti. 1956.
'
158. RDULESCU A - Scoliozele, Ed. Academiei, Bucureti, 1961.
159. RDUl5SCU A, BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Academiei, Bucureti, 1965.
160. RDULESCU A, ROBNESCU N. - Artroplostle, Ed. Academiei Bucuresti
1957.
'
. ,
RAKIC c., MILOSEVIC D. - Rev. Chir. orthop., 1969, 55, 8, 753.
RASH PH., PIERSON. W. R. - Amer. 1. phys. Ther., 1964, 1, 10.
RATCLlFF A H. C. - 1. Bone li Surg., 1967, 49 B, 1, 102.
ROBNESCU N. - Beitr. Orthop. Traum., 1961,6,303.
ROBNESCU N. - Caiet doc. med. sportiv, 1962, 2.
ROBNESCU N., BRAUN EVA - Viaa med., 1964, 11, 14,995.
ROBNESCU N. - Reeducarea neuro-motorie, Ed. medical, Bucureti, 1968.
ROBNESCU N. - Pediatria (Buc.), 1968, 17, 5, 445.
ROBNESCU N. - Beitr. Orthop. Traum., 1969,3, 158.
ROBNESCU N. - Le diagnostique precoce dans l'hemiporese spastique.
AI VI-lea Congr. int. med. fizic, Barcelona, 1972.
171. ROBNESCU N. - Elernents de prognostique dans la scoliose idiopathique.
AI VI-lea Congr. int. med. fizic, Barcelona, 1972.
172. ROBNESCU N. - Tratamentul funcional al scoliozelor. Mas rotund
U.S.S.M., Sec. ortopedie, 1973.
173. ROBNESCU N., BARDOS H. - Pediatria, 1972, 21, 3, 243.
174. RO~.NESC:U_N., HOCIUNG C. - Rezultatele kinetoterapiei in scoliozo
idlopctic. AI II-lea Congr. europ. med. sportiv, Bucureti, 1970.
175. RODNEY K. B. - 1. Bone lt Surq., 1966, 48 A, 5, 827.
176. ROIANU C. - Neurologia (Buc.), 1971, 16, 1, 59.
177. ROULLET J. - Rev. Chir. otihop., 1967, 53, 8, 767.
178. RUSU O., 10RGULESCU M., DECIU LlLIANA, TNASE M., LUCA M. Pediatria (Buc.), 1973, 3, 207.
179. SAUNDERS F. P., HOEFNAGEL D., STAPLES O. S. - 1. Bone lt Surg.,
1965, 47 A, 2, 380.
180. SAUSSEZ M., RENOIRTE PH. - Acta orthop. belg., 1971, 37, 3, 209.

161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.

181. SCARZELLA M. - Arch. itai. Pediat., 1933,7, 136.

182. SCHALTENBRAND G. - Dtsch. Z. Netvenbellk,

1925, 87, 1, 23.

183. SHARRARD W. J. W. - 1. Bone lt Surg., 1955, 37 B, 3, 540.

184. SCRISOARE METODOLOGIC - Tehnici medicopsihologice pentru depistarea unor deficiene senzoriale i intirzieri in maturizarea neuropsihamotorie la ~opiii de cinci ani, care urmeaz s fie calarizai la virsta
de ase ani. Redactor: G. E. Barbu. Consultani: Kelemen A, Tismneanu Eremia, Comneanu Silvia, irlea t., tefan Margareta, Ursache
Maria, Rdulescu B., Albu Lucio, Radu Maria. Cons. Popular al Municipiului Bucureti, 1971, Ed. medical.
185. SPOCK B., LERRIGO O. MARION - Carring for your disabled Child-Colli
Books, New York, 1965.

186. STAGNARA P., DU PELOUX J., FANCHET R. - Rev. Chir. orthop. 1966,
52, 7, 585.
187. STEINDLER A - Kinesiologie of the human body, Ed. Ch. Thomas Springfield, Illinois, 1955.
188. STEJSKALL. - 1. Rehab., 1969, 68, 53.
189. STRUGURESCU A. - Asupra concepiei "paromorfismelor"
lui Sorrentino.
Bul. med. ed. iiz., 1936, 5, 1, 2.
190. STRUPPLERA _ Physiological and pathophysiological aspects of skeletalmuscle tone, in Spasticity a topical survey - red. W. Birkmayer, Ed. Hans
Huber, Viena, 1971.
191. SUNDT H. _ Undersokelser over Malum Coxae Calve-Legg-Perthes Kristiania, 1920.
192. SVIATKINA C. i colab. - Le Rcchitisme, Ed. Mir., Moscova, 1968.
193. SWINYARD A. CH., MAGORA A. - Arch. phys. Med., 1962, 43, 1, 36.
194. TACHOVSKA M., CIPEROVA V., SKOPCOVA B. - Cas. Lek. es., 1963, 9, 1.
195. TARDIEU G., BOCQUET L. - Sem Hop, Paris, 1954, 30, 1871.
196. TARDIEU G., TABARY J. c., HARIGA J. - REJOdaptation, 1963, 104, 11, 17.
197. TARDI EU G., DALLOZ J. C. - Arch. ironc, pediat., 1963, 20, 1201.
198. TARDIEU G., HARIGA J. - Arch. tronc. pediat., 1964, 11,25.
199. TARDIEU G. i colab. - Arch. tronc, pediat., 1964, 1, 5.
200. TARDIEU G. si colab. - 1. Neuropsychiat. lni., 196B, 16, 1-2,91.
201. TAUSSIG G., 'HERIPRET G. - Rev. Chir. orthop., 1969, 55, 4, 305.
202. TELEKI N. _ Principiile i metodologia terapiei de recuperare in afeciunile
posttraumatice (in indreptar metod. i doc. de balneofizioterapie i recuperare), Ed. medical, 1972, 9, 21.
203. TISSEYRE D. - Ann. Med. phys., 1969, 12, 2, 101.
204. TOWBIN A - Amer. 1. Dis. Child., 1970, 119,6, 529.
205. TUPMAN G. S. - 1. Bone lt Surg., 1962, 44 B, 1, 42.
206. Tidy's Massage and remedial exercises, Ed. J. Wright, Bristol, 1961.
207. ULMEANU FL. - Medicina culturii fizice, Ed. a II-.a, Ed. medical, Bucureti,
1965.
208. VEREANU D.,
PETRESCU c..
TONCESCU N.,
STRUGURESCU ANA,
DICESCU T., PALADIAN L. - Experiena Spi alului de copii "Gr. Alexandrescu" in tratamentul complex al paraliziilor spastice ale copiilor
i recuperarea lor funcional. Simpozion, Tg. Mure, 1963.
209. VEREANU D. _ Urgenele chirurgicale in pediatrie, Ed. medical, Bucu[eti, 1973.
210. VINCENT R. _ Cunoaterea copilului (trad.), Ed. didactic i pedagogic,
Bucureti, 1972.
211. WILLIAMS P. F. - 1. Bone lt Surg., 1968,50 B, 316.
212. WINDER E. A. - Cerebr. Palsy Bul!., 1953, 3, 19.
213. WYNN-PARRY G. B. - Rev. Chir. orthop., 1968, 54, 8,747.
214. RUSK H. - New York Times, 1962, VIII, 19.
215.
Dicionar medical, Ed. medical, 1970.
216. SORRENTINO G. - Le deformita infantili a la loro curo, Torino, 1932.
217. SORRENTINO G. - Igiena e la vita, Torino, 1932.
218.
Revue intern. de I'enfant - Comunicat O.M.I., 46, 7 dec., 1970.
285

284

219.
220.
221.
222.
223.

BROLIN D. - J. Rehob., 1973, 39 (1), 24-26.

BOONE DONNA CLAUSEN - Int. Clin. Inform.

Bulf., 1974, XIII, 11, 7-16.

Pediatria (Buc.), 1975, 2, 167-172.
ROBNESCU N. - Pediatria (Buc.), 1975, 2, 187-192.
TARDIEU G. - Cahier du Cerele de Documentation
et d'lnformation.
1973,
2, 7-20 (ed. englez).
224. TARDIEU G. - Cahier du Cercle de Documentation
el d'lniormotlon,
1973,
1,5-19 (ed. englez).
225. LE METAYER - Cahier de Cercle de Documentation
et d'lnlormotion,
1973.
1, 31-44 (ed. englez).
226. ROBNESCU N. - Viaa med., 1975, XXII, 3, 14.
MANICATIDE

ELENA i colab. -

C u

p r

n s

PARl1EA GENERAL
5

1. Introducere
2. Dezvoltarea

psihomotorie

3. Diagnosticul

a copilului

handicaprilor

4. Evaluarea

handicaprii

sntos

fizice

34
34

fizice

somatometric
Ccpocltoteo f,uncional

Examenul

Examenul funcional
5. Clasificarea

a unui

Boli genetice

35

muchi

38

motor .

handicaprilor
(fenotipii)

13
32

48
48
51

fizice
i congenitale

Boli de cretere
.
Sechele
posttraumatice

53

Bclneoteropio

54
56
57
57
58
67
68
68
68
78
81
82
85
85
87
88

Talasoteropia

88

Fal/lgotenapia

88
89

Deficiene

preponderent

Deficiene

preponderent

6. Readaptarea

osteoarticulare
neuroloqice

medical

Obiective
Cadru organizatoric
Recuperare funciono.
Reeducoreo

Kinetoterapia
Gimnastica

.
medical

Mecanoterapia
Masajul

neurornotorie

Ergotero pia
Fizioterapia
Hidrotercpio
Climatoterapia

Helioterapia

i musculare

287