1

Partea a II- a
CURS 1- 13, 15 mai 2014
Planuri si protocoale de interventie pentru
tipurile de ingrijiri la domiciliu
Plan de ingrijire pentru pacientul cu sonda
nazofaringiana- diagnostic nursing, obiective,
interventii.
Protocoale de ingrijire pentru administrarea prin sonda nazogastrica si
gastrostoma
Alimentatia pe sonda
Diagnostic nursing:
1. Altererea starii de nutritie
2. Deficit de volum de lichide
3. Alterarea functiei de eliminare intestinala(diaree)
4. Alterarea integritatii pielii, a tesuturilor
5. Risc crescut de infectii
6. Alterarea mucoasei cavitatii bucale
7. Alterarea confortului pacientului
8. Alterarea stimei de sine
9. Durere, durere cronica
10. Lipsa de cunostinte privind semnele si simptomele
11. Deficit de autoingrijire
12. Alterarea imaginii corporale
13. Lipsa de cunostinte privind necesitatile nutritionale
14. Lipsa de cunostinte privind ingrijirile la domiciliu
15. Suferinta spirituala
16. Lipsa de cunostinte privind semnele si simptomele complicatiilor




2
Obiective:
Pacientul trebuie:
Sa fie alimentat/hidratat optim
Sa nu prezinte alterari ale integritatii pielii, tesuturilor
Sa nu prezinte semne de infectie sau complicatii
Sa nu prezinte dureri
Sa fie echilibrat psihic
Pacientul/ingrijitorul/familia sa inteleaga necesitatea alimentatiei artificiale, sa invete modul
de ingrijire, combaterea infectiilor si a complicatiilor, preluarea alimentatiei artificiale,
prepararea solutiilor nutritionale, supravegherea stomei sau sondei nazogastrice de
alimentatie
Protocoale de ingrijire
Alimentatia pe sonda:
A. sonda nazogastrica
B. sonda de gastrostomie
A. Alimentatia pe sonda nazogastrica

Obiective de nursing:
1. Asigurarea alimentatiei pe sonda, de scurta durata
2. Administrarea de medicamente prin sonda
Echipamente si materiale:
1. Seringi strerile de 20,50-100 ml
2. Apa potabila intr-un vas mic
3. Substanta nutritiva indicata de medic
4. Vas rezervor de alimentatie
5. Trusa perfuzoare pentru substanta nutritiva
6. Stetoscop

7. Stativ de perfuzie
8. Comprese de tifon 10 x 10 cm
9. Un pahar cu apa potabila, batiste de hartie,
prosop
10. Banda adeziva hipoalergena
11. Manusi de cauciuc sterile, de unica
folosinta

3
De retinut!
Inainte de alimentatie verificam termenul de valabilitate a substantei nutritive
Daca pacientul prezinta greturi, balonari sau dureri in timpul alimentatiei, oprim alimentatia
si anuntam medicul curant pentru indicatii
La 24 de ore de la deschiderea recipientului cu solutie nutritiva acesta se arunca
In caz de alimentatie continua, la 8 ore se arunca din vas solutia ramasa si se inlocuieste cu o
cantitate noua (nu se amesteca solutia veche cu una noua)
Solutia nutritiva se administreaza la temperatura corpului
Daca alimentatia este continua, instruim pacientul/ingrijitorulpentru a tine o evidenta exacta
a cantitatii de solutie nutritiva administrata, cum a suportat pacientul, cand si cum trebuie
oprita alimentatia artificiala
Informam pacientul/ingrijitorul cand si unde trebuie sa ne anunte in caz de urgenta
Respectam metodele de prevenire a infectiilor
Protocol de ingrijire
1. Explicam pacientului/ ingrijitorului importanta si modul de desfasurare ale interventiei
2. Pregatim echipamentul pt. a fi accesat cu usurinta
3. Oferim pacientului un pahar cu apa pt. clatirea cavitatii bucale
4. Asezam pacientul in pozitie semisezand, cu capul ridicat la 45
o
, pt prevenirea aspiratiei
5. Asezam un prosop pe pieptul pacientului
6. Ne spalam pe maini!
7. Imbracam manusi de cauciuc
8. Pe cale nazala, introducem sonda de alimentatie in stomac, o fixam de nasul si obrazul
pacientului, apoi verificam daca aceasta a ajuns in stomac astfel:
a. Adaptam seringa la capatul exterior al sondei si extragem putin continut gastric, apoi il
introducem inapoi, in stomac, sau
b. Introducem capatul liber al sondei sub apa. Daca se ridica bule de aer, inseamna ca sonda
nu e in stomac, sau
c. Ascultam cu stetoscopul abdomenul pacientului. Daca auzim bulbucarea aerului in timpul
introducerii prin sonda cu o seringa a cca. 20 cm
3
de aer, inseamna ca sonda este in
stomac
9. Verificam cantitatea continutului gastric. Cand cantitatea depaseste 100 ml, amanam
alimentatia cu 30-60 minute, apoi verificam iarasi. Vom introduce continutul gastric aspirat
inapoi, in stomac. Daca acesta este in continuare prea abundant, anuntam medical curant pt.
indicatii.
10. Efectuam alimentatia in modul urmator:
a. Alimentatia dozata- doza de solutie nutritiva prescrisa o introducem prin sonda cu
seringa, incet, pentru a nu provova greturi, varsaturi
b. Alimentatia intermitenta sau continua- montam trusa cu picuratorul la punga de
alimentatie, inchidem prestubul. Turnam solutia nutritiva prescrisa in punga pe care o

4
agatam apoi in stativul de perfuzie, la o inaltime de 40 cm deasupra umarului pacientului.
Umplem pe jumatate picuratorul cu solutie nutritive, prin usoara apasare. Eliminam aerul
de pe tubul perfuzorului , pensam capatul liber al tubului si il racordam la sonda
nazogastrica introdusa in stomacul pacientului. Scoatem pensa si dam drumul la
scurgerea solutiei. Reglam viteza de scurgere a solutiei cu ajutorul picuratorului; 200-300
ml solutie vom administra in 20-30 minute.
11. Daca s-a indicat introducerea pe sonda si a unor medicamente nu le introducem impreuna cu
solutia nutritive, ci separate; le pisam marunt, le amestecam cu 5 ml apa si le introducem cu
seringa. Daca sunt indicate mai multe feluri de medicamente, acestea vor fi introduce
separate.
12. Dupa alimentatie sau administrare de medicamente pe sonda sau dupa aspirare de continut
gastric introducem pe sonda 50 ml apa calduta pt. a spala sonda. In caz de alimentatie
continua, clatirea este necesara la fiecare 8 ore pt. a preveni colabarea sondei.
13. Inainte de a termina solutia nutritiva din seringa sau din punga, pensam sonda pt. a nu
patrunde aer in stomac
14. Detasam seringa sau trusa de alimentatie de sonda pensata
15. Inchidem capatul liber al sondei si desfacem pensa de pe ea
16. Legam sonda adunata cu o panglica de cauciuc iar aceasta o fixam de camasa pacientului cu
un ac de siguranta pt. a nu trage de ea
17. Sfatuim pacientul sa ramana in pozitie semisezanda inca aprox. 1 ora, pt a preveni aspiratia
18. Asezam pacientul in pozitie de confort
19. Curatam echipamentul folosit si il asezam in trusa de ingrijire
20. Adunam materialele de unica folosinta in punga pentru reziduuri
21. Spalarea mainilor.

Indrumari pentru documentatie:
In raportul de vizita inregistram urmatoarele:
1. Tipul interventiei si cum a fost suportata de client
2. Starea generala a pacientului, rezultatele examinarii reg. abdominale
3. Tipul, cantitatea, frecventa solutiei nutritive administrate
4. Informatiile si sfaturile date pacientului/ingrijitorului
5. Alte observatii legate de starea pacientului
6. In fisa de terapie medicamentoasa inregistram solutia nutritiva si medicamentele
administrate.







5
B. Alimentatia pe sonda de gastrostomie

Obiective de nursing:
1. Asigurarea alimentatiei de lunga durata
2. Reglarea dozei solutiilor nutritive pt. alimentatie dozata, continua sau intermitenta
Echipamente si materiale:
a. Seringi strerile de 20,50-100 ml
b. Apa potabila intr-un vas de 100-150 ml
c. Substanta nutritiva indicata de medic, la temperature camerei
d. Comprese de tifon 10 x 10 cm
e. Betisoare cu tampon de vata
f. Clema de pensare pt. sonda de gastrostoma
g. Lighean curat
h. Sapun neutru, prosop
i. Manusi de cauciuc sterile, de unica folosinta
j. Recipient pt. colectarea reziduurilor

6
Protocol de ingrijire
a. Alimentatia dozata
1. Explicam pacientului/ ingrijitorului importanta si modul de desfasurare ale interventiei
2. Pregatim echipamentul pt. a fi accesat cu usurinta
3. Asezam pacientul in pozitie semisezand, ridicat la 45
o
, pt prevenirea aspiratiei in timpul
alimentatiei; mentinem aceasta pozitie inca o ora dupa alimentatie
4. Verificam tegumentele din jurul stomei
5. Verificam pozitia sondei
6. Verificam permeabilitatea sondei aspirand cu o seringa sterila de 100 ml continutul gastric
7. Evaluam cantitatea de continut gastric- sa nu depaseasca 100 ml
8. Aspiram in seringa 100 ml solutie nutritiva indicata(doza uzuala este de 200-300 ml) si
introducem prin sonda pe durata de 10-15 minute. La finalul introducerii solutiei, splam
sonda prin introducerea a 50 ml apa calduta din vasul pregatit
9. Inainte de a introduce toata apa din seringa, pensam sonda apoi detasam seringa de sonda.
10. Curatam zonele din jurul stomei cu sapun neutru si apa, le clatim cu apa curate, tamponam
zona sa fie uscata si aplicam pansament steril pe stoma
11. Asezam pacientul in pozitie de confort
12. Curatam echipamentul folosit si il asezam in trusa de ingrijire
13. Adunam materialele de unica folosinta in punga pentru reziduuri
14. Spalarea mainilor.

b. Alimentatia continua sau intermitenta
1-7. vezi alimentatia dozata
8. Introducem solutia nutritiva prin metoda gravitatiei astfel:
a. Punga cu solutia nutritiva prescrisa o agatam in stativul de perfuzie, la o inaltime de 40
cm deasupra umarului pacientului
b. Reglam viteza de scurgere a solutiei la ritmul indicat de medic cu ajutorul picuratorului
9. In caz de alimentatie continua, recipientul trebuie umplut din nou inainte de a se termina
cantitatea anterioara, pentru a nu patrunde aer in stomac
10. La finalul alimentatiei, spalam sonda prin introducerea a 50 ml apa calduta din vasul pregatit
11. Inainte de a introduce toata apa din seringa, pensam sonda apoi detasam seringa de sonda.
12. Curatam zonele din jurul stomei cu sapun neutru si apa, le clatim cu apa curata, tamponam
zona sa fie uscata; zonele care nu pot fi usor atinse din jurul stomei le curatam cu betisoare
cu tampon, apoi aplicam pansament steril pe stoma
13. Spalam recipientul de alimentare cu apa si sapun, il clatim si il uscam pe compresa curate.
Se poate refolosi de 3-4 ori
14. Curatam echipamentul folosit si il asezam in trusa de ingrijire
15. Adunam materialele de unica folosinta in punga pentru reziduuri
16. Spalarea mainilor


7
De retinut!
Inainte de alimentatie verificam termenul de valabilitate a substantei nutritive
La 24 de ore de la deschiderea recipientului cu solutie nutritiva acesta se arunca
In caz de alimentatie continua, la 8 ore se arunca din vas solutia ramasa si se inlocuieste cu o
cantitate noua (nu se amesteca solutia veche cu una noua)
Solutia nutritiva se administreaza la temperatura camerei
In timpul administrarii, daca pacientul nu prezinta zgomote intestinale, daca prezinta diaree,
meteorism, dureri abdominale, intrerupem alimentatia si anuntam medical curant pt. indicatii
Daca alimentatia este continua, instruim pacientul/ingrijitorulpentru a tine o evidenta exacta
a cantitatii de solutie nutritiva administrata, cum a suportat pacientul, cand si cum trebuie
oprita alimentatia artificiala
Informam pacientul/ingrijitorul cand si unde trebuie sa ne anunte in caz de urgenta
Dupa terminarea alimentatiei sfatuim pacientul sa ramana in pozitie semisezanda inca aprox.
1 ora, pt a preveni aspiratia
Respectam metodele de prevenire a infectiilor

Indrumari pentru documentatie:
In raportul de vizita inregistram urmatoarele:
3. Tipul interventiei si cum a fost suportata de client
4. Starea generala a pacientului, starea reg. abdominale
5. Starea stomei si a sondei de gastrostomie
6. Tipul, cantitatea, frecventa solutiei nutritive administrate
7. Informatiile si sfaturile date pacientului/ingrijitorului
8. Alte observatii legate de starea pacientului
9. In fisa de terapie medicamentoasa inregistram solutia nutritiva si medicamentele
administrate.