Sunteți pe pagina 1din 64

AFECIUNILE APARATULUI

RESPIRATOR
PNEUMONIILE
Pneumoniile
Boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie
infecioas sau noninfecioas, caracterizate
prin inflamaia nonsupurativ a parenchimului
pulmonar realizand un sindrom de condensare
pulmonar
Pneumonia bacteriene (pneumococic,
stafilococic etc), virale, mycoplasme,
chlamidii, rickettsii, fungi, protozoare, de
aspiraie etc.
Clasificare pneumonii infecioase
1. Dup criteriul etiologic pneumoniile pot fi:
virale,
bacteriene,
micotice i
parazitare.

2. Clasificarea anatomic ( n funcie de structura pulmonar preponderent
afectat) :
a) Pneumonii necomplicate:
- bronhopneumonie,
- pneumonie lobar,
- pneumonie interstiial.

b) Pneumonii complicate cu pleurezie, abces pulmonar

3. Clasificare anatomo-patologic
- lobare (ex pneumonia pneumococic
- lobulare (bronhopneumonia)

1.Pneumonia bacterian
Reprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar
ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ,
stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-
labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraii
junghi toracic de partea afectat
inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv
expectoraie ruginie, aspect de jeleu de coacze
dispnee polipneic
Morfopatologia
Se descrie o evoluie stadial a leziunilor n 4 etape:
stadiul congestiv (cu durat deore) n cursul cruia
plmnul este congestionat, dar aerat;
stadiul de hepatizaie roie n care teritoriul pulmonar
afectat este rou, densificat i nu crepit (lipsa aerului
din alveole)
stadiul de hepatizaie cenuie (din ziua a 4-5 de boal)
caracterizat prin prezena n alveole a leucocitelor i a
fibrinei; concomitent cu leziunile din parenchim, este
afectat i pleura visceral care apare congestiv i fr
luciu; constituirea unui epanament pleural este
frecvent.
stadiul de rezoluie se se produce (obinuit) prin
restituio ad integrum; rar exist posibilitatea abcedrii
procesului pneumonic sau organiozarea sa fibrinoas
Pneumoniile bacteriene
Pneumonia pneumococic
Reprezint 90% din pneumoniile bacteriene
Coc gram pozitiv
Clinic frison solemn, febr, junghi toracic, tuse,
dispnee, stare general alterat
Obiectiv: raluri crepitante n focarul pneumonic,
matitate


MODIFICRI RADIOLOGICE
Opacitatea este omogen de obicei unic, graniele lobare sau
segmentare sunt respectate, delimitarea poate fi net.
Tratament
Antibioterapie:
Penicilina G 400.000-600.000 UI la 6h, 6-10 zile
Eritromicin
Cefalosporine
Clindamicin
Oxigenoterapie
Hidratare
Antipiretice
Pneumonia stafilocococ
Stafilococul auriu este germenul etiopatogenic
Ia aspectul unei bronhopneumonii
Genereaz necroz tisular cu distrugerea pereilor
alveolari i formarea de pneumoatocele
Subiectiv: febr, frisoane repetate, dispnee intens,
cianoz, expectoraie purulent, alterarea rapid a
strii generale
Obiectiv: tablou mai srac, raluri crepitante i
subcrepitante
Prognostic mai sever
Pneumonia stafilococic, care radiologic se prezint sub form de
opaciti micro i macronodulare, al cror numr i forme sunt
variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare);
-apariia unei hipertransparene centrale, delimitat de un inel
opac (balonizare)-pneumatocel
Tratament
Tratament antibiotic: peniciline semisintetice
rezistente la aciunea penicilinazei: oxacilin 4-10
g/24 h sau Meticilin asociat cu aminoglicozide:
gentamicin 3-5 mg/kg/zi sau tobramicin,
amikacin.
Cefalosoprine sau lincomicin, clindamicin sau
vancomicin
Oxigenoterapie
Hidratare
Antipiretice

2.Pneumonia viral
Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii,
cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau
viroz.
Simptome tuse seac, uoar dispnee
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult
o accentuare a murmurului vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu
accentuarea desenului peribronhovascular

PNEUMONIA INTERSTIIAL (pneumonie atipic)

Forma hilar







Forma macronodular cu focare puine


Forma micronodular diseminat



Terapia similar
Antibiotice doar la suprainfecie
3.Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii
care afecteaz bolnavii tarai i n care
procesul inflamator este difuz n plmn.
Simptome generale: stare general influenat,
febr peste 40 C ; pulmonar: dureri toracice,
dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu
expectoraie mucopurulent
Examen obiectiv:
Inspecie: polipnee
Palpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria
pulmonar
Percuie: zone de submatitate i matitate diseminate
pe toat aria
Ascultaie: murmur vezicular accentuat difuz
(respiraie suflant), raluri bronice, subcrepitante i
crepitante difuz pe toat aria pulmonar
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii pozitive
- radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate

noduli miliari
noduli medii i mari






forma pseudolobar
Tratament
Antibiotice cu spectru larg: cefalosoprine de
generaia a IIIa, asocieri antibiotice
Oxigenoterapie
Antipiretice
Reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
4.Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav
respiratorie fiind o supuraie cronic n care
sunt implicai germeni aerobi i anaerobi,
care de obicei produc caviti la nivelul
plmnului. Examenul unui pacient cu abces
pulmonar va decela modificri n funcie de
etapa de evoluie a abcesului.
a. Examenul n faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri
toracice chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac
inial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde
de localizarea procesului fa de peretele toracic)
- Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit dac este cu
bronie -obstruat i accentuat dac este cu bronie liber
-Percuie submatitate sau matitate localizat
-Ascultaie:
murmur vezicular diminuat
suflu tubar
raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat
b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o
expectoraie sero-muco-purulent
c. Examenul n faza de supuraie:
Simptome:
transpiraii, scdere ponderal
dispnee moderat
scderea febrei dup vomic
expectoraie fetid
Examen clinic:
Inspecie fr modificri
Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu
bronie obstruat i accentuat dac este liber
Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i
aproape de perete
Ascultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea
eliminat (opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)
clindamicina > penicilina (penicilinaza)
metronidazol + penicilina
beta lactam + inh. betalactamaza
(ac. clavulanic, sulbactam)
carbapenem (imipenem, meropenem)
Tratament
Staph aur:
oxacilina, meticilina
cefalosporina I
vancomicina

bacili Gramm-
aminoglicozide
cefalosporine II-IV
tratament
Tratament
Asociat: fluidifiante, expectorante, lichide n cantitate
abundent
Durata terapiei - Controversata
3 sapt. - 6 sapt.
Pana la disparitia abcesului (2-4 l)
Tratament chirurgical
neoplasm
hemoragie importanta
obstructie bronsica
refractar la tratament
obstructie br
>6cm
gramm- (P aeruginosa)
evolutie> 6 sapt. inainte de prezentare

lobectomie, pneumectomie
Raspuns asteptat
Imbunatatirea subiectiva a starii generale
scaderea febrei 3-4 zile

disparitia febrei 7-14 zile
nu raspunde:
obstructie br, neoplasm, corp strain
microb neacoperit cu antibiotic
cavitate>6 cm, empiem (drenaj)
cauza neinfectioasa (neoplasm, vasculita)
febra medicamentoasa
PLEUREZIILE

- acumularea de lichid n marea cavitate pleural
din diferite cauze.
Simptome: depind de etiologia bolii.
Dureri de partea afectat la debut care cedeaz
la creterea cantitii de lichid
Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)
Tuse seac, iritativ
Polipnee
Examenul clinic obiectiv:
Inspecie: bombarea hemitoracelui cu lichid
Palpare:- amplitudinea micrilor bazei respective redus; posibil
la nceput, frectur pleural
- freamt pectoral abolit la baza respectiv
Percuie: matitate bazal delimitat superior de curba lui
Damoiseau
Ascultaie: -
murmur vezicular abolit la baza respectiv
dac este o cantitate minim, posibil, frectur pleural
dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic
Examene paraclinice:
Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n sus
Puncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen
citologic i bacteriologic, micologic

Ex Radiologic
Radiografie standard fata
Pleurezie libera (neinchistata)
Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata)
Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a
cordului pe stg (semnul siluetei)
FARA bronhograma aerica
Mobila cu pozitia bolnavului

In pleurezii de abundenta medie
Curba lui Damoiseau
Imagine nesistematizata


Pleureziile inchistate sau cloizonate
Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
Utilitate +++ a cliseului de profil

Diagnostic
Examenul lichidului pleural
Biopsia pleural
Toracoscopia
Computer tomografia
Sputocultura
Punctie pleurala
Confirma pleurezia
Poate da dg definitiv in 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in 55 % din cazuri;
Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri
.

Indicatii:
Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii: (relative)
Boli hemoragice
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii de origine cardiaca
Tehnica
Ac Boutin sau un cateter sau ac
se seringa
Anestezie locala
Pozitionarea pacientului esentiala
Reperaj echografic util
Ideal:
Posterior
Sub virful scapulei
Anterior NICIODATA sub
mamelon
Marginea superioara a coastei inferioare

Ce urmrim n lichid
Numaratoare si formula limfocitara
Examen citologic (Anatomie patologic)
Biochimie
Proteine - albumine
Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza -
Ac. hialuronic alti markeri)
Exsudat- transudat
Este un transudat DACA
Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine
serice <0,5
SI
LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala
SAU
LDH pleurales / LDH sriques < 0,6



Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat sau exsudat
Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta
sinonime empiem, piotorax
Lichid hemoragic
ALTE ETIOLOGII
Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
Lichid brun aspergiloza
Lichid maroniu inchis ( ciocolata ): abces
amibian
Lichid foarte viscos (acid hialuronic =
mesotheliom= rarisim
Miros putrid infectie cu anaerobi

Transudatele
Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine
celule < 1000/mm3 LDH scazut
Insuficiuenta cardiaca stanga
Cel mai frecvent diagnostic

Ciroza hepatica
Secundara unei ascite
Dializa peritoneala
Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)

Pleureziile infectioase
Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
Doua categorii
A.Necomplicate
Serocitrine
Examen direct gram negativ
Putin abundente, necloazonate
pH >7.2
B.Complicate
Trebuie drenate
Abundente, frecvent purulente
Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea
antibioterapiei
pH <7.2
Pleurezii virale
Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara


Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa

Contact recent

Debut progresiv, transpiratii nocturne , tuse
IDR negativa frecvent

BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

Lichid serocitrin, bogat in proteine , predomina limfocitele (PMN la inceput
posibile

Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile
BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

Alte cauze
Embolia Pulmonara
Clinica emboliei
20% din embolii au un epansament pleural
Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula
nespecifica
Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

Boli de sistem
Lupus (tablou de poliserozita)
Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)

Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

Pleurezii postraumatice


Secundare unei patologii subdiafragmatice
Abces subfrenic
Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)
Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi
identificat)
cancer bronhopulmonar (barbati)
cancer de san
cancer esofagian
cancer colon
cancer renal
cancer ovarian.

Caracteristici
Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult
mai util )
Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau
metastatice) leziuni costale

Lichid serohematic uneori citrin
Formula leucocitara nespecifica*
Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta
(biopsie necesar)
Biopsia oarba are un randament scazut (<50%)

Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica)
CA125 ovar
CA 153 san
Mesotelina
Acid hialuronic
Mezoteliom pleural malign

Singura tumora maligna primitiva a pleurei.
Apare dupa 60 de ani
Predomina la barbati
>60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani
asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate
Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)
Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)
Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

Toracoscopia +++

PNEUMOTORAXUL

- Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de
aer n cavitatea pleural:
-prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau
la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas;
-mai frecvent n urma traumatismelor toracice;
-uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma
toracentezelor.

Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:
Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin
nchiderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului
i revenirea plmnului la perete
Pneumotorax deschis are tendina la cronicizare
prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia
chirurgical
Pneumotorax cu supap cel mai grav datorit
orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir
i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i
colabarea plmnului
Simptome:
Debut brusc de obicei nsoit de durere violent
Tuse iritativ, seac
Dispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer
Polipnee
Cianoz
Transpiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu
supap
Rar, pot fi asimptomatice



Examenul clinic:
Inspecie: hemitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite
Palpare: abolirea freamtului pectoral
Percuie: timpanism pe partea respectiv
Ascultaie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic
Examene paraclinice:
Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen
pulmonar, cu plmn colabat la hil
Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie
Frecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar
examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou
sindroame.
Terapie
Repaus, poziie semieznd
Combaterea durerii
Algocalmin, fortral
Oxigenoterapie
Combaterea tusei
codein
Evacuarea aerului din cavitatea pleural