1

MODEL 2 Cerere valabila pentru toti membri OTDR (inclusiv pt. tehnicienii dentari care
solicita inscrierea in OTDR dupa 01.08.2013) care exercita profesia in mod independent,
in laboratoare de tehnica dentara (exceptie: debutanti, PFA - colaboratori si salariati)
Nr. Inregistrare CJ/CMB: ............data ......................., Judetul______________________________

CERERE DE AUTORIZARE
A FUNCTIONARII LABORATORULUI DE TEHNICA DENTARA

Denumirea formei de exercitare a profesiei de tehnician dentar:

1) CABINET/LABORATOR DE TEHNICA DENTARA/s.a.

_________________________________________________________,

Sau,
2) SOCIETATEA _________________________________________

Dupa caz, nr. CIF _______________ ; nr. Certificat de membru OTDR ________

D-le PRESEDINTE al OTDR,

Subsemnatul/a___________________________________________________, CNP
_________________________________ , cu domiciliul n ___________________,
Judet__________________________Str. ______________ nr.___ bloc __ scara _ etaj __
ap. ___ tel.__________________, e-mail____________________________
in calitate de (ex: titular Cabinet/Laborator individual/grupat/asociat sau, asociat, asociat
unic, administrator SRL) _____________________________________________________,

v rog s-mi aprobai eliberarea :
AUTORIZATIEI de functionare a laboratorului de tehnica dentara cu
sediul profesional situat in:

Localitatea ___________________________ judet_____________________________
str : __________________________nr.___bl.___sc.__etaj___ap___ tel.______________,
mail:
Declar pe proprie raspundere ca in cadrul laboratorului de tehnica dentara aferent
formei de exercitare a profesiei de tehnician dentar mentionata mai sus se executa
urmatoarele tipuri de lucrari dentare: ( se bifeaza tipul de lucrari executate)

o Lucrari metalo-acrilice/compozite
o Lucrari metalo-ceramice
o Proteze mobile
o Proteze mobilizabile (scheletate)
o Aparate ortodontice si chirurgicale

Numele persoanei/lor, tehnician/i dentar/i din cadrul laboratorului, cu drept de punere
pe piata a DMUC:
______________________________________________________________________si,
cu o vechime in profesie dobandita efectiv si legal ____ani. (dupa caz, lista anexa)
2


Numar angajati (salariati): precum si, Numar colaboratori: ____
Nume angajati/colaboratori (lista anexa)

Anexez, dup caz, urmtoarele documente:
certificat/e de membru OTDR avizat/e in termen copie
Si/sau, dupa caz,
cerere membru inactiv aprobata copie certificat olograf conform cu originalul,

sau, dupa caz, pentru membrii care se inscriu dupa 01.08.2013, Cerere de inscriere in
OTDR (dosar de inscriere) si
cerere nfiinare/functionare a formei de exercitare, *(cf.model 1)
Sau, dupa caz (pt. membri OTDR inscrisi pana la 01.08.2013), cerere (cf.Model 4),
dovada formei de exercitare a profesiei de tehnician dentar in mod independent (ex: CIF,
Cerificat inregistrare DSP si/sau Certificat de inmatriculare la ORC si contract/statut de
societate comerciala (SRL), actualizat la zi copii xerox, certificate olograf

Si, obligatoriu:
dovada detinerii legale a spaiului n care se desfoar activitatea de tehnica
dentara (contract de proprietate/imprumut de folosin (comodat)/ nchiriere) xerocopie
certificat olograf conform cu originalul.
schita spatiului din care sa rezulte delimitarea concreta a acestuia.
**** In cazul in care sediul profesional (laboratorul) difera de sediul social al formei de
exercitare a profesiei sau daca exista mai multe puncte de lucru (laboratoare), se vor anexa
toate documentele aferente acestor situatii.
DECLARATIE - anexata *(cf.Model 3), privind dotarea minima necesara functionarii
laboratorului de tehnica dentara pentru care se solicita autorizarea - n 2 exemplare
originale,
Si, dupa caz,
taxa de autorizare a laboratorului de tehnica dentara - achitata cu OP/chit nr.____ din
data _______
(copie document de plata)

Declar, sub sanctiunea legilor penale, ca cele mentionate mai sus si in anexe sunt
conforme cu realitatea.
Am luat la cunostiinta ca orice modificare fata de cele declarate mai sus si prin actele
depuse anexat, va face obiectul reautorizarii.


Data __________ Semntura


Nota: Cererea de autorizare a functionarii laboratorului de tehnica dentara, insoit de documentele
solicitate, n ordinea specificat mai sus, se depune in dosar cu in.
Nu se accept documente trimise pe fax sau e-mail.
Actele, depuse i nregistrate la OTDR nu se returneaz, cu exceptia celor originale.
**** In cazul societatilor comerciale cu raspundere limitata (SRL) care se infiinteaza dupa 01.08.2013, pentru
inscrierea acestora in Registrul formelor de exercitare a profesiei si al laboratoarelor de tehnica dentara,
este obligatorie depunerea actelor de infiintare a societatii primite de la Registrul comertului, la sediul central al
OTDR, in termen de 15 zile de la infiintarea acesteia. Nedepunerea actelor de infiintare in conditiile precizate
anterior, duce la neinscrierea societatii in registrul formelor de exercitare si, in consecinta, la neautorizarea
functionarii laboratorului de tehnica dentara.