Ctre,

Direcia de Sntate Public a Judeului Cluj

Subsemnata/ul______________________________________________________________
domicilat/ n localitatea_____________________, str.____________________________________
nr.____, bloc.______, scara._______, apartamentul______, telefon __________________________
Solicit eliberarea AUTORIZAIEI DE LIBER PRACTIC !EDICAL"
Alturat anexez urmtoarele acte:
#" D$%ar &lic
2. Copie dup act de identitate valabil !"/C"#
$. Copie dup certi'icatul de c%t$rie dac este cazul#
%. Certi'icat de ca(ier judiciar & valabil ' luni de la data eliberrii(
). Certi'icat de %ntate ti& A) *!+, *, pulmonar, examen psi-iatric# & valabil $
luni de la data eliberarii .i ade*erin de la +edicul de 'a+ilie cu rezultatele .i
parafele n ori/inal
'. Copie le/alizat dup di&l$+a de %tudii
0. Ade*erin de ,ncadrare -i *ec.i+e n specialitatea diplomei sau carte de munc
sau contract de munc pentru cei care profeseaz n domeniu
1. 2entru cate/oriile de personal: bioc-imi.ti, biolo/i .i bioc-imi.ti este necesar .i
a*i(ul Ordinului Bi$c.i+i-til$r/ Bi$l$0il$r -i C.i+i-til$r din Si%te+ul Sanitar
din R$+1nia
3. Copie dup deci(ia de &en%i$nare dac este cazul#
45. Aut$ri(aia de liber &ractic +edical, n ori/inal n cazul persc-imbrii#
6ata ____ /____ / 254__ Semntura