Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

1




MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA













BRONITA ACUT
OBSTRUCTIV LA COPIL




Protocol clinic naional
PCN-98

















Chiinu
2009
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din
27.11.2009, proces verbal nr. 4.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 40 din 22.01.2010
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Bronita acut obstructiv la copil


Elaborat de colectivul de autori:
Svetlana ciuca Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Liuba Neamu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Oxana Turcu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu


Recenzeni oficiali:
Gorelco Tatiana IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i
Copilului
it Suzana Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate




























Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
3
CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..................................................................................................4
PREFA.................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIV............................................................................................................................5
A.1.Diagnosticul.......................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii......... ...... ....................................................................................................................................5
A 4. Scopurile protocolului.....................................................................................................................................5
A.5. Data elaborrii protocolului........................................................... ............. ....................................................5
A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................5
A.7.Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului................................................................................................................................................5
A.8. Definiiile folosite n document............................................................................... ........................................7
A.9. Informaia epidemiologic...............................................................................................................................7
B. PARTEA GENERAL.....................................................................................................................................8
B.1. Nivel de asisten medical primar................................ ...............................................................................8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator...... ...... ................................................................. 8
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................... ............................................9
C. 1. ALGORITM DE CONDUIT.............................................................................................................11
C.1.1 Algoritmul general de conduit a copilului cu bronit acute obstructiv ...........................................11
C1.2. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copil...................................................................12
C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor....................... ..........................13
C.2.1. Clasificarea BAO........................................................................................................................................13
C.2.2. Etiologia BAO la copil ............................................................................................................................13
C.2.3. Factorii de risc ...........13
C.2.4. Profilaxia ...........13
C.2.5. Conduita copilului cu BAO....................... ...............................................................................................18
C.2.5.1. Anamneza............. ........18
C.2 5.2. Istoricul bolii..............18
C.2.5.3. Examenul obiectiv .......19
C.2.5.4. Investigatile paraclinice ............19
C.2 .5.5.Diagnosticul diferenial................................................................................................................. ......... 21
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare............................................................................................... .............................23
C.2.5.7. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit.........................................................................................23
C.2.5.8. Tratamentul............................................................................................................................................25
C.2.5.9. Complicatile BAO la copil ................ 26
C.2.5.10.Evoluia....................................................................................................................................................26
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
DIN PROTOCOL.................................................................................................................................................27
D.1.Instituiile de asisten medical primar...... .................................................................................................27
D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator...........................................................27
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale,
municipale................................................................................................................................................28
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelului republican .28
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI................................29
ANEXE..................................................................................................................................................................31
Anexa 1. Tratamentul bronhodilatator n BAO, broniolita acut la copii ..........................................................32
Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru BAO la copil... 32
Anexa 3.Ghidul pacientului cu BAO la copil.................. ..........................................................................33
BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................................................3
5






Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMO Amoxicilin
ATI anestezie i terapie intensiv
CS cefalosporine
ECG electrocardiogram
EAB echilibru acido-bazic
FCC Frecven a contraciilor cardiace
FR frecven respiratorie
IR insuficien respiratorie
i/m intramuscular
i/v intravenos
BAO bronit acut obstructiv
BC bronit cronic
PaCO
2
presiune parial a bioxidului de carbon
Per os pe calea oral
RS-virus virus respirator sinciial
SaO
2
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic


PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Rezideniat a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
bronita acut obstructiv la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale.
La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
























Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
5
A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Bronita acut obstructiv la copil

Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
1. Bronita acut obstructiv.
2. Broniolita acut, complicat cu IR gr.II

A.2. Codul bolii (CIM 10): J21

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie)
Centrele de sntate (medici de familie)
Centrele medicilor de familie (medici de familie)
Instituiile/seciile consultative (medici pediatri)
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i pediatri)
Seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri)
Secie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (medici pneumologi-pediatri)

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Ameliorarea calitii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asistenei medicale
copilului cu BAO
2. Minimalizarea dezvoltrii complicaiilor din diagnosticul tardiv al BAO la copii
3. Reducerea riscului de progresare a episoadelor de BAO n astm bronic
4. Reducerea riscului de deces prin complicaiile BAO la copii

A.5. Data elaborrii protocolului: 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2011




















Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:

Numele Funcia deinut
Svetlana ciuca, doctor
habilitat n tiine medicale,
profesor universitar
ef Clinic Pneumologie, ef catedr pediatrie rezideniat i
secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu, profesor
universitar
Liuba Neamu
medic pneumolog pediatru, doctorand catedra pediatrie
rezideniat, USMF Nicolae Testemianu
Oxana Turcu
doctorand, catedra pediatrie rezideniat, USMF Nicolae
Testemianu


Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea Persoana responsabil semntura
Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova

Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin












Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
7

A.8. Definiiile folosite n document

Bronita obstructiv este o inflamaie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom
bronhoobstructiv.
Wheezing (respiraia uiertoare) i are expresia printr-un sunet muzical uiertor, perceput de obicei
n faza expirului, fiind produs de vibraia pereilor bronici.
Sindromul bronhoobststructiv este o noiune patofiziologic cu dereglri de conductibilitate bronic,
care se dezvolt sub aciunea diferitor factori etiologici. Patogenia acestui sindrom la copil include 3
verigi patogenice: edemul mucoasei bronice, hipersecreia bronic i bronhospasmul. La sugar i
copilul mic predomin edemul mucoasei i hipersecreia, care ulterior cu vrsta sunt dominate de
bronhospasm.
Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea sever preponderent broniolar, caracteristic
sugarului i manifestat prin dispnee expiratorie nsoit de wheezing.
Insuficiena respiratorie reprezint o incapacitate acut a plmnilor de a asigura concentraia
adecvat a gazelor sanguine sau pentru meninerea acestui echilibru ce necesit suprasolicitarea
mecanicii respiratorii externe.
Tahipnee frecvena respiratorie accelerat conform normativelor de vrst:
de la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut;
de la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respiraii pe minut;
de la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut.
Tirajul intercostal participarea la actul respirator a musculaturii intercostale.
Microclimat hipoalergic crearea unei ambiane, care va minimaliza aciunea alergenilor i iritanilor
inhalatori.
Profilaxia primar un complex de msuri pentru evitarea sau ntrzierea sensibilizrii la argenii
habituali, care constituie cea mai important cauz de sensibilizare, hiperreactivitate bronic i
simptome respiratorii bronhoobstructive.
Profilaxia secundar msurile de evitare a factorilor cauzali pot preveni episoadele de BAO i
influena favorabil evoluia bolii
Semnele generale de pericol:
copilul nu poate bea sau suge;
copilul este letargic sau fr contiin;
are convulsii;
vomit dup fiecare alimentaie sau butur.

A.9. Informaie epidemiologic
Conform datelor literaturii de specialitate, sindromul bronhoobstructiv se ntlnete la 20-25%
copii de vrst mic. Episoade repetate de obstrucie bronic se nregistreaz la fiecare al 2-lea din
aceti copii [5,8,14]. Unul din factorii etiologici frecvent implicai este infecia atipic cu Mycoplasma,
care determin 4,9-67% cazuri de afectare a aparatului respirator i este agentul patogen al bronitei
obstructive la 32-90% copii [1,4]. Broniolitele acute se realizeaz mai frecvent n perioada rece a
anului i afecteaz pn la 20-30% din copiii sugari. Doar 1-2% din copiii cu bronit acut obstructiv
necesit evaluare i tratament staionar. Broniolita acut este de etiologie viral, iar virusul respirator
sinciial este cel mai frecvent agent etiologic (45-70% cazuri). Mai rar broniolita acut poate fi de
etiologie cu virus parainfluenzae tip 1-3 (14-33%), adenovirus (3-10%), rinovirus (3-8%) sau
enterovirus, Mycoplasma pneumoniae. Anual n SUA sunt spitalizai 75000-125000 copii cu
diagnostic de broniolit acut, ceea ce constituie 17% de spitalizrile copiilor sugari, ns doar 2-3%
din aceti copii urmeaz tratament n staionar.
Statisticele internaionale indic o inciden important a morbiditii prin broniolita acut la
copiii primului an de via: 11,4 cazuri la 100 copii pe an. La copiii mai mari de 1 an riscul de a
suporta broniolit acut se reduce pn la 6 cazuri la 100 copii pe an. Din toi copii spitalizai cu
broniolita acut, confirmat etiologic cu RS-virus, la 18-20% copii se poate dezvolta sindromul de
apnee, care este favorizat de prematuritate i vrsta fraged a copilului.
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
8

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
9
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(reper)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Copil cu respiraie dificil, dac este:
Copil din familie social-vulnerabil cu condiii
nefavorabile ale habitatului
Copil la alimentaie artificial cu amestecuri
neadaptate
Copil cu antecedente alergologice familiale
Obligatoriu:
Propagarea modului sntos de via i evitarea deprinderilor vicioase
la gravid (casete 4,5,6,8)
Asigurarea unei ambiane favorabile, hipoalergice de dezvoltare a
copilului (caseta 9,10,11,12,13)
2. Diagnosticul clinic
2.1. Evaluarea semnelor
caracteristice pentru
BAO i pentru
broniolita acut
Prezena dispneei, wheezing-ului, tusei
Prezena cianozei periferice
Reducerea poftei de mncare
Semne toxiinfecioase
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 15)
Examenul obiectiv general i local (caseta 17,18)
Internarea n secii pediatrice, ATI a copiilor cu broniolit (tabel 1,
caseta 20,21)
Recomandabil:
Examenul de laborator (caseta 19)
Evaluarea semnelor clinice de dispnee, wheezing (caseta 17,18)
Trimiterea la consultul medicului-pediatru
3. Supravegherea copiilor cu broniolit acut i BAO
3.1. Evaluarea
parametrilor clinici
Pentru aprecierea evoluiei clinice a maladiei
Prezena complicaiilor
Supravegherea copiilor timp de 1-2 sptmni
dup tratamentul episodului de broniolit acut
Monitorizarea FR, FCC
Explicarea mamei semnelor generale de pericol
Explicarea mamei cnd va reveni imediat la medic
Reexaminare peste 1-2 sptmni dup tratamentul broniolitei acute
Prezena la copil a 3 episoade de bronita acut obstructiv i/sau
broniolit este un risc pentru dezvoltarea astmului bronic i impune
consultaia obligatorie a pediatrului
4. Tratamentul cu BAO i broniolit acut
4.1. Realizarea
tratamentului BAO
Asigurarea controlului maladiei n spital se interneaz toi copii cu broniolita acut
Kineziterapie respiratorie
Tratament inhalator cu bronhodilatatatoare (tabel 4, caseta 23)
Tratament cu corticoizi inhalatorii i/sau sistemici (anexa 1)
5. Supraveghere Depistarea semnelor de progresare a maladiei Frecvena vizitelor la medicul de familie
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
10
medical Asigurarea controlului maladiei
Asigurarea condiiilor optimale socio-economice,
de recuperare psihologic
formele moderate 1 dat la 3 luni
forme severe 1 dat n lun
Profilaxia specific (vaccinaia)
se permite peste 2-3 sptmni
Evaluarea prognosticului de evoluie a recurentelor de bronit (caseta
22, tabel 2,3)
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator
1. Medicul pediatru Monitorizarea eficacitii supravegherii medicale n
asistena medical primar
Elaborarea programelor diagnostico-terapeutice n
conformitate cu particularitile clinice la copii cu
evoluie complicat
Trimiterea n instituii specializate republicane pentru
reevaluare clinico-explorativ n caz de agravarea strii
generale pe fon de tratament
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 15)
Examenul clinic obiectiv (caseta 17,18)
Recomandabil:
Spirograma (caseta 19)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc republican specializat (secii pneumologie)
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea
diagnosticului clinic
Evaluarea factorilor etiopatogenici la copiii cu bronite
recurente, complicaii, boli asociate i evoluie sever
Reducerea severitii bolii i cronicizrii, ameliorarea
prognosticului maladiei, prevenirea riscurilor de deces

Anamneza (caseta 15)
Istoricul bolii (caseta 16)
Examenul obiectiv (caseta 17,18)
Caracteristica clinic a diferitor forme de BAO la copii (caseta 1)
Investigaii paraclinice: hemograma, radiografie pulmonar
(caseta 19)
Investigaii imunologice, alergologice (caseta 19)
Diagnostic diferenial
Aprecierea criteriilor de spitalizare n seciile de terapie intensiv
(caseta 20,21)
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul
sindromului obstructiv
n BAO
Controlul inflamaiei bronice
Asigurarea involuiei procesului infecios pulmonar
Eradicarea infeciilor pulmonare cu germenii
pneumotropi
Programe de recuperare eficient
Ameliorarea prognosticului vieii
Medicaie bronhodilatatoare (tabelul 4)
Tratamente antiinflamatorii (anexa 1)
Aerosolterapie
Kineziterapie respiratorie
Medicaie simptomatic
2.2. Tratamentul Asigurarea permeabilitii bronice Medicaie bronhodilatatoare (tabel)
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
11
sindromului obstructiv
n broniolita acut
Optimizarea proceselor de oxigenare pulmonar
Controlul inflamaiei i hipersecreiei bronice
Eradicarea infeciilor pulmonare
Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1)
Aerosolterapie
Kineziterapie respiratorie
Tratamente perfuzionale n ATI
Medicaie simptomatic
2.3. Tratamentul
complicaiilor
Reducerea morbiditii i mortalitii infantile din
complicaii
Reducerea impactului negativ asupra evoluiei i
prognosticului bolii
Oxigenoterapie prin nebulizare
Corecia EAB
Antibioterapie
Medicaie bronhodilatatoare (tabelul 4)
Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1)
Recuperare medical
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit a bronitei acute obstructive la copii





























Clinice:
Anamnestice:
Subfebrilitatea mai mult de 3 zile i/sau
Tahipnee, respiraie accelerat
Obiective:
tirajul cutiei toracice (fr prezena wheezing-ului)
respiraie accelerat
prezena oricrui semn general de pericol
respiraia aspr sau atenuat i/sau
raluri sibilante, buloase mici, medii
raluri subcrepitante
Prima vizit
Examinri
Paraclinice:
obligatorii
hemograma
recomandabil
diagnostic serologic pentru determinarea infeciei atipice
Aprecierea gradului de severitate:
semne generale de pericol
manifestri de insuficien respiratorie
semne de toxicoz infecioas
modificrile strii generale de contiin
semne de deshidratare a copilului
prezena complicaiilor pulmonare
Nu necesit,
Aplicarea
tratamentului
ambulator
Control repetat la
medicul de familie
peste 2 zile
De explicat
mamei, cnd s
revin imediat
Internarea n spital
Criterii de spitalizare:
Toi copiii cu broniolit acut
Copiii cu complicaii pulmonare i extrapulmonare
Complicaii toxice: encefalopatie toxiinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien
respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic
Tirajul cutiei toracice
Prezena oricrui semn de pericol
Familii social-vulnerabile, familiile necooperante
Spitalizarea n seciile de ATI:
SatO
2
nu se controleaz, >92%
Pacientul este n stare de oc
Creterea FR i a FCC, cu tabloul clinic evident al sindromului de detres
respiratorie cu/sau fr creterea PaCO
2

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
13



















C.1.1. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copii

Tabloul clinic de broniolit


Anamneza

Examen fizic




Radiografia pulmonar


Explorri virusologice,
bacteriologice
Excluderea acuzelor
neinfecioase de
wheezing



Stabilirea severitii sindromului
funcional respirator n broniolit

Indicarea otitei, sinuzitei,
pneumoniei



Uor

Moderat

Sever






Apnee sau respiraie patologic
Bronhodilatator n
aerosol
Internare n spital
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
14



















C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea bronitei acute obstructive

Caseta 1. Variante clinice ale bronitei obstructive la diferite vrste

Broniolita (la nou-nscut, sugarul mic)
Bronita acut obstructiv (sugar, copilul mic)

C.2.2. Etiologia

Caseta 2. Etiologia BAO

Virui
RS-virus
virusul paragripal
adenovirus
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Caseta 3. Etiologia broniolitei acute
RS-virusul (50%)
adenovirusurile
virusul paragripal
Mycoplasma pneumoniae


C.2.3. Factorii de risc

Ameliorare Lipsa de rspuns
Oxigenoterapie
Monitorizare
Bronhodilatatoare n aerosoli
Antibioticoterapie
Ribavirin
Corticosteroizi inhalator, i.v.
ngrijiri n ambulator
Urmrire 24-48 ore
ngrijiri n
ambulator
Apnee sau insuficien
respiratorie
Rspuns
favorabil
Reexaminare dup 1-2
sptmni
Salbutamol inhalator Intubaie i ventilare artificial
Urmrire 24-48 ore
Reexaminare dup 1-2 sptmni
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
15
Caseta 5. Factorii de risc favorizani endogeni pentru dezvoltarea BAO la copil
Diateza exudativ-cataral
Diateza alergic
Diateza limfatico-hipoplastic
Prematuritatea
Focare cronice ORL de infecie
sinuzite, tonzilite, vegetaii adenoide




Caseta 7. Particularitile sistemului respirator la copil cu rol patogenic pentru obstrucia
bronic

Caracteristici funcional-structurale ale sistemului respirator cu potenial favorizant de risc
pentru sindrom bronhoobstructiv:
calibru redus al bronhiilor (creeaz o rezisten nalt la fluxul de aer la nivelul cilor
respiratorii distale);
compliana crescut a traheii i bronhiilor mari (ine de flascitatea excesiv a pereilor lor,
care este determinat de un carcas fibrocartilaginos mai slab, prezent n vrstele mici ale
copilului);
hidrofilitatea sporit a esuturilor n organismul copilului (inclusiv i a epiteliului i
submucoasei bronice, pe un teren inflamator infecios produce un edem excesiv al
mucoasei bronice, care suplimenteaz fenomenul de obstrucie a cilor aeriene);
funciile secretorii calitative a celulelor caliciforme prin asociere cu hiperreactivitatea
fiziologic a arborelui bronic la copilul mic (n condiiile unui proces inflamator local
induc hipersecreii bronice, prin ce se contribuie la instalarea obstruciei bronice din
contul fenomenelor exsudative).

Caseta 8. Factorii de risc ai mediului ambiant pentru dezvoltarea BAO la copil

Noxe atmosferice:
gaze de eapament;
gaze industriale;
fum;
vapori;
Caseta 4. Factorii de risc prenatal n BAO
Fumatul mamei n timpul graviditii
Sindrom de abstinen alcoolic fetal
Retard n dezvoltare intrauterin
Alimentaie cu potenial alergizant
Medicaie (antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene)
Caseta 6. Factorii de risc predispozani pentru dezvoltarea BAO la copil

Antecedente alergologice familiale
astmul la prini, bunei, frai
rinita alergic, polinoze alergice n familie
dermatita atopic la rude apropiate
hiperimunoglobulinemie E familial
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
16
noxe alergizante de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi);
noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot);
noxe alergizante din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic;
poluani toxici asfixiani (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat);
Alergeni habituali:
Prafuri;
blana de animale;
pene de psri;
acarieni;
alergeni din alimentaia petiorilor din acvariu;
mucegai,
igrasie;
gaze de ardere din sobe, aragaz;




C.2.4. Profilaxia BAO la copil

Caseta 9. Alimentaia copilului cu BAO
Alimentaia copilului sugar:
alimentaia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate;
nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice;
diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului;
restricia n alimentaie a produselor cu grad de alergizare nalt.
Principiile dietei hipoalergice:
dieta hipoalergic trebuie s asigure necesitile fiziologice de cretere i dezvoltare a
copilului, fiind echilibrat, coninnd necesarul fiziologic de calorii, vitamine,
microelemente n cantiti optimale pentru creterea armonioas i s posede caliti
organoleptice plcute;
eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce conin alergenul cauzal, produselor cu
sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare,
fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice,
caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substane ce
contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului;
eliminarea complet a alergenilor alimentari ncriminai;
nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat
(diete rotatorii) a raiei copilului,
respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire).
Dieta hipoalergic permite:
fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii;
legume (varza alb, verde, dovlecei, cartofi, ridiche alb);
produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantiti reduse smntn, brnz
de vaci, unt);
crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz);
carne de vit, porc degresat, iepure, curcan;
uleiuri vegetale;
pine de gru de calitatea a doua;
zahr (fructoz).
Not:
Pentru fiecare pacient interdicia alimentar poate fi temporar sau pe termen lung.
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
17
Constant se vor face ncercri precaute de reintroducere a alimentelor n raia copilului,
mai cu seam a celor importante (carnea, legumele, lactatele).
Se vor practica diete rotatorii revenirea la acelai produs alimentar dup un interval de
restricie de obicei de 6 luni.
Reintroducerea unui nou produs alimentar se va face la 5-7 zile, mrind treptat cantitatea.
Pentru alergeni ca ou, pete, alune, nuci, mierea de albine, ciocolata, intervalul de
restricie alimentar va fi minimum 4-5 ani.
Alimentele noi vor fi incluse n regimul alimentar cu pruden numai n remisiune:
absena semnelor respiratorii, valori PEF n zona verde, lipsa erupiilor cutanate i
dereglrilor digestive.
La apariia unor reacii alergice la produse alimentare (prurit i senzaie de arsur n gur,
greuri, vom, diaree, erupii i prurit cutanat, edem Quincke, oc anafilactic, acces de
astm) produsul suspect va fi interzis nc pe 6 luni, uneori pe toat viaa, n caz de
toleran putem introduce alt aliment.
Meninerea manifestrilor alergice >2 sptmni pe fundal de diet hipoalergic
presupune o sensibilizare polivalent i impune un regim hipoalergic alimentar mai sever,
revederea zilnicului alimentar i obligatoriu consultaia alergologului
Unii copii pot prezenta reacii alergice individuale la produsele alimentare iniial
considerate hipoalergice (la orez sunt sensibili 10-30%, la produse din soia 5-7%).

Caseta 10. Metode de clire a copilului

Metode generale de clire:
regimul zilei programat dup principii corecte ale sntii publice pentru toate vrstele de
copii;
regim alimentar raional pentru vrst cu particularitile individuale ale statutului
constituional i morbid al copilului;
plimbri zilnice, somn de zi la aer liber;
regim termic optimal n ncperi pentru vrsta i activitile copilului;
aerisirea sistematic a camerei copilului;
respectarea cerinelor igienice ale habitatului (umiditate optimal, concentraii normale ale
compoziiei gazelor aerului CO
2
, CO, O
2
, excluderea fumurilor, vaporilor, gazelor
excitante i toxice);
vestimentaie raional conform vrstei copilului, anotimpului, temperaturii mediului,
factorilor climaterici (ploaie, cea, ninsoare, vnt, radiaie solar puternic),
caracteristicelor activitilor copilului.
Metode speciale de clire:
clirea cu aer (bi de aer, bi de lumin i aer);
radiere dozat cu ultraviolete, bi de soare;
proceduri acvatice, (frecia tegumentelor cu ap rece, abluiune cu ap, duuri i baie n
cad), scldare i notul n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare, sauna,
exerciii fizice, gimnastica, sporturi;
masaj, chineziterapie respiratorie i a aparatului locomoto.r
Reflexoterapie


Caseta 11. Profilaxia infeciilor respiratorii acute

Profilaxie de expoziie:
Profilaxie programat prevenirea infectrii cu virusuri i germeni respiratori.
Profilaxie de urgen eliminarea precoce a infeciei respiratorii cu virusuri.
Chimioterapie
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
18
Remantadin (5mg/kg/24 ore, dar nu mai mult de 15 mg x2 ori/zi, 5 zile):
profilaxie de urgen (100-150 mg/zi, 5-7 zile);
profilaxie sezonier (50 mg/zi, 20 zile).
rbidol (induce producia interferonului endogen):
profilaxie de urgen (1 pastil/zi, 7-10 zile);
profilaxie sezonier (1 pastil la 3-4 zile, 20-30 zile).
Interferon
Interferon recombinat Viferon supozitorii (pna la vrsta de 7 ani: 150 000 ME x 2 ori/zi,
timp 5-7 zile, copiii mai mari de 7 ani - 500000ME x 2 ori/zi, 5-10 zile).

Profilaxia dispoziional
Ameliorarea rezistenei antiinfecioase a copilului
Reducerea infectrii n perioadele cu risc sezonier de mbolnvire:
evitarea contactului cu persoane bolnave;
evitarea aglomeraiilor de oameni, transportului obtesc.
Msuri sanitaro-igienice: aerisirea ncperilor, folosirea lmpilor bactericide.
Regimul de masc pentru familia cu pacient bolnav de IRVA.
Instalarea carantinei n focare de infecii (7 zile de la ultimul caz de IRVA).
Vitaminoterapie (fructe, legume, polivitamine).
Recomandri ale medicinii tradiionale, remedii nespecifice.

Profilaxia specific imunizare antigripal
Efectele vaccinrii:
formarea imunitii specifice antigripale la serotipurile de virus gripal incluse n vaccin
(recomandate de OMS pentru fiecare sezon epidemiologic);
majorarea sintezei interferonului n organism (prevenirea infeciilor cauzate de ali virui
respiratori);
activarea imunitii specifice pentru ali virui respiratori;
stimulare policlonal a sistemului imun (activarea memoriei imunologice pentru ali
germeni implicai n etiologia episoadelor infecioase) .
Indicaii:
copil frecvent bolnav (afeciuni respiratorii recurente);
copii din instituiile precolare;
copiii instituionalizai.
Precauii:
copii cu antecedente alergologice personale.
Contraindicaii:
alergie la proteina de ou;
infecii acute;
imunodeficiene primare.

Caseta 12. Profilaxia n perioada sarcinii

Alimentaia gravidei:
produse alimentare naturale;
diversitate alimentar;
cantiti minimale de produse alimentare artificiale i uor asimilabile.
Plimbri la aer curat.
Evitarea locurilor aglomerate, contactului cu persoane bolnave de infecii respiratorii.
Renunarea la deprinderile vicioase (tabagism, droguri, alcool).

Not:
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
19
Copii de la mame fumtoare au la natere o greutate mai mica i, prin urmare, au mai
puine anse sa evite infeciile respiratorii i alte afeciuni.
Copiii nscui de la mame, care n timpul sarcinii au fumat mai mult de 10 igri pe zi au
capaciti funcionale reduse cu 10%, o reactivitate bronic excesiv cu riscuri ulterioare
de a suferi de maladii respiratorii alergice.
Fumatul crete riscul naterilor premature s-a constatat o ngroare a placentei la
fumtoare, cu risc crescut de placenta praevia.


Caseta 13. Igiena habitatului

Zilnic curenie curent (tergerea prafului cu o crp umed).
Sptmnal curenie general, cu schimbarea lenjeriei de pat.
Camera copilului va fi golit de obiectele ce acumuleaz praf (mobil, tablouri, echibane,
flori, cri, covoare, statuete, animale i psri mpiate).
Curenia minuioas pentru ndeprtarea prafului, precum i meninerea uscat a pereilor.
Prelucrarea ncperilor afectate de mucegai, igrasie cu soluii antifungice.
Renunarea la florile de camer.

C.2.5. Conduita copilului cu BAO

Caseta 14. Paii obligatorii n evaluarea BAO i broniolitei acute
Evaluarea clinic.
Istoricul bolii.
Examenul obiectiv:
manifestri infecioase (sindrom febril, sindrom toxiinfecios);
semne de afectare bronhopulmonar: wheezing, tusea uscat, tabloul pulmonar
auscultativ, participarea n actul de respiraie a musculaturii auxiliare, IR.
Aprecierea severitii strii generale.
Indicaii pentru spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv.
Evaluarea radiologic a cutiei toracice (la necesitate).
Evaluarea paraclinic.
Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor.
Elaborarea programului terapeutic.

C.2.5.1. Anamneza

Caseta 15. Acuzele n bronita obstructiv acut
Semne de infecie viral acut:
febr;
semne catarale a cilor respiratorii superioare (rinita, tusea uscat);
semne de intoxicaie moderate (scderea poftei de mncare, copil capricios, periodic agitat).
Declanarea sindromului bronhoobstructiv:
respiraie uiertoare;
tiraj intercostal, tiraj toracic,
respiraie accelerat.

Not: Sindromul febril nu este o manifestare clinic tipic, constatndu-se de obicei stri
subfebrile inconstante

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
20
C.2.5.2. Istoricul bolii

Caseta 16. Direciile principale n colectarea datelor anamnesticului BAO la copil
Debutul bolii (n mod obinuit este precedat de simptome prodromale de infecie uoar a
tractului respirator superior).
Declanarea sindromului bronhoobstructiv.
Dinamica simptoamelor de boal (tusea,wheezing, apariia complicaiilor).
Determinarea factorilor de risc.

C.2.5.3. Examenul obiectiv

Caseta 17. Examenul fizic la copii cu BAO
Semne generale:
agitaie
somnolen
scderea apetitului
Semne de afectarea sistemului respirator
Inspecie: tahipnee expiratorie, wheezing, participare n actul de respiraie a musculaturii
auxiliare, torace emfizematos, tiraj intercostal, semne de insuficiena respiratorie
Percuie: sunet de cutie, limitele relative a cordului micorate
Auscultativ: expir prelungit, raluri uscate sibilante difuze, instabile pe parcursul zilei,
raluri umede de calibru mediu
Not:
Hiperaeraia pulmonar este consecina colabrii bronhiilor mici, ceea ce duce la
majorarea volumului rezidual, insuficienei de ventilaie pulmonar.
Simptomele de respiraie expiratorie forat pot aprea i n 1 zi de boal i pe parcursul
infeciei virale (la a 3-5 zi de boal).


Caseta 18. Examenul obiectiv n broniolita acut
Semne respiratorii:
debuteaz cu semne de rinofaringit acut viral;
tahipnee sever (70-80 respiraii/min);
tuse spastic;
la inspecie: tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice, retracie xifoidian, distensie toracic
emfizematoas, dispnee expiratorie;
percuie: hipersonoritate toracic, sunet de cutie;
auscultaie: diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit, uiertor, geamt
expirator, raluri subcrepitante broniolare la expir i nceputul inspirului, raluri sibilante,
ronchusuri respiratorii cu modificare n timpul respiraiei,
insuficien respiratorie, tulburri respiratorii.
Semne generale:
sindrom febril (38-39C), subfebrilitate;
convulsii febrile;
dificulti de alimentare (inapeten, sindrom de vom) i hidratare;
acrocianoz;
marmorarea tegumentelor;
tahicardie, miocardit toxic;
coborrea ficatului i splinei (din cauza hiperinflaiei pulmonare),
sindrom toxiinfecios.
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
21
Tabel 1. Determinarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu
broniolita acut [14]
Puncte FR Raluri sibilante Cianoz
Participarea
musculaturii
auxiliare
0 30 Absente Absent Absent
1 31-40 La sfritul expirului Perioral la efort +
2 41-60 Ocup tot expirul Perioral n repaos ++
3 Mai mult de 60 La distan
Generalizat n
repaos
+++++
Nota:
Sindrom obstructiv uor 2-4 puncte
Sindrom obstructiv moderat 5-8 puncte
Sindrom obstructiv sever 9-12 puncte



C.2.5.4 Investigaii paraclinice

Caseta 19. Examen paraclinic n BAO i broniolita acut la copil
Obligatoriu:
Hemoleucograma
Recomandabil:
Saturaia oxigenului
Radiografia cutiei toracice
ECG
EAB
Spirograma
Examenul serologic pentru determinarea florei atipice
Aprecierea statutului imun i alergologic

Not:
Hemoleucograma poate releva schimbri nesemnificative: VSH uor accelerat,
leucopenia (leucocitoz n caz de suprainfecie bacterian), limfocitoz.
Poate fi prezent hipoxemie moderat PaO 80-70mmHg.
Efectuarea radiografiei cutiei toracice n bronita obstructiv nu este absolut necesar,
doar pentru situaii de diagnostic diferenial cu pneumonia i la suspecia dezvoltrii
atelectaziilor.
Radiografia cutiei toracice n broniolit acut: hiperinflaie pulmonar, atelectazii
subsegmentare, bule emfizematoase n sectoarele superioare, reacii pleurale,
pneumotorax.
Radiologia pulmonar n bronita acut obstructiv evideniaz aspectul de proces
bronhoobstructiv difuz, manifestat prin hiperinflaie, n unele cazuri se vizualizeaz
imagini de atelectazii segmentare sau subsegmentare, semnele de tabloul radiologic
caracteristic infeciei virale.
Imunograma pune uneori n evidena hiperimunoglobulinemie E, hipoimunoglobulinemie
IgA n BAO.
Indicii IgE majorai sunt caracteristici atopiei i semnaleaz terenul alergologic al
copilului care se asociaz cu hiperreactivitatea bronic.



Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
22
C.2.5.5 Diagnosticul diferenial al broniolitei acute i BAO la copil
Indicii BAO
Broniolita
acut
Pneumonie
acut
Laringita
stenozant
Stridor
congenital
Astm bronic Fibroz chistic Tuse convulsiv
Debut Acut
Acut, uneori
treptat
Acut Acut Treptat Treptat Treptat Insidios
Etiologie
Virusuri,
Mycoplasma
Virusuri,
Mycoplasma
Bacterii, flora
atipic
Virusuri, bacterii Congenital
Atopie, factorul
infecios
Maladia genetic B.pertussis
Evoluie
Acut, pot fi
epizoade
recurente
Acut Acut Acut
Pe parcursul
perioadei
sugarului
De lung durtat Cronic
Ciclic, cu
perioade
Dispnee

Expiratorie Expiratorie Mixt Inspiratorie Inspiratorie Expiratorie Mixt Nu este
Tahipnee +/- + + +/- +/- +
Tusea Uscat Uscat Productiv Ltrtoare Poate lipsi
Uscat,
semiproductiv
Productiv
Uscat, cu
reprize
Sindrom febril
Este, mai
frecvent
subfebrilitate
Este Febr Subfebrilitate Absent Absent Absent Absent
Sindrom
toxiinfecios
Slab Exprimat Exprimat Posibil Absent Absent Slab Slab
Tirajul cutiei
toracice
-/+ + +
Tirajul intercostal + + -/+ + - + + +
Efect la tratament
bronhodilatator
+ + + + +
Dereglri de
deglutiie
Posibil
Tabloul
auscultativ
Respiraia
atenuat, expir
prelungit, raluri
uscate sibilante
Respiraia
atenuat, expir
prelungit, raluri
uscate sibilante,
raluri
subcrepitante
Respiraia aspr,
raluri umede,
calibru mic,
crepitaie
Nu sunt date
specifice
Geamt
respirator la
distan
n perioada de
acces: respiraia
atenuat, expir
prelungit, raluri
uscate sibilante
n caz de acutizare -
respiraia aspr,
crepitaie, raluri
umede, diferit
calibru
Nu sunt
schimbri
caracteristice
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
23
C.2.5.6 Criteriile de spitalizare

Caseta 20. Criteriile de spitalizare a copilului cu BAO i broniolitei acute

Semne generale de pericol.
Complicaii toxice: encefalopatie toxiinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie
i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic.
Malnutriie sever.
Semne de deshidratare.
Familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante.
Rspuns neadecvat la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii generale
pe fon de tratament.

Caseta 21. Criteriile de spitalizarea n seciile ATI

SatO
2
nu se controleaz, <92%.
Insuficiena respiratorie gradul II, III.
Creterea frecvenei respiratorii i a contraciilor cardiace, cu tabloul clinic evident de detres
respiratorie cu/sau fr cretere PaCO
2.

Apnee sau respiraie patologic.
Cianoz periferic i meninerea acesteia la respiraia cu O
2
40%.
PaO
2
<60 mmHg i/sau PaCO
2
>55 mmHg.
Reducerea pragului algic.
Dereglri de contiin.
Toi copiii sugari cu broniolit:
frecvena respiraiei mai mult de 60/min;
tirajul cutiei toracice;
orice semn general de pericol;
apnoe, geamt.

C.2.5.7. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit
Caseta 22. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit
Pentru prognostic diferenial al evoluiei bronitei recidivante au fost elaborate 2 funcii
separate pentru aprecierea direciei de cronicizare a procesului inflamator bronic:
bronit cronic;
astm bronic.
Prognosticul bronitei cronice (F
1
) i a evoluiei favorabile cu vindecare definitiv
catamnestic (F
0
) se efectueaz n baza urmtoarelor formule:
F
1
= 2,89 x BC + 1 x AP + 7,35 x VC + 3,07 x ER 7,79
F
0
= 2,21 x BC + 1,84 x AP + 8,28 x VC + 2,71 x ER 8,47.
Rezultatele numerice obinute pentru fiecare funcie se compar i valoare maxim va
determina varianta posibil de evoluie a procesului inflamator bronic:
F
1
>F
0
bronita recidivant va progresa n bronit cronic i pentru evitarea acestui risc
sunt necesare programe de tratament i recuperare intensive;
F
0
>F
1
ansele degradrii bronitei recidivante n maladii cronice sunt nensemnate i
programele de recuperare pot fi mai modeste.
Distingerea maladiilor concrete ale rezoluiei bronitei recidivante are o nsemntate practic
principial din considerentele programrii difereniate a msurilor profilactico-terapeutice i
de recuperare, orientate spre reducerea riscului de progresare a fenomenelor patologice n
arborele bronic.
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
24

Tabelul 2 . Indicii i coeficienii de prognostic ai bronitei cronice
Nr.
Cifrul
indicilor
Indicii de prognostic
Valoare numeric
a indicilor
Coeficientul
de prognostic
1. BC
Antecedente ereditare de BC
lipsesc
prezente

0
1
2,21 2,89
2. AP
Antecedente perinatale
lipsesc
prezente

0
1
1,84 1,0
3. VC
Varianta clinic a bronitei recidivante
simpl
obstructiv

1
2
8,28 7,35
4. ER
Evoluia acutizrii BC recidivante
acut
trenant

1
2
2,71 3,07
Coeficientul canonic -8,47 -7,79

Tabelul 3. Indicii i coeficienii de prognostic al astmului bronic la copiii cu bronit
recidivant
Nr.
Cifrul
indicilor
Indicii de prognostic
Valoare numeric a
indicilor
Coeficientul
de prognostic
1. CT
Condiii de trai
satisfctoare
nesatisfctoare

1
2
37,87 41,04
2. NM
Nociviti microecologice
lipsesc
prezente

0
1
-35,6 -37,23
3. DA
Diatez alergic n vrst fraged
lipsesc
prezente

0
1
-1,72 -1,84
4. AA
Antecedente alergologice
lipsesc
prezente

0
1
-1,52 -0,9
5. A
Alimentaia n 1 an de via
natural
mixt
artificial


1
2
3
4,5 5,17
6. VC
Varianta clinic a bronitei
recidivante
simpl
obstructiv


1
2
17,09 19,27
7. DR
Debutul recidivului
acut
subacut

1
2
13,03 12,94
8. V
Vrsta copilului
<7 ani
>7 ani

1
2
5,96 5,5
Coeficientul canonic -46,27 -54,48

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
25

C.2.5.8. Tratamentul
Strategia terapeutic n bronita acut obstructiv este determinat de asigurarea unor msuri
generale de ngrijire i susinere a copilului, tratamentul medicamentos i programe de
recuperare maladiv.
Msuri generale: diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie.
Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpiraie
prioritate la lichide orale.
Tratament simptomatic: restabilirea permeabilitii cilor aeriene, fluidificarea secreiilor,
jugularea sindromului febril, dac este prezent.

Caseta 23. Tratamentul medicamentos n BAO la copil
Bronhodilatatoare (Salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile 2mg x 3-
4 ori/24 ore, 5-7 zile).
Expectorante, mucolitice (Ambroxol: 1,2-1,6 mg/kg/zi).
Antibioticoterapie n etiologie bacterian, conform sensibilitii germenilor identificai.

Tabelul 4. Tratament bronholitic n caz de BAO la copil [6]
Salbutamol oral, 3 ore pe zi, timp 5 zile Salbutamol aerosol Vrsta
Pastil, 2 mg Sirop, 2mg n 5 ml 1 doz=1 puf, 3ori
2-12 luni
(4-10 kg)
1/2 2,5 ml 1 doz

12 luni-5 ani
(10-19kg)
1 5 ml 2 doze

Caseta 24. Supravegherea copilului cu BAO
Regim hipoalergic 1-3 luni.
Terapie antiinflamatorie n perioada de reconvalescen: becotid, budesonid inhalator 2-4
sptmni.
Antihistaminice de generaii noi: cetirizin, loratadin 1-3 luni.

Caseta 25 . Tratamentul medicamentos n broniolit acut

Oxigenoterapie.
Tratament etiotrop:
antivirale (ribavirin) n etiologie viral;
antibioterapie (n complicaii bacteriene).
Corticoterapie sistemic (dexazon, prednison).
Corticoterapie inhalatorie (budesonid, fluticazon).
Bronhodilatatoare (salbutamol, atrovent, berodual):
administrarea respiratorie prin dispozitive pentru eliberarea medicaiei inhalatorii;
nebulizare cu bronhodilatatoare.
Medicaie simptomatic n sindrom febril, convulsii, sindrom de vom.
Not:
Dispozitivele pentru eliberarea medicaiei inhalatorii sunt:
1) dispozitive de inhalare cu doze determinate (MDI - pressurized metered-dose inhalers)
prin spacer cu masc (pentru sugari) sau cu pies bucal (copii mari, precolari);
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
26
2) nebulizatoare.




C.2.5.9. Complicaiile

Caseta 26. Complicaiile BAO i broniolitei acute la copil

Insuficiena respiratorie
Bronite recurente
Astm bronic

C.2.5.10. Evoluia bronitei obstructive la copii

Caseta 27. Evoluia BAO la copil

Evoluia favorabil
Episoade recurente de wheezing
Astm bronic
Not:
n caz de evoluie favorabil:
modificrile clinice revin la normal n 10-14 zile;
tulburrile respiratorii involueaz pe parcursul a 2-3 zile;
wheezing-ul i ralurile sibilante persist timp de 7-10 zile;
modificrile radiologice se menin o perioad mai ndelungat.

n caz de episoade recurente de wheezing, la 1/3-2/3 de copii:
riscul recurenei este maximal la copii cu primul episod declanat n perioada sugarului 75%;
se reduce pentru copilul mic 58-35%;
recurena poart un caracter sezonier, la 85% copii se repet n urmtoarele 8-10 luni.

Caseta 28. Evoluia broniolitei acute

Favorabil cu vindecare complet pe parcurs la 2 sptmni.
Recidive de wheezing (pentru copii cu caracter sezonier i ataare de virozele respiratorii).
Risc de astm bronic n etiologie RS-virus (30%).
Deces (1-2%) la sugarul mic condiionat de complicaii bacteriene i malformaii
congenitale, ali factori de risc.













Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
27





D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant.
Aparate, utilaj:
stetoscop;
tonometru pentru diferite vrste copilului;
laborator clinic standard pentru investigaiile:
hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la
indicaii;
electrocardiograf.








D.1 Instituiile de asistena medical
primar
Medicamente:
AMO
macrolide
expectorante
antipiretice
bronhodilatatoare
Personal:
medic de familie;
pediatru;
medic imagist;
medic funcionalist;
asistente medicale.
Aparate, utilaj
stetoscop;
tonometru pentru diferite vrste copilului;
laborator clinic standard pentru investigaiile:
hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la
indicaii;
spirograf;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
secia imagistic;
cabinet de fizioterapie.










D.2. Instituiile/seciile de asistena
medical specializat de ambulator






Medicamente:
AMO;
macrolide;
expectorante;
antipiretice;
bronhodilatatoare;
glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici;
eubiotice.
Personal:
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
28
medic pediatru;
medic imagist;
medic laborant;
medic funcionalist;
medici consultani: nefrolog, neurolog,
ftiziopneumolog, gastrolog, alergolog;
asistente medicale.
Aparate, utilaj:
stetoscop;
tonometru pentru diferite vrste;
laborator clinic standard pentru investigaiile:
hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la
indicaii, bacteriologia sputei;
spirograf;
secia imagistic;
ECOgraf;
electrocardiograf;
pusloximetru n seciile de ATI.












D.3. Instituiile de asisten medical
spitaliceasc: secii de pediatrie ale
spitalelor raionale, municipale

Medicamente:
AMO,
macrolide;
expectorante;
bronhodilatatoare;
glucocorticoizi;
antipiretice;
oxigen.
Personal:
pneumolog-pediatru;
medic imagist;
medic funcionalist;
medici consultani: neurolog, nefrolog, gastrolog,
hematolog, chirurg;
medic fizioterapeut;
medic kinetoterapeut;
asistente medicale.
Aparate, utilaj:
stetoscop;
tonometru pentru diferite vrste ale copilului;
laborator clinic standard pentru investigaiile:
hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la
indicaii, bacteriologia sputei;
spirograf;
secia imagistic;
secia de diagnostic funcional;
secia de recuperare;
investigaiile imunologice;
puls-oximetru.









D.4. Instituiile de asisten medical
spitaliceasc: secii de pneumologie
ale spitalului republican
Medicamente:
AMO;
CS I-III;
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
29
macrolide;
expectorante;
bronhodilatatoare;
oxigenoterapie.
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1.
Ameliorarea calitii
serviciilor medicale la
toate nivelele de acordare
a asistenei medicale
copilului cu BAO,
broniolita acut
Ponderea copiilor cu diagnosticul de
BAO, broniolitei acute, crora li s-a
efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu, conform
recomandrilor protocolului clinic
naional Bronita acut obstructiv
la copil
Numrul de copii cu diagnosticul de
BAO, broniolita acut, crora li s-a
efectuat examenul clinic i paraclinic
obligatoriu, conform recomandrilor
protocolului clinic naional Bronita
obstructiv acut in ultimele 6 luni x
100
Numrul total de copii cu
diagnosticul de BAO, broniolita
acut de pe lista medicului de
familie, n ultimele 6 luni

2.1. Ponderea copiilor cu BAO, care
au beneficiat de tratament
medicamentos optim la domiciliu i
tratament de recuperare de ctre
medicul de familie i/sau de ctre
pediatru, conform recomandrilor
protocolului clinic naional Bronita
acut obstructiv la copil pe
parcursul a 6 luni
Numrul copiilor cu BAO, crora li s-
a administrat tratament medicamentos
la domiciliu i de recuperare (balneo-
sanatorial) de ctre medicul de familie
i/sau de ctre pediatru, conform
recomandrilor protocolului clinic
naional Bronita acut obstructiv la
copil n ultimele 6 luni x 100
Numrul total de copii cu
diagnosticul de BAO tratai la
domiciliu in ultimele 6 luni

2.
Minimalizarea
dezvoltrii complicaiilor
din diagnosticul tardiv al
BAO la copii


2.2. Ponderea copiilor cu BAO, care
au beneficiat de tratament
medicamentos optim n staionar,
conform recomandrilor
protocolului clinic naional Bronita
acut obstructiv la copil
Numrul de copii cu BAO, crora li s-
a administrat tratament medicamentos
optim n staionar, conform
recomandrilor protocolului clinic
naional Bronita acut obstructiv la
copil, n ultimele 6 luni x 100
Numrul total de copii cu BAO
spitalizai pe parcursul ultimelor 6
luni

3.1. Ponderea copiilor diagnosticai
cu astm bronic

Numrul de copii diagnosticai cu
astm bronic n ultimele 12 luni x 100

Numrul total de copii cu
diagnosticul de BAO de pe lista
medicului de familie, in ultimele 12
luni
3.
Reducerea riscului de
progresare a episoadelor
de BAO n astm bronic

3.2. Ponderea copiilor decedai prin
complicaiile broniolitei acute i
BAO la domiciliu
Numrul de copii decedai prin
complicaiile broniolitei acute i
BAO la domiciliu n ultimele 12 luni x
100
Numrul total copii decedai prin
complicaiile broniolitei acute i
BAO n ultimele 12 luni x 100
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
31

4.1. Proporia copiilor decedai prin
broniolita acut obstructiv, BAO

Numrul de copii decedai prin
broniolita acut, BAO n ultimele 12
luni x 100

Numrul total de copii cu
diagnosticul de broniolita acut,
BAO de pe lista medicului de
familie, in ultimele 12 luni
4.
Reducerea riscului de
deces prin complicaiile
BAO, broniolitei
obstructive la copii
4.2. Proporia copiilor decedai prin
broniolita acut, BAO la domiciliu
Numrul de copii decedai prin
broniolita acut, BAO la domiciliu n
ultimele 12 luni x 100

Numrul total copii decedai prin
broniolita acut, BAO n ultimele
12 luni x 100

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
32
Anexa 1. Tratament bronhodilatator al bronitei acute obstructive

Bronhodilatatoare de scurt durat

Denumire
internaional
Denumire
comercial
Prezentare Doza
nictemeral
Salbutamol
Salbutamol

Aerosol de 100 sau 200 doze care elibereaz
doze msurate a cte 100 sau 200 mcg
Comprimate 2 mg sau 4 mg
300-400 mcg

4-8 mg
Fenoterol
Berotec

Berotec 100
Aerosol de 200 doze care elibereaz doze
msurate a cte 200 mcg
Aerosol de 300 doze care elibereaz doze
msurate a cte 100 mcg
300-400 mcg
Ipratropium
bromid
*

Atrovent


Aerosol de 200 doze care elibereaz doze
msurate a cte 20 mcg/doza
0,1-0,5 mg x3ori


Ipratropium+
Fenoterol
Berodual H Aerosol de 200 doze care elibereaz doze
msurate a cte 21 mcg Ipratropium bromid
50 mcg fenoterol
1 puf x 3-4 ori
* - medicamente, care nu sunt nregistrate n Republica Moldova

Corticosteroizii inhalatorii n tratamentul broniolitei acute la copii

Doze (mcg)
Coticosteroizii inhalatorii (CSI)
medii mari
Beclometazon dipropionat
400-800 >800
Budesonid
*

200-400 >400
Fluticazon propionat
200-500 >500
* - medicamente, care nu sunt nregistrate n Republica Moldova

















Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
33
Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru copilul cu BAO,
broniolita acut

Pacient ___________________________________biat/feti; Anul naterii__________


























Factorii evaluai
Data Data Data Data
1. Tuse (da/nu)
2. Expectoraii (da/nu, specificai)
3. Wheezing (da/nu)
4. Febr (da/nu, specificai)
5. Dispnee (da/nu)
6. FR (specificai)
7. FCC (specificai)
8. Murmur vezicular atenuat (da/nu,
specificai)

9. Raluri (da/nu, specificai)
10. Fumatul la prini (da/nu)
11. Analiza general a sngelui
12. Analiza general a urinei
13. Radiografia toracic (la necesitate)
Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
34
Anexa 3. Ghidul pacientului cu bronita acut obstructiv,
broniolita acut
Bronita acut obstructiv
(ghid pentru pacieni, prini)
Importan
Acest ghid include informaia despre simptomele de bronita acut obstructiv,
broniolita acut, asistena medical i tratamentul copiilor, este destinat prinilor, persoanelor
care asigur ngrijirea copilului.

Ce nseamn respiraia accelerat la copilul Dumneavoastr?
Pentru copii de la 0 pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut
De la 2 -12 luni 50 i mai mult respiraii pe minut
12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut

n caz de apariie respiraiei accelerate este necesar de a se adresa urgent la medicul de
familie sau asistena medical de urgen pentru aprecierea conduitei medicale.

Noiuni care sunt abordate n protocol
Bronita obstructiv este o inflamaie a bronhiilor, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv.
Sindromul bronhoobststructiv este o noiune, care caracterizeaz dereglri de conductibilitatea
bronic, care se dezvolt sub aciunea diferitor factori.
Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea mucoasei bronhiilor mici, bronhiolelor, ceea
ce determin clinica, evoluia i prognosticul bolii

Factorii de risc n apariia bronitei acute obstructive, broniolitei
noxe atmosferice
gaze de eapament
gaze industriale
fum
vapori
noxe alergizante de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi)
noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot)
noxe alergizante din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic
poluani toxici asfixiani (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat)
alergeni habituali
prafuri
blana de animale
pene de psri
acarieni
alergeni din alimentaia petiorilor din acvariu
mucegai, igrasie
gaze de ardere din sobe, aragaz
alergeni alimentari (proteina laptelui de vac, ou, aromatizatori, colorani, conservani,
emulgatori, miere de albine)
infecie viral recent a tractului respirator superior
copilul alergic (diatez alergic, dermatit atopic, urticarie)
antecedente familiale alergologice
copiii instituionalizai, statut socio-economic precar, fumatul pasiv


Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
35

Ajutai copilul
umezii gtul i uurai tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv
aplicai metode fizice de combaterea febrei (dezbrcai copilul, tergei-l cu
ap cald, 30-32C)
adresai-va la medic, care o s administreze copilului Dumneavoastr prima doz de
bronhodilatator (remediu medicamentos, care dilat bronhiile n caz, cnd este respiraia
zgomotoas)

Alimentaia copilului cu BAO
alimentaia copilului sugar
alimentaia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate
nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice
diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului
restricia n alimentaie a produselor cu grad de alergizare nalt
principiile dietei hipoalergice
dieta hipoalergic trebuie s asigure necesitile fiziologice de cretere i dezvoltare a
copilului, fiind echilibrat, coninnd necesarul fiziologic de calorii, vitamine,
microelemente n cantiti optimale pentru creterea armonioas i s posede caliti
organoleptice plcute
eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce conin alergenul cauzal, produselor cu
sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare,
fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice,
caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substane ce
contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului
eliminarea complet a alergenilor alimentari ncriminai
nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat
(diete rotatorii) a raiei copilului
respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire)
dieta hipoalergic permite
fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii
legume (varza alb, verde, bostanei, cartofi, ridiche alb)
produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantiti reduse smntn, brnz
de vaci, unt)
crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz)
carne de vit, porc degresat, iepure, curcan
uleiuri vegetale
pine de gru de calitatea a doua
zahar (fructoz)

Diagnosticul de bronita acut obstructiv, broniolita acut medicul va stabili n baza semnelor
clinice, investigaiilor obligatorii i recomandabile (la necesitate).

Tratamentul medicamentos va fi iniiat doar de medicul de familie sau medicul
pediatru.

Metode de administrare inhalatorie a medicamentelor
Medicaia inhalatorie n tratamentul bronitei obstructive acute la copil i a
broniolitei la sugar este preferat datorit faptului c se administreaz concentraii maxime de
medicament direct n cile respiratorii cu efecte terapeutice mari i efecte secundare sistemice
minime.

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
36
Dispozitivele pentru eliberarea medicaiei inhalatorii sunt:
inhalatorul cu dozatorul de pufuri (aerosol)
nebulizatoare

Inhalatorul este format dintr-un flacon cu medicament bronhodilatator sau antiinflamator,
care se elibereaz dozat sub form de pufuri. Administrarea inhalatorie din flacon se face prin
intermediul camerei de inhalare, n cazuri excepionale - direct n gura copilului.

Camera de inhalare este o camer din plastic sau metal la care se unete
inhalatorul. Aceste camere fac dispozitivele de inhalare mai uor de utilizat. Medicamentul
rmne n aceast camer timp de 3-5 sec. n camera de inhalaie se reduce viteza iniial a
particulelor medicamentului, mrimea lor, proprietile excitante ale aerosolului, ca urmare,
dispare tusea post-inhalatorie. Aceast tehnic de inhalare minimalizeaz absorbia n organism a
medicamentelor bronhodilatatoare sau antiinflamatorii i reduce considerabil efectele secundare
ale corticosteroizilor inhalatori. n general copii trebuie s utilizeze inhalatoare cu camer i
masc bucal. Pentru copiii de vrst colar cu bronit obstructiv acut se pot utiliza camere
de inhalare cu pies bucal.
Etapele folosirii flaconului inhalator cu camer de inhalare
1. scoatei capacul, agitai flaconul i introducei-l n camera de inhalare
2. aplicai masca strns pe faa copilului, acoperind nasul i gura
3. apsai flaconul o dat pentru a elibera doza de medicament n camera de inhalare
4. sugarul i copilul mic face cteva inspiraii din camera de inhalare timp de 1 minut. Se
permite s fie nelinitit, s plng (n acest timp se produc respiraii profunde i
medicamentul ptrunde n bronhiile mici)
5. copilul precolar
- va trage aer adnc i ncet n piept
- va reine respiraia timp de 10 secunde, sau ct este posibil
- va da aerul afar prin masc
- va trage din nou aer n piept fr a mai apsa flaconul i va reine respiraia pe 10
secunde, sau ct este posibil
6. scoatei camera de inhalare
Avantajele camerelor de inhalare
1. Diminuarea necesitii coordonrii ntre inspiraie i eliberarea pufului
2. Excluderea efectelor iritative a medicamentelor asupra cilor respiratorii
3. Se reduce depunerea aerosolului n gur i faringe
4. Se micoreaz riscul de candidoz oral (mrgritrel) i rgueal
5. Medicamentele inhalate ptrund profund n sistemul respirator


Observaii
Camera de inhalare trebuie meninut curat, pentru a nu introduce microbi n cile
respiratorii. Sptmnal ea va fi demontat i splat n interior sub jet de ap, iar piesa bucal se
va cura zilnic cu detergent i se va clti sub jet de ap.
Apoi se va terge cu o crp moale i se va lsa s se usuce la aer.

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009
37
Nebulizatorul este un dispozitiv portativ, compus din
- compresor
- nebulizator o camer special pentru soluia de medicament
Sub presiunea aerului condensat medicamentul este dispersat sub form de particule mici,
aerosoli. Doar particulele mici ptrund nemijlocit n bronhii, astfel producnd efectul terapeutic.
Particulele mari se depun n nas i gur.

Recomandaii
Respectai recomandrile medicului
Respectai tratamentul prescris (dozele i periodicitatea administrrii)
Este obligatorie consultarea n dinamic pentru evaluarea semnelor bolii pe fon de tratament
Efectuai msurile de recuperare prescrise de medic
- respectarea dietei hipoalergice
- metode de clire organismului
- metode de recuperare (kineziterapie, tratament balneo-sanatorial)

BIBLIOGRAFIA

1. Brand P.L.P., Baraldi E., Bisgaard H. et all. Definition, assessment and treatment of
wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach, Eur Respir J 2008; 32
(4): 1096-1110.
2. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr
Pulmonol 2007; 42: 723-728.
3. Bush A. Coughs and wheezes spread diseases: but what about the environment? Thorax
2006; 61: 367-368.
4. Kuehni CE. Phenotype specific treatment of obstructive airways disease in infancy and
childhood: new recommendations of the Swiss Paediatric Pulmonology Group. Swiss Med
Wkly 2005; 135: 95-100.
5. Levy ML, Godfrey S, Irving CS, et al. Wheeze detection: recordings vs assessment of
physician and parent. J Asthma 2004; 41: 845-853.
6. Manual CIMC conduita integrat a maladiilor la copii, Ministerul Sntii al Republicii
Moldova.
7. ciuca S., Esenialul n pneumologia copilului, Chiinu 2007, Tipografia central
8. ciuca S., Pneumologie pediatric, Chiinu 2000, Tipografia central.
9. , . ,
2003. 52 .
10. .., .., ..
(, - , ).
11. .. //
. Consilium medicum. 2005. . 7. 1. . 5-15.
12. .., , 2 / 2008.
13. .. ( 3-
), 2006.
14. .. , 5- , , 2003, 1, .312-331.