Carol Stanciu Gheorghe Blan

CURS
de
SEMIOLOGIE MEDICAL
Semiologie general
e-
IASI 2002
82
EDITURA J UNIMEA
CURS DE SEMIOLOGIE MEDICAL
SEMIOLOGIE GENERAL
Coperta de serie: MIHAI BUJDEI
ISBN 973-37-0713-9
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale
CAROL STANCIU, GHEORGHE BLAN
Curs de semiologie medical.
Semiologie general
Editura JUNIMEA, Iai, 2002
202 p, 16x23 cm
Bibliografie
ISBN 973-37-0713-9
SERIA ESCULAP - 82
Este mai bine s aprinzi
o lumini
dect s lupi mpotriva
ntunericului.
Confucius
CUPRINS
Pag.
Abrevieri
7
Cuvnt nainte
9
Semiologia medical general.
Introducere. Obiectul i importana semiologiei
13
Foaia de observaie clinic. Prezentaregeneral 15
Simptome majore 23
Durerea 23
Tulburrile de contien 26
Ameelile i vertijele
28
Astenia 29
Secreia sudoral 30
Modificriletemperaturii corporale 32
Pruritul 41
Examenul obiectiv. Metode de investigaie clinic 43
Statura - tipul constituional 49
Starea de nutriie 51
Atitudinea (Poziia) 56
Fizionomia(Faciesul) 59
Examenul tegumentelor 73
Modificriledestructur 73
Modificriledeculoare 81
Erupiile cutanate 89
Hemoragiilecutanate 94
Circulaia venoas colateral superficial 97
Semiologiafanerelor 101
Semiologiaprului 101
Semiologiaunghiilor 105
Cianoza 110
Edemul 115
Examenul obiectival ganglionilor limfatici 128
Examenul obiectiv al ochilor, gtului i snilor 135
Examenul ochilor 135
Examenul gtului 139
Examenul snului 139
Examenul obiectivpsiho-neurologic 145
Semiologiapsihiatric 145
Semiologianeurologic 148
Semiologiedermatologic. Repere. 171
Sistemul osteoarticular. Reperesemiologice 187
Semiologiaendocrinologic. Repere. 195
Semiologia bolilor infecioase.
Sindromul septicemic
199
Bibliografie 203
ABREVIERI
ACTH hormonadenocorticotrop
ADH hormonantidiuretic
BPOC bronhopneumopatiaobstructivcronic
C. cianoza
CaG cancer gastric
CaP cancer pulmonar
CPC cordpulmonar cronic
DZ diabet zaharat
E. edemul
EKG electrocardiogram
F.O. foaia de observaie clinic
HTA hipertensiunearterial
IMA infarct miocardicacut
RAA reumatismarticular acut
T. temperaturacorpului
TBC tuberculoza
TPSV tahicardiaparoxisticsupraventricular
UD ulcer duodenal
UG ulcer gastric
VCI venacavainferioar
VCS venacavasuperioar
VP venaport
9
Cuvnt nainte
Substanialele schimbri survenite n ultimele decenii n
profilul patologiei generale, n posibilitile de explorare i
tratament ale bolilor, n percepia populaiilor asupra strii de
sntate i , mai ales, n nivelul de informare al acestora n
legatur cu multe dintre afeciunile cu semnificativ cretere a
incidenei se resimt acut, necesar urmate de reconsiderarea
profund (chiar radical), deopotriv a normelor i standardelor
de asisten medical. Din aceast perspectiv, atitudinile
reclamate descind dintr-un demers conjugat care vizeaz att o
permanenta ntreinere a nivelului informaional al corpului
medical n exerciiu ct i o continu adaptare a programelor
analitice i structurii disciplinelor din programele de nvaamnt,
independente de nivelul de organizare, pentru cei care
mbrtieaz cariera medical.
Preparativele formative ale studentului n medicin se
individualizeaz n context ca un domeniu de o importan
covritoare, derivat esenialmente din gradul de
responsabilitate pe care l presupun, cu valoare imperativ,
particularitaile profesiei adresate meninerii sntii semenilor,
ori susinerii i recuperrii , cnd aceasta este prejudiciat. n
chip particular ns, munca instructiv-formativ a viitorului
medic revendic i comport nuanri raportate unui complex de
factori de inegal semnificaie. n primul rnd, este perceput
condiia adiacent a fondului cunotiinelor biologice, necorelat
ratei comune de cretere informaional din perioada colaritaii
gimnaziale i liceale i contrastant, n ordinea de idei anterior
semnalat, cu progresul abrupt al tiinelor medicale la
10
dimensiuneanivelului dedevenireal celor fundamentale. Apoi,
pentru o mplinire autentic, nvmntul universitar de
medicin, n substana lui practic, se cere constant raportat
disponibilitilor de dotare care susin opera instruirii teoretice i
subordonat obiectivelor unei perspective prudent definite pe
coordonatele adevrurilor de predictibil perenitate; aceasta
pentru faptul c, n medicin, mai mult ca oriunde, nici una
dintre achiziiile fr consecine practice nu-i poate proba
utilitatea. n sfrit, un factor poate prea rar reflectat poate fi
identificat n conservatorismul de factur obiectiv
manifestat, independent de epoc, n rndul formatorilor de
coal. Am evocat acest ultim aspect cu mrturisit
condescenden pentru dasclii notri pe care, cu siguran,
povara rspunderii pentru soliditatea formrii profesionale a
numeroaselor generaii de discipoli i-a obligat la irosirea attor
netiute dar ndrznee gnduri de schimbare, reprimate de
fiecare dat din dorina de a mprti i consolida n siguran
normele unor practici garante, cu cicluri de nnoire, paradoxal,
mai lungi dect n orice alt domeniu de activitate. i mai trebuie
subliniat n legtur cu aceast ultim exprimat idee, c, n
termeni practici, exerciiul medical las n mod cert cel mai
modest cmp de operare imaginaiei i c, n mod concret,
consacrarea benefic a noutii adoptabile ncepe de fiecare dat
cu faptul fericit al succesului ntr-o spe n care
neconvenionalul nfrunt disperarea, glorificnd, cu
generoasa aplecare a providenei, spiritele ndrznee.
Au fost consemnate aici aceste cteva gnduri din dou
motive pe care le considerm n egal msur importante: unul
care se refer la bilanul resentimentelor pe marginea prea
modestelor schimbri ntr-o disciplin creia ne-am dedicat,
cellalt, la sperana c, semiologiei medicale la care ne referim,
studenii n medicin i vor descoperi, fie i contrariai dintru
nceput de conservatorismul ei, importana i-i vor rezerva
timpul cuvenit.
Semiologia medical este, ntradevr, cea mai
conservatoare dintre disciplinele clinice, dar i cea mai vast i
fascinant dintre ele pentru puterea de cuprindere i fondul de
emoii ale studentului care triete primii fiori ai apropierii de
patul bolnavului. Bogia i noutatea informaiilor este resimit
11
adesea copleitor, iar ritmul susinut de studiu necesar
acumulrilor ntr-o scurt perioad de timp, deconcertant.
Spiritul necesar concisal scrierilor ndomeniu, impustocmai de
bugetul restrns de timp rezervat, confer acestora un caracter
cvasienuniativ, adesea greu de gestionat n procesul primelor
acumulri. Este motivul pentru care fiecare dintre ncercrile de
acest gen i propune o form ameliorat sub aspectul
comentariului i suportului ilustrativ, necesare, eficiente i
suficiente nelegerii noiunilor prezentate. Cu aceast intenie se
prezint i actuala prestaie, care vizeaz expunerea noiunilor
elementare de semiologie general medical ntr-o form
explicat aa cum am descoperit-o util n practica didactic.
Materialul se adreseaz studenilor anului III ai facultii
de medicin, crora le suntem datori cu volumul de informaii
care s le permit o abordare facil a disciplinelor de nvmnt
particularizat domeniilor de patologie special a aparatelor i
sistemelor, respectiv cu munca de veghe la deprinderea
riguroas a tehnicilor de investigaie clinic i a cror deschidere
n a ne semnala nevoi resimite n activitatea de informare ne
oblig.
Sperm, ca de fiecare dat, c i acest material poate fi
un sprijin real i ne-am bucura dac i-ar atinge scopul. Ar fi un
prilej de satisfacie pentru o datorie de etap mplinit,
prezentat ca un prinos de recunotiin mentorilor.
Autorii
Iai, aprilie, 2002
12
13
SEMIOLOGIA MEDICAL GENERAL
Introducere
Obiectul i importana semiologiei
n formarea profesional medical, nvmntul clinic
ocup cea mai importanta parte a ciclului de instrucie. Noutatea
informaiilor i particularitatea formelor de susinere a
demersului nsuirii lor (ne referim aici la stagiile practice la
patul bolnavului) justific un program pregtitor concretizat n
discipline specifice. n acest cadru, propedeutica (gr.
propaideuo-a nva nainte), ca ramura a medicinii,
legitimeaz semiologia medical ca disciplin de baz pentru
iniierea studentului medicinist n abordarea clinic a
bolnavului, deprinderea tehnicilor i metodelor de examinare i
structurarea unui comportament practic, minuios analitic, care
s-i faciliteze un bilan cuprinztor al faptelor de patologie, de
ordin subiectiv sau obiectiv, pe care, ntr-un raionament
elaborat fiziopatologic, s le integreze sindroamelor evocatoare
entitilor morbide.
Aa cum a definit-o marele clinician I. Haieganu,
semiologia este disciplina care se ocup cu studiul,
descrierea i interpretarea simptomelor i a semnelor pe
care le prezint omul bolnav. Normele de definiie fac
trimitere, aadar, la obiective care presupun o comunicare larg
asupra simptomatologiei resimite, un examen fizic detaliat i o
analiz profund o tuturor relaiilor obinute n etapa explorrii
clinice. Pornind de la percepia actual asupra strii de sntate
rezumat ca stare de bine bio-psiho-social, boala trebuie
reprezentat ntr-o dimensiune larg, care face ca munca de
evaluare i edificare diagnostic s fie complex. De aici
importana disciplinei care-i propune, pentru studentul care se
apropie pentru prima dat de bolnav cu o curiozitate
14
profesional, prezentarea bagajului informaional necesar, att
sub raport semantic, ct i n legtur cu modalitile de
investigare i probare clinic a reperelor cu valoare semiologic,
pe baza crora urmeaz s-i fundamenteze supoziii i opiuni
diagnostice.
mbogirea gestual n practica investigaiei clinice i
exersarea raionamentelor pentru rezolvarea ecuaiilor care
conduc la elaborarea diagnosticului necesit o aplecare
meticuloas asupra fiecruia dintre aspectele practice,
parcurgerea persuasiv nuanat a celor mai nesemnificative
elemente inventariate i, fapt important, o nedisimulat
condescenden pentru condiia celui aflat n suferin.
Independent de caracterul fundamental practic al nvmntului
semiologic ns, trebuie ntrit sublinierea c, toat aceast
complex oper clinic pornete de la o bun cunoatere
teoretic i nendoit credin c, ntr-un univers nou, vezi ceea
ce tii. Cu aceast convingere semnalm studentului n
medicin, la nceputul parcurgerii acestei discipline pregtitoare
pentru nvmntul clinic, nevoia imperativ a raportrii la un
solid bagaj de cunotiine de anatomie, fiziologie i, mai ales, de
fiziopatologie, care s susin judeci solide i s asigure cel
mai scurt drum de la constatrile clinice la diagnostic.
Un asemenea amplu volum de relaii obiective i
subiective cu identitate personalizat, obinute cu ocazia
examenului unui bolnav, face obiectul regruprii ntr-un
document de importan esenial, foaia de observaie clinic.
15
1
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Prezentare general
Foaia de observaie clinic (F.O.) reprezint documentul
care consemneaz toate datele furnizate de diferitele metode de
investigaie a bolnavului. Obiectivul final al oricrui act medical
este tratamentul i deci vindecarea bolii (nsi raiunea de a
fi a medicinii). Imaginarea unui tratament raional i sperat
benefic esteun act corolar ntreprinderii unui diagnostic corect,
pornind de la interpretarea logic a manifestrilor bolii.
Exprimarea clinic a strii de boal se realizaz ndeobte prin:
a) elemente de ordin subiectiv, resimite i comunicate
de bolnav, numite simptome (durere, grea, ameeli
etc.), inventariate n dialogul ntreinut cu bolnavul, i,
b) deordin obiectiv, numitesemne, observatecu ocazia
examenului clinic , folosind metodele de investigaie
clasice (inspecia, palparea, percuia, ascultaia) . La
acestea se adaug relaii ale diferitelor metode de
investigaie paraclinic (de laborator), de natur s
probeze sau s infirme impactul morfologic i/sau
funcional al unei condiii patologice suspectate pe
baza faptelor observate, subiective sau obiective.
Simptomele i semnele regrupate dup principiul
dependenei sub aspect etiologic (de acelai factor
cauzal) i patogenetic (de mecanisme identice)
definescsindromul.
16
F.O. reprezint documentul de baz n evidena
cazuisticii medicale, cu importan fundamental n tripl
perspectiv:
a) clinic ( suport al tuturor datelor consemnate cu
ocazia nregistrrii i bilanului clinico-paraclinic
iniial i evolutiv al bolnavului, pe marginea crora
este susinut diagnosticul pozitiv );
b) tiinific ( surs de informaie n prelucrarea analitic
a datelor individuale prin raportare la normele de
relevare comun a unei entiti i/sau sintetico-
statistic a datelor acumulate pe un lot selectat
problematic) i, uneori,
c) juridic ( bolnavul este obiectul unei situaii penale,
ori, el sau familia se adreseaz justiiei)
Dup tipul informaiilor sau specificul activitii medicale
din care provin datele consemnate , structura intern a foii de
observaie clinic recunoate urmtoarea sistematic:
1. datele generale (informative, de identitate ale
bolnavului, unele dintre ele i cu semnificaie pentru
diagnostic) ;
2. anamneza (relaii obinute in cadrul interogatoriului,
adic al dialogului cu bolnavul, referitoare la
fenomenul de boal );
3. starea prezent (relaii obinute prin examenul
obiectiv);
4. evoluia bolii (fapte clinice subiective i obiective
semnificative, aprute pe durata supravegherii cazului,
n relaie cu evoluia bolii n sine, sau raportate
explorrilor ori actelor medicale cu intenie
terapeutic);
5. epicriza (expunerea rezumat a cazului ,
raionamentului medical n susinerea diagnosticului ,
opiniilor terapeutice i protocolului de monitorizare
dup externare).
17
1. Datele generale (informative)
Cuprind datele cu caracter personal, de identitate
(numele, vrsta, sexul, profesia, locul i data naterii, domiciliul,
starea civil, nivelul de ocupare socio-profesional, locul de
munc, statutul de asigurare medical, casa asiguratoare i codul
numeric personal) i de eviden, n legtur cu asistena n
regim de spitalizare (data internrii i externrii, numrul de zile
de spitalizare, numrul de zile de concediu medical asigurat,
diagnosticul deadmiterenspital, cel formulat lainternare, la72
de ore de la internare i la externare, starea clinic la externare).
Aa cum am menionat, unele dintre aceste date pot avea
semnificaie pentru diagnostic, motiv pentru care, ntr-o
abordare succint, le prezentm n continuare.
Vrsta reprezint pentru fenomenul patologic un factor
de sugestie clinic din mai multe puncte de vedere. Mai nti,
pot fi evocateafeciuni specifice unor categorii de vrst (bolile
infectocontagioase: rujeola, rubeola, tusea convulsiv, scarlatina
- specifice copilriei, respectiv, ateroscleroscleroza i emfizemul
pulmonar - specifice vrstelor naintate), apoi, afeciuni cu
frecven particular la anumite vrste (anginele i reumatismul
articular acut RAA, n adolescen, respectiv, hipertensiunea
arterial HTA i ulcerul gastric - UG i duodenal UD, la
adult) i, n sfrit, afeciuni cu particulariti evolutive i
prognostice difereniate n raport cu vrsta (bronhopneumonia
cu evoluie sever, fatal chiar, la copii i vrstnici, infarctul
miocardic acut - IMA, cu prognostic mai sever la vrste tinere
etc.).
Sexul are deopotriv semnificaie pentru contextul
patologic suspectabil. Pot fi citate n acest cadru afeciuni
specifice sexului feminin (metrite, neoplasm uterin, afeciuni
ovariene) saumasculin(orhite, epididimite, hemofilie), afeciuni
cu frecven crescut, difereniat pe sexe (litiaza biliar,
stenoza mitral, ciroza biliar primitiv, cancerul mamar - mai
frecvente la femei, respectiv, UD, spondilita ankilopoetic,
hemocromatoza, boala Addison, arterita, cancerul
bronhopulmonar - la brbai) i afeciuni cu evoluie particular
corelat cu sexul i contextul fiziologic (tuberculoza pulmonar
18
TBC, cu evoluie sever pe durata maternitii).
Domiciliul actual, anterior, ca i locul naterii pot
constitui un element edificator contextului de suspiciune clinic,
cunoscute fiind datele de inciden a unor afeciuni n anumite
zone geografice, uneori semnificativ diferite altora (zone
endemice de distrofie tireopat gu, n judeele Neam i
Suceava).
Profesia poatesugeraundiagnostic, identificndu-se, n
unele situaii, ca argument de susinere a unei supoziii clinice
(cazul bolilor profesionale berilioza, saturnismul, silicoza,
antracoza etc.) sau poate explica o frecven particular a unor
afeciuni la anumite categorii profesionale (RAA, la persoanele
cu activitate n mediu rece i umed, respectiv, HTA, IMA i UD,
la persoanele cu munci de rspundere).
2. Anamneza
Anamneza (gr. anamnesis amintire) rezum totalitatea
datelor referitoare la boal, obinute n dialogul medicului cu
bolnavul. Este de o importan fundamental (qui bene
interrogat, bene diagnosticat) n suspectarea i identificarea
organului sau aparatului afectat. Sunt practic afeciuni, cum este
cazul UD, n diagnosticul crora anamneza este efectiv capital
(anamneza este totul, restul nimic). Deopotriv, detaliile
anamnestice sunt de mare valoare contributiv n diagnosticul
anginei pectorale, dar, independent de aceste particulare spee
patologice, accepiunea general refer spiritul persuasiv i
sistematic al anamnezei drept numitor comun al anselor
maxime de edificare diagnostic nc de la etapa investigaiei
cliniceabolnavului.
Nu exist o metod standard, universal valabil, pentru
derulareadialogului anamnestic, obiectivul primordial, acelade
a consolida ncrederea bolnavului, reclamnd, de prim intenie,
povestirea liber a bolii.
Baza metodologic a anamnezei este conversaia dintre
medic i bolnav privind boala cu toate aspectele ei; interveniile
medicului se impun a fi prudent i oportun realizate, asigurnd
19
prin caracterul lor firesc stabilirea unei relaii umane cu
pacientul.
Anamneza, fr s se resimt formal i artificial
fragmentat, trebuie s vizeze i s cuprind: motivele internrii,
istoricul bolii actuale, antecedentele personale i
eredocolaterale, date asupra condiiilor de via i munc.
Motivele internrii cuprind, ntr-o niruire ierarhizat
dup principiul impactului invalidant, dominanei i
semnificaiei, principalele elemente simptomatice sau fapte
descinznd din auto-observarea bolnavului pn n momentul
adresrii pentru examinare medical.
Istoricul bolii actuale trebuie s marcheze, n fapt,
elementele reprezentative referitoare la circumstanele, plasarea
n timp, secvena instalrii i modalitile evolutive (spontan sau
dup eventual tratament) ale simptomelor pentru care bolnavul
solicit consultul medical. Raportat acestor norme structurale,
istoricul bolii se impune consemnat dup convingerea prelurii
exacte a datelor, consolidat prin marcarea n momente
succesive a completrilor i precizrilor bolnavului la ntrebrile
suplimentar adresate. Este un capitol esenial n economia
volumului datelor de ordin anamnestic, unele dintre ele, aa cum
am menionat anterior, putnd avea valoare capital pentru
stabilirea prompt a diagnosticului (UD, angina pectoral, boala
de reflux gastro-esofagian etc.). Concret, n istoricul bolii
trebuieprecizate:
a) data (uor de stabilit n afeciunile acute, greu de
stabilit n cele cronice) i modul de debut al bolii (acut n
infarctul miocardic, pancreatita acut, tahicardia paroxistic
supraventricular TPSV, respectiv, insidios, n bolile cronice
cordul pulmonar cronic - CPC, ciroza hepatic etc.);
b) circumstanele de apariie (abuz alimentar n
pancreatita acut, efort fizic n infarctul de miocard) ;
c) cronologia, localizarea, intensitatea i evoluia
simptomelor;
d) consultaiile, tratamentul i internrile anterioare .
Antecedentele personale sunt de importan inegal. Se
impun consemnate cele care pot avea sau sunt susinute de probe
ale potenialului evolutiv. Pot fi fiziologice, de interes n
particular pentru sexul feminin (ciclul menstrual, avorturi,
20
nateri, menopauza) i patologice. Dintreacestea, semnificative
sunt: bolile infeioase acute (scarlatina i anginele pot determina
RAA sau glomerulonefrit, hepatita acuta viral poate fi urmat
de hepatite cronice i ciroze hepatice) i cronice (TBC, sifilisul),
interveniile chirurgicale (detalii referitoare la indicaii i
protocoaleletehnicilor adoptate), alergiilemedicamentoase, etc.
Antecedentele eredocolaterale. Intereseaz i vor fi
menionate boli ale prinilor, celorlali membri ai familiei i
rudelor apropiate. n acest cadru se au n vedere afeciuni cu
transmitere strict genetic (hemofilia), cu predispoziie genetic
(cancerul gastric CaG, UD, obezitatea, diabetul zaharat DZ,
HTA, cardiopatia ischemic cronic) i boli care apar n agregri
familiale raportate riscului de contagiune (TBC i hepatita
viral), valenelor patogenetice ale obiceiurilor alimentare
comune (afeciuni gastrice) sau potenialului patogenetic al
condiiilor de microclimat (locuine igrasioase, cu ncrctur
alergenic sau microbiologic particular ).
Condiiile de via i munc au semnificaie difereniat
din perspectiva riscurilor poteniale asupra strii de sntate.
Dintre condiiile de via se vor meniona cele referitoare la
comportamentul alimentar individual (alimentaia carenial
fortuit, circumstanial sau de durat, poate determina
sindroame careniale vitaminice sau nutriionale complexe, iar
supraalimentaia, obezitate), particularitile microclimatului
locuinei (menionate anterior i cu semnificaie pentru afeciuni
detipul RAA, TBC etc.) i statutul emoional n familie (strile
de insatisfacie sau conflictuale pot determina tulburri psihice
diverse sau pot condiiona evoluii atipice ale unor stri
patologice comune). Fumatul (tabagismul implicat n bronita
cronic, cancerul pulmonar CaP, cardiopatia ischemic) i
obiceiul consumului prelungit i/sau excesiv de alcool
(alcoolismul, curisc pentruhepatitelecronice, cirozelehepatice,
pancreatita acut etc.) vor fi investigate i menionate distinct.
Condiiile de munc vor fi consemnate considernd aceleai
raionamente referitoare la elementele de risc potenial:
microclimat (umiditate, grade de expunere i variaii termice ,
importante pentru riscul bolilor reumatismale, praf i pulberi
organice sau anorganice, cu impact respirator
pneumoconioze), poziii defectuoase, materii prime i materiale
21
toxice (plumbul, care determin saturnism, beriliul berilioz,
azbestul azbestoz, cancer pulmonar, pulberile de siliciu -
silicoz etc.).
Se poate deduce c, astfel prezentate, relaiile
anamnesticepresupun un dialog condus cu subtilitate, demulte
ori greu de ntreinut. Menionm ca dificulti n consemnarea
anamnezei:
a) bolnavul comatos, cu tulburri neuropsihice
avansate i alterarea discernmntului critic asupra
propriei persoane sau, bolnav incooperant (situaii
n care anamneza se consemneaz din, sau se
completeaz cu relaiile rudelor sau nsoitorilor);
b) bolnavul timorat (oculteaz involuntar date, uneori
importante);
c) bolnavul cu nivel sczut de cultur, n general, i
medical, n special ;
d) bolnavul cu prejudicii senzoriale care fac dificil
comunicarea (btrni cu tulburri auditive severe
hipoacuzii, surdo-mutitatea).
3. Starea prezent
Cuprinde datele examenului obiectiv general i pe
aparate i se consemneaz dup un examen clinic sistematic i
complet (din cretet pn n tlpi), folosind toate metodele de
investigaie clinic; inspecia, palparea, percuia i ascultaia.
Examenul clinic general trebuie s considere relaii
referitoare la statusul psiho-fizic n ansamblu, disponibilitile
de participare la examenul clinic i de mobilizare (se
menioneaz condiiile particulare de ordin limitativ
comunicrii, inclusiv atitudini), la bilanul faptelor de constatare
referitoare la fizionomii sugestive unor stri patologice,
tegumente i mucoase, sistem celulo-adipos, muscular, osteo-
articular, ganglionar-limfatic.
Examenul clinic pe aparate rezum elemente, prezentate
organizat, obinute folosind aceleai metode de investigare
clinic. Acestea vor fi expuse detaliat n capitolele special
destinate.
22
4. Evolutia
nsumeaz (consemnate zilnic sau ori de cte ori este
nevoie, pn la limita detaliilor orare riguros menionate) datele
de ordin subiectiv i obiectiv referitoare la evoluiile afeciunii
att din perspectiva ameliorrii ct i a posibilelor tendine de
agravare (complicaii, incidente i accidente ale tehnicilor de
explorare paraclinic, ineficien terapeutic sau efecte adverse
alemedicamentelor utilizate).
5. Epicriza
Reprezint expunerea ntr-o prezentare grupat a
raionamentelor cu valoare sintetic concluziv asupra cazului
asistat, cu date rezumate asupra diagnosticului i tratamentului,
meniuni prognostice, indicaii de tratament recuperator i
normedemonitorizare.
Pstrnd logica demersului investigrii clinice anterior
expus, prezentm n continuare principalele elemente
semiologice subiective i rezultate din examenul obiectiv
general.
23
2
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Simptome majore
Elementele de ordin subiectiv (simptomele) prezentate
de ctre bolnavi cu ocazia unui consult medical sunt numeroase.
Considernd aspectele nuanate pe marginea acestora, lista lor
este practic infinit. Percepia individual le confer
semnificaie adesea necorelat relevanei reale, iar o expunere
ierarhizat este oricnd discutabil. De aceea, cele cteva
simptome prezentate vor fi selectate dup principiul importanei,
valorii sugestive i, nu n ultimul rnd, al frecvenei cu care se
regsesc ntre motivele de adresare medicului.
1. DUREREA
Durerea reprezint, incontestabil, cel mai frecvent
simptom ntlnit n practica medical. Pentru o entitate
patologic determinat, valoarea sugestiv a durerii este
deductibil unei analize amnunite.
Analiza atributelor durerii este de importan
fundamental deducerii semnificaiilor acesteia pentru o
susinere diagnostic solid i corect. Trebuie realizat
sistematic, ncercnd identificarea suportului patogenetic,
esenial util etapei terapeutice. Ea trebuie fcut considernd
urmtoarele 10 caracteristici:
a)sediul (localizarea) , raportat n principiu unei zone
topografice i nu unui organ (durere la nivelul hipocondrului
drept i nu durere de ficat) ; aceasta pentru faptul c, la nivelul
24
aceleiai zone sunt exprimate manifestri dureroase n afeciuni
diverse ale mai multor organe cu proiecie anatomic
corespondent, sau chiar ale organelor cu topografie n zone
limitrofe;
b)iradierea n arii anatomice nvecinate, fenomen
cvasiconstant ntlnit, poate avea n unele afeciuni valoare nalt
sugestiv identificrii organului n suferin (exemplu: iradierea
posterioar, subscapular drept i la nivelul umrului omolog a
durerii cu debut n hipocondrul drept, n afeciunile colecistului,
iradiereadurerii precordialelanivelul membrului superior stng,
pe traiect cubital, pn la nivelul ultimelor dou degete, n
angina pectoral sau, iradierea antero-descendent, pn la
nivelul organelor genitale, a unei dureri cu debut la nivel
lombar, care confer identitate colicii reno-ureterale,
simptomatic litiazei urinare i infeciilor cilor urinare ) ; unora
dintre acestea li se recunoate caracterul patognomonic;
c)caracterul saucalitatea (refer nuanri descriptive ale
durerii, adesea cu formulri de autentic plastic factur arsur,
cramp, ghear, definite prin compararea durerii cu alte
senzaii);
d)intensitatea (lovitura de pumnal, n infarctul
miocardicacut etc.);
e)durata (minute, ore, zile);
f)frecvena i periodicitatea (pentru durerile cu evoluie
episodic, comunicate de ctre bolnav dup o perioad de
autoobservare);
g)circumstane i timpi speciali de apariie (durerea
precordial de efort n angorul stabil, crampa muscular n molet
claudicaia intermitent manifestat n efortul de mers- n
arterit, cefaleea matinal n HTA, durerea epigastric
postprandial tardiv foamea dureroas i cu orar nocturn -
nUDetc.);
h)factori agravani (consumul de alcool, alimente
condimentate - pentru durerea ulceroas);
i)factori ameliorani (medicaia neutralizant n UD i
UG, repausul i nitroglicerina n angina pectoral etc.);
j)simptome asociate, de acompaniament (tusea,
expectoraia n pneumonie, greurile, vrsturile acide n UG i
UDetc.).
25
niruirea acestora poate fi pentru nceput costisitoare
memorizrii. n spiritul exerciiilor mnemotehnice adoptate
adesea de studentul n medicin ncercat i, mai mult, mpovrat
de volumul imens de noiuni, expunem i n acest caz o astfel de
propunere, chiar dac modelul imaginat nu urmrete toate
caracteristicile durerii, n ordinea prezentat. Astfel, literele de
simbol al undelor unei electrocardiograme(EKG) sunt sugerate
asociativ: P factori productori (agravani) i paliativi
(ameliorani); Q calitatea (caracterul); R regiunea (sediul); S
severitatea(intensitatea); T timpul (durata).
O form particular de manifestare clinic a durerii este
cefaleea. O prezentm n acest cadru pentru faptul de a nu mai
face distinct obiectul unei prezentri n capitolele de semiologie
special.
1.1. Cefaleea
Ca n orice tip de durere, n cefalee anamneza trebuie s
precizeze sediul (difuz, hemicranie, occipital, frontal etc.),
intensitatea, caracterul (pulsatil, menghin, de arsur etc.),
durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravani (zgomot,
lumin) i ameliorani (repaus, ntuneric, linite, somn),
simptomele de acompaniament (greuri, vrsturi etc.).
Cauzele cefaleei sunt numeroase. O sistematizare a
acestora nu poate fi realizat dup criterii unice. De interes
practic este cea pe care o prezentm n continuare i care
cuprinde:
1) cauze vasculare:
a) cefalee vasomotorie, ntlnit n
surmenaj, alcoolism, tabagism;
b) tulburri vasculare determinate de
spasme de acomodare (presbiopie,
astigmatism), staz cerebral i
hipercapnie (cord pulmonar cronic),
edem cerebral (glomerulonefrita difuz
acut);
c) modificri ale tensiunii arteriale
HTA, hipotensiunea arterial;
26
2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite,
meningite, abcescerebral;
3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen,
spondiloz cervical, otite, sinuzite.
2. TULBURRILE DE CONSTIENT
Sunt inegale ca durat de manifestare, grad de
profunzime, severitate evolutiv i semnificaie, strns corelat cu
fundamentarea lor patogenetic.
2.1. Pierderea constientei
Reprezint cea mai important form a tulburrilor de
contien. Cele mai semnificative forme clinico-patogenetice
sunt expusencontinuare.
Sincopa reprezint pierderea, de scurt durat, potenial
reversibil, a contienei, instalat sub raport patogenetic
subsecvent reducerii semnificative a circulaiei sanguine
cerebrale. Precedat sau nu de o stare indefinit de ru,
tulburri vizuale, ameeli sau transpiraii, sincopa se instaleaz
brusc; bolnavul cade (de obicei fr s se loveasc). Intracritic
bolnavul se prezint incontient, palid (n sincopa alb, prin
prbuirea debitelor cerebrale) sau cianotic (n sincopa
albastr, prin suspendarea brusc a respiraiei). n cazurile
reversibile, dup o scurt perioad (2-3 minute) bolnavul i
revine spontan. Termenul de lipotimie sau lein este
rezervat cazurilor de suspendare superficial i de scurt durat
a contienei, survenit invariabil ca urmare a insuficienei
circulatorii cerebrale.
Cauzele sunt numeroase i rezum stri patologice n
evoluia crora pot surveni momente de prbuire semnificativ
a tensiunii arteriale (hemoragii severe, tulburri de ritm sau
conducere cardiace : tahicardii paroxistice, fibrilaii ventriculare,
blocul atrio-ventricular degradul III) etc.
Formele clinice ale sincopelor sunt ilustrative
circumstanelor de instalare a acestora. Obinuit se descriu :
27
a) sincopa de efort; aparelabolnavi cudebit cardiac
sczut (stenoz aortic);
b) sincopa postural; survine secundar scderii
ortostatice a tensiunii arteriale (diabet zaharat,
ateroscleroza sistemic a vrstnicilor);
c) sincopa n accesul de tuse; se instaleaz la sfritul
unui acces de tuse prelungit (bronit cronic la
fumtori i alcoolici);
d) sincopa micional; apare n timpul sau dup
efortul de miciune (este considerat a se datora unei
hipotensiuni critice condiionat prin reflexe vagale);
o variant particular a acesteia este sincopa ex
vacuo, instalat n legtur cu detensionarea
vezical brusc odat cu evacuarea prin sondaj
vezical n reteniile acute de urin;
e) sincopa asociat cu micri ale capului; sugereaz
o insuficien arterial vertebro-bazilar.
Sincopa psihogen (criza histeric) reprezint o fals
sincop; se ntlnete la persoane cu structur psiho-emoional
i reactivitate vegetativ-vascular particulare, caracterizndu-se
prin: caracterul mimat al tririlor precritice, cu trsturi teatrale
(niciodat fr public, niciodat fr scop); relaii normale
intracritice ale examenului obiectiv (puls, tensiune arterial,
ascultaia cordului, comportament tonic muscular etc.).
Epilepsia este o form distinct clinico-patogenetic de
suspendare acut a strii de contien, secundar unor tulburri
critice recurente ale activitii electrofiziologice corticale
survenind n context encefalodistrofic i avnd ca numitor
comun descrcri hipersincrone la nivelul ariei motorii.
Se prezint sub dou forme:
a) epilepsia generalizat, cracterizat prin crize
convulsive (de contractur tonico-clonic) i
suspendarea strii de contien; accesul se instaleaz
brusc, uneori precedat de aur (simptome sau semne
premonitorii); bolnavul scoate un strigt, pierde
cunotina i cade; urmeaz faza de contractur
tonic generalizat (bolnavul devine cianotic, imobil
respirator) succedat de faza clonic (contracii
28
musculare brute, cu deplasri de segmente,
respiraie stertoroas); bolnavul i muc limba (ca
urmare a convulsiilor clonice mandibulare),
spumeaz oro-comisural i pierde urina; apoi cade
ntr-un somn profund, iar la deteptare resimte
cefalee i nu-i amintete nimic n legtur cu cele
ntmplatentimpul crizei;
b) epilepsia localizat (Gagarin-Jackson) , caracterizat
prin convulsii interesnd segmentealeunui membru
sau doar grupuri musculare, i nensoite de
suspendare a contienei; apare dup traumatisme
cranio-cerebralesauntumorilecerebrale.
3. AMETELILE SI VERTIJELE
Sunt simptome mai uor de neles dect de descris. Prin
sentimentul de nesiguran generat, de nelinite legat de
iminenta cdere i prin aproape constant asociatele fenomene
vegetative (greuri, vrsturi, palpitaii, transpiraii etc.),
ameelile sunt simptome de temut pentru majoritatea bolnavilor
care leau trit ocazional.
Definiia ameelii este diferit formulat, considerndu-
se criterii diverse, de la cele strict clinico-descriptive (senzaie
de fals deplasare a persoanei n raport cu reperele de mediu,
sau a acestuia fa de ea, senzaie eronat de dezechilibru, de
balansare, de pulsiune lateral, vertical sau giratorie, de
dezorientare static), la cele pretenios teoretizate (halucinaie a
simului spaial, a micrii i echilibrului).
Cauzele ameelilor sunt multiple i fac trimitere la stri
fiziologice i patologice de real heterogenitate: fiziologice
ocazionale (schimbri brute de poziie, atitudine, direcie,
deplasri cu viteze variabile n regim alternant de accelerare i
decelerare, privirea de la nlime, ascensiuni brute, expunerea
la stimuli auditivi inteni etc.) i patologice, care perturb
sistemul vestibular, reflex sau prin intermediul modificrilor
ischemice i metabolice (traumatisme otice, compresiune
cervical, insolaie, sindroame ischemice vertebro-bazilare,
HTA, hipotensiunea arterial, ateroscleroz cerebral, afeciuni
29
care asociaz staz cerebral, surmenaj, intoxicaie tabagic,
intoxicaie alcoolic, intoxicaie cu gaze toxice, afeciuni oculare
vicii de refracie, glaucom, afeciuni neurologice diverse etc.)
Vertijul este o form clinic a ameelii, particular ca
mod de instalare i recuren, intensitate i amploare a
fenomenelor asociate. Este o ameeal de intensitate sever,
violent, brutal, cu instalare paroxistic i evoluie
recurent (accese) i care asociaz deseori greuri, vrsturi,
transpiraii i o marcat stare de anxietate. Survine, practic,
n aceleai circumstane patologice.
Vertijul Mnire se caracterizeaz prin asocierea strii
de ameeal critic sever cu acufene (zgomote n urechi),
hipoacuzie de recepie remisibil postcritic, nistagmus spontan
lateral i fenomene vegetative i psihice importante. Tendina de
cdere lateral, exagerat la micrile capului i nchiderea
ochilor este o alt particularitate evolutiv a vertijului Meniere.
4. ASTENIA
Astenia (gr. a stenos, fr vlag, fr putere) este un
simptom perceput la dimensiunea unei stri patologice,
caracterizat prin scderea forelor organismului de natur s
afecteze capacitatea de munc i randamentul implicrii
profesionale. Aparent neacoperitoare normelor de selecie
sugerate de titlul acestui capitol, ca simptom, astenia (cu un
neles precis, cvasiidentic sensului etimologic) este unul dintre
cele mai frecvent ntlnite n practica medical.
Independent de nelesul precis, astenia are un cuprins
larg, derivat din multitudinea cauzelor care o pot genera. Se
poatevorbi deastenie fizic, psihic, intelectual, sexual etc.,
forme distincte nu doar prin condiionalitate dar i prin aspectul
lor particular, care le confer uneori identitate nosologic
special. Sistematizarea asteniei comport nuane diverse.
Pentruoricaredintredomeniiledeexprimare, asteniapoatefi de
iniiere (psiho-nevrotice), desusinere (muscular, de efort), de
ntreinere (fatigabilitatea astenie precoce ca secven de
instalare ntr-o form dat de efort angajat). Prin raportare la un
volum de activitate intenionat, astenia poate comporta
30
cuantificare, din aceast perspectiv adinamia semnificnd
starea de astenie extrem, limit cu epuizarea. Psihastenia,
form aparte ca semnificaie invalidant, este aferent unei stri
psihopatologice obsesionale, caracterizat prin idei i
reprezentri imaginative fixe, ireale, cu subiect fobic divers
(social, moral, religios, filosofic) sauipohondriac.
Cauzele asteniei (n principiu psiho-neurologice i
somatice) sunt de o diversitate practic inepuizabil : afeciuni
respiratorii (TBC, supuraii pulmonare, boala pulmonar
obstructiv cronic BPOC etc.); afeciuni cardio-vasculare
(hipotensiunea arterial, HTA, cardiopatia ischemic cronic,
insuficiena cardiac etc.); afeciuni hematologice (sindroamele
anemice, independent de context); afeciuni digestive cu
repercusiuni metabolico-nutriionale (hepatita cronic i ciroza
hepatic, pancreatita cronic, sindroamele de malabsorbie etc.);
afeciunile infecioase acute (intrainfecios i, mai ales, n
convalescen) i cronice (bacteriene sau parazitare); afeciuni
endocrine (toate sindroamele de insuficien glandular :
hipofizar, tiroidian, suprarenal, gonadic, dar i
hiperparatiroidia, hiperinsulinismul etc.); afeciuni
dismetabolice (diabetul zaharat , guta, hipovitaminozele etc.) ;
stri toxice exo- i endogene (fumat, alcool, droguri, toxice
industriale- CO, Pb, medicamente, azotemia); afeciuni
neurologice i psihice (boala Parkinson, encefalopatii cronice,
scleroza n plci, polinevrite, tabes, miotonia, distrofii musculare
etc.).
5. SECRETIA SUDORAL
Secreia sudoral (transpiraia, sudoarea) este produsul
activitii glandelor sudoripare i are rol deosebit de important n
termoreglare. Secreia sudoral variaz n funcie de temperatura
mediului extern, activitatea fizic i gradul de aclimatizare
individual. n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea
secreiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 de ore. n
compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree,
electrolii etc.), cel mai important n privina implicaiei n
patologie fiind clorura de sodiu. Din acest punct de vedere,
31
variaiile cantitative i calitative ale secreiei sudorale trebuie
considerate i percepute prin semnificaia posibilelor consecine
cu impact sistemic, important atunci cnd marcheaz
posibilitile compensatorii ale sistemelor de reglare ale
echilibrelor hidro-electrolitice.
Modificri patologice ale secreiei sudorale
Modificrile secreiei sudorale sunt de ordin cantitativ i
calitativ, unele dintre ele, alturat consecinelor sistemice,
putnd prezenta i manifestri cutanate specifice.
Modificri cantitative ale secreiei sudorale
Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie,
hiperhidroz) apare n: tulburri neurovegetative i emoii, boli
infecto-contagioase acute i cronice, sistemice (bruceloza, febra
recurent, gripa etc.) sau cu atingere organic determinat
(pulmonar-TBC, pneumonie etc., renal pielonefrita etc.),
endocrine (hipertiroidia), neurologice (boala Parkinson),
dermatologice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor etc.),
insuficiena circulatorie periferic acut (ocul hemoragic ,
septic etc.), accidente vasculare cerebrale, coma hipoglicemic
i hipercapnic, tahicardie paroxistic supraventricular, crize
paroxistice de HTA (feocromocitom etc.), RAA, dup diverse
tratamente (aspirin, salicilat de sodiu).
Scderea cantitii de secreie sudoral (hipohidroz,
hiposudoraie) apare n afeciuni dermatologice (sclerodermie,
psoriazis etc.) i neurologice (polinevrita), sindromul Claude-
Bernard-Horner (hipohidroz pe jumtatea homolateral a feei),
hipotensiune arterial ortostatic, administrare de medicamente
(atropin, beladon etc.).
Am evocat consecinele sistemice ale tulburrilor
secreiei sudorale care vor face obiectul reflectrilor detaliate n
capitolele de semiologie. Consecine locale cu semnificaie
semiologic n cadrul examenului obiectiv general prezentm :
a) sudamina, erupie tegumentar caracteristic, sub
form de proeminene multiple, de mrimea
gmliei de ac (care acoper pielea ca o rou), cu
32
coninut clar, apos; este consecina obstruciei
canalului glandelor sudoripare, i
b) hidrosadenita, inflamaie supurativ (abces) a
glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar
(expresie a suprainfeciei stafilococice).
Modificri calitative ale secreiei sudorale
Subraport compoziional, dintre elementele importante ale
secreiei sudorale menionm concentraia de NaCl (normal sub
55mEq). nmucoviscidoz (afeciune cu afectare mai larg a
activitii glandelor exocrine, n special a pancreasului) exist
eliminri crescute sudorale de NaCl, obinuit peste 70 mEq.
6.MODIFICRILE TEMPERATURII CORPORALE
Temperatura corpului (T.) reprezint rezultanta
procesului de termogenez (producere de cldur) i termoliz
(pierdere de cldur), reglat de centrii termoreglrii (situai n
hipotalamus). Reprezint un parametru fizic important n
supravegherea clinic a bolnavilor
Msurarea T. - termometria - nsoete obligatoriu orice
examen medical. Obinuit, T. se msoar n regiunea axilar (iar
la copii i sublingual sau rectal), cu precauii metodice de
excludere a factorilor de eroare (dup ndeprtarea excesului de
transpiraie prin tergerea pielii). O termometrizare corect se
realizeaz pe durata a 10 minute, cu rezervorul de mercur al
termometrului plasat n unghiul superior al fosei axilare i braul
respectivjuxtapustoracelui.
Valorile normale ale T. axilare sunt de 36,5-37C
(T.rectal=37-37,5C; T. sublingual =37,5C). n practica
clinic, termometrizarea se face de dou ori pe zi: dimineaa (n
jurul orei 7) i seara (n jurul orei 18). T. cutanat variaz de la o
zon la alta (la extremiti este de numai 33C) i n raport cu
diferitele momente ale zilei (mai redus dimineaa dect seara,
fig.1). Monitorizarea i consemnarea valorilor termice pe durata
evoluiei sindromului febril n cadrul unei boli permite obinerea
curbelor termice.
33
Fig.1 - Curba termic normal
Febra (hipertermia) reprezint creterea T. corpului
peste valorile normale (creterea T. axilare peste 37C).
Cauze: boli infecto-contagioase (bacteriene, virale etc.),
infecii locale (plag infectat, abces, flegmon etc.), afeciuni
maligne (leucemii, boala Hodgkin, cancer renal, pulmonar,
pancreatic, hepatic, colonic etc.), colagenoze (lupus eritematos
diseminat, dermatomiozit), RAA, de natur medicamentoas
(intoxicaia barbituric) etc.
Gradul de febr. Dinpunct devedereal valorilor termice
determinate, operaional sunt folosii termenii de : 1) stare
subfebril (37 - 38C); 2) febr moderat (38-39C); 3) febr
ridicat (39-41C); 4) hiperpirexie (peste 4lC).
Evoluia febrei se face n trei perioade: iniial (de
debut), de stare i de declin (defervescen).
1. Perioada iniial (dedebut, ascensiune, invaziesaude
cretere a T.) stadium incremente - poate duraminute, ore
sau zile. Creterea T. poate fi brusc, obinuit precedat de
frison (senzaie de frig nsoit de tremurturi inegale,
neregulate, de scurt durat, ale ntregului corp, datorate
contraciilor musculare care determin intensificarea arderilor n
34
organism i deci creterea termogenezei), cum se ntmpl n
malarie, pneumonie bacterian etc. sau, dimpotriv, lent,
progresiv (febra tifoid).
2. Perioada de stare - stadium fastigium - reprezint
apogeul curbei termice i poate mbrca diferite aspecte (n
platou, febr remitent, recurent etc.); dureaz ore, zile sau
sptmni.
3. Perioada de declin (de defervescen, de scdere a T.)
stadium decremente - n care predomin termoliza. Scderea
T. la valori normale poate fi: a) brusc (n criz), ca n
pneumonia bacterian i malarie; b) lent (n liz), treptat, n
timp de cteva zile, ca n pleurezia serofibrinoas, febra tifoid
etc. Obinuit, concomitent cu criza termic (revenirea T. la
normal) are loc o criz sudoral (transpiraii abundente), o criz
poliuric (de cretere a diurezei), o criz hematologic (numrul
globulelor albe, obinuit crescut pe durata evoluiei
sindroamelor febrile, revine la normal) i se normalizeaz
numrul respiraiilor i frecvena pulsului.
6.1. Tipuri de febr
n funcie de aspectul grafic al curbelor termice
nregistrate pe parcursul termometrizrii se descriu mai multe
tipuri de febr. Identitatea descriptiv clasic consacrat a
tipurilor de febr sugestive anumitor afeciuni trebuie subliniat
c se raporteaz supravegherii termice pentru condiiile evoluiei
naturale a unei boli febrile i c, la condiiile de abordare
diagnostic i terapeutic actuale ale patologiei febrile, realitatea
lor este, n mod fericit, incert perceptibil. Pentru interesul
istoric i nefericita eventualitate n care pot servi ca suport
ghidrii diagnostice le prezentm succint n continuare.
1. Febra continu (n platou) se caracterizeaz prin
meninerea T. la un nivel ridicat (n jurul a 38 -
39C), cu oscilaii mai mici de 1C ntre T. de
diminea i T. de sear, pe o durat de 5-14 zile
(pneumonie bacterian, febr tifoid, erizipel). n
pneumonie, rezoluia termic poate avea loc n
criz (fig. 2), sau n liz (fig. 3).
35
Fig.2 - Febr n platou cu remisie n criz
Fig.3 - Febr n platou cu remisie n liz
36
2. Febra intermitent se caracterizeaz printr-o cretere
brusc a T. pn la 39-40C (acces febril), care dup
2-3 orescadebrusc lanormal (fig. 4). Este frecvent
ntlnit (infecii urinare i biliare, malarie etc.). n
malarie, febra intermitent este periodic, accesele
febrile putndu-se repeta zilnic (febr cotidian), la 2
zile (febr ter) sau la 3 zile (febr quart, fig. 5).
3. Febra remitent. T. prezint variaii cu diferene mai
mari dect 1C n cele dou etape ale zilei, fr ca
limita inferioar s scad sub 37C (fig. 6). Se
ntlnete n supuraii pulmonare, tuberculoz
pulmonar grav, septicemie, flegmoane etc.
4. Febra ondulant (fig. 7) se caracterizeaz printr-o
curb ascendent care atinge un apogeu, apoi
descrete treptat, zi de zi, atingnd valori subfebrile,
dup care ciclul se repet (boala Hodgkin,
bruceloz).
Fig. 4 - Febr intermitent ntr-o infecie urinar
37
Fig. 5 - Febr intermitent n malarie (quart)
Fig. 6 Febr remitent
38
Fig. 7 Febr ondulant
5. Febra recurent presupuneperioade(ctevazile) de
febr ridicat alternnd cu perioade (cteva zile) de
afebrilitate (se ntlnete n febra recurent); se
deosebete de febra ondulant prin ascensiunile i
scderile brute (sau treptate) ale T. (fig. 8).
6. Febra hectic arecaracteristiceoscilaii zilnice mari,
de2-5C (fig. 9); ilustreaz evoluia septicemiilor i
formelor grave de tuberculoz.
7. Febra de tip invers se caracterizeaz printr-o T. mai
ridicat diminea dect seara (fig. 10) i poate fi
ntlnit n formele grave de TBC.
8. Febra n cocoa de cmil (fig. 11), n dou faze,
prima de febr urmat de revenirea T. la normal, a
doua de cretere continu a T., pn la valoarea
maxim (viroze).
9. Febra neregulat (fig. 12) se relev cu oscilaii
febrile nesistematizate, neputnd fi incluse n nici
unul din tipurile de febr descrise (abces pulmonar,
broniectazie, angiocolecistite etc.).
39
Fig. 8 - Febr recurent
Fig. 9 Febr hectic
40
Fig. 10 Febr de tip invers
Fig. 11 Febr n cocoa de cmil
41
Fig. 12 Febr neregulat
Hipotermia definete scderea T. sub valorile normale
(sub36C aT. axilare).
Cauze: expunere la frig, inaniie i caexie, insuficien
hepatic grav, mixedem, come (cu excepia celor neurologice i
septice), colaps cardiovascular, intoxicaii (morfin, digital
etc.), perioada imediat urmtoare strilor febrile (septicemie,
pneumonii bacterieneetc.).
7. PRURITUL
Este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni (tabel I)
i, n acelai timp, un factor de agravare al acestora (mai ales
prin insomnie), care, subiectiv, se traduce printr-o senzaie de
furnictur, gdilitur sau arsur local, iar obiectiv, prin nevoia
imperioas de scrpinare. Pruritul fiziologic apare la orice
persoan normal n variate condiii de mediu extern, i se
caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariie
spontan. Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat,
42
areintensitatemare, greudesuportat, aparedeobicei ncrizede
10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia de
scrpinare (uneori violent, pn la snge), cu leziuni de grataj
caresepot infecta.
Tabel I Cauzele pruritului
1. Boli alergice
alergii alimentare i
medicamentoase
oc anafilactic
2. Boli hematologice
boalaHodgkin
leucemie limfatic cronic
poliglobulie esenial.
3. Boli parazitare
scabie
pediculoz
parazitozeintestinale
4. Boli metabolice
diabet zaharat
gut
5. Boli dermatologice
psoriasis
acnee
6. Boli digestive
icter obstructiv
ciroz biliar primitiv
7. Boli renale insuficien renal cronic.
8. Diverse
prurit senil
nevroz astenic
sarcin
Acestea reprezint o parte dintre cele mai frecvent
ntlnite simptome majore de ordin general, cele de factur
specific patologiei pe aparate i sisteme urmnd s fie
prezentatencapitoleledestinateacestora.
43
3
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv
Metode de investigatie clinic
1. INSPECTIA
Inspecia reprezint cea mai veche i, probabil, cea mai
important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al
medicului cu bolnavul. Inspecia are valoare diagnostic
decisiv n unele boli, relaiile obinute permind medicului cu
experien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a
examenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive
etc.), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti
fenotipice i psihice ale bolnavului.
Tehnic: medicul, aezat n faa bolnavului, inspecteaz,
de preferat la lumina natural, pe rnd, diferitele regiuni ale
corpului. Inspectarea se realizeaz succesiv, pe segmente. Se
ncepe cu extremitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele,
abdomenul, membrele superioare i inferioare, dup care
bolnavul este ridicat pentru examinarea prii posterioare a
corpului. Din considerente de pudoare este recomandat
descoperirea n etape a segmentelor inspectate. Inspecia se
termin prin observarea unor micri active ale bolnavului
(ridicareadinpat, mersul etc.).
44
2. PALPAREA
Palparea ofer informaii asupra calitilor trofice i
temperaturii tegumentelor, volumului, suprafeei, sensibilitii,
consistenei i mobilitii organelor. Cuantumul informaiilor
obinute este variabil cu nivelul exercitat al investigaiei clinice.
Unele dintre informaiile palpatorii dificil descriptibile
(crepitaiile, n emfizemul subcutanat) au valoare
patognomonic.
Tehnic: Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal,
lateral sau ortostatism), n funcie de organul palpat. Bolnavul se
examineaz dezbrcat (nu se palpeaz peste haine). Medicul, cu
privirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica care poate
reflecta sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minile
calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului, dar poziia sa este n
funcie de organul pe care l palpeaz. Recomandrile tehnice n
palpare trebuie considerate orientative, esenial fiind adoptarea
tehnicii care satisface n cel mai nalt grad obiectivul obinerii
unui maximum de informaii pentru un domeniu de interes dat.
Metode de palpare
1) palparea superficial, cu pulpa degetelor (sau faa
palmar a minii), uor, fr apsare;
2) palparea profund, prin apsare, cu mai multe
variate: monomanual, bimanual, prin balotare
(lovire) sau acroare.
Palparea tegumentelor: normal, pielea este neted,
elastic i uor umed. Elasticitatea pielii diminu pn la
dispariie la vrstnici, n deshidratrile masive dar i n unele
afeciuni n care structurile cutanate sunt afectate secundar
atingerilor conjunctivului dermic (sclerodermie,
dermatomiozit) sau edemului cronic.
Palparea esutului celulo-adipos subcutanat d
informaii asupra strii de nutriie; normal, esutul adipos
subcutanat este uniform i armonios repartizat. n condiii
patologice pot fi ntlnite: esut adipos subcutanat semnificativ
45
dezvoltat (obezitate) sau redus (caexie), infiltrare edematoas ,
lipoame i noduli , abcese i flegmoane ( relevate prin senzaia
de fluctuen), emfizem subcutanat (prezena aerului d la
palparea pielii toracelui sau gtului senzaia unor crepitaii
asemntoare celor produse la apsarea uoar a unui strat de
zpad).
Palparea muchilor ofer date asupra tonusului i
dezvoltrii sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi,
atrofic (local sau generalizat) n unele afeciuni neurologice i
caectizante.
Palparea sistemului osteo-articular este important n
recunoaterea leziunilor osoase postraumatice (discontinuiti
ale reliefului osos sau crepitaii osoase, n fracturi) sau a
modificrilor articulare din bolile inflamatorii (artrite) sau
degenerative(artroze) aleacestora.
Palparea ganglionilor aduce informaii de considerabil
semnificaie. Detaliile practice ale investigrii clinice i
caracteristicilesemiologicealeadenopatiilor vor fi expusentr-o
alt seciune.
3. PERCUTIA
Folosirea percuiei ca metod de investigaie clinic
general reclam deprinderi raportate unei percepii corecte a
valorii ei contributive n obinerea de relaii specifice. Metodele
adoptate sunt diferite, funcie de tipul de relaii intenionate.
Metodele de percuie sunt:
1) metoda percuiei directe saunemediate; percuia unui
anumit teritoriu se realizeaz cu pulpa degetelor de la mna
dreapt, lipite ntre ele i recurbate n form de ciocan; nu se
practic n mod curent, sunetul obinut fiind n general slab i
confuz ca impresie distinctiv; obinuit, metoda este adoptat
mai curnd cu intenia testrii sensibilitii dureroase a regiunii
lombare (manevra Giordano) i corpilor vertebrali (n afeciunile
discitice);
2) metoda percuiei indirecte saumediate; percuia nu se
execut direct pe suprafaa corpului n zona investigat; ntre
46
aceasta i degetul percutor se interpune un corp solid cruia i s-a
dat denumirea de plesimetru; practic, drept plesimetru se
utilizeaz degetul mijlociu de la mna stng, metoda fiind
denumit percuie digito-digital.
n tehnica percuiei digito-digitale (fig. 13) degetul
mijlociu de la mna stng se aplic intim cu suprafaa sa
palmar pe teritoriul de percuie, iar cu vrful mediusului drept
flectat n unghi drept, se lovete perpendicular falanga medie a
degetului care servete ca plesimetru. Percuia se realizeaz cu
for egal, repetat (de 2-3 ori), la intervale de timp care s
permit analiza secvenial a relaiilor stetacustice i cu micri
ale minii numai din articulaia radiocarpian (braul i
antebraul nu trebuie s participe la percuie).
Erorile n percuie in de poziia incorect a degetului
plesimetru i a celui percutor, un contact insuficient al degetului
plesimetru cu suprafaa tegumentului n zona percutat (fig. 14)
adugnd adesea elemente stetacustice care pot deconsacra
valoareametodei.
Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de pecuie
se face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul lor.
Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea vibraiilor
sonore: vibraiile ample dau un sunet intens, cele mici produc un
sunet slab. Tonalitatea (sau nlimea sunetului) variaz n
Fig. 13 Percuia digito-digital
corect
Fig. 14 Percuia digito-digital:
poziie incorect a
degetului plesimetru.
47
funcie de frecvena vibraiilor sonore; din acest punct de vedere
distingem sunete de tonalitate ridicat i sunete de tonalitate
joas. Timbrul depinde de vibraiile secundare (accesorii) care
nsoesc sunetul fundamental; se pot distinge sunete cu timbru
timpanic i sunete cu timbru netimpanic.
1. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i
tonalitate joas; se obine la percuia plmnilor i a
abdomenului, cu urmtoarele deosebiri: a) la percuia
abdomenului, sunetul are o amplitudine mare, tonalitate joas i
un timbru muzical; este aa-numitul sunet timpanic (asemntor
cu cel obinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la percuia
pulmonar (toracic), sunetele obtinue sunt sunete sonore,
netimpanice, denumite generic sonoritate pulmonar; spre
deosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mai
redus iar timbrul lor este nemuzical.
2. Sunetul mat se caracterizeaz prin intensitate mic i
tonalitate ridicat; se obine la percuia esuturilor i organelor
fr coninut aeric (muchi, ficat, splin). Sunetul submat
(submatitatea) este sui generis, un amestec de sunete, mat i
sonor (se regsete n unele procese de condensare pulmonar).
4. ASCULTATIA
Este o metod de investigaie clinic de larg utilitate n
patologia cardio-pulmonar dar, neconvenional, poate fi
folosit i n alte situaii (exemplu: ascultaia ariei prehepatice
poate permite recepionarea de frecturi, n abcesele hepatice
superficiale i interesare capsular cu depozite fibrinoase, ori
sufluri, n hemangioamele cavernoase hepatice cu shunturi
vasculare).
Metodele ascultatorii folosite, asemntor percuiei,
sunt:
1) metoda ascultaiei directe (nemediate), prinaplicarea
pavilionului urechii pe suprafaa regiunii respective;
dezavantajele (incomod, neigienic) sunt mai mari
dect avantajele (simpl, nu necesit aparat);
2) metoda ascultaiei indirecte (mediate), practicat cu
ajutorul stetoscopului.
48
Tehnica ascultaiei presupune ndeplinirea unor condiii:
a) linite deplin n salon (cabinet);
b) aplicarea corect a receptorului pe suprafaa
pielii;
c) adaptarea perfect a olivelor stetoscopului n
conductul auditivextern;
d) evitarea zgomotelor parazitare date de
atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mna
sau hainele). O precauie particular este
reclamat n ascultaia pe ariile cu o
reprezentare pilar bogat, de natur s
genereze zgomote supraadugate n contact
cumembranacapsulei stetoscopului.
Pentru redactarea foii de observaie clinic, utilizarea
etapizat a metodelor de investigaie clinic trebuie s aiba n
vedere obiective precise cu valoare n economia structural a
documentului sub aspect medical i tiinific.
Standardele convenionale refer folosirea relaiilor
examenului obiectiv general ntr-o succesiune sugestiv pe care
oexpunemncontinuare.
49
4
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv
STATURA - TIPUL CONSTITUTIONAL
Statura (nlimea) variaz n anumite limite n funcie
de vrst i sex. Cea mai rapid cretere statural are loc n
primul an de via (aproximativ 20 cm) i n perioada pubertar.
nlimea definitiv se consider a fi atins n jurul vrstei de 22
ani, cnd practic procesul creterii nceteaz. De notat c
nlimea medie a crescut n ultima jumtate de secol, pentru
ambele sexe i pentru fiecare grup de vrst. Statura poate fi
nalt, mijlocie i scund. Tulburrile de cretere sunt complex
condiionate i pot avea exprimare fenotipic divers. Extremele
sunt:
Gigantismul: creterea exagerat n nlime (peste 200
cm la brbai i 190 cm la femei, valori considerate ca limite
maxime ale staturii normale), produs prin hipersecreie
hipofizar de hormon somatotrop, survenit n perioada de
cretere.
Nanismul: statur mic, pitic (120-150 cm, pentru ara
noastr), de origine ctigat sau ereditar, cu dou variante:
a) nanismul hipofizar proporionat, armonic, cu
dezvoltare somatic deficitar pe toate liniile
(nlime, greutate etc.), dar cu funcii psihice
normale (om n miniatur), datorat insuficienei
secretorii multipledetropi hipofizari;
50
b) nanismul tiroidian disproporionat, disarmonic,
pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capul
marenraport cudimensiunilecorpului).
Independent de semnificaia ipostazelor anterioare,
relaiile antropometrice se justific nuanate i din perspectiva
caracterului asociativ integrat al altora cu fundamentare
complex i impact predictibil psihocomportamental ori de
predispoziie morbid. n acest cadru prezentm (fig.15) tipurile
constituionale.
a) b) c)
Fig.15 Tipurile constituionale:
a) normostenic; b) astenic; c) hiperstenic
51
Tipul constituional estedefinit caun model descriptiv
rezultant sumrii tuturor caracterelor morfofuncionale ale unui
subiect dat. Difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate
i factorii de mediu social. Exist numeroase clasificri ale
tipurilor constituionale, ncepnd cu cea a lui Hipocrate
(sanguin, flegmatic, coleric, melancolic). n ansamblu, cu
valoare practic sunt deosebite trei tipuri constituionale (fig.15).
a) normostenic, caracterizat prin proporii armonioase
ale corpului, echilibru psihocomportamental i
reactivitate fizic robust;
b) astenic (longilin), cu predominena dimensiunilor
verticale n raport cu cele transversale; persoanele
astenice par slabe, deirate, cu gtul lung, toracele
alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse;
la astenici ar exista o frecven crescut a ulcerului
gastro-duodenal, hipertiroidiei, visceroptozei i
schizofreniei etc.;
c) hiperstenic (picnic), caracterizat prin predominena
dimensiunilor transversalenraport cuceleverticale;
persoanele cu acest tip constituional par voinice,
robuste, ndesate, cu capul rotund, gtul scurt i gros,
toracele bombat; la hiperstenici ar exista o frecven
crescut a obezitii, diabeului zaharat, cardiopatiei
ischemice, gutei, litiazei biliare i psihozei
maniacodepresive.
STAREA DE NUTRITIE
Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului
celuloadipos subcutanat i a musculaturii i se evalueaz prin
cntrire. Pentru aprecierea greutii msurate este util
compararea cu greutatea ideal. Pentru greutatea ideal s-au
propus mai multe formule, dar n practica clinic, fie i
orientativ, este suficient corelarea acesteia (n kg) cu numrul
de centimetri care depesc 100 cm n nlime, recunoscut ca
formula Broca (de exemplu, o persoan cu nlimea de 175
cm trebuie s aib greutatea de, aproximativ, 75 kg). Un criteriu
52
clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie
grosimea pliului cutanat (normal, mai micde1,5cmnregiunea
toracic, abdomen i coapse). Exist sisteme de sntate
naionale care, particularizat caracteristicilor antropometrice
zonale, folosesc norme de raportare precise pentru aprecierea
greutii corporale. Actual este folosit indicele de mas
corporal, parametru care exprim raportul dintre mas (kg) i
suprafaa corporal (mp) i este termen de comparaie al
greutii individual msurate. Valorile de referin acceptate ale
indicelui de mas corporal sunt 27,3 - pentru sexul feminin,
respectiv27,8- pentrusexul masculin.
Modificri patologice
1.Obezitatea (fig.16) reprezint creterea greutii
corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutatea
ideal; n obezitate nu se ncadreaz plusul ponderal realizat pe
seama musculaturii (sportivi de tipul lupttorilor i halterofililor
etc.) sau a reteniei hidrice (edeme de diferite etiologii).
Fig.16 Obezitate
53
Concret, obezitatea este asimilat situaiilor n care
esutul adipos, procentual exprimat n raport cu greutatea
corporal, depete valoarea de 25% - pentru brbai, respectiv
35%- pentrufemei.
n funcie de excedentul ponderal exprimat procentual
fa de greutatea ideal, obezitatea poate fi ncadrat n:
1) uoar (gradul I) sub30%;
2) medie (gradul II) ntre30-50%;
3) sever (gradul III) peste50%.
n funcie de distribuia depunerii de grsime, obezitatea
poatefi:
a) generalizat, n care acumularea de grsime este
relativ uniform pe torace, abdomen i membre;
b) segmentar, n care acumularea de grsime se face n
anumite zone ale corpului. Din acest punct de vedere, sunt
descrise tipologic dou modele de obezitate importante: android
(acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea
superioar a abdomenului) i ginoid (depunerea de grsime
predominent pe fese, olduri i coapse).
Din perspectiva condiiilor n care este generat,
obezitatea poate fi consecina:
1. aportului exagerat alimentar (n special lipide i
glucide), mai ales asociat unei activiti fizice reduse
(sedentarism);
2. tulburrilor endocrine - sindrom Cushing, sindrom
adiposogenital (obezitatea de tip ginoid),
climacterium;
3. terenului genetic - existena mai multor persoane
obeze n aceeai familie (teren genetic dar i
obiceiuri alimentare comune, n sensul unei
hiperalimentaii);
4. unor factori neuropsihici (bulimiadestres).
O form particular i prin elementele de comorbiditate
este obezitatea din sindromul Pickwick, care apare la brbaii
tineri, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie.
Evocarea distinct se justific prin dimensiunea patogenetic
complex a sindromului, n cadrul cruia este discutat, dintr-un
54
prim punct de vedere, condiia de determinare a insuficienei
ventilatorii (i, ulterior, respiratorii) prin impactul rezistenelor
neelastice abdomino-toracice intrinseci obezitii, iar din al
doilea punct de vedere, consecinele de ordin apozitar ale
incapacitii fizice generate de imperformanele pulmonare.
n raionamentele interpretative raportate evalurii unei
obeziti trebuie considerate alte cteva forme clinice de
obezitatepecareleexpunemsuccint.
Maladia Dercum este o form special de obezitate, n
fapt o celulit adipogen hiperestezic care are caracter familial.
Obezitatea de tip Baraques-Simmonds este caracterizat
prin anomalii de distribuie a esutului adipos, cu repartiie
dezechilibrat-distal a apoziiei lipodistrofice, contrastant cu
gracilitatea structurilor proximale ; are transmitere genetic i
survinenparticular lapersoanedesexfeminin.
Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl reprezint o
entitate patologic cu transmitere autosomal recesiv ,
caracterizat prin asocierea obezitii cu retinit pigmentar
(tulburri vizuale), aplazie genital, arieraie psihic i
malformaii ale extremitilor (frecvent polidactilie).
Sindromul Morgagni-Morel, mai frecvent la femei, se
caracterizeaz prin obezitate localizat la nivelul centurii pelvine
n asociere cu hirsutism, diabet, hiperostoz frontal intern i
tulburri neuropsihice variate (cefalee, crize comiiale etc.)
2.Deficitul ponderal reprezint scderea greutii
corporale cu peste 10% din greutatea ideal; are trei variante:
a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este mult
diminuat (bolnavul prezint proeminenele osoase ale feei
evidente prin dispariia inclusiv a bulei Bichat, globii oculari
nfundai n orbite, trunchiul i membrele mult subiate -
(fig.17);
b) caexia, care corespunde unui deficit ponderal mai
avansat, n care, pe lng dispariia paniculului adipos, se
constat o diminuare a musculaturii somatice;
c) marasmul, form extrem ca severitate a deficitului
ponderal n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea
maselor musculare, apar tulburri metabolice i
hidroelectroliticegrave, deobicei ireversibile.
55
Fig.17 Deficit ponderal: emacierea
Cauzele comunealedeficitului ponderal sunt:
aportul alimentar insuficient, voit (cur de slbire)
saunevoit (prizonierat etc.);
boli care afecteaz sever apetitul i n consecin
aportul (neoplasme cu localizri diverse, anorexie
nervoas);
boli care compromit aptitudinea deglutiiei (stenoze
esofagiene);
boli care compromit mplinirea aportului alimentar
(stenozepilorice);
boli care nu permit absorbia principiilor nutritive
(sindroamele de maldigestie i malabsorbie).
56
ATITUDINEA (POZITIA)
Termenul se refer la poziia spontan adoptat de ctre
bolnav, n relaie cu nevoia ameliorrii confortului de
moment, prejudiciat simptomatic ntr-o stare patologic.
Atitudinea poatefi:
1.Normal, activ, liber, de decubit indiferent cu
posibilitate de micare, similar unei persoane sntoase.
2.Pasiv, adinamic, flasc, bolnavul fiind intuit la pat,
fr posibilitatea de a-i schimba poziia din cauza pierderii
tonicitii musculare (n boli grave).
3.Forat, caracteristic unor boli, n care bolnavul
adopt instinctiv o anumit poziie pentru a calma un simptom
(dispneea, durerea, etc.). Aceast ipostaz are definite mai multe
tipuri :
a) ortopneea: bolnavul st aezat la marginea patului,
sau ntins n pat (fig.18) cu cptiul ridicat, sprijinit
pe mini (n criza de astm bronic, astm cardiac i
edem pulmonar acut, insuficiena cardiac global);
n aceast poziie, hematoza se face n condiii mai
bune, ntruct o parte din sngele care stagneaz n
mica circulaie este deplasat gravitaional n prile
declive, iar muchii respiratori accesorii intr n
funcie, optimiznd performanele dinamicii
respiratorii;
b) decubit lateral, adoptat n pleurezie, la nceput pe
partea sntoas pentru evitarea durerii, iar mai
trziu, odat cu acumularea lichidului, pe partea
bolnav, pentru facilitarea unei expansiuni a
plmnului sntos, compensatorie funcional celei
controlaterale, limitate.
c) decubit ventral, ntlnit n crizele de ulcer gastric i
duodenal: bolnavul st ghemuit, apsnd cu pumnul
regiunea epigastric;
57
Fig.18 Ortopneea ( bolnav cu insuficien cardiac global)
d) coco de puc, (fig.19), caracterizat prin:
decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele
flectate pe coapse i acestea pe abdomen (n
meningitatbc);
Fig.19 Atitudine forat: coco de puc
58
e) genupectoral (fig.20): bolnavul se sprijin pe coate
i genunchi (rugciunea mahomedan); este
ntlnit n pericardita exudativ; n aceast boal,
pacientul mai poate adopta o poziie eznd, aplecat
nainte peste perna aezat pe genunchi (semnul
pernei);
Fig.20 Poziia genupectoral
f) torticolis (fig.21), relevat prin nclinarea lateral a
capului i limitarea micrilor , datorit contracturii
muchiului sterno-cleido-mastoidian i a celor latero-
cervicali (miozite, boli ale coloanei vertebrale
cervicale, reacii adverse la unele medicamente);
Fig.21 Torticolis
59
g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forat a
corpului - care descrie un arc - avnd ca puncte de
sprijin capul i clciele (ntlnit n tetanos,
afeciune n care s-au mai descris i alte poziii:
emprostotonus poziia ftului n uter prin
interesarea musculaturii flexorii anterioare;
pleurostotonus, prin contractura muchilor laterali
de o singur parte, trunchiul fiind ncovoiat pe partea
respectiv; ortotonus, prin interesarea simetric a
ntregii musculaturi , corpul avnd o poziie rigid, n
rectitudine);
h) alte poziii forate: decubit dorsal cu coapsele n
semiflexie, labolnavii cudureri abdominaledatorate
iritaiei peritoneale (colecistit acut, ulcer perforat);
cutarea permanent de poziii antalgice i agitaie
psihomotorie (colica renal i cea biliar).
FIZIONOMIA (FACIESUL)
Fizionomia reprezint ansamblul trsturilor fizice ale
feei i de expresie psiho-emoional (bucurie, mnie etc.), iar
termenul de facies este rezervat modificrilor fizionomice
induse i specifice anumitor boli. n cele ce urmeaz, aceste
dou noiuni (fizionomia i faciesul) sunt folosite cu acelai
neles (de facies).
n unele boli faciesul poate prezenta modificri att de
caracteristice, nct semantic este echivalent acestora (facies
mitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiindpusla
primavedere, dintr-oprivire (Blick-diagnose).
Clasic descrise sunt urmtoarele tipuri de facies:
1. mitral (din stenoza mitral) caracterizat prin:
cianoza pomeilor, buzelor i nasului, care
contrasteaz cu paliditatea din jur;
2. acromegalic (fig. 22): nas mare, faa alungit,
exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele
zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale),
brbia mare i proiectat nainte (prognatism);
60
Fig.22 Facies acromegalie
3. mixedematos (hipotiroidie): rotunjit (n lun
plin), mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice,
pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni
somnoroi fig. 23), absena 1/3 externe a
sprncenelor (fig.24);
Fig.23 Facies mixedematos
61
Fig.24 Facies mixedematos
4. basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral
(fig.25), fanta palpebral lrgit (fig.26), privire vie,
hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori (aspect de
spaim ngheat fig.27);
Fig.25 Facies basedowian
62
Fig.26 Facies basedowian (exoftalmie profil)
Fig.27 Facies basedowian spaima ngheat
5. tetanic sau risus sardonicus: gura, nrile i ochii
modeleaz expresia rsului, n timp ce fruntea
ncreit exprim tristee;
63
6. peritoneal sau hipocratic (n peritonite acute): faa
palid-pmntie, acoperit cu sudori reci, ochii
nfundai n orbite, ncercnai, nas ascuit, privire
anxioas;
7. parkinsonian sau de masc (boala Parkinson):
inexpresiv, privire fix, clipitul foarte rar;
8. cushingoid (sindrom Cushing, dup tratament
ndelungat cu corticosteroizi, fig.28): facies rotunjit,
n lun plin, dolofan, cu pomeii roii (impresie
fals de sntate !);
Fig.28 Facies cushingoid
9. lupic (n lupus eritematos diseminat): placard
eritematos al nasului i pomeilor cu aspect n
fluture (fig.29); atrofii parcelare pot marca zonele
eritematoase(fig.30).
64
10. ftizic (n TBC pulmonar): facies emaciat, palid (cu
nuan teroas), ochi strlucitori;
11. mumie, masc de cear sauicoan bizantin
(n sclerodermie): facies inexpresiv, cu pielea ntins,
buzele i nasul subiri, expresie de blndee ;
12. de paia (n rujeol): plngre i ptat;
13. vultuos ( n pneumonie): facies congestiv, cu roeaa
pometului de partea bolnav;
Fig.29 Facies lupic
14. nas n a (sifilis congenital); nasul se prezint cu
nfundare a bazei (dei poate fi regsit i
constituional sau posttraumatic, aspectul are un
coeficient nalt de relevan pentru etiologia
specific, menionat);
65
Fig.30 Facies lupic (atrofii cutanate)
15. aortic (insuficiena aortic): palid-glbui;
15. rinofima: nas mare, deformat, lobulat, secundar
hipertrofiei glandelor sebacee i esutului conjunctiv
periglandular, culoarea pielii nasului fiind normal
(forma glandular) sau roie (forma angiomatoas -
fig.31, 32, 33);
16. alte tipuri de facies:
a) rubeoza diabetic - facies n lun plin, de
culoare rou-deschis, fr telangiectazii;
b) din paralizia facial (fig.32)- caracterizat prin
hipotonie muscular hemifacial de partea
afectat, tergerea pliurilor nasogeniene, cu
scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie,
incapacitatea de a nchide ochiul homolateral
(cnd ncearc acest lucru, globul ocular deviaz
n sus i n afar fig.33), ncrei fruntea (fig.34),
umfla obrazul i fluiera (fig.35); trsturile feei
sunt deviate de partea sntoas;
66
Fig.31 Rinofima (forma angiomatoas)
c) faciesul pletoric (la hipertensivi i obezi) - rou,
cu telangiectazii ale pomeilor (fig.36); un facies
asemntor, dar cu o nuan viinie a
tegumentelor (i mucoaselor), se ntlnete n
poliglobulia esenial;
67
Fig.32 Paralizie facial periferic
Fig.33 Paralizie facial periferic (semnul Charles Belle)
68
Fig.34 Paralizie facial periferic
Fig.35 Paralizie facial periferic
69
Fig.36 Telangiectazii faciale
70
d) din bronhopneumopatia cronic obstructiv - cu
dou tipuri: n tipul A (predominena
emfizemului fig.37) aspectul este de gfitor
roz (pink-puffer), iar n tipul B (predominena
bronitei cronice fig.38), faciesul este cianotic
i buhit (blue-bloater);
Fig.37 BPOC
Tipul emfizematos
Fig.38 BPOC - Tipul bronitic
71
e) dininsuficiena renal cronic (stadiul uremic) -
facies buhit, palid, cu tent teroas;
f) faciesul hipopituitar (din nanismul hipofizar)
numit i facies infanto-senescent, ntruct pielea
feei are aspect mixt (infantil i mbtrnit);
g) faciesul addisonian (fig.39) - culoare nchis
(cafea cu lapte, ciocolat);
Fig.39 Facies addisonian
h) faa roie, descris iniial la mcelari, dar
prezent i la cei care consum carne n cantitate
exagerat (culoarea se datoreaz telangiectaziilor
produse prin alterri ale peretelui vascular,
determinate de alimentaia hiperproteic);
i) faciesul consumptiv , cu bula lui Bichat
disprut(fig.40);
j) hemangiomatoza facial (fig.41), etc.
72
Fig.40Facies consumptiv
Fig.41Hemangiomatoza facial
73
EXAMENUL TEGUMENTELOR
Trebuie efectuat sistematic, cu minuiozitate, elemente
aparent nesemnificative putndu-se dovedi, n multe situaii, de
o valoare diagnostic deosebit. Se adreseaz pielii i anexelor
(pr, unghii). Se inventariaz toate aspectele prezentate n
continuare:
1. Modificrile de structur tegumentar: cuprind:
vergeturile
tulburrile trofice cutanate
nodulii subcutanai.
Vergeturile
Vergeturile reprezint modificri ale pielii, caracterizate
prin apariia de striaii paralele, de diferite forme (drepte,
sinuoase), de culoare iniial roie, apoi alb-sidefie, cu localizare
predilect pe abdomen (fig.42) i flancuri (fig.43) i nensoite
de alte manifestri cutanate (erupii, prurit etc.).
Fig.42 Vergeturi abdominale
74
Fig.43 - Vergeturi ale flancului
Fig.44 - Vergeturi abdominale
(eventraie postoperatorie gigant, bisacular)
75
Vergeturile sunt expresia fenotipic a distrugerii grupate
a fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul de
producere incriminat rezumnd dou posibile condiii (prin
hiperdistensia lor i/sau intervenia unui factor hormonal).
Cauze: obezitatea, sarcina (n particular, la multipare), eventraii
voluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cu
glucocorticoizi i ACTH, scderea excesiv n greutate (i n
scurt timp).
Tulburrile trofice cutanate
Reprezint modificri structurale ale pielii (i ale altor
esuturi adiacente), consecutive devitalizrii n urma unor
tulburri de irigaie. Dintre ele enumerm :
a) Degerturile: sunt localizate la extremiti (degete,
urechi etc.), avnd severitate lezional diferit (de la
simpla hiperemie, n gradul I, la necroz i gangren
umed, n gradul IV).
b) Gangrena (fig. 45, 46) reprezint mortificarea
tegumentelor i esuturilor moi; la nceput se
manifest printr-o coloraie albastr-neagr a pielii,
apoi se produce necroza (mortificarea) esutului cu
eliminarea lui; poate fi uscat sau umed (secundar
suprainfeciei bacteriene cu anaerobi). Cauze:
arterit Brger, ateroscleroz, diabet zaharat,
embolii arteriale.
c) Escara este o tulburare trofic de tip gangrenos,
variabil ca profunzime (pe lng tegumente, poate
interesa muchii i chiar osul); apare n regiunile
expuse presiunii corporale fig. 47- (fese, clcie,
coateetc.), labolnavii gravi, carenusepot mobiliza
(paraplegie, febr tifoid etc.) i nu beneficiaz de o
atent ngrijire.
d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o
ulceraie profund, rotund, situat la nivelul
poriunii distale plantare a primului sau a celui de al
5-lea metatarsian (fig. 48). Cauzele comune sunt
reprezentate de tabes i diabetul zaharat.
76
Fig. 45 Gangren extins a halucelui
Fig. 46 - Gangren picior bilateral
77
Fig. 47 - Escar fesier
Fig. 48 Mal perforant plantar
78
e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau n ngrori
simetrice ale falangelor, predominent pe faa
palmar (din cauza ngrorii prilor moi), i
deformarea unghiilor (bombarea lor n form de
sticl de ceasornic sau ncurbarea longitudinal n
form de cioc de papagal).
f) Osteoartropatia hipertrofic pneumic (Pierre
Marie) este caracterizat prin ngroarea degetelor i
oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) i se
ntlnete n cancerul pulmonar.
Fig. 49 Degete hipocratice
Nodulii subcutanati cuprind:
a) nodulii juxtaarticulari - apar n diferite forme de
reumatism (noduli Meynet - n RAA, noduli
Heberden - n artroz, tofii gutoi n diateza uric ,
fig. 50);
b) lipoame - noduli formai din grsime, cu dimensiuni
i topografie variabil, consisten moale (fig.51,52);
c) xantoamele - noduli ce apar n legtur cu o
tulburare primar sau secundar a metabolismului
lipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de
79
culoare galben; localizarea n regiunea palpebral
(n apropierea unghiului intern al pleoapei
superioare) este denumit xantelasm;
d) tumori primitive (fig. 53) i metastatice.
Fig. 50 Tofi gutoi
Fig. 51 - Lipom al regiunii cervicale
80
Fig. 52 Lipom al peretelui abdominal
Fig. 53 - Liposarcom coaps dreapt
81
2. Modificrile de culoare
Culoarea normal a pielii variaz de la un subiect la
altul, n funcie de particularitile individuale (ras, sex, vrst),
de coninutul ei n pigmeni, vascularizaia sanguin a dermului,
transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare.
Modificrile includ:
paliditateategumentelor
roeaa tegumentelor
cianoza
icterul
discromiile
Paliditatea tegumentelor
Este rareori constituional. Frecvent evoc sindroame
anemice, independent de condiia patogenetic (feriprive,
careniale, posthemoragice sau secundare unor boli - mixedem,
leucemii, neoplasme cu diverse localizri etc.). n anemii,
paliditatea are nuane diferite: galben ca paiul (anemia
Biermer), ca varul sau ca hrtia (anemia posthemoragic
acut), verzuie cloroza tinerelor fete (anemie feripriv).
Roseata tegumentelor
Este corelat cu nivelul de irigare sanguin. Se datoreaz
dilataiei vaselor cutanate, creterii numrului de hematii i
cantitii de hemoglobin (Hb). Poate fi trectoare sau
persistent.
Roeaa trectoare, care dureaz secunde, minute pn
la cteva zile, localizat n special la fa, apare n strile
emotive (eritempsihic saudepudoare), bolile febrile
(pneumonii), intoxicaia cu oxid de carbon (culoarea
roie-carminat, ca cireaa, a feei), sindromul
carcinoid (roea cu instalare brusc, n valuri, dureaz
cteva minute, predomin la fa i se nsoete de o
senzaie de cldur, dispnee astmatiform i diaree,
consecine sistemice ale efectelor musculotrope ale
82
peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-
oamelor).
Roeaa persistent poate fi generalizat, ca n
poliglobulia esenial i limfoleucoza cronic (oamenii
roii), sau localizat la fa, ca n diabetul zaharat
(rubeoza diabetic) i etilismul cronic (roea intens
ndeosebi anasului).
Cianoza
Relev condiii patologice independente i va fi
prezentat ntr-o seciune distinct.
Icterul
Este expresia ncrcrii tisulare cu pigmeni i sruri
biliare, se caracterizeaz prin coloraia galben a tegumentelor
(fig. 54), mucoaselor i sclerelor (fig. 55).
Fig. 54 Icter tegumentar
83
Fig. 55 Icter scleral
Indicele de culoare tegumentar este corelat nivelului
seric al pigmenilor, fiind sensibil crescut n icterele obstructive
(mecanice), cnd poate mbrca nuane verzui i asocia leziuni
de grataj, aferente caracterului intens pruriginos al acestora
(srurile biliare care impregneaz structura tegumentelor
determin prurit). Corelarea are caracter individual, n principiu
icterul fiind recunoscut la valori ale bilirubinei mai mari de
3mg%. Este dificil evaluabil la populaiile cu hipercromie
tegumentar constituional.
Discromiile
Discromiile reprezint modificri de culoare ale pielii,
care apar secundar tulburrilor de ncrcare cu pigment
fiziologic (melanin), fie prin exces (hipercromie), fie prin lipsa
acestuia(acromie).
Tulburrile de tip hipercromic
Denumite i melanodermii, se caracterizeaz prin exces
de pigmentaie cutanat; pot fi:
Constituionale care cuprind: pigmentaia rasial
(negri, mulatri), efelidele sau pistruii (pete ct o
gmlie de ac, de culoare brun-nchis, localizate mai
ales pe fa i gt, n special la blonzi i rocai, fr
semnificaie patologic).
84
Fiziologice, ntlnite n : sarcin (hiperpigmentarea
feei masca gravidic, cloasma fig. 56 - este,
obinuit, asociat cu cea a areolei mamare i a liniei
albe, supra- i subombilical), expunere la soare.
Fig. 56 Masca gravidic
Patologice, cu reprezentare i semnificaie diferite:
a) nevii pigmentari (pete plane, brun-negricioase,
asimetrice, uneori acoperite cu pr - fig. 57);
b) n boala Addison (melanodermia tegumentelor i
mucoaselor fig. 58, asemntoare ardeziei sau
cafelei);
c) achantosis nigricans (culoarea negricioas a
pielei n regiunea axilar fig. 59- la unii bolnavi
cucancer gastric);
85
d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinal
(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-
fig.60);
e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea are
aspectul ardeziei);
Fig. 57 Nev pigmentar
Fig. 58 - Hiperpigmentaie mucoas n boala Addison
86
Fig. 59 Achantosis nigricans
Fig. 60 Pete peribucale n sindromul Peutz-Jeghers
f) melanoza vagabonzilor - hiperpigmentare
localizat predominant la nivelul tegumentelor
regiunii cervicale i umerilor (pelerina
vagabondului), secundar, probabil, carenelor
nutriionale i leziunilor de grataj (infestare cu
pduchi);
g) alte hiperpigmentri circumscrise - pete de
culoare galben-brun sau a cafelei cu lapte, cu
dispunere n special pe trunchi, asociate cu
tumorete cutanate, ntlnite n neurofibromatoza
malign (sau boala von Recklinghausen -
fig.61,62)
87
Fig. 61 Tumorete cutanate n boala von Recklinghausen
(i nev pimentar)
Fig. 62 - Pete hipercrome n boala Recklinghausen
(i nevi pimentari)
88
Tulburrile de tip hipocromic i acromic
Se caracterizeaz prin reducerea sau absena, general
sau sectorial, a pigmentului melanic.
Sunt descrise dou forme clinice importante:
1. Albinismul, caracterizat prin piele de culoare alb , ca
urmare a absenei totale a pigmentului melanic (se
asociaz cu lipsa pigmentaiei prului, foto-fobie,
nistagmus, iris translucid); este de origine ereditar.
2. Vitiligo (fig. 63), ncare, zonedetegument deculoare
normal alterneaz cu zone depigmentate (culoare
alb) i hiperpigmentate, ca urmare a deplasrii
pigmentului melanic (deci nu a lipsei lui!) dintr-o
zon n alta.
Fig. 63 Vitiligo
89
3. Leziunile elementare ale pielii
Vor fi expuse n seciunea de semiologie dermatologic.
4. Eruptiile cutanate
Sunt frecvent ntlniten:
bolile infecto-contagioase, cu elemente caracteristice
pentrudiagnosticnrujeol, rubeol, scarlatin, varicel
i tifos exantematic.
alte boli eruptive, cu determinare etio-patogenic
distinct, expresia cutanat relevndu-se dominant
lezional. Acesteasunt:
Erizipelul, o dermit streptococic manifestat
tegumentar printr-o plac roie, uor proeminent, cu
marginile neregulate dar bine delimitate, de
dimensiuni variate; se localizeaz cu predilecie la
fa i extremiti (fig.64);
Fig. 64 Placard erizipelatos
n remisie
90
Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de o
erupie grupat de vezicule cu lichid clar (fig. 65),
nconjurate de o areol hiperemic; dup 1-2 zile de
evoluie, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg
i se usuc formnd o crust glbuie. Sediul predilect
este limita dintre tegumente i mucoase: buze (herpes
labial fig. 66), fa (fig. 67) nas (herpes nazal),
organe genitale (herpes genital). Este produs de
virusul herpetic (virus latent) i poate apare n grip,
pneumonia bacterian, ciclul menstrual (herpes
catamenial) etc.
Zona zoster este o erupie herpetic situat pe
traiectul unui trunchi nervos (afeciunea se prezint
ca o neurodermit ), unilateral (fig.68, 69), nsoit
de durere vie. Se datoreaz virusului varicelo-
zosterian. nmareamajoritateacazurilor, localizarea
este la nervii intercostali, erupia fiind dispus n
band, de-a lungul spaiului intercostal.
Fig.65 Herpes submentonier
91
Fig.66 Herpes labial
Fig.67 Herpes circinat al fetei
92
Fig.68 Zona zoster
93
Fig.69 Zona zoster
5. Dungile Trousseau (dermografism)
Sunt reprezentate printr-un eritem intens i trector,
produs printr-o hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori (n
nevroze, isterie); apar prin stimulare mecanic uoar (de
exemplu, dung tras cu unghia); aceeai semnificaie au i
mrcile tegumentare vasospastice (fig. 70).
Fig.70 Dermografism marc vasospastic
6. Eritemul nodos
94
Se prezint ca nodoziti cu diametrul variabil (de la 2-3
mm pn la 2-3 cm), de culoare roz-glbuie (apoi livide
fig.71), localizate, cu predilecie, pe faa anterioar a gambelor,
obinuit simetric; fiecare nodul este nconjurat de piele
sntoas, are o evoluie de aproximativ 10 zile i se vindec
fr a lsa cicatrice. Cauze: reumatism infecios, TBC, alergie.
Fig.71 Eritem nodos faz de remisiune
7. Hemoragiile cutanate
Apar sub form de pete roii, care nu dispar la
vitropresiune (ceea ce le deosebete de eritem). Dup
dimensiunilelor sedeosebesc:
a) peteii (purpur) - hemoragii mici, punctiforme,
rotundesauovalare(fig.72,73);
b) echimoze - plci hemoragice mari (fig.74), de forme
diferite (fig.75). n evoluie, culoarea purpurei i
echimozelor se schimb (prin transformarea
intratisular a Hb): la nceput roie, apoi violaceu-
verzuie i, n cele din urm, galben, dup care dispar.
Cauze: traumatismele, trombocitopenia i vasopatiile,
hemofilia, bolile infectocontagioase (febra tifoid,
scarlatina etc.), factorii toxici (medicamentoi etc.),
95
leucemiile, unele cancere i avitaminoze etc.
Hemoragiile se pot produce i la nivelul mucoaselor
(bucal - stomatoragie; gingival - gingivoragie;
uterin - menometroragie), n esuturi (hematoame
fig.76), articulaii (hemartroze) etc.
Fig.72 Purpur
la nivelul gambei drepte
Fig.73 Purpur la nivelul
gambelor, cu tendint
la confluare
96
Fig.74 Echimoz cervico-facial (si emfizem subcutanat)
Fig.75 Echimoze
97
Fig.76 Hematom post-traumatic al coapsei
8. Circulatia venoas colateral superficial
Normal, venele subcutanate de la nivelul abdomenului
nu sunt vizibile; evidenierea lor indic un fenomen patologic cu
semnificaia unui obstacol pe unul din cele trei trunchiuri
venoase profunde: vena port (VP), vena cav inferioar (VCI)
sau vena cav superioar (VCS).
Se descriu trei tipuri de circulaie venoas colateral
superficial:
a) porto-cav cu reeaua venoas subcutanat dispus
periombilical, n form de cap de meduz; indic un
obstacol pe VP (ciroz hepatic fig.77, tromboza
venei porte);
b) cavo-cav inferior - circulaie venoas colateral mai
dezvoltat pe abdomen dect pe torace (fig. 78);
indic un obstacol pe VCI (tumori abdominale,
ascit);
c) cavo-cav superior - reeaua venoas colateral este
predominent pe faa anterioar a toracelui, nsoit
uneori de cianoz i edem n pelerin; indic un
obstacol peVCS(tumori mediastinale- fig.79).
98
Fig.77 Circulaia venoas colateral superficial (tipporto-cav)
99
Fig.78 Circulaia venoas colateral superficial (tipcavo-cavinferior)
ntr-uncaz dechist gigant ovarian
100
Fig.79 Circulaia venoas
colateral superficial (tip
cavo-cavsuperior)
9. Ganglionii limfatici superficiali
Atunci cnd sunt de dimensiuni considerabile, pot fi
identificai n etapa inspeciei tegumentelor, la nivelul crora pot
determina modificri de culoare sau trofice (adenopatiile
inflamatorii i fistulizate). Investigarea sistemului ganglionar-
limfatic reprezint, ns, un obiectiv distinct n cadrul
examenului clinic general, motiv pentru care va fi abordat
separat .
10. Edemul
Justific deasemenea o abordare distinct.
73
EXAMENUL TEGUMENTELOR
Trebuie efectuat sistematic, cu minuiozitate, elemente
aparent nesemnificative putndu-se dovedi, n multe situaii, de
o valoare diagnostic deosebit. Se adreseaz pielii i anexelor
(pr, unghii). Se inventariaz toate aspectele prezentate n
continuare:
1. Modificrile de structur tegumentar:
cuprind:
vergeturile
tulburrile trofice cutanate
nodulii subcutanai.
Vergeturile
Vergeturile reprezint modificri ale pielii, caracterizate
prin apariia de striaii paralele, de diferite forme (drepte,
sinuoase), de culoare iniial roie, apoi alb-sidefie, cu localizare
predilect pe abdomen (fig.42) i flancuri (fig.43) i nensoite
de alte manifestri cutanate (erupii, prurit etc.).
Fig.42 Vergeturi abdominale
74
Fig.43 - Vergeturi ale flancului
Fig.44 - Vergeturi abdominale
(eventraie postoperatorie gigant, bisacular)
75
Vergeturile sunt expresia fenotipic a distrugerii grupate
a fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul de
producere incriminat rezumnd dou posibile condiii (prin
hiperdistensia lor i/sau intervenia unui factor hormonal).
Cauze: obezitatea, sarcina (n particular, la multipare), eventraii
voluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cu
glucocorticoizi i ACTH, scderea excesiv n greutate (i n
scurt timp).
Tulburrile trofice cutanate
Reprezint modificri structurale ale pielii (i ale altor
esuturi adiacente), consecutive devitalizrii n urma unor
tulburri de irigaie. Dintre ele enumerm :
a) Degerturile: sunt localizate la extremiti (degete,
urechi etc.), avnd severitate lezional diferit (de la
simpla hiperemie, n gradul I, la necroz i gangren
umed, n gradul IV).
b) Gangrena (fig. 45, 46) reprezint mortificarea
tegumentelor i esuturilor moi; la nceput se
manifest printr-o coloraie albastr-neagr a pielii,
apoi se produce necroza (mortificarea) esutului cu
eliminarea lui; poate fi uscat sau umed (secundar
suprainfeciei bacteriene cu anaerobi). Cauze:
arterit Brger, ateroscleroz, diabet zaharat,
embolii arteriale.
c) Escara este o tulburare trofic de tip gangrenos,
variabil ca profunzime (pe lng tegumente, poate
interesa muchii i chiar osul); apare n regiunile
expuse presiunii corporale fig. 47- (fese, clcie,
coateetc.), labolnavii gravi, carenusepot mobiliza
(paraplegie, febr tifoid etc.) i nu beneficiaz de o
atent ngrijire.
d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o
ulceraie profund, rotund, situat la nivelul
poriunii distale plantare a primului sau a celui de al
5-lea metatarsian (fig. 48). Cauzele comune sunt
reprezentate de tabes i diabetul zaharat.
76
Fig. 45 Gangren extins a halucelui
Fig. 46 - Gangren picior bilateral
77
Fig. 47 - Escar fesier
Fig. 48 Mal perforant plantar
78
e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau n ngrori
simetrice ale falangelor, predominent pe faa
palmar (din cauza ngrorii prilor moi), i
deformarea unghiilor (bombarea lor n form de
sticl de ceasornic sau ncurbarea longitudinal n
form de cioc de papagal).
f) Osteoartropatia hipertrofic pneumic (Pierre
Marie) este caracterizat prin ngroarea degetelor i
oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) i se
ntlnete n cancerul pulmonar.
Fig. 49 Degete hipocratice
Nodulii subcutanati cuprind:
a) nodulii juxtaarticulari - apar n diferite forme de
reumatism (noduli Meynet - n RAA, noduli
Heberden - n artroz, tofii gutoi n diateza uric ,
fig. 50);
b) lipoame - noduli formai din grsime, cu dimensiuni
i topografie variabil, consisten moale (fig.51,52);
c) xantoamele - noduli ce apar n legtur cu o
tulburare primar sau secundar a metabolismului
lipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de
79
culoare galben; localizarea n regiunea palpebral
(n apropierea unghiului intern al pleoapei
superioare) este denumit xantelasm;
d) tumori primitive (fig. 53) i metastatice.
Fig. 50 Tofi gutoi
Fig. 51 - Lipom al regiunii cervicale
80
Fig. 52 Lipom al peretelui abdominal
Fig. 53 - Liposarcom coaps dreapt
81
2. Modificrile de culoare
Culoarea normal a pielii variaz de la un subiect la
altul, n funcie de particularitile individuale (ras, sex, vrst),
de coninutul ei n pigmeni, vascularizaia sanguin a dermului,
transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare.
Modificrile includ:
paliditateategumentelor
roeaa tegumentelor
cianoza
icterul
discromiile
Paliditatea tegumentelor
Este rareori constituional. Frecvent evoc sindroame
anemice, independent de condiia patogenetic (feriprive,
careniale, posthemoragice sau secundare unor boli - mixedem,
leucemii, neoplasme cu diverse localizri etc.). n anemii,
paliditatea are nuane diferite: galben ca paiul (anemia
Biermer), ca varul sau ca hrtia (anemia posthemoragic
acut), verzuie cloroza tinerelor fete (anemie feripriv).
Roseata tegumentelor
Este corelat cu nivelul de irigare sanguin. Se datoreaz
dilataiei vaselor cutanate, creterii numrului de hematii i
cantitii de hemoglobin (Hb). Poate fi trectoare sau
persistent.
Roeaa trectoare, care dureaz secunde, minute pn
la cteva zile, localizat n special la fa, apare n strile
emotive (eritempsihic saudepudoare), bolile febrile
(pneumonii), intoxicaia cu oxid de carbon (culoarea
roie-carminat, ca cireaa, a feei), sindromul
carcinoid (roea cu instalare brusc, n valuri, dureaz
cteva minute, predomin la fa i se nsoete de o
senzaie de cldur, dispnee astmatiform i diaree,
consecine sistemice ale efectelor musculotrope ale
82
peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-
oamelor).
Roeaa persistent poate fi generalizat, ca n
poliglobulia esenial i limfoleucoza cronic (oamenii
roii), sau localizat la fa, ca n diabetul zaharat
(rubeoza diabetic) i etilismul cronic (roea intens
ndeosebi anasului).
Cianoza
Relev condiii patologice independente i va fi
prezentat ntr-o seciune distinct.
Icterul
Este expresia ncrcrii tisulare cu pigmeni i sruri
biliare, se caracterizeaz prin coloraia galben a tegumentelor
(fig. 54), mucoaselor i sclerelor (fig. 55).
Fig. 54 Icter tegumentar
83
Fig. 55 Icter scleral
Indicele de culoare tegumentar este corelat nivelului
seric al pigmenilor, fiind sensibil crescut n icterele obstructive
(mecanice), cnd poate mbrca nuane verzui i asocia leziuni
de grataj, aferente caracterului intens pruriginos al acestora
(srurile biliare care impregneaz structura tegumentelor
determin prurit). Corelarea are caracter individual, n principiu
icterul fiind recunoscut la valori ale bilirubinei mai mari de
3mg%. Este dificil evaluabil la populaiile cu hipercromie
tegumentar constituional.
Discromiile
Discromiile reprezint modificri de culoare ale pielii,
care apar secundar tulburrilor de ncrcare cu pigment
fiziologic (melanin), fie prin exces (hipercromie), fie prin lipsa
acestuia(acromie).
Tulburrile de tip hipercromic
Denumite i melanodermii, se caracterizeaz prin exces
de pigmentaie cutanat; pot fi:
Constituionale care cuprind: pigmentaia rasial
(negri, mulatri), efelidele sau pistruii (pete ct o
gmlie de ac, de culoare brun-nchis, localizate mai
ales pe fa i gt, n special la blonzi i rocai, fr
semnificaie patologic).
84
Fiziologice, ntlnite n : sarcin (hiperpigmentarea
feei masca gravidic, cloasma fig. 56 - este,
obinuit, asociat cu cea a areolei mamare i a liniei
albe, supra- i subombilical), expunere la soare.
Fig. 56 Masca gravidic
Patologice, cu reprezentare i semnificaie diferite:
a) nevii pigmentari (pete plane, brun-negricioase,
asimetrice, uneori acoperite cu pr - fig. 57);
b) n boala Addison (melanodermia tegumentelor i
mucoaselor fig. 58, asemntoare ardeziei sau
cafelei);
c) achantosis nigricans (culoarea negricioas a
pielei n regiunea axilar fig. 59- la unii bolnavi
cucancer gastric);
85
d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinal
(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-
fig.60);
e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea are
aspectul ardeziei);
Fig. 57 Nev pigmentar
Fig. 58 - Hiperpigmentaie mucoas n boala Addison
86
Fig. 59 Achantosis nigricans
Fig. 60 Pete peribucale n sindromul Peutz-Jeghers
f) melanoza vagabonzilor - hiperpigmentare
localizat predominant la nivelul tegumentelor
regiunii cervicale i umerilor (pelerina
vagabondului), secundar, probabil, carenelor
nutriionale i leziunilor de grataj (infestare cu
pduchi);
g) alte hiperpigmentri circumscrise - pete de
culoare galben-brun sau a cafelei cu lapte, cu
dispunere n special pe trunchi, asociate cu
tumorete cutanate, ntlnite n neurofibromatoza
malign (sau boala von Recklinghausen - fig.
61,62)
87
Fig. 61 Tumorete cutanate n boala von Recklinghausen
(i nev pimentar)
Fig. 62 - Pete hipercrome n boala von Recklinghausen
(i nevi pimentari)
88
Tulburrile de tip hipocromic i acromic
Se caracterizeaz prin reducerea sau absena, general
sau sectorial, a pigmentului melanic.
Sunt descrise dou forme clinice importante:
1. Albinismul, caracterizat prin piele de culoare alb , ca
urmare a absenei totale a pigmentului melanic (se
asociaz cu lipsa pigmentaiei prului, fotofobie,
nistagmus, iris translucid); este de origine ereditar.
2. Vitiligo (fig. 63), ncare, zonedetegument deculoare
normal alterneaz cu zone depigmentate (culoare
alb) i hiperpigmentate, ca urmare a deplasrii
pigmentului melanic (deci nu a lipsei lui!) dintr-o
zon n alta.
Fig. 63 Vitiligo
89
3. Leziunile elementare ale pielii
Vor fi expuse n seciunea de semiologie dermatologic.
4. Eruptiile cutanate
Sunt frecvent ntlniten:
bolile infecto-contagioase, cu elemente caracteristice
pentrudiagnosticnrujeol, rubeol, scarlatin, varicel
i tifos exantematic.
alte boli eruptive, cu determinare etio-patogenic
distinct, expresia cutanat relevndu-se dominant
lezional. Acesteasunt:
Erizipelul, o dermit streptococic manifestat
tegumentar printr-o plac roie, uor proeminent, cu
marginile neregulate dar bine delimitate, de
dimensiuni variate; se localizeaz cu predilecie la
fa i extremiti (fig.64);
Fig. 64 Placard erizipelatos
n remisie
90
Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de o
erupie grupat de vezicule cu lichid clar (fig. 65),
nconjurate de o areol hiperemic; dup 1-2 zile de
evoluie, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg
i se usuc formnd o crust glbuie. Sediul predilect
este limita dintre tegumente i mucoase: buze (herpes
labial fig. 66), fa (fig. 67) nas (herpes nazal),
organe genitale (herpes genital). Este produs de
virusul herpetic (virus latent) i poate apare n grip,
pneumonia bacterian, ciclul menstrual (herpes
catamenial) etc.
Zona zoster este o erupie herpetic situat pe
traiectul unui trunchi nervos (afeciunea se prezint
ca o neurodermit), unilateral (fig.68, 69), nsoit de
durere vie. Se datoreaz virusului varicelo-zosterian.
n marea majoritate a cazurilor, localizarea este la
nervii intercostali, erupia fiind dispus n band,
de-a lungul spaiului intercostal.
Fig.65 Herpes submentonier
91
Fig.66 Herpes labial
Fig.67 Herpes circinat al feei
92
Fig.68 Zona zoster
93
Fig.69 Zona zoster
5. Dungile Trousseau (dermografism)
Sunt reprezentate printr-un eritem intens i trector,
produs printr-o hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori (n
nevroze, isterie); apar prin stimulare mecanic uoar (de
exemplu, dung tras cu unghia); aceeai semnificaie au i
mrcile tegumentare vasospastice (fig. 70).
Fig.70 Dermografism marc vasospastic
94
6. Eritemul nodos
Se prezint ca nodoziti cu diametrul variabil (de la 2-3
mm pn la 2-3 cm), de culoare roz-glbuie (apoi livide
fig.71), localizate, cu predilecie, pe faa anterioar a gambelor,
obinuit simetric; fiecare nodul este nconjurat de piele
sntoas, are o evoluie de aproximativ 10 zile i se vindec
fr a lsa cicatrice. Cauze: reumatism infecios, TBC, alergie.
a) b)
Fig.71 Eritem nodos puseu acut (a); faz de remisiune (b)
7. Hemoragiile cutanate
Apar sub form de pete roii, care nu dispar la
vitropresiune (ceea ce le deosebete de eritem). Dup
dimensiunilelor sedeosebesc:
a) peteii (purpur) - hemoragii mici, punctiforme,
rotundesauovalare(fig.72,73);
b) echimoze - plci hemoragice mari (fig.74), de forme
diferite (fig.75). n evoluie, culoarea purpurei i
echimozelor se schimb (prin transformarea
intratisular a Hb): la nceput roie, apoi violaceu-
verzuie i, n cele din urm, galben, dup care dispar.
95
Cauze: traumatismele, trombocitopenia i vasopatiile,
hemofilia, bolile infectocontagioase (febra tifoid,
scarlatina etc.), factorii toxici (medicamentoi etc.),
leucemiile, unele cancere i avitaminoze etc.
Hemoragiile se pot produce i la nivelul mucoaselor
(bucal - stomatoragie; gingival - gingivoragie;
uterin - menometroragie), n esuturi (hematoame
fig.76), articulaii (hemartroze) etc.
Fig.72 Purpur
la nivelul gambei drepte
Fig.73 Purpur la nivelul
gambelor, cu tendin
la confluare
96
Fig.74 Echimoz cervico-facial (i emfizem subcutanat)
Fig.75 Echimoze
97
Fig.76 Hematom post-traumatic al coapsei
8. Circulatia venoas colateral superficial
Normal, venele subcutanate de la nivelul abdomenului
nu sunt vizibile; evidenierea lor indic un fenomen patologic cu
semnificaia unui obstacol pe unul din cele trei trunchiuri
venoase profunde: vena port (VP), vena cav inferioar (VCI)
sau vena cav superioar (VCS).
Se descriu trei tipuri de circulaie venoas colateral
superficial:
a) porto-cav cu reeaua venoas subcutanat dispus
periombilical, n form de cap de meduz; indic un
obstacol pe VP (ciroz hepatic - fig.77, tromboza
venei porte);
b) cavo-cav inferior - circulaie venoas colateral mai
dezvoltat pe abdomen dect pe torace (fig.78); indic
un obstacol pe VCI (tumori abdominale, ascit);
c) cavo-cav superior - reeaua venoas colateral este
predominent pe faa anterioar a toracelui, nsoit
uneori de cianoz i edem n pelerin; indic un
obstacol peVCS(tumori mediastinale- fig.79).
98
Fig.77 Circulaia venoas colateral superficial (tipporto-cav)
99
Fig.78 Circulaia venoas colateral superficial (tipcavo-cavinferior)
ntr-uncaz dechist gigant ovarian
100
Fig.79 Circulaia venoas
colateral superficial (tip
cavo-cavsuperior)
9. Ganglionii limfatici superficiali
Atunci cnd sunt de dimensiuni considerabile, pot fi
identificai n etapa inspeciei tegumentelor, la nivelul crora pot
determina modificri de culoare sau trofice (adenopatiile
inflamatorii i fistulizate). Investigarea sistemului ganglionar-
limfatic reprezint, ns, un obiectiv distinct n cadrul
examenului clinic general, motiv pentru care va fi abordat
separat .
10. Edemul
Justific deasemenea o abordare distinct.
101
5
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv Semiologia fanerelor
Semiologia prului
Examinarea trebuie efectuat sistematic, cu
minuiozitate, elemente aparent nesemnificative putndu-se
dovedi, n multe situaii, de o valoare diagnostic deosebit. Se
adreseaz pielii i anexelor (pr, unghii). Se inventariaz toate
aspecteleprezentatencontinuare:
Modificri patologice
Modificri de ordin cantitativ
1. Cderea prului
Este de natur ereditar sau ctigat (neoplasm, arsuri,
administrare de citostatice i heparin, infecii severe, iradiere,
etc.).
Variante:
a) alopecia este cderea parial sau general (reversibil
sau ireversibil) a prului;
b) calviia reprezint cderea prului numai din regiunea
proas a capului, mai ales n vertex (fig. 80) i
regiunile frontal, parietale i occipital (calviia
hipocratic sau chelia adevrat);
c) pelada este o alopecie insular - mici insule lipsite de
pr, de form rotund, care pot conflua (fig.81).
102
Fig.80 Calviia
Fig.81 Pelad (alopecie insular confluent)
103
2. Hipopilozitatea (hipotrichoza)
Aparenhipotiroidie, boalaAddisonetc.
3. Hiperpilozitatea
Reprezint dezvoltarea excesiv a pilozitii. Are trei
variante:
a) hipertrichoza - hiperpilozitate cu topografie normal
pentru sexul respectiv, de cauz ereditar sau ctigat
(porfirie, tratament cu difenilhidantoin etc.);
b) hirsutismul - hiperpilozitate ntnit la sexul feminin
n afara zonelor piloase commune, avnd topografie
masculin (fig. 82); este de cauz ereditar sau
ctigat (neoplasm ovarian, sindrom Cushing etc.);
c) virilismul pilar este o asociere a hipertrichozei
(defeminizare) prin exagerarea pilozitii feei
(fig.83), a regiunilor mamare (fig.84), a liniei albe
etc., cufenomenedeintersexualitate(androgenizare -
ngroarea vocii, atrofia mamelelor etc.); apare n
hiperproducia de hormoni androgeni (boala Cushing,
tumori ovarienevirilizante).
Fig.82 Hirsutism
104
Fig.83 Virilism pilar al fetei
Fig.84 Virilism pilar al regiunii mamare
105
Modificri dc culoare
1. Leucotrichia - lipsa congenital a pigmentului; poate
fi localizat sau generalizat (albinism).
2. Caniia (ncrunirea) este albirea prului pe msura
naintrii n vrst; ncepe obinuit la tmple i,
treptat, se extinde la tot prul capului. Pe lng
caniia fiziologic, exist unele boli care produc
ncrunirea prului (diabetul zaharat, valvulopatiile,
hipertiroidia etc.); n cazul unor traume psihice
serioase, albirea prului se poate produce brusc (n
minutesauore).
SEMIOLOGIA UNGHIILOR
Culoareanormalaunghiilor esteroz-sidefie, formalor
aprnd larg diferit de la o persoan la alta, dar nscris unui
model mediu n care unghia se prezint n ambele axe cu o
uoar convexitate i marginea liber n arc de cerc.
Modificri de culoare
a)Leuconichia estecolorareanalbaunghiei; eapoatefi
parial (pete albe, mici, pe suprafaa unghiei) sau total
(cuprinde ntreaga unghie). Cauze: ereditar,
manichiur, degerturi, septicemie, albinism, ciroz
hepatic.
b)Melanonichia reprezint colorarea n negru sau brun
(fig. 85) a unghiilor. Cauze: contactul minilor cu
substane colorante, tratament ndelungat cu
tetraciclin, fenolftalein etc.
c)Alte modificri: unghii de culoare cianotic
(cardiopatii cianogene), cenuie (accese de malarie).
106
Fig.85 Melanonichie
Modificri de form
a) Platonichia: unghii plate (fig. 86), turtite (cu
convexitatea tears), prin dispariia curburilor
normale (n anemia feripriv).
Fig.86 Platonichie
107
b) Koilonichia (fig. 87): unghii concave (aspect de
lingur), subiri i fragile (n anemiile feriprive).
Fig.87 Koilonichie
c) Unghiile hipocratice (descriseladegetelehipocratice
fig.88): convexe, cu aspect de sticl de ceasornic.
d) Onicogrifoza: unghia are aspect de ghear sau cioc de
papagal (n degerturi i arsuri ale degetelor).
Fig.88 Unghii hipocratice (panariiu index)
108
Modificri diverse
a) Onicoliza: leziuni distructivealeunghiilor, predominant
marginale (fig. 89) dar i extensive, cu desprinderea
unghiei de pe patul unghial i melanonichie asociat
fig. 90 - (micoze, panariii, psoriazis).
b) anurile transversale i anurile longitudinale apar
obinuit la mai multe unghii complicnd afeciuni
inflamatorii (eczeme, piodermiteetc.).
c) Onicofagia: obiceiul duntor de a roade cu dinii
marginileexternealeunghiilor, carepoatefi urmat de
infecii (panariii).
Fig.89 Onicoliz
(onicomicoz)
Fig.90
Onicoliz extensiv
i melanonichie
(onicomicoz)
109
Matricile unghiale multiple, care au ca exprimare
fenotipic unghiile supranumerare (fig. 91) i absena matricilor
unghiale, relevate prin lipsa structurilor unghiale (parial sau
total - fig. 92) reprezint modificri numerice ale unghiilor care
pot fi factori desugestiediagnostic.
Fig. 91 Matrici unghiale
multiple (unghie dubl)
Fig. 92- Absena matricilor unghiale (polimiozitaOmbredane)
110
6
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv Cianoza
CIANOZA (C.)
Definiie. Mecanism de producere. Prin C. se nelege
coloraia albstruie a pielii i mucoaselor. C. apare cnd:
1) concentraia absolut a Hb reduse n capilarele
sanguine depete 5 g/100 ml snge (normal: 2,4
g% n capilare, 4,5 g% n sngele venos i 0,75 g%
nsngelearterial);
2) Hb redus (indiferent de valoarea sa absolut)
reprezint cel puin 1/3 din cantitatea total de Hb
dinsnge(acest ultimparametrudefinitor al C. este
important ncazuri deanemie).
Clasificare. Dinpunct devederepatogenetic, prognostic
i chiar terapeutic se deosebesc dou forme de C.:
1) periferic;
2) central.
Topografic, C. poatefi:
1) localizal;
2) generalizat.
l. Cianoza periferic este urmarea stazei i utilizrii
crescute a oxigenului la nivelul esuturilor (deci creterii
desaturrii periferice a oxihemoglobinei) i apare datorit:
111
a) tulburrilor de circulaie venoas - ncetinirea sau
blocarea ntoarcerii venoase prin modificri ale
peretelui venelor (tromboflebit, trombox, varice)
sauprincompresiuni extrinseci alevenelor (deorigine
neoplazic etc.); n aceste situaii, apare C. cu
urmtoarele particulariti:
limitat numai la teritoriul aferent obstruciei;
nsoit de edem cu aceeai topografie;
asociat cu peteii (care pot conflua), la nceput de
culoare roie, apoi brun-verzuie (fig. 93);
Fig. 93 Cianoz periferic
(tulburri de circulaie venoas, gamb dreapt)
112
b) tulburrilor de circulaie arterial - scderea
debitului sanguin arterial (arterit Brger, arterit
aterosclerotic, embolii i tromboze arteriale); n acest
caz, C. are urmtoarele particulariti:
este localizat n zona aferent tulburrii de irigare
arterial;
pe prim plan este ischemia segmentar, cu o prim
faz de paloare i rcire a tegumentelor, urmat de
o a doua faz, de apariie a unei C. marmorate
(petemai albastre, alternnd cu altelemai palide-
fig.94) i, n cele din urm, de instalare a
gangrenei.
Fig. 94 Cianoz periferic
(tulburri de circulaie arterial)
Aspecte particulare:
a) C. din sindromul Raynaud datorat unor spasme ale
arteriolelor distale de la degete, cu evoluie n crize:
faz de paloare nsoit de durere, urmat de o faz de
C. adegetelor;
113
b) acrocianoza (ntlnit la femeile tinere) - C. indus
prin tulburri neurovegetative, care produc
vasodilataie periferic cu staz sanguin i, n
consecin, pierderea unei cantiti mai mari de
oxigen la nivel tisular; C. se manifest numai la
extremiti (degetele de la mini i jumtatea
inferioar a gambei); are aspect marmorat, se
accentueaz la frig i se nsoete de transpiraii
excesive n zona cianotic.
Particularitile clinice ale C. periferice:
este rece, temperatura cutanat (apreciat cu faa
palmar a minii) fiind mai sczut dect n mod
normal;
predomin la extremiti;
nu intereseaz limba i mucoasa bucal;
disparelamasajul lobulului urechii (cndacestaeste
interesat).
2. C. central este consecina deficitului de oxigenare a
sngelui (Hb) (deci, noiunea de C. central are semnificaie
de pulmonar, nu de nervos-central) i apare datorit:
a)afeciunilor cardiace:
care produc o staz pulmonar prelungit (stenoza i
insuficiena mitral);
asociate cu un aport insuficient de snge la plmni
(stenozaarterei pulmonare);
congenitale, cu unt dreapta-stnga, n care sngele
venos, bogat n Hb redus, din inima dreapt trece n
inima stng i n teritoriul arterial sistemic (defect
de sept interatrial i interventricular, persistena
canalului arterial);
scleroza arterei pulmonare (secundar luesului dar i
altor infecii cronice nespecifice), care determin o
C. intens (cardiacii negri denumii de Ayerza);
b)afeciunilor pulmonare acute (pneumonie,
pneumotorax) i cronice (emfizemul pulmonar,
sclerozelepulmonare, TBC etc.);
c)cordului pulmonar cronic: C. mixt, de origine cardio-
pulmonar.
114
Particularitile clinice ale C. centrale:
este cald, temperatura cutanat fiind normal sau
mai crescut dect cea normal;
intereseaz limba i mucoasa bucal;
nudisparelamasajul lobulului urechii.
Pseudocianoza rezum modificri de culoare ale
tegumentelor i mucoaselor asemntoare C. (nuan albstruie),
dar are un suport biochimic diferit fiind produs prin compui
anormali ai Hb (methemoglobin, sulfhemoglobin etc.) : este o
cianoz hemoglobinopatic.
Methemoglobinemia: factorii importani n producerea ei
sunt cei medicamentoi (nitriii, fenacetina i sulfamidele).
Sulfhemoglobinemia apare n diverse tulburri
funcionale intestinale (enterite, constipaie cronic).
115
7
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv Edemul
EDEMUL (E.)
Definiie. E. reprezint acumularea de lichid n esutul
celular subcutanat, cu infiltraia hidric a pielii.
Generaliti. Clasificare. Pielea edemaiat este
lucioas i transparent, cu tergerea detaliilor de relief (fig. 95)
i pierderea elasticitii. Apsarea ei pe un plan osos (obinuit,
tibial sau maleolar) realizeaz o depresiune local persistent
(godeu- fig. 96).
Fig. 95 Aspectul tegumentelor n edem
116
Fig. 96 - Semnul godeului
Depresiunea se produce prin eliminarea apei din spaiul
celular subcutanat n zona comprimat i se estompeaz lent, cu
revenirealaaspectul anterior, prinreexpansionarealichidelor de
infiltraie dup ncetarea comprimrii. Cnd volumul hidric
retenionat este important ocup spaii largi iar E. se
generalizeaz cu trecerea lichidelor n cavitile seroase (pleur,
peritoneu, pericard); n acest caz se folosete termenul de
anasarc (fig. 97, 98, 99). Pot apare tulburri trofice variate ale
tegumentelor (fig.100, 101).
117
Fig. 97 Godeu
persistent n anasarc
(ascit, edem peno-
scrotal)
Fig. 98 Anasarc
(ascit, edeme
parieto-abdominale)
118
Fig. 99 Anasarc (ascit voluminoas, hernie ombilical)
Fig. 100 Tulburri trofice cutanate n edem
119
Fig. 101 Tulburri trofice i inflamatorii cutanate n edem
Mecanisme de producere. nelegerea mecanismelor de
producere a expansiunii hidrice n interstiiul celular subcutanat
trebuie raportat factorilor care asigur fora eficient de filtrare
la nivel capilar. n producerea E. intervin numeroi factori:
scderea presiunii coloidosmotice (fora principal
care se opune presiunii hidrostatice), prin
hipoproteinemie; proteinelor plasmatice(nparticular
albuminelor) le revine rolul important de a reine
lichidele n vasele sanguine (E. apare cnd
albuminemiascadesub2,5g%);
creterea presiunii hidrostatice (staz venoas);
hiperaldosteronismul (crete reabsorbia tubular de
sodiu i, consecutiv, de ap);
hipersecreia de hormon antidiuretic (ADH);
creterea permeabilitii capilare;
obstrucia drenajului limfatic.
120
Dup aspectul clinic, cauze i mecanisme de producere,
E. poate fi: cardiac, renal, hepatic, caectic, endocrin, limfatic,
inflamator i angioneurotic.
Edemul cardiac
Cauze: insuficiena cardiac dreapt, insuficiena
cardiac global, pericardita cronic constrictiv.
Mecanism de producere. Factorul important este
creterea presiunii venoase (care determin creterea presiunii
hidrostatice), la care se mai adaug, cu rol secundar,
hiperaldosteronismul, creterea permeabilitii capilare i a
hidrofiliei tisulare, hipoalbuminemia, tulburrile circulaiei
limfatice i hipersecreia de ADH.
Aspect clinic
a) culoare - lanceput alb, apoi cianotic fig. 102,103-
(prin staz venoas generalizat);
Fig. 102 Edemul cardiac
121
Fig. 103 Edemul cardiac
b) sediu - simetric, decliv - adic manifestarea maxim
se gsete n prile cele mai joase, ca dosul piciorului
i retromaleolar, n virtutea aciunii gravitaionale
(hipostatice) - apoi, cu evoluie ascendent,
cuprinznd gambele, coapsele, peretele abdominal i
toracic, faa i pleoapele, ajungndu-se, n cele din
urm, la anasarc (hidrotorax, ascit etc.);
c) la nceput (primele sptmni sau luni de evoluie a
insuficienei cardiace) este intermitent, cu caracter
vesperal (maximum de intensitate seara, dup
eforturile fcute de bolnav n cursul zilei), lipsete
dimineaa la sculare (decubitul din timpul nopii
favorizeaz resorbia lichidului, contracarnd factorul
gravitaional), apoi devine permanent;
122
d) consistena variaz ntre moale i dur (totui
depresibil la apsare) n funcie de vechime;
e) estedureros numai n formele care se instaleaz rapid;
altfel evolueaz nedureros;
f) E. coexist cu alte semne de insuficien cardiac
(cianoz, turgescena jugularelor, hepatomegalie
dureroas etc.).
Edemul renal
Cauze: glomerulonefrit difuz acut, sindrom nefrotic.
Mecanismul de producere al E. din glomerulonefrita
acut (edem nefritic) i sindromul nefrotic (edem nefrotic)
cuprinde factori patogenetici comuni, dar cu valoare inegal, i
factori caracteristici. n E. nefrotic, hipoalbuminemia (secundar
pierderilor renalemasive) arerolul important prin dezechilibrul
pe care-l creeaz ntre presiunea coloidosmotic a plasmei (pe
care o scade) i presiunea hidrostatic (n favoarea acesteia din
urm); n E. nefritic, rolul determinant l are creterea
permeabilitii capilare.
Aspectul clinic sereleva prin urmtoarele caracteristici:
a) culoare - alb-palid;
b) consisten - moale, las cu uurin godeu;
c) localizare fa i, n particular, pleoape; este mai
accentuat dimineaa la sculare i se amelioreaz
(pn la dispariie) n cursul zilei (datorit
gravitaiei, se produce drenarea lichidului spre
prile declive); n stadiile avansate, E. cuprinde i
alte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) i se
poate generaliza, interesnd i cavitile seroase
(anasarc);
d) nedureros.
123
Edemul hepatic
Cauze : ciroza hepatic.
Mecanism de producere:
hiperaldosteronismul (prin reducerea volumului
circulant eficace, la care se adaug insuficiena
inactivrii hepatice a hormonului) este factorul
principal, la care se adaug hiperestrogenia (prin
deficit de inactivare hepatic) i hipersecreia de
ADH (secundar hiperaldosteronismului i
inactivrii hepatice deficitare);
hipoalbuminemia (prin deficien de sintez
hepatic).
creterea permeabilitii capilare.
Aspect clinic: alb, moale (las godeu), localizat n
prile declive (maleole, partea inferioar a gambei); n stadiile
avansate se generalizeaz (anasarc).
Edemul carential
Cauze: inaniie (edeme de foame, edeme de rzboi).
Mecanism de producere: rolul important l deine
hipoalbuminemia (scderea presiunii coloidosmotice), secundar
deficitului alimentar proteic; ceilali factori patogenetici
(creterea permeabilitii capilare, hiperaldosteronismul etc.)
joac rol secundar.
Aspectul clinic este asemntor cu cel al E. renal.
O variant a E. carenial este edemul caectic, ntlnit n
stadiul avansat al bolilor consumptive (neoplasm, TBC, ciroza
hepatic), produs prin hipoalbuminemie (secundar sintezei
hepatice insuficiente + consum proteic crescut); se localizeaz
numai n jumtatea inferioar a corpului (cea superioar are
aspect scheletic).
124
Edemul endocrin
Cauze: hipotiroidie (mixedem), hiperfoliculinism,
menopauz, hipertiroidie, sindrom Cushing, tratament cu
ACTH, glucocorticoizi i androgeni.
Mecanism de producere: n mixedem - trecerea
lichidului n interstiiul subcutanat i depuneri interstiiale de
mucoproteine; n hiperfoliculinism i hipertiroidie - creterea
permeabilitii capilare indus de modificrile hormonale; n
sindromul Cushing - hipersecreie de glucocorticoizi i/sau
ACTH.
Aspect clinic
a) n mixedem - E. extins la tot corpul, mucos, alb-
palid, nu las godeu;
b) n hiperfoliculinism, E. este ciclic (periodic)
aprnd la jumtatea ciclului menstrual sau cu
cteva zile nainte, alb, moale, localizat la fa (n
special la pleoape), sni i gambe.
Edemul limfatic
Cauze: compresiune pe vasele limfatice (tumori),
procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.),
procese inflamatorii (limfangit) i parazitare (filarioz).
Mecanismul de producere include factori mecanici
(compresiuni pe vasele limfatice) i inflamatorii (limfangit).
Aspect clinic: a) E. limfatic neinflamator (compresiune
tumoral etc.) - alb, dur, nedureros fig. 104; b) E. limfatic
inflamator (limfangit) - culoare roietic, dur, dureros.
Elefantiazisul reprezint o form particular de E.
limfatic cronic; pielea este ngroat i prezint tulburri trofice.
125
Fig. 104 Edemul limfatic
Edemele venoase
Cauze: compresiune (tumoral etc.) pe trunchiurile
venoase, tromboflebit, varice (fig. 105).
Mecanismul de producere cuprinde factori mecanici
(compresiuni venoase, obinuit nsoite de compresiuni pe
vasele limfatice) i inflamatori (tromboflebit).
Aspect clinic
a) n tromboflebita profund, E. poate fi cianotic- prin
instalarea stazei n teritoriul superficial
corespunztor (phlegmasia cerulea dolens), sau alb
i dureros- prin asocierea limfangitei i comprimrii
capilarelor pielei (phlegmasia alba dolens); gamba
are volum crescut, pielea lucioas i destins;
126
cordonul venos (rou sau cianotic) se palpeaz
numai ntromboflebitelesuperficiale;
b) E. secundar varicelor - uni- sau bilateral (n funcie
de localizarea varicelor), accentuat n ortostatism
(caracter vesperal, dispare dimineaa), culoare iniial
alb, apoi cianotic, consisten crescut.
Fig. 105 Pachet varicos gambier
Edemul alergic (angioneurotic)
Cauze: boli alergice (urticarie, edem Quincke, boala
serului, alergii medicamentoaseetc.).
Mecanism de producere: creterea permeabilitii
capilare.
127
Aspect clinic: culoare alb, consisten moale, limitat la
anumite teritorii, de obicei la fa (i, n mod special, la pleoape
i buze), dureaz puin, apare i dispare brusc (edem fugace).
Edemul inflamator
Cauze: abces, flegmon, osteomielit fistulizat, empiem
toracicetc.
Mecanism de producere: creterea permeabilitii
capilare (secundar eliberrii locale de histamin, serotonin
etc.) i tulburri de circulaie venoas i limfatic.
Aspect clinic: rou, cald, dureros, localizat (limitat n
vecintatea procesului inflamator fig. 106).
Fig. 105 Edemul inflamator
(ntr-un caz de osteomielit fistulizat)
128
8
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv
al ganglionilor limfatici
Examenul clinic se refer, n special, la ganglionii
superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), uor de palpat.
Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) nu pot fi decelai
prin metodele de investigaie clinic uzuale. Tumefierea
ganglionilor se numete adenopatie.
Esteobligatorieinvestigareatuturor grupelor ganglionare
periferice accesibile. Din acest punct de vedere, este necesar o
bun cunoatere anatomic a ariilor ganglionare i, mai mult, o
mereu vie convingere asupra importanei capitale a faptului
identificrii unor grupuri ganglionare n evaluarea diagnostic a
unui caz clinic. Examinarea sistematic trebuie s aib n vedere
ganglionii retro- i preauriculari, subangulomandibulari,
submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari,
inghinali, epitrohleoolecranieni.
Ganglionii superficiali
Inspecia. Adenopatia poate fi vizibil deformnd
tegumentele (fig. 107); se apreciaz aspectul pielii (normal,
infiltrat, ulcerat) i se inspecteaz obligatoriu regiunea aferent
grupei ganglionare respective, pentru constatarea porii de
intrare (fig. 108) a infeciei i a limfangitei (care apare sub
formaunui cordonhiperemic).
129
Fig. 107 Adenopatie subangulo-mandibular
Fig. 108 ancru labial (cazul de la fig.107)
Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezint metoda
cea mai important a examenului clinic al ganglionilor.
Tehnica: ntotdeauna i indiferent de regiunea cercetat,
palparea se execut glisant n planul tegumentului pentru
prinderea ganglionilor ntre mn (care palpeaz) i planurile
profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari i
submentonieri, se insinueaz vrful ultimelor patru degete sub
mandibul, n timp ce bolnavul ine capul uor flectat de partea
respectiv. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a
lungul marginii posterioare a muchiului sternocleido-
130
mastoidian, capul fiind uor flectat de partea respectiv. Palparea
ganglionilor axilari se face cu bolnavul n decubit dorsal (sau n
ortostatism), avnd membrele superioare pe lng corp.
Caracterele adenopatiei
1.Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la
mai muli ganglioni dintr-o grup ganglionar (regiune) sau la
mai multe grupe ganglionare superficiale i profunde (adenopatie
generalizat, poliadenopatie). n adenopatia regional (localizat),
cauza este, obinuit, inflamatorie sau neoplazic. Adenopatia
supraclavicular stng (identificat n unghiul dintre clavicul
i marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian)
semnific metastazarea unui proces neoplazic la distan (cancer
gastric - ganglionul Virchow-Troisier) sau de vecintate (cancer
faringiansautiroidian). Adenopatiilemultiple(poliadenopatiile)
se pot ntlni n cadrul unor proliferri limfoide i
reticuloendoteliale(leucemie, boalaHodgkinetc.).
2.Mrimea ganglionilor variaz (de la dimensiunea unei
alune, laceaaunei portocale); ngeneral, sepoatedeosebi oadenopatie
mic sau moderat (microadenopatie, ntlnit n mielom multiplu,
reticuloze etc.) i una marcat sau extrem (macroadenopatie,
prezent n leucemia limfatic cronic i boala Hodgkin).
3.Forma: regulat (rotund, ovalar) sau neregulat.
4.Consistena: moale (inflamaii acute), ferm (inflamaii
cronice), dur (proces tumoral sau metastaze).
5.Sensibilitatea: ganglioni nedureroi (metastaze, boala
Hodgkin etc.) sau dureroi (inflamaii acute).
6.Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primar
i secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale).
7.Tendina la fistulizare: nadenopatiaTBC.
131
8.Tendina la confluare: n adenopatiile inflamatorii
acute i cronice i n cele proliferativ-tumorale.
9.Caracterul uni - sau bilateral, simetric (leucemia
limfatic cronic) sau asimetric (boala Hodgkin localizare
caracteristic la grupul ganglionar supraclavicular i
laterocervical stng, TBC localizare caracteristic la grupul
ganglionar supraclavicular i laterocervical drept).
10. Semne asociate: febr, splenomegalie etc.
Cauzele adenopatiilor
Sunt numeroase i cu semnificaie clinic diferit.
Tabel II Cauzele adenopatiilor
Adenopatii inflamatorii
1. Adenopatii
inflamatorii
infecioase
acute
angine
erizipel
panariii
mononucleoz infecioas
rubeol etc.
cronice
tuberculoz
sifilis
bruceloz
histoplasmoz etc.
2. Adenopatii inflamatorii
neinfecioase
sarcoidoza(Besnier-Boeck-
Schaumann).
Adenopatii maligne
1. Metastazeganglionare
axilare cancer mamar
supraclaviculare cancer
gastric, pulmonar, tiroidian, etc.
2. Hemopatii maligne
leucoze
boalaHodgkin
limfosarcom
mielommultipluetc
132
Adenopatiile inflamatorii acute i cronice sunt induse
de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau
generalizate.
Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se
ntlnesc n inflamaiile acute (angine, erizipel etc.) i includ
ganglionii ariilor spre care dreneaz vasele limfatice din
teritoriul n care este localizat leziunea (ganglionii
submandibulari n angine, ganglionii inghinali n erizipelul cu
localizare la membrele inferioare); ganglionii sunt dureroi, de
consisten medie, adenopatia fiind nsoit (sau nu) de cordon
limfangitic i de alte simptome (constant febra).
Adenopatia inflamatorie acut generalizat apare
caracteristic n mononucleoza infecioas: poliadenopatie
(constant cervical) simetric, dureroas, fr modificri ale
pielii, consisten ferm, mobil pe planurile profunde; clinic, se
asociaz febra, angina i splenomegalia, iar examenul
hematologic evideniaz leucocitoz cu mononucleoz atipic.
Dintreadenopatiile inflamatorii cronice remarcm:
a) adenopatia tuberculoas - localizarea obinuit
laterocervical, cu periadenit (care fixeaz
ganglionii pe planurile supra- i subiacente) i
tendin la fistualizare ; las cicatrice;
b) adenopatiile luetice: n perioada primar, adenopatia
nsoete ancrul de inoculare - ganglionii inghinali;
ganglionii sunt moderat mrii (ct o nuc), cu unul
dintre ei este mai mare dect ceilali (cloca cu
pui), de consisten ferm, nedureroi, mobili; n
perioada secundar, adenopatia este generalizat,
bilateral i simetric, de dimensiuni reduse
(micropoliadenopatie), consisten ferm,
nedureros, mobil pe planurile din jur, fr tendin
lafistulizare;
c) nbruceloz - poliadenopatie (axilar, cervical etc.)
de volum obinuit mic, consisten ferm,
nedureroas i mobil.
133
Adenopatiile maligne pot fi:
1) adenopatii metastatice tumorale: intereseaz
obinuit un grup ganglionar, ganglionii fiind de
dimensiuni variabile (alun, nuc), duri, nedureroi,
adereni la planurile profunde i fr tendin la
fistulizare;
2) adenopatii din hemopatiile maligne:
a) leucemia limfatic cronic - adenopatie
generalizat, bilateral i simetric, cu
dimensiuni de 2-6 cm (macroadenopatie),
consisten ferm, neaderent la planurile din
jur, fr tendin la fistulizare sau la
conglomerare;
b) boala Hodgkin - macropoliadenopatie
asimetric, nedureroas, de consisten ferm,
neaderent la planurile adiacente, fr tendin
laabcedaresaufistulizare.
Ganglionii profunzi
1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la
examenul clinic dar, cnd devin masivi, pot da semne de
compresiune mediastinal; pentru decelarea lor se efectueaz
radiografia toracic.
2. Ganglionii intraabdominali i retroperitoneali sunt
decelabili lapalparedoar cndauunvolumconsiderabil; pot da
ns fenomene de compresiune (ascit i edem la membrele
inferioare). Decelarea lor reclam examene paraclinice,
ecografic sau radiologic, cu substan de contrast (limfografie).
Diagnosticul diferenial al adenopatiei se face cu alte
tumefacii de la nivel:
a) cervical - lipoame, afeciuni inflamatorii sau
tumoralealeglandelor salivare;
b) axilar hidrosadenit (fig. 109);
c) inghinal - hernie inghinal (fig. 110).
134
Fig. 109 - Hidrosadenit
Fig.110 Hernie inghino-scrotal
135
9
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv al ochilor,
gtului si snilor
Prezentm grupat n aceeasi seciune, examenul ochilor,
gtului i snilor, pentru semnificaia distinct pe care o are
fiecaredintreregiunilereferite.
Examenul ochilor
Reprezint o etap distinct n examenul obiectiv
general. Presupune o examinare detaliat a regiunii n ansamblu
(globii oculari, pleoapele, glandelelacrimale,).
Examenul globilor oculari
Permite observarea urmtoarelor modificri :
Modificri ale expresiei n ansamblu
1. Exoftalmia - proeminena globilor oculari n afara
orbitelor.
Sepoateclasifican:
a) exoftalmie endocrin, obinuit bilateral, tipul
reprezentativfiindcel dinboalaBasedow;
b) exoftalmie neendocrin, n general unilateral,
ntlnit n afeciuni orbitooculare (traumatisme,
malformaii, tumori maligne, flegmon) i
encefalo-craniene(tumori hipofizare).
2. Enoftalmia - nfundareaglobilor oculari norbite.
136
Poatefi:
a) bilateral, n peritonite i caexii;
b) unilateral, n sindromul Claude-Bernard-
Horner (enoftalmie unilateral + ptoza pleoapei
superioare, care produce ngustarea fantei
palpebrale + mioz) din compresiuni tumorale pe
segmentul cervical sau toracic al nervului
simpatic (suferinele domului pleural n cancerul
vrfului pulmonar).
Modificri n micarea spontan a globilor oculari
Nistagmusul reprezint instabilitatea motorie
involuntar a globilor oculari manifestat la intenia de urmrire
a unui obiectiv n micare, concretizat n dou evenimente
motorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresiv
(urmrind obiectivul n micare spre limita extrem a cmpului
vizual) i altul rapid, cu revenire spontan n ax ; aceasta din
urm definete sensul nistagmusului (orizontal, vertical,
rotatoriu); poate fi congenital sau dobndit (leziuni vestibulare,
intoxicaii cu alcool etc.).
Modificri la nivelul sclerelor
Modificrile de culoare la nivelul sclerelor:
Cuprind:
a) sclerele albastre - apar, alturi de surditate i
fracturi osoase multiple, n sindromul Lobstein
(origine ereditar);
b) sclerele galbene, nictere;
c) sclerele brune saunegre, nboalaAddison;
d) sclerele roii - caracterizeaz, n special,
procesele inflamatorii (sclerite), dar apar i n
poliglobulia esenial.
137
Modificrile la nivelul corneei
a) inelul Kayser-Fleischer - inel de culoare brun-
verzuie la limita sclerocorneean (prin depunere
de cupru), semn patognomonic pentru
degenerescena hepatolenticular (boala Wilson);
b) inelul senil (gerontoxonul fig.111) - inel de
culoare alb-sidefie sau alb-albstruie (depunere
de lipide) la limita dintre cornee i scler (semn
de ateroscleroz).
Fig.111 - Gerontoxonul
138
Modificrile la nivelul pupilelor
Sunt de semnificaie diagnostic n multe circumstane:
1. mioza (micorarea, contracia pupilei) apare n
condiii fiziologice (privirea unui obiect de
aproape, creterea intensitii luminii) i
patologice (paralizia simpaticului cervical,
intoxicaii cu opiacee, administrarea de
pilocarpin);
2. midriaza (mrirea, dilatarea pupilei) se ntlnete
n stri fiziologice (ntuneric, privirea unui obiect
de departe) i patologice (administrarea de
atropin, anestezice locale, de tipul cocainei, la
muribunzi etc.);
3. inegalitatea pupilar (anizocoria) apare n
sifilisul nervos;
4. hippusul pupilar se caracterizeaz prin modificri
de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi),
datorit pulsaiilor vaselor iriene n insuficiena
aortic;
5. reflexele pupilare - pierdereareflexului fotomotor
cu pstrarea celui de acomodare la distan
(semnul Argyll-Robertson) se ntlnete n tabes
i tumori craniene.
Modificri la nivelul pleoapelor
La nivelul pleoapelor pot fi ntlnite modificri diverse.
Prezentm cteva dintre cele mai comune :
1.Ptoza pleoapei superioare: n paralizia nervului
oculomotor comun.
2.Lagoftalmia reprezint lrgirea fantei palpebrale (fr
exoftalmie), cuimposibilitateanchiderii pleoapelor (nparalizia
periferic a nervului facial).
3.Echimozele palpebrale: n traumatisme ale feei.
4.Edemul palpebral de origine renal, cardiac, alergic,
traumatic i inflamatorie .
139
5. Xantelasma: pat glbuie, proeminent, situat la
nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundar
depunerii delipide(ateroscleroza, hipercolesterolemiaetc.).
Modificri la nivelul aparatului lacrimal
Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observarea
nivelului secreiei lacrimale. De interes practic general sunt
urmtoarele modificri:
1. Creterea secreiei lacrimale ntlnit n: boala
Basedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi strini
intraoculari, contact cu substane iritante, expunerea la lumin
puternic, aer rece, vnt i fum, i n sindromul lacrimilor de
crocodil aprut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecreie
lacrimal n timpul micrilor de masticaie).
2. Scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat i
sindromul Sjgren.
Examenul gtului
Examenul gtului poate evidenia:
1. Anomalii congenitale: gtul scurt, cu limitarea
micrilor, este o anomalie congenital relativ frecvent
(fuzionareavertebrelor cervicale).
2. Deformri prin: a) adenopatii ; b) tumor de glomus
carotidian, situat la nivelul bifurcaiei carotidei, pulsatil i
mobil orizontal (niciodat vertical); c) gu .
3. Modificri diverse: torticolis.
Examenul snilor
Examenul snilor este absolut obligatoriu la orice
femeie, mamelele fiind uor accesibile examenului clinic
(inspecie, palpare).
Normal, snii au forma hemisferic, consisten elastic
i ferm la tinere, moale i flasc la multipare i persoanele n
vrst, dimensiuni variabile (n funcie de vrst i sensibilitatea
140
la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, avnd n zona cea
mai proeminent areola mamar (zon circular cu diametrul de
2-4 cm, de nuan rozat la tinerele fete i brun n rest) i
mamelonul (proeminen cilindrico-conic n centrul areolei, de
aceeai culoare cu areola).
Inspecia snilor se face cu bolnava dezbrcat pn la
mijloc, aezat n decubit dorsal, cu minile deasupra capului, i
apoi n poziie ridicat i aplecat nainte; se consemneaz forma
i simetria snilor, culoarea tegumentelor, dispunerea i
proeminena mamelonului.
Palparea snilor se face cu palma ntins la femeie i cu
degetele la brbat. Palparea ganglionilor axilari i
supraclaviculari (staii ganglionare ale limfei mamare) este
obligatorie.
Modificri patologice
Sunt mult mai frecvente i mai importante la sexul
feminin.
La brbai, hipertrofiaglandelor mamare este denumit
ginecomastie. Gradul hipertrofiei este variabil, recunoaterea
ginecomastiei cu ocazia examenului clinic presupunnd o
investigaie atent mai ales la persoanele supraponderale.
Inspectarea regiunii din profil mediu (fig. 112) permite o mai
facil identificare a ginecomastiei. Alteori, ginecomastia este
evident putndu-se compara prin volum cu un sn feminin (fig.
113,compus). Ginecomastia nu trebuie doar constatat ci i
analizat palpator, adenocarcinoamele mamare la brbat nefiind
tocmai rare.
Ginecomastia poate apare n condiii fiziologice
(pubertate, vrst naintat) i patologice:
a) boli endocrine (tumori testiculare, hipofizare i
suprarenalienefeminizante, hermafroditismetc.);
b) boli neendocrine: hepatice (hepatite acute i
cronice, ciroz hepatic), neoplazice (cancer
pulmonar sau hepatic), hematologice (leucemii),
renale (insuficien renal cronic), ale sistemului
nervos(siringomielie) ;
141
c) tratament ndelungat cu gonadotropi, estrogeni,
digital, spironolacton, rezerpin etc. .
Fig. 112 Ginecomastie (aspect dinprofil mediu)
Fig. 113 Ginecomastie
142
La femei menionm:
1) tumorile mamare maligne , frecvente ca problem de
patologie, determin retracia pielii (care are aspect
de coaj de portocal) i mamelonului (fig. 114),
tumora palpndu-se ca o formaiune obinuit unic,
de consisten crescut, aderent la planul costal
subiacent i dureroas; alteori pot fi descoperite cu
importante tulburri trofice ale tegumentelor
suprajacente(fig. 115, 116);
Fig.114 Tumor de sn cu retracie mamelonar
143
Fig. 115 - Tumor de sn ulcerat
Fig. 116 Tumor de sn cu retracie i ulceraie
2) tumorile benigne (chisturi, fibroame, adenoame,
lipoame) se simt ca formaiuni unice (fig. 117) sau
multiple, nodulare, de consisten redus,
nedureroase i care nu modific mobilitatea snului;
144
Fig. 117 Tumor benign de sn
3) abcesele i flegmoanele mamare;
4) mastoza chistic (la palpare, formaiuni chistice i
nodulare multiple i nedureroase);
5) mamelele supranumerare (accesorii) constituie
atavisme i se pot constata de-a lungul unei linii care
unete (aproximativ) axila cu jumtatea arcadei
inghinale, avnd aceeai evoluie ciclic (form,
consisten etc.) ca i mamelele normale;
6) mameloanele plate sau invaginate reprezint
malformaii uni- sau bilaterale care fac imposibil
alptarea;
7) modificarea snilor n timpul sarcinii - hipertrofia
snilor, accentuarea desenului venos superficial,
hiperpigmentarea areolei mamare i mamelonului.
145
10
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv psiho-neurologic
Evaluarea psiho-neurologic este de importan
fundamental n toate cazurile, dar are uneori un caracter
imperativ, inclusiv din raiuni care privesc posibilitatea
finalizrii unui examen clinic concret i prob.
Expunem sumar n continuare, noiuni elementare de
semiologie psihiatric i neurologic, esenial utile n activitatea
la patul bolnavului pentru studentul n medicin, pn la etapa
stagiilor clinicedespecialitate.
SEMIOLOGIA PSIHIATRIC
Examinarea strii mentale
1. Iluziile sunt percepii deformate ale fiinelor,
lucrurilor i obiectelor reale (deci, percepii false cu obiect);
apar n boli infecioase, schizofrenie, intoxicaii cu substane
halucinogene (LSD). De menionat c i la persoanele sntoase
pot apare iluzii fiziologice, frecvent fiind confuzia (o
persoan cu alta etc.).
2. Halucinaiile - percepii ireale (fr obiect) - pot fi:
a) vizuale - scntei etc. (nevroz astenic,
psihopatii);
b) gustative i olfactive - gusturi i mirosuri diverse,
plcute sau neplcute (epilepsie);
146
c) tactile - nepturi etc. (alcoolism);
d) auditive - pocnituri, cntece .a. (schizofrenie
etc.).
3. Anxietatea (n nevroza astenic, stri de surmenaj
etc.) reprezint o stare de team, de fric continu, fr obiect,
nsoit obinuit de un ansamblu de tulburri neuro-vegetative
(transpiraii, dispnee, uscciunea gurii etc.).
4. Obsesia - idee dominant, cu caracter absurd, care,
contrar voinei individului, pune stpnire pe gndirea acestuia
i, n ciuda unei lupte contiente de ndeprtare a ei, nu poate fi
nlturat (stri depresive, schizofrenie).
5. Fobia este o idee obsesiv dublat de anxietate -
cancerofobia (teama de cancer), nozofobia (teama de microbi),
agorafobia (teama de spaii deschise), claustrofobia (teama de
spaii nchise), zoofobia (teama de animale).
6. Delirul reprezint o idee fals pe care ns bolnavul o
triete ca adevrat (psihoze, intoxicaii, boli infecioase).
Delirul poate fi violent (cu agitaie psihomotorie) sau, din
contra, cu fenomene apatice; uneori este nsoit de carfologie
(micri automate ale minilor, ca i cum bolnavul ar vrea s
prind obiecte imaginare).
Dup tematic, delirul poate fi:
1) sistematizat, cu urmtoarele variante:
a) expansiv (de putere, for, grandoare,
megalomanie, supraestimare), nmanie;
b) paranoid (persecuie, urmrire, bnuial), n
alcoolismcronic, schizofrenie;
c) micromanic (autoacuzare, umilin), n psihoze
senile;
2) nesistematizat, cu idei haotice i contradictorii.
7. Atenia poate fi: a) diminuat, afectnd toate
sectoarele vieii psihice a individului (oligofrenie, schizofrenie,
demen); b) exagerat, dar limitat la anumite sfere de
preocupare (starea de sntate, anumite idei depresive etc.).
147
8. Tulburrile de somn:
a) insomnie;
b) hipersomnie.
9. Tulburrile de contien:
a) Torpoarea (somnolena) este asemntoare fazei de
inducere a somnului, avnd i un grad de dezorientare
(surmenaj, boli febrileetc.).
b) Obnubilarea - bolnavul rspunde cu greu la ntrebri,
d impresia de om rtcit (stri toxice, boli infecioase).
c) Stupoarea reprezint o accentuare a obnubilrii,
bolnavul prezentnd tulburri de memorie i dezorientare
temporo-spaial (schizofrenie, tumori cerebrale, boli
infecioase).
d) Pierderea contienei:
Sincopa
Coma
Se caracterizeaz prin pierderea total a strii de
contien i a vieii de relaie, cu pstrarea funciilor vitale
vegetative.
Dup intensitatea alterrii contienei, se deosebesc trei
grade de com:
1. uoar (precom, subcom), cu reacie la excitani;
2. vigil, n care este pstrat sensibilitatea dureroas;
3. profund (carus), cu pierderea total a contienei
i reflectivitii la excitanii externi, nsoit de
alterarea grav a funciilor vegetative
(cardiorespiratorii); acest tip de com este obinuit
ireversibil.
Cauzele comelor:
1. centrale (hemoragie, embolie, encefalit, meningit,
tumori, traumatisme);
2. endogene (diabetic - hiper- i hipoglicemic,
uremic, hepatic, mixedematoas, addisonian);
3. exogene (intoxicaii cu morfin, CO, somnifere etc.).
148
SEMIOLOGIA NEUROLOGIC
Examenul neurologic obiectiv
Patologia neurologic este complex. Analiza
elementelor semiologice decurge dintr-un examen care
presupune o ndelung observare i un sistematic bilan de fapte
constatate. Protocolul de examinare clinic din perspectiv
neurologic comport particulariti specifice. Expunem un
model bazal derealizareal examenului neurologic.
Atitudinea
1. n boala Parkinson - atitudine rigid, corpul
anteflectat, capul, antebraele i genunchii uor
flectai (aspect de semn de ntrebare), cu o mimic
inexpresiv, privire fix i clipitul foarte rar;
2. n meningit - poziia de coco de puc
3. n paralizia radialului - mn balant, n gt de
lebd (fig.118).
Fig.118 Mn n gt de lebd
149
Echilibrul static (staiunea vertical)
Este tulburat n leziuni ale sistemului vestibular,
sistemului extrapiramidal (boala Parkinson), n tabes i
polinevrite.
Proba Romberg
Bolnavul, n poziie vertical, cu picioarele apropiate, cu
vrfurile i clciele lipite, este rugat s nchid ochii. n caz de
leziuni vestibulare i ale sensibilitii profunde (tabes,
polinevrite), bolnavul nu poate menine aceast poziie (proba
Romberg este pozitiv); la cerebeloi, proba Romberg este
negativ.
Echilibrul dinamic (mersul)
Poate prezenta urmtoarele tulburri:
1. spasmodic - mers rigid, greoi, trnd picioarele
(scleroza n plci);
2. trt - cu cutarea unui punct de sprijin pentru
mini i dup ce-l gsete, bolnavul i trage piciorul
(histerie, parapareze);
3. cosit - duce lateral membrul inferior bolnav,
descriind un semicerc (hemipareza spastic);
4. stepat - piciorul cade balant, bolnavul flecteaz
mult gamba pe coaps i coapsa pe bazin pentru a nu
atinge solul cu vrful degetelor (paralizia nervului
sciaticpopliteuextern);
5. rigid - mers cu pai mici, cu corpul aplecat nainte
(boalaParkinson);
6. dansant, opit (coree);
7. talonat - bolnavul prezint o dimensionare greit
a micrilor, ridic membrul inferior mai sus i-l
fixeaz pe sol cu clciul (tabes);
8. ebrios - n zig-zag", nesigur, pe dou crri,
parc ar fi beat (sindrom cerebelos);
150
9. legnat - de ra sau mersul salutnd, cu
aplecarea pe spate la fiecare pas (luxaie unilateral
congenital de old).
Motilitatea voluntar (activ)
Se cerceteaz:
1. micrile spontane, prin simpla inspecie a
bolnavului;
2. amplitudinea micrilor (cerem bolnavului s execute
diferite micri n diverse articulaii), viteza
(rapiditatea cu care se face micarea) i fora
muscular (se cere bolnavului s execute o micare
ntimpcemedicul seopuneei).
Motilitatea activ poate prezenta un deficit parial
(parez) sautotal (paralizie). Denumireaparaliziei estenraport
cu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui membru),
hemiplegie (paralizia unei jumti de corp cu membrele
respective), paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) i
tetraplegie (paralizia membrelor superioare i inferioare); n
cazul parezei se folosesc termenii de monoparez, hemiparez,
paraparez i tetraparez.
Coordonarea micrilor
Tulburrile de coordonare duc la ataxie, care, n funcie
de interesarea cii sensibilitii profunde incontiente sau
contiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic.
Ataxia cerebeloas (ntlnit n leziuni ale cerebelului i
cilor cerebeloase) se caracterizeaz prin:
1. dismetrie cu hipermetrie pus n eviden prin proba
index-nas (se cere bolnavului s duc degetul arttor
pe vrful nasului fig.119) i clci-genunchi
(bolnavul, n decubit dorsal, este solicitat s duc
clciul pe genunchiul opus); n ambele probe,
bolnavul nu atinge inta (dismetrie), ezit i chiar o
depsete (hipermetrie);
151
Fig.119 Proba index-nas
2. asinergie (defect de coordonare a micrilor
simultane care particip la executarea unei micri
complexe);
3. adiadococinezia (imposibilitatea de a executa micri
repezi, succesive i de sens contrar) evideniat prin
proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului i
prin proba moritii (nvrtirea rapid a unui index
njurul celuilalt);
4. tremurtur cerebeloas static (apare n timpul
staiunii i mersului, dispare n decubit) i kinetic
(intenional), n timpul micrilor voluntare;
5. tulburri de scris (neregulat, tremurat), de vorbire
(sacadat, monoton, lent) i de mers (nesigur, n
zig-zag).
Ataxia tabetic (n tabes) se caracterizeaz prin:
1) mers talonat, cu baza lrgit;
2) dismetrie cu hipermetrie, cnd bolnavul
nchideochii;
152
3) proba Romberg pozitiv;
4) abolireaROT.
Reflexele
1. Reflexele cutanate se cerceteaz excitnd pielea cu
unvrf deac:
a) reflexul palmo-mentonier: excitaia regiunii
tenare produce contracia muchilor brbiei
homolateral, nleziuni piramidale;
b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu
i inferior fig.120): cu bolnavul n decubit
dorsal, se excit pielea abdomenului la nivelul
respectiv i se obine, normal, contracia
muchilor abdominali n regiunea
corespunztoare (reflexul este diminuat sau abolit
nleziuni piramidale);
Fig. 120 Investigarea reflexelor cutanate abdominale
153
c) reflexul cutanat plantar: excitaia marginii
externe a plantei de la clci spre degete produce,
normal, flexia degetelor; n leziuni piramidale,
degetul mare face o micare de extensie (semnul
lui Babinski), care poate fi nsoit de desfacerea
nevantai acelorlaltedegete(fig. 121).
Fig. 121 Reflexul cutanat plantar (semnul Babinski)
2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT). CercetareaROT
se face cu un ciocan de reflexe, percutndu-se
tendonul i obinndu-se contracia muchiului
respectiv:
154
a) reflexul rotulian - percuia tendonului rotulian
determin extensia gambei pe coaps; se poate
cerceta n mai multe poziii (fig. 122,123);
Fig. 122 Reflexul rotulian investigare clinic
Fig. 123 Reflexul rotulian investigare clinic
155
b) reflexul achilian (fig.124,125) - percuia
tendonului lui Achile produce contracia
tricepsului sural.
Fig. 124 Reflexul achilian investigare clinic
Fig. 125 Reflexul achilian investigare clinic
156
De manier comparabil se procedeaz la investigarea
reflexului tricipital si stilo-radial (fig.126,127).
Fig. 126 Reflexul tricipital investigare clinic
Fig. 127 Reflexul stilo-radial investigare clinic
157
Modificrile patologice ale ROT:
diminuate sau abolite n tabes, mielite, nevrite,
polinevrite;
exageratenleziuni piramidale.
Clonusul const n producerea unor micri ritmice,
regulate i involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apas
brusc rotula n jos cu primele dou degete de la mn,
meninnd aceast poziie) sau piciorului (micare brusc de
flexie dorsal a piciorului fig.128); apare n leziuni piramidale.
Fig. 128 Clonusul piciorului investigatie clinic
3. Reflexele pupilare:
a) fotomotor (de reacie la lumin) - bolnavul
privete n deprtare, se acoper cu palmele ochii
bolnavului, se ateapt cteva secunde i apoi se
descoper brusc, pe rnd, cte un ochi; normal,
pupilele se micoreaz (mioz);
158
b) de acomodare la distan - se cere bolnavului s
urmreasc degetul examinatorului (situat la 15
cm naintea nasului), care se apropie i se
deprteaz; normal, la apropierea degetului
pupila se micoreaz, iar la deprtarea lui se
dilat (midriaz). Pierderea reflexului fotomotor
cu pstrarea celui de acomodare la distan se
constat n sifilisul nervos (semnul lui Argyll-
Robertson).
Sensibilitatea
Tulburrile de sensibilitate sunt:
1. subiective
a) parestezii (senzaii anormale percepute ca
furnicturi, nepturi etc.), n nevrite, polinevrite i
tabes;
b) durere, ntumori, herniedediscetc.;
2. obiective
a) tulburri de sensibilitate superficial, n nevrite,
polinevrite, leziuni medulare etc. tactil (se
cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat cu care se
ating diferite regiuni ale pielei), termic (prin
aplicarea pe piele a unei eprubete cu ap cald i a
uneia cu ap rece fig.129) i dureroas (se
cerceteaz cu vrful unui ac); tulburrile includ
diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie)
sensibilitii superficiale;
b) tulburri ale sensibilit profunde (n tabes,
polinevrite etc.) - sensibilitatea profund vibratorie
se cerceteaz cu ajutorul diapazonului, care se aplic
pe eminenele osoase, iar sensibilitatea
mioartrokinetic (sensul atitudinii i al deplasrilor
segmentelor), prin a cere bolnavului (care st cu
ochii nchii) s recunoasc poziia (imprimat de
medic) unui segment demembru.
159
Fig. 129 Sensibilitatea termic investigare clinic
Disociaiilc de sensibilitate
1. disociaia siringomielic - pierderea
sensibilitii termice i dureroase cu
conservarea celei profunde i tactile (n
siringomielie);
2. disociaia tabetic - pierderea sensibilitii
profunde i tactile cu conservarea celei termice
i dureroase (n tabes).
Micrile involuntare
1. Tremurturile
Sunt micri involuntare ritmice, egale i de amplitudine
mic. Se disting:
a) tremurturi fiziologice, care apar la frig, emoii etc.;
160
b) tremurturi patologice, carepot fi statice(nrepaus),
kinetice (la micrile voluntare) i statokinetice:
parkinsonian - apare n repaus i dispare la
micrile voluntare i n somn (boala
Parkinson);
basedowian - ritmrapid, de 8 - 10/sec (boala
Basedow);
intenional - apare n cursul micrilor
voluntare (scleroza n plci, leziuni
cerebeloase);
ereditar (esenial) - apare n repaus i
micare;
alcoolic - tremurturi mici, regulate, localizate
la degetele de la mini, mai accentuate
dimineaa pe nemncate, diminu dup ingestia
dealcool (alcoolism);
senil - ritm rar, intereseaz minile i capul.
2. Convulsiile
Sunt contracii musculare brute, neregulate i
intermitente, care duc la deplasri ale segmentelor. Convulsiile
pot fi generalizate i pariale, iar dup caracter tonice i clonice.
Convulsiile tonice sunt contracii musculare durabile,
care determin o rigiditate i imobilitate a segmentelor interesate
(tetanos, epilepsie, tetanie, intoxicaie cu stricnin).
Convulsiile clonice reprezint o succesiune de micri
brute, regulate, separate prin scurte intervale de rezoluie
muscular (epilepsie, eclampsie, uremie etc.).
3. Fasciculaiile musculare
Sunt contracii limitate la fibrele musculare, care se
traduc prin micri ondulante ale muchilor (siringomielie).
4. Micrile coreice
Sunt dezordonate, brute, de amplitudine variabil,
ilogice, accentuate de micrile voluntare; diminu n repaus i
161
dispar n somn. Sentlnesc n coreeaSydenham(determinarea
nervoas a reumatismului) i coreea Huntington (boal
ereditar).
5. Miocloniile
Sunt contracii involuntare brute, de scurt durat, ca
cele determinate de curentul electric, localizate la un singur
muchi sau la un grup muscular, nu dispar n somn, nu produc
micri ale segmentelor (encefalit epidemic, uremie etc.).
6. Crampele funcionale
Sunt contracii tonice, trectoare, limitate la un grup
muscular care particip la un act profesional, ntotdeauna acelai
(crampa scriitorului, nottorului, pianistului etc.). Caracterul
funcional al crampei este relevat prin faptul c orice alte
micri, cu excepia actului profesional, se fac n condiii
perfecte.
7. Ticurile
Sunt micri brute, cu caracter semi-contient,
accentuate de emoii, diminuate de voin; dispar n somn
(exemple: clipitul pleoapelor, ridicarea umrului etc.).
8. Trismusul
Reprezint contracia maseterilor cu imposibilitatea
deschiderii gurii (tetanie, tetanos, epilepsieetc.).
162
Nervii cranieni
1. Nervul olfactiv
Se cerceteaz mirosul, cu diferite substane cunoscute,
pentru fiecare nar n parte.
Tulburri:
hiposmia (diminuareamirosului),
anosmia (pierdereamirosului),
hiperosmie (creterea capacitii olfactive),
parosmia (confundareadiverselor mirosuri),
cacosmia (perceperea oricrui excitant olfactiv ca
unmirosdezagreabil).
Cauze:
tumori nazale
sinuzite
vegetaii adenoide etc.
2. Nervul optic
Se cerceteaz:
1. acuitatea vizual cuoptotipul;
2. cmpul vizual cucampimetrul;
3. fundul de ochi cuoftalmoscopul.
Tulburri:
ambliopia (diminuareavederii)
amauroza saucecitatea (pierdereavederii)
Apar nnevriteopticedediverseetiologii
(diabetic, uremic etc.);
discromatopsia (tulburri de vedere pentru
culori) poate fi congenital i intereseaz, n
special, culorile roie i verde (daltonism);
163
hemianopsia (pierderea vederii ntr-o jumtate de
cmp vizual) se ntlnete n tumori pe cile
optice chiasmatice i retrochiasmatice;
scotoamele (peteoarben cmpul vizual) apar n
nevriteleoptice.
3. Nervii oculomotor comun, patetic i oculomotor
extern
Inerveaz musculatura globilor oculari, iar leziunile lor
setraducprin:
strabism (devierea globului ocular n direcia
opus nervului lezat fig.131)
diplopie (vedere dubl);
paralizia oculomotorului comun (fig.130)
determin ptoz palpebral.
Fig. 130 Paralizie de oculomotor comun
164
Fig. 131 Paralizie de oculomotor extern
4. Nervul facial
Paralizia facial (fig. 133 a si b) (cauze: infecioase,
tumorale, vasculare) se clasific n periferic i central, n
raport cusediul leziunii neuronului perifericsaucentral.
Paralizia facial periferic: asimetrie facial cu devierea
gurii spre partea sntoas, tergerea pliurilor i anurilor feei
i frunii, coborrea comisurii bucale, lagoftalmie prin cderea
pleoapei inferioare, scurgerea lacrimilor pe obraz, absena
clipitului (toate de partea bolnav - fig.132). Micrile automate
(rs, plns) i cele active (artarea dinilor) accentueaz aceste
semne; bolnavul nu poate fluiera, ncrei fruntea i ncrunta de
partea bolnav; cnd ncearc s nchid pleoapele, ochiul de
partea bolnav rmne deschis, iar globul ocular merge n sus i
n afar (semnul lui Charles Bell).
165
Fig. 132 Paralizie facial periferic
Paralizia facial central - aceleai semne ca n
paralizia periferic, cu deosebirea c bolnavul poate ncrei
fruntea i nchide ochiul.
Fig. 133 Paralizia facial: a) tipul periferic; b) tipul central
166
5. Nervul acustico-vestibular
Leziunea nervului acustic setraduceprin:
acufene - sunete i zgomote (pocnituri etc.) percepute
de bolnav fr existena unei surse sonore exterioare
care s le produc (otite, HTA etc.);
hiperacuzie - creterea intensitii de percepie
auditiv (migren, nevroze);
diplacuzie - acelai sunet auzit simultan n dou
variantediferitecatonalitate;
hipoacuzie i surditate de transmisie (conducerea
aerian a sunetelor este compromis, ca n otite
medii, dop de cerumen etc.) i de percepie (afectat
att conducerea aerian ct i cea osoas, n leziuni
ale urechii interne i nervului auditiv).
Leziunea nervului vestibular determin:
a) vertij (ameeal) - falsa senzaie de deplasare a
individului n raport cu elementele mediului
nconjurtor sau ale acestora fa de individ;
b) tulburri de echilibru;
c) nistagmus (fig.134).
Fig.134 Investigarea clinic a nistagmusului
167
Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR)
Puncia lombar
Tehnic (fig. 135): cu bolnavul n poziie eznd sau n
decubit lateral, dup iodarea regiunii lombare i minilor, n
condiii de asepsie perfect, se ptrunde cu acul de puncie (cu
mandren) n spaiul dintre vertebrele L
4
-L
5
(sauL
3
-L
4
); avndca
reper creasta iliac, se strbate perpendicular pielea pe linia
median, imediat deasupra apofizei spinoase a vertebrei
inferioare, apoi se ndreapt puin acul oblic n sus i se
penetreaz esutul celular subcutanat i ligamentele, ajungndu-
se la spaiul epidural unde se ntlnete o rezisten (dura-
mater), dup care se ptrunde n spaiul subarahnoidian; se
ndeprteaz mandrenul i LCR curge pictur cu pictur, pe
ac, n eprubete care se trimit laboratorului pentru determinri
chimice, biologice i citobacteriologice. Odat puncia
terminat, se retrage acul, se iodeaz locul punciei i se
recomand bolnavului s stea n decubit dorsal, cu capul fr
pern, timp de 48 de ore, pentru prentmpinarea sindromului
postpuncional (meningism).
Fig.135 Tehnica punciei lombare
168
AspectuI LCR
Normal - limpedecaapadeizvor.
Patologic:
a) limpede (neurolues, neuroviroze, meningit
limfocitar);
b) hemoragic (hemoragie meningean);
c) xantocromic (tumori cerebrale, hemoragii
subarahnoidiene);
d) tulbure(meningiteseptice).
Examenul cito-bacteriologic
Normal: 1-3limfocite/mmc.
Patologic:
a) creterea limfocitelor poate fi moderat (lues
neuro-vascular) sau marcat (meningit virotic,
tbc sau luetic);
b) creterea polimorfonuclearelor n meningitele
septice. Examenul bacteriologic include frotiu,
culturi i inoculri.
Examenul chimic
1. Albuminele sunt, n concentraie normal, de 0,15-
0,30g; hiperalbuminoza apare n meningite,
(paralel cu creterea simultan a elementelor
citologice).
Disociaia albumino-citologic (hiperalbuminoza cu
reacie celular nul sau moderat) se ntlnete n compresiuni
medulare i poliomielit (stadiul avansat);
Disociaia cito-albuminic (pleiocitoza marcat cu
albumina n cantitate normal) apare n encefalite i poliomielit
(stadiul iniial).
2. Globulinele se cerceteaz prin reacia Pandy i
Nonne-Appelt; reaciile sunt pozitive n meningite,
luesnervos, tumori cerebrale.
169
3. Glicorahia (normal: 0,50-0,80 g) crete n
encefalita epidemic i coma diabetic; scade n
meningitatbc.
4. Clorurile (normal 7,30g) scadnmeningitatbc.
Reacii biologice
RBW
TPHA
RPR carbon- pentrudecelareasifilisului.
Sindromul meningean
Cauza:
meningit (tbc i netuberculoas)
hemoragie meningee.
Simptome clinice importante:
1) cefalee difuz, permanent, exagerat de
zgomot, lumin i micare;
2) vrsturi fr efort.
Semne obiective:
Contracturi cu:
1. redoareacefei (imposibilitateaflexiei anterioarea
extremitii cefalice prin limitarea algo-
contractural)
2. semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefei
antreneaz o tripl flexie a membrului inferior)
(fig. 136);
3. semnul Kernig (ridicnd membrele inferioare
complet ntinse, se flecteaz gambele pe coapse
i coapsele pe abdomen); (fig. 137);
Disociaia puls-temperatur (pulsul mai puin
accentuat).
170
Fig. 136 - Semnul Brudzinski
Fig. 137 - Semnul Kernig
Sindromul sciatic
Cauze: tumori vertebrale, spondiloz, hernie de disc etc.
Simptomatologie
Durerepetraiectul nervului sciatic (de-alungul regiunii
posterioare a membrului inferior), accentuat de micare, tuse,
strnut. Examenul obiectiv evideniaz o serie de puncte
dureroase la presiunea pe traiectul sciatic, de la emergen (zona
fesier) pn la gtul peroneului. Manevrele de elongaie
(Lasgue, Bonnet) sunt pozitive(producdurere).
171
11
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Semiologie dermatologic. Repere.
La nivelul tegumentelor i mucoaselor sunt relevate
leziuni numeroase i de un considerabil polimorfism, expresie
deopotriv a unor afeciuni strict locale dar i a unora generale.
Cel mai adesea acestea sunt de ordin eruptiv, la nivelul
tegumentelor reprezentndexantemul , iar lanivelul mucoaselor
enantemul.
Leziuni elementare ale pielii
Din punct de vedere clinic i fiziopatologic, leziunile
elementare ale erupiilor cutanate se mpart n:
Leziuni elementare prin modificri de culoare.
Pata sau macula reprezint o modificare circumscris
sau difuz de culoare, temporar sau definitiv, fr alterarea
reliefului pielii. Se deosebesc urmtoarele tipuri de pete:
Petele discromice, secundare excesului sau lipsei
pigmentului melanic, cuprind:
a) petele hipercromice (pigmentare), prin exces de
pigment, au culoare brun sau neagr i pot fi
congenitale (nevii pigmentari plani fig.138) sau
dobndite (efelide fig. 138, melanodermie fig.
139, 140, 141);
b) petele hipocromice , prin diminuarea pigmentului
(pitiriazis fig. 142, lichenul atrofic fig. 143);
172
c) petele mixte (fig. 144);
d) petele acromice, prin lipsa pigmentului melanic, au
culoare alb i sunt de natur congenital (albinism)
sau dobndit (vitiligo);
e) petele artificiale, prin introducerea, substanelor
strine n piele (tatuaj - fig. 145).
Fig. 138 - Pete hipercromice:
efelide i nevi pigmentari
Fig. 139 Pete hipercromice
ichtioz cu hiperpigmentare
173
Fig. 140 - Pete hipercromice
n ariile periferice unui ulcer de gamb
Fig. 141 - Pete hipercromice
ntr-un intertrigo mamar
174
Fig. 142 - Pete hipocromice pitiriazis
Fig. 143 Pete hipocromice - lichen atrofic
175
Fig. 144 Pete mixte (hipercromice i hipocromice)
Fig. 145 - Pete artificiale (tatuaj)
176
2. Petele vasculare sunt:
a) eritematoase, datorate unei vasodilataii, au culoare
roz-roie, si dispar la vitropresiune (eczem,
psoriazisetc.);
b) purpurice, prin extravazarea sngelui n afara
vaselor (hemoragie), sub form de peteii (hemoragii
punctiforme), vibice (lineare) i echimoze
(hemoragii ntinse fig. 146); au culoare roie-
violacee (care vireaz cu timpul spre galben-verzui
i maroniu) i nu dispar la vitropresiune (apar n
diverse forme de purpur).
Fig. 146 Pete vasculare polimorfe
Leziunile elementare solide cuprind:
1) papula - leziune proeminent de dimensiuni mici
(civa milimetri), dur, de culoare diferit (lichen
plan, sifilissecundar etc.);
2) placa urticarian - uor proeminent, de culoare
roz-roie, net delimitat, dimensiuni variabile,
177
consisten elastic (asemntoare leziunilor
provocate de urzic), apare, dispare i reapare rapid
(cteva ore), caracteriznd dermatit alergic
(urticaria fig. 147), alergiile medicamentoase i
alimentare, nepturile de insecte etc.;
Fig. 147 - Dermatita alergic
3) tuberculul - nodul dermic, mai mare dect papula,
de culoare variat, las cicatrice (sifilis teriar, lepr);
4) nodulul - sediul ndermul profund, rotund(fig.148)
sauovalar, dedimensiuni mari;
5) goma - nodul care evolueaz spre ramolire, ulcerare
i cicatrizare (sifilis teriar, tuberculoz);
6) lichenificarea - leziune consecutiv gratajului din
afeciunile pruriginoase, caracterizat printr-o
ngroare a pielei i accentuarea pliurilor, din
ntretierea crora (aspect dc mozaic) rezult
pseudopapule (eczem, prurigo etc.);
7) vegetaia (fig. 149) - formaiune pediculat, roie,
sngernd, uneori de aspect conopidiform sau de
creast de coco (vegetaii veneriene, tuberculoz
vegetant etc.);
178
Fig. 148 Leziune elementar solid -
nodulul (aripa nasului)
Fig. 149 Vegetaia
(regiunea inghino-scrotal)
8) tumora - formaiune circumscris (fig.150,151), care
mbrac variate aspecte clinice i hislologice
(benign i malign).
Fig. 150 Tumor cutanat
Leziunile elementare cu coninut lichid:
1) vezicula - leziune mic (civa milimetri),
proeminent, cu lichid sero-citrin, cu sediul n epiderm
(herpes simplu, herpes zoster, varicel, eczem) ;
179
Fig. 151 Tumor cutanat
(carcinom epidermoid presacrat ulcerat)
2) bula (flictena) - leziune mai mare dect vezicula,
conine lichid sero-citrin (fig. 152) sau hemoragic
(impetigo, pemfigus); cnd sunt demari dimensiuni
se pot sparge, lsnd desoperite arii tegumentare
largi (fig. 153) ;
Fig. 152 Leziune elementar
cu coninut lichid bula
180
Fig. 153 Eritem pelagroid
aspectul tegumentelor dup spargerea bulelor
3) pustula - leziune cu coninut purulent, de dimensiuni
variate, primitiv sau secundar (prin transformarea
veziculelor saubulelor- fig. 154).
Fig. 154 Leziuni eritemato-pustuloase micotice (tinea barbae)
181
Leziunile elemcntare prin soluie de continuitate:
1) excoriaia - pierdere de substan liniar,
superficial sau profund, obinuit consecutiv
gratajului (pediculoze, prurigoetc.);
2) eroziunea (exulceraia) - pierdere de substan
superficial (nu depete membrana bazal
fig.155), care se vindec fr cicatrice (ancru
sifilitic fig. 156, eczem);
Fig. 155 Cheilit eroziv
Fig. 156 - ancru penian
182
3) ulceraia - pierdere de substan profund (fig. 157),
vindecare cu cicatrice (ulcer tuberculos, ancru
moale);
4) fisura (ragada) - soluie de continuitate liniar
superficial, situat la comisuri (infecie
streptococic), sau profund, care las cicatrici
linearedispuseradiar (sifiliscongenital).
Fig. 157- Ulceraie (melanom ulcerat)
Deeurile cutanate sunt leziuni care se elimin de pe
suprafaa pielei, fiind rezultatul secreiilor fiziologice sau
patologicedelanivelul tegumentelor:
1) scuama rezult din exfolierea celulelor cornoase, de
culoare alb sau cenuie, care se detaeaz de pe
suprafaa pielei n lamele fine (pitiriazis versicolor),
lame (psoriazis fig. 158, 159, 160, 161 relev i
localizrile predilecte) sau n lambouri (scarlatin);
2) crusta se produce prin uscarea unor secreii
(serozitate, snge, puroi) de pe suprafaa ulceraiilor
(fig. 162) sau eroziunilor i din interiorul
veziculelor, bulelor i pustulelor, avnd o culoare
183
care variaz de la galben (impetigo) la maronie-
neagr (excoriaii);
3) sfacelul, (escara) rezult dintr-un proces de necroz,
sub forma unui esut mortificat de culoare neagr-
cenuie, care se elimin i las cicatrice (gangren
diabetic).
Fig.158 - Leziuni eritemato-scuamoase
n psoriazis torace posterior
Fig.159 - Leziuni eritemato-scuamoase
n psoriazis coate
184
Fig. 160 Leziuni eritemato-scuamoase
n psoriazis -genunchi
Fig. 161 - Leziuni eritemato-scuamoase
n psoriazis - gambe
Sechelele cutanate sunt leziuni rezidualeconstituitedin
esuturi de neoformaie, care nlocuiesc pe cele distruse:
1) cicatricea (fig. 163, 164) este esutul de neoformaie,
care apare la locul unde a existat o pierdere profund
de substan; cnd este recent are culoare violacee,
185
iar cnd este veche are culoare alb (uneori este ns
pigmentat); cicatricea poate fi normal (neted,
supl i neaderent) sau vicioas (retractil i
aderent la planurile subjacente); cicatricea
cheloid este monstruoas, groas, dur i de
culoare roie (fig. 165);
Fig. 162 Cruste hematice (ulceraie larg radic)
Fig. 163 Cicatrici postoperatorii abdominale
186
Fig. 164 Cicatrici multiple postoperatorii toracice si abdominale
Fig. 165 Cicatrici cheloide abdominale
(carcinom anus-iliac stng ulcerat; eventratie postoperatorie)
2) atrofia se caracterizeaz prin subierea straturilor
pielii (lupuseritematos fig. 30).
187
12
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Sistemul osteoarticular.
Repere semiologice
Simptome majore
1. Durerea - intensitate variabil (vie n artritele acute,
moderat n artroze), obinuit intensificat de
micri, deseori cu meteoro-tropism evident
(accentuat n anotimp friguros, ameliorat n cel
cald, prevestec schimbarea vremii), simetric sau
nu, cu sediu fix sau caracter migrator, nsoit sau nu
de modificri obiective articulare (roea, tumefiere,
cldur local).
2. Redoarea articular se prezint sub forma unei
rigiditi dureroase, care jeneaz micarea, fcnd
articulaia temporar imobil; apare n poliartrita
reumatoid (dimineaa la sculare) i n artropatii
degenerative(artroze).
3. Impotena funcional poatefi:
a) parial, permind o oarecare mobilizare, care
se face ns cu dificultate (artroze);
b) total, imobiliznd complet bolnavul (artrite
acute).
188
Examenul clinic al articulatiilor
Reguli:
1) privete (inspecteaz);
2) simte (palpeaz);
3) mobilizeaz;
4) msoar;
5) compar cu partea opus.
Inspecia poatedemonstra:
1)mrirea de volum a articulaiilor datorat revrsatului
lichidian n cavitatea articular (hidartroz,
hemartroz), edemului periarticular i ngrorii
capsulo-sinoviale (fig.166) sau mririi extremitilor
articulare(osteofite);
2)hiperemia local (fig.166);
3)atitudini vicioase antalgice ale articulaiilor (genunchi
var sau valg etc., cifoz, scolioz, lordoz);
4)alte modificri: circulaie venoas i tegumente albe
(n tumora alb a osteoartropatiei TBC), echimoze
sauplgi (ntraumatisme).
Fig. 166 Tumefacia minii i articulaiilor metacarpofalangiene,
hiperemie local
Palparea se execut att cu ntreaga palm ct i cu
vrful degetelor; se palpeaz succesiv tegumentele, esutul
189
celular subcutanat, tendoanele i muchii, epifizele articulare i
burseleseroaseperiarticulare.
Mobilitatea articular se urmrete prin executarea de
micri active (efectuate de bolnav) i pasive (efectuate de
medic, cu blndee, n sensul fiziologic); se observ avndu-se
n vedere prezena i intensitatea durerii, gradul de amplitudine
al micrilor (redus n artrite i artroze, pierdut n ankiloze, i
exagerat n sindromul Marfan), apariia de cracmente i
dificultatea n mers. Mobilizarea articular este, contraindicat
n artritele acute piogene (intensific mult durerea), hemartroza
hemofilic (mrete gradul hemartrozei) i n artropatiile prin
fractur (poate disloca capetele fracturate).
Examenul minii poate evidenia urmtoarele
modificri patologice:
1. creterea volumului minii, n acromegalie
(fig.167);
Fig. 167 Aspectul minii n acromegalie
2. tumefieri digito-articulare simetrice i proximale
(poliartrita reumatoid) sau asimetrice i distale
(artroze, gut, psoriazis);
190
3. deviaia ulnar a degetelor, cu deformarea lor n
gt de lebd sau butonier, n poliartrita
reumatoid- fig.168;
Fig. 168 Aspectul minii n poliartrita reumatoid
4. atrofia muscular, nboli neurologice fig.169,170;
Fig. 169 Aspectul minii n atrofia musculaturii interosoase
191
Fig. 170 Aspectul minii n atrofia musculaturii regiunii tenare
5. eritemul palmar (fig.171) n hepatita cronic i
ciroza hepatic;
6. modificri ale unghiilor ;
Fig. 171 Eritemul palmar
192
7. contractura Dupuytren (retracia aponevrozelor
palmare, cu fixarea minii n flexie fig.172), n
ciroza hepatic alcoolic;
Fig. 172 Aspectul minii n contractura Dupuytren
8. degelele hipocratice;
Mecanismul prin care se produc modificrile structurilor
moi i osoase digitate nu este nc precizat (se incrimineaz
hipoxia generalizat).
Cauze:
respiratorii - TBC, broniectazia, abcesul
pulmonar, cancerul pulmonar, fibrozele
pulmonare;
cardiace - endocardita bacterian subacut,
angiocardiopatiilecongenitalecianogene;
digestive - boala Crohn, hepatita cronic activ,
ciroza biliar primitiv;
hematologice - poliglobulii (primitive i
secundare).
193
9. nodulii Heberden (n artroz) nodulii mici (bob de
mei), situai pe faa dorsal a articulaiei
interfalangiene distale (n special pe index i
medius), nedureroi, cu pielea suprajacent de aspect
normal;
10. nodulii Meynet (n RAA), situai pe feele de
extensie ale articulaiilor mari i sub pielea proas a
capului;
11. degete lungi i subiri (arahnodactilia) n
sindromul Marfan;
12. polidactilia, brahi i sindactilia (fuziunea unor
degete- fig.173);
13. degetele rigide cu pahidermie i hipotrofii unghiale
(nsclerodermie- fig. 174).
Fig. 173 Aspectul minii n brahi-sindactilie
194
Fig. 174 Aspectul minii n sclerodermie
14. mna n grif, cu atrofii musculare interosoase i
flexie fix a degetelor, n paralizia de nerv cubital
(fig. 175).
Fig. 175 Aspectul minii n paralizia de nerv cubital
195
13
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Semiologia endocrinologic. Repere.
HIPOFIZA
Sindroamele antehipofizare
1. Acromegalia este boala secundar hipersecreiei de
hormonsomatotrop(adenomhipofizar eozinofil).
Aspectul general: de maimu - faa alungit, exagerarea
proeminenelor osoase (arcadele zigomatice i cele sprncenare,
bosele frontale i pomeii), maxilarul inferior se hipertrofiaz
(prognatism), nasul mare, limba groas (fig.176), dinii din
arcada inferioar par rar implantai (n evantai), membrele
superioare (palme late, police enorme) i membrele inferioare
devin groase, hipertricoz, hipertrofia organelor genitale
externe.
Simptomatologia : cefalee i tulburri de vedere.
Radiografia cranian: aua turceasc deformat.
2. Insuficiena hipofizar (boala Simmonds) apare
consecutiv reducerii secreiei de hormoni antehipofizari (tumori,
meningo-encefalite, traumatisme etc.); afecteaz ndeosebi sexul
femrnin i se manifest clinic prin anorexie, scdere ponderal,
amenoree, cderea prului axilar i pubian, diminuarea funciei
sexuale.
196
Fig. 176 Acromegalie (macroglosia)
Sindroamele posthipofizare
Diabetul insipid este datorat absenei hormonului
antidiuretic (ADH) n tumori aleregiunii hipofizo-hipotalamice
i traumatismelor sau interveniilor neuro-chirurgicale.
Simptomatologia este dominat de poliuria abundent (peste 3
l/zi) i polidipsia imperioas (diurn i nocturn).
TIROIDA
Tiroida este singura gland cu secreie intern accesibil
examenului clinic (inspecie i palpare, uneori ascultaie);
normal, la palpare, tiroida este mic, nedureroas, de consisten
moale, mobil cu micrile n timpul deglutiiei.
Principaleleaspectepatologicesunt:
1. Gua simpl netoxic (sporadic sau endemic)
reprezint mrirea de volum a tiroidei, cauza cea mai frecvent
fiind carena de iod din regiunile endemice.
2. Hipertiroidia (boala Basedow) este afeciunea
caracterizat prin hipersecreie de hormoni tiroidieni (adenom
tiroidian sau de origine cortico-diencefalic).
197
Simptomatologie:
1) gu (volum variabil, difuz, omogen,
mobil cu deglutiia, vascular);
2) exoftalmie (bilateral, simetric, asociat cu
lrgirea fantei palpebrale, ochi strlucitori,
aspect de spaim, hipersecreie lacrimal);
3) simptome nervoase - tremurturi ale
extremitilor (involuntare, fine, rapide,
permanente), iritabilitate, insomnie, vorbire
rapid, mimic mobil;
4) alte simptome - tahicardie (110-120/min,
permanent), transpiraii, scdere n greutate.
3. Hipotiroidia (mixedemul) apare secundar reducerii
secreiei hormonilor tiroidieni. Cauze: idiopatic,
postchirurgical, iradiere, tratament cutiouracil etc.
Simptomatologie
1)infiltraie cutaneo-mucoas - edem mucos, fr godeu,
care d aspect mpstat tegumentelor, faciesul rotunjit (n lun
plin), pleoapele tumefiate, tegumentele palide, reci i uscate,
prul uscat (cade uor), absena 1/3 externe a sprncenelor,
limba groas;
2) tulburri psiho-motorii - bolnavii sunt apatici, tcui,
lipsii de energie; somnoleni, friguroi, cu reducerea memoriei
i ateniei, vorbire monoton i rar;
3) alte simptome: bradicardie, constipaie.
SUPRARENALA
1. Insuficiena suprarenal (boala Addison) apare ca
urmare a scderii secreiei de hormoni mineralocorticoizi i
glucocorticoizi, secundar unui proces lezional (cauza cea mai
frecvent: tbc bilateral a suprarenalelor).
Simptomatologie:
a) astenie global (muscular, psihic, sexual);
b) melanodermie n zonele descoperite, n pliurile de
flexiune, mameloane i mucoase (buze, gingii etc.);
198
c) scdere n greutate (important i rapid);
d) hipotensiune arterial, puls mic, slab, dar regulat; e)
tulburri digestive (anorexie, diaree etc.).
2. Sindromul Cushing rezult din hiperproducia de
hormoni glucocorticoizi (tumori benigne sau maligne ale
glandelor suprarenale).
Simptomatologie:
1) modificri morfologice
a) obezitate facio-troncular, cu respectarea
extremitilor, faa rotunjit (n lun plin
fig. 28), pomeii roii i proemineni (nct
ochii par mici), esutul adipos se gsete
depus (pe lng fa) n regiunea mamar,
subombilical i la rdcina membrelor, iar
ghemul de grsime interscapular realizeaz
aspectul degt debivol;
b) hiperpilozitate (care, la fa, adugat
modificrilor descrise, realizeaz aspectul
de cap de bufni); c) vergeturi;
2) hipertensiune arterial;
3) diabet zaharat;
4) osteoporoz;
5) tulburri genitale amenoree, impoten sexual.
199
14
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Semiologia bolilor infectioase
Sindromul septicemic
Semiologia bolilor infecioase comport o multitudine de
aspecte, pe de o parte legate de potenialul de virulen al
agentului infecios, iar pe de alt parte n relaie cu tipul de
reactivitate al gazdei, organul sau aparatul afectat i amploarea
manifestrilor sistemicealebolii.
Patologia infecioas poate avea caracter latent, inaparent
si exprimat.
Expresia clinic a bolilor infecioase are ca numitor
comun i frecvent dominant sindromul febril. Detaliile
semiologice ale bolilor infecioase fac obiectul disciplinei
specifice. n acest cadru, considerm utile doar cteva noiuni
referitoare la sindromul septicemic care poate fi dezvoltat
independent de patologia specific infecioas i n afeciuni
locale i generale i pentru a crui recunoatere este necesar un
bagaj de informaii elementare.
Septicemia este starea patologic expresie a unei infecii
generale prin descrcri masive i repetate n circulaia sistemic
de germeni patogeni de la nivelul unui focar septic asimilat ca
poart de intrare.
Cile de acces sistemic al bacteriilor ntr-o septicemie
sunt:
venoas (septicemia cu punct de plecare
tromboflebitic);
limfatic (punctual de plecare este un focar piogen
ganglionar) i
200
arterial (focarul primar este unul valvular, n
endocardita infecioas).
Acesteadauidentitatetipologicsindromului septicemic.
Sindromul septicemic estecaracterizat prin trei semne
clinice dominante:
1. febra, cu relevare critic recurent, marcnd
descrcri sistemicedegermeni dinfocarul septic
primar (evolueaz subsecvent acestora); poate
lipsi rarisim n septicemiile cu germeni Gram
negativi;
2. frisoanele, cu evoluie adesea dramatic
(tremurturile pot fi impresionante ca amploare i
durat; intereseaz inclusiv musculatura
mandibular, iar prin amploare, antreneaz
micri ale patului) i
3. splenomegalia (splina particip n procesul
infecios la eliminarea bacteriilor i la rspunsul
imunnansamblu).
n termeni practici, n faa unui sindrom septicemic, de
importan semiologic este investigarea i recunoaterea porii
deintrare.
Seimpunavutenvedere:
pielea i esutul subcutanat: abcese, flegmoane,
escare, plgi nepate, cu impact teluric, etc.
faringele: angineleacutecudeterminri piogene;
tubul digestiv: peritonite, angiocolite;
cile urinare: infeciile de ci urinare, pileonefritele,
manevreledeinstrumentare;
tractusul genital: post-partum, post-abortum;
aparatul dentar: abceseleperiapicale;
sistemul venos: tromboflebite, instrumentare
medical(cateterisme), toxicomanie;
leziunilecardiace: istoricvalvular.
Hemoculturile sunt obligatorii n climat de suspiciune
clinic.
Evoluia clinic trebuie reflectat i din perspectiva
posibilitii de asociere a unor manifestri care seminific
201
consecinte sistemice funcionale ale sindromului septicemic
(ocul septic).
ocul septic (insuficiena circulatorie periferic acut)
reprezint complexul de manifestri clinice descinznd dintr-o
insuficientasiguraretisularcuoxigen.
Semnele ocului septic sunt:
modificrile tegumentare: tegumentereci, palide, cu
extremiti (nas, urechi, degete) cianotice; exprim
fenomenele de vasoconstricie cutanate, raportate
tendinei de prbuire tensional; adesea, aparatul
tegumentar prezint mrci lezionale variate, unele
dintre ele de amploare si diversitate considerabile
(fig. 177,178).
polipneea;
tahicardia
Fig. 177 Leziuni cutanate ulcero-necrotice intr-o septicemie cu
Pseudomonas aeruginosa
202
Fig. 178 Leziuni cutanate (plaje echimotice confluente) intr-un caz cu
meningo-coccemie fulminant letal
prbuirea tensiunii arteriale. Sistolice (prin
scderea performanelor de ejecie ventricular),
meninerea relativ normal a presiunii diastolice
(prin vasoconstricie catecolaminic); aspectul
evocat estedetensiunepensat
scderea diurezei (prin reducerea filtratului renal n
condiiile hipotensiunii) trebuie probat prin sondaj
vezical;
tulburrile neurologice (sunt inconstante dar
prezena lor semnific gravitatea ocului): anxietate
(agresivitate chiar), tulburri de contien
(obnubilare, com).
Bibliografia selectiv
1. Arseni C., Constantinescu Al.I., Maretsis I., Semiologie
neurochirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977
2. Barity M. et al.; Smiologie mdicale (initiation la
mdicine), Ed.Masson, Paris, 1974
3. Bates Barbara, A guide to clinical examination, 2
nd
edition,
J .B. Lippincot Co., 1979
4. Buchier I.A.D., Morris J.S., - Ckinical skills. A system of
clinical examination, W.B. Saundersc. Ltd., London, 1976
5. Bucur Gh., Curs de semiologie medical, Litografia I.M.F.
Bucuresti, 1983
6. Castaigne A., Godeau B., Lejonc J-L, Schaeffer A.,
Smiologie mdicale. Initiation la physiopathologie, 2
e
edition, Sandoz edition, Paris, 1989
7. Dubois A., Smiologie et non sens, SurampsMedical, 1988
8. Dugdale D.C., Eisenberg M.S., Medical Diagnosis, W.B.
SaundersCo., 1992
9. Duu Al., Boeriu I.N., Motocu M., Curs de semiologie i
propedeutic medical, vol. II, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca,
1981
10. Duu Al., Boloiu H.D., Fekete T., Curs de semiologie i
propedeutic medical, vol. I, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca,
1981
11. Duu Al., Boloiu H.D., Motocu M., Sindroamele, Litografia
I.M.F. Cluj-Napoca, 1985
12. Epstein P., deBono C., Clinical Examination, Mosby, 1992
13. Forbes C.D., Jackson W.F., A Colour Atlas and text of clinical
medicine, Mosby-Year BookEuropeLtd., 1993
14. Georgescu D., Semiologie medical, Ed. National, Bucureti,
1999
15. Gligore V., Semiologie medical Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1977
16. Letulle M., Inspection, Palpation, Percussion, Ascultation,
MassonC
ie
, Paris, TroisimeEdition, 1992
17. Lungu I., Mardare G., Semiologie i propedeutic medical,
vol. I, Litografia I.M.F. Iai, 1985
18. Lungu I., Stanciu C., Semiologie i propedeutic medical,
vol. II, Litografia I.M.F. Iai, 1985
19. Macleod J., Munro J., Clinical examination, 7
th
edition,
Churchill Livingstone, 1986
20. Math G., Richet G.; Smiologie mdicale, 4
e
edition
FlammarionMdicine-Science, Paris, 1981
21. Mihail A., Costic I.I., Popescu P., Alexandru I., Georgescu
D.E., Semiologie medical, vol.I, Litografia I.M.F. Bucureti,
1986
22. Mihilescu V.V., Breviar de semiologie medical, Ed. Scrisul
romnesc, Craiova, 1980
23. Obraska P., Perlemuter L., Quevanvilliers J., Mdicine, tome
I-VII, Ed.Massonet C
ie
, Paris, 1973
24. Pandele G.I. Semiologie medical. Litografia UMF Iai, vol.
I-II, 1994.
25. Pandele G.I. Semiologie medical. Litografia UMF Iai,
1995.
26. Paunescu-Podeanu A., Bazele clinice pentru practica
medicala. Chei pentru diagnostic i tratament pornind de la
simptome, semne i sindroame, vol. I, Ed. Medical, Bucureti,
1981
27. Pendefunda Gh., Nemtanu E., Stefanache Felicia, Semiologie
neurologic, Ed. Medical, Bucureti, 1978
28. Popescu E.A., Semiologie anatomoclinic, biochimic,
fiziopatologic, vol.I, Ed. Medical, Bucureti, 1982
29. Stanciu C., Semiologie medical de baz, Ed. Junimea, Iai,
1989
30. Stanciu L., Moang M., Policlinic medical, Ed. Didacticsi
pedagogic, Bucureti, 1983
31. Swartz M.H., Textbook of Physical diagnosis : history and
examination, W.B. SaundersCo., 1989
32. Ulmeanu Victoria, Semiologie medical, Ed. ExPonto,
Constanta, 1996
33. Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. Clinical Methods. The
history physical and laboratory examinations, 2
nd
Edition,
Butterwort, Boston, 1980