Subsemnatul X.Y. domiciliat in ___________________________________, declar pe propria raspundere ca:
il cunosc pe I. I., domiciliat in ________________, care mai este cunoscut sub numele de _______________; persoana din fotografia care mi se prezinta se numeste _____________, are (avea) domiciliul in __________________ si a lucrat la ________________. Inteleg sa raspund penal pentru declaratii neadevarate in cazul in care declaratia expusa mai sus nu ar corespunde adevarului. Facuta astazi _______________ in 3 exemplare, spre a servi la _____________ X.Y., [semnatura]