Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raspunsuri La Examenul de Urologie de Pe Net
Raspunsuri La Examenul de Urologie de Pe Net
com
Raspunsuri la Examenul
de Urologie
Localizarea i caracteristica durerilor n maladiile renale. Colica renal. Clieu radiologic panoramic al
rinichilor.
Durerile pot fi: acute i surde; permanente i periodice; in repaus sau la efort fizic.
Durerile n r e g i u n ea l omb a r s u nt c a r a c t e r i s t i ce p e n t ru a f e c t a r ea r i n i c h i l o r:
col i ca r e n a l , i r adi e r ea n r e g i u n ea inghina l - pent ru ma l a d i i le u r e t e r a l e;
d u r e r ea n r e g i u n ea s u p r a p u b i a n s u nt c a r a c t e r i s t i ce pentru ma l a d i i le ve z i c ii
ur ina r e; d u r e r i le din pe r ineu - p e n t ru c e le ale p r o s t a t e i.
Ce le mai c a r a c t e r i s t i ce i g r a ve dure ri apar n t i m p ul colicii renale. c La baza ei se afla dereglarea
acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare n urma obstruciei sau a compresiunii lor.
Colica renal este mai frecvent cauzat de calculi n rinichi i uretere,
conglomerate de sruri, cheaguri de snge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de
veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt nelinitii, caut o poziie
anumita a corpului. Durerile se resimt n regiunea lombar, cu iradiere n
regiunea inghinal, suprapubian, n organele genitale externe, uretr, partea
interna a femurului. n timpul crizei, bolnavul manifest diverse tulburri
in mare i, n primul rnd, disurie (miciuni frecvente, imperioase, dureroase).
( o l i ca renal se soete adeseori de diverse tulburri digestive - greuri i
vom reflex, uneori parez intestinal cu meteorism, balonare, constipaii, mai
rar diaree. De regul, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important
n diagnosticul diferenial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este
prezent. Simptomul de tapotament n regiunea lombar este pozitiv pe partea
afectat. Diagnosticul diferenial:
colica apendicular: pe dreapta, n special retrocecal, durerile sunt
ascendente spre epigastru i hipocondrul drept, bolnavul st imobilizat;
- colecistita acut (colic biliar, hepatic): debut anterior n hipocondru,
iradiere posterioar ctre umr i scapul;
- colica ovarian (anexil acut): dureri cu iradiere spre rect i anus;
- pancreatita acut: dureri cu localizare n hipocondrul stng cu iradiere
posterioar i la umr;
- discopatia (radiculit) acut: agravare la micare, bolnavul este
imobilizat;
d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t;
alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l , sarcin e x t r a u t e r i n ,
m i o z i t a c u t , durere c o r o n a r i a n a t i p i c ).
1. Radiografia reno-vezical pe gol este investigaia primar i obligatorie
n urologie. Ea va preceda ntotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face
simultan. Clieul pe gol se efectueaz din fa, n decubit dorsal. Radiografia
simpl permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebral, bazinul),
prilor moi lombo-abdominale i pelvine. Modificri patologice decelabile pe
radiografia renovezical pe gol:
- Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifid, scolioz.
- Conturul renal: creterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariia
conturului renal i a marginii externe a muchiului psoas.
- Imagini radioopace: nefrocalcinoz, cacificri tuberculoase sau
neoplazice, calculi bazinetali, caliceali, ureterali, vezicali, concreiuni
prostatice.
Disuria si anuria obstructiva : cauze, patogeneza, importanta clinica
Disuria e un semn frecvent si inseamna mictiune dificila.
Cause:
- disuria prin disectazia colului veizcal in inflamaii , tumori , hipertrofia i hipertoniasfincterului, scleroza colului, tulburri
ale vascularizaiei i inervaiei.
- Disuria prin neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea colului vezical(acalazia) - megavezic.
- Disuria de origine vezical - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice nleziuni nervoase centrale )- alte cauze de
disurie: calculi i corpi strini, valvule uretrale, hipertrofiaverumontanum-ului.
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena iciunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin ,miciune imposibil, durere
hipogastric, glob vezical
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale
( permeabilitatea cilor urinare superioare) = anuria obstr
Cauzele anuriei obstructive
- litiaza ureteral pe rinichi unic funcional, chirurgical,congenital
- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / seciunea accidental a ureterului
bilateral
obstrucia ureteral
presiunea n cile urinare crete => hidronefroza acut, presiunean cile urinare continu s creasc i depaete presinea
de filtrare glomerular => anuria.
Hematuria: etiologie, diagnostic pozitiv si difereniat.
Def= urina amestecat cu snge in timpul miciunii =>
provocat ntotdeauna deleziuni organice, semn de alarm ; nu poate fi ignorat, nu este fiziologic sau funcional
-semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza.
-diagnostic diferenial cu :
-uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie
-hemospermia
-urina roie dat de: medicamente (piramidon, rifampicin,laxative) sruri biliare, porfirine, urai, hemoglobinurie,
-alcaptonurie
Cause:
- H. unic semn de cauza urologic vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADKP), rinichi, ureter unilateral TR, litiaza renal, hidronefroza congenital, perinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi
in potcoav, necroza papilar, litiaza bilateral
-H. unic semn de cauza nefrologic - glomerulo-nefita, nefroze de focar, sclerozavascular, amiloidozaH. unic semn de cauza
hematologic hemopatii
H. + nefromegalie unilateral TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroz, pielonefrita xantogranulomatoas.
H. + nefromegalie bilateral rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat.,hidronefroza congenital bilateral.
H. + colica renal litiaza, cheaguri, parazii, stenoze, leziuni inflamatorii.-H. + semne vezicale HBP, ADKP, litiaza vezical , TV, diverticuli.
H. + febra + piurie = pionefrit
Piuria i bacteriuria, cauzele, metodele de depistare.
- urin tulbure piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/- bacteriurie
- piuria = infecie urinar
- diagnosticul pozitiv
- cauzele sunt in fucntie de sediul infectiei nivel al infectiei in aparatului urinar i careeste etiologia
Obs: urina rmne tulbure dup acidifiere cu acid acetic 10% i nclzire = piurie; se limpezete dup nclzire = srurile de
urai; se limpezete prin acidifiere = fosfai icarbonai.
- cistita acut = piurie + polakiuria + durere la miciune
- pielonefrit = piuria + durere lombar + febra
Lab - examenul sumar de urin
AddisHamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ minpiurie > 1000 leucocite /ml/ min
- Stansfeld Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc
F < 10 leucocite/ mmc
- leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc
- piurie > 100 leucocite/ mmc
- examenul bacteriologic evideniaz germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus,Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la
AB.
- piuria amicrobian (urocultur negativ) : tuberculoza ( depistarea bacilului Koch nurina acid si tulbure coloraii
speciale Z-N , nsmnri pe medii speciale , inocularila animale) ; infecii fusospirilare.
Dg dif se face cu formele microbiene sau amicrobiene
Schimbrile cantitative ale diurezei: poliuria, oliguria, anuria.
Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
Mecanismele poliuriei: Absena secreiei ADH - diabetul insipid
nhibarea secreiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie )
Insensibilitatea tubului renal la ADH leziuni tubulare ctigate (I.R.C) sau congenitale( diabetul insipid , tubulopatii
complexe )
Prin diurez osmotic - diabetul zaharat , insuficiena renal cronic.
Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstucia cilor urinare medicamente
Oliguria
Def = e diureza sub 800 ml / zi
E relativa si absoluta
Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport scazut, pierderi) -> puterea de
concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica
datoritaleziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrare
Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament
Anurie
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena iciunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin ,miciune imposibil, durere
hipogastric, glob vezical)
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale
( permeabilitatea cilor urinare superioare) = anuria obstr
Valorile constantelor biologice n urologie.
Singe
PH singe
7,36-7,42
Hemoglobina 130-160 g/l (B); 115-145 g/l (F)
Eritrocite
4,0-5,1x10 la puterea 12/l (B); 3,7-4,7^10la puterea 12/1 (F)
Leucocite
4,0-8,8 x 1071
Trombocite 180,0-320,0x1071
VSH
1-10 mm/or (B); 2-10 mm/or (F)
Hematocrit
0,40-0,48 1/1 (B); 0,36-0,42 1/1 (F)
Urina
Volumul 24h
Aspectul
PH
Mirosul
1200-1800 ml
Limpede, transparent;
5,8-7,2
Uor aromatic, datorit acizilor volatili sau
substanelor urinoide, pe care le conine
Culoarea
Galben-pai pn la galben-auriu (datorit
prezenei urocromilor, uroeritrinei i urobilinei)
Densitatea
1.010-1.025
Proteine, bilirubina, grucoza
absente
Sedimentul urinii
L e u c o c i te 1-3 in cimp de vedere
Erit roci te
0 unice in cimpul de v e d e re
C e l u le epi t el i a l e:
0 3 in cimpui de v e d e re
pl a te
nu se depisteaza
i n t e r m e d i a re
nu se depisteaza
r e n a le
C i l i n d ri h i a l i n i c i, g r a n u l o i,
c e r o i, e p i t e l i a l i, l e u c o c i t a r i,
e r i t r o c i t a r i, p i g m e n t ri
Nu se d e p i s t e a z
M uc us
Ba c t e r ii
Nu se d e p i s t e a z sau e s te n c ant i t i mi ci
Nu se d e p i s t e a z s au p r e z e n te n c a n t i t i mici
Examenul obiectiv al bolnavului urologic (palpaia, percusia). Manevra Giordano i interpretarea ei. Manevra
Pasternakii.
Inspecia lombelor si flancurilor, modificrile rinichilor i atmosferei perirenal
-proeminena lombelor si flancurilor = tumora voluminoas-ridicarea grilajului costal inferior + roeaa i edemul regiunii
lombare = supuraiile perirenale
-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.
-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichisticrenal)
-erupie papuloas pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostal
Palparea rinichilor dificil din cauza situaiei profunde sau nalte a rinichilor - n mod normal rinichii nu se palpeaz ( la pacienii
slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)OBSERVAII - exist multe afeciuni care las
volumul renal nemodificat sau chiar l micoreaz.- rinichiul se palpeaz dar este normal (ptoza renal)
Palparea bimanual ( metoda Guyon) - cea mai folosit
Palparea rinichilor n decubit lateral ( metoda Israel).
Palparea cu o singur mn ( metoda Glenard)
- palparea rinichilor se face bilateral, chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stng
La palpare se poate evidenia:
aprarea muscular
- are acelai mecanism i semnificaie ca i procesele inflamatoriiintraperitoneale;
contactul lombar
- n procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
balotarea abdominal
: - tumora retroperitoneal! tumora de flanc - diagnostic diferenial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mrit,splenomegalie
Percuia rinichilor
rinichiul normal - percuia flancurilor => sonoritate dat de colon
nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuie- --- hematomul renal - percuia indic evoluia (palparea nu se poate efectua din cauzacontracturii musculare i a durerii.)
Punctele dureroase caracteristice rinichiului:
- punctul costovertebral (Guyon)
- n unghiul format de ultima coast cu coloanavertebral;
- punctul costo-muscular
- n unghiul format de ultima coast i marginea lateral amasei musculare sacro-lombare;
- punctul subcostal (Bazy-Albaran)
- la vrful coastei a XI-a.
Durerea renal provocat
(semnul Giordano)
- percuia masei musculare sacro-lombaren unghiul costovertebral => vibraii ale masei musculare ce se
transmit bazinetului,unde ia natere o und de hiperpresiune
- .-bazinet normal =>percuie fr consecine
- -bazinet iritat (de infecie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabil (se produce omic colic renal , trectoare
- -semnul Giordano - rezultate fals pozitive i fals negative.
Auscultaia rinichilor
- hipocondrul drept i zona costovertebral zgomot sistolic (tril)= stenoza arterei renale in hipertensiunea
renovasculara.
Tuseu rectal: examinarea prostatei i veziculelor seminale. Diagnosticul diferenciat. Puncia prostatei
Examinarea clinic a prostatei i veziculelor seminale se face prin tueu
rectal. Poziia de examinare a bolnavului poate fi genu-pectoral, ori n picioare,
cu trunchiul flectat pe mas, ori ginecologic. Prostata normal are volumul unei
castane. Ea este format din doi lobi separai de un an median, are suprafaa
neted, consistena elastic. Volumul glandei este mrit n majoritatea afeciu
nilor sale (adenom, cancer, litiaz, inflamaii).
Masajul prostatei poate facilita obinerea secreiilor pentru examenul
microscopic i bacteriologic. Secreia va fi recoltat steril; dac nu se obine
secreie, bolnavul va fi invitat s urineze, recoltndu-se urina din primul jet
dup masaj.
Tueul rectal este una din cele mai importante investigaii n urologie, el
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui i ureterul cu o lungimecorespunztoare poziiei.
Aceasta l deosebete de rinichiul ptozat, care se afl iniial n
poziie normal, ureterul avnd lungimea celui controlateral normal.
Ectopia rezult dintr-o oprire a rinichiului n ascensiunea sa n perioada
embriologic. Poate fi de dou feluri: ectopie simpl, direct (toracic,lombar inferioar,
ileo-pelvin ) i ectopie ncruciat fr fuziune n care ureterul se deschide normal n
vezic, dar rinichiul este de partea opus.
Simptomatologia apare n caz de complicaie (staz, infecie, litiaz, etc.)
manifestat prin durere i febr i putnd duce la erori de diagnostic, confundndu-se cu
cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvin, etc.
Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie i tomografie
computerizat, care evalueaz complet tipul de ectopie, face bilanul lezional i
orienteaz tratamentul. n caz de ectopie ncruciat se stabilete dac ectopia se nsoete
sau nu de simfiz renal.
Ectopia renal necomplicat nu necesit tratament. n situaiile de rinichi
compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificil, vascularizaia i
raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renal
pelvin nu este incompatibil cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate
rezolva cu extragerea ftului prin operaie cezarian
Malformaii congenitale ale rinichiului: anomalii de structur (rinichi polichistic, chist solitar, multichistoza).
Anomaliile de volum sau structur
a. Hipoplazia renal (rar bilateral) reprezint o insuficien dezvoltare n volum
a unui rinichi cu o arhitectur renal normal i cu un arbore uretero-pielo-caliceal
corespunztor dimensiunilor sale. Funcia sa excretorie este prezent, dar redus. Se
nsoete de obicei, de hipertrofia rinichiului controlateral.
b. Hiperplazia renal (rinichiul hipertrofic) congenital se caracterizeaz printr-un
rinichi hipertrofiat, dar normal morfofuncional. Hipertrofia sa este compensatorie,
datorit ageneziei sau hipoplaziei rinichiului controlateral.
c. Chistul renal solitar este o anomalie congenital rar, localizat la unul din poli
sau n regiunea mediorenal ducnd la modificri de compresiune i alungire a
aparatului pielo-caliceal. Diagnosticul se stabilete pe baza echografiei, urografiei i a
scintigrafiei . Cnd este voluminos apare ca o tumoare n flanc sau cu dezvoltare
anterioar pe abdomen. Diagnosticul diferenial se face cu tumora renal la copil
(Wilms) sau la adult (Grawitz), abcesul renal, rinichiul polichistic, chistul hidatic renal,
hidronefroza pe duplicitate pieloureteral, etc. Dac determin fenomene de
compresiune pe cile urinare cu staz i infecie, are indicaie de puncie percutanat
sau operatorie (excizia chistului ).
d. Rinichiul multichistic - anomalie unilateral, cu un rinichi nefuncional datorit
transfomrii sale ntr-o mas de chiste de diverse mrimi, fr parenchim renal.
e. Rinichiul n burete (boala Cacchi Ricci), numit i boala chistic a piramidelor
renale sau dilataie chistic a tubilor colectori.
f. Boala polichistic a rinichiului (rinichiul polichistic) este o entitate anatomo
clinic genetic ereditar i congenital caracterizat prin prezena i dezvoltarea a
numeroase formaiuni chistice ce iradiaz n ntregul parenchim al ambilor rinichi,
ducnd la o insuficien renal global ireversibil. Gravitatea bolii depinde de raportul
dintre parenchimul renal funcional i cantitatea de esut cu structur chistic, ce se
dezvolt n timp n detrimentul nefronilor, insuficiena renal aprnd datorita
distrugerii nefronilor prin sufocare de ctre chiste, prin tulburri de irigaie i eventual
infecie. Aceast boal are 3 forme: forma nou-nscutului, cea juvenil i a adultului.
Clinic, se manifest prin :
- durere ce poate ajunge pn la colic n caz de litiaz sau hematurie ;
- tumori lomboabdominale
- febr (semne de infecie )
- urin tulbure sau hematurie
- semne digestive sau neuropsihice de insuficien renal
- HTA prezent la 6-70 % din cazuri
Examenul clinic poate evidenia o mrire evident a ambilor rinichi, cu o
consisten ferm, uneori nodulari i de obicei, sensibili la palpare.
de contrast i deci opacifierea cilor excretorii. UIV ofer informaii privitoare la aspectul
morfofuncional al rinichiului controlateral, att de utile n eventualitatea c se va contura
necesitatea unei nefrectomii de hemostaz. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile
urmtoarele modificri morfo-funcionale:
rinichiul este funcional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) i, mai ales,
extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal;
rinichiul este nonfuncional, mut: obstrucia complet prin cheaguri a tractului urinar,
ruptur sau tromboz a arterei renale.
TC este util n traumatismele severe. Dup injectarea i.v. a substanei de contrast pot fi
evaluate integritatea vaselor pediculare, secreia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale,
amploarea uro-hematomului perirenal. Informeaz deasemeni asupra rinichiului opus i a
organelor parenchimatoase intraperitoneale.
Rar utilizat, angiografia renal poate fi util atunci cnd se suspicioneaz tromboza
sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiographic se poate realiza o eventual embolizare
selectiv hemostatic. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibil: fistul
arterio-venoas, stenoz arterial.
Tratament
Contuzia renal minor nu necesit tratament chirurgical. Se impune repausul la pat i
supravegherea atent. n cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgical la 5-7 zile dup
traumatism, va impune dup caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor
parenchimatoase ischemiate (nefrectomii pariale), nefrorafie; rareori va fi necesar
nefrectomia total. Urgena major, care impune pe lng recunoatere i reanimare,
nefrectomia de hemostaz imediat, este reprezentat de cazurile de mare gravitate (zdrobire
renal, unele leziuni vasculare pediculare).
Rupturile vezicii urinare: etiopatogenia, simptomatologia, diagnostic i tratament.
Sunt relativ frecvente i apar mai ales atunci cnd vezica este plin i depete simfiza
pubian.
Etiologie
Frecvent ntlnite sunt urmtoarele circumstane etiopatogenice:
fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
contuzie hipogastric (2%);
iatrogene, dup operaii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaiilor urologice endoscopice (rezecie
tumori vezicale, litotriie endoscopic).
Traumatismele deschise, prin arm alb sau glon, sunt mult mai rar observate n timp
de pace.
Tablou clinic
Se caracterizeaz prin modificri ale miciunii. Cnd miciunea este posibil, aceasta
este dificil, penibil, frecvent, pacientul reuind s elimine cantiti reduse de urin; uneori
se constat hematurie macroscopic. Semnificativ este ns absena miciunii i a senzaiei
de miciune.
Revrsarea urinii n cavitatea peritoneal determin un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redus i distensie abdominal progresiv, cauzat de uroperitoneu,
dar i de ileusul dinamic consecutiv. n caz c urina revrsat este infectat, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietal abdominal fiind semnul cardinal.
Revrsarea urinii n spaiul subperitoneal este nsoit de durere hipogastric i, mai
ales, de mpstare difuz, asimetric, evideniat prin tueu rectal combinat cu palpare
hipogastric. Nu trebuie uitat c se adaug aici semnele unei fracturi de bazin i c, consecutiv
acesteia, se asociaz frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dac leziunea iatrogen nu este observat n cursul interveniei, aceasta va fi depistat
n evoluia postoperatorie prin semne asemntoare rupturii (n perforaiile vezicale!) sau,
dup histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
ocul, felul n care acesta rspunde la tratament, trebuie s evoce leziuni asociate
severe, n primul rnd hemoragia consecutiv fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinic
Acasta este posibil de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puin agresive, cu
specificitate mare i care nu consum timp. Este de subliniat c nu explorrile sofisticate i costisitoare aduc cele mai utile
informaii.
UIV nu este ntotdeauna necesar, mai ales c leziunile asociate ale aparatului urinar
superior sunt foarte rare. Cistografia urografic, pe filme tardive, va pune n eviden
semnul major al rupturii de vezic, extravazarea opacifiantului. Acest semn important
pentru diagnostic este mai rapid pus n eviden de cistografia retrograd. Pentru ca cistografia retrograd s aduc informaii
corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substan de contrast. Semnul major de leziune
vezical este extravazarea substanei de contrast i difuziunea acesteia n spaiul
subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral i sub nivelul vezicii, sau n cavitatea
peritoneal, ca opacifiere care continu cranial vezica.
Echografia poate evidenia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum i starea
morfologic a rinichilor.
TC abdomino-pelvin nu este absolut necesar dect atunci cnd se suspicioneaz
leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale.
Ureea sanguin cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important n
diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat,
facilitnd ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci cnd traumatismul a fost de minim
intensitate sau chiar absent (ruptur spontan). Consecin a dializei peritoneale a urinii
revrsate, creterea progresiv a ureei sanguine este cu mult mai semnificativ pentru
diagnostic dect cea a creatininei serice
Tratament
Tratamentul const n cistorafie i drenajul vezicii cu sond uretral Foley. n ruptura
sau perforaia intraperitoneal, abordul leziunii este transperitoneal. Cnd leziunea este
extraperitoneal, trebuie evitat disecia hematomului pelvin, pentru c aceasta poate cauza
nlturarea efectului de tamponad hemostatic, precum i o posibil infectare a hematomului.
Identificarea i repararea leziunii, mai dificil, va fi facilitat de explorarea endovezical. In
rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sond uretral. Se
impune ns monitorizarea atent a drenajului. O alternativ la drenajul vezicii este
cistostomia suprapubian, util mai ales atunci cnd exist ruptur concomitent a uretrei
membranoase.
Drenajul vezicii se menine timp de 8-10 zile, dup care sonda uretral se ndeprteaz,
uneori dup prealabila cistografie retrograd care va evidenia absena extravazrii. Dac
urocultura de control va indica o infecie urinar indus de cateter, tratamentul acesteia
conform antibiogramei se impune.
Traumatizmul organelor genitale masculine.
TRAUMATISMELE URETRALE
Uretra masculin prezint dou segmente importante:
uretra posterioar cuprinznd uretra prostatic i cea membranoas. Ultima strbate
diafragma urogenital i este segmentul cel mai frecvent lezat.
- uretra anterioar nvelit n corpul spongios
Ruptura uretrei membranoase
Este leziunea cea mai frecvent i cea mai sever prin consecinele pe care le determin.
Ruptura uretrei membranoase (RUM) este secundar fracturilor arcului anterior al
bazinului.
Tabl Clinic:
uretroragia, semn patognomonic, de obicei discret, evident mai ales n primele ore
dup accident.
retenia complet de urin. Senzaia de miciune exist, dar bolnavul nu poate urina i se
palpeaz glob vezical. Absena globului vezical sugereaz fie o ruptur concomitent a vezicii
urinare, fie o anurie consecutiv strii de oc hemoragic.
hematomul pelvin, de amploare variabil, se evideniaz prin tueu rectal ca o mpstare
difuz.
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesar, Uretrografia retrograde, Ecografia.
Tratament
In urgen imediat se va proceda la cistostomie suprapubian. Este recomandabil s
se evite manipularea instrumental a uretrei.
Traumatismele uretrei anterioare (spongioase) sunt mai frecvent ntlnite la nivelul
segmentului perineal. Celelalte dou segmente, scrotal i penian, sunt mai rar afectate.
Etiologie. Uretra perineo-bulbar poate fi lezat prin cdere clare pe un corp dur,
conductul fiind strivit ntre acesta i arcul pubian. Lovituri aplicate n perineu pot avea acelai
rezultat. Exist i leziuni iatrogene produse prin cateterism uretral (sond uretral rigid,
cistoscop) sau dilataii.
roragie i hematom perineal.
Tabloul clinic care se instaleaz n circumstanele etiologice evocate este sugestiv
pentru diagnostic. Uretroragia este abundent i se instaleaz imediat dup accident.
Hematomul perineal este o alt consecin a sngerrii, o parte a sngelui infiltrnd
progresiv perineul. Se caracterizeaz prin apariia unei tumefacii care se extinde progresiv,
mai mult sau mai puin dureroas. Cnd miciunea este posibil, pe lng snge se poate
acumula i urin, tumefierea bombnd i cuprinznd ntreg perineul. n zilele urmtoare se
contureaz echimoza perineal n fluture. Tulburrile de miciune depind de tipul rupturii
uretrale, complet sau incomplet, evolund de la miciune dificil pn la retenie complet
acut de urin.
Diagnosticul este uor de precizat. Uretrografia retrograd, utiliznd 20-30 ml substan
de contrast n soluie apoas diluat, este explorarea de baz. Extravazarea substanei de
contrast certific ruptura.
Tratament. n urgen, la pacientul cu ruptur complet i retenie de urin, soluia cea
mai bun este devierea temporar a urinilor prin cistostomie percutanat.
TRAUMATISMELE SCROTALE
Plgile scrotului impun explorare chirurgical, avivare i sutur per primam.
Contuziile se prezint sub form de echimoze, hematoame de amploare variabil.
Tratamentul obinuit este conservator. Uneori va fi necesar explorarea chirurgical, ndeprtarea esuturilor devitalizate,
hemostaza i sutura peretelui scrotal.
Explorarea chirurgical de urgen se impune, procedndu-se la
evacuarea hematomului i hemostaz; conservarea, cel puin parial, a testiculului este
recomandabil.
Traumatism penian
Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecina a loviturii cu piciorul,
bastonul, mingea i la cdere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format
se limiteaz cu esutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectnd i
scrotul. Aplicarea imediat dup traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor,
hemostaticelor amelioreaz situaia i oprete hemoragia. Peste 2 -3 zile se
aplic procedurile termice i hematomul se absoarbe.
Luxaia penisului este posibil numai n stare de erecie i are loc n cazul
traumatizrii ligamentelor ce unesc muchii penieni de oasele bazinului.
Tratamentul luxaiei penisului const n depistarea ligamentelor
traumatizate i suturarea lor.
O traum mai important a penisului este fracturarea" sau, mai exact,
ruperea corpilor cavernoi n timpul ereciei (actul sexual forat). Caracteristic
fracturii" este o senzaie specific n timpul ruperii membranei albuginea i
a corpului cavernos, nsoit de dureri acute, uneori asociate cu oc traumatic,
n asemenea situaie erecia se termin, penisul se mrete n volum din cauza
formrii hematomului subcutan, care are tendina de rspndire spre scrot,
pcrineu, partea median a coapselor i asupra abdomenului. Dac este afectat
i uretra, prin meatul extern se elimin snge (uretroragie). Diagnosticul
fracturii" se determin prin studiul circumstanelor traumei i vizualizarea
penisului.
Tratamentul este, de regul, chirurgical. Se depisteaz locul traumatizat i se
sutureaz defectul membranei albuginea. n cazul afectrii uretrei, se sutureaz
defectul uretra! i se instaleaz o epicistostom. Tratamentul ulterior include
regim la pat, pansament ce ine penisul fixat de simfiza pubian, hipotermie
local, clorur de calciu, coagulante i bromide pentru excluderea ereciei.
Infeciile specifice i nespecifice a cilor urinare inferioare. Prostatita acut clinic, diagnostica i tactica de
tratament.
Definiie
Prezena si multiplicarea germenilor patogeni in cile urinare este definitorie pentru
diagnosticul de infecie urinar. Ptrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neaprat
sptmni)
Indicaii limitate datorit succesului terapiei medicamentoase
- ureterocistoneostomia: indic stenozele ureterale
- epididimectomia: n tuberculoza epididimar
- cistoplastia cu intestin: n caz de microvezic.
Litiaza urinar: etiologie, fiziopatologie, mecanisme de producere a calculilor.
Litiaza urinar este definit ca formarea de concreiuni anorganice, organice sau
mixte, numite calculi, la nivelul cilor urinare.
Formarea de calculi n aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut,
cu multiplii factori favorizani i protectori, explicat, de-a lungul timpului, de multiple
teorii, mai mult sau mai puin integratoare.
Din punct de vedere biochimic, urina este o soluie complex, suprasaturat de
sruri organice, anorganice i mixte. Acestea se gsesc ntr-o stare de echilibru foarte
instabil, dependent de concentraia general i a fiecrui component, de proporia lor
relativ i de prezena unor substane care mpiedic precipitarea.
In ceea ce privete locul formrii calculilor, exista mai multe teorii:
- acumularea de material litogen pe membrana bazala a tubilor colectori sau a
papilei renale;
- depunerea de material litogen in limfaticele din jurul tubilor colectori urmata de
colmatarea limfaticelor , ruperea acestora si ptrunderea fragmentelor litiazice in cile
urinare, unde, prin apoziii succesive, dimensiunile calculilor vor creste.
Cauzele favorizante ale litogenezei cele mai frecvente sunt:
- anomalii metabolice: hiperparatiroidismul, hipercalciuria secundar sau
idiopatic, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc.
- anomalii anatomice congenitale sau dobndite ale aparatului urinar, care
favorizeaz staza urinar ( diverticulii caliceali, stenoza de jonciune pieloureteral,
rinichiul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile
obstructive subvezicale .)
- anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii Carr (micro-concreiuni
intraparenchimatoase) sau plcile Randall (plaje de calcificare subepitelial la nivelul
papilelor renale).
- infecia urinar, n special cea cu germeni ureazici care scindeaz ureea n
amoniac, scad pH-ul urinei i genereaz calculii de fosfat amoniaco-magnezian (strivit)
- tratamente medicamentoase cu: acetazolamida, sulfonamide, vitamina C in
megadoze (peste 4g/zi), suplimentele de calciu si vitamina D administrate nejustificat.
Urolitiaz. Colic renal. Clinica, diagnostica i diagnosticul diferenciat.
Tactica de profilaxiei metafilaxie.
Colica renal - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice
fenomene clinice, grupate n sindromul colicii renale.
Prin iritaia produs asupra mucoasei ureterale, calculul n migrare, duce la spasm
ureteral cu distensia brusc a cilor urinare superioare i capsulei renale, ceea ce
genereaz durerea. n colica renal tipic, aceasta are sediu lombar, este intermitent,
colicativ, iradiaz n flancul i fosa iliac homolateral, pe traiectul aproximativ al
ureterului, spre vezic i organele genitale externe, se nsoete de fenomene urinare:
polachiurie, algurie, tenesme vezical, hematurie, (cel puin microscopic) i fenomene
vegetative de tip vagal: grea, vom, paloare. Bolnavul prezint o agitaie permanent,
aproape patognomonic, cutnd o poziie antalgic care nu exist. Examenul clinic,
dificil de realizat n plin colic, poate releva o nefromegalie dureroas sau sensibilitatea
punctelor ureterale. Clasica manevr Giordano, folosit spre a evoca prezena unui calcul
bnuit, nu i are nici o justificare n colic. Bolnavul sufer destul i fr s i percutm
lomba dureroas!
Diagnostic:
n formele cu sindrom algic acut, trebuie s fie fcut un diagnostic diferenial complet
al abdomenului acut, incluznd apendicita acut, sarcina ectopic, chistul ovarian rupt sau
torsionat, ocluzia intestinal, embolia arterei renale i anevrismul aortei abdominale; colica
nefretic poate fi confundat cu o colic biliar sau colecistit pe partea dreapt i cu
gastroduodenit, ulcer peptic, pancreatit acut sau diverticulit acut pe partea stng, mai
ales dac snt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O examinare abdominal
complet trebuie s exclud i alte cauze de durere abdominal, ce includ tumori abdominale,
discopatii lombare i graviditatea, cu iminena de avort sau de natere prematur. Obstrucia
jonciunii pieloureterale, dobndit sau congenital, poate determina simptome similare, ce
apar adesea intermitent, dup consumul unor cantiti mari de lichide, iar la cazurile care
asociaz i hematurie macroscopic, nu trebuie uitat posibilitatea unei papilite necrotice.
Calculii din ureterul inferior determin durere, care iradiaz ctre regiunea inghinal sau
testicul la brbat i labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenial trebuie s includ hernia
inghinal complicat, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau orhita. Calculi din
ureterul intramural pot mima cistit, prostatit sau uretrit, deoarece produc durere
suprapubian, polakiurie, imperiozitate micional, disurie sau hematurie macroscopic. La
femei, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu durerea menstrual i pelviperitonita. Stenozele
ureterului distal, dup iradiere sau postoperatorii, se pot nsoi de simptome similare.
n formele febrile se impune diferenierea de pionefroze cu alt etiologie, pionefrite sau
perinefrite supurate.
Tratament :
Atitudinea terapeutic fa de o afeciune este dictat de nivelul suferinei
potenialul complicaiilor. Prezena unui calcul n aparatul urinar justific o atitudine
activ, att n episodul acut, colicativ, cnd suferina bolnavului este dramatic, ct i n
litiaza silenioas datorit spectrului unor complicaii grave ca: anuria obstructiv
litiazic, retenia septic n aparatul urinar superior, pionefroz, pielonefrita cronic
litiazic cu evoluie lent, sau accelerat de episoade acute, spre insuficien renal
cronic.
Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu
funcional, iar pe termen lung, n cooperare cu alte specialiti medicale: nefrologie,
endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.
Strategiile terapeutice sunt medicale i chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenii
endoscopice sau clasice, deschise.
Metafilaxia bolii litogene
Fiind o afeciune cu un potenial de recidiv foarte ridicat, maladia litogen trebuie
s beneficieze de un program de profilaxie a recurenei. Acesta include msuri generale,
valabile indiferent de compoziia chimic a litiazei i msuri specifice.
Indicaii generale
a. Cura de diurez este singura msur cu scop profilactic care s-a dovedit, prin
studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaia consta in faptul ca in
urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenilor urinari este foarte redusa. Se
va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi.
b. Regimul igienodietetic consta in corectarea modului de viata si mai ales a
obiceiurilor alimentare. O alimentaie normocaloric, echilibrata in principii alimentare,
fr excese dar si fr interdicii alimentare (in afara de situaiile care impun in mod
categoric anumite restricii privind alimentaia) si evitarea obezitii sunt suficiente in
profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienilor litiazici vor fi
prezentate in funcie de natura calculului, in cele ce urmeaz
Litiaza urinar: diagnostic radiologic i ecografic. Complicaii mecanice i infecioase. Rolul UIV n diagnostic.
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitene: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali i altele. Reflectarea ecografic a calculului este de
imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, greu confundabil. Rezoluia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puin 3 4 mm.
1. Radiografia renal simpl
innd cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem
de mare in diagnosticul litiazei
2. Urografia intravenoas
Este o explorare morfofunctional extrem de util in diagnosticul litiazei .
In mod clasic, se folosete Odiston (substana de contrast iodat, ionica), sol. 75%,
fiole de 20 ml. Se administreaz 2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg.
Rezultate obinute prin urografie:
- calculii radioopaci apar nvelii de substana de contrast in timp ce cei
radiotranspareni apar ca zone lacunare nconjurate de o manta de substana de
contrast (Mantelsymptom)
- repercusiunile calculilor asupra cilor urinare se manifest dup cum urmeaz:
o staza - poate fi situata la orice nivel in cile urinare : caliceal
(hidrocalicoza), pielocaliceal, ureteropielo-caliceal
o opacifierea metacron a cilor urinare rinichiul in staza se opacifiaz
cu ntrziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala,
ntrzierea in opacifierea cilor urinare este foarte mare, aprnd doar
timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), aa zisul rinichi mare
alb.
3. Pielografia
Permite opacifierea cilor urinare prin injectarea substanei de contrast direct in
sistemul colector, eliminnd, astfel, etapa de secreie din urografie.
4.Tomografia computerizat spiral, fr contrast, este considerat modalitatea
imagistic de elecie n caz de colic nefretic, fiind rapid i, n prezent, mai puin
costisitoare dect o UIV, mai ales c poate fi efectuat la cazurile la care aceasta este
contraindicat (alergie la substana de contrast, creatinin seric peste 200 mol/L, tratament
cu metformin sau mielom multiplu); n plus, evideniaz i alte structuri peritoneale i
retroperitoneale i este util cnd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau ns detalii
anatomice importante n planificarea interveniei (cum ar fi un sistem colector bifid),
comparativ cu UIV.
Litiaza urinar: tratament de fond, tratament de urgen. Litrotitia extracorporal, nefrolitomia percutanat.
Calculi ureterali. Litiaza vezicii urinare. Clinica.
Calculii vezicali pot fi primitivi (locul de formare este in vezica in
caz de calculi pe corp strin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col
vezical, valvele de uretra posterioar, adenomul sau adenocarcinomul de prostata,
stricturile de uretra, stenozele de meat uretral; uropatiile obstructive subvezicale duc laconstituirea de reziduu postmicional,
urina stagnanta in vezica favoriznd litogeneza)
sau , cel mai frecvent, secundari (calculi care au migrat din rinichi, pe ureter, pana in
vezica). Se manifesta polimorf, oligosimptomatic, cu clasica hematurie terminal,
hematuria accentuata de schimbri de poziie, efort fizic, jetul urinar ntrerupt care se
reia dup schimbarea poziiei, uneori polakiurie, infecii urinare, retenie acuta de urina
prin calcul mare impactat in colul vezical .
Calculii uretrali sunt aproape exclusiv secundari. Excepional, pot fi primitiv
uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina
spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari
genereaz disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenie completa de urina ,. De
reinut ca cei de dimensiuni mai mari (5mm) situai pe uretr la femeie si in poriunea
penian a uretrei la brbat se pot palpa (la femeie prin tueu vaginal).
Terapia medical a litiazei se adreseaz colicii renale, calculilor ureterali eliminabili
sau litogenezei, ca msur de metafilaxie.
n colica renal se indic administrarea de antalgice i antispastice (Papaverina,
Algocalmin, Piafen), injectabil im sau perfuzabil, pn la cuparea fenomenelor algice i
vegetative.
Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de oc focalizate pe calcul i fragmentarea lui
prin procese mecanice: presiune pulsatil, cavitaie. este prima indicaie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm,
dei calculii caliceali inferiori au anse mai mici de rezolvare prin aceast metod. Calculii ureterali pot fi tratai prin ESWL
in situ (fr manipularea calculului); sondele ureterale
autostatice nu faciliteaz eliminarea calculilor, dar asigur drenajul renal. Majoritatea
fragmentelor litiazice se elimin ntr-un interval de 2 spt., iar o RRVS de control, dup 3
luni, stabilete eventuala necesitate a terapiei adiionale.
Alternativa modern a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanat- Principiul metodei: crearea unui traiect
transcutan n cavitile pielo-caliceale care
s permit introducerea nefroscopului, vizualizarea i extragerea calculilor in toto sau
dup fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanat a calculilor renali i ureterali proximali. Este tratamentul de
elecie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceal multipl, calculii bazinetali mari (peste 2 cm) i cei care nu se
fragmenteaz prin ESWL i litiaza asociat cu obstrucie;
Tumorile renale: etiopatogenia, clasificarea, anatomia patologic, simptomatologia, diagnostic i tratament. Rolul
RMN n diagnostic.
Etiopatogenie. Cauzele exacte ale apariiei tumorilor renale nu sunt
cunoscute. n urma studiilor experimentale i a observaiilor clinice, majoritatea
cercettorilor incrimineaz urmtorii factori, ca fiind cauza lor:
factori hormonali (n special, hiperestrogenemia, fapt demonstrat
experimental pe cobai);
expuneri profesionale (petrol, azbest, cadmiu);
radiaia ionizant (apariia cancerului renal la obolani dup iradiere);
caracter ereditar (de exemplu, sindromul Hipell-Lindau, manifestat prin
angiom retinian, carcinom renal bilateral, hemangioblastom cerebelos);
transmisii genetice (bazate pe studii cromozomiale);
fumatul (n ultimul timp e considerat unul din factorii notorii de risc, fiind
responsabil de circa 30% din cancerele renale aprute la fumtori);
unele medicamente (Fenacetina);
infiamaiile cronice ale rinichiului, urolitiaza sau malformaiile
congenitale.
Clasificare :
tumori ale parenchimului renal i
tumori ale cilor excretorii.
Tumorile renale parenchimatoase, la rndul lor, se clasific n:
tumori renale benigne adenomul renal, oncocitomul renal, angiomiolipomul (hemartromul renal), leiomiomul,
hemangiomul, lipomul, tumori
celulare juxtaglomerulare, chistul dermoid e l e;
tumori renale maligne: adenocarcinomul renal (tumora Gravitz sau
hipernefromul), sarcomul renal, nefroblastomul sau tumora Wilms;
tumori renale secundare, metastatice.
Anatomie patologic. Tumorile renale au dimensiuni variabile de la civa
cm la dimensiuni gigantice (peste 10 cm). Afecteaz ambii rinichi n aceeai
proporie, cu o localizare preponderent la poli (40-45%>), restul de 1 0 - 1 5%
fiind situate mediorenal.
Aspectul macroscopic al adenocarcinomului renal este caracteristic: n
circa 80% din cazuri va fi un nodul rotunjit, ferm i solid, pe seciune cu
aspect galben-oranj, datorit lipidelor i a colesterolului, uneori are aspect
de mozaic cu arii de necroz, hemoragie, zone chistice, calcificate etc.
Consistena tumorii, de obicei, este moale, elastic. Tumorile de dimensiuni
mici sunt nconjurate de o capsul vizibil cu ochiul liber.
Simptomatologie
Simptomele pot fi polimorfe, ntrziind diagnosticul. Triada clasic, reprezentat
de hematurie macroscopic, durere n flanc, mas tumoral palpabil este
manifestarea unui stadiu avansat, aprnd n doar 10-15%. Hematuria micro- sau
macroscopic poate apare n 60%, iar durere i/sau tumor palpabil la 40%. Uneori,
primele simptome pot fi cele determinate de metastaze (30%), cum ar fi dispnee sau tuse
i durerile osoase.
Sindromul para-neoplazic
Pot apare asociate cancerului renal - poliglobulia, hipercalcemia, H.T.A.,
disfuncia hepatic nemetastatic.
Poliglobulia poate apare la 10% dintre pacieni, fiind consecina secreiei de
eritropoetin din tumor sau din esut netumoral, din cauza hipoxiei renale regionale.
Hipercalcemia apare ca i consecina eliberrii de proteine paratiroid - like hormon
din tumor, sau a mobilizrii calciului din oase n cazul metastazelor.
H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renin din
esutul tumoral i non neoplazic.
Investigaii
1. Laborator - Pe lng modificrile descrise anterior pot apare anemia, hematuria,
accelerarea V.S.H.
2. Pe primul loc n depistarea i evaluarea tumorilor renale a trecut echografia.
Cancerul renal apare ca o formaiune cu echogenitate mixt la unul din polii renali, de
obicei rotund cu posibile calcificri (imagini hiperecogene) sau necroze n interior
(imagini trans-sonice). Echografia, pe lng localizare i dimensiuni, mai poate evidenia
mobilitatea rinichiului, existena adenopatiei sau a trombului tumoral n ven.
3. Completnd echografia, tomografia computerizat confirm cancerul renal,
contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spaiului perirenal, venei renale
i venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale.
4. Urografia intravenoas i-a pierdut din importan, putnd stabili diagnosticul
singur n 75% din cazuri. Pot apare calcificri centrale sau periferice pe radiografia
renal direct, iar urografia relev modificrile determinate de un proces expansiv:
amputarea unui calice, creterea distanei dintre calice, compresiune caliceal sau pielic,
devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia median. Uneori rinichiul poate fi mut
prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesar ureteropielografia
Flebografia, Scintigrafia renala,RMN
Tratament.
Singurul tratament posibil i necesar este cel chirurgical, respectnd principiile
oncologice. Se practic nefrectomia lrgit, perifascial n vas nchis. Accesul va fi larg
prin laparotomie median sau toraco-freno-laparotomie. Se acioneaz iniial pe pedicolul
renal, ligaturndu-se i secionndu-se artera i apoi vena renal, cu verificarea existenei
de trombi tumorali venoi. Rinichiul se extirp cu grsimea perirenal, iar apoi se
efectueaz limfadenectomie.
Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie i hormonoterapie) au eficacitate
redus, fiind folosite uneori cu scop paliativ. Imunoterapia este o nou alternativ, aflat
deocamdat n curs de evaluare.
Tumorile vezicii urinare
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )
T3 tumora se extinde la musculatura profunda
T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.
N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta
Clasificarea histologica a tumorilor vezicale
I.Tumori epiteliale
a)benigne
-papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat
-adenomul vilos
-adenomul nefrogen
b)benigne
-carcinomul cu celule tranzitionale
-variante ale carcinomului cu celule tranzitionale
-carcinomul epidermoid
-adenocarcinomul
-carcinomul nediferntiat
-carcinoidul
II.Tumori mezenchimatoase
-benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul)
-maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign)
III.Melanomul malign
IV.Feocromocitomul
Diagnostic cancerului vezicii urinare
1) Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de dimensiuni mari,
consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub anestezie
2) Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
3) Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
4) Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazare
5) Ecografie percutana, transrectala
6) TC abdominopelvina
7) Biopsia sub anestezie
8) Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa
Tratament -chirurgical in stadiul T1-3N1M0 tratament complex .Rezectie transuretrala
Imunoterapie- BCG in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se adm. Si
postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85%
Chimio- si radioterapie in caz de sarcom
Anatomie patologica
Macroscopic tumorile vezicale deosebesc in:
- tumori pediculate sunt formatiuni franjurate, flotante in mediul vezical, prinse de perete ptrintr-un pedicul subtire;
- tumori sesile sunt formatiuni proeminente, imobile inconjurate de o mucoasa congestiva si edematiata;
- tumori de tip infiltrativ (tip aisberg) tumori cu baza larga de implantare, frecvent ulcerate si necrotice caracterizate prin
invazie submucoasa mult dincolo de marginile aparente.
Adenomul de prostata
Tumori cel mai des ntlnite la vrst senil: 1. adenom de prostat tumoare benign = aden. gl. 70% parauretrale crete
plazia benign a prostate, 2. cancer de prostat adenocarcinom, tumoare malign 12%, 3. scleroza prostatei 8%. La 50
ani 60% de brbai au aceste maladii. La 60-70 ani % crete pn la 80%, la 90 ani 90-100%.
Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benign adenom, malign adenocarcinom), 2. neepiteliale (rabdomiosarcoma
malign), 3. tranziional, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. n glandul prostateai se pot ntlni n acelai
timp diferite tumori (benigne i maligne).
Teorii etiopatogenetice: 1. hormonal forna chimic, biologic i ereditar. Factori declanatori: dezechilibrul dintre
androgeni i estrogeni. Scderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei crete secreia HFS i HLT cu dizbalana
ntre androgeni i estrogeni. Prostata se dezvolt din 2 structuri: zona central din dicturile Wolf (adenom), zona
periferic din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacia la disbalana hormonal.
Clinica: 3 stadii. I. Compensat, II. Subcompensat, III. Decompensat. Cu 1. dizurie (strangularea i polachiuria
nocturn) i 2. dereglri a cilor urinare superioare (rinichii). I. Micuinile fregventa noaptea, cu eliberare total a vezicii
urinare. Noaptea poziia orizontal, scade refluxul de snge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemri
imperoase la micie pn la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina rezidual (10-20 ml). Stadierea se face dup urina rezidual.
III. Iuria paradoxal cnd detruzorul nu e n stare s alibereze vezica de urin, vezica e dilatat, atonic i arhiplin.
Globul vezical se palpeaz bine, nedureros. Dereglarea elininrii urinei cu afectarea cilor superioare cu pielonefrit acut
cronic.
Complicaii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorat presiunii mrite chirurgical eliberarea vezicii. 2.
retenie acut de urin (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamnez, palpare, percuie; 2. tueu rectal (cancer consisten dur, hotare terse, suprafa
rugoas; adenom elastic, hotare clare la palpate, suprafa neted); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare,
cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncia i
biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei.
Tratament: Conservativ (adenom) adrenoblocante selective i supraselective (omnic = tamilozin), blocatorii 5 reductazei (naturali Prostamol, Prostafin; sintetici Finastesid = Proscar), biostimulatori (animol Prostatilen, vegetal
Trianol, placentar Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi n uretra comprimat de adenom, 2.
termoterapie (45-50 grade prin sond), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5.
Ultrasunet intensiv nalt focalizat prin sonda uretral.
Chirurgical: 1. operaie clasic deschis (transvezical, perinian, retropubian). 2. operaie endoscpic (RTU, VTUP
vaporizare proteine). Prognostic bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 ocup un volum mic al prostatei, T.2 ocup
un volum max al prostatei 70-80%, T.3 tumoarea deformeaz prostata dar nu depite hotatele ei, T.4 crete n
organele nvecinate. N.1 metastaze n nodulii limfatici regionali, N.0 date de ptrundere n noduluii limfatici nu sunt,
N.x aprecierea strii nodulilor limfatici este imposibil. M.0 metastaze nu sunt, M.1 n oase, M.2 n alte organe. n
cancerul prostatei prostatectomia, orhiectomia bilateral (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative endoscopice
prin tierea i ameliorarea pasajului urinei.
Diagnostic diferentiat
Complicaii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorat presiunii mrite chirurgical eliberarea vezicii. 2.
retenie acut de urin (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamnez, palpare, percuie; 2. tueu rectal (cancer consisten dur, hotare terse, suprafa
rugoas; adenom elastic, hotare clare la palpate, suprafa neted); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare,
cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncia i
biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei.
Electrorezectia transuretrala sau porizarea laser. Electrorezectia transuretrala (TURV) reprezinta modalitatea initiala si,
foarte adesea principala, de tratament a tuturor tumorilor cale. Aceasta permite o evaluare corecta a stadiului si gradingului tumoral, precum si aprecierea necesitatii tratamentului adjunt. Pacientii cu tumori unice, cu grad mic de anaplazie (G
I), de dimensiuni reduse si superficiale (Ta-T-i) pot fi tratati numai prin elec-trorezectie endoscopica, neurmata de
tratament adjunt. Aceleasi categorii de tumori, dar cu G II sau G III, vor fi urmate de terapie instilationala endo-cala,
adjunta, pentru prevenirea sau reducerea frecventei recidivelor tumorale.
Electrorezectia endoscopica se efectueaza pana in tesut sanatos, in profunzime si largime, probata prin biopsii ale patului si
marginilor zonei rezecate. Prelerea de biopsii de camp uro-telial cal, aleatorii, este optionala, pentru motivele prezentate in
inile anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor cale a fost utilizata pentru tratarea unui numar limitat de pacienti. Antajele
metodei constau in reducerea posibilitatilor de diseminare a celulelor tumorale endocal, ativ cu electrorezectia
endoscopica, efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare si procentaje mai reduse de recidive loco-regionale.
Dezavantajul major rezida din imposibilitatea recoltarii de tesut tumoral pentru examen histologic, daca nu s-a prelet in
prealabil material tisular printr-o biopsie special destinata acestui scop.
Indicatii:simptomele prostatismului,prezenta urinei reziduale,retentia acuta a urinei,asocierea
infectiei,hematuria,dereglarile urodinamice,insuficienta renala,calculi vezicii urinare,tumorile vezicii urinare,diverticule ale
vezicii urinare.
Tumori testiculare si peniene
Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)seminom,disembriom,2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate3.mixte. Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul.
+afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os.
Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare)
Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca urmare
a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim
simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie,
varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt
asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe
suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice
ale arterei spermatice (semnul Duplay) . Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul
ectopic. Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic
trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si inghinale.
Diagnostic:1.Cel mai precoce semn-ingrosare nodulara/focala/unilater.a parenchim.testic,la palpare pe spate,
+g.l.inghinali+semne de ginecomastie.
Tratament-In tum maligne-trat.complex-chirurgical obligatoriu(funiculoorhiectomia cu tunici prin abord inghinal)In prezenta
1 testicol in plan de d/stic preoperator se face punctie transcutana cu aspiratie/biopsie.Tum negerminative
radical,inlatur.testicol.,g.l+polichimioterapieVIP(Vinblastin,Bleomicin,Cisplatin)
Radioterap.(seminoma-germinative-radiosensibile).Teratoma la copii benigna,fara Mt se face doar orhiectomie+control
markerilor in dinamica.
Tumori peniene- benigne,maligne; epitel,neepiteliale.Rare,la copii-benigne,epitel.Adult-95%Cr scvamos,carcinom.
Etiol-F. predispoz.-fimoza,proc.inflam. a cap.penian cu staza smegmei ce are actiune Cr-igena.
Patog.-se afect. initial pielea cap.pen.,apoi corpii cavern.si spongios(tip Cr plat;ulceros;papilar)Mt limfo/hematogene
Clinica- debut nespecific dupa o fimoza/inflamatie cu tumefierea,induratie penis.,uneori strictura marginala,disf.
erectila.Dureri necaracteristice.
D/stic-dificil in faza incipienta(polimorfizm clinic);palpare dificila(ingustare marginala)1.Palparea e posibila d/a
circumcizie.2.USG 3.TC 4.RMN 5.biopsie 6.Radiograf.torac.(Mt)
Hidronefroza
Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului i calicelor nsoit de leziuni atrofice secundare a
rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu mpiedicarea elinminrii normale a
urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominal, artera iliac). Acest obstacol comprim jonciunea pilouretral, pulsaiile arterei constutuie o iritaie mecanic responsabile de spazme i tulburri dinamice i instalarea leziunilor
organice. 3.vas ren anormal, 4. brida conjunctiv. Factori intrinseci: 1. atrofia jocniunii pieloureterale, 2. aplazia pereilor,
3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenital a sfincterului uretropielic. Boala manifest prin semne
necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburri de evacuare a pungii bazinetale.
Clasificare: primar (congenital), secunfdar (dobndit).
Etiol.: obstrucia n cile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucia n uretr i vezic urinar, obstrucia pe traectul
ureterului n afara lumenului, dereglarea de poziie a ureterului (ectopii), obstrucia n lumenul ureterului, bazinet,
schimbri n peretale ureterului, bazinetului. Patogeneza cu 3 stadii: I. pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subierea
parenchimului, III. atrofia acut a parenchimului cu formarea sacului cu perete subire.
Clinic: des asimptomatic, se depisteaz la asocierea infeciei ,traum. renale ntmpltor, la palpare sa determin mrirea n
volum. Dureri lombare surde permanente, stri infecioase cronice a rinichilor, scderea cantitii de urin, creterea
temperaturii la asocierea infeciei cu o formaiune tumoral.
D/stic: anamneza; palpaia, percuia, presarea abdomenului cu determinarea formaiunilor tumorale; cronocistoscopia;
renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcia secretorie i evacuare din bazinet); urograma, pielografia
retrograd (pelvis dilatat); arteriografia renal; urocultura (asocierea pielonefritei); metode radio-izotopice,
scintigrafia:stat/dinamica..; USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza, nefroptoza, tumoare, chist, polichistoz (IR).
Tratament:Chirurgical: cnd funcia parenchimului e pstrat i se poate nltura cauza H-nefrozei. Tipurideoperaii:
Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoz, dup operaia plastic se dreneaz pelvisul, nefrectomie unilateral cu atrofia
parenchimului nu se face n caz de hidronefroz bilateral. Pronostic: +50%caz.
HTA renovasculara
HTA renovasculara( vasorenala) afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate fi corectata prin
refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie.
Cauze principale : 1: Ateroscleroza leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza lumenul arterial. 2: Displazia
fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de colagen circumferential cu reducerea lumenului, Hiperplazia
fibromusculara hiperplazia adevarata a musculaturii netede, la copii si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80%
din displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect caracteristic la
aortografie sirag de margele , Fibroplazia (displazia) perimediei, Fibroza periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita
nodoasa, fistule arteriovenoase, anevrism de aorta, arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora
Wilms, reninomul, uropatii obstructive, rinichi scleroatrofic etc.
Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu producere sporita de renina in
aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra ansiotensinogenului si il transforma in angiotensina 1, apoi sub
actiunea enzimei de conversie se transforma in angiotensina 2 care este cel mai puternic vasopresor biologic. Anume A2
contribuie la cresterea TA de origine renala. A2 mai actioneaza si supra suprarenalelor stimuling secretia de aldosteron,
hormon antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si apa in organism, fapt ce contribuie suplimentar la cresterea TA.
Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de conversie, . Scade pulsul
periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari caracteristice de angiopatie la examinarea fundului de
ochi.
La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa portiunile stenozate, fazele
principale de contrastare a rinichilor.
Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-blocante ( actiune la nivelul ap.
Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina, diltiazem), tratament chirurgical : angioplastia percutana
transluminala, endaterectomia, rezectarea segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale, protezarea segmentului
rezectat .
Insuficiena renal cronic. Etiologia, patogenie, caracteristica generala.
IRC incapacitatea funcional a rinichilor cauzat de distrugerea lent-porgresiv a masie neronilor activi (MNA) pn la
dereglri homeostatice uremice.
Etiologia:1. boli renale mai fregvent pielonefrita, glomerulonefrita, polichistoza renal, DZ, boli de sistem, amiloidoza,
nefrita lupic, nefrita interstiial, sindromul Alport, sindromul Fanconi.
Patogenie: I. stadiu latent: cauzat de: afectarea lent a MNA, fitraia glomerular (FG) = 50-60 ml/min.
Clinica: slbiciuni, scderea capacitii de munc, scderea apetitului, dizurie. II. stadiu compensator: cu hipertrofia
nefronilor rmai ne afectai, cu creterea filtraiei pe contul lor. FG 30-50 ml/min, crete diureza osmotic poliurie,
hipostenurie, nicurie. Scade excreia renal a substasnelor, scade secreia Na i H2O i ca rezultat apar edemele (cerebrale
i pulmonare), hipercaliemie, hipocalciemie (scade rezorbia intestinal a Ca++). III. stadiu intermitent: cu FG de 15-29
ml/min. Are loc scderea critic a FG intoxicaia organismilui cu substane ce n norm se excret renal creterea
uremiei crete creatinemia 0,5 mmol/l, crete fosfatemia ce duce la acidoz metabolic. Dereglarea metabolismului
P-Ca (hiperfosfatemie hipocalciemie) cu creterea eliminrii de Parathormon osteodistrofie, osteoporoz. Pe msura
sclerozrii rinichilor ischemie includerea sistemului Renin-angiotenzin-aldosteron cu creterea tensiunii renale
parenchimatoase.
Clinic: slbiciuni, xerostomie, polidipsie, anorexie, anemie, acutizri a bolii de baz (pielonefrita, glomerulonefrita) cu
remisii scurte. IV. stadiu teminal: survine cnd MNA = 10%, restul 90% nefroni s-au distrus. FG =5+15 ml/min. Stare
ireversibil. Are loc intoxicaia uremoco-metabolic cu dereglri hidroelectrolitice severe, dishormonale, hematocritului.
Edeme progresice cerebr,pulm. pn la anasarc dilatarea cordului cu hipertrofia VS. Osteodistrofia (fracturi
patologice). Semne neurologice: polineuropatii uremice, parestezii cu picioare de vat. Dereglri de coagulabilitate, cu
hemoragii gastrointestinale, nazale, metroragii.
Nefroptoza.etiopatogenie, Tablou clinic, complicatii, diagnostic si tratament.
DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos ca in norma. Din cauza
deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice.
Fara simptome la majoritatea pacientilor
Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi
Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat
Hipertensiune arteriala
Hematurie (urinare cu sange)
Proteinurie (eliminare de proteine in urina)
Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie renala.
Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii urinei, care favorizeaza
aparitia de
infectii urinare repetate
pietre la rinichi
hipertensiune arteriala
insuficienta renala cronica rar
colica renala
leucociturie si piurie
hidronefroza
Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig. Peritoneale, loja renala cu
fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial propriu al rinichiului,lig suspensorium renis, capsula lui
adipoasa. Un numar de maladii infectioase inflamatorii ce micsoreaza activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este
traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau formarea unui hematom al polului superior al rinichiului. Graviditatea la
femei.
Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea rinnichiului in loja lui
normala- nefropexie,
Insuficienta renala acuta: clasificare, simptomatologie, evolutie clinica, metode contemporane de tratament.
IRA dereglare rapid a funciei renale cu retenie azotat, dereglri hidro-saline i acidobazice.
Clasif: 1. prerenal, 2. renal, 3. postrenal, 4. arenal (renopriv). IRA Prerenal (funcional) rinichi sntoi dar
hipoperfuzai. Cauze: dereglri hemocirculaiei acute, rinichi de oc oc de diferit etiologie (hemoragic, hipovolemic,
traumatic, combustional, anafilactic), diareea, voma, crach sindrom, peritonite postoperatorii. IRA Renal (organic):
Cauze: 1. boli renale (glomerulonefrita rapid progresiv, leptospiroza, boli de sistem), 2. aciunea medicamentelor sau
substanelor nefrotoxice ( antibiotice gentamicina; analgetice; sulfanilamide; substane de contrast; solveni organici;
metale grele Al, Pb; ciupercile), 3. cauze vasculare (stenoza, tromboza arterei renale, vasculite). IRA Postrenal
(obturativ, mecanic, urologic): obturare intra/extrarenal a cilor urinare prin cancer, tumori, hematoame, stricturi de
ureter, adenom, cancer de prostat, de vevic urinar, urolitiaza, cancer uterin, metastaze abdomino-pelvine, TBC
urogenital, vezic neurologic, traumatisme, dup operaii pe bazin. Clinic: I. stadiu: de debut: oc care e de scurt
durat i coincide cu aciunea factorului cauzal-etiologic ca : oc, hemoragie, operaie, sepsis. Debutul estebrutal n oc,
ns e lent n intoxicaii medicamentoase, fiind mult mai grav. Este reversibil la nlturarea cauzei se restabilete funia
normal. Clinic predomin scderea TA, i tahicardia. II. stadiu: oligoanuria: (oligo de 500 ml, anuria 50 ml). Durata de
7-21 zile. Crete concentraia de azot pn la hiperazotemie, ureia (n-8,3), creatinina pn la intoxicaia organismului cu
produsele metabolismului dereglat. Prezentndu-se prin: hipercaliemie stop cardiac, acidoz metaabolic;
hiperhidratare edeme cerebrale, pulmonare + scderea hematocritului, care ajung pn la anasarc; afectarea
sistemului de coagulare hemoragii acute, CID. Urina hemoragic cu eritrocite, leucocite, cilindri, proteine. Azotul
rezidual crete de la 14 mcmol/l pn la 200. III.stadiu: poliuria: - dureaz de la o spt. pn la cteva sptmni. Dup
detaarea epiteliului, tubii renali se restabilesc; dar sufer reabsorbia H2O cu poliurie hipoton 3-5 l/24 ore. Apare riscul
de deshidratare, de hiponatriemie, hipocaliemie, hipocalciemie, hipomagnezemie. Cu 1/3 de decese au loc n faza poliuric.
IV.stadiu: de recuperare funcional (6-12luni) se restabilete iniial filtrarea glomerular, apoi concentraia, dar se poate
asocia infecia. D/stic: 1.anamneza, cauzele: intoxicaie, hemoragie, traum, sepsis?, 2. excluderea obstruciei prin
catarizare, 3. renografia radioizotopic, 4. USG, 5. TC (n tumori), 6. ureteropielogrfia retrograd, 7. analiza biochimic a
sngelui ureea, creatinina, azotul rezidual, electroliii.
Trataml: I. n stadiul iniial se efectuiaz: 1. nlturarea cauzei, 2. dac e hemoragie substituirea volumului pierdut prin
coloizi, soluiii saline, proteice + Dopamin, Reopoliglucin, n intoxicaii antidoi; 3. hemosorbia (hemocarboperfuzia
sngele trece prin sorbent ca crbunele); 4. hemofiltraia/hemodiafiltraia n sepsis, intoxicaii, coagulopatii
(plazmafereza); 5. antiseruri n infecii; 6. ocluzie drenaj renal prin puncie transcutan renal. II. stadiu oligoanuric: 1.
diuretice osmotice din primele ore Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoz 20% + insulin + Dopamin 3-6
mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme +
400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraia i sudoraia). III. stadiu poliuric rehidratare + reechilibrare cu electrolii +
glucoz 20% - 500 ml + insulin + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl n alcaloz. Hemodializa e
indicat n anurie, la creterea azotemiei, la creterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoz, la hiperhidratare. Dializa
peritonial se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevovenoas n insuficiena poliorganic. Tratament suplimentar al anemiei feriprive cu eritrocite splate, Fe + antibiotico
profilaxia infeciilor.
Insuficienta renala acuta: diagnostic, tratament, profilaxie
Diagnostic : Obiectivele principale in diagnostic sunt: depistarea cauzei, depistarea mecanismului patogen, precizarea
starii functionale renale. Urina trebuie controlata la fiecare ora, daca e anurie se instaleaza cateter. Diagnosticul cauzal :
traumatism, avort septic, hipotonie, intoxicatie acuta, de aflat profesia, contactul cu substantele toxice, consumul de
alimente, bauturi, existenta unor maladii concomintente.
Trataml: I. n stadiul iniial se efectuiaz: 1. nlturarea cauzei, 2. dac e hemoragie substituirea volumului pierdut prin
coloizi, soluiii saline, proteice + Dopamin, Reopoliglucin, n intoxicaii antidoi; 3. hemosorbia (hemocarboperfuzia
sngele trece prin sorbent ca crbunele); 4. hemofiltraia/hemodiafiltraia n sepsis, intoxicaii, coagulopatii
(plazmafereza); 5. antiseruri n infecii; 6. ocluzie drenaj renal prin puncie transcutan renal. II. stadiu oligoanuric: 1.
diuretice osmotice din primele ore Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoz 20% + insulin + Dopamin 3-6
mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme +
400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraia i sudoraia). III. stadiu poliuric rehidratare + reechilibrare cu electrolii +
glucoz 20% - 500 ml + insulin + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl n alcaloz. Hemodializa e
indicat n anurie, la creterea azotemiei, la creterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoz, la hiperhidratare. Dializa
peritonial se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevovenoas n insuficiena poliorganic. Tratament suplimentar al anemiei feriprive cu eritrocite splate, Fe + antibiotico
profilaxia infeciilor.
57.Hemodializa
Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata in anumite cazuri
de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al insuficientelor renale acuta si cronica. Cel putin pana cand este
posibila practicarea unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale cronice prin hemodializa este
definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt eliminate in mod normal
prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic (niveluri anormale de sodiu, de potasiu, de
bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz de acidoza (aciditate sangvina excesiva).
Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane semipermeabile numita dializor (care
nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si medii), a sangelui bolnavului cu un lichid a carui compozitie este
apropiata de cea a plasmei normale (dializat).
Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore de trei ori pe saptamana.
Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa spitalicesti, publice sau particulare. Dar sedinta poate avea
loc si la domiciliul pacientului (in acest caz, acesta urmeaza mai inainte o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii
daca este vorba de un copil). In caz de insuficienta renala acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa gravitatea
tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de reanimare, zilnic in cazurile grave.
Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta fixeaza durata sedintelor,
cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si medicamentoase. Hemodializa este perfect
compatibila cu o viata normala.
58.Transplantul
Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos prelevat de la o alta
persoana (donator). Rinichiul sanatos (grefa) preia functiile rinichilor nefunctionali. Se poate duce o viata normala cu un
singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza corespunzator.
Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen si il ataseaza la artera
care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de carbon de la rinichi si la uretera care transporta
urina de la rinichi la vezica urinara.
Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de dificila sau complexa.
Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari indeaproape evolutia pacientului pentru a se
asigura ca rinichiul transplantat functioneaza corespunzator si ca nu este respins de organism.
Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un transplant renal de succes
ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa cronica. Transplantul reprezinta modalitatea
terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie diabetica si pacientii pediatrici.
Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului donat. Transplantele de la
persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in functie de relatia biologica intre donor si primitor.
Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930. Autogrefele au supravietuit de
obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a
traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei sale a fost mama pacientului. Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita
nedisponibilitatii hemodializei.
Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea mercaptopurinei ca
imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era medicatiei pentru rejectul de grefa.
Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun al pacientului, care
trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic. De aceea medicatia pentru a supresa sistemul
imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al unui individ il pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer
de piele, in plus fata de efectele adverse ale medicatiei.
Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid. Acesta inhiba sistemul imun, dar
folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse importante incluzind intoleranta la glucoza si diabetul,
cresterea in greutate, osteoporoza, slabiciunea musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic
medicament este inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti
imunosupresivi.
In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor decedat este 94%. Durata
medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru donor decedat de la 8-13 ani. Insuficienta grefei
renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara dializa si frecvent un alt
organ la pacient. Dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este necesara pentru a prelungi
supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.