DECLARATIE

Parte vatamata
Subsemnatul............,fiul lui......si al....., nascut la data de .........., in localitatea.......,
judetul....., de profesie........, ocupatia........., locul de munca.......,stagiul militar....., cu/fara
antecedente penale (pentru).........., starea civila.....,religie......., posesor al......, seria...
numarul......, eliberat de......., la data de......,CNP........ domiciliat in......, str........, nr..........,
bloc...., scara....., etaj........, aparta........., judetul.........
Am luat la cunostinta de prevederile art. 76 alin. 2 din CPP prin care am inteles ca ma
pot constitui parte civila in procesul penal.
La data de ........ am fost victima infractiunii de .......constand in aceea ca......
Declar ca doresc sa ma constitui parte civila in procesul penal cu o suma pe care o voi
comunica ulterior(cu suma de....).
Declar ca solicit/nu solicit alte probe..................................................
Aceasta este declaratia mea, pe care o dau, o sustin si o semnez personal. Audierea a
avut loc intre orele........... si contine un numar de .........pagini.
Localitate
data

Parte vatamata