FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI I FIBRINOLIZEI

Echilibrul fluido-coagulant se realizeaz prin funcionarea normal a celor dou

mecanisme componente ale acestuia, hemostaza i fibrinoliza.
n condiii patologice, studiul echilibrului fluido-coagulant poate decela:
- sindroame hemoragice
- vasculopatii;
- trombocitopenii;
- trombopatii;
- coagulopatii;
- boal tromboembolic;
- sindrom fibrinolitic primar sau secundar (CID).
Hemostaza fiziologic (spontan)
Definiie: mecanism de aprare local, declanat de apariia unei leziuni vasculare,
cu rol n oprirea sngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin
formarea unui dop fibrinoplachetar.
Fibrinoliza fiziologic
Definiie: proces de liz a cheagului de fibrin, care permite reluarea circulaiei
sanguine dup repararea leziunii vasculare.
Hemostaza fiziologic (spontan)
1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primar);
2. Timpul plasmatic sau hemostaza secundar;
1. Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar)
Hemostaza primar creaz condiii locale necesare formrii unui dop plachetar
care s opreasc pentru moment sngerarea. Dopul plachetar nu reprezint o
soluie definitiv pentru oprirea sngerrii pentru c nu este suficient de bine
ancorat la nivelul peretelui vascular.
Hemostaza primar are 4 faze:
a) modificrile hemodinamice locale;
b) aderarea plachetar la nivelul vasului lezat;
c) agregarea trombocitelor aderate;
d) metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate.
a) Modificrile hemodinamice locale
Modificrile hemodinamice locale constau n vasoconstricia activ a vasului lezat,
realizat prin reflex local de axon, declanat de factorul mecanic inductor al
leziunii vasculare.
Fluxul sanguin tributar vasului respectiv este deviat din zona lezat spre
colateralele indemne din jur care se dilat. La vasodilataie particip i mediatorii
eliberai din trombocitele activate.

Toate aceste modificri au loc cu condiia ca, anterior apariiei leziunii, vasele
interesate s fie normale din punct de vedere structural i funcional.

b) Aderarea plachetar la nivelul vasului lezat

Aderarea plachetar reprezint procesul de ataare a trombocitelor la fibrele de
colagen din structura peretelui vascular (fibre expuse intravascular datorit leziunii
endoteliale). Aderarea este un proces pasiv care nu necesit consum de energie,
activare plachetar sau modificri conformaionale ale membranei plachetare.
Aderarea plachetar se realizeaz prin contact direct, sub forma unor puni, ntre
membrana plachetar i structurile receptoare ale fibrelor de colagen. La formarea
acestor puni particip:
- factorul von Willebrand (component a factorului plasmatic VIII);
- structurile receptoare ale colagenului specifice pentru factorul von Willebrand;
- receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina IbIX).
Factorul von Willebrand
Factorul von Willebrand realizeaz puni ntre membrana trombocitar i fibrele de
colagen. Aceste legturi sunt mediate prin structuri receptoare (receptori ai
colagenului i receptorul trombocitar, glicoproteina Ib-IX).
Receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina Ib-IX)
Glicoproteina Ib-IX este un complex de glicoproteine format din dou componente:
- glicoproteina Ib;
- glicoproteina IX.
* Glicoproteina Ib este un heterodimer transmembranar. Cele dou lanuri
polipeptidice sunt:
- Lanul alfa, mai lung, strict implicat n aderarea plachetar,
- Lanul beta nu particip la aderare. Acest lan polipeptidic este legat de lanul
alfa i are rol structural.
Glicoproteina Ib este legat de glicoproteina-IX.
* Glicoproteina-IX este receptorul trombocitar pentru factorul XI plasmatic
(Rosenthal) al coagulrii. Aceast component nu particip la fenomenul de aderare
plachetar.
n urma legrii la receptorii colagenici, apar modificri conformaionale ale
factorului von Willebrand ce se transmit la nivelul lanului alfa al glicoproteinei Ib i
apoi la nivelul glicoproteinei-IX care, n acest fel, se activeaz i devine capabil s
fixeze i s activeze factorul XI plasmatic. Prin activarea acestui factor, este
declanat coagularea pe calea intrinsec (hemostaza secundar).
n situaii patologice, scderea aderrii plachetare la fibrele de colagen poate fi
ntlnit n urmtoarele situaii:
- afectare plachetar (deficit de glicoprotein Ib-IX n sindromul numit distrofie
trombocitar hemoragic);
- afectare plasmatic (deficit de factor von Willebrand n boala von Willebrand);

- alterare a sintezei fibrelor de colagen din punct de vedere cantitativ sau calitativ
(vasculopatii).
c) Agregarea plachetar a trombocitelor aderate
Agregarea plachetar reprezint stabilirea de legturi multiple i punctiforme ntre
trombocite vecine care au aderat deja la fibrele de colagen. Legturile sunt realizate
prin intermediul pseudopodelor (emise de trombocitele aderate) i moleculelor de
fibrinogen.
Agregarea plachetar este un proces activ ce necesit consum de energie. Energia
provine din activarea trombocitelor aderate.

Activarea trombocitar
Activarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen. Fixarea
factorului von Willebrand pe glicoproteina Ib determin modificri conformaionale
ale lanului alfa, transmise prin segmentul intracitoplasmatic la nivelul enzimelor
plachetare (fosfolipaza A2 i fosfolipaza C) care devin active.
Consecinele activrii trombocitare
1. Creterea concentraiei calciului n citoplasma trombocitar determin
activarea trombosteninei. Aceasta este o protein contractil, asemntoare
actinei, care face parte din structura citoscheletului plachetar. Contracia
trombosteninei i a citoscheletului plachetar determin:
a) reacia de eliberare a unor mediatori cu rol n hemostaza primar, dar i n
cea secundar (factorul plachetar 3);
b) emiterea de pseudopode
2. Activarea proteinkinazei C determin activarea receptorilor trombocitari
(glicoproteinele IIb-IIIa) implicai n agregare. Segmentul intracitoplasmatic al
acestui tip de receptori se afl n contact cu enzima activatoare.
Receptorii specifici agregrii plachetare
Glicoproteinele IIb-IIIa sunt receptori exprimai pe membrana plachetar aflai n
contact cu proteinkinaza C. Aceti receptori sunt formai din dou componente.
* Glicoproteina IIb, fosforilat n segmentul intracitoplasmatic de ctre
proteinkinaza C, sufer modificri conformaionale ce se transmit glicoproteinei IIIa.
* Glicoproteina IIIa de la nivelul unui pseudopod devine apt s fixeze un capt
al unei molecule de fibrinogen circulant. Se formeaz puni de fibrinogen ntre
pseudopode vecine.
Dopul plachetar, rezultat n urma derulrii acestor etape ale hemostazei primare,
este insuficient hemostatic, deoarece:
- punile de fibrinogen realizate ntre trombocite sunt friabile;
- ntre pseudopodele trombocitare legate prin puni de fibrinogen exist spaii mari
prin care pot trece elemente figurate sanguine cu plasticitate crescut (eritrocite).
d) metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate

Inductorul fenomenului de metamorfoz vscoas este trombina. Trombina rezult

din activarea cii extrinseci a coagulrii de ctre tromboplastina tisular (eliberat
din celulele endoteliale lezate).
Trombina se fixeaz pe receptorii trombocitari specifici (glicoproteinele-V) i
exercit urmtoarele efecte:
- transform fibrinogenul n fibrin, cu apariia unor puni mai solide ntre
trombocite;
- crete permeabilitatea membranei trombocitare pentru sodiu; ptrunderea
sodiului n interiorul trombocitului nsoit de ap (efect osmotic) determin o
hiperhidratare celular, care, desfiineaz spaiile goale dintre pseudopode i dopul
plachetar devine mai hemostatic.
Acest dop plachetar rezultat din hemostaza primar oprete sngerarea doar atta
timp ct dureaz fenomenul de vasoconstricie. Cnd vasoconstricia nceteaz,
dopul plachetar este antrenat odat cu reluarea fluxului sanguin (n lipsa reelei de
fibrin, dopul plachetar nu este suficient de solid ancorat la peretele vascular).
Ancorarea dopului plachetar este consolidat odat cu apariia reelei de fibrin
rezultat din procesul de coagulare. Colagenul vascular are receptori pentru fibrin.
Fiziopatologia hemostazei primare
Fiziopatologia hemostazei primare cuprinde:
- vasculopatii;
- anomalii plachetare
- calitative (trombopatii);
- cantitative (trombocitopenii).
- boala von Willebrand
Tulburarea hemostazei primare determin apariia spontan de sindroame
hemoragipare manifestate clinic prin:
- purpur, peteii, echimoze la nivel cutanat;
- sngerri mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeze, melene,
hematurie, sngerri genitale.
Vasculopatii
Vasculopatii dobndite
Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein)
Purpura anafilactic apare mai frecvent la copii sau tineri n cursul infeciilor cu
streptococ beta-hemolitic (angin, reumatism articular acut etc.). Din punct de
vedere clinic, purpura anafilactic se caracterizeaz prin:
- febr;
- erupie cutanat purpuric localizat n special n jumtatea inferioar a corpului;
- dureri articulare;
- dureri abdominale cu caracter colicativ;
- insuficiene de organ (semne de insuficien renal acut n formele severe de
boal).

Mecanismul patogen al bolii este de tip imun i const n apariia de complexe

imune circulante (reacie de hipersensibilitate de tip III) care determin leziuni
multiple la nivelul capilarelor.
Complexele imune circulante (CIC) sunt formate din antigen streptococic i
anticorpi de tip IgG, n prezena unui exces de antigen. CIC au dimensiuni mici i, de
aceea, pot trece uor printre jonciunile interendoteliale de la nivelul peretelui
capilar, n anumite zone prefereniale.
n aceste zone prefereniale (tegument, perete intestinal, rinichi, sinoviale etc.)
exist condiii hemodinamice speciale: flux sanguin turbulent (vase cu bifurcaii sau
curburi), regim de filtrare, presiune hidrostatic mare, toate aceste condiii
favoriznd extravazarea CIC i depozitarea lor perivascular. Prezena CIC
perivasculare determin apariia reaciei inflamatoare, ca proces de angeit
(capilarit) difuz. Fenomenele inflamatoare explic prezena simptomatologiei
dureroase relatat de bolnavii cu purpur anafilactic.
CIC activeaz local cascada complementului, cu apariia anafilatoxinelor (C3a i
C5a) care au ca efecte:
- degranularea mastocitelor situate perivascular, cu eliberare de histamin care
crete permeabilitatea vascular, produce vasodilataie i favorizeaz constituirea
edemului;
- stimularea chemotactismului, cu atragerea n focar a celulelor proinflamatoare.
Aceste celule se activeaz i elibereaz enzime proteolitice (hidrolaze, proteaze
etc.) i radicali liberi de oxigen cu efect distructiv, att asupra endoteliilor, cu
apariia de microfocare hemoragice (purpur), ct i asupra celulelor
parenchimatoase (insuficiene de organ).
n cazuri de boal cu evoluie sever, o inflamaie important la nivel glomerular
poate determina scderea capacitii de filtrare, cu apariia insuficienei renale
acute. Pot aprea, de asemenea, microtrombi plachetari datorit leziunilor
endoteliale ntinse. Acetia pot realiza obstrucii, pn la apariia de micronecroze
ce explic insuficiena de organ.

Vasculopatii ereditare
Sindroamele Ehlers-Danlos
Sindroamele Ehlers-Danlos sunt boli ereditare, cu transmitere autosomal
dominant, caracterizate prin tulburarea sintezei fibrelor de colagen, din punct de
vedere cantitativ sau calitativ.
Din punct de vedere clinic, aceste sindroame se caracterizeaz prin:
- hipermobilitate articular datorat unei hiperlaxiti ligamentare;
- hiperelasticitate tegumentar, cu pliuri cutanate mari;
- manifestri hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale
ale vaselor, uneori ale vaselor de calibru mare.
Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-Danlos, tipul 4 i tipul 6 evolueaz cu
vasculopatie.
Tipul 4 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizeaz printr-un deficit major n
sinteza colagenului de tip III care intr n structura peretelui arcului aortic i a
peretelui intestinal.
Din punct de vedere clinic, aceast boal se caracterizeaz prin:
- anevrisme aortice care se pot rupe i pot determina hemoragii de o gravitate
extrem;
- rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor intestinale i a peritonitelor.
Tipul 6 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizeaz prin absena congenital a
lizilhidroxilazei, enzim cu rol n formarea hidroxilizinei din structura receptorilor
colagenici pentru factorul von Willebrand. La astfel de indivizi, apare un defect de
aderare a trombocitelor la fibrele de colagen, cu posibilitatea unor manifestri
hemoragice. Din punct de vedere clinic, aceast boal se caracterizeaz prin
hemoragii musculare.
Trombopatii
Caracteristici clinice i paraclinice ale trombopatiilor:
- numr de trombocite variabil (normal, sczut sau crescut);
- trombocite alterate din punct de vedere funcional;
- sindroamele hemoragipare caracteristice tulburrilor de hemostaz primar apar
i spontan, deoarece, trombocitele intervin n procesul fiziologic de meninere a
integritii peretelui vascular.
Trombopatii ereditare
Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier)
Distrofia trombocitar hemoragic este o boal ce se transmite autosomal recesiv.
Trombocitele sunt anormale din punct de vedere funcional (trombopatie). Ele sunt
mari (aspect limfocitoid) i au granulaii (dense i clare) foarte bine dezvoltate,
situate central n celul.
Din punct de vedere clinic, gravitatea bolii difer:
-n forma homozigot hemoragiile sunt severe;

- n forma heterozigot hemoragiile sunt moderate sau chiar lipsesc.

Anomaliile funcionale trombocitare ce caracterizeaz distrofia trombocitar
hemoragic sunt cele ce urmeaz.
1. Deficitul de glicoprotein Ib (receptorul trombocitar specific pentru factorul
von Willebrand) determin defectul major de aderare plachetar.
2. Deficitul de glicoprotein IX (receptorul trombocitar specific pentru factorul
XI plasmatic al coagulrii) determin tulburarea procesului de coagulare.
3. Deficitul de trombostenin (factorul plachetar 7) determin defectul de
agregare plachetar explicat prin:
- reacie deficitar de eliberare a mediatorilor;
- emitere deficitar de pseudopode.
4. Deficitul de glicoprotein V (receptorul trombocitar specific pentru
trombin) determin alterarea metamorfozei vscoase.
Trombastenia Glanzman
Trombastenia Glanzman este o boal cu transmitere autosomal recesiv n care
exist anomalii funcionale trombocitare ce sunt enumerate n continuare.
1. Deficitul de sintez a glicoproteinei IIIa-IIb (receptorul plachetar specific
pentru fibrinogen) duce la apariia deficitului de agregare plachetar.
2. Deficitul enzimelor implicate n glicoliza trombocitar (piruvatkinaza,
gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenaza trombocitar) determin un deficit al glicolizei
(scderea produciei de ATP), cu tulburarea proceselor energodependente (reacia
de eliberare, emiterea de pseudopode, retracia cheagului).
3. Deficitul de trombostenin determin tulburarea reaciei de eliberare i a
procesului de emitere a pseudopodelor.
n trombastenia Glanzman exist un deficit al agregrii plachetare (al formrii
punilor de fibrinogen) dar i al celorlalte procese energodependente. Din punct de
vedere clinic, boala se manifest prin apariia de sindroame hemoragipare localizate
cutanat sau la nivelul mucoaselor.
Trombopatii dobndite
Trombopatiile din insuficiena renal cronic
Insuficiena renal cronic se caracterizeaz prin prezena n circulaie a unor
cantiti anormal crescute de produi de metabolism datorit reducerii filtratului
glomerular. Acumularea n snge a acestor produi (ex: acidul guanidinsuccinic)
care, n condiii normale, sunt eliminai prin urin are un efect toxic asupra
trombocitelor, cu afectarea funciei lor.
Trombocitemiile
Trombocitemiile sunt asociate unor afeciuni caracterizate prin proliferarea
malign a seriei megakariocitare (izolat sau asociat cu proliferarea granulocitar
sau eritroblastic) la nivelul mduvei osoase hematopoietice. Pacienii cu sindroame
mieloproliferative pot avea manifestri hemoragice datorit trombopatiei.
Numrul de trombocite din sngele periferic depete limita superioar a
valorilor normale, ajungnd uneori la peste 1 milion/mm3. Aceste trombocite sunt
anormale din punct de vedere funcional (trombopatie).
Tipuri de sindroame mieloproliferative

* Trombocitemia esenial este o proliferare malign exclusiv a seriei

megakariocitare.
* Leucemia granulocitar sau leucemia mieloid cronic poate fi asociat cu
proliferarea seriei megacariocitare.
* Policitemia vera (proliferarea seriei eritroblastice) poate fi asociat cu
proliferarea seriei megakariocitare.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Glicemia
Nivelul glicemiei este meninut n limite normale (75-115 mg/dl) de echilibrul
dintre:
- producia hepatic de glucoz i absorbia glucozei (dup ingestia
alimentar);
- captarea glucozei de ctre esuturile periferice (n special esutul muscular).
Producia hepatic de glucoz are loc prin:
- glicogenoliz care elibereaz rapid glucoza (prin intervenia unui mecanism
de reglare complex, enzimatic i hormonal);
- gluconeogenez, prin care se formeaz glucoz din precursori neglucidici (n
special alanin, glicerol i lactat).
Absorbia digestiv este o surs de glucoz care contribuie la creterea
postprandial a glicemiei.
* Glicemia bazal (GB) este nivelul sanguin al glucozei la minimum 8 ore de la
ultima ingestie caloric (glicemie a jeun). Sursa principal a GB este producia
hepatic de glucoz, controlat de secreia bazal de insulin.
* Glicemia postprandial (GP) este reprezentat de valorile glicemice crescute,
aprute la 30-90 de minute dup ingestia caloric, determinate de:
- absorbia gastrointestinal a glucozei;
- captarea glucozei de ctre esuturile periferice, proces controlat de secreia
postprandial de insulin i de aciunea insulinei.
Meninerea homeostaziei glicemice se face cu ajutorul unui aparat reglator, n
special hormonal, n care insulina este hormonul hipoglicemiant, iar glucagonul,
catecolaminele, cortizolul, somatotropul etc. sunt hormoni hiperglicemiani.
Insulina i efectele ei metabolice
esuturile dependente de aciunile metabolice ale insulinei se numesc
esuturi insulino-dependente. Ele au o densitate mare de receptori insulinici:
- esutul muscular striat;
- esutul adipos;
- ficatul.
esuturile foarte puin/deloc dependente de aciunile metabolice ale insulinei
se numesc esuturi insulino-independente. Ele au o densitate extrem de mic de
receptori insulinici:
- sistemul nervos (cu excepia neuronilor din centrul foamei care conine
celule insulino-dependente);
- celulele din structura pereilor vasculari.
1. Insulina i metabolismul glucidic
n concentraii plasmatice normale, insulina are urmtoarele efecte la nivelul
esuturilor insulino-dependente.
a)
Insulina favorizeaz ptrunderea glucozei din snge n celulele care au
densitate mare de receptori insulinici. Ea activeaz hexokinazele care preiau
glucoza, o fosforileaz i o introduc n celul sub form de glucozo-6-fosfat.

b)
Insulina stimuleaz metabolizarea intracelular a glucozei:
c)
Insulina stimuleaz glicogenogeneza (depunerea excesului de glucoz la
nivel hepatic sub form de glicogen) prin activarea glicogensintetazei.
d)
Insulina inhib glicogenoliza prin inactivarea fosforilazelor care iniiaz
acest proces.
e)
Insulina inhib gluconeogeneza la nivelul ficatului prin inactivarea unor
enzime cu rol important n acest proces.
Concluzie: insulina are efect hipoglicemiant.
2. Insulina i metabolismul proteic
n concentraii plasmatice normale, insulina are efect anabolizant. Ea stimuleaz
sintezele proteice, prin:
a)
favorizarea ptrunderii amino-acizilor n celule;
b)
favorizarea formrii de legturi peptidice ntre aminoacizi;
c) stimularea sintezei de acizi nucleici (ADN i ARN), datorit:
- stimulrii unor enzime (ADN- i ARN-polimeraza);
- stimulrii untului pentozo-fosfailor (asigur necesarul de ribozofosfai).
3. Insulina i metabolismul lipidic
n concentraii plasmatice normale, insulina are efecte anabolizante:
a)
inhib
lipoliza
la
nivelul
esutului
adipos
(inhib
lipaza
hormonosensibil);
b)
stimuleaz sinteza de trigliceride din acizi grai i glicerol (activeaz
triglicerid-sintetaza);
c)
stimuleaz sinteza de acizi grai (activeaz acetil-coenzima Acarboxilaza) favorizat i de formarea NADPH (pe calea untului pentozofosfailor stimulat de insulin);
d)
stimuleaz sinteza de colesterol, prin activarea hidroximetil-glutarilcoenzima A-reductazei (HMG-CoA-reductaza);
e)
inhib degradarea oxidativ (-oxidarea) a acizilor grai la nivelul
ficatului i orienteaz metabolizarea acizilor grai pe calea sintezei de
trigliceride;
f)stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, prin activarea sintezei de
apoproteine (componentele proteice ale complexelor lipoproteice);
g)
insulina stimuleaz metabolizarea periferic a lipoproteinelor (prin
activarea sintezei receptorilor celulari specifici pentru lipoproteine i prin
activarea lipoproteinlipazei), astfel c, dei insulina stimuleaz sinteza hepatic
de lipoproteine, nivelul plasmatic al acestora este meninut n limite normale.
n condiii patologice, n funcie de nivelul anormal al glicemiei, pot fi descrise:
A.
Sindroame hiperglicemice;
B.
Sindroame hipoglicemice.
A.

Sindroamele hiperglicemice

I. Sindroamele hiperglicemice tranzitorii

1) fiziologice
- hiperglicemia postprandial aprut dup un prnz bogat n glucide;

10

- hiperglicemii aprute n timpul unor reacii emoionale (fric, anxietate, stri

conflictuale);
- hiperglicemii aprute n timpul unui efort fizic.
Descrcrile de catecolamine n timpul unor reacii emoionale sau n cursul
efortului fizic determin stimularea glicogenolizei, cu eliberarea din ficat a glucozei.
2) patologice
- hiperglicemiile postagresive din reacia sistemic postagresiv;
- hiperglicemiile aprute n cursul tratamentelor cu preparate cortizonice, hormoni
tiroidieni, diuretice tiazidice, asocieri de estrogeni i progesteron (anticoncepionale
orale).

II. Sindroamele hiperglicemice permanente

Diabetul zaharat (DZ)
DZ reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronic
i alte tulburri metabolice aprute ca rezultat al unor defecte n secreia i/sau
aciunea insulinei. Acestea sunt nsoite de complicaii acute (cetoacidoza,
hipoglicemia, coma) i cronice (micro i macro-angiopatia).
Clasificarea diabetului zaharat
I Clasificarea etiologic (tipuri etiologice de DZ)
1. Tipul 1 de DZ este produs de deficitul absolut de insulin (DZ aprut ca
urmare a distruciei celulelor -pancreatice) i poate fi DZ subtip autoimun sau DZ
subtip idiopatic.
2. Tipul 2 de DZ este determinat de deficitul relativ de insulin (DZ produs prin
scderea capacitii secretorii a celulelor -pancreatice i/sau insulino-rezisten).
3. Tipurile specifice de DZ sunt produse prin:
- defecte genetice ale celulelor -pancreatice;
- defecte genetice ale aciunii insulinei (anomalii la nivelul receptorului
insulinic);
- pancreatopatii exocrine: pancreatite cronice (alcoolism), hemocromatoze,
fibroz chistic pancreatic, tumori pancreatice;
- endocrinopatii (sindrom Cushing, glucagonom, sindromul ovarului polichistic,
tireotoxicoz, feocromocitom, acromegalie);
- medicamente i substane chimice diverse (acid nicotinic, diuretice tiazidice,
hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, i -blocani adrenergici, contraceptive
orale, -interferon, fenitoin, vacor);
- infecii (rubeola congenital, virusul citomegalic);
- sindroame
genetice
rare
(lipodistrofii,
distrofia
miotonic,
ataxiotelangiectopia).
- alte situaii.
4. Diabetul gestaional este produs prin mecanismele DZ de tip l sau 2, apare n
timpul sarcinii i este determinat de modificrile hormonale i metabolice specifice
acestei stri fiziologice.

11

Diabetul zaharat de tip 1

DZ de tip 1 este o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, determinat
de interaciunea complex a mai multor factori genetici i de mediu, care duce la
distrugerea progresiv a celulelor -pancreatice i la apariia unui deficit absolut de
insulin.
Fiziopatologia DZ de tip 1
Deficitul de insulin din DZ de tip 1 determin hiperglicemie (bazal i
postprandial) prin:
a) creterea produciei hepatice de glucoz care determin hiperglicemie bazal.
b) reducerea captrii (utilizrii) glucozei de ctre esuturi
- datorit deficitului de insulin (insulina are aciune limitant asupra glicemiei
postprandiale);
- datorit unui grad de insulinorezisten (prin scderea activitii
tirozinkinazice a receptorului sau prin mecanism postreceptor).
Ambele mecanisme accentueaz hiperglicemia postprandial.
La o glicemie peste 180 mg/dl este depit capacitatea maxim de reabsorbie
tubular a glucozei, cu apariia glicozuriei.
Glicozuria determin poliurie prin efect osmotic (diurez osmotic), cu
deshidratare extracelular hiperton (pierderile de ap sunt proporional mai mari
fa de pierderile de sodiu). Hipernatremia atrage apa din celule, realiznd o
deshidratare global (extra- i intracelular), parial compensat prin sete i
polidipsie.
n cetoacidoza sever din DZ apare tendina la hiponatremie prin:
- pierderi renale de sodiu (acidul -hidroxibutiric i acidul acetoacetic eliminai
urinar fixeaz sodiul);
- inhibiia pompelor membranare de Na/K (are loc intrarea Na n celule, cu
hiponatremie i ieirea K, cu hiperpotasemie).
Hiperpotasemia determin tulburri de ritm cardiac ce duc la scderea debitului
cardiac prin scderea umplerii ventriculare diastolice.
n DZ cu deficit sever de insulin, scderea sintezelor proteice i hipercatabolismul
proteic determin:
- complicaii infecioase, prin scderea sintezei de anticorpi (imunoglobuline);
- vindecare cu dificultate sau cronicizare a leziunilor (sinteza citokinelor i a
factorilor de cretere, cu rol n reparaia tisular, este deficitar);
- hipercatabolism proteic ce duce la topirea progresiv a masei musculare
(bolnav foarte slab) i la apariia sindromului de insuficien proteic (scderea
concentraiei plasmatice a proteinelor).
n diabetul zaharat cu deficit sever de insulin (tipul 1), apar modificri patologice
ale metabolismul lipidic:
a) este intensificat lipoliza periferic (prin activarea lipazei hormonosensibile), cu
eliberarea unor cantiti importante de acizi grai liberi (AGL) n circulaie; AGL
inhib captarea glucozei n esuturi, cu agravarea hiperglicemiei;

12

b) este stimulat sinteza hepatic de trigliceride i VLDL, cetogeneza i

gluconeogeneza (hiperglicemie bazal);
c) scade sinteza de acizi grai i colesterol;
d) scade metabolizarea periferic a lipoproteinelor (datorit deficitului de insulin),
cu creterea concentraiei lor plasmatice.
La pacienii cu DZ de tip 1, investigaiile biochimice arat creterea lipemiei, a
trigliceridelor i colesterolului plasmatic. Apar manifestri clinice de ateroscleroz.
n DZ de tip 1 apar tulburri n echilibrul acido-bazic. Metabolizarea hepatic a AGL
este orientat preferenial spre degradarea oxidativ (-oxidare), cu formarea unor
cantiti importante de acetil-CoA.
n condiii normale, acetil-CoA poate fi metabolizat pe urmtoarele ci:
- ciclul Krebs (cale insulino-dependent);
- sinteza de acizi grai (cale insulino-dependent);
- sinteza de colesterol (cale insulino-dependent);
- sinteza de corpi cetonici (cale insulino-independent).
n deficitul sever de insulin, primele trei ci metabolice insulino-dependente sunt
afectate. Acetil-CoA se metabolizeaz, n cea mai mare parte, pe calea sintezei de
corpi cetonici (acid -hidroxibutiric, acid acetoacetic i aceton). Producia hepatic
de corpi cetonici depete capacitatea de metabolizare i eliminare urinar, cu
apariia acidozei metabolice cu corpi cetonici (cetoacidoza diabetic).
Diabetul zaharat de tip 2
Diabetul zaharat de tip 2 este rezultatul combinaiei dintre dou tulburri
patologice majore:
- scderea secreiei de insulin;
- scderea aciunii insulinei la nivelul esuturilor int (insulino-rezisten).

Factori de risc
1. factorii genetici
DZ de tip 2 este considerat o boal poligenic. n etiopatogenia lui sunt implicate
mai multe gene, n special dintre cele care controleaz:
- sinteza/secreia insulinei la nivelul celulelor -pancreatice (deficit hormonal);
- aciunea insulinei
a) afectarea legrii insulinei la nivelul receptorilor specifici;
b) modificri ale receptorilor insulinici;
c) modificri intracelulare (post-receptor).
Acest tip de afectare poligenic induce o susceptibilitate genetic ce se exprim
ca DZ doar prin interaciunea cu factorii dobndii.
2. factorii dobndii
Stilul de via nesntos, precum i ali factori dobndii, contribuie la apariia DZ
prin:

13

- alimentaia hipercaloric (bogat n grsimi saturate de origine animal sau

glucide rafinate) induce obezitatea (n special de tip abdominal) cu rol cert n
apariia DZ de tip 2;
- sedentarismul duce la apariia DZ, n special prin favorizarea obezitii;
- stresul sever i prelungit;
- fumatul i consumul de alcool n cantiti mari;
- endocrinopatiile caracterizate prin creterea nivelului hormonilor hiperglicemiani
(acromegalia, sindromul Cushing, glucagonomul, feocromocitomul, tireotoxicoza);
- medicamentele diabetogene (diuretice tiazidice, glucocorticoizi, contraceptive
orale);
- sarcina, care induce modificri hormonale i metabolice complexe (DZ
gestaional);
- malnutriia intrauterin a ftului (tulbur dezvoltarea normal a celulelor pancreatice) poate determina apariia DZ la vrsta adult.
Obezitatea este cauza cea mai comun a rezistenei la insulin, n care scderea
numrului de receptori insulinici este asociat cu un defect postreceptor (scderea
activitii tirozinkinazei).
Ca rezultat al insulinorezistenei apare hiperglicemia. Organismul compenseaz
hiperglicemia prin creterea secreiei de insulin. Hiperinsulinismul limiteaz
creterea glicemiei. Acest hiperinsulinism compensator are o durat limitat
datorit:
- reducerii capacitii secretorii a celulelor -pancreatice (determinat genetic);
- persistenei factorilor care induc insulinorezisten (obezitatea).
Hiperglicemia stimuleaz prin feed-back pozitiv secreia pancreatic de insulin
(stimulnd glucoreceptorii), cu apariia hiperinsulinismului iniial. Acesta, prin feedback negativ (down regulation), determin scderea sintezei i expresiei
receptorilor celulari pentru insulin, n special la nivelul membranei adipocitare.
Se instaleaz, astfel, un cerc vicios n care insulina n exces nu se mai poate lega
de receptori, glicemia crete i mai mult, secreia de insulin este mai mult
stimulat, pn cnd se ajunge la o scdere a capacitii pancreasului de a sintetiza
insulin (epuizarea pancreasului). De la hiperinsulinismul iniial se ajunge la
hipoinsulinismul final caracteristic DZ de tip 2.
Diabetul zaharat gestaional
DZ gestaional se definete ca diabetul zaharat care apare n cursul sarcinii.
n sarcina fiziologic exist o cretere a secreiei de insulin prin hiperplazia
celulelor -pancreatice, indus de excesul de estrogeni i progesteron.
n acelai timp, n sarcin exist o cretere a rezistenei tisulare la insulin datorit
excesului de hormoni glucocorticoizi i datorit hormonului lactogen placentar, cu
efect antagonic insulinei (deficit relativ de insulin).
Glicemia gravidei este meninut n limite normale prin stabilirea unui echilibrul
ntre creterea rezistenei tisulare la insulin i creterea secreiei de insulin.
La unele gravide, la care rezistena tisular la insulin este mai mare dect
hipersecreia de insulin, apare DZ gestaional. Acesta se poate exprima ca o
scdere a toleranei la glucoz sau ca diabet zaharat propriu-zis.

14

Dup naterea copilului, cnd echilibrul hormonal al mamei se restabilete, DZ

gestaional dispare. n unele cazuri, sarcina declaneaz un diabet zaharat de tip 1
(mai rar) sau de tip 2 (mai frecvent).
Complicaiile diabetului zaharat
A. Complicaii acute
1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic
2. Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz
B. Complicaii cronice
1. Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic)
2. Complicaii microvasculare specifice (microangiopatia diabetic)
- retinopatie diabetic
- nefropatie diabetic
- neuropatie diabetic
A. Complicaii acute ale DZ
1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic
Cetoacidoza diabetic este o acidoz metabolic determinat de:
- supraproducia de corpi cetonici
- hipoinsulinismul duce la intensificarea lipolizei periferice prin activarea
lipazei
hormonosensibile, cu mobilizare crescut a AGL;
- metabolizarea hepatic a AGL este orientat preferenial pe calea oxidrii, cu apariia
unor cantiti crescute de acetil-CoA din care se
formeaz corpi cetonici;
- incapacitatea organismului de metabolizare i eliminare urinar a excesului de
corpi cetonici rezultai din supraproducia hepatic.
Cetoacidoza diabetic este o urgen metabolic ce poate duce la moartea
pacientului. Ea poate fi declanat de factori care accentueaz deficitul insulinic:
- boli infecioase acute;
- infarct acut de miocard;
- accidente vasculare cerebrale;
- ntreruperea tratamentului cu insulin;
- intervenii chirurgicale;
- sarcin;
- stres etc.
n DZ, cetoacidoza metabolic este iniial compensat (pH-ul plasmatic se menine
n limite normale prin intervenia mecanismelor compensatoare):
- activitatea sistemelor tampon celulare i extracelulare (sistem tampon
bicarbonat/acid carbonic);
- activitatea rinichiului, prin care se elimin cantiti crescute de valene acide
i se reabsorb cantiti importante de bicarbonat; ntr-o deshidratare sever, gradul
de compensare renal este redus datorit scderii presiunii de perfuzie renal
(filtrarea glomerular i reabsorbia tubular scad);
- activitatea aparatului respirator; creterea concentraiei plasmatice de H
stimuleaz chemoreceptorii de la nivelul centrilor respiratori bulbari, cu polipnee
(creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii) i hiperventilaie
alveolar.

15

n condiii de cetoacidoz, se elimin o cantitate crescut de bioxid de carbon

(acid potenial, care mpreun cu apa formeaz acid carbonic). Apare respiraia
acidotic (Kussmaul) cu miros de aceton (corp cetonic volatil, eliminat respirator).
Cnd mecanismele compensatoare sunt depite, n condiiile unei producii
permanent crescute de corpi cetonici, apare cetoacidoza diabetic decompensat,
cu scderea pH-ului sanguin. Efectele negative ale acesteia, care pot explica apriia
comei diabetice cetoacidotice sau chiar moartea pacientului, sunt:
1) scderea tonusului vascular (acidoza scade afinitatea proteinelor contractile
pentru calciu) determin hipotensiune arterial i staz sanguin n circulaia
periferic (acidoza induce vasodilataie), cu scderea ntoarcerii venoase, a umplerii
ventriculare i scderea debitului cardiac (scderea debitului cardiac determin
hipoperfuzie tisular generalizat, inclusiv la nivel cerebral);
2) scderea contractilitii miocardice contribuie la scderea debitului cardiac
(alturi de deshidratare, scderea ntoarcerii venoase i tulburrile potasiului);
3) inhibiia unor sisteme enzimatice determin grave tulburri metabolice celulare,
inclusiv la nivel cerebral, amplificate de deshidratare (apa este mediul de reacie al
proceselor biochimice);
4) inhibiia pompelor de Na/K, inclusiv la nivel cerebral, tulbur procesele
electrofiziologice; Na extracelular ptrunde n celule iar K intracelular iese
(hiponatremia i hiperpotasemia determin grave tulburri de ritm ce duc la
scderea debitului cardiac).
Ca urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetic decompensat determin
afectarea sever a funciilor cerebrale, cu pierderea strii de contien i instalarea
comei cetoacidotice. Dispariia senzaiei de sete duce la accentuarea deshidratrii
globale (oc hipovolemic) ce accentueaz tulburrile.
2. Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz
Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz se definete prin absena
cetoacidozei,
n
condiii
de
hiperosmolaritate plasmatic, exclusiv hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i
hipernatremic).
Criterii de diagnostic:
- hiperosmolaritate plasmatic peste 350 mOsm/l;
- hiperglicemie peste 600 mg/dl;
- pH plasmatic peste 7,25; HCO3- peste 15 mEq/l;
- deshidratare masiv;
- absena cetozei.
Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz apare la un pacient cu DZ tip 2
neglijat, cu semne de ateroscleroz. Ateroscleroza cerebral explic alterarea
osmoreglrii, cu instalarea toleranei crescute pentru hiperosmolaritate (absena
senzaiei de sete). Pe acest fond, pot aciona factorii declanatori ai comei (factori
care accentueaz deshidratarea hiperton realizat prin pierderi de lichide

16

hipotone). Deshidratarea duce la hiperosmolaritate plasmatic, hiperglicemic i

hipernatremic (peste 350 mOsm/l).
Factori care pot accentua tendina la deshidratare sunt:
- boli febrile;
- infarct miocardic acut i accidente vasculare cerebrale;
- medicamente cu aciune hiperglicemiant;
- nerespectarea regimului hipoglucidic.
n DZ tip 2, insulinemia plasmatic, suficient pentru inhibiia cetogenezei, este
insuficient pentru prevenirea hiperglicemiei (este inhibat utilizarea periferic a
glucozei
datorit
modificrilor
hemodinamice
periferice,
ca
efect
al
hiperosmolaritii i deshidratrii). Astfel, poate fi explicat absena cetoacidozei.
n coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz poate aprea o acidoz
metabolic prin hiperproducie de acid lactic (hipovolemia, rezultat al deshidratrii,
explic hipoperfuzia i hipoxia tisular), n condiiile scderii eliminrii renale de
acid lactic (insuficien renal funcional prin scderea irigaiei renale datorit
hipovolemiei). Acidoza lactic sever contribuie la suferina cerebral, n special
prin inhibiia sistemelor enzimatice neuronale i poate duce la instalarea comei.
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Definiie
Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom determinat de incapacitatea cordului de
a asigura debitul circulator necesar activitii metabolice optime a esuturilor
(exprimat pe unitate de suprafa corporal), precum i de a asigura ntoarcerea
venoas (pe unitatea de timp).
Clasificare-denumiri
* Din punct de vedere al originii defectului
1. n IC dreapt defectul aparine cordului drept. Exist staz n sistemul venelor
cave din spatele atriului drept (AD) i presiune de umplere crescut n ventriculul
drept (VD).
2. n IC stng defectul aparine cordului stng. Exist presiune de umplere
crescut n ventriculul stng (VS) i presiune crescut n atriul stng (AS), precum i
staz pulmonar, n spatele AS.
3. n IC global exist presiune de umplere crescut n ambii ventriculi i staz,
att pulmonar, ct i sistemic. IC poate fi de la nceput global (tulburri grave de
ritm, miocardite) sau, mai frecvent, ea este iniial stng; prin suprasolicitarea VD i
apoi a AD, IC devine global.
* Din punct de vedere al modalitii de instalare i al evoluiei
1. IC acut este instalat printr-un proces patologic aprut brusc (infarc miocardic
acut, rupturi de cordaje sau alte structuri cardiace, tromboembolism pulmonar
masiv etc.).
2. IC cronic este instalat n urma unui proces patologic ce afecteaz n timp,
progresiv, funcia cordului.
* Din punct de vedere al condiiilor n care apar manifestrile caracteristice IC
1. n IC latent, manifestrile caracteristice lipsesc n condiii de repaus. Uneori
exist o scdere discret a DC, evideniabil prin diverse metode de nvestigaie

17

(scderea fraciei de ejecie, ce reprezint raportul ntre debitul sistolic i volumul

telediastolic ventricular).
2. n IC manifest, tulburrile caracteristice apar n condiii de repaus.
* Din punct de vedere al originii tulburrilor fiziopatologice
1. n IC anterograd predomin tulburrile fiziopatologice i manifestrile
determinate de scderea debitului cardiac. Ischemia tisular, cu hipoperfuzie
cerebral, muscular i renal, explic semnele neuropsihice, oboseala muscular i
retenia hidrosalin (prin scderea filtratului glomerular).
2. n IC retrograd predomin tulburrile fiziopatologice i manifestrile
determinate de staza sanguin retrograd i creterea presiunii sanguine venoase
n amonte de sediul tulburrii cardiace.
n IC congestiv apar manifestri de congestie venoas, secundar creterii
presiunii venoase. Termenul definete coexistena stazei pulmonare cu staza
sistemic.
IC hipodiastolic apare ca urmare a deficitului de umplere ventricular
(pericardit constrictiv, cardiomiopatii restrictive etc.).
IC refractar sau ireductibil reprezint o form clinic a IC, caracterizat prin
imposibilitatea controlrii simptomatologiei caracteristice sub un tratament corect
aplicat.
Elemente de fiziologie cardiac
Debitul cardiac depinde de:
1. presarcin;
2. contractilitate (inotropism);
3. postsarcin;
4. frecvena cardiac.
1. Presarcina
Presarcina este mecanismul prin care poate crete fora de contracie ventricular
n funcie de creterea gradului de alungire a fibrelor miocardiace realizat naintea
contraciei (n timpul diastolei ventriculare) i care depinde de volumul telediastolic
(VTD).
Creterea presarcinii reprezint un mecanism compensator important n IC acut
(acioneaz imediat, fr o perioad de laten). n IC cronic, n care cavitile
cardiace sunt dilatate i hipertrofiate, importana acestui mecanism compensator
este redus.
Conform legii inimii (legea Frank-Starling), fora de contracie a miocardului
ventricular crete direct proporional cu VTD pn la o anumit limit, dincolo de
care, creterea n continuare a VTD determin scderea forei de contracie
ventricular. Aceast relaie poate fi explicat prin particularitile de structur ale
sarcomerului.
Fibrele musculare miocardice conin benzi de miofibrile, dispuse longitudinal,
formate din structuri repetitive numite sarcomere. Sarcomerul reprezint unitatea
anatomic i funcional a contraciei.
Lungimea optim a sarcomerului, la care este generat o for de contracie
maxim, este de 2,2 m. n aceste condiii, cele dou tipuri de microfilamente ale

18

sarcomerului au cea mai mare suprafa de interaciune (cel mai mare numr de
situs-uri reactive).
* Alungirea sarcomerului peste 2,2 m determin scderea forei de contracie
miocardic explicat prin scderea gradului de suprapunere a filamentelor de actin
i miozin. Reducerea numrului de situs-uri reactive mpiedic angajarea de
legturi actin-miozin. La o lungime a sarcomerului de 3,6 m, filamentele de
actin sunt complet retrase din banda A.
* Reducerea lungimii sarcomerului sub 1,5 m duce la scderea forei de
contracie miocardic. n aceste condiii, filamentele de actin se suprapun dublu
unele peste altele, cu scderea sensibilitii situs-urilor contractile pentru Ca2+ i
scderea forei de contracie.
n condiii fiziologice, lungimea sarcomerului este suboptimal (ntre 1,8-2 m),
astfel nct, fora de contracie a miocardului ventricular poate fi crescut printr-o
umplere ventricular suplimentar. Miocardul ventricular dispune de rezerve
funcionale (rezerv de presarcin) datorit unui numr de situs-uri de interaciune
actin-miozin neutilizate la realizarea unei ejecii fiziologice.
n condiiile unei suprasolicitri de volum, exist posibilitatea compensrii,
deoarece,
miocardul ventricular nu funcioneaz cu posibilitile contractile
maxime.
innd cont de aceste date, formele de insuficien cardiac pot avea drept cauz,
att scderea presarcinii, ct i creterea presarcinii, n ambele situaii debitul
sistolic fiind sczut.
Volumul telediastolic (presarcina) depinde de:
- presiunea de umplere ventricular (gradientul de presiune atrioventricular);
- compliana ventricular;
- durata diastolei ventriculare;
a. Gradientul de presiune atrioventricular
Gradientul de presiune atrioventricular are o valoare de aproximativ 10-12 mm Hg
i la realizarea lui particip sistola atrial n proporie de 20%. Dac sistola atrial
este afectat (fibrilaie atrial, flutter atrial, stenoz mitral), gradientul de presiune
atrioventricular nu se modific semnificativ.
b. Compliana (distensibilitatea) ventricular
Compliana ventricular contribuie n proporie de 75-80% la realizarea
gradientului de presiune atrioventricular i reprezint raportul dintre variaia VTD i
variaia presiunii intraventriculare.
* Miocardul ventricular cu complian normal
Miocardul ventricular cu complian normal se umple cu un anumit volum de
snge (VTD) fr ca presiunea intraventricular s se modifice semnificativ.
Compliana ventricular este o proprietate explicat prin structura i proprietile
mecanice ale fibrelor miocardice. Acestea sunt formate din componenta contractil
(sarcomerul) i componenta elastic.
* Miocardul ventricular cu complian sczut
Cauzele de scdere a complianei ventriculare sunt:
- leziunile ischemice ntinse;

19

- infarctul miocardic ntins;

- hipertrofiile ventriculare importante;
- compresia pericardic (limitarea extrinsec a umplerii ventriculare).
c. Durata diastolei
VTD depinde de durata fazei izotone a diastolei, care reprezint timpul efectiv de
umplere diastolic.
2. Contractilitatea (inotropismul)
Contractilitatea este funcia care permite controlul intrinsec al forei de contracie
a miocardului ventricular, independent de condiiile de ncrcare (presarcin /
ncrcare de volum i postsarcin / ncrcare de presiune).
3. Postsarcina
Postsarcina este fora pe care fibrele miocardice o nving n momentul scurtrii lor,
realiznd ejecia ventricular (n timpul fazei izotone a sistolei ventriculare).
Postsarcina reprezint suma forelor care se opun ejeciei sngelui n sistemul
arterial n timpul sistolei ventriculare.
La nivelul fibrei miocardice, postsarcina se reflect n presiunea intraventricular
(PIV) care alungete fibrele miocardice i se opune scurtrii lor. Fibrele miocardice
trebuie s dezvolte o for contractil suficient de mare pentru a nvinge forele
care se opun ejeciei sngelui dar i pentru a realiza aceast ejecie.
La nivelul peretelui ventricular, postsarcina se reflect n tensiunea
intramiocardic (TIM). Postsarcina este tensiunea dezvoltat n peretele ventricular
n timpul ejeciei. TIM variaz, conform relaiei Laplace, n funcie de:
- presiunea intraventricular (PIV), direct proporional;
- raza (R) cavitii ventriculare, direct proporional (o raz mare ofer o suprafa
mare de aciune);
- grosimea peretelui ventricular (GPV), invers proporional (la nivelul unui perete
ventricular gros exist un numr mare de uniti contractile).
Relaia Laplace: TIM = (PIV x R) / GPV
* n condiii normale, n timpul sistolei ventriculare TIM nu se modific. Pe msur
ce PIV crete, R scade, iar GPV crete. Astfel, este anulat (cel puin parial) efectul
creterii PIV:
- scderea R ofer o suprafa mai mic de aciune PIV;
- creterea GPV face ca PIV s se repartizeze la un numr mai mare de uniti
contractile.
* n condiii patologice, n timpul sistolei ventriculare TIM crete mult, cu efect
defavorabil asupra performanelor cardiace:
- crete travaliul fibrelor miocardice, cu creterea consumului de oxigen;
- creterea PIV are efect negativ asupra perfuziei coronariene (straturile
subendocardice sunt comprimate; n cazuri severe poate scdea i perfuzia
miocardului de lucru).
Datorit creterii TIM, apare un dezechilibru ntre creterea consumului de oxigen
i scderea debitului coronarian i a perfuziei miocardice.
4. Frecvena cardiac

20

Frecvena cardiac influeneaz DC, n condiiile n care ceilali factori de care

depinde performana cardiac (presarcina, contractilitatea i postsarcina) rmn
constani.
Clasificarea etiopatogenic a insuficienei cardiace
A. IC prin afectarea funciei sistolice
1. Afectarea funciei sistolice prin suprasolicitare hemodinamic
2. Afectarea funciei sistolice prin scderea primar a contractilitii sau prin
scderea eficienei contraciei
B. IC prin afectarea funciei diastolice
A. IC prin afectarea funciei sistolice
1. Afectarea funciei sistolice prin suprasolicitare hemodinamic
n IC prin suprasolicitare hemodinamic, miocardul este iniial normal din punct de
vedere morfofuncional. n evoluia acestui tip de IC apare i tulburarea de
contractilitate.
Suprasolicitarea (suprancrcarea) hemodinamic se poate realiza prin:
- creterea presarcinii (suprancrcare de volum);
- creterea postsarcinii (suprancrcare de rezisten).
Insuficiena cardiac prin creterea presarcinii
Insuficiena cardiac prin creterea presarcinii se caracterizeaz prin creterea
VTD. Presarcina poate fi crescut din cauze cardiace sau extracardiace.
a. cauze cardiace
- insuficiene valvulare
- insuficiena aortic (IA)
- insuficiena pulmonar (IP)
- insuficiene atrio-ventriculare (insuficiena mitral / tricuspidian)
- unturi intracardiace (comunicri anormale ntre atrii / ventriculi prin defecte
septale /
ventriculare)
b. cauze extracardiace
- fistule arteriovenoase multiple care determin creterea ntoarcerii venoase
- hipervolemie (retenie hidrosalin important n hiperaldosteronism sever)

* Insuficiena mitral (IM)

Din punct de vedere hemodinamic, IM se caracterizeaz printr-o ejecie care se
realizeaz n dou sensuri, anterograd, prin orificiul aortic i retrograd, prin orificiul
mitral (deschis n diverse grade).
Sngele care regurgiteaz din VS n AS se adaug sngelui care vine din circulaia
mic n AS, cu ncrcarea de volum a AS. O cantitate mai mare de snge trece din
AS n VS, cu creterea VTD. VS apeleaz la rezervele de presarcin (alungirea fibrei
miocardice i alungirea sarcomerului pn la 2,2 m) pentru obinerea unei fore de
contracie adaptat unei ntoarceri venoase crescute.

21

Alungirea fibrei miocardice determin dilataia VS, cu creterea razei. Conform

relaiei Laplace, TIM ar trebui s creasc i s induc scderea performanelor
cardiace. Acest lucru nu se constat (TIM rmne n limite normale) pentru c n IM
sunt modificate ambele faze ale contraciei miocardice (izovolumetric i izoton).
n condiii normale, exist dou faze ale contraciei miocardului ventricular:
- faza izovolumetric (0,04 secunde) n care PIV crete la valori apropiate celor din
aort, iar cavitatea ventricular este nchis;
- faza izoton (0,28-0,30 secunde) n care PIV este mai mare dect presiunea din
aort i are loc ejecia sngelui din VS n aort.
n IM dispare faza izovolumetric. n primele 0,04 secunde sngele regurgiteaz
din VS n AS, PIV scade, iar raza se reduce. n timpul ejeciei, PIV i R au valori
practic normale, ceea ce explic faptul c n insuficiena mitral TIM nu crete.
* Insuficiena aortic (IA)
Din punct de vedere hemodinamic, umplerea VS se realizeaz anterograd, prin
orificiul mitral i retrograd, prin orificiul aortic. n aceste condiii, apare dilataia VS,
cu creterea R, dar i a TIM, deoarece, ejecia sngelui se realizeaz doar prin
orificiul aortic i PIV crete.
Creterea VTD (creterea presarcinii) reprezint mecanismul compensator major n
IA prin care se realizeaz ejecia unui debit sistolic (DS) crescut cu o scurtare mai
mic a fiecrei miofibrile (efectul geometric al dilataiei).
n IA, dilataia ventricular i creterea presiunii sistolice n VS (creterea
postsarcinii) determin creterea necesarului de oxigen care nu poate fi asigurat. n
diastol, cnd presiunea arterial scade sub normal (ca efect al regurgitrii sngelui
din aort n VS), presiunea de perfuzie coronarian scade. De asemenea, straturile
subendocardice sunt comprimate datorit creterii TIM. Creterea necesarului de
oxigen, n condiiile unui aport redus de oxigen, duce la ischemie miocardic i la
scderea performanelor cardiace.
Pe msur ce funcia VS se altereaz (fracia de ejecie i DS sistolic scad), apare
hipertrofia miocardului ventricular. IA cronic se caracterizeaz prin creterea
considerabil a grosimii peretelui ventricular.
* Avantajele hipertrofiei ventriculare:
- hipertrofia miocardului ventricular asigur o for de contracie mai eficient prin
creterea numrului de puni actin-miozin / suprafa de perete ventricular;
- creterea grosimii peretelui ventricular (GPV) determin, conform relaiei
Laplace, scderea TIM.
* Dezavantajele hipertrofiei ventriculare:
- hipertrofia VS poate duce la apariia ischemiei miocardice relative, n condiiile
unui travaliu crescut i a unui consum mare energetic, prin:
- creterea masei miocardice nu este nsoit de creterea reelei coronariene;
- presiunea care comprim arterele coronare depete presiunea de perfuzie
coronarian;
- hipertrofia VS determin alterarea proprietilor elastice ale miocardului
ventricular, cu scderea complianei ventriculare, scderea VTD i a performanelor
cardiace.

22

Insuficiena cardiac prin creterea postsarcinii

Postsarcina poate fi crescut din cauze cardiace sau extracardiace.
a. Cauze cardiace pot fi:
- stenoze valvulare (stenoza aortic i stenoza pulmonar);
- cardiomiopatia obstructiv hipertrofic (n timpul sistolei VS, hipertrofia septului
inter-ventricular din vecintatea aortei determin obstrucia orificiului aortic).
b. Cauze extracardiace pot fi:
- hipertensiunea arterial (HTA) care determin insuficien ventricular stng
(IVS);
- hipertensiunea pulmonar (HTP) care determin insuficien ventricular dreapt
(IVD);
- hipervscozitatea sngelui (n poliglobulii).
* Stenoza aortic (SA)
Cauze de SA pot fi:
- endocardita reumatismal (RAA);
- valve aortice afectate congenital;
- calcificarea valvelor aortice de cauz necunoscut (probabil degenerativ) ce
apare la vrstnici etc.
Din punct de vedere hemodinamic, SA se caracterizeaz prin obstrucia ejeciei
sngelui n timpul sistolei VS, cu scderea fraciei de ejecie (FE) i creterea
volumului rezidual sistolic (VRS).
n condiiile n care SA se instaleaz acut, VS rspunde la suprasolicitarea de
presiune prin dilataie. Dilataia duce la creterea forei de contracie a VS ce poate
nvinge rezistenele din calea ejeciei ventriculare. Dezavantajul dilataiei const n
creterea PIV i a razei, cu creterea TIM i scderea performanelor cardiace.
Mecanismul compensator eficace n SA este hipertrofia VS.
n SA sever, majoritatea pacienilor au un DC de repaus n limite normale care nu
poate fi crescut suficient n condiii de efort. n faze tardive de evoluie a SA, DC i
gradientul sistolic de presiune ntre VS i aort sunt sczute, iar presiunea medie n
AS, presiunea n arterele pulmonare i presiunea din VD sunt crescute.
B. IC prin afectarea funciei diastolice
Acest tip de IC este determinat de deficitul umplerii ventriculare de cauz
cardiac. Se mai numete IC hipodiastolic sau insuficien cardiac prin scderea
presarcinii.
Insuficiena cardiac prin scderea presarcinii
Cauzele insuficienei cardiace prin scderea presarcinii sunt:
- stenozele atrioventriculare (stenoza mitral i stenoza tricuspidian);
- scderea complianei ventriculare;
- scderea duratei diastolei (tahicardii paroxistice supraventriculare, fibrilaie
atrial/flutter atrial).
* Stenoza mitral (SM)

23

Barajul atrioventricular duce la scderea VTD (scderea presarcinii) i

suprancrcarea de volum a AS. Creterea presiunii intracavitare n AS are valoare
compensatoare. n fazele incipiente ale SM, presiunea crescut din AS menine un
gradient de presiune atrio-ventricular suficient de mare pentru umplerea VS.
Cu timpul, apare decompensarea AS, cu dou consecine:
- scderea presiunii n AS determin scderea gradientului de presiune
atrioventricular, cu accentuarea deficitului de umplere ventricular i scderea
performanelor VS;
- creterea presiunii venoase i capilare pulmonare, cu staz pulmonar i dispnee
de efort.
Staza retrograd din mica circulaie determin hipertensiune pulmonar (HTP)
care reprezint un baraj pentru VD (al doilea baraj) i duce la decompensarea VD,
cu instalarea insuficienei cardiace globale.
* Scderea complianei ventriculare
Scderea complianei ventriculare poate aprea n:
- pericardite constrictive sau tamponad pericardic;
- ischemii sau leziuni severe;
- hipertrofie excesiv;
- scdere a contractilitii (determin scderea forei de suciune elastic i
creterea VRS);
- cardiomiopatii primitive restrictive.
* Scderea duratei diastolei
Scderea duratei diastolei apare n:
- tahicardii paroxistice supraventriculare;
- fibrilaie atrial / flutter atrial cu ritm rapid (dispare participarea pompei atriale la
umplerea ventricular).
Creterea frecvenei cardiace peste 160-180/minut duce la scurtarea diastolei, cu
dou consecine:
- miocardul este incomplet relaxat, cu scderea complianei VS i scderea VTD;
- durata fazei izotone a diastolei scade, cu scderea timpului de umplere
ventricular, a VTD i a DC.
Factori agravani sau precipitani ai insuficienei cardiace
Insuficiena cardiac poate debuta acut sau se poate instala progresiv n evoluia
natural a unei boli cardiace. Momentul apariiei IC i gravitatea tulburrilor
caracteristice sunt dependente de o serie de factori precipitani sau agravani, care
pot fi cardiaci sau extracardiaci.
1. Factori agravani sau precipitani cardiaci
Factorii agravani sau precipitani cardiaci reprezint a doua boal cardiac,
suprapus peste cardiopatia iniial.
* Miocarditele
Miocarditele sunt afeciuni inflamatoare de etiologie infecioas, toxic,
reumatismal. Miocarditele tulbur activitatea cardiac prin scderea contractilitii
miocardice i prin tulburri de ritm i de conducere.
* Pericarditele

24

Pericardita lichidian se caracterizeaz prin acumularea de lichid n cavitatea

pericardic (tamponad cardiac). Pericardita constrictiv se carcterizeaz prin
fibrozarea pericardului care devine inextensibil. Acest tip de patologie pericardic
determin insuficien cardiac hipodiastolic.
* Endocarditele
Endocarditele sunt boli infecioase ce complic de obicei o valvulopatie, pe care o
pot agrava rapid. Endocarditele presupun i suprasolicitarea cordului n contextul
sindromului febril i al strii septice grave.
* Ischemia miocardic
Ischemia miocardic, sub diverse forme, poate afecta suplimentar activitatea
cardiac prin mai multe mecanisme:
- ischemia miocardic scade contractilitatea miocardic i umplerea ventricular
diastolic;
- hipoxia poate genera tulburri de ritm, uneori severe;
- ischemia miocardic afecteaz eficiena contraciei miocardice;
- infarctul miocardic acut (cu rupturi de muchi papilari, cordaje, sept, perete
ventricular etc.) poate determina IC acut.
* Tulburrile funcionale cardiace
Tulburrile de ritm i de conducere pot duce la scderea debitului cardiac.
Tulburrile de ritm cu frecven mare determin creterea consumului de oxigen, cu
apariia hipoxiei miocardice.
* Factorii iatrogeni
Exist numeroi factori iatrogeni care pot agrava sau precipita o IC:
- administrarea de substane cu efect inotrop negativ (-blocante);
- explorrile cardiace invazive (cateterismul cardiac);
- interveniile chirurgicale pe cord deschis.
2. Factori agravani sau precipitani extracardiaci
* Nerespectarea indicaiilor medicale
IC poate fi agravat sau precipitat de nerespectarea indicaiilor medicale privind:
- regimul alimentar hiposodat;
- tratamentul medicamentos;
- evitarea eforturilor fizice i respectarea repausului zilnic;
- interdicia consumului de alcool, a fumatului etc.
* Bolile infecioase
Sindromul febril, caracteristic bolilor infecioase acute, presupune apariia
tahicardiei care reprezint un factor de suprasolicitare la un pacient cu cardiopatie.
Unele toxine bacteriene pot avea un efect nociv direct asupra miocardului.
Infeciile pulmonare severe, prin hipoxie i hipercapnie, pot afecta suplimentar
metabolismul cardiac. Pneumopatiile cronice, prin hipoxie cronic i vasoconstricie
persistent n mica circulaie, determin hipertensiune pulmonar, cu posibilitatea
apariiei IVD.
* Suprasolicitrile suplimentare de rezisten
Crizele de HTA, pe fondul unei stenoze aortice, suprasolicit suplimentar VS i pot
duce la IVS acut, cu edem pulmonar acut (EPA).

25

Tromboembolismul pulmonar acut, pe fondul HTP, suprasolicit suplimentar VD i

poate duce la IVD acut (cord pulmonar acut).
* Suprasolicitrile suplimentare de volum
Pe fondul unei IM, pot aprea factori ce reprezint o suprasolicitare suplimentar
de volum:
- perfuzarea excesiv a pacientului;
- sarcina;
- retenia hidrosalin la bolnavi cu nefropatii, endocrinopatii etc.
* Sindroamele hiperkinetice
Sindroamele hiperkinetice se caracterizeaz prin tahicardie, scderea rezistenei
vasculare periferice sau a ntoarcerii venoase, creterea vitezei de circulaie a
sngelui i a debitului cardiac de repaus:
- hipertiroidism;
- anemii severe;
- fistule arteriovenoase;
- ciroza hepatic.
Tahicardia suprasolicit cordul prin creterea consumului de oxigen, cu efect
defavorabil la pacieni cu hipoxie preexistent sau la pacieni cu sindroame anemice
severe.
*Interveniile chirurgicale
O intervenie chirurgical reprezint o suprasolicitare pentru un pacient cu
cardiopatie, prin:
- administrarea de perfuzii;
- complicaii infecioase;
- tromboembolii;
- hemoragii importante i hipoxie cardiac;
- sindroame febrile.
* Condiiile nefavorabile ale mediului ambiant
Frigul excesiv poate induce vasoconstricie periferic important, cu creterea
postsarcinii prin creterea tensiunii arteriale.
Cldura excesiv produce vasodilataie periferic important, cu tahicardie
reflex.
Altitudinea, prin scderea presiunii oxigenului n aerul atmosferic, afecteaz
suplimentar cordul la un pacient cu hipoxie miocardic preexistent.
* Stres-ul emoional
Emoiile i strile conflictuale pot suprasolicita cordul prin hiperactivitatea
sistemului nervos vegetativ simpatic, ce induce creterea forei de contracie i a
frecvenei cardiace, cu creterea necesarului de oxigen.
Mecanisme compensatoare n insuficiena cardiac
Clasificare
1. Mecanisme compensatoare cardiace
* Dilataia ventricular
* Hipertrofia ventricular

26

2. Mecanisme compensatoare extracardiace

* Creterea activitii simpatoadrenergice
* Hipervolemia
* Creterea extraciei tisulare de oxigen
* Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob
Dilataia ventricular
Dilataia ventricular sau mecanismul diastolic este un mecanism compensator
cardiac de urgen care nu are un efect compensator de durat.
Dilataia intereseaz n special ventriculii i este important n situaia
suprancrcrilor acute de rezisten sau de volum:
- cord pulmonar acut prin tromboembolism pulmonar (suprancrcare de
rezisten);
- insuficiena mitral sau tricuspidian prin ruptur de valv (suprancrcare de
volum);
- insuficiena aortic (suprancrcare de volum).
n suprancrcrile cronice, mecanismul diastolic este puin important. n acest
caz, alungirea fibrei miocardice nu se face prin elongaie ci prin adugarea de noi
sarcomere legate n serie, astfel nct, apare o hipertrofie excentric nsoit de
dilataie.
Dilataia ventricular, realizat prin alungirea fibrelor miocardice, are avantaje i
dezavantaje.
* Avantajele dilataiei ventriculare
- La nivel microscopic, prin alungirea diastolic a sarcomerului se realizeaz
creterea VTD care are ca efect utilizarea rezervelor de presarcin i creterea
forei de contracie a fibrelor miocardice (se poate menine un debit sistolic normal
sau chiar crescut).
- La nivel macroscopic, creterea VTD are i un efect geometric. Un ventricul
dilatat se contract mai puin pentru a ejecta acelai volum de snge, astfel nct,
debitul sistolic poate fi meninut la un nivel corespunztor necesitilor metabolice
tisulare cu o scurtare mai redus a fibrelor miocardice.
* Dezavantajele dilataiei ventriculare
- Creterea razei cavitii ventriculare, cu creterea TIM (creterea postsarcinii),
duce la un travaliu crescut al fibrelor miocardice, cu creterea consumului de ATP i
a necesarului de oxigen.
Necesarul crescut de ATP ar putea fi asigurat de un aport crescut de oxigen la
nivelul miocardului ventricular. n condiiile unei dilataii excesive, aportul crescut
de oxigen nu poate fi asigurat. Dilataia excesiv nu poate asigura un debit
coronarian corespunztor, deoarece:
- reeaua coronarian nu se dezvolt proporional cu gradul dilataiei;
- creterea TIM determin scderea perfuziei coronariene.
- Alungirea excesiv a sarcomerului peste 2,2 m determin epuizarea rezervei de
presarcin i scderea forei de contracie a miocardului.

27

- Apariia insuficienelor valvulare funcionale reprezint un efect al dilatrii

inelului fibros pe care se inser valvele atrioventriculare.
Hipertrofia ventricular
Suprasolicitrile hemodinamice cu evoluie ndelungat determin apariia
hipertrofiei miocardice, mecanism compensator ce caracterizeaz IC cronic.
Hipertrofia ventricular (HV) este procesul reprezentat de creterea masei
musculare miocardice prin sinteza de noi uniti contractile (noi sarcomere) care se
adaug la cele preexistente. Prin creterea sintezei de proteine contractile i a
numrului de sarcomere, crete fora de contracie ventricular.
Conform legii Laplace, TIM = (PIV x R) / GPV, TIM este dependent de presiunea
intraventricular (PIV) i de volumul intraventricular, exprimat prin raz (R). n
condiii de suprasolicitare hemodinamic, meninerea TIM n limite normale se
poate realiza prin creterea grosimii peretelui ventricular (GPV) sau prin scderea
razei cavitii, ambele situaii fiind caracteristice hipertrofiei concentrice.
* Hipertrofia ventricular excentric apare n suprasolicitri de volum ale:
- VS (insuficien mitral, insuficien aortic);
- VD (defect septal ventricular).
Caracteristicile HV excentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este puin crescut;
- masa total ventricular este puin crescut;
- diametrul cavitii ventriculare este crescut.
* Hipertrofia ventricular concentric apare n suprasolicitri de presiune ale:
- VS (hipertensiunea arterial sistolic, stenoza aortic, coarctaia de aort);
- VD (hipertensiune pulmonar primar sau secundar).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este crescut;
- diametrul cavitii ventriculare este sczut;
- masa total ventricular este mult crescut.
Creterea activitii simpatoadrenergice
Creterea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic are efecte inotrop i
cronotrop pozitive, cu posibilitatea creterii debitului sistolic i a debitului cardiac.
Scderea debitului cardiac stimuleaz baroreceptorii arteriali, cu arterioloconstricie periferic selectiv n zone n care exist receptori adrenergici (esut
muscular, esut adipos, tegumente, rinichi, viscere abdominale). Prin acest
mecanism (centralizarea circulaiei), debitul cardiac este dirijat spre organele vitale
(creier, miocard) unde nu se produce vasoconstricie.
Venoconstricia determin mobilizarea sngelui din depozite, cu creterea
ntoarcerii venoase, a presarcinii i a performanelor contractile ale cordului.
Tahicardia (pn la o anumit limit) determin creterea debitului cardiac, n
condiiile unui debit sistolic sczut:
DC = frecvena cardiac x debitul sistolic

28

Creterea activitii simpatoadrenergice, cu creterea inotropismului cardiac, are i

dezavantaje:
I. Efecte defavorabile cardiace
- Stimularea excesiv cardiac (prin tahicardie i creterea forei de contracie
miocardic) indus prin nivelul crescut de catecolamine duce la creterea
necesarului de oxigen, care nu poate fi asigurat prin creterea debitului coronarian.
- Tahicardia indus de catecolamine poate duce la scurtarea diastolei, cu scderea
umplerii diastolice (scade VTD) i a performanelor cardiace.
II. Efecte defavorabile asupra circulaiei periferice
- Eliberarea sistemic (de la nivelul suprarenalelor) de catecolamine, cu
vasoconstricie periferic intens i prelungit, duce la creterea postsarcinii
(suprancrcarea de presiune a VS).
- Vasoconstricia periferic determin hipoxie tisular cu acidoz metabolic
lactic.
Hipervolemia
Hipervolemia duce la mbuntirea performanelor contractile cardiace prin
utilizarea rezervei de presarcin. Hipervolemia poate reprezenta un element de
decompensare cardiac ce poate induce scderea debitului sistolic, staz
pulmonar, venoas, hepatic i edeme periferice.
Hipervolemia determin o umplere diastolic ventricular mai bun i se
realizeaz prin retenie hidrosalin la nivel renal. Retenia hidrosalin se datoreaz
scderii eliminrilor renale de ap i sare explicat prin mai multe mecanisme:
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron;
- creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH);
Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron
Scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular, datorit scderii DC,
determin stimularea aparatului juxtaglomerular, cu eliberare de renin.
Renina transform angiotensinogenul n angiotensin I. Angiotensina I este
transformat de enzima de conversie n angiotensina II, cu efecte:
- vasoconstricie periferic intens (rol n meninerea tensiunii arteriale);
- stimularea secreiei de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a
corticosuprarenalei.
Aldosteronul stimuleaz reabsorbia sodiului, i secundar a apei, la nivelul tubilor
renali.
Hiperaldosteronismul secundar are un rol important n retenia hidrosalin.
Creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH)
n condiii normale, ADH eliberat din hipofiza posterioar stimuleaz reabsorbia
renal a apei. Stimularea receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie inhib
secreia de ADH.
n insuficiena cardiac, dei exist hipervolemie, aceasta nu inhib secreia de
ADH. Stimularea ndelungat a receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie duce la
pierderea sensibilitii acestora.

29

Mecanismul compensator reprezentat de hipervolemie are i dezavantaje:

- hipervolemia poate determina o suprasolicitare ventricular (de volum) care
anuleaz efectul de cretere a presarcinii printr-o umplere diastolic mai bun;
- retenia hidrosalin favorizeaz apariia edemelor periferice i a edemului
pulmonar acut.
Creterea extraciei tisulare de oxigen
Creterea extraciei tisulare de oxigen (pe unitatea de volum) reprezint un
mecanism compensator tisular n IC aprut ca o adaptare la hipoperfuzia tisular.
Aceeai cantitate de oxihemoglobin cedeaz esuturilor mai mult oxigen dect n
mod normal, cu creterea diferenei arterio-venoase de oxigen.
Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob
Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob este un
mecanism compensator extracardiac ce apare la pacieni cu DC mult sczut, de
obicei, n condiii de efort. Prin acest mecanism compensator, scade consumul de
oxigen n esuturile periferice (musculatur scheletic, teritoriul cutanat etc.) i se
asigur necesarul de oxigen esuturilor care nu folosesc metabolism anaerob (cord,
creier).
Dezavantajul acestui mecanism compensator este producerea de acid lactic, cu
acidoz metabolic lactic. Acidoza determin scderea afinitii proteinelor
contractile pentru Ca++, cu scderea capacitii contractile a miocardului.
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROSALIN
Apa total din organism reprezint n mod normal 60-65% din greutatea corpului i
este repartizat n dou sectoare hidrice:
1. sectorul hidric intracelular (reprezint 40-45% din greutatea corporal);
2. sectorul hidric extracelular (reprezint 20% din greutatea corporal) care
cuprinde dou
compartimente (subsectoare) hidrice:
a. compartimentul intravascular (reprezint 5% din greutatea
corporal);
b. compartimentul interstiial (reprezint 15% din greutatea corporal).
Creterea procentului de ap la nivelul acestor sectoare hidrice caracterizeaz
sindroamele de hiperhidratare (extracelular, celular sau global), iar scderea
procentului de ap caracterizeaz sindroamele de deshidratare (extracelular,
celular sau global). Exist i tulburri hidrice mixte (ntr-un sector hidric exist
hiperhidratare, iar n cellalt exist deshidratare).
Gradientul osmotic este fora care acioneaz la nivelul unei membrane
semipermeabile (membrana celular) care separ dou compartimente lichidiene
cu presiuni osmotice diferite. Datorit acestei fore, apa se deplaseaz ctre
compartimentul unde presiunea osmotic este mai mare pn cnd presiunile
osmotice ale celor dou compartimente lichidiene se egalizeaz.
Meninerea repartiiei normale a apei ntre cele dou sectoare hidrice (celular i
extracelular), precum i deplasrile hidrice patologice ntre acestea depind de
gradientul de presiune osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular.

30

O soluie izoton (normoton) este soluia care are aceeai tonicitate ca plasma
normal, soluia hiperton, respectiv hipoton, este soluia care are o tonicitate mai
mare, respectiv mai mic, dect a plasmei normale.
Deplasrile hidrice ntre vas i interstiiu se realizeaz la nivelul pereilor capilari i
depind de mai muli factori.
1. Raportul dintre
- gradientul de presiune hidrostatic ntre vas i interstiiu
- gradientul de presiune coloid-osmotic ntre vas i interstiiu
* Presiunea hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 25 mmHg.
* Presiunea hidrostatic interstiial are o valoare negativ (-7mmHg).
Gradientul de presiune hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 32
mmHg (conform acestui gradient de presiune, apa are tendina de a trece din vas n
interstiiu).
* Presiunea coloidosmotic (presiunea osmotic exercitat de proteine) are o
valoare plasmatic normal de 28 mmHg.
* Presiunea coloidosmotic din interstiiu este 4,5 mmHg.
Gradientul de presiune coloidosmotic este 23,5 mmHg (conform acestui gradient
de presiune, apa este atras din interstiiu n vas).
Deoarece la captul arteriolar al capilarului gradientul de presiune hidrostatic are
o valoare mai mare dect cea a gradientului de presiune coloidosmotic, se produce
o deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu;
* Presiunea hidrostatic la captul venular al capilarului scade la 9 mmHg.
Gradientul de presiune hidrostatic la captul venular al capilarului este 16 mmHg,
valoare inferioar celei care reprezint gradientului de presiune colid-osmotic
(valoarea acestui gradient nu se modific);
Deoarece la captul venular al capilarului gradientul de presiune coloid-osmotic
depete gradientul de presiune hidrostatic, apa din interstiiu este recuperat n
vas (n condiii fiziologice, volumul circulant rmne nemodificat).
2. drenajul limfatic al apei interstiiale
O parte din apa interstiial este drenat prin capilarele limfatice i, prin canalul
toracic, ajunge n sistemul venos.
3. permeabilitatea membranei capilare
n condiii fiziologice, prin peretele capilar trec doar molecule mici (nu trec
proteine), astfel nct, se menine gradientul de presiune coloidosmotic ntre
sectorul intravascular i cel interstiial.
Dac apar leziuni capilare, procese inflamatoare sau substane care cresc
permeabilitatea membranei capilare, are loc o extravazare proteic nsoit de o
deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu.

31

n condiii patologice, tulburrile hidrice pot fi, sau nu, asociate cu modificri ale
tonicitii plasmatice.

A. Tulburri hidrice asociate cu modificri ale tonicitii plasmatice

(extracelulare)
Modificrile de tonicitate (hipertonia i hipotonia osmotic) determin deplasri
hidrice ntre sectorul celular i cel extracelular datorit tulburrii echilibrului osmotic
ntre aceste sectoare.
Hipertonia osmotic extracelular
Hipertonia osmotic extracelular apare datorit creterii concentraiei
extracelulare a particulelor osmotic active. n aceste condiii, valoarea global a
presiunii osmotice plasmatice (extracelulare) este peste 310 mosm/l (valoare
normal: 285-295 mosm/l).
Hipertonia osmotic extracelular poate fi:
- hipernatremic (asociat, de obicei, cu hipercloremie);
- hiperglicemic;
- mixt.
a) Hipertonia osmotic hipernatremic
Hipernatremia reprezint creterea concentraiei plasmatice a Na peste 147 mEq/l
(valoare normal: 136-145 mEq/l) i poate fi:
- hipernatremie absolut (acumulare extracelular predominant de Na fa de
ap);
- hipernatremie relativ (pierderi din sectorul extracelular predominant de ap fa
de Na).
I. Hipertonia osmotic prin hipernatremie absolut se poate produce prin:
- ingestia acccidental a unor cantiti importante de ap de mare (puternic
hiperton);
- administrarea unor perfuzii cu soluii saline hipertone la bolnavi cu oligoanurie
(care nu pot elimina excesul de Na i ap);
- scderea eliminrilor renale predominant de Na fa de ap (hiperaldosteronism
sever).
n aceste condiii, acumularea extracelular predominant a Na fa de ap
(hiperhidratarea extracelular hiperton) duce la creterea presiunii osmotice
extracelulare i la apariia unui gradient osmotic ntre sectorul extracelular i
sectorul celular care determin transferul unei cantiti de ap celular ctre
sectorul extracelular. Tulburarea hidric aprut este de tip mixt (hiperhidratare
extracelular hiperton asociat cu deshidratare celular).
Consecine fiziopatologice
1. Creterea volemiei determin:
- creterea debitului cardiac;
- hipertensiune arterial;

32

- accidente vasculare hemoragice;

- insuficien ventricular stng;
- edem pulmonar acut.
2. Acumularea hidrosalin interstiial poate duce la apariia edemelor.
3. Deshidratarea celular determin:
- suferina sistemului nervos central manifestat prin agitaie, somnolen,
mioclonii, convulsii, com i moarte prin paralizia funcional a centrilor vitali;
- senzaie de sete determinat de creterea presiunii osmotice la nivelul neuronilor
din centrul setei, prin reducerea cantitii de ap celular;
- hipertermie (reducerea termolizei datorit scderii secreiei sudorale);
- uscciunea mucoaselor (explic jena la deglutiie, tulburrile de fonaie etc.).
II. Hipertonia osmotic prin hipernatremie relativ se poate produce prin:
- pierderi din sectorul extracelular predominant de ap fa de Na (pierderi de
lichide hipotone);
- prin reducerea aportului de ap (n condiiile unor eliminri hidrice fiziologice).
* Pierderile hidrice patologice pot fi:
- pierderi digestive
- vrsturi abundente;
- sindroame diareice;
- fistule digestive;
- aspiraiile i splturile gastrice;
- pierderi renale (afeciuni nsoite de poliurie)
- insuficiena renal cronic (faza poliuric);
- insuficiena renal acut (faza de reluare a diurezei);
- diabetul zaharat decompensat (poliurie osmotic);
- diabetul insipid (poliurie prin deficit de hormon antidiuretic);
- pierderi pe cale respiratorie (prin hiperventilaie)
- stri febrile;
- accidente vasculare cerebrale;
- tumori cerebrale;
- stri de acidoz metabolic sever (respiraie Kusmaul);
- pierderi pe cale cutanat (hipersudoraie)
- stri febrile;
- hipertermie.
* Scderea aportului de ap poate aprea n urmtoarele circumstane:
- lipsa apei;
- alterarea sau dispariia senzaiei de sete (com, traumatisme cranio-cerebrale,
tulburri psihice etc.);
- dificulti de ingestie (plgi maxilo-faciale, disfagii severe, stenoze esofagiene,
trismus la bolnavii cu tetanos, hidrofobie la bolnavi cu rabie etc).
Pierderea din sectorul extracelular predominant de ap duce la hipernatremie i la
creterea presiunii osmotice extracelulare (deshidratare extracelular hiperton). n
aceste condiii, o parte din apa celular este atras n sectorul extracelular de unde
continu s se piard, cu apariia deshidratrii globale (extracelular i celular).
Consecine fiziopatologice
1. Scderea volemiei determin:
- hipotensiune arterial;
- tahicardie reflex;

33

- scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i

moarte;
- scderea filtrrii glomerulare, pn la oligoanurie.
2. Deshidratarea extracelular poate explica:
- globii oculari hipotoni, nfundai n orbite;
- persistena pliului cutanat.
3. Deshidratarea celular
Suferina cerebral datorat deshidratrii neuronale este amplificat i de
hipoperfuzia i hipoxia cerebral, consecine ale hipovolemiei importante.
b) Hipertonia osmotic hiperglicemic
O cretere a glicemiei cu 18 mg/dl fa de valorile fiziologice crete osmolaritatea
extracelular cu 1mosm/l. Hiperglicemia important (diabet zaharat decompensat)
poate realiza un gradient osmotic ntre sectorul extracelular i celular, cu deplasare
hidric dinspre sectorul celular spre sectorul extracelular.
n aceste condiii, exist i pierderi hidrice din sectorul extracelular (prin poliurie
osmotic indus de glicozurie). n lipsa unui tratament corect al diabetului zaharat
decompensat, apare o deshidratare global.
c) Hipertonia osmotic mixt
De cele mai multe ori, hipertonia osmotic din diabetul zaharat este mixt. Pe
lng hiperglicemie, exist i hipernatremie relativ (prin pierderi renale
predominant hidrice n raport cu Na). O form grav de hipertonie osmotic mixt
este coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, cu hiperosmolaritate de 350450 mosm/l, hiperglicemie de 500-1500 mg/dl i hipernatremie peste 150 mEq/l).
Hipotonia osmotic extracelular
Scderea tonicitii extracelulare se ntlnete relativ rar n practica medical.
Hipotonia osmotic extracelular poate fi determinat doar de scderea natremiei
(de obicei, asociat cu scderea Cl plasmatic). Hipoglicemia, chiar sever, nu
determin scderea osmolaritii extracelulare cu mai mult de 3-4 mosm/l (scdere
nesemnificativ).
Hipotonia osmotic hiponatremic
Hiponatremia reprezint scderea concentraiei plasmatice a Na sub 135 mEq/l i
poate fi:
- absolut (scade cantitatea total de Na prin pierderi predominant de Na n raport
cu apa; se pierd lichide hipertone);
- relativ (acumulare n sectorul extracelular predominant de ap n raport cu Na).
I. Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut apare prin pierderi renale de Na
nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice; pierderea este predominant
de Na:
- nefrita care pierde sare (alterarea reabsorbiei tubulare a Na);
- scderea secreiei de aldosteron (hipoaldosteronismul sever);
- tratamentul cu diuretice care inhib reabsorbia tubular de Na.

34

Pierderea de lichid hiperton (pierdere predominant de Na n raport cu apa) din

sectorul extracelular determin deshidratare extracelular hipoton. Scderea
tonicitii sectorului extracelular determin un transfer de ap extracelular spre
sectorul celular, cu apariia hiperhidratrii celulare. Tulburarea hidric este mixt
(deshidratare extracelular hipoton cu hiperhidratare celular).
Consecinele fiziopatologice ale deshidratrii extracelulare
Consecinele fiziopatologice ale hiperhidratrii celulare
- Hiperhidratarea cerebral poate duce la creterea presiunii intracraniene, cu:
- cefalee intens;
- grea i vrsturi de tip central;
- crampe musculare;
- convulsii, delir, com i moarte prin afectarea centrilor vitali.
- Hiperhidratarea neuronilor din centrul setei determin absena senzaiei de sete
(bolnavul are repulsie fa de ap).
II Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ se produce n urma scderii
natremiei prin acumularea predominant de ap fa de sodiu n sectorul
extracelular.
Cauze de hiperhidratare extracelular hipoton sunt:
- ingestia de lichide hipotone (ap) la bolnavi cu eliminare hidric sczut
(oligoanurie);
- administrare de perfuzii hipotone la bolnavi cu oligoanurie;
- hipersecreia hormonului antidiuretic.
Hipotonia sectorului extracelular determin un transfer de ap ctre sectorul
celular, cu apariia hiperhidratrii globale (extracelular i celular).
Consecinele fiziopatologice ale hiperhidratrii extracelulare i ale hiperhidratrii
celulare (vezi anterior).
B. Tulburri hidrice care nu sunt asociate cu modificri ale tonicitii
extracelulare
Meninerea la valori normale a tonicitii extracelulare explic echilibrul osmotic
ntre sectorul extracelular i sectorul celular (n condiii normale nu se produc
deplasri hidrice ntre aceste sectoare).
1. Deshidratarea extracelular normoton (izoton)
Deshidratrile extracelulare izotone se produc prin pierderea din sectorul
extracelular de ap i Na n aceeai proporie ca cea din plasma normal. Cauzele
deshidratrilor extracelulare izotone sunt:
- hemoragiile acute (medii i severe);
- pierderile importante de plasm (arsuri ntinse);
- hipoaldosteronismul de gravitate mic sau medie (scderea reabsorbiei tubulare
de Na determin i o scdere proporional a reabsorbiei de ap; un
hipoaldosteronism grav implic o reducere sever a reabsorbiei tubulare a Na, cu
pierdere predominant de Na fa de ap i cu apariia deshidratrii extracelulare
hipotone);
- transpiraiile abundente etc.
Consecinele fiziopatologice ale deshidratrilor extracelulare izotone sunt legate
de hipovolemie (vezi anterior).

35

2. Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Hiperhidratarea extracelular izoton se produce prin acumularea n sectorul
extracelular de ap i Na n cantiti proporionale (tonicitatea extracelular nu se
modific). Edemele reprezint hiperhidratri izotone localizate n spaiul interstiial.
Principalele mecanisme de producere a edemelor
1. Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor, prin:
- hipervolemia aprut ca rezultat al reteniei renale de ap i Na (n cantiti
echivalente), produs prin hiperaldosteronism primar sau secundar (de severitate
mic sau medie):
- hiperaldosteronism primar;
- insuficiena cardiac stng;
- insuficiena hepatic;
- sindromul nefrotic;
- staza sanguin venoas, n
- insuficiena cardiac dreapt (staz venoas retrograd generalizat);
- insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare (staz venoas
regional).
2. Scderea presiunii coloidosmotice plasmatice aprut n hipoproteinemii,
n special hipoalbuminemii (albumina deine rolul major n exercitarea presiunii
coloid-osmotice plasmatice), este caracteristic:
- insuficienei hepatice (deficit de sintez proteic);
- sindromului nefrotic (pierderi renale de proteine);
- gastroenteropatiei exsudative (pierderi digestive de proteine);
- malnutriiei, malabsorbiei (deficit sever de aport proteic).
Scderea presiunii coloidosmotice produce un dezechilibru al forelor de care
depind schimburile hidrice ntre capilare i interstiii (predomin presiunea
hidrostatic intracapilar).
O scdere relativ a proteinemiei, respectiv a albuminemiei, apare n hemodiluie.
Aceasta apare ca rezultat al reteniei renale hidrosaline importante (prin exces de
aldosteron sau ADH).
3. Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale apare prin blocarea
circulaiei limfatice ntr-un anumit teritoriu, prin:
- infiltrarea staiilor ganglionare cu celule leucemice sau celule maligne
metastazante;
- procese inflamatorii (limfadenite);
- extirparea chirurgical a unor staii ganglionare;
Edemul care se produce exclusiv prin acest mecanism patogenic se numete
limfedem. n patologie exist i scderi ale drenajului limfatic al apei interstiiale cu
caracter sistemic (insuficiena cardiac dreapt cu staz venoas retrograd).
4. Creterea permeabilitii capilare apare la nivelul focarelor inflamatoare i
este determinat de aciunea unor mediatori cu proprieti hiperpermeabilizante
vasculare: histamine, prostaglandine i leucotriene, componente C3a i C5a ale
complementului activat (anafilatoxine), citokine, kinine etc.

36

Prin creterea permeabilitii capilare se produce un transfer de proteine din

capilar n interstiiu, cu reducerea gradientului de presiune coloidosmotic i
predominana gradientului de presiune hidrostatic. n aceste condiii, apare o
acumulare hidric n interstiiul zonelor inflamate.
Mai rar, poate aprea creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare, n
situaii patologice nsoite de eliberarea sistemic a mediatorilor cu aciune de
cretere a permeabilitii vasculare:
- ocul anafilactic (alergic);
- hipoxia sever generalizat (oc hipovolemic, oc toxico-septic etc.).
Pentru formarea edemelor, n special a edemelor generalizate, acioneaz n
acelai timp mai multe mecanisme patogene, cu predominana unuia sau altuia, n
funcie de afeciunea care st la baza apariiei edemului.
Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa teritoriului afectat
Edemele sistemice sunt produse prin alterarea unor factori care acioneaz
sistemic (la nivelul ntregului organism):
- creterea cu caracter generalizat a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor:
- retenie renal hidrosalin important (hiperaldosteronismul secundar i
excesul de ADH din insuficiena cardiac stng, insuficiena hepatic, sindromul
nefrotic,
tratamente cu doze
mari de glucocorticoizi);
- staz venoas retrograd sistemic (insuficiena cardiac dreapt);
- scderea presiunii coloidosmotice plasmatice produs prin hipoalbuminemie
sever (insuficien hepatic, sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativ,
sindroame severe de malnutriie i malabsorbie);
- creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare (forme grave de oc
hipovolemic, toxico-septic, anafilactic).
Odat cu formarea edemelor sistemice, cnd cantitatea de ap acumulat n
interstiii este important, volemia tinde s scad. n aceste condiii, apar
mecanismele compensatorii ale hipovolemiei:
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (datorit scderii perfuziei
renale);
- creterea descrcrilor de ADH (volum-receptorii percep tendina de reducere
volemic).
Hiperaldosteronismul secundar i excesul de ADH cresc reabsorbia renal de Na i
ap. Persistena factorilor patogeni ai edemelor sistemice determin n continuare
trecerea apei n interstiii, cu scderea volemiei (se instaleaz un cerc vicios de
autontreinere a edemelor).
Edemele regionale afecteaz unele teritorii (sunt mai mult sau mai puin ntinse):
- edemele membrelor inferioare apar n:
- insuficiena venoas cronic (prin creterea presiunii hidrostatice n capilare
datorit stazei
venoase);
- obstrucii venoase (n tromboze sau tromboflebite ale venelor profunde).
- limfedemele aprute n obstrucii limfatice sau ale ganglionilor limfatici prin
neoplasme, leucemii, filarioz, rezecii ale unor grupuri ganglionare, aplazia vaselor
limfatice (mecanismul de producere a acestui tip de edem este scderea drenajului
limfatic);

37

- ascita este o form particular de edem regional i const ntr-o acumulare

hidric la nivelul cavitii peritoneale; ascita apare n ciroza hepatic prin mai multe
mecanisme (creterea presiunii hidrostatice n vena port, scderea presiunii coloidosmotice plasmatice i scderea drenajului limfatic la nivel hepatic).
Edemele locale se produc prin creterea localizat a permeabilitii capilare sub
aciunea unor mediatori eliberai la nivelul focarelor inflamatorii sau n cursul
reaciilor alergice locale.

38