Poliartrita reumatoida

CE ESTE: deformarea tipica a piciorului din poliartrita reumatoida (PAR), dar care apare si in LES (lupusul
eritematos sistemic), scleroza multipla, spondilartropatiile seronegative si artritele reactive, ca si in alte
afectiuni de tip reumatologic inflamator-autoimun.
CE ESTE PAR (poliartrita reumatoida): o maladie generala a organismului, de tip evolutiv, ce afecteaza
numeroase articulatii precum si diverse organe interne.
ATINGEREA ARTICULARA este precoce si evolutiva:

Distala, bilaterala si simetrica, cu dureri ce predomina la nivelul mainilor (metacarpo-falangiene,

inter-falangiene), pumnului si antepiciorului; exista insa si forme atipice, cu afectare asimetrica
a unui numar limitat de articulatii.

Atingerea radiologica predomina la nivelul antepiciorului, eroziunile fiind prezente in 69% din
cazurile cu mai putin de 3 luni de evolutie, iar piciorul este de 2 ori mai afectat decat mana.
Sunt afectate in ordine descrescanda metatarso-falangienele, metacarpo-falangienele, stiloida
ulnara, interfalangienele proximale ale piciorului, carpul, radio-carpiana, inter-falangiana

halucelui si inter-falangienele mainilor. Evolutia atinge articulatiile mari (umar, cot, sold,
genunchi si glezna). O subluxatie radiologica atlanto-axoidiana (C1-C2) este frecventa.

Starea articulatiilor evolueaza catre distrugeri, cu dislocatii sau anchiloze secundare, cu leziuni
cicatriceale si retractii post-inflamatorii.

ATINGEREA EXTRA-ARTICULARA:

Manifestari cutaneo-mucoase: noduli reumatoizi, uscaciune oculo-bucala in cazul sindromului

Sjogren secundar, sindromul Raynaud, infarctul peri-ungheal;

Manifestari pleuro-pulmonare: pleurezie, dilatarea bronhiilor, plamanul reumatoid, precum si

complicatii legate de tratament;

Manifestari cardiace: pericardite, deseori fara manifestari clinice;

Complicatii renale: amiloidoza, aprecum si complicatii legate de tratamentul anti-inflamator

non-steroidian;

Manifestari neurologice periferice: sindromul canalului carpian, complicatiile vascularitelor,

complicatii legate de cortizon sau tratamentul de fond, amiloidoza;

Manifestari neurologice centrale: compresiune medulara prin subluxatie vertebrala cervicala C1C2;

Atingerea neurologica cu deficit motor, asociat sau nu cu leziuni ulcero-necrozante ale

membrelor inferioare, trebuie sa indice o vasculita reumatoida ce necesita un tratament urgent
pentru a spera o recuperare.

SPECIFICITATEA PICIORULUI REUMATOID

Atingerea piciorului este frecventa ( circa 70-90% din pacientii cu poliartrita reumatoida),
determinand impotenta functionala dureroasa si deformatii adesea foarte greu tolerate.

Pacientul se confrunta cu incapacitatea progresiva de a se incalta convenabil si de a avea un

mers normal.

Atingerea este bilaterala dar adesea asimetrica, atat ca localizare cat si ca data de aparitie si
gravitate.

Sunt atinse articulatiile metatarso-falangiene, atat la nivelul cartilajului cat si al componentelor

stabilizatoare (capsula, placa plantara, ligamente), formatiunile teno-sinoviale ale muschilor
lungi si ale spatiilor inter-si sub-metatarsiene, precum si anumiti muschi intrinseci ai piciorului.
Se produce progresiv o fragilizare a tuturor acestor structuri, majoritatea contribuind la
sustinerea piciorului si fiind responsabile de aspectul clinic al piciorului reumatoid. De fapt, PAR
nu face decat sa precipite problemele arhitecturale care ar fi aparut ineluctabil in cadrul unui
picior de tip static.

Atingerile metatarso-falangiene laterale sunt frecvente si precoce, dar nu evolueaza catre

anchiloza, spre deosebire de articulatiile metatarso-falangiana sau inter-falangiana ale halucelui.

Edemul peri-articular, bursitele inter-metatarsiene, ca si artrita tarso-metatarsiana vor favoriza

etalarea claviaturii metatarsiene, favorizata si de mobilitatea particulara a M1 si M5 si de
forma particulara a articulatiilor Lisfranc (tarso-metatarsiene).

Scaderea capacitatii functionale a muschilor interososi si lombricali plantari provoaca

destabilizarea lanturilor articulare ale degetelor, cu grife secundare.

Teno-sinovita reumatoida antreneaza progresiv o necroza a tendoanelor, sursa de rupturi.

EXAMENUL CLINIC practicat de catre specialistul Chirurgiei Piciorului incearca sa raspunda la 3 intrebari
esentiale:

definirea dorintelor pacientului: se analizeaza functia membrului, pierderea functionala

articulatie cu articulatie, dar mai ales jena din timpul activitatilor cotidiene;

cunoasterea evolutivitatii maladiei: exista markeri specifici de evolutivitate, ce vor fi analizati in

colaborare cu reumatologul;

gasirea tratamentului optim pentru ameliorarea suferintei: se stie bine ca adesea nu poate fi
propusa decat o chirurgie functional paleativa, simptomatica, si doar rareori una
reconstructiva/curativa.

Exista tipuri diferite de deformatii ale antepiciorului: picior triunghiular, deviatie fibulara, deviatie
tibiala, degete in foc de iarba.
EVOLUTIA SI FACTORI PROGNOSTICI:

Practic, puseele inflamatoare sunt responabile de aparitia si dezvoltarea unui picior static de
evolutie rapida, cu toate caracteristicile acestuia, peste care se suprapun destructiile articulare
caracteristice. Acest tip de picior se aseamana frapant cu cel din hallux valgus (monturi) avansat
si complicat.

Deformatiile se agraveaza datorita: efectului greutatii corporale asupra leziunilor inflamatorii

instabile, incaltaminte neadecvata, dezechilibru intre grupele musculare.

Evolutia poate fi mono-ciclica (pusee alternand cu perioade de remisiune), progresiva sau cel mai
adesea poli-ciclica (pusee fara veritabile perioade de remisiune).

Nu este posibila predictia evolutiei unei poliartrite reumatoide debutante.

Exista totusi factori predictionali negativi: numarul mare de articulatii implicate la debut,
prezenta manifestarilor extra-articulare, prezenta nodulilor reumatoizi, leziunile radiologice
precoce, prezenta unui sindrom inflamator important biologic initial (CRP crescuta), factori
reumatoizi prezenti initial si in concentratii ridicate, pozitivitatea anticorpilor anti-keratina,
nivelul scazut socio-economic, prezenta unui anume teren genetic (HLA-DR- 0104, 0404, sau
0408).

TRATAMENT-PRINCIPII
Este necesara usurarea durerilor pacientului care sufera, dar este indispensabila tratarea maladiei
reumatoide, gandind la viitorul pacientului si avand ca obiectiv principal lupta impotriva handicapului
functional precum si limitarea distrugerilor articulare.

De aceea, paralel cu tratamentul simptomatic (antialgice, AINS, AS), este necesara instaurarea,
cat mai precoce posibil, a unui tratament de fond. Alegerea acestui tratament se va face in
functie de severitatea maladiei, de factorii prognostici initiali, de prezenta sau nu a eroziunilor
osoase, de antecedentele pacientului, de eventualele contraindicatii, dar si de scoala sau de
obisnuinta manipularii unui anume medicament.

Este important de retinut ca distrugerile articulare majore survin in primii doi ani de evolutie. De
obicei, in aceasta perioada evolutia este atipica, adesea de tip seronegativ, iar intarzierea
frecventa a instituirii tratamentului de fond conduce la leziuni articulare grave, rapide, masive si
ireversibile. De aici rezulta importanta capitala a diagnosticului precoce si a instituirii
tratamentului de fond, chiar in absenta tabloului clinic complet si caracteristic. Tratamentul de
fond trebuie inceput cel mai tarziu la 3 luni de la debutul simptomelor tipice poliartritei, fara a
mai astepta confirmarea prin intermediul analizelor sanguine (confirmare ce survine, uneori,
dupa 1-2-3 ani de evolutie...).

Dintre tratamentele de fond clasice, unele sunt prescrise inca de la inceput, cu tendinta de a
utiliza tratamente zise agresive, nu lipsite de efecte secundare potentiale, dar care au facut
proba eficacitatii lor in termen de eroziune radiologica (cum este Methotrexat-ul).

Leflunomida este o molecula nou-aparuta, indicate in toate formele de PAR ale adultului si
bazandu-se pe blocarea limfocitelor T activate. Are insa si efecte secundare deloc neglijabile:
tulburari digestive, pierdere in greutate, caderea parului, hipertensiune arteriala, citoliza
hepatica, toate acestea facand utilizarea delicate.

Aparitia anticorpilor mono-clonali, tratamente imuno-modulatoare prin agenti biologici, a

schimbat fundamental optica despre posibilitatile terapeutice in PAR. La baza utilizarii lor sta
constatarea unui dezechilibru intre citokinele anti-inflamatoare si cele pro-inflamatoare (cum
este TNFa) in favoarea TNFa, care este responsabil de fenomenele inflamatoare si destructive.
Utilizarea Infliximab-ului (anticorp moncoclonal anti-TNFa) sau a etanercept-ului (partea unui
receptor solubil al TNFa) antreneaza o ameliorare clinica si biologica la 60% dintre pacienti, dar
incetineste si distrugerea radiologica articulara. Trebuie amintit insa pretul ridicat al acestora,
efectele secundare nedorite (infectioase sau tumorale), precum si absenta unor studii pe termen
lung.

Trebuie amintite si tratamente alternative cum sunt sinoviortezele (cu triamcinolon, acid osmic
sau izotopice), cu rol atat simptomatic cat si limitative asupra proliferarii sinoviale, ortezele
pentru mana sau picior, incaltamintea ortopedica si kinetoterapia, care lupta impotriva
amiotrofiei si a agravarii redorilor articulare.

Dat fiind impactul psihologic al acestei grele boli, invalidanta si uneori inestetica, este deseori
necesar sprijinul psihologului.

STRATEGIA DE TRATAMENT CHIRURGICAL este esentiala: spre deosebire de un pacient cu o leziune

degenerativa artrozica, aici este vorba despre un pacient cu o boala generala, poli-articulara, de
evolutivitate variabila dar potentiala, fiind necesara definirea prioritatilor si fixarea unui planning
operator.

Preupune o colaborare pluri-disciplinara.

Pe de o parte exista atingerea rahis-ului si a membrelor superioare, pe de alta atingerea

regionala a membrului inferior. Trebuie analizata atingerea concomitenta a retropiciorului si a ante-piciorului. Finalmente trebuie tinut cont de o eventuala atingere
poli-articulara.

Prima prioritate este de a nu neglija complicatiile pre- si post-operatorii neurologice,

mai ales existenta unei instabilitati rahidiene de tip C1-C2, in perspectiva unei intubatii
dintr-o anestezie generala.

A doua prioritate este de a reda autonomia si de a permite mersul pacientilor adesea

foarte handicapati; pentru aceea sunt privilegiate interventiile pe membrele inferioare,
cu exceptia unei urgente functionale cum este ruptura tendinoasa la pumn.

O data problema cervicala rezolvata, prioritare sunt membrele inferioare, prin leziunile
cele mai distale; eventualele artroplastii suprajacente (sold, genunchi, glezna) vor fi
astfel protejate de infectiile potentiale datorate leziunilor cutanate ale picioarelor.

O interventie chirurgicala la nivelul piciorului este de obicei castigatoare, redand

speranta si increderea pacientului in tratamentul chirurgical.

Antepicior sau retropicior: de obicei retropiciorul este asimptomatic, in ciuda atingerii

radiologice.

Interventiile trebuie regrupate in scopul diminuarii numarului de anestezii si a duratei

incapacitatii pacientilor multi-operati.

Chirurgia piciorului inflamator trebuie sa raspunda la 2 mari intrebari: " cand" trebuie
operat si mai ales "cum"??

Exista o chirurgie preventivasau este doar paleativa ? Dar una cu adevarat

conservatoare pentru articulatii??

Procedeele chirurgicale sunt multiple, neexistand un gold-standard; totul depinde de

gradul de afectare articulara, de tipul de evolutie.Interventia trebuie gandita a fi
castigatoare intr-o singura etapa si sa excluda reinterventia sau mici interventii
corectoare.

Procedeele chirurgicale sunt aceleasi ca in cazul monturilor clasice, la care insa

adaugam interventiile zise radicale de tip Hoffman-Lelievre. Americanii recurg foarte
des la amputatia antepiciorului ca solutie curativa radicala si relativ eficace. Trebuie

evitate interventiile de tip Keller sau Mayo (mutilarea articulatiei Mt-Ph 1), extrem de
practicate in Romania.

Este foarte important mersul cu sprijin inca din prima zi, cu pastrarea autonomiei.

CRITERIILE DE SUCCES ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

o
o

Obtinerea unui picior armonios, usor de incaltat

Obtinerea unei autonomii si a unui perimetru de mers rezonabil, in vederea unui status
profesional rezonabil

Disparitia durerilor, mai ales a celor plantare (metatarsalgii)

Disparitia bataturilor (hiperkeratoze)