Sunteți pe pagina 1din 34

Prezentat

Tatiana Belousova, Confereniar universitar,


catedra Obstetric i Ginecologie

Insuficiena placentar
(IP) prezint un sindrom
clinic, care reflect starea
patologic al organismului
matern, prin dereglarea
funciilor de transport, trofic,
endocrin, metabolic i alte
funcii ale placentei.

n dependena, n care segmente


placentare apar procesele patologice, se
desting 3 forme de insuficien
placentar:
1. Hemodinamic, care se dezvolt
n
segmentele utero-placentare.
2. Membrano-placentar, ce se
caracterizeaz prin scderea
capacitii
membranei placentare n
transportarea
metaboliilor.

1. IP primar, care se dezvolt


pn la 16 sptmni
gestaionale;

2. IP secundar, ce se
dezvolta mai trziu, pe fondalul
placentei deja formate.

IP primar i secundar se pot


dezvolta n
2 forme: acut i cronic.
1. IP acut se instaleaz n cazul
dezlipirii premature a placentei normal
nserate, placenta praevia, infarcte
placentare adevrate i false, tromboze
intraplacentare, ischemie nodular.
2. IP cronic cel mai frecvent se
ntlnete n cazul retardului de
dezvoltare intrauterin a fatului.

1. Dereglarea funciei trofice


(insuficiena
trofic), n care are loc dereglarea
absorbiei i asimilrii substanelor
nutritive, ct i dereglarea sintezei
produselor metabolice proprii ale
ftului.

2. Insuficiena respiratorie, care se


explic prin dereglarea transportului
de

CLASIFICAREA IP BAZAT PE MECANISMELE


COMPENSATORII - ADAPTOGENE ALE
PLACENTEI:
1. IP absolut i relativ. n cazul pstrrii reaciei
compensatorii, cel mai frecvent IP poart un
caracter
relativ. Insuficiena absolut demonstreaz IP
decompensat. Forma aceasta se asociaza cu
hipotrofia
i hipoxia ftului, inclusiv i cu moartea
intrauterin a
lui.
2. IP subcompensat, compensat i

EXAMENAREA COMPEX INCLUDE:


1. Apricierea creterii i dezvoltrii fetale cu ajutorul
msurrii nlimii fundului uterin, lund n consideraie
circumferina abdomenului i masa corporal al gravidei
(gravidograma).
2. Apricierea strii ftului prin examenarea activitii
motorice a lui i activitii cardiace.
3. Examenul USG al placentei.
4. Examinarea circulaiei placentare, fluxului sanguin din
vasele ombilicale i vase de calibru mare al fatului.
5. Determinarea nivelului de hormoni din snge i al
proteinelor specifice pentru sarcin.
6. Apricierea metabolismului i hemostazei din organismul
gravidei.

Parametrii

Test non-stress

5 acceleratii si mai mult,


cu amplituda nu mai mica
de 15, si durata 15 sec, cu
miscarile fetale timp de 20
min

De la 2 la 4 acceleratii cu
amplituda nu mai mica 15
si durata nu mai mica 15
sec, cu miscarile fetale
timp de 20 min

O acceleratie sau lipsa lor


timp de 20 min

Activitatea
motorie al ftului

Nu mai putin de 3 (al


membrelor si corpului)
episoade motorii timp de
30 min. Miscari
concomitente al
membrelor si corpului sint
considerate ca o miscare.

1 sau 2 miscari fetale timp


de 30 min

Lipsa miscarilor timp de


30 min

Frecvena
micrilor
respiratorii fetale
(MRF)

Nu mai putin de 1 episod


de MRF cu durata nu mai
mica de 60 sec in 30 min

Nu mai putin de 1 episod


MRF cu durata 30-60 sec
timp de 30 min

Lipsa MRF in 30 min sau


durata lor mai mica de 30
sec

Tonusul muscular
fetal

Nu mai putin de 1 episod


de reintoarcere membrelor
fatului din pozitia de
extensie in flexie, plus un
episod de reintoarcere al
coloanei vertebrale din
pozitia de extensie in
flexie

Nu mai putin de 1 episod


de reintoarcere membrelor
fatului din pozitia de
extensie in flexie, sau un
episod de reintoarcere al
coloanei vertebrale din
pozitia de extensie in
flexie

Memberele in pozitie de
extensie. Miscarile fetale
nu sint asociate cu flexie.
Mina extinsa

Volumul lichidului
amniotic

Lichidul este bine


evidentiat in cavitatea
uterina. Diametrul vertical
al spatiului liber lichidian 2
cm si mai mult

Diametrul vertical al
spatiului liber lichidian
mai mic de 2, dar mai
mult de 1cm

Pozitia restrinsa partilor


mici al corpului. Diametrul
vertical al sectorului
lichidian mare mai putin 1
cm

Gradul

0, I sau II

Pe peretele posterior
placenta slab pronuntata

III

SCHIMBRI PLACENTARE
ULTRASONOGRAFICE, N DEPENDEN DE
MATURIZAREA EI
Gradul
maturizrii
placentare

Membrana
corionic

Parenchimul

Stratul bazal

Neted, lucioas

Omogen

Nu este
indentificat

Uor rugoas

Zone ecogene n
cantitate mic

II

Cu excavaii,
care nu ajung la
stratul bazal

Infiltraii liniare
ecogene (n
form de virgul)

Poziionarea
liniar a zonelor
ecogene
(punctul bazal)

III

Cu excavaii,
care ajung la
stratul bazal

Infiltraii sferice,
cu diluare n
centrul; infiltraii
neregulate mari

Zone ecogene
mari confluiente

Cauzele din partea fatului:


1. Factori genetici (5-15%).
Anomalii cromosomiale (2-5%), inclusiv
trisomii (21, 18, 13) i patologia
cromosomilor
sexuali 21 sindrom Down; 18
sindromul
Edvard; 13 sindromul Patau;
monosomia X
sindromul Terner.

2. Viciile dezvoltrii fetale (12%).


- Anomalii cardio-vasculare;
- Microcefalia, anencefalia;
- Defectele peretelui abdominal
anterior;
- Displazii.

3. Sarcina multipl (2-3%).


Riscul crete o data cu creterea numrului
feilor. IUGR este mai pronunat n cazul
polihidroamniozei (policitemia) al unuia sau
oligoamniozei la al doilea ft (donor) n cazul
sindromului transfuzional inter-fetal
(placenta monocorial-bi-amnional).

1. Insuficiena feto-placentar 25-30%:


- HTA cronic, preeclampsia;
- sindromul antifosfolipidic;
- proteinuria cronica de genez
necunoscut.
2. Infarcte placentare.
3. Placenta praevia.
4. Apoplexia uteroplacentar.
5. Inseria velamentoas a cordonului
ombilical.

1. Actiunea preparatelor medicale sau substanelor


toxice:
- Droguri;
- Fumatul;
- Anticoagulante;
- Preparate anticonvulsive;
- Chimiopreparate.
2. Infecii (5-10%):
- Virui (CMV, Rubeola, Herpes);
- Bacteria (Sifilis, listerioza);
- Protozoare (Toxoplasmoza, malaria).
3. Alimentarea insuficient pn i n timpul
sarcinii.
4. Boli somatice, care cauzeaz hipoxia cronic
fetal:
- Hipertireoza, diabetul zaharat;
- Patologia pulmonar cronic (astmul bronic);

Simetric (10-30%)

Anomalii cromosomiale
(trisomia 13, 18, 21),
monosomia X.
Sindrom genetic (fenilcetonuria,
sindr Raili-Dea, aminoaciduria,
hemoglobinopatii).
Vicii de dezvoltare ereditare
(microcefalia, vicii cardiace
innascute).
Infecia intrauterin (rubeola,
CMV, herpes, sifilis,
toxoplasmoza).
Dereglarile nutriionale
(anorexia, insuficiena acidului
folic).
Radiaii.
Deprinderi nocive materne.
Terapia medicamentoas la
mam.
Boli hipoxice la mama (vicii
cardiace albastre,
hemoglobinopatii, astm).

Asimetric (70-90%)

Insuficiena fetoplacentar.
Bolile cardiovasculare
materne (gestoze,
hipertensiune arterial,
colagenoze, diabet cu
retinopatie).
Sarcina multipl.
Viciile dezvoltrii
placentare (anomaliile
inseriei, infarcte,
hemangioame).
Hemoragii din semestrul
III (placenta praevia).

PATOGENIA UTEROPLACENTAR LA FT
(IUGR)

Dereglarea circulaiei uteroplacentare

Scderea aportului de substane nutritive


(glucoz, O2, aminoacizilor) ctre ft
Necesitatea ftului n substane nutritive,
O2 i energie, predomin asupra
importului lor, ce cauzeaz hipoxia,
hipotrofia, acidoza i moartea ftului.

DESFURAREA SCHIMBRILOR
MORFOPATOLOGICE
LA FAT
Are loc creterea coeficientului sistolic-diastolic
din vasele ombilicale, o dat cu sporirea
rezistenei lor
Dupa datele USG are loc retenia i ulterior
stoparea dezvoltrii ftului
n rezultatul micorrii perfuziei renale la ft se
dezvolt oligoamnioza
Dispare variabilitatea ritmului cardiac
Survine decesul fetal.

Factorii de risc (de baz), care


influieneaz
creterea i dezvoltarea intrauterin
a ftului:
1. Necorespunderea siturii fundului uterin
cu
termenul sarcinii (3-4 cm).
2. HTA cronic sau cauzat de sarcin.
3. Sarcina multipl.
4. Anemia pronunat.
5. Sindromul antifosfolipidic.
6. Creterea insuficient al masei gravidei
mai
puin de 8 kg.
7. IUGR n sarcinile precedente.

Clasificarea patogenetic a hipoxiei


fetale
1. Hipoxic (scderea saturaiei 0-2).
2. Circulatorie (dereglarea transportului ctre
esuturi
0-2).
3. Hemic (dereglarea legrii 0-2 i scderea
Hb).
4. Tisular (imposibilitatea asimilrii tisulare 02):
primar i secundar
Dup intensitate:
1. Funcional (form uoar, se determin
numai
dereglri hemodinamice, de caracter
tranzitoriu).
2. Metabolic (insuficiena oxigenic evident,

DIAGNOSTICUL HIPOXIEI INTRAUTERINE


1. ECG fetal antenatal
2. Probele funcionale:
- Micarile fetale (testul non-stres)> 7-15 bt/min;
- Reinerea respiraiei la inspiraie scderea
frecvenei, la
expiraie creterea frecvenei;
- Proba termic caldul crete micrile 12-15
bt/min,
frigul micoreaz micrile 7-10 bt/min;
- Testul cu oxitocin testul contractil de stres.
Testul contractil de stres (TO) i/v se
administreaz 0.001 UN de oxitocin, se obin nu mai
puin de 3 contracii timp de 10 min:
Rspunsul negativ (lipsa deceleraiilor ritmului
cardiac la contracii uterine) semnul ne vorbete
despre starea satisfctoare a ftului.
Rspunsul pozitiv (deceleraii ntirziate la mai mult
de 50% de contracii uterine) cauzeaz rezultatele
perinatale nefavorabile n 35-40% de cazuri.

3. Coninutul de hormoni:
- Scderea estriolului, pregnandiolului;
- Scaderea hGC din snge i urin;
- Scdrea LP i corespunztor snge/lichid
amniotic 6:1.
4. Amnioscopia.
5. Profilul biofizic al ftului.
6. Dopplerometria.
7. Placentometria i determinarea gradului
maturizrii placentare.
8. Determinarea pH-lui sanguin din partea prezentat
cranian:
- pH 7.25 starea satisfactoare (n caz de CTG
normala);
- pH 7.25 7.20 starea de risc este necesar
accelerarea naterii;
- < 7.20 finisarea naterii n mod urgent.

Semnele precoce ale


hipoxiei
fetale intrauterine
incipiente:
1. Tahicardia (>160 bt/min).
2. Ritm variabil crescut sau micorat
(aritmia).
3. Scderea reaciei la efectuarea
probelor
funcionale.
4. Apariia deceleraiilor, ca rspuns
la contraciile uterine.

Semne importante ale


hipoxiei:
1. Bradicardia pronunat (<100
bt/min).
2. Ritm monoton (>50% de
nregistrare).
3. Lipsa sau reacia paradoxal la
probele
funcionale.
4. Deceleraii ntrziate la contracii
uterine.

Tab. Aprecierea activitii cardiace fetale n timpul


sarcinii, dup datele examenului monitorizat
Nr.
1.

2.

Caracteristica
FCC
FCC bazal

Parametrii FCC
Nivelul la 1 min

Variabilitatea

Amplituda

FCC

oscilaiilor la 1

Bal 0

Bal 1

Bal 2

100

100 - 120

120 - 160

180

160 - 180

5 sau

5 - 9 sau

sinusoida

25

10 - 25

min

Frecvena

3-6

>6

Lipsesc

Periodice

Sporadice

ntrziate

ntrziate

Lipsesc

prelungit

De scurt

durat

oscilaiilor la 1
min
3.

Schimbri

Sporirea

tanzitorii

ncetinirea

Tratamentul insuficienei
placentare i
IUGR la ft
Baza terapiei formeaz:
1. Evidenierea factorilor de risc i
tratamentul
patologiei sarcinii i bolilor
extragenitale, care
cauzeaz insuficiena placentar.
2. Corijarea dereglrii circulaiei uteroplacentare
i micro-circulaiei.
3. Normalizarea schimbului gzos din
sistemul

Nu exist dovezi suficiente pentru a determina


valoarea terapiei cu oxigen, suplimentelor nutriionale,
spitalizrii i regimului la pat, betamimeticelor,
blocanilor
canalelor de calciu, terapiei hormonale, a mririi
volumului
de snge circulant i a multor altor metode folosite n
tratamentul RCIF.
Deoarece nu exist metode eficiente de terapie a
RCIF i a hipoxiei fetale, principiul fundamental al
conduitei RCIF este supravegherea minuioas asupra
strii i/u a ftului i aprecierea momentului optim
pentru
finalizarea sarcinii.
(Supliment la Ghidul C Naional
de Perinatologie
Protocoale de
ngrijire i tratament n
obstetric i

Algoritmul monitorizrii strii ftului n timpul


sarcinii
Gravide din grupul de risc
Gravide din grupul de risc major dupa dezvoltarea insuficientei uterojos
placentare
Examenari de rutina nu se efectuiaza
Boala Hipertonica
Diabetul Zaharat
Rh-izoimunizare
Patologia rinichilor
Anemia
Hemoragie in timpul
Patologia sistm CV
Sarcina supramatura
sarcinii
Micsorarea activitatii motorii fetale
Colagenoze
Sarcina multipla
Virsta gravidei dupa 35
ani
IUGR

Testul nonstress

1. Monitorizarea activitatii motorii fetale in termen


de 28-32 saptamini
2.
TNS determinarea volumului lichidului
amniotic saptaminal, in termen 28-32 de gestatie
Oligoamnioza

Finisarea sarcinii in
caz de fat matur

Oligoamn
ioza
4/10 fara
oligoamnioza sau
6/10 cu
oligoamnioza

Finisarea sarcinii

TNS areactiv

Profilul biofizic

TNS reactiv, activitatea motorica


fetala normala, oligoamnioza lipseste

8/10 fara
oligoamnio
za

Continue
examenari de
rutina

6/10 fara oligoamnioza

Finisarea sarcinii, daca fatul


este matur, in caz opus,
investigatii repeta peste 4-6
ore