Sunteți pe pagina 1din 4

ANEXA nr. 1.

Cerere de finanare
Cerere de Finanare
Subprogram - Servicii suport pentru inovare
Cecuri de inovare
I.

A. Unitatea deponenta

Sediul Social Localitate: .............................................................................................................


Forma Juridica: .........................................................................................................................
Nr. nregistrare la Registrul Comerului :.............

Cod Fiscal: .........................................

Data nfiinrii: ........................................................

............................................................

Adresa sediului social : .............................................................................................................


Nume / Prenume si poziia Reprezentantului Legal: .............................................................
Responsabilul de Proiect in ntreprindere (Nume si Funcie): .............................................
Tel : ..................................................................

Fax : ............................................................

E-mail :
Web site: ..
Activitate principal (COD CAEN): .......................................................................................
Capital social: ..........................................................

Cifra de afaceri din ultimul an: ......

Nr angajai : .............................................................

B. Furnizorul de servicii
Sediul Social Localitate: .............................................................................................................
Forma Juridica: .........................................................................................................................
Cod Fiscal/CUI: ........................................................
Data nfiinrii: ........................................................

............................................................

Adresa sediului social: ..............................................................................................................


Nume / Prenume si poziia Reprezentantului Legal: .............................................................
Responsabilul de Proiect in organizaia de cercetare (Nume si Funcie): ............................
Tel: ...................................................................

Fax: .............................................................
1

E-mail:.....
Web site:
Activitate conform COD CAEN Principala: .........................................................................
Nr angajai: ..............................................................

II. PROIECTUL
Denumire:

Acronim :

Calitatea
Descrierea proiectului
tehnic

A se evidenia aspecte legate de:

(maxim 3000 de

Necesitate

caractere)

Descrierea serviciului

Obiective

Aspectul inovativ al proiectului


A se evidenia aspecte legate de:
-

Modalitatea de valorificare la sfritul proiectului


(Industrializare introducere in fabricaie, potenialul
de comercializare)

Riscul tehnologic

Riscul comercial

Starea iniiala a ideii de proiect

Se pot selecta mai multe opiuni

a) Idee
b) Dezvoltare Brevet
c) Dosar OSIM
d) Brevet OSIM
e) Brevet European
f) Brevet International
g) Model experimental/Prototip
h) Alta .

Impactul
socioeconomic
estimat (exante)
(maxim 3000
de caractere
inclusiv
spaiile)

Rezultate estimate ale proiectului


A se evidenia aspecte legate de:
- exploatarea afacerii rezultat n urma dezvoltrii
proiectului
- Dezvoltarea cifrei de afaceri, creare locuri de munca, creterea
eficientei muncii, noi piee, creterea calitii produselor,
serviciilor si tehnologiilor, creterea competitivitii instituiei,
ntreprinderii, etc.
Se va preciza sursa de informare n care se gsesc indicatorii de
stare i de progres asociai fiecrui aspect

Resursele

Echipa de implementare a furnizorului

umane

personalul - experiena si expertiza (150 de


caractere/persoana), cel mult 6 persoane din care maxim 2

(maxim 3900 de

CV-uri ale personalului cheie(2 pagini/CV)

caractere inclusiv

Experiena furnizorului n tematica proiectului

spaiile)

(maxim 3000 de caractere inclusiv spaiile)

Durata proiectului . luni

Durata
proiectului
(max. 6 luni)

Buget estimat Categorii de cheltuieli:


1.Cheltuieli cu personalul (inclusiv contribuii angajator)
2.Cheltuieli cu logistica
a) Cheltuieli de capital
b) Cheltuieli privind stocurile
c) Cheltuieli cu serviciile executate de teri (numai pentru taxe de
protejare a proprietii intelectuale sau industriale, n ar sau n
strintate, i nu mai mult de 30% din valoarea cecului de inovare)
3.Cheltuieli de deplasare
4.Cheltuieli indirecte (maximum 10% din cheltuielile directe excluznd
cheltuielile de capital)

III.

Opis - Documente DE FURNIZAT ODATA CU PROPUNERE DE PROIECT


Formularul

prezent, completat, datat si semnat de un reprezentant legal al

ntreprinderii;
Declaraii

de eligibilitate

o Anexa 7
o Anexa 8
o Anexa 9
o Anexa 10

IV.

ANGAJAMENTUL BENEFICIARULUI

Subsemnatul, Nume / Prenume..........


Funcia........
Reprezentant legal al ntreprinderii.., forma juridica

Declar pe propria rspundere ca am luat cunotina de modalitile de finanare a proiectului


de servicii inovative. Am luat Nota ca dosarul propunerii de proiect va fi tratat cu totala
confidenialitate.
Certific pe propria rspundere ca informaiile cuprinse in prezentul Formular sunt corecte si
exacte.

Semntura reprezentantului legal


Data:

Stampila unitii: