FI DE INIIERE I MONITORIZARE A TRATAMENTULUI HEPATITEI CRONICE B, C, D I

CIROZEI HEPATICE B, C, D

PACIENT:
Nume: .......................Prenume: ...
CNP:
INIIERE
DIAGNOSTIC: ..

CONTINUARE
STOP TRATAMENT
Cauza

ASIGURAT LA CAS...
Greutatea pacientului: .............. kg

Tratamente antivirale anterioare efectuate(se vor preciza medicamentele, dozele si perioada de

tratament efectuat): ..................................................................
....................
..........
..........

SE SOLICIT TRATAMENT CU: (se vor bifa casutele si se vor scrie dozele):

INTERFERONUM ALFA 2 A .. PEGINTERFERONUM ALFA 2 A

INTERFERONUM ALFA 2 B .. PEGINTERFERONUM ALFA 2 B
RIBAVIRINUM . LAMIVUDINUM
ENTECAVIRUM ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
PENTRU O PERIOAD DE (se va scrie perioada de tratament recomandat):

Data primei administrri: .............................

Anexm urmtoarele buletine de analiz (se va bifa csua corespunztoare):
hemograma

activitatea de protrombin

AgHBs cantitativ

AgHBe

puncie biopsie hepatic

determinare AFP

timpul de protrombin

Ac anti-HBe

ecografie abdominal

ADN-VHB

IgG anti-VHD

ARN-VHC

endoscopie digestiv superioar

ARN-VHC la .. sptmni de terapie

Consimmnt scris al pacientului este obligatoriu

transaminaze

Bilirubina

GGT

BILANT BIOLOGIC SI MORFOLOGIC

Spt. 0

HEPATITA CRONICA /CIROZA VHC

Spt. 4
Spt. 12
Spt. 24

Spt. 48

Spt. 72

Hemoglobina
(hematocrit)
Leucocite
Neutrofile
Trombocite
ALT
Ag HBs
ARN VHC
PBH sau teste noninvazive

HEPATITA CRONICA/CIROZA VHB

Spt. 0

Spt.
24

Spt. 48

Spt. 72

Spt. 96

Spt. 120

Spt.
144

Spt.
168

Hemoglobina
(hematocrit)
Leucocite
Neutrofile
Trombocite
ALT
AST
Ac anti-VHC
Ag HBs (titru)
Ag HBe
Anti-HBe
Anti-VHD (IgG)
ADN VHB
PBH sau teste noninvazive

Se vor anexa n copie toate buletinele de analiz (conforme cu cele originale)

La pacienii cu ciroz hepatic se vor anexa obligatoriu i rezultatele :
a)Ecografie abdominal ; b)Endoscopie digestiv superioar;

Pentru pacientii cu afectiuni asociate hepatitei cronice sau cirozei hepatice se vor anexa avizele
medicului specialist (pentru afectiunea respectiva), in vederea iniierii sau continuarii terapiei
antivirale.

Se solicit ntreruperea tratamentului din urmtoarele motive: ................................................................

..
......................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..

Subsemnatul Dr............................................., n calitate de medic prescriptor, mi asum

rspunderea pentru tratamentul recomandat, pentru veridicitatea informaiilor despre pacientul
meu i declar c acesta ndeplinete Criteriile de eligibilitate i schema terapeutic prevzute n
protocolul terapeutic elaborat de CNAS i nu prezint contraindicaii pentru terapia antiviral.
Anexez Consimmntul informat al pacientului i Referatul medical.

Unitatea Sanitar............................................................................

Data .................................

Semntura i parafa medicului prescriptor

Data..................................

Avizul medicului coordonator de la nivelul CAS