Diabet Zaharat

MINISTERUL SNTII
GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA

PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT
1. INTRODUCERE
Diabetul
tulburare
diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de

zaharat
metabolic
etiopatogenie
multipl,
definete
care
poate
50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3).
Complicaiile cronice odat aprute scad
avea
caracterizat
calitatea
prin
proteic,
rezultate
insulinosecreie,
din
deficiena
insulinorezisten
cheltuielilor pentru medicaie. In acelai timp
sau
pacientul diabetic devine treptat dezinteresat

familial, profesional. Se nregistreaz de
pn n prezent valoarea glicemiei (1).
asemenea dublarea ratei mortalitii care n
ntreaga lume se confrunt cu o
procent de 70-80% este determinat de
pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat
complicaiile
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii

urbanizrii,
consecine
modificri
care
ale
au
funcional,
de spitalizare, a consulturilor medicale i a
ambele i care are ca element de definire
populaiei,
capacitatea
autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor
modificri ale metabolismului glucidic, lipidic

i
vieii,
acestor
drept
cardiovasculare.
grave
Reducerea
ale
consecine
diabetului
zaharat este posibil prin: depistarea precoce
alimentaiei,
activ a persoanelor cu diabet zaharat n
adoptarea unui stil de via sedentar i
grupurile
dezvoltarea obezitii. Prevalenta diabetului
populaionale
pacienilor
zaharat difer semnificativ n funcie de
odat
cu
risc,
diagnosticai
tratarea
conform
protocoalelor terapeutice bazate pe evidene
populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-
internaionale,
economic i stilul de via. Prediciile pentru
prevenirea
instalrii
complicaiilor cronice i a agravrii lor prin
anul 2025 sunt ngrijortoare i conform
screening-ul sistematic al complicaiilor i
aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet,
tratamente
prevalena diabetului zaharat va atinge 9%.
complicaiilor
Un element important, care a dus n ultimii
specifice
cronice,
cazul
agravrii
colaborare
cu
specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi,
ani la creterea incidenei bolii, a fost
oftalmologi.
reprezentat de urmrirea mai atent a
Ingrijirea
pacienilor
diabetici
impune de asemenea asisten psihologic,
populaiei i de mbuntirea metodelor de
ameliorarea
diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin
inseriei
familiale,
sociale,
profesionale. Ingrijirea pacienilor diabetici
30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2
trebuie
nediagnosticat (2).
fie
multidisciplinar
Impactul diabetului zaharat asupra
efectuat
n
care
de
echip
coordonarea
acesteia revine specialistului diabetolog dar
populaiei este enorm din cauza complicaiilor
n care un rol important l are pacientul
cronice (n principal cardiovasculare) pe care
diabetic care trebuie s participe activ la
acesta le poate genera. Conform studiului
toate deciziile legate de ngrijirea sa i a
EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul
subgrupului populaional pe care l reprezint.
Costul diabetului, direct i indirect
aplicarea evidenelor n practica
este extrem de ridicat, atingnd pn la 10%
medical; diseminarea unor nouti
din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5).
tiinifice
Costul diabetului crete de 3-5 ori dac apar
integrarea unor servicii sau proceduri
complicaiile
(chiar interdisciplinare)
cronice
macroangiopate.
prevenirea
diabetului
micro
este
ghidul constituie un instrument de
cronice
ale
consens ntre clinicieni
Concluzia
complicaiilor
zaharat
i/sau
impactul
amelioreaz
ghidul protejeaz practicianul din punctul
clinico-terapeutic i psiho-social i reduce
de vedere al malpraxisului
costul bolii.
ghidul asigur continuitatea ntre
Ghidul
clinic
diabetul zaharat
pentru
conduita
serviciile oferite de medici i de asistente
precizeaz standardele,
ghidul permite structurarea documentaiei
principiile i aspectele fundamentale ale
medicale
managementului
ghidul permite oferirea unei baze de
pacientilor
cu
diabet
zaharat.
informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti
2. SCOP
cu principiile medicale internaional
Prezentul Ghid clinic isi propune sa

comunice
cercetatorilor,
clinicienilor,
acceptate
pacientilor,
asiguratorilor
obiectivele
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
terapeutice si instrumentele de evaluare a

calitatii
asistentei
medicale.
individuale,
comorbiditatile
modificarea
obiectivelor
3.1 Etapele procesului de elaborare
Preferintele
pot
Ca urmare a solicitrii Ministerului
impune
terapeutice,
Sntii de a sprijini procesul de elaborare a
dar
ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de
acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile

pentru
majoritatea
pacientilor
cu
Diabet
diabet
Zaharat
profesor
Ionescu-Tirgoviste
zaharat.
dr.Constantin
desemnat
membrii
Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru
fost
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
prezentate,
principiile,
discutate
metodologia
de
agreate
elaborare
creterea calitii unui serviciu medical, a
formatul
unei proceduri medicale
punctual de vedere al structurii si formatului,
referirea la o problem cu mare impact
ghidul a fost trimis pentru revizie la experti
pentru starea de sntate
selectati. Coordonatorul si Grupului Tehnic
reducerea variaiilor n practica medical
de Elaborare au luat in considerare si
(cele care nu sunt necesare)
incorporat
dupa
reducerea unui risc sau eliminarea unei
propunerile
de
incertitudini terapeutice
experti.
ghidului.
Dupa
caz
verificarea
comentariile
modificare
transmise
din
si
de
3.2 Principii
pacientilor
funcie
de
particularitile
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi
acesora, opiunile diagnostice i curative
bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare
disponibile. Instituiile i persoanele care au
afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat
elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea
ca informaia coninut n ghid s fie corect,
tiinific (acolo unde exist date). Pentru
redat cu acuratee i susinut de dovezi.
fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria
Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau
afirmaiei
progresele cunotinelor medicale, ele nu pot
(Standard,
Recomandare
sau
Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.
i nu garanteaz c informaia coninut n
3.3 Disclaimer
ghid este n totalitate corect i complet.
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu

3.4 Data reviziei
scopul de a asista personalul medical pentru

a lua decizii n ngrijirea pacientilor cu diabet
Acest ghid clinic va fi revizuit n n
zaharat. El prezint recomandri de bun
momentul n care apar dovezi tiinifice noi
practic medical clinic bazate pe dovezi
care modific recomandrile fcute.
publicate, pentru a fi luate n considerare de

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde
ctre medicii diabetologi si alte specialiti,

precum i de celelalte cadre medicale
patru categorii clinice:
implicate n ngrijirea pacientilor diabetici.
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a
distrugerea celulelor beta pancreatice
bunei practici medicale bazate pe cele mai

recente
dovezi
disponibile,
ele
care conduce de obicei la un deficit
nu
absolut de insulina)
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul

practicianului
fiecare
caz
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin
individual.
deficit progresiv al secretiei de insulina
Decizia medical este un proces integrativ

trebuie
care
circumstanele
ia
individuale
pe fondul rezistentei la insulina)
considerare
i
Alte tipuri specifice de diabet, datorate
opiunea
altor cauze (de exemplu anomaliile
pacientului, precum i resursele i limitrile
genetice ale functiei celulelor beta
instituiilor de practic medical. Se ateapt

ca
fiecare
recomandrile
practician
care
diagnosticrii,
scopul
pancreatice, anomalii genetice in
aplic
actiunea insulinei, afectiunile

pancreasului exocrine, afectiuni
definirii unui plan terapeutic sau de urmrire,

sau al efecturii unei
endocrine, sau diabetul indus
proceduri clinice
medicamentos sau cauzat de substante
particulare s utilizeze propriul raionament

medical
independent,
circumstanial
clinic
decide
ngrijire
orice
individual,
sau
chimice).
contextul
pentru
tratament
al
Diabetul gestational
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit secretor relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor de insulin asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
Stadiile
afeciunea
clinice
parcurge
reflect
mai
faptul
multe
3. Diabetul zaharat. Criteriile de

diagnostic (OMS) ale DZ sunt:
simptome de DZ + glicemie
plasmatic n orice moment al zilei
200 m/dl (11,1 mmol/l)
sau
glicemie plasmatic jeun 126
mg% (7 mmol/l)
sau
glicemie plasmatic 200 mg/dl (11,1
mmol/l) la 2 ore dup ncrcarea
oral cu 75 g de glucoz
etape
respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea
propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii
(1999) include stadiul normoglicemic ca
prim etap n evoluia diabetului zaharat la
persoanele la care exist evidene ale
procesului patologic. Tolerana normal la
O valoare a HbA1c 6.5% puate fi utilizat ca

i criteriu de diagnostic a DZ. Utilizarea
HbA1c pentru diagnosticul DZ n Romnia
considerm c nu este oportun, cel puin n
prezent, datorit lipsei de standardizare a
metodei i a costului relativ ridicat.
Pacienii diagnosticai cu diabet
glucoz este definit de o valoare a glicemiei

a jeun <110 mg/dl i la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz <140 mg/dl.
2.
glucoz
reprezint
Prediabet - alterarea toleranei la

i
alterarea
un
stadiu
glicemiei
bazale-
intermediar
zaharat, din punct de vedere clinic sunt
ntre
n:
cei
care
au
nevoie
de
tolerana normal la glucoz i diabetul
clasificai
zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110
insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei
mg/dl dar <126 mg/dl este considerat
care necesit insulinoterapie n vederea
alterarea glicemiei bazale i o valoare a
obinerii unui control metabolic i cei ce nu
glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup
necesit insulinoterapie (1).
administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl

i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la
glucoz.
Stadii clinice evolutive

Stadii evolutive
Tipuri de
diabet
Normoglicemie
Glicoreglare
normal
Alterarea
toleranei
la gluc.
Glicemie
bazal
modificat
Hiperglicemie
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin
Necesit
insulin
pentru
control
Necesit
insulin
pentru
supravieuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaional
5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic
5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
anterior de scdere a toleranei la glucoz
Rolul
metodelor
diagnosticul diabetului
de
screening
sau glicemie bazal modificat*, persoane
zaharat tip 2 la
supraponderale
sau
obeze,
sindromul
persoanele asimptomatice este controversat.
ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale
Nu exist studii prospective randomizate care
tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de
s dovedeasc beneficiile programelor de
suferin vascular, valori ale HDL-colesterol
screening. Pe de alt parte este evident
< 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl (B).
faptul c diagnosticul precoce al acestei
R 2. La persoanele fr factori de risc
afeciuni are potenialul de a reduce frecvena
se recomand efectuarea glicemiei bazale
complicaiilor care n acest moment sunt
(din plasm venoas) o dat la cinci ani dup
prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n
vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vasta
momentul diagnosticrii.
de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau
Recomandari standard:
R 1. Se recomand
2 factori de risc marcai cu * si glicemia

efectuarea
bazala < 126 mg se recomand efectuarea
glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst
testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu
>
45
ani,
sedentarism,
75 gr glucoz (C).
ras/etnicitate
caracterizat printr-o frecven crescut a
TTGO se efectueaz dimineaa, n
acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet
repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric
zaharat, naterea unui copil > 4kg sau
(post nocturn) i n condiiile n care persoana
a consumat cel puin 250g hidrai de
pacientii
carbon/zi
recomandata in prezent ca modalitate de
cele
zile
precedente.
Procedura const n recoltarea unei glicemii
asimptomatici
nu
poate
fi
depistare a pacientilor cu risc (6).
bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g

glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2
ore dup aceasta se recolteaz a doua
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului
glicemie.
gestational.
Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2
la copii (6)
R7.
R
4.
Se
vor
investiga
Evaluarea
riscului
diabetului
gestational se va efectua cu ocazia primului
copiii
consult prenatal (C).
supraponderali (indicele de masa corporala >
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet
percentila 85 pentru varsta si sex, greutate
gestational vor fi supuse
ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau
screening-ului
pentru diabet zaharat cat mai curand posibil
greutate > 120% din greutatea ideala) care
dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile
au doi din urmatorii factori de risc: istoric
pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea
familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de
severa,
gradul unu sau doi, istoric matern de diabet
diagnostic
gestaional
zaharat sau diabet gestational, ras/etnicitate
sau
caracterizat printr-o frecven crescut a
macrosomie
acestei afeciuni, semne de insulinorezistenta
glicozurie
anterior
nasterea
pentru
unor
varsta
persistent,
de
diabet
feti
cu
gestationala,
diagnosticul
de
sindrom al ovarelor polichistice, antecedente
sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta,
heredocolaterale
istoric matern de diabet gestational (C).
semnificative
de
diabet
zaharat tip 2 (C).
R 5. Testarea trebuie sa inceapa la
R 9. Gravidele cu risc moderat vor
varsta de 10 ani sau la pubertate, daca
efectua
pubertatea apare mai devreme si se va
screening
ul pentru diabet
gestational n sptmnile 24 28 de sarcin
repeta la fiecare 2 ani (C).
(C).
R 6. Glicemia bazala este testul
R 10. In cazul gravidelor cu risc sczut
preferat (C).
de a dezvolta diabet gestaional nu este

necesar testarea. n aceast categorie sunt
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
incluse persoanele care ntrunesc toate
In general diabetul zaharat tip 1
criteriile:vrsta sub 25 ani, greutate normal
debuteaza cu simptome marcate si valori
nainte de sarcin, membr a unei etnii cu
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri
risc sczut de diabet gestaional, absenta
fiind diagnosticate curand dupa instalarea
istoricului familial de diabet zaharat, sau cel
hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru
personal de intoleranta la glucoza sau
depistarea autoanticorpilor specifici la toti
probleme obstetricale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestational vor
gestational
presupune
doua
valori
ale
glicemiei peste limitele urmtoare:
fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum

pentru depistarea diabetului zaharat sau prediabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o
etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu
risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde
screening iniial cu 50g glucoz administrate
oral i determinarea glicemiei la 1or; la
femeile cu glicemie >140mg/dl se face
confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet
TTGO cu 100g glucoz

Glicemie jeun
1h
2h
3h
95mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
5,3mmol/l
10 mmol/l
8,6 mmol/l
7,8 mmol/l
crescut
prediabet.
Ambele
dezvolta
diabet
zaharat.
cuprinde 3 etape, respectiv identificarea

persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
alterarea glicemiei bazale au fost denumite in

oficial
Programul de preventie propus de IDF
6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranei la glucoz i
mod
de
diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode
forme
de prevenie. Strategia de identificare a
constituie factori de risc pentru dezvoltarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia
diabet zaharat a utilizat un chestionar n care
bolilor cardiovasculare. Studii randomizate
au
controlate au evidentiat faptul ca pentru
fost
urmrite
urmtoarele
elemente:
istoricul familial de diabet zaharat, vrsta
pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista
(persoanele cu vrsta peste 45 ani n
interventii adecvate care sunt capabile sa
Europa), diagnosticul de diabet gestaional
reduca rata de aparitie a diabetului.
sau
n anul 2007 Federatia International
cronic
de Diabet (IDF) a publicat un consens privind

prevenia
diabetului
zaharat
Strategia
IDF
preventie
de
tip
suferin
hormoni
(7).
de
cardiovascular,
acid
nicotinic,
tiroidieni,
consumul
glucocorticoizi,
antagoniti
beta-
adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia
urmreste
cu interferon alfa. n cea de-a doua etap
controlul factorilor de risc modificabili n
pacienilor cu risc crescut de a dezvolta
populatia general si la persoanele cu risc
diabet zaharat se recomand determinarea
glicemiei bazale (in condiiile n care aceasta
vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru
este ntre 110-125 se efectueaz testul
ceilali ageni, problemele legate de costuri,
toleranei
nivelul
reaciile adverse i absena unui efect de
LDL-
durat n unele studii au fcut ca grupul de
colesterolului, tensiunea arterial. Metodele
experi s nu i recomande n prevenia
de prevenie recomandate sunt optimizarea
diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
orale
trigliceridelor,
la
HDL-
glucoz),
colesterolului,
stilului de via prin reducerea aportului

caloric i intensificarea efortului fizic i terapia
medicamentoas.
condiiile
R 12. Persoanele cu risc crescut de a
care
optimizarea stilului de via nu antreneaz
dezvolta
scderea n greutate, i/sau ameliorarea
includerea
valorilor
modificarea
glicemice
se
administreaz
diabet
zaharat
in
programe
stilului
de
tip
necesita
care
vizeaza
viata
incluzand
metformin n particular la pacienii cu indice
scaderea moderata in greutate si activitate
de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 i valori
fizica regulata (A).
ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena
Pacienii
contraindicaiilor.
diagnosticai
cu
diabet
zaharat sunt inclui ntr-un program special
Programul de Prevenie a Diabetului
de urmrire i tratament. O urmrire corect
(DPP) a evideniat c terapia cu metformin la
a pacientului cu diabet se poate realiza doar
pacienii cu prediabet poate preveni sau
ntr-o echip multidisciplinar.
ntarzia apariia diabetului zaharat n timp ce

alte studii sugereaz c tiazolidindionele,
7. EDUCATIA TERAPEUTICA
Educatia terapeutic a pacientului face
acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia

diabetului zaharat tip 2 la populaia cu
parte integrant din managementul diabetului
toleran inadecvat la glucoz (8).
zaharat. Procesul educaional se desfoar

continuu, sub diferite forme i este absolut
n anul 2007 un grup de experi ai
necesar pentru obinerea unui bun control
Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe
metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul
baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de
acestui efort este acela de a ajuta persoana
progresie a prediabetului la diabet zaharat a
cu diabet s se adapteze ct mai bine la
ajuns la concluzia c persoanele cu toleran
noua sa condiie de via i de a mpiedica
inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei
apariia complicaiillor.
bazale trebuie s primeasc consiliere cu

privire
la
modificarea
stilului
de
Educaia poate fi individual sau n
via,
grup i este susinut de persoane special
obiectivele int fiind o scdere ponderal de
instruite (diabetologul, asistente medicale
5-10% i activitate fizic moderat (9). n
educatoare,
ceea ce privete farmacoterapia n prevenia
dietetician,
cadrul
medical
diabetului zaharat, acelai grup de experi a
antrenat n ngrijirea piciorului, eventual
precizat c doar metformin trebuie avut n
psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia
15
Monitorizarea
aportului
de
terapeutic este accesibil tuturor pacienilor
carbohidrati este o componenta esentiala a
cu diabet zaharat, innd cont de apartenena
strategiei de obtinere a controlului glicemic
cultural, etnic, psihosocial etc.
optim (A).
R 16 Se restricioneaz consumul de
7.1 Managementul stilului de via

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n
alcool (C).
R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie
majoritate supraponderali sau obezi i au, n
sa reprezinte < 7% din aportul caloric total
general, un stil de via nesntos (obiceiuri
(A).
alimentare nesntoase, sedentarism) care a
R18 Aportul de lipide trans va fi redus la
contribuit, alturi de ali factori, la apariia
minimum (C).
afeciunii. De aceea, se impune ca imediat

dup
diagnosticare
se
R19 Exerciiul fizic se introduce treptat, n
identifice
funcie
modalitile de intervenie asupra stilului de
glicemice,
scderea
normalizarea
necesar)
valorilor
valorilor
R20
incurajate
optime ale tensiunii arteriale, uneori n
factor
de
la
30-45
min./zi,
3-5
In
absenta
contraindicatiilor
sa
practice
antrenamente
de
rezistenta de trei ori pe saptamana (A).
asociere cu medicaia specific (18-27).

un
pn
persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie
aproape de normal), meninerea unor valori
reprezint
se
zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A).
lipidelor
serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai
Fumatul
individuale;
frecvenei activitii fizice (acolo unde este
urmrete atingerea i meninerea greutii

ideale,
abilitile
ncurajeaz prelungirea duratei i creterea
via. Prin ameliorarea stilului de via se
corporale
de
R 21 Renuntarea la fumat (A).
risc
Studiile epidemiologice au asigurat o
cardiovascular independent (14, 15, 16, 17),
documentatie convingtoare privind legtura
de aceea se va insista pentru renunare la
cauzal dintre fumat si riscul de sanatate (14,
fumat i la consumul de etanol.
15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti

diabetici au evidentiat constant un risc
crescut de boal cardiovascular si deces
prematur
R 13 Se recomand
obiceiurilor
alimentare
la
fumtori.
Fumatul
este
deasemenea asociat cu aparitia prematur a

modificarea
anterioare
complicatiilor microvasculare si ar putea juca
se
un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2
asigur accesul la un dietetician (A).
(28).
R 14 Se individualizeaz dieta n funcie

de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de
7.2. inte terapeutice actuale
efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de
Importanta controlului glicemic a fost
cultur (E).
demonstrata in numeroase trialuri clinice,
10
controlul
glicemic
reducerea
riscului
cardiovasculare,
generand
R 26. Valori tinta mai putin stricte ale Hb
evenimentelor
A1c vor putea fi admise la persoanele
adecvat
mortalitatii
(29-32).
vrstnice, cu frecvente hipoglicemi sau cu

tulburri psihice (E).
Echilibrarea metabolic urmrete valorile

glicemiei
bazale,
glicemia
R 27. Se recomand valori ale
postprandial,
hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice

(6, 33), acidului uric dar i optimizarea
LDL-colesterol
<
100 mg/dl;
valorilor tensiunii arteriale (34-41).
HDL-colesterol
>40
mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la

femei;
R 22. Tintele ideale recomandate, n
general, pentru adulti in afara sarcinii sunt
HbA1c
<7%,
glicemie
preprandriala
sange capilar 80 130 mg/dl,
din
Obiectivele
individualizate
cont
de:
tensiunii
arteriale
R 29. Mentinerea indicelui de masa
fi
corporala < 25 kg/m (C).
vrsta
intele terapeutice prezentate pot fi
pacientului, sperana de via, complicaii
modificate n funcie de prezena diverilor
micro i macrovasculare prezente, riscul
factori de risc cardiovascular cunoscui, de
cardiovascular, nivelul de nelegere, factori
asocierea altor afeciuni i de sperana de
socio-economici etc.
via.
R 23.
innd
vor
Meninerea
Hg (C).
glicemie
terapeutice
28.
< 150 mg/dl (C).
sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm
postprandriala din sange capilar < 140 mg/dl

(A).
Trigliceride
In ceea ce priveste controlul

7.3 Automonitorizarea glicemiei
glicemic la femeile cu diabet gestational, se

recomanda
reducerea
concentratiilor
de
Autocontrolul
glicemiei
face
parte
glucoza in sangele capilar integral matern
integrant din strategia de tratament att a
pana la : preprandraial 95 mg/dl si 140
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat
mg/dl la 1 ora dupa masa si 120 mg/dl la 2
ct i al celui cu tratament oral (44-51).
ore dupa masa (42, 43) (C).
cadrul
procesului
de
educaie
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic
terapeutic, automonitorizarea este esenial
cu ajutorul HbA1c efectuat de cel putin doua
pentru adaptarea corespunztoare a dozelor
ori pe an la pacientii care indeplinesc
de insulin n diferite situaii, pentru gradarea
obiectivele terapeutice si au control metabolic
efortului fizic sau a aportului alimentar, toate
stabil (C).
acestea n scopul atingerii i meninerii

intelor terapeutice.
R 25. HbA1c se va determina trimestrial

la pacientii a caror terapie a fost modificata
sau
care
nu
indeplinesc
obiectivele
controlului glicemic (C).
11
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind
34.
Corelarea
dozei
de
insulina
glucometrul) este indispensabil pacienilor cu
prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia
diabet zaharat insulinotratai si la femeile cu
preprandiala si activitatea fizica anticipata
diabet gestational (C).
(C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ
R 35. Terapie nutritionala (A).

R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
2 tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi

util
pentru
hipoglicemie,
da
informaii
poate
evidenia
despre
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
variaiile
glicemice datorate modificrilor de medicaie
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat
sau ale stilului de via i poate monitoriza
prin insuficiena beta-celular progresiv,
schimbrile survenite n cursul afeciunilor
rezisten la insulin si cresterea productiei
intercurente (E).
hepatice de glucoza. Diferitele modaliti

terapeutice
R 32. Automonitorizarea este benefica
reflect
caracter
progresiv
efectueze
nregistreze
rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-
datele, s neleag semnificaia acestora i
pri diferite ale acestor defecte patogenetice
s intervin n schema terapeutic sau s se
principale.
adreseze unui specialist (C).
(ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul
acest
daca persoanele cu diabet sunt instruite s

autotestarea,
ct
att
heterogenitatea
bolii
Asociatia Americana de Diabet
Diabetului (EASD) au publicat in septembrie

8. STRATEGII TERAPEUTICE
2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de

consens privind abordarea terapeutica in
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT
hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6).
(Trialul complicatiilor si
Elementele esentiale ale acestei strategii
controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca
sunt:
insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe
interventia
terapeutica
inca
din
injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa
momentul
de insulina a reprezentat o componenta cheie
combinat cu masuri de modificare a stilului de
a programului de ameliorare a glicemiei si in
viata
acelasi timp de imbunatatire a prognosticului
diagnosticului
cu
metformin
intensificarea continua a terapiei prin
(52).
adaugarea
de
alti
agenti
farmacologici
(inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei)

ca modalitate de obtinere si mentinere a
R 33. Administrarea de insulina in doze

injectabile
multiple
sau
prin
nivelurilor
perfuzie
recomandate
pentru
controlul
glicemic.
subcutanata continua de insulina (pompa de
Principalele clase terapeutice utilizate in
insulin) (C).
terapia
diabetului
biguanidele,
12
zaharat
tip
sulfonilureicele,
sunt:
glinidele,
inhibitorii de glucozidaza, agonistii
vor
PPAR, inhibitorii
dipeptidil peptidazei 4
secretagogele, inhibitorii de glucozidaza,
(DPP-4), agonitii receptorului glucagon-like
tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite
peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului
regimuri terapeutice.
glicemic pe baza consensului ADA/EASD
utiliza
ca
doua
prima
linie
linie
terapeutica
terapeutica
consta
in
aplica principiul fundamental conform caruia
asocierea la biguanide a secretagogelor
diabetul zaharat este o boala progresiva si ca
(sulfonilureicele si glinidele), inhibitoriilor de
atare farmacoterapia va fi si ea progresiva,
glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai
raportata
la
receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),
realizarea/nerealizarea controlului glicemic.
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau
Consensul
permanent
ADA/EASD
recomanda
ca
momentul care obliga la actiune in sensul
insulinei
in
functie
de
severitatea
hiperglicemiei.
initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta
Segretaogele
(sulfonilureicele
unei HbA1c >7%. Realitatea ne arata ca
glinidele).
acest obiectiv nu este realizabil pentru toate
hiperglicemia prin stimularea secretiei de
persoanele cu diabet zaharat si judecata
insulina,
clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile
metforminul in ceea ce priveste scaderea
si riscurile initierii unui regim intensificat de
HbA1c. Cea mai importanta reactie adversa
terapie. Aspecte legate de speranta de viata
este posibilitatea aparitiei episoadelor de
si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie
hipoglicemie, indeosebi la persoanele in
luate in consideratie pentru fiecare pacient
varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor
inainte de intensificarea regimului terapeutic.
este plusul ponderal. Glinidele apartin clasei
Biguanidele
(Metformin
si
Buformin)
Sulfonilureicele
si
avand
un
efect
reduc
similar
cu
de secretagoge, avand o durata de actiune
reprezinta prima linie terapeutica alaturi de
mult
mai
redusa
comparativ
optimizarea stilului de viata Efectul major al
sulfonilureicele.
biguanidelor consta in reducerea productiei
ponderala similara cu sulfonilureicele.
Determina
cu
crestere
hepatice de glucoza si scaderea glicemiei
Inhibitorii de -glucozidaza reduc digestia
bazale. In monoterapie biguanidele reduc
polizaharidelor la nivelul intestinului subtire,
HbA1c
actionand
cu
1,5%
si
nu
genereaza
in
principal
pe
reducerea
hipoglicemie. In general biguanidele sunt
hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce
bine tolerate, cele mai frecvente reactii
hipoglicemii. Sunt mai putin eficiente in
adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt
scaderea glicemiei comparativ cu clasele
beneficiu al biguanidelor
anterioare, reducand HbA1c doar cu 0,5-
este faptul ca nu
produc crestere in greutate, ci, dimpotriva, in
0,8%.
asociere cu un stil de viata corespunzator,
inhibitorilor
determina o reducere ponderala. Persoanele
gastrointestinale.
cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide
13
Principalele
de
efecte
adverse
-glucozidaza
sunt
ale
cele
(agonistii
Tiazolidindionele
cresc
insulinosensibilitatea
PPAR),
Agonistii de amilina sunt utilizati ca
nivelul
adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza
la
musculaturii scheletice, al tesutului adipos si
subcutanat,
preprandial,
al
special
controlul
ficatului.
Experienta
utilizarii
lor
in
in
avand
efect
hiperglicemiei
in
post-
monoterapie este limitata, ducand la o
prandiale si reduc HbA1c cu 0,5-0,7%.
reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai
Principalul dezavantaj il reprezint efectele
comune
cresterea
secundare gastrointestinale (pana la 30% din
inciden
cazuri), efecte responsabile probabil de o
efecte
ponderala,
adverse
retentia
sunt
hidrica
si
crescut a fracturilor (la nivelul piciorului,
reducere in greutate de 1-1,5 kg in 6 luni.
mnii i braului) la pacienii de sex feminin.
Insulina este cea mai eficienta medicatie
Tiazolidindionele produc cresterea tesutului
hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate,
adipos subcutanat si reducerea tesutului
poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei
adipos visceral, in special a celui hepatic,
terapeutice. De asemenea, insulinoterapia
care este una din cele importante cauze de
are efecte benefice asupra nivelurilor serice
insulinorezistenta la persoanele cu diabet
de trigliceride si HDL colesterol, dar se
zaharat tip 2.
insoteste
Agonitii
receptorului
de
un
castig
ponderal
de
glucagon-like
aproximativ 2-4 kg, proportional cu reducerea
peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti
glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. Un alt
antihiperglicemianti. Determina o reducere a
inconvenient al terapiei cu insulina este riscul
HbA1c de 0,5-1%, in special prin scaderea
aparitiei hipoglicemiilor. Analogii de insulina,
hiperglicemiei
Se
atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi,
administreaza in injectii subcutanate o data
implica un risc de hipoglicemie mult mai
sau
produc
redus comparativ cu insulinele intermediare
hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de
si regulare, i multe studii au indicat o
frecvent de reactii gastrointestinale (30-45%
ameliorare
dintre cazuri). Reduc greutatea corporala cu
comparaie cu tratamentul cu insulina umana
2-3 kg in 6 luni.
clasic.
de
doua
post-prandiale.
ori
pe
zi.
Nu
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4)

inhiba
degradarea
hormonilor
controlului
metabolic
in
Cea de-a treia treapta terapeutica se
incretinici,
adreseaza
determinand stimularea sintezei si secretiei
initierii
sau
intensificarii
insulinoterapiei.
de insulina, modularea apetitului prin actiune
In cazul in care HbA1c este peste 8%, se
la nivelul sistemului nervos central, existand
are in vedere si posibilitatea triplei terapii
insa
orale, dar care din punct de vedere al
si
serie
de
evidente
care
demonstreaza capacitatea lor de prezervare
raportului
a celulei pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5-
initierii/intensificarii insulinoterapiei.
1%.
cost-eficienta
Obiectivul
antihiperglicemiant
14
este
inferioara
tratamentului
este
atingerea
si
9 . HIPOGLICEMIA
mentinerea tintelor glicemice. in conditii de
Hipoglicemia reprezint principalul factor
siguranta.
limitativ
in
managementul
glicemic
al
Recomandari standard
diabetului zaharat tip 1 si al diabetului
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena
zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral

sau cu insulin.
schemei terapeutice va fi apreciat pe baza

glicemiei jeun i postprandial iar n cazuri
selecionate cu ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este
meninute doar dac au condus la atingerea
tratamentul preferat la persoanele constiente
intelor terapeutice i se insist asupra
cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat
modificrii stilului de via (C).
daca la 15 minute de la administrarea
R 40. Asocierile medicamentoase i
glucozei valorile glicemiei se mentin scazute.
trecerea la o treapt superioar de tratament
Odata ce valorile glicemice revin la normal
sunt necesare atunci cnd nu se ating intele
persoana trebuie sa consume o gustare sau
glicemice (C).
o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la
hipoglicemii
(C).
La
pacienii
cu
com
pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din
hipoglicemic se indic glucagon im sau
momentul
glucoz hiperton (33%) iv.
diagnosticului
urmtoarele
condiii: pacienti cu scadere ponderala sau
R 43. Glucagonul se recomanda a fi
alte semne sau simptome de hiperglicemie
prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ
severa,
sarcin
lactaie,
de hipoglicemie severa (C).
intervenii
chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic,

accident vascular cerebral, afeciuni hepatice
i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).
10.
PREVENTIA,
SCREENINGUL
SI
cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc
MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR
independent in sine. Numeroase studii au

evidentiat eficacitatea controlului factorilor de
10.1 Boala cardiovasculara

Boala
cardiovasculara
risc cardiovasculari pentru prevenirea sau

reprezinta
incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii
principala cauza de morbiditate si mortalitate
diabetici (6, 53-61).
la pacientii cu diabet. Afectiunile frecvente
Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale
care coexista cu diabetul zaharat tip 2
Hipertensiunea arterial (HTA) este o
(hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt
afeciune deosebit de frecvent, complicaiile
factori de risc recunoscuti pentru boala
pe care le poate determina sunt multiple si
15
grave, iar tratamentul dificil de condus i de

urmat,
ciuda
R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune
existenei
unui
numr
arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu
de
medicamente
o tensiune arteriala diastolica de 80 - 89
impresionant
antihipertensive.
mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza
Hipertensiunea arterial este ntlnit
stilului
modificarea
via
ponderal,
i este frecvent asociat cu alte complicaii
consumului
macro i microvasculare. In studiul UKPDS,
sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar
peste 40% dintre pacieni erau deja sub
ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie
tratament
momentul
adaugati agenti farmacologici. Pacientii cu
descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60).
valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg
HTA este asociat cu insulinorezistena i
trebiuie sa primeasca terapie farmacologica
alte elemente ale sindromului metabolic
alaturi de interventii ce vizeaza modificarea
(obezitate
stilului
abdominal,
dislipidemie,
boli
hiposodat,
(scdere
la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2
hipotensor
diet
de
de
de
alcool,
via.
combaterea
Iniierea
hipotensoare
dintre cei mai importani factori de risc
recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai
cardiovascular,
diabetului
enzimei de conversie a angiotensinei sau un
zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de
blocant al receptorilor pentru angiotensina.
deces prin evenimente cardiovasculare.
Daca una din clase nu este tolerata va fi
prezena
pacientii
terapiei
cardiovasculare). HTA este considerat unul
iar
la
reducerea
diabetici
se
inlocuita cu cealalta. Daca este necesar

pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii
R 44. Screening si diagnostic. Msurarea
arteriale,
se
vor
adauga
alte
clase
tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare
hipotensoare, din care sunt preferate cele
consultatie de rutina dup repaus de minim 5
neutre
minute, in pozitie sezanda. La pacientii la
(blocantele canalelor de caciu, diuretice
care se descopera o tensiune arteriala
tiazidice etc). (C).
sistolica 130 mmHg sau o tensiune arteriala

diastolica
80
mmHg
valorile
din
punct
de
vedere
metabolic
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
trebuie
conversie
angiotensinei,
blocantilor
confirmate in alta zi. Repetarea unei valori
receptorilor pentru angiotensina, diureticelor
130
impun monitorizarea atenta a functiei renale
mmHg
pentru
tensiunea
arteriala
sistolica sau 80 mmHg pentru tensiunea
si a nivelurilor serice de potasiu (C).
arteriala diastolica confirma diagnosticul de

hipertensiune arteriala (C).
R
45.
Obiective.
Controlul
Managementul dislipidemiei/lipidelor
tensiunii
Pacientii cu
diabet
zaharat au
arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80
prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor.
mmHg reprezint una din intele terapeutice
Numeroase
urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).
efectele benefice ale terapiei farmacologice
16
studii
clinice
au
evidentiat
la
R 51. Hipertrigliceridemia severa poate
subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in
necesita tratament imediat prin modificarea
preventia primara a bolii cardiovasculare.
stilului de via si terapie farmacologica
Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si
(derivati de acid fibric si niacina) pentru
studiile specifice subiectilor cu diabet au
reducerea riscului de pancreatita acuta (C).
asupra
evenimentelor
cardiovasculare
R 60. Terapia combinata cu statine si alti
demonstrat beneficiile in ceea ce priveste

preventia
primara
si
secundara
agenti
evenimentelor cardiovasculare (6, 62- 75).
hipolipemianti
poate
fi
luata
in
considerare pentru a obtine valorile tinta ale

lipidelor (C).
R
48.
Agentii antiplachetari
Screening.
La
majoritatea
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat
pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi
pentru preventia primara si secundara a
evaluat cel putin o data pe an (C).
evenimentelor cardiovasculare la pacientii
R 49. Obiective : obiectivul primar -
diabetici.
Doza
utilizata
in
majorititatea
nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60
studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. Exista
mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul
putine dovezi care sa sprijine o anumita doza
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si
dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
nivelul HDL colesterolului > 40 mg/dl (1.0
reduce rata efectelor secundare. Terapia cu
mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l)
clopidogrel trebuie luata in considerare ca
la femei (C).
alternativa
50.
Recomandari
terapeutice.
terapeutica
la
pacientii
cu
intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de

via (scdere ponderal, reducerea aportului
Recomandari standard :
de grasimi saturate de tip trans si de
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va
colesterol, cresterea activitatii fizice) sunt
utiliza ca strategie de preventie primara la
necesare
pentru
profilului
persoanele diabetice cu risc cardiovascular
lipidic
pacientilor
zaharat.
crescut (persoanele in varsta de >50 de ani
adaugata
brbaii i > 60 de ani femeile, care au factori
modificarilor stilului de viata idiferent de
de risc suplimentari istoric familial de boala
valorile
cardiovasculara,
Terapia
al
cu
initiale
imbunatatirea
statine
ale
cu
diabet
trebuie
lipidelor
la
pacientii
hipertensiune
arteriala,
fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).
diabetici cu boala cardiovasculara manifesta

si la cei fara boala cardiovasculara dar in
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va
varsta de peste 40 de ani care prezinta unul
utiliza ca strategie de preventie secundara la
sau mai multi factori de risc pentru boala
toate persoanele diabetice cu antecedente de
cardiovasculara (A).
boala cardiovasculara (A).
17
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu
Factorii de risc cardiovascular trebuie
este recomandata persoanelor in varsta sub
evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de
30 de ani din cauza lipsei dovezilor de
risc
beneficiu si este contraindicata persoanelor
dislipidemia, fumatul, istoricul familial de
in varsta sub 21 de ani din cauza riscului
boala coronariana precoce si prezenta micro-
asociat de sindrom Reye (C).
sau a macroalbuminuriei.
hipertensiunea
includ:
arterial,
R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o
Este necesara o examinare cardiologica
alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc
detailiata in prezenta simptomelor cardiace
inalt si alergie la aspirina (C).
tipice
sau
atipice
electrocardiograme
Renuntarea la fumat
Recomandrile
medical
Diabet
ale
includ
de
si/sau
repaus
unei
anormale.
Screening-ul pacientilor asimptomatici este

standard
Asocia iei
de
ingrijire
Americane
renun area
la
controversat.
de
fumat.
R
Problemele legate de fumat au fost analizate
65.
La
pacientii
cu
boala
n detaliu n recenzia tehnic i declara ia
cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un
Asocia iei Americane de Diabet pe aceast
inhibitor
tem. Studiile epidemiologice au asigurat o
angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina
documenta e convingtoare privind legtura
(daca nu exista contraindicatii) pentru a
cauzal dintre fumat i riscul de sanatate.
reduce mortalitatea (A).
al
enzimei
de
conversie
Cea mai mare parte a cercetarilor care
R 66. La pacientii cu un infarct miocardic
documenteaza impactul fumatului asupra
in antecedente se recomanda asocierea unui
snt ii nu au discutat separat rezultatele
beta blocant cardioselectiv (daca nu exista
pacien ilor cu cu diabet, sugernd faptul c
contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea
riscul identificat este cel pu in echivalent
(A).
celui din popula ia general. Alte studii pe
R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani
pacien i diabetici au eviden iat constant un
fara alt factor de risc cardiovascular trebuie
risc crescu de boal cardiovascular si deces
utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a
prematur
este
angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina
deasemenea asociat cu apari ia prematur
(daca nu exista contraindicatii) pentru a
a complicatiilor microvasculare si ar putea
reduce riscul de evenimente cardiovasculare
juca un rol in apari ia diabetului zaharat de
(B).
la
fumtori.
Fumatul
R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca
tip 2 (14-17, 28).
congestiva tratata, utilizarea metforminului si

a tiazolindionelor este contraindicata (C).
Screening-ul si tratamentul bolii cardiace

ischemice
18
10.2
Screeningul
si
tratamentul
R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad
retinopatiei
de
Retinopatia diabetica este o complicatie
edem
macular,
neproliferativa
retinopatie
severa
sau
diabetica
retinopatie
specifica diabetului zaharat, prevalenta sa
diabetica proliferativa indiferent de stadiul
fiind asociata cu durata de evolutie a
evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen
diabetului. Pe langa durata diabetului alti
oftalmologic
factori
de
informat si cu experienta in managementul si
hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si
tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia
hipertensiunea arteriala (6, 82, 83).
prin fotocoagulare laser este indicata pentru
de
risc
sunt
reprezentati
efectuat
de
un
oftalmolog
a reduce riscul de cecitate la pacientii edem

macular
R 69. Recomandari generale : pentru a
semnificativ
diabetica
clinic,
neproliferativa
retinopatie
severa
sau
reduce riscul sau progresiunea retinopatiei
retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta
diabetice se recomanda optimizarea controlui
retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie
glicemic si a tensiunii arteriale (A).
pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece
R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu
aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii

retiniene (A).
diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de

un examen oftalmologic initial minutios, cu
midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani
10.3
de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet
neuropatiei
zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un
Screeningul
si
tratamentul
Afectarea sistemului nervos periferic,
cu
somatic i vegetativ, este una dintre cele mai
midriaza indusa farmacologic la scurt timp
frecvente complicaii cronice ale diabetului
dupa
zaharat.
examen
oftalmologic
stabilirea
initial
minutios,
diagnosticului.
Ulterior
Neuropatiile
diabetice
sunt
pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi
heterogene, cu manifestari clinice diverse.
reexaminati anual. Examinarile trebuie sa fie
Cele mai frecvente sunt
mai frecvente daca retinopatia progreseaza.
diabetic
Femeile cu diabet zaharat pre existent care
motorie
isi propun sa ramana insarcinate sau care
Consecinele
sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze
polineuropatiei se refer la o simptomatologie
de un examen oftalmologic minutios si sa fie
tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot
consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau
fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o
progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea
parte, iar pierderea sensibilitii protective a
oftalmologica trebuie efectuata in primul
picioarelor crete riscul pentru ulceraii i
trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe
amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii
toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum
cu diabet zaharat prezint forme medii sau
(B).
severe de neuropatie.
19
periferic
si
polineuropatia
simetric,
neuropatia
clinice
senzitivoautonoma.
majore
ale
Recunoasterea
managementul
precoce
neuropatiei
la
si
si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare

predictiva pentru ulcerele piciorului (C).
pacientii
diabetici sunt importante deoarece:
73.
Screening-ul
semnelor
si
fi
simptomelor de neuropatie autonoma trebuie
prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot
instituit in momentul diagnosticului la pacientii
fi tratabile
cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa
neuropatiile
non-diabetice
pot
diagnosticul
exista o serie de optiuni terapeutice
diabetului
zaharat
tip1.
Manifestarile clinice majore ale neuropatiei
pentru neuropatia diabetica simptomatica

pana la 50% dintre polineuropatiile
diabetice autonome includ: tahicardia de
diabetice pot fi asimptomatice si pacientii
repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea
respectivi prezinta un risc crescut de a nu
ortostatica,
constientiza leziunile la nivelul piciorelor
disfunctia erectila, disfunctia sudo motorie,
labil si insuficienta autonoma hipoglicemica
toate aparatele si sistemele organismului
cardiovasculara
(C).
autonoma
cauzeaza
morbiditate
si
simptomelor
In momentul de fata nu exista un
controlului
altul
decat
glicemic,
Se
care
recomanda
pentru
specifice
terapie
ameliorarea
deoarece
acestea
amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).
tratament specific al leziunilor nervoase

,
74.
farmacologica
mortalitate substantiale (6).
subiacente
gastropareza,
disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat
neropatia autonoma poate interesa
neuropatia
constipatia,
imbunatatirea
poate
10.4 Screeningul si tratamentul nefropatiei
incetini
Boala
progresia, dar care nu anuleaza distructia
renal
diabetic
(BRD)
este
prezent la 20-40% din pacienii cu o durat
neuronala deja prezenta (84-91).
de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint

cauza principal de deces n diabetul zaharat
tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din
R 72. Toti pacientii diabetici trebuie

investigati
simetrica
ulterior
pentru
in
cel
testarea
polineuropatie
momentul
putin
anual.
sensibilitatii
diagnosticului
Se
cazurile noi de insuficienta renala cronica
distala
evideniate anual sunt datorate diabetului (6,
si
92-101)
urmareste:
dureroase,
Dezvoltarea
iniial
nefropatiei
sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon
diabetice este asimptomatic i evidenierea
de 128 Hz), a sensibilitatii presionale cu un
s se poate face strict prin screening de
monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara
laborator.
ambelor
haluce
si
articulatiilor
metatarsiene, precum si evaluarea reflexului
R 75. Recomandari generale : pentru a
ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului
reduce riscul sau progresiunea nefropatiei
20
diabetice se recomanda optimizarea controlui
un blocant al receptorilor pentru angiotensina
glicemic si a tensiunii arteriale (A).
(A).
R 76. Screening. Excretia urinara de
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
albumina va fi evaluata anual la pacientii cu
conversie
angiotensinei,
blocantilor
diabet zaharat tip 1 in evolutie 5 ani si la toti
receptorilor pentru angiotensina, diureticelor
pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul
impun monitorizarea atenta a functiei renale
stabilirii diagnosticului. Creatinina serica va fi
si a nivelurilor serice de potasiu (C).
reevaluata cel putin anual la toti adultii cu
R 79. Aport proteic 0.8 gr/kg corp/zi la
diabet zaharat, indiferent de gradul excretiei
pacientii cu diabet zaharat si boala renala
urinare de albumina. Creatinina serica trebuie
cronica in stadii incipiente si moderate ;
folosita
filtrarii
ulterior, aportul proteic va fi redus in functie
glomerulare (RFG) si pentru a stadializa
de severitatea alterrii functionale renale (B).
pentru
estima
rata
gradul bolii renale cronice daca exista (C).

R
77.
Tratament.
In
80.
Se
recomanda
monitorizarea
tratamentul
continua a excretiei urinare de albumina
pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie
pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat
(cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori
si progresia bolii (C).
ai enzimei de conversie a angiotensinei sau

Anomaliile excretiei urinare de albumina
Normal
Microalbuminurie
Macroalbuminurie
Proba intamplatoare (g/mg creatinina)

< 30
30 - 299
> 300
Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

Stadiul
Descriere
1
2
3
4
5
Afectare renala cu RFG normala sau crescuta

Afectare renala cu RFG usor scazuta
RFG moderat scazuta
RFG sever scazuta
Insuficienta renala
10.5 Ingrijirea piciorului diabetic
21
RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafata

corporala)
90
60 - 89
30 - 59
15 - 29
< 15 sau dializa
Piciorul diabetic reprezint o asociere de

modificri
rezultate
din
Patologie unghiala severa
polineuropatia
periferic, arteriopatie, traumatisme minore,
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat
suprainfecii, deformri ale picioarelor, care
vor fi supuse anual unui examen minutios al
au ca element comun riscul pentru ulceraii
piciorului pentru a identifica factorii predictivi
i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
de ulcere sau amputatii (B).
Prevenirea i tratamentul precoce i
R 82. Toti pacientii diabetici vor primi
corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80%

amputaiilor.
numrul
realiza
numai
cu
Aceasta
ajutorul
se
unei
instructiuni
poate
generale
privind
ingrijirea
piciorului diabetic (B).
echipe
R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu
multidisciplinare care include: medicul de
sensibilitate scazuta si anomalii structurale
familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
sau antecedente de complicatii la nivelul
ortopedul, asistente specializate i, evident,
extremitatilor inferioare vor fi indrumati la
pacientul.
specialistul in ingrijirea piciorului diabetic
Traumele minore (produse de tierea
pentru asistenta profilactica permanenta si
incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit,
supraveghere continua (C).
calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a
R 84. Screening ul initial pentru boala
leziunilor (de ctre pacient sau de ctre
arterialala
medic), tulburrile de vedere i de mers,
istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la
alterarea
nivelul arterei pedioase.
sensibilitii
periferice,
izolarea
periferica
trebuie
sa
includa
Se va lua in
social i lipsa de complian a unor pacieni,
considerare indicele glezna brat, deorece
sunt factori de risc importani pentru ulceraii
majoritatea pacientilor cu boala arterialala
i amputaii (6).
periferica sunt asimptomatici (C).
Urmatoarele conditii se asociaza cu risc
crescut de amputatie:
Neuropatia
periferica
alterata
Pacientii
cu
antecedente
semnificative de claudicatie intermitenta sau

cu
cu indicele glezna brat pozitiv vor urma
pierderea
sensibilitatii dureroase
Biomecanica
85.
investigatii ale functiei vasculare si vor lua in

(in
considerare activitatea fizica, medicatia si
prezenta
optiunile de tratament chirurgical (C).
neuropatiei)
Semne de presiune crescuta (eritem,
hemoragie subiacenta unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputatii
22
11. BIBLIOGRAFIE
resistance in high-risk Hispanic women.

Diabetes 2002;51:2796-803.
1. World Health Organization. Definition,

diagnosis
and
classification
of
11. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in
diabetes
the prevention of type 2 diabetes in patients
mellitus and its complications. Geneva, 1999.

2.
Diabetes
Atlas-Executive
with impaired glucose tolerance and insulin
Summary.
resistance.
International Diabetes Federation, 2003.
(EPIDIAB).
37
th
STOP-NIDDM
23;290(4):486-94.
13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et
5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation
al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in
of the good life club intervention for diabetes

Australian
Journal
Obese
of
Diabetes
Care
Prospective Study of Cigarette Smoking and
statement of American Diabetes Association,
the Incidence of Diabetes Mellitus Among US
Diabetes Care 31: S61-S78, 2008.
Male Physicians. Am J Med. 109:538-542,
7. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl
2000.
Diabetes Federation: a consensus on Type 2
15. Targher G, Alberiche M, Zenere MB,
diabetes prevention. DIABETIC Meddicine
Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E:
2007 24, 451-463.
Cigarette smoking and insulin resistance in
8. Knowler WC, et al., "Reduction in the
patients with noninsulin-dependent diabetes
incidence of type 2 diabetes with lifestyle
mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82:3619
intervention or metformin," N. Engl. J. Med.
3624, 1997.
346(6): 393-403, 7 February 2002.
16. Ronnemaa T, Ronnemaa EM, Puukka P,
9. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA
Pyorala
et al. Impaired fasting glucose and impaired
of
Smoking
is
17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al,
beta-cell
Smoking and Cardiobascular Risk Factors in
function and prevention of type 2 diabetes by

treatment
M:
Care 19:12291232, 1996.
10. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et

pancreatic
Laakso
insulin levels in nondiabetic men. Diabetes
Diabetes Care vol 2007, 30: 753-759.
of
K,
independently associated with high plamsa
glucose tolerance: implications for care.
pharmacological
Study.
14. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A
6. American Diabetes Association. A position
Preservation
Subjects
2004;27:155-61.
Primary Health12(1):91100, 2006.
al.
Acarbose
impaired glucose tolerance. JAMA 2003
program.
Diabetes Spectrum,17(3):171175, 2004.
self-management.
Group.
disease and hypertension in patients with
Cost savings and clinical effectiveness of an

diabetes
Trial
treatment and the risk of cardiovascular
4. Christensen NK, Williams P, Pfister R.
service
and
12. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al.
EASD
Congress, Glasgow, 2001.
extension
Obesity
Metabolism 2004;6:280-5.
3. Hncu N. Romanian Diabetes Epidemics

Programme
Diabetes,
Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57
insulin
A288, 2008.
23
18. Connor H, Annan F, Bunn E et al. The
25. Stern L, Iqbal N, Seshadri P et al. The
implementation
effects
of
nutritional
advice
for
of
low-carbohydrate
versus
people with diabetes. Diabetic Medicine
conventional weight loss diets in severely
20(10):786807, 2003.
obese
19. National Institute for Health and Clinical
randomized
Excellence.
Medicine,140(10):778785, 2004.
Obesity:
the
prevention,
adults:
one-year
trial.
follow-up
Annals
of
of
Internal
identification, assessment and management
26. The Diabetes and Nutrition Study Group
of overweight and obesity in adults and
of
children (CG43). London: NICE, 2006.
(GSEDNu).
20 Li Z, Hong K, Saltsman P et al. Long-term
complications trial: adherence to the ADA
efficacy of soy-based meal replacements vs
nutritional
an individualized diet plan in obese type II
metabolic control, and onset of diabetes
DM patients: Relative effects on weight loss,
complications.
metabolic
population-based,observational
protein.
parameters,
European
and
Journal
C-reactive
of
Clinical
the
study.
Spanish
Diabetes
Diabetes
nutrition
recommendations,
Journal
7-year,
of
Association
and
targets
of
prospective,
multicenter
Diabetes
&
its
Nutrition. 59(3):411418. 2005.
Complications, 20(6):361366, 2006.
21. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA et al.
27. Van ST, Van de Laar FA, Van Leeuwe JF
A low-fat vegan diet improves glycemic
et al. The dieting dilemma in patients with
control and cardiovascular risk factors in a
newly diagnosed type 2 diabetes: does
randomized clinical trial in individuals with
dietary restraint predict weight gain 4 years
type 2 diabetes. Diabetes Care, 29(8):1777
after
1783, 2006.
26(1):105112, 2007..
22.
28. Rohde l.e.p.; Hennekens c.h.; Ridker p.m.
Brinkworth GD, Noakes M. Long-term
diagnosis?
Study
Psychology
effects of advice to consume a high-protein,
low-fat diet, rather than a conventional
Intercellular
weight-loss diet, in obese adults with type 2
Cardiovascular Risk Factors in Apparently
diabetes: one-year follow-up of a randomised
Healthy Men, Arteriosclerosis, Thrombosis,
trial. Diabetologia, 47(10):16771686, 2004.
and Vascular Biology, 19:1595-1599, 1999.
23. Daly ME, Paisey R. Short-term effects of
29. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al.
severe dietary carbohydrate-restriction advice
Association of glycaemia with macrovascular
in Type 2 diabetes a randomized controlled
and microvascular complications of type 2
trial. Diabetic Medicine, 23(1):1520, 2006.
diabetes
24. Redmon JB, Susan KR, Kristell PR et al.
observational study. British Medical Journal,
One-year outcome of a combination of weight
321(7258):405412, 2000.
loss therapies for subjects with type 2
30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et
diabetes: A randomized trial. Diabetes Care,
al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin
26(9):2505, 2003.
and
24
Cross-Sectional
Health
Adhesion
(UKPDS
cardiovascular
of
Soluble
Molecule-1
35):
disease
and
prospective
in
diabetes
mellitus.
Annals
of
Internal
Medicine,
69).
Archives
of
Opthalmology,
141(6):421431, 2004.
122(11):16311640, 2005.
31. Gerstein HC, Pogue J. The relationship
37. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S et al.
between dysglycaemia and cardiovascular
Effects
and renal risk in diabetic and non-diabetic
progression of diabetic nephropathy: results
participants in the HOPE study: a prospective
from the RENAAL study. Archives of Internal
epidemiological
Medicine 163(13):15551565, 2003.
analysis.
Diabetologia,
of
blood
pressure
level
on
48(9):17491755, 2005.
38. Estacio RO, Coll JR, Tran ZV et al. Effect
32. Iribarren C, Karter AJ, Go AS et al.
of intensive blood pressure control with
Glycemic control and heart failure among
valsartan on urinary albumin excretion in
adult patients with diabetes. Circulation,
normotensive patients with type 2 diabetes.
103(22):26682673, 2001.
American
33. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al.
19(12):12411248, 2006.
Effect
cholesterol
39. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al.
substantially below currently recommended
Effects of aggressive blood pressure control
levels in patients with coronary heart disease
in normotensive type 2 diabetic patients on
and diabetes: the Treating to New Targets
albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney
(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220
International 61(3):10861097, 2002.
1226, 2006.
40. Turnbull F, Neal B, Algert C et al. Effects
34. Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ et
of different blood pressure-lowering regimens
al. Independent and additive impact of blood
on major cardiovascular events in individuals
pressure control and angiotensin II receptor
with and without diabetes mellitus: results of
blockade on renal outcomes in the irbesartan
prospectively
diabetic nephropathy trial: clinical implications
randomized
and limitations. Journal of the American
Medicine 165(12):14101419, 2005.
Society of Nephrology, 16(10):30273037,
41. Torffvit O, Agardh CD. A blood pressure
2005.
cut-off level identified for renal failure, but not
35. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al.
for macrovascular complications in type 2
Impact of
diabetes:
of
lowering
LDL
achieved blood pressure
on
Journal
of
designed
trials.
Hypertension
overviews
Archives
10-year
of
observation
of
Internal
study.
cardiovascular outcomes in the Irbesartan
Hormone & Metabolic Research 34(1):3235,
Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the
2002.
American Society of Nephrology ,16(7):2170
42.
2179, 2005.
recommendations of the Fifth International
36. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ
Workshop-Conference
et al. Risks of progression of retinopathy and
Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 (Suppl.
vision loss related to tight blood pressure
2):S251S260, 2007
control in type 2 diabetes mellitus (UKPDS
25
Metzger
BE
et
al.
on
Summary and
Gestational
43. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting
50. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et
diabetes for pregnancy: summary of evidence
al.
and consensus recommendations for care.
psychological aspects relevant to changes in
Diabetes Care 31: 10601079, 2008
HbA1c in type 2 diabetic patients treated with
44. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al.
diet or diet plus oral antidiabetic medication.
Self-monitoring of blood glucose as part of a
Patient Education & Counseling , 62(1):104
multi-component therapy among non-insulin
110, 2006.
requiring type 2 diabetes patients: a meta-
51.
analysis
Longitudinal study of new and prevalent use
(19662004).
Current
Medical
Self-monitoring
of
blood
glucose
Karter AJ, Chan J, Parker MM et al.
Research & Opinion 21(2):173184,2005 .
of self-monitoring of blood glucose. Diabetes
45. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G
Care, 29(8).260, 2006.
et al. Self-monitoring of blood glucose in
52. DCCT New England Journal of Medicine,
patients with type 2 diabetes who are not
329(14), September 30, 1993
using insulin: a systematic review. Diabetes
Care 28(6):15101517, 2005.
Excellence. Hypertension: management of
46. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G
hypertension
et al. Self-monitoring of blood glucose in
(CG34). London: NICE, 2006.
patients with type 2 diabetes who are not
54 Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al.
using
Mortality from coronary heart disease in
insulin.
Cochrane
Database
of
in
adults
in
primary care
Systematic Reviews (2):CD005060, 2005.
subjects
47. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in
nondiabetic subjects with and without prior
type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-
myocardial infarction. New England Journal
analysis of direct and indirect comparisons.
of Medicine 339(4):229234, 1998.
Current
55. Eddy DM, Schlessinger L. Validation of
Medical
Research
&
Opinion
with
type
diabetes
and
in
22(4):671681, 2006.
the archimedes diabetes model. Diabetes
48. Farmer A, Wade A, French DP et al. The
Care 26(11):31023110, 2002.
DiGEM trial protocol: a randomised controlled
56.
trial to determine the effect on glycaemic
disease risk assessment in diabetes mellitus:
control of different strategies of blood glucose
comparison of UKPDS risk engine with
self-monitoring
Framingham risk assessment function and its
in
people
with
type
Song SH, Brown PM. Coronary heart
diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005
clinical
49. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT
21(3):238245, 2004.
et al. Use of a blood glucose monitoring
57. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al.
manual to enhance monitoring adherence in
Cardiovascular risk and diabetes. Are the
adults with diabetes: a randomized controlled
methods
trial.
European
Archives
of
Internal
Medicine,
166(6):689695, 2006.
26
implications.
of
risk
Diabetic
prediction
Journal
of
Medicine,
satisfactory?
Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation,11(6): 521
cardiovascular events inpatients at increased
528, 2004.
risk of developing cardiovascular disease or
58. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al.
those
Prognostic
disease (TA94). London: NICE, 2006.
value
of
the
Framingham
with
established
cardiovascular
cardiovascular risk equation and the UKPDS
risk engine for coronary heart disease in
Excellence. Ezetimibe for the treatment of
newly diagnosed type 2 diabetes: results
primary
(heterozygousfamilial
from a United Kingdom study. Diabetic
familial)
hypercholesterolaemia
Medicine, 22(5):554562, 2005.
London: NICE, 2007
59. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R
66.
et al. Framington, SCORE and DECODE do
Comparison
not
risk
atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg)
estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care,
at six weeks. ASSET Investigators. American
30(5):12921293, 2007.
Journal of Cardiology , 87(5):554559, 2001.
60. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The
67. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots
UKPDS risk engine: a model for the risk of
ML et al. Aggressive lipid lowering does not
coronary heart diseasein type II diabetes
improve
(UKPDS 56). Clinical Science ,101(6):671
diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid
679, 2001.
Intervention (DALI) Study: a randomized,
61. Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology
double-blind,
of macrovascular disease and hypertension
Diabetes Care, 25(7):12111216 2002.
in diabetes mellitus.International textbook of
68. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al.
diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John
Effectiveness of simvastatin therapy in raising
Wiley, 15591583, 1997.
HDL-C in patients with type 2 diabetes and
62. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al.
low HDL-C. Current Medical Research &
Efficacy and safety of cholesterol-lowering
Opinion, 20(7):10871094, 2004.
treatment: prospective meta-analysis of data
69. Berne C, Siewert DA, URANUS study
from 90,056 participants in 14 randomised
investigators. Comparison of rosuvastatin
trials of statins.366(9493):12671278, 2005.
and atorvastatin for lipid lowering in patients
63. Vijan S, Hayward RA, American College
with type 2 diabetes mellitus: results from the
of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering
URANUS study. Cardiovascular Diabetology
therapy
4:7, 2005.
provide
in
reliable
type
cardiovascular
diabetes
mellitus:
and
non-
(TA132).
Insull W, Kafonek S, Goldner D et al.

of
efficacy
endothelial
and
function
safety
in
of
type
placebo-controlled
trial.
background paper for the American College
70. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington
of Physicians. Annals of Internal Medicine,
PN et al. Rapid emergence of effect of
140(8):650658, 2004.
atorvastatin on cardiovascular outcomes in
the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
Excellence. Statins for the prevention of
27
(CARDS). Diabetologia 48(12):24822485,
risk patients (MATCH): randomised, double-
2005.
blind,
71. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al.
364(9431):331337, 2004.
Reduction in cardiovascular events with
77.
atorvastatin in 2,532 patients with type 2
Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin
diabetes:
in patients with diabetes mellitus. American
Anglo-Scandinavian
Cardiac
placebo-controlled
trial.
Lancet,
Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al.
Outcomes Trial lipid-lowering arm (ASCOT-
Journal of Cardiology, 90(6):625628, 2002.
LLA) Diabetes Care, 28(5):11511157, 2005.
78. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects
72. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al.
of clopidogrel in addition to aspirin in patients
Effect
cholesterol
with acute coronary syndromes without ST-
substantially below currently recommended
segment elevation. New England Journal of
levels in patients with coronary heart disease
Medicine, 345(7):494502, 2001.
and diabetes: the Treating to New Targets
79.
(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220
Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone
1226, 2006.
for the prevention of atherothrombotic events.
73. Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al.
New
Effect of fenofibrate on
354(16):17061717, 2006.
of
lowering
LDL
progression of
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al.
England
Journal
of
Medicine,
coronary-artery disease in type 2 diabetes:
80. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et
the Diabetes Atherosclerosis Intervention
al. Early and sustained dual oral antiplatelet
Study,
therapy
randomised
study.
Lancet,
following
percutaneous
coronary
57(9260):905910, 2001.
intervention: a randomized controlled trial.
74. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et
The
al.
Association, 288(19):24112420, 2002.
Relationships
between
low-density
Journal
of
the
American
Medical
lipoprotein particle size, plasma lipoproteins,
81.
and progression of coronary artery disease:
Effects of pretreatment with clopidogrel and
the Diabetes Atherosclerosis Intervention
aspirin followed by longterm therapy in
Study (DAIS). Circulation , 107(13):1733
patients undergoing percutaneous coronary
1737, 2003.
intervention: the PCI-CURE study. Lancet,
75. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects
358(9281):527533, 2001.
of
on
82. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al.
cardiovascular events in 9795 people with
Incidence of sight-threatening retinopathy in
type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):
patients with type 2 diabetes in the Liverpool
Randomised controlled trial. Lancet 2005.
Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet,
76. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et
361(9353):195200, 2003.
al. Aspirin and clopidogrel compared with
83.
clopidogrel alone after recent ischaemic
Essential elements in developing a diabetic
stroke or transient ischaemic attack in high-
retinopathy screening programme. Workbook
longterm
fenofibrate
therapy
28
Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al.
UK National Screening Committee.
4:(179).
Available
from:
UK
National
91. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L
Screening Committee.
et al. Pregabalin for the treatment of painful
84. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al.
diabetic peripheral neuropathy: a double-
Randomized double-blind study comparing
blind,
the efficacy and safety of lamotrigine and
110(3):628638, 2004.
amitriptyline in painful diabetic neuropathy.
92. Harvey JN. Trends in the prevalence of
Diabetic Medicine, 24(4):377383, 2007.
diabetic nephropathy in type 1 and type 2
85.
diabetes. Current Opinion in Nephrology &
Raskin J, Smith TR, Wong K et al.
placebo-controlled
trial.
Pain,
Duloxetine versus routine care in the long-
Hypertension, 12(3):317322, 2003.
term management of diabetic peripheral
93. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of
neuropathic
GFR estimation in assessment of the status
pain.
Journal
of
Palliative
Medicine, 9(1):2940, 2006.
of nephropathy in type 2 diabetes mellitus.
86. Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A
Journal of the Association of Physicians of
double-blind, randomized multicenter trial
India, 53:1814, 2005.
comparing duloxetine with placebo in the
94. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et
management
peripheral
al. Clinical utility of estimated glomerular
neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346
filtration rates in predicting renal risk in a
356, 2005.
district
87. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al.
Medicine, 23(10):10571060, 2006.
Duloxetine vs. placebo in patients with painful
95. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et
diabetic neuropathy. Pain, 116(12):109
al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the
118, 2005.
screening of microalbuminuria of diabetes
88. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does
mellitus type 2 and essential hypertension.
treatment with duloxetine for neuropathic pain
Revista de Investigacion Clinica, 58(3):190
impact glycemic control? Diabetes Care,
197, 2006.
30(1):2126, 2007.
96. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et
89. Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A,
al. Evaluation of tests for microalbuminuria
Nascimento O et al. Gabapentin for the
screening
treatment of painful diabetic neuropathy:
Nephrology
dosing to achieve optimal clinical response.
20(11):24022407, 2005.
British Journal of Diabetes & Vascular
97.
Disease, 4(3):173178, 2004.
Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric
90. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al.
renal
Relief
Diabetes Care, 27(1):195200, 2004.
of
of
painful
diabetic
diabetic
peripheral
diabetes
in
MacIsaac
population.
patients
Dialysis
RJ,
insufficiency
in
with
Diabetic
diabetes.
Transplantation,
Tsalamandris
type
C,
diabetes.
neuropathy with pregabalin: a randomized,
98. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al.
placebo-controlled trial. Journal of Pain,
The unrecognized prevalence of chronic
6(4):253260, 2005.
29
kidney disease in diabetes.
Nephrology
chronic kidney disease.
Journal of the
Dialysis Transplantation, 21(1):8892, 2006.
American Society of Nephrology, 16(2):459
99. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al.
466, 2005.
Rapid microalbuminuria screening in type 2
101. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et
diabetes mellitus: simplified approach with
al. A simplified Cockcroft-Gault formula to
Micral test strips and specific gravity [erratum
improve the prediction of the glomerular
appears
filtration rate in diabetic patients. Diabetes &
in
Nephrol
DialTransplant,
19(9):2425, 2004.
Metabolism, 32(1):5662, 2006.
100. Poggio ED, Wang X, Greene T et al.

Performance of the modification of diet in
renal disease and Cockcroft-Gault equations
in the estimation of GFR in health and in
30
ANEXA 1.
Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional,
logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot
lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate
aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine
conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare,
bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor
experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
31

Diabet Zaharat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabet Zaharat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA

diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de

50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3).

Complicaiile cronice odat aprute scad

cheltuielilor pentru medicaie. In acelai timp

pacientul diabetic devine treptat dezinteresat

pn n prezent valoarea glicemiei (1).

asemenea dublarea ratei mortalitii care n

ntreaga lume se confrunt cu o

procent de 70-80% este determinat de

pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat

occidentalizrii modului de via, mbtrnirii

de spitalizare, a consulturilor medicale i a

ambele i care are ca element de definire

autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor

modificri ale metabolismului glucidic, lipidic

zaharat este posibil prin: depistarea precoce

activ a persoanelor cu diabet zaharat n

adoptarea unui stil de via sedentar i

dezvoltarea obezitii. Prevalenta diabetului

zaharat difer semnificativ n funcie de

protocoalelor terapeutice bazate pe evidene

populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-

economic i stilul de via. Prediciile pentru

complicaiilor cronice i a agravrii lor prin

anul 2025 sunt ngrijortoare i conform

screening-ul sistematic al complicaiilor i

aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet,

prevalena diabetului zaharat va atinge 9%.

Un element important, care a dus n ultimii

specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi,

ani la creterea incidenei bolii, a fost

reprezentat de urmrirea mai atent a

impune de asemenea asisten psihologic,

populaiei i de mbuntirea metodelor de

diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin

profesionale. Ingrijirea pacienilor diabetici

30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2

Impactul diabetului zaharat asupra

acesteia revine specialistului diabetolog dar

populaiei este enorm din cauza complicaiilor

n care un rol important l are pacientul

cronice (n principal cardiovasculare) pe care

diabetic care trebuie s participe activ la

acesta le poate genera. Conform studiului

toate deciziile legate de ngrijirea sa i a

EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul

subgrupului populaional pe care l reprezint.

Costul diabetului, direct i indirect

aplicarea evidenelor n practica

este extrem de ridicat, atingnd pn la 10%

medical; diseminarea unor nouti

din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5).

Costul diabetului crete de 3-5 ori dac apar

integrarea unor servicii sau proceduri

ghidul constituie un instrument de

consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul

clinico-terapeutic i psiho-social i reduce

ghidul asigur continuitatea ntre

serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei