PERMIS DE LUCRU CU FOC

Nr. ................din ..................

Se elibereaz prezentul permis de lucru cu foc doamnei/domnului ...............,
ajutat de doamna/ domnul ........................................,
care urmeaz s execute ......................................., folosind .......................................
la (n) ........................................................ . Lucrrile ncep la data de ....................................
ora ........, i se ncheie la data de .................. ora ........ .
Premergtor, pe timpul i la terminarea lucrrilor cu foc se vor lua urmtoarele msuri: 1.
ndeprtarea sau protejarea materialelor combustibile din zona de executare a lucrrilor i din
apropierea acesteia, pe oraz de ....... metri, astfel:

2. Golirea, izolarea, splarea, aerisirea conductelor, utilajelor sau instalaiilor, prin:

3. Ventilarea spaiilor n care se execut lucrrile se realizeaz astfel:

4. Verificarea zonei de lucru i a vecintilor acesteia, nlturarea surselor de aprindere i a

condiiilor care favorizeaz producerea incendiilor i a exploziilor, protejarea antifoc a materialelor
din zon.

5. nceperea lucrrilor cu foc s-a fcut n baza buletinului de analiz nr. ................
din ..........................,eliberat de ........................................................ (acolo unde este cazul)

6. Respectarea normelor de aprare mpotriva incendiilor, specifice tehnologiei de lucru:

7. n zona de lucru se asigur urmtoarele mijloace de stingere a incendiilor:

8. Lucrrile cu foc deschis nu se execut dac sunt condiii de vnt

9. Pe timpul lucrrilor se asigur supravegherea acestora de ctre doamna/domnul

10. Controlul msurilor de aprare mpotriva incendiilor se asigur de ctre doamna/domnul .

11. Supravegherea lucrrilor cu foc se asigur de ctre doamna/domnul

12. Incendiul sau orice alt eveniment se anun la ........................................, prin

13. Alte msuri specifice de aprare mpotriva incendiului

14. Personalul de execuie, control i supraveghere a fost instruit asupra msurilor de aprare
mpotriva incendiului.

Responsabil
Emitentul
Seful sectorului in care se
executa lucrarile
Executantii lucrariilor cu foc

Numele si prenumele

Semnatura