FORUMULAR DE INFORMARE I CONSIMMNT PRIVIND TRATAMENTUL

STOMATOLOGIC
1. Sunt de acord ca Dr. . i/sau alt medic dentist numit de acesta s realizeze examinarea, diagnosticul,
recomandrile i interveniile terapeutice necesare n cazul meu
2. Etapele necesare pentru tratarea afeciunii(lor) mele stomatologice sunt cuprinse n formularul ataat Plan de Tratament Propus, mi-au fost

, coroane , puni, radiografii

mobilizabile , tratament ortodontic , altele:
explicate i includ: obturaii

, extracii

, tratamente endodontice

, tratament parodontal

, proteze

3. Am fost informat cu privire la diagnosticul afeciunilor mele dentare , la alternativele de tratament ale acestor afeciuni (dac ele exist),
precum i la consecinele ne-interveniei terapeutice. Am neles c exist riscuri inerente i poteniale pentru orice plan de tratament sau
intervenie terapeutic. Dei nu apar n mod obinuit, aceste riscuri se pot manifesta, dup cum urmeaz:
4. MEDICAIA :
Am neles c anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente i substane pot cauza diverse reacii
alergice care se pot manifesta prin, fr a se limita la: eritem (roea), tumefacii (umflturi), dureri, senzaie de vom pn la oc
anafilactic. Am informat medicul asupra faptului c sunt alergic la urmtoarele substane:
..............
5. SCHIMBRI N PLANUL DE TRATAMENT :
Am neles c n timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot aprea informaii diagnostice neprevzute, care s extind amploarea i/sau
tipul interveniei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1 s realizeze i interveniile neprevzute n momentul
iniierii tratamentului.
6. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE :
Am neles c pentru precizarea diagnosticului i stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii repetate de radiografii. Am neles c
refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecine negative asupra rezultatului final, mergnd pn la eecul tratamentului.
7. ANESTEZIA, EXTRACIA, ALTE INTERVENII DE CHIRURGIE ORAL :
Am neles c dup anestezie, extracie dentar, alte intervenii de chirurgie oral poate aprea prin afectarea nervilor din vecintate:
reducerea/pierderea sensibilitii dinilor vecini, a buzelor, limbii i a esuturilor nconjurtoare (parestezie/anestezie) pe o perioad
nedeterminat de timp.
Am neles alternativele la extracia dentar. Am neles c extraciile COMPLICATE i celelalte intervenii de chirurgie oral, implantologie orala,
reconstructive osoasa, aditie de os artificial, bio-os, ridicarea mucoasei sinusale, prin procedeul sinus-lift deschis (cu fereastra) sau inchis (prin
alveola ) pot fi realizate de un medic specialist chirurg maxilo-facial, ns prefer ca ele s fie fcute de persoana(ele) prevzut(e) la paragraful
1.
Sunt de acord cu extracia urmtorilor dini :
.
Am neles riscurile pe care le presupun extracia dentar i celelalte intervenii de chirurgie oral.
Am neles c n cazul complicaiilor, poate aprea necesitatea unui tratament de specialitate la un medic chirurg maxilo-facial, tratament
de specialitate al crui cost intr n responsabilitatea mea.
8. FAETE, COROANE I PUNI :
Am neles c pentru aplicarea faetelor/coroanelor este necesar prepararea (lefuirea) dinilor. Am neles c uneori forma i culoarea
faetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma i culoarea dinilor naturali. Am neles c uneori trebuie s port coroane provizorii pn la
aplicarea celor finale, iar aceste coroane se pot descimenta uor.
Am neles c pot solicita modificri de form sau culoare a noilor mele faete/coroane/puni numai nainte ca acestea s fie fixate definitiv.
Am neles de asemenea c trebuie s respect cu strictee programarea pentru cimentarea final, deoarece ntrzierile pot duce la
migrarea dinilor preparai, limitani sau antagoniti breei edentate. Aceste ntrzieri pot necesita refacerea faetelor/coroanelor/punilor cu
costuri adiionale care cad n responsabilitatea mea.
Am neles c dup fixarea (cimentarea) faetelor/coroanelor poate aprea sensibilitate la nivelul dinilor pe care acestea sunt aplicate. n
cazul n care aceast sensibilitate este persistent, am neles c trebuie s solicit programare la medicul (ii) prevzui la paragraful 1.
Am neles c faetele/coroanele din ceramic/compozit (fr metal) sunt restaurri fragile, care se pot fisura/fractura relativ uor, chiar n
cazurile n care sunt corect concepute i realizate.
9. BRUXISMUL, ALTE PARAFUNCII OCLUZALE :
Am neles c obiceiuri nefuncionale care determin suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi: bruxismul (scrnitul dinilor), ncletarea
maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina pierderea prematur a restaurrilor dentare, uzur patologic/fisuri/fracturi ale
dinilor naturali, pierderea structurilor de suport i mobilizarea dinilor. Mi s-a explicat c n aceste cazuri este necesar s informez medicul
dentist curant i s urmez un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce riscul de suprasolicitare la nivelul arcadelor/restaurrilor
dentare.
10. TRATAMENTUL DE ALBIRE :
Am neles c dup tratamentul de albire este posibil ca dinii s prezinte hipersensibilitate persistent. Am neles de asemenea c n timpul i
dup tratamentul de albire este posibil apariia sensibilitii/leziunilor la nivelul gingiei.
Am neles c intensitatea i durata efectului de albire este variabil.
11. TRATAMENTUL ENDODONTIC (DE CANAL) :
Am neles c tratamentul de canal nu garanteaz salvarea dintelui i c exist situaii n care, n ciuda tuturor eforturilor depuse pentru salvarea
dintelui, acesta trebuie extras. Am neles alternativele tratamentului de canal reprezentate de extracia dintelui sau non- intervenie.
De asemenea am neles posibilele consecine ale nefinalizrii tratamentului de canal odat ce acesta a fost nceput.
Am neles c ocazional, n timpul sau dup efectuarea tratamentului de canal pot aprea urmtoarele: durere, tumefacie(umfltur), infecie,
reinfecie, iritarea sau lezarea mucoasei bucale nconjurtoare, afectare parodontal (pierderea suportului osos i mobilizarea dintelui ca
urmare a infeciei), ruperea unor instrumente (cum ar fi acele de canal) n interiorul rdcinii dintelui datorit unor canale calcificate,
perforaia coroanei sau a rdcinii dintelui. Am neles de asemenea c rata de succes a tratamentului endodontic este de 85-95% i c uneori
tratamentul endodontic trebuie repetat sau/i pot fi necesare mici intervenii chirurgicale asupra dintelui respectiv. Am neles de asemenea c
tratamentul de canal poate necesita uneori mai multe edine pentru a fi finalizat.
Am neles c tratamentul endodontic poate determina colorarea i o susceptibilitate mai mare la fractur a dintelui; de aceea este

obligatoriu ca dup finalizarea tratamentului endodontic, dintele s primeasc o restaurare definitiv: obturaie sau coroan. Am
neles c interveniile de albire/restaurare ulterioare nu sunt incluse n costul tratamentului endodontic.

12. BOALA PARODONTAL :

Am neles c problemele mele parodontale manifestate prin afectarea gingiei i a osului adiacent, pot duce la pierderea dinilor i a
lucrrilor dentare. Planul de tratament mi-a fost explicat i cuprinde: un program de ntreinere/dispensarizare, intervenii de scaling,
chiuretaj gingival i planare radicular i n unele cazuri intervenii parodontale, inclusiv chirurgicale, asupra dinilor, gingiei i osului, adiie
osoas i/sau extracii. Am neles de asemenea c absena interveniei poate agrava starea mea de sntate parodontal.
13. NTREINEREA I DISPENSARIZAREA :
Pentru a preveni pierderea suportului dinilor trebuie s mpiedic formarea depozitelor microbiene (plac microbian) de la nivelul
suprafeelor dentare. Am neles c pentru a asigura funcionalitatea i longevitatea restaurrilor stomatologice, a dinilor i a esuturilor de
suport ale acestora este nevoie de un program riguros zilnic de ntreinere i igienizare, care mi-a fost explicat.
Am neles de asemenea c este necesar s m prezint de cel puin dou ori pe an pentru control, igienizare profesional periodic, precum i
pentru remedierea precoce a eventualelor probleme aprute. Am neles c nerespectarea acestor reguli poate determina eecul prematur al
tratamentelor, cu apariia unor complicaii locale sau la distan.
14. SCALING, CHIURETAJ GINGIVAL, PLANARE RADICULAR :
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular, dinii vor avea o mobilitate iniial crescut iar gingiile se vor
retrage. Rdcinile dentare astfel expuse vor fi mai sensibile. De obicei hipermobilitatea i hipersensibilitatea se remit spontan n circa ase luni,
ns pot necesita tratament suplimentar. Am neles c rdcinile expuse au o structur mai poroas dect smalul dinilor i sunt mai
susceptibile la retenia alimentelor i coloraie dect restul suprafeelor dentare. Am neles c retracia gingival din zona frontal maxilar
poate fi urmat de modificri de fonaie (articulare a cuvintelor) care pot necesita intervenie terapeutic suplimentar.
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular este necesar o reevaluare diagnostic, n urma creia pot fi
recomandate i alte intervenii parodontale.
15. INTERVENII CHIRURGICALE PARODONTALE :
Am neles c interveniile parodontale sunt indicate n cazul persistenei pungilor parodontale/infeciei. Interveniile parodontale au drept scop
reducerea/eliminarea pungilor parodontale, eliminarea esuturilor parodontale patologice i curirea riguroas a suprafeelor radiculare.
Am fost informat ns c exist situaii n care dup tratament parodontal, datorit unor factori cum ar fi faza avansat a bolii, absena unui
program susinut de ntreinere/dispensarizare, factori nutriionali, endocrini, afeciuni generale etc., problemele parodontale pot persista sau
chiar se pot agrava mergnd pn la pierderea dinilor.
16. OBTURAII (PLOMBE), RESTAURRI CORONARE/RADICULARE :
Mi-au fost explicate riscurile pe care le prezint realizarea sau nlocuirea obturaiilor sau restaurrilor coronare/radiculare, care pot fi fr a se
limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui, inflamaie a pulpei dentare cu necesitatea ulterioar a tratamentului endodontic (de canal),
apariia unor fisuri/fracturi ale smalului dentar, longevitate mai redus a restaurrilor n raport cu cele precedente. Am neles de asemenea c
uneori, datorit esutului carios nedescoperit iniial, poate fi necesar o restaurare mai ntins dect cea planificat iniial, ajungnd n cazuri
extreme pn la necesitatea extraciei dintelui. Am neles c n cazul persistenei sensibilitii sau a modificrilor ocluzale (ale
mucturii/masticaiei) trebuie s solicit programare la medicul curant.
Am neles c uneori culoarea obturaiilor nu poate coincide perfect cu cea a dinilor mei naturali.
Am neles c trebuie s acord o atenie sporit n evitarea masticaiei pe partea pe care s-au realizat noile obturaii n primele 24 de ore de la
intervenie, pentru a evita fractura lor.
Am neles c n timp, obturaiile estetice i pot modifica culoarea din cauza alimentelor colorate, fumatului etc..
17. PROTEZE MOBILIZABILE (TOTALE/PARIALE) :
Mi-a fost explicat c purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificil. Pot aprea zone dureroase persistente, modificri de fonaie
(articularea sunetelor) i dificulti n masticaie. Protezarea imediat (plasarea protezei imediat dup extraciile dinilor) poate fi dureroas.
Protezarea imediat poate necesita numeroase ajustri i rebazri. Am neles c sunt necesare cptuiri sau rebazri la anumite intervale de
timp. Costurile rebazrii sau cptuirii nu sunt incluse n costul protezei. Este de asemenea responsabilitatea mea de a respecta
programarea pentru edina de aplicare a protezei. ntrzierile pot necesita refacerea protezei cu costuri adiionale care intr n
responsabilitatea mea.
18. Riscurile tratamentului specific implantului:
1. AM FOST INFORMAT si am consimtit despre principiul si tehnica de inserare a implanturilor si inteleg procedeul chirurgical pentru efectuarea
unui implant. Mi s-a explicat ca implantul trebuie introdus sub gingie in substanta osoasa a maxilarului. AM FOST INFORMAT ca manopera
este necesara pentru a fixa implantul prin acest procedeu.
2. MI S-AU EXPLICAT toate masurile de tratament referitor la reconstructiile dentare necesare in cazul meu. Medicul meu stomatolog a
examinat in detaliu cavitatea bucala si intr-o discutie bilaterala m-am decis pentru aceasta optiune, adica tratamentul implantologic.
3. Mi s-a explicat in detaliu riscurile si complicatiile care pot aparea la fiecare interventie chirurgicala, riscurile si complicatiile care pot aparea la
fiecare anetezie locala, riscurile si complicatiile care pot aparea la eventualele tratamente medicamentoase postoperator. Am fost in detaliu
informat desprea aparitia eventualelor complicatii postoperatorii cum sunt dureri, tumefieri, stare general alterata sau infectii, sinuzite maxilare
(provocate de peri-implantite) defapt supra infectia implanturilor. In continuare am fost informat despre posibilitatea de aparitie a unor efecte
anesteziante sau paralizante ale limbii, obrazului, buzei, a mentonului si a dintilor. Durata exacta a acestor efecte nu se poate estima. In unele
cazuri deosebite pot fi chiar si ireversibile. In plus este posibil aparitia unor infectii a plagii, a sistemului sanguine sau a tesuturilor adiacente
zonei de interventie. Am fost informat ca in unele cazuri rare poti fi lezati dintii vecini locului interventiei. Am fost informat despre posibilitatea de
aparitie a unor fracturi osoase, penetrari de sinus maxilar, proces incetinit de vindecare sau aparitii ale unor alergii la anestezic sau tratament
medicamentos.
4. Mi s-a explicat ca pana in acest moment nu exista o metoda care estimeaza cu exactitate modalitatea si timpul vindecarii ale tesutului osos si
gingiei, iar modul de vindecare indica continuarea tratamentelor care urmeaza.
5. In continuare, dupa introducerea implantului, am fost informat despre timpul in care restaurarile protetice vor fi efectuate.
6. Am fost informat ca nu se poate da o garantie de success pentru implanturi. In cazul unui insucces implantul trebuie inlaturat intr-un timp cat
mai scurt. Momentul inlaturarii implantului il va stabili medicul meu stomatolog si voi pierde costurile ( nu mi se va returna suma ) implantului sau
a lucrarii respective.
7.Am fost informat in detaliu despre igiena bucala care trebuie efectuata in jurul implantului. Igiena, care trebuie sa fie foarte riguroasa, sustine
succesul introducerii unui implant si asigura o vindecare completa a tesuturilor situate in jurul implantului.
8. Am fost informat ca fumatul, consumul de alcool sau o solicitare parafunctionala a implanturilor prelungeste timpul de vindecare sau chiar
pericliteaza acesta. Declar ca voi urma instructiunile medicului meu stomatolog si sunt de accord sa vin la controale periodice din sase in sase
luni. Sunt de acord, in cazul neprezentarii la controalele periodice sa fiu contactat de CMI DR. ANDRONIE MARIUS EUGEN pentru a-mi fi
reamintit aceasta obligatie.

9. Sunt de acord cu efectuarea radiografiilor necesare in timpul interventie chirurgicale, perioada postoperatorie si pentru controalele periodice.
In acelasi timp imi declar acordul ca radiografiile, pozele sau alt material audio-vizual sau in scris, realizat de CMI DR ANDRONIE MARIUS
EUGEN despre cazul meu, sa fie publicat la un moment dat, publicatie asupra careia CMI DR ANDRONIE MARIUS EUGEN are exclusivitate si
dreptul de autor.
10. Declar ca voi suporta financiar controalele postoperatorii, schimbul implanturilor sau a partilor acestora, schimbarea constructiei de
implanturi sau a rezolvarii protetice care urmeaza implicit schimbarii suportului implantologic
19. DOCUMENTAIA CLINIC :
Sunt de acord ca medicul curant i orice alt membru al echipei sale s realizeze i s utilizeze n scop didactic i documentar tiinific fotografii,
diapozitive, secvene filmate, radiografii i orice alte date clinice ale cazului meu, cu respectarea confidenialitii privind identitatea
mea.
20. Sunt pe deplin de acord cu recomandrile medicului dentist n ngrijirea cruia m aflu, nelegnd c nerespectarea acestor
recomandri poate duce la un rezultat final mai puin dect optim sau chiar la eecul tratamentului.
21. Am avut oportunitatea s pun ntrebrile pe care le-am dorit privind planul de tratament i tuturor ntrebrilor li s-a rspuns satisfctor.
22. Certific c tiu s scriu i s citesc n limba romn i c am neles n totalitate acest text.

DATA

MEDIC

PACIENT (TUTORE)

MARTOR

CABINET MEDICAL INDIVIDUAL, MEDICINA DENTARA

Dr. MARIUS ANDRONIE EUGEN
SEDIUL:DRAGASANI, STR. TUDOR VLADIMIRESCU,
BLOC T6,SC B, AP 4, PARTER, JUD VALCEA

PACIENT : .
NUME: ....
PRENUME: .
DATA NASTERII: .
CNP :