Asisten tehnic pentru Unitatea de Management

a Proiectului APL 2 din cadrul Ministerului

Sntii din Romnia, n vederea dezvoltrii unei
Strategii pentru asistena medical primar din
zonele slab deservite i a Planului de Aciune
aferent.

Contract N40

Raport Final
Elaborat de:
Tata Chanturidze

Februarie 2012

Cuprins
Mulumiri ............... 3
1: Reperele de referin ale proiectului ................... 4
2. Fazele de implementare a proiectului i domeniile cheie de lucru ... 5
3. Partenerii cheie ........................................................... 6
4. Echipa de proiect ...... 7
5. Procesul de dezvoltare a rezultatelor livrabile ......... 8
6. Anexe. ....... 9
Anexa 1: Raportul privind Evaluarea nevoilor n asistena medical primar din Romnia ..
................................................................................................... 9
Anexa 2: Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia pentru
2012 2020 ..............112
Anexa 3: Documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a asistenei
medicale primare din Romnia .................... 141
Anexa 4: Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a asistenei
medicale primare din Romnia, 2012-2013... 183
Anexa 5: Cadrul de Monitorizare i Evaluare, 2012-2013 ..... 201
Anexa 6: Recomandri privind modificarea cadrul legislativ n scopul sprijinirii implementrii
Planului de Aciune n Asistena Medical Primar 2012-2013............. 210

Not: Cuprinsul anexelor se numeroteaz separat.

Mulumiri
Echipa OPM ar dori s ii exprime aprecierea fa de departamentele i comisiile Ministerului
Sntii (MS), UMP-BM pentru APL 2, precum i fa de toi actorii care au participat la acest
proiect.
n mod deosebit, suntem recunosctori pentru contribuia domnului dr. Paul erban, care a
dirijat ntregul proces implicat n elaborarea tuturor livrabilelor. Conducerea i sfaturile domniei
sale au ajutat de la bun nceput echipa de proiect s obin o bun cunoatere a ngrijirilor
primare din Romnia, inclusiv specificitile zonelor izolate i slab deservite. Domnul dr. erban
ne-a oferit acces la documente-cheie i a avut amabilitatea s ne prezinte partenerilor-cheie din
asistena medical primar. Considerm c succesul proiectului se datoreaz n mare parte
contribuiei eseniale i dedicrii dr. Paul erban.
Am dori, de asemenea, s ne exprimm recunotinta fa de domnul Ing. Francisc Czobor,
doamna dr. Maria-Cristina Dinescu i domnul dr. Cosmin Radu din cadrul UMP- BM pentru
APL2, pentru timpul acordat i eforturile pe care le-au depus n coordonarea i elaborarea
acestui document. Mulumiri speciale i datorm doamnei dr. Maria-Cristina Dinescu pentru
implicarea strns n discuii i ntalniri, precum i pentru comentariile critice i utile care au avut
o influen asupra livrabilelor proiectului.
O apreciere special este dedicat reprezentanilor departamentelor MS, care au furnizat date
statistice i au influenat munca noastra prin ntlniri de lucru multiple. Suntem deosebit de
recunosctori domnului dr. Clin Alexandru, director al Direciei Asisten Medical i Politici
Publice de Sntate, care ne-a furnizat comentarii specifice cu privire la proiectul de Strategie i
documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei; i, cel mai important a condus edinele,
aducnd mpreun partenerii cheie din asistena medical primar. Acest lucru a subliniat
coordonarea MS, precum i dreptul de proprietate asupra Strategiei i Planului de Aciune.
Multe mulumiri i domnului dr. Iordan Geant, consilier n cadrul Direciei Asisten Medical i
Politici Publice de Sntate, i doamnei ec. Georgiana Bumbac, director al Direciei Economice
a MS, precum i domnului ec. Adrian Coco, director al Direciei Resurse Umane din MS.
Adresm mulumiri cordiale Societii Naionale de Medicina Familiei (SNMF), respectiv
doamnei dr. Rodica Tnsescu, preedinte, i doamnei dr. Sandra Alexiu, secretar al SNMF,
precum i doamnei dr. Raluca Zoianu. Mulumiri adresm n egala msur i doamnei dr.
Cristina Isar, preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF),
pentru exprimarea cunotinelor privind problemele i realizrile n domeniul ngrijirilor medicale
din Romnia.
Dorim s ne exprimm gratitudinea fa de domnul dr. Dorin Ionescu, Director General, i
domnul dr. Marius Octavian Filip, Medic ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate
(CNAS), pentru discuiile informative privind finanarea serviciilor medicale primare, precum i
pentru contribuia substanial la finalizarea Planului de Aciune pentru 2012-2013.
Adresm mulumirile noastre sincere reprezentanilor medicinei de familie, ai direciilor de
sntate public i caselor de asigurri de sntate din Alba, Tulcea, Teleorman, Vaslui i
Botoani, pentru discuiile sincere i informative din timpul vizitelor pe teren, care au avut
3

influen asupra Raportului privind Evaluarea Nevoilor i asupra Planului de Aciune, precum i
pentru participarea acestora la atelierul privind Strategia de dezvoltare a asistenei medicale
primare.
n cele din urm, le mulumim cu amabilitate colegilor din Colegiul Medicilor din Romnia,
Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia, Asociaia
de Nursing din Romnia, precum i din mediul academic, pentru aportul lor n elaborarea
livrabilelor proiectului.

I.

Reperele de referin ale Proiectului

n data de 4 octombrie 2011, Ministerul Sntii din Romnia (MS), mpreun cu Unitatea de
Management al Proiectelor-BM pentru APL2, a contractat Oxford Policy Management, UK
(OPM) pentru a implementa proiectul Asisten tehnic pentru Unitatea de Management al
Proiectelor -APL2 din cadrul Ministerului Sntii din Romnia, n vederea dezvoltrii unei
strategii pentru asistena medical primar n zonele slab deservite i a Planului de Aciune
aferent. Durata proiectului a fost fixat ca fiind de 4,5 luni, cu termen limit pe 14 februarie
2012. La data de 7 februarie, proiectul a fost extins pn la 29 februarie, pentru a permite ca
plile finale s fie efectuate n perioada de valabilitate a contractului.
ase repere de referin au fost identificate pentru proiect:
1. Raportul Iniial Evaluarea Nevoilor n Asistena Medical Primar
2. Un Program naional de mbuntire a accesibilitii, eficienei i calitii n
asistena medical primar (definit ca Programul de Investiii n timpul negocierii
contractului ; acordul a fost reflectat n Scrisoarea de nelegere , anexat la Contract). n
stadiul de implementare, programul a devenit parte a raportului mai larg privind Sprijinirea
implementrii Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare, care a inclus i
alte capitole: unul cu recomandri privind revizuirea cadrului legislativ pentru punerea n
aplicare a Strategiei, i altul cu recomandri privind revizuirea mecanismelor de
achiziionare pentru ngrijirile medicale primare.
3. Strategia naional de dezvoltare a asistenei medicale primare n zonele rurale cu
acces redus la astfel de servicii. Livrabilul a fost transformat ntr-o mai larga Strategie de
dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia pentru 2012-2020 .
4. Planul de Aciune aferent Strategiei naionale de dezvoltare a asistenei medicale
primare n zone cu acces redus la astfel de servicii. Livrabilul a fost denumit Planul de
Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare
n Romnia, 2012-2013 .
5. Un Cadru de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013;
6. Raportul Final.

2.

Fazele de implementare a proiectului i domeniile cheie de lucru

Proiectul a fost implementat n trei Faze, cu livrabilele respective, i n termenele limit indicate:
Faza I:

Raportul de Evaluare a Nevoilor n Asistena Medical Primar; Termen_14

noiembrie 2011;

Faza II:

Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia pentru 20122020; Termen_3 Ianuarie 2012;

Documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei

Medicale Primare (care conine Programul de Investiii); Termen_3 Ianuarie 2012;

Faza III:

Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei

Medicale Primare n Romnia, pentru 2012-2013; Termen_7 Februarie 2012;

Cadrul de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013; Termen_7 Februarie 2012;

Raportul Final; Termen_14 Februarie 2012.

Toate produsele livrabile au fost transmise Ministerului Sntii n timp. Toate livrabilele au fost
aprobate de ctre MS n intervalul de timp definit n Contract.
Urmtoarele domenii-cheie de lucru au fost identificate per faz:
Faza I:

Evaluri pe teren n 4 judee Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui

Analiza privind cele mai bune practici internaionale de dezvoltare a asistenei medicale
rurale

Analiza Raportului colii de Sntate Public din 2008

Rezumatul contextului ngrijirilor medicale primare din Romnia, n general

Rezumatul problemelor i realizrilor n asistena medical primar, cu accent pe

localitile rurale i izolate.

Faza II:

Elaborarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru 2012-2020;

Elaborarea de recomandri privind modificrile n reglementrile legale referitoare la

ngrijirile medicale primare;

Elaborarea de recomandri privind revizuirea reglementrilor legale referitoare la

ngrijirile medicale primare;

Dezvoltarea Programului de Investiii n Asistena Medical Primar;

Discutarea proiectului de Strategie i a Programului de Investiii cu actorii-cheie;

Organizarea atelierului privind Strategia n Asistena Medical Primar cu actorii-cheie;

5

Finalizarea Strategiei n Asistena Medical Primar i a Programului de Investiii;

Faza III:

Elaborarea Planului de Aciune (PA) pentru 2012-2013;

Elaborarea Cadrului de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013;

Discutarea proiectului PA i al Cadrului M&E cu actorii-cheie;

Organizarea de edine cu actorii-cheie cu privire la PA i Cadrul M&E;

Finalizarea Planului de Aciune i a Cadrului M&E;

Livrabilele respective, care au fost aprobate de ctre MS dupa incheierea fiecrei faze, sunt
prezentate n anexele1, 2, 3, 4, i 5.

3.

Partenerii cheie

Procesul de elaborare a Strategiei, a Planului de Aciune i a Cadrului de Monitorizare i

Evaluare a fost dirijat de MS, i a implicat partenerii-cheie din Asistena Medical Primar
enumerati mai jos:

Dr. Paul erban, Preedintele Comisiei consultative pentru AMP, MS;

Reprezentanii UMP-BM pentru APL2:

Ing. Francisc Czobor;

Dr. Maria-Cristina Dinescu;

Dr. Cosmin Radu;

Ec. Adrian Niculae;

Directori de direcii i alt personal din cadrul MS:

-

Dr. Clin Alexandru, Director al Direciei Asisten Medical i Politici Publice de

Sntate;

Dr. Ec. Adrian Coco, Director al Direciei Resurse Umane;

Dr. Iordan Geant, consilier n cadrul Direciei Asisten Medical i Politici Publice
de Sntate;

Ec. Georgiana Bumbac, Director al Direciei Economice;

Managementul de vrf al Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS)

-

Dr. Dorin Ionescu, Director General al CNAS;

Dr. Marius Octavian Fillip, Medic ef al CNAS;

Reprezentani ai asociaiilor profesionale:

-

Dr. Rodica Tnsescu, Preedinte, Societatea Naional de Medicina Familiei

(SNMF);

Dr. Sandra Alexiu, Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF);

6

4.

Dr. Raluca Zoianu, membru al SNMF

Dr. Cristina Isar, Preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei
(CNSMF);

Reprezentani ai Colegiului Medicilor din Romnia;

Reprezentani ai Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor

Medicali din Romnia;

Reprezentani ai Asociaiei de Nursing din Romnia;

Reprezentani ai medicinei de familie, ai direciilor de sntate public i ai caselor de

asigurri de sntate din judeele Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui. Lista persoanelor
intervievate n cadrul vizitelor pe teren este inclus n Raportul de Evaluare a Nevoilor n
Asistena Medical Primar.

Medici de familie din mediul rural i directorul executiv al Direciei de Sntate Public
din judeul Botoani.

Echipa de proiect

Componena iniial a echipei de proiect a fost urmtoarea:

Echipa internaional:
Kees Schaapveld

Team Leader, expert n ngrijiri medicale primare

Tata Chanturidze

Manager de proiect, consultant n politici de sntate

Tamar Gabunia

consultant n ngrijiri primare/medicina familiei

Wolfgang Tiede

consultant juridic

Robin Thompson

consultant finanare n sntate

Echipa locala:
Cons. Jur. Alexandra Bejan

consultant juridic

Soc. Cristina Pdeanu

consultant n cercetare calitativ

Dr. Teodora Ciolompea

proiect

membru al echipei de evaluare n teren, administrator local de

Ec. Mihaela Cimpoeau

economist

Echipa a beneficiat n mod continuu de sprijin excelent din partea membrilor echipei din Oxford
n finanare i administrare:
Emma Barker
Administrator de proiect
Helen Blake

Manager financiar de proiect

n faza de implementare, Robin Thompson a prsit proiectul, ca urmare a demisiei sale din
cadrul Oxford Policy Management. CV-urile a doi consultani n finanare n sntate - Michael
Thiede i Roland Panea au fost prezentate Ministerului Sntii i Bancii Mondiale n
vederea examinrii. S-a luat hotrrea s fie implicai ambii consultani, pentru a se asigura
7

implementarea nentrerupt a proiectului. Astfel, Michael Thiede a fost implicat n furnizarea

activitilor din Faza II, i anume n elaborarea recomandrilor pentru revizuirea mecanismelor
de achiziionare a serviciilor medicale primare. Roland Panea a fost angajat n implementarea
activitilor Fazei III, respectiv n estimarea costurilor pentru Planul de Aciune.
Le mulumesc clduros tuturor consultanilor i personalului auxiliar pentru devotamentul n
munca depus, precum i pentru realizrile lor.

5.

Procesul de dezvoltare a rezultatelor livrabile

Procesul de elaborare a livrabilelor proiectului cuprinde urmtoarele:

Munca de teren pentru culegerea de date primare (in Faza I);

Culegerea i analizarea de date secundare;

edine, consultri;

Elaborarea livrabilelor i diseminarea lor ctre parteneri (MS/UMP-BM);

Feedback de la partenerii-cheie;

Diseminarea livrabilelor actualizate, n stadiu de proiect, ctre o gam mai larg

de pari interesate;

Atelier cu o gam mai larg de pri interesate;

Finalizarea produselor livrabile;

Transmiterea livrabilelor ctre Comisia MS;

Feedback de la Comisie;

Realizarea de versiuni finale pe baza feedback-ului de la Comisie;

Produsele livrabile aprobate de ctre MS/UMP-BM;

Livrabilele aprobate, semnate de ctre Ministru.

ANEXA 1: Raportul privind Evaluarea Nevoilor n Asistena Medical

Primar din Romnia

FAZA I

Raportul privind
Evaluarea Nevoilor n Asistena
Medical Primar din Romnia

Elaborat de:
Kees Schaapveld
Tata Chanturidze
Tamar Gabunia
Wolfgang Tiede
Cristina Pdeanu

Octombrie, 2011

Mulumiri
Echipa OPM dorete s i exprime aprecierea fa de direciile i comitetele din cadrul
Ministerului Sntii (MS), Unitatea de Management a Proiectului Bncii Mondiale
(UMP BM) APL2 i toi decidenii i profesionitii implicai care au contribuit la acest
proces.
Suntem n special recunosctori pentru contribuia extraordinar a domnului dr. Paul
Serban, consilier al ministrului sntii, care a coordonat ntregul proces necesar
pentru elaborarea prezentului raport. De asemenea, am dori s ne exprimm
recunotina fa de domnul inginer Francisc Czobor, coordonatorul UMP BM, doamnei
doctor Maria-Cristina Dinescu, domnilor doctor Cosmin Radu i economist Adrian
Niculae din cadrul UMP BM APL2 pentru timpul acordat i eforturile depuse n vederea
coordonrii i elaborrii acestei evaluri.
Ne exprimm, de asemenea, o deosebit apreciere fa de reprezentanii direciilor MS
care ne-au pus la dispoziie datele i ne-au comunicat informaiile necesare evalurii n
cadrul multiplelor reuniuni organizate n vederea evalurii. Suntem n special
recunosctori domnilor doctor Clin Alexandru, Directorul Direciei de Asisten
Medical i Politici Publice, doctor Iordan Geanta, consilier n cadrul Direciei de
Asisten Medical i Politici Publice i doamnei economist Georgiana Bumbac,
Directorul Direciei Economic al MS.
Dorim s ne exprimm recunotina fa de domnii doctor Dorin Ionescu, Director
General, i doctor Marius Octavian Fillip, Medic-ef la Casa Naional de Asigurri de
Sntate, pentru discuiile informative privind finanarea ngrijirii primare.
Mulumiri speciale Societii Naionale de Medicina Familiei/Medicin General (SNMF),
n special doamnelor doctor Rodica Tnsescu, Preedinte, i doctor Sandra Alexiu
Tanasescu, Preedinta Departamentului de medicina familiei n mediul rural al SNMF.
De asemenea, transmitem mulumiri doamnei doctor Cristina Isar, Preedinta Centrului
Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) pentru informare privind
problemele i realizrile n domeniul serviciilor de ngrijire primar n mediul rural.
Mulumiri sincere i reprezentanilor din domeniile medicinei de familie i sntii
publice, precum i ai Caselor Judeene de Asigurri de Sntate din Alba, Tulcea,
Teleorman i Vaslui.
Mulumiri speciale membrilor echipei locale, doamnelor: consilier juridic Alexandra
Bejan, expert Cristina Padeanu i doctor Teodora Ciolompea, care i-au oferit sprijinul
pentru evalurile pe teren i analiza cadrului de reglementare, i au avut contribuii
valoroase la ntocmirea raportului.

10

Abrevieri

BI

= Bucureti Ilfov

= central

CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate

EMC = Educaie Medical Continu
UE

= Uniunea European

MF

= medic de familie

MdF

= medicin de familie

MG

= medic generalist

MS

= Ministerul Sntii

NE

= Nord-Est

PNS = Programe Naionale de Sntate

RON = moneda Romniei
S

= Sud;

SE

= Sud-Est

SV

= Sud-Vest

IP

= ngrijire primar

AMP = asisten medical primar

OMS = Organizaia Mondial a Sntii
NV

= Nord-Vest

= Vest

11

Cuprins
Mulumiri

Lista de abrevieri

Capitolul
1:

Introducere

Capitolul 2:

Prezentare general a situaiei curente a ngrijirilor primare din Romnia

2.1.

Realizri n cadrul ngrijirii primare din Romnia

2.2.

Finanarea serviciilor de ngrijire primar

11

2.3.

Remuneraia i stimulentele alocate MF/MG

13

2.4.

Accesibilitatea serviciilor de ngrijire primar (accesul financiar)

14

2.5.

Resurse umane

15

2.6.

Productivitate

17

2.7.

Accesul fizic, geografic i n timp util la ngrijirirea medical primar

18

2.8.

Utilizarea serviciilor de ngrijire primar

19

2.9.

Gradul de mulumire al pacienilor

21

2.10

Prezentare general a legislaiei privind serviciile de ngrijire primar

21

2.11

Concluzii

23

Capitolul 3: Constatrile eseniale ale raportului colii Naionale de Sntate Public privind
ngrijirea primar n mediul rural
24
3.1.

Acces

25

3.2.

Acoperire teritorial

26

3.3.

Resurse umane

27

3.4.

Infrastructura fizic pentru unitile de ingrijire primar

29

3.5.

Echipamente

30

3.6.

Tipurile i organizarea serviciilor de ngrijire primar

31

3.7.

Analize integrate

32

Capitolul 4:

Constatri eseniale n urma vizitelor pe teren ale echipei OPM

34

4.1

Organizarea serviciilor de medicin de familie

34

4.2

Accesul la servicii

36

4.3

Infrastructur fizic

37
12

4.4

Calitatea serviciilor de ngrijire primar

37

4.5.

Satisfacia i motivaia la locul de munc

38

4.6

Finanarea serviciilor de sntate public

40

4.7

Satisfacia pacienilor

40

4.8

Planuri pentru viitor

41

4.9.

Concluzii

42

Capitolul 5:

Experiene internaionale n furnizarea de servicii medicale n zonele rurale i izolate

5.1

Introducere

45

5.2

Atragerea i meninerea personalului sanitar n zonele rurale

46

5.3

Folosirea stimulentelor

53

5.4

Concluzii - Relevana pentru medicina de familie rural din Romnia

55

Capitolul 6:

Provocrile cu care se confrunt ngrijirea primar rural din Romnia

6.1

Provocrile cu care se confrunt ngrijirea primar din Romnia

57

6.2.

Provocrile specifice ngrijirii primare rurale

62

Capitolul 7:

Etape viitoare

64

7. Bibliografie

65

8. Anexe
Anexa 1: Metodologia de evaluare a nevoilor

69

Anexa 2: Evaluarea nevoilor locaii i persoane intervievate

76

Anexa 3: Prezentare succint a constatrilor eseniale privind accesul, gradul de acoperire i

resursele umane n legtur cu serviciile de ngrijire primar n mediul rural din Romnia (Raportare
din 2007)
80
Anexa 4: Recomandrile OMS pentru meninerea personalului medical n mediul rural

82

Anexa 5: Prezentarea general i analiza cadrului juridic al asistenei medicale primare n

Romnia
84

13

CAPITOLUL 1: Introducere
Prezentul raport reprezint primul rezultat livrabil pus la dispoziie de ctre o echip de
consultani ai Oxford Policy Management (OPM) care asigur asisten Ministerului
Sntii din Romnia n elaborarea unei strategii naionale i a unui plan de aciune
pentru mbuntirea furnizrii serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale
defavorizate i izolate. Obiectivele specifice ale asistenei tehnice sunt urmtoarele:

Elaborarea unei evaluri pe teren a nevoilor de ngrijire medical primar n

mediul rural din patru judee, pe baza unei evaluri cuprinztoare a nevoilor
efectuate anterior, respectiv n 2008, de ctre coala Naional de Sntate
Public i Management Sanitar;

ntocmirea unei prezentri succinte a experienelor internaionale n furnizarea

serviciilor de asisten medical primar n zonele rurale i izolate, cu
prezentarea aspectelor semnificative care ar putea fi relevante pentru Romnia;

Redactarea strategiei i a planului de aciune menionate mai sus, cu propunerea

unui plan de monitorizare i evaluare pentru perioada de implementare.

Prezentul raport se refer la primele dou obiective specifice i este n curs de

realizare. Acest raport va contribui la ndeplinirea obiectivului general al misiunii echipei
de consultani, care const n elaborarea strategiei.
Pentru nceput, este necesar s facem unele observaii referitoare la terminologie. Dei
termenul de asisten medical primar (conceput de Organizaia Mondial a Sntii
la conferina Alma-Ata din 1978) este folosit deseori ca echivalent al ngrijirii primare, nu
nseamn chiar acelai lucru. Asistena medical primar este un concept mult mai
complex i mai idealist. n prezentul raport, vom folosi termenul de ngrijire primar ca i
concept mai general, care acoper servicii medicale de baz ce pot fi folosite de ctre
populaie fr o trimitere la un nivel mai specializat de asisten medical. n Romnia
i n Uniunea European, ngrijirea primar i medicina de familie sunt deseori
considerate aproape echivalente, dei n realitate nu sunt: medicina de familie
reprezint serviciile furnizate de ctre medici de familie (MF) i asisteni medicali,
precum i de alte tipuri de personal paramedical. ngrijirea primar include n mod oficial
i farmacitii, medicii stomatologi i alte profesii. Raportul nostru se refer aproape n
totalitate la medicina de familie, ns folosim i termenul de ngrijire primar, chiar dac
ntr-un sens destul de restrns.
n Romnia se poate face o distincie ntre medicii de familie i medicii generaliti,
distincie care nu exist conform normelor europene. n Romnia, medicii generaliti
sunt medici de familie care fie nu au definitivat programul de rezideniat n medicin de
familie cu durata de 3 ani, dup absolvirea studiilor, fie nu au parcurs studiile de
perfecionare necesare pentru a deveni specialiti n medicina de familie.
ntruct consolidarea viitoare a serviciilor de ngrijire primar rural nu poate fi privit
izolat de starea actual a ngrijirii primare din Romnia, vom ncepe capitolul 2 cu o
prezentare general a situaiei curente a serviciilor de ngrijire primar din Romnia.
14

Acest capitol descrie realizrile obinute prin reformele recente, dezvoltarea resurselor
umane, accesibilitatea serviciilor (din punct de vedere geografic i nu numai),
finanarea, furnizarea i utilizarea serviciilor, cadrul legal i cteva comparaii
internaionale. Capitolul 2 se bazeaz pe numeroase surse i rapoarte, inclusiv pe
proiectul de raport al Organizaiei Mondiale a Sntii devenit disponibil de curnd i
intitulat Evaluarea structurii i furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia
proiect ntocmit pe baz de studii.
Capitolul 3 prezint un rezumat al constatrilor eseniale din raportul intitulat:
Propunere de elaborare a unei strategii pentru un program naional de mbuntire a
accesului la serviciile medicale de baz n zonele defavorizate ntocmit de ctre coala
Naional de Sntate Public i Management Sanitar (2008). Acest raport foarte
cuprinztor este disponibil doar n limba romn.
Capitolul 4 prezint succint constatrile eseniale ale echipei OPM n urma evalurii pe
teren la scar redus ntreprinse de ctre aceasta n patru regiuni selectate de ctre
Ministerul Sntii: Delta Dunrii (judeul Tulcea), Moldova (judeul Vaslui), regiunea
Sud (judeul Teleorman) i zona Carpailor Occidentali (judeul Alba). Aceast evaluare
a avut la baz raportul discutat la capitolul 3, suplimentat prin ntrebri adiionale.
Evaluarea a evideniat nevoile specifice de servicii de ngrijire primar n zonele rurale
i izolate, inclusiv n ceea ce privete organizarea i furnizarea, finanarea, accesul,
calitatea serviciilor, disponibilitatea i starea infrastructurii fizice, rolul asistenilor
medicali, referirea pacienilor, organizarea asistenei medicale de urgen, stimulentele
i elementele de motivare a furnizorilor de servicii de ngrijire primar i gradul de
mulumire al pacienilor.
Capitolul 5 cuprinde o analiz a modului n care alte ri au abordat problemele legate
de furnizarea serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale i izolate, pe baza lucrrilor
publicate care prezint experiena din anumite ri. n cadrul capitolului se discut
despre utilizarea stimulentelor financiare i nefinanciare pentru atragerea i meninerea
n zonele rurale a personalului medical care presteaz servicii de ngrijire primar. Sunt
menionate exemple de bune practici din lume, precum i exemple de ri care au
obinut mbuntiri semnificative ale serviciilor de ngrijire primar n mediul rural. Sunt
prezentate problemele legate de asigurarea personalului n unitile sanitare rurale,
precum i stimulentele care aduc cele mai bune rezultate din punct de vedere al
mobilizrii i meninerii resurselor umane n aezrile izolate.
Capitolul 6 conine o prezentare general preliminar a problemelor curente ntlnite n
cadrul ngrijirilor primare n zonele rurale din Romnia, precum i n cadrul ngrijirii
primare n general, incluznd aici serviciile urbane. Au fost evideniate probleme i n
ceea ce privete medicina de familie ca sub-sistem al sistemului sanitar din Romnia n
ansamblu. Acestea sunt mprite n probleme legate de politic, finanare, resurse
umane, calitate, infrastructur fizic, organizare i probleme de ordin juridic. Aceasta
este o prezentare general preliminar, ntruct discuiile referitoare la planificare
purtate cu decidenii i specialitii implicai vor continua i vor reprezenta baza pentru
Strategia naional de dezvoltare a asistenei medicale primare n mediul rural.
Capitolul 7 prezint succint problemele eseniale i elementele de stimulare a schimbrii
i definete etapele ce trebuie parcurse n continuare n drumul ctre elaborarea
15

Strategiei rurale i a Planului de aciune. Primul proiect de Strategie trebuie prezentat

Ministerului Sntii pn la sfritul lunii noiembrie 2011. Acest proiect va fi apoi
discutat cu ceilali factori majori implicai n decembrie 2011. Propunerile referitoare la
planul de aciune i cadrul de monitorizare i evaluare trebuie prezentate n perioada
ianuarie februarie 2012.

16

Capitolul 2: Prezentare general a situaiei curente a ngrijirilor

primare din Romnia
2.1. Realizri n cadrul ngrijirii primare din Romnia
ngrijirea primar s-a dezvoltat semnificativ n Romnia n ultimii 20 de ani, n ciuda
contextului aflat n permanent schimbare dominat de tranziii socio-economice,
schimbri n tendinele demografice i epidemiologice, schimbri subite ale politicilor
privind organizarea sistemului sanitar, finanarea acestuia i prestarea serviciilor
medicale.
Caseta 1: Realizri majore n cadrul ngrijirii primare din Romnia

Crearea profesiei de medic de familie (eliminarea diferenierii ntre pacienii

copii i pacienii aduli)

Opiunea de a alege un medic de familie, ns obligaia de a avea un astfel de

medic

Aceste servicii acoper aproape ntreaga populaie

Aproape toi medicii de familie au ncheiat contracte cu CNAS

Metod standard de plat a furnizorului

Pachete de servicii standard

Introducerea autorizrii i reautorizrii, pe baza EMC

Introducerea programului de rezideniat cu durata de 3 ani (cerin UE)

Reformele privind serviciile de ngrijire primar au fost iniiate n Romnia la mijlocul

anilor 1990, odat cu introducerea unor modificri majore n ceea ce privete furnizarea
i finanarea serviciilor, respectiv organizarea la nivelul a opt judee pilot (1994), acestea
fiind ulterior extinse la nivel naional n anii urmtorii. Pacienilor li s-a oferit opiunea de
a-i alege furnizorul de servicii medicale, impunndu-li-se, ns, obligaia de a avea un
astfel de furnizor, ntruct serviciile de ngrijire primar acopereau aproape ntreaga
populaie (detalii mai jos).
A fost instituit profesia de medic de familie, cu drepturi clar definite pentru medicii de
familie (MF) i medicii generaliti (MG). Diferenierea ntre furnizarea serviciilor de

17

ngrijire primar ctre aduli i copii a fost eliminat, iar MF/MG li s-a atribuit un rol de
prim contact cu pacienii.
Reformele ulterioare au inclus transformarea MF/MG n furnizori independeni de
servicii, prin adoptarea Legii asigurrilor sociale de sntate (Legea 145/1997). Medicii
de familie au nceput s fie contractai direct de ctre Casele Judeene de Asigurri de
Sntate (CJAS), responsabile de prestarea serviciilor ctre populaia asigurat n
cadrul contractului cadru naional anual (Proiectul de raport OMS/NIVEL/CPSS, 2011).
Majoritatea medicilor de familie au devenit furnizori independeni de servicii medicale
primare, avnd dreptul de a obine venituri suplimentare din practica privat.
n 2007, competenele i responsabilitile MF/MG au fost analizate i extinse, ceea ce
a generat o cretere a randamentului, prin efectuarea unui numr mai mare de
consultaii i vizite la domiciliu, nregistrarea unui numr mai mare de pacieni i
asigurarea unei acoperiri mai bune n cazul asistenei medicale de urgen (proiectul de
raport OMS/NIVEL/CPSS).
Ulterior, s-a pus accentul asupra nevoilor pacienilor prin asigurarea unei ngrijiri
orientate ctre pacient, n contextul consolidrii ngrijirii primare ca element esenial al
reformei sectorului sanitar (2008) 1. Comisia Prezidenial pentru analiza i elaborarea
politicilor din domeniul sntii publice a naintat propuneri privind crearea unui sistem
de servicii de ngrijire primar cuprinztor i coordonat, ntr-un document de politic
intitulat: Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului. Comisia a subliniat rolul
echipelor multidisciplinare, eficiena i diversificarea serviciilor, investiiile n resurse
umane i cabinete, mbuntirea sistemelor informatice n domeniul sntii i
introducerea practicii medicale bazate pe dovezi.
n medicina de familie a fost introdus un program de formare cu durata de trei ani la
nivelul ciclului educaional superior, precum i standarde i cerine privind educaia
medical continu (EMC). Astzi, toate cele 12 universiti de medicin din Romnia
ofer programul de formare n medicina de familie (cu durata de trei ani) la nivelul
ciclului educaional superior, n cadrul acestui program nscriindu-se aproximativ un
sfert din numrul total al absolvenilor facultilor de medicin. Un an din cadrul acestui
program este alocat practicii ntr-un cabinet medical de servicii de ngrijire primar.
Regulamentele privind EMC au obligat toi medicii de familie s respecte cerinele
stabilite de ctre Colegiul Medicilor pentru pstrarea autorizaiei de liber practic.
Dup cel puin cinci ani de practic, MF i asistenii medicali au dreptul s susin un
examen n urma crui obin un certificat ce reprezint cea mai nalt calificare
profesional n domeniu. Medicii care dein titlul de medici primari i asistenii medicali
care dein gradul principal primesc un venit mai mare. Motivaiile financiare i
stimuleaz pe muli practicani ai acestor profesii s obin aceste titluri profesionale
(Societatea Naional de Medicina Familiei, 2011).
1

Comisia Prezidenial pentru Sntate; Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului;

2008

18

Sistemul fix de salarizare a fost nlocuit cu un mecanism complex de achiziionare a

serviciilor, cuprinznd plata per capita pe grupe de vrst, plata per servicii i prime n
funcie de gradul profesional (Institutul de Sntate Public, 2009). Noile mecanisme de
plat au inclus stimulente pentru creterea accesului n zonele defavorizate.
Cele mai recente reforme din perioada 2010-2011 au introdus modificri n ceea ce
privete achiziionarea serviciilor medicale, nlocuind diferitele niveluri prin norme i
modificnd raportul dintre plata per capita i plata per servicii (care reprezint venitul
medicului de familie) de la 70:30 la 50:50. Alte reforme au inclus acordarea dreptului de
a presta servicii pentru persoanele neasigurate, n schimbul unei pli per servicii i
limitarea numrului zilnic de cazuri finanate prin plata per servicii. Aceste iniiative au
fost percepute ntr-o manier diferit de furnizorii de servicii de ngrijire primar, unii
fiind n favoarea acestei schimbri pozitive, iar alii susinnd c modificrile nu
reprezint stimulente substaniale pentru MG/MF i nici nu cresc venitul global al
acestora.
Diferitele iniiative de reform descrise mai sus au avut ca rezultat mbuntirea
anumitor aspecte ale modului de organizare i furnizare a serviciilor de ngrijire primar.
Cu toate acestea, contextul socio-economic, tendinele epidemiologice i demografice,
complexitatea geografic i deficienele sistemice n implementare au limitat obinerea
rezultatelor dorite. Caracteristicile ngrijirii primare i comparaiile regionale indic
realizri insuficiente i necesitatea continurii mbuntirilor.

2.2. Finanarea serviciilor de ngrijire primar

Dintre rile UE, Romnia are cel mai redus procent de cheltuieli totale pentru sntate
(CTS) din Produsul intern brut (PIB), cheltuind doar n jur de 5,5% din PIB pentru
sntate (2008). Este un nivel considerabil mai redus dect media Eur-A [subregiune
selectat de OMS] (9,56% n 2008), precum i dect media rilor vecine (Diagrama
2.1). Aceeai situaie este valabil i pentru cheltuielile totale pentru sntate raportate
la paritatea puterii de cumprare (PPC), valoarea CTS per capita exprimat n PPC
(665 USD) fiind cea mai sczut din regiunea Eur-A (A se vedea Figura 2.1 i Tabelul
2.1 de mai jos).
Cheltuielile publice pentru sntate reprezint 81% din cheltuielile totale pentru
sntate, 19% fiind cheltuieli private pentru sntate. Fondurile publice pentru sntate
sunt constituite din plata asigurrilor obligatorii de sntate, efectuat n cote egale de
ctre asigurat i angajator conform Legii asigurrilor sociale de sntate introduse n
1998.
Persoanele fr venituri proprii, precum copiii, tinerii, persoanele cu handicap, veteranii
de rzboi i persoanele aflate n ntreinerea asigurailor beneficiaz de acces gratuit la
asigurrile de sntate. Pentru unele grupuri speciale, precum soldaii nrolai i
deinuii, contribuiile la asigurare sunt pltite din bugetele diferitelor ministere.
Figura 2.1: Cheltuielile totale pentru sntate exprimate ca % din Produsul intern brut al
rilor selectate
19

estimri OMS; CTS ca procent din PIB, rile selectate,

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

Tabelul 2.1: Indicatori cheie privind finanarea serviciilor medicale n Romnia i

rile selectate, 2008
ri
Bosnia i Heregovina

Cheltuielile totale
pentru sntate (CTS)
ca % din PIB, estimri
OMS

Cheltuielile publice
pentru sntate ca %
din CTS, estimri OMS

Cheltuielile totale
pentru sntate, per
capita, n PPC USD,
estimri OMS

10,3

58,2

867

Bulgaria

7,3

57,8

910

Croaia

7,8

84,9

1.496

Ungaria

7,4

70,3

1.419

Romnia

5,5

81

665

Serbia

9,8

62,5

838

9,56

77,09

3.280,9

Eur-A

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

n 2010, finanarea ngrijirii primare reprezenta 6,8% din valoarea cheltuielilor totale
pentru asigurri de sntate, n ultimii trei ani aceasta scznd semnificativ de la
8,8% n 2008 pn la 7,8% n 2009 i la 6,8% n 2010 (CNAS, 2010). Aceste reduceri
au urmat majorrii semnificative din perioada 2004-2008, respectiv de la 5,1% din
cheltuielile totale pentru asigurri de sntate n 2004 pn la 8,8% n 2008 (Tabelul
2.2; Diagrama 2.2). CNAS i SNMF comunic valori diferite pentru cheltuielile alocate
ngrijirii primare n perioada 2009-2010.
Figura 2.2: Finanarea ngrijirii primare n Romnia, 20042010

20

Milioane RON (cf. SNMF); Milioane RON (cf. CNAS)

Bugetul alocat ngrijirii primare, milioane lei, Romnia, 2004 2010

Surse: Rapoartele de activitate ale CNAS, perioada 2004-2010;
SOCIETATEA NAIONAL DE MEDICINA FAMILIEI / MEDICIN GENERAL : Finanarea Sistemului sanitar
i a medicinei de familie n Romnia 1990-2010

Tabelul 2.2: Finanarea ngrijirii primare n Romnia, 2004-2010

2004
Finanarea AMP ca
% din cheltuielile
totale pentru
asigurrile de
sntate

5,01%

2005

4,95%

2006

4,54%

2007

5,81%

2008

8,80%

2009

7,81%

2010

6,84%

Surse: Rapoartele de activitate ale CNAS 2004-2010

Not: SOCIETATEA NAIONAL DE MEDICINA FAMILIEI / MEDICIN GENERAL, Finanarea sistemului sanitar
i a medicinei de familie n Romnia 1990-2010 pune la dispoziie valori diferite pentru finanarea ngrijirii primare n
perioada 2009-2010, respectiv 7,2% n 2009 i 6,1% n 2010.

2.3. Remuneraia i stimulentele alocate MF/MG

n prezent, majoritatea MF/MG sunt prestatori de servicii independeni. Remuneraia
MF/MG este format din pli per capita i pli per servicii. Plile per capita sunt n
funcie de numrul i vrsta persoanelor nregistrate i pot fi mai mari n funcie de
locaie (mediul urban sau rural). Plile per capita se efectueaz n limita a 2.200 de
pacieni per MF/MG. MF/MG care au mai muli pacieni nscrii pe list primesc pentru
restul pacienilor doar pli per servicii (SNMF/MG, 2011). Plata per servicii acoper
pn la 20 de consultaii pe zi. Medicii care au peste 2.200 de pacieni nscrii pot avea
24 de consultaii pe zi, pltite prin tarif per serviciu. n mod similar, medicii care au peste
3.000 de pacieni sunt remunerai n limita a 28 de consultaii pe zi, prin plata per
servicii.
21

Contractele nu prevd nicio remuneraie pentru costurile i investiiile legate de

cabinetul medical (respectiv renovarea i ntreinerea spaiului i a echipamentelor).
MF/MG pot s obin resurse suplimentare furniznd servicii private pltite separat.
Venitul lunar mediu brut pentru un cabinet de MF este de aproximativ 1650 de euro
(Societatea Naional de Medicina Familiei, 2011). Acest venit trebuie s acopere
salariile asistenilor medicali i ale personalului auxiliar, costurile de ntreinere, utilitile
i alte taxe, medicului de familie rmnndu-i un venit personal de aproximativ 450-550
de Euro.
Exist unele stimulente financiare destinate medicilor care lucreaz n zonele rurale i
izolate (bonus suplimentar cuprins ntre 10% i 100%) i celor cu gradul profesional de
medic primar atestat prin examene de specialitate (bonus de 20%), respectiv
penalitate de 10% pentru medicii care nu promoveaz examenul de rezideniat.
2.4. Accesibilitatea serviciilor de ngrijire primar (accesul financiar )
Majoritatea serviciilor de ngrijire primar sunt disponibile gratuit, ns exist o list de
servicii prestate de ctre MF/MG care sunt pltite de ctre pacieni. Conform Legii,
MF/MG au obligaia de a afia lista acestor servicii n cabinet i de a-i informa pe
pacieni n privina costurilor.
Pentru medicamentele i injeciile prescrise de ctre MF/MG exist un sistem de
coplat. Reglementrile definesc lista medicamentelor subvenionate total sau parial de
ctre stat, precum i valoarea coplii n cazul anumitor produse farmaceutice i
intervenii medicale. Mai exact, Lista A cuprinde medicamentele cu coplat de 10%;
Lista B include medicamentele cu o coplat de 50%, iar Listele C1 i C2 cuprind
medicamentele cu coplat de 0%. Acestea din urm sunt medicamente pentru cancer,
diabet, anumite boli cardiace i hepatice, HIV/SIDA i medicamente administrate n
timpul transplantului de organe. Aceste liste sunt stabilite de comun acord de ctre MS
i CNAS.
Subvenia acordat penrtu majoritatea medicamentelor se aplic la preul unui
medicament generic. Dac medicamentul generic nu este disponibil, preul subvenionat
devine simbolic. Coplata reprezint o povar financiar semnificativ n special pentru
locuitorii din mediul rural, fiind agravat de inexistena farmaciilor i de lipsa
medicamentelor generice n drogherii.
Un studiu efectuat de ctre OMS a artat c majoritatea pacienilor intervievai au
menionat c dificulti legate de obinerea medicamentelor lipsa acestora, costurile i
coplata. O cincime dintre pacienii intervievai au declarat c pltesc pentru vizitele la
domiciliu, iar o cincime c pltesc pentru a se prezenta la un medic specialist dup ce
primesc o trimitere. Zece la sut dintre pacienii intervievai au declarat c refuz sau
ntrzie s se prezinte la MF/MG din motive financiare.

22

2.5. Resurse umane

n ultimii 20 de ani, medicina de familie a reprezentat o specialitate medical
recunoscut n Romnia, existnd dou organizaii naionale care coordoneaz
dezvoltarea acesteia. Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF) are un rol
amplu n stabilirea i implementarea standardelor profesionale i de ngrijire clinic.
Federaia Naional a Patronatelor de Medicin de Familie (FNPMF) se ocup de
aspectele comerciale i de cele privind angajarea celor care practic medicina de
familie. De asemenea, exist i un Centru Naional de Studii pentru Medicina Familiei
(CNSMF) care contribuie la consolidarea fundamentelor tiinifice ale disciplinei i are
un rol important n elaborarea ghidurilor de practic clinic n medicina de familie.
Conform datelor puse la dispoziie de CNAS/MS, la 30 iunie 2010 existau 11.379 de
medici de familie/medici generaliti contractai de Casa Naional de Asigurri de
Sntate, dintre care

5147 (45,2%) erau medici de familie care au susinut examene

suplimentare pentru obinerea celei mai nalte calificri
(medici primari),

4565 (40,1% ) erau medici de familie care au parcurs

programul de rezideniat de 3 ani sau un program de formare
echivalent (medici specialiti),

1667 (14,6%) erau medici fr specializare/rezideniat n

medicina de familie (medici).

Cu toate acestea, conform altor surse, n ar existau aproximativ 14.835 MF/MG,

reprezentnd 35,5% din numrul total al medicilor, asistenilor medicali i moaelor la
nivel naional [baza de date Sntatea pentru Toi (BD SPT); 2006]. Aceste
discrepane statistice impun interprearea cu precauie a numerelor prezentate n
context naional. Se pare c exist o medie de 1.894 de locuitori pe medic de familie (a
se vedea tabelul 3 de mai jos).
Tabelul 2.3: Specialitii medicali care lucreaz n domeniul ngrijirii primare n
Romnia, pe anii selectai

Furnizori activi de servicii de ngrijire

primar

Numr

Numrul total al medicilor

41.455 (BD SPT)

Numr de
persoane per
lucrtor
sanitar

% din numrul
total al medicilor,
asistenilor
medicali i
moaelor *

38. 449 (MS)

Numrul total al asistenilor medicali

activi

85.785 (BD SPT)

23

Numrul total al moaelor active

MF/MG contractai de Casa Naional
de Asigurri de Sntate (2009)
Numrul total de MF/MG, conform bazei
de date SPT (2006)
Asisteni n cadrul asistenei medicale
primare (2006)
Moae n cadrul asistenei medicale
primare (2006)
Asisteni
medicali
specializai
n
pediatrie (2006)

4.913 (BD SPT)

11.348

1.894

29,5% (MS)

14.835

1.449

35,8% (BD SPT)

10.596

2.029

12,6

378

56.878

7,7

935

22.995

1,1

Surse: Baza de date Sntatea pentru Toi; MS Romnia

n 2010, 16% din absolvenii facultilor medicale s-au nscris la programul de

rezideniat n medicina de familie (Tabelul 2.4), ceea ce nseamn cu 50% mai puin
dect n 2009. Muli MF/MG au precizat c absolvenii aleg rezideniatul n medicina de
familie ca soluie temporar pentru perioada n care caut oportuniti profesionale n
alte discipline. Acest lucru arat c este posibil ca aceast profesie s nu se bucure de
un statut bun i poate indica apariia n viitor a anumitor probleme de meninere a unei
fore de munc adecvate pentru a susine servicii de asisten medical primar de
nalt calitate.
Conform MS, n 2012 vor absolvi aproximativ 1.300 de rezideni n medicina de familie.
MS este preocupat s gseasc locuri de munc suficiente pentru acest grup i a
solicitat ca problema s fie abordat n cadrul strategiei de asisten medical primar
n mediul rural.
Tabelul 2.4: Numrul de rezideni n medicin de familie n perioada 2008-2010
Numr de rezideni
Numrul total de rezideni n toate
specialitile clinice
Numrul de rezideni n medicina de
familie
Numrul de rezideni n medicina de
familie, exprimat ca %

2008

2009

2010

2.327

2.625

2.740

500

858

445

21%

33%

16%

Sursa: coala Naional de Sntate Public, Romnia

Not: Aceste cifre se refer la numrul de nscrii pe an

n cazul asistenilor medicali, media recent este de 1.291 de pacieni nregistrai per
asistent2. n ultimii zece ani s-a manifestat o tendin descendent n ceea ce privete
numrul de asisteni la nivel naional, ca urmare a lipsei de stimulente financiare i
profesionale pentru meninerea profesiei. n prezent, rolul clinic ndeplinit de asistenii
medicali a fost restrns din cauza actelor medicale pe care trebuie s le ntocmeasc,
iar volumul lor de lucru a crescut prin adugarea unor responsabiliti administrative .
Sistemul sanitar nu recompenseaz cazurile de bun practic n asistena medical, iar
2

Proiectul final de raport al OMS: Evaluarea structurii i a furnizrii serviciilor de ngrijire

primar n Romnia; ngrijirea primar n Regiunea European OMS; OMS Europa; 2011

24

venitul asistenilor este supus deciziei subiective a MF/MG care i pltesc pentru munca
depus.
Importana asistenilor medicali este recunoscut pe deplin de ctre asociaiile
profesionale pentru medicina familiei, care au susinut mbuntirea programelor de
educaie medical continu destinate asistenilor, precum i introducerea unor contracte
care s prevad o remuneraie stabilit obiectiv.
2.6. Productivitate
Conform normelor naionale, n localitile urbane, numrul minim de pacieni nscrii
pentru care medicul poate ncheia contract de furnizare de servicii medicale primare
este de 1.000, numrul optim la nivel naional fiind de 1.800 pacieni la un MF/MG. n
cazuri excepionale, n unele judee aceast limit este redus n zonele rurale pentru a
permite nfiinarea cabinetelor de medicin de familie n sate cu mai puin de 1000 de
locuitori. O comisie (Comisia Mixt Paritar) stabilete numrul minim de pacieni
din fiecare jude. Aceasta este format din 2 reprezentani judeeni din partea CNAS, 2
reprezentani din partea DSP, 2 din partea organizaiilor medicilor de familie i 1
reprezentant al CMR.
Cu toate acestea, n urma unei evaluri s-a constatat c numrul real de pacieni
variaz ntre 1.090 i 3.310 pe medic de familie (raportul colii de Sntate Public,
Romnia, 2007). Lund n considerare numrul de 11.379 de MF/MG contractai de
Casa Naional a Asigurrilor de Sntate, rezult o medie de 1.955 de persoane
alocate fiecrui medic generalist din Romnia. Aceast cifr este mai ridicat dect n
multe ri din vestul Europei (a se vedea Tabelul 2.5). Totui, aceste cifre nu indic o
criz sever de medici de familie la nivel naional.
Comparaiile i statisticile ar trebui analizate atent pentru a evita extragerea unor
concluzii greite. n Olanda, de exemplu, un cabinet individual standard are 2.300 de
clieni, ns acest lucru se ntmpl deoarece exist un numr tot mai mare de medici
care lucreaz cu jumtate de norm (de exemplu 1,5 medici mpart un cabinet), media
naional fiind de 1.401 de pacieni per MG.

Tabelul 2.5: Populaia, MG i populaia alocat MG n rile selectate, 2008

Populaie (SPT 2008)

Nr. de MG (SPT
2008)

21.504.442

11.000 (date MS)

Suedia

9.219.638

5.734

1.608

Bulgaria

7.623.395

4.786

1.593

Danemarca

5.489.022

3.685

1.490

ri
Romnia

Populaia per MF
1.955

25

Olanda

16.445.594

11.741

1.401

Spania

45.593.384

33.349

1.367

Marea Britanie

61.383.156

46.497

1.320

Norvegia

4.768.212

3.901

1.222

1147

1169

Estonia
1340675
Surse:Baza de date SPT a OMS; MS Romnia

Criza sever de MF/MG din unele localiti conduce la stabilirea unor norme mai mari
de ctre Casa Naional a Asigurrilor de Sntate. n cadrul evalurii OMS privind
Moldova, Muntenia i Transilvania, aproximativ 9% dintre respondeni au menionat
existena unei crize de personal de peste ase luni, inclusiv a unei crize de MF/MG,
asisteni medicali i personal auxiliar.
Majoritatea MF/MG au declarat c lucreaz 40 de ore pe sptmn, un MF avnd n
medie 26,3 de consultanii pe zi, n timp ce un MG consult 24,2 pacieni pe zi (proiectul
de raport OMS/NIVEL/CPSS, 2011). Este opusul a ceea ce s-ar fi ateptat s se
constate n urma unei comparaii ntre zonele rurale i cele urbane. Explicaiile furnizate
de MAFM se refer la migraia recent a medicilor i la informaiile depite, care nu
prezint ncredere. De asemenea, cifrele ar putea avea drept cauz sistemele de plat
i decontare care permit efectuarea de pli pentru serviciile prestate unui numr de
minimum 20 de pacieni pe zi.
2.7. Accesul fizic, geografic i n timp util la ngrijirea medical primar
Constatrile privind accesul incluse n aceast seciune sunt extrase din studiile
cantitative i calitative ntreprinse de ctre coala Naional de Sntate Public
(2008), OMS (2009-2011) i OPM (2011) n regiunile/judeele selectate din Romnia.
Dei aceste studii nu sunt reprezentative la nivel naional, ele ofer o nelegere
suficient a accesibilitii fizice, geografice i n timp util la serviciile de asisten
medical primar n aezrile rurale.
Conform evalurii efectuate de ctre OMS n Moldova, Muntenia i Transilvania n
perioada 2010-2011, aproape 75% din populaie a avut acces la serviciile de ngrijire
primar parcurgnd distana necesar n doar 20 de minute, iar majoritatea pacienilor
(90,0%-94,5%) au putut s consulte un medic n aceeai zi. Dou treimi dintre medici
au declarat c au program de consultaii seara cel puin o dat pe sptmn. Doar
10% au un astfel de program o dat pe lun. 95% dintre medici au declarat c
pacienilor li se pune la dispoziie un numr de telefon apelabil n situaii de urgen n
cazul n care cabinetul lor este nchis. 45% dintre persoanele cu dizabiliti i cele care
se deplaseaz n scaun cu rotile au declarat c accesul fizic la spaiul cabinetului este
inadecvat.
Conform evalurii efectuate de ctre echipa OPM n perioada septembrie-octombrie
2011 n patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba), persoanele din zonele de
munte i teritoriile nconjurate de ap se confrunt n continuare cu dificulti n ceea ce
privete accesul la serviciile de ngrijire primar. n unele sate mici, medicii de familie i
asistenii de la cabinetele medicilor de familie sunt disponibili doar o zi sau dou pe
sptmn. Serviciile de douzeci i patru de ore sunt asigurate doar n zonele cu
26

centre de permanen la care accesul este de obicei dificil pentru locuitorii satelor
izolate.
Aceste constatri sunt similare cu cele ale evalurii ample efectuate de ctre coala
Naional de Sntate Public n 2008, conform creia 83,9% din populaia rural era
nregistrat la medici de familie, n timp ce 16,1% din populaia din zonele rurale nu
avea un medic de familie permanent n 2007. Acest lucru nseamn c nu exista
acoperire cu servicii ale MF/MG pentru 153.904 de locuitori din 88 de aezri. Numrul
locuitorilor pentru care nu exista acoperire cu astfel de servicii varia foarte mult pe
regiuni, cea mai grav situaie nregistrndu-se n regiunile de Sud-Est (49.145), Sud
(35.156) i Vest (24.180).
n urma aceluiai studiu s-a constatat c aproximativ 30% dintre locuitorii acestor
regiuni puteau s ajung la medic parcurgnd o distan cuprins ntre 5 i 10 km.
Valoarea median a distanei pn la MF/MG era de 4 km, cuartila inferioar fiind de 750 km din punctul de furnizare a serviciilor.
2.8. Utilizarea serviciilor de ngrijire primar
Numrul de prezentri n ambulatoriu per persoan pe an n Romnia este n scdere.
n 2006 s--au nregistrat 5,6 prezentri n ambulatoriu per persoan, n timp ce n 2009
aceast cifr a sczut la 4,7 (OMS, BD SPT). Cifra este mai redus dect media UE,
ns este la acelai nivel cu cifrele din multe ri din estul Europei, inclusiv Ungaria,
Estonia i Serbia. Acestea nu reprezint prezentri pentru ngrijire primar per pacient
per an.
O cifr de 4-6 prezentri per an la un furnizor de servicii de ngrijire primar ar putea fi
considerat normal din perspectiv internaional. n majoritatea rilor, ns, la astfel
de prezentri particip i ali furnizori de servicii de ngrijire primar i specialiti (uneori
medici stomatologi i farmaciti) la nivel ambulatoriu. Astfel, ntruct furnizarea
serviciilor este asigurat de ctre diferii furnizori de servicii de ngrijire primar, cifra din
Romnia este dificil de interpretat.

Diagrama 2.3: Prezentri n ambulatoriu per persoan per an n rile selectate, 2009
27

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru Toi n Europa

Diagrama 2.4: Tendine n ceea ce privete prezentrile n ambulatoriu per persoan

per an n rile selectate,1990-2009
Prezentri n ambulatoriu per persoan per an, estimri OMS

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

Numrul prezentrilor la furnizorii de servicii de AMP pe regiuni nu a fost disponibil

pentru acest studiu i n aceast faz. CNAS va fi abordat cu noi ntrebri privind
aceste cifre.

2.9. Gradul de mulumire al pacienilor

28

Pe baza datelor calitative i cantitative disponibile n urma evalurilor efectuate de ctre

OMS i OPM n regiunile selectate, se poate concluziona c majoritatea pacienilor sunt
mulumii de activitatea depus de ctre MF/MG. n timpul vizitelor pe teren, consultanii
OPM au remarcat respectul pe care oamenii l manifest fa de medicii lor generaliti
pentru dedicaia de care dau dovad, inclusiv fa de pacienii neasigurai. Un respect
deosebit a fost manifestat fa de MF/MG care proveneau din zona respectiv i care
erau considerai oamenii locului, manifestnd o grij deosebit fa de steni.
n Moldova, Transilvania i Muntenia, ntre 77% i 82% dintre respondeni au afirmat c
atunci cnd cabinetul este deschis, se pot prezenta de urgen la un MF/MG pentru o
consultaie n aceeai zi, iar aproximativ acelai procent a afirmat c slile de ateptare
sunt confortabile i c n timpul programului de lucru este uor s contactezi telefonic
un medic pentru a primi sfaturi. Aproape 80% dintre respondeni au spus c ntotdeauna
exist un medic disponibil atunci cnd se prezint la cabinet n zilele sptmnii. Doar
15,9% - 19% au afirmat c exist un medic disponibil n weekend-uri [sursa: OMS
2011].
n urma aceluiai studiu s-a constatat c aprecierea fa de MF/MG a fost diferit ntre
mediile urban i rural, respondenii din zonele urbane neavnd o prere la fel de bun
despre disponibilitatea i calitatea serviciilor de ngrijire furnizate, n ciuda posibilitii de
a ajunge la cabinet cu un mijloc de transport n comun.
2.10. Prezentare general a legislaiei privind serviciile de ngrijire primar
Cadrul legal al ngrijirii primare din Romnia reprezint o combinaie ntre legislaia
primar i legislaia secundar.
Legislaia primar
n Romnia, exist trei legi principale privind serviciile de ngrijire primar: Legea
95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Legea 215/2001 a administraiei publice
locale i Legea 263/2004 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare
prin centre de permanen.
Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 abordeaz problematica asistenei
medicale primare n cadrul a trei titluri:
- Titlul II se refer la Programele Naionale de Sntate (PNS). Programele Naionale
de Sntate cuprind programe de evaluare, programe profilactice i cu scop curativ
pentru problemele de sntate public. Programele sunt finanate de la bugetul de stat
i din Fondul naional de asigurri sociale de sntate (fond de stat).
- Titlul III se refer la elementele de baz ale asistenei medicale primare i definete
termeni de baz precum asisten medical primar, medicin de familie, medic de
familie etc. De asemenea, prevede condiiile de furnizare a asistenei medicale n
cabinetele de medicin de familie i cuprinde prevederi privind obligaiile prilor
implicate, organizarea cabinetului medicului de familie, tipurile de servicii medicale
furnizate pacienilor i finanarea medicinei de familie. Aceste prevederi sunt detaliate n
Hotrrea de Guvern nr. 1389/2010.
29

- Titlul XII reglementeaz profesia de medic i organizarea i funcionarea Colegiului

Medicilor din Romnia.
Legea nr. 263/2004 reglementeaz furnizarea serviciilor de asisten medical prin
intermediul unei instituii suplimentare (n afara cabinetelor de medicin de familie i a
spitalelor), respectiv centrele de permanen. Legea reglementeaz nfiinarea,
organizarea i funcionarea acestor centre.
Legislaia secundar
Legislaia secundar privind ngrijirea primar n Romnia este format din mai multe
hotrri i ordine ale Guvernului:
- Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 este un contract-cadru care fundamenteaz
relaiile contractuale ntre furnizorii de servicii medicale (medicii etc.) i casele de
asigurri de sntate (asigurtorii de sntate).
- Ordinul nr. 864/538/2011 cuprinde normele metodologice de aplicare a Hotrrii
Guvernului nr. 1389/2010. De asemenea, cuprinde norme privind pachetele de servicii
medicale furnizate n cadrul asistenei medicale primare, respectiv un pachet minimal,
un pachet pentru persoanele care se asigur facultativ i un pachet de servicii medicale
de baz.
- Prin Ordinul nr. 163/93/2008 se aprob criteriile de ncadrare a cabinetelor de
medicin primar n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea medical.
Ordinul se refer la sistemul de puncte folosit pentru a calcula procentul total de
majorare a punctelor per capita, primit de cabinetele de medicin de familie n funcie
de condiiile de desfurare a activitii. Mai exact, ordinul specific modul n care ar
trebui adaptat sistemul de puncte pentru a lua n considerare aspectele demografice,
diferenele regionale i condiiile de lucru specifice ale medicilor.
- Ordinul nr. 697/112/2011 pune n aplicare Legea nr. 263/2004 privind asigurarea
continuitii asistenei medicale primare prin centrele de permanen. Parial, ordinul
reformuleaz prevederile Legii nr. 263, ns n acelai timp detaliaz aspectele privind
nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen.
- Hotrrea de Guvern nr. 1388/2010 se refer la structura i obiectivele Programelor
Naionale de Sntate (PNS), punnd n aplicare Titlul II din Legea privind reforma
sntii din 2006. Exist trei categorii principale de programe: programe naionale de
sntate de evaluare, programe naionale de sntate profilactice i programe naionale
de sntate cu scop curativ, structurate n programe i subprograme (enumerate,
mpreun cu obiectivele acestora). Ordinul nr. 1591/1110/2010 reglementeaz cadrul
general de realizare a programelor naionale de sntate, competenele unitilor
medicale implicate n derularea programelor naionale de sntate, bugetul, structura
fiecrui program, activitile unitilor medicale care deruleaz programele naionale de
sntate, indicatorii de evaluare i alte detalii tehnice.
- Ordonana Guvernului nr. 124/1998, republicat, reglementeaz organizarea i
funcionarea cabinetelor medicale (cabinet medical individual, cabinete medicale
30

grupate, cabinete medicale asociate, societate civil medical, uniti medico-sanitare

cu personalitate juridic), precum i sursele de venit ale cabinetelor medicale.
2.11. Concluzii
n concluzie, este evident c Romnia a nregistrat o evoluie semnificativ n domeniul
ngrijirii primare pe parcursul tranziiei de la modelul Semashko bazat pe fostul
sistem sovietic la medicina de familie modern. Este, de asemenea, clar c exist
probleme semnificative care necesit mbuntiri imediate sau treptate.
Problemele i provocrile cu care se confrunt n prezent ngrijirea primar din Romnia
vor fi discutate n capitolul 6. Este esenial s menionm, totui, c majoritatea
provocrilor vizeaz ntr-o msur foarte mare deficienele ntregului sistem de servicii
de ngrijire primar, nefiind cauzate doar de problemele serviciilor de ngrijire primar
din mediul rural.
Prin urmare, propunem ca planul strategic s abordeze i problemele de amploare ale
medicinei de familie i medicinei generale din Romnia, precum i aspectele specifice
ale ngrijirii primare n zonele rurale i izolate.

31

Capitolul 3: Constatrile eseniale ale raportului colii Naionale de

Sntate Public privind ngrijirea primar n mediul rural
Pentru a informa factorii decizionali n legtur cu lacunele i deficienele n furnizarea
serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale din Romnia, coala Naional de
Sntate Public i Management Sanitar a efectuat n 2008 un studiu cuprinztor
privind unitile de ngrijire primar din mediul rural. Acest studiu a evaluat calitatea
infrastructurii serviciilor de ngrijire primar i accesul la acestea, resursele umane,
precum i gradul de acoperire i complexitatea serviciilor de ngrijire primar oferite
populaiei rurale.
Studiul a analizat corelaiile care exist ntre unitile de furnizare a serviciilor de
ngrijire primar, spitale i servicii de urgen. Echipa responsabil de studiu a folosit
instrumente calitative i cantitative pentru identificarea factorilor eseniali care mpiedic
prestarea eficient a serviciilor de medicin a familiei i care ar putea genera
nesatisfacerea nevoilor populaiei n materie de servicii medicale. Studiul a acordat o
atenie deosebit evalurii accesului la serviciile de ngrijire primar n cazul populaiei
din zonele izolate la care se ajunge cu dificultate n principal zone de deal, de munte
sau din teritoriile nconjurate de ap unde aezrile sunt situate la distane mari unele
de altele i de cel mai apropiat ora. n plus, accesul este afectat sever de condiiile
meteorologice.
Studiul a evaluat anumite caracteristici ale reelei existente de servicii de ngrijire
primar, ale structurii i unitilor acesteia, ulterior caracteristicile fiind transformate n
criterii de selectare a zonelor defavorizate din punct de vedere medical care necesit
sprijin n vederea consolidrii infrastructurii de furnizare a serviciilor de ngrijire primar
i pentru mbuntirea prestrii serviciilor (a se vedea tabelul 3.1).
Tabelul 3.1: Criterii de selectare a zonelor defavorizate din punct de vedere
medical
1. Caracteristicile populaiei

Proporie ridicat a populaiei cu statut socio-economic sczut/a satelor n care peste 40%
din populaie triete n srcie
Sate cu o pondere ridicat a populaiei vrstnice
Indicatori de sntate slabi comparativ cu media la nivel naional (mortalitate infantil,
mortalitate matern, procent ridicat al comorbiditilor cardiovasculare).

2. Amploarea asigurrilor de sntate pentru populaie

Procent mare de neasigurai (> 25% neasigurai)

Numr mediu de pacieni nscrii pe lista MF (> 2.000 de pacieni)

3. Disponibilitatea resurselor umane

Sate fr medic de familie

Sate fr niciun fel de personal medical (medici de familie i asisteni medicali)
> 2.500 de locuitori la 1 medic de familie
> 2.500 de locuitori la 1 asistent medical
Insuficiena celorlalte tipuri de personal (numr, tip i distribuie)
32

Nivel insuficient de formare n unele domenii de specialitate

4. Disponibilitatea infrastructurii fizice

Sate fr cabinete de medicin de familie

Sate fr ali specialiti [= punctul 3]
Sate fr farmacie/punct farmaceutic
Vechimea cldirilor n care funcioneaz cabinetele de medicin de familie depete 45
de ani
Cldirea n care funcioneaz cabinetul medical este deteriorat n proporie de peste 50%
Cabinete fr autorizaii de funcionare
Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale fac obiectul unui litigiu
Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale nu dispun de sistem de canalizare
Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale nu dispun de ap curent
Lipsa spaiului adecvat pentru desfurarea activitilor medicale
Lipsa echipamentelor sau existena unor echipamente depite moral
Lipsa mijloacelor de transport pentru vizitele la domiciliu

5. Accesibilitatea geografic

Distan de > 4 km ntre un sat i cel mai apropiat cabinet de MdF

Distan de > 14 km pn la cel mai apropiat centru de permanen
Distan de > 22 km ntre sat i cel mai apropiat spital
Distan de > 20 km ntre sat i cea mai apropiat staie de ambulan
Distan de > 8 km ntre sat i cea mai apropiat farmacie, cel mai apropiat punct
farmaceutic sau drogherie
Distana fa de cel mai apropiat drum asfaltat
Lipsa mijloacelor de comunicare (telefon, conexiune la internet)

6. Furnizarea serviciilor

Furnizarea unor servicii complete n funcie de nevoile populaiei (de ex. ngrijire paliativ,
ngrijire la domiciliu, centru socio-medical, centru de asisten medical comunitar)
Program de lucru limitat al medicilor de familie i asistenilor medicali
Lipsa accesului la serviciile medicale disponibile non-stop

Aceste criterii au servit drept instrument pentru efectuarea unor analize integrate, care
au permis identificarea zonelor defavorizate din punct de vedere medical, precum i
formularea unor sugestii specifice menite s mbunteasc infrastructura fizic, nivelul
echipamentelor, accesul la serviciile de ngrijire primar i calitatea acestora. Datele
regionale colectate pe baza criteriilor selectate sunt prezentate succint n anexa 3.
n raportul OPM de fa, constatrile eseniale ale Studiului colii Naionale de Sntate
Public 2008 sunt prezentate n corelaie cu reeaua existent de servicii de ngrijire
primar. Dei evaluarea a fost efectuat n 2007, pn n prezent nu a fost pus n
practic niciun proiect major de investiii. Prin urmare, constatrile continu s
reprezinte cele mai bune dovezi disponibile care vor sta la baza procesului decizional i
planificrii strategice.

33

1.

3.1. Acces

n 2007, infrastructura serviciilor de ngrijire primar din mediul rural din Romnia a
constat n 4.338 de cabinete de medicin de familie (87%), 659 de puncte medicale
(13%) i 154 de centre de permanen care ofereau servicii n afara programului
obinuit de lucru pentru cazurile urgente. De asemenea, existau 1.073 de cabinete
medicale n care personalul era constituit din ali specialiti (de ex. medic stomatolog,
pediatru, gastroenterolog, obstetrician-ginecolog). n plus, existau 1.770 de farmacii i
puncte farmaceutice care asigurau accesul la medicamente pentru comunitile rurale.
Cabinetele de medicin de familie nu existau n fiecare aezare. Astfel, 88 de sate, cu
un numr total de 153.904 de locuitori, nu dispuneau de niciun fel de unitate de
furnizare a serviciilor de ngrijire primar.
Populaia din 34% dintre comune/sate (din cele 780 incluse n studiu) locuia la o
distan mai mic de 1 km de un cabinet de medicin de familie. Pentru 30% dintre
comune/sate, distana maxim pn la o unitate de AMP era de 5-10 km. Cu toate
acestea, persoanele din aproximativ 16% dintre comune/sate locuiau la o distan de
10-50 km fa de un cabinet de medicin de familie sau alt tip de unitate de ngrijiri
primare. Comunele/satele situate la o distan mai mare dect media naional de
unitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar se aflau n regiunile Nord-Vest,
Nord-Est i Sud-Vest (a se vedea tabelul 3.1). Aceast distribuie inegal a unitilor de
furnizare a serviciilor de ngrijire primar a fost identificat drept o problem important,
care creeaz bariere n calea accesului i ar putea determina rezultate negative asupra
sntii.
Tabelul 3.1. Numrul de comune/sate situate la o distan mai mare dect media
naional de cabinetele de medicin de familie i de alte tipuri de uniti de
ngrijire primar
Regiune

Distana
pn la cel
mai apropiat
cabinet de
MdF >4 Km

Distana
pn la cel
mai
apropiat
spital > 22
km
208
203
201

Distana pn
la cel mai
apropiat
serviciu de
ambulan
> 20 km
219
236
213

Distana pn la
cea mai
apropiat
farmacie > 8 km

274
217
155
-

Distana
pn la cel
mai apropiat
centru de
permanen
> 14 km
121
112
125

Nord-Vest
Nord-Est
Sud-Vest
Sud
Judeele cu numr
maxim de
comune/sate
BH
VS
OT
CJ

74
-

46
-

54
-

55
47
54
-

71
55
48

177
260
199

34

2.

3.2. Acoperire

n 2007, 83,9% din populaia rural era nregistrat la medici de familie, n timp ce un
procent de 16,1% nu avea un medic de familie permanent. Cel mai mare procent al
populaiei nenregistrate la medici de familie a fost observat n regiunea Sud (19,8%),
urmat de regiunea Sud-Est (19,6%) i de regiunea Nord-Est (17,2%). A se vedea
procentul populaiei nregistrate la medici de familie, n figura 3.1.

Figura 3.1: Procentul populaiei nregistrate la medici de familie, pe regiuni (2007)

Abrevieri: S Sud; SE Sud-Est; NE Nord-Est; SV Sud-Vest; NV Nord-Vest;

C Centru; V Vest; BI Bucureti Ilfov.
Aceste constatri indic faptul c serviciile de ngrijire primar nu acoper nc ntreaga
populaie. Factorii (respectiv lipsa asigurrilor, gradul ridicat de mobilitate/migraie,
mentalitatea, barierele geografice n calea accesului etc.) care pot mpiedica locuitorii
zonelor rurale s se nscrie pe lista unui medic de familie trebuie analizai i abordai
adecvat.
3.

3.3. Resurse umane

n 2007, existau 4.627 de medici de familie i 5.679 de asisteni medicali care lucrau n
zone rurale. Treizeci i doi la sut dintre medici i 69% dintre asisteni locuiau n
aceleai comune/sate n care prestau servicii medicale. n medie, numrul pacienilor
nscrii era de 1.585 per medic de familie i de 1.291 per asistent medical. Cu toate
35

acestea, numrul pacienilor per medic de familie varia ntre 1.090 i 3.310, n opt
comune/sate nregistrndu-se peste 2.000 de pacieni per medic de familie. Figura 3.2.
de mai jos indic variaia regional a raportului pacient/medic de familie i
pacient/asistent medical, cele mai ridicate valori fiind observate n BI, urmat de regiunile
Nord-Est i Sud-Est.
Existau 1.451 de asisteni medicali comunitari 3 cu o medie de 6.026 de pacieni i 285
de mediatori sanitari romi, cu o medie de 1.108 persoane per mediator (variind foarte
mult ntre 994 i 56.475). Existau, de asemenea, 1.467 de specialiti (medici
stomatologi, pediatri, gastroenterologi, obstetricieni-ginecologi) care ofereau i servicii
de ambulatoriu comunitilor locale. Raportul asistent medical/medic era de 1,2,
observndu-se o variaie regional semnificativ ntre 0,7 i 1,9.
Figura 3.2. Variaia regional a raportului pacient/medic de familie i pacient/asistent
medical (2007)

Numrul de pacieni per furnizor de servicii de ngrijire primar

Numr de pacieni per medic de familie
Numr de pacieni per asistent
Medie
3

Conform definiiei incluse n raport, un asistent medical comunitar trebuie s ofere

ngrijiri medicale la domiciliu, educaie pentru mamele tinere, consiliere n domeniul
sntii reproductive (contracepie, igiena sarcinii, vaccinri, profilaxia bolilor cu
transmitere sexual), consiliere privind efectele consumului de alcool, supravegherea
femeilor dup natere i a nou-nscuilor fr asigurare, asigurarea triajului n coli i
grdinie, asigurarea supravegherii cazurilor de TBC, susinerea mobilizrii n campaniile de
vaccinare, colaborarea cu lucrtorii sociali/poliia n cadrul investigaiilor sociale.
36

Raportul concluzioneaz c, dei n anumite comuniti exist un numr insuficient de

medici de familie i asisteni de medicin general, acesta nu este totui un fenomen
rspndit n unitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar din mediul rural. Cu
toate acestea, autorii i-au exprimat temerea c aceast criz de personal se va
accentua dac rata de utilizare a serviciilor de medicin de familie de ctre populaia
rural va crete, dac medicii de familie i vor lrgi aria serviciilor prestate prin
includerea serviciilor de urgen n afara programului de lucru i dac migrarea
medicilor i asistenilor ctre statele membre UE va continua. Ca posibil soluie la
aceast problem, raportul subliniaz nevoia de introducere a unor strategii eficiente de
recrutare i meninere a furnizorilor de asisten medical primar n mediul rural. Fr
aceste politici, mediul rural s-ar putea confrunta n viitor cu probleme mai severe n
legtur cu resursele umane. Implicarea autoritilor locale ar putea s susin aceste
politici prin oferte atrgtoare de locuine, transport i alte stimulente financiare i/sau
nefinanciare.
4.

3.4. Infrastructura fizic pentru unitile de ngrijire primar

n 2007, majoritatea spaiilor de AMP (90%) se aflau n proprietatea administraiei locale

i doar 5% n proprietatea medicilor de familie.
Raportul a evaluat infrastructura fizic a 2.631 de cabinete medicale. Vechimea medie a
cldirilor era de 45 de ani, 20% dintre acestea avnd peste 60 de ani. Majoritatea
cabinetelor de MdF i a punctelor medicale necesitau anumite reparaii (de exemplu,
reparaii interioare 36%, repararea utilitilor 22%, reparaii exterioare 16%, repararea
acoperiului 26%, reparaii capitale 7% i consolidarea cldirii 6%). Tabelul 3.2. de mai
jos prezint nevoile de dezvoltare a infrastructurii fizice identificate n diferite regiuni.

Tabelul 3.2. Numrul unitilor de furnizare a serviciilor de ngrijire primar care

necesit diferite tipuri de reparaii

Regiune

Re
par
aii
inte
rioa
re

Re
pa
rar
ea
ac
op
eri
u
lui

Utiliti
(ap,
sistem
de
canalizar
e,
nclzire,
gaze)

Re
par
aii
ext
erio
are

Re
pa
ra
ii
ca
pit
ale

Conso
lidarea
cldirii
(inclus
iv a
funda
iei)

BI
C
NE
NV
S
SE
SV
V

5
170
262
219
338
217
193
189

1
85
163
140
213
101
91
141

3
114
225
171
236
132
143
149

1
106
204
147
176
143
129
98

0
8
11
22
23
14
16
9

2
30
44
29
64
42
25
26

Cur
i
inte
rioa
re
(de
ex.
trot
uar
etc.
)
2
37
64
67
46
28
25
36

Reparaii
necesare,
fr
specifica
rea
naturii
acestora

Altel
e

0
8
11
12
23
3
8
5

2
25
24
20
28
14
10
25
37

Numrul
total de
uniti
medicale
care
necesit
reparaii

1.593

935

1.173

1.004

103

262

305

70

148

Aceste date indic faptul c infrastructura fizic a unitilor de furnizare a serviciilor de

ngrijire primar este foarte veche i uneori deteriorat, ceea ce poate afecta sever
calitatea serviciilor. Raportul realizat n urma studiului indic faptul c investiiile n
infrastructura pentru serviciile de ngrijire primar nu se numr printre prioritile
administraiilor publice locale. Medicii, dei recunosc c investiiile sunt mai mult dect
necesare, nu sunt dispui s ia msuri din cauza incertitudinii legate de rentabilitatea
investiiilor ntr-un spaiu care nu le aparine.
3.5. Echipamente
Studiul a constatat c majoritatea medicilor de familie dispun de echipamente
suficiente pentru a-i presta serviciile n mod eficient. Cu toate acestea, sunt necesare
investiii suplimentare n vederea modernizrii echipamentelor i mbuntirii capacitii
de diagnostic pentru a evita trimiterile la al doilea nivel de asisten medical, precum
dotarea cu electrocardiografe, ecografe i dispozitive pentru efectuarea analizelor
simple de laborator.
n majoritatea cabinetelor MF i a punctelor medicale erau disponibile echipamentele de
baz necesare personalului care presteaz servicii de medicin de familie. Cu toate
acestea, medicii au raportat nevoia de a dispune de echipamente i calculatoare noi.
Tabelul 3.3. de mai jos prezint lista echipamentelor identificate ca fiind necesare n
cabinetele de medicin de familie. Trebuie menionat faptul c n lista echipamentelor
dorite a fost inclus i ecograful, ceea ce reflect intenia medicilor de familie de a
extinde obiectul de activitate al cabinetului i de a oferi servicii suplimentare de
diagnostic care n mod normal nu fac parte din serviciile de ngrijire primar, ns ar
putea fi solicitate de ctre pacieni.
Tabelul 3.3. Numrul cabinetelor de medicin de familie care necesit un anumit
echipament, din cele 4.997 de cabinete ale MF i puncte medicale incluse n
studiu
Echipament
Calculator
Electrocardiograf
Instrumente medicale
Echipamente de sterilizare
Microanalizor de laborator
Glucometru
Ecograf
Telefon/fax
Mas ginecologic
Trus de prim ajutor/trus pentru

Nr.
1.066
947
888
605
435
408
381
249
236
231

%
21,3%
19%
17,8%
12,1%
8,7%
8,2%
7,6%
5%
4,7%
3,7%
38

intervenii chirurgicale minore

Negatoscop
Otoscop
Tonometru
Cntar pediatric
Frigider
Conexiune la internet
Oftalmoscop
Oto-rino-laringoscop
Ambulan
Altele

5.

213
185
130
105
94
75
57
36
30
476

3,1%
3,7%
2,6%
2,1%
1,9%
1,5%
1,1%
0,7%
0,6%
9,5%

3.6. Tipurile i organizarea serviciilor de ngrijire primar

Majoritatea medicilor de familie lucreaz n cabinete individuale private. Unii mpart

acelai spaiu, ns i administreaz afacerea independent. Chiar i atunci cnd
lucreaz n aceeai cldire, medicii nu ncearc s ncheie nelegeri privind angajarea
n comun a personalului auxiliar i administrativ sau achiziionarea/utilizarea n comun a
anumitor echipamente.
Studiul a identificat percepia foarte variat pe care publicul int (specialitii medicali,
administraia public local i publicul) o are n legtur cu serviciile care trebuie
furnizate de ctre cabinetele de medicin de familie. Serviciile considerate necesare
au cuprins educaia n materie de sntate a femeilor nsrcinate, copiilor i publicului
larg, nfiinarea unor cabinete medicale n coli, oferirea de controale medicale complete
i regulate, imunizarea, ngrijirea la domiciliu a vrstnicilor i a persoanelor cu handicap,
diagnosticarea precoce a bolilor psihice, ngrijiri pre- i postnatale i ngrijirea nounscuilor. Muli respondeni au menionat lipsa serviciilor stomatologice pe plan local ca
reprezentnd o problem important. n plus, au fost subliniate dificultile n accesarea
serviciilor specializate, disponibile n principal n zonele urbane. n urma studiului s-a
constatat c serviciile specializate n regim ambulatoriu sunt foarte solicitate de ctre
pacieni, ceea ce genereaz trimiteri nejustificate de ctre medicii de familie pentru
diagnostic i/sau consultaii.
Studiul a constatat c locuitorii rurali sunt preocupai de fragmentarea i lipsa de
continuitate a furnizrii serviciilor. Majoritatea cabinetelor de medicin de familie erau
nchise seara i noaptea, comunitile locale neavnd posibilitatea s apeleze la
serviciile de asisten medical atunci cnd aveau nevoie. n schimb, locuitorii
obinuiau s se deplaseze n comuna/satul vecin n care un medic generalist avea un
program de lucru regulat, s apeleze la automedicaie, s se adreseze altor specialiti
medicali disponibili n zona nvecinat, respectiv asisteni comunitari, departamentele
de urgen ale spitalelor sau s cheme ambulana.
Respondenii din unele aezri rurale au menionat accesul limitat i calitatea
nesatisfctoare (lipsa medicamentelor i a truselor de urgen) a serviciilor medicale
de prim ajutor/de urgen oferite de ctre centrele de permanen. n plus, accesul la
produsele farmaceutice nu era ntotdeauna garantat. Dei n anumite zone existau
39

farmacii, oamenii nu puteau s obin medicamentele compensate incluse n planurile

de asigurri deoarece farmaciile respective nu aveau ncheiat un contract cu Casa
Naional de Asigurri de Sntate.
Analizele calitative bazate pe interviurile informative cu persoane cheie i pe discuiile n
cadrul focus grupurilor au indicat n mod clar c modelul serviciilor de ngrijire primar
are drept caracteristici de baz continuitatea i complexitatea i c trebuie depuse toate
eforturile pentru a elimina fragmentarea n furnizarea serviciilor, a stabili corelaii
eficiente i a mbunti coordonarea ntre unitile de ngrijire primar, spitale,
specialiti n servicii de ambulatoriu i serviciile de urgen. Rolul de prim contact cu
pacienii al medicilor de familie trebuie ntrit i susinut prin acte normative i
mecanisme administrative adecvate pentru a asigura continuitatea serviciilor de ngrijire
i utilizarea eficient a resurselor.
6.

3.7. Analize integrate

Au fost ntreprinse analize integrate, care au combinat toi indicatorii selectai, pentru a
identifica regiunile cele mai defavorizate, n care reeaua serviciilor de ngrijire primar
i unitile sale nu sunt suficiente pentru a rspunde eficient nevoilor de servicii
medicale de baz ale populaiei. Analizele au indicat c regiunile se confrunt cu
dificulti la diferite niveluri din punct de vedere al accesului la serviciile de ngrijire
primar i al calitii acestora. S-a constatat c regiunile mai srace, n care oamenii ar
putea avea cea mai mare nevoie de servicii medicale de baz i acces nelimitat la
acestea, sunt cele mai dezavantajate. Rezultatele evalurii au indicat c multe aspecte
ale serviciilor de ngrijire primar sunt subdezvoltate n regiunile Nord-Est, Sud i SudEst comparativ cu media din zonele rurale. Problemele legate de furnizarea serviciilor
de ngrijire primar nu au fost att de rspndite n alte regiuni (a se vedea tabelul 3.4).
Pe scurt, raportul arat c Studiul privind ngrijirea primar rural derulat n 2008 pune
la dispoziie suficiente dovezi pentru a arta c serviciile de ngrijire primar n unele
regiuni rurale din Romnia trebuie mbuntite pentru a rspunde nevoilor curente i
viitoare ale populaiei. Abordarea acestor probleme ar necesita strategii ample i
eforturi concertate att din partea autoritilor naionale i locale, ct i a specialitilor
medicali i comunitilor locale.
Problemele legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar n mediul rural nu pot fi
privite i abordate izolat de politicile naionale generale de natur social i sanitar.
Programele de investiii ce au ca scop mbuntirea infrastructurii sanitare pe plan local
(i care sunt n mod evident necesare) trebuie completate cu strategii naionale eficiente
destinate mbuntirii accesului, acoperii i, cel mai important, performanei furnizorilor
de servicii de ngrijire primar. Pe calea ctre mbuntire este esenial facilitarea
relaiilor pozitive i flexibile ntre furnizorii de servicii medicale i prile implicate n
planificarea i finanarea serviciilor de ngrijire primar, inclusiv reprezentanii MS,
CNAS i ai autoritilor locale, pentru a asigura mobilizarea eficient a resurselor
disponibile i a oferi un rspuns adecvat la nevoile specifice ale comunitilor rurale.

40

Tabelul 3.4. Regiunile defavorizate din punct de vedere medical, identificate prin
analizele integrate pe baza rezultatelor studiului din 2008
Criterii de evaluare

NE

SE

NV

SV

BI

Numrul de criterii
nendeplinite
% persoanelor care
triesc n srcie
(2005)
% persoanelor
neasigurate
Numrul de pacieni
per medic de familie

Total/
Medie
-

35,4

29,9

29,2

18,1

17,7

32,1

20,
3

8,1

17,2%

19,8%

19,6%

Numrul de pacieni
per asistent medical
Raportul asistent
medical/medic de
familie
% specialitilor
medicali care
locuiesc n aceeai
comunitate n care i
exercit meseria
Numrul de locuitori
ai aezrilor n care
nu exist medic de
familie
Numrul localitilor
n care nu exist
niciun tip de unitate
medical
Numrul localitilor
fr centre de
permanen
Numrul localitilor
fr farmacie
Cele mai vechi spaii
folosite de cabinetele
de MdF (vechime >
45 de ani, care
necesit reparaii
semnificative)
Lipsa sistemului de
canalizare i a apei
curente
Nevoie de
echipamente
identificat

2273

2141

1805

1628

16,10%
2.35
4
1.98
1
1

62,8
%

67,3%

49.145

24.18
0

35.156

16

415

443

232

197

19

0,9

1,2

61,
3%

69%

12

88

2.330
1.091

Da

17%

1.291

153.904

152

Da

26%

1.545

Da

15%
Da

Da

Da

41

Capitolul 4: Constatri eseniale n urma vizitelor pe teren ale echipei

OPM
Echipa OPM, bazndu-se pe datele i concluziile incluse n raportul colii Naionale de
Sntate Public, acesta fiind un raport de referin, a planificat i a ntreprins vizite pe
teren n regiuni n care se anticipa c exist un numr ridicat de comune/sate care
beneficiaz de servicii medicale insuficiente. Echipa de experi internaionali i locali a
vizitat aezri din patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba) i a intervievat medici
de familie, asisteni medicali, pacieni, reprezentani ai Casei Naionale de Asigurri de
Sntate, ai Direciilor de Sntate Public (DSP) regionale i ai administraiei locale
(lista persoanelor contactate este prezentat n Anexa 2).
Subiectele examinate pe parcursul acestor vizite pe teren au inclus modul de
organizare a ngrijirii primare i modalitatea de prestare a serviciilor, infrastructura fizic
i echipamentele, accesul i calitatea, rolul asistenilor medicali, atitudinea oamenilor i
liderilor comunitii fa de serviciile de ngrijire primar, precum i provocrile i
soluiile posibile. Abordarea i metodologia pentru aceast analiz se gsesc n Anexa
1. Observaiile i constatrile eseniale ale evalurii sunt prezentate succint mai jos.
7.

4.1. Organizarea serviciilor de medicin de familie

Serviciile de medicin de familie sunt organizate ntr-un cadru de contractare stabilit de

ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate. Toi medicii de familie intervievai au
ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate judeene. Cu toate acestea, ei
ofer i un set de servicii n afara contractului (de ex. vizite suplimentare la domiciliu,
ecografii) pacienilor lor, n schimbul unei taxe modeste, iar n unele regiuni ofer
servicii i pacienilor neasigurai (de ex. agricultori, persoane fr venituri etc).
Marea majoritate a medicilor de familie lucreaz ntr-un cabinet medical individual. Doar
civa dintre medicii intervievai lucreaz n aceeai cldire cu un alt medic, ns nu
mpart cheltuielile administrative i costul utilitilor.
Numrul pacienilor nscrii la medicii de familie variaz mult, la unii medici de familie
fiind nscrii 800 de pacieni, iar la alii peste 3000. Percepia medicilor de familie asupra
a ceea ce nseamn dimensiune rezonabil a populaiei nscrise pe listele lor este, de
asemenea, diferit. Unii susin c pot presta servicii eficiente doar pentru 500 de
pacieni, n timp ce ali colegi consider c pot presta servicii pentru cel puin 2000 de
pacieni.
Serviciile prestate de ctre medicii de familie includ managementul bolilor cronice
(hipertensiune, diabet), tratamente de scurt durat, imunizare, ngrijire prenatal,
planificare familial, controale medicale regulate ale nou-nscuilor, principalele analize
medicale de laborator cu folosirea benzilor de testare a urinei, a electrocardiografului i
uneori a ecografului. Acestea din urm sunt foarte solicitate de pacieni i muli medici
de familie ncearc s obin competene n diagnosticul imagistic.
Se anticipeaz c medicii de familie vor juca un rol activ n activitile de promovare a
sntii i de consiliere pentru un stil de via sntos. Cu toate acestea, unii dintre
medicii de familie intervievai au precizat c durata consultaiilor nu este suficient
42

pentru a oferi pacienilor sfaturi n legtur cu stilul de via sau c pacienii nu sunt
interesai de acest aspect.
Toi medicii de familie intervievai au cel puin un asistent medical angajat. Acesta
rspunde de sarcinile administrative, organizeaz apelurile telefonice pentru
monitorizarea pacienilor care sufer de boli cronice, precum i controalele medicale
regulate ale nou-nscuilor, iar la nevoie pot acorda i msuri de prim ajutor.
Medicii de familie din unele sate sunt implicai activ n furnizarea de servicii n afara
programului de lucru pacienilor care se prezint cu boli grave sau celor care reprezint
urgene medicale. n unele zone, medicii de familie sunt organizai n centre de
permanen i ofer comunitilor locale servicii non-stop. Medicii de familie, asistenii
medicali, liderii comunitilor, reprezentanii Direciei de Sntate Public i pacienii
intervievai sunt cu toii foarte convini de importana unei astfel de structuri, pe care o
consider mai mult dect necesar. Cu toate acestea, exist preocupri legate de
cantitatea medicamentelor, echipamentelor i spaiilor, ceea ce mpiedic centrele de
permanen s i ndeplineasc scopul n mod eficient.
Rolul administraiei locale n susinerea ngrijirii primare n zonele rurale/izolate
n general, reprezentanii administraiei locale i exprim interesul i bunvoina pentru
consolidarea serviciilor de ngrijire primar n comunitile respective. Cu toate acestea,
msura n care administraiile locale ofer sprijin real variaz foarte mult. Problema
esenial este c administraiile locale sunt proprietarii spaiilor n care funcioneaz
medicii de familie.
Cele mai bune practici internaionale impun ca, n baza calitii de proprietar,
administraia local s i asume responsabilitatea pentru modernizarea cldirilor i
ntreinerea acestora ntr-o stare corespunztoare pentru a permite furnizarea unor
servicii decente de ngrijire primar. Realitatea n Romnia este, ns, diferit: n unele
comuniti, are loc o renovare periodic a acoperiului sau a unei pri a cldirii, n timp
ce autoritile locale din alte comuniti consider c medicina de familie este o afacere
privat administrat de ctre un medic de familie, prin urmare investirea n dezvoltarea
acesteia este dincolo de responsabilitile lor.
O colaborare strns ntre direciile de sntate public (DSP) i administraiile locale
poate s faciliteze n mod eficient prioritizarea dezvoltrii ngrijirii primare de ctre
autoritile locale. Un exemplu bun al unei astfel de cooperri a fost identificat n judeul
Teleorman unde autoritile locale, ncurajate de DSP, au alocat o sum de bani
considerabil pentru a investi n instituirea unui centru de permanen i n renovarea
cabinetului unui medic de familie.
Autoritile locale din unele judee ncearc s atrag fonduri externe pentru a susine
iniiative de mbuntire a infrastructurii de care pot beneficia, n mod direct sau
indirect, cabinetele de asisten medical primar. n Alba, de exemplu, administraia
local a manifestat interes pentru dezvoltarea sistemului de alimentare cu ap curent,
iar n Vaslui s-a dorit asigurarea cu prioritate a infrastructurii rutiere.

43

Astfel, evaluarea a artat c implicarea i contribuia autoritilor locale este un aspect

ce ine de voina politic a reprezentanilor acestora. Politica poate s le influeneze
atitudinea fa de serviciile de ngrijire primar i s le orienteze deciziile privind
prioritile de investiie. Aceste constatri impun elaborarea unor politici i aciuni
specifice de susinere care s genereze n rndul autoritilor locale motivarea de a
sprijini ngrijirea primar. Aceste politici vor fi descrise n Strategia privind asistena
primar rural i ntr-un Plan de aciune.
8.

4.2. Accesul la servicii

n urma unei evaluri recente, s-a constatat c persoanele se confrunt n continuare cu

dificulti n ceea ce privete accesul la serviciile de ngrijire primar, n special n
zonele muntoase i n teritoriile nconjurate de ap. Lipsa mijloacelor de transport
proprii i costurile de deplasare ridicate n zonele nconjurate de ap ngreuneaz
furnizarea serviciilor pentru populaia din zonele respective (de exemplu n Delta
Dunrii).
De obicei, medicul de familie i/sau asistentul medical sunt disponibili la cabinet n toate
zilele lucrtoare, ns exist unele sate mici n care medicii de familie i asistenii
medicali lucreaz doar o zi sau dou. Serviciile care funcioneaz de douzeci i patru
de ore pe zi, pe parcursul ntregii sptmni, sunt prestate doar n zonele n care exist
centre de permanen sau se organizeaz servicii de permanen.
Mijloacele de transport ale populaiei locale pot fi automobilul personal, calul i crua,
i autobuzul/ microbuzul care circul de obicei la interval de 2-3 ore. Uneori oamenii
parcurg pe jos 5-9 km pentru a ajunge la cabinetul medicului de familie sau la farmacia
local.
Starea proast a drumurilor reprezint un alt motiv de preocupare pentru furnizorii locali
de servicii medicale i pentru membrii comunitii. Este dificil s ajungi la cabinet pe
drumuri secundare care nu sunt asfaltate i devin aproape imposibil de parcurs n
condiii meteorologice nefavorabile.
Costul transportului variaz n funcie de distan i mijloace. De exemplu, costul unei
cltorii cu autobuzul public variaz ntre 2 i 10 RON, n timp ce un bilet de transport
cu barca pn la teritoriile de pe uscat din Delta Dunrii cost 25 RON. n cazul
urgenelor medicale, sunt folosite brci pentru transferul pacienilor din Delt. Cu toate
acestea, n general sunt necesare 2-3 ore pentru ca o barc-ambulan s ajung la
destinaie din Tulcea, iar brcile nu sunt disponibile noaptea. Serviciul de elicoptere pus
la dispoziie de ctre Ministerul de Interne reprezint o alt opiune de transport n cazul
urgenelor, ns acest serviciu poate fi folosit doar n cazuri extreme. Aceste limitri
cauzeaz ntrzieri n furnizarea asistenei medicale de urgen i pot avea efecte
nefavorabile.
Dei exist farmacii, disponibilitatea medicamentelor este deseori limitat, iar pacienii
pot fi nevoii s se deplaseze pn la urmtoarea farmacie apropiat pentru a cumpra
medicamentele prescrise. Pacienii din unele comune/sate consider c accesul la
44

farmacii este chiar mai important dect accesul la medic. Acesta ar putea fi un indiciu al
tendinei la automedicaie, care poate avea consecine nefaste n lipsa unei abordri
corecte.
9.

4.3. Infrastructura fizic

Cabinetele de medicin de familie vizitate erau dotate cu echipamentul medical de baz

necesar pentru desfurarea activitii, respectiv tensiometre, stetoscop, otoscop,
oftalmoscop. Unele echipamente sunt depite i trebuie nlocuite.
Muli medici de familie declar c doresc un ecograf i intenioneaz s obin
competenele necesare, n cazul n care nu dispun deja de astfel de competene. Pe de
alt parte, exist medici de familie care nu mprtesc aceast opinie i nu gsesc
nicio justificare pentru achiziionarea tehnologiilor de imagistic medical n clinica lor.
i starea cldirilor variaz: de la spaii vechi construite la nceputul secolului 20, care nu
au beneficiat de nicio reparaie, pn la uniti construite recent. Marea majoritate a
medicilor intervievai consider c respectiva cldire necesit unele investiii (de
exemplu pentru utiliti, acoperi, recepie etc.).
Muli medici de familie au precizat c au fcut ei nii investiii pentru a mbunti
starea cldirii. n unele comuniti, i consiliul local a oferit sprijin, ns de obicei acesta
a fost insuficient pentru a acoperi toate nevoile.
10.

4.4. Calitatea serviciilor de ngrijire primar

Medicii de familie i asistenii medicali sunt implicai n activiti de educaie medical

continu. Astfel, intenioneaz s fie la zi n materie de competene. Majoritatea
specialitilor medicali sunt entuziasmai de oportunitile educaionale existente i
consider c standardul la care sunt susinute cursurile este foarte ridicat.
Unii medici de familie sunt bine familiarizai cu ghidurile privind bunele practici clinice i
cu protocoalele existente la nivel naional, pe care le acceseaz periodic pe site-ul
internet al Ministerului Sntii. Alii precizeaz c dein doar informaii limitate privind
disponibilitatea ghidurilor naionale i recunosc c nu le folosesc n practica de zi cu zi.
Aproape toi medicii de familie, cu excepia celor din zonele foarte izolate, au o
conexiune bun la internet i ar putea s acceseze resurse electronice bazate pe
dovezi i chiar s se consulte on-line cu colegii, dac este cazul.
n prezent, medicilor de familie nu li se impune s se raporteze la niciun standard de
calitate. Cu toate acestea, sistemul informaional existent permite analiza tiparelor de
prescriere i trimitere care ridic deseori motive de preocupare privind faptul c riscurile
morale reprezint o problem grav pentru planul naional de asigurri.
Reprezentanii CNAS declar c medicii de familie elibereaz foarte multe prescripii
inutile i trimit n mod repetat pacienii la analize de laborator i alte investigaii fr o
justificare adecvat. Aceste afirmaii trebuie privite n lumina cerinelor legislative care
oblig medicii de familie s trimit pacienii la medicii specialiti pentru a obine
aprobri/indicaii n legtur cu prescripiile care cuprind medicamente specifice pentru
anumite boli. De asemenea, trebuie s se in seama de faptul c deciziile privind
trimiterile sau prescripiile sunt deseori generate de teama medicilor de familie de a-i
45

pierde pacienii n cazul n care acestora nu le sunt satisfcute ateptrile i nu le sunt

ndeplinite cerinele.
11.

4.5. Satisfacia i motivarea la locul de munc

Gradul de satisfacie la locul de munc n rndul medicilor de familie i asistenilor

medicali din medicina de familie variaz. n opinia medicilor de familie care triesc n
aceeai comunitate, condiiile de locuit sunt acceptabile. Cu toate acestea, declar c
nu au acces la spaii de recreere i la coli bune pentru copiii lor, iar uneori nu exist
oportuniti educaionale. Cei care fac naveta acord mai puin importan condiiilor
de via, ns sunt nemulumii de faptul c nu li se deconteaz costul combustibilului
folosit pentru deplasrile n scop profesional.
Medicii de familie care lucreaz n comuniti foarte izolate au sentimentul c i
sacrific propriile interese i viaa social pentru ca pacienii s beneficieze de ngrijirea
i de tratamentul pe care i le doresc. Recompensa nu este niciodat pe msura
sacrificiului.
Medicii evoc diferite motive care stau la baza deciziei de a accepta s lucreze n
mediul rural. Printre acestea se numr repartiiile obligatorii de dinainte de 1989,
dorina de a continua s practice medicina n locul lor de origine i dificultatea de a
atrage n zonele urbane numrul minim de pacieni necesar pentru a ncheia un
contract cu CNAS.
Muli medici recunosc c practica medicinei de familie n mediul rural prezint unele
avantaje precum posibilitatea de a fi cu familia, un nivel ridicat de satisfacie
profesional determinat de faptul c i ajut pe cei care au cu adevrat nevoie,
beneficiile unei viei aproape de natur. Cu toate acestea, precizeaz c exist i
dezavantaje care le afecteaz viaa de zi cu zi i activitatea profesional, cum ar fi:
calitatea proast a drumurilor, starea precar a cldirilor n care i au cabinetele, gradul
ridicat de uzur moral a echipamentelor de care dispun, lipsa dreptului de proprietate
asupra spaiului n care funcioneaz cabinetul, lipsa oportunitilor de a cumpra/primi
teren n zona respectiv i de a-i construi o cas, condiiile de locuit inadecvate, lipsa
unor mijloace de transport corespunztoare, nivelul ridicat de stres, susinerea limitat
din partea autoritilor locale.
Au fost identificai anumii factori care i-ar putea motiva pe medici i pe asistenii
medicali s continue sau s nceap practica medicinei de familie n zonele
rurale, de exemplu: dreptul de proprietate asupra spaiului n care se afl cabinetul de
medicin de familie; deduceri fiscale pentru benzin i pentru investiiile n dezvoltarea
activitilor medicale; creterea nivelului actual al stimulentelor financiare stabilite de
CNAS; reducerea sau eliminarea contribuiilor obligatorii la asigurrile de sntate
(5,5% din venituri); reabilitarea unitilor; punerea la dispoziie a unui ofer pltit de
ctre consiliul local i decontarea preului benzinei de ctre aceeai autoritate;
disponibilitatea mijloacelor de transport (un automobil pentru vizitele la domiciliu, o
barc).
Stimulentele financiare i dotarea cabinetului cu echipamente/mijloace de transport au
fost menionate cel mai frecvent, o atenie redus fiind acordat susinerii pentru
dezvoltarea profesional continu sau mbuntirii serviciilor farmaceutice.

46

Respondenii au repetat de mai multe ori faptul c, deoarece investiiile n renovarea

spaiilor i modernizarea echipamentelor sunt substaniale, medicii se ateapt s
profite mult timp de avantajul de a furniza servicii ntr-un spaiu recondiionat. Astfel, ei
au corelat acest aspect cu dreptul de proprietate asupra spaiului.
n caseta 2 se prezint o list a stimulentelor descrise de ctre respondeni.
Caseta 2. Stimulente pentru prestarea serviciilor de medicin de familie n zonele rurale
Ce anume ar putea fi considerat stimulent pentru ca medicii i asistenii din
medicina de familie s i desfoare activitile n zonele rurale?
Dreptul de proprietate asupra spaiului n care se afl cabinetul de medicin de
familie

Creterea valorii stimulentelor financiare stabilite deja de ctre CNAS (venit

suplimentar pltit pentru desfurarea activitii n anumite condiii)

Deduceri fiscale pentru benzin

Deduceri fiscale pentru investiii n activiti destinate mbuntirii cabinetelor

medicale

Existena unui buget special pentru cheltuielile de capital i cheltuielile permanente

ale cabinetului medical

Obinerea unei deduceri fiscale pariale pentru taxele de participare la cursurile

EMC

Implicarea mai intens a primriei n susinerea activitii medicilor de familie la

cabinet sau n zon

Acoperirea total a asigurrilor de sntate obligatorii (eliminarea obligaiei de a

plti 5,5% din venituri n acest scop)

Susinerea renovrii i dotrii cabinetelor de medicin de familie, aa cum s-a

ntmplat n urm cu civa ani, cu sprijinul Bncii Mondiale. Cele mai dorite
echipamente sunt ecograful, electrocardiograful, trusa cu tub de oxigen i trusa de
prim ajutor.

Punerea la dispoziie a unui ofer pltit de ctre consiliul local i asigurarea

combustibilului de ctre aceeai autoritate pentru ambulanele mici (model Fiat
Punto) cumprate de ctre MS pentru centrele de permanen.

Disponibilitatea unei brci bune pentru teritoriile nconjurate de ap din Delta

Dunrii, care se va afla n proprietatea primriei, i asigurarea benzinei de ctre
aceeai autoritate.

Disponibilitatea unor maini bune care s fie folosite exclusiv pentru vizitele la
domiciliu.

47

12.

4.6. Finanarea serviciilor de sntate public

Dei contractul cu Casa Naional a Asigurrilor de Sntate reprezint o surs de venit

relativ stabil pentru medicii de familie, acetia consider c acest contract este
subfinanat i le limiteaz capacitatea de a-i mbunti i extinde cabinetul.
n plus, medicii din zonele rurale sunt nemulumii de nivelul stimulentelor la care au
dreptul n prezent.
13.

4.7. Gradul de mulumire a pacienilor

O parte semnificativ a populaiei din zonele vizitate triete n srcie, suportnd multe
dintre consecinele negative ale acesteia, respectiv condiiile de locuit precare, lipsa
mijloacelor de transport, nevoia de a munci mult n ciuda strii de sntate, accesul
limitat la medicamente i servicii medicale, etc. Percepia oamenilor asupra rolului
medicului de familie i nevoilor lor n materie de sntate este divers. Multe persoane
n vrst consider c boala este o parte fireasc a procesului de mbtrnire i nu
solicit ngrijiri medicale pentru afeciuni cronice dect n cazul n care manifest
simptome severe i durere. Nu toat lumea nelege aa cum trebuie beneficiile
asigurrilor de sntate i ce nseamn s fii asigurat. Se pare c unele persoane nu
consider asigurrile de sntate importante i prefer s plteasc pentru serviciile
medicale atunci cnd au nevoie de acestea sau se nscriu n planul de asigurri dup
primul episod de spitalizare.
n general, pacienii par mulumii de serviciile oferite. Nivelul de mulumire este n mare
msur influenat de atitudinea personal pozitiv fa de medicul de familie i de
sentimentul de siguran atunci cnd exist un centru de permanen funcional n
apropiere. Pacienii au ncredere n medicii de familie i i respect. Legtura de
ncredere este i mai puternic atunci cnd medicul aparine aceleiai comuniti sau
provine din aceasta (observaii din judeul Alba).
Pacienii aleg un medic i prefer s menin o relaie pe termen lung cu acesta. tiu
foarte bine ce tipuri de servicii de ngrijire primar sunt oferite n imediata apropiere a
zonei n care locuiesc i cnd/de unde pot obine aceste servicii. Pentru majoritatea
respondenilor, medicul de familie este primul furnizor de servicii medicale pe care l-ar
contacta atunci cnd este necesar. Cu toate acestea, este posibil s prefere s se
prezinte direct la spital pentru c, n opinia lor, capacitatea de efectuare a analizelor de
laborator i de diagnostic este mai bun n spitale.
n general, populaia din interiorul rii poate avea acces la serviciile medicale indiferent
de condiiile atmosferice, cu rare excepti. Mijloacele de transport sunt calul i crua,
autoturismul personal sau uneori transportul n comun. Mijloacele de transport n comun
circul o dat la 2-3 ore i nu sunt considerate avantajoase dac pacienii trebuie s se
prezinte la medic la o anumit or.
Pacienii nu par foarte deschii atunci cnd sunt ntrebai despre experienele neplcute
n legtur cu practica medicinei de familie. Principalul motiv de nemulumire, astfel
cum a fost formulat, a fost absena medicului de familie din cabinet la ora vizitei. Totui,
pacienii nu ezit s se plng de dificultile n ceea ce privete accesul la farmacii i
costul medicamentelor. n plus, pacienii doresc s evite s se deplaseze la ora pentru
analize de laborator i investigaii suplimentare. Muli pensionari nu i permit s suporte
48

cheltuielile de transport, iar starea de sntate i mpiedic s se deplaseze cu uurin

dintr-un loc n altul.
14.

4.8. Corelaii ntre ngrijirea primar i serviciile de sntate public

Direciile de Sntate Public (DSP) sunt responsabile de elaborarea, implementarea i

evaluarea Programelor de Sntate Public. Acestea monitorizeaz starea de sntate
a populaiei raportat la principalii factori de risc din mediu. Alte responsabiliti includ
controlul i evaluarea furnizrii serviciilor de asisten medical i a modului de
funcionare i organizare a furnizorilor de servicii medicale, asigurarea siguranei
alimentelor i organizarea activitilor de promovare a sntii i de educaie n
domeniul sntii.
DSP colaboreaz strns cu medicii de familie n programele de imunizare, planificare
familial, prevenirea i controlul tuberculozei i alte programe de prevenire finanate din
surse publice. DSP au sarcina de a asigura vaccinuri i medicamente (respectiv
contraceptive, vitamina D, suplimente de fier) pentru fiecare medic de familie; serviciile
adiionale sunt decontate n cadrul contractului cu CNAS. Din punctul de vedere al
reprezentanilor DSP, medicii de familie au tendina s i respecte obligaiile
contractuale fa de CNAS. Totui, nu ntotdeauna i completeaz serviciile cu
medicamentele puse la dispoziie de ctre DSP. Dup cum remarca reprezentantul unui
DSP: Medicii de familie nu sunt interesai s distribuie medicamentele gratuite puse la
dispoziie de ctre Direcia de Sntate Public. Prefer s elibereze reete gratuite
pentru copiii mici n loc s distribuie tabletele (de ex. vitaminele) puse la dispoziie de
ctre direcie.
n ceea ce privete implicarea medicilor de familie n activitile de educaie n domeniul
sntii, reprezentanii DSP declar c unii medici de familie sunt mai activi n ceea ce
privete consilierea privind stilul de via sntos, n timp ce ali medici nu aloc
suficient timp n acest scop.
Reprezentanii DSP recunosc nevoia unei implicri sporite a medicilor de familie n
prestarea serviciilor de sntate public la nivel individual i au n vedere anumite soluii
privind modul de mbuntire a situaiei. Introducerea stimulentelor financiare pentru
punerea n aplicare a interveniilor n domeniul sntii publice reprezint o soluie
posibil, fiind menionat cel mai frecvent.
15.

4.9. Planuri pentru viitor

Toate prile intervievate, inclusiv pacienii, au aceleai preocupri privind calitatea

spaiului i a echipamentelor. Renovarea cldirilor vechi i/sau crearea unui mediu
plcut pentru pacient sunt considerate foarte necesare pentru mbuntirea practicii
MdF. Totui, niciuna dintre persoanele intervievate nu a manifestat prea mult entuziasm
fa de investiiile n dezvoltarea infrastructurii fizice pentru MF.
Faptul c nu sunt proprietarii spaiilor n care i desfoar activitatea i determin pe
medicii de familie s fie preocupai n legtur cu investiiile pe care ar putea s le fac.
49

Actualele contracte de nchiriere ncheiate cu autoritile locale nu garanteaz utilizarea

pe termen lung a spaiilor de ctre medicii de familie, ceea ce genereaz temerea c
vor fi transferai ntr-o alt cldire i vor pierde toate eventualele investiii.
Medicii au tendina de a lua cu mai mult uurin decizii privind investiiile atunci cnd
acestea sunt legate de echipamente de diagnostic, precum electrocardiograful,
ecograful, mini-laboratoarele. Acest lucru se poate explica prin cererea ridicat
manifestat de populaie pentru astfel de servicii i prin potenialul de a genera venit
suplimentar. Muli dintre medicii de familie intervievai fie au parcurs programe de
formare n utilizarea echipamentelor ecografice i pot lucra n acest domeniu, fie
intenioneaz s capete competene n aceast privin. Medicii sper c aceste servicii
vor fi incluse n contractul principal sau suplimentar cu Casa Naional de Asigurri de
Sntate.
Dei recunosc nevoia de aplicare a unor strategii eficiente de recrutare i meninere a
medicilor de familie n mediul rural, reprezentanii DSP i CNAS subliniaz ct de
important este ca acetia s fie proprietarii cabinetului medical i/sau au unei case cu
teren n comunitatea n care i practic meseria.
mbuntirea continuitii i extinderea domeniului de aplicare a serviciilor, cu un
accent deosebit asupra urgenelor medicale, sunt identificate drept domenii prioritare
pentru aciunile viitoare. Toi factorii implicai sunt de acord c instituirea unor centre de
permanen dotate adecvat i care s dispun de personalul corespunztor poate
reprezenta o soluie viabil a problemei continuitii. Niciuna dintre persoanele
intervievate nu a menionat c ar fi dispus s extind aria activitilor de prevenire pe
care le realizeaz, de exemplu screeningul cancerului de col uterin, identificarea
factorilor de risc din stilul de via sau a comorbiditilor cardiovasculare.

16.

4.9. Concluzii

Constatrile evalurii rapide ntreprinse n perioada septembrie octombrie 2011 sunt

n mare parte n concordan cu studiul ntreprins n 2008 de ctre coala Naional de
Sntate Public. Evaluarea noastr nu i-a propus colectarea unor date cantitative.
Prin urmare, concluziile din acest raport se bazeaz doar pe informaii calitative i
reflect percepia diferiilor factori implicai privind severitatea problemelor de organizare
i prestare a serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale din Romnia. Tabelul 4.1
ilustreaz msura n care n regiunile vizitate exist, n opinia persoanelor intervievate,
probleme legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar. ns aceste opinii nu
reflect ntotdeauna datele reale: n zona Deltei Dunrii din judeul Tulcea, de exemplu,
exist 8 medici de familie la 14.000 de locuitori.
Tabelul 4.1. Provocrile eseniale n furnizarea serviciilor de ngrijire primar n
regiunile selectate

50

Judeu
l vizitat

Tulcea

Acces
geografic

Insuf
icien
a
medi
cilor
de
famil
ie,
perc
eput
de
cei
inter
viev
ai

Disponi
bilitatea
ghiduril
or
bazate
pe
dovezi

Calitate
a
infrastr
ucturii
fizice

Disponi
bilitatea
i
calitate
a
echipa
mentel
or de
baz

Nivelul
de
motivar
e i
satisfac
ie la
locul de
munc

Gradul
de
mulum
ire a
pacieni
lor

Nivelul
de
sprijin
din
partea
autorit
ilor
locale

Limitat n zonele
nconjurate de
ap

Da

Disponibilit
atea
exemplarel
or tiprite
este foarte
limitat

ntre foarte
slab i
ridicat

ntre medii
i ridicate

ntre
mediu i
ridicat

ntre
mediu i
ridicat

ntre slab
i mediu

ntre mediu
i ridicat

ntre slab
i ridicat,
ca urmare
a

MENIUNE Evaluarea
se
bazeaz
pe
observaiile
i
intervievarea a 7
medici, 4 asisteni
medicali,
2
reprezentani
ai
administraiei locale
i 4 pacieni.
Teleorm
an

Limitat pentru
pacienii i
personalul
medical din unele
sate din cauza
strii proaste a
drumurilor

Da

Disponibilita
tea
exemplarelo
r tiprite
este foarte
limitat

ntre foarte
slab i
medie
,

ntre medii
i ridicate

ntre
slab i
mediu

MENIUNE Pe baza
observaiilor i
intervievrii a 4
medici de
familie, 1
asistent medical
i 3
reprezentani ai
autoritilor
locale.
51

Vaslui

Limitat iarna
sau atunci
cnd condiiile
atmosferice
sunt
nefavorabile
(vnt puternic
i furtun), n
special n vi

Da

Disponibilit
atea
exemplarel
or tiprite
este foarte
limitat

ntre foarte
slab i
medie

ntre slabe
i ridicate

ntre slab
i ridicat

ntre
mediu i
ridicat

ntre slab
i mediu.

Da

Disponibilit
atea
exemplarel
or tiprite
este foarte
limitat

ntre foarte
slab i
medie

ntre slabe
i ridicate

ntre slab
i foarte

Mediu

ntre slab
i mediu

MENIUNE Pe baza
observaiilor i
declaraiilor a 9
medici
consultai, 3
asisteni
medicali i 5
reprezentani
locali.
Alba

Limitat n
zonele
montane

MENIUNE Pe baza
observaiilor i
declaraiilor a 13
medici
consultai, 6
pacieni, 2
asisteni
medicali i 5
reprezentani
locali.

Ca i studiul realizat n 2008 de coala Naional de Sntate Public, evaluarea

noastr confirm faptul c multe aspecte legate de furnizarea ngrijirii primare n mediul
rural trebuie mbuntite. Principalele provocri ce trebuie abordate sunt urmtoarele:

Factori precum starea precar a drumurilor, lipsa mijloacelor de transport i de

comunicaie, disponibilitatea redus a furnizorilor de servicii medicale n zonele
izolate i neacoperirea costurilor n cadrul planurilor de asigurare pot afecta
accesul la serviciile de ngrijire primar pentru populaia rural.

Pentru a rspunde nevoilor comunitilor rurale n materie de servicii medicale,

trebuie s se pun mai mult accentul asupra ngrijirii primare integrale (care s
52

includ n mod eficient educaia n materie de sntate, serviciile de prevenire

tratament, ngrijirea paliativ a tuturor persoanelor indiferent de vrst, sex
stare clinic), o mai mare disponibilitate a capacitii auxiliare de laborator
diagnostic pe plan local i o coordonare mai bun cu serviciile spitaliceti
serviciile de asisten medical de urgen.

i
i
i
i

Durabilitatea serviciilor reprezint o preocupare major determinat de

disponibilitatea redus a forei de munc n domeniul sanitar n aezrile rurale
selectate, infrastructura fizic necorespunztoare i insuficiena stimulentelor
pentru motivarea eficienei.

Factorii sociali, accesul la educaie, condiiile de via i dezvoltarea economic

reprezint cauze ale dificultilor n prestarea serviciilor medicale. Prin urmare,
provocrile identificate n cadrul furnizrii serviciilor de ngrijire primar pot fi
gestionate doar prin abordri multi-sectoriale integrate, susinute de politici
naionale relevante.

O analiz mai aprofundat a provocrilor eseniale cu care se confrunt ngrijirea

primar n zonele rurale i a factorilor care determin aceste provocri este inclus
n capitolele 5 i 6.

Capitolul 5:
Experiene internaionale n furnizarea de servicii
medicale n zonele rurale i izolate
5.1

Introducere

Prezentul capitol descrie experienele internaionale care pot fi folosite la formularea

unor propuneri de mbuntire a serviciilor de ngrijire primar furnizate n zonele rurale
i izolate din Romnia. Aceste experiene se mpart n dou categorii conexe i
suprapuse:

Modul de proiectare i organizare a serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale

i izolate

Utilizarea stimulentelor pentru a atrage i menine lucrtorii sanitari n aceste

zone.

Romnia este una dintre nenumratele ri cu zone izolate i foarte puin populate, ns
unele ri precum Australia, Canada, nordul Scandinaviei, Federaia Rus sau Mongolia
se confrunt cu provocri mai mari n acest domeniu. n Uniunea European, chiar i o
ar precum Frana are probleme n ceea ce privete atragerea medicilor de familie n
zonele rurale, iar subiectul a fost introdus de curnd pe ordinea de zi a Senatului
Franei, pe baza unui raport oficial ce cuprinde o analiz i propuneri de soluii
(Bruguire 2011, a se vedea mai jos).
53

Aceast prezentare succint este limitat la experienele relevante pentru rile cu

sisteme de ngrijire primar similare cu cel din Romnia, respectiv care se bazeaz pe
medici de familie (medici generaliti) i personal paramedical precum asistenii medicali
din cadrul cabinetelor de medicin de familie i asistenii medicali comunitari, etc. Din
fericire, exist mai multe meta-analize recente ale diferitelor abordri privind
soluionarea problemei legate de furnizarea serviciilor medicale rurale, cum ar fi n
ordine cronologic - Lehman et al. (2008), Wilson et al. (2009) i Dolea et al. (2010) (a
se vedea bibliografia).
Termenele rural i izolat nu sunt sinonime, dar nici total opuse. Populaiile rurale
triesc n comuniti mai mari, cu gospodrii mai apropiate, n timp ce zonele izolate se
caracterizeaz prin populaii mai restrnse rspndite pe suprafee mari (Humphreys et
al. 2010).
Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii intitulat Health Systems: Improving
Performance (Sistemele de sntate: mbuntirea performanei) (OMS 2000)
definete stimulentele ca find toate recompensele i sanciunile aplicate furnizorilor ca
urmare a organizaiilor n care lucreaz, instituiilor n cadrul crora funcioneaz i
interveniilor specifice pe care le furnizeaz. Aceast definiie sugereaz c
organizaia, activitatea ntreprins i contextul n care se desfoar aceasta determin
stimulentul folosit i impactul care rezult. Buchan et al. (2000) adaug o alt
dimensiune prin definirea stimulentului din punct de vedere al obiectivului acestuia: Un
stimulent se refer la o form specific de plat menit s determine o schimbare
specific de comportament. Cu toate acestea, o alt definiie precizeaz astfel: un
mijloc disponibil aplicat cu intenia de a influena disponibilitatea medicilor i asistenilor
medicali de a depune un efort susinut n vederea atingerii obiectivelor organizaionale
(citat n Global Health Workforce Alliance, 2008).
Stimulentele pot fi folosite n numeroase scopuri, de exemplu pentru mbuntirea
calitii ngrijirii medicale n spitale, ns n acest raport suntem n special interesai de
stimulentele pentru practicarea ngrijirii primare n zonele rurale i izolate. Din nou,
exist recenzii care prezint, combinat, experienele mai multor ri, precum cele
ntocmite de Buchan et al. (2000), Maynard (2006), Global Health Workforce Alliance
(2008) i Brnighausen et al. (2009).

5.2

Atragerea i meninerea personalului sanitar n zonele rurale

Dei articolul ntocmit de Lehman et al. (2008) se concentreaz asupra rilor cu venituri
medii i reduse, concluzia acestuia pare a fi valabil pentru orice situaie din zonele
rurale defavorizate. Recenziile articolului analizeaz urmtoarele categorii
cuprinztoare de strategii propuse i puse n aplicare, individual sau combinat, pentru
atragerea i meninerea personalului care asigur ngrijire primar n zonele rurale:
* Recrutarea i formarea pentru furnizarea asistenei medicale rurale;
* mbuntirea condiiilor de munc;
54

* mbuntirea condiiilor de via;

* Folosirea stimulentelor;
* Servicii obligatorii (un aspect probabil irelevant pentru Romnia).
n anumite ri, recrutarea unor studeni la medicin i elevi ai colilor de asisteni
medicali provenii din zone rurale, precum i derularea (unei pri a) programului de
formare a acestora n localiti rurale au avut rezultate pozitive din punct de vedere al
angajrii lor ulterioare n zonele rurale.
n cercetarea lor, Lehmann et al. au gsit puine dovezi privind strategiile de succes
orientate ctre mbuntirea condiiilor de munc i a nivelului de satisfacie la locul de
munc. O excepie o reprezint introducerea monitorizrii cu rol de sprijinire, care a
contribuit la mbuntirea motivrii n mai multe ri, consolidnd astfel decizia de a
rmne n mediul rural.
n multe ri s-a ncercat mbuntirea condiiilor de via, precum oferirea unor locuine
adecvate pentru personal, dotate inclusiv cu un sistem corespunztor de distribuie a
apei i electricitii, telecomunicaii i drumuri bune de acces. Dei astfel de msuri par
logice, nu au existat dovezi privind succesul acestora, n special datorit faptului c
decalajul ntre condiiile de via urbane i cele rurale a continuat s existe i dup
aplicarea acestor mbuntiri.
Multe ri au folosit stimulente pentru atragerea i meninerea personalului n mediul
rural. n afar de binecunoscutele majorri salariale sau pli per capita, guvernele au
pltit pentru educaia iniial i permanent a medicilor i asistenilor medicali, pentru
taxele de colarizare ale copiilor lor i au acordat mprumuturi pentru achiziionarea de
locuine i/sau vehicule. Stimulentele sunt discutate mai detaliat la seciunea 5.3.
Principalele concluzii ale Lehmann et al. sunt:
* Nu exist un rspuns general la problema atragerii i meninerii lucrtorilor sanitari n
zona rural ceea ce reprezint o provocare aproape universal care s fie valabil n
toate situaiile. Fiecare ar ar trebui s conceap propria strategie pe baza rezultatelor
unei analize individuale a problemelor, ns din pcate nu exist dovezi suficiente care
s arate c strategiile se bazeaz ntr-adevr pe aceste rezultate.
* mbuntirea atragerii i meninerii lucrtorilor sanitari n zona rural depinde de
colaborarea multisectorial; aceasta nseamn c ministerele sntii depind de alte
ministere, de autoritile locale i de ali factori eseniali pentru ndeplinirea acestui
obiectiv.
* ntruct n literatur exist foarte puine dovezi privind soluiile care funcioneaz cu
adevrat, guvernele trebuie s monitorizeze atent orice sistem pe care l
implementeaz.
De asemenea, Wilson et al. (2009) au ntreprins o cercetare extins a literaturii de
specialitate pentru a gsi documente privind recrutarea i meninerea lucrtorilor
55

sanitari n zonele rurale i izolate. Au clasificat experienele n aceast privin n

urmtoarele categorii:
* Selectarea studenilor pe baza unor factori diveri care ar putea spori probabilitatea
ca acetia s i ofere serviciile n zonele rurale i izolate inclusiv dup ce obin
calificarea n domeniul medical. Criteriile de selecie evaluate au inclus originea
geografic, originea etnic, sexul, planurile de carier i orientarea serviciului.
* Educaie: orientarea asupra strategiilor care optimizeaz programele medicale de
formare (pre-vocaionale i post-vocaionale) astfel nct s fie stimulate interesul fa
de medicina comunitar i participarea la practicarea acesteia (inclusiv n mediul rural).
* Stimulente: orientarea asupra furnizrii unor stimulente financiare sau a unor
programe de burse corelate cu ncheierea unor contracte de prestare a serviciilor n
zonele rurale.
* Susinere: orientarea asupra unor metode diferite de susinere a specialitilor
medicali pe perioada n care acetia presteaz servicii n zonele rurale.
* Obligativitate (din nou, probabil irelevant pentru Romnia).
Wilson et al. au gsit dovezi concludente care arat c selectarea studenilor provenii
din mediul rural reprezint o modalitate de succes pentru atragerea acestora n zonele
rurale dup absolvire. Acest aspect a fost confirmat i n alte studii, de exemplu
referitoare la Statele Unite ale Americii (Rabinowitz et al. 2001) i Japonia. Un aspect
interesant este c medicii cstorii cu o persoan de origine rural au fost mai deschii
ctre ideea de a-i practica meseria ntr-o zon rural. Dovezile privind beneficiile
apartenenei la anumite grupuri etnice, sexul, planurile de carier i orientarea serviciilor
nu au fost concludente.
Au existat unele dovezi n legtur cu faptul c desfurarea unei pri a programului de
formare practic n zonele rurale a crescut probabilitatea ca medicii s i aleag o
carier n domeniul asistenei medicale rurale. Combinaia ntre originea rural a
studenilor i programele de rezideniat derulate n mediul rural s-a dovedit a avea un
real succes n unele studii. La nivel mai general, o concentrare mai redus asupra
asistenei spitaliceti i mai intens asupra ngrijirii primare n cadrul primului ciclu al
pregtirii medicale a sporit interesul fa de dezvoltarea unei cariere n ngrijirea
primar, determinnd mai muli medici s opteze pentru o carier n mediul rural.
Literatura privind rezultatele planurilor de stimulente financiare este echivoc. Au fost
descrise multe burse, mprumuturi i programe de rambursare a mprumuturilor
condiionate de prestarea de servicii, ns efectul acestora asupra forei de munc din
zonele rurale sau izolate nu este clar. Experiena legat de plata stimulentelor financiare
directe, precum indemnizaiile pentru munca n mediul rural, a fost variabil. n Canada,
distribuia medicilor generaliti a fost influenat n mod pozitiv de prevederea unor
onorarii crescute n zonele rurale i defavorizate, i a unor onorarii reduse n zonele
extrem de favorizate.

56

Specialitii medicali din zonele rurale menioneaz deseori lipsa unui sprijin adecvat n
diferite domenii. Analiza ntocmit de Wilson et al. nu a putut identifica strategiile optime
pentru asigurarea acestui sprijin i exist puine dovezi empirice care s cuantifice
impactul acestora. Medicii din zonele rurale au invocat nemulumiri precum izolarea de
mediul academic, lipsa sprijinului consultativ, existena unui numr insuficient de medici
nlocuitori, condiii de cazare inadecvate, lipsa unor coli bune pentru copii,
infrastructura de recreere insuficient i oportunitile limitate de angajare pentru
so/soie. A fost evideniat nevoia unei infrastructuri care s permit dezvoltarea
profesional permanent, adaptat la cerinele i posibilitile specialitilor medicali din
mediul rural.
Wilson et al. sunt de acord cu Lehmann et al. n privina faptului c dovezile privind
existena unor strategii de succes pentru atragerea i meninerea personalului medical
sunt limitate. Strategiile cele mai promitoare sunt cele de selectare i educare bine
definite: susinerea tuturor studenilor care i-au declarat interesul fa de practicarea
medicinei primare i rurale, selectarea studenilor de origine rural i asigurarea unor
programe de rezideniat n mediul rural pentru primul ciclu de studii i pentru ciclurile
superioare de studii. Doar oferirea unor stimulente economice pare a fi insuficient
pentru a influena angajarea. n afar de sprijinul constnd n locuin i acces,
susinerea n vederea unei dezvoltri profesionale continue, accesibile i adecvate
pentru personalul medical din zonele rurale pare a fi un factor important. ntruct nu
exist un model internaional, toate strategiile naionale trebuie s fie concepute pe plan
local, monitorizate i evaluate atent.
Dolea et al. (2010) au analizat, de asemenea, documentele care descriu impactul
interveniilor de stimulare a personalului medical s i practice profesia n zonele rurale
i izolate. Acest articol pune accentul asupra metodologiei i calitii studiilor de
evaluare; doar 27 de studii au fost incluse n recenzie. Selecia efectuat de ctre Dolea
et al. s-a bazat n mare parte pe studiile provenind din rile dezvoltate, 24 din 27 de
astfel de studii axndu-se pe medici.
Rezultatul final privind stimularea personalului medical s i practice profesia n zonele
rurale i izolate se bazeaz pe dou aspecte intercorelate: (i) factorii care influeneaz
decizia sau alegerea personalului medical de a se stabili din nou n aceste zone, de a
rmne aici sau de a pleca, i (ii) msura n care politicile i interveniile sistemului de
sntate rspund la aceti factori. Din pcate, corelaia dintre (i) i (ii) pare inadecvat
n majoritatea interveniilor. Ca i Lehmann et al., Dolea et al. concluzioneaz c
interveniile pentru meninerea personalului medical n mediul rural sunt rareori puse n
practic n urma unei analize a preferinelor sau a alegerii personalului medical de a-i
practica profesia n aceste zone. O analiz a situaiei ar trebui s fie obligatorie ca baz
pentru selectarea celei mai potrivite categorii de intervenii.
Acest grup de autori grupeaz interveniile n patru categorii principale:
* Intervenii n materie de educaie;
* Intervenii n materie de reglementare, inclusiv planuri de furnizare a unor servicii
obligatorii i de stimulente financiare condiionate;
57

* Intervenii financiare;
* Sprijin personal i profesional.
Majoritatea studiilor de evaluare selectate s-au axat pe interveniile n materie de
educaie. Ca i n celelalte recenzii menionate mai sus, s-a constatat n mod repetat c
selectarea studenilor din mediul rural (inclusiv prin acordarea de burse), rotaiile clinice
ntr-un mediu rural i adaptarea programei universitare pentru a include aspecte legate
de serviciile medicale rurale sporesc gradul de atragere i meninere a specialitilor
medicali n mediul rural. Dei factorii politici folosesc frecvent scheme de stimulente
financiare, n recenzie sunt incluse doar patru studii de calitate privind interveniile
financiare, dintre care dou au demonstrat un efect pozitiv moderat (n Africa de Sud i
Australia). Interveniile traduse prin sprijin personal i profesional au fost descrise, de
asemenea, n patru documente, ns rezultatele acestora nu sunt elaborate n articolulrecenzie. Schemele de sprijin personal i profesional nu par a fi foarte populare n
rndul factorilor de decizie i al autoritilor, chiar dac un astfel de sprijin apare
constant a avea o eficien ridicat n studiile care analizeaz alegerile i preferinele
pentru munca n zonele rurale.
Articolul ntocmit de Dolea et al. (2010) poate fi considerat un rezumat sau o imagine de
ansamblu a unui raport mult mai elaborat ntocmit n principal de ctre aceiai autori
pentru Organizaia Mondial a Sntii, cu titlul: Creterea accesului lucrtorilor
sanitari n zonele rurale i izolate prin mbuntirea gradului de meninere a acestora
recomandri de politic globale (2010). Recomandrile fcute n acest document OMS
sunt prezentate n Anexa 4. Documentul include i sfaturi privind principiile care ar
trebui s stea la baza formulrii strategiilor rurale naionale de meninere a personalului
medical, precum i la baza selectrii i evalurii interveniilor.
Straume & Shaw au descris un plan de meninere a medicilor care a avut rezultate bune
ntr-unul dintre cele mai ndeprtate coluri ale lumii: inutul Finnmark din nordul
Norvegiei. Finnmark este mai mare dect Elveia ca suprafa, ns are doar 73.000 de
locuitori. Norvegia de Nord se confrunt de mult timp cu o criz de medici. Una dintre
interveniile care a avut efecte pozitive a fost nfiinarea unei coli la Troms, capitala
Norvegiei de Nord, n inutul nvecinat Nordland.
ntruct se confrunta cu o criz acut de medici, Finnmark a efectuat n 1998 un studiu
pentru a analiza factorii de atragere i de meninere a personalului medical. Lipsa
oportunitilor de dezvoltare profesional a fost identificat drept motivul cel mai
frecvent ntlnit pentru prsirea zonelor rurale, mai frecvent dect factorii legai de
salariu i volumul de munc. Pe de alt parte, aspectele plcute ale vieii la sat i
condiiile de munc au fost cele mai importante motive pentru a rmne n zonele
rurale.
Ca rspuns la criza de medici de familie, Finnmark a recrutat activ studeni la medicin
primar care s i efectueze stagiul n aceast zon. Programa a fost modernizat,
prin folosirea unor cursuri de grup, i adaptat pentru a rspunde mai bine cerinelor
rurale. Studenii care au fost de acord s ocupe posturi vacante n Finnmark dup
programul de stagiu au beneficiat de programe de formare n domeniul medicinei
generale i sntii publice la nivelul ciclurilor superioare, fiind acoperite toate
58

cheltuielile privind pregtirea de specialitate. Asociaia medical regional a organizat

cursuri i a oferit burse de specialitate de dou ori pe an. Prin urmare, n prezent este
posibil o specializare complet n domeniul medicinei generale i sntii publice fr
a pleca din Finnmark.
Rezultatele interveniei au fost analizate folosind un grup de control dintr-o alt zon
izolat a Norvegiei. Rezultatele din Finnmark au fost ncurajatoare, numrul posturilor
vacante din aceast regiune fiind redus la jumtate. Concluziile interveniei au fost:
* Formarea medical de nivel superior poate fi organizat cu succes n zonele izolate,
asigurnd dezvoltarea profesional n timp ce contracareaz izolarea profesional,
ceea ce are ca rezultat o rat mai bun de meninere a personalului medical n regiunile
rurale. n majoritatea rilor, ciclurile superioare de formare se desfoar la nivel
universitar i centralizat, iar medicii recrutai n zonele izolate sunt deja specialiti cu
formare complet.
* Permind desfurarea ciclurilor superioare de formare n zonele izolate, modelul
norvegian face posibil ca studenii i familiile acestora s prind rdcini n comunitile
rurale pe parcursul programului de formare.
* Practica n mediul rural rspunde principiilor moderne de nvare pentru aduli
(formare bazat pe rezolvarea problemelor din viaa real) i ofer condiii excelente de
formare pentru medicii care parcurg astfel de programe.
Australia este probabil ara care a explorat cel mai bine cerinele specifice ngrijirii
primare n zonele rurale i izolate. A nfiinat chiar un jurnal electronic special pentru
aceast tem (www.rrh.org.au). Wakerman et al. i-au exprimat n 2006 nemulumirea
fa de faptul c nevoile medicale ale multor comuniti rurale australiene nu sunt
satisfcute n mod adecvat, n ciuda nenumratelor iniiative de mbuntire a situaiei
care sunt aplicate de 15 ani, inclusiv a Strategiei de Sntate Rural adoptate n 2004.
Prin urmare, au analizat toate documentele care au descris iniiativele adoptate n trecut
n Australia n vederea consolidrii ngrijirii primare n zonele rurale i izolate, iar 93 de
documente au corespuns cerinelor. Serviciile de ngrijire primar au fost mprite n:
(1) servicii distincte; (2) servicii integrate; (3) servicii de ngrijire primar complete
(modelul Alma-Ata); (4) servicii mobile; i (5) servicii mobile virtuale (telemedicin).
Majoritatea documentelor analizate s-au dovedit a fi descriptive i doar foarte puine au
prezentat o evaluare adecvat.
n analiza lor, Wakerman et al. au concluzionat c iniiativele din trecut nu au fost
adaptate nevoilor diferitelor comuniti i nu au fost evaluate adecvat. Accesul la
ngrijirea primar rural de nalt calitate era tot insuficient, un motiv fiind lipsa
personalului dispus s lucreze n aceste zone (dei aceast situaie se mbuntise
ntr-o oarecare msur). Autorii au recunoscut c exist o dilem ntre furnizarea
serviciilor n zonele izolate i asigurarea eficienei operaionale. Cu toate acestea, au
descoperit mai multe iniiative de succes pe care i-au bazat recomandrile. Geografia
i demografia nu pot fi modificate n cadrul acestui teritoriu enorm. Modelele de succes
sunt cele care asigur agregarea unei mase critice de populaie, indiferent c este
vorba despre populaia distinct dintr-un ora al rii sau despre populaia dispersat
dintr-o regiune.
59

Dovezile indic faptul c, pentru a susine o gam corespunztoare i durabil de

activiti de asisten medical primar, este necesar o baz minim de 5000 de
persoane n cazul comunitilor rurale i de 2000-3000 de persoane n cazul
comunitilor izolate. ntr-un ora mic, aceasta poate mbrca forma unui model distinct
de practic general, iar n comunitile mai mici i mai izolate poate mbrca forma
unui model radial (hub-and-spoke). Sunt posibile i combinaii ntre aceste dou
modele. Wakerman et al. descriu condiiile prealabile necesare pentru succesul
modelelor (o politic acceptat i pregtirea comunitii), precum i cerinele eseniale
n domeniul resurselor umane, al finanrii, managementului i infrastructurii. n 2010,
Humphreys & Wakerman au repetat recomandrile fcute n 2006, subliniind c
iniiativele ar trebui s fie adaptate la diferitele comuniti i s includ activiti de
promovare a sntii.
Frana este destul de ngrijorat de teritoriile sale rurale cu populaie dispersat i
mbtrnit din care dispar servicii precum magazine, coli i asisten medical.
Termenul folosit de Frana pentru dispariia treptat a ngrijirii primare din zonele rurale
este dsertification mdicale (deertificare medical). n Frana, statul deine
responsabilitatea pentru asistena medical, nu autoritile locale, ns cetenii se
adreseaz deseori politicienilor locali atunci cnd nu au acces la asisten medical.
Frana are una dintre cele mai bune rate medici/pacieni din lume (290/100.000), ns
previziunile indic o scdere n anii viitori, nsoit de o cretere a cererii pentru servicii.
n prezent, 8% dintre medici lucreaz n zonele rurale, ns se preconizeaz c acest
procent va scdea cu un sfert n anii urmtori. n trecut s-au oferit burse i stimulente
financiare, ns nu s-a obinut rezultatul scontat, prin urmare autorii raportului adresat
Senatului (Bruguire 2011) au propus la rndul lor diferite soluii. Propunerile lor sunt:
* Stagiul studenilor din primul ciclu de studii i al rezidenilor n domeniul medicinei de
familie ar trebui efectuat parial n zonele rurale, fr a crete durata total a perioadei
de formare. Studenii ar trebui s aib posibilitatea de a-i efectua stagiul n orice
locaie din Frana, nu doar n regiunea n care se afl universitatea lor, ci i n alte locuri
(dac este necesar i cu burse acordat de o alt regiune). Autoritile locale ar fi
interesate s susin aceti studeni oferindu-le cazare i transport.
* Autoritile regionale sau camerele regionale ale Asociaiilor Medicilor ar trebui s
faciliteze instalarea medicilor de familie n cabinetele rurale, oferindu-le consiliere n
legtur cu nenumratele dificulti financiare, juridice i organizatorice cu care se
confrunt.
* Susinere financiar pentru obinerea unei locuine i deschiderea unui cabinet
medical ntr-o zon rural, de exemplu prin acordarea unor mprumuturi fr dobnd
de ctre autoritile locale, regionale sau naionale.
* Reducerea birocraiei. Un medic de familie francez i dedic aproape 20% din timp
unor activiti care nu au legtur cu pacienii, precum aspecte administrative i
educaie continu (muli medici din Romnia ar fi foarte mulumii cu un procent de
20%!).
* Delegarea sarcinilor ctre personalul paramedical, precum asistenii medicali, n urma
unei formri corespunztoare.
60

* Dezvoltarea telemedicinei, inclusiv dezvoltarea cadrului juridic i financiar al acesteia.

5.3

Folosirea stimulentelor

Unele dintre interveniile descrise la seciunea 5.2 pot fi numite stimulente conform
definiiei de la seciunea 5.1, de exemplu oferirea unor pli mai mari per capita i
asigurarea de locuine gratuite sau subvenionate pentru medicii rurali. Alte intervenii ar
trebui denumite mai degrab structurale, de exemplu adaptarea programei medicale din
primul ciclu sau din ciclurile superioare de studii pentru a include elementele practicii
medicale n mediul rural. Exist o parte distinct a literaturii privind natura i utilizarea
stimulentelor care nu sunt destinate neaprat atragerii i meninerii medicilor n zona
rural, ns care sunt relevante n acest sens.
Recenzia ntocmit de Buchan (2000) a examinat cererea de introducere a unor
strategii de remunerare i stimulente n sistemul sanitar. Partea principal a
documentului este o analiz teoretic foarte aprofundat care poate fi recomandat
celor care doresc s neleag problema. Un capitol este dedicat unei recenzii a
literaturii n acest domeniu din perioada 1989 - 2000. n urma unei selecii, 150 de
lucrri au fost considerate relevante pentru aceast recenzie. Aproape toate publiciile
(prezentate n bibliografie) au provenit din ri dezvoltate (Marea Britanie 44%, SUA
25%), sub 10% provenind din rile n curs de dezvoltare. Jumtate dintre publicii s-au
referit la interveniile destinate medicilor, n special medicilor generaliti. Analiznd
calitatea publiciilor, Buchan a concluzionat c exist puine dovezi sigure privind
impactul i efectul strategiilor de stimulare i recompens n sistemul sanitar.
Maynard (2006) face o distincie ntre stimulentele implicite i cele explicite. Ipoteza c
specialitii medicali au sentimentul c au datoria de a presta cele mai bune servicii
medicale, precum i ipoteza c pacienii i cei care cumpr servicii medicale sunt
convini de acest lucru, pot fi denumite stimulente implicite pentru un sistem de
sntate ideal i lipsit de probleme. Dac nu exist ncredere, vor fi (trebuie s fie)
introduse regulamente, iar aici apar stimulentele explicite. Fiecare ar ar trebui s
evalueze n ce msur i din ce motiv nu exist ncredere ntre medici, pacieni i
autoritile medicale, precum i modul n care ar trebui mbuntit aceast ncredere.
Stimulentele explicite sunt fie controale de reglementare, fie stimulente financiare. Un
exemplu al controlului de reglementare l reprezint reacreditarea sistematic i
obligatorie a medicilor de ctre o asociaie profesional sau o agenie guvernamental,
pe baza participrii la programe de dezvoltare profesional continu. Exemplul de
stimulente financiare cel mai bine cunoscut este modul n care este organizat plata
medicilor. Tariful serviciilor, plata per capita i salariile genereaz stimulente diferite i
deseori opuse n ceea ce privete costurile generale, nivelul activitilor, calitatea
ngrijirii medicale i nivelul administrativ. Din nou, obligaia fiecrei ri este de a evalua
n ce msur sistemul actual de plat a furnizorilor de servicii genereaz efectele dorite.
Pe lng sistemul de plat de baz, cumprtorii pot s adauge stimulente financiare
specifice, de exemplu pentru o performan mai bun sau pentru munca n zonele
rurale. Instituirea stimulentelor pentru performan reprezint o tendin mondial care,
61

oficial, ar trebui s determine o calitate mai bun, ns pe de alt parte conduce la

creterea complexitii managementului sistemului sanitar.
Raportul ndrumri privind stimulentele acordate specialitilor medicali (2008) al
Global Health Workforce Alliance (GHWA) face o distincie ntre stimulentele financiare
i cele nefinanciare, mprite la rndul lor dup cum urmeaz:
Stimulente financiare
*

Salariu i condiii precum asigurri, indemnizaii i pensii.

Pli corelate cu performana, inclusiv pentru oferirea de servicii medicale rurale.

Alte stimulente financiare, precum mprumuturi i burse.

Stimulente nefinanciare
*

Dezvoltarea carierei i dezvoltarea profesional, inclusiv comunicare i

monitorizare profesional eficient, sprijin pentru concedii de formare, sabatice i
de studiu.

Gestionarea volumului de munc, inclusiv a serviciilor prestate dup programul

de lucru i disponibilitatea medicilor nlocuitori.

Contracte de munc flexibile, de exemplu un program de lucru flexibil i pauze

planificate pentru dezvoltarea carierei.

Medii de lucru pozitive, cu resurse suficiente, autonomie a muncii i recunoatere

personal.

Acces la beneficii i ajutoare, inclusiv la cazare, transport i coli pentru copii.

Raportul GHWA prezint exemple pentru fiecare tip de stimulente, multe, ns nu toate,
fiind din rile n curs de dezvoltare. Acesta recunoate n baza experienelor
internaionale c doar acordarea unor stimulente financiare nu este suficient pentru a
menine i motiva personalul i c stimulentele nefinanciare sunt n egal msur
importante, n special n rile n care fondurile sunt limitate. Ca i ceilali autori
menionai n acest capitol, autorii raportului GHWA i exprim regretul n legtur cu
lipsa unei evaluri riguroase a rezultatelor planurilor de stimulente. Cu toate acestea, ei
pun la dispoziie o list obiectiv a caracteristicilor unui plan eficient de stimulente.
Cteva dintre aceste caracteristici sunt: existena unor obiective clare, reflectarea
nevoilor i preferinelor specialitilor, includerea att a stimulentelor financiare, ct i a
celor nefinanciare i posibilitatea evalurii din punct de vedere cantitativ.
Raportul GHWA mai prezint i liste practice de verificare pentru elaborarea unor
planuri de stimulente adaptate la grupuri int specifice.
Brnighausen et al. (2009) au analizat rezultatele unor programe pe termen lung de
stimulente financiare pentru stagiile de formare, oferite n schimbul obligaiei de a lucra
n mediul rural, prin care un student sau un lucrtor sanitar cu studii complete ncheie
62

un contract pentru a lucra ntr-o zon defavorizat timp de mai muli ani. ntruct au fost
aplicate criterii stricte, doar 43 de studii au ndeplinit criteriile necesare pentru a fi
incluse n recenzie, 34 de studii fiind derulate n SUA, 5 n Japonia, dou n Canada i
cte unul n Noua Zeeland respectiv Africa de Sud. Majoritatea studiilor s-au referit la
medicii generaliti. Stimulentele au constat n burse, mprumuturi sau stimulente
financiare directe.
Concluzia recenziei a fost c programele de stimulente financiare pentru stagiile de
formare oferite n schimbul obligaiei de a lucra n mediul rural reprezint una dintre
puinele intervenii de politic sanitar care determin mbuntirea distribuirii
resurselor umane n domeniul sntii i pentru care exist dovezi substaniale.
Studiile existente arat c programele de stimulente financiare au determinat angajarea
unui numr semnificativ de lucrtori sanitari n zonele defavorizate i c participanii la
program au fost dispui s lucreze n zonele defavorizate pe termen lung ntr-o msur
mai mare dect cei care nu au participat. Cu toate acestea, situaia din SUA difer
considerabil de situaia din alte ri, iar niciunul dintre studii nu a putut s elimine n
totalitate inegalitatea dintre participani i neparticipani n cadrul seleciei. Chiar i
programele de succes au nregistrat pierderi substaniale din punct de vedere al
recrutrii nainte de nceperea perioadei obligatorii de prestare a serviciilor. Participanii
la program au ales s rmn n zonele rurale mai frecvent dect cei care nu au
participat, ns deseori nu n acelai loc n care au fost angajai la nceput. Programele
de stimulente financiare au variat substanial din punct de vedere al nivelului de
satisfacie a participanilor i ntr-o oarecare msur se pot gsi explicaii pentru aceste
diferene. Cu toate acestea, n studiile viitoare va fi important s se acorde mai mult
atenie acestui aspect esenial pentru meninerea lucrtorilor sanitari n zonele rurale.

5.4

Concluzii Relevana pentru medicina de familie rural din Romnia

Un aspect pozitiv este acela c evalurile internaionale ale programelor rurale de

ngrijire primar ofer recomandri destul de clare i de consecvente. n acelai timp,
un dezavantaj const n faptul c toate studiile indic trsturile specifice ale fiecrei
ri i chiar ale fiecrei regiuni, astfel nct simpla copiere nu reprezint o soluie. Un alt
dezavantaj const n faptul c multe documente care descriu interveniile pentru
atragerea i meninerea personalului medical n mediul rural sunt departe de a fi
perfecte, astfel nct concluziile din recenzii trebuie trase cu foarte mult atenie. Totui,
din experienele internaionale se pot extrage unele concluzii relevante pentru medicina
de familie rural din Romnia. Acestea sunt:
1. Atragerea i planurile de meninere a personalului n zona rural trebuie s se
bazeze pe date colectate atent privind nevoile i preferinele grupurilor int. Astfel de
date exist n Romnia, n special n raportul colii Naionale de Sntate Public i
Management Sanitar (2008) (prezentat succint n capitolul 3 din prezentul raport),
completat cu informaiile din capitolul 4.
2. ntruct fiecare ar i grup int sunt diferite, planurile noi de atragere i meninere a
personalului sanitar n mediul rural trebuie monitorizate i evaluate, adaptate sau
ntrerupte dac este cazul.
63

3. Interveniile educaionale sunt foarte promitoare, ns genereaz rezultate doar pe

termen mediu ctre lung.
4. Este important s analizm n ce msur actualul program de formare n medicina de
familie pentru studenii din primul ciclu i cei din ciclurile superioare este adecvat pentru
practica n mediul rural i s mbuntim elementul de practic n mediul rural, dac
este cazul. Este mai ales important ca pentru studenii din primul ciclu i din ciclurile
superioare s se introduc programe de practic n domeniul medicinei de familie n
anumite cabinete medicale rurale.
5. Este necesar s se analizeze n ce msur facultile medicale i colegiile de
asisteni medicali pot recruta studeni i elevi cu origini rurale i n ce msur numrul
acestora poate fi stimulat prin burse.
6. Trebuie s se analizeze modul n care medicii i asistenii de familie pot fi susinui n
ceea ce privete dezvoltarea profesional continu, prin cursuri (gratuite), programe de
nvare la distan i concedii sabatice.
7. Stimulentele financiare pot fi utile, ns nu trebuie s reprezinte unica abordare sau
abordarea principal pentru atragerea i meninerea personalului sanitar n mediul rural.
Stimulentele financiare prin programe de formare oferite n schimbul obligaiei de a
lucra n mediul rural au fost eficiente n unele ri, ns aceste experiene nu pot fi
copiate cu uurin.
8. Trebuie analizat nevoia de sprijin nemedical locuin, transport i coli pentru
copii. Acest aspect ar trebui s trezeasc interesul autoritilor locale din zonele
defavorizate.
9. n funcie de densitatea i gradul de dispersie a populaiei rurale, vor fi necesare,
probabil, diferite tipuri de servicii de medicin de familie.
10. Va fi util folosirea recomandrilor OMS i a listei de verificare GHWA n vederea
ntocmirii unei liste a stimulentelor pentru medicina de familie din mediul rural din
Romnia.

64

Capitolul 6: Provocrile cu care se confrunt ngrijirea primar rural

din Romnia
Capitolul 2 prezint o imagine de ansamblu a situaiei actuale a ngrijirii primare sau a
medicinei de familie n Romnia. Capitolul 3 prezint succint nevoile ngrijirii primare
rurale nregistrate n urm cu trei ani, completate (n capitolul 4) cu date recente din
evaluarea efectuat pe teren n lunile septembrie octombrie 2011. Bazndu-ne i pe
concluziile eforturilor internaionale de atragere i meninere a personalului medical n
zonele rurale (capitolul 5), suntem acum n msur s efectum un inventar preliminar
al provocrilor cu care se confrunt ngrijirea primar n Romnia, n special asistena
primar din zonele rurale i izolate. Acest inventar este preliminar, ntruct misiunea de
anchet i discuiile cu factorii implicai vor continua pn n momentul n care poate fi
prezentat o prim versiune preliminar a Strategiei Naionale de Dezvoltare a
Asistenei Medicale Rurale. Prin urmare, putem considera capitolul 6 ca fiind o agend
i o list de verificare a discuiilor cu factorii implicai. Prima parte a Strategiei Naionale
va oferi, desigur, o imagine mai precis a provocrilor pe care aceast strategie va
ncerca s le abordeze.
Existena unui capitol privind provocrile nu trebuie s conduc la concluzia c n
medicina de familie din Romnia exist doar probleme. Capitolul 2 descrie numeroasele
realizri care au avut loc ntr-o perioad relativ scurt. Aceste realizri ar trebui
meninute, iar scopul unei analize a provocrilor este de a genera mai multe
mbuntiri i nu un sentiment de dezndejde. De asemenea, nu va fi realist s se
propun soluii pentru tot ceea ce nu funcioneaz bine, prin urmare orice strategie
trebuie s stabileasc prioriti.
n ceea ce privete capitolul 2, raportul (proiectul de raport) recent al OMS privind
evaluarea structurii i a modului n care se asigur ngrijirea primar n Romnia de
ctre NIVEL/CPSS a fost foarte util i pentru capitolul 6.
6.1

Provocrile cu care se confrunt ngrijirea primar din Romnia

Provocrile ngrijirii primare din Romnia, care nu sunt specifice pentru serviciile rurale,
ci sunt valabile pentru ntregul subsistem de ngrijire primar, sunt descrise n
paragrafele de mai jos.
Nivelul politic
Sarcina OPM n cadrul contractului cu MS este de a propune o strategie doar pentru
ngrijirea primar rural, ns acest lucru este ngreunat de faptul c nu exist o
strategie general pe termen lung pentru medicina de familie. Dei medicina de familie
este bine stabilit n Romnia (a se vedea capitolul 2), este important s avem o viziune
asupra medicinei de familie n cadrul sistemului sanitar romnesc peste 10-15 ani.
Aspectele eseniale sunt, de exemplu, planificarea pe termen lung a resurselor umane
(nu doar a medicilor de familie), asigurarea calitii n medicina de familie, profilul
(cunotinele i competenele) medicilor i asistenilor medicali din domeniul medicinei
de familie, medicina de familie ca practic la nivel de grup vs. practic individual,
cooperarea interdisciplinar i finanarea medicinei de familie. ntruct formarea
65

medicilor de familie dureaz cel puin 9 ani, este evident c o viziune convenit pe
termen lung va fi util.
Ministerul Sntii i asociaiile profesionale ar trebui s coordoneze elaborarea unei
strategii pentru medicina de familie. Acest lucru necesit o cretere a numrului
responsabililor cu ngrijirea primar din cadrul Ministerului, n prezent existnd doar o
persoan, i apelarea mai frecvent la Comitetul consultativ pentru medicina de familie.
Este necesar, de asemenea, implicarea i profesionalizarea Societii Naionale de
Medicina Familiei/Medicin General i a Asociaiei Asistenilor Medicali din Romnia,
precum i implicarea oamenilor politici.
Aspecte financiare
Exist mai multe aspecte financiare legate de ngrijirea primar care pot fi puse sub
semnul ntrebrii. Se pare c s-a ajuns la un oarecare consens n privina faptului c
procentul din fondurile totale ale CNAS alocat ngrijirii primare trebuie majorat. Copierea
procentului din alte ri nu este posibil, ntruct ngrijirea primar include mult mai
mult dect medicina de familie, de exemplu stomatologie i farmacii, iar datele nu pot fi
comparate cu uurin ntre ri. Creterea procentului alocat din bugetul CNAS
determin reducerea procentului alocat altor componente (de exemplu spitalelor), cu
excepia cazului n care bugetul total este majorat, iar deseori acest lucru nu este
fezabil din punct de vedere politic sau tehnic. Prin urmare, un buget corespunztor
pentru medicina de familie este important, ns dificil de stabilit. Un factor agravant l
reprezint faptul c toate cheltuielile alocate sntii publice n Romnia sunt reduse
comparativ cu alte ri din UE: sub 4% din PIB.
Metoda de plat pentru medicina de familie din Romnia a fost modificat n ultimii ani,
de la plata majoritar per capita la 50%-50% per capita i per servicii. Motivele acestei
schimbri nu sunt clare. Specialitii din numeroase ri prefer pata per servicii
deoarece le permite s i majoreze venitul muncind mai mult, dei nu sunt mulumii de
sarcinile administrative sporite care rezult din aceasta. Plata per servicii este
considerat deseori o surs de mbuntire a calitii, dei dovezile n acest sens nu
sunt foarte numeroase. Plata per servicii reprezint o metod de plat deschis, iar n
cazul n care agentia de achizitii dorete s i stabileasc un nivel sczut al
cheltuielilor, este obligat s stabileasc un numr maxim de servicii pe care un cabinet
de medicin de familie are dreptul s le presteze, subminnd astfel ntregul scop al
plii per servicii. O astfel de situaie are loc n prezent n Romnia, prin stabilirea
numrului de consultaii zilnice i a numrului zilnic de vizite la domiciliu. n acest caz,
ar fi preferabil s se revin la un sistem mai puin complicat, bazat n principal pe plata
per capita. Elementele de difereniere actuale ntre grupele de vrst n cazul plii per
capita nu reflect cererea de servicii pentru copii mici, aduli brbai i femei i n
special vrstnici. De asemenea, se pare c exist discrepane ntre numrul
persoanelor asigurate de pe listele medicilor i cele care sunt recunoscute ca asigurate
de ctre CNAS, ca urmare a complexitii registrului la care contribuie diferite agentii
(de exemplu pentru studeni i pensionari).
Un aspect complicat al sistemului de asigurri curent const n faptul c aparent nu este
posibil s se ajung la o acoperire de aproape 100% a populaiei. Teoretic, medicii de
66

familie pot s trateze pacienii neasigurai ca pe pacieni privai, ns n realitate nu este

att de uor s se realizeze acest lucru, n special n rndul grupurilor vulnerabile.
Sistemul de coplat pentru medicamentele prescrise de medicii de familie pare s fie
(prea) complicat, att medicii de familie, ct i pacienii plngndu-se de acest sistem.
Nu este necesar coplata pentru medicamentele incluse pe listele C1, C2 i C3, ns
majoritatea prescripiilor medicale sunt eliberate pentru medicamentele din listele A i B.
Toate listele sunt stabilite de Ministerul Sntii n urma consultrii unui comitet de
experi. Nivelul subveniilor se bazeaz pe cea mai ieftin variant din grupurile de
medicamente, dei ghidurile de practic clinic prevd o alt variant sau medicii
prescriu altceva. Farmaciile au interesul financiar s nu vnd cea mai ieftin variant,
ceea ce determin un nivel mai ridicat de co-plat pentru pacient.
Resurse umane
n prezent, numrul medicilor de familie contractai de CNAS n Romnia (11.379 la 31
decembrie 2010) este suficient pentru a acoperi la nivel naional o populaie de 21 de
milioane de locuitori. Vrsta medie a medicilor de familie este 50 de ani, ceea ce
nseamn c muli vor iei la pensie n anii urmtori. Acest lucru indic necesitatea de a
previziona nevoia viitoare de medici de familie (i asisteni medicali din domeniul
medicinei de familie), corelat cu planificarea numrului de studeni admii la
universiti i colegii. Dei unii medici de familie imigreaz (din Republic Moldova), alii
emigreaz ctre ri ale Uniunii Europene, de unde rezult c tiparele migrrii trebuie,
de asemenea, luate n considerare.
Majoritatea medicilor de familie (85%) fie au efectuat rezideniatul de 3 ani n medicin
de familie, fie (n cazul celor cu experien, dar care au fost formai nainte de
introducerea rezideniatului) au parcurs un curs de perfecionare cu durata de 6 luni.
Dintre aceti 9.710 medici de familie, 5.233 au susinut examene suplimentare,
devenind medici primari. Exist i 1.669 de medici care lucreaz ca medici de familie
ns nu sunt considerai specialiti n medicina de familie. n prezent, acetia sunt
implicai ntr-un program de respecializare, astfel nct peste 3 ani toi medicii de familie
vor putea fi considerai specialiti n medicina de familie.
Faptul c n zonele urbane unii foti medici pediatri i unii foti medici pentru pacienii
aduli au un numr relativ mai mare de copii sau de persoane adulte pe liste se poate
datora distribuiei medii pe vrst a populaiei i nu este considerata o problem. Aceste
diferene vor disprea treptat.
De civa ani exist o nou profesie n domeniu, cea de asisteni comunitari, cunoscui
i ca asisteni medicali comunitari. Acetia sunt angajai de ctre autoritile locale, ns
aceast structur separat de management ar putea complica coordonarea cu
cabinetele de medicin de familie, dei este recunoscut faptul c asistenii comunitari ar
putea ndeplini un rol util. Trebuie analizat modul n care ar putea fi evitat
suprapunerea activitilor ntre cele dou profesii i n care ar putea fi asigurat o
cooperare mai bun. Pentru aceasta este necesar o bun nelegere a fiei postului
fiecreia dintre aceste profesii.

67

Calitatea serviciilor
Cunotinele i competenele medicilor de familie i asistenilor (asisteni medicali)
trebuie mbuntite n continuare printr-un program de formare mai adecvat n cadrul
rezideniatului i printr-o dezvoltare profesional continu, precum i prin elaborarea i
utilizarea de ghiduri, inclusiv a celor pentru mbuntirea practicilor de prescriere,
aciuni preventive i preluarea pacienilor cu boli cronice. Formarea profesional a
medicilor de familie i a asistenilor medicali din domeniul medicinei de familie continu
s aib o orientare academic i spitaliceasc puternic, iar formarea n contexte rurale
este insuficient. Cunotinele i competenele asistenilor din cabinetele de medicin
de familie trebuie mbuntite pentru ca acetia s joace un rol mai responsabil n
medicina de familie. n acest moment, majoritatea asistenilor ndeplinesc un rol auxiliar,
n special pentru proceduri birocratice. n Romnia tocmai a fost iniiat un proiect
susinut de UE pentru dezvoltarea asistenei reale n cadrul medicinei de familie.
n ceea ce privete ghidurile clinice acestea nu sunt suficiente pentru medicii de familie,
iar cele care exist deseori nu sunt disponibile sau nu sunt utilizate. Pentru asistenii din
cabinetele de medicin de familie nu exist astfel de ghiduri. Folosirea ghidurilor n
timpul procesului de educaie iniial i permanent i n practica de zi cu zi reprezint
un instrument important de asigurare a calitii.
Mai mult, s-ar putea discuta despre lrgirea pachetelor de servicii furnizate de medicina
de familie, mpreun cu un program adecvat de formare i remunerare. Abordarea
diagnosticului i tratamentului bolilor de ctre medicii de familie este destul de
complet, ns interveniile chirurgicale minore, anumite servicii de prevenire
(screening, contracepie), ngrijirea medical n bolile cronice i susinerea n cazul
problemelor psihosociale nu reprezint nc o practic standard. n cazul ngrijirii
pacienilor cu diabet, distribuirea responsabilitilor ntre medicii de familie i interniti
nu a fost clar stabilit nc.
CNAS dispune de o cantitate important de date privind serviciile furnizate, prescripiile
i trimiterile, ns acestea nu sunt folosite pentru mbuntirea calitii. Un feed-back
privind performana unui cabinet de medicin de familie comparativ cu media de
performan la nivel naional sau regional ar reprezenta un stimulent pentru
mbuntirea calitii serviciilor medicale.

Infrastructura fizic
Au fost exprimate foarte multe nemulumiri n legtur cu starea precar a spaiilor
alocate cabinetelor de medicin de familie. Principala problem const n faptul c
medicii de familie nu sunt proprietarii spaiului i prin urmare nu pot investi n
mbuntirea acestuia. Pe de alt parte, proprietarii de obicei autoritile locale nu
par s considere mbuntirile o prioritate. Chiar dac medicii de familie ar deveni
proprietarii spaiilor, de exemplu prin oferirea unui pre simbolic n schimbul garantrii
68

continurii serviciilor, veniturile actuale mici ar face necesare mprumuturi bancare, care
sunt dificil de obinut.
Echipamentele de baz sunt de obicei disponibile n cabinetele de medicin de familie.
Echipamentele care lipsesc cel mai frecvent sunt, de exemplu, trusa de urgen, tabla
optometric, speculumul, otoscopul i trusa pentru msurarea glicemiei, i chiar dac
aceste echipamente exist, ele sunt rareori folosite (detalii sunt incluse n raportul
NIVEL/CPSS). La fel ca n cazul renovrii spaiului, achiziionarea echipamentelor noi ar
fi deseori dificil din cauza veniturilor limitate ale cabinetului.
Aproape toi medicii de familie folosesc computerele pentru fiele medicale ale
pacienilor i pentru cutarea de informaii. Aplicaiile administrative pentru stabilirea
programrilor sau administrarea financiar sunt rareori folosite.
Organizarea ngrijirii primare
Sistemul de selecie a pacienilor i de trimiteri necesit mbuntiri. Comparaiile
internaionale ale ponderii trimiterilor de ctre medicii generaliti sunt dificil de
interpreat; cifrele variaz ntre 3% i 10%. Cifrele pentru Romnia sunt de 9% pentru
medicii de familie din mediul rural i 12% pentru medicii de familie din mediul urban,
aflndu-se la limita superioar a spectrului sau n cazul medicilor din mediul urban
dincolo de aceast limit. O pondere ridicat a trimiterilor poate avea diferite cauze i
reprezint un simptom al ineficienei.
Nu exist nicio ndoial c medicii de familie sunt mpovrai de prea mult birocraie i
munc de birou, n special pentru decontrile de la CNAS. Medicii de familie au
sentimentul c unele formulare de nregistrare sunt prevzute n mod inutil n dou
exemplare (n format electronic i pe hrtie). Regulamentele i regulile administrative
sunt modificate frecvent, iar medicii consider c acest lucru i ndeprteaz de la
munca lor real. Supra-reglementarea poate fi o motenire a vechiului sistem de
organizare i control i exist n multe ri care au trecut de la un sistem de stat la un
sistem social de asigurri de sntate. Dup cum s-a explicat la capitolul 5, este
necesar un anumit grad de ncredere ntre cumprtori i furnizori. De asemenea,
analiza cerinelor de colectare a datelor poate s indice c multe date nu sunt nici
sigure, nici necesare. Instituirea unor centre de nregistrare ar putea s elimine o mare
parte din rapoartele de rutin pe care trebuie s le ntocmeasc medicii de familie.
De obicei, cabinetele de medicin de familie nu ofer servicii n afara programului de
lucru. Exist, n prezent, 172 de centre de permanen n care pacienii se pot
prezenta la medicii de familie n afara programului de lucru. n zonele urbane aceti
pacieni ajung cel mai adesea la departamentele de urgen ale spitalelor, chiar dac un
medic de familie ar fi fost un furnizor de servicii medicale mai adecvat. Pacienii sunt
obinuii s beneficieze de ngrijire spitaliceasc pentru problemele medicale care apar
n afara programului de lucru, iar spitalele au interesul financiar de a nu-i refuza. Prin
urmare, centrele de permanen sunt considerate mai degrab o soluie pentru zonele
rurale dect pentru cele urbane (a se vedea mai jos).

69

6.2

Provocrile specifice ngrijirii primare rurale

Unele provocri cu care se confrunt medicina de familie sunt specifice pentru zonele
rurale i izolate sau sunt mai pronunate n aceste zone.
Raportul ntocmit n 2008 de ctre coala Naional de Sntate Public i
Management Sanitar concluzioneaz c principala nevoie a populaiei rurale din satele
mai izolate este un acces mai bun la medicina de familie i la produsele farmaceutice.
O minoritate considerabil a populaiei rurale nu este nregistrat la un medic de familie.
Personalul responsabil de ngrijirea primar menioneaz ca motiv principal de
preocupare spaiile i echipamentele inadecvate. Aceste constatri sunt n mare parte
confirmate de rezultatele propriei noastre evaluri pe teren care a adugat, de
asemenea, sugestii pentru extinderea serviciilor de ngrijire primar disponibile pentru
populaie att din punct de vedere al timpului, ct i al domeniului de aplicare,
susinerea sporit din partea autoritilor locale, o mai bun utilizare a ghidurilor de
practic clinic i creterea gradului de motivare a personalului.
Principala provocare care a determinat solicitarea unei strategii speciale pentru
medicina de familie n mediul rural este considerat lipsa resurselor umane n zonele
rurale i izolate. Cu toate acestea, nu este uor s se gseasc date cantitative privind
numrul locuitorilor din mediul rural care au acces insuficient la medicina de familie.
Acest lucru depinde, desigur, de diferena ntre rezonabil i insuficient: distana fa de
sau timpul de deplasare pn la un cabinet de medicin de familie, prestarea serviciilor
zilnic sau doar o dat/de dou ori pe sptmn i numrul persoanelor de care se
poate ocupa un singur medic de familie.
Conform Legii sntii (95/2006 art. 383 i 788) i Legii farmaciei (266/2008 art. 2),
medicilor de familie nu li se permite s furnizeze medicamente i n multe locuri nu
exist farmacii rurale sau puncte farmaceutice, dei nu avem la dispoziie date precise.
Este inacceptabil s se elibereze o prescripie pentru un pacient din mediul rural care
apoi trebuie s se deplaseze la ora pentru a face rost de medicamente. Gsirea unei
soluii care s ofere protecie mpotriva stimulentelor financiare incorecte nu ar trebui s
fie foarte dificil, fiind necesare doar cteva modificri legislative. n prezent, n
Romnia sunt vehiculate idei privind deinerea unor fonduri speciale pentru
medicamentele destinate ngrijirii primare, iar aceste fonduri ar putea fi corelate cu
posibilitatea medicilor din zonele izolate de a dispune de stocuri limitate de
medicamente.
Instituirea unor centre de permanen i problema zonelor rurale defavorizate sunt
deseori menionate mpreun, ns n realitate este vorba despre dou probleme
diferite: prima nu reprezint o soluie pentru cealalt. Nu pot fi instituite centre de
permanen n zonele izolate n care exist un singur medic i/sau un singur asistent
medical care asigur servicii de urgen n afara programului de lucru. Unii medici sunt
de acord s fie de gard n permanen, n special dac se ofer o form de
compensaie. Exist metode pentru protejarea medicilor i a asistenilor medicali
mpotriva epuizrii profesionale ca urmare a faptului c sunt de gard 7 zile pe
sptmn, 24 de ore pe zi. Centrele de permanen sau prin rotaie din zonele rurale
pot funciona doar atunci cnd se poate gsi o locaie central din care distanele pn
la satele ndeprtate s nu fie prea mari. n locul unui centru de permanen, se poate
70

avea n vedere i o soluie mai simpl, respectiv un program de grzi pentru medicii de
familie dintr-o anumit regiune rural. n prezent, medicii nu sunt foarte interesai s
lucreze n cadrul centrelor de permanen deoarece condiiile nu sunt foarte bune, iar
remuneraia este insuficient. ntreaga problem a centrelor de permanen din zonele
rurale trebuie analizat cu atenie.
Se pare c exist doar un interes limitat al autoritilor locale fa de medicina de
familie, iar contactele ntre medicii de familie i autoritile locale sunt limitate. Starea
precar a cabinetelor din zonele rurale deinute de autoritile locale este cu siguran
un indiciu n acest sens. Cu toate acestea, n cadrul evalurii noastre pe teren am
constatat c autoritile locale sunt cel puin interesate de ngrijirea primar, iar
posibilitatea unei cooperri mai bune ar trebui explorat.
Programele de rezideniat n medicina de familie nu pregtesc medicii n mod adecvat
pentru practicarea medicinei n zona rural. Dup cum am descris mai sus, medicii sunt
orientai ntr-o msur prea mare ctre mediul spitalicesc i nu dispun de pregtire
suficient n mediul rural, pregtire care ar fi util chiar i pentru medicii de familie care
se vor stabili n orae. Capitolul 5 include recomandri internaionale importante pentru
mbuntirea acestei situaii.
n mod ciudat, numrul mediu al persoanelor nscrise pe lista unui medic de familie pare
mai redus n zonele rurale dect n zonele urbane n cadrul studiului NIVEL/CPSS.
Aceast situaie este contrar cu ceea ce s-ar putea anticipa n cazul unei presupuse
crize de medici n zonele rurale. Se tie c procentul persoanelor neasigurate este mai
mare n zonele rurale dect n zonele urbane i c medicii de familie din zonele urbane
au uneori un loc de munc suplimentar n afara oraului, ns acest lucru poate explica
doar parial acest fapt (care ar putea fi, de asemenea, un artefact).
Dei majoritatea medicilor de familie din zonele rurale pot s efectueze unele analize de
laborator n cabinetul propriu, acetia susin c au acces insuficient la servicii de
laborator mai sofisticate (54%) i la servicii de radiografie (52%).

71

Capitolul 7: Etape viitoare

Datorit rezultatelor analizei noastre descrise parial la capitolele 2-6 din prezentul
raport dispunem acum de fundamentul necesar pentru a iniia procesul de elaborare a
strategiei de dezvoltare a serviciilor de ngrijire primar n mediul rural. Aceast
strategie va fi pe termen scurt i mediu, cuprinznd aproximativ perioada 2012-2020.
Pe parcursul elaborrii sale se vor colecta date noi de la Ministerul Sntii i ali actori
importani, obinndu-se o versiune preliminar care va putea fi naintat Ministerului
Sntii, Unitii de Management al Proiectului din cadrul acestuia i Comisiei
consultative pentru asistena medical primar la nceputul lunii decembrie 2011. Dup
aprobarea de ctre Minister ca baz pentru elaborarea textului final, strategia propus
va fi discutat cu decidenii i specialitii implicai n cadrul unui seminar la mijlocul lunii
decembrie 2011, iar textul final va fi prezentat la nceputul lunii ianuarie 2012.
Strategia pentru dezvoltarea serviciilor de ngrijire primar (n mediul rural) va fi
structurat dup cum urmeaz:

o introducere care va cuprinde definiii, motivele de elaborare a strategiei,

explicarea structurii documentului i contextul general al politicii privind serviciile
de ngrijire primar;

o prezentare succint a situaiei actuale a medicinei de familie din Romnia, a

realizrilor i a problemelor cu care se confrunt aceasta;

obiectivele generale ale strategiei i obiectivele mai specifice pe care urmrete

s le ndeplineasc;

o descriere a procesului de punere n aplicare,

responsabilitilor ctre diverii actori i un orizont de timp.

inclusiv

atribuirea

n luna ianuarie 2012 va fi elaborat un plan de aciune pentru punerea n aplicare a

strategiei, precum i un plan de monitorizare i evaluare. Planul de aciune ar putea s
cuprind o perioad de 2-3 ani i va descrie detaliat activitile care ar trebui s
conduc la obinerea rezultatelor dorite n perioada de timp stabilit i cu resursele
alocate. Tot planul de aciune va propune modificri ale regulamentelor actuale
necesare pentru ndeplinirea obiectivelor. Planul de monitorizare i evaluare va pune la
dispoziie metodologia i indicatorii necesari pentru supravegherea punerii n aplicare a
strategiei.
Echipa proiectului se va asigura c diverii actori responsabili cu punerea n aplicare a
strategiei vor fi implicai n elaborarea planului de aciune, pentru a garanta preluarea
acestuia.

72

73

8: BIBLIOGRAFIE

Abitncei A, Mrginean M, Isar C. Family medicine n Romnia - history and

perspectives (Medicina de familie n Romnia istorie i perspective). Centrul
Naional de Studii pentru Medicina Familiei, fr dat
Adriana Galan, Institutul de Sntate Public, Bucureti; First Expert Meeting (Prima
reuniune la nivel de experi), Geneva, februarie 2009
Brnighausen T & Bloom DE. Financial incentives for return of service n underserved
areas: a systematic Review (Stimulente financiare pentru prestarea serviciilor n zonele
defavorizate: o recenzie sistematic). BMC Health Services Research 2009, 9:86
(disponibil la www.biomedcentral.com)
Bruguire M-T. Rapport dinformation, fait au nom de la dlegation aux collectivits
territoriales et la dcentralisation, sur les territoires et la sant. Document al senatului
francez nr. 600, 14 iunie 2011
Buchan J, Thomson M & OMay F. Health workforce incentive and remuneration: a
research review (Stimulente i remuneraia forei de munc din domeniul sntii:
analiz documentar). Geneva: documentul OMS nr. WHO/EIP/OSD/00.14 (2000)
Dolea C. et al. Evaluated strategies to increase attraction and retention of health
workers n remote and rural areas (Strategii evaluate pentru creterea gradului de
atragere i meninere a lucrtorilor sanitari n zonele rurale i izolate i rurale). Bull
World Health Organization 2010; 88:379385
Florescu M. Primary care n Romnia (ngrijirea primar n Romnia). The
Permanente Journal 2006; 10(3):52-3
Galan A. Health workforce challenges n Romnia (Provocrile forei de munc din
domeniul sanitar n Romnia). Prezentare PowerPoint, februarie 2009
Global Health Workforce Alliance. Guidelines: incentives for health professionals. Prepublication copy. (Ghid: stimulente pentru specialitii medicali. Exemplar prepublicare) Geneva: WHO/Global Health Workforce Alliance, 2008 [disponibil la
www.ghwa.org]
Guvernul Romniei. Raport naional strategic privind protecia social i incluziunea
social, 2008-2010. Bucureti, septembrie 2008
Haber G. Outcomes of primary care reforms and the new challenges facing Romnia
(Rezultatele reformelor din domeniul ngrijirii primare i provocrile noi cu care se
confrunt Romnia). Prezentare PowerPoint, fr dat
Humphreys J, Wakerman J. Primary health care n rural and remote Australia: achieving
equity of access and outcomes through national reform - a discussion paper (2010)
74

(Asistena medical primar n zonele rurale i izolate din Australia: obinerea

uniformitii n privina accesului i rezultatelor prin reforma naional document de
discuie), disponibil la www.health.gov.au
International Council of Nurses, et al. Guidelines: incentives for health professionals
(Ghiduri: stimulente pentru specialitii medicali). Exemplar pre-publicre 2008.
Isar C. et al. Irrational things that hamper the good functioning of family medicine n
Romnia (Lucruri iraionale care mpiedic buna funcionare a medicinei de familie n
Romnia). CNSMF, fr dat
Lehmann U et al. Staffing remote rural areas n middle- and low-income countries: A
literature review of attraction and retention (Asigurarea personalului n zonele rurale din
rile cu venit mediu i mic: Recenzie a literaturii privind atragerea i meninerea
personalului). BMC Health Services Research 2008, 8:19
Luoma M. et al. Review of national and international experiences with human resources
incentive packages (Analiza experienelor naionale i internaionale n ceea ce
privete pachetele de stimulente destinate resurselor umane). Bethesda, MD: Review,
analysis and assessment of issues related to health care financing and health
economics n Bangladesh (Recenzia, analiza i evaluarea problemelor legate de
finanarea asistenei medicale i economia medical n Bangladesh), Abt Associates
Inc., iulie 2009
Maynard A. Chapter 8 - Incentives n health care: the shift from the implicit to the
explicit. (Stimulente n domeniul asistenei sanitare: trecerea de la implicit la explicit)
In: Dubois CA, McKee M & Nolte E (eds). Human resources for health n Europe
(Resursele umane pentru sntate n Europa). Copenhaga: WHO/European
Observatory of Health Systems and Policies, 2006
coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar. Propunere de elaborare
a unei strategii int pentru un program de stat focalizat pe mbuntirea accesului la
serviciile de sntate de baz, n zonele slab deservite - raport final (2 volume).
Bucureti: SNSPMS, iulie 2008
NIVEL/CPSS. Evaluation of structure and provision of primary care n Romnia - a
survey-based project. WHO-Europe, validated draft of October 2011 (Evaluarea
structurii i furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia proiect bazat pe studii.
OMS-Europa. proiectul validat din octombrie 2011) (publicia oficial este prevzut
pentru luna decembrie 2011)
Rapoarte de activitate ale CNAS 2004-2010
Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Paynter MP. Critical factors for designing
programs to increase the supply and retention of rural primary care physicians (Factori
critici pentru conceperea programelor de cretere a asigurrii i meninerii medicilor din
domeniul asistenei medicale primare n mediul rural). JAMA 2001;286(9):1041-8

75

SNMF. Financing of the health care system and family medicine n Romnia 1990-2010.
(Finanarea sistemului de asisten medical i a medicinei de familie n Romnia 1990
2010). Bucureti, fr dat
SNMF. History of Health Care Law, with regards to family medicine n Romnia
(Istoricul Legii sntii n legtur cu medicina de familie din Romnia) - 1997-2010.
Bucureti, fr dat
SNMF. Overview of family medicine n Romnia - 1990-2011 (Prezentare general a
medicinei de familie n Romnia). Bucureti, 20 februarie 2011
SNMF/FNPMF. Primary health care n Romnia - the main problems we are facing
(Asistena medical primar n Romnia principalele probleme cu care ne
confruntm). Bucureti, 2 mai 2011
Straume K, Shaw Daniel MP. Effective physician retention strategies n Norways
northernmost county (Strategii eficiente de meninere a medicilor generaliti n cea mai
nordic regiune din Norvegia). Bulletin of the World Health Organization 2010; 88:390394
Tarantino L, Reynolds M. Financing and training needs of small-scale private health
providers and distributors n Romnia - market research report. (Nevoile de finanare i
formare ale furnizorilor i distribuitorilor privai la scar mic din domeniul sanitar din
Romnia raport privind studiul de pia) Bethesda (MD), Banking on Health Project,
Abt Associates Inc., September 2007
Comisia prezidenial pentru Sntate; Un sistem sanitar centrat pe nevoile
ceteanului; 2008
Societatea Naional de Medicina Familiei, Financing of the Health Care System and
Family Medicine n Romnia (Finanarea sistemului de sntate i a medicinei de
familie n Romnia), Descrcat de pe www.snfm.ro n septembrie 2011
Vldescu C, Scntee G, Olsavszky V, Allin S and Mladovsky P. Romnia: Health system
review. Health Systems n Transition (Analiza sistemului sanitar. Sistemele sanitare n
tranziie), 2008; 10(3):1-172
Wakerman J, Humphreys J, Wells R, Kuipers P, Entwistle Ph, Jones J. A systematic
review of primary health care delivery models n rural and remote Australia 1993-2006.
(Analiz sistematic a modelelor de furnizare a serviciilor de asisten medical
primar n zonele rurale i izolate din Australia 1993-2006), Australian Primary Health
Care Research Institute, septembrie 2006
Wilson NW, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ. A critical review of
interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural
and remote areas. (Analiz critic a interveniilor pentru remedierea distribuiei
inechitabile a specialitilor medicali n zonele rurale i izolate). Rural and Remote
Health 9: 1060. (Online), 2009. disponibil la http://www.rrh.org.au

76

Organizaia Mondial a Sntii. World Health Report 2000 - Health Systems:

Improving Performance. (Raportul 2000 al Organizaiei Mondiale a Sntii Sisteme
sanitare: mbuntirea performanei) Geneva: WHO 2000
Organizaia Mondial a Sntii. Increasing access to health workers n remote and
rural areas through improved retention - Global policy recommendations. (Creterea
accesului la lucrtorii sanitari din zonele rurale i izolate prin mbuntirea nivelului de
meninere a acestora Recomandri de politic global) Geneva, WHO, 2010

Site-uri internet:
MS: www.ms.ro
CNAS (asigurri de sntate): www.cnas.ro
SNMF (Societatea Naional de Medicina Familiei): www.snmf.ro
Rural & Remote Health (Sntatea n mediile rurale i izolate) (revist): www.rrh.org.au
CNSMF (Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei): www.cnsmf.ro

77

9: ANEXE
Anexa 1: Metodologia de evaluare a nevoilor
Scop: Fundamentarea elaborrii strategiei de AMP n mediul rural pentru Romnia.
Context: n 2008 a fost ntreprins de ctre coala Naional de Sntate Public i
Management Sanitar un studiu amplu privind unitile de AMP. Raportul pune la
dispoziie informaii detaliate privind numrul i tipul unitilor de AMP, nivelul de
asigurare a personalului pentru acestea, disponibilitatea echipamentelor etc. Exerciiul
actual i propune s verifice msura n care problemele identificate n 2008 mai sunt de
actualitate, s exploreze domenii noi care necesit o atenie deosebit i s descopere
punctele de vedere ale factorilor de decizie eseniali implicai n finanarea, organizarea
i prestarea serviciilor de medicina familiei.
Descrierea activitilor: Echipa de experi locali i internaionali va vizita locaiile
geografice din Romnia selectate de ctre MS i considerate ca fiind izolate i
defavorizate din punct de vedere medical.
1. Tulcea (Dr. Jorj Cristea)
2. Teleorman (Dr. Mihaela Pop)
3. Vaslui (Dr. Cornelia Lovin)
4. Alba (Dr. George Haber
Experii vor lua interviuri semistructurate i, dac va fi cazul, vor participa la ntlniri
consultative. Principalele grupuri vizate de aceste interviuri vor fi urmtoarele:
Medici de familie interviuri individuale sau la nivel de grup (4-8 n fiecare zon)

Asisteni medicali interviuri individuale (cel puin 2-4 n fiecare zon)

Pacieni (inclusiv reprezentanii organizaiilor de pacieni) interviuri individuale

sau la nivel de grup (2-4 n fiecare zon)

Reprezentantul (reprezentanii) consiliului judeean interviu individual

Reprezentantul (reprezentanii) cabinetelor medicale publice locale interviu

individual

Reprezentantul (reprezentanii) Casei Naionale de Asigurri de Sntate i ai

Casei Judeene de Asigurri

Metodologie: Datele vor fi colectate prin interviuri semistructurate. Tabelul de mai jos
identific domeniile care vor fi explorate i aspectele specifice care vor fi acoperite n
cadrul fiecrui domeniu. Pot fi adresate ntrebri suplimentare, iar unele dintre acestea
pot fi ntrebri care nu au fost anticipate la nceputul interviului. Interviul va fi nregistrat
pe suport magnetic i n scris.

78

Interviurile individuale vor dura cel mult 90 de minute. ntlnirile la nivel de grup
ar putea s dureze ntre 2 i 2,5 ore, n funcie de numrul participanilor.
ntrebri adresate medicilor i asistenilor medicali
Domenii de explorat
Organizarea serviciilor de MdF

Accesul la servicii

Infrastructura fizic

Implicarea asistenilor medicali

Aspecte specifice
Care este modalitatea de prestare a serviciilor: ai
ncheiat un contract cu CNAS?

Ci pacieni avei nscrii pe list?

Prestai serviciile n cadrul unui cabinet individual

sau v-ai asociat cu ali medici de familie?

Care sunt responsabilitile medicilor de familie

atunci cnd presteaz servicii de sntate
public?

Exist limitri n aceast privin (da/nu)?. Dac

rspunsul este da, cum poate fi mbuntit
aceast situaie?

Care este rolul administraiei locale n organizarea

serviciilor de MdF n zon?

Cte zile pe sptmn sunt disponibili n zon

medicul i/sau asistentul medical?
Exist mijloace de transport n comun care circul
regulat i care pot fi folosite de ctre localnici dac au
nevoie s ajung la un cabinet medical?
Care sunt mijloacele de transport disponibile pentru
medicul de familie n cazul vizitelor la domiciliu sau al
apelurilor de urgen?
Exist o farmacie n zon? Dac da, este deschis n
fiecare zi a sptmnii, inclusiv n weekend?
n regiunea n care v desfurai activitatea exist
zone la care este dificil de ajuns?
Ce nelegei prin dificil? v rugm s dai un
exemplu.
Cum gestionai dificultile?
Disponibilitatea echipamentelor medicale de baz
pentru practicarea medicinei de familie, de ex.
tensiometre, stetoscop, otoscop, oftalmoscop,
electrocardiograf
Ce echipament considerai c este necesar, ns
lipsete?
Cum ai descrie starea cldirii n care v desfurai
activitatea: foarte bun, bun, satisfctoare, proast,
foarte proast? Explicai de ce clasificai astfel starea
cldirii.
Discuie privind starea cldirii atunci cnd a nceput
s o foloseasc, ultima dat cnd a fost renovat i
cine a suportat cheltuielile acestui proces.
Care este rolul asistenilor medicali n furnizarea
serviciilor de MdF?
Medicul intervievat cunoate multe clinici care ofer
servicii de ngrijire primar i n care lucreaz doar un
79

Domenii de explorat

Aspecte specifice
asistent medical? (Persoana ar trebui s defineasc
singur zona n care acest tip de servicii sunt
furnizate doar de ctre o persoan).
Cum sunt organizate trimiterile:
Trimiteri ctre spital

Trimiteri

ngrijirea pacienilor care sufer de boli cronice

Organizarea ngrijirii de urgen

Trimiteri ctre i de la specialiti

Cum sunt organizate serviciile de ngrijire pentru

pacienii cronici?
Avei o list a pacienilor cu afeciuni cronice?

Putei monitoriza n permanen pacienii cu boli

cronice, de exemplu diabet sau hipertensiune?

Pacienii care sufer, de exemplu, de diabet i

hipertensiune (inclusiv cei care fr asigurri
medicale) au acces nelimitat la medicamente?

Accesul la serviciile de laborator de baz i

disponibilitatea benzilor pentru testarea urinei, a
dispozitivelor pentru monitorizarea glicemiei,
colesterolului, etc.

1. Medicii de familie ofer ngrijire de urgen n

timpul programului de lucru i dup ncheierea
acestuia?
2. Obinuii s transmitei medicului de familie curent
informaia c pacientul su reprezint o urgen
medical?

Calitatea serviciilor de ngrijire primar:

Ghiduri clinice privind serviciile de
ngrijire

Dezvoltarea profesional continu

Acces la resurse online

Managementul i monitorizarea
performanei

Satisfacia la locul de munc;

motivarea

Exist ghiduri de practic clinic pentru medicii de

familie, adoptate de ctre MS sau de organismele
profesionale?
Cum pot accesa MF din zonele rurale ghidurile? (sunt
disponibile online, tiprite i difuzate etc).
Participarea la programele de EMC
Cte ore pe an?

Calitatea cursurilor (Sunt acreditate de ctre

un organism profesional recunoscut, de ctre
MS sau de orice alt autoritate?)

Avei acces nelimitat la internet? iar n acest caz,

folosii internetul pentru a accesa resursele de
medicin bazat pe dovezi disponibile pe internet sau
pentru a v consulta online cu colegii, dac este
cazul?
Dispunei de mecanisme de management al
performanei, de ex. obiective de performan i
stimulente financiare? Exist un sistem de raportare
(audituri clinice) privind standardele de calitate?
3. Medicii de familie sunt mulumii de condiiile de lucru, venit,
80

Domenii de explorat

Aspecte specifice
locuin, educaia permanent etc.?
4. Motivele pentru care v desfurai activitatea n zona n care v
aflai acum
5. Avantajele i dezavantajele furnizrii serviciilor ntr-o zon izolat
(V rugm s menionai principalele dou n ordinea importanei.)
6. Ce anume considerai c reprezint stimulente pentru desfurarea
activitii n zon?
7. Cum ai defini situaia serviciilor medicale furnizate n zona rural
din jude n care i desfoar activitatea MF? V rugm s o
descriei n cteva cuvinte.

Finanarea serviciilor de AMP

8. Care sunt avantajele i dezavantajele contractului dintre MF i Casa

Naional de Asigurri de Sntate?
9. n ce fel ar trebui modificat contractul cu CNAS pentru a fi
mbuntit? (percepia MF, percepia autoritilor locale, percepia
reprezentanilor CNAS)

Planuri pentru viitor

10. Ce planuri au medicii de familie pentru

dezvoltarea i extinderea afacerii lor

ntrebri adresate pacienilor

Domenii de explorat
11. Gradul de mulumire a
pacienilor

Aspecte specifice
12. Avei cunotine despre serviciile medicale furnizate n zon?
13. Care sunt serviciile furnizate?
14. Ct de departe sunt situate unitile care ofer astfel de servicii?
15. Cnd avei o problem medical, unde v prezentai mai nti /
unde solicitai serviciile? (Dai exemple.)
16. Suntei sau nu asigurat? Dac nu, din ce motiv?
17. Cum ajungei la unitile care furnizeaz servicii medicale?
(mijloace de transport / disponibilitatea medicului n zon .a.m.d.)
18. Dac medicul este disponibil n zon, cte zile pe sptmn este
disponibil?
19. V amintii una sau dou experiene neplcute SAU plcute n
legtur cu ultimul episod n care vi s-a acordat asisten medical
de ctre medicul de familie? Precizai motivul.

20. Schimbri necesare

21. Cum pot s i mbunteasc medicii de familie practica?

22. Ce v-ai dori ca medicul dvs. s fi fcut diferit?

ntrebri adresate reprezentanilor direciilor de sntate public

Domenii de explorat
Rolul DSP n jude

Aspecte specifice
Care este rolul DSP n jude?
81

Rolul medicilor de familie n

prestarea serviciilor de sntate
public

Accesul la serviciile de sntate

public

Msura n care serviciile de

sntate public sunt integrate
n practica medicinei de familie

Schimbri necesare

Care sunt principalele activiti desfurate/coordonate de ctre

DSP?

Ce rol joac medicii de familie n prestarea serviciilor de sntate

public?

Cum colaborai zilnic cu medicii de familie din zona

dumneavoastr?

Ce mecanisme administrative exist pentru a susine aceast

colaborare? (contracte, obligaii de raportare etc.)

V-ai confruntat vreodat cu dificulti n realizarea interveniilor de

sntate public ntr-o anumit comunitate din cauza inexistenei
unui medic de familie sau a unui asistent medical?

Care este gradul de acoperire cu programe de imunizare n ntregul

jude? Care este motivul / explicaia acestui procent?

Medicii de familie se implic activ n consilierea populaiei n

legtur cu factorii de risc prezentai de stilul de via? i susinei n
aceast privin, de ex. le punei la dispoziie materiale
educaionale pentru pacieni, i ncurajai s expun afie i alte
materiale vizuale la sediul cabinetului?

n opinia dvs., contractul dintre MF i CNAS ncurajeaz medicii de

familie s acorde mai mult importan serviciilor profilactice?

Care ar fi cele dou aciuni specifice pe care le-ai recomanda

pentru mbuntirea modului n care sunt prestate serviciile de
sntate public pentru populaie?

ntrebri adresate reprezentanilor caselor judeene de asigurri de sntate

Domenii de explorat
Organizare i finanare

Aspecte specifice
23. Putei descrie cum funcioneaz biroul dvs. n relaia cu medicii de
familie?
24. n opinia dvs., care sunt avantajele i dezavantajele contractului
dintre MF i Casa Naional de Asigurri de Sntate?

Accesul la serviciile APM

Schimbri necesare

Ci medici de familie sunt contractai n aceast zon?

Din cte tii, exist medici care practic medicina de familie i care
nu sunt contractai de CNAS?

Aceste servicii sunt rspndite la nivelul ntregului jude sau exist

locaii considerate izolate care ntmpin dificulti de meninere a
unui medic de familie?

n opinia dvs., de ce tip de stimulente are nevoie un medic pentru a

lucra n aceste zone?

1. Cum ar trebui modificat contractul cu CNAS pentru a fi mbuntit?

2. n ce mod pot medicii de familie s i dezvolte i s i extind
cabinetele?
82

ntrebri adresate reprezentanilor consiliului judeean

Domenii de explorat
Rolul consiliului judeean n
asigurarea serviciilor de ngrijire
primar

Accesul la serviciile de AMP

Schimbri necesare

Aspecte specifice
Putei descrie rolul consiliului judeean n organizarea furnizrii
serviciilor de ngrijire primar pentru populaie?

n opinia dvs., care este atitudinea general a publicului fa de

serviciile de medicin de familie? Localnicii se simt mai n siguran
dac exist un cabinet de medicin de familie n zon?

Cte cabinete de medicin de familie exist n zon?

Exist cabinete care funcioneaz n spaii aflate n proprietate

privat?

Aceste servicii sunt rspndite la nivelul ntregului jude sau exist

locaii considerate izolate care ntmpin dificulti de meninere a
unui medic de familie?

tii dac n regiune exist zone ce ar putea fi considerate izolate?

n opinia dvs., de ce tip de stimulente are nevoie un medic pentru a

lucra n aceste zone?

Ce credei c ar trebui schimbat pentru a mbunti furnizarea

serviciilor de medicin de familie pentru populaie?

Avei planuri specifice n aceast privin?

n ce mod pot medicii de familie s i dezvolte i s i extind

cabinetele?

Experii vor efectua o analiz documentar i vor consulta surse precum statistici
naionale, rapoarte demografice i alte rapoarte pentru a strnge informaii privind
urmtoarele aspecte:
25. numrul diferitelor tipuri de specialiti i tendine
26.

distribuia geografic a resurselor umane

27.

diplomele; nivelul de cunotine i competene

28.

personalul preconizat pentru viitor (care se afl n prezent n perioada de

formare)

29.

statutul juridic al personalului

30.

populaia alocat

31.

* date demografice: pe jude, urban-rural, socioeconomic

32.

* numrul medicilor/cabinetelor medicale contractai/contractate i

necontractai/necontractate de CNAS

33.

Finanarea serviciilor de ngrijire primar n Romnia

83

a. Remuneraia furnizorilor de servicii de ngrijire primar, venitul lunar i cheltuielile

cu derularea activitii
b. Mecanismele de plat
c. Gradul de asigurare a locuitorilor i procentul locuitorilor neasigurai (pe jude,
dac este posibil)

84

Anexa 2: Evaluarea nevoilor locaii i persoane intervievate

Locaia vizitelor pe teren
Locaia
Tulcea

Operatori de
interviu
KS, TG, CP

Teleorman

TG, CP

Tulcea

CP

Vaslui

CP

Alba

TG, CP

Data

Persoana de contact

25 septembrie

Dr. Jorj Cristea

29,30
septembrie
5,6,7 octombrie

Dr. Mihaela Pop

12,13, 14
octombrie
17,18,19
octombrie

Dr. Cornelia Lovin

Dr. Jorj Cristea

Dr. George Haber

KS - Kees Schaapveld
TG - Tamar Gabunia
CP - Cristina Padeanu
17.

Lista persoanelor intervievate din fiecare grup int (medici de familie,

asisteni medicali, reprezentani ai DSP i ai CNAS la nivel regional,
persoane autorizate pe plan local)

Numele

Funcia

Vaslui
Szekely Csaba

17-18.10.2011
Prefect (reprezentantul
guvernului la nivel local)
Directorul DSP
Director, Direcia Management
i Economic
Director, Serviciul Relaia cu
furnizorii
asistent medical
asistent medical
asistent medical
asistent medical comunitar
mediator sanitar
mediator sanitar
medic de familie

Mihaela Vlada
Maria Vlasici
Mihaela Chitariu
Anca Iftode
Ecaterina Dulgheru
Nicoleta Aliciuc
Toader Daniela
Gabita Ciulin
Adriana Lungu
Petrica Apetrei
Participani la focusgrupuri
Luchian Cristina
Gabriela
Lovin Cornelia
Roxana Enache
Aureliu Bujor
Daniel Toma

Locul de munc
Vaslui
Vaslui
CJAS Vaslui
CJAS Vaslui
Comuna Iana
Comuna Al. Vlahuta
Comuna Cozmesti
Comuna Iana
Comuna Iana
Comuna Fistici
Cozmesti/ Fistici

17.10.2011
medic de familie

Comuna Costesti

medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie

Murgeni
Comuna Iana
Comuna Puiesti
Comuna Al. Vlahuta
85

Ala Onia
Adrian Nicolae Grom
George Silvestrovici
Nelu Mocanu
Georgeta Radacina
Danut Cojocaru
Mariana Carausu
Vasile Apreotiei

medic de familie
medic de familie
medic de familie
primar
secretar al primriei
primar
contabil la primrie
primar

Alba
Stefan Bardan
Ion Dumitrel

Cristian Mindru
Bogdan Radu
Sonia Nicolae
Lazea Nicolae
Cristian Costea
Sofia Tartarian
Tiberiu Todea

21.10.2011
Prefect
Preedintele Consiliului
Judeean
Consilier
director DSP
director economic DSP
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
fost MF / n prezent consilier la
DSP Alba
medic de familie
asistent medical
asistent medical
primar
primar
secretar al primriei
primar

Tulcea
Laura Militaru
Jorj Cristea
Roxana Nita
Nicolae Jurjea
Emil Nenciu
Gabriel Arseni
Angela Badica
Daniela Manescu
Stefanov Florica
Ileana Iovi
Postica Roman
Florentina Poh

6-7.10.2011
director DSP
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
medic de familie
asistent medical
asistent medical
vice-primar
secretar al primriei

Ana Maria Vasiu

Horea Timis
Gabriela Stan
Corneliu Calatean
Aurora Cenusa
Eugenia Emilia Floca
Ioana Cristeian
Pasca Scortaru
Ileana Sipos
Enculescu Georgeta
Ciubotarescu Cristian
Maria Florea
Mariana Popa
Ionel Cristea
George Haber
Candrea Olimpia

Comuna Epureni
Comuna Coroiesti
Comuna Botesti
Comuna Iana
Comuna Iana
Comuna Al Vlahuta
Comuna Al Vlahuta
Comuna Cozmesti

Alba
Alba
CJAS Alba
Alba
Alba
Comuna Poiana Vadului
Comuna Bistra
Comuna Bistra
Comuna Intregalde
Comuna Lupsa
Comuna Ocolis
Comuna Horea
Comuna Garda
Comuna Vidra
Comuna Vadu Morilor
Comuna Albac
Comuna Sebes
A prezentat situaia din Scarisoara n cadrul
grupului de discuii
Comuna Scarisoara
Comuna Scarisoara
Comuna Albac
Comuna Vadu Motilor
Comuna Scarisoara
Comuna Scarisoara
Comuna Albac

Tulcea
Comuna Murighiol
Comuna Sulina/ C.A. Rosetti
Comuna Crisan/ Maliuc
Comuna Chilia Veche
Comuna Nufaru
Tulcea/Cetalchioi
Comuna Bestepe
Comuna Murighiol
Comuna Bestepe
Comuna Bestepe
Comuna Bestepe

86

Teleorman
Mioara Comana
Marius Nica
Mihaela Pop
Iulian Rizea
Mihai Laban
Voicu Gabriel
Gane Silva Carmen
Liana Anastasescu
Ilie Petris
George Cernea
Valentin Nitu

27-28.09.2011
director DSP
Preedintele i directorul CNAS
judeene
medic de familie
director medical
medic de familie
medic de familie
medic de familie
asistent medical
viceprimar
primar
viceprimar

Alexandria/ judeul Teleorman

Alexandria/ judeul Teleorman
Comuna Gratia
Alexandria/ judeul Teleorman
Comuna Magura
Comuna Frasinet
Comuna Calmatuiu
Comuna Gratia
Comuna Gratia
Comuna Galeteni
Comuna Calmatuiu

Pacieni intervievai
Numele pacientului

Satul

Tulcea
Maria
Veronica
Daniela
Cornelia
Teodora
Teleorman
N/A (3 pacieni ai doamnei dr. Pop)

Comuna Murighiol
Comuna Murighiol
Lucreaz n Murighiol, judeul Tulcea
Comuna Bestepe
Comuna Nufaru
Comuna Gratia

Alba
Maria
Calin
Cristina
Petre
Daniela
Vaslui
Stela
Aristita
Ivan
Viorica
Ion
Floarea
Gheorghe

Comuna Garda
Comuna Garda
Comuna Scarisoara
Comuna Albac
Comuna Vadu Motilor
Murgeni (comuna a devenit ora)
Murgeni
Comuna Bogdanesti
Comuna Iana
Comuna Iana
Comuna Cozmesti
Comuna Cozmesti

87

ANEXA 3: Prezentare succint a constatrilor eseniale privind accesul,

gradul de acoperire i resursele umane n legtur cu serviciile de ngrijire
primar n mediul rural din Romnia (Raportare din 2007)
Indicatori
selectai

BI

NE

NV

SE

SV

Total

Nr. populaiei rurale

200.095

895.646

1.812.174

1.180.627

1.745.383

1.229.460

956.385

724.805

8.744.575

Nr. populaiei rome

10.579

67.589

27.700

70.669

60.642

27.159

33.412

18.132

315.882

Copii 0-1 ani

2.029

11.317

244.771

14.577

16.575

12.258

10.763

6.793

319.083

Numrul persoanelor
nregistrate la medici de
familie

199.396

786.680

1.499.734

1.000.025

1.400.640

989.032

801.324

657.410

7.334.241

Nr. persoanelor
nenregistrate la MF

699

108.966

312.440

180.602

344.743

240.428

155.061

67.395

1.410.334

% persoanelor
nregistrate la MF

99,7%

87,8%

82,8%

84,7%

80,2%

80,4%

83,8%

90,7%

83,9%

Nr. cabinetelor de MdF

i al punctelor medicale

90

555

782

686

980

615

479

514

4.701

Nr. centrelor de
permanen

27

12

44

27

17

14

12

154

Nr. cabinetelor cu alte

specialiti

62

123

188

175

192

132

51

150

1.073

Nr. farmaciilor i al
punctelor farmaceutice

47

211

249

344

361

252

164

142

1.770

Nr. centrelor de sntate

30

Nr. MF
Nr. MF care locuiesc n
zon

85

571

797

619

922

574

559

500

4.627

14

215

242

242

218

148

185

219

1.483

Nr. asistenilor medicali

101

522

1.004

788

1.243

755

780

486

5.679

Nr. asistenilor medicali

care locuiesc n zon

76

362

707

569

837

511

490

355

3.907

Nr. altor specialiti

69

162

272

180

337

150

128

169

1.467

Nr. asistenilor medicali

comunitari

16

126

394

133

105

247

385

45

1.451

12

43

43

52

57

41

24

13

285

2.346

1.378

1.882

1.616

1.519

1.723

1.433

1.315

1.585

2.346

2.420

2.588

1.838

2.832

2.142

3.310

1.353

1.974

1.507

1.494

1.269

1.127

1.310

1.027

1.353

1.291

Nr. de locuitori per MF

2.354,1

1.568,6

2.273,7

1.907,3

1.893,0

2.141,9

1.710,9

1.449,6

1.889,9

Nr. de locuitori per

asistent medical

1.981,1

1.715,8

1.805,0

1.498,3

1.404,2

1.628,4

1.226,1

1.491,4

1.539,8

Nr. de persoane per

asistent medical
comunitar

12.505,9

7.108,3

4.599,4

8.876,9

16.622,7

4.977,6

2.484,1

16.106,8

6.026,6

Nr. mediatorilor sanitari

romi
Nr. persoanelor
nregistrate per medic
de familie
Numrul maxim de
pacieni per MF din
regiune
Nr. persoanelor
nregistrate per asistent
medical

88

Indicatori
selectai

BI

NE

NV

SE

SV

Total

Nr. de persoane per 1

mediator sanitar rom

882

1.572

644

1.359

1.064

662

1.392

1.395

1.108

% asistenilor medicali
care locuiesc n zon

75%

69%

70%

72%

67%

68%

63%

73%

69%

Raportul asisteni
medicali per MF

1.2

0.9

1.3

1.3

1.3

1.3

1.4

1.0

1.2

Nr. aezrilor fr medic

de familie

10

14

23

20

88

Nr. aezrilor fr medic

de familie i asistent
medical

16

40

Nr. aezrilor fr MF,

asistent medical i
cabinete medicale

12

Nr. aezrilor fr
cabinete de MF

10

11

16

12

19

82

Nr. aezrilor fr centre

de permanen

31

288

415

313

443

305

277

258

2.330

Nr. aezrilor fr ali

specialiti

28

117

161

163

178

139

51

110

947

135

232

97

197

123

150

152

1090

4.257,34

4.244,77

7.277,81

3.432,06

4.834,86

4.878,81

5.831,62

5.104,26

4.940,44

19.481

15.465

13.109

35.156

36.744

9.769

24.180

153.904

Nr. aezrilor fr
farmacii i puncte
farmaceutice
Nr. de persoane per
farmacie sau punct
farmaceutic
Numrul persoanelor din
aezrile fr MF

89

ANEXA 4: Recomandrile OMS pentru meninerea personalului

medical n mediul rural

A. RECOMANDRI REFERITOARE LA EDUCAIE

Folosii politici de admitere intite spre nscrierea studenilor care provin din
mediul rural n programele educaionale ale diferitelor discipline sanitare, pentru a
crete probabilitatea ca absolvenii s aleag exercitarea meseriei n zonele rurale.
Amplasai colile profesionale sanitare, campusurile universitare i programele
de rezideniat n domeniul medicinei de familie n afara capitalelor i a altor orae
mari, ntruct exist o probabilitate mai ridicat ca absolvenii acestor coli i
programe s lucreze n zonele rurale.
Expunei studenii din cadrul diferitelor discipline sanitare la experiene de lucru i
rotaii clinice n comunitatea rural, ntruct acestea ar putea avea o influen
pozitiv asupra atragerii i recrutrii lucrtorilor sanitari n zonele rurale.
4. Revizuii programa primului ciclu i a ciclurilor superioare de studii pentru a include
subiecte privind sntatea n mediul rural, n vederea mbuntirii competenelor
specialitilor medicali care lucreaz n zonele rurale, crescnd astfel satisfacia la
locul de munc i gradul de meninere a acestora.
5. Concepei programe de dezvoltare profesional i educaie continu care s
rspund nevoilor lucrrilor sanitari din mediul rural i la care acetia s aib acces
din locul n care triesc i lucreaz, pentru a ncuraja astfel meninerea lor.

B. RECOMANDRI PRIVIND REGLEMENTRILE

1.
Introducei i reglementai extinderea domeniilor de practic n zonele rurale i
izolate pentru a crete potenialul de satisfacie la locul de munc, facilitnd astfel
procesul de recrutare i meninere a personalului.
2.
Introducei diferite tipuri de personal medical care s dispun de pregtirea
necesar, precum i diferite reglementri pentru practica serviciilor medicale n mediul
rural, n vederea creterii numrului de profesioniti care s lucreze n zonele rurale i
izolate.
3.
Asigurai-v c cerinele obligatorii privind furnizarea serviciilor n zonele rurale i
izolate sunt nsoite de sprijin i stimulente corespunztoare pentru a mbunti
procesul de recrutare i meninere ulterioar a specialitilor medicali n aceste zone.
90

4.
Oferii burse i alte subvenii pentru educaie, condiionate de ncheierea unor
acorduri realizabile privind ntoarcerea n zonele rurale sau izolate pentru practicarea
meseriei, n vederea recrutrii unui numr mai mare de personal medical n aceste
zone.

C. RECOMANDARE PRIVIND STIMULENTELE FINANCIARE

1. Folosii o combinaie de stimulente financiare viabile din punct de vedere fiscal,
precum prime pentru condiii de lucru dificile, mprumuturi nerambursabile pentru
locuin, transport gratuit, concedii pltite etc., suficiente pentru a compensa costurile
de oportunitate percepute de ctre personalul medical ca fiind asociate unei viei
profesionale n mediul rural, n vederea mbuntirii gradului de meninere a
personalului sanitar n zonele rurale.

D. RECOMANDRI REFERITOARE LA SPRIJINUL PERSONAL I PROFESIONAL

1. mbuntii condiiile de via ale personalului medical i ale familiilor acestuia i
investii n infrastructur i servicii (salubrizare, electricitate, telecomunicaii, coli etc.),
ntruct aceti factori au o influen semnificativ asupra deciziei profesionitilor de a se
stabili i a rmne n zonele rurale.
2.
Asigurai un mediu de lucru bun i sigur, inclusiv echipamente i materiale
adecvate, sprijin constnd n activiti de monitorizare i mentorat, pentru ca aceste
posturi s devin atrgtoare din punct de vedere profesional i a crete astfel gradul
de recrutare i meninere a personalului medical n zonele rurale i izolate.
3.
Identificai i introducei activiti potrivite de implicare activ pentru a facilita
cooperarea ntre lucrtorii sanitar din zonele mai bine deservite i cele din zonele
defavorizate i, dac este posibil, folosii telemedicina pentru a oferi sprijin suplimentar
personalului medical din zonele rurale i izolate.
4.
Elaborai i susinei programe de dezvoltare a carierei i creai n zonele rurale
posturi de specialiti medicali cu experien, astfel nct personalul medical s poat
urca pe scara ierarhic pe msur ce acumuleaz experien i parcurg programe de
educare i formare, fr a fi nevoii s prseasc zonele rurale.
5.
Susinei dezvoltarea reelelor profesionale, asociaiile profesionale medicale din
mediul rural, revistele de specialitate rurale etc., pentru a crete moralul i a mbunti
statutul furnizorilor de servicii medicale din mediul rural, diminund sentimentul de
izolare profesional.
6.
Adoptai msuri de recunoatere public precum zile ale sntii n mediul rural,
acordarea de premii i titluri la nivel local, naional i internaional pentru a crete profilul
muncii n mediul rural, ntruct aceste msuri creeaz condiii de mbuntire a
motivaiei intrinseci, contribuind astfel la meninerea personalului medical n mediul
rural.
91

ANEXA 5: PREZENTAREA GENERAL I ANALIZA CADRULUI JURIDIC AL

ASISTENEI MEDICALE PRIMARE N ROMNIA
A.

Prezentare general a legislaiei privind asistena medical primar

Cadrul juridic al serviciilor de asisten medical primar din Romnia este o
combinaie ntre legislaia primar i legislaia secundar. Pentru a asigura un
caracter complet al prezentrii, menionm mai jos i baza constituional a
asistenei medicale din Romnia.

I.

Baza constituional
Baza constituional pentru asistena medical este prevzut n articolul 34 din
Constituia Romniei,4 avnd titlul de dreptul la ocrotirea sntii. Acest drept
cuprinde dou aspecte: garantarea general a ocrotirii sntii i obligaiile
pozitive ale statului romn n ceea ce privete asistena medical, n special
obligaia de a asigura un cadru legal privind aspectele importante ale asistenei
medicale [articolul 34 alineatele (1), (2) i (3) din Constituia Romniei].
Obligaiile pozitive referitoare la asistena medical presupun asigurarea igienei i a
sntii publice. Totui, aceast ndatorire nu este specificat n Constituie i nu
sunt precizate scopurile, mijloacele sau cerinele sale concrete. Cadrul legal al
asistenei medicale, menionat la articolul 34 alineatul (3) din Constituia Romniei,
trebuie s reglementeze organizarea sistemului de asigurri sociale i a instituiilor
de asisten medical, controlul exercitrii profesiilor medicale, precum i alte
aspecte legate de sntate.

II.

Legislaia primar
n Romnia exist trei legi principale referitoare la serviciile de ngrijire primar:
Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Legea 215/2001 a

Constituia Romniei din 21 noiembrie 1991, aa cum a fost modificat

i completat pe 31 octombrie 2003, publicat n Monitorul Oficial,
Partea I, Nr. 233 din 21 noiembrie 1991); versiunea n limba englez este
disponibil la http://www.cdep.ro/pls/dic/site.page?id=371.
92

administraiei publice locale5 i Legea 263/2004 privind asigurarea continuitii

asistenei medicale primare prin centre de permanen.6
1.

Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006

Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 abordeaz problematica
asistenei medicale primare n cadrul a trei titluri. Titlul II se refer la programele
naionale de sntate, Titlul III la elementele de baz ale asistenei medicale
primare i Titlul XII prezint detaliat profesia de medic.

a)

Titlul II
Titlul II cuprinde prevederi generale privind Programele Naionale de Sntate.
Legea prevede c programele naionale de sntate sunt mprite n programe de
evaluare, programe profilactice i programe cu scop curativ. Programele naionale
de sntate sunt elaborate i puse n aplicare de ctre Ministerul Sntii i Casa
Naional a Asigurrilor de Sntate (CNAS), care reprezint asigurrile de stat din
Romnia, separat sau mpreun. Acestea sunt finanate fie de la bugetul de stat,
fie din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate (fondul asigurrilor de
stat) i prin transferuri de la bugetul de stat i din veniturile proprii ale Ministerului
Sntii ctre fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.
Acest titlu conine, de asemenea, prevederi privind nivelul de decontare a
medicamentelor, materialelor sanitare i dispozitivelor medicale, unitile
specializate prin care sunt derulate Programele Naionale de Sntate, precum i
responsabilitile privind realizarea i coordonarea acestora. Toate Programele
Naionale de Sntate sunt coordonate de Ministerul Sntii.

b)

Titlul III
Titlul III din Legea privind reforma n domeniul sntii definete termeni de baz
precum asisten medical primar, medicin de familie, medic de familie etc. De

Legea Nr. 215 a administratiei publice locale din 23 aprilie 2001, aa

cum a fost modificat i completat pn la data de 22 decembrie 2010,
republicat n Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 123 din 20 februarie 2007.
6

Legea Nr. 263 privind asigurarea continuitii asistenei medicale

primare prin centrele de permanen din 16 iunie 2004, aa cum a fost
modificat i completat pn la data de 31 ianuarie 2011, publicat n
Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 568 din 28 iunie 2004.
93

asemenea, prevede condiiile de furnizare a asistenei medicale n cabinetele de

medicin de familie i cuprinde prevederi privind obligaiile prilor implicate,
organizarea cabinetului medicului de familie, tipurile de servicii medicale furnizate
pacienilor i finanarea medicinei de familie. Aceste prevederi sunt detaliate n
Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010.7
c)

Titlul XII
Titlul XII din Legea privind reforma n domeniul sntii se refer la profesia de
medic i organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia. Legea
prevede c profesia de medic se exercit de ctre medici posesori ai unui titlul
oficial de calificare n medicin. Calificarea poate fi diploma de medic sau
certificatul de medic specialist eliberat de ctre Ministerul Sntii (MS). Se
accept i diploma, certificatul sau un alt titlu n medicin eliberate fie de ctre
statele membre UE/SEE, fie de ctre o ar ter i recunoscut de unul dintre
statele membre ale UE/SEE. Monitorizarea i controlul exercitrii profesiei de medic
se realizeaz de ctre Colegiul Medicilor din Romnia i Ministerul Sntii
Publice (MS).
Profesia de medic n Romnia se exercit de ctre medicii care dein un titlu oficial
de calificare n medicin, nu se gsesc n niciunul dintre cazurile de nedemnitate
sau incompatibilitate prevzute n lege, sunt api din punct de vedere medical
pentru exercitarea profesiei de medic i sunt membri ai Colegiului Medicilor din
Romnia.
Medicul poate s i exercite profesia pe baza titlului profesional relevant, ca
medic de medicin general sau medic specialist, iar n conformitate cu articolul
380 alineatul (1) litera b), ca medic specialist n una dintre specialitile clinice
sau paraclinice prevzute. Medicina de familie reprezint una dintre
specialitile clinice.

medic de medicin general cu expertiz clinic sau paraclinic (a se vedea

Nomenclatorul specialitilor medicale, medico-dentare i farmaceutice).
Legea cuprinde, de asemenea, prevederi privind autorizarea exercitrii profesiei de
medic, libertatea de furnizare a serviciilor medicale, precum i organizarea i
funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia.
2.

Legea nr. 215/2001 privind administraia public local

Hotarrea Guvernului nr. 1389 din 28 decembrie 2010.

94

n conformitate cu articolul 36, consiliul local hotrte n toate problemele de

interes local, cu excepia celor care se afl n competena altor autoriti locale sau
administraiei centrale. Astfel, fiecare consiliu local i exercit atribuiile n legtur
cu dezvoltarea economic i social a satului, oraului sau municipiului su. n
aceast privin, consiliul local aprob strategia privind dezvoltarea economic i
social i ia decizii n legtur cu vnzarea, concesionarea sau nchirierea bunurilor
proprietate privat (de exemplu spaiile) din sat, ora sau municipiu. n exercitarea
atribuiilor ce i revin, consiliul local asigur, n limita competenei sale, condiiile de
furnizare a serviciilor publice locale n domeniul sntii i ia hotrri privind
acordarea de prime i alte stimulente personalului medical.
3.

Legea nr. 263 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin
centrele de permanen
Legea nr. 263 reglementeaz asigurarea asistenei medicale primare prin centre de
permanen. Este mprit n trei capitole: dispoziii generale (1); nfiinarea,
organizarea i funcionarea centrelor de permanen (2) i dispoziii tranzitorii i
finale (3).
Capitolul 1 (articolele 1 - 4) din lege conine dispoziii generale. Articolul 2 cuprinde
definiia i regulile generale privind centrele de permanen. Stabilete condiiile n
care pot fi angajai asistenii medicali i medicii, cum trebuie stabilit tariful orar
pentru salarizare i programul de lucru, precum i locurile n care pot fi nfiinate
centre de permanen. n plus, articolul 2 prevede c asocierea medicilor trebuie s
se realizeze pe baza unei convenii de asociere, n condiiile prevzute de lege.
Articolul 3 prevede c centrele se organizeaz n zone izolate sau cu acces dificil
sau n cazul n care autoritile de sntate public consider necesar.
Capitolul 2 (articolele 5 - 11) cuprinde norme privind nfiinarea, organizarea i
funcionarea centrelor de permanen. Astfel, articolul 5 reglementeaz atribuiile
direciilor de sntate public n ceea ce privete funcionarea centrelor de
permanen. Articolul 6 se refer la atribuiile similare ale consiliilor locale.
Articolul 7 prevede responsabilitile medicilor n furnizarea asistenei medicale
primare, inclusiv asigurarea continuitii acesteia. Acestea includ respectarea mai
multor regulamente i a obligaiei de a acorda asisten medical oricrei persoane
care o necesit, indiferent de statutul de asigurat al acesteia. n plus, articolul 8
prevede cerinele minime de personal ce trebuie ndeplinite pentru nfiinarea unui
centru (7 medici + 7 asisteni medicali n centre). Articolul 9 reglementeaz
finanarea asistenei medicale primare, care se face de la bugetul de stat prin
transferuri din bugetul MS ctre bugetul CNAS. Articolul 10 cuprinde alte dispoziii
referitoare la medici i asistena medical de urgen, inclusiv norme privind
echipamentele. n sfrit, articolul 11 prevede programul de funcionare a centrelor
de permanen.
95

Capitolul 3 (articolele 12 - 16) cuprinde dispoziii tranzitorii i finale. Articolul 12

prevede numrul de ore ce trebuie asigurat de ctre medici n legtur cu
funcionarea centrelor de permanen. Articolul 14 cuprinde mai multe dispoziii
tranzitorii i prevede sanciunile aplicate medicilor care nu i respect obligaiile
legale.
III.

Legislaia secundar
Legislaia secundar privind ngrijirea primar n Romnia este format din mai
multe hotrri i ordine ale guvernului.

1.

Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010

Hotrrea Guvernului nr.1389/2010 este un contract-cadru care prevede
fundamentul relaiilor contractuale dintre casele de asigurri de sntate i furnizorii
de servicii medicale (spitale, clinici, cabinete medicale, farmacii etc.), inclusiv
obligaiile acestora, condiii generale i modele de contracte. Contractul-cadru
cuprinde 142 de articole. Seciunea a 6-a de la capitolul II se refer la asistena
medical primar i cuprinde 20 de articole (articolele 23 - 42).
Dispoziiile generale se refer la criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii
medicale (medici etc.) i la documentele necesare pentru ncheierea contractului cu
casa de asigurri de sntate. Reglementeaz, de asemenea, obligaiile furnizorilor
de servicii medicale i ale Caselor de Asigurri de Sntate (CAS).
Seciunea a 6-a reglementeaz criteriile de eligibilitate specifice pentru ncheierea
de contracte cu casa de asigurri de sntate. Prevede, de asemenea, numrul
minim de persoane nscrise pe lista unui medic de familie i numrul maxim de ore
incluse n programul de lucru al cabinetelor de medicin de familie, decontarea
serviciilor medicale, sanciunile pentru nclcarea contractului, precum i
suspendarea i rezilierea contractelor ncheiate cu casa de asigurri de sntate.

2.

Ordinul nr. 864/5388/2011

Ordinul nr. 864/538 cuprinde norme detaliate de aplicare a Hotrrii Guvernului nr.
1389/2010. Ordinul cuprinde trei articole i 40 de anexe care fac parte integrant
din acesta (articolul 1). Anexa 1 reglementeaz pachetul de servicii medicale
furnizate n cadrul asistenei medicale primare, respectiv un pachet minimal, un

Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de

Asigurri de Sntate nr. 864/538 din 31 mai 2011.
96

pachet pentru persoanele care se asigur facultativ i un pachet de servicii

medicale de baz.
Persoanele neasigurate au dreptul la pachetul minimal. Acest pachet cuprinde
servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical, examen clinic i
tratament, supraveghere i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic,
consultanii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei, imunizri, precum i
servicii de planificare familial.
Pachetul opional pentru persoanele care solicit o asigurare facultativ include
pachetul minim de servicii, la care se adaug servicii medicale curative pentru
afeciuni acute i subacute, precum i examen clinic, diagnostic i tratament.
Pachetul de baz, de care beneficiaz persoanele asigurate, include servicii
medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical, servicii medicale
profilactice precum consultaii pentru urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a
copiilor prin examene de bilan i controlul medical periodic al asigurailor,
consultaii la domiciliu, servicii medicale de laborator i aa mai departe.
Anexa 2 reglementeaz modalitile de plat n asistena medical primar.
Valoarea plii finale se compune din plata per capita i plata prin tarif pe serviciu
medical. Aceti doi factori sunt supui unui sistem difereniat de puncte. Acest
sistem de puncte ia n considerare urmtoarele aspecte: vrsta pacientului (11,2
puncte pentru persoanele ntre 0 i 3 ani i peste 60 de ani, 7,2 puncte pentru
persoanele ntre 4 i 59 de ani), tipul serviciului, precum i locul consultaiei (la
domiciliul pacientului 15 puncte sau la cabinetul de medicin de familie 5,5
puncte). Valoarea punctului per capita este de 3 RON. Valoarea unui punct pentru
plata pe serviciu medical este de minimum 1,8 RON. Numrul de puncte per capita
poate fi recalculat n funcie de condiiile n care medicul de familie i desfoar
activitatea i de gradul profesional al acestuia.
Legea reglementeaz, de asemenea, numrul optim (1.800) i numrul maxim
(2.200) de asigurai nscrii pe lista medicului de familie, precum i numrul minim
de persoane nscrise (1.000) pentru care un medic de familie poate ncheia contract
cu casa de asigurri de sntate.
Programul de lucru al medicului de familie este organizat n modul urmtor: 5 ore/zi
la cabinet (pltite per capita); alte dou ore/zi (pltite prin tariful pe serviciu
medical), plus 1 or x 5 zile pentru consultaiile la domiciliu. Acestea sunt
combinate cu programul de lucru la centrele de permanen.

97

3.

Ordinul nr. 163/939/2008

Ordinul nr. 163/93 se refer la sistemul de puncte folosit pentru a calcula procentul
total de majorare a punctelor per capita, primit de cabinetele de medicin de familie
n funcie de condiiile de desfurare a activitii medicale. Mai exact, Ordinul
specific cum ar trebui adaptat sistemul de puncte pentru a lua n considerare
aspectele demografice, diferenele regionale i condiiile de lucru specifice ale
medicilor. Cuprinde dou articole i o anex format din nc dou articole.
18.Articolul 1 din ordin prevede criteriile de ncadrare a cabinetelor medicale din
asistena medical primar i din ambulatoriul de specialitate (cabinetele medicale
de specialitate) n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea. Articolul 1
din anexa la ordin definete criteriile n baza crora sunt ajustate punctele; mai
exact, introduce criteriile de ncadrare a cabinetelor medicale n funcie de
condiiile n care se desfoar activitatea. Acestea includ, printre altele, condiiile
de lucru ale personalului i infrastructura [articolul 1 alineatul (1)], densitatea
populaiei i ntinderea zonei deservite [articolul 1 alineatul (2)], distana fa de
locul n care se afl infrastructura medical [articolul 1 alineatul (3)] i factorii socioeconomici [articolul 1 alineatul (4)].
2. Articolul 2 din anex definete modul n care punctele per capita trebuie ajustate
n cazul furnizrii de asisten medical primar. Mai exact, definete procentul de
majorare a punctelor per capita pentru medicina primar i a numrului total de
puncte efectiv realizat n cazul asistenei medicale de specialitate din ambulatoriu
pentru specialitile clinice. Majorarea punctelor acordate furnizorilor de asisten
medical primar se calculeaz pe baza criteriilor definite la articolul 1 din anex.
Lista furnizorilor la care se aplic majorrile n cazul asistenei medicale de
specialitate n ambulatoriu, menionate mai sus, este revizuit anual de ctre o
comisie format din reprezentani ai caselor de asigurri de sntate, ai autoritilor
de sntate public i ai colegiilor medicilor.

4.

Ordinul nr. 697/11210/2011

Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de

Asigurri de Sntate nr. 163/93 din 18 februarie 2008, publicat n
Monitorul Oficial, Partea I, nr. 177 din 7 martie 2008.
10

Ordinul ministrului sntii i al ministrului administraiei i internelor

nr. 697/112 din 25 mai 2011, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 389
din 2 iunie 2011.
98

1.
Ordinul nr. 697/112 se refer la nfiinarea, supravegherea i reglementarea
centrelor de permanen.
19.Articolul 1 din ordin prevede c centrele de asisten medical primar intr sub
incidena normelor stabilite n anex, care reprezint principala parte a Ordinului nr.
697/112. Articolul 2 specific autoritile publice care duc la ndeplinire prevederile
ordinului. Anexa la ordinul 697/112 cuprinde zece capitole i alte documente
conexe, inclusiv ndrumri specifice privind centrele de asisten medical primar,
o convenie de asociere i un model de contract pentru furnizorii de asisten
medical.
20.Capitolul 1 din anex cuprinde dispoziii generale privind centrele de asisten
medical primar. Prevede faptul c aceste centre trebuie s furnizeze asisten
medical de urgen (capitolul 1, articolul 3). n plus, capitolul 1 cuprinde normele
pe care trebuie s le respecte medicii de gard (capitolul 1, articolul 5) i o
prezentare general a serviciilor medicale pe care trebuie s le acorde medicii i
care includ tratament, asisten medical de urgen i trimiteri (capitolul 1, articolul
7). Serviciile medicale trebuie s fie acordate tuturor persoanelor care le solicit,
indiferent de statutul de asigurat al acestora (capitolul 1, articolul 8).
21.Capitolul 2 din anex reglementeaz nfiinarea centrelor de permanen.
Articolul 9 prevede condiiile ce trebuie ndeplinite pentru nfiinarea acestor centre.
ndrumri suplimentare privind asigurarea continuitii asistenei medicale sunt
prevzute ntr-o convenie de asociere (capitolul 1, articolul 10). Zonele n care se
nfiineaz centrele de permanen pot fi propuse de ctre anumite autoriti publice
sau de ctre medicii de familie (capitolul 1, articolul 12). Direcia de Sntate
Public ia decizia de nfiinare a centrelor de permanen (capitolul 1, articolul 13).
Articolele 13, 14 specific cerinele formale pentru nfiinarea acestor centre.
22.Capitolul 3 din anex prevede normele de funcionare a centrelor de
permanen. Se remarc faptul c este necesar un personal permanent format din
5 - 7 medici de familie i 5 - 7 asisteni medicali (capitolul 3, articolul 18).
23.Capitolul 4 din anex se refer la finanarea centrelor de permanen. Centrele
se finaneaz de la bugetul de stat, prin transferuri de la Ministerul Sntii ctre
CNAS (capitolul 4, articolul 24). Costurile aferente truselor de urgen
(medicamente i materiale sanitare) ale centrelor de permanen care funcioneaz
n spaii puse la dispoziie de consiliile locale se suport din fondurile alocate

99

programului de urgen prespitaliceasc al statului, prin bugetul MS (capitolul 4,

articolul 25).
24.Capitolul 5 din anex prevede documentele necesare pentru funcionarea
centrelor de permanen, incluznd prevederi privind evidenele. Printre altele,
trebuie inut evidena consultaiilor medicale, a materialelor i medicamentelor
utilizate, a prezenei personalului i a activitii medicale desfurate (capitolul 5,
articolele 27 - 29).
25.Capitolul 6 din anex, intitulat Atribuii privind nfiinarea, organizarea i
funcionarea
centrelor
de
permanen,
reglementeaz
atribuiile
i
responsabilitile autoritilor de sntate public, ale caselor de asigurri de
sntate, consiliilor locale, serviciilor de ambulan, ale coordonatorului centrului de
permanen i ale cabinetelor de medicin de familie i medicilor care asigur
continuitatea asistenei medicale primare prin centre de permanen. Aceste
atribuii includ nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen.
Articolul 30 reglementeaz atribuiile direciilor de sntate public. Articolul 31
reglementeaz atribuiile caselor de asigurri de sntate. Articolul 32 se refer la
atribuiile serviciilor de ambulan judeene i al municipiului Bucureti - Ilfov.
Articolul 33 reglementeaz atribuiile consiliilor locale privind funcionarea centrelor
de permanen. Articolul 34 stabilete atribuiile coordonatorului centrului de
permanen. n sfrit, capitolul 6 specific, de asemenea, anumite obligaii de
ordin organizatoric ale medicilor de familie, inclusiv inerea evidenelor (capitolul 6,
articolul 35).
26.Capitolul 7 din anex se refer la relaiile contractuale dintre casa de asigurri
de sntate i furnizorii de asisten medical. Pentru a lucra n centrele de
permanen, medicii au obligaia s pun la dispoziie anumite documente i
autorizaii i s ncheie un contract cu casa de asigurri de sntate (capitolul 7,
articolul 36). Articolul 37 face referire la modelul de contract care trebuie folosit n
acest scop, acest model fiind prevzut i n Ordinul nr. 697/112. De asemenea,
Capitolul 7 reglementeaz remuneraia medicilor de familie din centrele de
permanen i prevede tariful orar, regulile privind cheltuielile (capitolul 7, articolul
39) i factorii luai n considerare la ajustarea remuneraiei (capitolul 7, articolul 38).
Capitolul 8 prevede modalitatea de monitorizare a respectrii ordinului (articolul 40).
Capitolul 9 definete rolul direciilor de sntate public n monitorizarea i
evaluarea activitii centrelor de permanen (articolele 41 - 42).

100

5.

Hotrrea Guvernului nr. 1388/201011

Hotrrea Guvernului nr. 1388/2010 se refer la structura i obiectivele
Programelor Naionale de Sntate (PNS). Exist trei categorii principale de
programe naionale de sntate: de evaluare, profilactice i cu scop curativ,
structurate n programe i subprograme.
Programele naionale de sntate sunt derulate de ctre Ministerul Sntii din
Romnia i Casa Naional de Asigurri de Sntate din Romnia, separat sau
mpreun, dup caz, i sunt finanate de la bugetul de stat din veniturile
Ministerului Sntii, din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate
(FNUASS) i prin transferuri din bugetul Ministerului Sntii n bugetul Fondului
naional unic de asigurri sociale de sntate, precum i din alte surse inclusiv
donaii i sponsorizri. Hotrrea reglementeaz tipurile de uniti care deruleaz
programele naionale de sntate uniti sanitare publice i private, instituii
publice, furnizori de servicii medicale, medicamente i dispozitive medicale. Exist,
de asemenea, prevederi privind accesul pacienilor nscrii n programele naionale
de sntate la servicii medicale, medicamente, materiale sanitare sau dispozitive
medicale, n funcie de tipul de program naional de sntate, precum i prevederi
referitoare la decontarea cheltuielilor.

6. Ordinul MS nr. 1591/111012/2010

Ordinul Guvernului nr. 1591/1110 reglementeaz cadrul general de realizare a
programelor naionale de sntate, competenele unitilor medicale implicate n
derularea acestora, bugetul, structura fiecrui program, activitile unitilor
medicale care deruleaz programele naionale de sntate, indicatorii de evaluare
i alte detalii tehnice. Cuprinde, de asemenea, modelele de contracte pentru
furnizarea de servicii medicale n cadrul programelor naionale de sntate care
urmeaz s fie ncheiate ntre Casa de Asigurri de Sntate/Direcia de Sntate
Public i furnizorii medicali.

11

Hotrrea Guvernului nr. 1388/2010 din 28 decembrie 2010, publicat

n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 893 din 31 ianuarie 2011.
12

Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de

Asigurri de Sntate nr. 1591/1110 din 30 decembrie 2010, publicat n
Monitorul Oficial, Partea I, nr. 53 din 21 ianuarie 2011.
101

7.

Ordonana Guvernului nr. 124/199813

Ordonana nr. 124/1998 reglementeaz organizarea i funcionarea cabinetelor
medicale (sub forma cabinetului medical individual, cabinetelor medicale grupate,
cabinetelor medicale asociate, societilor civile medicale, uniti medico-sanitare
cu personalitate juridic), sursele de venit ale cabinetelor medicale, precum i
obligaia de nregistrare n Registrul unic al cabinetelor medicale. De asemenea,
cuprinde dispoziii tranzitorii privind nfiinarea cabinetelor medicale n cadrul
fostelor dispensare i policlinici aflate n proprietatea autoritilor publice centrale
sau locale (proprietatea privat a statului).
Abordeaz organizarea cabinetelor medicale, inclusiv aspecte legate de nfiinare,
nregistrare, funcionare i finanare. Capitolul I, care cuprinde articolele 1 - 3, este
intitulat Dispoziii generale" i conine explicaia unora dintre cei mai folosii
termeni, inclusiv cabinet medical (articolul 1). Capitolul II, care cuprinde articolele
4 i 5, este intitulat nfiinarea i nregistrarea cabinetului medical. Articolul 4
prevede faptul c denumirea cabinetului medical trebuie s reflecte specificul
activitilor care se vor desfura. Articolul 5 prevede cine poate s nfiineze un
cabinet medical.
Capitolul III, format din articolele 6 12, este intitulat Organizarea, funcionarea i
finanarea cabinetului medical. Activitile pe care cabinetele medicale le pot
desfura sunt prevzute la articolele 6 i 12. Articolul 7 indic cerinele minime pe
care trebuie s le ndeplineasc medicul, iar articolul 8 se refer la activitile ce pot
fi desfurate de ctre medici i din care acetia pot realiza venituri, n timp ce
articolul 9 prevede c veniturile cabinetelor medicale se impoziteaz potrivit
dispoziiilor legale privind impunerea. Articolele 10 i 11 prevd c medicul titular
(cel care deine cabinetul) sau cel delegat de ctre medicii asociai este
reprezentantul legal al cabinetului medical, stabilindu-se astfel reprezentantul legal
(articolul 10) i angajaii (articolul 11).
Articolul 13 de la capitolul IV prevede sanciunile aplicate pentru nerespectarea
dispoziiilor articolelor 5 [articolul 13 alineatul (1)] i respectiv 12 [articolul 13
alineatul (2)]. Capitolul V, format din articolele 14 19, este intitulat Dispoziii
tranzitorii i finale. Articolele 14 - 17 reprezint dispoziiile tranzitorii" i se refer la
cabinetele medicale nfiinate conform legislaiei anterioare din Romnia. Articolele
18 i 19 reprezint dispoziii finale" i prevd unde va fi publicat ordonana
(articolul 18), precum i data la care va intra n vigoare (articolul 19).

13

Ordonana Guvernului nr. 124 din 29 august 1998, publicat n

Monitorul Oficial, Partea I, nr. 568 din 1 august 2002.
102

B.

Analiza legislaiei privind asistena medical primar

Asistena medical primar este reglementat n principal de Titlul III din Legea
privind reforma n domeniul sntii din 2006 (Legea nr. 95/2006). Asistena
medical primar este definit drept furnizarea de ctre sectorul sanitar a ngrijirilor
de sntate cuprinztoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de
sntate [a se vedea articolul 60 litera (a) coroborat cu articolul 59 alineatul (2) din
Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006], Conform articolului 59
alineatele (1) i (3) din Legea nr. 95, serviciile de asisten medical primar din
Romnia pot fi furnizate doar de ctre personalul de medicin de familie, al crui
statut este analizat n capitolul urmtor.

I.

Statutul juridic al personalului care practic medicina de familie

n ceea ce privete statutul juridic al personalului care practic medicina de familie,
exist anumite ambiguiti legate de profesia, ndatoriile i obligaiile medicului de
familie.

1.

Observaii generale privind profesia de medic de familie

Personalul care practic medicina de familie este format din medici de familie i alte
tipuri de personal auxiliar, precum asistenii medicali. Un medic de familie poate s
fie medic specialist de medicina de familie, 14 cum ar trebui s se ntmple n mod
obinuit, sau medic de medicina de familie. Un medic de medicin general a
absolvit facultatea de medicin nainte de 2005 i are dreptul s exercite profesia
de medic de familie n condiiile prevzute de Legea nr. 95. Aceast distincie ntre
medicul specialist n medicina de familie i medicul de medicin general este
rezultatul reformelor din domeniul asistenei medicale primare introduse prin Legea
nr. 95, adoptat n 2006. Prin urmare, prin recenta introducere a profesiei de medic
de medicina de familie se asigur c cei care au absolvit facultatea de medicin
nainte de 2005 nu sunt dezavantajai, dei exist n continuare o diferen (10%)
ntre remunerarea serviciilor prestate de ctre medicii de medicin general i
medicii de medicin de familie care au parcurs rezideniatul. ncepnd cu 2005,
competenele profesionale n medicina de familie sunt dobndite doar n baza
rezideniatului.

2.

Atribuii i obligaii

14

Medic care a obinut specialitatea medicin de familie, n condiiile legii

a se vedea articolul 60 litera (c) din Legea nr. 95.
103

Atribuiile i obligaiile personalului care practic medicina de familie sunt

reglementate de Titlul III din Legea nr. 95, n dou articole diferite. n primul rnd,
articolul 63 din Legea nr. 95 prevede caracteristicile medicinei de familie, care
sunt (printre altele) o relaie direct medic-pacient bazat pe ncredere, eficiena i
individualitatea asistenei medicale. Formularea ambigu (caracteristici) nu
permite un rspuns clar la ntrebarea dac articolul 63 din Legea nr. 95 prevede
atribuiile obligatorii ale personalului care practic medicina de familie, inclusiv
drepturile pacienilor, sau dac prevede doar unele obiective generale ale medicinei
de familie. De asemenea, articolul 83 din Legea nr. 95 specific obligaii extinse ale
personalului fa de diverse pri (pacieni, case de asigurri de sntate). Articolul
83 litera (e) din Legea nr. 95 se refer la legislaia privind drepturile pacienilor.
Legtura cu articolul 63 din Legea nr. 95 nu este clar, ntruct legea nu stabilete
n niciun fel o corelaie ntre acestea.
n plus, Titlul III din Legea nr. 95 ar trebui s conin o prevedere clar privind
contractul ncheiat cu pacientul, innd seama de urmtoarele aspecte: legiuitorul
romn dorete s impun medicului obligaia de a ncheia contracte ca parte a
furnizrii de asisten medical primar sau contractul ntre medic i pacient ar
trebui s se supun principiilor generale ale dreptului privat, mai exact libertii
contractuale? Calea de mijloc pare a fi soluia cea mai potrivit: pe de o parte, o
libertate contractual general, ns cu obligaia de a oferi motive obiective n caz
de refuz, pe de alt parte. n mod clar, trebuie prevzute excepii pentru situaiile de
urgen i alte situaii similare. Nici Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacienilor
nu conine o prevedere clar n aceast privin.
3.

Autorizarea i reautorizarea medicilor de familie

n afara cerinei de a fi medic specialist de medicina familiei (sau medic de
medicin general pentru cei care au absolvit facultatea de medicin nainte de
2005) i de a respecta normele privind nfiinarea unui cabinet de medicin de
familie [prevzut de ctre Ministerul Sntii (MS)], Titlul III din Legea nr. 95 nu
prevede nicio procedur special de autorizare pentru personalul care practic
medicina de familie. n schimb, Titlul XII din Legea nr. 95 se refer la profesia de
medic n general. Conform articolului 379 alineatul (1) din Legea nr. 95, toi medicii
trebuie s dein un titlu de calificare n medicin, s fie membri ai Colegiului
Medicilor din Romnia, s dispun de competenele corespunztoare i s
respecte standardele deontologice menionate la Titlul XII din Legea nr. 95.
Procedura de autorizare este condiionat de calitatea de membru n Colegiul
Medicilor, ntruct certificatul de membru este eliberat doar dup ce medicii pun la
dispoziie documente care atest calificarea, un certificat de sntate, certificatul de
cazier judiciar i o poli de asigurare de rspundere civil care acoper greelile n
activitatea profesional [a se vedea articolul 384 alineatul (3) din Legea nr. 95].
104

n plus, medicii sunt aprobai anual de ctre Colegiul Medicilor. Procedura este
efectuat pe baza greelilor n activitatea profesional care au generat folosirea
asigurrii de rspundere civil.
II.

Statutul juridic al cabinetelor de medicin de familie

Asistena medical primar este furnizat fie n cabinete de medicin de familie (a
se vedea articolul 66 din Legea nr. 95), fie n cabinete individuale ale medicilor de
familie sau prin forme de asociere a cabinetelor (a se vedea articolul 67 din Legea
nr. 95). Formele de organizare a cabinetelor MF sunt reglementate n OG nr.
124/1998.

1.

nfiinare i finanare
nfiinarea unui nou cabinet de medicin de familie este supus normelor aprobate
de ctre Ministerul Sntii din Romnia (MS) [a se vedea articolul 69 alineatul (1)
din Legea nr. 95]. Aceleai norme se aplic i condiiilor de acreditare a punctelor
de lucru n cadrul unui cabinet de medicin de familie [a se vedea articolul 70
alineatul (2) din Legea nr. 95].

a)

Dreptul de a nfiina un cabinet fr a avea specialitatea medicin de familie

Conform articolului 64 alineatul (3) din Legea nr. 95, medicii de medicin general
fr specializare n medicina de familie care furnizau servicii de asisten medical
primar la data aderrii Romniei la Uniunea European i pot continua activitatea
n aceleai condiii. Articolul 65 din Legea nr. 95 prevede c pentru aceti medici de
medicin general vor fi puse la dispoziie programe speciale de formare n
medicina de familie. Cu toate acestea, este neclar dac aceast formare va fi
facultativ sau obligatorie. Formularea pare s indice mai degrab o opiune dect
o obligaie. Cu toate acestea, va fi probabil n interesul medicului de medicin
general s parcurg programul de formare. n caz contrar, legea prevede o
reducere a plii cu 10% [a se vedea articolul 1 alineatul (2) litera (d) din anexa 2 la
Ordinul nr. 864/538]. Rmne de vzut dac majorarea cu 10% va reprezenta o
stimulare suficient n practic. n plus, toi cei care au absolvit facultatea de
medicin nainte de 2005 au dreptul s exercite profesia de medic de familie i prin
urmare pot nfiina noi cabinete de medicin de familie. n aceast situaie,
articolul 65 din Legea nr. 95 se aplic n cazul medicilor de medicin general fr
specializare n medicina de familie.

b)

Listele de pacieni
Articolul 23 alineatele (3), (5) i (6) din Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010
constituie un obstacol n calea nfiinrii unui cabinet de medicin de familie. Pentru
a ncheia un contract cu o cas de asigurri de sntate, cabinetul de medicin de
familie trebuie s prezinte o list cu un numr minim de pacieni. Numrul minim de
pacieni pentru zonele urbane este de 1.000. n alte zone ale Romniei, numerele
105

minime sunt stabilite de ctre o comisie (organizat la nivel judeean) format din
reprezentani ai CJAS, ai direciilor de sntate public, ai colegiilor medicilor i ai
asociaiei profesionale a MF, pe baza criteriilor aprobate prin ordin al ministrului
sntii i al preedintelui CNAS a se vedea articolul 23 alineatul (3) din
Hotrrea nr. 1389 a Guvernului. n cazul n care cabinetele de medicin de familie
existente nu pot s ndeplineasc aceast cerin pe o perioad de ase luni
consecutive, contractul cu casa de asigurri poate fi reziliat.
Aceste prevederi sunt utile pentru a evita concentrarea cabinetelor de medicin de
familie ntr-o anumit zon. Pe de alt parte, trebuie gsit un echilibru care s
asigure o acoperire corespunztoare cu servicii de medicin de familie. n orice
caz, influena Casei Naionale de Asigurri de Sntate n aceast privin este mai
degrab problematic. Pentru a asigura obiectivitate, aceste decizii ar trebui luate
de ctre asociaiile independente ale medicilor (n Romnia, de Colegiul Medicilor)
n cooperare cu autoritile locale.
c)

Domeniul de aplicare a serviciilor

Articolul 74 din Legea nr. 95 garanteaz libertatea profesiei furnizorului de servicii
de medicin de familie i prevede c un cabinet de medicin de familie poate oferi
nu doar servicii medicale de baz, ci i servicii medicale extinse i adiionale, dac
dorete. Aceasta este o surs important de venit pentru cabinetele de medicin de
familie.

d)

Surse de venit
Sursele de venit permise ale unui cabinet de medicin de familie sunt prevzute la
articolul 80 din Legea nr. 95. Sursa reprezentat de donaii i sponsorizri este
destul de problematic. Formularea neclar permite interpreri largi, lsnd
posibilitatea de a include i darurile i ofertele promoionale ale industriei
farmaceutice, ceea ce ar putea influena comportamentul prescriptiv al personalului
care practic medicina de familie. Aceeai surs de venit este prevzut i la
articolul 7 litera (c) din Ordonana Guvernului nr. 124/1998. Pentru a evita
posibilitatea unei influene nedorite din partea donatorilor i sponsorilor, trebuie
prevzute condiiile legale i limitrile exacte aplicabile sponsorizrilor oferite
cabinetelor de medicin de familie de ctre industria farmaceutic. n acelai timp,
aceste norme nu trebuie s mpiedice industria s susin medicina de familie, n
special n zonele rurale.

2.

Proprietatea asupra cabinetului i spaiului

n ceea ce privete proprietatea n domeniul medicinei de familie, trebuie s se fac
distincia ntre dou obiecte diferite de proprietate. n primul rnd, exist
106

proprietatea asupra cabinetului de medicin de familie. Proprietarul cabinetului este

medicul de familie (a se vedea articolul 68 din Legea nr. 95). Cabinetul poate fi
preluat de ctre un alt medic n conformitate cu articolul 69 alineatul (3) din Legea
nr. 95. n al doilea rnd, exist proprietatea asupra spaiului n care i desfoar
activitatea cabinetul de medicin de familie. Proprietarul cabinetului nu este
neaprat i proprietarul spaiului, acesta din urm putnd fi nchiriat. n acest scop,
autoritile locale pot s ofere faciliti conform legii (a se vedea articolul 69-1 din
Legea nr. 95). n acest context, articolul 10 din Legea nr. 215 a administraiei
publice locale confer autoritilor publice locale competena de a administra i
nstrina (vinde, nchiria) bunurile proprietate public sau privat ale comunelor,
oraelor i judeelor, n conformitate cu principiul autonomiei locale.
Aceast prevedere ridic n mod clar probleme ce in de legea concurenei i de
legea achiziiilor publice, n cazul n care exist mai muli concureni poteniali ntr-o
zon local. Se presupune c meniunea n condiiile legi se refer la toate aceste
aspecte. n caz contrar, ar trebui adugat o prevedere expres privind relaia cu
normele relevante n materie de concuren i legea achiziiilor publice. Acelai
lucru este valabil i n ceea ce privete articolul 14 din Ordonana Guvernului nr.
124/1998, care permite autoritilor publice s pun la dispoziie spaiile n mod
gratuit sau n baza unui contract de nchiriere sau de vnzare.
III.

Asigurarea serviciilor de gard de ctre medicii de familie

Furnizarea serviciilor de asisten medical primar permanent este asigurat de
Legea nr. 263 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin
centrele de permanen i de Ordinul nr. 697/112. Centrele de permanen sunt
responsabile de asigurarea asistenei medicale primare n zilele lucrtoare ale
sptmnii, ntre orele 15.00 20.00 [a se vedea articolul 5 alineatul (2) din Ordinul
nr. 697/112]. n zilele de smbt, duminic i srbtori legale, centrele de
permanen asigur asisten medical primar 24 de ore pe zi [a se vedea
articolul 5 alineatul (4) din Ordinul nr. 697/112].
Structura centrelor de permanen intr sub incidena articolului 8 alineatul (1) din
Legea nr. 263 i a articolului 18 alineatul (1) din anexa la Ordinul nr. 697/112. Astfel,
prin derogare de la lege, ordinul permite un numr minim de cinci medici i asisteni
medicali, n timp ce Legea nr. 263 prevede un numr minim de apte medici i
asisteni medicali. Astfel, exist o problem de incompatibilitate ntre legislaia
secundar i cea primar. n plus, medicii care lucreaz n centrele de permanen
sunt aceleai persoane care i desfoar activitatea ntr-un cabinet de medicin
de familie pn la ora 15.00.
n consecin, niciunul dintre actele normative nu prevede serviciul de gard al
cabinetelor de medicin de familie, ceea ce reprezint, n cele din urm, o
107

centralizare teritorial problematic a asistenei medicale primare. n zonele urbane

n care structura cabinetelor de medicin de familie este complex, nu este
necesar preluarea serviciului de asisten medical primar ncepnd cu ora
15.00 dac exist suficiente cabinete de medicin de familie care s asigure
mpreun regimul de gard. n zonele rurale, preluarea serviciului de asisten
medical primar de ctre centrele de permanen ncepnd cu ora 15.00
constituie o barier inadecvat i nerezonabil n calea accesului la asistena
medical primar pentru cetenii din zonele rurale respective, ntruct un centru de
permanen presupune un numr de minimum apte medici. Acest lucru nseamn
c centrele de permanen vor fi situate de obicei departe de zonele rurale. Prin
urmare, scopul de a asigura asisten medical primar permanent n zonele
rurale ar fi ndeplinit ntr-o msur mai mare prin instituirea unui serviciu de gard
pentru cabinetele locale de medicin de familie, acolo unde este posibil. Problema
asigurrii asistenei medicale primare n zonele rurale este discutat mai detaliat n
capitolul urmtor.
Centrele de permanen sunt finanate prin transferuri din bugetul MS ctre
FNUASS (a se vedea Ordinul nr. 697/112).
IV.

Cadrul juridic al medicinei de familie n zonele rurale

n legislaia romn din domeniul sntii, articolul 81-1 din Legea nr. 95, articolul
3 din Legea nr. 263 i Ordinul nr. 163/93 cuprind reglementri speciale, menite s
sprijine furnizarea asistenei medicale primare n zonele rurale.

1.

Sprijin i stimulente
Articolul 811 din Legea nr. 95 prevede c infrastructura din zonele rurale poate fi
finanat de la bugetul de stat. Este discutabil dac aceast prevedere garanteaz
un sprijin suficient pentru asistena medical primar n zonele rurale, ntruct nu
are caracter obligatoriu.
n plus, n conformitate cu articolul 69 1 din Legea nr. 95, autoritile locale pot
acorda faciliti i stimulente aferente nfiinrii cabinetelor de medicin de familie,
dar nici aceast prevedere nu are caracter obligatoriu. n plus, este discutabil dac
autoritile locale au capacitatea de pune faciliti i stimulente la dispoziia
potenialilor medici de familie. n ceea ce privete spaiul, este posibil ca autoritile
locale din zonele rurale s dispun de resurse adecvate. n afar de acesta,
furnizarea tuturor celorlalte tipuri de ajutoare este problematic. Problema juridic
n aceast situaie const n transferul costurilor aferente asistenei medicale
primare ctre autoritile locale. Acest transfer constituie o sarcin imposibil, mai
ales pentru autoritile locale din zonele rurale. Eforturile de a oferi asisten
medical primar adecvat ntr-o zon rural sunt direct legate de lipsa resurselor
financiare n aceast zon, problem care nu poate fi soluionat impunnd
108

autoritilor locale o sarcin financiar mai grea. Astfel, stimulentele pentru

nfiinarea unor noi cabinete de medicin de familie n zonele rurale trebuie
finanate de la bugetul de stat. Cu toate acestea, articolul 811 alineatele (1) i (2)
din Legea nr. 95 permite un astfel de transfer. Acest lucru reprezint un obstacol
semnificativ n calea asigurrii unui nivel suficient de asisten medical primar n
zonele rurale. Dei un astfel de transfer nu reprezint un instrument neobinuit de
alocare a competenelor i obligaiilor statului, decizia privind transferul ar trebui s
se bazeze pe considerente pragmatice, innd seama de capacitile financiare ale
autoritilor locale.

2.

Centre de permanen n zonele rurale

Articolul 3 din Legea nr. 263 prevede c n zonele izolate sau greu accesibile din
zonele urbane sau rurale trebuie s fie nfiinate centre de permanen. Cu toate
acestea, exist cerina ca centrul de permanen s funcioneze cu un numr de cel
puin apte medici [a se vedea articolul 8 alineatul (1) din Legea nr. 263], ceea ce
va ngreuna destul de mult n practic asigurarea asistenei medicale primare
permanente n zonele rurale. Prin urmare, se recomand eliminarea acestei cerine
cel puin n cazul centrelor de permanen din zonele rurale. La nivel mai general,
este discutabil dac numrul de apte medici a fost stabilit n baza unor
considerente rezonabile.
Mai mult, asigurarea de asisten medical primar permanent pentru cetenii
dintr-o zon rural nseamn, n mod inevitabil, parcurgerea unor distane mai mari
dect n zonele urbane, parial pe drumuri cu acces dificil. Asigurarea asistenei
medicale primare permanente de ctre centrele de permanen, n special
concentrarea unui numr de cel puin apte medici ntr-un singur punct de lucru,
face ca distanele s fie i mai lungi. Aadar, propunem prelungirea programului de
lucru al cabinetelor locale de medicin de familie n general i al cabinetelor de
medicin de familie din zonele rurale n special. Conform Ordinului nr. 864/538,
programul de activitate al cabinetelor de medicin de familie este de 35 de ore pe
sptmn. Prelungirea acestui program pn la 48 de ore pe sptmn ar
genera peste o sut de ore suplimentare de asisten medical primar pe lun, cu
avantajul de a fi n aceeai locaie.

3.

Obstacole financiare
Un cabinet de medicin de familie dintr-o zon rural se poate confrunta cu mai
multe probleme financiare. n primul rnd, Legea nr. 215/2001 privind administraia
public local autorizeaz consiliul local s hotrasc acordarea de prime i alte
stimulente personalului medical. Din nou, trebuie s existe certitudinea c nu este
vorba despre un simplu transfer de sarcini financiare ctre autoritile locale. Dac
109

lucrurile stau astfel, este foarte puin probabil ca personalul medical din zonele
rurale s primeasc prime i stimulente.
n al doilea rnd, sursa de venit a unui cabinet de medicin de familie dintr-o zon
rural se reduce de obicei la plile pentru servicii de baz, ntruct aceasta este
nevoia principal a cetenilor din zonele rurale. Totui, venitul cabinetului este
generat parial i din servicii de asisten medical specializate i adiionale.
Pierderea acestora ar trebui s fie compensat, pentru a evita intrarea n insolven
a cabinetelor medicale actuale i viitoare. Cadrul juridic al asistenei medicale din
Romnia nu ofer un instrument concret n aceast privin. Programul naional de
sntate (reglementat la Titlul II din Legea nr. 95) nu prevede instrumente concrete
pentru susinerea cabinetelor de medicin de familie din mediul rural n mod
special. Dei zonele urbane ar putea obine beneficii de pe urma unei piee
competitive, furnizarea asistenei medicale primare n zonele rurale necesit un
sprijin mai intens din partea statului, prin msuri concrete.
n al treilea rnd, anexa la Ordinul nr. 163 prevede un sistem de puncte care
reprezint baza de facturare a serviciilor de asisten medical primar furnizate n
zonele izolate. n general, se prevede un sistem adecvat care ia n considerare
dezavantajele desfurrii activitii n zonele rurale. Cu toate acestea, lista
cabinetelor crora li se aplic aceste beneficii este revizuit de ctre o comisie
format din reprezentani ai caselor de asigurri de sntate (a se vedea Seciunea
II.3 din Anexa la Ordinul nr. 163/93). n afara posibilelor probleme legate de
conflictul de interese (casele de asigurri de sntate ar trebui s stabileasc
modalitatea de plat?), faptul c beneficiarii sunt revizuii i beneficiile reevaluate
ori de cte ori comisia consider necesar nu ofer o certitudine juridic potenialilor
furnizori ai serviciilor de medicin de familie.
n sfrit, este instituit obligativitatea ncheierii unei asigurri de rspundere civil
pentru greelile comise n cadrul desfurrii activitii profesionale. Dac prima de
asigurare este aceeai ca i pentru medicii din zonele urbane, furnizorii de servicii
de medicin de familie din zonele rurale ar fi nevoii s suporte o povar financiar
suplimentar, pe lng cele menionate mai sus. Un posibil stimulent pentru
personalul care practic medicina de familie n zonele rurale ar fi acoperirea
asigurrii de rspundere civil pentru malpraxis dintr-un fond de stat.
4.

Obstacole juridice n calea furnizrii de medicamente n zonele rurale

Legea aplicabil att zonelor rurale, ct i celor urbane creeaz obstacole n calea
furnizrii de medicamente n zonele rurale, impunnd medicilor de familie limitri n
ceea ce privete implicarea n furnizarea de medicamente pentru populaie.
Deoarece n anumite zone rurale cabinetul de medicin de familie ar putea fi
singura unitate competent, ar trebui s i se permit s dein un punct
110

farmaceutic. n acelai timp, acest punct farmaceutic ar reprezenta o posibil

modalitate de a compensa venitul pierdut ca urmare a circumstanelor menionate
mai sus.
V.

Aplicarea funciei de prim contact

Funcia cabinetelor de medicin de familie ca punct de prim contact este asigurat
prin articolul 61 alineatul (1) i articolul 63 litera (a) din Legea nr. 95. n consecin,
cabinetele de medicin de familie coordoneaz i integreaz asistena medical i
constituie punctul de prim contact pentru pacieni. Cu toate acestea, este mai mult
dect discutabil dac nu cumva aceste prevederi i mpiedic pe pacieni s se
prezinte direct la policlinic i la spital, ntruct nu instituie o obligaie sau o
responsabilitate pentru acetia.
Dac, totui, rolul de prim contact al cabinetelor de medicin de familie
funcioneaz n practic, acest efect poate fi intensificat prin prelungirea
programului de lucru al cabinetelor de medicin de familie, dup cum se indic mai
sus (a se vedea seciunea B.IV.2 de mai sus).

111

ANEXA 2: Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare din

Romnia pentru 2012 2020

FAZA II
Strategia de dezvoltare a Asistenei
Medicale Primare din Romnia,
2012-2020

Elaborat de:
Kees Schaapveld
Tata Chanturidze

Ianuarie, 2012

112

STRATEGIA DE DEZVOLTARE A ASISTENEI MEDICALE PRIMARE

N ROMNIA, 2012 - 2020
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
1.1.

Scopul Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare n zonele slab deservite din Romnia pentru
perioada 2012-2020 este un document strategic pe termen mediu, care definete principiile-cheie,
scopurile i obiectivele politicii de asisten medical primar, punnd accentul pe asistena
medical primar n zonele rurale i izolate, i este orientat ctre mbuntirea strii de sntate
a populaiei din Romnia.
Principalul scop al acestei strategii este de a mbunti accesul la servicii de ngrijiri medicale
primare de calitate n zonele rurale i izolate din Romnia. Avnd n vedere c numeroase
aspecte ale asistenei medicale primare sunt comune att asistenei medicale primare din mediul
urban ct i celei din mediul rural, i intruct aceast strategie a fost elaborat ntr-un context n
care nu exist o strategie general in medicina familiei, documentul strategic se refer la
problemele privind medicina de familie/asistena medical primar, n general, i nu se limiteaz
la aspecte privind exclusiv asistena medical primar din mediul rural.
Se preconizeaz c aceast strategie va ajuta Romnia s creeze i s menin un mediu favorabil
care s duc la o stare de sntate mai bun a cetenilor si, concentrndu-se n acelai timp pe
punctele forte i oportunitile unice, precum i pe provocrile specifice organizrii i furnizrii
serviciilor de asistena medical primar, explornd totodat posibilitile de progres.
Strategia se fundamenteaz pe cele mai bune practici internaionale de dezvoltare a asistenei
medicale primare generale i rurale, precum i pe perspective care in de contextul local. n
cadrul asistenei medicale primare, strategia se axeaz pe medicina de familie. Astfel, strategia i
propune s menin i s consolideze poziia medicinei de familie n cadrul sistemului de
sntate din Romnia. De asemenea, aceasta are ca scop mbuntirea eficacitii, eficienei i
calitii medicinei de familie, n general, i propune modaliti de soluionare a provocrilor
existente la nivel naional i local, cu accent deosebit pe asistena medical primar din mediul
rural.
1.2.

Perioada

Aceasta este o strategie pentru urmtorii noua ani (2012 - 2020). Aceast perioad va acorda
timpul necesar pentru introducerea unor modele noi sau mbuntite de organizare i furnizare a
serviciilor de asisten medical primar, mpreun cu acordarea de stimulente pentru a incuraja
profesionitii din asistena medical primar s lucreze n localitile izolate. De asemenea, va
permite stabilirea unui sistem de monitorizare i evaluare care este necesar pentru msurarea cu
regularitate a mbuntirilor n raport cu nivelul actual de furnizare i utilizare a serviciilor
medicale primare.
113

Strategia propune revizuirea prioritilor strategice la jumatatea perioadei (i.e. n 2016),

examinarea progreselor inregistrate, precum i actualizarea prioritilor strategice i liniilor
directoare din perspectiva modificrii contextului actual, dac este cazul.
1.3.

Definiii

ngrijirile medicale primare reprezint contactul de prim nivel cu persoanele care iau msuri de
mbuntire a sntii ntr-o comunitate. ntr-un sistem cu acces controlat, pe baz de bilet de
trimitere, toate consultaiile medicale iniiale (non-urgene) acordate de medici, asisteni medicali
sau alt personal medical sunt denumite ngrijiri medicale primare, spre deosebire de ngrijirile
medicale secundare sau serviciile medicale pe baz de trimitere (Organizaia Mondial a
Medicilor de Familie, citata n ghidul Colegiului Regal al Medicilor Generaliti, 2007).
Asistena medical primar reprezint ngrijirile medicale necesare din punct de vedere social,
universal accesibile, cu nivel de complexitate redus, care sunt furnizate de ctre o for de munc
instruit corespunztor, i sustinute de sisteme integrate de trimitere i intr-un mod care acord
prioritate celor care au cea mai mult nevoie, maximiznd autonomia i participarea individual
i a comunitii, i implic colaborarea cu alte sectoare. Asistena medical primar include:
promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea bolnavilor, ndrumare, dezvoltare
comunitar (Institutul de Cercetare n Asistena Medical Primar, Universitatea Naional din
Australia, 2010).
Medicina de familie reprezint specialitatea medical care furnizeaz ngrijiri medicale continue
i cuprinztoare pentru individ i familie. Este o specialitate larg, care integreaz tiinele
biologice, clinice i de comportament. Domeniul de aplicare al medicinei de familie acoper
toate vrstele, ambele sexe, ntreg organismul uman i fiecare boal (Asociaia American a
Medicilor de Familie, 2010).
Medicina general este disciplina central a medicinei, n jurul creia disciplinele medicale i
conexe sunt aranjate pentru a forma o echip de cooperare n beneficiul individului, al familiei i
al comunitii (Rolul medicului generalist/medicului de familie n sistemul de ngrijiri medicale:
O declaraie a WONCA, 1991).
Medicii generaliti/medicii de familie sunt medici specialiti instruii n principiile acestei
discipline. Ei sunt medici personali, n primul rnd responsabili pentru furnizarea de ngrijiri
medicale continue i comprehensive fiecrei persoane care solicit asisten medical, indiferent
de vrst, sex i boal. Ei acord ngrijiri medicale persoanelor n cadrul familiei lor, al
comunitii, al culturii lor, respectnd ntotdeauna autonomia pacienilor. Ei recunosc c au, de
asemenea, o responsabilitate profesional fa de comunitate. La negocierea planurilor de
management cu pacienii lor, medicii integreaz factorii fizici, psihologici, sociali, culturali i
existeniali, folosind cunotinele i ncrederea generate de contacte repetate. Medicii
generaliti/medicii de familie i exercit rolul profesional prin promovarea sntii, prevenirea
mbolnvirilor, furnizarea de tratament, ngrijiri medicale sau paliative, i prin promovarea autodisciplinrii i a grijei fa de propria persoan. (Definiia European a medicinei generale
/medicinei de familie, WONCA 2011).

114

Asistena medical de calitate n medicina de familie reprezint asigurarea sntii fizice i

psihice optime prin ngrijiri de sntate accesibile, sigure i cost-eficiente, bazate pe cele mai
bune dovezi, care s rspund nevoilor i preferinelor pacienilor i populaiei, cu respectarea
familiilor pacienilor, a valorilor personale i a credinelor (Asociaia American a Medicilor de
Familie, 2011).
Sntatea public este tiina i arta de a preveni mbolnvirile, de a prelungi viaa i de a
promova sntatea, prin eforturile organizate ale Societii (Acheson, 1988).
Stimulentele reprezint totalitatea recompenselor i sanciunilor cu care furnizorii de servicii
medicale se confrunt, ca urmare a organizaiilor n care acetia lucreaz, instituiile n
subordinea crora ii desfaoar activitatea i a interveniilor specifice pe care le furnizeaz
(OMS, 2000). Stimulentele sunt, de asemenea, definite ca mijloace disponibile aplicate cu
intenia de a influena voina medicilor i asistenilor medicali de a exercita i menine efortul n
vederea atingerii obiectivelor organizaionale (citat din Global Health Workforce Alliance, 2008).
Continuitatea asistenei medicale este abilitatea serviciilor relevante de a oferi intervenii care
sunt fie coerente pe termen scurt att n cadrul ct i ntre echipe (continuitate transversal)
fie ca o serie nentrerupt de contacte pe termen lung (continuitate longitudinal) (Health
Evidence Network, 2008).
Dezvoltarea profesional continu reprezint o gam larg de activiti de nvare prin care
personalul medical din domeniul sntii i menine i dezvolt cunotinele i competenele pe
tot parcursul carierei lor, pentru a se asigura c i pstreaz capacitatea de a practica medicina n
condiii de siguran, n mod eficient i legal, n cadrul domeniului de practic (Health
Professionals Council, UK, 2011).
Promovarea sntii reprezint procesul prin care se permite oamenilor de a crete controlul
asupra sntii lor i de a-i mbuntii starea de sntate (Carta Ottawa pentru Promovarea
Sntii, OMS, Geneva, 1986).
n sensul prezentei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare, medicina de familie i
medicina general sunt considerate ca fiind sinonime (astfel cum acestea sunt prevzute n
directivele UE). Tot astfel, sintagmele medici de familie i medici generaliti sunt
considerate ca fiind sinonime. Asistena medical primar include, de asemenea, i alte tipuri de
servicii de sntate (de exemplu, servicii stomatologice), dar aceast strategie se concentreaz pe
medicina de familie, o atenie deosebit fiind acordat farmaciilor i asistenilor medicali
comunitari. Strategia urmrete definiia ngrijirilor medicale primare, mai degrab dect
definiia mai complex a asistenei medicale primare.
1.4.

Filozofia i principiile asistenei medicale primare

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare 2012-2020 se bazeaz pe filozofia i

principiile-cheie urmtoare:
Tratarea sntii ca un drept fundamental al omului i ca o investiie social
eficient;
Promovarea unei nelegeri atotcuprinztoare a strii de sntate, mai degrab ca
stare de bine, dect ca absen a bolii;
115

Realizarea echitii i justiiei sociale n sntate, precum i reducerea

inegalitilor din domeniul sntii;
Realizarea responsabilitii sociale comune a actorilor publici i privai n vederea
obinerii celor mai bune rezultate n domeniul sntii;
Promovarea asistenei medicale centrate pe persoan, care se axeaz pe nevoile
individuale i lucreaz n parteneriat cu indivizi i familii pentru a satisface
nevoile lor;
Realizarea coordonrii i complexitii asistenei medicale; mbuntirea
continu a calitii, precum i adoptarea i implementarea standardelor
profesionale i etice;
Promovarea politicii de asisten medical primar bazat pe dovezi i a
procesului de luare a deciziilor;

CAPITOLUL 2. CONTEXTUL NAIONAL

2.1. Realizrile asistenei medicale primare din Romnia
Asistena medical primar din Romnia s-a dezvoltat considerabil n ultimii 20 de ani, n ciuda
actualului context n schimbare, cu tranziii socio-economice, tendine demografice i
epidemiologice n schimbare, i politici de modificare rapid a organizrii finanrii sistemului
de sntate i a furnizrii serviciilor.
Pacienilor li se acord dreptul la alegere liber, dar obligatorie, a furnizorului de servicii
medicale. Aproape ntreaga populaie este acoperit de servicii de asisten medical primar.
Medicilor de familie li s-a atribuit un rol de meninere a accesului controlat la servicii medicale
(pe baz de bilet de trimitere).
Profesia de medic de familie a fost stabilit, cu drepturi clar definite pentru medicii de familie.
Diviziunea ntre asistena medical primar pentru copii i pentru aduli a fost desfiinat. n
perioada de tranziie, diferite ci au fost puse la dispoziia medicilor care furnizau servicii de
asisten medical primar, pentru a deveni medici de familie: cursuri de formare profesional
suplimentar, examene i programe de rezideniat. Dup perioada de tranziie, dreptul de liber
practic al medicilor de familie se obine numai pe baz de rezideniat.
Medicii de familie au fost transformai n furnizori independeni prin Legea asigurrilor sociale
de sntate (Legea nr. 145/1997). Ei au intrat n relaii contractuale direct cu casele de asigurri
de sntate judeene, aflate n subordinea Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS).
Majoritatea medicilor de familie au devenit practicieni independeni, avnd dreptul de a catiga
venituri suplimentare din activitatea practicii private.
A fost introdus un program postuniversitar de formare n medicina de familie, cu durata de 3 ani.
n cadrul acestui program, cincisprezece luni sunt petrecute ntr-un cabinet de medicina de
familie. Numrul de noi medici rezideni de medicin de familie per an variaz de la 500 (n
2008, 2010) la 858 (n 2009).

116

Pn la data de 30 iunie 2010, Casa Naional de Asigurri de Sntate din Romnia a contractat
11.379 medici de familie. Dintre acestia, 5.147 (45.2%) sunt medici de familie care au susinut
examene suplimentare pentru a atinge cel mai nalt nivel de calificare (medici primari), 4.565
(40,1%) sunt medici de familie cu 3 ani de rezideniat sau echivalent (medici specialiti) i 1.667
(14,6%) sunt medici fr specializare sau rezideniat n medicina de familie (medici)
(CNAS/MS, 2010).
In 2007, competenele i responsabilitile medicilor de familie au fost revizuite i mbuntite,
ceea ce a dus la rezultate sporite prin furnizarea mai multor consultaii i vizite la domiciliu, prin
ngrijirea mai multor pacieni inregistrai pe liste i prin oferirea unei mai bune acoperiri a
asistenei medicale de urgen (proiectul Raportului OMS/NIVEL/CPSS, 2011).
Au fost elaborate i puse n aplicare standarde i cerine privind Educaia Medical
(EMC). Reglementrile privind EMC oblig medicii de familie s indeplineasc
stabilite de ctre Colegiul Medicilor din Romnia n vederea meninerii dreptului
practic. Aproape toi medicii de familie au nvat s lucreze cu computere pentru
dosarelor pacienilor lor, precum i pentru cutarea de informaii.

Continu
cerinele
de liber
pstrarea

Stimulentele financiare au fost legate de competenele medicului de familie, permitnd att

medicilor de familie, ct i asistenilor medicali s susin un examen dup o perioad de 5 ani de
practicare a profesiei, n vederea obinerii unui certificat care atest cea mai nalt calificare
profesional n disciplin. Medicii care dein titlul de primar i asistenii medicali care dein
titlul de principal au dreptul s primeasca un venit mai mare (Societatea Naional de Medicina
de Familie, 2011).
Finanarea asistenei medicale primare a crescut n perioada 2004-2008, de la 5,1% din totalul
cheltuielilor de asigurri de sntate n 2004, la 8,8% n 2008. Cu toate acestea, acest fapt a fost
urmat de o scdere a cheltuielilor cu asistena medical primar n 2009 i din nou n 2010.
Un mecanism complex de achiziionare de servicii medicale, cuprinznd o plat pe capitaie
ajustat n funcie de vrst, plata pe servicii i bonusuri acordate n funcie de gradul profesional
a nlocuit plata printr-un sistem de salarii fixe (Ordinul nr. 163/93/2008). Noile mecanisme de
plata includ, de asemenea, i acordarea de bonusuri pentru medicii de familie din rural, precum
stimulentele, n vederea creterii accesului n zonele slab deservite.
A fost atins un nivel nalt de satisfacie a pacienilor: marea majoritate a pacienilor au ncredere
n medicii lor de familie i i respect (OPM, 2011). Munca medicilor de familie este apreciat n
special n zonele izolate (OMS, 2011; OPM, 2011, coala Naional de Sntate Public, 2008).
2.2. Provocri pentru asistena medical primar din Romnia
2.2.1. Probleme de politici
Nu exist nicio strategie general pe termen lung pentru medicina de familie, care s prevad o
planificare pe termen lung a resurselor umane, msuri de asigurare a calitii, profilul (cunotine
i abiliti) al medicilor de familie i al asistenilor medicali de familie, modelul de furnizare de
servicii i modele de practic, cooperare interdisciplinara, precum i aspecte privind finanarea i
achiziionarea de servicii.
117

n prezent, capacitatea Ministerului Sntii pentru dezvoltarea i implementarea politicilor

privind asistena medical primar pare s fie insuficient. n lipsa unui sprijin suplimentar, va fi
aproape imposibil pentru Ministerul Sntii s-i ndeplineasc rolul su n implementarea
acestei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare. Rolul asociaiilor profesionale n
sprijinirea Ministerului Sntii pentru elaborarea i implementarea politicilor privind medicina
de familie necesit consolidare. De fapt, dezvoltarea i implementarea politicilor privind
asistena medical primar necesit cooperarea tuturor prtilor implicate: Ministerul Sntii,
asociaiile profesionale ale medicilor de familie i ale asistenilor medicali, CNAS, Colegiul
Medicilor din Romnia (CMR), Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i
Asistenilor Medicali din Romnia (OAMGMAMR), facultile de medicina i colile sanitare.
2.2.2. Probleme de finanare
Totalul cheltuielilor privind sntatea public n Romnia reprezint mai putin de 4% din PIB.
Procentul din totalul fondurilor CNAS alocate asistenei medicale primare (6,8% n 2010) este
perceput ca fiind insuficient, avnd n vedere n special deficitul n finanarea sistemului de
sntate.
Metodele de plat n medicina de familie din Romnia s-au schimbat n ultimii ani, de la o
proporie majoritar pentru capitaie, la 50%-50% pentru plata per capita i per servicii. n
prezent, numrul de consultaii i numrul de vizite la domiciliu per zi sunt limitate (prin
plafonare). Prin urmare, metodele actuale de plat nu genereaz venituri suplimentare pentru
furnizorii de servicii medicale primare, dar crete povara administrativ privind inerea
evidenelor i raportarea serviciilor.
Diferenele actuale ale punctelor per capita ntre grupele de vrst nu reflect cererea de servicii
pentru copii mici, femei i brbai aduli i vrstnici.
Exist discrepane ntre numrul de persoane asigurate nscrise pe listele medicilor i persoanele
recunoscute ca atare de ctre CNAS, din cauza complexitii bazei de date la care contribuie
numeroase agenii i instituii (e.g. pentru studeni i pensionari).
Sistemul de coplat pentru medicamentele prescrise de ctre medicii de familie este complicat,
att pentru medici, ct i pentru pacieni. Nicio coplat nu este necesar pentru medicamentele
din listele C1, C2 i C3, dar majoritatea prescripiilor sunt eliberate pentru medicamentele din
listele A i B. Nivelul subveniei se bazeaz pe cea mai ieftin variant dintr-un grup de
medicamente, dei ghidurile clinice sau medicii prescriu uneori o alta variant. Farmaciile ar
putea avea un interes financiar n a nu vinde cele mai ieftine medicamente, ducnd astfel la un
nivel mai ridicat al coplailor efectuate de ctre pacieni. Astfel, n condiiile unei asimetrii de
informare i absenei libertii de alegere, pacientul sufer.

2.2.3. Probleme privind furnizarea de servicii

118

Organizarea asistenei medicale primare

Rata eliberrii biletelor de trimitere este de 9% pentru medicii de familie din mediul rural,
respectiv 12% pentru medicii de familie din mediul urban, fiind la limita superioar a spectrului
n comparaie internaional. Majoritatea trimiterilor sunt cauzate de obligaiile prevzute de
lege de a trimite pacienii la specialiti n vederea obinerii permisiunii pentru prescrierea unor
medicamente specifice.
Cabinetele de medicin de familie nu furnizeaz, de regul, servicii medicale n afara orelor de
program. Cele 172 de centre de permanen existente, n cadrul crora pacienii pot consulta
medicii de familie n afara orelor de program, nu sunt utilizate la capacitatea lor maxim n
mediul urban, din cauza preferinei pacienilor de a solicita servicii medicale n cadrul spitalelor.
n zonele rurale, centrele de permanen nu rezolva ntotdeauna problemele de acces i/sau de
disponibilitate. Astfel, este loc pentru extinderea serviciilor medicale primare puse la dispoziia
populaiei, att din punctul de vedere al timpului, ct i al domeniului de aplicare.
Medicii de familie sunt mpovrai cu birocraia i formularistica extensiv, n special pentru
rambursarea de ctre CNAS. Unele formulare de nregistrare sunt n mod inutil duplicate (n
format electronic i pe hrtie). Legislaia i normele administrative se schimb frecvent, ceea ce
distrage medicii de la munca lor.
Calitatea serviciilor
Programele de rezideniat n medicina de familie i programele de formare profesional a
medicilor de familie i a asistenilor medicali pstreaz nc un puternic iz academic i de spital,
i nu pregtesc medicii n mod adecvat pentru practica n mediul rural.
Cunotinele i abilitaile asistenilor medicali necesit actualizare, n scopul de a le da acestora
un rol mai responsabil n medicina de familie. n prezent, acestora li se atribuie cu precdere un
rol auxiliar, n special pentru procedurile birocratice.
Nu exist suficiente ghiduri clinice pentru medicii de familie, iar cele care exist deseori nu sunt
utilizate de ctre medicii de familie. Ghiduri pentru asistenii medicali de familie nu exist deloc.
mprirea responsabilitilor pentru gestionarea anumitor boli (de exemplu, diabet) ntre medicii
de familie i medicii internisti nu a fost nc cristalizat.
Datele disponibile la nivelul CNAS cu privire la serviciile furnizate, prescripii i bilete de
trimitere nu sunt utilizate pentru mbuntirea calitii. Feed-back-ul privind performana
cabinetului de medicina de familie, comparativ cu media naional sau regionala, nu este
funcional.
2.2.4. Probleme privind resursele n asistena medical primar
Resurse umane
n prezent, numrul de medici de familie contractati de CNAS (11.379, la data de 30 iunie 2010)
este suficient pentru acoperirea la nivel naional a unei populaii de 21 de milioane. Cu toate
119

acestea, distribuia inegala a furnizorilor de servicii medicale primare creeaz la nivel naional un
deficit n unele zone izolate.
Mecanismele de motivare a personalului medical (dac exist) sunt foarte slabe.
Muli medici de familie se vor pensiona n urmtorii ani, avnd n vedere c vrsta medie a
medicilor de familie este de 50 de ani. Unii medici de familie au emigrat n alte ri ale Uniunii
Europene.
n mediul urban, unii medici, foti pediatrii i generaliti pentru aduli, au nc relativ mai muli
copii, respectiv aduli nscrii pe listele proprii dect este de ateptat, raportat la distribuia
vrstei medii a populaiei, dar acest lucru nu este perceput ca o problem major.
Exist o nou profesie n domeniu: asistenii comunitari, cunoscui sub numele de asisteni
medicali comunitari, angajai de ctre autoritile publice locale. Aceast structur separat de
management ar putea complica coordonarea cu cabinetele de medicina de familie. Medicii de
familie consider c asistenii medicali comunitari ar putea ndeplini un rol util, n cazul n care
ar exista o organizare corespunztoare n cadrul furnizrii serviciilor medicale primare.
Infrastructura
Starea precar a multor spaii n care i desfasoara activitatea cabinetele de medicina de familie
este o preocupare principala a furnizorilor din asistena medical primar. Medicii de familie, n
general, nu dein spaiile cabinetelor medicale i, prin urmare, nu pot investi n mbuntirea
acestora. Proprietarii de obicei, autoritile publice locale nu privesc, se pare, asemenea
mbuntiri ca pe o prioritate, adoptnd de cele mai multe ori un rol pasiv n sprijinirea
cabinetelor de medicina primar.
Chiar dac medicii de familie ar deveni proprietarii spaiilor, de exemplu printr-o ofert la un
pre simbolic n schimbul garantrii continurii furnizrii serviciilor medicale, veniturile mici ale
medicilor ar necesita imprumuturi bancare care sunt dificil de obinut.
Dei echipamentul de baz este, de obicei, disponibil, achiziionarea de noi echipamente este
adesea dificil, avnd n vedere veniturile limitate ale cabinetului medical. n plus, medicilor de
familie le lipsete echipamentul care nu face parte din setul minimal de instrumente pentru
asistena medical primar.

2.2.5. Probleme de acces/disponibilitate n zonele izolate

O minoritate considerabil a populaiei rurale nu este nregistrat la un medic de familie i nici la
CNAS. Astfel, accesul acestor persoane la asistena medical primar i la produse farmaceutice
constituie o problem.
Accesul la produse farmaceutice este o problem chiar i pentru pacienii asigurai care locuiesc
n zone izolate. Prin Legea Sntii (Legea nr. 95/2006, art. 383 i art. 788) i Legea Farmaciei
(Legea nr. 266/2008, art.2), medicilor de familie nu li se permite s furnizeze medicamente. n
120

multe locuri, nu exist farmacii n mediul rural. Eliberarea unei prescripii medicale unui pacient
din mediul rural, care apoi trebuie s se deplaseze la un ora pentru a obine medicamentele nu
este de acceptat. n prezent, se vehiculeaz cteva idei privind deinerea de fonduri pentru
medicamentele necesare n asistena medical primar. Cu toate acestea, o decizie privind
autorizarea medicilor din zonele izolate de a deine stocuri limitate de produse farmaceutice nu a
fost nc adoptat.
Centrele de permanen sunt considerate o soluie pentru creterea disponibilitii serviciilor
medicale n zonele rurale slab deservite. Problema este c, nfiinarea centrelor de permanen n
zonele rurale este posibil doar atunci cnd poate fi gasit o locaie central, n cazul n care
distanele de la satele periferice nu sunt prea lungi, i exist un numr suficient de medici pentru
a asigura, prin rotaie, serviciul de permanen. Acest lucru nu este ntotdeauna posibil n
localitile izolate. n plus, medicii nu sunt ntotdeauna interesai s participe n centrele de
permanen, deoarece condiiile n care se asigur permanena nu sunt nc bune, iar remuneraia
este slab. n loc s munceasc ntr-un centru de permanen, medicii pot, de asemenea, asigura
serviciul de gard n propriile cabinete medicale.
Dei cei mai muli medici de familie din mediul rural pot furniza unele teste de laborator n
cadrul propriului cabinet, ei spun c au acces insuficient la servicii de laborator mai complexe
(54%) i la servicii radiologice (52%).
n concluzie, exist probleme legate de politici, de finanare, de organizarea i furnizarea
serviciilor, de resurse umane i fizice, care trebuie s fie rezolvate mpreun cu problemele
privind accesul i disponibilitatea serviciilor medicale n localitile izolate. Aceste probleme
constituie catalizatori pentru schimbare, dnd natere direciilor prioritare ale acestei Strategii de
dezvoltare a asistenei medicale primare.

CAPITOLUL 3 SCOPUL i OBIECTIVELE

3.1. Definiii
Aceast strategie pentru medicina de familie din Romnia prezint un scop generic, obiective
generale i obiective specifice.
Un scop generic este o expresie a ceea ce se dorete s se realizeze ntr-o anumit perioad de
timp (2012 - 2020) la un nivel nalt de abstractizare. Acesta nu prevede obiective i activiti i
nu este cuantificat. El servete drept cadru general pentru formularea, la un nivel intermediar de
abstractizare, a obiectivelor generale, precum i pentru dezvoltarea i implementarea obiectivelor
specifice i a activitilor precise i cuantificate.

121

Un obiectiv general reprezint un rezultat care se dorete s se realizeze n cursul perioadei

pentru care strategia este valabil, fr cuantificare, fr a se preciza activitile care ar trebui s
produc acele rezultate, fr a se indica organizaiile care sunt responsabile pentru producerea
rezultatelor, i fr un calendar de execuie precis.
Cele cinci obiective generale ale acestei strategii acoper aspectele recunoscute ale medicinei de
familie. Ele sunt n mod evident legate ntre ele, ceea ce inseamn c mprirea n cele cinci
obiective generale este arbitrar ntr-o anumit msur.
Obiectivele specifice reprezint atribuii auto-impuse, cu rezultate concrete care trebuie realizate
prin implementarea activitilor precis descrise, de ctre anumii actori, la momente precise n
timp. De obicei, aceste atribuii pot fi prevzute n cadrul unuia dintre obiectivele generale, dar,
ocazional, ele aparin a doua sau chiar mai multor obiective generale. De exemplu: formarea
profesional a personalului din medicina primar este parte a dezvoltrii resurselor umane
(obiectiv general 1), dar face parte, de asemenea, din mbuntirea calitii (obiectiv general 3).
Prin urmare, unele suprapuneri sau dublari sunt inevitabile, dar aceasta nu constituie o problem.
Corelarea este indicat n lista de obiective specifice de mai jos.
Numrul de obiective specifice trebuie s fie uor de gestionat, cu alte cuvinte: cu ct este mai
lung lista cuprinznd obiectivele specifice, cu att exist mai puine anse ca acestea s fie
realizate. O strategie trebuie s cuprind prioriti; nu tot ceea ce este de dorit ar trebui s fie
inclus. Aproximativ douzeci de obiective specifice formulate n mod corespunztor ar trebui s
fie suficiente pentru un sub-sector al sistemului de sntate romnesc, cum este medicina de
familie.
Fiecare obiectiv specific const ntr-un numr de activiti care pot avea un caracter de elaborare
de politici, juridic, tehnic, organizatoric, financiar sau educaional:
-

Activiti de elaborare de politici (e.g. reuniuni organizate de Comitetului Consultativ de

medicin de familie)
Activiti juridice (e.g. modificarea legislaiei farmaceutice sau a celei privind
proprietatea spaiilor)
Activiti tehnice (e.g. mbuntirea infrastructurii)
Activiti de organizare (e.g. cu privire la asigurarea continuitii furnizrii serviciilor
24x7 sau mbuntirea accesului controlat- gatekeeping)
Activiti financiare (e.g. metode de plat, birocraie, stimulente)
Activiti educaionale (privind formarea universitar, rezideniatul, formarea
profesional a asistenilor medicali, educaia medical continu (EMC)).

Activitile preconizate pentru implementarea acestei Strategii de dezvoltare a asistenei

medicale primare sunt descrise n Planul de Aciune. Progresul nregistrat n atingerea
obiectivelor specifice este msurat de un Plan de Monitorizare i Evaluare care utilizeaza un set
de indicatori, de exemplu: accesul 24x7 la servicii de medicin de familie ar trebui s fie
disponibil pentru x% din populaia Romniei, n anul 2015 .
3.2. Prezentarea general a obiectivelor
122

Scopul generic al acestei strategii este de a consolida poziia medicinei de familie n sistemul
de sntate din Romnia, de a crete eficacitatea, eficiena i calitatea medicinei de familie,
precum i de lansa provocri medicinei de familie din mediul rural.
O prezentare general a obiectivelor generale i specifice este descris mai jos.
Obiectiv general 1. Asigurarea planificrii adecvate a resurselor umane pentru medicina de
familie.
1.1.

Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni precum i de elevi n studii
medico-sanitare, astfel nct un echilibru corespunztor de aflux i reflux de profesioniti n
medicina de familie s garanteze existena unui personal adecvat, pn n anul 2017 i dup.
1.2.
Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a iniia o practic de medicin de familie.
Obiectiv general 2. Asigurarea unei metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de
performan pentru cabinetele de medicina de familie.
2.1. Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu.
2.2. Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scdere a ratei biletelor de
trimitere.
2.3. Introducerea unei scri de capitaie mai adecvate.
2.4. Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru.
2.5. Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort comun al CNAS i SNMF.
2.6. Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare.
Obiectiv general 3. mbuntirea calitii serviciilor de medicina de familie.
3.1. Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice n medicina de familie.
3.2. Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor universitare i de rezideniat
(precum i n cadrul studiilor de formare a asistenilor medicali).
3.3. mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue.
3.4. Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de performan pentru cabinetele de
medicina de familie.
Obiectiv general 4. mbuntirea capacitii organizaionale n medicina de familie
4.1. Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere.
4.2. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale.
4.3. Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de
urgen n afara orelor de program (24 de ore pe zi, 7 zile pe sptmn), astfel nct aceste
servicii s acopere, pn n anul 2020, 90% din populaia Romaniei .
4.4. Utilizarea mai buna a Comitetului Consultativ de Medicina de Familie n elaborarea,
implementarea i evaluarea politicilor.
4.5. Crearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicina de
familie.
4.6. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre
medicii de familie.
123

Obiectiv general 5. mbuntirea accesibilitii medicinei de familie n zonele rurale i

izolate.
5.1. Stimularea implicrii autoritilor locale n zonele slab deservite.
5.2. Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii din mediu rural (e.g. burse)
5.3. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exista
farmacii.
5.4. Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i non-financiare pentru cabinetele
medicale din mediul rural.
5.5. Organizarea de stagii de practic n mediul rural pentru studeni i medicii rezideni.
5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre medicii de familie din zonele
rurale.

3.3. Obiectivele specifice ale Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare i

activitile conexe
Obiectiv general 1. Asigurarea planificarii adecvate a resurselor umane n medicina de
familie
Obiectiv specific 1.1
Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni precum i elevi n studii
medico-sanitare, astfel nct, un echilibru corespunztor de aflux i reflux de profesioniti
n medicina de familie s garanteze existena unui personal adecvat, pn n anul 2017 i
dup.
Activiti:

Elaborarea de statistici anuale privind intrrile i ieirile de medici de familie

care: a) au finalizat programul de rezideniat; b) dein certificat de membru al
CMR (drept de liber practic); c) au intrat n, respectiv au ncetat relaiile
contractuale cu CNAS; d) s-au pensionat/sunt n curs de pensionare; e) au imigrat;
f) au emigrat; g) alte motive pentru care renun la profesie.
Organizarea unui sondaj anual n randul studenilor n anul 5 de studiu, pentru a
evalua interesul lor n a deveni medici de familie.
Elaborarea de statistici anuale privind numrul de medici rezideni n medicina de
familie n primul, al doilea, respectiv al treilea an de rezideniat, inclusiv motivele
de amnare sau renunare.
Elaborarea de tendine i prognoze periodice ale disponibilitii medicilor de
familie i asistenilor medicali. n cazul n care sunt previzionate deficite sau
excedente, guvernul, universitile i colile sanitare ar trebui s propun aciuni
n vederea majorrii sau diminurii intrrilor sau ieirilor de personal.

124

Elaborarea unui document de politic privind educaia i poziia asistenilor

medicali n cadrul cabinetelor de medicin de familie, n 2012, urmare cruia
asistenii medicali de familie vor putea fi inclui n prognozele i planificarile de
resurse umane.

Explicaie:
n momentul de fa, nu exist deficite sau excedente generalizate majore de profesioniti n
medicina de familie, dei exist deficite regionale n unele zone izolate. Avnd n vedere c
dureaz cel putin 9 ani pentru a forma un medic de familie, prognozele i planificrile pe termen
lung sunt eseniale pentru a evita deficite viitoare, dar i excedente inutile. n prezent, exist
variaii mult prea mari n admisia anual de rezideni n medicina de familie.
Guvernul, organismele de reglementare (CMR i OAMGMAMR), instituiile de nvmnt i
asociaiile profesionale ar trebui s coopereze n acest exerciiu de planificare i s se pun de
acord asupra obiectivelor.

Obiectiv specific 1.2

Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a nfiina o practic de medicin de familie
Activiti:

Explorarea fezabilitii garantrii creditelor bancare de ctre autoritile locale.

Explorarea fezabilitii acordrii de mprumuturi relaxate i/sau spaii gratuite de
ctre autoritile locale.
Explorarea fezabilitii angajrii medicilor de familie tineri ca personal salariat n
grupurile de practic sau n cabinetele medicale ale medicilor de familie care se
apropie de pensionare.
Crearea posibilitii pentru medicii de familie n anul 3 de rezideniat de a presta,
potrivit legii, servicii de medicin de familie n centre de permanen, n funcie
de nivelul lor de competen, sub indrumarea medicului de familie
formator/supraveghetor.

Explicaie:
Principala problem pentru medicii de familie nceptori este de a gsi fondurile necesare pentru
crearea unei practici medicale: ei au nevoie de spaii, echipamente i personal auxiliar. Bncile
sunt mai degrab neinteresate s ofere mprumuturi, nu pentru c se tem c respectivul cabinet
medical nu va fi viabil, ci pentru c medicii vor avea dificulti n a rambursa mprumuturile pe
termen scurt din cauza veniturilor reduse. Atragerea medicilor de familie tineri este deosebit de
important n zonele n care exist deficit, adic n unele zone rurale i izolate. O alt provocare
este aceea c nu exist nicio imagine de ansamblu a practicilor care vor deveni disponibile n

125

viitorul apropiat sau a zonelor n care exist disponibilitatea pentru infiinarea liber a unei noi
practici medicale.
Obiectiv general 2. Asigurarea unei metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de
performan pentru cabinetele de medicina de familie.
Obiectiv specific 2.1
Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu.
Activiti:

Analizarea justificrii actualei metode de plat prin tarif pe serviciu n bugetul

CNAS alocat asistenei medicale primare.
Definirea i calcularea, n 2012, a serviciilor care pot fi considerate suplimentare
pentru un cabinet medical obinuit i care pot fi susinute de ctre CNAS n cadrul
restului de sistem de plat prin tarif pe serviciu. Pentru astfel de servicii, ar trebui
s fie disponibile ghidurile clinice aprobate. n cazul n care astfel de ghiduri
clinice nu sunt disponibile, ar trebui ca acestea s se elaboreze cu prioritate (a se
vedea obiectivul specific 3.1). Luarea deciziei cu privire la tipul de tarif de pltit:
pentru fiecare serviciu sau pentru fiecare caz.

Dac este cazul, introducerea unei noi diviziuni ntre plata pe capitaie i plata
prin tarif pe serviciu, ncepnd cu 2013.

Monitorizarea atent a plailor pe baz de tarif n sensul verificrii dac acestea

evolueaz conform previziunilor, cu feedback ctre cabinetele de medicina de
familie i efectuarea de corecii, dac este cazul.

Explicaie:
Medicina de familie reprezint ngrijirile medicale comprehensive i continue acordate unei
populaii determinate. Prin urmare, este problematica mprirea n medicina de familie
normal sau standard, pentru care cumprtorul poate plti prin metoda per capita, precum i
anumite servicii care ar trebui s fie pltite separat (prin plata pe baza de tarif pe serviciu sau pe
baza de caz). Cu toate acestea, pe baza profilului acceptat al medicinei de familie, se pot indica
anumite servicii care nu fac parte din medicina de familie, cel putin nu n acest moment sau nu n
aceasta ar. De exemplu, n cazul n care vaccinurile sunt n mod normal furnizate de ctre
serviciile de sntate public, un cumprtor poate plti medicul de familie care vaccineaz
copiii din lista proprie, din motive de eficien, pentru o mai bun coordonare a ngrijirilor
medicale de ctre medicul de familie, precum i din motive de confort al copiilor i prinilor.
Acest lucru poate fi, de asemenea, valabil i pentru alte programe preventive oficiale. Dac
ngrijirile medicale n caz de diabet sunt acordate n mod normal de ctre medicii interniti,
cumprtorul poate plti medicul de familie pentru (parte din) serviciile medicale, dac medicul
de familie face dovada c este n msur s furnizeze astfel de servicii (de exemplu, a urmat
programe EMC adecvate); din nou, din motive de eficien, pentru coordonare mai bun a
ngrijirilor medicale de ctre medicul de familie, precum i din motive de confort al pacienilor,
n astfel de cazuri, interesul cumprtorului este pentru ngrijiri medicale mai bine coordonate
126

pentru client, la un pre mai mic. Prin urmare, cumprtorul ar putea plti tarife pentru astfel de
servicii suplimentare, n cazul n care cumprtorul se teme de natura nedeterminat a unui
sistem de plat prin tarif pe serviciu, el ar putea plti un tarif pe caz i perioad. n exemplul
privind diabetul, cumprtorul ar putea plti medicului de familie o sum fix pentru ngrijirea
unui pacient cu diabet, pentru un an, n conformitate cu un ghid clinic aprobat.
Profesionitii din multe ri prefer plata prin tarif pe serviciu, pentru c aceasta le permite s-i
majoreze veniturile, muncind mai mult, dei le displace, pe de alt parte, creterea n consecin
a activitilor administrative. Plata prin tarif pe serviciu este adesea vzut ca un determinant al
mbuntirii calitii, desi exist puine dovezi n acest sens. Plata prin tarif pe serviciu este o
metod de plat nelimitat, iar n situaia n care cumprtorul se simte obligat s limiteze
numrul maxim de servicii pe care un cabinet medical le poate furniza, ntregul scop al plii prin
tarif pe serviciu este subminat. Prin reducerea ponderii tarifului pe serviciu din plata total, riscul
cumprtorului este redus, tarifele pot fi mai bine direcionate ctre serviciile care sunt ntradevar suplimentare fa de medicina de familie de baz, iar volumul de munc administrativ
este diminuat att pentru medicii de familie, ct i pentru cumprtor.
n cazul unor neateptate furnizri excesive de servicii i depiri de buget, volumul serviciilor
nu ar trebui s fie limitat, ns tarifele pot fi reduse ori anumite servicii pot reintra n plata per
capita. Feedback-ul ctre medicii de familie care furnizeaz excesiv servicii poate fi, de
asemenea, util. Pentru unele servicii (cum ar fi imunizrile sau ngrijirile prenatale) nu este
posibil furnizarea n exces a acestora, n condiiile n care ghidurile clinice sunt respectate.
Obiectiv specific 2.2
Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scdere a ratei biletelor de
trimitere.
Activiti:
n 2012, CNAS ar trebui s elaboreze o vedere de ansamblu a ratei de trimitere i
a tipurilor de trimitere de la cabinetele de medicin de familie, la asistena
medical secundar sau teriar n ambulatoriu i spital, pentru anul 2011, inclusiv
o prezentare a variaiei ntre cabinetele de medicin de familie.
Pentru 2013 i anii urmtori, CNAS i Societatea Naional de Medicina Familiei
(SNMF) ar trebui s convin asupra unei metode care s reduc trimiterile inutile
n special cele pentru spitalizare - i s adauge fondurile economisite la bugetul
medicinei de familie.
De la nceputul anului 2013, toate cabinetele de medicin de familie vor primi
prezentri generale anuale ale trimiterilor lor, n comparaie cu mediile naional
i regionale (a se vedea obiectivul specific 3.4)
Explicaie:
Rata eliberrii biletelor de trimitere depinde de mai muli factori, incluznd cunotinele i
abilitile medicului, distribuia pe vrst i nivelul morbiditii n randul populaiei, obiceiuri
culturale i localizarea geografic. Regulile birocratice pot crete, de asemenea, ratele de
trimitere, de exemplu prin impunerea obinerii aprobrii medicului specialist pentru anumite
127

prescripii medicale. O rat prea mare, expune pacienii la investigaii inutile i costisitoare, iar o
rat prea mic, poate reflecta o ncredere prea mare din partea medicului. n Romnia, rata
actual de trimitere este ridicat, n comparaie internaional.
Obiectivul specific 2.2 este legat de obiectivul specific 4.1.
Obiectiv specific 2.3
Introducerea unei scri de capitaie mai adecvate.
Activiti:
n 2012, CNAS i SNMF vor conveni asupra unei revizuiri a nivelului tarifelor
per capita pe categorie de vrst i sex. Suma total de plat pe capitaie pentru o
lista medie de pacieni ar putea rmne aceeai.
ncepnd cu anul 2013, CNAS va ridica plafonul privind numrul de persoane
pentru care medicul de familie din rural, dintr-o zon slab deservit, va primi plata
pe capitaie.
Explicaie:
Plata per capita ar trebui s se bazeze pe dovezi ale cererii de servicii de ctre fiecare parte a
populaiei, ceea ce nseamna rate mai mari pentru copiii mici si, n special, pentru pacienii
vrstnici, i rate mai mici pentru aduli. O astfel de difereniere ar putea fi realizat pe baza
datelor statistice existente la nivelul CNAS, cu ajutor din partea Centrului Naional de Studii
pentru Medicina Familiei (CNSMF). Copiii mici i, n special, vrstnicii utilizeaz n msura mai
mare serviciile de medicina de familie dect copiii mai mari i adulii. Aceste diferene nu sunt
suficient reflectate n actualele tarife pe capitaie, penaliznd astfel cabinetele de medicin de
familie care au n listele proprii un numr de copii mici i vrstnici mai mare dect media.
Scopul acestei adaptri nu este de a canaliza mai multe fonduri pentru medicina de familie, ci de
a distribui mai echitabil fondurile existente.
n zonele rurale, ar putea fi mai eficient s nu se limiteze numrul de persoane pentru care un
medic de familie primete plata pe capitaie de la CNAS (n prezent, 2200).
Obiectiv specific 2.4
Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru.
Activiti:
n 2012, SNMF i CNSMF ar trebui s analizeze fezabilitatea introducerii unor
indicatori de msurare a performanei n medicina de familie, fcnd uz de
experiena internaional.
n 2012 2013, CNAS i SNMF ar trebui s discute fezabilitatea introducerii n
cadrul sistemului de plat a cabinetelor de medicin de familie, a unor elemente
bazate pe performan, fie ca parte a plii prin tarif pe serviciu, fie suplimentar.

128

 Introducerea treptat de ctre CNAS a plii bazate pe performan, n perioada

2013 2020, n cazul n care fezabilitatea a fost demonstrat.
Explicaie:
Partea de tarif pe serviciu din contracte constituie deja un element de performan, dac este
conceput n mod corespunzator. Acordul privind o finanare mai mare n situaia reducerii
trimiterilor excesive reprezint un alt exemplu de plat bazat pe performan, dac este
conceput corespunztor. Plata pe capitaie constituie nc, un alt etalon aspru al calitii, deoarece
asiguraii se vor nregistra la un medic de familie pe care l apreciaz. Msurarea calitii
practicii individuale de medicin de familie este dificil de realizat. Calitatea ngrijirilor medicale
este un concept evaziv, cu excepia cazului n care acesta este redus la gradul de satisfacie al
pacientului ori la respectarea ghidurilor clinice oficiale.
Obiectiv specific 2.5.
Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort comun al CNAS i SNMF.
Activiti:
n 2012 - 2013, CNAS, SNMF, Ministerul Sntii i Ministerul Finanelor
Publice vor elabora un raport comun privind fezabilitatea reducerii birocraiei n
administrarea sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia.
n 2012 - 2013, Ministerul Sntii va analiza cerinele pentru medicii de familie
privind colectarea datelor epidemiologice i de sntate public, i va pregati o
revizuire dac este cazul.
Va putea fi introdus un sistem cu birocraie redus pentru cabinetele de medicin
de familie, ncepnd cu 2014. O reea santinel ar putea fi parte a acestui sistem.
Explicaie:
n prezent, cabinetele de medicina de familie din Romnia petrec o prea mare parte din timpul
lor de munc, pentru colectarea i transmiterea datelor, n principal n cadrul contractelor cu
CNAS. Se pare c exist posibilitatea de a simplifica aceast birocraie care este n detrimentul
calitii datelor i al motivaiei de a lucra n medicina de familie. Un test cu staii santinel a fost
efectuat n Romnia i ar trebui s se analizeze dac un sistem santinel ar putea fi introdus la
scar mai larg.
Obiectiv specific 2.6
Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare.
Activiti:
Guvernul Romaniei va intensifica eforturile sale de a nregistra toi cetenii n
sistemul de asigurri sociale de sntate, cu o reducere gradual, ntre 2012 i
2020 a numrului de neasigurai.
129

 Ministerul Sntii va emite un ghid pentru cabinetele de medicin de familie, cu

privire la modul n care acestea vor fi pltite de ctre, respectiv pentru, pacienii
neasigurai.
Explicaie:
Faptul c un numr considerabil de ceteni nu particip la sistemul de asigurri sociale de
sntate obligatorii, submineaz ncrederea n lege i n solidaritatea social. Acest lucru, de
asemenea, ridic o dilem pentru cabinetele de medicin de familie, deoarece acestea nu primesc
plata de la CNAS pentru astfel de pacieni, iar, pe de alt parte, nu le pot cere s plateasc n
cazul n care acetia nu i permit. Ponderea cetenilor neasigurai pare s fie mai mare n
zonele rurale, fapt care se adaug la provocrile cu care medicii din aceste zone se confrunt.
Obiectiv general 3. mbuntirea calitii serviciilor de medicin de familie.
Obiectiv specific 3.1
Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina de familie.
Activiti:
n 2012, Ministerul Sntii, CMR, CNAS, SNMF i CNSMF vor stabili care
agenie sau grup va fi responsabil() de elaborarea, acreditarea, distribuirea i
implementarea ghidurilor clinice pentru medicina de familie, precum i modul de
finanare al acesteia/acestuia.
Agenia/grupul responsabil() va colecta i evalua ghidurile existente din
Romnia i din strintate, i va decide cu privire la o schem de activitate pentru
perioada 2013 2020.
ncepnd cu 2013, ghidurile aprobate vor fi introduse n curricula tuturor
facultilor de medicina din Romnia i n cadrul cursurilor EMC acreditate.
Asociaia de Nursing din Romnia (ANR) i OAMGMAMR vor analiza, cu ajutor
din partea SNMF i CNSMF, n ce msura ghidurile pentru asistenii medicali de
familie sunt necesare.
Explicaie:
n prezent, n Romnia, ghidurile clinice pentru medicina de familie nu sunt suficient de
disponibile i utilizate. ngrijirile medicale preventive i curative n medicina de familie pot fi
descrise n aproximativ 100 de ghiduri clinice. Modele de astfel de ghiduri sunt disponibile din
mai multe ri care au o medicin de familie bine organizat. Ghidurile de medicina de familie ar
trebui elaborate de ctre medicii de familie, cu asisten din partea medicilor clinicieni, dac este
cazul. Aceste ghiduri acoper numai medicina de familie. Criteriile de trimitere trebuie s fie
incluse n ghiduri, dar acestea nu trebuie s cuprind tratamentul la nivel secundar sau teriar.
Elaborarea ghidurilor reprezint o munc intens, pentru care o anumit organizaie ar trebui s
fie responsabil i, de asemenea, pltit, dei volumul de munc poate fi redus considerabil prin
mprumutarea ghidurilor din alte ri. Guvernul nu are niciun rol n elaborarea ghidurilor, cu
excepia activitilor de sntate public, cum ar fi programele de imunizare. CNAS poate fi
130

implicat n elaborarea ghidurilor, dar numai n msura n care sunt necesare argumente privind
cost-eficiena, de exemplu n alegerea de produse farmaceutice. De asemenea, CNAS poate
insista ca medicii de familie s respecte ghidurile proprii, dar trebuie s se ineleag faptul c
medicina de familie este mai puin uor de codificat n protocoale stricte dect medicina de
spital. Pe de alt parte, producerea ghidurilor este un lucru, iar distribuirea i utilizarea lor, altul.
Ghidurile clinice trebuie s fie utilizate n formarea medicilor i n practica zilnica. Acestea au
nevoie s fie actualizate n mod regulat.

Obiectiv specific 3.2

Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor universitare i de rezideniat
(precum i de formare a asistenilor medicali).
Activiti:
n 2012, departamentele unite de medicin de familie din facultile de medicin
vor propune Ministerului Sntii i Ministerului Educaiei, o curricul comun
pentru medicina de familie pentru studeni, incluznd munca pe teren.
n 2012 - 2013, departamentele unite de medicin de familie din facultile de
medicina vor propune o revizuire a curriculei rezideniatului n medicina de
familie, cu mai mult accent pe asistena medical primar i ambulatorie.
n perioada 2012 2020, departamentele de medicin de familie vor corobora
numrul cabinetelor de formare n medicina de familie afiliate, inclusiv n zonele
rurale, cu nevoile de instruire a studenilor i medicilor rezideni n medicina de
familie.
Pn la sfritul anului 2013, ANR va propune Ministerului Sntii i
Ministerului Educaiei, precum i colilor sanitare, modul n care, i n ce msura,
medicina de familie ar trebui s fie ncorporat n curricula asistenilor medicali
ori ar trebui predat ca un modul adiional.
Explicaie:
Departamentele de medicin de familie din facultile de medicin din Romnia sunt nc relativ
slabe n comparaie cu medicina clinic. Toi studenii la medicin ar trebui s nvee suficient
despre medicina de familie, chiar i majoritatea care vor deveni specialiti n spital. Este de
preferat ca profesorii s fie ei nii medici de familie.
n prezent, curricula rezideniatului de medicina de familie este orientat mult prea mult ctre
spital. Cele mai multe activiti ar trebui s se desfaoare n ambulatoriu, de preferin n
cabinete de medicina de familie, inclusiv ntr-o serie de cabinete de medicin de familie din
mediul rural afiliate la un departament universitar de medicina familiei. Afilierea reprezint o
131

asociere oficial cu medici pregtii ca formatori (a se vedea i obiectivul specific 5.5). n acest
fel, astfel de formatori ar putea ctiga puncte pentru prelungirea dreptului de liber practic.
Nu exist nicio curricul specific pentru asistenii medicali care lucreaz n cabinetele de
medicin de familie. n principiu, majoritatea profesorilor din colile sanitare ar trebui s fie ei
nii asisteni medicali.
Revizuirea educaiei n medicina de familie, att pentru medici, ct i pentru asisteni medicali,
va beneficia de asisten din partea SNMF, CNSMF i ANR, precum i de cooperare
internaional.

Obiectiv specific 3.3

mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue.
Activiti:
n 2012, SNMF, CNSMF i CMR, n cooperare cu departamentele de medicin de
familie din cadrul facultilor de medicin, vor realiza o prezentare general i o
analiz a activitilor acreditate de EMC disponibile, fcnd recomandri privind
modul n care se pot acoperi lacunele din ofert.
n 2012, SNMF, CNSMF i CMR vor elabora recomandri de mbuntire a
acreditarii activitilor de EMC i ghiduri pentru plata acestor activiti, eventual
prin includerea unor contribuii externe din partea Ministerului Sntii, CNAS
sau altor agenii.
Un program complet de EMC pentru medicii de familie va fi lansat treptat
n perioada 2013 2020, cuprinznd i forme de nvmnt la distan.
n 2012 - 2013, ANR, OAMGMAMR i SNMF vor analiza nevoile i cerinele
pentru EMC pentru asistenii medicali de familie, i vor propune un plan de EMC
care va putea fi dezvoltat n 2014 2015 i lansat ulterior.
Explicaie:
n Romnia au fost stabilite multe posibiliti pentru EMC. Medicii de familie pot colecta puncte
pentru nnoirea dreptului de liber practic, prin participarea cu succes la cursuri acreditate i
evenimente de tip EMC. Cu toate acestea, nu exist nici un program comprehensiv de activiti
de EMC care s fie direcionat spre formare profesional continu n medicina de familie,
inclusiv programe de formare bazate pe ghiduri clinice aprobate. Plata pentru activitile de EMC
este deseori dificil pentru medicii de familie, putnd duce la prea mult influen din partea
sponsorilor comerciali de evenimente EMC (industria farmaceutica). Unele activiti EMC sunt
disponibile pentru asistenii medicali, dar nu n mod special pentru cei care lucreaza n cabinetele
de medicin de familie.
Obiectiv specific 3.4
132

Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de performan pentru cabinetele de

medicin de familie.
Activiti:

n 2012, CNAS, SNMF i CNSMF vor conveni asupra datelor care vor fi
returnate medicilor de familie n comparaii regionale sau naionale, precum i
asupra modului n care acest lucru se va realiza.
n rapoartele sale anuale, CNAS va prezenta un raport privind schema de
feedback, furniznd medii i variaii ale activitii cabinetelor de medicin de
familie.

Explicaie:
CNAS deine o multitudine de date referitoare la activitile realizate de medicii de familie, ns
nu exist nici un feedback standard ctre medici. Unul dintre cele mai eficiente i ieftine
stimulente pentru auto-mbuntire este de a compara performana proprie cu performana
nepersonalizat a colegilor de la nivel regional sau naional, cu sau fr comentarii din partea
CNAS. Informaii importante care ar trebui s se returneze medicilor sunt cele privind
prescripiile i biletele de trimitere (a se vedea obiectivul specific 2.2).
Obiectiv general 4. mbuntirea capacitii organizaionale n medicina de familie
Obiectiv specific 4.1
Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere.
Activiti:

SNMF va consilia medicii de familie cu privire la modul n care acetia vor

discuta cu pacienii exigeni nevoia (lipsa nevoii) de bilete de trimitere.
CNAS nu va rambursa medicii din ambulatorii clinice de specialitate sau spitale
pentru tratamentul pacienilor care nu prezint bilet de trimitere de la medicul de
familie, cu excepia cazurilor de urgen medico-chirurgical.
Pacienii care se prezint fr bilet de trimitere vor fi facui s neleag faptul c
trebuie s suporte toate costurile tratamentului astfel obinut.

Explicaie:
Exist mai multe metode pentru a reduce sau pentru a preveni trimiterile inutile, dar vor exista
ntotdeauna unele tensiuni, dac medicii de familie sunt n competiie pentru pacienii nscrii pe
listele lor. Obiectivul specific 2.2 descrie stimulentele financiare acordate medicilor de familie
pentru a reduce rata mare a trimiterilor. Un stimulent non-financiar l reprezint feedback-ul
privind biletele de trimitere, pe care medicul de familie ar trebui s l primeasc de la CNAS (a
133

se vedea obiectivul specific 3.4). O metod evident de consolidare a accesului controlat la

asistena medical o reprezint mbuntirea abilitilor i cunotinelor medicilor de familie (a
se vedea obiectivele specifice 3.1 i 3.3). O disponibilitate 24/7 a medicinei de familie reduce,
de asemenea, trimiterile inutile i accesul la ngrijiri medicale prin auto-trimitere (a se vedea
obiectivul specific 4.3). Pe de alt parte, ar trebui s existe i metode descurajatoare pentru
pacienii care solicit trimiteri fr a fi necesar, ori pentru cei care acceseaz servicii medicale
prin auto-trimitere.
Obiectiv specific 4.2
Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale.
Activiti:

n 2012, SNMF va elabora propria strategie de dezvoltare, profesionalizare i

finanare.
n 2012, ANR va elabora propria strategie de dezvoltare, profesionalizare i
finanare, cel puin pentru asistenii medicali de familie (denumii n prezent,
asisteni medicali).

Explicaie:
Asociaiile profesionale reprezint elemente indispensabile ale unei medicine de familie
puternice prin practicile medicale independente. Acestea apar interesele membrilor lor precum
un sindicat, dar n general, apar interesele medicinei de familie i ale populaiei careia aceasta i
servete. Aceste asociaii au un rol important n promovarea calitii i eficacitii medicinei de
familie. Dei n mare parte susinute de voluntari, acestea au nevoie de un birou profesional
pentru activitile administrative i tiinifice, care necesit finanare. Activitile tiinifice
precum elaborarea ghidurilor clinice pot fi derulate de ctre nsei aceste asociaii sau pot fi
delegate unor agenii distincte, cum ar fi CNSMF. Principalele asociaii n medicina de familie
sunt SNMF i ANR; n special aceasta din urma are nevoie de specializare extensiv.
Obiectiv specific 4.3
Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de
urgen n afara orelor de program (24 de ore pe zi, 7 zile pe sptmn), astfel nct aceste
servicii s acopere, pn n anul 2020, 90% din populaia Romniei.
Activiti:

Elaborarea unor ghiduri pentru medicina de familie n situaiile de urgen,

precum i instruirea medicilor de familie.
Extinderea treptat a zonelor n care serviciile de medicin de familie n regim de
continuitate (24x7) sunt furnizate n funcie de situaia geografic, de existena
ghidurilor i de capacitatea medicilor de familie.
134

Luarea deciziei privind zonele n care listele de gard ori centrele de permanen
sunt mai adecvate.
mbuntirea remuneraiei cabinetelor de medicin de familie participante, pe
baza serviciilor furnizate i trimiterilor evitate.
Dezvoltarea de metode de motivare a cabinetelor unice de medicin de familie din
zonele izolate, care nu au posibilitatea de partajare a serviciului de gard 24x7,
precum i pentru a preveni epuizarea fizic, cum ar fi stimulentele financiare i
non-financiare i asigurarea de lociitori pentru grzile de week-end i vacane.

Explicaie:
Medicina de familie reprezint ngrijirile medicale comprehensive i continue, acordate unei
populaii determinate. Aceasta ar trebui s includ serviciile de urgen pn la un nivel de
complexitate care poate fi gestionat de medicii de familie, astfel cum este descris n ghiduri.
Pacienii sunt protejai mpotriva unor inutile i costisitoare diagnosticri de specialitate i
tratamente. Acest lucru nu este doar mai convenabil pentru pacieni, dar este, n egal msur,
mai eficient pentru ntregul sistem de sntate. Majoritatea medicilor de familie din Romnia
lucreaz n cabinete unice de medicin de familie. Deoarece este dificil de a asigura servicii 24x7
de ctre un singur medic de familie, grupuri de medici de familie ar trebui s participe la
serviciile de gard dup orele de program pentru listele lor comune. Aceasta se poate realiza n
propriile cabinete, printr-un program de rotaie, ori ntr-un centru de permanen nou nfiinat, n
ambele cazuri servind o arie geografic delimitat. Opiunea privind centrele de permanent este,
evident, mai costisitoare i i face pe medicii de familie s lucreze n locuri nefamiliare, dar poate
fi util n anumite situaii geografice ori atunci cnd spaiile obinuite ale cabinetelor medicale
nu sunt satisfctoare. Instituirea medicinei de familie 24x7 apare mai urgent n zonele rurale,
deoarece alternativele (unitaile de primire urgene ale spitalelor ori serviciile de ambulana) sunt
mai putin usor accesibile (a se vedea obiectivul specific 4.3); dar, n principiu, este la fel de
valabil i pentru zonele urbane, n cazul n care accesul controlat la asistena medical poate fi
meninut. n zonele foarte izolate, cu populaii reduse, un singur medic de familie va trebui s
furnizeze servicii 24x7, caz n care pacienii ar trebui convini s nu abuzeze de sistem, iar
medicul trebuie s beneficieze periodic de nlocuire cu un medic nlocuitor ori un alt ajutor de
aceast natur.
Obiectiv specific 4.4
Utilizarea mai bun a Comitetului Consultativ de Medicin de Familie n elaborarea,
implementarea i evaluarea politicilor.
Activiti:
Ministerul Sntii va organiza ntlniri periodice ale Comitetului Consultativ de
Medicin de Familie.
Ministerul Sntii va numi noi membri n comitet, care vor reprezenta asistenii
medicali de familie i CNSMF.
Explicaie:

135

Comitetul Consultativ de Medicin de Familie reprezint mijlocul oficial de comunicare i

dezbatere ntre Ministerul Sntii i factorii de decizie exteriori cu influen n medicina de
familie; cu toate acestea, acest mijloc se ntlnete rar. Este esenial pentru implementarea i
evaluarea acestei strategii pentru medicina de familie, ca acest Comitet s fie reactivat. CNAS ar
putea beneficia de deliberrile Comitetului, prin prezena la ntlniri a unui observator.
Obiectivul specific 4.4 este plasat sub obiectivul general 4, dar n realitate, el este relevant pentru
toate aspectele medicinei de familie, i.e. pentru toate obiectivele generale.
Obiectiv specific 4.5
Creearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de
familie.
Activiti:
n 2012, Ministerul Sntii va emite reglementri suplimentare pentru asistena
medical comunitar, stipulnd delimitarea oficial i coordonarea cu medicina de
familie.
Pn la sfritul anului 2013, Ministerul Sntii, ANR i OAMGMAMR vor
preciza cerinele educaionale pentru asistenii medicali comunitari, inclusiv
cerintele EMC.
Autoritile locale care angajeaza asisteni medicali comunitari vor stimula
cooperarea i coordonarea dintre asistenii medicali comunitari i cabinetele de
medicin de familie n teritoriul n care acetia i desfasoar activitatea.
Explicaie:
Atribuiile asistenilor medicali comunitari sunt reglementate de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 162/2008. n prezent, asistenii medicali comunitari sunt angajai i coordonai de
ctre autoritile publice locale, fr a exista o legtur oficial cu cabinetele de medicin de
familie n teritoriul n care acetia lucreaz. Atribuiile lor sunt n domeniul asistenei sociale,
sntii publice i ngrijirilor la domiciliu, i se suprapun cu responsabilitile cabinetelor de
medicin de familie. Asistena social este acordat grupurilor vulnerabile, precum persoanele
aflate sub pragul srciei, omerii i persoanele cu dizabiliti. Atribuiile din domeniul sntii
publice sunt, de exemplu, educaia sanitar, stimularea respectrii tratamentului mpotriva
tuberculozei, motivarea efecturii imunizrilor. Exemple de ngrijiri individuale sunt: vizite la
domiciliu i ngrijiri postnatale pentru mamele cu copii neasigurate.
Obiectiv specific 4.6
Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre
medicii de familie.
Activiti:

n 2012, Ministerul Sntii i Ministerul Administraiei i Internelor vor discuta

opiunile de transfer al spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie, n
schimbul unui pre acceptabil, cu garanii n interesul serviciilor de medicin de
136

familie furnizate populaiei, cum ar fi meninerea scopului medical al cldirilor,

obligaia de renovare i ntreinere corespunztoare, precum i evitarea ca aceste
spaii s devina obiect de speculatie.
ncepnd cu 2013, spaiile cabinetelor de medicin de familie deinute de ctre
autoritile publice locale, vor fi vndute medicilor de familie care se calific n
acest sens.
SNMF va ncerca s suscite interesul bncilor private n a oferi mprumuturi
medicilor de familie, n vederea renovrii spaiilor nou deinute, cu aplicarea unui
gaj pe cldire.

Explicaie:
Majoritatea spaiilor utilizate de ctre cabinetele de medicin de familie sunt deinute de ctre
autoritile publice locale. Lipsa dreptului de proprietate asupra spaiilor este perceput de ctre
medicii de familie ca fiind unul dintre principalele obstacole n mbuntirea serviciilor de
medicin de familie. Ei nu pot investi n cldiri pe care nu le dein, iar, pe de alt parte,
autoritile publice locale asigur rareori renovarea i ntreinerea corespunztoare a acestora.
Medicii de familie i permit foarte rar s i cumpere propriile spaii (a se vedea obiectivul
specific 1.2). Aceast situaie nu este nici n interesul autoritilor publice locale, dar acestea
arat prea puin inclinaie spre a o schimba. Ministerul Sntii nu este direct implicat, dar are
un interes pentru mbuntirea situaiei.
Obiectiv general 5. mbuntirea accesibilitii medicinei de familie n zonele rurale i
izolate.
Obiectiv specific 5.1
Stimularea implicrii autoritilor locale n zonele slab deservite.
Activiti:
Ministerul Sntii i Ministerul Administraiei i Internelor vor ncerca s
stimuleze autoritile publice locale din zonele cu acces limitat la servicii de
medicin de familie, s pun aceast problem pe o poziie mai nalt pe agenda
de politic local.
Ministerul Sntii va explica autoritilor publice locale diferitele tipuri de
stimulente care sunt disponibile pentru a atrage sau menine n astfel de zone
profesionitii din medicina de familie, unele dintre acestea fiind stimulente nonfinanciare (a se vedea obiectivul specific 5.4)
Explicaie:
Accesibilitatea la servicii de medicin de familie este limitat sau chiar absent n unele zone
izolate din Romnia. n astfel de zone, ar prea c este n interesul politic i social al autoritilor
publice locale s ncerce s mbunteasc accesul la medicina de familie, dar exist plngeri c,
n realitate, deseori acestea nu sunt foarte active n acest domeniu. De fapt, potrivit Legii
administraiei publice locale, nr.215/2001, autoritile publice locale au puterea, nu i obligaia,
s asigure astfel de acces. ntr-un sistem n care medicii de familie nu pot fi obligai s i
137

desfoare activitatea n zone izolate, numai stimulentele i presiunea social exercitat de

populaia local pot duce la creterea accesibilitii. Asigurarea locuinelor i a spaiilor pentru
cabinete medicale ar putea constitui un stimulent important (a se vedea obiectivul specific 4.6).
Obiectiv specific 5.2
Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii din mediu rural (e.g. burse)
Activiti:
Autoritile de sntate regionale vor stimula autoritile publice locale din zonele
cu acces limitat la servicii de medicin de familie s ofere studenilor originari din
aceste zone, n special rezidenilor n medicina familiei, burse ori alte stimulente.
Autoritile de sntate regionale vor stimula cele mai apropiate faculti de
medicina i coli sanitare s rezerve un numar de locuri pentru elevii din mediul
rural, cu sau fr burse.
Explicaie:
Medicii de familie care provin din mediul rural sunt mai dispui s lucreze n aceste zone.
Autoritile locale din zonele cu acces redus la medicina de familie ar putea sprijini studenii
locali s studieze medicina i medicina de familie, n schimbul uner garanii de revenire n aceste
zone pentru un numr de ani convenit. Facultile de medicin i colile sanitare ar putea rezerva
un numar de locuri pentru studenii din mediul rural. Totusi, acestea sunt metode care produc
rezultate numai pe termen lung.
Obiectiv specific 5.3
Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exist
farmacii.
Activiti:
n 2012, Ministerul Sntii, CNAS i SNMF vor conveni asupra unui model de
furnizare de medicamente pentru pacienii medicinei de familie n zonele n care
nu exist nicio farmacie sau punct farmaceutic.
n 2013, Ministerul Sntii va prezenta modificrile legale necesare pentru o
furnizare mbuntit a medicametelor n zonele izolate.
ncepnd cu 2013, medicii de familie care furnizeaz ei nii medicamente
pacienilor proprii din zonele izolate, vor fi instruii n aspectele administrative i
farmaceutice ale unei astfel de furnizri.
Explicaie:
Prin Legea privind reforma n domeniul sntii (nr. 95/2006, art. 383 i art. 788) i Legea
farmaciei (nr. 266/2008, art. 2), medicilor de familie li se interzice s furnizeze medicamente,
138

probabil din cauza temerii de obinere a unor stimulente financiare necuvenite. n multe zone mai
izolate, nu exist farmacii sau puncte farmaceutice. Eliberarea unei prescripii unui pacient din
mediul rural, care apoi trebuie s se deplaseze ntr-un ora pentru a obine medicamentele
respective nu este de acceptat i, n consecin, unele modificri legale sunt de recomandat. n
prezent, se vehiculeaz cteva idei despre deinerea de fonduri pentru medicamentele de
medicin primar i acestea ar putea fi legate de posibilitatea medicilor de familie din zonele
izolate de a deine stocuri limitate de produse farmaceutice. Farmaciile mobile ar putea constitui
o alt soluie.
Obiectiv specific 5.4
Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i non-financiare pentru cabinetele
medicale din mediul rural.
Activiti:
n 2012, Ministerul Sntii, CNAS, SNMF i ANR vor realiza o analiz a
stimulentelor financiare si/sau non-financiare, care probabil vor promova
atragerea medicilor de familie i a asistenilor medicali de familie n zonele rurale,
precum i meninerea lor n aceste zone.
Noul sistem de stimulente va fi introdus ncepnd cu 2013 i va fi atent
monitorizat.
O prima evaluare a noului sistem de stimulente va fi realizata n 2016, acoperind
perioada 2013 2015.
Explicaie:
n prezent, numai unele rate de cretere a capitaiei pentru cabinetele de medicin de familie din
mediul rural sunt utilizate ca stimulente n vederea meninerii n aceste zone a profesionistilor
din medicina de familie. Nivelul de cretere este uneori prea sczut, iar eficacitatea acestui
stimulent financiar este neclar. Exist un mare numr de dovezi la nivel internaional cu privire
la alte tipuri de stimulente care pot fi utilizate pentru atragerea i meninerea medicilor de familie
i asistenilor medicali de familie n zonele rurale. Unele dintre ele sunt parte a acestei strategii (a
se vedea obiectivele specifice 1.2, 2.3, 5.1 i 5.2).
Obiectiv specific 5.5
Organizarea de stagii de practic (repartiii) n mediul rural pentru studenii la medicin i
medicii rezideni n medicina de familie (acest obiectiv este n legatur cu obiectivul specific
3.2).
Activiti:

Universitile vor selecta cabinetele de medicin de familie din mediul rural care
sunt dispuse i capabile s primeasc studenii i medicii rezidenii, inclusiv prin
oferirea de faciliti de cazare simpl.

139

 Astfel de medici de familie ar trebui s fie afiliai unui departament de medicina

de familie din cea mai apropiat universitate. Departamentul ar trebui s se
asigure c acele cabinete medicale sunt suficient echipate pentru scopuri
educaionale i, de asemenea, c medicii de familie posed suficiente cunotine i
abiliti medicale i de predare pentru a-i motiva i nva pe studeni i medicii
rezideni. Dac este cazul, departamentele de medicin vor organiza cursuri
pentru respectivii medici de familie, care vor fi luate n considerare la avizarea
anual a certificatului de membru al CMR (credite EMC).
Avnd n vedere c numrul de cabinete rurale afiliate va crete numai treptat,
studenii i rezidenii care au un interes n practicarea medicinei de familie n
rural, ar trebui s aib prioritate la nceput; dar mai trziu, toi studenii i medicii
rezideni ar trebui s petreac ceva timp n cabinetele din mediul rural.
Cabinetele rurale afiliate ar trebui s primeasc anumite remuneraii pentru
activitatea lor de predare, care urmeaz s fie pltite de ctre universiti (acestea
pot fi, de asemenea, pltite n natur, prin oferirea de cursuri sau prin oferirea de
spaii).
Explicaie:
Medicina de familie din mediul rural are unele caracteristici care sunt suplimentare celei din
mediul urban, cum ar fi munca n izolare mai mare, mai multe responsabiliti n ngrijirile
medicale de urgen (de asemenea, n afara orelor de program), accesibilitate geografic redus
pentru pacieni, precum i o form de via social diferit. Desigur, aceasta are recompensele i
dificultile sale. n scopul suscitrii interesului studenilor i rezidenilor pentru practicarea
medicinei de familie n mediul rural, acetia trebuie s se confrunte cu ea. Pe de o parte, acest
fapt ar putea stimula noii medici de familie s aleag practicarea profesiei n mediul rural, ceea
ce este necesar pentru a preveni deficite de personal n viitor, iar, pe de alt parte, i mpiedic pe
medicii care nu sunt potrivii pentru o astfel de munc, s se stabileasc n mediul rural.
Obiectiv specific 5.6.
Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre medicii de familie din zonele
rurale.
Activiti:
Stabilirea unui set minim de teste de laborator simple care trebuie s fie disponibile
pacienilor din zonele rurale.
Asigurarea c utilizarea acestor teste de laborator este integrat n ghidurile de medicin
de familie.
Stabilirea unei metode de plat aferente acestor testri.
Explicaie:
n zonele rurale, nu exist laboratoare de analize medicale, iar numeroase cabinete de medicin
de familie nu furnizeaz teste de laborator, deoarece nu exist mecanisme de plat pentru acestea.
Pacienii sunt nevoii s parcurg distane mari pentru a efectua teste de laborator simple care
140

cost doar civa lei, iar apoi s atepte rezultatele acestora. Exemple de teste care pot fi
introduse cu uurin n medicina de familie din rural sunt benzile de testare (e.g. determinarea
albuminuriei n perioada de sarcin), precum i msurarea hemoglobinei. Unele teste biochimice
necesare n medicina de familie nu pot fi efectuate prin benzi de testare, ci necesit un
microanalizor care este mai costisitor, dar care poate fi totui considerat o investiie valoroas i
eficient.

ANEXA 3: Documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei de

dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia

FAZA II

Sprijinirea implementrii
Strategiei de dezvoltare a
asistenei medicale primare din
Romnia, 2012-2020

Elaborat de:
Kees Schaapveld
Tata Chanturidze
Tamar Gabunia
Michael Thiede
Wolfgang Tiede
Alexandra Bejan
Mihaela Cimpoeasu
141

Ianuarie, 2012

Abrevieri:
ANR = Asociaia de Nursing din Romnia
PA = Planul de Aciune
B = Bucureti
C = Centru
CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate
CNSMF = Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
EMC = educaie medical continu
UE = Uniunea European
FD = medic de familie
MF = medicina de familie
PIB = Produsul Intern Brut
GP = medic generalist
CME = cadrul de monitorizare i evaluare
MS = Ministerul Sntii
FNUASS = Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate
PNS = programe naionale de sntate
SNS = sistemul naional de sntate
SNMF = Societatea Naional de Medicina Familiei
SAMP = Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare pentru 2012-2020
RON = moneda naional a Romaniei
PC = ngrijiri medicale primare
PCTs = fonduri de ngrijiri medicale primare
AMP = Asistena Medical Primar
UMP = Unitatea de Management al Proiectelor
OPM = Oxford Policy Management
QOF = Cadrul de Calitate i Rezultate
TCS = total cheltuieli pentru sntate
BM = Banca Mondial
OMS = Organizaia Mondial a Sntii

142

Mulumiri
Echipa OPM ar dori s i exprime aprecierea fa de departamentele i comisiile Ministerului
Sntii (M.S.), UMP-BM pentru APL 2, precum i fa de toi actorii care au participat la acest
proiect.
n special, suntem recunosctori pentru contribuia mare a dr. Paul Serban, care a dirijat intregul
proces implicat n elaborarea Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare, precum i
msurile de sustinere pentru implementarea strategiei.
Am dori, de asemenea, s ne exprimm recunostinta fa de Ing. Francisc Czobor, dr. MariaCristina Dinescu i dr. Cosmin Radu din cadrul UMP- BM pentru APL2, pentru timpul acordat i
eforturile pe care le-au depus n coordonarea i elaborarea acestui document.
O apreciere special este dedicat reprezentanilor departamentelor Ministerului Sntii, care
au furnizat date statistice i informaii n cadrul unor ntlniri de lucru multiple. Suntem deosebit
de recunoscatori dr. Calin Alexandru, director al Direciei Asistena Medical i Politici Publice
de Sntate, care a oferit comentarii specifice cu privire la proiectul de strategie i msurile de
implementare; de asemenea, dr. Iordan Geanta, consilier n cadrul aceleiai direcii, i ec.
Georgiana Bumbac, director al Direciei Economice a M.S.
Adresm mulumiri cordiale Societii Naionale de Medicina Familiei, respectiv dr. Rodica
Tnsescu, preedinte, i dr. Sandra Alexiu, secretar al SNMF. Mulumiri clduroase adresm,
de asemenea, dr. Cristina Isar, preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina
Familiei (CNSMF), pentru exprimarea punctului de vedere privind problemele i realizrile n
domeniul ngrijirilor medicale primare n mediul rural.
Dorim s ne exprimm gratitudinea fa de dr. Dorin Ionescu, Director General, i dr. Marius
Octavian Filip, Medic ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS), pentru discuiile
informative privind finanarea serviciilor medicale primare.
Adresm mulumirile noastre sincere i reprezentanilor medicinei de familie, ai direciilor de
sntate public i caselor de asigurri de sntate din Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui,
pentru discuiile sincere i informative din timpul vizitelor pe teren, precum i pentru participarea
acestora la atelierul de lucru privind Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare, care
a avut loc n Bucureti.
143

n final, mulumiri speciale pentru membrii echipei locale, cons. jur. Alexandra Bejan i ec.
Mihaela Cimpoeasu, care au contribuit la analiza aspectelor legate de finanare, achiziionare i
de reglementare, i au oferit informaii valoroase n vederea elaborarii raportului.

Cuprins:
Abrevieri ....................2
Mulumiri .............3
Capitolul
1: Introducere..........5
Capitolul 2: Recomandri privind revizuirea mecanismelor de achiziionare pentru
asistena medical primar .......................................................................................7
Capitolul 3: Propuneri privind msurile de stimulare a cabintelor de medicin
de familie din mediul rural........................................................................................15
Capitolul 4: Recomandri privind modificarea cadrului legal n asistena medical primar.18
Capitolul 5: Posibile bariere n implementarea Strategiei AMP......21
Capitolul 6: Etapele de urmat pentru implementarea Strategiei...............24
Capitolul 7: Programul de investiii pentru consolidarea infrastructurii
asistenei medicale primare din Romnia ..............................26
8. Referine..........39
9. Anexe.... .....41
Anexa 1: Model pentru Planul de Aciune.........41
Anexa 2: Model pentru Cadrul de Monitorizare i Evaluare..............42

144

CAPITOLUL 1: Introducere
Ministerul Sntii din Romnia, mpreun cu Unitatea de Management al Proiectelor BM
pentru APL2, a iniiat un proces de elaborare a unei Strategii Naionale pentru Asistena
Medical Primar n mediul rural (SNAMPR), cu sprijinul consultantului Oxford Policy
Management, UK (OPM), care a fost contractat pentru proiectul: Asisten tehnic pentru
Unitatea de Management al Proiectelor pentru APL2, din cadrul Ministerului Sntii din
Romnia, n vederea elaborarii unei Strategii pentru asistena medical primar n zonele slab
deservite i a Planului de Aciune aferent.
Echipa a elaborat un document de referin cuprinztor cu privire la Evaluarea Necesitilor n
asistena medical primar, pe baza vizitelor n teren n patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui
i Alba), a analizelor datelor secundare/rapoartelor referitoare la contextul naional, precum i a
analizrii celor mai bune practici internaionale privind dezvoltarea asistenei medicale primare
n mediul rural. Acest document a fost discutat cu M.S., asociaiile profesionale, CNAS i
reprezentanii asistenei medicale primare din mediul rural (furnizori de servicii medicale i
specialiti n sntate public). Pe data de 2 decembrie 2011, acesta a fost aprobat de ctre
Comisia pentru AMP din cadrul M.S.
n perioada noiembrie-decembrie 2011, echipa de proiect, sub conducerea MS, a pregtit un
proiect de Strategie pentru dezvoltarea asistenei medicale primare pentru 2012-2020. Acesta
este un document strategic pe termen mediu care definete principiile-cheie, scopurile i
obiectivele politicilor de asisten medical primar, punnd accentul pe asistena medical
primar din localitile rurale i izolate, i este orientat ctre mbuntirea strii de sntate a
populaiei din Romnia. Documentul este elaborat pe baza constatrilor, analizelor i
concluziilor referitoare la problemele-cheie, realizrile i direciile de schimbare, prezentate n
lucrarea Evaluarea Necesitatilor n AMP. Acesta a fost mbuntit i finalizat printr-un intens
proces de consultare cu prile implicate n asistena medical primar, inclusiv n urma
atelierului de lucru care a avut loc n 14 decembrie 2011. Strategia a fost naintat Comisiei de
AMP din cadrul M.S. n vederea aprobrii, n data de 25 decembrie 2011.
Pentru a sprijini implementarea Strategiei, echipa de proiect a considerat c este necesar
elaborarea de recomandri privind modificarea mecanismelor de achiziionare a ngrijirilor
medicale primare, precum i modificarea actelor normative de reglementare a asistenei
medicale primare. Aceste recomandri sunt prezentate n capitolele 2, respectiv 4.
Urmare a solicitrii M.S., echipa a formulat sugestii privind msurile de stimulare pentru
cabinetele de medicin de familie din mediul rural, precum i posibilele bariere n
implementarea strategiei. Aceste aspecte sunt discutate n capitolele 3 i 5.
De asemenea, echipa de proiect a definit etapele de urmat n vederea implementrii strategiei,
care includ sugestii cu privire la procesul i formatul pentru elaborarea unui Plan de Aciune i a
Cadrului de Monitorizare i Evaluare. Capitolul 4 prezint punctul de vedere al consultantului cu
privire la aceste aspecte.

145

n cele din urm, aa cum se solicita n Termenii de Referin i cum este specificat n
Scrisoarea de nelegere anexat Contractului, echipa de proiect a elaborat Programul de
Investiii n Asistena Medical Primar, pentru a prezenta specificaiile i estimrile de cost
pentru spaiile n care se acord ngrijiri medicale primare, precum i Lista minimal cuprinznd
echipamentul medical necesar. Programul de Investiii n AMP este prezentat n Capitolul 5.
Noi credem c acest raport servete ca document justificativ pentru implementarea nouelaboratei Strategii pentru dezvoltarea asistenei medicale primare din Romnia. Planul de
Aciune i Cadrul de Monitorizare i Evaluare vor fi elaborate n perioada ianuarie februarie
2012, ca o etap separat, i vor fi anexate Strategiei AMP dup aprobarea acestora de ctre
M.S.

146

Capitolul 2: Recomandri privind revizuirea

achiziionare pentru asistena medical primar

mecanismelor

de

2.1. Situaia existent

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia 2012 2020, subliniaz
necesitatea asigurrii unei metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de performan
pentru cabinetele de medicin de familie (Obiectiv general 2).
Organizaia Mondial a Sntii (OMS 2000) a identificat rolul-cheie pe care achiziionarea
strategic l are n mbuntirea performanei sistemului de sntate. Eficiena achiziiilor
reprezint un obiectiv principal care are ca scop mbuntirea accesului la servicii, precum i
protecia financiar. Acest lucru este valabil, att la nivelul sistemelor, ct i la nivelul unui
anumit sector de servicii n cadrul unui sistem mai vast. Instituirea unor mecanisme corecte de
achiziionare, inclusiv plata furnizorilor, sprijin mbuntirea performanei furnizorilor, prin
stabilirea unor stimulente financiare i prin creterea capacitii de rspuns i a eficienei
furnizorilor (Gottret & Schieber, 2006). Mecanismele de achiziionare trebuie s ia n
considerare contextul mai larg al sistemului de sntate, contextul specific al furnizrii
serviciilor, accesul la servicii i calitatea acestora, precum i nevoile unei populaii cu privire la
serviciile n cauz.
n Romnia, un colector unic al contribuiilor obligatorii de asigurri sociale de sntate (CNAS)
acioneaz ca singurul cumprtor de servicii. n principiu, aceasta ofer o oportunitate pentru
introducerea relativ facil a mecanismelor de achiziionare, directionate strategic pentru a
dezvolta un anumit sector n cadrul sistemului de sntate. Serviciile de asisten medical
primar, i n principal, medicina de familie, au fost identificate ca un domeniu prioritar. Accesul
la medicina de familie de calitate ar trebui s fie n continuare mbuntit, n special n zonele
rurale i izolate din Romnia.
Mecanismele de achiziionare i de remunerare a furnizorilor n asistena medical primar din
Romnia sunt bazate pe o combinaie de plat pe capitatie i plat prin tarif pe serviciu.
Importana relativ a celor doi stalpi de rezistenta a fost subiectul unor schimbri n ultimii ani.
Pentru a se atinge obiectivul de cretere a eficienei i echitii n asistena medical primar,
modalitatea de remunerare a furnizorilor trebuie s ia n considerare urmtoarele obiective
specifice:
1. Remunerarea trebuie s fie conceput astfel nct stimulentele s fie stabilite pentru ca
profesionitii din sntate s se implice n asistena medical primar n zonele rurale i
izolate.
2. Furnizarea de servicii de nalt calitate n cadrul unui pachet standard de ngrijiri
medicale primare, unui grup de pacieni nscrii n listele proprii, din zonele rurale sau
izolate, nu trebuie s fie neatractiv din punct de vedere economic pentru medici.

147

3. Mecanismele de rambursare trebuie s conin componente care s stimuleze ngrijirile

medicale de calitate i s descurajeze ngrijirile medicale superficiale sau de calitate
inferioar, precum i trimiterile care nu sunt fundamentate medical.

2.2. Scopul i obiectivele

Scopul acestui capitol este de a sublinia stadiul actual al mecanismelor de achiziionare n
asistena medical primar din Romnia, n special din zonele rurale i izolate, i s evidentieze
potenialul de mbuntire n vederea rambursarii furnizorului.
Obiectivele specifice sunt:
1. Identificarea mecanismelor din sistemul actual, care ar putea crete ineficienele i
mpiedica mbuntirea calitii serviciilor n asistena medical primar;
2. Propunerea unor modificri ale mecanismelor existente, n scopul creterii eficienei, al
cultivrii echitii i al promovrii performanei n asistena medical primar din mediul
rural.

2.3. Finanarea asistenei medicale primare

2.3.1. Bugetul CNAS
n 2011, bugetul total al Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate (FNUASS),
administrat de Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), se ridica la aproximativ 16,5
miliarde RON (aprox. 3,8 miliarde Euro) 15. Dup o cretere sensibil a bugetului n 2010, de
16.0% fa de 2009, acest lucru a nsemnat un declin semnificativ de 6.9% fa de anul
precedent (bugetul 2010: 17,7 miliarde RON).
La o valoare de 1,067 miliarde RON n 2011, suma din buget cheltuit pe servicii medicale
primare este sczut (in realitate, bugetul a fost de 1,047 miliarde RON pentru servicii de AMP,
20 de milioane din cele 1,067 miliarde RON fiind alocate centrelor de permanen). Aceasta se
ridica la doar 6,5% din bugetul total al CNAS16.
Comparaiile internaionale ale ponderii n buget a serviciilor de asistena medical primar nu
sunt fezabile n mod direct, avnd n vedere c definiiile de bugete i elementele acestora
difer foarte mult; nu exist o definiie comun a unui buget de asisten medical primar.

15

Raportat de CNAS (Bugetul Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate 2009-2011)

16

Raportul OPM privind evaluarea necesitilor n AMP rural din Romnia semnaleaz cota bugetului
destinat ngrijirilor medicale primare ncepnd cu 2004: usoara cretere, ncepnd din 2004, nu rezult
dintr-o tendin constant, aceast pondere fiind destul de instabil. De asemenea, cifrele raportate de
diferite surse se abat de la aceast cretere.
148

Ponderea cheltuielilor privind asistena medical primar n Romnia este la un nivel rezonabil.
Cu toate acestea, din cauza nivelului redus al Cheltuielilor Totale n Sntate (CTS), cuantumul
resurselor cheltuite n medicina de familie nu este suficient. n condiiile finanrii actuale, putem
presupune c furnizorii de ngrijiri primare nu au posibilitatea s-i ndeplineasc rolul lor
comprehensiv n sistemul de sntate romnesc, i s contribuie n mod sustenabil la
dezvoltarea acestuia.17 Cheltuielile totale de sntate din Romnia, ca procent din PIB, se
plaseaza pe o poziie inferioar n rndul statelor membre UE. Astfel, o atenie deosebit ar
trebui s se acorde ponderii cheltuielilor privind asistena medical primar, care nu trebuie s
scad mai mult n raport cu celelalte sectoare ale bugetului CNAS.

2.3.2. Contribuia M.S. la asistena medical primar

Ministerul Sntii susine n mod direct centrele de permanen. Centrele sunt finanate din
bugetul de stat, prin transferuri din bugetul Ministerului Sntii n bugetul CNAS. n 2011,
finanarea centrelor s-a ridicat la un total de 20 milioane RON.

2.4. Rambursarea medicilor de familie din Romnia

Plata medicilor de familie din Romnia (n prezent, aproximativ 11.400) este constituit din dou
componente: plata per capita i plata prin tarif pe serviciu. n timp ce, n trecut, plata per capita
constituia o component principal, n prezent, bugetul pentru plata furnizorilor din asistena
medical primar este mprit n 50% per capita i 50% tarif pe serviciu. Drept urmare,
rambursarea totala st la baza abordrii legale privind determinarea sumelor respective. Initial,
valoarea total bugetata pentru asistena medical primar este mprita n dou. Apoi,
bugetele per capita i tarif pe serviciu sunt mprite n concordana cu abordrile de rutina
privind calcularea punctelor pe baza datelor statistice determinate anterior cu privire la pacienii
nscrii (nr. total n funcie de zona geografic i de vrst) .
n prezent, punctele aferente pacienilor nscrii sunt alocate dup cum urmeaz: 11,2 puncte
pentru un pacient cu vrsta ntre 0 i 3 ani, 7,2 puncte pentru pacienii cu vrsta ntre 4 i 59 ani
(11,2 puncte pentru pensionarii anticipat), 11,2 puncte pentru pacienii de 60 de ani i peste;
pacienilor institutionalizai, e.g. cei care triesc n cmine de btrni, li se aloc o cretere de
5% a punctelor respective. Medicii din asistena medical primar care nu dein titlul de
specialist (in prezent, aproximativ 1.660) trebuie s suporte o reducere de 10% a valorii totale a
punctelor, n timp ce medicii care au promovat examenul suplimentar celui de medic specialist,
aa-numitul primariat (in prezent, aproximativ 5.150), beneficiaz de un bonus de 20% din
valoarea total a punctelor. Exist, de asemenea, i un bonus variabil exprimat n procente,
pentru munca n zonele rurale i izolate.
Plata prin tarif pe serviciu, care a fost extins n 2010 pentru a include consultaii pentru
afeciuni acute i cronice, este limitat la 4 consultaii pe or (calculat la un maxim de 5 pn
17

Asistena medical primar este definit ca sectorul de sntate care furnizeaz ngrijiri medicale
cuprinztoare, precum i ca punctul de prim contact pentru orice fel de problem de sntate (a se vedea
art. 60 (a) coroborat cu art. 59 (2) din Legea privind reforma n domeniul sntii Legea nr. 95/2006)
149

la 6 ore pe zi). O consultaie n cabinetul medical este calculat la 5,5 puncte tarif pe serviciu,
iar o vizit la domiciliu (1/zi) este n valoare de 15 puncte.
Abordarea CNAS privind administrarea bugetului duce la diferene ntre plile trimestriale
efectuate i drepturile la plat. Soldurile contabile pozitive sunt distribuite potrivit unui model
lipsit de transparen. Exist n plus, raportri care privesc declaraiile privind veniturile, care
sunt frecvent eronate, primite de la CNAS.
Media bugetului calculat pe capitatie i pe luna este de aproximativ 7,800 RON. Ipoteze
rezonabile cu privire la costurile legate de funcionarea cabinetului medical (inclusiv cheltuielile
de personal) sunt n sprijinul unei aproximari a venitului mediu lunar al unui medic de familie de
aproximativ 2.500 RON nainte de impozitare18.

2.5. Regulile de plat a furnizorilor

n mod tradiional, n asistena medical ambulatorie, plile bazate pe tarif pe serviciu erau
predominante n sistemele de asigurri sociale de sntate, n timp ce salariile constituiau
abordarea de plata comun n sistemele finanate din impozite. n zilele noastre, predomin
sistemele combinate. Aceste sisteme ncearc s depeasc stimulentele pozitive i negative
ale fiecarui mecanism de plat n parte, pentru a ncuraja furnizorii s-i alinieze
comportamentul la obiectivele cumprtorului (Gottret & Schieber 2006, p.307). Paleta
internaional a metodelor de plat a medicilor este nc supus la modificri continue.
Germania, de exemplu, dispune de un sistem n care asociaiile regionale ale medicilor primesc
un buget bazat pe un tip de sistem de capitatie, care este apoi alocat medicilor pe baza unei
metode de plat prin tarif pe serviciu care are ca fundament un sistem de puncte variabile
(Blmel & Henschke 2010).
Pe de alt parte, medicii generaliti britanici din Serviciul Naional de Sntate (NHS) finanat
din taxe, sunt remunerai direct de aa-numitele fonduri de ngrijiri medicale primare (PCTs),
printr-o metod combinat de salariu, plata pe capitatie i tarif pe serviciu. Elemente de platpentru-performan au fost introduse mai recent. De la introducerea, n 2004, a aa-numitului
Cadru de Calitate i Rezultate (QOF; www.ic.nhs.uk/qof), medicii generaliti au beneficiat de
creteri ale veniturilor existente, n funcie de performana n ceea ce privete indicatorii de
calitate privind zece afeciuni cronice, organizarea furnizarilor ngrijirilor i istoricul pacienilor
(NHS, 2011). n acest caz, plata prin tarif pe serviciu ar putea veni ca plat suplimentar pentru
serviciile care, de obicei, sunt furnizate n mod deficitar, de exemplu, imunizrile copiilor sau
screening-ul pentru cancer.
Exist multe avantaje la un sistem de capitaie pentru rambursarea serviciilor de asisten
medical primar. Argumentul se ntemeiaz pe caracteristicile ngrijirilor medicale primare ca
ngrijiri comprehensive, i ale furnizorului ca punct de prim contact n sistemul de sntate
investit cu un rol de gatekeeper. Organizat ca un sistem de plat ulterioar, furnizorul suport
18

OPM; Raportul privind evaluarea necesitilor n AMP rurala din Romnia; 2011
150

riscul utilizrii excesive, respectiv beneficiaz de pe urma utilizrii deficitare a serviciilor. n

principiu, furnizorul trebuie s aib un interes s funcioneze eficient i s previn mbolnvirile.
Capitaia poate, de asemenea, crete eficiena, deoarece ea ncurajeaz medicii s concureze
pentru pacieni, n funcie de calitatea ngrijirilor pe care le ofer, astfel nct, prin atragerea
pacienilor veniturile medicilor cresc.19 Costurile de administrare a unui sistem de capitaie sunt
rezonabile. n cadrul sistemului, parametrii unici, cum ar fi grupurile de vrst i valoarea
punctelor respective sau ponderea acestora, sunt uor de modificat. Cu toate acestea, un
sistem de capitaie incumb o anumit motivare care poate duce la diminuarea furnizrii de
servicii medicale, precum i la selectarea pacienilor mai convenabili i la modificri de cost, de
exemplu, prin trimiterea pacienilor ctre asistena medical secundara. 20 Prin urmare, anumite
sisteme de monitorizare sau de evaluare colegial trebuie instituite n aceste cazuri. Mai mult
dect att, informarea pacientului i dreptul acestuia la alegere trebuie s fie consolidate n
vederea susinerii autonomiei pacientului. O metod dinamic de ajustare a riscului privind
plile este esenial pentru un sistem eficient de capitaie n asistena medical primar.
Tariful pe serviciu, ca principiu de rambursare nu stimuleaz furnizarea deficitar a serviciilor.
Exist mai degrab un risc de furnizare excesiva si, ca o consecin, creterea costurilor. Mai
mult dect att, un sistem autentic de tarif pe serviciu este asociat cu costuri administrative
ridicate. Totui, anumite mecanisme de tarif pe serviciu sunt bine justificate. Acesta este n
special cazul n care furnizarea deficitar poate reprezenta un risc, de exemplu, n contextul
preveniei. De asemenea, plata prin tarif pe serviciu ofer un potenial mai mare pentru ajustare
n beneficiul eficienei. De exemplu, un sistem de plat prin tarif pe serviciu poate fi echipat cu
plafoane la nivel global, mpreun cu preurile care ar putea fi ajustate (ex-post) de aderarea la
un buget, e.g. cazul Germaniei aa cum a fost schitat mai sus.
Rambursarea pe baz de capitaie i cea pe baz de tarif pe serviciu pot fi combinate astfel
ncat s creasc eficiena general. Pltind medicilor generaliti o sum fix lunar per pacient
nscris (ajustat n funcie de vrst i sex), suplimentat cu tarifele pentru serviciile medicale
anume specificate, reprezint un model destul de comun (Robinson, 2001).
Exist numeroase modaliti diferite prin care criteriile de performan pot fi introduse ntr-un
mecanism de plat a furnizorilor, i.e. prin Contractul-cadru. O component de plat-pentruperforman ar putea contribui n mod semnificativ la eficiena i echitatea cadrului de
rambursare i ar trebui s fie introdus ca un model de plat complementar, ca stimulente
financiare care i recompenseaz pe medici pentru atingerea anumitor obiective. Aceste
obiective pot fi legate de rezultatul interveniei medicului sau al tratamentului, ori de procesul
sau de structura serviciilor furnizate de ctre medic.

2.6. Direcia de urmat

19

Dac numrul de pacieni nscrii pe liste este plafonat, aceast strategie va avea efecte limitate. Mai
mult dect att, acest lucru nu poate fi, n general, o opiune n zonele rurale i izolate.
20

Analiza sistematic a literaturii de specialitate cu privire la mecanismele de rambursare a furnizorului i

efectele acestora, realizat de ctre Gosden i colegii si (1999), este foarte profund i actual.
151

Direcia de urmat pentru rambursarea furnizorilor din asistena medical primar (rural) din
Romnia ar trebui s se fundamenteze n jurul urmtoarelor principii:
1. Modificarea actualei metode de plata a furnizorilor n cadrul Strategiei de dezvoltare a
asistenei medicale primare 2012 2020;
2. Adaptarea mai accentuat a comportamentului furnizorilor la obiectivele pacienilor i ale
cumprtorilor de servicii, prin stimulente i prin suportarea n comun a riscurilor;
3. Perceperea metodei de plat n asistena medical primar ca o form de contract
stimulator;
4. A avea n vedere faptul c recompensele financiare reprezint doar unul dintre
varietatea de mecanisme care determin comportamentul dorit;
5. Vizarea unui sistem care s permit transparena optim a datelor, relevant pentru
funcionarea unui mecanism eficient de rambursare a furnizorului, precum i
transparena optim a fluxurilor financiare.
Concluzia general este c un mecanism de plat hibrid sau combinat, care exist deja n
Romnia, reprezint un rspuns rational la problemele existente n asistena medical primar
(din mediul rural). n comparaie cu actualul cadru, exist posibiliti de mbuntire.
Diferenele actuale privind ponderea punctelor n funcie de grupe de vrst nu sunt justificabile
pe baza unor principii rationale (orientate ctre eficien). Aceste diferene ar trebui s reflecte
diferenele reale ale nevoilor relative de servicii (n termeni de cost) ale copiilor, adulilor-femei i
barbai, i ale vrstnicilor.
Plile pe baz de tarif pe serviciu pentru servicii strategic selectate, ar trebui s fie
complementare modelului bazat pe capitaie. Plile prin tarif pe serviciu nu ar trebui s acopere
furnizarea serviciilor din cadrul pachetului de baz din medicina de familie. Aceste plti ar trebui
s fie n plus condiionate de principiile plii-pentru-performan. Furnizarea de servicii
rambursate prin tarif ar trebui s respecte un cod etic oficial la care medicii ar trebui s adere.
Acest lucru ar putea dilua sau elimina motivarea medicilor de a furniza tratamente ineficiente,
dubioase sau costisitoare doar pentru a-i spori veniturile.
Sistemele pentru stimularea asistenei medicale primare n zonele care par neatractive pentru
personalul medical trebuie s fie perfecionate. Stimulentele monetare trebuie s fie inteligente.
Sistemul general de plat a furnizorilor pentru serviciile medicale primare din Romnia necesit
dezvoltarea unei metode sofisticate de rambursare echitabil a furnizorilor din mediul urban i
rural. Acest sistem trebuie s fie receptiv fa de marjele posibilitilor de manipulare a
sistemului, e.g. prin selectarea pacienilor mai profitabili sau valorificarea opiunilor de trimitere.

152

n mod deosebit, componenta per capita ar trebui s fie conceput pe ct se poate de receptiv
fa de caracteristicile regionale i nevoile de sntate.21
Un sistem de monitorizare coerent , bazat pe analiza unor date de rutin, este esenial pentru o
reform de succes a sistemului de plat a furnizorilor n asistena medical primar. Pentru
nceput, o atenie deosebit ar trebui s fie acordat consultaiilor i procedurilor care se afl la
grania dintre ngrijirile medicale primare i cele de specialitate (candidaii la bilete de
trimitere).
Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare n Romnia 2012 2020 pune accent pe
importana ghidurilor clinice n vederea mbuntirii calitii serviciilor de medicin de familie.
Protocoalele, orientrile clinice i alte ghiduri vor juca, de asemenea, un rol-cheie n dezvoltarea
unui sistem eficient de rambursare a furnizorilor n asistena medical primar. Acestea
reprezint, n egal msur, instrumente relevante n asigurarea eficienei sistemului de
rambursare de-a lungul timpului.
n concluzie, recomandrile-cheie din partea echipei OPM au fost urmtoarele:

Bugetul pentru asistena medical primar ar trebui s creasc semnificativ n

timp, n termeni absolui.

Un model de plat pe capitaie ar trebui s constituie pilonul principal al viitorului

cadru de rambursare n asistena medical primar.

Ministerul Sntii a comunicat n mod clar c actuala proportie de 50:50 pentru plata per
capita i prin tarif pe serviciu face parte din angajamentul Guvernului Romniei n relaia cu
organizaiile financiare internaionale. Aceasta proporie a fost analizat de consultanii Bncii
Mondiale i a fost propus cu sublinierea faptului c aceasta ofer oportunitatea de a dezvolta
mai multe mijloace de mbuntire care depind de pacient i de politica de sntate. M.S.
consider c, prin creterea bugetului total alocat asistenei medicale primare, suma care este
pltit pe baz de capitaie va crete n mod corespunztor, pentru a rspunde ateptrilor
medicilor de familie. n cazul n care bugetul s-ar dubla, cu meninerea raportului 50:50, suma
pltit pe baza de capitaie va fi egal cu suma total care este pltit n prezent att pentru
capitaie ct i prin tarif pe serviciu.
M.S. a argumentat, de asemenea, c creterea ponderii pltii per capita nu ofer nici un
stimulent pentru mbuntirea calitii serviciilor furnizate de ctre medicii de familie, si, prin
urmare, intenioneaz s introduc elemente de plat-pentru-performan n cadrul sistemul de
plat n asistena medical primar.
Dorind s abordeze preocuprile M.S., dar, n acelai timp, avnd ncredere n eficiena tehnic
a recomandrii stipulate anterior, OPM a modificat formularea respectivelor recomandri, dup
cum urmeaz:

Optimizarea diviziunii dintre plata per capita i plata prin tarif pe serviciu.

21

Evident, proiectarea unui sistem eficient de rambursare n asistena medical primar necesit
colectarea i analizarea aprofundat a datelor n faza de planificare.
153

Analizarea proporiilor optime ale plii per capita i ale plii prin tarif pe serviciu n
bugetul CNAS pentru medicina de familie.
Definirea i calcularea n 2012, a serviciilor care pot fi considerate suplimentare n
cadrul unei practici de medicin de familie obinuite, i care pot fi suportate de ctre
CNAS n cadrul sistemului de plat prin tarif pe serviciu.
Dac este cazul, introducerea unei noi diviziuni ntre capitaie i tarif pe serviciu, cu
accent pe plile per capita. n actualul context, este nerealist s ne ateptm ca
acest lucru s fie realizat n 2012-2013. Cu toate acestea, ar putea fi realizat n
timpul perioadei noii Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare pentru
2012-2020;

Analizarea ntregului sistem de plat a furnizorilor pentru servicii medicale primare

pentru a dezvolta o metod sofisticat de rambursare echitabil a furnizorilor din mediul
urban i rural;
Revizuirea formulei de capitaie, inclusiv valoarea punctelor pentru grupuri de vrst
sau sex;
Perfecionarea sistemelor pentru stimularea asistenei medicale primare n zonele care
par neatractive pentru personalul medical;

154

Capitolul 3: Propuneri privind msurile de stimulare a cabinetelor

de medicina de familie din mediul rural
Obiectivul specific 5.4 al Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare este
Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i non-financiare pentru cabinetele din
mediul rural . Acest obiectiv debuteaz cu o perioad de analiz de ctre parile implicate n
medicina de familie din mediul rural din Romnia (martie decembrie 2012), pentru care oferim
cteva sugestii. Un inventar al solicitrilor reale ale medicilor de familie din mediul rural din
Romnia i un sumar al experienelor internaionale n acest domeniu au fost prezentate n
Raportul de Evaluare a Nevoilor.
Stimulentele financiare exist deja, sub forma unei creteri a plii per capita ntre 10% i 100%,
n funcie de tipul i numrul factorilor de dificultate. Atunci cand ponderea capitaiei n plata
medicilor de familie a fost redus de la 80% la 50%, acest lucru a generat n mod automat o
reducere a acestor stimulente financiare, astfel nct acestea au devenit mai puin eficiente n
promovarea practicilor medicale n mediul rural. Astfel cum este descris n Raportul de Evaluare
a Nevoilor, medicii de familie din mediul rural ar dori s vad o cretere a acestui stimulent
financiar, n conexiune, dac este posibil, cu o cretere a proporiei capitaiei n veniturile totale,
sau prin alt modalitate, fr s existe aceasta legatur.
Alte stimulente financiare pe care medicii de familie din rural ar dori s le vad sunt reducerile
sau scutirile de impozite i prime de asigurare, precum i sprijin financiar pentru transport.
Avnd n vedere situaia bugetar extrem de dificil pentru Ministerul Sntii, CNAS i
autoritile publice locale, toate solicitrile de fonduri suplimentare vor fi greu de realizat pe
termen scurt. Acest lucru este valabil i pentru o alt solicitare, cea privind dotarea cu
echipamente pltite din fonduri guvernamentale. De aceea, ar putea fi mult mai eficient s ne
concentrm mai nti asupra stimulentelor care sunt utile pentru medicii de familie i asistenii
medicali de familie, dar care nu au consecine bugetare majore.
Cel mai important dintre aceste stimulente l reprezint transferul dreptului de proprietate asupra
cladirilor ctre medicii de familie, care este parte a Strategiei de dezvoltare a asistenei
medicale primare, formulat ca obiectivul specific 4.6. Aceasta reprezint, de asemenea, prima
solicitare a medicilor de familie din mediul rural intervievai pentru elaborarea Raportului de
Evaluare a Nevoilor.
Alte stimulente pentru practicile din mediul rural pot fi gsite n cadrul altor obiective specifice
ale Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare:
Obiectivul specific 2.2
Majorarea veniturilor cabinetelor de medicin de familie care diminueaz rata biletelor de
trimitere va fi mai ales n beneficiul cabinetelor din mediul rural, deoarece gradul de trimitere
este de obicei mai redus n astfel de zone.
155

Obiectivul specific 2.3

Eliminarea plafonului privind numrul de pacieni care se calific pentru plata per capita va fi n
beneficiul practicilor medicale din rural.
Obiectivul specific 2.6
O reducere a numrului de ceteni neasigurai va fi n special n beneficiul practicilor din mediul
rural, deoarece neasigurarea este deosebit de problematic n zonele rurale.
Obiectivul specific 3.3
Cursurile gratuite de Educaie Medical Continu pentru medicii din mediul rural nu se pot
realiza fr costuri, dar aceste costuri sunt limitate, iar pe de alt parte, educaia medical
continu promoveaz, de asemenea, calitatea ngrijirilor medicale.
Obiectiv specific 4.3
Extinderea remunerrii pentru asigurarea continuitii 24x7 la cabinetele medicale cu un singur
medic, respectiv cu doi medici, care nu se calific drept centre de permanen, sau alte forme
de asigurare a serviciului de gard, dar care garanteaz disponibilitatea asistenei medicale
24x7, va duce la creterea veniturilor cabinetelor medicale. Astfel de cabinete pot fi sprijinite, de
asemenea, prin furnizarea n mod regulat de medici nlocuitori.
Obiectivul specific 5.1
Autoritile publice locale pot sprijini practicile medicale rurale prin diverse mijloace (transferul
dreptului de proprietate asupra spaiilor, sprijin financiar, transport).
Obiectiv specific 5.3
Posibilitatea de a furniza produse farmaceutice pacienilor din zonele fr farmacie va
mbunti att statutul, ct i veniturile medicilor de familie din mediul rural.
Obiectiv specific 5.5
Cabinetele medicale din mediul rural care se calific drept cabinete de formare i vor
mbunti calitatea serviciilor, satisfacia muncii i ntr-o oarecare msur veniturile, prin
contribuiile mici din partea facultilor de medicin la care sunt afiliate sau din partea altor
instituii.
Stimulentele cele mai promitoare pentru medicina de familie din mediul rural sunt, prin urmare
a) un bonus financiar mbuntit, legat, de preferin, de o plat per capita majorat; b)
transferul proprietii asupra spaiilor ctre medicii de familie din rural; i c) alte stimulente
menionate n Strategie (n special, i cu efecte aproape imediate, obiectivele specifice 2.3, 3.3
i 4.3). Anul 2012 ar trebui s fie folosit pentru a discuta i negocia sistemul de stimulente cu
156

Ministerul Sntii, CNAS i asociaiile profesionale. Este important s se monitorizeze i s se

evalueze periodic toate msurile care sunt destinate ca stimulente pentru a promova medicina
de familie n mediul rural.

157

Capitolul 4: Recomandri privind modificarea cadrului legal n

asistena medical primar
n ciuda realizrilor din asistena medical primar din Romnia (printre altele, reformele
juridice), exist nc provocri n ceea ce privete cadrul juridic. n scopul dezvoltrii i
diversificrii gamei de servicii n medicina de familie, precum i pentru a stabili un sistem de
plat corespunztor pentru aceste servicii, au fost elaborate urmtoarele propuneri de
modificare a cadrului juridic. Recomandrile sunt formulate cu privire la obiectivele prezentei
Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare, inclusiv cele referitoare la asigurarea unei
planificri adecvate a resurselor umane, mbuntirea calitii, a capacitii organizaionale i a
accesibilitii medicinei de familie, precum i la asigurarea metodelor de plat sustenabile,
eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicin de familie.
1. Consolidarea rolului medicului de familie n meninerea accesului controlat la
servicii medicale (gate-keeping)
Potrivit legii, serviciile medicale din asistena medical secundar (servicii rambursate de
CNAS, stabilite n pachetul de baz) trebuie s fie furnizate numai pe baza biletului de trimitere.
n practica ns, acest lucru nu se ntampl ntotdeauna. Este, prin urmare, de recomandat ca
CNAS s efectueze controale la nivelul furnizorilor de servicii medicale i s instituie sanciuni
n cazul neconformrii la regulile impuse de lege.
n prezent, sanciunea descris n dispoziiile legale stipuleaz nerambursarea serviciilor
medicale furnizate fr a avea la baz un bilet de trimitere. Aceast sanciune ar trebui s fie
pus n aplicare. Alte msuri pot fi, de asemenea, luate n considerare, cum ar fi, introducerea
unei sanciuni financiare pentru furnizorii din asistena medical secundar care furnizeaz
servicii fr bilet de trimitere din partea unui medic de familie; sau msuri administrative,
precum refuzarea accesului pacienilor la servicii medicale fr trimitere din partea unui medic
de familie, n cazurile care nu reprezint urgene medicale.
2. Reducerea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare
Sunt necesare msuri legale ferme pentru a pune n aplicare obligaia de a avea o asigurare
social de sntate. O ndatorire explicit privind incheierea unui contract de asigurare trebuie
s fie inclus n Legea Sntii (Legea nr. 95/2006), mpreun cu o ameninare de sancionare;
e.g. Nencheierea unui contract de asigurare de sntate se sancioneaz de ctre asigurtor,
care este apoi ndreptit s solicite toate contribuiile nepltite.
3. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale
Este evident c realizrile asociaiilor profesionale n negocierea contractului-cadru cu CNAS
sunt limitate. n conformitate cu art. 217 alin. (2) i (5) din Legea nr. 95/2006, contractul-cadru i
normele metodologice de aplicare a acestuia sunt elaborate de CNAS pe baza consultrii
Colegiului Medicilor din Romnia ... , precum i a organizaiilor patronale i sindicale
158

reprezentative din domeniul medical. Observaii practice ns sugereaz faptul c, pe durata

negocierii contractului-cadru, CNAS accept foarte puine dintre propunerile formulate de ctre
asociaiile profesionale. Se propune ca o dispoziie similar art. 217 alin. (2) ar putea fi
introdus n Legea nr. 95 cu privire la determinarea bugetului aferent fiecarei categorii de ngrijiri
medicale, pe baza consultrilor cu asociaiile profesionale.
Poziia juridic a organizaiilor profesionale poate fi consolidat prin implicarea asociaiilor
relevante (ANR, SNMF etc.) n procesul de elaborare a legislaiei (e.g. impunerea obligaiei de a
transmite propuneri normative).
4. Eficientizarea relaiilor dintre asistenii medicali comunitari i cabinetele de
medicin de familie
n scopul consolidrii relaiilor dintre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicina de
familie, este necesar s se modifice i completeze art. 7 din Hotrrea Guvernului nr. 56/2009
privind Normele metodologice de aplicare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 162/2008,
dup cum urmeaz: n exercitarea atribuiilor lor, asistenii medicali comunitari colaboreaz cu
medicii de familie i asistenii medicali de familie din zonele arondate, pe baza unei proceduri
convenite.
5. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor ctre medicii de
familie i stimularea implicrii autoritilor publice locale din zonele slab deservite
Sprijinirea asistenei medicale primare n zonele rurale ar trebui s fie reglementat n lege.
Este necesar ca dispoziiile legale respective s fie formulate ca ndatoriri clare i obligaii, de
exemplu, o determinare clar cu privire la distribuirea costurilor aferente unor msuri de
stimulare adecvate, ntre bugetul de stat i bugetul autoritilor locale, este necesar. Pare
plauzibil s punem sub semnul ndoielii transferul poverii financiare privind susinerea asistenei
medicale primare, ctre autoritile publice locale. n orice caz, un astfel de transfer trebuie s
se bazeze pe considerente pragmatice care s in seama de capacitile financiare ale
autoritilor publice locale.
Un instrument legal concret ar trebui s fie stabilit pentru a compensa pierderile financiare ale
medicilor de familie din zonele rurale, avnd n vedere c sursa veniturilor unui cabinet de
medicin de familie din rural se reduce, de obicei, la plile aferente serviciilor de baz, lipsind
astfel veniturile generate n urma furnizrii ngrijirilor medicale specializate i adiionale. Aceast
pierdere trebuie compensat, n scopul evitrii intrrii n insolven a cabinetelor medicale
existente i viitoare. Este, de asemenea, de recomandat s se stabileasc un instrument juridic
pentru acoperirea asigurrii de rspundere civil pentru medicii din mediul rural de ctre un fond
de stat. Aceste dou msuri ar constitui o posibil msur de stimulare a personalului medical
din asistena medical primar de a lucra n localitile izolate.
O propunere specific n sprijinul facilitrii transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor
ctre medicii de familie ar putea fi stabilirea unei perioade de vnzare n cadrul creia
autoritile locale ar fi obligate s vnda spaiile medicale medicilor de familie. Acest lucru va
necesita modificarea i completarea reglementrilor legale n cauz, dup cum urmeaz:
159

Autoritile locale vor vinde spaiile n termen de 3 sau 6 luni de la data la care mediculcumprtor i-a exprimat intenia de a cumpra.
Obiectivul privind stimularea implicrii autoritilor locale n asistena medical primar n zonele
slab deservite ar trebui, de asemenea, s fie reflectat n legislaie. O poteniala formulare ar
putea implica nlocuirea termenului atribuii, cu termenul obligaii, n cadrul articolului 36 din
Legea nr. 215/2001, cel puin n ceea ce privete asigurarea accesului la servicii medicale;
mpreun cu introducerea unei sanciuni n cazul nerespectrii acestor obligaii (de exemplu,
amend).
6. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care
nu exist farmacii.
Modificri legislative sunt necesare i n domeniul furnizrii medicamentelor. Este necesar s se
modifice sau s se abroge parial prevederi ale art. 383 i 788 din Legea Sntii (Legea nr.
95/2006), i ale art. 2 din Legea farmaciei (nr. 266/2008), care interzic medicilor de familie s
furnizeze medicamente. Este astfel fezabil s se stipuleze posibilitatea ca medicii (n special,
dar nu numai) din zonele izolate, s dein stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri
medicale primare. O list cuprinznd astfel de medicamente poate fi determinat prin
intermediul legislaiei secundare corespunztoare. Mai precis, propunem urmtoarele etape de
urmat:
Pasul 1: Elaborarea unui nou paragraf (ca o excepie de la regula general statuat n art. 2
alin.(4) din Legea farmaciei - Legea nr. 266/2008, dup cum urmeaz: Prin excepie de la
prevederile alin. 4, medicii de familie din zonele izolate n care nu exist farmacii pot deine
stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri medicale primare.)
Articolele 383 i 788 din Legea nr. 95/2006 vor fi modificate n consecin, prin inserarea
expresiei ..., cu excepia cazului n care legea dispune altfel.
Pasul 2: Reglementarea unei obligaii, prin formularea de articole noi n Legea nr. 95/2006 i n
Contractul-cadru, dup cum urmeaz: Medicii de familie din zonele izolate n care nu exist
farmacii au obligaia de a deine stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri medicale
primare. (Dac ar fi s utilizm sintagma au dreptul s... n locul sintagmei au obligaia s...,
medicii nu ar fi interesai n furnizarea acestor medicamente, din cauza inmulirii muncii
administrative, a raportrilor, a birocraiei etc.)
Pasul 3: Lista cuprinznd medicamentele, metodele de gestionare i, foarte important, preurile
maximale reglementate de lege pentru a evita poteniale abuzuri din partea medicilor, trebuie s
fie stipulate n acte normative specifice (inclusiv noi articole n Legea nr.95 i n Contractulcadru). Este, de asemenea, necesar s se stabileasc o list a localitilor fr acces la
farmacii, precum i o list a medicilor autorizai n acest sens.

160

Capitolul 5: Posibile bariere n implementarea Strategiei AMP

Posibilele bariere care pot interveni n implementarea strategiei privind asistena medical
primar i a Planului de aciune pot fi sintetizate astfel:
1. Lipsa capacitii i a procedeelor de coordonare/lucru n comun
Exist o lips a culturii cooperrii i coordonrii ntre diferitele pri implicate n asistena
medical primar din Romnia. Atingerea unor obiective strategice necesit stabilirea unor
procedee bine coordonate pentru analizarea problemelor, lund n considerare argumentele
prezentate de diferii actori, prin propunerea de msuri de atenuare care sunt acceptabile pentru
toate parile implicate, prin realizarea de aporturi comune (att tehnice, ct i financiare), i prin
producerea de rezultate comune.
Exemple:
Implementarea obiectivului specific 1.1: Proiectarea i implementarea unui mecanism de
planificare pe termen lung a resurselor umane, necesit procedee bine coordonate de
elaborare de statistici privind medicii de familie, prin reunirea unui grup special/agenie, CMR,
CNAS, facultile de medicin etc.
Implementarea obiectivului specific 3.1: Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice pentru
medicina de familie, necesit aporturile coordonate din partea MS, CMR, SNMF, CNSMF,
CNAS, pentru a conveni asupra unui procedeu de elaborare a ghidurilor, precum i cu privire la
organismele responsabile i atribuiile specifice. n mod similar, eforturile comune ale ANR,
OAMGMAMR, SNMF, CNAS sunt necesare pentru a analiza necesitatea unor ghiduri pentru
asistenii medicali de familie.
Implementarea obiectivului specific 2.3: Introducerea unei scale mai adecvate de
capitaie, necesit eforturile comune ale CNAS, CNSMF i SNMF pentru a revizui formula i
scala de capitaie.
2. Capacitatea limitata a MS, CNAS, SNMF i a altor actori-cheie, de a derula atribuii
noi care necesit competene tehnice specifice i o perioad de timp
considerabil.
Exemple:
Implementarea obiectivului specific 1.1: Proiectarea i implementarea unui mecanism de
planificare pe termen lung a resurselor umane, presupune ca M.S. s efectueze (i) analize
periodice ale tendinelor i previziunilor privind resursele umane din AMP, precum i s
elaboreze (ii) un document de politic privind asistenii medicali de familie. n scopul realizrii
acestui obiectiv, echipele de AMP i de resurse umane din cadrul MS ar trebui s dispun de
capacitatea respectiv, precum i de timp. Cu toate aceste, avnd n vedere c n M.S. exist o
singur persoan care este responsabil de toate problemele privind AMP, acest obiectiv pare
nerealist.
161

Implementarea obiectivului specific 2.1: Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i

plata prin tarif pe serviciu, necesit capacitatea respectiv i timpul consacrat de ctre CNAS
i SNMF pentru a defini i calcula serviciile de pltit pe baz de tarif.
3. Absena voinei politice n structurile i organizaiile guvernamentale
Exemple:
Implementarea obiectivului specific 2.6: Scderea numrului de persoane neasigurate,
printr-o campanie de nregistrare, necesit voin politic i resurse din partea Guvernului
pentru a iniia eforturi deosebite n vederea creterii ratei de nregistrare n sistemul de asigurri
de sntate.
Implementarea obiectivului specific 4.6: Facilitarea transferului dreptului de proprietate
asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie, necesit un puternic sprijin
politic din partea M.S. i a Ministerului Administraiei i Internelor, pentru a facilita discuiile cu
autoritile locale privind transferul proprietii spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de
familie. Aceasta necesit, de asemenea, voina politic a autoritilor locale de a vinde spaiile
medicale ctre medicii de familie la un pre convenabil.
Implementarea obiectivului specific 1.2: Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a
iniia o practic de medicin de familie, necesit voina politic a M.S., CNAS i SNMF de a
explora posibilitatea angajrii medicilor tineri, precum i de a crea oportunitatea pentru medicii
de familie rezideni de a-i exercita profesia.
4. Lipsa de resurse finaciare suplimentare
Implementarea marii majoriti a obiectivelor strategice necesit resurse financiare
suplimentare, fie pentru a crete capacitatea interna a organismelor de implementare de a
ntreprinde sarcini noi, fie pentru a finana noi iniiative i mbuntiri.
Exemple:
Implementarea obiectivului specific 5.3: Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru
medicii de familie din zonele fr farmacii, va necesita resurse suplimentare ntr-o etap
iniial, n scopul instruirii medicilor de famlie n furnizarea de produse farmaceutice. Acest lucru
ns, va duce la realizarea de economii ntr-o etap ulterioar.
Implementarea obiectivului specific 4.3: Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor
de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program, necesit
resurse suplimentare pentru elaborarea de ghiduri pentru medicina de familie n situaii de
urgen, pentru extinderea treptat a disponibilitii serviciilor medicale primare 24x7, pentru
mbuntirea metodelor de plat n cazul asigurrii continuitii 24x7, pentru sprijinirea
practicilor unice de medicin de familie n asigurarea continuitii 24x7.

162

5. Birocraia nrdcinat n sistemele actuale

Exemple:
Implementarea obiectivului specific 2.5: Reducerea birocraiei n medicina de familie
printr-un efort comun al CNAS i SNMF, poate fi mpiedicat de tendina general de a
menine birocraia pentru o mai bun administrare. M.S., CNAS i SNMF, vor trebui s
depun eforturi suplimentare pentru a dezvlui deficienele i pentru a indica modalitile de
reducere a birocraiei, iar apoi, s introduc un sistem cu formularistic redus.
6. Restricii generate de legislaia n vigoare i absena unor reglementri necesare
Exemple:
Implementarea obiectivului specific 1.2: Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a
iniia o practic de medicin de familie, ar putea fi restricionat de legislaia existent cu
privire la garantarea mprumuturilor bancare sau la acordarea creditelor prefereniale.
Implementarea obiectivului specific 5.3: Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru
medicii de familie din zonele fr farmacii, va necesita revizuirea legislaiei n vigoare cu
privire la furnizarea de produse farmaceutice n zonele slab deservite.
Implementarea obiectivului specific 2.4: Introducerea criteriilor de performan n
Contractul-cadru, necesit elaborarea i punerea n aplicare a reglementrilor respective cu
privire la plata-pentru-performan, inclusiv modificarea metodelor de plat a furnizorilor i
introducerea modificrilor corespunztoare n contractele de furnizare de ngrijiri medicale
primare.
7. Sisteme informatice i capacitate de monitorizare ineficiente
Exemple:
Implementarea obiectivului specific 2.4: Introducerea criteriilor de performan n
Contractul-cadru, necesit, de asemenea, un sistem informatic puternic, pentru a colecta i
analiza datele necesare n vederea introducerii i susinerii unui sistem obiectiv de plat-pentruperforman. Aceasta necesit, n egal msur, o capacitate solid de monitorizare n cadrul
organizaiei creia i va fi atribuit rolul de a supraveghea punerea n aplicare a plii-pentruperforman.

163

Capitolul 6: Etapele de urmat n implementarea Strategiei

Dup ce Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare va fi aprobat de M.S., este
necesar s se elaboreze Planul de Aciune i Cadrul de monitorizare i evaluare pentru
implementarea acesteia.
Concluzionnd, implicarea tuturor actorilor-cheie din asistena medical primar n elaborarea
Planului de Aciune este necesar, avnd n vedere c organizaiile i instituiile vor trebui s
colaboreze pentru a obine rezultatele dorite n timpul procesului de implementare. n mod
corespunztor, responsabilitile trebuie s fie clar atribuite acestor actori, iar consensul ar
trebui s se concentreze n jurul faptului c implementarea celor mai multe activiti din Planul
de Aciune va necesita consultri intensive i eforturi comune din partea diferitelor pri
implicate.
Planul de Aciune (PA) va fi elaborat pentru primii doi ani ai implementrii strategiei, acoperind
perioada 2012-2013. PA va descrie activitile specifice corespunztoare obiectivelor specifice
ale strategiei, care urmeaz s fie implementate de ctre actorii specifici, n anumite perioade
de timp, cu resurse specifice. Formatul propus pentru Planul de Aciune este prezentat n Anexa
1.
ntr-o mare msur, Planul de Aciune va lua forma unui tabel care descrie pentru fiecare
obiectiv specific, activitile necesare, ntr-un numr de rnduri, avnd urmtoarele titluri de
coloan:

Descrierea activitii

Realizri imediate/Rezultatul dorit

Perioada

Organizaiile i instituiile responsabile de executarea activitii

Resursele necesare pentru executarea activitii

Aa cum se stipuleaz n Strategie, activitile pot avea un caracter de elaborare de politici,

juridic, tehnic, organizatoric, financiar sau educaional.
Planul de Aciune nu va descrie ntregul spectru de activiti care urmeaz s fie ntreprinse n
domeniul medicinei de familie, ci las o posibilitate pentru activitile suplimentare s fie
elaborate n paralel, n concordan cu prioritile i disponibilitatea resurselor.
Implementarea Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare 2012-2020, trebuie s fie
monitorizat i evaluat, astfel nct s se asigure faptul c implementarea este pe drumul cel
bun i s se ofere posibilitatea de adaptare, dac este cazul. n acest scop, va fi dezvoltat un
164

Cadru de Monitorizare i Evaluare (CME) care prezint aceleai activiti, cu aceleai numere
ca i n Planul de Aciune, dar, de data aceasta, cu urmtoarele titluri de coloan:

Denumirea activitii

Indicatorii care vor fi utilizai la msurarea activitilor (indicatorii de proces) i, n

special, rezultatele obinute (indicatorii de rezultat)

Calendarul privind culegerea datelor pentru indicatori

Sursele de informaii pentru cuantificarea indicatorilor.

Formatul propus pentru CME este prezentat n Anexa 2.

n timp ce CME elaborat n luna ianuarie 2012 va acoperi o perioad de implementare de doi
ani, exercitarea elaborarii Planului de Aciune i a CME ar trebui s fie repetat n 2013, pentru
a pregti PA i CME pentru perioada 2014-2015. Logic este ca evaluarea strategiei s aiba un
caracter sistematic, fiind desfurat pe parcursul ntregii perioade de implementare, i s
includ elaborarea unor rapoarte anuale de progres, un raport de evaluare la jumatatea
perioadei, i un raport de evaluare final. Este de dorit ca, capacitatea consolidat a M.S. i a
asociaiilor profesionale s creeze suficiente posibiliti pe plan local de a efectua, ncepnd cu
2013, acest exerciiu fr asisten tehnic extern.

165

Capitolul 7:
Programul
de
investiii
pentru
infrastructurii asistenei medicale primare din Romnia
7.1

consolidarea

Situaia existent

Guvernul Romaniei intenioneaz s consolideze serviciile medicale primare i s sprijine

formarea unui model de medicin de familie rural, pentru a mbunti accesul, din punct de
vedere fizic i financiar, la servicii de calitate. Strategia de dezvoltare a asistenei medicale
primare din Romnia 2012-2020, definete obiectivele specifice care vizeaz creterea
eficacitii, eficienei i calitii serviciilor de medicin primar, i diminuarea dezavantajelor i
problemelor medicinei de familie rurale, comparativ cu medicina de familie din mediul urban.
mbuntirea calitii serviciilor de medicin de familie se numar printre obiectivele prioritare
ale Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia. Inutil de subliniat,
calitatea infrastructurii i nivelul de competene profesionale ale personalului medical se numr
printre determinanii-cheie ai calitii serviciilor i pot influena n mod semnificativ accesul la
ngrijiri medicale, precum i rezultatele clinice. Analiza situaiei asistenei medicale primare din
mediul rural, efectuat n 2008, a constatat existena a numeroase spaii folosite de medicii de
familie, aflate ntr-o stare deplorabil. Aceeai analiz a sugerat nevoia de modernizare sau de
mbuntire a echipamentelor medicale existente, pentru a servi mai bine nevoilor de
diagnostic ale pacienilor i pentru a evita trimiterile inutile pentru teste de laborator de baz i
pentru imagistic medical. mbuntirea infrastructurii reprezint o piatr de temelie care st
la baza reformelor asistenei medicale primare din numeroase ri i reprezint un cadru
favorabil pentru crearea unor condiii mai bune de munc pentru echipele de ngrijiri medicale
primare, i pentru incurajarea unei performane mai bune. Investiiile n infrastructur par s
reprezinte un pas bine justificat spre mbuntirea calitii serviciilor medicale primare din
Romnia.
Acest plan de investiii are drept scop informarea Guvernului cu privire la elementele
structurale de baz pentru sistemul de ngrijiri medicale primare din Romnia, care reprezint
stlpii de rezisten pentru un model eficient de ngrijiri medicale. Planul identific nevoile de
investiii pentru construirea i dotarea cabinetelor obinuite de medicina de familie din Romnia,
care sunt, n principal, prezentate ca unice, iar n cteva cazuri, ca mici grupuri de practic (2-3
medici). Mai mult dect att, planul are n vedere sprijinirea furnizrii de servicii n afara orelor
de program de ctre medicii de familie. El descrie spaiile i echipamentele necesare centrelor
de permanen i prevede un buget ilustrativ necesar pentru lansarea acestora.

7.2

Scopul i obiectivele

Acest capitol i propune s sprijine furnizorii de ngrijiri medicale primare pentru a-i extinde
capacitatea de a furniza populaiei din mediul rural din Romnia servicii medicale primare de
nalt calitate. Urmtoarele obiective trebuie s fie indeplinite:
166

7.3

Descrierea necesarului de infrastructur (echipamente i spaii) n medicina de

familie.
Estimarea costurilor de investiii aferente cabinetelor unice de medicin de familie i
centrelor de permanen.

Modele de servicii de medicina familiei

7.3.1 Organizarea serviciilor ca practici unice sau grupuri de practic

Exist opinii diferite cu privire la cel mai adecvat mod de a organiza furnizarea de servicii de
AMP. n rndul rilor europene, exist mecanisme care au la baz cabinetele unice, grupurile
de practic sau centrele de sntate multidisciplinare. Practicile unice reprezint modelul
oganizaional cel mai comun pentru serviciile de medicin de familie din Romnia. Aceeai
tendin se observ n rile n care medicii de familie sunt liber-profesioniti (de exemplu,
Austria, Danemarca, Frana, Grecia urban, Germania, Italia i Olanda). Cu toate acestea,
medicii de familie mpart spaiile lor, sau muncesc ca angajai n centre de sntate deinute de
fonduri de asigurri de sntate, guvern sau ali proprietari.
Lucrul n echip ofer un bun prilej pentru schimbul de experien, competene i expertiz.
Acest lucru permite pacienilor s apeleze la o gam mai larg de competene dect cele
deinute de ctre un medic care lucreaz ntr-o practic unic. Dovezile sugereaz c, procesul
decizional i managementul n comun pot duce la obinerea de rezultate clinice mai bune.
Strnsa colaborare a medicilor de familie i a asistenilor medicali de familie are potenialul de a
mbunti calitatea serviciilor medicale.
Este obligatoriu ca medicii de familie din Romnia s fie asistai de un asistent medical. Cu
toate acestea, asistenilor medicali nu li se atribuie un rol semnificativ n managementul
pacientului, fiind implicai n special n sarcinile adminstrative. Strategia propune ca aceast
practic ar trebui s fie schimbat ntr-un mod care s ncurajeze o implicare mai mare a
asistenilor medicali i care s duc la extinderea atribuiilor lor. n multe ri i n multe localiti,
asistenii medicali reprezint primul i cel mai consistent punct de contact pe care pacienii l au
cu sistemul de ngrijiri medicale. Contribuiile acestui grup profesional au fost din ce n ce mai
mult recunoscute la nivel mondial, existnd un acord larg rspndit cu privire la nevoia de
consolidare i de dezvoltare a atribuiilor acestuia. Asistenii medicali sunt percepui ca o
resurs eficient din punct de vedere economic pentru furnizarea serviciilor medicale, n special
n domeniile sntii publice i medicinei de familie. Astfel, dezvoltarea nursing-ului poate fi
privit ca o parte a tendinei mai generale de a crete eficiena economic a furnizrii ngrijirilor
medicale. n paralel, odat cu extinderea serviciilor de ngrijiri primare, ar putea fi necesar s se
revizuiasc raportul 1 asistent medical per 1 medic de familie, i s se angajeze mai muli
asisteni medicali care s colaboreze cu medicii de familie. Strategia intenioneaz, de
asemenea, s creeze o legatur ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de
familie.
Necesarul de spaii i echipamente descris n prezentul plan este destinat gzduirii unei echipe
formate dintr-un medic de familie i un asistent medical. Infrastructura suplimentar
167

reprezentnd un spaiu de cabinet suplimentar i echipamente medicale va fi solicitat pentru

echipele extinse, dac se va stabili astfel n urmtorii ani.

7.3.2 Organizarea serviciilor de urgen furnizate de ctre medicii de familie

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare pentru 2012-2020 preconizeaz s
mbunteasc treptat disponibilitatea serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de
urgen n afara orelor de program (24 ore pe zi, 7 zile pe sptmn), astfel nct aceste
servicii s acopere, pn n anul 2020, 90% din populaia Romniei.
Medicii de familie din Romnia sunt instruii corespunztor s se ocupe de numeroase urgene
medicale comune, evitndu-se astfel utilizarea inutil a unitilor de primiri urgene ale spitalelor.
Instituirea furnizrii serviciilor 24x7 de ctre un grup de medici de familie, ar face ngrijirile
medicale disponibile pentru populaie n orice moment n care aceasta se confrunt cu agravri
ale strii de sntate sau orice alt tip de urgen medical. Este de recomandat ca medicii de
familie s formeze grupuri i s stabileasc de comun acord serviciul de gard.
Serviciile de gard 24x7 pot fi efectuate n cadrul cabinetelor medicale proprii, pe baza unui
grafic de grzi, sau n cadrul nou-nfiinatelor centre de permanen, n ambele cazuri
deservind o zon geografic determinat. Acest lucru nu pare o opiune viabil n zonele foarte
izolate n care un singur medic de familie va trebui s efectueze serviciul de gard. Dar, chiar i
n zonele n care doi, pn la patru medici de familie ar fi disponibili s participe la serviciul de
gard, sunt posibile aranjamente eficiente.
Furnizarea serviciilor 24x7 n cadrul cabinetelor de medicin de familie funcionale, nu va
implica costuri semnificative pentru dezvoltarea infrastructurii, cu excepia cazurilor n care
spaiile respective sunt grav deteriorate i disfuncionale.
n zonele geografice mai extinse, organizarea transportului pentru efectuarea vizitelor la
domiciliu ar putea juca un rol important n procesul de planificare.

7.4

Infrastructura

7.4.1 Spaiile pentru serviciile de medicin de familie

Exist nevoi considerabile de investiii n ceea ce privete mbuntirea condiiei fizice actuale
a cldirilor utilizate pentru furnizarea serviciilor de medicin de familie. n afar de reparaiile
necesare ce privesc structura cldirilor, n multe cazuri instalaiile de ap, canalizare i
sistemele de nclzire sunt n stare proast.
Raportul colii Naionale de Sntate Public, bazat pe constatrile unei evaluari a spaiilor
medicale realizate n 2007, stipuleaz c este nevoie de reparaii interioare, exterioare i ale
acoperiului spaiilor de medicin de familie, n 36%, 20%, respectiv 26% din cazuri. Reparaiile
capitale sunt necesare pentru 7% din cldiri. 22% din cldiri se confrunt cu probleme legate
168

de utiliti (lipsa apei, a canalizrii i a sistemelor de nclzire). Starea acestora nu s-a

mbuntit semnificativ de la momentul evalurii. n perioada evalurii, 2007/8, nicio resurs
financiar nu a fost repartizat pentru satisfacerea nevoilor de investiii descrise mai sus. Exist
investiii restante n cabinetele de medicin de familie din Romnia, n special n zonele rurale,
care necesit atenie deosebit pe termen scurt. Costurile totale de investiii pot fi cu greu
determinate, avnd n vedere c, pentru cabinetele unice, acestea variaz ntre cteva mii de
lei, n cazul unor daune minore, i aproape 100.000 RON n cazul unei renovri complete.
n plus fa de nevoia de mbuntire a acoperirii la nivel naional cu servicii de asisten
medical primar, prin acoperirea zonelor deficitare i construirea de noi spaii medicale, pare
logic s se nlocuiasc acele cabinete existente care sunt cu mult sub standarde n termeni de
standarde funcionale i cerine de spaiu, cu cldiri nou construite.
Ministerul Sntii din Romnia definete standardele funcionale i cerinele de spaiu pentru
cabinetele medicale i de medicin dentar (Ordinul ministrului sntii nr. 1338/2007
Norme privind structura funcional a cabinetelor medicale i de medicin dentar). Un cabinet
medical poate fi utilizat ca i cabinet de medicin de familie dac are n structur cel puin o
sal de ateptare, grup sanitar, cabinet de consultaii, sal de tratamente i spatiu de
depozitare. Cerinele de spaiu au fost oficial definite la 1- 1,5 mp per pacient adult i 1,5 2 mp
per copil, n sala de ateptare. Cabinetul de consultaii trebuie s aib o suprafa minima de 9
mp i acces la o chiuvet racordat la ap curent cald i rece. n cabinetele medicale cu trei
sau mai muli medici care ofer ngrijiri medicale preventive, se recomand s existe o camera
separat pentru imunizari. ncperile administrative trebuie s fie separate de cele n care sunt
desfurate activiti cu caracter medical. Pe baza normelor de infrastructura existente, Tabelul
1 descrie cerinele de spaiu privind cabinetele medicilor de familie.

169

Tabel 1: Cerine minime de spaiu pentru cabinetele de medicin de familie, n funcie de personalul auxiliar

Suprafa
in m2

Suprafa
in m2

Suprafa
n m2

Suprafa
n m2

Suprafa
n m2

Suprafa
n m2

1 FD, 1 FHN*

2FD, 2 FHN

3FD, 3 FHN

4 FD, 4 FHN

5 FD, 5 FHN

6 FD, 6 FHN

10

14

18

22

26

30

1.5 2.0 m2
per pacient

Cabinet(e) de consultaii
12
medic de familie

24

36

48

60

72

9.0 m2,
acces la chiuvet

Camera asistent medical

12

16

18

28

38

48

Cabinet de tratamente

20

20

24

24

24

24

Sterilizare

10

10

10

10

10

10

Vestiar

Depozit

12

16

20

24

28

32

Sub total

84

108

134

164

194

224

Spaii

Sal de ateptare

Cerine minime

9.0 m2,
acces la chiuvet

170

Alte spaii suplimentare**

20

20

30

30

40

40

Recepie

10

16

24

16

16

16

104

128

164

220

266

304

Spaiu pentru
administrativ

personalul

TOTAL pentru cabinet MF

Cerine de spaiu suplimentare pentru centre de permanen

Camer observaii pacieni
cu 2 paturi

40

40

40

40

TOTAL pentru
permanen

204

260

306

344

centre

de

* FD: medic(i) de familie; FHN: asistent(i) medical(i) de familie

** e.g. spaiu pentru asigurarea deplasrii facile n interiorul cldirii, grupuri sanitare, sala generatorului, camera pentru sistemul de
nclzire etc. (aproximativ 20% din suprafaa funcional).

171

O analiz a diverselor materiale i a documentelor guvernamentale, inclusiv a standardelor

de cost (e.g. Ordinul nr. 2748 din 29 noiembrie 2010), arat c o estimare realist a
costurilor privind construirea unui cabinet de medicin de familie s-ar ridica la costuri
aproximative ale construciei i instalaiilor (C+I) cuprinse ntre 580 i 630 EUR (ntre 2.436 i
2.646 RON; 1EUR = 4,20 RON) pe metru ptrat. Costurile C+I pentru un cabinet mic de
medicin de familie s-ar ridica, prin urmare, la 60.000 pn la 65.000 EUR (ntre 252.000 i
273.000 RON). Construirea unui centru de permanen mare (cu ase medici de familie,
asistai de ase asisteni medicali, i o camer de observaii pentru pacieni) ar costa minim
200.000 EUR (840.000 RON).
Procesul de dezvoltare i construire de noi spaii medicale va fi cluzit de reglementrile
legale relevante. Principalii pai de urmat pentru construirea de spaii medicale sunt rezumai
n Tabelul 2.

Tabelul 2. Paii de urmat pentru construirea spaiilor medicale

1. Identificarea locaiei dorite i iniierea procesului de achiziionare a terenului (a se
vedea paii 2, 3, 4). Suprafaa de teren n cauz trebuie s se afle n interiorul
granielor teritorial/administrative ale localitii (i.e. intravilan).

2. Obinerea Planului Urbanistic de Detaliu (PUD) de la consiliul judeean/local. PUD

specific parametrii, normele aplicabile cldirii: regimul de nlime, procentul de teren
ocupat de construcie, coeficientul de ocupare a terenului, destinaia cldirii (de
locuit, birouri, spaii medicale, spaii comerciale etc.).

3. Obinerea raportului de studiu geologic al terenului, de la consiliul local. n unele

cazuri, pentru a minimiza riscul, un nou studiu geologic poate fi contractat cu o
companie privat.

4. Consultarea furnizorilor locali de utiliti cu privire la localizarea sistemelor de

furnizare (ap, electricitate, gaz, canalizare) fa de terenul vizat. Nu ar trebui s
existe conducte, echipamente, linii electrice etc. plasate subteran.

5. Achiziionarea terenului
6. Contractarea unui arhitect autorizat sau a unei firme de arhitectur pentru proiectarea
cldirii (planuri de infrastructur, de arhitectur i de instalaii). Cerinele de spaiu
sunt reglementate n Ordinul nr. 1338/2007, cu modificrile i completarile ulterioare.

7. Obinerea Certificatului de Urbanism de la consiliul local, pe baza proiectului de

arhitectur.

8. Obinerea Autorizaiei de Construire de la consiliul local/judeean, pe baza

Certificatului de Urbanism i a proiectului de arhitectur.

9. Obinerea autorizaiilor de la furnizorii locali de utiliti cu privire la utilizare sistemelor

de furnizare (ap, gaz, electricitate, canalizare). Racordarea la utiliti este necesar,
n cazul n care sistemele de utiliti exist n zona respectiv. Cerinele legale privind

172

utilitile sunt prevzute n Ordinul nr. 1338/2007, articolul 10.

10.Contractarea unei firme de construcii pentru a realiza lucrrile de construcii. Firma

de construcii va fi identificat n urma unei licitaii publice, n cazul n care
beneficiarul este o instituie public.

11.Recrutarea unui diriginte de antier autorizat, care va supraveghea executarea

lucrrilor de construcii i va elabora Cartea Construciei. Dirigintele de antier este
reprezentantul i acioneaz n numele proprietarului cldirii.

12.Executarea lucrrilor de construcii i conectarea la utiliti.

13.nregistrarea proprietii teren+cldire la Oficiul de Cadastru i Publicitate
Imobiliar. nregistrarea se realizeaz pe baza Autorizaiei de construire i a Crii
construciei.

14.Echiparea cldirii cu echipament specific i mobilier, n conformitate cu prevederile

Ordinului ministerului sntii nr. 153/2003, Anexa 2.

15.Obinerea autorizaiei sanitare de funcionare, n conformitate cu dispozitiile Ordinului

nr. 1030/2009. Autorizaia sanitar de funcionare este eliberat de direcia de
sntate public local, pe baza declaraiei pe proprie rspundere a
titularului/reprezentantului legal al cabinetului medical. Alte tipuri de autorizaii care
trebuie s fie obinute se refer la protecia mediului i la sigurana fa de incendii.

n cazul lucrrilor de reabilitare, paii de urmat sunt: punctele 6-8, 10, 11, 12, 14 i 15, dac
este cazul; cu toate acestea, aceste etape depind de complexitatea lucrrilor de executat.
De exemplu, n cazul n care sunt necesare lucrri de consolidare, va fi nevoie de obinerea
unui studiu geologic. Dac sunt necesare unele modificri de structur pentru a asigura cea
mai bun adaptare funcional posibil a spaiilor medicale, se poate solicita direciilor de
sntate public teritoriale consultan specializat privind planul de dezvoltare a
infrastructurii. Direciile de sntate public ofer servicii de consiliere cu privire la
construirea, reamenajarea, funcionarea unitilor sanitare, la cererea titularului spaiilor
respective (Ordinul nr. 1030/2009).

7.4.2 Probleme privind dreptul de proprietate asupra spaiilor

Potrivit Raportului colii Naionale de Sntate Public din 2008, aproximativ 90% din
cabinetele de medicin de familie sunt deinute de ctre autoritile administraiei publice
locale. Medicii dein doar 5% din cabinetele de medicin de familie. Pe termen scurt, nu
exist nicio abordare viabil din punct de vedere economic de a moderniza spaiile n care
se furnizeaz ngrijiri primare. Problema dreptului de proprietate trebuie s fie discutat
nainte ca o strategie de investiii cuprinztoare i pe termen lung s fie dezvoltat.
Ordonana de urgen a Guvernului nr. 68 din 28 mai 2008 recunoate necesitatea stimularii
proprietii private, dup evaluarea condiiei fizice a acestor spaii. Cu toate acestea, orice
strategie privind mbuntirea strii fizice a cabinetelor medicale necesit o constituire a
dreptului de proprietate asupra spaiilor care s stimuleze i s faciliteze investiiile.

173

Succesul unui impuls imediat pentru deinerea la scar mai larg a cabinetelor medicale ar fi
limitat n efectele sale, deoarece medicii de familie sunt lipsii de mijloacele financiare
necesare. Chiar dac anumite bnci au un departament special pentru afacerile financiare
ale medicilor de familie, voina general de a acorda mprumuturi medicilor de familie este
limitat, ca o consecin a nivelului relativ sczut al veniturilor medicilor. Este cazul s se
introduc un sistem de mprumuturi personalizate, adaptate la medicii de familie. Prile
implicate trebuie s depun eforturi n vederea gsirii unei soluii privind garantarea
mprumuturilor pentru investiiile medicilor de familie n cabinetele medicale.
Calea spre deinerea la scar mai larg a spaiilor cabinetelor de medicina de familie ar
trebui s conduc, de asemenea, la claritate cu privire la modul n care medicii tineri pot fi
admii ntr-un cabinet de medicin de familie, precum i la problema referitoare la
succesiunea n cabinetul medical n cazul pensionarii medicului de familie n vrst. n acest
caz, ar trebui s fie rezolvate problemele complexe juridice i economice. Exemple din
diferite ri pot servi c modele. n Germania, de exemplu, transferul practicii medicale de la
un medic pensionar ctre un medic mai tnr implic transferul proprietii i al dotrilor,
precum i al listei de pacieni i al acreditrii n sistemul statutar de asigurri de sntate.

7.4.3 Fonduri structurale

nainte de rezolvarea problemelor mai complexe schitate n Sectiunea 4.2, o oportunitate
pentru finanarea spaiilor cabinetelor de medicin de familie s-ar putea gsi n fondurile
structurale ale UE. Obiectivul strategic al fondurilor structurale const n sprijinirea dezvoltrii
echilibrate i sustenabile a Romniei, din punct de vedere economic, social i teritorial. n
perioada 2007 -2013, Uniunea European acord Romniei asisten financiar
nerambursabil, prin intermediul urmtoarelor trei instrumente structurale: Fondul Social
European (FSE); Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR) i Fondul de Coeziune
(FC).
n prezent, ghidurile pentru perioada 2014-2020 sunt discutate. Ministerul Sntii i
asociaiile profesionale ale medicilor de familie i asistenilor medicali ar trebui s fie implicai
n solicitarea ca nevoia de finanare a spaiilor cabinetelor medicale din rural s fie luat n
considerare. O msur special ar putea fi introdus, fie n cadrul Programului Operaional
Regional, Axa Prioritar 3 mbuntirea infrastructurii sociale, Domeniul Major de
Interventie 3.1 Reabilitarea, modernizarea, echiparea infrastructurii serviciilor de sntate,
fie n cadrul Programului Naional pentru Dezvoltare Rural, Axa 3 - Calitatea vieii n zonele
rurale i diversificarea economiei rurale.
Astfel, autoritile locale i/sau medicii de familie pot aplica pentru obinerea de subvenii n
cadrul unei astfel de scheme, punnd la dispoziie un anumit procent de co-finanare. n
cadrul unor astfel de scheme, bncile sunt de obicei, mai dispuse s acorde credite pentru
acoperirea co-finanrii. Anumite reguli pot fi impuse cu privire la beneficiarii eligibili i
costurile eligibile, precum i cu privire la meninerea investiiei pentru un numr de ani.

7.4.4 Necesarul minim de echipamente de diagnostic i laborator pentru

cabinetele de medicin de familie

174

Potrivit evalurii efectuate de ctre coala Naional de Sntate Public n anul 2008,
aproape jumtate (45%) dintre medicii de familie din Romnia au acces limitat la capaciti
de diagnostic radiologic i de laborator. Capacitile de efectuare a analizelor de laborator
sunt disponibile n cadrul sau n afara cabinetului medical, iar nivelul de acces la acestea
variaz de la caz la caz, 40% dintre medicii de familie reclamnd lipsa accesului ori acces
insuficient la servicii de laborator i radiologice. Avnd n vedere c echipamentele
radiologice nu constituie parte a echipamentului unui cabinet de medicin de familie,
serviciile radiologice ar trebui s fie disponibile prin intermediul trimiterilor pentru
diagnosticare. Totui, anumite diagnosticri de baz trebuie s fie furnizate de medicul de
familie. Investiiile suplimentare sunt justificate, pentru a mbunti situaia actual prin
asigurarea accesului adecvat la servicii de diagnostic de baz pentru populaie.
n mod normal, n medicina de familie decizia clinic nu se bazeaz pe investigaii de nalt
tehnologie. Procesul de luare a deciziilor pe baza anumitor probabiliti este, n principal,
determinat de cunoaterea pacienilor i a comunitii. Cu toate acestea, medicul de familie
trebuie s ia o decizie cu privire la necesitatea unei astfel de investigaii i s asigure
trimiterea oportun a pacienilor ctre asistena medical secundar. n timp ce se planific
capacitatea de diagnostic la nivelul asistenei medicale primare, trebuie luat n considerare
faptul c un medic de familie examineaz, de obicei, pacientul ntr-un stadiu incipient al bolii,
atunci cnd valoarea predictiv a examinrii clinice i a testelor este redus sau mai puin
sigur. Testele de laborator i investigaiile efectuate ntr-un stadiu foarte incipient al bolii,
chiar dac acestea sunt disponibile la nivelul medicinei de familie, pot totui s nu aib
valoare mare de diagnostic, atta timp ct problema trimiterii n cazuri de urgen, severe,
constituie un motiv de ngrijorare. Chiar i asa, disponibilitatea unor testri i investigaii de
baz n unitile n care se furnizeaz servicii de medicin de familie este foarte important.
Medicii de familie ar trebui s ofere investigaiile care sunt utilizate n programele de
screening eficiente, bazate pe dovezi, ori cele recomandate pentru monitorizarea afeciunilor
cronice, de exemplu, msurarea tensiunii arteriale, oftalmoscop pentru detectarea
retinopatiei hipertensive sau diabetice, determinarea glicemiei sau glicozuriei, a
colesterolemiei, a proteinuriei, a creatininei serice etc. Unele teste pot fi de ajutor n luarea
deciziilor privind trimiterea pacientului n asistena medical secundar n cazuri care nu
reprezint urgene medicale, e.g. microscopia sputei, EKG, examen radiologic i ecografie
(ultrasunete). Muli medici de familie din Romnia consider c ecografiile, n cazul n care
sunt disponibile cu uurin n cabinetele de medicin de familie, vor mbuntii n mod
semnificativ practica clinic i vor atrage mai muli pacieni. Este demn de menionat faptul
c ultrasunetele sunt din ce n ce mai des utilizate n multe ri la nivelul ngrijirilor medicale
primare, n vederea diagnosticrii i monitorizrii pacienilor pentru anumite afeciuni, inclusiv
screening-ul n anevrismul aortic, litiaza biliar, leziuni musculo-scheletice, noduli mamari,
inflamaii testiculare sau ale tiroidei, precum i scanri n perioada de sarcin. Rezultatele
unor studii observaionale recente indic faptul c utilizarea ultrasunetelor de ctre medicii
de familie reduce substanial numrul de trimiteri ctre un medic specialist, i face mai facil
linitirea pacienilor. Dovezile privind acurateea diagnosticrii prin scanare cu ultrasunete de
ctre medicii de familie, precum i eficiena acesteia din punct de vedere economic, sunt
nc limitate.

175

Lund n considerare potenialele beneficii clinice ale scanrii cu ultrasunete (ecografii) la

nivelul ngrijirilor medicale primare, i atitudinea pozitiv a medicilor de familie din Romnia
fa de aceast practic, acest plan recomand aparatura cu ultrasunete drept un
echipament medical opional, care s fie instalat n cabinetele de medicin de familie, i
ofer estimri de cost pentru diagnosticarea cu ultrasunete, care sunt cel mai frecvent
utilizate de furnizorii de ngrijiri medicale primare din diferite ri.
Lista de echipamente recomandate pentru cabinetele de medicina de familie este prezentat
n Tabelul 3. Lista este bazat n mare parte pe dispoziiile ordinelor ministeriale 22 care
definesc dotarea minim cu echipamente a cabinetelor de medicin de familie i a centrelor
de permanen. n plus, lista prevede unele dotri opionale, care pot mbunti capacitatea
de diagnosticare i tratament a practicilor de medicin de familie. Lista conine elemente de
dotare minim necesare cabinetelor de medicin de familie i centrelor de permanen.
Preurile sunt date pentru dotarea unei echipe de medicin de familie, adic un medic de
familie i un asistent medical de familie.

Tabel 3: Echipamentul medical recomandat pentru echipele de medicin de

familie
Produs
1.
2.
3.

sering
Guyon
pentru
auriculare
Cntar pentru aduli

Cantitate

Pre mediu
(in RON)

splturi 1 per cabinet medical

880

1 per cabinet medical

cel putin 1 per echipa

200
200

1 per medic i 1 per asistent medical

1 per cabinet medical
1 per cabinet medical
5 per echipa
1 pentru fiecare medic
1 per cabinet medical
1 per cabinet medical
10 per cabinet medical
2 per cabinet medical
1 pentru fiecare cabinet de
consultaii i 1 suplimentar pentru
sala de tratamente
1 per cabinet medical
1 per cabinet medical
1 per medic de familie
1 per cabinet medical
cel putin 1 per echipa

600
230
30
425
32
500
240
280
300
2100

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Tensiometru
Manometru (cu manete de 3 mrimi)
Pelvimetru
Centimetru pentru msurat
Valve vaginale
Ciocan de reflexe
Negatoscop pentru radiografii
Trus de mic chirurgie
Termometru
Taliometru
Mas ginecologic

14.
15.
16.
17.
18.

Frigider
Aparat EKG
Canapea medical reglabil
Cntar pentru sugari
Oftalmoscop

860
5000
1800
200
550

22

Ordinul ministrului sntii nr. 153/2003 privind dotarea minim a cabinetelor medicale, precum i
Ordinul nr. 697/112 din iunie 2011, cu privire la standardele pentru centrele de permanen .

176

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Otoscop
Nebulizator
Kit nebulizator pentru aduli i copii
Peak-flow metru
Lamp pentru examinarea pupilelor
Taliometru
Mas pentru consult pediatrie
Crucioare
Scaun pentru mbrcat
Stetoscop

29.
30.
31.

Optotip
Tabele pentru sim cromatic

32.
33.
34.

Trus de prim-ajutor
Autoclav
Sterilizator cu aer uscat
Dulap de medicamente

35.

Aparat Doppler Fetal

36.
37.

Ecograf
Generator

1 per medic de familie

450
1 per cabinet medical
250
1 per cabinet medical
250
cel putin 2 per echipa
160
1 per cabinet medical
500
1 per cabinet medical
345
1 per cabinet medical
1400
1 per cabinet medical
1000
1 per cabinet medical
400
1 per fiecare medic i asistent 280
medical
1 per cabinet medical
100
1 per cabinet medical
150
1 per echipa
500
1 per cabinet medical
10000
1 per cabinet medical
4000
1 per cabinet medical mic (1-3 2000
echipe)
Opional
1 per cabinet medical
5000

1 per cabinet medical

1 per cabinet medical
Obligatoriu, n cazul furnizrii serviciilor n timpul grzii
Trusa de prim-ajutor cu defribilator 1 per cabinet medical
portabil
Aparatura de laborator
Glucometru
cel puin 1 per cabinet medical
Microanalizor
1 per cabinet medical

38.

39.
40.

33000
1000
8000

40
4000

Sursa preurilor: liste de pre ale furnizorilor naionali i internaionali de echipamente

medicale (de exemplu, Medisal Romnia)
Preurile pentru echipamentele de baz (punctele 1 -34) se ridic la o sum de 36.212 RON
(aproximativ 8.600 EUR). Lista cuprinznd dotarea complet, cu excepia aparatului Doppler
fetal (pct.35) i a ecografului (pct. 36) se ridic la aproximativ 50.000 RON (12.000 EUR).
Un cabinet de medicin de familie necesit, de asemenea, echipament IT de baz: cel puin
un laptop i o imprimant. Marja preurilor pieei este n general cunoscut. n 2007, fiecare
medic care a participat la programul naional de evaluare a primit un laptop i o imprimant.
Tabelul 4 enumer dotarea minim cu mobilier a cabinetelor de medicin de familie.
Tabelul 4: Dotarea cu mobilier a cabinetelor de medicin de familie
Mobilier

Cantitate

Birou
Scaun

2 per cabinet medical

(1/medic i 1/as. med.)
10 per cabinet medical

1.
2.

177

3.

Scaun de birou

4.

Bibliotec

2 per cabinet medical (1/medic i 1/asistent

medical)
2 per cabinet medical

5.

Msua pentru materiale educaionale

1 per cabinet medical

6.

Mas

1 per cabinet medical

7.

Cuier pentru haine

2 per cabinet medical

8.

Rafturi pentru dosare medicale

10 per cabinet medical

Un set, mai degrab minimal, de mobilier nou ar necesita n mod rezonabil o investiie intre
1.500 i 2000 EUR (intre 6.300 i 8.400 RON).
Costurile unei game de consumabile de unic folosin trebuie, de asemenea, luate n
considerare n contextul dotrii minime a unui cabinet medical. Totui, acestea nu sunt
considerate drept costuri de investiii i nu schimb n mod semnificativ costurile generale.
Consumabilele de unic folosin includ produse medicale, cum ar fi mnui chirurgicale,
apstoare de limb, canule (rectale), dar i consumabile pentru teste de laborator rapide,
de exemplu, teste de depistare urme de snge n scaun, teste de sarcina, benzi de testare
pentru analiza urinei sau benzi de testare pentru glucometru.
Centrele de permanen trebuie s fie bine echipate pentru a face fa nevoilor pacienilor n
cazul urgentelor medico-chirurgicale. Trusele standard de prim-ajutor cu defibrilator portabil
trebuie s fie disponibile, ca o cerin minimal, n centrele de permanen i n cabinetele
de medicin de familie care asigur serviciul de gard 24x7. n funcie de mrimea centrelor
de permanen, vor fi necesare mobilier i echipamente medicale suplimentare. Preurile din
Tabelul 2 ofer o privire de ansamblu asupra preurilor echipamentelor medicale, care indic
dimensiunile relative ale costurilor pe care le implic nfiinarea unui cabinet medical sau a
unui centru de permanen.

178

8: Bibliografie
American Association of Family Physicians (AAFP) _
http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/f/fammeddef.html
Blmel M, Henschke C (2010), Reform of provider payment n ambulatory care. Health
Policy Monitor, October 2010. Disponibil la http://www.hpm.org/survey/de/a16/3 (accesat la
18/12/11).
Gosden T, Pedersen L, Torgerson D (1999), How should we pay doctors? A systematic
review of salary payments and their effect on doctor behaviour. QJM 92:47-55.
Gottret P, Schieber G (2006), Health Financing Revisited: A Practitioners Guide. Washington
DC: World Bank.
Health Professionals Council, UK, 2011 http://www.hpc-uk.org/registrants/cpd/
Health Promotion Glossary, WHO/HPR/HEP/98.1
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf
Health Evidence Network. What are the arguments for community-based mental health
care? Annex 2. Key principles for balanced community-based mental health services [web
site]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004
http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/mentalhealth/20030903_1
Juan Gervas (2004) Primary Care: Western Europe best practice of institutional involvement
and responsibilities n Human Resource policy.
Miranda Pallan, John Linnane and Sam Ramaiah, Evaluation of an independent,
radiographer-led community diagnostic ultrasound service provided to general practitioners,
Journal of Public Health, VoI. 27, No. 2, pp. 176181
National Health Service (NHS)(2011), Quality and Outcomes Framework Achievement Data
2010/2011. NHS/Information Centre for Health and Social Care (26 October 2011).
Primary Health Care 2010; The Australian Medical Association (AMA)
http://ama.com.au/node/5992
Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD,
Gratama JWC, Rutten MJCM and Mali WPThM. Upper abdominal ultrasound n general
practice: indications, diagnostic yield, and consequences for patient management. Family
Practice 2006; 23: 507511.
The Role of the General Practitioner/Family Physician n Health Care Systems: A Statement
from WONCA, 1991.

179

The Royal Australian College of General Practitioners, Submission to the Department of

Health and Ageing: Detailed Review of Funding For Diagnostic Imaging Services 30 April
2010
Robinson J (2001), Theory and practice n the design of physician payment incentives.
Milbank Quarterly 79(2): 149-177.
The world health report 2000 - Health systems: improving performance; WHO, 2000;
http://www.who.int/whr/2000/en/
UK Royal College of General Practitioners 2007a http://www.rcgp.org.uk/
World Health Organization (2000), The World Health Report 2000. Health Systems:
Improving Performance. Geneva: WHO.
Organizaia Mondial a Sntii: proiectul final al Raportului Evaluarea structurii i furnizrii
ngrijirilor medicale primare n Romnia; ngrijirile medicale primare n regiunea european a
OMS; OMS Europa; 2011
Website-uri:
M.S. (Ministerul Sntii): www.ms.ro
CNAS (Casa Naional de Asigurri de Sntate): www.cnas.ro
SNMF (Societatea Naional de Medicina Familiei): www.snmf.ro
Rural & Remote Health (journal): www.rrh.org.au
CNSMF (Centrul Naional pentru Studii n Medicina Familiei): www.cnsmf.ro

180

9: ANEXE
ANEXA 1: Model de Plan de Aciune
Rezultate

Activiti

Termen

Instituii
responsabile

Resurse
necesare

Obiectiv strategic 1:

Obiectiv strategic 2:

Obiectiv strategic 3:

Obiectiv strategic 4:

181

Anexa 2: Model de Cadru de Monitorizare i Evaluare

Activiti

Indicatorii
verificabili
de rezultat

Termen

Surse
de informaii

Obiectiv strategic 1:

Obiectiv strategic 2:

Obiectiv strategic 3:

Obiectiv strategic 4:

182

ANEXA 4: Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de

dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia, 2012-2013

FAZA III
PLANUL DE ACIUNE 2012-2013
pentru implementarea Strategiei
de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare
n Romnia 2012-2020

Elaborat de:
Kees Schaapveld
Tata Chanturidze
Roland Panea

Ianuarie, 2012

183

PLANUL DE ACIUNE 2012-2013

PENTRU IMPLEMENTAREA STRATEGIEI DE DEZVOLTARE A
ASISTENEI MEDICALE PRIMARE PENTRU 2012-2020
Obiectivele specifice prezentate n Strategia de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare
trebuie s fie realizate prin activiti specifice implementate de ctre anumii actori, n
anumite perioade de timp i cu resurse specifice. Astfel de detalii sunt stipulate n prezentul
Plan de Aciune. Aa cum se menioneaz n Strategie, activitile pot avea un caracter de
elaborare de politici, juridic, tehnic, organizatoric, financiar sau educational. Planul de
Aciune este elaborat pentru primii doi ani de implementare a Strategiei (2012 - 2013), dei
unele activiti trebuie s continue i dup 2013. Pentru multe din activitile prevzute n
Planul de Aciune, organizaiile i instituiile trebuie s coopereze n vederea atingerii
rezultatelor ateptate, responsabilitile acestora fiind n mod clar atribuite.
Planul de Aciune nu descrie ntregul spectru de activiti care urmeaz s fie ntreprinse n
domeniul medicinei de familie, ci las posibilitatea ca activiti suplimentare s fie dezvoltate
n paralel, n conformitate cu prioritile i disponibilitatea resurselor.
O explicare a resurselor necesare pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a
Asistenei Medicale Primare este prezentat la finalul acestui document.
Abrevieri utilizate n Planul de Aciune:
ANR
= Asociaia de Nursing din Romnia
CMR
= Colegiul Medicilor din Romnia
CNAS
= Casa Naional de Asigurri de Sntate
CNSMF
= Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
EMC
= educaie medical continu
DSP
= Direciile (Judeene) de Sntate Public
MF
= medicin de familie
FTE
= echivalent norm ntreag
IT
= tehnologia informaiei
MS
= Ministerul Sntii
MAI
= Ministerul Administraiei i Internelor
MECTS
= Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului
INSP
= Institutul Naional de Sntate Public
OAMGMAMR
= Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor
Medicali din Romnia
SNMF
= Societatea Naional de Medicina Familiei

184

OBIECTIV GENERAL 1. ASIGURAREA PLANIFICRII ADECVATE A RESURSELOR

UMANE PENTRU MEDICINA DE FAMILIE.
Obiectivul specific 1.1. Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni
precum i elevi n studii medico-sanitare, astfel nct un echilibru corespunztor de
aflux i reflux de profesioniti n medicina de familie s garanteze existena unui
personal adecvat, pn n anul 2017 i dup.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. elaborarea de Prezentare
Executare:
Un grup/o
1 lucrtor permanent
statistici privind
statistic
pn n Iulie
agenie
FTE/an, pentru
medicii de
anual
2013
special() cu
prelucrarea datelor;
familie
Prezentri:
contribuia CMR, 10 sptmni, FTE
anual
MS, CNAS, a
combinate/an Facultilor de
personal obinuit;
Medicin i a
cheltuieli
INSP
administrative;
b. anchet
anual n rndul
studenilor la
medicin n anul
5

Date anuale
de anchet

Anual

Facultile de
Medicin, MS i
MECTS

c. anchet
anual n rndul
rezidenilor n
medicina de
familie
d. tendine i
previziuni
periodice

Date anuale
de anchet

Anual

Facultile de
Medicin, DSP,
MS

Rapoarte
periodice de
tendine i
previziuni, cu
recomandri

O dat la doi
ani (nceputul
lui 2013,
2015, 2017,
2019)

e. elaborarea
documentelor de
politic cu privire
la asistenii
medicali de
familie

Document de
politici

MartieDecembrie
2012

MS, consiliat de
grupul/agenia
special(), cu
contribuie din
partea CMR,
CNAS i a
Facultilor de
Medicin
MS, ANR,
OAMGMAMR,
MECTS

6 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit, pentru
organizare; apoi 3
sptmni FTE/an;
cheltuieli
administrative;
2 sptmni FTE
pentru fiecare DSP;
5 sptmni FTE n
MS; cheltuieli
administrative;
10 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit; cheltuieli
administrative;

10 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit; workshopuri;

Obiectivul specific 1.2. Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a initia o practica
de medicina de familie
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. analizarea
Document
Martie 2012
Autoritile
8 sptmni, FTE

185

fezabilitii
garantrii
mprumuturilor
bancare
b. analizarea
fezabilitatii
acordrii de
credite
prefereniale sau
de spaii medicale
gratuite
c. analizarea
fezabilitii
angajrii
medicilor tineri
d. acordarea
posibilitii ca
rezidenii n MF n
anul 3 de
rezideniat s
practice medicina
n centrele de
permanen

analitic

pn n
Decembrie
2013

locale, SNMF

combinate - personal
obinuit;

Document
analitic

Martie 2012
pn n
Decembrie
2013

Autoritile
locale, SNMF

8 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit;

Document
analitic

Martie 2012
pn n
Decembrie
2012
Martie 2012
pn n
Decembrie
2012

CNAS, SNMF

8 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit;

MS, SNMF,
Facultile de
Medicina

12 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit; workshopuri; cheltuieli
administrative;

Act normativ

OBIECTIV GENERAL 2. ASIGURAREA UNEI METODE DE PLAT SUSTENABILE,

EFICIENTE I PROMOTOARE DE PERFORMAN PENTRU CABINETELE DE
MEDICIN DE FAMILIE
Obiectivul specific 2.1. Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif
pe serviciu.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. analizarea
Revizuirea
MartieCNAS, SNMF
6 sptmni, FTE
temeiniciei
listei de
Decembrie
combinate - personal
actualei
servicii cu
2012
obinuit; edine;
metode de
plat, prin
plat prin tarif
prisma
pe serviciu
consecinelor
de cost i
calitate
b. stabilirea
Revizuirea
MartieCNAS, SNMF
12 sptmni, FTE
proporiei plii diviziunii ntre Decembrie
combinate - personal
per capita
plata per
2012
obinuit; edine;
capita i plata
prin tarif per
serviciu
c. introducerea Sistem nou
ncepnd
CNAS
12 sptmni FTE unui nou
de plat prin
cu Ianuarie
personal obinuit;
sistem de plat tarif pe
2013
Cheltuieli administrative;
prin tarif pe
serviciu
conferin;
serviciu

186

d.
monitorizarea
plilor pe baz
de tarif

Sistem de
monitorizare

ncepnd
cu Ianuarie
2013

CNAS

6 sptmni FTE/an personal obinuit;

(eventual)
actualizare/standardizare a
sistemului IT;

Obiectivul specific 2.2. Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o

scdere a ratei biletelor de trimitere.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
respons
rezultate
abili
ateptate
a. elaborarea unei
Prezentarea
MartieCNAS,
6 sptmni FTE prezentri privind
datelor
Decembrie
SNMF
personal obinuit, n
practica trimiterilor
privind
2012
funcie de calitatea
biletele de
datelor; edine;
trimitere
b. realizarea unui
Acord pentru SeptembrieCNAS,
Workshop-uri; timp de
acord privind
reducerea
Decembrie
SNMF
lucru neglijabil, sub
reducerea trimiterilor biletelor de
2012
rezerva realizrii
inutile, n special n
trimitere +
rezultatului de la pct.2.2.a
cazul spitalizrii
consecine
financiare
c. distribuirea
Prezentri
nceputul lui
CNAS
4 sptmni FTE datelor privind
anuale ale
2013, i apoi
personal obinuit;
biletele de trimitere
datelor
n fiecare an
cheltuieli administrative;
ctre toate
privind
cheltuieli de printare i
cabinetele MF
biletele de
diseminare;
trimitere
Obiectivul specific 2.3. Introducerea unei scale de capitaie mai adecvate.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. revizuirea
Scale de
MartieCNAS, CNSMF,
9 sptmni, FTE
scalei de
capitaie
Decembrie
SNMF
combinate - personal
capitaie
revizuite
2012
obinuit; workshop-uri;
b. eliminarea
plafonrii plii
per capita n
zonele rurale
slab deservite

Decizia de
eliminare a
plafonrii
pltii per
capita n
zonele rurale
slab
deservite

ncepnd cu
Ianuarie 2013

CNAS, MS

Neglijabile, odat ce
disponibilitatea datelor
este asigurat

Obiectivul specific 2.4. Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru.

Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare

187

a. analizarea
opiunilor privind
plata pentru
performan
b. discutarea
posibilitii de
introducere a
plii pentru
performan
c. introducerea
treptat a plii
pentru
performan

imediate/
rezultate
ateptate
Raport de
analiz

responsabili
MartieDecembrie
2012

CNSMF, SNMF

8 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit; edine;

Raport de
fezabilitate

IanuarieDecembrie
2013

CNAS, SNMF,
MS

8 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit; edine;

Sistem
funcional de
plat pentru
performan

ncepnd cu
Ianuarie 2014

CNAS

12 sptmni FTE personal obinuit,

pentru introducerea
sistemului pilot;
conferine ( avnd n
vedere posibilitile);
12 sptmni FTE personal obinuit pe
an, pentru lansare;

Obiectivul specific 2.5. Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort

comun al CNAS i SNMF.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. elaborarea
Raport
2012-2013
CNAS, SNMF,
9 sptmni, FTE
unui raport
privind
MS, Ministerul
combinate - personal
privind
posibila
Finanelor
obinuit; workshop-uri;
reducerea
reducere a
birocraiei
birocraiei
b. analizarea
Act
2012-2013
MS consiliat de 8 sptmni FTE cerinelor
normativ
INSP i SNMF personal obinuit, avnd n
pentru datele
MS
vedere disponibilitatea
de sntate
bazei de date existente;
public
workshop-uri;
c. introducerea
Sistem nou ncepnd
MS i CNAS
10 sptmni, FTE
unui sistem cu
de
cu Ianuarie
combinate - personal
formularistic
raportare
2014*
obinuit; 8 sptmni FTE
redus
pentru expertiza IT;
infrastructura IT
actualizata/modernizata, n
functie de sistemul
existent; edine;
*dei calendarul de implementare excede perioadei strategiei, aceast activitate necesit
pregtire n 2013, i este, prin urmare inclus n PA;
Obiectivul specific 2.6. Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o
campanie de nregistrare.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate

188

a. eforturi
speciale pentru
a crete rata de
nregistrare n
sistemul de
asigurri
sociale de
sntate
b. elaborarea
unui ghid de
plat pentru
pacienii
neasigurai

ateptate
Diminuarea
numrului de
ceteni
neasigurai

Ghid MS

2012-2020

Guvernul
Romaniei,
autoritile locale

12 sptmni, FTE
combinate pe an;
campanie de
informare (media ,
radio, TV); cheltuieli
de printare i
diseminare;

MartieDecembrie
2012

MS, CNSMF,
CNAS

edine ; cheltuieli
administrative; timp
de lucru potential
neglijabil, dac se
ajunge la un consens;

OBIECTIV GENERAL 3. MBUNTIREA CALITII SERVICIILOR DE MEDICIN DE

FAMILIE.
Obiectivul specific 3.1. Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina
familiei.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. realizarea
acord cu
Martie-Iunie
MS, CMR,
8 sptmni, FTE
acordului cu
privire la
2012
SNMF, CNSMF,
combinate; edine i
privire la
agenia care
CNAS
workshop-uri;
structura
elaboreaz
cheltuieli
ageniei care
ghidurile
administrative;
elaboreaz
ghidurile MF
b. colectarea i
prezentarea
IulieAgenia de
26 sptmni
evaluarea
ghidurilor
Decembrie
elaborare a
FTE/an pentru
ghidurilor
existente
2012
ghidurilor
administrare
naionale i
web/munc de
internaionale
secretariat; 10
sptmni FTE/ghid;
(alternativ: 52
sptmni FTE/an,
e.g. divizate n 2
posturi cu jumtate
de norm ); cheltuieli
de traducere;
cheltuieli
administrative;
c. introducerea
Ghiduri
ncepnd cu
Facultile de
Pentru organizare:
ghidurilor n
incluse n
Ianuarie
Medicin,
workshop-uri;
curriculum de
curriculum
2013
furnizorii de
cheltuieli
pregtire
universitar, de
programe EMC
administrative i de
rezideniat i
deplasare; apoi, n
de EMC
medie 8 sptmni
FTE/an, pentru

189

d. analizarea
Raport cu
nevoii de ghiduri rezultatele
de nursing n MF analizei

MartieDecembrie
2012

ANR,
OAMGMAMR,
SNMF, CNSMF

facultile de
medicina;
FTE pentru furnizorii
de EMC n functie de
numrul de cursuri;
cheltuieli de printare
i diseminare;
12 sptmni, FTE
combinate-personal
obinuit; workshopuri; cheltuieli
administrative i de
deplasare;

Obiectivul specific 3.2. Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor

universitare i de rezideniat (i de formare a asistenilor medicali).
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. propunere
Propunere
MartieDepartamentele
12 sptmni, FTE
de curriculum
MS i
Decembrie
MF din cadrul
combinate; edine;
universitar MF
MECTS, prin 2012
Facultilor de
workshop-uri;
comun
intermediul
Medicin, CMR,
cheltuieli
Facultilor
SNMF, CNSMF,
administrative;
de Medicin
MECTS
eventual, cheltuieli
de deplasare n
strintate, cheltuieli
de traducere;
b. realizarea
Propunere a Pn n
Departamentele
9 sptmni, FTE
acordului
Facultilor
Decembrie
MF din cadrul
combinate; edine;
privind
de Medicin
2013
Facultilor de
workshop-uri;
curriculum de
Medicin, CMR,
cheltuieli
rezideniat MF
SNMF, CNSMF,
administrative;
revizuit
MS
cheltuieli de
deplasare; cheltuieli
de traducere;
c. ajustarea
Numr
Estimare n
Departamentele
8 sptmni, FTE
numrului de
adecvat de
Septembrie
MF din cadrul
combinate; edine;
practici afiliate
practici MF
2012;
Facultilor de
workshop-uri;
de MF la
afiliate
implementare
Medicin
eventuale cheltuieli
nevoia de
ncepnd cu
de deplasare;
instruire
Septembrie
2012
d. propunerea
Propunere a 2012-2013
ANR,
12 sptmni, FTE
de cunotine
MS, MECTS
OAMGMAMR,
combinate; cheltuieli
specifice MF n i a colilor
MS, MECTS
administrative;
curriculum de
Sanitare
cheltuieli de
nursing
deplasare; cheltuieli
de traducere;
Obiectivul specific 3.3. mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse
imediate/
responsabili
necesare

190

a. evaluarea
activitilor EMC
existente i
formularea de
propuneri de
mbuntire

rezultate
ateptate
Prezentare a
activitilor
EMC i
propunere de
mbuntire

MartieDecembrie
2012

SNMF, CNSMF,
CMR,
Departamentele
MF din cadrul
Facultilor de
Medicin

b. mbuntirea
acreditrii
activitilor EMC
i a plii
acestora

Propunere de
mbuntire
a acreditrii i
a plii

MartieDecembrie
2012

SNMF, CNSMF,
CMR

c. lansarea unor
programe EMC
comprehensive

Extinderea
programelor
EMC
aprobate

2013-2020

Toate instituiile
care furnizeaz
cursuri EMC
acreditate

d. analizarea i
propunerea de
programe EMC
pentru asistenii
medicali MF

analiz +
propunere

2012-2013;
dezvoltarea
programelor
EMC: 20142015

ANR,
OAMGMAMR,
SNMF, CMR

Neglijabile (pentru
prezentare), avnd
n vedere existena
datelor curente la
nivelul CMR; 6
sptmni FTE
combinate, pentru
propunerea de
mbuntire;
edine;
4 sptmni, FTE
combinate personal obinuit;
workshop-uri;
avnd n vedere
nivelul de
standardizare deja
stabilit;
8 sptmni FTE
pentru
administrarea
programelor
extinse;
implementarea
cursurilor EMC
finanate eventual
prin sponsorizri;
12 sptmni, FTE
combinate personal obinuit;
workshop-uri;
cheltuieli
administrative;
cheltuieli de
deplasare;

Obiectivul specific 3.4. Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de

performan pentru cabinetele de medicin de familie.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. realizarea
Acordul cu
MartieCNAS, SNMF,
6 sptmni, FTE
acordului privind privire la
Decembrie
CNSMF
combinate - personal
feedback-ul
mecanismul
2012
obinuit; edine;
datelor de
de feedback
workshop-uri;
performan
b. elaborarea de Date de
Prima dat n CNAS
6 sptmni FTE rapoarte anuale performan
raportul anual
personal obinuit;
privind
n rapoarte
2012
cheltuieli
performana
anuale
administrative;

191

cheltuieli de printare
i diseminare;
OBIECTIV GENERAL 4. MBUNTIREA CAPACITII ORGANIZAIONALE N
MEDICINA DE FAMILIE
Obiectivul specific 4.1. Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. consilierea
Not
MartieCNAS, SNMF
4 sptmni, FTE
medicilor de familie consultativ
Decembrie
combinate cu privire la biletele
2012
personal obinuit;
de trimitere
edine;
b. nerambursarea
ngrijirilor
secundare/teriare
pentru pacienii fr
bilete de trimitere
c. explicarea plii
din buzunar
pentru pacienii fr
bilete de trimitere

decizie

MartieDecembrie
2012

CNAS

Timp de lucru
minim; cheltuieli
administrative;

Not
explicativ

MartieDecembrie
2012

CNAS, MS,
SNMF

6 sptmni, FTE
combinate personal obinuit;
cheltuieli
administrative;
cheltuieli de printare
i distribuire a
brourilor;

Obiectivul specific 4.2. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale.

Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. dezvoltarea
Document
MartieSNMF
6 sptmni FTE strategiei SNMF strategic
Decembrie
personal obinuit
SNMF
2012
b. dezvoltarea
Document
MartieANR,
8 sptmni, FTE
strategiei ANR
strategic ANR Decembrie
OAMGMAMR
combinate - personal
2012
obinuit; edine;
eventuale cheltuieli
de deplasare;
Obiectivul specific 4.3. Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de
familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse
imediate/
responsabili
necesare
rezultate
ateptate
a. elaborarea de Set de
2012-2014
Agenia care
10 sptmni FTE ghiduri pentru
ghiduri
elaboreaz
personal obinuit
MF n situaii de
pentru situaii
ghidurile
(per ghid, dac se

192

urgen

de urgen

b. extinderea
treptat a
disponibilitii
MF 24/7

Creterea
proporiei
populaiei cu
acces la MF
24/7

2012-2020

Cabinetele MF,
CNAS, MS

c. analizarea
oportunitii
centrelor de
permanen i a
listelor de
permanen
d. mbuntirea
sistemului de
plat pentru
asigurarea
continuitii 24/7

Raport de
analiz

MartieDecembrie
2012

MS, SNMF,
autoritile
locale

sistem de
plat
mbuntit
pentru
asigurarea
continuitii
24/7
Propunere de
sprijinire a
practicilor
unice din
mediul rural
care nu se
pot asocia n
grupuri
pentru listele
de gard

Metodologie_
2012-2013;
implementare_
2014-2020

MS, CNAS,
SNMF

2012-2013

CNAS, SNMF,
MS, autoritile
locale,
Facultile de
Medicin

e. sprijinirea
practicilor unice
MF n asigurarea
continuitii 24/7

bazeaz pe unul
deja existent);
eventuale cheltuieli
de traducere;
8 sptmni, FTE
combinate personal obinuit,
pentru organizare;
edine; resurse
suplimentare
pentru majorarea
programului de
lucru n MF
9 sptmni, FTE
combinate personal obinuit;
edine; workshopuri; cheltuieli de
deplasare;
8 sptmni, FTE
combinate personal obinuit;
edine; workshopuri;
10 sptmni, FTE
combinate personal obinuit;
edine; workshopuri; cheltuieli de
deplasare;

Obiectivul specific 4.4. Utilizarea mai bun a Comitetului Consultativ de Medicin de

Familie n elaborarea, implementarea i evaluarea politicilor.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. organizarea
edine
ncepnd din MS
3 sptmni FTE de edine
periodice
Martie 2012
personal obinuit pe
periodice ale
an; cheltuieli
Comitetului
administrative;
Consultativ MF
eventuale cheltuieli de
deplasare;
b. numirea de
numiri
Martie 2012
MS
Timp de lucru
membri
neglijabil; cheltuieli
suplimentari n
administrative
Comitetul
Consultativ

193

Obiectivul specific 4.5. Crearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i
cabinetele de medicin de familie.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. emiterea de
Act normativ MartieMS, autoritile
6 sptmni, FTE
reglementri
MS
Decembrie
locale, SNMF
combinate - personal
suplimentare
2012
obinuit; edine;
privind asistenii
workshop-uri;
medicali
eventuale cheltuieli
comunitari
de deplasare;
b. precizarea
cerinelor
educaionale
pentru asistenii
medicali
comunitari

Act normativ
MS

2012-2013

MS, ANR,
OAMGMAMR

9 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit; edine;
workshop-uri;
cheltuieli de
deplasare; cheltuieli
administrative;

c. stimularea
cooperrii ntre
asistenii
medicali
comunitari i
cabinetele
medicale de MF

Mecanism
de cooperare

2012-2013 i
n continuare
pn n 2020

Autoritile
locale, cabinetele
MF

6 sptmni, FTE
combinate - personal
obinuit, pentru
organizare; apoi 3
sptmni FTE/an;
edine;

Obiectivul specific 4.6. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor

cabinetelor medicale ctre medicii de familie.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. discutarea
Declaraie
MartieMS, MAI, SNMF
6 sptmni, FTE
opiunilor de
comun a
Decembrie
combinate - personal
transfer al
MS + MAI
2012
obinuit;
spaiilor
cabinetelor
medicale MF
ctre medicii de
familie
b. vnzarea
Numr
2013, cu
Autoritile
16 sptmni, FTE
spaiilor
crescut de
continuare
locale, cabinetele combinate - personal
cabinetelor MF
spaii
inclusiv n
medicale MF,
obinuit; edine;
ctre medicii de vndute
2015
MS, MAI
cheltuieli
familie
administrative.
c. examinarea
Analiz
MartieSNMF
3 sptmni FTE posibilitilor ca
elaborat de
Decembrie
personal obinuit;
bncile private
SNMF
2012
s acorde
mprumuturi

194

medicilor de
familie
OBIECTIV GENERAL 5. MBUNTIREA ACCESIBILITII MEDICINEI DE FAMILIE N
ZONELE RURALE I IZOLATE
Obiectivul specific 5.1. Stimularea implicrii autoritilor locale n zonele slab
deservite.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. stimularea
Declaraie
MartieMS, MAI
Timp de lucru minim;
implicrii
comun a
Decembrie
edine i workshopautoritilor
MS + MAI
2012
uri;
locale
b. explicarea
Document
MartieMS consiliat de
8 sptmni, FTE
posibilelor
MS
Decembrie
SNMF i
combinate - personal
msuri de
2012
CNSMF
obinuit; cheltuieli
stimulare,
administrative,
autoritilor
cheltuieli de printare i
locale
distribuire;
Obiectivul specific 5.2. Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii
din mediu rural (e.g. burse)
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. stimularea
Creterea
2012-2013 i
Autoritile de
5 sptmni, FTE
autoritilor
numrului de n continuare
sntate
combinate - personal
locale s ofere
burse oferite
pn n 2020 judeene,
obinuit pe an;
burse de studiu
autoritile locale cheltuieli cu bursele
(n mare parte,
cheltuieli de trai)
b. stimularea
Numr
2012-2013 i
Autoritile de
8 sptmni, FTE
facultilor de
crescut de
n continuare
sntate
combinate - personal
medicin i a
locuri
pn n 2020 judeene,
obinuit; edine;
colilor sanitare rezervate
facultile de
workshop-uri;
s rezerve locuri studenilor
medicin, colile
Apoi, 5 sptmni
pentru studenii
din mediul
sanitare
FTE/an - personal
din mediul rural
rural
obinuit;
Obiectivul specific 5.3. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de
familie n zonele n care nu exist farmacii.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. realizarea unui Acord privind
MartieMS, CNAS,
8 sptmni, FTE
acord privind un
un model de
Decembrie
SNMF, Colegiul
combinate model de
furnizare de
2012
Farmacitilor din personal obinuit;

195

furnizare de
produse
farmaceutice n
zonele slab
deservite

produse
farmaceutice
n zonele slab
deservite

b. prezentarea
modificrilor
legislative cu
privire la
furnizarea
produselor
farmaceutice n
zonele slab
deservite
c. instruirea
medicilor de
familie n
managementul
furnizrii
produselor
farmaceutice

Propuneri de
modificri
legislative

Numr crescut
de medici de
familie instruii

Romnia

edine; cheltuieli
administrative;
cheltuieli de
deplasare;

IanuarieIunie 2013

MS

3 sptmni FTE personal obinuit;

2013-2015

Facultile de
Medicin, alte
instituii care
furnizeaz
cursuri EMC,
CNAS, CMR

6 sptmni, FTE
combinate personal obinuit,
pentru administrare;
eventuale onorarii
pentru lectori;
eventuale costuri de
nchiriere; cheltuieli
administrative;
cheltuieli de
deplasare; cheltuieli
de printare.

Obiectivul specific 5.4. Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i nonfinanciare pentru cabinetele medicale din mediul rural.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. analizarea
Analiz a
MartieMS, CNAS,
12 sptmni, FTE
msurilor de
msurilor
Decembrie
SNMF, ANR
combinate - personal
stimulare pentru
viitoare de
2012
obinuit; edine;
practicile de MF
stimulare
workshop-uri,
din mediul rural
pentru
cheltuieli
practicile MF
administrative,
din mediul
cheltuieli de
rural
deplasare;
b. introducerea i Sistem nou
2013-2020
MS, CNAS,
9 sptmni, FTE
monitorizarea
de stimulente
autoritile locale combinate pentru
unui sistem nou
instituit i
introducere; 6
de stimulente
monitorizat
sptmni FTE/an
pentru monitorizare;
workshop-uri,
edine, cheltuieli
administrative;
c. evaluarea
Raport de
2016
Institut de
10 sptmni FTE
noului sistem de
evaluare
cercetare
pentru institutul de
stimulente
cercetare;

196

Obiectivul specific 5.5. Organizarea de stagii de practic (repartiii) n mediul rural

pentru studeni i medicii rezideni.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse
imediate/
responsabili
necesare
rezultate
ateptate
a. selectarea
Raport de
MartieDepartamentele
9 sptmni, FTE
cabinetelor de
evaluare privind Decembrie
MF din cadrul
combinate MF din mediul
disponibilitatea
2012
Facultilor de
personal obinuit;
rural n scopuri
cabinetelor MF
Medicin, SNMF, edine; cheltuieli
de instruire
de instruire din
CMR, CNSMF
administrative;
mediul rural
b. afilierea i
Numr crescut
2013-2020
Departamentele
9 sptmni, FTE
mbuntirea
de practici MF
MF din cadrul
combinate/an practicilor de
de instruire din
Facultilor de
personal obinuit;
MF din mediul
mediul rural,
Medicin, SNMF,
edine; cheltuieli
rural n scopuri
afiliate i
CMR, CNSMF
administrative;
de instruire
mbuntite
cheltuieli de
deplasare
c. creterea
treptat a
perioadei de
formare n
practicile de MF
din mediul rural

Numr crescut
de studeni i
medici rezideni
instruii n
practicile de MF
din mediul rual

2013-2020

Departamentele
MF din cadrul
Facultilor de
Medicin

8 sptmni FTE personal obinuit,

pentru organizare;
apoi, 4 sptmni
FTE pe anpersonal obinuit;
edine; cheltuieli
administrative;

d. proiectarea
unei metode de
remunerare
pentru practicile
MF de instruire
din mediul rural

Metod de
remunerare
aprobata

MartieDecembrie
2012

Facultile de
Medicin, CMR

8 sptmni FTE personal obinuit;

(eventuale)
cheltuieli pilot;

Obiectivul specific 5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre

medicii de familie din zonele rurale.
Activiti
Realizri
Calendar
Actori
Resurse necesare
imediate/
responsabili
rezultate
ateptate
a. realizarea
set minim de MartieCNSMF, SNMF,
6 sptmni, FTE
unui acord
teste de
Decembrie
CNAS
combinate - personal
privind setul
laborator
2012
obinuit; edine;
minim de teste
aprobat
cheltuieli
de laborator n
administrative;
zonele rurale
b. includerea
teste de
2013-2015
Agenia care
6 sptmni, FTE
acestor teste
laborator
elaboreaz
combinate per an de laborator n
incluse n
ghidurile
personal obinuit;
ghidurile MF
ghidurile MF
edine; cheltuieli
administrative;
c. stabilirea
sistem de
MartieCNAS, SNMF
8 sptmni, FTE

197

unui sistem de
plat pentru
aceste teste de
laborator din
mediul rural

plat pentru
testele de
laborator
aprobat

Decembrie
2012

combinate per an personal obinuit;

edine; cheltuieli
administrative;

198

Not explicativ cu privire la resursele necesare pentru

implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale
Primare
Resursele necesare pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale
Primare au fost determinate mpreun cu prile interesate de la nivel naional, lund n
considerare contextul specific i actualul status quo.
Pentru a lua n calcul o concret utilizare i planificare a resurselor, a fost omis cu bun
tiin o estimare monetar. n schimb, timpul de lucru necesar a fost identificat ca fiind
principalul element pentru planificarea resurselor necesare, fiind exprimat n uniti de
echivalent norm ntreag (FTE). n plus, au fost stabilite, unde a fost cazul, cheltuielile de
organizare (edine, conferine etc.), administrative i de deplasare. Aceast abordare a fost
aleas pentru a reflecta noiunea general potrivit creia majoritatea activitilor specifice de
instruire pot fi implementate cu resurse suplimentare modeste. Se consider c aceast
noiune este n special valabil n termeni de uniti FTE necesare, din moment ce, cu
cteva excepii notabile (a se vedea mai jos), marea majoritate a activitilor poate fi
implementat cu ajutorul personalului existent n instituiile implicate. Exist, totui, instituii
n care numrul personalului disponibil este foarte limitat. Un exemplu ar putea fi capacitatea
de personal responsabil cu Asistena Medical Primar din cadrul MS, care are nevoie n
mod categoric de extindere.
n urma unei analize a proceselor actuale de politici, se consider c o cooperare solid ntre
prile interesate reprezint o investiie-cheie de resurse pentru a asigura implementarea cu
succes a Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare. Aceast cooperare ar
trebui s se realizeze att pe ci informale (telefon, schimb de e-mail-uri), ct i prin
modaliti mult mai formalizate, ca de exemplu, edine periodice, conferine, workshop-uri,
innd cont de faptul c acestea ar necesita resurse suplimentare.
Este demn de menionat faptul c, anumite activiti beneficiaz de economii de scar
(eficien economic), dac sunt realizate mpreun ori cu diferene mici de timp ntre ele,
cum este cazul activitilor 1.2.a i 1.2.b. Alte activiti, pot fi clasificate drept consecine ale
etapelor anterioare, necesitnd, astfel, timp de lucru neglijabil ori doar contribuii de tip
administrativ, avnd n vedere c datele n cauz exist deja, cum ar fi activitatea 4.4.b.
n cazul altor activiti, resursele necesare iniial pot fi compensate prin economiile
semnificativ mai mari realizate n perioadele ulterioare, odat ce implementarea a fost
facut. Acest lucru este n special evident n cazul activitilor prezentate pe scurt n cadrul
obiectivelor specifice 2.5., 2.6., precum i ca urmare a reducerii anticipate a resurselor
financiare i tehnice care deriv dintr-o administrare eficient i o acoperire universal cu
servicii de sntate indicat ca rezultat n cadrul acestor obiective. n mod similar, odat ce
obiectivele specifice 4.1 i 4.3 sunt realizate, pot fi ateptate economii urmare a reducerii
ratei biletelor de trimitere i a eficienei crescute a ngrijirilor medicale acordate n timpul
grzilor. Obiectivul specific 4.6 genereaz, de asemenea, un potenial de economisire, avnd
n vedere c spaiile medicale odat vndute medicilor de familie, autoritile
guvernamentale vor fi scutite de obligaiile legate de ntreinere i investiii suplimentare, n
timp ce despovreaz resursele administrative. ntr-o etap ulterioar, aceste economii, e.g.
timpul de lucru, pot fi reintroduse n cadrul altor activiti.
O investiie de resurse mai cuprinztoare este necesar pentru atingerea obiectivelor
specifice 1.1, 3.1 i 4.3, fapt care, de asemenea, se reflect n importana general a acestor
obiective n implementarea durabil a Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale

199

Primare. n ceea ce privete obiectivul specific 1.1, se estimeaz c este necesar o

cantitate considerabil de informaii, pentru care nicio platform sau procedur de colectare
nu a fost stabilita. Ulterior, cea mai mare parte din nevoia de resurse preconizate va fi
necesar pentru crearea unui sistem de culegere i prelucrare a datelor, precum i pentru
stabilirea unei practici de realizare a anchetelor i de diseminare.
n scopul stabilirii unei noi agenii tehnice, obiectivul specific 3.1 solicit cea mai mare
investiie n resurse. Pe de o parte, considerentele menionate prevd o nfiinare, caz n
care o organizaie deja existent acioneaz n calitate de gazd sau de secretariat al noii
agenii, folosindu-se de infrastructura acesteia. Pe de alt parte, trebuie acordat o atenie
deosebit asigurrii existenei unor resurse umane i tehnice suficiente pentru a facilita
revizuirea, selectarea, evaluarea, aprobarea i diseminarea ghidurilor. Aceste elemente
implic, cel mai probabil, angajarea de personal suplimentar, avnd n vedere c actualele
structuri, care ar putea aciona ca gazde pentru o astfel de agenie, cum ar fi CNSMF i
SNMF, dein capaciti disponibile extrem de limitate.
Importana mecanismelor de coordonare i de schimb va fi n special evideniat n cadrul
activitilor care conduc la crearea unei agenii de ghiduri. Dintr-o perspectiv comparativ,
se consider c, n timp ce resursele implicate n implementarea activitilor din cadrul
obiectivului specific 3.1 sunt considerabile, acest scenariu de utilizare a organizaiilor
existente prezint un potenial mai mare de cost-eficien comparativ cu alte opiuni, care ar
putea implica crearea unei infrastructuri, personal de baz i buget financiar complet noi.
Suplimentar obiectivului specific 3.1., atingerea obiectivului specific 4.1. genereaz economii
semnificative pentru perioadele de timp viitoare, avnd n vedere c utilizarea excesiv a
serviciilor medicale, trimiterile inutile i managementul defectuos pot fi reduse, odat ce
aderarea la ghiduri este asigurat.
n cele din urm, asigurarea disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazurile
de urgen din afara orelor de program, astfel cum este menionat n cadrul O.S.4.3,
marcheaz al treilea obiectiv cu necesar de resurse iniial considerabile, avnd n vedere
nevoia de creare a unor sisteme noi i mbuntite, cum ar fi listele de gard, precum i de
adaptare a sistemului de plat pentru a motiva medicii de familie care lucreaz n afara
orelor de program. Aa cum se menioneaz mai sus, se ateapt ca aceste resurse iniiale
s fie mai mult dect compensate, n perioadele urmtoare de timp.
n concluzie, implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare va
necesita resurse suplimentare modeste n primii doi ani (2012-2013). Ulterior, pe lang
mbuntirea calitii ngrijirilor medicale, ar putea fi ateptate, n peroada urmtoare, o
neutralitate bugetar sau chiar economii de costuri pentru ntregul sector de asisten
medical.

200

ANEXA 5: Cadrul de Monitorizare i Evaluare, 2012-2013

FAZA III
Cadrul de Monitorizare
i Evaluare, 2012-2013

Elaborat de:
Kees Schaapveld

Ianuarie, 2012

201

FAZA III
PLANUL DE MONITORIZARE I EVALUARE
Implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare 2012-2020 trebuie s
fie monitorizat i evaluat n scopul asigurrii c implementarea este pe calea cea bun,
precum i pentru a da posibilitatea de adaptare a Strategiei, dac este cazul. Instrumentul
cheie aplicat n acest scop este un Cadru de monitorizare i evaluare, care este elaborat n
conformitate cu Planuri de Aciune specifice pentru implementarea Strategiei. n mod
automat, Planurile de Aciune trebuie s fie elaborate de dou ori pe an, pe parcursul ntregii
durate de via a Strategiei.
Evaluarea strategiei ar trebui s aib un caracter sistematic, fiind efectuat pe ntreaga
perioad de implementare, i va trebui s includ elaborarea rapoartelor anuale de progres,
un raport de evaluare la jumtatea perioadei i un raport final de evaluare.
Scopul Planului de Monitorizare i Evaluare prezentat n acest document este de a oferi
un instrument de monitorizare a Planului de aciune pentru implementarea Strategiei de
Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare 2012-2020. n acest scop, acest Plan de
Monitorizare i Evaluare prezint aceleai obiective i activiti, avnd aceleai numere ca n
Planul de Aciune, dar, de data aceasta, cu menionarea indicatorilor care vor fi utilizai la
msurarea activitilor (indicatori de proces) i n special dac este posibil realizrile
imediate i rezultatele (indicatori de rezultat), calendarul de msurare a acestora, precum i
sursele de informaii pentru cuantificarea indicatorilor. n unele cazuri, perioada de timp
pentru msurare depete durata de via a Planului de Aciune, avnd n vedere c
activitile indicate i msurtorile respective vor fi continuate n etapele urmtoare de
implementare a Strategiei Asistenei Medicale Primare.
Abrevieri utilizate n coloana actori responsabili :
ANR
= Asociaia de Nursing din Romnia
CMR
= Colegiul Medicilor din Romnia
CNAS
= Casa Naional de Asigurri de Sntate
CNSMF
= Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
EMC
= educaie medical continu
MF
= medicina de familie
MAI
= Ministerul Administraiei i Internelor
MECTS
= Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului
MS
= Ministerul Sntii
INSP
= Institutul Naional de Sntate Public
OAMGMAMR = Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din
Romnia
SNMF
= Societatea Naional de Medicina Familiei

202

OBIECTIV GENERAL 1. ASIGURAREA PLANIFICRII ADECVATE A RESURSELOR

UMANE PENTRU MEDICINA DE FAMILIE.
Obiectivul specific 1.1. Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni
precum i elevi n studii medico-sanitare, astfel nct un echilibru corespunztor de
aflux i reflux de profesionisti n medicina de familie s garanteze existena unui
personal adecvat, pn n anul 2017 i dup.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
1.1.a Publicarea
de
prezentri anual
Bazele de date ale CNAS,
statistice privind medicii de
CMR i ale universitilor
familie
1.1.b Publicarea
rezultatelor anual
Bazele
de
date
ale
anchetelor cu privire la studenii
universitilor
la medicina n anul 5
1.1.c Publicarea
rezultatelor anual
Bazele
de
date
ale
anchetelor cu privire la medicii
universitilor
rezideni FM
1.1.d Publicarea rapoartelor privind O dat la doi ani
Rapoarte ale 1.1.a, 1.1.b i
tendinele i prognozele
1.1.c
1.1.e Publicarea pe website-urile MS Pn
la
31 Informri de la MS, ANR,
i MECTS a rapoartelor de Decembrie 2012
OAMGMAMR
politici privind asistenii medicali
de familie
Obiectivul specific 1.2. Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a iniia o practic
de medicin de familie
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
1.2.a Publicarea
documentelor
de pn
la
31 autoritile locale, sectorul
analiz
Decembrie 2013
bancar
1.2.b Publicarea
documentelor
de pn
la
31 autoritile locale, sectorul
analiz
Decembrie 2013
bancar
1.2.c Publicarea
documentelor
de pn
la
31 CNAS, SNMF
analiz
Decembrie 2012
1.2.d Publicarea actului normativ de pn
la
31 SNMF,
facultile
de
ctre MS
Decembrie 2012
medicin
OBIECTIV GENERAL 2. ASIGURAREA UNEI METODE DE PLAT SUSTENABILE,
EFICIENTE I PROMOTOARE DE PERFORMAN PENTRU CABINETELE DE
MEDICIN DE FAMILIE
Obiectivul specific 2.1. Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif
pe serviciu.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
2.1.a Publicarea listei serviciilor cu pn la 31 Decembrie comunicri CNAS
plat, cu consecine asupra 2012
costului i calitii
2.1.b Publicarea
acordului
privind pn la 31 Decembrie comunicri CNAS
diviziunea ntre plata per capita i 2012
plata prin tarif per serviciu
2.1.c Introducerea efectiv a metodei 1 Ianuarie 2013
comunicri CNAS

203

2.1.d

revizuite de plat prin tarif per

serviciu
Prezentarea rezultatelor metodei Anual,
revizuite de plat prin tarif pe 2013
serviciu

din

Ianuarie rapoarte
CNAS

anuale

Obiectivul specific 2.2. Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o

scdere a ratei biletelor de trimitere.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
2.2.a Publicarea prezentrii datelor la nceputul lui 2013
baza de date CNAS
privind biletele de trimitere
2.2.b Publicarea acordului privind pn la 31 Decembrie comunicri comune
reducerea biletelor de trimitere
2012
CNAS-SNMF
2.2.c Transmiterea
electronic
a la nceputul lui 2013 i baza de date CNAS
datelor privind biletele de apoi anual
trimitere ctre toate cabinetele
de MF
Obiectivul specific 2.3. Introducerea unei scale de capitaie mai adecvate.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
2.3.a Publicarea scalei de capitaie pn la 31 Decembrie comunicri
comune
revizuite
2012
CNAS-SNMF
2.3.b Publicarea deciziei de eliminare pn la 31 Decembrie comunicri CNAS
a plafonrii plii per capita n 2012
zonele rurale slab deservite
Obiectivul specific 2.4. Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
2.4.a Publicarea rapoartelor analitice pn la 31 Decembrie literatura internaional
pe website-urile CNAS i SNMF 2012
de
specialitate,
comunicri
comune
CNAS-SNMF
2.4.b Publicarea pe website-urile pn la 31 Decembrie comunicri
comune
CNAS i SNMF a raportului 2013
MS-CNAS-SNMF
privind fezabilitatea plii bazate
pe performan
2.4.c Rezultatele implementrii plii Anual, din 2014
Rapoarte
anuale
bazate pe performan
CNAS
Obiectivul specific 2.5. Reducerea birocraiei n medicina de
comun al CNAS i SNMF.
Activ. Indicator
Calendar
2.5.a Publicarea raportului privind pn la 31 Decembrie
reducerea birocratiei
2013
2.5.b Publicarea reglementrilor MS
pn la 31 Decembrie
2013
2.5.c

Implementarea unei noi scheme de la 1 Ianuarie 2014;

de raportare
rezultate anuale

familie printr-un efort

Surse de informaii
comunicri
comune
CNAS-SNMF-MOH
Cerine i obligaii la
nivel internaional i
naional
rapoarte anuale MS i
CNAS

Obiectivul specific 2.6. Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o

campanie de nregistrare.

204

Activ.
2.6.a
2.6.b

Indicator
Numrul de ceteni neasigurai
la diferite paliere administrative
Publicarea pe website-ul MS a
ghidurilor MS

Calendar
anual

Surse de informaii
statistici naionale

pn la 31 Decembrie comunicri MS
2012

OBIECTIV GENERAL 3. MBUNTIREA CALITII SERVICIILOR DE MEDICIN DE

FAMILIE.
Obiectivul specific 3.1. Elaborarea i
familiei.
Activ. Indicator
3.1.a Acord semnat
3.1.b Prezentare a ghidurilor naionale
i internaionale
3.1.c creterea
numrului
de
curriculumuri care utilizeaz
ghidurile
3.1.d Raport
privind
necesitatea
ghidurilor de nursing

utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina

Calendar
pn la 30 Iunie 2012
pn la 31 Decembrie
2012
2013-2020
pn la 31 Decembrie
2012

Surse de informaii
comunicri comune
Publicaii
rapoarte ale
instituiilor de
nvmnt
comunicri

Obiectivul specific 3.2. Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor

universitare i de rezideniat (i de formare a asistenilor medicali).
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
3.2.a Propunere comun disponibil pe pn la 31 Decembrie Publicaii comune
website-urile MS i MECTS
2012
3.2.b Acord privind curriculum de pn la 31 Decembrie Publicaii comune
rezideniat n MF publicat pe 2013
website-urile MS i MECTS
3.2.c Estimarea necesarului de practici Septembrie 2012, urmat Publicaii comune +
de
instruire
afiliate de punerea n aplicare
rapoarte
ale
+implementarea
metodei
de
facultilor
de
afiliere
medicin
3.2.d Propunere privind necesarul de 2012-2013
Propunere publicat
instruire n MF n cadrul curriculei
de nursing, disponibil pe
website-urile MS i MECTS
Obiectivul specific 3.3. mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
3.3.a Prezentare a activitilor EMC i pn la 31 Decembrie Raport publicat
propunere de mbuntire, 2012
afiate
pe
website-urile
relevante
3.3.b Propunere de mbuntire a pana la 31 Decembrie Propunere publicat
acreditrii
2012
3.3.c Numrul i tipul de cursuri EMC, 2013-2020
Rapoarte ale
disponibile pe website-ul SNMF
instituiilor de
nvmnt
3.3.d Analiz i propunere, existente
pn la 31 Decembrie Raport
publicat;
2013;
elaborarea program publicat
programului EMC: 2014-

205

2020
Obiectivul specific 3.4. Asigurarea unui feedback periodic
performan pentru cabinetele de medicin de familie.
Activ. Indicator
Calendar
3.4.a Existena Acordului comun
pn la 31 Decembrie
2012
3.4.b Datele privind performan, Anual, dup 2012
publicate

privind indicatorii de
Surse de informatii
Comunicare
acordului comun
Rapoarte CNAS

OBIECTIV GENERAL 4. MBUNTIREA CAPACITII ORGANIZAIONALE N

MEDICINA DE FAMILIE
Obiectivul specific 4.1. Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
4.1.a Publicarea
notelor
de pn la 31 Decembrie Comunicri comune
consultare
2012
SNMF-CNAS
4.1.b Decizia privind regula strict cu pn la 31 Decembrie Comunicri CNAS
privire la neplat n cazul 2012
serviciilor fr trimiteri
4.1.c Brour informativ pentru pn la 31 Decembrie Publicaii
comune
pacieni cu privire la plata din 2012
SNMF-CNAS
buzunar
n
cazul
autotrimiterilor
Obiectivul specific 4.2. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
4.2.a Publicarea
documentului pn la 31 Decembrie Publicaii SNMF
strategic SNMF la jumtatea 2012
perioadei pe website-ul SNMF
4.2.b Publicarea pe website-ul ANR pn la 31 Decembrie Publicaii ANR
sau prin alt metod, a 2012
documentului strategic ANR la
jumtatea perioadei
Obiectivul specific 4.3. Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de
familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
4.3.a Ghiduri pentru situaii de 2012-2014
Agenia
care
urgen, publicate pe website-ul
elaboreaz ghidurile
SNMF
4.3.b Ponderea populaiei acoperite 2012-2020
Date MS i CNAS
cu ngrijiri MF 24x7
4.3.c Existena rapoartelor analitice pn la 31 Decembrie Informri MS, prin
privind centrele de permanen 2012
Direciile judeene de
vs. listele de gard
Sntate Public
4.3.d Existena propunerii pentru Propunere, pn la 31 propunere comuna
mbuntirea metodelor de Decembrie
2013; MS-CNAS-SNMF;
plat; urmat de rezultatele rezultatele implementrii, rezultate
n
implementrii
anual, dup 2013
rapoartele
anuale
CNAS

206

4.3.e

Existena propunerii de sprijinire

a cabinetelor unice din mediul
rural

pn la 31 Decembrie
2013

propunere comun
MS-CNAS-SNMF

Obiectivul specific 4.4. Utilizarea mai bun a Comitetului Consultativ de Medicin de

Familie n elaborarea, implementarea i evaluarea politicilor.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
4.4.a Minute ale reuniunilor periodice Periodic, n perioada Minute ale Comitetului
ale Comitetului, accesibile
2012-2020
4.4.b numirea unor noi membri n Martie 2012
Comunicri MS
Comitet
Obiectivul specific 4.5. Crearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i
cabinetele de medicin de familie.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
4.5.a Reglementri MS publicate, cu pn la 31 Decembrie Website-ul MS
privire la atribuiile asistenilor 2012
medicali comunitari
4.5.b Reglementri MS publicate, cu pn la 31 Decembrie Website-ul MS
privire la programele de formare 2013
a asistenilor medicali comunitari
4.5.c Dovezi privind mbuntirea 2012-2020
Informri MS, prin
cooperrii
dintre
asistenii
Direciile judeene de
medicali comunitari i practicile
Sntate Public
de MF
Obiectivul specific 4.6. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor
cabinetelor medicale ctre medicii de familie.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
4.6.a Existena declaraiei comune a pn la 31 Decembrie Comunicri MS i
MS i MAI
2012
MAI
4.6.b Numrul spaiilor MF vndute 2013-2015
Informri MS, prin
medicilor de familie
Direciile judeene de
Sntate Public
4.6.c Realizarea de ctre SNMF a pn la 31 Decembrie Comunicri SNMF
unei
analize
privind 2012
mprumuturile bancare
OBIECTIV GENERAL 5. MBUNTIREA ACCESIBILITII MEDICINEI DE FAMILIE N
ZONELE RURALE I IZOLATE
Obiectivul specific 5.1. Stimularea
deservite.
Activ. Indicator
5.1.a Existena declaraiei comune a
MS i MAI
5.1.b Distribuirea unei adrese din
partea MS ctre autoritile
locale

implicrii autoritilor locale n zonele slab

Calendar
Surse de informaii
pn la 31 Decembrie Comunicri MS i MAI
2012
pn la 31 Decembrie Comunicri MS
2012

Obiectivul specific 5.2. Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii

din mediu rural (e.g. burse)

207

Activ.
5.2.a

Indicator
Numrul de burse asigurate de
autoritile locale

Calendar
2012-2020

5.2.b

Numrul de locuri rezervate 2012-2020

studenilor din mediul rural

Surse de informaii
Informri MS, prin
Direciile judeene de
Sntate Public
Informri MS, prin
Direciile judeene de
Sntate Public

Obiectivul specific 5.3. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de

familie n zonele n care nu exist farmacii.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
5.3.a ncheierea unui acord privind pn la 31 Decembrie Comunicri MS
furnizarea
de
produse 2012
farmaceutice n zonele slab
deservite
5.3.b Amendamente
legislative pn la 30 Iunie 2013
website-ul MS
propuse de ctre MS
5.3.c Numrul medicilor din mediul 2013-2015
Statistici EMC
rural instruii n managementul
produselor farmaceutice
Obiectivul specific 5.4. Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i nonfinanciare pentru cabinetele medicale din mediul rural.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
5.4.a Existena
analizei
comune pn la 31 Decembrie Comunicri comune
privind mecanismele viitoare de 2012
ale
MS,
CNAS,
stimulare
SNMF, ANR
5.4.b Monitorizarea rezultatelor noilor 2013-2020
Rapoarte
anuale
mecanisme de stimulare
CNAS
5.4.c Rezultatele noilor mecanisme de 2016
Raport comun MSstimulare, evaluate
CNAS-SNMF, posibil
bazat pe un raport al
unui
institut
de
cercetare
Obiectivul specific 5.5. Organizarea de stagii de practic (repartiii) n mediul rural
pentru studeni i medicii rezideni.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
5.5.a Existena Raportului privind pn la 31 Decembrie Date
de
la
disponibilitatea practicilor MF 2012
Departamentele MF ale
de instruire din mediul rural,
Facultilor
de
disponibil
Medicin, SNMF, CMR,
CNSMF
5.5.b Numrul practicilor MF de 2013-2020
Date
de
la
instruire din mediul rural afiliate
Departamentele MF ale
Facultilor de Medicin
5.5.c Numrul studenilor la medicin 2013-2020
Date
de
la
i al rezidenilor MF instruii n
Departamentele MF ale
practicile MF din mediul rural
Facultilor de Medicin
5.5.d Metoda de remunerare a pn la 31 Decembrie Comunicri
de
la
instructorilor n MF din mediul 2012
Facultile de Medicin
rural, aprobat
i CMR

208

Obiectivul specific 5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre

medicii de familie din zonele rurale.
Activ. Indicator
Calendar
Surse de informaii
5.6.a Existena setului aprobat de pn la 31 Decembrie Comunicri comune
analize de laborator n MF din 2012
ale CNSMF, SNMF i
mediul rural
CNAS
5.6.b Setul aprobat de analize de 2013-2015
Publicaii ale ageniei
laborator, inclus n ghidurile MF
de ghiduri
5.6.c Aprobarea metodei de plat
pn la 31 Decembrie Comunicri comune
aferente testelor de laborator 2012
ale CNAS i SNMF
efectuate n practicile MF din
rural

209

ANEXA 6: Recomandri privind modificarea cadrului legislativ n

scopul sprijinirii implementrii Planului de Aciune n Asistena
Medical Primar 2012-2013

FAZA III
Recomandri privind modificarea
cadrului legislativ n scopul sprijinirii
implementrii Planului de Aciune n
Asistena Medical Primar 2012-2013

Elaborat de:
Alexandra Bejan

Februarie, 2012

210

Implementarea noii Strategii de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru 2012-2020

i a Planului de Aciune aferent pentru 2012-2013 impune abordarea problemelor existente
referitoare la cadrul juridic, precum i introducerea de noi reglementri.
Urmtoarea propunere de modificare a cadrului legislativ este realizat pentru a permite
diversificarea gamei de servicii n medicina familiei, pentru a stabili un mecanism
corespunztor de plat a acestor servicii, precum i pentru ncurajarea autoritilor publice
locale n consolidarea sprijinului acordat personalului din asistena medical primar.
Recomandrile prezentate sunt cu privire la obiectivele Planului de Aciune n Asistena
Medical Primar, inclusiv cu privire la asigurarea competenelor medicilor de familie i ale
asistenilor medicali pentru a lucra n localitile rurale, mbuntirea accesibilitii medicinei
de familie i a produselor farmaceutice, precum i asigurarea unor metode de plat
sustenabile, eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicin de
familie.

Recomandri privind modificarea cadrului legislativ pentru a permite medicilor

de familie s gestioneze uniti farmaceutice n zonele rurale izolate
Pentru a spori accesul la produse farmaceutice n localitile izolate, sunt necesare
modificri legislative n domeniul furnizrii de medicamente. Se impune astfel, modificarea
sau abrogarea parial a dispoziiilor art. 383 i 788 din Legea privind reforma n domeniul
sntii (Legea nr. 95/2006), precum i dispozitiile art. 2 din Legea farmaciei, nr. 266/2008,
care interzic medicilor de familie s furnizeze medicamente. Este fezabil s se prevad
posibilitatea pentru medicii de familie, n special cei din zonele izolate, de a deine stocuri
limitate de medicamente pentru asistena medical primar. O list cuprinznd astfel de
medicamente poate fi stabilit prin intermediul legislaiei secundare corespunztoare. Mai
precis, propunem adoptarea urmtoarelor etape:
-

Elaborarea unui nou alineat n cadrul art. 2 din Legea Farmaciei, nr. 266/2008, ca o
excepie de la regula general stipulat n art. 2 alin.(4), dup cum urmeaz: Prin
excepie de la prevederile alin. (4), medicilor de familie din zonele izolate n care nu
exist farmacii, li se permite s dein stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri
medicale primare.

Articolele 383 i 788 din Legea nr. 95/2006 se vor modifica n consecin, prin
introducerea sintagmei ..., cu excepia cazurilor prevzute de lege.

Introducerea de noi articole n Legea nr. 95/2006 i n Contractul-cadru: Medicii de

familie din zonele izolate n care nu exist farmacii, sunt obligai (sau eligibili) s
dein stocuri limitate de medicamente de ngrijiri medicale primare, fiind autorizai n
acest sens.

Introducerea de noi dispoziii n Legea nr. 95/2006 i n Legea Farmaciei, lund n

considerare faptul c ar fi fezabil s se stabileasca un sistem tip fundholding care s
le permit medicilor de familie s primeasc (de la casele de asigurri de sntate
judeene) un buget fix din care s plteasc pentru medicamentele de ngrijiri
medicale primare, dup cum urmeaz: Bugetul pentru achiziionarea
medicamentelor necesare n asistena medical primar, gestionat de medicii de
familie din zonele izolate fr farmacii, va fi determinat de ctre Ministerul Sntii i
CNAS.; i, Pentru a obine autorizaia, medicii de familie crora li se va permite s
furnizeze medicamente, vor participa la un program special de instruire cu privire la
aspectele administrative, tehnice, farmaceutice i de management ale furnizrii de
medicamente.

211

Introducerea unui nou articol n Legea nr. 95/2006, respectiv n Contractul-cadru,

dup cum urmeaz: Lista cuprinznd medicamentele de ngrijiri medicale primare,
cantitile minime de medicamente, metodele de gestionare i (foarte important)
preurile maxime reglementate de lege (pentru a evita potenialele abuzuri din partea
medicilor), va fi elaborat de Ministerul Sntii i CNAS, pe baza consultrilor cu
Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia i asociaiile
profesionale reprezentative ale medicilor de familie.

Este, de asemenea, imperativ s se stabileasc o list a localitilor fr acces la farmacii,

precum i o list a medicilor de familie autorizai crora li se permite s furnizeze
medicamente de ngrijiri medicale primare, prin intermediul legislaiei secundare.

Recomandri privind modificarea cadrului legislativ pentru a facilita implicarea

sporit a autoritilor publice locale n asigurarea de fonduri pentru asistena
medical primar
Sprijinirea asistenei medicale primare n zonele izolate ar trebui s fie reglementata n lege.
Este necesar ca dispoziiile respective s se formuleze ca atribuii i obligaii clare n sarcina
autoritilor locale, de exemplu, o determinare clar cu privire la distribuirea costurilor pentru
msurile de stimulare adecvate, ntre bugetul de stat i bugetele autoritilor locale.
Transferul dreptului de proprietate asupra spaiilor medicale este perceput c fiind cea mai
important problem n rndul medicilor de familie. Dei Ordonana de urgen a Guvernului
nr. 68/2008 privind vnzarea spaiilor proprietate privat a statului sau a unittilor
administrativ-teritoriale cu destinaia de cabinete medicale a intrat n vigoare nc din 2008,
pn n prezent, foarte puine dintre spaiile medicale au fost vndute medicilor de familie,
din cauza (n parte, cel puin) a reticenei autoritilor locale n vnzarea acestor spaii.
Primul pas ar trebui s consiste n sprijinirea punerii n aplicare a reglementrilor existente.
O recomandare specific referitoare la sprijinul n vederea facilitarii transferului dreptului de
proprietate asupra spaiilor medicale ctre medicii de familie ar putea consta n stabilirea
unei perioade de vnzare n cadrul creia autoritile locale au obligaia de a vinde spaiile
medicale medicilor de familie. Acest lucru impune urmtoarea completare a Ordonanei de
urgen a Guvernului nr. 68/2008: Autoritile publice locale vor vinde spaiile medicale n
cadrul unui termen de 3/6 luni de la data la care medicul-cumprtor i-a exprimat n scris
intenia de a cumpara.
Modificri ale legislaiei pentru a stimula implicarea autoritilor publice locale n asistena
medical primar n special din zonele slab deservite, ar putea include nlocuirea termenului
atribuii cu termenul obligaii, n cadrul art. 36 din Legea nr. 215/2001 privind administraia
public local. Aceasta ar trebui s se refere, cel puin, la asigurarea accesului la servicii de
sntate; alturi de introducerea de sanciuni pentru nerespectarea acestor obligaii (de
exemplu, amend).
Astfel cum se indic n Planul de Aciune pentru 2012-2013, n scopul atragerii i meninerii
medicilor de familie n zonele izolate, autoritile publice locale ar putea acorda dreptul de
folosin gratuit a spaiilor sub forma contractului de comodat (ori concesiune la un pre
simbolic) pentru o anumit perioad de timp. Acest lucru ar putea fi realizat pe calea unei
hotrri de Guvern distincte, care, n esen, ar trebui s reflecte urmtorul text: n cazul n
care nu exist cereri depuse pentru cumprarea spaiilor medicale n cadrul unei [x] perioade
de timp, autoritile publice locale vor asigura darea n folosin gratuit a acestor spaii
medicale ctre medicii de familie, ori nchirierea la un pre simbolic, pentru o perioad de
minimum 5 ani. ; sau prin emiterea de hotrri n acest sens, de ctre autoritile publice

212

locale. n acest din urm caz, hotrrea consiliului local se va ntemeia pe dispoziiile art. 36
alin. (2) lit. c) i alin. (6) lit. a) pct.3 din Legea nr. 215/2001.

Recomandri privind modificarea cadrului normativ pentru a mbunti

metoda de calcul pentru tarifele per serviciu i gama de servicii rambursate
Planul de Aciune pentru 2012-2013 definete un obiectiv pentru a include anumite servicii n
sistemul de plat pe baz de tarif per serviciu. n prezent, acestea sunt reglementate prin
Ordinul nr. 1723/950 din 27 decembrie 2011, n Capitolul III, lit.B pct.2 lit.c) i lit.D, Anexa 1 la
Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, ca fcnd parte din sistemul de
plat per capita. Respectiv, punerea n aplicare a acestui obiectiv va necesita modificarea
art. 1 alin.(2) lit.e) i art. 1 alin.(3) lit.c) din Anexa 2 la Ordinul 1723/950/2011. Cu toate
acestea, aceast modificare poate fi facut doar n cazul n care lucrrile tehnice privind
definirea listei de servicii cu plata prin tarif vor fi finalizate.
n mod similar, atunci cnd lucrrile tehnice privind modificarea metodologiei de plat per
capita i a formulei de capitaie vor fi finalizate, modificrile respective ar trebui s fie
reflectate n Ordinul nr. 1723/950/2011.
Unul dintre obiectivele Planului de Aciune pentru 2012-2013 se refera la reducerea sau
prevenirea trimiterilor inutile. Este necesar introducerea urmtoarei noi prevederi n cadrul
art. 34 din Contractul-cadru i n cadrul art. 7 din Contractul privind furnizarea de servicii
medicale n asistena medical primar: Casele de asigurri de sntate vor transmite
mediciilor de familie rapoarte lunare/trimestriale de tip feedback cu privire la biletele de
trimitere (n comparaii anonime individuale, regionale i naional).
De asemenea, n scopul introducerii de modificri referitoare la mbuntirea sistemului de
monitorizare a ngrijirilor medicale primare, este recomandabil s se insereze o nou
dispoziie n cuprinsul art. 270 alin.(1) din Legea nr. 95/2006 (cu privire la atribuiile CNAS),
dup cum urmeaz: CNAS va elabora i va prezenta Ministerului Sntii rapoarte de
progres trimestriale, pe baza informaiilor privind plata prin tarif per serviciu i per capita
primite de la casele judeene de asigurri de sntate.
Planul de Aciune 2012-2013 precizeaz c funcia medicilor de familie de acces controlat la
servicii medicale ar trebui s fie consolidat. Conform legii, serviciile medicale din asistena
medical secundar (servicii rambursate de CNAS, prevzute n pachetul de servicii de
baz) trebuie s fie furnizate numai pe baz de bilet de trimitere. n practic ns, nu se
ntampl ntotdeauna astfel. Prin urmare, se recomand ca CNAS s controleze furnizorii de
servicii medicale, precum i introducerea de sanciuni n cazul nerespectrii regulilor
instituite de lege. n prezent, sanciunea definit n reglementrile legale prevede
nerambursarea serviciilor medicale furnizate fr bilet de trimitere. Acast sanciune ar trebui
s fie pus n aplicare. Alte msuri pot fi, de asemenea, luate n considerare, cum ar fi
introducerea unei sanciuni financiare pentru prestatorii de servicii n asistena medical
secundar care furnizeaz astfel de servicii fr prezentarea unui bilet de trimitere de la
medicul de familie; ori introducerea de msuri administrative precum refuzul accesului
pacienilor la servicii de sntate care nu sunt urgene medicale, fr prezentarea biletului de
trimitere de la medicul de familie.
Planul de Aciune 2012-2013 recomand reducerea numrului de ceteni neasigurai. n
scopul realizrii acestui obiectiv, noi msuri legislative sunt necesare pentru a pune n
aplicare obligaia de a avea o asigurare social de sntate. O obligaie explicit de a
ncheia un contract de asigurare trebuie s fie ncorporat n Legea nr. 95/2006, mpreun
cu o ameninare de penalizare; e.g. Nencheierea unui contract de asigurare social de

213

sntate este sancionat de ctre asigurtor, care este apoi ndrituit s solicite toate
contribuiile nepltite.
De asemenea, exist o nevoie urgent de impunere a obligaiei caselor de asigurri de
sntate de a informa populaia (ex officio), cu privire la drepturile i obligaiile sale. Acest
lucru ar putea fi realizat prin:
- Introducerea unui nou alineat n cadrul art. 271 Atribuiile caselor de asigurri de
sntate, din Legea nr. 95/2006.
- Instituirea de sanciuni pentru nerespectarea acestei obligaii.
Explicarea beneficiilor asigurrii precum i a riscurilor de a fi neasigurat, ntr-un limbaj
clar i simplu, va duce la o scdere a numrului de persoane neasigurate, n special n
zonele rurale.
n prezent, informarea cetenilor se realizeaz prin intermediul website-urilor
CNAS/CAS, ceea ce nu reprezint o soluie practic pentru populaia din zonele
rurale/izolate, precum i prin intermediul afielor postate pe pereii cabinetelor de
medicin de familie, scrise ntr-un limbaj juridic, formal.

Recomandri privind modificarea cadrului normativ referitor la motivaiile

oferite pentru prestarea muncii i stabilirea n comunitile rurale sau izolate.
Planul de Aciune 2012-2013 recomand instituirea de stimulente pentru furnizorii din
asistena medical primar. Modificrile propuse n cadrul reglementrilor actuale, precum i
emiterea de ctre autoritile locale a hotrrilor cu privire la rambursarea cheltuielilor de
nclzire, electricitate, canalizare, evacuarea deeurilor, de transport, i acordarea de
locuine n folosin gratuit, vor include urmtoarele:
-

Modificarea Ordinului nr. 163/93 din 2008 privind aprobarea criteriilor de ncadrare a
cabinetelor medicale din asistena medical primar n funcie de condiiile n care se
desfoar activitatea, prin majorarea procentului de cretere a punctelor per capita,
stipulat la pct.II.1 din Anexa. Aceasta are scopul de a atrage i a menine medicii de
familie, n special n zonele rurale izolate cu condiii precare de via.

n temeiul art. 36 alin.(6) lit.a) pct.3 din Legea nr. 215/2001, consiliul local va suporta
costurile cu nclzirea, electricitatea, canalizarea, evacuarea deeurilor etc. pentru
cabinetele de medicin de familie din zonele izolate.; i Consiliul local va rambursa
cheltuielile de transport aferente consultaiilor la domiciliu efectuate de medicii de
familie n zonele izolate, n cadrul unui buget determinat, aprobat de ctre consiliul
local.

O dispoziie similar ar putea face obiectul unei hotrri a consiliului local cu privire la
acordarea de locuine gratuite (pentru o anumit perioad de timp) pentru medicii de familie
i familiile acestora, care doresc s nfiineze o practic de medicin de familie n zonele
rurale izolate, reglementare ntemeiat pe aceeai prevedere din Legea 215, precizat mai
sus.
Dup cum se observ, cele mai multe dintre msurile de stimulare a personalului medical
care lucreaz n zonele izolate trebuie s fie aplicate prin intermediul reglementrilor locale,
emise de ctre autoritile publice locale n limitele Legii nr. 215/2001. Considerm c este
mai puin fezabil s se propun modificarea Legii 215, avnd n vedere c aceasta lege
reglementeaz cadrul general al implicrii autoritilor publice n sprijinirea asistenei
medicale ntr-un teritoriu determinat. n schimb, propunem elaborarea de reglementri locale
suplimentare.

214

Stimularea medicilor de familie din mediul rural ar putea fi, de asemenea, realizat prin
introducerea unor dispoziii noi n cadrul Deciziei CMR nr. 67/2005 privind stabilirea
sistemului de credite de educaie medical continu, pe baza cruia se evalueaz activitatea
de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei
medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie
medical continu, potrivit crora, furnizorii de EMC trebuie s rezerve un anumit numr de
locuri fr plata taxei de formare, dedicate medicilor de familie care lucreaz n zonele
izolate. Dac este necesar, aceast msura ar putea fi instituit pe cale unei decizii CMR
distincte.
O alt metod eficient de stimulare const n introducerea unei scutiri de la plata taxei de
rezideniat pentru medicii rezideni care aplic pentru cabinetele de medicin de familie din
mediul rural situate n zonele izolate i slab deservite, precum i pentru medicii rezideni care
intenioneaz s nfiineze cabinete de medicina de familie n astfel de zone. Aceasta
presupune modificarea Ordonanei Guvernului nr. 18/2009 privind organizarea i finanarea
rezideniatului.

Recomandri privind modificarea cadrului normativ pentru a mbunti

curriculum de rezideniat n medicina familiei n scopul furnizrii de instruire
adecvat pentru prestarea activitii n mediul rural
Planul de Aciune 2012-2013 stipuleaz c curriculum de medicina de familie ar trebui s fie
revizuit, astfel nct modulele de medicin de familie (instruirea teoretic i practic) s fie
consolidate i, ca o consecin, rezidenii n medicina de familie s dezvolte competenele
necesare pentru a practica medicina de familie n mediul rural.
Aceast msur va comporta modificarea curriculum-ului de pregtire n specialitatea
medicin de familie, care este n prezent aprobat prin Ordinul comun al ministrului sntii
i al ministrului educaiei, nr. 1.141/1.386 din 2007 privind modul de efectuare a pregtirii prin
rezideniat n specialitile prevzute de Nomenclatorul specialitilor medicale, medicodentare i farmaceutice pentru reeaua de asisten medical.
n acest sens, propunem, ca un prim pas, includerea practicilor rurale de medicin de familie
sau a grupurilor de practic acreditate (i, eventual, centrele de permanen fixe) n Anexa 3,
pct.2, care cuprinde Lista centrelor universitare medicale i a unitilor sanitare acreditate
pentru derularea programelor de specializare prin rezideniat de MF. n prezent, lista include
doar uniti spitalicesti.
Structura stagiului de pregtire, astfel cum este statuat la pct. 1.4 din Anexa 4 la ordinul mai
sus menionat, const n 15 luni dedicate stagiilor de medicina familiei (6 luni pentru stagiul
prevzut la pct. 1.4.1 i 9 luni pentru stagiul prevzut la pct. 1.4.14), i 21 de luni dedicate
celorlalte specialiti medicale. Ideal ar fi dou treimi afectate medicinei de familie i o treime
pentru celelalte specialiti medicale. Prin urmare, modificrile n curriculum de pregtire
actual ar trebui s vizeze sporirea coninutului stagiilor MF n mediul rural, n termeni de ore
de pregtire.
n ceea ce privete durata programului de rezideniat, conform actualului curriculum, stagiul
MF de 6 luni se efectueaz exclusiv n clinici universitare, n timp ce stagiul MF de 9 luni se
efectueaz n clinici universitare timp de 6 luni, iar timp de 3 luni n alte uniti sanitare, i
anume n alte spitale. Propunem astfel, introducerea unui nou alineat n cadrul Anexei 4,
dup cum urmeaz:

215

Activitile de pregtire n cadrul primului stagiu de MF vor fi efectuate n clinici universitare

i/sau spitale pentru o perioad de 2 luni, i n practicile de medicin de familie/grupurile de
practic/centrele de permanen, pentru o perioada de 4 luni, din care cel puin 2 luni s fie
efectuate n practicile de medicin de familie/grupurile de practic/centrele de permanen
din mediul rural. Activitile de pregtire n cadrul celui de-al doilea stagiu de MF vor fi
efectuate n clinici universitare i/sau spitale pentru o perioad de 3 luni, i n practicile de
medicin de familie/grupurile de practic/centrele de permanen, pentru o perioad de 6
luni, din care cel puin 3 luni vor fi efectuate n practicile de medicin de familie/grupurile de
practic/centrele de permanen din mediul rural. Tabelul coninnd durata programelor de
rezideniat va fi modificat n consecin.
n mod similar, Planul de Aciune 2012-2013 solicit creterea coninutului de medicin de
familie n curriculum de pregtire a asistenilor medicali, curriculum aprobat prin Ordinul
ministrului educaiei nr. 2713/2007, pe baza unei analize temeinice realizate de
OAMGMAMR i ANR, cu sprijin din partea SNMF. n acest fel trebuie efectuate modificrile la
Ordinul respectiv.

216