Sunteți pe pagina 1din 6

ÎN ATENºIA MEDICILOR REZIDENºI

ÎN ATENºIA MEDICILOR REZIDENºI 11

11

ÎN ATENºIA MEDICILOR REZIDENºI 11

REDACTAREA UNEI FOI DE OBSERVAºIE ÎN PEDIATRIE

Rédaction d’une observation clinique en pédiatrie

Prof. Dr. Valeriu Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMAT

Articolul trece în revistå o serie de etape în redactarea unei foi de observa¡ie în pediatrie: culegerea de informa¡ii complete, precise ¿i obiective; un examen clinic sistematic ¿i bine condus; o sintezå de date semiologice clinice care permit: discu¡ia problemelor de diagnostic (anamnestic ¿i prin examenul fizic), solicitarea de examene paraclinice care contribuie la stabilirea diagnosticului, iar în final prescrierea terapiei adecvate ¿i uneori a unor måsuri preventive. Cuvinte cheie: redactarea unei foi de observa¡ie; pediatrie

RÉSUMÉ

La rédaction d’une observation imposée: un recueil d’informations complet, precis et objectif; un examen clinique systématique et bien conduit; une synthèse des données sémiologiques cliniques, permettant la discussion du diagnostic, la demande éventuelle d’examens complémentaires, une prescription thérapeutique et s’il y a bien des informations préventives. Mots clée: rédaction d’une observation; pédiatrie

Redactarea unei foi de observa¡ie impune (tabelul 1):

• „culegerea“ de informa¡ii complete, precise ¿i obiective;

• un examen clinic sistematic ¿i bine condus;

• o sintezå a datelor semiologice clinice, care permit:

– discutarea diagnosticului

– solicitarea eventualå de examene comple- mentare

• o prescriere a terapiei ¿i, la nevoie, a måsurilor preventive. Redactarea unei foi pediatrice de observa¡ie conduce în mod specific la:

• realizarea de informa¡ii în ceea ce prive¿te co- pilul ¿i mediul såu (familial, ¿colar);

• cunoa¿terea datelor semiologice proprii copilului (în curs de dezvoltare) ¿i compararea lor cu nor- mele adecvate vârstei (ex: greutate, talie, perimetrul cranian, frecven¡a cardiacå, tensiunea arterialå);

• „culegerea“ datelor se va face ¡inând seama de „anxietatea“ familiei. Modificårile în cronologia planului propus pot fi luate în discu¡ie în raport cu gradul de urgen¡å al patologiei copilului sau cu nivelul de anxietate parental (tabelul 2).

Tabelul 1 Plan general al unei foi de observa¡ie pediatricå

I. Culegerea de informa¡ii: anamnezå/interogatoriu, bine realizatå, bine conduså

1.

Antecedentele:

familiale

personale

– perioada pre-, peri- ¿i neonatalå

– vaccinåri

– regim alimentar

– cre¿terea staturo-ponderalå

– dezvoltarea psihomotorie ¿i a comportamentului, ¿colaritatea

– antecedentele patologice, medicale ¿i chirurgicale

2.

Istoricul maladiei actuale:

simptome

data ¿i modalitatea de debut

semne asociate (cauze, gravitate)

alura evolutivå ¿i råspunsul la tratamentul efectuat

II. Examenul clinic

1. Måsuråtori

2. Inspec¡ie

3. Examenul cardiovascular

4. Examenul pleuropulmonar

5. Examenul abdominal

6. Examenul aparatului uro-genital

7. Examenul neurologic

8. Examenul aparatului locomotor

9. Examenul ORL ¿i al cavitå¡ii bucale

10.Examenul ariilor ganglionare

continuare în pag. 238

238

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

continuare din pag. 237 III. Sintezå ¿i concluzii (provizorii sau definitive) – Discu¡ia diagnosticului –
continuare din pag. 237
III. Sintezå ¿i concluzii (provizorii sau definitive)
– Discu¡ia diagnosticului
– Solicitarea eventualå de examene
complementare
– Prescrierea terapeuticå ¿i informa¡iile preventive
I. Culegerea de informa¡ii privind copilul ¿i
familia sa se situeazå de obicei în contextul rela¡iei
triunghiulare pediatrice (copil, pårin¡i, medic).
Aceasta trebuie efectuatå sistematic, dar suplu,
exigent, dar deculpabilizant.
O
culegere de informa¡ii presupune:
– cunoa¿terea elementelor esen¡iale ale patologiei
în
cauzå: „nu se gåse¿te/descoperå decât ceea
ce se cerceteazå, nu se cerceteazå decât ceea
ce se cunoa¿te“;
O
– consultarea tuturor documentelor „care înso¡esc
copilul“: carnetul de sånåtate +++, dosarul sau
„comptes rendu“ al spitalizårilor anterioare,
scrisoarea medicului de familie sau a medicului
de la sec¡ia de urgen¡e medicale.
O
„culegere“ de informa¡ii impune:
– un loc de discu¡ie „izolat“;
– copilul interogat ¿i medicul în pozi¡ie ¿ezândå;
Tabelul 2
Orientarea conduitei consulta¡iei dupå context
În caz de urgen¡å, 4 înainte de 3

– prezentarea medicului care „ia anamneza“ (de

care lucreazå la

spitalul X; medicul care vå va examina copilul în fiecare diminea¡å este domnul X sau doamna Y);

exemplu: „eu sunt medicul

– absen¡a oricårei „distrageri“ a aten¡iei sau a unor interven¡ii exterioare în cursul convorbirii;

– ab¡inerea de la oricare observa¡ie personalå capa- bilå de a fi estimatå ca reprobantå fa¡å de com- portamentul parental sau al medicilor care au con-

sultat copilul, anterior, în ceea ce prive¿te måsurile terapeutice luate fa¡å de boala actualå a copilului;

– un efort constant de deculpabilizare fa¡å de måsurile luate ¿i o atitudine permanentå care vi- zeazå sprijinirea familiei în raport cu semnifica¡ia simptomelor prezentate de copil.

„culegere“ de informa¡ii „bine conduså“:

– trebuie så comporte ini¡ial datele administrative

sau practice:

• prenumele ¿i numele copilului;

• data de na¿tere;

• locul de na¿tere;

• numele ¿i adresa medicului/medicilor care au urmårit copilul;

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

239

• adresa pårin¡ilor: domiciliul, func¡ia, telefonul;

• motivul consulta¡iei/internårii;

– trebuie så precizeze, dupå o cronologie varia- bilå, în raport cu urgen¡a, consulta¡iile ulte- rioare (tabelul 2);

– antecedentele familiale ¿i personale;

– istoricul maladiei care justificå consultul sau spitalizarea.

1. ANTECEDENTELE

1.1. Antecedentele familiale

Vârsta actualå a tatålui ¿i a mamei; profesia; eventual etnia; antecedentele personale (principale patologice); existen¡a unei consangvinitå¡i. Fratria; prenume; data na¿terii; antedecentele neonatale ¿i patologice. Eventual, prezen¡a unei patologii particulare la bunici. Un arbore genealogic trebuie stabilit în orice situa¡ie care evocå o boalå familialå. Nu se va evoca familiei în acest caz, de la debut, ipoteza „geneticå“ a bolii observate.

1.2. Antecedentele personale

1.2.1. Perioada ante-, peri- ¿i neonatalå

– Gradul de paritate ¿i al sarcinilor mamei;

– Condi¡iile na¿terii: pe cale naturalå sau prin ceza- rianå;

– Na¿tere (termenul la care s-a efectuat);

– Starea copilului la na¿tere: greutate, talie, perime- trul cranian; scorul Apgar la 1 ¿i 5 minute;

– Vârsta ¿i greutatea la ie¿irea din maternitate;

– Circumstan¡ele cre¿terii, curba staturo-ponderalå ¿i patologia primei luni de via¡å.

1.2.2. Vaccinåri

– BCG, DTP polio; ROR; precizarea datelor ¿i „rappel“-urilor;

– Testarea la tuberculinå: date ¿i rezultate.

1.2.2. Alimenta¡ia ¿i alåptarea

Modalitå¡i succesive:

• lapte matern: duratå ¿i modalitå¡i de alåptare; data introducerii primului biberon cu proteinele laptelui de vacå. Alimente lactate dietetice:

• lapte pentru prima vârstå (maternizat sau „adaptat“): tip; nume; modalitå¡i de preparare a biberoanelor;

• fåinoase: data introducerii; tip; nume (se va preciza dacå con¡ine gluten sau nu);

• diversificarea alimenta¡iei: cronologie, naturå ¿i modalitå¡i (carne, legume, fructe

Regimul dietetic actual:

• numårul ¿i orele meselor; volumul fiecåreia dintre mese; tipul; modalitå¡i: copil lacom sau cu apetit capricios; eventual „for¡at“ så fie alimentat;

• complementare cu: vitamina D (tip, dozå, mo- dalitå¡i); polivitamine; (fluor, fier). Adaptare ¿i toleran¡å (sugari):

• respingerea alimentelor; vårsåturi; numårul ¿i aspectul scaunelor; dureri abdominale;

• cre¿tere în greutate.

1.2.3. Cre¿terea staturo-ponderalå

Curbele greutå¡ii, taliei, perimetrului cranian

(pânå la 3 ani).

1.2.4. Dezvoltarea psihomotorie ¿i a comporta-

mentului; ¿colaritate Cronologia dezvoltårii psihomotorii: surâde la persoanele cunoscute; sus¡inerea capului; pozi¡ia în ¿ezut, cu ¿i fårå sprijin; în picioare, men¡inerea cu sprijin; mersul; limbajul – silabic, cuvinte simple, prin mimicå; starea de curå¡enie. Comportament: apetit, somn, contact, atitudinea în cursul jocului ªcolaritatea: nivelul ¿i comportamentul în me- diul ¿colar.

1.2.5. Antecedente patologice

Medicale: în special: maladii contagioase (ru-

boli

ale cåilor respiratorii superioare ¿i inferioare (angine,

otite, bron¿ite, pneumopatii); convulsii. Chirurgicale: adenoidectomie; amigdalectomie; apendicectomie; alte interven¡ii. Patologii traumatice.

jeolå, varicelå, oreion, rubeolå, scarlatinå

);

2. ISTORICUL MALADIEI ACTUALE

– Se va redacta cu claritate ¿i rigoare;

– Se vor preciza autenticitatea ¿i natura simpto- melor, prezentându-se de fiecare datå, datele sub formå de cifre – gradul temperaturii atinse, nu- mårul de grame pierdute ;

– Se vor fixa data ¿i modalitatea de debut;

– Se vor cåuta/cerceta semnele/simptomele asociate:

• care pot orienta etiologia (tuse, rinoree

• care traduc semne de gravitate (tulburåri ale

);

con¿tien¡ei, crize de cianozå

);

– Se vor men¡iona absen¡a, ca ¿i prezen¡a acestora,

– Se va evalua alura evolutivå a simptomatologiei cu råspuns la tratamentul eventual propus. II. Examenul clinic 1. Înscrierea måsuråtorilor (tabelul 3) Talia, greutatea, perimetrul cranian (cu referire la percentile sau devia¡ii standard). Aceste måsuråtori

240

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

pot fi practicate la sugarul mic la distan¡å de exa- menul clinic (înainte sau dupå), ¡inând seama de „¡ipetele“ pe care le poate induce.

Tabelul 3 Orice examen clinic al unui copil trebuie så cuprindå datele/måsuråtorile urmåtoare (în cifre):

Talia Perimetrul cranian (înainte de vârsta de trei ani) Temperatura Pulsul Presiunea arterialå Frecven¡a respiratorie (în caz de detreså respiratorie)

2. Inspec¡ia – impresia de ansamblu

Copilul, complet dezbråcat de mama sa (sugar, copil mic), se pot astfel evalua:

– comportamentul: vivacitatea, privirea, mimica, postura, mi¿cårile spontane;

– ¡ipetele (eventuale): normale, evidente ¿i viguroase;

– gradul troficitå¡ii (eutrofie, hipotrofie, obezitate, deshidratare (pliu cutanat, globii oculari);

– colora¡ia ¿i starea tegumentelor: paloarea (de confirmat prin examenul conjuctivelor), cianozå (buze, extremitå¡i), ¿tiind cå palmele ¿i plantele sunt frecvent de culoare albastru-deschis ¿i reci la sugarul mic, fårå ca acesta så fie bolnav;

– tentå ictericå;

– echimoze (se precizeazå: sediul, caracterul spon- tan sau provocat: traumatisme frecvente la copi- lul mic); erup¡ii (eventuale). Se poate nota existen¡a unei eventuale distensii abdominale.

3. Examenul cardiovascular

La un copil lini¿tit, familiarizat cu stetoscopul, în prealabil „încålzit“ în mâna sugarului ¿i cu calm, la distan¡å de un efort (copil mare):

se va måsura frecven¡a cardiacå;

se vor asculta zgomotele cardiace la nivelul ariei precordiale (focarele: mitral, pulmonar, aortic sau tricuspidian), dar, de asemenea, la nivelul vaselor gâtului, în regiunea subclavi- cularå stângå, în axilå ¿i spate (iradierea suflului). Se vor cerceta:

• O modificare a zgomotelor cardiace: asurzire, dedublare, accentuare;

• Un ritm în trei timpi (eventual prezent)

• Un suflu:

– cel mai frecvent sistolic;

– cel mai adesea nepatologic;

– uneori diastolic;

– sau continuu (canal arterial).

Se va palpa pulsul periferic: femural, radial ¿i humeral; absen¡a båtåilor la nivelul arterelor

femurale sau diminuarea lor netå ca amplitudine, în raport cu arterele humerale evocå o coarcta¡ie de aortå. Se va nota existen¡a tulburårilor vasomotorii (timpul de recolorare). Se va måsura sistematic presiunea arterialå:

– În pozi¡ie culcatå, în repaus – în absen¡a agita¡iei, ¡ipetelor copilului, cu o man¿etå adaptatå cir- cumferin¡ei bra¡ului (2/3);

– Prin metodele „flush“ (la nou-nåscut sau la su- garul mic; presiunea medie), palpatoriu (sisto- licå) sau ascultatorie (sistolicå ¿i diastolicå) la copilul mare.

4. Examenul pleuro-pulmonar

Se va determina frecven¡a respiratorie (normalå:

25-30/minut la sugar; 20/minut la copilul de peste doi ani). Se va evalua existen¡a semnelor de luptå, în cazul unei dispnei obstructive: inspiratorie (dispnee laringianå), expiratorie (bron¿iolitå, astm). Se va cerceta, de asemenea:

Prin percu¡ia în pozi¡ia în ¿ezut: a unei matitå¡i (revårsat pleural);

Prin asculta¡ie: asimetrie sau abolire a mur- murului vezicular, raluri crepitante, subcre- pitante sau sibilante localizate sau diseminate.

5. Examenul abdominal

Copilul este culcat pe spate, cu membrele in- ferioare flectate. Se cerceteazå:

– o distensie globalå sau anomalii ale mobilita¡ii în respira¡ie;

– o sensibilitate, o detreså sau o contracturå la nivelul fosei iliace drepte (dupå context). Se vor aprecia:

– volumul ¿i consisten¡a hepaticå: marginea inferioarå a ficatului depå¿e¿te frecvent rebordul costal cu 1-2 cm, la sugarul mic (ptozå). Dacå se continuå urmårirea marginii inferioare a ficatului, se constatå cå în regiunea xifoidianå dispare, de obicei, sub rebordul costal. În caz contrar, hepatomegalia poate fi afirmatå;

– volumul splinei (în hipocondrul stâng, în inspi- ra¡ie maximå); se ¿tie cå polul inferior al splinei poate fi frecvent perceput cu degetul la sugarul mic. Se vor palpa orificiile herniare. Se va efectua în unele cazuri (rectoragii sau sus- piciune de invagina¡ie intestinalå acutå), un tu¿eu rectal atraumatic, cu degetul mic.

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

241

6. Aparatul uro-genital

Palparea foselor lombare;

Examenul organelor genitale externe: cercetarea unei ambiguitå¡i sexuale; evaluarea stadiului de dezvoltare pubertarå.

7. Examenul neurologic

7.1. La nou-nåscut

– Evaluarea ¡ipåtului, gesticula¡iilor, tonusului

(pasiv, activ).

7.2. Sugar

– Examinarea motricitå¡ii, tonusului, reflexelor osteotendinoase;

– Cercetarea unei spasticitå¡i (hipertonie, hiper-

reflectivitate, clonus al piciorului ¿i al rotulei).

7.3. Copilul mare

Evaluarea:

• Tonusului muscular: consisten¡a muscularå la palpare; sensibilitate prin mobilizarea pasivå a segmentelor la cercetarea unei hipotonii sau unei hipertonii;

• For¡ei musculare: membrele superioare ¿i mem- brele inferioare;

• Reflexelor: osteotendinoase ¿i cutanate;

• Coordonårii: - globalå: mers, men¡inerea în picioare – segmentarå: proba indice-nas, proba mario- netelor Dupå caz:

Cercetarea semnelor evocatoare de o afectare meningianå (tensiunea fontanelei anterioare la sugar, redoarea de ceafå, semnul Kernig la copilul mic sau copilul mare – context febril);

Aprecierea gradului tulburårii de con¿tien¡å;

Examinarea nervilor cranieni.

8. Examenul aparatului locomotor

Trebuie så fie efectuat sistematic:

La sugar Semnele de luxa¡ie congenitalå a coapsei (limi- tarea abduc¡iei sub 55° de partea afectatå); o mal- pozi¡ie a picioarelor. La copilul mare: examinat dezbråcat, în pi- cioare, inspec¡ia spatelui. Existen¡a unei gibozitå¡i care diferen¡iazå scoli- oza de atitudinea scolioticå.

9. Examenul ORL

Acest examen terminå, de regulå, evaluarea

clinicå (risc de ¡ipete la sugarul mic). Examenul timpanelor necesitå o bunå imo-

bilizare, o „curå¡ire“ atraumaticå a conductului

pu¡inå experien¡å. Membrana

auditiv extern ¿i

timpanicå este o mostrå a mucoasei urechii medii.

Trei elemente sunt caracteristice:

• culoarea sa: gri-perle, cu un cadru ro¿u-deschis

• forma sa: prezen¡a proeminen¡ei apofizei externe a cozi ciocanului ¿i a reflexului luminos triun- ghiular, martor al u¿oarei sale concavitå¡i.

• grosimea sa: ea permite, prin transparen¡å, determinarea caracterului purulent sau seros al unei eventuale colec¡ii retrotimpanice. Examenul cavitå¡ii buco-faringiene precizeazå:

• aspectul ¿i volumul amigdalelor; acestea ating volumul lor maxim cåtre vârsta de patru ani, dupå care involueazå;

• aspectul limbii (cercetarea unei stomatite);

• starea mucoasei bucale (enantem);

• starea din¡ilor: semne de matura¡ie, surså po- sibilå de infec¡ii.

10. Examenul ariilor ganglionare Adenopatiile, cel mai frecvent cervicale, vor fi cercetate. Trebuie subliniat caracterul obi¿nuit ne- patologic al ganglionilor constata¡i la copil în teri- toriile jugulocarotidiene. Ace¿ti ganglioni vor fi examina¡i, de asemenea, în alte teritorii: axilare, epi- trochleene, inghinale, poplitee.

III. Sintezå ¿i concluzii Datele oferite de o anamnezå minu¡ioaså ¿i de un examen pozitiv complet permit:

1. Efectuarea unei discu¡ii asupra diagnos- ticului Diagnosticul este, cel mai frecvent, asigurat d’emblée pe singurele date semiologice clinice (tabelul 4).

Tabelul 4 În prezen¡a unui simptom

frecvent, asigurat d’emblée pe singurele date semiologice clinice (tabelul 4). Tabelul 4 În prezen¡a unui simptom

242

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

2.

Propunerea unui plan de investiga¡ii comple-

mentare Justificarea investiga¡iilor paraclinice va fi tot- deauna comentatå; rezultatele lor, ulterior incluse

în cadrul tabloului clinic, vor duce la stabilirea unei a doua concluzii, care fie va confirma, fie va nuan¡a sau reorienta diagnosticul ini¡ial.

Orice spitalizare sau consulta¡ie trebuie så fie ¿i o „ocazie“ de informa¡ii preventive:

– la sugar: asupra cronologiei dezvoltårii psiho- motorii, prescrierii de vitamine, controlului vacci- nårilor;

– la copilul mic: asupra igienei dentare, adaptårii la mediul ¿colar ¿i la prevenirea accidentelor;

3.

Asigurarea unei terapii adecvate, întotdeauna

– la copilul mare: asupra rigorii calendarului vaccinårilor, måsurilor igienice (repaus, sport, folosirea eficientå a timpului liber, somn);

– la orice vârstå se va evalua, în special la consul- ta¡iile „sistematice“, existen¡a de tulburåri senzo- riale: vedere (ex. strabism), auz (hipoacuzie) etc.

comentate cu pårin¡ii într-o manierå clarå, va asigura

evolu¡ia favorabilå a copilului bolnav. Este întotdeauna esen¡ialå precizarea semnelor de supraveghere, mårturie a eficacitå¡ii terapeutice ¿i acelora care ar putea fi o mårturie a unei posibile agravåri, care necesitå o reluare a contactului cu medicul ¿i o rediscutare a atitudinii terapeutice.

BIBLIOGRAFIE

 

1. Barnes LA – Approach to the patient. In: Manual of Pediatric Physical Diagnosis, p. 13-19, Year Book Medical Publishers. INC, Chicago.

4. Popescu V – Diagnosticul în Pediatrie. Revista Românå de Pediatrie, 2007, vol. LVI, nr.2, 111-112.

5. Popescu V, Arion C – Diagnosticul în Pediatrie. În: Popescu V (ed):

2. Bourrillon A, Gaudelus J – Rédaction d’une observation en pédiatrie ou propositions de règles de bonne conduite pour l’examen clinique d’un enfant. In: Aujard Y, Bourrillon A, Gaudelus J (eds):

Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în Pediatrie, vol. II, p. 17-25, Ed. Medicalå Amaltea, Bucure¿ti, 2003.

Pédiatrie, Edition Marketing/Ellipses, Paris, 1989.

3. Grenier D, Gold F – Développement et maladies de l’enfant. Masson éditeur, 1986.

Adresa de coresponden¡å:

 

Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen¡å pentru copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2,

Bucure¿ti