Licenta boala Addison Capitolul 1 Sistemul Endocrin

Sistemul endocrin este alctuit din totalitatea glandelor endocrine, ai cror produi de secreie sunt hormonii. Hormonii sunt mesageri chimici, eliberai direct n snge sau limf care i transport la celulele sau organele int unde se fixeaz de receptorii specifici din membranele celulare. Din punct de vedere clinic hormonii se clasific n: adrenalin ( epinefrina ) i noradrenalin ( norepinefrina ), polipeptide, glicoproteine, hormonal antidiuretic, insulina i hormonal tireostimulant; steroizi: cortizolul, testosteronul. Glandele endocrine sunt: hipofiza, tiroida, paratiroidele, suprarenalele, pancreasul, gonadele ( ovarele i testiculele ), timusul i epifiza.

Hipofiza ( glanda pituitar )

Este situat la baza encefalului, napoia chiasmei optice, n aua turceasc. Are forma i mrimea unui bob de fasole, cntrind circa 0,5 grame. Este format din: corp neuronal, axonii neuronilor secretori, eminena median, tija pituitar, lobul posterior neurohipofiza, lobul intermediar, lob anterioradenohipofiza, capilare, artera hipofizar superioar.

Adenohipofiza reprezint 75 % din masa hipofizei. Parenchimul glandular are celule ce

secret corticotropi ACTH, gonadotropi ( FSH, foliculostimulant, LHluteinizant ), somatotrop STH, tireotrop TSH, prolactina. STHsomatotropinahormon de cretere este secretat de celulele acidofile. TSH, ACTH, FSH, LHsunt secretai de celulele bazofile. Prolactina este hormon mamotrop secretat de celulele acidofile.

STHhormon de cretere, TSHrol n stimularea glandei tiroidei, ACTH stimularea glandei suprarenale, FSHstimularea secreiei de foliculin, LHacioneaz asupra glandelor sexuale, prolactina are rol n lactaie. Lobul intermediar reprezint 2 % din masa hipofizei i are forma unei lame epiteliale care, la adult ader strns la neurohipofiz, motiv pentru care este greu de delimitat. Secret hormonul MSH care stimuleaz secreia de melanin pigment ce d culoare pielii i prului. Acest hormon se pare c intervine i n procesele de sintez a rodopsinei. Neurohipofiza reprezint 1525 % din masa hipofizei i este format din lobul posterior hipofizar i tractul hipotalamohipofizar ( tract nervos ). Cei doi hormoni antidiuretic ADH i oxitocina sunt secretai de nucleii anteriori ai hipotalamusului, transportai prin tractul hipotalamo hipofizar n lobul posterior i, de aici eliberai n snge. Oxitocina este un hormon peptidic cu 9 aminoacizi. Oxitocina intervine la natere contractnd uterul. Hormonul ADH are rolul n reglarea activitii renale.

Tiroida
Este cea mai mare gland cu secreie intern a organismului. Poart numele dup cartilajul nepereche laringian n dreptul creia se afl. Cntrete 30 de grame. E localizat n faa anterioar a gtului ntro capsul fibroas numit loja tiroidei. Este format din 2 lobi laterali unii ntre ei prin istmul tiroidian. esutul secretat e format din celule epiteliale organizate n foliculi. Acetia sunt formaiuni veziculoase coninute n stroma conjunctivovascular a glandei. n interiorul foliculior tiroidieni se afl un material omogen, vscos numit coloid cu rolul de a depozita hormonii. Coloidul conine tireoglobulina, forma de depozit a hormonilor tiroidieni. Tiroida este format din: celule foliculare, coloid, foliculi. Tireoglobulina este o protein sintetizat de celulele foliculare al crei constituient principal este tirozina. Glanda tiroid prezint o vascularizaie foarte bogat. Secret tiroxina, triiodotironina i calcitonina. Primii 2 sunt considerai adevraii hormoni tiroidieni. Tiroxina i triiodotironina au rol de a stimula arderile n organism i

ajut la creterea i maturizarea scheletelui i creierului. Funcia glandei tiroidei este controlat de TSH. Calcitonina are rol n metabolismul calciului.

Paratiroidele
Sunt 4 glande mici situate cte dou pe faa posterioar a lobilor tiroidieni n afara capsulei acesteia. Sunt constituite bogat dintro strom i conjunctiv vascularizat

inervat i din parenchim organizat n cordoane celulare anastomozate. Secret hormonul PTH cu rol esenial asigurnd normal a scheletului cu fixarea adecvat a calciului n oase. alturi de calcitonin i n meninerea echilibrului creterea fosfocalcic, dezvoltarea

Glandele suprarenale
Sunt situate la polul superior al

rinichiului fiind format dintro regiune cortical i una medular, diferit din punct de vedere embriologic, anatomic i funcional. Zona corticaleste dispus la periferie i o nconjoar complet pe cea medular.Epiteliul secretor al corticalei este dispus n 3 zone: zona glomerular se gsete la periferie, zona fascicular se gsete la mijloc, zona reticulat se gsete la interior fiind n contact cu medulara. Zona medulareste format din celulele mari de form oval, ce prezint granule de neurosecreie. 9

Corticosuprarenala secret hormonii corticosteroizi derivai din colesterol de natur lipidic.Rolul hormonilor steroizi este vital.n funcie de aciunea principal exercitat de aceti hormoni, ei sunt mprii n 3 grupe: mineralocorticoizi ( reprezentantul principal este aldosteronul, mai este corticosteronul.Sunt secretai n zona glomerular ), glucocorticoizi ( reprezentai n special de cortizon i hidrocortizon.Sunt secretai n zona fascicular ) i sexuali ( sunt reprezentai de androgeni, asemntori celor secretai de testicul.Mai sunt hormonii estrogeni i progesteron.) Aldosteronul este un hormon care reine apa i sarea n organism.Hormonii glucocorticoizi cu rol n glucogenez: cortizolul, hidrocortizonul, care se elimin prin urin sub form de 17 hidrocetosteroizi ( 17 HCS ); hormonii mineralocorticoizi cu rol n meninerea echilibrului mineral; hormonii estrogeni i androgeni care sunt eliminai sub form de 17 cetosteroizi ( 17 CS ). Medulosuprarenala reprezint poriunea medular a glandei suprarenale.Este considerat un ganglion simpatico de dimensiuni mari, deoarece conine neuroni postganglionari simpatico care iau pierdut axonii i secret hormonii: adrenalina (epinefrina )80 % i noradrenalina ( norepinefrina )20 %. Hormonii secretai de medular se numesc catecolamine.Cei 2 hormoni au efecte multiple.Epinefrina i norepinefrina n stri de tensiune psihic, emoii puternice, secret cnd sunt crescute ce determin creterea tensiunii arteriale i a pulsului. Pancreasul endocrin Este implicat n controlul metabolismului intermediar al glucidelor, lipidelor, proteinelor, prin hormonii secretai i const din insulele de celule endocrine ( insulele Langerhans ). Pancreasul endocrin este format din: coada pancreasului, corpul pancreasului, canal pancreatic principal, canal accesor.n cadrul corpului pancreasului ntlnim acinii i insulele Langerhans.Insulina este un hormon proteic ce conine 51 de aminoacizi fiind secretat sub forma unor precursori prin a cror transformri successive rezult insulina ce se depoziteaz la nivelul granulelor. Glucagonul este un hormon proteic format din dou grame de aminoacizi ce secret i el sub forma unor precursori.Glucagonulhormon hiperglicemiant, insulinahormon hipoglicemiant.

10

Gonadele Gonadele sunt organe feminine, situate n pelvis i sunt formate din: corp galben degenarat n absena fecundaiei; corp galben activesecret dubl activitate. Formarea foliculilor maturi i ovulaia: fiecare ovar conine la natere cteva sute de mii de foliculi primordiali.Dintre acetia, doar 300400, cte unul pe lun, ncepnd cu pubertatea i terminnd cu menopauza, vor ajunge la maturaie.Procesul de cretere i maturaia folicular este ciclic.Ciclul ovarian este nsoit de modificri la nivelul uterului, vaginului, glandelor mamare.Durata medie a unui ciclu genital la o femeie este de 28 de zile i de aceea se numete ciclu menstrual.Dsitingem n cadrul ciclului ovarian dou perioade: preovulatorie care dureaz din ziua 1 pn n ziua a 14 a a ciclului. Postovulatorie care dureaz din ziua a 15 a pn n prima zi a menstruaiei, dup care ciclul se reia.Creterea i maturarea foliculului sunt stimulate de FSH.Ovulaia i formarea corpului galben sunt stimulate de LH. Secreia intern a ovarului: pereii foliculului prezint dou teci celulare, una intern i alta extern.n perioada preovulatori, celulele tecii interneexterne.n perioada preovulatorie, celulele tecii interne secret hormonii sexuali feminini: estrogeni.Secreia acestor hormone este stimulat de FSH i LH. estrogeni i progesteron; foliculi primar; foliculi maturi.Prezint o

11

Testiculul endocrin i exocrin ndeplinete n organism dou funcii: funcia spermatogeneticeste funcia exocrin.Are loc la nivelul tubului seminifer, ncepnd cu pubertatea.Spermatogeneza este stimulat de FSH. Funcia de secreie interncelulele intestinale testiculare Lezding secret hormonii androgeni, al cror reprezentant principal este testosteronul.Testiculul secret un procent redus de estrogeni. Testosteronul este un hormon lipidic, cu structur steroic.Aciunea sa const n stimularea creterii organelor genitale masculine i apariia caracterelor sexuale secundare la brbat.Are rol de gland endocrin n prima parte a ontogenezei pn la pubertate. Este o gland cu structur mixt de epiteliu secretor i organ limfatic.Are o localizare retrosternal.La pubertate involueaz fr a disprea complet.Este nvelit ntr-o capsul conjunctiv din care pleac septuri care l impart n lobuli. Foliculul timic prezint dou zone: zona cortical ( este format din timocite care provin din celule primordiale hematopoietice din mduva osoas.Timocitele migreaz din timus n organele limfoide periferice ) i zona medular ( conine corpusculi Hassal formai din celule turtite dispuse ca foiele de ceap). Timusul ndeplinete dou funcii importante: Limfopoiezaformarea limfocitelor T care au rol n imunitate.Organ endocrinsecret timocrescina care are un rol important n metabolismul Calciului, n controlul creterii scheletului i n dezvoltarea organelor sexuale.

12

Epifiza ( glanda pineal ) Este situat ntre tuberculii cvadrigemeni superiori i intr n componena epitalamusului.Are conexiuni cu epitalamusul, formnd mpreun cu el un sistem neurosecretor epitalamohipofizar. Conine celule gliale i fibre vegetative simpatico.Celulele gliale secret melatonina, un hormon glucidic, cu n rol n dezvoltarea i creterea sexuale organismului, n metabolismul mineral, protidic i inhibarea dezvoltrii precoce.Epifiza are legturi strnse cu retina.Stimulii luminoi produc, prin intermediul nervului simpatico, o reducere a secreiei de melatonin.n ntuneric, secreia de melatonin crete, formnd funcia gonadelor. Capitolul 2 Noiuni de boal Secreia n exces a hormonilor corticosuprarenalieni determin un numr variat de boli.Astfel, hipersecreia de cortozin produce sindromul Cushing, hipersecreia de estrogenidetermin sindromul adrenogenital, iar excesul de foliculin sindromul de feminizare, hipersecreia de aldosteron determin hiperaldosternism. n urma unor procese distructive, glanda nu mai secret suficieni hormoni i se produce boala Addison sau insuficiena corticosuprarenal cronic. Boala Addison apare n toate grupurile de vrst i afecteaz n mod egal brbai i femei. Este o boal endocrin rar, care const ntro deficien hormonal ce afecteaz 1 din 100.000 de persoane. Boala a fost descoperit n 1855 de doctorul Thomas Addidon. 13

Definiie: Insuficiena corticosuprarenal primar, cronic, datorat distrugerii ambelor corticosuprarenale ( peste 80% ), ce determin o scdere de glucocorticoizi, dar i de mineralocorticoizi i androgeni adrenali. Etiologie: boli autoimmune, TBC ( Tuberculoza ), pleureziile, fungi, HIV ( SIDA ) Autoimunologie: foliculi TBC i cauzem: distrugerea medularei i corticalei suprarenale mrite la TCRMN+calcificri vizibile i pe radiografia simpl ( abdominal ); atrofie autoimun: este afectat doar corticosuprarenala ( suprarenale normale sau mici la CTRMN ). Fiziopatologie ( Cauze ): 1. Lipsa Cortizolului determin: deshidratare extracelular i hiperhidratare, pn la colaps, cu vrsturi, cefalee; melanodermie ( datorat hipersecreiei compensatorii de POMCACTH ); deficit energetic: oboseal, hipoglicemie, slbiciune muscular; amenoreeimpoten: prin scderea GnRH ( boal consumptiv ). 2. Lipsa mineralocorticoizilor: hiperpotasemie, hipotensiune arterial, risc cardiac, natririurez. 3. Lipsa androgenilor: pierderea pilozitii axilopubiene. 4. TBC: slbire, febr. 5. Asocierea bolii autoimmune ( vitiligo ). Clinic Semne: Simptome: hipotensiune arterial ortostatic pn la colaps, melanodermie ( pigmentare brun cu melanina ): la nivelul picioarelor palmare, a mucoaselor bucale i vaginal dar i a zonelor de frecare; 14 astenie, adinamie, fatigabilitate, anorexie, scdere ponderal, grea, vrsturi, diaree, dureri musculare i articulare.

cicatrici, areole, amenoree sau impoten.

Asocierea cu alte boli autoimune: candidoz mucocutanat; sindrom PGA2: mixedem, boal Basedow i diabet zaharat tip 1, insuficien ovarian primar, insuficien testicular primar, vitiligo. Laborator: Dozri bazale specifice: ACTH plasmatic crescut mai mare de 200 pgmililitru; cortizolemia mai mic de 5 miligramedL, 17OHCS i 17KS urinari sczui. Ionograma seric: Na+ sczut, K+ crescut; Ionograma urinar: Na+ crescut, K+ sczut pierderea de sare ; diselectrolitemia se poate constata i prin modificri specifice ECG; hipoglicemie, Eozinofilie, limfocitoz. Test dinamic: certific diagnosticul: testul de stimulare cu ACTH ( Cortrosyn ) cu dozarea cortizolemiei sau, i a 17OHCS este negativ.Cortrosyn depot 1 miligram intramusculardup 24 de ore se dozeaz cortizolemia i 17OHCS ( la normal cresc cu peste 100 %, iar n boala Addison rmn sczui ). Cortroszn 0, 25 miligrame intravenous dozeaz cortizolemia dup 30 i 60 minute ( la normal crete cu cel puin 8 micrograme pe dL fa de valoarea bazal ).Avantaj: poate fi crescut i dac starea pacientului nu este bun. Investigaii imagistice: Computer tumograf sau Rezonan Magnetic Nuclear suprarenalele evideniaz suprarenale atrofice n boala Addison de etiologie autoimun i suprarenale hipertrofice cu calcificri n suprarenalita TBC. Diagnostic pozitiv: sugerat de semnele clinice i colaps, certificate de Test ACTH24 ( Cortrosz ) negative. Sindrom PGA1 ( Poli Glandular Autoimune tip I ): hipoparatiroidism i

Dozri nespecifice:

15

Diagnostic diferenial: melanodermia ( cu melanin ): constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermia, nefrita, acanthosis nigricans, sindrom AlbrightMcCune; hiperpigmentare de alte cause: porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu metale grele. Insuficinea corticosuprarenal secundar: este nso de depigmentare i de un nivel sczut ACTHului plasmatic.Testul la Cortrosyn depot este pozitiv ( uneori este necesar o stimulare prelungit cu ACTH124, respective 23 zile ). Complicaii: colaps, infecii, ulcer gastric. Tratament: obiective: substituia hormonal adecvat i modulat, pe linie glucocorticoid i mineralocorticoid.

Principii: criza addisonian este o urgen medicaltratamentul crizei : Hemisuccinat de Hidrocrtizon, dexametazon fosfat, antibiotice, dezoxicorticosteron acetate. Terapia cronic este continu i zilnic i dureaz toat viaa.Foarte important i obligatorie este creterea dozelor n situaii de stress ( infecios, traumatic, chirurgical, psihologic ). Metode: medicale i igienodietetice ( se evit eforturile, dieta este bogat n sare i dulciuri i srac n potasiu ). 16

Posologia substituiei hormonale permanente: HIDROCORTIZON 25 miligrame/zi de preferat sau analogici sintetici (exemplu: Prednison 5 miligrame; n acest ultim caz se suplimenteaz NaCl n diet ); Prognostic: Quod ad vitam: bun sub tratament; Quod ad functionem: limitat ( dependent de substituia hormonal ); pacienii vor fi pensionai medicali; Quod ad integrum: leziuni ireversibile. Evoluie: posibil acutizare la orice factor stresant ( criza addisonian ). Insuficiena suprarenal acut ( criza addisonian ) Definiie: urgen medical generat de scderea brusc de cortizol datorat unei leziuni suprarenale primare sau unui deficit sever de ACTH, manifestat prin adinamie, vrsturi, colaps i semen ale agentului etiologic. Clasificare: poate apare ca descompunerea unei insuficiene suprarenale cornice sau de nuovo prin apoplexie suprarenal sau posthipofiectomie sau prin ntreruperea brusc a corticoterapiei ( cel mai frecvent ). Etiopatogenie: intervenia unui factor stresant pe fondul unei insuficiene cortico suprarenale cornice ( mai ales dac nu se nsoete de creterea corespunztoare a dozei substituitive hormonale ).Agentul stresant poate fi: stare febril, enterocolit, efrot fizic sau stress emoional, frigul sau aria, orice boal acut intercurent. Oprirea corticoterapiei substituitive n boala Addison ca i oprirea brusc a corticoterapiei farmacologice pot declana insuficiena suprarenal acut cu colaps.Corticoterapia farmacologic cu durata sub dou sptmni nu genereaz acest sindrom.Se recomanda totui i reducerea progresiv a dozelor la ntreruperea oricrei corticoterapii. MINERALOCORTICOIZIDOCA deoxicorticosteron 10 miligrame intramuscular/saptmn; analogi cu activitate mineralocorticoid + glucocorticoid: Fludrocortizon 0,1 miligrame/zi per os; adjuvante: suplimente dietetice sau ca produse farmacologice de NaCl, glucoz, vitamina C.

17

De nuovo hemoragie adrenal acut.Este mai frecvent ntlnit n septicemia ( sindrom WaterhouseFriderichsen ) i n timpul terapiei anticoagulante; mai rar la nou nscut ca accident obstretical. Hipozectomia, apoplexia hipofizar, ca i seciunea tijei hipofizare ( practicat suprarenal actu ca prim manifestare clinic de hipopituitarism. Clinic: adinamie, vrsturi, anorexie, grea, cefalee, hipotensiune arterial ortostatic pn la colaps hipovolemie, febr, inconstant ( chiar dac nu este datorat facotrului cauzal ) , dureri abdominale difuze ( pn la stimularea unui abdomen acut ). Laborator: Hiperkaliemia ( ECG ), raport NaK mai mic de 20; eozinofilie, limfocitoz; hipoglicemie ( dar nu foarte sever ); acidoz. Diagnostic pozitiv: clinic + anamnez; laboratorul confirm: se ia o prob de snge n vederea dozrii cortizolului dar terapia se ncepe imediat pe baza diagnosticului clinic. Diagnostic diferenial: alte cause de colaps: infarctul miocardic, hemoragie intern, oc anafilacticsptic.Orice oc neexplicat trebuie s ridice suspiciunea unei infecii sau a unei cetoacidoze diabetice nu ndeprteaz aceast suspiciune. Tratament: obiectiv: corectarea colapsului a deshidratrii extracelulare; echilibrarea cortizolemiei; corectarea factorilor declanatori; corectarea tulburrilor electrolitice i a hipoglicemiei. n criza addisonian manifest sau chiar n pericolul instalrii acesteia se administreaz glucocorticoizi hidrosolubili parenteral; se asociaz obligatoriu cu nccare volemic izoton parenteral. se face cateterizare venoas sau se instaleaz o perfuzie endovenoas ( cu ac 19 ); soluie NaCl 0,9 % + GLUCOZ 5%: 3 l foarte rapid apoi 70 mililitri kg lent n 24 de ore; Mijloace i metode: cu retinopatie diabetic, cancer la sn metastazant sau exoftalmie malign ) determin o insuficen

Principii:

18

hemisuccinat de hidrocortizon 100 mh/h intravenous bolus, apoi 100 miligrame perfuzie pn la 400 600 miligrame n 24 ore sau dexametazon fosfat 4 mh intravenous;

cldur, microclimat optim; supraveghere K+: n caz de hiperkaliemie se administreaz gluconat de Calciu 10 % intravenous lent: se adaug insulin n perfuzie; la nevoie ( febr ): antibiotice; dezoxicorticosteron acetate ( Mincortid ) 10 miligrame intramuscular necesar doar la scderea dozei de glucocorticoizi ( care la dozele mari folosite au i efect mineralocorticoid ).

NB! Nu este indicat Noradrenalina n colapsul insuficienei suprarenale acute. Particulariti la sugar i copil:NaCl 0,9 % glucoz, 5 % - 120 mililitri kg corp ( 25 % n primele dou ore ); hidrocortizon 150 200 miligrame intravenous n 24 de ore; n alimentaie se adaug lapte sau ser fiziologic. Capitolul 3 Rolul asistentului medical n pretirea pacientului cu boala Addison 3.1 GENERALITI Asigurarea cantitii de lichide, creterea raiei la 300 mililitri pe zi; administrarea parenteral la nevoie. Se cntrete pacientul zilnic.Verificarea turgoului ( pliului cutanat ) pentru aprecierea deshidratrii. Msurarea tensiunii arteriale i a pulsului. Supravegherea semnelor de hiperpotasemie, determinarea potasiului n snge i urin. Diet hipopotasic; echilibrarea parenteral, la nevoie, conform indicaiilor medicale.ndeprtarea factorilor de stres din mediu, reducerea zgomotelor, temperatur constant. Explicarea tehnicilor de tratament i investigaie. ncurajarea familiei pentru susinerea pacientului. Reducerea activitii la minimum posibil. Alterarea perioadelor de activitate cu perioade de odihn mai mari; reluarea treptat a activitii. Stimularea pacientului s consume alimentele preferate, bogate n proteine i hidrocarbonate. Dozarea glicemiei. Supravegherea pacientului i sprijinirea acestuia si asume unele responsabiliti, s manifeste optimism.

19

Asistarea pacientului n desfurarea unor activiti; eliminarea posibilitilor de rnire.Evitarea factorilor care pot declana criza; efortul fizic, frigul sau cldura n exces, emoiile. 3.2 Participarea Asistentului Medical la examenul clinic Examenul clinic al bolnavului este efectuat de ctre medic, cadrele medicale ( asistenii ) au datoria de a participa, asigurnd foaia de observaie, instrumentele necesare, rezultatele de la investigaiile anterioare, s ajute bolnavul la dezbrcarea i aezarea n poziiile cerute de ctre medic. Inspecia reprezint observarea vizual direct a semnelor de boal.Dezbrcarea pe segmente , lumin corespunztoare ( neutr ), comparativ ( dreapta/stnga ). Palparea: tactul i presiunea mamal, pensarea cu dou degete, profund ( pentru organe ), localizarea ( pentru form i consistene ), sensibilitatea durereoas sau nu, mobilitatea zonei. Percuia reprezint lovirea uoar: direct ( 1 deget ) i indirect ( 2 degete ), rar cu for egal.Interpretare: matitate, submatitate, sonoritate, hipersonoritate, timpanism. Ascultaia: perceperea zgomotelor: zgomote i sufluri: direct, cu stetoscopul, n lumin ! Caracterizare: nu se aud btile inimii, tensiunea arterial este sczut sau prbuit, pupilele sunt midriatice. Modificarea mimicii: facies addisonian: aspect cafeniu, bronzant; uneori zone depigmentate, pliuri de flexie; melanodermie. Starea de nutriie: scdere uoar n greutate, lipsa poftei de mncare. Stare psihic: fatigabilitateoboseala fizic i cea intelectual devin intense. Tulburri de sensibilitate: anxietate. Tipul constituional: astenic. Examenul tegumentelor: tulburri de pigmentare: pe mucoasa bucal i pe gingii; pete pigmentare bruncenuie pe prile descoperite ale corpului: pe fa, coate, genunchi. Instruirea pacientului cu privire la: Administrarea tratamentului: 2 pe 3 din doza de glucocorticoizi se iau dimineaa, dup ce mnnc, i 1 pe 3 la ora 16:00.Nu trebuie s sar peste nici o doz.S aib permanent asupra lui medicamente ( tablete de prednison sau cortizon acetat injectabil ). Dovedirea printrun act medical ( carnet de sntate ) purtat permanent asupra lui, c are boala Addison i doza corespunztoare de medicament ce poate fi administrat n criz. Creterea dozei conform prescripiei n urmtoarele situaii: n febr, n infecii, cnd se fac lucrri dentare, sufer accidente, n caz de operaie, crize personale sau familiale. 20

Recunoaterea manifestrilor produse de doza necorespunztoare : doza insuficient de medicament produce: anorexie, grea, vom, slbiciune, depresie, ameeal, poliurie, scderea n greutate. S se adreseze medicului pentru creterea dozei: doza prea mare determin: creterea n greutate, fa n lun plin , edeme, hipertensiune arterial; se prezint la medic. Regimul alimentar i de via: diet hiperproteic, hiperglucidic, hipersodat; evitarea conservelor, excitantelor i a alcoolului.Repaus fizic i psihic, efortul necesitnd creterea dozei de cortizon; eliminarea tensiunilor familiale. Controlul medical periodic i atitudinea n criz: Administrarea de urgen a cortizonului.La spital: perfuzie cu cortizon, determinarea sodiului i glicemiei zilnice; nu primete nimic oral pn nu dispar: greaa, vrsturile, starea de confuzie.Monitorizarea funciilor vitale.Combaterea cefaleei. 3.3 Participarea Asistentului Medical la recoltarea produselor biologice i patologice Puncia venoas Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau cateter n lumenul unei vene ( de regul periferic, superficial ) n vederea recoltrii de snge pentru examinri de laborator.Administrarea medicamentelor, respectiv a soluiilor perfuzabile pe cale intravenoas constituie obiectivul injeciei, respectiv perfuziei intravenoase. Scop : Expolrator: recoltarea sngelui pentru diferite examene de laborator Terapeutic: recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale Administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei venoase Executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui Sngerare 300 500 mililitri n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial. Contraindicaiile manoperei sunt reprezentate de : Epuizarea capitalului venos periferic, consecutiv flebitelor superficiale repetate; Prezena de arsuri, eczeme sau infecii tegumentare la locul ales pentru puncie; Traumatismele ( fracturi ) care intereseaz membrul unde se dorete efectuarea punciei; Paralizia membrului unde se dorete efectuarea punciei. Materiale necesare sunt reprezentate de: tav medical, dou seringi de 10 mililitri i dou ace puncii intravenoase ( mai groase ), alcool iodat, comprese de tifon sterile, garou sau band Eusmach, prosop sau pern pentru susinerea articulaiei cotului, recipiente pentru recoltare ( sticlue, eprubete, vacutainere ) cu sau fr substan anticoagulant, tvi renal, pens anatomic sau chirurgical, porttampon, leucoplast, muama. Locul de puncie: este reprezentat n 21

principal de orice ven superficial ( periferic ) de orice calibru, cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei.n mod obinuit, puncia venoas se realizeaz la nivelul venelor superficiale de la plica cotului.Pot fi avute n vedere pentru puncia venoas i vene profunde mari ( subclavicular, femural ), n situaia cnd venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate ( pacient aflat n oc ). Tehnica puncionrii unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului: Pacientul va adopta o poziie care s asigure membrului superior o poziie decliv.Vom aplica un garou strns cu moderaie deasupra locului ales pentru puncie pentru a produce staz venoas prin comprimarea exclusiv a reelei venoase superficiale, ceea ce va face ca vena s devin voluminoas i perceptibil.Pentru activarea circulaiei venoase de ntoarcere, vom solicita pacientului s execute micri succesive de deschidere i nchidere a pumnului.Vom toaleta regiunea cu antiseptice.Cu ajutorul policelui sau indexului mninii stngi vom mobiliza vena care urmeaz a fi puncionat, sub locul ales pentru puncie.Vom ptrunde cu acul montat la sering ( orientat cu seciunea bizoului n sus ) prin tegument n unghi ascuit fa de planul tegumentar; vom nainta puin aproape paralel cu tegumentul pe deasupra venei, dup care vom ptrunde cu acul n lumenul venei, moment n care apare senzaia de ptrundere n gol .Vom intrudce acul puin mai adnc n ven ( vom ncrca vena pe ac ), pentru ca bizoul acului s fie complet n lumen.La aspiraia exercitat cu ajutorul pistonului seringii, sngele ptrunde n aceasta.Dup recoltarea sngelui, vom nltura garoul i vom extrage acul.Vom aplica un tampon steril mbibat n atiseptice pe locul punciei, solicitnd pacientului s comprime cu ajutorul acestuia vena puncionat timp de 35 minute, pentru a evita formarea unui hematom.Nu recomandm flectarea antebraului pe bra, deoarece favorizeaz staza venoas. Incidente, accidente i complicaiile punciei vnoase sunt reprezentate de : Imposibilitatea de puncionare a unei vene superficiale situaie ntlnit la obezi, persoane cu vene subiri ori sclerozate ca urmare a multor injecii intravenoase fcute anterior, precum i la persoane aflate n oc ( colaps ); impune puncionarea unei vene profunde sau descoperire de ven.Neexteriorizarea de snge la aspiraie n situaia n care bizoul acului nu a ptruns complet n lumen, ori dac vrful acului a trecut prin ambii perei ai venei i a ajuns napoia acesteia; puncia va trebui repetat n alt loc.Puncionarea inadvertent a unei artere nvecinate se recunoate dup aspectul arterial al sngelui exteriorizat.Hematomul la locul punciei prin nerespectarea indicaiei de comprimare a

22

venei puncionate.Reacia inflamatorie la locul punciei consecutiv nerespectrii msurilor de asepsie i antisepsie.Tromboflebita superficial. Reorganizarea locului de munc:Se va face ordine.Dac se cere sngele se amestec cu anticoagulant i se trimite la laborator.Se completeaz buletinul de analiz. Puncia venoas cu holderul Montarea acului i prinderea holderului. Se desprinde carcasa din plastic a acului. Se verific acul dac are vrful bine ascuit.Se monteaz n condiii de sterilitate acul la holder.Se ine ansamblul format din holder i tub ntre degetul gros i index.Acul de puncie trebuie sa fie cu bizoul n sus. Fixarea venei: n condiiile n care braul pacientului este meninut n extensie, nclinat n jos, cu pumnul strns, se ntinde pielea din zona punciei, fr a atinge locul ales pentru puncionare, pentru a facilita penetrarea acului i a imobiliza vena. Poziia acului fa de braul pacientului trebuie s formeze un unghi de 15 grade. Situaii speciale: Un suport potrivit sub cotul pacientului faciliteaz imobilizarea i extensia braului. Flexarea cotului face venele mai puin vizibile. Producerea unui hematom.Pentru a stabiliza o ven care erpuiete tragem pielea dintr o parte i din cealalt a venei fie formnd n jurul braului pacientului un inel cu degetul gros i cel arttor, fie ntinznd pielea n direcia palmei.Dac pacientul prezint vene fine, fragile i care se mic nu ezitm s schimbm diametrul acului. Ptrunderea n ven: Se introduce acul n ven, peretel opune o rezisten perceptibil: se introduce sub sering mna cealalt, cu degetul, cu degetul arttor pe ambou, celelalte degete susinnd holderul. Nu se va mica acul, pentru a nu prsi lumenul venei.!!!!! Introducerea tubului vidat: Se prinde tubul vidat cu degetul gros i inelarul de la mna liber.Se introduce tubul vidat n holder pn ating vrful posterior al acului.Se plaseaz indexul i degetul mediu pe aripioarele holderului.Se mpinge tubul n holder ca pentru o injecie cu o sering.

23

Recoltarea urinei examen sumar urin Cantitatea de urin emis n 24 de ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de ap prin transpiraie i de funcionalitatea aparatului urinar. Valori normale: Aduli i copii peste 14 ani : 1000 . 1600 mililitri Copii intre 8 14 ani: 800 1400 mililitri Copii intre 5 8 ani: 650 1000 mililitri Copii ntre 3 5 ani: 600 700 mililitri Copii nou nscui: 30 60 mililitri. Valori anormale: Cantitatea de urin peste 2500 mililitri n 24 de ore definete poliuria.Cantitatea de urin sczut sub 500 mililitri n 24 de ore constituie oliguria.n mod normal, cantitatea de urin eliberat ziua este mai mare dect cea din timpul nopii.Inversarea acestui raport este starea patologic denumit nictiurie. Aspectul: Urina normal este n general limpede.O urin tulbure n momentul eliminrii ei poate conine: Sruri ( urai, oxalai, fosfai, carbonai ); Mucus, puroi, epitelii, microbi; Grsimi ( ascpect lptos ). Densitatea : Depinde de concentraia substanelor dizolvate i are valorile normale cuprinse ntre 1, 015 1, 025. Tehnica de recoltare a urinii: Materiale necesare: mnui, recoltor curat. Tehnica de lucru: Se colecteaz urina n recipient curat.Transportul ctre laborator se va face n cel mai scurt timp; recipientul nsoit de biletul de trimitere este transportat n cutie rezistent, care poate fi splat i dezinfectat.

24

3.4 Rolul Asistentului M edical n efectuarea examenelor paraclinice Diagnosticul: Boala Addison trebuie suspectat la toi hipotensivii care se plng de oboseal, lips de poft de mncare i de pierdere n greutate.Deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenel de laborator, locul principal l dein dozrile de sodiu i potasiu n snge i urin.Concentraia sodiului i a potasiului reflect activitatea hormonilor mineralocorticoizi suprarenali.n insuficiena suprarenal se gsesc valori crescute potasiului n snge ( peste 4,5 mEq pe litru ) i concentraii sczute ale sodiului sanguin ( sub 42 mEq pe litru ).Pentru aprecierea hormonilor steroizi suprarenali se dozeaz urina din 24 de ore 17 CS i 17 OHCS. 17 CS reprezint metaboliii hormonilor androgeni ( 2 pe 3 provin din suprarenal, iar 1 pe 3 din testicul ).17 OHCS sau 17 hidroxicorticoizii reprezint metaboliii urinari ai cortizonului, n special, dar i altor hormoni glucocorticoizi din suprarenal. n boala Addison, valorile steroizilor urinari sunt semnificativ sczute.O atenie deosebit trebuie s acorde personalul auxiliar sanitar modului de recoltare a urinei pentru dozrile hormonale.Cu cteva zile nainte de prob, bolnavul nu trebuie s ia nici un medicament. n ziua recoltrii urinei, este bine s stea n repaus. n cursul zilei se va bea lichide n mod obinuit.La ora 7:00 dimineaa urineaz i arunc urina.Strnge apoi intr unul sau mai multe borcane, toat urina, din cursul zilei i din cursul nopii, inclusiv cea de a doua zila ora 7:00.Se msoar toat cantitatea de urin din 24 de ore, dup care este dus la laboratorul de hormonologie. Se va atrage atenia bolnavului s nu arunce din urin, deoarece, calculul se raporteaz la volumul urinei.n formele latente, n care valorile steroizilor urinari nu sunt semnificativ sczute, se efectueaz proba dinamic de stimulare a suprarenalelor cu hormoncorticotrop ( ACTH ).Exist mai multe variante ale acestei probe. Un procedeu la ndemn este administrarea intramuscular a unui preparat de ACTH ( Synachten ), pe o perioad de dou sau patru zile.nainte de prob i n ultima zi a probei, se dozeaz 17 CS i 17 OHCS n urina din 24 de ore.n mod normal, sub influena, hormonului corticotrop, valorile hormonilor steroizi cresc de 3 5 ori. n boala Addison, creterea nu mai are loc sau este foarte mic.O alt prob care apreciaz activitatea suprarenalelor este proba eozinopeniei provocate cu ACTH ( proba Thorn ). Testul Thorn Hormonii glucocorticoizi produc o scdere a eozinofilelor circulante.Sub influena ACTH ului se produce o secreie crescut de glicocorticoizi i deci scderea eozinofilelor.n caz de insuficien suprarenal, aceast scdere nu are loc. 25

Tehnic: Proba se execut pe nemncate.Dimineaa se determin numrul eozinofilelor i al leucocitelor.Dup recoltarea sngelui se injecteaz dou miligrame ACTH pe cale intramuscular.La dou, trei i patru ore dup administrarea ACTH ului, se determin din nou numrul eozinofilelor i numrul global al leucocitelor.La indivizii sntoi, numrul eozinofilelor scade cu 50 60 % din valoarea iniial.O scdere mai mic de 50 % menine suspiciunea insuficienei suprarenale. Proba poate fi executat i cu perfuzie intravenoas de ACTH, cnd scderea eozinofilelor este si mai accentuat.Testul are valoare numai dac numrul iniial de eozinofile este de peste 100 sau sub 600 milimetri cubi. Eliminrile de ap prin rinichi sunt crescute, ceea ce duce la hemoconcentraie cu creterea relativ a proteinelor sanguine i a hematocritului.Hemoconcentraia are drept urmare o irigaie insuficient a rinichiului, care cu timpul duce la insuficine renal, exteriorizat prin creterea azotului rezidual.Apa din spaiul extracelular se deplaseaz n spaiul intracelular. Pentru dozrile biochimice din snge se vor recolta 10 mililitri snge venos, fr substan anicoagulant.Pentru dozrile din urin se va trimite la laborator urina emis n 24 de ore, adunat n recipiente curate i cltite cu ap distilat. Determinarea cantitativ a lichidelor se face dup tehnica determinrii masei circulante, dar cu substane care prsesc patul vascular, eliminndu se n lichidul extracelular ca : rodantul de sodiu i insulina. Determinarea raportului salivar urmrete raportul dintre sodiu i potasiu n saliv. Tehnic : Proba se execut dimineaa pe nemncate, dup cltirea gurii cu ap curat fr substane strine.Se adun ntr un balon Erlenmeyer saliva secretat ntr un minut i se trimite la laborator pentru dozarea sodiului i potasiului.Raportul sodiu potasiu mai mare de dou ori denot o insuficien suprarenal.Proba nu poate fi aplicat bolnavilor cu regim declorurat.

Testul de ncrcare hidric ( cu ap ) : Robinson Power Kepler : Testul scoate n eviden ntrzierea eliminrii apei ingerate n cursul insuficienei suprarenale, precum i tulburarea n reabsorbia clorurii de sodiu. 26

Tehnic : Bolnavul rmne n cursul zilei la o alimentaie mixt, cu lichide dup nevoie, pn la orele 18:00.De la aceast or se suprim lichidele.La orele 22:30 se golete vezica i se strnge urina n continuare pn dimineaa la orele 7:30, determinnd cantitatea total eliminat.Bolnavul rmne nemncat la pat.La ora 8:30 golete vezica din nou, dup care i se administreaz 20 mililitri de ap pe kilocorp, pe care bolnavul o consum in 45 de minute.La orele 9:30, 10:30 i 12:30, bolnavul urineaz; fiecare emisie se strnge separat i se determin cantitatea.Dac vreuna din probele de zi intrece cantitatea urinii de noapte, insuficiena suprarenal poate fi exclus.Dac ns nici una din probe nu intrece cantitatea urinii de noapte, atunci se determin ureea i clorul n snge i urina de noapte.n insuficiena suprarenal cresc eliminrile de clor i scad eliminrile de urin. Testarea tulburrilor n metabolism. Glicogenul poate fi mobilizat de adrenalin numai cu ajutorul cortizonului.n hipofunie corticosuprarenal glicemia este la sau sub limita inferioar a valorilor normale. Determinarea glicemiei: n insuficiena corticosuprarenal, valorile glicemiei sunt la limita inferioar a normalului.Dup eforturi glicemia continu s scad, putnd s ajung pn la coma hipoglicemic. Testul de foame: Glicogenul hepatic neputnd fi mobilizat n lipsa cortizonului, bolnavii cu insuficien suprarenal au nevoie, pentru meninerea unei glicemii normale, de un aport continuu de glucide. Tehnic: n preziua executrii testului de foame, dup ultima mas, bolnavul nu mai mnnc nimic.A doua zi, se determin glicemia din patru n patru ore, fr ca bolnavul s mnnce.La indivizi sntoi glicemia crete n orele de dup mas, glucoza din rezervele hepatice fiind mobilizat cu ajutorul hormonilor suprarenali.La bolnavi cu insuficien suprarenal, glicemia scade mai departe, bolnavul putnd ajunge n com. Proba glicemiei provocate: n insuficiena corticosuprarenal curba hiperglicemiei provocate crete lent, ajunge la un nivel mai puin nalt i coboar foarte lent la o stare de hipoglicemie. Proba de toleran la insulin: Se determin i apoi se administreaz bolnavului pe cale intravenoas 0,1 unitate de insulin pe kilocorp i se determin glicemia din nou la 30, 60, 120, 180 minute dup injecie.n condiii normale glicemia dup 30 minute scade cu 50 % fa de valoarea iniial, iar la 90 120 de minute revine la valorile iniiale.n caz de insuficien suprarenal, dup acest interval glicemia este nc n 27

scdere.Proba prezint pericolul comei hipoglicemice, din acest motiv asistenta va pregti glucoz administrabil pe cale oral i intravenoas pentru a interveni la nevoie. Proba cu adrenalin: Se administreaz subcutanat 1 miligram de adrenalin.La indivizi sntoi injecia este urmat de mobilizarea glicogenului hepatic i creterea glicemiei.La bolnavi cu insuficien suprarenal, rezervele de glicogen hepatic fiind epuizate hiperglicemia nu are loc, sau se ridic la valori foarte reduse. Dozarea hormonilor corticosuprarenali i a metaboliilor lor n snge i urin: Dozarea hormonilor n snge se execut mai rar, din cauza metodelor laborioase.Pentru determinri cantitative biochimice, se recolteaz 100 mililitri de snge pe substan anticoagulant, determinrile fcndu se din plasm, dup centrifugarea sngelui. Dozarea metaboliilor hormonilor suprarenali din urin este mai frecvent utilizat.Dintre acestea, mai mare importan are determinarea produilor de degradare a hormonilor androgeni numii 17 cetosteroizi, care se elimin prin urin.Hormonii androgeni la brbai, n afar de glanda suprarenal, sunt secretai i de testicule.Din cantitatea total de 17 cetosteroizi din urin numai aproximativ 2 pe 3 provin din glanda suprarenal, restul din testicule.Cele dou fraciuni pot fi separate prin metode de laborator. Urina se recolteaz timp de 24 de ore, acidificnd o uor cu acid acetic.Din cantitatea total se trimite o prob de 100 mililitri la laborator cu indicarea exact a cantitii eliminate n 24 de ore, pentru a se putea calcula excreia n valori absolute pe 24 de ore.n insuficiena corticosuprarenal se gsesc valori mai sczute la femei, putnd ajunge pn la 0 miligrame. La brbai, datorit secreiei testiculare de androgeni, se menine totdeauna o valoare minimal de 1 2 miligrame n 24 de ore. Pentru dozarea altor metabolii ai hormonilor suprarenali recoltarea urinii se face la fel.Dozrile de hormon dau rezultate mai concludente privind funcionalitatea glandei, dac se fac comparativ nainte i dup administrarea de ACTH. Rezonana magnetic nuclear Folosete ca agent fizic pentru explorarea organismului cmpul magnetic.Procedee utilizate: tomografia, imagini tridimensionale.Este o investigaie de nalt performan care stabilete cu precizie diagnosticul deoarece are posibilitatea de obinere a imaginii pe diferite planuri.Metoda de explorare se bazeaz pe aciunea ionilor de Hidrogen intr-un cmp magnetic puternic.ntelegerea fenomenelor RMN presupune o bun cunoatere a noiunilor legate de cmpul magnetic, producerea interaciunii i modalitilor de msurare a acestuia. 28

RMN are aplicaie n chimie, biologie i medicin, tendinele actuale sunt s devin o metod rapid i ultrarapid de investigaie.Se folosete n investigaii.Imaginile obinute prin RMN sunt superioare celor prin CT. Avantajele RMN: este considerat o investigaie nenociv pentru organism, deoarece utilizeaz radiaii neionizante ( unde radio ); acest fapt face posibil repetarea invetigaiei ori de cte ori este nevoie, spre deosebire de CT unde se utilizeaz radiaii ionizate ce au efecte nocive asupra organismului.Este o tehnic neinvaziv pentru c nu este necesar ptrunderea n organism pentru a obine imagini.Nu sunt necesare recoltarea de probe de snge.Este o investigaie de mare precizie care vizualizeaz regiuni invizibile prin CT. Pregtirea bolnavului: Este necesar pregtirea psihic explicndu-i-se bolnavului c va sta ntr-un spaiu foarte ngust, nemicat aproximativ o or.Examenul se efectueaz dimineaa pe nemncate.Nu pot face RMN pacienii:purttori de pace-maker, purttorii de suture cu fir metallic inoxidabil dup intervenie chirurgicale ( intervenia pe cord deschis ), bolnavii care sufer de claustrofobie, afeciuni psihice.Recent s-a reuit obinerea imaginilor RMN ntr-un timp de 2 secunde deci practice ntr-un timp real.Dezavantajul investigaiei este costul ridicat. Computer-tomografia Sau tomografia computerizat a fost dezvoltat de Godfrez Housfield n Anglia i a fost introdus n practica clinic pentru prima dat de ctre Jamie Ambrose n 1971.CT vizualizeaz organismul n 3 planuri: sagital, transversal i orizontal realizndu-se imagini pe seciuni succesive prin orice parte a corpului.Precizia tomografiei axiale computerizate este mult mai mare, o singur imagine dnd de o sut de ori mai multe informaii asupra densitii esuturilor dect orice radiografie convenional ( inclusiv tomografia clasic ).Alt avantaj este permiterea investigrii ntr-un timp redus a ntregului corp i cu iradiere comparabil cu cea a tehnicilor standard. Tomograful computerizat cuprinde o mas de examinare, un sistem de investigare, un computer i un system de vizualizare a imaginii.Computerul este capabil s calculeze rapid densitatea esutului i datele sunt transmise i afiate pe ecran.Examinarea poate fi bine planificat evitndu-se expunerea excesiv.n unele cazuri este nevoie de administrare intravenoase a unor substane de contrast pentru a mri cantitatea de informaii ce pot fi obinute. Tomografele sunt aparate performante cu ajutorul crora se pot obine imagini pe seciune de la 2 mm pn la 10 mm depistndu-se astfel orice leziune sau malformaie.Recent au aprut tomografe ultraperformante aa-zisul tomograf spiral care realizeaz printr-o sigur expunere la raze x imaginile tomografice scurtnd timpul de la 20 minute la 3 minute; un alt aparat ultraperformant 29

este tomograful multilisce care efectueaz seciuni dintr-un organ sau un segment din corp n cteva minute. Tomografia cu emisie de pozitroni Este o tehnic de nalt performan care descoper boala la nivel celular.Se efectueaz cu ajutorul unor tomografe speciale cu emisie de pozitroni.n SUA, Japonia i Europa de vest este o tehnic de rutin.Pentru efectuarea de PET se administreaz bolnavului o substan marcat cu radiotrasor; pentru vizualizarea cancerului n stadiul de debut s-a reuit marcarea glucozei ( glucoz FFDG ) care va fi administrat bolnavului; se zie c celulele canceroase consum mult glucoz astfel c dup administrare radiofarmaceuticului, celulule canceroase vor putea fi precizndu-se locul leziunii canceroase.Substane radiofarmaceutice folosite sunt: monocationi lipofilici MIBI; analogi marcai de somatostatin ( glucoz FFDG ); anticorpi monoclonali. Tomografia clasic Este obinerea imaginii radiografice a unui strat oarecare dintr-o parte a organismului.Aceast metod evita greelile de interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor straturilor regiunii examinate ca la o radiografie simpl. Capitolul 4 4.1 Asigurarea condiiilor de mediu Sntatea i boala, recunoate o serie de factori care determin i pot fi considerai factori etiologici ai sntii.Ei se pot grupa n factori interni i factori externi.Din interrelaia factorilor interni i a celor externi se poate menine starea de sntate sau se poate declana starea de boal, rolul hotrtor revenind factorilor ecologici. Factorii externi care acioneaz asupra organismului se mai numesc factori de mediu sau factori ecologici. Clasificarea factorilor ecologici: dup natura lor sunt: fizici, chimici, biologici, sociali. Dup provenien: naturali, artificiali. Dup influena asupra strii de sntate: sanogeni i patogeni.

Aerul: scderea concentraiei de oxigen poate duce la hipoxie, tulburri senzoriale, motorii, convulsii, moarte.Asistenta medical trebuie s aeriseasc salonul.Dac este prezent monoxidul de carbon n aerul inspirat acesta poate produce hipoxie, crize anginoase, cefalee, dispnee, pierderea cunotinei, moarte.Asistenta medical n acest caz trebuie s verifice instalaiile de nclzire. 30

Dac umiditatea este crescut se poate produce scderea evaporrii apei prin piele.Dac umiditatea este crescut i asociat cu creterea temperaturii apare senzaie de disconfort prin expunere prelungit i poate aprea ocul termic.Pentru aceasta se folosesc instalaiile de condiionare a aerului, pentru a reduce umiditatea. Temperatura crescut duce la insolaie, arsuri.Trebuie evitat expunerea prelungit la soare. Temperatura sczut produce hipotermie, degerturi, risc crescut pentru copii i persoanele vrstnice.Se nclzete salonul. Dac luminozitatea este diminuat pot apare factori de risc pentru cderi, n cazul persoanelor vrstnice.Se asigur iluminatul public. Asigurarea mediului teraputic presupune: crearea unei ambiane plcute n spital; nlturarea excitanilor auditivi, vizuali, olfactivi, pregtirea psihic a pacientului naintea efecturii oricrei tehnici; asigurarea odihnei pasive i active a pacientului; prezena permanent a asistentei n preajma pacientului; atitudinea de bunvoin, solicitudine, rspuns prompt la chemarea pacientului i a familiei acestuia. Salonul, locul de ngrijire a pacientului: trebuie s fie orientat de preferin spre sud, sud est , sudvest pentru a fi nsorit; de preferat, cu numr redus de pturi, cu mobilier redus, uor de ntreinut, estetic; pereii s fie vopsii n culori pastelate, lavabili; iluminarea natural, bun, artificial, difuz, indirect sau semidirect; dotat cu ap curent. Temperatura: 1820 de grade Celsiusziua; 16 grade Celsiusnoaptea, pentru aduli; 20 22 grade Celsius pentru copii mici i 22 24 grade Celsius pentru sugari. Ventilaia trebuie s fie uor reglabil prin ferestre.Suprafaa i cubaj de aer pentru o persoan, n funcie de specificul seciei i numrul de pturi din salon ( 612 metri ptrai pe persoan ). 4.2 Asigurarea toaletei zilnice Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz, adic din ngrijirile acordate de asistenta medical cu scopul de a asigura confortul i igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii.Toaleta pacientului poate fi: zilnic pe regiuni i sptmn sau baia general. n funcie de tipul pacientului, acesta: nu are nevoie de ajutor; are nevoie de sprijin fizic i psihic; are nevoie de ajutor parial; necesit ajutor complet.

31

Obiectivele toaletei Se ndeprteaz de pe suprafaa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine, care ader la piele.Deschiderea orificiilor de excreie ale glandelor pielii.nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism.Producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor.Linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort. Principiile toaletei Se apreciaz starea general a bolnavului, pentru a evita o toalet prea lung, prea obositoare.Temperatura s fie ambiant, pentru evitarea rcirii bolnavului.Curenii de aer s fie evitai prin nchiderea geamurilor i a uilor.Dac este posibil se izoleaz bolnavul cu un paravan de anturajul su.Materialele necesare toaletei sunt pregtite i n apropiere. Schimbul lenjeriei patului i a bolnavului pentru prevenirea escarelor.Bolnavul va fi dezbrcat complet i acoperit cu cearaf i ptura.Partea care se va spla se descopra progresiv.Stoarcem buretele sau mnua de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav.Spunim i cltim cu mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin.Apa cald trebuie s fie din abunden, schimbat de cte ori este nevoie, fr a se lsa spunul n ap.Insitm la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile. Se mobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor.Toaleta pe regiuni se face astfel: splat, cltit, uscat.Mutm muamaua i aleza de protecie, n funie de regiunea pe care o splm. Etapele toaletei Trebuie s respectm urmtoarele: se ncepe cu faa, gtul i urechile; apoi, braele i minile, partea anterioar a toracelui, abdomen, faa anterioar a coapselor; se ntoarce bolnavul n decubit lateral i se spal spatele, fesele i faa posterioar a coapselor, din nou n decubit dorsal, se spal gambele i picioarele, organele genitale externe ngrijirea prului, toaleta cavitii bucale. nainte s ncepem baia pe regiuni, asistenta va colecta date cu privire la starea pacientului puls, tensiune, respiraie ce mobilizare i se permite n ziua respectiv, dac se poate spla singur, pe care parte a corpului. Toaleta pe regiuni a pacientului imobilizat la pat permite examinarea tegumentelor i observarea unor modificri de exemplu: roea, iritaie i luarea unor msuri terapeutice.Pentru activarea circulaiei sanguine, dup splarea ntregului corp, fricionm cu alcool mentolat ndeosebi regiunile predispuse la escare. 32

Pacienii care se pot deplasa vor face baie la du personalului de ngrijire.

sau la cad, sub supravegherea

Dac pacientul este imobilizat la pat, trebuie s evitm udarea aparatului gipsat, a pansamentului. Executarea ngrijirilor: ngrijirea ochilor: Scop: prevenirea infeciilor oculare; ndeprtarea secreiilor. Pregtiri: materiale: ap, prosop, tampoane din tifon, comprese, mnui de baie Pacient: se informeaz ( ngrijirea se face n cadrul toaletei zilnice ). Tehnic: Se ndeprteaz secreiile oculare de la comisura extern spre cea intern, cu ajutorul unui tampon steril.Se spal ochii cu mna acoperit cu mnui, se limpezezesc i se terg cu prosopul curat. La pacientul incontient, prin lipsa reflexului palpebral, pentru a menine supleea corneei, se picur lacrimi artificiale n fiecare ochi, iar dac ochiul rmne deschis ( corneea se usuc ), se aplic comprese mbibate n ser fiziologic i se ndeprteaz n mod regulat secreiile oculare. ngrijirea mucoasei nazale: Scop: meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare, prevenirea escarelor, infeciilor nazale, n cazul n care pacientul prezint sonde introduse pe aceast cale ( pentru oxigenoterapie, pentru evacuarea coninutului gastric ). Pregtiri: materiale: tampoane sterile, montate pe bastonae, ser fiziologic, ap oxigenat diluat, tvi rena, mnui de cauciuc. Pacientul: se informeaz, i se explic necesitatea tehnicii, i se ntoarce capul uor ntr o parte. Tehnica: se cur fosele nazale, fiecare cte un tampon umezit n ser fiziologic.Dac pacientul prezint sond: se dezlipete romplastul cu care este fixat.Se retrage sonda 5 6 cm.Se cur tubul cu un tampon de urmele de romplast.Se ndeprteaz crustele dup mucoasa nazal cu tamponul umezit n ap oxigenat diluat.Se reintroduce sonda gastric, iar sonda pentru oxigenoterapie se poate reintroduce n cealalt fos nazal.Se fixeaz sonda. ngrijiri ulterioare: Se controleaz funcionalitatea sondelor dup curarea mucoasei nazale.Se supravegheaz respiraia pacientului.Se evit contactul minilor cu secreiile nazale. ngrijirea urechilor : Scop: meninerea strii de curenie a pavilionului urechii i a conductului auditiv extern.ndeprtarea depozitelor naturale ( cerumen ) sau a celor patologice. 33

Pregtiri: materiale: tampoane sterile, montate pe beioare, tvi renal, ap, spun, mnu de baie, prosop. Pacientul:Se informeaz; se ntoarce cu capul pe partea opus. Tehnic: Se cur conductul auditiv extern cu tamponul uscat.Se spal pavilionul urechii cu mna acoperit cu mnua de bumbac cu spun, curind cu atenie anurile pavilionului i regiunea retroauricular.Se limpezete, se usuc cu prosopul pavilionul urechii i conductul auditiv extern.Se ntoarce n conductul auditiv extern un tampon de vat absorbant.Fiecare ureche se cur cu un tampon separat.Dac prin conductul auditiv extern se scurge l.c.r. sau snge, va fi informat medicul.Se evit ntoarcerea tamponului peste limita vizibilitii ( pericol de lezare a timpanului ). ngrijirea cavitii bucale: Scop: obinerea unei stri de bine a pacientului.Profilaxia cariilor dentare.Profilaxia infeciilor cavitii bucale. Pregtiri: materiale: pentru pacientul contient: periu, past de dini, prosop, tvi renal, pahar cu ap.Pentru pacient incontient: comprese, tampoane sterile din tifon, instrumentar steril ( deschiztor de gur, spatul lingual, pens porttampon, glicerin baroxat 20 %, tvi rena, mnui de cauciuc sterile. ). Pacientul: contient: este aezat n poziie eznd sau n decubit lateral stang, cu prosopul n jurul gtului.ncontient: poziie n decubit dorsal, capul ntr o parte, cu prosopul sub brbie. Tehnica: pecientul contient este servit, pe rnd, cu materialele i ajutat s i fac toaleta cavitii bucale.Pecientul incontient: Se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele dentare.Se terg limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor dentare cu tampoane mbibate n glicerin baroxat, cu micri dinuntru n afar.Se terg dinii cu un alt tampon.La sfrit se ung buzele.Se strng materialele.Se aaz pacientul n poziie confortabil. La pacienii incontieni, care prezint protez dentar, aceasta se va scoate, spla i pstra ntr un pahar cu ap.Toaleta cavitii bucale la pacientul incontient se poate face i cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mna fiind mbcat n mnu.Se evit contactul minilor cu secreia salivar a pacientului sau cu materialul folosit. ngrijirea unghiilor: Scop: obinerea unei aparene ngrijite a pacientului.ndeprtarea depozitului subunghial, care conine germeni patogeni.Evitarea leziunilor cutanate prin grataj la pacienii cu prurit i de asemenea la pacienii agitai.zilnic: unghiile se spal cu ap i spun i cu periua de unghii.Pentru splarea piciorului, acesta va fi introdus ntr < un lighean cu ap, dup care se va face tierea unghiilor. 34

Pregtiri: materiale: ap, spun, periu, forfecu de unghii, pil, prosop.Pcientul: Se informeaz, se aeaz comod, relaxat. Tehnica: Se taie unghiile cu atenie, la nivelul degetului, pentru a degaja prile laterale spre a nu se aduna murdria, apoi, se pilesc; mna sau piciorul se aaz pe un prosop pe care se adun fragmentele tiate.Instrumentele dup utilizare se dezinfecteaz.Se evit lezarea esuturilor adiacente ( risc de hemoragie, risc de infecii ). ngrijirea prului: Scop: Pentru starea de bine a pacientului, igienic, splare la una dou sptmni, la pacientul cu spitalizare ndelungat.Distrugerea paraziilor.Pregtirea pentru examen E.E.G.Pregtirea pentru operaie la fa, nas. Contraindicaii:fracturi ale craniului, traumatisme mari, pacieni cu stare general alterat, febrili, cu boli ale pielii capului.Zilnic: se face perierea, pieptnarea i eventual, mpletirea prului. Pregtiri: condiii de mediu: temperatura: 22 24 grade Celsius; nchiderea ferestrelor, evitarea curenilor de aer. Materiale: pieptene, ampon, spun insecticid ( dac este cazul ), usctor, ap cald, alez, prosoape. Pacientul: Se informeaz, poziia se alege n funcie de starea sa: eznd pe un scaun; seznd n pat; decubit dorsal n pat, cu salteaua ndoit sub torace; decubit dorsal, oblic n pat. Tehnica: Se pregteze patul i se protejeaz cu muama i alez.Se umezete prul, se amponeaz.Se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetului, se spal de dou trei ori; se limpezete prul din abunden, se acoper cu prosopul uscat; se usuc prul, se piaptn cu blndee. ngrijiri ulterioare: Se acoper capul pacientului cu bsmlu.Se reinstaleaz pacientul n poziie confortabil; Obiectele folosite se dezinfecteaz. Toaleta intim: Scop: igienic; meninerea unei stri de confort fizic.Prile intime ale corpului sunt expuse infeciilor, ulcerelor de presiune, mirosurilor neplcute, avnd n vedere anatomia i fiziologia lor ( pliuri ale pielii, orificii natruale ale corpului, glande, organe excretoare ).Se execut de mai multe ori pe zi la pacienii incontieni, cu sonde vezicale, naintea interveniilor chirurgicale n regiunea anal, organe genitale sau pe cile urinare i n perioadele menstruale.Dac pacientul este independent, i se pregtesc materialele pentru a se ngriji singur.

35

Pregriri: materiale: paravan, dou bazinete, tampoane sterile din vat, pens porttampon, can cu ap cald, spun lichid, prosop, mnu de cauciuc, mnu de baie, muama, alez; se controleaz temperatura apei. Pacientul: Se informeaz, se asigur intimiteatea.Se pregtete patul cu muama, pacientul fiind n poziie ginecologic.Se servete un bazinet pentru a goli vezica urinar.Rmne n poziie ginecologic cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacral. Tehnic: Se mbrac mnua de cauciuc, apoi cea de baie.Se spal regiunea dinspre simfiza pubian spre anus, turnnd ap i spun lichid.Se limpezete abundent.Se scoate bazinetul.Se usuc regiunea genital anal, pliurile.Se pudreaz cu talc pliurile.La sfrit se ndeprteaz materialele, se aranjeaz patul.Pacientul este aezat comod. Splarea orgeanelor genitale externe se poate face cu tampoane de vat montate pe pensa porttampon.La brbat, se degaj glandul de prepu i se spal cu pruden ( se previne ptrunderea spunului n uretr ).Se evit contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din regiunea anal, prin micri de splare dinspre anus spre simfiza pubian. 4.3 Alimentarea pacientului Modul n care pacientul i se ofer alimentele are, de multe ori, aceeai aciune important ca i regimul propriu zis.n legtur cu servirea mesei, asistenta va ine seama de: Orarul i repartizarea mesei: Intervalul dintre mese trebuie stabilit astfel nct perioada de repaus din cursul nopii s nu fie mai mare de 10 11 ore.Pacienii n stare grav, febrili, vor fi alimentai n momentele de acalmie, indiferent de programul seciei.Pacienii febrili, adinamici, n stare grav nu pot ingera cantitatea obinuit de alimente i, de aceea vor fi alimentai dup un program special, cu mese mici, dese, repartizate att ziua ct i noaptea. Mesele principale nu pot fi servite niciodat naintea aplicrii tratamentului.Dup prnz vor fi rezervate ore de odihn, ntruct n aceast perioad, procesul de digestie blocheaz energia organismului, prin angajarea unei cantiti mari de snge la nivelul organelor abdominale. Pregtirea servirii meselor: Hrnirea pacientului nu trebuie s fie tulburat de activitatea seciei ( tratamente, recoltri, vizit medical etcetera ). naintea servirii meselor, nu se aplic tratamente dureroase.nlturm din salon factorii dezagreabili ( plosc, urinare, scuiptori ).Pacienii cu aspect neplcut vor fi izolai de restul bolnavilor, cu paravane.Saloanele vor fi aerisite, curate, cu ambian plcut.Asistenta mbrac halat alb peste uniform, i prinde prul n calot, i spal bine minile. 36

Distribuirea alimentelor: Servirea estetic i curat a meselor contribuie la mbuntirea poftei de mncare a pacienilor.Asigur declanarea secreiei sucurilor digestive i pe cale psihic.Distribuirea alimentelor se face pe baza tabelelor de alimentaie.n unele cazuri, asistenta ntocmete fie individuale de regim, care se nmneaz pacientului odat cu masa ( pstrate, vor ajuta pacientul la domiciliu ). Alimentele se porioneaz pe regimuri i apoi sunt distribuite n salon pe un crucior special, iar la bolnavi pe tvi acoperite.Felurile de alimente se servesc pe rnd, pe msur ce bolnavul consum felul anterior.Alimentele nu se ating cu mna. Ordinea mesei: Se va distribui nti regimul comun, apoi regimurile tip i la umr se va dispune aducerea regimurilor individuale, pentru pacienii a cror alimentaie nu se ncadreaz n regimurile tip.Vor lua masa nti pacienii ce se pot alimenta singuri, apoi asistenta se va ocupa de cei ce trebuie alimentai de ea.Alimentarea artificial se va face n afara programului obinuit. Modurile de alimentare a bolnavului: n funcie de starea bolnavului, alimentarea se face: activ pacientul mnnc singur n sala de mese sau n salon; pasiv pacientului i se introduc alimentele pe gur; artificial alimentele sunt introduse n organism n condiii nefiziologice. Alimentarea activ n funcie de starea general, pacientul mnnc singur, fr ajutor, alimentele oferite.Alimentarea activ se poate face: n sala de mese; n salon; la mas sau la pat. Materiale necesare: tav, tacmuri, farfurii, erveele, can pentru sup, pahar de ap, fee de mas, coule de pine. Condiii de mediu: sala de mese: curenie desvrit n sala de mese, aerisire.Aranjm estetic pe mese mici ( 4 persoane ) tacmurile, paharele, cana cu ap, erveele, flori, numrul regimului. Crem o atmosfer ct mai intim i anunm bolnavii s vin la mas.nainte i invitm s se spele pe mini cu ap i spun. Servirea mesei: servesc felurile de mncare pe rnd; ridicm vesela folosit.Nu se ating alimentele cu mna.i observm dac pacientul a consumat alimentele n ntregime, n caz contrat se solicit motivul i se iau msuri de nlocuire.Transportm vesela la domiciliu.Aerisim i curm sala de mese.

37

Condiii de mediu n salon, la mas: Se ndeprteaz tot ce ar putea influena negativ apetitul pacientului ( tvi, scuiptori, plosc ).Se separ cu paravan pacientul cu aspect dezagreabil pentru ceilali. Se pregtete masa bolnavului: Aezm faa de mas curat, tacmuri, cana cu ap, erveele, sarea ( dup caz ).Invitm pacientul s sespele pe mini cu ap i spun.Ajutm pacientul s se aeze la mas.Asistenta mbrac halatul de protecie, i prinde prul sub bonet ( s nu se ating de alimente ). Se spal pe mini i servirea mesei se face la fel ca n sala de mese. Alimentarea activ n salon, la pat: pregtim salonul ca pentru alimentarea n salon la mas.Aezm pacientul n poziie confortabil, semieznd sau eznd cu ajutorul rezemtorului de pat sau cu perne.Protejm lenjeria de pat cu muama.Se aaz peste muama un lighean i i se ofer pacientului spunul i i se toarn s se spele.Oferim prosopul s se tearg pe mini.ndeprtm materialele folosite.Se adapteaz masa special la pat acoperit cu erveel, se aeaz pe genunchii pacientului, peste ptura acoperit cu alez.Aezm un prosop n jurul gtului.Asistenta mbrac halatul de protecie.Se spal pe mini i servete masa la fel ca n salon la mas. Alimentarea pasiv Cnd starea general a bolnavilor nu le permite s se alimenteze singuri, trebuie s fie ajutai. Scop: vor fi hrnii bolnavii imobilizai, paralizai, epuizai adinamici, n stare grav sau cei cu uoare tulburri de deglutiie. Materiale necesare: tav, farfurii, pahar cu ap sau can cu cioc, ervet de pnz, can de sup, tacmuri. Asistenta mbrac halatul de protecie, aaz prul sub bonet, se spal pe mini.Aezm pacientul n poziie semieznd cu ajutorul rezemtoarelor de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutiia.I se protejeaz lenjeria cu un prosop n jurul gtului.Se adapteaz msua la pat i i se introduce n gur. Servirea mesei: Asistenta se aaz n dreapta pacientului i ii ridic uor capul cu perna.Verific temperatura alimentelor ( Pacientul n stare grav nu simte temperatura i nici gustul alimentelor ).i servete supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide.Supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutiie ale pacientului.Este ters la gur, i se aranjeaz patul.Se ndeprteaz eventualele resturi alimentare care, ajunse sub bolnav, pot contribui 38

la formarea escarelor.Schimb lenjeria de pat dac s a murdrit.Acoper pacientul i aeriste salonul.Strnge vesela i o transport la oficiu. Alimentarea artificial nseamn introducerea alimentelor n organismul pacientului prin mijloace artificiale.Se realizeaz prin urmtoarele procedee: sond gastric sau intestinal, gastrostom, pe cale parenteral, clism. Scop : hrnirea pacienilor incontieni, cu tulburri de deglutiie, cu intoleran sau hemoragii digestive, operaii pe tubul digestiv i glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, n stare grav, negativism alimenatar. 4.4 Supravegherea funciilor vitale i vegetative Funciile vitale includ: respiraia, pulsul, tensiunea arterial i temperatura.Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai strii de sntate sau de boal. Cnd se msoar funciile vitale: cnd intervine o schimbare n starea de sntate a unei persoane; cnd este permis ntr o unitate spitaliceasc ( la internare, pe toat perioada spitalizrii i la externare ); nainte i dup proceduri invazive de diagnostic; nainte i dup intervenii chirurgicale; nainte i dup administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator i cardiovascular; nainte i dup efectuarea interveniilor de ngrijire pot influena funciile vitale. Rolul asistentei n msurarea funciilor vitale: pregtete psihic pacientul ( explic tehnic, s l conving de necesitatea efecturii ei, i s solicite cooperarea ).Asigur condiii de microclimat care s nu infleneze funciile vitale ( linite, temperatur optim, umiditate corespunztoare ).S cunoasc variaiile normale ale funciilor, n funcie de sex i vrst.S cunoasc antecedentele medicale ale pacienilor i tratamente prescrise ( unele modific funciile vitale ).S respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea pacientului.S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale. Observarea i msurarea respiraiei Scopul este evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului. Se apreciaz: tipul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii, ritmul, frecvena. Materiale necesare: ceas cu secundar, creion de culoare verde sau pix cu past verde, foaia de temperatur. Interveniile asistentei: aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat.Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.Numrtoarea inspiraiilor timp de un minut.Consemnarea valorii obinute printr un punct pe foaia de 39

temperatur ( fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii ).Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei. n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei ex: Rs 20 respiraii pe minut; Rd 18 respiraii pe minut de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat.Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii. Msurarea pulsului Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor, care se comprim pe un plan osos i este sincron cu sistola ventricular.Pulsul ia natere din conflictul dintre sngele existent n sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei.Acest conflict se exteriorizeaz prin destinderea ritmic a arterei.Reprezint numrul de pulsaii pe minut. Valor normale: la nou nscut: 130 140 pulsaii pe minut, copil mic: 100 120 respiraii pe minut, la 10 ani: 90 100 respiraii pe minut, la adult: 60 80 respiraii pe minut, vrstnic: peste 89 90 respiraii pe minut. Scop: evaluarea funciei cardiovasculare. Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvena, celeritatea, amplitudinea. Locuri de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, femural, humeral, carotid, temporal, superficial, pedioas. Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rou sau pix cu min roie. Intervenii: pregtirea psihic a pacientului: asigurarea repausului fizic i psihic 10 15 minute.Splarea pe mini.Reperarea arterei.Fixarea degetelor palaptoare pe traiectul arterei.Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor.Numrarea pulsaiilor timp de 1 minut.Consemnarea valorii obinute printr un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii.Unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei.Consemnarea cu alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului. Msurarea tensiunii arteriale Valori normale: Vrsta 1 3 ani 4 11 ani 12 15 ani adult tensiunea arterial maxim 75 90 90 110 100 120 115 140 tensiunea arterial minim 50 60 mmHg 60 65 mmHg 60 75 mmHg 75 90 mmHg 40

vrstnic

peste 150

peste 90 mmHg

Scop: evaluarea funciei cardiovasculare ( fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor ). Elemente de evaluat: tensiunea arterial sistolic ( maxim ), tensiunea arterial diastolic ( minim ). Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale: cu mercur Riva Rocci, cu manometru, oscilometru; Pachon, stetoscop biauricular, tampon de vat, alcool, creion rou sau pix cu min roie. Metode de determinare: palpatorie, auscultatorie. Intervenii: a. Pentru metoda auscultatorie: pregtire psihic a pacientului: asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute.Splarea pe mini.Se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie.Se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei. Se introduc olivele stetoscopului n urechi.Se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile.Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial ( care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime ). Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat.Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur.Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool. b. Metoda palpatorie: determinarea se face prin palparea arterei radiale.Nu se folosete stetoscopul biauricular.Etapele sunt identice metodei auscultatorii.Are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat compresiunii exterioare. 41

Msurarea temperaturii Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez. Locuri de msurare: axil, plica inghinl, cavitatea bucal, rect, vagin. Materiale necesare: recipient de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant, tav medical, lubrifiant, alcool medicinal, ceas. Intervenii:pregtirea materialelor lng pacient, pregtirea psihic a pacientului, splarea pe mini, se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o compres, se scutur, se verific dac este n rezervor mercurul. Pentru msurarea n axil: Se aaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie eznd. Se ridic braul pacientului. Se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele.Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui. Dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut n poziie de ctre asistenta. Termometrul se menine timp de 10 minute. Pentru msurarea n cavitetea bucal: Se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a cardiei dentare. Pacientul este rugat s nghid gura i s respire pe nas.Se menine termometrul timp de 5 minute. Pentru msurarea rectal: Se lubrifiaz termometrul. Se aaz pacientul n decubit lateral, cu membrele inferioare n semiflexie, asigurndui intimitatea. Se introduce bulbul termometrului n rect, prin micri de rotaie. Termometrul va fi inut tot timpul msurii. Se menine 3 minute. Apoi acesta se scoate, se terge cu o compres. Se citete gradaia la care a ajuns mercurul termometrului. Se spal termometrul, se scutur. Se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant ( soluie cloramin 1 % ). Se noteaz valoarea obinut, pe foaia de temperatur. Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei, socotind pentru fiecare linie orizontal a foii, dou diviziuni de grad. Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbei termice.n alte documente medicale, se noteaz cifric. Interpretarea curbei termice. 42

4.5 Administrarea medicamentelor Diferitelor medicamente le sunt proprii urmtoarele ci de administrare : Calea digestiv, pe care se administreaz pilulele, comprimatele, soluiile, casetele, drajeurile, supozitoarele i clismele. Ultimele dou sunt introduse prin rect; tot pe calea digestiv se practic diferite tehnici diagnostice sau terapeutice ( spltura gastric, tubajul gastric, duodenal sau intestinal etcetera ). Calea oral, este cea mai comod, att pentru bolnav, ct i pentru personalul de ngrijire. Pe calea sublingual se administreaz unii hormoni, nitroglicerina sub form de comprimate sau de soluie. Medicamentele care trebuie s reziste sucului gastric i de la care se urmrete obinerea unui efect rapid, trebuie ingerate pe stomacul gol, deci naintea meselor ( de exemplu: peniciliana V). Medicamentele cu aciune iritant asupra mucoasei gastrice se administreaz n timpul mesei, pentru a fi amestecate cu alimentele ( exemplu: unele antibiotice i chimioterapice: tetracicline, nitrofurani etcetera ). Calea respiratorie, pe care se administreaz diferite substane narcotice ( eter, cloroform, clorur de etil ), unele substane antiastmatice ( prin inhalare sau pulverizare ), unele substane ( antibiotice, antialergice, bronhodilatatoare, fibrinolitice ) sub form de aerosoli ( amestec de gaz cu medicamente fin dispersate ), oxigenul. Calea percutanat: fricionare, comprese, ionoforeza ( cu ajutorul curentului galvanic ), badijonri, emplastre, bi medicinale. Calea parenteral: antipiretice, injecii, perfuzii, transfuzii, puncii.

43

Capitolul 5 Prezentarea cazurilor Cazul Numrul 1 Doamna U.R. n vrst de 51 de ani, nscut la data de 12.01.1958 locuiete n judeul Iai i se interneaz n clinica de endocrinologie din urmtoarele motive: crampe musculare, dureri osoase generalizate, edeme la membrele inferioare, insomnii. Culegerea de date Nume: U. Prenume: R. Sex: feminin Naionalitate: romn Data naterii:12.01.1958 Vrsta: 51 de ani Pregtire colar: ciclu gimnazial Data internrii: 08.12.2011 Diagnostic clinic: Boala Addison Date obiective: Hiperpigmentare plin Tensiune arterial: 90/60 mmHg Puls: 70 bti/minut Date subiective: Antecedente personale: gu sub tratament LT4 pn n 2001 Boala Addison-din 2001 2003-zona zoster 2006-histerectomie total Menarha 14 ani 5 nateri i 5 avorturi provocate cu ciclu regulat de durat 4/28 Menopauza: 47 de ani; glanda mamar normal; histerectomie total Antecedente heredo-colaterale Mama: 74 ani-hipertensiune arterial Tata:75 ani-astm bronic Frai: 1 aparent sntos 44

Surori: 2 aparent sntoase Copii: 2 nscui pe cale natural Condiii de mediu: locuin salubr Gesturi personale: consum 5-6 igri pe zi de 10-11 ani Nu consum alcool; cooperant. Istoricul bolii: pacient aflat n eviden endocrinologic din 2001 pentru boala Addison sub tratament substituitiv cu 5 miligrame Prednison pe zi, revine pentru reevaluare clinico-biologic, acuznd simptomatologia de mai sus. Asociaz cu Gu LTD din 1998 pentru care a urmat tratament cu LT4 pn n 2001. Examen obiectiv la internare: nlime: 157 centimetri, greutate: 64 de kilograme Hiperpigmentare plin Sistem m-a: normal reprezentat Sistem ganglioni limfatici: nepalpabil superficial Sistem osteoarticular: aparent integru Aparat respirator: torace: normal conformat; murmur: fiziologic; sonoritate: fiziologic Aparat cardio-vascular: tensiunea arterial: 90/60 mmHg; puls: 70 bti pe minut; stetacustic: fr sufluri; zgomotele cordului: ritmice. Examen clinic endocrinologic: Hipofiza: subiectiv: fr acuze; obiectiv: fr acuze Tiroida: subiectiv: fr acuze; obiectiv: tiroid de volum normal elastic mobil cu deglutiie Paratiroide: semne: acroparestezie; tulburri trofice: absente Analiza i interpretarea datelor Nevoi afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 4. Nevoia de a dormi i a se odihni 5. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca 6. Nevoia de a proteja tegumentele 7. Nevoia de a evita pericolele 8. Nevoia de a-i pstra sntatea 45

Probleme: 1. Alterarea circulaiei ( hipotensiune ) 2. Eliminarea urinar inadecvat cantitativ i calitativ 3. Perturbarea somnului ( nelinite ) 4. Dificultate de schimbare a poziiei ( crampe musculare ) 5. Dificultate de a se mbrca i dezbrca ( dependen ) 6. Alterarea imaginii de sine ( hiperpigmentare ) 7. Vulnerabilitatea fa de pericole : nelinite, anxietate 8. Dificultate n a nva Surse de dificultate: 1. Boala Addison 2. Crampe musculare 3. Dureri osoase generalizate 4. Durere 5. Dureri osoase 6. Diminuarea motricitii membrelor inferioare 7. Dezechilibru endocrin 8. Durere 9. Dezvoltri intelecuale reduse Manifestri de depende: 1. Hipotensiune 2. Edeme la membrele inferioare 3. Crampe musculare 4. Somn ntrerupt, agitat, superficial; insomnii 5. Dependen 6. Pete acronice; hiperpigmentare 7. Nelinite; acces de melancolie 8. Lipsa cunotinei Evoluie: pacient aflat n eviden endocrin din 1998 pentru gu nodular LTD, aflat n tratament cu hormoni tiroidieni pn n 2001 este diagnosticat n acelai an cu boala Addison. n prezent se afl sub tratament substituitiv cu 5 miligrame Prednison i revine pentru reevaluare clinico-biologic. 46

nevoi fundamentale dup Virginia

Manifestri de dependen hipotensiune Edeme la membrele inferioare Crampe musculare Somn ntrerupt, agitat, superficila; Insomnii

Henderson
Sursa de dificultate

Boala Addison dureri osoase generalizatecrampe musculare durere Dureri osoase

dependen inferioareDiminuarea motricitii membrelor Pete acronice, hiperpigmentare Nelinite; acces de melancolie Dezechilibru endocrin durere -

Lipsa cunotinei

Dezvoltrii intelectuale reduse

47

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Tabel cu
Nevoile fundamentale

Pacient prezint o circulaie normal n termen de 5 zile

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2.Nevoia de a bea i a mnca 3.Nevoia de a elimina 4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 5.Nevoia de a dormi i a se odihni 6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca normale7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite 8.Nevoia de a proteja tegumentele 9.Nevoia de a evita pericolele 10. Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a practica religia 12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a-i pstra sntatea

Aerisesc camera; menin tegumentele ngrijite i alimentaie echilibrat; evit tutunul, sedentarismul, s poarte lenjerie lejer; recoltez snge; nvestigaie EKG; administrez Astonin 0,1 miligrame ; reduc grsimile i sarea n alimentaie; aplic exerciii ce favorizeaz circulaia: masaje.

Observ edemul; stabilesc Pacienta nu mai prezint edeme. cantitatea de lichide; aport sczut de Na; msot zilnic ingestaexcreta; cntresc zilnic pacienta Pacienta prezint somn odihnitor, normal.

Aerisesc salonul; educ pacienta s evite cafeaua, tutunul, alcoolul; asigur temperatura adecvat salonului; nv pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cteva minute nainte de culcare; ofer pacientei lichid cald nainte de culcare, o baie cald; ntocmesc un program corespunztor organismului

48

Pacienta prezint o stare de bine.

Problema

Obiectivul

Alterarea respiraiei ( hipotensiune )

Pacienta s prezinte circulaie adecvat

Eliminarea urinar inadecvat Pacienta s fie echilibrat hidrocantitativ i calitativ electrolitic.

Perturbarea somnului ( nelinite )

Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ.

49

Dificultatea de schimbare a Autongrijire: pacienta aplic ntinderea i masajul; pacienta, n sau Pacienta s aib tonusul i masa Pregtesc psihic aplic cald vederea oricrei tehnici de ngrijire; poziiei ( crampe musculare ) rece: se poate folosi o compres rece pentru relaxarea de exerciii; schimb poziia pacienteila 2 ore; muscular pstrat. planific un program muchilor tensionai urmat de aplicarea unui prosop cald; a unei pturi nv pacienta care este postura adecvat i cum s efectueze electrice sau o baie fierbinte pentru ameliorarea durerii sau ajut muchii s se relaxeze nainte exerciiile.Prevenire: lichidele sensibilitii rmase. exerciiilor; evit deshidratarea prin 6 pahare de lichid de nceperea pe zi; efectuez exerciii de ntindere.

Dificultate de a se mbrca i Pacienta s cunoasc importana dezbrca ( dependen ) satisfacerii de a se mbrca i dezbrca, s poat face acest lucru i rectiga independen.

Educ pacienta privind importana vestimentaiei; notez zilnic interesul persoanei pentru a se mbrca i dezbrca; supraveghez cu ce se mbrac; explic legturile dintre inuta vestimentatar, imagine i stima de sine; ncurajez

50

Dificultatea n a nva.

Pacienta s acumuleze noi Contientizez bolnava asupra cunotine, obiceiuri, atitudini, propriei responsabiliti privin deprinderi. sntatea; identific obiceiurile i deprinderile greite privind alimentarea: regim hiposodat ( fr sare ), bogat n proteine, srac n dulciuri ( exemplu; ficat, ou, pete)

Pacienta ntelege ce regim trebuie s urmeze.

51

Cazul numrul 2 Domnul F.C. din comuna Costuleni, judeul Iai se interneaz n secia de endocrinologie din urmtoarele motive: hipotensiune arterial, astenie fizic marcat, hiperpigmentare cutanat asociat cu hiponatremie, hiperpotasemia i valori sczute ale cortizolului plasmatic. Culegerea de date Nume: F. Prenume: C. Data naterii: 03.05.1957 Vrsta: 50 de ani Nivelul de instruire: liceu Diagnostic principal: boala Addison Diagnostic secundar: hepatit cronic cu virus C Date obiective: Hiperpigmentare cutanat Tensiune arterial:70/50 mmHg Puls: 84 bti pe minut Antecedente personale: Hepatita cronic cu virus C Insuficien venoas cronic Emfizem pulmonar Antecedente heredo-colaterale: Mama: 74 ani-hipertensiune arterial Tata: 75 de ani-aparent sntos Frai: 1 aparent sntos Soia decedat Copii: 1 aparent sntos Condiii de mediu: locuin salubr Nu consum igri Nu consum alcool; cooperant Istoricul bolii: pacientul este n evidena clinicii cu boala Addison din 2006 pentru care se afl sub tratament substituitiv cu Prednison 7,5 miligrame, Astonin 0,1 miligrame. 52

Examen obiectiv la internare: nlime: 171 centimetri, greutate: 60 de kilograme Hiperpigmentare cutanat Sistem m-a: normal reprezentat Sistem ganglioni limfatici: nepalpabil superficial Sistem osteoarticular: aparent integru Aparat respirator: torace: normal conformat; murmur: fiziologic; sonoritate: fiziologic Aparat cardio-vascular: tensiunea arterial: 70/50 mmHg; puls 84 bti pe minut; stetacustic: fr sufluri; zgomotele cordului: ritmice. Examen clinic endocrinologic: Hipofiza: subiectiv: fr acuze; obiectiv: fr acuze Tiroida: subiectiv: fr acuze; obiectiv: tiroid de volum normal conformat elastic mobil cu deglutiie. Paratiroide: semne: acroparestezie; tulburri trofice: absente. Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a bea i a mnca 3. Nevoia de a dormi i a se odihni 4. Nevoia de a proteja tegumentele 5. Nevoia de a-i pstra sntatea Probleme: 1. Alterarea circulaiei ( hipotensiune ) 2. Alterarea circulaiei venoase 3. Alterarea respiraiei 4. Alimentaia inadecvat prin deficit ( hiponatremie ) 5. Alimentaia inadecvat prin surplus ( hiperpotasemie ) 6. Scderea forei ( astenie ) 7. Alterarea imaginii de sine ( hiperpigmentare cutanat ) 8. Dificultate n a nva Surse de dificultate: 1. Boala Addison 53

2. Alimentaie 3. Dezechilibru endocrin 4. Dezvoltare intelectual redus Manifestri de dependen: 1. Hipotensiune 2. Varice 3. Dispnee 4. Hiponatremie 5. Hiperpotasemie 6. Astenie 7. Hiperpigmentare cutanat 8. Lipsa cunotinei Examene de laborator: hemoleucograma: Hb: 1,5 g/dL Ht: 15,7 GA: 6460/mm cubi Tr : 152000/mm cubi Alte proceduri: LTO: 1,2X45X1,8 ( 51 mililitri ) LTS: 1,5X4,2X1,6 ( 4 mililitri )

54

Tabel cu nevoi fundamentale dup Virginia

Nevoile fundamentale Hipotensiune; varice; dispnee Hiponatremie; hiperpotasemie astenie Pete acronice, hiperpigmentare Lipsa cunotinei Manifestri de dependen

Henderson
Sursa de dificultate

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Boala Addison -

2.Nevoia de a bea i a mnca 3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

alimentaiei Dezechilibru endocrin Dezvoltrii

5.Nevoia de a dormi i a se odihni

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca

normale7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite

8.Nevoia de a proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele 10. Nevoia de a comunica

11.Nevoia de a practica religia

12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a-i pstra sntatea

55

56

Problema Aerisesc camera; menin tegumentele ngrijite i alimentaie echilibrat; evit tutunul, sedentarismul, s poarte lenjerie lejer; recoltez snge; investigaie EKG; administrez Astonin 0,1 mg; reduc grsimile i sarea n alimentaie; aplic exerciii ce favorizeaz circulaia: masaje

Obiectivul Intervenii autonome i delegate

Evaluare Pacientul prezint o ciruclaie normal.

Alterarea circulaiei Pacientul s prezinte o circulaie ( hipotensiune ) adecvat

Alterarea circulaiei venoase

Pacientul s nu mai prezinte varice

Evit poziia ortostatic; a sedentarismului; a eforturilor fizice mari, a tusei, a constipaiei; recomand bandaj compresiv sau cirapi elastici pe care i pun dimineaa i i scot seara; rein la pat pacientul prin cure de repaus n timpul unei zile, cu membrele pelvine ridicate; asigur hidroterapia ( bi calde/ reci simple sau du scoian );

57

Fac masaj al membrelor inferioare de jos n sus; fac exerciii musculare i mers cel puin 20 minute de 3 ori / zi; fac gimnastic medical; administrez tratamentul medicamentos: Detralex 2 cp7zi, timp de 3 luni, cu pauze de 10 zile; Endotelon, Rutozid, Glivenol, Sintrom-1 cp /zi, tratament prelungit; local aplic unguente sau gelTroxivazin; Hepatrombin,Venoton

Alterarea respiraiei

Pacientul s prezinte o Umezesc aerul din ncpere; Pacientul prezint o respiraie respiraie adecvat. asigur un aport suficient de bun. lichide; ndeprtez secreiile nazale; asigur poziie antalgic: semieznd; nv pacientul s fac gimnastic respiratorie; administrez antitusive, bronhodilatatoare, pregtesc pacientul psihic, n vedera oricrei tehnici la care va fi supus.

58

Alimentaie inadecvat prin deficit ( hiponatremie )

Pacientul este echilibrat. Pacienta accept imaginea de sine.

Pacientul s se alimenteze Creez un mediu de siguran, corect. pacientul fiind agitat i confuz; recunosc modificrile de comportament; acord suport psihologic; acord suport moral familiei; monitorizez soluiile intravenoase i rata de flux.

Alimentaie inadecvat prin surplus ( hiperpotasemie )

Pacientul s se alimenteze corect

Administrez perfuzii de glucoz i insulin sau bicarbonat ( scad nivelul de K prin uurarea ptrunderii n celul ); monitorizez aritmiile cardiace; asigur mediul de securitate

Pacientul este echilibrat.

Scderea forei ( astenie )

Pacientul are o stare bun. Pacientul nelege ce regim trebuie s urmeze.

Pacientul s fie odihnit cu Identific cauza oboselii; ajut tonusul fizic i psihic bun. pacientul s-i planifice activitile cotidiene; observ dac perioadele de odihn corespund necesitilor organismului; stimulez ncrederea pacientului n forele proprii i n cei care l ngrijesc; nv pacientul cum s execute thnici de relaxare; observ i notez funciile vitale i vegetative; perioada de somnodihn; comportamentul pacientului.

59

mpreun cu pacienta motivaia preocuprii pentru aspectul fizic i fa de ngrijirile igienice; contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii a tegumentelor pentru prevenirea mbolnvirilor; i explic necesitatea interveniilor, ajut pacienta, n funcie de starea general, s i fac du sau baie; pregtesc pacienta pentru du; asigur temperatura camerei i a apei; ajut pacientul s se mbrace.Administrez Prednison 5 mg.

pentru(hepatita cronic cu virus C: asigur regim ocrotit, (ferit de grsimi, ou, pete ). sodat fr sare ), bogat n proteine i srac n dulciuri exemple: ficat, reduc consumul de alcool, tutun, cafea; asigur odihn; practic exerciii fizice cu regularitate; asigur regim normocaloric, bogat n proteine.

60

Pacientul s-i redobndeasc stima de sine.

Alterarea imaginii de sine ( hiperpigmentare cutanat )

Cazul numrul 3 Domnul H.I. nscut la data de 2.09.1988, n vrst de 21 de ani, de religie ortodox, locuiete n localitatea Straja mpreun cu prinii. Am aflat c a fost trimis ambulatoriu din Rdui cu diagnosticul Insuficien Suprarenal. Se interneaz din urmtoarele motive: n urm cu 4 ani observ o hiperpigmentare tegumentar progresiv, o scdere ponderal de 4 kilograme n 6 luni i se plnge de astenie fizic nainte de iniierea tratamentului substituitiv. Culegerea de date: Nume: H. Prenume : I. Naionalitate: romn Data naterii: 2.09.1988 Vrsta: 21 de ani Pregtire colar: ciclu gimnazial Date obiective: Tensiunea arterial: 90/60 mmHg 61

Dificultatea n a nva.

Pacienta s acumuleze cunotine, obiceiuri, deprinderi, atitudini.

Puls: 68 bti pe minut Hiperpigmentare tegumentar progresiv Date subiective: Antecedente personale: Fractur bra stng Faringit acut Alergic la Metoclopramid Antecedente heredo-colaterale: Tata: 46 de ani.neag contact cu TBC i nu are probleme de sntate Mama: 44 de ani a suferit un infarct miocardic acut Surori: dou aparent sntoase Frai: 3 aparent sntoi Gesturi personale: Fumtor: da, consum cte 4 igri pe zi, acum se afl n sevraj de 14 zile Alcool consum ocazional Bea o can de cafea dimineaa Istoricul bolii: Pacient diagnosticat cu o lun anterior n ambulator cu Insuficien Corticosuprarenal ( tensiunea arterial: 90/60 mmHg ), melanodermie, Cortisol plasmatic sczut i hipotiroidie ( TSH: 19 ) sub tratament substituitiv cu LT4: 25 miligrame/zi, Prednison 5 miligrame pe zi, Astonin o capsul la dou zile pentru completarea investigaiilor n vederea etiologiei. Examenul clinic general: nlime: 177 centimetri, greutate: 58 de kilograme Tegumente i mucoase: hiperpigmentate, pliu cutanat palmar hiperpigmentat Sistem musculo-adipos: slab prezentat Sistem ganglionar limfatic: aparent integru Aparat respirator: torace normal conformat; murmur vezicular: fiziologic; sonoritate: normal Aparat cardiovascular: tensiunea arterial 90/70 mmHg, puls 68 bti pe minut; stetacustic: fr sufluri decelabile; zgomotele cordului: sistemice Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, nedureros; splina: nepalpabil; ficat nepalpabil; tranzit: fiziologic. Aparat uro-genital: lefe normale-nedureroase; urin: normocrom; miciuni:fiziologice Sistem nerovs: reflexe-prezente bilateral; orientare spaio-temporal prezent 62

Examen clinic endocrinologic: Hipofiza: subiectiv: fr acuze; obiectiv: fr acuze Tiroida: subiectiv: fr acuze; obiectiv: tiroid de volum normal elastic mobil cu deglutiie. Paratiroide: semne: acroparestezie; tulburri trofice: absente Nevoi afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a bea i a mnca 3. Nevoia de a dormi i a se odihni 4. Nevoia de a proteja tegumentele 5. Nevoia de a-i pstra sntatea Probleme: 1. Alterarea circulaiei ( hipotensiune ) 2. Scderea forei ( astenie ) 3. Alterarea imaginii de sine 4. Scdere poderal 5. Dificultate n a nva Sursa de dificultate: 1. Boala Addison 2. Scdere ponderal 3. Dezechilibru endocrin 4. Dezvoltri intelectuale reduse Manifestri de dependen: 1. Hipotensiune 2. Scdere ponderal 3. Scderea forei 4. Hiperpigmentare progresiv 5. Lipsa cunotinei AAT-TPO: 5,69 ( H mai mic de 34 ) FTA: 19, 44 pmol/L sub 50 miligrame / LT4 TSH: 19,7 ( ML/0,4-7 ) Cortizol matinal: 28, 09 mmol/l( 7-536 ) Ca: 9,0 mh/dL Ca++: 3, 97 mg/dL 63

Proteine totale: 7,0/dL TGP: 55 /L TGO: 78 /L CRP:8,5 mg7L K: 3,92mol/L Na: 143 mol/L Recomandri: se interzic: alcoolul, igrile, efortul fizic, stres. Reevaluare la 6 luni cu bilet de trimitere de la Medicul de Familie i programare prealabil.

Boala Addison

Sursa de dificultate

Scdere ponderal

Henderson

Boala Addison

Dezvoltrii intelectuale 64

Dezechilibru endocrin

Tabel cu nevoi
Nevoile fundamentale 1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2.Nevoia de a bea i a mnca 3.Nevoia de a elimina 4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 5.Nevoia de a dormi i a se odihni 6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca normale7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite 8.Nevoia de a proteja tegumentele 9.Nevoia de a evita pericolele 10. Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a practica religia 12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a-i pstra sntatea

fundamentale dup Virginia

Manifestri de dependen Hipotensiune Scdere ponderal Scderea forei Pete acronice, hiperpigmentare Lipsa cunotinei

65

Problema

Obiectivul Intervenii delegate i autonome

Evaluare

Alterarea circulaiei Pacientul s prezinte o circulaie Aerisesc camera; menin ( hipotensiune ) adecvat. tegumente ngrijite i alimentaie echilibrat; evit tutunul, sedentarismul, s poarte lenjerie lejer; recoltez snge; investigaie EKG; administrez Astonin 0,1 mg; reduc grsimile i sarea n alimentaie; aplic exerciii ce favorizeaz circulaia: masaje.

Pacientul prezint o circulaie normal.

Scdrea forei ( astenie )

Pacientul s fie odihnit i cu onusul fizic i psihic bun.

Identific cauza oboselii, ajut Pacientul prezint o stare bun. pacientul s-i planifice activitile cotidiene; observ dac perioadele de odihn corespund necesitilor organismului; stimulez ncrederea pacientului n forele proprii i n cei care l ngrijesc; nv pacientul cum s execute tehnici de relaxare; observ i notez funciile vitale i vegetative; perioada de somnodihn; comportamentul pacientului.

66

Alterarea imaginii de sine Pacientul s-i redobndeasc Identific mpreun cu pacientul Pacientul i accept imaginea ( hiperpigmentare ) stima de sine. motivaia preocuprii pentru de sine. aspectul fizic i fa de ngrijirile igienice; contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor; i explic necesitatea interveniilor; ajut pacientul n funcie de starea general, s i fac baie sau du; asigur temperatura camerei i a apei, ajut pacientul s se mbrace; administrez Prednison.

Scdere ponderal

Pacientul s fie echilibrat Explorez preferinele nutriional. pacientului asupra alimentelor permise; servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate; nv pacientul categoriile de alimente permise; fac bilanul ingesta-excreta; contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar; calculez numrul de calorii; cantiti de lichid; las pacientul s aleag alimentele permise dup gustul su.

67

Asigur climat cald, confortabil; l nv metode de relaxare; ncurajez pacientul.

Pacientul are o greutate normal.

Dificultate n a nva

Pacientul s acumuleze cunotine, deprinderi, atitudini, obiceiuri.

Regim Prednison: in lecii legate de alimentaie: regim hiposodat, bogat n proteine, srac n dulciuri.

Pacientul nelege ce regim trebuie s urmeze.

68

Tratament : Cortisol plasmatic sczut i hipotiroidie su tratament substituitiv cu LT4: 25 g/zi, Astonin o capsul la dou zile. Capitolul 6. Educaia pentru sntate O persoan bolnav de boala Addison trebuie s poarte tot timpul asupra sa un card cu detalii despre boala ei, care s poat fi folosit n caz de urgen.Pe card trebuie s scrie c posesorul lui sufer de boala Addison i c n cazul unui accident este nevoie s-i fie injectat 100 de miligrame de hidrocortizon. Este important ca aceste persoane s poarte n excursii cu ei: ac, seringa i o form injectabil de hidrocortizon. n timpul perioadelor cu stres sau la apariia infeciilor respiratorii doza de hidrocrtizon trebuie mrit.n cazul infeciilor serioase, a apariiei strilor de vom sau diaree trebuie contactat medicul. Aceste stri pot declana o criz suprarenal.Este foarte util pentru toate persoanele suferind de boala Addison s poarte o brar cu informaii despre starea lor, pentru a atrage atenia personalului de urgena n cazul unui accident. n cazul n care un pacient suferind de boala Addison are nevoie de o intervenie chirurgical necesitnd anestezie general, el va fi tratat cu injecii intravenoase de hidrocortizon i sare ncepnd din seara dinaintea operaiei i continund pna cnd pacientul este treaz i capabil s-i ia medicamentele oral. Doza de hidrocortizon este apoi redus treptat pn se ajunge la doza zilnic. Femeile gravide care sufer de insuficien suprarenal primar sunt tratate cu terapia standard pe tot parcursul sarcinii. Uneori, datorit strilor de vom, hidrocortizonul va fi luat injectabil. n timpul naterii, tratamentul este similar cu cel din cazul operaiilor. Doza de hidrocortizon este apoi redus treptat pn se ajunge la doza zilnic.

69