UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

PSIHOTERAPII DE SCURT DURAT

2008

INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este conf.univ.dr. DIMITRIU ODETTE, profesor titular al Facultii de Psihologie a Universitii Titu Maiorescu. CURSUL

1.Introducere este un curs opional de un semestru, creditat cu un numr de 4 credite. 2.Prescriere Cursul const n prezentarea conceptelor de baz n psihoterapiile de scurt durat. 3.Coninut n acest curs vor fi studiate noiuni introductive cu privire la contextul i cadrul psihoterapeutic, psihoterapiile de orientare comportamental, psihoterapii cognitivcomportamentale, psihoterapii de relaxare, psihoterapia raional-emotiv, psihoterapia multimodal, tehnici de consonan terapeutic n programarea neurolingvistic.

PRELEGEREA I CONTEXTUL I CADRUL PSIHOTERAPEUTIC 1. Contextul Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnificaie evenimentelor din cursul psihoterapiei. E. Gilliron (1992, p. 124) consider c diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activiti variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic.

2. Cadrul Dac un context este determinat de circumstanele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic definete psihoterapia i i delimiteaz frontierele. n plus, noiunea de cadru determin o nelegere mai aprofundat a urmtorilor doi factori: 1. tehnica psihoterapeutic utilizat; 2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei edine de psihoterapie (frecvena i durata edinelor, dispoziia locurilor etc). Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desfurrii edinelor de psihoterpie, terapeutul i pacientul respect un anumit numr de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor pacientului i terapeutului din timpul edinelor de cele care au loc n viaa curent. n fapt, este vorba de cadrul socio-cultural al tratamentului. Funcia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei culturi date. Aceast funcie este dubl i complementar:

a. confer o anumit semnificaie actelor psihoterapeutului i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic; b. cadrul influeneaz pe ambii protagoniti ai relaiei n aa fel nct s devin posibil activitatea terapeutic ndreptat n direcia nsntoirii pacientului. Pentru a preciza mai bine noiunea de cadru, menionm c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic n ansamblul su. Regulile care regizeaz relaia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de referinele sale culturale obinuite, plasndu-l, ntr-o anumit msur, n centrul lumii, cu toate nelinitile i anxietile pe care existena i le provoac. A admite c terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desfurri a procesului, pentru care pacientul i d acordul. Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete i fixe oferite de dimensiunea spaial i temporal. Putem distinge urmtoarele elemente: a. numrul de persoane prezente b. dispoziia locurilor c. planificarea timpului a. n funcie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual i de grup. De pild, se cunoate faptul c situaia de grup provoac micri regresive masive. n acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive, n cadrul cruia sentimentele comunitii de scopuri i de alian predomin, favoriznd descrcri emoionale i aciuni de identificare ale participanilor. Analiza caracteristicilor psihoterapiei individuale se va realiza detaliat n cadrul lucrrii de fa. b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoniti ai relaiei. De aceea, n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va cpta o mare importan. Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) ntrete neutralitatea psihoterapeutului care evit privirea pacientului su. Dinamica interactiv este micorat, iar schimburile se realizeaz, n mod esenial, prin cuvnt. Pacientul se 4

supune vocii analistului su, nu-i rspunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca ateptrile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau ru) al analistului su. n situaia de fa n fa, punctele de interaciune vor crete, iar schimburile sunt imediate datorit importanei privirii. Privirea i, n general, ntregul comportament nonverbal pot susine sau contrazice cuvntul. n plus, congruena terapeutului (acordul deplin ntre experien, contiin i comunicare, C. Rogers, 1968, p. 238) capt o valoare maxim, ndeosebi n psihoterapia centrat pe client. c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecvena edinelor i durata psihoterapiei. Se consider c o cretere a frecvenei edinelor unei psihoterapii favorizeaz dependena de psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate face n ziua respectiv n vederea nsntoirii sale, tiind c viitoarea edin este foarte apropiat. Se impune o nuanare, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate. n privina duratei psihoterapiei, n terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un termen al terapiei. Psihoterapia scurt poate implica o singur edin (Bloom, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de edine (n medie 20 de edine). n psihanaliz, cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata psihoterapiei au, n mod evident, un impact diferit asupra dinamicii relaiei. Astfel, fixarea unui termen i poate trezi pacientului o team de imperfeciune i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absena termenului, dimpotriv, i trezete o atitudine autocontemplativ i se ateapt de cele mai multe ori ca psihoterapia s decurg perfect n cazul su. 3. Psihoterapia ca act de comunicare La toate aceste aspecte privind contextul i cadrul psihoterapeutic se adaug un mod specific de comunicare ntre psihoterapeut i pacient. Adoptnd modelul de comunicare prezentat de coala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, 1972), regsim principalele repere ale unei abordri sistemice asupra comunicrii dintre psihoterapeut-pacient.

Relaia psihoterapeutic se definete prin ceea ce se petrece ntre pacient i psihoterapeut, n interiorul unei reele de reguli foarte bine stabilite. Relaia trebuie privit ntr-o manier sistemic, un ntreg n interaciune care se traduce printr-un ansamblu de fenomene de legtur ntre cei doi protagoniti. Att psihoterapeutul, ct si pacientul se influeneaz reciproc i, n plus, ambii parteneri de relaie vor fi influenai de contextul i cadrul n care acioneaz. Fig.1 - Axiomele comunicrii n psihoterapie

Paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm! Dou moduri de comunicare:

verbal-nonverbal cuvinte-gesturi
Dou componente ale comunicrii

coninutul: ceea ce spun - nivelul informaional relaia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaional
Interaciunea este o bucl retroactiv. T P

O interaciune depinde de contextul i cadrul psihoterapeutic.

O prim axiom enun paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm!. ntr-adevr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. nelegerea sensului i mprtirea semnificaiei sunt elementele eseniale ale relaionrii. De altfel, fiinele umane sunt preocupate n permanen de nelegere i sunt conduse de un efort ntru semnificaie. Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem i s o artm ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal i nonverbal sau, n ali termeni, digital i analogic. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar 6

modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal. Componenta informaional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale digital, iar cea relaional prin intermediul mijloacelor analogice. De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul coninutului i nivelul relaiei. De pild, pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri. Coninutul rmne identic, dar relaia cu terapeutul se va defini n funcie de modul n care o va spune: privindu-l n ochi i cu o voce grav sau evitndu-i privirea i pe un ton neutru. n psihoterapie, planul relaional capt o valoare deosebit, iar relaia va putea deveni prin ea nsi un instrument al schimbrii. Comunicarea dintre psihoterapeut i pacient este gndit n termenii unui sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemic se prezint ca o transmitere de informaii ntre terapeut i pacient, cei doi fiind n acelai timp emitori i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel cum a nceput. Cel negativ anun sursa c este necesar o anumit schimbare, o ajustare n conduita sa comunicaional. Condiia unei comunicri eficiente se refer la abilitatea celui care comunic de a rspunde ntr-un mod ct mai adecvat feedbackului.

Feedback Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului i pacientului, ct i modul specific de comunicare vin s diferenieze relaia psihoterapeutic de o relaie interpersonal convenional. Sintetiznd cele afirmate anterior, vom reda n continuare principalele caracteristici ale interaciunii psihoterapeut-pacient:

Fig. 2 - Caracteristicile relaiei psihoterapeut-pacient (E. Gilliron, 1992, p. 124)

Comportamente reciproce ale pacientului i terapeutului

Status: drepturi si indatoriri Mod de comunicare

Procedee tehnice: regulile jocului

Verbal

Non-verbal

Pentru a ntregi acest tablou, supunem ateniei urmtoarea definiie descriptiv oferit psihoterapiei de H. Strotzka (apud W. Huber, 1994, p. 57): Psihoterapia este un proces interacional contient i planificat menit s influeneze tulburrile de comportament i strile de suferin care, printr-un consens (ntre pacieni, terapeut i grupul de referin) necesit un tratament, prin metode psihologice (prin comunicare, cel mai adesea verbal, dar i nonverbal), n sensul unui scop bine definit, pe ct posibil elaborat n comun (minimalizarea simptomelor i/ sau schimbarea structural a personalitii), cu ajutorul unor tehnici care pot fi nvate n baza unei teorii a comportamentului normal i patologic. n general, psihoterapia implic o relaie emoional solid (subl. ns.). Pe parcursul acestei lucrri vom ncerca s desluim att specificitatea diverselor tehnici psihoterapeutice, ct i natura relaiei terapeut-pacient, componentele acesteia i rolul pe care l ocup n accelerarea progresului terapeutic. n aceast perspectiv, vom acorda o atenie deosebit abilitii empatice de care trebuie s dea dovad terapeutul n derularea procesului psihoterapeutic.

4. Empatia n psihoterapie

4.1. Preliminarii n general, exist un consens al cercettorilor cu privire la faptul c empatia reprezint un factor important n psihoterapie, dar difer modul n care diversele coli terapeutice definesc acest termen. De pild, psihoterapia existenialist, mai mult dect oricare alt coal terapeutic, susine c empatia reprezint o deprindere central a psihoterapeutului. Acesta evit orice ncercare de a emite judeci cu privire la clientul/ pacientul su. Obiectivul major al psihoterapiei este acela ca terapeutul s se proiecteze pe sine n interiorul lumii sentimentelor clientului su. Definiia existenialist a empatiei pune accent pe capacitatea terapeutului de a simi. Terapeutul nu trebuie s ncerce s-l modifice pe client, ci s-i ofere un mediu plin de cldur i de nelegere n care acesta poate s i actualizeze posibilitile latente. Psihoterapia psihanalitic definete empatia ntr-un mod similar. Capacitatea psihanalistului de a simi ceea ce pacientul simte este descris ca o regresie a Egoului n slujba procesului psihoterapeutic. S. Freud (1949) afirm c empatia este mecansimul care face posibil ca un individ s preia unele atitudini n toate direciile, cu privire la viaa mintal a altuia. Ulterior, S. Stark (1966) definete empatia ca un proces al unei identificri scurte prin care, cu o fantezie contient sau necontient, cineva s-ar contopi pe sine cu o alt persoan pentru ca s neleag i s mprteasc sentimentele i atitudinile altuia. Dup J. M. Lewis (1978), diferena dintre conceptul psihanalitic i cel existenialist cu privire la empatie se refer mai degrab la scopurile empatiei dect la procesul nsui. Psihanalitii pun accent pe abilitatea psihoterapeutului de a gravita n jurul empatiei, n vederea obinerii unei analize ct mai obiective cu privire la pacient. Tipul de empatie definit att de psihoterapia existenialist, ct i de cea psihanalitic vizeaz empatia afectiv. Definiia lui C. Rogers, autorul psihoterapiei centrate pe client, cu privire la rolul empatiei n psihoterapie se refer att la capacitatea terapeutului de a percepe n mod 9

acurat ceea ce simte clientul, ct i la comunicarea partenerului su de relaie a acestei nelegeri. Scala de empatie acurat a lui Truax i Carkhuff (1967), pe care o vom prezenta n cadrul aceste lucrri, pune un accent mai mare pe capacitatea terapeutului de a percepe cadrul intern de referin al pacientului (empatia cognitiv), dect pe propriile sentimente ale terapeutului. C. Rogers (1959, p. 210), considerat cel mai influent teoretician al empatiei n domeniul psihoterapiei, consider c a fi empatic nseamn a percepe cu acuratee cadrul intern de referin al altuia, cu toate componentele sale emoionale i semnificaiile care-i aparin ca i cum ai fi cealalt person, dar fr a pierde condiia de ca i cum. Perceperea acestui cadru intern de referin al altuia presupune un amplu proces cognitiv, emoional, motivaional, ca i profunde reacii vegetative. Rogers consider c sunt necesare trei condiii de nelegere empatic: 1. Cu ct terapeutul va fi mai congruent n relaiile sale, cu att modificarea personalitii clientului va avea anse s se produc; 2. Cu ct terapeutul manifest o consideraie pozitiv necondiionat fa de client, cu att terapia are anse mai mari de reuit; l apreciaz n totalitate, are sentimente pozitive fa de client pe care le exteriorizeaz fr rezerve, nu emite judeci de valoare; 3. Dac terapeutul ghicete sentimentele i reaciile personale ncercate de client n fiecare clip, dac tie s le perceap din interior, aa cum i apar clientului i dac reuete s i comunice aceast nelegere, atunci condiia va fi ndeplinit. Din punctul de vedere al psihoterapiei cognitive, empatia reprezint o caracteristic important a comunicrii psihoterapeut-pacient. Cele trei funcii de baz ale empatiei sunt: a-l asculta pe cellalt cu atenie, a-i repeta ceea ce nelegem (a reformula), a-i cere, eventual, precizri, informaii n plus sau o confirmare (P. Brinster, 1995, p. 161). Accentul este, de asemenea, pus pe dimensiunea cognitiv a empatiei. Mai recent, M. H. Davis (1983) consider c empatia este o combinaie ntre asumarea cognitiv a rolului celuilalt i activarea prelurii experienei de substituire emoional n strile altuia. Acest punct de vedere sintetic ofer o interpretare 10

multidimensional a fenomenului empatic, prin combinarea direciei cognitive i a celei emoionale. n opinia cercettorului romn S. Marcus (1997, p. 71), empatia reprezint un atare mod de adaptare, propriu oricrui individ n relaia cu ceilali i diferit de la o persoan la alta, putnd tinde spre valene nalt performaniale. Ar fi greu de presupus o persoan adaptat la mprejurrile de via care s evite un comportament empatic fa de parteneri, exceptndu-se formele de neadaptare social care frizeaz patologicul. Faptul c se vorbete n sfera normalului de gradiente empatice i nu de tipuri neempatice, l ndreptete pe autorul mai sus menionat s considere empatia drept trstur comun de personalitate. Realiznd o sintez a studiilor care vizeaz modelele tipologice ale empatiei aflate n relaie cu unele variabile de personalitate, se constat urmtoarele aspecte: - persoanele empatice sunt caracterizate prin prezena unei atitudini optimiste, cldur, emoionalitate, altruism, generozitate, flexibilitate, extraversiune, tendin ascendent afiliativ i social, comportament prosocial bine dezvoltat, abilitate interpersonal, manifest raiuni umaniste pentru alegerea profesiunii medicale; - persoanele slab empatice apar ca fiind mai rigide, retrase, intolerante, adopt valori egocentrice, singuratice, revendicative, centrate pe sine, introverte, nu acord atenie sentimentelor altora. n contextul actual, exist numeroase programe de training a acestui fenomen psihic considerat drept o condiie necesar optimizrii relaiilor interpersonale. Prin urmare, empatia apare drept un fenomen perfectibil care poate fi supus unor antrenamente dirijate (K. Bullmer, 1975; R. F. Dalton i L. M. Sundblad, 1976; L. Haynes i A. Avery, 1979; W. F. Shaffer i T. J. Hummel, 1979). 4.2. Rezistene fa de empatie n literatura de specialitate sunt descrise dou modaliti distorsionate de relaionare a psihoterapeuilor cu pacienii lor: 11

- patologizant, bazat pe modelul medical, cu accente puse pe obiectivitate i pe evitarea pe ct posibil a introspeciei. Aceast tendin de a patologiza reprezint o ncercare a terapeutului de a mri distana fa de pacient, prin accentuarea diferenelor dintre pacientul bolnav i terapeutul sntos ; - normalizant, bazat pe ncercarea terapeutului de a minimaliza aspectele patologice evidente ale pacientului. Acesta este tratat ca i cum ar fi o persoan normal, supus ns unor mprejurri sociale care l-au transformat n victim. Normalizarea reflect dorina terapeutului de a nega patologia de baz, n scopul prevenirii unei creteri semnificative a propriei sale anxieti (n cazul n terapeutul ar rspunde n mod empatic pacientului su). Nu este de neglijat nici faptul c terapeuii consacrai devin din ce n ce mai vulnerabili la stereotipii i convenii, constatndu-se de multe ori un declin al capacitii lor empatice. n general, erorile n empatizare pot fi puse n legtur cu anxietile personale ale psihoterapeutului care poate aborda fie o distanare excesiv fa de pacient, fie o identificare cu acesta. Ambele demersuri sunt ineficiente i neproductive din punct de vedere terapeutic. J. M. Lewis (1978, p. 41-42), sintetiznd ideile lui R. L. Katz cu privire la nivelul sczut de empatie al psihoterapeuilor, distinge urmtoarele categorii:

empatizatorul marginal

- ptrunde i nelege doar o parte din experiena pacientului.

empatizatorul evanghelic

- este att de preocupat de schimbarea pacientului nct eueaz n stabilirea unei comunicri empatice cu partenerul su de relaie. - se supraidentific cu pacientul ntr-o manier simbiotic i, evident, neproductiv. - se poate identifica cu una din strile Ego-ului pacientului, dar nu poate prsi cu uurin aceast identificare.

empatizatorul demonstrativ

empatizatorul compulsiv

12

empatizatorul raional

- nu poate s-i abandoneze rolul i masca profesional.

4.3. Deprinderile de detaare ale psihoterapeutului Firete, n efortul de a se transpune n modul de a gndi, a simi i a aciona al pacientului, psihoterapeutul nu trebuie s piard din vedere distanarea sau obiectivitatea, punnd n aciune deprinderi de detaare, pe care le considerm necesare n vederea obinerii unei empatii mature. Aceste deprinderi de detaare sunt privite n mod diferit de principalele coli psihoterapeutice. De pild, psihoterapiile de orientare comportamental i concentreaz atenia pe simptomele manifeste ale pacienilor, n timp ce psihanalitii se orienteaz n direcia interpretrii rezistenelor i transferului. Aceste diferene privind natura datelor strnse n derularea psihoterapiei nu neag faptul c psihoterapeutul trebuie s se prezinte n calitate de expert mai mult sau mai puin detaat. Abordarea experienialist evit orice tentativ a psihoterapeutului de manifestare a unei obiectiviti i distanri fa de client, n efortul de a nu tirbi cu nimic din unicitatea partenerului su de relaie. n literatura de specialitate sunt ilustrate urmtoarele moduri prin intermediul crora terapeutul i poate nsui i exersa deprinderile de detaare fa de pacient: identificarea temelor majore cuprinse n discursul pacientului; identificarea mecanismelor de aprare puse n aciune de pacient; descifrarea comportamentului nonverbal al pacientului; construirea ipotezelor i a obiectivelor terapeutice. Considerm c meninerea unui echilibru optim ntre deprinderile de detaare i cele empatice va asigura buna desfurare a procesului psihoterapeutic. Cu ct psihoterapeutul va putea separa ct mai bine elementele subiective de cele obiective prezente n activitatea terapeutic, cu att va fi mai capabil s i asume ntr-un mod mai adecvat rolul de clinician. Cele dou elemente interacioneaz ntr-o manier necunoscut i incontient, sarcina de baz a psihoterapeutului rmnnd aceea de a distinge ntre ceea ce este n interiorul lui i ceea ce este n interiorul pacientului i de a re-cunoate aceast diferen. 13

4.4. Tendine moderne n studierea empatiei n psihoterapie Realiznd o sintez cu privire la tendinele actuale n abordarea empatiei, vom prezenta, n tabelul de mai jos, principalele trsturi menite s reconceptualizeze empatia n domeniul psihoterapiei:

Empatia tradiional - realitatea pacientului considerat ca fiind cognoscibil; - acordarea terapeutului la sentimentele de baz ale pacientului; - orientat pe persoan; - poziia de expert a terapeutului; - privilegierea nelegerii de ctre terapeut a ceea ce i comunic pacientul; - implicarea empatic a terapeutului n procesul psihoterapeutic; - unidirecionat deductiv.

Empatia reconceptualizat - nelegerea terapeutului vzut ca fiind parial i supus greelii; - acordarea terapeutului la limbajul i la semnificaiile conferite de pacient; - orientat pe context (cultural/ sociopolitic); - poziia de persoan care nva a terapeutului; - privilegierea nelegerii de ctre pacient a ceea ce i comunic terapeutul; - implicarea empatic att a terapeutului, ct i a pacientului n procesul psihoterapeutic; - mutual i reciproc inductiv.

Credem c atenia cercetrilor ulterioare ar trebui s se direcioneze nu att pe identificarea componentelor empatiei, ct pe stabilirea unor tehnici de dialog menite s adnceasc nelegerea empatic ntre cei doi parteneri de relaie: psihoterapeut i pacient. Un prim pas n aceast direcie a fost realizat de programarea neurolingvistic (R. Bandler i J. Grinder, 1982), demers al crui model de comunicare l vom prezenta n finalul lucrrii de fa.

14

PRELEGEREA II PSIHOTERAPIILE DE ORIENTARE COMPORTAMENTAL 1. Psihoterapia comportamental propriu-zis Mai mult dect oricare alt form de psihoterapie, terapia comportamental ridic anumite probleme etice specifice, att conceptuale, ct i metodologice. Acestea graviteaz n jurul incapacitii de a vedea pacientul ca un ntreg i separrii care se face ntre persoan i problema sau simptomul su. Pacientul ar fi pentru unii autori behavioriti timpurii un model de om-main, terapeutul un tehnician sau o main de ntrire social, expresie atribuit lui L. Krasner (1962), iar pacientul unealta sa. Principalul merit al tehnicilor clasice de modificare a comportamentului rezid n aplicarea lor eficient i impersonal, fr necesitatea de a lua n calcul implicaiile semnificaiei comportamentale a pacientului. De asemenea, datorit faptului c metodele acioneaz rapid, pacientul nu are timp s reflecteze cu privire la repercusiunile acestora. Psihoterapia comportamental i propune o ameliorare de suprafa a unei suferine cu rdcini, de fapt, mult mai adnci (respectiv, o dispariie direct a simptomului). Ne punem urmtoarele ntrebri: n ce moment este obligat psihoterapeutul care practic metoda comportamental s recomande pacienilor o alt form de psihoterapie i un alt tip de ajutor (de sondare a conflictelor mai vechi i mai adnci)? Dac nu face acest lucru, neal oare pacientul i/ sau pe sine nsui? Premisa fundamental de la care pornete psihoterapia comportamental este aceea c orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat sau nu individul. Pe baza lucrrilor lui Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroi autori (Bandura, 1974; Kanfer i Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii i teorii ale nvrii care au stabilit bazele terapiei comportamentale. Exist un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969; Mahoney, 1974; Stampfl i Levis, 1967; Cautela i Kearney, 1968; Dollard, 1974; 15

Garfield i Bergin, 1986) conform cruia simptomul este un rspuns condiionat la un stimul i continu s apar chiar i atunci cnd acest rspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar duntor. Din aceast perspectiv, tulburrile psihice sunt deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. n vederea vindecrii sale, pacientul va nva noi alternative comportamentale care trebuie exersate att n cadrul situaiei terapeutice, ct i n afara ei. Aciunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe reorientarea (recondiionarea) conduitei, viznd doar aspectul fenomenal (simptomele), a cror dispariie atrage dup sine vindecarea tulburrii. Cauzele, conflictele i dinamica intrapsihic a subiectului sunt ignorate. Spre deosebire de terapiile analitice i cele experieniale care acord un rol important relaiei psihoterapeutice, terapia comportamental i deplaseaz accentul pe tehnicile utilizate n cadrul creat de relaia terapeut-pacient. Relaia terapeutic a fost oarecum ignorat i considerat drept un factor nespecific n psihoterapia comportamental. Terapeuii behavioriti timpurii erau vzui drept ingineri comportamentali care utilizau tehnici adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic nregistrat. n aceast perspectiv, identitatea i comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante. Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarc faptul c pacienii care au nregistrat succes n terapie au stabilit o relaie pozitiv cu terapeutul lor nainte ca tehnica desensibilizrii sistematice s fie aplicat. Dollard i Miller (1950) afirmau, ntr-o manier tranant, c anxietatea pacientului poate fi redus n mare msur dac terapeutul nu adopt o manier autoritar i coercitiv, iar Martin (1971) a ncercat, mai trziu, s mbine terapia comportamental cu terapia rogersian care acord o importan deosebit conduitei empatice a terapeutului. Din pcate, aceste observaii au rmas n mare parte ignorate de cecettorii i terapeuii de orientare comportamental. Controversele legate de importana relaiei terapeutice au rmas, n mare parte, la un nivel ideologic i filosofic i au determinat blocarea realizrii unor studii sistematice. Abia dup ce terapia comportamental s-a constituit ca coal

16

terapeutic distinct i i-a perfecionat interveniile sale tehnice, microprocesele din interiorul relaiei au fost luate n considerare. n acest context, s-au raportat unele analize i studii difereniate privind relaia terapeutic. Morris i Suckerman (1974) evideniaz c un terapeut cald i prietenos obine rezultate mai bune dect un terapeut rece. Se pune ns ntrebarea dac terapeutul behaviorist poate fi redus la astfel de dimensiuni seci?! Emmelkamp i Ultee (1984) acord o importan deosebit feed-back-urilor pozitive dintre psihoterapeut i pacient de-a lungul desfurrii terapiei comportamentale. Autorii menionai consider c instruciunile tehnice, alturi de feed-back-urile pozitive, constituie ageni terapeutici specifici. n teoria sa social-cognitiv, Bandura (1971) susine c importana ntririi sociale se bazeaz pe influenele verbale venite din partea terapeutului. Prin intermediul tehnicii modelrii, pacientul i va nsui un comportament mai adaptativ i mai eficient, imitnd modelul furnizat de terapeut. Pentru ca terapeutul s poat adopta acest rol, este necesar s se prezinte n faa pacientului su ca fiind atractiv i cu un statut nalt de expert. De asemenea, identificarea pacientului cu terapeutul este necesar n termenii identificrii cu strategiile sale de coping. Conform lui Mahoney (1974), terapeutul nu trebuie s ncerce s arate perfect, ireproabil sau lipsit de probleme n faa pacientului su, dar trebuie s manifeste un stil adecvat de a face fa situaiilor stresante. Dup Schaap (1996 p. 17), relaia pacient-psihoterapeut n psihoterapiile de orientare comportamental poate fi privit n dou moduri: catalizator i component terapeutic. n acest sens, relaia terapeutic poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra eficacitii diferitelor strategii orientate n direcia schimbrii terapeutice. Eficiena psihoterapiei comportamentale sporete n condiiile n care activitile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin n sprijinul nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creeaz, n mod continuu, expectane pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator i de component terapeutic se influeneaz n mod reciproc. n msura n care psihoterapeutul ofer un rspuns emoional pozitiv, va deveni pentru pacient o surs mai puternic de ntrire social, un model mai atractiv, potennd procesul de modificare comportamental a acestuia.

17

Tehnicile psihoterapiei comportamentale se refer la: inhibiia reciproc, inhibiia condiionat, aversiunea condiionat, desensibilizarea sistematic, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv, modelarea. 1.1. Inhibiia reciproc (contra-condiionarea) Se bazeaz pe instalarea unui rspuns antagonist fa de cel obinuit, la un stimul care genereaz rspunsuri inadaptate. Mai concret, aceast tehnic permite declanarea unor rspunsuri comportamentale antagoniste anxietii. Rspunsul patologic va dispare, ajungndu-se treptat la o desensibilizare fa de rspunsul (devenit) patologic, exprimat prin simptom. De exemplu, se poate condiiona un rspuns de relaxare i calm la cei care, n urma unui accident de main, dezvolt o stare de fobie la folosirea autovehiculului. ntr-o atmosfer de securitate afectiv oferit de terapeut, pacientul se exerseaz n condiionarea relaxrii, trecnd pe la locul accidentului. Inhibiia reciproc se utilizeaz n special n situaiile n care simptomul este legat (sau evolueaz) cu o stare anxioas, urmrindu-se dobndirea unei tolerane tot mai mari la situaiile anxiogene: fobii, obsesii, diverse disfuncii sexuale etc. 1.2. Inhibiia condiionat (practica negativ)

Se refer la aplicarea (n sens invers) a teoriei formrii reflexelor condiionate, anulndu-se, n acelai timp, legea ntririi reflexului prin repetiie. Din aceast perspectiv, repetarea excesiv a unei obinuine de rspuns nu duce la ntrire, ci la nsi stingerea rspunsului respectiv. Acest fenomen se explic prin creterea inhibiiei reactive (de protecie), avnd loc o inhibiie condiionat. Se creeaz un dezgust condiionat fa de rspunsul primar devenit simptom. Prin condiionare excesiv se poate obine un rspuns invers, negativ fa de cel primar condiionat, dar mai puternic dect acesta, pe care l anuleaz. De exemplu, dup manifestarea spontan a balbismului, pacientul trebuie s se blbie n mod voluntar, crendu-se astfel o inhibiie condiionat. Tehnica este frecvent utilizat n cazul ticurilor i balbismelor. Aversiunea condiionat 18

1.3.

Modelele negative de comportament sunt nlturate prin metoda clasic a sanciunilor. Tehnicile de aversiune au o mare varietate, cele mai cunoscute fiind folosirea mijloacelor chimice (emetizante) i fizice (curenii faradici). n acest sens, se urmrete obinerea unui interval ntre stimul i apariia rspunsului punitiv, pentru ca n intervalul astfel creat s se dezvolte o aversiune i o respingere fa de obinuina patologic (de pild, probele de aversiune din cazul dezintoxicrii etilice sau soneria din decondiionarea enurezisului). Prin intermediul acestei tehnici, rspunsurile dezadaptative vor fi stopate pentru o perioad de timp i va apare posibilitatea producerii unor modificri n stilul de via al subiectului. Modelele adaptative de comportament vor fi ncurajate i vor avea tendina de a se autontri. Tehnica aversiv se aplic n cazul toxicomaniilor, fobiilor, deviaiilor sexuale i chiar a unor comportamente psihotice bizare. La ora actual, utilizarea ocurilor electrice ca stimuli aversivi a sczut mult, n special datorit aspectelor etice implicate. n plus, se constat c noile comportamente dezirabile induse prin aversiune condiionat, nu au tendina s se generalizeze i la alte situaii, ci doar strict la cele asupra crora s-a acionat direct. 1.4. Desensibilizarea sistematic

Se refer la impactul progresiv al sugestiei terapeutului cu imaginea mintal anxiogen, pn la stabilirea unei relaii normale stimul-rspuns. Termenul de desensibilizare sistematic aparine lui Wolpe (1969). n cadrul acestei tehnici, pacientul este nvat s se comporte ntr-un mod care este incomparabil cu apariia anxietii, n prezena unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Tehnica desensibilizrii sistematice cuprinde urmtoarele etape: a. nvarea relaxrii Din primele edine, subiectul este nvat s-i stpneasc propriul sim muscular prin practicarea unor exerciii din cadrul sistemului de relaxare progresiv Jacobson (1938), care va fi prezentat n cadrul lucrrii de fa. n scopul facilitrii relaxrii subiectului, se poate apela i la alte tehnici de relaxare, hipnoz, meditaie sau medicamente. 19

b. Stabilirea ierarhiilor De comun acord cu pacientul, terapeutul stabilete o ierarhie a situaiilor generatoare de anxietate pentru subiect, n ordine descresctoare, de la situaia cea mai anxiogen pn la cea mai puin anxiogen. c. Procedeul desensibilizrii n timpul relaxrii pacientului, terapeutul i descrie acestuia situaii diverse, ncepnd cu cele neutre i ajungnd progresiv la cele generatoare de anxietate. Aflat n stare de relaxare, pacientul este solicitat s-i imagineze fiecare situaie descris de terapeut. edina ia sfrit n momentul n care dispare anxietatea. Terapia continu pn n momentul n care pacientul este capabil s rmn relaxat, n timp ce i reprezint scene care nainte i trezeau o reacie anxioas intens. Firete, durata terapiei se scurteaz dac subiectul este susceptibil la hipnoz. Desensibilizarea poate avea loc i in vivo, pacientul fiind instruit s se confrunte cu situaii reale pe care i le-a imaginat n timpul edinelor de psihoterapie. Durata medie a unei edine de desensibilizare este de 30 de minute, edinele fiind bisptmnale. Tehnica desensibilizrii sistematice are urmrtoarele aplicaii: fobii (agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncii sexuale (ejaculare precoce, impoten, vagininsm, dispareunie, frigiditate), unele tulburpri psihosomatice, nlturarea dependenelor (alcoolism, tabagism, bulimie nervoas). Dup Wolpe (1969), tehnica se dovedete inutilizabil: 1) la subiecii cu dificulti n nsuirea relaxrii (n special, cei cu un grad de anxietate ridicat); 2) n cazul unei inabiliti imaginative a subiectului; 3) n cazul n care ierarhiile stimulilor anxiogeni sunt irelevante.

1.5.

Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor nedorite)

Tehnica const n confruntarea i supunerea prelungit a pacientului la stimulul condiional anxiogen pn la stingerea anxietii, fr intevenia relaxrii. n practica psihoterapeutic sunt folosite dou tehnici care se bazeaz pe imersie i anume: imersia n realitate (tehnica expunerii, flooding) i imersia n imaginaie (terapia imploziv). 20

Confruntarea real cu situaiile anxiogene (flooding-ul) se utilizeaz n general la subieci cu capaciti imaginative limitate. Majoritatea autorilor consider c expunerea prelungit la stimuli anxiogeni in vivo se dovedete superioar celei imaginative. Exist ns subieci pentru care expunerea real la stimuli anxiogeni este prea dur. n cursul terapiei implozive, subiectului i se cere s-i imgineze situaii care i produc anxietate, iar terapeutul manevreaz astfel situaia nct s declaneze o cretere masiv a anxietii. Securitatea afectiv asigurat de terapeut determin ca stimulii anxiogeni s-i piard fora, iar comportamentul de evitare a situaiei anxiogene s se sting n timp. Aceste tehnici de decondiionare se folosesc, de obicei, pe durata prezenei comportamenului dezadaptativ. Se realizeaz n medie cte 5-20 edine, cu o durat de 5-25 minute. Sunt indicate n tratamentul nevrozelor cenestopate, depresiilor nevrotice, tulburrilor fobice, obsesiilor, tulburrilor sexualitii i contraindicate n psihoze.

1.6.

Training-ul asertiv

n esen, acest antrenament const n antrenarea unor deprinderi i abiliti de relaionare n situaiile interpersonale care l inhib pe pacient. Acesta este nvat si exprime deschis i adecvat gndurile i sentimentele. De altfel, comportamentul asertiv reprezint calea de mijloc ntre agresivitate i supunere. Se refer la solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini ntr-o manier simpl, direct, deschis, care nu urmrete negarea sau manipularea celorlai. Trainigul este similar cu tehnica role-playing. Terapeutul i asum rolul tipic al unei persoane sau clase de persoane (de exemplu, figuri autoritare, membri ai sexului opus, vnztori etc.), iar pacientul exerseaz tehnici interpersonale variate n care i asum un rol mai degrab dominant i activ dect unul pasiv i submisiv. n final, pacientul joac aceste noi roluri n viaa real. Modificrile care rezult din practicarea antrenamentului asertiv sunt privite ca procese de decondiionare. Rspunsul asertiv neutralizeaz anxietatea (rspuns condiionat) strnit de persoana amenintoare. n acest mod, relaia dintre stimul i anxietatea condiionat este dizolvat. 21

2. Psihoterapiile de relaxare Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestiv. Sugestiile intervin att n inducerea i adncirea strii de relaxare, ct i n terapia simptomatic, prin intermediul sugestiilor intite care au drept scop nlturarea simptomului. De asemenea, n starea de relaxare se pot realiza tehnici de desensibilizare sistematic, precum i diverse antrenamente focalizate n direcia optimizrii performanelor fizice i psihice ale subiecior. De la debutul acesteia (nceputul anilor 1920), psihoterapia de relaxare tinde s abordeze, ntr-o manier sistemic, tehnicile orientale tradiionale, n sensul valorificrii elementelor lor pozitive. Fiecare autor i propune s adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adugnd sau eliminnd anumite elemente (Jacobson, 1934; Schultz, 1920; Kretschmer, 1963; Vitoz, 1960; Caycedo, 1960). n pofida slabei lor prezentri teoretice, metodele de relaxare prezint un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament i o tehnic prin care subiectul i autoregleaz strile psihice i capt o serie de abiliti de a face fa situaiilor mai dificile ale existenei. Dup I. Holdevici (1995, p. 42), relaxarea este o tehnic psihoterapeutic i autoformativ, fundamentat tiinific, care urmrete realizarea unei decontracii musculare i nervoase, avnd ca efect un repaus ct mai eficient, economisirea energiei fizice i psihice, creterea rezistenei la stres a organismului i diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat. Din punct de vedere electroencefalografic, se produce n timpul relaxarii o modificare a ritmului alfa, pn la apariia i generalizarea ritmului teta. De aceea, specialitii tind s apropie starea de relaxare mai mult de strile de concentrare dect de cele de somn sau de presomn. Analiznd starea n care se gsete subiectul n timpul relaxrii, putem desprinde urmtoarele caracteristici generale ale acesteia: limitarea motricitii i o lips a nevoii de a aciona; trirea senzaiei de greutate i de cldur n membre;

22

 orientarea selectiv a ateniei spre imaginile sau formulele date de terapeut i scderea interesului subiectului pentru stimulii exteriori perturbatori; trirea unei stri de pasivitate n raport cu ambiana; instalarea unei stri de coloratur pozitiv, a unei stri de linite, destindere i calm (aa numita stare "post-nirvanic). n psihoterapia de relaxare, relaia terapeutic este bazat pe o convenie de nvare i nsuire a relaxrii. Terapeutul traseaz obiectivele i sarcinile terapeutice (de comun acord cu pacientul), stabilete programele de relaxare i durata lor. Psihoterapia de relaxare implic din partea subiectului exerciiu, practicarea sistematic i regulat. Pe de alt parte, terapeutul trebuie s fie ct mai persuasiv n administrarea sugestiilor terapeutice. Foarte important este verbalizarea de ctre terapeut a efectelor i beneficiilor pe care le va obine pacientul n urma relaxrii (verbalizare care are, la rndul su, un rol sugestiv i autosugestiv). 2.1. Sugestie i sugestibilitate Aprut n limba francez (1174), termenul de sugestie a rmas pentru mult timp asociat cu practicile de vrjitorie i magie. Cum vechile convingeri au via lung, sugestia primete uneori i astzi o conotaie peiorativ n accepiunea sa curent, politic sau medical. Este o idee nfptuit, Considerarea sugestiei drept idee trezit n creier i acceptat de acesta aparine lui Berneheim (1891, 1910). n aceast perspectiv, sugestia este o idee care se transform n act, realizndu-se un fapt psihologic individual. Mai trziu, Ferenczi (1968) stabilete natura relaiei dintre subiect i cel care induce sugestia. Este vorba despre un raport afectiv care reprezint efectul vechilor sentimente incontiente (de origine infantil i sexual) pe care subiectul le transfer asupra personei care l sugestioneaz. o asociaie de idei Sugesia este considerat drept o asociaie de idei declanat de o impresie exterioar i caracterizat printr-o ngustare a cmpului de contiin i o absen a 23

unei influene inhibitoare (Wundt, 1904). A sugera nseamn a lsa s se neleag sau a declana o nlnuire de idei i chiar de aciuni. care modific sistemul nervos. Pentru Pavlov (1954), sugestia const n declanarea de modificri dinamice n sistemul nervos, prin intermediul evocrii contiente sau incontiente a unei imagini. Pentru autorul mai sus menionat, sugestia este refexul condiionat cel mai caracteristic al omului. Sugestia este de asemenea o relaie, Schultz (1920) consider sugestia drept o relaie interpersonal n care tririle reciproce sunt influenate ntr-o manier determinant, prin stabilirea unei identiti, prin acel noi care se formeaz. care ne influneeaz viaa. Freud (1930) recunoate faptul c este un fapt fundamental al vieii psihice al omului, prin sugestie nelegnd influena exercitat asupra unui subiect, ca urmare a fenomenului de transfer. Mai trziu, Hilgard (1965) avea s susin faptul c eficacitatea oricrui terapeut depinde de puterea sa de sugestie contient i incontient. Preocuprile pentru fenomenul de sugestie s-au orientat n dou direcii distincte: 1. Direcia psihologiei sociale, n care sugestia este inclus n categoria fenomenelor de influenare a comportamentului uman - modificarea atitudinilor, opiniilor, conformismul, fenomenele de prestigiu (Le Bon, 1911; Ross, 1908; Mc Dougal, 1908; Sherif, 1935; Crutchfield, 1955; Asch, 1965) 2. Direcia psihologiei experimentale, prin elaborarea unor teste de msurare a sugestibilitii (Seashore, 1895; Binet, 1900; Hull, 1933; Eysenck, 1947) Numeroi autori moderni au adus contribuii teoretice i experimentale importante n domeniul sugestiei i sugestibilitii (Barber, 1969; Evans, 1967; Hilgard, 1965; Orne, 1970; Lundy, 1989; Crawford, 1989; Sheehan, 1989). Contribuii teoretice importante n domeniul sugestiologiei a adus cercettorul romn V. A. Gheorghiu (1982, 1992) care realizeaz o distincie ntre sugestia 24

neleas ca stimul sugestiv, comportamentul sugestiv i sugestibilitate privit ca disponibilitate a individului de a fi influenat prin sugestie. Autorul mai sus menionat definete sugestia sau situaia-sugestie drept o incitaie susceptibil s declaneze reacii spontane nemediate de instanele reflexive ale gndirii. Individul confruntat cu aceast incitaie venit dinafara sau dinuntrul su trebuie s dispun totdeauna, n principiu, att de posibilitatea de a se conforma, ct i de aceea de a nu se conforma mesajului incitaiei. Dac alternativa non-reaciei lipsete, nu mai este vorba de sugestie, ci de un comportament forat. Dup V. A. Gheorghiu (1982), urmtoarele predispoziii sau trsturi favorizeaz receptivitatea la sugestie: a) nchipuirea - capacitatea omului de a-i furi imagini i preri despre ceva sau cineva i de a le investi pe acestea cu atributul autenticitii i plauzibilitii, indiferent dac ele reflect sau nu n mod adecvat realitatea. Dispoziia nchipuirii poate fi antrenat de cele mai diferite dorine, credine, stri de expectan i susinute de cele mai variate mobiluri de aprare: refugierea n iluzoriu, ascunderea n spatele cuvintelor, supraestimarea aspectelor fenomenale. b) Transpunerea - capacitatea omului de a se comuta imediat sau treptat, spontan sau deliberat de la un anumit mod de trire i comportare la altul, cu abilitatea de a reveni, de regul, la modul experienial i comportamental iniial. Din acest punct de vedere, S. Marcus (1971) consider faptul c transpunerea presupune empatie, capacitate de imitare i nvare social. Transpunerea poate angaja transformri care merg pn la totala detaare de concretul ambianei i determin importante manifestri fiziologice. Rolul elementelor sugestive n inducerea i ntreinerea transpunerii implic importante comutri organismice (trainingul autogen, hipnoza, yoga). Prin urmare, putem presupune c sugestiile intervin n dimensionarea i adncirea oricrei forme de transpunere. c) Conformarea - disponibilitatea indivizilor de a-i pune prerile, atitudinile, conduitele n concordan cu cele ale grupului din care fac parte i de a i le elabora din capul locului, n aa fel nct ele s nu se deosebeasc ntr-un mod esenial de modelele precumpnitoare. Tendina de conformare mbrac o varietate de forme (de 25

la minciunile convenionale destinate salvrii aparenelor, pn la actul adaptrii propriilor preri, atitudini sau habitudini, la cele ale normelor de grup realizate n mod incontient). ndeosebi expresiile incontiente ale tendinei de conformare dezvluie o multitudine de legturi cu influena de tip sugestiv. d) Subordonarea - dispoziie care mijlocete supunerea necritic fa de ndemnuri din afara sau din interiorul individului, incitaii care urmresc, direct sau indirect, cu sau fr intenie, dirijarea comportamentului su. Aceast manifestare poate fi condiionat de sistemul de dependen n care se gsete individul (fa de anumite persoane sau instituii, fa de un complex de convingeri - prejudeci) sau poate rezulta din aciunea unor situaii derutante sau a unei influene persuasive. e) Captarea - dispoziia prin care se asigur orientarea selectiv a persoanei spre o surs provocativ, rezultatul fiind acela c persoana se las atras, captat, absorbit de aceast surs. Caracteristica cea mai important a captrii const n aceea c, odat cu orientarea selectiv spre sursa de atracie, asigur dirijarea conduitei n conformitate cu iradierea exercitat de acest surs. Orice fiin uman posed aceste trsturi ntr-o msur mai mare sau mai mic. n schimb, doar o anumit structurare a lor, activat de sistemul sugestiv, poate fi responsabil de producerea comportamentului n sensul sugestiei. n vederea atingerii rezultatului terapeutic scontat, sugestiile utilizate n stare de relaxare sau hipnoz trebuie s ndeplineasc anumite condiii. n primul rnd, sugestiile trebuie s fie repetate, iar terapeutul s utilizeze propriile experiene ale subiectului. De exemplu, n inducerea strii de relaxare, terapeutul i poate descrie pacientului o situaie n care acesta a relatat faptul c s-a simit foarte relaxat. Sugestiile sunt n mod implicit sau explicit exprimate de terapeut, n scopul provocrii unei schimbri dezirabile la pacient. De aceea, este foarte important s i se ofere de ctre terapeut posibilitatea de a le accepta sau respinge/ rejecta. Aceast libertate conferit pacientului este cu att mai important cu ct hipnoza se situeaz ntr-un cmp al puterilor inegale. Sintetiznd, I. Holdevici (1995, p. 70) afirm c sugestiile utilizate n relaxare sau hipnoz trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii (apud Jencks, 1977): 26

 s fie acceptate de subiect s concorde cu sistemul axiologic al subiectului s serveasc obiectivului terapeutic propus s fie individualizate n funcie de problematica fiecrui subiect s urmreas, pe ct posibil, ciclurile respiratorii s nu fie prea lungi s fie pozitive (subcontientul nu primete negaii) s fie plastice (s impresioneze) s fie ritmice s fie realiste i simple s fie convingtoare ntrim faptul c fr o nelegere empatic a problematicii pacientului su, terapeutul nu va putea s formuleze sugestii terapeutice adecvate menite s determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie s depun un efort empatic dirijat n vederea construirii unor formule sugestive aductoare de sntate i eficien. n privina sugestibilitii, aceasta reprezint o funcie normal a psihismului n cazul fiecrui individ n parte. Se msoar prin viteza de reacie fa de sugestie i prin intensitatea acestei reacii. V. A. Gheorghiu (1993) propune termenul de sugestionalitate n vederea evitrii tendinei de a se confunda sugestia cu metoda, precum i conferirii sugestibilitii unui statut analog celui de raionalitate. Sugestibilitatea difer de la o person la alta, precum i la acelai individ, n funcie de vrst, neputnd fi definit ca o caracteristic a personalitii. Nivelul sugestibilitii depinde, n mod egal, i de anumite stri psihopatologice. Astfel, psihoticii sunt considerai mai puin sugesionabili, iar nevroticii pot avea adeseori un nivel de sugestibilitate superior fa de subiecii normali. Pentru anumite stri de dependen, cum este toxicomania, se pare c hipersugestibilitatea este o consecin a utilizrii drogurilor i nu o trstur nnscut a toxicomanului.

27

Anumite circumstane pot antrena o stare de hipersugestibilitate. Este cazul strii hipnotice care provoac o hipersugestibilitate util pentru terapeut n vederea administrrii sugestiilor terapeutice. Eysenck (1943) i Eysenck i Furneaux (1945) evideniaz trei tipuri de sugestibilitate: - sugestibilitatea primar msurat prin teste directe i prin care i se cere subiectului s execute unele aciuni motorii; - sugestibilitatea secundar msurat prin teste senzoriale indirecte de tipul liniilor progresive (Binet) i n care subiectul nu este contient de influena sugestiv exercitat asupra sa; - sugestibilitatea teriar care se refer la modificarea atitudinilor i opiniilor indivizilor, ca urmare a unei influene persuasive bazate pe prestigiu. Se consider c sugestibilitatea atinge nivelul su maxim n jurul vrstei de 7-8 ani. Contrar unei idei rspndite, este mai ridicat la persoanele cu un coeficient de inteligen peste medie. Atitudinile i motivaiile pozitive faciliteaz sugesibilitatea, ca i frustrrile i pedepsele din trecut. De pild, se consider c subiecii pedepsii mai frecvent n copilrie sunt mai sugestionabili dect ceilali. Din perspectiv psihodinamic, J. Hoareau (1993, p. 86) consider c transferul joac un rol important n provocarea unei stri de hipersugestibilitate. 2.2. Metode de relaxare n continuare, ne propunem s realizm o scurt trecere n revist a principalelor metode de relaxare. Pentru nceput, dorim s facem precizarea c actualmente, se ntrete tot mai mult caracterul autoformativ al acestor metode, deplasndu-se accentul de la ideea heteroterapiei la cea a autoterapiei. Cu alte cuvinte, metodele de relaxare au n centrul ateniei autoperfecionarea i profilaxia. 2.2.1. Relaxarea analitic (E. Jacobson) Metoda pleac de la principiul conform cruia orice emoie atrage dup sine modificri n sistemul muscular. Prin 28 intermediul unui aparat denumit

electroneuromiograf, se realizeaz msurarea potenialelor electrice de aciune ale unui muchi aflat n tensiune. Jacobson (1934) definete relaxarea prin absena tuturor contraciilor musculare care se traduce pe electroneuromiograf printr-un potenial de aciune egal cu 0 (sau aproape de 0), oferind o perspectiv strict fiziologic asupra relaxrii. Subiectul este educat s ating punctul 0 prin exerciii de relaxare progresiv, pn la atingerea unei stri de calm i de destindere general. Dup R. Abrezol (1990), metoda se realizeaz n trei timpi: 1. decubitus dorsal (culcat pe spate) - subiectul este nvat s produc tensiune n fiecare muchi al corpului, tensiune care este urmat apoi de relaxare; 2. aezat (relaxarea difereniat) - subiectul nva care sunt muchii care pot rmne destini, n timp ce alii, din necesitate, trebuie s fie solicitai n relizarea diferitelor sarcini (de exemplu, conducarea mainii); relaxarea difereniat este foarte util n ceea ce privete economisirea energiei fizice i psihice a individului; 3. studiul tensiunilor n relaie cu emoiile - subiectul este nvat s reduc i s previn tensiunile musculare, eliberndu-se de emoiile generatoare de stres. Dac ne este fric (fenomen psihic), musculatura (fenomen fizic) tinde s se contracte. Relaxarea muchilor determin dispariia strii de fric i instalarea calmului. Avnd n vedere strnsa legtur dintre tonusul muscular i strile afective, tehnicile de relaxare ncearc, prin scderea tonusului muscular, s reduc i gradul de ncordare psihic. Dup C. Haumont (1989), metoda lui Jacobson este indicat n afeciunile neurologice cu caracter spasmic, putnd beneficia de relaxarea progresiv i subiecii cu un coeficient intelectual mai sczut. Aceast metod de relaxare nu ofer rezultate n cazul afeciunilor psihice severe, datorit dificultilor de concentrare a ateniei specifice psihoticilor.

29

2.2.2. Antrenamentul autogen (J. H. Schultz) Antrenamentul autogen continu s fie una din metodele psihoterapeutice cu cea mai larg rspndire. Inspirat din tehnicile de autohipnoz propuse de Oskar Vogt, aceast metod de relaxare se bazeaz pe o serie de exerciii prin care se obine o deconcentrare concentrativ (Schultz, 1920) i vizeaz sistemul muscular, respirator i abdominal. nsuirea fiecrei serii de exerciii permite trecerea la exerciiul urmtor. Regulile sunt foarte bine puse la punct, metoda fiind ndelung studiat att n laborator, ct i experimental. Cheia succesului metodei const n adeziunea deplin la tratament a pacientului i n stabilirea unei relaii autentice de comunicare cu terapeutul su. Exerciiile individuale dureaz ntre 3-12 minute, apreciindu-se c timpul poate fi scurtat pe msura nsuirii tehnicii. Intervalul dintre edine este variabil, acestea avnd loc de trei-patru ori pe zi n cazul pacienilor internai (Mller-Hegemann, 1966). Experiea clinic ne indic faptul c se pot realiza edine bisptmnale n condiiile tratamentului ambulator. Schultz recomand ca relaxarea s se realizeze ntr-o camer lipsit de excitani senzoriali, cu luminozitate slab i confort termic, subiectul putnd adopta una din urmtoarele trei poziii: - decubitus dorsal (culcat pe spate); - poziia n fotoliu (capul sprijinit, membrele superioare aezate confortabil pe braele fotoliului, cu coapsele uor ndeprtate i gambele n unghi drept); - poziia birjarului (aezat pe scaun, coloana uor aplecat din talie i braele rezemate pe coapse). n perioada de nvare a tehnicii este indicat practicarea acesteia sub ndrumarea unui psiholog sau medic. Subiecii sunt instruii s lucreze i acas, de dou ori pe zi, cte 7-10 minute. Dup nsuirea temeinic a tehnicii, se poate prelungi durata relaxrii individuale pn la 15 minute. n absena terapeutului, este recomandabil utilizarea unor casete audio cu textul nregistrat. Antrenamentul autogen cuprinde urmtoarele dou cicluri de exerciii: Ciclul inferior (mica psihoterapie): 1. trirea senzaiei de greutate n mini i picioare 30

2. trirea senzaiei de cldur n mini i picioare 3. controlul btilor inimii 4. controlul respiraiei 5. perceperea senzaiei de vasodilataie n zona plexului solar 6. perceperea senzaiei de vasoconstricie n zona frunii Schultz consider c aceste exerciii se nsuesc ntr-un interval de ase pn la zece sptmni, subiectul reuind s obin, n urma practicrii lor, un calm interior i o stare hipnotic. Dup aproximativ 1 an de exersare i stpnire a tehnicii, se poate trece la ciclul superior, a crui nsuire complet dureaz aproximativ 3-6 ani. Ciclul superior (marea psihoterapie): 1. concentrare pe culoarea preferat 2. concentrare pe culori impuse de terapeut 3. concentrare pe obiecte concrete 4. concentrare pe idei abstracte 5. trirea sentimentului propriu (a strii afective preferate de subiect) 6. interogarea propriului subcontient De menionat este faptul c realizarea exerciiilor din cadrul ciclului superior presupune o bun stpnire a relaxrii, precum i o ndrumare adecvat din partea psihologului/ medicului. n privina indicaiilor nosografice menionm c spaiul de aplicare al antrenamentului autogen este neobinuit de variat. Kretschmer (1963) l recomand att n insomnii, n tulburrile de ritm cardiac i ale circulaiei sanguine, ct i n toate afeciunile psihosomatice. De asemenea, algiile de origine divers i unele cazuri de alcoolism incipient pot fi influenate favorabil. Experiena clinic ne atest faptul c antrenamentul autogen se poate folosi cu succes n toate afeciunile nevrotice, rezultate slabe fiind nregistrate n cazul tulburrilor de personalitate i al psihozelor. De asemenea, nu este indicat personelor cu defecte intelectuale notabile (demen sau oligofrenie) ori celor care nu au o motivaie de vindecare ndeajuns de puternic.

31

Antrenamentul autogen poate fi utilizat att n psihoterapie, ct i preventiv, n pregtirea psihologic a sportivilor, n amortizarea rezonanei strilor afective negative, n creterea capacitii de concentrare i autoreglare a strilor psihice. n perioadele de efort ndelungat care impun o mare mobilizare prosexic (conducerea anumitor aparate, activitate concentrat), o deconectare de 5-20 de minute poate procura o senzaie de refacere i nviorare exterioar. Cu alte cuvinte, antrenamentul autogen poate constitui o bun metod de gimnastic a spiritului aplicat concentrrii. 2.2.3. Hipnoza activ n trepte (Kretschmer) Hipnoza fracionat iniiat de K. Brodmann (1898) este dezvoltat tot mai mult astzi pe fundalul antrenamentului autogen, fiind apreciat ca o metod de psihoterapie cu largi perspective. Diferena esenial fa de hipnoza clasic este aceea c se pune un accent deosebit pe resursele pacientului susceptibile de a fi dezvoltate prin exerciii personale. n acest sens, aceast metod limiteaz la maximum influena heterogen, realizndu-se o veritabil autohipnoz. Hipnoza activ n trepte presupune urmtoarele etape: 1. Investigarea profund a personalitii prin intermediul tehnicilor proiective; 2. Inducerea relaxrii prin intermediul exerciiilor de greutate i cldur din cadrul antrenamentului autogen; 3. Inducerea hipnozei prin tehnica fixrii privirii (subiectul privete degetele terapeutului aflate la 20 cm n faa lui); 4. Aplicarea terapeutic a hipnozei prin rostirea unor fraze-cheie menite s nlture simptomul; 5. Lichidarea relaiilor cu terapeutul i continuarea independent a practicrii tehnicilor de relaxare. Metoda are drept obiectiv obinerea distanei dintre manifestarea patologic i Eu-l pacientului. Dup contientizarea tendinei morbide, Eu-l trebuie s obin distanarea, superioritatea i indiferena.

32

Concentrarea indiferenei fa de orice simptom nltur eventualele riscuri pe care le are metoda Schultz la pacienii fobici, anxioi sau cenestopai, crora le accentueaz excesiv atenia asupra anumitor regiuni din corp. 2.2.4. Reeducarea psihoton (Ajuriaguerra) Terapeutul iniiaz o convorbire preliminar cu pacientul n cadrul creia se realizeaz anamneza i se exploreaz atitudinea acestuia cu privire la tulburarea pe care o prezint i la tratament. De asemenea, terapeutul l va preveni cu privire la dificultile pe care le va ntmpina de-a lungul desfurrii acestui antrenament psihifiziologic, cum l denumete autorul. ntr-o prim faz sunt nsuite exerciiile de greutate i cldur din cadrul antrenamentului autogen Schultz. Subiectul este ndemnat tot timpul s-i descrie senzaiile, verbalizarea deinnd un rol important n cadrul acestui sistem de relaxare. Dac apar senzaii dezagreabile, se d semnalul unei rezistene incontiente a pacientului cu privire la terapie, rezisten care urmeaz a fi explorat de cei doi parteneri ai relaiei. Autorul insist asupra necesitii adoptrii de ctre terapeut a unei atitudini pozitive fa de pacient. n fazele ulterioare sunt nsuite exerciiile de respiraie i percepia btilor inimii. Treptat, pacientul este nvat s-i stpneasc tonusul muscular i s se controleze pe plan emoional. Dac la nceput aceste exerciii se realizeaz n cadrul terapeutic securizant, dar artificial, spre finalul terapiei, acestea vor fi practicate n diverse situaii concrete de via. 2.2.5. Psihoterapia de sintez i reconstrucie (Vitoz) Dup Vitoz (1960), nevrozele i psihozele au ca origine nu incontientul, ci o lips de control cerebral. Noiunea central a acestui sistem este cea de receptivitate i se refer la primirea vibraiilor lumii exterioare. Receptivitatea se opune emisivitii (emiterii de gnduri) care definete contiina adult, n acest caz receptivitatea trecnd pe planul al doilea. Pacientul este nvat s redevin receptiv, lsnd deoparte interpretrile senzoriale i s priveasc lumea exterioar aa cum simurile lui o percep cu adevrat. Dup C. Haumont (1980), n psihoterapia de sintez 33

terapeutul nu trebuie s-l lase pe pacient s transpun ideativ, s gndesc actul senzorial respectiv, ci s-l fac s simt ct mai viu i mai autentic acel act senzorial. Sistemul lui Vitoz are n vedere o reeducare a receptivitii, concentrrii i voinei pacientului, cu scopul de a-i creea acestuia obiceiul de a tri n prezent. Dei insuficient de bine conturat cadrul teoretic al acestei metode, psihoterapia de sintez i reconstrucie se delimiteaz prin activismul pacientului n relaia sa cu terapeutul. Reeducarea este n ntregime opera pacientului implicat n procesul de vindecare. 2.2.6. Pedagogia relaxrii sau eutonia (Alexander) Eutonia este o metod nondirectiv care nu utilizeaz sugestia, dndu-i posibilitatea fiecrui elev s-i regseasc echilibrul su tonic. Conform lui G. Alexander, reeducarea psihomotorie a personalitii trebuie s se fac cu un minimum de cheltuial energetic i cu contiina interioritii corpului i spaiului care-l nconjoar. Principiile metodei constau n contientizarea i dirijarea jocului optimal al tensiunilor musculare, precum i n studiul dinamic al micrilor, n vederea eficientizrii acestora. Eutonia presupune urmtoarele etape: reeducarea simului tactil, a auzului i vzului, destinderea sistemului muscular, exerciii respiratorii, micarea natural. 2.2.7. Sofrologia (Caycedo) Sofrologia se refer la un ansamblu de metode prin care se produce o modificare a strii contiinei, avnd ca efect realizarea unei stri de senintate, armonie i echilibru. Starea sofronic se situeaz ntre somn i veghe i poate avea diferite trepte, de la reverie la trans. Deosebirea fundamental fa de hipnoz este aceea c, n oricare din treptele acestei stri, se menine o fant contient. R. Abrezol (1990) consider sofrologia o tiin i metod de studiere a contiinei n scop terapeutic i profilactic. Din punctul de vedere al sofrologiei, contiina uman se delimiteaz n trei niveluri (nivelul vigil, nivelul sofroliminal, nivelul somnului) i trei stri (contiina patologic, contiina vigil i contiina sofronic).

34

Dac nivelul se refer la o modificare cantitativ a contiinei (n direcia claritii versus obnubilrii), starea reprezint o modificare de ordin calitativ. Nivelul sofroliminal se afl ntre starea de veghe i somn, fiind zona care vehiculeaz temerile i angoasele individului i care-l determin s treac de la contiina vigil (obinuit) la cea patologic. Contiina sofronic reprezint o stare nou de contiin, caracterizat printr-o revigorare a structurilor. Procesul de sofronizare permite accesul la contiina sofronic unde regsim strile corespunztoare actelor de creaie, diverse stri meditative. Nivelul sofroliminal poate fi atins prin intermediul mai multor metode: trainingul autogen Schultz, hipnoza medical, ritmuri muzicale diverse (jazz, muzic indian), ritmuri de dans monoton (dans codificat), bioenergie, masaje, vibraii japoneze. n vederea sofronizrii, terapeutul utilizeaz un mod verbal particular caracterizat printr-un ton persuasiv, dar armonios, denumit terpnos logos. Termenul este originar din Grecia antic, prin care Platon desemneaz o stare de calm i concentrare suprem a spiritului produs la bolnavi, prin aciune verbal terpnos logos. Sofrologia red un loc important verbului n contextul terapeutic contemporan i studiaz repercursiunile acestuia asupra psihicului uman. Relaxarea dinamic propus de sofrologie cuprinde tehnici care vizeaz exerciii de relaxare muscular progresiv (H. Boon), relaxare mintal, exerciii de respiraie, tehnici de focalizare a senzaiei de cldur utilizate n combaterea durerii (P. Slocker).

2.3. Hipnoza Legat de secole de diverse practici curative, hipnoza a generat o serie de credine i mituri mai mult dect oricare alte fenomene psihice sau medicale. Studiul hipnozei i are originea n ncercarea unor vindectori (maetrii de Yoga i Zen, amani) de a trata diverse boli. Acetia recurgeau adeseori la stimulri senzoriale repetitive pentru a provoca stri de tip hipnotic. Hipnoza modern ncepe cu practicile lui F. Mesmer (1779) care a elaborat doctrina magnetismului animal n disertaia sa 35

fizico-medical De planetarum influxu (1766). Destul de confuze, tezele sale identific mecanismele hipnozei cu o for sau un fluid invizibil. Meritul esenial al lui Mesmer const n dezvoltarea unor tehnici de influenare psihologic a pacienilor, contribuind astfel la dezvluirea procedeelor psihoterapeutice. J. Braid (1841) introduce termenul de hipnoz de la grecescul hypnos (somn), considernd hipnoza un fel de somn nervos. Susceptibilitatea hipnotic este privit ca o trstur a subiectului, nu a celui care induce hipnoza. Autor al teoriei monoideismului, medicul englez afirm faptul c atenia mintal este n aa manier dependent de o singur idee nct subiectul supus hipnozei se dovedete totalmente insensibil fa de ali excitani care acioneaz asupra lui (V. A. Gheorghiu, 1977, p. 32). Spre sfritul secolului al XIX-lea, capt o amploare deosebit explicaiile neurologice oferite de J. M. Charcot (1878, 1882), conform crora hipnoza este o manifestare neuropatologic. Cele trei stadii de hipnoz descrise de Charcot (stadiul cataleptic, stadiul letargic i somnambulismul artificial) erau prezentate drept trei stri morbide ale unei isterii provocate n mod artificial. Contrar acestor opinii, H. Bernheim (1866, 1884) consider c hipnoza este un fenomen natural, rezultat al sugestiei, o stare psihologic pe care o poate realiza aproape oricine i n care sugestibilitatea este crescut. Dup J. Hoareau (1993, p. 36), meritul lui Bernheim const n recunoaterea naturii psihologice a hipnozei Hipnoza (sublin. ns) va permite ca psihoterapia s fie recunoscut drept tiin i s fie practicat n mod deschis i oficial de ctre medici. n 1889 a avut loc primul Congres Internaional de Hipnoz Terapeutic i Experimental, iar marii teoreticieni ai timpului ncep s se intereseze de fenomenul hipnotic. Asociaionismul s-a manifestat n domeniul hipnozei prin lucrarea lui Wundt (1892) Hipnotism i sugestie. Din aceast perspectiv, hipnoza este un proces asociativ nsoit de o restrngere a cmpului de contiin. De pild, sugestia de somn activeaz n subiect asociaii cu senzaiile specifice somnului: relaxarea membrelor, nchiderea ochilor, abandonarea ideilor etc.

36

Experimentul a fost utilizat de C. Hull (1933) n lucrarea sa Hipnoz i sugestibilitate n care susine faptul c somnul i transa hipnotic nu au nici o legtur ntre ele. O alt idee important derivat din cercetrile sale experimentale este aceea c tot ceea ce poate fi obinut n hipnoz poate fi obinut i prin sugestie nonhipnotic (ntr-o form atenuat). Teoriile moderene asupra hipnozei ne incit la ntrebarea dac nu cumva ar trebui s gndim hipnoza la plural mai degrab dect la singular. Actualmente, coexist mai multe hipnoze, fiecare cu dimensiuni terapeutice distincte. Pentru exemplificare, redm o scurt trecere n revist a ctorva definiii. n Frana, Porot (1952, Manuel alphabtique de psychiatrie) limiteaz hipnoza la un somn incomplet de tip special i provocat n mod artificial. Asociaia Medical Britanic (1955) ofer o definiie descriptiv, punnd accent pe modificrile induse n starea hipnotic: O stare pasager de atenie modificat la un subiect, stare care poate fi produs de o alt persoan i n care diferitele fenomene pot apare spontan sau ca rspuns la anumii stimuli verbali sau de alt natur. Aceste fenomene se refer la o modificare a contiinei i a memoriei, la o susceptibilitate crescut la sugestie i la apariia unor rspunsuri i idei care nu sunt familiare unui subiect aflat ntr-o stare obinuit de veghe. Mai mult, fenomene de genul anesteziei, paraliziei, rigiditii musculare pot fi declanate sau suprimate n stare hipnotic. Asociaia American de Psihiatrie ofer o versiune mult mai pragmatic: Hipnoza este o metod psihiatric specializat i constituie un aspect al relaiilor medic-pacient. n practica psihiatric, hipnoza este utilizat n cercetare, diagnostic i tratament. n Enciclopedia Medical a fostei U.R.S.S. (1980) se precizeaz c hipnoza este o stare artificial particular a omului produs prin sugestie, care se distinge printr-o selectivitate specific a reaciilor i se manifest printr-o cretere a receptivitii la aciunea psihologic a hipnotizatorului i prin diminuarea sensibilitii la alte influene. Considerm c hipnoza reprezint o stare particular de contiin, modificat prin intermediul unui sistem inductor pus n aciune de ctre hipnoterapeut sau de 37

ctre subiectul nsui (autohipnoz). Aceast stare poate fi neleas ca o disociere n contiina subiectului, permindu-i acestuia s intre ntr-o relaie de comunicare cu propriul su psihic. Starea hipnotic favorizeaz o cretere a sugestibilitii, ca rezultat al creia pot fi induse o serie de modificri la nivelul sensibilitii, motricitii, memoriei, gndirii, afectivitii. Toate aceste modificri stau la baza utilizrii hipnozei n scopuri terapeutice i autoformative. La un moment dat, s-a lansat ipoteza conform creia hipnoza nu ar exista de fapt. Ceea ce exist este fie doar interaciunea dintre un context dat i aptitudinea subiectului de a rspunde la acest context (Laurence i Perry, 1988), fie doar un anumit tip de relaie dintre terapeut i pacient, relaie caracterizat printr-o bun focalizare a ateniei (Haley i Rossi, 1980). n mod convenional, desprindem dou orientri teoretice distincte cu privire la abordarea hipnozei: hipnoza considerat ca stare modificat de contiin (statetheory) i hipnoza ca stare psihologic construit (non-state theory). Teoreticienii primei orientri (E. R. Hilgard, 1968; M. Erickson, 1980; Chertok, 1981; Spiegel i Spiegel, 1978) susin faptul c starea de veghe obinuit este transformat ntr-o stare hipnotic, cu caracteristici distincte, prin utilizarea unor procedee de inducie (fixarea privirii, sugestii verbale de somn i de relaxare). Starea de trans hipnotic permite manifestarea unor fenomene psihice cu att mai probabile cu ct hipnoza este mai profund, de genul regresiei, amneziei, catalepsiei, analgeziei. Ilustrativ n acest sens este teoria neodisociaionist a lui E. R. Hilgard (1965) care const din trei seturi de afirmaii: dezvoltate, interactive i de stare. Afirmaiile dezvoltate se bazeaz pe concepia potrivit creia susceptibilitatea hipnotic la tnrul adult este rezultatul pstrrii n timp a abilitii pentru hipnoz (pe care, de altfel, o posed fiecare copil). Conform autorului mai sus citat, toi copiii normali s-au nscut cu un potenial n ceea ce privete dezvoltarea abilitii lor pentru experiene hipnotice profunde. Un copil care se simte n largul su atunci cnd se las condus de fantezie, aventur, de dorina de a realiza ceva fr a interveni spiritul autocritic, mai trziu va nva s se lase absorbit de experiene noi (citit, muzic, joc, not) i i va menine treaz abilitatea pentru hipnoz. 38

Afirmaiile interactive se refer la descifrarea naturii intime a induciei hipnotice i a transei hipnotice. Hilgard dedic o atenie special naturii relaiei hipnoterapeut subiect n cadrul edinelor de hipnoz. La nceputul terapiei, subiectul aduce cu sine bunvoina pentru trirea unei experiene de tip hipnotic. Inducia hipnotic iniial este destul de impersonal i, n mod teoretic, un subiect poate fi hipnotizat de orice persoan. Pe parcursul desfurrii terapiei, induciile repetate ale aceluiai hipnotizator vor determina apariia unor relaii transfereniale, att pozitive, ct i negative. Calitile specifice ale hipnotizatorului (vocea, tonalitatea sa) vor activa tipare specifice din trecutul pacientului i se vor extinde pn n momentul n care hipnotizatorul i va reaminti de persoane semnificative din viaa sa. Afirmaiile de stare au n vedere starea hipnotic propriu-zis. n inducie, Hilgard se folosete de metafora observatorului ascuns pentru a denumi partea incontient a psihismului, disociat de cea contient. Cnd subiectul intr n hipnoz, sunt nlturate o serie de controale i monitorizri normale, astfel nct micrile motorii sunt trite ca involuntare, memoria i percepia sunt distorsionate. Autorii celei de a doua orientri (Barber, 1969; Sarbin i Coe, 1972; Spanos, 1991) consider c situaia hipnotic este mai bine explicat ca interaciune social. Att hipnotizatorul, ct i subiectul i asum anumite roluri. Este suficient ca o situaie s fie definit de tip hipnotic pentru ca reacia subiectului la testele de susceptibilitate hipnotic s fie mai intens. Referitor la variabilele subiecilor, exist o strns legtur ntre atitudinea acestora fa de hipnoz i convingerile pe care le au despre susceptibilitatea lor hipnotic. Aprecierea dac o persoan consider c a fost hipnotizat depinde nu numai de ceea ce crede acea persoan c este specific pentru hipnoz, dar i de ceea ce ea consider c ar corespunde dorinei hipnotizatorului. Dup I. Dafinoiu (1996, p. 167), n lumina acestei concepii, hipnoza exist, dar ca etichet pentru un context, mai degrab dect ca stare alterat a contiinei. De fapt, autorii teoriei non-strii hipnotice nlocuiesc o metafor (cea de stare sau de trans) cu o alta, cea de rol, fr ca prin aceasta s se dea un rspuns la problema referitoare la diferenele interindividuale. De asemenea, nu ofer o explicaie suficient

39

de plauzibil pentru situaiile n care transpunerea n rol se realizeaz printr-un mecanism de autohipnoz sau se produce n mod spontan. n ultimul timp, hipnoza a fost definit ca o comutare la nivel emisferic (activarea emisferei drepte i dezactivarea celei stngi). Starea hipnotic se caracterizeaz prin modificri ale percepiei spaiului i timpului, modificri ale proceselor cognitive (capacitate de testare a realitii mai redus, sugestibilitate i creativitate crescut, o mai mare toleran la ambiguitate), procesare simultan i paralel a informaiei, n locul procesrii lineare. L. E. Unestahl (1987) consider c este prematur s definim hipnoza ca o comutare la nivel emisferic. Autorul propune utilizarea a dou modaliti distincte de funcionare a contiinei: modul dominant (D) - responsabil de realizarea proceselor logice i modul alternativ (A) - responsabil de producerea insight-ului, inclusiv a fenomenelor de tip hipnotic. Din aceast perspectiv, fenomenele hipnotice sunt plasate alturi de cele de intuiie, creaie, meditaie. 2.3.1. coala lui M. Erickson Fondator al Societii americane de hipnoz clinic, profesor de psihiatrie la Universitatea Wayne State (Massachusetts), lucrrile sale au avut o influen considerabil asupra colii de la Palo Alto. Membrii Institutului de Cercetri Mintale (Watzlawick, Bateson, Haley i Weakland) l consider pe M. Erickson (1901-1980) drept printele terapiei familiale i al abordrilor paradoxale. Tehnica sa de inducie hipnotic, fondat n exclusivitate pe limbaj i pe practicarea hipnozei n calitate de terapie scurt, a permis deschiderea unor noi ci n domeniul psihoterapiei i naterea a ceea ce se cheam terapia strategic. Erickson are numeroase puncte de legtur cu cele trei mari direcii n psihoterapie. Interesat ca i Freud de simboluri i metafore, concepe aciunea terapeutic n termeni de nvare i decondiionare (perspectiva behaviorist) i manifest n acelai timp o mare ncredere n puterea de dezvolatare a potenialului uman (perspectiva umanist). Ca not specific, M. Erickson nu consider terapia ca fiind opera terapeutului (abordare behaviorist) i nu este fondat pe analiza transferului (abordare psihanalitic). 40

Cu alte cuvinte, terapia strategic elaborat de Erickson nltur prejudecata conform creia hipnoza ar fi o stare pasiv i regresiv aflat sub controlul terapeutului. n aceast perspectiv, psihoterapia aparine n ntregime pacientului, terapeutul furnizndu-i doar posibilitatea i contextul de a o realiza. n hipnoza ericksonian, incontientul are o alt semnificaie dect cea oferit n psihanaliz. Incontientul este tot ceea ce nu este contient. Acesta reprezint ansamblul tuturor mecanismelor care realizeaz sinteza noastr personal. Inducia ritualizat dispare, lsnd locul unei conversaii iniiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor.

2.3.2. Profunzimea hipnozei Cercettorii fenomenului hipnotic au alctuit numeroase scale de evaluare a gradului de profunzime a hipnozei pe care poate s-l ating un individ. De obicei, aceste scale se utilizeaz mai mult n scopuri experimentale. Clinicienii testeaz receptivitatea la hipnoz a pacienilor prin utilizarea unor probe izolate din cadrul acestor scale. n tabelul de mai jos, vom prezenta cotarea susceptibilitii hipnotice dup scala propus de Davis i Husband (1931).

profunzimea hipnozei refractar stare hipnoid

grad 0 1 2 3 4 5 relaxare

rspuns tremurul pleoapelor nchiderea ochilor relaxare fizic complet catalepsia ocular catalepsia membrelor catalepsia rigid anestezia n mnu (se anuleaz

trans uoar

6 7 10 11

41

sensibilitatea doar n anumite zone ale minilor) transa medie 13 15 17 18 20 trans profund (de tip somnambulic) 23 21 amnezie parial amnezie post-hipnotic modificri n sfera personalitii reacie la simple sugestii post-hipnotice iluzii kinestezice - amnezie total capacitate de a deschide ochii fr a modifica transa sugestii post-hipnotice bizare aceeptate de subiect 25 26 27 28 29 30 somnambulism complet halucinaii vizuale pozitive post-hipnotice halucinaii auditive pozitive post-hipnotice amnezie post-hipnotic sistematic halucinaii auditive negative hiperestezii

Actualmente, n domeniul hipnozei clinice i experimentale se utilizeaz cel mai frecvent scalele de susceptibilitate hipnotic Standford (SHSS), autori Weitzenhoffer i Hilgard (1962) i Harvard (HGS), autori Shor i Orne (1971).
probe aplicate la scala Standford (forma A) 1. oscilaia corpului cderea capului idem (nchiderea ochilor) capul subiectului se apleac n urma sugestiilor cu cel puin 5 cm; 2. nchiderea ochilor pleoapele subiectului se nchid (ca urmare a induciei) nainte ca experimentatorul s cear acest lucru; 3. coborrea minilor idem coborrea cu cel puin 15 cm a minilor nainte ca experimentatorul s cear acest probe aplicate la scala Harvard criteriul de notare (dup scala Harvard)

42

lucru; 4. imobilizarea braului idem braul nu se poate ridica mai mult de 2,45 cm cnd experimentatorul i spune c nu poate ridica braul; 5. ncletarea degetelor idem subiectul nu reuete s-i desfac degetele atunci cnd experimentatorul i cere acest lucru; 6. rigiditatea braului idem braul subiectului se las n jos cu mai mult de 5 cm nainte de a i se cere s ncerce si ndoaie braul; 7. apropierea braelor idem minile sunt la nu mai mult de 15 cm deprtare una fa de alta atunci cnd experimentatorul i cere s revin la poziia iniial a minilor; 8. inhibiia verbal inhibiia comunicrii (subiectului i se sugereaz faptul c nu poate s mite capul n semn de Nu! 9. halucinaia pozitiv (i se sugereaz c aude bzitul unei mute) 10. catalepsia pleoapelor idem ochii subiectului rmn nchii chiar dac i se sugereaz de ctre experimentator s ncerce s-i deschid ochii; 11. sugestie posthipnotic (schimbare de scaune) sugestie posthipnotic (i se sugereaz c i subiectul execut n cele din urm o micare parial ca i cum ar dori s-i ating glezna; idem subiectul execut micri ca i cum ar dori s alunge musca respectiv; subiectul nu poate mica capul nainte de a i se spune de ctre experimentator s opresc ncercarea;

43

atinge glezna) 12. amnezia posthipnotic idem subiectul reproduce n 3 minute cel puin 3 probe (sau mai puin) nainte de a comanda ncetarea amneziei:

2.3.3. Hipnotizabilitatea Hipnotizabilitatea reprezint aptitudinea unui subiect de a atinge un anumit nivel sau o anumit profunzime a strii hipnotice. Hipnotizabilitatea constituie un dat al personalitii relativ stabil care depinde de subiectul hipnotizat, nu de experimentator. n literatura de specialitate se specific faptul c aproximativ 80% din persoane sunt hipnotizabile, dintre care 3-10% pot atinge o trans profund (J. Hoareau, 1993, p. 86). Determinarea factorilor care influeneaz hipnotizabilitatea reprezint una dintre cele mai importante probleme ale fenomenologiei hipnotice. Vrsta Vrsta minim pentru a fi hipnotizat se situeaz ntre 5-6 ani. La 7 ani, copiii sunt n general foarte buni subieci, hipnotizabilitatea lor crescnd progresiv, pentru a atinge un maximum la pubertate. Perioada 14-21 de ani este considerat cea mai indicat pentru o inducie rapid, putndu-se atinge o mare profunzime a strii hipnotice. Cercettorii susin c hipnotizabilitatea descrete treptat cu vrsta adult. Sexul Nu se constat nici o diferen notabil n ceea ce privete sexul subiectului (sau al hipnoterapeutului) referitoare la hipnotizabilitate. Coeficientul de inteligen Datele experimentale au evideniat existena unei corelaii pozitive slabe ntre hipnotizabilitate i inteligen, ceea ce pledeaz n favoarea ideii c subiecii mai inteligeni pot s reacioneze mai bine la sugestii hipnotice (Weitzenhoffer, 1963). Totui, doi subieci care posed acelai coeficient de inteligen, pot avea aptitudini diferite n ceea ce privete capacitatea lor de a atinge o stare hipnotic. Subiecii cu deficit mintal sunt greu hipnotizabili, fr a putea preciza ns, pragul minimal care s 44

permit intrarea n trans. Condiia este ca subiectul s poat nelege instruciunile hipnotizatorului i s se poat concentra asupra lor. Profesia, naionalitatea, rasa Unele studiile arat faptul c persoanele care ar desfura o activitate monoton se dovedesc a fi mai hipnotizabile dect altele. Artitii (crora li se atribuie o mare capacitate imaginativ) i oamenii de tiin (cu o gndire analitic dominant) nregistreaz scoruri sczute de hipnotizabilitate. Considerm c aceste diferene se datoreaz mai degrab existenei unor factori specifici de personalitate dect unei profesii anume. n ceea ce privete naionalitatea, se afirm c popoarele latine ar fi mai hipnotizabile dect cele anglo-saxone. De asemenea, asiaticii i indienii ar fi subieci mai buni pentru hipnoz dect europenii. Hipnotizabilitatea i personalitatea Nici un studiu nu a permis definirea unui profil de personalitate care s permit o anumit predicie cu privire la capacitatea unui subiect de a fi hipnotizat. Ar putea fi vorba despre un talent, cum este cel pentru muzic sau desen (E. R. Hilgard, 1968). n general, se consider c persoanele hipnotizabile sunt mai sociabile, mai atrase spre grup, capabile de nfruntare i cuttoare de experiene noi, inedite. Dei nu exist nici o corelaie ntre imaginaie i hipnotizabilitate, absena imaginaiei este un predictor al unei hipnotizabiliti reduse. Personalitatea hipnoterapeutului n privina motivaiilor care l determin pe un terapeut s practice hipnoza, acestea pot fi extrem de variate. Autorii semnaleaz o dorin incontient de putere magic asupra pacientului i o nevoie de a juca un rol parental atotputernic. J. Hoareau (1993, p. 90) remarc o tendin spre histrionism a terapeutului, precum i o nevoie paradoxal de intimitate i distanare fa de pacient. Aceast ultim caracteristic se gsete n strns legtur cu abilitatea empatic pe care o dovedete hipnoterapeutul att n inducia hipnotic, ct i n administrarea sugestiilor terapeutice propriu-zise.

45

Considerm c nsuirea tehnicii hipnotice impune o pregtire psihopatologic i un stagiu de nvare a acestei tehnici pe lng un hipnoterapeut experimentat. n caz contrar, un terapeut nceptor fie nu obine rezultate, fie poate provoca unele efecte negative asupra pacinilor (tulburri nevrotice sau chiar actualizarea unui potenial psihotic latent). O bun cunoatere a teoriei i practicii hipnozei, precum i ncrederea n validitatea terapiei aplicate pot reprezenta condiii eseniale menite s asigure eficiena unui terapeut care practic tehnica hipnotic. n hipnoterapie se pleac de la principiul conform cruia individul deine o serie de disponibiliti latente autocurative, iar terapeutul trebuie s fie suficient de abil pentru a valoriza i a actualiza aceste potenialiti. n acest sens, terapia poate s mbrace forma unei psihoterapii centrate n exclusivitate pe simptom, ceea ce corespunde, de fapt, vocaiei primare a hipnozei. De asemenea, poate fi utilizat ca o psihoterapie de mai mare profunzime, n varianta hipnoanalizei sau a hipnoterapiei analitice. Principiul terapeutic al hipnozei ca terapie centrat pe simptom const n combinarea sugestiilor de ntrire a Eu-lui cu cele terapeutice propriu-zise, de nlturare a simptomului (modelul lui Hartland, 1971). nlturarea simptomului nu rezolv conflictele de profunzime ale pacientului, dar dispariia lui devine necesar atunci cnd este vorba despre un simptom invalidant (atacuri de panic, insomnii). n schimb, abordarea hipnoanalitic consider c simptomele prezente sunt expresia unor conflicte refulate, aceste simptome (psihice sau somatice) structurndu-se pe baza condiionrilor negative din trecutul pacientului. 2.3.4. Vizualizarea i imageria mintal Tehnicile de vizualizare i-au fcut proba n S.U.A. prin contribuiile lui Carl Simonton (1980). Radiolog i oncolog, el cerea pacienilor, n timpul edinelor de radioterapie, s-i vizualizeze tumora i efectele razelor asupra ei. Rezultatul consta n obinerea unei remisiuni mai lungi i cu efecte secundare considerabil diminuate. Vizualizarea permite cel mai adesea practicarea unor exerciii fizice imaginare, folosite n tehnicile de reeducare la pacienii aflai dup o lung perioad de 46

imobilizare. De asemenea, i poate gsi o aplicare important n ceea ce behavioritii numesc tehnica de desensibilizare prin imaginaie dirijat (i se cere subiectului relaxat s-i reprezinte situaia anxiogen). Scopul este acela de a permite subiectului s retriasc pozitiv respectiva experien generatoare de stres. n sintez, hipnoza acord un rol deosebit tehnicilor de vizualizare i imagerie mintal, mai ales n primele faze ale tratamentului, atunci cnd i se cere pacientului s-i reprezinte propria tulburare, pentru a se putea trece ulterior la construirea sugestiilor terapeutice.

2.3.5. Structura hipnozei: convorbirea preliminar inducia propriu-zis adncirea transei hipnotice dehipnotizarea (convorbirea post-hipnotic) Convorbirea preliminar n cadrul acesteia, terapeutul realizeaz o anamnez aprofundat, conform modelului propus de Hartland (1971): istoricul bolii istoria familial copilria istoria ocupaional probleme psihosexuale antecedente heredocolaterale starea psihic actual informaii cu privire la cunotinele pacientului despre hipnoz (se vor pune n eviden prejudecile legate de mitul hipnozei) Terapeutul trebuie s urmreasc motivaia pacientului pentru psihoterapie i s-i explice acestuia cum anume l poate ajuta hipnoza n vederea eliberrii de simptom. 47

n cazul n care pacientul afirm c nu poate fi hipnotizat, terapeutul nu trebuie s prind mingea care i se arunc (V. A. Gheorghiu) i s nu se angajeze ntr-o discuie contradictorie. Dorina de performan a pacientului, cu efecte negative asupra instalrii transei, poate fi diminuat utiliznd analogia lui Erickson: Te simi ca i cum te-ai afla ntr-o sal de ateptare i nu eti atent la nimic. nainte de a se trece la inducia propriu-zis, experimentatorul testeaz gradul de receptivitate la hipnoz al subiectului. n acest sens, pot fi utilizate probe de tipul oscilaiei corpului, ncletrii degetelor, catalepsiei pleoapelor, rigiditii braului etc. Pentru exemplificare, oferim testul de sugestibilitate direct al oscilaiei corpului. Subiectului i se cere s stea n picioare, la un pas fa de un perete i s-i relaxeze toi muchii. Instructajul care i se d este urmtorul:
nchide ochii uor i relaxeaz-te ct mai bine. Poi fixa punctul de la rdcina nasului pentru a obine o relaxare bun. Eu voi pune minile pe umerii ti i vei simi cum minile mele te trag tot mai mult pe spate. Nu-i fie team! Las-te condus de acest gnd. Nimic ru nu se poate ntmpla. Eu voi sta n spatele tu i te voi prinde.

Sunt sugestibili acei subieci care au tendina de a-i nclina corpul n direcia sugerat. Inducia hipnotic propriu-zis Presupune concentrarea pe un obiect de dimensiuni mici, pe un stimul monoton (pendul, metronom), pe o anumit zon a corpului, ct i administrarea unor formule sugestive de calm, relaxare, somnolen. n timpul inducei hipnotice, terapeutul contribuie la srcirea stimulrilor senzoriale ale subiectului (prin limitarea micrilor corporale) i sparge tiparul relaiilor adaptative normale ale acestuia, crend o atmosfer magic. n cazul noii hipnoze, metodele de inducie sunt informale. De pild, se poate porni inducia cu ceea ce pacientul are deja n minte (propriul simptom) sau cu relatarea unei povestiri metaforice.

48

Adncirea transei hipnotice Se realizeaz prin diferite tehnici: reprezentarea unei monede sau a unei medalii care se scufund uor n ap, aplicarea unor pase lente deasupra corpului (Hoareau, 1993), tehnica numrrii (Hartland, 1971), concentrarea pe propria respiraie, tehnica treptelor sau a covorului zburtor (pentru copii). n aceast faz se administreaz sugestiile terapeutice specifice pentru care a fost indus hipnoza. Tehnica sugestiilor directe este folosit n hipnoza tradiional. De exemplu, pentru o persoan supraponderal, sugestia terapeutic ar putea fi de tipul: De acum nainte, cnd vei mnca, te vei stura foarte repede. Hrana i va fi indiferent. Sugestiile indirecte sunt sugestii deschise care au n vedere activarea resurselor interne incontiente n scopul autonsntoirii. Relund exemplul, terapeutul i poate sugera pacientei o situaie magic de genul: i imaginezi cum treci prin ui din ce n ce mai strmte care i provoac subierea corpului. Dac se impune o sondare mai adnc a conflictelor interne ale pacientului, terapeutul poate utiliza, de pild, o tehnic care are la baz semnalizarea ideodinamic cu ajutorul degetului (Erickson i Rossi, 1979). n aceast procedur hipnoanalitic se stablilesc mai nti semnalele ideodinamice (ridicarea degetului arttor al minii drepte pentru Da i a degetului arttor al minii stngi pentru Nu). n timpul hipnozei, aceste micri incontiente i involuntare vor constitui modaliti de rspuns la ntrebrile terapeutului: Incontientul tu poate s rspund la ntebrile mele ridicnd degetul arttor al minii drepte sau stngi. Pacientul va fi ntrebat n legtur cu originea conflictului su, semnalele involuntare ajutndu-l s-i furnizeze rspunsul. Retrirea i reevaluarea experienelor conflictuale i permit acestuia s aib imagini ale unui viitor n care problema sa nu mai exist. Relund exemplul, o persoan supraponderal poate descoperi prin intermediul acestei tehnici c hrana devine un rspuns pozitiv la orice stare afectiv negativ pe care o triete. De-a lungul terapiei, pacienta va nva s se proiecteze n situaii n care renun s mai mnnce n exces, prin dezvoltarea unui reflex de linite i calm.

49

Dehipnotizarea Dehipnotizarea se realizeaz ntr-un mod gradat, printr-o numrtoare invers. Hartland (1971) propune urmtoarea procedur:
Imediat voi ncepe s numr de la 5 la 1. Cnd voi ajunge cu numrtoarea la 1, vei fi complet treaz. Te vei simi bine, nviorat, odihnit, ca dup un somn bun. 5 - Vei reveni curnd din relaxare, 4 - Revii ncet la normal, 3 - Revii tot mai mult, 2 Cnd voi ajunge cu numrtoarea la 1 i vei reveni complet, 1 - Acum eti pe deplin treaz, ai mintea limpede, clar .

Experina clinic ne indic faptul c subiecii care beneficiaz de hipnoterapie trec printr-o perioad de laten n cursul creia le vine greu s gseasc cuvintele menite s redea ceea ce au simit i trit. Este esenial ca acetia s fie antrenai s vorbeasc despre impresiile lor subiective, despre senzaiile agreabile sau dezagreabile aprute n hipnoz, n scopul unei mai bune adaptri la edinele ulterioare. Din acest moment, se poate profila o psihoterapie verbal pe care unii pacieni o pot respinge la nceputul terapiei. n literatura de specialitate se citeaz cazuri foarte rare n care unii pacieni pot prezenta ameeli, cefalee, stri de vom la revenirea din hipnoz. Aceste fenomene sunt interpretate drept rezistene la hipnoterapie. Dup I. Holdevici i I. P. Vasilescu (1998, p. 66), rezistenele la revenirea din hipnoz pot avea mai multe cauze: existena unor sentimente de ostilitate fa de terapeut; sugestii post-hipnotice pe care subiectul nu dorete s le ndeplineasc; tulburri n sfera personalitii (nevoia de a fi dominat, de a evita un conflict, nevoia de a fugi de realitate); transformarea hipnozei n somnambulism de tip isteric. n ncheierea acestei discuii, subliniem faptul c hipnoza n sine nu este psihoterapie dac nu este integrat ntr-un sistem psihoterapeutic ori dac nu este asociat cu sugestii terapeutice specifice. Practicarea ocazional a hipnozei poate fi un exerciiu util pentru fiecare psihoterapeut, permindu-i acestuia s-i varieze atitudinile, s nu se anchilozeze ntr-un ortodoxism al unui anumit tip de abordare psihoterapeutic. Tehnica hipnotic este att de adaptabil i flexibil nct faciliteaz adesea interveniile altor tehnici, potenndu-le, n acest mod, capacitile curative 50

(tehnici comportamentale, psihanalitice, cognitiv-comportamentale, experieniale). De asemenea, tehnica hipnotic permite accelerarea stabilirii i intensificrii relaiei terapeutice. Hipnoza se folosete cu succes att n faza de investigare a conflictelor, ct i n stadiul terminal, atunci cnd sunt administrate sugestii cu caracter general de ntrire a Eu-lui pacientului.

51

PRELEGEREA III Psihoterapia cognitiv-comportamental

De la debutul ei (nceputul anilor 1970), terapia cognitiv-comportamental (Cognitive-Behavioral Therapy sau CBT) sau modificarea cognitiv-comportamental tinde s integreze preocuprile abordrilor psihodinamice i sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale, conform curentului integrativ din psihoterapie. Dup D. Meichenbaum (1992), urmtorul context a determinat apariia terapiei cognitiv-comportamentale: O dezamgire crescnd referitoare la bazele teoretice i empirice ale abordrii terapeutice strict comportamentale i sesizarea limitelor acesteia; Reprezentanii teoriei nvrii sociale (Bandura, 1974; Kanfer i Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au evideniat rolul mediator al proceselor cognitive, atitudinilor i valorilor, acordndu-le un loc central n nelegerea i tratarea problemelor comportamentale; Terapia cognitiv-comportamental s-a dezvoltat n mijlocul unei revoluii cognitive, conform expresiei lui Dember (1974) sau, mai bine zis, este o parte integrant a unei evoluii cognitive. Activitatea unor psihologi cognitiviti a oferit cadrul teoretic al dezvoltrilor ulterioare ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Actualmente, procedeele cognitive sunt mbinate cu cele de tip comportamental, astfel nct devine dificil s separm net psihoterapia comportamental de cea cognitiv. n aceast perspectiv, comportamentul este reciproc determinat de gndurile, sentimentele, procesele fiziologice i consecinele acestora asupra pacientului (Bandura, 1978). Conform CBT, cogniiile nu sunt considerate drept cauza primar a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniiile fiind doar o parte integrant dintr-un proces complex i interactiv (Epstein, 1990; Greenberg i Safran, 1987; Guidano, 1988; Mahoney, 1988; Meichenbaum, 1990; Muran, 1991). Gndurile noastre sunt n aceeai msur influenate de propriile sentimente, aa dup cum sentimentele sunt influenate de propriile noastre gnduri. Cogniia i 52

emoia sunt privite ca dou fee ale aceleiai monede (Ellis, 1955). Cogniia, n toat complexitatea ei, nu este dect o verig a unui ntreg lan cauzal. De pild, atunci cnd ncercm s prevedem recderea unui pacient cu depresie unipolar, suma criticilor soiei aduse acestui pacient poate fi un predictor mai bun dect orice alt factor specific cognitiv. 3.1. Evenimente, procese i structuri cognitive Din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale, S. D. Hollon i M. R. Kriss (1984) afirm c putem analiza cogniiile n termeni de evenimente cognitive, procese cognitive i structuri cognitive. Evenimentele cognitive se refer la gndurile automate ale individului, dialogul interior i imaginile vehiculate. Comportamentul individului este n cea mai mare parte a timpului automatizat sau prescris. Exist ns numeroase situaii cnd automatismul comportamentelor individuale este ntrerupt, fiind astfel necesar ca individul s ia o decizie n condiii de incertitudine. n aceste momente predomin aa-numita vorbire mintal intern. Cognitiv-comporamentalitii consider c natura i coninutul acestor gnduri influeneaz modul n care indivizii simt i se comport, astfel nct evenimentele cognitive reprezint o cale importatant de cunoatere a cogniiilor. Procesele cognitive au fost descrise de psihologia social, psihologia cognitiv i cea a dezvoltrii n urmtorii termeni: tendine de confirmare, euristici mintale i metacogniii (Meichenbaum i Gilmore, 1984). Tendinele de confirmare se refer la faptul c indivizii promoveaz o anumit imagine despre sine i despre lume i rareori caut s le infirme acest model. Euristicile mintale au n vedere aa-numitele obinuine mintale (mental habits) la care apeleaz indivizii atunci cnd trebuie s emit judeci n condiii de incertitudine. Conform psihoterapiei cognitiv-comportamentale, starea emoional a unui pacient (depresia, anxietatea) influeneaz i coloreaz afectiv alegerea unor exemple euristice din experiena trecut. Cu alte cuvinte, propriile noastre emoii ne influeneaz selectarea informaiilor, obinerea inferenelor i realizarea atribuirilor. Metacogniiile se refer att la procesele autoreglatorii executive n care se angajeaz o persoan, ct i la modul n care aceste procese reflect persoana 53

respectiv. Terapeutul CB ajut pacientul s-i dezvolte capacitatea de a nota, a prinde, a monitoriza i a evalua propriile sale gnduri, sentimente i comportamente. De fapt, aceste verbe tranzitive metacognitive constituie trstura central a discursului social al psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Psihoterapeutul ncurajeaz n permanen pacientul s se implice n asemenea activiti autoreglatorii metacognitive. n plus, terapeutul trebuie s se asigure c pacientul aprob aceste activiti i c face diverse autoatribuiri n privina modificrilor comportamentale implementate de-a lungul desfurrii psihoterapiei. n final, CBT subliniaz rolul structurilor cognitive sau a schemelor personale, concepte mprumutate din paradigma procesrii informaiilor. Aceste structuri cognitive sprijin i influeneaz construirea experienei noastre curente i conduce la organizarea unor noi seturi de informaii (Neimeyer i Feixas, 1990). Cu alte cuvinte, schemele personale sunt entiti specific organizate care cuprind cunotinele unui individ despre sine i despre lume. Ele acioneaz ca nite reguli tacite de organizare i ghidare a setului propriu de informaii, influennd modul n care indivizii estimeaz evenimentele. Acordndu-se cea mai mare importan schemelor personale, sarcina principal a terapeutului CB este aceea de a ajuta pacientul s neleag modul n care acesta i concepe i i construiete propria realitate. De asemenea, terapeutul ajut pacientul s aprecieze ct de eronat i creeaz uneori datele care i confirm propria sa concepie despre sine i despre lume. De pild, un pacient cu depresie cronic se ndeprteaz adeseori de ceilali, selectnd reaciile care i confirm convingerea c este respins, asociat cu teama de a nu fi abandonat. Atunci cnd un depresiv spune: Nimeni nu m place!, aceast aseriune conine mai degrab o descriere veridic dect o eroare cognitiv. Ceea ce nu realizeaz este c el nsui contribuie la acest pattern interacional. ntr-o manier colaborativ, terapeutul va ajuta pacientul s descopere i s-i modifice pattern-ul de relaionare cu caracter autodefensiv. Dup Meichenbaum (1992), un corolar important al acestei poziii constructiviste este acela c terapia cognitiv-comportamental susine c nu ar exista doar o singur realitate. n plus, sarcina terapeutului nu se rezum doar la a educa i 54

corecta concepiile eronate ale pacienilor (erori n gndire, gnduri iraionale). Conform tradiiei filmelor lui Kurosawa, n acest model terapeutic se statueaz existena unor realiti multiple. Sarcinile de colaborare ntre terapeut i pacient constau n a-l ajuta pe acesta din urm s aprecieze cum i creeaz el asemenea realiti i ce pre trebuie s plteasc pentru asemenea construcii, care este impozitul pe care pacientul trebuie s-l achite n vederea meninerii concepiei sale eronate despre sine i despre lume. Rspunsul nu este de domeniul abstractului, ci este cutat ntr-o activitate de examinare experienial i emoional, att n timpul edinelor de terapie, ct i in vivo. n acest sens, se realizeaz adevrate experiene emoionale corective. ntr-o manier de tipul rezolvrii de probleme, psihoterapia cognitivcomportamental exploreaz ce anume ar putea ntreprinde pacienii n vederea modificrii propriilor lor convingeri iraionale i comportamente dezadaptative. Mai mult, terapeutul i pacientul exploreaz posibilitatea apariiei unor posibile obstacole n nsuirea modificrilor comportamentale dezirabile. Versiunea actual a CBT interpreteaz rezultatele de pe o alt poziie dect cea raionalist i obiectiv. Dup Neimeyer (1985) i Mahoney (1988), abordarea terapeutic raionalist vizeaz monitorizarea i corectarea convingerilor iraionale ale pacienilor prin dispute logice, instruire, strngere de date empirice menite s le infirme aceste convingeri. n contrast, psihoterapia cognitiv-comportamental are o orientare fenomenologic. Viziunea pacientului asupra lumii este explorat de ctre terapeut prin intermediul unor proceduri nondirective. Intenia terapeutului este de a vedea lumea cu ochii pacientului, mai curnd dect de a contesta, confrunta sau interpreta gndurile acestuia. Terapeutul CB d dovad de abilitate empatic pe tot parcursul derulrii terapiei. Pentru a ntari importana relaiei terapeutice, Revenstorf i colab. (1983) arat ntr-un studiu c acele cupluri care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamental marital i care au obinut succes pe o perioad lung de timp, i-au evaluat psihoterapeutul ca fiind mai empatic i mai activ. I. G. Fodor (1987) integreaz tehnicile gestalt n cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale, acordnd o atenie deosebit conduitei empatice a psihoterapeutului. ntr-o sintez mai recent realizat de A. C. Bohart i L. S. Greenberg (1997) - Empathy 55

Reconsidered: New Directions in Psychotherapy, empatia reprezint un factor terapeutic esenial n contextul psihoterapiei cognitiv-comportamentale actuale. 3.2. Tehnici cognitiv-comportamentale Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orienteaz spre identificarea gndurilor negative automate ale pacientului i modificarea acestor gnduri negative, precum i a comportamentelor aferente. Prin intermediul raionalizrii, terapeutul i demonstreaz pacientului relaia dintre gndire, sentiment i comportament, plecnd de la modelul cognitiv al tulburrilor emoionale (A. T. Beck, 1967). Acest model a fost conceput pentru tratarea depresiei n principal, dar i a anxietii generale, sociale, a tulburrilor psihosomatice sau a durerilor cronice. Fig. 3 - Modelul cognitiv al depresiei (A. T. Beck)
Experiene timpurii

Formarea unor convingeri disfuncionale

Incidentul critic (S-stimul)

Activarea convingerilor

Gnduri negative automate

Simptome depresive

somatic

cognitiv

afectiv

motivaional

comportamental

56

n CBT se consider c schimbarea rezult din autocunoatere, din nelegerea pattern-urilor comportamentale i din efortul constant de a le modifica. Adeseori, comportamentele i gndurile disfuncionale ale pacienilor deriv din sistemul lor iraional de convingeri/ credine. Acest sistem de credine este strns legat de trsturi care in de competena personal i autostima individului i se sintetizeaz n fraze de genul: Sunt nefericit!, Nu pot s m bazez pe mine nsumi!, Nimic nu pot s fac cum trebuie!, Sunt condamnat la suferin! Terapeutul este considerat a fi n relaia sa cu pacientul drept un profesor, trainer, ghid, antrenor. Acesta din urm i asum un rol activ n procesul de descoperire prin intermediul: automonitorizrilor; urmririi gndurilor negative automate prin intermediul sarcinilor pentru acas; raportrii succeselor i eecurilor n procesul de derulare a terapiei. Pacienii utilizeaz frecvent scale de autoevaluare de tipul: 0
Nu m simt deloc stresat

10

M simt moderat stresat

Sunt extrem de stresat

Redm un model de fi de autoevaluare a unui pacient cu tulburare anxioas:

data starea emoional situaia anxiogen experimentat Cum te-ai simit i ct i-a fost de ru? Ce fceai n momentul confruntrii cu situaia anxiogen? gnduri negative automate Noteaz gndurile negative care i-au trecut prin minte. Ct de mult credeai n ele? Care este rspunsul tu raional la aceste gnduri? Ct de mult crezi n ele? Ct de mult mai crezi n gndurile tale negative? Cum te simi acum rspuns raional concluzie

57

i ce poi face acum?

O caracteristic important a CBT o constituie importana acordat conceptului de prevenire a recderilor (relapse prevention). Impus de Marlatt i Gordon (1985), conceptul este relevant pentru toate formele de intervenie CB. Dac terapeutul anticipeaz producerea unui eveniment negativ (pierderea serviciului, ruperea unei legaturi afective), el trebuie s-i ofere pacientului strategii de a face fa unor astfel de situaii. n opinia terapeuilor CB, o cauz major a recderilor ar fi adunarea unor argumente insuficiente mpotriva gndurilor negative. Pentru a antrena aceast capacitate de a descoperi contraargumente la gndurile negative, n cursul unor edinte de role-playing, pacientul furnizeaz argumente mpotriva gndurilor sale negative, iar terapeutul l provoac prin contraargumente. Acest procedeu devine eficient n lupta pacientului cu ideile sale negative. Cnd punctele slabe ale argumentrii sunt identificate, el nva s gseasc argumente mai convingtoare. Terapeuii CB ajut pacienii s reconstituie cognitiv eecurile i dezamgirile lor, apreciindu-le mai degrab ca pe nite situaii din care se poate nva ceva, dect s fie privite ntr-o manier catastrofizant. Asemenea oamenilor de tiin, pacientul nva din greeli, fr eecuri el neputnd progresa. Cu alte cuvinte, terapeutul livreaz speran, combtnd demoralizarea, disperarea, aliana neajutorarea terapeutic sau culpabilizarea pe care le regsim att de des n dialogurile interioare ale pacienilor. n psihoterapia cognitiv-comportamental, deine urmtoarele caracteristici menite s asigure bunul mers al terapiei: spirit de colaborare, cldur, empatie, rezonan emoional, acceptare, speran, ncredere (R. Ladouceur, O. Fontaine i J. Cottraux, 1993). Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare i de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maxim valoare atunci cnd pacientul su este cu un pas naintea lui, oferind el nsui sugestii de nsntoire pe care, n caz contrar, i le-ar furniza terapeutul. Pentru ca pacientul s poat s-i strng datele necesare, terapeutul formuleaz ntrebri socratice despre cum ar 58

putea s se comporte ntr-o manier mai eficient. Dac i se rspunde prin: Nu tiu!, terapeutul va replica: Nici eu! Cum am putea afla?. Acest noi colaborativ, de echip, este binevenit pentru a-l determina pe pacient s-i asume responsabilitatea propriei nsntoiri i pentru a deveni propriul su terapeut. n vederea atingerii acestui obiectiv, psihoterapeutul nu este didactic, ci acioneaz mai degrab ca un detectiv, n spiritul lui Peter Falk din rolul lui Colombo. Cu alte cuvinte, terapeutul l nroleaz pe pacient n terapie, l trage pe sfoar i i deschide calea modificrii comportamentale dezirabile, n scopul unei adaptri mai eficiente la realitate. n acest climat terapeutic, pacientul va iniia experimente personale menite s-i probeze convingerile iraionale i presupunerile sale tacite. Acest proces de nvare este nalt investit emoional. Conform autorilor cognitiv-comportamentaliti, emoiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajut s nelegem structurile cognitive ale pacienilor. Aa cum pentru Freud visele sunt calea regal de acces la incontient, emoiile reprezint pentru psihoterapia cognitivcomportamental calea regal de acces la schemele personale ale pacienilor. O modalitate de evideniere a emoiilor pacienilor este reprezentat de conceptul psihanalitic de transfer. Pacientul vine adeseori cu o anumit experien emoional, construit n trecut pe baza interaciunilor cu persoanele semnificative din viaa sa. ntr-o manier exploratorie mai degrab dect una directiv, terapeutul CB analizeaz mpreun cu pacientul experiena emoional imediat a acestuia. n acest mod, sunt luai n considerare factorii istorici care au contribuit la prezentul emoional al interaciunii psihoterapeut-pacient. CBT nu adopt o perspectiv anistoric, dimpotriv, ajut pacientul s neleag modul n care a ajuns la comportamentele sale actuale. El trebuie s neleag c propriile convingeri iraionale au sens din perspectiva experienei sale de via, dar, la momentul respectiv, sunt transferate negativ i sunt extrem de generalizate. n psihoterapia cognitiv-comportamental, variabilele de relaie sunt considerate centrale att n procesul terapeutic propriu-zis (care este, nainte de toate, o interaciune diadic), ct i n cele mai multe dintre dificultile curente ale pacienilor (generate de problemele lor de relaionare). n plus, multe dintre dialogurile interne (sau credinele iraionale) ale pacienilor sunt compuse din mesaje venite din 59

partea altor persoane sau din aprecieri ale consecinelor comportamentelor altora asupra lor. Astfel, sunt luate n discuie pattern-urile comportamentale recurente ale pacienilor i modul n care aceste pattern-uri sunt reflectate, n mod constant, n relaiile lor interpersonale. Pentru ca pacienii s devin contienti de modul n care aceste comportamente se reflect n relaia actual cu terapeutul lor, cognitivcomportamentalitii recurg adeseori la diverse tehnici mprumutate din terapia gestalist. Exist, din pcate, puine aprecieri cu privire la strategiile de negociere utilizate de terapeui n cazul unor pacieni nevrotici care le submineaz n mod constant eforturile. De pild, ne ntrebm ce putem face n calitate de terapeut cu o pacient supraponderal care mnnc trei batoane de ciocolat n taxi, dup ce a cheltuit o sum considerabil de bani pe edina de terapie (i n care tocmai a discutat cu terapeutul ei despre punerea n practic a unui plan de reducere a caloriilor)? Ce anume o motiveaz pe aceast pacient s cheltuiasc timp i bani pe o edin de terapie, pentru ca apoi s mnnce imediat dulciuri n exces? Sau, oare ct de des nu i spunem unui pacient c lucrurile ncep s se mbunteasc n cazul su, n loc s explorm mai n profunzime plngerile acestuia conform crora nimic nu s-a schimbat n bine n situaia cu care se confrunt? n vederea gsirii unui rspuns la aceste ntrebri, I. G. Fodor (1987) apreciaz c terapeuii cognitiv-comportamentaliti ar trebui s utilizeze n mai mare msur abordarea Gestalt, n scopul sporirii contientizrii proceselor de interaciune terapeutpacient. n acest mod, terapeuii i vor nva pe pacieni s devin mai eficieni n interaciunile lor interpersonale. Dac terapia cognitiv-comportamental nu prezint un model propriu-zis de analiz a interaciunii terapeut-pacient, Gestalt-terapia studiaz temeinic aceste trsturi diadice i ofer un model teoretic i terapeutic care devine relevant pentru terapia comportamental. Prezentat anterior n cadrul acestei lucrri, Gestalt-terapia este o terapie bazat pe nvare care se concentreaz pe experiena prezent i pe sporirea contientizrii (Van De Riet, Korb i Gorrell, 1980; Perls, Hefferline i Goodman, 1951). Ceea ce Gestalt-terapia i terapia comportamental au n comun este conceperea terapeutului drept educator. n moduri diferite, ambele orientri 60

terapeutice apreciaz c rolul terapeutului este de a-l ajuta pe client s nvee despre el nsui. Terapeuii comportamentaliti prezint tehnicile drept exerciii de nvare menite s sprijine schimbarea. Gestalt-terapeuii iniiaz experimente menite s sporeasc experiena emoional a clienilor. Terapeuii gestalt nu sunt n mod prioritar interesai de schimbare de dragul schimbrii. Mai degrab, ei consider c prin sporirea contientizrii, responsivitii i autosuportului, clientul se va schimba (Beisser, 1970; Harper, Bauer i Kannarkat, 1976; Perls i colab. 1951). Simkin i Yontef (1984, p. 279) noteaz n acest sens urmtoarele: Gestalt terapia se concentreaz pe proces (ce se ntmpl) mai degrab dect pe coninut (ce se discut) Procesul se concentreaz pe interaciunea dintre terapeut i client. Accentul se pune pe ceea ce este i mai puin pe ceea ce a fost, poate fi sau ar putea fi. n cazul descris mai devreme, n care pacienta ingereaz rapid trei batoane de ciocolat n taxi (dup ncheierea edinei de terapie), terapeutul comportamentalist poate ncerca s o ajute s-i mbunteasc tehnicile de autocontrol. Terapeutul Gestalt, pe de alt parte, poate explora motivaia pacientei care a determinat-o s stea i s lucreze timp de o or cu terapeutul su la stabilirea unui plan de reducere a caloriilor. O asemenea munc ar putea releva faptul c, n copilrie, pacienta supraponderal era peste msur certat de mama sa atunci cnd luau masa n familie. Ea se conforma dietei atunci cnd era privit de ceilali membrii ai familiei, dar fura bani din portofelul mamei i i cumpra ciocolat, pe care o mnca pe ascuns atunci cnd nu era privit de nimeni. Actuala interaciune terapeut-pacient cu privire la diet ar putea s porneasc tocmai de la aceast structur rebel a pacientei. Nu este nevoie de ani de psihanaliz pentru a obine contientizarea! O terapie cognitiv-comportamental combinat cu abordarea Gestalt ar putea s pun n eviden modul n care patternurile alimentare anterioare ale pacientei i favorizeaz noncompliana la terapie. Un asemenea demers i va permite s devin contient de faptul c situaia terapeutic actual este similar cu cea trit n copilrie. Dup explorarea acestor pattern-uri, sarcina terapeutic va fi aceea de a o nva pe pacient s separe n mod net situaia actual (de persoan adult care a luat decizia de a urma o diet, beneficiind de 61

sprijinul terapeutului n calitate de consultant), de situaia din copilrie (cnd mama pacientei era responsabil de stabilirea dietei, iar ea simboliza copilui rebel). 3.3. Strategii de negociere cu relaiile de cuplu n continuare, ne propunem s supunem ateniei un program psihoterapeutic eclectic aplicabil n negocierea cu relaiile de cuplu i care reprezint o combinaie ntre tehnicile cognitiv-comportamentale i tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic aparine lui I. G. Fodor (1987, p. 212-213) i se refer n mod prioritar la sporirea asertivitii partenerilor de relaie. Este compus din mai multe seciuni i conine urmtoarele seturi de ntrebri: Ce vreau de la relaia mea actual? Care sunt zonele de nemulumire, de insatisfacie n relaia pe care o am n momentul de fa? tiu clar ce anume mi doresc de la partenerul meu? Cum exprim ce anume vreau de la relaia mea actual? Am deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau i ce-mi doresc de la relaia noastr? Pot s apreciez dac partenerul meu aude ceea ce i spun? Este partenerul meu capabil s raspund nevoilor mele, sa neleaga situaia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil s se schimbe? Sunt oare contient de faptul c anumite comportamente ale mele (patternuri comportamentale recurente) contribuie la apariia unor situai conflictuale n relaia noastr? Ct de mult contribui eu nsumi la crearea acestor situaii i ct de mult contribuie partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste situaii conflictuale? Care sunt dorinele/ ateptrile mele prioritare de la aceast relaie i care sunt cele secundare? Ce anume obin de la o relaie care mi mplinete aceste dorine/ ateptri? Oare nu atept prea mult? Oare nu m concentrez prea mult pe ceea ce nu am n relaia noastr i pierd din vedere tocmai ceea ce am n aceast relaie?

62

 Care sunt trsturile unice i specifice ale comportamentul sexual masculin i feminin? Care sunt modelele de relaionare din copilarie cu care vin n actuala mea relaie? Nu cumva am tendina de a m comporta cu partenerul meu n aceeai manier n care m comportam cu mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu? n ce mod vreau ca partenerul meu s se schimbe? n ce mod contribui eu nsumi la incapacitatea partenerului meu de a se schimba? Cum anume contribui eu nsumi la crearea situaiilor noastre conflictuale (m retrag n mine nsumi, stau suprat, izbucnesc n scandal etc.)? Dac decid c partenerul meu este incapabil s se schimbe, c actuala mea relaie nu mi mai satisface dorinele/ ateptrile mele prioritare i c nu exist o soluie de a repara situaia, sunt capabil s m despart de partenerul meu? Cum voi face fa separrii i cum voi aborda conflictul legat de ideea lurii unei decizii corecte? Pot s spun La revedere? Ce-mi mai doresc nc de la partenerul meu? Sunt capabil s fiu singur? Cum voi proceda pentru a gsi o nou relaie? Cnd voi ntlni o alt persoan, cum mi voi da seama dac va fi capabil s-mi mplineasc dorinele/ ateptrile? Oare nu voi repeta vechile mele pattern-uri i ateptri n relaiile mele ulterioare? Pentru exemplificare, redm urmtorul fragment de dialog care ilustreaz aplicarea propriu-zis a acestui program psihoterapeutic (preluat din cazuistica lui I. G. Fodor, 1987):
Richard este un brbat de 40 de ani, uor supraponderal i cu un uor nceput de chelie. Apare n terapie n plin criz, este extrem de anxios, nefericit i acuz insomnie. Richard este cstorit cu Debra de 8 ani de zile, soia acestuia fiind director artistic la o agenie de publicitate. Debra i-a spus c ar dori s se despart de el. Richard lucreaz multe ore pe zi ntr-o companie financiar i este co-proprietarul unei mari firme de avocai. i este greu s cread c propria lui soie consider euat cstoria lor. Mai mult, evit s abordeze

63

deschis aceast problem cu ea i i cere terapeutului s-l ajute s-o conving pe Debra s rmn mpreun. Richard nu crede c ar putea s gseasc o femeie mai frumoas i mai interesant dect actuala sa soie. Ce vreau de la actuala mea relaie? Prin intermediul exerciiilor de contientizare, Richard i d seama c nu tie cu adevrat ce anume vrea de la relaia sa. El este nc ntr-o stare de oc. Tot ce tie este c vrea ca Debra s rmn cu el, dar nu tie foarte clar de ce. De asemenea, nu este foarte sigur dac este att de fericit cu ea. n cadrul edinei de terapie, Richard a fost rugat s-i reaminteasc cel mai recent moment n care s-a simit nefericit i s-l experimenteze ca i cum s-ar ntmpla n momentul de fa. Pacientul: Este ora 8, vin de la serviciu i de-abia atept s petrec cteva momente de relaxare cu Debra. Sunt obosit. Debra se pregtete s se ntlneasc cu prietena ei Lynn pentru o prezentare. Se simte foarte bine, este plin de energie. Sunt gelos pe Debra pentru c are prietene foarte apropiate, eu nu am nici un prieten bun. mi spune s pun nite pui n cuptorul cu microunde. Acum sunt fericit c a plecat. Cel puin, voi avea puin rgaz. Apartamentul este linitit. M simt iritat. Nu sunt prea sigur ce vreau s fac. ncep s mnnc. Merg la frigider s mai iau cte ceva, deschid o revist ncep s m ntreb cnd se va ntoarce. Realizez c mi va fi greu s m obinuiesc cu gndul c ea este plecat. Terapeutul: Ceva de genul c dac Debra este cu prietena ei, tu nu ai nimic de fcut. Pacientul: Devin nervos cnd nu am un plan dinainte stabilit pentru momentul serii sau ceva la care s lucrez. Terapeutul: Ce simi? Pacientul (privind cu team): Ca i cum a fi pierdut fr ea. Cum exprim ceea ce vreau de la o relaie? Richard mrturisete c ntotdeauna a vrut s-i fac pe plac soiei sale. i cumpra diverse cadouri sau i fcea surprize cumprnd bilete pentru concerte, piese de teatru. Chiar i atunci cnd lucra multe ore n timpul sptmnii, ieeau frecvent s se relaxeze, iar weekend-urile erau mereu programate. n timpul anului fceau numeroase excursii n Europa sau Mexic. n general, cnd cltoreau, mergeau mpreun cu alte cupluri sau grupuri de prieteni. Debra prea mult mai receptiv la dorinele lui n timpul acestor perioade de vacan.

64

Vorbind despre Debra, Richard i d seama c nu tie cu adevrat ce vrea soia sa de la el i de ce este ea att de nefericit nct vrea s se despart de el. Dei crede c Debra a avut unele probleme (a urmat edine de psihanaliz de trei ori pe sptmn, timp de trei ani), Richard mrturisete c niciodat nu au discutat despre edinele ei de terapie. Terapeutul propune un joc de rol n care cei doi retriesc o scen pe care Richard a trit-o cu Debra n timp ce mergeau cu maina spre munte, la schi. Pacientul: Sunt sigur c va fi zpad n acest weekend. Terapeutul: (joac rolul Debrei) Hmmm Pacientul: Probabil c ne vom ntlni cu familia S. n acest weekend, copiii lor vor fi plecai. Terapeutul (Debra): n regul! Pacientul: i-am spus c am cumprat bilete la noua pies de teatru a lui Neil Simon? i-a plcut foarte mult Biloxi Blues! Piesa asta ar putea s fie i mai bun. Terapeutul: Ce se ntmpl? mi spui toate lucrurile acestea i eu nu i rspund. Pacientul: Nu sunt sigur Cred c m simt obosit, istovit, nu mai am putere pentru toate lucrurile astea. Terapeutul: Acum mi dau seama ct de greu i este s obii un rspuns din partea soiei tale. Pacientul: Se pare c trebuie s muncesc tot timpul cu ea i nici atunci nu tiu dac i ofer ceea ce vrea cu adevrat. Ea doar st acolo pe bancheta din main. tii, este foarte deteapt, o intelectual veritabil, cu toate astea nu discutm niciodat prea mult. Aceste cltorii lungi sunt foarte obositoare. Pot s apreciez dac partenerul meu aude ceea ce i spun? Richard i Debra nu obinuesc s discute despre relaia lor. Mai mult, Debra nu pare s fie contient de starea de nefericire a soului ei. I s-a dat drept sarcin terapeutic lui Richard s vorbeasc cu Debra despre starea lui actual de nefericire, de oboseal i despre dorina lui de a lucra la mbuntirea relaiei lor. Richard i-a cerut Debrei s se alture unei terapii de cuplu. Au iniiat o prim discuie despre aceast problem, iar Debra i-a spus c nc mai lucreaz cu analistul ei, c este sigur c nu se mai poate face nimic cu mariajul lor i c vrea s divoreze. Cnd Richard a insistat s-i spun care sunt motivele despririi, Debra i-a reproat c este insensibil, c nu a ncercat niciodat s o cunoasc cu adevrat

65

pentru a vedea ce anume i dorete i c, de altfel, nici el nu-i spune ei ceea ce vrea cu adevrat de la relaia lor. Care sunt pattern-urile recurente pe care le aduc n actuala mea relaie? Richard mrturisete c a fost ocat de faptul c soia sa i-a reproat c s-a ndeprtat n timp de ea i c este incapabil s-i exprime sentimentele fa de ea. El spune c este cunoscut drept un avocat puternic i cu foarte mult iniiativ. Terapeutul s-a decis s lucreze asupra pattern-ului de interaciune al pacientului su. Debra petrecea din ce n ce mai mult din timpul liber cu prietenele sale i vorbea despre o desprire legal a lor n urmtoarele dou sptmni. Richard dorea s discute cu ea despre o vacan n care s ncerece s lucreze asupra relaiei lor. Richard relateaz urmtoarea discuie: (Debra se mbrac) Pacientul: Ai o rochie frumoas, mi plac dungile gri din fa, este o rochie nou? Debra: Sunt n ntrziere, prietena mea vine s m ia la ora 9. Pacientul: Unde mergei? Debra (cu o voce iritat): tii, la conferina despre oamenii fr cas. ncercm s strngem nite fonduri. Le-am fcut i cteva postere. Pacientul: ntra-adevr, este o problem cumplit, toi acei oameni care locuiesc pe strzi... Terapeutul: Ce se ntmpla n timp ce vorbeai? Pacientul: M nchid tot mai mult n mine i nu ndrznesc s deschid subiectul care ne preseaz, parc a merge pe nite cioburi cnd vorbesc cu ea. Terapeutul: Observ c eti oarecum evaziv n jocul de rol. Care sunt sentimentele tale adevrate? Pacientul: Sunt furios! Se ngrijoreaz de oamenii fr cas n timp ce mariajul nostru se ruineaz. Terapeutul: i de ce nu-i spui lucrul acesta? Pacientul: Ce rezolv? Atta doar c ea se va enerva. Urmtoarele edine terapeutice au relevat faptul c Richard a vrut ntotdeauna s-i fac pe plac soiei sale i a muncit din greu s i ofere ceea ce credea el c Debra i dorete. Mai mult, niciodat nu i-a exprimat propriile dorine i nu i-a manifestat n mod direct suprarea. Cnd devenea contient de starea sa de nemulumire, se retrgea n sine i

66

oferea rspunsuri evazive. El spune c a muncit din greu s o ctige pe Debra i c ntotdeauna i-a fost team s nu o piard. Dac la firma de avocatur unde lucrez Richard se dovedete a fi o persoan asertiv i cu mult iniiativ, nu aceleai deprinderi sunt cultivate n mariajul su. Modul de interaciune al lui Richard cu soia sa pare a fi asemntor cu cel n care interacioneaz cu proprii si prini. Provenit dintr-o familie de condiie modest, Richard este primul fiu (mai are nc trei surori). A fost ntotdeauna considerat un biat special. Tatl este mult mai n vrst dect mama sa, o fire depresiv i care a investit multe sperane n unicul ei fiu. Intrat n acest pattern, Richard a ncercat tot timpul s fie pe msura ateptrilor prinilor si. Care sunt dorinele mele prioritare i care sunt cele secundare? ntruct Debra dorete o desprire legal de soui ei, apare problema legat de cum anume va proceda Richard mai departe, ce anume l-ar putea face din nou fericit? Pacientul: Toat viaa am crezut c dac muncesc mult, dac am o soie atrgtoare i deteapt, dac locuiesc ntr-un apartament confortabil, dac pot s-mi pun n practic proiectele legate de vacan, voi putea s fiu fericit. Cred c m-am nelat. Nu mai tiu ce vreau cu adevrat i ce anume ar putea s m fac fericit. Cred c niciodat nu o s ncetez s m gndesc la acest lucru. Terapeutul: Care a fost ultimul moment n care te-ai simit foarte bine? Pacientul: Acum aproape doi ani am mers cu barca spre Martha cu un vecin. Debra i soia lui s-au dus ntr-o tabr de creaie. A fost absolut minunat, timp de zece zile nu am fcut altceva dect s vslim. Era un partener foarte comod i nu a fost necesar s vorbesc prea mult cu el. M bucuram de natur, stteam la soare i priveam seara stelele. A fost minunat. Terapetul: Aadar, este foarte plcut s te bucuri din plin de natur i s fii nsoit de o persoan care s te lase n pace. Pacientul: Da tii, am cunoscut o dat la schi o femeie. Debra nu era cu mine. Avea un zmbet foarte cald i m-am ndrgostit de ea doar privind-o de-a lungul mesei. Prea c m accept cu zmbetul ei. Terapeutul: Repet aceast fraz: Trebuie s muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau s obin.

67

Pacientul: Trebuie s muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau s obin. Da, asta este! Asta este istoria vieii mele! Nimeni altcineva nu poate s fac ceva pentru mine.

A spune : La revedere! La dou luni dup ce Debra l-a prsit, Richard a cerut ajutor terapeutului pentru a putea s-i accepte pierderea. S-a utilizat tehnica Gestalt - Spune: La revedere! care aparine lui Tobin (1971). Aceast tehnic dureaz n mod obinuit de la 2 la 4 edine i se desfoar pe o perioad de 2-4 sptmni. Pacientul este ncurajat s noteze ntr-un carnet toate gndurile pe care le are cu privire la propria sa relaie, avnd n vedere urmtoarele:

1. aspectele pozitive ale relaiei 2. aspectele negative ale relaiei 3. afacerile neterminate (unfinished business) 4. contactele viitoare
Aspectele pozitive ale relaiei: Richard a notat toate aspectele pozitive ale relaiei sale cu Debra: ce anume i-a plcut la ea, ce i-a plcut referitor la relaia lor, ce i lipsete n momentul de fa, nemaifiind cu Debra. El a notat ntr-o list lung trsturile pozitive ale Debrei: ea era frumoas, atrgtoare, inteligent, o artist talentat, cea mai interesant femeie pe care a cunoscut-o vreodat. Aveau foarte multe interese n comun, le plcea s schieze, s mearg la teatru, la galerii de art, s cltoreasc, au petrecut aproape zece ani mpreun i au o mulime de amintiri. Viaa sexual era minunat, avea un corp foarte frumos etc. Richard a fost instruit de terapeut s abordeze toate aceste aspecte pozitive ale relaiei lor i s-i experimenteze suferina, vorbind despre tot ceea ce a pierdut. Aspectele negative ale relaiei: Richard a notat tot ceea ce nu-i lipsete din relaia cu Debra, ce nu i-a plcut la ea i la relaia lor. Lista aspectelor negative era mult mai scurt dect lista aspectelor pozitive. n timpul edinele de terapie, a fost ncurajat s intre n contact cu propria sa stare de suprare i nefericire referitoare la modul n care Debra s-a comportat cu el. Pacientul: A fost ntotdeauna nemulumit de mine! Terapeutul: Spune-mi mai multe despre acest lucru.

68

Pacientul: Orice a fi fcut pentru ea, nu era de ajuns sau nu era bine. Era ca i cum niciodat nu a fi putut s-i fiu pe plac. Terapeutul: Ce simi acum? Pacientul: Sunt furios! Ea consider c ntreaga vin mi aparine. A ateptat ca totul s vin din partea mea, ca i cum ea ar fi fost o prines...

Unfinished business Prin intermediul tehnicilor de contientizare, Richard s-a concentrat pe ce anume dorete n continuare de la Debra, care sunt afacerile neterminate din relaia lor i care le mpiedic n continuare desprirea. Terapeutul: Ce te determin s continui relaia cu Debra? Pacientul: E ca i cum nu voi mai gsi niciodat pe cineva ca ea, o persoan aa de frumoas i de interesant. Parc o atept nc s se ntoarc Sunt furios pentru c nu va putea s vad c noi doi am putea s mbuntim lucrurile. n edinele ulterioare au fost explorate n profunzime toate aceste regrete legate de desprirea de soia sa. Richard a nceput s se concentreze pe ideea c nu va mai putea gsi o femeie att de interesant i deosebit ca Debra. Terapeutul: Spune-mi mai multe despre faptul c nu vei mai putea gsi niciodat o femeie ca ea. Pacientul: Fr Debra, e ca i cum n-a putea face nimic. M simt stngaci fr ea. Ea imprim ritmul, fr ea, viaa mea este anost. Terapeutul: Tu nu te consideri o persoan deosebit? Pacientul: Am nevoie de o alt persoan care s m fac s m simt bine, s strlucesc. Terapeutul: Hai s ncercm s intrm n contact cu propria ta scnteie! Exerciiul de a spune: La revedere! prefigureaz stabilirea modurilor n care Richard va putea s se simt mai interesant, mai viu emoional, mai scnteietor.

Contactele viitoare Richard a fost ncurajat s fac diverse speculaii n legtur cu tipul de relaie pe care o va stabili cu Debra n viitor (nici un contact, o relaie de prietenie, a lua masa o dat pe an

69

etc.). Richard era prea furios ca s-i doreasc vreun contact cu Debra n situaia de fa. Uneori, pacienii doresc n aceste momente s ia legtura din nou cu partenerul lor i au accese de regrete cu privire la tot ceea ce au pierdut. De aceea, Richard a fost ncurajat s intre n contact cu aspectele negative ale relaiei lor. Sunt capabil s fiu singur? n urmtoarele edinte, terapia s-a concentrat pe aspectele legate de viaa profesional a lui Richard. El a fost ncurajat s vorbeasc despre plcerea i satisfacia cu care lucreaz n propria sa companie. n acest mod, terapeutul poate sparge vechiul su pattern legat de faptul c, pentru a tri un sentiment de bucurie, trebuie s fie ntotdeauna cu cineva alturi de el. n general, pacientul petrece puin timp singur. Drept urmare, i s-a administrat drept sarcin terapeutic s petreac o sear i apoi un weekend singur i s noteze cu atenie ce anume experimenteaz n aceste momente. S-a insistat pe modul n care nva s fie el nsui, prin programarea unei zile pe sptmn n care s-i mplineasc propriile dorine i pe ntrirea sentimentelor de plcere i satisfacie pe care le ncearc n viaa profesional. Richard a depus att de multe eforturi pentru a face pe plac celor din jur su nct, n perioadele n care era doar cu el nsui, i era foarte greu s se simt bine i nu tia ce s fac. La nceput, unele din sarcinile pentru acas au fost ndeplinite doar pentru a-l mulumi pe terapeut. Richard era ngrijorat de situaia n care terapeutul ar putea s-l dezaprobe n vreun fel. Cu toate acestea, dup cteva luni de zile a descoperit c i face plcere s se concentreze pe sine nsui, c i place s stea n linite acas i s citeasc n pat. A nceput s asculte muzic de camer i s mearg singur la concertele pe care i le dorea de mai mult vreme. De asemenea, a nceput s ia lecii de pian, s noate n fiecare zi i chiar i-a programat o vacan. Cum voi proceda pentru a gsi o nou relaie? Deoarece Richard a nceput s se bucure din nou de via, el a devenit preocupat de cutarea unor relaii noi. n cadrul terapiei, el relateaz c a mers la o petrecere i c imediat a cutat cu privirea pe cea mai frumoas femeie din ncpere. A mers apoi la ea i au nceput s discute. Cnd ea nu s-a artat interesat de el, a ncercat s discute cu cea de-a doua femeie frumoas din ncpere, dar nici de data aceasta nu a avut succes. Drept urmare, a plecat de la petrecere, simindu-se trist i fr speran.

70

Terapeutul a propus diverse jocuri de rol care au avut drept scop exersarea unor strategii de abordare a persoanelor de sex feminin, concentrndu-se pe nvarea stabilirii unui bun contact cu acestea. Dup mai multe sptmni, Richard a cunoscut la o petrecere o tnr de care s-a simit atras i cu care a putut s deschid foarte repede o discuie. Se pare c i ea l plcea pe Richard. El s-a simit att de bine la acea petrecere nct nu a mai fost tentat s se uite la alte frumusei care intrau n ncpere. n cadrul terapiei, Richard a exprimat un sentiment de team n legtur cu faptul c poate fi atras de o persoan care nu este ntru totul frumoas. Terapeutul a analizat mpreun cu el diverse moduri de relaionare cu femeile (n afar de modalitatea de a adora, pur i simplu, o femeie frumoas i de a munci din greu pentru a o ctiga, aa cum a procedat cu Debra). Prin tehnica modelrii, Richard a experimentat un mod onest i autentic de a vorbi i de a se relaiona cu cineva care l accept ntru totul ca persoan. Cum evaluez dac noul meu partener este capabil s-mi mplineasc dorinele? n general, ntr-o nou relaie, tindem s fim mai revendicativi dect am fost n relaiile trecute. Dup trauma separrii i o ndelungat cutare a unei persoane care s se potriveasc ct mai bine cu fostul partener, pot s apar acum furtuni i mai mari. De exemplu, aflat n aceast nou relaie, Richard ar putea s aib gnduri de genul: Te-am ales pentru c nu a fost necesar s muncesc din greu pentru a fi mpreun. Tu m-ai acceptat i acum ncepi s devii critic la adresa mea. Sau, ar putea s cread c nu va mai putea s fie vreodat fericit sau s obin ceea ce i dorete cu adevrat i astfel, s cad n vechiul su pattern de Mr. Accommodating. Deoarece a nceput o nou relaie, chiar dac pacientul i terapeutul au czut de acord s ntrerup terapia, Richard a fost ncurajat s revin la consultaie, n vederea prentmpinrii posibilitii reapariiei vechilor sale pattern-uri comportamentale.

n concluzie, modelul psihoterapeutic propus de I. G. Fodor (1987) pune n eviden variabilele interacionale i se concentreaz mai mult pe proces dect pe simptom. Procesul terapeutic are n vedere evaluarea i modificarea sistemului disfuncional de credine ale individului. Doar n acest mod, pot fi nsuite comportamente mai eficiente i mai adaptate la realitate. n opinia lui Fodor, nu putem dobndi un sistem nou (raional) de credine dac nu ne bazm pe experien. Concentrarea pe contientizare i realizarea experimentelor emoionale (specifice 71

Gestalt-terapiei) permit analiza pattern-urilor comportamentale recurente i a modului n care acestea se reflect n interaciunile noaste interpersonale. De fapt, tocmai aceste experimente pun bazele restructurrii sistemului nostru nnscut de credine. Terapia cognitiv-comportamental, cu scopurile ei comportamentale bine definite, l determin pe pacient s modifice aceste pattern-uri care l in blocat ntr-o lume a suferinei i a nefericirii. Drept urmare, psihoterapia este vzut ca un proces evolutiv n care se pune accent pe descoperirea pattern-urilor dezadaptative, a structurilor nnscute i a modului n care acestea se manifest n relaiile noastre interpersonale. Scopul terapiei are n vedere obinerea de ctre pacient a unei percepii mai realiste cu privire la apariia acestor pattern-uri comportamentale. n acest mod, terapia va fi conceput ca o serie de experimente menite s conduc la sporirea contientizrii. ntr-un final, contientizarea atrage dup sine vindecarea.

72

PRELEGEREA IV Psihoterapia raional-emoional Cu muli ani n urm, A. Ellis (1962, p. 16) accentua faptul c fiina uman poate fi rspltit sau sancionat negativ de propria sa gndire, chiar i atunci cnd aceast gndire este complet separat de ntririle sau pedepsele din exterior. Din aceast perspectiv, A. T. Beck (1976, p. 51-52) continu: Coninutul specific al interpretrii unui eveniment conduce la un rspuns emoional specific n funcie de tipul de interpretare, persoana respectiv se va simi vesel, trist, speriat sau furioas - sau poate s nu aib nici un fel de reacie particular. Desprins din psihoterapia cognitiv-comportamental, psihoterapia raionalemoional (Rational Emotive Therapy sau RET) propus de A. Ellis i stabilete dou obiective specifice: s ajute pacientul s-i minimalizeze perturbrile sale emoionale; s-l ajute s-i actualizeze potenialitile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesvrire. n psihoterapia raional-emoional, perturbrile emoionale se refer la gnduri iraionale, sentimente inadecvate i comportamente disfuncionale. Toate cele trei componente se afl ntr-o interaciune reciproc. Atunci cnd oamenii au probleme emoionale severe (anxietate sau depresie), RET consider c ei au idei iraionale i comportamente de autoaprare care nsoesc i creeaz aceste probleme. De asemenea, credinele iraionale autosabotoare deriv din comportamente i sentimente inadecvate, iar comportamentele dezadaptative sunt provocate de emoiile i cogniiile disfuncionale. Albert Ellis ofer o perspectiv complex, interactiv i holistic asupra personalitii umane i a tulburrilor ei. n acest context, sistemele de credine ale oamenilor (Bs) cu privire la evenimentele activatoare din viaa lor (As) contribuie ntr-o mare msur la diversele consecine emoionale i comportamentale (Cs) i, fiecare din aceste trei elemente, se influeneaz i se includ reciproc. Mai mult, fiecare element n parte presupune elemente integrative cognitive, emoionale i comportamentale. 73

Pentru o mai bun nelegere a cadrului terminologic propus de A. Ellis, se impun cteva precizri: As - eveniment activator
iBs rBs -

credine i opinii iraionale credine i opinii raionale

Cs - consecine emoionale i comportamentale DAs - atitudini disfuncionale Ds contraargumente (Disputing) mpotriva iBs Es - noua filozofie eficient propus de RET (Effective New Philosophy) Gs - scopurile, dorinele i valorile fundamentale umane (Goals) Din perspectiva psihoterapiei raional-emoionale, un eveniment nefericit activator (As) contribuie, dar nu produce perturbare psihic i se manifest la nivelul Cs (consecine emoionale i comportamentale). De fapt, individul nsui este cel care se autoperturb, datorit credinelor i opiniilor lui iraionale (iBs) cu privire la As. Numeroi psihoterapeui au aderat la aceast teorie a perturbrilor emoionale, construind sistemul psihoterapiei cognitiv-comportamentale (Beck, 1967; Glasser, 1965; Lazarus, 1971; Mahoney, 1977; Maultsby, 1984; Meichenbaum, 1987; Seligman, 1991; Wessler i Hankin, 1986). Din punctul de vedere al RET, sntatea psihic se definete prin urmtoarele caracteristici: interesul pentru propria persoan; interesul social - exersarea aa-numitei competene interpersonale; autodirecionarea - asumarea responsabilitii propriei viei; tolerana - ne confer dreptul de a grei, fr a ne condamna ca persoan (Ellis i Harper, 1961) ; acceptarea ambiguitii i a incertitudinii - a privi viaa n termeni de aventur, nvare i lupt, realitatea nefiind format din necesiti absolute i certitudini depline; flexibilitate intelectual - deschidere spre schimbare, fr cantonare n idei dogmatice i nguste;

74

 gndire tiinific - construirea de ipoteze despre cum am vrea s fim noi nine i ceilali i verificarea acestor ipoteze prin aplicarea regulilor logicii i a metodelor tiinifice; angajarea - a avea un interes creativ major i a fi implicat n ceea ce faci determin o mai bun direcionare a propriei viei (Ellis i Becker, 1982); asumarea riscului - a fi capabil s te ntrebi ce vrei s faci cu adevrat n via i a ncerca obinerea acestui deziderat, de fiecare dat asumndu-i riscul nfrngerii/ insuccesului; a fi aventuros, n limitele rezonabilului (nu nesbuit!); acceptarea de sine - a fi bucuros c exiti, c exist posibiliti prezente i viitoare de a te bucura; o acceptare deplin necondiionat a propriei persoane i o asumare a curajului de a fi; a evita s-i evaluezi propriul sine, propria fiin, propria esen (Ellis, 1976); hedonismul cu perspectiva ndelungat - a cuta att plcerile momentului, ct i pe cele ale viitorului; a nu fi obsedat de gratificare imediat; nonperfecionismul i nonutopismul - a cuta, dar niciodat a nu te atepta s dobndeti bucuria deplin, fericirea total sau perfeciunea; a nu te atepta la o absen total a tristeii, temerii sau ostilitii n via; asumarea responsabilitii propriilor tulburrii emoionale - a nu le pune pe seama celorlai sau a condiiilor sociale; a nu considera c trebuie n mod absolut s fii acceptat; a nu te considera un om bun atunci cnd reueti i un om ru atunci cnd nu reueti. Factorul Gs (Goals) vizeaz scopurile, valorile i dorinele prin intermediul crora oamenii construiesc ABC-ul sntii lor mintale i al tulburrilor emoionale. Dup Epstein (1990), scopurile de baz ale oamenilor se refer la: dorina de a dobndi plcere i de a evita suferina; dorina de a nelege i de a asimila datele experienei i meninerea stabilitii i integritii informaiilor adunate; dorina de relaionare cu ceilali; dorina de a avea un sistem propriu de integrare i autoevaluare.

75

Aceste scopuri prefigureaz contextul menit s afecteze modul n care oamenii percep As i lumea exterioar n general. Teoria ABC a personalitii se refer la faptul c dac As este interpretat drept susintor al scopurilor proprii (Gs ), atunci As va aciona explicit sau implicit (la nivel incontient) asupra factorilor Bs si Cs, ntr-o manier favorabil. Persoana n cauz va gndi astfel: E bine! mi place acest As! i va experimenta consecina emoional (a plcerii sau a fericirii) i consecina comportamental (prin ncercarea de a repeta acel As). n schimb, dac As este perceput drept un factor de blocare sau sabotare a scopurilor propuse (Gs), atunci As va aciona explicit sau implicit (incontient) asupra Bs i Cs ale subiectului, ntr-o manier defavorabil. Persoana va gndi astfel (Bs): Nu-i bine! mi displace acest As! i va experimenta consecina emoional (a frustrrii i nefericirii) i comportamental (prin ncercarea de a evita sau a elimina acel As). De altfel, aceast teorie a personalitii a fost susinut de Freud (1920) pe care a denumit-o principiul plcerii. De asemenea, a fost sprijinit de teoriile existenialiste i umaniste care neag modelul stimul-rspuns condiionat (behaviorismul radical) i care au aderat la modelul stimul-organism-rspuns. Modelul din urm include factorul Bs, respectiv sistemul de credine al oamenilor, conferind un rol important diferenelor individuale i posibilitii de alegere (Heidegger, 1962). 4.1. ABC-ul tulburrilor emoionale Modelul ABC al psihoterapiei raional-emoionale devine mult mai complex atunci cnd este aplicat tulburrilor nevrotice. Atunci cnd scopurile oamenilor (Gs) sunt mpiedicate sau blocate de evenimentul activator (As), oamenii au de ales ntre a rspunde (contient sau incontient) la As, atrgnd dup sine consecine negative (Cs) fie adecvate, fie inadecvate. Dac sistemul lor de convingeri (Bs) este raional, auto-ajuttor (self-helping), ei vor adopta atitudini sau filosofii care le vor permite s-i ating propriile scopuri. Credinele lor raionale (rBs) vor duce la consecine emoionale sntoase (Cs) - cum ar fi sentimente adecvate de dezamgire, regret, frustrare, precum i la consecine comportamentale sntoase (Cs) - aciuni adecvate

76

ndreptate n scopul ncercrii de schimbare, de mbuntire sau ocolire a acelui eveniment activator (As) care le saboteaz propriile scopuri (Gs). Modelul ABC al tulburrilor emoionale presupune c iBs - convingerile iraionale i DAs - atitudinile disfuncionale stau la baza filosofiilor autoperturbatoare i prezinta dou caracteristici: (1) constau din cerine i comenzi dogmatice i rigide formulate explicit i/ sau (n mod frecvent) implicit i sunt exprimate n termeni de: trebuie, s-ar cuveni s..., de genul: Este absolut necesar ca scopurile mele s nu fie blocate i s fie pe deplin realizate! (2) rezultatele acestor cerine duc la inferene i atribuiri nalt nerealiste i mult prea generalizate, de tipul: Dac scopurile mele importante sunt blocate i nerealizate, atunci ... a) E ngrozitor!, b) E insuportabil!, c) Sunt cea mai incapabil persoan!, d) Voi eua mereu n obinerea a ceea ce mi doresc i voi avea doar ceea ce nu-mi doresc, acum i n viitor! Acest model ABC al tulburrilor emoionale este urmat n RET de factorul D (Disputing), respectiv disputarea covingerilor iraionale (iBs), pn cnd se ajunge la noua filozofie eficient (E) propus de A. Ellis. Aceast nou filozofie se refer la un set temeinic de convingeri prefereniale, de tipul: A prefera s fiu plin de succes i demn de iubire, dar nu am fcut nimic n acest sens!, Mi-ar plcea ca ceilali s m trateze cu mult consideraie, dar nu exist nici un motiv pentru ca ei s procedeze n acest mod! Disputarea (procesul contraargumentrii) se desfoar pe trei planuri: cognitiv, emoional i comportamental. Pe plan cognitiv, se realizeaz prin intermediul chestionrii tiinifice, n scopul dezrdcinrii cerinelor i trebuinelor eronate (De ce trebuie s fiu performant, de ce gndesc eu c ar trebui s fiu astfel?). Pe plan emoional, se utilizeaz imageria raional-emoional (Maultsby i Ellis, 1974). n acest sens, psihoterapeutul lucreaz intens cu pacientul n vederea schimbrii sentimentului inadecvat de depresie cu unul mai adecvat de regret sau dezamgire.

77

Pe plan comportamental, oamenii care evit, de pild, contactele sociale vor dovedi o mai bun adaptare atunci cnd se vor convinge c nu este ngrozitor, ci doar neconvenabil s fii respins. 4.2. ABC-ul relaiilor interpersonale Consecinele emoionale i comportamentale a doi oameni (Cs) influeneaz n mare msur evenimentul activator (As) al acestora (Ellis, Yeager, Di Mattia i Di Giuseppe, 1989). De pild, dac un brbat i critic soia (As), ea poate s gndeasc n urmtorul mod: Nu ar trebui s fie att de exigent! Ce pislog! i poate reaciona cu furie i ostilitate la nivelul C. n schimb, soul acesteia ar putea privi ostilitatea soiei sale drept un eveniment activator negativ i poate reaciona la nivelul C prin depresie. Soia poate aprecia depresia lui ca pe un eveniment activator negativ i reacioneaz la nivelul C prin vinovie. Etc! Interaciunea este reciproc i ntre As i Bs. Criticile permanente ale soului la adresa anumitor aciuni ale partenerei sale, o poate face pe aceasta din urm s cread: M urte!, iar comentariul ei: M urti, ticlosule! l poate ncuraja pe acesta s o critice i mai des i chiar s o loveasc (C2 al lui i A2 al ei). Astfel nct soia sa poate gndi: Da, acum sunt sigur c m urte (B2 al ei) i vreau s intentez divor (C2 al ei)! Interaciunile a doi sau mai muli oameni cuprini ntr-un sistem familial sunt deosebit de profunde i complexe. n RET nu sunt vizate toate aceste interaciuni, ci doar acele gnduri, sentimente i aciuni care implic tacit cerine imperioase i absolutiste. Relund exemplul de mai sus, soia criticat de partenerul ei (A1) i poate spune raional: Nu-mi place c m trateaz n acest mod! (B1), se simte tot mai dezamgit i, n mod treptat, se va ndeprta sexual de el (C1). Dar, tot la nivel raional, ea poate spune: Nu cred c este bine s m ndeprtez sexual de el (B2) i va avea preri de ru (B2) n legtur cu modul n care soul se poarta fa de ea (A2), dar i n legtur cu modul n care ea gndete: Cred c am fost prea meschin fa de el! (B1) i cu ndeprtarea ei sexual (C1). n termeni RET, persoana n cauz nu este nevrotic (n gndire, simire i comportament). 78

Din contr, persoana respectiv ar putea s manifeste, referitor la atitudinea critic a soului ei (A1), cereri iraionale de tipul: El nu ar trebui s m critice n acest mod, e un ticlos! (B1), continund pe acest ton asaltul mpotriva soului ei (C2). Cererile absolutiste, n locul preferinei fireti de a nu se produce acest As, vor duce la sentimente i comportamente de tip nevrotic (C1). n plus, aceast person se va perturba prin cerinele sale dogmatice n legtur cu A1, B1 i C1 ale sale. Ea poate insista n urmtorul mod: (1) Nu trebuie s-mi las soul s m critice! (A1); (2) Nu trebuie s-mi consider soul un ticlos! (B1); (3) Nu trebuie s fiu furioas i s m comport agresiv fa de el! (C1). Cu astfel de cerine, persoana n cauz va dezvolta un comportament dezadaptativ de tip nevrotic. n acelai timp, soul ar putea dezaproba ABC-urile partenerei sale de via i, n mod raional, ar dori sau ar prefera ca ea s nu-l mai considere att de critic (A), s nu-l mai considere un ticlos (B) i s nu mai fie furioas i agresiv (C) fa de el. Sau, din contr, ar putea s pretind faptul c ea nu ar trebui s se poarte n acest mod, devenind la rndul su anxios, depresiv i furios, datorit ABC-urilor soiei sale. Din perspectiva lui A. Ellis (1989), dac cei doi vor lua cunotin fiecare n parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultile ntmpinate n viaa de zi cu zi. Teoria i practica RET consider c cei doi vor nelege mai bine aceste perturbri, dac vor ajunge s-i clarifice preferinele i cerinele lor i ale ABC-urilor lor cognitiv-emoionale. Dac Bs-ul lor cognitiv-emoional este preferenial, probabil c nu vor ntmpina dificulti de relaionare. Din contr, dac se exprim n termeni de cerin absolutist, atunci sunt posibile perturbri n relaie. Din perspectiva psihoterapiei raional-emoionale, cogniiile pot fi reci, calde i fierbini. n cazul mai sus menionat, soul are posibilitatea de a alege ntre trei tipuri de cogniii, n situaia n care partenera sa manifest ostilitate fa de el: (1) Soia mea este furioas! (cogniie rece); (2) Nu-mi place ostilitatea ei, a vrea s nu se mai poarte n acest mod cu mine. E suprtor! (cogniii-sentimente calde); (3) Detest atacurile ei! Ea nu ar trebui s m atace! Nu este ndreptit s procedeze astfel! O ursc! (cogniii-sentimente fierbini). n general, cogniiile reci nu includ sentimente. Cogniiile calde se refer la evaluri ale cogniiilor reci, evaluri care presupun sentimente de la slab conturate 79

pn la puternice. Cogniiile fierbini includ sentimente distincte, de la sentimente puternice pn la sentimente foarte puternice. 4.3. Tehnici raional-emoionale nc de la prima edin, pacientul va trebui s se dedice activitii de identificare a gndurilor sale iraionale, dup urmtorul model: Fig.4 - Modelul ABC n RET (A. Ellis, 1992)

As
Evenimentul Activator

Bs
Credine i gnduri iraionale

Cs
Consecine emoionale i comportamentale

(As) Descrie pe scurt evenimentul activator care te-a deranjat; (Bs) Noteaz gndurile care i-au aprut atunci cnd te-ai confruntat cu As; (Cs) Noteaz emoiile negative care au nsoit As (anxietate, culpabilitate, depresie, mnie) i comportamentele negative care conduc la eec, n raport cu As. n privina modificrii modului negativ de gndire, pacientului i se cere s consulte diverse materiale din care nva cum s combat gndurile negative. De asemenea, psihoterapeutul i traseaz unele sarcini de natur comportamental, de tipul: distragerea ateniei prin cufundarea n activiti agreabile; exerciii de atacare a ruinii, adic ncercarea de a scpa de ruinea iraional, prin efectuarea n public a unor aciuni ridicole sau stupide, pentru ca pacientul s nu mai aib sentimentul de jen; imageria raional-emoional - o form de practic mental intens (destinat viaa real; stabilirii unor noi pattern-uri) prin care pacienii se autoimagineaz gndind, simind i acionnd exact n felul n care ar dori n

80

 realizarea repetat a unor aciuni de care pacientul se teme sau pentru care nu are aptitudini; autoacordarea de recompense i sanciuni. Psihoterapeuii specializai n RET adopt un stil terapeutic activ i directiv care rezult din principiile terapiei raional-emoionale. Adoptnd o atitudine persuasiv, terapeutul ncearc s l determine pe pacient s-i modifice gndurile iraionale i atitudinile disfuncionale. Terapia este un proces educaional, iar terapeutul este profesorul care d teme de rezolvat pentru acas elevului (clientului) su. I. Holdevici (1999, p. 52-53) afirm c RET este eficient n rezolvarea sarcinilor terapeutice atunci cnd sunt ndeplinite de psihoterapeut i pacient urmtoarele condiii (apud Dryden, 1989):

Condiii necesare psihoterapeuilor - Stpnesc bine tehnica RET. - i pregtesc suficient pe pacieni pentru a nelege i executa respectivele sarcini terapeutice. - Aplic acele strategii terapeutice care sunt congruente cu stilul de nvare al pacientului. - i plaseaz interveniile n mod oportun i aleg acele strategii care se dovedesc eficiente n rezolvarea cazului respectiv.

Condiii necesare pacienilor - neleg n ce constau sarcinile terapeutice pe care le au de ndeplinit. - neleg n ce mod executarea sarcinilor i ajut s-i ating obiectivele terapeutice. - neleg faptul c schimbarea comportamentului vine dup repetarea de un numr suficient de mare de ori a sarcinilor terapeutice. - Particip activ la alegerea strategiei adecvate, terapeutul propunndu-i mai multe strategii posibile.

n sintez, att psihoterapia raional-emoional, ct i cea cognitivcomportamental includ o varietate de strategii comportamentale. Conform lui A. Ellis (1986), exist ns i diferene ntre acestea, datorate faptului c terapiile cognitivcomportamentale acord o mai mare valoare empatiei i cldurii personale a

81

terapeutului dect RET i, pe de alt parte, RET supune sistematic discuiei credinele iraionale care dau natere tulburrilor emoionale i comportamentale. Scopul final al psihoterapiei raional-emoionale este s antreneze o profund schimbare filozofic prin intermediul unei schimbri emoionale i comportamentale a pacientului. Ajutndu-l pe pacient s-i internalizeze aceast metod, astfel nct s o poat folosi pentru a-i rezolva propriile sale probleme emoionale i comportamentale, RET i definete specificitatea (C. R. Corduban, 2002).

82

PRELEGEREA V Psihoterapia multimodal Mai puin supus ateniei n cmpul psihoterapiei actuale romneti, terapia multimodal (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezint un demers eclectic n care personalitatea uman este abordat n termenii a apte modaliti interactive: comportament (B -behavior), afectivitate (A -affect), senzaii (S -sensations), imagerie (I -images), cogniii (C -cognitions), relaii interpersonale (I -interpersonal relationships) i funcionare biologic (D -drugs, alchool, nutrition, exercise), fiind simbolizate prin literele BASIC I.D. Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei nvrii sociale, teoria sistemelor generale i teoria comunicrii. Adoptnd modelul teoretic al tulburrilor comportamentale, practicienii multimodali au o concepie pluralist cu privire la etiologia i tratamentul tulburrilor nevrotice. n aceast perspectiv, se consider c, n mod obinuit, pacientul este afectat de o multitudine de probleme specifice care pot fi abordate printr-o multitudine de strategii specifice. n final, cu ct un pacient nva mai mult din psihoterapie, cu att exist o probabilitate mai mic a apariiei recderilor. Dup A. A. Lazarus (1987, p. 288), poziia mulimodal afirm c un tratament cuprinztor necesit o corecie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplcute, a senzaiilor neplcute, a imaginilor intruzive, a credinelor iraionale, a relaiilor interpersonale tensionate i a posibilului dezechilibru biochimic. n msura n care problemele interactive manifestate pe aceste paliere sunt sistematic explorate, procesul de diagnosticare poate fi socotit complet. De asemenea, n msura n care interveniile terapeutice remediaz pattern-urile dezadaptative i deficiente prezente, rezultatele tratamentului vor fi mai benefice i de durat mai lung. Terapia multimodal necesit o croire precis a climatului terapeutic care s se muleze pe nevoile i ateptrile pacientului. Termenul de terapie fcut la comand (bespoke therapy), descrie sugestiv terapia multimodal (B. Zilbergeld, 1982). Forma, cadena i stilul psihoterapiei sunt adaptate necesitilor fiecrui pacient n parte. ntrebarea de baz a terapeutului multimodal este de genul: Cine sau ce se potrivete cel mai bine acestui individ, cuplu, familie sau grup?. De altfel, 83

autorul acestei terapii introduce noiunea de eclectism tehnic, referindu-se la faptul c terapeutul trebuie s determine exact ce tip de relaie i ce strategii terapeutice sunt cele mai potrivite n cazul fiecrui pacient n parte i n ce condiii. A. A. Lazarus (1987, p. 288) consider c este contraproductiv cu unii pacieni s oferi mai mult dect o ureche simpatetic. Cu alii, chiar dac terapia este foarte bine structurat, activ i directiv, nu vor apare progrese semnificative. Prin urmare, terapeutul multimodal trebuie s-i ajusteze n permanen strategiile pentru a schimba cursul terapiei. De pild, pot apare situaii n care ar trebui mai degrab tratat sistemul familial dect individul sau invers. ntrebarea este cum s potriveti sau s ajustezi tratamentul la pacient i nu invers. Interviul individual din cadrul psihoterapiei multimodale are drept scop identificarea problemei pacientului i se bazeaz pe un set de 12 ntrebri. Aceste ntrebri vizeaz urmtoarele aspecte: 1. Dac pacientul manifest semne de psihoz (iluzii, halucinaii, tulburri de gndire, comportamente inadecvate i/ sau bizare, incongruen afectiv); 2. Dac sunt semne de patologie organic sau de perturbare a activitii motorii (postur rigid, ticuri, manierisme); 3. Dac exist semne de depresie, gnduri suicidare; 4. Evidenierea plngerilor actuale ale pacientului i monitorizarea evenimentelor principale care le-au precipitat; 5. Care sunt factorii antecedeni importani; 6. Cine sau ce factori par s menin nchis sau deschis problema pacientului; 7. Ce i dorete pacientul s obin n urma psihoterapiei; 8. Care sunt indicaiile i contraindicaiile n vederea adoptrii unui anumit stil terapeutic (dac este preferabil o abordare directiv sau nondirectiv); 9. Cum poate fi abordat pacientul pentru a i se susine cel mai bine interesele: ca persoan individual, ca parte dintr-o diad, triad, familie i/ sau grup; 10. Dac pacientul poate stabili o relaie mutual satisfctoare cu terapeutul sau dac ar trebui s se adreseze n alt parte;

84

11. Care sunt motivele care l-au determinat pe pacient s caute sprijin psihologic n acel moment - de ce nu mai devreme sau mai trziu; 12. Care sunt aspectele pozitive, punctele tari ale pacientului. Informaiile care deriv din interviul iniial i vor oferi terapeutului suficiente date n vederea stabilirii programului de tratament. Pasul urmtor va consta n construirea profilului celor apte modaliti interactive - BASIC I.D., profil care stabilete o punte de legtur ntre evaluare i psihoterapie. Pe baza acestor modaliti, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulrii terapiei. Adeseori, pacienilor li se cere s-i elaboreze ei nii propriul profil al modalitilor interactive. Terapeutul i pacientul vor realiza acest exerciiu n mod independent i apoi vor compara datele. Este indicat s li se ofere pacienilor o scurt explicaie a fiecrui termen din BASIC I.D., explicaie prezentat succint pe o foaie de hrtie i care aduce urmtoarele precizri : Comportament B (Behavior) - n general, se refer la comportamentele direct observabile i msurabile: obiceiuri, gesturi, rspunsuri, reacii diverse. Realizai o list a lor n care s specificai acele comportamente pe care dorii s le ntrii/ optimizai i cele la care dorii s renunai. Cu ce ai dori s ncepei? Afectivitate A (Affect) - Se refer la emoii, sentimente puternice, dispoziie de baz. Ce tipuri de emoii trii cel mai frecvent? Notai emoiile nedorite (anxietate, culpabilitate, furie, depresie). Notai la capitolul comportament (B) ce tipuri de reacii comportamentale adoptai atunci cnd v simii ntr-un anumit mod. Senzaie S (Sensation) - Realizai o list a senzaiilor negative (tensiune, ameeal, durere, nroire, transpiraie, senzaie de greu n stomac). Dac una din aceste senzaii v determin s acionai sau s v simii ntr-un anumit mod, completai-le la capitolul comportament (B) sau afectivitate (A). Imagerie I (Imagerie) - Notai orice vis suprtor sau amintiri care v revin n memorie. Includei orice trstur negativ legat de propria voastr persoan. Realizai o list a reprezentrilor mintale din trecut, prezent sau viitor care v tulbur ntr-un mod sau altul. Dac unele din aceste imagini determin anumite comportamente, sentimente sau senzaii neplcute, adugai-le la capitolele B, A i S.

85

Cogniie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau n calea fericirii voastre? Realizai o list a gndurilor negative iraionale pe care le avei n legtur cu propria person (de tipul: Sunt un ratat!, Sunt incapabil!, Ceilali nu m plac!). Notai modul n care aceste idei i gnduri v influeneaz propriul comportament (B), propriile sentimente (A), senzaii (S) i imagini (I). Relaii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notai orice interaciune negativ cu persoane semnificative din viaa voastr (partener de via, prieteni, rude, ef etc.). Notai orice preocupare avei n legtur cu modul n care v trateaz celelalte persoane. ncercai s surprindei modul n care influeneaz i sunt influenate modalitile B, A, S, I i C de relaiile voastre interpersonale. Funcionare biologic D (Drugs, Biology) - Realizai o list a medicamentelor pe care le luai, indiferent dac sunt prescrise de doctor sau nu. Includei problemele de sntate pe care le avei, orice boli pe care le-ai avut sau de care suferii n continuare. Pentru exemplificare, Lazarus (1987, p. 291) prezint o list de probleme patologice interactive ale unui pacient anxios i depresiv:
B Amnare, trgnare a lucrurilor; Dezorganizare/ neglijen. A Autocritic, vin, gelozie, team; M tem s nu fiu criticat i respins de ceilali. S Tensiune ndeosebi n zona maxilarelor; Dureri n zona spatelui; M simt obosit cea mai mare parte a timpului. I Imagini legate de singurtate; M imaginez eund pe diverse planuri. Adeseori m vd fcnd lucruri prosteti. Dificulti n luarea deciziilor;

86

Adeseori m gndesc la lucrurilor negative. Simt c nu merit s fiu fericit. M consider mai puin competent dect ceilali. I Suspicios i lipsit de ncredere n ceilali; Nu-mi exprim punctul de vedere atunci cnd m simt jignit. M simt att de dependent de prinii mei. Nu am nici un prieten bun sau apropiat. Exerciii fizice insuficiente; Fumez aproximativ dou pachete de igri pe zi. Utilizez Diazepam din cnd n cnd. Tehnici psihoterapeutice utilizate: Desensibilizarea sistematic. Practica negativ. Sanciunea. Extincia (tergerea) comportamentului nedorit. A Acceptarea sentimentelor. Abreacie. Reducerea tensiunii. Experimentarea plcerii. Exerciii de imaginaie dirijat n care clientul face fa situaiilor stresante. Modificri n imaginea de sine. C Sporirea contientizrii. Restructurare cognitiv. Acceptare nonevaluativ a celorlali. Modelare. Training asertiv. Exerciii fizice i o mai bun alimentaie. ncetarea abuzului de medicamente.

Stilul terapeutic al lui Lazarus se definete prin directivitate, pe care o consider rapid i eficient. Se departajeaz de stilul socratic de punere a 87

ntrebrilor al lui A. T. Beck, muli pacieni fiind refractari la instruciunile didactice. Lazarus gsete oportun integrarea strategiilor cognitive i comportamentale n metoda terapeutic pe care o propune. De pild, atunci cnd nvm un pacient s-i dispute credinele iraionale i cnd iese la iveal un grad semnificativ de anxietate, se poate face o trecere simpl i natural spre exerciiile de relaxare i desensibilizare. Din aceast perspectiv, dificultatea cea mai mare const n aceea c terapeutul trebuie s tie cnd anume trebuie s fie utilizat o anumit procedur, cum s o introduc, cum s o vnd pacientului i cum s fie implementat n programul de psihoterapie. Obinerea cooperrii pacientului i a complianei acestuia la terapie este o problem de importan esenial, fiind menit s asigure succesul psihoterapeutic. Din punctul de vedere al terapiei multimodale, construirea relaiei terapeutice devine o parte integrant n procesul de identificare a problemei pacientului. Cu alte cuvinte, n timp ce sunt strnse informaii cu privire la factorii antecedeni, dificultile actuale cu care se confrunt, variabilele care menin problema i n timp ce sunt cutate tehnicile cele mai adecvate care urmeaz s fie puse n aciune, terapeutul dovedete empatie, nelegere, acceptare i bunvoin fa de pacient. Pentru o mic parte a pacienilor, terapia de relaie este att necesar, ct i suficient pentru a se nregistra un progres n terapie. Pentru majoritatea ns, contextul pe care-l ofer raportul pacient-terapeut reprezint acel sol n care tehnicile terapeutice prind rdcini (A. A. Lazarus i A. Fay, 1984, p. 294). 5.1. Tehnica conectrii (bridging) n mod tipic, edinele de terapie multimodal ncep cu ntrebarea: Ce s-a ntmplat n aceast sptmn? Dac s-au trasat anumite sarcini pentru acas, edina se va deschide prin punctarea acestor sarcini. De pild, se pot adresa ntrebri de genul: i-ai calculat caloriile i i le-ai notat n agend? sau Ai deschis pna la urm discuia X cu soul tu?. Lazarus obinuete s ia note n timpul edinelor, pentru a reine aspectele care trebuie trecute n revist sau a clarifica unele puncte mai puin clare. Anumii pacieni vin la un moment dat cu probleme presante care necesit o relativ modificare a planului de tratament. De asemenea, sunt unii 88

pacieni reticeni care trebuie ndemnai s aduc n discuie problemele adiionale care apar. De pild: nainte de a continua cu exerciiile de imagerie i relaxare, este ceva despre care ai dori s discutm? Lazarus consider un nonsens faptul c orice alege pacientul s spun n terapie este important (din punct de vedere terapeutic). Unii dintre pacieni pot insista pe aspecte irelevante i nensemnate, evitnd n acest mod problemele reale cu care se confrunt. Exist mai multe moduri prin care terapeutul poate schimba direcia discuiei. Mi-ai vorbit despre cstoria lui X i Y, dar a prefera s-mi vorbeti despre propria ta relaie, ndeosebi despre ceea ce simi n legtur cu noul loc de munc al soului tu. Terapeutul trebuie s dea dovad de vigilen pentru ca psihoterapia s rmn orientat pe scopul propus. Lazarus utilizeaz adeseori tehnica bridging (conectarea) care se dovedete eficient n numeroase situaii aprute n derularea terapiei. n fapt, bridging-ul se refer la o strategie prin intermediul creia terapeutul se situeaz n mod deliberat pe modalitatea preferat de pacient (B, A, S, I, C, I, D), dup care se va ndrepta spre celelalte modaliti care par a fi mult mai productive din punct de vedere terapeutic. Pentru exemplificare, oferim un fragment de dialog n care terapeutul dorete s obin din partea pacientului mai multe date despre reaciile emoionale i sentimentele acestuia n legtur cu o situaie dat (A. A. Lazarus, 1987 p. 296-298):
Terapeutul: Ce ai simit n legtur cu faptul c Sol a plecat de la mas? Pacienta: Probabil, Sol motenete aceast natur irascibil de la propria sa mam. Pot vorbi ore ntregi despre familia lui. Terapeutul (ncercnd s rmn centrat pe problem): Te-a suprat acest comportament, faptul c s-a ridicat i a plecat de la mas? Pacienta: Fratele lui se comport n acelai mod. Au nvat aceste lucruri de la mama lor. Tatl lor, n schimb, era att de drgu i amabil

Comentariu: n acest moment, muli terapeui sunt nclinai s ntrerup discursul pacientului i s puncteze faptul c nu i s-a rspuns la ntrebare. Pacientul 89

rezistent este provocat de terapeut s renune la intelectualizare. n opinia lui Lazarus, aceste atacuri sunt contraproductive de cele mai multe ori. Pacienii se pot simi adeseori nenelei, criticai sau atacai atunci cnd terapeutul schimb cursul ideilor sau simt c terapeutul nu vorbete pe limba lor. Terapia multimodal pornete de acolo de unde se situeaz pacientul i apoi, trage o punte de legtur cu ariile de discurs mai productive. n acest exemplu, terapeutul intenioneaz s ptrund n lumea afectiv a pacientului su, n timp ce acesta insist s rmn centrat pe modalitatea cognitiv. Ctigarea accesului la modalitatea afectiv, prin intermediul strategiei bridging, necesit ca terapeutul s se situeze pe coninutul cognitiv propus de pacient (nu mai mult de 2 pn la 5 minute), dup care se va face trecerea la o modalitate mai puin amenintoare (de pild, modalitatea senzorial), iar, n final, se va adresa din nou reaciilor afective ale acestuia. Discuia poate urma n acest mod:
Terapeutul (continund s rmn centrat pe modalitatea cognitiv): Aadar, Sol este o copie fidel a propriei sale mame. Pacienta: Da, este interesant cum Sol i fratele lui au grij de mama lor, n timp ce sora lor seamn cu tatl - freudienii ar putea s analizeze aceste identificri n familia lor. Mildred, sora lor, a ales s se cstoreasc cu un brbat care este asemntor lui Sol n multe privine (Discuia rmne centrat pe dinamica familiei lui Sol timp de cteva minute). Terapeutul (bridging): Apropo, atunci cnd vorbeai despre Sol i familia lui, ai observat cumva o anumit senzaie n corpul tu? Pacienta: Senzaie? (pauz) Nu-mi dau seama ce vrei s spui , cred c pieptul, nu..., mai degrab gtul i maxilarele le simt tensionate. Terapeutul: Hai s ne concentrm mai mult pe aceste senzaii din gtul i maxilarele tale. Te superi dac nchizi ochii pentru o clip i analizezi aceste senzaii? Pacienta (se supune i nchide ochii timp de 45 secunde): Am observat c am o respiraie mai accelerat. Terapeutul: Aceast stare de tensiune i respiraie accelerat au vreo legtur cu propriile tale sentimente fa de Sol? Pacienta: (deschiznd ochii) Nu-mi dau seama ce vrei s spui! (pauz) Simt c mi vine s plng Poate s fie att de ticlos (izbucnind n lacrimi)! Las-m s-i spun ceva! Nu merit s fiu tratat n acest mod de el (plngnd)! Terapeutul: Aadar, cred c te simi nu numai trist, dar i furioas.

90

Pacienta (suspinnd): i m simt abandonat (continu s plng). Ei bine, nu cred c rezolv ceva, smorcindu-m n acest fel Terapeutul: Aadar, i exprimi aceste sentimente fa de Sol sau continui s pretinzi c nu te deranjeaz n nici un mod comportamentul lui? Pacienta (tergndu-i lacrimile): Cred c ar trebui s mai repetm puin, ca n edina anterioar cnd am vorbit despre efa mea.

n mod obinuit, terapeutul ar fi trebuit s insiste pe reaciile afective ale pacientei sale, pn cnd s-ar fi fost convins c ea i accept pe deplin propriile sentimente. n exemplul de mai sus, deoarece pacienta a dorit s se ndrepte spre o soluie centrat pe aciune, terapeutul s-a lansat ntr-un training asertiv propus de pacient. 5.2. Prescrierea sarcinilor pentru acas Esena unei terapii eficiente const n capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient s se angajeze n activiti noi i diferite, ndeosebi ntre edinele de psihoterapie. Msura n care pacientul se angajeaz n aceste activiti, stabilete diferena dintre succes i eec n terapie. A. A. Lazarus (1987, p. 303) afirm c fr sarcini specifice pentru acas (activiti in vivo) este puin probabil s se produc modificri semnificative n tulburrile fobice, obsesivo-compulsive sau n disfunciile sexuale (apud G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell i P. C. Kendall, 1984). Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie s in cont de urmtoarele cerine n prescrierea sarcinilor pentru acas: Fii explicit i extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe care vrei s le ndeplineasc pacientul; Specific frecvena exact, timpul de desfurare i durata fiecrei sarcini; Stabilete ct de pertinent i relevant este sarcina terapeutic pentru pacient; Stabilete dac sarcina respectiv nu este considerat de pacient ca fiind prea mare consumatoare de timp; Asigur-te c sarcina cerut nu constituie o surs de ameninare pentru pacient; ncepe cu sarcinile terapeutice care sunt uor de ndeplinit; 91

 Prezint sarcinile pentru acas mai degrab ca sugestii dect sub forma unor instruciuni sau comenzi. Urmtorul fragment de dialog ilustreaz modul n care sunt ndeplinite aceste cerine referitoare la prescrierea sarcinilor terapeutice (A. A. Lazarus, 1987, p. 303305):
Terapeutul: Crezi c ar trebui s abordezi o discuie deschis cu soul tu n legtur cu incidentul legat de fosta lui secretar? Pacienta: tiu c nu este nimic serios ntre ei. Dei am aflat c ea nu mai lucreaz acolo, a vrea totui s tiu ce a simit pentru ea n acel moment. Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred c dac vei lsa lucrurile aa, istoria se va repeta, deoarece soul tu nu va fi contient de una din regulile de baz ale csniciei voastre. Pacienta: Ar fi trebuit s deschid discuia acum dou sptmni, dar am amnat aceast discuie. Cred c atept momentul potrivit sau ceva de genul sta. Terapeutul: Dup ce am repetat edina trecut despre ce anume i vei spune soului tu, am crezut c te vei duce direct acas s discui aceast problem cu el. Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu tiu ce m face s tot amn discuia. Terapeutul: Ei bine, ceva te mpiedic. Care crezi c este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla? Pacienta: Nu tiu (pauz). Cred c nu vreau s par nzuroas. Terapeutul: Crezi c opinia ta n legtur cu acest problem ine de faptul c eti nzuroas i caui nod n papur? Dup prerea mea, eti ndreptit s ai asemenea sentimente i ai tot dreptul s i le exprimi. Pacienta: Aa este! Terapeutul: Asta nseamn c disear vei deschide discuia cu soul tu despre aceast problem? Pacienta: Da. De fapt, eu consider c sunt i alte moduri de a ctiga ncrederea colegilor de birou dect s iei cu ei la mas sau s-i iei cu maina ta de la coal pe copiii lor. Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leag de faptul c aceste servicii se pot transforma ntr-un interludiu romantic? Faptul c aceste amabiliti au fost fcute pentru o femeie este obiecia ta major? Pacienta: Nu chiar! Obiecia mea se leag de faptul c Bill ncearc din rsputeri s fie mereu tipul drgu. Exact ca ultima dat cnd a plecat dintr-o conferin ca s conduc pe nu tiu cine cu maina la gar

92

Terapeutul: n regul! Aadar, nu vei vorbi cu soul tu doar despre secretar, ci vei aduce n discuie i alte probleme legate de faptul c ncearc prea mult s fac celorlai pe plac. Hai s jucm rolul din nou. Eu voi juca rolul soului tu. Tocmai am luat masa de sear i m anuni c vrei s discui ceva important cu mine. (Jocul de rol continu timp de 10 minute). Pacienta: Ei bine, cred c voi putea s fac acest lucru. Terapeutul: Foarte bine! Aadar, cnd anume? Nu vreau s mai amni. Pacienta: Mine sear este cel mai bine. Nu ast-sear, pentru c vom lua masa cu nite prieteni. Dac vom discuta nainte de culcare, m tem s nu se transforme ntr-o discuie mai lung. Terapeutul: i-e team c discuia va conduce la o ceart? Pacienta: Nu, dar vreau s fiu sigur c Bill va nelege ce vreau s-i spun i nu vreau s pretind c este de acord cu mine doar ca s-l las n pace. Terapeutul: Hai s vedem! Astzi este mari (i deschide agenda). Poi s-mi dai un telefon joi ntre orele 13 i 14 ca s-mi spui cum a decurs discuia? Pacienta: Desigur! Terapeutul: Am sentimentul c vei discuta aceste probleme cu Bill datorit faptului c eu sunt cel care te presez i te mping de la spate. Vreau s faci acest lucru pentru tine, nu pentru mine. Pacienta: Nu! Pentru mine deschid aceast discuie! Dup cum tii, am tendina s amn lucrurile i am nevoie din cnd n cnd de nite imbolduri.

Comentariu: Majoritatea terapeuilor consider c iniierea unor experiene noi sunt cruciale n privina facilitrii schimbrii pacientului. Experiena clinic ne demonstreaz c sunt numeroase situaii terapeutice n care pacientul poate experimenta noi moduri de gndire, simire i comportament, att n interiorul relaiei terapeutice (adic, fa de terapeut), ct i n afara edinelor de terapie. Nu de puine ori, aceste noi experiene devin greu de mnuit. n fapt, modificarea comportamentului necesit munc - att din partea pacientului, ct i din partea terapeutului. 5.3. Strategii cognitive n psihoterapia multimodal Clinicienii care se limiteaz doar la procedurile comportamentale i care evit abordarea proceselor cognitive, vor afla curnd c oamenii pot submina cele mai bune planuri de ntrire i modelare a propriului comportament, datorit propriei lor gndiri. 93

Unele din cele mai frecvente erori cognitive includ suprageneralizarea, gndirea dihotomic, perfecionismul, imperativele categorice, concluziile pripite, falsele atribuiri, catastrofizarea, dorina excesiv de a fi aprobat. n msura n care individul se angajeaz n una sau mai multe din aceste cogniii disfuncionale, exist posibilitatea apariiei unor comporamente deficitare i a unor tulburri afective. Urmtorul fragment de dialog este menit s ilustreze specificitatea interveniilor cognitive n psihoterapia multimodal (A. A. Lazarus, 1987, p. 306-309):
Pacientul: Cnd oamenii m ntlnesc pentru prima oar, spun despre mine c sunt o persoan blnd, amabil, ngduitoare, dar cnd ajung s m cunoasc mai bine, descoper c sunt un nesuferit. Terapeutul: n ce const faptul c eti nesuferit? Pacientul: Pot fi rutcios. Devin invidios i gelos cnd oamenii fac lucruri mai bine dect mine. Am o limb tare ascuit. Pot s fiu ngduitor i bun la inim n general, dar cel adevrat din mine este cu totul diferit - sunt un nesuferit i un antipatic. Terapeutul: n loc s vd o singur latur din tine care este cea antipatic, nesuferit, egoist, plin de gelozie i chiar ur, prefer s consider c ai diferite faete ale personalitii i c fiecare aspect este la fel de real ca i cellalt. Aadar, latura ambil, ngduitoare, tolerant din tine este la fel de real ca i partea care ine de latura ta egoist i antipatic. Vreau s spun c n anumite situaii, trsturile pozitive sunt scoase la iveal, iar n alte circumstane, ies n eviden doar aspectele negative. Dar fiecare sunt la fel de reale. Ce prere ai despre acest lucru? Pacientul: Sunt aproape sigur c tiu de ce am nvat s m displac pe mine nsumi. n copilrie, amndoi prinii m criticau foarte des: Eti ru!, Eti antipatic!, Eti nesuferit!. Aa am fost crescut!. Terapeutul: Aadar, este timpul s-i schimbi propriul mod de gndire i s nu mai pui etichete. Dac prinii ti ar fi neles regulile gndirii logice, niciodat nu i-ar fi spus c eti un copil ru. Ei ar fi specificat ce anume ai fcut i ar fi numit ru acel comportament al tu. nelegi aceast distincie fundamental? Pacientul: Da, dar instinctiv privesc lucrurile mai nu-mi gsesc cuvntul Aha, am gsit un exemplu! Mi-am prins prietena cu o minciun i, n ce m privete, acest lucru o face n faa mea o persoan mincinoas i nu vreau s am de-a face cu mincinoi. Eti de acord cu mine c dac cineva a spus o dat o minciun, vor mai urma i altele?

94

Terapeutul: Aici sunt dou aspecte diferite. Primul, depinde de importana acestei minciuni i de motivul din spatele ei. Al doilea, dac prietena ta spune minciuni 10% din timp, asta nseamn c 90 % din timp este cinstit. Pacientul: Nu este ca atunci cnd spui c eti doar un pic nsrcinat? Terapeutul: Totul sau nimic? Nicidecum. Spune-mi, dac cineva este 20% din timp egoist i 80% altruist, persoana respectiv este egoist sau nu? Pacientul: neleg unde bai! Terapeutul: ntr-adevr? Spune-mi! Pacientul: Pui n balan pentru a vedea ce apare mai frecvent n comportamentul cuiva. Terapeutul: Stilul tu de gndire m trimite cu gndul la urmtoarea analogie. Ai n fa un co cu mere, alegi un mr putred din co i tragi concluzia c tot coul este plin cu mere putrede, n loc s caui mai departe n el. Din punctul tu de vedere, mincinosul este o persoan care a spus o dat o singur minciun. Dac cineva d dovad de egoism ntr-o anumit situaie, concluzionezi c acea persoan este cu totul egoist. Pacientul: Dar n acest mod am fost crescut Terapeutul: Nu-i dezaprob modul tu de a fi. Nu conteaz dac motivul pentru care gndeti astfel se datoreaz 100% prinilor ti care au obinuit s te critice. Hai s modificm din acest moment modul tu de a gndi. Vrei s nchizi ochii i s repei aceast fraz de cinci-ase ori? Latura generaos din mine este la fel de real ca i cea egoist. Vrei s spui aceast fraz cu voce tare i apoi s te gndeti la ea n linite? Pacientul (se conformeaz i spune dup o pauz): Sunt gata s muncesc pentru a se ntipri n mine! Terapeutul: ntr-adevr, acest lucru necesit efort din partea ta. i voi da o list cu tipurile de greeli cele mai frecvente ale oamenilor n legtur cu modul lor de a gndi. A vrea s o citeti cu atenie i s-mi spui ce tipuri de greeli identifici n cazul tu. Vrei s faci acest lucru? Pacientul: Desigur!

5.4. Strategii noncognitive i noncomportamentale n psihoterapia multimodal Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, interveniile noncognitive i noncomportamentale ofer adeseori informaii valoroase din punct de vedere terapeutic. De pild, este utilizat tehnica scaunului liber care aparine psihodramei 95

i terapiei gestaltiste, fiind considerat foarte util n exersarea comportamentului asertiv al pacienilor. De asemenea, reflectarea rogersian este folosit ndeosebi atunci cnd se are n vedere exprimarea conflictelor i sentimentelor ambivalente ale pacientului. Spre deosebire de rogersieni, Lazarus nu consider c empatia, cldura, acceptarea pozitiv necondiionat, autenticitatea manifestate de terapeut fa de pacient sunt condiii necesare i suficiente pentru a se produce modificarea comportamental a pacientului. Atunci cnd clientul este ajutat de psihoterapeut s-i clarifice unele confuzii i incertitudini prin intermediul reflectrii empatice i acceptrii, este timpul s se treac la aciune. n acest moment, se revine la administrarea de sarcini pentru acas i la nsuirea de ctre client a diverselor strategii de a face fa situaiilor (A. A. Lazarus, 1987, p. 311). Oferim, spre exemplificare, tehnica proieciei n timp, o tehnic menit s conduc la reevaluarea diverselor experiene de via ale pacienilor.
Pacientul: Eram un copil cnd mi s-au ntiprit toate aceste lucruri n cap. Ce poate s tie un copil de 5 ani? Cum puteam s le spun atunci prinilor mei c mi vr prostii n cap? Toate aceste lucruri sunt nc n mine i adeseori mi revin n amintire. Astzi am 24 de ani i mi dau seama care este adevrul. Cu toate acestea, o parte din mine nc mai crede n asemenea lucruri. Terapeutul: Ai vrea s faci o mic excursie imaginar? Aeaz-te ct mai confortabil pe scaun i ncearc s te relaxezi (pauz). Acum, te rog s nchizi ochii i s-i imaginezi c ai o Main a Timpului cu care poi s mergi n trecut, o main care te va readuce oricnd doreti n prezent. A dori s-i faci ie nsui o vizit n trecut. l poi vizita pe micul Mihai atunci cnd avea 10, 9, 8 ani sau mai puin. La ce vrst i-ar plcea s te vizitezi n trecut? Pacientul: S spunem, n jurul vrstei de 5 sau 6 ani. Terapeutul: Bine! Intr n Maina Timpului i vei face o vizit cnd aveai 5 ani. Micuul Mihai de 5 ani vede un brbat care se ndreapt spre el. Desigur, el nu realizeaz c acest brbat este el nsui cel care vine din viitor. Dar simte ceva special pentru aceast persoan, o afinitate puternic i, de aceea, va asculta cu atenie ce i va spune. Poi s-i imaginezi aceast situaie? Pacientul (pauz): Da. Cel de 5 ani se joac n curte, iar cel care sunt acum vine spre copil, i pune minile pe umeri i spune: Mihai, a vrea s vorbesc cu tine. Terapeutul: Excelent! Acum vorbete cu el. Ce ai vrea s i spui?

96

Pacientul: Mihai, mama i tatl tu i-au spus o mulime de lucruri despre pcat, despre ru, despre iad i alte lucruri de genul acesta. Toate astea sunt nite prostii, Mihai, doar nite prostii! Nu crede n ele! Pretinde doar c eti de acord cu ele, altfel prinii ti te vor pedepsi. Dar, ascult-m cu atenie Mihai, eti un copil bun (pauz). Terapeutul: Poi s-i explici micuului Mihai de 5 ani c este un copil bun, chiar dac nu este strlucitor la coal? (Discuia continu n acest mod pentru urmtoarele 5 minute) Pacientul (cu o mare ncrctur emoional): Mihai, s nu uii ce i-am spus! Acesta este purul adevr! Terapeutul: Cred c este timpul s te ntorci n prezent acum. Mai ai ceva de adugat pentru micuul Mihai? Pacientul: Doar faptul s nu uii c mama i tata nu au dreptate! Ei sunt bine intenionai, dar i vr n cap o grmad de prostii despre religie.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie s subscrii la teoriile unor coli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici mprumutate din psihanaliza freudian, gestalt-terapie sau terapia rogersian. Abordnd o perspectiv eclectic, terapia multimodal consider o mare eroare ca terapeuii s ignore acele tehnici care nu decurg din modelul lor teoretic. Aceasta cu att mai mult cu ct majoritatea psihologilor sunt de acord c nu exist o singur abordare, perspectiv sau teorie n psihologie care s fie capabil s explice orice se observ n comportamentul uman. Orict de interesant, plauzibil i atrgtoare poate fi o teorie, tehnicile i nu teoriile sunt cele care se aplic oamenilor. Cu alte cuvinte, studiul efectelor psihoterapiei este ntotdeauna studiul efectelor tehnicilor puse n aciune. n sintez, n psihoterapia multimodal se consider c urmtoarele componente stabilesc succesul tehnicilor comportamentale: Terapeutul trebuie s manifeste o bun cunoatere, competen i ncredere n validitatea tehnicilor utilizate; Un practician eficient trebuie s tie cum s-l determine pe pacient s adere la programul de tratament.

97

PRELEGEREA VI TEHNICI DE CONSONAN TERAPEUTIC N PROGRAMAREA NEUROLINGVISTIC n ultimele decenii, programarea neurolingvistic (Neuro Linguistic

Programming - N.L.P.) a deschis noi direcii de investigare a cilor de adncire a nelegerii empatice ntre partenerii de comunicare. De altfel, aceast abordare i ofer terapeutului un arsenal de instrumente eficiente menite s dezvolte relaia sa cu pacientul, s faciliteze comunicarea dintre cei doi, n scopul producerii modificrilor comportamentale dezirabile. N.L.P. stabilete criteriile unei comunicri eficiente prin elaborarea unui metamodel pentru limbaj, menit s permit accesul la nelegerea mai profund a ceea ce spun oamenii. Autorii acestui sistem (R. Bandler i J. Grinder, 1982) valorific cunotine provenite din coala terapeutic a hipnozei ericksoniene, din terapia sistemic de familie (V. Satir), din Gestalt-terapie (F. Perls), precum i din regulile de funcionare ale limbajului propuse de gramatica generativ transformaional (N. Chomski). Un vechi dicton afirm c limbajul este oglinda realitii. Perspectiva socialconstructivist afirm c, dimpotriv, cuvintele i dialogul social n care limbajul se manifest construiesc realitatea (McNamee, 1992; Wittgenstein, 1953). Cuvintele vehiculeaz nelesuri socialmente construite, iar explicaiile pe care le propunem n legtur cu noi, cu ceilali sau cu situaiile n care ne aflm se dezvolt n cadrul interaciunii cu ceilali. Programarea neurolingvistic evideniaz faptul c limitele limbajului sunt limitele hrii pe care individul o are despre realitatea n care se afl. Interaciunea prilejuit de relaia terapeutic modific harta pacientului prin intermediul unui dialog transformaional (Sexton, Whiston, 1994) n care reprezentrile i organizarea informaiilor de care acesta dispune sunt schimbate prin renegocierea unor noi premise i semnificaii. Dup I. Dafinoiu (2000, p. 116), limbajul implic nu numai un schimb verbal, el este un proces activ al adoptrii unor poziii relaionale i al unor secvene comportamentale, n funcie de aspectele importante ale povetii fiecruia. 98

n cadrul acestui model, limbajul este utilizat tocmai pentru a evidenia limitele limbajului. Prin urmare, activitatea terapeutului const n a identifica modelul lumii pe care fiecare persoan i-l construiete, pornind de la propria realitate. Acest model va fi completat n ideea sporirii posibilitilor de alegere ale pacientului. Meta-modelul propus l ajut pe terapeut s dobndeasc o nelegere empatic a universului interior al pacientului su. Lingvitii deosebesc dou niveluri ale limbajului: structura superficial i structura profund. Dac structura superficial este reprezentat de discursul oral sau scris al unei persoane, structura profund este discursul nerostit, n fapt, reprezentarea lingvistic a universului su interior. Psihoterapeutul descoper elementele lips din discursul manifest al pacientului, n ideea de a reconstitui ct mai complet posibil modelul lumii pacientului. Comunicarea n programarea neurolingvistic se definete dup urmtorul model: Fig. 5 - Practica comunicrii n psihoterapie (P. Sary, 1990, p. 113)

Sincronizarea Stabilirea relaiei Observarea

Ghidarea terapiei

Culegerea de informaii

Stabilirea obiectivului terapeutic

Toate cele ase elemente se afl ntr-o strns interdependen. Prin urmare, nu se poate stabili o relaie psihoterapeutic eficient dac terapeutul nu se sincronizeaz cu partenerul su de relaie, nu i observ comportamentul nonverbal i nu culege informaiile utile n vederea stabilirii obiectivului terapeutic, toate aceste elemente pacientului. n continuare, ne propunem pe analizm succint fiecare element n parte. 99 permind ghidarea psihoterapiei n direcia producerii schimbrii

1. Stabilirea relaiei n N.L.P., stabilirea unui relaii terapeutice se realizeaz innd cont de contextul, cadrul i gradul de congruen manifestat de psihoterapeut, concepte explicitate de noi n capitolele de nceput ale lucrrii. 2. Sincronizarea Grinder i Bandler au observat un fenomen natural care se produce atunci cnd doi oameni se afl n acord. De pild, privind dou persoane care se plimb ntrun parc, acestea adopt acelai ritm de mers. Ascultnd dou persoane care discut ntr-un loc public, fr a auzi coninutul conversaiei lor, vom observa c acestea adopt acelai ton i ritm al vocii. Plecnd de la acest fenomen natural, au fost elaborate tehnici de sincronizare care s permit crearea i meninerea relaiei psihoterapeut-pacient. P. Sary (1990, p. 115) descrie dou tipuri de sincronizare: nonverbal i verbal. Sincronizarea nonverbal poate fi direct sau ncruciat. Sincronizarea direct se realizeaz atunci cnd interlocutorul reproduce aceleai micri ale partenerului de discuie. Atunci cnd suntem ntr-o relaie empatic cu cineva, corpul nostru adopt o postur asemntoare corpului celuilalt, facem gesturi similare, respirm la fel, ritmul vorbirii i intensitatea vocii se apropie de cele ale partenerului nostru. Sincronizarea ncruciat const n utilizarea unor comportamente analoage mai degrab dect identice cu cele pe care dorim s le reflectm: de pild, reflectarea micrilor corpului pacientului prin diverse nclinri ale capului, ncruciarea braelor prin ncruciarea picioarelor, reflectarea respiraiei foarte rapide a pacientului prin micri ritmice ale minii aezate pe braul fotoliului etc. Sincronizarea verbal se refer la reperarea de ctre psihoterapeut a registrului senzorial pe care se situeaz pacientul n realizarea discursului su verbal. Tehnicile N.L.P. au la baz ceea ce autorii numesc modaliti sau submodaliti senzoriale care sunt, de altfel, sisteme bazate pe reprezentri. Exist trei modaliti senzoriale principale: vizual, auditiv i kinestezic, n cadrul acestora funcionnd mai multe submodaliti - forme prin intermediul crora creierul uman proceseaz informaiile. O afirmaie de genul: Vd despre ce este vorba, am deja o imagine clar cu privire la situaia descris exprim utilizarea unui limbaj vizual; mi sun familiar 100

situaia descris - limbaj auditiv; M preseaz situaia descris, m simt ca i cum a fi strivit de aceast situaie - limbaj kinestezic. Limbajul senzorial reflect lumea experienelor pacientului i l determin pe psihoterapeut s neleag n ce manier pacientul su i structureaz experienele i reprezentrile. n N.L.P., limbajul senzorial este constituit din substantive, verbe, adjective i locuiuni adverbiale care trimit la unul dintre cele trei registre senzoriale. P. Sary (1990, p. 53) ofer un ghid util terapeutului n vederea reperrii registrului senzorial pe care se situeaz partenerul su de relaie, ghid pe care l vom prezenta i noi n cele ce urmeaz:
VIZUAL Substantive: perspectiv, viziune, iluminare, optic, unghi, punct de vedere, aspect, orizont, iluzie, imagine, faad, grafic, ecran, ochire, privire. Verbe: a ilumina, a vedea, a observa, a vizualiza, a imagina, a apre, a zri, a descrie, a detalia, a diminua, a elucida, a se figura, a focaliza, a picta, a scruta, a distinge, a discerne, a ilustra, a clarifica, a expune, a ilumina, a privi, a ascunde, a afia, a arta, a se ntuneca, a se lumina. Adjective: clar, net, strlucitor, colorat, vag, luminos, mare, mic, deschis, nchis, izolat, ndeprtat, gigantic, nemsurat, imens, copleitor, ngust. Expresii: a face lumin asupra, a avea n vedere, la o scurt privire, la prima vedere, a sri n ochi, bttor la ochi, a vedea rou n faa ochilor, a fi bine vzut.

AUDITIV Substantive: muzic, cuvinte, discurs, zgomot, strigt, oapt, nenelegere, zarv, audien, trncneal, ton, voce, brf, vorbrie, flecreal, monolog, dialog, tonalitate, sunet, ritm melodie, cacofonie, dezacord, ecou, simfonie, cntec, audiie.

101

Verbe: a auzi, a-(i)spune, a asculta, a urla, a schimba, a numi, a foni, a fredona, a amplifica, anuna, a (se)ntreba, a se exprima, a discuta, a enuna, a bombni, a mri, a bodogni, a declara, a striga, a suna, a rsuna, a dialoga. Adjective: zgomotos, tcut, vorbitor, sonor, surd, mut, vorbre, melodios, oral, disonant, nemaiauzit, vocal. Expresii: a da tonul, a astupa urechile, a reduce la tcere, a fi la unison, cu surle i trmbie, altfel spus, a pleca urechea, a face pe surdul, a ine sub tcere, a impune tcere.

KINESTEZIC

Substantive: respiraie, tensiune, gravitaie, greutate, senzaie, sentimente, presiune, oc, impact, contact, micare, temperatur, energie, stres. Verbe: a simi, a atinge, a palpa, a lovi, a apuca, astrivi, a amortiza, a se ngreuna, a se ncovoia, a apsa, a presa, a izbucni, a bate, a tatona.

Adjective: solid, ferm, concret, crispat, paralizat, liber, entuziast, rece, glacial, moale, dur, sensibil, obositor, copleitor, iritat, irascibil, insensibil, sentimental, linitit, palpabil, insuportabil. Expresii: a avea picioarele pe pmnt, a fi stul pn peste cap, a-i bate cuie n talp, a pune degetul pe ran, a fi la un pas de, a prinde o ocazie, a profita de o ocazie, a pune mna n foc.

102

3. Observarea Conform programrii neurolingvistice, a observa nseamn n acelai timp a decoda i se refer la strngerea de informaii nonverbale cu privire la interlocutor. La nivelul macro-observrii se iau n considerare corpul (postura, mersul, gesturile, micrile), vocea (tonul, ritmul, volumul, debitul), respiraia (abdominal, median, superioar, rapid, lent). La nivelul micro-observrii, atenia se ndrept asupra microcomportamentelor feei, cum ar fi micrile muchilor feei (tensiunea maxilarului inferior, ncreirea frunii, ncruntarea sprncenelor, clipirea ochilor), micrile gurii (deschis sau nchis, rictus mai mult sau mai puin pronunat, dimensiunea, culoarea i tonusul buzei inferioare), coloritul pielii (zone albe sau roii, pigmentarea pronunat) i, bineneles, micrile ochilor. n N.L.P., micrile ochilor sunt considerate drept ci de acces ocular i reflect modul n care un individ proceseaz informaia. Micrile ochilor sunt descrise din punctul de vedere al observatorului, nu al subiectului. n mod schematic, se consider c ochii ndreptai lateral i n sus corespund vizualului, ochii ndreptai n zonele laterale corespund auditivului, zona de jos din dreapta corespunde auditivului intern (vocea interioar, dialogul interior), iar zona de jos din stnga corespunde kinestezicului. Conform spiritului N.L.P., psihoterapeutul trebuie s se situeze ntr-o metapoziie, avnd n centrul preocuprilor sale att pacientul, ct i natura relaiei dintre cei doi parteneri ai relaiei. 4. Culegerea de informaii Se refer la strngerea informaiilor verbale, tiindu-se faptul c psihoterapia este n primul rnd arta de a pune ntrebri bune. ntrebrile psihoterapeutului vor avea un efect asupra modelului lumii pacientului su, lrgindu-i aceast viziune i oferindu-i noi alternative comportamentale. Firete, culegerea de informaii presupune observare, ghidare n direcia stabilirii i atingerii obiectivului terapeutic, activiti care vin s ntreasc relaia terapeutic i sincronizarea. n N.L.P. se disting trei tipuri de ntrebri (de obiectiv, de precizie i cele orientate spre viitor). Ne vom ndrepta atenia asupra ntrebrilor de precizie care 103

devin pentru terapeut instrumente de obinere a unor informaii utile cu privire la modelul lumii pacientului su. ntrebrile de precizie se refer la generalizrile, omisiunile i distorsionrile identificate n structura superficial a limbajului utilizat de interlocutor. Procesele de generalizare n categoria generalizrilor distingem: cuantificatorii universali, operatori modali (necesitate, posibilitate) i reguli-judeci fr origine specificat. Vom reda urmtorul tabel:
nclcri ale limbajului de precizie Cuantificatori universali tot, toi, mereu, totdeauna, niciodat, nimeni, nimic, toat lumea, de fiecare dat etc. Nimic nu mi merge! Toat lumea m blameaz! Operatori modali 1. Necesitate 2. Posibilitate trebuie, nu trebuie, se impune, posibil, imposibil Lucrul acesta nu este posibil, nu pot s m comport altfel ! Reguli-judeci fr E ru s faci Este i prerea ta? Regsirea originii Ce s-ar ntmpla dac? Ce te mpiedic s? i dac ai putea s? Specificarea rezultatelor, a obstacolelor i consecinelor. Exemple ntrebri formulate de terapeut Reluarea, ntr-o manier interogativ, a cuvntului utilizat: tot, toi etc. Chiar nimic nu-i mai merge? Chiar toat lumea te blameaz? Gsirea unui contra-exemplu care s pun sub semnul ndoielii generalizarea. Efectul scontat

104

origine specificat

lucrul acesta! E bine s fii onest!

Conform crei preri? Pe ce se bazeaz prerea ta? Cum i dai seama?

acestor regulijudeci i precizarea contextului n care s-a fcut afirmaia.

Procesele de omisiune n categoria proceselor de omisiune distingem: omisiunea simpl, suprimarea indexului de referin, omisiunea comparativ i utilizarea verbelor nespecifice.

nclcri ale limbajului de precizie Omisiunea simpl Suprimarea indexului de referin

Exemple

ntrebri formulate de terapeut

Efectul scontat

Sunt furios! Nu sunt de acord! Asta nu are importan! Mi s-a spus c Ei nu m ascult!

Fa de cine? Fa de ce? Ce anume nu are importan? Cine anume a spus lucrul acesta ? Cine anume nu te ascult?

Precizarea contextului specific Regsirea indexului de referin

Omisiunea comparativ

Sunt mai puin curajos! E mai scump!

Mai puin curajos dect cine? Mai scump dect ce?

Denumirea elementului i a criteriului dup care se face comparaia, precizarea contextului n care se face comparaia.

Verbele

El m-a respins!

n ce manier?

Precizarea

105

nespecifice

I-am urmat sfatul! El a ctigat!

Cum? n ce fel?

modului cum au fost realizate aceste aciuni, a contextului i condiiilor n care s-au realizat.

Procesele de distorsionare n categoria distorsiunilor distingem: relaiile cauz-efect, echivalena complex, lectura gndurilor i nominalizrile.

nclcri ale limbajului de precizie Relaiile cauzefect (x este cauza lui y)

Exemple

ntrebri formulate de terapeut

Efectul scontat

El m face s m simt trist.

Cum anume precizezi c el te face s te simi trist? Ce te determin s spui acest lucru? A fost vreo zi n care nu te-ai simit trist n preajma lui?

Separarea relaiei cauz-efect i gsirea unui contra-exemplu.

Echivalena complex (x dovedete y)

Nu m salut e suprat pe mine. Dac nu mi-a zmbit nseamn c nu e mulumit de mine.

Dac te-ar fi salutat nseamn c nu este suprat pe tine? Dac i-ar fi zmbit nseamn c este mulumit de tine? Ce te face s crezi

Disocierea celor doi termeni ai echivalenei i gsirea unui contra-exemplu.

Lectura

tiu ce a vrut s

Regsirea sursei

106

gndurilor

spun. A fcut lucrul acesta pentru c Dac ai fi inut la mine ai fi tiut c nu-mi place acest lucru.

acest lucru? Cum tii acest lucru?

care st la baza respectivei aprecieri.

Nominalizarea (transformarea unui proces n ceva static, fix)

Doresc respect din partea celorlali.

n ce manier? Cum anume doreti respect din partea celorlali? Ce nseamn pentru tine a fii respectat?

nlocuirea cuvntului abstract cu un verb.

5. Stabilirea obiectivului psihoterapeutic N.L.P. propune urmtoarele criterii de formulare eficient a unui obiectiv psihoterapeutic: formularea pozitiv a obiectivului, definirea unui context specific, posibilitatea de a verifica obiectivul i, n fine, posibilitatea atingerii obiectivului propus. Formularea pozitiv a obiectivului Experiena clinic demonstreaz faptul c muli pacieni vin la cabinetul de psihoterapie cu un obiectiv de nsntoire formulat n termeni negativi (de pild, obiectivul pe care i-l propune un pacient care sufer de fobie social: Nu mai vreau s-mi fie team atunci cnd vorbesc n public). Un asemenea mod de formulare corespunde unui meta-program de evitare i nu de ndreptare spre atingerea obiectivului terapeutic, respectiv, cel de stpnire de sine n situaiile sociale. Pacientul va fi ndrumat s se ndrepte spre, n sensul exprimrii pozitive a obiectivului propus.

107

Definirea unui context specific Psihoterapeutul va adresa ntrebri menite s precizeze ntr-un mod clar obiectivul terapeutic, n ideea de a deveni ct mai concret posibil. Un obiectiv formulat n termeni vagi las pacientul n incertitudine. ntrebrile sunt de tipul: Ce vrei de fapt?, Cum anume vrei s v comportai ntr-o situaie n care urmeaz s vorbii n public?

Posibilitatea de a verifica obiectivul Pentru ca un obiectiv terapeutic s fie formulat ntr-un mod eficient, acesta trebuie s implice diverse modaliti de a fi probat i verificat. Prin urmare, terapeutul va adresa pacientului ntrebri de tipul: Cum i vei da seama c ai atins obiectivul propus?, Ce vezi, ce auzi i ce simi n acel moment? Posibilitatea atingerii obiectivului propus O serie de pacieni obinuiesc s formuleze obiective nerealiste de tipul: A vrea ca ceilali s se comporte bine cu mine!. n mod cert, intenia este pozitiv, dar este oare posibil ca cineva s ating acest deziderat?! Obiectivul va fi reformulat n termenii: A dori s pot stabili relaii bune cu ceilali!. Un asemenea mod de formulare a obiectivului va permite accentuarea activismului pacientului n cadrul relaiilor interpersonale. 6. Ghidarea procesului terapeutic Pentru a nelege mai bine termenul de ghidare (dirijare), autorii N.L.P. utilizeaz matafora dansului ntre doi parteneri. Atunci cnd observm un dans armonios, nu tim cine conduce i cine se las condus. n contextul terapeutic, terapeutul ghideaz terapia n direcia instalrii unui pattern comportamental mai adaptat al pacientului. Psihoterapia capt maxim eficien atunci cnd cei doi parteneri ai relaiei sunt n acord deplin. Dirijarea procesului psihoterapeutic implic feed-back-uri permanente ntre psihoterapeut i pacient, pe tot parcursul desfurrii terapiei. i, nu n ultimul rnd, se refer la planificarea ducerii la bun sfrit a programului psihoterapeutic. Procedura 108

formal de ncheiere a terapiei va diminua multe dintre nelinitile terapeutului i pacientului legate de faptul c pot reapare vechile simptome sau se pot manifesta altele noi. Considerm un avantaj faptul c cei doi protagoniti ai relaiei pot s planifice ncheierea terapiei - ca o realitate a relaiei psihoterapeutice - i s o pregteasc nc de la nceputul ultimei etape de intervenie terapeutic. Firete, ca toate celelalte relaii intense i autentice, este greu de crezut c experiena succesului terapeutic va fi uor uitat att de psihoterapeut, ct i de pacient.

109

BIBLIOGRAFIE

I. DAFINOIU, Elemente de psihoterapie integrat, Iai, Editura Polirom, 2000, p. 125-128. I. DAFINOIU, Personalitatea Metode de abordare clinic. Observaia i interviul, Iai, Editura Polirom, 2002. S. DUCK, Relaiile interpersonale. A gndi, a simi, a interaciona, Iai, Editura Polirom, 2000. M. GELDER, D. GATH, R. MAYOU, Tratat de Psihiatrie Oxford, Ediia a II-a, Bucureti, Editura Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, 1994. V. A. GHEORGHIU, I. CIOFU, Sugestie i sugestibilitate, Bucureti, Editura Academiei, 1982. E. GILLIRON, Cadres et processus thrapeutiques,. n : M. Grossen, A. N. Perret-Clermont, Lespace thrapeutique. Cadres et contextes, Neuchtel, Delachaux et Niestl S.A., 1992, p. 121-134. ODETTE GRLAU-DIMITRIU, Tehnici Psihoterapeutice, Ed. Victor, Bucureti, 2004. ODETTE GRLAU-DIMITRIU Hipnoterapia n tratamentul unor disfuncii nevrotice i psihosomatice. Studii de caz, n Revista de Psihologie, seria 3, tomul 40, Editura Academiei Romne, 1994. IRINA HOLDEVICI, Elemente de psihoterapie, Bucureti, Editura All, 1996, p. 9-11. IRINA HOLDEVICI, Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raionalemotiv i cognitiv-comportamental. Bucureti, Editura tiin i Tehnic, 1999, p. 50-53. IRINA HOLDEVICI, Psihoterapii scurte. S ne rezolvm problemele de via rapid i eficient, Bucureti, Editura Ceres, 2000. IRINA HOLDEVICI, Tendine moderne n psihoterapie, n: P. PopescuNeveanu, C. Voicu, Gh. Neacu, Gh. Iosif, S. Marcus (sub red.), Studii i sinteze de psihologie contemporan, Bucureti, Editura Academiei Romne, 2002, p. 289-297. 110

G. IONESCU, Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. G. IONESCU, M. BEJAT, V. PAVELCU, Psihologie clinic, Bucureti, Editura Academiei, 1985. T. B. KARASU, Aspecte etice ale psihoterapiei, n: S. Bloch, P.Chodoff, Etic psihiatric, Ediia a II-a, New York, Oxford University Press, 2000, p. 145-178. MIHAELA MINULESCU, Introducere n analiza jungian, Bucureti, Editura Trei, 2001. IOLANDA MITROFAN, Psihoterapia experienial. O paradigm a autorestructurrii i dezvoltrii personale, ediia a doua, Bucureti, Editura Infomedica, 1999. A. MUCCHIELLI, Noua Psihologie, Editura tiinific, Bucureti, 1996, p. 101112. J. K. ZEIG, The Evolution of Psychotherapy, New York, Brunner/ Mazel Inc., 1987. J. K. ZEIG, The Evolution of Psychotherapy. The second Conference, New York, Brunner/ Mazel Inc., 1992.

111