Sunteți pe pagina 1din 3

Nume Nume partener Varsta Chestionar pentru evaluarea satisfaciei maritale Itemii de mai jos se refer la relaia cu partenerul/partenera

dumneavoastr. V rugm s indicai mai jos gradul de acord sau dezacord dintre dumneavoastr i partenerul dumneavoastr pentru fiecare item n parte notndu-le astfel: 5 ntotdeauna de acord 4 Aproape ntotdeauna de acord 3 Dezacord ocazional 2 Aproape ntotdeauna dezacord 1 ntotdeauna dezacord 1 Organizarea finaelor de familie ...... 2 Recreerea n timpul liber ..... 3 Probleme religioase ..... 4 Demonstrarea afeciunii .... 5 Prieteni .... 6 Relaii sexuale .... 7 Convenionalitatea (comportamentul corect) ..... 8 Filosofia vieii .... 9 Modaliti de a trata rudele .... 10 Obiective, scopuri i lucrri considerate importante .... 11 Timpul liber petrecut mpreun ..... 12 Luarea unor decizii majore .... 13 Sarcini casnice ..... 14 Interese pentru petrecerea timpului liber ..... 15 Decizii legate de cariera profesional ...... V rog s indicai ct de frecvent vi se ntmpl dumneavoastr i partenerului dumneavoastr urmtoarele: 1 ntotdeauna 2 aproape tot timpul 3 des 4 ocazional 5 rar 6 niciodat 16 Ct de des ai discutat sau ai luat n considerare divorul, separarea sau terminarea relaiei? ..... 17 Ct de des dumneavostr sau partenerul dumneavostr plecai de acas dup o ceart? .....

18 n general, ct de des gandii c lucrurile ntre dumneavoastr i partenerul dumneavoastr merg bine?..... 19 Avei ncredere n partenerul dumneavoastr? ..... 20 Regretai vreodat c v-ai cstorit (sau c ai trit mpreun)? ...... 21 Ct de des dumneavoastr i partenerul dumneavoastr v certai? ...... 22 Ct de des v clcai pe nervi unul pe altul? ...... 23. V srutai partenerul? ..... 4 n fiecare zi 3 Aproape n fiecare zi 2 Ocazional 1 Rar 0 Niciodat 24. Dumneavoastr i partenerul dumneavoastr v angajai n satisfacerea intereselor comune mpreun? 4 Toate 3 Majoritatea 2 Unele 1 Puine 0 Niciunul Ct de des vi se ntmpl urmtoarele evenimente dumneavoastr i partenerului dumneavoastr? 1 Niciodat 2 Mai puin de o dat pe lun 3 O dat sau de mai multe ori pe lun 4 O dat pe zi 5 Mai des (de o dat pe zi) 25 Avei schimburi simultane de idei 26 Rdei mpreun 27 Discultai calm ceva 28 Lucrai mpreun la un proiect Acestea sunt unele lucruri cu care cuplurile uneori sunt de accord, iar alteori nu . Indicai care dintre itemii de mai jos v-au cauzat diferene de opinie sau probleme n relaia dumneavoastr, n ultimele sptmni (ncercuii DA sau NU) 29 DA NU Ai fost prea obosii pentru a face sex. 30 DA NU Nu prea ai artat iubire. 31. Numerele de pe linia urmtoare reprezint diferite grade de fericire n relaia

dumneavoastr. Punctul de mijloc, fericit, reprezint gradul de fericire al majoritii relaiilor. V rog s ncercuii numrul care descrie cel mai bine gradul de fericire, lund n considerare toate aspectele relaiei dumneavoastr. 0 Extrem de nefericit 1 Relativ nefericit 2 Un pic nefericit 3 Fericit 4 Foarte fericit 5 Extrem de fericit 6 Perfect 32. V rog s nsemnai una dintre afirmaiile urmtoare care descrie cel mai bine felul n care considerai viitorul relaiei dumneavoastr. Vreau cu disperare ca relaia mea s reueasc i a face aproape orice pentru ca asta s se ntmple. Vreau foarte tare ca relaia mea s reueasc i voi face tot ce pot pentru asta. Vreau foarte tare ca relaia mea s reueasc i voi face ceea ce ine de mine pentru asta. Ar fi frumos ca relaia mea s reueasc , dar nu pot face mai mult dect fac acum pentru asta. Ar fi frumos ca relaia mea s reueasc, dar refuz s mai fac ceva n plus dect fac acum pentru a face relaia s mearg. Relaia mea nu poate reui niciodat iar eu nu mai pot face nimic pentru a face relaia s mearg.