UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

BUCURETI

DAVID VICHENTE DUMITRU

MORFOLOGIE dentar
CURS

Bucureti 2003

Cuprins
CAPITOLUL

EMBRIOGENEZA DINILOR I. Embriogeneza dinilor I.1. Etapele de formare a structurilor dentare I.1.1. Perioada de cretere proliferativ I.1.2. Perioada de calcifiere I.1.3. Erupia dentar I.1.4. Factori cu repercursiuni asupra structurilor dentare I.1.5. Cnd i cum poate fi controlat normalitatea structurilor dentare
CAPITOLUL

7 10 10 15 16 19 23

STRUCTURA DINTELUI II.1. Smalul II.1.1. Dezvoltarea smalului (Amelogenez) II.1.2. Compoziia i structura smalului II.2. Dentina II.3. Cementul II.4. Pulpa II.5. Membrana parodontal II.6. Osul alveolar
CAPITOLUL

27 27 30 33 37 40 42 45

TERMINOLOGIE III.1. Terminologia n morfologia dentar III.2. Sisteme de notare a dinilor

CAPITOLUL

3 4

48 61

MORFOLOGIA DENTAR DE GRUP A DINILOR PERMANENI IV.1. Morfologia primar a dinilor frontali permaneni 69 IV.1.1. Incisivul central maxilar 69 IV.1.2. Incisivul lateral maxilar 74 IV.1.3. Incisivul central mandibular 75 IV.1.4. Incisivul central mandibular 77 IV.1.5. Caninul maxilar 78 IV.1.6. Caninul manidbular 81 IV.1.7. Caracteristici comune dinilor frontali permaneni 83 IV.1.8. Morfologia secundar a dinilor frontali permaneni 84

Cuprins

IV.1.9. Raporturi interdentare n zona frontal a arcadei IV.2. Morfologia primar a dinilor laterali permaneni IV.2.1. Premolarii maxilari IV.2.2. Premolarii mandibulari IV.2.3. Caracteristici comune premolarilor IV.2.4. Molarii maxilari IV.2.5. Molarii mandibulari IV.2.6. Caracteristici comune molarilor IV.2.7. Raporturi interdentare n zona lateral a arcadei
CAPITOLUL

85 87 87 92 95 96 103 109 109

5 6

ARCADELE DENTARE CA SUM A POZIIEI DINILOR V.1. Poziii ale dinilor permaneni pe arcad V.2. Arcada dentar i creterea

113 116

CAPITOLUL

MORFOLOGII ATIPICE ALE DINILOR PERMANENI VI.1. Clasificri VI.2. Anomaliile de numr ale dinilor permaneni VI.3. Anomalii de mrime ale dinilor permaneni VI.4. Anomalii de form ale dinilor permaneni VI.5. Anomalii de calcifiere i apoziie ale dinilor permaneni
CAPITOLUL

124 130 131 132 135

TERMENI N MORFOLOGIA DENTAR

140

BIBLIOGRAFIE

Introducere
pariia dintelui pe scara animal, la peti, a fost rezultatul unui ndelungat proces adaptativ, determinat de nsi necesitatea supravieuirii speciei, atributul major al dintelui fiind acela de arm de atac i aprare. Aceast funcie primar s-a meninut la strmoii notri iar astzi o ntlnim n primii ani ai copilriei, ca o reminiscen a comportamentului ancestral privind aprarea, ca aspect al supravieuirii, Dintele, n afara semnificaiilor iniiale de lupt (polemologic), a atributelor fiziologice (dinte digestiv), a cptat noi valene prin rolul de expresie, comunicaie, erotic i psihologic. Concret, la om, dintele este rezultatul unui ndelungat proces de transformri celulare care au loc la nivelul esuturilor ecto-mezodermice ale stomodeumului, ncepnd cu a asea sptmn de via intrauterin. La erupia sa n cavitatea bucal, morfologia coronar i radicular este bine definit, modificrile care mai pot surveni reprezentnd uzura prin abraziune funcional a coroanei sau modificri ale proporiei ntre coroana clinic i rdcina clinic. n afara evoluiei ca morfologie i funcionalitate, dintele a evoluat i evolueaz i sub forma modificrilor numerice, a formulei dentare pe care o constituie. Aspectele de excepie ntlnite n morfologia dentar actual ne pot da lmuriri despre ceea ce a fost cndva formula dentar, dar i despre ceea ce va putea fi noua formul dentar, cu eventualele ei noi tipuri morfofuncionale. Cunoaterea morfologiei dentare reprezint nceputul oricrei activiti ce poate avea ca obiect de studiu teoretic i practic dintele uman.

CAPITOLUL

EMBRIOGENEZA DINILOR

I. EMBRIOGENEZA DINILOR Evoluia vieuitoarelor, de la cele mai simple forme la cele organizate superior, este o cale lung, de miliarde de ani, manifestat printr-o continu adaptare la mediul nconjurtor, printr-o perfecionare progresiv a sistemului de organizare. Programul de dezvoltare somatic, n care este inclus i aparatul dento-maxilar (ADM), este ctigat de organisme n cursul evoluiei lor filogenetice; acest program este transmis ereditar la descendenii aceleiai specii i parial realizat n cursul dezvoltrii ontogenetice, factorii de mediu continund s influeneze acest program. Acest lucru a fost artat prin experimente n care celulele erau mutate dintr-o parte a unui embrion n alt parte a embrionului. Dac, de exemplu celulele care induc sistemul nervos ntr-un embrion sunt mutate ntr-o poziie diferit a aceluiai embrion, atunci sistemul nervos este format n acea poziie anormal, iar esutul care n mod normal formeaz sistemul nervos i pierde funcia. Din acest punct de vedere evoluia filogenetic poate fi considerat un factor patogen al anomaliilor dento-maxilare (P.Firu), factor inclus n cel genetic, i poate fi n acelai timp un indicator de prospectare a formei ADM la omul viitorului, cu eventualele sale anomalii. Pentru desfurarea activitii, orice fiin, vieuitoare trebuie s importe din mediul exterior alimente i s poat elimina (exporta) produse de dezasimilaie. Se creeaz astfel primul aparat ce face posibil viaa pe pmnt, aparatul de import-export al materiei. n cadrul acestui sistem de organizare se creeaz aparate specializate n vederea efecturii anumitor funcii, aa cum s-a format aparatul de import al materiei, din care face parte i aparatul dento-maxilar. Apariia dintelui pe scara animal a fost rezultatul unui ndelungat proces adaptativ, determinat de nsi necesitatea supravieuirii speciei, atributul major al dintelui fiind acela de arm de atac i aprare. La om, ncepnd cu a 6-a sptmn de via intrauterin, n esuturile ecto-mezodermice ale stomodeumului, printr-un proces de transformri celulare sunt iniiate structurile ADM moi i dure legate de funcia de import a materiei. Prile dure ale ADM sunt reprezentate de trei componente: Baza maxilarelor Osul alveolar Dinii Fiecare component are origine diferit att pe scar filogenetic ct i ontogenetic. Dinii sunt supui unui model genetic foarte strict att sub aspectul formei, dimensiunii, poziiei ct i sub cel al erupiei. Filogenetic organul dentar apare pentru prima dat la petii cartilaginoi (rechini). Dinii acestora sunt plasai pe mucoasa bucal, pe mai multe rnduri, aa cum sunt ornduii solzii ectodermali. Originea acestor structuri, ca i a solzilor, este numai ectoder-

Morfologie dentar

mal, fiind simple elemente placoidale, fixate n maxilar printr-un esut fibros foarte dens. La petii superiori, cartilagiile craniene se osific, iar dinii se sudeaz direct la maxilare, lipsind alveolele. Reptilele evoluate (crocodilienii) au dinii implantai n alveole, originea dinilor fiind dubl ecto-mezodermal, iar structural sunt alctuii din smal, dentin i cement. Pe aceast treapt evolutiv apar i arcadele alveolare n care dinii sunt fixai cu ajutorul unor elemente de susinere. Osificarea se face prin apoziie i rezorbie. Dinii au form caracteristic conic, identic pentru tot irul dentar. La reptile apare permutarea dinilor pe vertical, prin procesul de rezorbie a rdcinilor dinilor predecesori i prin erupia celor ce-i succed. Acest fenomen rmne pn la om, erupia dentar fcndu-se programat genetic, dup un ritm caracteristic fiecrei specii. Pe ultima treapt evolutiv, la mamifere, dinii se difereniaz ca form n raport cu regiunea n care sunt implantai i deci rolul pe care l au n masticaie, difereniindu-se incisivi, canini, premolari i molari. Aceast morfodifereniere se explic de Osborn i Abel prin teoria diversificrii. Complicarea formei dinilor la mamifere este rezultatul apariiei unor cuspizi noi ce se dezvolt pe suprafaa dintilor conici ai reptilelor. Bolck explic morfodiferenierea prin teoria concrescenei conform creia forma dinilor mamiferelor este rezultatul contopirii a doi sau mai muli dini conici ntlnii la reptile n condiiile reducerii pe scar filogenetic a numrului de dini concomitent reducerii dimensiunii maxilarelor. Aceast teorie este mprtit i de P. Firu care afirm: Automatiznd adaptativ micrile mandibulei, n cursul ontogenezei, mugurii dentari se unesc, dnd natere la un dinte multicuspidat; fiecare cuspid poate fi considerat un centru adamantinogen de cretere, care d natere la un dinte conoid, aa cum l vedem la reptile; prin coalescena mugurilor dentari se reduce numrul lor dup formula:

3 I= 3

1 C= 1

4 P= 4

3 M= 3

n locul celor trei generaii de dini conoizi de la reptile, mamiferele rmn doar cu dou, care se dezvolt i erup succesiv sub numele de dini temporari i dini definitivi. Formula dentar a primelor mamifere sufer n continuare modificri n raport cu felul alimentelor. Apar astfel mamifere erbivore, roztoare, carnivore i omnivore cu forme dentare caracteristice. Se modeleaz deasemenea n mod corespunztor forma, dimensiunea axului lung i nclinarea pantelor condililor mandibulei n raport cu predominana micrilor acesteia (mandibulei) n plan transversal, sagital, vertical sau mixt. Dup forma dinilor i a condililor, mamiferele se pot grupa n erbivore, roztoare, carnivore i omnivore (Fig. I.1)

FIG. I.1. Reprezentarea schematic a formei condilului mandibular i direcia crestelor dentare de la principalele mamifere actuale n raport cu alimentaia (dup Marh, cit. Keil, 1966).

Capitolul I Embriogeneza dinilor

1. La carnivore se remarc un condil mandibular sferic pe seciunea sagital i lungit transversal pe seciunea frontal; axul transversal corespunde axului de rotaie n jurul cruia se face micarea de ridicare i coborre a mandibulei; la carnivore, condilul are micare de rotaie n balama, fr micare de translaie. Dinii laterali prezint cuspizi aezai pe dou rnduri sagitale i anuri intercuspidiene transversale. 2. La rumegtoare condilul mandibular este concav pe seciunea sagital i alungit transversal; cele dou axe codiliene se unesc pe linia median sub un unghi de 170-175o; dinii laterali au creste de smal orientate sagital pe trei rnduri; aici predomin micrile de lateralitate ale mandibulei, asociate cu reduse micri de propulsie-retropulsie. 3. La roztoare condilul este alungit pe seciune sagital, precum i pe seciune frontal; dinii laterali prezint creste de smal orientate transversal pe trei rnduri. Incisivii cresc continuu; incisivii laterali se afl napoia celor centrali, nu distal ca la toate celelalte mamifere. Predomin micrile de propulsie-retropulsie cu translaia condilului de-a lungul unui ax perfect, sagital. 4. La hominide condilul mandibular este oval pe seciune sagital i transversal; reniform pe seciune frontal; axul condililor se unete median ntr-un unghi de 160o; dinii laterali au 3-5 cuspizi i 6-10 creste de smal orientate sagital i transversal; la hominide micrile n articulaia temporo-mandibular se fac n cele trei direcii ale spaiului, sintetiznd micrile celorlalte mamifere, micri adaptate unei alimentaii variate, vegetal i animal. Modificarea modului de via i al alimentaiei influeneaz structural condilii i grupele musculare dar cel mai frecvent i spectaculos structurile dentare. Astfel, mamiferele acvatice pot avea dinii redui la simple fanoane cu rol n filtrarea apei pentru reinrea planctonului cum este la balen; la morse caninii superiori dezvoltai n jos sunt folosii la sprijinirea capului pe sloiurile de ghia uurnd deplasarea animalului. Narvalul mascul are o dezvoltare exagerat a unui singur canin (stng sau drept), ajungnd ca o lance la 1-2 m, cu care sparge ghiaa pentru a iei la suprafaa apei ca s respire, el, femelele i puii lui. Toate aceste modificri morfologice de adaptare, modificri transmisibile ereditar numai la speciile respective nu pot apare pe philum ca anomalii dentare. Reducerea filogenetic a ADM se manifest prin reducerea numrului de dini, de oase sau de muchi, care se contopesc n piese mai mari, mai difereniate, mai adaptate la funciile biologice i apoi la om i la funciile psiho-sociale. De la cele 3 generaii de dini conoizi, situai pe dou iruri la reptile, s-a ajuns la o singur generaie, ce apare succesiv pe arcada alveolar, sub numele de dentiie temporar (irul extern) i dentiie permanent (irul intern). De la forma conoid a dinilor de reptil s-a ajuns la forme conglomerate de dini, unde cuspizii sau tuberculii amintesc de numrul dinilor ce au luat parte la formarea celor trei mari grupe difereniate morfologic n incisivi, canini i premolari-molari. De la cele dou benzi musculare, extern i intern de la peti i reptile, se ajunge la 4 grupe difereniate cu fascicule musculare antagoniste; fiecare din grupe avnd fascicole cu direcii i aciuni diferite, micarea fiind rezultatul unor fore de contracie diferit pe fiecare fascicol. De la funcia de prehensiune i eventual uciderea przii de la reptile, s-a ajuns la funcia masticatorie la mamifere (cu specificul pentru fiecare grup: rumegtoare, roztoare, carnivore i omnivore) i apoi la funcia de vorbire sau expresivitate de la om, posibil numai prin perfecionarea micrilor mandibulei, a muchilor limbii i ai mimicii; reglate de un sistem nervos mult mai specializat. Reducerea filogenetic, numeric i volumetric a dinilor, oaselor i chiar a muchilor ADM se asociaz cu diferenierea structurilor n raport cu funciile mai complexe, mai perfecionate, mai automatizate. Este o adevrat miniaturizare a elementelor ADM, a cror aciune ns se perfecioneaz i automatizeaz.

Morfologie dentar

Masticaia devine eficient prin micri libere n toate cele trei direcii ale spaiului, sintetiznd parc micrile rumegtoarelor, roztoarelor i carnivorelor la un loc. Studii ale populaiilor regionale, efectuate cu deosebire n secolul trecut, au mprit oamenii n trei rase: alb, galben i neagr, la care unii adugau i pe cea australoid. Migrrile populaiilor au favorizat contacte ntre oameni cu programe genetice diferite ajungndu-se la un fenotip care are din toate tipurile cte ceva, fcnd practic aproape imposibile clasificrile rasiale i regionale. Analiza filogenetic a ADM stabilete etapele evolutive din trecutul omenirii i prevede aspectul omului viitorului, cu diverse forme de anomalii dento-maxilare ce-l vor afecta; se poate astfel prospecta dezvoltarea specialitilor medicale stomatologice. I.1. ETAPELE DE FORMARE A STRUCTURILOR DENTARE Dintele uman are origine embrionar dubl: ectodermic i mezodermic. Schematic, dup Schour i Massler, fiecare organ dentar parcurge trei perioade distincte: 1. Creterea proliferativ 2. Calcifierea 3. Erupia (Fig. I.2)

FIG. I.2. Diagrama ciclului de via a dinilor (Modificat de Schour. I. i Masser M. J. An. Dent. Assoc. 27, 1725, 1940).

Etapele sunt diferite pentru dinii temporari i dinii permaneni, iar n cadrul fiecreia din cele dou categorii, diferite pentru fiecare entitate morfologic. Dezvoltarea dintilor incluznd i erupia lor se ntinde pe o perioad foarte lung de timp, cuprins ntre a 6-a sptmn de via intrauterin i 18-24 de ani.

I.1.1. Perioada de cretere proliferativ

Aceast perioad numit de Firu i perioad de cretere i dezvoltare este format din trei etape distincte: a) Proliferarea b) Histodiferenierea c) Morfodiferenierea

10

Capitolul I Embriogeneza dinilor

a) Etapa de proliferare este definit de o multiplicare celular rapid i inegal, ncepnd cu a 6-a sptmn de via intrauterin. Ea ncepe prin proliferarea stratului bazal al stomodeumului (cavitatea bucal primitiv) n mezenchimul subiacent al primului arc branhial i duce la formarea lamei dentare primare n form de potcoav; cte una pentru fiecare maxilar (lama dentar primar maxilar i lama dentar primar mandibular). (Fig I.3.A i B).

FIG. I.3.A. Seciune sagital prin partea anterioar a maxilarului artnd lama epitelial primar (Din THOMAS WALMSLEY)

FIG. I.3.B. Seciune sagital prin partea anterioar a maxilarului inferior artnd apariia timpurie a benzii vestibulare i a lamei dentare

Celulele marginii inferioare a fiecrei lame dentare primare, prin multiplicare rapid i inegal formeaz cte 10 digitaii ce constituie mugurii dinilor temporari (Fig. I.4).

FIG. I.4. Epiteliul oral cu o parte a lamei dentare inferioare ce arat aranjamentul organului smalului al dinilor temporari la apariia acestora (Din THOMAS WALMSLEY)

n aceeai perioad, celulele din partea profund a lamelor dentare primare prin proliferare rapid formeaz lama dentar secundar, din care vor lua natere mugurii dinilor definitivi care i vor nlocui pe cei temporari (Fig. I.5)

FIG. I.5. Seciune sagital prin partea anterioar a maxilarului inferior artnd banda vestibular i lama dentar dup apariia organului smalului (Din THOMAS WALMSLEY)

11

Morfologie dentar

n cea de a 16-a sptmn de via intrauterin, dintr-o prelungire distal a lamei dentare primare, se formeaz mugurele primului molar permanent (Fig. I.6).

FIG. I.6. Suprafaa superioar a palatului fetusului de 26 1/2 sptmni artnd aranjamentul foliculilor dentari obinut prin deplasarea tuturor parilor dure. 1. Foliculul dentar al incisivului central 2. Foliculul dentar al incisivului lateral 3. Foliculul dentar al caninului 4. Foliculul dentar al primului molar 5. Foliculul dentar al molarului doi 6. Folicul dentar al primului molar permanent I.6.b. Aceeai suprafa privit din fa (Din THOMAS WALMSLEY)

La 4 luni dup natere, extremitatea distal a lamei dentare se ngroa formnd mugurii molarilor secunzi. La vrsta de 5 ani, prin aceleai mecanism (de proliferare distal a lamei dentare primare) se formeaz i mugurii molarilor (de minte) (Fig. I.7)

Fig.I.7. Seciune sagital a unui fetus uman. n aceast seciune prin maxilarul inferior este artat dezvoltarea primului molar temporar; la maxilarul superior dezvoltarea att a caninului temporar ct i molarii temporari i primul molar permanent. Lama dentar poate fi tras i n relaie cu primul molar permanent; extensia ei d natere molarilor doi i trei permaneni. (C canin temporar; D.H. molar temporar). (Din THOMAS WALMSLEY)

n perioada de proliferare se stabilete numrul dinilor, iar aciunea unor factori etiologici foarte variai poate produce tulburri extrem de grave n dezvoltarea acestora. b) Etapa de histodifereniere este caracterizat de diferenieri celulare. Multiplicarea celular este inegal i se realizeaz ntr-un ritm lent. n aceast etap, celulele din extremitatea liber a mugurelui dentar prin multiplicare foarte rapid transform mugurele n cup i n continuare prin invaginarea zonei marginale a cupei se ajunge n faza de clopot. Concomitent acestor transformri a mugurelui n cup i a cupei n clopot, esutul mezenchimal situat n cavitatea clopotului se condenseaz formnd papila dentar,iar celulele mezenchimale din jurul mugurelui (cupei, clopotului) dentar prin acelai mecanism de condensare formeaz sacul folicular (Fig. I.8).

FIG.I.8. Formarea sacului folicular.

12

Capitolul I Embriogeneza dinilor

n aceast etap, prin difereniere, se constituie dou ansambluri celulare: unul epitelial formnd organul smalului altul mezenchimal formnd papila dentar (organul dentinei) i sacul folicular (Fig. I.9).

FIG. I.9. Diagrama dezvoltrii germenilor dentari

Toate acestea: organul smalului, organul dentinei (papila dentar) i sacul folicular constituie un germen dentar. La nivelul organului smalului se difereniaz o serie de straturi caracteristice cu roluri diferite i anume: Epiteliu adamantin intern Epiteliul adamantin extern Pulpa smalului sau stratul intermediar (Fig. I.10)

FIG. I.10. Primordiul incisivului central inferior drept la un fetus uman de 91 zile (Din THOMAS WALMSLEY)

Epiteliul adamantin extern, este format din celule cubice. Au rol n protecia organului smalului. Epiteliul adamantin intern este format din celule nalte, ameloblati, celule direct implicate n formarea smalului. Pulpa smalului este format din rare celule stelate separate de un lichid mucoid cu mare concentraie n sruri minerale. Constituie rezerva de material anorganic necesar perioadei de mineralizare. Concomitent modificrilor n structura smalului, la nivelul papilei dentare se produc modificri ale ansamblului mezenchimal. n acelai timp n mezenchimul ce formeaz sacul folicular (i nconjoar germenul dentar) se difereniaz o serie de celule specializate, respectiv cementoblatii cu rol n formarea cementului dentar, fibroblati cu rol n susinerea i fixarea dintelui n alveol i osteoblati cu rol n formarea peretelui alveolar.Tot acum se dezvolt i dou reele vasculare: una intradentar la nivelul papilei dentare (plexul intern) cuprins n viitoarea

13

Morfologie dentar

pulp dentar i care faciliteaz formarea dentinei; alta peridentar, la nivelul sacului folicular (plexul peridentar) jucnd rol important n dezvoltarea smalului i a cementului (Fig. I.11).
FIG. I.11. Diagram ce prezint diferena dintre aportul nutiional al ameloblatilor nainte (I) i dup (II) ce a nceput formarea dentinei i a smalului. (Din THOMAS WALMSLEY)

n aceast etap, lama dentar primar ca i prelungirile ei ce o legau de mugurii dentari dispar progresiv prin invadarea de esutul mezenchimal nconjurtor. Din ambele lame rmn n final doar resturi epiteliale izolate. Aceasta face ca sacul folicular al dinilor temporari s fie direct inserat la membrana mucoasei bucale n dezvoltare. La dinii permaneni, situai mai profund, legtura cu cavitatea bucal se face printr-un cordon fibros denumit ligamentul gubernacular. Fiecare organ dentar al dinilor permaneni are un cordon propriu, cu excepia celor trei molari permaneni care au un sac folicular i un ligament gubernacular comun. Perturbrile ce se produc n aceast perioad intereseaz diferenierea celular, att cea de la nivelul organului smalului ct i cea de la nivelul structurilor mezenchimale, ambele exercitnd efecte negative asupra dezvoltrii esuturilor dentare mature. c) Etapa de morfodifereniere, denumit i apoziia matricei organice, este etapa n care celulele difereniate i specializate ncep s funcioneze. Ameloblatii secret matricea smalului, odontoblatii pe cea a dentinei. Ameloblastul este o celul nalt difereniat, cu nucleu ovalar care conine n afar de mitocondrii i incluziuni vacuolare n care se nmagazineaz substanele necesare biosintezei celulare. Ameloblastul este o celul prevzut cu aparat Golgi i mitocondrii, care indic o puternic activitate enzimatic secretorie i de sintez. Odontoblastul este o celul sub form de coroan, cu un nucleu mare, rotund i cu concentraii mari de reticul endoplasmatic n apropierea nucleului i la polul distal al celulei. Ameloblastul i odontoblastul sintetizeaz i excret particule de substan organic, format din lanuri polipeptidice caracteristice matricelor organice ale smalului i respectiv dentinei (predentina). Ritmul sintezei este caracterizat de faptul c geneza predentinei o precede pe cea a smalului, iar activitatea formativ are loc n straturi succesive, din vrful cuspizilor i respectiv din marginile incizale spre colet. Din profunzime spre suprafa pentru smal i de la suprafa n profunzime pentru dentin (Fig. I.12, I.13).

FIG. I.12. FIG. I.13. Diagram ce ilustreaz dezvoltarea dinilor nceputul formrii dentinei umani dup nceputul formrii i smalului n regiunea cuspidian smalului. la molarii deciduali (Din THOMAS WALMSLEY)

14

Capitolul I Embriogeneza dinilor

n cursul etapei de morfodifereniere, prin geneza matricelor organice, se determin forma i dimensiunea dinilor. Ambele sunt supuse unui determinism genetic i dependente de existena unui numr fix de centri de cretere pentru fiecare categorie de dini, plasai la nivelul jonciunii smal-dentin. Incisivii i caninii au patru centri de cretere, 3 vestibulari i al 4-lea oral, la nivelul zonei cingulare. Molarii au 4 sau 5 centri de cretere corespunztor celor 4 sau 5 cuspizi, iar premolarii au 2 corespunztor celor 2 cuspizi. Tulburrile n aceast etap intereseaz modificarea formei i dimensiunii dinilor. n acelai timp, defectele transmiterii genetice pot interesa i activitatea celulelor specializate, aa cum se ntmpl n amelogenezele i dentinogenezele imperfecte, avnd ca rezultat modificarea structurilor smalului i a dentinei.

I.1.2. Perioada de calcifiere

Matricea organic a smalului i dentinei este transformat n smal i dentin prin impregnarea, depunerea de substane anorganice. Iniierea calcefierii se face la nivelul dentinei, urmat de cea a smalului, depunerea fcndu-se ritmic i succesiv (Fig. I.14)

FIG. I.14. Germenul incisivului central inferior la un fetus uman de cinci luni n seciune sagitala. ASE - epiteliul extern al smalului; EP - perle epiteliale n fragmente ale lamei dentare permanente; EZI, I strat intermediar; KR - os alveolar; KW - perete gingival; LE -epiteliu stratificat pavimentos al buzei; O - germenul odontoblastelor; S - cupa de smal; SE - epiteliul intern de smal; SP - pulpa smalului; U - trecerea de la epiteliul intern la epiteliul extern al smalului; Z - dentina; ZP - pulpa dentar ZS - folicul dentar. (Din THOMAS WALMSLEY)

Asupra mecanismului foarte complex al mineralizrii s-au enunat dou categorii de teorii: Neenzimatic Enzimatic Dintre teoriile neenzimatice, cea mai reprezentativ este teoria absorbiei de calciu sau teoria chelaiunii. Conform acestei teorii ionii de calciu sunt vehiculai n matricile organice sub form de combinaii cu structuri organice cum sunt mucopolizaharidele (MPZ), singure sau legate n mod special cu fibrele de colagen. n felul acesta, concentraia ionilor anorganici crete la nivelul stratului organic pn la atingerea punctului de precipitare. n acelai timp ns, teoria chelaiunii ia n consideraie i o anume conformaie stereo-chimic a substratului organic, care prefigureaz forma cristalului de apatit pe care se fixeaz ionii de calciu i fosfor. Dintre teoriile enzimatice, cea mai reprezentativ este teoria fosfatazic. Aceasta presupune c acizii organici de fosfor i combinaiile de calciu, elibereaz ionii de calciu i fosfor sub intervenia fosfatazei celulare, iar atingerea unei anumite concentraii duce

15

Morfologie dentar

implicit la precipitarea lor i formarea cristalelor de apatit. n conformitate cu aceast teorie, mecanismul precipitrii, dar n mod special cel al formrii cristalelor de apatit este neclar i trebuie completat prin acceptarea interveniei unui proces fizico-chimic, nelegat de celula vie, care s explice mai departe fenomenul de formare a cristalelor de apatit. La nivelul smalului ncrcarea cu component anorganic se face n doi timpi, din care primul decurge lent pn ce componenta anorganic atinge nivelul de 30%, urmat de cel de al doilea, sub form de criz cu descrcare brusc de ap i material organic i ncrcare rapid cu elemente anorganice, pn la atingerea nivelului de 99% caracteristic smalului. Pentru dentin, mineralizarea se face iniial n jurul prelungirilor lui Thomes, n granule izolate, apoi n restul masei dentinare pn la atingerea nivelului de 75%, avnd loc odat cu omogenizarea ncrcturii anorganice. Depunerile la nivelul smalului i al dentinei se fac prin succesiunea perioadelor active i de pauz, acestea ducnd la apariia n structurile dure a unor linii de cretere care sunt liniile lui Owen n dentin i ale lui Retzius n smal. Momentul naterii este marcat n esuturile dure ale caninului, molarilor temporari i primului molar permanent de o pauz important denumit linia neonatal a lui Orban. Tulburrile acestei etape de calcifiere sunt consecina deficitului din aportul i fixarea componentei organice, care determin modificri ale structurilor dentare, cunoscute sub denumirea de hipoplazii sau displazii. Intervenia acestor mecanisme se poate extinde pentru o perioad extrem de lung n timp, ncepnd din viaa intrauterin i continund dup natere, pn n jurul vrstei de 4 ani, ceea ce permite practic interceptarea succesiv a mineralizrii tuturor grupelor dentare.

I.1.3. Erupia dentar

Filogenetic, erupia dentar apare pentru prima dat la reptile, odat cu apariia elementelor de susinere a dintelui n alveol. Ea este un fenomen de cretere supus unui tipar genetic i direct corelat cu dezvoltarea dintelui. Erupia dentar reprezint migrarea dinilor din zona osoas, n care s-au format coroanele acestora, n cavitatea bucal, pn la atingerea planului ocluzal (Fig. I.15)

FIG. I.15. Diagrama ciclului de via a dinilor (Modificat de Schour I. i Masser M. J. An. Dent. Assoc. 27, 1725, 1940).

Se desfoar n trei etape: etapa preeruptiv; etapa prefuncional; etapa funcional.

16

Capitolul I Embriogeneza dinilor

Etapa preeruptiv cuprinde micrile pe care le face dintele din zona de formare pn la atingerea mucoasei bucale. Este numit i etapa intraosoas. Mugurele dentar i ncepe micrile predominant axiale din momentul n care coroana este complet mineralizat iar formarea rdcinii este abia nceput. Factorul determinant al micrii l reprezint diferena dintre viteza de dezvoltare a celulelor din pulpa radicular primar, fa de viteza de dezvoltare a celulelor paradontiului primitiv i din osul alveolar. n lumina acestei concepii, creterea rdcinii ar fi o consecin a deplasrii prii coronare i nu cauza ei (Orban). O teorie mai puin acceptat consider mecanismul deplasrii dependent de expansiunea vascular din timpul sistolei, care are loc n vasele mici din membrana parodontal i din pulpa mugurelui dentar. Un rol aparte n deplasarea intraosoas a dintelui i revine gubernaculumului dentis ce ar direciona deplasarea. Etapa prefuncional cuprinde micrile dintelui de la strpungerea mucoasei bucale pn la atingerea planului de ocluzie i ntlnirea cu antagonitii. Deplasarea dintelui n aceast perioad este asigurat de modificrile osului alveolar, caracterizate prin creteri abundente pe fundul alveolei i mai reduse pe pereii laterali ai acesteia. Micrile dinilor n erupie se fac dominant n direcie axial, nsoite de deplasri meziale i transversale. Direcia deplasrii este influenat de matricea funcional reprezentat de musculatura perioral i limb. Etapa funcional cuprinde perioada ce urmeaz din momentul ntlnirii cu antagonitii i a intrrii n funciune.

I.1.3.1. Dezvoltarea rdcinii

Dup ce smalul s-a format (concomitent rezorbiei pulpei smalului) cele dou straturi epiteliale adamantine (intern i extern) se lipesc i formeaz membrana primar a smalului (cuticula lui Nasmith). La nivelul zonei de reflexie a epiteliului adamantin extern, n epiteliul adamantin intern (unde lipsete stratul intermediar) celulele se dezvolt foarte rapid n interiorul esutului mezenchimal subiacent. Atingnd o anumit dimensiune, stratul celular nou format se curbeaz spre papila dentar sub forma unui diafragm. Se reduce astfel deschiderea larg a papilei dentare spre mezenchimul din jur, marcnd totodat zona de formare a treimii apicale a rdcinii. Aceast zon rmne n poziie fix n tot timpul formrii rdcinii. Toat aceast formaiune epitelial poart denumirea de teaca lui Hertwig i are rol n tutelarea i dirijarea formrii rdcinii (Fig. I.16).

FIG. I.16. Dezvoltarea germenilor dentari artnd teaca epitelial a lui Hertwig. (Din THOMAS WALMSLEY)

17

Morfologie dentar

Pentru fiecare rdcin exist o teac a lui Hertwig. Prin contactul cu esutul epitelial, odontoblatii pulpei dentare formeaz dentina, iar cnd aceasta a atins o anumit grosime, teaca lui Hertwig este desfiinat de invadarea celulelor mezenchimale, iar pe suprafaa dentinar radicular se depune cement la nceput nemineralizat, care se mineralizeaz ulterior. Din teaca epitelial, la sfritul procesului de formare a rdcinii rmn doar resturile epiteliale ale lui Malassez.

I.1.3.2. Erupia dinilor permaneni

ncepe la vrsta de 6 ani, cu primul molar inferior, locul de erupie al acestuia aflndu-se napoia molarului 2 de lapte. De la aceast vrst i pn la 11 ani, copilul va avea dini aparinnd celor dou dentiii (dentiia mixt). Tot n jurul vrstei de 6 ani va erupe i molarul 1 superior, aceti doi dini stabilind rapoarte de contact ocluzal, realiznd prima nlare a ocluziei, folosind totodat ca referin n aprecierea poziiei dinilor pe cele dou arcade (cheia de ocluzie a lui Angle). La 7 ani erupe incisivul central inferior, concomitent cu acesta aprnd pe arcad i incisivul central superior (Fig I.17).

FIG I.17. Dintele temporar i corespondentul su definitiv, nconjurat de osul alveolar de suport (Dup ORBAN B).

Dup aproximativ un an erupe i incisivul lateral, prioritate avnd incisivul inferior. n continuare, dup datele clasice, exist diferene de erupie ntre dinii arcadei maxilare i a celei mandibulare. La maxilarul superior, primul premolar erupe la 9 ani, la 10 ani cel de al doilea premolar, iar la 11 ani erupe caninul. Aceast ordine de erupie are consecine importante pentru activitatea medicului stomatolog. Prin erupia devansat a premolarilor, exist pericolul de a se ocupa spaiul necesar caninului, iar acesta neavnd loc, ocup o poziie n afara arcadei (ectopie), dnd copilului un aspect fizionomic neplcut i necesitnd un tratament special de ndreptare (ortodontic). Cnd spaiul este ocupat complet, caninul erupe anormal, iar alteori nici nu erupe, rmnnd inclus n grosimea procesului alveolar al maxilarului. La mandibul, n jurul vrstei de 9 ani erupe caninul, urmnd ca la 10 i 11 ani s erup succesiv premolarul unu i premolarul doi. La 12 ani, att la maxilar ct i la mandibul erupe molarul doi. Datorit vrstei la care erup aceti molari li s-a dat denumirea de molari de 12 ani.n condiiile pierderii molarului de 6 ani, molarul de 12 ani capt o valoare restaurativ, (protetic) deosebit de mare.

18

Capitolul I Embriogeneza dinilor

ntre 16-25 de ani erupe de regul molarul al treilea. Corespunznd vrstei maturizrii somatice i psihice a mai fost denumit n limbajul curent molar de minte. Erupnd la o vrst la care maxilarele sunt complet dezvoltate, molarii de minte nu au ntotdeauna spaiul suficient pentru a ajunge pe arcad, dificultile de erupie provocnd o serie de accidente inflamatorii. Asemntor caninilor superiori, molarii de minte pot rmne inclui n grosimea oaselor maxilare.

I.1.4. Factori cu repercursiuni asupra structurilor dentare

Dintele reprezint n organismul uman structura biologic cu cel mai nalt grad de mineralizare (96-97%) aceasta conferindu-i o stabilitate deosebit. Numrul factorilor ce-l pot modifica, ca i entitate morfologic i structural este redus i acioneaz n dou perioade distincte: prenatal i postnatal. Modificrile structurilor dentare se pot prezenta ca modificri de: dimensiune, de form, de structur i de numr. n general nici unul din factorii etiologici nu determin apariia unei anumite forme clinice,iar acelai factor etiologic poate determina localizri i forme variate, n raport cu perioada de vrst la care a intervenit asupra organului dentar. n perioada prenatal pot interveni numai unele boli foarte grave, cum sunt sifilisul congenital i rubeola prenatal n primele dou luni de sarcin, care intercepteaz geneza dinilor temporari i anume aproape n totalitate pe cea a incisivilor i parial pe cea a molarilor i caninilor, precum i debutul formrii mugurilor dentari ai dinilor permaneni. Dup natere, factorii etiologici incriminai n ordinea frecvenei sunt: 1. Rahitismul i dispepsiile frecvente n primul an de via influeneaz mineralizarea prii coronare a molarilor 1 definitivi, frontalilor inferiori, a incisivilor centrali superiori i caninilor superiori i inferiori. 2. Bolile infectocontagioase, n special cele nsoite de exantem, pot tulbura mineralizarea dinilor permaneni atunci cnd intervin pn la vrsta de 3 ani i sunt grave i ndelungate. Dinii interesai sunt: lateralii superiori i primii premolari dac mbolnvirea a fost ntre 1-2 ani, premolarii 2 i molarii 2 dac boala a fost ntre 2 -3 ani. 3. Tulburarea funciei glandelor endocrine, n mod special hipoactivitatea paratiroidelor, nsoit de tetanie, poate interveni ntre 6 luni i 2 ani i poate perturba mineralizarea dinilor din aceast perioad. 4. ntr-o frecven redus pot interveni traumatismele cefalice, leziunile cerebromeningiale. 5. Un factor etiologic particular este reprezentat de intoxicaia cu fluor, posibil n regiunile cu ap de but foarte bogat n acest element sau n cele poluate cu acest ion, cum sunt zonele cu industrii de prelucrare a fosfailor sau cu fabrici de sticl. Modificarea smalului este caracteristic i poart denumirea de smal ptat. Gravitatea tulburrii este dependent de concentraia fluorului n ap, alimente sau atmosfer, precum i de momentul i durata efectului. Este necesar un efect ndelungat de la natere pn la 1224 ani, pentru a fi interesate toate grupele dentare, iar concentraia s asigure un aport zilnic de peste 2 mg. Concentraii posibile de 3 mg/zi duce la extinderea petelor pe suprafaa dintelui i evidenierea lor uor clinic, iar la 5 mg Fl/zi, fluoroza devine mutilant, cu apariia zonelor de smal rugos i casant. 6. Un aspect special l constituie administrarea tetraciclinelor n perioada de formare a dinilor. Poate determina odat cu colorarea evident a smalului i dentinei i apariia unor hipoplazii de smal. Cea mai periculoas este dimetil clortetraciclina, care coloreaz smalul i dentina n galben brun sau negru-gri, nsoit de un grad de fluorescen.

19

Morfologie dentar

Profunzimea pigmentrii i gradul modificrii culorii depide n mai mare msur de doza pe Kg corp i mai puin de durata administrrii. Un rol aparte n factorii cu repercursiuni asupra structurilor dentare l au factorii genetici, fapt subliniat i de P. Firu prin afirmaia: Evoluia filogenetic poate fi considerat un factor patogen al anomaliilor dento-maxilare. n lucrarea Recognizable patterns of human malformation, Genetic, Embriologic and Clinical Aspects, David W.Smith profesor n pediatrie al Universitii Washington din Seattle face o analiz amnunit (368 pagini) a 135 de sindroame mprite pe 22 entiti morfologice. n rezumat, sindroamele cu afectarea cert sau ocazional a structurilor dentare sau cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM sunt dup cum urmeaz:

I.1.4.1. Sindroame cu afectarea dinilor

1. Downs Syndrom (21 trisomy syndrom) Dentar: Hipoplasia, repartiie neregulat 2. Hallerman-Streiff Syndrom (Oculo-Mandibulo-Discefalie cu Hipotrichosis) Dentar: Hipoplasia dinilor, i/sau implantarea defectuoas dini neonatal i anodonie parial. 3. Progeria (Hutchinson-Gilford Syndrom) Dentar: Erupie ntrziat cu primul dinte temporar ntre 10 luni i 2 ani jumtate, pierdere pronunat a dinilor permaneni, nghesuiri ale dinilor 4. Werners Syndrom Dentar: Pierderea prematur a dinilor 5. Cockaines Syndrom Dentar: Dini cariai 6. Prader-Willi Syndrom Dentar: Carii dentare frecvente, poate avea hipoplazia smalului 7. Riegers Syndrom Dentar: Hipodonie, anodonie parial sau ambele 8. Oculo-dento-digital Syndrom Dentar: Hipoplazia smalului 9. Oto-Palato-Digital Syndrom Dentar: Anodonie parial, dini abrazai (impacted) 10. Hipercalcemie infantil, facies specific, stenoz aortic supravalvular Dentar: Hipoplazie 11. Nev celul bazal (carcinom) Syndrom Dentar: Chisturi odontogene ale mandibulei, ocazional maxilare 12. Goltzs Syndrom Dentar: Hipoplazia dinilor, hipoplazia smalului, erupie ntrziat i poziionare anormal. 13. Incontinenia pigmenti Dentar: 30% au hipodonie,erupie ntrziat i/sau form cronic 14. Dyskeratosis congenital Syndrom Dentar: Boal carioas 15. Rothund Syndrom (Poikiloderma congenita) Dentar: Microdonie i ocazional anodonie 16. Hypohidrotic ectodermal displasia Dentar: Hipodonia la anodonie, dinii anteriori tind s fie de form conic.

20

Capitolul I Embriogeneza dinilor

17. Marshalls Type of ectodermal dysplasia (Displazie ectodermal tip Marshall) Dentar: Deformri slabe (reduse) 18. Robinson- Type ectodermal dysplasia (Displazie ectodermal tip Robinson) Dentar: Form Pegged, anodonie parial 19. Hipoplazia smal i pr buclat Dentar: Hipoplazia sever a smalului. Microdonie 20. Pachyonychia Congenital Dentar: Dini erupi la natere, pierdui la 4-6 luni 21. Ellis-Van Creveld Syndrom Dentar: Dini neonatali, anodonie parial, dini mici i/sau erupie ntrziat 22. X-Legtur hipophophatemic Rickets Dentar: Camer pulpar larg, cu hipoplazia smalului. Infecii gingivale i periapicale. Erupie ntrziat a dinilor 23. Hypophosphatasia Dentar: Dentin i cement deficitar cu tendina pierderii premature a dinilor 24. Boala Pyle Dentar: Dini de proast calitate 25. Pyknodysostosis of maroteaux and lamy Dentar: Dini permaneni neregulai, cu sau fr anodonie parial. Erupie ntrziat 26. Cleidocrahial Dysostosis Dentar: Erupie nrziat n special a dinilor permanei care sunt adesea anormali cu aplazia i malformaia rdcinilor, chisturi, hipoplazia smalului, dini supranumerari. 27. Albrights Hereditary Osteodystrophy (Distrofie ereditar Albright) Dentar: Erupie ntrziat, aplazie i/sau hipoplazia smalului 28. Brachydactyly Type E. Dentar: Dini malformai i stricai (maligni) 29. Weill-Marchesani Syndrom Dentar: Dini malformai i stricai (maligni) 30. Ehlers-Danlos Syndrom Dentar: Dini mici, cu poziii neregulate, anodonie parial 31. Osteogenesis Imperfecta Dentar: Hipoplazia dentinei, predispoziie la carie, poziii neregulate i erupie ntrziat

I.1.4.2. Sindroame cu afectarea ocazional a dinilor

1. Seckels Syndrom Ocazional. Anodonie parial i hipoplazia smalului 2. Oculo-cerebro-renal Syndrom of lowe Ocazional. Chiste dentare 3. Sjgren -Larson Syndrom Ocazional. Hipoplazia dinilor, hipoplazia smalului 4. Oral-Facial-Dugital (O.F.D.) Syndrom Ocazional. Despictura procesului alveolar n zona incisivului lateral care poate lipsi 5. Smith-Lemli-Opitz Syndrom Ocazional. Creast alveolar maxilar lat. Micrognaie 6. Rubella Syndrom Ocazional. Erupie ntrziat a dinilor

21

Morfologie dentar

7. Stanescos Dysostosis Syndrom Ocazional. Dini nghesuii, uneori mici, hipoplazia smalului 8. Aperts Syndrom Ocazional. Nas mic i hipoplazie maxilar 9. Hurlers Syndrom Ocazional. Hipertrofia crestei alveolare i mucoasei cu dini mici, stricai (maligni). Limba mrit. 10. Morquios Syndrom Ocazional. Dini ndeprtai cu smal subire 11. Leroys Syndrom Ocazional. Hipertrofia timpurie a crestelor alveolare; limitare articular. 12. Homocystinuria Ocazional. Neregulate nghesuiri dentare n concluzie, afectrile dentare certe i ocazionale pot fi ntlnite n 43 de sindroame, ceea ce reprezint 31,85%, iar dac se consider i teritoriile cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM, numrul sindroamelor se ridic la 48, ceea ce reprezint 35,55%.

FIG. I.18

I.1.4.3. Sindroame cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM

1. XXXXX Syndrom Suturi craniene sclerotice 2. Treacher Collins Syndrom Hipoplazia molarului. Hipoplazia mandibulei 3. Goldenhars Syndrom Hipoplazia arcului zigomatic al osului malar Hipoplazia mandibular (60%) Macrostomia (40%) 4. Mohr Syndrom Neregulariti ale crestei alveolare. Hipoplazia arcului zigomatic, maxilarului i a corpului mandibulei 5. Craniofacial Dysostosis of Crouzon Osificarea suturilor coronar, lamboid,i sagital, cu palparea crestelor. Scurtarea antero-posterioar i lateral a dimensiunilor craniului cu creterea presiunii intracraniene cu sau fr alterarea nevului optic i deficiena mental.

22

Capitolul I Embriogeneza dinilor

Din analiza datelor prezentate de David W. Smith rezult ca din totalul celor 135 de sindroame descrise: Prezint tulburri dentare 31 de sindroame ceea ce reprezint 22,96% Prezint ocazional tulburri dentare 12 sindroame, ceea ce reprezint 8,88% Sunt afectate teritorii cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM n 5 sindroame, ceea ce reprezint 3,70%.

FIG. I.19

I.1.5. Cnd i cum poate fi controlat normalitatea structurilor dentare

Orice fenomen are cauzele i condiiile proprii de apariie, precum i un mecanism intim propriu datorit cruia aceste condiii, prin acumulare n timp, se maturizeaz transformnd fenomenul iniial ntr-un fenomen nou. Dezvoltarea ADM este un proces ndelungat i complex care poate prezenta devieri, abateri de la normal, variabil n ceea ce privete mecanismul de producere, manifestrile, momentul apariiei i consecinele. Dintre toi termenii utilizai pentru a defini ansamblul tulburrilor de dezvoltare ale ADM, Gh. Boboc consider c: Cel mai adecvat este cel de anomalii dentomaxilare (An.D.M.), deoarece are o sfer larg, cuprinznd ansamblul modificrilor, att morfologice ct i funcionale. Anomalia nseamn abatere de la normal, apreciindu-se structura, cantitatea, poziia, direcia i ritmul de dezvoltare. Exist n literatur un standard pentru fiecare aspect de dezvoltare a elementelor ADM, aspect convenional ce nu poate fi potrivit la toate ADM ce aparin miliardelor de oameni de pe glob. Se poate vorbi de normal biologic, morfologic legat de moda timpului sau a unui grup social din diverse regiuni ale globului pmntesc. Un normal fiziologic care se refer la modul eficient n care funciile ADM se pot desfura (respiraia, masticaia, deglutiia, fonaia, expresivitatea feei). Mai putem vorbi de un normal social i psihic care se refer la normele de comportare ale individului ntr-o societate n cazul n care ADM are o anumit form i efectueaz funciile sociale (fonetic i fizionomic) n cadrul anumitor norme. Putem considera anomalia ADM ca o entitate morbid specific, la producerea creia particip n primul rnd factorii genetici, alturi de sistemul de reglare neuro-hormonal ce realizeaz o permanent adaptare a ADM la condiiile mereu noi ale alimentaiei. n cazul structurilor dentare aprecierea normalitii poate mbrca dou aspecte diferite: un aspect este cel subiectiv cnd prin urmrirea evoluiei la descendenii unei familii s anticipm probabilitatea unei structuri normale sau dimpotriv apariia sau reapariia unor modificri structurale cu transmitere genetic; un aspect obiectiv este cel de apreciere concret al momentului erupiei, formei, dimesiunii i poziiei dintelui n cauz.

23

Morfologie dentar

Apariia unei anomalii la nivelul unei structuri dentare poate fi perceput ca o modificare stabil, neevolutiv a crei formare n timp o putem deduce prin raportarea modificrilor la cronologia dezvoltrii germenului dentar. Dac modificrile structurale sunt la nivelul rdcinii, acestea pot fi obiectivate doar la momentul extraciei sau pe o radiografie. Dintele uman are origine dubl ectomezodermal, iar dezvoltarea fiecrui organ dentar parcurge schematic trei perioade i anume: 1. Cretere proliferativ (creterea i dezvoltarea) 2. Calcifiere 3. Erupia dentar Aceste trei etape se desfoar n perioade de timp diferite pentru fiecare din cele dou categorii de dini, temporari i permaneni, mai mult, fiecare grup dentar i chiar fiecare dinte i desfoar dezvoltarea ntr-o anumit perioad de timp, aa nct n totalitate, dezvoltarea dinilor, inclusiv erupia lor, are loc ntr-o perioad extrem de lung ncepnd din cea de a asea sptmn de via intrauterin i terminnd la 18-24 de ani cnd apare molarul 3. Toate etapele au caracteristicile lor, iar tulburrile ce au loc n fiecare perioad dau modificri la nivelul dinilor, dar care sunt cu att mai grave cu ct aciunea lor are loc mai devreme n perioada de formare. Numeroi autori, prin studii laborioase au reuit s stabileasc cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor temporari i permaneni, cronologia calcificrii i cronologia erupiei. Astfel, dup I.Schour i M.Massler aceast cronologie a dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor este cea redat n fig. I.20.

FIG. I.20. Cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor (dup I. Schour i M. Massler)

24

Capitolul I Embriogeneza dinilor

Dup Logan i Kronfeld, cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii la dinii temporari i permaneni este cea sintetizat n fig. I.21.
Denum. dinilor Schiarea germenului Sfritul nceputul adamantinomineralizrii genezei Erupia Rdcina complet format nceputul resorb. radic.

Inc. centr. Inc. lat. Canin Pm. 1 M.2 Inc. centr. Inc. lat. Canin Pm. 1 Pm. 2 M. 1 M. 2 M. 3 Inc. centr. Inc. lat. Canin Pm. 1 Pm. 2 M. 1 M. 2 M. 3

7 s. i-u 7 s. i-u 9 s. i-u 10 s. i-u 5 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u la natere 9 l. 4 l. i-u 9 l. 4-5 a 5 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u la natere 9 l. 5 l. i-u 9 l. 4-5 a

5 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u 3-4 l. 12 l. 4-5 l. 1,5 a 2a la natere 2,5-3 a 7-9 a 3-4 l. 3-4 l. 4-5 l. 1,2-2 a 2-2,5 a la natere 2,5-3 a 8-10 a

4 l. 5 l. 9 l. 6 l. 10-12 l. 4-5 a 4-5 a 6-7 a 5-6 a 6-7 a 2,5-3 a 7-8 a 12-16 a 4-5 a 4-5 a 6-7 a 5-6 a 6-7 a 2,5-3 a 7-8 a 12-16 a

6-8 l. 6-10 l. 16-20 l. 12-16 l. 20-30 l. 7-8 a 8-9 a 11-12 a 10-11 a 10-12 a 6-7 a 12-13 a 16-20 a 6-7 a 7-8 a 9-11 a 10-12 a 11-12 a 6-7 a 11-13 a 16-20 a

1,5-2 a 1,5-2 a 2,5-3 a 2-2,5 a 3a 10 a 11 a 13-15 a 12-13 a 12-14 a 9-10 a 14-16 a 18-25 a 9a 10 a 12-14 a 12-13 a 13-14 a 9-10 a 14-15 a 18-25 a

4-5 a 4-5 a 6-7 a 4-5 a 4-5 a

Dini temp.

Dini perm. sup.

Dini perm. inf.

FIG. I.21. Fazele de dezvoltare i de evoluie ale dinilor (dup Logan i Kronfeld)

Dup Nolla, cronologia dezvoltrii i calcificrii este redat n fig. I.22.

FIG. I.22. Cronologia dezvoltrii i calcifierii dinilor (dup Nolla)

25

Morfologie dentar

Dintele ca entitate morfologic proprie individului este zestrea cu care acesta pornete n via. La erupia sa n cavitatea bucal, morfologia coronar este bine definit att ca form ct i ca structur, urmnd ca la sfritul erupiei, funcie i de factorii locali s-i definitiveze i poziia pe arcad. Rdcina este i ea n cea mai mare parte definitivat urmnd ca n timpul, dar mai ales la sfritul erupiei s-i stabileasc forma i structura treimii apicale. Un prim factor de control al normalitii structurilor dentare l reprezint anamneza prinilor, tiut fiind c transmiterea genetic asupra structurilor dentare se face autosomal dominant-recesiv. Prezena sau absena unor modificri morfologice i/sau structurale, de poziie, poate fi cel puin teoretic un factor potenial n apariia la descendeni a tulburrilor n normalitatea structurilor dentare. Rahitismul i dispepsiile, bolile infecto-contagioase, tulburrile endocrine, traumatismele cefalice dar mai ales tulburrile n dentiia temporar pot fi un indiciu, o prezumie pentru modificri ale dentiiei definitive. Modul general ns este acelai de a explica modificrile morfologice i structurale constatate dup erupia dintelui prin raportarea la diferitele tabele statistice ce cuprind cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor, cronologia erupiei dentare. Ordinea aparitiei dintilor este supusa unor variatii extrem de largi, dependente de rasa, sex, alimentatie, factori de mediu extern. Rasa. Dintii apar mai devreme la copiii de rasa neagra fata de copiii de rasa alba. Indienii au eruptie mai trzie dect europenii. Sexul. Eruptia dintilor permanenti la fete fata de baieti se face mai devreme cu aproximativ 3 pna la 5 luni. Mediul. In climatul tropical eruptia se face accelerat fata de zonele temperate. In zonele industrializate, n zonele urbane, eruptia se face mai devreme dect n zonele rurale. Deficientele de nutriie, frecvente n timpul anilor de rzboi, s-au soldat la copiii europeni cu o ntrziere remarcabil a eruptiei dintilor permanenti, n general, si n mod special a premolarilor. Posibilitatea diagnosticului retrospectiv cu depistarea i selecionarea factorilor cauzali din trecutul patologic al copilului se bazeaz pe localizarea leziunilor pe suprafaa dintelui i interesarea grupelor dentare, ceea ce permite att stabilirea perioadei tulburate, ct i depistarea cauzei. Astfel, localizarea pe dini temporari este rar i cauza este fie prenatal pentru frontali, fie pre i postnatal pentru molarii i caninii temporari. n general deficitele prenatale au n mod excepional repercursiuni asupra organului dentar al ftului, care n condiii obisnuite i asigur necesarul chiar n detrimentul organismului matern, iar condiiile excepionale sunt reprezentate de luesul congenital i rubeola prenatal. Tulburrile din momentul naterii modific structura molarilor de 6 ani,iar cele din primul an afecteaz pe cea a centralilor superiori, centrali inferiori i cuspizii caninilor superiori i inferiori. n aceast perioad are loc geneza a 3/4 din totalul displaziilor ntlnite,iar cauzele cele mai frecvente sunt rahitismul i dispepsiile. Lateralul superior rmne de cele mai multe ori indemn datorit decalajului din debutul mineralizrii acestui grup dentar. Dup primul an de via, frecvena displaziilor scade, iar grupele afectate sunt lateralii superiori i primii premolari. Cauzele cele mai frecvente sunt rahitismul tardiv, dispepsiile i eventual bolile infecto-contagioase. Dup doi ani de via receptivitatea germenilor dentari se restrnge la premolarii i molarii secunzi, iar cauza poate fi tulburarea funciei glandelor endocrine, n special a paratiroidei sau bolile infecto-contagioase. Vulnerabilitatea la carie a acestor dinti este n mod paradoxal mai redusa dect a dintilor normali, desi prezenta defectelor creste numarul zonelor de retentie de pe suprafata smaltului. Cauza pare a fi densificarea structurilor de la nivelul cicatricilor, ca urmare a tasarii prismelor de smalt si deci cresterea rezistentei la atacul acid. Tratamentul modificrilor de structur,dat fiind caracteristicile lor este numai profilactic i se refer la afeciunile amintite, iar cel curativ se restrnge la posibilitile reparatorii ale defectelor fie cu mijloace protetice, fie cu materiale de tipul compozitelor.

26

CAPITOLUL

STRUCTURA DINTELUI

II.1. SMALUL II.1.1. DEZVOLTAREA SMALULUI (AMELOGENEZ) Exist dou procese principale n ceea ce privete dezvoltarea smalului: Formarea matricei Calcifierea (mineralizarea) Iniial cnd este depus matricea smalului este complet organic, dar foarte repede ncepe s se mineralizeze. Producerea unui smal definitiv nalt calcificat este datorat nu numai influxului unei cantiti mari de sruri minerale, dar i schimbrilor n natura matricei organice. Numai dup ce epiteliul adamantin sufer procese de difereniere n care se formeaz ameloblaste, are loc formarea smalului. nainte ca aceste schimbri s aib loc, epiteliul adamantin intern are alte dou funcii: de conturare a formei coroanei dintelui de inducere a formrii dentinei Sub influena epiteliului adamantin intern, anumite celule de pe suprafaa papilei dentare formeaz stratul odontoblastelor. Aceste celule ncep imediat s depoziteze un strat de dentin n partea pulpar a laminei bazale care separ papila dentar (pulpa) de organul smalului. Cnd o parte a dentinei s-a depozitat, ncepe formarea smalului, aceasta avnd loc numai n partea coronar a dintelui. Formarea ameloblastelor din epiteliul adamantin intern este o funcie limitat, aceast avnd loc numai dup ce forma prii coronare a dintelui a fost schiat i inducerea stratului de odontoblaste s-a realizat. Schimbri celulare. Cnd organul smalului este complet difereniat n cele patru componente, epiteliul adamantin intern este compus dintr-un strat de celule scunde n form de coloan cu nuclei ovali. n acest stadiu nucleii celulelor epiteliului adamantin intern nu sunt aranjai uniform, iar apropierea formrii dentinei este indicat de alungirea acestor celule i nucleii uniform aranjai n interiorul celulei. Curnd dup ce au aprut celulele stratului de odontoblaste ncepe s se formeze dentina. nceperea formrii smalului urmeaz imediat, iar epiteliul adamantin intern este cunoscut ca stratul de ameloblaste, cu celule mai uniforme n lungime i aranjament. Ameloblastele. La microscopul electronic, numeroase organite pot fi evideniate (Fig. II.1)

27

Morfologie dentar

Fig. II. 1. Diagrama compozit a prilor eseniale a formrii smalului, bazat pe electronomicroscopia smalului n dezvoltare. Pentru claritate distana dintre ameloblati adiaceni a fost exagerat. (Din THOMAS WALMSLEY)

ntre polul bazal i nucleu exist o mare concentraie de mitocondrii. n vecintatea nucleului este complexul Golgi. Partea central a celulei este ocupat de reticulul endoplasmatic i numeroi ribozomi; granule de ARN se gsesc n citoplasm. Procesele Thomes. Acestea sunt prelungiri citoplasmatice piramidale constnd din ngrori ale membranei celulare i microfibrile. Aceste procese Thomes sunt incluse n grosimea smalului care se formeaz i n seciune oblic ocupnd spaiile dintr-o reea sub form de fagure (Fig. II.2).

FIG. II.2. Caviti n grosimea smalului cauzate i ocupate de procesele TOMES ale ameloblatilor. Molar uman decidual (Din THOMAS WALMSLEY)

Folosind prolin marcat cu tritiu s-a demonstrat c o mare radioctivitate are loc n regiunea complexului Golgi n timpul amelogenezei. Din regiunea complexului Golgi, proteina marcat difuzeaz prin corpul ameloblastului pn la procesul Thomes. Amelogeneza. Formarea smalului are loc extracelular, ncepnd dup ce un strat subire de dentin mineralizat a aprut. Un strat subire de smal este depozitat n regiunea jonciunii amelo-dentinare, nainte ca procesele Thomes s apar, dar, dup ce acestea au aprut, materialul pentru formarea smalului este secretat prin ele. n timpul depunerii smalului celulele stratului ameloblastic se retrag de la jonciunea smal-dentin. Schimbrile ce au loc n epiteliul adamantin intern, naintea formrii smalului nu apar n ntregul organ al smalului n acelai timp. Aceste schimbri apar n cele mai adnci pri ale concavitii organului de smal, care la dinii anteriori corespund marginii incisive i la dinii posteriori unui cuspid. Din aceste regiuni diferenierea epiteliului adamantin intern care duce la apariia stratului de ameloblaste se ntinde ctre restul organului de smal ntr-o direcie cervical sau de-a lungul suprafeei ocluzale ctre ceilali cuspizi. Formarea smalului se efectueaz ritmic, perioade de activitate alternnd cu perioade de stagnare, astfel c smalul este depus n straturi care nconjoar aria iniial format. Calcifierea. Mineralizarea smalului are loc n dou etape, una iniial n care fiecare poriune a matricei organice este parial mineralizat imediat dup depunere,urmat rapid de a doua etap n care are loc mineralizarea puternic final. Aceasta ncepe de la

28

Capitolul II Structura dintelui

jonciunea amelo-dentinar, iniial n regiunea marginii incisive sau a unui cuspid, continund ctre zona cervical sau periferic. Aceste dou etape de mineralizare au loc simultan o perioad ndelungat, a doua faz ncepnd cu mult nainte ca ntreaga matrice de smal s fie depus. Cristalitele iniial formate, au aspectul de panglic cu o grosime de numai 15 . Dei lungimea lor atinge rapid dimensiunile cristalitelor smalului matur, grosimea lor crete mult mai lent. Maturizarea smalului. Este dovedit c n timpul ultimelor etape ale formrii smalului are loc o ndeprtare a unei considerabile cantiti de proteine solubile i ap din matricea organic, n acelai timp influxul masiv de sruri minerale din a doua etap a calcificrii crescnd cantitatea elementului anorganic. Mecanismul celular din spatele acestor schimbri nu este bine neles, dar pstrarea n timpul acestei faze a unui strat de ameloblaste i formarea unor papile proeminente din straturile externe ale organului de smal, toate acestea sugereaz ca celulele organului de smal joac un rol important n maturizarea smalului. Prezena unui extensiv sistem lizozomal n citoplasma ameloblastelor incluznd i procesele Thomes sugereaz c poate prin intermediul enzimelor hidrolitice coninute n lizozomi are loc degradarea parial a matricei organice. Este posibil ca tecile prismatice s se produc n timpul maturizrii. n smalul care se dezvolt nu exist mai mult material organic la periferia prismelor dect n smalul nconjurtor. Cnd materia organic se retrage ctre ameloblaste n timpul maturizrii, o parte din acest material rmne n regiunile interprismatice unde sunt puine (sau deloc) cristalite. Epiteliul redus al smalului. La sfritul formrii smalului, ameloblastele depoziteaz o foarte subire pelicul de acoperire organic pe suprafaa smalului cu o grosime de aproximativ 1 mm, cunoscut sub numele de cuticul de smal. Aceast contractare a organului de smal se numete epiteliu redus al smalului. Celulele acestui epiteliu sunt poliedrice i sunt similare cu celulele stratului spinos al mucoasei orale. Funciile acestui epiteliu de acoperire sunt: protecia suprafeei smalului fa de esutul vascular mezodermal adiacent, nainte de erupia coroanei n cavitatea bucal. asigurarea unei ci epiteliale pentru erupia dintelui n cavitatea bucal; aceast cale este format prin fuziunea epiteliului redus cu epiteliul oral n timpul erupiei. s alipeasc epiteliul gingival pe suprafaa dintelui. Consideraii clinice dereglri pot s apar n timpul dezvoltrii smalului care afecteaz formarea matricei smalului sau calcifierea lui. Dereglri n formarea matricei produc hipoplazii, dereglri n calcifiere produc hipocalcifieri. Hipoplazia smalului poate s varieze de la un defect localizat la multiple defecte sau la afectarea ntregului smal. Cnd un singur dinte are un defect hipoplazic, cea mai comun cauz este starea septic ex. de obicei un dinte temporar infectat care afecteaz formarea dintelui permanent. Cea mai comun variant de hipoplazie cuprinde un numr de dini n care formarea matricei smalului are loc n aceeai perioad. Ca factori etiologici au fost sugerai: febra exantematic, hipoparatiroidism i deficitul de vitamina D. n amelogeneza imperfect, smalul tuturor dinilor este afectat, fiind foarte subire sau absent complet. Cea mai important cauz a hipocalcifierii este o cantitate excesiv de fluor n apa de but. Aceast afeciune este descris n mod frecvent prin apariia unor pete cretoase pe suprafaa smalului.

29

Morfologie dentar

II.1.2. COMPOZIIA I STRUCTURA SMALULUI

Caracteristici fizice
Smalul este cel mai calcificat i dur esut din organism. Spre deosebire de cement, dentin i os el este produs de celule cu origine ectodermal. n dintele uman smalul formeaz un strat acoperitor pentru ntreaga coroan,cu grosimea cea mai mare la nivelul marginii incizale i a cuspizilor, iar la nivelul marginii cervicale devenind foarte subire. Culoarea smalului variaz considerabil de la galben la gri i gri-albastru, aceasta depinznd de transluciditatea smalului. Cu ct este mai translucid smalul, cu att dentina galben se poate vedea mai bine. Nuanele de albastru sunt mai evidente la marginea incizal unde nu exist dentin.

Compoziia chimic
Coninutul anorganic al smalului matur este de 96-97 %, restul constnd n materie organic i ap. Materia organic este alctuit din proteine solubile, peptide, proteine insolubile i acid citric. Proteinele solubile reprezint fraciunea de smal care se dizolv n urma demineralizrii cu acizi slabi organici. Smalul fetal are un coninut n proteine care arat un numr de caracteristici distinctive fa de celelate esuturi. n contrast cu keratina are un coninut mare n prolin, iar absena cistinei, a hidroxi-prolinei i hdroxi-lizinei, precum i coninutul sczut n glicin l difereniaz de colagen. Cu maturarea smalului se pierde foarte mult din prolin i histidin, ns compoziia matricei de smal este dificil de determinat cu exactitate din cauza cantitii mici de material purificat care poate fi preparat i a amestecului complex de proteine prezente. Smalul are urmtoarea compoziie n elemente anorganice: Ca: 37%; Na: 0,5%; Mg: 0,5%; PO4: 55,5%; CO3: 3,5%; ap i urme de alte componente. Difracia cu raze X indic structura de apatit a smalului: hidroxi-apatit: Ca10(PO4)6(OH)2.

Structura microscopic
Coninutul mineral al smalului este dispus sub form de cristalite microscopice. n smalul matur, cristalitele au form de prism hexagonal, de mrime uniform cu dimensiuni mari comparativ cu cristalitele din os sau dentin. Aceste cristalite au lungimea aproximativ de 1600-10.000 , grosime de 250 i lime de 400 . Cristalitele au o orientare preferenial cu axul lor lung paralel cu cel al prismelor de smal. Cristalitele smalului sunt incluse n matricea organic, ce poate avea o form de reea sau de gel. nlnuirea cristalitelor de hidroxi-apatit conduce la construcia reelei cristalitelor, fiind posibil substituirea de ioni. Substituirea poate fi izoionic, un ion de Ca fiind nlocuit cu alt ion de Ca, sau heteroionic, cnd este nlocuit de un ion diferit, de ex. de Mg. Substituirea unei grupri hidroxil cu un ion de fluor produce fluoroapatita, cu o solubilitate mai sczut dect a hidroxiapatitei, explicnd rezistena crescut a dinilor fluorizai la caria dentar. Smalul de suprafa. Acesta este diferit fa de smalul obinuit fiind mai dur, mai radio-opac, mai puin solubil, coninnd de 5-10 ori mai mult fluor i carbohidrai. Aceste caracteristici se datoreaz absorbiei posteruptive din saliv. n dinii temporari i n aproximativ 70% din dinii permaneni, acest smal, este lipsit de structura prismatic obinuit, cristalitele fiind aranajate cu axul lor lung aproape perpendicular pe suprafaa

30

Capitolul II Structura dintelui

smalului. Acest strat prezint o mare importan n leziunile carioase incipiente, avnd o rezisten mult mai mare dect restul smalului. Prismele de smal. n dinii temporari prismele sunt aezate n plan orizontal cu excepia celor din 1/3 ocluzal sau incizal unde treptat ncep s devin oblice ajungnd verticale n dreptul vrfului cuspizilor i a marginii incizale. n seciune transversal prismele au o form i un aranjament care seamn cu solzii de pete. Stratul extern al fiecrei prisme este cunoscut sub numele de teaca prismatic sau cortexul prismatic, avnd un coninut mai mare de material organic dect restul prismei. n seciune transversal fiecare prism are un cap i o coad mai ngust. Capul rotunjit al fiecrei prisme se aeaz perfect n concavitile dintre capul i cozile prismelor adiacente (Fig. II.3.).
FIG. II.3. Model de prisme de smal ilustrnd aranjamentul lor i cristalitele din ele; n dinii permaneni umani. Capetele prismelor de smal ce apar n seciunea transversal sunt direcionate spre cuspizi i cozile spre regiunea cervical. (Din THOMAS WALMSLEY)

Liniile Hunter-Schreger. Prismele de smal nu au o direcie liniar de la jonciunea smal-dentin la suprafaa coroanei, ci o traiectorie curbat. Modelul de baz poate fi mai bine neles dac ne imaginm c smalul este constituit dintr-o serie de discuri orizontale, n fiecare disc prismele pleac de la jonciunea smaldentin n direcie perpendicular pe o distan scurt, dup care se indreapt ctre dreapta sau stnga, direcia alternnd n fiecare disc. n partea extern a smalului prismele au din nou o direcie liniar ctre suprafa. Acest aranjament al prismelor este responsabil de un fenomen optic, apriia liniilor Hunter-Schreger (Fig II.4).

FIG. II.4. Benzile Hunter-Schreger. Microfotografie a smalului luat prin reflexia luminii X20 (Din THOMAS WALMSLEY)

Liniile maron ale lui Retzins. n seciune longitudinal acestea apar ca benzi de smal cu o pigmentaie brun, un traseu oblic ncepnd de la jonciunea dentin-smal, n sus i n afar ctre suprafaa smalului. Sunt mai numeroase n regiunea cervical ctre marginea incizal sau vrful cuspidului, nu ajung la suprafaa smalului. Din moment ce smalul este format ntr-un mod ritmic, fiecare band corespunde unei perioade de stagnare care alterneaz cu perioadele active de formare a smalului.Culoarea aparent de pigment maron este dat de concentraia de spaii submicroscopice de-a lungul fiecrei benzi. n seciune transversal liniile Retzins apar ca cercuri concentrice, similare cu cercurile din trunchiul de copac i au exact aceeai semnificaie. n prile coroanei n care liniile incrementale ale lui Retzins ajung la suprafa, exist

31

Morfologie dentar

o serie de puni transversale (cunoscute sub numele de perikymata) separate prin anuri superficiale ce corespund cu liniile incrementale. Aceste puni sunt mai numeroase n poiunea cervical a coroanelor, fiind absente n vrful cuspizilor i marginea incizal. Liniile neonatale. La dinii temporari i primul molar permanent apare o linie accentuat ntre smalul format nainte de natere i cel format ulterior. Aceasta este linia neonatal i este asociat cu dereglarea n formarea smalului aprut la natere, dereglare datorat schimbrilor n nutriie i mediul nconjurtor. Jonciunea amelo-dentinar. Suprafaa dentinar a smalului este format dintr-o serie de excrescene sub form de dom, n seciune aceste excrescene dnd aspectul cunoscut vlurit (Fig. II.5)

FIG. II.5. Jonciunea amelo-dentinar. Seciune longitudinal X 20 (Din THOMAS WALMSLEY)

Acele de smal. n anumite poriuni, canaliculele dentinare trec n smal pe distane scurte, fiind nconjurate de substana interprismatic a smalului, gsindu-se n cel mai mare numr n regiunea cuspizilor. Acestea sunt produse de ctre procesele odontoblastelor care se insinueaz printre celulele epiteliului adamantin intern nainte ca smalul sau dentina s fie depuse. Lamelele. Sunt structuri nguste dispuse radial i vertical n smal, extinzndu-se de la suprafaa dintelui pn cnd ajung la o considerabil distan n interiorul smalului (Fig.II.6).

FIG. II.6 . Seciune transversal a jonciunii smal dentin care arat prezena lamelelor. Aceste formaiuni pot deveni fisuri ale smalului X 80. (Din THOMAS WALMSLEY)

Aceste lamele se gsesc n principal n 1/2 cervical a coroanelor,fiind mai numeroase n suprafeele aproximale dect lingual sau vestibular. Lamelele sunt structuri organice produse prin crparea smalului, n aceste crpturi ptrunznd material organic. Cteodat bacterii sunt gsite n lamele, iar materia organic din care sunt constituite lamelele poate proveni din dentin sau din saliv. Lamelele au o grosime variind de la 3 mm n smalul adult la 1 mm n smalul temporar. Tufele de smal. Pornesc de la joniunea smal-dentin i parcurg o distan scurt n smal, nu mai mult de 1/3 din grosimea acestuia. Aceast denumire se datoreaz faptului c la microscop arat ca tufele de iarb. Ca i lamelele sunt structuri organice cu o dispoziie vertical, astfel nct sunt mai bine vzute n seciuni transversale.

32

Capitolul II Structura dintelui

Permeabilitatea. Dei smalul matur este dens calcificat, are un anumit grad de permeabilitate, important fiind cea dinspre saliv spre partea extern a smalului. Acest lucru sugereaz faptul c, maturizarea final a smalului apare dup ce dintele a erupt n cavitatea bucal prin schimbul ionic dintre smal i saliv. II.2. DENTINA

Faza iniial a formrii dentinei

Iniial toate celulele papilei dentare aparent sunt asemntoare: au form embrionar i origine mezodermic. Printre celulele papilei dentare exist numeroase fibre foarte fine descrise ca argirofilice, deoarece se coloreaz n negru ca argintul. Sub influena epiteliului adamantin intern celulele suprafeei adiacente papilei dentare ncep s se diferenieze, producndu-se stratul de odontoblaste.

Odontoblastul
Stratul de odontoblaste este compus dintr-un singur rnd de celule complet delimitate de restul esutului pulpar. Odontoblastul este o celul sub form de coroan, cu un nucleu mare, rotund i cu concentraie mare de reticul endoplasmic n apropierea nucleului i la polul distal al odontoblastului. Iniial polul distal al odontoblastului prezint numeroase striuri, dar dup diferenierea complet aceste prelungiri dispar fiind nlocuite de un singur proces numit odontoblastic. Folosind prolin marcat cu tritiu, s-a demonstrat c reticulul endoplasmic este locul unei activiti crescute de formare a proteinelor, proteina marcat aprnd n zona complexului Golgi, i dup aceea n procesul odonblastic de unde ajunge la matricea organic a predentinei. Formarea dentinei este un proces complet organic i numai n momentul n care atinge un strat de o anumit grosime se depun i elementele anorganice. Calcifierea ncepe n poriunea cea mai matur a matricei organice, adiacent laminei bazale, dintre organul smalului i pulp, acum reprezentat prin jonciunea smal-dentin. Stratul de dentin aflat nspre zona pulpar este ntotdeauna necalcificat i este cunoscut ca predentin sau zona odontogenic. Pe msur ce formarea dentinei continu, stratul de celule odontoblastice se ndeprteaz de jonciunea smal-dentin.

Faza de maturare a dentinei

Pe msura ce dentina crete n grosime, anumite schimbri au loc i n stratul odontoblastic. Celulele acestuia devin piriforme i membranele lor bazale sunt aranjate la nivele diferite,aprnd pseudostratificat. n acest moment apar i capilare sub form de reea ce se ramnific printre celule. Acest aranjament a matricei dentinare i a stratului odontoblastic persist n timpul formrii active de dentin (dentina primar). Ca i dentina format iniial, calcifierea are loc dup ce matricea organic este depus astfel nct cea mai recent poriune depus numit predentin se gsete pe suprafaa pulpar a dentinei. Materialul anorganic depozitat n timpul calcificrii are forma unor mase sferice, la nceput discrete, ulterior devenind mai mari, treptat fuzionnd i producnd dentina complet format. Aceste mase sferice se numesc calcosferite. Canaliculele dentinare sunt canale foarte subiri care traverseaz dentina, fiecare coninnd procesul protoplasmatic al unui odontoblast. n interiorul fiecrui canal, de-a

33

Morfologie dentar

lungul pereilor se formeaz o zon de dentin foarte subire, dentina peritubular, mai bine mineralizat dect dentina intertubular. Formarea dentinei ca i cea a smalului iniial are loc n poriunea cea mai adnc a concavitii smalului, adic n regiunea corespunztoare marginii incizale sau a cuspizilor. Ca i n cazul smalului, formarea dentinei este ritmic, perioade de activitate alternnd cu cele de stagnare. Aceast depunere ritmic este indicat ca i n cazul smalului de liniile de cretere. Spre deosebire de smal, formarea dentinei nu este limitat la perioada preeruptiv, ea avnd loc de-a lungul ntregii perioade ct dintele este vital. Iniial, la nceputul erupiei, teaca lui Herwig devine activ i prolifereaz, schind forma rdcinii i producnd diferenierea stratului de odontoblaste de pe suprafaa pulpei. Dup ce cantitatea cea mai mare de dentin s-a format, are loc o reducere a ritmului de depunere a dentinei n cavitatea pulpar. Aceast depunere continu i lent diminueaz dimensiunea camerei pulpare. Dentina care produce n principal forma tipic a dintelui se numete dentin primar, iar cea care se depune lent odat cu creterea n vrst se numete dentin fiziologic secundar. Consideraii histochimice. De-a lungul cursului su, matricea peritubular are un coninut bogat de mucoplizaharide acide, mai ales aproape de pulp. n predentin i n dentina de lng pulp, procesele odontoblastice sunt bogate n lipide cu nalt coninut aldehidic i un complex proteic. Aceast parte a procesului odontoblastic arat o activitate crescut a fosfatazei alcaline. Compoziia i structura dentinei. Dentina formeaz partea principal a dintelui, conferindu-i forma de baz, fiind acoperit la nivelul coroanei de smal i la nivelul rdcinii de cement. Caractere fizice i chimice. Dentina are o culoare glbuie, este elastic, mai puin dur dect smalul, dar mai dur dect osul sau cementul. Dentina are un coninut organic mai ridicat dect smalul, materia organic fiind alctuit din 18% colagen, 0,9% acid citric, 0,2% proteine insolubile, 0,2% lipide, 0,2% mucopolizaharide. Materia anorganic reprezint 75% i este constituit din hidroxi-apatit Ca10(PO4)6(OH)2 cristalitele de apatit fiind mult mai mici dect cele din smal i avnd lungimea de 200-100 i grosimea 30 . Structura. Dentina este compus din celule (odontoblaste) i o substan intercelular. Dentina este strbtut peste tot de canaliculele dentinare, paralele ntre ele, care merg de la pulp pn la suprafaa extern a dentinei. Substana intercelular conine n afar de dentina peritubular i fibre fine de colagen incluse n substana calcificat. Odontoblastele i procesele odontoblastice. Odontoblastele care se gsesc sub forma unui strat de celule pe suprafaa pulpar a dentinei, avnd o form alungit, cu nucleii situai bazal. Fiecare odontoblast prezint un proces protoplasmatic ce strbate ntreaga grosime a dentinei, fiind coninut n canaliculul dentinar (Fig. II.7).

FIG. II.7. Reprezentarea schematic a odontoblastului vzut la microscopul electronic, artnd majoritatea organitelor celulare. (Din THOMAS WALMSLEY)

34

Capitolul II Structura dintelui

Procesul odontoblastic nu umple ntregul lumen al canaliculului, astfel nct ntre acesta i peretele tubular este un spaiu peri-odontoblastic. Acest spaiu este umplut cu lichidul dentinar, cu o compoziie asemntoare cu cel tisular. Acesta conine mari cantiti de Na i Ca dar foarte puin K. Aceasta sugereaz c lichidul dentinar este extracelular. Dentina peritubular. n seciune transversal prin canaliculele dentinare, zonele peritubulare apar ca nite poriuni translucide, ele reprezentnd spaiul dintre procesul odontoblastic i canaliculul dentinar. n dentina peritubular ce se gsete n acest spaiu exist o cantitate mic de matrice organic, iar materia anorganic este reprezentat de cristale de hidroxiapatit i de fosfat de calciu amorf. Dentina peritubular nu se gsete de-a lungul ntregului canalicul, nefiind prezent n vecintatea predentinei. Canaliculele dentinare. Numrul acestor canalicule este foarte mare, fiind ntre 30.000 i 70.000 canalicule/mm2. Din cauza aceasta, o cantitate mare de fluid poate circula prin dentin.Canaliculele dentinare reprezint un sistem n care forele capilare pot s deplaseze fluidul,debitul fiind de 2-4 mm/s. Aceast micare a lichidului dentinar n canalicule poate fi implicat n producerea durerii prin producerea unui efect de distorsiune asupra terminaiilor nervoase prezente n canalicule. Canaliculele dentinare au un traiect n form de S dinspre pulp spre suprafaa extern, astfel nct ele i termin traiectul ntr-o poziie mult mai deplasat coronar dect poziia de unde au pornit din pulp (Fig II. 8 i II.9).

FIG. II.8. Reprezentarea grafic a unei seciuni perpendiculare pe canaliculele dentinare.

FIG. II.9. Seciune artnd tubii dentinari i ramnificaiile lor incluse la jonciunea smal dentin. (Din THOMAS WALMSLEY)

Cteva detalii despre structura i compoziia dentinei intertubulare i peritubulare. Dentina interglobular. Elementul anorganic al dentinei apare iniial sub forma unor globule numite calcosferite care fuzioneaz i formeaz o substan omogen. Cteodat n anumite poriuni, aceste globule rmn izolate, astfel nct matricea organic rmne necalcificat. Aceste zone delimitate de globulele adiacente formeaz dentina interglobular. Aceast dentin de obicei se gsete numai n coroan, nu departe de jonciunea amelo-dentinar. Liniile de cretere. Formarea dentinei este un proces ritmic n care perioadele de activitate alterneaz cu perioadele de stagnare; aceast perioad se materializeaz prin prezena liniilor de cretere. Aceste linii au direcie perpendicular pe canaliculele dentinare, dar nu paralel cu suprafaa extern a dentinei. Ele indic poziia suprafeei pulpare a dentinei n faze succesive ale dezvoltrii dentinei. Aceste linii sunt cunoscute sub numele de liniile de contur ale lui Owen. Liniile neonatale.n dinii n care calcifierea ncepe nainte de natere, dinii temporari i M1 permanent, o linie accentuat separ dentina format nainte de natere de cea for-

35

Morfologie dentar

mat dup natere. La fel ca i cea din smal este produs de dereglrile nutriionale i cele din mediul nconjurtor produse la natere (Fig. II.10).

FIG. II.10. Linia neo-natal n smal i dentin. Seciune n incisivul central superior X25. (Din THOMAS WALMSLEY)

Stratul granular al lui Tomes. Imediat sub cement, un strat ngust de dentin cu aspect granular se poate observa, acest strat fiind o caracteristic a dentinei la nivelul rdcinii denumit stratul granular al lui Tomes. Aspectul granular este produs de zone minime de dentin interglobular. Jonciunea dentin-cement. De obicei este foarte dificil a determina delimitarea dintre dentin i cement, mai ales n regiunea cementului acelular. n exteriorul stratului granular al lui Tomes este o zon ngust cu aspect hialin amorf. Aceast zon aparine dentinei i separ stratul granular al lui Tomes de cement. Structura submicroscopic. Fibrele de colagen aparinnd matricei organice a dentinei sunt separate prin spaii minuscule dispuse paralel cu direcia fibrelor. n aceste spaii sunt depozitate cristale de sruri de calciu. Fibrele nu sunt calcificate, dar sunt nconjurate de aceste cristale care au axa longitudinal paralel cu axa fibrelor. Inervaia dentinei. Inervaia dentinei este problema cea mai controversat a histologiei dentare, colorarea fibrelor nervoase fiind dificil ntr-un esut aa dur ca dentina. n accepiunea general, fibrele nervoase mielinizate ale pulpei dup ce i pierd teaca de mielin trec printre odontoblaste i formeaz un plex pe suprafaa predentinei, unele fibre fiind incluse n substana predentinei i celelalte n canaliculele dentinare. Fibrele nervoase sunt n strns contact cu procesul odontoblastic. Dei inervaia dentinei a fost stabilit, anumite aspecte ale sensibilitii dentinare nu se pot explica. Anestezicele de suprafa (cocaina) nu reduc aceast sensibilizare. Pe de alt parte, medicamentele i soluiile care induc durerea, nu produc disconfort. O constatare evident deriv din experimentele in vivo i in vitro, susinnd conceptul c transmiterea stimulilor dureroi ctre filetele nervoase pulpare se face printr-un mecanism hidrodinamic.Anumii ageni(ca jetul de aer sau soluii deshidratante) aplicate pe suprafaa dentinei produc un aflux n canaliculele dentinare, pe cnd cldura produce un reflux ctre pulp. Variaii n acest volum de numai civa mm sunt suficiente pentru a produce durerea. Depunerea dentinei secundare uniforme. Dentina care se formeaz dup ce dentina primar s-a depus, se numete dentin secundar. Dentina secundar fiziologic este produs fr nici un stimul extern aparent care s afecteze dentina i este asemntoare cu dentina primar n ceea ce privete numrul i aranjarea regulat a lor (odontoblastelor ). De obicei,se depoziteaz pe ntreg peretele pulpar al dentinei coronare, n dinii pluriradiculari fiind mult mai groas pe podeaua camerei pulpare dect pe pereii pulpari. Formarea acestui tip uniform de dentin secundar este accelerat de stimuli slabi

36

Capitolul II Structura dintelui

care ajung la pulp, de ex. abraziunea lent i carii cu evoluie lent de pe suprafaa ocluzal a molarilor. Depunerea dentinei secundare neuniforme. n anumite situaii ca eroziunile sau pierderi rapide a substanei dentare se produce o dentin secundar diferit, descris ca dentin secundar neuniform. n aceasta, canaliculele sunt mult mai puine la numr i au o dispoziie mai puin uniform, iar frecvent poate fi o lips complet a canaliculelor. Acest tip de dentin este localizat n anumite zone ale peretelui pulpar, gsindu-se numai sub acele canalicule care au fost deschise sau afectate de agentul cauzal. Dentina translucid. Unde pierderea de substan este lent iar stimulii transmii pulpei sunt slabi, dintele reacioneaz prin producerea unei zone nguste de dentin sclerotic sub suprafaa afectat. n aceast zon, procesele odontoblastice i reduc diametrul, pe msur ce canaliculele sunt astupate cu depunere de material mineral, astfel nct dentina are un indice de refracie mai uniform. n dinii pacienilor aduli se gsete o cantitate aa de mare, mai ales n rdcini, nct acestea devin translucide, aceasta fiind considerat o modificare datorat vrstei. Tracturile moarte. Cnd stimulii asupra dentinei sunt mai puternici, procesele odontoblastice din canalele afectate sunt complet distruse, iar odontoblastele corespunztoare sunt la rndul lor distruse. Aceste zone ale dentinei sunt cunoscute sub numele de tracturi moarte care strbat dentina de la suprafa la pulp. Canaliculele sunt goale i apar negre n lumina transmis, ele fiind separate de suprafaa pulpei printr-o depunere de dentin secundar neregulat. Fiecare traiect mort este nconjurat i izolat de restul dentinei printr-o zon ngust de dentin sclerotic. Tracturile moarte se gsesc mai des n dinii incisivi unde abraziunea a expus dentina. Consideraii clinice. n prepararea cavitii este important de cunoscut direcia general a canaliculelor dentinare dinspre pulp spre suprafaa extern a dentinei. Sub majoritatea cavitilor carioase, cu excepia celor cu evoluie lent se poate gsi un tract mort. ndeprtarea dentinei din acest tract nu afecteaz pulpa deoarece canaliculele dentinare sunt sigilate la captul pulpar de un depozit calcificat. Direcia canaliculelor din orice zon a coroanei, cu excepia suprafeei ocluzale i a marginii ncizale este oblic n jos i nuntru, astfel nct zona pulpar implicat este mult mai aproape de rdcin dect poziia cavitii carioase. Formarea continu a dentinei secundare uniforme diminueaz treptat camera pulpar fcnd mai puin probabil deschiderea camerei pulpare n timpul preparrii cavitii. Att dentina secundar uniform ct i cea neuniform mresc perioada de timp necesar cariei s ajung la pulp, grosimea barierei de dentin variind n funcie de individ. Producerea dentinei translucide sau sclerotice constituie o important barier n faa cariei, bacteriile i toxinele fiind ndeprtate din pulp, procesul carios evolund spre lateral.

II. 3. CEMENTUL

Dezvoltare
Cnd dentina de la nivelul rdcinii ncepe s se formeze, este acoperit iniial de teaca epitelial a lui Hertwig care o separ de esuturile foliculului dentar. Pe msur ce aceast teac se dezintegreaz, stratul vascular mezodermal al foliculului dentar vine n contact cu dentina,celulele foliculului prin difereniere formnd cementoblastele. Aceste celule cuboidale formeaz un singur strat n contact cu dentina. Matricea organic a cementului

37

Morfologie dentar

const din fibre i o substan amorf n care se depune elementul anorganic. Cementoblastele sunt celule mari cu nuclei veziculari, nucleoli proemineni i o citoplasm bazofil foarte asemntoare cu osteoblastele. Pe msur ce se formeaz cementul, principalele fibre ale membranei parodontale se fixeaz pe cement, aceste poriuni nglobate n cement numindu-se fibrele Scharpey. Este unanim acceptat faptul c depunerea cementului ncepe de la marginea cervical a rdcinii, dar aceasta nu ncepe pn cnd formarea rdcinii nu este avansat. n timpul formrii cementului exist totdeauna un strat subire de matrice necalcificat pe suprafaa cementului gata format, aceasta fiind cunoscut sub denumirea de cementoid i este delimitat de cementoblaste.

Caractere fizice i compoziia chimic

Cementul acoper ntreaga rdcin a dintelui asemnndu-se cel mai mult cu osul ca structur, comportament i compoziie. Cementul are o culoare glbuie, este mai puin dur dect dentina i este alctuit din matrice organic i elemente anorganice. Matricea organic const din fibre de colagen incluse ntr-o substan amorf reprezentnd 25% din greutatea total. Elementul anorganic este reprezentat de 75% din greutatea total i este alctuit din sruri de calciu sub form de apatit, organizat n cristale submicroscopice n jurul fibrelor de colagen.

Structura
Dou tipuri de cement se deosebesc n funcie de prezena sau absena celular: cementul acelular (primar) i cementul celular secundar (Fig. II.11).

FIG. II.11. Seciune prezentnd cement celular i acelular X 135 (Din THOMAS WALMSLEY)

Depunerea cementului continu toat viaa, un studiu artnd c grosimea acestuia crete de aproximativ trei ori ntre 11-17 ani. Fibrele de colagen sunt de dou tipuri. Primul este format din extremitile principalelor fibre ale membranei parodontale nglobate n cement, cunoscute sub denumirea de fibrele Scharpey, cellalt tip fiind format de fibrele intrinseci i se gsesc ntre fibrele Scharpey fiind formate de ctre cementoblaste. Primul cement format este cel acelular i acesta acoper rdcina de la jonciunea cement-smal pn aproape de apex. Este un strat subire, omogen, constituit din substraturi de colagen. Majoritatea colagenului provine din fibrele Scharpey. Cementul celular se gsete n regiunea apical, crescnd treptat n grosime pe msur ce se apropie de apex, putnd lungi considerabil rdcina. La dintii anteriori cantitatea de cement celular este foarte mic sau chiar absent, pe cnd la dinii pluriradiculari se poate extinde pn la nivelul bifurcaiei. Apariia cementului celular este legat de nceputul erupiei dintelui. Cementul din regiunea apical este de aproximativ 5 ori mai gros dect la colet. n cementul celular,

38

Capitolul II Structura dintelui

cementocitele au o dispoziie neregulat i reprezint cementoblaste care au rmas n urm n timpul formrii cementului. Ele se gsesc n spaii sau lacune, la fel ca osteocitele n os. Prelungiri ale acestor celule se distribuie din lacun prin intermediul unor canalicule foarte fine n cement, anastomozndu-se ntre ele. Cu toate acestea nu se distribuie uniform n toate direciile, de jur-mprejurul celulei, ci sunt direcionate ctre membrana parodontal de unde obin elementele nutritive. n ambele tipuri de cement se gsesc linii de cretere cu o dispoziie paralel cu suprafaa rdcinii, acestea fiind formate dintr-o substan amorf, lipsit de fibre. ntre dentin i cementul celular se gsete un strat intermediar ce conine incluziuni protoplasmatice, ce conecteaz canaliculele dentinare i lacunele cementului. Fibrele lui Scharpey. La suprafaa cementului, principalele fibre ale membranei parodontale se nglobeaz n cementul acelular, fiind de obicei calcificate, iar n cel celular fiecare fibr are un nucleu necalcificat.(cu un strat periferic calcificat). Fibrele Scharpey ntotdeauna au o direcie perpendicular pe suprafaa cementului, continund n aceeai direcie pe tot traiectul spaiului periodontal pn n os. Permeabilitatea. Permeabilitatea cementului variaz cu vrsta, cementul celular fiind mai permeabil dect cel acelular. Iniial, cementul celular este permeabil n ambele sensuri i dinspre spaiul periodontal i dinspre dentin, ulterior devenind impermeabil dinspre dentin, ns rmnnd permeabil dinspre spaiul periodontal. Jonciunea smal-cement. n 65% din cazuri cementul se suprapune uor peste smal n 25% din cazuri cemntul se continu cu smalul n 10% din cazuri cementul i smalul nu se ntlnesc, lsnd o zon de dentin expus. n ultimul caz retracia gingival poat s expun aceast zon de dentin sensibil. Funcia i schimbri funcionale. Prin nglobarea principalelor fibre parodontale n compoziia sa, cementul asigur mijloacele prin care fibrele se ataeaz osului alveolar. Din moment ce formarea cementului continu pe tot parcursul vieii, poziia fibrelor parodontale poate fi modificat n funcie de necesitile funcionale i noile fibre parodontale putndu-le nlocui pe cel mbtrnite. Aceast necesitate de a schimba poziia fibrelor parodontale este evident n micarea vertical n timpul erupiei dintelui, dar i n micrile corporeale laterale i meziale ale dinilor n timpul creterii maxilarelor. Pierderea substanei dentare cauzat de abraziune este compensat prin depunerea continu de cement la nivelul apexului. Consideraii clinice. Funcia cementului de a permite modificarea poziiei fibrelor parodontale este foarte important n practica ortodontic. Prin aplicarea unei presiuni uoare asupra coroanei dintelui se produce rezorbia osului alveolar de parte opus. Evident cementul n zona de presiune este sub aceeai presiune ca i osul, dar cementul se resoarbe mult mai greu, astfel nct n mod normal rmne neafectat. Presiunile folosite n mod ideal nu trebuie s depeasc 20 g/cm2 de suprafa radicular. Dac se folosesc presiuni excesive esuturile se distrug putnd apare necroza. n mod normal, cementul este ntotdeauna separat de osul alveolar prin membrana periodontal care nu se osific niciodat, factorul major n prevenirea osificrii fiind micarea funcional continu dintre dinte i alveol. Cteodat, n cazul dinilor temporari reinui mai mult pe arcad i care sunt protejai de ctre dinii permaneni adiaceni de forele ocluzale i masticatorii, apare osificarea membranei periodontale cu producerea anchilozei. Aceast anchiloz poate s aib loc i la dinii permaneni n inflamaii cronice. Mai frecvent ca rezultat al inflamaiilor cronice se produce o depunere marcat de cement n jurul rdcinii producnd o rdcin ngro-

39

Morfologie dentar

at anormal. Aceast ngroare poate s apar de-a lungul ntregii rdcini sau poate s fie localizat la nivelul apexului, n acest caz extracia devenind extrem de dificil. Aceast depunere excesiv de cement (sau hipercementoz) poate s afecteze un dinte sau mai muli. n acelai mod fragmente radiculare postextraionale lsate n maxilare devin frecvent nconjurate de o depunere de cement. Odat cu retracia gingival, o zon de cement devine expus n cavitatea bucal deoarece este ntrerupt aportul nutriional de la nivelul membranei parodontale i al gingiei. Acest cement se poate abraza cu uurin sau poate fi ndeprtat n timpul detartrajului, expunnd dentina subiacent foarte sensibil. Dac un canal lateral radicular se deschide ntr-o zon de cement expus prin retracie gingival se produce infecia pulpei, rezultnd o inexplicabil pulpit. II. 4. PULPA Pulpa este alctuit din esut conjunctiv lax pe suprafaa cruia se gsete stratul de odontoblati alctuit din celule nalt difereniate. Pulpa este un esut foarte fragil i bogat vascularizat derivnd din papila dentar. Pulpa ndeplinete funcia de aprare, nutriie, inervare, toate aceste funcii fiind deservite de vasele sangvine i nervi. Unica form de sensibilitate transmis de esutul pulpar ca rspuns la tot felul de stimuli este durerea.

Localizarea
Pulpa ocup cavitatea central constituit din camera pulpar n partea coronar i din canalele pulpare n rdcini. Forma pulpei corespunde n mare cu forma exterioar a dintelui. Sub fiecare cuspid exist o prelungire numit corn pulpar, foarte marcat la dinii tineri. Cu naintarea n vrst, cavitatea pulpar diminueaz prin depunerea dentinei secundare.

Structura
Pulpa este alctuit din celule i substan extracelular format din fibre i o substan fundamental cu consisten gelatinoas. n plus, sunt vasele sangvine, limfatice i nervii. n pulpa tnr elementul celular este foarte bine reprezentat, dar odat cu creterea n vrst scade numrul de celule i crete numrul de fibre (Fig. II.12).

FIG. II.12. Vase de snge i fibre nervoase ale pulpei. Seciune longitudinal n pulp X 70 (Din THOMAS WALMSLEY)

Celulele. Odontoblastele sunt celule sub form de coloane cu nuclei ovali, fiecare avnd o prelungire protoplasmatic numit precesul odontoblastic, care ocup canaliculele dentinare. Lungimea odontoblastelor variaz n diferitele pri ale pulpei adulte, cele din partea coronar sunt mai lungi, la nivelul rdcinii se scurteaz, astfel nct aproape de apex devin turtite. Imediat sub stratul de odontoblaste exist o zon acelular: stratul

40

Capitolul II Structura dintelui

bazal al lui Weil. Sub acest strat este o zon ngust de esut pulpar n care celulele sunt mult mai numeroase dect n orice alt loc al pulpei. Aceasta se numete zona subodontoblastic i este bogat vascularizat. Fibroblastele sunt cele mai numeroase celule, alungite, turtite, cu un nucleu oval. Prezint prelungiri sub form de procese care confer celulei o form stelat. Conin un complex Golgi i un reticul endoplasmic foarte bine reprezentat i numeroase mitocondrii. Fibrocitele care sunt fibroblaste mature conin mai puine organite celulare. Celulele de aprare joac un rol important n reacia inflamatorie a pulpei, avnd posibilitatea s acioneze ca macrofage. n pulpa sntoas aceste celule sunt inactive. Celulele sunt reprezentate de: histiocite, b) celule mezenchimale nedifereniate, c) celule limfoide migratoare. a) Histiocitele au form oval, turtit, cu nucleul mai mic dect al fibroblastelor i cu o citoplasm cu coninut granular. n timpul inflamaiei se transform n macrofage.Fac parte din sistemul reticulo -endotelial. b) Celulele mezenchimale nedifereniate sunt mai mici dect fibroblastele, se gsesc de obicei n apropierea vaselor sanguine i au posibilitatea s se transforme n alte tipuri de celule conjunctive. n inflamaia pulpei se transform n macrofage. c) Celulele limfoide migratoare au origine sanguin putnd aciona ca macrofage, variind n mrime i form. Fibrele. La nivelul pulpei fibrele sunt foarte fine, cu o poziie neregulat; ele colorndu-se cu argint n negru, denumindu-se astfel fibre argilofile. n pulp nu exist fibre elastice cu excepia celor din pereii vaselor sanguine. Vasele sanguine. Vascularizaia pulpei este foarte bogat i este format din arteriole care trec prin foramenul apical n grupuri de cte trei sau mai multe vase. Traiectul lor este de-a lungul axului pulpei, ramificndu-se i dnd anastomoze mai ales la nivelul camerei pulpare. Exist i vase sanguine mai mici, dispuse ntre canalele radiculare i membrana periodontal. Fiecare arteriol const dintr-un endoteliu, o tunic medie slab dezvoltat i o adventice foarte fragil. Arteriolele formeaz un bogat plex capilar subodontoblastic. Sngele din plexul capilar este colectat n venele cu perei foarte subiri care se continu la rndul lor cu 2-3 vene care prsesc dintele prin foramenul apical. Dou tipuri de capilare se gsesc la nivelul pulpei, unul cu endoteliu continuu, iar cellalt cu un endoteliu fenestrat prezentnd numeroi pori (aproximativ 600 diametru). Vasele limfatice. Nu se pot distinge bine histologic de capilarele sanguine, ele putnd fi demonstrate prin introducerea unor indicatori n pulp, particule din acest indicator aprnd n ganglionii limfatici regionali. Limfaticele pulpei sunt descrise ca fiind de obicei perivasculare. Limfaticele pulpei comunic cu cele ale membranei parodontale. Inervaia. Se gsesc dou tipuri de fibre nervoase: 1. Fibre nervoase nemielinizate ale sistemului nervos vegetativ care se afl de-a lungul vaselor sanguine controlnd activitatea musculaturii netede din pereii vasculari 2. Fibre nervoase mielinizate senzitive ale sistemului nervos somatic care trimit sensibilitatea la cortex, singura senzaie perceput fiind cea de durere. Inervaia pulpei este foarte bogat, majoritatea nervilor aflndu-se n apropierea vaselor sanguine, fibrele nervoase fiind foarte numeroase n coarnele pulpare. La incisivi i la canini fibrele nervoase ale trunchiului principal au un traseu liniar ctre coarnele pulpare. n celelalte regiuni ale pulpei, majoritatea fibrelor nervoase i schimb direcia, n apropierea zonei subodontoblastice. Fibrele se ramnific n direcii variate, rezultnd o reea de fibre nervoase pe tavanul i pe pereii camerei pulpare formnd plexul lui Raschkow. Fibre din acest plex

41

Morfologie dentar

traverseaz zona celular a lui Weil, ajungnd la stratul de odontoblaste, de aici dnd ramnificaii spre dentin sau napoi spre pulp. Ajungnd la nivelul predentinei, majoritatea fibrelor se ntorc din nou i se divid formnd un plex marginal pe suprafaa predentinei. Ramuri din acest plex se gsesc n substana predentinei i canaliculelor dentinare, pe care le pot strbate pe o anumit distan. Fibrele plexului marginal sunt nemielinizate, la fel ca i cele din plexul lui Raschkow. Schimbri datorit vrstei. n pulpa btrn celulele se reduc i coninutul n fibre crete. Totodat, vasele sanguine i nervii se reduc. Odontoblatii sunt afectai i tind s degenereze n anumite zone disprnd complet. Efectul fiind o vitalitate sczut i o sensibilitate sczut la stimuli. O alt schimbare care survine odat cu vrsta este apariia depozitelor de calciu sub form de mase localizate (calculi pulpari) cteodat destul de mari pentru a fi observai pe Rx., sau o calcifiere difuz n toat pulp. Datorit formrii dentinei secundare ntreaga cavitate pulpar se reduce, coarnele pulpare se oblitereaz iar camera pulpar se micoreaz foarte mult, mai ales la dinii pluriradiculari unde sunt depozite mari pe podea i tavan. Camera pulpar poate fi redus i mai mult prin depunerea neregulat a dentinei secundare. Consideraii clinice. Orice agent care deschide canaliculele dentinare produce o reacie din partea pulpei, tipul reaciei depinznd de natura i severitatea stimulului. n cazul unui stimul cu intensitate moderat, pulpa produce dentin secundar, iar n cazul unei stimulri agresive pulpa rspunde printr-o reacie inflamatorie. n prepararea unei caviti trebuie avut mult grij pentru ca deschiderea unui mare numr de canalicule s nu produc pulpit, reamintindu-se c tierea unui mm2 de dentin produce deschiderea a 30.000 de canalicule dentinare. Trebuie evitat producerea de cldur prin folosirea unor freze ascuite, pe perioade limitate, sub jet de ap; precum i de materiale de obturaie iritante. n prepararea unor dini indemni pentru coroane sau dini stlpi, posibilitatea atacrii pulpei este mai mare dect n prepararea unei caviti, deoarece pulpa nu are depus dentin secundar, iar numrul de canalicule secundare este mult mai mare. Din moment ce vasele sanguine ale pulpei sunt coninute ntr-o cavitate inextensibil, hiperemia i exudatul inflamator duc la o cretere n volum a esutului care exercit o presiune asupra vaselor sangvine mai ales la nivelul apexului, producnd obliterarea lor. Durerea din pulpit se datoreaz efectului acestor presiuni care acioneaz pe fibrele nervoase.

II.5. MEMBRANA PARODONTAL

Dezvoltare i evoluie
nainte ca dintele s-i nceap erupia, suprafaa extern a foliculului dentar este doar n contact i nu fixat de osul alveolar. Pe msur ce are loc erupia, esutul folicular se transform treptat n membrana parodontal care fixeaz rdcina dintelui n alveol. Dup ce erupia a nceput, teaca epitelial a lui Hertwig care separ dentina de folicul ncepe s se dezintegreze formnd o reea epitelial. Ca urmare fibrele foliculului dentar vin n contact cu dentina rdcinii i prin depunerea cementului devin fixate de rdcin. n acelai timp fibrele externe ale foliculului se fixeaz de osul alveolar. Pe msur ce rdcina continu s creasc, mult mai multe fibre ale foliculului dentar devin fixate de rdcin prin depunerea cementului i fibrele externe se fixeaz n osul alveolar. Primul grup de fibre care se fixeaz sunt cele ale marginii libere gingivale de la nivelul coletului. Urmtoarele fibre sunt cele oblice de la os spre dinte. Fibrele transseptale dintre incisivii centrali superiori apar i se dezvolt numai cnd creterea nceteaz.

42

Capitolul II Structura dintelui

Structur
Cele mai importante elemente ale membranei parodontale sunt fibrele de colagen dispuse n fascicule care trec de la cement spre lamina dura, spre dinii adiaceni sau spre esuturile gingivale. Aceste fibre sunt fibrele principale care sunt dispuse sub form de fascicule fixate (Fig. II.13 i II.14).

FIG. II.13. Membrana parodontal. Not: ariile ovalare i acelulare i coninnd vase de snge printre bandelete de esut fibros dens. Seciune transversal X 35 (Din THOMAS WALMSLEY)

FIG II.14. Schem ilustrnd seciunea logitudinal a unui singur dinte i alveola sa; ilustrnd dispoziia principalelor fibre oblice ale membranei periodontale. (Din THOMAS WALMSLEY)

Fibrele
Principalele fibre pot fi mprite n urmtoarele grupe: Fibrele oblice sunt cele mai numeroase, au o direcie oblic, n jos i nuntru dinspre osul alveolar spre rdcin. ntre aceste fascicule se gsesc spaii ovale unde esutul parodontal este mult mai puin dens, formnd o reea reticular de esut conjunctiv lax n care se gsesc vase sanguine, limfatice i nervi cu un traseu spiralat ntre os i dinte. Fibrele oblice susin dintele n alveol, ele transformnd presiunea asupra dintelui n traciuni asupra pereilor alveolari mpiedicnd regiunea apical a rdcinii s se afunde n osul alveolar, astfel nct vasele i nervii care trec prin apex nu sunt lezate. n jurul regiunii apicale, membrana parodontal formeaz o pern de esut lax constituind fibrele apicale. Fibrele orizontale n regiunea coletului, un grup de fibre formeaz un ligament aproape continuu ntre rdcina dintelui i marginea extern a alveolei dentare. Fibrele mai superficiale formeaz un ligament puternic ce conecteaz coletele dinilor adiaceni pe faa mezial i distal deasupra nivelului septului interdentar, ele continundu-se cu periostul septului osos. Aceste fibre transseptale unesc unitile masticatorii individuale formnd un aparat unitar funcional. Fibrele mai profunde numite grupul cervical trec de la coletul rdcinii spre peretele alveolar imediat sub creasta alveolar. Aceste fibre controleaz fiecare nclinare a dintelui. Dup extracia unui singur dinte i refacerea alveolei, fibrele transseptale se regenereaz conectnd dinii de o parte i de alta a breei. Regenerarea acestor fibre plus contracia esutului fibros reprezint unul din factorii rspunztori de nclinaia dinilor adiaceni breei. S-a demonstrat c fibrele transseptale sunt importante n mezializarea fiziologic. Fibrele crestale de la nivelul zonei cervicale a cementului, pe feele vestibulare i orale reprezint un alt grup de fibre care trec spre osul alveolar. Aceste fibre limiteaz nclinarea i extruzia dintelui din alveol i mpreun cu cele orizontale sunt primele care trebuiesc rupte n extracia dintelui. Fibrele orizontale profunde i cele crestale sunt cteodat grupate n ligamentul circular.

43

Morfologie dentar

Fibrele gingivale de la coletul dintelui, fibrele trec n gingie, unele cu traseu vertical spre marginea gingival aproape de inseria epitelial, iar altele au direcie mai orizontal. Aceste fibre au o direcie radial, fiind un al doilea grup cu o dispoziie circular. Funcia acestor fibre este s menin gingia strns fixat de coletul dintelui (Fig. II.15 i II.16). Fibrele membranei parodontale sunt fibre de colagen i nu elastice, cu excepia fibrelor de oxitalan.

FIG. II.15. Schem ilustrnd seciunea mezio-distal a doi dini vecini i a septului interdentar artnd dispoziia fibrelor transseptale cervicale i gingivale ale membranei periodontale. (Din THOMAS WALMSLEY)

FIG. II.16. Seciune mezio-distal prin doi incisivi permaneni vecini i septul osos interdentar X 22. (Din THOMAS WALMSLEY)

Grosimea membranei parodontale. La nivelul axului de micare a dintelui, membrana parodontal este cea mai ngust, ngrondu-se spre apex i colet, grosimea medie a membranei parodontale fiind de 0,1-0,3 mm i diminu la dinii nefuncionali. Celulele. Meninerea i nlocuirea fibrelor parodontale este realizat de fibroblaste care se gsesc n i printre fibrele de colagen, ele fiind rspunztoare i de distrugerea colagenului din timpul remodelrii fibrelor. Pe suprafaa osului alveolar se gsesc osteoblastele foarte numeroase n perioadele de noi depuneri osoase, cnd ele formeaz un strat aproape continuu pe suprafaa osului. Ori de cte ori are loc resorbia osoas apar celule multinucleate mari, osteoclastele care se gsesc n lacune i pe suprafaa osului. Pe suprafaa cementului se gsesc cementoblastele. Celulele de aprare asemntoare celor din pulp devin active n reaciile inflamatorii. Vasele sanguine.Vasele principale ale membranei parodontale au un traseu paralel cu axul lung al dintelui, fiind dispuse aproape de peretele alveolar. Ele dau ramnificaii ctre dinte formnd reelele capilare care n partea cervical a membranei parodontale formeaz o reea foarte deas cu o distribuie asemntoare cu a glomerulilor. Spre coronar se gsesc anse capilare n regiunea inseriei epiteliale avnd loc anastomoze ntre vasele parodontale i cele gingivale. Vascularizaia membranei parodontale se face prin dou surse: a) Regiunea apical a dintelui unde vasele care vin i pleac de la pulpa dentar dau i primesc ramnificaii membranei parodontale (arteriole i venule). b) De la esuturile gingivale - aceste vase formeaz anastomoze cu vasele parodontale n jurul coletului dintelui Vasele sanguine perforeaz lamina dura formnd anastomoze ntre vasele parodontale principale i cele ale sistemului haversian i a trabeculelor din osul alveolar. Cnd

44

Capitolul II Structura dintelui

un dinte este extras,vasele secionate sngereaz n alveolar; el (sngele) provenind din vasele apicale, vasele gingivale i vasele gingivale. Vasele limfatice. Vasele limfatice ale membranei parodontale i au originea n gingie i dup ce strbat fibrele orizontale mpreun cu nervii i vasele membranei parodontale merg spre apexul dintelui. Unele din ele urmeaz traseul nervilor i vaselor sanguine ctre partea anterioar a feei, ieind prin foramenul mental i infraorbicular, iar altele trec posterior ctre fosa infratemporal prin foramenul mandibular i fosa pterigopalatin. Inervaia. Se realizeaz prin dou tipuri de nervi: 1. Fibre nemielinizate aparinnd SNV (sistem nervos vegetativ) care se distribuie muchiului neted din pereii vaselor sanguine 2. Fibre mielinizate ale SNS (sistem nervos somatic) care transmit dou tipuri de senzaie, de presiune i durere. esutul epitelial. Rmie ale tecii epiteliale ale lui Hertwig care se gsesc sub forma unor grupuri izolate, numeroase mai ales n jurul apexului i a furcaiilor, cunoscute sub denumirea de resturile epiteliale ale lui Malassez. Acestea au o importan clinic deosebit deoarece pot prolifera i forma chisturi, gsindu-se frecvent i n maxilarele edentate. II.6. OSUL ALVEOLAR Osul alveolar care formeaz procesele alveolare este acea parte a scheletului facial care formeaz criptele i alveolele n timpul dezvoltrii dinilor, precum i alveola propriuzis a dintelui erupt. Osul alveolar dintre rdcinile dinilor adiaceni se numete septul interalveolar, iar cel dintre rdcinile fiecrui dinte se numete septul interradicular.

Structur
Osul compact tapeteaz alveola formnd lama cribiform numit aa deoarece este strbtut de numeroase orificii prin care trec vase sanguine. Lama cribiform se mai numete i lamina dura, fiind mult mai subire dect corticala osului compact. Termenul de lamina dura este dat de faptul c este intens radioopac pe Rx. Osul cortical este format din sisteme Haversiene compuse din lamele osoase concentrice formnd un canal n care se geste cte un vas sanguin.ntre lamelele de suprafa i cele care formeaz sistemele haversiene se gsesc lacune n care se ntlnesc histiocite. Fibrele Scharpey. Fibrele membranei periodontale leag stratul superficial al cementului i cel al osului fiind inserate n ambele prin legturi de colagen. Fibrele lui Scharpey ocup canale definite att n os ct i n cement. Pereii acestor canale au o compoziie diferit de matricea osoas adiacent. Osul n care fibrele lui Scharpey sunt ataate, este un os rugos, fiind adesea numit os de legatur. n afar de fibrele periodontale conine mai puine fibre de colagen dect osul lamelar obinuit. Osul de legatur este gsit n mod particular n acele zone ale alveolelor unde formarea osoas recent a intervenit ca rezultat al micrii dintelui. Suprafaa osului alveolar i lamina dura este perforat de numeroase canale mici (canalele lui Volkmann), pentru vase de snge i posibil limfatice i nervi. Aceste perforaii sunt numeroase n special n lamina dura i explic numele alternativ de lama cribiform. Vasele de snge trec prin periost i membrana periodontal n os unde se anastomozeaz cu vasele sistemului haversian i ale esutului medular. Cele mai numeroase sunt n apropierea alveolei i la baza ei.

45

Morfologie dentar

Osul spongios. Acesta se gsete ntre lamina dura a alveolelor i suprafaa cortical a osului alveolar precum i ntre lamelele cribiforme ale dinilor adiaceni. Gradul lui de dezvoltare depinde de forele masticatorii, n zona incisivo-canin ale ambelor maxilare peretele extern al alveolelor este subire fiind format prin unirea corticalei externe i a laminei dura fr prezena osului spongios. Osul spongios este alctuit din trabecule formate din una sau mai multe lamele ce nconjoar o zon reticular, vascular reprezentat de suprafaa medular. ntre lamele exist lacune ce conin osteocite. De jur-mprejurul dinilor care i-au pierdut antagonitii osul spongios al procesului alveolar este mult redus dei lamina dura este ntotdeauna intact. n jurul dinilor care suport fore de masticaie excesive osul spongios este foarte dens, cu numeroase trabecule compuse dintr-un numr mai mare de lamele dect normal. n timpul copilriei, mduva roie este nlocuit treptat de mduv galben. Osul mandibular. La mandibul osul alveolar este suportat de corpul mandibulei (osul bazal); pereii alveolari interni i externi din os compact continundu-se cu osul cortical al corpului mandibulei care formeaz feele bucal, lingual i marginea inferioar. Acest esut osos periferic este deosebit de compact, prezentnd ngrori la nivelul simfizei, mentonului, liniilor oblice i al ramurii ascendente. ntre cele dou table de os compact se gsete esut osos spongios, format dintr-o serie de travee, de diferite grosimi, orientate astfele nct osul s poat primi presiunile masticatorii dispersate pe o suprafa ct mai mare i s le dirijeze ctre craniu pentru a fi anihilate. Aceast organizare funcional a structurii osoase studiat de Katz se datorete procesului de adaptare filo i ontogenetic a omului. Organizarea funcional a traveelor osoase ale esutului spongios formeaza o serie de traiectorii care sunt liniile de rezisten ale mandibulei (Fig. II.17)

FIG. II.17. Liniile de rezisten ale mandibulei

La mandibul liniile i planurile de rezisten converg de la dini ctre liniile oblice interne i externe i marginea bazilar, ctre apofiza coronoid a mandibulei. Fore relativ reduse ajung la menisc prin intermediul condilului mandibular. Osul maxilar. La maxilar compacta extern i mai ales compacta intern a osului sunt foarte subiri, prezentnd orificii pe toat suprafaa, dar mai accentuat pe faa extern a procesului alveolar, la nivelul tuberozitii i n jurul gurilor palatine anterioare. ntre cele dou compacte exist un bogat esut spongios. Procesul alveolar este susinut pe toat ntinderea sa de corpul maxilarului. n timpul masticaiei mandibula acioneaz prin intermediul dinilor asupra osului maxilar, declannd fore puternice. Pentru dispersarea i anihilarea acestor fore, traveele osoase din regiunile unde se exercit presiuni masticatorii mari sunt mai groase, prezentndu-se ca nite condensri dispuse n direcia transmiterii presiunilor. De aceea maxilarul are structura arhitectonic a unei cldiri, cu stlpi verticali i planee de rezisten. O

46

Capitolul II Structura dintelui

astfel de structur apare cu att mai necesar dac inem seama c, datorit sinusului maxilar, maxilarul este un os cavitar. Maxilarul are trei stlpi de rezisten n dreptul caninului: stlpul nazo-frontal; n dreptul primului molar stlpul zigomatic; iar n dreptul ultimului molar stlpul pterigosfenoidal (Fig. II.18).

FIG. II.18. Stlpii de rezisten ai maxilarului

Aceti stlpi de rezisten sunt consolidai prin arcuri care leag stlpii pereche ntre ei (Sicher 1949). Dintre liniile i planurile de rezisten orizontale, cele mai importante sunt cele de pe bolta palatin, care pornesc de la nivelul proceselor alveolare ale dinilor laterali, transversal ctre linia de sutur intermaxilar i spre posterior, de-a lungul versantelor orale ale proceselor alveolare, ctre linia median a regiunii interincisive. Stlpii verticali precum i liniile care formeaz planurile orizontale de rezisten fac ca organele de sim i creierul s fie ferite de traumatismele ce ar apare n timpul masticaiei (Turner 1907).Forele dispersate pe suprafaa boltit i ntins a craniului se anihileaz pe linia median a craniului prin forele similare venite din partea opus. Schimbri n osul alveolar n timpul erupiei i migrrii dinilor. Pe msur ce dinii erup i rdcinile se dezvolt, cavitile i criptele alveolare n care se gsesc sunt nlocuite de alveole. n acelai timp, foliculul dentar se reorganizeaz formnd membrana parodontal. Deasupra fiecrui dinte permanent care se dezvolt i erupe, osul ce se gsete ntre tavanul fiecrei cripte i marginea alveolar se resoarbe de-a lungul canalului gubernacular. n acelai timp podeaua criptei se umple cu os nou depus. O rupere a echilibrului dintre resorbia i depunerea osului determin incluzia dinilor, exemplu fiind disostoza cleido-cranian. n timpul copilriei, procesele alveolare cresc n nlime umplnd spaiile create prin dezvoltarea mandibulei,n acest mod dinii fiind meninui n ocluzie. n timpul vieii adulte cnd intervine abraziunea dinilor, creterea marginii externe a proceselor alveolare mentinnd dimensiunea vertical normal. Consideraii clinice. n fracturile maxilarelor, osul alveolar este implicat, dinii funcionali putndu-se mobiliza sau chiar pierde cnd liniile de fractur intereseaz alveolele. Abcesele cu punct de plecare pulpa infectat pot forma ci de drenaj n os. Neoplasme (epitelioame i sarcoame) se pot dezvolta din epiteliul oral, resturile lui Malassez, resturi ale cartilajelor primare sau secundare, din mucoasa cavitii nazale sau sinusurilor maxilare invadnd astfel maxilarele, afectnd i osul alveolar. Osul alveolar este implicat i n boala parodontal producndu-se distrucia acestuia.

47

CAPITOLUL

TERMINOLOGIE

III.1. TERMINOLOGIA N MORFOLOGIA DENTAR Pentru nelegerea descrierii dinilor i arcadelor dentare este necesar s fie cunoscute o serie de noiuni prin care sunt desemnate elementele componente ale acestora. n acest sens, terminologia de baz utilizat n morfologie devine indispensabil. Morfologic i funcional orice dinte este alctuit din coroan, rdcin i colet (Fig.III.1)

Fig. III.1. Morfologia dintelui

Coroana dentar. Anatomic este poriunea extraalveolar a dintelui, acoperit de smal, vizibil n cavitatea bucal. Prezint o extremitate liber, marginea incizal sau ocluzal ce vine n contact cu dinii antagoniti i o extremitate gingival -marginea cervical -unde coroana se continu cu rdcina. n scop didactic, coroana este asemnat cu corpuri geometrice, piramide pentru dinii frontali, prisme pentru dinii laterali Coroana dentar anatomic este mai evident la dintele extras unde coletul separ coroana de rdcin. n cavitatea bucal inseria gingiei poate corespunde sau nu coletului dentar. Dup nivelul inseriei gingiei pe dinte se poate vorbi de o coroan clinic mai mare sau egal coroana anatomic. Coroana dentar clinic se definete ca acea poriune a dintelui care se vede n cavitatea bucal putnd cuprinde coroana anatomic precum i o parte din rdcina anatomic. Rdcina. Anatomic rdcina este poriunea intraalveolar a dintelui acoperit de cement care nu se vede dect pe radiografie sau cnd dintele este extras. Partea cuprins ntre apex i colet se numete rdcin anatomic, iar partea cuprins ntre apex i inseria gingiei se numete rdcin clinic. Rdcina clinic poate fi mai mic sau egal cu rdcina anatomic.

48

Capitolul III Terminologie

Apexul. Reprezint vrful rdcinii i este locul de comunicare a coninutului dentar (pulpa dentar) cu esuturile nconjurtoare ce contribuie la nutriia, inervaia i meninerea dintelui n alveol. Prezint cel mai frecvent un orificiu la extremitatea distal a rdcinii foramenul apical sau multe orificii cu ramnificaii canaliculare ce se unesc formnd delta apical. Coletul. Reprezint linia de separaie dintre coroan i rdcin. Exist un colet anatomic, limita de unire a smalului cu cementul i un colet clinic la nivelul inseriei gingiei pe dinte care nu ntotdeauna coincide cu coletul anatomic. Coroana este alctuit din smal, dentin i camera pulpar; rdcina din cement, dentin i canalul radicular (Fig. III.2)

Fig. III.2. Structura macroscopic a dintelui

Smalul. Este substana organo-mineral ce acoper coroana dintelui i care se prezint sub form de prisme microscopice legate ntre ele printr-o substan organic. Duritatea sa este puin inferioar celei a diamantului sau carborundului, materiale abrazive folosite pentru lefuirea dinilor. Stratul de smal este mai gros la nivelul cuspizilor i mai subire la colet. Cementul. Este substana organo-mineral, asemntoare osului, care acoper n strat subire rdcina pe toat suprafaa ei. n mod normal nu este vizibil, ci doar atunci cnd dintele este extras sau gingia s-a retras foarte mult. Cementul particip la fixarea dintelui n alveol. Dentina. Este substana organo-mineral care formeaz masa de baz a dintelui att la coroan ct i la rdcin. Dentina se formeaz toat viaa, la fel ca i cementul n timp ce smalul se formeaz doar n perioada preerupional a dintelui Camera pulpar. Este cavitatea cuprins n interiorul coroanei dintelui; are o form asemntoare coroanei i volumul de 4-5 ori mai mic (Fig III.2). n dreptul cuspizilor camera pulpar prezint proeminenele numite coarne pulpare. Spre rdcin, camera pulpar se continu cu canalul radicular, acesta se termin la vrful rdcinii prin foramenul apical. Ramnificaiile mai mult sau mai puin evidente la nivelul apexului ale canalului radicular realizeaz delta apical. Pulpa dentar. Este esutul complex, nalt difereniat, de origine conjunctiv, alctuit din vase sanguine, limfatice i fibre nervoase ce se afl n camera pulpar i canalul radicular. mbolnvirea pulpei dentare este nsoit de dureri puternice, care reclam intervenia de urgen a medicului stomatolog.

49

Morfologie dentar

Paradoniul. Este reprezentat de totalitatea esuturilor: cementul radicular, gingia, periodoniul i osul alveolar care particip la fixarea dintelui n alveol (Fig. III. 3).

Fig. III.3. Elemente structurale ale dintelui

FIG. III.4. Perimetrul i lacul ocluzal

Periodoniul este esutul de susinere al dintelui cuprins ntre cement i osul alveolar din care fac parte fibrele ligamentare. Alveola. Este cavitatea din osul maxilar n care st rdcina dintelui. Pentru fiecare rdcin exist cte o alveol. La cele dou maxilare pot exista ntre 52-66 de alveole. Procesul alveolar. Este apofiza osului maxilar n care se afl alveolele cu dinii. Procesul alveolar se formeaz odat cu dinii i dispare odat cu ei devenind creast edentat. Procesul alveolar i creasta edentat sunt acoperite de mucoasa gingival. Arcada dentar. Reprezint totalitatea dinilor de la nivelul unui maxilar. niruirea dinilor pe arcada dentar poate avea form de parabol (mai frecvent la mandibul) sau elips (mai frecvent la maxilar). Ocluzia. Ocluzia este contactul static dintre marginile incizale i suprafeele ocluzale ale dinilor antagoniti (de pe cele dou arcade). Feele coroanei dentare. Pot fi asemnate cu unele suprafee geometrice. Astfel, cnd sunt orientate spre vestibulul bucal poart denumirea de fee vestibulare (FV); la dinii care vin n contact cu buzele,acestea se mai numesc i fee labiale (FL) iar la dinii care vin n contact cu obrajii: fee jugale (FJ). Feele care sunt orientate spre cavitatea oral propriu-zis: fee orale (FO), la dinii superiori fee palatinale (FP), la dinii inferiori fee linguale (FL); datorit vecintii cu palatul i respectiv limba (Fig.III.5.). Muchia dinilor frontali care particip la incizia alimentelor se numete margine incizal (MI). Feele active ale dinilor laterali care particip la triturarea alimentelor sunt denumite fee ocluzale (FOc). Morfologic, faa ocluzal este delimitat de crestele ocluzale (sagitale) ale cuspizilor vestibulari i orali care se continu cu crestele marginale realiznd ceea ce se definete ca perimetrul ocluzal. Spaiul interior perimetrului ocluzal cunoscut i sub denumirea de lac ocluzal cuprinde numai jumtatea oral a lobilor vestibulari i jumtatea vestibular a lobilor orali (Fig III.4.).

50

Capitolul III Terminologie

MAXILAR V E S T I B U L A R
Buca

Palatinal lingual
Buca l

Labial

Buca

Buca l

Labial

Palatinal oral

L A B I A L MANDIBUL FIG. III.5. Orientarea feelor coronare ale dinilor

Versantele vestibulare ale lobilor vestibulari i cele orale ale lobilor orali sunt componente ale feelor laterale: vestibular i respectiv oral dei funcional particip la masticaie avnd rol deosebit n statica i dinamica mandibular. Feele prin care se realizeaz contactul ntre dinii vecini sunt denumite feele proximale (FP). O coroan dentar are dou fee proximale: una orientat spre linia median denumit faa mezial (FM) i alta care privete opus primeia denumit faa distal (FD). Coroana unui dinte frontal prezint o fa vestibular, faa oral, faa mezial, faa distal i o muchie incizal. Un dinte lateral prezint aceleai fee laterale la care se adaug faa ocluzal ce corespunde muchiei incizale a dinilor frontali. (Fig. III.6)
riori

in

ii

ante

Linia de mijloc a arcadei dentare Latur incizal

Cu ad ra nt

Incisiv central Incisiv lateral Canin

Cingulum Suprafa labial Suprafa palatal

Primul premolar Al 2-lea premolar Primul molar Median Raphe Al 2-lea molar Al 3-lea molar

Dinii post

eriori

Suprafa bucal Suprafa ocluzal Al 3-lea molar faa mezial Al 3-lea molar faa distal

Procesul alveolar maxilar

FIG. III.6. Arcada maxilar (Dup J. B. WOELFEL)

51

Morfologie dentar

Suprafaa ocluzal funcional cuprinde n plus pe lng suprafaa ocluzal morfologic (propriu-zis) i poriunea supraecuatorial a feelor laterale (vestibular, oral, mezial i distal). Aceast extindere funcional a suprafeei ocluzale morfologice este mai evident la cuspizii activi: cuspizi la care extinderea se face vestibular pentru cuspizii mandibulari i palatinal pentru cuspizii maxilari. Confuzia n definirea i diferenierea suprafeei ocluzale morfologice de suprafaa ocluzal funcional, pornete de la reprezentarea grafic a acesteia care este fcut, fr excepie, de ctre toi autorii, fie ei anatomiti sau ocluzologi, prin cuprinderea n imaginea feei ocluzale i a feelor coronare laterale. La aceste imagini se adaug i descrierea n cadrul morfoogiei ocluzale a unor elemente morfologice care sunt atribuite att feelor laterale ct i suprafeei ocluzale propriu-zise. Morfologic suprafaa ocluzal a dinilor laterali este cuprins n interiorul perimetrului ocluzal i constituie ceea ce unii autori definesc ca fiind lacul ocluzal (Perimetrul ocluzal reprezint linia rezultat) din continuitatea crestelor sagitale ale cuspizilor vestibulari i orali, cu muchia crestelor marginale proximale). E. Costa afirm c la dinii laterali extremitatea liber e termin printr-o fa numit ocluzal sau triturant. St. Dumitrescu susine c feele active ale dinilor laterali care particip la triturarea alimentelor sunt denumite fee ocluzale sau triturante. Relieful feei ocluzale este reprezentat de coame, pante, anuri, creste i fosete. Coamele sagitale ale cuspizilor vestibulari i palatinali se ntlnesc cu crestele marginale proximale, delimitnd depresiunea ocluzal. Julian B. Woelfel n capitolul terminologie, vorbind despre cuvinte folosite n descrierea dinilor, la termenul de suprafa ocluzal afirm c aceasta este suprafaa masticatorie a dinilor posteriori ce cuprinde cupizi, creste i fosete fiind delimitat antero-posterior de crestele marginale, iar vestibulo-lingual de crestele cuspidiene. Incisivii i caninii nu au suprafaa ocluzal. James L. Fuller i Gerald E. Denehy n Concise Dental Anatomz and Morphologie, definete suprafaa ocluzal ca suprafaa masticatorie, iar n imaginile ocluzale sunt cuprinse i feele laterale ale dintelui. I. Rndau continu opinia lui St. Dumitrescu susinnd c la dinii laterali extremitatea liber are froma de fa delimitat de mai multe margini, fiind denumit faa ocluzal sau triturant. Cuspidul este extremitatea liber a lobului, cu o form acuit ce favorizeaz triturarea alimentelor. Fiecare cuspid prezint trei creste de smal: ocluzal sau sagital, esenial i vestibular sau oral. Creasta ocluzal (sagital) este orientat meziodistal i delimiteaz faa ocluzal de faa vestibular sau oral a lobului dentar. Aceast creast este format din dou segmente unul mezial i altul distal, dispuse angulat, cu deschiderea cervical. Creasta esenial este perpendicular pe creasta ocluzal, cu orientare spre centrul feei ocluzale (triturante). Vasile Burlui consider aria de ocluzie sau suprafaa de ocluzie ca fiind forma din alturarea suprafeelor de ocluzie a fiecrui dinte n parte. Fiecare coroan dentar particip la formarea ariei de ocluzie prin poriunea sa de contact posibil cu dinii antagoniti. Suprafaa de ocluzie sau aria ocluzal a zonei laterale prezint un relief caracteristic, datorat n principal, cuspizilor cu care sunt prevzute feele ocluzale ale dinilor respectivi adaptai la frmiare i mcinare. Fiecare cuspid prezint un vrf i doi versani principali, unul vestibular i altul lingual. Suprafaa vestibular a cuspizilor vestibulari i oral a cuspizilor orali este curb i deci convex n toate sensurile. De obicei, ntre cele dou suprafee curbe amintite se afl un an de descrcare.

52

Capitolul III Terminologie

Acelai autor adaug c feele ocluzale ale dinilor reprezint suprafeele de recepie a forelor de ocluzie. Fora de ocluzie generat de muchii masticatori elevatori depinde ca intensitate de nivelul contraciei musculare, n timp ce direcia forei se datoreaz, n principal, punctelor de contact i nclinrii planurilor cuspidiene, iar efectul biologic este strns legat de capacitatea de rezisten i adaptare a esuturilor de susinere parodontale. Fora ocluzal, n impactul su cu suprafaa de ocluzie, se descompune n rezultante paraaxiale, care tind s deplaseze i s basculeze dintele. Descompunerea forelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea forei, punctul de aplicare, direcia de micare mandibular, coeficientul de frecare ntre forele ocluzale de contact, nclinarea faetelor cuspidiene, direcia de aplicare a forei n raport cu planul nclinat. Descompunerea forei principale n fore aberante ce tind s disloce dintele ntr-un sens sau altul, depinde n primul rnd de punctul de aplicare al forei. Cea mai apropiat de optica noastr este opinia prof. S. Ioni care afirm: pentru zona opus celei cervicale vom folosi la morfologia coronar termenul de margine sau suprafa liber, care pentru incisivi i canini se mai numete i margine incizal, n timp ce la premolari i molari acelai reper poart numele de suprafa ocluzal, termeni care i gsesc justificarea n primul rnd prin folosirea lor cvasiunanim. Termenul de ocluzal deriv din faptul c la intrarea n contact a feelor libere ale premolarilor i molarilor se produce nchiderea (ocludarea) gurii, n acest fel feele libere ale dinilor posteriori primind numele de fee ocluzale. Marginile vestibular i palatinal constituie crestele transversale ale cuspizilor corespunztori sau marginile libere care se reunesc prin cretele laterale. Este deci o linie continu care delimiteaz faa ocluzal propriu-zis. Aceast linie este numit creata cuspidian la nivelul feelor vestibular i palatinal. Conturul ocluzal este format din crestele cuspidiene transversale (M-D) i coama crestelor marginale (V-L). Forma general a conturului ocluzal corespunde formei generale a coroanei. Orice cuspid este mprit n dou versante: un versant intern i un versant extern. Cele dou versante, extern i intern ale fiecrui cuspid unt desprite de marginile proximale ale feei ocluzale. n timp ce creasta care mparte cuspidul n cele dou versante intern i extern are o direcie mezio-distal, muchia care separ cele dou pante, mezial i distal ale fiecrui versant are o direcie vestibulo-oral. Coroanele mpreun cu cretele mezio-distale care separ versantele cuspidiene, realizeaz o grani n interiorul creia se afl dinii laterali, faa ocluzal propriu-zis. Atragem atenia c la funcionalitatea ocluzal particip i elementele morfologice din afara acestei fee ocluzale. n opinia noastr, aa cum se face diferenierea ntre coroana anatomic i coroana clinic a unui dinte, trebuie se diferenieze i suprafaa cluzal morfologic de suprafaa ocluzal funcional. Suprafaa ocluzal morfologic (dup S. Ioni, suprafaa ocluzal propriu-zis), este cuprins n interiorul perimetrului ocluzal i constituie ceea ce unii autori definesc ca fiind lacul ocluzal sau depresiunea ocluzal (St. Dumitrecu). Perimetrul ocluzal (conturul ocluzal- S. Ioni) reprezint linia rezultat din continuitatea crestelor sagitale ale cuspizilor vestibulari i orali cu muchia crestelor marginale proximale. Suprafaa ocluzal funcional (suprafaa de recepie a forei de ocluzie- V. Burlui, elementele morfologice din afara feei ocluzale propriu-zise care particip la funcionalitatea ocluzal- S. Iono ) cuprinde n plus, pe lng suprafaa ocluzal morfologic i poriunea sepraecutorial a feelor laterale (V, O, M, D). Aceast extindere funcional a suprafeei ocluzale morfologice este mai evident la cuspizii activi, cuspizi la care abrazarea se face vestibular pentru cuspizii mandibulari i palatinal pentru cuspizii maxilari.

53

Morfologie dentar

Ecuatorul anatomic. Ecuatorul anatomic al coroanei dentare este linia care unete punctele de maxim convexitate de pe feele laterale (FV, FM, FP, FD) (Fig. III.7).

FIG. III.7. Ecuatorul anatomic

Traseul lui este variabil de la dinte la dinte. Ecuatorul anatomic se stabilete pentru fiecare dinte n parte i reprezint linia care rezult din unirea punctelor situate n poriunile cele mai convexe ale dintelui. La dinii cu implantare normal, exist un oarecare paralelism ntre ecuatorul anatomic i festonul gingival. Acest ecuator anatomic nu are valoare protetic. Ecuatorul de implantare reprezint totalitatea punctelor de contact de pe feele laterale ale unui dinte i un ax vertical. Ecuatorul de implantare se poate modifica n timp prin modificarea a nsi implantrii dintelui, consecutiv edentaiilor din vecintate. Acest nou ecuator a fost denumit i ecuator de malpoziie. Protetic are importan ecuatorul de implantare care se numete i ecuator protetic. Lobul dentar. Reprezint unitatea embriologic a coroanei dentare. Lobii sunt constituii din 2-3 lobuli care au fuzionat n perioada de embriogenez. Lobii sunt desprii ntre ei de sanuri interlobare iar lobulii de sanuri interlobulare. Ex.: La dinii frontali exist un lob vestibular constituit din 3 lobuli i un lob palatinal mai puin voluminos (cingulum). ntre lobulii lobului vestibular se afl dou sanuri interlobulare vizibile cu uurin n primii ani dup erupie i care se terg prin abraziune (Fig. III.8.).

FIG. III.8. Lobi i lobuli

Dinii laterali au lobii mai voluminoi, separai de anuri interlobare adnci. Un lob are forma unei piramide cu baza un ptrat i i se pot descrie cuspidul, versanii, crestele i anurile. Cuspidul. Este vrful piramidei (a lobului) participnd direct la triturarea alimentelor. De la nivelul cuspidului pleac 2 creste: cresta ocluzal (mezial i distal) i creasta esenial (vestibular i oral). Creasta ocluzal (Creasta sagital). Separ suprafaa vestibular sau oral a lobului dentar de suprafaa ocluzal. mpreun cu crestele marginale circumscriu suprafaa

54

Capitolul III Terminologie

ocluzal alctuind perimetrul ocluzal. Se descrie un segment mezial al crestei sagitale ce unete cuspidul cu creasta marginal mezial i un segment distal ce unete cuspidul cu creasta marginal mezial (Fig. III.9)

FIG. III.9. Elemente pozitive ale morfologiei ocluzale

CUSPIZII
2-cuspizi Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere ocluzal) bucal 3-cuspizi Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere bucal) bucal bucal

lingual

distolingual meziolingual distobucal distal

Primul molar (#30) mandibular (Vedere ocluzal)

meziobucal Primul molar (#30) mandibular (Vedere bucal)

distolingual distal

meziolingual

meziobucal distobucal

distolingual meziolingual

Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere ocluzal)

Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere bucal)

meziobucal distobucal

distolingual

meziolingual meziobucal

distolingual meziolingual

distobucal

distobucal Primul molar (#3) mandibular (Vedere ocluzal) Primul molar (#3) maxilar (Vedere lingual) meziobucal

Carabelli

meziolingual distolingual Carabelli

Dup J. B. WOELFEL

meziolingual

distolingual

55

Morfologie dentar

Toi cuspizii sunt, fundamental, o piramid gotic

Piramida gotic cuspid produce 4 creste: 1. Creasta mezial 2. Creasta distal 3. Creasta bucal (creasta labial pentru canini) 4. Creasta triunghiular a dinilor posteriori (creasta lingual pentru canini)

Lobi sau diviziuni anatomice primare ale dinilor. A. Incisivul central maxilar, ca toi ceilali dini anteriori, are patru lobi; lobul lingual (4) de sub cingulum este prezentat din perspectiv mezial, B, i perspectiv incizal, C. D i G. Primul premolar maxilar, mezial i ocluzal. E. Primul molar mandibular cu trei lobi: unul bucal i doi lingual. F. Primul molar maxilar cu trei lobi mari i unul mic. Tuberculul Carabelli, cnd este prezent, face parte dintr-un lob mezio-lingual mare. La dinii posteriori, aceste diviziuni sunt desprite prin anurile de dezvoltare. Mamelonii, cnd sunt prezeni, indic prezena celor trei lobuli labiali ai incisivilor.

56

Capitolul III Terminologie

CRESTELE

creast bucal Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere ocluzal) bucal triunghiular

creast distal a cuspidului bucal Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere bucal)

creast mezial a cuspidului bucal

distal marginal lingual triunghiular

transversal

Primul molar (#30) mandibular (Vedere ocluzal)

transversal

triunghiular MB triunghiular ML

triunghiular DB triunghiular DL creast marginal distal

transversal

creast distal a cuspidului meziobucal

Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere bucal)

creast mezial a cuspidului meziobucal

Primul molar (#3) maxilar (Vedere ocluzal)

triunghiular meziobucal transversal oblic triunghiular DB triunghiular ML triunghiular meziolingual

Incisiv lateral (#7) maxilar (Vedere lingual)

creast marginal mezial

creast marginal distal

Dup J. B. WOELFEL

57

Morfologie dentar

ANURILE
anul central anul triunghiular distobucal anul mezial

Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere ocluzal) 2 cuspizi

Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere ocluzal) 3 cuspizi

anul distal anul lingual anul distobucal anul meziobucal

Primul molar (#30) mandibular (Vedere ocluzal)

anul distobucal

anul triunghiular meziolingual anul central Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere ocluzal)

anul lingual

Primul molar (#30) mandibular (Vedere bucal) Primul molar (#3) maxilar (Vedere lingual) Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere bucal)

anul central

anul meziobucal

anul bucal anul bucal

anul triunghiular distobucal anul lingual

anul transversal al crestei oblice Primul molar (#3) manxilar (Vedere ocluzal)

anul bucal anul central anul triunghiular meziobucal anul triunghiular meziolingual

anul oblic distal

anul lingual

Dup J. B. WOELFEL

58

Capitolul III Terminologie

FOSETELE

Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere ocluzal) 2 cuspizi

Al doilea premolar (#29) mandibular (Vedere ocluzal) 3 cuspizi

foset mezial

foset triunghiular mezial foset triunghiular distal foset central an distobucal (cnd este prezent)

foset distal foset triunghiular mezial foset central

Primul molar (#30) mandibular (Vedere ocluzal)

Primul molar (#30) mandibular (Vedere bucal)

foset triunghiular distal

an meziobucal (cnd este prezent)

Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere ocluzal)

foset triunghiular distal Primul molar (#3) manxilar (Vedere ocluzal) foset central foset mezial

foset distal

Primul molar (#3) maxilar (Vedere lingual)

Al doilea molar (#31) mandibular (Vedere bucal)

foset triunghiular mezial foset central foset triunghiular distal

an bucal (cnd este prezent)

an lingual (cnd este prezent)

Incisiv lateral (#7) manxilar (Vedere lingual)

an lingual (cnd este prezent) foset lingual

Dup J. B. WOELFEL

59

Morfologie dentar

Creasta esenial (Creasta transversal). Este perpendicular pe creasta ocluzal avnd un segment vestibular ce pornete de la cuspid spre colet i un segment ocluzal de la cuspid spre centrul feei ocluzale pentru lobii vestibulari. Pentru lobii orali are un segment oral ce pornete de la cuspid spre colet i un segment ocluzal de la cuspid spre centrul feei ocluzale. Prezena crestelor eseniale mparte suprafaa lobului n 4 versani pante: 2 orali (M i D) i 2 vestibulari (M i D). La dinii laterali cu o morfologie ocluzal complex se observ crestele accesorii (creste de smal ale lobulilor) corespunztoare crestelor eseniale ocluzale ale lobilor; anurile ce delimiteaz lobulii numindu-se anuri accesorii sau interlobulare. Lobul oral al dinilor frontali este denumit cingulum. La dinii laterali exist lobi situai n afara perimetrului ocluzal numii tuberculi. Ex.: la primul molar superior tuberculul Carabelli ataat lobului mezio-palatinal i la molarul al doilea inferior tubercului Bolk ataat lobulului mezio-vestibular. Fosetele. Sunt mici depresiuni pe suprafeele coroanei dentare rezultate din unirea anurilor interlobare ntre ele sau cu crestele marginale. Dup localizarea lor exist fosete marginale - mezial, distal, fosete centrale, fosete vestibulare (Fig. III. 10)

FIG. III.10. Elemente negaie ale morfologiei ocluzale

La baza cingulumului dinilor frontali superiori exist uneori o foset denumit foramen caecum. anurile interlobare. Sunt depresiuni de pe suprafaa ocluzal a dinilor laterali care separ lobii ntre ei. Au orientare mezio-distal sau vestibulo-oral, avnd cel puin o foset la una din extremiti. Alturi de cuspizi anurile sunt elemente morfologice indispensabile unei bune masticaii. Punctul de contact. Este locul unde se ating doi dini vecini de pe arcad prin feele lor proximale (Fig.III.11).

FIG. III.11. Spaiul interdentar

60

Capitolul III Terminologie

n mod normal toi dinii sunt n contact ntre ei exceptnd faa distal a ultimilor molari. Nu exist punct de contact n cazul diaste-melor, tremelor, edentaiilor i la dinii cu carii pe feele proximale. Diastema reprezint spaiul dintre incisivii centrali superiori i respectiv incisivii centrali inferiori, cnd acetia prin feele lor meziale nu realizeaz contacte interdentar. Trema reprezint spaiul dintre feele proximale a doi dini succesivi la nivelul arcadei prin absena punctului de contact. Prin punctul de contact se transmit forele ocluzale i componentele orizontale ale acestor fore realizndu-se o dispersare pe mai muli dini i totodat protejnd paradoniul de suprasolicitarea prin forele masticatorii. Datorit mobilitii fiziologice sau patologice a dinilor n alveole, punctul de contact prin abraziunea feelor proximale de contact se transform n suprafa de contact. Punctul de contact mparte suprafeele proximale n dou zone: sub punctul de contact spaiul papilar, deasupra punctului de contact nia masticatorie. Nia masticatorie este spaiul triunghiular deschis spre ocluzal rezultat din panta mezial i distal a cuspizilor vestibulari i orali a doi dini vecini. Vrful niei este reprezentat de crestele marginale. (Fig. III.11) Spaiul papilar este un spaiu triunghiular cu baza spre osul alveolar coninnd la vrste tinere papila interdentar. Prin atrofia papilei spaiul rmne liber favoriznd retenia alimentelor. (Fig. III.11) III.2. SISTEME DE NOTARE A DINILOR PERMANENI Nevoia de a se putea comunica ntre diferii specialiti att verbal ct i grafic, a condus la elaborarea unor modaliti de a desemna, nota i identifica dinii. Exista astzi mai multe sisteme de notare a dinilor, a cror utilizare este mai mult sau mai puin general. Se deosebesc sistemele de notare a dinilor permaneni i temporari. Toate sistemele de notare au comun patru elemente: 1. Cele dou arcade dentare, maxilar i mandibular se mpart n 4 sectoare: drept superior i inferior, stng superior i inferior, prin dou linii perpendiculare ce reprezint planul medio-sagital i planul de ocluzie (Fig. III.12). 2. Identificarea hemiarcadei se face printr-o cifr, liter sau a unui semn matematic (Fig. III.13) 3. Desenul sau schema reprezint imaginea pacientului aezat n faa examinatorului, dreapta schemei corespunznd prii stngi a examinatorului. (Fig. III.12) 4. Dinii unei hemiarcade se noteaz cu cifre arabe sau romane de la linia median spre extremitatea distal a arcadei marcnd poziia dintelui pe hemiarcad. (Fig. III.13)

FIG. III.12. Arcade, hemiarcade

FIG. III.13. Identificarea hemiarcadelor

61

Morfologie dentar

MAXILAR
Dinii anteriori Incisivi

DINII TEMPORARI

Canin
i

erio r

cis ivii centra

Canin

In

li

i Din

Dinii post

Molari

Incisivi laterali Canini Primii molari Cei de-ai doilea molari

i post

Molari

eriori

Dinii posterio ri

teriori pos ii n Di

Cei de-ai doilea molari Primii molari Canini Incisivi laterali

Molari

Molari

Incisivi Dinii anteriori

li

Canin

cis ivii centra

Canin

MANDIBULAR

DINII PERMANENI
Canin
erio r

li

ar

Pr em

ol

Dinii post

riori os t e ii p n Di

Canin

cis ivii centra

li

Canin

Incisivi

Dup J. B. WOELFEL

Dinii anteriori

MANDIBULAR

62

Pr em

ol

ar i

In

Dup J. B. WOELFEL
Dinii anteriori

MAXILAR
Incisivi

Canin
cis ivii centra Incisivi laterali
In

i Din

em Pr

Canini Primii premolari Cei de-ai doilea premolari Primii molari Cei de-ai doilea molari Cei de-ai treilea molari

ol ar i

i post

eriori

Molari

Molari

Cei de-ai treilea molari

Molari

Cei de-ai doilea molari Primii molari Cei de-ai doilea premolari Primii premolari Canini Incisivi laterali

Dinii pos ter ior i

Molari

In

Capitolul III Terminologie

III.2.1. NOTAREA DINILOR PERMANENI

III.2.1.1. Sistemul internaional (FDI)

Federaia Dentar Internaional a stabilit la sesiunea anual ce s-a desfurat la Bucureti n 1971 ca fiecare hemiarcad s fie desemnat cu cifre de la 1 la 4 n sensul acelor ceasornicului. Notarea dinilor se face adugnd lnga cifra corespunztoare hemiarcadei cifra care marcheaz poziia dintelui pe hemiarcad. Astfel incisivul central superior drept 1.1, incisivul central inferior drept 4.1, premolarul doi superior stng 2.5, molarul prim inferior stng 3.6 (Fig.III. 14.). Aceast notare are avantajul posibilitii de a se putea analiza sistematic datele cu ajutorul sistemelor cibernetice de calcul.

FIG. III.14. Sistem de notare FDI

III.2.1.2. Sistemul francez

Hemiarcada maxilar dreapt este notat cu D iar cea stng cu S Notarea dinilor se face (la maxilar) adugnd dup D sau S cifra corespunztoare poziiei dintelui precizat. Potrivit acestui sistem incisivul central superior drept este notat cu D1, iar molarul de minte superior stng cu S8. Pentru dinii arcadei mandibulare se utilizeaz literele d - dreapta i respectiv s - stnga, astfel nct incisivul central inferior din dreapta va fi d1, iar molarul inferior de minte din dreapta d8 (Fig. III.15).

FIG. III.15. Sistem de notare francez

63

Morfologie dentar

III.2.1.4. Sistemul aritmetic

Desemneaz arcada maxilar cu +(plus) i arcada maxilar cu - (minus) (Fig.III.16).

FIG.III.16. Sistem american

n mod convenional aceste semne desemneaz linia median, astfel c pentru hemiarcadele drepte, semnul respectiv se va aeza n dreapta cifrei care indic dintele, iar pentru hemiarcadele stngi semnul se va aeza n stnga cifrei care reprezint dintele. De exemplu incisivul central superior drept 1+, molarul de minte superior stng +8, molarul de minte inferior drept 8-, incisivul central inferior stng -1.

III.2.1.5. Sistemul american (Sistemul Numeric Internaional)

Un sistem total deosebit de cele anterior prezentate; posibil de ntlnit n literatura american de specialitate este acela n care identificarea dinilor se face pentru dinii permaneni prin cifre arabe de la 1 la 32, ncepnd din partea dreapt maxilar cu molarul 3 i continund pn n partea stng maxilar, apoi partea stng mandibular de la molarul 3 i terminnd cu molarul trei mandibular dreapta (Fig.III.17).

FIG. III.17. Sistem de notare american

Recapitulnd toate sistemele de notare: Incisivul central superior drept se va nota: 1.1., D1, 1 , 1+, 8 Caninul inferior sting: 3.3, s3, 3 , -3, 22

64

Capitolul III Terminologie

III.2.2. NOTAREA DINILOR TEMPORARI Se face dea semenea n cele 5 sisteme:

1. Sistemul internaional (FDI)

Hemiarcadele sunt notate cu cifre 5, 6, 7, 8 n sensul acelor de ceasornic. La aceste cifre se adaug cifrele corespunztoare poziiei dintelui n cauz, cifre de la 1-5.

FIG. III.18. Sistemul FDI

Astfel incisivul central inferior drept temporar 81, molarul doi superior stng este 65 (Fig. III.18).

2. Sistemul francez
Identic cu cel al dinilor permaneni n ce privete desemnarea hemiarcadei: D, S i d, s, poziia dintelui pe aracad marcndu-se cu cifre romane de la I-V. Incisivul central superior drept temporar DI, caninul inferior stng temporar sIII (Fig. III.19).

FIG. III.19. Sistemul francez

65

Morfologie dentar

3. Sistemul unghiurilor
Identic cu cel al dinilor permaneni, poziia dintelui pe hemiarcad se specific folosind cifre romane. (Fig. III.20).

FIG. III.20. Sistemul unghiurilor

4. Sistemul aritmetic
Nu se deosebete de cel al dinilor permaneni dect prin numerotarea dinilor, care se face cu cifre romane. Molarul 1 maxilar stng temporar: IV, incisivul lateral mandibular drept temporar: II. (Fig. III.21)

FIG. III.21. Sistemul aritmetic

5. Sistemul american (Sistemul Numeric Internaional)

Folosete pentru desemnarea dinilor temporari literele alfabetului ncepnd cu A, care desemneaz molarul doi maxilar drept; E reprezint incisivul central superior drept, iar F pe cel stng, J fiind molarul doi maxilar stng. n sensul acelor ceasornicului, urmeaz hemiarcada stng mandibular i apoi cea dreapt mandibular. (Fig. III.22)
FIG. III.22. Sistemul american

D E

F O

G N

H M

I L

J K

Q P

66

Capitolul III Terminologie

SISTEMUL PALMER

1 2

1 2 3

PERMANENT 81
4

MAXILAR

PERMANENT 18

6 6
B

B C D 7

C D

EA

AE

DREPT

PRIMAR PRIMAR
8 E

STNG

EA

AE

E 8 D

D 7 C B A A B C

MANDIBULAR PERMANENT 81
4 3 2 1 1 2 3 4

PERMANENT 18

67

1. F.D.I. 2. FRANCEZ 5. PALMER

3. ARITMETIC

4. UNGHIULAR

DINTE
STNG DREPT
I+ I II III IV V V E E A IV D D B III C C C H I J II B B D G I A E II+ III+ IV+ V+ +V +IV +III +II +I A F

6. NUMEROTAIE UNIVERSAL

DINTE

DREPT STNG DREPT STNG DREPT STNG DREPT DREPT STNG

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 DV SV DIV SIV DIII SIII DII SII DI SI

STNG

Incisivul central

5.1

Morfologie dentar

Incisivul lateral

5.2

DINII MAXILARI

DINII MAXILARI

Caninul

5.3

Primul molar

5.4

Al doilea molar

5.5

Incisivul central 7.2 7.3 7.4 7.5

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 d8 d7 s7 s8 d6 s6 d5 s5 d4 s4 45678d3 3s3 d2 2s2 d1 s1 1-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 D8 8+ +8 S8 D7 7+ +7 S7 D6 6+ +6 S6 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 D5 5+ +5 5 S5 D4 S4 4+ +4 4 D3 S3 3+ +3 3 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 D2 S2 2+ +2 2 2 D1 1+ +1 1 1 S1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

8.1 7.1 dII dIII dIV dV sV VVV V E sIV IVIVIV IV D sIII IIIIIIIII III C C D E
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

dI sII IIIIII II B B

sI I-

I-

P Q R S T
8 7 6 5 4 3 2 1 25 26 27 28 29 30 31 32

O N M L K
9 10 11 12 13 14 15 16 24 23 22 21 20 19 18 17

DINII TEMPORARI

DINII TEMPORARI

Incisivul lateral

8.2

Caninul

8.3

DINII MANDIBULARI

DINII MANDIBULARI

Primul molar

8.4

Al doilea molar

8.5

Incisiv centrali

1.1

DINII MAXILARI

DINII PERMANENI

DINII MANDIBULARI

68

Incisivul lateral

1.2

Canin

1.3

Primul premolar

1.4

Al doilea premolar

1.5

DINII MAXILARI

Primul molar

1.6

Al doilea molar

1.7

Al treilea molar

1.8

Incisiv centrali

4.1

Incisivul lateral

4.2

DINII PERMANENI

Canin

4.3

Primul premolar

4.4

Al doilea premolar

4.5

Primul molar

4.6

DINII MANDIBULARI

Al doilea molar

4.7

Al treilea molar

4.8

CAPITOLUL

MORFOLOGIA DENTAR DE GRUP A DINILOR PERMANENI

IV.1. MORFOLOGIA PRIMAR A DINILOR FRONTALI PERMANENI IV.1.1. INCISIVUL CENTRAL MAXILAR

Incisivul central maxilar

1.1, D1, 1 , 1+, 8 2.1, S1, 1 , +1,9

Erupe la 7 ani i 6 luni, fiind primul din grupa frontalilor maxilari. Calcifierea ncepe n primul an dup natere i se termin la aproximativ 10 ani. Incisivul central are lungimea total de 22-23 mm din care aproximativ 9-10 mm i reprezint coroana. Incisivul central superior este cel mai voluminos dintre incisivi. Coroana sa prezint patru fee laterale: vestibular (V), palatinal (P), mezial (M) i distal (D) i o margine incizal (I). Aspectul general al coroanei poate fi comparat cu o lopat sau cu o scaf, avnd o puternic aplatizare vestibulo-palatinal (V-P).

Coroana
Faa vestibular Are aspect de patrulater avnd diametrul cervico-incizal mai mare dect cel meziodistal ( CI > MD), valoarea fiind aproape de 1 (Fig. IV.1)

FIG. IV.1. Schema conturului coronar la incisivul central maxilar

Cele patru margini ale feei vestibulare sunt: mezial (M), distal (D), cervical (C) i incizal.

69

Morfologie dentar

Marginea mezial este mai lung i mai plan (uor convex). Marginea distal este mai scurt i mai convex dect meziala Cele dou margini proximale (M i D) sunt convergente spre colet. Marginea cervical este n form de arc de cerc cu convexitatea orientat apical. Marginea incizal este rectilinie. Formeaz cu marginile proximale dou unghiuri: unghiul mezio-incizal (MI) bine exprimat i unghiul disto-incizal (DI) mai rotunjit. Imediat dup natere aspectul marginii incizale este crenelat datorit evidenierii la acest nivel a lobulilor de cretere. Relieful feei vestibulare: este convex att n sens cervico-incizal ct i mezio-distal. Cervico-incizal convexitatea maxim este n 1/3 cervical i mezio-distal n 1/3 mezial n 1/3 incizal (I) a feei vestibulare se pot distinge dou depresiuni longitudinale cu orientare cervico-incizal (I), anurile interlobulare ce delimiteaz pentru scurt vreme cei trei lobuli din care este format lobul vestibular. Ordinea mrimii lobulilor este: distal, central, mezial (Fig. IV.2).

FIG. IV.2. Ordinea mrimii loburilor

Faa palatinal Are tot aspect patrulater. Este ceva mai mic dect faa vestibular (V); nscriindu-se n conturul acesteia. Cele patru margini sunt:mezial, distal, cervical, incizal. Marginea mezial este mai lung i mai plan (uor convex) dect cea distal (D), dar mai mic dect marginea mezial (M) a feei vestibulare. Marginea distal este mai mic i mai convex dect marginea mezial (M); mai mic (scurt) dect marginea distal (D) a feei vestibulare. Cele dou margini proximale sunt convergente spre colet. Marginea cervical este tot un arc de cerc dar cu diametrul mai mic dect omologul de pe faa vestibular (V). Convexitatea este orientat apical. Marginea incizal este rectilinie. Formeaz cu marginile proximale dou unghiuri: mezio-incizal (MI) mai bine exprimat i disto-incizal (DI) rotunjit. Relieful feei palatinale: este convex n 1/3 de colet i plan concav n 2/3 incizale. Dou creste marginale proximale delimiteaz faa palatinal (P). Acestea sunt mai pronunate spre colet i mai terse spre incizal. Locul de ntlnire (contopire) al crestelor marginale este reprezentat de o formaiune hemisferic, globuloas numit cingulum (Fig. IV.3).

FIG.IV.3. Schema conturului coronar la incisivul central maxilar

70

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Faa mezial Are o form triunghiular cu vrful incizal i baza cervical. Cele trei laturi sunt reprezentate de marginea vestibular (V), marginea palatinal (P) i marginea cervical (C). Marginea vestibular este convex n 1/3 cervical (C) i plan convex n 2/3 incizale. Marginea palatinal este convex n 1/3 cervical (C) i plan concav n 2/3 incizale. Marginea cervical are form de vestibular (V) cu vrful orientat spre incizal. Relieful feei meziale este n ansamblu uor convex, convexitatea maxim fiind n 1/3 incizal (I) unde se realizeaz punctul de contact proximal. Faa distal Are un contur asemntor feei meziale n care se poate nscrie. Are tot trei margini: vestibular, palatinal, cervical; acestea fiind ns mai mici dect corespondena lor de pe faa mezial (M). Marginea vestibular este convex n 1/3 cervical i plan convex n 2/3 incizale. Marginea palatinal este convex n 1/3 cervical (C) i plan concav n 2/3 incizale. Marginea cervical este n forma literei V avnd vrful orientat incizal, dar mult mai rotunjit dect pe faa mezial. Relieful feei distale este mai convex dect al feei meziale datorit dimensiunilor mai reduse. Convexitatea maxim este n 1/3 incizal (I) unde se realizeaz punctul de contact interdentar (Fig. IV.4).

Fig. IV.4. Raportul feelor proximale

Camera pulpar
Are o form asemntoare coroanei dar de 3-4 ori mai mic. Spre incizal camera pulpar are trei prelungiri numite coarne pulpare corespunztoare celor trei lobuli de dezvoltare. Asemntor coroanei, camera pulpar este aplatizat vestibulo-oral.

Rdcina
Are form conic alungit de ru cu lungimea de 12-13 mm. Pe seciune orizontal la nivelul coletului are forma unui triunghi echilateral cu unghiurile rotunjite. Vrful rdcinii este uor nclinat spre distal. n interiorul rdcinii se afl un singur canal radicular continuare a camerei pulpare care la colet are o form cilindric spre apex, devenind filiform. Implantarea incisivului central superior este apreciat n dou planuri: n plan sagital axul incisivului central superior este nclinat spre palatinal 5-7; n plan frontal axul este nclinat 2-3o distal (Fig. IV.5).

71

Morfologie dentar

Fig. IV.5. Implantarea inciivului central maxilar

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Incisivilor centrali le revine sarcina major n prinderea i incizia (tierea) alimentelor. Gura este o scen, afirm Frush i Fisher, fiecare dinte este un actor care are un rol de jucat. Incisivii centrali sunt actorii principali care traduc caracterul major al personalitii fizice a individului. Sunt primii pe care i vedem, constituind prin multidudinea i profunzimea problematicii pe care o ridic piatra de ncercare n pregtirea oricrui practician. Ei reprezint suportul buzelor n timpul sursului, polariznd prin mrimea, forma i culoarea lor aprecieri asupra ntregii arcade. n afara caracteristicilor general valabile ntlnite n descrierea morfologiei coronare i radiculare a incisivilor centrali superiori i care prin frecvena apariiei lor pot fi incluse n morfologia normal; sunt situaii reduse ca frecven de apariie, cnd o parte mai mic sau mai mare a atributelor morfologice s-au abtut de la normal. Unii autori au stabilit diferite corelaii ntre forma dinilor frontali i forma feei sau forma general a corpului. Astfel Lon William (1910) a demonstrat c exist o armonie dento-facial. El a artat c forma incisivilor centrali corespunde cu forma feei, i anume: la indivizii cu fa ptrat dinii frontali sunt ptrai, la cei cu faa oval sunt ovali, iar la cei cu faa triunghiular sunt triunghiulari. Dup tipul constituional al individului Sigaud a descris patru tipuri constituionale umane: muscular, respirator,digestiv i cerebral. n ceea ce privete figura (element de referin dup William n aprecierea formei coroanei dintelui) cele patru tipuri constituionale se deosebesc prin urmtoarele caracteristici: tipul muscular caracterizat prin: figur dreptunghiular i fa ptrat, cele trei etaje ale figurii avnd nlimea egal; tipul respirator caracterizat prin: figur oval n care predomin dimensional etajul mijlociu al feei; tipul digestiv caracterizat prin: figur i fa trapezoidal, cu baza mare la extremitatea inferioar a figurii, n care predomin dimensional etajul inferior; tipul cerebral caracterizat prin: figur i fa trapezoidal cu baza mare n sus, n care predomin etajul superior al figurii (Fig. IV.6).

Fig. IV.6. Tipuri morfologice constituionale: 1. Muscular; 2. Respirator; 3. Cerebral; 4. Digestiv.

72

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Tipurile morfologie pure se ntlnesc rar; mai frecvent sunt tipurile combinate n care predomin caracterele unuia sau altuia dintre tipurile descrise. Mai recent Gerber subliniaz similitudinea care exist ntre forma nasului i aceea a incisivului central. Unui nas lat de la baz pn la extremitatea sa i va corespunde un dinte lat i ptrat. Unui nas ngust la nivelul bazei sale i va corespunde un incisiv central cu un colet mai ngust dect regiunea liber. n plan sagital, profilul are de asemenea o inciden asupra profilului incisivului central. Unei fruni bombate, unor obraji rotunzi le corespund dini cu contur convex, feelor plate i unor obraji scobii le corespund dini lai (Fig. IV.7).

Fig. IV.7. Aspecte ale profolului facial

n ce privete sexul, formele feminine sunt nscrise ntr-o sfer, marginile i unghiurile fiind rotunjite, evocnd blndeea, delicateea. Formele masculine se nscriu ntr-un cub; marginile i unghiurile sunt bine exprimate evocnd fora, vigoarea, robusteea Muzi (1959) a artat c exist i o corelaie ntre forma incisivilor i forma general a corpului omenesc, lrgind astfel noiunea de armonie dentofacial i nlocuind-o cu noiunea de armonie dento-somatico-facial. Indivizii de statur mic, ndesai aa-zii picnici, brevilieni sau endomorfi, au dinii scuri i lai de form ptrat, cu tendin spre profil turtit,cu unghi facial foarte deschis. Indivizii nali -aa-zii longilini sau ectomorfi - se caracterizeaz prin dini lungi dreptunghiulari, cu tendin la alungirea anterioar a arcadei superioare i spre profil convex cu unghi facial foarte pronunat. Aezarea dinilor frontali superiori ntr-o aliniere curb cu convexitatea n jos a marginilor incizale reflect bun dispoziie, veselie, amabilitate. Aezarea dinilor frontali superiori ntr-o aliniere curb cu convexitatea marginilor incizale n sus exprim proast dispoziie, severitate, rigiditate. Aspectul orizontal al marginilor incizale exprim indiferen, pe care numai contraciile muchilor mimicii o pot modifica (Fig. IV.8).

Fig. IV.8. Aspecte ale marginii incizale

La tineri, culoarea dinilor este n general mai deschis iar la vrstnici mai nchis, mai galben sau mai gri. Amintim c forma arcadei superioare trebuie s se inspire din triada lui Nelson sau armonia frecvent ntre forma feei, forma dinilor anteriori i cea a arcadei.

73

Morfologie dentar

Aspectul coloristic al coroanei incisivilor superiori este caracterizat prin repartiia pe trei zone aproximativ egale: zona coletului este o nuan de galben, zona central este de culoare alb-gri iar zona incizal este transparent. Aceast variaie coloristic pe zone i poziia anterioar cu maxim de vizibilitate sunt elemente ce fac dificil refacerea protetic. Volumul mare i accesibilitatea foarte bun n timpul manoperelor practicianului sunt elemente care favorizeaz reuita tratamentului protetic. Poziia cea mai anterioar a incisivilor centrali superiori face ca ei s fie frecvent expui traumatismelor prin accidente de munc, sport sau circulaie. Sunt frecvent afectai de carie i sufer mai rar mbolnviri parodontale. Volumul rdcinii face ca incisivii centrali superiori s aib cea mai bun implantare din grupul incisivilor. Aspectul conic al rdcinii i calitatea osului spongios al maxilarului sunt elemente care uureaz extracia; configuraia radicular permite manevra de rotire n ax n timpul extraciei. Complicaiile septice cu punct de plecare incisiv central superior evolueaz cel mai frecvent n vestibulul superior. Tratamentul endodontic este uor, rdcina avnd un canal uor accesibil, permeabil pe ntreaga sa lungime.

IV.1.2. INCISIVUL LATERAL MAXILAR

Incisivul lateral superior

1.2, D2, 2+, 2 , 7 2.1, S2, +2, 2 , 10

Fig. IV.9. Feele coronare ale incisivului lateral maxilar

Erupe la 8 ani. Calcifierea ncepe n primul an dup natere i se termin la zece ani i jumtate. Este cel mai mic dinte maxilar. Lungimea total este de 21-22 mm din care 7-8 mm i reprezint coroana.

Coroana
Morfologic, incisivul lateral superior prezint n general aceleai caracteristici ca i incisivul central superior de care se deosebete printr-o serie de caracteristici individuale, coronare, radiculare i clinico-tehnice-terapeutice: volumul coronar i radicular mai redus; raportul ntre diametrul cervico-incizal i diametrul mezio-distal ( CI i MD) este mai mare de 1, incisivul lateral superior nscriind-i coroana ntr-un dreptunghi cu diametrul mare cervico-incizal. marginea incizal (I) este oblic ascendent de la mezial spre distal i este situat la 1-2 mm deasupra planului ocluzal; unghiul mezio-incizal (MI) este mai bine exprimat,

74

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

ascuit (sub valoarea de 90o), unghiul disto-incizal (DI) este rotunjit, obtuz (cu o valoare mai mare de 90o). elementele morfologice ale feei palatinale (crestele marginale i cingulum) sunt mai accentuate, mai evidate. supracingular (spre marginea incizal) la nivelul feei palatinale se afl inconstant foramen caecum, o depresiune circular foarte mic. deseori coroana incisivului lateral superior prezint o varietate de forme morfologice cum ar fi forma: de canin, de cui sau foarte mic (nanic).

Rdcina
Este mai subire cu un grad accentuat de aplatizare mezio-distal. Vrful rdcinii se subiaz mult iar zona strict apical se anguleaz spre distal. Seciunea la nivelul coletului are forma unui triunghi isoscel cu unghiurile rotunjite. n interiorul rdcinii se afl un singur canal radicular ngust, aplatizat mezio-distal, greu abordabil pn la apex att datorit dimensiunilor reduse ct mai ales datorit angulaiei apexului spre distal.

Implantarea
Poziia n ambele sensuri a incisivului lateral superior este mai nclinat dect a incisivului central superior: n plan sagital spre palatinal 10-12; n plan frontal spre distal 5-7. Volumul rdcinii face ca implantarea sa s fie cea mai redus de pe ntreaga arcada maxilar. Dificultatea extraciei apare datorit apexului efilat dar mai ales datorit nclinrii accentuate (angulrii) apexului spre distal. Din aceleai motive n timpul extraciei sunt interzise micrile de rotire n ax. Valoarea nclinrii palatinale a incisivului lateral determin evoluia complicaiilor septice mai frecvent ca abcese palatinale. Coloristic are trei zone de repartiie a culorii. Zonele sunt inegale fiind redus zona de galben a coletului i crescut zona incizal de transparent. Volumul redus al coroanei accentueaz dificultile tratamentului protetic; incisivului lateral revenindu-i un rol secundar pe scena sursului comparativ cu incisivul central superior. n afara modificrilor de form, frecvent (mai frecvent dect la incisivul central superior) apar i modificri ale poziiei la nivelul arcadei dentare. IV.1.3. INCISIVUL CENTRAL MANDIBULAR

Incisivul central mandibular

4. 1, d1, 1 , 1-, 25 3. 1, s1, 1 , -1, 24

Erupe n jurul vrstei de 6 ani fiind primul ce apare din grupul incisiv. Calcifierea ncepe n primul an dup natere i se termin la 9-10 ani.

FIG. IV.10. Feele coronare ale incisivului central mandibular

75

Morfologie dentar

Coroana
Incisivul central inferior este dintele cu volumul cel mai redus dintre toi dinii. Lungimea total este de 20-21 mm, coroana avnd 7-8 mm lungime. Aspectul general al coroanei poate fi comparat cu o dalt, existnd o aplatizare marcat a coroanei n sens vestibulo-lingual.

Faa vestibular
Se nscrie ntr-un dreptunghi cu latura mare cervico-incizal (CI). Raportul ntre diametrul cervico-incizal i diametrul mezio-distal ( CI i MD) este aproximativ 2. Marginile proximale ale feei vestibulare sunt paralele n cele 2/3 incizale fiind convergente doar n 1/3 cervical unde sunt unite printr-o margine cervical (C) de aspectul unui arc de cerc cu raz mic. Convexitatea marginii cervicale este orientat spre apex (concavitatea incizal). Marginea incizal rectilinie, orizontal realizeaz cu marginile proximale dou unghiuri bine exprimate, egale cu 90 i egale ntre ele. Relieful feei vestibulare este plan n 2/3 incizale i convex n 1/3 cervical. n 1/3 incizal (I) dou anuri interlobulare cu orientare incizo-cervical evideniaz trei lobi egali ca mrime, anurile disprnd la scurt timp prin aciunea musculaturii labiale.

Faa lingual
Este asemntoare la contur cu faa vestibular, fiind discret mai mic dect aceasta, putndu-se nscrie n conturul ei. Relieful feei linguale este plan-concav n 2/3 incizale i convex n 1/3 cervical. Elementele morfologice reprezentate de crestele marginale i cingulum sunt foarte terse, abia perceptibile.

Feele proximale
Au aspect triunghiular; marginile i relieful lor fiind asemntoare, sunt greu de difereniat. Marginea vestibular este plan n 2/3 incizal i convex n 1/3 cervical. Marginea lingual este plan-concav n 2/3 incizale i convex n 1/3 cervical. Marginea cervical are forma literei V cu vrful orientat spre incizal (concavitatea spre apex); vrful V-ului fiind mai bine exprimat pe faa mezial i mai rotunjit, mai aplatizat pe faa distal. Convexitatea maxim a feelor proximale se afl n 1/3 incizal unde se realizeaz punctele de contact.

Rdcina
Este lung de 11-12 mm i este puternic aplatizat mezio-distal. Pe seciune la colet are forma unui piscot sau de clepsidr ori reniform, diametrul mare al dreptunghiului n care se nscriu aceste forme avnd orientarea vestibulo-lingual. Pe feele proximale ale rdcinii se schieaz n sens cervico-apical un an; mai exprimat pe faa mezial. Vrful rdcinii incisivului central inferior este orientat spre vestibul, ceea ce explic evoluia n acest sens (spre vestibular) a complicaiilor septice ce au punct de plecare acest dinte.

76

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Camera pulpar
Este redus de volum i este aplatizat vestibulo-lingual (VL) ca i coroana incisivului central inferior. Prezint spre incizal trei coarne pulpare corespunztoare celor trei lobuli vizibili pe faa vestibular. axul este orientat 1-2o spre vestibular iar n plan frontal 1o spre distal.

Implantarea incisivului central inferior este mai aproape de vertical. n sens sagital

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Culoarea feei vestibulare este uniform, reprezentnd un element favorabil refacerii protetice ca i poziia ascuns napoia frontalilor superiori. Volumul coronar redus limiteaz manoperele n vederea tratamentului, reprezentnd un element de dificultate. Tratamentul endodontic este uurat de abordarea direct dat fiind poziia anterioar i privirea direct a operatorului dar mult ngreunat de aspectul filiform i aplatizarea accentuat mezio-distal (MD) a rdcinii. Valoarea implantrii este cea mai redus comparativ cu toi dinii, extracia fcndu-se cu uurin i datorit osului spongios n care se afl implantat. Protecia dat de lichidul bucal ce scald coroana face ca acesta s fie mai rar afectat de leziunile carioase. Mai frecvente sunt depunerile de tartru i mbolnvirile parodontale. IV.1.4. INCISIVUL LATERAL MANDIBULAR

Incisivul lateral mandibular

4.2, d2, 2 , 2-, 26 3.2, s2, 2 , -2, 23

Fig. IV.11. Feele coronare ale incisivului lateral mandibular

Erupe la 8 ani i jumtate. Calcifierea ncepe n primul an dup natere i se termin la zece ani i jumtate. Lungimea total este de 22 mm din care lungimea coroanei reprezint aproximativ 8 mm. Incisivul lateral inferior este mai voluminos dect incisivul central inferior dar foarte asemntor cu acesta. Se deosebete de acesta prin unghiurile proximo-incizale n sensul c unghiul mezio-incizal (MI) este bine reprezentat (aproximativ 90o) i unghiul distoincizal (DI) este mai rotunjit.

Rdcina
Este i ea mai voluminoas dect a incisivului central inferior, avnd anurile de pe feele proximale egale i nu att de bine exprimate ca la incisivul central. Apexul este mai frecvent orientat spre distal.

77

Morfologie dentar

Datorit contactului ocluzal cu doi dini anatagoniti (incisivul central i lateral superior) uneori la nivelul marginii incizale incisivul lateral inferior prezint o treapt ca un segment mezial mai cobort fa de panul ocluzal i un segment distal mai ridicat. Caracteristicile morfologice i implantarea asemntoare cu cea a incisivului central inferior determin prezena acelorai caracteristici clinico-tehnice-terapeutice cu cele ale incisivului central inferior. IV.1.5. CANINUL MAXILAR

Caninul maxilar

1.3, D3, 3 , 3+, 6 2.3, S3, 3 , +3, 11

FIG. IV.12. Feele coronare ale caninului maxilar

Caninul superior este cel mai lung dinte. Are o lungime total de 26-27 mm; coroana avnd 9-10 mm. Erupe n jurul vrstei de 11-12 ani. Calcifierea ncepe de la doi ani i jumtate i se termin la aproximativ 13 ani. Apariia caninului pe arcad dup premolarii superiori este cauza frecventelor accidente de erupie ntlnite la acest dinte. Diagnosticul diferenial ntre anodonie (absena mugurelui) i incluzie (prezena dintelui n os fr a erupe pe arcad) se poate face prin examenul radiologic. Lipsa unui spaiu suficient la nivelul arcadei este cauza deselor poziii anormale (ectopice) n care caninul superior poate apare (erupe). Coroana sa are form piramidal apropiat de cea a unui vrf de lance. Coroana caninului superior prezint patru fee laterale i o margine incizal (I) format din 2 segmente.

Faa vestibular
Are aspect pentagonal. Diametrul mare al feei vestibulare este orientat cervico-incizal.

FIG. IV.13

Marginile feei vestibulare sunt: mezial (M), distal (D), cervical (C) i incizal (I) cu dou segmente: (mezial mai scurt i distal mai lung). Marginea mezial este mai lung i mai plan dect cea distal (D). Marginea distal este mai scurt i mai convex dect cea mezial (M).

78

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Cele dou margini proximale sunt convergente spre colet. Marginea cervical are forma unui arc de cerc cu convexitatea dispus spre apical. Marginea incizal are forma literei V avnd braul mezial mai scurt i braul distal mai lung, ceea ce face ca vrfului V-ului s fie mai aproape de faa mezial i mai departe de faa distal. Unghiul mezio-incizal (MI) este mai aproape de planul incizal iar unghiul (DI) este mai departe (spre colet) de planul incizal. Relieful feei vestibulare este convex n sens mezio-distal i cervico-incizal. Convexitatea maxim este n 1/3 cervical i 1/3 mezial. O linie vertical ce coboar din vrful V-ului marginii incizale spre colet mparte faa vestibular n dou planuri: mezial mai mic i distal mai mare corespunztor celor dou brae ale V-ului incizal.
Creasta esenial

Fig. IV.14. Canin aspecte coronare

Aceast ngroare rectilinie a smalului vestibular este cunoscut i sub denumirea de creast esenial de smal revenindu-i rolul de a susine cuspidul caninului conferindu-i o for i o rezisten deosebit. Pe faa vestibular n 1/3 incizal se pot distinge dou anuri interlobulare cu direcie cervico-incizal separnd aceast fa n trei lobuli, cel mai mare fiind lobulul central ce formeaz cuspidul propriu-zis. n ordine descrescnd urmeaz lobulul distal apoi cel medial.

Faa palatinal
Are acelai aspect pentagonal al feei vestibulare. Este mai mic dect faa vestibular; nscriindu-se n conturul acesteia. Cele patru margini sunt: mezial (M), distal (D), cervical (C) i incizal (I); (Fig. III.15). Marginea mezial este mai lung i mai plan dect marginea distal. Marginea distal este mai scurt i mai convex dect marginea mezial (M). Este mai scurt dect corespondenta margine de pe faa vestibular. Cele dou margini proximale sunt convergente spre colet.

Fig. IV.15. Fa palatinal canin maxilar

Marginea incizal are forma literei V avnd braul mezial mai scurt i braul distal

79

Morfologie dentar

mai lung. Unghiul mezio-incizal ( MI) este mai aproape de planul incizal, iar unghiul disto-incizal ( DI) este mai departe de planul incizal. Relieful feei palatinale este convex n 1/3 de colet i plan-concav n 2/3 incizale. Dou creste marginale proximale delimiteaz mezial i distal faa palatinal. Acestea sunt mai pronunate spre colet i mai terse spre incizal. Locul de ntlnire al crestelor marginale formeaz cingulumul. Cuspidul caninului i cingulumul sunt unite printr-o creast de smal ce mparte i faa palatinal (asemenea feei vestibulare) n dou versante unul mezial mai mic i altul distal mai mare (corespunztor celor dou brae ale V-ului incizal).

Faa mezial
Are form triunghiular cu vrful incizal i baza cervical. Cele trei laturi sunt reprezentate de marginea vestibular (V), marginea palatinal (P) i marginea cervical (C). Marginea vestibular este convex n 1/3 cervical i plan convex n 2/3 incizale. Marginea palatinal este convex n 1/3 cervical i concav n 2/3 incizale. Marginea cervical are form de V cu vrful orientat spre incizal. Relieful feei meziale este n ansamblu uor convex, convexitatea maxim fiind n 1/3 incizal unde se realizeaz punctul de contact proximal (interdentar).

Faa distal
Are un contur asemntor feei meziale n care se poate nscrie. Are tot trei margini: vestibular (V), palatinal (P), cervical (C), acestea fiind mai mici dect corespondenta lor de pe faa mezial. Marginea vestibular este convex n 1/3 cervical i plan convex n 2/3 incizale. Marginea palatinal este convex n 1/3 cervical i plan concav n 2/3 incizale. Marginea cervical este n forma literei V avnd vrful orientat spre incizal, dar mult mai rotunjit. Relieful feei distale este mai convex dect al feei meziale datorit dimensiunilor mai reduse. Convexitatea maxim este n 1/3 incizal unde se realizeaz i punctul de contact

Camera pulpar
Camera pulpar a caninului superior este cea mai voluminoas din grupul dinilor frontali avnd forma coroanei acestui dinte. Prezint trei coarne pulpare; cornul central fiind cel mai voluminos. Pe ansamblu prezint aceeai aplatizare vestibulo-palatinal ca i coroana.

Rdcina
Este cea mai lung i cea mai voluminoas din grupul dinilor frontali. Are o form alungit de 16-17 mm cu un grad accentuat de aplatizare mezio-distal. Pe seciune la nivelul coletului rdcina are forma unui triunghi isoscel cu unghiurile rotunjite. Apexul rdcinii este uor nclinat spre distal (Fig. IV.16). n interiorul rdcinii se afl un singur canal radicular (continuare a camerei pulpare) larg, uor accesibil. Implantarea caninului n osul maxilar se aseamn cu cea a incisivului central superior: n plan sagital axul caninului este nclinat spre palatinal 5-7. n plan frontal axul caninului este nclinat 2-3 spre distal

80

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

FIG. IV.16. Caninul maxilar

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Caninul superior se afl la grania dintre grupul frontal i cel lateral superior. Are sarcina major de a constitui suportul comisurii labiale. Un rol major i revine i n dinamica mandibular contribuind activ la conducerea micrilor mandibulei cu contact dentar i avnd totodat rol protector asupra celorlali dini prelund o parte nsemnat a forelor de masticaie (protecie canin). Aspectul coloristic al coronei caninului superior este caracterizat prin repartiia pe trei zone (galben, alb-gri i transparent), dominant fiind zona galben de la nivelul coletului; reducndu-se zona transparent de la nivelul marginii incizale. Volumul mare al coroanei permite o abordare uoar n cadrul tratamentului protetic. Dificultile sunt date de aspectul relefului feei vestibulare. Tratamentele endodontice sunt uurate de volumul mare al canalului radicular; uneori lungimea rdcinii poate mpiedica obturarea complet prin imposibilitatea ajungerii pn la apex. Valoarea implantrii caninului este comparabil cu cea a molarilor superiori, motiv pentru care este unul din dinii preferai n sprijinirea lucrrilor conjuncte i adjuncte. Se extrage cu dificultate datorit volumului radicular deosebit. Caninul superior d accidente de erupie fiind cel mai frecvent implicat n tratamentele ortodontice de corecie a arcadelor dentare. Caninul superior este mai frecvent afectat de procesele carioase i mai rar de mbolnvirile parodontale i depunerile de tartru.

IV.1.6. CANINUL MANDIBULAR

Caninul mandibular 4.3; d3; 3 , 3-; 27 3.3; s3; 3 , -3; 22

FIG. IV.17. Feele coronare ale caninului mandibular

Este cel mai voluminos dinte din grupul frontal mandibular. Are o lungime de aproximativ 25 mm. Erupe n jurul vrstei de 9 ani naintea premolarilor inferiori i nu creeaz accidente n ceea ce privete erupia sa pe arcad. Rareori apare n poziie ectopic, mai frecvent n vestibulo-poziie.

81

Morfologie dentar

Debutul mineralizrii este la 4-5 luni de la natere, mineralizarea ncheindu-se la 6-7 ani dup natere.

Coroana
Seamn cu a caninului superior avnd aspectul mai puin globulos i mai asemntor cu cel al unei dli. Are patru fee laterale: vestibular, lingual, mezial i distal i o margine incizal. Faa vestibular Este mai mult lung (mai nalt) dect lat; avnd diametrul cervico-incizal mult mai mare dect diametrul mezio-distal (CI > MD). Conturul feei vestibulare este pentagonal, delimitat de marginile mezial (M), distal (D), cervical (C) i incizal (I). Marginea incizal are forma literei V cu braele inegale, segmentul mezial fiind mult mai scurt dect dect segmentul distal care este mult mai lung. V-ul fiind mult aplatizat are vrful mult mai aproape de marginea mezial i mai departe de cea distal. Marginile proximale sunt plan convexe i paralele n cele 2/3 incizale ale feei vestibulare. n treimea cervical ele devin convergente unindu-se prin marginea cervical ce are forma unui arc de cerc convex spre apex (concav spre incizal), cercul avnd raz mic. Relieful feei vestibulare este plan-convex cu o uoar schiare a anurilor verticale ce delimiteaz cei trei lobuli. Creasta esenial de smal ce susine vrful V-ului incizal este mai puin evident. Datorit dimensiunii reduse mezio-distale a acestei fee i convexitatea n acest sens este mai accentuat. Faa lingual Este mai mic dect faa vestibular nscriindu-se n conturul acesteia; se deosebete de aceasta prin relief. Crestele marginale i cingulum sunt mult atenuate, puin vizibile. Feele proximale de aspect triunghiular avnd o margine vestibular, lingual i cervical sunt aproape paralele ntre ele i au relieful ters, fr convexiti exagerate. Punctul de contact se realizeaz n 1/3 incizal.

Rdcina
Are o lungime de aproximativ 15 mm i prezint o aplatizare mezio-distal mai accentuat dect la caninul superior. Pe feele proximale ale rdcinii exist o depresiune longitudinal, mai accentuat n 1/3 mijlocie. n marea majoritate a cazurilor caninul inferior prezint o singur rdcin i un singur canal radicular. Excepional rdcina poate fi divizat de anurile longitudinale cervico-apicale de pe feele proximale situaie n care rdcina poate deveni bifid sau pot apare chiar dou rdcini cu dou canale radiculare. n cazul existenei a dou rdcini, dispoziia lor se face vestibular pentru o rdcin i lingual pentru a doua rdcin. Dintre cele dou rdcini, cea vestibular este mai voluminoas i mai lung.

Camera pulpar
Este mai puin voluminoas dect a caninului superior, iar canalul radicular este i el mai redus i puternic aplatizat mezio-distal.

82

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Poziia de implantare
Caninul este poziionat n osul mandibular avnd o nclinare vestibulo-lingual de 2-3 i mezio-distal de 0-1. Valoarea implantrii (asemenea caninului superior) se apropie de valoarea de implantare a molarilor. IV.1.7. CARACTERISTICI COMUNE DINILOR FRONTALI PERMANENI 1. Dinii frontali au volumul coroanelor mai mic dect volumul coroanelor dinilor laterali. 2. Coroanele dinilor frontali sunt mai nalte n sens cervico-incizal dect coroanele dinilor laterali. 3. Toi dinii frontali au feele proximale de aspect triunghiular 4. Feele orale ale dinilor frontali au un relief convex n 1/3 cervical i plan concav n 2/3 incizale. 5. Feele orale ale dinilor frontali au elemente morfologice caracteristice: cingulum i crestele marginale de smal. 6. Sunt monoradiculari, avnd o implantare mai slab n osul alveolar dect dinii laterali. 7. Poziia anterioar pe arcad i face uor accesibili tratamentelor stomatologice. 8. Poziia anterioar i implantarea slab n osul alveolar permit extracia cu uurin. 9. Au un rol foarte important n fizionomia i fonaia individului. 10. Sunt cel mai frecvent expui traumatismelor prin accidente de munc, sport sau accidente de circulaie.
Caracteristici comune dinilor frontali superiori 1. Au volumul mai mare. 2. Raportul ntre lungimea i limea este mai aproape de 1/1. coroanei Caracteristici comune dinilor frontali inferiori 1. Au volumul mai mic. 2. Raportul ntre lungimea i limea este de 2/1. coroanei

3. Feele proximale ale coroanei sunt convergente spre colet i palatinal. 4. Unghiul MI este aproape de 90 bine exprimat, unghiul DI fiind mult mai rotunjit. 5. Relieful palatinal, cingulum i crestele ginale sunt bine evideniate. mar-

3. Feele proximale ale coroanei sunt paralele. 4. Unghiurile MI i DI sunt bine exprimate avnd aproape 90, unghiul DI este mult mai puin rotunjit. 5. Relieful lingual, cingulum i crestele marginale sunt foarte terse. 6. Au rdcinile mai puin voluminoase i mai scurte. 7. Rdcina pe seciune este mult aplatizat mezio-distal. 8. Canalul radicular este ngust, greu accesibil tratamentelor endodontice. 9. Erup primii dintre dinii frontali. 10. Se extrag mai uor. 11. Coroanele nu prezint morfotipuri. 12. Dispoziia culorii este uniform. La nivelul coroanei.

6. Au rdcinile mai voluminose i mai lungi. 7. Aspectul pe seciune al rdcinii este triunghiular. 8. Canalul radicular ester mai larg, mai uor accesibil. 9. Erup dup frontalii inferiori. 10. Se extrag mai greu. 11. Coroanele prezint morfotipuri. 12. Dispoziia culorii este pe zone.

83

Morfologie dentar

Caracteristici comune dinilor frontali superiori 13. Poziia anterioar i repartiia zonelor de culoare mresc dificultatea tratamentului protetic.

Caracteristici comune dinilor frontali inferiori 13. Poziia mai retras, acoperit de frontalii superiori i repartiia uniform a culorii i fac mai uor de tratat protetic.

14. Volumul mai mare uureaz tratamentul prote- 14. Volumul redus face incomod tratamentul protetic lsnd loc de desfurare practicianului. tic. 15. Sunt mai frecvent afectai de carii. 15. Numrul cariilor este mai redus, protejai fiind de lichidul bucal.

16. mbolnvirea parodontal este mai redus, mai 16. Prezint frecvent tartru i sunt mai des afectai redus fiind i prezena tartrului. parodontal. 17. Sunt supui cel mai frecvent traumatismelor. 17. Afectarea prin traumatisme este mai redus.

FIG. IV.18. Caracteritici difereniale ale dinilor frontali

IV.1.8. MORFOLOGIA SECUNDAR A DINILOR FRONTALI PERMANENI Deplasrile mandibulei n plan vertical sunt limitate de apariia contactelor interdentare n zona frontal ntr-o prim etap a dezvoltrii arcadelor, ulterior asociindu-se i dinii laterali. Micrile n plan vertical ale mandibulei pot fi mprite n micri cu contact interdentar i fr contact interdentar. Repercursiuni asupra morfologiei primare a dinilor permaneni au micrile cu contact interdentar, rezultatul fiind transformarea prin uzur, prin abraziune a morfologiei primare ntr-o morfologie secundar. Morfologia primar a dinilor este atributul primilor ani dup erupia lor pe arcad caracterizndu-se prin: 1. marginea incizal linear, rezultat din contopirea la acest nivel a feei vestibulare i orale a dinilor, structurat fiind numai din smalul dentar. 2. marginea incizal crenelat de prezena la acest nivel a lobulilor (elemente ale dezvoltrii embriologice a dinilor) 3. n treimea incizal a feei vestibulare prezena anurilor interlobulare (elemente ale dezvoltrii embriologice a dinilor) 4. culoarea dominant a marginii incizale este transparentul; prezent imediat dup erupie la toi dinii frontali i dat de prezena n aceast zon numai a smalului dentar. Contactele interdentare ale dinilor frontali determin dispariia aspectului crenelat al marginii incizale; dispariia anurilor interlobulare din treimea incizal a feei vestibulare. Marginea incizal se transform n suprafa incizal n mijlocul ei putnd apare un lizereu glbui reprezentat de dentina subiacent smalului dentar. La incisivii centrali superiori rezultatul abraziunii este egalizarea celor dou unghiuri proximo-incizale care devin bine exprimate i cu o valoare de aproximativ 90. Incisivii laterali superiori i pierd oblicitatea marginii incizale care devine rectilinie, orizontal; deasemenea unghiurile proximo-incizale devin bine exprimate, asemntoare i ca valoare aproape egale.

84

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Caninul superior i pierde prin abraziune vrful cuspidului cptnd o margine incizal rectilinie confundndu-se deseori cu incisivii centrali superiori. Se deosebete de incisivii centrali superiori prin suprafaa incizal de aspect romboidal i nu n form de semilun. Prezena pe vestibular i pe oral la canin a celor dou creste eseniale de smal i dau acestuia un aspect globulos, de plenitudine. Incisivului central i rmne escavaia (concavitatea) pronunat a feei orale supracingular. Morfologia secundar a dinilor este determinat de rapoartele de ocluzie din zona frontal, de implantarea individual n osul alveolar a fiecrui dinte, punndu-i astfel amprenta asupra modului de contact interdentar, determinnd o infinitate de aspecte morfologice dentare. n practica stomatologic vom fi obligai ca morfologiei dentare primare s-i aducem corectivele date de rapoartele interdentare, practic s redm individului morfologia cptat n urma funcionalitii aparatului dento-maxilar (ADM). IV.1.9. RAPORTURILE INTERDENTARE N ZONA FRONTAL A ARCADEI Axul de implantare, poziia dinilor pe arcad, fac posibile o multitudine de raporturi interdentare a dinilor frontali. Aprecierea raporturilor interdentare este posibil numai atunci cnd ntre dinii celor dou arcade se stabilesc contacte maxime, poziie cunoscut sub denumirea de intercuspidare maxim (PIM). Acoperirea reprezint distana n plan vertical, msurat n milimetri de la marginea incizal a dinilor frontali superiori la marginea incizal a frontalilor inferiori.

FIG. IV.19. Raport frontal psalidodont

Surplombul reprezint distana n plan medio-sagital msurat n milimetri, de la marginea incizal a dinilor frontali superiori la faa vestibular a dinilor frontali inferiori. Traiectul incisiv n plan medio-sagital este prezentat printr-o curb avnd pe ordonat gradul de acoperire i pe abscis surplombul.

FIG. IV.20. Tipuri de rapoarte n zona frontal

85

Morfologie dentar

Raportul labiodont
Reprezint contactul dinilor frontali superiori prin muchia lor incizal cu muchia incizal a dinilor frontali inferiori. n acest tip de raport att acoperirea ct i surplombul au valoarea zero.

FIG. IV.21. Raport frontal labiodont

Raportul psalidodont
Corespunde raportului n care dinii frontali superiori acoper pn la 3 mm din faa vestibular a dinilor frontali inferiori. Cnd acoperirea este mai mare de 3 mm vorbim de raportul de ocluzie adnc, raport ce poate cuprinde o acoperire de 1/2, 1/1 i chiar mai mult dect ntreaga suprafa vestibular a dinilor frontali inferiori. Dup mrimea surplombului acest raport de ocluzie adnc poate avea dou aspecte: a) Ocluzia adnc acoperit (cu surplombul zero) cnd practic vine n contact faa palatinal a dinilor frontali superiori cu faa vestibular a dinilor frontali inferiori (Fig. IV.22.A). b) Ocluzia adnc n acoperi cnd exist un spaiu variabil ntre faa palatinal a dinilor frontali superiori i faa vestibular a dinilor frontali inferiori (Fig. IV.22.B).
FIG. IV.22. Rapoarte de ocluzie adnc

A acoperit

B n acoperi

Raportul de inocluzie frontal

Este dat de poziia la distan, n plan vertical, a marginilor incizale ale dinilor frontali superiori i ale dinilor frontali inferiori.

FIG. IV.23. Raport de inocluzie invers frontal

86

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Raportul de ocluzie invers frontal

Const n inversarea n plan medio-sagital a poziiei dinilor frontali superiori fa de cei frontali inferiori, poziie n care acoperirea este zero iar surplombul are valoare negativ.

FIG. IV.24. Raport de ocluzie invers frontal

Ghidajul incisiv (ghidajul anterior)

Este constituit de feele palatinale ale celor doi incisivi centrali superiori (la care se adaug uneori i incisivii laterali) ncepnd de la punctele de suport ocluzal pn la marginea liber. Poart denumirea i de determinant anterior constituind unul dintre elementele de conducere, de dirijare, a micrilor mandibulei cu contact dentar. Ghidajul incisiv trebuie s permit o desocluzie imediat i total a tuturor dinilor laterali. Desocluzia este strns legat de gradul de acoperire i surplomb: acoperire mare cu surplomb mic, determin desocluzie imediat i important a dinilor laterali; acoperire mare cu surplomb mare, determin desocluzie important dar mult mai lent a dinilor laterali. IV.2. MORFOLOGIA PRIMAR A DINILOR LATERALI PERMANENI IV.2.1. PREMOLARII MAXILARI Fac trecerea ntre grupul dinilor frontali i grupul molarilor superiori;

IV.2.1.1. Premolarul unu maxilar

1.4, D4, 4 , 4+, 5 2.4, S4, 4 , +4, 12

Are nlimea total 21 mm. Erupe n jurul vrstei de 9 ani nlocuind primul molar temporar (de lapte). Mineralizarea ncepe 1,5 ani i ia sfrit la 5-6 ani.

FIG. IV.25. Feele coronare ale premolarului unu maxilar

87

Morfologie dentar

Coroana
Are o form de paralelipiped dreptunghic. Este aplatizat mezio-distal, avnd diametrul mare vestibulo-oral ( VP > MD). Prezint patru fee laterale: vestibular (V), palatinal (P), mezial (M) i distal (D) i o fa ocluzal (Oc).

Faa vestibular
Are aspect pentagonal fiind asemntoare feei vestibulare a caninului. Diametrul mare al acestei fee vestibulare este orientat cervico-ocluzal. Marginile feei vestibulare sunt: mezial (M), distal (D), cervical (C) ocluzal (Oc). Marginea mezial este mai lung i mai plan dect cea distal; este uor convex. Marginea distal este uor mai scurt i mai convex dect cea mezial. Cele dou margini proximale mezial i distal sunt convergente cervical. Marginea cervical are forma unui arc de cerc cu convexitatea dispus apical (concavitatea ocluzal). Marginea ocluzal are forma literei V (mai larg deschis dect al caninului), avnd braul mezial mai scurt i braul distal mai lung. Aceasta face ca vrful V-ului s fie mai aproape de faa mezial. Unghiul mezio-ocluzal este mai aproape de planul ocluzal, iar unghiul disto-ocluzal este mai departe (spre colet) de planul ocluzal. Relieful feei vestibulare este convex n sens mezio-distal i cervico-ocluzal. Convexitatea maxim este n treimea cervical i treimea mezial. O linie vertical ce coboar prin vrful V-ului marginii ocluzale spre colet mparte faa vestibular n dou planuri.

Faa palatinal
Are acelai aspect pentagonal al feei vestibulare. Este mai mic dect faa vestibular, nscriindu-se n conturul acesteia. Vrful marginii ocluzale este mult rotunjit. Cele patru margini ale feei palatinale sunt: mezial (M), distal (D), cervical (C) i ocluzal (Oc).

FIG. IV.26. Diferene morfologice la premolarii maxilari

Marginea mezial este mai lung i mai plan dect marginea distal. Este mai scurt dect aceeai margine mezial a feei vestibulare. Pentru premolarul unu acest raport ajunge la 1/2 (deci marginea palatinal este mult mai mic). Marginea distal este mai scurt i mai convex dect marginea mezial. Este mai scurt dect marginea corespondent de pe faa vestibular. La premolarul unu superior i ea se reduce la jumtate. Cele dou margini proximale sunt convergente spre colet.

88

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Marginea Ocluzal are forma literei V cu vrful mult mai rotunjit prin deschiderea mai larg a V-ului. Unghiul mezio-ocluzal este mai aproape de planul ocluzal iar unghiul disto-ocluzal este mai ndeprtat. Relieful feei palatinale este convex mezio-distal i cervico-ocluzal.; n sens meziodistal convexitatea maxim este n treimea mezial iar n sens cervico-ocluzal n treimea mijlocie. Datorit suprafeei mult mai reduse a feei palatinale a primului premolar convexitatea acesteia apare mult mai accentuat dect a feei palatinale a premolarului doi. Faa palatinal a premolarului unu superior face trecerea de la grupul frontal (canin cu cingulum dezvoltat) la molari care au cuspizii vestibulari i palatinali egali ca nlime (fig. IV.26).

FIG. IV.27. Diferene ale conturului feelor proxiulare

Faa mezial
Are o form patrulater avnd patru margini: vestibular (V), palatinal (P), cervical (C) i ocluzal (Oc). Marginea vestibular este convex n treimea cervical i plan convex n 2/3 ocluzale. Marginea palatinal este convex n 1/3 mijlocie, fiind convexitatea maxim. La primul premolar este de aproximativ jumtate din nlimea marginii vestibulare; . Marginea cervical are forma unui arc de cerc cu convexitatea spre ocluzal (concavitatea spre apex) Marginea ocluzal are forma unui V cu braul vestibular mai mare i cel palatinal mai mic. Relieful feei meziale este n ansamblu uor convex, convexitatea maxim fiind n treimea ocluzal (unde se realizeaz i punctul de contact). Spre marginea cervical el devine uor concav, continundu-se cu depresiunea longitudinal a rdcinii. Faa distal Are aceeai form i aceleai margini cu faa mezial fiind mai redus ca dimesiuni i cu o convexitate mai accentuat.

Faa ocluzal
Are un aspect dreptunghiular cu diametrul mare orientat vestibulo-palatinal (aplatizat mezio-distal); Prezint patru margini: mezial (M), distal (D), vestibular i palatinal (P). Marginea mezial este mai mare i mai plan comparativ cu cea distal; este uor convex. Marginea distal este mai scurt i mai convex dect cea mezial.

89

Morfologie dentar

Marginea vestibular are forma literei V cu segmentul mezial mai scurt i mai convex i cel distal mai lung i mai plan. Marginea palatinal are forma unui arc de cerc mai convex la premolarul unu dect la premolarul doi.

FIG. IV.28. Diferene coronare eseniale ale premolarilor maxilari

Relieful ocluzal este reprezentat de doi lobi, un an interlobar, dou fosete marginale i dou creste marginale. Lobii n numr de doi sunt dispui unul vestibular i unul palatinal. Att ca volum ct i ca nlime lobul vestibular este mai mare dect cel palatinal. Ambii lobi au forma unei piramide cu baza patrulater. Vrful piramidei (vrful lobului) este cuspidul iar marginile piramidei sunt crestele sagitale i transversale de smal. La ntretierea (contopirea) marginilor gsindu-se vrful lobului (cuspidul). Marginile transversale sunt perpendiculare pe marginile sagitale i plecnd din vrful piramidei (vrful lobului - cuspidul) se orienteaz ctre vestibular (pentru lobul vestibular) i ctre oral (pentru lobul oral) i respectiv ctre centrul feei ocluzale pentru ambii lobi.

FIG. IV.29. Premolar unu maxilar contur ocluzal

Marginile sagitale att pentru lobul vestibular i pentru cel oral i se orienteaz ctre mezial i distal (pornind din vrful lobului - cuspid) constituind perimetrul ocluzal; mpreun cu crestele marginale proximale delimitnd depresiunea ocluzal sau lacul ocluzal. anul interlobar este orientat mezio-distal; separ lobul vestibular de cel palatinal fiind drept, rectiliniu. Este situat mai aproape de faa palatinal (mai departe de faa vestibular), contribuind la inegalitatea ca volum a lobilor. Fosetele sunt depresiuni triunghiulare la extremitatea mezial i respectiv distal a anului interlobar, acolo unde acest an este ntrerupt de prezena crestelor marginale de smal. Crestele marginale de smal sunt ngrori liniare de smal la limita proximal a suprafeei ocluzale cu feele proximale. Au o dispoziie vestibulo-oral, prezentndu-se ca un cordon de smal ce leag crestele sagitale meziale i respectiv distale ale celor doi lobi. La primul premolar superior lobul activ este lobul palatinal dar volumul su redus l face s-i modifice configuraia prin abraziune dup modelarea funcional prin angrenaj dentar a lobului vestibular.

90

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Camera pulpar
Reproduce la un volum de patru-cinci ori mai mic aspectul coronar. Prezint aceeai aplatizare accentuat mezio-distal.

Rdcina
Premolarul unu superior prezint o rdcin puternic aplatizat mezio-distal; care pe seciune la nivelul coletului are aspectul de picot sau de clepsidr, datorit anurilor proximale de pe feele proximale ale rdcinii. Accentuarea acestor anuri poate determina fie separarea apexului rdcinii (rdcin bifid) , fie apariia a dou rdcini complet individualizate (una vestibular i una palatinal) Aadar putem vorbi la acest dinte de existena morfotipurilor radiculare ca: o rdcin cu dou canale radiculare dou rdcini cu dou canale radiculare o rdcin bifid, cnd att rdcinile ct i canalele sunt separate exclusiv n treimea apical a rdcinii. Dintre cele dou rdcini cea vestibular este mai voluminoas. Ambele rdcini au apexurile efilate i uor nclinate spre distal. n interiorul rdcinii se afl un canal subire cu sau fr ramnificaii, concordant cu morfotipul radicular. Vecintatea sinusului maxilar i efilarea apexurilor radiculare face din extracia primului premolar superior o manoper dificil cu posibila fracturare a rdcinilor, deschiderea accidental a sinusului sau mpingerea de resturi radiculare i/sau infectarea cavitii sinusale.

Poziia n maxilar
Premolarul unu superior este uor nclinat cu rdcinile spre palatinal 1-2 i o mai mic nclinaie spre distal (1). Cuspidul palatinal nu atinge planul de ocluzie. Axul coroanei i axul rdcinii se continu fiind unul n prelungirea celuilalt. Premolarul unu superior prezint mai frecvent carii i mai rar tartru. Particip prin treimea ocluzal a feei vestibulare la aspectul fizionomic al (sursul) pacientului.

IV.2.1.2. Premolarul doi maxilar

1.5, D5, 5 , 5+, 4 2.5, S5, 5 , +5, 13

Premolarul doi superior are nlimea total de 21 mm. Erupe n jurul vrstei de 10 ani. Mineralizarea ncepe 2 ani i ia sfrit la 6-7 ani.

FIG. IV.30. Feele coronare ale premolarului doi maxilar

Coroana
Are acelai aspect de paralelipiped dreptunghic cu diametrul mare vestibulo-palatinal i aplatizarea mezio-distal. Este mai voluminoas dect a primului premolar superior, avnd lobul palatinal mai mare (egal cu cel vestibular).

91

Morfologie dentar

Se deosebete de coroana primului premolar superior prin feele proximale, faa palatinal i faa ocluzal. Feele proximale ale premolarului doi superior au marginea ocluzal de forma unui V cu braele egale dat fiind egalitatea celor doi lobi de pe faa ocluzal. Faa palatinal a premolarului doi este de nlime egal cu faa vestibular. Faa ocluzal a premolarului doi superior prezint aceleai elemente ale morfologiei ocluzale numai c anul interlobar se afl la egal distan de faa vestibular i cea palatinal, lobii fiind iniial egali ca volum i nlime. Lobul palatinal fiind lob activ i rotunjete vrful, reducndu-i discret din nlime prin abraziune.

Rdcina
Este aplatizat mezio-distal avnd acelai aspect de picot pe seciune la nivelul coletului. Mai frecvent premolarul doi superior prezint o singur rdcin cu unu sau dou canale radiculare. Axul coroanei este i aici n continuarea axului rdcinii. ai aici rdcina are raporturi sinusale cu consecinele ce decurg din aceast vecintate. Poziia n osul alveolar este asemntoare premolarului unu superior avnd o uoar nclinare palatinal (0-1) i distal (0-1). Afectarea prin carie este mai frecvent, mai reduse fiind mbolnvirile parodontale. Rolul fizionomic este mai redus dect n cazul premolarului unu superior. IV.2.2. PREMOLARII MANDIBULARI

IV.2.2. 1. Premolarul unu mandibular

4.4, d4, 4 , 4-, 28 3.4, s4, 4 , -4, 21

Erupe pe arcad dup caninul inferior i naintea celui de al doilea premolar inferior, n jurul vrstei de 9-10 ani. Este cel mai mic dinte din grupul lateral mandibular i cel mai mic dintre toi premolarii. Mineralizarea ncepe la 1,5-2 ani i se termin la 5-6 ani.

FIG. IV.31. Feele coronare ale premolarului unu mandibular

Coroana
Are form cilindric, globuloas, permind cu uurin rsucirea ntre degete. Poate fi uor confundat cu caninul atunci cnd lobul lingual este foarte redus avnd aspectul unui cingulum de canin mai bine dezvoltat.

Faa vestibular
Este asemntoare cu cea a caninului inferior avnd nlimea ( cervico-incizal) mai redus. Marginile proximale au o convergen accentuat spre colet, iar V-ul ocluzal este mai puin ascuit (mai aplatizat).

92

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Faa lingual
Este mult mai redus ca nlime i lime comparativ cu cea vestibular. Reducerea feei orale (la numai jumtate din faa vestibular) accentueaz convexitatea acestei fee att n sens vertical ct i transversal. Feele proximale au o form de trecere ntre feele proximale ale caninului i cele ale premolarilor; avnd V-ul ocluzal cu un bra vestibular mult mai mare dect braul lingual. Vrful V-ului ocluzal care marcheaz poziia anului interlobal este mult mai aproape de faa lingual. Se aseamn destul de mult cu faa proximal a caninului la care cingulum este foarte dezvoltat.

Faa ocluzal
Se nscrie ntr-un cerc; cele patru margini ale acestei fee fiind greu de delimitat ca ntindere. Prezint ca elmente de morfologie ocluzal: doi lobi, un an interlobar, dou fosete marginale i dou creste marginale proximale. Lobii sunt dispui unul vestibular i unul lingual; cel vestibular fiind mult mai mare. Disproporia dintre cei doi lobi este dat de poziia mai aproape de lingual (mai departe de vestibular) a anului interlobar i de faptul c anul este curb avnd concavitatea orientat vestibular. La aceasta se adaug i faptul c faa ocluzal are o oblicitate accentuat (45o) spre lingual datorat unghiului obtuz cu deschiderea spre lingual ce se realizeaz ntre axul coroanei i axul rdcinii, dintele fiind privit dinspre proximal. anul interlobar este mic, cu direcie mezio-distal; curb - cu concavitatea ctre vestibular. Adncimea redus a anului d aspectul celor doi lobi c sunt sudai. Proximal, la intersecia cu crestele marginale anul interlobar formeaz dou depresiuni triunghiulare: fosetele proximale. Lobul activ este lobul vestibular ce va fi supus intens abraziunii, motiv pentru care n morfologia secundar nlimea celor doi lobi poate deveni egal. Poziia anului interlobular ne va ajuta la identificarea primului premolar inferior.

Rdcina
Are form conic, de ru, fiind n mod constant unic i avnd un singur canal radicular uor permeabil. Apexul rdcinii este uor nclinat distal Implantarea n os se apropie de vertical, derutnd angulaia axului coroanei cu cel al rdcinii ca i oblicitatea feei ocluzale. n vecintatea apexului primului premolar inferior se afl gaura mentonier. Extracia i tratamentul endodontic sunt mai uoare dect la premolarii superiori. Prezint mai rar procese carioase i mai frecvent tartru i mbolnviri parodontale. n fizionomia individului particip prin faa ocluzal i mai puin treimea ocluzal a feei vestibulare.

V.2.2.2. Premolarul doi mandibular

4.5, d5, 5 , -5, 29 3.5, s5, 5 , -5, 20

Erupe pe arcad dup premolarul unu inferior, n jurul vrstei de 11 ani. Este cel mai voluminos dintre premolari. Mineralizarea ncepe la 2-2,5 ani i ia sfrit la 6-7 ani.

93

Morfologie dentar

Coroana
Are form cilindric globuloas putnd avea la nivelul feei ocluzale o configuraie variabil (morfotipuri coronare): cu doi sau trei lobi.

FIG. IV.32. Feele coronare ale premolarului doi mandibular

Prezena la nivelul feei ocluzale a premolarului doi inferior a doi lobi face ca acesta s fie foarte asemntor primului premolar inferior de care se difereniaz prin feele proximale, faa oral i faa ocluzal.

Faa vestibular
Nu-i modific aspectul dar poate s fie egal sau mai mic dect faa lingual

Feele proximale
Prezint V-ul ocluzal cu cele dou brae aproximativ egale (egalitatea datorndu-se egalitii celor doi lobi); vrful V-ului ce marcheaz poziia anului interlobar aflndu-se la egal distan ntre faa vestibular i cea lingual. n cazul morfotipului cu trei lobi la nivelul feei ocluzale feele proximale au acelai aspect de V al marginii ocluzale, difereniindu-se prin proporia dintre segmentul vestibular i cel oral al V-ului ocluzal. Astfel pentru faa mezial segmentul vestibular al V-ului este mai mare i cel lingual discret mai mic; pentru faa distal segmentul vestibular este mult mai mare comparativ cu cel lingual care este mult mai mic.

Faa lingual
Este aproximativ egal ca nlime cu cea vestibular n cazul morfotipului ocluzal cu doi lobi. Diferena de nlime datorndu-se angulaiei axului coroanei cu cel al rdcinii ce formeaz un unghi obtuz deschis lingual. La morfotipul ocluzal cu trei lobi faa oral poate fi mai mare dect faa vestibular. Marginea ocluzal a feei orale are forma unui W la care V-ul distal este mai mic. La fiecare dintre cele dou V-uri braul mezial este mai scurt, braul distal este mai lung.

Faa ocluzal
Prezint anul mezio-distal la mijlocul ei dar prezena concavitii anului spre vestibular mrete volumul acestui lob comparativ cu cel lingual i d senzaia unei mai mari apropieri (prin convexitatea sa) de faa lingual. Prezena la nivelul feei ocluzale a premolarului doi inferior a trei lobi modific ntregul aspect al acestui dinte apropiindu-l de configuraia molarilor. n cazul prezenei la nivelul acestei fee a trei lobi (unul vestibular i doi lingual) acetia n ordine descrescnd a mrimii sunt vestibularul, mezio-lingual i disto-lingual. anul interlobar are forma literei Y anului mezio-distal este curb, cu concavitatea vestibular (separ lobul vestibular de cei doi lobi linguali) i se adaug n apropierea mijlocului su un an centro-lingual cu orientare vestibulo-lingual (perpendicular pe convexitatea primului). La aceast intersecie apare i a treia foset foset central care se adaug celor dou proximale unde

94

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

anul mezio-distal este oprit de crestele marginale proximale. Lobul activ este lobul vestibular, supus unei intense abraziuni.

Camera pulpar
Este voluminoas, putnd prezenta dou sau trei coarne pulpare (conform morfologiei ocluzale).

Rdcina
Este conic, n form de ru, unic, cu un singur canal radicular larg, uor permeabil. Apexul este uor nclinat spre distal. n vecintate apexului se afl gaura mentonier. Este dintele cu poziia de implantare cea mai aproape de vertical. Faa ocluzal datorit angulaiei axului coroanei cu cel al rdcinii este puin oblic spre lingual. Frecvent, aceast morfologie coronar i modul de abrazare face ca premolarul doi inferior s fie confundat cu molarul de minte superior IV.2.3. CARACTERISTICI COMUNE PREMOLARILOR 1. Au un volum mai mare dect al dinilor frontali dar mai mic dect volumul molarilor. 2. Prezint o faa ocluzal i doi lobi (bicuspizi); un an mezio-distal interlobar, dou fosete marginale i dou creste marginale proximale. 3. Sunt monoradiculari. 4. Erup ntre 9 i 11 ani. 5. Se extrag mai greu dect dinii frontali dar mai uor dect molarii. 6. Au rol fizionomic mai redus dect dinii frontali dar mai important dect molarii. 7. Rdcinile vin n raport cu formaiuni anatomice importante (sinus maxilar i gaura mentonier).
Caracteristici comune premolarilor superiori 1. Erup dup cei inferiori. 2. Au coroana aplatizat mezio-distal. 3. Au anul mezio-distal n linie dreapt. 4. Nu prezint morfotipuri coronare. 5. Se abrazeaz lobul palatinal. 6. Rdcina are aspect de picot pe seciune la colet. 7. Prezint morfotipuri radiculare (mai frecvent primul premolar). 8. Rdcina are raporturi cu sinusul maxilar. 9. Axul coroanei se continu cu axul rdcinii. 10. Au rol mai important n fizionomie. 12. Tratamentul odontal este dificil. Caracteristici comune premolarilor inferiori 1. Erup primii din grupul premolarilor. 2. Au coroana globuloas. 3. Au anul ocluzal curb, cu concavitatea spre vestibular. 4. Prezint morfotipuri coronare (premolarul doi). 5. Se abrazeaz pe lobul vestibular. 6. Conturul seciunii de colet este un cerc. 7. Nu prezint morfotipuri radiculare. 8. Rdcina are raporturi cu gaura mentonier. 9. Axul coroanei face cu axul rdcinii un unghi obtuz deschis lingual. 10. Au rol mai redus n fizionomie. 12. Tratamentul odontal este mai uor.

11. Se extrag mai greu i pot da accidente sinusale. 11. Se extrag mai uor. 13. Sunt mai frecvent afectai de carii, rar prezent 13. Sunt mai rar afectai de carii dar prezint mai tartru. frecvent tartru. FIG. IV.33. Caracteristici difereniale ale premolarilor

95

Morfologie dentar

IV.2.4. MOLARII MAXILARI

IV.2.4.1. Molarul unu maxilar superior

1.6, D6, 6 , 6+, 3 2.6, S6, 6 , +6, 14

Erupe la vrsta de 6 ani, dup molarul unu mandibular. Este primul dinte al arcadei maxilare din dentiia definitiv care-i face apariia pe arcad. Mineralizarea ncepe n a 25-a sptmn a vieii fetale i ia sfrit la 9 ani. Momentul naterii corespunznd perioadei de mineralizare poate influena ntreaga dezvoltare i patologie a acestui dinte. Primul molar superior este cel mai mare dintre molarii superiori i cel mai mare dinte al arcadei maxilare.

FIG. IV.34. Feele coronare ale molarului unu maxilar

Coroana
Coroana are o form cuboid, aplatizat mezio-distal avnd diametrul maxim vestibulo-palatinal ( VP > MD). Prezint patru fee laterale: vestibular (V), palatinal (P), mezial (M), distal (D) i o fa ocluzal.

Faa vestibular
Are aspect patrulater; un trapez a crui baz mare este orientat ocluzal i baza mic cervical. Marginea mezial este mai lung i mai plan dect cea distal; este uor convex.

FIG. IV.35. Molar unu faa vestibular

Marginea distal este mai scurt i mai convex dect cea mezial. Cele dou margini proximale sunt convergente spre colet. Marginea cervical este o linie aproape plan, uor curb, avnd convexitatea spre apex, prezentnd aproximativ la mijlocul ei o ondulaie interradicular. Marginea ocluzal este o linie n form de W cu unghiurile rotunjite i cu V-ul mezial mai mare ca V-ul distal. Relieful feei vestibulare este curb n ambele sensuri: mezio-distal i cervico-ocluzal avnd convexitatea maxim n treimea cervical i treimea mezial. n treimea ocluzal cei doi lobi ai marginii ocluzale ai feei vestibulare sunt separai de un an ce se termin ntr-o foset. Este anul centro-vestibular ce se termin n foseta de descrcare vestibular, deasupra convexitii maxime a acestei fee.

96

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Faa palatinal
Are tot aspect de trapez cu baza mare dispus ocluzal avnd aceleai patru margini: mezial (M), distal (D), cervical (C) i ocluzal (Oc)

FIG. IV.36. Molar unu maxilar faa palatinal

Marginea mezial este mai lung i mai dreapt dect marginea distal; este uor convex. Marginea distal este mai scurt i mai convex dect marginea mezial. Cele dou margini proximale sunt convergente spre colet. Marginea cervical este o linie uor curb, cu convexitatea orientat apical. Marginea ocluzal este o linie n form de W cu unghiurile rotunjite. V-ul mezial este mult mai mare ca V-ul distal. Relieful feei palatinale este convex n sens mezio-distal i cervico-ocluzal, avnd convexitatea maxim n treimea mezial i treimea mijlocie. n treimea ocluzal, cei doi lobi ai marginii ocluzale ai feei vestibulare sunt separai de un an ce se termin pierdut. Este anul disto-palatinal ce se termin pierdut deasupra convexitii maxime a feei palatinale. Inconstant, pe lobul mezio-palatinal se afl un tubercul - tuberculul lui Carabeli.

Faa mezial
Este cea mai lat din cele patru fee laterale. Are patru margini: vestibular (V), palatinal (P), cervical (C) i ocluzal (Oc)

FIG. IV.37. Molar unu maxilar fee proximale

Marginea vestibular este convex n treimea cervical i plan convex n 2/3 ocluzale. Marginea palatinal este convex, convexitatea maxim fiind n treimea mijlocie. Marginea cervical are form de arc de cerc, convex ctre ocluzal. Marginea ocluzal are forma literei V, n care segmentul palatinal este mai mare dect segmentul vestibular al V-ului ocluzal.

97

Morfologie dentar

Relieful feei meziale este uor plan convex, convexitatea maxim aflndu-se n treimea ocluzal unde se realizeaz punctul de contact. n treimea cervical relieful devine uor plan concav prelungindu-se cu depresiunea existent interradicular.

Faa distal
Are aspect patrulater; este mai mic i mai convex dect faa mezial n care se nscrie. Are patru margini: vestibular (V), palatinal (P), cervical (C) i ocluzal (Oc). Marginea vestibular este convex n treimea cervical i plan convex n 2/3 ocluzal. Marginea palatinal este convex, convexitatea maxim fiind n 1/3 mijlocie Marginea cervical are form de arc de cerc, convexitatea fiind spre ocluzal. Marginea ocluzal are forma literei V, n care segmentul vestibular ocluzal este mai mare dect segmentul palatinal al V-ului. Relieful feei distale este convex vestibulo-palatinal i cervico-ocluzal. Convexitatea maxim este n treimea ocluzal.

FIG. IV. 38. Molar unu maxilar fee proximale

Faa ocluzal
Are forma unui dreptunghi cu diametrul mai mare vestibulo-palatinal. Are patru margini: mezial (M), distal (D), vestibular (V) i palatinal (P).

FIG. IV.39. Molar unu maxilar contur ocluzal

Marginea mezial este mai mare i mai plan; este uor convex. Marginea distal este mai mic i mai convex. Cele dou margini converg palatinal. Marginea vestibular are forma unui W; V-ul mezial este mai mare dect V-ul distal.

98

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Marginea palatinal are forma unui W cu V-ul mezial mult mai mare dect Vul distal. Marginea vestibular i marginea palatinal sunt convergente spre distal. Relieful feei ocluzale. Este complex fiind reprezentat de cuspizi, anuri, fosete i creste marginale.

A. Creste ocluzale i transversale

B. anuri i fosete

FIG. IV.40. Molar unu maxilar morfologie ocluzal:

Cuspizii sunt patru. n ordinea mrimii sunt mezio-palatinal (MP), mezio-vestibular (MV), disto-vestibular (DV) i disto-palatinal (DP). Deci mezio-palatinal este cel mai mare i disto-palatinal cel mai mic. Cuspidul mezio-palatinal i disto-vestibular sunt unii printr-o creast oblic de smal ce formeaz un unghi obtuz deschis mezial. anurile sunt 3: mezio-central, centro-vestibular i disto-palatinal. anul mezio-central unete foseta principal mezial cu foseta central. Are direcie mezio-distal i separ lobul mezio-vestibular de cel mezio-palatinal. aanul centro-vestibular ncepe n foseta central i se termin n foseta de pe faa vestibular. Are direcie vestibulo-palatinal i separ lobii mezio-vestibular i disto-vestibular. aanul disto-palatinal pornete din foseta distal i se termin pierdut pe faa palatinal. Are un prim segment meziodistal ce separ lobul disto-vestibular de lobul disto-palatinal dup care face un unghi de 90o cptnd o direcie vestibulo-palatinal (perpendicular pe primul segment) terminndu-se pierdut (fr foset) pe faa palatinal deasupra convexitii maxime. Acest al doilea segment separ lobul mezio-palatinal de lobul disto-palatinal. Fosetele sunt 3: dou principale (mezial i distal) i una secundar (central). Crestele marginale sunt 2: una mezial i una distal.

FIG. IV.41. Molar unu maxilar crestele marginale

Raportul cu planul de ocluzie este realizat prin lobul mezio-palatinal. Lobii activi sunt lobii palatinali. Cel mai supus abraziunii este lobul mezio-palatinal.

99

Morfologie dentar

Camera pulpar
Este voluminoas, prezentnd patru coarne corespunztoare celor patru lobi ai suprafeei ocluzalei se continu cu cele trei canale radiculare.

Rdcina
Primul molar superior are cea mai voluminoas rdcin i cea mai puternic implantare de pe arcada maxilar. Are trei rdcini: dou vestibulare i una palatinal, n ordinea mrimii fiind: palatinala, mezio-vestibulara i disto-vestibulara. Fiecare rdcin are un singur canal radicular. Ordinea mrimii canalelor radiculare corespunde ordinii mrimii rdcinilor. Rdcina palatinal este aplatizat vestibulo-palatinal; cele dou vestibulare sunt aplatizate mezio-distal. Frecvent apexurile rdcinilor vestibulare sunt nclinate spre distal iar apexul rdcinii palatinale spre vestibular. Separarea celor trei rdcini se face n imediata vecintate a coletului, la nivelul apexurilor fiind divergena cea mai mare, cu cel mai mare perimetru apical.

FIG. IV.42. Molarul unu maxilar

Caracteristici clinico-tehnice-terapeutice
Apariia timpurie pe arcad (primul dinte definitiv - la 6 ani -maxilar), tulburrile de mineralizare fac ca molarul prim maxilar s fie timpuri i intens afectat de carie. mpreun cu molarul de 6 ani mandibular particip la prima nlare a ocluziei definitive i la aprecierea poziiei mandibulei n plan sagital: cheia de ocluzie a lui ANGLE. Se extrage dificil datorit celor trei rdcini divergente i datorit ntririi la acest nivel a osului maxilar de suprapunerea crestei (stlpului) zigomato-alveolar. Este un important stlp protetic n practica stomatologic.

IV.2.4.2. Molarul doi maxilar

1.7, D7, 7 , 7+, 2 2.7, S7, 7 , +7, 15

Erupe n jurul vrstei de 12 ani, dup molarul doi mandibular. Calcifierea ncepe la patru ani i jumtate, terminndu-se la treisprezece ani i jumtate. Morfologic este foarte asemntor primului molar superior, dar ceva mai redus ca volum.

100

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

FIG. IV.43. Feele coronare ale molarului doi maxilar

Coroana
Are dimensiuni mai mici dect cea a molarului prim superior pstrnd acelai aspect cuboid cu o accentuat aplatizare mezio-distal. Se deosebete de primul molar superior prin faa palatinal i faa ocluzal.

Faa palatinal
Prezint la nivelul marginii sale ocluzale o disproporie mai accentuat ntre lobul mezio-palatinal mult mai mare i lobul disto-palatinal mult mai mic. Proporia se materializeaz n 3/4 pentru lobul mezio-palatinal i 1/4 pentru lobul disto-palatinal. Molarul doi superior prezint inconstant (dar ntr-o proporie mult mai redus dect molarul prim) un tubercul pe lobul mezio-palatinal.

Faa ocluzal
Are acelai numr de cuspizi, anuri i fosete, ordinea mrimii cuspizilor rmnnd aceeai ca la primul molar superior (mezio-palatinal, mezio-vestibular, disto-vestibular i disto-palatinal). i aici lobii nu sunt compet separai de anurile interlobare existnd o punte de smal (linia oblic de smal) ce leag lobul mezio-palatinal de lobul disto-vestibular. Linia oblic de smal formeaz un unghi obtuz deschis ctre faa mezial i la molarul doi superior prezint o ntrerupere la nivelul zonei centrale a feei ocluzale.

Rdcina
Mai puin voluminoas ca a primului molar superior. Exist o rdcin palatinal i dou rdcini vestibulare, fiecare avnd cte un singur canal radicular. Toate cele trei rdcini sunt aplatizate asemenea primului molar superior. Rdcinile se separ (se individualizeaz) la o mic distan de linia ce marcheaz coletul dintelui. Divergena radicular este mai redus; perimetrul apexian este mai mic apexurile fiind mai adunate. Cele dou rdcini vestibulare au apexul mai nclinat spre distal.

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Valoarea implantrii molarului doi superior este sensibil mai redus dect cea a primului molar. Extracia este ngreunat doar de poziia distalizat la nivelul arcadei ceea ce face dificil i tratamentul endodontic realizat cel mai adesea printr-o abordare indirect privindu-se n oglind. Mai rar dect primul molar superior, molarul doi maxilar poate avea rdcinile n raport cu sinusul maxilar. Prin rapoartele ocluzale cei doi molari de 12 ani (superior i inferior) realizeaz poziionarea n plan vertical a mandibulei prin stabilirea celei de a doua nalri a ocluziei definitive.

101

Morfologie dentar

Molarul doi superior este nclinat spre vestibular i distal, faa sa ocluzal privind n jos, vestibular i distal. Lobii activi sunt lobii de sprijin, lobii palatinali.

IV.2.4.3. Molarul trei maxilar

1.8, D8, 8 , 8+, 1 2.8, S8, 8 , +8, 16

Erupe ntre 18 i 24 de ani, mai rar dup aceast vrst. ncepe s se calcifice la 8 ani. Este dintele cu cele mai mari variabiliti morfologice att coronare ct i radiculare. Erupnd ultimul de pe arcada maxilar d cele mai frecvente accidente de erupie ale acestei arcade dar cu o simptomatologie mult mai mai puin alarmant dect cea a molarului trei mandibular.

Coroana
Are cel mai frecvent aspectul cuboid cu aplatizarea mezio-distal caracteristic grupului molar superior. La acest morfotip numrul lobilor, anurilor i fosetelor este acelai cu cel de la molarii unu i doi superior. Se caracterizeaz printr-o reducere important ca volum a lobului disto-palatinal Proporia poate fi 4/5 n favoarea lobului mezio-palatinal i 1/5 pentru lobul disto-palatinal. Pe faa palatinal, pe lobul mezio-palatinal inconstant i foarte rar poate prezenta un tubercul de smal. Un alt morfotip al coroanei molarului trei superior este acela rezultat prin dispariia lobului disto-palatinal. Ocluzal se vor gsi numai trei lobi (doi vestibulari - mai mare cel mezial - i unul palatin - cel mai mare din cei trei lobi) i numai dou anuri. anul mezio-distal separ lobii vestibulari de lobul palatinal, este curb cu concavitatea palatinal. Perpendicular pe el (cu direcie vestibulo-oral) ceva mai distal de jumtatea sa este anul centro-vestibular ce separ cei doi lobi vestibulari. Configuraia celor dou anuri are aspectul literei Y semnnd din acest punct de vedere cu premolarul doi inferior dar orientarea fiind invers (doi lobi vestibulari i unul palatinal la molar fa de doi lobi lingual i unul vestibular la premolar secund mandibular). Posibilitatea confuziei se mrete i prin faptul ca abraziunea se face pe singurul lob activ (lobul palatinal), la premolarul doi abraziunea fcndu-se pe lobul vestibular (lobul activ). Mai rar coroana molarului trei superior poate avea aspectului unui premolar superior a crui fa ocluzal prezint un lob vestibular i unul palatinal. La toate cele trei morfotipuri anterior descrise suprafaa ocluzal a molarului trei are elementele morfologice mai estompate, relieful ocluzal avnd un aspect mai estompat, ncreit, vlurit datorit lipsei de spaiu n care s-a format i dezvoltat. Foarte rar molarul de minte se poate prezenta sub forma unui conoid din smal sau cu o form nedefinit semnnd numai cu el nsui.

Rdcina
Morfotipurile radiculare ale molarului trei superior sunt la fel de frecvente ca i cele ale coroanei. Aspectul cel mai des ntlnit este acela caracteristic molarilor superiori i anume trei rdcini aplatizate, fiecare avnd cte un canal radicular. Rdcinile se separ la distan de colet pentru a se individualiza, iar apexurile sunt apropiate. Perimetrul apexian este cel mai redus.

102

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

nclinarea spre distal a rdcinii este cea mai accentuat comparativ cu ceilali molari superiori. Un aspect destul de des ntlnit este cel avnd aspectul unui monobloc radicular conic rezultat din fuziunea celor trei rdcini. La acest morfotip numrul canalelor poate fi de la trei la unu. Rareori numrul rdcinilor crete la patru prin divizarea rdcinii mezio-vestibulare.

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Numrul inconstant i variabil al rdcinilor molarului trei maxilar face ca tratamentul endodontic i extracia s se poat realiza numai cu ajutorul examenului radiologic. Extracia molarului trei superior poate fi foarte uoar dar se poate i complica. Comparativ cu molarul trei inferior este mai uoar datorit calitii osului maxilar (spongios - cu rezisten sczut). IV.2.5. MOLARII MANDIBULARI

IV.2.5.1. Molarul unu mandibular

4.6, d6, 6 , 6-, 30 3.6, s6, 6 , -6, 19

Erupe n jurul vrstei de 6 ani i este primul dinte definitiv care apare n cavitatea bucal. Calcifierea ncepe n a 25-a sptmn a vieii intrauterine i se termin la 9 ani. Este cel mai voluminos dinte al arcadei mandibulare.

FIG. IV.44. Feele coronare ale molarului unu mabdibular

Coroana
Are aspectul unui paralelipiped dreptunghic cu diametrul mare dispus mezio-distal, aplatizarea coroanei fcndu-se n sens vestibulo-oral. Coroana are patru fee laterale: vestibular (V), lingual (L), mezial (M), distal (D) i o fa ocluzal (Oc).

Faa vestibular
Are patru margini: mezial (M), distal (D), cervical (C) i ocluzal (Oc), avnd forma unui trapez cu baza mare situat ocluzal.

FIG. IV.45. Molar unu mandibular faa vestibular

Marginea mezial este mai mare i mai dreapt fa de cea distal; este uor convex. Marginea distal este mai scurt i mai convex.

103

Morfologie dentar

Cele dou margini proximale sunt convergente cervical. Marginea cervical este uor ondulat, avnd convexitatea dispus apical. Aproximativ la mijloc prezint o ondulaie interradicular cptnd aspectul de acolad. Marginea ocluzal are o form frnt rezultat prin asocierea a trei V-uri avnd vrful rotunjit dispus ocluzal. V-ul mezial este cel mai mare, apoi cel central, V-ul distal fiind cel mai mic. Braul mezial al V-ului este mai scurt, braul distal este mai lung. Relieful feei vetibulare este convex mezio-distal n treimea mezial i cervico-ocluzal n treimea cervical. Cele dou anuri din treimea ocluzal despart cei trei lobi care n ordinea mrimii sunt: mezio-vestibular (MV), centro-vestibular (CV) i disto-vestibular (DV). aanul mezial se termin ntr-o foset de descrcare, anul distal se termin pierdut deasupra convexitii maxime a acestei fee.

Faa lingual
Are tot patru margini, fiind asemntoare la contur cu faa vestibular n care se poate nscrie. Marginea mezial este mai lung i mai dreapt dect cea distal; este uor convex. Marginea distal este mai scurt i mai convex. Cele dou margini proximale sunt convergente cervical. Marginea cervical este convex spre apex. Este aproape o linie dreapt.

FIG. IV.46. Molar unu mandibular faa vestibular i oral

Marginea ocluzal are forma literei W cu vrfurile rotunjite spre ocluzal. V-ul mezial fiind mai mare dect cel distal. anul din treimea ocluzal ce separ lobii linguali se pierde pe faa lingual deasupra convexitii maxime a acestei fee. Relieful feei linguale este convex mezio-distal n treimea mezial i cervico-ocluzal n treimea mijlocie.

Faa mezial
Are aspect patrulater. Are patru margini: vestibular (V), lingual (L), cervical (C) i ocluzal (Oc).

FIG. IV.47. Molarul unu mandibular fee proximale

104

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

Marginea vestibular este convex, avnd convexitatea maxim n treimea cervical Marginea lingual este convex, avnd convexitatea maxim n treimea mijlocie. Marginea cervical este de forma unui arc de cerc, convex ocluzal. Marginea ocluzal are forma literei V cu unghiul rotunjit dispus cervical. Segmentul lingual al V-ului este mai mare dect segmentul vestibular. Relieful feei meziale este plan convex. Convexitatea maxim se afl n treimea ocluzal (la nivelul punctului de contact); devine plan spre cervical unde se continu cu depresiunea de pe faa mezial a rdcinii meziale.

Faa distal
Are un aspect asemntor cu faa mezial fiind mai mic. Are aceleai margini i acelai relief dar mai convex.

Faa ocluzal
Are un aspect de patrulater dreptunghic. Marginile mezial i lingual sunt uor convergente spre distal. Marginea mezial este mai lung i mai plan dect cea distal; este uor convex. Marginea distal este mai scurt i mai convex. Marginea vestibular are un aspect de linie frnt cu trei lobi desprii de dou anuri. Lobii vestibulari descresc ca mrime spre distal: mezio-vestibular (MV), centrovestibular (CV) i disto-vestibular (DV).

FIG. IV.48. Molar unu mandibular schem ocluzal

Marginea lingual are aspectul de W cu lobul mezial mai mare. Relieful feei ocluzale este cel mai complex. Are cinci cuspizi, patru anuri, cinci fosete i dou creste marginale. Cuspizii n ordinea mrimii sunt: mezio-lingual (ML), disto-lingual (DL), meziovestibular (MV), centro-vestibular (CV) i disto-vestibular (DV) fiind complet separai ntre ei. anurile. anul mezio-distal (MD) are form de zig-zag, separnd irul lobilor vestibulari de cei linguali. Este intersectat de anul centro-lingual(CL) i centro-vestibular mezial (CVM) i centro-vestibular distal (CVD). Fosetele sunt dou principale: mezial i distal i trei accesorii la intersecia celor patru anuri. Crestele marginale sunt dou: una mezial i una distal.

105

Morfologie dentar

Rdcina
Molarul prim inferior are dou rdcini dispuse una mezial i cealalt distal, ambele avnd o puternic aplatizare mezio-distal. Rdcina mezial este mai voluminoas i are dou canale radiculare (unul vestibular i unul lingual); rdcina distal este mai redus de volum i prezint un singur canal radicular mai larg, uor abordabil. Ambele rdcini au pe feele lor proximale cte un an longitudinal. Separarea rdcinilor se face n imediata vecintate a coletului, divergena apexurilor radiculare fiind cea mai mare la primul molar inferior. Apexurile celor dou rdcini poate fi uor nclinat spre distal; mai frecvent i mai accentuat aceast nclinare remarcndu-se la rdcina mezial.

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Volumul rdcinilor i calitatea osului mandibular ntrit de cel dou linii oblice intern i extern ofer primului molar inferior cea mai puternic implantare de pe arcada mandibular ngreunnd extracia acestuia. Molarul de 6 ani mandibular are o poziie nclinat spre lingual i mezial. Ca toi molarii mandibulari faa sa ocluzal privete n sus, mezial i lingual. Asemenea molarilor primi superiori i molarii inferiori se cariaz timpuriu i intens deseori fiind confundai datorit aspectului cu molarii temporari. mpreun cu molarii primi superiori molarii de 6 ani mandibulari contribuie la stabilizarea n plan vertical a ocluziei: prima nlare de ocluzie i ca reper morfologic (cheia de ocluzie a lui Angle) n aprecierea n plan sagital a poziiei mandibulei.

FIG. IV.49. Molarul unu mandibular

106

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

IV.2.5.2. Molarul doi mandibular

4.7, d7, 7 , 7-, 31 3.7, s7, 7 , -7, 18

Erupe n jurul vrstei de 12 ani precednd molarul doi superior. Calcifierea ncepe la patru ani jumtate i se termin la treisprezece ani i jumtate. Volumul su este mai redus comparativ cu cel al primului molar mandibular.

FIG. IV.50. Feele coronare ale molarului doi mandibular

Coroana
Are aspectul cuboid prezentnd aceeai aplatizare vestibulo-lingual caracteristic grupului molar inferior.

Faa vestibular
Seamn cu faa vestibular a molarului unu inferior avnd la nivelul marginii ocluzale doar doi lobi, ceea ce i confer aspectul de W cu vrfurile rotunjite orientate spre ocluzal (deschiderea privind cervical). V-ul mezial este mai mare dect V-ul distal; iar cei doi lobi vestibulari sunt separai n treimea ocluzal a acestei fee de un an (anul centro-vestibular) ce se termin ntr-o foset de descrcare deasupra convexitii maxime a feei vestibulafre situat n treimea cervical a acesteia. Inconstant, la nivelul acestei fee se afl tuberculul lui Bolck.

Faa lingual
Este asemntoare feei vestibulare; se deosebete de aceasta prin faptul c anul ce separ cei doi lobi ai marginii ocluzale se termin pierdut (fr foset) deasupra convexitii maxime a feei linguale situat n treimea mijlocie a acesteia.

Feele proximale
Sunt identice ca form i relief cu cele ale primului molar, fiind ns mai mici.

Faa ocluzal
Are aspectul unui dreptunghi cu axul mare dispus mezio-distal. Pe aceast fa exist patru lobi, dou anuri, trei fosete i dou creste marginale. Lobii sunt complet separai de anurile interlobare; n ordinea descrescnd a mrimii acetia sunt: mezio-vestibular (MV), disto-vestibular (DV), mezio-lingual (ML) i disto-lingual (DL). Lobii activi, de sprijin, sunt ca de altfel la toi molarii i premolarii inferiori lobii vestibulari. anurile au o orientare mezio-distal i respectiv vestibulo-lingual intersectndu-se n unghi drept (an n cruce). Fosetele: La extremitile proximale ale anului mezio-distal se afl fosetele proximale iar la intersecia celor dou anuri - foseta central.

107

Morfologie dentar

Crestele marginale nchid mezial i respectiv distal perimetrul ocluzal unind crestele sagitale ale lobilor vestibulari i linguali.

Rdcina
Molarul doi prezint dou rdcini puternic aplatizate mezio-distal. Rdcina mezial este mai voluminoas i prezint dou canale radiculare mai subiri. Rdcina distal mai puin voluminoas prezint un canal radicular mai larg. Separarea rdcinilor se face la distan de colet. Apexurile sunt separate de o distan mai redus i sunt mai nclinate spre distal.

Caracteristici clinico-tehnico-terapeutice
Implantarea molarului doi mandibular este inferioar molarului prim mandibular, dificultile extraciei datorndu-se poziiei distale pe arcad a molarului doi. Implantarea molarului doi mandibular este oblic spre lingual i mezial. Rmne cel mai important stlp protetic al zonei laterale mandibulare.

IV.2.5.3. Molarul trei mandibular

4.8, d8, 8 ,8-, 32 3.8, s8, 8 , -8, 17

Erupe ntre 18 i 30 de ani fiind ultimul dinte ce apare pe arcada mandibular. Dintre dinii mandibulari d cele mai frecvente complicaii de erupie i cu simptomatologia cea mai alarmant dintre toi dinii. ncepe s se calcifice la opt ani i jumtate. Are volumul cel mai redus dintre molarii mandibulari. Frecvent se gsete n imposibilitatea de a erupe; rmne inclus n osul mandibular descoperindu-se ntmpltor n timpul protezrii mobilizabile, pe imagini radiografice sau n cazul unor intervenii chirugicale (regularizri de creast).

Coroana
Prezint dou morfotuipuri frecvente reprezentate de configuraia coronar a primului sau a celui de al doilea molar inferior. n ambele cazuri suprafaa ocluzal este mai estompat, vlurit, cu relieful ocluzal mai puin delimitat. Mai rar molarul de minte poate prezenta coroana ca un conglomerat neregulat format dintr-un numr variabil de lobi. Ca i molarul superior, molarul trei inferior este n situaia unei involuii fiziologice.

Rdcina
Poate mbrca aspectul caracteristic al molarilor inferiori reprezentat de dou rdcini (una mezial i una distal) puternic aplatizate mezio-distal. Separarea rdcinilor se face la distan de colet; distana ce separ apexurile este foarte redus, nclinarea acestora spre distal fiind accentuat. Rdcinile mai pot forma un bloc radicular cu apexul puternic nclinat spre distal. Numrul, forma i topografia canalelor radiculare este greu de anticipat, variind ntre 3 i 1. De un real ajutor att pentru extracie ct i pentru tratamentul endodontic este examenul radiologic.

108

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

IV.2.6. CARACTERISTICI COMUNE MOLARILOR 1. Sunt cei mai voluminoi dini ai arcadelor. 2. Prezint fee ocluzale cu o morfologie complex. 3. Deschid i ncheie procesul de erupie. 4. Prezint2-3 rdcini. 5. Prezint un numr de canale egal sau mai mare dect numrul rdcinilor (3-4). 6. Se exrag greu avnd cea mai puternic implantare n osul alveolar. 7. Au rolul cel mai important n triturarea alimentelor. 8. Au rol deosebit n poziionarea mandibulei fa de maxilar n poziia de intercuspidare maxim. 9. Sunt greu de tratat endodontic. 10. Au o mare valoare n protetica dentar.
Caracteristici comune molarilor superiori 1. Erup dup molarii inferiori. 2. Au coroanele aplatizate mezio-distal. 3. Lobii palatinali sunt legai de lobii vestibulari prin creasta oblic de smal. 4. Se abrazeaz pe lobii palatinali. 5. Pot prezenta tuberculi pe lobul mezio-palatinal. 6. Au trei rdcini cu trei canale radiculare. 7. Suprafaa parodontal de implantare este mai mare. 8. Sunt implantai ntr-un os spongios. 9. Numrul rdcinilor face extracia mai dificil, calitatea osului fcnd-o mai uoar. Caracteristici comune molarilor inferiori 1. Sunt primii care erup (naintea molarilor superiori). 2. Au coroanele aplatizate vestibulo-lingual. 3. anul mezio-distal separ irul lobilor vestibulari de irul lobilor orali. 4. Se abrazeaz pe lobii vestibulari. 5. Pot prezenta tuberculi pe lobul mezio-vestibular. 6. Au dou rdcini i trei canale radiculare (rdcina mezial are dou canale). 7. Suprafaa parodontal de implantare mai redus. 8. Sunt implantai ntr-un os mai dens. 9. Calitatea osulului face mai dificil extracia iar numrul rdcinilor o uureaz.

10. Se trateaz mai greu endodontic i protetic, 10. Putnd fi privii direct, se trateaz protetic i necesitnd privirea indirect (n oglind). endodontic mai uor. 11. Dau mai rar complicaii n erupia molarului de 11. Dau frecvent accidente de erupie ale molarului minte. de minte. 12. Pot da sau ntreine afeciuni sinusale. 12. Pot afecta prin complicarea inflamaiei periapicale accidentale canalul mandibular.

FIG. IV.51. Caracteristici difereniale ale molarilor mandibulari

IV.2.7. RAPORTURILE INTERDENTARE N ZONA LATERAL A ARCADEI Poziia mandibular de nchidere n care arcadele dentare prezint maximum de contacte sau suprafee de contact este denumit poziia de intercuspidare maxim (P.I.M.). n poziia de intercuspidare maxim (P.I.M.) se stabilesc ntre suprafeele ocluzale ale dinilor, mai precis ntre cuspizi, fosete i creste marginale raporturi precise. Mult vreme s-a considerat ca referin a unei ocluzii normale poziia primului molar superior fa de poziia primului molar inferior. Cuspidul mezio-vestibular al molarului

109

Morfologie dentar

superior trebuind s corespund anului intercuspidian (centro-vestibular mezial) al primului molar inferior: cheia de ocluzie a lui Angle. Fa de acest reper cele dou arcade se pot gsi ntr-un raport mezializat sau distalizat dup cum mandibula este alunecat mezial sau distal. n plan transversal cuspizii vestibulari ai zonei laterale maxilare depesc (acoper) spre vestibular cuspizii vestibulari ai arcadei mandibulare. Acest tip de raport considerat normal se poate inversa unilateral sau bilateral stabilind raporturi de ocluzie invers (cuspizii vestibulari ai arcadei laterale mandibulare depind spre vestibular cuspizii vestibulari ai arcadei laterale maxilare.

Raport normal

Raport invers unilateral

Raport invers bilateral

FIG. IV.52. Raporturile anversale n zona lateral

Cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor inferiori au o conformaie care le permite s joace rolul de suport al ocluziei. Vrful lor este: mai nalt dect vrful cuspizilor linguali mai rotunjit situat ntr-un ax vertical care trece prin apex. Din aceste considerente, cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor inferiori trebuie considerai drept cei mai importani n asigurarea stabilitii ocluziei n poziia de intercuspidare maxim (P.I.M.). Linia crestelor cuspizilor vestibulari inferiori vine s se plaseze, n intercuspidare maxim, n centrul feei ocluzale a dinilor superiori. Punctele de sprijin din prima grup se articuleaz n principal cu crestele marginale superioare. Numai cel de al doilea cuspid vestibular al molarilor inferiori articuleaz n fosetele centrale ale molarilor superiori.

FIG. IV.53. Cuspizii de sprijin gr. I

Cuspizii palatinali ai premolarilor i moalrilor superiori constituie al treilea grup de cuspizi de sprijin ocluzal. Linia crestelor cuspizilor palatinali maxilari vine s se plaseze, n intercuspidare maxim n centrul suprafeei ocluzale a dinilor inferiori. Punctele cuspidiene palatinale superioare intr n contact cu fosetele distale ale premolarilor i molarilor i cu fosetele centrale ale molarilor inferiori, cu excepia celui de

110

Capitolul IV Morfologia dentar de grup a dinilor permaneni

al doilea cuspid palatinal al molarilor superiori, care ocluzioneaz cu crestele marginale ale molarilor inferiori.

Fig. IV.54. Cuspizii de sprijin gr. III

Curbele de compensaie. Sunt mprite ntr-o curb antero-posterioar (sagital) numit curba lui Spee i o curb frontal (transversal) numit curba lui Wilson.

FIG. IV.55. Aspectul spaial al curbelor de compensaie

Curba lui Spee. Se refer la curba antero-posterioar (sagital) a suprafeelor ocluzale ce ncepe n vrful caninului inferior i urmeaz vrfurile cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor. Curba Spee i nclinaiile mezio-distale ale caninilor i dinilor laterali sunt factori eseniali n stabilitatea arcadelor. Dinii trebuie s fie dispui urmnd aceast curb cu concavitatea superioar. O curb Spee prea marcat, sau a crei armonie este alterat prin migrri dentare provoac obstacole perturbnd astfel micrile funcionale.

FIG. IV.56. Curba sagital - Spee

111

Morfologie dentar

Curba Wilson. n plan frontal, dinii sunt aezai urmnd o curb cu concavitatea superioar, numit i curba lui Wilson.

Fig. IV.57. Curba transversal Wilson

nclinarea lingual a dinilor laterali la mandibul plaseaz cuspizii vestibulari ntrun plan mai ridicat dect cel al cuspizilor orali. De asemenea nclinarea vestibular a dinilor laterali la maxilar plaseaz cuspizii vestibulari pe un plan mai ridicat dect cel al cuspizilor palatinali. O linie imaginar trasat n plan frontal, care trece prin vrful cuspizilor molarilor de fiecare parte a arcadei, descrie o curb cu concavitatea superioar - curba lui WILSON. Aceast curb de compensaie asociat supraocluziei vestibulare la nivelul dinilor laterali permite o alunecare armonioas a cuspizilor vestibulari inferiori pe versantele interne ale cuspizilor vestibulari superiori n timpul micrilor de lateralitate. Dac regularitatea curbei lui WILSON este ntrerupt, apar interferenele ocluzale care pot perturba micarea funcional de lateralitate. Coroana dinilor laterali prezint patru fee laterale i o fa ocluzal. Morfologic delimitarea feei ocluzale de suprafeele laterale coronare este realizat de perimetrul ocluzal (crestele sagitale meziale i distale ale cuspizilor vestibulari i orali; crestele marginale proximale). Funcional suprafaa ocluzal depete perimetrul ocluzal n toate sensurile (vestibular, oral, mezial i distal). Aceast extindere n afara perimetrului ocluzal rmne constant spre mezial i distal att la grupul lateral maxilar ct i la cel mandibular. Cuprinde spaiul realizat la versantele extraocluzale ale crestelor marginale, pn la punctul de contact proximal. Reprezint n fapt spaiul cunoscut sub denumirea de ni masticatorie. Este locul n care i gsete poziia de stabilitate cuspidul activ al arcadei antagoniste. Extinderea spre vestibular i oral a suprafeei ocluzale funcionale este diferit la maxilar i mandibul corelat fiind cu cuspizii activi ai dinilor laterali. Se evideniaz cu claritate pe partea activ n micrile de lateralitate ale mandibulei cu contact dentar. Maxilar cuspizii activi sunt cuspizii palatinali, suprafaa ocluzal funcional cuprinznd i treimea ocluzal a feei orale (palatinale). Mandibular cuspizii activi sunt cuspizii vestibulari, suprafaa ocluzal funcional cuprinznd i treimea ocluzal a feei vestibulare.

112

CAPITOLUL

ARCADELE CA SUM A POZIIEI DINILOR

V.1. POZIII ALE DINILOR PERMANENI PE ARCAD Erupia molarului trei determin ncheierea configuraiei a ceea ce se definete prin noiunea de arcad dentar. Arcada dentar ca structur morfologic reprezint suma entitilor morfologice reprezentate de dinii fiecruia dintre cele dou maxilare. Arcada dentar maxilar are mai frecvent form de parabol, iar cea mandibular form de elips. Sunt autori ca Nelson care asociaz formei arcadei forma dinilor anteriori i forma feei (triada Nelson). Funcional arcadele dentare reunesc atributele tuturor dinilor care o alctuiesc, dar capt i atribute noi legate de realizarea unui tot unitar cu noi valene funcionale. Arcadele alveolare ncep s se formeze odat cu apariia mugurilor dentari, respectiv din a asea sptmn a Veii intrauterine. Ameloblastele primilor incisivi induc formarea de esut osos, ce va nconjura mugurii dentari n evoluie, modelnd Vitoarele arcade alveolare superioar i inferioar. n luna a patra de Va intrauterin arcadele alveolare sunt complet formate, incluznd n interiorul lor toi mugurii dinilor temporari i parial mugurii dinilor permaneni. La natere, arcadele alveolare proemin n zonele de dezvoltare a mugurilor dentari ca dou formaiuni arcuite. Mucoasa bucal acoperitoare este ferm, groas, bine dezvoltat i brzdat de anuri transversale, ce delimiteaz cei zece muguri dentari temporari ai fiecrei arcade. Arcada alveolar superioar depsete nainte i n afar arcada inferioar. La nchiderea gurii, arcadele alveolare Vn n contact numai n zona posterioar, lsnd un spaiu de inocluzie vertical n zona frontal. Pe msur ce mugurii dentari se dezvolt n zona frontal, spaiul de inocluzie frontal se reduce, astfel nct la nchiderea gurii, arcadele alveolare Vn n contact ,, cap la cap; uneori arcada superioar depeste n plan vertical pe cea inferioar, realiznd o supraocluzie n form de ,,capac la cutie . Pe msur ce mugurii dentari e dezvolt, arcadele alveolare se lesc trnasversal i se lungesc antero-posterior, delimitnd mai bine, prin anuri, conturul dinilor temporari, n erupie intraalveolar. Dinii succesionali (premolari, canini i incisiV permaneni) ntlnesc n calea evoluiei lor, n primul rnd, esutul osos, care-i separ de rdcina dinilor temporari, apoi evoluia lor este n conexiune cu procesul de resorbie fiziologic a rdcinilor dinilor temporari. Cercetri remarcabile fcute iniial pe dini definitiV de ctre A. M. Schwartz i, ulte-

113

Morfologie dentar

rior, pentru cei temporari (Cadenat, Hoffer) au artat c la om sunt posibile mai multe tipuri de aranjament intraosos al germenilor dentari (fig. V.1).

FIG. V.1. Poziia intraosoas a germenilor dinilor permaneni, dup A. M. Schwartz

Dup A. M. Schwartz, poziia normal este cea n care mugurii se gsesc aproape ncolonai unul n spatele celuilalt: incisiv central, incisiv lateral, canin. Paralel cu dezvoltarea maxilarului se produce deplasarea vestibular i distal a germenilor incisivului lateral i caninului. Ctre vrsta de ase luni intrauterin, mrindu-se maxilarul, incisivul lateral se aeaz tot palatinal, dar ntre incisivul central i canin. n luna a opta de Va intrauterin se produce o cretere accentuat a palatului i a prii interioare a maxilarului i incisivul lateral i redreseaz foarte mult poziia ntre cei doi vecini ai si. Acest ultim aspect a fost foarte bine pus n eVden pe seciunile realizate de Hoffer. Cercetrile lui Pisani i Hoffer arat c pn n luna a patra de Va intrauterin, incisivul lateral este aliniat corect, indiferent de volumul arcadelor. De la aceast vrst ajunge ntr-o retropoziie n raport cu centralii, apoi treptat, ncepe din nou s se alinieze, situaie n care ajunge la finele gestaiei. Dup cei doi autori, pornind din luna a cincea pn la natere, creterea foliculilor incisivilor duce la dezvoltare a palatului, dezvoltare ce se continu i dup natere, legat fiind de erupia acestor incisiV. Erupia intraosoas la arcada inferioar prezint alte particulariti n sensul c, la nceput, exist un spaiu mare ntre incisiVi centrali, ca urmare a existenei cartilajului simfizar, iar ceilali germeni sunt ncercuii. Pe msura reducerii cartilajului simfizar se produce o micorare a spaiului dintre centrali i o aliniere a germenilor. Dinii permaneni, fcnd parte din irul intern dentar, se dezvolt pe faa intern a arcadei alveolare, pe care o traverseaz i o resorb transversal i mezial. Paralel cu erupia dinilor permaneni se formez n jurul lor o nou arcad alveolar, mult mai voluminoas, i mai bine conturat, pentru a adposti dinii permaneni i a forma mpreun un tot unitar morfologic i funcional. Forma i dimensiunea arcadelor variaz cu vrsta, sexul, rasa i tipul regional n limitele anumitor valori. n mod normal arcada alveolar superioar la adult are o form parabolic, n timp ce arcada inferioar este eliptic (fig.V.2). Forma n ,,V , n ,,W, n ,,M sau n ,,U se consider normal, ntlnindu-se n diferite cazuri de anomalii dento-maxilare. La copii arcadele alveolare sunt semicirculare. Structura arcadelor alveolare variaz n raport cu vrsta s tarea de sntate. Cunoaterea unor caracteristici priVnd arcadele de vrst adult alturi de alte criterii, permite orientarea n stabilirea unor direcii de dirijare ale dezvoltrii acestora n perioada de cretere.

114

Captiolul V Arcadele ca sum a poziiei dinilor

FIG. V.2. Form normal de arcad

Dup Gh. Boboc valorile priVnd lrgimea arcadelor dentare sunt date de tabelul din fig. V.3, iar altele privind lungimea de tabelul din fig. V.4.

FIG. V.3. Lrgimea arcadei superioare i inferioare la adult

FIG. V.4. Lrgimea arcadei superioare i inferioare la adult

115

Morfologie dentar

V.2. ARCADA DENTAR I CRETEREA Ansamblul creterii sagitale, transversale i verticale a arcadelor dentare, asemeni raporturilor arcadei sunt rezultatul schemei morfogenetice dup T. Graber. Cu toate acestea, aceast schem poate fi modificat de actiVtatea muscular funcional. Aa cum a artat B.Solow, sistemul neuro-muscular determin aezarea maxilaro-mandibular care, la rndul ei, comand poziia dinilor. Dinii se adapteaz poziiei maxilare. Dup H. Nance, G. Boone, N.T. Speck, arcada nu variaz n timpul creterii normale. Pentru A. Brodie, Stang, Thompson, A. Bjork, forma arcadei, din faa molarilor se schimb puin dup cderea dinilor de lapte. Pentru J.H. Sillman, lungimea i limea arcadei scade uor ntre 12 i 20 de ani, la cele dou maxilare. Arcada dentar poate suporta modificri morfologice i funcionale sub influena unui comportament patologic. Tulburrile neuro-musculare, asemeni cu interpunerea limbii, buzelor sau suptul degetului mare sunt capabile s modifice forma i funcionarea arcadei dentare. Respiraia bucal se asociaz adesea cu modificri ale arcadei maxilare, cu o proalveolie incisiv superioar i o nchidere molar (ocluzie) ncruciat transversal, aa cum a artat-o J. Chassignol. n sfrit, cariile proximale i extraciile sunt factori importani ce pot determina modificri ale arcadelor dentare. Echilibrul arcadei dentare ntre musculatura perioral i limb n mprejmuirea stomatognatic, este un fapt deseori constatat prin observarea clinic. Pentru a susine aceast ipotez S. Weinstein n 1967, a fcut un studiu interesant, constatnd c prin mrirea (ngroarea) olumului dinilor se observ o deplasare rezultat din schimbarea presiunii musculare i imediat ce aceast adugire era nlturat dinii reveneau la locul lor. Aceasta tinde s demonstreze c dinii asigur o poziie definit ntre echilibrul muscular lingual i jugal. P. Duclas a fcut msurtori ale forei musculare bucale care se exercit asupra dinilor n repaus n nghiire (deglutiie) i n vorbire cu ajutorul unor captatori de tensiometrie. Rezultatele par s confirme cercetrile lui Palmer, Proffit i Kidd, pentru a arta c forele exercitate asupra incisiVlor de partea vestibular sau palatinal n ciuda marii lor diferene permite dinilor s-i pstreze echilibrul. Dup C.E. Thompson forma arcadei dentare nu ar fi n mod direct legat de morfologia osoas subiacent contrar cu ceea ce cred T. Graber i B. Solow. Pentru C.E. Thompson dinii mari nu contribuie n mod necesar la arcade largi. Booner crede c forma dinilor contribuie la forma arcadelor. A. Bjork atribuie o importan capital rotirii mandibulare i direciei de cretere condiliene. Acest autor distinge o direcie a erupiei (creterii) dentare tipologic. Fiecare dinte exist ca o structur unic n cadrul arcadei prin forma, lungimea i poziia lui. Aceast structur reacioneaz indivdual i colectiv cu vecinii si fa de presiunile musculare. Btrnul care nu a pstrat dect doi sau trei dini pe arcad lui continu s aib o form proprie a arcadei care exist chiar n absena dinilor. Pentru anumii autori forma arcadei ar fi predeterminat genetic n timp ce pentru alii ea ar fi o reflecie a mprejmuirii musculare i dup care malocluziile (mbinrile proaste) ar fi deasemenea rezultatul acestora (al mprejmuirii musculare). Forma arcadei este descris n mod alternativ n literatura de specialitate fie ca seciune a conului dentar, fie ca o curb catenar. Unii descriu forme de arcade n parabol, n elips, n segment de cerc (arc de cerc). Aceast descriere rmne n cea mai mare parte a timpului calitativ dar nu cantitativ sau matematic.

116

Captiolul V Arcadele ca sum a poziiei dinilor

J.L.Williams, n 1920, propune s se obin forma arcadei dentare pornind de la forma dinilor pacientului. Tipul de dinte pastrat corespunde dup autor unei tipologii faciale ptrate i unei forme de arcade dentare ptrat. J.L. Williams distinge formele ptrat, ascuit (triunghiular) i ovoid. Ideile lui J.L. Williams nu au fost supuse, cu toate acestea, unor verificri tiinifice. n 1969, C.S. Lear i C.F. Moorres au fcut un studiu asupra forei musculare bucolinguale pentru a verifica ipoteza echilibrului ntre limb i obraji. Concluzia lor este destul de pesimist rezultatele acestui studiu preliminar al forelor musculare asupra arcadelor dentare arat c n douzeci i patru de ore, nu exist dect puine justificri ale ipotezei vechi de un secol, dup care ocluzia normal este asociat cu o actiVtate muscular de echilibru ntre limb i obraji enigma raportului formei arcadei dentare i a forei musculare rmne! Pentru A.C. Brader se pare c forele de repaos sunt responsabile pentru determinarea morfologic a arcadei. Autorul gndete c rolul forelor funcionale a fost probabil exagerat n dauna rolului formelor anatomice mprejmuitoare care pot contribui la echilibrul celor dinainte. Pentru Allen C. Brader ar prea c arcada dentar se conformeaz cu echilibrul muscular, dar forma sa general ar fi rezultatul asocierii cu factorii genetici. Curba ar avea o motenire familial comun a crei ecuaii genetice este o simpl elips. Aceast ecuaie ar permite variaii geometrice morfologice ntre linia dreapt i cerc. Allen C. Brader a dezvoltat o curb eliptic nchis reprezentnd forma arcadei. Variaia de dimensiune mezio-distal a dinilor s-ar traduce printr-o variaie a poziiei dinilor pe curb, dar forma acesteia nu s-ar schimba. Limba ar avea o energie potenial de repaos de o constant fizic C exercitndu-se pe dinii anteriori i laterali o presiune P msurabil care ar fi invers proporional cu distana R (raza de curbur) am avea deci P = C/R. Expresia energie poteniale linguale poate fi deasemeni schimbarea formei i poziiei limbii n cursul vorbirii, al masticaiei, al deglutiiei i a repaosului. Obrajii constituie un nveli elatic a cror tensiune ar fi egal cu constanta C. Pentru Allen C. Brader construcia arcadei dentare necesit patru puncte eseniale: forma optim a arcadei mrimea (talia) corect simetria bilateral modificrile locale n raport cu variaiile morfologice coronare. Dup Brader, forma arcadei dentare consist n uniti plasate ntr-o poziie unic dea lungul unei curbe eliptice nchise reprezentnd un echilibru ntre forele linguale i periorale. Forma curbilinie a arcadei ar fi determinat de ansamblul dinilor. Aceast curb aliptic nchis ar fi o curb trifocal. Determinantele primare ale formei arcadei ar fi o forele de repaus i nu cele funcionale intermitente. Curba geometric a arcadei ar fi o funcie a energiei de repaus a limbii n care PR=C, unde: P = Presiune/unitate de suprafa R = Raz de curbur (lungimea curbei) corespunznd zonei de presiune C = Constant matematic a indivdului. Asimilnd structurile periorale unui nveli elastic exersnd o tensiune centripet asupra dinilor am putea scrie ecuaia dup cum urmeaz: PI = Pe + T(1/R +1/R) unde: PI = fore interne Pe = fore externe

117

Morfologie dentar

T = tensiune a nveliului elastic R = raza de curbur orizonta R = raza de curbur transversal Modificrile morfologice ale arcadei dentare pot fi rezultatul unui dezechilibru ntre C i T. De exemplu, dac C > T sau T > C, forma arcadei poate fi modificat. Cu toate acestea putem ridica obiecia fa de Brader cum c formele arcadelor pe care le propune au toate aceeai form eliptic care nu pare s in cont de morfologia facial. n acest scop R. Schulhoff a dezvoltat o curb catenar cu doi parametri permind stabilirea formei arcadei dentare n funcie de poziia incisiv, canin i molar inferioar, a crei formul se scrie astfel: Y = a/2 (ebx + ebx) Brader msoar cea mai mare lrgime vestibular intermolar i selecioneaz arcul corespondent care trebuie s fie tangent cu toate feele vestibulare ale dinilor. n 1979 Garz A. Engel ntreprinde o serie de msurtori pentru a determina factorii mrimii (taliei) i formei arcadei. El observ mpreun cu Lestrel i Schulhoff c cele patru msuri eseniale sunt: profunzimea canin lrgimea distal canin profunzimea molar lrgimea molar (limea) Aceste msuri prezint o nalt corelaie cu semnificaii multiple. Profunzimea molar poatte fi determinat prin formula: PM1 = 13,1 + 0,17 x (limea M)+0,22 X (profunzimea canin) Cunoscnd Lrgimea molar i profunzimea canin este posibil de a prezice limea canin i profunzimea molar, deci de a stabili curba arcadei. n paralel cu acest autor R: M. Ricketts ntreprinde o serie de cercetri asupra formei arcadei i concluzioneaz c: forma general a arcadei uperioare este identic cu forma arcadei inferioare arcada superioar este decalat simplu nainte n raport cu arcada inferioar exist cinci forme tipologice de arcad dentar: tipul oblong pentru dolicofacial tipul oblong strns pentru dolicofacial tipul oVd pentru brachifacial tipul strns pentru brachifacial tipul normal pentru mesofacial Atributele funcionale ale arcadelor dentare sunt influenate de armonia sau disarmonia ce exist ntre volumul dinilor i volumul osului subiacent n care dinii sunt implantai. Volumul mare al dinilor raportat la suportul osos reduc duce la incongruena dentoalveolar, cu nghesuirea dinilor, cu apariia anomaliilor de poziie,. Igiena deficitar ngreunat de spaiile retentive interdentare favorizeay apariia parodontopatiilor, parodontopatii cauzate ns i de raportele ocluzale interdentare ce devin anormale putndu-se frecvent vorbi de apariia contactelor premature i a interferenelor ocluzale. Volumul redus al dinilor raportat la suportul osos voluminos duce la incongruena dento-alveolar cu spaiere (apariia diatemelor i a tremelor). Dezavantajele funcionale ale acestei disarmonii sunt reduse, n principal obiectndu-se aspectul inestetic al individului.

118

Captiolul V Arcadele ca sum a poziiei dinilor

Prezena punctelor de contact pe feele aproximale face ca arcada dentar s acioneze ca un ntreg sub aciunea forelor antagoniste, dispersia acestora fcndu-se n parodoniul tuturor dinilor de pe arcada respectiv. Absena contactelor aproximale oblig dintele sau grupurile de dini s suporte independent (pe o suprafa redus parodontal) fora declanat de arcada antagonist. Suprasolicitarea repetat, perpetuat n timp poate fi cauza mbolnvirii parodontale i chiar pulpare a acestor dini. Apariia edentaiei (ntreruperea continuitii arcadei prin lipsa unuia sau mai multor dini) agraveaz simptomatologia menionat prin posibilele migrri n plan orizontal i-sau vertical ale dinilor ce delimiteaz brea edentat. Se consider ca poziie normal de implantare a dinilor n osul alveolar, poziia apreciat n plan sagital i n plan frontal dup cum urmeaz (fig. V.5):

FIG. V.5. Poziia de implantare a dinilor dup D. Bratu

119

Morfologie dentar

Poziia pe arcad a unui dinte este influenat genetic dar n desvrirea ei este condiionat printre altele i de raportul ntre volumul dinilor i volumul osului alveolar, respectarea cronologiei erupiei, angrenajul normal al dinilor celor dou arcade, obiceiuri vicioase, etc. Examinnd modul n care se intercuspideaz dinii n poziie de ocluzie centric se poate constata c exist un mod normal de angrenare, pe care-l prezint majoritatea oamenilor, denumit ocluzie normal sau ocluzie ortognat. Ocluzia normal se caracterizeaz prin urmtoarele: Orice dinte, exceptnd incisivii centrali inferiori i molarii ultimi superiori, vine n contact cu cte doi dini antagoniti. Acest lucru este important att pentru realizarea masticaiei ct mai eficiente, ct i pentru automeninerea arcadelor dentare. Dintre cei doi antagoniti ai unui dinte superior, omologul inferior al celui superior este situat mezial. Poziia distalizat a dinilor superiori, fa de cei inferiori, se explic prin faptul c incisivii superiori centrali au diametrul mezio-distal mai mare dect cei inferiori. Cuspizii vestibulari ai dinilor laterali superiori sunt situai n afara cuspizilor vestibulari ai dinilor inferiori care n ocluzie centric intr n anurile intercuspidiene ale dinilor superiori. Cuspizii linguali ai dinilor laterali inferiori sunt situai oral fa de cuspizii palatinali ai dinilor superiori. Cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior se angreneaz ntre cuspidul mezio-vestibular i cuspidul centrovestibular al primului molar inferior. Liniile mediane ale celor dou arcade dentare e gsesc n acelai plan sagital. Feele distale ale ultimilor molari inferiori i superiori se gsesc n acelai plan frontal. Prezena unor rapoarte ocluzale altele dect cele normale determin ntr-o prim faz agresarea paradoniului de susinere ce poate merge de la mobilitatea dintelui cu sau fr mbolnvire pn la pierderea dintelui prin traum ocluzal. Nivelul la care se ntlnesc dinii maxilari cu cei mandibulari se numete plan de ocluzie. Acest plan nu este perfect orizontal, ci este uor curb n plan sagital i transversal. Curbura n plan sagital numit curba sagital de ocluzie curba Vob Spee Balkwell este dat de unirea cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali ai arcadei mandibulare (fig. V.6).

FIG. V.6. Curba sagital Von Spee

Este o curb cu concavitatea spre maxilar avnd adncimea de 1-3 cm, adncimea maxim fiind la nivelul primului molar inferior permanent. La dentiia temporar aceast curb este abia schiat. Curba sagital de ocluzie este un factor n stabilitatea arcadelor. Ea este foarte bine schiat la carnivore; la omul zilelor noastre alimentaia omnivor ducnd la o uoar atenuare a ei.

120

Captiolul V Arcadele ca sum a poziiei dinilor

O curb prea accentuat sau ntreruperea continuitii acesteia datorit unor migrri dentare poate genera tulburri funcionale ale ocluziei. Importana curbei sagitale const n opinia lui D. Bratu n faptul ,,c permite ca feele ocluzale ale molarilor s aib o poziie optim pentru preluarea i transmiterea forelor masticatorii. Acelai autor subliniaz c cu ct curba este mai pronunat, cu att relieful ocluzal al dinilor laterali este mai ters, deoarece desoluzia n timpul micrilor de propulsie este mic. O curb mai aplatizat permite existena unor cuspizi mai nali i a unor fose mai adnci. Spee a considerat c forma curbei descrise de el s-ar datora dezvoltrii pantei tuberculului articular. nclinarea acestei pante se ncadreaz n prelungirea curbei de ocluzie avnd acelai centru cu prelungirea axelor dinilor la nivelul apofizei crista galli. Bonwill stabilete o relaie direct proporional ntre gradul de supraacoperire (supraocluzie) frontal i adncimea curbei i o denumete curb de compensaie a micrilor sagitale a condililor mandibulari, deoarece traiectoriile acestora se nscriu pe aceeai curb cu direcia forelor ocluzale ale lateralilor inferiori. Katz susine c formarea curbei sagitale este urmarea curburii corpului mandibulei datorit creterii inegale a osului pe de o parte i a solicitrilor funcionale a musculaturii pe de alt parte. ntr-o ocluzie normal, curba sagital este simetric n cele dou zone laterale. Concluzionnd, D. Bratu susine c importana curbei sagitale de ocluzie n micarea de propulsie a unui ADM cu arcade naturale const n: corelaia morfologic, n parte direct proporional ntre gradul supraacoperirii frontale i adncimea curbei sagitale. gradul de supraacoperire frontal i desocluzia dinilor se face n funcie de nlimea cuspizilor i adncimea reliefului negetiv. perturbrile survenite n armonia curbei sagitale de ocluzie pot genera interferene nelucrtoare n micrile de propulsie. n mod normal arcada dentar superioar circumscrie arcada dentar mandibular. Aceast diferen ntre cele dou arcade rezult din poziia dinilor. Dinii arcadei superioare au axul logitudinal nclinat de la incizal ctre apical spre nuntru, conferind arcadei la nivel apical o circumferin mai mic iar la nivel incizal o circumferin mai mare. Dinii arcadei mandibulare au aceeai orientare rezultnd ns o circumferin apical mai mare a aceleiai arcade. Arcadele dentare prezint o curbur vestibular mai larg la maxilar dect la mandibul. n formarea acestei curburi un rol hotrtor l joac pe lng poziia de implantare a dinilor i presiunile exercitate de muchii oro-faciali pe de o parte, i ai limbii pe de alt parte. Gradul curburii vestibulare variaz de la individ la individ. Curbura vestibular a arcadelor imprim anumite particulariti etajului inferior i implicit fizionomiei pacientului. n 1920 Monson i doi ani mai trziu Villian (1922) au considerat c prelungind axele lungi ale dinilor ia natere un con cu baza sferic. Conul are vrful la nivelul apofizei crista galli a etmoidului. Raza bazei conului este de 90 cm. MONSON susine c pe aceast sfer se nscriu att cele trei curbe (sagital, transversal i vestibular) ct i panta tuberculului articular care se situeaz pe prelungirea distal a curbei sagitale de ocluzie. Teoria sferei lui MONSON afost preluat, acceptat i dezvoltat de Villian; Wadswoth Maxwell, Margueritte i are chiar i la ora actual o serie de adepi. Concordana dintre cele trei curbe i panta tuberculului articular face s se concen-

121

Morfologie dentar

treze ntr-un centru unic toate forele masticatorii, realiznd un ADM cu o ocluzie ideal, o masticaie eficient i cu o sntate parodontal optim. Exist ntr-adevr arcade care se ncadreaz n teoria sferic alui Monson, dar exist i foarte multe altele care nu respect aceast conformaie ideal. Teoria sferei lui Monson a fost combtut de-a lungul anilor prin diferite argumente dintre care amintim cteva: a) nu la toi indivizii prelungirea axelor lungi ale dinilor converg spre crista galli (GZSI); b) multe animale care dezvolt n cursul masticaiei fore importante nu prezint un centru de convergen a acestor fore (Mc. Millan); c) nici o categorie de micri mandibulare nu are centrul de micare identic cu sfera Monson (Wright); d) aspectele curbelor n morfologia secundar (dup uzura prin abrazarea dinilor) difer mult de aspectele sferei lui Monson (House, Ackermann). Dac la arcadele naturale teoria sferei nu poate fi n totalitate aplicat, coincidena ntre prelungirea sferei sagitale i cea a tubercului articular prezint importan deosebit n realizarea arcadelor artificiale la edentatul total, deoarece respectnd-o se poate obine o stabilitate maxim a pieselor protetice la pacienii care fac micri mandibulare n toate sensurile. Teoria lui Monson influeneaz i astzi gndirea medical n realizarea arcadelor artificiale cu balans bilateral. Nerealizarea coincidenei ntre cele trei curbe i panta tuberculului articular la edentatul total protezat poate duce la apariia n cursul diferitelor funcii a unei inocluzii distale, la concentrarea forelor pe dinii frontali (artificiali) i la desprinderea distal a protezelor. Curba transversal de ocluzie numit i curba lui Wilson rezult prin unirea cuspizilor vestibulari cu cei linguali ai fiecrui molar prim inferior permanent. Prelungind cele dou linii spre medial se obine un unghi obtuz deschis palatinal. Unind cu o linie cuspizii vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permaneni, rezult o linie orizontal care mpreun cu cele dou linii oblice precedente formeaz un triunghi cu baza superior - triunghiul curbei transversale. La arcadele dentare cu morfologia primar triunghiul are o nlime de 5 mm i el demonstreaz existena curbei transversale de ocluzie. Acesteia i se mai spune i curba de compensaie a micrilor de lateralitate a condililor mandibulari, deoarece uneori pantele condiliene au o nclinare asemntoare cu cea a dinilor laterali, luate n ansamblu de la primul premolar la ultimul molar. n mod normal, n plan frontal, curba lui Wilson are concavitatea orientat superior (palatinal). Anormal, n morfologia primar a arcadelor dentare, curba lui Wilson poate fi dreapt sau cu concavitatea spre inferior (Fig. V.7).

FIG. V.7. Curba transversal de ocluzie: a) normal; b) invers

Prin abraziunea cuspizilor activi vestibulari ai dinilor laterali mandibulari uneori apare inversarea curbei lui Wilson. Aceasta corespunde unei morfologii secundare a arcadelor dentare i poate fi definit i prin noiunea de uzur.

122

Captiolul V Arcadele ca sum a poziiei dinilor

Starea de echilibru ntre arcadele dentare, componentele ATM i celelalte structuri ale ADM se menine n general pn la apariia proceselor de uzur sau a leziunilor coronare i edentaiilor, care modific relieful i planurile de ocluzie solicitnd reacii adaptative ale celorlalte structuri participante la funcionalitatea normal. Poziia n spaiu a arcadelor dentare este determinat de zona de echilibru a antagonismului muscular, denumit i zon neutral. Echilibrul muscular este n devenire continu, ceea ce supune arcadele dentare la remaierea corespunztoare a forme i/sau poziiei, msura rspunsului variind n funcie de o serie de factori, dintre care plasticitatea esuturilor (mai sczut la vrstnici) i gradul afectrii parodontale au o importan deosebit. Uzura dentar este un fenomen cu semnificaii multiple care nsoete dinii umani pe ntreaga perioad a prezenei lor pe arcada dentar, manifestndu-se prin dispariia lent, fiziologic, sau rapid, patologic, a unei pri a esuturilor dure dentare. Procesul de uzur comport o evoluie diferit n timp i datorit modificrilor survenite n tipul de alimentaie, a scderii capacitii abrazive a alimentelor prin tehnologiile de prelucrare. Perrier, Brabant i Twislman ntrebuineaz termenul de uzur pentru pierderile de substan dur din cursul actului fiziologic al masticaiei i de abrazie cnd pierderile au loc n afara actelor fiziologice, prin parafuncii. Ackermann, Tzlman i Firu utilizaz termenul de atriie pentru uzura natural, normal, fiziologic i termenul de abrazie pentru uzura natural rapid prin alimente foarte dure i parafuncii. Aceast terminologie avnd o larg accepiune internaional este i cea mai des utilizat. Caracterul particular al formelor este n relaie direct cu stereotipul funcional al individului, n limitele unor tendine generale. La persoanele cu o funcie masticatorie normal sunt interesani predominant cuspizii activi, faetele de uzur fiind oglinda micrilor mandibulare. Pe feele laterale (vestibulare i orale), prin contactul cu prile moi (obraz, limb, buze) i consecutiv periajului i alimentaiei se produce n timp o aplatizare a reliefului, cu tergerea convexitilor i atenuarea anurilor interlobare. La nivelul feelor proximale, prin uzur, ariile de contact proximal se mresc. Meninerea n continuare a contactelor interdentare se realizeaz pe seama fenomenului de migrare mezial progresiv, prin reconstrucia alveolelor i a periodoniului. De-a lungul timpului s-au enunat clasificri variate ale fenomenului de uzur dentar. Perrier distinge cinci grade ale uzurii dentare dup cum urmeaz: gradul I afectarea doar a smalului gradul II apariia de insule de dentin gradul III ntre insulele de dentin apar spaii de legtur tot din dentin gradul IV dentina apare uniform pe o suprafa ntins, fiind delimitat la exterior de un inel de smal gradul V deschiderea camerei pulpare. Deschiderea camerei pulpare este posibil numai dac ritmul depunerii de dentin prin dentinogenez este depit de ritmul distruciei coronare. Alterarea suprafeelor de contact interdentar, duce la schimbarea raporturilor ocluzale cu consecutiva modificare a poziiilor fundamentale ale mandibulei i a dinamicii mandibulare. Apar modifcri n contracia muchilor mobilizatori ai mandibulei care se contract inegal, asimetric determinnd poziia asimetric a condililor n cadrul ATM. Se constituie premisa instalrii disfunciei temporo-mandibulare n condiiile aciunii necompensate a unor factori perturbatori.

123

CAPITOLUL

MORFOLOGII ATIPICE ALE DINILOR PERMANENI

VI.1. CLASIFICRI Dintele este rezultatul unui ndelungat proces de transformri celulare care au loc la nivelul esuturilor ecto-mezodermice ale stomodemului. Prin originea sa ecto-mezodermica ca i prin apariia sa ntr-o zona de grani i continuitate a ectodermului cu endodermul, dintele prezint, cel puin teoretic (dac nu i practic) multiple posibiliti de variabilitate morfologic. Dac la aceste posibiliti adugm i faptul c ADM-ul este ntr-o continu structurare morfologic legat de pierderea unor atribute pe linia evoluiei umane i cstigarea unor funcii noi, tipice omului actual, posibilitile variaiilor morfologice ale dinilor se amplific prin modificri ale nsai fomulei arcadei dentare. In cazul dinilor aprecierea normalitii poate include n afara aspectului structural, a aspectului morfologic i poziia dintelui pe arcad. Morfologia atipic a unui dinte se poate referi la poriunea coronar i/sau poriunea radicular dar i la implantarea acestuia n osul alveolar. Unele variaii sunt frecvente i au fost cuprinse i descrise ca morfotipuri ale aceleiai entiti morfo-funcionale dentare, de exemplu: morfotipuri coronare ale incisivului central i lateral maxilar; morfotipuri coronare ale premolarului doi mandibular, morfotipuri coronare ale molarului trei maxilar i mandibular, tuberculul lui Carabelli, tuberculul lui Bolck, morfotipuri radiculare la premolarii superiori, morfotipuri radiculare la caninul inferior, morfotipuri radiculare la molarii de minte maxilari i mandibulari. Alte variaii morfologice, prin frecvena de apariie foarte redus trebuie descrise pentru a fi cunoscute datorit posibilei implicaii n activitatea curativ, ele fiind cuprinse n noiunea de variaii morfologice atipice. Este greu de separat, de delimitat, ceea ce reprezint un morfotip i ceea ce reprezint morfologie atipic, cu att mai mult cu ct pentru individul n cauz dintele aa a aprut, dar mai ales n aceste condiii i-a exercitat absolut normal atributele sale. Etimologic atipie (a + grecescul typos = tip) este nsuirea de a fi deosebit de tipul obinuit. Morfologia atipic a unui dinte reprezint acea entitate morfologic cu o frecven de apariie foarte redus (nesemnificativ) i creia nu i se pot gsi corelaii i posibiliti de raportare n sensul asocierii cu aspectul general al individului (tipul constituional), cu forma feei, cu forma arcadei, etc. Este similar celei de anomalie. Noiunea de morfotip trebuie difereniat de ceea ce se nelege prin anomalie sau morfologie atipic. Anomalia (grecescul anomalia = neregularitate) este devierea de la forma, structura

124

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

sau poziia normal, caracteristic, rezultnd dintr-o tulburare de dezvoltare embrionar de origine fetal (blastogen), matern sau exogen. Anomaliile dentare sunt tulburri congenitale n formarea i dezvoltarea sistemului dentar, ducnd la deviaii i abateri ale dinilor de la tipul normal n ceea ce priveste forma, numrul, topografia i poziia de imlantare. Tot din categoria anomaliilor dentare (de ocluzie) sunt incluse devierile de la normal ale rapoartelor de articulare interdentare; clasificate de Angle n trei clase: Clasa I-a raporturi mezializate Clasa a II-a distocluziile Clasa a III-a meziocluziile JULIAN B. WOEFEL n Dental Anatomy folosete pentru descrierea morfotipurilor unei entiti morfologice dentare noiunea de variaii, legnd aspectul incisivului central maxilar de diferenele rasiale dintre indivizi. n ceea ce privete variaiile aspectului radicular acelai autor descrie patru tipuri de configuraii majore ale canalelor rdcinii (Fig.VI.1)

FIG. VI.1. Configuraia major a canalelor reticulare

JULIAN B. WOEFEL consider anomaliile dentare ca anormaliti n dezvoltarea acestora (dinilor) . Clasificarea acestor anomalii n opinia sa este : I. Absene: a) anodonia complet b) anodonia parial II. Exces, extra sau dinii supranumerali: a) aria incizal maxilar mesiodens b) aria molar c) aria premolar doi mandibular. III. Deformaii sau anormaliti n morfologia dinilor a) Coroane anormale: 1. geminaia 2. fuziunea 3. dinii Hutchinson 4. cuspizii accesorii 5. variaii de volum 6. variaii de form b) Rdcini anormale: 1. dilacerarea 2. flexia 3. dens-in dente 4. concrescena 5. rdcina segmentat 6. rdcina scurtat 7. hipercementoza 8. rdcinile accesorii

125

Morfologie dentar

IV. ANOMALIILE ADAUGATE a) Displazia smalului: 1. amelogeneza imperfect 2. fluorozele 3. febra ridicat 4. hipomaturaia focal b) Displazia dentinar: 1. dentinogeneza imperfect 2. colorarea cu tetraciclin c) Dinii neerupi d) Transpoziia e) Rotaia f) Reacia la injurii: 1. abraziunea 2. eroziunea 3. atriia sever 4. anchiloza N.I. AGAPOV (1928) a fost primul dintre autorii sovietici care s-a ocupat de sistematizarea anomaliilor dentaro-maxilare. Dup N.I. AGAPOV anomaliile dento-maxilare se mpart n: 1. anomalii morfologice ale dintelui 2. anomalii de structur ale dintelui 3. anomalii n dimensiunile dintelui 4. anomalii de numr a dinilor 5. anomalii de erupie a dinilor 6. anomalii de poziie a dinilor 7. anomalii de culoare a dinilor 8. anomalii de structur a maxilarelor 9. anomalii de ocluzie Dup D.A. KALVELIS clasificarea clinico-morfologic a anomaliilor dento-maxilare este: I. Anomaliile dinilor izolai a) Anomaliile de numr 1. anodonie parial sau total (hipodenie) 2. dini supranumerari (hiperdenie) b) Anomaliile de volum i de form ale dinilor 1. dini gigani 2. dini cuneiformi 3. dini monstruoi 4. dini Hutchinson, Fournier c) Anomalii de structur ale dinilor 1. hiploplazia coroanelor dinilor d) Perturbri n procesul erupiei dentare 1. erupia prematur a dinilor 2. erupia ntrziat a dinilor

126

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

II. Anomaliile arcadelor dentare Tulburri n formarea arcadelor dentare a) Anomalii de poziie a unor dini izolai 1. erupia labio-jugal (vestibular) 2. erupia palato-lingual (oral) 3. erupia mezial 4. erupia distal 5. poziia joas (infraocluzia) 6. poziia nalt (supraocluzia) 7. torsionarea dintelui (tortoanomalie) 8. transpoziia dintelui 9. distopia caninilor superiori b) nghesuirea dinilor c) Spaii ntre dini (diasteme i treme) Anomalii de form a arcadelor dentare a) arcad ngustat b) arcad comprimat n a c) arcad n form de V d) arcad n patrulater e) arcad asimetric Dup JAMES L. FULLER i GERALD E. DENEHY anomaliile dentare se clasific: I. Anomalii de numr ale dinilor: a) Anodonia: 1. anodonia total 2. anodonia parial- hipodonia b) Dinii supranumerari (accesori) II. Anomaliile de volum: a) macrodonia (gigantism) 1. adevrata macrodonie 2. falsa macrodonie b) microdonia (Dwarfism) 1. adevrata microdonie 2. falsa microdonie III. Anomaliile de form ale dinilor: a) Taurodonia b) Dilacerarea c) Flexia d) Geminaia e) Fuziunea f) Concrescena g) Rdcina segmentar h) Rdcina scurtat i) Hipercimentoza

127

Morfologie dentar

j) Cuspizii accesorii k) Rdcinile accesorii l) Absena cuspizilor m) Perlele de smal n) Dinii Hutchinson o) Dens in dente p) Odontoamele IV. Anomaliile de calcifiere i apoziie ale dinilor: Displazia smalului: a) Displazia smalului: 1. hipoplazia smalului 2. hipocalcefierea smalului b) Amelogeneza imperfect c) Fluoroza dentar d) Hipomaturaia focal e) Dinii Turner f) Displazia dentinar g) Displazia dentinei h) Colorarea cu tetraciclin i) Dentinogeneza imperfect ereditar LIVIA ZARNEA pornete de la ideea fundamental, unanim acceptat, conform creia distrofia este, n general, rezultatul unei perturbri, a unei nutriii defectuoase, ce intereseaz perioada de formare a unui sistem sau organ. In cazul dintelui, extinderea etapei formative pe timpul unei lungi perioade de timp, precum i alctuirea ei, din succesiunea unor secvene caracteristice, ofer posibiliti extrem de largi pentru intervenia unor factori etiologici foarte variai i justific, n final, variabilitatea tot aa de mare a formelor clinice. Din acest punct de vedere, clasificarea autorilor americani din care sunt de citat cele ale lui COHEN, PINDBORG, SEWETIN i MC. DONALD, sistematizeaz, n categorii distincte, totalul modificrilor pentru fiecare din esuturile dentare, respectiv smal, dentin i cement pe care le completeaz cu modificri ale numrului, formei i dimensiunii foliculului dentar. Acest tip de clasificare, extrem de cuprinztor, este n scimb foarte complicat i foarte greu de urmrit. Autorii francezi, dintre care sunt de citat n mod special GILBERT, LEBOURG, MAGITOT i DECHAUME, sistematizeaz categoriile de forme clinice n raport cu perioada formativ n care a avut loc intervenia factorilor etiologici. In felul acesta, se pot diferenia distrofii ale lamei dentare, ale etapei de proliferare, de histodifereniere, de morfodifereniere i de calcifiere. Acest tip de clasificare ofer claritate, modificrile sunt uor de urmrit i de reinut, fr ca totui toate mecanismele s fie conforme cu realitatea. Cea mai clar i cea mai simpl dintre definiii aparine lui DECHAUME i consider distrofiile dentare ca fiind toate modificrile de form, numr, dimensiune i structur produse de tulburri care au afectat dintele n diferitele etape ale perioadei formative i care sunt evidente pe structurile dentare n momentul erupiei, fie sub forma unor cicatrici, fie sub forma unor leziuni evolutive. Dup unii autori, cum sunt MAGITOT i LEBOURG, la acestea se mai pot aduga i unele tulburri ce se manifest la distan de momentul erupiei pe dinii ce apar n cavitatea bucal, cu aspect normal.

128

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

Variabilitatea mare de forme clinice este determinat nu att de multitudinea de factori etiologici incriminani n geneza lor i nici de intensitatea i durata acestora, ci mai ales de momentul din etapa formativ n care organul dentar a fost surprins de factorul perturbator. In aceste condiii, acelai factor etiologic poate da tulburri clinice diferite, dup cum intervine n etapa de proliferare, histodifereniere, morfodifereniere sau calcifiere, sau poate rmne f r nici un efect dac intervenia are loc dup ncheierea perioadei formative. Desigur c modificarea este cu att mai grav cu ct intensitatea i durata de aciune a factorului de perturbare au fost mai importante i cu ct momentul interveniei a avut loc mai devreme, n perioada formativ. Cea mai uzual i cea mai simpl clasificare, n opinia LIVIEI ZARNEA, apartine lui MAGITOT, care mparte distrofiile dentare n dou mari clase: 1. Distrofii dentare primare, la care aciunea factorilor de perturbare are loc n mod evident n perioada de formare i care cuprinde dou categorii de forme clinice: distrofii primare cicatriciale sau stabile distrofii primare evolutive sau active 2. Distrofii dentare secundare - formeaz categoria la care legturile cu perioada formativ sunt greu de evideniat, iar modificrile apar la distan de momentul eruptiei dinilor, care n momentul apariiei lor n cavitatea bucal erau de aspect normal. Din prima categorie a distrofiilor primare, formele cicatriciale sau stabile fac parte: a) modificri de numr b) modificri de dimensiune c) modificri de form d) modificri de structur. Distrofiile dentare complexe: a) sindromul dentar Hutchinson b) sindromul dentar Moser Din distrofiile evolutive sau active (distrofii progresive) fac parte: a) amelogeneza imperfect b) dentinogeneza imprfect Distrofiile dentare secundare cuprind toate formele clinice ale cariei dentare ce au tipare neobinuite de evoluie: a) debutul n zone neobinuite b) evoluie cu caracter extensiv n suprafa i profunzime fr semne clinice subiective i fr rspuns la terapia obinuit. La aceste forme clinice, calitatea structurilor dentare este modificat, avnd ca urmare instalarea unei vulnerabiliti excesive la atacul factorilor cariogeni i o capacitate de aprare limitat din partea organului pulpar. Factorii cauzali sunt n mod obinuit factori exogeni, greu de dpistat, dar n orice caz transmiterea ereditar lipsete. n general se descriu dou forme clinice: caria circular a frontalilor superiori, caracteristic dinilor temporari sindromul dentar Dubreuil caraacteristic frontalilor superioro permanen. n Anomaliile dento-maxilare Gh. Boboc descrie i anomaliile dentare de erupie n care cuprinde: rotaia dentar translaia dentar incluzia (retenia primar)dentar. Includerea n clasificarea anomaliilor dentare a uneia sau alteia din noiunile cogni-

129

Morfologie dentar

tive ii are originea mai mult n preocuprile practice ale celui care elaboreaz o astfel de clasificare; fiecare din ele putnd rspunde corect i complet unei temeinice argumentri stiinifice. n ceea ce ne privete am cutat ca pe structura clasificrii lui J. B. Woelfel s prezentm ct mai detaliat fiecare anomalie dentar i s adugm (acolo unde a fost posibil) i o ilustrare concret din propria cazuistic. Prezentm, de asemenea, parte din noutile la care am reuit s avem acces prin publicaiile de specialitate. VI.2. ANOMALIILE DE NUMR ALE DINILOR PERMANENI Anomaliile de numr ale dinilor sunt aproape ntotdeauna rezultatul unor tipuri de tulburri aprute n timpul iniierii proceselor de dezvoltare ale dinilor. Tulburarea este cel mai adesea ereditar. Anomaliile de numr ale dinilor pot fi clasificate n dou categorii de variaii: a) prin diminuare ele sunt agenesiile sau anodoniile, b) prin mrire ele sunt dinii supranumerari Anodoniile (agenesiile) definesc diminuarea numeric, agenesie nsemnnd n greac lipsa generaiei. Dignosticul este ntotdeauna, evident, clinic i confirmat radiologic. Etiologia ereditar este citat de majoritatea autorilor cum ar fi: L. DELLAGARDIA, BROTWELL DOLDER, SALZMAN, GRAMMEN. Cu toate acestea R. WERTHER i F. ROTHENBERG estimeaz c bolile virale (rubeola) sau anumite tulburri constituionale endocrine pot fi factori care favorizeaz agenesia. Frecvena agenesiilor este variabil n procentaj dup autori i probabil influenat de eantioane sau de metodologie. O populaie ortodontic nu este un eantion reprezentativ al ansamblului populaiei. Frecvena dinilor afectai dup majoritatea autorilor recenzai de R. RAGNET i D. VERSINI, sunt premolarul doi inferior, incisivul lateral superior, premolarii superiori, incisivul central inferior, al doilea molar inferior i uneori caninul superior. Dup J. B. WOELFEL cel mai frecvent anodonia parial se adreaseaz molarilor trei; cel maxilar fiind mai frecvent incriminat dect cel mandibular. Urmeaz incisivul lateral maxilar cu un procent de 1-2%, apoi premolarul doi mandibular cu un procent de 1%. In cazuistica noastr dintele cu ceea mai mare implicaie n fizionomia pacientului este incisivul lateral maxilar, anodonia sa fiind gsit ntr-un procent de 1%. Dini supranumerari (accesori). Termenul supranumerar indic un numr excesiv de dini care sunt normali din punct de vedere morfologic. Intruct acesti dini n plus frecvent nu semn cu nici un dinte normal mrime i form, muli specialiti prefr s foloseasc termenul de accesoriu n loc de supranumerari. Se pot folosi ambii termeni. n cele mai multe cazuri este vorba de un mugure dentar mai mult sau mai puin dismorfic sau eumorfic (dinte suplimentar) n supranumr pe arcada maxilar sau mandibular. Unii autori precum C. GYSEL au vorbit de hiperdonie. Diagnosticul este n general sinplificat dac dintele supranumerar este dismorfic. Etiopatogenie. In timpul organogenezei hiperactivitatea lamei dentare ar fi responsabil de formarea dinilor supranumerari. Mai multe teorii continu s se confrunte, unele cum este cea a lui LEPOIVRE care situeaz responsabilitatea organogenezei nainte de a treia lun a vieii intrauterine, altele

130

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

cum este cea a lui DE JONGE invoc o schizodonie (dedublare) a unui mugure n timpul morfogenezei sau cum este teoria lui Mezl care invoc o proliferare a nveliului extern a formei epiteliale. Dup MAGITOT, C. GYSEL, DECHAUME, este probabil ca germenii (mugurii) supranumerari s fie anomalii congenitale, dar caracterul ereditar frecvent nu este sistematic. FINN, n 1962, a observat un incisiv lateral superior suplimentar la patruzeci de membrii feminini la dou generaii ale aceleiai familii, brbaii transmind anomalia fr a o prezenta. Frecvena dinilor supranumerari. Anumii autori au fcut distincie ntre aceti dini suplimentari n dentiia de lapte i cea permanent, dar majoritatea au contabilizat-o n dentiia permanenta general se situeaz ntre 2-3% din cazuri, sau mai exact: J. M. CLAYTON (1956) .................................... 2,7% H. GRAHHEN i L. GRANATH (1961).......... 3,1% C. R. CASTALDI (1966)................................ 3,1%. Autorii par a fi toi de acord n a recunoate c bieii sunt mai des afectai dect fetele (n proporie de 10 pentru biei, 1 pentru fete dup M. LAGLANDE 1967) i c maxilarul este de dou sute de ori mai afectat dect mandibula (Stafne). VI.3. ANOMALII DE MRIME ALE DINILOR PERMANENI n mod normal dinii variaz cu dimensiunea general a feei i corpului. In aceste cazuri dinii mari sau mici cnd se gsesc n acest context nu sunt considerai anormali. De asemenea, este foarte rar ca to dinii unei persoane s fie anormali n mrime, deoarece aceast anomalie este foarte limitat la un singur dinte sau la civa dini de acelai tip. Cauza se crede a fi rezultatul tulburrilor din etapa de morfodiferniere n stadiul de clopot cu o etiologie genetic.

Macrodonia (Gigantism)
a) Adevrata macrodonie. In rare cazuri de gigantism pituitar toi dinii sunt anormali de mari. b) Macrodonia fals este mai comun, dinii individuali sunt excesiv n mrime i cei mai frecveni dini implicai sunt caninii, incisivi i molarii trei mandibulari. Macrodonia dinilor anteriori poate s rezulte din fuziunea sau deminaia acestora i poate s apar la dentiia primar (de lapte), la cea permanent sau la ambele. Macrodonia frontalilor creeaz probleme de nghesuire, probleme de estetic i acumulare de plac bacterian datorit neregularitilor suprafeii. Dinii anteriori de pe maxilar subdimensionai pot dicta o ocluzie dentar spre clasa a II-a Angle, n timp ce dinii anteriori supradimensionai de pe maxilar dicteaz o uoar ocluzie bucal Angle clasa a III-a. Potrivirea liniilor mediane ale maxilarului i mandibulei poate s nu fie realizabil i msurtorile ideale de overbite i overjet pot fi compromise. Ortodontul nu poate gndi n termeni convenionali potrivirea cuspizilor i a planurilor nclinate ale dinilor posteriori n ocluzia ideal astfel nct s poat urma relaiile normale anterioare. Tratamentul urmrete refacerea fizionomic prin remodelarea coronar cu sau fr ajutorul refacerilor protetice. Estetica dentar va fi susinut printr-un tratament ortodontic instituit i realizat pe baza nonextraciei pacientului armonizndu-i-se rapoartele ocluzale prin traciune extern cu ajutorul capelinei.

131

Morfologie dentar

VI.4. ANOMALII DE FORM ALE DINILOR PERMANENI Prezena coroanelor anormale i a formei i conturului radicular sunt de cele mai multe ori rezultatul unor tulburri n timpul morfodiferenierii i a stadiilor apoziionale a dezvoltrii dintelui. Taurodontism: Acesta este caracterizat printr-o coroan care ocup o mult mai mare proporie din volumul dintelui dect este normal. Bifircaia este prezent n jumtatea apical a dintelui i podeaua camerei pulpare este deplasat apical. Deoarecea mrimea dintelui n sine este normal creterea coroanei se face n detrimentul camerei pulpare i a canalelor radiculare. Taurodontismul este diagnosticat n mod normal de radiografie i are semnificaie clinic numai dac este necesar terapia endodontic. Dilacerarea: Aceast anomalie reprezint o distoriune a rdcinii i coroanei de la relaia lor normal liniar. Cauza este de cele mai multe ori de origine traumatic sau o presiune n zona de dezvoltare a dintelui, rezultnd printr-o deplasare a poriunilor deja formate. Flexia: Contrar dilacelrii, flexia implic o distorsiune doar a poriunii radiculare. Etiologia este normal aceeai pentru ambele, numai c n cazul flexiei apare mai trziu n stadiul ciclului de dezvoltare. Muli dini prezint curburi i deflecii ale rdcinilor dar nu sunt considerate anormale numnai dac nclinarea este considerat foarte pronunat. Geminaia: Se crede a fi cauzat de ctre separaia incomplet aunui singur mugure dentar. Rezultatul este un dinte care este mai mare mezio-distal i care are o scobitur incizal dac este un dinte anterior. n mod normal are o singur rdcin cu o cavitate pulpar comun. Cele dou componente ale geminaiei pot fi aproape egale n mrime sau o poriune poate fi mai mic i una mai mare. Dintele geminat este de cele mai multe ori inciivul. Termenul bigeminat este folosit pentru a se identifica o situaie n care geminaia a fost complet i au rezultat doi dini identici i deci, un dinte adiional n formula dentar. Fuzionarea: Aceast anomalie este considerat a fi rezultatul uniunii a doi muguri dentari adiaceni. Etiologia exact nu este cunoscut, dar se crede a fi ereditar. Cei doi dini sunt ntotdeauna unii prin smal i dentin, iar ocazional prin pulp. Fuziunea n mod normal privete numai coroana, dar ocazional implic coroana i rdcina n care caz cementul celor dou poriuni este deasemenea unit. Fuziunea privete de obicei dinii anteriori. Spre deosebire de geminaie n acest caz se pot identifica ambele camere pulpare. Este deasesemea de difereniat de geminaie printr-un grad de separaie al celor doi dini. Spre deosebire de geminaie dac dintele fuzionat este considerat o singur unitate rezult un dinte mai puin dect n dentaia normal. Fuzionarea este mai frecvent la dinii temporari i poate fi unilateral sau bilateral. Deoarece uneori este dificil de diagnosticat clinic, termenul de dinte dublu a fost sugerat s includ bigeminarea, geminarea i fuzionarea. Concrescena: Aceast entitate implic unirea structurilor radiculare a doi sau mai muli dini numai prin cement. Dinii implicai sunt separai, dar se unesc datorit depozitului de cement excesiv a unuia sau mai multor dini. Acest fenomen este mai frecvent la dinii permaneni, n special la maxilar i apare n mod logic cnd rdcinile sunt n strns proximitate. Difer de fuziune deoarece nu este o unire ntre doi muguri dentari n timpul dezvoltrii, dar n mod normal apare dup o erupie i niciodat nu implic smalul i dentina. Este evident concrescena reprezint o problem pentru extracia unor dini implicai.

132

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

Rdcina segmentat: Aceast anomalie este cauzat de unele tulburri n timpull dezvoltrii radiculare i const n apariia a dou segmente radiclare separate. Etiologia specific se crede a fi o ruptur n teaca lui Hetwig care oprete temporar dentinogeneza n aa fel nct procesul formativ continua cele dou poriuni fiind separate. Rdcinile nanice: Aceast anomalie const n coroane cu dimensiuni normale avnd rdcini anormal de scurte. Coroanele acestor dini sunt deasemenea anormale n contur prezentnd o convexitate mai mare incizo-cervical a feei vestibulare. n mod normal, rdcinile nanice se gsesc numai la dinii anteriori, cel mai frecvent la incisivul central maxilar. De cele mai multe ori este bilateral. De asemenea se crede a avea o etimologie ereditar. Aceti dini se pot fi pierdui la o vrst timpurie datorit erupiei pasive sau a unei afeciuni periodontale. Aceast anomalie nu trebuie s fie confundat cu rdcinile scurtate i apexuri boante observate ocazional radiografic ca urmare a unui tratament ortodontic i cauzate de presiuni excesive n timpul migrrii dinilor. Hipercementoza: Dup cum sugereaz i denumirea, aceat situaie rezult din formarea n exces a cementului n jurul rdcinii dinilor i este de cele mai multe ori aociat cu rdcinile molarilor permaneni. Normal, nu este asociat cu nici un stadiu al dezvoltrii dinilor, dar mai degrab apare dup erupie. Etiologia poate implica una sau mai multe surse; apare trauma, tulburri locale sau sistemice; n mod obinuit inflamaia cronic a pulpei. Rdcini i cuspizi accesorii: Acest grup constituie aproape cele mai obinuite anomalii dentare i poate fi atribuit ereditii sau unor cauze aprute n timpul proceselor de morfodifereniere. a) Cuspizii accesorii: extracuspizii sau tuberculii. Sunt cel mai adesea gsii la molari, n special la molarul trei, Ei apar deasemenea ca o exttensie incizal a cingulumului la dinii anteriori maxilari. La incisivii maxilari aceast anomalie este cunoscut ca ghear cuspidian. Coroana incisivilor afectai poate avea aspectul urubelniei Phillips. Etiologia ghearei nu este cunoscut, dar probabil este ereditar deoarece apare frecvent n conjuncie cu alte anomalii. Cuspizii accesorii (suplimentari) modific volumul i aspectul fizionomic al dintelui n cauz. Aspectul fizionomic al pacientului este cu att mai defavorabil, cu ct afeciunea este bilateral. Pentru zona lateral, apariia la nivelul coroanei dintelui a unor formaiuni suplimentare de smal se poate ntlni sub forma unui tubercul pe lobul mezio-palatinal al molarului doi maxilar. Alteori, tuberculul suplimentar al aceluiai molar doi maxilar poate fi reprezentat pe lobul mezio-vestibular. Din cazuistica propus a cuspizilor suplimentari la molarii inferiori prezentm tuberculul lui Bolck. Un cuspid suplimentar la molarul doi mandibular este prezena a 5 cuspizi (n loc de 4) , la nivelul feei ocluzale a acestuia. Dinii ce pot prezenta cel mai frecvent rdcini accesorii suplimentare sunt molarii de minte, premolarii superiori i inferiori. Caninul inferior, prin frecvena crescut a aspectului su radicular (dou rdcini cu unul sau dou canale radiculare), poate fi cuprins n morfotipuri radiculare ale acestui dinte. La molarul trei maxilar, rdcina suplimentar apare prin diviziunea apexului rdcinii mezio-vestibular.

133

Morfologie dentar

De la aspectul bifid al apexului rdcinii mezio-vestibulare, se poate ajunge pn la prezena unei a patra rdcini, complet dezvoltat i individualizat. La premolarul superior, anormalitatea n ceea ce privete numrul rdcinilor const n apariia unei a treia rdcini, abia schiat sau complet separat. Aspectul radicular al premolarilor superiori devine identic cu cel al molarilor superiori, existnd o rdcin palatinal i dou vestibulare. Pentru premolarul inferior, aspectul de excepie al morfologiei radiculare const n apariia n treimea apica, pe faa mezial a rdcinii, a unui an longitudinal, prin a crui evoluie n profunzime se ajunge la aspectul bifid al rdcinii. b) Rdcinile accesorii cel mai frecvent, rdcinile suplimentare se gsesc la dinii care sufer dezvoltri radiculare dup natere, Etiologia este considerat a fi traumatic sau bolile metabolice. Cel mai frecvent molarul trei prezint rdcini accesorii dar acestea pot fi gsite pe oricare alt dinte, dei foarte rar apar la dinii anteriori maxilari. Aa cum este de ateptat prezena lor determin o dificultate n extracia dintelui respectiv. c) Cuspizii lips. Cuspizii dinilor posteriori pot fi ocazionali abseni. Cei care lipsesc mai frecvent sunt cuspidul disto-palatinal al molarului trei maxilar. Perlele de smal. Cunoscute i ca picturi de smal , se gsesc ataate la suprafaa radicular a dintelui sub forma unor noduli mici, sferici de smal care nconjoar un miez de dentin. Localizarea lor specific este n aria de bifurcaie a rdcinii molarului. Datorit anatomiei radiculare, acesta este de cele mai multe ori bucal sau lingual la molarii maxilari. Se crede c aceasta reprezint rezultatul depozitelor aberante de smal pe rdcin iniiate din teaca lui Hertwig. Acestea apar ca o mas radioopac rotund pe radiografie. Poate s aib o importan clinic n predispoziia sau gravitatea leziunilor priodontale. Aceast anomalie are inciden de 2%. Dinii Hutchinson. Aceat anomalie este cel mai frecvent asociat cu defectele hipoplazice, deoarece este un tip a displaziei de smal. Apare datorit sifilisului prenatal. n mod specific, etiologia implic disturbri ale calcificaiei n timpul morfodiferenierii ameloblastice cauzate de treponema. Datorit faptului c incisivul i molarul unu sunt singurii dini permaneni n aceast faz de evoluie, la ei apar aceste defecte. n mod normal dinii de lapte nu sunt implicai. Coroanele prezint o form de urubelni cu o cresttur n marginea incizal. Primii molari au apectul unei dude cu smalul brzdat i cuspizii foarte puin evideniai. Aspectul dentar este nefizionomic (inestetic). Dens in dente. Acesta apre cnd organul de smal este invaginat ntr-o arie specific a coroanei i structurile externe normale ale smalului i dentinei intr n cavitatea pulpar. Acesta creaz pe radiografie aspectul unui dinte mic n dinte, de unde denumirea de dens in dente. Apare foarte rar la dinii posteriori i este mult mai frecvent la incisivii maxilari permaneni. La aceti dini invaginaia las un defect pe suprafaa lingual sub forma unei deschideri sau pu lungual care duce la incluziune de smal i dentin n cavitatea pulpar. Ca urmare a acestui fapt poate apare foarte uor caria i poate apare durerea. Este foarte evident n radiografii.

Odontomul
a) Odontomul nu este n realitate o anomalie de form, ci mai degrab o tunmor benign. Este inclus n aceast clasificare prin lipsa unei mai bune localizri. Odontomul este o excrescen a esuturilor dentare calcifiate care privesc ambele structuri ectodermale (smalul) i mezodermal (dentina, cementul i pulpa). Sunt dou tipuri de baz, ambele reprezentnd un rezultat al unor tulburri de dezvoltare a lamelei dentare sau foliculului prin traum sau infecie.

134

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

b) Odontomul complex. Este alctuit dintr-o mas de esuturi dentare calcifiate i pot fi ataate la un dinte normal sau localizate separat n osul alveolar. Nu prezint un aspect dentar definit. c) Odontomul mixt. Acest tip de odontom deasemenea const n esuturile calcifiate ale unui dinte, dar spre deosebire de odontomul complex aceste esuturi sunt aranjate n aspectul unei forme dentare. Pot fi una sau mai multe forme dentare de acest fel, uneori perfect similare cu un dinte normal, iar cteodat cu forme dentare rudimentare. VI.5 ANOMALII DE CALCIFIERE I APOZIIE ALE DINILOR PERMANENI Acest grup de anomalii este rezultatul unei tulburri care afecteaz formaiunile de smal i dentin n timpul histodiferenierii i a proceselor apoziionale. Forma rezultat depinde de severitatea tulburrii, de stadiul de calcifiere al matricii afectate, ca i de lungimea n timp a tulburrii.

Displaziile de smal
a) Displazia de smal este o denumire generic care cuprinde toate anomaliile de mal. Agenii etiologici pot fi locali, sistemici sau ereditari. Clinic displaziile de smal sunt caracterizate prin benzi, crete sau regiuni cu smal pigmentat sau decolorat. Mrimea zonelor afectate este corelat direct cu perioada de timp i severitatea tulburrilor etiologice. Sunt afectai numai dinii ale cror formaiuni de smal e formeaz pe timpul tulburrilor. Cele dou tipuri de displazii de smal sunt: 1. Hipoplazia de smal acest tip apare cnd tulburrile de dezvoltare apar n timpul formrii matricei de smal 2. Hipocalcifierea smalului n hipocalcifiere tulburrile apar mai trziu dect n cazul hipoplaziei i intervin n timpul maturaiei matricei de smal. b) Amelogeneza imperfect Acest tip are o cauz ereditar, defectul poate varia de la o absen aproape complet a smalului pn la smal care a fost depozitat, dar nu a fost maturat n funcie de stadiul la care a aprut tulburarea. Coroanele dinilor cu aceast anomalie sunt predispuse la carii galopante, ct i la abraziuni excesive. Din aceast cauz aceti dini rareori pot fi vzui la o vrst adult. Prezint de asemenea un incovenient estetic, deoarece coroanele au o suprafa rugoas. Incidena acestor displazii este aproximativ 1/14000 . c) Fluoroza dentar (smal ptat) Apotul excesiv al ionilor de fluor n perioada de calcificaie a smalului este rspunztor pentru acest tip de displazie. Este considerat a fi o problem de hipocalcifiere deoarece matricea de smal este normal. Ca aspect clinic se prezint sub forma unor benzi sau suprafee alb creoase, care devin pigmentate n maro sau galben. Datorit etiologie, aceti dini sunt n mod normal rezisteni la carie, ceea ce nu se ntmpl n alte forme de displazie. Oricum, ei reprezint o problem estetic major pentru pacieni. d) Hipomaturarea focal Aceast displazie este similar n etiologie cu celelalte displazii de smal. Clinic, se prezint ca o suprafa alb creoas opac care este clar definit n general ntr-o form circular pe faa vestibular. Smalul este moale i foarte susceptibil la carie. Datorit faptului c se gsete la dinii anteriori reprezint i o problem estetic. e) Dinii Turner Aceast deficien este rezultatul aciunii unor factori etiologici locali. Cauza cea mai

135

Morfologie dentar

comun a acestei anomalii dentare o reprezint lezarea foliculului dentar permanent n timpul procedurilor de extracie a dinilor de lapte sau tulburri datorate infeciilor periapicale ale dinilor de lapte. Datorit etiologiei diferite, aceste zone inestetice nu sunt simetrice, ca n majoritatea anomaliilor din acest grup.

Displazia dentinar
a) Displaziile dentinare perturb formarea matricei dentare i calcificarea n timpul histodiferenierii i proceselor apoziionale. Ele sunt similare prin toate aspectele cu displaziile de smal cu excepia faptului c esutul implicat este dentina i nu smalul. b) Petele de tetraciclin Este dovedit c administrarea de tetraciclin cu spectru larg att la mam n timpul unei anumite perioade prenatale ct i la copil, pot provoca o chimbare de culoare intrinsec a dentinei dinilor care sunt n procesul de mineralizare. Pot fi afectai att dinii temporari ct i cei permaneni. Mrimea i localizarea petelor este corelat cu timpul i durata terapiei cu antibiotice. Dintele afectat are iniial o culoare galben care cu timpul poate deveni brun sau roie. c) Dentinogeneza imperfect ereditar Aceast anomalie rezult dintr-o tulburare genetic a formrii dentinei i este corespondentul dentinar al amelogenezei imperfecte ereditare. Coroana dintelui prezint un aspect clinic inestetic cu opalescen maro-albstrie i este deasemenea denumit dentin opalescent. Camera pulpar a acestor dini poate fi n ntregime obliterat n timpul dezvoltrii. Smalul este normal, dar se fractureaz uor datorit lipsei suportului dentinar. De aceea aceti dini sunt slabi i sunt friabili abrazndu-se mai mult dect dinii normali.

anul cingulo-radicular
Este o anomalie de dezvoltare a dinilor incisivi de pe maxilar, incisivii laterali fiind afectai mult mai frecvent. Majoritatea acestor anuri implic numai cingulum, alteori poate trece peste cingulum i se poate extinde apical i lateral pe o distan variabil de a lungul suprafeei rdcinii. Radiologic anurile cingulo-radiculare pot s apar ca linii radiotransparente care merg paralel cu canalul rdcinii i pot fi greit interpretate ca un canal accesoriu (suplimentar). anul cingulo-radicular este relativ rar, cu o predominan de 2% pn la 5%. EVERETT i KRAMER au examinat 625 incisivi laterali extrai de pe maxilar i au raportat o predominan de 3%. Dintre acetoa, anul extins pn aproape de vrful rdcinii s-a ntlnit n trei cazuri (0,5%). WINTHERS i colaboratorii si au examinat 531 de recrui i au gsit c 8,5% dintre subieci prezentau anuri cingulo-radiculare. Ei au gsit o predominan de 4,4% la incisiVI laterali i 0,28% la incisiVI centrali. n studiul lui KOGON, implicarea a fost de 4,6%. Aproximativ 5% dintre anuri se terminau pe rdcin. BACIC i colaboratorii au raportat o predominan de 0,79% la subiecii cu boli periodontale i 1,01% la cei fr boli periodontale. Placa i tartrul din anul cingulo-radicular pot conduce la dezvoltarea periodontitei localizate. PRICHARD i mai trziu LEE i colaboratorii au fost printre primii care au raportat asocierea dintre anul cingulo-radicular i periodontite grave la incisivii de pe maxilar. Oricum este important de notat c nu toi incisivii de pe maxilar, cu an cinguloradicular dezvolt periodontit localizat.

136

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

Dei predominana anului cingulo-radicular este relativ rar, stomatologul trebuie s fie contient de existena acestuia i de potenialul acestuia ca factor de depunere a plcii n periodontita localizat progresiv. Datorit strii care implic n primul rnd dinii incisivi de pe maxilar, diagnosticul timpuriu n tratament este important din punct de vedere funcional i estetic. Prognoza dinilor cu an cingulo-radicular depinde de factorii de gravitate: extensia apical a anului de a lungul suprafeei radiculare adncimea anului n structurile radiculare volumul de legtur periodontal rmas n jurul dintelui prezena leziunii endodontice asociate cronicitatea leziunii parodontale cooperarea pacientului n procesul de control al plcii bacteriene. Prognoza poate fi considerat slab dac an cingulo-radicular se extinde spre vrf, dac netezirea anului nu poate fi realizat prin nlturarea esutului de granulaie i netezirea anului unui diamant fin. Acidul citric poate intensifica alipirea (reataarea). n prezena unei implicri endodontice, terapia canalului radicular s fie realizat n primul rnd pentru a elimina sursa apical de infecie ce poate afecta procesul de nntoire a leziunii periodontale. Diagnosticul timpuriu i tratamentul timpuriu sunt eseniale pentru rezolarea cu succes a an cingulo-radicular. Tratamentul periodontitei existente n cazul anului cingulo-radicular trebuie s cuprind netezirea anului cu o frez diamantat. Netezirea anului cingulo-radicular este urmat de o nsntoire progresiv, fr apariia complicaiilor i a recidivelor. Progresiv simptomalogia parodontal dispare rmnnd doar o hipersensibilitate la rece. Hipersensibilitatea la rece este una din greutile ce nsoesc rezolvarea cazului. Alt problem ridicat de anul cingulo-radicular este aceea c poate fi greit interpretat radiologic ca un canal accesoriu.

anul radicular facial complex

anul radicular este o form rar de anomalie de dezvoltare cu importante implicaii clinice. Incisivii de pe maxilar sunt cel mai adesea afectai cu o inciden ridicat (93,8%) a incisivilor laterali (6). Inspecia n vitro a 625 incisii laterali de pe maxilar, extrai i examinarea intraoral a 2099 incisivi de pe maxilar au artat predominana ratei de 2,88% i 2,33%, respectiv. anul radicular este un defect morfologic care apare din plierea epiteliului smalului i a tecii HERTWIG a rdcinii n timpul odontogenezei. Prezentarea clinic a defectului este adesea pe suprafaa lingual a rdcinii, putnd fi implicat i partea facial. anul poate s varieze n adncime, mrime i complexitate. anurile medii sunt depresiuni uoare ale smalului coronar care se termin la/sau imediat dup trecerea peste jonciunea smal - cement. Cnd anul este adnc, examenul histologic arat pe partea facial a ntregii rdcini o suprafa acoperit de cement celular cu grosime normal, cu excepia locului n apropierea anului unde exist zone de resorbie neregulat, care au fost probabil secundare unei reacii inflamatorii.

137

Morfologie dentar

Dentina este globuloas n zonele mai superficiale cu poriuni mai adnci care afieaz o structur tubular normal. Dentina imediat subadiacent anului este displazic, cu insule i despicturi aparente. Aceste zone par s comunice cu esutul pulpar. Morfologia spaiului canalului radicular a urmat morfologia unei formri de rdcini supranumerice. anurile radiculare complexe sunt defecte adnc invaginate care implic lungimea ntreag a rdcinii sau care separ o rdcin accesorie de trunchiul principal al rdcinii. Gravitatea defectului ar sugera c un an complex apare din invaginarea complet a tecii epiteliale a rdcinii. Unii cred c aceasta reprezint forma cea mai slab a ,,dens invaginatus. Totui dens invaginatus real apare n totalitate la coroana i la smalul dintelui. anul radicular implic suprafaa extern a coroanei i a rdcinii. Acest defect ncepe tipic n fosa central a coroanei, trece peste cigulum i continu disto-apical sau mezio-apical pn la aspectul lingual al rdcinii. Aceast trstur clinic permite dezvoltarea bolii periodontale, localizat i ruperea legturii suculare fragile adiacent defectului. Cea mai complex form de an separ o rdcin accesorie de trunchiul principal al rdcinii. Pstrarea ndelungat i cu succes a dintelui cu an radicular, depinde nu numai de durata i profunzimea implicrii, de complexitatea defectului, dar i de sntatea esutului de deasupra apexului rdcinii i a esuturilor periodontale de susinere. O nelegere exact a tipului de an radicular i a interrelaiei sale cu suprafaa rdcinii, pulpa dentar i periodontiul va determina prognoza tratamentului. Rezultatul favorabil poate fi obinut numai cu concepie de tratament cuprinztoare, care s trateze efectiv toi factorii locali care contribuie la apariia mbolnvirii. Un an radicular slab care se termin dup trecerea jonciunii smal-cement, predispune dintele la dezvoltarea bolii periodontale localizate. Boala periodontal poate fi tratat, prin gingivectomie, fie prin chiuretaj subgingival. Multe defecte slabe trec neobservate i nediagnosticate pentru c depresiunea radicular nu conduce la nici un fel de simptome acute sau la distrugerea periodontal localizat. Un an radicular moderat parcurge o distan de-a lungul suprafeei rdcinii i poate fi adnc n structurile acesteia (rdcinii). ntreaga lungime a anului este adesea asociat cu boala periodontal moderat avansat. Rezolvarea efectiv cere o combinaie corect a procedurilor periodontale, endodontice i operative. Concomitent cu terapia periodontal tratamentul se focalizeaz pe modificarea suprafeei dintelui i a rdcinii. Aceasta ncurajeaz reataarea sucular i previne accesul bacteriilor prin an n profunzime. Netezirea suprafeei dentare implic eliminarea defectului la nivel de os crestat prin folosirea instrumentelor rotative i a fost recomandat i a fost reuit cu un oarecare succes. Un an radicular este o depresiune lung i superficial, este supus procedeului de netezire. Punerea amalgamului poate s elimine de asemenea un an i este rezervat pentru defecte fisurale moderate sau adnci. Dei procedeul de depunere a amalgamului mu este recomandat de SIMON J.H., GLICK D.H., FRANKAL. Autori ca BRUNSVOC au reuit cu succes s pstreze un dinte prin restaurare cu amalgam a unui an foarte scurt. Friedman i Goulstkin salveaz n mod similar un dinte prin punere de amalgam ntrun an radicular care a fost refractar la procedeele periodontale extenive. Acesta a elimi-

138

Capitolul 6 Morfologii atipice ale dinilor permaneni

nat n mod aparent calea pentru ptrunderea bacteriilor de-a lungul anului. Simptomele periodontale au fost diminuate i a urmat realipirea sucular i nchiderea pungilor. Succesul tratamentului a fost obinut prin modificarea suprafeei externe a dintelui prin netezire sau restaurare cu amalgam. Se va dezmini astfel faptul c anul radicular este un defect morfologic cu legturi (comunicri) poteniale ale spaiului periodontal cu canalul radicular. Probabilitatea acestui tip de comunicare crete n mod aparent odat cu creterea gravitii i complexitii anului radicular. Existena comunicaiilor microscopice a explicat de ce muli dini cu an n aparen intact, fr antecedente traumatice, carii sau restaurri, duce la mbolnvirea ireveribil a pulpei. Unii autori au observat c ptrunderea direct a bacteriilor prin cile dentinare conduce la moartea pulpei dentare. Este interesant de subliniat c succesul n desfiinarea anului radicular prin punerea de amalgam a necesitat un dinte lipsit de pulp i un dinte tratat endodontic anterior. Pentru anurile profunde cu afectarea vitalitii dintelui tratamentul endodontic este inevitabil. Dinii vitali supui planrii suprafeei radiculare sau aplicrii de amalgam vor fi supui testelor de vitalitate i sub control permanent n ceea ce privete apariia unor semne de mbolnviri pulpare. Majoritatea anurilor radiculare moderate i complexe, sunt descoperite i diagnosticate concomitent cu suferina ndelungat a esuturilor parodontale i ale pulpei. O pung osoas care persist i este nsoit de un traiect sinusoidal care revine sau o parodontit apical este un pronostic slab pentru pstrarea dintelui. Extracia dintelui rmne unicul remediu cnd tratamentul este refractar i cnd sursa de informaie nu poate fi n ntregime eradicat. BENETAT a tratat un dinte cu an palato-gingival care a demonstrat simptome endodontice ireversibile, anul s-a putut atribui interveniei endodontice timpurii. ROBNSON i COOLEZ au eliminat cu succes un an de 9 milimetri la un dinte vital prin folosirea suprafeei radiculare i reataare a parodoniului. FRIEDMAN i GOULTSCHIN au salvat un incisiv lateral prin folosirea unui efort combinat endodontic, periodontic i de restaurare.

139

CAPITOLUL

TERMENI N MORFOLOGIA DENTAR

Acesionali: dini care nu inlocuiesc predecesori din generaia dentar anterioar (temporar). Alveola: osul maxilar n care se fixeaz rdcina dintelui. Ameloblaste (adamantoblaste ): celule cuboide formatoare de smal. Anodonia: lipsa mugurelui dentar. Anodonia total: lipsa tuturor dinilor, consecutiv ageneziei lamei dentare. Apexul: extremitatea liber a vrfului rdcinii. Arcada dentar: totalitatea dinilor pe un maxilar (maxilar sau mandibul). Atrofia: reducerea volumului unui esut, organ. Canal radicular: cavitate filiform n rdcina dintelui. Cementoblaste: celule de origine mezenchimal formatoare de cement. Cementoliza: demineralizarea cementului. Coletul: jonciunea smal-cement, jonciunea coroan-rdcin. Concrescen: anomalie caracterizat prin unirea a doi dini prin cementul lor. Coroana anatomic: partea dintelui acoperit cu smal. Coroana clinic: partea dintelui vizibil n cavitatea bucal. Cuticula lui Nasmyth (cuticula primar a smalului): format prin involuia pulpei smalului dupa lunile V-VI de via intrauterin. Deciduali: dini temporari, de lapte, primari. Dentaia: totalitatea dinilor prezeni la un moment dat n cavitatea bucal (temporar, mixt, permanent). Dentiia: procesul de difereniere, dezvoltare i dispariie a dinilor care au originea n aceeai lam dentar. Diastema: spaiul dintre incisivii centrali cnd nu se realizeaz contacte proximale meziale. Difiodonia: dou generaii dentare care se succed. Ectopia: erupia unui dinte la distan de locul su normal de erupie, de o parte sau alta a arcului dentar. Epiteliul adamantin extern: stratul extern al organului smalului. Epiteliul adamantin intern: stratul intern al organului smalului.

140

Termeni de morfologie dentar Colontitlu

Erupia: strbaterea de ctre dinte a osului i gingiei supraiacente pn la apariia sa n cavitatea bucal i stabilirea rapoartelor cu dinii antagoniti. Egresiunea: deplasarea pe vertical a dintelui cu tot cu procesul alveolar, fr modificarea raportului ntre coroan i rdcina clinic. Erupia activ: continuarea erupiei dinilor i dup atingerea planului de ocluzie. Erupia pasiv: mrirea coroanei clinice prin retracia spre apex a inseriei gingivale. Extruzia: deplasarea pe vertical a dintelui fr procesul alveolar, rdcina clinic se mrete. Familia dentar: totalitatea dinilor unei generaii care erup n aceeai poziie. Fibrele Scharpey: fibre conjunctive dispuse perpendicular pe rdcin, avnd una din extremiti n cementul radicular, iar cealalt n peretele alveolar. Formula dentar: temporar: I2 C1 M2 5, 10, 20. permanent: I2 C1 PM2 M3 8, 16, 32. Furcaia: locul de separare a rdcinilor la dinii pluriradiculari. Fuziunea: anomalie care const n unirea a doi sau mai muli dini vecini prin smalul i dentina lor. Gubernaculum dentis: legtura mugurelui dentar de lam dentar pn la dispariia acesteia; aflat n septul osos dintre mugurii celor dou dentaii. Haplodonia: dinii conici, aplatizai de aceeai form a reptilelor. Hemiarcada dentar: jumtatea unei arcade (mprire realizat de planul mediosagital). Heterodonia: dini diferii ca form, mrime i aezare. Heterotopia: dinte care este inclus sau erupe la distan de arcul alveolar (m3 erupt n ramura, condilul sau apofiza coronoid a mandibulei; M3 erupt n palat, sinus, cavitatea nazal). Hipredonia: apariia unor muguri suplimentari sau dedublarea mugurilor, avnd drept consecin apariia dinilor supranumerari. Hipodonia: lips a pn la 5 muguri dentari. Homodonia: dini ce au aceeai form, conic, diferind ntre ei numai prin lungime. Incizal: marginea liber a coroanei unui dinte frontal. Incluzia dentar: retenia intraosoas sau sub mucoas a unui dinte complet dezvoltat i a sacului su. Lama dentar primitiv (lama labial): ngrosare a epiteliului stomodeumului n profunzimea mezenchimului subiacent care prin dispariie va duce la formarea vestibulului bucal. Lama dentar primar: stratul bazal al mucoasei stomodeumului proliferat n profunzimea mezenchimului subiacent din care iau natere cte 10 muguri dentari temporari pentru fiecare maxilar. Lama dentar secundar: lama dentar primar proliferat n mezenchimul gingival din care se vor forma mugurii dinilor permaneni, exceptnd ultimii doi molari permaneni care se formeaz din mugurele molarului prim definitiv. Linia oblic de smal: segmentul intraocluzal al crestelor transversale la molarii maxilari. Linia neonatal Orban: spaiul hipomineralizat, corespunztor naterii, marcat n smalul i dentina caninilor, molarilor temporari i primilor molari permaneni.

141

Morfologie dentar

Monofiodonia: o generaie dentar. Natali (dini): dini temporari erupi la natere. Neonatali (dini): dini ce pot apare n 30 de zile dup natere. Odontoblaste: celule de origine mezodermic, formatoare de dentin. Odontoliza: demineralizarea dentinei. Oligodonia: lipsa a mai mult de 5 germeni dentari. Osteoliza: demineralizarea osului. Papila dental: esutul mezenchimal din concavitatea clopotului dentar. Perlele de smal Serres: noduli sferici de smal pe traiectul rdcinii sau la nivelul coletului, rmai prin rezorbia lamei dentare care las liber organul de smal. Plexodonia: dinii rezultai din coalescena dinilor haplodoni. Sunt dou variante dinii homodoni i dinii heterodoni. Poliodonia: numr mai mare de dini dect n mod normal. Poliofiodonia: mai multe generaii dentare care se succed. PrelungirileThomes: prelungiri citoplasmatice piramidale ale ameloblastelor incluse n grosimea smalului. Pulpa smalului-reticulul stelat: partea central a organului smalului (ntre epiteliul adamantinintern i cel extern, format din celule stelate i o substan gelatinoas). Rdcina anatomic: partea dintelui acoperit de cement. Rdcina clinic: partea dintelui care l fixeaz n alveol. Sacul dentar (sacul folicular): mezenchimul din jurul mugurelui dentar se difereniaz n fibroblaste care formeaz fibre circulare ce nconjoar germenul dentar. Stomodeum: cavitatea bucal primitiv. Striurile - liniile Hunter Schreger: fenomen optic datorat pe seciune direciei prismelor de smal. Striurile - liniile Owen: straturi concentrice, ntunecate i clare, corespunztoare perioadei de repaos i de activitate n formarea dentinei. Striurile - liniile Retzius: aspectul vizual al depunerii ritmice a smalului. Succesionali: dini care nlocuiesc dinii temporari. Teaca lui Hetrwig: epiteliul bistratificat ce continu n mezenchimul subiacent marginile clopotului dentar i care dirijeaz formarea rdcinii dupa ce smalul i dentina coronar au atins un anumit stadiu de dezvoltare. Transpoziia dentar: erupia cu inversarea locului pe aceeai arcad a doi dini vecini. Trema: spaiul ntre doi dini vecini ai aceleiai arcade cnd nu se realizeaz puncte de contact proximale. Tuberculul Carabelli: tubercul pe faa palatinal a lobului mezio-palatinal la molarul unu maxilar. Tubercul lui Bolck: tubercul pe faa vestibular a lobului mezio-vestibular la molarul doi mandibular.

142

Colontitlu

143

Morfologie dentar

144

Colontitlu

145

Morfologie dentar

146

Colontitlu

147

Morfologie dentar

148

Colontitlu

149

Morfologie dentar

150

Colontitlu

151

Morfologie dentar

152

Colontitlu

153

Morfologie dentar

154

Colontitlu

BIBLIOGRAFIE
1. ABJAN J. KORBENDAU J.M. 2. APPLEGATE O.C. 3. ASH (JR.) M.M. 4. ASSAF MARWAN E. NEAL ROLLER 5. AUGUST D.S. LOcclusion Ed. J. Prelat, Paris 1977 An Evaluation of the Support for Removable Partial Denture Ed. Prosth Dent. 1960. 10, 112 Functional Occlusion Univ. of Michigan 1975 The Cingulo-radicular Grove Compend Contin Educ. Dent. 1984 vol. XIII nr. 2 Southern Illinois University The Radicular Lingual Groove - An Overlooked Differential Diagnosis J. Am. Dent. Assoc. 1978 96-1037-9 La protesi immediata maxillo-dentale Minerva Stomat 1962, 11, 243 La restaurazione odonto-protesica. Nivelle sociale Minerva Stomat. 1966, 15, 9 The Marginal Integrity of the Temporary Acrilyc Resin Crown J. Prosth. Dent. 1976 63.274 Occlusion, Malocclusion and Craniomandibular Function Quintessence, Chicago 1991. 77-101 Maxilarry Second Molar with Two Palatal Canals and a Palatogingival Groove J. Endodon. 1985 11-308-10 An Estethic Control System for Fixed and Removable Prosthodontics J. Prosh Dent. 54, 4, 1985 Aparatul dento-maxilar, formare i dezvoltare Ed. Medical, Bucureti 1979 Anomaliile dento-maxilare Ed. Medical, Bucureti, 1971 Dinii umani permaneni Ed. Helicon, Timioara 1991 Les inlays doturation Ed. Masson et cie Paris 1963 Amalgam Restauration of a Palatogingival Groove Gen. Dent. 1985 33-244-6 Gnatologie clinic Ed. Junimea, Iai 1979 Mandibular Premolar Differentiation Second J. Dent. Res. 1994 102, 81 - 7 Munksgaard 1994 Occlusal Management in Conformative Dentistry J. Prosth. Dent. 1976 36, 164

6. BANDETTINI R. 7. BANDETTINI R. BAGNOLI S. 8. BARGHI N. SIMMONS S.W. 9. BAKKE MERETE EIGILD MOLLER 10. BENENATI F.W.

11. BEHREND A.D. 12. BOBOC GH. 13. BOBOC GH. 14. BRATU D. ARDELEANU M. 15. BRUNEL L.A. LAKERMANCE S. 16. BRUNSVOLD M.A. 17. BURLUI V. 18. CARLSEN O. ALEXANDERSEN Y. 19. CELENZA F.V. LITVA K.H.

Bibliografie Morfologie dentar

20. CLARKE G.N.

Treatment Planning for Fixed and Removable Partial Dentures. A periodontal View J. Prosth. Dent. 1976 44-50 Propedeutica stomatologic Ed. Didactic i pedagogic Bucureti 1968 Raionamentul medical n practica stomatologic Ed. Medical, Bucureti 1970 Functional Occlusion of the Natural Teeth of Man Prosth. Dent. 1961, 11, 899 Aspecte particulare n configuraia radicular a premolarilor Congresul ASi 25-27 mai 1995, Suceava Influena variaiei morfologice a structurii dinilor anteriori asupra pregtirii cu prag Anul III Curs internaional de implantologie oral i seminarul internaional de estetic dentar 2-4 noiembrie 1995, Bucureti Occlusal Problems Ed. C.V. Mosby Company, St. Louis 1974 Suprafaa ocluzal. Morfologie i funcionalitate Al XI-lea Congres internaional de stomatologie 9-11 octombrie 1997, Bucureti Microproteze Ed. IMF, Bucureti 1984

21. COSTA E. ENE L. DUMITRESCU S. 22. COSTA E. 23. DAMICO A. 24. DAVID D. 25. DAVID D. CONSTANTINESCU M.V.

26. DAWSON P. 27. DONCIU I. DAVID D. 28. DONCIU V. RANDASU I. BLNARU D. PTRACU I. 29. DONOVAN T.E. HURST R.G. CAMPAGNI W.V. 30. DUMITRESCU T. TOADER B. DAVID D. 31. DUMITRESCU T. RANDASU I. COCA I. DIMITRIE S. 32. DUMITRESCU T. RANDASU I. DONCIU V. TOADER B., COEUGNIET A., COCA I., IVAN V., SAVA O., DAVID D., BLNARU D., PERJA I. 33. DUMITRESCU T. COCA I. DAVID D. 34. DUMITRU H.T.

Physical Properties of Acrylic Resin Polymerized by Four Different Tehniques J. Prosth. Dent. 54, 4, 1985 Restaurarea protetic morfo-funcional n afeciuni ale dinilor frontali 7-9 X 1976, al VIII-lea Congres Naional de Stomatologie Morfologia clinico-funcional a dinilor Bucureti 1976

Tehnici de propedeutic stomatologic Bucureti 1979,

Semiologie stomatologic Bucureti 1979, curs Patadontologie Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 1997

II

Bibliografie Colontitlu

35. EHRILCH J. HOCHMAN N. 36. ENE L. 37. ENE L. CONSTANTINESCU M.V. 38. ENE L. POGCEANU I.

Alterations of Crown Contour Effect on Gingival Health in Man J. Prosth. Dent. 1980, 44, 5 Curs de propedeutic stomatologic Ed. IMF, Bucureti 1968 Relaia centric Rev. Stom. Bucureti, XXV, 2, 1978 Leziuni coronare dentare i tratamentul lor protetic Ed. IMF, Bucureti 1979 Ocluzia normal Stom. (Bucureti), XXVI, 4, 1979 Tratamentul edentaiei pariale cu ajutorul protezelor mobilizabile Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1981

39. ENE L.
40. ENE L. IONESCU A. ILIE C. HUU E. 41. EVERETT F.G. KRAMER G.M. 42. FELLMAN S.

The Distolingual Groove in the Maxillary Lateral Incisor: A periodontal Hazard J. Periodontol, 1972, 43-352-61 Electrosurgical Preparations of Gingival Tissue for Fixed Prostmodontic J. Prosth. Dent. 1796 17 Stomatologie infantil Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1976 Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare Ed. Academiei RSR, Bucureti 1961 Stomatologie infantil Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti 1983 The Radicular Palatal Groove - A therapeutic Modality Endo. Dent. Traumatol. 1988, 4-282-6 Immediate Dentures. Emphasis on Appearance N.Y. St. Nent. J. 1962 32, 9 Concise Dental Anatomy and Morfology Edited by Steven A. Hall, Chicago 1984 Elemente practice de deontologie Ed. IMF, Bucureti 1981 Macrodontia of Maxillary Central Incilos Quintessence International vol. 22/nr.11/1991 883-887 Tratat de implantologie oral Ed. Naional, Bucureti 1997 Periodontal Therapy Ed. a 4-a, Ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1972 Complex Facial Radicular Groove in a Maxillary Journal of Endodontics vol. 17 nr. 5, mai 1991

43. FIRU P. 44. FIRU P. 45. FIRU P. 46. FRIEDMAN S. GOULTSCHIN J. 47. FROST S.S. 48. FULLER J.L. DENENY G.E. 49. GAFAR M. ANDREESCU C. 50. GAZIT E. LIEBERMAN M.A. 51. GNU N. BUCUR A. GNU A. 52. GLICKMAN L. 53. GOON W.Y. CARPENTER W.M. BRACE N.M. AHIFELD R.J.

III

Bibliografie Morfologie dentar

54. GRANGER E.R. 55. GAUTOWSKI P.

The Principles of Obtaining Occlusion Rehabilitation J. Prosth. Dent. 1963 13, 714 Die Porzellanentel krone Zahnarztl Prot. 1955 18, 10 1955 19, 9 1955 20, 9 1955 21, 9 Occlusal Reconstruction Using Transition Crowns J. Prosth. Dent. 1961 11, 278 The Radicular Groove AM. Dent. Assoc. 97(9) - 441, 1978 Ocluzia dentar Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1996 Despre funcia fonetic i determinarea poziiei dinilor la edentatul total Stomatologia 1967, 3 221-229 Physiology of Human Dental Occlusion J. Amer. Dent. 1955 50 664-680 Preparation of Mouths for Fixed and Removable Partial Dentures J. Prosth. Dent. 1961, 11, 3 Modern Practice in Crown and Bridge Prosthodontics Ed. a 3-a W.B. Saunders Company, Philadelphia 1971 Ortodonie Ed. Medical, Bucureti 1966 Gingival Tissue Regeneration Following Electrical Retraction J. Prosth. Dent. 1966, 16, 835-962 The Prevalence, Location and Conformation of Palato-Radicular Grooves in Maxillary Incisors J. Perodontol 57(4) - 231-234, 1986 Artificial Occlusal Surface J. Prosth. Dent. 1973 30, 391-393 Diagnostic orthodontique Maloine S.A. Editeur Paris 1981 Palatogingival Grooves in Maxillary Incisor. A Possible Predisposing Factor to Localised Periodontal Disease Br. Dent. J. 1968 124-14-8 Restauration prothetique amovible de ledentation partielle Ed. Maloin, Paris 1973 Contact Areas in Natural Dentitions. A Fixed Prosthodontic J. Prosth. Dent. 1962, 12, 132 Reconstruction of Anterior Teeth with an Extreme Vertical and Horizontal Overlap J. Prosth. Dent. 1962, 12, 947 Modern Gnatological Conception Ed. C.V. Mosby, St. Louis 1961

56. HAUSMAN M. 57. HOLEN S. 58. IONI S. PETRE A. 59. ISPIRESCU M. RANDASU I. 60. JANKELSON B. 61. JOHNSTON J.F. 62. JOHNSTON J.F. PR PHILLIPS R. DYKEM R. 63. KALVELIS D.A. 64. KLUG R.G. 65. KOGON S.L.

66. KRAMMER R.K. 67. LANGLADE M. 68. LEE K.W. LEE E.C. POON K.Y. 69. LEJOYEUX J. 70. LINKOW L.J. 71. LINKOW L.J.

72. LUCIA O.V.

IV

Bibliografie Colontitlu

73. LUCCHINI P.S. 74. MANN A.W. COURTADE G. SANELL C. 75. MC.CRACKEN W. 76. MIDTBO M. HALSE A. 77. NEWCOMB G.M.

La chirurgie paradontale Rev. Franc. Odonto-Stomat 1966 XIII, 9 The Use of Pins in Restaurative Dentistry J. Prosth. Dent. 1965, 15, 4 Partial Denture Construction Ed. C.V. Mosby, St. Louis 1960 Tooth Crown Size and Morphology in Turner Syndrome Acta Odontol Scand 1994 52-7-19 Bergen Norway The Relationship Between the Location of Subgingival Crown Margins and Gingival Inflamation J. Periodontal 45 151 1974 Bilateral Transposition of Maxillary Canines and First Premolars Case Report Quintessence INT. 1992 23 - nr.- 5 345-348 Pathology of the Dental Hard Tissue Munksgaard Copenhagen 1970 Chirurgie buco-maxilofacial Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti 1967 Protetica dentar Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1985 The Esthetic Metal-Ceramic Margin: A Comparison of Mechaniques J. Prosth. Dent. 550, 2, 1983 Occlusion Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1971 Tehnologia protezelor dentare Ed. Medical, Bucureti 1988 Proteze dentare Ed. Medical, Bucureti, 1988 Evoluia gndirii n anatomia omului Ed. tiinific, Bucureti 1970 Effect of Dry Heat Processing on the Physical Properties of Acrylic Crowns J. Amer. Dent. Ass. 1963 66, 672 Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic Ed. Helicon, Timioara 1997

78. PERETZ B. ARAD A. 79. PINDBORG J.J. 80. POPESCU V. 81. PRELIPCEANU F. DOROGA O. 82. PRINCE J. DONOVAN T. 83. RAMFJORD S.P. ASH M.M. 84. RANDASU I. 85. RANDASU I. 86. RIGA I.TH. CLIN GH. 87. RYGE G. FOLEY D.E. 88. ROMINU M. BRATU D. MUNTEANU M. FABRICKY M. CARMEN COLOJJOARA MEDA NEGRUIU BRATU E. 89. ROUCOULES L. 90. SALESKI C.G.

Principes generaux de prothese Ed. S.A. Maloine, Paris 1962 Color, Light and Shade Matching J. Prosth. Dent. 27, 263, 1972

Bibliografie Morfologie dentar

91. SCOTT J.H. NORMAN B. BRYAN SYMONS 92. SHAPIRA Y. KUFTINEC M.M. 93. SHELBY D.S. 94. SILVERMANN S.I. 95. SILVERMANN M. 96. SMITH D.W. 97. THIELEMANN K. 98. TYLMAN S. BRUMFIELD R.C. MOULTON S.H. 99. TRISTARU T. CONSTANTINESCU M.V. ENE L. 100. VIEIRA D.F. PHILLIPS R.W. 101. WIENBERG L.A. 102. WHEELER C.R. 103. WOELFEL J.B. 104. ZARNEA LIVIA 105. ZARNEA LIVIA 106. ZIDNAR OMAR MOHMOUD EL DEEB

Introduction to Dental Anatomy Churchill Livingstone, New York Tooth Transpositions. A Review of the Literature and Treatment Considerations Angle Orthodontist 1988 vol. 59, nr. 4, pg. 271-275 Tooth and Tissue Supported Fixes Partial Dentures J. Prosth. Dent. 1976, 17, 590 Physiology of Occlusion Dent. Clin. N. Amerc. 1962, 3, 7 Occlusion in Prosthodontics and in the Natural Dentition Mutual Publishing Co., Washington 1963 Recogniza Blepatterns of Human Malformation W.B. Saunders Company, Philadelphia Biomehanik der Paradentose Ed. U. J. Ambrosius Barth, Mnchen, 1956 Theory and Practice of Crown and Bridge Prosthodontics Ed. C. V. Mosby, St. Louis 1965 Analiza kineziografic mandibular Rev. Stom. Nr. 4 1984 301-306 Influence of Certain Variables on Abrasion of Acrylic Resin Vencering Materials J. Prosth. Dent. 1962, 17, 720 Physiologic Objectives of Reconstruction Techniques J. Prosth. Dent. 1960 10 711-723 An Atlas of Tooth Form W.B. Saunders Company, Philadelphia Dental Anatomy Philadelphia, 1990 Curs de pedodonie Ed. IMF, Bucureti 1980 Pedodonie Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti 1983 Restaurative and Endodontic Management of an Anormalous Mandibular Molar Quintessence Int. 1991 22-189-192.

VI