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Unitatea: ............................................
Profesor logoped: ..............................
Data: .................................................
I. Date personale:
Numele: .......................................................... Prenumele: ............................................................
Data i locul naterii .......................................................................................................................
Vrsta: ................................... Clasa: ......................... coala .......................................................
Domiciliul ............................... Sector .......... Str. ................................................... Nr. .................
Bloc ............. Scara .......... Etaj ........Apart. ............. Telefon .........................................................
Tatl .... .................................. Vrsta ............... Profesia ...............................................................
Mama... ................................. Vrsta ............... Profesia ................................................................
Limba matern: ..............................................................................................................................
Intelectul (QI): .................................................................................................................................
Anamneza
(sarcina i naterea, antecedente patologice ale copilului, antecedente heredo-colaterale ale
familiei, dezvoltarea psihomotorie ridicarea capului, ezutul, mersul, lalaia, primele silabe,
cuvinte, propoziii, deprinderi igienico-sanitare, autonomie personal, relaiile n familie,
condiii de locuit, atitudinea prinilor fa de problema copilului, dac a frecventat
grdinia/coala, dac a mai beneficiat de terapie logopedic, relaiile dintre prini i
coal): .............................................................................................................................................
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Diagnostic medical .........................................................................................................................
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II. Examinare logopedic:
1. Motricitate:
MOTRICITATE
Evaluare iniial
Evaluare final
Motricitate general
(mobilitatea capului i a
gtului, mobilitatea membrelor
superioare i inferioare)
Motricitate fin (mobilitatea
degetelor)
1
Evaluare iniial
Evaluare final
Schema corporal
Lateralitate (mn, ochi,
ureche, picior)
Orientare temporal
Orientare spaial (poziii i
relaii spaiale)
Forme i figuri geometrice
Dimensiuni
Culori
3. Aparatul fono-articulator (cavitate bucal, limba, buzele, dentiia, muctura,
maxilarele, forma palatului; tipul respiraiei; dificulti n micrile articulatorii): ........................
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4. Aparatul auditiv:
APARATUL AUDITIV
Evaluare iniial
Evaluare final
5. Limbajul oral:
a. Nivelul nelegerii limbajului:
NIVELUL
NELEGERII LIMBAJULUI
Evaluare iniial
Evaluare final
b. Pronunie:
PRONUNIE
Evaluare iniial
Evaluare final
omisiuni
Sunete izolate/
Grupuri de
sunete
substituiri
distorsiuni
omisiuni
Sunete n
cuvinte
substituiri
distorsiuni
Evaluare iniial
Evaluare final
Evaluare iniial
Evaluare final
Evaluare iniial
Evaluare final
Necunoscut
Evaluare iniial
Evaluare final
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Transcriere
Aspectul grafic
Scrierea cifrelor