Comunicarea medic-pacient

Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in intelegerea suferintei pacientului, in stabilirea corecta a diagnosticului si a tratamentului si, bine in teles, in vindecarea lui. Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament. Prima consultatie Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre 60 si 80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil sa ia o decizie. Rolul comunicarii:

schimbul de informatii decizii reciproc acceptate dezvoltarea intelegerii

!

Particularitati si dileme etice ale consimtamantului informat in oncologia

"Doctrina# consimtamantului informat reprezinta actual, o paradigma esentiala in elaborarea deciziei medicale. Dilemele etice sunt prezente la fiecare etapa a obtinerii consimtamantului informat in oncologia pediatrica acesta pare sa prezinte o aplicare particulara la copil si adolescent, carora le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a$si da consimtamantul. Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil in ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si internationale a faptului ca si copiii beneficiaza de ma%oritatea drepturilor omului. &n mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile trebuie sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu, in care obtinerea semnaturii este numai o etapa. Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in pediatrie. &n primul rand, ma%oritatea conversatiilor si deciziilor au loc mai intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul$copil in masura dezvoltarii capacitatilor sale. &n al doilea rand, numarul de pacienti de varsta pediatrica care sunt ingri%iti in conte'tul studiilor clinice este in crestere. Sunt necesare mai multe studii care sa e'ploreze diferentele intre adult si copil in procesul consimtamantului informat in oncologie. Cuvinte cheie( consimtamant informat, competenta, oncologie pediatrica. )otiunea de dilema etica reprezinta un aspect frecvent in practica medicilor care trateaza copiii cu cancer. &ntr$adevar, putine domenii ale medicinii sunt
*

atat de bogate in provocari etice precum oncologia pediatrica. )ivelul de informatie pe care oncologul medical trebuie sa$l comunice pacientului cu cancer reprezinta de asemenea, frecvent, o dilema. +a%oritatea oncolo$gilor poseda o e'perienta personala privind comunicarea cu pacientul oncologic. &n acelasi timp, pacientii revendica din ce in ce mai frecvent dreptul de a fi implicati activ in deciziile terapeutice. "Doctrina# consimtamantului informat reprezinta actual, baza elaborarii deciziei medicale. Consimtamantul infor$mat devine unul dintre pilonii principali ai relatiei medic$pacient, si este e'presia cea mai clara a respectarii autonomiei individuale, adica a dreptului individului de alegere libera, de a trai in conformitate cu propriile valori si principii. &n fapt, consimtamantul informat respecta autonomia pacientului ,autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea individuala, libertatea de a$si urma propria vointa, de a$si urma propriul comportament si de a fi propria persoana-. "Doctrina# consimtamantului informat prezinta o aplicabilitate particulara la copil si adolescent, carora le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a$si da consimtamantul. .stfel, in ciuda principiilor de baza asemanatoare, procesul consimtamantului informat in oncologia pediatrica comporta diferente si probleme particulare fata de oncologia adultului. Cinci criterii caracterizea-za concomitent un consimtamant informat valid: a) alegerea libera, fara constrangeri, b) informarea pacientului, c) capacitatea de a intelege informatia, d) comunicarea informatiilor, si e) capacitatea de decizie. Competenta si capacitatea mentala, desi utilizate ca sinonime, in conte't medical prezinta semnificatii distincte. Competenta este termenul legal care semnifica autoritatea %uridica
/

in managementul unor situatii particulare, intr$un domeniu special al vietii. Spre deosebire de aceasta, capacitatea mentala semnifica abilitatea cognitiva, perceptuala si comunicativa de a indeplini o sarcina particulara. .ceasta din urma reflecta o determinare mai curand clinica decat legala, motiv pentru care presupune un domeniu de e'perienta clinica. De e'emplu, un adolescent in varsta de !0 ani poate avea capacitatea de a intelege deciziile medicale, dar este considerat legal incompetent in ma%orita$tea %urisdictiilor. Capacitatea de decizie ar putea fi apreciata in relatie cu patru parametri( a- capacitatea de a face o alegere, b- capacitatea de a intelege informatii relevante, c- capacitatea de a aprecia consecintele unei decizii si d- capacitatea de a manipula informatiile rational. 1acientii cu capacitate de decizie trebuie inclusi in procesul consimtamantului informat, indiferent de nivelul lor de competenta. Capacitatea de intelegere se refera la procesul prin care pacientul se anga%eaza constant in intelegerea diagnosticului si a alternativelor terapeutice. .dultul competent are dreptul de a decide dupa consultarea cu medicul, ce tip de interventie medicala poate sau nu a fi acceptata. 2btinerea consimtamantului informat presupune a integra capacitatea de intelegere si comunicare, capacitatea de a rationa si delibera, de a analiza elementele contradictorii ale unei decizii, utilizand un set de valori personale. Se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu in care obtinerea semnaturii reprezinta numai o etapa si nu finalitatea. 1ana la inceputul secolului 33, copiii au fost priviti ca proprietatea parintilor, acestia din urma avand dreptul de decizie in numele copilului. Desi, conceptual, aceasta mentalitate a fost abandonata, dreptul de decizie al
4

parintelui asupra copilului se bazeaza pe cateva argumente( a- parintii sunt motivati puternic sa ia deciziile in interesul cel mai bun al copilului, b- se presupune ca acesti copii, crescand, vor e'prima valorile parintilor, astfel decizia parenterala are sanse a fi asemanatoare cu aceea a copilului cand devine competent legal, c- parintii vor trai cu consecintele deciziilor luate in numele copiilor ,incluzand repercusiunile financiare si emotionale- si dparintii iau ma%oritatea deciziilor non$medicale cu privire la copii lor ,e'. scoala-, astfel trebuie sa aiba si responsabilitatea deciziilor medicale. Spre deosebire de ingri%irea personala a adultului, drepturile parintelui de a decide asupra ingri%irii directe a copilului este mult mai limitat. 1arintele sau factorul de decizie in numele copilului devine constrans atat de interesul copilului, cat si de obligatia independenta a terapeutului de actiona in interesul ma'im al copilului, chiar daca aceasta il situeaza intr$un conflict cu unul din parinti. Conceptul acordului informat al parintelui ,mai curand decat un consimtamant- reflecta aceasta decizie distribuita care particularizeaza aspectele etice in pediatrie. &n orice instanta, decizia de a hotari ce nu este in interesul cel mai bun al copilului poate fi dificila datorita, in special, punctelor diferite de vedere divergente referitoare la definirea acestui interes. 5espectul pentru interesul copilului presupune ignorarea dezacordului copilului atunci cand, de e'emplu, o interventie chirurgicala este esentiala pentru viata sa. Copiii mai mari si adolescentii prezinta capacitatea cognitiva si emotionala de a participa deplin la deciziile clinice, mai ales daca sunt in situatia unei evolutii cronice a cancerului. Din acest motiv, adolescentul va primi cu prudenta toate informatiile, ca si pacientul adult. 5olul parintilor se rezuma la unul de ghidare, consiliere si protectie. 1rocesul de comunicare si

negociere poate deveni mai comple' si mai dificil daca intervine un dezacord intre parinte si adolescent. 1arintii trebuie sa manifeste discretie in prezenta suferintei copilului lor. 7otusi, in cazurile care implica un risc crescut, prioritatea o are ceea ce este cel mai bine ,din perspectiva medicala- pentru copil si nu dreptul parintelui de a decide. Dezbaterile despre autonomie si importanta acesteia nu au clarificat cadrul de aplicare a acestei notiuni la copil. Copiii sunt catalogati in mod clasic ca neavand autonomie sau alte calitati personale care sa le ofere oportunitatea de a$si demonstra autonomia. 8nii practicieni raman sceptici cu privire la drepturile copilului. 7raditional, se presupune ca pacientii copii sunt incapabili de a lua decizii si de a consimti la tratament. De asemenea, trebuie luat in considerare faptul ca nu toti copiii doresc sa fie implicati in deciziile cu privire la tratamentul lor. Discutiile e'tensive despre autonomie si importanta sa nu sunt intotdeauna clare atunci cand se pune in discutie autonomia copilului. 9'ista, de asemenea, o viziune mai putin clara despre cum se poate decide daca un copil este competent si prezinta capacitatea de a intelege natura bolii si a tratamentului. :iecare caz in parte trebuie %udecat in conte't. Se poate, de asemenea, argumenta ca o persoana tanara, mai ales cand este bolnava si in conditii de stres, devine mai putin capabila, transland autoritatea decizio$nala parintilor. 7otusi, daca un copil sau adolescent refuza tratamentul, refuzul trebuie analizat si nu absolutizat. De altfel, se vor face eforturi pentru a intelege motivul refuzului. 8nii autori pledeaza pentru ideea ca daca refuzul a fost repetat si clarificat de catre minor nivelul sau de competenta in a lua decizii, necesita o e'aminare suplimentara. &ncertitudinea si an'ietatea pacientului si familiei induc terapeutilor necesitatea de a adopta precautii suplimentare privind implicarea copiilor in luarea deciziilor, chiar daca sunt de acord cu
6

acest concept. 2 alta circumstanta controversata poate fi aceea in care copilul ,sau adolescentul- refuza tratamentul cancerului, fapt care nu poate fi considerat "interesul ma'im al copilului# deoarece cancerele pediatrice au un prognostic mai bun decat cele ale adultului. De aceea, ignorarea deciziei copilului in aceasta situatie ar putea fi %ustificata. &n ciuda acestor controverse, principiul respectului autonomiei copilului incura%eaza acceptarea faptului ca cele mai indicate persoane in a le %udeca interesele sunt copiii insisi. Consimtamantul poate fi viciat daca adultii limiteaza informatiile oferite copiilor. De aceea, pare mai rezonabila, actual, consilierea parintilor sau apartinatorilor referitor la boala copiilor intr$o maniera sensibila si individualizata. 9ste astfel util a se solicita parintilor acordul sa li se raspunda copiilor la intrebari sincer, astfel incat terapeutul sa nu fie nevoit sa falsifice deliberat adevarul. Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil in ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si internationale a faptului ca si copiii sunt persoane incadrate in drepturile umane de baza. Cea mai semnificativa contributie in acest sens, a fost adoptarea in !;8;, de catre .dunarea <enerala a 2rganizatiei )atiunilor 8nite, a Conventiei asupra Drepturilor Copilului. .rticolul !* al acestei Conventii stipuleaza ca tuturor copiilor capabili sa$si e'prime vederile, trebuie sa li se acorde oportunitatea de a participa la deciziile care ii privesc. 2 recunoastere a respectului fata de personalitatea copilului o reprezinta modificarea intelegerii statutului traditional al copilului in familie si societate. &n ceea ce priveste minorul, caruia ii lipseste capacitatea de a consimti, trebuie tinut seama de faptul ca o interventie nu se poate efectua
0

decat spre beneficiul sau direct si numai cu autorizatia reprezentantului legal, sau a unei alte autoritati, persoane ori instante desemnate prin lege. 1arerea minorului poate fi insa luata in considerare ca un factor din ce in ce mai hotarator, in raport cu varsta si gradul sau de maturitate. .utorizatia acordata de minor poate fi in orice moment retrasa de catre o alta autoritate competenta in propriul interes al copilului. 7otusi, pot fi aduse o serie de argumente impotriva implicarii copilului in decizia cu privire la sanatate, pornind de la teoria dezvoltarii pana la lipsa capacitatii de intelegere a gravitatii unor decizii importante. .cademia .mericana de 1ediatrie ,7he .merican .cadem= of 1ediatrics, ..1- a argumentat ca "intreaga "doctrina# a consimtamantului informat prezinta o aplicabilitate particulara in pediatrie. &n consecinta, conform ..1, consimtamantul poate fi acordat numai de catre pacientul "cu capacitate adecvata de decizie si cu imputernicire legala#. 1arintii ,sau alti apartinatori legali- pot acorda consimtamantul informat, iar copilului i se solicita sa$si dea acordul informat ori de cate ori este nevoie. ..1 noteaza ca acordul solicitat are relevanta mai mare cand "interventia propusa nu este esentiala pentru viata copilului si>sau poate fi practicata fara un risc substantial#. &n schimb, in circumstante precum recidiva bolii sau evolutie nefavorabila, cand raportul risc>beneficiu dupa tratament este mai putin clar, este foarte important a se solicita acordul copilului. Comparatie intre procesul consimtamantului informat pediatric si cel al adultului in cadrul studiilor clinice &n boala canceroasa, se asista la o activitate sustinuta de cercetare si e'perimentala medicala. 9ste important a se nota diferenta practica intre consimtamantul din tratamentul standard si consimtamantul de participare intr$un studiu ,trial- cu medicatie e'perimentala. Consimtamantul la
8

tratament evolueaza ca un proces, pe care pacientii trebuie sa il parcurga atat pentru a lua cunostinta de posibilele beneficii si riscurile implicate de tratamentul oncologic activ, cat si pentru a se prote%a contra unui manage$ ment medical inadecvat. Spre deosebire de situatiile clinice, consimtamantul la participarea intr$un studiu de cercetare este dezvoltat ca un important element al eticii cercetarii stiintifice, fiind actul prin care pacientul aproba participarea intr$o cercetare medicala pe baza informatiilor furnizate de medic sau cercetator. &nformarea corecta si obtinerea consimtamantului in cazul pacientilor cu potential de a deveni subiecti in cadrul studiilor clinice ar trebui sa reprezinte o garantie etica in procesul de cercetare privind imbunatatirea terapiilor in cancer. Cel putin doi factori complica realizarea consimtamantului informat in cercetarea oncologica pediatrica. 1rimul, ma%oritatea dialogurilor au loc intre medic si parinti sau alti factori decizionali, deci procesul de consimtamant este mai frecvent afectat de problema autonomiei pacientului. .l doilea, un numar tot mai mare de pacienti inclusi in cadrul studiilor clinice solicita sa fie informati atat cu privire la protocolul clinic cat si la rezultatele cercetarii. Standardele actuale de consimtamant informat in cadrul studiilor clinice sunt aceleasi in oncologie si in medicina in general. .cestea sunt derivate din principiile non$vatamarii, al respectului autonomiei, al beneficiului si al dreptatii. .stfel, se impune necesitatea unei informari complete, pentru a facilita intelegerea de catre pacient si sustinerea de catre factorii de decizie a ceea ce ofera studiul clinic ca o opinie terapeutica. Desi in oncologia pediatrica si in cea a adultului, scopurile consimtamantului informat sunt similare, situatia participarii copiilor la studii clinice este supusa unor "constrangeri# etice suplimentare. &n ambele cazuri ,adult si copil-, consimtamantul informat in cercetare va include informatii despre( scopurile tratamentului, inclusiv
;

procedura de randomizare, riscurile anticipate, beneficiile anticipate, procedurile sau terapiile alternative si caracterul voluntar. 8n studiu randomizat ,Simon Ch.+. et al., *004- a urmarit problema consimtamantului informat in studiile clinice la copil comparativ cu cele ale adultului, in termenii compararii procesului de informare a pacientului. Scopul a fost identificarea diferentelor semnificative intre cele doua procese, in dorinta de a optimiza informarea in cadrul studiilor clinice randomizate. Datele acestei cercetari au identificat diferente semnificative intre procesul consimta$mantului informat la adult si copil( pacientii oncologici adulti au fost in medie, mai bine informati si mai activ anga%ati de catre oncolog. &n schimb, terapeutii pediatri au furnizat mai multe informatii despre supravietuire>curabilitate, randomizare si absenta constrangerii. Dificultatile de intelegere au fost mai frecvente in cadrul factorilor de decizie pediatrici. Studiul a demonstrat ca adultii pot alege tratamente diferite in functie de informarea medicala, daca riscurile sunt prezentate ca probabilitate de succes sau de esec. .cest aspect psihologic prezinta o importanta particulara in practica oncologiei pediatrice( daca, de e'emplu, un clinician isi prezinta opiniile in termenii sansei sale de control a bolii sau prezinta alternativele in termenii probabilitatii de recidiva tumorala, tratamentul propus va fi probabil mai usor acceptat in primul caz decat in cel de$al doilea. 1rocesul obtinerii consimtamantului informat al adultului este mai putin afectat de chestiunile de autonomie, posibilitatea de coercitie a familiei sale si alti factori legati de etica deciziei. +ediul oncologic adult este caracterizat printr$o o relatie mai directa, mai putin ambigua intre medic si pacient, factor care poate e'plica de ce adultii prezinta o incredere mai mare in oncolog si regreta mai putin inrolarea sau nu in studiul clinic. :actorii de decizie pediatrici necesita mai frecvent spri%in in intelegerea tratamentului in
!0

cadrul trialului clinic si a beneficiilor fata de tratamentul standard. 9lementele consimtamantului informat sunt mai putin intelese de factorii de decizie pediatrici fara o prealabila e'plicatie a diferentelor dintre optiunile terapeutice. 2ncologii pediatri sunt pusi mai frecvent in situatia de a indica foarte clar parintilor cand se discuta optiunile terapeutice in cadrul trialului si cand se discuta optiunile tratamentului in ingri%irea standard. :raze precum "aceasta se aplica in studiul clinic, dar nu si in cadrul tratamentului standard# sau "aceasta se va intampla numai daca decideti sau nu sa participati in studiul clinic# sunt de importanta vitala si trebuie repetate in cursul procesului obtinerii consimtamant informat. 1rocesul de "randomizare# necesita a fi mai bine e'plicat parintilor. Se impune clarificarea potrivit careia desemnarea randomizata a tratamentului este una dintre procedurile care fac diferenta intre participantii la studii clinice fata de procedurile standard, ca si precizarea procesului aleator pe care il presupune aceasta. 7rebuie e'plicate diferentele intre bratele de tratament ,medicatie, doze, posibilitatea unor to'icitati> raspunsuri terapeutice diferite-, si de asemenea, in eventualitatea ,e'trem de rara in studiile cu pacienti de varsta pediatrica- a e'istentei unui brat "placebo#, semnificatia repartizarii pacientului in acest brat. .cest fapt poate a%uta parintii in luarea unei decizii, inclusiv in a intelege faptul ca pacientul va primi ,de regula- un tratament activ, chiar daca nu participa in studiul clinic respectiv. Concluzii Dilemele etice in oncologia pediatrica sunt prezente la fiecare etapa a obtinerii consimtamantului informat. 1roblemele de competenta si capacitate mentala sunt mai putin clarificate si adesea sunt supuse controverselor. &n mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile trebuie sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va recunoaste
!!

importanta consimtamantului informat ca un proces continuu. Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in pediatrie. &n primul rand, ma%oritatea conversatiilor si deciziilor au loc mai intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul$copil in masura dezvoltarii capacitatilor sale. &n al doilea rand, numarul de pacienti cu varsta pediatrica care sunt ingri%iti in conte'tul studiilor clinice este in crestere. Diferentele intre consimtamantul informat in oncologia adultului si pediatrica vizeaza nivelul de informare, anga%amentul activ, cunoasterea riscurilor ma%ore si a randomizarii. Dificultatile de intelegere si emotionale sunt mai frecvente in oncologia pediatrica. Sunt necesare mai multe cercetari pentru a e'plora diferentele intre consimtamantul informat la adult si copil in oncologie.

!*

Psihologia relaiei medic-pacient Diun monografia proprie:P !"#$#%!& '(D!C&$&,DR.!.C)C) 5ela?ia medic$pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu care se ocup@ psihologia medical@.9lementul etico$afectiv,subliniaz@ pe bun@ dreptate Scripcaru,a conferit elementele de permanen?@ ale practicii medicale Ai mai ales de Bgrandoare a mediciniiB Cn fa?a oamenilor.Dipocrate cerea medicilor voca?ie,studii,timp,loc prielnic Ai dragoste de munc@ Ai considera c@ succesul terapeutic depinde Cn primul rEnd de cuvEnt Ai apoi de plant@ sau cu?it.DAi medicul este mai mult criticat decEt onorat,medicina r@mEne totuAi cea ma frumos@ profesie..cest lucru este frumos ilustrat Cn B&liadaB,cEnd spune c@ Bmedicii sunt iluAtri peste oamenii p@mEntului,tot aAa cum ghicitorii Ai cEnt@re?ii care CncEnt@ cu arta lorB,iar pentru a ilustra parc@ Ai mai frumos acest lucru un vechi proverb indian spunea c@ Bdac@ nu po?i deveni rege,f@$te medicB. 5ela?ia medic$bolnav este pentru medicin@ o rela?ie suprem@ deoarece, cum pe bun@ dreptate subliniaz@ tot Scripcaru,aici este vorba de o comunicare e'isten?ial@ care dep@AeAte simplul aspect terapeutic,fiind Btot ceea ce poate fi organizat Ai metodic pus Cn scen@B. 5ela?ia medic$pacient trebuie privit@ Cn situa?ii diferite Ai etape diferite. 1entru medicul mEnat de dorin?a impar?ialit@?ii obiective Ai Atiin?ifice, spune Chipail,bolnavul tinde adesea s@ dispar@ din fa?a bolii..naliza riguroas@ Ai impersonal@,aproape veterinar@,subliniaz@ autorul,pentru a decela leziunea Ai a aprecia cauza,va duce automat la o terapeutic@,iar comple'itatea mi%loacelor tehnice de e'plorare Ai diagnostic duce la multiplicarea specialit@?ilor,aAa CncEt bolnavul ar putea fi studiat pe buc@?i Ai pEn@ la urm@ ne$am putea gEndi c@ un creier electronic ar integra rezultatele Ai ar ar@ta
!/

consecin?ele.1ersonalitatea bolnavului este important@ dar,tot atEt de important@ este Ai personaliatea medicului care se ocup@ de bolnav ,func?ia apostolic@,Cn viziunea lui Falint!mportana psihologic* a medicului pentru bolnav Go=ce subliniaz@ c@ Cn conte'tul factorilor de mediu care ac?ioneaz@ asupra pacientului,medicul ocup@ locul principal,ceea ce a dus la concluzia c@ boala Ai bolnavul indicat trebuiesc trata?i de un medic corespunz@tor.1entru psihologia medical@ studiul rela?iei medic$pacient este Cns@Ai ra?iunea ei de a e'ista.Succesul actului medical depinde Cn cel mai Cnalt grad de buna func?ionare Ai organizare a locului Cn care se acord@ asisten?a,de conAtiim?a profesional@ Ai deprestigiul medicului. Hn conte'tul diferi?ilor factori care ac?ioneaz@ asupra bolnavilor medicul ocup@ locul principal,semnifica?ia lui pentru bolnav determinEnd la acesta diferitele grade de reac?ie psihic@ ,de la speran?@ la reac?ia psihic@-. Dar medicul actual, influen?at de numeroase elemente,a trebuit s@ se transforme Cn decursul vremii din cauza a numeroAi factori,dintre care cit@m doar pe cei mai importan?i( !.7ehnicizarea medicinii care l$a Cndep@rtat de bolnav,devenind treptat mai ales un dispecer sau interpret de analize ,un fel de medic robot-. *.&nfla?ia de medicamente Ai de alte mi%loace terapeutice care au descump@nit atEt pe medici cEt Ai pe pacien?i,ambii capitulEnd Cn fa?a BmituluiB pe care Cl reprezint@ drogul. .stfel,subliniaz@ 1unescu$1odeanu,fascina?ia tehnicii secolului nostru a f@cut ca medicul s@ fac@ apel e'agerat la metode sofisticate tehnic sau la metode multiple de laborator,la aparate,ceea ce a fost Cn detrimentul contactului cu bolnavul,care astfel a devenit minim..deseori,arat@
!4

autorul,medicul dezertEnd de la menirea lui,a devenit un fel de dispecer sau interpret de analize..cest tip de medic$robot s$a transformat Cntr$un mecanist, pseudosavant,un scientist.Hn terapeutic@,subliniaz@ tot 1@unescu$ 1odeanu am asistat la o infla?ie de medicamente Ai mi%loace terapeutice cu o vitez@ enorm@ de schimbare,care descump@nesc pe bolnav Ai pe medic,care vor capitula, ambii,Cn fa?a mitului medicamentului. 8n alt element care eviden?iaz@ rolul psihologic al medicului Cl reprezint@ num@rului mare de contacte ,consulta?ii,analize,manevre terapeutice- dintre medic Ai popula?ie ,la noi Cntre 6$!0 consulta?ii pe cap de om>an,adic@ apro'mativ */0 milioane de contacte pe an-. Contactul medicului cu pacientul nu este numai un act terapeutic sau numai de moral@ ci el este ambele Cn acelaAi timp.Folnavul va suporta suferin?a,Cn primul rEnd Cn func?ie de personalitatea sa,va avea dubii sau momente de culpabilitate dar la un moment dat el se va hot@rE s@ abordeze medicul..cest moment,subliniaz@ Falint,va fi ales numai de c@tre bolnav, dup@ unii autori fiind singurul lui privilegiu Cn cadrul rela?iei medic$pacient. +edicul,arat@ Falint,devine astfel pentru bolnav,un suport psihologic, rela?iile dintre medic Ai bolnav fiind rela?ii Cn care acesta din urm@ caut@ dependen?a..ceast@ tendin?@ trebuie bine cunoscut@ de c@tre medic,mai ales atunci cEnd el se afl@ Cn fa?a unor bolnavi cronici. 9ste o mare art@ de a Ati cEt trebuie l@sat un bolnav s@ regreseze Ai ce grad de maturitate trebuie cerut@ unui individ.Scripcaru subliniaz@ Ai el c@ niciodat@ organicul Bnu r@spunde la un model prefabricat al bolii,medicul trebuind s@ ia Cn considerare psihicul bolnavului,deoarece aici medicul nu are rolul numai de a alunga o durere fizic@, ci o desn@de%de,o temere Ai prin aceasta s@ dea o speran?@ omului suferind.

!6

&deal medicul trebuie s@ constituie pentru pacient un suport psihologic, pacientul Cn starea sa de depemden?@ Ai regresiune,despre care am vorbit anterior,caut@ Cn rela?ia medicpacient o figur@ protectoare pentru rela?ia sa de dependen?@.1e de alt@ parte medicul trebuie s@ evite convingerea intuitiv$ negativ@ a bolnavului despre starea sa, pentru a evita orice conflict cu acesta,iar prin comportamentul s@u trebuie s@ dea speran?e,liniAte, echilibru.Se spune chiar c@ medicul are Cntotdeauna pacien?ii pe care Ci merit@.+edicul trebuie s@ promoveze o atitudine etico$afectiv@ fa?@ de bolnav,fenomen care confer@ practicii medicale Belementele de permanen?@B,Scripcaru-,CntElnirea dintre medic Ai pacient fiind BCntElnirea dintre o Cncredere Ai o conAtiin?@B. 1entru S@hleanu preocuparea pentru aspectele psihice ale bolnavului reprezint@,Cn fond,o adev@rat@ Bdatorie moral@B, motiv pentru care medicul trebuie s@ aib@ multiple disponibilit@?i psihologice. +edicina,chiar Ai cadavru,sublinia <h.&.1opa te fac mai afectiv, medicul devenind un realizator al umanismului social. +edicul,Cn viziunea lui Falint,trebuie,Cn primul rEnd s@ Atie s@ defineasc@ boala,s@ organizeze toate etapele de stabilire a diagnosticului Ai apoi ale tratamentului.)eputin?a Ai chiar ezitarea Cn acest domeniu perturb@ rela?iile dintre medic Ai pacient,iar uneori acest lucru se poate e'tinde,datorit@ atitudinii afective a pacientului,asupra Cntregului personal medical Ai chiar a Cntregii medicine. DesvoltEnd,Cn cadrul rela?iei medic$pacient o puternic@ tr@ire afectiv@, aceast@ tr@ire poate fi pozitiv@ sau negativ@,f@r@ a fi absolut necesar pentru acest lucru o anumit@ %ustificare. )umeroase personalit@?i celebre s$au e'primat Ai negativ asupra medicilor Ai a medicinii..stfel Caton spunea c@ Cn fa?a lui,medicul nu are nici un
!6

credit.Deraclit Ci eticheta pe medici drept proAti iar .ristofan Ai +oliere i$au ironizat Cn operele lor.Ioltaire spunea c@ medicina Beste o Atiin?@ care se foloseAte de remedii pe care nu le cunoaAte Ai pe care le utilizeaz@ Cntr$un organism Ai mai pu?in cunoscutB,iar medicii Bvindec@ sigur bolile care se vindec@ de la sineB.1entru +ontpellier practica medicinii erau Bo dram@ %ucat@ de trei actori(medicul,pacientul Ai boalaB. Cu toate aceste referiri negative trebuie subliniat c@ adev@rata pozi?ie a medicului Cn societate este alta..Aa cum subliniaz@ Scripcaru,medicul este Bo e'isten?@ Cn folosul altoraB motiv pentru care el are nevoie de calit@?ile tuturor celorlalte profesiuni,c@ci aAa cum arat@ autorul el Br@spunde de via?a omului ca valoare social@B. .Aa cum am mai subliniat,pacientul nu este dispus Cnc@ de la Cnceputul bolii s@ se adreseze medicului,el hot@rEndu$se Cn func?ie de numeroAi factori. Ienit Cn fa?a medicului,Cn cadrul primei consulta?ii medicale,subliniaz@ Falint,pacien?ii Bofer@B medicului propria sa Bpreconcep?ieB privind boala..cete oferte ale bolnavului vor continua atEta timp,pEn@ cEnd medicul, cEt Ai pacientul vor accepta o anumit@ boal@. Dar aceast@ cale simpl@ nu este prezent@ decEt Cn *>/ din cazuri,Cn rest descoperirea bolii punEnd Cn fa?a medicului mari dificult@?i. Hn cadrul acestui contact interpersonal,pe care actul medical Cl necesit@, medicul Ai pacientul nu se g@sesc pe pozi?ii similare.Folnavul este cel mai desavanta%at.9l se afl@ sub influen?a suferin?ei fizice Ai morale,a reac?iei psihologice create de aceast@ situa?ie ,Cn special frica-,resimte Cn toat@ perioada bolii o stare de nesiguran?@. .stfel pentru bolnavul aflat Cn aceast@ situa?ie,arat@ Sivadon,medicul apare ca o fiin?@ puternic@,chiar cu puteri magice,plin de energie Ai multiple posibilit@?i.
!0

1e de alt@ parte medicul Cn fa?a actului medical este Ai el influen?at de numeroAi factori,cel mai important fiind Cns@ factorii lega?i de propria personalitate,de modalit@?ile personale de a reac?iona Ai de a se d@rui. &deal,subliniaz@ Sivadon,medicul trebuie s@ corespund@ cererii emo?ionale a bolnavului iar Go=ce subliniaz@ c@ pacien?ii au o anumit@ atitudine preconceput@ fa?@ de profesia medical@,Cnc@ Cnainte de a se pune problema CntElnirii.7otuAi acest lucru nu Cmpieteaz@ ca el s@ aib@ o cu totul alt@ atitudine fa?@ de medicul luat ca individ. 8n rol deosebit de important Cn acest domeniu este ceea ce Dela= Ai 1ichot denumesc cu termenul de Bcomunitatea cultural@B dintre medic Ai bolnav Ai, care determin@ Cn mare m@sur@ atitudinea medicului fa?@ de pacient Ai invers. 2 alt@ entitate creat@ de Falint,Cn cadrul rela?iei medic$pacient este Ai aceea de Bfunc?ie apostolic@B a medicului.:iecare medic,arat@ Falint,creiaz@ Cn %urul lui o Batmosfer@ unic@B prin modurile sale individuale de a practica medicina, prin stilul s@u propriu,iar Cn cadrul rela?iei cu pacientul el caut@ s@$ l Bconverteasc@B pe acesta pentru ca pacientul s@ adopte stilul s@u..cest lucru presupune c@ medicul trebuie s@ intuiasc@ modul de comportare a pacientului,ce poate suporta,ce trebuie s@ spere pacientul Ai cum poate influen?a.+edicul trebuie s@ fie suficient de suplu Ai adaptabil pentru o varietate de rela?ii care se pot stabili Cntre el Ai pacient..c?iunea de convertire a pacientului la stilul s@u constituie esen?a a ceea ce Falint numeAte Bfunc?ie apostolic@B. :enomenele care constiruie Bfunc?ia apostolic@B subliniaz@ Falint constau Cn esen?@ din conduita personal@ a medicului,e'presia personalit@?ii sale. Dar rela?ia medic$pacient este mult mai comple'@ Ai Cn viziunea lui Falint este vorba aici de un compromis Cntre ofertele Ai e'igen?ele pacientului. 1utem avea Cn aceast@ problem@ * atitudini(s@ proiect@m cauza
!8

resentimentului nostru pe pacient,sau s@$l pedepsim Ai s@ recunoaAtem c@ medicul nu este la Cn@l?imea situa?iei.+edicii cunosc aceste conflicte emo?ionale Ai fiecare caut@ s@ le g@seasc@ o solu?ie.Dar solu?ia,r@spunsul este Cns@ o reac?ie individual@. Iorbind de rolul medicului Cn definirea bolii,+oron subliniaz@ c@ acesta va defini boala de o manier@ care se Cncadreaz@ Cn * timpi..stfel Cn primul timp medicul nu va g@si de la Cnceput diagnosticul dar va propune bolnavului,totuAi,un tratament.1acientul va insista asupra diagnosticului, considerEnd c@ medicul i$l scunde sau c@ este incapabil a$l stabili.Hn al doilea timp medicul va constata c@ de fapt pacientul nu are nici o boal@,motiv pentruncare apare o neCn?elegere..ceste situa?ii vor fi evitate dac@ diagnosticul va precede tratamentul.BComunitatea cultural@B arat@ Dela= Ai 1ichot nu va fi niciodat@ perfect@ iar discordan?a cea mai mare se va manifesta Cn cursul procesului terapeutic.Hn cazul Cn care medicul Ai pacientul apar?in unor culturi diferite,situa?ia devine aproape insolvabil@,subliniaz@ autorii ,cEnd pacien?ii sau medicii sunt imigran?i-. BComunitatea cultural@B este un element foarte important Cn rela?ia medic$ pacient,Cn felul cum cele * personalit@?i vor colabora.Hn linii mari,cadrul Bcomunit@?ii culturaleB presupune ca medicul Ai bolnavul s@ aib@ aceleaAi concep?ii generale privind boala ,de e'emplu s@ adopte ambii acelaAi model de boal@-,diferen?a constEnd doar Cn gradul de instruire Ai profesionalitate. 1ersonalitatea medicului,subliniaz@ Dela= Ai 1ichot,determin@ stilul s@u de munc@ Cn cadrul profesiei lui,care se manifest@ nu numai Cn cadrul deciziei terapeutice ci Ai Cn cadrul tutror rela?iilor cu bolnavii,de orice fel ar fi ele.Hn acest sens numeroAi autori subliniaz@ marea importan?@ a form@rii psihologice a medicului.Jretschmer vorbeAte privitor la acest lucru de importan?a cunoaAterii motiva?iei Ai a feluritelor manifest@ri afective din
!;

comportamentul bolnavilor.Falint vorbeAte,Cn acest sens de importan?a form@rii psihoterapeutice a medicului ceea ce trebuie s@ implice Cns@Ai modificarea personalit@?ii sale. +edicul trebuie s@ stea totuAi Cn gard@.9'ist@ pacien?i hipere'igen?i, revendicativi,an'ioAi,orice boal@ fiind o frustrare,o reducere a libert@?ii Ai comodit@?iilor obiAnuite..ceiaAi atitudine a medicului nu poate corespunde oric@rui tip de boal@ sau bolnav Ai medicul trebuie s@ fie capabil s@$Ai schimbe la nevoie atitudinea. Hn cadrul rela?iei medic$pacient cei doi nu se afl@ pe pozi?ii similare..stfel bolnavul este persoana cea mai desavanta%at@,aflEndu$se sub influen?a suferin?ei fizice Ai psihice,suport@ reac?ia psihologic@ determinat@ de situa?ie ,frica-,resimte boala ca pe o situa?ie de nesiguran?@ Ai insecuritate.Hn aceast@ situa?ie medicul este perceput ca o fiin?@ tare,puternic@,uneori cu puteri magice,plin de energie Ai cu multiple posibilit@?i ,desacralizarea apare de e'emplu atunci cEnd CAi trateaz@ propria familie Ai cEnd succesele lui terapeutice sunt foarte mici-. +edicul este influen?at de diferi?i factori dintre care cel mai important este propria sa personalitate Ai de manierele lui personale de a reac?iona Ai de a se d@rui.Hn acest sens formarea psihologic@ Ai psihoterapeutic@ a medicului implic@ Cns@Ai modific@ri ale personalit@?ii sale.1ersonalitatea medicului determin@ stilul s@u de munc@ Cn profesie,Cn terapeutic@. DeAi nu dispunem Cnc@ de suficiente elemenete privind tipurile de personalitate ale medicului, Falint descrie pe baza a numeroase cazuri individuale,tipuri de medici ca(medici doctrinari,medici mentori,medici protectori,medici savan?i detaAa?i.Dar e'ist@,subliniaz@ Falint Ai pacien?i hipere'igen?i, revendicativi, an'ioAi,deoarece orice boal@,Cn ultim@ instan?@ este Ai o reducere a libert@?ilor Ai comodit@?ilor obiAnuite.Hn acest sens Culloch arat@ c@ cel pu?in
*0

Cntr$o clinic@ care are inten?ii psihoterapeutice medicii trebuie s@ aib@ urm@toarele calit@?i( $2 putere de Cn?elegere fa?@ de bolnavi $1osibilitatea de a fi Cn?eles,respectat Ai chiar iubit,datorit@ comportamentului s@u $2 e'presie de via?@ suficient@ Ai o maturizare deplin@ a personalit@?ii $CunoAtin?e psihologice Ai ale comportamentului uman 7rebuie subliniat c@ adesea medicul trebuie s@ stea Cn gard@,deoarece pacientul are spirit de ranchiun@ Ai poate acuza pe medic pentru boala sa. Falint propune denumirea de Bfunc?ie apostolic@B a medicului,avEnd Cn vedere pozi?ia sa fa?@ de bolnav..ceast@ func?ie presupune faptul c@ fiecare medic trebuie s@ intuiasc@ modul de comportament pe care un pacient trebuie s@$l adopte ,ce trebuie s@ spere pacientul,ce poate suporta Ai cum s@$l poat@ influen?a-..cest lucru presupune c@ medicul este suficient de suplu Ai adaptabil pentru o varietate de rela?ii care se pot stabili Cntre el Ai pacien?i. +edicul va adopta astfel o atitudine la care va Cncerca s@ Bconverteasc@B Ai pe pacientul s@u. &dealul,subliniaz@ Sivadon ar fi ca medicul s@ corespund@ cererii emo?ionale a bolnavilor.Iindecarea,subliniaz@ autorul nu const@ numai din vindecarea somatic@ ci Ai din restaura?ia autonomiei psihologice ,inclusiv autonomia fa?@ de medic-.Se Atie c@ autorii de nuan?@ psihanalitic@ au asem@nat rela?ia medic$pacient cu rela?ia dintre p@rin?i Ai copii.Hn acest conte't medicul este singurul activ dar aAa cum subliniaz@ Sivadon,medicul poate s@$Ai e'ercite Ai func?ia de ghid sau sf@tuitor,poate cere bolnavului s@ participe la toate m@surile psihoterapeutice..ceiaAi atitudine a medicului,arat@ Sivadon,nu poate corespunde oric@rui tip de boal@,ea trebuie s@ difere Ai Cn func?ie de bolnav,iar Cn diferite situa?ii,medicul trabuie s@ fie
*!

capabil s@$Ai schimbe atitudinea,la nevoie.9'ist@ Cn acest sens atitudini pentru frica Ai durerea bolnavului sau pentru alte simptome. +edicul cel mai adesea trebuie s@ de un sens suferin?ei bolnavului prin Cncadrarea lui Cntr$un diagnostic. Comunicarea cu bolnavul Hn stabilirea atitudinii pe care pacientul o are fa?@ de medic Ai actul medical,o mare importan?@ o are conte'tul primului contact cu medicul,felul Cn care se desf@Aoar@ prima consulta?ie medical@.Cabinetul de consulta?ie este locul Cn care pacientul CAi e'pune suferin?ele sale iar pentru medic aceasta este cea mai important@ oportunitate pentru a stabili diagnosticul Ai tratamentul. Kov@iala medicului,imposibilitatea e'primat@ deschis de a stabili diagnosticul are influen?@ negativ@ asupra bolnavului..titudinea Brealist@B a unor doctori de a spune c@ pacientul nu are nimic poate determina ostilitatea deschis@ a pacientului. Comunicarea cu pacientul este esen?ial@ Cn rela?ia medic$pacent Ai ea trebuie s@ fie sincer@.)eCn?elegerea dintre medic Ai pacient este accentuat@ adesea din cauza st@rii de an'ietate Cn care se afl@ pacientul Cn acel moment.7ot la proasta comunicare mai poate contribui ignoran?a pacientului,circumstan?ele Cn care cere a%utorul medicului.Dac@ pacientul este prost informat,subliniaz@ +ar= Go Jupst, el va fi nesatisf@cut, confuz, necooperant,conte't Cn care orice act medical devine un stres.Hnbog@?irea comunic@rii cu medicul,subliniaz@ autoarea,este esen?ial@ Cn acest sens, comunicarea verbal@,interpersonal@ fiind mai eficient@ decEt o informa?ie vizul@ sau scris@.7otuAi dup@ spitalizare,comunicarea scris@ este deosebit de important@. La aceast@ comunicare poate contribui(
**

!.Starea de an'ietate a pacientului *.&gnoran?a pacientului /.Circumstan?ele Cn care bolnavul a a%uns la medic Comunicarea interpersonal@ direct@ este cea mai eficient@,deoarece ea are o mare Cnc@rc@tur@ afectiv@.Deosebit de imporrtant@ este maniera Cn care este organizat feedbacL$ul, pentru ca medicul s@ se conving@ de faptul c@ nu a fost greAit Cn?eles.9ste foarte dificil, spune :ernandez de a defini calit@?ile actului medical,a prescrip?iilor terapeutice,modalit@?ilor de comunicare, rezultatelor de laborator sau a altor informa?ii medicale ,mesa%e,cuvinte formulate sau schi?ate,e'plica?ii,liniAte semnificativ@, promisiuni uitate terminologie tehnic@,reviste,ziare,7I.7oate acestea au o mare importan?@. Folnavul trebuie s@ Cn?eleag@ Ai s@ Atie semnifica?ia acestor mesa%e,pentru ca apoi s@ le poat@ recifra pentru sistemul s@u personal de informa?ie ,:ernandez-.Foala este Cns@ un sistem regresiv Cn care apare o stare de alert@ Ai hipersensibilitate,cu rezonan?@ emo?ional@ dinamic@ Ai Cn acest conte't este foarte greu pentru medic s@ Atie e'act ce trebuie s@ spun@.Sivadon,pe de alt@ parte,subliniaz@ c@ bolnavii,Cn func?ie de regresiune Bse las@B Cn boal@ pEn@ la o anumit@ intensitate a simptomelor,acest lucru depinzEnd de temperamentul bolnavilor Ai de normele culturale Cn care el tr@ieAte. Folnavul trebuie s@ Atie Ai s@ Cn?eleag@ semnifica?ia mesa%elor ,re?ete, schi?e,cuvinte- pentru a le putea recifra Cn sistemul s@u personal de informa?ii. Foala fiind un sistem regresiv,care introduce o stare de alert@,schimb@ reactivitatea individului,duce la o mare hipersensibilizare,cu importante rezonan?e afective.Hn acest conte't este foarte greu Ai pentru medic de a Ati e'act ce s@ spun@ Ai cum poate fi r@st@lm@cit mesa%ul s@u de c@tre pacient, fiecare individ reac?ionEnd Cntr$o modalitate specific@.
*/

2 sumedenie se pre%udecC?i arhaice pot apare de asemenea Cn cadrul comunic@rii medicpacient. +edicul apare Ai ast@zi Cnc@rcat cu puteri miraculoase,este investit cu o mare semnifica?ie magic@.)ici vechile concep?ii care privesc boala ca pe ceva culpabil ,legat de p@cat,de e'emplu- nu au disp@rut din conAtiin?a colectiv@,motiv pentru care Ai medicul actual,Cn cadrul comunic@rii cu bolnavul trebuie s@ adopte o atitudine deculpabilizant@. 1restigiul mdedicului r@mEne incontestabil Ai el d@ substan?@ comunic@rii medicpacient. Folnavul va vedea Cn medic o fiin?@ puternic@,cu mare autoritate,capabil de a a%uta,iar la copii,medicul este singurua persoan@ considerat@ mai puternic@ decEt proprii p@rin?i. Hn cadrul comunic@rii cu bolnavul,medicul poate adopta diferite atitudini( $atitudine de empatie Ai Cn?elegere $atitudine de impar?ialitate obiectiv@ Ai Atiin?ific@ $poate proiecte asupra pacientului sentimentele Ai comple'ele sale Ai chiar s@ Bpedepseasc@B pacientul $s@ recunoasc@ c@ nu este la Cn@l?ime +edicii cunosc aceste conflicte emo?ionale Ai fiecare caut@ s@ g@seasc@ o solu?ie. Hn ceea ce priveAte reac?ia pacientului Cn comunicarea cu medicul,se Cnscriu urm@toarele tipuri de reac?ie( $bolnavii CAi afirm@ Cn mod deschis an'ietatea Ai aAteapt@ ca medicul s@ fie activ,ag@?Endu$se de el $bolnavii devin pasivi,e'ecutori scrupuloAi $bolnavii vor prezenta o masc@ de indiferen?@ Ai obiectivitate $bolnavii au fa?@ de medic atitudine e'igent@ mai mult sau mai pu?in agresiv@
*4

&ndiferent de situa?ie,pEn@ la urm@,bolnavul va aAtepta de la medic spri%in, figur@ parental@ atotputernic@,nevoie de contact emo?ional dar Ai frica de a nu fi dominat de c@tre medic. Iorbind tot de reac?iile pacien?ilor Cn cadrul comunic@rii Sivadon individualizeaz@ urm@toarele tipuri de reac?ie( $personalit@?i care refuz@ regresiunea de frica abandon@rii mi%loacelor de ap@rare ,refuz@ somnul,odihna etc$personalit@?i care refuz@ boala datorit@ fricii,pierderii integrit@?ii persoanei ,ignorarea unui simptom care poate indica un cancer$personalit@?i care reac?ioneaz@ Ai caut@ s@ aplice prin acest mod simptomele ,prin surmena% de e'emplu- sau deplasare ,starea s$ar datora sl@biciunii inimii,de e'emplu$personalit@?i care vor e'prima plEngerile psihice ,de fapt diferite forme de manifestare a an'iet@?ii- prin plEngeri fizice Ai uneori proiec?ia acestor tulbur@ri asupra altor persoane ,de obicei psihiatrul$e'primarea marcatt@ a bolnavului prin Bbeneficiu secundarB,boala creind impresia de iresponsabilitate Ai dega%are total@ fa?@ de responsabilit@?ile lui anterioare $compensarea din partea altor organe Ai utilizarea enegiei latente,ceea ce dup@ Sivadon ar duce la desvoltarea unor aptitudini fizice Ai a unei vie?i interioare care altfel ar r@mEne latent@ $evolu?ia spre cronicizare datorit@ m@surilor de control Ai neCncredere, atitudini culpabilizante impuse uneori mai ales de e'pertizele la care sunt supuAi bolnavii. &spectul afectiv al relaiei medic-pacient +unca medicului este adesea o succesiune de st@ri emo?ionale, bolavul,spune Scripcaru,este adev@ratul Bst@pEnB Cn medicin@.
*6

5ela?ile cu bolnavul nu trebuie s@ duc@ pe medic la rela?ii de rutin@,reci,sau s@$l fac@ pe medic s@$Ai piard@ curiozitatea Ai entuziasmul.Delala= Ai 1ichot alc@tuiesc o list@ cu principalele calit@?i cerute de c@tre publicul francez medicilor..ceste calit@?i,Cn ordinea frecven?ei ar fi urm@toarele(conAtiin?@ profesional@,devotament,e'actitatea diagnosticului ,Cntre 6!$66%-,pe al doilea plan apar calit@?i cum ar fi cunoAtin?ele Atiin?ifice ,//%-,franche?ea ,!*%- Ai la urm@ desinteresul material,!!%-,autoritatea ,;%-.Se pot distinge astfel * grupe de calit@?i ale medicului(calit@?ile rela?ionale,care faciliteaz@ rela?ia medic$bolnav Ai calit@?ile etice.Hn primul rEnd conteaz@ factorii afectivi,Cn timp ce factori ca desinteresul material sau cunoAtin?ele Atiin?ifice se situiaz@ pe al doilea plan. 1arson subliniaz@ c@ Cn fa?a omului bolnav,medicul poate adopta 6 tipuri de atitudini(de competen?@ tehnic@,universalist@,de specificitate func?ion@reasc@, de neutralitate afectiv@ ,cEnd refuz@ rela?iile personale cu bolnavul,altruist@. 5ela?ia medic$pacient,Cn ma%oritatea cazurilor se materializeaz@ printr$o rela?ie de tip special,un anumit tip de rela?ie afectiv@ Ai de ataAament particular,afectiv a bolnavului fa?@ de medic..cest aspect al rela?iei medic $pacient iese Cn mod deosebit Cn eviden?i Cn cadrul tratamentului psihoterapeutic,mai ales Cn nevroze.:reud a propus pentru acest tip special de rela?ie dintre medic Ai pacient denumirea de transfer.Hn acest fel,psihanaliza a teoretizat pentru prima oar@,Cn cadrul unui concept teoretic Cnchegat, problematica comple'@ a rela?iei dintre medic Ai pacient,subliniindu$se Cn acest cadru primordialitatea rela?iei afective.Cu toate acestea,e'ist@ unii psihologi ,<.&onescu- care mai considerau Cnainte de !;8;,Cn mod bizar c@ pshanaliza Ba ignorat Cn fond rela?ia medic$bolnavB Ai c@ aceast@ rela?ie s$ar petrece,evident Cn viziunea psihanalizei Blipsit@ de
*6

comprehensiunea ce presupune reciprocitate afectiv@,ea fiind Cn fond sacrificat@ studiului rece Ai teoretizat al analizeiB,<.&onescu,Cnainte de !;8;-. Transferul i contratransferul sunt conceptele introduse de psihanaliz@ Ai care teoretizeaz@ rela?ia medic$pacient. .Aa cum am mai v@zut,munca medicului este de fapt o succesiune de st@ri emo?ionale atEt din partea pacientului cEt Ai din a sa Cns@Ai.Din acest motiv medicul trebuie s@ dep@Aeasc@ stadiul unor rela?ii de rutin@ Ai s@ nu fie capabil a$Ai pierde entuziasmul Ai curiozitatea,capacitatea de a fi disponibil s@ a%ute. .m v@zut mai Cnainte c@ reac?ia pacientului la boal@ const@ dintr$o reac?ie psihologic@ de regresiune.5ela?ia medic$pacient Cn aceast@ stare const@ dintr$o rela?ie marcat@ printr$un ataAament afectiv particular al bolnavului fa?@ de medic,fenomen care a fost studiat mai ales Cn cadrul nevrozelor tratate prin psihoterapie..cest fenomen a fost denumit de c@tre :reud cu termenul de transfer.1entru psihanaliz@ transferul este o repeti?ie,Cn cadrul vie?ii actuale a pacientului Ai Cn particular Cn cadrul rela?iei cu medicul a atitudinilor emo?ionale inconAtiente desvoltate Cn perioada copil@riei fa?@ de p@rin?i.9a reprezint@ raportarea asupra medicului a atitudinilor emo?ionale inconAtiente desvoltate Cn perioada copil@riei
*0

fa?@ de p@rin?i.9ste vorba de o raportare asupra medicului a acestui tip de reac?ii.1entru psihanaliz@ transferul este o repeti?ie Cn via?a actual@ a situa?iilor inconAtiente desvoltate Cn cadrul rela?iilor sale cu p@rin?ii..stfel,bolnavii raporteaz@ la medic atitudinile lor afective, ostilitatea lor Ai rela?iile ambivalente pe care pacientul le$a avut anterior Cn rela?iile cu p@rin?ii sau cu alte persoane semnificative din antura%ul lor.Folnavul se comport@ fa?@ de medic ca Ai cum ar fi Cn fa?a p@rin?ilor s@i ,dependen?@,sensa?ia de omniprezen?@ a medicului,necesitatea unei supuneri necondi?ionate-..ceast@ rela?ie de dependen?@ apare pregnant@ Cn cursul transferului. Sivadon consider@ transferul ca un corolar al regresiunii pacientului ,prin transferarea vechilor sentimente Cn situa?ia prezent@-.7ransferul poate fi pozitiv dar el poate fi Ai negativ.Cu cEt bolnavii sunt mai gravi Ai boala este mai Cndelungat@ transferul Ai dependen?a sunt mai intense. Contratransferul const@ din atitudinea medicului ,dar Ai a altor prsoane implicate Cn tratamentuil pacien?ilor-,de obicei fiind vorba de atitudini negative,e'primate direct sau

*8

indirect ,cum ar fi ranchiuna,r@utatea,persecu?ia fa?@ de bolnav-..ceast@ atitudine contratransferen?ial@ poate apare Ai la infirmiere Ai surori Ai ca Ai la medici se poate e'prima printr$un comportament negativdirect sau indirecte fa?@ de bolnav ,atitudini r@ut@cioase,ranchiun@,persecu?ie-. Contratransferul,subliniaz@ +oron,este rezultatul influen?ei pe care bolnavul o e'ercit@ asupra sentimentelor inconAtiente ale medicului,prin proiec?ii Ai identific@ri ira?ionale la acestea din urm@.<ravitatea bolii este direct propor?ional@ cu fenomenele de transfer,motiv pentru care bolnavii mai uAori sunt mai greu de Cngri%it ,datorit@ dependen?ei Ai regresiunii mai mici la aceAtia-. Jolb subliniaz@ Ai el c@ trnsferul este un anumit tip de identificare Cn care imaginea persoanei este inconAtient identificat@ cu aceia a alteia,persoana Cn cauz@ devenind un fel de BsurogatB al celei dintEi dar care persoana Cn cauz@ are aceleaAi atitudini Ai emo?ii ca Ai Cn fa?a persoanei imaginare. .pari?ia transferului si contratransferului sunt fenomene periculoase dac@ medicul nu posed@ o forma?ie psihologic@ corespunz@toare.<radul de manifestare a transferului Ai
*;

contratransferului sunt variabile ,sunt mai accentuate Cn nevrize,boli psihosomatice,boli cronice,boli grave etc-. Problema recuceririi autonomiei +i a vindec*rii nevrozei de transfer este foarte important@,aAa cum am v@zut vindecarea biologic@ trebuind a fi dublat@ de o vindecare psihologic@.Iindecare nevrozei de transfer, Cnseamn@, Cn fapt,recucerirea autonomiei.Dac@ s$a produs vindecarea organic@ pacientul trebuie inserat Cn societate,moment Cn care transferul,ataAamentul infantil fa?@ de medic devine un factor negativ..ceast@ dependen?@ trebuie s@ Cnceteze Ai pacientul s@$Ai recapete statutul de persoan@ autonom@ avut@ anterior..cest lucru se aseam@n@ Cn parte cu recucerirea autonomiei de c@tre adolescen?i, care pentru a se individualiza trebuie s@ se separe,acest lucru mergEnd pEn@ la revolt@ Ai opozi?ie.Ki pacientul,cu cEt se apropie de vindecare ia o pozi?ie tot mai opozi?ionist@,de ostilitate Ai ingratitudine,nu mai are r@bdare,CAi poate schimba atitudinea fa?@ de medic. (tapele ,nt-lnirii medic-pacient HntElnirea dintre medic Ai pacient este o CntElnire dintre dou@ personalit@?i diferite,care stau pe pozi?ii diferite.Folnavul pote veni cu diferite pre%udec@?i la medic dar Ai medicul
/0

are propriile aspira?ii,dorind ca pacientul s@ corespund@ acestora..ceste aAtept@ri ale medicului ?in de temperamentul s@u , Cn primul rEnd.Dac@ medicul este autoritar el CAi va dori un pacient docil,dac@ este foarte ocupat CAi va dori un caz mai simplu etc. .n relaia dintre medic +i pacient trebuie s* intervin* cea ce numero+i cercet*tori denumesc cu termenul de acomodare./alint subliniaz* c* relaia medicpacient las* curs liber tendinelor personale,sentimentelor incon+tiente,convingerilor +i pre0udec*ilor.&deseori deciziile eseniale +i vitale se iau f*r* ca cineva s* se simt* pe deplin responsabil.&cest anonimat al r*spunderii este cultivat mai ales ,n cadrul instituiilor sanitare de stat,prin instituirea unor relaii 1oficiale1 +i a unor stereotipuri ,n cadrul acestor instituii. Pacientul vine la medic cu sperana c* va fi ,neles,c* suferina lui va fi u+urat*,c* medicul va fi competent,c* va g*si suficient* solicitudine din partea personalului medical. Relaia medic-pacient ,n aceast* faz* trebuie s* lase fr-u liber tendinelor personale,unor sentimente incon+tiente,unor convingeri sau pre0udec*i.&deseori,,n

/!

instituia sanitar*,deciziile se iau f*r* ca cineva s* fie responsabil,instituiile sanitare de stat cultiv-nd un adev*rat 1anonimat al r*spunderii1,din cauza relaiilor 1oficiale1 care sunt cultivate ,n aceste instituii 2vizita +efului,a profesorului etc). .n fond pacientul vine la medic cu sperana c* va fi ,neles,cu sperana c* suferina lui va fi u+urat*,c* medicul va fi competent +i se va ocupa personal de starea sa,c* va g*si solicitudinea necesar*. .n cadrul relaiei 1intime1 dintre medic +i pacient,socotim c* trebuie inut cont de o serie de aspecte arhaice,aspecte bine studiate,mai ales ,n cadrul psihologiei animale.(ste vorba de conceptele privind a+a zisul 1teritoriu1 +i acela de 1distan* critic*1. .n ceea ce prive+te "teritoriul" se +tie din psihologia animal* c* r*sp-ndirea unei anumite specii se face pe un anumit teritoriu..nc*lcarea acestui 1teritoriu1 provoac* nelini+te,agresivitate +i an3ietate,la animalele care 1,l posed*1..n cadrul ,nt-lnirii dintre medic +i pacient,cabinetul medical, spitalul reprezint* 1teritoriul medicului1,teritoriul pe care pacientul p*+e+te cu an3ietate +i oricum se simte ,n insecuritate.&cest lucru este

/*

resimit +i de medic atunci c-nd efectiaz* un consult la domiciliu +i c-nd este nevoit s* se afle pe 1teritoriul1 bolnavului. .n ceea ce prive+te "distana critic" se +tie tot din psihologia animal*,c* fiecare individ are o distan* p-n* la care acesta poate permite o apropiere f*r* a deveni agresiv sau a fugi.$a om,,n cadrul consultului medical,medicul vine s* violeze tocmai aceast* 1distan* critic*1,situaie care pune de asemenea importante probleme psihologice +i asupra c*rora vom reveni. .n relaiile sale cu medicul pacientul oscileaz* adesea ,ntre a aborda un medic generalist sau specialist./alint enumer* urm*toarele situaii care complic* din acest punct de vedere relaiile dintre medicul generalist +i specialist: 4.Preferina care se d* diagnosticului de boal* fizic* ,n prezent5 6.Problema anonimatului ,n asumarea r*spunderii medicale despre care s-a vorbit5 7.Relaiile ambivalente profesor-elev care se poate reg*si ,n cadrul relaiilor dintre specialist +i generalist5 8.$ipsa ,nelegerii tendinelor regresive ale pacienilor ,n cadrul acestor relaii triunghiulare medic generalist-specialist-pacient,care poate creia o stare de animozitate
//

,ntre ei 9.Posibilit*ile reduse ale speciali+tilor atunci c-nd se abordeaz* problematica psihologic* a pacientului.&stfel,subliniaz* /alint,4:7 din munca generalistului este legat* de tratamentul nevrozelor,a+a ,nc-t urm*rirea acestor simptome este foarte important*.;ot /alint subliniaz* c* 4:7 din munca generalistului este constituit* din psihoterapie ,n care concilierea +i asigurarea sunt metodele de baz*. (3aminarea bolnavului Ceea ce intereseaz* ,n cadrul e3amin*rii bolnavului sunt doar aspectele psihologice legate de acest fenomen. &+a cum am v*zut anterior,pacientul intrat ,n cabinetul medical va 1oferi1 medicului simptome,care de fapt sunt privite ca oferte de diagnostic,la care medicul trebuie s* r*spund* prin diagnostic +i tratament corespunz*tor..n viziunea lui /alint,,n tendina de 1organizare1 anterioar* ,nt-lnirii cu medicul,pacientul 1propune1 mereu diferite boli +i va continua s* propun* p-n* c-nd pacientul +i medicul vor c*dea de acord. #bservaia bolnavului este un act spontan +i deliberat al medicului care apare ,n mod automat din momentul ,n care pacientul vine ,n contact cu medicul.&cest lucru nu trebuie
/4

s* se transforme ,ns* ,n ceva 0enant +i ostentativ.'edicul va nota ,n mod discret aspectele mimicii bolnavului, atitudinea sa,postura,tonusul muscular,poziia m-inilor +i a corpului.&ceste elemente sunt adesea indicii ale dispoziiei suflete+ti.;imbrul vocii,mobilitatea sunt de asemenea interpretate ,n acela+i sens. 'odul cum este abordat medicul,aspectele vestimentare,persoanele din antura0 care ,nsoesc pacientul sunt de asemenea factori importani. Perceperea felului ,n care bolnavul vorbe+te,a comportamentului s*u ,n cadrul e3amin*rii +i discuiei este deosebit de semnificativ* pentru medic..n acela+i sens calit*ile psihologice +i formarea psihologic* a medicului sunt foarte importante.&stfel subliniaz* $eff,pacientul ,+i poate e3prima spontan simptomele dar nu ,n detaliu,iar anumite preconcepii ale pacientului privind medicina pot influena perceperea patologiei proprii.<i medicul,din acest punctde vedere,poate fi afectat de preconcepii proprii privind anumite diagnostice +i a+tept*rile sale pe care le-a f*cut,din cadrul e3perienei lui anterioare.;ot ,n acest sens $eff subliniaz* rolul interferenelor +i deciziilor pe baza a ceea ce medicul percepe +i ,n sf-r+it
/6

ata+amentul particular fa* de anumite etichete diagnostice ale pacientului.&stfel un anumit cadru de diagnostic,de care medicul 2mai ales psihiatrul) este ata+at,poate influena interpretarea a ceea ce medicul constat* din comportarea +i observarea pacientului. Discuia cu bolnavul este un element esenial,mai ales pentru elucidarea aspectelor nevrotice sau funcionale,deoarece ,n acest domeniu e3amenul obiectiv al sistemelor +i aparatelor nu ne este de mare folos./alint subliniaz* faptul simplu c* dac* te rezumi ,n a pune ,ntreb*ri vei obine doar r*spunsuri. Dar,subliniaz* autorul,trebuie ,n special s* +tii s* asculi.&scultarea este o tehnic* foarte dificil*,c*ci prin m*estria medicului,pacientul trebuie f*cut s* vorbeasc* singur +i,acest lucru nu este totdeauna foarte u+or.Deseori este important +i s* +tii s* te opre+ti,deoarece +i o discuie lung* perturb* relaia dintre profit +i pierdere.'ai multe reprize de discuie restabilesc ,ns* balana ,ntre profit +i pierdere,d-nd +i posibilitatea pacientului de a-+i restabili echilibrul. .n privina discuiei cu bolnavul se pot stabili anumite reguli.&stfel pacientul trebuie

/6

l*sat liber s*-+i e3prime simptomele,sugerarea de simptome m*rind gradul de subiectivitate. Condiiile topografice ale dialogului sunt importante.&stfel medicul +i pacientul nu trebuie s* stea fa* ,n fa*,lucru fiind 0enant +i ap*r-nd adesea o inhibiie,precum +i fenomenul cunoscut sub denumirea de 1fascinaia privirii1.Cea mai bun* poziie ar fi ceea ca pacientul s* se a+eze ,n unghi de 89 de grade,pentru ca faa bolnavului s* poat* fi v*zut* din profil +i la o distan* de 4 metru 2distan* la care privirea ,+i arat* ,ntreaga ei ,nc*rc*tur* e3presiv*). Discuia de obicei ,ncepe printr-o relatare a pacientului privind simptomele lui 2adeseori pote prezenta +i o list* a acestora). ivadon insist* asupra a+a numitei anamneze asociative,opus* interogatoriului sistematic +i care este mult mai propice evidenierii elementelor emoionale.&ceast* tehnic*,subliniaz* autorul,const* ,n a l*sa bolnvul s* se e3prime liber +i a-i da posibilitatea s* povesteasc* ,n maniera sa,boala de care sufere.C-nd bolnavul a terminat de e3pus +i a+teapt* ,ntreb*rile medicului,acesta reia,de

/0

e3emplu, un simptom,utiliz-nd pe c-t posibil cuvintele pacientului.&ceast* tehnic* stimuleaz* asocierea liber* a pacientului,comunic-nd totodat* elementele emoionale.!nterveniile medicului pot diri0a dup* dorin* mersul discuiei.&namneza asociativ* este mai productiv* ,n cadrul bolilor psihosomatice,,n celelalte situaii put-ndu-se folosi tehnici mi3te. Prima ,ntrevedere este +i cea mai important*.Discuia nu trebuie s* se transforme ,ntrun interogatoriu,ci s* fie mai ales o ascultare.Discuia poate dura de la c-teva minute la o or* 2nu peste).Pacientul trebuie s* dispun* de libertatea de a organiza spontan lumea sa de e3presie raional*,tipul s*u de angoas*,mecanismele lui de ap*rare.=u trebuie uitat* importana e3presiilor verbale,nivelul evoluiei afective,gradul de adaptare la realitate,supleea +i rigiditatea atitudinii,nivelul mai mult sau mai puin erotizat al dialogului, mimica,debitul verbal,mimica.& 6-a ,nt-lnire va lua ,n consideraie ceea ce nu a fost ,nc* spus,l*s-nd lucrurile dificile +i care ar putea bloca discuia la urm*.Problemele mai dificile,cum ar fi cele se3uale,con0ugale,trebuiesc abordate natural,pentru a nu
/8

transmite +i bolnavului o stare de 0en*.)neori se poate ,ncepe cu probleme colaterale +i apoi treptat s* se a0ung* la aspecte mai sensibile 2se discut* la ,nceput despre oboseal*,insomnie +i apoi se abordeaz*,de e3emplu problema impotenei). .n conte3tul dialogului cu bolnavii somatici sau psihici se mai pun +i alte probleme.&stfel dialogul cu pacienii trebuie s* fie c-t mai confidenial +i dac* este posibil numai ,n doi.=umai ,n cazul e3istenei evidente a unor tr*s*turi isterice este mai bine s* asiste +i a treia persoan*,pentru a nu da na+tere la acuzaii contra medicului,,n cazul ,n care pacientul nu este mulunit de cel care ,l e3aminez*.Probleme deosebite se pun la bolnavii psihici, precum +i la aceia cu deficiene sociale,se3uale,familiale atunci c-nd se pune problema not*rii sau ,nregistr*rii convorbirilor care oricum nu se pot face f*r* ,ncuviinarea bolnavului.;otu+i necesitatea lu*rii unor note scrise se pune frecvent,mai ales acolo unde istoricul bolii este foarte lung +i complicat. (3amenul fizic este esenial pentru stabilrea unui diagnostic. tabilirea diagnosticului are efect securizant,at-t at-t pentru medic c-t +i pentru bonav.&titudinea medicului fa* de boal* poate fi serios modificat* graie e3amenului fizic.
/;

(3amenul fizic realizeaz* ,n primul r-nd o apropiere de intimitatea pacientului,fiind vorba de o apropiere corporal*,ceea ce pentru anumii bolnavi este foarte greu de acceptat.;otu+i un e3amen fizic corect +i am*nunit are pentru pacient +i un efect securizant,,n timp ce pentru alii reprezint* o 1intrusiune1,un fel de 1vid1 al intimit*ii,acest fenomen fiind legat de conotaia se3ual* a contactului fizic +i de refle3ul de ap*rare contra agresiunii.>enomenul de 1distan* critic*1 se aplic* +i la om +i el ar reprezenta un cerc cu raza de ?@ cm.Aiol-nd acest spaiu,arat* $andis +i "unt se va rede+tepta refle3ul arhaic de ap*rare,discret la aduli,dar foarte variabil la psihopaii impulsivi +i copiii needucai.'edicul ,n cazul e3amenului fizic trebuie s* in* cont de asemenea fenomene +i ,n consecin* apropierea corporal* fa* de bolnav s* fie f*cut* cu tact,f*r* grab* +i mai ales s* se dea e3plicaiile necesare,ceea ce va face ca an3ietatea din cadrul procesului e3amin*rii fizice s* scad* foarte mult. (3ist* boli,subliniaz* (n*chescu,care se manifest* prin simptome subiective +i la care diagnosticul se spri0in* pe sensaiile +i percepiile bolnavilor,pe starea lor
40

afectiv*.'edicul,subliniaz* autorul,,i r*m-ne s* ,nregistreze +i interpreteze ceea ce spune bolnavul,,n unele cazuri dignosticul nefiind numai sugerat dar chiar stabilit de c*tre bolnav..n alte situaii ,ns* e3amenul fizic r*m-ne baza absolut* a diagnosticului,motiv pentru care acest e3amen trebuie f*cut sistematic,aparat cu aparat,pacientul realiz-nd prin aceasta o preocupare serioas* +i o aciune cu caracter securizant. e vor evita punerea unor diagnostice pripite,sau de a solicita e3mene +i e3plor*ri cu mult peste necesar. e vor evita,de asemenea,comentariile inutile privind semnificaia diferitelor e3amene fizice..ntr-adev*r nu ,ntotdeauna,ceea ce este interesant pentru medic este +i pentru bolnav +i cei doi indivizi nu privesc acest e3amen de pe aceia+i poziie.#fertele bolnavului de diagnostic fac ca acesta s* se stabileasc* treptat,elimin-ndu-se mai ,nt-i supoziiile. &lteori,subliniaz* ivadon,stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile +i dureroase pentru bolnav.Prescrierea investigaiilor +i analizelor treze+te la bolnavi fric*,at-t fa* de actul ,n sine c-t +i de posibilele rezultate.

4!

Dar problema cheie a e3amenului fizic +i a analizelor o constituie diagnosticul.(ste diagnosticul,se ,ntreab* /*d*r*u,o etichet* aplicat* unui caz,categorii de cazuri sau este ceva cu totul specialB )neori diagnosticul poate avea caracter vag 2cefalee,icter) +i reprezint* doar o etap*,o treapt* spre diagnosticul definitiv.Diagnosticul presupune trecerea de la ,nregistrarea unor simptome sau ansambluri de simptome,la o sintez* care ,nseamn* cercetarea acestor date.=oiunea de diagnostic presupune deci ,n prealabil e3istena noiunii de boal*,dar dificultatea este c* fiecare caz ,n parte este o form* particular*,un unicat ,n cadrul generalului pe care ,l reprezint* entitatea,boala. #ricum stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile +i dureroase pentru bolnav,chiar prescripia de analize +i investigaii trezind frica.Cel puin ,ntr-o treime din cazuri,diagnosticul nu se poate stabili de la ,nceput,sau el nu se poate stabili corect..n aceast* situaie medicul fie c* cere avizul altui specialist,fie pune diagnosticul de nevroz* 2DelaC +i Pichot). ;rimiterea la specialist poate satisface pe bolnav care crede

4*

c* merge la o competen* mai mare iar medicul care trimite se descarc* de sarcina dificil* pe care o avea.Dar la specialist pacientul beneficiaz* de o mai mare tehnicitate,,n timp ce contactul psihologic este mult mai s*rac..n al 6-lea caz medicul se orienteaz* spre diagnosticul de nevroz*,deoarece acesta este un diagnostic din sfera funcional* care nu implic* semne pozitive 2adeseori fiind vorba de diagnostic eronat). Diagnosticul,subliniaz* /alint,trebuie s* cuprind* ,n el at-t simptome fizice c-t +i evaluarea simptomelor nevrotice.'edicul trebuie s* izoleze, subliniaz* /*d*r*u,din mulimea de simptome +i particularit*i elementele de generalitate +i s* ,nl*ture detaliile particulare,neeseniale pentru stabilirea unei entit*i nosologice..m lipsa unui asemenea proces medical,nu se pot formula dec-t rudimente de diagnostic,de sindroame sau simptome.De altfel,,n afara erorilor aparin-nd medicului,,ns*+i medicina ,nregistreaz* situaii ,n care boli considerate c-ndva entit*i nozologice s-au dovedit a fi simple sindroame +i invers.&+ fi fericit,spunea /otDin,dac* 7@E din diagnosticele puse ar fi 0uste 2de+i azi ,n condiiile tehnologiilor moderne erorile sunt mult mai rare).

4/

(rorile de diagnostic recunosc trei categorii de cauze:care in de boal*,de medic +i de bolnav.(rorile care in de boal* se refer* la claritatea simptomelor,acurateea istoricului,forma tipic* sau atipic* de boal*..n ceea ce ,l prive+te pe medic,acest lucru poate ine de ignorana lui,de nepreg*tirea profesional*,incompeten* 2cu formele ei rafinate cum ar fi adoraia penru diagnostice rare,fascinaia de a m-nui anumite aparate),dar +i lipsa de auto,ncredere,,ng-mfarea,supunerea fa* de diagnosticul +efului +i pe care francezii ,l numesc 1mandarinat1medical..n ceea ce ,l prive+te pe bolnav subiectivitatea lui este foarte mare,el are o mare imaginaie iar uneori este interesat de a induce ,n eroare,trec-nd cu vederea sau agrav-nd intenionat simptomele,alteori red* simptome despre care a auzit de la alii,alteori se supraanalizeaz*,,+i poate crea ,n 0ur o atmosfer* de panic* +i deformare a istoricului bolii./olnavii impresionabili sunt inhibai ,n relaiile cu medicul, r*spund mereu numai afirmativ,la fel ca bolnavii care au un grad de cultur* sc*zut.)n diagnostic grav duce la 1voluptatea catastrofei1,acesta odat* pus ,l

44

face pe pacient a nu renuna la el nici ,n faa celor mai conving*toare argumente. ;ratamentul..n definitiv scopul final al medicinii +i ,ntreaga ei necesitate de a e3ista,se e3plic* ,n primul r-nd prin terapie.;erapia este deci ca vechime egal* cu omenirea,deoarece ea s-a n*scut odat* cu suferina.'omentul tratamentului este deci o etap* culminant* ,n cadrul relaiei medic-pacient. .n fond,subliniaz* ivadon,prescripia ,n sine este o 1reprezentaie teatral*1,cu o mare valoare simbolic* +i cu o dubl* semnificaie 2ceea ce corespunde naturii obiective imediate +i ceea ce evoc* sau reprezint*). P*unescu Podeanu subliniaz* pe bun* dreptate c* din istoria terapeuticii se relev* dou* principii care stau la baza ei:principiul naturii vindec*toare +i aceia a forelor spiritului.&stfel,subliniaz* autorul,,ns*+i omul este astfel alc*tuit,,nc-t orice dereglare a organismului tinde a fi redus* 2vindecat*), graie forelor proprii organismului.Pe de alt* parte,factorul psihic 0oac* +i el o mare importan* nu numai ,n cadrul apariiei bolii dar +i ,n cadrul procesului terapeutic. ;erapeutica a oscilat dealungul istoriei,trec-nd prin diferite etape,,n funcie de nivelul
46

de cuno+tine ale epocilor respective +i a unor concepii generale privind organismul omenesc.Aeacuri ,ntregi,arat* P*unescu-Podeanu terapeutica a trecut prin etape ca:empirismul magic, teurgic, transcedental,fantasmagoric.;otu+i referindu-se la terapeutica modern*, autorul arat* c* aceasta a trecut dela scepticismul din trecutul apropiat la e3trema cealalt*,entuziasmul frenetic +i ,ndr*zneala semea*..n acela+i timp,terapeutica actual* a trecut la negli0area aproape total* a mi0loacelor naturale.Dar cel mai mare defect este c* terapeutica actual* negli0eaz* aproape total latura psihologic* a relaiei medic-pacient,lipsind astfel terapeutica de una dintre componentele ei cele mai importante. e pare,subliniaz* P*unescu-Podeanu c* medicamentul ,ns*+i a putut s* mai compenseze parial aceast* lacun*,medicamentul prelu-nd ,n mare m*sur* rolul psihologic +i psihoterapeutic pe care alt*dat* ,l ,ndeplinea ,n mod necondiionat medicul. Dac* alt*dat* bolnavii credeau ,n puterea terapeutic* a medicului,azi ei cred mai degrab* ,n 1magia medicamentului1..ns*+i prescripia medical* are ,n ea o mare influen* psihoterapeutic*,motiv pentru care ea trebuie s* fie
46

am*nunit*,detailat*,meticuloas*.&stfel de prescripie presupune mult spaiu, va cuprinde sfaturi de via* +i munc*,inclusiv micile probleme personale 2dar f*r* a a0unge la formul*ri tiranice,draconice). Aorbind ,n leg*tur* cu medicina,'cFueen subliniaz* e3istena ,n cadrul ei a urm*toarelor concepte +i direcii terapeutice 2de+i unele au doar o valoare istoric*): 4."omeopatia fondat* pe lucr*rile lui "ahnemann 24G99-4?87) +i care se bazeaz* pe principiul 1similia similibus curantur1,are la baz* mai mult empirism,dec-t o analiz* +tiinific*.'etoda se bazeaz* pe principiul diluiei medicamentului +i pe principiul individualiz*rii.De+i voga homeopatiei se leag* de sf-r+itul secolului al H!H-lea,totu+i ea a mai r*mas ,nc* drept un principiu.Declinul ei se bazeaz* dup* >iahlein 'orris 2citat de 'cFueen) pe inaptitudinea de a evolua odat* cu progresul medicinii +tiinifice,av-ntul e3traordinar al medicinii +tiinifice +i diviziunilor dintre homeopai.;otu+i arat* P*unescu -Podeanu pe plan faptic trebuie admis c* rezultatele practice ale terapiei cu doze infime e3ist*.

40

6.& 6-a mare metod* de tratament dup* 'cFueen este aceia denumit* de el 1botanist*1 +i care de asemenea a dominat mult timp medicina.'edicii botani+ti aveau un concept despre boal* foarte r*u format.;honesson 24GIJ-4?87) avea dup* cum spune 'cFueen o teorie galenic* fondat* pe teoria privind diminuarea c*ldurii corporale,tratamentul urm-nd s* determine cre+terea acestei c*lduri +i plurificarea sistemului humoral prin b*i calde, lobelin*,substane vegetale astringente. coala 1eclectic*1,subliniaz* 'cFueen, desvolt* mai departe +coala botanist* insist-nd ,n special asupra leg*turii dintre simptom +i poiunea vegetatl*.De+i homeopaii +i botani+tii dispreuiesc medicina alopat*,totu+i ei au influenat ,n mod deosebit fermacopeea secolului al HH-lea. 7..n cadrul a+a numitelor doctrine active,'cFueen menioneaz* chiropra3ia +i a+a numita 1science cretiene1.&stfel Palmer descoper* la sf-r+itul secolului al H!H-lea c* prin manipularea rahisului se pot obine efecte curative./oala ar fi o rezultant* a compresiunii nervilor vertebrali de unde apoi pornesc impulsuri inadecvate,neregulate care pot determina dilacerarea esuturilor.Chiropra3ia contemporan* a l*rgit noiunea de
48

boal* +i s*n*tate pentru a introduce ipoteza c* o postur* corect* a coloanei este esenial* pentru s*n*tatea organismului ,ntreg,de unde ,n termeni moderni boala este legat* de perturbarea conductului comunicaiilor normale a s.n.c.,concept emis de Diuteufass.Chiropracticienii recomand* ,n tratamentul bolilor o intervenie activ* asupra structurii care st* la baza disfunciei. # alt* direcie terapeutic* ,n )& a fost aceea cunoscut* sub denumirea de Cristian ciuence,a c*rei promotoare a fost marC /aDer (ddC 24?64-4J4@) +i care este legat* de fenomenul mistic,resping-nd ideia cauzalit*ii interne, tratamentul const-nd din obinerea 1echilibrului spiritural1 pentru a se creia 1supremaia spiritului asupra corpului1. 8..n contrast cu aceste metode,care ,n mare parte mai au doar o valoare istoric*,'cFueen subliniaz* c* medicina allopatic* concepe tratamentul ca pe o eliminare sau distrugere a agentului care este responsabil de boal*./azat pe aceasta,vechii medici allopai au purces la 1eliminarea r*ului1 prin tehnicile de s-ngerare..n prezent accentul este pus pe utilizarea unei largi game de substane chimice,capabile a influena diferitele funcii ale organismului sau agenii cauzatori de boal*.
4;

Aorbind de principalele tendine contemporane ,n privina terapeuticii 'cFueen vorbe+te de importaa tratamentului comunitar +i individual, problemele specializ*rii +i ultraspecializ*rii,tendinele de a nu se trata bolile ,n prima faz* de evoluie. Revenind la condiiile psihologice ,n care se desf*+oar* tratamentul bolnavilor trebuie s* subliniem c* prima condiie a oric*rei prescripii medicale este aceea ca ea s* fie acceptat* de c*tre bolnav cu ,ncredere.Pentru aceasta medicul trebuie s* fie calm,mi+c*rile lui s* fie lente +i precise,nu trebuie s* manifeste nici grab* nici ezitare.&ceast* siguran* cu care medicul prescrie un tratament este securizant pentru bolnav..n acela+i sens trebuie s* se orienteze +i medicul care trebuie s* dea bolnavului toate e3plicaiile detailat +i ,n mod clar,iar la nevoie s* controleze chiar dac* a fost ,neles..n situaia ,n care componenta psihic* este mai important*,aceste lucruri descrise mai sus devin deosebit de importante,o intervenie calm* +i sigur* put-nd duce la efecte terapeutice spectaculare.Prescripia trebuie,de asemenea scris* de m-n*,f*r*

60

ambiguit*i.)neori este important +i preul reetei,felul de prezentare a medicamentului 2in0eciile fiind mai agreate). # problem* deosebit* este aceea a ce trebuie sau nu s* se comunice bolnavului ,n leg*tur* cu starea sa,precum +i antura0ul s*u.=evoia de a primi e3plicaii,suspiciunea c* nu este corect informat,poate apare chiar de la ,nceputul contactului dintre medic +i bolnav.(3ist* ,n acest domeniu 6 poziii principale ,n privina comunic*rii c*tre pacient a informaiilor nefavorabile, fiecare baz-ndu-se pe argumente temeinice.&stfel pacienii trebuie s* cunoasc* ,ntregul adev*r chiar c-nd este vorba de cele mai insuportabile situaii,,n timp ce ali medici recomand* mai multe mena0amente merg-nd chiar p-n* la ascunderea adev*rului pentru a u+ura suferina psihic* a pacientului.=eadev*rul folosit de medic cu ,nelepciune,devine un factor psihoprofilactic +i psihoterapeutic valoros.=eadev*rul trebuie folosit cu tact +i suplee,,nelepciune +i con+tiin*,mil* +i compaiune pentru bolnav.&cest lucru este necesar,deoarece adev*rul are ,n aceste situaii un efect psiho+ocant ,n timp ce neadev*rul ,n aceast* situaie are rolul meninerii
6!

,ncrederii bolnavului,precum +i moralul lui ,n raport cu boala.>ormula celor doi ' 2minciun*Kmorfin*) ,+i g*se+te ,nc* locul ,n practica medical*,mai ales ,n faa bolilor deosebit de grave 2+i ,n care medicina are tot at-ta putere ca +i cu secole ,n urm*).=umero+i autori subliniaz* c* chiar dac* atitudinea medicului este mai realist*1,aceasta nu trebuie s* transmit* bolnavului cel puin ,ndoielile sale,suspiciunile,insist-ndu-se mai ales asupra factorilor favorabili. !nformarea bolnavului mai trebuie s* in* seama +i de personalitatea acestuia, de modalit*ile sale probabile de reacie.;otu+i,,n ceea ce prive+te informarea familiei toi autorii sunt de acord c* aceasta trebuie f*cut* c-t mai e3act.

Cele 4@ intrebari vor fi din te3tul boldat respectiv paginile 7G-9?

6*